AO DE LA CONSOLIDACION ECONOMICA Y SOCIAL DEL PERU

SERVICIO DE EMERGENCIA

DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRITICOS

ok

GUIAS DE PRCTICA CLINICA (GPC)

SERVICIO DE EMERGENCIA

Los protocolos o Gua de Prctica Clnica, son solo Guas para el manejo de las
enfermedades y/o tratamiento, no es una regla, debe ser supervisada por la
magnanimidad de la inteligencia humana, siendo el juicio clnico la razn suprema
que debe prevalecer sobre cualquier gua.
La Medicina en general y la Ciruga en particular no son ciencias exactas

AO 2010
Autores:

1.- Dr. Guillermo, CHVEZ REYES, Mdico Cirujano General.

Jefe del Servicio de Emergencia
2.- Dr. William, ROJAS PEREZ, Mdico Emergencista
3.- Dr. Pal Ricardo, CANDELA JACINTO, Mdico Intensivista
4.- Dr. Wellington, KOO VENEGAS, Medicina Interna
5.- Dr. Lus Ricardo, LOPEZ LACHIRA, Mdico Intensivista
6.- Dr. Hernn, SANDOVAL MANRIQUE, Mdico Intensivista
7.- Dr. Teobaldo Otto, Quintana Cceda, Mdico Intensivista
Jefe del departamento de Emergencia y Cuidados Crticos
8.- Dr. Jorge Izaguirre Rodrguez, Mdico Pediatra
9.- Srta. Dal Coral Vela, Secretaria

Nuestro Agradecimiento a:
Dr. Celso Antonio del Carmen, Zelaya Vidal
Director General del Hospital Santa Rosa
Dr. Marco Antonio, Prez Mendoza
Sub Director General del Hospital Santa Rosa
Y a todos aquellos que apoyaron y colaboraron
en la confeccin de estas Guas de Prctica Clnica.

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 INDICE

GUIAS DE PRCTICA CLINICA: Pg.

INTRODUCCION..04

I. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO.........................................................05

II. APENDICITIS AGUDA.12

III. COLECISTITIS AGUDA...18

IV. PLASTRON APENDICULAR....23

V. TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC).26

VI. HEMORRAGIA DIGESTIVA MASIVA37

VII. SINDROME CORONARIO AGUDO...46

VIII. PANCREATITIS.55

IX. SHOCK SEPTICO.64

X. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA (IRA)..79

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 INTRODUCCION

La Medicina no es una ciencia exacta y se actualiza constantemente; a diario se

describen nuevos esquemas de tratamiento, as como se descubren nuevos frmacos,
por lo que los profesionales de la salud estn obligados a estar actualizados
constantemente.

Uno de los pilares que sustentan un Servicio Asistencial de calidad es la excelencia de

la formacin de sus profesionales y su permanente capacitacin.

Por lo tanto, es funcin de la Jefatura del Servicio de Emergencia, el asegurar que sus
Profesionales de la Salud estn adecuadamente formados y en permanente
actualizacin, con el objetivo de ofrecer una atencin de alta calidad tcnica, eficaz y
oportuna, que se ajuste a las necesidades de la demanda de la poblacin que atiende.

Los Protocolos o Guas de Prcticas Clnicas, son solo una orientacin para el manejo
de los problemas que traen los usuarios, no son reglas de aplicacin rgida, el juicio
clnico del profesional Mdico prevalece sobre cualquier gua que debe ser supervisada
por la inteligencia humana; de otro lado estos documentos deben ser actualizados
segn convenga a los intereses de los pacientes y el establecimiento.
.

4
 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

II.- DEFINICION

Proceso patolgico evolutivo y grave de la cavidad y pared abdominal, con

repercusin sistmica, exige diagnstico rpido y tratamiento quirrgico de
emergencia y/o urgencia para evitar complicaciones graves o la muerte.
Causa: Inflamatorio-infeccioso, traumtico, perforacin, obstruccin,
hemorrgico, vascular, torsin, mixto.

III.- CUADRO CLINICO

Antecedentes: Episodios similares, operaciones previas, tolerancia alimentaria,

analgsicos administrados.

1. SIGNOS Y SINTOMAS

A.- DOLOR: Evaluar: Inicio, localizacin, progresin, duracin, intensidad,

irradiacin, migracin, condiciones que alivian o exacerban, asociacin.

Tipos de dolor:
a) Clico (calambre).- Producido por contractura msculo liso, mal
localizado, corresponde a vscera hueca.
b) Gravativo.- De presin, pesadez por distensin progresiva del rgano
corresponde a rganos slidos.
c) Ardor.- Urente (Quema).- Es por irritacin de mucosa corresponde a
esfago, estmago o duodeno.
d) Penetrante.- Hincada (como sable) corresponde a dolor de vscera hueca
con compromiso peritoneo por penetracin de mucosa a serosa.
e) Referido.- Distante al sitio de origen del proceso original.

B.- NAUSEAS Y VMITOS:

Comnmente acompaa al dolor, casi siempre relacionado a:
a) Irritacin de Nervios Peritoneo-Mesenterio.-
Ej. Apendicitis, torsin quiste ovario).
En apendicitis el vomito se presenta 3-4 horas despus de iniciado el
dolor.
En obstruccin intestinal alta el vomito es temprano.
En la obstruccin intestinal baja el vomito es tardo.

Cambios de caracterstica en obstruccin intestinal:

1 Contenido gstrico
2 Biliar
3 Intestinal amarillo verdoso
4 Fecaloide, marrn claro u oscuro, considerar como sinnimo de
obstruccin
intestinal.

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 b) Obstruccin de vscera hueca: Biliar, uterino, urter, intestino o
apndice:
C.- NO ELIMINACIN DE FLATOS.
D.- FIEBRE O HIPOTERMIA.
E.- DEFENSA Y CONTRACTURA DE PARED ABDOMINAL.
F.- DISTENSIN ABDOMINAL, por falta de pasaje del tubo digestivo.

2. EXAMEN FSICO

ECTOSCOPIA:
Observar facies, sudoraciones, posiciones, etc.

INSPECCION:
Expresin plida o lvida con diaforesis generalmente en perforacin de
vscera hueca, pancreatitis o estrangulacin intestinal.
Expresin plida cadavrica con respiracin jadeante generalmente en
Hemorragia intra abdominal.
Mirada apagada: Ojos hundidos, con vmitos frecuentes generalmente en
Obstruccin Intestinal.
Posicin antlgica para limitar movimientos, generalmente en peritonitis.
Cicatrices anteriores.

AUSCULTACION:
Los Ruidos Hidro Areos (RHA) se escuchan uno cada dos minutos.
Su ausencia implica falta de actividad peristltica.
En obstruccin intestinal los RHA aumentan de frecuencia e intensidad
hasta alcanzar timbre metlico o de cascada llamada tambin signo de
lucha.

PERCUSION:
Se usa para valorar el tamao de rganos slidos (hgado, bazo),
sensibilidad de cuadrantes.
Se busca matidez por presencia de lquido (Ascitis), timpanismo por
presencia de aire (neumoperitoneo) localizado o generalizado,
desaparicin de matidez heptica, etc.

PALPACION:
Detectar zonas de dolor, tumores, rganos aumentados de tamao.
Presencia de dolor a descompresin, dolor provocado en la inflamacin
(Signo Blumberg o rebote).
Defensa por contractura muscular.
Signos clsicos de sensibilidad: Murphy, Mac Burney, Blumberg, Rovsing.
Palpar orificios inguinales, femorales asegurndose que no hay dolor o
masa palpable.

EXPLORACIN RECTAL Y VAGINAL:

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CLASIFICACIN

A. ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO O SUPURATIVO: PERITONITIS.

1 Apendicitis aguda y complicada 5.- Diverticulitis complicada
2.- Colecistitis aguda y complicada 6.- Diverticulitis de Meckel
3.- Pancreatitis aguda abscedada 7.- Pelvi peritonitis y/o Piosalping
4.- Perforacin de vscera hueca 8.- Quiste de ovario a pedculo torcido

B. ABDOMEN AGUDO TRAUMATICO:

1.- Cerrado o contuso: Hemorragia - Peritonitis
2.- Abierto: Hemorragia Peritonitis

C. ABDOMEN AGUDO POR PERFORACION:

1.- Perforacin de vscera hueca: Ulcera pptica, divertculos, esfago, estmago e
intestinos.

D. ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO (LEO MECNICO):

1.- Obstruccin intestinal aguda 6.- Hernias y sus variedades

2.- Vlvulos 7.- Bridas y adherencias
3.- Atresias 8.- Neoplasias
4.- Megacolon aganglionar 9.- Cuerpos extraos (bezoares)
5.- invaginacin intestinal 10.- leo biliar
11.- Parsitos intestinales

E. ABDOMEN AGUDO HEMORRGICO:

1.- Embarazo ectpico complicado 5.- lcera pptica perforada o sangrando
2.- Ruptura uterina 6.- Pancreatitis necro hemorrgica
3.- Ruptura de bazo 7.- Poliposis intestinal complicada
4.- Ruptura de hgado 8.- Aneurisma artico u otra arteria roto.

F. OCLUSIVO VASCULAR:
1.- Trombosis mesentrica o de vena porta.

G. DE PARED ABDOMINAL:
1.- Hernia estrangulada
2.- Incarcerada Valorar adecuadamente para decidir conducta quirrgica

H. TORCIONES:
1.- Testicular
2.- Ovario
3.- Quistes

I. MIXTO:

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IV. EXAMENES AUXILIARES:

1. LABORATORIO:
Hemograma, Urea, Glucosa, Creatinina, Bilirrubinas, Fosfatasa Alcalina,
Electrolitos, Protena C reactiva, Amilasa, AGA, Examen Completo de
Orina, Perfil de Coagulacin, otros segn necesidad.
Leucocitosis elevada significa proceso inflamatorio o infeccin activa.
Amilasa srica aumentada: pancreatitis aguda, lcera pptica perforada,
oclusin intestinal, colecistitis.

2. RADIOLOGIA:
Simple de pie y decbito: Presencia de aire en el estomago; distribucin
de aire en intestinos delgado y grueso; Niveles hidro areos (Asa
centinela); presencia de aire libre (Neumoperitoeno) sub diafragmtico
(signo Jover); presencia de liquido (Ascitis) en cavidad peritoneal (velo
difuso o imagen de vidrio despulido); grosor de las paredes intestinales
(Signo de Reboque), calcificaciones.
Esta radiografa debe ser tomado en decbito supino; de pi previamente
parado como mnimo 10 minutos o en decbito lateral.

3. ULTRASONIDO:
til en padecimientos agudos vesiculares, colecciones, masas, etc.

4. TAC:
til para traumatismos abdominales con lesin de vscera maciza,
absceso o tumores, colecciones, retroperitoneo, en dudas diagnosticas
con otros mtodos.

5. PUNCION ABDOMINAL GUIADA:

6. PARECENTESIS:
1.- Convencional o guiada.
2.- Lavado peritoneal diagnstica (LPD):
- til en abdomen agudo de origen incierto
- Traumatismos cerrados de abdomen
- Donde no es posible realizar una exploracin abdominal minuciosa
(Coma).
- Certeza diagnstica llega a un 95% en los positivos.

Laboratorio:
Presencia de sangre microscpica.
Cuenta de ms de 100,000 glbulos rojos/mm3.
Cuenta de ms de 500 glbulos blancos/mm3.
Presencia de amilasa en el lquido extrado
Presencia de bilis.
Presencia de bacterias.

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V. DIAGNOSTICO:

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

Diagnstico Temprano:

Reglas de oro.
Hacer el diagnstico oportuno, decidir conducta quirrgica antes
de administrar analgsicos.
Ante duda diagnstica, mas vale una laparotoma en blanco, antes
que una familia de negro

Regla general que orienta a conducta quirrgica:

1.- Pacientes previamente sanos o agravamiento de un cuadro
crnico existente
2.- Dolor abdominal progresivo hacia intenso
3.- Con duracin de 6 o ms horas.
4.- Que no responden a los analgsicos comunes
5.-Corresponden generalmente a procesos quirrgicos.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con cuadros de abdomen agudo mdico y peritonismo.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO MEDICO:

1.- Manejo hidroelectroltica.

2.- Analgsicos diagnosticado y decidido la conducta quirrgica.
3.- Antibioticoterapia.
4.- Sonda nasogstrica.
5- Sonda vesical

Tratamiento Quirrgico Convencional o Videoesdoscopica

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 VII. FLUXOGRAMA:

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO

Valorar: Historia clnica,

(Tacto rectal y/o Vaginal)

Valorar exmenes auxiliares: Lab.,

Imgenes, LPD., Endoscopas

Diagnstico
duda diagnstica mayor de 6 horas

Hemodinamicamente Inestable
-Taquicardia
- Hipotensin Hemodinamicamente estable
- Fiebre

Programar para tratamiento

quirrgico
Manejo por Especialidades Mdicas
(tratamiento de rescate)

- Preparacin pre operatoria

- Consentimiento informado
Valoracin por Cirujano
Decisin quirrgica

Tratamiento quirrgico

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:

1. - Agresta, I. Michelet, G. Coluci, N. Bedin. Emergency laparoscopy A

community hospital experience. Surg Endosc (2000) 14: 484487.

2.- Altamirano C, Catn F, Toledo G, Ormazbal J, Lagos C, Bonacic M et al.

Ciruga abdominal de urgencia en el adulto mayor. Rev Chil Cir 2002; 54:
654-7.

3.- lvarez A, Barrero R, Prado J. Morbilidad y mortalidad en los ingresados de

urgencia en el servicio de ciruga general. Rev Cubana Cir 1990; 29(4):547-
58.

4. - ATLS .7 Edic., American Colllege of surgenos; Trauma abdominal, Pag.155

5.- Blazquez Casanovas Magda R, Martnez Garca Carlos, Hernndez Alonso

Jos, Lpez Snchez Rafael. Morbilidad y mortalidad por abdomen agudo
quirrgico en el nio. Rev Cub Cir 1993; 32(2): 114-121.

6.- Cuevas del Pino, D. Palomares Rabadn, D. Blanco Bravo, A. Dolor

Abdominal Agudo. En: Julin Jimnez A, editor. Manual de Protocolos y
Actuacin en Urgencias. Madrid: Nilo Grficas; 2003.p. 207-212.

7.- De la Llera G. Miranda A.Z. y col. Relaparotomas: Revisin de un ao.

Hospital Universitario Calixto Garca. Revista Mdica CSS. (Panam)
Dic1998. Vol27. No.3: 3-10.

8.- Gill B D, Jenkins J R: Eficacia en proporcin al costo en la evaluacin inicial

del tratamiento de cuadros abdominales agudos: Clin Q North Am; 1996; 1;
71-81

9.- Gori, J; Lorusso, R y Colaboradores. Enfermedad Pelviana Inflamatoria.

Ginecologa de Gori. Editorial El Ateneo, 2 Edicin. Captulo 11. 2001:210-
223.

10.- Martnez de Jess FR, Gallardo Hernndez R, Morales Guzmn M, Prez

Morales AG. Retardo en la hospitalizacin, el diagnstico y la intervencin
quirrgica de la apendicitis aguda. Rev Gastroenterol Mex 1995; 60(1): 17-
21.

11. - Schwartz,S.I. at el: Principles of surgery, 7Edicin. McGraw-Hill, New York

1999.

12. -Silen W. Copes Early Diagnosis of the Acute Abdomen. 18th edition. Oxford
University Press. Oxford, 1991

11
 GUIAS DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: APENDICITIS AGUDA CIE10-K35

II. DEFINICIN:

Es un proceso inflamatorio focal agudo del apndice cecal, cuya etiologa

especfica no se puede establecer en la mayora de los casos, siendo
generalmente obstructivo.

III. DIAGNOSTICO:

1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:
Bsicamente clnico y tacto rectal.

A. APENDICITIS AGUDA NO COMPLICADA:

1. Sntomas:
Dolor Epigstrico o peri umbilical, que se localiza en cuadrante inferior
derecho, nauseas, vmitos e hiporexia; habitualmente fiebre ligera,
malestar general. Ocasionalmente diarreas o estreimiento, disuria.
La localizacin del dolor puede varias de acuerdo a las variaciones de
localizacin del ciego y apndice en el ciego, como tambin la edad.

2. Signos:
Al inicio no se evidencia dolor, al cabo de algunas horas hiperalgesia
progresiva en cuadrante inferior derecho; puede haber ausencia de
temperatura o menor a 38C, generalmente disociacin de temperatura
oral rectal en 1C; tener presente los signos positivos de: Mc. Burney,
Rovsing, Psoas, Lanz, Lecene, Morirs, Sherre, Blumberg.
Tacto rectal, puede ser normal al principio, luego dolor y/o abombamiento
palpable en fondo de saco lateral derecho.

3. Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Generalmente leucocitosis moderada con desviacin
izquierda.
Sedimento urinario: Generalmente normal o algunos leucocitos.
Radiografa Simple de abdomen: No existen cambios especficos.
Ecografa: No existen cambios especficos.

B.- APENDICITIS AGUDA COMPLICADA:

1.- Sntomas:
Adems de los mencionados, la temperatura puede ser mayor a
38C, taquicardia.

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 2.- Signos:
Puede haber masa palpable o no en cuadrante inferior derecho,
aumento de resistencia de la pared abdominal (Blumberg
generalizado), posicin antlgica.

Tacto rectal: Tumoracin a abombamiento palpable, doloroso en

fondo de saco lateral derecho.

Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviacin

izquierda, a veces granulaciones txicas.

Orina completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros

granulosos, hematuria.

Radiografa Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa

centinelas (nivel hidroareo).

Ecografa Abdominal: Puede mostrar lquido libre o tumoracin o

apndice cecal.

3. Procedimientos Auxiliares:
Hemograma: Puede haber gran leucocitosis con desviacin izquierda,
a veces granulaciones toxicas.
Orina Completa: Puede ser normal o presentar leucocitos y cilindros
granulosos, hematuria.
Radiografa Simple de abdomen: Puede haber presencia de asa
centinelas (nivel hidroaereo).
Ecografa Abdominal: Puede mostrar lquido libre o tumoracin o
apndice cecal.

2. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

1.1 CUADRO ATIPICO:

Edades extremas: Lactante y Anciano.
En tratamiento previo: analgsico, antibitico.
Localizacin atpica: Retrocecal, urter, simula
infeccin urinaria

1.2 ENFERMEDAD DE VIAS URINARIAS: Infeccin, clculos renales.

1.3 Anexitis
1.4 Embarazo ectpico..
1.5 Patologa Ovrica.
1.6 Enfermedad plvica inflamatoria.
1.7 Enfermedades inflamatorias ileales.
1.8 Enfermedades del ciego.
1.9 Tumor carcinoide: 0.2 0.3 %, del total de apendicitis.
1.10 Otros tumores

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 MICRO-ORGANISMOS COMUNES:
Bacteroides, Escherichia coli, streptococcus, staphylococcus,
enterococcus.

CLASIFICACION CLINICO-PATOLOGICA

A.- NO COMPLICADA B.- COMPLICADA

1.- CATARLA O CONGESTIVA
2.- FLEMONOSA O EDEMATOSA
3.- SUPURADA, EMPIEMATOSA O
ESFACELANTE
1.- GANGRENADA O NECROSADA
2.- PLASTRON APENDICULAR
3.- ABSCESO PERIAPENDICULAR
4.- PERFORADA
5.- PERITONITIS LOCAL O GENERAL
6.- PILEFLEBITIS
7.- SEPSIS

IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

TRATAMIENTO:

A. MEDICO:

Pre-operatorio:- nada por va oral (NPO):

Reposicin hidroelectroltica EV.

Antibitico terapia profilctica o teraputica: segn cuadro clnico.
Usar analgsicos slo si ya se decidi tratamiento quirrgico y el
dolor sea intenso.
Preparar zona operatoria, bao normal o de esponja, rasurado
tricotoma solo por indicacin precisa.
Si es necesario: Sonda naso gstrica y/vesical, PVC., etc.

Profilaxis antibiticas en apendicitis no complicada:

Debe ser de uso racional por 24 horas (tres dosis), se recomienda

dosis nica.
Cefalosporinas de primera, segunda o tercera generacin.
Aminoglucsidos.
Asociados: Aminoglucsidos con metronidazol o Clindamicina
Ciprofloxacina

Antibitico teraputico: Debe ser de uso racional, mayor de 7 das:

Cloranfenicol mas aminoglucsido.
Metronidazol o Clindamicina con aminoglucsido.
Ceftriaxona con metronidazol o clindamicina.
Ciprofloxacina con metronidazol o clindamicina.

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B. QUIRURGICO:
Debe ser realizado en las primeras 24 horas

B1. APENDICECTOMIA CONVENCIONAL O LAPAROSCOPICO

NIVEL DE COMPLEJIDAD EN CIRUGIA: C

EXAMENES PRE OPERATORIOS

1.- Hemograma.
2.- Grupo sanguneo y Factor Rh.
3.- Perfil de coagulacin.
4.- Orina Completa.
5.- Radiografa de pulmones.
6.- Riesgo quirrgico:
5 y 6 en mayores de 40 aos
7.- Otros exmenes a criterio del Mdico

C. CRITERIOS DE ALTA:
Apendicitis no complicada: 24 a 72 horas, en buenas condiciones:
Afebril, tolerancia oral, dolor mnimo, herida operatoria en buenas
condiciones.
Apendicitis complicada: De acuerdo a evolucin, en buenas
condiciones: sin fiebre, tolerancia oral, sin drenes, herida operatoria con
infeccin controlada.
Descanso mdico: Individualizar cada caso segn evolucin clnica, los
parmetros son:
Apendicitis no complicada: 7 das.
Apendicitis complicada: 2 a 3 semanas

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V. FLUJOGRAMA

HISTORIA LINICA APENDICITIS EXAMENS AUXILIARES

HOSPITALIZACION
PREPARACIN
ENDOVENOSOS

ANTIBIOTICOS

SALA DE OPERACIONES

CATARRAL FLEMONOSA SUPURADA GANGRENOSA COMPLICADA

ANTIBITICO PERITONITIS LOCAL PERITONITIS DIFUSA

PROFILAXIS

ANTIBITICOS
APENDICECTOMIA APENDICECTOMIA 7 10 DIAS

APENDICECTOMIA
LAVADO PERITONEAL ?
SF 100 cc / Kp

HERIDA DRENAJE
CERRADA OPCIONAL DRENAJE HERIDA ABIERTA

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VI. BIBLIOGRAFA:

1.- Astroza G, Cortz C, Pizarro H, Umaa M, Bravo M, Casas R. Diagnstico

clnico en apendicitis aguda: una evaluacin prospectiva. Rev Chil Cir
2005, 57(4): 337-9.
2.- Baracco Miller, Victor y Col. Rev.Mdica Herediana: Apendicitis Aguda en el
anciano; 1,996
3.- Barboza E. Diagnstico 1,978, Vol.2, N 11-12
4.- Brayant Lint,T : Journal Laparoendoscopic Surgeon, 1, 992:2.
5.- Caballero F, Duarte T, Morales L. Guas de Manejo Clnico. Apendicitis
aguda.
6.- Carol EH. The SAGES Manual. Springer NY 1,999.
7.- Cervantes, Jorge y Col. ciruga laparoscopica y toracoscopica, McGraw-Hill
Interamericana, 1,996.
8.- Cueto Garca, Jorge. ciruga laparoscopica, McGraw-Hill Interamericana,
1,997.
9.- Del Real L. Guas de manejo clnico. Apendicitis aguda: Complicaciones:
Tribuna Mdica, 1991.
10.- Daz-Ufano Peral, Aurelio y Colab. ciruga general abdomen, Coleg.Md del
Per, 1984.
11.- Ferraina P, Oria A. ciruga de michans. Ed. El Ataneo, 5 Ed. 2008
12.- Nitechi S. Y Colab: British J. Surg. Abril 1,993; Vol. 9. N 4. Tratamiento
actual de las masas inflamatorias apendiculares.
13.- Rojas OL, Gonzlez A, Gmez E, Torres E. Apendicitis aguda: diagnstico y
tratamiento.
14.- Schwartz Seymour I y Col. principles of surgery, 1989.
15.- Temple CL, Ann Surg 221:278, Huchcroft SA, Temple WJ. The natural
history of appendicitis in adults. A prospective study: 1995.
16.- Zuidema G, Yeo Ch: Ciruga Del Aparato Digestivo: Edicin Shackelford,
Ed. Panamericana, 5 Ed. 2007.

REVISTAS:
1.- American Society of Health Pharmacists (ASHP). Therapeutic guidelines on
antimicrobial prophylaxis in surgery. 1999
2.- Antimicrobial Prophilaxis in Surgery. Med Lett. Drugs Ther. 1,997
3.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Antibiotic Prophylaxis in
Surgery Publ 45. July 2000.
4.- SIGN. Antibiotic Prophylaxis in Surgery, Publ 45 July 2000.

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 GUA DE PRCTICA CLNICA

I. NOMBRE Y CODIGO: COLECISTITIS AGUDA CIE-10: K81.0

II. DEFINICION:

COLICO BILIAR:
Es un dolor espasmdico de corta duracin, no requiere internamiento, cede a
antiespasmdicos y/o analgsicos, si el dolor persiste por mas de seis horas a
pesar del tratamiento instalar antibioticoterapia, antiespasmdicos y/o
analgsicos por va endovenosa, si no mejora considerar Colecistitis Aguda.

COLECISTITIS AGUDA:
Es la inflamacin de la mucosa vesicular por obstruccin del conducto cstico
por un calculo e infeccin bacteriana secundaria, representa el 90% y se
denomina colecistitis litisica; el 10% es con ausencia de clculos, se denomina
colecistitis alitisica, ste suele ocurrir en pacientes graves de UCI,
politraumatismos, quemaduras, sepsis, o nutricin parenteral larga.
Epidemiologa, representa el 5-10% de los abdmenes agudos,

OBJETIVOS:
* Aliviar el dolor
* Diagnosticar y tratar oportunamente.
* Evitar complicaciones

III. CUADRO CLINICO:

A. SINTOMATOLOGIA:
Dolor tipo clico gravativo en hipocondrio derecho y/o epigastrio, a veces
irradiado a la escpula derecha, puede acompaar de nuseas, vmitos,
hiporexia o escalofros, el 75% refiere antecedentes de clico biliar.

B. EXAMEN CLINICO:
Fiebre moderada (< 38.8C)l, puede haber ictericia leve (10%), dolor a la
palpacin en hipocondrio derecho (signo de Murphy positivo), con
defensa o peritonismo localizado. En el 30% de los casos se puede palpar
la vescula biliar. Las colecistitis graves se dan con mayor frecuencia en
ancianos y diabticos.

IV. EXAMENES AUXILIARES:

LABORATORIO:
Hemograma: Leucocitosis moderada 12000-200000/dl con desviacin a la
izquierda, si es mayor sospechar complicaciones graves (colecistitis
gangrenosa, absceso perivesicular o colangitis).
Bilirrubinas: Puede aumentar hasta 4 mg/dl en un 10%.
Transaminazas: Puede aumenta levemente en un 10%, es inconstante.
Fosfatasa Alcalina: Puede aumenta levemente.
Amilasa: Puede aumentar levemente.

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 DIAGNOSTICO POR IMGENES:
Radiografa Simple de Abdomen: En un 10-15% pueden observarse los
clculos. Aire en pared vesicular o vas biliares.

Ecografa: Sensibilidad y especificidad del 95%. Criterios mayores: Clculo en

cuello vesicular o conducto cstico, engrosamiento de la pared vesicular >4mm,
aire intramural, signo de Murphy ecogrfico positivo, dimetro vesicular mayor
de 4.5 cm.. Criterios menores: Presencia de Clculos en la vescula biliar,
engrosamiento de la pares vesicular <4mm., barro biliar, mucosa vesicular
desprendida, valorar dimetro de coldoco y vas biliares intrahepticas
TAC: Valor limitado, su uso es para detectar complicaciones: Abscesos,
perforacin, patologa de coldoco, pancreatitis.

V. ESTADIOS:
a) C.A. Edematosa o Flemonosa
b) C.A. Supurada (Abscesos en pared)
c) C.A. Gangrenosa (Necrosis de pared)
d) C.A. Enfisetamosa por grmenes productoras de gs intra o perivesicular
(Clostridium)
e) Hidrocolecisto

VI. DIAGNOSTICO:
1. Diagnostico Diferencial:
Clico Biliar, Colangitis, Ictercia Obstructiva de causa no litisica.
Hepatitis Aguda.
Quistes, absceso o tumores hepticos
lcera pptica.
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis aguda.
Clico renal.
Otros: Apendicitis aguda, Obstruccin intestinal, infarto agudo miocardio,
neumona basal

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1. Tratamiento:
Siempre iniciar por tratamiento mdico, tratamiento quirrgico si procede.
A. MEDICO:
NPO
SNG, si es necesario.
Agua y electrolitos.
Analgesia parenteral (no poner mrficos pues pueden producir espasmos
en el esfnter de Oddi).
Proteccin gstrica, Ranitidina u bloqueadores de bomba.
Antibiticos: Amoxicilina-Clavulnico 1-2 gr. EV, c/8Hs.
Piperacilina/Tazobactam 4/0.5 gr. EV, c/8Hs.
Ciprofloxacino 200-400 mg. EV, c/8-12 Hs.
Ceftriaxona 1 gr. EV, c/12 Hs. o 2gr. EV,c/24 Hs.
Cefuroxima 500 mg. EV, c/8-12 Hs.

19
 En casos graves aadir Metronidazol 500 gr iv/8h (1,5 gr/24h) o cambiar a
Imipenem 500 mg/6h.
Grmenes aislados: E. coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella tifi, Pseudmona
aeruginosa, Enterobacter cloacae, Proteus mirabilis, Clostridium perfringens,
Bacterides fragilis.

B. QUIRURGICO, Convencional o laparoscpico.

Colecistectoma de urgencias, en el periodo de 24-72 horas desde el

inicio de la enfermedad.
Colecistectoma diferida, electiva o programada en pacientes no
complicados de ms de 72 horas de evolucin, ser sometido a
colecistectoma entre las 6 a 8 semanas.
Colecistostoma percutnea guiado por Eco/TAC o colecistectoma con
anestesia local, indicado en estado grave por sepsis, alto riesgo de
ciruga. (Edad, enfermedades).

2. Manejo Post-Operatorio:
NPO
Reposicin hidroelectroltica
Iniciar va oral: si no hay nuseas, vmitos, elimina flatos, presencia de
ruidos hidroareos.
Deambulacin temprana

3. Criterios de Alta:
No nauseas, no vmitos, tolerancia oral , no fiebre, dolor leve, sin drenes.

VIII. COMPLICACIONES:

Complicaciones ms frecuentes en ancianos y diabticos:

Perforacin vesicular: 10% de las colecistitis (Niemer 1984)

Tipo I: Libre a cavidad, absceso o peritonitis.
Tipo II: Perforacin subaguda localizada (Plastron)
Tipo III: Perforacin con fstula entre vescula y otros rganos, puede
observar aerobilia.
Empiema vesicular o piocolecisto, 1-5% de las colecistitis puede ir ahocicado
a sepsis.

20
IX. FLUJOGRAMA

COLESISTITIS AGUDA

ALTO RIESGO DIABTICO, ANCIANO BAJO RIEGO

ICTERICO, SEPTICO

TRAT. MDICO
Antibiticos
Anlisis preoperatorios, Bilirrub. Hidratacin
transam, AGA, Electrol., F.Alcal. Antiespas-Antlg
Ecog.Abd., Rx.Pulmones, RQ.
Tratamiento frecuente
del cuadro clnico

Anlisis preop, Bilir.

Antibiticos Transam, AGA,
Hidratacin Electrol., F.Alcal.
No efectivo Efectivo Antiespasm-Antlg Ecog.Abd.,
Rx.Pulmones, RQ.

Colecistectoma o
colecistostoma guiado Tratamiento quirrgico
con anestesia local dentro de las 72 horas Colecistectoma diferido
Colecistect. diferido A las 6 8 semanas
dddddddddddiferido

21
X. - BIBLIOGRAFIA

1) Barwood NT., Valinsky L., Hobbins MS. Fletcher DR., Knuiman MW., Ridout
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laparoscopic cholecystectomy era in western Australia: Implications for
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2) Bisgaard T, Klarskov B, Rosenberg J, et al. Characteristics and prediction of
early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain 2001;90(3): 261-9
3) Bregante M, Pirchi D, Castagneto G: La colangiografa intraoperatoria
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conversion to decrease major bile duct injuries during laparoscopic
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5) Debru E, Dawson A, Leibman S: Does rutineintraoperative cholangiography
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cholecystostomy as an initial treatment for a cute cholecystitis in elderly
patients. Dig Surg 1998;15:328-332.
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10) Turcotte J, Ciruga del Aparato Digestivo Shackelford, Ed.Panamericana,
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11) Urbach D, Stukel T. Rate of elective cholecystectomy and the incidence of
severe gallstone disease. CMAJ 2005; 172:1015-9.
12) Zucker, K. Ciruga laparoscpica. Segunda edicin. Editorial Mdica
Panamericana. Espaa. 2003. p 3
13) Zuidema G, Yeo Ch, Ciruga del Aparato Digstivo Shackelford,
Ed.Panamericana, 5Edic,2007
14) Revista de Gastroenterologa del Per Vol. 17, N 3 Ao 1997
15) Yass S, Perry Y, Venturero M, et al.What does affect the outcome? A
retrospective multifactorial regression analysis. Surg Endosc 2000; 14:661-652

22
 GUIAS DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: PLASTRON O FLEMN APENDICULAR

II. DEFINICION

Es una variante en la evolucin de la apendicitis aguda en la cual el apndice

infectado se cubre de tejidos vecinos (intestino, epipln) formando una masa
infiltrada de pus que bloquea el proceso infeccioso.

III. DIAGNOSTICO:
1. CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Clnico, Imgenes, laboratorio y tacto rectal.

SINTOMAS:
Dolor abdominal mayor de 5 das de evolucin.
Fiebre no mayor de 38.5C.
Aumento de la frecuencia del pulso, a veces diarrea.

SIGNOS:
Masa palpable y sensible en fosa iliaca derecha.

Tacto rectal.- masa palpable en fondo de saco derecho.

IV. EXAMENES AUXILIARES:

1. LABORATORIO:
Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
Amilasa: ligeramente aumentado.
Otros exmenes de acuerdo a necesidad

2. RADIOLOGIA:
Radiografa Simple de Abdomen: Apelotonamiento de asas intestinales.
Ecografa: Presencia de masa compleja, puede verificarse con TAC y RM
abdominal.

V. MANO SEGUN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

1. Tratamiento:
a) hidratacin y manejo hidroelectroltico.

2. Criterios Para Tratamiento Mdico:

Paciente hemodinmicamente estable (buen estado general) con mayor
de 5 das de evolucin, masa palpable en fosa iliaca derecha de origen
apendicular, ausencia de reaccin peritoneal local o general o sepsis.

1.- Hospitalizacin por lo menos 48 horas.

2.- Endovenoso para antibitico terapia e hidratacin.
3.- Iniciar dieta lquida y aumentar segn tolerancia.
4.- Antibitico terapia de tratamiento para aerobio y anaerobio.

23
 Cloranfenicol mas aminoglucsido.
Metronidazol o Clindamicina con aminoglucsido.
Ceftriaxona con metronidazol o clindamicina.
Ciprofloxacina con metronidazol o clindamicina.

5.- Analgsicos y antipirticos condicional a dolor o fiebre.

6.- Monitorizacin de la masa de fosa iliaca derecha con ecografa segn
evolucin del paciente por lo menos una vez por semana.
Si empeora el cuadro clnico con manifestaciones sistmicas, realizar
tratamiento quirrgico.

3. CRITERIOS PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO:

Nivel de complejidad en Ciruga: B

Paciente hemodinmicamente inestable con signos de sepsis y reaccin
peritoneal.

Hemograma: Gran leucocitosis con desviacin izquierda.

Ecografa: presencia de coleccin periapendicular o liquido libre en cavidad

peritoneal.

Procedimiento quirrgico convencional o laparoscpico:

Abordaje del absceso y masa, manejo del mun, lavado de la cavidad
abdominal y drenaje.

4. Criterios de Alta

Sin haber sido operado:

Si tolera la dieta completa con cuadro clnico estable, sin fiebre, dar de alta con
indicaciones escritas para ciruga posterior.

Post operado:
De acuerdo a evolucin, en buenas condiciones: sin fiebre, buena tolerancia
oral, sin drenes, herida operatoria con infeccin controlada.
Recomendacin para control permanente por escrito.

Descanso mdico:
Individualizar cada caso segn evolucin clnica.
* Mayor a 3 semanas

24
VI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Andersson R, Petzold M, Annals of surgery 246(5):741-748, November

2007.

2. Benavides Buleje JA, Garca Borda FJ, Guadarrama Gonzlez FJ, Lozano
Salv LA. Manual Prctico de Urgencias Quirrgicas. Hospital Universitario
12 de Octubre. 1998.

3. Castorena AHG, Medicina perioperatoria, Edit Prado 1ra Ed, 2008. pp 62-
63.

4. Mass. J Pediatr Surg 37 (6): 882 886, 2002.

5. Samuel M, Hosie G, Holmes K: Prospective evaluation of nonsurgical

versus Surgical management of appendiceal.

6. Santos Jr J, Martins Jr A, Fres O, et al: Plastrn apendicular. Tratamiento

conservador con apendicectoma electiva retardada. Rev Col Bras Cir 12
(4): 82 85, 1990.

7. Schwartz. Principios de Ciruga, 8ed. Ed. Interamericana McGraw- Hill,

2001.

25
 GUIA DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO (TEC)

II. DEFINICIN:
Se define el Traumatismo Encfalo Craneano, como el dao que compromete la
cara, cuero cabelludo, crneo y su contenido.

a) Fisiopatologa: Es producida por el impacto mecnico sobre estructuras

enceflicas provoca la lesin del tejido nervioso por dos mecanismos:
El traumatismo encfalo craneano genera dos tipos de dao, uno primario o
directo produciendo la noxa, y otro secundario que depende de la activacin de
la cascada inflamatoria con alteracin vasomotriz y de permeabilidad vascular
llevando a la muerta celular.

1.- DAO PRIMARIO:

Agresin mecnica que lesiona vasos y nervios, dos tipos de impacto:

Esttico (pedrada), por impacto.

Dinmico: Por movimientos bruscos, generalmente trnsito: dos efectos en
el cerebro:

a) Movimiento de traslacin: Desplazamiento brusco de masa enceflica

induciendo cambios en la Presin intracraneal (PIC).
b) Movimiento de rotacin: Produce degeneracin axonal difusa,
contusiones, laceraciones y hematomas intracerebrales.

LESIONES OSEAS:
Fractura de crneo.

LESIONES ENCEFALICAS DIFUSAS:

Conmocin.
Lesin axonal difusa.

LESIONES ENCEFALICAS DIFUSAS:

Contusin y hemorragia intracraneal:
Hemorragia menngea: Hematoma Epidural, Subdural y
Subaracnoidea
Hemorragia y Laceracin Cerebral: Hemorragia Intraparenquinal,
Lesin por empalamiento y por arma de fuego

2.- DAO SECUNDARIO:

Lesin cerebral por injuria inflamatoria, sistmica o intracraneal, aparece
en minutos, horas e incluso primeros das postraumatismo, la injuria sistmica
e hipotensin arterial es la etiologa ms frecuente y de mayor repercusin en
el pronstico, el mecanismo nocivo guarda relacin con el descenso de la
Presin de Perfusin Cerebral (PPC) y la gnesis de isquemia cerebral global.

26
Origen Sistmico.- Hipotensin arterial, hipoxemia, hipercapnea, anemia,
hipertermia, hiponatremia, hiperglisemia, hipoglisemia, acidosis, sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.

Origen Intracraneal.- Hipertensin endocraneana, espasmo vascular

cerebral, cconvulsiones, edema cerebral, hiperemia, hematoma cerebral
tardo, diseccin carotdea

OTROS MECANISMOS SECUNDARIOS:

- El desorden electroltico, pirexia prolongada, hipertensin endocraneal (HEC)
afecta el pronstico del TEC.
- La presin que generan la hipertensin endocraneana produce compresin
del bulbo raqudeo y enclavamiento cerebral con compromiso vascular y
nervioso.
La convulsin focal o general durante la fase aguda del TEC produce lesin
secundaria al disminuir el flujo sanguneo cerebral (FSC) y consumo cerebral
de oxgeno.
Como respuesta inespecfica a una gran variedad de injurias cerebrales, el
edema cerebral est presente, de forma focal o difusa, en la fase ms aguda
del TEC. Todos los tipos de edema cerebral descritos (Vasognico, Citotxico,
Neurotxico, Intersticial, Hidrosttico, Osmtico) presentan algn periodo de
TEC, siendo los ms frecuente el cito-neurotxico y vasognico.

ESTADISTICA Y EPIDEMIOLOGIA:
La hipoxemia aislada incrementa la mortalidad en un 2%, si se asocia a
hipotensin arterial se duplica.
La epilepsia postraumtica se presenta en aproximadamente 15% de los
TEC graves.
Se produce 200 casos nuevos de TEC/100.000 habitantes, 80% es leve, 10%
moderados y 10% grave.
Mayor incidencia en los varones en una relacin varn/mujer de 3/1; grupo
etreo entre los 15 y 29 aos.
Corresponde a accidentes de trfico el 73%, cadas el 20%, lesiones deportivas
5% y otros el 2%.
Las contusiones cerebrales pueden evolucionar y coalescer a grave desde
minutos, horas hasta das formando un hematoma intracerebral que requiere
evacuacin quirrgica inmediata en el 20% de los pacientes, por lo que debe
repetirse la TAC a las 12 o 24 horas de la TAC inicial o de acuerdo a
necesidad

27
III.- CUADRO CLNICO:

CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO ENCEFELOCRANEANO

- Cerrado - Alta velocidad (Choque automvil)
- Baja velocidad (Cada, asalto)
Mecanismo
- Penetrante - Herida por proyectil de arma de fuego
- Otras heridas penetrantes
- Leve - Escala de coma Glasgow 14-15
Gravedad - Moderado - Escala de coma Glasgow 9-13
- Grave - Escala de coma Glasgow 3-8
- Fractura de bveda - Lineal Vs estrellado
- Deprimido / No deprimido
- Abierta / Cerrada

- Con/sin fuga de lquido cefalorraqudeo

- Fractura de base
Morfologa
- Lesin intracraneal focal
- C7S parlisis del VII par craneal
- Hematoma Epidural
- Hematoma Subdural
- Hematoma Intracerebrales

- Contusin leve
- Lesin intracraneal difusa - Concusin clsica
- Dao axonal difuso

Escala de Coma de Glasgow (ECG)

Puntuacin OJO VERBAL MOTOR
6 ------ ----- Obedece rdenes
5 ------ Orientado Localiza dolor
4 Apertura espontnea Confuso Retira
3 A estmulos verbal Palabras Flexin anormal
inapropiadas (Decorticacin)
2 A estmulo doloroso Sonidos Extiende (Flacidez)
incomprensible
1 No responde No responde No responde

TEC LEVE (ESCALA DE COMA GLASGOW 14-15)

PACIENTE CON PRDIDA DE CONOCIMIENTO MENOR A 15 MINUTOS Y
GLASGOW MAYOR DE 14

CARACTERISTICA:
Paciente despierto, o amnsico por el traumatismo, breve historia de prdida de
conocimiento muy difcil de confirmar, buen porcentaje confundido por embriaguez u
otras intoxicaciones.
Mas o menos el 80% la recuperacin es rpida; un 3% evolucionan a TEC grave.

28
En Rx Crneo evaluar.- Fracturas, depresiones, calcificacin, posicin de glndula
hipfisis, niveles hidroareos de senos paranasales, neumoencfalo, fracturas de
huesos de la cara, cuerpo extrao.
Rx de columna cervical.- Si hay dolor espontneo o a palpacin cervical.
Considerar TAC si perdida de conciencia ha sido mayor de 5 minutos, amnesia, cefalea
intensa o persistente, dficit neurolgico focal o difuso.
Si hay anomala en TAC, o persiste sintomatologa o anomala neurolgica internar al
paciente e interconsultar a neurociruga.

PACIENTE ASINTOMATICO LUCIDO EN TIEMPO ESPACIO Y PERSONA:

CARACTERISTICA:
Paciente asintomtico, lcido en tiempo espacio y persona, no signos neurolgicos
observar 2 a 4 horas y si sigue clnicamente normal dar de alta acompaado de una
persona que cuide las prximas 24 horas entregndole informacin por escrito y
regresar a Emergencia si presenta los signos de alarma: Dolor de cabeza persistente e
intenso, convulsin, vmitos, salida de lquido o sangre por nariz u odo, conducta
extraa, una pupilas mas grande que la otra, doble visin, movimientos raros de ojos,
cambios en forma de respirar, no usar sedantes, no tomar bebidas alcohlicas, solo
analgsicos leves y espordicos; si no presenta control en consulta externa.

Paciente el alerta = Glasgow 14-15

Anamnesis: Mecanismo de lesin, tiempos de lesin,

Prdida de conciencia, recuperacin de la conciencia,
amnesia retrgrada o antergrada, cefalea; alcohol o drogas

Examen clnico sistemtico: signos de focalizacin neurolgico,

pupilas, prdidas de sangre o lquido cefalorraqudeo por odo,
nariz o cavidad orbitaria

Rx o TAC crneo o cuello si es necesario

OBSERVACION U HOSPITALIZACION ALTA

1.- Si no se dispone de TAC El paciente clnica y
2.- TAC anormal neurolgicamente
3.- Deterioro de estado de consciencia estable, con
4- Cefalea persistente moderada a grave indicacin de signos
5- Intoxicacin alcohlica o por drogas de alarma por
6- Fractura de crneo escrito
7- Fuga de lquido cefalorraqudeo o sangre: Odo,
nariz u cavidad orbitaria.
8.- Lesiones asociadas importantes.
9.- Nadie que lo cuide en casa
10.- Incapacidad de regresar en caso de agravarse
11.- Amnesia o deterioro de estado de consciencia
12.- Historia de prdida de conciencia

29
 TEC MODERADO (ESCALA DE COMA GLASGOW 9-13)

Prdida de conocimiento mayor a 15 minutos y Glasgow 9 a 13

Caracterstica: obedecen rdenes sencillas, habitualmente confusas o somnolientas,
con dficit neurolgico como hemiparesia.
Todos deben ser internados en emergencia de 12 a 24 horas, con observacin estricta
de enfermera y reevaluacin mdica y neurolgica frecuente.
TAC obligatorio con seguimiento a las 12 y 24 horas
Aproximadamente el 10% al 20% se deterioran y pasan a TEC grave.

Paciente confuso o somnoliento, capaz de

obedecer ordenes sencillas = Glasgow 9-13

Anamnesis: Mecanismo de lesin, tiempos de lesin, Prdida de

conciencia, recuperacin de la conciencia, amnesia retrgrada o
antergrada, cefalea; alcohol o drogas

Examen clnico sistemtico: signos de focalizacin neurolgico,

pupilas, prdidas de sangre o lquido cefalorraqudeo por odo,
nariz o cavidad orbitaria

Obligatorio Rx o TAC crneo y Rx cuello, estudios de

laboratorio bsicos

OBSERVACION U HOSPITALIZACION OBLIGATORIO

El 90% buena evolucin El 10% se deteriora, y pasa a

Valoracin neurolgica frecuente TEC grave, manejo en Trauma
Shock o UCI.

30
 TEC GRAVE (ESCALA DE COMA GLASGOW 3-8)

Lesin ms prdida de conocimiento mayor a 6 horas con Glasgow de 3 a 8 horas

CARACTERISTICA:

Incapaz de obedecer rdenes.

Descartar y/o corregir situaciones que incrementan el deterioro de la conciencia, tales
como: Alcohol, drogas, shock, hipoxemia severa, etc.

Considerar los siguientes signos:

1.- Anisocoria
2.- Dficit motor.
3.- Fractura abierta de crneo con exposicin de masa enceflica.
4.- Salida de lquido cfalo raqudeo o sangre.
5.- Deterioro neurolgico.
6.- Fractura deprimida de bveda craneana.

PRIORIDAD PARA VALORACION INICIAL DE TEC GRAVE

1.- Evaluacin ABCDE
2.- Examen neurolgico rpido y dirigido, Glasgow y pupilas con presin arterial estable o no
3.- Si PA sistlica no puede ser elevada a mayor de 100mmHg con resucitacin agresiva, se convierte en
prioridad
establecer la causa de la hipotensin, y la evaluacin neuroquirrgica se convierte en prioridad
secundaria; practicar
lavado peritoneal diagnstica o Ecografa urgentes o Laparotoma exploratoria; luego realizar la TAC
cerebral , si hay
evidencia de lesin con efecto de masa intracraneal a realizar ventriculografa area y craneotoma .
4.- Si luego de reanimacin la PA sistlica aumenta a mayor de 100mmHg. Con evidencia clnica de masa
intracraneal
(pupilas y clnica neurolgica) es prioritario realizar TAC cerebral para no retrazar tratamiento neurolgico,
el LPD o
ecografa se puede realizar en el rea de TAC o quirfano.
5.- Si PA sistlica se corrige temporalmente y decae, realizar cualquier esfuerzo de realizar TAC antes de
pasar a sala de
operaciones para LE o toracotoma, Requiere gran juicio clnico y cooperacin entre el cirujano y
neurocirujano

31
 Paciente con dficit de conciencia Glasgow 9-13

- Evaluacin ABCDE
- Evaluacin primaria y reanimacin cardio respiratoria
- Evaluacin secundaria y antecedentes
- Admisin a trauma shock

Reevaluacin Neurolgica
- Apertura ocular
- Respuesta motora
- Respuesta verbal
- Reaccin pupilar

- Reflejo oculoceflico (Ojo de mueca)

- Reflejo oculovestibular (Pruebas calricas)
- Respuesta corneal

Teraputica
- Manitol
- Hiperventilacin moderada
- Anticonvulsivantes

Diagnstico por Imgenes Pruebas de laboratorio

(Preferente en orden descendente)
- TAC de crneo
- Ventrculograma areo
- Angiograma

32
IV. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD
RESOLUTIVA

TRATAMIENTO MEDICO:

Objetivo General: Prevenir el dao secundario al cerebro ya lesionado.

Principio bsico: Si a la neurona lesionada se le provee un medio optimo
puede restaurar su funcin, si se le ofrece un medio subptimo puede morir.
Esperar a ver que pasa puede ser desastroso, apresurar el diagnstico y
tratamiento es de gran importancia, TAC inmediato.

TRATAMIENTO INICIAL DE LAS SITUACIONES DE AMENAZA VITAL:

1.- Asegurar la permeabilidad de la va area con control de la columna
cervical.
2.- Estabilizar estado cardiopulmonar.
3.- Oxigenacin y ventilacin adecuada, Pa O2 > 70 mmHg.,
4.- Evaluacin del estado neurolgico.
5.- Investigar otras lesiones traumticas
6.- Mantener la cabeza a 30 sobre plano horizontal
7.- Mantener temperatura normal.
8.- Mantener Presin arterial media > 90 mmHg.
9.- Mantener volumen sanguneo normal, control de hemorragias
10.-Mantener electrolitos normales
11.-Mantener Hemoglobina > 10 gr/dl.
12.-Mantener Osmolaridad plasmtica > 200 md/dl
13.-Mantener Glicemia < 200 mg/dl
14.-Profilaxis de convulsiones y antibitico profilaxis
15.-Analgesia adecuada

MEDICAMENTOS:
Antibiticos, preferible de amplio espectro, siempre en traumatismos
penetrantes y abiertos fractura de base de crneo.
Manitol en solucin al 20%.
- EV: 0.5 a 1g/Kpc, en bolo por 5 minutos, cada 2 a 3 horas.
- EV: 1-2 gr/kp., en bolos, repetir c/6 Hs.
Furosemida, usar EV a 0.3-0.5mg/Kpc, no en hipotenso.
Esteroides, eficaz para disminuir edema cerebral en proceso inflamatorio
tumoral, en edema por traumatismo parece no ser til (Controversial).
Barbitricos, no usar en hipotensin o hipovolemia, controversial su uso
en fase aguda.
Anticonvulsivantes:
Fenitona usar en fase aguda, previene crisis convulsiva en la primera
semana.
Dosis de ataque, EV, es 1g., no mas de 50mg/minuto.
Dosis de mantenimiento, EV, 100mg c/8horas, ajustando dosis
teraputica.
Fenobarbital: 100 mg c/ 8Hs VO o IM o EV.
En convulsin prolongada: Diazepam o lorazepam .

33
V. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:

Especificar claramente cuando el problema debe ser solucionado en otro nivel de

atencin informar lo siguiente:
1.- Edad
2.- Mecanismo y hora de la lesin
3.- Estado respiratorio y cardiovascular.
4.- Examen neurolgico preferencial, incluido Glasgow, con nfasis e respuesta
motora y estado pupilar.
5.- Lesiones asociadas
6.- resultado de estudios de imagen, de preferencia TAC
7.- Tratamiento de hipotensin e hipoxia

34
VI.- FLUJOGRAMA:

GCS 8 GCS 9-13 GCS14-15 NO PERDIDA DOLOR

CONCIENCIA CERVICAL

INTUBACION Rx..CRANEO PERDIDA DE Rx.

Rx. CERVICAL CONCIENCIA CERVICAL

TAC CRANEO PATOLOGICO Rx. NORMAL

CRANEO

PATOLOGICO

ALTA

CIRUGIA NO NORMAL
QUIRURGICO

CGS > 14 CGS 13 CGS 13 CGS > 14

HOSPITAL HOSPITAL
LESIONES UCI
ASOCIADAS,
REQUIEREN
SEDACION

35
VII. BIBLIOGRAFA

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36
 GUIA DE PRACTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: HEMORRAGIA DIGESTIVA MASIVA

CIE-10: K 92.2

II. DEFINICION:

1. Emergencia mdico quirrgica por prdida aguda de sangre procedente del tubo
digestivo desde el esfago al ano. Se clasifica en hemorragia digestiva alta
(HDA) si proviene por encima del ngulo duodenoyeyunal de treitz y
hemorragia digestiva baja (HDB) si proviene por debajo de este.

2. ETIOLOGIA:
HDA: vrices esofgicas (20-30%), en el estmago y duodeno la lcera
pptica (30-50%), lesin aguda de la mucosa gstrica secundaria a stress o
frmacos y otras: laceracin esofgica en el sndrome de Mallory-Weiss (5-
8%), esofagitis, duodenitis, neoplasia
HDB: divertculos, angiodisplasia, neoplasia, colitis isqumica, colitis
infecciosa, plipos, hemorroides (rara vez ocasionan prdida masiva de
sangre)

3. FISIPATOLOGIA:
Va a depender del tipo de lesin, pero al final la manisfestacin clinica es comn
si el sangrado digestivo es abundante o masiva (30-40% del volumen circulante)
esto es sinnimo de shock hipovolmico por disminucin del retorno venoso,
originado en la disminucin del volumen intravascular efectivo, con disminucin
del gasto cardiaco. La sangre en el tubo digestivo aumenta el peristaltismo, la
flora bacteriana intestinal procesa las protenas liberando amoniaco y el hgado
lo convierte en urea, incrementando sus niveles plasmticos; en pacientes con
hepatopata este proceso se interrumpe y es causa de encefalopata. Las
lesiones agudas de mucosa gstrica se dan en el contexto de un estrs
fisiolgico profundo, quemaduras extensas, trauma del SNC, shock, DOMS,
insuficiencia renal o heptica.

4. EPIDEMIOLOGIA:
En general, un 90% de hemorragias digestivas son altas y un 10% son bajas.
La HDA es una de las causas ms frecuentes de demanda de atencin urgente,
con una incidencia de 100-160 casos por 100, 000 habitantes/ao.
Constituye la principal urgencia gastroenterolgica, y la 1 causa de mortalidad
despus del cncer (10-14%), asocindose a enfermedades concomitantes y a
la edad.

La HDA por vrices esofgicas: es la primera causa de morbimortalidad,

secundario a hepatopata crnica.
La incidencia en el hombre es el doble que en la mujer y se incrementa esta
patologa con la edad (50-60 aos).
El 16% requiere ciruga urgente.

37
III. FACTORES DE RIESGOS ASOCIADOS:
1. Medio ambiente: hepatitis B, estancia hospitalaria prolongada.
2. Estilo de vida: alcoholismo, ingestin de AINES, enfermedad ulcerosa,
corticoterapia prolongada, dieta con excesivas sustancias irritantes, stress.
3. Factores hereditarios: familiares directos con cncer gstrico o de coln.

IV CUADRO CLINICO:
1. Sntomas: ardor o dolor epigstrico, sensacin de frialdad, dolor y distensin
abdominal, nuseas, vmitos, disfagia
Signos: melena (heces negras, brillantes, pastosas y malolientes), hematemesis
(vmito de sangre roja fresca o restos hemticos digeridos), hematoquecia,
ortostatismo, hipotensin, taquicardia, depresin del sensorio, oliguria- anuria, a
menudo se encuentra abdomen blando no doloroso o hay leve dolor, distensin
abdominal, peritonismo, palidez de piel y mucosas.
2. Interaccin cronolgica y caractersticas asociadas. La anamnesis y la
exploracin fsica incluye la bsqueda de estigmas de cirrosis, enfermedades
hematolgicas, cicatrices de operaciones, irritacin peritoneal y tacto rectal para
identificar las caractersticas de las heces.
La intensidad de la hemorragia depende de la prdida aguda de sangre y de
las consecuencias sobre el estado hemodinmica del sujeto.

HD LEVE HD MODERADO HD SEVERO

< 1000 cc (<20%) 1000- 1500 cc (20-25%) > 1500 cc (> 30%)
Palidez, diaforesis, Shock Hipovolmico
Estable frialdad Oliguria ( < 400 ml/
hemodinmicamente Ortostatismo, Lipotimia, 24 h.)
Flujo urinario se Alteracin del
mantiene sensorio

V. DIAGNOSTICO:
1. Criterios:
a. Sangrado activo profuso y recurrente evidente va oral y/o rectal:
hematemesis, melena, hematoquecia, rectorragia.
b. Inestabilidad hemodinmica, en relacin directa a la severidad del
sangrado y la respuesta cardiovascular y vasomotora en respuesta a la
hipovolemia:
Hipotensin arterial (disminucin de PAM < 60 mmHg.)
Vasoconstriccin perifrica (Palidez)
Taquicardia (incremento >120 lpm)
Hipoperfusin renal: oliguria.
Trastorno del sensorio secundario a hipoxia isqumica
Disminucin de la Presin Venosa Central (PVC)
Disminucin del gasto cardiaco.
c. Descenso de hematocrito y hemoglobina (antes de 24 horas no
confiable).
d. Necesidad de transfusiones de hemoderivados ininterrumpidas > 4- 6 U.
e. Aumento de urea plasmtica (2-3 veces v.n.),

38
VI. EXAMENES AUXILIARES:
1. De patologa clnica: Grupo sanguneo y Rh, Pruebas cruzadas,
Hemograma completo, Creatinina- Urea (BUN), calcio, Perfil de
coagulacin con recuento de plaquetas, AGA, Electrolitos venoso, Perfil
heptico.
2. De imgenes: RX de abdomen : seudoobstruccin, neumoperitoneo,
neumatosis; Ecografa abdominal para excluir trombosis venosa portal
(signo de carcinoma hepatocelular).
3. De exmenes especializados complementarios
Endoscopa precoz para diagnstico, tratamiento y pronstico.
Gammamgrafa para diagnstico de divertculo de Meckel.
Angiografa selectiva, si no se localiza el sitio de sangrado

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

1. MEDIDAS GENERALES Y PREVENTIVAS (cuadro compensado):

Nivel I-II:
Evaluacin rpida del estado hemodinmico del paciente para su
estabilizacin y resucitacin inmediata.
Control de signos vitales: PA, FC, pulso
Acceso EV: 1 o 2 vas perifricas de buen calibre (N 16, 18), preferencia
MSD
Iniciar fluidoterapia agresiva con cristaloides (ClNa 0.9%) coloides
(Poligelina 3.5%) para mantener PA y FC en niveles normales.
Oxigenoterapia y sonda foley, en inestabilidad hemodinmica
Paciente estable reposo absoluto, posicin DDI si presenta vmitos o en
Trendelemburg si est en shock.
Colocar SNG, considerar lavado gstrico con agua a temperatura
ambiente.
Intubacin orotraqueal para proteccin de aspiracin en casos de
hematemesis masiva, paciente agitado, no colabora y/o shock.
Evaluar severidad de la hemorragia, organizar el manejo especfico y
coadyuvante de la causa del sangrado y considerar transferencia.

Nivel III:
Adems de lo anterior, continuar fluidoterapia IV, apoyo con
hemoderivados hasta estabilizacin de signos vitales y se proceder con
exmenes para identificar el origen de la prdida hemtica
En pacientes alcohlicos administrar tiamina parenteral (sndrome de
Wernicke).
Monitoreo de las funciones vitales, PAM, PVC, oximetra
Control de drenaje por SNG: confirma y valora severidad de sangrado
(pronstico), y teraputica (descompresin). Aspirado negativo no lo
excluye.
Transfusin de paquetes globulares compatible o grupo O Rh negativo sin
prueba cruzada. Corregir coagulopata con plasma fresco congelado, si
TP > 13 (INR >1) y concentrado de plaquetas si es < 50,000/ mm3

39
 Monitoreo de diuresis horaria
Antagonistas H2, inhibidor de Bomba de protones (Omeprazol,
pantoprazol),
en bolo o infusin continua (sangrado por lcera gastroduodenales). Ver
TABLA I
Terapia temporal de sangrado agudo por vrices: somatostatina, octretido,
vasopresina con nitroglicerina y secundariamente taponamiento esofgico
(sonda de Minnesota, Sengstaken-Blakemore), Betabloqueadores, medidas
que no evitan el resangrado. Ver TABLA II

2. TRATAMIENTO DEFINITIVO:
a) Hemostasia por endoscopa dentro de las 12-24 horas de iniciada la
hemorragia o del ingreso del paciente al hospital. Objetivos:
Determinar la causa de la hemorragia y su pronstico (Clasificacin de
FORREST o Score ROCKALL). Ver TABLA III y IV
Determinar la topografa del sangrado, si no es posible observar la lesin,
Teraputica: hemostasia endoscpica. Ver TABLA V.
Identifica los factores de riesgo endoscpicos para resangrado.

b) Ganmagrafa, con glbulos rojos marcados con Tecnesio 99, para determinar
el nivel de sangrado, til si sangrado es > 0.5 cc por minuto.

c) Ciruga, el 10-15% de hemorragias gastrointestinal requerirn tratamiento

quirrgico. Indicaciones:
Hemorragia no controlada en 24-48 horas,
Inestabilidad hemodinmica con sangrado activo, resangrado refractario
Transfusiones ms de 6 unidades en 24 horas
Fracaso o imposibilidad teraputica endoscpica
En cncer, diverticulitis con sangrado persistente.
Hemorragia complicada, al coexistir con obstruccin o perforacin.
En pacientes con hemorragia por hipertensin portal rara vez est
indicada la ciruga de emergencia (derivaciones).

3. TERAPUTICA Y METAS:
Fluidoterapia IV para mantener estabilidad hemodinmica y asegurar
adecuada diuresis.
Hemoderivados para asegurar adecuada distribucin de O2 y restablecer
la hemostasia
Adecuado balance con el fin de no empeorar la hipertensin portal
Control del sangrado mdico y/o quirrgico

4. EFECTOS ADVERSOS O COLATERALES DEL TX Y SU MANEJO:

Edema agudo pulmonar post fluido terapia agresiva, sobre todo en
adultos mayores o cardipatas. Se debe iniciar tratamiento diurtico.
Insuficiencia Renal Aguda por shock persistente, revertir hipovolemia,
posibilidad de inicio de terapia de reemplazo renal.
Reaccin transfusional, valorar uso de sangre compatible o grupo 0 Rh
negativo

40
 5. SIGNOS DE ALARMA:
Factores de riesgo de mayor hemorragia o mortalidad elevada:
Edad ms de 60 aos,
Enfermedades concurrentes (DM2, ICC, insuficiencia renal, arteriopata
coronaria, coagulopata, cirrosis heptica, alcoholismo crnico).
Hipotensin persistente, necesidad de ciruga de emergencia, y
hemorragia por cncer o vrices.
Endoscopia: Vaso visible con/sin sangrado activo por asociarse a
resangrado,
Hospitalizaciones frecuentes por HD, Estancia hospitalaria prolongada.

6. CRITERIOS DE ALTA:
Aspectos clnicos y exmenes auxiliares que permita garantizar la resolucin
de la enfermedad
Estabilidad hemodinmica
No evidencia de sangrado activo, luego de 48-72 horas de observacin
Estabilizacin del hematocrito > 30%
Buena tolerancia de dieta
Adecuada tolerancia oral de tratamiento mdico
Medio interno estable
No enfermedades concurrentes descompensadas

7. PRONSTICO:

Depende de la causa del sangrado digestivo y condiciones de resangrado.

Control por consultorio externo de Medicina o Gastroenterologa cada 15 o 30
das.

VIII. COMPLICACIONES:
Neumona por aspiracin: intubacin si GS < 8.
Sepsis: iniciar cobertura antibitica (translocacin bacteriana)
Sndrome hepatorrenal: adecuada hidratacin y uso razonable de diurticos
Insuficiencia cardiaca congestiva: Balance Hdrico Estricto, vigilar diuresis,
monitoreo hemodinmico, apoyo diurtico.
Encefalopata heptica, usar manitol, descontaminacin intestinal, lactulosa
Complicaciones de la escleroterapia 10-30%: causa directa de muerte, lceras
esofgicas (necrosis, mediastinitis, bacteriemia, sepsis)

IX. CENTRO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

En general los pacientes con sangrado agudo por vrices deben ser tratados en
una UCI con monitorizacin cardiaca y apoyo multidisciplinario
(Gastroenterlogo, Cirujano general, Banco de Sangre, Laboratorio)
El nivel de atencin depende del cuadro clnico y la magnitud de la
hemorragia:
LeveNivel I-II (Observacin-ambulatorio)
Moderado severo..Nivel III-IV (Hospitalizacin).

41
X. FLUXOGRAMA

HEMORRAGIA DIGESTIVA

Control PA, FC, Pulso, oximetra

2 vas IV perifrica (N 14-16)
GS, Rh/ pruebas cruzadas, HGMA

Historia clnica, evaluar situacin hemodinmica

Exploracin, SNG- Sonda Foley, tacto rectal

HDA Monitoreo de signos vitales HDB

LEVE MODERADA MASIVO

Sin repercusin Ortostatismo, PAS < 100 mmHg.
hemodinmica lipotimia, piel FC > 100 lpm
Hipoperfusin
Transfusin PG > 6 U

Hospitalizar UCIN-UCI

Endoscopia Estabilizacin
electiva Hemodinmica I/C
Ciruga

Tratamiento
VO posible
Endoscopia Falla Angiografa
Urgente No dx Referencia a
Ciruga
ALTA

Variceal No variceal

Escleroterapia, Endoligadura Inyectoterapia, Mtodo trmico

Sonda S-B (24h) Omeprazol, pantoprazol, Antag.H2
Somatostatina, octretido Somatostatina. octretido
Tx encefalopata

No control, Resangrado

CIRUGA UCI UCIN SALA GRAL.

42
XI. ANEXOS:

TABLA I. Manejo inicial en HDA: Bloqueadores H2 o Inhibidor de Bomba de Protones.

RANITIDINA 50 mg. EV C/ 6-8 horas

Infusin: 0.25 mg./Kg./h
(controversial)

OMEPRAZOL 40 mg. EV
1 amp. Diluda en 100 cc.
PANTOPRAZOL pasar en
40 mg. EV 20 30 min. c/12 Hs.
Bolo inicial de 80 mg, + SS 100cc x 20
minutos
Infusin continua a 8 mg/hora por 72 h.

TABLA II. Tratamiento de HDA por vrices esofgicas

Somatostatina Bolo inicial de 250 ug. IV

250 ug/ 2ml/ Infusin continua de 250 ug/hora durante 24 -30 horas
amp. Se diluye 12 amp. En 500 ml de SS a 42 ml/hora.
No requiere monitorizacin tan exhaustiva como con la
vasopresina
Octretide Bolo inicial IV 50-100 ug
Infusin continua de 25- 50 ug./hora, durante 2-3 das.
Puede usarse va subcutnea.
Otros: Taponamiento esofgico:
Sonda de Minnesota
Sonda Baln de Sengstaken-Blakemore
Esclerosis transendoscpica de las vrices
Ligadura transendoscpica con bandas de las vrices

TABLA III. Clasificacin de FORREST: signos endoscpicos de valor pronstico

FORREST I FORREST II FORREST III

Sangrado Activo Sangrado detenido reciente Sangrado inactivo, pasado
Ia. Chorro IIa Vaso visible (UCI-UCIN) Fibrina blanca
Ib. Capa IIb. Cogulo
IIc. Manchas planas
Rojas marrones
80 % resangrado 30 50 % resangrado No resangrado
UCI-UCIN Observacin Alta

Ia, Ib, y IIa requieren de terapia endoscpica

43
TABLA IV. Escala de riesgo clnico de Rockall

TABLA V. Hemostasia Endoscpica en Hemorragia Gastrointestinal

ACTUALMENTE ACEPTADA Controversial

FUTURA
Mtodo Trmico: Terapia Tpica:
Electrocoagulacin Tampn Hemoclip
Probeta caliente ferromagntico Suturas
LASER Colgeno Balones
Inyectoterapia: Factores de
Adrenalina coagulacin
Solucin
esclerosante
Etanol
Suero salino

44
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1. Ulloa Capestany et al. Clinical Practice Guidelines for Upper Gastrointestinal

Bleeding. Medisur 2009; 7(1): 106-111
2. Alan N. Barkun, Marc Bardou. International Consensus Recommendations on
the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding.
Ann Intern Med. 2010;152:101-113.
3. Polly E.Parsons, Jeanine P. Wiener-Kronish. Secretos de los cuidados
intensivos. Mc Graw- Hill Interamericana. 2 edicin. Mexico 2000.
4. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute
upper gastrointestinal haemorrhage. Gut. 1996; 38:316-21.
5. Velsquez H. Hemorragia digestiva por vrices esfago gstrica. Acta med.
peru. 2006;23(3):156-161.
6. Yoza M. Tratamiento de la hemorragia digestiva segn los niveles de atencin.
Acta med. peru. 2006; 23(3):180-183.
7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC, for the National Audit of Acute
Upper Gastrointestinal Haemorrhage. Selection of patients for early discharge or
outpatient care after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Lancet.
1996;347:1138-1140.

45
 GUIA DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: SINDROME CORONARIO AGUDO

Infarto de Miocardio Agudo CIE10 I21
Angina Inestable CIE10 I20

II. DEFINICIN:

Los pacientes con aterosclerosis coronaria pueden sufrir diversos sndromes

clnicos con grados variables de oclusin de las arterias coronarias. Entre stos
estn la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevacin del segmento ST y
el infarto de miocardio con elevacin del segmento ST. Cada uno de ellos puede
producir muerte sbita por causas cardiacas.

1. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA:
La ateromatosis coronaria aislada, sin trombosis, es un proceso lento y
muchas veces subclnico. Las placas ateromatosas se complican
cuando sufren erosin, fisuracin o rotura, desencadenando hemorragia,
agregacin plaquetaria y trombosis. En la mayora de los casos este
proceso cursa de forma asintomtica, con la formacin de un trombo no
oclusivo o una hemorragia limitada al interior de la placa, seguida de una
fase de cicatrizacin con un depsito de colgeno y fibrosis, que da como
resultado una placa estabilizada pero ms estentica. Pero si el proceso
es extenso, provocar isquemia aguda

2. EPIDEMIOLOGIA:
Aproximadamente la mitad de las muertes posthospitalizacin ocurren
sbitamente. Estudios basados en la comunidad realizados durante la era
pre-tromboltica mostraron que la mortalidad global por IAM (pre, intra y
posthospitalaria) a los 30 das era aproximadamente un 50%, y casi la
mitad de estas muertes ocurran en las dos primeras horas. Esta alta
mortalidad prehospitalaria se ha alterado poco en los ltimos aos,
aunque s ha disminuido de forma considerable la mortalidad de los
pacientes tratados en el hospital.

El grado de efectividad de las terapias de reperfusin y la presencia de

complicaciones van a ser los determinantes de la mortalidad en los pacientes
admitidos en el hospital que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADO:

Los factores de riesgo cardiovascular se pueden clasificar en dos grupos:

1. Modificables:
MAYORES: Tabaquismo, elevacin de colesterol LDL, disminucin
de colesterol HDL, hipertensin arterial, diabetes mellitus.
MENORES: Obesidad, conducta y estrs, alcohol, factores
infecciosos (Clamydia, CMV, VHS, H. pylori), hipertrigliceridemia,
hiperhomocistinemia, factores hemostsicos y hormonales.
2. No modificables: Edad, sexo y antecedentes familiares de cardiopata
isqumica

46
IV. VALORACIN Y DIAGNOSTICO:
1. CUADRO CLNICO:
Dolor torcico isqumico: Es el principal sntoma
Instauracin: Sbita
Intensidad: Variable, en ocasiones insoportable.
Localizacin: Retroesternal, opresivo, irradiado a hombro,
cuello y/o espalda.
Factores moduladores: En la angina estable, el dolor cede con
el reposo, lo que no sucede en los SCA.
Sintomatologa vegetativa: Nuseas, vmitos y diaforesis, debido a una
importante estimulacin simptica secundaria al dolor intenso producido.
Disnea.
Sensacin de muerte inminente.
A veces, sobre todo en ancianos, pueden predominar los sntomas de
insuficiencia cardiaca. Puede aparecer sncope o palpitaciones, embolismo
cerebral o perifrico.
En algunos enfermos, sobre todo diabticos, hipertensos o ancianos,
puede cursar de forma silente.

2. EXMENES AUXILIARES:
Electrocardiograma: Ascenso o depresin del segmento ST o inversin
dinmica de la onda T o ECG no diagnstico o normal.

Laboratorio:
- Creatinfosfokinasa: La actividad plasmtica de la creatinfosfokinasa
(CK) aumenta entre las 4 y 8 horas despus del comienzo del IAM y empieza
a normalizarse entre los 3 y 4 das. Se puede elevar tambin en pacientes
con enfermedades musculares, intoxicacin etlica, inyecciones
intramusculares, embolismo pulmonar y traumatismos.
En la prctica, un aumento de la actividad plasmtica de CK-MB puede
considerarse sugerente de isquemia miocrdica aguda excepto en el caso de
traumatismos o ciruga sobre estos rganos. Tambin puede elevarse tras
ciruga cardiaca, miocarditis o insuficiencia renal.

- Mioglobina: Se libera entre las 3 y las 20 horas con un promedio de 11.4

horas. Es muy poco especfica.

- Troponinas cardiacas: Existen dos tipos:

TROPONINA I: Aumenta a las 6 horas y se mantiene elevada entre 7-
10 das. No aparece en pacientes con enfermedades musculares.
TROPONINA T: Aumenta a las 4-6 horas y permanece elevada 10-14
das. Puede aparecer en pacientes con enfermedad musculoesqueltica
e insuficiencia renal.

Imgenes:
- Ecocardiografa: Permite evaluar las alteraciones de la
contractilidad miocrdica.
Ayuda adems a la realizacin del diagnstico diferencial de otras causas
de dolor torcico.

47
 3. DIAGNSTICO DE IAM:
Precisa uno de los siguientes criterios:
Tpico ascenso y normalizacin de los marcadores de necrosis (troponinas o
CKMB) con al menos uno de los siguientes:
Sntomas isqumicos
Aparicin de ondas Q en el electrocardiograma
Cambios isqumicos en el electrocardiograma (elevacin o descenso de ST)
Intervencionismo coronario previo (pacientes sometidos a angioplastia)
Alteraciones anatomopatolgicas tpicas de infarto agudo.

4. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:
Diseccin artica
Pericarditis
Miocarditis
Embolia pulmonar.

V. MANEJO:
Todo paciente con SCA debe ser admitido en Unidad de Shock Trauma (UST).

Evaluacin inmediata:
Signos vitales
Saturacin de oxgeno
Va i.v perifrica
ECG de 12 derivaciones en < de 10 min del ingreso.
Anamnesis y examen fsico breves dirigidos (para identificar candidatos a
reperfusin)
Lista de comprobacin de fibrinolticos; revisar contraindicaciones
Obtener marcadores cardiacos iniciales
Estudios iniciales de electrlitos y coagulacin
Radiografa porttil de trax en <30 min.
Valoracin por Cardiologa y/o UCI segn el caso.
Tratamiento general inmediato:
.
MONA:
- Oxigeno: 4 l/min por cnula nasal
- Nitroglicerina sublingual:
Dosis: 0.4 mg (0.15-0.6 mg) SL cada 5 min si persiste el dolor (max 3 tab).
- AAS va oral
Para todos los pacientes con SCA, a menos que exista una verdadera
alergia a la aspirina (en ese caso considerar clopidogrel) (Clase I).
Dosis:entre 160 y 325 mg., dicindole al paciente que mastique y trague la
pastilla, salvo contraindicacin.
- Morfina
Forma de administracin: Diluir una ampolla (10 mg en 1 cc) en 9 ml de
suero fisiolgico (1 mg = 1 ml de la dilucin). Poner 3 ml cada 5 10
minutos hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Si precisa, iniciar una infusin
intravenosa contnua con bomba (4 ampollas diluidas en 25 cc. de suero
glucosado al 5%

48
 en una perfusin inicial de 15 ml./hora). Precauciones:Vigilancia de la posible
depresin respiratoria (Utilizacin de Naloxona IV:1 ampolla de 0,4 mg), o de la
vagotona: (Utilizaremos Atropina a dosis de 0,5 mg).

- Meperidina:
Indicado en pacientes con alta sospecha de infarto inferoposterior y
vagotona severa (Bradicardia, hipotensin, trastornos de la conduccin A-
V).
Forma de administracin: Diluir una ampolla (100 mg. en 2 cc.) en 8 ml.de
suero fisiolgico y poner 2,5 ml. de la dilucin cada 5 10 minutos hasta un
mximo de una ampolla.
. CONTROL DE LA SINTOMATOLOGA VEGETATIVA: Nuseas y vmitos,
con utilizacin de antiemticos.
. ESTRATIFICACIN DE RIESGO DE LOS PACIENTES, segn hallazgos
electrocardiogrficos y clnicos para determinar tratamientos especficos.

SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DE ST (SCACEST)

- IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:

- Onda de lesin subepicrdica en al menos dos derivaciones contiguas:

0,1mV en derivaciones del plano frontal y 0,2 mV en derivaciones
precordiales.
- Se considera la presencia de bloqueo agudo de rama izquierda como
alteracin equivalente al ascenso del ST.

- TRATAMIENTO ANTIISQUMICO INICIAL:

NITROGLICERINA:
Forma de administracin: Infusin intravenosa controlada con bomba.
Dosis: 10-20 ug/minuto, aumentando la dosis en 5-10 ug/minuto cada 5-10
minutos, monitorizando cuidadosamente la respuesta clnica y
hemodinmica.
Tratamiento de las complicaciones a la terapia con Nitroglicerina:
Bradicardia o hipotensin: 1 Suspender el tratamiento, 2 Elevar los
miembros inferiores, 3 Administrar
Atropina: 0,5 mg. IV.

. BETABLOQUEANTES:
Aquellos pacientes con SCACEST y presencia de dolor isqumico contnuo
o recurrente, taquiarritmias (fibrilacin auricular con respuesta ventricular no
controlada), y de riesgo intermedio o alto, deben ser tratados con
betabloqueantes, inicialmente de forma intravenosa y con posterior
tratamiento va oral, salvo contraindicacin, independientemente de la
realizacin de trombolisis o angioplastia primaria.
Atenolol: Administrar 5-10 mg./IV. Repetir a los 5-10 minutos si la
frecuencia no es menor de 60 latidos/minuto y la TAS no es menor de
100 mm. Hg. Administracin oral: 25-100 mg./da de forma indefinida.
Metoprolol: Administrar 5 mg. en un intervalo de 1-2 minutos,
repitiendo la dosis de 5 mg. con un intervalo de 5 minutos hasta dosis

49
 mxima de 15 mg. Administracin oral: Dosis inicial de 50 mg. cada 12
horas durante un da y luego 100 mg. de mantenimiento.
Esmolol: Dosis: 0,5 mg/kg. en un minuto, seguido de infusin continua
a 0,05mg./kg./minuto hasta una dosis mxima de 0,3 mg/kg. minuto.
Carvedilol: Iniciar tratamiento con 6,25 mg. 1/2 a 1 comprimido cada 12
horas.
Propranolol: Comenzar con 10-20 mg. cada 6/8 horas.

CALCIOANTAGONISTAS
IAM. Verapamil y Diltiazem: Pacientes con indicaciones para tratamiento
con betabloqueantes, que presentan contraindicaciones clnicas

INHIBIDORES DE LA ECA:
Captopril: Comenzar con una dosis inicial oral de 6,25 mg.
Posteriormente aumentar a 25 mg./3 veces al da hasta un mximo de
50 mg./3 veces al da segn tolerancia.
Enalapril: Oral: Iniciar con dosis nica de 2,5 mg., ajustando hasta un
mximo de 20 mg./2 veces al da. Intravenoso: Tratamiento inicial con
un bolus de 1,25 mg./IV a pasar en 5 minutos y posteriormente de 1,25
mg. a 5 mg. IV cada 6 horas.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE:
AAS (Ya referido anteriormente)
Clopidogrel: Dosis: Tratamiento inicial de 300 mg. en una sola toma
seguido de 75 mg./da.

TRATAMIENTO ANTITROMBNICO:
En el SCACEST el tratamiento antitrombtico est determinado por la
tcnica de reperfusin que se emplee.

Heparina sdica: Dosis: HNF 60 U/kg IV (max 4000 U) bolo, seguido 12

U/kg/hr (max 000 U/hr) en infusin IV continua por 48 horas, mantener aPTT
of 50-70 segundos. Control de aPTT cada 6h x 4. Repetir aPTT 6 horas
despes de cada cambio de dosis de heparina.

-- REPERFUSIN:

TROMBOLSIS:
Usar reperfusin farmacolgica: Alteplasa (t-PA) o Estreptoquinasa.
Si se considera angioplastia derivar a otro centro de mayor complejidad.

Indicaciones:
La evidencia respecto al beneficio clnico de los fibrinolticos es muy
superior cuando se administran dentro de las primeras 6 horas y muy inferior
a partir de las 12 horas.

Contraindicaciones:
ABSOLUTAS: Hemorragia activa, sospecha de rotura cardiaca, diseccin
artica, antecedentes de ictus hemorrgico, ciruga o traumatismo craneal
menor de dos meses, neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma, ictus no

50
 hemorrgico menor de 6 meses, traumatismo importante menor de 14 das,
ciruga mayor, litotricia menor de 14 das, embarazo, hemorragia digestiva o
urinaria menor de 14 das.
RELATIVAS: HTA no controlada (mayor de 180/110), enfermedades
sistmicas graves, ciruga menor hace menos de 7 das, ciruga mayor ms
de 14 das y menos de 3 meses, coagulopata conocida que implique riesgo
hemorrgico, pericarditis, tratamiento retiniano reciente con lser.

-- Complicaciones:
La complicacin fundamental de los agentes trombolticos es el sangrado,
siendo la hemorragia intracraneal la que determina la mortalidad secundaria
a este tratamiento. Ante evidencia de hemorragia severa, debe
administrarse por va intravenosa y lentamente agentes antifibrinolticos
(cido traxenmico, a dosis de 10 mg./kg de peso o cido aminocaproico
0,1 mg./kg. de peso).

-- Dosis:
Estreptoquinasa 1, 5 millones de unidades en 100 ml. de suero fisiolgico a
pasar en 60 minutos.
Alteplasa 15 mg. en bolo IV y posteriormente 0,75 mg./kg (max 50mg) IV a
pasar en 30 minutos, seguido de 0,5mg/Kg(max 35mg) IV infusin en 60
min. (mx total de dosis 100mg). Asociar heparina IV durante 24-48 horas.

Criterios de alta: todo paciente con criterios de alta pasa a UCI o UCIN

Pronstico: reservado

SINDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DE ST (SCASEST)

IDENTIFICACIN ELECTROCARDIOGRFICA:
Descenso de ST de ms de 1 mm. (0,1 mV) en dos o ms derivaciones
contiguas asociado a contexto clnico compatible indica SCA.
Ondas T invertidas (de ms de 1 mm) en derivaciones con ondas R.
Desviacin inespecfica del segmento ST y cambios de onda T menos de 1
mm. (menos especfico).
Aparicin transitoria de bloqueos de rama coincidiendo con el dolor.

ESTRATIFICACIN DE RIESGO Y TRATAMIENTO ESPECFICO DEL SCASEST:

Hay que tener en cuenta que estas directrices son orientativas y hay que
valorarlas en funcin de las caractersticas individuales de cada paciente.
Los pasos a seguir en un paciente con probable SCASEST sern:
1) Medidas generales de los pacientes con SCA.
2) Solicitud de segunda determinacin de marcadores entre las 6-12 horas
del inicio del dolor.

TRATAMIENTO ANTIISQUMICO:
(Las formas de administracin, efectos secundarios y contraindicaciones de los
frmacos estn reflejados en el apartado del SCACEST).

51
 NITROGLICERINA: Se puede contemplar su uso si no existen
contraindicaciones.
BETABLOQUEANTES:
CALCIOANTAGONISTAS: Los antagonistas del calcio son los frmacos de
eleccin en la angina vasoespstica.
La utilizacin de dihidropiridinas y betabloqueantes es una asociacin
segura para el control de la angina refractaria.
Se ha evidenciado un aumento en la incidencia de IAM en tratamiento con
monoterapia de la angina inestable.

TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE
Aspirina
Clopidogrel

INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLICOPROTEICOS GPIIb/IIIa

PLAQUETARIOS:
Tirofiban:
1) Pacientes con SCASEST que van a ser sometidos a revascularizacin
precoz. 2) Pacientes con SCASEST de alto riesgo que no se van someter a
revascularizacin precoz. Dosis: 0,4 g/kg/minuto IV a pasar en 30 minutos.
Continuar despus con dosis de mantenimiento de 0,1 g/ kg/minuto en
infusin IV. Precauciones: Recuperacin de la funcin plaquetaria a las 4-8
horas de suspender el frmaco.

-- HEPARINA SDICA (ya indicado)

-- HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR

Ventajas: Mayor actividad antiXa en relacin con la actividad anti-Iia,
presentan menor sensibilidad al Factor 4 plaquetario, lo que lleva a una
incidencia menor de trombocitopenia secundaria y un efecto anticoagulante
ms predecible, mayor comodidad en la administracin, no requiere
monitorizacin de laboratorio, mayor beneficio respecto a la heparina no
fraccionada en los resultados de los diferentes estudios en combinacin con
Aspirina.
Enoxaparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das
administrado con Aspirina.
Dalteparina: Dosis: 1 mg/kg subcutneo dos veces al da durante 2-8 das
asociado a Aspirina.

TROMBOLISIS: No se recomienda su utilizacin en el SCASEST.

-- ANGIOPLASTIA Y CIRUGA DE REVASCULARIZACIN.

VI. COMPLICACIONES:
Las complicaciones que puede desarrollar un paciente con SCA se derivan
del grado de isquemia/necrosis residual y su deteccin precoz es bsica
para disminuir la morbi-mortalidad a corto plazo. Las principales
complicaciones son taqui y bradiarritmias, rotura de la pared libre del tabique
interventricular, disfuncin o rotura del msculo papilar, angina y pericarditis
postinfarto, disfuncin ventricular y complicaciones tromboemblicas.
Las muertes hospitalarias, con frecuencia, se deben a un gasto cardiaco
bajo (incluidos ICC y shock cardiognico), y la mayora ocurren en las

52
 primeras 24 a 48 horas. Otras causas son el IM recurrente y la rotura
cardiaca.

VII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA

El paciente ser referido a otro centro hospitalario segn capacidad de
resolucin, en los siguientes casos.
Si durante la evaluacin inicial el paciente presenta: FC 100 l.p.m. y PAS
100 mmHg o Edema pulmonar (estertores) o Signos de shock cualquiera
de estas situaciones, considerar la estratificacin de prioridades para derivar
a un centro de mayor complejidad en el que se pueda realizar cateterizacin
cardiaca y revascularizacin.

Indicaciones de Angioplastia y ciruga de revascularizacin

La coordinacin de referencia se establecer segn Norma Tcnica de MINSA.

VIII. FLUXOGRAMA/ALGORITMO

53
IX. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Bertrand ME et al. Manejo de los sndromes coronarios agudos en pacientes sin

elevacin persistente del segmento ST. Eur Heart J 2002;23:1809-1840.
2. Ars F et al. Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa
en el infarto agudo de miocardio. Rev Esp Cardiol 1999; 52: 919-956.
3. Alcal Llorente M.A.Angina inestable: Aproximacin teraputica actual.
Edikamed. Barcelona;2000.
4. Braunwald E. Riesgo coronario e isquemia miocrdica. En: Braunwald E. A
textbook of Cardiovascular medicine. 5th ed. New Yoik: Saunders; 1999. p
24901.
5. Masip J, Actualizacin en el tratamiento de los sndromes coronarios agudos.
Med Clin (Barc) 1999; 113: 294-308.
6. Gua de atencin Cardiovascular De emergencia. American Heart Association.
2006

54
 GUIA DE PRCTICA CLINICA

I. NOMBRE Y CODIGO: PANCREATITIS AGUDA. (CIE10: K85).

II. DEFINICION:

Proceso inflamatorio agudo del tejido pancretico que puede comprometer tejido
peri pancretico y rganos a distancia. (Atlanta Symposium) .

IIA.- Etiologa & Fx de Riesgo:

Litiasis Biliar y Alcohol : 60-90%
Idiopticas : 10-15% (2/3 micro litiasis, barro biliar)
Mltiples Causas : 10%

Infecciosas
Virus: Parotiditis, Coxsackie, CMV, HVA, HVB.
Bacterias: Micoplasma, Legionella, TBC.
Parasitarias: Ascariasis.
SIDA: Cryptococcus, Toxoplasma, Mycobacterium Avium,
Cryptosporidium.
Metablicas
Hipertrigliceridemia, Hiperlipoproteinemia, Insuficiencia renal, Hgado
grado del Embarazo, Hipercalcemia, Hiperparatiroidismo.
Medicamentos
Hipersensibilidad: 1 mes: Azatioprina, Metronidazol, Aminosalicilatos.
Semanas meses: pentamidina, cido valproico, dideoxinosina.
Sobredosis: acetaminofen.
Anatmicas
Divertculo Duodenal o periampullar, coledoceles, estenosis
pancreticas o ampollares, pncreas divisum, tumor de ampolla y del
pncreas, disfuncin del esfnter de ODDI.
Vasculitis:
LES, Esclerodermia, PAN.
Hereditaria:
Aguda recidivante (Autonmica Dominante) pancreatitis crnica
(calcificaciones 60%), fibrosis qustica.
Trauma:
Post PCRE, Post quirrgicas.
Veneno de alacrn

GUIA DIAGNOSTICA 1:
EVALUAR FACTORES DE RIESGO Y SEVERIDAD EN ADMISION

Edad (>55a) Mayor comorbilidad.

Obesidad (IMC>30) Mayor complicaciones locales y sistmicas.
Falla Orgnica en admisin. Progresin de falla de 01 rgano a falla
multiorgnica es predictor de alta mortalidad ; de igual forma , falla orgnica
persistente por mas de 48 hrs. es predictor de mortalidad
Efusin Pleural o Infiltrados pulmonares a las 24 hrs. correlaciona con
mayor severidad y mortalidad.

55
 Pacientes con estos factores deben continuar en una unidad de alta
supervisin.

IIB.-Fisiopatologa:
Activacin de Tripsina en los Acinos Pancreticos.
Inflamacin Intra Pancretica.
Inflamacin Extra Pancrtica + SIRS.
Severidad mediada por disbalance entre Fx Pro y Antiinflamatorios.

IIC.- Epidemiologa:
210 000 ingresos al ao x Pancreatitis Aguda (PA) en USA.

III. CUADRO CLINICO:

Dolor abdominal epigstrico irradiado a espalda (1/2 de casos) tpicamente en
cinturn (1/2 de casos) con frecuencia asociado a nausea y vmito.
disminucin de los ruidos hidroareos, y reaccin peritoneal.

IV. DIAGNOSTICO:
V.A.- Criterios de Dx:
Dx con 2 de 3:
1- Dolor abdominal caracterstico
2- Amilasa y/o Lipasa 3 veces sobre el valor normal
3- Signos Tomogrficos caractersticos *
Amilasa srica tiende a permanecer elevada por + tiempo q la Lipasa.
Elevacin enzimtica no correlaciona con severidad de PA.
Amilasa puede incrementarse en macroamilasemia, parotiditis,
carcinomas.
Enzimas no sirven para seguimiento ni pronstico.
Ecografa de ingreso para determinar litiasis como causa de PA antes q
con fines Dx de PA. Adems la dilatacin de va biliar comn (VBC) no
es sinnimo de clculos en VBC
TEM Contrastada es estudio de imgenes ideal para deteccin,
severidad y complicaciones de PA.

V.B. - Dx Diferencial:
Isquemia o infarto mesentrico,
Ulcera gstrica o duodenal perforada,
clico biliar,
aneurisma disecante de aorta,
IAM cara inferior.

GUIA DIAGNOSTICA 2:
VALORACION DE SEVERIDAD POR LABORATORIO AL INGRESO o <= 48
HORAS.
Escalas para valoracin (PA leve vs severa) mas tiles en admisin son
APACHE II alto al ingreso y en primeras 72 hrs correlaciona con mayor
mortalidad (<4% con APACHE <8 , y 11-18% con APACHE >8) En general
un APACHE II que se incrementa en las primeras 48 hrs es indicador de
severidad
Hematocrito. Al ingreso, 12 hrs y 24 hrs para valorar la necesidad de
reposicin de fludos . En PA severa , hay una importante perdida de fluido

56
 intavascular al tercer espacio , lo que se manifiesta por un Hto elevado ,
esto a su vez lleva una menor perfusin del tejido pancretico y necrosis ,
por lo que la hemoconcentracin se considera un predictor de pancreatitis
necrotizante.
Estudios recientes mencionan que la escala de Ranson tiene un pobre valor
predictivo de severidad en PA.
PCR niveles mayores a 150 a las 72 hrs. son indicadores de necrosis con
una sensibilidad y especificidad del 80%.

V. EXAMENES AUXILIARES:

Bioqumica:
Elevacin de los niveles sricos de enzimas pancreticas (amilasas, lipasas)
por lo menos tres veces por encima de los lmites superiores de la
normalidad.
Amilasas (5-10 v/n) eleva a las 6h, dura 72 h (+ sensible) no sirve de
pronstico. Amilasa 3v/n sensibilidad 85% especificidad 91% 97%
Lipasas eleva durante 6-7 das (+ especfico) Lipasa 3v/n sensibilidad 100%
especificidad
Tripsina (suero) Elisa: muy costoso.
Tripsingeno en orina (test rpido)

Radiolgico:
Rx Abdomen: Enfisema subcutneo, asa centinela, borramiento del psoas,
leo difuso.
Ecografa: tamao Pncreas: cabeza 3.5 -4cm., cuerpo 3.5-2.5cm, cola 1.5-
2.5cm en 62.95% de ayuda; 40% no se logra ver el pncreas por
interpocisin de gas; ayuda en origen biliar y seguimiento de complicaciones.
Ecoendoscopia: edema, necrosis y complicaciones, coldoco litiasis.
Tomografa Axial computarizada de abdomen contrastada: ayuda a excluir
otros diagnsticos, determina severidad, identifica complicaciones, es el
estndar de oro para la confirmacin de pancreatitis aguda.

Indicacin de TAC:
Sospecha de pancreatitis aguda grave por predictores.
Insuficiencia orgnica mltiple.
Falta de mejora clnica
Sospecha de necrosis infectada: T> 38 C; dolor progresivo intenso,
leucocitosis, taquicardia, hipotensin.

Resultado de TAC
Pancreatitis aguda Intersticial: Inflamacin y edema, la micro circulacin no
se altera.
Captacin homognea del contraste en TAC
Pancreatitis aguda necrotizante: No captacin homognea del contraste en
un rea de 3cm o ms.

TAC Contrastada (TCC) : No todas las PA requieren estudio TAC.

Una indicacin al ingreso puede ser para diferenciar PA de otra seria
condicin intraabdominal (x ej ulcera perforada).

57
 Durante la hospitalizacin, puede usarse para distinguir PA Intersticial vs
Necrotizante ante evidencia clnica de mayor severidad y deterioro clnico. El
estudio debe realizarse idealmente a las 72 hrs de ingreso .
En caso de deterioro renal o alergia al contraste se puede realizar TAC sin
contraste.
Criterios de Balthazar-Ranson son indicadores de severidad en relacin con
el grado de necrosis.
TCC en deteccin de complicaciones de PA: colecciones, compromiso de
rgano slido(infarto esplnico), complicaciones vasculares (seudo
aneurisma, trombosis de vena esplnica), ascitis pancretica.

No olvidar que la falla orgnica (y especialmente la disfuncin

multiorgnica) son ms importantes que la extensin de necrosis en
severidad y mortalidad en PA.

GUIA DIAGNOSTICA 3:
DETERMINACION DE SEVERIDAD DURANTE HOSPITALIZACION.

Necrosis pancretica y falla orgnica son los ms importantes marcadores

de severidad en PA.
Distincin entre PA Intersticial y PA Necrotizante se realiza a las 72 hrs. de
hospitalizacin por TC contrastada.
Falla Orgnica: Los mayores ndices de mortalidad estn en relacin con
falla multiorgnica, (shock, insuficiencia respiratoria, y falla renal) en
especial si es sostenida (>48hrs.) Tabla 4.

VI. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

TRATAMIENTO DE SOPORTE:
Ayuno estricto, NPO.
Sonda Naso gstrica: slo cuando leo y vmito persistentes.
Fluidos endovenosos: hidratacin con el cloruro de sodio 9%o
40-100 ml/Kg./da mantener una adecuada diuresis.
NPO>5 das se debera iniciar nutricin enteral o parenteral
Analgsicos: Meperidina Petidina 30 a 50 mg. diluido en 7cc de CI/Na al
9%o endovenoso condicional al dolor intenso, alternativa: tramadol,
codena E.V.
Evaluar uso de alcohol. Iniciar protocolo de abstinencia con tiamina.
Iniciar dieta liquida luego de 24 h sin dolor al examen.

MEDIDAS ESPECFICAS:
Pancreatitis severa:
Manejo en UCI.
Antibitico profilctico: Necrosis > 30% del rgano imipenem 500mg c/8
EV ciproloxacino 400mg c/12 EV + metronidazol 500 mg. c/8h EV x 2-4
semanas.
Sospecha de Necrosis Pancretica Infectada:
Repetir tomografa + aspiracin por aguja fina, si se confirma entonces
manejo quirrgico.

Soporte Nutricional en pancreatitis aguda severa o en ayuno > 5 das

El uso de la NPT disminuye la morbilidad y la mortalidad

58
 La NPT: complicaciones, costos, y efectos colaterales.
La nutricin enteral temprana con sonda nasoyeyunal presenta mejores
resultado costo-beneficio que la NPT.
La PCRE debe limitarse a pacientes con pancreatitis aguda severa con <
de 72h de evolucin cuya etiologa sea de origen biliar.

Manejo quirrgico:
Frente a una pancreatitis necrotizante, en ausencia de mejora clnica con
el tratamiento mdico con evidencia de falla orgnica debe realizarse una
puncin y cultivo para buscar evidencia de infeccin. Si esta se halla la
indicacin es debridamiento quirrgico.

GUIA DE TRATAMIENTO 1:
TERAPIA DE SOPORTE:

Tratamiento de soporte con medidas de prevencin de hipoxemia y un

adecuado aporte de fluidos son crticos en el manejo del paciente con PA
*** NPO
Control de signos vitales y Sat O2 cada 4 hrs.
Suplemento de O2 las primeras 48 hrs. , y gasometra arterial si Sat O2 <
95% y/o signos clnicos de hipoxemia( incluyendo disnea o hipotensin
refractaria a aporte de fluidos IV).
Aporte agresivo de fluidos IV para contrarrestar hipovolemia por: prdidas al
tercer espacio ,vmitos, diaforesis y > permeabilidad vascular por
mediadores inflamatorios .
Hemoconcentracin (Hto>= 44%) conlleva taquicardia, hipotensin, <
perfusin renal , e IRA pre renal.
Monitoreo por PVC es generalmente no requerido.
Hipovolemia tambin condiciona isquemia intestinal , traslocacin bacteriana
(TB) y liberacin de endotoxinas , causa importante de infeccin pancretica
secundaria.
TB y endotoxinas condicionan liberacin de citokinas y NO que incrementan
injuria pancretica y falla orgnica (en especial falla respiratoria).
Manejo del dolor debe realizarse idealmente con analgsicos narcticos IV.

GUIA DE TRATAMIENTO 2:
PASO A UCI.
Falla orgnica sostenida (u otro indicador de severidad) es indicacin
de ingreso a UCI,

VII. COMPLICACIONES:
Complicaciones Locales:
Colecciones de lquido.
Abscesos pancreticos.
Pseudoquistes.
Compromiso rganos contiguos.
Ictericia obstructiva.
Ascitis pancretica.

Complicaciones Sistmicas:
Pulmonares: derrame pleural, atelectasia, neumona, absceso
mediastinal, hipoxemia, SDRA.

59
 Cardiovascular: derrame pericrdico, cambios EKG, tromboflebitis,
CID.
SNC: psicosis y embolia grasa.
Necrosis grasa: ndulos eritematosos, hueso, pleura, mediastino,
sistema nervioso.
Hemorragia digestiva: lcera pptica, hemobilia, pancreatitis
necrohemorrgica, vrices, trombosis vena porta.
Renal: oliguria, azoemia, trombosis vena renal.
Metablico: Hiperglicemia, Hipocalcemia, Hiperlipidemia.
Hematolgico: CID.

VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA:

Referencia:
Necesidad de TAC o RM.
Pancreatitis aguda severa con menos de 72h con coledocolitiasis y/o
colangitis y necesidad de drenaje por PCRE.
En situaciones de pseudoquiste con compresin extrnseca de rganos
y alteracin de la fisiologa con necesidad de drenaje endoscpico.
Complicaciones de pancreatitis y necesidad de dilisis.
En caso de pancreatitis aguda severa con necesidad de unidad de
radiologa intervensionista para puncin y/o drenaje de abscesos o
diagnstico de necrosis infectada.Contrarreferencia:
Solucionado el caso de referencia se puede contrareferir.

60
IX. FLUXOGRAMA

DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA

Evaluacin de
Severidad

PANCREATITIS LEVE PANCREATITIS SEVERA

Manejo en sala de Hospitalizacin Manejo en UCI

Antibitico profilaxis

Investigar etiologa

Ecografa abdominal en todos TAC dinmica a las 24 horas

los pacientes RM si fuera necesario

Litiasis
biliar

Erradicacin de
La litiasis Pancreatitis
Monitorizar y necrotizante
tratar las
complicaciones

PCRE en
menos 72h
Necrosectoma Esfinterotoma

Tratar otros
factores
etiolgicos
Erradicacin
de litiasis

61
X. ANEXOS:

ANEXO 1: CRITERIOS DE SEVERIDAD DE RANSON

PANCREATITIS PANCREATITIS
AGUDA NO BILIAR INGRESO AGUDA BILIAR
> 55 aos Edad > 70 aos
> 16,000/mm Leucocitosis > 18,000/mm
> 200mg Glicemia > 220mg/dl
> 350U/L LDH Srica > 4000U/L
> 250 U/L TGO srica > 250 U/L
48 horas
> 10% HTO bajo > 10%
> 5mg Nitrgeno Ureico > 5mg
< 60mmhg PAO2 < 60mmhg
< 8mg/dl Calcio srico < 8mg/dl
> -4meq Dficit de base > -5meq
> 6 litros Secuestro de > 5 litros
lquido

Mortalidad: 1% < 3 criterios 40% 5-6 criterios

15% 3-4 criterios 100% 7 >

ANEXO 2: APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II)

62
ANEXO 3

INDICE DE GRAVEDAD DE PANCREATITIS AGUDA SEGN TAC DINAMICA (1)

Tipo Extensin
pancreatiti Baltasa Punto *Descripcin morfolgica de necrosis Puntos
s r* s
PAL A 0 Pncreas Normal OH 0
PAL B 1 Aumento pncreas focal y 0% 0
PAG C 2 0-30% 2
PAN D 3 difuso 30%-50% 4
PAN E 4 mayor 50% 6
B + Inflamacin peri
pancretica
C + coleccin lquida nica
D + 2 o mas colecciones
lquidas peri pancretica y/o
presencia de gas
Suma de grado + extensin:
I. 0-3 pos = pancreatitis aguda leve (PAL) Mortalidad 3%
Complicaciones 8%
II. 4-6 pos = pancreatitis aguda grave (PAG) Mortalidad 9%
Complicaciones 40%
III. 7-10 pos = pancreatitis aguda necrtica (PAN) Mortalidad 17%
Complicaciones 92%

63
 GUA DE PRCTICA CLNICA
I. NOMBRE Y CDIGO: SHOCK SPTICO (CIE 10:A41.9)

II. DEFINICIN:
Estado circulatorio en que la insuficiente perfusin de los tejidos conduce a
disfuncin progresiva de rganos, y puede inducir a dao orgnica irreversible.
El Shock no es en si mismo una enfermedad sino el desenlace comn de
distintas causas. La hipoperfusin y la hipotensin son caractersticas
fundamentales de su definicin. En los adultos se considera Shock, una
disminucin de la presin arterial sistlica (PAS) < 90 mm Hg o una presin
arterial media (PAM) < 60 mm Hg. O un descenso de la PAS > 40 mm Hg.,
respecto a la presin basal en hipertensos. Sin embargo puede existir shock,
manifestado por hipoperfusin de rganos sin la presencia de hipotensin
marcada y ste puede manifestarse por cambios en el estado mental, oliguria o
acidosis lctica.
2.1. Tipos de Shock:
Hipovolmico : Hemorragia, diarreas, quemaduras, vmitos, etc.
Cardiognico : Infarto de miocardio agudo, insuficiencia congestiva,
etc.
Obstructivo : Embolia pulmonar aguda, efusin pericrdica, etc.
Distributivo : Sptico, neurognico, anafilctico, etc.

2.2. Estadios de shock:

Shock establecido: Se refiere al paciente que presenta todos los signos de
shock, y requiere modificaciones del esquema teraputico y quiz soporte
avanzado de vida.
Shock compensando: Hace referencia al paciente que recibiendo algn tipo
de soporte, mantiene una estabilidad hemodinmica.
Shock refractario: Paciente que recibiendo el soporte bsico y avanzado de
vida persiste en estado de Shock

2.3. Etiologa:
La sepsis y el shock sptico puede ser causada por cualquier
microorganismo patgeno: gram positivo, gram negativo, anaerobio,
micobacteria, virus, hongos, etc.

64
 La proporcin de sepsis por bacterias gram positivas ha aumentado en las
ltimas dcadas debido al mayor desarrollo tecnolgico y un incremento en
el uso de procedimientos invasivos.
Un estudio grande encontr la siguiente incidencia de grmenes
causantes de sepsis
- Gram positivos: 52%
- Gram negativos: 38%
- Polimicrobiano: 5%
- Anaerobios: 1%
- Hongos: 5%

2.4. FISIOPATOLOGA:
Las alteraciones fisiopatolgicas vistas en la sepsis y shock sptico
resultan de la compleja interaccin que se produce luego de la activacin
de las clulas de la inmunidad natural, la produccin bifsica de citokinas
pro y antiinflamatorias y de las diferentes cascadas inflamatorias.
Los elementos bacterianos que inducen la activacin de la respuesta del
husped son el lipoposacrido en el caso de las bacterias gram negativas,
las exotoxinas y los elementos de la pared celular como el peptoglicano o
el cido lipoteicoico en el caso de las bacterias grampositivas.
Estos elementos se unen a los receptores TLR de la clulas inmunes del
husped. Se han demostrado una serie de receptores de este tipo a los
que se unen componentes microbianos como lipoarbinomannan
(micobacterias), flagelinas (bacterias flageladas), zymosan (hongos) o RNA
de doble cadena (virus).
Entre los cambios que ocurren como resultado de la activacin de la
respuesta del husped tenemos:
- Activacin de clulas inmunes como macrfagos, linfocitos Th-1 y Th-
2.
- Activacin y agregacin de PMNs con liberacin de productos que
producen injuria tisular y capilar
- Activacin y agregacin plaquetaria con liberacin de mediadores
inflamatorios y procoagulantes.
- Produccin de citokinas proinflamatorias como IL-1, TNF-, IL-8

65
 - Liberacin de citokinas antiinflamatorias como IL-1ra, IL-10, IL-6.
- Activacin de cdulas endoteliales con liberacin de sustancias
vasoactivas e incremento en la produccin de oxido ntrico.
- Activacin de la va alterna del sistema del complemento con
produccin de sustancias quimiotcticas comoC5a.
- Activacin del sistema de coagulacin con deplecion de factores de
coagulacin y protena C.

Los efectos que producen estos sistemas activados son entre otros:
- Dao a nivel capilar e incremento de la permeabilidad capilar.
- Vasodilatacin con disminucin del volumen intravascular efectivo e
incremento del gasto cardiaco.
- Depresin de la contractibilidad cardiaca.
- Incremento no compensado del consumo de oxgeno.
- Alteracin en la perfusin esplcnica y de rganos.
- Trastornos en el uso de sustratos metablicos para la produccin de energa.

III.- FACTORES DE RIESGO:

a. Factores de riesgo para el desarrollo de sepsis y shock sptico:
Estados de inmunosupresin: VIH, corticoterapia, uso de inmuno-supresores.
Cncer, malignidad hematolgica.
Neutropenia severa.
Uso de sondas y catteres.
Procedimientos diagnsticos en tracto gastrointestinal o urolgico.
Asplenia.
Enfermedades crnicas: como por ejemplo Diabetes, Cirrosis, etc.
Quemaduras extensas
Ciruga abdominal complicada.
Infeccin Nosocomial.
Uso previo de antibiticos
b. Factores asociados a mayor mortalidad en sepsis y shock sptico:
Candidemia o bacteriana por Enterococo.
Infeccin intraabdominal.

66
 Infeccin respiratoria baja
Infeccin de foco no determinado.
c. Factores relacionados a mortalidad temprana (<3 das de la admisin):
Disfuncin creciente de rganos.
pH arterial < 7.33
Shock refractario
Focos mltiples de sepsis
Niveles altos de puntajes SAPS

IV.- CUADRO CLNICO:

El estado de shock se manifiesta no slo por la hipotensin arterial, sino por
signos de hipofusin tales como palidez cutnea con frio y sudoracin,
taquicardia, confusin, Obnubilacin mental y aprehensin. Tal estado
corresponde a una condicin de disminucin del gasto cardiaco,
vasoconstriccin perifrica e hipo metabolismo general.
Los signos y manifestaciones clnicos son:
a. Cianosis y frialdad cutnea, particularmente en extremos dstales de
extremidades.
b. Palidez y falta de recirculacin, demostrable en el pulpejo de los dedos
de manos y pies o en el lecho de las unas, con un llenado capilar > de 3
segundos.
c. Colapso de las venas subcutneas por vasoconstriccin adrenrgica.
d. Taquicardia tambin fundamentalmente un fenmeno adrenrgico.
e. Trastornos del sensorio: angustia, aprehensin y obnubilacin mental,
que en gran parte se deben a disminucin del flujo sanguneo cerebral.
f. Oliguria, con volmenes urinarios de menos de 0.5 mlkg, por hora en el
adulto y de menos de 1.0 ml/kg/hora en el nio, como consecuencia de
la disminucin de la perfusin renal.
g. Hipotensin arterial, con descenso de la presin sistlica y conservacin
de la diastlica (disminucin de la presin diferencial).

La hipotensin es una manifestacin principal, a la que mayor atencin se le

presta, pero a veces errneamente, como la nica seal del estado de shock.
Se considera que existe hipotensin cuando el valor de la PAS es < a 90 mm Hg
o una PAM < 60 mm Hg. En una persona hipertensa hay hipotensin cuando la
PAS desciende en 40 mm Hg con respecto al valor basal.

67
 Los fenmenos compensatorios pueden mantener niveles normales de presin
arterial, por lo cual puede llegarse a la prdida hasta el 30% del volumen
circulatorio antes de que se produzca hipotensin clnica; la presencia de la
taquicardia y palidez como signos precoces, permiten su reconocimiento.
Cuando an est conservado el valor sistlico de la presin arterial, el paciente
presenta hipotensin postural u ortosttica: el valor desciende ms de 10 mm
Hg al sentar sbitamente a la persona o ponerla de pie.
En el shock sptico el cuadro clnico inicialmente es de vasodilatacin perifrica,
aumento del gasto cardaco y aumento del trabajo cardiovascular, una condicin
hiperdinmica que se manifiesta, en forma caractersticas, por piel caliente y
roja. Esto ha sido denominado shock caliente.
Las manifestaciones del foco de infeccin pueden incluir entre otras:
- Pulmonar: tos, expectoracin purulenta, disnea.
- Urinario: molestias urinarias, cambios en las caractersticas de la orina
(sedimento, mal olor).
- Abdomen: dolor abdominal, leo.
- Sistema nervioso: cefalea, trastorno del sensorio

Manifestaciones de disfuncin de rganos:

- Pulmonar: disnea, incremento del trabajo respiratorio, rales pulmonares.
- Cardiovascular: hipotensin, llenado capilar lento, oliguria, cambios en el
sensorio
- Hematolgico: prpura, rash petequial.
- Sistema nervioso: trastorno del sensorio, disminucin de la fuerza muscular
- Renal: oliguria
- Hgado: ictericia

V.- DIAGNOSTICO:
Este se puede dar a travs de criterios clnicos, ya mencionados y de criterios
hemodinmicos.
Criterios hemodinmicos:
PAM igual o menor de 60 mm Hg o una PAS menor de 90 mm Hg.
En pacientes hipertensos una disminucin de la PAS de 40 mm Hg. respecto
a su basal.

68
VI.- EXMENES AUXILIARES:
Laboratorio:
Hematologa, bioqumica (glucosa, creatinina, urea, enzimas hepticas.
Protenas, otros), perfil de coagulacin anlisis de gases arteriales, electrolitos,
examen de orina, cido lctico srico.
Cultivos de fluidos corporales.
Imgenes:
Radiografa de trax y abdomen.
Ecografa
TAC- TEM
Complementarios:
Electrocardiograma.

VII.- MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA:

a) Medidas de manejo general:
Oxigenoterapia a alta concentracin mediante una mscara con reservorio
15 lts/min. Y persistir la hipoxemia cuantificada mediante el anlisis de gases
arteriales o pulso oximetra o un trabajo ventilatorio ineficiente se
proceder a intubacin endotraqueal y uso de ventilacin mecnica precoz.
Fluidoterapia: la resucitacin con fluidos se realizara mediante la
administracin de suero salino inicialmente un volumen de 2000 a 3000 cm
utilizando dos vas venosas perifricas de 14 G o 16 G, evaluando la
respuesta con la monitorizacin de la presin arterial, frecuencia cardiaca,
diuresis horaria, y la presencia de signos de sobrecarga de volumen.
Inmediatamente se colocar un catter venoso central para la
administracin racional de la fluidoterapia. Se utilizar el Reto de Fluidos
evaluando la respuesta segn la modificacin de la Presin Venosa Central
(PVC).
Frmacos inotrpicos: De continuar la inestabilidad hemodinmica a pesar
de
una adecuada resucitacin con volumen expresada por una adecuada
presin venosa central (PVC) o una presin de olucisin de la arteria
pulmonar (POAP) debe iniciarse la administracin de frmacos vasoactivos:
o Dopamina: Dosis. Inicial endovenosa de 5 ug/Kg/min mediante bomba de

69
 infusin. La administracin es continua y se modificar de acuerdo a la
respuesta hemodinmica. Dosis mxima de 20 uglKg/min. Debe ser
aplicada por vla venosa central de preferencia.
o Norepinefrina: Dosis inicial endovenosa 0.1 ug/Kg/min., dosis titulable
hasta 15 ug/Kg/min. Administrar por bomba de infusin y va venosa
central.
o Dobutamina: Dosis inicial endovenosa 2.5 ug/Kg/min mediante una
bomba de infusin. La administracin es continua y se modificar de
acuerdo a la respuesta hemodinmica. Dosis mxima 10 ug/Kg/min.
o En situaciones extremas podrn utilizarse estas drogas de manera
simultnea en los pacientes dependiendo del grado de shock que
presente.
Terapia Antibiotica:
La terapia antibitica intravenosa debe ser iniciada dentro de la primera
hora del reconocimiento de la sepsis severa, luego que se hayan
tomado los cultivos apropiados (Grado de recomendacin E).
La terapia antibitica emprica inicial debe incluir uno o ms
antimicrobianos que sean activos contra los patgenos mas probables
y que tenga buena penetracin al tejido que se supone es la fuente de
la infeccin. La eleccin de los anbiticos debe estar guiada por los
patrones de susceptibilidad de os grmenes en la comunidad y en el
hospital (Grado de recomendacin D).
El rgimen antimicrobiano debe ser reevaluado a las 48 72 horas en
base a la informacin clnica y bacteriolgica con el objetivo de usar un
antibitico de espectro reducido para evitar el desarrollo de resistencia,
disminuir el riesgo de efectos adversos y reducir los costos. Una vez
que el germen causal ha sido identificado, no hay evidencia que la
terapia de combinacin sea ms efectiva que la monoterapia. La
duracin de la terapia generalmente es de 7 a 10 das y est guiada
por la respuestAclnica (Grado de recomendacin E)
Algunos expertos recomiendan terapia combinada para infecciones por
Pseudomona aeroginosa (Grado de recomendacin E)
Muchos expertos usan terapia de combinacin para pacientes
neutropenicos con sepsis severa o shock sptico y continan la terapia

70
 de amplio espectro mientras dure la neutropenia (Grado de
recomendacin E).
Terapia Corticosteroides:
Es recomendable el uso de corticoides intravenosa, como por ejemplo
hidrocortisona 200 a 300 mg/da por 7 das, divididos en 3 4 dosis o
en infusin continua, en pacientes con shock sptico que requieren
vasopresores para mantener la presin arterial, pese a un adecuado
reemplazo de fluidos (Grado de recomendacin C).
Algunos expertos usan un test de estimulacin con 250 ug de ACTH
para identificar a los que responden con un incremento > 9 ug/dl en el
cortisol, 30 a 60 minutos despus de la administracin de ACTH, para
descontinuar la terapia en estos pacientes (Grado de recomendacin
E).
Algunos expertos disminuyen la dosis de corticoides despus de la
resolucin del shock sptico (Grado de recomendacin E).
Algunos expertos consideran reducir la dosis de corticosteroides al
final de la terapia (Grado de recomendacin E).
No debe usarse dosis altas de corticoides, hidrocortisona > 300
mg/da, para el tratamiento del shock sptico
Los corticoides no deben usarse en el tratamiento de la sepsis en
ausencia de shock. Puede continuarse la terapia de mantenimiento
con corticoides o en dosis de reemplazo en aquellos pacientes con
historia de corticoterapia previa o historia endocrina anterior (Grado de
recomendacin E).
Tratamiento Extraordinario y Coadyuvante:
En este nivel de complejidad se manejara el shock mediante medidas
extraordinaria de tratamiento no convencionales as como las
complicaciones del shock persistente y refractorio. Tales como el uso
de:Ventilacin mecnica convencional y no convencional.
b) Manejo especfico:
Simultneamente al manejo general y especfico, debe realizarse la evaluacin
integral del paciente para determinar el grado de shock, procedindose a iniciar
el manejo del mismo.
Manejo del Shock Sptico
El manejo y tratamiento consiste en:

71
 Inicio precoz del tratamiento mdico (antibioticoterapia) o quirrgico de causa
del shock distributivo.
Administracin de lquidos intravenosos para mantener el volumen
circulatorio. Se prefieren las soluciones cristaloides; usualmente se comienza
con 1-2 litros en un periodo de 30-60 minutos en el adulto; en los nios 10-20
ml/kg.

La administracin subsiguiente de lquidos depende del estado hemodinmico, a

juzgar por la diuresis horaria, la presin arterial y la frecuencia cardiaca, se debe
realizar el monitoreo hemodinmico: presin venosa central y parmetros de
presin, flujo y resistencia de precarga y poscarga cardiaca. Se recomienda el
monitoreo del gasto cardiaco de manera continua.
Agentes inotrpicos, usualmente dopamina, dobutamina, norepinefrina, si el
paciente no responde en cuanto a los valores de la presin venosa central o
del gasto cardaco.

Es importante remarcar en el shock sptico:

El uso racional y adecuado de antibiticos de acuerdo al foco infeccioso
inicial, y modificacin segn resultados de los cultivos.
Conducta quirrgica inmediata luego de conseguir la estabilizacin
hemodinmica, especialmente si el foco infeccioso est localizado.

Monitoreo del shock

Durante la persistencia del shock debe realizarse el monitoreo hemodinmico,
ventilatorio, neurolgico, gasto urinario, entre otros.
El monitoreo hemodinmico.- se realizar midiendo la presin venosa central
(PVC), cuantificando el gasto cardaco y variables hemodinmicas de presin,
resistencia y flujos. Las tcnicas de medicin del gasto cardaco son:
a. Mtodo invasivo de thermodilucin a travs de la colocacin de un catter en
la arteria pulmonar para determinar presiones y resistencias. Esta
relacionada a infeccin asociada a catter (4 a 5%) Y presenta
ocasionalmente dificultades tcnicas en su aplicacin. La medicin no es
continua.
b. Mtodo semi invasivo a travs del uso de una sonda esofgica que utiliza el
principio Doppler en la arteria aorta descendente para determinar flujos y

72
 resistencias. La medicin es continua. Limitacin relativa cuando el paciente
esta despierto.

El Monitoreo Ventilatorio.- Se efectuar midiendo los parmetros oximtricos y

la mecnica respiratoria.
a. Los parmetros oxigenatorios a cuantificar son: Pa/Fi02. PaC02, Gradiente
Alvolo arterial y Shunt Arteriovenoso.
b. Los parmetros de mecnica respiratoria son: frecuencia respiratoria,
volumen tidal, presin pico y presin media de va respiratoria, compliance
dinmica y esttica, presin positiva en va area (cuando se utilice el
ventilador mecnico).

El Monitoreo neurolgico.- Se efectuar mediante la evaluacin del paciente

aplicando la Escala de Glasgow.
En casos de asociacin son episodios convulsivos se efectuar el monitoreo
electroencefalogrfico continuo.
En casos de sospecha de hipertensin endocraneana se medir la presin
intracerebral y la temperatura central de preferencia. De ser posible se
cuantificar la presin de perfusin cerebral y la saturacin de oxigeno cerebral.
En casos de usar frmacos para producir sedanalgesia y relajacin
neuromuscular en pacientes en ventilacin mecnica. Se podra realizar el
monitoreo del estado de sedacin y/o monitoreo neuromuscular.
El Monitoreo urinario.- Se determinar cuantificando el gasto urinario:
volumen/minuto. Volumen/hora, midiendo densidad urinaria, el sodio urinario y la
fraccin de eyeccin del sodio.
El Monitoreo Intrabdominal.- Ante presencia de shock sptico asociado a
patologa intrabdominal (mdica o quirrgica) y/o presencia de sndrome de
hipertensin intrabdominal o sndrome compartamental, es recomendable
efectuar el monitoreo continuo de la presin intrabdominal.
El Monitoreo Nutricional.- En todo paciente en estado de shock y que adems
reciba soporte nutricional artificial (enteral y/o parenteral) debe realizarse el
monitoreo del estado nutricional. Aplicando las tcnicas biomtricas,
laboratoriales y calculando el balance nutricional.

73
VIII.- COMPLICACIONES:
El shock en fases avanzadas o en condiciones de rpida evolucin ocasiona el
sndrome de disfuncin multiorgnica y afecta a los rganos y sistemas:
Cerebro : Encefalopata metablica
Corazn : Injuria coronaria aguda y arritmias
Rin : Insuficiencia renal aguda.
Respiratorio : Injuria pulmonar aguda.
Hematolgico : Trastornos de coagulacin
Metablico : Desrdenes electrolticos
Nutricional : Desnutricin hipercatablica.
Gastrointestinal : Hemorragia digestiva, hepatopata aguda

IX.- CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Referencia.- De requerir el paciente alguno de estos procedimientos especiales
sern derivados a otra Institucin que cuenten con estos procedimientos.
La bomba de baln intra-artica es til en casos seleccionados.
Hemofiltracin sangunea.
Ciruga de alta complejidad: Ciruga de rescate coronario, autotransfusin.
Radiologa intervencionista para descomprimir foto infeccioso poco
accesible.

Contrareferencias.- Todo paciente estabilizado metablicamente y controlado

el factor causante de la descomposicin, retornar al lugar del Servicio de origen
con indicaciones claras y precisas.
Nota:
Segn la severidad y gravedad del ao el paciente pasara a UCI
luego de la evaluacin del medio Intensivista.
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente,
pasara a sala de hospitalizacin.

74
X.- SHOCK SEPTICO: MANEJO INICIAL

Anamnesis
Examen Clnico
SOSPECHA Epidemiologia
DE SEPSIS? Exmenes Auxiliares
Hematologa
Bioqumica
Perfil de coagulacin
Examen de Orina
Anlisis de Gasas Arteriales
I. CONSISTENTES Electrocardiograma
Cultivos CON DIAGNSTICO Radiografa de trax
Tincin GRAM DE SEPSIS? Exmenes
Complementarios

II. INESTABILIDAD?

ESTABILIZARLO MANTENER LA
-Permeabilizar Va Aerea SI NO ESTABILIDAD
-Permeabilizar Va Endovenosa (Controlar Patologa de
-Reto de Fluidos/Inotropicos Fondo)
-Monitorizar funciones vitales
-Controlar diuresis
-Vigilar Estado de Sensorio
-Interconsultar a cuidados
intensivos
III.DIAGNOSTICO
CONFIRMADO?

Diagnostico Diferencial: Valorar Necesidad de:

SIRS (Sndrome de respuesta -Hospitalizacin
inflamatoria sistmica) -Interconsulta a cuidados intensivos
-Exmenes complementarios
-Iniciar antibiticoterapia
-Procedimientos invasivos.

DIAGNOSTICO DUDOSO?
-Repetir algoritmo
-Exmenes complementarios
-Solicitar Valoracin Interdisciplinaria

75
 SHOCK SEPTICO: MANEJO ESPECIFICO

TRATAMIENTO
ESPECIFICO SEPTICO

TIPO DE FOCO YA
TRATAMIENTO HA SIDO
INSTITUIDO IDENTIFICADO?

SI NO
ESPECIFICO:
(Germen y su sensibilidad
Son conocidas
ESTUDIO DE ESTUDIO DE
EMPIRICO: SEGUIMIENTO DIAGNOSTICO
(Germen y su sensibilidad
Son sospechosos)

PROFILACTICOS:

RESPUESTA ES
FAVORABLE?

NO SI

CONSIDERAR SIGUIENTES CONTINUAR

POSIBILIDADES: TRATAMIENTO
- Diagnstico inicial INICIADO
incorrecto.
- Dosis insuficiente de drogas.
- Otros tipos de Shock.
- Error en la administracin.
- Necesidad de Ciruga.
- Entidad no infecciosa.

76
XI. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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78
 GUA PRCTICA CLNICA

I NOMBRE Y CDIGO: INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA

(CIE-10: J96.0)

II DEFINICIN:
Severa alteracin en el intercambio gaseoso pulmonar debido a anormalidades
en cualquiera de los componentes del sistema respiratorio, que se traduce en
hipoxemia con o sin hipercapnia.
Es la incapacidad del sistema pulmonar de satisfacer las demandas metablicas
del organismo y se evidencia por disminucin de la PaO2 < 60 mmhg aumento
de la Pa CO2 > 50 mmhg ambas.
Etiologa:
Las causas de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA) son mltiples y no es
infrecuente la co-existencia de dos mas causas para el desarrollo de la misma
segn el nivel anatmico se tiene las siguientes causas:
Sistema Nervio Central Accidente Cerebro Vascular, de sedantes,
Traumatismo encfalo craneano.

9 Sistema Nervioso Perifrico Sndrome de Guilln Barre, porfiria.

9 Placa mioneural Ttanos, miastenia gravis
9 Msculos respiratorios Poliomielitis
9 Caja Torcica Ciruga de trax, trauma
9 Vas Areas Asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crnica (EPOC). Obstruccin respiratoria alta.
9 Pulmones Neumona, fibrosis pulmonar, edema agudo.
9 Arteria pulmonar Embolia pulmonar

Fisiopatologa:
Alteraciones en el recambio gaseoso:
La transferencia de oxigeno del alveolo al capilar pulmonar depende de:
9 Adecuada presin alveolar de oxigeno (PA O2)
9 Normal difusin de O2 a travs de la membrana alveolar capilar
9 Adecuada relacin existente entre ventilacin alveolar y perfusin capilar
(VA/QC)

Falla Oxigenatoria (hipoxemica):

9 Trastornos de la difusin
9 Desequilibrio ventilacin Perfusin (V/Q)
9 Shunt intrapulmonar

Falla Ventilatoria Hipercapnica):

9 Aumento de produccin endgena de CO2 sin elevacin de la ventilacin
alveolar
9 Disminucin de la ventilacin minuto (VE)
9 Aumento de la ventilacin de espacio muerto (VD), no compensado por
un aumento de la ventilacin minuto.

79
 Fatiga de los msculos respiratorios La hipoxemia e hipercapnia producen un
incremento notable y sostenido del trabajo respiratorio para mantener la
ventilacin minuto. Esta no puede mantenerse por mucho tiempo luego del cual
se produce fatiga de los msculos respiratorios.
Epidemiologa:
Es una de las causas ms frecuentes de ingreso a los servicios de emergencia,
se encuentran entre las 5 primeras cusas de ingreso.

III FACTORES DE RIESGO:

9 Edad mayores de 60 aos
9 Obesidad
9 Enfermedad crnica cardiorespiratoria
9 Aspiracin de contenido gstrico
9 Sepsis
9 Trauma craneoenceflico y desorden vascular cerebral con GLASGOW < 8
9 Enfermedad neuromuscular de progresin rpida

IV CUADRO CLNICO :
Signos y sntomas relacionados con la enfermedad de fondo, ms los
relacionados a hipoxemia, hipercapnia y acidosis respiratoria.

GENERALES CIRCULATORIAS NEUROLOGICAS

Cianosis Taquicardia Ansiedad,
HIPOXEMIA Disnea Arritmia convulsiones
Taquipnea Angina pecho Incoordinacin
Uso msculos Insuficiencia motora
accesorios cardiaca Cambios
Hipertensin personalidad
arterial Coma
Hipotensin arterial
Disnea Arritmia Confusin, sopor,
HIPERCAPNIA Taquipnea Hipotensin asterixis
Mioclonias
Convulsiones
Coma

V DIAGNOSTICO:
9 Valoracin Clnica
9 Exmenes auxiliares: Anlisis de gases arteriales mediante la medicin de:
o Pa O2
o PaCO2
o Ph sanguneo

80
 Clasificacin de Tipos de Insuficiencia Respiratoria:

Tipo 1: Tipo 2: MIXTA

OXIGENATORIA VENTILATORIA
PaO2 Menos de Menos 85mm Hg Menos 60
60mm/hg mmHg
PaCO2 Normal o Mayor 50 mmHg en Mayor 50
disminuido agudos mmHg
Mayor 60mm
Hg(EPOC*)
GRADIENTE aumentada Normal aumentada
a-A
pH Menor 7.35

(*) EPOC = Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

9 Grado de Hipoxemia:
Pa/Fi es parmetro para evaluar injuria pulmonar (presin arterial de O2
entre la fraccin inspirada de oxigeno)
Normal : >300
Leve :225-299
Moderada :175-224
Severa :100-174
Muy severa :<100

9 Gradiente Alveolo Arterial ( G(A-a)) es la diferencia entre la presin

alveolar de oxigeno (PAO2) y la presin arterial de oxigeno (PaO2). Permite
diferenciar si la patologa es de origen pulmonar

G (A-a) = PAO2 PaO2 = 8-15 mmHg

9 PAO2 = FiO2 x (P.bar-P.H2O)-PCO2/R V.N. de PaO2=109 respiratorio

are ambiente

Fio2 = fraccin inspirada de oxigeno (a nivel del mar = 0.21)

Pbar = presin baromtrica ( a nivel del mar = 760)
PH 2O = presin de vapor de agua ( a nivel del mar = 47)
R = cociente respiratorio (=0.8)

VI EXMENES AUXILIARES:
9 Anlisis de gases arteriales
9 Hemograma completo, hematocrito
9 Electrocardiograma
9 Radiografa trax
9 Otros exmenes complementarios y segn nivel de atencin: TAC
(tomografa axial computarizada) pulmonar

81
Manejo:
9 Asegura la permeabilidad de la va area y desobstruirla inmediatamente
9 Vigilar las constantes vitales
9 Administracin de O2 adecuada para mantener saturacin de O2 > 92%, el
nivel de conciencia y el estado hemodinmico.
9 Aspiracin de secreciones
9 Introducir una cnula de mayo, para evitar la cada de la lengua hacia atrs
si existe compromiso del sensorio
9 Si es preciso recurrir a la intubacin endotraqueal de existir personal
entrenado
9 Canalizar va venosa y administrar fluidos
9 Nebulizaciones inhalaciones con fenoterol salbutamol : 5 gotas en 5 ml
de agua destilada por 10 minutos y repetir segn valoracin clnica.
9 Soporte ventilatorio con resucitador manual si fuera necesario hasta su
transferencia
9 Referencia oportuna
9 Mantener una saturacin > 92% bajo cualquier modalidad de aporte de
oxigeno
9 Exmenes de laboratorio (anlisis, bioqumica, cultivos) y diagnostico por
imgenes radiografa de trax
9 Recuperacin y mantenimiento del estado hemodinmico
9 Monitoreo de saturacin de oxigeno y EKG
9 Manejo en Shock Trauma
9 Tratamiento de la causa
9 Intubacin endotraqueal de persistir hipoxemia severa
9 Soporte ventilatorio si cumple criterios
9 Ventilacin mecnica con modos convencionales y no convencionales
9 Monitoreo hemodinmico
9 Monitoreo neurolgico
9 Colocacin de va venosa central
9 Monitoreo ventilatorio: oximetra de pulso y capnografa
9 Manejo nutricional precoz

Tratamiento Especfico:
Correccin de la hipoxemia: corregir saturacin a > 95%, evitar FiO2 > 50% por
ms de 24 horas y mantener PaO2 a > 90mm Hg
9 Si responde a oxigenoterapia: sospechar alteracin Ventilacin/perfusin,
hipoventilacin, trastorno de difusin o disminucin de FiO2
9 Si no responde a oxigenoterapia convencional: sospechar shunt. Uso
inmediato de FIO2 alto y presin positiva al final de la espiracin (PEEP)
mediante ventilacin mecnica.

82
 FLUJO FIO2 DE ACUERDO AL FLUJO DE 02
lt/min ADMINISTRADO
BOGOTERIA MASCARA CON MASCAR
NASAL RESERVORIO VENTURI
1 24
2 28
3 32 24
4 36 30
5 40
6 44 60 35
7 70
8 80 40
9 90
10 96
12 50

Nota: En pacientes con EPOC o pacientes oxigeno dependientes se debe administrar

oxigeno a bajo flujo, utilizando las mscaras tipo venturi.

9 Correccin de la acidosis respiratoria: debe ser lenta, por riesgo de

convulsiones, coma o muerte. Se corrige mejorando la ventilacin a travs de
la ventilacin asistida mediante uso del ventilador mecnico.
9 Tratamiento postural: Incluye decbito supino, decbito lateral sobre el lado
sano o de cbito prono
9 Hidratacin adecuada
9 Mantenimiento del gasto cardiaco adecuado
9 Tratamiento de la enfermedad de fondo Tratamiento sintomtico (antipirticos,
evitar depresores respiratorios)
9 Prevencin de complicaciones

Terapia Ventilatoria
9 Indicaciones de intubacin endotraqueal: manejo de secreciones y previa a
soporte ventilatorio invasivo
9 Considerar el retraso prudente de uso del ventilador mecnico si enfermedad
de fondo es reversible, asma, edema, neumotrax.
9 Indicaciones de ventilacin mecnica.
o Apnea
o Hipoxemia grave (Pa02< 40% < 50 a pesar de FI02< 60%
o Fatiga muscular
o Hipercapnia progresiva + PM < 7.2 o acidosis respiratoria
descompensada
o Deterioro de conciencia (Glasgow < 8)

83
 RECOMENDACIONES PARA VENTILACIN MECNICA SEGN PATOLOGA DE
BASE

VT FRECUENCIA FLUJO I:E PEEP

(ML/Kg) por minuto Lts.min.
Sndrome 6 10 12-20 40-60 1:2 Para
Distress P 1:1 Pa02>60mmHg
Respiratorio meseta
del adulto < 35
cmh20
Injuria 6-8 12-14 80-100 1:3 No inicialmente
pulmonar mantener y en
aguda Poo2 en nivel Pa02>60mHg
basal
Asma 6-8 7-9 80-100 <1:2 Monitorizar
auto peep
Enfermedad 12-15 12-15 >60 1:2 No suele
Neuromuscular necesitar

9 En determinado casos, segn la valoracin clnica y la disponibilidad de

recursos, se utilizara la ventilacin mecnica no invasiva:
o Edema agudo de pulmn
o EPOC descompensado

Ubicacin durante la estancia en Sala de Observacin de Emergencia

9 Aporte de oxigeno por mtodos convencionales en patologa aguda no
complicada
9 Retencin de C02 por drogas que van a revertir rpidamente

Alta Medica:
9 No necesidad de aporte de oxgeno (saturacin arterial mayor a 92% a aire
ambiental)
9 No necesidad de apoyo ventilatorio (PaC02 inferior a 45 mmHg sin apoyo
ventilatorio en pacientes sin enfermedad pulmonar crnica retenedoras de
C02 y en pacientes retenedores de C02 con pH sanguneo mayor a 7.35
9 Correccin de la patologa de fondo.
A su domicilio indicaciones:
9 Manejo de la patologa de fondo

VII. COMPLICACIONES
9 Intoxicacin por oxgeno
9 Narcosis por PaC02 y coma metablico
9 Infecciones asociada a ventilacin mecnica
9 Barotrauma
9 Descompensacin hemodinmica
9 Arritmias cardiacas

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VIII. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA
Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe ser
contrarrreferido a su establecimiento de salud de origen con las
recomendaciones
necesarias para su seguimiento.

IX. FLUXOGRAMA O ALGORITMOS

FIGURA 1. ALGORITMO PARA LA TERAPIA CON OXGENO

MANEJO DE OXIGENACION
PaO2 < 60 torr

FiO2 (hasta 0.6)

PaO2 > 60 torr PaO2 < 60 torr

Monitorizar PaO2 Ventilacin Mecnica

con PEEP

PvO2 > 35 torr

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FIGURA 2. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL PEEP

MANEJO DEL PEEP

PaO2 < 60 con
FiO2 > 0.6
PaO2 > 60 torr PaO2 < 60 torr
Qs/Qt < 25% PEEP Qs/Qt > 25%
PvO2 > 35 torr PvO2 < 35 torr
PaO2 > 60 torr
Qs/Qt < 25%
Estabilizar Recambio
Gaseoso y PEEP PvO2 < 30 torr
PCWP < 12
Volumen
vascular

PvO2 > 35 torr PvO2 < 35 torr

INOTROPICOS

PEEP = PvO2 > 35 torr PvO2 < 35 torr PEEP

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X. REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

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