DECLANSAREA ARTIFICIALA A NASTERII (TRAVALIULUI)

Inducerea travaliului este un proces de iniiere a travaliului, farmacologic sau prin

mijloace mecanice. n cazul n care travaliul a nceput deja, msurile utilizate pentru a
spori contractiile sunt desemnate de accelerarea travaliului.
Inducerea travaliului se efectueza in special pentru acele cazuri n care condiiile nu sunt
favorabile si implica de multe ori dou faze distincte, o perioad de amorsare, urmat de
inducia adecvata.
Amorsarea, de asemenea, numita faza de maturare, const n eforturile de a pregti
colul uterin si segmentul inferior uterin pentru a facilita mai trziu faza de inducie a
travaliului.
De-a lungul anilor, diverse societati profesionale au recomandat inducerea travaliului
in conditiile in care riscurile de asteptare a declansarii travaliului spontan erau mai mari
decat riscurile asociate cu scurtarea duratei de sarcina prin inducerea travaliului artificial.
Aceste circumstane includ, n general, varsta gestationala de 41 de sptmni sau
mai mult, ruptura precoce a membranelor amniotice, HIS, complicatii materne medicale,
moartea fatului, limitarea cresterii fetale, corioamniotita, sarcina multipla, sangerari
vaginale si alte complicatii. Dei n prezent ghidurile disponibile nu recomanda acest
lucru, inducerea travaliului este utilizat mai mult i mai mult, la cererea femeilor gravide
pentru a scurta durata sarcinii sau la momentul nasterii copilului in functie de confortul si
starea de sanatate a mamei. Pentru a evita riscurile poteniale asociate cu procedura,
femeia i copilul ei trebuie s fie monitorizate ndeaproape. In plus, interventia afecteaza
procesul natural de sarcina si travaliul si poate fi asociata cu un risc de complicatii , mai
ales sangerari , operatia de cezariana, hiperstimularea uterina chiar si ruptura uterina, etc.
Scopul principal al prezentelor ghiduri este de a imbunatati calitatea de ingrijire a
femeilor gravide supuse inducerii travaliului.

PRINCIPIILE GENERALE LEGATE DE INDUCEREA TRAVALIULUI:

Inducerea travaliului poate fi recomandata atunci cand exista o indicatie medicala

clara.
In aplicarea recomandarilor , se iau in considerare conditiile actuale, dorintele si
preferintele fiecarei femei, cu accent pe statusul cervical (scorul Bishop) in asociere cu
paritatea si ruptura de membrane.
Inducerea travaliului ar trebui recomandata cu precautie datorita riscului de
hiperstimulare uterina, ruptura uterina si suferinta fetala.
Ori de cate ori se efectueaza inducerea travaliului, aparatura medicala trebuie sa fie
disponibila pentru evaluarea starii de bine materne si fetale .
Femeile gravide care primesc oxitocin, misoprostol sau alte prostaglandine se vor afla
sub stricta supraveghere.
Esecul inducerii travaliului nu necesita neaparat indicatia de operatie cezariana.
Inducerea travaliului trebuie realizata in apropierea salilor de operatie in cazul in care
este necesara operatie cazariana.
Recomandarile specifice WHO(World Health Organization) :

Context Recomandare Calitatea Putere

probei

1. Inducerea travaliului este Scazut Slab

recomandata la gravidele cu varsta
Cand se gestationala de 41 de saptamani ( 40
impune saptamani + 7 zile).
declansarea 2. Inducerea travaliului nu este Scazut Slab
travaliului recomandata gravidelor cu sarcina
necomplicata sub 40 de saptamani de
gestatie.
3. Daca diabetul gestational este singura Foarte Slab
anomalie, inducerea travaliului inainte scazut
de 41 de saptamani nu este
recomandata.
4. Inducerea travaliului la termen nu Scazut Slab
este recomandata in suspiciunea de
macrosomie fetala.
5. Inducerea travaliului este Ridicat Puternic
recomandata in ruptura prematura de
membrane inaintea debutului
travaliului.

6. Pentru inducerea travaliului in - -

sarcina gemelara fara complicatii sau
aproape de termen, nu s-a facut nici o
recomandare pentru ca nu exista
suficiente dovezi .
Metode de 7. Daca prostaglandinele nu sunt Moderat Slab
declansare a valabile, oxitocina iv poate fi folosita
travaliului pentru inducerea travaliului.
Amniotomia singura nu este
recomandata pentru inducerea
travaliului
8. Misoprostol oral (25 g, la 2 ore) Moderat Puternic

9.Misoprostol intravaginal (25g, la 6 Moderat Puternic

ore)

10.Misoprostol nu este recomandat la Scazut Puternic

gravidele cu uter cicatriceal
 11.Prostaglandinele intravaginal in doze Moderat Puternic
scazute sunt recomandate in
declansarea travaliului.

12. Cateterele cu balonas (Foley sau Moderat Puternic

Atad) sunt recomandate in inducerea
travaliului.

13.Combinatia cateterelor cu balonas Scazut Slab

plus oxitocin este recomandata ca si
metoda alternativa in inducerea
travaliului atunci cand prostaglandinele
(incluzand Misoprostolul) nu sunt
valabile sau sunt contraindicate.

14. In trimestrul trei , la gravidele cu fat Scazut Puternic

mort sau anomalii fetale, misoprostolul
oral sau vaginal este recomandat pentru
inducerea travaliului

Managementul 16.Betamimeticele sunt recomandate la Scazut Slab

efectelor gravidele cu hiperstimulare uterina in
adverse legate timpul inducerii travaliului
de inducerea
travaliului

Inducerea travaliului in suspiciunea de macrosomie fetala

Inducerea travaliului la termen nu este recomandata pentru macrosomia fetala

suspectate .
Confirmarea suspiciunii de macrosomie se bazeaz pe determinarea vrstei fetale i
greutatii fetale, care necesit evaluri cu ultrasunete la nceputul sarcinii i apoi la termenul
apropiat. Avnd n vedere c, nu toate femeile au accesibilitate la aparatura cu ultrasunete,
nu se recomanda inducerea travaliului pentru suspiciunea de macrosomie, chiar dac s-a
recunoscut c, n cazurile de inducerea travaliului ar putea reduce incidenta de fractura de
clavicula datorata distociei de umar.
 Misoprostolul pentru ntreruperea de sarcin la femeile cu o anomalie fetala sau
dup moartea fetal intrauterin

Inducerea travaliului la femeile cu anomalie fetala sau ft mort prezint un scenariu

diferit pentru managementul clinic fata de inducerea travaliului la femeile cu sarcina
normal. n primul rnd, creterea contractilitii uterine care duce la suferinta fetala nu
mai este o preocupare major. n al doilea rnd, de multe ori inducerea travaliului la
femeile cu un fat mort sau cu anomalie se efectueaz nainte de termen, atunci cnd uterul
poate fi mai puin receptiv la uterotonice dect este la termen.
Un studiu a raportat c o doz mai mic cumulat de misoprostol vaginal (<800 g) a fost
asociat cu un risc crescut de prelungire a travaliului > 24 de ore ,dei a existat un risc mai
mic de o intervenie chirurgical pentru evacuarea uterului
n ceea ce privete administrarea misoprostolului pe cale vaginala, nu s-au observat
diferene ntre dozarea la 6 ore fa de dozarea la 12 ore (trei studii, 416 de participani).
Misoprostolul sublingual s-a dovedit a fi mai eficient dect misoprostol vaginal pentru
reducerea riscului de prelungire a travaliului >24 de ore.
Nu s-au observat diferene n dozele de administrare (100 g fa de 200 g sublingual) .

Participanii la studii considera riscul de tahiaritmii, hipertonusul i ruptura uterina s fie

ridicat n timpul inducerii travaliului la femeile cu o anomalie fetala sau cu fat mort
intrauterin. Prin urmare, participanii au remarcat importana monitorizarii atent a femeii
odat ce travaliul este stabilit.

Tocoliticele in hiperstimularea uterin din timpul inducerii travaliului

Hiperstimularea uterina este definit ca fiind apariia contraciilor uterine care dureaz
mai mult de 60 de secunde, sau aparitia de mai mult de patru contracii n 10 minute,
indiferent de starea ftului.
Cteva studii de mici dimensiuni au pus accent pe utilizarea tocoliticelor (sulfatul de
magneziu, nitroglicerina , atosibanul etc) pentru stoparea contraciilor uterine la femeile
gravide diagnosticate cu suferin fetal. Comparativ cu nitroglicerina si sulfatul de
magneziu, terbutalina a fost asociata cu un risc mai mic de eec de a reduce activitatea
uterina. Deoarece nitroglicerina este un vasodilatator puternic, nu se va administra la o
gravida hipovolemic instabila, n care aceasta poate provoca hipotensiune arterial
sever. Alternativ, terbutalina poate fi utilizata pentru a diminua hipercontractilitatea
uterina, dei este oarecum mai lenta pentru decat nitroglicerina.
In ceea ce priveste atosibanul, riscul de tahicardie a fost mai mic la femeile care au primit
atosiban.
Nu exist dovezi suficiente pentru a recomanda alte tocolitice dect betamimetice. Se
recomand precauie n utilizarea betamimeticelor datorita efectelor secundare
(contraindicaii in boli cardiace).
 Indicaii pentru inducerea travaliului

Indicaiile de urgenta
-hipertensiune arterial indus de sarcin severa
-corioamniotita.
Indicaiile Non-urgente
-fat compromis
-oligohidramnios
-restricie de cretere intrauterina
-ruptura prematura de membrane
-sarcina depasita cronologic
-boala cronic hipertensiv
-diabet zaharat, n special n cazul n care este slab controlat
-boli cardiace, renale, pulmonare materne
-abruptio placentae
-incompatibilitatea Rh
-moartea fetal.
Indicaiile profilactice (indicaii dubioase)
-Prevenirea macrosomiei fetale
-Prevenirea sarcinii depasita cronologic.
Indicaiile opionale sau logistice (indicaii rareori acceptabile)
-Dorina mamei sau a cererii
-Prevenirea necontrolata a nasterii n afara spitalului
-Gravida triete la distan de spital
-Istoricul unui travaliu scurt
-Organizarea responsabiliti familiale i de munc
-Prevenirea accidentelor de anestezie (de exemplu, de aspiraie)
-Asigurarea constant a prezentei unui medic
-Meninerea ocupata a unui spital ordonat
-Motive psihosociale.

Contraindicaii
Principalele contraindicatii sunt cicatricele uterine post operatie cezariana, post
miomectomie etc. ce plaseaza gravida in categoria complicaiilor catastrofale posibile
si anume ruptura uterina in timpul travaliului. Utilizarea de prostaglandine sau oxitocina
pentru inducerea travaliului la gravidele cu cicatrici uterine este contraindicata datorita
riscului de ruptura uterina.
 Contraindicaii mpotriva inducerea travaliului

Contraindicaii materne

-operatia de cezariana
-miomectomie
-histerotomia
-chirurgia reconstructiva uterina
-placenta previa
-disproporia cefalopelvica
-bazin distocic
-hipercontractilitate uterina
-uter supradestins:
- polihidramnios
- sarcina multipla
-prolabarea de cordonul ombilical
-herpes genital acut
-carcinom invaziv de col uterin

Contraindicaii fetale

-prematuritate
-macrosomia
-prezentatii anormale
-hidrocefalia
-suferinta fetala
-sarcina multipla.

Conditii pentru inducerea travaliului

Prezena personalului
- personal calificat
-accesibilitate i prezenta fizica atunci cnd este necesar
-personal medical prezent (infirmiera, , asisten medical, anestezie, pediatrie)
-abilitatea de a recunoate complicaiile
Faciliti corespunztoare
-disponibilitate imediata, echipa de operare completa, sala de operatie
-centru de sange
-laborator
Pregatire pacient
-Emoional i fizic pregtit
-Sftuit ,informat despre indicaie, riscuri, alternative, metode, consecine
Condiii optime
-gravida la sau aproape de termen
-fara contraindicaii
-scorul Bishop favorabil

Mijloace mecanice pentru declansarea travaliului

Amniotomiile
Eficace dac colul uterin e favorabil
Perioada de latenta lunga i variabila de la debutul travaliului
Risc de corioamniotita i prolaps de cordon

Ruperea artificiala de membrane

Beneficii inconstante pentru declansarea travaliului
Risc de infecie, sngerare, ruptura de membrane

Laminaria
Aparent eficace pentru declansarea travaliului
Riscul de infecie

Cateter transcervical cu balonas

Eficace
Cele mai bune rezultate cu balonas mare
Risc sczut si cost scazut

Infuzia extraovulara de solutie salina

Incoerent eficace atunci cand este utilizata n monoterapie
mbuntete eficiena altor metode
Risc sczut

Prostaglandinele agenti farmacologici

Prostaglandinele au rolul in maturarea colului prin ruperea lanturilor de colagen din

tesuturi si promovarea activitatii metaloproteinazelor si pregatirea lui pentru inducerea
travaliului. Principalele prostaglandine sunt :
-E2 (dinoprostolul) sub forma de gel sau proiectat pentru eliberarea lent intravaginal;
-E1 (misoprostolul) sub forma de comprimate.
Ambele forme de prostaglandine sunt destul de eficiente, dar asociate cu un numr de
efecte secundare:
-hiperstimularea uterina insotita sau nu de hipoxie fetala;
- grea, vrsturi, diaree i febr.
Modul de administrare;
ProstaglandinaE2- sub forma de gel intracervical in doza de 0,5mg intr-o siringa de
2,5 ml. Inainte de administrare se mentine la temperatura camerei. Dupa administrarea
gelului in canalul cervical, pacienta este asezata in pozitia culcat pe spate timp de 15-30
de minute. Dac inducerea travaliului este ineficienta, se poate repeta doza la intervale de
6 ore pana la trei doze.
Alt form de prostaglandine E2 (denumire comun Cervidil ) este administrat
intravaginal ntr-un sistem de livrare cu eliberare lenta.
Dispozitivul, care conine 10 mg de dinoproston, este conceput pentru a elibera
prostaglandina, la o rata de 0,3 mg pe or pe o perioada de 12 ore. Aparatul se pstreaz
congelat nainte de utilizare si este introdus fr sa fie incalzit. Pacienta trebuie s rmn
culcata pe spate timp de cel puin 2 ore dup plasarea dispozitivului. Se scoate
dispozitivul dupa 12 ore in caz de esec .
Deoarece misoprostolul nu este aprobat pentru utilizare ca agent farmacologic
pentru inducerea travaliului , nu exist recomandri oficiale pentru administrarea
acestuia. Experiena clinic a artat c o doza de 25 g intravaginal, repetata la 3- 6 ore la
nevoie, este sigur i eficace. Utilizarea de doze de 50 g sau mai mare este asociata cu risc
crescut de hipercontractilitate uterina i suferinta fetala.
Se gaseste sub form de tablete care conin 100 g i 200 g, ce pot fi mprite
de ctre farmacistul dvs. pentru a asigura doza corecta.

Preparate de prostaglandine pentru utilizare n inducerea travaliului

Prostaglandina E2 (dinoprostonul)
Eficace pentru inducerea travaliului
Administrat sub form de gel intracervical (Prepidil), sau transportat n dispozitiv
intravaginal (Cervidil)
Risc de hipercontractilitate uterina i suferinta fetala
Cost ridicat

Prostaglandina E1 (misoprostol)
Eficace pentru inducerea travaliului
Nu n mod oficial aprobat pentru utilizare inducerii travaliului
Administrat sub forma de comprimat intravaginal (Cytotec)
Risc de hipercontractilitate uterina i suferinta fetala
Cost scazut

Misoprostolul pentru inducerea travaliului la termen

A. misoprostol vaginal
Comparativ cu oxitocina intravenos, misoprostolul pe cale vaginala a fost asociat cu un
risc redus de nastere vaginala peste 24 de ore, mai puine operaii cezariene , precum i
mai puini copii cu scor Apgar sub apte la 5 minute de viata.
Comparativ cu doze mai mari de misoprostol vaginal, dozele mai mici (25 micrograme,
la 6ore), au fost asociate cu un risc redus de hiperstimulare uterina, cu modificri fetale
de ritm cardiac. Riscul de nastere vaginala care nu se obine n primele 24 de ore a fost
similar cu ambele doze mai mari i mai mici de misoprostol.
B. misoprostol oral
Misoprostolul oral a fost mai eficace dect prostaglandina intracervicala n realizarea
nasterii vaginale in primele 24 de ore de la inducerea travaliului.
Misoprostolul oral este n prezent disponibil sub form de comprimate de 200 mcg.Doza
recomandat de misoprostol oral pentru inducerea travaliului este de 25 micrograme, la 2
ore. Se sugereaz c, mai degrab dect ruperea comprimatului 200 micrograme n opt
buci, comprimatul ar trebui s fie dizolvat n 200 ml de ap i 25 ml din soluia
dizolvata, poate fi administrata ca o doz unic.

Riscurile de inducere a travaliului

Materne
-hipercontractilitate uterina
-lipsa de declansare a travaliului (operatia de cezariana)
-chorioamniotita
-atonia uterina
-hemoragie postpartum
-travaliu prelungit
-abruptio placentae
-rupturi de col uterin
-ruptura uterina
- histerectomie de necesitate
-embolie amniotica
-reacie de hipersensibilitate la droguri
-intoxicatie cu apa (de la oxitocin)

Fetale
-prematuritate
-dilatare, coborare si delivrenta precipitata
-natere traumatica
-hemoragie intracraniana
-hipoxie
- prolaps de cordon ombilical

Dei aceste riscuri nu sunt frecvente, ele pot fi serioase datorita stimularii excesive
a activitatii uterine. Uterul gravid devine din ce n ce sensibil la oxitocin n timpul
sarcinii. Mai mult dect att, rspunsul dat de uter la oxitocina in timpul sarcinii este
extrem de variabil i imprevizibil.
Un alt risc, intoxicaia cu ap, se aplic numai la utilizarea de oxitocina.
Dei este rar ntlnit, poate fi deosebit de devastatoare. Cnd este necesar s se
administreze o perfuzie oxitocica, la o rat ridicat, efectul antidiuretic al acestui agent va
deveni evident. Acest lucru se aplic cel mai adesea atunci cnd rata depete 40 mU /
min, n special atunci cnd este administrat mpreun cu un volum mare de fluid
intravenos. Astfel se instaleaza hiponatremia, apar manifestrile neurologice (dureri de
cap confuzia) i progreseaz, n cazul n care este necorectat, la encefalopatie,
convulsii, com i deces.
Intoxicatie cu apa este evitat prin utilizarea minim de perfuzii cu dublarea concentraiei
de oxitocina n soluie in caz de stimulare a contractiilor uterine.
Viitorul OMS cu privire la inducerea travaliului poate include:
inducerea travaliului la femeile cu uter cicatriceal
inducerea travaliului la femeile cu pre-eclampsie
monitorizarea inducerii travaliului
travaliul argumentat.

REFERENCES
1. Managing complication in pregnancy and childbirth: a guide for midwives and
doctors. Geneva, World Health Organization, 2000
2. Caughey AB et al. Maternal and neonatal outcomes of elective induction of labor.
Evidence Report/Technology Assessment No. 176. (Prepared by the Stanford University-
UCSF Evidenced-based Practice Center.) Rockville, MD, Agency for Healthcare
Research and Quality, 2009
3. Declercq ER et al. Listening to mothers II. Report of the Second National US
Survey of Women's Childbearing Experiences. New York, NY, Childbirth Connection,
2006.
4. Martin JA et al. Births: final data for 2005. National Vital Statistics Report,
2007,
5. WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health. Induction of labour data.
Geneva, World health Organization, 2010
6. Mozurkewich E et al. Indications for induction of labour: a best-evidence
review.BJOG, An International Journal of Obstetrics & Gynaecology, 2009,116:626-636.
7. Induction of labour. London, National Institute for Health and Clinical Excellence
(NICE), 2008
8. Guerra GV et al. and World Health Organization 2005 Global Survey on Maternal
and Perinatal Health Research Group. Factors and outcomes associated with the induction
of labour in Latin America. BJOG, An International Journal of Obstetrics &
Gynaecology, 2009, 116:1762-1772.
9. WHO Handbook for Guideline Development. Geneva, World Health
Organization, 2008.
10. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P. Induction of labour for improving
birth outcomes for women at or beyond term. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2006, Issue 4. Art. No.: CD004945;
11. Boulvain M, Stan CM, Irion O. Elective delivery in diabetic pregnant women.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 2. Art. No.: CD001997; DOI:
10.1002/14651858.CD001997.
12. Irion O, Boulvain M. Induction of labour for suspected fetal macrosomia.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 1998, Issue 2. Art. No.: CD000938; DOI:
10.1002/14651858. CD000938.
13. Dare MR et al. Planned early birth versus expectant management (waiting) for
prela-bour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2006, Issue 1. Art. No.: CD005302; DOI:
10.1002/14651858.CD005302.pub2.
14. Dodd JM, Crowther CA. Elective delivery of women with a twin pregnancy from
37 weeks' gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews ,2003, Issue 1.
15. Alfirevic Z, Kelly AJ, Dowswell T. Intravenous oxytocin alone for cervical
ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009,
16. Howarth G, Botha DJ. Amniotomy plus intravenous oxytocin for induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 3. Art. No.: CD003250;
DOI: 10.1002/14651858.CD003250.
17. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Pileggi C. vaginal misoprostol for cervical
ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue
1. Art. No.: CD000941; DOI: 10.1002/14651858. CD000941.
20. Amorim MMR, Muzonzini G, Hofmeyr GJ. Buccal or sublingual misoprostol for
cervical ripening and induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2004, Issue 4. Art. No.: CD004221; DOI: 10.1002/14651858.CD004221 .pub2.
21. Wing DA, Lovett K, Paul RH. Disruption of prior uterine incision following
misoprostol for labour induction in women with previous cesarean delivery. American
Journal of Obstetrics and Gynecology, 1998, 91:828-830.
22. Kelly AJ et al. Vaginal prostaglandin (PGE2 and PGF2 ) for induction of labour at
term. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2009.
22. French L. Oral prostaglandin E2 for induction of labour. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2001, Issue 2. Art. No.: CD003098; DOI:
10.1002/14651858.CD003098.
23. Boulvain M, Kelly AJ, Irion O. Intracervical prostaglandins for induction of
labour. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008, Issue 1. Art. No.: CD006971.
24. Boulvain M et al. Mechanical methods for induction of labour. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 4. Art. No.: CD001233; DOI:
10.1002/14651858. CD001233.