Fecha actualizacin: 01/12/16

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Evaluacin del receptor de trasplante renal

JUANA MARGARITA RUFINO HERNNDEZ1, DOMINGO HERNNDEZ MARRERO2

1
Mdico Adjunto del Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna,
Tenerife
2
Jefe del Servicio de Nefrologa. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga

Enlaces de Inters

Guas Europeas sobre manejo y evaluacin de receptores y donantes renales. NEFROLOGIA 2014

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin en la enfermedad renal crnica estadio 5. En comparacin con la dilisis crnica,

mejora la calidad de vida y disminuye la mortalidad de la mayora de los pacientes. Sin embargo, no todos los enfermos son

trasplantables, y en muchos se requiere ciruga o medidas intervencionistas previas a su inclusin en la Lista de Espera de Trasplante

(LE). Al mismo tiempo, los enfermos en LE >50 aos, o con elevada comorbilidad (Indice de Charlson>3), o aquellos que inician dilisis

con un catter venoso permanente como acceso vascular, presentan una elevada mortalidad durante su permanencia en lista,

especialmente en los primeros dos aos tras su inclusin en LE [1] [2].

CONTRAINDICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

Existen contraindicaciones absolutas para el trasplante, que son generalmente aceptadas [3][4][5]:

Neoplasia Activa con corta esperanza de vida.

Enfermedad Crnica con corta esperanza de vida (< 1 ao).
Consumo activo de drogas o alcohol (>40 g/da en la mujer y >60 g/dia en el hombre)
Insuficiencia orgnica severa sin posibilidades de correccin
Psicosis no controlada.

Adems, existen otras contraindicaciones relativas en las que se requieren medidas diagnsticas y teraputicas previas a la inclusin

del enfermo en la LE:

Infeccin activa
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Vascular Perifrica severa
Enfermedad Cerebrovascular
Hepatitis en actividad
lcera Pptica activa
No adherencia al tratamiento demostrada
Infeccin VIH si no cumpliese una serie de requisitos bsicos relacionados con la carga viral e inmunidad.

Pasamos ahora a analizar pormenorizadamente las distintas situaciones.

EDAD DEL RECEPTOR
La edad del receptor no debe considerarse una contraindicacin para el trasplante. Sin embargo, muchas de las contraindicaciones

relativas, en especial las cardiovasculares, son ms prevalentes en la poblacin aosa. Por ello, en general se acepta que la mayora de

los receptores menores de 50 aos, sin enfermedad cardiovascular previa, sin diabetes, sin excesiva fragilidad fsica, con un tiempo en

dilisis menor de 2 aos y sin antecedentes familiares de patologa cardiovascular pueden tener acceso libre al trasplante, mientras que

los de edad superior o con comorbilidades adicionales [4][6].

PATOLOGA CARDIOVASCULAR
La enfermedad cardiovascular es la primera causa de mortalidad y morbilidad tras el trasplante, de ah que sea muy importante una

adecuada evaluacin previa [3][7][8][9][10][11][12][13].

Enfermedad Arterial Coronaria

El anlisis inicial requiere una evaluacin clnica cuidadosa y una valoracin de los factores de riesgo y los propios inherentes a la

uremia (tiempo en dilisis, catter central, etc). Una ecocardiografa convencional (modo M- y 2D) puede ser til en la valoracin

preliminar. Se analizar la presencia o no de las siguientes alteraciones:

Manifestaciones clnicas actuales o previas de enfermedad arterial coronaria.

Factores tradicionales de riesgo cardiovascular e inherentes a la uremia:

Edad > 50 aos

Diabetes
Dislipemia (HDL-Colesterol 100 mg/dl)
Hipertensin Arterial
Obesidad (IMC>30 kg/m2)
Tabaco
Historia familiar de muerte sbita o de enfermedad arterial coronaria.
Calcificaciones vasculares
Tiempo en dilisis > 24 meses
Alteraciones ECG sugestivas de isquemia o necrosis antigua miocrdica.

Alteraciones ecocardiogrficas. Son signos indirectos de enfermedad isqumica subyacente:

Fraccin de Eyeccin (FE) < 45%

Defectos segmentarios de contractilidad de la pared miocrdica
Signos de disfuncin diastlica (onda E/A <1).

Los enfermos no diabticos menores de 50 aos sin alteraciones en estos dos niveles, y que no tengan fragilidad fsica manifiesta

pueden trasplantarse directamente tras la constatacin de una radiografia de trax normal y de un EKG o una ecocardiografia

transtorcica convencional (modo M y 2-D) tambin dentro de la normalidad (Figura 1). Los que no cumplan estos criterios deben ser

sometidos a una ecocardiografa convencional ms una prueba de tolerancia mxima al ejercicio. Las alteraciones ecocardiogrficas

sugerentes de cardiopata isqumica incluyen: fraccin de eyeccin <45% y defectos segmentarios de contractilidad de la pared

miocrdica. En aquellos pacientes que por sus condiciones fsicas no pudieran realizar un test de tolerancia al ejercicio o su resultado no

sea concluyente, sern sometidos a una prueba de stress ms especfica como un talio de esfuerzo o un ecocardiograma de stress con

dobutamina. Los que muestren un test positivo debern ser sometidos a una coronariografa, as como quienes tengan clnica actual o
previa de enfermedad arterial coronaria. Si se demuestra aterosclerosis coronaria significativa, se llevar a cabo una revascularizacin

miocrdica (Angioplastia Transluminal Percutnea (ATP) o by-pass coronario), antes de su inclusin en lista de espera (Figura 1).

En el caso de realizarse revascularizacin coronaria con colocacin de stent recubierto en arterias coronarias, dado que es necesaria la

doble antiagregacin durante al menos 6 meses, su inclusin en lista de espera debe retrasarse durante este periodo de tiempo por el

alto riesgo de sangrado.

En general, debera evaluarse sistemticamente el riesgo cardiaco y de morbi-mortalidad perioperatoria en pacientes en LE.

Inicialmente es recomendable evaluar el riesgo perioperatorio a partir de la clasificacin del Colegio Americano de Anestesiologa (ASA)

ms la aplicacin de algn ndice de riesgo cardiaco que incluyen comorbilidades y la historia previa de enfermedad cardiaca (Tabla 1).

Estas herramientas clnicas nos permitirn clasificar a los pacientes segn el nivel de riesgo de muerte (bajo, intermedio y alto) a corto

y ms largo plazo. Obviamente, en los pacientes de riesgo intermedio y alto debera realizarse una cuidadosa evaluacin de la

enfermedad arterial coronaria. Asimismo, la monitorizacin estrecha perioperatoria, el uso de betabloqueantes, nitritos, antiagregantes

plaquetarios y estatinas, junto con el mantenimiento de un buen hematocrito y la realizacin de electrocardiogramas y enzimas

cardiacos seriados (cuando indicado), pueden influir favorablemente en la evolucin de estos pacientes en el postrasplante inmediato.

Enfermedad Vascular Perifrica

La EVP es un factor de riesgo de mortalidad en los pacientes en LE y tras el trasplante renal [14][15]. Asimismo, la ateromatosis

aortoilaca severa puede suponer un problema tcnico importante a la hora del implante, principalmente en diabticos y, a ms largo

plazo, puede ser causa de amputacin distal. Por ello, en general, se acepta que los enfermos sintomticos o con signos claros de

isquemia perifrica o calcificaciones vasculares severas deben evaluarse con pruebas de imagen, como AngioTAC o angiografa

completa, que incluyan exploracin de la circulacin ms distal, realizando una correccin quirrgica o angioplastia electiva de las

lesiones significativas antes de incluir al paciente en lista de espera.

Accidentes Vasculares Cerebrales (ACV)

En los enfermos aosos (>60 aos) con factores de riesgo vascular (hipertensin arterial, tabaco y dislipemia) debe de investigarse la

presencia de estenosis carotdea. Los pacientes en dilisis con antecedentes de ACV isqumico deben esperar al menos 6 meses antes

de incluirlos en lista de espera. Durante ese tiempo debemos prescribir tratamiento antiagregante y corregir los factores de riesgo. Los

pacientes con historia de isquemia cerebral transitoria deben ser evaluados con ecografa doppler carotdea con el fin de descartar la

presencia de estenosis significativa. Si la ciruga o angioplastia estn indicadas deben realizarse electivamente antes del trasplante. Los

enfermos con poliquistosis renal, con antecedentes familiares de aneurismas intracraneales o personales de hemorragia subaracnoidea,

deben investigarse antes del trasplante mediante TAC de alta resolucin.

INFECCIONES
La presencia de una infeccin activa es una contraindicacin para el trasplante, sobre todo aquellas que amenazan la vida del enfermo.

En este apartado hay que tener presente que existen infecciones que se mantienen relativamente asintomticas hasta que se inicia el

tratamiento inmunosupresor, por ejemplo la tuberculosis; por ello es recomendable su investigacin protocolizada[3][4][4][16][17]. La

(Tabla 2) y la (Tabla 3) muestran las infecciones y situaciones ms frecuentes a descartar antes del trasplante.
Inmunizacin
Se recomienda la vacunacin contra la hepatitis B, neumococo, haemophilus, meningococo, ttanos-difteria (Tabla 4). En los nios es

mandatorio continuar con el calendario vacunal establecido.Es aconsejable que el paciente tenga el calendario de vacunacin al da y lo

lleve consigo.

Otras vacunas:

- Vacunacin anual de la gripe estacionaria

- Revacunacin frente al Neumococo cada 5 aos

- Revacunacin cada 10 aos del Ttanos-Difteria

- Hepatitis A: 1 dosis basal y 6 mes si no est inmunizado.

- Revacunacin hepatitis B (igual que pauta previa) si no respondedor.

- Vacunacin antivaricela: 1 dosis basal y a los 2 meses en pacientes IgG negativo, especialmente en poblacin peditrica.

- Triple vrica: 1 dosis en pacientes con Rubola IgG negativo.

- Fiebre amarilla: en los procedentes de rea endmica que puedan volver. Una dosis cada 10 aos. Enviar a Sanidad Exterior.

Esperar un mes tras la vacunacin para el trasplante.

En los pacientes esplenectomizados se recomienda la vacunacin antimeningoccica Mercevax A+C: 1 dosis. Tambin se sugiere, en

virtud de la exposicin directa o del rea endmica de donde se proceda, la vacunacin contra rabia, encefalitis japonesa B inactivada,

salmonella typhi inactivada, vacunacin contra el virus del papiloma en las mujeres jvenes previamente a su exposicin al virus (para

las cepas oncognicas 16 y 18, que son las que se identifican en el 70% aproximadamente de los cnceres de cervix).

VIH
La infeccin por VIH tratada con los nuevos antiretrovirales no se considera una contraindicacin absoluta para el trasplante renal

siempre que los pacientes renan los siguientes requisitos: correcto seguimiento del tratamiento retroviral (terapia HAART); RNA del

virus indetectable durante al menos 3 meses; un recuento de CD4 mayor de 200/uL; ausencia de infecciones oportunistas en los 6

meses previos; y ausencia de leucoencefalopata multifica, linfoma o criptospordiosis crnica intestinal. En estos casos, se podran

incluir, si no hay otra contraindicacin, en lista de espera para trasplante renal ya que los resultados obtenidos son favorables [4][17]

[18] [19].

Tuberculosis
Los pacientes con infeccin activa deben recibir tratamiento completo antes de incluirlos en lista de espera. A todos los candidatos a

trasplante se les debe realizar una radiografa de trax y eventualmente un PPD (Mantoux) en caso de sospecha de la enfermedad. La

quimioprofilaxis con isoniacida durante 6-9 meses (5 mg/Kg/da sin sobrepasar los 300 mg/da) debe realizarse en pacientes con: a)
historia previa de infeccin activa no tratada, b) anomalas radiolgicas sugerentes, c) PPD (+) d) procedencia de reas de alto riesgo.

La profilaxis se puede hacer pre o postrasplante, aunque es ms frecuente que se lleve a cabo en el postrasplante. En cualquier caso,

slo se realiza una vez. En general, antes de iniciar el tratamiento profilctico se debe descartar infeccin activa mediante cultivo y PCR

para micobacterias en sangre, esputo y orina

CMV
La infeccin por CMV tiene un alto riesgo de morbimortalidad en los casos de receptor seronegativo y donante seropositivo.

En previsin de una profilaxis adecuada post-trasplante, debe investigarse la presencia de anticuerpos anti-IgG y anti-IgM contra CMV

en la pareja donante-receptor. En general se recomienda quimioprofilaxis con valganciclovir oral durante al menos 3-6 meses [20] [21].

Infeccin del acceso de dilisis

El riesgo de sepsis y endocarditis es alto en el caso de que el trasplante se realice en un enfermo con infeccin del acceso vascular,

por lo que es importante descartar su presencia. En los pacientes en dilisis peritoneal con peritonitis, debe evitarse el trasplante

hasta que no pasen 3-4 semanas de su tratamiento.

El concepto del receptor de trasplante como un potencial generador de bacterias multirresistentes debe ser reconocido y evitado. En los

candidatos a trasplante se recomienda la deteccin de portadores nasales de MRSA y su tratamiento con mupirocina nasal (una

aplicacin cada 8-12 h durante 5-7 das).

Otras BK Polyoma Virus (BKV).

Se recomienda que en aquellos pacientes que han perdido un injerto previo por nefropata por BK virus, la carga viral sea negativa o

<102 copias/ml antes del nuevo trasplante. En pacientes con carga persistentemente positiva debe considerarse la nefroureterectoma

del injerto, pero no hay evidencias robustas que lo justifiquen.

Virus Epstein-Barr (VEB).

El riesgo de enfermedad por VEB es de 10 a 50 veces mayor en los receptores seronegativos comparados con los seropositivos. Se

sugiere monitorizar la serologa y la carga viral peridicamente postrasplante, especialmente en los pacientes seronegativos y en los

nios, para modular la inmnosupresin e iniciar profilaxis antivrica, dada su relacin con los procesos linfoproliferativos. Esto es de

suma importancia cuando se prevea utilizar belatacept dado el riesgo de linfoma cerebral.

Herpes simple virus 1 y 2, varicela zster.

A efectos prcticos, aunque la determinacin de anticuerpos especficos es norma habitual en los protocolos de evaluacin del receptor,

su utilidad en la prctica clnica puede ser cuestionable ya que, en muchas ocasiones, se indica la profilaxis con antivricos una vez que

se ha trasplantado al paciente o, simplemente, se tratan las reactivaciones sintomticas, por lo general de una gravedad moderada.

Toxoplasma gondii: la determinacin de anticuerpos especficos frente a este protozoo es obligada por las graves, aunque infrecuentes,

complicaciones que puede originar. La mayor parte de la poblacin adulta suele presentar anticuerpos que revelan una infeccin

pasada y el establecimiento de un estado crnico. El marcador de eleccin sern los anticuerpos IgG especficos, siendo la
determinacin por ELISA el mtodo ms habitual en los laboratorios.

Treponema pallidum (sfilis): aunque la infeccin latente por esta espiroqueta no constituye una contraindicacin absoluta para el

trasplante, se recomienda realizar la deteccin serolgica y, si es posible, determinar el estadio de la enfermedad y administrar el

tratamiento correspondiente. El cribado debe hacerse mediante una prueba reagnica o no treponmica (VDRL o RPR), si bien, un

resultado positivo debe ser interpretado de acuerdo con las caractersticas del candidato, siendo obligada su confirmacin mediante

pruebas especficas treponmicas (TPHA, FTA-Abs).

ENFERMEDAD HEPTICA Elevacin de aminotransferasas con

serologa vrica negativa
En estos pacientes se debe investigar la PCR en suero de los virus hepatotropos, excluirse causas no virales de enfermedad heptica

(txicas, metablicas, inmunitarias o frmacos), as como valorar hacer el diagnstico de infeccin oculta por VHC [22].

Hepatitis Vrica B C
Se debe tener en cuenta varios aspectos generales y vlidos para ambos tipos de infecciones [23] [24] [25] [26] [27] [28].

a) Determinar anticuerpos anti-VHC y RNA de VHC y del VHB en todos los enfermos con insuficiencia renal crnica que vayan a iniciar

tratamiento sustitutivo con dilisis o a entrar en lista de trasplante renal.

b) En los enfermos en dilisis con hepatitis B C pueden existir lesiones hepticas importantes an con enzimas normales, por lo que

debe considerarse realizar biopsia heptica o elastometra (menos invasiva) en los pacientes portadores de HBsAg, o de anticuerpos

contra el virus C o PCR positiva para alguno de estos virus independientemente de los niveles de enzimas.

c) Todo paciente que inicia tratamiento antiviral debe disponer de una analtica general, el genotipo y subtipo viral, una determinacin

de carga viral y una elastografa de transicin u otro mtodo no invasivo que evale el grado de fibrosis de forma fiable.

d) Todo paciente portador de virus de hepatitis B o C que va a recibir tratamiento inmunosupresor, deben ser evaluado y

preferentemente controlado por el hepatlogo. Habr de ser informado de que tras la inmunosupresin se puede reactivar la

enfermedad viral heptica, lo que podra ensombrecer el pronstico.

e) La hepatitis crnica activa es una causa importante de morbimortalidad en el post-trasplante tardo y de disfuncin del injerto renal.

f) El estado de inmunosupresin tras el trasplante renal puede favorecer la reactivacin del virus y condicionar la supervivencia del

paciente e injerto. Por tanto, la erradicacin viral pretrasplante favorecera una mejor evolucin tras el mismo.

g) Se recomienda determinar si los candidatos a trasplante renal con virus de la hepatitis C o B padecen tambin carcinoma

hepatocelular haciendo uso de la gua de prctica clnica EASL-EORTC sobre el manejo del carcinoma hepatocelular (marcadores sricos

y ecografas peridicas cada 4-6 meses), especialmente en pacientes con fibrosis avanzada (F3-F4).

El abordaje de los pacientes con VHB o VHC en dilisis abarcara las siguientes sugerencias o recomendaciones:

Virus Hepatitis B
a) Retrasar el trasplante en los sujetos portadores de HBsAg con replicacin vrica activa (HBeAg (+) DNA polimerasa (+) o Delta

positivos) hasta ser tratados y obtenido respuesta.

b) Diversos estudios han demostrado que el tratamiento antiviral con anlogos de ncleotidos disminuye muy significativamente el

riesgo de reactivacin del VHB. La administracin de dichos frmacos debe iniciarse al menos una semana antes de iniciar el

tratamiento inmunosupresor y mantenerse. El tratamiento antiviral preventivo es ms eficaz que el tratamiento de la reactivacin una

vez producida. La lamivudina, por su elevada tasa de resistencias que aparece a lo largo del tiempo, ha sido sustituida en la lista de

frmacos de primera lnea por entecavir, que ha demostrado ser mucho ms potente y con baja capacidad para producir resistencias

por su elevada barrera gentica, especialmente en pacientes no tratados previamente con lamivudina o sin resistencia previa a la

misma, o por el tenofovir (anlogo de nucletido, es la opcin indicada en los casos de resistencia a lamivudina, porque el entecavir

tiene un perfil desfavorable en esos pacientes, se debe ajustar la dosis a una vez en semana para los pacientes en dilisis).

c) Se deben monitorizar PCR de DNA del VHB cada tres meses para detectar resistencias.

d) Se recomienda la vacunacin del VHB en todos los pacientes con enfermedad renal crnica en etapa predilisis o dilisis.

Virus Hepatitis C

a) Los inmunosupresores no interaccionan significativamente con los antivirales de accin directa (AADs) a excepcin de la combinacin

Ombitasvir, Paritaprevir, y ritonavir+Dasabuvir (OBV/PTV/rtv+DSV). El uso de esta combinacin exige el ajuste cuidadoso de las dosis

de los inmunosupresores, especialmente los inhibidores de la calcineurina.

b) Los enfermos que hayan recibido un trasplante renal y permanezcan infectados por VHC deben recibir tratamiento antiviral libre de

Interfern.

c) Segn el Documento del III Consenso Espaol sobre tratamiento de la hepatitis C, de 2016: En los enfermos con insuficiencia renal

crnica avanzada (aclaramiento de creatinina < 30 ml/min/1,73 m2) no debe emplearse el sofosbuvir. El resto de AADs no requieren

ajuste de dosis. Cuando est indicada Ribavirina, se debe utilizar a dosis de 200 mg/da, monitorizando estrechamente el nivel de

hemoglobina. En el genotipo 1 est aprobada la combinacin OBV/PTV/rtv+DSV. Elbastevir y Grazoprevir, frmacos que se prev estn

disponibles en Espaa durante 2016, han demostrado ser una opcin segura y eficaz en pacientes con enfermedad renal crnica

avanzada e infeccin por el genotipo 1 del VHC, sin necesidad de ajuste de dosis. En los pacientes con genotipo 4, podemos extrapolar

el tratamiento indicado para los pacientes con genotipo 1. Para los enfermos infectados por los genotipos 2, 3, 4, 5 y 6 an no se han

investigado posibles alternativas de tratamiento. Los enfermos infectados por genotipo 2 o 3 segn el consenso anterior del 2015

habra que tratarlos con PR (interferon pegilado y ribavirina) con ajuste de dosis, no obstante, estos tratamientos deben individualizarse

o modificarse y supervisarse por el hepatlogo. Estos criterios son aplicables en gran medida a los enfermos en dilisis, todo ellos en

estadio V.

CNCER
La inmunosupresin favorece el crecimiento de las clulas malignas, la supervivencia del paciente trasplantado puede ser pobre y las

opciones de tratamiento limitadas. Por esta razn, en los enfermos de ms edad en dilisis se debe investigar la presencia de neoplasia

oculta (ver Neoplasias en el trasplante renal). Para los carcinomas en general, un tiempo de latencia libre de recurrencia de 2 aos evita
la misma tras el trasplante renal en aproximadamente el 53% de los casos. Si se prolonga a 5 aos, se evita la recurrencia en

aproximadamente el 87% de los casos. Por tanto, es recomendable esperar entre 2-5 aos sin recurrencia en dilisis antes de la

inclusin en la lista de espera[3][4][4][7][11][29] [30][31]. En las siguientes circunstancias se debe esperar al menos 5 aos:

a) Cncer de mama con afectacin ganglionar regional, enfermedad bilateral o histologa inflamatoria.

b) Melanoma maligno.

c) Cncer colorectal, excepto el estado A de Duke (in situ).

No se requiere espera alguna en el carcinoma basocelular cutneo, tumores confinados al urotelio y de configuracin papilar, estadio Ta

Grado I. En pacientes con mieloma mltiple debe considerarse individualmente la posibilidad de trasplante ya que con los nuevos

quimioterpicos (bortezomib, talidomida, leflunomida) y el trasplante de mdula sea, el pronstico de estos pacientes est cambiando

favorablemente. La gammapata monoclonal de significado incierto no es una contraindicacin absoluta para el trasplante renal, pero

se debe informar al paciente de que en un 20% de los casos puede transformarse en un trastorno mieloproliferativo ms agresivo.

La enfermedad renal qustica adquirida se maligniza en un 3-4 % de los casos, y generalmente regresa tras el trasplante. Por eso, est

justificado su despistaje rutinario. Los varones jvenes, con ms de 5-7 aos en dilisis, tienen ms riesgo de malignizacin. Es

conveniente realizar una ecografa, y si los quistes son grandes o complicados, indicar un TAC con contraste.

NEFROPATA DE BASE
Muchas nefropatas pueden recurrir tras el trasplante aunque en la mayora de los casos la reaparicin tiene poca relevancia clnica y es

responsable de la prdida del injerto en menos del 5% de los casos [3][4][11][16][30]. Siempre que se sospeche la recidiva de la

enfermedad de base se debe realizar una biopsia del injerto. Se deben tener en cuenta, las siguientes consideraciones:

a) En la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal y en las vasculitis ANCA positivo se debe retrasar el trasplante al menos 6

meses y cuando los anticuerpos se hayan negativizado.

b) En el Lupus Eritematoso Sistmico se debe retrasar el trasplante hasta alcanzar la quiescencia de la enfermedad con dosis bajas de

esteroides (no ms de 10 mg/da), debiendo estar la serologa negativa o escasamente alterada de forma estable. En esta circunstancia

la recurrencia clnica es menor del 1%. En la prpura de Schnlein-Henoch, granulomatosis de Wegener y otras vasculitis, y en la

escleroderma, tambin debe alcanzarse la quiescencia de la enfermedad.

c) En la glomerulonefritis esclerosante focal idioptica o primaria deben diferenciarse las formas de evolucin maligna (< 3 aos entre

el diagnstico y la uremia terminal) de las restantes. En el primer caso la recurrencia es aproximadamente del 50%, y del 10-30% en el

segundo. La recurrencia es mayor (60-80%) cuando sta ya ocurri en un trasplante previo, y es la causa de la prdida del injerto en

ms del 50% de los casos. En general estas cifras no contraindican el trasplante pero deben notificarse al enfermo y/o a la familia, y al

donante en caso de que se considere el trasplante de vivo. Es importante distinguir la enfermedad idioptica de la HSF secundaria (sta

ltima no suele recurrir). En pacientes con alto riesgo de recidiva se recomienda no usar anticuerpos policlonales en la induccin

[32]. La determinacin pretrasplante del receptor de la urokinasa circulante pudiera ayudar a predecir las recidivas postrasplante de

esta entidad [33].

d) Hasta un tercio de los enfermos con sndrome de Alport pueden mostrar anticuerpos antimembrana basal en una biopsia

postrasplante (depsito de IgG lineal), aunque esto solo tiene traduccin clnica en un nmero muy reducido de casos. Cuando la

mutacin del gen COL4A5 sea una delecin, el riesgo de enfermedad antimembrana basal parece ser mayor. Por tanto, si es posible un

estudio gentico de la familia, debera analizarse el tipo de mutacin.

e) El sndrome urmico hemoltico atpico recurre en el 10-25% de las ocasiones y el 50% de las prdidas de injerto se deben a esta

causa. La forma idioptica o familiar es la que puede recurrir en el 30%, y hasta en un 80% si es debida a una mutacin del factor H o

del Factor I. Los pacientes con mutaciones del membrane cofactor protein (MCP) pueden ser trasplantados sin problemas porque la

posibilidad de recidiva es prcticamente inexistente. No hay evidencia de que el evitar el uso de anticalcineurnicos, antimTORi u OKT3

pueda reducir el riesgo de microangiopata trombtica. Una alternativa teraputica en estos enfermos podra ser utilizar belatacept,

esteroides y micofenolato mofetil (2 g/dia) para evitar el uso de anticalcineurnicos. Actualmente se recomienda realizar un estudio

gentico en todos aquellos pacientes cuya enfermedad de base sea el SUH de causa no infecciosa. se podra valorar el trasplante

combinado de hgado-rin o el tratamiento con eculizumab (anticuerpos anti-C5) pre- y postrasplante [34].

f) Cuando un paciente con Hiperoxaluria Primaria se encuentra en dilisis, el tratamiento ptimo es el trasplante simultneo hepato-

renal o secuencial hepatico y renal despus [35] lo ms precozmente posible para evitar los efectos devastadores de la oxalosis.

g) La tasa de recurrencias de la Nefropata IgA y la de la glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I y tipo II es de 80%, 40% y 80%,

respectivamente. Sin embargo, la prdida de injerto por esta causa ocurre en menos del 20%. No est indicada la nefrectoma de los

riones nativos para evitar la recurrencia de la enfermedad.

ENFERMEDAD GASTROINTESTINAL Colelitiasis

En los pacientes con antecedentes de colecistitis aguda o en los diabticos con colelitiasis, debe considerarse la colecistectoma previa

al trasplante.

lcera pptica
Los pacientes con lcera pptica activa, incluyendo los portadores de helicobacter pylori, deben ser tratados activamente pretrasplante,

y la curacin de la enfermedad confirmada endoscpicamente.

Enfermedad diverticular de colon

Los pacientes con sospecha de haber sufrido un episodio previo deben ser evaluados con enema opaco. En el post-trasplante se deben

evitar las resinas intercambiadoras.

ENFERMEDAD PULMONAR
Existe poca informacin sobre la estrategia a seguir para el despistaje de la enfermedad pulmonar antes del trasplante renal. Cuando

se sospeche enfermedad pulmonar, el volumen espiratorio forzado es el parmetro que mejor predice las complicaciones

postoperatorias pulmonares. Asimismo, se debe recomendar el abandono del tabaco antes y despus del trasplante.

VA URINARIA
La bsqueda rutinaria de anomalas anatmicas no est justificada. Cuando exista sospecha clnica de una anomala anatmica se

deben realizar, como exploraciones iniciales, una ecografa y una cistografa de relleno y miccional [3][4][4][7][11][16]. Este es el caso

en los siguientes supuestos: nios, sujetos con infecciones urinarias de repeticin, tuberculosis como nefropata de base y varones

mayores de 60 aos (prostatismo).

En general cualquier ciruga dirigida a corregir una alteracin anatmica, como la creacin de una neovejiga, debe realizarse

electivamente antes del trasplante.

Los pacientes con vejiga neurgena deben ser evaluados mediante estudio videourodinmico, cistomanometra y eventualmente

entrenarse con el autosondaje intermitente.

En los varones mayores de 50 aos deben medirse los niveles de PSA y realizarse un tacto rectal para valorar el tamao y

caractersticas de la prstata.

La nefrectoma de los riones nativos debe ser considerada en las siguientes circunstancias: reflujo e infecciones frecuentes; clculos

en parnquima infectados; sindrome nefrtico congnito, tipo Finlands, con proteinuria masiva; y poliquistosis con quistes infectados,

o gran nefromegalia sin espacio para el implante del injerto (en este caso nefrectoma unilateral). Se debe realizar estudio con

cistouretrograma urodinmico en las personas con disfuncin de la vejiga o historia de pielonefritis o reflujo vesicoureteral, as como

citologa de lavado vesical o cistoscopia en los pacientes con antecedentes de exposicin a ciclofosfamida o con sospecha de posible

malignidad del tracto urinario inferior o con antecedentes de neoplasia urotelial.

ASPECTOS PSICOSOCIALES Y OBESIDAD

En los pacientes con consumo de alcohol o drogas se requiere al menos un ao de abstinencia y de adherencia al tratamiento dialtico.

En los casos con trastornos cognitivos o de la personalidad se precisa una evaluacin psiquitrica para estimar las probabilidades de no

adherencia al tratamiento.

OBESIDAD
Aunque la obesidad no es una contraindicacin absoluta para el trasplante renal, es recomendable la reduccin de peso en pacientes

con ndice de masa corporal >35 kg/m2.

RETRASPLANTES
Los pacientes que reinician dilisis tras la prdida de un primer injerto renal y vuelven a ser incluidos en LE pudieran tener mayor

mortalidad mientras permanecen en LE frente aquellos que son listados por primera vez. Estos se deba posiblemente a a la

comorbilidad y la inmunosupresin acumuladas durante el primer trasplante. Estos pacientes requieren una evaluacin similar a los

pacientes que nunca han recibido un trasplante previo, pero se debe profundizar en la valoracin de:

a. Estado vascular aorto-iliaco

b. Estado cardiolgico

c. Estado inmunolgico
d. Via urinaria

FRAGILIDAD FISICA
La fragilidad fsica es muy prevalente en la poblacin en dilisis [36], especialmente en los pacientes longevos, y se asocia a un

incremento de la mortalidad y de la prdida del injerto postrasplante [6] [37] [38]. Por tanto, en los pacientes en LE debera evaluarse el

grado de fragilidad fsica a partir de alguno de los diferentes escalas validadas en aras de implementar estrategias en el manejo de

estos pacientes.

RESUMEN DE LAS EXPLORACIONES BSICAS NECESARIAS

1. Historia Clnica completa: Incluir antecedentes quirrgicos (ciruga abdominal) y de catteres femorales (aumento del riesgo de

trombosis venosa ileo-femoral en caso de mltiples punciones y catteres in situ por perodos prolongados; en estos casos se aconseja

realizar flebografa de MMII).

2. Exploracin fsica completa: Especial atencin a palpacin de pulsos perifricos.

3. Hemograma completo, BUN, Creatinina, electrolitos, calcio/fsforo, PTH, albmina, pruebas de coagulacin, enzimas hepticos,

colemia. Estudio de coagulacin especfico en aquellos con historia de trombosis venosa profunda, trombosis repetida de fstula arterio-

venosa, abortos de repeticin o tendencia a la hemorragia

4. Serologa vrica: CMV, varicela-zster, herpes simple, rubeola, Epstein Barr, Virus Hepatitis C, HBsAg y anti core, PCR de VHC y VIH

(cuando indicado)

5. Deteccin de Treponema palidum, toxoplasma.

6. PPD (Mantoux). Calendario de vacunacin.

7. Urocultivo cuando exista diuresis residual, sospecha clnica de anomalas de la va urinaria, o se trate de varones >60 aos.

8. Rx de Trax, ECG y Ecocardiograma.

9. Rx simple de abdomen: Valoracin de calcificaciones vasculares aorto-ilacas, y clculos en la va urinaria (en caso de existir,

implantar el injerto en el lado libre de clculos en previsin de ciruga derivativa urolgica post-trasplante: por ejemplo anastomosis

pelvis-pelvis en caso de necrosis del urter).

10. Ecografa abdominal: En mayores de 60 aos. Despistaje de Enfermedad Qustica Renal Adquirida en sujetos de riesgo (varones

jvenes con ms de 5-7 aos en dilisis). Sangre oculta en heces. Valorar colonoscopia en caso de dudas con sangre oculta en heces o

con antecedentes familiares de cncer de colon.

11. Ecografa de vasos iliacos en pacientes con sospecha de calcificaciones vasculares o clnica de enfermedad vascular perifrica.

12. Cistografa de relleno y miccional: Nios; sujetos con infecciones urinarias de repeticin; tuberculosis como nefropata de base;

varones mayores de 60 aos (prostatismo); y cuando se sospeche anomala de la va urinaria.

13. En hombres: Examen testicular, y en mayores de 50 aos PSA y tacto rectal anualmente. Si el tacto rectal es sospechoso o el PSA-

total elevado, est indicada una biopsia prosttica multifocal antes del trasplante.

14. En mujeres: Examen fsico mamario; mamografa en las >40 aos (>35 aos si hay historia familiar de cncer de mama en un

familiar de primer grado) anualmente. Citologa cervical anual en las mujeres mayores de 20 aos de edad.

15. Grupo sanguneo; nmero de transfusiones; tipaje HLA; anticuerpos contra el panel peridicamente cada 3 meses y tras cada

transfusin o proceso inmunizante.

16. Proteinograma en mayores de 60 aos como despistaje de enfermedad hematolgica.

17. Todos los pacientes procedentes de pases con endemias, o que hayan viajado o vivido en dichas zonas o nacido de madre

residente en zonas endmicas y que sean candidatos a trasplante, debern ser estudiados por el Servicio de Enfermedades Infecciosas

y tratados si hubiere indicacin antes de ser incluidos en lista de espera: deteccin de malaria, leishmania, coprocultivo y parsitos en

heces, strongyloides, histoplasmina, schistosomas, coccidiomicosis, trypanosoma cruzi, HTLV.

En general, cada dos aos hay que hacer una reevaluacin del paciente en lista de espera para trasplante renal que incluya al

menos lo siguiente: examen fsico (slo hallazgos nuevos relevantes); serologa vrica; status cardiovascular: ecocardiografa

convencional y/o de esfuerzo cada 24 meses a todos los pacientes; en pacientes diabticos, ateromatosos (ausencia de pulsos) o con

clnica isqumica de EEII: eco doppler de vasos iliacos cada 12-18 meses y valorar AngioTAC o arteriografa segn disponibilidad del

centro y caractersticas del paciente. En pacientes de riesgo de neoplasias por edad (>50 aos) realizar cada 12-18 meses: citologa

vaginal, PSA, sangre oculta en heces, mamografa y ecografa abdomen-renal. Registro de eventos infecciosos o cardiovasculares

destacables.

Tablas

Tabla 1.
ndices para la valoracin de riesgo de muerte cardiaca perioperatoria

Tabla 2.

Antecedentes de enfermedades infecciosas a considerar en el candidato a un trasplante renal.

Tabla 3.

Antecedentes de exposicin en el candidato a un trasplante.

Tabla 4.

Calendario vacunal recomendado en pacientes candidatos a un trasplante renal

Imgenes

Figura 1.
Algoritmo de actuacin para deteccin y tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes
en lista de espera de trasplante renal. (Adaptado de European Renal Best Practice Guideline, Nephrol
Dial Transplant 2015; 30: 1790-1797)

Referencias Bibliogrficas

1.
Delmonico FL, McBride MA. Analysis of the wait list and deaths among candidates waiting for a
kidney transplant. Transplantation 2008;86(12):1678-83 [Pubmed]

2.
Hernndez D, de la Nuez PC, Muriel A, Ruiz-Esteban P, Gonzlez-Molina M, Burgos D, Cabello M,
Luengo S, Palma E, Ruda E, Gutirrez E,Vozmediano C, Torres A, Alonso M. Clinical assessment
of mortality risk in renal transplant candidates in Spain. Transplantation. 2014 Sep
27;98(6):653-9 [Pubmed]

3.
Bertram L. Kasiske, Charles B. Cangro, Sundaram Hariharan, Donald E. Hricik, Ronald H.
Kerman, David Roth, David N. Rush, Miguel A. Vazquez and Matthew R. Weir. The Evaluation of
Renal Transplant Candidates: Clinical Practice Guidelines for The American Society of
Transplantation. Am J Transplant 2001; 1 (Suppl 2): 3-95. [Pubmed]

4.
Bertram L. Kasiske, Martin Zeier, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of kidney
Transplant Recipients, 2009.
http://www.kdigo.org/pdf/KDIGO%20Txp%20GL%20publ%20version.pdf

5.
Abramowicz D, Cochat P, Claas FH, Heemann U, Pascual J, Dudley C, Harden P, Hourmant M,
Maggiore U, Salvadori M, Spasovski G,Squifflet JP, Steiger J, Torres A, Viklicky O, Zeier M,
Vanholder R, Van Biesen W, Nagler E. European Renal Best Practice Guideline on kidney donor
 and recipient evaluation and perioperative care. Nephrol Dial Transplant 2015 30(11):1790-7
[Pubmed]

6.
Segall L, Nistor I, Pascual J, Mucsi I, Guirado L, Higgins R, Van Laecke S, Oberbauer R, Van
Biesen W, Abramowicz D, Gavrilovici C, Farrington K, Covic A. Criteria for and Appropriateness
of Renal Transplantation in Elderly Patients With End-Stage Renal Disease: A Literature Review
and Position Statement on Behalf of the European Renal Association-European Dialysis and
Transplant Association Descartes Working Group and European Renal Best Practice.
Transplantation 2016; 100(10):e55-65 [Pubmed]

7.
Kasiske B, Ramos E, Gaston R, et al: The evaluation of renal transplant candidates: Clinical
practice guidelines. J Am Soc Nephrol 1995; 6:1-34. [Pubmed]

8.
Wang LW, Fahim MA, Hayen A, Mitchell RL, Baines L, Lord S, Craig JC, Webster AC. Cardiac
testing for coronary artery disease in potential kidney transplant recipients. Cochrane Database
Syst Rev. 2011 Dec 7: (12):CD008691.

9.
Krista L. Lentine, MD, MS,1,2 Frank P. Hurst, MD,3 Rahul M. Jindal, MD, PhD Todd C. Villines, MD,
Jeffrey S. Kunz, MD, Christina M. Yuan. Cardiovascular Risk Assessment Among Potential Kidney
Transplant Candidates: Approaches and Controversies. Am J Kidney Dis 2010; 55 (1): 152-167.
[Pubmed]

10.
Eagle KA, Berger PB, Calkins H, et al: ACC/AHA Guideline Update for Perioperative
Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery_Executive summary. A report of the American
College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee
to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac
Surgery). Anesth Analg 2002; 94:1052-1064. [Pubmed]

11.
Knoll, G, Cockfield, S, Blydt-Hansen, T, et al. Canadian Society of Transplantation: Consensus
guidelines on eligibility for kidney transplantation. CMAJ 2005; 173:S1. [Pubmed]

12.
National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in
Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005; 45:S1-153. [Pubmed]

13.
Lentine KL, Costa SP, Weir MR, Robb JF, Fleisher LA, Kasiske BL, Carithers RL, Ragosta M, Bolton
K, Auerbach AD, Eagle KA; American Heart Association Council on the Kidney in Cardiovascular
Disease and Council on Peripheral Vascular Disease. Cardiac disease evaluation and
management among kidney and liver transplantation candidates: a scientific statement from
the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. J Am Coll
Cardiol 2012;60(5):434-80 [Pubmed]

14.
Hernndez D, Castro de la Nuez P, Muriel A, Ruiz-Esteban P, Rudas E, Gonzlez-Molina M,
Burgos D, Cabello M, Palma E, Gutirrez E, Alonso M. Peripheral Vascular Disease and Death in
Southern European Kidney Transplant Candidates: A Competing Risk Modeling Approach.
Transplantation 2016 [Epub ahead of print]. [Pubmed]

15.
 Brar A, Jindal RM, Elster EA, Tedla F, John D, Sumrani N, Salifu MO. Effect of peripheral vascular
disease on kidney allograft outcomes: a study of U.S. Renal data system. Transplantation
2013;95(6):810-5 [Pubmed]

16.
Kasiske BL, Cangro CB, Hariharan S. The evaluation of renal transplantation candidates: Clinical
practice guidelines. Am J Transplant 2001;1 Suppl 2:3-95. [Pubmed]

17.
Trullas JC, Cofan F, Tuset M, Ricart MJ, Brunet M, Cervera C, Manzardo C, Lpez-Dieguez M,
Oppenheimer F, Moreno A, Campistol JM, Miro JM. Renal transplantation in HIV-infected patients:
2010 update. Kidney Int 2011;79(8):825-42. [Pubmed]

18.
Locke JE1, Gustafson S, Mehta S, Reed RD, Shelton B, MacLennan PA, Durand C, Snyder J,
Salkowski N, Massie A, Sawinski D, Segev DL. Survival Benefit of Kidney Transplantation in HIV-
infected Patients. Ann Surg 2016 [Epub ahead of print]. [Pubmed]

19.
Mazuecos A, Fernandez A, Andres A, Gomez E, Zarraga S; Spanish Study Group Advances in
Renal Transplantation (GREAT). Kidney transplantation outcomes in HIV infection: the European
experience. Am J Transplant 2011; 11(3):635-6 [Pubmed]

20.
Fernndez-Ruiz M, Arias M, Campistol JM, Navarro D, Gmez-Huertas E, Gmez-Mrquez G, Daz
JM, Hernndez D, Bernal-Blanco G, Cofan F,Jimeno L, Franco-Esteve A, Gonzlez E, Moreso FJ,
Gmez-Alamillo C, Mendiluce A, Luna-Huerta E, Aguado JM; OPERA Study Group.
Cytomegalovirus prevention strategies in seropositive kidney transplant recipients: an insight
into current clinical practice. Transpl Int 2015;28(9):1042-54 [Pubmed]

21.
Torre-Cisneros J, Aguado JM, Caston JJ, Almenar L, Alonso A, Cantisn S, Carratal J, Cervera C,
Cordero E, Farias MC, Fernndez-Ruiz M, Fortn J, Frauca E, Gavald J, Hernndez D, Herrero I,
Len O, Lopez-Medrano F, Manito N, Marcos MA, Martn-Dvila P,Monforte V, Montejo M, Moreno
A, Muoz P, Navarro D, Prez-Romero P, Rodriguez-Bernot A, Rumbao J, San Juan R, Vaquero
JM,Vidal E; Spanish Society of Transplantation (SET); Group for Study of Infection in
Transplantation of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology
(GESITRA-SEIMC); Spanish Network for Research in Infectious Diseases (REIPI). Management of
cytomegalovirus infection in solid organ transplant recipients: SET/GESITRA-SEIMC/REIPI
recommendations. Transplant Rev (Orlando) 2016;30(3):119-43. [Pubmed]

22.
Barril-Cuadrado G. Virus oculto de la hepatitis C en pacientes en hemodilisis. Nefrologia Sup
Ext 2013; 4(3): 22-6

23.
Ara AK1, Paul JP1. New Direct-Acting Antiviral Therapies for Treatment of Chronic Hepatitis C
Virus Infection. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2015;11(7):458-66. [Pubmed]

24.
Buti M, Garca-Samaniego J, Prieto M, Rodrguez M, Snchez-Tapias JM, Surez E, Esteban R.
Consensus document of the Spanish Association for the Study of the Liver on the treatment of
hepatitis B infection (2012). Gastroenterol Hepatol 2012;35(7):512-28 [Pubmed]

25.
Romero-Gmez M, Reyes A, Surez E, Figueruela F. Nuevas estrategias teraputicas para la
 hepatitis C y B en pacientes con enfermedad renal. Nefrologia Sup Ext 2013;4(3):45-8

26.
European Association For The Study Of The Liver; European Organisation For Research And
Treatment Of Cancer. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular
carcinoma. J Hepatol 2012;56(4):908-43 [Pubmed]

27.
Guas AEEH/SEIMC de manejo de la Hepatitis C.
https://www.seimc.org/contenidos/documentoscientificos/guiasclinicas/seimc-clinicasclinicas-20
16-Manejo_HepatitisC.pdf [Pubmed]

28.
Morales JM, Bloom R, Roth D. Kidney transplantation in the patient with hepatitis C virus
infection. Contrib Nephrol 2012;176:77-86. [Pubmed]

29.
Engels EA, Pfeiffer RM, Fraumeni JF Jr, Kasiske BL, Israni AK, Snyder JJ, Wolfe RA, Goodrich NP,
Bayakly AR, Clarke CA, Copeland G, Finch JL,Fleissner ML, Goodman MT, Kahn A, Koch L, Lynch
CF, Madeleine MM, Pawlish K, Rao C, Williams MA, Castenson D, Curry M, Parsons R, Fant G, Lin
M. Spectrum of cancer risk among US solid organ transplant recipients. JAMA
2011;306(17):1891-901 [Pubmed]

30.
Ramos EL, Kasiske BL, Alexander SR, et al: The evaluation of candidates for renal
transplantation. Transplantation 1994; 57:490-497. [Pubmed]

31.
Kasiske BL, Vazquez MA, Harmon WE et al: Recommendations for the outpatients surveillance of
renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000; 11:S1-S86. [Pubmed]

32.
Vinai M, Waber P, Seikaly MG. Recurrence of focal segmental glomerulosclerosis in renal
allograft: an in-depth review. Pediatr Transplantation 2010; 14:314-325.

33.
Wei C, El Hindi S, Li J, Fornoni A, Goes N, Sageshima J, Maiguel D, Karumanchi SA, Yap HK,
Saleem M, Zhang Q, Nikolic B, Chaudhuri A, Daftarian P,Salido E, Torres A, Salifu M, Sarwal MM,
Schaefer F, Morath C, Schwenger V, Zeier M, Gupta V, Roth D, Rastaldi MP, Burke G, Ruiz P,
Reiser J. Circulating urokinase receptor as a cause of focal segmental glomerulosclerosis. Nat
Med 2011;17(8):952-60 [Pubmed]

34.
Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa L, Espinosa M, Griny JM, Maca M,
Mendizbal S, Praga M, Romn E, Torra R,Valds F, Vilalta R, Rodrguez de Crdoba S. An
update for atypical haemolytic uraemic syndrome: diagnosis and treatment. A consensus
document. Nefrologia 2015;35(5):421-47 [Pubmed]

35.
Lorenzo V, Torres A, Salido E: Hiperoxaluria primaria. Nefrologa 2014; 34 (3):398-412 [Pubmed]

36.
Alfaadhel TA, Soroka SD, Kiberd BA, Landry D, Moorhouse P, Tennankore KK. Frailty and
mortality in dialysis: evaluation of a clinical frailty scale. Clin J Am Soc Nephrol 2015;10(5):832-
40 [Pubmed]

37.
 Lynch RJ, Zhang R, Patzer RE, Larsen CP, Adams AB. First-Year Waitlist Hospitalization and
Subsequent Waitlist and Transplant Outcome. Am J Transplant 2016 [Epub ahead of print].
[Pubmed]

38.
McAdams-DeMarco MA, Ying H, Olorundare I, King EA, Haugen C, Buta B, Gross AL, Kalyani R,
Desai NM, Dagher NN, Lonze BE, Montgomery RA,Bandeen-Roche K, Walston JD, Segev DL.
Individual Frailty Components and Mortality In Kidney Transplant Recipients. Transplantation
2016 [Epub ahead of print]. [Pubmed]