RUMAH SAKIT CITRA HUSADA PANGKALAN BUN

Jl. Malijo, Madurejo, Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat, Kalimantan Tengah
Telp (0532) 2070777, Fax. (0532) 2070789, Hp.08115213105
Email : rs.citrahusada.pbun@gmail.com Web : www.rs-citrahusada.com

Pangkalan Bun, Februari 2017

Kepada:

Nomor : 01/004.29/RSCH/II/2017 Yth. Bpk/Ibu Pimpinan Akademi

Lampiran :- Kesehatan Karya Husada

Perihal : Permohonan Kredensial Tenaga Yogyakarta

Paramedis Perawat dan Bidan Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan adanya Akreditasi di Rumah Sakit Citra Husada Pangkalan Bun, maka
dengan ini kami selaku tim kredensial memohon izin untuk di perkenankan melakukan proses
verifikasi ijazah karyawan kami yang pernah menyelesaikan pendidkan di Akademi Kesehatan
Karya Husada Yogyakarta. Berikut kami sertakan beberap data yang bersangkutan :
Data Pegawai 1
Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Kelulusan :
Program Pendidikan :
Program Studi :
Ijin Penyelenggara Prodi :
No Seri Ijazah :

Data Pegawai 2
Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Kelulusan :
Program Pendidikan :
Program Studi :
Ijin Penyelenggara Prodi :
No Seri Ijazah :

Data Pegawai 3
Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Kelulusan :
Program Pendidikan :
Program Studi :
Ijin Penyelenggara Prodi :
No Seri Ijazah :

Data Pegawai 4
Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Kelulusan :
Program Pendidikan :
Program Studi :
Ijin Penyelenggara Prodi :
No Seri Ijazah :

Data Pegawai 5
Nama :
Tempat dan Tangal Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Tanggal Kelulusan :
Program Pendidikan :
Program Studi :
Ijin Penyelenggara Prodi :
No Seri Ijazah :
Demikian permohonan ini saya ajukan untuk dapat di verifikasi, atas perhatianya kami ucapkan
terima kasih.

Direktur RS Citra Husada

Dr.Rizki Nur Amalia,Sp.P

NIK 16.01.2.206