Rehabilitacin

N europsicolgica
LUIS QUINTANAR ROJAS
(Compilador)

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA

Problemas tericos y metodolgicos
de la rehabilitacin neuropsicolgica
DIRECTORIO

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE TLAXCALA

J. A. RENE GRADA YAUTENTZI

RECTOR

RAUL JIMNEZ GUILLN

SECRETARIO ACADEMICO

HECTOR ROSAS LEZAMA

SECRETARIO DE INVESTIGACiN CIENTFICA

EUGENIO ROMERO MELGAREJO

SECRETARIO DE EXTENSiN UNIVERSITARIA
Y DIFUSiN CULTURAL

ROLANDO ROMERO LOPEZ

SECRETARIO TCNICO

DOROTEO NAVA
SECRETARIO ADMINISTRATIVO

DORA JUREZ ORTIZ

DIRECTORA DEL DEPARTAMENTO
DE EDUCACION ESPECIALIZADA
Problemas tericos y metodolgicos
de la rehabilitacin neuropsicolgica

LUIS QUINTANAR ROJAS

(Compilador)

Univ~rsidadAutnoma de Tlaxcala
Departamento de Educacin Especializada
 Coleccin: Educacin Especial
Director: Ral Jimnez Guilln

1. Quintanar Rojas , Luis

La Formacin de las Funciones Psicolgicas durante el desarrollo del nio
2. Quintanar Rojas , Luis
Problemas Tericos y Metodolgicos de la Rehabilitad<>n Neuropsicolgica
3. Salmina N.G. y Filim.onova O.G.
Diagnostico y Correccin de la Actividad Voluntaria en la Edad Preescolar y
Escolar

Traduccin del ruso: Ql

Yulia V. Solovieva rel
Luis Quintanar Rojas fur -
de
el 1
Revisin Tcnica: en
Luis Quintanar Rojas
de
Portada: des
Extirpacin de la piedra de la tontera Esc -
J eronimus Bosb neu
fon
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pac
Primera edicin: 1998 uno
Primera reimpresin: 2001 con
Universidad Autonoma de Tlaxcala cual
Av. Universidad No. 1 se ( -
Tlaxcala, Tlax. C. P. 90000 elab
ISBN 968-865-060-9 y ql _
Impreso y hecho en Mxico con~

da(
de 11 -
 Consideraciones sobre la rehabilitacin
lel nio
neuropsicolgica en la escuela Sovitica
colgica

escolar y

Luis Quintanar Rojas

Quiz uno de los problemas ms complejos de la neuropsicologa sea el

relativo a la rehabilitacin neuropsicolgica de las alteraciones de las
funciones psicolgicas superiores (FPS) que resultan como consecuencia
de dao cerebral. En general, la investigacin neuropsicolgica en todo
el mundo se ha orientado ms hacia los aspectos del diagnstico, dejando
en segundo plano a la rehabilitacin.
Los trabajos realizados en el rea de la neuropsicologa en pases
de habla hispana han tenido tambin esa particularidad. Esto se debe,
desde nuestro punto de vista, a que existe una gran influencia de la
Escuela Norteamericana, no slo en cuanto a la utilizacin de bateras
neuropsicolgicas estandarizadas para el diagnstico, sino tambin en la
forma de trabajo prctico con pacientes con dao cerebral para su
rehabilitacin. Podramos decir que dicha escuela nos ha heredado su
filosofa neuropsicolgica, la cual consiste, en primer lugar, en el
plantean1iento de que a travs de la cuantificacin de las respuestas del
paciente y la elaboracin de su perfil correspondiente, que se incluye en
uno u otro sndrome neuropsicolgico, se puede realizar un diagnstico
correcto. En segundo lugar, considera que una vez realizada tal
cuantificacin, el trabajo para la rehabilitacin de las funciones alteradas
se debe realizar a travs de un conjunto de mtodos previamente
elaborados, sin importar que stos hayan sido creados en otras disciplinas
y que por lo tanto cumplen objetivos diferentes. En otras palabras, se
considera que la forma ms eficaz para la rehabilitacin de pacientes con
dao cerebral y en particular de pacientes con afasia, es la combinacin
de los diferentes tipos de terapia que ya existen.

5
 -
Pero an en los casos de los mtodos elaborados dentro de la
neuropsicologa, no debemos olvidar las divergencias terico- pOI -
metodolgicas que existen entre las diferentes escuelas neuropsicolgicas
contemporneas . for
La presente compilacin nos muestra cul es el camino que ha ralt
seguido la Escuela Sovitica para la conformacin de las bases cientficas aut,
para el trabajo prctico con pacientes con dafo cerebral. Constituye
adems un ejemplo de los logros que se pueden obtener en el terreno de
bas
la rehabilitacin neuropsicolgica, cuando afrontamos el problema con
ser -
un aparato terico-metodolgico homogneo. El libro est integrado por
cerl
una seleccin de trabajos que constituyen captulos de diferentes
Ull
monografas que en conjunto abarcan cinco dcadas de la historia de la
eJe(
neuropsicologa sovitica.
A lo largo del libro encontraremos una gran cantidad de ideas que den -
nos invitan a pensar, a plantear preguntas y a elaborar hiptesis para
vez
nuevas lneas de investigacin que nos permitan descubrir la esencia y el
ade _
significado de esta nueva disciplina cientfica.
Todos los trabajos pertenecen a reconocidos investigadores en el
sov
rea de laneuropsicologay particularmente en el reade la rehabilitacin
gn
neuropsicolgica. Cada uno de los captulos es el resultado de investiga-
los
ciones clnicas y experimentales de los autores, en las cuales abordan cas -
algunos de los aspectos ms importantes de este complejo problema. Psi,
Los fundamentos de la rehabilitacin neuropsicolgka en la ci]
escuela sovitica se desarrolla gradualmente a partir de la Segunda Guerra te]
Mundial a travs de un programa nacional para la atencin y rehabilita-
cin de pacientes con heridas de bala. Si bien este desarrollo se relaciona
con
directamente con la resolucin de un problema prctico , la rehabilitacin
des
neuropsicolgica de tales pacientes se fundament en las concepciones
neu -
ms avanzadas de la psicologa general , de la neurologa , de la
neurofisiologa, de la psicofisiologa y en general de las neurociencias,
lg _
a partir de las cuales elaboraron un aparato conceptual terico que
permiti resolver de una manera completamente nueva el problema Mu
acerca de las posibilidades y de las vas de la rehabilitacin de las FPS fon
reh -
en los casos de dao cerebral.
s.e

6
 "O de la Este aparato conceptual terico , desarrollado por Luria, incluye
erico- por lo menos los siguientes aspectos:
>lgicas
a) U na concepcin acerca de las FPS , las cuales se consideran como
formas complejas de actividad psquica, histrico-sociales por su natu-
que ha raleza, mediatizadas por su estructura y concientes, voluntarias y
_ :ntficas autorregulabies por la forma de su funcionamiento.
lstituye
b) El concepto de sistema funcional complejo, el cual constituye la
reno de
base psicofisiolgica de las FPS. Un sistema funcional se caracteriza por
:ma con
ser el resultado del trabajo unificado de toda una constelacin de sectores
ado por
cerebrales , los cuales son independientes territorialmente, pero que se
_ :erentes
unen para realizar una tarea comn. Dicha tarea es invariable y puede
'ia de la
ejecutarse a travs de medios variables.
c) Una concepcin sobre la localizacin de las FPS en el cerebro ,
eas que
denominada localizacin sistmica y dinmica, sta se fundamenta a su
as para
vez, en la concepcin de la estructura compleja de las FPS e incluye
- lciayel
adems los conceptos de factor , sntoma y sndrome.
A. R. Luria(l902-1977) no slo fue el fundador de laneuropsicologa
~ ~s en el
sovitica. Sus contribuciones acerca de la regulacin del lenguaje , su
litacin
gnesis y desarrollo , el papel mediatizador del lenguaje, la estructura de
restiga-
los procesos psicolgicos y la interiorizacin de las funciones psicolgi-
.bordan
cas , permitieron la conformacin y la consol idacin de la Escuela
ema.
Psicolgica Sovitica y los logros alcanzados en et"rea de la rehabilita-
- en la
l cin se pueden comprender slo dentro de los marcos de este aparato
Guerra terico conceptual.
abilita-
Los captulos de Luria incluidos en la presente compilacin
laciona
constituyen , desde nuestro punto de vista, el punto de arranque para el
itacin
desarrollo de una concepcin terico metodolgica de la rehabilitacin
- )ClOneS
neuropsicolgica.
de la
enClas, Los conceptos fundamentales para la rehabilitacin neuropsico-
co que lgica, Luria los desarroll durante los aos de la Segunda Guerra
)blema Mundial. En el Hospital de Rehabilitacin de la Ciudad de Kisegach
- as FPS form y dirigi a un grupo de profesionales que se abocaron a la
rehabilitacin de pacientes. Este grupo estuvo integrado por E.S. Beyn ,
S.G . Gellershtein, A.V . Zaporozhets , O.P. Kaufman , B.V. Zeigarnik,

!
 -
S.Ya. Rubinshtein, Yu.S. Yusevich, L.B. Perelman, F.V. Bassin, E.A.
Fedorova y N.G. Ignatiev, entre otros. n-
Los problemas que abord Luria durante e~te periodo se relacio-
nan, en primer lugar, con el anlisis de los procesos psicolgicos ante d
lesiones cerebrales. Ya desde sus primeros resultados, Luria demostr c
que las lesiones cerebrales producen sintomatologa compleja en forma
de alteraciones de la organizacin general y que los sntomas locales
pueden aparecer dentro del fondo de alteraciones cerebrales generales. Es P
precisamente en este periodo cuando Luria trabaja sobre la idea acerca de 2
la correlacin entre los factores orgnicos y funcionales en los casos de d
lesin cerebral. El segundo problema que abord Luria se relaciona con
la rehabilitacin de las FPS en estos pacientes. Como resultado de este q
trabajo, Luria public dos monografas l en las que plantea una serie de [1
propuestas que explican la rehabilitacin de funciones. Entre tales a-
propuestas encontramos las diferentes vas de la recuperac in espontnea l(
de los procesos gnsicos, de los movimientos y del lenguaje, as como
o
los medios de rehabilitacin a travs de la reorganizacin de las funciones e
(inter e intrasistmica) y diferentes medios para la enseanza rehabilita- d
toria. Adems, Luria prest mucha atencin al problema de los cambios
I en la personalidad (y motivacionales) de los pacientes con dao cerebral
l(
y, en particular, en pacientes con afasia.
t -
Durante este mismo periodo, Luria organiz un taller especial ,
cuyo objetivo bsico era que los soldados aprendieran alguna. actividad
laboral fsica , que adems de servir como un medio ms para su proceso
rehabilitatorio, sirviera para su reintegracin a su esfera social, laboral
y familiar. A. N. Leontiev y A. V. Zaporozhets fueron los encargados de
realizar este trabajo durante 1942-1943.
e
En estos talleres se prest especial atencin a aquellas actividades [
que contribuyeran a la rehabilitacin de los movimientos de las manos , n
para ello se planearon una serie de tareas relacionadas con oficios
diversos .

Luria A.R. (1948) Rehahilitacin de funcioJles cerehrales despus de traumatismo de

guerra. Mosc , Academia de Ciencias Mdicas de la URSS. 2
Luria A .R . (1947) Afasia Traumti co. Mosc , Academia de Ciencia~ Mdicas de la
URSS. (Versi n en espaI1o) : Cerehro y lel/ guaje . Barcelona. FOIHanella. 1978. )

8
 ,E.A. La realizacin de cada tarea inclua precisamente a aquellos
movimientos (con la utilizacin de diferentes instrumentos) que eran
~lacio tiles para el paciente. Al incluir al movimiento dentro de una accin, ste
ante
IS dejaba de ser el objetivo para pasar a formar parte de una actividad laboral
nostr concreta.
- forma Los resultados obtenidos mostraron diferentes grados de rehabili-
ocales tacin de los movimientos de las manos. Lamentablemente, slo una
les. Es parte de ellos fueron publicados en la monografa de Leontiev y
:rcade Zaporozhets. 2 Queremos subrayar algunos aspectos relacionados con
sos de dichos resul tados.
- la con En primer lugar, la forma de organizacin de la actividad laboral,
le este que cambia al movimiento a otro nivel de organizacin, juega un papel
:rie de fundamental en la rehabilitacin de los movimientos de la mano, debido
tales a que adquiere un carcter productivo y no es simplemente un movimien-
ltnea
to o un ejercicio mecnico fuera de contexto. Slo una accin.. concreta ,
como orientada a un objetivo especifico, puede resolver una tarea concreta, la
:lOnes cual dentro de la actividad laboral teraputica, estimula la rehabilitacin
. bilita- de los movimientos de las manos.
mbios
En segundo lugar, el trabajo realizado por estos autores permite
rebral
identificar algunos puntos importantes para el trabajo rehabilitatorio ,
tales como la organizacin de la terapia laboral, la cual deber incluir una
ecial, serie de acciones concretas, cuyos movim ientos debern corresponder a
vidad las necesidades de los pacientes y la elaboracin de un programa
oceso especfico que permita la inclusin de cada accin en base al periodo de
lboral evolucin de cada paciente.
los de
En lo que se refiere al problema de la rehabilitacin del lenguaje
en los casos de afasia, ste ha sido el que ha recibido mayor atencin.
- dades Desde el inicio del desarrollo de las concepciones fundamentales de la
anos , neuropsicologfa sovitica, el problema de la afasia ha ocupado un lugar
_ ficios

;mode
2 Leontiev A. N . Y Zaporozhets A . V - ( 1945) La reh ahilita cin de los movimientos. Inves-
_ :; de la tigacin psicofisiolgica de la rehabilitacin de las funciones de la /JImIO despus de
.) heridas. Mosc. Ciencia Sovitica .

9
 -
preponderante. As, la primera monografa dedicada a la afasia fue fUl
publicada por Luria en 1947. 3 Ull _

Como sabemos, Luria despus del periodo de guerra se dedic al dif

estudio de otros problemas y no en especial al problema de la rehabili-
tacin neuropsicolgica. Dicho problema lo estudiaron sus colaborado- de
res y alumnos. Uno de ellos, E .S. Beyn,4 colaboradora de Luria desde el de
periodo de guerra, trabaj intensamente por ms de tres dcadas sobre el en:-
problema de la rehabilitacin de pacientes con afasia. Los captulos COI
incluidos de esta autora constituyen el resultado de sus investigaciones
con ms de 400 pacientes con afasia de etiologa vascular y con diferentes de(
periodos de evolucin. Este trabajo lo realiz en el Instituto de Neurologa dUl
de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS, en colaboracin con Ne
N.V. Konovalov , E.V. Shmidt y L.G. Stolariova. Se(
Es interesante sealar, a pesar de la diferencia en cuanto al tipo de yf -
pacientes (lesiones focales de origen traumtico vs lesiones masivas de col
origen vascular), la existencia de una coincidencia entre Luria y Beyn , yr
en cuanto a la necesidad de un trabajo organizado para la rehabilitacin me
de las FPS alteradas. un~

Beyn diferencia a aquellas funciones que se restablecen como

I consecuencia de procesos compensatorios durante las primeras etapas de Lu
la enfermedad, de aquellas funciones que requieren de una enseanza IllZ _
especial, es decir, de una enseanza rehabilitatoria. Seala que slo con Pe]
la implementacin de medios pedaggicos y a travs de tareas especiales, Sin
se pueden superar las alteraciones verbales y ayudar al paciente en mayor en
o menor grado. Para ello, Beyn propone el principio de organizacin por
etapas de la enseanza rehabilitatoria. Tal principio constituye el cor -
Est
disi
3 Luria A.R. (1947 ) Ob.Cit. Tal
4 Entre los primeros trabajos de esta autora encontramos: a) E .S . Beyn (1947) Anlisis
pSI
psicolgico de la afasia sensorial. Tesis de Candidato a Doctor; b) E. S . Beyn (1947)
La rehabilita cin de los procesos verbales en /a afasia sensorial. Mosc, Universidad dac -
Estatal de Mosc; c) E.S . Beyn (1959) " Problemas de la terapia rehabilitatoria en la
afasia en adultos" en Problemas de la patologa dellel/guaje. Kharkov. : 78-84; d) E .S .
Beyn (1962) Manual de rehabilitacin del lenguaje en pacientes con afasia. Mosc ;
e) E .S. Beyn (1969) Principios generales y orientacin de la terapia rehabilitatoria en 5 l
la afasia. Conferencia dictada en la Sesin Cientfica Terapia Rehahilitatoria y 6 B
~ -
Correctiva en algunas enfermedades del sistema nervioso. Leningrado .

10
 -
--

a fue fundamento de su trabajo rehabilitatorio , durante el cual no slo plantea

una serie de problemas tericos , sino que tambin elabora y propone
diferentes mtodos para la rehabilitacin.
ic al
abili- La autora combina este principio por etapas con las caractersticas
rado- de los procesos compensatorios en cada uno de los estadios de evolucin
sde el de los pacientes. Presta especial atencin a las caractersticas de la
bre el enseanza rehabilitatoria en los casos de afasia sensorial , aunque tambin
tulos considera a la afasia motora y a la as denominada afasia de conduccin.
IOnes L. S. Tsvetkova fue la colaboradora ms cercana de Luria que se
- 'entes dedic por completo al problema de la rehabilitacin neuropsicolgica
.loga durante ms de cuatro dcadas . Ella fund en 1970 el Laboratorio de
n con Neuropsicologa en la Clnica de Enfennedades Neurolgicas I.M.
Sechenov (de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS) en Mosc
po de y fue su directora hasta 1989. El trabajo cercano con Luria y con sus
'as de colaboradores y alumnos (1. M. Glozman. T . V . Akhutina , A. A. Tsiganov
3eyn , y N .M . Pylayeva, entre otros) , le penni tieron sentar las bases terico
- acin metodolgicas de la rehabilitacin neuropsicolgica, as como elaborar
una gran cantidad de mtodos originales para la enseanza rehabilitatoria.
como Desde los inicios del desarrollo de la rehabi li tacin neuropsicolgica,
5
laS de Luria plante que la rehabilitacin de funciones a travs de la reorga-
lanza nizacin, requiere de un largo periodo de enseanza rehabilitatoria.
ocon Pero l no slo consider la rehabilitacin de las funciones en s mismas,
iales, sino tambin la posibilidad de reincorporar a los pacientes a su trabajo y,
layar en general, a su vida social.
npor PosterioOllente, Beyn y Ovcharova 6 definieron a la rehabilitacin
ye el como el logro de uno u otro nivel de realizacin de la funcin afectada.
Esta recuperacin de la funcin se relaciona, sobre todo, con la
disminucin de los procesos neurodinmicos patolgicos involucrados.
Tal reorganizacin compensatoria de la fu ncin se apoya en los aspectos
nlisis psquicos conservados del paciente, considerando adems su personali-
(1947)
:rsidad
dad, sus caractersticas individuales, etctera.
3. en la
1) E.S.
1osc ;
)na en 5 Luria A.R. (J 948) Ob .Cit.
6 Beyn E.S. y Ovcharova P.A. (1970) Clnica y lratamie1/lO de las afasias . Sofa , Ed .
oria y
M edicina y Fiscultura.

11
 -
te e
Una perspectiva ms completa sobre la rehabilitacin neuropsicol-
can
gica la encontramos en Tsvetkova ,7 donde se entiende a sta como un
qm
efecto sistmico sobre el defecto con ayuda de dos grupos de mtodos
cer
especiales. Estos mtodos se orientan a: 1) el restablecimiento de las FPS
lo 1-
alteradas y no a la adaptacin al defecto, con objeto de reintegrarlo a su
est
medio social normal y a su actividad laboral ; y 2) a la recuperacin de los
cambios de personalidad del paciente, de las reacciones negativas y al res-
tablecimiento de las formas activas verbales y no verbales de la conducta, neu
as como a la creacin de los motivos esenciales del comportamiento. sist
bas -
Durante el proceso de rehabilitacin , estos dos grupos de mtodos
l11Z;
se complementan y no se conciben de manera aislada, debido a que cada
det _
uno cumple con una tarea determinada . As, por ejemplo, la ensefianza
a ll
rehabilitatoria, como uno de los mtodos lns importantes y efectivos para
la rehabilitacin de las FPS alteradas, tales como el lenguaje, la lectura
y la escritura, apela, como todo el proceso de rehab ilitacin, a la ella
personalidad del paciente con la ayuda del segundo grupo de mtodos de tral
la rehabilitacin neuropsicolgica. De esta manera se ejerce el efecro se e-
sistmico sobre el defecto especfico y sobre la personalidad y la esfera la fl
en'lOcional del paciente . od
refi
Desde este punto de vista se entiende a la rehabilitacin neuropsi-
de :
colgica como un efecto sistmico sobre el defecto con ayuda de mtodos
afa~ -
especiales, los cuales consideran a la personadad del paciente e
IZql
incluyen grupos teraputicos pequ~llos para orientarse sobre todo a la
fun,
rehabilitacin de las FPS (y no a la adaptacin al defecto) C0ll10 tarea
fundamental y cuya solucin permite alcanzar el objetivo final, que es la
rehabilitacin de su estado personal y social, el regreso a su medio social con
normal (y no reducido) y a su actividad social y laboral .8 elh
tale
Como podemos observar, el anl isis de la evolucin de las concep-
pen -
ciones que subyacen a la rehabilitacin neuropsicolgica , particularmen-
tem
dur;

7 Tsvetkova L.S . (1985) La rehabilitacin neuropsicolgica de los en/"ermos. LenRlloje

y actividad inleleclllol. MosclI, U nive rsid ad Es tatal de MosclI; y Ts verkova L.S. (1990)
La neuropsicologa y la rehabililacill de lostilllciones psquicas superiores . MosclI . 9
Universidad Estaral de MosclI. lOS
8 Tsvetkova L.S. ( 198H) AFasia y t'11St:/lanza rehahililO!oria. MosclI . Educaci n . Pg. A
122 .

12
 te en la URSS, es de especial inters. En su b istoria encontramos una gran
icol-
cantidad de evidencia acerca de los mecanismos generales y especficos
moun
que subyacen a la recuperacin de funciones en los casos de lesin
~todos
cerebral. Si bien la mayora de estos problemas no se han resuelto, por
1S FPS
lo menos se han delineado las vas que pueden seguir los interesados en
lo a su
esta apasionante disciplina.
de los
al res- Por ejemplo, entre las preguntas cardinales de la rehabilitacin
ducta, neuropsicolgica que an no se resuelven estn: de qu manera el
ento. sistema nervioso compensa la prdida del tejido daado? y cules son las
bases cerebrales, anatmicas y psicofisiolgicas , que permiten la reorga-
todos
nizacin de las FPS y su recuperacin? Desde luego que la resolucin
e cada
de tales problemas incumbe no slo a la neuropsicologa, sino en general
~anza
a las neurociencias.
Jspara
cctura En general , se han planteado varias hiptesis al respecto. Una de
, a la ellas seala que las funciones alteradas que se observan despus de un
dos de traumatismo , no son el resultado de la lesin del tejido cerebral, sino que
efecto se deben a una depresin temporal. En este sentido, la recuperacin de
esfera la funcin se considera como la desaparicin de dicha depresin temporal
o disquisis en los trminos de Monakow . Una segunda hiptesis se
refiere a que las reas homlogas del hemisferio contralateral sqn capaces
IropSI-
de retomar las funciones del hemisferio daado. AS , en los casos de
hodos
afasia que resultan de lesiones de las reas del lenguaje del hemisferio
ente e
izquierdo , las reas simtricas del hemi sferio derecho asumen dichas
lo a la funciones perdidas.
) tarea
~ e es la
De acuerdo a Gazzaniga() y Sperry IO , la observacin de pacientes
social con hemisferectorna y secciones callosas aportan evidencia acerca de que
el hemisferio derecho es capaz de asumir algunas funciones del lenguaje ,
tales como la comprensin del lenguaje oral (de nombres y de sustantivos,
Jl1cep-
pero no de verbos) y el lenguaje automtico no proposicional. Aparen-
Irmen-
temente , en los casos de hemisferectoma izquierda en nios, antes o
durante la adquisicin del lenguaje, se da una estimulacin relativamente

ell[.? uaje
. (1990)
Mosc , 9 Gazza niga M.S . (1967) The split brain in ma no Scientific American , 2 17 : 24-29 .
10 Sperry rt. .W . (1977) Fo rebra in commissuroto my and COI1 SCi Oll S awarene ss. Journal of
11. Pg . Medicine ({li d Phylosophy, 2 : 101 - 126 .

13
" . r :~ ... 'ti

-
normal de los procesos del lenguaje , lo cual se interpreta como la
adquisicin del lenguaje por parte del hemisferio derecho . l l de
En el primer caso , se habla de una patognesis especfica, es decir, mE
de inhibicin de funciones sin la afectacin del tejido nerv ioso, donde se de
observa posteriormente una recuperacin espontnea. Incluso esto se fur -
puece observar en los casos de afectacin del tejido cerebral y an ante rd
lesiones masivas cuando la funcin o funciones que estn inhibidas se me
recuperan espontneamente. Sin embargo , la funcin que resulta directa-
mente alterada como consecuencia de la afectacin de uno de los eslabo- gel
nes de su estructura psicolgica (nivel psicolgico) , de la afectacin de intl
uno de los componentes de su sistema funcional, es decir, el factor o el gra
mecanismo (nivel psicofisiolgico), requiere de enseanzarehabilitatoria. re -
Desde este punto de vista, las lesiones cerebrales locales no ped
conducen a la desaparicin total de la funcin, sino slo a la afectacin esp
deuno de sus eslabones y, por lo tanto , conduce a la alteracin del sistema
funcional, pero no a su desaparicin. Debido a que el sistema funcional
posee un conjunto de seales aferentes especficas y fo rman el as
denominado campo aferente , garantiza su trabajo normal. Durante la
ontogenia, el sistema funcional se va conformando gradualmente a partir
de estas aferentaciones de carcter multimodal; al principio con una
participacin muy amplia de todas ellas, pero gradualmente se da una
reduccin de las mismas, de tal forma que slo quedan las ms
importantes , mientras que el resto de las aferentaciones pasan al fondo de
reserva. La irpportancia de estas aferentaciones se manifiesta en que stas
no desaparecen , sino que se encuentran en estado latente y pueden ser
recuperadas para la accin en los casos de lesiones cerebrales.
De acuerdo a Luria l2 , la reorganizacin de los sistemas funcionales
a travs de la utilizacin del fondo de reserva de aferentaciones puede
hacerse ya sea trasladando la funcin alterada a un nivel ms bajo,
automatizado, para evitar dificultades que se relacionan con su ejecucin
voluntaria, conciente, o bien trasladndola a un nivel ms alto, a nivel de
los procesos corticales superiores, para su ejecucin.

11 Hcaen H . and Albert M.L. (1978 ) Human neuropsychology . New Yo rk , 101m Wiley
and Sonso
12 Luria A.R. (1947) Ob.Cit. 13 Lu

14
 -
lO la Todo esto slo es posible a travs de un anlisis psicolgico
detallado, del establecimiento de la natu raleza de la alteracin y de los
mecanismos y de la estructura del defecto , que permitan la elaboracin
eClr,
de los mtodos adecuados para la reorganizacin de los sistemas
de se
funcionales . As, Luria 13 seala que sobre estas bases, la enseanza
:0 se
rehabilitatoria dirige la actividad del paciente a travs de un sistema de
ante
medios para lograr la rehabilitacin de las funciones alteradas.
as se
ecta- Las nuevas aproximaciones y enfoques , las nuevas propuestas y
abo- generalizaciones , que podemos encontrar en la presente compilacin,
III de
integrada por trabajos que por primera vez se traducen al espaol, son de
. o el gran inters para todos los profesionales que trabajan alrededor de esta
ona. rea del conocimiento cientfico: psiclogos , mdicos , neurlogos,
pedagogos, terapeutas del lenguaje , terapeutas fsicos y, en general,
s no
especialistas interesados en esta rea de frontera: la neuropsicologa.
,cin
tema
onal
1 as
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. lartir
una
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ms
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lales
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Wley

13 Luria A.R. (1948) Ob .Ct.

15
 Dinmica general de la rehabilitacin
de los movimientos!

A. N. Leontiev y A. V. Zaporozhets

1
Uno de los logros ms importantes de la psicofisiologa contempornea
es el hecho de que la rehabilitacin de las funciones sensoriales y motoras
se comienza a considerar como un proceso especfico del desarrollo.
Dicha consideracin gentica del problema posee dos aspectos.
En primer lugar , la rehabilitacin se considera no slo como
cambios puramente cuantitativos de los indicadores de la funcin
afectada (decremento de los umbrales , incremento de la fuerza y del
volumen de los movimientos, etc.) , sino tambin como una serie de
cambios cualitativos, sistmicos.
Los trabajos de Head y Orbeli mostraron que se observan cambios
cualitativos de este tipo durante la rehabilitacin de la sensibilidad. La
sensibilidad ms primitiva, protoptica, se cambia por la sensibilidad
epicrtica, ms diferencial. Algo semejante se observa tambin durante
el proceso de rehabilitacin de la funcin motora. Se realiza el paso de
contracciones tnicas ms primitivas, que se desarrollan ms lentamente,
a contracciones fsicas musculares ms diferenciales. Si Batazzi y pos-
teriormente Debour pensaban que estos dos medios de funcionamiento
se relacionan con dos substratos anatmicos totalmente diferentes, los
cuales actan paralelamente, entonces Orbeli , sobre la base de sus inves-

C ap tul o V del libro: Leo nt iev A .N . y Z a poro zhers A .V- (1 945) La rehabilitacin de
los movimiem os . Investigacin psicojisiolgica de la rehabilitacin de las fun ciones de
la man o de5plls de heridas. Mosc , Cie nc ia Sov iti ca .: 103- 12 1.

J7
 -
tigaciones, lleg a una suposicin importante acerca de que, en este caso,
en
nosotros observamos dos niveles genticos diferentes del desarrollo.
parc -
Sin embargo, la consideracin gentica del proceso de rehabilita- obsE
cin tiene otro aspecto. El problema consiste en que el proceso de rehabi- de l
litacin se realiza de manera diferente en animales que se encuentran en oper
distintas etapas de la evolucin. E.A. Asratian mostr experimentalmen- cin
te que si en los vertebrados inferiores la rehabilitacin de la locomocin de t; -
se da gracias a los sectores inferiores del sistema nervioso central , enre
entonces en los mamferos, a pesar de las posiciones de Bete, este proceso centl
necesariamente requiere de la participacin de los grandes hemisferios y, morr
consecuentemente , no tiene un carcter de una adaptacin instintiva , sino
de la formacin de un hbito. Nosotros tenemos todas las bases para
mov
suponer que en el hombre, la rehabilitacin de los movimientos posee una
mote
naturaleza psicofisiolgica an ms compleja. En el hombre, el carcter
most
de la rehabilitacin de las funciones motoras se diferencia principalmente
nten
de todo aquello que se puede observar en el mundo de los animales.
dispc
El animal se adapta a las condiciones del defecto y lo supera a travs una r
de su conducta, pero no se relaciona con el defecto de ninguna forma ,
no lo valora y no establece ningn objetivo en su actividad en relacin
del a
con dicho defecto . Otra cosa es el hombre. Valorando su estado de
dispc
manera positiva o negativa , acostumbrndose al estado de invalidez o
norm _
persistiendo el deseo de recuperar su salud, l influye decisivamente
tranSi
sobre el proceso de su rehabilitacin.
el car
La superacin del defecto, producido por un traumatismo perifrico ,
se realiza no slo en la periferia, no slo en la mano enferma. En ella
dispo
siempre participan mecanismos psicofisiolgicos centrales . Por un lado ,
mano -
estos componentes centrales se incluyen , ante una alteracin perifrica
como
del movimiento , como mecanismos superiores de coordinacin y de
direccin de los movimientos ; y por otro , como mecanismos de las
disposiciones motoras del miembro afectado. la inf
paciel
Nosotros hemos realizado observaciones clnicas sistematizadas ,
o su e~
as como estudios experimentales del proceso de rehabilitacin de la
se inc:
funcin motora de la mano , en dos grupos de pacientes durante su
el mt -
tratamiento en dos hospitales rehabilitatorios. Las causas de las limita-
o muy
ciones estables y severas de los movimientos , en estos pacientes, fueron
la ma
bastante variables . Bsicamente, stas estaban relacionadas con lesiones
homb]
18
 ~caso,
en los nervios perifricos o con contracturas de origen miognico y ,
)110 . parcialmente, neurognico. Posteriormente, se recopilaron datos de
tbilita- observaciones del proceso de rehabilitacin en pacientes con amputacin
'ehabi- de los miembros y en pacientes que fueron sometidos a diferentes
~ ran en operaciones rehabilitatorias. Desde luego que el proceso de rehabilita-
llmen- cin se realiz de manera distinta y con diferente rapidez, en dependencia
nocin de tales condiciones. Sin embargo, haba algo semejante en estos grupos
- entral, en relacin con el punto que ms nos interesa: con el aspecto psicofisiolgico
roceso central del proceso. Esto nos permite considerar los datos, hasta el
:rios y , momento de ser obtenidos, de manera general, sumaria.
a, smo Iniciaremos la consideracin del proceso de rehabilitacin de los
~s para
movimientos, con los cambios en la relacin del sujeto con la tarea
;eeuna motora que realiza a travs de la mano enferma. Esta relacin, como
arcter mostr Uznadze, no necesariamente tiene que participar en forma de
lmente intenciones o decisiones conscientes claras , sino que tiene un carcter de
lles. disposicin, de preparacin para real izar la accin con una direccin y de
ltravs una manera determinadas.
forma, Nuestro estudio realizado con pacientes con traumatismos perifricos
.- ~lacin
ado de
del aparato muscular de la mano, mostr que en estos pacientes las
disposiciones motoras cambiaron esencialmente en comparacin con la
lidez o normalidad y que, durante la rehabilitacin, ellos sufren una serie de
lmente transformaciones, las cuales tienen un significado decisivo para cambiar
el carcter general de los movimientos del miembro herido.
frico, Como ya se seal anteriormente, inicialmente el paciente tiene la
En ella disposicin para cuidar su mano enferma, excluirla de la actividad. La
n lado, mano enferma es sorda, no percibe los impulsos que llegan del centro,
~ i frica como si psicolgicamente estuviera incluida en una "faja inmovilizadora" .
n y de
Durante la siguiente etapa de rehabilitacin , y en gran medida, bajo
de las
la influencia de las exigencias externas, se pierde la disposicin del
paciente para cuidar su mano enferma. Sin embargo , la mano enferma,
izadas, o su eslabn afectado, acta como "sin querer" . Frecuentemente, ste no
) de la se incluye de inmediato en la accin, sino despus de un tiempo , cuando
mte su el mtodo que cambia el movimiento requerido resulta ser muy incmodo
limita- o muy cansado. Por ejemplo, el paciente con movimientos limitados en
fueron la mano izquierda empieza a segar agarrando el instrumento con su
~siones hombro o comienza a cortar la madera con ayuda de su codo , pero despus

19
 -
de un tiempo, este medio incmodo lo cansa y l trata de pasar a la eta
ejecucin usual de la operacin. Durante esta etapa, la correlacin de la
excitacin de los eslabones sanos y afectados cambia a favor de estos tip
ltimos. La diferencia entre la preparacin para la percepcin del impulso
motor entre estos eslabones se hace menos significativa. Es suficiente con sae
la poca fatiga de los aparatos sanos, para que estos se igualen, en relacin del
a su excitacin, con los eslabones afectados. Los mtodos compensatorios esl ,
ceden su lugar a los movimientos de la mano enferma, la cual se incluye se (
cada vez ms en el trabaj o . la ;-
Un cambio esencial de las disposiciones motoras se realiza durante ten
la tercera etapa de la rehabilitacin. Durante esta etapa, la mano enferma rec
manifiesta, paradjicamente , mayor preparacin para realizar los movi- CIO:

mientos en comparacin con la mano sana; la mano enferma constante- mu

mente retoma las funciones de la mano sana. Lo interesante es que el del
paciente, frecuentemente, a pesar del dolor y del cansancio, siempre te 1;

intenta utilizar su mano, Tanto en situaciones adecuadas como inadecua- por

das. Objetivamente, este cambio de la disposicin motora coincide con nalJ
un incremento de Los indicadores de La fuerza , del grado de las zan
coordinaciones y del volumen de los movimieJ7los del miembro afectado . trat
ale
Entonces a qu se debe el crecimiento rpido del funcionamiento
(gol
prctico de la mano enferma? Las curvas que representan las correlacio-
non
nes de la dinmica de las pruebas prcticas con el in::remento del volumen
mar
y de la fuerza del movimiento, muestran que la rehabilitacin de la
incl
capacidad general para el trabajo de la mano afectada, se da con mayor
pro<
rapidez, en comparacin con la restitucin inmediata de sus funciones
mle:
aisladas: volumen y fuerza (ver Figura 4).
el tr
De esta forma, la nica posibilidad para explicar el efecto que se haci
manifiesta en este caso , essuponer que ste surge gracias a que, durante
el proceso de compensacin, se realiza el paso de los medios ms
fune
primitivos de la ejecucin del movimiento a medios ms perfeccionados.
mar -
En realidad, el movimiento (golpes) de la mano afectada, grabado en un
de ],
ciclograma , se asemeja ms al movimiento de un nio que al de un adulto.
carp
Nuestras observaciones clnicas especiales y los estudios experi- reprl
mentales mostraron que las compensaciones se manifiestan en un grupo lam
heterogneo de fenmenos y, lo ms importante, durante diferentes instT -

20
 etapas de la rehabilitacin se observan diferentes tipos de compensacio-
ar a la
nes. A cada etapa de la rehabilitacin del movimiento le corresponde un
n de la
tipo especfico de compensacin.
~ estos

npulso Durante la primera etapa participan las as denominadas compen-

ntecon saciones amplias , las cuales se caracterizan por excluir completamente
!lacin del trabajo al eslabn alterado y por los cambios de dicho eslabn por
_ atorios eslabones sanos . En su forma ms pura y es table , estas compensaciones
.ncluye se observan despus de amputaciones. En los casos donde no es necesaria
la amputacin del miembro , estas compensaciones tienen un carcter
temporal , pasajero. stas se observan frecuentemente en pacientes que
lurante
recin inician su actividad laboral. En este sentido , algunas compensa-
nferma
ciones muestran un gran ingenio, cambiando los dedos por el mun, el
; mOVl-
mun por el codo, los movimientos de una mano por los movimientos
lstante-
de la otra o por los movimientos de una pierna, etc .. Sin embargo, duran-
que el
te la siguiente etapa de rehabilitacin , este tipo de cambios se sustituyen
,iempre
por otros tipos de compensaciones , a los cuales denominamos condicio-
tdecua-
nalmente como " compensaciones - transposiciones " . stas s caracteri-
ide con
zan porque el eslabn afectado de la mano no se excluye por completo del
de las
.
~
ectado .
trabajo , sino que en la mayora de los casos pasa parcialmente el trabajo
a los eslabones cercanos conservados . Por ejemplo , los movimientos
lmiento (golpes) pequeos (p. ej. en el trabajo de carpintera) , los cuales en la
relacio- normalidad se realizan exclusivamente con ayuda de los dedos y de la
olumen mano , se acompaan por movimientos de l antebrazo, del hombro e
n de la incluso de todo el tronco. Estas relaciones son dinmicas: durante el
l mayor proceso de rehabilitacin, los movimientos compensatorios desaparecen ,
nciones mientras que el eslabn alterado se incluye cada vez ms activamente en
el trabajo; se da una transposicin inversa de la funcin laboral bsica
) que se hacia el eslabn afectado del miembro.
durante Queremos subrayar especialmente que la rehabilitacin de la
los ms fUl:Icin alterada , en este caso, se da dentro de la reorganizacin del siste-
onados . ma motor. En la Figura 1 se muestran tres reg istros , en diferentes etapas
lo en un de la rehabilitacin, de los movimientos de la mano con un cepillo (de
l adulto.
carpintero) de un paciente con lesin en la mano. La lnea superior
expen- rep.resenta el registro de los movimientos de presin sobre el cepillo de
n grupo la mano izquierda afectada, la lnea media representa el movimiento del
ferentes instrumento mismo y la lnea inferior representa el registro de los

2 1
 -
movimientos de la mano derecha sana. En el primer registro se observa
un movimiento especfico " indeciso " de la mano derecha afectada o su resu -
" torpeza" . En el segundo registro oh servamos que la mano enfemla est ms,
ms activa, ms interesada en la tarea que ejecuta. Pero lo ms interesante com
es que, en este segundo registro , la curva de los movimientos de la mano cone
sana, resultan estar ms alterados en comparacin con la normalidad, que men
los movimientos de la mano afectada. Esto sucede debido a que la mano redu-
sana constantemente corrige a la mano afectada , corrige sus errores y " la I11zal
cuida" . El valor rehabilitatorio de estas compensaciones dinmicas , con- non
siste en el hecho de que , durante una cierta etapa de la rehabilitacin la les q
funcin motora alterada an no puede real izarse de manera independiente prep
a travs del rgano afectado, por lo que requiere de apoyo y cuidado de perc
las funciones de otros rganos que participan dentro del sistema motor. ntj n
de e~
Figura 1. Curva del registro de los Illo\'uuielltos del suj eto seis.
en e.

A 26/VI V43 B 5/ VI V43 e 30/VIV43

tare
raci(
te y
esta(
men
pacII
con I
de v
supe
reha
obse
reor
acti"
Jueg
alos
nerv
tamt
De esta forma, si algunas compensaciones constituyen un obstcu- los ~
lo para la rehabilitacin, entonces otras compensaciones, por el contra-
rio, constituyen una condicin indispensahle. la re

22
)bserva El drama de la rehabilitacin de la funcin motora alterada como
da o su resultado de traumatismo perifrico , se realiza en la periferia (en el
ma est msculo , en el nervio o en la articulacin aJterada), con la participacin
resante constante del sistema nervioso central. Esto se manifiesta de manera muy
a mano concreta en la dinmica misma de las compensaciones, las cuajes , inicial-
ad,que mente, actan con todo el aparato motor y, posteriormente, empiezan a
a mano reducir el crculo alrededor del eslabn alterado. Sin embargo, la reorga-
es y "la nizacin del movimiento se realiza a travs del sistema nervioso central ,
lS , COIl- no mecnicamente, y no slo bajo la influencia de los impulsos sensoria-
lcinla les que llegan de la periferia. Existe una selectividad determinada y una
ndiente preparacin de los mecanismos motores perifricos y centrales para la
Jado de percepcin de los impulsos aferentes. Esta preparacin se relaciona
motor. ntimamente con las disposiciones bsicas de la personalidad; la dinmica
de estas disposiciones , como ya hemos dicho , juega un papel especfico
en el proceso de rehabilitacin en el hombre.
El cambio de relacin del paciente con su propio defecto y con las
tareas que se encuentran ante l , el cambio general del carcter de las ope-
raciones motoras complejas que l ejecuta, no se realizan espontneamen-
te y tampoco necesariamente de manera paraJela con los cambios en el
estado de la mano enferma. Como seaJ Katz (quien estudi especial-
mente los aspectos psicolgicos de pacientes con amputaciones) , entre los
pacientes que presentaron un efecto similar se encuentran tanto personas
con depresiones profundas y con mala adaptacin a nuevas condiciones
de vida , como personas muy activas y con intenciones persistentes de
superar sus dificultades que logran resultados sorprendentes en la
rehabilitacin de sus capacidades laborales. Como muestran nuestras
observaciones , en los cambios de las disposiciones del paciente y en la
reo,rganizacin de sus sistemas motores, la organizacin general de la
actividad del paciente y la eleccin de tareas prcticas que se le proponen ,
juegan un papel fundamental. Nosotros obtuvimos resul tados semej antes
a los obtenidos por A. R . Luria con pacientes con lesiones en el sistema
nervioso central. En este ltimo caso, la rehabilitacin de las funciones
tambin depende del trabajo teraputico- pedaggico activo realizado con
)bstcu- los pacientes.
contra- Partiendo de estas consideraciones , nosotros-no hemos estudiado
la rehabilitacih "espontnea" de la funcin , sino la rehabilitacin que

23
 ~fII'I"'.

-
surge como resultado de la actividad laboral de los pacientes en los del
talleres de terapia laboral y en condiciones de ejecucin de tareas terapu- art -
tico-pedaggicas seleccionadas especialmente para ellos , las cuales estn pe]
dirigidas al desarrollo de las funciones sensoriales y motoras alteradas. po:
Esta va de investigacin nos permiti identificar algunos datos acc
esenciales que caracterizan el proceso de rehabil itacin de los movimien- !in
tos , los cuales no se notan durante las observaciones clnicas usuales en afe-
la conducta del paciente, ya sea en el hospital o en la consulta externa. pO l
COl
prc
lad
2 en
Para el estudio de la dinmica de la rehabilitacin , hemos realizado tate
evaluaciones sistemticas (cada diez das) de las funciones motoras del mc
miembro alterado en 60 pacientes , los cuales trabajaban en los talleres de pec
terapia laboral y en trabajos agrcolas. En este grupo de pacientes se
meda el volumen de los movimientos del miembro herido y la magnitud clO
de la fuerza dinmica y esttica con ayuda del dinamgrafo de Leman nOl
(especialmente reconstruido), as como la efectividad de la ejecucin de ner
una serie de las denominadas "pruebas laborales " . Estas ltimas repre- afe,
sentaban operaciones laborales usuales: cerruchar, cepillar, taladrar , mo
clavar con el martillo. Las condiciones para la ejecucin de todas estas fun
operaciones, como por ejemplo , lo ancho de la madera, el tamao del em
clavo y la profundidad a la que debe clavarse , el grosor de la "m adera a ger
taladrar, etc., eran constantes . Los otros parmetros: la cantidad de qUE
golpes necesarios para clavar , la profundidad de los cortes, el tiempo del con
taladrado, etc. , naturalmente variaban en dependenci a del estado de la el c
funcin motora del miembro herido y sirvieron como indicadores de la par
efectividad de la ejecucin en las pruebas laborales. Cabe sealar que las en 1-
pruebas laborales no caracterizan el estado de una u otra funcin motora el s
aislada , sino el nivel general del funcionamiento prcti co de la mano.
Las caractersticas de los pacientes incluidos en este estudio fueron pro
bastante variables , tanto en relacin a la localizacin como al carcter de unl
la lesin. Entre ellos se encontraban 25 pacientes con heridas en la mano del
derecha y 35 con heridas en la mano izquierda . De ellos, 26 pacientes nes
tenan lesiones en el hombro , 14 en el antebrazo y 20 en la mano y en los de 1

24
 ::!n los dedos. En 35 casos se observaron lesiones en los msculos y en las
rapu- articulaciones; en 18, fracturas de los hueso ~ y en 7 lesiones en los nervios
; estn perifricos. Debemos sealar que la mayora de los casos se caracterizaba
radas. por un cuadro de alteraciones complejo: las fracturas de la mano se
datos acompaaban por lesiones en los msculos y en los nervios, las
lmlen- limitaciones de los movimientos en uno de los eslabones de la mano
lles en afectada (determinados de una u otra forma por la herida) se acompaaban
Jerna. por una debilitacin de los movimientos en otros eslabones, relacionados
con una larga inmovilidad. Adems de los resultados obtenidos sobre el
proceso de rehabil itacin del movimiento en el grupo de pacientes sea-
lado , tambin incluimos los datos obtenidos con 25 pacientes con lesiones
en los nervios perifricos. Este estudio se realiz en la Clnica Rehabili-
l!izado tatora VIEM (Director cientfico: A. R . Luria) . De la misma manera, se
ras del incluyeron 15 pacientes del Instituto Central de Traumatologa y Orto-
~res de pedia, los cuales fueron sometidos a operaciones plsticas en la mano.
1tes se Desde luego , entre los pacientes con cuadros complejos de altera-
gnitud ciones de los movimientos (que surgan debido a que las fracturas
Leman normalmente se acompaaba por alteraciones de los msculos y de los
jn de nervios, y a que las limitaciones de los movimientos en el eslabn
'- repre-
afectado de la mano tambin se acompaan con una debilitacin de los
ladrar , movimientos en otros eslabones), nosotros tuvimos casos de prdidas de
lS estas funciones estrictamente local es de algunos grupos de msculos. Sin
lo del embargo , estos casos tambi n se caracterizaban por un decremento
ldera a general de la capacidad laboral de la mano , lo cual se manifiesta, antes
dad de que nada, en los indicadores de las pruebas laborales. La causa de esto
JpO del consiste , por un lado , en que las operaciones laborales que constituyen
o de la el contenido de las pruebas laborales , necesariamente requieren de la
~s de la participacin simultnea de diferentes eslabones de la mano; y por otro ,
que las en que los automatismos afectados por el traumatismo se relacionan con
motora el sistema motor en general y no con alguna funcin aislada.
mano. Evidentemente que esto no excluye a las exigencias especficas
fueron propias de cada una de las operaciones labo rales: algunas operaciones con
cter de un pequeo volumen de movimientos de las articulaciones del hombro y
a mano del codo , requieren de una mayor movilidad de la mano; otras operacio-
lcientes nes exigen un volumen mayor de movimientos de los eslabones cercanos
yen los de la mano y un menor volumen de movimientos de la mano. Por ello,

25
 -
la ejecucin de diferentes pruebas laborales, ante diferente localizacin C -1
de la lesin y el carcter diferente del defecto , significa que el grado de
dificultad no es el mismo, lo cual se manifiesta, como veremos, en los
indicadores cuantitativos y cualitativos.
Antes que nada, consideraremos la dinmica de la efectividad del
funcionamiento prctico de la mano afectada de acuerdo a los indicadores
obtenidos en la pruebas laborales para todo el grupo de pacientes evalua-
dos. Para ello, en la Figura 2 presentamos tres curvas, relacionadas con
las operaciones laborales tpicas: clavar un clavo , cortar madera y tala-
drar. La abcisa de estas curvas representa la cantidad de das y la ordenada
representa la efectividad de la operacin laboral ejecutada con la mano
enferma. Durante todo el periodo se midi el grado de xito de la ejecu-
cin de las pruebas laborales ; los pacientes trabajaron en los talleres de
terapia laboral. de 1:
gruI
tode
Figura 2. Incremento de los indicadores funcionales medios en las pruebas laborales:
mad
A - Clavar un clavo (cambio del tiempo indispensable para esta operacin)
de 5
dad
cort
file]
tien~
mo,
13s

la re
B - Cortar madera (incremento del grosor del corte en unidad de tiempo) gene
de s
vaci -
5

10 20 30 40 50 60
o I A S

26
 -
acin e - Taladrar (cambio en el tiempo indispensable para esta operacin)
do de
- :n los 10

20
- Id del
dores 30

ralua-
40
IS con
, tala- 50
- enada
60~__~____~__~~____~__~~______
mano 10 20 30 40 50
o I A S
_ ~Jecu
res de Como se puede observar en las figura 2, los indicadores iniciales
de las pruebas laborales manifiestan un rpido incremento para todo el
grupo de pacientes. As, para clavar un clavo en condiciones usuales (a
todos se les proporcion un mismo tipo de martillo, de clavos y de
orales: madera); inicialmente se requiere, en promedio, de un minuto; despus
de 50 das se requiere solamente de ocho segundos, es decir, la efectivi-
dad incrementa 7 1/ 2 veces. La primera medicin de la efectividad para
cortar madera mostr 2,2 milmetros de corte en la unidad de tiempo,
mientras que la quinta medicin mostr 5,8 milmetros en la unidad de
tiempo, es decir, se observa un incremento de ms de 2 1/2 veces. Asimis-
mo, el carcter exitoso para taladrar increment 4 veces (57 segundos y
13 segundos, respectivamente).
Para mostrar de manera ms concreta la relacin que existe entre
la rehabilitacin de diferentes funciones de la mano afectada y el cambio
gneral de la conducta motora de los pacientes , as como el incremento
de su capacidad laboral, presentaremos un protocolo de nuestras obser-
vaCIOnes.
El paciente Dm. (fue herido e124. 01. 1943, ingres al hospital el
30 . 05. 1943). Fue herido con arma de fuego; la bala atraves la
tercera parte superior del hombro derecho , produciendo una lesin
del hueso del hombro ; el miembro derecho estuvo inmovilizado
durante 75 das; presenta cicatriz en la superficie del hombro
derecho , de 2 por 2 centmetros (dura, sumida, relacionada con los
tejidos internos). Todo el hombro se atrofi. Se observaron

27
 -
contracturas en las articulaciones del hombro , del codo y de los
dedos. Los movimientos de la articulacin del hombro estaban cau:
sigruficativamente limitados (movimiento hacia un lado: 40 grados; ant
movimiento hacia adelante: 30 grados) , lo mismo que la articula- de :
cin del codo (extensin: ] 40 grados ; tlexin : 70 grados); la fuerza entr-
de la mano estaba debilitada (1.5 kg.) . Il1cr
Al inicio del tra bajo (15 . 07. 1943) en los talleres de terapia labora 1,
el paciente manifest grandes dificultades para la ejecucin de
operaciones elementales de carpintera . El clavar un clavo de 6 prc
centmetros requera de 97 golpes, de los cuales 4 eran incorrectos. nue~

durante un tiempo de 1 mif1Uto 23 segundos. Al cepillar la madera, reha

la amplitud era muy reducida (30-35 centmetros) y el producto (de
la madera) peque o y plano . Durante 30 segundos corta slo 0 ,6
centmetros de madera.
Irucialmente , el paciente utilizaba una serie de m ov imientos
compensatorios. Intentaba excluir al h ombro afectado del trabajo
(mantenindolo pegado al cuerpo) y sustituirlo con movimientos de
Au ~
todo el cuerlo . Gradualmente, incrementaba la efectividad de los
movimientos laborales del paciente. El 23 . OR. 1943 , es decir , Pos
aproximadamente un mes y medio despus del inicio del trabaj o . eler

l clav el clav o con 10 golpes en 6 segundos . La :l1nplitud al Pos

cepillar madera fue de 60 centmetros; c ort 4,3 centnetros de con
del
madera en 30 segundos . Los medios compensatorios desaparecie-
ron, dejaron de presentarse los movimientos corporales durante el Posi_
limi
corte de madera y durante otras operaciones laborales surgieron
IllO'v
movimientos activos en el hombro que anterionncnte estaban
ausentes. Al mismo tiempo se observaron cambios en la fuerza y Cap -
limil
en el volumen de los movimientos del miembro afectado.
Los resultados registrados el 03 . 09 . 1943, en este paciente , son los
siguientes .
Movimientos del hombro: hacia adelante - 55 grados (ante rionnen-
te eran de 30 grad os); hacia un lado - hO gr:ldos (anterionnente eran
valor -
de 40 grados). Los movimientos del anLehrazo : Jlexin - 40 grados
(anterionnenLe era de 70 grados) ; extensin -165 grados (anterior-
ral de
mente era de 140 grados) . La fuerza de la mano incremenL, de 1,5 luegc _
a 11 kg. Es interesante sealar que el incremento de las magniLudes pleta
en los grados de los movimientos, son inferiores en comparacin derec
con el increment o general de la capacidad laboral de la mano prct:
enfenna . Posterionnente. la rehabilitacin se dio exitosamente y Tamt
el paciente regresa al frente el 25 . 09 . 1943 . los C -

28
 S
De esta forma, en los casos de limitaciones en los movimientos
1
causadas por heridas de los huesos o de los tejidos suaves de la mano,
antes del inicio de la terapia rehabilitatoria, se observa un nivel muy bajo
de su capacidad laboral, la cual, posteriormente, en condiciones de
entrenamiento laboral sistemtico , mejora rpidamente manifestando un
incremento de los indicadores medios de 2 V2 a 7 V2 veces.
Estos datos estn completamente de acuerdo con los resultados
prcticos de la terapia rehabilitatoria. As, de acuerdo al trabajo en
nuestro hospital, tuvimos los siguientes resultados en relacin a la
rehabilitacin de la capacidad laboral de la mano afectada (Tabla 1).
e
6
Tabla 1. Resultados fle la terapia
s Antes de Despus de
Grado de capacidad laboral
O la terapia la terapia
e
Ausencia casi total de capacidad laboral de la mano 14% 0/.
s
Posibilidad para ejecutar algunas operaciones laborales 56% 8%
elementales, as como actos de <lutoayuda

11 Posibilidad para ejecutar operaciones laborales bsicas 28% 16%

o
con 1imitaciones significativ<ls de la fuerza y del volumen
e
del movimiento y con utilizacin de compensaciones
Posibilidad para ejecutar operaL:lones laborales con 0% 540/.
~l
limitaciones pequeiias de la fuerza y del volumen del
n movimiento
n
Cap<lcidad laboral casi completa de la mano: al gunas 0% 22%
y limitaciones en relacin con la nonnaliJad (umbral)

IS

1- Durante la consideracin de estos datos, debemos recordar que las

n vaJoraciones presentadas se relacionan con el grado de la capacidad labo-
IS
ral de la mano afectada y no con la capacidad laboral general, la cual desde
r-
luego, es mucho ms alta, debido a que por ejemplo, la capacidad incom-
5
:s pleta de la mano izquierda, con conservacin de las funciones de la mano
n derecha (que es la mano bsica para la mayora de las profesiones),
.0 prcticamente significa una capacidad laboral completa del paciente .
y Tambin es necesario considerar que la terapia rehabilitatoria, e,n todos
los casos, se limitaba por la utilizacin de las medidas rehabilitatorias-

29
 -
funcionales y que el tiempo medio de permanencia de los pacientes en gru]
tratamiento fue de cerca de dos meses. dio _
sele
La pregunta bsica que surga durante la discusin de los resultados
lesi<
obtenidos consiste en saber con qu se debe relacionar el incremento tan
rpido de los indicadores en las pruebas laborales. Esto se relaciona con
la rehabilitacin del funcionamiento de la mano afectada o tal vez con la Figu

enseanza laboral? Esta pregunta es muy importante, debido a que la

enseanza puede realizarse sobre la base de las posibilidades funcionales
presentes de la mano, sin cambiarlas esencialmente, y sin embargo
conducir al incremento de la efectividad. Evidentemente , en este caso el
incremento de los indicadores no caracteriza a la dinmica de la
rehabilitacin misma o la caracteriza nicamente de manera indirecta. La
ltima suposicin se basa en el hecho de que las operaciones laborales
utilizadas como pruebas funcionales constituyen operaciones ms senci-
llas, las cuales puede realizar cualquier hombre adulto sin ningn tipo de
enseanza. Adems , durante la valoracin de la efectividad de la ejecu-
cin , nosotros no consideramos especialmente a aquellos indicadores que
diferencian, de manera importante, a una ejecucin hbil de una inexper-
ta; por ejemplo, clavar un clavo de manera exacta y recta, la exactitud de
utilizacin del serrucho , la exactitud para utilizar un taladro, etc. Sin
embargo, nosotros consideramos que era importante excluir especial-
mente el papel de la enseanza.
Con este objetivo, nosotros hemos utilizado un grupo -control
integrado por pacientes que no asistieron a los talleres de terapia laboral
y, consecuentemente, nunca aprendieron las operaciones de carpintera;
pero ellos trabajaron sistemticamente con la guadaa (en su vida anterior
cada uno saba utilizarla muy bien). A pesar de esto, sus indicadores en
las pruebas funcionales tambin manifestaban un alto incremento (ver la
media para este grupo en la Figura 3).
Como se ve en esta figura, en este grupo de pacientes los obse
indicadores del corte de madera incrementaron 3 veces (14 Y 43 efecl -
milmetros, respectivamente), es decir, el incremento era el mismo que prue
en nuestro grupo bsico de pacientes que trabajaron en los talleres, a pesar dela
de que el grupo control mostr menores indicadores absolutos. Para deh
taladrar, el incremento fue de 6 veces (78 y 14 milmetros, respectiva- xitc
mente), es decir, el incremento fue mucho mayor en comparacin con el la gu

30
 tes en grupo bsico. Pero la operacin de clavar un clavo en el grupo control
dio resultados poco notables y esto se comprende si consideramos la
seleccin de pacientes en este grupo de acuerdo a la localizacin de la
ltados
lesin, lo cual veremos ms adelante.
lto tan
na con
Figura 3. Dinmica de los indicadores funcionales medios en las pruebas laborales.
con la A - Taladrar
que la
onales
lbargo
:aso el
de la
::ta. La
)orales
, senCl-
tipo de
10 20 30 ... 0 50
eJecu- DI'" S

res que B - Cortar madera

lexper-
. itud de
G

tc. Sin
,pecial- 5

...
control
3
laboral
intera; 2

mterior
10 20 30 40 50
ores en D I A S

( ver la
As, la conclusin indudable a la cual nos conducen los datos
ltes los observados consiste en que el incremento de los indicadores de la
~ y 43 efectividad, durante la ejecucin de los movimientos especficos en las
,mo que pruebas laborales, no puede ser comprendido como un resultado directo
, apesar de la enseanza misma como tal, es decir, como resultado de la formacin
IS. Para
de habilidades y hbitos correspondientes. La misma transferencia de los
pectiva- xitos de la ejecucin de procesos laborales, tales como la utilizacin de
n con el la guadaa, a la ejecucin de taladrar, tiene en este caso un carcter total-

31
 -
nlente diferente en comparacin con la transferencia usual en la ensefian-
za (transfer of training). Evidentemente, aqu participa la enseanza,
pero en un sentido totalmente diferente , pero antes que nada, en el sentido
de la formacin de la reorientacin en el campo aferente perifrico con
ayuda del ejercicio y en la aparicin de movimientos controlados , es
decir, precisamente en el sentido de la rehabilitacin de la insuficiencia
funcional. En otras palabras, en nuestras condiciones, la dinmica de la
ejecucin exitosa de las pruebas laborales, que manifiesta un desarrollo
del funcionamiento prctico de la mano afectada , constituye un indicador
integrativo de la rehabilitacin de los mecanismos de coordinacin.
Entonces , cul es la correlacin entre la reh abilitacin del
funcionamiento prctico de la mano y la recuperacin de la fuerza y del
volumen de sus mOv' imientos? Partiendo de las posiciones expuestas
anteriormente , nosotros podemos esperar que la rehabili tacin del fun -
cionamiento prctico tendra que realizarse ms rpidamente , es decir ,
esperar un incremento de los indicadores en las pruebas laborales , debido
a que el proceso de adquisicin de las coordinaciones , el cual es bsico ,
se refleja, antes que nada, precisamente en el funcionamiento prctico.
Para poder seguir esta correlacin es necesario comparar, en un
. p:\ciente, la dinmica de los indicadores correspondientes y encontrar un
punto de partida general para estos indicadores, as como las unidades de
medicin. Para construir las curvas representadas en la Figura 4 nosotros
retomamos los datos iniciales como punto de partida y como l.a unidad
general de medicin retomamos l/20 de la norma, de acuerdo a cada uno
de los indicadores.

Fi2ura 4. Rehabilitacin del funcionamiento prctico, de la fuerza y de la cantidad

de movimientos de la mano enferma en unidades de incremento en relacin a la
norma (casos individuales).
40

o I A S

- - - Indi c adore :; de ' 8~ prueba :; laboral e!;

Indl c adure s lii lllun.tri c u 'S
--- Indicadore s del volumen d e l movirnie nt o

32
 40
t1sean-
eanza, 30

sentido
20 ................. _..........
-ca con ..................

tdos, es .....
. . . 10
ICIenCIa ....
ca de la o
10 20 30 .40 50
sarrollo o I A S
dicador Indicadores de las pruebas laborales
ln. Indicadores din8momtrlcos
Indicadores del volmen del movimiento
:in del
za y del
.40
'-puestas
del fun- 30
~s decir,
, debido 20

; bsico,
Jrctico.
10
...........................
.- ..........

'--
r, en un o
10 20 30 .40 50
mtrarun O I A S
dades de Indic8dores de las pruebas laborales
Indicadores dinamomtricos
nosotros Indicadores del volmen del movimiento
a unidad
cada uno
40
. ............

a cantidad 30
......
cin a la ..
20 ....

." .
10

O
10 20 30 40 50
D I A S

IndiclOdores de las pruebas laborales

Indicadores dlnarnomtrlcos
Indicadores del volCJmen del movimiento

33
 -
Lo ms importante que llama nuestra atencin en la representacin en le
de estas curvas tpicas, es una ventaja notable del incremento de los el VG -
indicadores de la efectividad en las pruebas laborales, en comparacin
con el incremento de los indicadores de la fuerza y del volumen de los
movimientos. Adems, en la mayora de los casos, en segundo lugar se
encuentran los indicadores de fuerza y en ltimo los indicadores del 3
volumen de los movimientos (el caso del incremento ms rpido del volu- Ante _
men se representa slo en la curva "D" de la figura indicada). da el
Desde luego, tambin se observa la misma correlacin al comparar por 1
los datos de la dinamometra y durante la medicin de los grados de los carac
movimientos articulatorios , con los datos del estudio directo de la rehat
coordinacin. ren r -
As, por ejemplo , el paciente Kozl. (la curva e de la Figu ra 4) con Y 2) (
limitaciones en los movimientos de las articulaciones del hombro
y del codo , que manifiesta una rpida rehabilitacin , durante el pri- opera
mer mes se observa un incremento de los siguientes indicadores (en limito
magnitudes absolutas). Indicadores de la coordinacin sucesiva:
primera prueba -0 ,30; despus de un mes - 0 ,04 , es deci r , un mejo-
ramiento de la coordinacin de 13 /20 de acuerdo a la no rma. Prue- eJecu(
bas laborales: clavar un clavo (indicadores temporales -19 segun- limita -
dos , despus de un mes -6 segundos, es decir, un incremento de la prox1
efectividad de 10/20 de acuerdo a la norma); corte de madera (6 y
20 milmetros , es decir, un incremento de la efectividad de 8/20 de
acuerdo a la norma) ; taladrar (cantidad de segundos de la accin Figura
de taladrar -212 y 31 segundos, a la profundidad de 2 centmet)'os , pacient
la man -
es decr , un incremento de la efectividad de 7/20 de acuerdo a la
norma. Indicadores dinamomtricos: 3 ,2 kg. ; despus de un mes
14,0 kg. , es decir, un incremento aproximadamente de 6/20 de
acuerdo a la norma. El volumen del movimiento durante este perio-
do se mantiene casi igual , pero se nota un cambio no significativo
en el ngulo (de 5 grados) del movimiento de extensin del
antebrazo.
De esta forma, el proceso general de rehabilitacin de los movi-
mientos del miembro afectado se somete a la siguiente regla:
Despus de la lesin en el aparato motor deL miembro superior, se
recupera de manera ms rpida la coordinacin de movimientos, y slo
posteriormente se recupera la fuerza y la magnitud de los grados de
movilidad de las articulaciones (volumen de los movimientos); adems,

34
 Itacin en la mayora de los casos la fuerza comienza a recuperarse antes que
de los el volumen del movimiento.
lracin
de los
19ar se
res del 3
~l volu- Anteriormente caracterizamos aquella va general a travs de la cual se
da el proceso de recuperacin de la funcin motora de la mano limitada
mparar por una lesin en su aparato msculo-esqueltico. Sin embargo, las
; de los caractersticas generales (descritas anteriormente) de la dinmica de la
) de la rehabilitacin del funcionamiento prctico de la mano enferma, adquie-
ren rasgos especficos en dependencia: 1) de la localizacin de la lesin
y 2) del tipo del defecto .
n
o Antes que nada, consideraremos la efectividad inicial de las
1- operaciones laborales en los casos de diferente localizacin de las
n limitaciones de los movimientos.
1:
En la Figura 5 se presentan los indicadores de la efectividad de
)-
ejecucin en las pruebas laborales obtenidos por los pacientes con
:!-
]-
limitaciones de sus movimientos en los eslabones distal (mano) y
L-
la proximal (hombro) del miembro .
y
le
Figura 5. Efectividad de la ejecucin de operaciones laborales de diferente tipo en dos
)n
pacientes con diferente localizacin de la lesin: ante alteracin de los movimientos de
s, la mano y ante limitacin de los movimientos del hombro.
la
es 70
de 63

o-
vo
lel

30
)s mOV l-

erior, se
's, y slo Clavar un Cepillar Taladra r
clavo madera

-
madera
"ados de
r-I Alteracl6n de los
adems, Llmltacl6n de los
movimientos del hombro L--J movimientos de
la mano y dedos

35
 -
El anlisis de los datos expuestos muestra que las limitaciones de
los movimientos en diferentes eslabones de la mano afectada, influyen de Fi<Tu -
",
(

manera desigual sobre la ejecucin de diferentes procesos laborales. Las

limitaciones de los movimientos en las articulaciones carpales, metacarpales
y de las falanges, pueden decrementar ms la efectividad de cualquier
operacin laboral que las limitaciones de otros tipos de articulaciones.
Sin embargo, su influencia se manifiesta ms claramente en aquellos
casos donde la va del movimiento del instrumento no se determina por
los planos del material, como se observa en las series de operaciones de
golpeteo, cuando la mano tiene que agarrar y dirigir constantemente la
herramienta. Por el contrario , para las operaciones de taladrar con ayuda
del perforador, la va del movimiento requiere , antes que nada , de las
funciones de la mano para que pongan en actividad este instrumento.
Sobre la efectividad de las operaciones de este tipo influyen , sobre todo ,
las limitaciones de los movimientos de la articulacin del codo que ,
evidentemente , realiza el papel de transmisor de los esfuerzos de los
eslabones proximales a los eslabones distales del miembro.
En lo que se refiere a las operaciones laborales tales como el cepillar
y cortar madera que requieren un volumen significativo de movimientos
y, simultneamente, mantener una trayectoria determinada en el plano
horizontal o vertical , entonces su efectividad decrementa notablemente
en los casos de alteraciones de los movimientos del hombro.
Partiendo de todo lo anterior, se puede suponer que las op.eraciones
laborales, (ales como clavar un clavo , que requieren una mayor partici-
pacin de la mano , proporcionan, durante la recuperacin, un avance
tos er
relativamente alto en los indicadores de efectividad en pacientes con ms
un cl -
limitaciones en este eslabn , mientras que aquellas operaciones laborales
mcre]
como el taladrar , proporcionan un mayor avance en pacientes con
mlent
lesiones en los eslabones proximales.
clavo
En realidad, la consideracin de la dinmica de la efectividad de los como
movimientos laborales, en dependencia de la localizacin de la lesin, indic -
muestra que en el caso de limitaciones , que inicialmente dan indicadores limita
muy bajos, posteriormente proporcionan un rpido incremento (ver estos
Figura 6). para L
los ir
rpid;

36
 )nes de
lyende Figura 6. Dinmica de la efectividad de las operaciones ante diferente localizacin
de la lesin.
~ s. Las
A - Clavar un clavo
:arpales
e
.alquier a
n
10

dones. t
I
d
20
-- Mano
quellos a
d
lO --
Antebra z o .
H o mbro

tina por d
40

ones de g
o
I
SO

lente la P
e
60
s
10 ZO JO .0 SO
n ayuda O I A S

., de las C lavar u n c lavo

lmento. B - Taladrar
re todo,
o
do que,
) de 105 s
c:
9 10 Mano
u Antebrazo
n Hombro
cepillar d
o
s
mientas 20

. el plano
lemente .
30
10 20 30 40 50
o I A S

Taladrar
raciones
. partici -
As , por ejemplo , los pacientes con limitaciones de los movimien-
1 avance
. tos en la mano obtienen indicadores ms bajos en la operacin de clavar
con ms
un clavo , pero este mismo grupo de pacientes obtiene un mayor
aborales
incremento en los indicadores. En este sentido , lo tpico es un acerca-
1tes con
miento gradual de los indicadores del trabaj o en la pLUeba de clavar un
clavo , tanto en pacientes con limitaciones de los movimientos del hombro
ad de los como de la mano; del mismo modo, hay un acercamiento de los
a lesin, indkadores del trabajo en la prueba de taladrar , tanto en pacientes con
.icadores limitaciones de los movimientos en la mano como en el antebrazo. En
:nto (ver estos casos el grupo de pacientes que manifestaron mayores dificultades
para 1a real izacin de la operacin dada y que correspond ientemente daba
los indicadores ms bajos de efectividad , posteriormente alcanzaba
rpidamente a los otros grupos.

37
 -
De la misma forma, la dependencia de la dinmica de la efectividad
y del tipo del defecto, se manifiesta claramente en las pruebas laborales.
Debido a que el anlisis del material por grupos se encuentra con
grandes dificultades, hemos comparado, en la Figura 7, cuatro curvas
tpicas, individuales, acerca del incremento de la efectividad en operacio-
nes de golpeteo en pacientes con localizacin de limitaciones de los
movimientos similares (antebrazo - mano), pero con diferentes tipos de
defecto en la base de tal limitacin.

Figura 7. Dinmica de la efectividad de las operaciones de golpeo ante idntica

localizacin de las limitaciones de los movimientos, pero en diferentes tipos de defecto
(casos particula res) .
A

u I
20

40

60

80

100
10 20 30 40 60
D I A S los j
un c-

B
o

10
r---------
15

20

25

30

35
10 20
labo
30 40 50
D lA S grup

38
 La curva A, representada en esta Figura, manifiesta la dinmica de
los indicadores de la efectividad en la operacin de clavar un clavo, en .
un caso de contractura inmovilizadora (paciente Dan.).
El paciente Dan. (herido e124. 01. 1943) ingres al hospital el 30.
06 . 1943 con limitacin de los movim ientos en la articulacin del
codo y en las articulaciones de todos los dedos de la mano derecha
despus de la herida del hombro.
Durante etapas anteriores de su evacuacin, el paciente estaba con
yeso (durante 2 1/ 2 meses).
El paciente ingres al hospital con prescripcin de imposibilidad de
regresar al frente , con posible reconsideracin despus de 6 meses;
despus de 2 1/ 2 meses de tratamiento rehabilitatorio regres a la
armada .
El incremento de los indicadores del xito en los movimientos
la~orales en este paciente, proporciona una curva fluente tpica para este
grupo de contracturas miognicas, que alcanza rpidamente la normali-

39
 -
dad y se detiene en ella. A pesar de que esta dinmica de recuperacin de ;
resulta ser muy frecuente en los casos de contracturas miognicas, en suje; -
algunos casos, durante la etapa inicial de la curacin rehabilitatoria te l
(usualmente, durante los primeros 10 20 das), se observan cambios
notables (descendentes) en la curva que expresa la reorganizacin del un (
sistema de movimientos que realiza la operacin dada , sobre lo cual
hablaremos especialmente ms adelante. Como ejemplo de estos descen-
sos del xito durante el periodo inicial de la recuperacin, puede servir
la curva B, representada en la misma Figura (paciente Zev.).
El paciente Zev. (herido el 14.02. 1943) ingres al hospital el da
19 .06.1943. Se observaron limitaciones de los movimien tos en las
articulaciones de la mano derecha despus de fractura del hueso del
hombro derecho ; los movimientos del antebrazo y de los dedos de
la mano estaban significativamente limitados.
Durante las eta pas anteriores de su evacuacin, el paciente estuvo
inmvil por ms de 3 meses . Regres l la armada el da 18. 09.
1943. pefli
La lnea e representa a una co ntractura co n cicatriz (pac iente
de 1<:
Rub.) , la cual es un poco se mejante a la curva anterior.
El paciente Rub . (herido el 5.12 . 1942) , ingres al hospital el da
post _
12. 07. 1943 , con una contractura con cicatriz, loca lizada en la vo.
articulacin izquierda del codo. y con limitacin significativa de los del ~
movimientosde la mano. En la alliculacin del antebrazo izquierdo don<
presentaba una cicatriz de 8 x 0 ,5 centmetros relacionada con los
tejidos cercanos. .
acen -
No hubo ninguna intervencin qu irrgica . N o se ohserv inmov il idad
del miembro durante las etapas anteriores a su evacuacin. El
deci J
paciente ingres al hospital con prescripcin previa de inva lidez e la 10
imposibilidad para regresar al frente, con posible recon sideracin en l
despus ue 12 meses. El da 8. 09.1943 regres a su servicio militar
(pero no al frente) . man.
Los indicadores del incremento de la efectividad de los movimien- car
tos de golpeteo en este paciente tambin presentan notable descenso. Sin estri, -
embargo, este descenso se observa durante el periodo ms tardo de
recuperacin (50 das) y, evidentemente, ello se relaciona con un recul _
decremento del estado de la cicatriz durante la inclusin directa del reo n'-
antebrazo y de la mano en los movimientos activos (durante el primer
periodo, al paciente le asignaron trabajos que limitaban los movimientos

40
 eracin de la mano izquierda afectada a travs de funciones complementarias:
.cas, en sujetar la madera paracepillarla, etc.; el da30 de mayo de 1943 el pacien-
itatoria te iici trabajos de golpeteo y de cortar madera con la mano izquierda).
:ambios La ltima curva, representada en la Figura 7 (b), se relaciona con
:in del un caso de lesin del nervio medio (paciente Mor.).
lo cual
El paciente Mor. (herido el 1. 12. 1942) ingres al hospital el da
desceH- 15 . 05. 1943 . Se observaron limitaciones en los movimientos del
e serVIr hombro y del antehrazo derechos , as como movilidad limitada de
la mano ; se observ lesin traumtica en el nervio medio derecho
a despus de herida penetrante de fuego en la parte media del hombro
as y fractura de la mano.
el Durante las etapas anteriores (cerca de 2 meses) de su evacuacin
:Ie slo portaba una venda.
El da 18 . 09 . 1943 regres a su servicio militar, pero no volvi al
..' 0 frente .
9. La particularidad tpica de esta curva es que durante el primer
periodo del tratamiento rehabilitatorio, los indicadores de la efectividad
lte de la ejecucin del movimiento no manifestaron ningn incremento, pero
posteriormente de inmediato se observ un cambio rpido y significati-
.- la
la
vo . El periodo cIaro de mejoramiento, en este caso, se prepara a travs
os del periodo latente , oculto , lo cual no se observa usualmente en los casos
do donde no se altera el nervio.
os As, la conclusin general que se deriva de nuestras observaciones
acerca del incremento de la efectividad en las operaciones laborales, es
ad decir, del funcionamiento prctico del miembro afectado, en relacin con
El
la localizacin y el carcter del defecto diferentes, puede ser expresada
le
n en)a siguiente posicin general:
tar La dinmica de la recuperacin delfimcionamiento prctico de la
mano, despus de la herida, depende tanto de la localizacin como del
)Vimien- carcter del defecto; sin embargo, esta dependencia no siempre tiene
:nso. Sin estrictamente un slo significado.
ardo de Aqu lo esencial es que la relacin compleja se explica porque la
con un recuperacin del funcionamiento prctico se realiza sobre la base de las
:ecta del reorganizaciones del sistema de movimientos de la mano en general.
:1 primer
imientos

4 1
 Rehabilitacin de funciones a travs de la
reorganizacin de los sistemas funcionales!

A .R. Luria

En todos los casos descritos en el primer captulo , la alteracin de la

funcin constituy el resultado de la depresin (debilidad) de los sistemas
cerebrales, los cuales se encontraban temporalmente en estado inactivo.
Por ello es que la eliminacin de esta depresin permita la reintegracin
de las funciones afectadas temporalmente , adems , y lo ms importante,
estas funciones reaparecan tal y como se encontraban anteriormente.
Sin embargo, la forma de depresin temporal de las funciones
descritas , no abarca a todos los casos de alteraciones que surgen como
resultado de lesiones locales cerebrales. Por el contrario, la mayora de
las heridas provoca que las lesiones en sectores corticales especficos o
en sus conexiones , destruya severan1ente unas u otras formaciones
morfolgicas , y debido a esto, la funcin relacionada con estos sectores
se desintegra. En estos casos el destino de la funcin alterada es
completamente diferente y el problema de su rehabilitacin se deber
resolver por una va distinta.
Como ya hemos mostrado anteriormente, las estructuras neuronales
destruidas de la corteza cerebral no se regeneran. Por ello es que parece
difcil esperar que , en estos casos, el trabajo de los sistemas cerebrales alte-
rados se pueda rehabilitar y podemos suponer que la lesin cerebral pro-
duce un dao irreversible en las funciones psicofisiolgicas cerebrales.

1 Captul o 2 del lib ro: Luria A. R. (1948) Rehabilitacin defunciones cerebrales despus
de traumatismo de guerra . Mosc , Academia de C ienc ias Mdicas de la URSS.: 34-
75.

43
 -
Sin embargo, dicha suposicin resulta ser incorrecta. En la clnica te5
se sabe (en una serie de casos, como en las alteraciones severas de las
tip _
CIC
funciones psicofisiolgicas) que despus de un periodo de tiempo se
observa un desarrollo inverso y a pesar de la lesin irreversible del tejido ci
tos -
cerebral , las funciones correspondientes se recuperan en cierta medida.
ob:
Dicha recuperacin de las funciones alteradas frecuentemente se ha en _
observado en los casos de alteraciones centrales de los movimientos, de
zac
defectos en la coordinacin, de alteraciones en los procesos gnsicos y,
o 1
sobre todo, en los casos de 81teraciones del lenguaje que surgen como mI(
consecuencia de lesiones cerebrales. Sin embargo, una observacin mH
precisa mostr que la funcin que aparece como resultado del proceso de fun _
" desarrollo inverso " , no se rehabilira en su forma anterior y que, tanto
ree-
los movimientos como las operaciones gnsicas, y especialmente los
din
actos verbales del paciente , se empiezan a realizar con grandes dificul- ver
tades , se hacen ms voluntarios y se diferencian de una u otra forma de
ind
las funciones que existieron anteriormente. la (
Surge una pregunta esencial: dicha recuperacin de la funcin aut<
psicofisiolgica compleja, despus de la destruccin de sectores locales ada~
cerebrales , constituye un proceso simple de su "desarrollo inverso ", o (exI
nos enfrentamos con una reorganizacin espec(fica de la funcin , en mot
cuyo resultado la funcin anterior cambia radicalmente su estructura autc -
psicofisiolgica y comienza a realizarse a travs de nuevos sistemas que
cerebrales, es decir, con aquellos sistemas que se conservaron despus de P.K
la lesin cerebral?
Aqu nos acercamos a un problema muy importante , cuya resolu-
cin puede no slo aclarar la naturaleza del fenmeno que se denomina
frecuentemente como "plasticidad " funcional de la corteza cerebral del apar
hombre, sino tambin proporcionar medios poderosos a los investigado- exp _
res para el desarrollo dirigido y para la reorganizacin activa de las slmI
funciones corricales . Analicemos este problema. mIer
en1c -
obse
El problema de la plasticidad y de la reorganizacin de los
hom _
sistemas funcionales obte]
Muchos investigadores han sealado la capacidad de las funciones
aIre .
alteradas para recuperarse a travs de la reorganizacin de los componen-

44
 - tes que participan en esta actividad. Muchos hechos se relacionan con dos
lnica
. tipos de fenmenos; algunos de ellos se obtuvieron a travs de observa-
de las
ciones acerca de la recuperacin de las funciones despus de la extirpa-
.po se
cin del rgano , mientras que otros se obtuvieron a travs de experimen-
tejido
tos en los cuales se asignaban al rgano funciones ajenas para ste. Se
~dida.
observ que despus de la destruccin de una parte del sistema funcional
~ seha en el animal , su actividad continuaba realizndose gracias a la reorgani-
os, de zacin de la parte conservada. As, Bete mostr que al extirpar uno, dos
cos y, o tres miembros, el animal continuaba movindose, utilizando los
como miembros conservados y la coordinacin de los movimientos de estos
acin miembros se realizaba de nuevo. Esta eno rme plasticidad de los aparatos
eso de funcionales alterados, que se garantiza no por la regeneracin y por la
, tanto recuperacin de la unidad morfolgica, sino por la reorganizacin
lte los dinmica y por la adaptacin a las nuevas condiciones , se observa en los
ificul- vertebrados superiores: en los monos y en el hombre. La condicin
'made indispensable para dicha reorganizacin es la necesidad del organismo en
la actividad dada y entre ms fuerte sea esta necesidad, ms fcil y
lncin automticamente se realiza la reorganizacin necesaria. Ejemplos de
.ocales adaptacin de este tipo en animales, se observaron en aquellos casos
'so " , o (experimentos de Anojin, de Porter y otros), despus del corte del nervio
L-
n, en motor del diafragma, los movimientos del diafragma se reorganizaban
'uctura automticamente y comenzaban a realizarse con uno de los lados sanos,
stemas que se unan con los msculos intercostales. En las investigaciones de
ms de P .K. Anojin se observ que cuando el animal requera oxgeno y en l se
activaba el centro respiratorio, de inmediato se realizaba la inclusin
resolu- activa de estos msculos intercostales en el acto respiratorio.
lOmma , Dicha reorganizacin espontnea puede observarse no slo en el
>ral del aparato respiratorio , sino tambin en el aparato locomotor. En los
tigado- experimentos de Lashley , cuando en el mono se paralizaban la mano o
de las simplemente se le amarraba, la funcin de este miembro pasaba al otro
miembro. Finalmente, un mecanismo similar tambin se pudo observar
en los casos de alteraciones del aparato de fonacin. As, de acuerdo a las
observaciones de Bete, despus de la extirpacin de la laringe en el
e los hombre, se recuperaba la posibilidad para la fonacin gracias a que l
obtena el aire a travs del esfago y de esta manera regulaba el paso del
nciones aire necesario para la fonacin.
lponen-

4S
 -
Estas observaciones mostraron que la "funcin" no tiene una en
relacin tan estrecha con el rgano que la realiza y que el acto adaptativo pf __
puede tener lugar incluso en el caso de que el rgano, que anteriormente en
realizaba la funcin, sea destruido y sea excluido por completo de su for
trabajo. 1ml
Datos similares se obtuvieron cuando una u otra parte del sistema
funcional adquira artificialmente alguna funcin ajena y cuando el CIO.-
funcionamiento del rgano dado cambiaba rpidamente en dependencia P.I<
de las nuevas condiciones. En ambos casos el componente dado empezaba sob
a jugar un nuevo papel en el sistema reorganizado. cio]
Hace cien aos Fluorens realiz el primer experimento de transp 1ante tra\
de nervios que se dirigen a los msculos que garantizan los movimientos
de flexin y extensin de las alas del gallo. A pesar de lo que se esperaba, trr
este transplante de los nervios no destruy el trabajo del ala en general dife
y sta continuaba participando en el acto locomotor, a pesar de que los narr
impulsos del "centro" de la flexin del ala surgan ahora del "centro " de su ;
extensin y viceversa. ex/e
Experimentos similares fueron real izados por Mirica, quien "fUJ
transplant msculos oculares y obtuvo la conservacin de la funcin sep --
normal de los movimientos oculares con la inervacin cambiada. la a~
Posteriormente, en una serie de experimentos con transplantes, tambin
mostraron que la reorganizacin del sistema cambiado se puede realizar te di
ampliamente. El sistema motor se reorganiza adaptndose a las nuevas de a
condiciones .y el trabajo de todo el sistema funcional contina realizn- man
dose a pesar de los cambios radicales en las relaciones fisiolgicas. de l
A pesar de que esta "plasticidad " de la actividad nerviosa en los la lo
animales y esta capacidad para reorganizar al sistema funcional, compen- (lenl
sando uno u otro defecto, era un hecho indiscutible, los mecanismos te. A
fisiolgicos de esta reorganizacin se mantuvieron sin resolver. No se etap; -
saba si en realidad dicha reorganizacin transcurre siempre de manera nece
inmediata o "instintiva", como se ha descrito en la literatura. No se ha vital _
aclar con qu sectores del sistema nervioso central est relacionada esta regu
reorganizacin y si sta siempre se realiza o slo se real iza bajo condi- cons
ciones determinadas. Finalmente, no se estudiaron cules son las Las!
condiciones que influyen sobre esta capacidad compensatori~ y qu tes II
factores fisiolgicos participan en su realizacin. Todo esto mostr que coml

46
 le una en la fisiologa el principio de la plasticidad se constataba, pero no se
)tativo precisaba; como seal I.P. Pavlov (1932) "hasta la fecha, especialmente
~ mente
en la fisiologa del sistema nervioso no se ha valorado e incluso no se ha
I de su formulado de manera clara y constante este principio de extraordinaria
importancia" .
.istema Precisamente a estas preguntas se dedicaron una serie de investiga-
ndo el ciones de los fisilogos soviticos. Los trabajos de E.A. Asratian, de
ldencia P.K. Anojin y de N.A. Bernshtein, hicieron importantes aportaciones
pezaba sobre los lmites en los que se puede reorganizar la funcin y qu condi-
ciones fisiolgicas son necesarias para la compensacin del defecto a
travs de la reorganizacin funcional.
splante
!lientos En la literatura muchas veces se expresaba la idea de que con el
)eraba, trmino "funcin" usualmente se comprenden dos conceptos totalmente
general diferentes. Por un lado , este trmino se utiliza para determinar el funcio-
que los namiento inmediato de un tej ido, el cual manifiesta las caractersticas de
tro" de su actividad (la funcin secretoria de las glndulas, la funcin de
extensin de los msculos, etc.); es natural que en este sentido, la
"funcin" constituye una caracterstica del tejido dado y no se puede
qUIen
separar de ste; es evidente que tanto el canlbio de la "funcin", como
funcin
'- la asignacin de una nueva funcin a este tejido es imposible.
nbiada.
ambin Por otro lado, el trmino" funcin" incluye un contenido totalmen-
realizar te diferente cuando se habla de las" funciones" como las formas bsicas
nuevas de adaptacin del organismo al medio y como los tipos bsicos de la
:!alizn- manifestacin de su actividad vital. Expresiones tales como la "funcin
caso . de la respiracin", la "funcin digestiva" o las "funciones complejas de
la locomocin", y finalmente, las "funciones psicolgicas complejas"
a en los
(lenguaje, escritura, etc.), poseen un significado completamente diferen-
ompen-
te. Aqu se trata de la actividad compleja de adaptacin (biolgica en unas
mismos
etapas del desarrollo e histrico-social en otras), que es dirigida por una
'. No se
necesidad determinada y que realiza un papel especfico en la actividad
manera
vital del organismo. Dicha "funcin" compleja de adaptacin se apoya
~o se ha
regularmente en el complejo de los aparatos que la realizan y siempre
ada esta
constituye todo un sistema funcional como lo ha mostrado P.K. Anojin.
) condi-
Las partes de este sistema pueden encontrarse territorialmente en diferen-
son las
tes lugares del organismo y slo se unen para la realizacin de una tarea
1 y qu
comn (por ejemplo, participando en el acto respiratorio o en el acto
_ str que

47
 -
motor). Entre estas partes existe Uilll relacin temporal mvil, pero "j
bastante estable, la cual pennite que estas partes se unan en un sistema
nico para realizar un trabajo estrictamente sincronizado. PrecisUl1ente
este "sistema funcional" trahaja como una unidad cerrada especfica,
organizando el transcurso de la excitacin y coordinando el trabajo de los la:
rganos aislados. ca
Sl~
Como mostr la fisiologa contempornea (en primer lugar las
investigaciones de N.A. Bernshtein, yen segundo lugar de P.K. Anojin)
CH
dicho sistema funcional no puede existir sin tener el complejo constante
de las aferentaciones que reflejan tanto una u otra situacin (en la cual
eS1
tiene que actuar el organismo) como el estado de uno u otro rgano
efector. Tanto el trabajo de los grupos de msculos que garantizan uno mI
u otro movimiento, como el trabajo de los componentes aislados de los pu
sistemas respiratorio y digestivo, es imposihle sin las constantes seflales alS
aferentes que reflejan el estado del efector perifrico, las cuales dan la y(
posibilidad para corregir a tiempo el transcurso de uno u otro acto. 2
Las investigaciones realizadas por P.K. Anojin pennitieroll de- eXI
mostrar que cada sistema funcional posee UIl complejo de seflales las
aferentes, las cuales en conjunto conforman un "C~U11pO aferente" del
pla -
especfico que garantiza el trabajo Jlonnal del sistema funcional. Algunas
veces este campo aferente madura en un periodo temprano de la olltogenia ci
reo _
(para una serie de sistemas, incluso en el periodo embrional), y durante
ext,
su maduracin empieza a dirigir los impulsos, los cuales se distrihuyen
un
en el sistema nervioso. Gradualmente, la gran cantidad de aferentaciones
Cfu
necesarias para el trabajo del sistema funcional dado, se reducen, yen la
ern
edad madura, en un cierto nivel del desarrollo de una u otra funcin,
dall _
queda slo un pequeiio crculo de aferentaciones que son las que
una
finalmente actUl. Entre estas aterentaciones se distilll:,rue Ulla "aferentaci(m
en (
principal", mientras que el resto pasa a un estado latente, fonllando el

aJel
indl -
2 El anlisis hinmecnico realizado por N. A . 13ernshtcin mostr claramt:nle que el sistema
muscular. posee una gran cantidad de gradns de libertad, no puede ser dirigido por los
impulsos eferentes inmediatos, y solo se pueden dirigir con la condicin de la formacin
3 Ar -
del " campo afercnte" que acta constantemt:nte y que garantiza la correccin del
de
movimicnto realizado. 01cr: N. A. Bernshtcin (1947) A cerro de In c011sTrucci11 de los
movimie11tos. Mosc, Medicina) . la
UJ

4X
 1, pero "fondo de reserva " de las aferentaciones del sistema funcional dado
;istema (Anojin). 3
amente
La evolucin de los sistemas funcio nales determina los lmites de
~ctica.
las reorganizaciones funcionales , las cuales se hacen posibles en aquellos
o de los
casos, cuando un componente del sistema funcional se destruye y todo el
sistema funcional se altera.
Lgar las
Despus de la prdida de un eslabn determinado , la reorganiza-
t\nojin)
cin dentro del sistema funcional (por ejemplo, dentro del sistema
nlstante
respiratorio despus de la destruccin de uno de los elementos de Sil
. la cual
estructura o dentro del sistema locomotor despus de reseccin de un
rgano
miembro), se manifiesta de manera rpida y relativamente fcil. Esto se
zan uno
puede expl icar por el hecho de que el intercambio de las aferentaciones
's de los
aisladas dentro del sistema funcional cerrado se realiza muy fcilmente
: seflales
y cada sistema funcional se garantiza por muchos impulsos aferentes.
s dan la
:\cto .2 . La existencia de un campo aferente estable del sistema funcional
explica los hechos descritos anteriormente acerca de la reorganizacin de
~roll de-
las inervaciones de unos u otros rganos y de los cambios de las funciones
seales
del " centro" . As , en los experimentos de Anoj in se mostr que si trans-
ferente .,
plantamos el msculo flexor junto con su nervio inervatorio en una posi-
'- Algunas cin inversa (dndole la posicin del extensor) , entonces la inervacin se
lltoge11la reorganiza rpidamente y el msculo comienza a trabajar junto con los
. durante
extensores sin alterar el sistema funcional; el mismo efecto, a pesar de ser
trihuyen un poco ms lento, tambin se logra en los experimentos con transplante
ltaciones cruzado de los nervios, observndose que la inervacin del miembro
1, yen la
empieza a realizarse a travs de un centro motor ajeno , recuperando rpi-
funcin, damente su funcin primaria. Sin embargo , si el miembro que adquiri
las que ?????
una nueva inervacin se deaferenta, entonces este miembro no se incluye
rentacin en el sistema funcional correspondiente y el defecto no se recupera .
nando el
De esta manera, la introduccin del rgano dado en el campo
aferente de un nuevo sistema funcional, constituye una condicin
indispensable para su inclusin en la accin.
eel sislema
;ido por los
:1 l'ormacin
3 Anojin P. K. (1947 ) La teora de los sistemas funci onales como la base de la comprensin
reccin del de los procesos compensatori os en el organismo. Los trabajos de las Co nferencias so hre
ccin de los la rehabilitacin de las funciones despus de traumati smos ele guerra. MO SCLJ .
Uni ve rsid ad Estatal.

49
 -
Sin embargo , las posibilidades de reorganizacin de las inervaciones pos.
no se limitan slo a un sistema funcional (por ejemplo, motor). Anojin real _
logr demostrar que tambin es posible otro tipo de reorganizacin, en
la cual se observa que un centro determinado comienza a inervar a aquella
sa s
periferia con la cual anteriormente no tena ninguna relacin , y as el
taml
sistema funcional contina actuando, pero ahora con la ayuda de
Ade
mecanismos neurofisiolgicos completamente nuevos . Al destruir la
en e-
inervacin motora del miembro y al unir la parte final perifrica del
en se
nervio radial con la parte central del nervio vago , Anojin observ que el
relal
miembro comienza, despus de dichos cambios como respuesta a los
dura
estmulos externos , a producir los impulsos para la tos y para el vmito
la lit
y a actuar simultneamente con estos impulsos , pero despus el trabajo
siste -
del miembro gradualmente se reorganiza , se incluye en el sistema
de J;
locomotor y adquiere su funcin adecuada. Sin embargo, esto ltimo slo
Illlel:
se observa cuando se separa de dicho centro todo el sistema de seales
aferentes (caracterstico de su sistema funcional anterior) , y ste se la co
incluye en el nuevo campo aferente que corresponde al nuevo sistema tas y
funcional. Durante tal compensacin del defecto , entre ms fcil se ensel
garanticen estas dos condiciones , ms fcil se da la reorganizacin de la centr
funcin, a cuenta de un sistema totalmente diferente. De esta forma , el
diapasn de las posibles reorganizaciones de las func iones se ampla se re;
significativamente y junto con las compensaciones" intrasistmicas " , se el sis
abren vas para compensaciones "intersistmicas " mucho ms amplias. defec
Investigaciones posteriores demostraron que estas reorganizacio- todm
que s,
nes pueden darse en diferentes niveles y que poseen limitaciones funcio-
nales. As, Anoj in mostr que las reorganizaciones que se real izan de ma- relaci
nera relativamente rpida, pueden no rebasar los lmites de los canlbios los 1:
de la organizacin segmentar y nuclear del sistema funcional sin incluir afere)
a los niveles corticales superiores de regulacin ; sin embargo , el efecto (siste
obtenido en estos casos es relativamente limitado y no se observa una
recuperacin completa de la funcin. El miembro que obtuvo una nueva nosot
inervacin puede participar fcilmente en el acto locomotor automatiza- ms ( -
do, pero incluso despus de 500 reforzamientos, Anojin no logr obtener mostr
un reflejo condicionado de defensa en este miembro que aparentemente mos)
estaba funcionalmente recuperado. Slo despus de un periodo de tiempo
muy largo (hasta dos aos), la reintegracin del miembro alterado dio la biol!
deten:
50
 lciones posibilidad para incluirse en el sistema de regulaciones corticales y
Anojin realizar, como anterionnente , actos adaptativos finos individuales. .
in, en Este hecho demuestra que la compensacin de la funcin defectuo-
aquella sa se puede realizar no slo gracias a diferentes sistemas, sino que
y as el
tambin puede construirse sobre diferentes niveles del sistema nervioso.
uda de Adems el efecto no ser el mismo en casos diferentes . Slo la inclusin
truir la en el sistema de regulaciones corticales, que surge despus de una larga
- :ica del
ensefIanza, puede excluir al miembro reintegrado, del crculo limitado y
J que el relativamente automatizado de marufestaciones , las cuales eran posibles
ta a los durante la etapa inicial de su inclusin en el sistema funcional y lograr
vmito la libertad delmiembto que ste tena en la nonnalidad. Los experimentos
trabajo sistemticos de E.A. Asratian mostraron que durante la reorganizacin
sistema
de la funcin locom"otora despus eJe la reseccin de uno o varios
mo slo
miembros en el perro , la participacin de la corteza cerebral constituye
seales la condicin indispensable para compensaciones relativamente comple-
ste se
tas y que dicha reorganizacin se da durante el proceso de una larga
sistema
ensefIanza, la cual cambia por completo las re laciones dentro del aparato
fcil se
central regulador.
ln de la
,
orma, el Las observaciones descritas dieron la posibilidaeJ para aclarar cmo
~ ampla
se realiza la reorgaruzacin de los diferentes componentes incluidos en
icas" , se el sistema funcional y de cmo pueden transcurrir las compensaciones del
amplias. defecto en Ullas u otras fonnas de actividad del almal. Sin embargo,
toeJos los ejemplos mencionados, tomados de observaciones en animales
inizacio-
que se encuentran en diferentes etapas de la evolu-cin biolgica, slo se
s funcio-
. relacionan con fonnas bastante simples de la actividad vital y no rebasan
mdema-
los lmites de los sistemas fisiolgicos " instintivos" simples, con
cambios
aferentaciones relativamente elementales: proprio-ceptiva e interoceptiva
in incluir
(sistema respiratorio) y espacial (sistema locomotor).
el efecto
;erva una Es evidente que surge una pregunta que tiene un inters bsico para
manueva nosotros: cmo se construyen las compensaciones en los niveles mucho
tomatiza- ms complejos de la actividad humana? Qu particularidades puede
obtener mostrar esta plasticidad espedfLcamente humana , cules son los mecanis-
:ntemente mos y los lmites de este intercambio de elementos?
je tiempo Dos caractersticas relacionadas entre si sealan el paso de la etapa
ado dio la biolgica del mundo arumal a las fonnas eJe existencia del hombre,
detenninadas por condiciones histrico-sociales. Por un lado, ste es el

51
 -
paso de fonnas de conducta " instintivas" detenninadas biolgicamente Pree
(en cuyos lmites se realizan diferentes hbitos del animal) a fomlas tale ~

complejas y ricas de la actividad objeta! del hombre. Por otro lado , dicho cam
paso se relaciona con el desarrollo de niveles completamente nuevos y de en u
interrelaciones dentro del aparato cerebral central. La ac tividad psicoJ-
gica del hombre se caracteriza por el hecho de que sta siempre se realiza cuy
en un mundo de objetos creados durante el proceso histrico-social, sus e
siempre se dirige hacia ellos y frecuentemente se realiza a travs de, y con que
la ayuda de los objetos. De esta fomla, tanto los objetos como los medios clavI-
de la actividad del hombre se enriquecen enormemente, lo cual constituye a tra
una diferencia principal con las fonllas inmediatas de la conducta de los un ~
animales. Este cambio bsico en las fonnas de vida conduce a cambios comJ
fundamentales en la estructura de los procesos psquicos; el hombre tame
comienza a comportarse con otro sistema de motivos completamente mov
diferente, a dirigir su actividad hacia otros objetivos intennedios , cuyos que (
logros constituyen las etapas para la satisfaccin de las necesidades
complejas. Su comlucta se divide en una serie de acciones aisladas, cada Vigo
una de las cuales conserva su sentido, manteniendo su relacin con un an J
objetivo detenllinado y se realiza a travs de una serie de operaciones desaJ
diversas. El carcter conciente del objetivo durante la realizacin de una a tra
u otra accin sigue siendo la caracterstica esencial de esta conducta percf
conciente y compleja del hombre. 4 corre
La caracterstica ms esencial de la actividad compleja del hombre sem
consiste en el hecho de que los sistemas funcionales automatizados e diferl
inmviles, desde el punto de vista biolgico, sobre los cuales hemos elabc
tratado hasta este momento , se cambian por " sistemas psicolgicos" de trans
alta complejidad y movilidad (este trmino fue introducido por L.S . y del
Vigotsky en 19345 ). Durante el desarrollo del nio estos sistemas se mOVI
someten a una reorganizacin intensa y, como resultado, las mismas
tareas empiezan a realizarse a travs de medios totalmente diferentes. homt
camb
dela
4 La estI1Jctu ra psicolgica de la acci n t'ue estudiada detalladamente por A. N . Leonlev .
Ver su trabaj o: Ensa yo sobre el desa rrollo psquico . (1947) M osc. VPI SA o
de] tr
5 Ver su informe : " El problema dd desarroll o y de la desintegraci n de las funciones
psicolgicas superiores " presentado en la plenaria VIEM el 28 de abril de 1934 y su
conferencia: "La psicologa y el estudio de la localizacil n" en el 1 Co ngreso Ucraniano 6 Be n
de Psiconeurologa. 1934.: 34-41 . 7 Be n

52
 amente Precisamente durante el proceso de este desarrollo , sistemas funcionales
formas tales como el sistema de la percepcin, del recuerdo, del pensamiento,
- ), dicho cambian radicalmente su estructura psicolgica y comienzan a apoyarse
l OS y de
en una constelacin totalmente diferente de "funciones" psicolgicas .
)sicol- Este alto grado de plasticidad y de cambios de las operaciones, con
: realiza cuya ayuda se realiza una u otra actividad psicolgica, constituye una de
-social, sus caractersticas fundamentales. Bernshtein 6 7 ,en sus trabajos, mostr
e, y con que una misma accin usual con los objetos (por ejemplo, clavar un
medios clavo), casi nunca se realiza (excepto en los casos de alta automatizacin)
l1stituye a travs de un slo sistema de msculos : es suficiente cambiar tan slo
:a de los un poco la posicin del cuerpo, para que el movimiento del golpe
~ambios comience a realizarse a travs de un conjunto de coordinaciones comple-
hombre tamente diferente , pero conservando su efecto final. En algunos casos la
tamente movilidad del sistema funcional de la accin con el objeto es tan grande,
s,cuyos que el mismo efecto se logra a travs de medios totalmente diferentes.
csidade~ Los sistemas psicolgicos estudiados detalladamente por L.S.
las , cada Vigotsky y sus colaboradores se caracterizan por poseer una estructura
1 con un an ms compleja. Un acto como el recuerdo , en diferentes etapas del
raciones desarrollo psquico (y de la enseanza especial) , se realiza gradualmente
In de una a travs de los sistemas en los cuales el papel principal 10 juega la
:onducta percepcin inmediata, la representacin o el establecimiento de las
correlaciones lgicas entre los elementos con ayuda de los sistemas
I hombre semnticos del lenguaje , etc. , pero a pesar de que los medios son muy
tizados e diferentes , el efecto final siempre es el mismo. Los sistemas de los actos
!s hemos elaborados durante todo el proceso del desarrollo cultural, tales como la
Ticos " de
:>
transmisin del sentido con la ayuda del idioma, el sistema de la escritura
por L.S. y del clculo , etc., se diferencian por poseer una mayor complejidad y
temas se movilidad en su "estructura tcnica " .
~ mismas Si el, primer rasgo de los sistemas funcionales superiores del
iferentes. hombre es su alta plasticidad, el segundo rasgo , que caracteriza a los
cambios principales que surgen con el paso a las formas histrico-sociales
de la actividad del hombre , es la nueva particularidad de la estructura y
. Leontiev.
del trabajo de su aparato cerebral.
[ SAo
IS funcione s
e 1934 y su
G Bernshtein N.A . (1 926) Biomecnica general. Mosc .
o Ucraniano
7 Be rnshtein N. A . (1 947) Ob. Cit.

53
 -
En la neurologa desde hace tiempo se sabe que el aparato cerebral ,
car
al cual se le considera a la luz de las concepciones evolutivas , posee una din-
serie de niveles estructurales . Sin embargo , slo en los ltimos trabajos esel
de investigadores soviticos se estableci que diferentes niveles estruc-
Est-
turales del aparato cerebral poseen diferentes sistemas de aferentaciones .
con
l. P. Pavlov seal la existencia de dos" sistemas de seales " totalmente cid,
diferentes en el trabajo de la corteza cerebral. N .A. Bemshtein elabor detf-
detalladamente la teora acerca de diferentes campos aferentes , de los
tud ~
niveles de los sistemas cerebrales que corresponden a dichos campos afe-
nar -
rentes y acerca de las diferentes formas de la estructura de los movimien-
mle
tos y de las acciones del hombre que se realizan a travs de estos campos .
CO lll
Si los niveles de regulacin ms elementales para la organizacin con
nerviosa central poseen, en calidad de aferentaciones , a los impulsos " pIe
proprioceptivos simples, entonces , con el desarrollo de los receptores y com
de los actos locomotores complejos , el animal pasa a condiciones ms nivE
complejas del campo espacial , donde la aferentacin principal es todo el accl
complejo de receptores, y los cuales se unen en los aparatos centrales de mIel
los analizadores. Los movimientos que se determinan con este nivel u Otl
necesariamente tienen un objetivo y un carcter mvil , y en condiciones corr
de actividad organizada espacialmente pueden sustituirse uno a otro sin vacI
cambiar el objetivo principal , es decir, la realizacin del acto locomotor , corr
del movimiento en el espacio . Aquellas reorganizaciones que se observan pue(
en un sistema locomotor lesionado (mencionado anteriormente), usual - cha<
mente se realizan dentro de los lmites de este "nivel del campo espacial " , de le
donde los movimientos del " fondo" , al nivel de las sinergias , slo tienen tes s
una participacin subordinada. La posibilidad para garantizar esta orga- ters
nizacin " geomtrica" de la accin con ayuda de cualquier movimiento ,
constituye la particularidad de la sntesis espacial aferente de este nivel. Figu:
Los niveles de organizacin mencionados tambin se observan en del -

los animales superiores. En el hombre observamos la formacin de un

nuevo nivel de integracin: el nivel de la accin objetal . Este sistema
funcional se caracteriza por el hecho de que ste se forma bajo la
influencia de sntesis aferentes totalmente nuevas: su aferentacin bsica
es el reflejo del mundo objetal externo , que necesariamente produce una
serie de acciones objetales ms complejas y altamente especficas. Para
la accin objetal , como lo seala correctamente N.A . Bemshtein , las

54
 -
erebral, caractersticas mtricas (de medicin) y locomotivas (relacionadas con la
)see una direccin) que se observan a nivel del "campo espacial ", dejan de ser
trabajos esenciales y ceden su lugar a las relaciones cualitativas, "topolgicas".
; estruc- Estas regularidades del "espacio topolgico" , cuya esencia consiste en la
aciones. conservacin del esquema cualitativo de la estructura geomtrica cono-
.almente cida (cerrada - abierta, la posicin dentro y fuera del objeto dado, el tipo
elabor
??????? determinado de movimiento sin depender de su intensidad o de su ampli-
;, de los tud), caracterizan a aquellas sntesis aferentes que comienzan a determi-
lpOS afe- nar el transcurso de los actos motores a nivel del campo de los objetos,
)vmien- mientras que los niveles inferiores (del campo espacial o de las sinergas)
campos. continan jugando un papel subordinado de fondo. Se comprende que
nizacin con este tipo de sntesis aferentes, necesariamente se observar una
mpulsos "plasticidad " y una "movilidad" completamente diferentes dentro de los
~ptores y componentes del sistema funcional, en comparacin con 10 observado a
mes ms nivel del campo espacial locomotor. La organizacin semntica de la
:s todo el accin se encuentra en mayor dependencia de la estructura de los movi-
ltrales de mientos del acto . As , la misma figura topolgica de una estrella o de una
ste nivel u otra letra, puede ser diferente de acuerdo a su tamao , a su forma, a sus
ldiciones correlaciones y a sus lneas curvas, y a pesar de todo ello , ante la conser-
'- 1 otro sin vacin de condiciones especficas, no dej a de ser una estrella o una letra
:omotor, correspondiente. Como muestra A.N. Bernshtein, una u otra palabra
observan puede escribirse con cualquier miembro o parte de l (con la mano dere-
~), usual- chao izquierda, con el codo , el hombro, la pierna, etc.). Adems, a pesar
.spacial" , de los cambios del tamao, del grado de coordinacin y de los componen-
)10 tienen tes sinrgicos (fluencia) , la apariencia topolgica de la letra y las carac-
~sta orga- tersticas de la escritura elaborada quedan sin cambios. (Ver Figura 1).
vimiento,
:ste nivel. Figura l. Paso de un movimiento a otro durante la escritura con diferentes partes
del cuerpo. (Tomado del libro: N.A. Bernstein "Acerca de la estructura de los
servan en movimientos", 1947).
in de un
:e sistema 1 :t..~-,.., 31\1./'--""'"
a bajo la 2. -t;J.".~, 4- K:a!'tr'II( .....
in bsica
oduce una
'icas. Para
ihtein, las

55
 -
No nos detendremos en las particularidades bsicas que caracteri- aCCI
zan a los niveles superiores con respecto al "nivel de las acciones tura -
concretas" , las cuales en gran parte representan (como podemos pensar) por
slo su desarrollo posterior (el nivel de los procesos verbales superiores com
y del "segundo sistema de seales" del idioma, que pueden servir como free
un ejemplo tpico de estas formas superiores de la organizacin de la com
actividad nerviosa de la psique; sobre estas particularidades tendremos
la oportunidad para hablar posteriormente). Aqu 10 esencial es que alter
gracias a la teora acerca de la existencia de los diferentes niveles de la estn _
estructura de los procesos nerviosos y acerca del carcter diferencial de proc
las aferentaciones que predominan en cada uno de los niveles, nosotros reali
podemos obtener consideraciones cada vez ms precisas acerca de las LeOJ
posibles formas de los cambios y de las compensaciones, por lo que las
reglas bsicas de la recuperacin de los sistemas funcionales alterados del
com
hombre a travs de su reorganizacin se hacen cada vez ms claras. La
seo
presencia en cada acto de los principales niveles y del "fondo", su
esen
posibilidad para el intercambio y la capacidad del hombre, no slo para
prd
realizar las reorganizaciones al interior de cada uno de los niveles, sino
par
tambin para pasar sus acciones de un nivel a otro, crea las condiciones
los ti
para estas formas de " plasticidad ", las cuales desde luego, no existen en
y ca
el mundo vivo.
mov
La compensacin de los defectos que surgen despus de lesiones todo
perifricas en el hombre y las amplias posibilidades para realizar.cambios <1fen
de sistemas particulares, fueron estudiados por muchos autores y se des-
criben en la literatura. 8 Sin embargo, slo en los ltimos tiempos este rico
podr
material emprico est empezando a obtener su interpretacin terica.
en I1l
Se sabe que cada movimiento complejo se realiza a travs de todo luga]
el conjunto de niveles descritos anteriormente. En el caso de alteraciones de la
de algn componente que participa en un acto motor, ante la conservacin reali :
del campo aferente central (sinttico) correspondiente, este acto afectado clenc
se puede reorganizar , los eslabones afectados se cambian por otros y la

9 Ve)
8 Ver la informacin en los trabajos: A. Bethe (1931) Plastizitat lIn Zentrenlehre. Bethe s en,
Handb. d . no rl11. pathol. Physio/.15-2 : y A.N. Leontiev y A.V. Zaporozhets (1945) lab
Rehabilira cin eJe l os /nO\ 'imienlos (el eSllldio de la rehabililacilI de los lI1o\ imielll os
h05
de la mano despf{s de TralllllaTisl1Ios) Mosc , Ciencia So vitica . 10 L(

56
 lracteri- accin pasar a otros rganos motores sin cambiar el sentido de su estruc-
lcciones tura. Tales hechos , como la posibilidad para realizar trabajos complejos
pensar) por sujetos que perdieron ambas manos y que realizan las acciones
periores complejas con los restos de sus manos , hombros , piernas o dientes,
'ir como frecuentemente se describen en la literatura y la terapia laboral ahora
n de la constituye una parte importante de la vida cotidiana en los hospitales. 9
lldremos Sin embargo , de mayor inters es el hecho de que en el caso de
1 es que alteraciones de la accin , puede cambiarse tambin el nivel de su
les de la estructura y a travs de esta va se pueden eliminar las dificultades
~ncial de producidas por el defecto. La serie ms val iosa de investigaciones
nosotros realizadas dentro de esta corriente, se refiere a los estudios de A.N .
:::a de las Leontiev y colaboradores (Ver: Leontiev y Zaporozhets ' O).
o que las
Analizando la esencia de las alteraciones del acto motor que surgen
radas del
como resultado de lesiones en ls miembros. relacionadas con el sistema
laras. La
seo y de los msculos , los autores observaron que la caracterstica
ado " , su
esencial del defecto funcional del miembro herido, consiste no en la
slo para
prdida de la fuerza del movimiento , sino en la prdida de la posibilidad
~les , sino
para dirigir este movimiento. La lesin que afecta las correlaciones entre
adiciones
los tejidos , cambia, en primer lugar , la aferentacin normal del miembro
, ~xi s ten en
y como consecuencia las sntesis aferentes normales no se realizan y el
movimiento se mantiene alterado. Natural mente , en este caso sufre sobre
~ lesiones todo el movimiento que se construye a n.i,vel proprioceptivo , cuyas
r cambios aferentaciones son la que se encuentran ms alteradas .
~ y se des-
Si esta posicin es correcta, entonces surge la pregunta natural: se
's este rico
podra cambiar el nivel de la estructura del movimiento, e incluyndolo
l terica.
en nuevos sistemas aferentes , pasar la aferentacin proprioceptiva a un
~s de todo lugar secundario y as lograr una nueva organizacin del movimiento y
teraciones de la compensacin del defecto? Precisamente a travs de esta va se
lservacin realizaron los experimentos de A.N. Leontiev y colaboradores. Estable-
o afectado ciendo el lmite hasta el cual el paciente puede levantar la mano con una
otros y la

9 Ver las informac i n ace rca de la orga nizaci(m y ace rca del papel de la terapia laboral
ehre. Bethe ' s en el siguiente trabaj o: Gu ellershte in S . G . ( 1944) La rehabilitacin de las capacidades
lzhets ( 1945) laborales , la terapia lahoral y la garantizacin del trabajo en el sistema laboral de los
movimientos hospitales. Mosc , M ed icina.
10 Leontiev A .N . y Z a porozhets A .V. (1 945) Ob . Cit.

57
 -
instruccin sencilla como: " levante su mano tan alto como usted pueda " 2a);
(que naturalmente produce movimientos a nivel proprioceptivo), los te s(
investigadores cambiaron la tarea y pasaron el movimiento a otro nivel ento
estructural. Al paciente se le peda "levantar la mano hasta un punto difel
determinado perceptible visualmente " o " agarrar un objeto que est Mer -
colgado a cierta altura". Desde el punto de vista externo , el movimiento tos d
fue el mismo, pero su estructura psicofisiolgica cambi : en la segunda cept: _
tarea el movimiento pas al nivel del campo espacial , mientras que la larid
tercera tarea pas el movimiento al nivel de la accin objetal. del G
Se observ que el efecto del movimiento fue completamente
diferente en estas tres tareas . Como lo muestran las cifras retomadas del Figm
trabajo de Leontiev y Zaporozhets , cuando los pacientes con lesiones en orgal
la articulacin del codo pasaban, del movimiento de la tarea de "levantar A la
la mano lo ms alto posible" , al mismo movimiento, pero sobre un fondo 1
marcado (para la medicin del movimiento) y bajo control visual, el
incremento promedio de la amplitud del movimiento era de 7"; si los
pacientes tenan que levantar la mano hasta un punto determinado de la
pantalla, este incremento era de 13"; si ellos reciban la tarea de agarrar
un objeto colgado a cierta altura, entonces el movimiento del hombro se
haca ms amplio y el promedio del incremento era de 18". De esta forma,
con el paso a otro nivel, donde los movimientos reciban aferentaciones
no a travs de los impulsos propioceptivos , sino a travs de la tarea
externa concreta , la amplitud de los movimientos del miembro lesionado
rebasaba los lmites usuales y mostraba un incremento esenciaL Durante
estos experi"mentos se real izaron muchas observaciones con pacientes con
heridas de guerra en los hospitales.
Se podra pensar que aqu juega un papel significativo el deseo de
preservar (defender) el miembro herido en las condiciones de la primera
instruccin (no objeta]), as como la distraccin de las seales del dolor volun -
durante el paso a la accin concreta (Figura 2). Sin embargo , este hecho , herid(
en cualquier caso , no es el nico. Esto se observa en otros experimentos, nivel.
los cuales mostraron que el paso de los movimientos a un nuevo nivel de la afel
integracin cambia esencialmente su coordinan. As , si al paciente se aferer
le propone presionar lentamente una tecla, controlndose c.on las aferenta- tarea (-
ciones propioceptivas del movimiento , entonces la mano enferma mues- una n
tra una incoordinacin mucho ms significativa que la mano sana (Figura cambi

58
 pueda" 2a); si en el movimiento se incluye el control espacial (ptico) y al pacien-
vo), los te se le pide que reproduzca la lnea dibujada (modelo) en una hoja,
:ro nivel entonces dicha incoordinacin desaparece y la mano enferma deja de
n punto diferenciarse de la mano sana (Figura 2b). En los experimentos de V.S.
::ue est Merlin se observ un incremento similar de coordinaciones de movimien-
rimiento tos durante el paso de un movimiento" gimnstico" (determinado propio-
segunda ceptivamente), a un movimiento objetal; este autor estudi las particu-
lS que la laridades de la coordinacin dinmica de los msculos de los hombros y
del antebrazo en las condiciones de las tareas descritas anteriormente.
~tamente

ladas del Figura 2. Desaparicin de la falta de coordinacin durante el paso del movimiento
,iones en organizado propioceptivamente (A), al movimiento organizado espacialmente (B).
"levantar A la izquierda: mano sana; a la derecha: mano afectada. (Tomado del libro: A.N.
Leontiev y A.V. Zoporozhets "Rehabilitacin de los movimientos", 1945).
Lm fondo
isual, el A

7" ; si los
ldo de la
e agarrar
Jmbro se
ta forma,
naciones
: la tarea B
esionado
Durante
entes con 7 \
deseo de
a primera De esta forma , los estudios comparativos muestran que tanto el
del dolor volumen como las coordinaciones de los movimientos del miembro
:te hecho , herido no se quedan sin cambios, sino que constituyen lafuncin de aquel
[imentos , nivel de organizacin en el cual se incluye el movimiento y dependen de
J nivel de la aferentacin bsica del acto motor. En relacin con el hecho de que la
aciente se aferentacin bsica puede cambiar notablemente en dependencia de la
, aferenta- tarea que se establece ante el sujeto, el movimiento mismo puede obtener
ma mues- una nueva estructura. Por ello es que cambiando la tarea podemos
ia (Figura cambiar las posibilidades funcionales del miembro lesionado.

59
 -
Introduciendo al miembro afectado en una larga serie de movimien- zaba
tos objetalesorganizados , se pueden no slo incrementar significativamente los c_
sus posibilidades funcionales , sino tambin incluirlo en la accin a travs reor;
del entrenamiento adecuado de los msculos. En un acto bimanual, ini- func
cialmente el miembro tiene un movimiento de carcter de participacin aJug
pasiva y slo la utilizacin de instrumentos especiales y un largo entrena- afect
miento puede conducir a la recuperacin de los movimientos individuales los c-
diferenciales. hech
En todos los casos descritos la reorganizacin del sistema alterado
no tiene un carcter instintivo y no se realiza sin la participacin de la inter
conciencia. Si las reorganizaciones automticas , " instintivas", observa- centr
das despus de las lesiones, usualmente no rebasaban los lmites del blanc
sistema funcional dado , si estas reorganizaciones solamente lograban la re
excluir al miembro lesionado y realizar el acto a travs de los eslabones surgf _
conservados del aparato motor, entonces el paso conci ente de la funcin
a otros niveles de aferentaciones y el aprendizaje de nuevos hbitos para
funci
dominar el movimiento, requeran de una larga enseanza del paciente y
de la
conducan, no a la exclusin del miembro parcialmente afectado , sino a
prct
su inclusin en el trabajo y en cierta medida , a la reh ab ilitacin de las
funciones motoras del miembro herido.
lesio]
Todas estas posiciones muestran cmo se puede reorganizar el tra-
han s
bajo del miembro incluyndolo en el sistema funcional de la accin obje-
estos
tal y constituyen la base de la terapia rehabilitatoria ocupacionql, la cual
nivel
jug un papel importante en la rehabilitacin de las capacidades laborales
cereb
de los invlidos durante la Gran Guerra Patria. Adems, el concepto de
comp
"plasticidad del organismo ", es decir, las posibilidades compensatorias
comp
del ser vivo, obtuvieron una expresin ms concreta y los mecanismos
lesiOI
de "este principio importante" (Pavlov) se hicieron mucho ms claros .
comp
Lashl
2. Principios generales de la reorganizacin de los sistenlas aquel
cerebrales. otros -
a) El problen1a de la reorganizacin de los sistemas cerebrales . en la
Hasta aqu hemos considerado la reorganizacin de los sistemas funcio-
nales en aquellos casos cuando el eslabn afectado se encontraba en la (Leyt
periferia del sistema funcional yel aparato central , gracias al cual se reali- refen:
sectOI

60
 imien- zaba el proceso de reorganizacin, estaba conservado. Hemos analizado
unente los casos cuando , bajo la influencia de aferentaciones cambiadas, se
travs reorganizaba el trabajo del " sistema" , y en cuanto ms difcil se haca la
al, ini- funcin, el aparato central cerebral (ms exactamente cortical) empezaba
pacin a jugar un mayor papel en los actos de la reorganizacin de los sistemas
1trena- afectados y en la compensacin de los defectos. Sin embargo, en todos
iduales los casos este aparato regulador estaba conservado y precisamente este
hecho explicaba el xito de todas las reorganizaciones que tuvieron lugar.
Iterado Naturalmente surge la pregunta , qu sucede en los casos ms
n de la interesantes para nosotros, cuando se destnlye una parte del aparato
)serva- central , la corteza cerebral , los sistemas subcorticales o la substancia
tes del blanca de los hemisferios cerebrales? En estos casos se puede esperar
graban la rehabilitacin de la funcin y la compensacin de los defectos que
.abones surgen a travs de la misma reorganizacin de los sistemas alterados?
:unClOn
En todos estos casos las posibilidades para la reorganizacin de las
os para
funciones alteradas estn muy limitadas o no? y la va de la rehabilitacin
:iente y
de las funciones alteradas , mencionada al inicio de este libro, se hace
, sino a prcticamente imposible?
1 de las
. Los casos de rehabilitacin de las funciones alteradas debido a
lesiones locales cerebrales y de compensacin de los defectos funcionales
lr el tra- han sido descritos en la literatura. Muchos investigadores sealaban que
ln obje- estos procesos se mani fiestan ms claramente en tanto sea ms inferior el
, la cual nivel biolgico del animal. Extirpando diferentes partes de la corteza
~borales
cerebral en ratas, Lashley observ una notable alteracin de los hbitos
:epto de
complejos ; esta alteracin se limitaba a funciones con estructura ms
satorias compleja cuando las lesiones eran pequeas, mientras que en los casos de
:mismos lesiones masivas dicha alteracin inclua tambin a las funciones menos
i claros.
complejas. Sin embargo , los hbitos se recuperaban gradualmente y
Lashley no pudo encontrar, en el cerebro poco diferenciado de rata,
:emas aquellas regiones cuya extirpacin condujera a alter~ciones de unos u
otros hbitos complejos , o aquellas regiones que jugaran un papel bsico
brales. en la recuperacin de las funciones alteradas .
,
i funcio- Los experimentos realizados por Sherrington y colaboradores
lba en la (Ley ton y Sherrington; Grnbaum y Sherrington), as como por Lashley ,
se reali- referentes a la rehabilitacin de funciones despus de la ablacin de
sectores cerebrales especficos en monos , no pudieron aclarar dicha

61
 -
pregunta. Extirpando la zona motora de la corteza cerebral del animal cos 1
correspondiente a la mano, estos autores observaron una parlisis del acere-
miembro, la cual desapareca gradualmente despus de un periodo de lengl
tiempo . Sin embargo , un hecho caracterstico fue que en experimentos pudi<
posteriores los autores no pudieron detenninar cules sectores cerebrales hechl
permitan la recuperacin de los movimientos del miemhro: ninguna de defec
las ablaciones posteriores, que abarcaban a los sectores cercanos, o de la -
simtricos de la corteza cerebral, producan la desaparicin (por segunda se ex
vez) de los movimientos recuperados del miembro. Todo esto daba la
impresin de que la funcin recuperada era diferente a la que habla hasta Thor:
antes de la lesin, que tenfa una localizacin diferente en el aparato cion:
cerebral, pero el principio de esta loc2.Iizacin era desconocido. lmit(
Naturalmente que no se pudieroll realizar observaciones de sujetos " asoc
con lesiones cerebrales a travs de extirpaciones ex perimentales. Las lesior _
observaciones clnicas mostraron que las lesiones focales de la corteza conse
cerebral producen alteraciones de funciones ms diferenciales y ms de di
estables. Sin embargo , una parte de estos defectos funcionales, bajo neces
ciertas condiciones, presentaban un desarrollo inverso y las funciones de (integ
alguna fonna se recuperaban. La pregunta de cules fueron los sistemas Los ,3-
que hicieron posible la recuperacin, en los casos donde la va de la expre
excitacin y la va de los cambios a los centros simtri cos del hemisferio cereb:
sano eran poco probables, quedaba sin resolver y requera de un anlisis y pro l
especial. posib
mente
Para este anlisis era necesario, antes que nada, poseer un conoci-
famm
miento preciso acerca de los sistemas cerebrales que estaban destnIidos
tipo d
y de las relaciones interfuncionales que pennitieron la realizacin de la
ellos,
compensacin del defecto observado.

rar co '
b) Acerca de los sistemas funcionales de la corteza cerebral. jas de
Es natural que la comprensin diferente de la localizacin de los procesos naron
psicofisiolgicos complejos en la corteza cerebral conduca a diversos de unl
puntos de vista sobre la posibilidad de rehabilitacin a travs de la com- compl
pensacin de las funciones alteradas en los casos de lesiones cerebrales. su des '
Los localizacionistas estrechos, que consideraban que determina- puede
dos sectores corticales constituyen los rganos o los " centros" especti- limital

62
 1 animal cos para los procesos psicolgicos complejos (las posiciones clsicas
lisis del acerca de~ "centro de la escritura", "centro de la lectura", "centro del
jodo de lenguaje articulado" , son una ilustracin de estos puntos de vista), no
'imentos pudieron llegar a otra conclusin que no fuera el reconocimiento del
:rebrales hecho de que las lesiones radicales de estos "centros " deben conducir a
19una de defectos que no pueden ser compensados; por ello es que los datos acerca
;anos , o de la compensacin que se observaba fueron fenmenos que difcilmente
segunda se explicaban los partidarios de estas teoras .
, daba la A dificultades similares se enfrentaron tales autores como Lashley,
Jahasta Thorndike y Goldstein, quienes partan de las ideas del antilocaliza-
aparato cionismo. Considerando a todo el volumen cerebral que rebasaba los
o. lmites de las zonas de proyeccin primarias como un campo nico
e sujetos "asociativo " o " integrativo", estos investigadores pensaron que las
tles . Las lesiones de estas regiones, sin importar su localizacin, producan
i corteza
consecuencias prcticamente idnticas. De acuerdo a su opinin, el efecto
~s y ms
de dicha lesin (a mayor tejido cerebral extirpado , mayor efecto),
les , bajo necesariamente conduce a al teraciones generales de la actividad asociativa
:.:iolles de (integrativa) de la corteza y al empobrecimiento general de los hbitos.
sistemas Los autores que eran partidarios de otras posiciones estructuralistas,
- expresaban la misma idea de que la ablacin de una gran cantidad de tejido
va de la
~misferio
cerebral" decrementaba la conducta y la pasaba a un nivel ms primitivo"
n anlisis y produca la "desintegracin de la conducta superior , categorial". La
posibilidad para la compensacin del defecto en estos casos frecuente-
mente se valoraba muy modestamente, e incluso los investigadores ms
n conOCl-
famosos pensaron que la nica forma de ayuda para los pacientes con este
estruidos tipo de lesiones, era la creacin de un medio simplificado , nuevo para
;in de la
ellos, cuyas exigencias fueran adecuadas para sus defectos.
Sin embargo, las concepciones mencionadas no se pueden conside-
rar correctas. La psicologa contempornea sabe que las formas comple-
:bral. jas de los procesos psicolgicos (que slo condicionalmente se denomi-
; procesos naron como "funciones psquicas") no constituyen el trabajo inmediato
l diversos de uno u otro sector del tejido cerebral, sino que representan formas
le la COl1l- complejas de actividad que cambian radicalmente su estructura durante
erebrales. su desarrollo, y de acuerdo a este hecho, sus mecanismos centrales no
.etennina- pueden estar relacionados con "centros " constantes y estrechamente
, especti- limitados del aparato cerebral. Como mostraremos posteriormente, estos

63
 -
constituyen sistemas funcionales complejos y la idea sobre la imposibi-
lidad de reorganizacin de estos sistemas , ya desde el primer anlisis, difer
parece ser el resultado de una comprensin inadecuada. clni,-
Al mismo tiempo, en la clnica se sabe muy bien que todo el tejido coml
nervioso de las zonas no proyectivas de la corteza cerebral , que consti- homl _
tuyen la mayor parte de toda la superficie cerebral , no poseen una misma les d
estructura y que las lesiones de sus sectores anteriores y posteriores del
hemisferio izquierdo y derecho producen sntomas totalmente diferentes . yen
Precisamente gracias a este hecho las lesiones locales de diferentes regio- cerec
nes de la corteza cerebral (cuya estructura citoarquitectnica ahora es ques -
bien conocida), conducen a defectos funcionales cuya severidad no es cuale
proporcional al tamao de la lesin. Un pequeilo foco en la zona de Broca, sister
o en el rea parietal inferior del hemisferio izquierdo , puede producir cortic
cambios en las funciones incomparablemente mayores que un foco gran- funcit
de en el rea temporal del hemisferio derecho. Finalmente, se sabe que ejemr -
las definiciones puramente cuantitativas no pueden reflej ar los efectos de motol
las lesiones locales cerebrales. Como mostraremos posteriormente, cada corre~

foco afecta de manera inmediata el trabajo de una u otra premisa del es po~

sistema funcional , en otras palabras , tiene un " tpico funcional " del cual
dependen sus consecuencias , y si algunos focos efectivamente conducen eleme
a alteraciones de los motivos" abstractos " , otros focos dej an estas formas jos, f(
de conducta totalmente conservadas, a pesar de que conducen a la duran -
destruccin evidente de una serie de operaciones especiales. propic
Todos estos datos demuestran que el problema acerca de la jas, la
"localizacin de las funciones " en la corteza cerebral y de las posibles Los ar
vas para la compensacin de los defectos es muy complejo y que es el paci
necesario buscar nuevas vas para su resolucin. afecta( -
El cerebro humano, como ya se mencion anteri ormente , consti- paresi;
tuye el aparato que garantiza la realizacin de relaciones funcionale s realiza
mucho ms complejas que las que se observan en los animales . Una parte lesion;
de estas relaciones surgi an en etapas tempranas de la filogenia y otra
parte (por ejemplo, la actividad objetal, el lenguaje) se form durante el proces
proceso del desarrollo histrico-social. Su substrato 10 constituyen las mas fu
estructuras neuronales que estn organizadas jerrquicamente , cada una slo en -
de las cuales participa de manera especfica en la realizacin de una u otra de zon
actividad. zonas (

64
lposibi- Por un lado , los trabajos de la neurologa comparativa acerca de los
mlisis, diferentes niveles del sistema nervioso y , por otro, las investigaciones
clnicas y citoarquitectnicas de las ltimas dcadas , mostraron toda la
complejidad de la estructura de estos sistemas de la corteza cerebral del
el tejido
hombre y dieron la posibilidad para formular algunos principios genera-
~ consti-
les de su trabaj o.
a misma
.ores del N oso tras sabemos que las zonas corticales de proyeccin constitu-
:erentes. yen slo una parte muy pequea de todos los sistemas funcionales
es regio- cerebrales . Las caractersticas esenciales de estos aparatos consisten en
ahora es que sus estructuras neuronales poseen un alto grado de especificidad, las
ad no es cuales sirven como proyeccin para la corteza cerebral de uno u otro
le Broca, sistema receptor o eferente. Por ello es que la lesin de una u otra zona
producir cortical proyectiva conduce a la desintegracin irreversible 'de alguna
)co gran- funcin especfica y muy limitada en el sentido estricto de la palabra (por
sabe que ejemplo, la funcin de la visin, de la sensacin tactil, de los impulsos
~fectos de motores , etc.) ; usualmente, despus de la destruccin del sector cortical
:nte, cada correspondiente, dicha funcin no se rehabilita y su compe~sacin slo
~misa del
es posible dentro de lmites muy reducidos.
" del cual Estos sectores primarios de la corteza cerebral participan como
conducen elementos necesarios en la estructura de los sistemas funcionales comple-
as formas jos, formando su eslabn receptor o eferente. Por eso, es evidente que
lcen a la durante la destruccin de estas zonas primarias se desorganiza la funcin
propia de uno u otro rgano, pero las mismas sntesis aferentes comple-
rca de la jas , las cuales han dirigido el trabajo de este rgano an no desaparecen.
s posibles Los aparatos corticales superiores correspondientes se quedan intactos y
, y que es el paciente puede realizar fcilmente la accin dada, pasndola del rgano
afectado al rgano sano. Precisamente por ello es que el paciente con
paresia de la mano puede pasar de manera relativamente fcil a la
te , consti- realizacin de la accin con la otra mano; el paciente con un campo visual
111cionales lesionado , comienza a utilizar su campo visual conservado.
Una parte
enia y otra Con las zonas corticales de proyeccin, la organizacin de los
durante el procesos aferentes y eferentes que participan en la regulacin de los siste-
tituyen las mas funcionales complejos de la actividad humana, no termina sino que
~, cada una
slo empieza. En dicha organizacin el papel esencial lo ocupan una serie
~ una uotra
de zonas secundarias y terciarias , las cuales rebasan los lmites de las
zonas de proyeccin.

65
 El anlisis de las estructuras neuronales finas de la corteza cerebral secton
mostr que cerca de cada una de las zonas de proyeccin se encuentran los se(
otras regiones, las cuales de acuerdo a su estructura, recuerdan a las zonas experi.
proyectivas , diferencindose de stas por poseer un complejo ms palmel
desarrollado , no de elementos proyectivos, sino de elementos integrativos yloss,-
de mltiples relaciones (frecuentemente denom inados como los im]
"asociativos"). El predominio de estos ltimos elementos incrementa a
medida que nos alejamos de las reas proyectivas y la semejanza con estas J-
nados~
reas gradualmente desaparece.
garant
Las investigaciones clnico-psicolgicas mostraron que el papel de
las reas ms complejas de la corteza cerebral consiste , sobre todo, en la 1
integracin de los procesos que se realizan en las zonas pri marias. Como slOnes ,
en el d( -
ejemplos pueden servir las zonas secundarias de la corteza cerebral que
a las p(
se encuentran cerca de las reas visuales proyectivas primarias. Como
mostraron mltiples investigaciones, la irritacin de dichas reas no L
produce sensaciones visuales amorfas, sino que conduce al surgimL'Jlto conical
de estados visuales complejos y especficos. Su destruccin se manifi L'" la denomi
no en la desorganizacin de uno u otro sector del campo visual , y no n dos hOJ
el decremento general de la visin , sino en la desintegracin de ; desinte
percepcin visual ; el paciente deja de percibir de manera diferencial y, que oa. -
consecuentemente, no reconoce las imgenes visuales (con sentido). Otro encontr
ejemplo es el trabajo que realiza la zona cortical premotora. La irritacin encuent
de esta zona tampoco produce movimientos motores ai sl ados, sino qu e hemisfe
conduce a la aparicin de complejos de movimientos; su destruccin no cin de
produce parlisis de algn grupo de msculos, sino que conduce a la el sisten -
desintegracin de hbitos motores complejos y fluentes . silalesi
bsica s
De esta forma , el papel directo de las zonas corticales secundarias
(sectore
consiste en darle a las excitaciones , que surgen en las zonas primarias ,
encuent
cierta organizacin funcional , la cual puede generalizar estas excitacio-
particp; -
nes y prepararlas para la participacin en los sistemas fun cionales
el primf
correspondientes . Sin embargo, este paso, que les quita el carcter
simultr
especfico primario a los procesos , no transforma a los procesos que se
desinteg
real izan en 1as zonas secundarias , en procesos "inespec ficos " que
esta org;
transcurren de la misma manera en todos los sectores cerebrales.
sistemas -
Nuestras observaciones sobre la patologa de estas regiones mues- categorL
tran que su particularidad es el carcter generalizado del trabajo. As , los a aquell, _

66
:erebral sectores parieto-occipitales corticales dejan de ser visuales y pasan a ser
.uentran los sectores que garantizan la organizacin espacial y simultnea de la
as zonas experiencia, mientras que los sectores temporales se convierten princi-
!Jo ms palmente en los aparatos que organizan las huellas sensoriales sucesivas
grativos y los sectores premotores constituyen los aparatos para la regulacin de
; como los impulsos motores fluentes sucesivos.
:menta a Precisamente con ayuda de estos co mponentes espec fi cos, determi-
:on estas nados sectores corticales se incluyen en sistemas funcionales complejos,
garantizando el campo aferente sinttico necesario para estos sistemas.
papel de Todo lo anterior da la posibilidad para llegar a una serie de conclu-
do,enla siones, por un lado respecto al papel que juega uno u otro sector afectado
,s. Como en el destino de un sistema funcional determinado; y por otro, respecto
!bral que
a las posibilidades para la compensacin del defecto que se observa.
s. Como
Las posiciones expuestas indican que la lesin de uno u otro sector
rea~ no
cortical complejo no proyectivo (frecuentemente a estos sectores se les
gimil'llto
lanifi C'.: ta denomina "campos corticales asociativos") , nunca conducir a resulta-
" y no -11 dos homogneos, sino que producir una estructura diferencial de la
desintegracin del sistema funcional en dependencia del lugar especifico
n de \a
que ocup el sector afectado en su integracin. Si el lugar afectado se
:encial y,
encontraba en una de las zonas corticales aferentes (estas zonas se
do). Otro
encuentran en los lmites de los sectores posteriores de los grandes
irritacin
hemisferios) , entonces dicha lesin necesariamente conduce a la destruc-
, sino que
cin de una u otra premisa para la formacin de las sntesis aferentes y
uccin no
el sistema funcional se desintegra. Pero el efecto funcional no ser igual
lduce a la
. si la lesin incluye de manera inmediata a aquellos sectores cuya funcin
bsica se reduce a la integracin espacial o simultnea de la percepcin
:cundarias (sectores occipitales y tmporo-parieto-occipital), o si la lesin se
)rimarias, encuentra en los lmites de las regiones secundarias temporales, las cuales
excitacio- participan en la integracin de las percepciones auditivas complejas. En
mcionales el primer caso, la lesin, que elimina la premisa para la organizacin
:1 carcter simultnea de los procesos gnsicos (y mnsicos), conducir a la
:sos que se desintegracin de aquellos sistemas funcionales que no pueden existir sin
'icos" que esta organizacin simultnea de la experiencia (y estos sistemas son los
ales. sistemas de las gnosias y las praxias espaciales, del clculo, de las
mes mues- categoras gramaticales, etc.); por el contrario, dicha lesin no afectar
jo. As, los a aquellos sistemas donde el papel decisivo lo juega la organizacin

67
 -
sucesiva de los procesos (tales como el lenguaje sonoro, el odo musical cuene
y, parcialmente , la escritura fontica , etc.). En los casos de lesiones en cortic _
el segundo grupo cortical mencionado, las relaciones desde luego sern
zonas
inversas. Sin embargo, en ambos casos la desintegracin slo se
form
relacionar con el aspecto ejecutivo, tcnico (o como se dice en la
tarea
psicologa, "operacional") de la actividad; pero la orientacin hacia un
el pro
objetivo (su aspecto motivacional) en ambos casos estar conservada.
vidad -
Un cuadro totalmente diferente se observa en los casos de lesiones permi
de los sectores corticales frontales, los cuales juegan un papel completa- interc
mente diferente en la organizacin de los sistemas funcionales cerebrales. canse
En estos casos , el aspecto operacional de los procesos psicolgicos , cortic
mencionado anteriormente, puede no ser afectado primariamente, pero utiliz
la orientacin estable de la accin hacia el objetivo (su organizacin
motivacional) estar alterada y los sistemas funcionales cerebrales
funcic
estarn desintegrados en otro nivel.
Consecuentemente, el efecto funcional de una u otra lesin local
depende, no de la cantidad de corteza" asociativa" lesionada y que posee C) Ti _
una funcin "no especfica" , sino del lugar que ocupa el sector lesionado tos dI
dentro del sistema funcional. 11 El car
dejos
Todo 10 anterior conduce a consideraciones ms claras acerca de la
tener 1
posible compensacin de aquellos defectos funcionales que surgen en los
en el q
casos de las lesiones descritas.
que se
Si las lesiones de las zonas primarias siempre afectan a los
componentes motores o receptores de uno u otro sistema funcional ,
esto pl
entonces, en los casos de lesiones de los sectores secundarios, integrativos,
corres
se altera una de las premisas necesarias para la formacin del campo de
del de: -
las sntesis aferentes y, debido a ello, necesariamente sufre todo el siste-
ma funcional (a pesar de que la estructura de los actos motores y senso-
riales pueden mantenerse sin cambios). Dicha desintegracin del sistema descrit -
se puede compensar ya sea a travs de la va de su reorganizacin interna que Jo:
con la participacin de sus elementos conservados, o a travs del cambio serie d
del eslabn cerebral destruido por algn eslabn conservado. Esta tarea nes ele
de reintegracin del sistema funcional se puede realizar no como conse- nizaci
campo -
11 Todas estas interrelaciones se describen detalladamente en la monografa: Luria A .R. que su:
(1947) Afasia traumtica. Mosc , Academia de las Ciencias Mdicas . dejos

68
musical cuencia de los impulsos "facilitadores " que se originan en los elementos
ones en corticales "no especficos" , sino a travs de la participacin de aquellas
~o seran zonas del sistema funcional, las que pudieran compensar de una u otra
slo se forma la premisa desintegrada, o hacer posible la resolucin de una u otra
e en la tarea con la ayuda de los nuevos medios. Esto es posible porque durante
lacia un el proceso del desarrollo , sobre la base de la actividad objetal y de la acti-
rvada. vidad del lenguaje, se forman tales relaciones sistmicas complejas que
lesiones permiten el surgimiento de una nueva dinmica y de relaciones superiores
Impleta- intercentrales. Sobre la base del cambio de la tarea se pueden formar,
ebra1es. consecuentemente, nuevos sistemas funcionales y casi cada sector
lgicos, cortical se puede introducir en uno u otro sistema funcional y puede ser
.te, pero utilizado para la reintegracin del trabajo afectado del aparato cerebral.
rlzacin V camos los principios de dicha reintegracin de las formaciones
:rebrales funcionales alteradas y de la reorganizacin de los sistemas funcionales.

n local
C) Tipos bsicos de reorganizaciones en los casos de defec-
ue posee
~sion ado
tos de los sisteulas corticales
El carcter de las principales reorganizaciones y de las compensaciones
de los defectos en los casos de lesiones de los sistemas cerebrales, puede
:rca de la
tener profundas diferencias en dependencia del nivel del aparato cerebral
en en los
en el que se localiza la lesin y de cul es el eslabn del sistema funcional
que se altera debido a esta lesin.
:}n a los
Si el foco conduce a una lesin parcial de la corteza de proyeccin,
mcional ,
. esto puede provocar una reorganizacin inmediata del sistema funcional
grativos, correspondiente, que incluso a veces no es conciente, y la compensacin
:ampo de
del defecto puede tener un carcter automtico.
) el siste-
y senso- U n ejemplo de esta compensacin fue bien estudiada por Fux y
:1 sistema descrita por Goldstein y Helb . Este ejemplo fue tan tpico (frecuente),
,n interna que los autores intentaron considerarlo como un prototipo de toda una
!l cambio serie de reorganizaciones que se podra denominar como reorganizacio-
~sta tarea
nes elementales intrasistmicas. Este ejemplo se relaciona con la reorga-
no conse- nizacin de la actividad de la retina durante la desintegracin parcial del
campo visual (denominada hemianopsia del cuadrante o cuadrantopsia),
que surge como resultado de lesiones en las regiones occipitales en uno
LuriaA.R.
de los hemisferios.

69
 -
Al observar a los pacientes heridos con defectos similares en el un n
campo visual, los autores mencionados notaron la ausencia de quejas de resul
los pacientes sobre el hecho de que slo tenan una "mitad" o "parte" del los c
campo visual. Los defectos funcionales observados fueron menores de lo nunc
que se podra esperar en los casos de lesiones que conducen a la manc ~

conservacin de slo una parte especfica de la visin. Lo caracterstico moto

es que algunos pacientes incluso no saban que tenan alterada una parte lugar _
determinada (por ejemplo, la derecha) de ambos campos visuales , y antes (pero
de un estudio especial estaban seguros de que slo uno de sus ojos no vea autor
bien (derecho). Como mostraron estudios especiales, esta experiencia ment
especfica del defecto estaba relacionada con el hecho de que los pacientes reon
en realidad no posean una parte o " mitad " del campo visual: la lesin del c~ _
conduca de manera inmediata a la reorganizacin funcional del campo deja
visual, en cuyo resultado la mcula , que se encontraba no en el centro sino descr
en la periferia del campo visual reducido, perda su significado bsico y pasat
en el centro del nuevo campo visual (reducido) se distingua el sector que proXI
posea todas las caractersticas de una sensibilidad incrementada. En comp -
otras palabras , se formaba un nuevo centro del campo visual y surga una des re
nueva" mcula funcional" que organizaba a su alrededor todo el resto del anter
campo visual. Esta reorganizacin se realizaba de manera automtica,
inconsciente, a travs de la adaptacin inmediata del campo visual funcio
restante para la observacin del objeto . Como resultado de dicha cortie -
reorganizacin , la cual se realiz con la participacin de los sistemas los I
secundarios de la "es fera visual amplia ", en lugar del "campo visual partie _
parcial" se formaba un nuevo campo visual reducido , que sin embargo inferi
posea todas las cualidades del campo visual normal y permita la Cla y
adaptacin visual relativamente normal del paciente. corre:
Esta reorganizacin intrasistmica automtica frecuentemente se hacia
observa en los casos de lesiones de las zonas cerebrales proyectivas y en neces _
otros sistemas funcionales.
Si la lesin cerebral produce parlisis de la mano en el paciente, delos
entonces la exclusin de la mano afectada del trabajo y el paso de las secun
funciones simples (agarrar, acercar) a la mano sana se realiza de manera proce
inmediata, rpida y automtica. N. N. Burdenko observ estos pasos
incluso durante el periodo cuando el paciente an no recuperaba la 12 Aq
conciencia , y precisamente estas observaciones lo hicieron pensar sobre COI
de l

70
 'es en el un nivel inferior especfico de la "conciencia automtica". Como
uejas de resultado de esta reorganizacin (que transcurre de manera ms clara en
lrte" del los casos de parlisis de la mano derecha dominante), en los pacientes
res de lo nunca surge una mitad del "campo motor" inadecuada, limitada por la
:en a la mano sana subdominante, pero rpidamente se forma un nuevo campo
terstico motor reorganizado. La mano izquierda ocupa en este nuevo campo el
.na parte lugar de la mano derecha y retoma todas las funciones de la mano derecha
, y antes (pero con una orientacin en espejo).1 2 La reorganizacin se realiza
~ no vea automticamente y resulta ser tan profunda, que el paciente frecuente-
lenenCIa mente comienza a llamar a su mano sana como mano "derecha" y
,acientes reorienta todo el espacio en correspondencia con la nueva organizacin
la lesin del campo motor. Formas similares de plasticidad elemental intrasistmica
:1 campo de la funcin motora fueron observadas por una serie de autores, quienes
1tro sino describieron cmo durante la paresia piramidal la funcin de la mano
bsico y pasaba de manera involuntaria de los sectores distales a los sectores
'ctor que proximales y de los componentes piramidales del acto motor a los
ada. En componentes extrapiramidales y cmo, con la ayuda de estas posibilida-
rga una des restantes, el paciente trataba de realizar acciones complejas, las cuales
resto del anteriormente l haba realizado con su miembro sano.
. )mtica, Todos los casos similares de reorganizacin automtica de las
D visual
funciones pueden tener lugar durante la conservacin de aquellos sectores
le dicha corticales que no se relacionan de manera directa con la aferentacin de
sistemas los rganos de los sentidos y que realizan las integraciones de la funcin
o visual particular dada (esfera visual amplia, sectores corticales parietales
~mbargo inferiores retroccntrales y premotores). Precisamente gracias a su presen-
mita la cia y consecuentemente a la conservacin de las sntesis aferentes
correspondiente;, se poda realizar de manera tan exitosa la adaptacin
nente se hacia el objeto y la reorganizacin automtica de las operaciones
vas yen necesarias para )a realizacin de la accin objetal.
De manera completamente diferente transcurre la reorganizacin
,aciente, de los sistemas f mcionales en los casos de lesiones en las zonas corticales
,o de las secundarias y de la desintegracin de las formas complejas de los
: manera procesos psqu icos nerviosos que acompaan a estas lesiones.
)5 pasos

eraba la 12 Aqu no nos r..: ~erimos a que la mano izquierda retoma aquella s funciones prxicas
,ar sobre complejas com o la escritura. Ames que nada los xitos de tal paso dependen del nivel
de dominancia del hemi sfe rio izquierdo y de todos los factores de la zurdera latente .

71
 -
Las lesiones en una u otra zona cerebral cortical pocas veces se tegral
acompaaban por una desintegracin total de alguna funcin elemental Kudr
(del odo , de la visin, de la sensibilidad o del movimiento) . Con menor anali-
frecuencia estas lesiones conducen a la desintegracin total , irreversible , de Uf
del sistema funcional en general . Los casos ms frecuentes son aquellos maSl\_
cuando las lesiones en estas zonas integrativas conducen a la desintegracin se rea
de uno u otro sistema funcional parcial, el cual ahora , baj o condiciones difus(
patolgicas , deja de realizar el tipo de sntesis aferentes que estaba reali- grand-
zando hasta entonces. manti
As el paciente contina percibiendo los estmulos pticos , pero neces _
esta percepcin resulta ser inestable y poco clara , a veces es desorgani- de lo
zaday desintegrada , de tal forma que no puede formar las imgenes claras aquel
de los objetos. El paciente contina escuchando los sonidos que le llegan , comp
pero lo que escucha resulta tener una organizacin tan insuficiente , que
l no puede diferenciar los sonidos fonticos de las palabras y percibe los esrml
sonidos del idioma como ruidos difusos y sin sentido , y por lo tanto no su act
es capaz de percibir el lenguaje oral. En el aspecto motor del paciente con de las
lesin en las zonas motoras secundarias (rctrocentrales o premolores) se ms s
conserva la fuerza de los msculos , pero los movimientos en unos casos objet
no tienen la organizacin espacial clara yen otros casos no tienen ninguna cerebJ
generalizacin y no tienen la posibilidad para la denervacin del acto para q
anterior , por lo que la realizacin de movimientos aislados se hace difcil el pen _
para el paciente. En todos estos casos, ]a patologa posee un carcter no constl
de exclusin de algn acto , sino de su desintegracin como resultado de lesin
la alteracin de una u otra premisa necesaria para su organizacin . puede -
En la clnica se conocen bien estos estados despus de lesiones
cerebrales . En los casos de lesiones relativamente leves estos estados lesion -
poseen un carcter de "astenia local de las funciones " (Lebedinsky , del he
Chlenov); en los casos de lesiones masivas (y frecu entemente ms condu
complejas) se pueden presentar cuadros de alteraciones agnsicas y analiz
aprxicas (o disprxicas). sus C
Los fisilogos han estudiado de manera muy preci sa la naturaleza difere: -
de aquellos procesos que se encuentran en la base de est as alteraciones "p ",'
"astnicas " funcionales. Pavlov y sus colaboradores analizaron estos se peT! _
fenmenos desde sus primeros trabajos. En los estudios de Babkin , En lo~
Elyasson, Makovsky y otros, se analizaron las regularid ades de la desin- difere

72
 reces se tegracin del analizador auditivo. En los trabajos de Orbeli, Zeliony,
~mental Kudrin y otros , se analizaron las regularidades de las alteraciones del
1 menor analizador visual. En todos estos trabajos se mostr que la destruccin
ersible , de uno u otro analizador cortical del animal conduce a alteraciones
lquellos masivas de la actividad conductiva de este analizador. Los procesos que
~gracin se realizan en este analizador se hacen mucho menos diferenciados, ms
jiciones difusos; se someten a una irradiacin mucho ms dbil, se concentran con
ba reali- grandes dificultades en una clase determinada de excitaciones y no se
mantienen dentro de los lmites de la est ructura simultnea o sucesiva
- os , pero necesaria. Bajo estas condiciones , la actividad patolgica (modificada)
sorgam- de los analizadores naturalmente no est preparada para garantizar
es claras aquellas sntesis nerviosa necesarias para la formacin del campo aferente
e llegan , complejo y para la realizacin del sistema funcional complejo.
~ nte , que Si en los animales las alteraciones del anlisis y la sntesis de los
rcibe los estmulos que llegan del mundo exterior producen serias alteraciones de
tanto no su actividad , entonces , en el hombre las alteraciones del trabajo normal
iente con de las zonas conicales secundarias pueden producir consecuencias an
,tores) se ms severas. Toda la vida psquica compleja del hombre , la actividad
lOS casos objetal y el lenguaje , depende en alto grado del trabajo de estas zonas
. lninguna cerebrales. Las lesiones en estas zonas afectan las premisas necesarias
del acto para que aquellos sistemas funcionales complejos tales como el lenguaje,
lce difcil el pensamiento verbal, la lectura, la escritura , el clculo y la actividad
trcter no constructiva, transcurran de manera adecuada; por eso , incluso una
LIltado de lesin relativamente pequea en estas zonas cerebrales integrativas,
cin. puede conducir a formas muy severas de desintegracin funcional.
: lesiones Presentaremos slo dos ejemplos para ilustrar esta posicin. Las
's estados lesiones en los sectores secundarios integrativos de las zonas temporales
)edinsky , del hemisferio izquierdo , las cuales no producen alteraciones auditivas,
_ente ms conducen a la prdida del carcter diferencial del trabajo de este
nsicas y analizador. Como resultado de ello , los sonidos cercanos, de acuerdo a
sus caractersticas fsicas , los cuales slo se distinguen por rasgos
laturaleza diferenciales relativamente finos (como po r ejemplo , los sonidos "b" y
teraciones " p" , "d " Y "t", "z" y " s" en el idioma ru so) , dejan de diferenciarse y
lron estos se perciben como algunas variantes no determinadas del mismo sonido.
e Babkin , En los casos de lesiones ms severas en es ta zona cerebral , el trabajo
e la desin- diferencial del analizador auditivo se altera de manera ms severa y el

73
 -
odo del paciente deja de diferenciar incluso los cambios fuertes en los lectl
sonidos del idioma, percibindolos como ruidos sin sentido. En todos fone
estos casos, el defecto consiste en la desintegracin del sistema como
"fonemtico" complejo del idioma, 13 el cual en la nonnalidad garantiza
la diferenciacin clara de sonidos aislados, mientras que en condiciones tram
patolgicas, cuando se altera el analizador auditivo, pierde esta capaci- difer
dad. El analizador auditivo, al perder el carcter diferencial de su trabajo, trab, _
pierde tambin la capacidad para discriminar las caractersticas esenciales
de los sonidos aislados o las diferencias que se perciben no se incluyen
de a
en los sistemas especticos y consecuentemente no se hacen concientes.
exite
Estas lesiones conducen a que el analizador auditivo afectado no pueda
corn
garantizar una orgatzacill clara de las percepciones del sistema fonem- autOJ -
tica de los sonidos del idioma, por lo que dichos sonidos pierden su carc-
dijer
ter sistmico y generalizado y se escuchan como ruidos indiferenciados.
sistl
Este fen6meno produce severas consecuencias. El odo que perdi rodel
su carcter sistmico, "fonemtico", deja de diferenciar los sOIudos del
lenguaje. y el paciente, que conserva las sensaciones aud itivas, presenta tante
el sndrome de la afasia sensorial (acstica). Los sOludos del lenguaje,
sensi
que perdieron su carcter constante, ya 110 se mantienen durante un sisteI -
periodo largo de tiempo y de esta fonna, el paciente pierde las condicio-
siciJ
nes necesarias para la estabilidad tanto de los procesos mnsicos como del
en al!
pensamiento verbal. La insuficiencia del anlisis auditivo produce una volur
imposibilidad para dividir la palabra en los sonidos que la integran , difen
separar un sonido de otro, generalizar las variames aisladas de los sonidos
y detemlimir los sOludos a travs de las letras. Las alteraciones de la
organizacin del odo fonemtico necesariamente produce una nes e
vital _
desintegracin de la escritura y, en ciertos casos, alteraciones de la

sensl
13 Por "sistema I'onemtico od idioma" generalmente se entiende como un sistema oe si die
rasgos caractersticos de uno u otro idioma. los cuales proporcionan a las palabra s.
cercanas por su pronunciacin. un sentido ditl:rente. por ejemplo : dom - tllm (casa-
la cm
tomo). balka - palka (zanja-palo). y permiten as diferenciar Jos so nidos l'sicamente porG -
cercanos. El sistema ronemticn es diferente en divt:rsos idiomas y le da a nuestro odo con l
un canicter organizado y con sentido . El estudio sobre los sistemas l'llnemticlls fue smil;
elaborado por Hauoouien oc CouI1enay. oespus por Trubetskoy, Scherba y otros
en est
linguistas. No sntros utilizamos esta teora para el estudio de la pato log a cerebral. Ver
la tesis (1940) El eSTUdio sohre la afasia a la luz de la paolVRa cerehral. La afasia el ele
Temporal; y ltl IllOl1ogm./i'a Afasia fraunufi ra (1947). captulo VI.

74
 -
en los lectura. De esta forma, el defecto de una de las premisas esenciales (odo
1 todos fonemtico) conduce a la desintegracin de tales sistemas funcionales
'istema complejos como el lenguaje y la escritura.
rantiza A travs de qu va se puede superar este carcter difuso del
iciones transcurso de los procesos nerviosos? Cmo hacer concientes las
capacl- diferencias casi indistinguibles entre los sonidos y regresar al hombre el
rabajo, trabajo diferencial perdido del analizador auditivo?
nciales Los intentos para lograr la compensacin del defecto en os casos
lc1uyell de afasia sensorial a travs de un entrenamiento simple no fueron
:ientes. exitosos, debido al carcter patolgico difuso del trabajo del analizador
) pueda correspondiente; por lo tanto , no se observaba una compensacin
Jnem- automtica de este defecto. Surgi la necesidad de organizar de manera
J carc-
diferente la actividad de este analizador, incluirla en algunas relaciones
ciados. sistmicas para utilizar las posibilidades conservadas y compensar (por
. perdi rodeo) el defecto a travs de alguna va.
dos del Se sabe que los umbrales de los estmulos cercanos no son cons-
resenta tantes y que varan en lmites muy ampl ios. Para el incremento de la
nguaJe, sensibilidad, algunas veces es suficiente incluir la interaccin de algn
mte un sistema aferente (Kravkov). Algunas veces es til establecer una dispo-
L.. ndicio- sicin previa y movilizar la espera del resultado deseable (Binet, 1889);
)1ll0 del
en algunos casos , la presencia de una representacin o de la " movilizacin
lee una voluntaria" es suficiente para decrementar los umbrales de la sensibilidad
ltegran, diferencial (Kekcheyev).
~onidos
Sin embargo, la mejor va para el incremento de las diferenciacio-
~s de la
. nes es la introduccin del estmulo dado en algn sistema funcional de
,;e una
vital importancia.
:s de la
Muchos zoopsiclogos dirigieron su atencin al hecho de que la
sensibilidad diferencial para algn estmulo se incrementa muchas veces
i~tcmade si dicho estmulo comienza a servir como caracterstica de la situacin,
palahras.
la cual posee un significado para el animal. Este hecho fue introducido
m (casa-
;icamente por Gennng y Boitendike en relacin con el 01 fato, por Frish en relacin
~stro odo con la visin y por una serie de autores en relacin con el odo. Datos
icns fue similares fueron obtenidos por A. N. Leontiev y por otros investigadores
, y otros
en estudios de la percepcin en el hombre. Creando una situacin, cuando
:bral. Ver
La afasia el elemento dado comenzaba a ocupar la posicin de orientacin en

7S
 -
relacin a la tarea bsica, estos autores obtuvieron un incremento notable con I
en la sensibilidad diferencial de los sujetos, la cual fue mucho ms alta bia f
que la sensibilidad normal. De esta forma, la elaboracin de este sistema men -
funcional, en el cual las caractersticas dadas (incluso de diferenciacin nue"
muy fina) juegan un papel orientativo en tal situacin, se pudo convertir
en la primera condicin para la compensacin del defecto que se observa nom
en la actividad cerebral. se dI
prim ~
La segunda condicin para la superacin del carcter patolgico
difuso de los procesos receptores es la formacin de un sistema determi- pode
nado de generalizaciones, las cuales permitiran ordenar el proceso de van, _
anlisis y separar los elementos cercanos poco diferenciados relacionn- a la
dolos con diferentes grupos . Al mismo tiempo , la formacin del sistema difer
de generalizaciones da la posibilidad para unir fenmenos externos muy esta
lejanos , encontrar en ellos las semejanzas y considerarlos como variantes medi
naCI1 _
de una clase . Esta condicin posee un significado particularmente
esencia] , debido a que el defecto bsico del trabajo patolg ico del sistema
cortical consiste no en un decremento de la sensibilidad elemental proc(
(decremento del odo, de la visin, etc.). sino en que los procesos la co
neurofisiolgicos se hacen difusos y que los estmulos cercanos dejan de la viG
diferenciarse con claridad. los l -
La va de este tipo de generalizacin y de organizacin en ciertos cin
sistemas no es nueva para el hombre. Durante el proceso de su desarrollo trabe
ontogentico, el odo , primariamente difuso y no verbal , se organiz pre- Cons
cisamente con la ayuda de ste sistema de generalizaciones acumulado en fri (
(que -
el idioma. Cuando el nilo pequelo (como lo mostr una serie de investi-
gadores y en particular los trabajos de N .1. Shvachkin l4 ) empieza a domi- del si
nar el lenguaje con sentido, reconstruye su odo sobre la base del sistema esta \ _
fonemtico estable del idioma dado. En condiciones de comunicacin de la
verbal , el nio aprende en la prctica que las caractersticas sordo-sono- sisteJ
ro: dochk a-tochka (hija-punto), blando-duro: pyll-pyl (calor-polvo), del si -
juegan un papel significativo para la diferenciacin del sentido y, conse- pasar
cuentemente, es esencial para la estructura fonemtica del idioma; por el sister _
contrario, una u otra palabra se puede pronunciar con un ti mbre diferente , reorg
tpicc

14 El desarrollo de la percepcin fonemtica del lenguaje en la edad temprana (1948) anali;

Mosc, Academia de Ciencias Pedaggicas de la URSS.

76
 con cualquier intensidad y con cualquier tono de voz y todo esto no cam-
:lOtable
bia el signi ficado concreto de la palabra. As se reconstruyen prctica-
ls alta
mente las posibilidades naturales del odo del nio y sobre la base de una
3stema
nueva organizacin idiomtica surge el odo fonemtico generalizado.
ciacin
mvertir Despus de la etapa de la organizacin temprana del odo, 'sigue
)bserva normalmente la segunda etapa: su organizacin conciente, cuyo proceso
se desarrolla con enseanza especial. Asimilando la letra durante las
primeras etapas de aprendizaje , el alumno obtiene un nuevo medio
olgico
poderoso, con cuya ayuda l puede generalizar de manera conciente las
'etermi-
variantes de un mismo sonido representndolas con el mismo grafema y,
ceso de
a la inversa, diferenciar los sonidos cercanos que se relacionan con
cionn-
diferentes grupos fonemticos representndolos con letras diferentes. De
sistema
esta forma, el dominio del lenguaje escrito se convierte en el segundo
lOS muy
medio para la diferenciacin conciente de los sonidos y en el segundo
ariantes
nacimiento especfico del odo diferencial.
armente
sistema Toda esta historia compleja de la organizacin del sentido de los
emental procesos psicofisiolgicos elementales permite sealar la va bsica para
,rocesos la compensacin de los defectos de los sistemas cerebrales prticulares:
jejan de la va de la reorganizacin con sentido del sistemafuncional. Sin rebasar
. los lmites de Ia esfera parcialmente alterada, la cual perdi su diferencia-
cin normal como resultado de la herida, nosotros podemos organizar su
1 ciertos
trabajo de otra manera incluyndola en una forma especial de actividad.
:sarro110
Considerando que durante la historia del desarrollo la funcin dada ya su-
lZ pre-
fri cambios profundos mediatizndose a travs del sistema de la lengua
ulado en
(que se automatiz posteriormente y se convirti en un modus operandi
: in ves ti-
del sistema funcional dado), nosotros podemos regresarla nuevamente a
ladomi-
esta va, realizando otra vez todo el trabajo de la identificacin conciente
l sistema
de las caractersticas diferenciales del sentido y de su inclusin en el
nicacin
sistema fonemtico del idioma. La reorganizacin del odo sobre la base
jo-sono-
del sistema del idioma asimilado conscientemente permite, finalmente,
'-polvo),
pasar las diferencias no percibidas de los sonidos que se escuchan, a un
(, conse-
sistema de diferenciacin clara y conciente de los sonidos. Este medio de
la; por el
reorganizacin psicolgica de los procesos fisiolgicos afectados ser
jferente,
tpico para la reorganizacin de los sistemas cerebrales alterados.
Usualmente , el trabajo para la superacin del carcter difuso del
na (1948) analizador auditivo, observado despus de lesiones en las zonas secunda-

77
rias de los sectores temporales del hemisferio izquierdo, se realizaba pre- especl
cisamente a travs de la reorganizacin con sentido del sistema alterado. tica d(
El paciente, que no tena posibilidad de diferenciar los sonidos complejos
y cercanos en su aspecto fontico de manera inmediata, obtena la posibi - travs
lidad para incluirlos en un sistema de palabras que se diferencian por su partic-
significado. Al paciente se le mostraba que un sonido sonoro sirve como sacin
caracterstica del significado y que sus cambios por un sonido sordo en trabajf ~
las palabras "dochca" y "tochca" ("hija" y "punto "), \5 cambia esencial-
mente el significado de la palabra. Simultneamente , estos dos sonidos
cin d
se representaban con diversas letras, mientras que las diferentes variantes
dema:
del mismo sonido (por ejemplo , el sonido" t" en slabas blandas y duras),
zonap
se representaban con la misma letra. De este modo , las diferencias ms
de las -
finas entre los sonidos, que se perciban de manera difusa por parte del
excital
paciente, se convertan en caractersticas verdaderamente esenciales, se
nervIO
generalizaban en grupos especficos y, al mismo tiempo, as se convertan
paso :
en objeto de la conciencia. La divisin de estas caractersticas (que pue-
realiZ
den parecer irrelevantes) , segn su sentido, incrementaba la capacidad
eslab
del paciente para diferenciarlas . Esta reorganizacin permita la forma-
algunc
cin de un nuevo odo mediatizado y superar el defecto producido por la
CIano
lesin. Si el paciente intentaba captar de manera inmediata la diferencia
o pala
entre los sonidos" z" y "s" , o la esencia de los sonidos" sh" y "eh" , no
hace iJ
lo poda hacer. Pero si l relacionaba el sonido con los grupos correspon-
consis -
dientes, l reconoca el sonido "z" como un .sonido de la palabra" Zina " \6
una v
y reconoca el sonido "s" como un sonido de la palabra " Sasha" , 17 o
perciba el sonido" sch" como un sonido de la palabra " shc" . \8
resolvl
De esta forma, la reorganizacin del sentido representaba una va
pacten
para la superacin del trabajo fisiolgico defectuoso del sistema , mien-
articul
tras que la compensacin del defecto sensorial, con ayuda de la partici-
mente
pacin de las formas superiores del trabajo cortical , representaba la va
bsica de la rehabilitacin. Naturalmente que tal compensacin surga no 19 La (
"inmediata" o "instintivamente", sino que requera de una enseanza tI/rel
Trat
al A ,
15 Ejemplos similares para el idi oma espa ilo l pueden se r: "heso " y "peso " , "da " y "ta" . (194
(Nota de lo s traductores ) . sisre -
16 Diminutiv o del nombre femenino Zinaida (Nota de los traductores) . Aca(
17 Diminutivo del no mbre ma sculino Alexander (Nota de: lo s traductores) . Fili:
18 Nombre de una sopa tradicional Ru sa (Nu ta de los traductores). 20 A . 1

78
 abapre- especial larga, y precisamente esta enseanza conciente fue la caracters-
Iterado. tica de esta "reorganizacin del sentido de los sistemas funcionales" .
mplejos Este ejemplo de compensacin del analizador auditivo alterado a
l posibi- travs de la reorganizacin con sentido de su actividad, no es de carcter
n por su particular y el principio mencionado tambin es vlido para la compen-
ve como sacin de defectos neurodinmicos similares que se manifiestan en el
;ordo en trabajo de otros sistemas cerebrales.
:sencial- Posiblemente el efecto ms claro se obtiene en los casos de sup~ra
sonidos cin de la inercia patolgica de la neurodinmica, la cual se manifiesta
'ariantes de manera particularmente clara en los casos de lesiones profundas de la
I duras),
zona premotora, que altera las regulaciones corticales del trabajo a "nivel
:ias ms de las sinergas" (Bernshtein). En estos casos, una vez iniciada la
Jarte del
excitacin, sta no se detiene para dejar su lugar al siguiente impulso
jales, se
nervioso, observndose una inercia patolgica. 19 Como consecuencia, el
nvertan
paso al siguiente componente del acto motor se hace imposible y la
que pue- realizacin de la accin compleja cambia por una detencin en el mismo
1pacidad eslabn motor. Como ejemplo tpico de dichos defectos se pueden citar
a forma- algunos casos de afasia motora, donde el sonido o la slaba que se pronun-
jo por la
. iferencia
cia no puede ser denervado de inmediato para dar paso al siguiente sonido
o palabra y, consecuentemente, la articulacin libre de las palabras se
"eh", no hace imposible. 20 De esta forma, el problema que surge en estos casos
rrespon- consiste en superar la inercia patolgica de la excitacin y en encontrar
"Zina"16
una va para el paso fcil de un patrn inervatorio a otro.
,ha" ,17 o
18 Este problema de la superacin de la inercia patolgica no puede
resolverse a travs de las vas fisiolgicas usuales. Frecuentemente, el
a una va paciente no puede pronunciar la palabra "muja" (mosca) debido a que la
La, mIen-
articulacin "mu" , al pronunciarse, no puede ser denervada inmediata-
a partici- mente despus de su pronunciacin. Por ello es que el paso de esta slaba
ba la va
surga no 19 La descripcin de este fenmeno se encuentra en el al1culo: Luria A.R. (1946) Las
nseanza lflteraciont!s de la disposicin y de la accin en los casos de lesiones cerebrales.
Trabajos del Instituto de Psicologa de la Academia de Ciencias de Georgia, dedicados
al Acadmico D.N. Uznauzse . Tambin se encu entra el la conferencia: Luria A.R.
a " y " ta". (1948) Las alteraciones y la compensacin de las fun ciones ante lesiones de los
sistemas frontales. Sesin Pavloviana del Departamento ele Ciencias Biolgicas de la
Academia de Ciencias de la URSS , Marzo . Este problema tambin lo abordan N.A.
Filippycheva y B.G. Spirin .
20 A. R. Luria (1947) Oh. Cit., captulo IV.

79
 -
a la slaba siguiente "ja" no se realiza y el paciente articu la " mu ... ma ... "
o " mu ... mu " . Como regla , en estos casos , ni la inhibicin interna de la
dell
articulacin dada a travs de la utilizacin de una pausa larga, ni la
ment
inhibicin externa a travs de un estmulo externo no producen el efecto
camp'
necesario y estable. La inercia se mantiene tan alta , que incluso la
volun -
utilizacin de pausas muy largas no conduce a su superacin y el paciente
ment
contina con las mismas dificultades para el paso de una slaba a otra .
dell
En estos casos , la reorganizacin con sentido (psicolgica) de la percel
neurodinmica patolgica tambin es la va que da la posibilidad para caract
superar la inercia inicial del proceso inervatorio. Uti lizando el medio simila-
sealado y con apoyo en la gran movilidad del " segundo sistema de en los
seales" o del lenguaje , nosotros podemos introducir dos articulaciones
consecutivas en dos campos semnticos totalmente diferentes y, sin
cin d
incrementar la pausa temporal externa entre ellas, aumentar ampliamente
puede
la "distancia del sentido " que divide a estas dos articulaciones. As, es
reduci
suficiente pronunciar estas dos slabas en registros diferentes (por
ejemplo, con diversos tonos afectivos), o introducirlas en contextos con
sentidos diferentes (por ejemplo , " muu " -mugido de la vaca; "ja" establl
-risa- ja, ja, ja"), para que se establezcan relaciones distantes entre la dife
ambos miembros de la serie , ante las cuales el paso de una articulacin tran q"
a otra no represente casi ninguna di ficul tad (observ aci ones real izadas po r tambit
O. P. Kaufman en nuestro laboratorio). En este caso , la reorganizacin Inclus
psicolgica del proceso neurodinmico conduce a la superacin de las grandt -
caractersticas patolgicas del transcurso de dicho proceso. uno o
el reSl
El principio de la superacin del defecto durante el trabajo del
embar
sistema fisiolgico a travs de su reorganizacin con sentido, no slo se
mend(
relaciona con aquellos casos cuando el defecto se manifiesta con
percib -
alteraciones de la diferenciacin del proceso neurodinmico. Nosotros
cin c
podemos observar exitosamente la influencia de dicha reorganizacin
permit _
sobre la reduccin del volumen de los procesos neuropsicolgicos , que
estruct
surgen en condiciones patolgicas.
simult
Un hecho que frecuentemente se observa en los casos de lesiones en corr
cerebrales , es que cada alteracin de la actividad cerebral impide que el flor se
paciente capte y conserve varios elementos de manera simultnea. Este puede
decremento de los procesos receptivos y nmsicos alcanzaba, en algunos como (
casos , formas muy expresivas . bios d(

80
 .. ma ... " En sus tiempos , Balint describi un caso donde la lesin bilateral
~rna de la
del lbulo occipital condujo a la imposibil idad para percibir simultnea-
'ga, ni la mente varios objetos ; en este caso el defecto funcional (limitacin del
l el efecto
campo visual) se manifest muy claramente. Dicha reduccin del
ncluso la volumen de la percepcin simultnea, como lo mostraremos posterior-
1paciente mente, constituye un sntoma muy frecuen te que acompaa a las lesiones
la a otra.
del lbulo occipital. La reduccin del " campo de la lectura " , cuando la
ica) de la percepcin simultnea se limita a una o dos letras , constituye una
idad para caracterstica tpica de las alteraciones ptico-gnsticas. Una reduccin
el medio similar del campo perceptivo se puede observar en los casos de defectos
.stema de en los procesos acstico-gnsticos.
ulaciones Para el investigador que intenta aclarar las vas para la compensa-
es y, sm cin de los defectos cerebrales, evidentemente que surge la pregunta: se
Jliamente pueden superar las alteraciones y ampliar el campo receptor (o mnsico)
5. As, es
reducido que resulta como consecuencia de la lesin cerebral?
mes (por
Se sabe que el volumen de los procesos receptores no posee lmites
extos con
estables y estrictos como el umbral de la sensibilidad o los umbrales de
aca; "j a"
la diferenciacin. Las investigaciones del campo visual elemental mues-
Hes entre
. iculacin
tran que ste cambia de un caso a otro y que el "rea til" de la retina
tambin cambia en dependencia de una serie de factores (P. G. Sniakin).
zadas por
Incluso se podra pensar que las posibilidades receptoras normales estn
anizacin
grandemente limitadas y tal vez no permiten pasar a la conciencia ms que
n de las
uno o dos elementos. Por tanto, el volumen normal de la percepcin es
el resultado de la actividad compleja y activa de la percepcin . Sin
abajo del embargo, la particularidad ms caracterstica de la cual depende el volu-
10 slo se
men de la percepcin es su organizacin . Es suficiente unir los elementos
esta con percibidos en una estructura determinada para que el campo de la percep-
Nosotros cin cambie o , bajo ciertas condiciones , se ample. El mismo efecto
amzaClOn permite la generalizacin de los objetos que se perciben: se forma una
ricos, que estructura con sentido y al mismo tiempo se hace posible la percepcin
simultnea de una cantidad significativamente ms grande de elementos.
~lesiones en comparacin con los estmulos aislados no organizados. Todo lo ante-
de que el rior se relaciona tambin con el volumen de los procesos mnsicos y se
mea. Este puede suponer que tanto el desarroIlo de los procesos de la percepcin
n algunos como el desarrollo de los procesos de la memoria, se reducen a los cam-
bios de las formas de generalizacin del material receptivo y mnsico .

81
 Estos hechos, que analizaremos ms adelante, muestran la va para Figl
la compensacin de los defectos producidos por lesiones en unas u otras
zonas cerebrales corticales secundarias. Como en los casos mencionados
anteriormente, la compensacin debe dirigirse a la reorganizacin con
sentido del material percibido, a la reorganizacin psicolgica de los
procesos fisiolgicos. Una experiencia tpica puede servir como ilustra-
cin de esta posicin.
Si la lesin afecta el trabajo de las reas corticales occipitales ,
puede conducir a una reduccin hemianptica del campo visual; sin
embargo, como lo han mostrado una gran cantidad de observaciones
(Wilbrandt, Preobrazhenskaya y nuestras investigaciones) , el campo
perceptual del texto ledo ("campo de la lectura") se reduce frecuente-
mente (en los casos de lesiones de los sectores corticales occipitales) en
mayor grado que el campo visual usual, de modo que el paciente no est
en condiciones de percibir simultneamente ms de una o dos letras. ESTe
defecto es muy estable e incluso con un largo entrenamiento no se puede
superar. Sin embargo , algunas veces es suficiente cambiar la organiza-
cin del sentido de este campo para que ste se ample de inmediato. Para percib:
ello no es necesario cambiar la estrucTura externa de los elementos que reorga
se incluyen en este campo y frecuentemente slo se tiene que cambiar su
sentido psicolgico interno. sistem:
As, en uno de nuestros experimentos, el paciente con lesin en el campe
rea occipital , no era capaz de percibir ms de dos elementos bien de la 1
diferenciados pero sin sentido . Sin embargo, cuando estos ' mismos sistem,
elementos se invirtieron y adquirieron la silueta de letras que forman una descrit
palabra, el paciente percibi la configuracin de tres letras sin dificulta- que aql
des (Figura 3) . Este cambio surgi gracias a la organizacin de los alto de
elementos en una estructura nica con sentido , la cual reintegraba tement,
correspondientemente el campo de la percepcin, identificando su centro
semntico y su periferia. Aqu el campo visual fue la funcin de la orga-
nizacin con sentido de los elementos percibidos, mientras que la
organizacin misma del sentido pudo ser cambiada voluntariamente de
acuerdo a nuestro deseo. 2 1 exito:
pacie
hemi;
21 Las observaciones recientes realizadas en colaboracin con N. Zislina, mostraron que dond,
la reduccin funcional del campo visual uebido a hemianopsia , puede ser ampliada Cl1ya ~

signil

82
 vapara Figura 3. Serie de letras en silueta para pruebas sobre el volumen del campo
s u otras perceptual.
~ionados
cin con
'a de los
) ilustra-

;ipitales,
sual; sin
vaciones
:1 campo
'ecuente-
itales) en
:e no est
:ras. Este
se puede
)rganiza- Nuestros experimentos realizados con la ampliacin del campo
ato. Para percibido sucesivo y con la ampliacin del campo mnsico a travs de su
~ntos que reorganizacin, mostraron posibilidades similares para la compensacin.
!.......
llnbiar su Los ejemplos mencionados de reorg an izacin con sentido de los
sistemas funcionales, sealan uno ele los principios posibles para la
sin en el compensacin elel defecto. En todos estos casos la rehabilitacin parcial
1toS bien de la funcin se realiza a travs de la reorganizacin interna de los
; mismos sistemas funcionales. Esta se diferencia de las formas elementales
rman una . descritas anteriormente, de reorganizacin inmediata, por el hecho de
dificulta- que aqu la reorganizacin se da gracias al paso del proceso al nivel ms
JI1 ele los alto' de organizacin, se realiza siempre de manera conciente y frecuen-
integraba temente se logra a travs de una larga enseanza especial .
su centro
.e la orga-
1S que la
lmente de
exitosamente a travs de la organizacin con sentido de los elementos. As, si el
paciente con lesin de los sectores parieto-occipitales del hemisferio derecho y con
hemianopsia izquierda. slo poda percibir la parte derecha de un cuadro temtico ,
donde estaban represe ntados objetos ais lados; en cuanto se le presentaron cuadros
Jstraron que
cuyas paltes tenan estrechas relaciones con sentid o, el campo visual se incrementaoa
.er ampliada
significativamente .

83
 -
desar
* * camb
*
campl
La va descrita de la reorganizacin con sentido de los si stemas alterados les, c -
no constituye la nica va para la rehabilitacin de las funciones corticales jaso E
alteradas. Esta va se puede utilizar en aquellos casos cuando el sistema aferer
cortical particular alterado no destruye por completo y slo empieza a sisten
trabajar en condiciones de cambios patolgicos de la neurodinmica. de est
Sin embargo, hay muchos casos, cuando los sistemas complejos de
la actividad cortical se desintegran
'-'
como consecuencia de la destruccin amma
completa de una de las premisas que integran dichos sistemas, como funcie -
resultado de lesin local cerebral . Tales casos se pueden observar despus puede
de lesiones en los sectores occipitales , cuando el paciente no puede ca~l el
percibir las formas y cuando la lesin en el rea postcentral destruye los el cua
esquemas internos proprioceptivos del cuerpo y los impul sos inervatorios reinte,
no encuentran la direccin necesaria. Los mismos casos son posibles ante
lesiones de los sistemas premotores , cuando la organizacin correcta de ne nte
los estmulos temporales se altera y los hbitos motores fluentes se hacen nuevo
inaccesibles. En estos casos , la reorganizacin de las funciones alteradas desarr
se realiza a travs de una va diferente y puede obtener la forma de homb)
complejas compensaciones inlersistmicas. o hizo
Anteriormente hemos mencionado que para el si stema !,uncional tiemp<
complejo , f?l cual se apoya en los niveles superiores de la organizacin funci
cortical , siempre es necesaria la presencia del campo aferente sinttico . sistem
Regularmente, este campo nunca se integra con aferentaciones relacio- relacie
nadas con un slo sistema. Como mostraron los experimentos ontogenticos pscol
(Shelovanov , Figurin , Denisova), estas sntesis aferentes casi siempre se se puel
conforman como polireceploras. En cualquier acto de movimientos bsico -
coordinados de la mano y sobre todo en los actos del lenguaje, de la hombr
escritura , etc., participa todo un sistema de aferemaciones diferenciales ,
entre las cuales un grupo de ellas se distingue como "bsico " (Anojin) . ampli
Como ejemplo del carcter polireceptor de los sistemas funcionales
complejos, puede servir el lenguaje articulado. Como ejemplo del papel
bsico de una de las aferentaciones puede servir el papel del analizador 22 El su
est\.ll
auditivo para los procesos de la escritura . Durante el proceso del Es!u _

84
 desarrollo del hbito , el papel relativo de una u otra aferentacin puede
cambiar y durante sus diferentes etapas , puede jugar el papel bsico.
Como hemos sealado anteriormente, esta estructura compleja del
campo aferente, que garantiza el trabajo normal de los sistemas funciona-
, alterados les , constituye la base de las reorganizaciones interfuncionales comple-
corticales jas. En aquellos casos donde se pierde uno de los componentes del campo
el sistema aferente , siempre queda la posibilidad de sustituir el eslabn perdido del
~ mpleza a sistema funcional por un eslabn nuevo , y sobre la base de la inclusin
nmica, de este nuevo esl abn , lograr la reintegracin del sistema funcional.
- Dicha reorganizacin intersistmica, relativamente limitada en
nplejos de
~struccin animales , posee amplias posibilidades en el hombre , cuyos sistemas
las, como funcionales se caracterizan por tal grado de complejidad, que las tareas
ardespus pueden ser resueltas prcticamente a travs de vas totalmente diferentes;
no puede casi cualquier componente alterado puede ser cambiado por algn otro,
:stmye los el cual comienza a jugar su nuevo papel correspondiente en el sistema
ervatorios reintegrado.
s ibles ante Elllecho de que componentes totalmente diferentes , qe anterior-
arrecta de mente tenan funciones muy variables , puedan introducirse fcilmente en
~s se hacen nuevos sistemas funcionales , fue demostrado a travs del anlisis del
!..-
s aiteradas desarrollo histrico y ontogentico de la actividad psicolgica del
forma de hombre . Por ej emplo , cuando por primera vez el hombre utiliz un nudo
o hizo una marca en el rbol para memori zar cierto contenido, al mismo
funcional tiempo le asign a este elemento percibido visualmente, una nueva
~ anizacin funcin de "seal condicional " , y al introducir la imagen ptica en el
: sinttico . sistema mnsico simultneamente form una nueva conexin en las
es relacio- relaciones interfuncionales Y Toda la historia posterior del desarrollo
ogenticos psicolgico y en particular la historia del desarrollo psicolgico del nio
siempre se se puede comprender como la reorganizacin de los sistemas funcionales
)Vimientos bsicos y como el can1bio de aquellas operaciones con cuya ayuda el
laje , de la hombre empieza a resolver unas u otras tareas .
~renciales , En la clnica de lesiones del sistema nervioso central se conocen
, (Anojin). ampliamente ejemplos de compensacin del defecto a travs de reorgani-
uncionales
o del papel
22 El surgimiento de nuevas relaciones inre rfuncio nales durante el desarrollo psquico fue
analizador estudi ado po r primera vez po r L. S. V igots ky . \' er: L.S . V igo tsky y A . R . Luria ( 1930 )
roceso del Estudios sobre la historia de la cOlldll cta: L. S . Vigo tsky (1 934) y otros .

85
 -
zaciones intersistmicas. Como ejemplo clsico de dichas reorga liz;!cio- cuan
nes pueden servir los casos de ataxia dorsal, cuando el paciente 1 o puede afen
caminar debido a la prdida de lasensibilidad profunda, pero nu'.' al nente postt -
adquiere esta posibilidad gracias a una reorganizacin radical, J011de la gam:
visin o el control cinestsico de los miembros superiores ocupa I el lugar activ
del eslabn alterado para el control cinestsico. El paciente e IIp 'cza a pacH
mover~e con ayuda de un bastn , con el cual siente el camino y I ~ p, rmite
tabla
realizar las correcciones necesarias en los movimientos . VISU
Otro ejemplo similar bien conocido se relaciona con la ( Jn ca del comJ
Parkinsonismo. En estos casos, las lesiones profundas del nivel s\ bc( rtical, de 10 _
hacen imposible los movimientos largos en un espacio horno! (:Ilt o; por eJem
ello, la marcha espontnea (particularmente con ojos ce ' 1a( ' s) se camt
dificulta mucho y despus de algunos pasos aparece por tI : t 'c11blor funci -
general y un tono incrementado que impide los movimientos d\ l p; ;j ente .
Sin embargo, aqu tambin es suficiente reorganizar el sistem \ [l.i IclOna!
de la rn,archa, subirla al nivel ms alto , incluir los componentl~ t \ i suales, d) e
que anteriormente no tuvieron ninguna participacin en es te I '! 01 \-' so y la los e
marcha se hace posible. As, el paciente que no puede caminar ( e 1inguna Noso
forma en el piso plano , 10 hace fcilmente caminando po r 1: s lneas funci
dibujadas en un piso. El cambio del espacio homogneo pO I 11: l~s pacio son p
heterogneo y el cambio de las aferentaciones cinestsicas P(if li,s aferen- la act
taciones visuales, da la posibilidad de cambiar radicalm ., }de roda el glob<:
sistema y construirlo sobre nuevas bases. 13 relaci
palab
Las reorganizaciones funcionales intersistmicas cons i j ! U} en la va
en pr
para la reh~bilitacin de las funciones no slo en los casos de 1 :simes que
funci,
surgen en los niveles inferiores del sistema nervioso centr2. l , I~ l ecuente-
condi
mente, estas reorganizaciones se observan tambin en eJS :.::asos de
mlSl11
lesiones locales corticales. A travs de una va similar se pw' cL; realizar
nes, e
la reorganizacin de la propiocepcin en los casos de lesio}H s corticales
super _
(cuando la participacin del control visual ayuda para C~ :ablecer los
esquemas de las praxias sobre nuevas bases); a travs de i; J l1 iS111a va de
las reorganizaciones funcionales se puede compensar el l:..; fecto de la ClOne:
fluidez de los hbitos motores ante lesiones en los sistem; .~: premotores, nes e
anteri
requi<
23 Ms adelanre consideraremos los experimenros sohre la reorganiza u (" 11 de los sistemas ltim;
motores ante lesiones similares,
nizaci

86
 ----
'ga llZ<!ClO- cuando en lugar de los esquemas dinmicos perdidos se incluyen
e r o puede aferentaciones complementarias, cuyo trabajo se basa en los sectores
- U I .~ amente
posteriores conservados del mismo hemis ferio. Finalmente, estas reor-
1, JOl lde la ganizaciones se despliegan de manera amplia en formas complejas de la
)a 1 el lugar actividad verbal, de la escritura, del clculo, etc. Por ejemplo, cuando el
e Tlp 'cza a paciente que perdi los hbitos verbo-motores del clculo, recupera la
, I ~ p. rmite tabla de multiplicacin utilizando para ello una red (representada
visualmente) de los elementos multiplicados; o cuando el paciente
( ln ca del compensaba el defecto de la percepcin inmediata de la forma con ayuda
,l bCI rtical, de los movimientos oculares, a travs de los cuales sigue el objeto. Estos
r (:nl o; por ejemplos pueden servir para ilustrar la multitud de posibles variantes de
'''lar .: s) se cambios intersistmicos, a travs de los cuales se puede rehabilitar la
: r~ t 'mblor funcin perdida despus de una lesin local cerebral,
;, l p ~ . c iente .
1 1\ 1 lcional
!~: V suales , d) Condiciones bsicas para la enseanza rehabilitatoria en
I!'OI \~ So y la los casos de lesin del sistema cerebral
l ;,e 1 inguna Nosotros hemos descrito dos tipos bsicos de rehabilitacin de las
. 1;.s 1 neas funciones cerebrales alteradas a travs de su reorganizacin. Ambos tipos
11 ~ s paclO
son posibles en aquellos casos donde se conservan los motivos bsicos de
. 1e,S aferen- la actividad y cuando la lesin cerebral no produce un decremento severo,
I. te todo el global, del nivel de la actividad cortical y cuando las lesiones locales se
relacionan con las zonas secundarias de la integracin cortical. En otras
palabras, la va de la reorganizacin de los sistemas funcionales se logra,
u) en la va
en primer lugar, ante un " tpico " especfico de lesiones en los sistemas
:si lmes que
funcionales : en aquellos casos cuando el proceso patolgico destruye las
F recuente-
condiciones operacionales (y motivacionales) de la actividad y el paciente
s casos de
mismo puede participar activamente en la reorganizacin de sus funcio-
~ d .; realizar
nes, comprendiendo su defecto y trabajando de manera conciente para su
s corticales
superacin.
ablecer los
is ma va de Esta caracterstica diferencia las formas superiores de reorganiza-
Diferencias ciones psicolgicas de los sistemas funcionales, de aquellas reorganizacio-
rccto de lae
intrasistmica
,remotores, tiene
intersistmica:
nes elementales intrasistmicas, sobre las cuales ya hemos hablado
como base el anteriormente y las cuales se realizan rpidamente, de inmediato, y no
componente consciente requieren de la participacin de la conciencia. A diferencia de stas, las
o no consciente.
je los sistemas ltimas formas de rehabilitacin de las funciones a travs de la reorga-
nizacin , frecuentemente requieren de una enseanza larga y conciente.

87
 -
Dicha enseianza se inicia con el hecho de que las mismas operaciones la ba
defectuosas , que anteriormente nunca fueron plenamente concientes , cativ
ahora se convierten en el objeto de su conciencia. El paciente empieza a la er -
introducir nuevos medios a este proceso y el sistema de mtodos utiliza- autOl
dos siempre tiene un carcter conciente. Slo despus de un periodo de la:
bastante largo (algunas veces despus de muchos meses) , el hbito afas;
formado durante el proceso de la enseianza comienza a automatizarse, a utiliz
pesar de que frecuentemente nunca surge una automatizacin completa. ment -
El hecho de que en estos casos las reorganizaciones funcionales prct
surgen con ayuda de la asimilacin conciente de nuevos medios para la
estructuracin de la actividad, nos hace detenernos en este ltimo punto , rehal
cuyo anlisis tiene un significado esencial. utl iz
Desde la poca de Jakcson , se sabe que la alteracin de alguna PostE
funcin en el nivel alto de integracin, no significa su prdida completa. prct
El paciente que no puede realizar un acto complejo, como sealar un Sin e
objeto con su dedo , frecuentemente puede agarrarlo (fenmeno de maye
Goldstein): el pacienre que 110 puede pronunciar una palabra de manera que r
voluntaria , la pronuncia en algn contexto usual (de acuerdo a las elem(
descripciones de Govers , el paciente despus de mltipl es intentos para rehat
pronunciar la palabra " no " , finalmente declar con angustia: " No , yo glCOS

no puedo decir " no " !). Finalmente, un anlisis psicol gico detallado dos y
mostr 24 que , frecuentemente , el paciente que reconoce una palabra some
escrita de manera involuntaria , no puede leerla a travs de la va analtica
usual; o el paciente que puede escribir una palabra bien conocida a travs Uno
de un movimiento nico rpido , no est{ en condiciones para determinar funci
conscientemente los sonidos a travs de las letras que forman esta palabra. clnic
Surge un problema que siempre ha sido objeto de discusiones para espec -
todos los especialistas que se ocupan de la rehabilitacin de las funcio.nes
cerebrales alteradas : se puede utilizar la conservacin del transcurso de pSl CO
la funcin a nivel inferior para poder rehabilitar el sistema alterado? cide (
Los autores que defendan esta posicin seialaron el hech~ de que za , Cl
la enseianza conciente requiere de mayores esfuerzos, que la memoriza- das d -
cin mecnica produce algn xito (relativamente pequeio) slo con una
gran cantidad de repeticiones y que en relacin con esto , el trabajo sobre 25 Go
Le:
24 Ve r: A. R . Luria (1 947) Oh . C it. , captulo VIII . 26 Gc

88
 raCIOnes la base de los automatismos conservados constituye una ventaja signifi-
lcientes, cativa. Precisamente por ello Goldstein,1.'i 16 como material inicial para
npleza a la enseanza del lenguaje en casos de afasia traumtica, utiliza los
; utiliza- automatismos motores o verbales conservados del paciente. La mayora
- periodo de las clnicas norteamericanas de rehabilitacin del lenguaje despus de
1 hbito afasias traumticas, recomiendan iniciar la enseanza del lenguaje con su
lzarse, a utilizacin en situaciones verbales frecuentes, cuando el lenguaje ele-
tmpleta. mental resulta estar ms conservado y 1imitar esta enseanza al lenguaje
:ionales prctico comunicativo.
- ; para la No hay ninguna duda de que los primeros pasos en la enseanza
) punto, rehabilitatoria deben estar basados en la funcin conservada, la cual se
utiliza posteriormente para la compensacin conciente del defecto.
~
alguna Posteriormente mostraremos que este principio se introduce en la
_ ,mpleta. prctica rehabilitatoria (por ejemplo, durante la enseanza de sonidos).
lalar un Sin embargo, sera un error grave considerar este principio como algo
leno de mayor que el punto inicial de una enseanza conciente larga, la cual tiene
manera que rebasar los lmites estrechos de la utilizacin ele estos automatismos
lo a las elementales conservados. Hay todas las bases para decir que la enseanza
!..... tos para rehabilitatoria debe rehabilitar precisamente aquellos procesos psicol-
No , yo gicos que no se conservaron en los automatismos elementales no afecta-
etallado dos y, consecuentemente, la estructura psicolgica de las operaciones
palabra sometidas a la reintegracin conciente debe de ser totalmente diferente.
maltica Esta posicin se verifica a travs de dos argumentos esenciales.
a travs Uno de ellos es el resultado del anlisis psicolgico-estructural de las
enrunar funciones alteradas, otro argumento es el producto de las observaciones
Jalabra. clnico-pedaggicas; ambos argumentos requieren de una consideracin
les para especial.
nCIOnes El primero de estos hechos importantes consiste en que la esencia
:urso de psicolgica del defecto que requiere sllperacin,frecuentemente no coin-
rado? cide con sus manifestaciones clnicas externas, y que durante la ensean-
) de que za, cuyo objeto constante es el entrenamiento de las funciones conserva-
monza- das del paciente, ste defecto bsico frecu entemente se deja a un lado.
con una
jo sobre 25 Goldstein K. (1919) Die Behandlung. Farsorge und Begutsachtung der Hinverletzten .
Leipzig. V (lge l.
26 Go ldstein K. (1923) Aftereffect.l' ofbrain injuries in war. N .Y .

89
 -
En los casos de alteraciones postraumticas de las funciones
cerebrales , frecuentemente se observa que el paciente con afasia, a pesar nam
de todo, puede pronunciar algunas palabras cotidianas. Sin embargo, los a]ter_
estudios muestran que el proceso de pronunciacin de estas palabras se sus r
construye de manera muy diferente y que para poder rehabilitar la desl
pronunciacin voluntaria ele cualquier palabra, es necesario trabajar no com:
sobre la memorizacin simple de nuevas palabras, ni sobre la utilizacin lectl
de las palabras en situaciones frecuentes, sino sobre el anlisis de la prod_
estructura de los sonidos de la palabra, sobre el establecimiento de los func
sonidos o sobre la conciencia del paciente de sus propias articulaciones exitc
(en dependencia del carcter del defecto bsico).
En la prctica clnica se conocen casos, cuando el paciente con la es
afasia (que surge ~omo resultado de una lesin cerebral por herida de del 5-
bala) puede escribir su nombre y a veces el nombre de ]a ciudad donde espo
vivi y algunas otras palabras usuales. pero no posee en absoluto la
escritura independiente, desplegada. Pareciera ser que precisamente caso~
estas palabras usuales se tienen que uti] izar como punto de partida para vanc
el dominio posterior de la escritura y que la rehabilitacin de la escritura espo
es slo una ampliacin de esta funcin conservada. Sin embargo, fonn
consideramos que esta posicin es incorrecta . Las observaciones mues- la en-
tran que la escritura de palabras conocidas, desde el punto de vista com(
psicolgico, se basa en una serie de ideogramas ptico-motores usuales defe(
(y algunas veces puramente motoras), y que estos ideogramas, de acuerdo mese
a su estructura psicolgica, no tienen nada en comn con la yerdadera cnsei
escritura, ep cuya base, antes que nada, se encuentran los elementos del nece!-
anlisis auditivo . Por eso, para la rehabilitacin de la escritura es espol
necesario trabajar no tanto con ejercicios de copia o con escritura de ql
repetitiva de las palabras conservadas, sino con aqueI10s actos que a desal
primera vista no tienen nada que ver con la funcin de la escritura, pero
cuyas alteraciones constituyen la causa verdadera de la desintegracin de espol
dicha funcin. Estos actos, como veremos posteriormente, pueden ser: difer
el anlisis acstico de la estructura de los sonidos de las palabras, la y 1a1-
rehabilitacin de los actos articulatorios, el anlisis del orden de los
elementos en la serie compleja de las excitaciones, etc.; pero el elemento
les al
que debe ser sometido a rehabilitacin se identifica como resultado de un
pued
anlisis especial .

90
 .nclOnes Frecuentemente , el trabajo sobre este componente alterado prima-
, a pesar riamente conduce al hecho de que las formas conservadas de la funcin
.rgo , los alterada se desintegran y surge la impresin de que el paciente decrement
abras se sus posibilidades (por ejemplo , esto sucede generalmente en los casos de
ilitar la desintegracin de la lectura o de la escritura ideogrfica, despus de que
Jajar no comienzan a formarse los primeros medios para la reintegracin de la
lizacin lectura o de la escritura sonora). Sin embargo , estos hechos no deben
is de la producir ninguna duda en el investigador, ya que la regresin de la
o de los funcin rudimentaria frecuentemente es una caracterstica del transcurso
laciones exitoso de la reorganizacin.
Otro factor esencial que demuestra las diferencias profundas entre
:nte con la estructura psicolgica de las funciones conservadas y la construccin
~ rida de del sistema funcional en su totalidad , es la ausencia de un desarrollo
j donde espontneo posterior, el cual muestra el "rudimento funcional " dado.
oluto la En nuestra prctica clnico-pedaggica hemos observado muchos
samente casos donde la funcin conservada no cambi aba espontneamente durante
ida para varios aos (y los pacientes , quienes posean algunas palabras que surgan
:scritura espontneamente, no lograron dominar, incluso durante varios aos, las
.- nb argo, formas elementales del lenguaje desplegado) . Al mismo tiempo , cuando
s mues- la enseanza rehabilitatoria se realizaba a travs de otra va y colocaba
je vista como objeto de la conciencia a la reorganizacin de los componentes
usuales defectuosos, ello conduca al efecto nec;:esario en un periodo de dos o tres
acuerdo meses. Nosotros tuvimos la oportunidad de observar que las pausas en la
:rdadera enseanza, reali zadas antes de que el paciente aprendiera los medios
ntos del . necesarios para la reorganizacin funcion al. no conducan al desarrollo
itura es espontneo del lenguaje ; por el contrario , las pausas realizadas despus
:scritura de .que los medios correspondientes fueron establecidos , producan el
's que a desarrollo espontneo posterior de estos medios compensatorios.
ra , pero Estas observaciones prcticas acerca del transcurso del desarrollo
lcin de espontneo regresivo del defecto, tambin muestran las profundas
den ser: diferencias que existen entre los " rudimentos funcionales " conservados
bras, la y la funcin conservada.
1 ele los
Todas las posibilidades de rehabilitacin de las funciones cerebra-
le mento
les alteradas a travs de la reorganizacin de los sistemas funcionales, se
jo de un
pueden resumir en las siguientes posiciones .

9 1
 -
Al igual que en los casos de lesiones en los rganos perifricos ,
lrans
tambin es posible la reorganizacin de los sistemas funcionales ante
gradl
lesiones locales cerebrales. Esta posibil idad se relaciona con el hecho de
que los sistemas funcionales cerebrales se basan en interacciones de
muchas regiones. En aquellos casos , donde las lesiones cerebrales no brale
afectan los aparatos relacionados con el mantenimiento estable de los dich -
motivos 27 y no impiden el surgimiento de nuevas relaciones funcionales activ
entre los sectores cerebrales aislados , el paciente siempre conserva la va el de'
para la compensacin del defecto con ayuda de la reorganizacin de los nes (
sistemas funcionales. reorg
En la mayora de los casos, dicha reorganizacin adquiere una de
las tres formas bsicas. Si la lesin se da dentro de un sistema funcional funci
determinado (usualmente bastante elemental) , entonces dicho sistema
funcional puede reorganizarse automticamente y adems el proceso de
reorganizacin puede realizarse rpidamente y de manera inconsciente.
Si la lesin conduce a una desintegracin del sistema funcional
complejo , formado en la infancia durante el proceso de aprendizaje y los
componentes aislados de este sistema se conservan , pero todo el sistema
comienza a trabajar bajo condiciones patolgicas ; entonces , la rehabili-
tacin se puede realizar a travs de la reorganizacin intrasistmica con
sentido de los eslabones conservados. En la mayora de los casos esta
reorganizacin con sentido se realiza durante un proceso de enseanza
especial y conduce a una nueva automatizacin del medio del trabajo
despus de un largo entrenamiento.
Filialmente, si la lesin destruye por completo unos u otros
eslabones del sistema funcional y conduce a su desintegracin , el sistema
funcional alterado puede ser rehabil tado a travs de la reorganizacin
intersisrmica. En el sistema funcional alterado pueden participar esla-
bones que anteriormente nunca participaron en l , los cuales comienzan
ajugar un nuevo papel (que no era originalmente el suyo), cambiando as
a los componentes destruidos. Este tipo de reorganizacin normalmente
se realiza durante un largo proceso de enseanza rehabilitatoria, el cual

27 Sobre estos casos hablaremos ms adelante . Ver captulo VI del libro A. R. Luria (194X )
Oh .Cit.

92
 ifricos,
transcurre con una completa participacin de la conciencia para conducir
:lles ante
gradualmente a la automatizacin.
hecho de
iones de En la mayora de los casos la rehabili tacin de las funciones cere-
lrales no brales alteradas requiere de una enseanza sistemtica especial. Para que
le de los dicha enseanza sea posible, es necesario cualificar las alteraciones de la
lcionales actividad desde el punto de vista psicolgico, establecer en qu consiste
[va la va el defecto bsico (el cual puede ser diferente ante diferentes localizacio-
5n de los nes de la lesin), y slo despus esto , determinar las vas para la
reorganizacin sistmica que responda de mejor manera al defecto dado.

re una de Estos son los principios bsicos de la reorganizacin de los sistemas

'uncional funcionales cerebrales alterados.
) sistema
~oceso de
m:ciente .
funcional
luj e y 105
~l sistema
. rehabili-
ffilca con
:asos esta
:nseanza
!l trabajo

; u otros
~l sistema
'lnizan
ipar esla-
omienzan
)iando as
mal mente
ia, el cual

Luria (1948)

93
 La rehabilitacin de los procesos del
pensamiento activo despus de lesiones
cerebrales!

A. R. Luria

En las partes anteriores hemos analizado el proceso de rehabilitacin de

diferentes funciones alteradas como resultado de lesiones cerebrales.
Nosotros hemos observado las vas para las compensaciones en los casos
de alteraciones de los actos motores, de las gnosias y de los procesos
verbales.
Sin embargo se puede o no rebasar el lmite de los sistemas
funcionales particulares y plantear la pregunta acerca de la posibilidad de
rehabilitacin del pensamiento activo que se altera como resultado de
lesiones locales cerebrales?
Al plantear el problema de las formas activas del pensamiento
pasamos al rea ms compleja de los procesos psicolgicos, y por ello,
incluso los primeros pasos en esta direccin pueden tener un significado
muy grande. Las lesiones cerebrales no siempre conducen a alteraciones
globales del pensamiento, las cuales frecuentemente se denominan como
demencia, y que se caracterizan por una desintegracin de la " conducta
categorial" , hecho que ha atrado la atencin de los psiclogos.
Entre las lesiones locales cerebrales se conoce a un grupo que se
caracteriza por no producir demencia general, sino por conducir a
alteraciones particulares de la dinmica del transcurso espontneo del
pensamiento, mientras que la estructura lgica del pensamiento abstracto

1 Captulo VI del libro : Luria A . R. (1948) Rehabilitacin defunciones cerebrales despus

de traumatismos de guerra. Mosc, Ed. Academia de Cienc ias Mdicas de la URSS.:
181-191.

95
puede mantenerse sin cambios. Frecuentemente, estas alteraciones espe- pensar
cficas se observan en los casos de lesiones en los sectores convexitales una id,
de las reas frontales que se relacionan estrechamente con la zona estos (-
premotora. cabeZa
El paciente no manifiesta ninguna alteracin severa en la estructura y deta
de las operaciones psicolgicas aisladas . Tanto la articulacin de las detern
palabras como su reconocimiento auditivo se encuentran intactas; en la
mayora de los casos, el paciente conserva la posibilidad para leer y pensar
escribir; la resolucin de problemas intelectuales relativamente fciles es mc,
tampoco representa ninguna dificultad notable para el paciente. Por eso, de que -
la primera entrevista con este paciente puede dar la impresin de que la sus oJ
lesin no provoc ningn dao notable y que ante nosotros est presente signifi
una persona inhbil , con movimientos lentificados, pero en general pesar
completamente normal. propw
~in embargo, un estudio ms atento de todos los pacientes de este
cuyos
grupo, permite identificar los defectos que probablemente sean ms pro- lgica
'-

fundos que las alteraciones de algunas operaciones parciales, las cuales propOJ
nosoTros 11emos analizado anteriormente. Estos defectos se relacionan nadas
compl
con la desintegracin de la actividad verbal productiva y del pensamiento
el hon
activo . Ante la presencia de estos defectos, incluso los aspectos ms
condu
conservados de los procesos psicolgicos no pueden ser utilizados.
los mt
La primera queja que escuchamos en estos pacientes se relaciona
siempre con la dinmica, con el transcurso de su pensamiento. "Las ideas
penSaI
no se mueven . . . La cabeza se encuentra vaca ... Cuando yo tengo que
que s -
escribir una carta, yo no s con qu empezar y puedo escribir una carta
que Pi
durante todo el da . . . ", estas quejas se observan en dicho grupo de
lengu
pacientes con gran frecuencia. Un estudio objetivo confirma que detrs
neces(
de estas quejas en realidad se encuentran alteraciones profundas de la
dinmica del transcurso del pensamiento.
funcic
Usualmente, el paciente responde fcilmente a las preguntas que se
esp011l
le hacen y no presenta dificultades en el dilogo o en el lenguaje reactivo.
cerebr -
Sin embargo, l manifiesta grandes dificultades cuando se le pide
describir, detallada y lgicamente, un cuadro temtico o escribir una
composicin sobre un tema dado. En estos casos, l se queja de que no 11lZaCI

tiene nada qu decir , que para l es difcil rebasar los lmites de la

descripcin pasiva de algo que se encuentra ante sus ojos y pasar al 2 Vig o

96
mes es pe- pensamiento activo desplegado. Para este paciente es imposible elaborar
lVexitales una idea (intencin) interna y desplegarla en una expresin posterior. En
1 la zona estos casos , el paciente normalmente dice que l siente un "vaco en la
cabeza", o seala que en su conciencia aparece una multitud de imgenes
y detalles aislados, las cuales no puede colocar en un plano secuencial
~structura

n de las determinando y no sabe con qu hay que iniciar la exposicin.

~ tas; en la La ausencia de esta posibilidad para crear el plano interno del
1ra leer y pensamiento , conduce tambin al hecho de que normalmente el paciente
lte fciles es incapaz de presentar una serie fluente de asociaciones libres (a pesar
. Por eso, de que puede nombrar sin dificultades los objetos que se encuentran ante
de que la sus ojos); l tampoco puede elaborar activamente algunos pares de
presente significados relacionados lgicamente , como por ejemplo, opuestos (a
n general pesar de que fcilmente encuentra la palabra opuesta para la palabra
propuesta); l nunca presenta una cadena desplegada de razonamientos
cuyos eslabones aislados dependen uno del otro (a pesar de que fcil y
tes de este
1 ms pro-
lgicamente llega a la conclusin acerca de cada una de las premisas
laL CUalCLi
proporcionadas). En otras palabras, en los casos de las lesiones mencio-
'elacionan nadas se altera el carcter desplegado acti vo de los procesos psicolgicos
complejos, pero se conservan los instrumentos bsicos del pensamiento:
nsamiento
el hombre se convierte en una criatura que nicamente es capaz para una
ecros ms
conducta pasivo-reactiva y pierde aquello que , posiblemente , constituye
zados.
los ms valioso de toda la vida psicolgica compleja del hombre.
: relaciona
Nosotros an no conocemos el mecanismo de la aparicin del
. "Las ideas
pensamiento que transcurre activamente ; solamente podemos suponer
tengo que
que ste se relaciona con la creacin de los esquemas dinmicos internos
. una carta
que permiten realizar las "melodas cinticas" fluentes y con aquel
grupo de
lenguaje interno , que, como lo mostr L. S. Vigotsky (1934), 2 es
que detrs
necesario para el pensamiento desplegado.
'ldas de la
Podemos rehabilitar, a travs de la reorganizacin de los sistemas
funcionales, por lo menos hasta cierto grado , el transcurso tluente y
[1tas que se
espontneo del pensamiento que se altera en los casos de lesiones locales
e reactivo.
cerebrales?
;e le pide
.cribir una La experiencia nos convence sobre la posibilidad de dicha reorga-
de que no nizacin . Una particularidad esencial de los procesos psicolgicos de
lites de la
y pasar al 2 Vigotsky L..S . (1934) Pensamiento y lenguaje . Mosc , EJ. Estatal.

97
estos pacientes nos ayuda a encontrar la va para dicha rehabilitacin. Sin lengua
embargo, esto nos hace pasar de la estructura interna de los procesos apoyo :
psicolgicos, a su regulacin durante el proceso de la comunicacin, es utilizlJ-
decir, pasar de las formas intrapsicolgicas de la actividad, a la bastan1
organizacin interpsicolgica de los procesos. sujeto :_
Como punto de partida sirven las alteraciones especficas de los palabf
procesos del pensamiento activo del paciente. Las observaciones mues- mediat
tran que el paciente no puede narrar de manera fluente, pero es capaz de El exp(-
realizar un relato con ayuda, la cual a veces consiste en presentarle slo reprod l
algunos estmulos tales como: "Y entonces, qu? , Y despus?" , o en y que 1-
la presentacin de preguntas que precisan el relato. De esta manera, el posibil
lenguaje narrativo se convierte en lenguaje dialgico, el pensamiento pasar,
desplegado se cambia por respuestas reactivas y la transmisin del mediati
pensamiento secuencial se hace posible. Este hecho nos muestra que el E
contenido de este pensamiento estaba conservado en el paciente y que sus papel el
dificultades no tenan naturaleza mnsica, sino dinmica. 3 De esta
accin
manera, nuevamente nos enfrentamos con el defecto especfico en la
enlose
dinmica de los procesos psicolgicos que se describi anteriormente. durante
Podemos utilizar, en este caso, la misma va que hemos utilizado mente;
anteriormente cuando intentbamos superar los defectos de la fluencia de serie de
los procesos motores desplegados? Podemos organizar estos procesos pensam
de tal forma que el paciente pueda por si mismo proporcionar los estmu- secuenc
los faltantes? Esta va es posible en los casos que estamos considerando. acontec
Las observaciones mostraron que se pueden lograr 'algunas rehabili
facilitaciones durante el lenguaje activo, proponindole al paciente que pacient<
slo imagine la presencia de un interlocutor que le est haciendo las aislad05
preguntas para, de esta forma, mediatizar su lenguaje a travs del dilogo crear Uf
interno, hablando con el interlocutor imaginario y hacindose las en estn
preguntas complementarias en nombre de ste ltimo. Sin embargo, este N
tipo de ayuda resulta ser demasiado externo y la facilitacin an no es namos 1.
suficiente. Se puede lograr un mayor efecto en la rehabilitacin del posterio
objetivo -
fraseol
3 Esta fuene divergencia entre la imposibilidad de transmitir de mane ra fluente el texto
ledo y la transmisin del mismo con todos sus detalles en respuesta a preguntas
correspondientes , constituye una caracterstica tpica de la akinesia del pensamiento 4 Leontie\
ante lesiones de los sectores frontales convexitales. C'On1UI1

98
lcin. Sin lenguaje narrativo proponindole al paciente una serie de signos de
procesos apoyo, los cuales serviran como seales para desplegar el relato:
~acin, es utilizando tales signos , l podr desarrollar la exposicin de manera
lad , a la bastante fluente . En estos casos , la conducta del paciente semeja a un
sujeto mnemotcnico que reproduce de manera fluente una larga serie de
~ as de los palabras; pero en realidad, l se est apoyando en una serie de estmulos
les mues- mediatizados (el anlisis de este proceso lo realiz Leontiev en 1931 4 ).
; capaz de El experimento puede tener un xito significativo durante la transmisin
ltarle slo reproductiva fluente del material. Al paciente se le pide que lea un texto
:s7" , o en y que realice los apuntes correspondientes ; posteriormente le damos la
lanera, el posibilidad de utilizar dichas notas como seales complementarias y
lsamiento pasar, de la reproduccin inmediata del material , a su reproduccin
Lsin del mediatizada, reactiva.
,tra que el Este medio , como lo mostr la experiencia, puede jugar un gran
:y que sus papel en la rehabilitacin del lenguaje narrativo fluente; sin embargo, su
De esta
accin an es limitada: por un lado, ste puede ser utilizado solamente
fico en la en los casos de lenguaje narrativo relativamente fcil, cuando el paciente,
ormente. durante la narracin, reproduce nicamente el material ledo anterior-
, utilizado mente; por otro lado , a pesar de ayudarle al paciente a reproducir una
luenciade serie de imgenes secuenciales , no garantiza el desplegamiento activo del
: procesos pensamiento, el cual se apoya en conexiones internas y en relaciones
) S estmu- secuenciales y causales. Este medio tampoco ayuda durante el paso de un
iderando . acontecimiento a otro, o de un pensamiento a otro. Para una real
. algunas rehabilitacin del lenguaje narrativo coherente es necesario ayudarle al
~iente que
paciente a desplegar el pensamiento, es decir, relacionar los elementos
:iendo las aislados del relato entre ellos. Los medios complementarios tienen que
el dilogo crear una cierta "sensacin de los pasos" , convirtindose gradualmente
adose las en estmulos para el surgimiento de estas relaciones dinmicas.
argo, este Nosotros hemos encontrado este medio. Al paciente le proporcio-
an no es namos las "frmulas fraseolgicas del paso" que producen el desarrollo
acin del posterior del pensamiento del paciente en la direccin necesaria. Con este
objetivo , se elabor una tarjeta en la cual estaban escritas series de formas
fraseolgicas, tales como: "Una vez ... ", " En el momento en que .. . ", "A
:!nte el te xto
a preguntas
Jensa miento 4 Leo ntiev A,N, ( 193 1) El desa rrollo de la memoria , Mosc , Ed , Academia de Edu cac in
Comuni sta ,

99
pesar de que .. . ", " Despus de que ... ", " Debido a esto ... " etc. Al pacien-
te que se quejaba de que "sus ideas se detenan, no se relacionaban una
con la otra" y que l " no saba con qu empezar y cmo pasar a una
siguiente oracin " y tena que relatar el contenido de un a parte del texto
ledo o escribir algunas oraciones simples , pero desplegadas, se le propo-
na encontrar en la tarjeta, en el momento necesario, la "frmula del
paso" correspondiente y continuar su relato de acuerdo a sta. Nosotros
considerbamos que las " disposiciones del pensamiento" necesarias,
inicialmente el paciente las recibira desde afuera, y posteriormente las
asimilara, obteniendo como resultado que el paciente sera capaz de
compensar la dinmica alterada del transcurso activo del pensamiento.
Los experimentos demostraron nuestras suposiciones. La utiliza-
cin de las tarjetas con las "frmulas fraseolgicas del paso", frecuen-
temente resultaba ser un momento decisivo y la fluid ez del lenguaje
narrativo desplegado se rehabilitaba de manera bastante rpida. El
paciente , al recibir este listado de medios de apoyo, inicialmente lo vea
y seleccionaba la frmula adecuada, despus, no solamente asimilaba los
medios de apoyo propuestos , sino que tambin empezaba a buscar en su
interior las" frmulas iniciales ,. adecuadas , mediatizando de esta manera
su lenguaje narrativo.
Veamos un ejemplo de esta reorganizacin del lenguaje espontneo
en el que se produjo un efecto significativo inmediato. 1-

Paciente Chern. de 34 aos eJe edaeJ. que sufri una lesi n

traumtica en el rea prelllotora (q ue no comprometi otros
sector'es) cerca de la lnea media del crneo. El paciente mostraha
una uesa utomatizacin severa en el transcurso de todos los
procesos psicolgicos superiores y una hipokines ia que se manifes-
taba no so lamente en alteraciones de las "meloJas" motora s
tluentes , sino tambin en una imposibilidad para el lenguaje
espontneo fluente y J es plega eJ o. En el pacie nte , a pesar de no
prese ntar ninguna s dificultad articulatoria o moto ra. se ohse rvaba
una desintegracin total del lenguaje fluente espontneo: l no
poda relatar la historia de su accidente de manera coherente, ni ,-
relatar el cuento que se le acahaba de leer. Durante el dilogo, l
responda a las preguntas sin dificultad con frases co rtas , sin
embargo , no poda producir un len guaj e narrativo desplegado
coherellle: "Yo no tengo tluid ez enl11i lenguaje o en la s ideas ... en

100
\1 pacien-
laban una las palabras tengo pausas" , (deca el paciente). "Todas las palabras
se mueven , no s con qu empezar , me detengo y yo tengo
lsar a una
callarme ... ". "Aqu hay una palabra hay que decirla despus, pero
~ del texto
ella sale adelante -la dices- y despus ya no sabes qu hacer ... y sale
: le propo- la confusin ... " . "Dices una palabra, pero esta es para s misma -
rmula del y atrs de ella no hay nada - y para qu es - ya no lo s, nada se
Nosotros relaciona ... ". "Antes haca diferentes informes y era fluente , el
ecesanas, lenguaje se daba por s solo, pero ahora incluso una frase simple,
'mente las no la puedo decir. .. " .
capaz de El estudio mostr que la narracin coherente de las ideas en
samiento. realidad no era accesible para el paciente. l no pudo relatar de
manera coherente un cuento corto que se le ley, a pesar de que lo
~a utiliza- deca perfectamente bien al responder a preguntas aisladas; l no
, frecuen- pudo escribir una composicin de acuerdo a un cuadro temtico ,
I lenguaje y desde luego, no pudo realizar ninguna composicin libre.
'pida. El Durante la etapa inicial de la enseanza rehabilitatoria, al paciente
ate lo vea se le ley el cuento de L. N. Tolstoy "El oso en la carreta " . Despus
milaba los de las dificultades tpicas para l, el paciente expres el relato de
scar en su manera bastante fragmentada e imperfecta con frases aisladas y
cortadas (por ejemplo: "En la carreta haba rosquillas ... el oso oli,
;ta manera
se acerc a la carreta ... los caballos se espantaron", etc.). El pa-
ciente no era capaz de mantener la fluidez del relato y l mismo de-
spontneo Ca : "Recuerdo todo , pero de dnde empezar - no s. sale un cuento
malo ... yo siento que falta algo ... tengo a un solo oso, no puedo
sumarlo ". El relato de otro cuento ms complejo de L. N. Tolstoy,
~ s in
"EI perro demente" , era totalmente imposible para el paciente .
Jtros
Con el objetivo de compensar el defecto bsico, al paciente se le
Taha
; los proporc iona una tarjeta con las " frmulas del paso " descritas
,ifes- anteriormente. El paciente la observa atentamente y con su ayuda
realiza de inmediato un relato incomparablemente ms desplegado
toras
y fluente (las frmulas utilizadas por el paciente se escriben con
~ uaJe
letras cursivas): Una vez, un noble compr un cachorro pequeo,
e no
y cuando el perro creci, entonces el noble iba con l a cazar. En
vaba
una ocasin, no se de dnde, un perro demente corri por el jardn
!I no
:e , 111
y all jugaban los nios. El nohle vio , empez a gritar, los nios
escucharon y corrieron al encuentro del perro demente. En este
:0 , l
momento , apareci del noble el perro y ellos empezaron a
, Slll
pelearse ... ", etc.
gado
... en El efecto de la utilizacin de las "frmulas de las relaciones y del
paso" se observa directamente: estas forman las intenciones

101
 -
clare
necesarias y al mismo tiempo garantizan una narracin incompa-
rablemente ms desplegada y coherente, tanto en el aspecto
pacH
gramatical como lgico. no St
espo
En este ejemplo, la utilizacin de las frmulas propuestas an tiene
inten-
un carcter externo puro. Sin embargo, durante el siguiente mes el relato
gram
empieza a reorganizarse, apareciendo nuevas "frmulas del paso" inclui-
de UJ
das espontneamente. La narracin se hace ms fluente y, lo ms impor-
secUf
tante, no solamente la exposicin de los textos ledos al paciente, sino
mace
tambin las exposiciones espontneas de acuerdo a cuadros temticos
"desi-
propuestos (que anteriormente eran inaccesibles para el paciente) adquie-
ren una coherencia en su contenido y esencialmente dej an de diferenciarse
en su aspecto exterior del transcurso normal del lenguaje narrativo. en ur -
usual
Este ejemplo muestra toda la importancia del mtodo descrito. Las
frmulas de ayuda propuestas al paciente crean los estereotipos de las se COI
disposiciones intelectuales faltantes y permiten establecer la relacin
entre las ideas y las frases que anteriormente era totalmente imposible el ph
para l. Al principio estas frmulas constituyen apoyos externos que ment
garantizan la relacin externa entre las diferentes partes de la narracin. proce
Posteriormente, stas empiezan a surgir espontneamente. Se crean propa
nuevas frmulas y, lo ms importante, el paciente comienza a dominar narra<
el medio bsico de la conducta: la bsqueda de las frmulas que coloc:
materializan la disposicin necesaria del pensamiento y despus el la me~
proceso del desplegamiento fluente del pensamiento. forma
en do _
Indudablemente, la utilizacin de las frmulas de ayuda resulta ser
narrac
muy til durante la superacin de las dificultades dinmicas del pensa-
A esta
miento; sin embargo, este medio an no es suficiente. Las "frmulas"
se con
propuestas son buenas en aquellos casos cuando el paciente tiene una
representacin bastante clara del contenido que tiene que transmitir y
cuando el defecto en los esquemas dinmicos claros dificulta la narracin rodear -
desplegada y fluente. Sin embargo, estos apoyos no son suficientes la cone
cuando el paciente no tiene un plan claro del relato que tiene que exponer amen
y cundo tiene que pasar al desplegamiento productivo del pensamiento. Utiliz
cionalJ
En estos casos del desplegamiento libre del tema, surge ante el
narrac -
paciente una dificultad inesperada: las partes concretas aisladas del tema
hecho
elegido se mueven desordenadamente y no se ubican en ningn esquema
esquen _

102
 claro, nico, no se colocan en ninguna secuencia clara (un de estos
npa-
pacientes deca: "Yo veo aqu una parte , all la otra y all la tercera, pero
. ecto
no se obtiene ningn plan general ... "). Naturalmente que el transcurso
espontneo del pensamiento depende no solamente de la ausencia de las
; an tiene
intenciones y de las disposiciones del pensamiento , ni de los esquemas
:s el relato
gramaticales de las frases completas , sino , en primer lugar , de la ausencia
o " inclui-
de un esquema claro de la narracin que coloque los detalles en una
ls impor-
secuencia especfica. La elaboracin mental del plan necesario es
~nte, sino
inaccesible para el paciente. Nosotros denominamos a este defecto como
temticos
"desintegracin de los esquemas internos dinmicos del sentido" .
e) adquie-
~renClarse
La va que se puede utilizar para compensar este defecto consiste
rativo. en una reorganizacin del proceso , donde la elaboracin del plan, que
usualmente constituye el momento de partida para la narracin posterior,
crito. Las
se convierte en resultado de algunas operaciones externas conocidas.
JOS de las
t relacin Si el paciente puede determinar algunos elementos necesarios para
lmposible el plan, pero no puede colocarlos en el orden adecuado , ni elaborar
~rnos que mentalmente el plan buscado , no ser racional dividir en partes todo el
larracin . proceso de elaboracin del plan? Nosotros podramos, inicialmente,
.-- Se crean proponer que el paciente establezca, en hojas separadas, las partes de la
L dominar
narracin que identifique (sin preocuparse de su orden) , y despus
lUlas que colocarlas en el orden necesario , cambiando el lugar de las hojas sobre
espus el la mesa, y de esta manera , manipularlas en un campo concreto. De esta
forma , el proceso de elaboracin de los esquemas de la narracin se divide
en dos procesos secuenciales: la fijacin de las partes aisladas de la
'esulta ser
narracin , y posteriormente , su ordenamiento en la secuencia necesaria.
lel pensa-
A estas operaciones le sigue la narracin , que, gracias al medio utilizado,
rmulas"
se convierte en un acto accesible para el paciente.
tiene una
nsmitir y El efecto de este medio , que le da al paciente la posibilidad para
narracin rodear sus di ficul tades , fue decisivo en una serie de casos observados. En
Jficientes la conducta del paciente, que era incapaz de realizar alguna narracin ms
~ exponer
o menos espontnea y desplegada, se observaba un verdadero avance.
,amiento . Util izando este medio de rodeo (nosotros lo hemos denominado condi-
cionalmente " taljeta-plan "), el paciente de inmediato poda realizar una
~e ante el
narracin bastante compleja y desplegada y ya no se confunda por el
; del tema
hecho de que , durante la etapa inicial del trabajo , no tuviera ningn
esquema
esquema ms o menos claro que anticipara su narracin . As , a travs de

10 3
las vas de rodeo, se superaban tambin estos defectos, en este caso, los
defectos de la dinmica de los procesos intelectuales ms complejos.
Para ilustrar el efecto logrado presentaremos otro ejemplo.
Al paciente Chern. se le proporciona un cuento largo de L.N.
Tolstoy: "Cmo un ladrn se entreg a s mismo " . Durante la
narracin inmediata , el paciente mostraba grandes dificultades:
"En m todo se junta. no puedo elegir la idea necesaria, en m todo
da vueltas , y un recuerdo y el otro, - no se con qu empezar ... " .
Los intentos del paciente para realizar una narracin coherente no
tuvieron ningn resultado.
Al paciente se le pide anotar todas las partes del texto que recuerde
en cualquier orden, despus se le pide colocarlas en el orden nece-
sario y finalmente escribir la exposicin de acuerdo al plan ohtenido.
El paciente escribe partes aisladas del texto y despus las wloca en
el orden adecuado:

Primera escritura
1. Cmo l se descubri. empez a estornudar.
2. En un tiempo el ladrn quiso rohar algo a un comerciante raro.
3. Cuando ellos estuvieron en el desvn y no encontraron a nadie .
4. El comerciante le dijo a su empleado que alguien subi al desvn.
5. Cmo el ladrn se escondi en un montn de tabaco.

El plan
1. En un tiempo el ladrn quiso robar algo a un comerciante .
n. El comerciante le dijo a su empleado que alguien suhi al desv.n.
IIJ. Cmo el ladrn se escondi en un montn de tabaco .
IV. Cuando ellos estaban en el desvn y no encontraron a nadie.
V. Cmo l se descubri. empez a estornudar.

Despus de la elaboracin de este plan. el paciente relat el texto

de manera coherente y desplegada sin dificultades. El paciente
deca: "Antes. todos estos cinco prrafos se movan en la caheza ,
se obstruan unos a otros, - y no sahes qu quitar , y ahora pienso
solo sobre un prrafo. - y todo sale" .
Lo interesante es que durante la utilizacin del medio descrito. la
exposicin de un tema de manera coherente y desplegada se hace
accesible para el paciente.
Nosotros le pedimos al paciente que describiera la historia de su
accidente. l fue incapaz de hacerlo. escribi tres lneas y seal

104
 caso, los
pIejos. que no saba qu ms escribir. Los intentos para continuar su
exposicin no dieron el efecto necesario. El paciente deca que no
lo. poda comprender el caos de los acontecimientos que estaban frente
N. a l. ni deshacerse de los detalles irrelevantes que tena en la cabeza
: la y se neg a realizar el relato escrito.
es: Entonces se le proporcioll el mtodo descrito. Durante la siguiente
,do hora, el paciente escribi el siguiente plan (con nmeros arbigos
se seala la secuencia de la escritura y con nmeros romanos entre
no parntesis , el lugar que ocup en el plan elaborado posteriormen-
te).
'de l. Cmo llegu al hospital Rehabilitatorio y cmo me recibieron
::e- aqu. (IX).
Jo. 2. Sala de la cuidad R. y no saba a dnde voy. El encuentro en el
en tren para los enfermos (VIII).
3. Cmo llegu a la ciudad R. y yaca all en el hospital (VU).
4. Cmo empec a trabajar con el profesor y reciba los
procedimientos(XIV).
5. Cmo me fui en el tren para los enfermos de la ciudad V. a la
f'O . ciudad R. (VI).
le. 6. Cmo estuve en la mesa de operaciones en la ciudad V. (IV).
L ln. 7. Cmo me senta en el hospital Rehabil itatorio y qu comprenda
(X).
8. Cmo me llevaron del aeropuerto a la ciudad V. (UI):
9. Cmo me empezaron a tratar en el hosp ital Rehabilitatorio (XI).
10. Cmo me llevaron al punto de la primera ayuda y qu recuerdo
in. (In
11. Cmo me encontr con el profesor detrs de algn aparato y
le. como yo todava no comprenda para qu era esto necesario (XII).
12. El da de mi herida -11 de diciembre- y lo que yo recuerdo (1).
13. Cmo empec a escribir una carta a Mosc y no la pude escribir
'(to (XIII).
nte 14. Cmo me sent despus de la operacin y qu pens (V).
la, Este plan, elaborado de acuerdo al principio descrito anteriormen-
ISO te, fue suficiente para que el paciente, que anteriormente se neg
a escribir la narracin y que se detuvo despus de tres lneas,
la pudiera escribir una narracin coherente y desplegada en seis
Ice pginas , lo que antes era totalmente imposible para l. Nosotros
podemos presentar algunas partes de esta narracin .
su "La historia de mi herida". "El da 11 de diciembre de 1942, yo
:tl estaba en el frente. El da desde la maana estaba nublado, caa

105
 -
desp:-
nieve y haca un poco de aire. Yo me encontraba en este momento un C
en el punto de comando y conmigo estaba el director poltico sustil_
mayor , compai1ero P. y algunos otros soldados. Hubo un poco de
fuego de artillera . Los compai1eros me empezaron a preguntar si
pronto bamos a abrir fuego contra el enemigo. Yo les respond que grupl
todava no hay tiempo . Despus de una hora dieron la orden de abrir dem
fuego. Los soldados en este tiempo se sintieron bien, no hubo o rep
prdidas. Yo observaba las explosiones de las armas , cmo estas
se acostaban sobre la cabeza del enemigo.
eIeme
A las 16 horas yo fui herido severamente en la cabeza. Yo recuerdo
las palabras del director poltico, compai1ero P. El dijo que mataron comr -
al comandante del batalln. Pero yo no pude responderle que yo no es
estoy vivo, pero al mismo tiempo pens "qu fcil es morir" ... y meme
yo no recuerdo nada ms. prepa
Cmo me trajeron al ho spital , no lo puedo recordar. desar
Me acuerdo yo, cmo me quitaron del avin. Esto fue en el
aeropuerto de la ciudad V. Pero despus yo me enter que el
hospital de Ciruga se encontraba en esta ciudad y me hicieron una de "p
operacin . Cuando yo llegu al hospital de la cuidad V. , el cirujano sentic
,.
haca su visita: l me dijo que en la tarde ser la ope racin. Esto p ajar<
fue el 13 de diciembre de 1942. Lleg la tarde , a mi me llevaron Estos
los enfermeros a la sala de operaciones y me colocaron sobre la encue
mesa; era muy difcil estar acostado y yo solamente preguntaba si pasos
pronto termina la operacin. A mi me respondan: "aguante un los CL
poco ms ", pero yo desde luego lo aguant todo ... ". etc .. propo
Este inicio de la narracin es suficiente para ver el grado de c1ari~ad
pobre
y de complejidad que alcanz la narracin del paciente. el cual
cuadn -
inicialmente no poda escribir incluso algunas lneas.
Sin embargo , lo interesante es que al elaborar este medio, el pacien- a un h
te, slo en un pequeiio grado, era capaz de automatizarlo. Durante lI1Vler
muho tiempo , despus de salir del hospital. llegaba para presentar un paJ
el informe a su superior con un plan previamente elaborado en una
libreta y expona todo lo necesario de acuerdo a este plan. detern
El medio que acabamos de presentar tiene , en gran medida, un
carcter externo y da algunos puntos de partida para la elaboracin del
sistema de enseanza rehabilitatoria posterior en los casos de adinamia 5 Aqu ~
patolgica del pensamiento. Los medios de este sistema, elaborados "Vid
6 Este -
conjuntamente con V. K. Bubnova, consisten en pasar las formas externas
pued
de narracin mediatizada hacia el interior, en crear aquellos medios de la m(

106
 desplegamiento del tema con los cuales la narracin se inicie a partir de
nto un campo (conocido) externo y sencillo, para pasar gradualmente a la
- :ico sustitucin de los "pasos" externos "del sentido" , por los pasos internos.
I de
r SI
En este trabajo, el objetivo bsico inicial era que los pacientes del
~ue
grupo descrito, que eran totalmente incapaces para desplegar algn tema
)r!r de manera independiente, describieran sin dificultades el cuadro temtico
lbo o reprodujeran algn contenido conocido.
;tas
Uno de los pacientes, que era incapaz de elaborar una composicin
elemental de manera independiente, fc ilmente relataba el contemdo
rdo
ron
completo de "Ivan Susanin".5 Adems, el paciente seal: "Bueno, esto
yo no es difcil. Yo esto lo conoCa desde antes. Esto es simplemente de la
.. y memoria ... ". Esta capacidad del paciente para reproducir un tema
preparado, sirvi como punto de partida para el trabajo posterior para el
desarrollo del pensamiento activo.
el
: el Cada cuadro temtico o tema expuesto verbalmente tiene una serie
llH\
de "pasos con sentido" externos. 6 Un ejemplo de este paso externo del
mo sentido, puede ser una lnea imaginaria que une el arma dirigida hacia el
pjaro y al pjaro mismo en un cuadro en el que se represente a la cacera.
!'Un Estos pasos del sentido pueden unir a los elementos del cuadro que se
! la encuentran en diferentes espacios del cuadro. En algunos casos, de estos
1 SI pasos externos del sentido se puede pasar fcilmente a los pasos internos,
un los cuales no se dan de manera concreta. Para ello, es suficiente
proporcionarle al paciente un cuadro con un tema externo relativamente
iad
pobre, pero que tenga un contenido interno complejo. Ejemplos de tales
ual
cuadros pueden ser la famosa pintura" El prisionero" , la cual representa
en- a un hombre que ve a travs de la ventana de la crcel y "El lobo en el
nte invierno" , en el que se representa a un lobo solitario sobre un fondo de
ltar un paisaje invernal; etc.
lila El pedagogo le ayuda al paciente a encontrar la idea de que,
determinando cualquier detalle en el cuadro , l puede utilizar aquellas
dida, un
lcin del
ldinamia S Aqu se refiere a la pera " Jvn Susanin" de M .I . Glinka. Actualmente se le conoce como
lborados "V ida por el Zar" (Nota de los traducto re s).
6 Este concepto introducido en el estudio de la percepcin espacial por N .N . Volkov ,
externas puede relacionarse con el pensamiento concreto . Las relaciones con sentido permiten
ledios de la movilidad del pensamiento del sujeto.

107
tendencias con sentido , las cuales se ocultan en los detalles (describir al
prisionero , su estado emocional, su pasado, sus sueos) , despus pasar
al otro detalle (la crcel , la reja, las paredes , los revolucionarios , su forma
de comunicarse en las crceles a travs de golpes en las paredes, la historia
de la lucha revolucionaria , etc. ), y apoyndose en un a serie de detalles
secuenciales , desplegar gradualmente todo el tema.
Est:. experiencia puede , de manera relativamente fcil , estimular el
pensamiento del paciente, debido a que aqu el despleg amiento del tema
se apoya en una serie de estmulos secuenciales y tiene un carcter casi
libre. Simultneamente , este medio acostumbra al paciente a buscar los
puntos de apoyo en el tema externo , e inicialmente utilizar y crear,
posteriormente , los pasos del sentido que puedan unir los diferentes
Todo -
detalles del cuadro (por ejemplo , el lobo - el vall e con ventanas
iluminadas) . As se crean los modelos de construccin de los pasos del acerc2
sentido y la descripcin del cuadro externamente pobre , pero con un altera(
contenido emocional rico , acostumbra al paciente a pasar al nivel de las crane<
imgenes internas, unindolas de acuerdo al principio de estos pasos
externos del sentido. pacier
organi
La larga enseanza rehabilitatoria sistmica realizada a travs de
realiz
esta va hace posible la construccin de lo s puntos bsicos del tema
ante di
desplegado , proporcionando las bases para la reintegracin del pensa-
de la E
miento desplegado activo que , durante la etapa inicial de la enseanza,
no era accesible para el paciente .
movili
La metdica de la rehabilitacin del pensamiento despiegado se
sistem
encuentra an en un estadio inicial de su desarrollo y se relaciona, desde
luego, con un captulo ms complejo de la psicologa . Sin embargo,
aquellos principios de la reorganizacin de los sistemas funcionales que traum; -
se sealan en este libro , nos convencen de que esta rea de la psicoterapia etapas
alcanzar , en un futuro cercano , un nivel bastante alto para brindar una autore
ayuda amplia a los pacientes del grupo sealado . social '
fijo y (
loscw --

1 Tomal
pus .
225 .

108
 ;cribir al Rehabilitacin de funciones
ts pasar
su forma
despus de heridas de guerra 1
lhistoria
detalles

.mular el A.R. Luria

del tema
cter casi
lscar los
y crear,
iferentes
Todo lo que hemos revisado hasta aqu nos lleva a una serie de preguntas
ventanas
acerca de la organizacin de la ayuda prctica a los pacientes con
lasos del
) con un alteracin de funciones que resultan como consecuencia de traumatismos
'el de las craneoenceflicos.
os pasos La primera se relaciona con el hecho de que la rehabilitacin de
pacientes con lesin cerebral requiere de medidas especializadas para la
organizacin y direccin racional de las condiciones necesarias para la
ravs de
realizacin de los procesos afectados. Estas medidas deben ser diferentes
jel tema
ante diferentes tipos de afectacin, de localizacin y en las diversas etapas
~l pensa-
de la evolucin del enfermo.
seanza,
Cuando el traumatismo slo provoca la desintegracin de la
movilidad de los procesos nerviosos y no la desintegracin de los grandes
~gado se
sistemas funcionales, las medidas deben ser de un carcter especfico.
la , desde
mbargo , Solamente en las primeras etapas, la terapia a los enfermos con
lales que traumatismos evita cualquier activacin anormal, porque en las ltimas
:oterapia etapas la incomunicacin activa del paciente es nociva para l. Muchos
ndar una autores sealaron con toda razn que la exclusin del enfermo de su vida
social y de su trabajo inevi tablemente conduce a un defecto funcionalmente
fijo y anormal, que anteriormente no estaba en los sistemas funcionales,
los cuales temporalmente se encuentran en estado de "inhibicin defen-

1 Tomado de la conclusin del libro : Luria A . R. (1948) Rehahilitacin defunciones des-

pus de heridas de guerra . MOSCLI, Academia de Cie ncias Mdicas de la URSS .: 220-
225.

109
siva" , pero que con frecuencia consolida este estado y conserva dicha rehabi
anormalidad durante mucho tiempo despus de que esta "inhibicin el -m,
protectora" ha dejado de ser biolgicamente til. rehabi -
factor<
En estrecha relacin con lo anterior, en el segundo periodo de la
enfermedad (sus lmites exactos deben establecerse con la observacin Sin en
clnica en cada caso individual) la tctica del mdico debe variar este PI
la mar
significativamente. Si la incomunicacin y el aislamiento de la funcin
subdOl -
alterada era conveniente para el primer periodo, deber sustituirse para
el segundo periodo incorporando gradualmente al trabajo las funciones medid;
alteradas. En efecto, desde las primeras etapas (de acuerdo a las observa- }-
ciones de pacientes con traumatismos craneoenceflicos realizadas por pedage
V. A. Giliarovsky y M. S. Lebedinsky y otros) el enfermo debe tener la conduc
certeza de que sus funciones con el tiempo se recuperarn y que raCIOn
actualmente tiene posibilidades funcionales remanentes que en su opor- (
tunidad se desarrollarn. En los casos de alteraciones del lenguaje, esta y al ten
influencia puede asumir la forma de conversacin y de ejercicios racIOno
elementales del lenguaje. Se debern incorporar al trabajo aquellos daado
remanentes del lenguaje que tiene el paciente, desinhibindolos y creando adecuae
en l la certeza de que las funciones del lenguaje afectadas no estn han sid
completamente perdidas.
T
En los casos de sordomudez reactiva, este papel lo pueden jugar las trabajo
medidas sugestivas que muestran al enfermo que tiene odo remanente y paciente
que su lenguaje puede ser desinhibido. La incorporacin del paciente a oriente
la terapia laboral juega este papel en los casos de afectacin de la esfera conseCl
motora. Esto ha sido demostrado en las investigaciones de S. G. con el n
Gellerstein , A. N. Leontiev y A. V. Zaporozhets, quienes sealan que sta ser;
esta terapia laboral tiene un significado rehabil itatorio general, cambian- los proc
do el estado del paciente y permitiendo movilizar las posibilidades lo, gnos
remanentes de las funciones alteradas. ya se s _
Slo en este fondo general de inclusin en el trabajo y en la cuidado
psicoterapia activa , que estructura los componentes indispensables de los mtl
cada uno de los efectos positivos sobre el paciente, se debern emplear ensean
aquellas formas particulares, como las mencionadas anteriormente que paciente
eliminen los estados depresivos. la rehab
En los casos de lesiones irreversibles en zonas importantes del Pe
hemisferio izquierdo que provocan graves defectos , los cuales pueden incluido

1 10
 va dicha rehabilitarse por sustitucin de zonas simtricas del hemisferio opuesto ,
hibicin el -mdico no debe permanecer inactivo y esperar que los procesos se
rehabiliten sin ayuda. En estos casos, nosotros sealamos aquellos
factores que definen los lmites de las posibilidades de su rehabilitacin.
do de la
Sin embargo, aqu la terapia racional puede acelerar significativamente
~rvacin
este proceso. En estos casos, la inclusin en el trabajo de ejercicios con
varIar
~
la mano izquierda, es decir, la incorporacin del hemisferio derecho
funcin
subdominante, es adecuada y deber ocupar su lugar en el sistema de
rse para
medidas rehabilitatorias , incluso desde los primeros periodos .
'llczones
,bserva- Finalmente, el trabajo ms complejo y sistemtico del mdico y del
[das por pedagogo se encuentra en aquellos casos donde la lesin local cerebral
tener la conduce a defectos que pueden ser superados a travs de la planeacin
y que racional de la reorganizacin de los sistemas funcionales.
u opor- Cuando la lesin altera las zonas corticales de proyeccin primarias
- 0e , esta y altera la funcin de la sensibilidad y del movimiento , la nica forma
::!rcicios racional puede ser el traslado de la operacin que realizaba el rgano
.quellos daado, a otro conservado. En estos casos, la forma de trabajo ms
:reando adecuada es la enseanza de la mano izquierda con aquellos mtodos que
O estn han sido elaborados para el trabajo con ciegos.
!-.-
Toda exclusin del enfermo de cualquier tipo de tratamiento o
19ar las trabajo pedaggico es nocivo. Por ejemplo , en los casos donde el
nente y paciente ha estado durante mucho tiempo sin recibir atencin que se
:iente a oriente a la compensacin de su defecto (casos de ceguera como
esfera consecuencia de lesiones de las regiones occipitales), como la enseanza
S. G. con el mtodo Braile y en general los mtodos de enseanza para ciegos ,
lan que sta ser inalcanzable. Cuando la lesin conduce a la desintegracin de
mbian- los procesos psicolgicos complejos (lenguaje, escritura, lectura, clcu-
lidades lo, gnosias o praxias), el uso de la enseanza rehabilitatoria activa , como
ya se seal anteriormente , es obligatorio . Un anlisis psicolgico
I en la cuidadoso permite establecer el carcter funcional del defecto y elaborar
)les de los mtodos racionales para su reorganizacin. La elaboracin de la
mplear enseanza rehabilitatoria sobre estas bases, dirige la actividad de'
lte que paciente y le proporciona un sistema de procedimientos racionales par
la rehabilitacin de las funciones alteradas .
tes del Por ello es que el gabinete para la enseanza rehabilitatoria debe ser
meden incluido en todas las clnicas y hospitales. De ah que la tarea es organizar

111
 'f'

-
apropiadamente los "centros de rehabilitacin" con sistemas de ensean- fren
za rehabilitatoria fundamentados psicolgicamente para ayuda de los porl
pacientes. Slo con esta ayuda de enseanza sistmica podemos salvar no a la e
slo la vida del paciente gravemente enfermo , sino maximizar en lo cond
posible la rehabilitacin de las funciones alteradas. pacl -
Nos queda por responder una ltima pregunta que tiene un gran cond
significado prctico. sta se refiere a la reintegracin de los pacientes con
dao cerebral al trabajo y a la estructuracin racional de su vida social y mate
laboral. cin
El cerebro del hombre es el rgano que regula toda su actividad y afecc -
su afeccin puede llevar frecuentemente a un estado anormal estable, mane
excluirlo durante mucho tiempo de su trabajo y algunas veces de su que s
comunicacin normal con el medio que le rodea y de sus relaciones a las .
normales de la vida cotidiana. A travs de qu vas se puede incorporar resol'
a estos pacientes a su vida social y laboral? Qu medidas se deben
adoptar para que dicha incorporacin se d a travs de las vas ms
(debi
racionales? afecc
Dos concepciones opuestas se dirigen a la solucin de estas ren St
preguntas. Una de ellas se apoya en la observacin prctica ms que en proce
argumentos tericos y parte de que las lesiones locales del cerebro mdic
conducen a la desaparicin de talo cual "funcin". Si esta funcin puede paCleJ
ser rehabilitada en alguna forma, el paciente puede adaptarse a la vida espec
al igual que el enfermo con cualquier defecto perifrico. del ce
PrGticamente esta concepcin conduce al rechazo de cualquier
mtodo especial y a los intentos por la adaptacin del paciente con dao altera,
cerebral al trabajo, tomando las mismas bases con que se organiza la para 1
estructura laboral para los invlidos de cualquier otra categora. crear
La segunda concepcin, formulada por Goldstein , parte de bases sector
radicalmente diferentes y conduce a otras conclusiones. Esta considera desint -
como postura bsica, que cada lesin cerebral conduce no a la desapari- cambi
cin de funciones particulares, sino al decremento de las formas superio- perdic
res de conducta abstracta y "categorial". Si la conducta del paciente al pae
desciende a formas ms concretas , se entiende perfec tamente que la institu
estructura laboral y de su vida no puede transcurrir por vas habituales.
Para l es necesario organizar un medio ambiente especial y el probk:ma somt
mlsme

1 12
 !ensean- frecuente de la adaptacin del paciente a su medio deber ser cambiado
da de los por la adaptacin del medio al enfermo . Prcticamente esto deber llevar
salvar no a la creacin de internados especiales, en los cuales se debern organizar
izar en lo condiciones especiales del medio que simplifiquen las exigencias al
paciente y le proporcionen la posibilidad de continuar su vida en
le un gran condiciones accesibles.
ientes con Cmo podemos resolver esta compleja pregunta a la luz de estos
ia social y materiales? Con estos hechos, se entiende que el carcter y la localiza-
cin diferentes de las lesiones cerebrales conducen a diferentes tipos de
ctividad y afecciones funcionales. Es por ello que no se puede resolver de la misma
11 estable, manera la pregunta sobre las formas de trabajo con estos pacientes. Lo
~ces de su que sabemos acerca de las diferentes formas de defectos que acompaan
relaciones a las lesiones cerebrales, nos permite llegar a formas ms concretas para
.ncorporar resolver esta importante pregunta .
~ ge deben Los pacientes con lesiones masivas del cerebro y con astenia
, vas ms (debilidad) general cerebral , que frecuentemente caracteriza a estas
afecciones, naturalmente que debern estar en condiciones qe conside-
1 de estas ren su debilitamiento , su disminucin funcional y la lentificacin de sus
'- ns que en procesos psquicos . En esta categora de pacientes es necesario su control
el cerebro mdico, pero este aspecto no lo analizaremos. En los casos de los
:in puede pacientes con lesiones locales del cerebro que conducen a defectos
: a la vida especficos, no se acompaan de alteraciones astnicas severas generales
del cerebro.
cualquier Se entiende perfectamente que si la lesin provoca en el paciente
~ con dao alteraciones especficas, ste conserva todos los mecanismos posibles
,rganiza la para la vida y el trabajo en general. Para estos enfermos no es correcto
,ra. crear un medio especial. En estos casos , cuando la lesin destruye
sectores del cerebro ligado con sectores de integracin y conduce a la
:e de bases
desintegracin de funciones como el lenguaje, la escritura o la lectura,
l considera
cambia algunos estados. Por ello , el restablecimiento de funciones
a desapari-
perdidas requiere de un trabajo largo de rehabilitacin y en este periodo
as supeno-
al paciente se le deben proporcionar condiciones especiales en una
:!l paciente
institucin de rehabilitacin con exigencias para su vida y su trabajo.
nte que la
habituales. Slo despus de una larga residencia, el paciente (bastante repuesto
l probkma somticamente) puede regresar a sus condiciones habituales de vida y al
mismo tiempo puede regresar a su trabajo habitual con algunos cambios

1 13
en las condiciones o aligeramiento del mismo . Sabemos que muchos
pacientes con lesiones locales del cerebro regresaron a su vida habitual
1
y a su trabajo utilizando las formas que les dan la posibilidad de realizar
apropiadamente su trabajo con ayuda de los procesos psquicos preser-
vados.
La pregunta sobre las formas adecuadas de trabajo para el paciente
con tales lesiones locales del cerebro , es muy compleja, pero la
adaptacin del paciente al trabajo es posible.

Dinr-
En 18(
O afagi:
el intel
articul.
definic
lectura
defecte
I
nes pat
las tum
embar~
pnmer.-
en difeJ
estas el
determi
A
pacient t
alteraci
inferior -
K. We1
afasia s(

1 Captul,
Mosc

114
 muchos
habitual
La rehabilitacin del lenguaje en la afasia l
~ realizar
, preser-

paciente
pero la V.M. Kogan

Dinmica de la afasia
En 1861 , P. Broca, fundador del estudio de la afasia, escribi: "La afernia
o afasia es aquel estado, donde el paciente no puede hablar a pesar de tener
el intelecto suficiente para el lenguaje y a pesar de que sus rganos de la
articulacin y de la fonacin pueden funcionar" . Si relacionamos con esta
definicin una caracterstica esencial en la afasia, la alteracin de la
lectura y de la escritura, entonces quedar claro para todos que este
defecto complejo incluye cualidades importantes de la actividad verbal.
Desde tiempos antiguos ya encontramos datos acerca de alteracio-
nes patolgicas del lenguaje , incluso en los jeroglficos encontrados en
las tumbas de los faraones egipcios (3000 aos antes de nuestra era). Sin
embargo, las consideraciones tericas acerca de la afasia se hicieron por
. primera vez en el siglo XIX. Se encontr que las alteraciones del lenguaje
en diferentes pacientes adquieren diversas formas y que en los casos d.e
estas enfermedades se observan lesiones cerebrales en zonas corticales
determinadas.
As, P. Broca, de acuerdo al anlisis de los cerebros de dos
pacientes con alteraciones del lenguaje oral, estableci la relacin de estas
alteraciones con lesiones cerebrales en el rea de la tercera circunvolucin
inferior de la zona frontal del hemisferio izquierdo. Once aos ms tarde,
K. Wernicke analiz otro tipo de alteraciones verbales, denominada
afasia sensorial, es decir, las alteraciones de la comprensin del lenguaje

1 Captulo 1 del libro: Kogan V.M. (1962) La rehabilitacin del lenguaje en la afasia.
Mosc , Instituto Central de Verificacin de las Capacidades Laborales. : 14-25 .

115
(lenguaje impresivo) con alteracin relativamente menor del lenguaje ClOne:
oral y estableci la relacin entre este tipo de alteracin y la lesin de la estos
zona temporal izquierda en el rea del giro de Heschl. clinic -
En los trabajos posteriores de P. Charcot , J. Dejerine, H. Jackson, HensJ
G . Head, G. Liepmann , L. Lichtheim , A. Ja. Kozhevnikov, S. Steinberg estas
y K. Monakov, se observaron formas cualitativas diferentes de afasia ante compl
lesiones no slo en los sectores frontales y temporales , sino tambin en que la
los sectores parietales de la corteza cerebral. de un-
por la
Los problemas tericos de la afasia se desarrollaron durante un
proceso de discusiones constantes , en las cuales se manifestaron las
corrientes tanto delos localizacionistas estrechos (K. Kleist , S. Henshen) funei
como de los r~ presentantes de la posicin contraria (antilocal izacionistas) genen
(K . Goldstein , G. Head, P. Mari, K. LashIey , etc .) . Sovit
je) se
Considerando cuidadosamente los trabajos de los denominados
parcia
clsicos del estudio de la afasia, se observa que siempre participan tres
roda e
elementos qll.~ conforman la concepcin que estamos presentando. Estos
funcia
componenres son:
garam
1) Las observaciones clnicas de las alteraciones del lenguaje. dos, s
2) Los estudios patomorfolgicos del cerebro. formal
3) Las consideraciones psicolgicas acerca del lenguaje.
El trabajo de P. Broca no tendra una importancia significativa para existid
el desarrollo de la neurologa si ste no hubiera relacionado las alteracio- que U)
nes del lenguaje expresivo , conocidas antes de este autor , con la lesin consid
en la parte inferior del tercer giro frontal y con la concepcin psicolgica de las :
del lenguaje como un tipo especfico (hbito) de memoria motora. dores i
El mismo tipo de consideraciones se puede encontrar en el trabajo te reIa,-
posterior de K. Wernicke (1872). En l los datos acerca de las alteracio- Wernil
nes del lenguaje receptivo se relacionaban con un hecho anatmico
nuevo: con la lesin en el giro de Heschl del rea temporal izquierda. A verball
esta concepcin se uni la teora psicolgica de las imgenes del recuerdo. tuvier,
Sin considerar detalladamente la historia del estudio de la afasia, que fn -
podemos slo sealar que los hechos ms verdaderos fueron os datos de la el
clnicos, es decir. las observaciones de las alteraciones del lenguaje. Se la conf
debe valorar altamente la capacidad sorprendente de los clnicos para Este es
observar quines describieron diferentes manifestaciones de las altera- alterac

116
 lenguaje ciones verbales. En el rea de la patomorfologa ya no se presentaron
n de la estos hechos tan crebles y reconocidos como en las observaciones
clnicas. Esto se manifiesta en las discus iones entre K. Monakov y S.
Henshen, P. Broca y H . Jackson , P. Mariy J. Dejerine, etc. Actualmente
Jackson,
estas discusiones continan. El problema an no se ha resuelto por
;teinberg
completo y K. Konrad, uno de los autores contemporneos, considera
fasiaante
que la solucin del problema es posible slo a travs de la acumulacin
mbin en
de una gran cantidad de material estadstico que debe ser proporcionado
por las investigaciones patomorfolgicas.
lrante un
Desde el punto de vista psicolgico , en las alteraciones de la
taron las
funcin verbal en la afasia se pueden diferenciar las caractersticas
-Ienshen)
generales y particulares de los defectos. Esto lo formul el psiclogo
,ionistas)
Sovitico L. S. Vigotsky en 1934: "Alguna funcin complej a (el lengua-
je) se altera ante lesiones en algn sector relacionado con un aspecto
minados parcial de esta funcin (sensorial, motora, mnsica) , siempre como un
pan tres
todo en todas sus partes , pero de manera des igual, lo cual seal a que el
lo. Estos funcionamiento normal de este sistema psicolgico complejo siempre se
garantiza no por el conjunto de las funciones de los sectores especializa-
dos , sino por el sistema nico de los centros , el cual participa en la
formacin de cualquier aspecto parcial de la funcin dada" .
Durante todo el desarrollo histrico del estudio de la afasia ha
tivapara existido la discusin acerca del carcter uni tario o polimorfo . Mientras
lteracio- que unos investigadores (H. Jackson , P. Mari, K. Goldstein, etc.)
la lesin consideran que en la base de la afasia se encuentran alteraciones generales
::olgica . de las funciones superiores del sistema nervi oso central, otros investiga-
)ra. dores identifican varios tipos independientes de alteraciones directamen-
1trabajo te relacionadas con el mecanismo de la actividad verbal (P. Broca, K.
teracio- Wernicke, K. Lichtheim).
atmico En las descripciones clsicas de la afasia el cuadro ele alteraciones
lerda. A verbales se representa de manera estadstica, como si la enfermedad no
'cuerdo. tuviera dinmica . Sin embargo, esta posicin no es muy clara debido a
l afasia, que frecuentemente se sealan algunos cambios durante la etapa inicial
)s datos de la enfermedad, cuando desaparecen las man ifestaciones inmediatas de
Jaje. Se la confusin general, de la disfuncin de todo el sistema nervioso central.
:os para Este estado (disquisis de acuerdo a la expresi n de Monakov) representa
; altera- alteraciones globales de las funciones , las cuales probablemente incluyen

1 17
 -
no solamente al lenguaje sino tambin a otras manifestaciones de la dorrU
conciencia. Posteriormente, este estado de desorientacin general des- resol
aparece. Si en este caso se observan alteraciones del lenguaje expresivo,
entonces esto se relaciona con afasia motora; si el paciente no comprende
de la
el lenguaje oral, esto se llama afasia sensorial. Algunos autores (A.
alten-
Levandovski, J. Nilsen) sealan directamente que en la afasia motora el
A pe!
lenguaje receptivo se conserva por completo, otros autores (K. Go1dstein)
afasi_
sealan que en la afasia motora mayor siempre se observan tambin
const
defectos de la comprensin.
desin
Desde luego que nosotros no negamos la existencia de las diferen-
cias en el carcter de las alteraciones del lenguaje en la afasia sensorial
verba
yen la afasia motora, pero consideramos muy importante el hecho de que
relaci
ante alteraciones severas tanto de la comprensin como de la expresin,
el lenguaje como medio de comunicacin se desintegra por completo. lengu
NOBotros nos hemos acercado a las diferentes manifestaciones de las dela(
alteraciones verbales como alteraciones del sistema unitario , donde de dif
pueden predominar unos u otros aspectos, pero con ste necesariamente del si~
aspec
se alteran otros aspectos relacionados con dicha alteracin.
el est
De todo lo anterior se deduce la definicin de la afasia. Por afasia slemp
se debe comprender a aquellas alteraciones de la actividad verbal (que se
debe a causas centrales), donde se desintegra su funcin comunicativa
estade
bsica, el sistema de su estructura y las relaciones de contenido adquiri-
de K.
dos durante el proceso del desarrollo individual.
consic
La consideracin superficial de las alteraciones verbales conduce lengu;
a concepci"ones incorrectas acerca de la afasia. como una ruptura pacier
especfica del mecanismo sensomotor de la percepcin o de la expresin altera<
verbal. El anlisis estadstico formal de las dificultades en la actividad
cognoscitiva de los pacientes con afasia conduce a la comprensin de la
en Es
degradacin psquica general como causa bsica de las alteraciones
altera, -
verbales. As, se deja a un lado el estudio de la dinmica de la afasia y
Este r
de las medidas dirigidas a la rehabilitacin del lenguaje.
patolo -
Durante el proceso del estudio de la dinmica del desarrollo inverso G. Le
del lenguaje , se comprende que las alteraciones de la activ idad cognoscitiva
en los pacientes con afasia, se debe no a la disminucin del intelecto, sino
alterac
a las alteraciones del sistema verbal que sirve como med io importante de
entre E
la participacin activa de la experiencia, de los conocimientos. Con el

1 18
 e

es de la dominio de los medios verbales se amplan las posibilidades para la

!ral des- resolucin de problemas y situaciones intelectuales.
preSlVO,
El estudio de la dinmica de la afasia muestra el carcter errneo
nprende
de la posicin usual acerca de la existencia de diferentes formas de
_ >res (A.
alteraciones verbales que no se relacionan de ninguna forma entre ellas.
lotora el
A pesar de todas las diferencias entre los pacientes con afasia motora y
Ildstein)
afasia sensorial durante la etapa inicial , estas alteraciones del lenguaje
tambin
constituyen un estado patolgico nico que se caracteriza por la
desintegracin total del lenguaje.
- diferen-
Desde este punto de vista, las diferentes formas de alteraciones
ensorial
verbales constituyen no sndromes aislados, sino variantes (que tienen
:) de que
relaciones dinmicas) del proceso nico del desarrollo inverso del
)resin,
lenguaje . La existencia de diferentes formas de afasia se explica a travs
mpleto .
- ~ de las de la complejidad de la estructura del lenguaje en la normalidad y a travs
, donde de diferentes vas de compensacin de los defectos ante la desintegracin
iamente del sistema verbal en la patologa. La consideracin aislada de ~mo de los
aspectos del proceso verbal (recepcin o expresin) no puede caracterizar
el estado patolgico , debido a que los diferentes aspectos de la actividad
Ir afasia siempre estn interrelacionados entre ellos.
(que se
El estudio de la dinmica de la afasia tiene que iniciarse con el
licativa
estado de la desintegracin total del lenguaje. En los trabajos monogrficos
ldquiri-
de K. Monakov , A. Pick, K. Goldstein y P. Mari, la afasia total se
considera slo como un proceso transitorio inicial de las alteraciones del
_ 'onduce . lenguaje . Pero ya en 1878 , A. Ya. Kozhevnikov informa acerca de un
ruptura paciente que durante mucho tiempo present un estado estable de
presin alteracin total del lenguaje receptivo y expresivo.
:tividad
En el simposium sobre los problemas de la afasia, que tuvo lugar
)n de la
en Estados Unidos en 1958 , la afasia total se interpreta como una
_ aClOnes
alteracin combinada de la comprensin y de la expresin del lenguaje.
lfasia y
Este punto de vista se refleja tambin en la determinacin de esta
patologa del lenguaje por parte de los clsicos del estudio de la afasia:
mverso G. Liepmann, K. Kleist (afasia + apraxia) ; P. Mari (afasia + anartria).
)scitiva
Desde nuestro punto de vista, la afasia total constituye una
to , sino
alteracin nica compleja, en cuya base se encuentra una ruptura total
ante de
entre el mundo de los objetos concretos y el sistema verbal. Durante el
Con el

1 19
estudio de la dinmica de la afasia, este estado tiene un significado estere
especfico como punto de parda; todos los cambios posteriores deben nsa a
considerarse como diferentes etapas: variantes del desarrollo inverso del cereb -
lenguaje . semeJ
Todo lo anterior no significa que se puede llegar a una conclusin pacleL
errnea acerca de que la afasia necesariamente se inicia con un estado de kas/w
afasia total. Durante 25 aos nosotros hemos evaluado a ms de 200 temp<
pacientes con afasia; y a travs del anlisis del periodo inicial (de acuerdo esta e
a las historias clnicas) y a travs de la entrevista, se encontr que en el alegr
70 % de los casos, durante la etapa inicial el estado dellengu~je se puede Tk. (c -
determinar como una afasia total. Cabe sealar que en una serie de casos hemi
se observa afasia total en las etapas posteriores de la enfermedad, a pesar A vec
de que los neuropatlogos establecieron el diagnstico de afasia motora 10 s(
o de afasia sensorial con elementos de trastornos amnsicos significativos prcti
durante los primeros das de la enfermedad. "b{{h

En la mayora de los casos, aunque no en todos los pacientes (como medi,

afirma K. Monakov), los estados de ruptura total entre el mundo real y ncasl
el sistema verbal tienen un carcter transitorio, temporal. Solamente en fatig(]
expre
18 de los pacientes el estado de afasia total fue estable incluso durante
clara ,
algunos aos , antes de encontrarse bajo nuestra observacin (entre los
lengu
pacientes observados durante un periodo largo de tiempo , las alteraciones
este 1
totales se conservaron de 5 a 9 aiios).
despl
El grupo de pacientes con afasia total no constitua una unidad ni con u
con respecto a las edades, ni con respecto a la etiologa. La parte mcre]
significativa (10 personas) la constituan personas jvenes con heridas slab(
traumticas (en la guerra o en la vida cotidiana); otras 8 personas tuvieron limit
trombosis cerebrales sobre la base de enfermedades vasculares y tenan lZqUll
una edad ms avanzada. El lenguaje expresivo de todos los pacientes se mos
limitaba por uno u otro estereotipo verbal o estaba ausente por completo. lZqUll -
As, el paciente Gr. (trombosis amplia con hemiplejia derecha estable), no m
al intentar pronunciar una palabra , comenzaba a rer fuertemente, y esta pnmt
risa violenta terminaba con un balbuceo estereotipado (va-La-la). En eJem
algunos pacientes los estereotipos verbales no estaban relacionados con
situaciones con sentido y representaban algo semejante al lenguaje de los
ron l
pericos. As , el pacientes Sh. G . (traumatismo craneal cerrado con
estuv
monoparesia en la mano derecha), siempre pronunciaba de manera

120
 ;nificado estereotipada "bigotes ", "Pushkin" y siempre acompaaba esto con una
~s deben risa alegre. El paciente Zer. (accidente vascular en la zona de la arteria
/erso del cerebral media como resultado de lesin en la arteria cartida), de manera
semejante pronunciaba las preguntas "pero porqu, porqu?", o el
nclusin paciente Kav. (lesin en el rea frontal izquierda) siempre deca "Masha,
:stado de kasha, Dasha ". El paciente Sos. (traumatismo cerrado en el rea
; de 200 temporal izquierda) siempre pronunciaba "me lleva el diablo", pero a
acuerdo esta expresin le daba diferentes entonaciones (afirmacin, negacin,
lue en el alegra, lamentacin). La expresin constante "Si, claro" del paciente
- ,e puede Tk . (consecuencia de trombosis en el rea de la arteria cerebral media con
de casos hemiparesia derecha y con astereognosia) , pareca tener mucho sentido.
, a pesar A veces las expresiones con significado, por ejemplo, "che, che", (lo s,
l motora lo s) del paciente Gal. (lesin en el rea parieto-frontal izquierda)
~icativos prcticamente no expresaban nada , mientras que la palabra sin sentido
"bukarez" del paciente Lob. (trombosis en el rea de la arteria cerebraj
:s (como media con hemiparesia derecha estable) eran comprensibles gracias a sus
lo real y ricas entonaciones . En algunos casos , en primer plano se manifestaba una
fatigabilidad rpida como la causa bsica de las alteraciones del lenguaje
lente en
expresivo y receptivo. Esto se manifest de manera particularmente
L- durante
clara, en el paciente Sh. F. (lesin en el rea parietal con absceso). Su
ntre Jos
lenguaje se iniciaba de manera bastante fluente: " As fue como llegu a
'aClOnes
este pueblito" (parafasia verbal: " pueblito" en lugar de "hospital"),
despus segua "no-no-no" o "mal-ma-ma-ma " , y el lenguaje terminaba
lidad ni con un movimiento de la mano izquierda que significaba un rechazo. El
,a parte incremento de las pcrseveraciones y de los cambios, como la omisin de
heridas slabas (en lugar de " cigarrillo " : "s ill o", "s igosa" , " 110-110-110"),
UVleron limitaba los intentos del paciente Rem. (lesin en el rea temporal
( tenan izquierda con absceso) para pronunciar las palabras. Finalmente, pode-
entes se mos sealar a los pacientes Vit. (lesin en el rea parieto-frontal
mpleto. izquierda) y Mor. (traumatismo craneal cerrado con hemiparesia derecha
stable) , no muy severa), quienes se limitaban a una repeticin constante de la
:, y esta primera slaba que ellos escuchaban (sin comprensin del sentido), por
la). En ejemplo, "va-va-va" , en lugar de "vaca".
jos con
Durante la evaluacin del lenguaje receptivo tambin se observa-
e de los
ron una gran cantidad de alteraciones. Algunos de los pacientes que
do con
estuvieron bajo nuestras observaciones tenan historias annimas de su
manera

121
 -
enfermedad , sin datos de anamnesis personales , con nombres y apellidos deh
adoptados casualmente, cuyos contradicciones se encontraron slo neS l
despus de largos periodos de rehabilitacin. Muy frecuentemente,
nosotros tenamos que leerles a los pacientes la lista de los nombres ms los J
usuales, los cuales ellos no comprendan y no perciban el sentido no slo mod -
de las frases que escuchaban sino tambin de las palabras aisladas , incluso ms
con reforzamiento a travs de su representacin concreta. nade
Al mismo tiempo, en algunos momentos (poco frecuentes) en los dibu
pacientes aparecan ciertos contextos y as ellos manifestaban el sentido mod,
relacionado con la situacin. Para la percepcin correcta de 10 escuchado,
estos pacientes necesitaban crear una orientacin determinada, la cual se total
forma no tanto bajo la influencia de los estmulos acsticos externos , sino cin ,_
como resultado de los impulsos propios y de la desinhibicin de la percl
experiencia previa. oper:
El estado de afasia total es de gran inters para el estudio de las sta -
acciones no verbales. En la literatura existen diferentes afirmaciones paclt:
acerca de la posibilidad de las acciones no verbales en la afasia. Algunos segl
autores consideran que en los paci entes con afasia se alteran los procesos close
psicolgicos bsicos , que incluyen un crculo amplio de fu nciones , y que difer
la afasia constituye slo una de las consecuencias de estas alteraciones slmp
globales (asimbolia: H. Jackson y G. Head; demencia de tipo especfico:
P. Mari; alteraciones del pensamiento categorial: K . Goldstein ; altera- lizac' -
ciones de las gnosias espaciales: V. Van- Verkom ; alteraciones de la total ,
abstraccin: A. Grunbaum). Otros autores, an durante el ' periodo lengl _
temprano dtd estudio de la afasia, aspiraban a limitar la esfera de las expel
alteraciones en la afasia a alteraciones exclusivamente verbales (altera- acclO
ciones de la memoria (hbito) motora: P. Broca; alteraciones de los tipos conSI
de representaciones: P. Charcot ; alteraciones de los recuerdos : K.
Wernicke , T . Meynert). unos -
Los estudios de las diferentes acciones que no requi eren de reaccio- decre
nes verbales (la copia de objetos simples segn el modelo y segn las contr
representaciones , la bsqueda de figuras de colores y de fo rmas determi- "no h
nadas dentro de una gran cantidad de figuras , las combinaciones de figu- altera
ras de cuatro elementos , la comprensin de series de cuadros temticos), moto -
mostraron que en 17 de los 18 pacientes se conservan no slo las fun- de alt
ciones elementales de la percepcin de la forma, del color, del tamao , mani1

12 2
pellidos de las reacciones selectivas segn el modelo, sino tambin las operacio-
on slo nes ms complejas de sntesis y anlisis de las caractersticas concretas.
emente, Sin embargo, la realizacin de todas estas acciones es posible para
res ms los pacientes con afasia slo en el caso de la percepcin inmediata del
-no slo modelo. Cuando desaparece el modelo, la ejecucin incluso de las tareas
incluso ms elementales (por ejemplo, mostrar los crculos de un color determi-
nado) se altera. Los pacientes no son capaces de repetir lo que acaban de
) en los dibujar , por ejemplo una "cubeta", sin una fijacin simultnea del
sentido modelo.
lchado, Los estudios realizados muestran que en los pacientes con afasia
cual se total se altera la actividad no verbal, para la cual es indispensable la reten-
)s, sino cin , la inclusin y la produccin de las representaciones (modelos de lo
n de la percibido anteriormente, que no estn presentes en el momento dado). La
operacin se hace posible , incluso , la ejecucin de una tarea compleja si
I d 1M sta no requiere de una produccin activa de las representaciones; los
lClones pacientes realizan las operaciones de abs traccin de la forma y del color
.lgunoB segn el modelo (sealan correctamente todos los cuadrados', abstrayn-
'ocesos dose del color y muestran todas las figuras verdes entre figuras de
" y que diferentes colores). Al mismo tiempo , cuando el modelo est ausente , la
lClones simple eleccin de crculos rojos entre crculos amarillos , ya no se logra.
cfico: Los estudios realizados muestran no slo alteraciones en la actua-
altera- lizacin (des inhibicin) de las represent aciones en pacientes con afasia
; de la total , sino tambin dan la posibilidad para afirmar el papel esencial del
eriodo lenguaje para la desinhibicin de las imgenes del pasado. Estos
de las experimentos sealan indudablemente que en la afasia total y en las
altera- acciones no verbales surgen alteraciones especficas que se deben
s tipos considerar durante los ejercicios rehabilitatorios.
)s: K.
Se puede decir que los pacientes co n afasia total se parecen mucho
unos a otros. Pero en la dinmica posterior , las semej anzas entre ellos
acclO- decrementan, mientras que incrementan las diferencias. Estas curvas
n las contrarias de la dinmica, le dieron bases a K. Monakov para concluir que
termi- "no hay afasia, sino que hay afsicos " en quienes se observan diferentes
~ figu- alteraciones del lenguaje. La divisin comn de las afasias en afasia
icos), motora, afasia sensorial y afasia amnsica slo fija el tipo predominante
s fun- de alteraciones , pero no limita de ninguna forma toda la variedad de las
nao , manifestaciones de los trastornos afsicos. Son conocidos los plantea-

12 3
 -
mientas correctos de K. Goldstein acerca de las diferentes alteraciones de
1. El
la comprensin en la afasia motora. Corno mostr S.I . Davidenkov en sus
Este
investigaciones, existen diferentes formas de parafasias, las cuales no se
A. R
explican fcil e inmediatamente a travs de las alteraciones receptivas .
Ober
A.R. Luria y sus alumnos, en una gran serie de estudios , mostraron hacia-
que bajo el concepto general de "afasia motora" se ocultan grupos con de Ia~
alteraciones motoras-eferentes y motoras-aferentes que poseen diferen- expn_
cias esenciales en relacin con el aspecto de la localizacin y con el aisla(
aspecto psicolgico. En los mismos trabajos de A.R. Luria se estableci Las d
que entre los pacientes con alteraciones receptivas se diferencian grupos enma
con dominio de alteraciones gnstico-sensoriales y nmsico-sensoriales. las rl
Las diversas manifestaciones de las alteraciones receptivas y expresivas perce _
se han analizado en los trabajos contemporneos de A . Obermann y T . estos
Alajouanine . no so
Las variantes del desarrollo inverso del lenguaje son muchas,
debido a que la rehabilitacin de una funcin tan compleja como el
absce
lenguaje depende de muchos factores. Estos factores no se limitan por el herid -
estado de enrrada (recepcin) y de salida (aspecto motor) de los procesos en el J
verbales . En el acto aparentemente sencillo de percepcin y de pronun- oral s
ciacin del lenguaje, se pueden identificar las operaciones del anlisis de tan lo
la estructura de los sonidos del lenguaje, del reconocimiento del la es!
significado de la palabra, de la actualizacin de las representaciones que "ciga -
determinan el sentido del contexto y de la retencin de la imagen sensorial palab
necesaria para la pronunciacin (preparacin, de acuerdo a A.A. concr
Ujtomsky) , y final y necesariamente , la aferentacin en retomo: escu- escuc
charse a s mismo durante el intento de pronunciacin. En la normalidad eJemI
todas estas etapas de la estructura del acto verbal activo se encuentran en repiti -
combinacin armnica o constelacin (A.A. Ujtomsky), pero en la propl
patologa , el proceso unitario se altera de manera diferente y en primer muyc _
plano participa uno u otro tipo de al teraciones.
Cules variantes del desarrollo inverso del lenguaje se observan
I1.L -
ms frecuentemente durante la evolucin de la afasia total? Si nos
tran~
abstraemos de las manifestaciones individuales , estas variantes pueden
redur:irse a los siguientes grupos. Enml
Astv a
indep

12 4
iones de
I. El estado de la "agnosia acstica incompleta"
IV en sus
Este tipo de alteraciones, analizado por primera vez en nuestro pas por
es no se
A. R. Luria y posteriormente por E.S . Bein, y en Francia por A.
~ptivas.
Obermann, se caracteriza ya sea por una ausencia completa de atencin
)straron hacia la pronunciacin, o por cambios severos en la estructura fonemtica
pos con de las races de las palabras durante los intentos de repeticin. El lenguaje
:liferen- expresivo tambin cambia y es en general muy pobre, pero los intentos
con el aislados, que se forman con grandes dificultades, pueden ser exitosos.
:ableci Las dificultades significativas en el anlisis auditivo de 10 que se percibe
grupos enmascaran a las alteraciones rnnsicas esenciales, a las alteraciones de
oriales. las representaciones auditivas y a la inestabilidad de las imgenes
,reSlvas perceptuales. Una larga estancia con la familia y sin enseanza activa de
nl1 y T. estos pacientes, hacen que se asemejan a los sujetos sordos, que perdieron
no solamente el odo sino tambin la lectura y la escritura.
luchas , AS , el paciente Rem. (lesin en el rea temporal izquierda con un
amo el absceso cerebral posterior) ingres al hospital seis meses despus de la
1 por el herida. Durante la evaluacin previa se observaron alteraciones severas
~occsos
en el lenguaje receptivo: no repeta ni palabras ni sonidos. En su lenguaje
Ironun- oral se presentaron cambios significativos: los cuadros que se le presen-
lisis de tan los denomina de manera no clara, pero se conservan los elementos de
lto del la estructura de las races de las palabras. Por ejemplo, en lugar de
les que "cigarro" dice" sigan" . Despus de cuatro meses , empieza a escuchar las
nsorial palabras que pronuncia. Con el reforzamiento de representaciones
. A.A. concretas, normalmente puede repetir la primera slaba de la palabra que
: escu- escuch. Frecuentemente cambia las slabas centrales de las palabras; por
lalidad ejemplo: "carisa" por "camisa". Las palabras que escuch e incluso
tran en repiti, no se refuerzan. De alguna manera el paciente expresa mejor las
en la propias intenciones a travs de sus palabras (a pesar de que stas estn
pnmer muy cambiadas) , que a travs de palabras que escucha de su interlocutor.

servan
11. Los estados cercanos a la denonlinada "afasia
Si nos
lUeden
transcortical"
En nuestro pas, esta variante del desarrollo inverso la describieron M. 1.
Astvatsaturov, I.N. Filimonov y R.A. Tkachiov como una forma
independiente de afasia. En su tipo puro, la afasia transcortical, es decir,

125
~.(r" "

-
el estado donde se conserva completamente la repeticin, pero est presf
ausente la comprensin , se observa con poca frecuenc ia. Los estados no s
semejantes del reconocimiento parcial de la correspondencia objetal palat -
constituyen una variante frecuente de la evolucin de la afasia total. ms (
Dichos pacientes pueden incluso sealar el "cuchillo " segn la pregunta CUCh

directa: "dnde est el cuchillo?" , pero no pueden encontrar este objeto con s
de acuerdo a su caracterstica: " con qu cortan?" , "dnde est el que esta 1=
tiene filo?" . El paciente que intenta reconocer el objeto segn la palabra, be , PI -
no capta el sentido de la oracin: " qu hora es?" : "Ahora, ahora, s " . difen
Con una estancia larga con su familia y sin enseanza activa, el lenguaje la ev( ~
expresivo gradualmente se reduce slo a la repeti~in de lo que escucha dificl
el paciente; las intenciones propias se expresan casi exclusivamente a la pal
travs de gestos; la adivinanza del sentido de lo que se percibe, cada vez denor -
presenta mayores dificultades. mlsm
Como ejemplo puede servir el paciente Kor. (consecuencia de
puede _
meningo-encefalitis de tipo hemorrgico , con hemiparesia derecha). En . .
la etapa inicial de la enfermedad se observ una afasia total. Despus de lZqUIE _

cuatro aos se inicia nuestra observacin. El paciente comienza a repetir expre:

la palabra que escucha rpida y correctamente, pero no comprende su Postel
sentido. Incluso entre seis cuadros que representan objetos cotidianos , el decir, -
paciente no puede encontrar, segn la palabra, dnde est "el pez ", "el difere
cuchillo" , "el vaso " , "el reloj " y se limita a la repeticin de los nombres repetil _
de los objetos que escuch. debid<
anteri<
Un estado menos severo con un transcurso similar, se ohserv en
el paciente Kaz . (consecuencia de accidente cerebral vascular). En el
momento de su ingres al hospital el paciente manifest una alteracin IV. E
total del lenguaje expresivo y receptivo; despus de un mes mejor nota- Esta v ; -
blemente su lenguaje repetitivo , a pesar de que la denominacin activa alterac
de los objetos no se rehabilit , incluso en la tarea con dibujos de objetos. los sn -
ClOnes
norma
111. El estado de las alteraciones amnsico-sensoriales
severa:
severas
acaban
Esta variante, tambin identificada por A. R. Luria, pero ya sealada por
de mar -
P. Charcot y S. Peter, muestra la dependencia inmediata de la percepcin
no sl<
de la actualizacin de las representaciones. En este estado , el paciente
cercan;

126
 :ro est presenta una reaccin selectiva a la palabra que escucha. En unos casos,
estados no slo reconoce el sentido y pronuncia ms o menos correctamente la
objetal palabra, sino que tambin encuentra las relaciones o las caractersticas
1 total. ms cercanas de la palabra (por ejemplo, hora: tiempo; cuchillo: cortar;
'egunta cuchara: comer, etc.). En otros casos, la palabra no produce una reaccin
objeto con sentido, lo que normalmente dificulta tambin la pronunciacin de
el que esta palabra. El paciente intenta captar el sentido de la palabra que perci-
alabra, be, pero las posibilidades para su reconocimiento son muy reducidas. A
'a, s". diferencia de la variante frecuente de la afasia amnsica, estos estados de
nguaje la evolucin de las alteraciones totales del lenguaje, se caracterizan por
~cucha dificultades mucho mayores durante la actualizacin del significado de
lente a la palabra. A estos pacientes, si es que encuentran algn objeto con la
da vez denominacin "desconocida", el apoyo no les facilita la respuesta. Al
mismo tiempo , sus expresiones relacionadas con temas que les gustan
pueden ser bastante fluentes, a pesar de que contengan muchas parafas ias.
:ia de
a). En A este grupo pertenece el paciente Vit. (lesin en el rea parietal
Js de izquierda). Despus de un mes se observ una ausencia total del lenguaje
epetir expresivo acompaada por un estereotipo verbal: "no, el diablo lo sabe".
lde su Posteriormente, se rehabilit lentamente la relacin palabra-objeto, es
L...

.os , el decir , el reconocimiento del objeto segn la palabra que se escucha. A

., , "el diferencia del paciente Dem., no haba cambios negativos durante la
nbres repeticin . Se observaron grandes dificultades para la denominacin
debido a que cualquier palabra posterior borraba las huellas de la palabra
anterior. La comprensin del lenguaje oral estaba alterada.
v en
Sn el
lcin IV. El estado de las alteraciones amnsico-motoras severas
flota- Esta variante se observa frecuentemente y se caracteriza bsicamente por
ctiva alteraciones en la denominacin, a pesar de que en el conjunto general de
etos. los sntomas, se pueden observar tambin caractersticas claras de altera-
ciones de la. comprensin. Como seal correctamente G.J. Bijovskaya,
normalmente el lenguaje expresivo de estos pacientes se inhibe debido a
severas perseveraciones y a detenciones en las palabras que los pacientes
acaban de pronunciar. Los pacientes de este tipo realizan tareas sencillas
Lpor
de manera satisfactoria; en general, encuentran correctamente el objeto
cin
no slo segn su denominacin, sino tambin segn sus caractersticas
ente
cercanas y a veces captan el sentido de alguna oracin ms compleja. Esto

127
les da a los familiares bases para pensar que el paciente comprende todo ,
pero no habla. La cantidad de palabras que ellos pronuncian es muy Lob.
limitada y frecuentemente se reduce a estereotipos nicos no relacionados tromb -
con la situacin. Normalmente, incluso sin ensefanza, en la dinmica se nuestr
observa un cierto incremento de palabras accesibles para la repeticin, con a1_
pero los modelos articulatorios son muy inestables y no se incluyen en movm
el lenguaje activo. Frecuentemente al paciente se le olvida cmo se estere
pronuncia una palabra y l mismo pide que se la repitan. Al mismo progn
tiempo, estos pacientes conservan bien los significados de muchas reotip,
palabras cotidianas y no desaparece el sentido de lo que escuchan. Un meJorc-
ejemplo claro de este tipo es el paciente Gal. (lesin en el rea fronto- pnme)
parietal izquierda con hemiparesia derecha) . Despus de un afo de la pero s
herida se mantuvo una afasia total: el paciente pronunciaba slo" no s" .
Durante el proceso de ensei1anza, el reconocimiento de objetos de posibl
acuerdo a la palabra se rehabilit rpidamente. Despus de dos meses el estos (-
paciente pudo comprender oraciones cortas y realizar instrucciones dicho .
simples, pero la denominacin activa e incluso la repeticin de palabras. la loe.
se asimilaban muy lentamente. El volumen del vocabulario activo no espec
super las 50 palabras despus de medio ai10 de enseanza rehabilitatoria. puedel
1

V. Los estados de las alteraciones alnnsico-aprxicas afasia

etapas -
severas
Esta variante , que no es tan frecuente, la describi K. Kl eist y e,n nuestro establt
pas, A.R. Luria, quien ladenomin afasia motora-eferente. Las caracters- a nueSl
ticas de las alteraciones de este tipo se pueden manifestar con movimien- de la 1=
tos tensos (frecuentemente desordenados) de los labios y de la lengua ante
cualquier intento de pronunciar una palabra. Como muestra la experien- limita( -
cia, los estereotipos de estos pacientes son muy pobres desde el punto de deterrr
vista de sus articulaciones ("Ba-ba-ba" o "auzh " o "bucaraz") . A veces
se observa una risa tensa y una excitacin general ante la tarea de ampli a
pronunciar una palabra. Si dicho estado dura mucho tiempo, los pacientes sucesi'
pierden la relacin con todo lo que sucede y frecuentemente dejan de
reaccionar ante aquellas palabras que no se relacionan con la situacin actuali
(por ejemplo , durante la comida acta correctamente de acuerdo a la ausenc -
oracin "psame el cuchillo " , pero no puede realizar la misma instruccin
si tiene varios objetos frente a s, entre los cuales se encuentra el cuchillo). 2 Se re

128
de todo , De manera muy lenta, pero de acuerdo a lo anterior, el paciente
es muy Lob. se alejaba del estado de la afasia total (enfermedad hipertnica,
:ionados trombosis cerebral y hemiplejia derecha estable). El paciente ingres a
lmlca se nuestro laboratorio despus de cuatro aos del inicio de su enfermedad
'eticin, con afasia total y con alteraciones de las praxias orales (ausencia de
uyen en movimientos voluntarios de la lengua y de los labios). Se observ el
:mo se estereotipo verbal "bucaraz". Durante todo el ao no se observ ningn
mIsmo progreso en la pronunciacin de palabras (incrementaron algunos este-
muchas reotipos aislados casuales: "mosca", "pato", "Mosc de poche"),2 pero
lan. Un mejor significativamente la comprensin del lenguaje oral. A finales del
fronto- primer ao inicia la repeticin de palabras aisladas con perseveraciones,
o de la pero sin estereotipos.
;no s" .
Con las cinco variantes expuestas no se limitan todas las vas
jeros de posibles de evolucin (salida) de la afasia total , pero la clasificacin de
neses el estos estados no constituye nuestro objeti vo directo. Como ya hemos
cClones dicho , en la formacin de estos estados, el papel esencial lo juega no slo
'1.labras )
la localizacin del dao cerebral , sino tambin las manifestaciones
[ivo no especficas de los procesos compensatorios, los cuales frecuentemente
tatoria. pueden cambiar las reacciones adaptativas en el caso de la lesin dada.
El estudio de la dinmica del desarrollo inverso del lenguaje en la
afasia muestra que el proceso de recuperacin pasa por una serie de
etapas . La orientacin bsica de la dinmica se manifiesta en el gradual
nuestro establecimiento de las cualidades substitutivas de la palabra. De acuerdo
acrers- a nuestras observaciones, en la formaciones de esta cualidad importante
Ilmlen- de la palabra, se pueden identificar las siguientes tres fases:
~ ua ante l. El surgimiento de la relacin objeto-palabra en una situacin
penen- limitada con la percepcin simultnea del objeto concreto y de su
unto de determinacin verbal.
\. veces 2. El refuerzo de la relacin objeto-palabra en una situacin ms
lrea de amplia (de acuerdo a las caractersticas cercanas) con la percepcin
.cientes suceSIva.
~jan de 3. El establecimiento de las cualidades substitutivas de la palabra:
:uacin actual izacin de la representacin del objeto segn la palabra ante la
jo a la ausencia del objeto.
'uccin
;hillo) . 2 Se refie re al nombre del peridico "Mosc de noche " . (No ta de lo s traductores) .

129
 Cuando el paciente puede (sin el objeto presente) mostrar de una
u otra forma que la palabra pronunciada por el rehabilitador produce una
representacin de la situacin en la que normalmente se incluye al objeto
1;-
dado, entonces esto significa que ya es posible pasar a las etapas
posteriores de la enseanza, cuyo objetivo es la formacin de la palabra
activa, es decir, de la denominacin.
Con las observaciones presentadas acerca de las diferentes varian-
tes de la (salida) evolucin de la afasia total, termina tambin el estudio
del desarrollo inverso del lenguaje en los casos de alteraciones verbales
severas. A pesar de que en las alteraciones verbales no existe una frontera
clara que separe las etapas ms tardas de las etapas anteriores, de
cualquier manera durante el proceso del desarrollo del vocabulario activo
se manifiesta una cierta facilidad para la denominacin de una cantidad Anter~

limitada de palabras frecuentes, lo cual indica la aparicin de las la vale

representaciones verbales. cialos -
te de s
afsic;
les. A:
(direc
de su -
serIe (
rehabi _
comp

neayc
te. Al
cialm -
durant
descut
blemeJ
de los
ausenc -
durant

1 Capn.
do , E -

130
. de una Procesos compensatorios durante
uceuna
1 objeto la rehabilitacin del lenguaje en pacientes
etapas con afasia l
Jalabra

vanan-
estudio
E.S. Bein
erbales
'rontera
res, de
) activo
antidad Anteriormente hemos intentado mostrar diferentes aproximaciones hacia
de las la valoracin de los mtodos para la terapia rehabilitatoria. Con frecuen-
cia los autores, dando prioridad a uno u otro mtodo, parten necesariamen-
te de sus propias consideraciones acerca de la esencia de las alteraciones
afsicas y acerca del problema de la localizacin de las funciones verba-
les. Al mismo tiempo , existen intentos aislados para valorar los mtodos
(directos, indirectos, de rodeo, no dirigidos, etc.) desde el punto de vista
de su efectividad en diferentes formas de afasia. A pesar de que en una
serie de trabajos se realiza un anlisis estadstico de los resultados de la
rehabilitacin, casi en ninguno de ellos se encuentra una valoracin
comparativa de los resultados en dependencia de los mtodos utilizados.
La pregunta acerca de la correlacin entre la rehabilitacin espont-
. nea y dirigida del lenguaje tampoco se ha solucionado de manera suficien-
te. Al mismo tiempo, a diferencia de la rehabilitacin organizada espe-
cialmente, el estudio detallado de la dinmica de las alteraciones verbales
durante el periodo agudo despus de la lesin cerebral , puede ayudar a
descubrir los lmites de la rehabilitacin espontnea del lenguaje. Posi-
blemente la diferencia entre los puntos de vista acerca de la efectividad
de los mtodos para la rehabilitacin del lenguaje, se relaciona con una
ausencia de anlisis de las regularidades de la terapia rehabilitatoria
durante diferentes etapas de la dinmica de las alteraciones verbales. Sin

1 Captulo 1 del libro : E.S. Bey n (1964) La afasia y las vas para su superacin. Leningra-
do, Ed. Med icina.: 2 1-35 .

131
embargo, la consideracin de la esencia de los mtodos en correlacin con mscl
las tareas de la rehabilitacin en diferentes etapas desde el momento de filoge
la lesin cerebral, garantiza el descubrimiento de su efectividad. y loca -
interp
Sin embargo, antes de considerar esta tarea bsica, es necesario
considerar las concepciones generales acerca de algunos problemas de la dosy -
teora de la compensacin de las funciones que se encuentran en la base los sis
acerc,
de la rehabilitacin dirigida del lenguaje en la afasia.
surge
sacir
Algunos problemas de la teora de la compensacin de las
funciones basn,
De toda la complejidad del concepto de compensacin, que depende de nerVH
la combinacin de diferentes factores biolgicos y sociales, intentaremos centra
identificar los factores ms esenciales, necesarios para considerar los l:ag co
mecanismos de compensacin de las funciones verbales alteradas en la El10Q -
afasia. Muchos bilogos, fisilogos, clnicos, psiclogos (Pavlov, 2 de loe
Foersrer,3 Sperry, 4 Goldstein,5 Asratian,6 7 Anojin 8 y otros) se han y por _
ocupado del estudio de los procesos compensatorios. Como mostr 1. P. nerVlC
Pavlov , la compensacin se debe de comprender como la actividad adap- difusa
tarjva de un organismo enfermo o lesionado, como "una medida fisiol- del PI -
gica de defensa" dirigida a la recuperacin de las interrelaciones ptimas Sperr:
del organismo con el medio exterior. Esta es una definicin muy general carct -
que se puede utilizar para todos los casos particulares de compensacin. reorg
Existe una gran variedad de puntos de vista relacionados con la de los
interpretacin de los datos experimentales acerca de la compensacin papel
durante la rehabilitacin de la locomocin despus del transplante de mecar

2 Pavlov I.P. (1954) Los mircoles clnicos. Mosc, 1: 50-51.

3 Foerster O. (1918) Die Symptomatologie und Therapie der Kriegsverletzungen der 9 Foe r~

peripheren Nerven. Dtsch . Zschr. Nervenheilk , 59 : 32-172. 10 Spe -

4 Sperry R. (1945) The problem of centralnervolls organization after nerve regeneration 11 Ane
and muscle transposition . Quart. Rev. Biol., 20 , 4 : 312-361. 12 Asr;
5 Goldstein K. (1948) Language and fan guege dist/lrhancies : aphasie symprom complexes 13 Asr; -
and thier signijicance for medicin and theory of Language. New Yo rk. 14 Ufli;
6 Asratian E .A. ( 1953) Tesis para la Conferencia del VIII Congreso de fisilogos . bioqu- Re\-
micos y farmaclogos , Mosc. 15 Zin -
7 Asratian E.A . (1955 ) FisioLoga del sistema nenioso central . M osc. en I

8 Anojin P.K. (1956) Principios generaLes de La compensacin de Lasfunciones alectadas l6Zim

y sus hases fisiolgicas . Conferencia sobre los problemas de defec tologa. Mosc. ClOJ _

132
 cincon msculos en animales procedentes de diferentes niveles de la escala
nento de filogentica. Este hecho se relaciona con las ap roximaciones metodolgicas
d. y localizacionistas de los autores. Aqu podemos encontrar, por un lado,
ecesario interpretaciones 10calizacionistas estrechas acerca de los hechos observa-
nas de la dos y una negacin de las posibilidades para la reorganizacin interna de
11a base los sistemas cerebrales; y por otro lado, tambin observamos posiciones
acerca del significado de la reorganizacin de la actividad nerviosa que
surge espontneamente y de las posibilidades ilimitadas para la compen-
sacin del organismo.
~ las Los partidarios de la reorganizacin inmediata (Bete y otros) ,
basndose en la concepcin vital ista acerca de la plasticidad del sistema
lende de nervioso , demostraban que la reorganizacin de las relaciones cerebrales
taremos centrales aparece de manera inmediata, como una respuesta directa hacia
erar los las condiciones cambiantes sin ningn tipo de prctica o de enseanza.
as en la Ellos explicaban la posibilidad de esta reorganizacin por una ausencia
Javlov ,2
de localizacin reforzada de las funciones en el sistema nervioso central
se han y por una ausencia de especializacin de las clulas nerviosas '(el sistema .
;tr I. P . nervioso , de acuerdo a ellos , se comprende como una " red nerviosa '
. ld adap-
fi5ol-
difusa"). Sin embargo , la gran cantidad de datos de los autores que parten
del principio reflejo de la rehabilitacin de las funciones (Foerster,9
6ptimas Sperry,IO Anojin ,11 Asratian, 12 13 Ufliand ,14 Zimkina l5 16), mostraron el
general carcter errneo de estas consideraciones. Se demostr la ausencia de la
lsacin. reorganizacin automtica, inmediata , de los centros bajo la influencia
; con la de los cambios de los aparatos perifricos. Se seal el extraordinario
nsacin papel de la corteza cerebral en la compensacin de las funciones de los
ante de mecanismos centrales o perifricos alterados. A pesar de las posiciones

.ngen der 9 Foe rster O. (1 91 8) Oh. C it.

10 Sperry R. (1 945) Ob . Cit.
:.:nerati on 11 Anojin P.K. (1956) Ob . Cit.
12 Asra tian E.A. (1953) Ob. C it.
'J mplexes 13 Asrati an E .A. (1955) Ob . C it.
14 Ufliand YU .M . (1 952) La reo rganizac in de la inervac in de los msculos antagonistas .
;, hioqu- Rev. fisio lgica de la URSS , 2: 247 ..
15 Zimkina A .M . ( 1955) Acerca de algl/nas particularidades de la reaccin orientativa
en condiciones espec(ficas. Tesis de la Co nfe reneia. Mose.
ifectadas 16 Zimkina A. M . (1956) Acerca de las hoses f isiolgicas de la compensacin de las fun-
v'losc. ciones afecta das . Lening rado .

133
 -
anti-evolucionistas de Bete, existe una serie de datos que plantean que a fun(
mayor nivel ocupe el animal en el orden evolutivo , mayor es el papel de corr
los sectores superiores del sistema nervioso central para los procesos de la e~
compensacin (Asratian ,17 18 Sperri 9 y Karamian 20 ). las 1
En lo que se refiere a la compensacin de los movi mientos volunta-
rios en el hombre , se manifiesta claramente el papel de la re-enseanza (de :
y del entrenamiento, as como el significado de aquellos factores psicol- es 11 -
gicos tales como la orientacin y la disposicin del sujeto durante el alte)
proceso de compensacin (G. Gellershtein, 21Leontiev y Zaporozhets 22 ). se d
Hemos sealado esta discusin acerca de los problemas fundamen-
tales de la teora de la compensacin debido a las regularidades observa- los (
das en esta rea de frontera , donde confluyen varias disciplinas y trabajan cin -
muchos investigadores , as como a la lucha de ideas que caracteriza a esta etc .
rea , que tienen un gran inters para la rehabilitacin del lenguaje en los an}
casos de afasia. Considerando los intentos de rehabilitacin dellenguaje afas
en la afasia durante la historia, nosotros subrayamos la relacin de los altel
mtodos y de las orientaciones del trabajo rehabilitatorio , no slo con las ' CIOn
teoras acerca de las alteraciones verbales , sino tambi n con las conside- uno
raciones de cada poca acerca de la localizacin , as como con los
mecanismos de compensacin que han sido comprendidos de una u otra c aci,
forma. Intentaremos correlacionar los mtodos dirigidos a la rehabilita- los {
cin del lenguaje y los mtodos de la terapia rehabilitato ria con diferentes pti l
mecanismos compensatorios que se encuentran en la base de estos
mtodos. De acuer-do a nuestra opinin yen relacin con lo anterior , las incll -
consideradones de Anoj in 23 acerca de los mecani smos generales y
nale
particulares de la compensacin , estos son muy importantes. Por ell o es
se l -
que, considerando los mecanismos particulares de compensacin de las
intel
infeJ
lesic
17 Asratian E. A . (1953) Ob . C it. trav(
18 Asratian E.A. (1955) Ob. C it.
19 Sperry R . (1945 ) Ob . Cit.
20 Karamian A .I. (1 951) Acerca de los mecallismos de la f ormacin de la actividad
nerviosa superior. Auto referat de la Tes is de ca nd o a docto r. Lening rado. 24 DI
21 Gellershtein S .G. (1947) La compensacin de las alteracion es mOTOres duran te la dl -
terapia ;aboral. M osc , Uni vers id ad estatal. di
22 Leo ntiev A .N . y Zapo rozh ets A .v . RehabiliTacill de los 11101'imicIlTo.l' . Mosc . 25 DI
23 Anojin P .K . (1956) O b. Cit. PI -

134
an que a funciones verbales durante el proceso de la enseanza rehabilitatoria, as
?apel de como los mecanismos estrechamente relacionados con la estructura y con
:esos de la especificidad del sistema del lenguaje , es necesario considerar tambin
las regularidades ms generales del proceso de compensacin como tal.
rolunta- El significado de los mecanismos particulares de la compensacin
seanza (de acuerdo a P .K. Anojin) consiste en el hecho de que el proceso siempre
pgicol- es individual y se desarrolla en estrecha dependencia del carcter de las
rante el alteraciones y de las particularidades de la actividad. Este punto de vista
~hets 22 ) . se demuestra a travs de todo nuestro trabajo.
.damen- Sin detenernos en datos interesantes acerca de la compensacin de
,bserva- los rganos alterados o lesionados en animales y acerca de la compensa-
.rabajan cin de los anal izadores afectados en el hombre (la ceguera, la sordomudez,
~a aesta etc .), mencionaremos slo los aspectos ms importantes durante el
e en los anlisis del proceso compensatorio de la rehabilitacin del lenguaje en la
~nguaJe afasia. En la literatura referente a la compensacin de las funciones
1 de los alteradas en los animales se identifican dos tipos bsicos de compensa-
con las ciones y se considera el problema acerca del significado predominante de
onside- uno o de otro.
::on los El primer tipo es el denominado compensacin orgnica (clasifi-
l u otra cacin propuesta por Luciani en 1909) , la cual se realiza sobre la base de
abilita- los elementos no lesionados de la misma estructura funcional: auditiva,
erentes ptica, etc. (en otras palabras, la reorganizacin intrasistmica).
e estos El segundo tipo de compensacin funcional se realiza por la
jor, las
inclusin , en el proceso rehabilitatorio, de diferentes estructuras funcio-
rales y
nales con la participacin de otros rganos o sistemas intactos. 24 Cundo
ello es
se incluye uno u otro tipo de compensacin? Existen datos muy
1 de las
interesantes de A. l . Karamian (1951) acerca de que si en los vertebrados
inferiores la compensacin se realiza gracias a los restos del substrato
lesionado , entonces en los vertebrados superiores la compensacin, a
travs del cambio de las funciones , obtiene cada vez mayor significado. 25

~ ctiyidad
24 De acuerdo a la terminolog a de K. Goldstein , estos mismos tipo s de co mpensacin se
rante la determina n como reorganizacin y sustitucin ; de acuerdo a R . Sperry , estos se
dete rminan como reorganizacin verda dera e indirecta .
;c . 2 5 Desde el punto de vista de los especialista s en ciegos y so rd omudos , el no utilizar las
posibilidades de los analizaclore s que an co nse rvan , co nstitu ye un obstculo para una

13 5
 -
Muchas veces se ha subrayado que la compensacin funcional es seaal
una caracterstica especfica del hombre. Cabe sealar que en la afasia que,
casi siempre se observan estos dos mecanismos (la participacin de las func -
posibilidades restantes de los analizadores y el cambio de la reorganiza- med
cin de funciones sobre la base de diferentes estmcturas funcionales). Sin temeJ_
embargo, la participacin de uno u otro mecanismo se determina por la obter
etapa y por el carcter de las alteraciones. esra f
rehat -
la fuI
Tipos de compensacin en la afasia
Consideraremos los tipos de compensacin en la afasia y los mtodos di-
rectos e indirectos de la rehabilitacin que garantizan uno u otro tipo de la ree
compensacin. Antes que nada, nos detendremos en la delimitacin y nos d
precisin de algunos conceptos. Es particularmente importante que, por difci
un lado, los conceptos de compensacin y de rehabilitacin, y por otro, taci
los conceptos de sustitucin ("vicariat" de acuerdo a autores antiguos o que n -
la "adaptacin") y de reorganizacin de las funciones del lenguaje, no entre
son idnticos. Sin esta delimitacin ser difcil comprender tanto la reha- de la
bilitacin dirigida de las funciones del lenguaje y sus mtodos, como los real iz
mecanismos particulares de compensacin con los cuales trabajamos.
Con este objetivo, sealaremos diferentes resultados, los tipos de funcio- denor
nes del lenguaje despus de larehabilitacinycomo resultado de lamisma. milac
La funcin se rehabilitar casi en su forma anterior como se tiene ' --
encontraba antes del inicio del proceso patolgico, solanlente si en la base delos
de la rehabilitacin se produce una desinhibicin de las clulas nerviosas. con la
Slo sobre la base neurodinmica de las alteraciones observamos, durante etc. E
la primera etapa, una rehabilitacin total del lenguaje. Esta aseveracin de la r
se hace evidente durante el estudio de la dinmica por etapas de las lares. : -
alteraciones verbales despus del accidente vascular. acuen
proce: _
Dentro de la dinmica de las alteraciones verbales, en la fase aguda
del accidente vascular, se observan ejemplos de rehabilitacin total del
lenguaje en aquellos pacientes que durante la fase aguda presentaron ya bras ~
despu
compensacin completa. Ver: R .M . Boski~ ( 1963) Nii10s sordos y nifos con alteracio- y la i:
nes auditivas. Mosc . Academia de Ciencias Pedagg icas. Por otro lado, la movilizacin dirige --
'-
de las reservas del rgano afectado, no siempre es favorable al 100 %; por ejemplo.
la sobrecarga de trahajo de la visin en dhiles vi suales. Ver: A .M. Zimkina (1956)
Ob. Cit. 26 Rub

136
ional es sea alteraciones severas del lenguaje o afasia total. Sin embargo, cada vez
a afasia que observamos una compensacin despus de la lesin orgnica, la
n de las funcin del lenguaje se rehabilita en forma profundamente cambiada y
'ganiza- mediatizada. Esta funcin se realiza a travs de otros medios y frecuen-
es). Sin temente sobre la base de otras estructuras funcionales. Casi nunca se logra
a por la obtener una automatizacin completa de la funcin que se rehabilita. De
esta forma , en los casos de ruptura orgnica se observa uno u otro efecto
rehabilitatorio en la base de la compensacin y no en la rehabilitacin de
la funcin en su forma anterior.
Idos di- Pasando a la consideracin de las diferencias entre la sustitucin y
tipo de la reorganizacin interna a travs de los mtodos indirectos y de rodeo,
lcin y nos detendremos en el problema del "paso". Sin esta consideracin ser
le, por difcil comprender en qu consiste la esencia integrativa de la rehabili-
r otro , tacin del lenguaje en la afasia, hecho que sealan muchos autores. Antes
3UOB O que nada, debemos sealar que no existe una relacin temporal directa
lje , no entre el mtodo de rehabilitacin proporcionado al paciente y el resultado
:t reha- de la rehabilitacin, es decir, entre una u otra posibilidad 'para la
mo los real izacin de la funcin.
amos. En la pedagoga general y en la psicologa se conoce el proceso
I
une lO- denominado el "paso" . La esencia de este proceso consiste en que la asi-
llsma. mil acin de la disciplina conduce no slo a un efecto particular, sino que
no se tiene un efecto mucho ms general desde el punto de vista del desarrollo
abase de los procesos psicolgicos del ni 110. En primer lugar , esto se relaciona
lOsas. con las disciplinas "formales" tales como las matemticas, la gramtica,
lfante etc. En otras palabras , el "paso" se comprende como la generalizacin
'acin de la regla o de la ley que permite su utilizacin en una serie de casos simi-
k las lares. 26 En los casos de patologa cerebral orgnica, todo lo anterior, de
acuerdo a nuestra opinin, tiene un gran significado en relacin con los
procesos compensatorios.
19uda
al del Como se sabe, para la asimilacin de los primeros sonidos o pala-
Jn ya bras por parte de los pacientes, pueden necesitarse varios meses, pero
despus la rehabilitacin se da rpidamente y aparece la generalizacin
'ra cio- y la integracin. La terapia rehabilitatoria de pacientes con afasia se
zacin dirige hacia el logro de un efecto directo , especifico, slo durante las
mplo .
1956)
26 Ru binshtein S.L. (Ed .) Oh ras escogidas. Mosc. 1%0. Pgs .: 5-48 .

137
 -
etapas iniciales y de manera no significativa. A diferencia de la pedagoga dos e
infantil y de la enseanza de una lengua extranjera, incluso durante la zaCl(
rehabilitacin de letras y sonidos del lenguaje, frecuentemente es de Sl
suficiente trabajar con una parte de la estructura de las letras y de los rode
sonidos del lenguaje para estimular aquellos procesos espontneos de tees
rehabilitacin. En esto consiste el papel inicial de la enseanza dese)
rehabilitatoria. Sin embargo, no se puede , como 10 sugieren algunos
autores, reducir a este hecho el significado y la esencia de la enseanza
lengl
rehabilitatoria. Los mecanismos cerebrales de la rehabilitacin garanti-
estuci
zan el proceso del "paso" y el proceso de generalizacin (integracin) .
tratal
El sentido fisiolgico de este proceso fue establecido por Pavlov 27 en su
bloql
anlisis de la estructura gramatical del lenguaje. Se puede pensar que el
estm
estudio contemporneo de la estructura sistmica de las funciones
dirig:
psicolgicas, consecuentemente, de su localizacin sistmica y dinmi-
ca, as como la comprensin del centro del lenguaje en el sentido de A. A . sobre
Ujtomsky, explica el efecto integrativo de la enseanza rehabilitatoria. excit:
El centro del lenguaje , escribi Uj tomsky ,28 "se presenta no como un (subr
la mi
sector con lmites especficos, sino como una con stelacin de sectores tal
s u pn
vez distribuidos de manera bastante amplia y unidos no tanto a travs de
palab
vas estables , sino a travs de la unidad de la accin de su trabaj o " .
perce
Nos hemos detenido en el concepto del "p aso" debido a que ste
ayuda a dividir los conceptos de sustitucin y de reorganizacin , es decir ,
subra
dos subtipos de mtodos de rodeo para la rehabilitacin del lenguaje. As
comp
en qu consiste la esencia de los mtodos de rodeo? con su aturaleza
desblc
compensatoria y adaptativo-sustitutiva consisten , en primer lugar , en el
cerebJ
hecho de que la funcin que anteriormente se realizaba sobre la base de
establ
unos analizadores (por ejemplo , auditivos), en el caso de defectos , pasa
un ef(
a otras vas y comienza a realizarse con la participacin de otros tiemp,
mecanismos de aquellos analizadores que anteriormente no jugaban el "po -
ningn papel bsico (pticos , tactiles , etc. ) .
del eft
Sin embargo , el carcter sustitutivo de los mtodos de rodeo no a un a
limita su contenido. Dicha reorganizacin de la funcin rebasa los lmites genen
de una simple sustitucin. Se debe subrayar la diferencia entre los resulta-

27 Pavlov I.P. (1949) Mircoles Pavlovianas . 1: 193- 195: 3 15-380.

28 Ujtomsky A .A . (1951 ) Lahilidad como la condicin de {a rapidez y la coordina cin 29 Kre i
de los ac/()s nerviosos. Obras escogidas. Lening rad o . 1: 94-100- Neu

13 8
 iagoga dos de la rehabilitacin sobre la base de la sustitucin y de la reorgani-
rante la zacin. Sin embargo, no se puede sobrevalorar el valor de los mtodos
~nte es de sustitucin. Adems, mientras se realiza el proceso de sustitucin (el
. de los rodeo como tal), la posibilidad de que se realice la funcin frecuentemen-
leos de te es slo de carcter temporal. Un ejemplo claro puede ser el desbloqueo
,eanza d~scrito por parte de autores Rumanos.
llgunos Partiendo del hecho de que en las afasias las zonas cerebrales del
:eanza
lenguaje se encuentran en estado de bloqueo, Kreindler y colaboradores 29
~aranti-
estudiaron todos los aspectos de los medios y de los mtodos para el
acin).
tratamiento de este bloqueo funcional. Ellos mostraron que el proceso
n en su
bloqueado, debido a su pobre excitacin (sub-umbral), no reacciona a los
. que el
estmulos correspondientes. Durante la utilizacin de estmulos excitatorios
tClOnes
dirigidos a los sistemas intactos, se mantiene la huella, que al colocarla
.inmi-
sobre la huella del estmulo bloqueado puede producir un estado de
eA.A.
atoria. excitacin central suficiente, de tal forma que el proceso se realice
mo un (subrayamos que slo durante un periodo de tiempo bastante corto). As,
la imposibilidad para leer una palabra concreta se desbloquea'a travs de
)res tal
su pronunciacin o de su escritura. Las alteraciones para pronunciar una
lvs de
. o" .
palabra o para denominar un objeto se desbloquean a travs de su
percepcin auditiva, de su lectura, etc.
le ste
Sin profundizar en la esencia del proceso de desbloqueo, podemos
decir,
subrayar lo siguiente: este mtodo constituye un rodeo meramente
je. As
compensatorio, la sustitucin de la funcin bloqueada por el estmulo
[raleza
desbloqueador, el cual incrementa temporalmente el tono de la corteza
, en el
cerebral, no proporciona sin embargo las condiciones para la realizacin
ase de
estable de la funcin. En otras palabras, el mtodo de desbloqueo produce
:, pasa
un efecto directo, especfico y por ello se explica su limitacin en el
otros
tiempo. Dicho mtodo no sirve para la formacin de las condiciones para
gaban
el "paso" y la asimilacin del medio proporcionado. El carcter temporal
del efecto rehabilitatorio que se logra con la ayuda de este mtodo, se debe
'eo no a una falta de reorganizacin de la funcin alterada y a una falta de
[mi tes generalizacin y de integracin.
:sulta-

'nacin 29 Kreindler A. & Fradis A . (1961) The Bucharest Symposium 011 aphasia. World
Neurolog)' , 2 , 11: 986-996 .

139
 -
Un ejemplo del segundo tipo de mtodos de rodeo para la reorgani- la al
zacin de la funcin y para su realizacin a travs de otros mecanismos , mam
puede ser la rehabilitacin del denominado odo fonemtico en la afasia nece
sensorial (la metdica elaborada por Bein:lO durante la Gran Guerra din:
Patria). Esta metdica prp.supone el rodeo de la diferenciacin auditiva coml -
del lenguaie a travs de la utilizacin de la diferenciacin ptica , tactil proo
y, en primer lugar, de la diferenciacin del sentido. En otras palabras, difer
se da la inclusin del lenguaje (del analizador auditivo) en el amplio sens(
crculo de generalizaciones semnticas . De esta forma garantizamos la oner
compensacin del defecto sensorial con ayuda de las formas superiores en p, -
de la actividad cortical: del anlisis y de la sntesis y de la generalizacin.
Creamos las condiciones para la implantacin del med io y el paciente
tator' _
gradualmente domina el carcter constante de los sonidos de las palabras.
la cu
De esta forma se proporciona la base para la rehabilitacin de todo el
rehal
sistema de sntomas de la afasia sensorial. Por qu en el caso dado el
mtodo de rehabilitacin, cuya naturaleza compensatoria tambin parece
blece -
ser a travs del rodeo , frecuentemente produce un efecto rehabilitatorio bras-
cuan,
estable? Porque en este caso tiene lugar no slo la sustitucin, sino la
.le ex
reorganizacin de la funcin. Dicha funcin adqu iere una forma tratar
cualitativamente diferente y se realiza a travs de otros mecanismos. La
Wepl
posibilidad de utilizar el mtodo de reorganizacin se relaciona tambin
del 1,
con la esencia de las al teraciones. AS , las al teraciones del odo fonemtico
presu -
constituyen alteraciones de la funcin verbal sistmica y generalizada, la
inicia
cual se desarrolla durante la ontogenia , y tambin nosotros la r:ehabilita-
verbc
mos a travs de una mayor generalizacin y de la integracin. los p;
Veamos una variante del mtodo de rodeo para la reorganizacin , medie
denominado mtodo anticipatorio de la enseanza rehab ilitatoria , elabo- rehab -
rado en el Instituto de Neurologa de la Academia de Ciencias de la las pe:
URSS. Antes de presentar la esencia de este mtodo , recordaremos que
en las diferencias individuales que se observan en los diversos tipos de por n
afasia , en diferentes etapas de su dinmica , necesariamente aparecen unos
u otros sntomas. Los sndromes de las alteraciones afs icas se caracte-
rizan por la correlacin que existe entre estos sntomas . El sndrome de 31 Gol
32We
33 Lur.-
de .
30 Beyn E .S. (1 947) La rehahiliTacin de los procesos verbales en los casos de afasia 34 Tay
sensorial. Mosc , Uni versidad ESlatal de Mosc. Ph) -

14 0
~organi la alteracin afsica no es estable. El defecto primario, relacionado de
msmos, manera inmediata con la lesin de uno u otro sistema de analizadores,
la afasia necesariamente produce defectos y sntomas secundarios durante la
Guerra dinmica del desarrollo del sndrome. As, particularmente se puede
mditiva comprender el surgimiento de los fenmenos amnsicos durante el
a, tactil proceso de evolucin inversa de la afasia sensorial, o el surgimiento de
alabras, diferentes tipos de agramatismo en la afasia motora y en la afasia
amplio sensorial. El mtodo anticipatorio de la enseanza rehabilitatoria se
amos la orienta al cambio de la dinmica usual de la rehabilitacin del lenguaje
)enores en pacientes con diferentes formas de afasia.
zacin. Se debe de subrayar que en los trabajos acerca de la terapia rehabili-
laciente
tataria usualmente se recomienda otra aproximacin hacia este problema,
llabras. la cual propone la realizacin, gradual y estricta, de las sesiones de
todo el
rehabilitacin de aspectos aislados del lenguaje. En los pacientes se esta-
dado el
blecen los sonidos y se automatizan, los sonidos se introducen en pala-
lparece
bras-denominaciones, se refuerza la imagen articulatoria de la palabra y
itatario
cuando en el paciente, durante la dinmica de la rehabilitacin" del1engua-
sino la
je expresivo , aparece necesariamente el estilo telegrfico, empiezan a
forma
tratarlo incluyendo verbos y aspectos predicativos del lenguaje (Goldstein,31
lOS. La
Wepman ,32 Luria ,JJ etc .) . En el manual norteamericano de rehabilitacin
ambin del lenguaje en pacientes adultos con afasia (Taylor y Marx 34 ), se
:mtico presupone que el trabajo con pacientes que no hablan , es necesario
~ada , la
iniciarlo con la denominacin de objetos y slo despus pasar a los
'abilita- verbos. Dicho manual contiene 100 ilustraciones de objetos, los cuales
los pacientes tienen que aprender gradualmente a travs de diferentes
~acin, medios. De la misma forma, Wepman, en su monografa sobre la terapia
elabo- rehabilitatoria, seala que durante la primera etapa es necesario ensear
s de la las palabras-denominaciones, y slo despus pasar a los verbos.
lOS que
La esencia de la enseanza rehabil itatoria anticipatoria utilizada
pos de por nosotros consiste en lo siguiente. El logopeda dirige (y participa
:n unos
aracte-
)me de 31 Goldstein K, (1948) Ob , Cit.
32 Wepman J, (1947) Organization of aphasia tberapy . 1. Speech Disorders, 12: 405-409 .
33 Luria A.R. (1948) Rehabilitacin de lasfunciones cerebrales despus de traumatismos
de guerra . Mosc , Academia de Ciencias Mdicas .
'e afasia 34 Taylor M. & Marks M . (1955) Manual and work book . New York. The Institute of
Physical Medicine & Rehabilitation .

141
 -
activamente) el proceso de rehabilitacin de la estructura gramatical del
lenguaje en el paciente con afasia motora, an antes de la formacin del telegJ
agramatismo de estilo telegrfico, ~5 iniciando desde la primera etapa del seleI -
trabajo rehabilitatorio , es decir, durante las dos primeras semanas en ot]
despus del accidente vascular, cuando hay una ausencia completa del de co
lenguaje en el paciente (si el estado de los pacientes lo permite). tiemp
Consecuentemente, en esta aproximacin el trabajo sobre la funcin del posee
lenguaje, la cual normalmente se rehabilita en la etapa posterior, pasa al palah -
inicio de la enseanza rehabil itataria. 36 Adems , se cambi el contenido no tie
del material verbal utilizado para el lenguaje del paciente durante el subst ~
primer periodo de enseanza. As, los sonidos establecidos se introducen en el (
de inmediata, no en palabras-denominaciones (como se hace en las llicaci
metdicas ampliamente utilizadas) , sino en palabras-verbos y en palabras casos
predicativas. morfe
Gradualmente el crculo de estas palabras activas se ampliaba, pero
durante un tiempo bastante largo, las palabras-denominaciones no se muy e
proporcionaban al paciente en las sesiones logopdicas . El periodo de estilo
esta detencin de las palabras-denominaciones variaba de dos semanas a dificu
un mes y medio. El factor determinante para la introduccin de las El Iell
palabras-denominaciones fue el inicio de la aparicin de palabras regul!
pronunciadas espontneamente por parte del paciente. Precisamente verbo:
durante este periodo se empez gradual mente a proponerle al paciente las illclus.
denominaciones de los objetos. especi
que e
rehabi -
35 El lenguaje del paciente se caracteriza por un predominio de sustantivos y partes nomi- ticales
nativas del lenguaje , ante ausencia de verhos y de aspectos predicativos del lenguaje; prepo~ _
esto se relaciona con la desintegracin del lenguaje interno.
36 En el libro de Kogan (V.M . Kogan , 1962 , Ob. Cit.) yen la tesis de Ca ndidato a Doctor
concre
de Tsvetkova (L.S. Tsvetkova. El anlisis psicolgico de la rehabilitacin de las fun-
ciones verbales en los casos de lesiones locales cerebrales. Mosc , 1962) se suhraya anti
otro punto de vista. Kogan considera que es indispensable la produccin de palabras
completas a travs de sus relaciones semnticas como la primera tarea para el trabajo
natura
con pacientes con afasia. Sin embargo , este punto de vista interesante posee cierta Slo el-
exageracin. Lo importante es que Kogan estahlece adecuadamente la tarea de produ- reorga
cir las palabras con asociaciones ml1ltiples en los casos de afasia , pero l absnlutiza
estos medios de produccin de las palabras a travs de las relacio nes semnticas. El
tampoco los considera en dependencia de las tareas de la rehabilitac in en diferentes
37 Se re!
etapas.
pre ~

t42
ical del Adems, considerando la tendencia de los pacientes con estilo
in del telegrfico a utilizar palabras concretas en caso nominativo,37 al paciente
apa del se le proporcionaban durante la primera etapa nicamente los sustantivos
~manas en otros casos gramaticales (casos indirectos del idioma ruso) en calidad
eta del de complementos ("Yo quiero agua, dame el agua", etc.). Al mismo
rmite). tiempo se consideraban los datos de la lingstica acerca de que la palabra
in del posee un significado no solamente lexical , sino tambin gramatical. -Las
pasa al palabras-denominaciones an no constituyen el lenguaje, estas palabras
ltenido no tienen un signiticado verbal activo. La introduccin de las palabras-
ante el substantivos en el lenguaje, antes que nada en los casos indirectos y no
)ducen en el caso nominativo, crea las condiciones para su inclusin en la comu-
en las nicacin activa. En otras palabras, la palabra introducida en diferentes
llabras casos gramaticales le ayuda al paciente a utilizar las caractersticas
morfolgicas de la palabra con e l objetivo de rehabili tar la comunicacin.
1, pero El mtodo anticipatorio de la enseanza rehabilitatoria resulta ser
no se muy efectivo. La utilizacin de este mtodo previene la aparicin del
)do de estilo telegrfico en los pacientes, el cual se supera con grandes
lanas a dificultades a travs de los mtodos usuales de la enseanza rehabili tatoria.
de las El lenguaje activo en estos pacientes se rehabilita de acuerdo a otras
llabras regularidades. Las primeras palabras propias, espontneas, son los
.mente verbos, pero las palabras concretas aparecen tambin espontneamente
nte las incluso durante este periodo, a pesar de que stas no se introducen
especialmente. La pronunciacin de pequeas frases se rehabilita antes
que en las condiciones de las metdicas usuales de la enseanza
rehabilitatoria. A pesar de que en las frases se observan errores grama-
s noml- ticales en la direccin y en el uso correcto de los tiempos y de las
nguaJe; preposiciones, de cualquier manera stas son frases y no palabras
concretas en el caso nominativo.
Doctor
las fun- Nos limitaremus al ejemplo dado y subrayaremos que el mtodo
;ubraya anticipatorio, elaborado por nosotros, tambin se relaciona, por su
alabras
naturaleza compensatoria, con los mtodos de rodeo y de reorganizacin.
trabajo
;! cierta
Slo el rodeo y la reorganizacin, en este caso, son muy especficos: se
produ- reorganizan las interrelaciones an no fonnadas entre los diferentes
;olutiza
cas o El
erentes 37 Se refiere al primer caso de los seis casos gramaticales del idioma Ruso . Este caso siem-
pre seala el sujeto de la oracin. (Nota de los traductores).

143
 -
aspectos de la funcin verbal , uno de los cuales se altera. Superando la todas
alteracin bsica durante la primera etapa de trabajo con el paciente, partie
orientamos el proceso de rehabilitacin en la direccin necesaria. El
mtodo utilizado por nosotros , que excluye durante la pri-mera etapa la se lin
presentacin de material verbal concreto e incluye nicamente los pSlCO
verbos, sirve como [actor para la reorganizacin del lenguaje interno de pnrnt
los pacientes , el cual como se sabe , retoma su contenido desde el lenguaje estim -
externo. Este hecho es de gran inters psicolgico en el plano de las a ca:
posibilidades para reorganizar el lenguaje interno a travs del lenguaje difen
oral que se desarrolla en una direccin especfica. y dar
La anticipacin del futuro es muy importante para las regularidades puest
de la rehabilitacin del lenguaje en la afasia. Nosotros subrayamos las paral
perspectivas del desarrollo de nuestras bsquedas de medios ms activos desde
para participar en el proceso de rehabilitacin del lenguaje en la afasia. gesto.
Pinalmente, nos detendremos brevemente en el mtodo direcco , el
cual se relaciona ms bien con el tipo orgnico de compensacin , es decir con a
en el mtodo de estimulacin; el cu al en su contenido tambin posee cons,
varios aspectos e incluye todo aquello que garantiza la desaparicin de los papel
fenmenos inhibitorios, todo aquello que excita y , consecuentemente , [orm, _
todo aquello que es particularmente importante durante el primer periodo slo e
despus de alteraciones vasculares cerebrales , de traumatismos , etc. 38 Sin del o
embargo, las tareas del mtodo rebasan los lmites de activar solamente yerba -
la comunicacin verbal, si tenemos en cuenta la necesidad de incrementar verba
el tono psicolgico de los pacientes , de luchar contra la ausencia de tiene _
espontaneidad y la necesidad de formar la disposicin para la posibilidad inclm
de rehabilitacin. En este sentido , la estimulacin es importante durante para (
ridad, -
lmpol
38 Considerando los diferentes medio s de intervenc i n de sinhibitorios, es necesari o seJia-
lar el significado de la terapia fanmc olgica . N .A . Krishov a y C o ls. (N .A. Krish ova
en la -
y Cols . Los mtodos teraputicos en pacientes con afasia. En: Problemas de patolog a paclel
del lenguaje. III Instituto Psiconeurolgico Cientfico de Invest igacin de Ucrania . detoc
XXXII , 81 : 90-93 , 1959) con base en el trabajo experimental co n pacientes con afasia , direct
describen el s ignificado de medicamentos de tipo excitatorio pa ra la movilizacin de
la actividad cortical. Los mtodos electrogrficos demostraron un decremento del
periodo latente para la pronunciacin de sonidos y palabras , as como un decremento
en el tiempo para la pronunciacin de palabras , 30 minutos despus de aplicar cido 39Bos
glutamnico , cafena , ginging y otros del mismo tipo. Los autores subrayan la co r
importancia de realizar una seleccin individual de la dosis y del medicamento. Pe(

144
 ando la todas las etapas de la rehabilitacin del lenguaje, pero su significado es
lciente, particularmente significativo durante la primera etapa.
lria. El Sin embargo, la estimulacin como mtodo de compensacin no
~tapa la se limita a eliminar los fenmenos inhibitorios y a incrementar el tono
:lte los psicolgico. En todas las formas de afasia y en particular durante las
!rno de primeras etapas del proceso de rehabilitacin, es importante tambin la
:nguaJe estimulacin auditivo-verbal. Dicha estimulacin ensea a los pacientes
de las a captar oraciones y palabras de longitud , complejidad y contenido
:nguaje diferentes. Inicialmente el paciente slo tiene que escuchar atentamente
y dar respuestas afirmativas y negativas. Despus el carcter de las res-
jdades puestas se ampla. En general, con ello se crea la disposicin del paciente
nos las para la percepcin auditiva del lenguaje. El paciente pasa por varias fases:
lctivos desde captar de manera difusa el sentido del lenguaje, acompaado por
afasia. gestos, hasta percibir al lenguaje cada vez ms diferenciado y exacto.
'cto, e1 El significado de este mtodo, que se orienta a crear en el paciente
:s decir con afasia la habilidad para escuchar el lenguaje, se hace ms claro si
posee consideramos los datos obtenidos durante los ltimos aos ' acerca del
1 de IOB papel de los defectos del aspecto auditivo del lenguaje en las diferentes
L- mente, formas de afasia. Es evidente que la esencia de este mtodo consiste no .,
eriodo slo en el entrenamiento mecnico del odo verbal, sino en la utilizacin "
;.:l8 Sin del odo en relacin con el significado que ste tiene para la funcin
lmente verbal. El papel del odo en la formacin y en la realizacin del proceso
nentar verbal, comparando con el papel correspondiente de otros analizadores,
,cia de tiene un carcter predominante. De acuerdo a los datos de Boskis,39
>ilidad incluso un decremento mnimo en la audicin , constituye un obstculo
urante para el desarrollo normal del lenguaje. La consideracin de las regula-
ridades de las relaciones entre el lenguaje y el odo es evidentemente
importante para laelaboracin de mtodos para la enseanza rehabilitatoria
'io sea-
en la afasia. Interviniendo en la percepcin auditiva del lenguaje del
:rishova
Hologa paciente con afasia, nosotros estimulamos la rehabilitacin, el desarrollo
Jcrania . de todos los aspectos del lenguaje del paciente. De esta forma, el mtodo
1 afasia, directo (de acuerdo a su naturaleza compensatoria) de estimulacin
,cin de
:nto del
'emento
lr cido 39 Bosk is R. M. ( 1961 ) Algunos principios del diagnstico del desarrollo a!10 rmal de nios
lyan la con alteraciones parciales en el analizador acstico. Noticias de Academia de Ciencias
Ita . Pedaggicas de la Federa cin Rusa .

145
auditiva del lenguaje , dirigido al entrenamiento del eslabn lesionado ,
Tabla
constituye un mtodo vlido, en particular durante las primeras etapas de de
la rehabilitacin del lenguaje.
En el presente captulo, hemos intentado considerar los mtodos
para la rehabilitacin del lenguaje en la afasia desde el punto de vista de
los diferentes tipos de compensacin. En la tabla 1 estn representadas r---
esquemticamente estas correlaciones. Adems de la rehabilitacin de las ReJ-
func
funciones sobre la base de la desinhibicin, tambin es posible la compen-
ante
sacin denominada orgnica y funcional. Se seala la relacin entre los de h
procesos compensatorios y las etapas y los mtodos de rehabilitacin de 1;
la funcin verbal. La rehabilitacin de las funciones verbales , hasta el
nivel premrbido , constituye una caracterstica de la etapa inicial despus -
de la lesin cerebral. Esto se relaciona tambin con los dos subtipos de
mtodos directos estimulatorios. 1\1 t
La compensacin (1) sobre la base de la utilizacin de las posibi- .---
lidades de reserva de los analizadores (sustitucin) se relaciona con M
di
ambas etapas del proceso rehabilitatorio y presupone la utilizacin de '--

mtodos directos de estimulacin . Finalmente , la caracterstica particu-

lar de la etapa posterior, denominada segunda etapa de la rehabilitacin,
es el tipo de compensacin (H) que presupone les mtodos de rodeo, los
Desinhil
cuales sustituyen y reorganizan la funcin defectuosa o previenen el y
surgimiento del sntoma. En el ltimo caso, estos mtodos tambin estimu L
pueden ser utilizados durante la primera etapa de la enseanza
rehabilitatoria.

146
ionado,
Tabla 1. Correlacin de los mtodos de la rehabilitacin dirigida de las funciones
apas de
del lenguaje con los tipos de compensacin en diferentes formas de afasia

ltodos
TIPOS DE COMPENSACION
vista de
1 II
entadas
ndelas Rehabilitacin de las Rehabilitacin de las fun- Rehabilitacin de las fun-
)mpen- funciones en su forma ciones sobre la base de ciones en su forma cam-
anterior sobre la base la movilizacin de las biada sobre la base de la
ltre los de los mecanismos de posibilidades (reservas) sustitucin funcional o
cin de la desinhibicin de los analizadores : de la reorganizacin:
lasta el "Compensacin "Compensacin
Orgnica" Funcional"
lespus
ipos de
,
M e t P d o d R e h a b
. 1 1. t a r>
,
on
S ~ 1 1
posibi-
na con Mtodos directos Mtodos de
de estimulacin
:in de .--- rodeo

'articu I (indirecfOs)

tacin, Estilllulacin
del lengua-
eo, los Je con ay u-
Desinhibicin
:nen el y da auditiva
y del entre- Sustitu- Recol1s- Anticip~
1mbin estimulacin
namiento cill truccin torio
~anza del eslabn

I I
afectado
Etapa 1 Etapa II

147
 Correlaciones entre la rehabilitacin
espontnea y dirigida del lenguaje en la afasia.
Acerca de la dinmica de las alteraciones del
lenguaje durante el periodo agudo del accidente
vascular cerebral1

E.S. Bein

En una serie de trabajos de investigadores soviticos, particularmente

durante el periodo de la Gran Guerra Patria (A. R. Luria, E . S. Bein, L. V.
Zankov, B. G. Ananiev), se establecieron dos principios bsicos de la
enseanza rehabilitatoria: a) la diferenciacin de los mtodos en depen-
dencia de la forma de afasia y b) la necesidad de trabajar sobre todos los
aspectos del lenguaje en las diferentes formas de afasia. Sin embargo,
dichos principios no son suficientes como criterios para la seleccin del
mtodo de rehabilitacin. Es necesario analizar las regularidades de los
.procesos compensatorios en los diferentes mtodos de la terapia rehabili-
tataria. Este anlisis de la naturaleza compensatoria de los mtodos de
rehabilitacin del lenguaje en las afasias permite acercarse a la compren-
sin del significado de la etapa de la rehabilitacin de la funcin del
lenguaje como uno de los criterios ms importantes para la seleccin del
mtodo para la rehabilitacin.
En el primer captulo se seal que durante las primeras etapas
despus de la lesin cerebral, cuando aun no se establece por completo
la forma de afasia, su profundidad y grado de severidad, y que el cuadro

1 Captulo JI del libro: Beyn E .S. (1964) La afasia y las vas de su rehabilitacin.
Leningrado. Ed . Medicina. : 36-54 .

149
 -
de las alteraciones del lenguaje est determinado en mayor grado por los del le
defectos funcionales neurodinmicos , es particularmente importante sin (
utilizar diferentes variantes del mtodo de estimulacin , as como del lengu
mtodo anticipatorio. Observaremos ms detalladamente la utilizacin mIs m
de estos mtodos y las particularidades de la dinmica de las funciones era p{ -
verbales durante el periodo inicial despus del accidente vascular evalu
cerebral. A! mismo tiempo, esta consideracin ayudar a comprender la ral de
esencia y las posibilidades de la rehabilitacin del lenguaje en la afasia de un
denominada espontnea , a diferencia de la rehabilitacin que transcurre
durante la terapia rehabilitatoria organizada especialmente. del le -

Particularidades de las alteraciones del lenguaje durante el mmec

periodo inicial despus del accidente vascular se oh
Durante el estudio de la dinmica de las alteraciones del lenguaje despus alterat
del accidente cerebral, nosotros partimos de las diferencias en la esencia que dl
fisiolgica de las diversas fases del proceso rehabil itatorio. Konovalov 1 parte (
formula estas diferencias de la siguiente manera: "En los casos de una e;. -
lesiones cerebrales como consecuencia de accidentes vasculares , as paCler
como de lesiones traumticas y quirrgicas , los mecanismos de sustitu- djsmiI
cin se incluyen y se elaboran durante la segunda fase de la rehabilitacin, aspect
mientras que su primera fase se orienta a la liberacin gradual de la fue po
inhibicin de los sistemas corticales funcionales" . aclaral-
Veamos los datos acerca de la dinmica de la rehabilitaciqn del len- lengm
ciacil _
guaje en 3? pacientes con afasia despus de accidente vascular de carcter
y grado de severidad di ferentes. En cada paciente se valoraba la dinmica delos
de su rehabilitacin desde el momento en que se encontraba con un estado cin c
deterrr -
de conciencia clara. 3 La evaluacin de los pacientes se realizaba de acuer-
do a la metdica del corte. Al inicio varias veces cada da, y posteriormen- paClen
percibl _
te cada tercer da y con menor frecuencia se valoraban todos los aspectos

vascuL
2 Konovalov N. Y . ( 1955) Las posiciones h s icas del prohlema de la rehabilitacin de las defect(
funciones de spus de accidentes cerebro-vasculares. Rel'isla de Neuropaln{nga, selecti'
6:405. durantl
3 Este gmpo de pacientes fue esmdiado clnicamente por E. D . Markov a, principal co labo-
rador cientfico del Institutu de Neurol og a , en el Departamento de Neurologa dirigido
por R.A. Tkachiov . mas fOt -

150
) por los del lenguaje del paci~nte en la medida de sus posibilidades (la compren-
portante sin de palabras y frases, la denominacin, la repeticin, el carcter del
omo del lenguaje propio , la escritura y la lectura). Cada vez se presentaban las
lizacin mismas tareas. En los casos de fatiga evidente, el volumen de las tareas
mClOnes era pequeo y se distribua en varias presentaciones. El tiempo de dicha
vascular evaluacin no era mayor de 8 a 12 minutos . Se consideraba el estado gene-
enderla ral de la conciencia del paciente. En los casos de disminucin auditiva y
a afasia de un decremento de la reactividad, al paciente no se le evaluaba.
mscurre Nos detendremos en las caractersticas generales de las alteraciones
del lenguaje durante el periodo inicial despus del accidente cerebral.
Es la etapa inicial (despus del accidente vascular, que sigue
lte el inmediatamente al periodo del cambio de la conciencia) el periodo donde
se observan, como frecuentemente se seala en la literatura, slo
jespus alteraciones totales, no especficas del lenguaje? Nuestro anlisis mostr
esencia que durante los primeros das despus del accidente, slo en una tercera
ovalov 2 parte de los 35 pacientes fueron diagnosticados con afasia total, es decir,
1'50S de una exclusin total de todos los aspectos del lenguaje. En el resto de los
~es, as pacientes, incluso durante el primer periodo (sobre el fondo de una
sustitu- disminucin auditiva), se observ un predominio de alteraciones en los
tacin, aspectos expresivos o impresivos del lenguaje; incluso en algunos casos
II de la fue posib le precisar la estructura de los defectos. Por ej emplo, fue pos ible
aclarar si se observaba o no un defecto en la recepcin auditiva del
jellen- lenguaje gracias a la inestabilidad sonora, relacionada con la no diferen-
ciacin de los sonidos verbales, o debido a la ausencia de comprensin
arcter
de los aspectos lgico-gramaticales del id ioma, o debido a una disminu-
nmica
cin del volumen de la percepcin auditiva (con este concepto se
estado
acuer- determinan los defectos de la percepcin, los cuales dependen de que el
)rmen- paciente percibe slo uno de los elementos de la serie y los otros se
;pectos perciben slo durante presentaciones repetitivas, etc.).
Consecuentemente, durante la primera etapa despus del accidente
vascular , a pesar del carcter diferente de las lesiones puede aparecer un
in de las defecto sistmico, selectivo , de la funcin verbal. Sin embargo, esta
tolnga, selectividad frecuentemente no es de carcter estable y no permite,
durante esta etapa, juzgar sobre la forma de las alteraciones verbales.
colabo-
dirigido Se debe sealar que el mejoramiento del lenguaje y de otros snto-
mas focales, no siempre coincide con el mejoramiento del estado psicol-

15 1
gico general de los pacientes. En algunos casos, nosotros hemos observa- Fi
do un decremento gradual de las alteraciones del lenguaje, mientras que
el decremento general de la psique que result del accidente vascular,
continuaba estable y sin cambios. Esto es cierto, en primer lugar, en rela-
cin con el periodo inicial despus del accidente cerebral. Posterionnente
durante la fase compensatoria se observa una estrecha dependencia entre
Jos resultados de la rehabilitacin del lenguaje y el estado de la psique.
Para el estudio de la recuperacin espontnea y de la rehabilitacin
dirigida del lenguaje, es de gran inters la comparacin de la estabilidad
de la afasia de origen vascular y traumtico. Slo en 6 de los 35 (11 %)
pacientes conafasia de etiologa vascular, las alteraciones verbales telan
un carcter temporal. En el resto de los pacientes (89 %) las alteraciones
del lenguaje eran estables . Sin embargo, en el infonne de Luria,4 en las
afasias traumticas el 43 % de las alteraciones verbales en el periodo
inicial. resultaron ser temporales y consecuentemente slo el 57 % t:ran
estables (Figura 1). 5 Evidentemente, la estabilidad de las alteraciones
a) J.
verbales despus de los accidentes vasculares, puede explicarse por la
edad ms avanzada de los pacientes, en comparacin con las alteraciones
del lenguaje enlos casos de traumatismo crneo-enceflico, as como por pnnclf
el carcter difuso nonnalmente observado en el proceso aterosclertico. y de 1
Estas diferencias tambin se manitiestan en un porcentaje relativamente desarn
alto de alteraciones intelectuales y mnsicas (cerca de un 60 %) de expreso
diferentes tipos y grados, las cuales se presentan en los casos de leve y
enfennedades vasculares. IOllra
/::1
I

Vea.tl]OS las caractersticas de las afasias temporales despus de similaJ

accidentes cerebro-vasculares. Emre estos pacientes frecuentemente se 1954.
observan aquellos en quienes la afasia temporal constituira una manifes-
tacin de un foco anterior, una prdida de compensacin. Veamos total; (
algunos ejemplos . (leves)
Paciente V . de 68 aJ10s de edad . Diagnstico: Enfennedad intelec
hipertnica , alteraciones vasculares temporales en el sistema de la arteria estruct
confab
4 Luria A.R. (l94~) Rehabiliwcin de lasfundones cerebrales de.\jJus de traumatismos
prdid
de guerra . Mosc . Aca<.kmi a de Ciencias Mdicas . lengua
5 Konovalov (Ver: N . V. Knnova lov. 1955. Oh. Cit..) seala que "la inhibicin relaciona- Cuatrc
da con las alteraciones vasculares es ms cIara que por ejemplo . la relaeillnada con las
tambi
intervenciones neuroquirrgi cas amplia s" (pg . 404).

J52
 )bserva-
Figura l. Datos comparativus de la cstahilidad de las afasias de origen
Jras que vasfular y tralUutko
- ascular,
en rela-
Jnnente
:Ia entre 57%
psique.
89%
litacin
tbilidad
;(11%)
s tenian
43%
aClOnes
4 en las
11 %
)eriado
% eran a b
:tClOnes
a) Afasias vasculares; h) Afasias traumticas (de acuerdo a A.R. Luria)
por la
lCtOnes
. 1110 por
,.
- rotJCO.
principal. En octubre de 1957, sobre el fondo de un sndrome amnsico
y de un decremento del imelecto sin prdida de la conciencia, se
{mente desarrollaron temporalmellte fenmenos de afasia motora, dhilmente
_ %) de expresados en fomla de desautomatizaci(m del lenguaje, de tartamudez
sos de leve y de diticultac.\es unnsicas. La rehahilitacin total del lenguaje se
logra despus de l a 2 das. Alteraciones del lenguaje temporales
us de similares se observaron durante el primer accidente vascular en junio de
~nte se 1954. Los defectus intelectuales y mnsicos se mantuvieron estables.
- l11ifes- Paciente B. de 53 aos de edad. Diagnstico: Arteriosclerosis
e,unos Wtal; esclerosis vascular cerebral. Alteraciones repetitivas vasculares
(leves) en la arteria cerebral media (en sus ramas corticales}. Alteraciones
nedad intelectuales y I1lnsicas estables en f0011a de desintegracin de la
-trteria estructura lgica c.\el pensmniento, elementos del sndrome de Korsakov,
confabulacin y alteraciones afectivas. El 12 de fehrero de 1957, sin
'llismos prdida de conciencia. se desarrollaron alteraciones temporales del
lenguaje del tipo de parafasias verhales y hemiparesia derecha leve.
aClOna- Cuatro aos antes de este episodio el paciente sufri un accidente vascular
con las
tml1hin con parafasias verhales temporales.

153
"1'_ ..........

Consideremos los fenmenos temporales en la dinmica de las postel

alteraciones verbales durante la primera etapa despus del accidente perCe]
v!scular, desde el punto de vista de su relacin estructural con el ncleo consti
del sndrome posterior. Durante el anlisis de la dinmica del periodo
severo del accidente vascular, se pudo identificar a un grupo de pacientes vascu
en quienes se observaba afona temporal. En estos pacientes posterior- hemi:
mente se manifest una u otra variante de afasia motora. En ninguno de cortic
los casos se observ afasia sensorial. de 10 -
La afona como sntoma temporal se puede comprender como una dinrr
manifestacin de una depresin , de una inhibicin de amp lios sectores de un es
la zona verbal (del analizador verbal cinestsico-motor). " La afona es el disan
resultado de una disminucin del tono , un estado inhibito rio del analiza- oscila
dor motor" , sealaba Pavlov. 6 Consecuentemente , la desaparicin de la del ac
afona indica un cierto mejoramiento del estado de la funcin verbal, de comp
su rehabilitacin parcial. Sin embargo, la forma de las alteraciones verba- motOl
les (afasia motora) se mantiene sin cambio durante este proceso. En otras se 1l1(
palabras, la presencia de afona seala una manifestacin significativa de objete
un sndrome especifico de alreraciones del lenguaje. ESla es la etapa por yen l

la cual pasa la alteracin verbal dada. Como posteriormente propuso presU:

StoliaroV3, 7la afona y las akinesias verbales se observan principalmente sonido

en los casos cuando se compromete la arteria cerebral media. Tonkonogui este 1
y Agueyeva8 sealaron la relacin de las alteraciones cinticas del volun
lenguaje con los focos leves dentro de los lmites de la arteria cerebral del ac
anterior. Observando la dinmica de las alteraciones verbales, e.ncontra- una a:
mos que durante la etapa inicial despus del accidente cerebral, en la y difi -
mayora de' los casos se manifiestan unas u otras alteraciones verbales de
carcter sensorial. Esto se relaciona con aquellos pacientes en quienes ter de
se pUl
enla1
6 Pavlov I.P . ( 1954) Los micoles clnicos. Mosc. 1: 50-51 . a su f( -
7 Stoliarova l. G . (1962) La dinmica de las alreraciones afsicas en los casos de acciden- La al
tes cerebrales de lipo hel71orrgico e isqull1ico. En : Problemas clnicos y pato fisiolgic os accid,
de la afasia. II Ses in Cientfica Sovitico-Rumana dedicada a las enfermedades
cerebro-vascul ares. Bucarest. 136.
8 Tonkonogui I. M. Y Agueyeva A. N. (1961) Acerca de las alleraciones cineslsicas del 9 La p
lenguaje en los casos de lesiones en el rea de la arleria cerebral anterior iz.quierda. ( 19(
En : Problema s de la loca lizacin y del diagnstico tpico en la neurol oga y en la yB(
psiquiatra . Trabajos del Instituto de Bejterev, XXI: 41-54. Buc

154
 a de las posteriormente no se observ afasia sensorial ni alteraciones en la
ccidente percepcin del lenguaje. En estos casos las alteraciones sensoriales
:1 ncleo constituyen una etapa del desarrollo de la afasia motora .
periodo Paciente G. de 57 aos de edad. Diagnstico: alteraciones severas
acientes vasculares , penetracin de la sangre en el espacio sub-aracnoidal;
)sterior- hemiplejia derecha y afasia . Foco superficial izquierdo en las vas
guno de cortico-subcorticales en la arteria cerebral media y en la sustancia blanca
de los sectores parieto-frontales. En este paciente observamos una
'mo una dinmica que iba desde un estado de sopor de la conciencia, pasando por
tores de un estado de afasia sensorial , hasta una afasia motora-amnsica con
1a es el disartria y agrafia leve. El grado de manifestacin de los sntomas
mal iza- oscilaba durante la dinmica de la rehabilitacin . Despus de 2 semanas
)n de la del accidente vascular, se observ sobre todo un cambio positivo en la
'bal , de comprensin del lenguaje oral y en pri mer plano qued una afasia
: verba- motora . Cabe sealar que las alteraciones sensoriales en el periodo inicial
:n otr~Hl ge manifestaron en diferentes formas: en dificultades para sealar el
ttiva de objeto segn su denominacin, en la necesidad de repetir la instruccin
lpa por y en una inactividad para responder a los estmulos audio-verbales ("no
rapuso prestaba atencin") .9 Adems se observ una indiferenciacin leve de los
lmente sonidos verbales (alteracin del odo fo nemtico) . Las alteraciones de
mogui este tipo se manifestaron de diferentes formas en dependencia del
as del volumen de trabajo del paciente y se observaron durante un mes despus
:rebral del accidente vascular . Posteriormente stas desaparecieron y se mantuvo
ontra- una afasia motora leve en forma de articulacin no precisa, agramatismo
en la y dificultades en el lenguaje narrativo.
lles de Consideremos el problema de la estab ilidad de la forma y del carc-
llenes ter de la afasia durante la dinmica de la rehabilitacin. Antes que nada,
se puede identificar un grupo de pacientes que no manifiestan cambios
en la forma de las alteraciones verbales. Tales afasias estab~es, de acuerdo
a su forma , se relacionan bsicamente con pacientes con defectos severos.
:'ciden- La ausencia de cambios en la forma de afasia desde el momento del
lg icos accidente vascular , se relaciona con la severidad del proceso patolgico
edades

:'as del 9 La presenci a el e " no pres taba atencin " se se ala en el trabaj o ele Botez . Ver: Botez M.l.
(ierda. (1 961 ) Mild fo rm s of aphas ia, apraxi a and ag nos ia. Acta neurol. Scand, 37 : 111 -128
I en la y Botez M. l . ( 1962) Apazia sisindroamele corelate in prosecele expansive intracraniene.
Bucarest. Ed . Acad . PRP .

155
 -
y con la profundidad de la destruccin de las funciones verbales. Sin serna
embargo , incluso en una parte de estos pacientes con alteraciones severas pro fu
se observaba cierta dinmica. Por ejemplo, la afona se cambiaba por la losda
posibilidad para la repeticin sonora, mejoraba la disartria o incrementaba En es
la comprensin . Sin embargo , el sndrome bsico de las alteraciones front
verbales no se modificaba . carnb:
Paciente B. de 74 aos de edad. Diagnstico: arteriosclerosis total , peno(
enfermedad hipertnica. Alteraciones severas vasculares en la regin de form -
la arteria cerebral media de tipo trombtico, afasia total . Inicialmente se pacte]
observ afona hemiparesia derecha severa sin posibilidades de rehabi- result _
litacin. La paciente era muy pasiva. Durante los intentos de estimular afsic
la funcin verbal se lograba nicamente producir slo una repeticin
imprecisa de algunos sonidos sin senti90. hipert
En el grupo mencionado se observa una categora de pacientes con arteri
alteraciones leves , 10 cual no siempre coincide como ya se ha sealado breve
anteriormente , con el grado de severidad de otros sntomas clnicos. La segun
conservacin de la forma de afasia en estos casos , se explica por la pnme
ausencia de un proceso patolgico progresivo. Veamos un ejemplo. (apra)
Paciente S. de 44 aos de edad. Diagnstico: Enfemledad hipertnica sntor
de nivel III . Se observ accidente vascular cerebral en el sistema cortico- a vece
subcortical de la arteria cerebral media izquierda de tipo trombtico. y esta
Hemiparesia derecha. Afasia motora en etapa de rehabilitacin. Demen- pariet
cia. Se observ prdida de la conciencia durante mucho tiempo. Durante va de
10 das se observaron cambios en la conciencia, confusin y desorienta-
cin. Sobre el fondo de una incompleta conciencia, haba una mayor com-
prensin del lenguaje en comparacin con la posibilidad para la expresin
verbal. La pronunciacin de sonidos verbales era accesible, as como de D as
palabras y de partes de frases. El lenguaje no era claro (di srtrico) desde d espu ~
del AV(
el punto de vista fontico , no fluente y desautomatizado. Se observaron
elementos de apraxia articulatoria , as como desintegracin total de la
lectura y de la escritura. Despus de 5 semanas mejor significativamente 1-3

el lenguaje. El paciente hablaba mucho ms libre y claramente desde pun- 1- 10

to de vista fontico. Se observ un decremento estable del intelecto (del 10-20
tipo de desintegracin del sistema de generalizaciones) . Posteriormente, 20-3 5
la correlacin y la manifestacin de los sntomas se mantuvo sin cambio . 35-45
La forma de afasia motora leve , de tipo aprxico del aparato verbal, no 45-90

15 6
 es. Sin se modific durante la dinmica de la rehabilitacin. La ausencia de una
severas profundizacin del proceso patolgico en el caso dado, se demuestra por
- 1 por la los datos del electroencefalograma 12 das despus del accidente vascular.
lentaba En este registro se manifestaron cambios difusos localizados en el rea
lClOnes frontal izquierda. Despus de una semana se registraron los mismos
cambios, pero apareci actividad en el hemisferio sano . Despus de un
s total, periodo de tiempo, en una serie de pacientes se observaron cambios en
~in de forma de alteraciones verbales de tipo afsico. Antes que nada, estos son
ente se pacientes en quienes se observ un proceso patolgico progresivo y como
'ehabi- resultado de ello , se observaron cambios en la forma de los defectos
imular afsicos. Veamos las observaciones correspondientes.
~ticin Paciente M. de 66 aos de edad. Diagnstico: enfermedad
hipertnica. Alteraciones vasculares en los sectores posteriores de la
es con arteria cerebral media de tipo leve . En la etapa inicial se observ prdida
- ialado breve de la conciencia y despus prdida auditiva temporal. Para el
os. La segundo da su orientacin increment notablemente. Durante los
por la primeros das se presentaron sntomas parietales de severidad moderada _
JO. (apraxia, alteraciones del esquema corporal, alteraciones espaciales) y
tnica sntomas afsicos leves, tales como incomprensin del lenguaje oral , y
- 'rtico- a veces parafasias. Para el tercer da apareci una afasia sensorial severa
tico. y estable acompaada con un decremento de los sntomas generales y
_ !men- parietales (tabla 1). Posteriormente, la rehabilitacin se realiz sobre la
trante va de una compensacin lenta.
'ienta-
com-
Tabla 1. Dinmica de las alteraciones del lenguaje en el paciente M.
esin
- no de Es t ad o d e
Das c o nci e nci a; Alteraci n de la pronunciaci n Od o Compren- Parafasias
iesde despus grado de pr- fo nem tico sin
del AVC dida tempo ral
laron
del o do a rona so nid os palabras fr ases literales verbales
- dela
lente 1-3 ++ O O O O + + + -

- pun- 1-1 0 + O O O O +++ +++ +++ + ++

I (del 10-20 O O O O +++ +++ +++ +++
ente , 20-35 O O O O O ++ + +++ +++ +++
lbio. 35-45 O O O O O +++ +++ ++ +++
1, no 45-90 O O O O O ++ + + ++

157
 (Continuacin)
cerebr
Alteracin conCle
D:ls Alexia
Ag ramatism o Denomi - Repeti - Ag nosia Acalculia Apraxia del
despus agrafia esquema mente .
del AVe nac in cin
corporal pnmel-
el fone
1-3 + + () O + ++ ++ ++
cn v (
1-10 +++ +++ +++ ++ O + + O
pobre2
10-20 +++ +++ +++ ++ O + + O
persev
20 - ~5 +++ +++ ++ ++ O () O O bIes p;-
~ 5-45 ++ ++ ++ + O o (J O partin
45-90 ++ ++ ++ + O O O O sealal
despu
Nota : (+ ++) = S nloma seve ro ; (+ + ) = S ntoma m ode rad u; (+ ) = Sntom a leve; (O) = nonna \.
seman
DespUl
decom
Paciente N. de 57 ai10s de edad. Diagnstico: Trombosis de la ll1conc
arteria cerebral media izquierda con aparicin de dos pequeI10s focos parafa5
largas.
cortico-subcorticales leves en los sectores frontales y parietales. Sin
estable
prdida de conciencia, disartria y afasia motora leve, sin alteraciones
elemen
motoras en los miembros. Despus de dos das , como resultado de la
tiva, as _
aparicin de un foco complementario , aparecieron sntomas parietales:
adecua.
apraxia leve , agratia ptico-espacial y astereognosias en el lado derecho ;
dinmi
al mismo tiempo se observ un incremento significativo de la disartria.
vascul -
Posteriormente se observ una rehabilitacin rpida en la pronunciacin
del lenguaje y mejor su claridad. Los sntomas parietales, relacionados
con el segundo foco, fueron estables y requirieron de medios especiales
para su superacin y reorganizacin. Evidentemente, en este caso la leve
Das
manifestacin de las alteraciones verbales se explica, por un lado, por despus
el hecho de que el paciente era zurdo y por otro, por las dimensiones d el AVe

reducidas del foco patolgico.

Durante el anlisis de la dinmica del periodo severo del accidente 1-10

vascular, debemos identiticar aquellos casos donde los cambios de la 10-20

forma de las alteraciones verbales se relacionan con un dec remento de los 20-30
fenmenos de disquisis , es decir, de la inhibicin temporal de unas u 30-40
otras zonas verbales . 40-55

158
 Paciente 1. de 28 aos de edad. Diagnstico: Embolia en la arteria
cerebral media; enfermedad cardiaca reumtica mitral. Sin prdida de
Iteracin
del
conciencia, desarroll hemiparesia derecha y afasia motora. Posterior-
;;quema mente, los movimientos se recuperaron sin dificultades . Durante los
nrporal primeros 5-6 das despus del accidente vascular, se observ afona sobre
el fondo de una prdida auditiva temporal. Despus se observ produc-
++
cin verbal con alteraciones caractersticas de afasia motora en forma de
O
pobreza extrema del lenguaje, con tendencia a formar mbolos y
O
perseveraciones. La repeticin, la lectura y la escritura fueron inaccesi-
O
bles para la paciente. La comprensin del lenguaje era incompleta y
O particularmente durante la percepcin de frases largas. La paciente
O sealaba correctamente los objetos y los cuadros desde los primeros das
= nonna\.
despus del accidente vascular. Despus de aproximadamente tres
semanas los fenmenos afsicos-motores empezaron a decrementar.
Despus de seis semanas la paciente utilizaba el lenguaje con el objetivo
de comunicarse, pero su lenguaje era agramtico con utilizacin de frases
~ de la inconclusas y con predominio de palabras concretas; presentaba muchas
foco~ parafasias. La paciente tena dificultades para la comprensin de frases
S. Sill largas. Las alteraciones en la repeticin y en la denominacin fueron
:.:Iones estables. Gradualmente se recuperaba la lectura y fueron apareciendo
, de la elementos de escritura. Se notaba una apraxia leve espacial y construc-
!tales: tiva, as como una acalculia leve. La paciente era crtica, su conducta era
'echo', adecuada y las operaciones intelectuales simples eran accesibles (la
lrtria, dinmica y la manifestacin de los sntomas despus del accidente
acin vascular de esta paciente se presentan en la tabla 2).
nadas
Tabla 2. Dinmica de las alteraciones del lenguaje en el paciente 1.
ciales
lleve Estad o d e Alteracin del lenguaje
D as conc iencia ; ex presivo Odo Compren- Parafasias
" por despus g rado de pr-
afona fo nemtico si n
IOnes del AVC dida temporal
apraxia
pa labras frases
del odo ~isartri a literales verbales

lente 1-10 + +++ O - - O + - -

de la 10-20 + + O ++ ++ O + - -

lelos 20-30 O O + + + O + +++ +

laS U 30-40 O O O O + O + ++ +
40-55 O O O O O O + + +

159
 -
(Continuacin) difen
Apraxia Alteracin
estru<
Das Alexia conslruc- del el lt:
despus agrafia Ag ramal ismo Denomi- Repeti - Ag nosia Aca lculi a li va y
esquema
del AVe nacin cin sndn
espacial) corporal
la afc _
1-10 +++ - - - O - ++ + sntOl
10-20 +++ - +++ - O ++ + O duran
20-30 ++ ++ +++ +++ O + + O mentf
30-40 ++ ++ +++ +++ O + + O sisten
40-55 ++ ++ ++ +++ O O + () mani1 -
NOla : (+ + +) = Sntoma severo: (+ +) = Snt oma moderado : (+) = Sntoma leve; (O) = norma l;
cin ,
(-) = No valorable.

su dir
De esta forma, el decremento de los fenmenos de la afasia motora del ac
y del resto de sntomas leves de los sectores temporales (dificultades en por la -
la comprensin , parafasias y agramatismo) y de los sectores parietales vascu
(apraxia y acalculia) , acompaados por alteraciones estables en los tempc
procesos voluntarios (denominacin , repeticin , lectura y escritura) , nos colate
habla de que en estos casos se observa una forma de afasia denominada depen
de conduccin. Los datos electroencefalogrficos de la primera evalua-
cin indicaron cambios difusos severos predominantes en las reas de all
frontales (bilaterales, pero predominantemente del lado izquierdo) . distin -
Posteriormente las alteraciones electroencefalogrficas
"-
slo se observa- en qu
ron en el hemisferio izquierdo con predominio en el rea parietal inferior SIn en
y los cambjos relacionados con los sectores frontales desaparecieron. lengu,
Tres semanas despus del accidente vascular se observ forma solam
estable de afasia con una distincin clara de los sntomas bsicos en la ban u -
paciente descrita. De acuerdo a los datos del electroencefalograma el pacler
desarrollo inverso (parcial) de las manifestaciones de la afasia motora se horas
puede relacionar , en este caso, con una disminucin de los procesos tres y
inhibitorios. En lo que se refiere a los datos mencionados sobre la 22to1.
dinmica de la rehabilitacin del lenguaje despus del accidente vascular, alteral -
se pueden hacer dos conclusiones indispensables para considerar la obser
terapia rehabilitatoria. eJemp _
1. Sobre la base de los sntomas temporales de las alteraciones del seven
lenguaje despus del accidente vascular , se encuentran mecanismos se rec

160
 diferentes: disquisis e inhibicin desplegada ilimitada o alteraciones
teracin estructurales incrementadas a travs de la influencia de la disquisis. En
- del el ltimo caso, los sntomas temporales se relacionan con el ncleo del
quema sndrome posterior o con la forma de afasia y constituyen (por ejemplo,
)rporal
la afona) una etapa en el desarrollo del sndrome especfico. Estos
+ sntomas pueden ser considerados como secundarios ms frecuentemente
o durante la segunda etapa en comparacin con la primera y consecuente-
() mente manifiestan la desintegracin de la unidad de todos los aspectos del
o sistema verbal. En este ltimo caso , estos sntomas son ms estables y se
o manifiestan adems en la segunda etapa compensatoria de la rehabilita-
= norm al ;
cin, de la cual hablaremos ms adelante.
2. Durante el periodo inicial la forma de afasia y lo ms importante,
su dinmica general, se determinan por el transcurso del periodo agudo
TIotora del accidente vascular, por una continuidad lenta del proceso patolgico,
- Id es en por las dimensiones del foco, por el desarrollo posterior de alteraciones
'ietales vasculares, por los fenmenos de disquisis, por una inhibicin sistmica
en los temporal , por la inflamacin, por el estado de la circulaci.n sangunea
a), nooS colateral , etc. Frecuentemente , el cuadro del desarrollo de los sntomas
ninada depende de una serie de estos factores.
- :valua- Considerando el estado y la dinmica de la funcin verbal despus
reas de alteraciones severas en la circulacin sangunea, nosotros hemos
.erdo) . distinguido a un grupo significativo de pacientes (22 de los 35 pacientes),
Iserva- en quienes se notaba una rpida recuperacin de las funciones verbales
lferior sin enseanza rehabilitatoria especial. En algunos de estos pacientes el
- ~ron. lenguaje se recuperaba casi hasta la normalidad; en otros casos se notaban
forma solamente algunos sntomas leves de afasia. A los pacientes que mostra-
- , en la ban una rpida recuperacin se les poda dividir en dos subgrupos: a)
tma el pacientes con recuperacin completa del lenguaje durante las primeras
:ora se horas o das y, b) pacientes con recuperac in del lenguaje durante dos,
)cesos tres y hasta seis o siete semanas. El primer subgrupo (11 pacientes de los
bre la 22 total) se caracteriz por una recuperacin rpida de las otras funciones
- cular, alteradas (movimientos, sensibilidad , etc.). En este subgrupo se pudo
rar la observar, en algunos casos, alteraciones verbales severas como por
ejemplo, afasia total o afasia motora severa . Sin embargo, a pesar de la
es del severidad de los sntomas afsicos iniciales en estos pacientes, el lenguaje
lsmos se recuperaba por completo despus de varias horas o das.

16 1
 En el otro subgrupo (11 de los 22 pacientes) con un periodo ms posteri(
largo de recuperacin (de dos o tres y hasta seis semanas), en la mayora realiz
de los casos tambin se observ un paralelismo en la rapidez de la lengua}
recuperacin del lenguaje y de otras funciones afectadas. el traba;
En estos pacientes, a pesar de la rapidez de la recuperacin, se pu- clnico -
dieron observar diferentes etapas de la dinmica, las cuales son importan- alteraci,
tes para la comprensin del proceso de rehabilitacin en general. Se mismo 1
observ una dependencia entre el carcter y 1a severidad de las manifestacio- del prol
nes iniciales de las alteraciones verbales y ]a rapidez de la recuperacin. entre ]a
As, en los pacientes con sntomas iniciales de alteraciones del lenguaje en la a[2-
que se acercaban a una afasia total, se observ un periodo ms largo de con afa
recuperacin, en comparacin con los pacientes con alteraciones leves diferent
del lenguaje. Probablemente en la base de la rpida recuperacin espont- ron al h
nea de las funciones verbales despus del accidente vascular se encuen- URSS (
[fan los mecanismos neurodinmicos y en particular un decremento de los localiza -
procesos inhibitorios. Se puede pensar que el papel bsico en estos casos , cuadros
es la liberacin del bloqueo temporal de las vas y de los sectores afecta- hemipal _
dos y no la inclusin de procesos compensatorios de reorganizacin. p~cienH

Durante esta dinmica, a pesar de su notable rapidez, se observaron dife- la ampl

rentes sntomas que cambiaban rpidamente (parafasias , alteraciones de alteraci( -
la lectura y de la escritura, etc.). Sin embargo, la ausencia de una u otra fue veri
regularidad durante su aparicin, la dificultad para realizar un anlisis de 1. -
su estructura (sus cambios), no permiten considerarlos como etapas en la cual inc
rehabilitacin de las funciones verbales. Slo durante la segunda fase de subarac:
compensacin despus del accidente vascular, hemos observado una present
recuperacin del lenguaje por etapas, caracterizadas por combinaciones mente a:
regulares de los sntomas , las cuales dependieron de la alteracin bsica. coma y -
Sin embargo , esta va casi nunca conduce a una recuperacin total de las afasia t,
funciones verbales. motoras

Particularidades de la dinmica de las alteraciones afsicas lO Stolial

y E.S . -
durante el periodo agudo del accidente vascular en 11 El trah
dependencia del carcter de las alteraciones vasculares 12 Exi ste
Los datos obtenidos acerca de la dependencia de la recuperacin del los ca :
Tnnke
lenguaje en la afasia durante el periodo agudo y de las particularidades tpico
de su transcurso , crearon la necesidad de realizar estudios clnicos Co ngl -

162
 do ms posteriores acerca de este problema. En el trabajo de Stoliarova 1o se
1.ayora realiz un intento para estudiar la dinmica de las alteraciones del
l de la lenguaje en rel acin con el carcter del accidente vascular. A pesar de que
el trabajo tiene un carcter inicial , los datos obtenidos son de gran inters
- ,se pu- clnico y hacen una aportacin importante acerca de la dinmica de las
Jortan- alteraciones verbales durante el periodo agudo del accidente vascular. Al
ralo Se mismo tiempo, estos datos tambin son importantes para la comprensin
:stacio- del problema bsico que aparece ante nosotros , acerca de la correlacin
acin. entre la recuperacin espontnea y la rehabil itacin dirigida del lenguaje
nguaje en la afasia. L. G. Stol iarova 11 realiz un anl isis de un grupo de pacientes
rgo de con afasia (51 pacientes en total). 12 Todos los pacientes presentaban
; leves diferentes tipos de alteraciones vasculares severas (los pacientes ingresa-
'Jont- ron al Instituto de Neurologa de la Academia de Ciencias Mdicas de la
lcuen- URSS durante los primeros das u horas del accidente vascular) con
delos localizacin del foco de la lesin en el hemisferio izquierdo. En los
casos , cuadros clnicos de 40 de los pacientes se observ hemiplejia derecha o
lfecta- hemiparesia con mayor o menor grado de manifestacin. En 7 de 10'5
, I
lClon. pacientes se observ debilidad en la mano derecha sin limitaciones para
1 dife- la amplitud de los movimientos. En 4 de los casos no se observaron
les de alteraciones motoras. En 29 de los casos el carcter del accidente vascular
u otra fue verificado (en 23 de los casos con angiografa y en 6 con seccin).
sis de 1. Grupo de pacientes con trombosis en el hemisferio izquierdo, el
enla cual incluy a 10 sujetos; 5 de ellos fallecieron (los casos de trombosis
lse de subaracnoidea no se incluyeron) . De estos pacientes, 9 de los 10
) una . presentaban hipertona y arteriosclerosis y el otro paciente tena nica-
IOnes mente arteriosclerosis . En 3 de los pacientes que ingresaron en estado de
lSlca. coma y sopor (fallecieron durante los das 7-10) se pudo observar una
je las afasia total. En el resto de los pacientes se observaron alteraciones
motoras (hemiplejia derecha) severas y al mismo tiempo, el grado de

cas la Sto liarova L.G . (1962) Ob . Cito El trabaj o se reali z bajo la direccin de E.V . Shmidt
y E .S. Beyn.
11 El trahajo se rea liz en e l Departamento de Neurol og a bajo la direcci n de Z ,L. Lurie.
12 Existe un trabaj o interesa nte ace rca del problema de las ca racte rstica s de la afasia en
1 del los casos de acc identes vascul are s ce rebrales pub licado po r T o nkonog ui . Ver: I.M .
Tonko nogui (1963) Las particularidades de las alteraciones verbales y el diagnstico
lades
tpico en los casos de accidente cerebro-vascular. Tes is pa ra la C o nferencia en el VI
llCOS Co ng reso de Neur logo s y Psiqu iatra s. Mosc , II : 202 -204.

163
alteraciones verbales fue menos notable. Frecuentemente la afasia tena grado
un carcter mixto motor-sensorial. Todas las funciones verbales se observ
recuperaban paralelamente y frecuentemente antes que las funciones genere.
motoras. El grado de recuperacin del lenguaje fue significativo .
Evidentemente la recuperacin rpida y significativa del lenguaje vascu}; -
en la afasia, relacionadas con un proceso trombtico en el hemisferio yakint
izquierdo, se explica por la localizacin del foco de la lesin en ]05 alterad
sectores cerebrales profundos relativamente distantes de las zonas desapa
corticales. Aqu la patologa del lenguaje depende, por un lado, de las afasia :
alteraciones neurodinmicas en estas zonas bajo la influencia del foco de de pal ;: -
la lesin y, por otro, de las lesiones parciales de las vas asociativas que motor-
pasan por la sustancia blanca, las cuales no slo relacionan a las zonas estable
corticales entre s , sino tambin con otros sectores corticales. La rehabil
recuperacin ms rpida del lenguaje , en comparacin con recuperacin tacin
de los movimientos, se explica por la localizacin del foco de la lesin interne-
en los sectores profundos del hemisferio izquierdo y con la destruccin sangu
correspondiente de las vas motoras en la substancia blanca yen la cpsula durantl
interna , y por las zonas verbales relativamente intactas, las cuales se total o
encuentran en diferentes reas corticales del hemisferio izquierdo. lengua
'- .
2 . Grupo de pacientes con trombosis en la zona de la arteria cartida moton
interna izquierda integrada por 11 sujetos (en seis de ellos el diagnstico riales .
se realiz con angiograma). En general, en estos pacientes se observ cartid -
afasia total o afasia motora severa con mayor o menor grado de sin r
alteraciones en la comprensin del lenguaje. Durante el proceso de
recuperaci6n mejor , en primer lugar, el aspecto sensori al del lenguaje. ral en 1
Despus apareci la repeticin de palabras y de manera ms lenta se cerebr:
rehabilit la denominacin y el lenguaje espontneo. La forma especfica delm
de afasia se manifest tardamente , despus de 1 o 2 meses a partir del les se (
momento del accidente vascular. Frecuentemente se observaba afona de la ci
continua y akinesias verbales , lo cual puede constituir una consecuencia colater
de las alteraciones de tipo trombtico en el sistema de la arteria cerebral encuen
anterior. Usualmente las funciones motoras y verbales se recuperaban tras qu -
lentamente y relativamente con la misma velocidad. de dic1
Con nueve de los once pacientes se realizaron sesiones logopdicas. colater _
Dichas sesiones se iniciaron a partir del tercer o sptimo das despus del se reh:
accidente vascular. La rehabilitacin del lenguaje se dio lentamente y el mejora

164
 sia tena grado de rehabilitacin no fue notable. En ninguno de los casos se
Jales se observ una rehabilitacin significativa; en tres se observ una mejora
- .nClOnes general y en seis slo una mejora parcial. Veamos unos ejemplos.
o.
Paciente A. de 45 aos de edad. Ingres el mismo da del accidente
_ enguaje vascular en estado conciente. Presentaba hemiplejia derecha, afona total
nisferio y akinesia verbal. La comprensin del lenguaje oral estaba parcialmente
1 en los
alterada, la cual mejor significativamente despus de 10 das. La afona
; zonas desapareci despus de 3 a 5 semanas. Posteriormente se observ una
, de las afasia motora severa de tipo cortical. Despus de 15 meses la repeticin
_ foco de de palabras y frases mejor notablemente, la afasia adquiri un carcter
vas que motor-transcortical y durante un ao se observaron alteraciones verbales
s zonas estables sin ningn mejoramiento significativo. Los movimientos se
- es. La rehabilitaron con lentitud similar. El carcter poco efectivo de la rehabili-
~racin tacin del lenguaje, en los casos de alteraciones en la arteria cartida
- l lesin interna izquierda, se puede explicar por la exclusin de la circulacin
uccin
sangunea de toda la zona de la arteria cerebral media. Por ello es que
:psula durante el primer periodo despus del accidente se manifiesta una afasia
aJes se total o motora severa con graves alteraciones en la comprensin del
o. lenguaje oral, relacionadas con lesiones tanto en las zonas verbales
Lolrtida motoras , como sensoriales. La correlacin entre las alteraciones senso-
lstico riales y motoras del lenguaje en los casos de trombosis en la arteria
bserv cartida interna izquierda, se explica por las particularidades de la inclu-
[do de sin rpida y por el desarrollo de la circulacin sangunea colateral.
:!so de Se debe considerar el hecho de que la circulacin sangunea colate-
guaje. . ral en la zona de la arteria cerebral media se garantiza a travs de la arteria
:nta se cerebral anterior del lado opuesto ya travs de la arteria cerebral posterior
_ :!cfica del mismo lado. Al mismo tiempo, las zonas verbales motoras y sensoria-
tir del les se distribuyen de manera desigual en relacin con las zonas cercanas
afona de la circulacin sangunea, a travs de las cuales se desarrollan las zonas
lenCIa colaterales de circulacin sangunea. La zona sensorial del lenguaje se
rebral encuentra a un lado de la zona cercana de la circulacin sangunea, mien-
_ Taban tras que la zona motora del lenguaje se encuentra a una distancia notable
de dicha rea. Por ello es que durante el desarrollo de la circulacin
dicas. colateral de la sangre la vascularizacin del aspecto sensorial del lenguaje
sdel se rehabilita mucho mejor y ms rpidamente, lo cual conduce a un
:e y el mejoramiento ms rpido de las funciones verbales sensoriales.

165
 -
Al mismo tiempo, en la zona motora del lenguaje lacirculacin san-
gunea colateral se desarrolla ms tardamente y por ello la afasia motora Clrcu
frecuentemente constituye una forma de afasia ms severa y estable. lZqUl -
3. Los diez pacientes con estenosis de la arteria cartida interna cteter
ingresaron al Instituto de Neurologa sin alteraciones de la conciencia (se vaSCl
verificaron 4 casos). Se observaron ambas formas de afasia motora y sen- te, er
sorial. El grado de las alteraciones verbales fue moderado. La forma de de m
las alteraciones verbales se detectaba inmediatamente despus del acci- recur-
dente vascular o durante los primeros 3 5 das. Las funciones verbales de 5
se recuperaron lenta y tardamente en comparacin con las funciones doce
motoras. Tres de los diez pacientes recibieron enseanza rehabilitatoria; en 01
en siete se observ una dinmica positiva sin enseanza rehabilitatoria; pacte
en cuatro de estos siete pacientes se observ una recuperacin completa
del lenguaje durante la primera semana o durante el primer mes. En el conc]
resto de los pacientes se observ una recuperacin incompleta y una CIrCU _
mejora parcial. La misma frecuencia de alteraciones motoras y sensoria- sever
les se puede explicar por el hecho de que en el caso de estenosis no hay lengl
una inclusin completa de la circulacin sangunea. El grado relativa- las aJ -
mente leve de las alteraciones verbales y la recuperacin rpida de las gradl
funciones verbales , se relaciona con el mejoramiento ms o menos rpido rehat
de la circulacin sangunea cerebral en los casos de estenosis. sangl
4. En los pacientes con trombosis y con estenosis del tronco les,
principal de la arteria cerebral media (de los ocho pacientes se verificaron rehat
siete con angiograma), se observ un cuadro de alteraciones severas del que 1.
lenguaje, .pero sobre todo, con poca recuperacin. En cinco pacientes se el gn -
observ afasia total, afasia motora en uno y afasia mixta en dos. Los ocho
pacientes recibieron enseanza rehabilitatoria, la cual se inici al final de vascl
la segunda e inicio de la tercera semanas. En cuatro casos se logr ni- recuI
camente un mejorarniento parcial, en uno (estenosis del tronco de la bral,
arteria cerebral media) se logr una rehabilitacin significativa; yen tres unar
la forma de afasia se detect tardamente y fue muy severa. Las alteracio- la rel
nes severas del lenguaje y la poca rehabilitacin en este grupo de pacien- terap _
tes, de acuerdo a las suposiciones de L.G. Stoliarova, probablemente se Ia rel
relacionan, con la exclusin inmediata de la circulacin sangunea y con en la
la localizacin del trombo por arriba del crculo de Willis, que constituye de v -
uno de los sistemas ms importantes de la circulacin sangunea colateral. recu

166
in san- 5. En doce de los pacientes se hipotetizaron alteraciones de la
motora circulacin sangunea en las vas corticales de la arteria cerebral media
able. izquierda (no hubo observaciones verificadas). La forma de afasia se
interna cietermin durante las primeras horas o das despus del accidente
ncia (se vascular. Las alteraciones verbales se recuperaron ms tarda y lentamen-
a y sen- te, en comparacin con las alteraciones motoras. La dinmica y el grado
>fma de de mejoramiento fueron diferentes. En tres pacientes se observ una
el acci- recuperacin completa sin enseanza rehabilitatoria especial en un lapso
erbales de 5 a 10 das. Las sesiones logopdicas se realizaron con nueve de los
1ClOnes doce pacientes. En tres casos se observ una rehabilitacin significativa,
tatora; en otros tres se observ una rehabilitacin incompleta y en los tres
tatorja; pacientes restantes se observ una rehabilitacin parcial.
'mpleta Los datos mencionados de la investigacin de L. G. Stoliarova
. En el concretizan aquellas condiciones de la clnica de las alteraciones en la
- y una circulacin cerebral sangunea, con las cuales se relaciona el grado de
n:5oria- severidad de las lesiones y las particularidades de la recuperacin del
no hay lenguaje en los casos de afasias vasculares. En estos casos, el carcter de
:lativa- las alteraciones determina no slo la forma de la afasia, qe se distingue
de las gradualmente, sino tambin su grado de severidad y la dinmica de la
rpido rehabilitacin. La exclusin completa o incompleta de la circulacin
sangunea y de las particularidades de la inclusin de las ramas colatera-
tronco les, se relaciona de manera inmedi ata con las posibilidades de la
"lcaron rehabilitacin del lenguaje, con su rapidez y con su calidad. Queda claro
ras del que la localizacin del foco de la lesin tiene un significado decisivo (ver
ntes se el grupo de pacientes con trombosis).
sacho Se puede sealar tambin el significado del carcter del proceso
lnal de vascular (agudo, rpido). En relacin con las caractersticas de la
' ni- recuperacin del lenguaje durante el periodo agudo del accidente cere-
, de la bral, los datos expuestos tienen un inters particular. Estos datos tienen
~n tres una relacin directa con el problema bsico: el problema de la esencia de
:raclO- la recuperacin espontnea del lenguaje en la afasia y del papel de la
acien- terapia rehabilitatoria. Los datos mencionados acerca de la dinmica de
:nte se la rehabilitacin en relacin con el carcter diferente de las alteraciones
y con en la circulacin sangunea cerebral, son de gran inters desde el punto
tituye ele vista de la elaboracin del problema de la correlacin entre la
lteral. recuperacin espontnea y la rehabilitacin dirigida.

167
 Por una u otra razn, de cada grupo de pacientes no se incluy a
una parte de ellos en la terapia rehabilitatoria . Sin embargo , en ellos se
observ una recuperacin espontnea. Por otro lado , los pacientes , en
quienes los sntomas no tenan un carcter temporal , se sometan a terapia
rehabilitatoria . En estos casos se observaba una rehabilitacin relativa-
mente lenta , as como una ausencia total de rehabilitacin o resultados
muy limitados de las sesiones teraputicas , a pesar de que el trabajo se
inici tempranamente con los pacientes . Cabe sealar que para una parte
de los pacientes con problemas graves, con alteraciones verbales severas
y sin resultados positivos en la recuperacin, se requi ere de un trabajo
ms largo y de la utilizacin de diferentes mtodos reh abilitatorios.
De esta forma , subrayamos una vez ms que durante la primera
etapa despus del accidente vascular , la dinmica del mej oramiento de las El prc-
funciones verbales depende , en primer lugar, de las regularidades del lengua
transcurso del periodo agudo del accidente vascular y de su clnica en neurll
general. Evidentemente, todo esto determina tambin el carcter de de otre
nuestra intervencin durante esta etapa. period,
que se -
el car
1
lengu~
la reha
cas, es
ga, la
l-
lenaua
b .

de las
neuroc
conser
caract
ejempl
evalua

1 Captl
afasit

168
 -
uy a Terapia del lenguaje en pacientes
los se
- :s, en con afasia1
rapIa
ltiva-
ados
JO se E. S. Beyn y P. A. Ovcharova
parte
eras
lbajo
~.

nera
- elas El problema mdico-psicolgico complejo de la rehabilitacin del
del lenguaje en los casos de afasia atrae cada vez ms la atencin de los
_ a en neurlogos, los psiclogos y los fisilogos, as como de representantes
r de de otras profesiones . Tanto en las publicaciones relacionadas con el
periodo anterior a la Primera Guerra Imperialista, como en los trabajos
que se publicaron durante la Segunda Guerra Mundial y despus de ella,
el carcter complejo del problema se hace cada vez ms notable.
. - Durante el descubrimiento de la naturaleza de las alteraciones del
lenguaje, cada vez se hace ms evidente el carcter" fronterizo" que tiene
la rehabilitacin del lenguaje en los casos de lesiones cerebrales orgni-
cas, es decir, el punto de interseccin de ciencias tales como la neurolo-
ga, la fisiologa, la pedagoga, la psicologa y la lingstica.
La complejidad de los sndromes particulares de las alteraciones del
lenguaje, en cuya base se encuentran las caractersticas de la localizacin
de las lesiones , su severidad y distribucin, el estado general de la
neurodinmica cortical, el carcter de los restantes elementos funcionales
conservados del lenguaje, las reacciones personales del paciente, las
caractersticas de unos u otros aspectos de las funciones verbales (por
ejemplo, el grado de su automatizacin), determina la necesidad de una
evaluacin e intervencin complejas para los pacientes con afasia.

1 Captulo VII del libro Bcyn E.S. y Ovcharova P.A . ( L970) Cl[nica y tratamiento de las
afasias. Sofa , Ed . Medicina y Fiscultura.: 168- 206.

169
 -
Dicha aproximacin compleja hacia las tareas de la rehabilitacin defra
de la funcin verbal en la afasia, necesariamente dehe considerar tanto las (agru
regularidades psicolgicas del desarrollo del lenguaje en la ontogellia, refor~
como las leyes de la estructura y del desarrollo del idi oma, de acuerdo a objetl
los datos de la lin!.!stica.
'-'

El anlisis psicolgico de la estructura de la personalidad del rehab

paciente con afasia , de su pensamiento, de su lxico y de la estructura la gr,
gramatical del lenguaje , es importante no solamente para el diagnstico carac
de la fonna de alteracin verbal, sino tamhin para la superacin exitosa signiJ
de unas u otras deticiencias del lenguaje en la afasia. eXlge-
La necesidad de una aproximacin compleja y espectica hacia la limit
organizacin del proceso de rehabilitacin del lenguaje , se detennina factoJ
tambin por las caractersticas de las alteraciones afsicas en el paciente lengu
adulto, en quien la funcin verhal ya ha sido fonnada en el pasado . Esto dela;
detennina no sohunente la estructura de la alteracin del lenguaje (su el aut
estructura compleja, el carcter espectico de las disociaciones, la depen- taciJ
dencia del nivel intelectual premrhido del paciente y las caractersticas de la
de las compensaciones), sino tamhill las vas para la rehabilitacin.
Ellla literatura dedicada a la terapia de las a1teraciones del lenguaje conSl
en la afasia , tambin se pueden encontrar, junto al concepto de "rehabi- las p
litacin" de la funcin verbal, tnninos como "correccin" de los el1se
defectos, "superacin" de las alteraciones y su " prevencin" . Para poder como -
trabajar con estos trminos , comprender e1lugar y la productividad de los
procesos a los que hacen referencia en la estructura de las medidas las ce
teraputicas en la afasia. as como para representarnos con mayor claridad la Pri
las bases tericas del problema , veremos brevemente algunas etapas del Guer
desarrollo de la prctica y de la teora de la rehabilitacin de] lenguaje en del d
pacientes adultos con lesiones cerehrales orgnicas. Se(TUJ
b

Ya a tinlles del siglo XIX se realizahan intentos para utilizar ham, _

ejercicios y entremunientos para la rehabilitacin del lenguaje en pacien- nos l'
tes con afasia. As, por ejemplo, e1neuropat()logo K. Mills2 describi6la amp]
utilizacin del mtodo para el entrenamiento del lenguaje de pacientes a prct
travs de la repeticin de sonidos del lenguaje. de slahas, de palabras y espec

2 K.Ch. Mili!:' (1904) Trearmelll (~r aplla,lia I).\' rminin g , .JAMA. 43.29. 3 Hasl

170
 ilitacin de frases. El mtodo de la repetici n se combinaba con el mtodo fontico
tanto las (agrupacin de los s01dos de acuerdo al lugar de su reproduccin y su
t01yenia
b , reforzamiento en las palabras y las frases a travs de asociaciones con los
~uerdo a objetos) y con la imitacin de los movimientos articulatorios enel espejo.
En este trabajo se establecen tambin otros problemas de la
dad del rehabilitacin del lenguaje en las afasias. Por ejemplo, la asimilacin de
tructura la gramtica a travs de los mismos mtodos que utiliza el nio, las
- ~nstico caractersticas del tratamiento de los pacientes con afasia sensorial, el
l exitosa significado de la comunkacin de los pacientes con ~l colectivo, las
exigencias especiales hacia la actitud del instructor, la necesidad de
hacia la limitar los esfuerzos del paciente, etctera. Adms se consideran otros
tennina factores, de los cuales dependen los resultados de la rehabilitacin del
Jaciente lenguaje: la inteligencia premrbida, el carcter del paciente y la fonna
lo. Esto de la afasia. Analizando los mecalslllos de la rehabilitacin del lenguaje,
Jaje (su el autor habla sobre el papel del hemisferio derecho y sobre la rehabili-
l depen- tacin de la funcin de las zonas cerebrales daadas parcialmente a trav~s
:risticas de la participacin de las zonas no afectadas.
.,
ClOno Prctic~ullente, Bastiall' comparta las mismas posiciones. l
~nguaJe
consideraha que el mtodo oral (el mtodo fontico directo para construir
'--
rehabi- las palabras a partir de sonidos y slabas) constituye el mtodo para la
de los enseanza, el cual se debe de utilizar en todos Jos casos, tanto de alalia,
a poder como de afasia.
d de los Las publicaciones posteriores relacionadas con estos problemas de
iedidas las consecuencias severas elel traumatismo cerebral, aparecieron durante
laridad la Primera y la Segunda Guerras Mundiales. Si despus de la Primera
pas del Guerra Mundial los investigadores se limitaban h{lsicamente a problemas
uaJe en del diagnstico y de la organizacin del tratamiento, despus de la
Segunda Guerra Mutldial la atencin de los investigadores se concentra-
Lltilizar ha ms en el significado social del prohlema de la rehabilitacin. De ello
JaClen- nos habla tanto el incremento del nmero de publicaciones, como la
~ibi6 la ampliacin de los problemas de las inves tigaciones y la orgalzacin
entes a prctica de Jas instituciones especiales. Cada vez es mayor la cantidad de
lbras y especialistas que se convence de la efectividad de la rehabilitacin en

3 Hastan H.C. (1 X98) A treatise 011 apl1asia ami otl1 er .\ jleedl defecl.\ . London. Lewis.

171
 -
condiciones de entrenamiento (Sheehan,4 Reacher , 5 Leischner6). Sin ense
embargo, en los trabajos de los neurlogos clnicos encontramos puntos de ah
de vista pesimistas. As, el neurlogo ingls Wechsler,7 expresando la
opinin de muchos clnicos , sefalaba la gran dificultad para el tratamien- positi
to de pacientes con afasia y su limitado pronstico . Ca~e sealar que rehab-
usualmente estos puntos de vista se basan en consideraciones bastante corre.
elementales acerca de los mtodos de tratamiento y de los mecanismos de culo:::
compensacin durante la rehabilitacin del lenguaje en pacientes con del es
afasia. Por ejemplo , en el trabajo de Wechsler sobre la rehabilitacin del para 1
lenguaje, se sefala nicamente la utilizacin de los rganos sensoriales
conservados (la percepcin tactil y la visin) , asi como de los gestos de
desar
imitacin y de los ejercicios para la mano izquierda.
las af
Frecuentemente la compren.';;in de los mecanismos del proceso de se re]
rehabilitacin, por parte de los autores que tienen un punto de vista traba:
pesimista respecto a la efectividad de la intervencin rehabilitatoria en la comp
afasia, no rebasa los lmites de la concepcin acerca del papel del
rehab
hemisferio derecho (vicariat). Al mismo tiempo, el reconocimiento cada
de lo~
vez mayor de] significado de la terapia rehabilitatori a en la afasia,
la oro
necesariamente se relaciona con la elaboracin terica de mtodos depeJ
psicolgicos efectivos y de la aproximacin diferencial hacia la rehabi- lidad
litacin del lenguaje en diferentes fonnas de afasia. Para la demostracin sedis
de la efectividad de la terapia especial, la cual se apoya en el anlisis de "tera
la esencia de la alteracin verbal, se aplica cada vez ms ampliamente la labor
elaboracin estadistica de los resultados de la rehabilitacin con la cin
utilizacin de diferentes prognunas. Estos sistemas progresistas de la lesiOl
terapia rehabilitatoria se presentan en los trabajos de los autores Ingleses
Zangwill y Comb, 8 y Zangwill y Battleld ,9 quienes analizan detallada-
para 1
mente los mtouos directos e indirectos de la terapia rehabilitatoria . Ellos
aspec
10s discuten tanto a la luz de los principios psicolgicos generales de la
msc
de la
espec
4 Sheehan V . ( 1946 ) Speech t/isorder.l'. 11 : 15 2- 15 9.
5 Peacher W . (l945) Specch di sordcrs in Word War 11. J. Speerh Disorders. 10: 150- J5X .
6 Leischner A. (1960) Nerve/lGrZl.: 60-67 . 10 Lo~
7 Wech sler J. 1\. ( 195R) Texhook 01 rliniraln ellro{ogy . : 7'd2. qu
8 Zangwill O.L. & Comh M . ( 1945) Bril. Med. 1. : nQ. J1 Go
Gil
9Butfie1dE. & ZangwillO. L. (l946)J. Neurol . Neurosurg. & Psychimly. 10.2 :75-79.
12 Go -

171
 l.Sin enseanza, como desde el punto de vista de su valor en diferentes formas
luntos de afasia. 10
- Ido la Los autores tambin consideran la naturaleza de los cambios
ffilen-
positivos en el lenguaje de los pacientes en las condiciones de la terapia
.r que rehabilitatoria y, de esta forma , el problema importante acerca de la
"tante correlacin de la rehabilitacin espontnea y dirigida. Al mismo tiempo,
lOS de
en los trabajos de Zangwill y de otros autores se estab1cenlos problemas
s con del estudio de los mecanismos cerebrales de la compensacin como base
>ndel para la enseanza rehabilitatoria exitosa.
riales
:os de Uno de los ms grandes neurlogos que hizo mucho para el
desarrollo de la teora y de la prctica de la rehabilitacin del lenguaje en
las afasias, es K. Goldstein. 11 12 Dos de sus publicaciones ms importantes
- :so ele
se relacionan con el periodo de la Segunda Guerra Mundial. En estos
vista trabajos, l considera los problemas generales de la localizacin y de la
- .en la
compensacin de las funciones, de la clasiticacin de las afasias y de la
:1 del
rehabilitacin del lenguaje en los casos de afasia en adultos. Este es uno
I cada
de los primeros intentos de explicacin sistemtica de los problemas de
- tasia, la organizacin y del aIl'lisis de la efectividad de la enseanza, en
todos dependencia de una serie de factores (el nivel premrbido de la persona-
L. habi-
lidad , la severidad de la lesin, el tiempo de la enseanza, etc.). Adems,
lCin se discute ampliamente el profesionalismo y las cualidades personales del
lis de "terapeuta del lenguaje", as como la necesidad de organizacin de
1te la laboratorios psicolgicos con un programa elaborado para la rehabilita-
)11 la
cin del lenguaje en los hospitales especializados para pacientes con
- de la lesiones cerebrales.
leses
Goldstein se detiene ms detalladamente en los mtodos de rodeo
lada-
para la rehabilitacin del lenguaje y en particular en la rehabilitacin del
Ellos
aspecto motor del lenguaje a travs de ejercicios sistemticos de los
de la
msculos faciales y de la lengua con la utilizacin de la percepcin tactil,
de la visin y de los movimientos de imitacin con objetos. De inters
especial son los planteamientos del autor acerca de los mtodos del
J-lSS.
10 Los mtodos directos de entrenamiento se recomiendan en la at~lsia expresiva , mientras
que los mtodos indirectos. compensatorios. en la afasia receptiva .
11 Goldstein K. (J 948) Language and language dislurbances: Apl1asie symplofl complexes
'S-79. and lheir significance for medicine and lheory of language. New York .
12 Goldstein K. (1942) AftereJJecls ofbrain injuries in war. New York.

173
tratamiento rehabilitatorio en los casos de dificultades para encontrar tacin l
palabras (anomia). Goldstein fue el primero que explic la necesidad de como fll
una terapia rehabilitatoria unitaria para las afasias . Con esto, l tena en lenguajt
cuenta tanto la efectividad de la estimulacindellenguaje espontneo del factorp:
paciente a travs de proporcionar palahras completas durante el proceso el tratan -
de la actividad verbal, como los intereses del paciente para la organiza- monO!lr'-
cin del trabajo. proceso _
Al mismo tiempo, Goldstein, obviamente no valoraba suficiente- aspectm
mente el significado de la influencia auditiva sobre la rehabilitacin del el terap'
lenguaje en la afasia (esto lo hicieron posterionnellte otros autores). l progran ~

tampoco consideraba suficientemente el significado de las alteraciones de lesiones

la funcin audio-verbal , no slo durante la ohservacin de los problemas amplio J
de la rehabilitacin del lenguaje, sino tambin durante el anlisis de la tacin, I

naturaleza de los defectos afsicos. As. en la mOllografa de 1948, J3 el bin tod

autor dice que ., la insuticiencia del odo 110 uesorganiza la estructura de cuales,
las palahras, ni la colocacin correcta de las letras en las palahras y no tan en te
produce alteraciones que ~ean caractersticas para las parafasias '0. Esto no este tral
es correcto. Como se muestra en una serie de trahajos , no solamente las terapia)
alteraciones del aspecto sensorial de1lenguaje eIllas afasias (Lehedinsky, ,-1 DI
Beyn15), sino incluso el decremento del ouo elemental en los nios las posic
(Boskis1 6), influyen notablemente sohre la estructura fontica y semntica hacia lo
de la palabra. afasia , \
La siguiente etapa del desarrollo del problema de la rellabilitacin relacion
del lenguaje en la afasia, en la literatura extranjera, se relaciona con el antilocal
inicio de los ailos 50, cuando se sealaha mucho la necesidad de una encontrc
aproximacin unitaria para el tratamiento de los pacientes con afasia. "El terapia.
problema de]a rehahilitacin del lenguaje en el paciente con afasia rebasa unpona]
los lmites de la enseanzadel idioma", escribe Wepman en su monografa' 7 correcta:
en 1951. La creacin de una disposicin correcta del paciente, su adap- la mem(
autor, a
bsljued
13 Goldstein K. (194g). Oh . Cit. Tampoc,
14 Lebedinsky M .S. (1941 ) Afasia, agnosia y apraxia. Jarkov.
acerca d
15 Beyn E.S . (1947) Re/abililOcin de los procesos Ferhales en los casos de la aIasia
sensorial. Ed. Universidad Estatal de Mosc . cerebral
16 Boskis R . M . (1963) Nilos sordos e /ipoa csicos . Ed . Academia de Ciencias Pedag - tiempo (
gicas de la Federacin Rusa . . muchos
17 Wepman L. ( 195 1) RerrJl'e ryfro/fI ap!wsia . Ncw Yo rk .

174
 -
IHtrar tacin al medio y el dominio de Ulla profesin accesible, se establecen
ad de como factores equivalentes a la tcnica especial de la rehabilitacin del
a en lenguaje. Al mismo tiempo , la enseanza misma se considera como un
:0 del factorpsicoteraputico. posteriormente dicha aproximacin unitaria para
)ceso el tratamiento del paciente con afasia se desarroll ampliamente. Endicha
ll1za- mbnografa, Wepman plantea la tarea ele la comprensin terica del
proceso de rehabilitacin del lenguaje en la afasia. El autor identifica tres
ente- aspectos de este problema: 1) la personalidad del paciente con afasia; 2)
11 del el terapeuta, su papel y su preparacin; y 3) el anlisis crtico de los
- :). l programas para la rehabilitacin y su efectividad en diversos tipos de
esde lesiones y en diferentes fonnas de afasia. Lo nuevo en este trabajo es el
~mas amplio planteamiento del problema acerca del programa para la rehabili-
de la tacin, considerando no solamente las alteraciones verbales, sino tam-
, J) el bin toda la variedad de cambios personales a partir de la nonnalidad, los
ra de cuales, a pesar de la opininde Goldstein, no necesariUnente semanifies-
y no tan en todos los pacientes con lesiones cerebrales. Se puede decir que en
tono este trabajo se seflal COI1 mayor claridad el papel estimulativo de la
:e la~ terapia y el significado de la motivacin y ele las necesidades del paciente.
ky ,l-l Debemos sealar que a pesar del carcter progresista y correcto de
L
Lios las posiciones que surgen de la exigencia de la aproximacin "unitaria"
ntica hacia los problemas de la rehabilitacin del lenguaje en pacientes con
afasia, Wepman y algunos otros autores plantean concepciones errneas
., relacionadas con posturas de la psicologa de la Gestalt (psicolgicas y
.cIon
:>n el antilocalizacionistas). As, por ejemplo, en dicha monografa se pueden
una encontrar fOllllUlaciones bastante nihilistas respecto a los mtodos de la
. " El terapia. El autor dice: "Considerar el estado del paciente es mucho ms
basa importante que el contenido de la terapia". De esta fonna , criticando
ltla l 7 correctamente los mtodos conservadores de tratamiento (la repeticin y
dap- la memorizacin) , y seialando el papel estimulati va de la terapia, el
autor, al mismo tiempo, desarma al " terapeuta del lenguaje" en su
bsqueda de los mtodos adecuados para una intervencin organizada.
Tampoco se puede estar de acuerdo con las consideraciones del autor
acerca de la ausencia de paralelismo entre la severidad de la lesin
rJasia
cerebral y el grado de las alteraciones del lenguaje, as como entre el
jag- tiempo de inicio de la enseanza y sus resultados. La experiencia de
muchos investigadores seala lo contrario .

175
 -

Las ideas expuestas en el trabajo de Wepman coinciden con las terap

posiciones de Granich , IX quien presta gran atencin al signiicado del duranl
auto-control del paciente durante el proceso del lenguaje. ridade
PosteriOTIllente , el punto de vista acerca de la necesidad de la recept
aproximacin " mutaria" hacia los problemas de la rehahilitacin del
lenguaje en pacientes con afasia, se desarroll en los trabajos de muchos en C011
investigadores extranjeros (Corbin,19 Longerich20 y otros). En relacin el sigr
corrlo anterior, tambin se consideraba el significado de la terapia grupal
como factor psicoteraputico. intent!
Eisenson21 22 subraya especialmente el signiicado de la motivacin guaje.
en relacin con los prohlemas de la rehahilitacin. En sus trahajos , la auditi'
motivacin se considera desde el punto de vista de la auto-valoracin del autor,
paciente de sus defectos y del sigtuicado de los esfuerzos del paciente , aten
as como delllivel de sus exigencias hacia s mismo . NODnalmente, el forma
problema de la motivacin surge cuando el paciente con ;:lfasia logra sus y reali
primeros xitos durante la enseanza. Precisamente en este instante, al no sol
sentir la facilitacin de la commucacin verbal y el mejoramiento en la
comprensin del lenguaje, el paciente se esfuerza para el logro de xitos
posteriores. A partir de ello se derivan una serie de conclusiones 23 La o
SOy
importantes desde el punto de vista psicolgico: acerca de la conducta del
(((a.'
terapeuta durante la regulacin del " nivel de exigencias" del paciente y 24 Gol,
acerca de la necesidad de la aproximacin , estrictamente individuaL en 25 Deh
lo que se retiere al programa de terapia rehabilitatori a. aspl
alte
En los trabajos de Eisenson tambin se considera a una serie de de)
problema's relativas a la tcnica de la enseanza; adems, el autor parte <tul(

de la posicin acerca del papel estimulativo de la terapia. l no seala las ese)

par
ventajas de utilizacin de unos medios de rehahilitacin en comparacin O fIe
con otros (por ejemplo, los ejercicios directos o la conversacin lihre) . en
"Todos los medios son huenos (dice el autor), si se considera la an
personalidad del paciente". Eisenson analiza aspectos importantes de la yal
de I
pat,
26 Shu
18 Granieh L. (l947) J\phasia and guide to retraining . New York. 27 Shu
19 Corbin M . (1951) 1. 5/Jeech Hearing Disorders. l6: 2 1 - 34. 2 ~ Shu
20 Longerieh M. (1956) Arclz. Neurol. & Psych. 75: 4 - 1S. 26~
21 Eisenson J. (1954) Examining for aphasia . New York. 29 Shl
22 Eisenson J. (1959) In: Handh ook ofspeech palhology. Ed. Trav is . L. E. London. pro

176
 :.:on las terapia rehahilitatoria: la necesidad de creacin de asociaciones mltiples
Ldo del durante la rehabilitacin del significado de las palabras ,23 las particula-
ridades de la rehabilitacin en los casos de alteraciones del lenguaje
1 de la receptivo y los medios de produccin de palabras espontneas.
n del En los trabajos de autores extranjeros sobre terapia rehabilitatoria,
1Uchos en comparacin con las posiciones de Goldstein, 24 se seala cada vez ms
;lacin el signiticado de los defectos sensoriales en todas las formas de afasia. 25
grupal En los trabajos de H . Shuell ,26 27 2829 a partir de 1955, se realizan
intentos para diferenciar los procesos de la percepcin auditiva del len-
vaci n guaje. Se identifica la esfera de la diferenciacin auditiva, de la retencin
jos, la auditiva y del recuerdo. Considerando los problemas de la terapia, el
in del autor, en comparacin con los trabajos extranjeros anteriores, presta una
jente, atencin especial al significado de la estimulacin auditiva en todas las
nte, el fonnas de alteraciones verbales. Entre ms escucha el paciente el lenguaje
- ;ra SUS y realiza ejercicios para captar el sentido de lo que l escucha mejora ms
nte , al no solamente la comprensin, sino tambin el lenguaje de conversacin,
) en la
xitos
SlOnes 23 La orientac in de la ensef'a nza rehabilitatoria la desa rroll ampliamente el investigador
soviti co V.M. Koga n. Ver: Koga n V.M. (1962) Rehabilita cin del lenguaje en la
- ::tadel
afasia. M osc. TIET.
ente y 24 GolJstei n K. (1942 Y 1948). Oh. Cit.
lal. en 2 5 Debemos sealar que en la literatura soviti ca , desde 193 6 se consideran a todos los
as pectos del papel de los defectos de la esfera auditiva dentro del cuadro de las
alte racione s del lenguaje. Ver : Boskis R.M . y Lev ina R. E . "Sobre una de las formas
re de de la ag nosia acstica" . .1. Neuropaloluga. Vo1.5. En otros trabajos de los mismos
parte autores se descubrieron complejas interrelaciones entre la audicin y el lenguaje, se
tIa las esclareci el signi ficado de las alteraciones de la di ferenciacin fonemtica y la prdida
parcial del odo elemental en los ca sos de alte raci ones del leng uaje en nios. Esta
- 'acin orientaci n se desarroll tambin en el trabajo clnico de las alteraciones del lenguaje
ibre). en adultos. (Ver trabaj os de A .R. Luria y E.S . Beyn. citados en el presente libro) Un
!ra la anlisis fi siolg ico ace rca del estado de la es fera auditiva en diferentes fo rmas de alalia
: de la ya fasia en la niez, se o frecen en di ferenles trabajos: N .N. Traugott (1959) Problemas
de laJisiolog{a audiriva. M osc :: 201-207: y N. N. Traugott ( 1959) Problemas de la
patologa del lenguaje. Jarkov.: 72-77.
26 Shuell H. ( 1955) Arch . Neurol. & Psych .. 74 . 3.
27 Shuell H. & Carroll V. (1955) J. Spee ch & Hearing Disorders. 20 , 1.
2 8 Shuell I-I. & Jenkins J. (196 1) Reducti on ofvocabulary in aphasia. Brail1. 84 , 11: 243-
262.
29 Shu ell H .. Jenkins J . & Jimnez-Pav n F. (1965 ) Aphasia in adults. Diagnosis,
ion. prognosis and r.reatmenl. Nev York. f-Iarper Rev . Publishers.

177
la lectura y la escritura. Al mismo tiempo , el autor no excluye la depen- ran al t
dencia del carcter de la terapia de la fomla de la alteracin verbal. lenguaj
Durante el anlisis terico de los problemas de la rehabilitacin del prognu
lenguaje, ShueIl, al igual que Wepman , diferencia los conceptos de esti- escptil
mulacin y de facilitacin. En este sentido, ella considera la utilizacin propon _
de uno de los aspectos conservados del lenguaje para la rehabilitacin de mejora
otro aspecto alterado (uno puede estimular o facilitar la realizacin del aspectc
otro). Desde este mismo punto de vista, el autor se acerca a la valoracin tementl-
de los medios tcnicos para la rehabilitacin. A algunos de ellos desarrc
(auditivos), ella los considera como estimulatorios, mientras que a otros utilizac
(motores) como facilitatorios. Si estos ltimos crean las premisas la corr
especficas que facilitan la realizacin de la funcin dada (por ejemplo, tuvo Ul
la articulacin de los sonidos del lenguaje), entonces los primeros poseen proces(
una accin teraputica general y estimulallla rehabilitacin del lenguaje dad. El
en general. En otros trabajos, Shuell dirige su atencin al pronstico de aSplfar
la rehabilitacin del lenguaje en relacin con el grado de severidad de las pacienl
alteraciones de unos u otros aspectos verbales, con la etiologa de la los que
lesin, etctera. lnente
(
A finales de los aos 50, en una serie de trabajos se presentan los
resmenes de los resultados de la terapia rehahilitatoria , bsicamente en de las (1 -
pacientes con etiologa cerebral vascular (Marks, Taylor y Rusk;30 God- lista ell
frey y Douglass 31 ). Sobre la base de programas estadsticos, se consideran ella sei
los problemas de la organizacin de la terapia rehabilitatoria en los casos que ap
de enfemledades cerebro-vasculares en comparacin con los traumati smos que co
craneoenceflicos. Se presenta una valoracin comparativa de los resulta- tienen -
dos de la terapia en diferentes fonnas de afasia en dependencia de la edad. no enl
fraseol
En el trabajo de autores canadienses, (Godfrey y Douglass 32 ), se de "en
discute el signicado de los mtodos de la terapia rehahilitatoria. Si
te resp'
Batfield y Zangwill/ 3 ShuelF~ y Granich, 3.'i de una u otra fonna conside- qUIere -
COl1lUll
30 Marks M , Taylor M. & Rusk 11. (1957) Arch. Pllis. Med. & Relwbililmioll. 3S:219- todos
226. separa
31 Godfrey C .M. & Dougla ss E. ( 1959) Callad. Med. Asso( . ./. . 90: 618-624.
32Idem.
33 Butfield E .. Zangwill O. L. ( 1946). Ob. Cit.
34 Shuell H. (1955. 1961. 1965) , Ob. Cit. 36 Hatl
35 Granich L. (1947) . Ob. Cit. Lnn

17H
1epen- ran al entrenamiento fontico y mecnico durante la rehabilitacin del
Ial. lenguaje en pacientes con afasia como una parte indispensable del
ndel programa teraputico, entonces dichos autores adoptan una postura ms
e esti- escptica con respecto a dicho entrenamiento. Como demostracin
~acin
proponen el hecho de que frecuentemente en el paciente se observa un
in de mejoramiento de la funcin verbal que no tiene relacin con aquellos
Sn del aspectos del lenguaje que fueron estimulados. En otras palabras, frecuen-
racin temente el progreso tiene un carcter de desarrollo general ms que de un
ellos desarrollo "especfico", es decir, est relacionado con los medios
. otros utilizados en la rehabilitacin. Obviamente, desde nuestro punto de vista
mIsas la correlacin aqu es mucho ms compleja. Si algn medio rehabilitatorio
mplo, tuvo un significado "de partida", es decir, que puso en marcha a los
oseen procesos rehabilitatorios, entonces de esta forn1a comprob su efectivi-
19uaJe dad . En estas condiciones surgi un efecto de integracin al cual debemos
lCo de aspirar, ms que al efecto espectico. El efecto espectico como tal (el
de las paciente pronuncia o diferencia solamente las palabras y los sonidos con
de la los que trabaja) siempre tiene un significado bastante limitado. Posterior-
mente regresaremos a estos problemas.

m los Como un ejemplo ms de la aproximacin unitaria hacia la terapia

lte en de las alteraciones afsicas, puede servir el trabajo de Hattield36 (especia-
God- lista en terapia verbal del Hospital Nacional de Londres). En su trabajo,
Jeran ella sei1ala los siguientes principios de la ensefanza: 1) la ensefanza tiene
casos que apoyarse ms bien en 10 que es accesible para el paciente, que en lo
smos que constituye una dificultad para l; y 2) los medios rehabilitatorios se
mIta- tienen que basar en la utilizacin de frases como unidades del idioma y
~dad.
no en las palabras, debido a que el objetivo de la enseanza es el lenguaje
fraseolgico. La autora ilustra estos planteamientos bsicos con ejemplos
2) , se
de "entrevistas" durante el periodo inicial de la terapia, cuando el pacien-
a. Si te responde slo " si" o" no" y el terapeuta anticipa todo 10 que el paciente
side- quiere decir en relacin a cualquier cosa, y creando en l la sensacin de
comunicacin, la sensacin de conversacin. En la medida de lo posible,
\:219- todos los ejercicios se realizan con frases y no con palahras aisladas,
separadas del contexto; adems, se consideran los intereses profesionales

36 Hatficld F. M . (1962) Rehabilitation of language. In: Modenz views 011 stroke illlless.
London.

179
del paciente y sus necesidades. Se estimula la actividad personal del de letra,
paciente, sus necesidades e inclinaciones. "EI paciente hablar si l tiene
rehabilil
algo qu decir y para qu decirlo " . As , con los pacientes se discute el
depende
"vocabulario" necesario para ir de compras, para ir a la peluquera o,
autores'
considerando la disposicin del paciente, para arreglar el nuevo depar-
por etap
tamento, se discuten los tipos de papel tapiz , etc. De esta forma , la autora
descubre la esencia del mtodo indirecto de enseflanza, el cual utiliza las
Vinarsk
posibilidades conservadas del paciente y sus recursos que pueden El
manifestarse en cualquier momento. estadsti
utilizacil
Al mismo tiempo, Hattield no excluye la necesidad de utilizar el mayor (.
mtodo fontico directo de fonnaci(m de palabras a partir de los sOllidos , intluenc
los ejercicios fonnales para la lectura y para la copia de los nombres de el tiemr
los cuadros, el completar de palabras faltantes en las frases, etctera. tiempo,
La estllcia de la aproximacin " unitaria" para la enseanza, de estadio
acuerdo a la opinin de la autora, consiste en la "utilizacin de la oracin uiferenc
ms que de las palabras ; del prrafo ms que de la oracin; del lenguaje edades'
situacional ms que la denominacin", etctera. C;
Los autores blgaros (Nastev, Obcharova , Gueleva y Paskal iov:l 7
) Jos resul
generalizaron su experiencia en rehabilitacin del lenguaje en 90 pacien- datos es
tes con afasia de etiologa vascular. Ellos sealan que en los pacientes C011 posible ~
afasia motora se producan sonidos del lenguaje con ayuda de los analiza- los resuJ
dores visual, auditivo y cinestsico. El programa de rehabilitacin tam- anlisis
bin inclua el desarrollo del anlisis y la sntesis auditivas , del lenguaje funcin
oral y escrito desplegado y la superacin de las tendencias perseverativas .
En" los pacientes con afasia sensorial se estableca la tarea iIlicial de 3X Anani(
rehabilitar el odo fonemtico, para trabajar posterionnente de manera naTure
sistemtica con la palabra y con la frase; utilizndose en estos casos me- 39 Beyn 1
40 I3cyn I
dios para la superacin de los defectos verbo-motores y audio-verbales . 41 Luria
En todas las fOffilas de afasia se realizaban sesiones especiales para rchabi
Terap
la rehabilitacin del lenguaje escrito. Si en la hase de la agrafia y de la
neuro,
alexia , se encontraban alteraciones gnsicas y visoespaciales, entonces se 42 Tsvetk
utilizaban ampliamente los mtodos de construccin y de reconstruccin 1: Re\'
y de la
Rusa.
43 Tsvetk
37 Nastev G .. Ovcharnva P ., Gclcva 1'. & Paskaliev G. ( 1967) ExperimenTOS sobre
ante 1I
rehabilila cin del lenguaje en pacienTes ('O!1 afasia . Sofa. ISU L. .
PsirO/

180
 mal del
de letras de acuerdo a Ananiev. 38 De esta fonna, durante el trabajo
l tiene
rehabilitatorio se utilizaba el principio de mtodos diferenciales en
scute el
dependencia de la fOTIna de la alteracin verbal. Al mismo tiempo, los
Jera o,
autores valoran positivamente los principios del programa rehabilitatorio
I depar-
por etapas, basados eulos trabajos de autores soviticos (Beyn;39 40 Luria,
:l autora
Vinarskaya y Tsvetkova;41 Tsvetkova42 43).
iliza las
pueden El aspecto positivo del trabaj o es el intento por analizar
estadsticamente los resultados de la rehabilitacin. Sobre la base de la
utilizacin del criterio X2, se estableci la dependencia causal (confiabilidad
.lizar el
mayor de 90 %) entre el grado de severidad de la afasia y el grado de
Jnidos ,
influencia de la rehabilitacin. Se encontr la misma dependencia entre
bres de
el tiempo de la enseanza rehabilitatoria y sus resultados. Al mismo
tera.
tiempo, el anlisis estadstico no encontr ninguna dependencia entre el
tlZa, de estadio de la afasia y los resultados de la rehabilitacin, as como
,
xaClOll
.
diferencias en los datos en los gmpos de pacientes de diferentes sexos,
~ nguaJe
edades y fonnas de afasia.
Cabe subrayar que en la mayora de los reportes relacionados con
lliov 37) los resultados de la terapia rehabilitatoria no se seala la magnitud de los
oaClCU- datos estadsticos, por ello es muy valioso que los autores mencionen las
- .tes con posibles divisiones entre los datos clnicos expresados en porcentajes y
naliza- los res.ultados del anlisis estadstico. Es evidente la necesidad de realizar
in tam- anlisis estadsticos de di ferentes facto res de la rehabilitacin de la
:nguaJe funcin verbal en la afasia.
ativas.
- lcial de 3S Ananiev B.G . (1947) Rehabilita ('in dejim ciones en los casos de agrafia y alexia de
nanera naTuraleza rraunutira. Mosc. Universidad Estatal de Mosc.
os rne- 39 Beyn E.S. ( 1964) Afasia y las vas de su superacin . Leningrado. Medicina.
40 Bcyn E.S. (1969) Psychiat. Neurol .. 7: 174-18S.
rbales. 41 Luria A.R . . Vinarskaya E .P. & Tsvetkova L.S . (1965) " Principios de la enseanza
~spara rchabilitatoria en pacientes con lesiones locales del cerebro". COI!ferencia sobre
y de la Terapia Rehahiliwtoria y Readapta cin Social y Lahoral en pacientes con alteraciones
neuropsicolgicas. Leningrado.
nces se 42 Tsvetkova L.S. (196J ) . La rehabilitacin e1ellenguaje ante lesiones del cerebro. Parte
uccin 1: Rehabilitacin de la lectura por etapas ante alteraciones e1el anlisis de los sonidos
y de la s letras ". Conferencia en la il cademia de Ciencias Ped.aggicas de la Federacin
Rusa .
43 Tsvctkova L.S. (1962) " Anlisis psicolg ico de la rehabilitacin de funciones verbales
1.\' sobre
ante lesiones locales cerebrales". iluroreferat. Tesis CandidalO a Doctor e1l Ciencias
Psicolgiras . Mosc .

181
 Sobre la base de todo lo anterior , se puede llegar a la conclusin de de los ]
que existe una estrecha dependencia entre la terapia rehabilitatoria en la PObl_
pacientes con afasia, sus mtodos y su orientacin y las consideraciones ClOnes
contemporneas acerca del significado de la localizacin de la lesin y de de una
otros aspectos neurofisiolgicos tericos de las alteraciones afsicas.
Nosotros hemos expuesto el punto de vista de Mills , 44 quien le dio y otro
un gran significado al mtodo de la repeticin , al mtodo del reforzamiento alterac-
de los procesos mnsicos y de diferentes imgenes de la memoria durante te relac
la terapia rehabilitatoria. Este punto de vista refleja muy bien la etapa de acuerd
las concepciones acerca de los centros cerebrales como " depsi tos " de las que re;
imgenes de la memoria. El significado que se le da a la autorregulacin no sole
durante el proceso de la terapia por parte de una serie de autores (Wep- embar;
man, 1951; Granich , 1947), indudablemente refleja las ideas acerca del seillilat
"anillo reflejo" y de los datos acerca de la excitacin en el sistema el SiOl
o _
nervioso a travs de " rbitas verticales cerradas". Pero la relacin de aspectt
diferentes aproximaciones teraputicas con las teoras de la localizacin mtod,
de las funciones , se manifiesta ms claramente durante el anlisi s de las
posiciones extremas dellocalizacionismo estrecho y del antilocalizaconis- acerca
mo. Para la primera posicin son muy tpicas las consideraciones de relacir -
Nielsen. 45 Este autor comprende la esencia de la rehabilitacin como un (como
.. proceso de fOffilacin de engramas (" grabaciones cerebrales ") , los cuales todos .
fueron alterados como resultado de la lesin cerebral. Estos engramas se del m
fonnan nuevamente en las zonas correspondientes del hemist~erio sano rehabi
gracias al entrenamiento. De esta fonna , en relacin con el problema del tra
acerca de ios mecanismos cerebrales de la rehabilitacin , el autor propone
solamente una posibilidad: el "vicariat", es decir, la participacin del sostieJ
hemisferio no dominante que, durante el proceso del tratamiento, retoma de esti
la funcin del hemisferio dominante. A partir de este hecho , el entrena- inadee
miento se entiende como la utilizacin de mtodos directos de influencia, tiva. j -
como entrenamiento directo del eslabn aHerado a travs de la repeticin. cin d
En estos puntos de vista se manifiesta concretamente la relacin de l los J -
las posiciones dellocalizacionismo estrecho con la comprensin limitada dejan I
utilizl
la falt
44 Mills K. (1 904) Ob.eit. papel
45 Nielsen M . A textbook 01 cliniral neurology . 3d Ed. en la j -

182
 nde de los mecanismos cerebrales de la rehabilitacin de las funciones y con
)na en la pobreza misma de la tcnica rehabilitatoria. Precisamente estas posi-
.cIOnes ciones constituyen la causa de una visin pesimista sobre la posibilidad
Jny de de una rehabilitacin dirigida del lenguaje en la afasia.
lcas. Los autores que mantienen posiciones antilocalizacionistas (Wepman
Lle dio y otros) consideran a las alteraciones verbales en la afasia como
niento alteraciones de todas las funciones (modalidades) verbales y no solamen-
urante te relacionadas con la lesin de algn aspecto especfico del lenguaje. De
apade acuerdo a la opinin de estos autores, el proceso de rehabilitacin tiene
, de las que realizarse a travs de la reintegracin de la actividad de la corteza y
.lacin no solamente a travs de la rehabilitacin de habilidades especficas. Sin
(Wep- embargo, estas posiciones correctas en muchos aspectos como ya hemos
[ca del sealado, conducen a conclusiones claranlente nihilistas en relacin con
istema el significado de los mtodos para la rehabilitacin de unos u otros
in de aspectos del lenguaje , as como a una sobrevaloracin inadecuada del
lacin mtodo de estimulacin.
de las
. . Obviamente los puntos de vista pesimistas de algunos neurlogos
~10tUS- acerca de la terapia rehabilitatoria en las alteraciones verbales, se
les de relacionan con una comprensin limitada de su esencia. Si consideramos
moun (como lo hacen los representantes dellocalizacionismo estrecho) que en
cuales todos los casos de afasia, el entrenamiento del eslabn alterado a travs
nas se del mtodo de la repeticin constituye el nico mecanismo para la
) sano rehabilitacin, entonces la conclusin pesimista acerca de los resultados
blema del trabajo no sera inesperada.
opone Desde otro punto de vista, hay que sealar que los autores que
5n del sostienen posiciones opuestas, frecuentemente sobrevaloran los mtodos
etoma de estimulacin general de todo el sistema verbal y rechazan de manera
trena- inadecuada los mtodos de reorganizacin que tienen una gran perspec-
enCla,
tiva. Adems, el contenido concreto de las metdicas para la rehabilita-
- icin.
cin de unos u otros aspectos del lenguaje y sus diferencias, de acuerdo
in de a los medios de compensacin (directos, indirectos, de rodeo, etc.),
- aitada dejan de interesar a estos investigadores. As, la aproximacin "unitaria"
utilizada ampliamente en las al teraciones verbales en los casos de afasia,
la falta de una valoracin del carcter sistmico de estas lesiones y del
papel de la desintegracin de las funciones de unos u otros analizadores
en la formacin del cuadro de alteraciones del lenguaje, conduce a una

183
comprensin diferente pero tambin limitada, del mecanismo del proceso hecho
de rehabilitacin. registe
En la terapia rehahilitatoria de los defectos del lenguaje en la afasia de los
tambin es importante el prohlema del " hloqueo del sistema funcional de
la palabra", el cual se desarrolla en una serie de trabaj os (Kreindler y funci o
Fradis,46 Fradis y Weigl,47 Weigl y Kreindler ,4x Weigl" 9 y otros). Estos lidad .
autores parten de una comprensin contempornea de la afasia , bsicamen- ayuda -
te, como una patologa funcional. Desde este punto de vista, el sistema pronu
dinmico de la palabra, que se fonn de acuerdo al mecanismo de una hacen
"irradiacin selectiva" durante la olltogenia (Ivanov-Smolensky 50), no se
considera en todos los eslabones de manera estable debido a que en la hase ban ql
de la alteracin, en los casos de afasia, se encuentra el fenmeno del por el
bloqueo que posee un carcter transitorio . menta
Estudios sistemticos descubrieron las regularidades de la inclu- escrih
sin de la funcin bloqueada, con ayuda de otra funcin relacionada con ayuda
el sistema funcional de la misma palahra (por ejemplo , si la denominacin lla rer
E5pOml1ea de1 objero "lJave" es inaccesible, entonces sta se ha<.:e ta les (
posible sobre la hase de la repeti cin () de la lec tura de esta palabra). efecto
As, el fenllleno de desbloqueo se comprende como un decremento la exc -
del umbral de la excitacin de la funcin defectuosa , sohre la base de la unen;
inclusin compensatoria de una funcin conservada, la cual se caracteriza
por un umbral elevado de excitacin . Kreindler y Fradis 51 llegan a la deshl<
conclusin de que la '- redistrihucin de la excitacin dentro del sistema manel
funcional llega a su mxima accin en el momento en qu e la constelacin estere
de los niveles de excitacin es ptima en las diferentes partes del sistema reserv
funcional " . De esta fonna , todo este sistema de desbloqueo se hasa en el indep,-

Junto
46 Kreindler A. y Fradi s A. (1957) J . Ne uropm. )' Psiquil . de .S.S. Kor.mkov. 57. X: 929- puede
939 .
la at~
47 Fradis A. y Wcig l E. (1959) 1. Ne uropar. -" Psiquil. de S.:;. Kor.mkov. 57 . 12: 1425-
1435 . desbl( -
48 Weigl E . y Kreindler A. (1 960) Arch .. Ps)'ch . u. Nervellkr. 200. 3: 306-32 3. a la n
49 Weigl E . ( 1968) Oll rh e prob Lem oI co rliraL s)'lIdromes: lixperi111enlal .\' udies . The
Reach. ofMind. Essays in mC1l10ry of K. Goldslcin . Ed. Sil11l11cl J. K. New York .
50 Ivanov-Sl11olensky A . G. Ensayos sob re paro.fisinlogo de La o crividl1d nerviosa supe-
rior. Mosc . Medicina. 52 We
51 KreindIer A . ami Fradi s A. ( 1968) Pe,/ oJl1on ce /11 aplwsia. Pars . Gauthi er-V ill ars. 53 We

lR4
 -
hecho de que la capacidad para la decodificacin, la codificacin y el
registro de la infonnacin , no se ha perdido por completo en la mayora
tasia de los pacientes.
al de Utilizando otros "canales" relacionados con el mismo sistema
- ter y funcional verbal se pueden lograr resultados positivos. As , la imposibi-
~ stos lidad para la denominacin del objeto "ventana" , se desbloquea con
nen- ayuda de la lectura o de la escritura de esta palabra. La repeticin y la
~ema pronunciacin de la palabra "lpiz" , inaccesibles anterionnente, se
UlUl hacen accesibles despus de copiarla.
lOse En el inicio de la elaboracin de este mtodo , los autores subraya-
base ban que el "efecto del desbloqueo" est limitado por objetos idnticos y
Idel
por el tiempo. Sin embargo , el desarrollo gradual de los estudios experi-
mentales condujo a conclusiones ms amplias. As, en 1968 WeigJ52
.clu- escribi que tambin se puede lograr un "efecto de deshloqueo " con la
con ayuda de antnimos (" abrir-cerrar "; o para la denominacin de una ceho-
::in lla representada grficUnente en una tarjeta, se pueden utilizar palabras
~ lace tales como "lgrimas" , "amarga", "frita" , etc.). De esta manera, el
l) . efecto del desbloqueo se logra, como lo considera el autor, con ayuda de
~nto la excitacin previa de "campos semnticos" detenninados , los cuales
le la unen a los conceptos cercanos (sinnimos, antnimos, etc.).
nza Se reportan casos de larga conservacin de dicho:; "efectos de
- a la desbloqueo ". Se subraya que el paciente 110 participa en este proceso de
~ma manera conciente y que este proceso tiene un carcter automtico,
:in estereotipado. Con ayuda del desbloqueo se activan las relaciones "de
~ma reserva" , las cuales no pueden ser utilizadas por el paciente de manera
nel independiente.
De gran inters son las denominadas "cadenas de desbloqueo".
Junto con sus colaboradores, Weigp3 mostr que este mtodo tambin
_ n9-
puede servir para el estudio de las relaciones dentro de los sndromes de
t25-
la afasia. Se encontr que la lectura de la palabra "crtica" puede
desbloquear toda una cadena de tipos verbales de actividad , incluyendo
a la repeticin , la escritura al dictado y la denominacin . Se observaron
The
ork .
<pe-
52 Weigl E. (1 968) Oh. Cit.
Irs. 53 Weig l E. ( 1968) Ob . Cit.

l~S
datos acerca de que. especialmente en los casos severos de afasia, es Ellla
nec~sario combinar un desbloqueo que incluye la variacin consecutiva tacin
de diferentes tipos de actividad verbal. El orden de los cambios se medid
establece empricamente para cada caso. Guerr
Se puede estar de acuerdo con \Veigl en que las cadenas de psicl -
desbloqueo son muy importantes para el estudio de las relaciones entre teriCi
diferentes funciones , niveles funcionales y analizadores en diferentes funcic
sndromes afsicos. La acumulacin de datos acerca de qu tipos de (VTEr-

actividad verhal yen qu secuencia se incluyen para garantizar el efecto despu

de deshloqueo, pueden pennitir el descuhrimiento de las particularidades direcc-
de la estructura sistmica de los sndromes afsicos . rebahi
Mascl
Evidentemente, esta orientacin acerca del estudio de las alteracio-
los UI
nes afsicas es bastante productiva. Esta es importante tUl1hin desde el
de Cli
punto de vista del programa para la terapia rehabilitatoria del lenguaje .
hiciero
Sin em.bargo, an no est claro qu tanto deshloqueo puede ser efectivo ,
comprendido como una facilacin directa (Kreindler y Fradis 5-l), no las tal
soJamente como mtodo experimental sino tambin como uno de los colab<
Zanl,:{
medios para la rehabilitacic)1l dirigida del lenguaje. Para responder a esta
li taci
pregunta, es necesario acumular datos acerca de la productividad y
lesioll
estabilidad de la inclusin de las reacciones verhales inconscientes 58 BliI
durante los periodos residuales de la dinmica de las alteraciones
verbales. Pero lo ms importante es que se debe aclarar si es posihle () 110
el paso de] "efecto de deshloqueo" a otros "campos semnticos". En los ca
otras palahras, es necesario comprender claramente si el desbloqueo
comluce l) no (yen qu grado) al efecto rehahilitatorio general integral
o solamente es una inclusin temporal de la funcin defectuosa con ayuda
55 VIf -
de la funcin conservada, a travs de un cambio compensatorio inestahle. los
Sin responder l estas preguntas que tienen un significado hsico para el 56 AP
prohlema de la terapia rehabilitataria en las afasias , no se puede valorar (Ne _
correctamente el desbloqueo como medio de la terapia rehabilitatoria. 57 Zalll
ell I
58 Zan
lrm
*** 59 Blin
la f
Mo
fO Shil
54 Krcindler A. and fradi s A. ( 1968 ) Oh . Cil. Mo
 -
aSla, es En la Unin Sovitica, el amplio desarrollo del problema de la rehabili-
.ecutiva tacin del lenguaje en los casos de afasia en adultos, se relaciona en gran
- bios se medida con traumatismos de guerra. Durante el periodo de la Gran
Guerra Patria este trabajo lo realizaron gmpos de neurlogos, de
:nas de psiclogos y de pedagogos. Se elaboraron ampliamente los problemas
!s entre tericos y experimentales de la rehabilitacin del lenguaje y de otras
erentes funciones corticales superiores en la clnica de enfennedades nerviosas
pOS de (VIEM 55 ) bajo la direccin de N. I. Graschenkov. Durante la guerra, y
efecto despus de ella, el gran colectivo de psiclogos y logopedas, bajo la
~idacles direccin del Profesor A. R. Luria, elahoraron los problemas de la
rehabilitacin de las funciones verhales . El trabajo se realiz tanto en
Mosc como en una Filial Especializada del Hospital Rehabilitatorio en
_ ~raclO
los Urales. Los colaboradores del Instituto Central para la Verificacin
esde el
de Capacidades Laborales, L. G. Chlenov, V. M. Kogan y otros,
19uaJe.
hicieron aportaciones siglficativas para la comprensin de las vas y de
~ctivo,
5-1), no las tareas de la rehabilitacin del lenguaje en la afasia en adultos. Los
colaboradores del Instituto de Defectologa (APN RSFSR 56), L. V.
- de los
Zankov, S.M. Blinkov , Z11. Y. Slfy otros, trabajaron sobre la rehabi-
~ a esta
litacin del lenguaje, de la lectura y de la escritura, en los casos de
dad y
lesiones cerebrales durante los aos de la Gran Guerra Patria (Zankov, 57
:lentes
5S Blinkov, 59 Shi triO ).
:':lOnes
- eono Una experiencia ms completa sobre la enseanza rehabilitatoria en
:". En los casos de afasia, como consecuencia de traumatismo de guerra, se
oqueo
tegral
ayuda
55 VIEM sig nifica: Instituto de la Federacin Ru sa de Medicina Experi mental. (Not.a de
- tableo los traductores).
'ara el 56 i\PN RSFSR significa: Academia de Ciencia s Psicolgicas de la Federacin Rusa .
:llorar (Nota de los traductores).
57 Zankov L. V. ( l945) Los problemas psicopedaggicos de la rehabilitacin del lenguaje
ona.
en los casos de reacciolles crall eoen ceflicas . Mosc. APN RSFSR .
58 Z ankov L. V . ( 1948) Las allera ciones y la reJabililacirJll del lenguaje en los casos de
traumaris/1/os craneoellceflicos. Mosc, APN RSFSR.
59 Blinkov S .M . (1945) Materiales acerca del problema del trabajo psicopedaggico de
la rehabilitacin de! lellgu.aje oral y de la escrilura en los rasos de afasia motora .
Mosc. Academia de Ciencias Pedaggicas de la Federacin Ru sa.
60 Shif Zh. I. ( 1945) Acerca de las alteraciones de la comparacin duran fe la lectura.
Mosc . Academia de Ciencias Pedaggicas de la Federaci n Ru sa.

187
 encuentra en dos monografas del Profesor Luria61 6~ yen artculos de sus
colaboradores (Beyn/ 3 BubnovaM y Kaufman (5 ) . las alt
fOTIna -
Los trabajos del Profesor A. R. Luria se fundamen tan en amplias
locali;
bases neurotlsiolgicas . Todas las posiciones se apoyan en los nuevos
de la _
logros de la fisiologa y de la neurofisiologa y se analizan desde el punto
difere
de vista de los datos contemporneos acerca de la localizacin de las
las eo
funciones. Se dirige una gran atencin a los principios de la localizacin
psicol ~
sistmica de las funciones y a la postura de que cada sistema funcional se
garantiza a travs de una multitud de aferemaciones. A la luz de los datos
sobre el significado de las sntesis aferentes (Anojin 66 y Bernshtein67 6X), Verit -
se consideran los problemas de la rehabilitacin y de la compensacin de el tral
las funciones. Se desarrollan dos posiciones bsicas : 1) "La introduccin rehabi
del rgano dado en el campo aferente del sistema funcional nuevo,
constituye la condicin indi spensable para su inclusin en la accin "; y se en
2) "La compensacin de la funcin defectuosa puede realizarse no psicol -
solamente gracias a los diferentes sistemas, SillO tambin construirse en atellc1
diferentes niveles del aparato nervioso". Estas posiciones se utilizan de la l
durante la consideracin de diferentes tipos de compensaciones y, en
particular, la compensacin del defecto senso rial apoyndose en las de la '
fonnas superiores del trabajo cortical. ellcue
I La estructura compleja del campo aferente , C01110 muestra A . R. sisten
Luria, constituye la base de las reorgllzaciones inrerfullcionales com- guaje -
plejas. Muchos autores le asignan un significado fundamental a este tipo doco]
de compensacin en la afasia . . el asp

defecl
61 Luria A .R . (1947) Afasia TraumfTica. M osc .
repre~
62 Luria A .R. (1948 ) La rehahilita ci(m de lasjun riones re rehrales de,lpus de TraumaTisJll o
de guerra. M osc . intent
63 Beyn E.S. (1947) Oh. Cit. stas -
64 Bubnova V .N . (1946) Alteraciones de la rO Jllpre1l.Iin de las cOIIslruccione,l' gra ma- elobj
licales en los rasos de lesiones cerebrales y su reJabiU[{lci(l1 duranTe el proceso de
la ense;anza. M osc. Tesis .
65 Kaufman O .P. (1947) La re!whilla('ilm del pro ceso verhal en los ('{ISOS de afasia 1110- ohjet<
tora. M osc . Universidad Estatal.
66 Anojin P.K. (1956) Los prin cipios generales de la (,()l11pensacin de la,l/unciones alTe-
radas y sus ha.\'e.\'jj.I'iolgiras. Mosc. Co nferencia sobre lus prnhlemas de defectologa . 69 Vig
67 Bernshteill N . A. (1935) A r('/ivos de r:iellcias hiol;;ims. 3X. 1: 1-14. 70 Ko~

68 Bernshtein N .A . (1947 ) Acer('a de la esTru cTura de lo.\' Inrll 'illlienT.Os. Mosc. titu

188
de sus En estos trabajos se considera detalladamente la correlacin entre
las alteraciones orgnicas y funcionales del lenguaje. Analizando las
fonllas de la afasia, en dependencia del cuadro de las alteraciones y de la
nplias
localizacin de la lesin, el autor y sus colaboradores establecen las tareas
uevos
de la aproximacin diferencial hacia la rehabilitacin del lenguaje en
punto
diferentes fonnas de afasia. Cabe sealar que estos trabajos se apoyan en
le las
:acin las consideraciones acerca de la estructura sistmica de las funciones
psicolgicas (Vigotsky69).
na1 se
datos En los trabajos de los colaboradores del Instituto Central para la
[67 M!), Veriticacin de las Capacidades Laborales, se expone la metdica para
ll de el tratamiento de pacientes con afasia anulsica y los mtodos para la
cCn rehabilitacin del aspecto semntico y gnsico del lenguaje.
uevo, El mayor desarrollo de esta orientacin de la terapia rehabilitatoria
11 " ; y se encuentra en la monografa de Kogan. 70 Partiendo del anlisis
,e no psicolgico de la esencia de la actividad verbal, dicho autor dirige su
'se en atencin al desarrollo de su aspecto semntico y hacia la rehabilitacin
lizan de la estmctura de los signiticados verbales en los casos de afasia.
y, en Las consideraciones de Kogan se caracterizan por la comprensin
n las de la afasia total como una alteracin compleja bsica , en cuya base se
encuentra una ruptura total entre el mundo de los objetos concretos y el
A.R. sistema verbal. Las alteraciones del aspecto expresivo o receptivo del len-
COlTI- guaje, que se manifiesta durante el proceso de rehabilitacin y relaciona-
~ tipo do con la localizacin de la lesin, desde su punto de vista, no constituye
el aspecto principal para la detenl1nacill de la fOffila de afasia.
Considerando las alteraciones verbales eulos casos de afasia como
defectos gnsticos, que en primer lugar destruyen las relaciones entre las
1lismo representaciones objetales y las palabras que las detenninan, Kogan
intenta antes que nada, producir en el paciente una actitud activa hacia
estas relaciones l travs de la desinhibicin en situaciones reales, donde
rama-
el objeto y la palabra se manifiestan en diferentes combinaciones.
~so de
Para el desarrollo de las representaciones estables acerca de los
a mo- objetos concretos, paralelamente con la rehabilitacin del significado de
\' alle-
loga. 69 Vigolsky L.S. (l956) Obras psicolgicas escogidas . Mosc.
70 Kogan V. M . (1962) La rehabilitacin del lenguaje en los casos de afasia. Mosc. Ins-
tituto Central oe Vcriticacin de las Capacidades Laborales.

189
las palabras, el autor elabor un sistema de mtodos de "juego de metdi ,
palabras" que conduce a la actualizacin de las mltipl es relaciones. palahrl
Desde el punto de vista del autor , la diticultades de la denomina- F
cin en la afasia, tienen su hase en las dificultades para la actualizacin la afasi
de las representaciones. Los "juegos " con los significados verhales supera( -
tienen el ohjetivo de desarrollar diferentes relaciones que caractericen al escritu 1
objeto, es decir, desarrollar su sigIlificado generalizado.
El trabajo sobre la lectura y la escritura se considera correctamente semm
como un medio de compensacin y se utiliza de acuerdo al mismo vocahu
principio de la relacin de la representacin concreta con la palabra (
escrita: entre la denominacin y sus relaciones ms cercanas (por rehahil
ejemplo, el dibujo de un "cuchillo " y las palabras "cuchillo" , " filoso " , supera l
"partir el pan", etc.).
1
El sistema homogneo de rehahilitacin del lenguaje propuesto por OppeP -
Kogan e s muy interesante desde el punto de vista de la comprensin teri- .
paClell'
ca de la esencia de las alteraciones del lenguaje en los casos de afasia y di scutt
de su utilizacin secu~llcjal en el trahajo prctico. Lodisc utible ellla apro- logope
ximacin de Kogan es el exagerado nfasis que pone eIlla naturaleza "ni- elahor;
ca" de las alteraciones afsicas. 7 1 Pero al mismo tiempo debemos sealar ] -
que el sistema de ejercicios rehahilitatorios propuesto por el autor, basa-
mas de
do en el anli sis psicolgico tino de la naturaleza del sentido de las altera- el pers
ciones afsicas , indudahlemente es muy efectivo y tiene que incluirse en
este PI
la prctica diaria de la rehabilitacin del lenguaje en los casos d~ afasia.
(
En Ul~ serie de trahajos , tanto durante como despus de la guerra , famili;
tambin se consideraron otros problemas especiales acerca de la ense- de res]
anza rehahilitatoria . Es necesario sealar las investigaciones de
Orfinskaya ,7'2 73 quien en su aproximacin para el trabajo con los pacien-
tes , se apoya en la clasiticacin lingstica de las afasi as. Ella elabor
74 F lor -
le ll ,~

71 Las afasias senso ri al, motora y amnsica. desde su punto de vista. slo constitu yen una 75 Sirc
variante de la afasia total (durante el proceso de rccupera cin del paciente). en l. _
72 Orfinskaya V.K. (1 946) Los mTodos de/Trabajo sobre la rehahiliTacin de/len guaje 76 Che
en pacientes con afasia y el anlisis lin gsTiro de la afa sia . En : Informes acerca de crm
77 Opp __
la actividad del Instituto de Bejtcrev. Leningrad o.
73 Orfinskaya V .K. (1958) La clasificacin. de la.l'jormas de afasia y los principios del 780pp,
eH I
lrabajo logopdico COII paciellles con afasa. Materiales del Congreso Regional.
Leningrado. Len

190
- :go de metdicas detalladas para la rehabilitacin del sistema morfolgico de las
mes. palabras y de la estructura gramatical del lenguaje en la afasia.
- )mina- Florenskaya7 4 prest gran atencin al tratamiento del lenguaje en
zacin la afasia. Conjuntamente con logopedas elabor una metdica para la
!rbales superacin por etapas, de las parafastas y para el desarrollo de la
icen al escritura, de la lectura y de la atencin acstica.
Sirotkin75 propuso mtodos para la formacin de los "nudos
lUel1te semnticos" de las palabras, los cuales garantizan la rehabilitacin de1
msmo vocabulario en los pacientes con afasia.
alabra Chernova en 195976 realiz un amplio trabajo prctico sobre la
; (por rehabilitacin del lenguaje en la afasia y consider mtodos para la
.oso" , superacin de la apraxia .
En su libro dedicado a la rehabilitacin del lenguaje en la afasia,
to por OppeF7 dirige su atencin a las etapas iniciales del trabajo con los
- teri- pacientes, subraya el significado psicoteraputico de la primera sesin y
asia y
discute las exigencias hacia las cualidades profesionales y personales del
_ apro-
((,
Ulli-
. logopeda. La metdica para el desarrollo del lenguaje eIi dilogos,
elaborada por el autor, es de gran inters .
:alar
En trabajos posteriores, Oppeps continu estudiando los proble-
L basa-
mas de la interrelacin del paciente conafasia y elmedio que le rodea (con
ltera-
el personal del hospital y con los familiare s). Se seala la importancia de
_ -se en
este problema para la rehabilitacill definitiva de las funciones.
:aSla.
Como sefula el autor, es necesario orientar adecuadamente a la
erra,
familia del paciente para un trahajo sistemtico y largo y para una relacin
~nse
de respeto hacia el paciente por parte de los miembros de la familia.
s de
- :::len-
bor
74 Florcnskaya Yu . A. (1949) Los cuadros clnicos y la terapia de las alteraciones del
lenguaje. Mosc.
n una 75 Solkin M.M . (1948) Acerca de los mtodos para la rehabilitacin del vocabulario
en las denominadas afasias de conduccin . M osc. APN RSFSR.
(!,uaje 76 Chernova A.D. (1959) La rehabilitacin del lenguaje en los casos de enfermedades
ca de craneoenceflicas . Mosc.
77 Oppel V.V. (1963) La rehabilitacin de/lenguaje en los casos de afasia . Leningrado.
- '.1' del 78 Oppel V. V. (1968) Elproblema de las relaciones durante la rehabilitacin del lenguaje
anal. en los casos de afasia. En: Trabajos cientficos del Hospital de Ya.M. Sverdlov .
Leningrado.

191
 En otro artculo , OppeJ79 intent mostrar que la causa de la 4.
aparicin del agramatismo en pacientes con afasia es el rgimen verbal el entrer
incorrecto durante la primera etapa de la dinrnica de la alteracin verbal. mtodo
As, al paciente , tanto en la clnica como en su casa, frecuentemente le conserv
hacen preguntas acerca de los nombres de los objetos que le rodean ("qu ac1ararh -
es esto?") . Como resultado, se rehabilita un pequeo vocabulario de con los 1
palabras que consiste de sustantivos en el caso nominativo. RO De esta de la re( _
fonna, el autor considera que la causa bsica de la aparicin del
agramatismo de tipo telegrfico , es la ayuda verbal incorrectamente
organizada para el paciente.
Enel artculo se presentan ejercicios sistematizados que desinhiben
Pasarem
el lenguaje del paciente y garantizan la prevencin del agnunatismo . Sl
alteracic
embaroob , cabe seiialar que la bnnesis del annunati
b smo no se puede
Neurolo
comprender sin el anl isis del estado del lenguaje interno en los pacientes
base del
con diferentes fonnas de afasia. Una ayuda verbal incorrecta slo puede . .
incrementar los fenmenos del agramatismo , pero no constituir su base. tIempo 1
En el artculo , esta posicin no se considera. El
De este hreve anlisis expuesto, acerca del desarrollo de las bases especial
pnnClpl
tericas y prcticas de los mtodos para la rehabilitacin del lenguaje en
la afasia
los casos de afasia , se pueden hacer las siguientes conclusiones bsicas:
dos dure
1. La ampliacin gradual de los problemas y del trabajo dirigido sor A.R
a la superacin de la afasia , se basa cada vez ms en los datos de la la ense
neurofisiologa y de la psicologa. . cuadro (
2. Los mtodos elaborados para la enseanza rehabilitatoria se raClOne~
construyeil sobre la hase de principios didcticos generales y, en
A
particular, por la necesidad de una enseanza diferencial en las diferentes
mas COI
formas de alteraciones verbales.
mostrar
3. Se observa una variedad de valoraciones de los mtodos del
alteracil
trabajo rehabilitatorio y su estrecha relacin con las posiciones de los
tambir
autores acerca de la esencia de las alteraciones afsicas.
del sigr
detenni -
signifc
79 Oppel V . V. (l96X) A cerca del problema de la pre vencin del agramatismo en los casos
de afasia. E n : Trabajos cientficos del Hospital de Ya.M. Sverdlov. Leningrado.
durante
80 El caso nominativo en el idio ma Ruso. es el primer caso gramatical de los sustantivos . el probl
Las palahras utilizadas en este caso gramatical siempre constituyen el sujeto de la rehabili
oracin y respo nden a la preg unta '"quin ?" y ",qu?"". (N ota de los traductores). desde e

192
 l de la 4. Es indudable que el problema acerca de las correlaciones entre
verbal el entrenamiento directo del eslabn lesionado de la funcin verbal y el
verbal. lutodo "indirecto" de enseanza, que utiliza las posibilidades verbales
lente le conservadas del paciente (sus recursos), es actual. Adems es importante
l("qu aclarar las correlaciones entre los mtodos de estimulacin y de facili tacin,
uio de con los mtodos indirectos, de rodeo, verdaderamente compensatorios,
)e esta de la reorganizacin.
n del
illlente
***
nhiben
Pasaremos ahora a considerar el sistema de terapia rehabilitatoria para las
10. Sin
alteraciones verbales en los casos de afasia, elaborado en el Instituto de
puede
Neurologa de la Academia de Ciencias Mdicas de la URSS, sobre la
:.:ientes
' puede base del estudio de pacientes con afasia de etiologa vascular. Al mismo
1 base. tiempo intentaremos responder a las preguntas planteadas anteriormente.
El colectivo de psiclogos y logopedas, en colaboracin con los
~ bases especialistas prcticos del Instituto de Neurologa, basan su trabajo enlos
principios de la aproximacin sistmica hacia las alteraciones verbales en
laJe en
, , . la afasia, eIllos principios de la terapia para alteraciones afsicas elabora-
~

aSlcas:
dos durante los afias de la Gran Guerra Patria bajo la direccin del Profe-
[rigido sor A.R. Luria y en la experiencia de diferentes orientaciones acerca de
; de la la ellseianza rehabilitatoria. Adems, se consider lo especfico tanto del
cuadro clnico como del transcurso de las di ficultades en los casos de alte-
)na se raciones afsicas que resultan como consecuencia de lesiones vasculares.
y , en
Antes que nada, hemos intentado descubrir la variedad de mecanis-
:rentes
mos compensatorios de las funciones verbales en los casos de afasia y
mostrar la necesidad de diferenciar los mtodos para la superacin de las
os del
alteraciones , en dependencia no solamente de la fonna de afasia, sino
de los
tambin de la etapa del proceso de rehabilitacin. Este problema acerca
;

del significado de la etapa de la alteracin afsica como factor; el cual

detenllina la eleccin del mtodo teraputico , result ser especialmente
significativo para el estudio de la dinmica de las alteraciones verbales
JS casos
rado .
durante el periodo agudo del accidente cerebral. Simultneamente surgi
lntivos. el problema acerca de la correlacin de la rehabilitacin espontnea y la
o de la rehabilitacin dirigida del lenguaje en la afasia, el cual es de gran inters
;lores) . desde el punto de vista cJnico y psicolgico.

193
 Sobre la hase de un anlisis de los factores clnicos concretos de la ceflico:
rehabilitacin "espontnea" de las funciones verhales, despus del despus
periodo agudo del accidente vascular cerebral , se puede valorar mucho mayor e
mejor el papel y el signiticado de todos los mtodos de la rehabilitacin estos pa
organizada y "dirigida" del lenguaje en la afasia. Posterioonente L:-
regresaremos a estos problemas . estudim
Durante la discusin acerca de las vas y de los mtodos de cerebral-
rehabilitacin, es necesario considerar algunos prohlemas de la teora de grado d
la compensacin de las funciones. la cual evidentemente constituye la complet
base terica de la va de la rehabilitacin del lenguaje en la afasia. de la irr
itIDledi1
En la literatura dedicada a la compem;acin de funciones alteradas
papel d(
en los alillales, se diferencian dos tipos hsicos de compensacin y se
resulta (
considera el problema de] significado prevaleciente de uno o de otro. El
primero de ellos es la compensacin denominada orgnica, es decir, ]a lograr (
compensacin a cuenta de los elementos intactos de la misma estructura
parctal ,
funcional: auditivo, ptico, etc. (en otras palabras. es la reorganizacin cepcill
ra de la:-
intrasistmica). El segundo tipo es la compensacin funcional , la cual se
aspecto
realiza gracias a la inclusin de diferentes estructuras funcionales en el
escrita,
proceso rehabilitatorjo , sobre la base del mecanismo de sustitucin a
travs de otros rganos o sistemas intactos . E
rehabil ~
Frecuentemente se sefala que para el hombre la compensacin
expene
funcional es altamente especfica. Debemos subrayar que en los casos de
Nastev
afasia casi siempre se observan ambos mecanismos de compensacin. Sin
larga, (-
embargo, el grado de participacin de dichos mecanismos se detennina
por la etapa y por el carcter de las alteraciones afsicas.

81 Acere
Algunos problemas tericos generales y organizacionales de ver: .
in prc _
la terapia rehabilitatoria de las alteraciones del lenguaje en de R
las afasias 82 Beyn
La etiologa de la enfennedau que uetenllina las caractersticas de su 83 Beyn _
clnica y de su transcurso tiene un signiticado detemnante para los en le
84 Beyn
resultados de la rehabilitacin espontnea y dirigida. As , la comparacin 85 Tkac
de la estabilidad de la afasia de etiologa vascular y traumtica muestra 86 Shue
que el porcentaje de afasias de carcter pasajero durante el periodo inicial 87 Shue
88 Nast,
de la enfemledad es mucho mayor en los casos de traumatismos craneoen-

194
 tos de la ceflicos. Evidentemente, la estabilidad de las alteraciones verbales,
,us del despus de un accidente vascular cerebral, puede ser explicada por la
- ~ mucho mayor edad de los pacientes, as como por la presencia, en la mayora de
litacin estos pacientes, de un proceso aterosclertico de carcter difuso.
)rmente La dinmica de la afasia de origen vascular, como han mostrado
estudios especiales,81 se relaciona con el carcter de la alteracin vascular
)dos de cerebral, que determina no solamente la fOffila de afasia, sino tambin su
:ora de grado de severidad y la dinmica de la rehabilitacin. La exclusin
ituye la completa o incompleta de la circulacin sangunea, las particularidades
- >la. de la irrigacin colateral, la localizacin del foco patolgico y el carcter
inmediato y la rapidez del desarrollo del accidente vascular, juegan un
'teradas
papel decisivo. Sin embargo, en el 74 % de los pacientes con afasia, que
- n y se
)tro. El resulta como consecuencia de alteraciones cerebro-vasculares, se pueden
ecir, la lograr cambios positivos de diferentes grados, desde el mejoramiento
parcial de algunos aspectos de la funcin verhal (lectura, escritura, per-
ructura
cepcin auditiva del lenguaje, diferenciacin articulatoria de la estructu-
izacin
- cual se ra de las palabras, etc.), hasta la rehabilitacin significativa d.e todos los
aspectos del lenguaje, con posibi lidad de comunicacin verbal oral y
:~ en el
escrita, a pesar de que se mantiene una serie de alteraciones (Beyn 82 ).
lcin a
El problema del momento inicial y de la duracin de la terapia
rehabilitatoria es uno de los problemas que requieren solucin. La
lsacin
experiencia de muchos autores (Beyn, 83 84 Tkachev y cols., 85 Shuell,86 'if7
lSOS de
N astev y cols. 88 y otros) plantea la necesidad de una terapia rehabilitatoria
Sn. Sin
larga, cuyo inicio debe ser temprano. Ante condiciones similares, el
_ ~rnllna

81 Acerca de las caractersticas de la clnica de la afasi a de naturaleza traumtica y tumoral ,

~sde ver: A.K Luria (1947) (Ob. Cit. ). YM. Botez (1962) "Afazia si sindroamele corelate
e en in procesele expansive intracraniene'. Bucarest, Academiei de la Repblica Socialista
de Rumania.
82 Beyn E.S. (1968) Ob. Cit.
de su 83 Beyn E.S. (1959) Los problemas de la terapia rehabilitatoria del lenguaje en adultos
- Lra los en los casos de afasia. En: Los problemas de la patologa del lenguaje. Jarkov.
84 Beyn E.S . (1968) Ob. Cit.
racin 85 Tkachiov KA. , Beyn E .S. y Plotnikova LYa. (1955 ) J. Neuropat. 12: 934-939.
uestra 86 Shuell H. (1955) Ob. Cit.
inicial 87 Shuell H. (1965) Ob . Cit.
leoen- 88 Nastev G, (1967) Ob. Cit.

:95
 .~ .

resultado de la rehabilitacin del lenguaje en pacientes con afasia, A(

depende del momento inicial de las sesiones rehabilitatorias. Si stas se gran 11111
inician durante los primeros meses , o lo que es mejor, durante las diferent{
primeras semanas despus del accidente cerehral, entonces se puede los difer
lograr una mayor efectividad. Evidentemente, el inicio temprano de las tos para -
sesiones anticipa la aparicin y la fijacin de los sntomas patolgicos , litacin
de tal fOffi1a que la rehabili tacin adquiere objetivos especficos, es decir,
estado L
tambin posee un significado protilctico. De esta fonna, la combinacin existir b
de dos lneas de rehabilitacin (auto-voluntaria y dirigi da desde fuera), un carc
es ms favorable durante la etapa iIcial. de lesic-
De gran utilidad es la hospitalizacin peridica, hasta 3 4 veces, adquirie
con sesiones externas posteriores. Por lo general, slo en los casos que travs d _
se tratan durante 1 2 aos, se pueden lograr resultados positivos. Los estructu
periodos de enseanza, con intennedios de 1 a 3 meses, en la mayora de funcin
los casos de alteraciones verbales ligeras, moderadas y algunas veces proceso
severas, garantizan ciertos xitos en la terapia rehabil itatoria. Todo ello sobre III
plantea la necesidad de orgalzar instituciones especiales (clnicas), E
adems de una red de consulta externa para los pacientes con afasia. ya que
Tambin debemos recordar que la terapia laboral es un elemento concret
indispensable para el tratamiento rehabilitatorio complejo de los pacien- rehahili
tes con afasia. de las f
El tratamiento rehabilitatorio de los pacientes con afasia, sus activid,
mtodos y orientaciones, como ya se seal, se relacionan estrechamente verhale
con las consideraciones acerca de la localizacin y con las teoras acerca afasia),
de las alteraciones afsicas. Durante la seleccin de la orientacin de la zacin
terapia rehahilitatoria , es necesario considerar la tendenc ia general de los utilizac
estudios contemporneos sohre la afasia : el rechazo de la concepcin de estimul
que las alteraciones en la afasia poseen un carcter esttico. Tal analiza
concepcin considera a la organizacin de las funciones verbales desde rehabil _
el punto de vista del 10calizacionisI11o estrecho. Al mismo tiempo, la pensac l
ausencia de una valoracin acerca del carcter sistmico de las alteracio- de las
nes del lenguaje en los casos de afasia y del papel de la desintegracin de didcti
las funciones de unos u otros analizadores en la fonnacin del cuadro de etapas.
las alteraciones verbales, conduce a una comprensin insuticiente de la cnmpe
necesidad de diferenciar los mtodos para la rehabilitacin del lenguaje se apo~
en la afasia, en dependencia de la fonna de las alteraciones verbales. los m

196
n afasia , Adems, el problema acerca de los mtodos rehabilitatorios es de
i stas se gran importancia. Como lo muestra el anlisis, diferentes mtodos tienen
rante las diferentes bases compensatorias; finalmente, stos tambin garantizan
;e puede
los diferentes efectos rebabilitatorios. Los denominados mtodos direc-
JO de las
tos para la desillhibicin y la estimulacin parcial garantizan la rehabi-
,lITico"
b I..J ,
litacin de las funciones, debido a que las clulas nerviosas salen del
es decir,
estado inhibitorio y al mejoramiento de su conduccin en el caso de
)inacin
existir bases neurodinmicas enlas alteraciones. Los mtodos que poseen
~ fuera) , un carcter compensatorio, "de rodeo ", son ms efectivos en los casos
de lesiones orgnicas, cuando es necesario rehabilitar la funcin,
4 veces, adquiriendo una fomla diferente, mediatizada. Tal funcin se realiza a
lSOS que travs de un medio diferente del medio anterior y sobre la base de otras
'os. Los estructuras funcionales. Adems, la automatizacin completa de la
voria de funcin rehabilitada casi nunca se logra. De esta fomla , en los casos de
eS veces
procesos de carcter orgnico se observa uno u otro efecto rehabilitatorio
)do ello
sobre la base de la compensacin y no de la rehabilitacin como tal.
llicas),
Estas posiciones tericas tienen un gran significado prctico,
afasia.
ya que stas detenninan 'la eleccin de los mtodos y de las tcnicas
emento
concretas para el trabajo. Durante la etapa temprana de la enseanza
paClen- rehabilitatoria se utiliza el mecanismo de desinhibicin y de estimulacin
de las funciones verbales temporalmente afectadas y su inclusin en la
la, sus actividad. Durante las etapas posteriores , cuando las alteraciones
:-t.mente verbales adquieren un carcter de s ndrome a fsi co estable (foffila de la
acerca afasia), la esencia del proceso de rehabil itacin es ms bien la reorgani-
n de la zacin compensatoria de las funciones orgnicamente alteradas (con la
lde los utilizacin de los aspectos conservados de la psique), as como la
:in de estimulacin del desarrollo de los elementos conservados de los
). Tal analizadores. El principio de la organizacin por etapas de la enseanza
desde rehabilitatoria consiste en considerar las particularidades de la com-
,po , la pensacin, las cuales caracterizan a las diferentes etapas de la dinmica
:raclO- de las alteraciones verbales. Consecuentemente, las orientaciones
in de didcticas del trabajo tienen que ser diferentes durante las diversas
dro de etapas. Las diferencias consistirn en el papel que tendrn los mtodos
~ de la compensatorios de rodeo. los cuales reorganizan la funcin defectuosa y
19uaJe se apoyan en los aspectos conservados de la psique, as como el papel de
lles. los mtodos directos de desinhihicin y de estimulacin de la funcin

197
defectuosa. 89 Desde luego, no siempre se pueden diferenciar tan estric- hecho (
tamente las bases compensatorias de un mtodo concreto aislado, pero es de reOl
necesario intentarlo. verbal
neurop
Muchos especialistas subrayan la importancia del efecto de la funciOl -
integracin durante el proceso de rehahilitacin del lenguaje en los casos
cas, ex
de afasia. Se trata de que durante el tratamiento rehabilitatorio, tiene
mucho mayor signicado no el resultado "especfico" directo de la inter- (-
que e] ,
vencin, sino el efecto ms general de la integracin . Se sabe que entre
como I
el mtodo de ayuda que se le propone al paciente y la posibilidad para la
realizacin de la funcin defectuosa, no existe una dependencia temporal
tiene 1
directa. Varias semanas e incluso meses pueden ser necesarios para la rehabi
proce~
asimilacin de los primeros sonidos del lenguaje o de palabras, y despus
la rehabilitacin se da ms rpidamente, es decir , surge la integracin . signiti
En esto se manitiesta el carcter "de partida" del proceso rehabil1tatorio de los
dirigido. A diferencia del dominio del lenguaje por parte del nifio o de "nudc
la enseanza de un idioma extranjero , durante la rehabilitacin de las gener:
letras del alfabeto, de los sonidos del lenguaje , de los conceptos verbales de dif
O de las unidades fraseolgicas, nunca es necesario trabajar con uno u otro
mentE
es un~
mtodo (directo o de rodeo, de sustitucin o de reorganizacin) que
la reh
incluya toda la estructura de los sonidos y de las letras del lenguaje o todos
de ge
los conceptos verbales de alguna categora . Nomlalmeme es suficiente
rehabilitar algunos elementos de la funcin verbal , utilizando los
mtodos de reorganizacin o de estimulacin, para que el le~lguaje del comp
paciente .c omience a enriquecerse "espontneamente" . Desde este punto que j
de vista, es menos importante que el paciente repita una palabra concreta eJem)
o una frase o que incluso las utilice en una situacin adecuada, que el a rel
difer
(pti
89 Al considerar ID S mtod os dc desinhihici n . es necesari o sealar el sig nificad o de la de rc -
terapia farmacol g ica. N . A. Krishova y C ols ., en 1959 (" Prohlema s de la patologa
dellellguaje' . {] cra ni a. Instituto Ci entfico pa ra Investigac io nes Psiconeurnl g icas.) .
de u
basados en investigaciones experimentales co n pacientes cun atilsia . describen el
significado de los rrmacos excitatorios para la m ov ilizaci n de la actividad cllrtical.
Los dat os electrngr~itc os confirman un decremento del periodo de latencia para la 90 El
pronunciacin de sonidos y palahras . as como un decreme nto del tiempo para la el
pronunciacin de palabras . 30 seg. de spus de habrseles proporcionado cido S
Glutmico . Cafena. elc. .OS :llltores se al an ); necesidad de scleccinnar el f;l rm aco Ll
y la dosis de manera individual. Tambin son imp0I1antes sustancIas tales co mo 91 K
anticolineslerasa para la recupcra c in de la cn llduccin simptica .
 tn estric- hecho de que bajo la int1uencia de estimulacin determinada o del mtodo
,pero es de reorganizacin aparezcan en el paciente palabras , frases y aspectos
.verbales no estimulados. Las concepciones de la neurofisiologa y de la
neuropsicologa, acerca de la localizacin dinInica y sistmica de las
to de la
funciones y acerca de la estructura sistmica de las funciones psicolgi-
os casos
cas, explican el efecto integral del tratamiento rehabilitatorio.
o, tiene
la inter- Con ejemplos concretos se puede demostrar la posicin acerca de
ue entre que el efecto de la terapia rehabilitatoria , frecuentemente es tanto general
1 para la como especfico y que elmecalsmo del " paso " (de la generalizacin)
~mporaI tiene un gran significado. 90 Uno de estos ejemplos es el proceso de
para la rehabilitacin del vocabulario en pacie ntes con afasia. Durante este
_ Jespus proceso, lo bsico no solamente es la ampliacin de los mltiples
:racin. significados y sentidos de una palabra aislada, o a la inversa, la reduccin
itatoro de los lmites de los significados verbales , sino la rehabilitacin de los
- o O de " nudos" de diferentes series verbales . La utilizacin de categoras
I de las generalizadas del idioma se aplica aInpliamente durante la rehabilitacin
_ erbaIes de diferentes aspectos del lenguaje en pacientes con afasia y particular-
)u otro mente durante la rehabilitacin de la reserva de palabras (Kogan9 t ). Este
In) que es uno de los ejemplos posibles de cmo los mecanismos cerebrales de
- o todos la rehabilitacin garantizan el proceso del "paso" , es decir, el proceso
lClente de generalizacin.
- do los La esencia de los mtodos de rodeo, con su naturaleza adaptativo-
aje del compensatoria y de sustitucin, consiste ames que nada , en que la funcin
: punto que anterionllente se realizaba sobre la base de un analizador (por
I11creta ejemplo, auditivo), en caso de ser afectado, pasa a otras vas yelnpieza
que el a realizarse con la participacin de otros mecanismos (analizadores)
diferentes, los cuales anterionuente no jugaban ningn papel hsico
(pticos, tactiles, etc.). Sin embargo, la sustitucin no es el lCO nltodo
jo de la
- ltologa
de rodeo, la denominada reorgalzacin de la funcin rebasa los lmites
gicas.). de una simple sustitucin. No se dehe sobrevalorar la importancia
iben el
ortical.
para la
90 E n la psicologa general ye n la pedagoga . 'el paso' se co mprende como generaliza-
para la
cin de las reglas o de las leyes, lo cual permite utilizarlo en una serie de casos. Ver:
) cido
S.L. Rubinshtein ( 1960) " Proceso del pensamiento y las regula ridades deanamnesia ,
l rmaco
; como de la sntesis y de la generalizacin . M osc. Pgs . :5-48.
91 Kogan V.M . (1962) Ob . Cit.

199
rehabilitatoria de los mtodos de sustitucin; adems , mientras se realiza afecta<
el proceso de sustitucin, "el rodeo" como tal , la posibilidad para que una relativ
funcin se realice puede tener slo un carcter temporal. Como ejemplo la rehl
puede servir la desinhihicin de las posibilidades para la lectura a travs a trav
del mtodo que utiliza aferentaciones cinestsicas: palpado de las lneas utiliza
de las letras y "la lectura a travs de la escritura" en los casos de la en voz
denominada alexia "pura". Se sahe muy hien que sohre esta base, el
proceso de lectura como tal no se rehahilita y se logra solamente un fraseo l
"efecto especfico" momentneo para el reconocimiento de una palabra paclen
o letra concretas. de lap
Dehemos pensar que estos mtodos no sirven para la creacin de contex
las condiciones del " paso ", para la asimilacin del medio propuesto. El a pesa]
carcter temporal del efecto rehahilitatorio que se logra con su ayuda, se sefiala:
relaciona con la ausencia de una reorganizacin de la fu ncin defectuosa d que 1
como tal. La facilidad de inclusin del mecanismo moto r conservado de que el
la escritura, que no requiere de esfuerzos conscientes del paciente, la actu
conduce solamente a un efecto de sustitucin. Pero la rehabilitacin de decren
ld e~critura O de la lectura , sohre la base del anlisis de la estructura sonora la rehe
y grtica de la palahra y de la diferenciacin de su estructura fonemtica desarrl
secuenciaL conduce a un efecto ms estable. Aqu las relaciones que se
fonnan entre los diferentes aspectos del sistema verhal , durante la propm
olltogenia de la funcin del lenguaje , juegan un gran papel. Es evidente dereh;
que el aspecto fonemtico del lenguaje se relaciona de manera ms za en {
estrecha (orgnica) y sistmica con la escritura y la lectura, l]ue el aspecto
cinestsicn. Por ello es l]ue el apoyo en este aspecto fonemtico durante
hecho
el proceso de la terapia rehahilitatoria produce un efecto integral
una tel
rehahilitatorio ms estahle.
aqu S
Al mismo tiempo , el apoyo o la aferentacin complementaria no ylane(
constituyen simplemente la inclusin de un analizador conservado, como (la CO.11
a veces se comprende incorrectamente con respecto a este proceso. En
realidad, y es necesario subrayarlo, se trata tamhin de la estimulacin
del desarrollo de la funcin sohre la hase de la reorganizacin de la
92 BeyI
funcin afectada. De esta fonna, el desarrollo compensatorio de los lJ3 Se sa
mecanismos conservados no es simplemente la "inclusin" de aquello le a~

que est conservado. Es el desarrollo de lo conservad() , la acumulacin 94 Shuc

95 La c)
gradual de la posihilidad de utilizarlo para la reorganizacin de la funcin
les 1

200
 ~aliza afectada. Por ejemplo, si nosotros queremos utilizar el lenguaje interno,
Leuna relativamente cOllservado en algunas formas de afasia, como apoyo para
- :mplo la rehabilitacin de la posibilidad para comunicarse, nosotros debemos,
ravs a travs de ejercicios sistemticos, "ensear" al paciente cmo se debe
neas utilizar la fOffimlacin interna. para la pronunciacin de palabras o frases
de la en voz alta (Beyn9:!).
e, el
Algo similar se observa tambin durante la utilizacin del contexto
te un
fraseolgico interno en los casos de afasia amnsica. Si inicialmente al
labra paciente se le proporciona el contexto fraseolgico para la pronunciacin
de la palabra, 93 entonces gradualmente l mismo aprende a encontrar este
contexto" en silencio" y de esta forma, a actualizar la palabra necesaria,
a pesar de que este proceso puede ser lento. Al mismo tiempo se puede
a, se sea.lar que este contexto interno resulta ser tambin ms efectivo, debido
uosa a que requiere del paciente un esfuerzo co nciente signiticativo, mientras
lo de que el contexto, proporcionado desde afuera, frecuentemente conduce a
!ute, la actualizacin de la palahra al nivel de estereotipos frecuentes, lo cual
n de decrementa el efecto integrativo de los ejercicios. Prcticamente durante
llora la rehabilitacin dirigida, la reorganizacin de la funcin afectada y el
irica desarrollo especfico de la funcin conservada se dan paralelmlente.
- le se En estas condiciones se realiza el paso, la generalizacin del medio
e la propuesto externamente. Al mismo tiempo , cabe sealar que el proceso
~nte
de rehabilitacin dirigido como tal, no constituye un proceso de ensean-
ms za en el sentido directo de la palabra.
::eto
Algunos autores (Shuelr.) -+ y otros) insisten especialmente en el
- mte
~}ral
hecho de que la rehabilitacin del lenguaje en la afasia es, antes que nada,
:;>
una terapia estimulatoria y no una terapia a travs de la ensefunza. De
aqu se derivan dificultades para la elaboracin de programas metdicos
~ no y la necesidad deuna individualizacin95 estricta del trabajo ~ehabilitatorio
lITIO
(la consideracin de las particularidades de las alteraciones del lenguaje,
En
in
- : la
92 Beyn E.S . (1964) Ob . Cit.
los 1)3 Se sabe bien cmo la frase "En nuestra ciudad ha y muchos de muchos pisos " ,
dIo le ayuda al paciente durante la bsqueda de la palabra "editicio ' .
in 94 Shuell H. (1965 ) Ob. Cil.
tn 95 La exigencia para la individualizaci n no exclu ye la importancia de las sesiones grupa-
les para un ma ynr desarrollo de b s posibilidades de comunicacin verbal.

201
de las particularidades de la personalidad del paciente, de sus intereses, difere
de sus necesidades, etc.). Por ello es que cualquier programa de tratamien- garan
to rehabi1itatorio de pacientes con una u otra fonna de afasia, constituye cen a
solamente un esquema general, el cual se apoya en algunos principios de resen
partida utilizados por investigadores con diferentes concepciones.
siunif
o
Bases metodolgicas de la terapia rehabilitatoria cuale~

del lenguaje en los casos de afasia difere

slo t
1. Para la organizacin y la seleccin del mtodo y del programa de la
vas , J.
terapia rehabilitatoria se recomienda partir del principio por etapas.
del pe
2. En todas las f0il11aS de afasia debemos apoyarnos en el sentido del dispo
lenguaje. pacle
3. Es indispensable realizar el trabajo con todos los aspectos del lenguaje, dellc
independientemente de cul de estos est alterado primaricunente. perc~e

4. En los casos de diferentes fonnas de alteraciones en los casos de afasia , de eSl

son necesarios mtodos diferenciales para la terapia rehahiliratoria. (e] cu
Nos detendremos en estas posiciones. La primera posicin acerca uefec
del principio por etapas de la terapia rehabilitatoria en los casos de afasia ,
surge del anlisis del carcter diferencial del mejoramiento de las pnmt
funciones verbales durante la etapa inicial y durante las etapas tardas de la relJ
la dinmica de las alteraciones verbales . El seguimiento cuidadoso de esta paslv
dinmica, comenzando con el estadio inicial del acciuente vascular , estos
mostr q\le, de acueruo a su esencia compensatoria, esta dinmica es verbe
diferente en diversas etapas. verb
La estructura por etapas de la rehahi li tacin del lenguaje en la afasia 96 No
se relaciona no solamente con la diferenciacin del conteruo de los po
mtouos logopdicos que se utilizan, sino tambin con la participacin y,
de -
conciente , desigual, ue los pacientes durante el proceso de la enseanza
qu
rehabilitatoria. Tamhin vara el papel de la diferenciacin de los ca
mtodos utilizados con respecto a la fonna de afasia. Este papel es la
signiticativamente menor durante la etapa inicial despus del accidente au
vascular o del traumatismo. En este caso, se utiliza el " apoyo" en los ac
en
procesos verhales automatizados (estereotipos verbales usuales, palahras 97 Sh
con significados emocionales, canciones, versos, etc. ). Se utilizan 1'0
de

202
 Teses, diferentes metdicas directas% de estimulacin y de desinhibicin (que
lI I11en- garantizan la desaparicin de los fenmenos inhibitorios) , que introdu-
:tituye cen a los pacientes a la commcacin verbal y ponen de manifiesto sus
ios de reservas ocultas.
Durante esta etapa, "laestimulacin auditiva del lenguaje" tieneun
significado especial. Esto es todo un sistema de tareas, a travs de las
cuales los pacientes aprenden a captar las oraciones y las palabra~ de
diferente longitud, complejidad y contenido. Inicialmente, el paciente
slo tiene que escuchar atentamente y dar respuestas positivas o negati-
de la
vas, lo que constituye el inicio de la comunicacin verbal, de la inclusin
lS.
del paciente a la "conversacin". En general, esta es la elaboracin de la
.0 del disposicin del paciente para la percepcin auditiva del lenguaje. El
paciente pasa por varias fa~es, empezando por captar el sentido general
del lenguaje (el cual se acompaa o no de gestos) y tenninando con la
percepcin del lenguaje cada vez ms exacta y ms diferenc;ial. El papel
fasia, de este mtodo, que hace que el paciente con afasia" escuche" el lenguaje
1. (el cual se hace cada vez ms claro) , se relaciona con el signi tlcado de los
:erca defectos del aspecto auditivo del lenguaje en todas las fonnas de afasia.
'asta, La particularidad general de estos mtodos utilizados durante la
- :: las primera etapa es su carcter protilctico. Estos se dirigen bsicamente a
as de la rehabilitacin de todas las funciones del lenguaje, con la participacin
- ! esta
pasiva del paciente durante el proceso de rehabilitacin. La utilizacin de
ular, estos mtodos pennite anticipar la aparicin y la tijacin de sntomas
:a es verbales patolgicos, as como activar la rehabilitacin de las funciones
verbales en pacientes con diferentes fonnas de afasia (Shojor -Trotskaya97 ).
fasia 96 Nosotros denominamos a este mtodo como " directo" de manera condicionaL contra-
: los ponindolo a los mtodos compensatorios de reo rganizacin y de rodeo. A Kreindler
cin yA. Fradis (1968, Ob. Cit.) se basan en otro princi pio de clasilcac\n de los mtodos
:lllza de facilitacin. As. el mtodo " directo ". de acuerdo a su determinacin, es el mtodo
que influye sobre el mismo sistema dimimico de la palabra a travs de los tipos
los conservados de la actividad verbal (por ejemplo , la produccin de la denominacin de
:l es la palabra " mesa". a travs de la escritura o de la repeticin de la mi l' ma palabra). Estos
ente autores denominan como mtodo " indirecto" a cualquier tipo de innuencia sobre la
dos actividad ve rbal l travs de la utilizacin de la situa cin concreta. de las experiencias
emocionales. de los cstcrcotipoli ve l bales ( el lenguaje automatizado y otros) .
_ bras
97 Shojor-Trotskaya M.K. (1966) El/rabajo logop di co eOIl los pacientes con afasia du-
lzan rante la etapa temprana despus del acciden/e rerebro-vascula r. Autoreferat. Tesis
de Candidato a Doctur. Mo sc.

203
 De esta fonna, durante la etapa temprana del tratUluento rehabilitato- sindrc
rio se sientan las bases para la prevencin de diferentes tipos de agrama- homb
tismo y de algunos otros sntomas patolgicos del lenguaje (Beyn y ciadir
Shojor-Trotskaya, 9X Shojci-Trotskaya99 ). Aqu tambin se incluyen los tesee:
intentos para llevar a cabo las instrucciones presentadas auditivameme. no s-
Es importante tamhin la estimulacin de pronunciacin de palahras , la abare:
denominacin de objetos y la percepcin auditiva del lenguaje propio de en toe
los pacientes; en otras palabras, garantizar la aferenta-cin de retorno sonor
durante el proceso de estimulaci())1 auditiva del1enguaje. sobre
sobre -
Durante las etapas posteriores (de 1.5 a 3 meses despus del
accidente vascular), una vez estahlecido el sndrome afsico (fonna de
afasia), deben utilizarse los mtodos que no slo estimulen el desarrollo del h -
general del lenguaje , sino que tambin garanticen la reorganizacin de las conet
funciones verbales alteradas. en C\l
funci,
La enseanza rehabilitatoria, en la etapa ms tarda del desarrollo
del sndrome afsil:o, se debe fUlld,unentar en un anli sis psicolgico
profundo acerca deJ carcter de las alteraciones y de las correlaciones mtol
entre sus diferentes aspecws. De esta forma, la realizacin de la reali:;
enseanza rehahilitatoria, con la inclusin de la actividad condente dd de la _
paciente, constituye el rasgo caracterstico del trahajo en los casos de met
sndromes afsicos estables. a tra
diferl-
El apoyo en el aspecto del sentido del lenguaje durante el proceso
de a!
de rell:~bilitacin, tiene un sigluicado metodolgico especial. Este es un
snte:-
eslabn importante de los procesos de reorganizacin en todos los casos
verb<
de afasia ante alteraciones de las funciones de cualquier analizador. Tanto
perct
el sentido como el contenido del lenguaje se utilizan no slo durante la
dos:
rehabilitacin de los conceptos verhales o de la estructura gnUllatical del
de q\
lenguaje, sino tambin durante la rehahilitacin ele los procesos acstico-
fn11 -
gnsicos (el as denominado odo fonemtico ) y de muchas otras
pala\
alteraciones afsicas.
tem~
En los casos de afasia es indispensahle un trahajo complejo sohre
el lenguaje en f,enerol. La afasia siempre constituye ulla alteracin
una I
98 Beyn E.S. & Shnjor-Trot skaya M .K. (1960) Thc prcvc11Iivc method o f spcech rchabli-
tation in aphasia. CorTex. 4 : 96-1 08.
1001
99 Shojor-Trotska ya M .K. ( 1966) Oh . Ct.

204
 -
itato- sindromolgica que incluye todos los aspectos del sistema verbal del
'ama- hombre. Detrs de los sntomas primarios, que resultan como consecuen-
- :yn y cia directa de alteraciones de uno u otro aspecto del lenguaje, necesariamen-
:n los te se encuentran alteraciones secundarias. Por eso, la terapia rehabilitatoria
ente. no slo presta atencin al eslabn primariamente alterado, sino que
1S,la abarca necesariamente a todos los aspectos del lenguaje del paciente. As,
io de en todas las fonnas de afasia se debe trabaj ar sobre el anlisis y la sntesis
:orno sonora de la estructura de las palabras , sobre la lectura y la escritura,
sobre la rehabilitacin de la generalizacin de los conceptos verbales y
sobre la estructura gramatical desplegada del lenguaje.
) del
la de El siguiente principio (mtodos diferenciales para la rehabilitacin
rollo del lenguaje en diferentes formas de afasia) se apoya tambin en las
- lelas concepciones acerca de la estructura sistmica de los sndromes afsicos,
en cuya base se encuentran alteraciones de uno u otro aspecto de la
funcin verbal, uno u otro sntoma primario.
rollo
Como ejemplo de mtodos "de rodeo " y al mismo tiempo de los
ones mtodos diferenciales de la reorganizacin de las funcioD.es y de su
e la realizacin a travs de otros mecanismos , se puede poner la rel1abili tacin
~ del de la diferenciacin fonemtica en la afasia sensorial (Beyn IOO). Esta
's de metdica presupone el " rodeo" de la diferenciacin auditiva del lenguaje
a travs de la utilizacin de aspectos conservados, tales como la
diferenciacin ptica y tactil y, lo ms importante , el sentido. En el caso
~es o
de afasia sensorial (que se caracteriza por una alteracin del anlisis y
s un
sntesis complejos de los sonidos del lenguaje y de grupos de sonidos
asas
verbales), la atencin principal se debe dirigir a la rehabilitacin de la
:mto
percepcin diferencial del lenguaje utilizando los analizadores conserva-
te la
dos: ptico y cinestsico-motor. La reorganizacin consiste en el hecho
[ del
de que, con ayuda de las letras (generalizacin ptica de las letras), de la
1CO-
fnllula cinestsico-motora del sonido del lenguaje, de las slabas y de las
'tras
palabras, as como de la diferenciacin de objetos y de sentidos (cuadros
temticos), se rehabilita la diferenciacin auditiva alterada.
Ibre
En el caso de afasia sensorial severa, inicialmente se hace necesaria
:in
una etapa para la realizacin de trabajo no-verbal (dibujos, construccio-
Ibili-

100 Beyn E.S. (1964) Ob. eit.

205
nes, pegado, etc.), as como para el estahlecimiento del contacto con el terstic
paciente (Schokhor-Trotskaya 'O'). duros -
Durante las etapas iniciales del tratamiento de los pacientes con cambi1
afasia sensorial (especialmente en los casos severos), antes que nada, es 1
importante atraer, concentrar y estabilizar la atencin del paciente sobre sensofl
el significado concreto de la palahra. Para ello se introducen palabras que
del len
puedan ser percihi~~s fcilmente y frases sencillas con contenido emocio- conten-
nal. Es necesario lograr la diferenciacin de estas frases y palabras de con af,
acuerdo a la estructura diferencial de los sonidos, de acuerdo a la su for::_
diversidad de su longitud y a su estructura rtmica, etctera. Por ejemplo, percep
el paciente tiene que diferenciar palabras de acuerdo a los dihujos: gato objeta]
- candado, anna - escalera, annario - avin; o realizar instrucciones: conCJe
"Deme la pluma", "Levntese", "Ahra el lihro". Aqu son tiles las que es
representaciones teatrales de las acciones.
de la f --
Cuando se logra atraer la atencin (hasta un cierto grado) del alterac
paciente con afasia sensorial hacia el aspecto sonoro del lenguaje, se neces}(
introducen letras. Antes que nada se le ensefa al paciente a distinguir el de la -
primer sonido de los grupos S011oros. Se debe pasar gradualmente a Jengm-l
palabras con estructuras sonoras semejantes, pero con Jos primeros la trar
sonidos diferentes (Kot-Rot, Zub-Dub ' 02 ), ya la inversa, a palabras con el detenl
primer sonido igual pero con estructuras sonoras diferentes (Derevo- lengm
Dom, Stol-Sobaca J03 ). Estas palabras no slo se presentan para que sean
percibidas auditivamente, sino tambin para que se construy~n (con zacir
letras), se ~scriban y se lean. Cienc;-
La etapa posterior es el paso a la diferenciacin auditiva ms tina prevel
de las palabras cercanas de acuerdo a su estructura sonora y con los de estt _
primeros sonidos cercanos (fonemas oposicionales) de acuerdo a su de lo~
aspecto sonoro (ta-da y beso-peso, etc.) . De esta manera, la diferencia- rehabi
cin audio-verbal se entrena gracias a la atraccin de la atencin del indivi -
paciente al hecho de que detrs del aspecto sonoro semejante se encuentra neceS
un sentido diferente . El paciente empieza a captar, a distinguir las carac- correl _
de las
101 Shojor-Trotskaya M .K. (1966) Ob. Cit. apane
102 Para el caso del idioma espaol. ejemplos de este tipo pueden ser : Casa- Masa. Rol- turasi -
Col. Mina-Tina (Nota de los traductores). se est
103 Para el caso del idioma espalnl ejemplos de este tipo pueden ser: Mesa- Manzana.
Pan-Petrleo. (Nota de los traductores).
de un -

206
;on el tersticas de los sonidos que antes no eran accesibles para l (fonemas
duros y suaves, sordos y sonoros, etc.) , cuya presencia o ausencia
con
S cambian el sentido de la palabra.
la, es Estas orientaciones bsicas de enseanza para pacientes con afasia
sobre sensorial garantizan la rehabilitacin de la estabilidad de la percepcin
Lsque del lenguaje. De esta fonna , mejora la comprensin del lenguaje oral, el
ocio-
contenido de la lectura, etctera. Las palabras percibidas por el paciente
as de
con afasia sensorial comienzan a adquiri r un sentido estable, a pesar de
a la su forma camhiante. Se supera el carcter global e inestable de la
apio, percepcin auditiva del lenguaje y se crea el fundamento del sentido
gato objeta! mediatizador. El sonido verbal se convierte en el objeto de la
)nes: conciencia del paciente y aparece la posibilidad para autocontrolarse, 10
:s las
que es muy importante para la normalizacin de la estnlctura del sentido
de la palabra y de la dinmica del pensamiento , las cuales constituyen
) del alteraciones secundarias en la afasia sensorial. La aparicin de la
~ , se necesidad de encontrar la estmctura completa de las palabras, el decremento
r el de la cantidad de las "bsquedas externas" (la pronunciacin en el
He a lenguaje oral, enla lectura y la bsqueda grtica en la escritura), es decir,
lero~ la transformacin de la situacin de la bsqueda externa en interna,
) nel deternlna una etapa ya bastante adelantada de la rehabilitacin del
evo- lenguaje en el paciente con afasia sensorial.
sean Presentaremos una variante ms del mtodo (de rodeo) de reorgani-
(con zacin elaborado en el Instituto de Neurologa de la Academia de
Ciencias Mdicas de la URSS. Se trata del mtodo denominado "de
tina prevencin" para la enseanza rehabilitatoria. En qu consiste la esencia
l los de este mtodo? En general, nosotros consideramos las particularidades
1 su de los sndromes afsicos que se fonnan durante la dinmica de la
lCla- rehabilitacin. Particulannente sabemos que, con todas las diferencias
del individuales en los cuadros de afasia, durante las etapas de su desarrollo,
ntra necesariamente surgen unos u otros sntomas. Precisamente una u otra
rac- correlacin de estos sntomas detennina el surgimiento de los sndromes
de las alteraciones afsicas. Queremos subrayar que la regularidad de la
aparicin y de la malfestacin de los sntomas se relaciona con la estruc-
Rol- tura sistmica del lenguaje y con aquellas relaciones sistmicas, las cuales
ana .
se establecen entre todos los aspectos del lenguaje en el caso de patologa
de uno de stos. De esta fonna, el sndrome de las alteraciones afsicas

207
'~""""' J\ ....

no es esttico. El defecto primario, relacionado directamente con la A

alteracin de uno u otro sistema de analizadores, nomJalmente produce de que
defectos secundarios eIlla dinmica del establecimiento del sndrome, () sinnific
o -
sntomas secundarios. Slo as se puede comprender la aparicin de los denomi
fenmenos amnsicos durante el proceso de desarrollo inverso de la signific -
afasia sensorial o la aparicin de diferentes tipos de agramatismo en las casos 11
afasias motora y sensorial. La tarea consista precisamente en cambiar, en la c(
a travs de nuestra intervencin, Ja dinmica usual de la rehabilitacin p
del lenguaje en pacientes con diferentes fonnas de afasia, con sntomas en el l
que caracterizan a las diferentes etapas de esta dinmica. Desde nuestro rehabil -
punto de vista, era correcto iniciar este trabajo desde los primeros das
despus del accidente cerebral.
La esencia de nuestro experimento rehabilitatorio consiste en el Tabla 1
hecho de que nosotros empezamos a influir en el proceso de rehabilitacin
de la estructura gramatical del lenguaje del paciente con afasia motora, 1- Z S
no en el momento en que ya se [onn el agramatismo de tipo "estilo U11!. (
telegrfico", sino a partir de la primera etapa del trabajo (cuando se
puede , a partir de las dos primeras semanas despus del accidente Aqu!.
vascular), es decir, con una ausencia completa de lenguaje en el paciente. He aql

Consecuentemente, el primer principio es inkiar el trabajo de la

enseanza rehabilitatoria con la funcin, la cual usualmente se rehabilita Yos\'
durante el periodo ms tardo.
El segundo principio consiste en el hecho de que se cambia el cOllte-
nido del material verbal introducido en el lenguaje del paciente durante
este primer periodo. As, los sonidos "establecidos" los introducimos de Dame
Deme
imnediato. no en las palahras-denominaciones, como se hace en las met-
dicas ms conocidas, sino en las palabras-verbos. Gradualmente, amplia-
mos el crculo de estas palahras activas, pero durante un periodo bastante Aqu 1
Aqu 1
largo no le proporcionamos palabras-denominaciones al paciente. Este
periodo de "restricciones" vara de dos semanas hasta 1.5 meses. Con la
Si!. r
aparicin de palahras espontneas en el paciente, empezamos a propor-
cionarle gradualmente las denominaciones de los objetos. El tercer
principio del mtodo consiste en considerar las inclinaciones de los pa-
cientes con "estilo telegrfico" para utilizar palabras objetales en el caso
nominativo y por eso inicialmente le proporcionamos al paciente slo
sustantivos en los casos indirectos, es decir, en calidad de complementos.

208
 -
on la Adems, nosotros consideramos los datos de la lingstica acerca
.duce de que la palabra, en nuestro lenguaje, siempre posee no slo un
- ne, o significado lexical, sino tambin gramatical. Las palabras, es decir, las
le los denominaciones como tales, no son lenguaje, ellas no poseen un
Je la significado verbal activo. Precisamente la inclusin de sustantivos (en los
n las casos indirectos) en el lenguaje crea las condiciones para su utilizacin
?iar, en la comunicacin activa.
lcin
Presentaremos ejemplos del contenido del vocabulario introducido
)mas
en el lenguaje del paciente durante la etapa temprana de la enseanza
~stro
rehahilitatoria.
das

- :n el Tabla 1. ContC!.ldo del vocabulario introducido en el lenguaje del paciente con el

cin objetivo de prevenir el agramatismo de "estilo telegrfico".
ora, 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas 5 - 6 semanas 7 - 8 semanas
3tilo Uh! , Oh!, Ah! Demetomar. co- Demedetomar. etc .. Yo quiero tomar agua, le-
[) se mer. che, medicina . Yo quiero
comer sopa, papas. arroz.
eme Aqu! , All! . Quiero! Deme agua, la almo-
me. He aqu! hada , el palo. el abri-
.
go, la bata, etc ..
- ~ la
ilita Yoslo!.,Qu? Yo qUiero co- Yovoyapasear.Yo El (ella. ellos) lee. escribe,
mero dormir, pa- voy al jardn. camll1a. est parado. va,
sear. leer, escri- duerme. corre, juega, lim-
nte- bir, hablar. pia , pega , est acostado.
cte ..
mte
- sde Dame! , Yo voy a comer. Yo leo el libro. El nio lee el libro , la carta.
~t Deme! , etc. el peridico ; trabaja en el
jardn; agarra la pala , tra-
lia- baja en eljardn con la pala ;
lnte Aqu tienes! , Yo escribo una car- la nia se apresura a la es-
Aqu tiene! ta. Yo quiero Ir a cuela, a la tienda, al correo.
~ste
casa.
rrla
or- Si!. No! Bien!, Mal!. No quiero: No lo voy
Ahora!. Maa- hacer.
cer na! , Hoy !. A-
pa- yer!, Gracias!.
1S0 Buenas das!. Yo com. tom. dor- El libro est en el estante.
510 etc. m. le. escrib, ha- sobre la mesa, debajo de la
bl. me leva nt. me mesa. etc ..
os. ba, me vest. etc.

209
 Las palabras que se proponen en diferentes casos gramaticales, le
ayudan al paciente a utilizar sus caractersticas morfolgicas con el p so
o
objetivo de comunicarse. 10 4 r
S)

e <U)
El mtodo de prevencin result ser bastante efectivo. En 25 e

pacientes con afasia motora, que recibieron enseanza rehabilitatoria con

1 SO

a iD
la utilizacin de ste mtodo, no se desarroll el "estilo telegrfico", el j
ti la>
cual nonnalmente se supera con muchas dit1cultades. El lenguaje activo
de estos pacientes se rehabilitaba de acuerdo a otras regularidades. Las
primeras palabras" espontneas" eran ms bi en verbos , a pesar de que las
palabras-denominaciones tambin aparecan espontneamente, incluso
durante el periodo cuando nosotros an no incluamos estas palabras. Las
frases cortas aparecan antes de lo nonnal. A pesar de que en estas frases
se observaban errores de concordancia y defectos en la utilizacin de
8
preposiciones, an as, estas eran frases y no palabras-denominaciones en p
el caso nominativo. (Figura 1). o
r
e
e
Figura 1. Estmctura morfolgica del lenguaje en pacil'lltcs con afasia motora. a) Sin n
la utilizacin de la metdica "Prevencin del estilo telegrfico" . h) Con la utilizacin t
a
de la metdica "Prevencin del estilo telegrfico" durante la etapa tcmprana. En todos j
los casos la tarea ronsisti6 en 1ma narracin hasada en madros temticos. e

90
'hA
00
P
o 70
r
e eo
e Paciente A .
:so
1
40
~
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Sustax- Verbos Part.- COJljux- M
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104 El mtodo concreto para la prevencin del agramatismo en los casos de afasia motora
y sensorial. fue elaborado por M.K Shokhor-Trotskaya (1966. Ob. Cit.). logopeda
del Instituto de Neurologa .

210
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En 25 e

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activo !5

s. Las S1IStaJt- Verbos ProJlOm- Adje- Adwr- Preposi- COJljun-

lue las ttves Tares DvoS Tales CWJl.eS cion.es

lcluso
s_Las
frases
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SustaJl- Verbos COJU!c- Aije- ConjUll-

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Sustut- Vedes PnnoJll- At,je- Alnr- Pnpllsi- Part- COJljUll- Nwe-
tivos bres tives 11 Als ciOJu: s cuhs cioJl.eS rales

211
 T
De esta fonna, este mtodo "de prevencin", de acuerdo a su
pacientl -
naturaleza compensatoria, tambin se relaciona con los mtodos "de
agraIl1R
rodeo" y "de reorganizacin" .
exactan
En la tabla 2 presentamos los resultados de la enseanza rehabil itatoria (que se
con la utilizacin del mtodo de prevencin con 25 pacientes (los cuales nOillUl.a
sufrieron un accidente vascular agudo) con afasia motora y con ausencia elleng -
casi total de lenguaje espontneo. pacient
palabra _
T a b I a 2. Resultados de la enseanza rehabilitatoria de las alterariones afsicas con necesic
la utilizacin del mtodo de pre"cnrin. El anlisis incluye a 25 pacientes de 25 a 60
aos de edad.
f
metodc -
C antidad de pacientes de cual
mente _
Momento del inicio Hasta 1 mes despus del
accidente vascular
18
maten;
.
De 1 l 3 meses despus del 7 " redue
accidente vascular a reali;
De 2 a 3 meses 15
Duracin de la enseanza
reha bilitatoria
De 3 a 6 meses 7 colaba
De 1 a 2 aos 3 las rel:
La aparicin de palabras espon- fonna
3
Nivel de rehabilitacin tneas (tipo verbos y oraciones reglas
del lenguaje expresivo
de una palabra) en el dilogo . prime-
La posibilidad para ela borar ora- en eHI
ciones con ayuda de cuadros 13
temticos. La ampliacin del
lenguaje dialgico . de reh -
Etapa de rehabilitaci n del len- eJemp
guaje narrativo con presencia de 9 en al on-
elementos de agramatismo apoye
Presencia del " estil o telegrfi- O 1111sm
..
co con a]-
Agramatismo expresado en la 16 en 1m
Estructura gramatica l del
concordancia de los elementos
lenguaje al final d\:! la cin)
de la o racin y expresiones in-
enseanza
conclusas
Diticultades para la utilizacin 9 l OS Lt
de preposiciones 106 B,

212
 -
on la Adems, nosotros consideramos los datos de La lingstica acerca
.duce de que la palabra, en nuestro lenguaje, siempre posee no slo un
ne,o significado lexical, sino tambin gramatical. Las palabras, es decir, las
'e los denominaciones como tales, no son lenguaje, ellas no poseen un
le la significado verbal activo. Precisamente la inclusin de sustantivos (en los
n las casos indirectos) en el lenguaje crea las condiciones para su utilizacin
'Jiar, en la comunicacin activa.
lcin
Presentaremos ejemplos del contenido del vocabulario introducido
)mas
en el lenguaje del paciente durante la etapa temprana de la enseanza
~stro
rebahilitatoria.
das

- :n el Tabla 1. Conterido del vocabulario introducido en el lenguaje del paciente con el

cin objetivo de prevenir el agramatismo de "estilo telegrfico" .
ora, 1 - 2 semanas 3 - 4 semanas 5 - 6 semanas 7 - 8 semanas
5tilo Uh! , Oh!. Ah! Demetomar, co- Demedelomar.etc .. Yo quiero tomar agua , le-
[) se mer. che, medicina . Yo quiero
comer sopa . papas. arroz.
ente Aqu! , All!. Quiero! Deme agua , la almo-
nte. He aqu! hada , el palo . el abri-
go , la bata , etc ..
- ~ la
ilita Yoslo!.;.Qu? Yo qUIero co- Yovoy apa sear. Yo El (ella. ellos) lee. escribe,
mer. dormir. pa- voy al jardn. camina , est parado. va,
sear. leer, escri- duerme, corre, juega , lim-
nte- bir, hablar. pia , pega. esll acostado .
ctc ..
Lllte
- ~ de Dame!, Yo voy a comer. Yo leo el libro. El nio lee el libro , la carta.
~ t Deme! , etc. el peridico ; trabaja en el
jardn; agarra la pala , tra-
lia- baja en eljardn con la pala ;
lnte Aqu tienes!. Yo escribo una car- la nia se apresura a la es-
Aqu tiene! la. Yo quiero Ir a cuela , a la tienda, al correo.
~ste
casa.
- n la
or- Si!. No! Bien! , Mal!. No quiero ; No lo voy
Ahora!. Maa- hacer.
cer na!, Hoy!. A-
pa- yer! , Gracias!.
ISO Buenas das! , Yo com. tom . dor- El libro esl en el estanle.
510 etc. m. le. escri b, ha- sobre la mesa, debajo de la
bl. me leva nt , me mesa . etc . .
os. ba, me vest. etc.

209
 Las palabras que se proponen eu diferentes casos gramaticales, le
ayudan al paciente a utilizar sus caractersticas morfolgicas con el P so
o
objetivo de comunicarse. !0 4 r
51)

e 4D
El mtodo de prevencin result ser bastante efectivo. En 25 e

pacientes con afasia motora, que recibieron enseanza rehabilitatoria con

SO

a iD
la utilizacin de ste mtodo, no se desarroll el "estilo telegrfico", el j
e 10
cual nonnalmente se supera con muchas diticultades. El lenguaje activo
de estos pacientes se rehabilitaba de acuerdo a otras regularidades. Las
primeras palabras "espontneas" eran ms bien verbos , a pesar de que las
palabras-denominaciones tambin aparecan espontneamente, incluso
durante el periodo cuando nosotros an no incluamos estas palabras. Las
frases cortas aparecan antes de lo nonnal. A pesar de que en estas frases
9
se observaban errores de concordancia y defectos en la utilizacin de
8
preposiciones, an as, estas eran frases y no palabras-denominaciones en
P
el caso nominativo. (Figura 1). o ~

r
e 6
e
Figura 1. Estmctura morfolgica dellengua.ie en pacientes con afasia lD()tora. a) Sin n
::
la utilizadn de la metdica "Pre"encin del estilo tclc~rfico " . h) Con la utilizacin t -4
a
dela metdica "Prcnncin del estilo telegrfico" durante la et.apa temprana. En todos j ~
los casos la tarea cOllsistil cn una narracin hasada en cuadros temticos. e
I

90 )-
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104 El mtodo concreto para la prevencin del agramatismo en los casos de afasia motora
y sensorial , fue elaborado porM.K. Shokhor-Trotskaya (1966 . Ob. Cit. ). logopeda
del Instituto de Ncurolo.d a .

210
) a su Tambin se elabor una metdica similar de prevencin para
IS "de
pacientes con afasia sensorial. Basndonos en las particularidades del
agramatismo en la afasia sensorial, en su estructura predicativa, o ms
exactamente, en los defectos de la forma fraseolgica del lenguaje oral
tatoria
(que se deben, en la mayora de los casos, a la prdida de los elementos
::uales
nominativos de la oracin), incluimos palabras nominativas objetales en
~encia
el lenguaje del paciente en la etapa temprana. La atencin bsica del
paciente se dirige hacia la elaboracin de la necesidad de utilizar la
palabra en su funcin de correspondencia objetal, as como de la
:as con necesidad para concluir la expresin.
~5 a 60
En relacin con todo lo anterior, se puede subrayar otra posicin
metodolgica principal. Se trata de la necesidad, durante la rehabilitacin
:ientes de cualquier funcin verbal en pacientes con afasia, de utilizar inicial-
mente como apoyo, el sistema desplegado de los medios externos
materializados, para que posterionnente se d la interiorizacin. Esta
"reduccin" gradual del apoyo externo conduce a que la accin comience
a realizarse ya como una accin interna, como una "accin intelectual" .
Dicha aproximacin la desarrolla actualmente A. R. Luria en
colaboracin con Tsvetkova. 105 Por ejemplo, durante la rehabilac>ll de
las relaciones gramaticales, estas ltimas inicialmente se representan en
forma de esquemas concretos, los cuales gradualmente se convierten en
reglas "internas" para combinar las palabras en frases. Durante las
primeras etapas, el paciente utiliza estos esquemas externos apoyndose
en ellos para expresar sus ideas.
As es cualquier sistema de trabajo que utiliza la va compensatoria
de rehabilitacin a travs de la reduccin gradual del apoyo externo: por
ejemplo, la rehabilitacin de la posibilidad de formulaciones voluntarias,
en algunas formas de afasia motora (las denominadas de conduccin), con
apoyo en el desarrollo del lenguaje interno de los pacientes (Beyn I06) . Lo
mismo sucede con la rehabilitacin de la posibilidad para leer y escribir
con apoyo en el desarrollo del anlisis de los sonidos verbales (as como
en los casos de dificultades amnsicas y de diflcultades en la denomina-
cin), a travs del paso de la utilizacin de la ayuda externa del contexto

105 Luria A.R . . Vinarskaya E. P. Y Tsvetkova L.S. (1965) Ob. Cit.

106 Beyn E.S. (1964) Ob. Cit.

213
 t, ,-

fraseolgico, a las posihilidades para pronunciar la frase " para s" para p
la actualizacin de la palabra necesaria. verbalc
En todas las fonnas de afasia es necesario dirigir la atencin a la utilizac -
rehabilitacin del lenguaje como medio de comunicacin y como funcin expresl
significativa. As, el trahajo para el desarrollo de la actividad comunicativa trabajo _
verbal, fundamental para algunas formas de afasia motora, 107 debe incluir senson
diferentes medios para el desarrollo del aspecto dinmico del acto verbal lmites
(paso de las palabras a las frases) y de la estructura interna de las palabras puede. -
y de las frases. Aqu ayuda la utilizacin de los esquemas visuales reducit
concretos de la estructura de las oraciones, las construcciones activas de
frases con apoyo en cuadros temticos, la actuacin COIl acciones propias, si tnnifi
el completar sonidos faltantes en las palabras y palabras faltan tes en las afasia
frases, la elaboracin de frases con apoyo en palabras " claves ", los las fra
relatos en base a cuadros temticos, etc. camhi,
Cahe sealar que en la afasia motora eferente, especialmente duran- tempe
te las etapas telnpranas, se dehe prestar especial atencin a la superacin habita
de las perseveraciones, de los estereotipos y de la tendencia a la ecolalia. habita
Sin ello , el trabajo rehahilitatorio de las expresiones activas es imposible.
Los mtodos para el desarrollo de la capacidad denominativa del mar " ,
Jenguaje, es decir, para la superacin de las alteraciones propiameme parqu
amnsicas , consiste en la activacin de las representaci ones concretas, en entr
la ampliacin ya veces, en la reduccin de las fronteras de los conceptos cuand
verbales, en su sistematizacin. Para ello, se trabaja con un concepto como
concreto en diferentes contextos fraseolgicos . El concepto 'adquiere relato
diferentes tipos de relaciones, diferentes tipos de contenidos y as, la nes te
palabra rebasa los lmites de las situaciones concretas. As se rehabilitan del p:
las generalizaciones ocultas detrs de las palabras como base para el hsic t
desarrollo de la funcin denominativa del1enguaje, de su aspecto lexical . cin'
camb

107 El trabajo sobre 1:1 rehabilitacin de los aspectos aI1iculalorios y de sus combinaciones,
slo se recomienda en los casns de apraxia del aparato articul atorio, Dicho trabajo tie- la lit,
ne un sig ni (icado limitado en la medida del esda recimiento de la naturaleza compleja nece~

de la denominada a ('asia motora. la cual incluye alteraciones dellenguajc interno, de para

la s repre senta ciones concretas y de la dinmica del aclll verbal. cte. Sin e mhargo . du-
rante una etapa determinada del trabajo con pacientes con apraxia del aparato articu-
latorio, es necesari o estahlecer los sonid os con apnyo en Ins ana lizadores auditivo y conc
ptico conservados y rehabilitar los esquemas cinestsicns de las articulaciones , te, d

214
 " para
Adems de mostrar la amplitud y la riqueza de las relaciones
verbales, es necesario descubrir, para el paciente, los lmites reales de la
,n a la utilizacin de las palabras y ensearle a seleccionarlas (palabras) para la
Illcin expresin de sus ideas. Esto es particularmente importante durante el
cativa trabajo con pacientes con afasia sensorial. En el caso de la afasia
ncJuir sensorial, desaparece la estabilidad de los signiticados verbales, los
rerbal lmites de su utilizacin pierden su forma. Al mismo tiempo, la palabra
.abras puede aparecer en la conciencia del paciente con un sentido muy
.uates reducido, limitado.
'as de Veamos un ejemplo de ejercicios para la nOffi1alizacin de los
'ptas , . significados lexicales de las palabras durante el trabajo con pacientes con
~n las
afasia sensorial. As se realiza el trabajo con la palabra "habitacin" en
, los las frases: "Yo estoy sentado en una habitacin clida", "Nosotros nos
cambiamos a una nueva habitacin", "Debemos lavarnos con agua a la
lran- temperatura de la habitacin", "A m no me gustan las plantas en la
lcin habacin", "Los habi tan tes de la casa salieron a la calle", "En la isla
aIia . habitan diferentes animales", etc.
ihle.
La palabra "mar" en las frases: "A lo lejos se venIas barcos en el
_ 1 del mar", "Cada verano voy al mar", "Cerca de la orilla del mar hay un
ente parque" , o " El viento marino trae algunos recuerdos tristes", "Mi hijo
" en entr al Instituto marino ", "La madre se convirti en un mar de lgrimas
ptos cuando mataron a su nico hijo" , "Tus pensmnientos son cambiantes
~pto como el mar ", etc . Se debe ampliar el significado de la palabra en los
_ Jere relatos con cuadros temticos, con ayuda de objetos reales, en actuacio-
, la nes teatrales, con la utilizacin activa de la palabra en el lenguaje propio
tan del paciente, etc., hasta llegar l diferentes niveles de abstraccin. Lo
- l el bsico para este trabajo es subrayar el hecho de que la palabra "habita-
2aI. cin", relacionada con el objeto concreto "habitacin", no puede ser
cambiada por ninguna otra palabra, como por ejemplo, "sala".
lCS, Veamos C01110 conclusin algunos conceptos que se encuentran en
tie- la literatura acerca de la rehabilitacin de pacientes con afasia. Esto es
Jeja necesario para la fundamentacin terica de la prctica rehabilitatoria,
. de
para la seleccin y la utilizacin de mtodos efectivos.
du -
cu - Antes que nada intentaremos comprender las diferencias en los
uy conceptos de superacin (correccin) y de rehabilitacin. Indudablemen-
te, durante el tratamiemo de pacientes con afasia, la superacin del

215
sntoma (alteracin del lenguaje) tiene un gran signiticado, debido a que del pa(
ste frecuelltemente constituye un obstculo directo para la posibilidad reorga1
de rehabilitacin de la funcin. Como ejemplo puede servir la necesidad para la -
de superacin del estereotipo o de la falta de espontaneidad en el paciente te, pro,
con afasia motora , que es la condicin primaria para los posteriores r-
intentos de rehabilitacin del lenguaje activo, tanto durante la etapa litatori
inidal como durante las etapas residuales. Se sabe muy bien que el fonnal
estereotipo, como la manifestacin de la inercia de Jos procesos nervio- afasia 1
sos, posee una en0D11e influencia inhlbitoria. Y slo en el momento en taria" 1
que se logra reorganizado, con ayuda de la reorganizacin con sentido, de este-
se hace posible el posterior trabajo estimulatorio o rehabilitatorio. 10H Otro metodl
ejemplo de sntoma que se tiene que superar puede ser la tartamudez , el taciom
cual surge durante los estadios posteriores de la dinmica de las "unita
alteraciones verbales en relacin con las dificultades en el lenguaje afasia,
desplegado. En otras palabras, por superacin se debe comprender la verbal,
superacin de los obstculos que dificultan el proceso de rehabilitacin
de la funcin. Precisamente en la terapia rehabilitatoria preventiva la
les cm
cialme
tarea bsica es 110 pemlitir que surjan sntomas que se tendrn que superar ~efuth
O corregir posterionnente.
lIurant
De acuerdo a su esencia compensatoria, la superacin no requiere nes, e~
de mtodos diferenciales. Se puede superar uno u otro sntoma sobre la ciente
hase de la estimulacin o de la desinhibicin (por ejemplo , concentrar la delos
atencin auditiva del paciente) sobre la base de la reorganizacin te . En
compensatoria (la eliminacin de los estereotipos) y sobre ]a base del una m
incremento . gradual de los esfuerzos verbales (la eliminacin de la se rel -
tartamudez), etctera. Pero otra cosa es el concepto de rehabilitacin en desan
general. Aqu se trata de los logros de UllO u otro nivel de realizacin de nueva
la funcin como tal. Antes que nada. esta es la verdadera rehabilitacin palah1
de la funcin, relacionada con la reduccin de las alteraciones
neurodinmicas en condiciones de facilitacin y de estiml1lacin dirigi- utiliz
das. Este concepto incluye tambin a la reorganizacin compensatoria neces;
de la funcin afectada con apoyo en los aspectos conservados de la psique la ext
Para (
I OX Por ejemplo. el log o peda dividi el eSlereolipo " tala inicialment e con ayuda de la del le
repeticin rtmica (ta-ta . .. tao o la . . . la-ta ) y despus Jo reorganiz en una frase con reiter
la ayuda de un cuad ro tcmMi<.:o donde estaha representada una Ilirll : .. Aqu cSI, Tala ,..
en la:
etc.

216
 a que del paciente, como se mencion anterionnente. A pesar de que tal
ilidad reorganizacin no conduce a la rehabilitacin completa, da posibilidades
- :sidad para la realizacin de la funcin sobre nuevas vas y, muy frecuentemen-
~iente te, produce un efecto significativo integral.
_ ~ lOres
N os detend remos tambin en las correlaciones de la terapia rehabi-
etapa
litatoria "unitaria" del lenguaje en los casos de afasia yen los ejercicios
ue el
fonnales. La experiellciaobtenida con una gran cantidad de pacientes con
fVlO-
afasia pennite criticar tanto la sobrevaloracin de la "aproximacin uni-
to en
taria" para la rehabilitacin del lenguaje en la afasia, como la reduccin
_ tido,
de este proceso a ejercicios formales. Nosotros hemos visto el aspecto
Otro
metodolgico de este problema durante el anlisis de las diferentes orien-
:z, el
taciones . Ahora queremos subrayar que a pesar de que la aproximacin
- : las
"unitaria" considera la interaccin con la personalidad del paciente con
uaJe afasia, sus caractersticas individuales, la utilizacin de los estereotipos
!r la
verbales (los tipos de lenguaje automatizado) y las situaciones emociona-
::: in
a ]a les concretas, etctera, no se puede limitar por este slo principio, espe-
cialmente durante los estadios residuales de la alteracin verbal. Cabe
erar sealar una vez ms el signifi.cado de la etapa de la alteracin afsica. Si
durante la etapa temprana, sobre la base neurodinmica de las alteracio-
tere nes , es posible la utilizacin de las reservas verbales conservadas del pa-
e la ciente a travs de esta aproximacin " unitaria" , posterionnente el papel
rla de los denominados ejercicios fonuales se incrementa considerablemen-
in te. En este caso se trata del desarrollo de la elaboracin de la funcin sobre
del una nueva base. de su desautomatizacin . Este es un proceso largo, que
la se relaciona, como hemos intentado mostrar anterionnente, con el
en desarrollo de los analizadores conservados, con el establecimiento de
de nuevas relaciones. con la asimilacin de los medios, etctera. En otras
ll palabras, es un proceso de enseanza en el sentido amplio de la palabra.
les
Para poder ensearle al paciente con afasia motora eferente a
~ l-
utilizar los medios internos para el desplegamiento de la frase, es
~la
necesario que primeramente le proporcionemos ejercicios con apoyo en
lle la exteriorizacin de los medios materializados (esquemas, etctera) .
Para que el paciente COIl afasia sensorial escuche y comprenda el sentido
la del lenguaje oral, l tiene que aprender (a travs de la va del rodeo y
Jn
reiteradamente) a distinguir las caractersti cllS fonemticas, apoyndose
en las diferenciaciones conservadas: cinestsica, de los objetos y del

217
sentido, as como en la generalizacin de las letras. Para rehabilitar la frase a
posibilidad de comunicacin verbal y del lenguaje voluntario en un yanalI
paciente con afasia de conduccin, es necesario, de manera metdica, 1-
clara y consistente, ensearle a utilizar las fonnulaciones internas que 1
estn relativamente conservadas, etctera. Por eso no se puede aceptar su natl -
una subvaloracin del significado de los ejercicios sistemticos para el para el
anlisis de los sonidos y de las letras de las palabras, para la utilizacin la sigu _
de diferentes tipos de cuadros temticos con ttulos, para el trabajo con maciJ
letras faltantes en palabras o palabras faltantes en frases, para la de desi
nornlalizacin de los significados de las palabras, etctera. Adems, a nes ten -
pesar del escepticismo hacia el mtodo articulatorio, hacia el mtodo del va se
"establecimiento de los s01dos " como orientacin bsica para el casos (
desarrollo del lenguaje articulado en la afasia motora, dehemos sefialar debe (
que ste tamhin puede ser til, con ciertas limitantes. As, en el caso de funci
la afasia aprxica motora (aferente de acuerdo a la tenninologa de A. R. reorga
Lucia), durante ]a etapa tarda despus del accidente vascular o del
tlVame
traumatismo cerebral, no siempre se pueden lograr resultados positivos lt1tegT
sin la rehabilitacin del esquema cinestsico del sonido verbal y sin las estos ~
correcciones sensoriales con apoyo en los analizadores visual y auditivo pueda
y con apoyo en la generalizacin de las letras. Por ello es que a veces es autom;
necesario utilizar tambin los ejercicios, el entrenamiento sobre la base se sabe
del mtodo articulatorio "fontico" , a pesar de todo el significado del otra v
desarrollo del aspecto sonoro del lenguaje sobre la base de los estereo- un efe
tipos verbales y de la repeticin reflexiva-conjunta. tempo
La eleccin de una correlacin correcta entre la "aproximacin
unitaria" y las metdicas del entrenamiento di rigido a un fin, depende de desde
la habilidad y de la inteligencia del logopeda. sobre 1
Finalmente, como 10 mostr Shokhor-Trotskaya, 1U9 la aproximacin pnmel
unitaria, incluso durante la etapa temprana de la rehabilitacin, presupo- los l1lt
ne la utilizacin de un sistema detemlnado de metdicas para la desinhi-
bicin y para la estimulacin. Incluso en condiciones de rehabilitacin lacion
rpida durante la etapa temprana , es importante ]a utilizacin sistemtica litator
y gradual de medios didcticos detem1nados y de ejercicios (la va de la
Slemp:
much
109 Shojor-Trotskaya M . K. ( 196f) Oh . eie

218
 -
ar la frase a la palabra), que se dirijan a los estereotipos frecuentes, que inc1u-
1 un yanal paciente enla actividad verbal considerando sus intereses, etctera.
lica, Haremos un breve resumen.
que Los mtodos rehabilitatorios en la afasia, diferentes de acuerdo a
:ptar su naturaleza compensatoria, desde el punto de vista de su importancia
ra el para el resultado final del efecto rehahilitatorio , se pueden considerar de
: in la siguiente manera: cuando sea posible, es necesario utilizar la aproxi-
con macin " unitaria" para la rehabilitacin, es decir, utilizando los mtodos
1 la de desinhibicin y de estimulacin (facilitacin), rehabilitar las funcio-
- '.S, a nes temporalmente inhibidas, inactivas. debido a que slo a travs de esta
I del va se puede lograr una rehabilitacin verdadera; por otro lado , en los
l el casos donde se manitiesta algn defecto orgnico en el primer plano, se
alar debe de intentar (de cualquier fonna) lograr la reorganizacin de la
) de funcin a travs de los medios rehabilitatorios de rodeo. Durante esta
- .R. reorganizacin se puede lograr una rehabilitacin de la funcin cualita-
del
tivamente diferente yen UDa serie de casos, lograr un efecto suficiente de
vos
integracin. El valor rehabilitatorio de estos mtodos es muy grande:
las estos garantizan la realizacin estable de la funcin a pesar de que sta
lVO
pueda tener una forma cUnbiada, mediatizada, debido a que una
s es automatizacin completa de la funcin, rehabilitada de esta fonna, como
,ase se sabe, casi nunca se logra. Finalmente, si no se puede encontrar ninguna
del otra va se debe utilizar una simple sustitucin, a pesar de la ausencia de
eo- un efecto integral durante est.e tipo de rehahilitacin y del carcter
temporal (en la mayora de los casos) de la realizacin de la funcin.
in La eleccin del mtodo de rehahilitac in del lenguaje en la afasia,
de desde el punto de vista de su naturaleza compensatoria, se detenl1ina
sobre todo por la etapa del desarrollo de la alteracin verhal (durante la
[U primera etapa los mtodos estimulatorios y durante las etapas posteriores
JO- los mtodos de rodeo) .
h- El mtodo "preventivo" tiene un carcter progresista, el cual se re-
n laciona de manera estrecha conlas etapas iniciales de la enseanza rehabi-
Lca litatoria, a pesar de que ste constituye un mtodo de reorganizacin.
: la
En los casos de afasia, el mtodo de rehabilitacin del lenguaje no
siempre depende direcrcuuente de la fOfila ele afasia. Al mismo tiempo,
muchas metdicas ele la enseianza rehabilitatoria que se apoyan en las

219
 "..

vas de rodeo, en la mayora de los casos, son diferenc iales de acuerdo

a la fonna de afasia; stas consideran la esencia psicotisiolgica de las
particl
alteraciones en diferentes sndromes afsicos. Su utilizacin presupone
proful
un largo proceso de entrenamiento de acuerdo a programas especficos.
sangu
Sin embargo, no se puede pem1itir ningn tipo de estandartizacin decin-
para la eleccin de los medios didcticos de trabajo. La consideracin de se org
las caractersticas individuales de las alteraciones afsicas en toda la terapi_
complejidad de su estructura, constituye una condicin indispensable de te ent
un programa de accin de terapia rehabilitatoria. ense
Indudablemente que todos los mtodos de rehabilitacin, tanto rehab-
estimuladores y desinhibidores (di rectos), como reorganizadores (indi- trans(
rectos , de rodeo), se caracterizan por la activacin de todos los procesos enfen
espontneos de rehabilitacin.
Finalmente. no se puede olvidar el significado de la movilizacin 40 p,
de la actividad del paciente para la superacin de las alteraciones verbales condi
y del contacto de] paciente con el logopeda. posir

e n eJ
Rehabilitacin espontnea y dirigida del lenguaje en los
URS
casos de afasia como consecuencia de accidentes
carac
hemorrgicos e isqumicos llO pnm
Esta parte contiene algunos resultados sobre un problema poco estudiado de dI
que posee un gran signicado terico y prctico: la correlacin entre la utilii
rehabilitacin dirigida del lenguaje y el mejoramiento espontneo de las de ];
funciones verbales. aCCH
El anlisis de este problema se relaciona estrechamente tanto con favo
las concepciones acerca de las particularidades de la localizacin y de la alter
compensacin de las funciones corticales superiores . como con la mIel
prctica de la terapia rehahilitatoria. Sobre la hase de dicho anlisis se del i
encuentran las observaciones clnjcas y psicopedaggicas de la dinmica rehct
de la afasia de etiologa vascu lar, empezando desde el periodo agudo del litac
accidente vascular. a un
las t
del ]
110 Este problema fue analizado en conjunto COI) Stoliarova . Ver: Beyn E.S . Stoliarnva los I
I.G. y Shokhor-Trotskaya M.K. (1966 ) Patologa cerebro-vascu lar. Mosc . . por

120
-
lerdo
e las Si la rehabilitacin espontnea depende, en primer lugar, de las
pone particularidades del cuadro clnico en una u otra lesin (el tamao y la
lCOS.
profundidad del foco en el caso de accidente hemorrgico; la circulacin
sangunea en la zona del foco patolgico , el estado y las vas colaterales
.cin
de circulacin en el caso de isquemia), entonces el proceso compensatorio
inde
se organiza, en su sentido ms amplio, en mayor medida a travs de la
la la
terapia logopdica dirigida. Ambos procesos se relacionan estrechamen-
le de
te entre ellos . Nuestros datos mostraron que tanto la efectividad de la
enseflanza en las etapas compensatorias posteriores, como el grado de
anta rehabilitacin de la funcin verbal en general, dependen de cmo
ndi- transcurre la rehabilitacin espontnea durante el periodo temprano de la
esos enfermedad, lo cual es lo ms importante.
En total se analizaron los resultados de la terapia rehabili tatoria de
:.: in 40 pacientes con afasia de etiologa isqumica y hemorrgica en las
ales condiciones clnicas sealadas anterionnente, que determinaban las
posibilidades de la rehabilitacin espontnea.
A todos los pacientes se les aplic la terapia Iogopdica elaborada
en el Instituto de Neurologa de la Academia de Ciencias Mdicas de la
URSS y organizada sobre la base del principio por etapas, el cual se
caracteriza por el inicio temprano y su carcter protilctico. Durante las
primeras etapas despus del accidente vascular, se utilizaron los mtodos
ado
de desinhibicin y de estimulacin; y durante las etapas posteriores se
~ la
utiliz el mtodo de reorganizacin de la funcin verbal. Los resultados
: las
de la investigacin mostraron que los pacientes (16 personas) con
accidente hemorrgico se encontraban en condiciones relativamente
:;011
favorables para la rehabilitacin del lenguaje. Incluso en los casos de
e la alteraciones severas del lenguaje durante el periodo agudo, su mejora-
la miento se iniciaba tempranamente y era ms rpido y para el momento
; se del inicio de la enseanza logopdica, se observaba uno u otro grado de
llca rehabilitacin. La terapia logopdica aumentaba la rapidez de la rehabi-
del litacin del lenguaje durante la etapa temprana y, en general, conduca
a una rehabilitacin significativa. En estos pacientes el mejoramiento de
las funciones motoras era significativamente menor que la rehabilitacin
del lenguaje. Estas particularidades del desarrollo inverso de la afasia en
ova lus casos de accidente vascular de tipo hemorrgico, se pueden cxplicar
por la localizacin profunda del foco , por su posicin lejana de las zonas

221
 -#.t.' ,

periodc
corticales del lenguaje y por la ausencia de una lesin estructural en
severa,
dichas zonas. De esta fomla, en los casos de accidente hemorrgico, la
desarrc
terapia rehabilitatoria organizada especialmente se apoya en condiciones
los vas
clnicas favorables para un huen pronstico.
I-
La rehabilitacin espontnea de las funciones verbales en pacientes
con accidentes vasculares de tipo isqumico (24 pacientes), se relaciona dellen J
en mayor grado con el estado de las va colaterales de circulacin despu_
elmej<
sangunea, el cual se determina a travs del mtodo angiogrfico.
de las
En condiciones de una larga terapia rehabilitatoria dirigida, a estos lengua -
pacientes se les dividi en dos grupos. En el primer grupo se observaba funcio
una correspondencia total entre el estado de las vas colaterales de hemip:
circulacin sangunea y los resultados de la terapia rehabilitatoria. As,
en siete pacientes con al teraciones afsicas severas durante la etapa aguda
de la enfennedad (la angiografa se realiz durante los primeros 10 das condic
despus del ataque isqumico), se observaron vas colaterales con un nado s
estado bueno o n:gu]ar en el rea de la arteria cerebral media izquierda, duran1
de la arteria cerebral anterior y de la arteria oftlmica. Adems, casi no perioc'
se observaron sntomas de lesiones del tronco cerebral y las que se y lnot.

observaron slo se presentaron durante el primer o segundo da despus stas ~

vascu
del ataque isqut:mico, lo que sealaba una ausencia de patologa en el
semal
". sistema vertebro-basilar. Estos pacientes se caracterizaban por presentar
una cierta rehabilitacin espontnea del lenguaje durante los primeros
das despus del accidente vascular y por obtener un buen efectQ con la rehab
utilizacin (durante la etapa temprana) de mtodos especiales de rehab
desinhibiciri. Un mejoramiento notable se observe) tamhin durante las exten
etapas posteriores con la utilizacin del mtodo de reorganizacin del a
compensatoria de las funciones verhales afectadas. Se observ tambin troml
una rehabilitacin significativa de las funciones motoras : la hemiplejia total
se transfoTInaba en una hemiparesia moderada. medi;-
arte n
En el resto de los pacientes (siete personas) tamhin se observ una
correspondencia completa entre los resultados de la terapia rehabilitatoria
y los datos de los estudios angiogrficos , los cuales mostraron una terap
ausencia de vas colaterales en los casos de trombosis de la ;.. rteria cartida taci
O de la arteria cerebral media. En la mayora de estos pacientes se "mej
observaron sntomas caractersticos de lesiones en el tronco cerehral, los (ran~

cuales se manteIan durante varios das y algunas veces durante todo el los (

222
 ral en periodo de la observacin, lo cual sealaba la presencia de una patologa
co, la severa en el sistema vertebro-basilar, es decir, malas condiciones para el
:lOnes desarrollo de vas colaterales de circulacin sangunea en el sistema de
los vasos posteriores.
~entes En todos estos pacientes se observaron alteraciones lllUy severas
ClOna del lenguaje (afasia total). La terapia por etapas, iniciada inmediatamente
1cin despus del accidente vascular, no produjo ningn resultado positivo. En
el mejor de los casos slo se observ un "mejoramiento parcial" de una
estos de las funciones verbales, que frecuentemente era la comprensin del
vaba lenguaje oral. Tampoco se observ un mejoramiento en el estado de las
:$ ele
funciones motoras. Los pacientes permanecan con hemiplejia o con
- As, hemiparesia severa.
suda De mayor inters son los ocho pacientes, que a pesar de las
das condiciones desfavorables de los procesos cerebro-vasculares (detenni-
1 un nados a travs de angiografa), lograron resultados positivos esenciales
rda, durante el proceso de la terapia de las funciones verbales. Durante el
- 1 no periodo agudo todos estos pacientes manifestaron alteradones verbales
~ se y motoras severas. En la mayora de los pacientes (en siete de los ocho)
ms stas se observaron a partir de los primeros das despus del accidente
!l el vascular; la terapia rehabilitatoria se inici durante el periodo de 2
:ltar semanas hasta 2 meses a partir del inicio de la enfemledad.
- TOS Cabe sealar que en siete de los ocho pacientes no se observ una
11a rehabilitacin espontnea de las funciones verbales. La enseflanza
de rehabilitatoria se prolong de 2 a 9 meses (en el hospital y en consulta
las externa). La angiografa, realizada durante los primeros 10 das despus
in del accidente vascular, mostr en la mayora de los pacientes (con
- in trombosis de la arteria cartida o de la arteria cerebral media) ausencia
Jla total de vas colaterales de irrigacin en la zona de la arteria cerebral
media o ausencia parcial (vas muy dbiles y muy delgadas a partir de la
na arteria cerebral media) .
na Al mismo tiempo, como mostraron las observaciones durante la
na terapia, todos los pacientes alcanzaron buenos resultados en la rehabili-
da tacin del lenguaje. Estos resultados no slo tenan un carcter de
se "mejoramiento parcial" ele alguno de los aspectos de la funcin verhal
8S (rango condicional mnimo de los resultados de la rehabilitacin); seis de
el los ocho pacientes lograron un "mejoramiento general" e incluso un

223
"mejoramiento signiticativo" (rango condicional ms alto de la rehabi- e
litacin del lenguaje en condiciones de terapia organizada especialmen- observ
te). La comunicacin libre era accesible para estos pacientes, a pesar de las intel
que a veces presentaban fenmenos residuales de agramatismo, de en los (
parafasias inestables o de algunos defectos en la lectura y en la escritura. colater; --
En dos casos el nivel de rehabilitacin se detennin como un "mejora- la desi
miento parcial" . el1lbar~

En todos los pacientes la rehahilitacin de las funciones motoras vas co

fue relativamente baja: se mantuvo su hemiplejia o una bemiparesia tiza en
conser
espstica severa. De esta fonna, la comparacin de los resultados de la
muy ta
rehabilitacin dirigida de las funciones verbales en pacientes con afasia,
tiempo
en los casos de trombosis en la arteria carotilla izquierda o en la arteria
inc1usi
cerebral media, con diferentes condiciones de las vas colaterales de
gran S1
irrigacin sangunea, que fue uno de los factores que garantizan la
posibilidad para la rehabilitacin de las funciones alteradas, permite rehabil
diferenciar dos grupos de pacientes. En el primer grupo la rehahilitacin saroril
tanto espontnea como organizada se da sobre el fondo de vas colaterales anticr-
bien desarrolladas en la zona del foco patolgico, lo cual evidentemente I
facilita no slo la rehabilitacin de las funciones de las clulas que se invers.
conservaron en el mismo foco, sino tambin la compen...;;acin de las y el gr
funciones gracias a la inclusin de los sectores corticales conservados. tener'
Bragu
Respecto al segundo grupo de pacientes, que a pesar de tener vas
fue m
colaterales insuficientes lograron un nivel relativamente alto d~ rehabi-
sndrc
litacin de las funciones verbales, se puede suponer que la angiografa no
delcu
identifica tdas las posibilidades. todas las condiciones de los procesos
evidel
vasculares en la zona afectada . Probablemente se conservan algunos
lesion
pequeos vasos que no se distinguen a travs de la angiografa, los cuales
no son capaces de garantizar la circulacin sangunea nonna] a las clulas
nerviosas del foco de la lesin, pero tampoco les penniten morir o,rrado
detinitivamente. sedes
En este gnlpo, la ausencia de rehabilitacin espontnea de las
funciones verbales es tpica. En el mejor de los casos y solamente bajo
la influencia de medios especiales de la terapia dirigida , se observa una III Sl(
desinhihic:i{m y incremento de la capacidad para el trabajo de las
1111
ra
ce
clulas conservadas y as se garantiza la compensacin de las funciones te
alteradas. LI

224
 ~habi Como conclusin podemos decir que, a pesar de la cantidad de
lmen- observaciones, el anlisis realizado ayuda a comprender el significado de
sar de las interacciones entre la rehabilitacin espontnea y dirigida del lenguaje
o, de en los casos de afasia. En condiciones favorables (inclusin de las vas
- itura. colaterales), la terapia organizada especialmente incrementa la rapidez de
~Jora- la desinhibicin espontnea y de la rehabilitacin del lenguaje. Sin
embargo, bajo condiciones desfavorables (insuticiencia o ausencia de
)toras vas colaterales), la terapia adecuada de las alteraciones verbales .garan-
lreSla tiza en el momento oportuno la desinhibicin de los elementos nerviosos
- de la conservados. En estos casos la rehabilitacin espontnea del lenguaje es
asta, muy tarda o en general no se observa sin interaccin externa. Al mismo
- ~teria
tiempo, como mostr nuestra experiencia, la desinhibicin temprana y la
!s de inclusin temprana de los elementos nerviosos conservados, poseen un
tl1 la
gran significado desde el punto de vista del nivel y del volumen de la
mite rehabilitacin posterior de la funcin verbal. La reorganizacin compen-
lein satoria, sin la rehabilitacin espontnea de las funciones verbales que la
- rales anticipa, no importa qu tan pequea sea, es mucho menos efectiva.
lente De gran inters fueron tambin los pacientes (dos) con correlacin
le se inversa entre el desarrollo colateral, observado a travs de la angiografa,
! las y el grado de rehabilitacin del lenguaje. En estos pacientes, a pesar de
Jos. tener vas colaterales suticientes (el estudio lo realizaron Stoliarova y
vas Braguina 111 ), el grado de rehabilitacin tanto espontnea como dirigida
abi- fue mnimo . En estos casos, adems de la trombosis que detennin el
ano sndrome neurolgico, tambin se manifest astenosis del vaso, a travs
~sos
del cual se garantiza la circulacin sangunea colateral, lo que conduca
.nos evidentemente a una insuficiente circulacin sangunea en el foco
- ales lesionado a pesar de las vas colaterales conservadas.
llas Las particularidades clnicas descritas anteriomlente detenninan el
- )nr grado de severidad de las alteraciones neurodinmicas y estructurales que
se desarrollan como consecuencia de accidente cerebral vascular y de esta
las
aJo
lila 111 Stoliarova L. G. YBraguina L.K (1969) Los eSTados de circulacin sangunea colate-
- las ral como Jactor que influye sobre la rehabilita cin del lenguaje en los casos de aJasia
como consecuencia de trombosis . Materiales para el Congreso "Rehabilitacin y
l1es
lerapia de correccin en los casos de algunas enfermedades del sislema nervioso".
Leningrado.

225
 manera tambin detenninan, en mayor grado, la rehabilitacin de la
funcin, especialmente durante su etapa temprana.
El anlisis de la correlacin entre la rehabilitacin espontnea y
dirigida permite considerar que ante nosotros tenemos diferentes niveles
del proceso de rehabilitacin. En la base de la rehahilitacin espontnea
se encuentran, evidentemente, los mecanismos de desinhihicin y de
normalizacin de las correlaciones neurodinmicas y la activacin de los
elementos nerviosos conservados. La terapia rehabilitatoria dirigida se
orienta tanto a este nivel (estimulacin, desinhibici n) como al nivel
compensatorio ms complejo, que incluye ]a sustitucin y la reorganiza-
cin de la funcin afectada apoyndose en los mecarusmos cerebrales
conservados y en Jos aspectos conservados de la actividad verbal, La psil
produciendo un efecto ms elevado de integracin. fundan
las fuIl(
En este captulo hemos intentado correlacionar la rehabilitacin de
le~ione
las funciones verbales en los casos de afasia, solamente con las particu-
basa el
laridades de las lesiones hemorrgicas y con el estado de las vas
gzcas s
colaterales de circulacin sangunea en los casos de trombosis cerebral.
Queremos subrayar que estos son solamente dos de los posibles factores
la rella
sistem:
clnicos que influyen sobre la rehabilitacin de] lenguaje en los casos de
activid
afasia de etiologa vascular. No hay duda que otros aspectos clnicos que
I
producen afasia (e] tiempo de evolucin de la enfennedad. el momento
del accidente cerebral, las dimensiones del foco, ]a rapidez de ]a inclusin Leonti
de las vas colaterales, as C011 el grado de lateralizacin hemisfrica, el los est
estado del hemisferio no dominante y las caractersticas individuales de condu(
los sistemas de analizadores) , tienen un siglficado muy grande para la de pac
compensacin de las alteraciones v n~r:.l la rehabilitacin d~ ]a funcin condw
verbal en general. restabl
mayor
de la e
y Clen

ensefu
etapa

1 Tsvet
viti

226
 de la Hacia una teora de la enseanza
mea y
rehabilitatoria 1
iveles
- ltnea
" y de
de los L. S. Tsvetkova
ida se
nivel
lIllza-
Jrales
_ !rbal, La psicologa sovitica en su tiempo plante y desarroll las vas
fundamentadas cientficamente de la rehabilitacin de las alteraciones de
las funciones psicolgicas superiores que resultan como consecuencia de
nde
lesiones locales del cerebro. Esta nueva direccin en la rehabilitacin se
rticu-
vas basa en la organizacin dinmica y sistmica de las funciones psicol-
- :bral. gicas superiores en la corteza cerebral y de la posibilidad de proponer
tares la rehabilitacin de funciones sobre la base de la reorganizacin de los
sistemas funcionales, los cuales son la base psicofisiolgica de la
os de
actividad cognoscitiva del hombre.
s que
lento Este camino lo elaboraron muchos autores y sobre todo Luria,
- lsin Leontiev y otros que tuvieron mucha experiencia prctica. Actualmente,
:a, el los estudios de cientficos soviticos y de otros pases, repetidamente
~s de conducen al problema de la rehabili tacin y de la enseanza rehabilitatoria
lra la de pacientes con lesiones cerebrales. El trabajo anterior y actual nos
lcin conduce a que las funciones faltantes, an en casos severos, pueden ser
restablecidas con ayuda de una enseanza correcta. No obstante, la
mayora de los trabajos tocan solamente el aspecto prctico del problema
de la enseanza rehabilitatoria, pero la que se refiere a sus bases tericas
y cientficas, en la actualidad es el aspecto menos productivo.
La elaboracin posterior de las bases tericas y cientficas de la
enseanza rehabilitatoria y en particular de sus tareas necesarias es la
etapa actual del desarrollo de la neuropsicologa.

1 Tsvetkova L.S. (1970) Haca una teora de la enseanza rehabilitatoria. Pedagoga So-
vitica, 6: 64-73.

227
 En el presente trabajo fonnulamos , en un slo sistema, los rehabil
principios particulares de la enseflanza rehabilitatoria que fueron 1engul
elaborados en estudios soviticos. Todos los casos donde las lesiones supen l
locales de la corteza cerebral afectan a las funciones corticales superiores fonem
requieren de una larga enseanza rehabilitatoria especial y correcta. La lengua
enseanza que se dirige hacia la reeducacin, reorganiza completamente est li
las funciones afectadas o crea nuevos sistemas funcionales apoyados en lnico
b
los analizadores intactos (enlos casos de la reorganizacin intersistmica), rehabi
o transtiere la funcin afectada al interior de estos sistemas funcionales difere
a otro nivel de su ejecucin.
La enseanza, toda vez que llega a los objeti vos concretos de y la o
rehabilitar unas u otras funciones , debe ante todo partir de los o/~jetivos jJrLnCI
generales de la enseanza rehabilitatoria del paciente. "Con el objeto
de restablecer la funcin del rgano con xito, es necesario restablecer
taton;
la actividad misma del paciente, quitar todo aquello que lo bioquea,
organizar y dirig su actividad" (Leontiev y Zaporozhets2 ). uerv;
acere:
Este es el primer y ms importante principio de la enseanza reseT'
rehabilitatoria . Adems, se sabe que diferentes foco s de localizacin de ZOIl!-\.
las afecciones cerebrales pueden conducir, igualmente (por efectos proce
finales), a la desintegracin de una sola funcin; por ejemplo, la afeccin desin
de las zonas temporal, postero-temporal y zonas parieto-occipitales.
frecuentemente conducen a la alteracin de la comprensin del lenguaje
ser Sl
y las afecciones de la zona de Broca y de las zonas parietales interiores,
paclt
alteran e1lenguaje oral del hombre, etctera. No obstante, en la base de
Bllen
estas afecciones se encuentran di ferentes mecanismos. El defecto prima-
zan
rio de uno u otro factor que entra en combinacin con las funciones
cll1e~
afectadas, produce alteraciones con una estructura diferente .
Esta condicin nos lleva, en primer lugar , a la necesidad de realizar
con
un anlisis neuropsicolgico cuidadoso de las alteraciones que perniita
pasa
desenmascarar el defecto primario que yace en Sil base, antes de iniciar
yacl
la enseanza rehabilitatoria .
y pe
Es necesario establecer con precisin la estructura del defecto para
establecer la organjzacin de objetivos diferenciales y de la enseanza rem-
men
2 Lcontiev A. N . Y Zaporozhets A. V. (1945) RehabiliTacin de los movimienlOS. Mosc. deja
Ciencia Sovitica .

228
 1, los rehabilitatoria. En efecto, la afeccin por ejemplo de la comprensin del
ueron lenguaje, aparece ante lesiones de la tercera circunvolucin posterior
,1Ones superior temporal. que da COIllO resultado la desintegracin del odo
nares fonemtica; pero la naturaleza de las afecciones de la comprensin del
a. La lenguaje que aparece ante lesiones de las zonas temporo-parieto-occipitales
nente est ligada con defectos en el sistema que se encarga de la estructura
los en
lgico-gramatical del lenguaje. Naturalmente que los objetivos de la
aica),
rehabilitacin, el plan general de la ensefanza y su mtodo concreto, ser
nales
diferente en cada caso.
Se entiende por qu la cual(ficacin neuropsicolgica del defecto
)s de
y la organizacin de los objetivos de la ensel1anza rehabilitatoria es un
~tivos
principio bsico de la enseanza.
bjeto
Iecer El tercer principio, no menos importante de la enseanza rehabili-
tatoria, es el a]Joyo en los eslabones conservados. Este principio se
luea,
deriva de la compleja estnH;tura del sistema funcional, de la concepcin
acerca de los polireceptores, de sus vas aferentes y del "fondo de
lanza
reserva" de las aferentaciones. As, por ejemplo , las afecciones de la
lI1 de
zona de Wernicke producen alteraciones del componente acstico en el
~ctos
proceso de discriminacin de los sonidos, sobre cuya base aparece la
:cin
desintegracin de la comprensin del lenguaje.
ales.
En estos casos, la afeccin del eslabn del sistema funcional puede
~aJe
)res, ser sustituido ntegramente por la aferentacin cinestsico-visual. Los
' e de
pacientes aprenden, por medio de mtodos adecuados. nuevos procedi-
mientos para la discriminacin de sonidos; para tales tines , ellos empie-
1ma-
zan a utilizar imgenes orales del sonido y de las palabras y las seales
ones
cinestsicas conducen a su pronunciacin en los rganos articulatorios.
Debido a que la enseanza rehabilitatoria frecuentemente trabaja
!izar
con adultos, siempre debemos recordar que el paciente adquiri en el
'nita
pasado una unpliaexperiencia social y en particular experiencia lingstica
CLar
y actividad intelectual. Esta experiencia nunca desaparece por completo
y pennanecen intactas muchas fonllas de actividad del hombre.
para
Frecuentemente se conservan simpli ticadas en la experiencia
lnza
remota de las acciones del hombre, las cuales transcurren a un nivel
menos espontneo. Naturalmente, la enseanza rehabilitatoria no puede
>sc.
dejar de lado este factor importante en la patologa tuncional. Por ello es

229
 que el aprovechar las posibilidades restantes de las f ormas mas simpli- (ante 1;
ficadas de la actividad, debe ser uno de los principios bsicos de la de ens
enseanza.
Apoyarse en las fonnas intactas de la actividad durante el proceso la prel
de enseanza, pennite temporalmente llevar la funci n afectada a otro mayOI
nivel ms bajo y accesible para el nivel de ejecucin del enfermo. En la enfem
literatura desde hace tiempo se conocen hechos que atestiguan sobre la habla ,_
rehabilitacin de la funcin disminuida en condiciones de su transferen- recom
cia a otro nivel. Como Leontiev y Zaporozhets 3 sealan, acerca de los temti
efectos significativos de la rehabilitacin de los movimientos de las palabl-
manos, si la atencin del paciente se desva del proceso de movimiento ,
el movimiento se incluye en una accin automtica hacia el objeto. Se de tra
sabe tambin de casos de actualizacin de palabras necesarias, si stas se puedE
incluyen en palabras sucesivas automticas , simplificadas por la expe- unast
riencia (proposiciones), si se incluyen en estructuras rtnco-llleldicas que e
simplificadas del habla (Tsvetkova, 1967). prodL
El trabajo prctico y experimental en la rehabilitacin de funciones cin . -
realizado por varios autores bajo la direccin de Luria. sent los mtol
fundamentos tericos y metodolgicos de la enseanza rehabilitatoria enla
que nos penniten plantear, como uno de los principios bsicos de la mto
enseanza, el principio de la programacin (o manejo sistemtico) de la cont
rehabilitacin de funciones afectadas. La enseflanza ptima puede otro, -
realizarse por diversos caminos. COl11(

Partiendo de la esencia de la patologa de las funciones corticales

superiores: que consi ste en la desintegracin de la funci n como estructu- logl
ra completa debido a la desaparicin o alteracin de algn eslabn de la VillCI
estructura, podemos decir que el camino ms adecuado para la rehabili- el h e
tacin de funciones es el camino de la enseanza rehabilitatoria dirigida. ClOnl

Los mtodos adoptados en la enseanza rehabili tatoria y descritos nes 1-

en muchas publicaciones, son como regla, procedimientos inacabados o
aislados, los cuales hemos recomendado para fonnas especticas de afasia
o para una u otra etapa de la evolucin del defecto . En no pocos casos, 4 Vif
en la literatura especializada (y tambin en la enseflanza prctica), el 5 Vi~
6 Le -
anlisis y la elaboracin de mtodos para la enseianza rehabilitatoria C,
7 Ga
3 Leontiev A.N. y Z apo rozhets .V. (1 945) Ob . Cit. la: -

230
 ~'mpli (ante la alteracin de una u otra funcin), se sustituye por un plan general
de la de enseanza de los enfennos.
Estos mtodos, en el mejor de los casos, pueden responder slo a
oc eso la pregunta: qu debe hacer el enfenno en este caso dado?, pero en la
- L otro mayora de los casos no responde a la pregunta cmo puede alcanzar el
En la enfenno el efecto necesario? Por ejemplo, ante la falta de activacin del
)re la habla desplegada en pacientes con afasia dinmica, enno pocos casos, se
eren- recomiendan mtodos, tales como la presentacin de series de cuadros
le los temticos, exposicin de relatos ledos, constnlccin de oraciones con
- e las palabras propuestas, la elaboracin de escritos y composicin oral, etc.
:!uto, No es difcil notar que estos mtodos constituyen un plan general
). Se de trabajo. Precisamente por esto, el enfenno no pocas veces no slo no
as se puede hacer composiciones por s slo, sino que tampoco puede relatar
xpe- una serie de temas a partir de los cuadros que se le presentan. Por ello es
- licas
que el enfermo necesita de aquellos mtodos que le den la posibilidad de
producir las formas de ejecucin de cada accin (narracin, composi-
- Jnes cin, etc.). Se entiende que es indispensable la elaboracin de tales
los mtodos que puedan responder a la pregunta (una de las ms importantes
I

una enla enseanza) cmo hacerlo? Necesariamente, la elaboracin de tales

e la mtodos de enseanza debe basarse, por un lado, en el conocimiento
re la contemporneo acerca de los procesos psicolgicos superiores y, por
- tede otro, en la comprensin actual de las func iones psicolgicas superiores
como sistemas funcionales complejos .
ales Las investigaciones realizadas en las ltimas dcadas en la psico-
:;tu- loga sovitica (Vigotsky, 45 Leontiev, 6 Galperin7 y otros), muestran con-
e la vincentemente que la fonnacin de cada destreza o hbito se realiza en
- tili- el hombre al menos en tres niveles: primero ejecuta una serie de opera-
da. ciones externas amplias (materiales o materializadas), despus operacio-
- tos nes progresivas superficiales (externas) reducidas, que comienza a ejecu-
IS o
tSla
os, 4 Vigotsky L.S. lnvestiga ciones psicolgicas escogidas. Mosc .
el 5 Vigotsky L.S. (1960) El desarrollo de las funciones p.\ icolgiras superiores. Mosc.
- na 6 Leontiev A.N. (1931) Desarrollo de la memoria. Mosc. Academia de la Educacin
Comunista.
7 Galperin P. Ya . (1959) Psicologa del pensa miento y la teora acerca de la formacin de
las mentales por etapas. Mosc . Ciencia psicolg ica en la URSS.

23
tar con la participacin del habla externa y al tinal se integra en el habla contrI
interna y comienza a ejecutar como accin reducida, mental , automtica. posib
Este proceso interorizado y automtico conduce a que en el de la
hombre adulto la mayora de las destrezas y hbitos tengan un carcter
reducido (condensado) y que el anlisis de estas operaciones, a las cuales neces
incluyen , se haga casi inaccesible. enser
Las investigaciones de Luria y nuestras propias investigaciones dela _
muestran que cualquier lesin local del cerebro conduce no slo a la de ap
sene!
desaparicjn de uno de los factores que integran el conjunto de la
en la -
actividad psquica compleja, sino que esta actividad pierde su carcter
reducido , automatizado y se descompone en Ulla serie de actos aislados, (letrtl
cada uno de los cuales requiere de un esfuerzo especial para iniciarlo. Esta laeje -
alteracin de la condensacin, de la realizacin de las fonnas de la accin, mme
dehe considerarse en la enseanza rehabilitatoria. y qUt
lectu
Basados en lo anterior, los mtodos ms ptimos de la enseianza
que l
que conducen a un efecto rehabilitador , se pueLle decir que son aquellos
en el -
que pennitell reconstruir de manera externa los eslabones faltantes ella
gram
estructura interna de las funciones desintegradas con ayuda de las
ser d
operaciones externas aisladas que corresponden rigurosamente con la
estructura del efecto y la ejecucin sucesiva que puede llevar a la
realizacin de la actividad afectada. Una vez descritas las operaciones las p
detal -
sucesivas necesarias se cambia el programa, que dirige la marcha externa
de la rehahilitacin de la accin afectada y pennite controlar su funcio- senti
namiento. Al principio este programa ser el medio de direccin de la nece,_
rehabilitac"z'n de la funcin , pero despus Lle su domilo (adquisicin)
acta para el paciente como un medio de autocontrol , como procedimien- mun
to de ejecucin de stas y otras acciones. eslal
En la enseanza es especialmente importante que la conduccin reha
del programa garantice un rendimielltn rpido en el paci ente para que l cont -
mismo conLluzca el programa. frecl
la el
La Llesintegracin de la accin, la cual antes de la ellfemledad se las e
.ejecutaha automticamente y con procedimientos ahreviados (Por ejem- Cla (
plo: la percepcin de las letras, el reconocimiento de los soniLlos del
habla, el dilogo activo) en una cadena de operaciones sucesivas
accesibles para el paciente, ahora son exteriorizadas , primero bajo
ar -

232
habla control y despus con autocontrol para su ejecucin. Todo esto crea la
tica. posibilidad de que el paciente realice la accin afectada y desde el inicio
en el de la ensefanza.
'cter El programa que se elahora en la enseanza rehahilitatoria plantea
uales necesariamente una serie de exigencias; pues en sta, a diferencia de la
enseanza nonnal, slo se programa la ejecucin del eslabn defectuoso
Iones de la funcin y no todos sus eslabones. Los eslabones conservados sirven
a la de apoyo para la realizacin de las tareas del programa, es decir, de las
le la series consecutivas de operaciones. As, si el paciente muestr~ defectos
cter en la lectura por deficiencias en la percepcin visual de las seal~s escritas
ldos, (letras), el contenido del programa deber consistir en indicaciones para
Esta la ejecucin de stas u otras operaciones , las cuales implican el desarrollo
:in, illlilediato de un procedimiento para el reconocimiento visual de las letras
y que consiste de un rodeo de las operaciones; otros eslabones de la
lectura, como el cambio de rengln, el anlisis y la sntesis sonora de lo
anza
que leemos, la comprensin de lo ledo , no son ohjeto de rehabilitacin
~l1os
en el caso dado y no se incluyen en el programa. El contenido del pro-
~li1a
grama depende de la estructura del defecto y por 10 tanto cada vez puede
las
ser diferente para diferentes forn1as de defectos de una sola funcin.
n la
a la Estafarma rgida de eleccin del contenido del programa es una de
mes las primeras exigencias. Este programa deber considerar un algoritmo
~rna
detallado de las actividades rehabilitatorias y precisamente en este
ClO- sentido el programa no deber dejar pasar ninguna de las operaciones
e la necesarzas.
n) Como mostraron nuestras investi gaciones expuestas en otras co-
len- municaciones (Luria y Tsvetkova8 ) , basta omitir en este programa algn
eslabn de la actividad que se est rehabilitando, para que el xito de la
in rehabilitacin de la funcin afectada no se garantice. As la seleccin del
~ l contenido del programa, la realizacin de las operaciones sucesivas, la
frecuente repeticin (ejercitacin) por parte del paciente en el proceso de
la enseanza y el apoyo en los procedimientos auxiliares externos, crea
l se
las condiciones para asegurar un alto grado de actividad y de independen-
:m-
cia del paciente en la superacin de los defectos.
del
vas
:lJO g Luria A. R. YTsvctkova L.S. (1966) Nllisis neuropsicnlgicn de la resoluci/l de tareas
aritmlicas. Mosc.

233
 No obstante, para un mayor xito enla rehabilitacin de las funcio- de to(
nes psicolgicas superiores afectadas, es indispensable no slo encontrar el dil
la serie adecuada de operaciones (procedimientos) , cuya ejecucin suce- dinm
siva conduce a la realizacin final de la accin; no menos importante es sujeto
la creacin de condiciones para que el paciente adquiera los medios o pro- comle-
cedimientos externos para la realizacin de la accin afectada. Por ello activo
es natural que en el marco de la enseiianza rehabilitatoria surja el proble- activa
ma de la elaboracin de los mtodos de interiorizacin de las acciones. muest
En la literatura especializada o no se hace la pregunta, o slo se habla
habla de "introduccin" de un mtodo al interior. Sin embargo, el conteJ-
mecanismo y las condiciones de dicha "introduccin" son desconocidos.
La reduccin gradual del conjunto de las operaciones se da por el activ3 _
mecanismo de "apropiacin" (Leontiev) de la accin a cuenta de la reduc- comp
cin natural o de descartar artificialmente la estructura de ciertas opera- cin J
ciones y apoyos externos, de la generalizacin del mtodo y de la gradual propo
transfonnacin de la realizacin de las operaciones de un nivel a otro . una c,
para J_
Las bases tericas y prcticas de la asimilacin de los procedimien-
peda~
tos de la accin pueden servir a la " teora de la asimilacin" elaborada
quepl
por Leontiev y Galperill, en uno de sus planteamientos , donde se afinna en el -
que cada conocimiento , destreza o hbito, no puede transmitirse en fonlla
benef
acabada. Ellas pueden ser asimiladas y llegar a pennanecer en los
activi -
pacientes slo con su trabajo activo durante la realizacin de un sistema
de operaciones especificas . Para ello es necesario mantener la m~)Vilidad
tarea~
(versatilida~) en la enseanza, que se inicia con un programa integrado
por operaciones desplegadas al mximo y la posterior disminucin y conCI
transferencia de la accin del nivel material (apoyado en los medios afect
externos) al nivel verhal. N o obstante, como muestran las observaciones, meno
esta disminucin de la actividad desplegada se encuentra, en los pacientes efect<
con lesiones locales del cerehro, con obstculos serios y una observacin texto _
atenta siempre puede descubrir, en pacientes similares, que han pasado do , p
por un largo proceso de enseiianza rehabilitatoria, las huellas de estos cuci
apoyos externos utilizados por los pacientes y los indicios de que la
actividad rehabilitatoria conserva rasgos desplegados , los cuales operan de fr
durante el proceso de apoyo externo. comr -
Citamos un ejemplo concreto de programacin de enseianza. Se adapl
sabe que la afasia dinmica se caracteriza por una cOllservacin relativa otro ,

234
-
1CIO- de todas las formas de reproduccin del habla, tales como la repeticin,
ltrar el dilogo y las series automticas del habla. En el paciente con afasia
uce- dinmica no aparecen dificultades para la actualizacin de nombres de
te es sujetos y no hay defectos para la comprensin del habla. La dificultad
pro- comienza slo cuando el paciente debe recurrir al lenguaje espontneo
ello activo. Slo en esta forma de habla oral, la cual requiere de mxima
,bie- activacin verbal y de la activacin del pensamiento verbal, los pacientes
nes. muestran defectos. Estos defectos se manifiestan en la imposibilidad del
o se habla espontnea, en las dificultades para narrar cuadros temticos o el
,, el contenido de cuentos ledos, etctera.
los. Se sabe en la literatura que los mtodos de rehabilitacin para
lr el activar el habia. no responden a la estructura del defecto de esta actividad
luc- compleja: aqu se procede a la sustitucin de los mtodos de rehabilita-
?rQ- cin por la tarea que se debe resolver, es decir, en calidad de mtodo
lual proponen que narre el tema de los cuadros y los textos, la elaboracin de
:ro. una composicin hablada y escrita. En efecto, todo esto se debe hacer
para resolver este problema, a lo cual deber aspirar el paciente y el
len-
pedagogo. Para analizar este objetivo son necesarios aquellos mtodos
ada
que podran aclarar al paciente quy cmo lo debe de hacer, que podran,
ma
en el proceso de la enseanza dirigida adecuadamente, llegar a ser de
lna
beneficio para el paciente, su medio intrnseco de realizacin de la
los
actividad alterada.
'ma
lad El pedagogo debe elaborar no slo el plan de enseanza y proponer
ldo tareas y ejercicios para el paciente, sino descubrir las operaciones
11 y concretas que en conjunto integran la estructura del eslabn de la accin
lOS afectada. Se sabe que la estructura de cualquier accin est integrada al
es, menos por tres eslabones: la tarea, el mtodo para su realizacin y el
.tes efecto. En nuestro caso tenemos la tarea (narrar el tema de una lmina o
tn texto y otros), hay tinalidad (efecto esperado), enlace lgico del enuncia-
ldo do, pero no hay eslahn illtennedio. es decir, el mtodo para la conse-
tos cucin de la finalidad. A esta pregunta responden nuestros programas.
la Nosotros iniciamos la rehahilitacin con la pronunciacin aislada
'an de frases, despus pasamos a ensefiar a los pacientes los enlaces de la
composicin (o el propio enunciado). En cada etapa de la enseanza
Se adaptamos los prngramas, que se caracterizan por mantener, de uno a
va otro, los principios ele su estructura. Los programas se componen de tres

235
 -
partes: preliminar (que garantiza la orientacin de la actividad del
paciente), fonnal (operativo) y de control, las cuales garantizan el control
de la realizacin de las operaciones y de Jos resultados obtenidos.
Citamos el contenido del programa en esta secuencia lgica, donde
el trabajo se encamina al restablecimiento del lenguaje activo en enfer-
mos con afasia dinmica.
las p
Rehabilitacin de jiases oraLes. palab
apoyo: cuadro del tipo "qu hacer" .
objetivo: elaborar oraciones de dos y tres palabras. slgm--
Program{l.
1. Tome el cuadro.
2. Mire el cuadro y piense en su contenido.
3. Divida el cuadro en partes significativas y repselos con lpiz.
4. Una con flechas las partes del cuadro que por su contenido se lidad
liguen entre s. mlen
5. Compnlebe su trabajo. inten
6. Tome la cantidad necesaria de fichas y tarjetas.
7. Diga en voz alta las oraciones. clara
8. Piense en nuevas variantes de las oraciones . gene:-
Rehabilitacin de las expresiones orales.
apoyo: cuadros temticos. dos I -
objetivo: narracin coherente del cuadro temtico.
Programa.
1. T.o me el cuadro y piense en su contenjdo.
2. Divida el cuadro en sus partes signiticativas.
3. U na con flechas las partes que por su sentido y sus detalles se
liguen entre s.
4. Verifique si todo lo que hizo es correcto.
ante]
5. Fonnule la primera oracin para la primera parte con sentido del
partt
cuadro, etc.
"apr
6. FOffi1Ule la segunda oracin para la segunda parte con sentido del
cuadro, etc.
7. Repita todas sus oraciones . sea
8. Esta es la narracin. cual -
Rehahilitacin de las expresiones orales.
9 Lur
apoyo: textos . Es

236
d del objetivo: narracin coherente de textos.
mtrol Programa.
1. Divida el texto en sus partes significativas.
2. Separe una parte de otra.
londe
:nfer- 3. Tome la idea principal de la primera parte del cuento: subraye
las palabras que transmiten esta idea.
4. Piense y escriba el ttulo de esta parte (puede aprovechar las
palabras del texto).
5. Desarrolle la idea principal de la primera parte: divida la parte
significativa en varias y piense en su ttulo.
6. Escriba el ttulo.
7. Todo esto hgalo con las otras partes.
8. Lea lo que ha escrito. Esta es la redaccin.
tpiz. La conduccin del trabajo sobre las bases anteriores da la posibi-
lo se
lidad de pasar a la resolucin del problema fundamental: el restabkci-
miento de los enunciados verbales activos (para el tema dado o para las
intenciones propias - monlogo).
No es difcil observar que en los programas anteriores, con sus
claras diferencias , existe un principio general. El paciente aprende lo
general de todos los programas:
1) Orientacin en el contenido general (cuadros, textos, enuncia-
dos propios).
2) Tomar las partes siglticativas bsicas del conteldo.
3) Establecimiento de vnculos entre ellos.
4) Seleccin de palabras necesarias para los enunciados.
5) Redaccin general del plan del enunciado .
s se 6) Desarrollo detallado de los puntos especficos del plan.
Este programa general, que se cristaliza gradualmente de todos los
anteriores, posteriollnente se reduce a cuenta de la desaparicin de las
del
partes tres y cuatro , llegando el paciente a la generalizacin y a la
" apropiacin" de los procedimientos que activan el enunciado.
del
El ltimo principio de la enseianza rehabilitatoria es el de la
sefalizacin constante tanto del defecto como del efecto de la accin, la
cual garantiza la curreccin I1ecesaria lIe lus actus realizauus (Luria9 ).

9 Luria A.R. (1969) Lasfun ciones corticales superiores del hombre . Mosc . Universidad
Estatal de Mosc .

237
 Este principio fue propuesto por Anojin y Bernshtein mucho antes
de la fonnulacin de los principios generales de la ciberntica y parte del
hecho de que slo el constante flujo de las seiiales en retorno garantiza
la confluencia (unin) de las acciones realizadas con el propsito inicial
y la oportuna correccin de los errores cometidos.
El principio de control hace comprensible el significado que tiene ,
para el xito del restablecimiento de las funciones alteradas a travs de
la reorganizacin del sistema fuLcional, el trabajo pennanente con el
pedagogo, el cual seflala constantemente sobre el xito o Ja insuticiente
ejecucin de la tarea dada y utiliza una serie de mtodos especiales que
facilitan el retorno de las seales de cada accin del paciente.
La aplicacin de mtodos tales como el espejo (cuyo bajo control 1) B
transcurre el restablecimiento motriz y la funcin del lenguaje) o la
reh2
grabadora en la cual se graba el habla del paciente y despus le pennite
Vigo
escucharse y de acuerdo a la tarea inicial analizar y corregir los errores
po sil
cometidos, as como la enseilanza programada tiene un significado
desd,
fundamental.
acere
Se debe sealar que el trabajo para la rehabilitacin de las funciones el ce
corticales superiores, en base a la reorganizacin de los sistemas funcio- PSIC(
nales, requiere de un prolongado trabajo que transcurre bajo un control tegr
consciente pennanente y requiere un esfuerzo signiticativo del paciente. los c
este
(estr
func
CaIm
reso_

carnl
(FP~
pnrr
sigh -
fune

1 Ca]
Ec

238
 -
mtes Bases tericas, objetivos y principios
~ del
ltiza de la enseanza rehabilitatoria1
icial

ene,
S de L. S. Tsvetkova
n el
;nte
que

- trol
1) Bases cientficas y objetivos de la enseanza
) la
llite
rehabilitatoria
)res Vigotsky escribi que la solucin de los problemas acerca de las
posibilidades y los caminos de la rehabilitacin de funciones psquicas,
ado
desde siempre ha estado en estrecha relacin con la solucin de problemas
acerca de la naturaleza de las funciones psquicas y de su localizacin en
ues el cerebro, es decir, se encuentra en dependencia de las nociones en la
L- :io- psicologa, la fisiologa y la neurologa sobre la estnlctura y la desin-
Tal tegracin de las funciones psquicas , sobre sus mecanismos cerebrales,
lte. los cuales tienen lugar en periodos dados del desarrollo cientfico. Desde
este punto de vista, la resolucin de cada uno de estos problemas
(estructura y desintegracin de los procesos psquicos, localizacin de las
funciones psicolgicas superiores en el cerebro y la posibilidad y los
caminos para su rehabilitacin) se encuentra en dependencia de la
resolucin de los otros dos.
El desarrollo de la enseanza acerca de las posibilidades y los
caminos de la rehabilitacin de las funciones psicolgicas superiores
(FPS) y del lenguaje en la afasia, puede dividirse en dos etapas. La
primera etapa corresponde al siglo XIX y a las primeras tres dcadas del
siglo XX, cuando la rehabilitacin del lenguaje en la afasia y de otras
funciones psquicas no se consideraba posible. Esta nocin fatal estaba

1 Captulo 11 del libro Tsvetkova L.S. (1988) Afasia y enseanza rehabilitaton'a. Mosc ,
Ed, Educacin,: 48-64,

239
ligada con la concepcin psicomorfolgica de la localizacin directa de antilo
las FPS en estrechos sectores o "centros" corticales y tambin con la medie
nocin de que las FPS son de origen innato, inmutables e indivisihles de afecta
acuerdo a la divisin de las "facuItades" particulares. Esto condujo a la casos
nocin de la imposihilidad de la rehahilitacin ntegra de las FPS.
La escuela dellocalizacionismo estrecho surgi eIllos lmites del rehab
siglo XVIII y del siglo XIX y perdur hasta la dcada de los 40-s del siglo neuro-
XX. Su teora se deriv de la nocin asociacionista que predomin en la seguIl
psicologa de este tiempo. encef
El impulso directo para el desarrollo de la idea de la localizacin funcit
estrecha de los procesos psquicos penniti el descuhrimiento de famosos activi
investigadores como Broca (1861) y Wernicke (1872). Ahierta la posibi- del d
lidad de localizacin de las FPS en los sectores organizados del cerebro, pSlCO

se dieron muchos " descuhrimientos" de los as llamados " centros" de las cin (
FPS. As se descubri el "centro de la escritura" (Exner), del clculo con l
(Henshen), de la comprensin (Broadvent), etctera. exisH
ca). :
Los partidarios de la escuela dellocalizacionismo estrecho inten-
to ct
taran mostrar que todos los procesos psquicos no resultan del trabajo del
entor
cerebro en su conjunto, sino slo de partes aisladas y se apoyaban en la
tisiol
posicin psicomorfolgica confrontando la funcin psquica con slo
nuev;
algunos sectores del cerehro.
fisil
La crisis de la psicomorfologa se inicia como resultado del yme l
impetuoso impulso de la psicologa, la neurologa, la fisiologa y de otras pnnc _
ramas del conocimiento que dieron origen a nuevas escuelas sobre la las al
localizacin de los procesos psquicos en el cerehro, que derivaron cuale
directamente de la contraposicin a esta idea. Los representantes de esta
nueva escuela (antilocalizacionista) planteaban que los procesos psqui-
ong
cos elementales se localizan en regiones orgaJzadas del cerehro (visin,
hist -
audicin, sensihilidad); que las complejas FPS son el resultado del
prirr
trabajo del cerebro en su conjunto: todas las regiones las consideraban
supe
como equipotenciales (equivalentes, no especficas); que la afeccin de
tillCH
las FPS y el efectn de la rehabilitacin era debido a la masa y no a la
localizacin de la lesin.
es q
El prohlema del cUnino y la posibilidad de rehahilitacin de las
expe
FPS no fue resuelto de la mejor manera y los partidarios del
trab~ __

240
 -
ta de antilocalizacionismo consideraban posible la rehabilitacin slo por
m la medio de la "transferencia" , es decir, del traslado de las funciones
~s de afectadas al otro hemisferio, o como totalmente sin posibilidades en los
I a la casos de lesiones masivas del cerebro.
La revisin de los conceptos de esta posicin negativa sobre la
i del rehabilitacin de las FPS se realiz en conjunto con la psicologa, la
:iglo neurologa, la fisiologa, la defectologa y otras en el periodo de la
~ll la
segunda guerra mundial, cuando 10,000 hombres con heridas crneo-
enceflicas requirieron no slo tratamiento, sino rehabilitacin de las
~in funciones psquicas afectadas, tales como el lenguaje, el clculo, la
)sos actividad constructiva y otras. En este periodo se inici la segunda etapa
:i bi- del desarrollo de la escuela sobre la rehabilitacin de las funciones
)ro, psicolgicas superiores. Asi se elabor una nueva va para la rehabilita-
~ las cin de las FPS a travs de la reorganizacin de los sistemas funcionales
:ulo con mtodos de reeducacin. Esta se di ferencia esencialmente de las
existentes anteriormente en la rehabilitacin (des inhibicin y transferen-
en- cia). La concepcin psicomorfolgica fue desacreditada como"fundamen-
del to cientfico de la rehabilitacin de las FPS que predominaba en ese
da entonces en las diferentes ramas del conocimiento (psicologia, neurologa,
lo tisiologa, defectologa, morfologa cerebral y otras). La creacin de esta
nueva va para la rehabilitacin de las FPS por parte de los psiclogos y
fisilogos soviticos hizo posible la revisin de los fundamentos tericos
del
y metodolgicos de estas reas del conocimiento , donde se realizaron los
ras
principales progresos tanto en la teora sobre las leyes y la estructura de
la
las alteraciones de las FPS, como sobre sus vnculos con el cerebro, las
on
cuales constituyeron las bases cientficas de la enseanza rehabilitatoria.
sta
UI-
La psicologa sovitica contempornea se apoya en la posicin del
In, origen histrico-social de las FPS , las cuales son producto del desarrollo
(el histrico y tienen una compleja estructura psicotisiolgica. Esta es la
an primera particularidad de las funciones psquicas del hombre (no slo
de superiores, sino elementales , como la discriminacin tonal, la discrimi-
la nacin fontica y otras) las cuales tienen un origen de naturaleza social.
La segunda particularidad de las funciones psquicas del hombre,
as es que se forman durante la vida a travs de la asimilacin de la
el experiencia social, la cual se fomla en la actividad concreta, producto del
trabajo, del lenguaje, de las foonas sociales de la vida del hombre.

241
 -
Posterionllente, los psiclogos soviticos mostraron convincente- fonn
mente que la asimilacin de la experiencia sociaL que conduce al se fo:
surgimiento de las fonl1as complejas de la actividad psquica, no es son e-
posible considerarla como un proceso de adquisicin simple , de conte- ClOill
nido terminado . El desarrol1o de los procesos psquicos pasa por una serie slgm _
de etapas y slo despus de haberse dado la historia de esta fonnacin, local
se convierten en procesos psquicos complejos. Esta es la tercera quer
particularidad de las FPS. Por ello es que los procesos psquicos se de la -
pueden entender no como "virtudes" o "facultades " indivisibles, sino
como sistemas, los cuajes tienen un origen histrico, muchos niveles mue~ ~

complejos y muchas estructuras eslabonadas. Y tinalmente, se sabe que ms :

todas las fonnas de actividad psquica (la atencin voluntaria y la sea!
memoria lgica, la percepcin del sentido y el razonamiento abstracto y difer
otros) son el resultado de la asimilacin de las f0n11aS de actividad social
y tienen una estructura mediatizada en las cuales el papel ms importante
gara
le corresponde al lenguaje. El lenguaje lleva la estmctura y la realizacin
afen
de las FPS a un nuevo y ms alto nivel. La palabra sustituye a ohjetos y
afen _
a los fenmenos en su ausencia, mediatizando el desarrollo de cualquier
rem
proceso psquico y as se convierte en UllO de sus es labones de su
fa nI
estructura. Esta es la cuarta particularidad de las FPS. cual, -
De esta fOill1a, actualmente se considera que las FPS son de origen parti
histrico-social , mediatizadas por su estructura y voluntarias por su psq -
transcurso. Ellas representan fonnas desplegadas de acti vidad, las cuales yde
surgen de los procesos elementales sensoriales y motrices que d~spus se su fe
reducen, s~ interiorizan y se transfonnan en "actividad intelectual". El los l
papel que le corresponde al lenguaje es el de mediatizar las FPS , gracias
a lo cual se vuelven concientes y voluntarias. La caracterstica de las FPS
estn -
es que se fonnan durante la vida y poseen Ulla estructura sistmica. La
Slrv
concepcin ms adecuada para la interpretacin de los mecanismos
las I _
psicofisiolgicos de las FPS es la teora de Anojin sobre los sistemas
no 1
funcionales , los cuales son considerados en la actualidad como la base
psicofisiolgica de las FPS.
que
Cmo es que una funcin psquica tan compleja se relaciona con
el cerebro? El estudio sohre los sistemas funcion~les surgi durante la
bsqueda de la unidad de trahajo del cerehro, de las bases psicotisiolgicas
de las FPS . Los sistemas funcionales, escribi Luria , " no aparecen en 2 Lu
E

242
 -
::nte- fonna tenn i nada al nacer el nio ... y no maduran por s mismos, sino que
;e al se fonnan en el proceso de relaciones y actividad concreta del nio ... y
la es son el substrato material de las funciones psquicas" .2 El sistema fun-
mte- cional es una fonnacin selectiva y dinmica, integrado por un n(unero
~ene
., significativo de fonnaciones anatmicas y tisiolgicas, frecuentemente
:lOn, localizadas en diferentes regiones del sistema nervioso central y perifrico,
cera que no obstante siempre estn funcionalmente unidas, es decir, en la base
IS se
de las ejecuciones de una tarea para la obtencin del resultado.
SUla
El sistema funcional tiene una serie de caractersticas que se
'eles muestran en su naturaleza, su estructura y capacidad de trabajo, donde lo
que ms importante es la polireceptividad, es deci r, la admisin espec fica de
y la seales aferentes, las cuales van de diferentes sectores del cerebro, de
to y di ferentes analizado res.
Icial
,mte Diferentes seiales aferentes fonnan un campo aferente, el cual
., garantiza el trabajo nonnal de todo el sistema funcional. El campo
:lOn
)s y aferente se forma en la ontogenia y su desarrollo va por c,aminos de
aferentacin reducida, separa la aferentacin principal y conduce el
Lller
: su
remanente al "fondo de reserva". Una vez que juegan su papel en la
L- fOffilacin de funciones, no desaparecen y pasan a un estado latente. Ante
cualquier desviacin del resultado final, la aferelltacin de "reserva"
gen participa nuevamente en el trabajo. Esta concepcin sohre las funciones
. su
psquicas como sistemas funcionales, sohre la aferentacin " principal"
des y de "reserva", sobre la composicin poliaferente del sistema funcional,
s se su fonnacin a lo largo de la vida y su plasticidad, constituyen la base de
El los principios tericos de la enseanza rehabilitatoria.
;las
;PS Las nuevas concepciones acerca de las FPS, las cuales poseen una
La estructura compleja y cuya base psicotisiolgica es el sistema funcional,
lOS
sirven de base para la nueva concepcin terica sobre la localizacin de
nas las FPS. Una vez aclarado que las FPS constituyen un sistema funcional,
ase no pueden estar localizadas en ninguno de los "centros del cerebro".
Esta teora presupone que: 1) las FPS se llevan a cabo por sistemas
:on que trabajan conjuntamente, pero funcionalmente hien diferenciados de
: la
~as

en 2 Luria A.R. (1969) Lasfunciones rorr.icales superiores del hombre. Mosc. Universidad
Estatal de Mosc , pg, 34.

243
 -
las diversas zonas corticales; 2) cada FPS se lleva a cabo por un sistema est i
de zonas corticales, las cuales realizan su estructura psicolgica. Citemos se lo(
un ejemplo: Antes sealamos que para la realizacin de la comprensin
del lenguaje es necesario: a) la identificacin de los sonidos (fonemas) del la apl
lenguaje; b) la conservacin de los fonemas y palabras en la memoria y lm-
operativa; c) el descifrado de las construcciones lgico-gramaticales en funci
las unidades de significado. Para entender el sentido del enunciado, el
subtexto y el motivo, es necesario otro nivel psicolgico de organizacin
noc(
del proceso de memoria y otros medios (entonacin y modulacin de la
pSgl ~
voz). Es natural que este proceso complejo no puede ser localizado en un sistel
estrecho sector, "centro", del cerebro; pero puede ser repartido en los local
sectores temporales, los cuales garantizan el anlisis acstico del lenguaje desal -
y la retencin de la infoffilacin; en los sectores infero-parietales, los para
cuales garantizan el anlisis cinestsico de los sonidos; en los sectores
co1111 _
temporo-parieto-occipitales, los cuales garantizan el anlisis de las teri
construcciones gramaticales; en los sectores frontales , los cuales garan- defe(
tizan la activacin , la regulacin y el control del desarrollo del proceso. neur
El trabajo conjunto de los analizadores acstico , cinestsico y espacial neur
situados en estas regiones cerebrales, garantizan la realizacin de la corf<
funcin de la comprensin del lenguaje. espe
Qu significa entonces la localizacin dinmica? Significa que el rne
trabajo conjunto de diferentes zonas y sectores del cerebro, los cuales matE -
garantizan talo cual funcin psquica, puede cambiar en la medida de su
fOffiladn, es decir, la funcin cambia con el desarroll o de su estructura del
y cambia 'S us relaciones recprocas con otros procesos psquicos y pere
consecuentemente cambia su localizacin y distingue perfectamente al la ci
nio del adulto. La localizacin de la funcin cambia ante su alteracin unif
por lesiones locales del cerebro, las cuales rompen con la integridad del cual
sistema funcional y la enseilanza rehabilitatoria Ca veces reorganizacin desl -
espontnea) reestructura su localizacin. El concepto de " localizacin altel
dinmica" seala que la funcin se localiza como sistema. Particulannen-
te en relacin con la llueva teora sobre la localizacin dinmica y
sistemtica de las FPS, se han comprendido hechos clnicos, porque snd
I1n
cualquier funciCm psquica sicmpre se afecta de manera diferente y la
estructura de la afectacin y el sndrome resultantes , dependen de la
localizacin tpica y de la desaparicin de uno u otro eslahn (factor) que
3 Pa -

244
 stema est incluido en el sistema funcional o en la estructura de las FPS, el cual
temos se localiza en la regin dafutda.
~nsin Tal representacin sobre la localizacin sistmica de las FPS define
lS) del la aproximacin para el anlisis de sus alteraciones y de las posibilidades
- maria y los caminos de su rehabilitacin. Por ello la rehabilitacin de las
les en funciones psquicas se ha hecho posible.
lo, el
acin El aparato conceptual elaborado por Luria constituye una nueva
de la nocin en la psicologa sobre el origen y la estructura de las funciones
psquicas , en particular sobre la soci ognesis del lenguaje, sobre los
enun
sistemas funcionales como base psicotisiolgica de las FPS y sobre su
~n los
localizacin sistmica y dinmica en el cerebro del hombre. Luria
guaje
desarroll Ulla nueva concepcin sobre el sntoma, el sndrome y el factor
" los para el anlisis del defecto; tales conceptos son importantes para
tares
e las comprender el aparato neuropsicolgico, es decir, son concepciones
1rau- tericas que constituyen la base para el anlisis neuropsicolgico del
: : eso. defecto. Es importante comprender que en el aparato conceptual
~cial
neuropsicolgico se encuentra el concepto "factor " . COll su ayuda, la
neuropsicologa sovitica logr superar a la psicomorfologa. es decir. la
le la correlacin directa de los procesos psquicos complejos con sectores
especficos del cerebro y super los intentos de la psicologa contempo-
ue el rneas de colocar al sistema de conceptos "sin espacio" sobre la base
lales material del cerebro. 3
le su
Luria detini al " factor " la " funcin propia" de talo cual sector
:tura
del cerebro , el principio especfico de su trabajo (por ejemplo, la
)5 y
percepcin espacial, la percepcin sornato-espacial, el odo fonemtico,
te al
la cinestesia en el habla y otros) . El sistema funcional representa la
cin
uniticacin del trabajo de diferentes sectores del cerebro, cada uno de los
l del
cuales es responsable de un proceso psicolgico definido (factor). La
::in
desaparicin del factor lleva a un defecto sistmico, es decir, a la
::in
alteracin de todas las funciones psqui cas en cuya estructura se incluye.
len-
:a y El cOllcepto factor constituye la base para la comprensin del
'que sndrome neuropsicolgico , el cual rep resenta un alteracin selectiva de
y la un grupo de procesos psquicos , cuya estructura participa el factor
e la
que
3 Pav lov I.P. (1951 - 1952) Obra s co mplet as. T omo TlI. Mosc, Pg . 203.

245
 -
afectado, con la conservacin de otros. As, la afectacin de las regiones
temporales del cerehro (zona de Wernicke) lleva a la desaparicin del las c
anlisis y la sntesis de los sonidos y como resultado aparece el sndrome COl1H
de la afasia sensorial, en el cual se incluyen sntomas de toda una serie su fo
de procesos psquicos tales como la discriminacin de sonidos, la medi~
comprensin del lenguaje , la escritura y la lectura. No ohstante, se
conservan la percepcin espacial, el clculo y otros.
Sobre la base de estas consideraciones tericas , la neuropsicologa
ha identificado y explicado algunas leyes de la alteracin de las FPS y ha reor
mostrado la posibilidad y los caminos para su rehabilitacin. ense
J) En las afecciones orglcas del cerebro las FPS no se destruyen ,
sino que se desorgalzan.
2) Ante la desaparicin de uno u otro factor fi siolgico (cinestsico , afen
acstico, somato-espacial, espacial , etc.) desaparece slo uno u otro Clen-
eslabn de la estructura psicolgica de la funcin (la di scriminacin de rese
sonidos , la creacin de programas motores de lenguaje, la memoria de e
operativa, la percepcin espacial, etc.). Esta idea del clebre neurlogo (\,;O[
ingls de H. Jackson , acerca de la desintegracin de las funciones tato
psquicas, tnalmente recibi su confinnacin y desarrollo posterior en la CI ~
los trabajos de Luria y su escuela. esla
J
3) La desaparicin de uno u otro factor lleva a la desintegracin por
sistmica de la toda la funcin . bor.
vad
4) Ante la afectacin de algn sector cerebral se puede alterar no
en ! -
una sino varias funciones psquicas (por ejemplo las afecciones de las
len~
regiones parietales inferiores del hemisferio derecho afectan la expre-
(an.
sin verbal como el lenguaje espontneo y repetitivo , la denominacin ,
la comprensin del lenguaje , la lectura , la escritura y el clculo).
texl
5) Una misma funcin se puede afectar ante lesiones de diferentes
ren
regiones corticales (por ejemplo, la comprensin del lenguaje se altera
org
ante lesiones frontales posteriores , parietales y temporales de las
ci -
regiones superiores del hemisferio derecho). Pero cada vez , la alteracin
de la funcin se diferencia por el mecalsmo , por el sndrome y por la
fUI
estructura psicolgica ud uefectu .
qut
6) La localizacin del foco lesionado no coincide con la localiza-
de
cin del sntoma o de la funcin.

246
 ~lOnes De esta fonna, las bases tericas de la ensefuUlza rehabilitatoria son
>n del las concepciones contemporneas de la psicologa acerca de las FPS,
lrome como sistemas funcionales, de su localizacin sistmica y dinmica, de
serie su foonacin durante la vida y su origenhistrico social y su construccin
)s, la mediatizada.
:e, se
Sobre las bases de estas posiciones tericas los psiclogos soviti-
cos en conjunto con fisilogos, neurlogos, logopedas y otros, desarro-
,loga llaron Ulla nueva va para la rehabilitacin de las FPS (vas para la
; yha reorganizacin de los sistemas funcionales a travs del mtodo de la
enseanza rehabilitatoria).
lyen, En el trabajo prctico, esta va tiene dos direcciones.
l. Uno de ellos se fundamenta en el aprovechamiento de aquellas
sIeo, aferenraciones del sistema funcional (que fue afectado), que no Jesapare-
otro cieron durante la fonnacin de la funcin , sino que fueron al "fondo de
in de reserva" cediendo su lugar a la aferentacin principal. Ante la afectacin
loria de cualquier proceso psicolgico como consecuencia de dalla cerebral
logo (como por ejemplo del lenguaje) , se debe co nstruir la ensei'anza rehabili-
DllC:l tatoria de cal forma , que la aterelltacill afectada del sistema fUllciorml,
. Ir en la cual yace en su base, pueda ser remplazada por la reserva , es decir, el
eslabn afectado enla estructura psicolgica de la funcin es reemplazado
., por otro. As por ejemplo, el mtodo de "sonorizacin de la lectura" , el a-
CIOn
boradopor la autora, incorpora el anlisis acstico de los sonidos (conser-
rno vado) Jurante la rehabilitacin Jellenguaje oral y de la lectura afectados
~Ias
en su eslabn cinestsico, lo que penuite rehabilitar la capacidad de
pre- lenguaje oral y de lectura gracias a la sustitucin del eslabn defectuoso
., (anlisis cinestsico de los sonidos) por el anlisis acstico conservado .
lon,
Con ayuda de este mtodo, el paciente escucha simultneamente un
l1tes texto y ve su representacin grfica (cuaJro). Esta inclusin de la afe-
tera rentacin ptica y acstica, con apoyo en el nivel semntico de la
las organizacin del lenguaje oral y de la lectura, pemlte restablecer la fun-
., cin del lenguaje oral y de la lectura .
:10 n
r la 2. La segunda direccin constituye la creacin de nuevos sistemas
fundunale.s, lus cuales neu! poran nuevos eslabones (afercntacioncs)
.za- que antes no participaban directamente en la realizacin (ahora afectada)
de esta funcin.

247
 -
La inclusin temprana de los nuevos eslabones proyecta y constru- 2) ]
ye de nueva cuenta la funcin daada. As , la funcin de la lectura (en La "_
la alexia ptica) se rehabilita de la siguiente fOlll1a: a) palpar con el dedo una
letras de detenninado volumen (con esto se introduce la sensacin tel
cinestsica, la aferentacin del analizador cinestsico, el cual no particip sus
en la fonnacin de la funcin de la lectura). b) Escribir letras en el aire ensl
con la mano (introduccin de la imagen motora de la letra). c) Escuchar
los sonidos de la letra (o palabra) COIl apoyo visual y pronunciacin
reh;
simultneas (el mtodo de sonorizacin de la lectura significa que
incorpora la capacidad de defensa del cerebro, aprovechando aquellos prll _
de "
elementos nerviosos y sus aferentaciones, los cuales no participaban
neu
anterionnente en la ejecucin de la funcin daada).
div -
La segunda direccin (reorganizacin intersistmica) y la primera,
que aprovecha la aferentacin de reserva, se deben entrelazar estrecha-
mente con la reorganizacin intrasistmica, la cual tiene en cuenta el a) :-
traslado de la funcin , ya sea a un nivel ms bajo e involuntario, con el l.
objetivo de su rehabilitacin posterior a un nivel ms alto, () a un nivel ne\:
m~ alto de su organizacin, el cual requiere la inclusin de la conciencia, IllSi
con el ohjeto de superar los defectos del nivel ms hajo . pri
IllH
Naturalmente que esta fonlla de abordar la rehabilitacin de
funciones requiere de mtodos cuidadosamente elaborados y de una
adecuada fomlUlacin de las tareas de la enseanza que tengan en cuenta los -
la naturaleza, el mecanismo y la estructura del defecto. Estas tareas son: dUl
SIS l
a) La rehabilitacin del lenguaje como una funci n psquica y no
poI
la adaptaciil del paciente al defecto .
de
b) La rehabilitacin de la actividad de la comunicacin verbal y no
de las operaciones sellSO-lllotoras aisladas dellellguaje.
de
c) La rehabilitacin ante todo, de la funcin comunicativa del ant -
lenguaje y no de aspectos aislados (repeticin, denominacin, etc.). afe
d) El retorno del paciente a su medio social Ilonn al y no a uno
simplificado. po
La fOffilacin de tareas de la enseanza rehahilitatoria se orienta a SIS
la consecucin de un efecto prctico de]a rehahilitacin personal y social su
de los pacientes con afasia. El

24R
 mstru-
2) Principios y mtodos de la enseanza rehabilitatoria
Ira (en
La fonllUlacin de tareas de la enseanza rehabilitatoria requirieron de
- 1 dedo
una organizacin cienttica y caliticada para su resolucin. Las bases
~acin
tericas descritas de la enseanza rehabilitatoria pennitieron fommlar
ticip
sus principios cientticos. La pregunta sobre los principios de la
~l aire
enseanza rehabilitatoria es muy importante.
uchar
acin La adecuada elaboracin de principios es la base efectiva de la
1 que rehabilitacin dellenguaje de los pacientes . Nosotros elaboramos nuevos
- leIlos principios que siguen las ideas de Luria y basados en los lluevo s avances
)aban de la psicologa, la neuropsicologa, la tisiologa, la neurociruga, la
neurologa y de otras nunas del conocimiento. Estos principios se pueden
dividir en psicoiisiolgicos, psicolgicos y psicopedaggicos.
nera,
~cha
- lta el a) Principios psicofisiolgicos.
Jll el l. Antes de proceder a la ER es necesario realizar un anlisis
_ ljveJ neuropsicolgico detallado de la funcin afectada y descubrir su meca-
K ld, nismo, es decir, el defecto primario que yace en la base del defecto. El
principio de la cualificacin del defecto pemte sefalar el estahleci-
1de miento de las tareas diferenciales y los mtodos adecuados al defecto.
una 2. El segundo principio importante de la ER es la utilizacin de
- enta los analizadores conservados (aferemaciones) en calidad de apoyo
Ion: durante la enseanza . Este principio se fundamenta en la teora de los
_ r no sistemas funcionales y su plasticidad, en la concepcin sobre la
polireceptividad de su campo aferente y sobre la aferentacin del "fondo
de reserva" .
'110
3. El tercer principio de la enseanza rehabilitatoria es la creacin
de nuevos sistemas funcionales sohre la base de la aferentacin, que
del
anterionnente no participaba directamente eIlla realizacin de la funcin
afectada.
lllO
4. La ensetianza rehabilitatoria debe tener en cuenta no slo la
poli receptividad y la independencia territorial de los diversos sectores lid
aa sistema funcional, sino tambin la existencia de los diferentes niveles de
- al su organizacin, sobre los cuales puede realizarse la funcin afectada.
El apoyo en los diferentes niveles de organizacin de las funciones

249
 -
psquicas, entre ellos el lenguaje, constituye el cuarto principio de la tod
enseanza rehabilitatoria. ex};
5. El apoyo, durante la enseanza de los pacientes, en toda la esfera pm
fun
psquica del hombre y en sus procesos psquicos conservados, tales como
la memoria y la atencin, el pensamiento y la imaginacin. etctera, das
constituye el quinto principio de la enseanza rehabilitatoria. me
lllH
6. El principio de control formulado por Anojin, Bernshtein y
fur
Luria, parte de la postura de que slo el caudal pemlanente de seales en
pae
retomo garantiza la coincidencia de la realizacin de la actividad con el
afe
objetivo inicial y la correccin, a tiempo , de los errores cometidos. Por
ello es comprensible la utilizacin de una serie de recursos (grabadora ,
espejo, la instruccin del pedagogo para el xito de la tarea a ejecutar y fm
COl
otros) en la enseanza rehabilitatoria.
ce~

ap
b) Principios psicolgicos. est
1. Considerar la personalidad del paciente. La enseanza rehabilitatoria ntr
parte de las tareas del tratamiento del hombre, pero no de las tareas de la oh
rehabilitacin aislada de talo cual destreza. Para que la rehabilitacin de at
una funcin tenga xito es ntcesario ante todo rehabilitar la actividad del rel
hombre, anular lo que impide su orientacin, organizar y dirigir su activi- de
dad (Leontiev, Zaporozhets). Se sabe que el carcter de la actividad del de
hombre se impulsa y se dirige por los motivos que yacen en su base, es
decir, gracias a ellos el hombre lleva a cabo su actividad. La efectividad ps
de cualquier orientacin, incluida la actividad de la enseanza, depende s
de los motivos ; stos pueden ser diferentes y la efectividad de la ensean- as'
za rehabilitatoria ser diferente. Por ello, en el proceso de la enseiianza es'
es necesario, antes que nada, trabajar en la fonnacin de motivos y
estimular la actividad de los pacientes, hacer a un lado las orientaciones
el(
negativas de los pacientes, etctera. Debemos considerar la personalidad
af,
y la individualidad a 10 largo de toda la enseallza rehabilitatoria.
pl
2. Apoyo en las formas de actividad conservadas del paciente. es
El paciente tuvo en el pasado una amplia experiencia social; en particular OI
experiencia de la actividad intelectual , verbal, laboral y de juego. bsta ta
experiencia no desaparece, se conservan muchas fonnas de actividad del la
hombre. Por ello. desde el inicio de la enseanza rehabilitatoria y en m

250
 I de la todos los periodos, es necesario trabajar en la actualizacin de la
experiencia pasada para que las formas de actividad conservadas o sus
~sfera posibilidades restantes, sirvan de apoyo para la rehabilitacin de la
como funcin afectada. Estas fonnas frecuentemente se conservan siInplifica-
~tera, das en la experiencia pasada del hombre , las cuales transcurren a un nivel
menos voluntario. El apoyo en las formas de actividad conservadas en el
elll y inicio de la enseanza rehabilitatoria pennite pasar temporalmente la
es en funcin afectada a otro nivel de ejecucin ms bajo y accesible para el
anel paciente y as convertirse ms tarde en la base de la inclusin de la funcin
afectada a la actividad nOffilal.
. Por
lora, 3. Apoyo en la actividad del paciente. Se sabe que las formas
- tar y fundamentales de la actividad del hombre (educacin, trabajo, juegos,
comUlcacin), juegan un papel fundamental en la fonnacin de los pro-
cesos psquicos. Ananiev y otros afirnlaron que en el proceso de actividad
aparecen representaciones e imgenes , las cuales se incluyen en la
estnlctura interna de los procesos psquicos, creando las condiciones para
aria otras formas de actividad. En las representaciones se refleja el contenido ;. .
le la objetal de la actividad. La asimilacin del conocimiento slo transcurre
ade a travs de la propia actividad del hombre. Por ello es que la enseanza
del rehabilitatoria aprovecha ampliamente las diferentes formas de actividad
lVI- del paciente (la ensea.nza en el proceso de trabajo, eljuego en el proceso
del de la enseanza, etctera). Su empleo exige una organizacin adecuada.
, es
4. Organizacin de la actividad del paciente. Hace mucho que la
lad
psicologa contempornea mostr que en la ensea.nza es importante no
lde
slo el contenido de la enseanza y la propia actividad del hombre en la
:U1-
asimilacin del material, sino ante todo , es necesario organizar y dirigir
lZa
esta actividad (Vigotsky, Galperin, Leontiev).
;y
les 5. Programacin de la enseanza. El principio de la programa-
ad cin (o direccin sistemtica externa) para la rehabilitacin de la funcin
afectada es uno de los medios de realizacin del cuarto principio. El
paciente con afasia requiere de su actividad en esta organizacin y en
- :e.
estos mtodos , que le pennitirn realizar por s l1Snl0, primero las
ar
operaciones y despus las acciones con el objeto de realizar todas las
:ta
tareas (hablar, comprender, escribir, etctera). Este principio considera:
el
la elaboracin de programas, los cuales constan de una serie de operacio-
~n
nes suce...;;ivas, cuya ejecucin conduce al paciente (primero con el

251
 -
pedagogo y luego por s mismo) a la realizacin de la destreza habilidad
afectada, hablar, comprender, escribir, etctera. eJE
Numerosos estudios en las ltimas dcadas en la psicologa pe
sovitica han mostrado convincentemente que la fOnllacin de cada lel
SU _
destreza o hbito en el hombre pasa porIo menos por tres l veles: primero
se garantizan a travs de una serie de operaciones externas desplegadas ye
(materiales o materializadas); despus las operaciones externas gradual- la
mente se reducen, empiezan a realizarse con la participacin del lenguaje rel -
externo y, finalmente, se traslada al lenguaje interno y comienzan a ex
realizarse como actividades intelectuales automatizadas , condensadas. co -
ff(
Este proceso de interiorizacin y automatizacin condUCe a que en el
adulto la mayora de destrezas y hbitos tengan un carcter tan conden- y<
sado, que el anlisis de tales operaciones sea casi inaccesi ble. ell
ac
Se sabe que las lesiones focales del cerebro conducen no slo a la
desaparicin de uno de los factores que fonnan parte de la actividad
psicolgica compleja, sino a que sta actividad pierda su carcter fu
condensado, automatizado y a su desintegracin en una serie de actos (\
aislados, cada uno de los cuales exige un esfuerzo especial. El paciente , lu
en el que algn componente esencial de la ejecucin de un destreza () C(
hbito desaparece (o se afecta parcialmente), pierde ante todo la fluidez el
de la ejecucin de esta destreza o hbito y no puede realizar rpidamente
la tarea necesaria . Esta alteracin de las fonnas condensadas de ejecucin L
de acciones complejas se toma en cuenta en la enselanza rehabilitatoria.
Basados en lo anterior, los mtodos de ensei1anza ms ptiinos que
conducen a una rehabilitacin efectiva y estable son aquellos que
CI
penniten reconstruir en fOnlla desplegada la estructura interna del
eslabn afectado en la funcin desintegrada, de la exteriorizacin de cada y-
f,
una de las operaciones de la funcin , que corresponda estrictUneme a la
estructura del defecto y consecutivamente su ejecucin que pueda
conducir a la realizacin de la funcin afectada . e
El programa de acciones consiste de una serie de operaciones 1
sucesivas que dirigen externUnente el transcurso de la rehabilitacin de 11
la accin alter!!.l:t y !1em1ten su control. U n programa correctamente e
elaborado primero es un medio le direccin de la rehahilitacin de la a-
funcin y desps de que el paciente la domina se convierte en un medio
de direccin, en un medio de la ejecucin de una u otra accin. s

252
 -
idad La divisin de la accin, que hasta antes de la enfennedad se
ejecutaba con medios automatizados y co ndensados (por ejemplo, la
)ga percepcin visual de letras, el reconocimiento auditivo de las sonidos del
;ada lenguaje, la commcacin verbal activa) , en una serie de operaciones
- lero sucesivas accesibles para el paciente, su externalizacin, el control inicial
tdas y despus el autocontrol sobre su ejecucin, todo ello crea en el paciente
ual- la posibilidad de realizar laaccin afectada desde el inicio de la enseanza
LlaJe rehabilitatoria. En la enseanza rehabilitatoria se plantea una serie de
lIla exigencias para el programa elaborado: a) el carcter selectivo del
- Jas. contenido; b) la realizacin de operaciones sucesivas; c) la repeticin
11 el frecuente del programa por parte del paciente en el proceso de enseanza;
Len- y d) el apoyo enl1ledios auxiliares externos. El control de estas exigencias
en el trabajo prctico crea las condiciones para garantizar una elevada
actividad e independencia del paciente para la superacin de los defectos.
a la
dad 6. Influencia sistmica sobre el defecto. Este principio es
:.:ter fundamenta en la aproximacin sistmica para el anlisis del defecto
- ;tos (Vigotsky). Esta aproximacin es indispensable con el objeto de superar-
1te, lo. Este principio considera la influencia sobre la alteracin del lenguaje,
:a o con apoyo en otras funciones psquicas (memoria, pensamiento, percep-
dez cin, imaginacin, etctera).
:nte 7. Considerar la naturaleza social del hombre. De acuerdo a
- in Leontiev , el hombre por su naturaleza es un ser social y todo lo humano
na. en el hombre se origina en su vida, en las condiciones de la sociedad y
- lue de la cultura creada por la humanidad. Los mtodos y las formas de
lue organizacin de la ER deben tener en cuenta este principio y crear las
del condiciones para el aprovechamiento mximo de todas las posibilidades
Ida y capacidades del hombre, de la intluencia de la esfera social y de otros
:tIa factores sociales sohre el hombre enfermo.
~da

e) Principios psicopedaggicos.
[les 1. De lo simple a lo complejo. Este principio plantea, ante todo, la
de necesidad de la seleccin del material. En la enseanza rehabili tatoria este
nte conocido principio didctico " de lo simple a lo complejo" se utiliza
: la ampliamente. Sin embargo, el nivel de complejidad del material y lvel
lio de complejidad de las operaciones y de la actividad del paciente, se
somete a un cuidadoso anlisis en cada caso y en cada forma de afasia.

253
 -
Esto est ligado con el hecho de que el factor de complejidad del material
verbal y no verbal, coinciden. As, se sabe que en los ni'ios y adultos
nomlales la palabra es la unidad elemental para la percepcin y la
comprensin, pero en algunos casos de afasia, por ejemplo en la afasia 111
sensorial, la alteracin de la unidad ms simple para la percepcin y la de -
comprensin, en los casos ms severos (yen los primeros estadios de la co
ensefanza) es el texto y en la ms compleja es la palabra, debido a los
defectos del odo fonemtica. La conservacin de la memoria verbal ope-
de
rativa y en general de la comprensin gnw1atical del lenguaje penniten In,
al paciente, al inicio de la enseilanza, comprender rpidamente un texto y ;
ms que una palabra aislada. Por ello, la rehabilitacin de la comprensin ca
del lenguaje en pacientes con afasia sensorial se inicia con la rehabilita- 1111 -
cin de sus habilidades para "or y escuchar un texto " y no la palabra, ya
cuyo anlisis y comprensin, enestos casos, estn alterados severamente. SO
El paciente capta en general el texto, comprende el contexto~ del contexto
co
y del texto pasa a la frase y slo despus al trabajo con la palabra.
or
2. Extensin y grado de diversidad del material. Los materiales co -
verbal y concreto deben ser "agradables", es decir, no dehen saturar la
atencin del pacjente, ni ser su objeto. El trabajo se inicia con poca lll!

cantidad y poca diversidad del material y slo despus de una relativa pu

rehabilitacin de estas u otras destrezas (hablar, comprender, c1asitcar. all
escribir, etc .) la extensin y la diversidad del material se incrementan. le]
3. Complejidad del material verbal. En la seleccin del material lel
de ense'ianza se deben tener en cuenta sus caractersticas , tales como el Le
lxico objetivo y subjetivo para un paciente detem1inado : complejidad ca
fontica, palabras y frases largas del texto y otras . lllf

4. El aspecto emocional del material (verbal y no verbal) debe de to'

de
crear un fondo emocional favorable para el trabajo, estimular en el
ps _
paciente emociones positivas y anular la tensin.
lel
Todos estos principios constituye1l1a hase cientfica de la ensefan- S1l
za rehabilitatoria, los cuales plantean una serie de exigencias a los mto- en -
dos que se utilizan en la prctica de la enseanza de pacientes con afasia. pu
La primera exigencia a los mtodos de rehabilitacin del lenguaje en
en la afasia es que deben ser adecuados almecanis1110 de la alteracin del se
lenguaje. La ellSellanZa rehahilitatoria uebe partir no del sntoma (el lel

254
 -
terial paciente " no habla" o " no comprende el lenguaje", etc.), sino de su
uItos mecamsmo.
- y la La segunda exigencia es el rodeo de los mtodos , los cuales no
fasa influyen directamente sobre el defecto ("de frente"), sino que rodean al
l y la defecto con el objeto de superarlo con la ayuda de los niveles y eslabones
deja conservados de la estructura de la funci n.
,dos
La tercera exigencia es sistematicidad de los mtodos: los mto-
ope-
dos no deben ser aislados, sino sistmicos. La sistematicidad de los
liten
mtodos garantizan el principio de la influencia sistmica sobre el defecto
exto
y su rehabilitacin, no de operaciones aisladas del lenguaje, sino de la
sin conducta verbal en general. El empleo separado de mtodos aislados,
lita- incluso en el caso de una cantidad suficiente de ejercicios, no es efectivo,
- bra ,
ya que resuelve cada vez una tarea aislada e influye slo estrechamente
nte.
sobre un defecto concreto de la funcin sin considerar: a) su interaccin
!xto
con otras funciones psquicas; y b) la variedad de lveles de su
organizacin. Un mtodo aislado puede , en el mejor de los casos,
des
conducir a un efecto parcial y poco estable, a la rehabiEtacin de
- r la operaciones aisladas. Se sabe por ejemplo que en el caso de la afasia
Jea motora, el mtodo de establecimiento de sonidos (mtodo ptico-tactil) .'

~ iva puede ensear al paciente a pronunciar los sorudos. las slabas e incluso
:ar, algunas palabras. Pero este mtodo no conducir a una rehabilitacin del
:in. lenguaje como actividad, no restablecer la funcin comurucativa del
-al lenguaje , en la cual la articulacin es un eslabn ms, pero no el central.
I el La funcin comunicativa del lenguaje puede ser rehabilitada en las
~ lad condiciones de la rehabilitacin general y de la actividad verbal del
individuo , del dominio del vocabulario (no su aspecto fontico, sino ante
- de todo su aspecto semntico), de los componentes expresivo-emocionales
el del lenguaje , de su intencin. Los mtodos deben partir del conocimiento
psicolgico y de la estructura psicofisiolgica de las FPS yen especial del
lenguaje. Sabiendo que en su estructura se incluyen aquellos rnveles ms
n- simplificados de su organizacin, tales como el componente expresivo-
o- emocional y rtmico-meldico , es necesario elaborar mtodos que
a. puedan llevar a cabo estos rnveles y estimularlos produciendo la
Je entonacin del lenguaje y la modulacin de la voz , con ;:yuda de las cuales
el se pueda trabajar a otros niveles de orgaruzacin ms elevados del
~l lenguaje, como la capacidad de hablar y de comprender.

255

.'

-
10b0 -
En todos estos aspectos y niveles del lenguaje es necesaria una
influencia sistmica y s()lo a travs de esta influencia sohre la esfera ses
psquica del paciente, pueden ser rehabilitadas las operaciones
articulatorias. La~

El sistema de mtodos precisUnente considera no slo la direccin , el t

sino tambin todas las posihles influencias sobre el defecto y resuelve la ver
tarea de la rehabilitacin de la funcin como actividad ntenra o , a
est
diferencia de los procedimientos aislados, los cuales influyen sobre el
defecto en uno de sus aspectos y lo conducen a una superacin parcial. de
Estos sistemas de mtodos tienen tres particularidades: silf ~
la (
l. La eleccin del mtodo principal depende de la funcin alterada pl
y de] mecanismo de su alteracin.
2. Los mtodos pueden ser aprovechados en varios "sistemas" y
resolver diferentes tareas en cada caso. Re
3. El "sistema de mtodos " se acompafa por ejercicios, los cuales 1.
deben reforzar el efecto logrado. de
po: -
La condicin fundUnental para garantizar la efecti vidad del trabajo de
de rehabilitacin es garantizar algunas medidas de organizacin, las cua- ps
les toman en cuenta las siguientes exigencias para conducir las sesiones:
l. Control del tiempo (duracin de una sesin de trabajo). La cel
prolongacin de una sesin de trabajo debe depender de la condicin del nel
paciente, del curso de su enfennedad, de sus caractersticas personales . FP
En el periodo inicial de la enfermedad, la sesin no debe de exceder de en _
15-20 minutDs. En el periodo estable de la ellfennedad, la sesin se puede eql
prolongar hasta una hora . te)
2. Considerar el rendimiento y la fatiga del paciente. La CI
direccin racional de la sesin de trabajo debe incluir una o dos pausas la
de 3 a 5 minutos de descanso activo (movimientos con acompalamiento 10( -
musical , canto, conversacin, que provoquen emociones positivas, etc.)
o de 3 a 5 minutos de descanso pasivo (escuchar obras lllusicaks pn _
preferidas, ver reproducciones de arte , erc.). Los mtodos para la la
superacin de la fatiga dehen ser individuales. fUl
3. Considerar el nimo y el estado desalud del paciente. Durante la -
el pcriodn uc conduccin del trabajo , se requiere que el psiclogo y el el,

25
 -
log
En todos estos aspectos y niveles del lenguaje es necesaria una
ses
influencia sistmica y slo a travs de esta influencia sohre la esfera
psquica del paciente , pueden ser rehabilitadas las operaciones
articulatorias. La~
el t
El sistema de mtodos precisUnente considera no slo la direccin,
ver
sino tambin todas las posibles intluencias sobre el defecto y resuelve la
tarea de la rehabilitacin de la funcin como actividad ntenra e , a
est
diferencia de los procedimientos aislados, los cuales intluyen sobre el
defecto en uno de sus aspectos y lo conducen a una superacin parcial. de
Estos sistemas de mtodos tienen tres particularidades: sil_
la
1. La eleccin del mtodo principal depende de la funcin alterada pl
y de] mecanismo de su alteracin .
2. Los mtodos pueden ser aprovechados en varios "sistemas" y
resolver diferentes tareas en cada caso. Re
1.
3. El "sistema de mtodos " se acompa'a por ejercicios, los cuales
de
deben reforzar el efecto logrado.
po: -
La condicin fundUl1ental para garantizar la efectividad del trabajo de
de rehabilitacin es garantizar algunas medidas de organizacin, las cua- ps
les toman en cuenta las siguientes exigencias para conducir las sesiones:
1. Control del tiempo (duracin de una sesin de trabajo). La cel
prolongacin de una sesin de trabajo debe depender de la condicin del ne
paciente, del curso de su enfennedad, de sus caractersticas personales. FP
En el periodo. illkial de la enfermedad, la sesin no debe de exceder de en _
15-20 minutos. En el periodo estable de la enfenlledad, la sesin se puede eql
prolongar hasta una hora . te)
2. Considerar el rendimiento y la fatiga del paciente. La CI
direccin racional de la sesin de trabajo debe incluir una o dos pausas la
de 3 a 5 minutos de descanso activo (movimientos con acompafamiento 10( -
musical, canto, conversacin, que provoquen emociones positivas , etc.)
o de 3 a 5 minutos de descanso pasivo (escuchar obras musicaes prl_
preferidas, ver reproducciones de arte , etc.). Los mtodos para la la
superacin de la fatiga dehen ser individuales . fUl
3. Considerar el nimo y el estado desalud del paciente. Durante la -
el periodo de conduccin del trahajo, se requiere que el psiclogo y el eh

2S
 - logopeda realicen cambios operativos del plan y de los mtodos de la
una
Jera sesin, de acuerdo a la tensin emocional del paciente.
mes 4. Control de la forma de organizacin del trabajo (sesiones).
Las sesiones deben tener diferentes formas , las cuales deben considerar
- in , el trabajo sobre diferentes aspectos de la actividad del paciente (general,
'e la verbal y no verbal) y la utilizacin de diferentes tipos (y grados) del
l, a estado emocional del paciente.
e el 5. Control de las condiciones de confort durante la realizacin
jal. de las sesiones. La efectividad del trabajo aumenta en condiciones de
silencio durante el tiempo de conduccin, en ausencia de distractores de
la atencin del paciente (personas ajenas, objetos, sonido del telfono,
ada
pltica, etc.) en un cuarto con condiciones confortables para las sesiones.

" y
Resumen
lles l. La resolucin del problema de la rehabilitacin de la FPS en los casos
de lesiones locales del cerebro, entre ellos el lenguaje en el afasia, sus
posibilidades, caminos y mtodos , siempre se encontr en dependencia ,
aJo de la concepcin acerca del origen y de la construccin de las funciones .1>

ua-
G psquicas y acerca de su relacin con el cerebro.
es:
2. El estudio sobre la localizacin estrecha de las FPS en la corteza
La cerebral y el cambio de visin de los antilocalizacionistas resolvieron
- lel negativamente la pregunta sobre las posibilidades de rehabilitacin de las
~s.
FPS. La concepcin psicomorfolgica localiza directamente la funcin
de en sectores orgnicos del cerebro, as como los investigadores sobre la
de equipontencialidad de diferentes sectores del cerebro (su valor equivalen-
te), no se encontraron en condiciones de llegar a constituirse como la base
La cientfica para la solucin del problema prctico fundamental acerca de
as la rehabilitacin de funciones que se alteran como resultado de lesiones
- Jo locales del cerebro.
:.) 3. En los aos 40 los investigadores soviticos analizaron los
es principios de esta posicin negativa. Ellos elaboraron nuevas vas para
la la rehabilitacin de las FPS: vas para la reorganizacin de los sistemas
funcionales y mostraron la necesidad de una aproximacin cientfica para
te la rehabilitacin de las funciones psicolgicas. El mayor mrito en la
el elaboracin de la teora y los mtodos de rehabilitacin de las FPS,

,!-57
despus de lesiones cerebrales y sobre todo del lenguaje en la afasia ,
pertenecen a una nueva rama del conocimiento: la neuropsicologa. El
aparato conceptual terico de la neuropsicologa, elaborado por Luria
sobre las bases de los logros de la psicologa, la neurologa y la
lingstica, constituye la base terico-metodolgica de la rehabilitacin
de las FPS y de la enseanza rehabili tatoria.
4 . Las bases cientticas de la rehabilitacin de las FPS son:
a) Nuevas concepciones sobre las FPS.
ec-
en
b) El estudio sobre los sistemas funcionale s como bases Lu
psicomorfolgicas de las FPS.
Di
c) El estudio sobre la localizacin dinmica y sistmica de las FPS
en el cerebro. A. -
d) El estudio sobre la aproximacin factorial al defecto. Re
e) El estudio sobre las alteraciones sistmicas de las FPS. de
1) El estudio sobre el anlisis sindrmico del defecto. A.
La neuropsicologa distingui y explic una serie de regularidades
de las alteraciones de las FPS , as como sobre las posibilidades y las vas La
de la rehabilitacin de las funciones psquicas. de
A.
5. La reorganizacin de los sistemas funcionales es la va funda-
mental para la rehabilitacin de las FPS y la enseanza rehabilitatoria su R -
mtodo bsico. Esta va tiene dos direcciones: la reorganizacin de los A.
sistemas funcionales intra e intersistmicas.
6. Actualmente ya se han elaborado los principios de la enseanza LI
rehabilitatoria y se han utilizado ampliamente en la prctica de la V.
rehabilitacin del lenguaje en la afasia: a) psicofisiolgicos, b) psicol-
gicos , y c) psicopedaggicos. Pr
7. Las caractersticas fundamentales de los mtodos que se utilizan le]
en la enseanza rehahilitatoria son: a) ser adecuados al mecanismo de la E.
alteracin; b) el rodeo; e) la mediatizacin; y d) ser sistmicos.
8. En nuestros estudios sobre la afasia y la enseI1anza rehabilitatoria
c( -
da
se plantean las tareas de superacin del defecto, de rehabilitacin de la
all
funcill daada , entre ellos el lenguaje, a diferencia de la adaptacin del
ac
paciente al defecto, la cual tiene lugar en algunos otros pases.
E.

258
 -
lSla,
. El Indice
una
y la
_ ;in

Consideraciones sobre la rehabilitacin neuropsicolgica

en la escuela Sovitica
lses Luis Quintanar Rojas 5

~PS Dinmica general de la rehabilitacin de los movimientos

A. N. Leontiev y A. V. Zaporozhets 17

Rehabilitacin de funciones a travs de la reorganizacin

de los sistemas funcionales
A.R. Luria 43
les
lB La rehabilitacin de los procesos del pensamiento activo
. despus de lesiones cerebrales
A.R. Luria 95
la-
_ su
Rehabilitacin de funciones despus de heridas de guerra
lOS
A.R. Luria 109

lZa La rehabilitacin del lenguaj~ en la afasia

la V.M. Kogan 115
-
Procesos compensatorios durante la rehabilitacin del
_ 1n lenguaje en pacientes con afasia
la E.S. Bein 131

la Correlaciones entre la rehabilitacin espontnea y dirigi-

la da del lenguaje en la afasia. Acerca de la dinmica de las
alteraL:uI1~s del lenguaj~ durame el periodo agudo del
- el
accidente vascular cerebral
E.S. Bein 149
Terapia del lenguaje en pacientes con afasia
E . S. Beyn y P. A. Ovcharova 169

Hacia una teora de la enseanza rehabilitatoria

L. S. Tsvetkova 227

Bases tericas, objetivos y principios de la enseanza

rehabilitatoria
L.S . Tsvetkova 239