REVISIN DE TEMA

Asma, una patologa de inters

Mara Claudia Ortega Lpez*

* Instructora; Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana;

Instructora; Departamento de Pediatra, Universidad del Rosario; pediatra alergloga-
inmunloga, consulta externa COLSUBSIDIO.

RESUMEN

El asma bronquial se considera una enfermedad de inters en salud pblica.

Latinoamrica tiene una de las prevalencias ms elevadas del mundo; en
Colombia se encontr una prevalencia global de 10,4%. Por tanto, es pertinente
revisar su definicin, epidemiologa, clnica, factores de riesgo, diagnstico,
clasificacin y tratamiento para realizar el mejor y ms adecuado enfoque y
seguimiento de los pacientes que la padecen.

Palabras clave: asma, sibilancias, disnea, flujo espiratorio pico (PEF), volumen
espirado forzado (VEF1), medicamentos controladores y aliviadores.

ABSTRACT

Bronchial asthma is a public health disease. Latin America has one of the
highest prevalence in asthma. Colombia has a global prevalence of 10.4%.
Consequently, it is very important to review its definition, epidemiology, clinical,
risk factors, diagnosis, classification, and treatment to improve the focus and
follow up of patients.

Key words: asthma, wheezing, dispnea, peak flow espiration (PFE), forced
espiratory volumen (FEV1), control and relief medications.
INTRODUCCIN

El asma bronquial se considera una patologa de inters en salud pblica en

Colombia. El avance en el estudio del asma bronquial ha permitido conocer mejor la
enfermedad y ha planteado un manejo ms adecuado orientado al abordaje de
programas educativos para lograr una mejor comprensin de la misma. La deteccin
ms temprana de las crisis, los mejores y ms precisos tratamientos basados en los
cambios fisiopatolgicos que se suceden, la mayor adherencia a los mismos y el
mejor conocimiento sobre las consecuencias a largo plazo plantean la necesidad de
evaluar constantemente los conocimientos al respecto.

El manejo oportuno del asma bronquial disminuye la morbimortalidad, permite

eliminar los sntomas o reducirlos, intenta mantener o mantiene la capacidad
ventilatoria normal o cercana a la normalidad y previene las agudizaciones.

OBJETIVO

Los objetivos son detectar oportunamente el asma bronquial, controlar los factores de
riesgo e instaurar el tratamiento oportuno y adecuado para reducir las secuelas, las
complicaciones y la muerte[1].

DEFINICIN

El asma es un desorden inflamatorio crnico de las vas areas, en el cual numerosas

clulas juegan un papel importante, en particular, los mastocitos, los eosinfilos y los
linfocitos T. En los individuos susceptibles, esta inflamacin causa episodios
recurrentes de sibilancias, disnea y tos, usualmente asociados con limitacin variable
pero generalizada del flujo areo, la cual es al menos parcialmente reversible, ya sea
espontneamente o con tratamiento. La inflamacin produce igualmente
hiperactividad de la va area.

Debe enfatizarse que el asma es una enfermedad crnica en la cual an en perodos

de remisin clnica, la obstruccin e inflamacin pueden estar presentes y activas, y
pueden ser variables en el tiempo. Las agudizaciones o crisis pueden ser de aparicin
rpida o gradual; en ambas circunstancias, las crisis pueden ser severas y resultar en
la muerte cuando no se da el manejo apropiado y oportuno[2].

EPIDEMIOLOGA

El aumento de la morbimortalidad por asma es un fenmeno de importancia mundial

registrado en los ltimos aos y que incluye a los pases latinoamericanos. En
Colombia se encontr una prevalencia global acumulada de 10,4%. Segn el ltimo
estudio cooperativo de Isaac, las cifras de prevalencia en Latinoamrica son de las
ms elevadas del mundo. De igual manera, esta regin presenta elevadas tasas de
mortalidad por asma, las cuales van desde 1,6 por 100.000 habitantes en Colombia
hasta 5,9 en Cuba. Las causas de estas cifras elevadas de prevalencia y mortalidad no
estn claras, pero hay motivos para pensar que adems de los factores de riesgo
generales descritos para los pases industrializados, pueden existir particularidades
regionales que deben ser analizadas y aclaradas con mayor detalle[3].

DESCRIPCIN CLNICA

La aproximacin diagnstica del asma se basa en la anamnesis, el examen fsico y en

el resultado de las pruebas funcionales pulmonares que deben mostrar un proceso
obstructivo reversible de las vas areas. El asma se presenta en cualquier edad y los
signos y sntomas varan de intensidad de un paciente a otro y en un mismo paciente
durante la evolucin de la misma.

La tpica crisis de asma aparece con mayor frecuencia en las horas de la noche,
muchas veces al amanecer y comienza generalmente con tos quintosa intensa,
acompaada de sensacin de opresin torcica, seguida de sibilancias y,
posteriormente, hay franca disnea de predominio espiratorio[4].

Los sntomas principales del asma son: sibilancias, disnea, opresin torcica, tos y
expectoracin; el diagnstico es muy probable si son variables, nocturnos o al
amanecer, desencadenados por estmulos como aire fro, ejercicio fsico, emociones
fuertes, alergenos o estados catarrales. Igualmente, una fuerte posibilidad diagnstica
de asma est dada por la mejora de los sntomas por prueba teraputica.

El examen fsico ayuda a excluir otras enfermedades pulmonares, pero no agrega

mayores pruebas diagnsticas. Las sibilancias son importantes lo mismo que la
hiperinflacin, la disnea y la utilizacin de los msculos espiratorios accesorios. Debe
tenerse en cuenta que cuando predomina la obstruccin de las vas respiratorias bajas
no se perciben sibilancias[5].

FACTORES DE RIESGO

Dentro de los factores desencadenantes encontramos los siguientes:

Alergenos inhalados: alergenos de animales domsticos, humo de cigarrillo, caros

del polvo domiciliario, alergenos de cucaracha, hongos.

Alergenos ambientales: exposicin ocupacional, productos animales, protenas de

plantas y polisacridos, enzimas, irritantes, humo de cigarrillo, irritantes
ambientales (ozono, xido nitroso).
 Otros factores: rinitis, sinusitis, reflujo gstrico, sensibilidad a la aspirina y otros
antiinflamatorios no esteroideos, sensibilidad a sulfitos (alimentos procesados
vinos, cervezas).

Bloqueadores sistmicos y tpicos[6].

DIAGNSTICO DE ASMA

El diagnstico del asma se establece con la documentacin de la obstruccin

reversible de las vas areas y se cuenta con tres herramientas fundamentales:
anamnesis, examen fsico (vase descripcin clnica) y curva flujo-volumen o
espirometra.

La curva flujo-volumen o espirometra es el patrn de oro para determinar la

presencia de obstruccin y para medir su gravedad y reversibilidad y debe obtenerse
en todo paciente en quien se considere el diagnstico de asma. La espirometra
permite determinar el mximo volumen de aire que puede exhalarse forzadamente
despus de una inhalacin mxima (capacidad vital forzada, CVF) y el volumen de
aire que se exhala durante el primer segundo (VEF1).

Otros estudios funcionales que se utilizan en el diagnstico de asma son:

monitorizacin del flujo espiratorio pico y prueba de provocacin con metacolina o
con ejercicio. El flujo espiratorio pico (PEF) es el mayor flujo de aire que el paciente
puede producir durante una espiracin forzada (existen dispositivos que se usan en
casa). La prueba de provocacin con metacolina se determina por una cada en el
VEF1 mayor de 20% tras la exposicin a una concentracin de metacolina menor de
8 mg/ml.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Aunque el diagnstico diferencial del asma es limitado, ciertas enfermedades se

deben diferenciar. Entre ellas estn: la enfermedad pulmonar obstructiva crnica, el
sndrome de disfuncin de cuerdas vocales, los tumores y la estenosis de la va area
superior, la insuficiencia cardiaca izquierda, la bronquitis y la bronquiolitis, los
cuerpos extraos, la traqueomalacia - broncomalacia, la tuberculosis endobronquial,
el reflujo gstrico y la incoordinacin del mecanismo de la deglucin.

En nios, el diagnstico diferencial se hace con bronquitis y bronquiolitis agudas,

cuerpos extraos, tapones mucosos, traqueomalacia-broncomalacia, anillos
vasculares, tuberculosis endobronquial, estenosis o membranas traqueales, atresia de
coanas, fibrosis qustica, cardiopatas, reflujo gstrico e incoordinacin del
mecanismo de la deglucin[7].

CLASIFICACIN

La clasificacin se hace con base en la frecuencia, el tipo, la gravedad de los

sntomas, las medidas objetivas de la funcin pulmonar y la necesidad de medicacin.

La gravedad se clasifica en intermitente, leve, moderada y grave persistente. Para

la evaluacin de la gravedad de la obstruccin, as como la gravedad de la
enfermedad se aplican iguales criterios en la poblacin peditrica que en la adulta.

Intermitente Sntomas diurnos menos de una vez a la semana.

Asintomticos.
PEF normal entre exacerbaciones.
Exacerbaciones cortas.
Intensidad variable.
Sntomas nocturnos menos de 2 veces al mes.
VEF1 o PEF mayor o igual a 80% del predicho.
Variabilidad del PEF menor de 20%.

Leve Sntomas de ms de una vez a la semana pero menos de uno

persistente al da.
Las exacerbaciones afectan la actividad normal.
Sntomas nocturnos ms de 2 veces al mes.
VEF1 o PEF mayor o igual a 80% del predicho.
Variabilidad del PEF de 20% a 30%.

Moderada Sntomas diarios.

persistente Exacerbaciones que afectan la actividad.
Exacerbaciones mayores o iguales a 2 semanas, pueden
durar das.
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana.
VEF1 o PEF mayor del 60% a menos de 80% del predicho.
Variabilidad mayor de 30% del PEF.

Grave Sntomas continuos.

persistente Actividad fsica limitada.
Exacerbaciones frecuentes y sntomas nocturnos.
VEF o PEF menor o igual de 60% del predicho.
Variabilidad del PEF mayor de 30%.
TRATAMIENTO

En cuanto al tratamiento, se deben tener en cuenta las siguientes premisas: se define

de acuerdo con la severidad; el mejor tratamiento es el dirigido a disminuir la
inflamacin; los agentes antiinflamatorios ms efectivos a largo plazo son los
esteroides; se prefieren los medicamentos inhalados por sus efectos directos y bajos
efectos secundarios. Para lograr estas metas, el tratamiento tanto del asma aguda
como de la crnica debe combinar medidas preventivas, educacionales y
farmacolgicas.

Medidas preventivas: eliminar los factores desencadenantes: alergenos inhalados,

exposicin ocupacional, irritantes, drogas como aspirina, antiinflamatorios no
esteroideos y bloqueadores, humo de cigarrillo e irritantes ambientales.

Tratamiento de patologas asociadas: sinusitis, rinitis y reflujo gstrico.

Educacin al paciente y familiares: naturaleza de la enfermedad, manifestaciones;

fundamentos del tratamiento, uso de inhaladores y espaciadores, uso de flujo pico,
automanejo y tratamiento farmacolgico.

Manejo a largo plazo: desde el punto de vista farmacolgico, existen dos tipos de
medicamentos, los controladores y los aliviadores; los primeros con efectos
preventivos a largo plazo y los segundos se usan para tratar los ataques y aliviar
rpidamente los sntomas.

Medicamentos controladores: sus funciones son controlar la inflamacin y

prevenir los sntomas; esteroides inhalados, esteroides sistmicos, metilxantinas,
cromoglicato sdico, nedocromil, agentes b2 de accin prolongada, antileucotrienos.

Medicamentos aliviadores: su funcin es aliviar los sntomas; b2 de accin corta,

anticolinrgico, esteroides sistmicos.

El tratamiento farmacolgico debe hacerse de manera escalonada teniendo en

cuenta la gravedad de la enfermedad. Se recomienda comenzar con un nivel de
tratamiento inmediatamente superior, definido por la clasificacin de gravedad y, una
vez alcanzado un control adecuado y sostenido, iniciar una disminucin lenta y
progresiva de las dosis y medicamentos. Toda persona debe tener un control
peridico de la enfermedad con una frecuencia variable de acuerdo con el juicio
mdico, basado en la respuesta clnica y funcional con una periodicidad no mayor a 6
meses.
 Clasificacin Controladores Aliviadora
Intermitente No necesario b2 agonista inhalado 1 a 2 disparos
menos de 1 vez por semana, previa
exposicin alergenos o ejercicio.
Cromolin o nedocromil.

Leve Medicacin b2 agonista inhalados

persistente diaria Corticoides inhalados (100-400
ug/da).
En sntomas nocturnos, teofilina de
accin prolongada.
b2 agonista de accin prolongada
inhalado.
Antileucotrienos por va oral.
Cromoglicato o nedocromil.

Moderada Medicacin b2 agonista inhalado.

persistente diaria Sntomas nocturnos, teofilina de
accin prolongada o b2 agonista de accin
prolongada inhalados o por va oral.
Corticoides inhalados (400-800
ug/da).

Grave Medicacin b2 agonista inhalado.

persistente diaria Corticoides inhalados mayor o igual a
800 ug/da.
Teofilina de accin prolongada o
B2 agonista de accin prolongada
inhalado.
Corticoides orales[7,9,10].

MANEJO DE LA CRISIS ASMTICA EN NIOS

En la evaluacin inicial se debe tener en cuenta la frecuencia respiratoria (FR), la

frecuencia cardiaca (FC) y el pico flujo (PEF), el uso de la musculatura accesoria, la
disnea, el grado de alerta, el color y la saturacin de O2 (Sat O2).

Nota: en los pacientes incapaces de realizar PEF o que no aceptan las

nebulizaciones, se debe administrar terbutalina o adrenalina (0,01 mg/kg) subcutnea.

Oxgeno para saturacin menor o igual a 95%. Nebulizar con B2 agonista (0,1
mg/kg/dosis, mxima dosis 5 mg/dosis, flujo mnimo de O2 de 6L/min) o
spray/inhaladores (200-300 ug/dosis) cada 20 minutos, hasta 1 hora (tres dosis). En
crisis graves, se debe asociar bromuro de ipratropio (250-500 ug/dosis; 20-40 gotas).
Si el PEF es mayor de 90% despus del tratamiento inicial, no se necesitan dosis
adicionales. Iniciar corticoides si el paciente es corticodependiente o no responde al
tratamiento con las nebulizaciones.

Reevaluar FR, FC, examen fsico, uso de la musculatura accesoria, disnea, Sat O2.
 BIBLIOGRAFA

1. Ministerio de Salud, Direccin General de Salud Pblica. Gua de atencin del

asma bronquial. Bogot: Ministerio de Salud; 2002; 29.1-29.18.

2. Zubira de Consuegra E, et al. Conceptos bsicos en asma bronquial. Bogot,

Editorial Multiletras Editores Ltda.; 1999;11-6.

3. Comit Nacional Conjunto de Asma. Proyecto de educacin en asma. Asma, guas

para diagnstico y manejo. Rev Colomb Neumol 1999; 11(Supl): S1-S54.

4. Palu JM. Guas de manejo COLSUBSIDIO, Bogot, COLSUBSIDIO; 2000; 31-5.

5. Zubira de Consuegra E, et al. Conceptos bsicos en asma bronquial, Bogot,

Editorial Multiletras Editores Ltda.; 1999; 163-77.

6. Ministerio de Salud, Direccin General dE SALUD Pblica. Gua de atencin del

asma bronquial. Bogot; Ministerio de Salud; 2002; 29.1-29.18.

7. Comit Nacional Conjunto de Asma. Proyecto de educacin en asma. Asma, guas

para diagnstico y manejo. Rev Colomb Neumol 1999; 11(Supl): S1-S54.

8. III Consenso Brasilero de Manejo de Asma 2002. Journal de Pneumologa 2002;

28(Sup): S1-S28.

9. Dunitz M, Godfrey S, Barnes P, Nazpitz C. Asma sibilncias em crianas. 1997;

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10. Pocket guide for asthma management and prevention. Gloria. Global initiative
for asthma. Revised 1998; 17.