Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Recoltarea se face la cabinet sau la laborator, dimineata inaintea primei mictiuni, fara nici o
toaleta locala la barbat si cu toaleta atenta la femeie. Se recomanda ca bolnavul sa nu ingereze
lichide prea multe cu 10-12 h inainte si sa urineze noaptea cat mai tarziu. Daca secretia e
redusa se va face in prealabil, masaj prostatic ( nu si in faza acuta a procesului inflamator) sau
se va incerca reactivarea secretiei prin ingestia de bere in seara precedenta, prin instilatii
uretrale cu 5 ml nitrat de argint sau prin iritare mecanica a uretrei.
Tehnica variaza in functie de agentul suspicionat: pt uretrite microbiene se recolteaza cu ansa
de platina din secretia de pe meat sau de pe colul uterin; pentru uretrite inframicrobiene sau
sdr Reiter se racleaza mucoasa uretrala, epiteliul colului uterin sau al conjunctivei cu ansa de
platina, chiureta Dunlop-Jones oftalmologica sau cu tampon de vata. Se va face citodiagnostic
deci se va evita recoltatea de puroi sau sange.
Pentru trichomonas vaginalis se face recoltare cu ansa din secretia uretrala si din santul
balanopreputial iar produsul pe lama se va examina imediat.
In prostatitele cronice se recolteaza din secretia prostatica dupa masaj sau din ejaculatul de
dimineata dupa 5 zile de abstinenta sexuala.
1
culoare bej cremos si uscate. Pe mediile lichide cresc sub forma de pelicula si mediul ramane
limpede.
Antibiograma : detectia de 1% mutanti rezistenti semnifica rezistenta susei ; susele sunt
sensibila daca exista <1% mutanti rezistenti. Antibiograma se face pe medii solide cu ou sau
pe medii semisintetice suplimentate repartizate in cutii Petri ce contin bio-diskuri impregnate
cu tuberculostatice.
2
Timpul de injumatatire= timpul masurat de la peak la o valoare egala cu jumatate din valoarea
maxima; e un indicator al excretiei.
Aspectul curbei si panta excretorie depend de starea de hidratare a pacientului si de diureza in
timpul examinarii; diureza scazuta- curbe cu pante reduse, asemanator obstructiei; VU plina
modifica curba prin staza retrograde ( se face renograma sub diuretic); deshidratare- excretia
creste; excretie intarziata la furosemid- uropatie obstructive cu rezolvare chirurgicala
Tipuri de nefrograme:
1.nefrograma izostenurica ( de tip orizontal)- reducerea pantei si amplitudinii fazei 1,
aplatizarea peakului si reducerea pantei fazei 3. Gravitatea alterarii functionale se traduce prin
gradul de aplatizare al curbei
2.nefrograma din stenoza arterei renale- fazele 1 si 2 sunt de amplitudini reduse si curba lenta
de ascensiune, faza 3 e aplatizata, curba seaman cu cea din izostenurie dar cu valori mai mari
3.nefrograma din uropatia obstructiva- filtrarea e rapid afectata; se poate cuantifica
scintigrafic daca obstructia e partial sau totala, acuta/cronica, organic/functional. In
obstructiile partiale e modificat segmental excretor, e lent descendent. Cu cat obstructia
avanseaza, cu atat panta excretorie diminua si se modifica si segmentele 1 si 2 ( devin lent
ascendente si peak-ul se aplatizeaza). Daca obstructia e complete nefrograma e o curba lent
ascendenta fara peak si la care faza 3 e o linie rectilinie. Daca obstructia complete e cronica,
curba va semana cu cea izostenurica. In obstructia complete acuta segmental 1 e aproape
normal, 2 e lent ascendant si 3 e in platou.
3
11. Indicatii de efectuare a examenului CT abdomino-pelvin in patologia urologica:
- Diagnosticul durerii abdominal sau pelvine;
- Diagnosticul maselor cunoscute sau presupuse sau colectiilor fluide, tumorilor
maligne I/II, proceselor inflamatorii, anomaliilor vasculare;
- Evaluarea traumatismelor regionale;
- Clarificarea informatiilor oferite de alte investigatii;
- Evaluarea unor anomalii visceral congenitale;
- Ghidarea si controlul unor manevre diagnostice sau terapeutice minim invasive:
punctia-biopsie renala, de ex;
- Planificarea terapiei: stabilirea tacticii operatorii, ajustarea dozei effective de
radioterapie
- Indispensabil in diagnosticul oncologic
14. Factorii de care depinde numarul sedintelor terapuetice necesare distrugerii calculului
prin ESWL.
- caracteristicile calculului: localizare, dimensiune, structura chimica, duritate fizica
- tipul aparatului folosit: presiunea energiei din focarul therapeutic si dimensiunea acestuia.
Calculi duri (cistina, oxalate de calciu monohidrat) necesita nr mare si trepte superioare de
energie a undelor de soc aplicate.
16. Care sunt situatiile in care ESWL este imposibil tehnic, limitat n aplicare sau
previzibil slab eficient ?
4
Exista anumite conditii date de:
- Particularitati ale pacientilor: obezitate excesiva (nu se poate localiza ecografic
calculul), anomalii scheletale ce impiedica o pozitionare corecta pe masa de lucru
( cifoze, cifoscolioze accentuate)
- Particularitati ale litotritorului: cele cu localizare exclusiv radiologica nu permit
fragmentarea calculilor radiotransparenti; cele cu localizare ecografica nu permit
localizarea calculilor ureterali iliaci si pelvini;
- Anomalii renale de pozitie- rinichi in ectopie pelvina sau incruciasata
- Calculi pe rinichi transplantat;
- Anomalii ale cailor urinare superioare ce nu permit eliminarea fragmentelor: calcul in
diverticul caliceal, calcul asociat cu disfunctiesau stenoza de jonctiune pielo-ureterala
sau cu stricture de ureter;
- Calcul asociat cu dilatatia importanta a sistemului cavitar renal;
- Localizare calicial inferioara- exista rata crescuta de restante litiazice;
- Calcul ureteral fix, impactat;
- Localizarea calculilor in ureterul iliac;
- Chimia calculilor: cei de cistina sau oxalat monohidrat au o duritate remarcabila
Litiaza renala la limita ( diametrul calculului intre 1,5-3 cm) si masa litiazica mare (calculi
cu diametru peste 3 cm, litiaza multipla cu volum mai mare de 5 cm cubi, calculi coraliformi
partiali sau completi) desi e abordabila prin ESWL monoterapie cu conditia inserarii unui
cateter ureteral autostatic dublu J, necesita un effort therapeutic prelungit, ceea ce inseamna o
rata mai mare de esec, o morbiditate mai mare si o rata mai mare a restantelor litiazice; de
aceea se va renunta la principiul minimei invazivitati pentru cel al minimei morbiditati (NPL,
chirurgie deschisa).
18. Proprietatile radiatiei LASER, pentru care aceasta este folosita in urologie.
Interactiunea LASER-tesut depinde de proprietatile fascicolului laser si de cele ale tesutului
respectiv ; acestea vor determina indicatia aplicatiei. Diferite medii vor produce fascicole cu
lungimi de unda diferite, lungimile mai mari putand patrunde mai profund in tesuturi.Alte
caracteristici ce definesc performanta laserilor sunt nivelul energetic si modul de emisie
( continua sau pulsatila). Proprietatile fizice ale laserilor sunt definite de : energie, putere,
fluenta (densitatea puterii) si iradianta (intensitatea undei laser). Fibrele optice folosite pentru
a transmite undele laser permit o oarecare divergenta a fascicolului la iesirea din capatul
fibrei, astfel incat la o distanta de pana la 3 cm intensitatea poate varia de la a inciza tesutul
(distanta cea mai mica, spotul cel mai concentrat) la a-l vaporiza (distanta cea mai mare).
Efectele tehnologiei LASER utilizate in medicina sunt consecinte ale proprietatilor ei :
1.termice : energia luminii absorbite e transformata in caldura ; la 60 grade-denaturarea
proteinelor, la 100 deshidratarea celulara, la 250 carbonizarea iar la 300 vaporizarea tisulara.
Efect folosit in ablatia tumorilor.
5
2.mecanice : utilizate in litotritia calculilor.
3.fotochimice : utilizate in distrugerea tumorilor superficiale, indiferent de natura, ale pielii si
mucoaselor ; unda laser activeaza compusi (hematoporfirina) administrati sistemic si fixati
selectiv in tesutul tumoral la produsi toxici ce induc moartea celulara.
4.de coaptare tisulara : pentru inducerea coaptarii colagenice a marginilor unei incizii, dupa
adaugarea de material proteic (50% albumina umana) sau cromofori.
6
23. Prostatita acuta- modificari ale prostatei la tuseul rectal :
Prostatita e o inflamatie acuta a glandei si apare la pacienti intre 20-40 de ani. Sensibilitatea
glandei e mult crescuta in prostatite ; alte simptome : febra, indispozitie, disconfort perineal si
rectal, polachiurie, disurie.
La TR se deceleaza prostata sensibila, fierbinte, cu consistenta crescuta, si uneori fluctuenta
( in abcesul prostatic) si/sau impastata.
7
3.introducerea degetului in anus, doar prima falanga, pt a lasa timp anusului sa se relaxeze ;
examinarea tonusului are importanta majora, tonusul scazut sau crescut sugerand modificari
identice ale sfincterului urinar si detrusorului ;
4.palparea intregului canal anal pe toata circumferinta, pt a exclude stenoza, hemoroizii
interni, criptita, fistulele rectale, polipii mucosi sau un neoplasm ;
5.palparea glandelor Cowper : cu degetul in rect- prima falanga, orientat cranial si lateral, in
timp ce policele palpeaza zona perineala corespunzatoare indexului ; se vor simti glandele
ruland intre cele 2 degete atunci cand sunt inflamate.
6.palparea uretrei perineale ;
7.examenul ampulei rectale- trebuie examinata in intregime, 360 grade. Poate fi goala sau
ocupata de fecaloame sau tumori ( fecalomul are limita de demarcatie pe toata circumferinta
cu peretele rectal) ;
8. examenul prostatei : intreaga suprafata se examineaza ; se apreciaza marimea, suprafata,
consistenta, mobilitatea, sensibilitatea.
8
33. Enumerati leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie:
Leziunile ce pot fi diagnosticate prin cistoscopie sunt: tumorile vezicale, sindromul disectazic
( scleroza vezicala, adenomul prostatic), diagnosticul diferential al cistopatiilor cu ruina
limpede, investigarea sursei hematuriilor, investigarea bolnavilor cu tumori recto-colice sau
pelvine, atunci cand exista suspiciunea invaziei in vezica, investigarea bolnavilor cu
incontinenta urinara.
34. Enumerati 5 leziuni ale aparatului urinar inferior ce pot fi rezolvate endoscopic:
deblocarea endoscopica a colului vezical, extragerea calculilor si corpilor straini din uretra si
VU, electrorezectia tumorilor vezicale, sectionarea stricturilor uretrale, cateterism uretral in
anuria obstructiva si/sau insertia unui cateter ureteral autostatic tip Cook.
9
Retroperitoneoscopia reprezinta abordul transcutanat al spatiului retroperitoneal cu abordarea
organelor situate la acest nivel: rinichiul, glanda suprarenala, ureterul, ganglionii limfatici.
10
42. Contraindicatii absolute ale chirurgiei laparoscopice:
Coagulopatiile severe, peritonita generalizata, ocluzia intestinala, infectii ale peretelui
abdominal.
Contraindicatii relative: ascita, operatii abdominale in antecedente, hernia ombilicala si/sau
obezitatea.
11
Sonda Mono-J are o singura voluta, pentru drenaj extern, cu sau fara perforatii laterale, si se
foloseste ca pielostomie sau nefrostomie.
Exista unele sonde ureterale prevazute cu o perie la nivelul varfului, ce dizloca celule
parietale ca material de biopsie.
12
ce implica rinichiul mare: tumori renale, hidronefroze, pionefroze, hematoame
lombare, chiste renale, hipertrofie compensatorie. Uneori se poate produce
abdominalizarea rinichiului, cu deformarea abdomenului in special in flancuri sau in
fosele iliace, in tumorile renale voluminoase, gigantice, si in BPHR.
e. Solutii de continuitate, plagi, echimoze, hematoame, cicatrici, vergeturi;
f. Tuburi de dren, nefrostomie sau alte forme de derivatie urinara la pacienti ce au suferit
interventii chirurgicale pentru afectiuni retroperitoneale.
Palparea se face cu dificultate, rinichii fiind situati profund retroperitoneal.La barbati sunt si
mai putin mobili iar tonusul musculaturii abdominale e mai mare ca la femei. La pacientii
obezi palparea nu aduce informatii sugestive.
La pacientii slabi, la copil si la femeie se poate palpa polul inferior al rinichiului in inspir
profund. Prin palpare se pot aprecia: volumul, consistenta, mobilitatea, sensibilitatea,
suprafata si forma. Normal, rinichiul e un organ plin, neted, regulat, nedureros, imobil. Prin
palpare se pot decela lomba plina- datorita unui hematom, unei supuratii sau unei tumori;
rinichiul mare, mobilitati anormale, etc...
Metode de palpare:
GUYON: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, examinatorul aflat de partea
examinata, cu mana opusa in unghiul costomuscular (indexul paralel cu ultima coasta, iar
mediusul ajunge pana in unghiul costomuscular), mana cealalta sub rebord.Se roaga bolnavul
sa respire profund- rinichiul e mobil cu respiratia. Ridicand peretele lombar, rinichiul va fi
proiectat anterior si poate fi astfel palpat prin apropierea celor doua maini. Este metoda de
electie, chiar si la obezi.
GLENARD: pacient in decubit dorsal, cu genunchii flectati, cu examinatorul aflat de partea
examinata, avand mana opusa plasata cu policele sub rebord, iar degetele celelalte in regiunea
latero-postero-lombara. Se roaga bolnavul sa respire profund, rinichiul fiind palpat intre
police si celelalte degete. E o metoda unimanuala.
ISRAEL: pacient in decubit lateral opus rinichiului examinat, cu membrul inferior de aceeasi
parte in flexie si cu examinatorul plasat de partea examinata, avand mana corespondenta
( dreapta pentru rinichiul drept) cu policele in regiunea latero-postero-lombara, iar celelalte
degete sub rebord. Se roaga bolnavul sa respire profund; se poate realiza palparea si cu
ambele maini, similar metodei Guyon,doar pozitia bolnavului fiind diferita.
PETIT: doar pentru rinichiul stang, e o modificare a metodei Guyon. Examinatorul se aseaza
la dreapta, pune mana stanga sub bolnav pana la unghiul costovertebral si pe cea dreapta o
plaseaza anterior profund.
13
-punctele dureroase la distanta, pe traiectul nervilor plexului lombar (litiaze, abcese
perirenale, infectii renale): punctul suprailiac lateral- deasupra medianei crestei iliace (nervi
subcostali); punctul supraintraspinos Pasteau- deasupra si medial de SIAS ( nervul
femurocutanat); punctul inghinal- la nivelul orificiului inghinal extern (ramura genitala a
nervului genitofemural).
Punctul ureteral mijlociu Halle: la intersectia orizontalei ce uneste cele 2 SIAS cu marginea
laterala a dreptilor abdominali; se mai numeste punctul supraspinos Turneaux. E dureros in
afectiuni ale ureterului lombar si iliac.
Punctul ureteral inferior Pasteau: corespunde zonei uretero-vezicale, palpabil direct prin tuseu
rectal sau vaginal. Punctul ureteral inferior palpat bimanual poate evidentia calculul ureteral
juxtavezical sau intramural sau tumora infiltrativa ureterala ( patologie de ureter terminal).
14
fosetelor glandelor Tyson. La pacientii cu secretie sanguinolenta uretrala la care nu e posibila
decalotarea trebuie circumcisi sau incizati dorsal pt a evalua adecvat uretra si glandul. Fimoza
si parafimoza impun corectie chirurgicala. La inspectia pielii penisului se pot observa cicatrici
post-sancru sifilitic, ulceratii ale glandului, veruci veneriene, condiloame acuminate, vezicule
herpetice superficiale, etc...Se va examina si uretra pe toata lungimea sa, inclusiv cea
perineala. La palparea penisului trebuie palpati obligatoriu corpii cavernosi- se pot evidentia
placi dorsale sau noduli fibrosi in grosimea fasciei Buck (cavernita fibroasa/ maladia
Peyronie). Uretra se palpeaza ventral, avand sensibilitate crescuta.
Examinarea MUE: urmareste forma, marimea, sediul fata de varful penisului- epispadias pe
fata dorsala si hipospadias pe cea ventrala, scurgerile patologice( se cauta inainte ca pacientul
sa urineze): nesanguinolente- trebuie considerate veneriene pana la proba contrarie( in
gonoree sunt in cantitate crescuta, consistenta crescuta, culoare galbuie, in uretritele
nespecifice exact invers) sau sanguinolente- pot ascunde un cancer uretral sau la copil, corpi
straini intra-ureta. Intotdeauna meatul trebuie deschis intre 2 degete pentru a examina fosa
naviculara.
Examinarea scrotului si continutului: la inspectie- infectii ale firului de par/ glandelor
sebacee, evaluarea volumului burselor scrotale, evaluarea aspectului tegumentului scrotal
( eritem, edem, fistule, scrot bifid); la palpare- evaluarea supletii tegumentului, mobilitatii pe
planurile profunde, grutatii burselor
Examenul testiculului: in picioare si in decubit dorsal, cu coapsele flectate si in abductie
usoara; palparea se face cu varfurile degetelor ambelor maini, cu una se imobilizeaza si cu
cealalta se palpeaza; se va aprecia forma, consistenta, volumul, suprafata, sensibilitatea. In
mod normal are o forma ovoida, 6/4, suprafata neteda, consistenta ferma, nedureros.Este
esentiala palparea epididimului- se palpeaza coada, capul si santul epididimo-testicular; orice
tumora la care se poate evidentia pe suprafata ei capul epididimului este cu mare probabilitate
un testicul marit.
Examinarea vaginei testiculare: prin transiluminare (hidrocelul apare transparent) si
palpare ( se pot evidentia formatiuni chistice, hidrocel- inconjoara complet testiculul sau
spermatocel- la polul superior al acestuia).
Examenul cordonului spermatic si canalului deferent: cordonul spermatic se poate palpa
in regiunea scrotala prin rulare intre degete, dar si la nivelul canalului inghinal prin rularea lui
pe peretele posterior al acestuia. Canalul deferent e situat posterior in cordon si are
consistenta caracteristica; el trebuie sa aiba la palpare un calibru uniform, suprafata neteda, sa
fie suplu. In inflamatie e ingrosat,indurat, moniliform. La pacientii infertili el poate fi absent.
Palparea venelor cordonului se face in orto si clinostatism, la respiratie normala si la Valsalva.
15
paroxisme, cu intensitate mai mica. Este surda, difuza si constanta, dar uneori variabila in
timp, putandu-se declansa in anumite contexte.
59. Polakiuria:
Urinare frecventa cu cantitati mici de urina, neexplicata de cresterea diurezei. Este un
simptom si depinde de individualitatea psihica a fiecarui pacient. Apare prin mai multe
mecanisme:
- Reducerea capacitatii vezicii prin tumori vezicale, litiaza, cistita acuta, pancistita, tbc
urinar, adenom prostatic, cancer prostatic cu evolutie endovezicala sau cauze de
compresie extrinseca( sarcina, tumori maligne sau benigne);
- Staza vezicala cauzata de obstructii subvezicale date de adenom prostatic, cancer
prostatic, stricturi uretrale, valve uretrale, stenoze de meat, fimoze, tumori peniene cu
invazie uretrala, calculi inclavati in uretra, vezica neurologica;
- Iritatia sfincteriana sau a detrusorului in leziuni cervico-uretrale date de tumori
vezicale sau prostatice, calculi sau substante iritante
16
Ca unic simptom e dificil de interpretat; in sindromul cistitic se asociaza cu urina tulbure si
durere la mictiune;
Polakiuria diurna cu hematurie de efort, jet intrerupt, ce se reia dupa modificarea pozitiei si
durere cu sediu variabil in functie de pozitie sugereaza litiaza vezicala;
In tumora vezicala se insoteste de hematurie, histurie, anemie, sindrom consumptiv;
In adenomul de prostata polakiuria apare in a doua parte a noptii; se trateaza cu beta-blocante
selective inhibitori de 5-alfa-reductaza sau chirurgical;
Polakiuria progresiva, cu disurie progresiva de la o ora la alta, febra, frison, dureri perineale
sugereaza supuratii prostatice sau periuretrale; se trateaza cu antibioticoterapie si drenaj;
Polakiuria premenstruala cu dureri hipogastrice si urina limpede sugereaza cistopatia
endocrina si se trateaza hormonal ginecologic.
60. Disuria
Dificultatea mictionala si golirea cu efort a vezicii. Principalele cauze posibile sunt
urmatoarele:
-disuria prin disectazia de col vezical: datorita leziunilor la nivelul colului ale
mucoasei/muscularei/inervatiei/tesutului conjunctiv/elemente vasculare in tumori de VU, de
prostat, scelroza de col vezical, tulburari de vascularizatie sau inervatie. Tratarea cauzei poate
ameliora simptomatologia.
-disuria secundara obstructiilor subvezicale, de la col la MUE: HPB, tumori prostata maligne,
tumori uretra, supuratii prostatice, litiaza uretrala, uretrite acute sau cronice, stricturi uretrale,
hipertrofia de verum montanum, valvele uretrale.
-disuria de cauza vezicala: tumori, calculi obstructivi, vezica paralitica. Disuria e mai intensa
spre finalul mictiunii in sindromul cistitic sau in litiaza vezicala. Apare si in leziuni nervoase
centrala ( tabes de ex) sau periferice (post amputatie de rect) si in leziuni vertebrale cu
interesare nervoasa.
-disuria secundara neconcordantei detrusor-col vezical: megavezica, sindrom Innes-Williams.
Disuria prin afectiuni de organe vecine: la gravide, in tumori ale uterului si anexelor, tumori
rectale, flegmoane de fosa ischio-rectala, abcese perianale, hemoroizi trombozati.
17
Reziduul vezical cu distensie are ca expresie clinica globul vezical moale, vizibil la inspectie,
palpabil si percutabil, bolnavul urinand mici cantitati de urina frecvent iar noaptea pierzand
aceste mici cantitati prin mictiune prin prea-plin ( falsa incontinenta urinara). Daca nu se iau
masuri, distensia aparatului urinar inferior e urmata de cea a aparatului urinar superior si in
final de insuficienta renala.
Drenajul VU se poate face prin cateterism uretro-vezical de evacuare sau permanent- cu sonda
autostatica, sau prin cistostomie minima. Indiferent de calea aleasa se impune profilaxie
antibiotica.
63. Anuria:
Anuria se defineste ca suprimarea diurezei. Diureza normala 800-1800 ml/24h, oligurie
relativa 400-800 ml/24h, oligurie absoluta 100-400 ml/24h, ,100 ml/24h = anurie
Exista 2 cauze de anurie: obstructia de cai urinare si imposibilitatea functiei normale a
parenhimului renal.
Anuria obstructiva apare prin instalarea brusca a unui obstacol pe rinichi unic functional,
congenital sau chirurgical sau prin obstructia simultana a ambilor rinichi. Cele mai frecvente
cauze sunt litiaza, cheagurile din hematuriile renale majore, tumorile, infectiile, malformatiile
complicate, cancerul de prostata sau cancerul vezicii urinare, compresiile patologice de
vecinatate sau iatrogene.
Primul pas in reluarea diurezei= permeabilizarea cailor urinare= degonflarea rinichiului prin
cateterism ureteral retrograd, ureteroscopie, drenaj intern pielo-uretero-vezical sau prin
18
nefrostomie percutana sub ghidaj echo. Nereluarea diurezei conduce spre alte cauze ale
anuriei- nefrologice, infectioase sau vasculare!
65. Hematuria:
=prezenta de sange in urina peste 3000 hematii/minut sau peste 5 hematii/cp
Hematuria poate fi microscopica- <1 milion/min, sau macroscopica- > 1 milion/min.
Hematuria microscopica- detectia de sange in urina se face prin examen microscopic sau cu
dipstick. Sumarul de urina evalueaza cantitativ hematuria in functie de cantitatea de hematii
descoperite: foarte rare- rare-frecvente-foarte frecvente-in masa. In functie de caracteristicile
hematiilor se poate orienta sediul hemoragiei: hematiile normale sugereaza hematurie de
origine joasa, cele palide, deformate- hematurie de origine inalta. Osmolaritatea urinara
crescuta determina aspectul crenelat si microcitoza, iar cea scazuta hematii mari pe cale de
liza. Prezenta cilindrilor hematici orienteaza spre originea renala a hematuriei; asocierea de
piocite- infectie; de cristalurie-litiaza. Asocierea hematuriei minore cu proteinurie mare
sugereaza nefropatie.
19
Hematuria macroscopica: diagnosticul cert e pus cand apar cheaguri in urina, cand
hematocritul urinar depaseste 40-50%
Hematuria e urgenta de diagnostic, cand prin intensitate blocheaza evacuarea urinara sau
cand anemia ameninta viata devine urgenta terapeutica.
Hematuria izolata are ca prima investigatie de urgenta cistoscopia: sangerare de cauza joasa
( cancer prostatic, tumora vezicala, calcul vezical, adenom), sangerare printr-un meat ureteral
( tumora renala, litiaza, cauza urologica), sangerare prin ambele meate ureterale ( cauze
urologice: rinichi polichistic, litiaza bi-renala, patologie tumorala bilaterala; cauze
nefrologice: GN, nefroangioscleroza, amiloidoza, necroza papilara) sau nu se observa sursa
sangerarii.
Hematuria poate sa apara si asociata altor semne si simptome: in tumorile parenhimatoase, in
cele uroteliale inalte, in litiaza renala, in necroza papilara, in tbc urinar, in boala polichistica
renala, in traumatisme, in alte afectari ( sdr Cacci-Ricci, hemangioame renale), in adenomul
de prostata ( e initiala frecvent), in litiaza vezicala, in cancerul prostatic ( mai frecvent si mai
specific decat in HBP), in sindroame cistitice de cauze diverse. In afectiuni vasculare ale
tractului urinar hematuria poate fi determinata de embolia arterei renale prin cheaguri,
ateroame, sepsis ( clinic: colica nefretica, hematurie, greata cu varsatura, ileus, oligo-anurie,
febra, HTA), de tromboza acuta a venei renale cu aceleasi manifestari ca in embolia arteriala
dar cu evolutie spre sechele, atrofie si IR sau de apoplexii hemoragice peri si pararenale.
Investigatii: echo de urgenta, RRVS si UIV, la barbat-cliseu mictional si postmictional pt
aprecierea reziduului, cistoscopia, CT, RMN, arteriografie, scintigrafie renala, etc..
Tratament: in primul rand trebuie determinata cauza! Rezolvarea ei va rezolva hematuria!
Retentia completa de urina prin cheaguri- cateter vezical si spalare repetata cu lichid steril, si
extragerea cheagurilor cu seringa Guyon. Ulterior se poate monta cateter uretro-vezical
special cu dublu-curent in vederea impiedicarii formarii cheagurilor.
Hematuria macroscopica majora care afecteaza prin volumul de sange pierdut hemodinamica
pacientului e adesea prin traumatism renal sau ale aparatului urinar inferior- se va trata cauza.
66. Pneumaturia:
Defineste eliminarea de gaze prin urina. Cele mai comune cauze sunt fistulele dintre aparatul
urinar si cel digestiv ( recto-vezicale, sigmoido-vezicale, uretro-rectale) ce pot determina si
fecalurie in unele cazuri. Alte posibile cauze: cistita emfizematoasa a diabeticilor.
Diagnostic: cistoscopia
Tratament: chirurgical
20
In retentia completa de urina evazuarea se va face lent, pentru a nu aparea hemoragie ex-
vaquo, folosind metoda intermitenta cu cantitati mici, aplicarea unei pense pe sonda timp de
10 minte la intervale de 10 minute sau un picurator de perfuzor.
21
Desi este o manevra riscanta, neplacuta pentru pacient, cu multe complicatii si destul de
dureroasa, este utila pentru recoltarea urinii la nou-nascut si la pacientii paraplegici. Proba de
urina obtinuta astfel este relevanta pentru statusul bacteriologic al urinii, excluzandu-se
contaminarea cu flora uretrala. Inainte de manevra pacientul ingera lichide pana cand vezica
se umple, fiind astefel palpabila la pacientii de sex masculin ( nu si la cei de sex feminin unde
se va astepta umplerea vezicii pana la senzatia de mictiune imperioasa). Pacientul se aseaza in
decubit dorsal in Trendelenburg, se repereaza locul de punctionare pe linie mediana imediat
deasupra simfizei pubiene, se rade parul suprapubian, se dezinfecteaza cu alcool sau betadina
si se practica o anestezie locala cu xilina. Se introduce un ac lung cu mandren pana in vezica,
printr-o miscare rapida si ferma. Dupa punctionare se aspira 20 ml de urina (5 ml pentru
urocultura si 15 pentru centrifugare si sumar), se reintroduce mandrenul pe ac si se retrag
impreuna. Se aplica o compresa cu alcool la locul punctiei. Daca punctia nu reuseste din
prima, cu mare probabilitate vezica nu e plina si atunci se asteapta umplerea si aparitia
senzatiei de mictiune imperioasa dupa care se repeta manevra.
22
Sunt bandelete impregnate cu diversi reactivi si pot fi folosite pentru a determina ph-ul,
proteinele, glucoza, bilirubina, hemoglobina, nitritii, esteraza laucocitara, urobilinogenul si
densitatea urinara.
Dipstick-ul e impregnat cu substante chimice ce reactioneaza cu constituenti specifici urinari
producand reactii de culoare. Nuanta culorii e in corelatie directa cu concentratia substantei de
dozat. In functie de tipul bandeletei, se pot obtine date calitative si/sau cantitative.
Principiul metodei: modificari de culoare la nivelul fiecarei zone reactive de pe bandeleta, in
functie de prezenta in urina a substantelor respective sau a unei constante biofizice si
compararea cu un etalon.
Timpul de reactie pentru impregnarea hartiei este standardizat si trebuie respectat strict, fiind
de importanta maxima pentru rezultatul testului.
Cand mai mult de un test este incorporat pe acelasi dipstick ( de ex, proteine ph si glucoza),
reactivii pentru fiecare test sunt separati prin bariere impermeabile pentru apa facute din
plastic, astfel incat rezultatul testelor sa nu sufere interferente.
23
Hipostenuria apare in: diabet insipid, GN, boli renale terminale.
Hiperstenuria apare in: diabet zaharat, pierderi lichidiene excesive, cresterea secretiei de
ADH, insuficienta cardiaca congestiva, toxemia gravidica.
Determinarea densitatii urinare: cu urodensimetrul, care se introduce intr-un cilindru cu
urina astfel incat sa pluteasca liber; se citeste cifra de pe scara etalonata, ce corespunde
punctului tangent cu meniscul urinii.
Osmolaritatea urinara: rinichiul normal poate elimina urina de 4 ori mai concentrata decat
plasma. Osmolaritatea urinara se determina prin aprecierea temperaturiila care ingheata urina
( valoarea normala: intre 1-3 grade). La interpretarea greutatii specifice urinare se va tine
seama de varsta pacientului.
24
80. Potasiul plasmatic:
Valori normale intre 3,5-4,5 mEq/ l
I.R determina hiperkaliemie si aceasta apare tardiv fiind in functie de gradul disfunctiei
tubulare asociate, dar e cea mai importanta dintre alterarile umorale din IR prin riscul cardiac
la care supune pacientul. Si invers, pierderea de K poate determina suferinta renala prin
producerea de leziuni in celulele tubului distal.
Hipostenuria impreuna cu valori normale de uree si creatinina plasmatica sugereaza depletie
de K; daca se prelungeste situatia filtrarea glomerulara va scadea si va apare retentia azotata
sanguina. Pentru depistarea efectelor toxice ale potasiului asupra cordului se vor face zilnic in
perioada de anurie EKG-uri. Depletia de K se poate realiza prin aport deficitar, stimulare
corticosuprarenala, pierderi intestinale, administrare diuretice (tiazidice mai ales) si CCS.
81. RRVS:
RRVS corect efectuata trebuie sa aiba pe film urmatoarele repere osoase: vertebrele T11 si
T12 in partea de sus, CV pe mijlocul filmului si simfiza pubiana in partea de jos. RRVS care
nu indeplineste aceste reguli este incorect executata si trebuie repetata pentru a evita obtinerea
unor informatii incorecte sau incomplete.
In functie de aceste considerente se regleaza regimul expunerilor radiologice ulterioare, se
observa daca intestinul a fost bine pregatit, se culeg informatii despre cadranul osos, umbra
psoasului ( daca e prezenta si simetrica cu cea controlaterala), diversele tipuri de imagini
radio-opace care se pot proiecta la nivelul aparatului urinar ( de ex: calculi radio-opaci).
83. UIV:
25
Pentru o UIV (1 ml/kgc bolus) de calitate satisfacatoare, pacientul trebuie pregatit digestiv
printr-un regim alimentar cu 2 zile in prealabil. Incepand cu ora 20 in preziua examinarii,
pacientul va opri ingestia de lichide si solide si va fi pregatit cu 2 plicuri de Fortrans. UIV este
metoda optima pentru vizualizarea intregului tract urinar, mai ales a uroteliului care acopera
sistemul pielocaliceal, ureterele si VU. Investigatia aduce informatii functionale calitative si
informatii anatomice.
UIV are 2 faze: nefrografica (opacifierea parenhimului renal, apare dupa 1 minut de la
injectare) si pielografica ( opacifierea sistemului pielocaliceal, la 2-3 minute de la injectare).
Secventa filmelor depinde de timpul de injumatatire:
-injectarea in bolus: opacifierea parenhimului apare rapid si dureaza o scurta perioada de timp
(de aia primul cliseu se face imediat dupa injectare)
-injectarea lenta: opacifierea apare dupa cateva minute si dureaza mai mult
Adesea se efectueaza pe langa cliseele renale, si clisee cu vezica plina, clisee mictionale si
postmictionale. Examenul urografic nu trebuie standardizat, cliseele se vor efectua la intervale
diferite in functie de patologia pacientului si de rezultatul cliseelor initiale.
Pentru rezultate mai bune se pot efectua: UIV cu diuretic (in caz de obstructie ureterala la
limita, dar scintigrama renala e mult mai sensibila si mai precisa si e de electie), UIV minutata
( in stenozele unilaterale de artera renala, nu se mai foloseste), UIV in decubit ventral (pentru
a obtine o opacifiere mai buna a sistemului pielocaliceal si ureterului), UIV cu compresie prin
comprimarea ureterelor la nivelul stramtorii superioare a pelvisului printr-o centura
subombilicala, timp de 15 minute, dupa decompresie efectuandu-se un alt film.
Indicatiile curente ale UIV sunt durerea in flanc, hematuria, hidronefroza sau
ureterohidronefroza decelate ecografic, litiaza aparatului urinar, ca proba functionala calitativa
inaintea efectuarii unei nefrectomii sau pentru citologie urinara anormala.
26
Ecografia va urmari pozitia, dimensiunile, extensia loco-regionala, invazia structurilor de
vecinatate, a cavitatilor renale sau a vaselor. La Doppler color se va evidentia o zona
circumscrisa hipervascularizata si se va aprecia vascularizatia rinichiului tumoral si invazia in
venele renale/ VCI, iar la echo 3D se va putea localiza tumora in spatiu. Ganglionii
peripediculari nu se evidentiaza uzual, ci doar cand sunt mariti de volum, ca masa neomogena
la nivelul sinusului renal.
Tumorile renale uroteliale se dezvolta din epiteliul ce tapeteaza cavitatile renale; sunt extrem
de rar benigne si frecvent se extind spre cavitati si parenhim, sinus sau extracavitar, si au
aspect ecografic al unei formatiuni hiperecogene bine conturate sau neregulate, localizate in
interiorul cavitatilor renale. Tumorile uroteliale se evidentiaza greu echo, diagnosticul
diferential cel mai adesea fiind cu litiaza renala sau cu tumorile parenhimatoase.
Tumora Wilms e o tumora maligna a copilului, cu aspect echo de masa solida neomogena,
hiperecogena bine delimitata, uneori bilaterala.
Tumorile secundare nu se pot diferentia de cele primare decat histologic. Cele mai frecvente
metastaze provin de la plaman, SR, san, leucemii sau melanoame maligne.
86. Hidronefroza:
Hidronefroza reprezinta distensia cavitatilor renale de natura congenitala sau dobandita
(ureterohidronefroza implica si dilatatia ureterului).
Ecografia e prima metoda de investigatie pentru detectarea hidronefrozei; ea va indica gradul
distensiei si de multe ori si sediul si natura obstacolului. Dilatatia bazinetului si calicelor apare
sub forma unor zone transsonice in interiorul zonei ecodense. Cand dilatatia implica numai
cavitatile renale, ureterul nu poate fi vizualizat ecografic.
Hidronefroza are 5 grade:
I-distensia bazinetului si calicelor primare
II-distensia bazinetului, calicelor primare si secundare
III-dilatatie cu aplatizarea sau inversarea cupelor caliceale dar cu parenhim de grosime
normala
IV-distensie majora cu subtierea importanta a parenhimului si calice explodate
V-dilatatia completa, monstruoasa, cu disparitia parenhimului renal- rinichiul mut urografic
Distensia vezicala secundara retentiei complete de urina va duce la ureterohidronefroza
bilaterala, in general simetrica, cu caracter acut, ce se remite dupa drenajul vezical.
Hidronefroza congenitala prin disfunctie de jonctiune pielo-ureterala are ca manifestare
ecografica distensia globuloasa a bazinetului si secundar a calicelor, cu ureter normal.
Hidronefroza de cauza obstructiva litiazica va evidentia un calcul cu con de umbra posterior si
distensia secundara, iar cand obstacolul e ureteral, ureterohidronefroza secundara. Cu cat
dilatatia e mai mare cu atat ureterul poate fi evaluat mai bine.
Cand dilatatia ecografica implica un singur calice se numeste hidrocalicoza si se face
diagnostic diferential cu chistul renal solitar.
27
Litiaza urinara poate fi unica sau multipla, simpla sau complexa. Aspectul ecografic al
calculului renal sau ureteral va arata o formatiune hiperecogena cu con de umbra posterior, si
efectul obstructiv al acestei formatiuni, hidronefroza. Litiaza coraliforma este mai dificil de
apreciat ecografic uneori, din cauza extensiei regiunii de con de umbra sau uneori datorita
estomparii ei.
De cele mai multe ori examenul urografic e obligatoriu si e urmat de CT pentru aprecierea
exacta a dispozitiei calculului coraliform.
28
pacientului atunci cand acest lucru nu interfera cu zonele investigate, de exemplu sort
plumbuit peste abdomen sau scrot.
-risc de reactie alergica majora la substanta de contrast iodata; se pot folosi preparate non-
iodate sau masuri profilactice/terapeutice specifice.
-lauza va trebui sa amane reluarea alaptarii pe o perioada de 24 h.
29
eritropoietina, dializarea medicatiei anti-HTA, UF insuficienta), sindrom de dezechilibru de
dializa cu edem cerebral, diselectrolitemii
Complicatii cronice: CV ( HTA, HVS, BIC,aritmii, ICC, pericardita- pp cauza de deces!), G-I
( gastrita si esofagita uremica, diverticuloza colonica, sangerari digestive cauzate de
heparina,ascita, hemosideroza, cresterea frecventei angiodisplaziei), pulmonare (Infectii
Respiratorii), metabolice si endocrine ( dislipidemii, hipotiroidism, boala osoasa renala,
afectarea fertilitatii), hematologice ( anemia renala cauzata in I rand de scaderea sintezei de
eritropoietina, modificarile cantitative si calitative ale seriilor leucocitara si trombocitara),
amiloidoza de dializa, infectii cu virusuri hepatitice.
30
- sindroamele dureroase genito-urinare si sindroamele simptomatice sugestive de disfunctie a
TU: termenul de sindrom descrie o combinatie de mai multe simptome dar nu poate fi
utilizat pentru diagnosticul precis; termenul de sindrom poate fi folosit doar daca exista minim
2 simptome; sdr dureroase genito-urinare sunt de obicei cronice si asociaza durerii simptome
ale aparatului urinar inferior, intestinale, sexuale, ginecologice. Sindroamele sugestive de
disfunctie a aparatului urinar inferior sunt: imperiozitatea cu sau fara incontinenta
( polakiurie, nocturie si imperiozitate= sindromul de vezica hiperactiva) si STUI sugestive de
obstructie subvezicala ( termen folosit la barbat ce acuza tulburari ale evacuarii vezicale in
absenta infectiei sau a altei patologii evidente in afara de obstructie).
31