Chestionar pentru studiul stil de nutritie Numeles prenumete. DUMITRESCY..... ALERAN BLU - LIMID...sex(R) # Greutatea ES nhs Tnaitimes..ARG...em pata 25;.02:201%.. Tacercuti spunsul corectlafecare dite intrebarile de mai jos. Raspunsurile au ovaloare numeric (a2, b-2,c~3,d~4,e~5), Valor ale scorulchestionarulu mal mic! de 14 ined un ese sermificatv pentra pierderea a cel putin 5% dn greutate in urmétarele 6 oni 1. Apetitulmeu este: Rose staat i sa eMedia & wun @ Fowss buy 2 end maine: Mists dus i lta tena be MB sinesial doe ontnanbenamatr 0 tv tian rote Mittal dog oe mine apenas caren nici © Missin sil dup ce mind aproape tot Numi sit sbtul proapeniciodatt 3. Guttulmfnetieste: Foarterdu iu <. Mealu Gan & Foataun 4. Inmod normal manane 2. Malputinde omasd pe Gina eet Gee eats dk. Tralmese peal @ Malmuitdetrelmese pestCChestionar pentru studiul starii de nutritie ‘Completati spafiile de mai jos cu informayiile solicitate Mexonherd <4 [Numele gi prenumete complet :....BUMTE Adresa : Str... Ge) £10uC. Ldap Scara.. Etaj.... one SCOT ee PTRI GAME Email :..48. Ocupayia. ARMITEET... Greutate FE nok s Varta su. PARTEA I: Precizati pand la 5 probleme de sinatate care va preocupé, in ordinea importanjei Ce medicamente luafi pentru aceste probleme? (cu doza zilnica pentru fiecare? ) Ce alte probleme medicale ati avut in ultimii 10 ani? ‘Care este tensiunea dvs. normala? Care este pulsul dvs. normal? _PROFILUL EREDITAR Aveti copii? ue Care este afeotiunea spre care este predispus tatal dvs. _Acestia suferd de vreo afectiune? Care este afectiunea spre care este predispusii mama dvs.? Care sunt afectiunile spre care sunt predispus fra dvs.? STILUL DE VIATA De cate ori pe siiptiimAni faceti exercitii fizice?_2 __Va simtiti vinovati ciind va relaxati?_NU Lucrati mai mule de 60 ore pe saiptamana?_ Ne __Sunteso persoand ambigioasa2_Abt Fumatimai mult de 5 figiripe 2i?_Nu_furnug-_Varenervati usor?_Alat- Locuifi sau lucrati in fum?__/a-_Nivelul dvs. de energie este mai scizut decdt de obicei?_Na_ ‘Bei mai mult de un pahar de alcool pe 2i?__/Y4_Sunteti nehotart in privinga jeluritor dvs.?_ D4 Petreceti mai mult de 2 ore/siptiman tn tratic?_JNA_ Munciti mai mult docit alte persoane?_~A4 Siu Petreceti mult timp in fafa televizorului/ealculatorului?_D4 _ Aveji probleme cu somnul?__ N/A. PARTEA A ILA ‘Vi rugii i bifati toate simptomele-pe care le experimental Sistemul gastro- intestinal superior Bructafii sau gaze ndecursdeT | ‘Nu te simgi ca sirind peste micul | ‘ord de masa dgjun | Arsuri la stomac sau reflux acid | Te simijimal bine dae au maindne?? ‘Balonare la scurt timp dupa masa | Te simfi adormit dupa ce mininci? x | Respirstia urdt mirositoare | ‘Unghii care se extoliazd sau se rup | {halitoza) Lugor? Stomac deranjat prin luarea de Dureri de stomac sau crampe? | suplimente de vitamin | Sentiment de suprasaturajie dupa Folosif tablete pentru indigestie? | mast | ‘Obicei de aménea repede T [ Hirani wediperata in seaune? | j ‘Anemie care nu rispunde Ta fier | Diaree dup mast?Ficat gi veziea biliara Dune inive omoplagi Istorie de abuz de droguri sau alcool ‘Stomac deranjat de alimente grase Hlepatita Great “Medicament luate pe termen lung ‘Seaune moi sau deschise la culoare ‘Sensibilitate la chimicale (parfum, soluji de curdgare, insecticide, gaze de esapament, ete. Vericd extirpat Obicei de a miinea pe fugi ‘Va intoxicati ugor eu alcool ‘boreal eronied stu bonnets Intestinal subgire ‘Aletgit alimentare Existd alimente la care nu puteli renuna? | Balonare abdominala la 1-2 ore dupa masa ‘Asti, infectil sinusale, nas tnfundat [Anumite mancarari va produc | oboseala sau balonare | Wasim uneor! ,aerian® sau ireal? Puls acceleral dupa mas ‘Constipafie gi diaree alternante ‘Alergii aeriene (ex : febra Ginului)? Sufeifi de urticarie? Tntestinul gros Mai pujin de un seaun pe zi ‘Scaune moi sau lichide ‘Va simfiti mai ra in prezenga mucegaiului Colon iritabil sau colict Tinfecfii eu eiuperct sau drojaii( de ex : ciuperca unghiei, piciorul atletului, afte ) | Sage a tei Seaune tari sau constipatie | Mucus in materile fecale Infecfii eu parazifi Balonare excesiva sau gaze urat mirositoare | Crampe in abdomenul inferior Respiratie sau transpirafie urat mirositoare Sistem cardiovascular Tensiane peste 140/90" [ Sunteti supraponderal? ‘Valori mari ale colesterolului | Facefi rar exerciti grele [Boll de inima in familie Fumati, consumai alcool sau droguri Sistemul imunitar ‘Navi inboindvig niciodati? | Manearini ale pielii sau dermatite Rinoree CChisturi, abeese sau eruptii Tuse produciiva [ Raceala san gripa freevente | Infectii freevente : urechi, sinusuri, Istoric medical de Epstein Barr, x | pli, pee, vie, ri x Mononucleoza, herpes, zona zoster, coboseali cronicd, hepatiti sau alte boli cronice viralePeniru barbati Probleme cu prostata Urinat des tn timpul nopiii ficult in pornirea sau oprirea Jjetului de uring Scdiderea apetitului sexual | Durere sau senzatie de arsurd la urinat ‘Constipafie cronica Pentra femei Depresie fn timpal eiclaful menstrual ] Noduli la si, cancer mamar “Modificari ale dispozitiei asociate ciclului ‘Scurgeri sau mancirimi vaginale Pofta de ciocolata ih perioada ciclului Vagin uscat Durer in sini asociate eielufui Pilozitate excesiva pe fata sau corp iclu menstrual excesiv Bufeuri ‘Ciclu menstrual foarte redus ‘Endometvioz | Tntdrzieri ae ciclului Fibrom uterin “Glandele suprarenale Tasomnie Pofld de manedruri sivate Trezire dificil dimineaja ‘Masehi care obosese sor ¥ Senzatie de agitate fn urmi ‘Oboseald croniea sau somnolenta ‘consumulti de cafea adesea Sensibifitate dentara sau darere ‘Ciseat freevent dupi-amiaza = Senzatie de calm aparent ¥ Dureri de cap dupi-amiaza | ‘Amefel la ridicares brused in ‘Alen sisau urticarie | | picioare | { tiroida a (Alergie la iod ‘Mental lent, iniiativa sab x | Dificultati fn oresierea great ‘Oboseala rapida, somnolenta in ‘corporate, chiar n conditile unui timpul zlei | petit foarte mare i ‘Nervozitae, emof, impostbiltale Senrajie de ig— croulaje promt | do. lucra sub presiune = I Senajie de wemurat ‘Constpagie—eroniet Rosi sor Probleme legate de pierderea in sreutate a als rapid in epans Pierderea ie sprancenei [Tntolerangi la temperaturi ridicati ‘Tristete sezoniersManagementul zahirulat Destepiarea la cateva ore dupa culeare, cu dificnltati la.a adormi fa Joo ] Oboseali de care setpayi prin Dorinja de duleiuri Dureri de cap atunci eind siti peste o masi sau cand aceasta intarzie | Maneatt deserturi sau snacks-uri | dulei Nervozitate tnaiate de mash Pofti sau apetit necontolat ‘Slibictune atunoi eid totarziai cu masa ‘Apett excesiv ‘Membri ai familie! eu diabet Doing de cafewsau ahr dupa | Sele freeventt ‘Somnolenii dupiam Urinat freovent Aaa Safer de sindrom premenstrual Sulerti de ooh wseayi? sau fensiune premensiruali? Tstorie de infertilitate See sau Uranspinajie exes “Memiorie si concentrare sabi Picle useath sau mitreota Necesar de vitamine grminerale ‘Vulnerabiliate lo ajepiurile de Limba dureroasi, inflamati insecte ‘Amorjealy Furnish sau Piele pala imancarimi in extremitai : Depresie ‘Muschi care obosese repede [Tngrijorat, receptiv, anxios xX Vindecare greodie a inilor Extemal cu usurings Pierdere de masé osoasd Dinfi wcitt Sensibilitate la glutamatul monosodic ‘Vi Werf Tard SEvE amin vise |X| Lua pilule contraceptive Mici umflaturi pe spatele brajelor Sensibilitate la lumina puterniea in simpul nopti picioarelor Singeriri nazate san tendinja de ingerdri gingivale, mai ales la invinefire cu suring periajul dimlor Pete albe pe unghii ‘Crampe musculare Miros puternic si neplicut al Seaderea sensibiitajit gustulu $1 mirosuluiPARTEA A III-A ~ANALIZA DIETEL Va rugii sh bifari intrebavile la care rispundefi .DA” sau sf completati cu numirut de cate ori méncati alinentul la care se refera intrebarea “Ancheta alimentara ‘Cite lingurije de vahir adaiugayi la Spélali ructele gi Tegumele rmancare sau bauturi in fiecare zi? 1S __| nainte de a le mance? ba sega ware tn tala? DA [In mod normal mineayforeaalb need _ | sau produse facute din faina alba? | NU Clie cafele befi nto zi? Cite fel de pine sau rolis-uri | 4 | mance sipuimana 30 | Cite eit de Ceal bet itr-o 237 Fg | Cate de ape bet tio 3-4 | siptimin’? [Be eso pe spliminindiseh Seer al | ciocolati sau produse de cofetdrie? carne alba? ( pui sau peste ) ad 1 Care este bautura alcoolies preferati De edie ori pe saptimind manealt | | Cuzuata Bere | came rosie? (vith, pore, mietsau | 2-3 | | vvinat ) ie pas eno spiindnd? |~ > | Foes ia de ap sa be | ap imbuteliata in Loe de apa de la | I robinet?, te ‘Gite por de mancare instant sau Mincafifieevent ta condi de 1 fast-food mincat siptimana? | O/T _| stees sau pe fuse? {Au | | Cate conserve la cutie maneagi intro ‘Siujba dvs. presupune si mancati | | Sinsidna obignta? 4 | reeventin oras? da] [De cite ori pe saptamana servitimese | ‘Cum v-ali deserie propriul apetit? | care comin alimente pre? 1S _| (deen: seta medi, bun, ete) _| “BUN ‘Vi rog'si notali dedesubt méncarurile si biuturile pe care le-afi consumaa intt-o 2i obiyouitd, indiednd, acolo unde este posibil, ack mancarea este proaspata, neprocesat, sau dint~o cutie de conserva sau cutie: Micut dejun:__Sranva( nes asic chen > oud Su Inasel He (reed) Pein Spe edges ee pa . fetact Camk Fala SAX ire ho Vide pore (Ki) cx z 7 Salada de inate om boda 9 resi Sau forsle che rut a masline w branid proaspadi/jaut/-Gustiiri yi snakseuri :_— fash 30% Qcas fraser oe coz ( plres Splat neta KE puck: Sargre, Kiel, ae sec