FORMATO DE ENTREVISTA PADRES

I. DATOS DE IDENTIFICACION DEL NIO.

NOMBRE: EDAD:

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 1 DE OCTUBRE DE 2002, TEPIC, NAY

DIRECCION:

TELEFONO

FUENTE DE INFORMACION:

FECHA DE APLICACIN:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR:

II. MOTIVO DE LA EVALUACION.

1. Cual es el problema por el que acude a solicitar servicio.
2. Cual considera que es el problema mas importante.
3. Que fue lo que provoco que iniciara el padecimiento
4. Quien y de que manera de detecto el problema.
5. Ha recibido algn tiempo anteriormente
6. De que tipo
7. Durante cuanto tiempo
8. Cual ha sido el diagnostico que le han dado.

III. REA FAMILIAR

No. de personas que viven en la casa
Nombres
Edades
Ocupacin
Escolaridad
Nivel de salud
Grado de relacin
9. Como se lleva con su papa y sus hermanos
10. Con quien se lleva mejor de ustedes dos.
11. De sus hermanos con quien tiene mejor relacin
12. Hay alguna persona dentro de la casa con quien no se lleve bien.
13. El nio es considerado como un problema dentro de la familia.
14. El nio a causado problemas en las relaciones familiares.
15. El problema del nio tiene algn efecto sobre de sus hermanos.
16. Hay problemas para ir a algunos lugares con el nio.
17. Como tratan al nio sus hermanos.
18. Como son las relaciones entre todos los miembros de la familia.

IV. ACTIVIDADES Y SOCIALIZACION.

19. Como ocupa el nio el tiempo libre.

20. Como son sus amigos, mas grandes, mas pequeos, de su edad.
21. Alguno de sus amigos tiene alguna deficiencia fsica o problema.
22. Tiene amigos cercanos. Con que frecuencia estn juntos.
23. Invita a sus amigos a casa, o lo invitan a el.
24. A que juega y cuanto tiempo.
25. Ha tenido problemas con sus amigos. De que tipo
26. Como se relaciona ante la presencia de desconocidos u otros adultos
27. Se adapta a las normas sociales
28. Ayuda en las labores de casa.
29. Ve la tv, y que programas son sus favoritos.
30. En que ocupa su tiempo de vacaciones.

V. AUTOCONCEPTO
31. Como cree Ud. Que el nio se percibe a si mismo.
32. Se acepta tal como es.
33. Se da cuenta de que tiene algn problema.
34. Se percibe diferente al resto de los nios

35. Piensa que su problema es diferente al resto de los nios

36. Piensa que su problema es permanente
37. Que hace el nio cuando ve a otras personas con problemas
38. Se molesta porque no puede hacer lo que otros nios
39. Frecuentemente el nio intenta hacer actividades que no puede.
40. Le ha dicho a Ud. Que le gustara ser cuando crezca.

VI. ESCOLARIDAD.

41. En que escuelas ha estado.

42. Que grado cursa
43. A que tipo de escuela asiste.
44. Que hace cuando esta en la escuela.
45. Le gusta al nio la escuela, o le ha dicho que no quiere ir a la escuela.
46. La maestra lo ha reportado por algn problema especifico.
47. Como es su relacin con la maestra.
48. En que materia le va mejor y en cual mal.
49. Ha reprobado algn grado. Cual y cuantas veces.
50. Le gusta hacer sus tareas.
51. Ha tenido dificultades con sus compaeros de clase.
52. Ud. Le ayuda con sus tareas.
53. Asiste regularmente a las juntas en la escuela del nio.

VII. INDEPENDENCCIA.

Qu actividades realiza por si mismo?

Se viste Si ( ) No ( )

Come

Se baa

Realiza tareas dentro de la casa

Anda solo por la colonia

Cruza las calles solo

Usa camiones

Usa el telfono

Hace mandados
Maneja dinero

Se queda solo en casa

Utiliza la estufa

Avisa ante algn peligro

Da sus datos personales

(nombre, direccin, telfono)

Ayuda a los quehaceres de la casa

Se queda sin llorar cuando lo deja

Necesita dormirlo alguien

Sale solo a la calle

Sale con amigos

Puede dormir fuera de casa

Sale de vacaciones con otras personas.

En que cosas ayuda.

VIII. ASPECTOS SENSORIALES.

54. Ha presentado dificultades para escuchar adecuadamente

Si ( ) No ( )
55. Entiende instrucciones simples
56. Necesita ayuda para escuchar
57. Desde cuando y de que tipo.

XI. COMUNICACIN

58. Como es la comunicacin del nio. (lenguaje, gestos, escribe)

59. Entiende todo lo que usted le dice
60. Habla claramente
61. Como reacciona el nio cuando no se le entiende. Se molesta o insiste
62. Participa en conversaciones familiares
 63. Pregunta que se le diga lo que sucede.

X. VISION
64. se acerca mucho a los objetos para verlos bien
65. le duelen o le lloran los ojos.
66. tiene dolor de cabeza frecuentemente.
67. usa anteojos
68. desde cuando
69. como se siente el nio con sus anteojos

XII NEUROMOTORES.

70. el nio tiene alguna conducta repetitiva con frecuencia

71. desde cuando
72. que hace Ud. Cuando esto pasa.
73. hace alguna de las siguientes actividades

Se muerde las uas gestos o muecas

Golpea la cabeza Balancea

Jala el pelo Muerde

huele objetos gira la cabeza sobre su mismo

rechina los dientes movimientos de las manos en los

ojos

fija la vista en la luz no hay buena coordinacin

chupa el dedo mueve sus manos o pies

hace ademanes se arranca las cejas o pestaas.

tics

XIII. ASPECTO EMOCIONAL.

74. Como expresa el nio sus sentimientos

75. como es su carcter
76. le tiene miedo a algo
77. que lo hace enojar
78. como expresa su enojo
79. hace berrinches. De que manera
80. se le pasa rapido
 81. se orina o evacua en la cama

DESARROLLO
XIV ESTADO FISICO.
82. Ha tenido algn padecimiento o enfermedad recientemente
83. gripas ocasionales, infecciones de odo, alguna enfermedad seria hospitalizacin
en los ltimos aos.
84. toma medicamentos, de que tipo, en que dosis.
85. tiene todas sus vacunas
86. ha padecido alguna enfermedad de corazon
87. que tipo de tratamiento ha recibidpo
88. esta Ud. Satisfecho con el desarrollo de su nio.
89. sabe cuanto pesa cuanto mide.

XV. EVOLUCION DEL EMBARAZO.

90. como fue su salud durante el embarazo.
91. su nacimiento fue planeado
92. tuvo control prenatal en el embarazo.
93. requiri algun tipo de medicamento.
94. tuvo auseas vomito o alguna otra molestia.
Embarazos ( ) Gestas ( ) abortos ( )
95. como su relacion con su esposo durante el embarazo.
96. Parto.
Prematuro ( ) A termino ( ) Demoradso ( )
97. Que tipo de atencin tuvo.
Institucional ( ) PARTICULAR( ) Domicilio ( ) Otros ( )
98. Como ocurri el parto. (con complicaciones, frceps cesrea, tiempo)

Frceps Llanto retardado

Trauma obsttrico Incubadora

Cesrea Sobrepeso

Induccin Bajo peso al nacer

Anoxia Oxigeno

Cianosis Tipo de anestesia.

99. Puede describir brevemente como fue la lactancia del nio?

100. Lactancia. De que tipo
101. Alimento. Carne verduras, huevos frutas, atoles.
Tuvo algn accidente el nio durante los primeros meses de vida.
A que edad:
 Sostuvo la cabeza
Se sent
Hablo
Se puso de pie
Balbuceo
Control esfnteres
Primeras palabras.
102. Que enfermedades ha padecido
103. fiebres altas y/o convulsiones
104. que tipo de medicamentos ha tomado y que tipo de medicamentos toma
actualmente.
105. ha sufrido algn traumatismo. Donde. Como. Ha perdido el conocimiento.
Cuanto tiempo. Requiri atencin medica.

XVI. FUTURO.
106. hasta que grado escolar cree que llegue
107. lo ve independiente de los adultos
108. como valoran que el nio estudiue en la escuela.
109. piensa que va a conseguir trabajo para ganarse la vida.
110. piensa que va a quedarse en casa. Por cuanto tiempo
111. piensa Ud. Que se casara en algn momento.
112. que problema quisiera que se atendiera primero.
113. participara en programas que tengan como fin ayudar a su hijo.

XVII. DIA TIPICO.

114. que hace cuando llega de la escuela.
115. cuales son sus hbitos de sueo. A que hora se acuesta o se levanta.
116. duerme bien.
117. tiene pesadillas o despierta sobresaltado.
118. Come todo lo que Ud., prepara. Que le gusta mas.
119. que es lo que mas le gusta hacer al nio.
AL TERMINAR LA ENTREVISTA ANOTAR:
Como fue la actitud de los padres durante la entrevista.
Cual fue la impresin de la relacin con los padres.
Expectativas que tu consideras de los padres hacia el nio
Anotar las pautas de la entrevista que no pudieron ser recabadas.
Cual fue el lenguaje no verbal del padreo madre.
Cree que minti en algn punto de la entrevista.