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Annonce dune mauvaise nouvelle la famille et comment dsamorcer une situation agressive

Pr. Sadek Beloucif

Service dAnesthsie-Ranimation,

CHU dAmiens,

Avenue Ren Lannec Saloul

80054 Amiens Cedex

Lannonce dune mauvaise nouvelle est une situation malheureusement frquente en

mdecine. Si elle est lvidence pnible pour le patient, elle reste difficile pour le mdecin.

Lapprentissage de ce savoir-faire ne fait pour le moment pas lobjet dun enseignement

spcifique lors des tudes mdicales, mais on ne peut douter que lattention retrouve aux

questions psychologiques et humaines lors de la pratique de lexercice mdical en font un

sujet en expansion (1 , 2).

Pourtant, certaines considrations psychologiques essentielles sont rencontres chez le patient

et chez le mdecin de manire relativement constante lors de cet change particulier. A ct

des lments-cl que sont chaleur humaine, empathie et attention lautre, nous tenterons de

rappeler certains lments simples permettant damliorer la qualit de la prise en charge.

En effet, on ne peut se limiter dans ces cas au simple au bon sens . La communication

mdicale est en fait une discipline difficile et chaque mdecin peut apprendre de ses collgues

(ainsi que de ses patients) dans ce domaine. Ce champ de notre pratique est en effet quasi

emblmatique (3). Il dpasse le spectre courant de linformation au patient (4 , 5) pour

aborder celui de la communication, qui prend galement en compte la faon dont le patient a
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ragi lannonce, linteraction qui en rsulte avec le mdecin avant la poursuite de lchange.

Le mdecin doit dans ce domaine tre doublement attentif aux besoins de son patient ou de la

famille qui cette nouvelle est annonce et tre conscient que ses propres motions en-elles

mme contribuent aussi la transmission du message.

La dfinition de ce qui pourrait tre considr comme une mauvaise nouvelle reste

controverse. En la considrant selon le point de vue du patient, on pourrait la dfinir comme

toute nouvelle situation mdicale susceptible de modifier de mauvaise manire la perception

que peut se faire le patient de son futur. Ces considrations mdicales se sont modifies

depuis une vingtaine dannes. Au fur et mesure que lattitude paternaliste classique des

rapports entre mdecins et patients se modifie pour aller dans le sens dune alliance

thrapeutique (6), la relation de confiance/confidence entre soignant et soign impose de ne

pas masquer ni travestir la vrit. Lamlioration de lducation sanitaire et le dveloppement

du niveau de comprhension mdicale font que la demande de connaissance des patients

dborde largement le simple cadre du diagnostic pour englober celui du traitement, de ses

ventuels effets indsirables et de ses rsultats.

Le soin devant tre donn un patient lui-mme mdecin (7) est une situation particulire qui

permet de fait de se mettre aussi la place de lautre. Sans oublier que ce patient particulier

pourra un jour tre nous-mme, la connaissance mdicale plus grande que possde ce patient

prsente des avantages mais aussi des inconvnients majeurs. Le mdecin atteint dune

pathologie grave ou en fin de vie est tout fait familier du futur possible, ce qui lui permet de

pouvoir valuer les diffrentes options thrapeutiques avec plus dinformation et donc plus de
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justesse. Cependant, le champ accru du connu peut produire une anxit ou mme une

peur plus grande. Si les mdecins semblent plus craindre de la mort que les non-mdecins (7)

, et bien quils soient mme de comprendre rapidement les implications de situations

mdicales nouvelles, cette comprhension rationnelle ne signifie pas pour autant une

meilleure matrise sur le plan motionnel. Dans ces situations difficiles, la tendance naturelle

du patient-mdecin est de se comporter galement envers lui-mme en tant que mdecin. Si

le bon sens voudrait de ne pas sauto-mdiquer (Osler indiquait que le mdecin qui se traite

lui-mme a un patient imbcile (8)), il est extrmement difficile dviter ce travers avec ses

risques de distorsion du jugement et finalement de mauvaise prise en charge mdicale.

Finalement, les stratgies employer envers le mdecin malade peuvent tre utiles pour

lensemble de nos patients. Lannonce de mauvaises nouvelles nest en fait que le dbut de

laccompagnement que nous devons aux patients. Elle renvoie la faon de ngocier et

conduire une relation avec lautre, en le considrant la fois comme tous les autres patients

dont nous avons la charge (ce qui est la base dune mdecine dinspiration scientifique) mais

galement et en mme temps de manire unique et singulire (ce qui est la base de toute

mdecine dinspiration rellement humaine) (7).

Dans une revue de la littrature sur la littrature sur la question, Ptacek a retrac un certain

nombre de recommandations ayant fait lobjet dun consensus pour la majorit des auteurs

(9). Ces recommandations sur lannonce de mauvaises nouvelles comportent diffrents

lments qui ont t repris auprs de plus de 500 cancrologues lors dun congrs de la

Socit Amricaine de Cancrologie (10). Pour ces mdecins malheureusement habitues

annoncer de mauvaises nouvelles (60% dentre eux le faisant entre 5 et 20 fois par mois,

tandis que pour 15% supplmentaires de mdecins de telles annonces taient effectues plus
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de 20 fois par mois), cette tche demeure difficile et source de stress. La partie juge la plus

difficile pour eux tait dtre honnte mais sans supprimer lespoir pour 58% dentre eux

et de devoir saccommoder des motions des patients (comme les pleurs ou la colre) pour

25% des mdecins.

Quatre principales tapes de ce processus taient proposes :

1. Dterminer ce que sait le patient (ou sa famille), quels sont ses espoirs ou son degr de

prparation ;

2. Donner linformation de manire claire en accord avec les besoins et les dsirs du

patient ;

3. Soutenir le patient en tachant de rduire limpact motionnel de la mauvaise nouvelle

et le sentiment disolement ressenti ;

4. Dvelopper une stratgie permettant dobtenir laccord et la coopration du patient.

Cette mthode tait rsume en un protocole en six points du nom de SPIKES (10) pour :

- S-Setting up the interview (prparation de lentretien)

- P-patients Perception (connatre le vcu du patient)

- I-Invitation (obtenir laccord du patient)

- K-Knowledge (informer le patient)

- E-Exploring/Empathy (prendre en charge les motions du patient avec empathie)

- S-Strategy/Summary (laborer une stratgie thrapeutique et rsumer lentretien)

Bien que cette dmarche soit initialement tourne vers le patient qui reoit cette mauvaise

nouvelle, elle peut tre utile adapter dans notre milieu danesthsie ou de ranimation

lorsquil sagit de faire partager la mauvaise nouvelle ou lannonce dun dcs la famille, les
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grandes tapes tant en fait similaires. Cette manire de rvler progressivement les choses a

t juge efficace par tudiants en mdecine qui elle avait t enseigne (2 , 11 , 12). Enfin,

les patients ont un jugement tout fait favorable lorsquune approche pragmatique et douce

est ralise, avec un sentiment de scurit et de rconfort (13 , 14).

1. Setting up (Prparation de lentretien)

Dans cette partie prliminaire, il sagit de se prparer et de pouvoir prparer le patient ou sa

famille. Cet entretien particulier, lvidence stressant pour le patient (ou son entourage) lest

galement pour le mdecin. Il faudra tre conscient de ses propres motions, en sefforant

dtre calme, en sachant que la manire de dire les choses est en fait aussi importante que ce

qui est dit. Victor Hugo indiquait que la forme, cest le fond qui remonte la surface . Il

faudra donc avoir en tte la fois le fond de ce qui est communiqu, mais aussi la forme, la

faon dont le message sera mis, forme qui conditionnera aussi la faon dont ce message sera

reu (15).

On sassurera de pouvoir disposer de suffisamment de temps, sans interruption ni ncessit de

se presser. La meilleure faon de planifier cette rencontre est de choisir un lieu appropri,

calme et confortable, en tant assis, suffisamment prs de la personne pour pouvoir la toucher,

en stant dbarrass, pendant le temps de cet entretien, de tlphone portable ou de bip La

pice choisie doit tre suffisamment grande pour pouvoir permettre de sadresser plusieurs

personnes de la mme famille en mme temps.

Il aura fallu se prparer sur le cas lui-mme, en ayant revu les lments du dossier mdical, ou

en ayant recours si besoin un interprte de la personne ou de la famille. Cet interprte

nest pas seulement un traducteur en cas de difficults de langage, mais peut tre reprsent
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par un interne ou une infirmire ayant eu par exemple un contact facilit ou troit avec la

personne. La prsence de personnes connues du patient ou de la famille est juge comme

rassurante et permet de plus au patient de se rendre compte quil na pas assumer seul cette

crise. De plus, la spcificit de notre travail en anesthsie-ranimation fait quil sagit dans

limmense majorit des cas dun travail en quipe. Que le binme soit reprsent par le

mdecin anesthsiste et linfirmire, ou par le mdecin anesthsiste et le chirurgien, le patient

(ou sa famille) retiendront cette notion dquipe, apte communiquer ensemble, garants dun

soin qui est (et a t) appropri. Au minimum, ce patient et/ou sa famille comprendront, sans

que des mots ne soient ici ncessaires, que lquipe mdicale considre cette communication

comme un lment de laccompagnement, un gage de disponibilit et un tmoignage

dalliance thrapeutique, cest--dire et en rsum, un lment mme de la structure du soin.

2. Assessing the patients Perception (connatre le vcu du patient)

Avant dannoncer la nouvelle, il sagit de connatre le point de dpart du patient. Il peut

tre utile de demander O en tes vous rest de ltat mdical jusqu prsent ? ou

Quavez vous compris de la situation actuelle ? . Cette information permet de corriger une

ventuelle mprise, donner une information vraiment adapte, ou dpister si le patient ou la

famille est dans une dmarche de dni de la maladie (comme peuvent en tmoigner des

esprances folles, ou lomission dlments essentiels mais dfavorables).

Savoir ce que le patient sait dj permet de pouvoir communiquer une information adapte

ses questions actuelles et venir. Quel est son tat desprit ? O en est-il de son histoire

mdicale? Quels sont les parts de dngation, de colre ou dacceptation ?

3. Obtaining the patients Invitation (obtenir laccord du patient)

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A ce stade, il sagit de sassurer que le patient est maintenant bien prt recevoir

linformation. Lentretien est effectu face face, en gardant un contact visuel, en tant assis

au contact proche de la personne, en vitant les barrires physiques. Le fait de pouvoir toucher

le patient (contact physique de la main par exemple) est habituellement (mais pas toujours)

bien ressenti. Dans tous les cas, le fait dtre proche du patient permet de reconnatre les

lments de communication non-verbale et tre mme dy rpondre de manire approprie.

Ce sont en effet, avant les questions elles-mmes du patient, le regard, lintonation ou la

gestuelle corporelle qui vont indiquer au mdecin que le patient est maintenant prt entendre

la mauvaise nouvelle.

Il semble utile darriver assez vite au but de lentretien et dannoncer la mauvaise nouvelle en

tant que tel aprs quelques courtes phrases dintroduction. Il nest pas particulirement habile

de dbuter demble par un Je suis dsol de devoir vous annoncer des mauvaises

nouvelles ou un Bonjour, jai des mauvaises nouvelles pour vous qui ne feront

quentraner un repli dans leur coquille des interlocuteurs

4. Giving Knowledge and information to the patient (informer le patient)

La prparation prcdente permet au patient de pouvoir recevoir linformation un peu plus

sereinement. Son but tait, avec ces quelques mots davertissement , de rduire llment

de choc. Une telle prparation permet en tout cas dviter que le patient ne se ferme

comme une hutre, en ne retenant rien dautre que llment de choc initial lorsque

linformation a t dlivre abruptement. Il faudra viter les formules toutes faites comme

je sais ce que vous ressentez , le temps permet de panser toutes les plaies , ou ctait

la volont divine Il est bnfique de partir du niveau de comprhension et de vocabulaire

de linterlocuteur, sans utiliser de mots trop techniques. Le langage doit tre fait de mots
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simples, choisis soigneusement, de manire directe, sans euphmismes ni terminologie trop

technicienne, en vitant le jargon mdical.

Linformation sera donne par lments successifs, au rythme du patient, en lui permettant de

dicter ce qui lui est dit, cest dire en sadaptant son temps . Cette attention au rythme

propre du patient est un lment essentiel pour sassurer dtre bien compris. Cest autant par

ses capacits dcoute que par ses mots que le mdecin peut aider son patient. Dans ces

circonstances difficiles, ce dernier saura toujours se souvenir de ce mdecin qui la bien

cout . La tache du mdecin ne peut se rsumer celle dun donneur dinformation,

lhumanit de notre mtier nous conduisant dvelopper notre travail dcoute active et

attentive.

Sil est toujours difficile dannoncer des mauvaises nouvelles, les diffrentes attentions

prodigues par le mdecin peuvent au moins faire voluer le patient du stade du dsespoir

celui de lacceptation.

5. Addressing the patients Emotions with empathic responses (prendre en charge les

motions du patient avec empathie)

Le fait de maintenant dire la vrit au patient nempche pas (au contraire) de sassurer que

laide et les possibilits despoir que tente dapporter le mdecin sont bien comprises. Les

ractions motionnelles des patients peuvent tre de tous types, que ce soient colre, peur,

abattement, dni, ou prostration. Il faudra reconnatre et explorer ces ractions et favoriser

lexpression de ces motions. Celles-ci sont le plus souvent videntes, comme dans le cas de

larmes importantes, mais elles sont parfois moins faciles dcrypter, comme dans le cas dun

silence prolong. Dans ces cas, il ne faudra pas craindre de demander au patient son aide pour
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mieux comprendre ses motions (comme puis-je vous demander ce que vous pensez

actuellement ? ).

La part motionnelle transmise par le mdecin sera faite de chaleur, de soin, dempathie et

dattention. Cette attitude douce respecte les ventuels silences sans tre gn par les

larmes ventuelles. Elle montre que le mdecin comprend et reconnat la peine de la

personne. Demandant une collgue (Dr. NS), mdecin exprimente en SMUR, comment

elle partageait ces moments avec la famille dun patient nayant pu tre ranim domicile (et

quelle ne connaissait donc pas auparavant), elle me rpondit que ces situations taient

vraiment difficiles ; on ne peut dire je comprends ce que vous ressentez car on ne pourra

jamais le comprendre, ni dire un je suis dsol qui est vraiment trop convenu. Sa

technique est de sasseoir prs de la famille, respecter un moment de silence ventuel sans en

tre gne et dire ensuite : y a t il quelque chose que je puis faire pour vous ? .

Laide que le mdecin peut apporter dbute dans lattention manifeste, en montrant au

patient intrt et sympathie. Il faut respecter les manifestations dmotions du patient, mais

savoir quil est difficile daller plus loin avant davoir obtenu un peu de calme de la part du

patient. Tant que celui-ci est encore submerg par ses motions, il lui est difficile de pouvoir

recevoir un message supplmentaire. Il faudra savoir ici prendre son temps, en exprimant par

exemple jaurais aussi prfr avoir de meilleures nouvelles .

Certains mots ou attitudes peuvent tre utiles. Il est important de parler lentement, sans avoir

peur des moments de silence. Laide fournie au patient ou sa famille peut aussi simplement

tre de montrer que lon a accept cette colre (aprs tout la vie est injuste) et que lon est prt
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susciter et rpondre aux questions et vrifier que le patient a compris ce qui a t

communiqu.

6. Strategy and summary (laborer une stratgie thrapeutique et rsumer lentretien)

Avant de dbuter cette dernire partie qui implique des lments pronostiques ou de stratgie

thrapeutique parfois difficile, l encore il importe de vrifier auprs de son interlocuteur sil

est prt passer cette phase de la discussion. Cest sans doute un lment important de

lentretien car il sagit de rpondre lincertitude, aux craintes, sans supprimer lespoir. La

question du temps pass est essentielle, surtout lors dun premier entretien. Si un temps de 15

30 minutes est souvent souhaitable, un temps trop long peut tre contre-productif.

Ne pas mettre fin lentretien immdiatement aprs avoir annonc la mauvaise nouvelle est

une autre faon de tmoigner de laccompagnement, en indiquant au contraire que lon est

disponible ( Si vous en avez besoin, appelez moi ) car des questions resurgiront par la suite.

Le besoin de parole et de communication ne concerne pas seulement le patient. Le mdecin

lui-mme a aussi besoin de parler avec le patient ou sa famille. Lattitude qui vaille sera un

tat desprit honnte, raliste, en se comportant comme lon voudrait tre trait dans ces

circonstances difficiles.

Ce rsum de la discussion, effectu de manire verbale et/ou crite par le mdecin savrera

dune grande aide pour le patient. Aprs la premire annonce, il est difficile pour lui de

rflchir sereinement ou se rappeler les diffrents lments de la discussion. Il faut savoir que

lvolution de la perception du stress prsente un dcalage dans le temps pour le mdecin et le

patient. Ce dcalage motionnel reprsente lvolution au cours de lentretien des

sentiments du mdecin et de son patient. On peut ainsi schmatiquement dcrire 3 phases : a)

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la priode prcdent lannonce, o le mdecin est bien plus stress que son patient (qui na

pas encore pleinement compris la mauvaise nouvelle) ; b) la priode centrale de lentretien,

o le stress du mdecin sattnue peu peu (puisquil a donn le message quil apprhendait),

tandis que langoisse du patient est croissante (puisquil commence pleinement raliser

lannonce faite) ; c) la priode de fin dentretien enfin, avec un mdecin ayant retrouv son

calme, et un patient en proie des questions intrieures de plus en plus nombreuses. Du fait

de ce dcalage temporel, il importe que le mdecin puisse vers la fin de lentretien, assurer le

patient de la poursuite de son aide et de son assistance, si besoin au cours dun autre entretien.

Lannonce la famille du dcs dun proche peut reprsenter le summum de la pnibilit, en

fonction des circonstances de ce dcs (16). La sympathie manifeste lgard de la famille

en ce moment particulier sera grav pour de longues annes dans les mmoires. Dans cette

communication mdicale, lcoute est l encore fondamentale. Il est important dcouter

patiemment les familles et dtre prt rpter nouveau ce qui sest pass. La proposition

dassistance dans les dmarches administratives du dcs peut tre utile, mais cette famille

peut tre cet instant en tat de choc ou simplement proccupe ou soulage de savoir que les

souffrances de ltre cher sont maintenant termines. Il faudra savoir encourager la famille

revenir dans les jours suivants pour un entretien complmentaire qui pourra apporter plus de

prcisions et donc de soutien.

La question de lannonce de mauvaises nouvelles est difficile. Son enseignement est

initialement dordre pratique, par le compagnonnage et limitation, mais commence faire

lobjet dune quantit croissante dinitiatives et de littrature. A linstar du dveloppement de

lattention aux questions thiques, les progrs de la technique mdicale nont pas remplac la
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pratique dun certain art mdical . Cest la recherche de la pratique de cet art qui, en

plaant lhumain au centre de nos penses, nous permettra dviter que la machine nous

dpasse, fasse cran avec le patient(17). Il sagit bien de continuer, malgr le scanner,

vouloir encore voir lhomme. Osler indiquait en 1896 (8): La pratique de la mdecine est

un art, non un march ; une vocation, non une entreprise ; une vocation dans laquelle votre

cur sera impliqu au mme titre que votre tte (The practice of medicine is an art, not a

trade ; a calling, not a business ; a calling in which your heart will be exerciced equally with

your head). Cest la recherche dune telle plnitude qui fait toute la difficult, mais aussi

toute la beaut de notre mtier.

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Rfrences :
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Famille et des Personnes Handicapes. disponible sur
http://wwwsantegouvfr/htm/actu/cordier/sommairehtm 2003:64 pp.
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5. Comit Ranimation de la Socit Franaise d'Anesthsie et de Ranimation (SFAR).
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