ESTRATEGIA DE ATENCION A

PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRONICAS EN
CHILE

Subsecretara de Redes Asistenciales

Divisin de Atencin Primaria
Contenido
INTRODUCCION.......................................................................................................... 2
POR QU UNA ESTRATEGIA DE ATENCION PARA LAS PERSONAS CON
ENFERMEDADES CRONICAS? ................................................................................. 4
LAS ENFERMEDADES CRONICAS EN CHILE ...................................................... 5
PARTICULARIDADES DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS ......................... 8
MODELOS DE REFERENCIA ..................................................................................... 9
LA ESTRATEGIA DE ATENCIN ........................................................................... 14
VISIN ...................................................................................................................... 16
BASES DE LA ESTRATEGIA ................................................................................. 18
Estratificacin de la poblacin ........................................................................... 18
Proceso marco de la atencin a personas con enfermedades crnicas. ...... 21
PRINCIPALES LINEAS ESTRATGICAS DE CAMBIO ................................... 24
1. Promocin de la salud y prevencin de enfermedades .............................. 25
2. Responsabilidad y autonoma del paciente .................................................. 25
3. Continuidad asistencial ................................................................................... 26
4. Intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades ............................... 27
PROYECTOS ESTRATGICOS ............................................................................. 29
EVALUACION DE LA ESTRATEGIA ..................................................................... 30
REFERENCIAS............................................................................................................. 31

1
INTRODUCCION

El cambio demogrfico de mayor influencia sobre el sistema sanitario en las

ltimas dcadas ha sido el envejecimiento de la poblacin, resultado de una
esperanza de vida ms larga y de la disminucin de la natalidad. El
envejecimiento de la poblacin ha implicado una modificacin del perfil
epidemiolgico, con un incremento de la prevalencia de enfermedades crnicas
y aumento en la demanda de atencin sanitaria.

La Estrategia, surge para dar respuesta a las necesidades de las personas con
enfermedades crnicas, que utilizan con frecuencia los distintos niveles
asistenciales sanitarios y que tambin pueden tener necesidades sociales o de
apoyo; pacientes que no siempre encuentran una respuesta gil a sus complejas
necesidades en el modelo sanitario actual, caracterizado por un alto nivel de
especializacin en la atencin y fragmentado en la provisin de recursos. Es
necesario avanzar hacia un modelo de atencin integrado, donde la
coordinacin entre niveles asistenciales es imprescindible y donde la familia o
los cuidadores informales cobran un papel relevante; un sistema donde el
profesional individual no es suficiente, donde el curar no es el objetivo
prioritario, y empieza a serlo el cuidar, el mantener, el apoyar, el mejorar la
calidad de vida de pacientes y familias, y donde cobra valor el equipo
multidisciplinar; un modelo capaz de responder a las necesidades plurales de
las personas con enfermedades crnicas y pluripatologa.

Este documento surge en el marco de la Estrategia Nacional de Salud de la

dcada 2011-2020, en la cual se relevan las afecciones crnicas no transmisibles
como el segundo de sus objetivos estratgicos Entrega orientaciones de
actuacin para la transformacin a medio plazo del proceso de atencin de las
personas con enfermedades no transmisibles en el Sistema Salud Publico, con
particular nfasis en la Atencin Primaria de salud. El resultado final aspira a
ser una nueva forma de organizar la prestacin de la atencin con impacto en
todas las dimensiones del sistema (resultados de salud, satisfaccin, calidad de
vida de pacientes y cuidadores, y sostenibilidad).

La respuesta a las necesidades de las personas que padecen enfermedades

crnicas constituye el principal reto para el Sistema de Salud. Estas patologas
tienen un impacto mltiple: representan una importante limitacin en la calidad
de vida, productividad y estado funcional de las personas que las padecen; una
pesada carga en trminos de morbilidad y mortalidad; y un propulsor del
incremento de los costes sanitarios y sociales, que compromete la sostenibilidad
a medio plazo del sistema de proteccin.

2
La senda del progreso en este mbito requiere una transformacin de los
marcos conceptuales vigentes que permita curar y cuidar, en sus acepciones
ms amplias, y que est perfectamente articulada en el discurso de las polticas
sociales y de salud de nuestro tiempo. La persona y su entorno, su salud y
necesidades pasan a ser el foco central del Sistema en detrimento de la mera
atencin a la enfermedad.

La presencia de un mayor nmero de condiciones crnicas en una persona

conlleva en lneas generales a un mayor riesgo de incapacidad y mortalidad, y
dentro de las patologas crnicas las hay con un carcter notoriamente
incapacitante. Esta relacin estrecha entre enfermedad crnica y dependencia es
determinante de cara a priorizar e identificar las polticas sanitarias y sociales
ms adecuadas.

Por aadidura, la cronicidad implica un reto de calidad en la atencin, ya que

las personas que padecen enfermedades crnicas estn ms expuestas a recibir
cuidados subptimos y a sufrir efectos farmacolgicos adversos.
Adicionalmente, el reto de la cronicidad invita a actuar de forma proactiva
sobre los determinantes de la salud que inciden en su aparicin. De ah la
importancia de anticiparse creando un marco de actuacin que minore su
aparicin y progresin a travs de actuaciones de promocin y prevencin.

La cronicidad es un fenmeno que plantea un reto global que requiere una

respuesta sistmica. Ms all de enfermedades concretas o colectivos
especficos, se debe contemplar desde los condicionantes estructurales y los
estilos de vida que inciden en la progresin de las patologas hasta las
necesidades socio-sanitarias del enfermo crnico y sus cuidadores: desde las
etapas iniciales hasta la atencin de la fase final de la vida pasando por la
atencin, convalecencia y rehabilitacin.

En sntesis, esta estrategia persigue mejorar la salud y el bienestar de los

colectivos afectados por enfermedades crnicas, as como reducir la
incidencia y el impacto de las mismas, otorgando los servicios que necesiten
en el lugar ms adecuado y en el momento que lo precisen. Es la respuesta a
una necesidad real con la que esperamos conseguir los mejores resultados
tanto en calidad asistencial como en la eficiencia y sostenibilidad del sistema.

3
POR QU UNA ESTRATEGIA DE ATENCION PARA LAS
PERSONAS CON ENFERMEDADES CRONICAS?

En los ltimos aos se han producido una serie de cambios que han afectado de
forma notable a la dinmica de funcionamiento del Sistema de Salud. Los ms
relevantes han sido el envejecimiento progresivo de la poblacin, una
importante modificacin de los estilos de vida y el incremento de la
supervivencia en muchas patologas, que en gran parte se han cronificado
debido a los avances en la medicina.

Esta nueva situacin se asocia de forma clara al incremento de la frecuentacin

y a una elevada utilizacin de los recursos asistenciales, que estn ocasionando
dificultades para dar una respuesta adecuada, tanto en la calidad de la atencin
que se presta al paciente crnico, como en la eficiencia en el manejo de los
recursos sanitarios y sociales disponibles.

Aun cuando en la actualidad la mayor demanda asistencial se corresponde con

pacientes crnicos, generalmente pluripatolgicos, los sistemas de salud
mantienen una organizacin fundamentalmente focalizada en la patologa
aguda. Asimismo, basta con tratar la enfermedad, sino que tambin es
fundamental tener en cuenta las necesidades del paciente en su entorno familiar
y social, necesidades para las que un enfoque exclusivamente sanitario tampoco
da una respuesta global al problema; todo ello nos permite deducir que van a
ser necesarias estrategias de integracin entre los diferentes recursos
disponibles para afrontar el reto que supone la adaptacin de los actuales
dispositivos asistenciales y sociales a este nuevo contexto.

En general las personas con enfermedades crnicas, requieren tratamiento mdico

y cuidados de forma continuada. Las enfermedades crnicas son, con
frecuencia, causa de discapacidades y situaciones de dependencia, por lo que
una coordinacin adecuada con el mbito social se hace imprescindible de cara
a mejorar la calidad de vida de los pacientes y optimizar los recursos. La
atencin al paciente crnico requiere un abordaje multidisciplinar e
individualizado a lo largo de todo el proceso clnico y una actuacin proactiva
y preventiva sobre los factores de riesgo que conciencie a la poblacin y
fomente la participacin y corresponsabilidad del paciente y de sus familiares
en el proceso de la enfermedad.

Al respecto, las principales organizaciones internacionales en el mbito de la

salud recomiendan el desarrollo de estrategias especficas que palien estos
efectos y tengan un impacto directo en la mejora de la calidad de la prestacin a
los pacientes crnicos y una mayor eficiencia en el uso de los recursos
disponibles.

4
Es importante destacar que esta estrategia no conlleva una renuncia a la
excelencia en la gestin de agudos, sino que complementa el esquema actual
con la capacidad de dar una respuesta adecuada tambin a las necesidades de
los enfermos crnicos:

LAS ENFERMEDADES CRONICAS EN CHILE

Nuestro pas ha cursado en las ltimas dcadas con un importante aumento en la
expectativa de vida y envejecimiento de la poblacin y un aumento de la morbilidad y
mortalidad por Enfermedades crnicas. En Chile, 84% de los aos de vida saludables
perdidos (AVISA)1 corresponde a las Enfermedades crnicas, (ver tabla).

Tabla 1. AVISA ordenados por magnitud de subgrupo y sexo. Chile, 2004

Ambos Sexos AVISA %

Condiciones neuro- psiquitricas 871.758 23,2%
Enfermedades Digestivas 594.067 15,8%
Enfermedad Cardiovasculares 453.940 12,1%
Lesiones no intencionales 291.438 7,7%
Enfermedad Musculo esquelticas 291.381 7,7%
Enfermedad rganos de los 241.709 6,4%
sentidos
Neoplasias Malignas 221.529 5,9%
Lesiones intencionales 142.836 3,8%
Enfermedad Respiratorias crnicas 110.748 2,9%
Trastornos Endocrinos y 93.572 2,5%
metablicos

Del total de muertes registradas el ao 2004, 62,6% de ellas fueron por la suma de
enfermedades cardiovasculares, cncer, enfermedades respiratorias crnicas y
diabetes; 37,3% de estas muertes ocurrieron en forma prematura (MINSAL, 2008),
mientras que en pases de alto ingresos la proporcin es slo 13% (WHO, 2010).

Adicionalmente a su enorme impacto negativo en la salud de la poblacin y en

los sistemas de salud, las enfermedades crnicas estn emergiendo como un
desafo macro-econmico para el desarrollo por la prdida de ingreso de los

1Aos de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA): Indicador utilizado para estimar la carga
de enfermedad que combina los aos perdidos por muerte prematura (AVPM) y los aos
vividos con discapacidad (AVD).
5
hogares por conductas no saludables, prdidas de productividad por
enfermedad, discapacidad y muerte prematura, y altos costos de la atencin de
salud que llevan a las familias bajo la lnea de pobreza.

Varios factores determinan la relacin entre pobreza, las enfermedades crnicas

y sus riesgos, entre otros la urbanizacin acelerada en pases de menores
ingresos, expansin de las ciudades e inmigracin. Los cambios en el ambiente
social y econmico han resultado en una masificacin de los factores de riesgo
para la enfermedad crnica por fuerzas que estn fuera de la esfera de control
de los individuos, particularmente de los nios. Las enfermedades crnicas
tambin causan pobreza, hogares con altos gastos, incluyendo gastos de salud y
prdidas de productividad que reducen las proyecciones econmicas de los
hogares en el largo plazo. A nivel pas, cuantiosas prdidas econmicas como
resultado de los altos costos de atencin mdica y la prdida de productividad
asociada a la enfermedad y muerte prematura por enfermedad crnica, que
desplazan los recursos que pudieran haber sido utilizado con otros fines. La
figura 1 muestra las principales relaciones entre las enfermedades crnicas, los
factores de riesgo asociado, pobreza y desarrollo y como estas amenazan el
logro de las Metas de Desarrollo del Milenio. La carga creciente de las
enfermedades crnicas contribuye a la pobreza y se constituye en una barrera
para el desarrollo, y al afectar en forma desproporcionada a los individuos ms
pobres contribuye a incrementar las inequidades entre grupos sociales (Geneau
R, et al. 2010).

El posicionamiento de las enfermedades crnicas en la agenda del desarrollo es

un paso esencial para redefinir el debate, movilizar recursos y subir la prioridad
de la prevencin de estas enfermedades (WHO, 2008).

6
 Figura 1. Relacin entre pobreza, enfermedades crnicas y desarrollo

MDG: Metas de Desarrollo del Milenio

Tomado de: Genau R et al. Lancet 2010.

Por otra parte, la primera Encuesta Nacional de Salud de Chile 2003, dej en evidencia
la magnitud de las Enfermedades crnicas y sus factores de riesgo (MINSAL/PUC,
2004). Estos resultados fueron confirmados por la segunda Encuesta Nacional de
Salud 2009-2010, donde nuevamente destac un predominio de estilos de vida poco
saludables con elevado consumo de tabaco, sedentarismo y exceso de peso, entre otros
(MINSAL/PUC, 2011), Esta misma Encuesta evidenci una importante prevalencia de
patologa cardiovascular, seguida de enfermedades respiratorias crnicas y depresin
en el ltimo ao (ver tabla).

Tabla 2. Prevalencia de factores de riesgo de Enfermedades crnicas seleccionados, ENS 2003 y ENS
2009-10

Problema de Salud Prevalencia (%) Prevalencia (%)

ENS 2003 ENS 2009-2010
Tabaquismo (fumador actual) 42 40.6
Sobrepeso 37,8 39,3
Obesidad 23,2 25,1
Hipertensin Arterial* 33,7 26,9
Diabetes mellitus*- 6,3 9,4
Sedentarismo 89,4 88,6
Sntomas depresivos ltimo ao 17,5 17,2
Fuente: Depto. Epidemiologa, MINSAL

La epidemia de las Enfermedades crnicas afecta en forma desigual a las personas de

menor posicin social. A modo de ejemplo, la mortalidad por enfermedades
cardiovasculares, la principal causa de muerte en Chile, muestra una distribucin que

7
sigue una gradiente, a medida que aumenta el nivel educacional se reduce la
mortalidad, en ambos sexos, tanto para las enfermedades isqumicas como para las
cerebrovasculares, (ver grfico).

Grfico 1. Mortalidad porMortalidad Enfermedades

Enfermedades Cardiovasculares
Cardiovasculares segn Gnero y Aos de Estudios, Chile
2001-2003
segn gnero y aos de estudios, Chile 2001-2003

300
Tasas de mortalidad

250

200

150

100

50

0
Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Cardiopata isqumica Cerebrovasculares

Aos de estudios
Ninguno 1-8 9-12 13 y +

PARTICULARIDADES DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS

Aunque la enfermedad crnica no comprende una lista de patologas definidas

de manera estndar, s presenta una serie de factores diferenciales: es de larga
duracin, de progresin lenta y contina, disminuye la calidad de vida de los
enfermos afectados y frecuentemente presenta un nivel significativo de
comorbilidad. Adems, es motivo de muerte prematura y causa efectos
econmicos importantes en las familias y en la sociedad en general.

Ms all de la enfermedad o combinacin de enfermedades crnicas especficas,

el foco de estas diferencias es el fenmeno de la cronicidad y los factores que
intervienen desde su gnesis, su tratamiento preventivo, curativo, paliativo y
rehabilitador, hasta su desenlace final, con el paciente en el centro. Este
constructo social evolutivo que denominamos cronicidad engloba personas con
patologas y necesidades heterogneas y de diversos niveles.
Independientemente de la enfermedad concreta, los nfasis en intervenciones
de procesos crnicos son diferentes de aquellos en intervenciones con enfermos
agudos.

1. Requieren un diagnstico sobre el individuo en su conjunto incluyendo su

situacin social y su funcin frente a un diagnstico tradicionalmente
centrado en la enfermedad y los sntomas agudos.

8
2. Tienen mayor importancia las intervenciones proactivas, preventivas
(primaria y secundaria) y rehabilitatorias frente a un enfoque tpicamente
curativo en la enfermedad aguda.
3. El paciente y el cuidador juegan un rol mucho ms importante en el xito de
la intervencin con necesidad de adherencia en periodos largos y cambios
de estilos de vida frente a un rol tradicionalmente pasivo en el que reciben
cuidados.
4. Necesitan una atencin coordinada con visin persona de todos los
niveles de atencin, a lo largo del continuo de la enfermedad frente a una
actuacin rpida y especializada.
5. Cobran mayor importancia las necesidades y prioridades de cada paciente
(mdicas pero tambin emocionales, sociales, materiales, e incluso
espirituales) dado que en muchas ocasiones son intervenciones continuas
durante el resto de la vida del individuo frente a una intervencin puntual
con un impacto limitado sobre la calidad de vida a medio plazo del
individuo.

Estas diferencias en el enfoque de las intervenciones hacen que el fenmeno de

la cronicidad requiera un modelo de atencin diferente al tpicamente utilizado
para agudos.

MODELOS DE REFERENCIA

En la actualidad se cuenta ya con una base amplia de modelos tericos muy

desarrollada a nivel global. Adicionalmente en los ltimos aos se han
identificado intervenciones concretas sobre cuya eficacia existe evidencia y que
se han desarrollado en algunos sistemas de salud en el mundo. Probablemente
el principal modelo de referencia internacional en la atencin a crnicos es el
Modelo de Atencin a Crnicos (The Chronic Care Model CCM)
desarrollado por Ed Wagner y por colaboradores del MacColl Institute for
Healthcare Innovation de Seattle, en EE.UU /ver figura 1) .

En este modelo, la atencin a crnicos discurre en tres planos que se

superponen: 1) la comunidad con sus polticas y mltiples recursos pblicos y
privados 2) el sistema sanitario con sus organizaciones proveedoras y
esquemas de aseguramiento; y 3) la interaccin con el paciente en la prctica
clnica.

9
 Figura 2, Modelo de atencin a crnicos.

Este marco identifica seis elementos esenciales que interactan entre s y que
son clave para el logro de una ptima atencin a pacientes crnicos. Se trata de:
La organizacin del sistema de atencin sanitaria.
El estrechamiento de relaciones con la comunidad.
El apoyo y soporte al autocuidado.
El diseo del sistema asistencial.
El apoyo en la toma de decisiones.
El desarrollo de sistemas de informacin clnica.

El fin ltimo del modelo es que el encuentro clnico lo protagonicen pacientes

activos e informados y un equipo de profesionales proactivos con las
capacidades y habilidades necesarias, en pos de una atencin de alta calidad,
elevada satisfaccin y mejora de resultados.

Ms all de los modelos de sistema como el descrito anteriormente, el otro tipo

ms utilizado es que hace referencia a los modelos poblacionales, cuyo foco es
la poblacin en su conjunto y sus necesidades en lugar del sistema. Entre ellos
destaca la Pirmide de Kaiser, que identifica tres niveles de intervencin
segn el nivel de complejidad del paciente crnico. En interpretaciones
posteriores al modelo Kaiser se ha incluido la vertiente poblacional de
promocin y prevencin. La principal idea que introduce la pirmide de Kaiser
es una segmentacin o estratificacin de la poblacin segn sus necesidades:

10
 En los pacientes de mayor complejidad con
frecuente comorbilidad se hace necesaria
una gestin integral de la persona y su
familia en su conjunto, con cuidados
fundamentalmente profesionales.
Los pacientes de alto riesgo pero de menor
complejidad en lo que respecta a su
comorbilidad reciben una gestin de la
enfermedad que combina autogestin y
cuidados profesionales.
La mayora de pacientes crnicos con
condiciones todava en estadios incipientes
reciben apoyo para su autogestin.
Finalmente, la poblacin general es foco de
intervenciones de prevencin y promocin
que tratan de controlar los factores de riesgo
que puedan llevar a los individuos a la
enfermedad crnica.

Que indica la evidencia

Aunque todava no se dispone de datos del todo concluyentes, mltiples

estudios han investigado las posibilidades de los sistemas de atencin integrada
y las experiencias en marcha, sobre todo en el Reino Unido, EE.UU. y Canad
con un marco de sistemas sanitarios y sociales muy diferentes, y todos
coinciden en la pertinencia y la necesidad de integrar la asistencia sanitaria
primaria y especializada, la asistencia social, y contar con la participacin de la
poblacin y sus organizaciones. Cmo experiencias existentes hasta este
momento podemos destacar las siguientes:

El informe Nuffield describe experiencias de servicios de salud (atencin

primaria y hospitales) y servicios sociales trabajando juntos, que han sido
objeto de evaluacin. Se identificaron barreras para la integracin de la
atencin, entre las que se resean: el estilo de gestin de los hospitales de
agudos focalizados en el aumento de actividad y el modelo de incentivos
por resultados de actividad (reduccin listas de espera, etc.), que no
parecen adaptarse al modelo de atencin integrada; sin embargo se han
puesto en marcha distintas frmulas para dar respuesta a esta dificultad,
como el Kaiser Management Care que utiliza la capitacin para
promover la prevencin y la atencin primaria.
Algunas experiencias pioneras en integracin de cuidados como la de
Milton Keynes en salud mental en el Reino Unido, desarrollaron un
modelo con un enfoque integral manteniendo sus propias estructuras

11
 organizativas y poniendo en comn los recursos y administracin,
compartiendo informacin, coordinando servicios y gestionando la
transicin de los pacientes a travs de los distintos dispositivos, con un
acceso rpido y un desarrollo coordinado.
En Francia, se han promovido las redes locales de proveedores para
pacientes ambulatorios y la mejora de la continuidad entre la atencin
ambulatoria y hospitalaria. Otra experiencia destacable se sita en la
provincia canadiense de Ontario que ha optado por promover redes de
mdicos de familia y redes de integracin de la salud. La misin de estas
redes locales de atencin es mejorar la planificacin, coordinacin e
integracin de servicios de salud. La proximidad y la accesibilidad de las
redes locales a la poblacin hace que sean ms sensibles a sus
necesidades.

Aunque la evidencia sobre el impacto de la gestin de cuidados crnicos es

heterognea y las generalizaciones deben de ser cuidadosamente calibradas, el
anlisis global indica que se podran conseguir ahorros importantes y de una
manera predecible.

Para la elaboracin de la Estrategia de atencin de personas con enfermedades

crnicas, se ha efectuado una revisin de las iniciativas del sector orientadas a
las personas con enfermedad crnica, se ha contado con referencia de las
intervenciones que han demostrado evidencia de su efectividad, asimismo, han
sido un aporte el trabajo realizado los ltimos aos con el Modelo de Wagner
en Atencin Primaria y el proyecto piloto con metodologa de grupos clnicos
ajustados (ACG). Al respecto la evidencia seala como necesario:

Identificar y estratificar la poblacin.

Organizar un sistema que sepa gestionar la comorbilidad y no la gestin
de una enfermedad a la vez.
La prevencin de ingresos innecesarios de pacientes complejos en el
sistema hospitalario. Para obtener mejoras de eficiencia, es necesario
intervenir de forma sistemtica sobre mltiples poleas de cambio,
usando de forma integrada los modelos arriba descritos.
Los resultados econmicos se darn a medio plazo.
Orientar las intervenciones de gestin de pacientes crnicos de acuerdo a
predicciones de alta utilizacin (ej. hospitalizacin reciente, uso frecuente
de urgencias, ciertos indicadores clnicos). Al actuar de esta manera, se
mejoran sustancialmente las oportunidades para el ahorro.

12
 La planificacin individualizada previa al alta y el consejo por parte de
equipos multidisciplinares garantiza ahorros sustanciales en re-ingresos
evitables, incluso en la ausencia de otras intervenciones.
La educacin intensiva e individualizada es ms efectiva con pacientes
diabticos no ancianos y con pacientes asmticos en combinacin con el
tratamiento.
Las intervenciones basadas en la educacin oportunista en el momento
de la interaccin clnico-paciente tienden a ser menos eficaces en
contraste con las intervenciones de alta intensidad educativa orientadas a
la auto-gestin de los pacientes.
Las intervenciones para la gestin de la insuficiencia cardiaca congestiva
y para las personas mayores con condiciones mltiples proveen el
terreno ms frtil para obtener mejoras de salud y ahorros econmicos
relevantes.
Los estudios confirman un fuerte retorno sobre la inversin en la
enfermedad cardiaca congestiva, asma, y en pacientes con
pluripatologas. El ahorro principal estara en la reduccin de ingresos e
reingresos y costes por da
En los pacientes asmticos el ahorro es sustancial en base a la menor
utilizacin de urgencias.

13
LA ESTRATEGIA DE ATENCIN

La Estrategia de Atencin a personas con enfermedades crnicas se sustenta en

los principios del Modelo de Atencin Integral de salud familiar y comunitario
y que son conforme seala la OPS irrenunciables en un Sistema de Salud basado
en Atencin Primaria; centrado en las personas, integral y con continuidad en el
cuidado.

En este marco el desarrollo de la Estrategia de Atencin a personas con

enfermedades Crnicas, se corresponde con los Objetivos sanitarios de la
dcada, y trata de dar respuesta a uno de los principales mbitos de mejora
detectados en el sistema de salud.

Su definicin ha partido de una planificacin estratgica estructurada en tres

niveles.

En el primero, se ha identificado la visin y objetivo de la Estrategia, esto

es, el fin ltimo a conseguir.
En un segundo nivel, se han desarrollado las bases de la Estrategia;
o Estratificacin de la poblacin con el fin de identificar las personas a
las cuales se dirige la Estrategia (poblacin diana) y los niveles de
cuidados que les darn soporte.
o El mapa de proceso marco de la atencin a las personas con
enfermedades crnicas.
En un tercer nivel, se incluyen una serie de proyectos estratgicos a
implementar en nuestro sistema de salud.
Figura 3. Esquema estratgico

DESARROLLO
ESTRATEGICO
Objetivos
BASES DE LA estrategicos
ESTRATEGIA Proyectos
estrategicos
Estratificacin
Proceso de atencin

VISION
Vision y objetivo de
la Estrategia

14
Para poder llevar a la prctica esta Estrategia a partir de los principios
anteriormente descritos, la organizacin debe asumir una serie de cambios
funcionales y nuevas herramientas de gestin, para lo que ser preciso:

Adaptar las formas de trabajo y las interrelaciones que se producen entre

profesionales y con los pacientes.
Adaptar los dispositivos asistenciales adecuando su organizacin, su
funcionamiento y su cartera de servicios para satisfacer las nuevas
necesidades de la poblacin.
Desarrollar nuevas tecnologas de la informacin que permitan que la
misma sea compartida: Sistemas de informacin integrados, canales de
comunicacin entre profesionales de diferentes mbitos y con los
pacientes y familiares, y herramientas de ayuda a la toma de decisiones.
Incorporacin de la evaluacin sistemtica de los procesos y de su
impacto, que llevar consigo planes de mejora e identificacin de buenas
prcticas.

15
VISIN

La Estrategia de atencin a personas con enfermedades Crnicas aspira a que

las personas cuenten con una atencin integral e integrada, con continuidad
de cuidados, con capacidad de innovacin y adaptacin a las necesidades del
entorno, garantizando la calidad de la atencin y la eficiencia. Todo ello en el
marco de responder a las necesidades que genera el fenmeno de la cronicidad
en cada uno de sus colectivos: personas con enfermedades crnicas y sus
cuidadores, equipo de salud y poblacin en general.

Para las personas con enfermedades crnicas y sus cuidadores, significar pasar
de un sistema reactivo a un sistema proactivo que les ofrecer una atencin
ms integrada entre niveles sanitarios, ms continua en el desarrollo de la
enfermedad y ms adaptada a sus necesidades. Con un rol y una
responsabilidad mayor en la gestin de su propia salud.

Para el equipo de salud, representar la posibilidad de dedicar el tiempo a las

labores de mayor valor aadido con todas las herramientas necesarias
mientras se reduce el tiempo invertido en tareas rutinarias que
progresivamente se automatizaran, se traspasarn a niveles intermedios o se
facilitarn las herramientas al propio paciente o cuidador.

Para la poblacin en general, como potenciales pacientes crnicos,

participarn en la prevencin de la cronicidad y promocin de su propia
salud, evitando el desarrollo de condiciones crnicas o al menos reduciendo
su impacto en su salud y calidad de vida.

Figura 4. Visin de la estrategia de atencin a personas con enfermedades crnicas

Mejores resultados sanitarios

Mejor calidad de vida

Redefinicin de funciones
Proactivos, resolutivo, valor
agregado APS SISTEMA
SALUD Uso eficiente de los recursos
Prevencin de la Cronicidad
CHILENO

Este cambio impactar tanto en la Atencin Primaria como en la Atencin

Hospitalaria. No se trata de decidir dnde deben prestarse los cuidados, sino
asumir que los cuidados a las personas con enfermedades crnicas a da de hoy

16
no son ptimos por la falta de continuidad entre nuestras estructuras. En este
sentido, la lgica de esta Estrategia se basa en que estamos ante un problema de
organizacin de la prctica clnica y preventiva, tanto de la atencin primaria
como de la hospitalaria.

Esta atencin en la actualidad es principalmente reactiva a las enfermedades y

episodios agudos; es decir, en un modelo de agudos se trata de definir el
problema por el que se consulta, diagnosticar e iniciar un tratamiento,
habitualmente farmacolgico. La consecuencia de este modelo organizativo es
que el paciente crnico recibe una atencin ms episdica que continua porque
el razonamiento organizativo est concebido para ello. Adems, la consulta est
normalmente determinada por los problemas agudos que le han surgido al
paciente. Todo ello conlleva un modelo reactivo.

En contraste, proponemos dirigirnos hacia un modelo organizativo ms

proactivo para asegurar que las personas con enfermedades crnicas:

Tengan la confianza y las habilidades para gestionar su enfermedad.

Reciban los cuidados para un control ptimo de su enfermedad y la
prevencin de complicaciones.
Tengan un sistema de seguimiento continuo tanto virtual como
presencial.
Dispongan de un plan para el control de su enfermedad mutuamente
acordado con los profesionales de la salud.
Cuenten con una organizacin que preste una orientacin preventiva y
longitudinal manifestada por una intervencin diseada entre el paciente
y el equipo clnico.

Los expertos coinciden en que es preferible gestionar las enfermedades crnicas

en atencin Primaria. Esta estrategia sigue esa lnea de trabajo, pero se indica
que los hospitales debern tambin innovar en la gestin de los enfermos
crnicos, ya que stos a menudo deben ser ingresados en el hospital. En este
sentido, los hospitales desempearn un papel fundamental ya que atender a
un paciente crnico en sus momentos agudos es parte de la gestin integral de
dicho paciente.

Para acometer esta visin, es necesario no slo dotar al sistema de las

herramientas necesarias, sino tambin cambiar de manera sustancial las
formas de hacer respecto a las personas con enfermedades crnicas, tanto por
parte de los propios pacientes como de los profesionales. Estos cambios se han
traducido en las bases de la estrategia y cuatro lneas estratgicas de cambio en
la atencin a personas con enfermedades crnicas que se corresponden con las
principales reas de actuacin.

17
BASES DE LA ESTRATEGIA

Estratificacin de la poblacin
En primer lugar, se seleccionar la poblacin diana objeto de la Estrategia, y
para ello se han establecido criterios de estratificacin de la poblacin, segn
niveles de riesgo, poniendo el foco principal en los llamados pacientes crnicos
pluripatolgicos, es decir aquellos en los que coexisten dos o ms enfermedades
crnicas que conllevan la aparicin de reagudizaciones y patologas interrelacionadas
que condicionan una especial fragilidad clnica y una disminucin gradual de su
autonoma y capacidad funcional, generando una frecuente demanda de atencin a
diferentes mbitos asistenciales (atencin primaria, atencin especializada, servicios
sociales).

Para la segmentacin de la poblacin se ha trabajado con la informacin

disponible en el proyecto piloto ACG 2012, conformndose una pirmide
poblacional de cuatro niveles2.

Figura 5. Estratificacin de la poblacin en base a las Bandas de Utilizacin de Recursos (RUBs) del
Sistema ACG (RUB 0: Poblacin sana; RUB 5: Poblacin con un alto grado de comorbilidad).

0,18%
RUB 5
Porcentaje de la Poblacin

1,7% RUB 4

25,6% RUB 2 y 3

Banda de Utilizacin de
72,3% Recursos (RUB) 0 y 1

Fuente Piloto ACG 2012 (n 692.822)

2Los registros corresponden a 14 establecimientos representativos por zona, considerando aquellos

que en los ltimos 12 meses tienen a lo menos un diagnstico, los cuales son agrupados en 32 grupos
diagnsticos segn; duracin, severidad, certeza diagnostica, etiologa y especializacin de los
cuidados, las variables consideradas en la estratificacin son; diagnostico, sexo, edad y con estas
variables se componen las bandas de utilizacin de recursos (RUB).

18
A continuacin, se grfica, el gasto promedio anual por banda de utilizacin de
recursos en personas con enfermedades crnicas, en donde el 0,18% de la
poblacin utiliza la mayor proporcin de recursos.

Grfico 2. Gasto Anual Promedio por banda de Utilizacin de Recursos. Fuente Piloto ACG 2012

Gasto Anual Promedio en Salud por RUB

RUB 5

RUB 4 9,51
3,45
RUB 2 - 3 0,41

RUB 0 - 1 0,01

$0
$5
$10
Millones

El objetivo del enfoque de salud poblacional es mejorar la salud de toda la

poblacin y reducir las potenciales desigualdades de salud. Asimismo, este
enfoque sobre la base de segmentacin de la poblacin permite analizar los
niveles de complejidad y comorbilidad de la poblacin por segmento a fin de
planificar los recursos para cubrir las diferentes necesidades de manera
adaptada y proactiva.

El resultado del enfoque poblacional ser la identificacin de grupos de

pacientes diana para determinadas intervenciones. Por un lado esto requiere
una estratificacin previa de la poblacin en funcin de su riesgo clnico y sus
necesidades de salud y por otro lado, asociar a cada nivel de esta estratificacin
y tipologas de pacientes las intervenciones que la evidencia ha probado
efectivas en la gestin de crnicos. Finalmente, todo esto se integrar en los
sistemas de informacin y la prctica clnica diaria de los profesionales clnicos,
personalizando la actividad que reciba cada paciente.

19
Aunque la Estrategia tiene un enfoque poblacional, la adaptacin del sistema
debe focalizarse sobre un segmento de la poblacin que, por sus necesidades de
atencin, precisa de mayores cambios en la organizacin asistencial actual. Se
trata fundamentalmente de pacientes que presentan pluripatologa,
comorbilidad, con necesidades frecuentes de atencin en diferentes niveles, y en
los que adems concurren con frecuencia diferentes grados de discapacidad y
dependencia.
Figura 6. Estratificacin de la poblacin y tipo de intervencin.

Objetivo mbito Tipo de intervencin

intervencin
Paciente Atencin compartida Atencin y control del proceso
puripatolgico por AP, Hospitales y clnico por AP compartida con
severo, con servicios sociales atencin de especialista segn
necesidad de protocolo
atencin sanitaria
elevada y Promocin de la
frecuentemente con responsabilidad del paciente y
necesidades sociales G3 familia en el cuidado

Paciente Atencin primaria + Atencin y control del proceso

puripatolgico apoyo puntual clnico por AP con apoyo
estable o con una especialista + puntual de especialista segn
patologa en estado domicilio/comunitario protocolo
avanzado, con (protocolo)
necesidad de G2 Promocin de la
atencin sanitaria responsabilidad del paciente y
moderada familia en el cuidado

Paciente con 1 Atencin primaria + Atencin y control del proceso

patologa estable o domicilio/comunitario clnico en el marco de la AP,
inicial, con baja (protocolo) segn protocolo
necesidad de G1
atencin sanitaria Promocin de la
responsabilidad del paciente y
familia en el cuidado
Personas sanas o Atencin primaria + Promocin o prevencin
con procesos agudos domicilio/comunitario primaria con control factores
no significativos G0 de riesgo
Promocin de la
responsabilidad de las
personas en el autocuidado

20
Proceso marco de la atencin a personas con enfermedades crnicas.

Esta Estrategia, para ser eficaz, ha de vertebrarse a partir de un Proceso de

Atencin a las personas con enfermedades crnicas, que defina claramente los
objetivos, las interrelaciones, las responsabilidades y los flujos entre los
distintos niveles asistenciales.

La base es un proceso marco que facilite una visin global de la atencin al

paciente crnico y permita representar la relacin entre los distintos niveles
asistenciales o de cuidados y las partes involucradas. En este proceso marco se
identifican tres niveles diferenciados:

Estratgico: son los elementos que adecuan el proceso a las necesidades y

expectativas de los principales usuarios (las personas con enfermedades
crnicas), de los actores del entorno (familiares, profesionales, etc.) y lo orientan
hacia su desarrollo futuro. Son, por tanto, los Planes Directores y Estratgicos
que enmarcan la prestacin asistencial y la legislacin marco de actuacin en el
mbito de la salud (Planes de Salud, Planes de formacin, gestin del
conocimiento, etc.).

Clave u Operativo: engloban todas las actividades que generan mayor valor
aadido y tienen mayor influencia sobre la satisfaccin del usuario, esto es, las
que tienen un impacto directo en el estado de salud y la calidad de vida de las
personas con enfermedades crnicas. En definitiva, son los procesos clave de la
prestacin asistencial, los que conllevan una labor directa de contacto con el
paciente en funcin de sus caractersticas y el nivel de cuidados que precisan.

Soporte: son los elementos que generan recursos o proporcionan el apoyo que
precisan los dems mbitos. Esto es, todos aquellos que sirven de complemento
a la labor asistencial y que permiten que la atencin del paciente crnico pueda
desarrollarse de una manera ptima (tecnologa, generacin de competencias
profesionales, estratificacin de pacientes, etc.).

El desarrollo en el mbito operativo del Proceso de Atencin a las personas con

enfermedades crnicas, tendr como eje una atencin primaria con capacidad
resolutiva y de gestin, con una gestin de los pacientes compartida con
atencin especializada, especialmente para aquellos pacientes
pluripatolgicos o de mayor complejidad.

Como en toda estrategia poblacional se han de contemplar no slo las

actuaciones de atencin a la persona enferma, sino tambin las orientadas a la
promocin de la salud y a la prevencin de las enfermedades crnicas, de forma
que se consiga un envejecimiento activo y una mejora de la calidad de vida de
la poblacin chilena.

21
Responsabilidades por niveles

Pacientes Se les proporcionar un soporte asistencial, a travs de la

pluripatolgicos coordinacin de la gestin entre atencin primaria y especializada,
severos teniendo en este caso, un papel ms relevante el hospital en la
gestin personalizada de las personas con enfermedades crnicas.

Pacientes Su seguimiento aunque seguir pivotando sobre atencin primaria,

pluripatolgicos precisar mayor participacin de la atencin especializada y de una
estables o con mayor coordinacin de los cuidados que se le prestan, definidos
una patologa todos ellos en el proceso clnico asistencial y en el protocolo que lo
en estado sustente. El objetivo es mantener el mayor tiempo posible a la
avanzado persona en su medio habitual con el mejor nivel de cuidados y de
calidad de vida. En este nivel el papel de la familia es muy
importante como apoyo y soporte para la persona enferma y como
referente y figura de enlace para los profesionales sanitarios, por ello
es importante la corresponsabilidad de la familia en el cuidado del
enfermo.

Pacientes con Atencin primaria es la responsable del seguimiento de la misma,

una patologa estableciendo intervenciones para limitar su avance, prevenir su
en estadio agudizacin o evitar la aparicin de complicaciones. Los
estable o profesionales de atencin primaria deben disponer de acceso a la
inicial informacin, a pruebas diagnsticas, a tecnologas, que les permitan
una alta capacidad resolutiva evitando con ello derivaciones
innecesarias al segundo nivel.

Personas sanas Estas actuaciones van dirigidas a la poblacin sana y se

desarrollaran, fundamentalmente, promoviendo estilos de
vida saludables, siendo atencin primaria, en colaboracin con
otras administraciones del sector e inter-sector, la responsable
del impulso y el desarrollo de este tipo de acciones.

Figura 7. Mapa del proceso de atencin a personas con enfermedades crnicas

22
Procesos estratgicos
Ley de Modelo de
Estrategia nacional Poltica de Guas de practica Plan de
derechos y Atencin
de salud RRHH clnica salud
deberes Integral

Procesos claves Atencin Integrada

Pluripatologico
A. Primaria A. Especializada A. Social

Gestin del paciente

severo

y la familia
Atencin y control Promocin de la responsabilidad y

Asistencia
CIRA
P proceso clnico:
A.P. compartida con AE
cuidado de su salud
Paciente y familia
G3
e Atencin Integrada
Pluripatologico
moderado

r A. Primaria A. Especializada
Promocin de la responsabilidad y
s G2
Atencin y control
proceso clnico: cuidado de su salud:
Paciente y familia
A.P. compartida con AE
o A. Primaria
Paciente

n
crnico
estado
inicial

Atencin y control del Promocin de la responsabilidad

proceso clnico Y cuidado de la salud
a G1 AP Paciente

Gestin de
s

proceso
Prevencin

A. Primaria
Persona
sana

Promocin y prevencin primaria, control de los factores de riesgo y promocin de la

G0 autorresponsabilidad en el cuidado de la salud
Programa de acciones preventivas y de promocin de la salud

Promocin de la autonoma personal , de la corresponsabilidad de la familia y

Procesos de soporte comunidad en el cuidado de la salud

Estratificacin segn Gestin electrnica Formacin RRHH en

riesgo
RCE Tecnologa de soporte farmacoterapia nuevas competencias

23
PRINCIPALES LINEAS ESTRATGICAS DE CAMBIO

Como se ha sealado anteriormente las enfermedades crnicas representan el

patrn epidemiolgico dominante. Sin embargo, el modelo de atencin actual
es de carcter principalmente reactivo, en el que los pacientes tienen una
relacin episdica con el sistema sanitario. De hecho, el Sistema actual est
pensado y estructurado en base a un patrn epidemiolgico centrado
mayoritariamente en intervenciones agudas que no se corresponde con las
necesidades de hoy en da. Adicionalmente, falta una integracin del sistema
sanitario con los recursos sociales asociados a la salud, que como se ha visto,
tienen una importancia sustancial para los enfermos crnicos. Asimismo, como
se ha mencionado anteriormente, estas polticas no pretenden reemplazar al
actual sistema de gestin de enfermos agudos, sino complementarlo para que
ofrezca tambin una atencin excelente y eficiente a los enfermos crnicos.

En este marco, las principales lneas estratgicas de cambio a implantar en el

sistema, a objeto de abordar adecuadamente la prevencin, atencin,
rehabilitacin y cuidado sanitario de las personas con enfermedades crnicas,
requieren de fortalecer el sistema, preparndolo para ofrecer una gestin
adaptada al fenmeno de la cronicidad. Este apartado se centrar en describir el
objetivo y resultados esperados de las lneas estratgicas de cambio.

Figura 8. Principales lneas estratgicas de cambio

1. Promocion y prevencion de enfermedades

cronicas

2. Responsabilidad y autonomia del paciente

3. Continuidad asistencial

4. Intervenciones eficientes adaptadas a las

necesidades

24
 1. Promocin de la salud y prevencin de enfermedades

Gran parte de las enfermedades crnicas y de sus factores de riesgo pueden ser
prevenidos y, consecuentemente, evitados. Una vez presentes, su diagnstico y
deteccin temprana a menudo permiten limitar su progreso y sus efectos
adversos y discapacitantes.

El objetivo es crear el marco de actuaciones proactivas de prevencin y

promocin de la salud respecto a la enfermedad crnica, dirigidas a los
distintos niveles de la pirmide poblacional; tanto al conjunto de la poblacin
sana, como a aquellas personas con factores de riesgo, y a las que ya padecen
una o varias enfermedades crnicas, pero siempre con especial nfasis en el
conjunto poblacional.

Las actuaciones de promocin de la salud se dirigen a aumentar el

conocimiento y la informacin de la poblacin en cuanto a su salud, a mejorar
sus hbitos de vida y su concienciacin con respecto a determinados factores de
riesgo. Al respecto el Programa elige vivir sano, complementa la Estrategia nacional
de salud para la dcada 2011-2020, promoviendo hbitos saludables en cuatro pilares o
compromisos programticos: Alimentacin saludable, actividad fsica, vida en Familia
y vida al aire libre.

En cuanto a las actuaciones de prevencin, se dirigen tanto en el nivel primario

como en el secundario, haciendo especial hincapi en la deteccin precoz
respecto al primero, y en la capacitacin para la contencin de la progresin de
la enfermedad en el segundo.

2. Responsabilidad y autonoma del paciente

Una asistencia centrada en las personas coloca a stas al frente y en el centro de

su propia atencin sanitaria, convirtindolas en pacientes activos y gestores de
su propia salud. Sin embargo, el rol tradicional del paciente y el cuidador en el
sistema sanitario es pasivo con toda la responsabilidad y conocimiento centrado
en los profesionales. Este rol tradicional es coherente desde una perspectiva de
agudos donde se requiere una actuacin inmediata y decidida para un episodio
complejo en el que el paciente participa de manera puntual. Un proceso crnico,
sin embargo, tiene un recorrido de largo alcance y requiere una intervencin a
lo largo del tiempo. Adems, el paciente o cuidador tiene un impacto muy
importante sobre la efectividad del tratamiento y la evolucin de la enfermedad
a travs de la adherencia al tratamiento y sus estilos de vida. Por tanto, es crtico
cambiar el rol tradicional del paciente pasivo, que es un receptor de cuidados

25
por parte del sistema, a un paciente activo y responsable de su propia atencin
y prevencin.

El objetivo es potenciar el papel de la poblacin en la gestin de la cronicidad. Por una

parte, con el autocuidado3 por parte de las personas con enfermedades crnicas y sus
cuidadores. Por otra parte, con la participacin activa de la poblacin en general en la
promocin de su salud y la prevencin de la aparicin y desarrollo de enfermedades
crnicas.

El resultado concreto de esta poltica ser una batera de intervenciones y

herramientas que permita la autogestin, automanejo4 y la responsabilizacin
de los pacientes sobre su propia condicin. Estas intervenciones y herramientas
estarn incorporadas en la prctica diaria clnica de los profesionales y sern
fcilmente accesibles y ampliamente utilizadas por los pacientes y por sus
cuidadores. La consecuencia ltima de las mismas es un mayor nivel de
adherencia a los tratamientos y estilos de vida necesarios para controlar y
prevenir la enfermedad, y un uso ms eficiente de los recursos del sistema.

3. Continuidad asistencial

Se requiere un sistema flexible, capaz de coordinar servicios, proveedores,

escenarios y sectores a lo largo del tiempo. Esto supone un compromiso de
todos los actores, con especial protagonismo de la Atencin Primaria, y la
capacidad de trabajar en equipo para conseguir objetivos comunes.

El objetivo es garantizar el continuo asistencial mediante el impulso de una

asistencia multidisciplinar, centrada en las personas, coordinada e integrada
entre los diferentes servicios, niveles de atencin y sectores involucrados.

El resultado concreto se materializa en todos aquellos mecanismos, roles,

procesos, protocolos y herramientas, necesarios para garantizar una
continuidad de asistencia a las personas con enfermedades crnicas entre las
distintas personas y organizaciones implicadas en la misma y en especial en las
transiciones entre niveles de atencin. La consecuencia ltima para la persona
sera una atencin ms ajustada a sus necesidades y a su situacin en el ciclo de
la enfermedad (desde la prevencin hasta la rehabilitacin) y en el curso de

3El autocuidado implica la participacin activa de los pacientes y sus cuidadores en su propia asistencia
de salud y en la toma de decisiones informadas y compartidas por el profesional, paciente y cuidador.
4La capacidad de la persona de manejar los sntomas, tratamiento, las consecuencias fsicas,
sociales y los cambios en el estilo de vida inherentes a la vida con una condicin crnica

26
vida, producto de la visin integrada de la informacin y la reduccin de
interacciones innecesarias, debido a la falta de coordinacin entre niveles de
asistencia, mientras que los profesionales sanitarios y sociales asumiran nuevos
roles que les permitirn centrarse en mejorar la salud y situacin de los
pacientes, evitando duplicidades y dejando de realizar tareas de bajo valor
aadido.

4. Intervenciones eficientes adaptadas a las necesidades

El objetivo de esta lnea estratgica es, adaptar las intervenciones sanitarias a las
necesidades y prioridades del paciente y a la eficiencia del sistema.

Existe creciente evidencia de que los mejores resultados de un sistema

requieren ir ms all de la consideracin puramente clnica de la situacin del
paciente teniendo en cuenta sus prioridades e implicndole en las decisiones y
la seleccin del tratamiento a seguir. Debemos caminar hacia una atencin
sanitaria que reduzca la intrusin de la actuacin sanitaria en la vida cotidiana
de los pacientes.

Asimismo, los avances tecnolgicos y de gestin que se han ido produciendo

han permitido ampliar el abanico de intervenciones sanitarias disponibles ms
all de la tradicional visita presencial al profesional. Los telecuidados, la
interaccin telefnica, la receta electrnica, la consultora a distancia, la
mensajera son slo algunos de los ejemplos de las actuales alternativas
disponibles para la intervencin en un sistema sanitario, que estn favoreciendo
la configuracin del hogar como lugar principal de provisin de cuidados
sanitarios y sociales a los enfermos crnicos, con el impulso de figuras como la
hospitalizacin y los cuidados de stos en el domicilio. Todo esto es
especialmente importante para los enfermos crnicos que tienen una interaccin
continua con el sistema a lo largo de un periodo que puede abarcar varias
dcadas. Estos pacientes necesitan un trato especialmente humano y poco
intrusivo, dado que su relacin con el Sistema no va a ser un episodio puntual,
sino parte integral de su vida. Y estos pacientes son los que el sistema necesita
tratar de la forma ms eficiente posible, puesto que constituyen una parte
desproporcionada de su actividad, y tienen unas necesidades diferentes a las de
los agudos, con menos necesidad de intervenciones curativas y con mayor peso
en el seguimiento y las intervenciones rehabilitadoras.

El resultado concreto de esta poltica ser la adecuacin sistemtica de las

distintas intervenciones a las necesidades y prioridades de las personas y del

27
sistema, de manera que no se utilice una intervencin ni ms intrusiva ni ms
costosa de la estrictamente necesaria, y que adems la decisin sobre la
intervencin sea crecientemente compartida entre el profesional y el paciente.
En trminos prcticos, incluye la sustitucin de intervenciones presenciales por
intervenciones remotas o automticas cuando sea posible, adecuacin del nivel
de atencin, refuerzo de intervenciones rehabilitadoras y preventivas, y
reduccin de la frecuentacin innecesaria. El impacto ltimo debera ser una
mayor satisfaccin tanto de pacientes como de profesionales, mayor calidad de
vida, mejores resultados sanitarios y menor coste comparativo.

28
 PROYECTOS ESTRATGICOS

Las principales lneas estratgicas de cambio se implementan mediante 16

proyectos estratgicos:

VISION

Bases de la Estrategia
ESTRATIFICACION DE LA POBLACION
PROCESO DE ATENCION

PROYECTOS ESTRATEGICOS

Promocin y Autocuidado y Continuidad de Intervenciones

prevencin educacin al Atencin eficientes
paciente
1. Vida Sana
Tabaco/alcohol 10. Gestin de
7. Protocolos de
Obesidad 4. Programas de agenda
RC
Pre-Diabetes apoyo en 11. Mensajera de
8. Alta
2. Espacios de automanejo apoyo al
programada
trabajo y cuidado
9. Hospitalizaci
educacionales 5. Paciente activo 12. Receta
n domiciliaria
saludables. electrnica
6. Apoyo de pares
3. Deteccin 13. Consultora de
precoz de FR especialidad a
asociados a distancia
enfermedades 14. Plataforma de
crnicas Buenas
practicas

15. SISTEMAS DE INFORMACION (RCE integrado)

16. COMPETENCIAS DEL RECURSO HUMANO (pro actividad)

29
EVALUACION DE LA ESTRATEGIA

La evaluacin de la estrategia considera los siguientes mbitos e indicadores de

resultados:

mbito evaluacin Indicador de resultado

Satisfaccin Usuaria Incrementar la satisfaccin en
personas con enfermedades crnicas
Calidad de vida relacionada con Incrementar la CVRS autopercibida en
salud (CVRS) personas con enfermedades crnicas
Factores de riesgo en la poblacin Aumentar cobertura de poblacin con
a cargo acciones preventivas
Cobertura efectiva de poblacin Aumentar cobertura efectiva de
poblacin con patologas crnicas
Compensacin de patologa Aumentar la compensacin en
crnica en la poblacin personas con enfermedad crnica
Complicaciones asociadas a Disminuir tasa de complicaciones en
enfermedades crnicas DM, HTA , EPOC, Asma
Hospitalizacin por enfermedad Disminuir la tasa de hospitalizacin
crnica por enfermedades crnicas
Adherencia teraputica Aumentar la adherencia al tratamiento

Costo efectividad Contencin de costo en la atencin

especializada

30
REFERENCIAS

OPS/OMS. 2002. Cuidado innovador para las condiciones crnicas; Agenda

para el cambio

Junta de Castilla y Len. Estrategia de atencin al paciente crnico

Gobierno Vasco. Departamento de sanidad y consumo. 2010. Estrategia para

afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi

Jaime C. Sapag, Ilta Lange, Solange Campos y John D. Piette. Estrategias

innovadoras para el cuidado y el autocuidado de personas con
enfermedades crnicas en Amrica Latina. Rev Panamericana de Salud
Pblica. 2010; 27(1):19.

OPS. 2007. Estrategia regional y plan de accin para un enfoque integrado sobre
la prevencin y el control de las enfermedades crnicas.

Edward H. Wagner, Brian T. Austin, Connie Davis, Mike Hindmarsh, Judith

Schaefer, y Amy Bonomi. 2001. Improving Chronic. Illness Care: 20(6):
64-78

Edward H Wagner. 2000. The role of patient care teams in chronic disease
management. Education and debate. 320: 569-572

OMS. 2005. Preparacin de los profesionales de la atencin de salud para el

siglo XXI; El reto de las enfermedades crnicas.

31
 La elaboracin de este documento estuvo a cargo de la Divisin de Atencin
Primaria, quien constituyo una comisin de trabajo para estos efectos que fue
coordinada por Irma Vargas P, profesional de esta Divisin. A continuacin se
detallan los integrantes de dicha comisin.

Divisin de Atencin Primaria (orden alfabtico)

vila Leticia
Castillo Karina
Dinamarca Natalia
Iiguez Sibila
Meneses Pamela
Navarro Marcela
Moya Cecilia
Navarro Sandra
Padilla Claudia
Pineda Sabina
Pontoni Paola
Ramos Carlos
Vargas Irma

Departamento Desarrollo Estratgico- Gabinete Ministro MINSAL

Proyecto ACG (grupos clnicos ajustados)
Arriagada Luis
Delgado Magdalena
Muiz Patricio

32