PROBLEMAS DERMATOLGICOS FRECUENTES

12 PROBLEMAS DERMATOLGICOS FRECUEN-

TES
Los preparados aplicados en la piel consisten en un vehculo solo o
bien en un vehculo que contiene un frmaco activo. A menudo tiene
ms importancia la eleccin del vehculo que la de los supuestos prin-
cipios activos, la cual viene determinada sobre todo por el tipo de
lesin. En la tabla 13 se resumen las propiedades e indicaciones de
los vehculos dermatolgicos ms usados.

Los corticoides en aplicacin tpica se usan para paliar los sntomas de

distintas afecciones dermatolgicas (por ej., dermatitis atpica y
seborreica). Para seleccionar el preparado ms adecuado y evitar los
efectos adversos, es preciso tener en cuenta la edad del paciente (se
absorben ms en recin nacidos), la localizacin de la lesin (se absor-
ben ms en piel fina y en pliegues de flexin, y producen ms atrofia
cutnea y telangiectasias en la cara), la potencia del corticoide usado, el
tipo de preparado (los ms grasos favorecen su absorcin) y el mtodo
de aplicacin (se absorben ms con fricciones y en cura oclusiva).

DERMATITIS

Diversos cuadros clnicos responden al nombre de dermatitis o ecce-

ma. Las causas a menudo no son bien conocidas. Generalmente con-
sisten en una lesin eritematosa, sobreelevada, que se acompaa de
prurito y que tiende a cronificarse, a cualquier localizacin. Las ms
frecuentes son la atpica y la seborreica, pero las de contacto tambin
son motivo de consulta frecuente. El objetivo del tratamiento es la
mejora sintomtica.

La dermatitis atpica puede afectar la cara, el cuello y las zonas flexoras

del codo y la rodilla. Es especialmente frecuente en nios. Es preciso
mantener la piel bien limpia e hidratada, evitar el uso de jabones y
detergentes, y usar soluciones oleosas para la higiene. Las lesiones apa-
recen en brotes y, cuando se presentan, el tratamiento de eleccin son

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 Tabla 13.- Propiedades e indicaciones de los vehculos dermatolgicos ms usados.
Superficie, enfermedad Base Notas/efectos

Seca y escamada (por ej., Pomada Es una grasa. Las grasas impiden la evaporacin y, r
psoriasis, eccema seco, ictiosis) por tanto, preservan la humedad cutnea. Adems,
favorecen la penetracin de los principios activos.

Seca, pero no escamada
Ungento Es agua en emulsin en una base oleosa. Es ms vis-
coso que la crema. Tiene propiedades intermedias
entre pomada y crema. (Hay que tener presente
que los vehculos ms grasos son ms difciles de
lavar).

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Hmeda (por ej., eccema en Crema Es un aceite en emulsin en agua. Ms fcil de lavar
diversas fases) que el ungento.
Inflamacin aguda: hmeda y Locin Es un lquido que contiene un polvo insoluble.
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exudativa (por ej., eccema Tiene efecto refrescante y adems deja un depsito
vesiculoso y otras enferme- de polvo inerte sobre la piel.
dades vesiculosas)

Liquenificadas (por ej., Pasta Es una suspensin de un polvo en excipiente semi -

eccemas, psoriasis)
Pliegues cutneos, sobre todo si Polvos secos
estn ulcerados y hmedos
(por ej., intrtrigo, eccema de pliegue
cutneo y psoriasis de pliegue cutneo)
slido. Es protectora e impide la diseminacin del
ingrediente activo.
Disminuyen la friccin y son desecantes, por ej., los
polvos de talco.
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los corticoides tpicos. Con el fin de evitar los efectos adversos, se

recomiendan los de menor potencia posible, a las dosis ms bajas y
aplicados slo sobre las lesiones. Los preparados en forma de ungento
son preferibles a las cremas. A menudo la hidrocortisona al 1% (1-2
aplicaciones tpicas al da) resuelve el problema con pocos das de apli-
cacin. Si se acompaa de prurito, se pueden usar antihistamnicos H1
con efecto sedante por va oral (los no sedantes no son efectivos para el
prurito). En caso de sobreinfeccin bacteriana, se debe usar un antibi-
tico por va oral (vase la tabla 1, cap. 1). Hay que evitar el uso de
antibiticos tpicos sobre las lesiones.

La dermatitis seborreica afecta el cuero cabelludo, la cara y la parte

superior del tronco. Aunque no se conocen las causas, se ha aislado el
hongo Pytirosporum ovale en las lesiones cutneas. Los preparados
tpicos de antifngicos como clotrimazol, ketoconazol o miconazol,
o bien la hidrocortisona al 1% son tratamientos efectivos, pero para
que la mejora sea sostenida, a menudo hay que aplicar tambin una
crema protectora que no contenga alcoholes (que son irritantes). Cuan-
do las costras son gruesas y adherentes, se deben utilizar soluciones
queratolticas como el cido saliclico al 3-6%. Los champs con
piritiona de zinc al 1-2% o con sulfuro de selenio al 1-2,5% se usan
para el cuero cabelludo, pero este ltimo puede producir una seborrea
reactiva, de manera que es preferible la primera. Los champs con azu-
fre, cido saliclico y derivados del alquitrn son menos eficaces.

En las dermatitis de contacto es preciso identificar la sustancia o

sustancias desencadenantes, y evitar el contacto.

ACN

El acn vulgar es una alteracin de los folculos pilosebceos muy

frecuente en adolescentes. Las zonas ms afectadas son la cara, cue-
llo y hombros, y las lesiones iniciales son comedones no inflamatorios,
cuya ruptura e inflamacin da lugar a ppulas, pstulas y ndulos.
Estas lesiones determinan el tipo y la gravedad del acn. Se han im-
plicado una sntesis exagerada de sebo por las glndulas sebceas
como respuesta a los andrgenos, la proliferacin del germen
Propionibacterium acnes con la inflamacin resultante, y la

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hiperqueratosis folicular.
Puede ser causado por determinados frmacos, como corticoides,
andrgenos, contraceptivos, litio y algunos antiepilpticos. Hay que
evitar los cosmticos grasos, porque pueden producir erupciones
acneiformes. Se recomienda una limpieza suave de la superficie afec-
tada dos veces al da, con el fin de eliminar la grasa superficial. La
limpieza no debe ser abrasiva, porque se podra eliminar el pelo del
folculo a travs del cual debe fluir el sebo. Algunos pacientes pueden
mejorar si se extrae el comedn, con quimiociruga o con crioterapia.
El objetivo del tratamiento es reducir la produccin de sebo, la reten-
cin hiperqueratsica y la presencia de Propionibacterium acnes, con
el fin de prevenir la cicatrizacin y reducir la duracin del cuadro y su
impacto psicolgico.

En el acn leve (piel grasa y comedones cerrados y abiertos), el

perxido de benzoilo en gel o en crema (inicialmente al 5%) es efi-
caz y puede ser suficiente. Si no basta, se puede aadir tretinona en
crema o locin al 0,02-0,05%. El tratamiento del acn moderado
(reaccin inflamatoria con ppulas y pstulas) se puede empezar con
tretinona y, si la respuesta no es suficiente, se puede aplicar la com-
binacin de perxido de benzoilo y tretinona por va tpica. Si as no
basta, los antibiticos por va tpica como la eritromicina al 2% o la
clindamicina al 1%, en asociacin con los anteriores, pueden resol-
ver el problema en 2 a 4 semanas. Si la respuesta an no es suficiente,
se pueden dar antibiticos por va oral (tetraciclina o bien
eritromicina, ambas a dosis de 250-500 mg cada 12 h durante 12
semanas). El acn grave (ndulos y quistes inflamatorios que dejan
cicatrices, a menudo acompaados de abscesos purulentos) puede
responder a un tratamiento de 2 a 3 meses con perxido de benzoilo y
tretinona en aplicacin tpica ms un antibitico por va oral. Si no
responde, hay que pasar a un tratamiento especializado con
isotretinona por va oral, que es un potente teratgeno (vase el
apndice I) cuando se administra a mujeres en edad frtil. Slo est
indicada para el tratamiento de formas graves de acn (sobre todo
acn qustico y conglobata), refractarios a otros tratamientos; su pres-
cripcin slo puede ser hecha por especialistas y est sometida al
rgimen de especial vigilancia mdica, que implica que la paciente
debe firmar un consentimiento informado, en el qual se compromete
a tomar medidas contraceptivas efectivas, y que es preciso que el
prescriptor haga un seguimiento formal.

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PSORIASIS

Aunque la afectacin es sobre todo cutnea, se puede asociar con

artritis. La erupcin cutnea tpica y ms frecuente es la psoriasis
vulgar o en placas, y raramente es grave. Se caracteriza por lesiones
eritematosas y escamosas que afectan sobre todo las zonas extensoras
de rodillas, codos, manos y sacro, pero tambin cuero cabelludo, pal-
mas y plantas. Ms raramente se presenta como psoriasis pustular o
bien eritrodrmica. Muchos pacientes mejoran en verano, porque la
luz del sol es beneficiosa. Dado que no hay frmacos que curen la
enfermedad, el tratamiento es sintomtico y se orienta a inducir la
remisin y reducir el nmero de lesiones.

La eleccin del tratamiento depende de la extensin y del tipo de

lesin cutnea, as como de la presencia de artritis asociada o de en-
fermedades intercurrentes. En las formas de psoriasis vulgar leve o
moderada, la aplicacin tpica de corticoides, anlogos de la vita-
mina D3 (como calcipotriol y tacalcitol), ditranol, o brea de hulla
es eficaz. Los corticoides en aplicacin tpica tienen los inconve-
nientes de la prdida gradual de eficacia, la atrofia drmica y el riesgo
de efectos sistmicos. El calcipotriol (al 0,005% dos veces al da, sin
exceder los 100 g por semana) ha mostrado una eficacia similar a los
corticoides tpicos (como el valerato de betametasona al 0,1% o
la fluocinnida al 0,05%) y superior a la de la brea de hulla y el
ditranol. Puede producir irritacin cutnea, pero si se vigila la dosifi-
cacin y se evita su uso en lesiones que afectan una gran superficie
corporal el riesgo de efectos adversos sistmicos (alteraciones del
metabolismo y la excrecin del calcio) es bajo. Es preciso advertir a
los pacientes de que la respuesta mxima se obtiene al cabo de dos
meses de tratamiento, y por este motivo inicialmente se combina con
un corticoide en aplicacin tpica para que el inicio de la mejora sea
ms rpido y con menos irritacin. Los pacientes que no responden a
un tratamiento tpico pueden responder a otro, y antes de considerar
un tratamiento ms agresivo, es preferible probar la combinacin,
porque la eficacia aumenta. El tazaroteno es un retinoide (anlogo
de la vitamina A) usado en aplicacin tpica para el tratamiento de la
psoriasis, pero faltan estudios comparativos, produce mucha irrita-
cin cutnea y es ms caro. Como todos los retinoides, es un potente

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teratgeno (vase el apndice I).

Es preciso reservar el tratamiento por va sistmica para los pacientes
refractarios a los frmacos por va tpica, o bien para los casos de
psoriasis generalizada y grave, los cuales deben ser remitidos al espe-
cialista. La fototerapia con luz ultravioleta B (UVB), sola o en com-
binacin con un tratamiento tpico, y la fotoquimioterapia con un
psoraleno por va oral seguido de una exposicin a rayos UVA (PUVA)
pueden ser eficaces, pero se asocian a un incremento del riesgo de cn-
cer de piel, de manera que slo se recomiendan de manera intermitente.
Los frmacos por va sistmica como los inmunosupresores
(metotrexato y ciclosporina) o la acitretina (un retinoide para admi-
nistracin por va oral) slo estn indicados en casos de psoriasis grave
y resistentes a los tratamientos convencionales, porque, aunque pueden
ser muy eficaces, tienen un margen teraputico estrecho y hay que su-
pervisar cuidadosamente a los pacientes tratados. La acitretina tambin
es teratgena y est sometida al rgimen de especial vigilancia mdi-
ca (vase el apndica I). En estos pacientes tambin se usan combina-
ciones (por ej., de calcipotriol tpico o acitretina oral con fototerapia)
porque puede aumentar la eficacia y disminuir la toxicidad, se pueden
usar dosis menores de cada componente.

LCERAS CUTNEAS

Las lceras y las heridas son frecuentes en atencin primaria. Aunque

pueden tener causas diferentes (traumatismos, de decbito, vasculares,
neuropticas), su tratamiento es similar. Son importantes las medidas
de prevencin, sobre todo en las lceras de decbito y las asociadas a
la diabetes o a trastornos vasculares, como evitar la presin y tratar
las enfermedades causantes. El objetivo del tratamiento es prevenir
las complicaciones, como las sobreinfecciones y la cicatrizacin, aun-
que a veces sta es difcil.

El lavado de la lcera con agua y jabn, o con suero fisiolgico, es el

primer paso antes de cualquier otro tratamiento. Es preferible evitar
diversos preparados comercializados, con pruebas de eficacia limita-
das, y a veces, incluso con una relacin beneficio/riesgo desfavorable.

La antisepsia es la medida ms importante para evitar la sobreinfeccin.

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Los antispticos ms recomendables son las soluciones acuosas de

clorhexidina al 0,01 a 4%, la cetrimida en solucin al 1% o la povidona
yodada. Todos ellos tienen una actividad pobre sobre pseudomonas. Si
se requiere un antisptico ms activo sobre este germen, se puede utili-
zar el cido actico al 5%. El agua oxigenada, la polinoxilina, el clo-
ruro de bezalconio y el alcohol etlico tienen un efecto antisptico
muy limitado.

Hay que tener presente que los preparados con yodo (por ej., povidona
yodada) son buenos antispticos, pero pueden ser sensibilizantes y ti-
en. Adems, puede haber absorcin sistmica de yodo, por lo que es-
tn contraindicados en la gestacin y se deben usar con precaucin en
pacientes con enfermedad tiroidea. Los preparados con hexaclorofe-
no no son recomendables, sobre todo en recin nacidos, por su riesgo
de neurotoxicidad. La metilrosanilina (violeta de genciana) tiene una
accin antisptica aceptable, pero puede formar una pelcula bajo la
cual puede evolucionar una infeccin; adems, mancha la ropa.

En caso de sobreinfeccin se debe usar un antibitico por va sistmica.

Los antibacterianos tpicos no son adecuados para el tratamiento de
las lceras, porque dan lugar a resistencia con facilidad y comportan
un riesgo no menospreciable de reaccin de hipersensibilidad. En to-
dos los casos es preciso evaluar el estado de inmunizacin del pacien-
te en cuanto al ttanos. No hay pruebas sobre la eficacia de los pro-
ductos promovidos como cicatrizantes, muchos de ellos asociados a
antispticos. En algn caso, cuando hay tejido necrtico, hay que ha-
cer un desbridamiento quirrgico.

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