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Academia Nacional de Medicina

Fundada em 1829

Diretoria 2015 - 2017

Presidente
Francisco J. B. Sampaio

1 Vice-Presidente
Jos Galvo Alves

2 Vice-Presidente
Rubens Belfort Jnior

Secretrio Geral
Antonio Egdio Nardi

1 Secretrio
Cludio Tadeu Daniel-Ribeiro

2 Secretrio
Cludio Cardoso de Castro

Tesoureiro
Omar Lupi da Rosa Santos

1 Tesoureiro
Srgio Paulo Bydlowski

Orador
Carlos Antonio Mascia Gottschall

Diretor de Biblioteca
Orlando Marques Vieira

Diretor de Arquivo
Omar da Rosa Santos

Diretor de Museu
Jos Luiz Gomes do Amaral

Presidente da Seco de Medicina


Srgio Augusto Pereira Novis

Presidente da Seco de Cirurgia


Jos de Jesus Peixoto Camargo

Presidente da Seco de Cincias Aplicadas Medicina


Carlos Alberto Mandarim-de-Lacerda
Anais da Academia Nacional de Medicina

ISSN: 0001.3838

A revista Anais da Academia Nacional de Medicina a publicao oficial da Academia


Nacional de Medicina, sendo o peridico mais antigo do pas, com circulao regular desde
1830.
Os Anais da ANM tm por objetivo publicar as atividades da Academia Nacional de Medicina,
alm de artigos que elevem a cultura e o padro da prtica mdica em quaisquer reas do
conhecimento mdico-cientfico. Todos os artigos enviados so submetidos a processo de
reviso por pares antes do aceite final pelo Editor.
Os Anais da ANM so editados e publicados pela Editora da Academia Nacional de Medicina,
esto disponveis on-line e so publicados 4 vezes por ano, com eventuais nmeros extras.

PRODUO EDITORIAL

Fotocomposio e Editorao Editora Tcnica


MG Consultoria e Editorao Ltda. Carla Braga Mano Gallo, BSc, PhD

A verso eletrnica desta revista, com o contedo completo, pode ser acessada on-line
no site http://www.anm.org.br

Endereo: Av. General Justo, 365, 8 andar, Centro, Rio de Janeiro, RJ


Tel.: (21) 3970-8150, E-mail: anm@anm.org.br

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Os Anais da Academia Nacional de Medicina so impressos em papel que atende aos
requisitos de ANSI/NISO Z39, 48-1992 (Permanncia de Papel). Impresso em papel livre
de cido.

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As matrias assinadas, bem como suas respectivas fotos e seu contedo cientfico, so de
inteira responsabilidade dos autores, no refletindo necessariamente a posio da Academia
Nacional de Medicina.
A Medicina uma cincia que avana rapidamente e de modo constante, portanto, uma
verificao independente do diagnstico e uso de drogas deve ser feita. A Academia Nacional
de Medicina no se responsabiliza por quaisquer danos pessoais causados pelo uso de
produtos, novas ideias e dosagem de medicamentos propostos nos manuscritos publicados.
As matrias publicadas neste peridico so propriedade permanente da Academia Nacional
de Medicina e no podem ser reproduzidas por nenhum modo ou meio, em parte ou
totalmente, sem autorizao prvia por escrito.
Anais da Academia Nacional de Medicina

Conselho Editorial

Editor-Chefe

Acadmico Jos Galvo Alves

Editores de rea

Acadmico Srgio Augusto Pereira Novis


Acadmico Jos de Jesus Peixoto Camargo
Acadmico Carlos A. Mandarim-de-Lacerda

Conselho Editorial

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Acadmico Alcino Lzaro da Silva
Acadmico Anbal Gil Lopes
Acadmico Carlos Alberto Baslio de Oliveira
Acadmico Carlos Giesta
Acadmico Fabio Biscegli Jatene
Acadmico Gilberto Schwartsmann
Acadmico Jorge Alberto Costa e Silva
Acadmico Jos Gomes Temporo
Acadmico Jos Manoel Jansen
Acadmico Manasss Claudino Fonteles
Acadmico Mario Barreto Correa Lima
Acadmico Miguel Carlos Riella
Acadmico Octavio Pires Vaz
Acadmico Orlando Marques Vieira
Acadmico Paulo Niemeyer Filho
Acadmico Raul Cutait
Acadmico Ricardo Lopes da Cruz
Acadmico Rui Haddad
Acadmico Ruy Garcia Marques
Acadmico Samir Rasslan
Acadmico Walter Arajo Zin
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3), 2017

EDITORIAL

Os Anais da Academia Nacional de Medicina, idealizados e


publicados pela primeira vez em 1831, correspondem ao mais antigo
peridico de comunicao cientfico-cultural de nosso pas e tem
buscado ao longo dos anos traduzir a evoluo acadmica e fatos
histricos da Medicina Brasileira.

Honra-me, novamente, estar frente da editoria de to


importante boletim da nossa grandiosa Academia.

Selecionamos artigos e autores de reconhecida cultura


mdica e cientfica para representar nossa Instituio de maneira a
demonstrar sua importncia e grandiosidade.

Acadmico Jos Galvo Alves


Director-Chefe
Anais da Academia Nacional de Medicina
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3), 2017

NDICE

9 Discurso Comemorativo dos 187 Anos da Academia Nacional de


Medicina

15 Anlise Comparativa cntre os Acessos Transmaxilares Aberto e


Endoscopicamente Assistido rbita: Estudo em Cadveres

29 A Interleucina 28-B (Il28-B) como Fator Preditor de Resposta


Virolgica Sustentada (Rvs) em Pacientes Coinfectados Pelos
Vrus da Hepatite C (Hcv) e da Imunodeficincia Humana (Hiv)
Submetidos Terapia com Peginterferon Alfa E Ribavirina

44 Aspectos Histricos do Transtorno Bipolar

60 Time Multidisciplinar, Sala de Cirurgia Hbrida e Processosde


Qualidade e Segurana para o Tratamento Transcateter do
Aparelho Valvar Mitral: Incorporando Tecnologia e Conhecimento
com Responsabilidade

69 Telemedicina e as Perspectivas de uma Realidade Prxima em


Educao, Assistncia e Pesquisa

80 Origens dos Percalos da Cincia No Brasil

87 O Celeuma dos Mdicos Cubanos

91 Academia Nacional de Medicina Propsito dos Mdicos Cubanos


Relatrio

96 As Belas Adormecidas da Eletrocardiografia

104 Instrues para os Autores


DISCURSO COMEMORATIVO
DOS 187 ANOS DA
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Orador: Acad. Carlos Antonio Mascia Gottschall

Cento e oitenta e sete anos esta Ingressar na Academia Nacio-


noite. Do alto desse tempo su- nal de Medicina a maior honra
perposto descortina-se um cami- a que um mdico pode aspirar,
nho glorioso. Nele materializa-se porque baseia-se em eleio por
o ideal dos cinco visionrios que pares. Sem outro interesse que
criaram a mais antiga entidade no o de fazer justia, o m-
cultural a funcionar continuada- todo mais vlido, pois falso lder
mente na Amrica Latina: uma pode enganar todos, menos os
saga nica a construir percursos pares. A exigncia de s ser ad-
de afi rmao e superao. Como mitido com pelo menos 15 anos
a mais alta corte da Medicina no de formado garante veterania
nosso pas, a Academia Nacional que confere maturidade e pru-
de Medicina ilumina caminhos dncia entidade, alm de fi ltrar
desde sua fundao. Passando condutas incompatveis com seus
por todos os estgios e todas as objetivos.
pocas, pode afi rmar-se que a
medicina brasileira se fez pere- No e no deve ser fcil
grinando Academia Nacional de ingressar na Academia Nacional
Medicina. de Medicina. Como muitas vezes
ocorre, depois de vrios chama-
Determina a tradio, mais mentos eleitorais inefetivos, qu-
que tradio, exaltao de senti- runs no completados e rejeies
mentos, saudar os novos Acad- a alguns candidatos, vivemos o
micos e lembrar os que partiram jbilo de dizer sejam benvindos
no perodo. a dois novos acadmicos entre o
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ltimo aniversrio da Academia e retivos associativos, culminando


este. como Presidente Eleito da Unio
Internacional de Biofsica para o
Carlos Eduardo Brando trinio 2017-2020. Como Profes-
Mello, sucede Affonso Berardi- sor Associado da UFRJ, tem sua
nelli Tarantino na Cadeira No. linha de pesquisa centrada na
10, patrono Pedro Francisco da rea de Biofsica Celular e Bio-
Costa Alvarenga, Seco de Me- logia Molecular. Tem cargo de
dicina. Vosso currculo irretoc- diretor no CNPq. Sua produo
vel que tanto valoriza o ingresso cientifica intensa, constituda
nesta Academia pode ser exalta- de 118 artigos cientficos publi-
do pontualmente por 35 anos de cados em revistas internacionais
vida mdica e acadmica, cinco indexadas, alm de livros e cap-
teses (especializao, mestrado, tulos de livros. Vossa Senhoria
doutorado e duas de livre-docn- certamente um cone na rea da
cia), todas aprovadas com distin- pesquisa cientfica.
o e louvor, prmios, menes
honrosas, trabalhos publicados e Aos que ingressam:
homenagens, o que ressalta a in- essencial a disponibilida-
sero de vosso nome no quadro de para exercer esta ou aquela
de excelncia da gastroenterolo- funo na Academia. Mas mais do
gia e hepatologia do nosso pas. que estar Acadmico ser acad-
mico. Nada supera o ser. Ter ou
Marcelo Marcos Morales su- estar so atributos secundrios.
cede Gilberto Mendes de Oliveira Acima de tudo, ser acadmico
Castro na Cadeira 93, patrono reafirmar condutas modelares
Belisrio Augusto Pena, seco consagradas. No fora assim no
de Cincias Aplicadas. Depois de seria o Plenrio a maior fora e a
ps-doutorado na John Hopkins maior voz desta casa, superando
University School of Medicine em qualquer personalismo. A verda-
2003, exerceu vrios cargos uni- deira disponibilidade acadmica
versitrios de destaque na rea no exalta o prprio eu mas an-
de Biofsica na UFRJ, principal- tes atende a chamamento pelos
mente em Ps-Graduao, e di- pares. No nos leva a pertencer
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a grupos, nega alinhamentos au- da Universidade Federal do Rio de


tomticos, no cultiva antagonis- Janeiro. Entre outros muitos ttu-
mos e usa como templo de ao los expressivos foi Professor Ad-
interesses da comunidade a que junto do Instituto de Biofsica da
pertencemos, e no os pessoais. UFRJ (1983 a 1986) e Professor
Titular do Instituto de Biofsica
Unindo continuidade e sau- Carlos Chagas Filho. Homem de
dade h o fato de todos servir- agradvel convvio, sabia separar
mos Academia, e quanto mais o rigorismo da pesquisa cientfica
tempo, melhor. Sobre envelhe- com a descontrao de uma boa
cer, assim se expressou Jorge conversa. Membro das mais im-
Luiz Borges: A velhice (tal o portantes associaes cientficas
nome que outros lhe do), pode nacionais e internacionais, dedi-
ser nosso tempo de ventura. O cou-se intensamente ao ensino,
animal morreu ou quase morreu. tendo sido chefe de departamen-
Restam o homem e a alma. O to (por quatro mandatos), coor-
maior registro, o registro irrever- denador de ps-graduao, vice-
svel, refere-se a quatro homens -diretor e diretor do Instituto de
incomuns que nos deixaram fisi- Biofsica Carlos Chagas Filho. Em
camente neste perodo, mas cujo 1997, tornou-se reitor da Univer-
exemplo nos acompanhar sem- sidade Estcio de S. Em 1998,
pre: recebeu da Presidncia da Rep-
blica, o ttulo de Comendador da
O passamento de Gilberto Ordem Nacional do Mrito Cient-
Mendes de Oliveira Castro des- fico. Faleceu em 05 de agosto de
falcou cedo esta Academia. Su- 2015.
cedeu em 1995 Eduardo Valente
Simes, Cadeira 43, patrono Be- Helcio Alvarenga ocupou a
lisrio Augusto Pena, Seco de Cadeira 49, sucedendo Antonio
Cincias Aplicadas. Doutorou-se Rodrigues de Mello em 1986, pa-
pela Universidade Federal do Rio trono Enjolras Vampr, Seco de
de Janeiro (1968) e fez ps-dou- Medicina. Graduou-se em medi-
torado pela Columbia University cina pela antiga Universidade do
(1970). Professor Titular e Diretor Brasil (atual UFRJ) em 1951. Es-
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pecializou-se em neurologia cli- primeiro encontro. Sucedeu Joo


nica no Hpital de la Salptriere Peregrino da Rocha Fagundes em
(1966), onde lecionou Charcot e 1981, patrono rico Marinho da
concluiu doutorado em medicina Gama Coelho, Seco de Medi-
pela UFRJ, em 1974. Atuou prin- cina. Franzino e modesto, seu
cipalmente nos seguintes temas: baixo tom de voz parecia feito
neurologia, demncia, esclerose para no humilhar o interlocutor,
mltipla, Parkinson e neuro p- tantas as consideraes a ema-
tico mielite. Foi professor titular
narem de sua cultura mdica,
emrito de neurologia da Escola histrica, filosfica: leitor voraz,
de Medicina e Cirurgia da Univer- tradutor bissexto e observador do
sidade Federal do Estado do Rio ser humano. Oriundo de uma fa-
de Janeiro (UNIRIO) e foi profes- mlia de mdicos elegeu a Clnica
sor titular de neurologia da UFRJ seu interesse maior na Medicina.
por 35 anos (1961-1995), no Professor universitrio na melhor
Instituto de Neurologia Deolindo acepo da palavra e apaixonado
Couto, onde por dez anos dirigiu pela Policlnica Central do Rio de
a Instituio. Professor titular Janeiro, dedicou sua vida a ela,
concursado de neurologia da Uni- elevando a gastroenterologia a
versidade Federal do Estado do artfice de sua arte mdica nos
Rio de Janeiro (UniRio) em 1984, mais altos patamares universit-
implantou nesta Universidade a rios, profissionais e sociais. Re-
disciplina de Neurologia e a es- pudiou sempre a troca da alma
pecializao em Neurologia. Sua pelo engodo, insistindo no direito
ultima atuao foi como profes- crtica e dvida contra a dita-
sor permanente da Ps-Gradua- dura dos consensos. Sem recusar
o dessa Universidade. Membro o progresso beneficente, encam-
desta Academia por 29 anos, a pou a voz que hoje denuncia
Neurologia deve-lhe reconheci- a transformao do mdico em
mento perene. Faleceu em 29 de apenas um agente, cuja impres-
agosto de 2015. cindibilidade no a de pensar
bem mas a de acionar mquinas
A figura de Jlio Studart de cada vez mais complexas e mais
Moraes me impressionou desde o dispendiosas. Engrandeceu esta
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Academia vindo a suas sesses dicou sua vida Universidade.


mesmo em cadeira de rodas nos Como homem inserido no con-
ltimos tempos, at 1915, ano texto, publicou os livros Temas de
de sua morte. Reservado, dele Educao Mdica (1980), Idias
poderia dizer-se como Jos Bo- e idias (1983), A implantao
nifcio disse de si: Sou melhor do Hospital Universitrio da UFRJ
do que pareo e sei mais do que (1990), Testemunhos de Uma
mostro. Mas ao escrever mostra- Vida a Servio (2007), Memrias
va demais e oferecia as delcias Afetivas (2008), Depoimento de
do texto primoroso, num estilo a Um Mdico Humanista (2009),
lembrar Machado de Assis, como Evocaes (2009). Como educa-
pode ser comprovado pela leitura dor mdico foi figura constante
de seu Dirios de Consultrio. no Conselho Federal de Educao
por anos e anos e muitas de suas
O baiano Clementino Fraga sugestes vigem at hoje, abor-
Filho, antecessor Waldemar dando assuntos, entre outros,
Berardinelli, patrono Manoel como histria da educao m-
Victorino Pereira, tomou posse dica, formao mdica, educao
da Cadeira 19 em 1958, Seco permanente, estrutura departa-
de Medicina, engrandecendo-a mental, ensino de graduao e
por 58 anos, at 2016, quando ps-graduao, reformas curri-
deixou este mundo. Sua figura culares, relao da universidade
nobre, elegante e corts, a fala com hospitais, ensino mdico e
suave e convincente personifi- sociedade, concursos universi-
cava imagem e esprito do que trios, ou seja, tudo que pudes-
imaginamos ser um Acadmico, se relacionar-se com educao
sempre presente na primeira fi- mdica e seus desdobramentos,
las das sesses da Academia. deixando uma contribuio pere-
Tambm gastroenterologista cl- ne.
nico, abriu caminhos no s na
especialidade mas ainda mais Na saga perpetrada por es-
no campo da Educao Mdica. ses quatro Acadmicos revela-se
Nesse atributo deu seu nome a muito do precioso legado com
um prestigiado Hospital e de- que a Academia Nacional de Me-
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dicina tem contemplado a inteli- tagonizar tais comportamentos


gncia mdica brasileira, to mal a Academia obtm selecionando
tratada em outras reas, mas de seus membros por rgido padro
certa forma redimida pela exce- de conduta cientfica, cultural,
lncia da medicina que pratica. profissional e tica.

A Academia Nacional de Cento e oitenta e sete anos


Medicina no uma entidade esta noite. No um nmero re-
neutra. Estar sempre do lado dondo, mas sendo o ltimo, tor-
da dignidade e da decncia. In- na-se capital, por testemunhar
felizmente o cenrio atual do chegarmos at aqui e apontar a
Brasil tem se mostrado antpoda continuidade da jornada. Mais do
desses ideais. Temos assistido a que do nosso passado, as recor-
criminosa desconstruo deste daes so a chave do nosso fu-
pas por seita de delinqentes turo. Mas mais do que viver de
encastelados no poder, repudia- jbilo, a Academia precisa ser vi-
dos pela imensa maioria da po- gilante interna e externamente,
pulao, mas vergonhosamente pois, como j afirmou renomado
agarrados ao esplio, mentindo cientista uma ilha de excelncia
para os informados, enganando corre perigo porque a entropia
os ignorantes e ameaando os trabalha para igual-la ao am-
honestos, com a arrogncia e a biente mediano que a rodeia.
petulncia dos que no reconhe-
cem leis e intimidam os fracos, Afortunadamente, repor-
e com o cinismo que confunde tando-nos aos novos Acadmi-
os incautos, mas que, na maio- cos e aos Acadmicos falecidos,
ria silenciosa, s fazem fortale- cujos exemplos continuaro por
cer a convico da necessria sempre inspiradores, podemos
punio a tantos crimes. claro permanecer serenos, de vez que
que o cinismo, a roubalheira, a unir tradio com inovao e
deseducao, tudo isso reflete- tem sido o caminho trilhado por
-se sobre a sade, porque uma esta augusta entidade que faz
sociedade doente gera cidados parte de nossas vidas e que tan-
doentes. Credibilidade para an- to nos oferece e nos orgulha.
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ANLISE COMPARATIVA ENTRE OS
ACESSOS TRANSMAXILARES ABERTO E
ENDOSCOPICAMENTE ASSISTIDO RBITA:
ESTUDO EM CADVERES

COMPARATIVE ANALYSIS BETWEEN THE OPEN AND


ACCESS TRANSMAXILARES ENDOSCOPICALLY
ASSISTED THE ORBIT: STUDY ON BODY

Rafael Pereira Vaitsman 1


Paulo Roberto Ferreira Louzada Jnior 2
Stnio Karlos Alvim Fiorelli 3
Rossano Kepler Alvim Fiorelli 4
Pietro novellino5
Maria Helena de Araujo-Melo6

1 Neurocirurgio do Hospital Municipal Souza Aguiar


2 Professor Adjunto de Anatomia da UFRJ
3 Professor Assistente de Tcnica Operatria da UNIRIO
4 Professor Titular, Chefe do Departamento de Cirurgia e Coordenador do Programa de
Ps-graduao em Medicina da UNIRIO
5 Professor Titular Emrito do Departamento de Cirurgia da UNIRIO
6 Professora Associada de Otorrinolaringologista da UNIRIO

RESUMO

A escolha do acesso cirrgico s leses orbitrias influenciada por sua localizao


anatmica. Diferentemente dos acessos medial, superior e lateral, as descries
do acesso inferior, atravs do seio maxilar, so recentes e escassas na Os objetivos
deste estudo so comparar os acessos transmaxilares aberto e endoscopicamente
assistido rbita, e descrever suas caractersticas e nuances anatmicas princi-
pais. Material e mtodos: os acessos aberto e endoscopicamente assistido foram
realizados bilateralmente em 16 cadveres sem anormalidades craniofaciais apa-
rentes. Aps inciso sublabial, realizaram-se em sequncia: osteotomia da parede
anterior do seio maxilar, identificao do complexo neurovascular no assoalho
orbitrio/teto do seio maxilar, mucosectomia maxilar superior, abertura da perir-
bita, resseco de gordura orbitria e visualizao das estruturas anatmicas de
interesse. Resultados: as mdias das reas de osteotomia maxilar e orbitria fo-
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ram, respectivamente, 2,99cm2 e 3,2cm2 no acesso aberto e 2,61cm2 e 2,31cm2


no acesso endoscopicamente assistido. A tcnica endoscpica possibilitou a vi-
sualizao de mais estruturas, sob melhores ngulos de disseco em relao
tcnica aberta. Concluso: os dois acessos propiciaram visualizao satisfatria
das principais estruturas anatmicas localizadas junto ao assoalho orbitrio na
amostra estudada, com vantagem para a tcnica endoscpica quando comparada
tcnica aberta sob baixa magnificao ptica.

Palavras-chave: rbita, Endoscopia, Procedimentos minimamente invasivos

ABSTRACT

The choice of surgical approach to orbital lesions is influenced by their ana-


tomical location. Unlike medial, top and side access, the descriptions of the lower
access through the maxillary sinus, are recent and scarce in the literature. The
objectives of this study are to compare the open transmaxilares access and endos-
copically assisted the orbit, and describe their characteristics and main anatomical
nuances. Methods: the open access and endoscopically assisted were performed
bilaterally in 16 cadavers with no apparent craniofacial abnormalities. After subla-
bial incision performed in sequence: osteotomy of the anterior wall of the maxillary
sinus, neurovascular complex identification in orbital floor / ceiling of the maxillary
sinus mucosal resection upper jaw, opening the periorbital tissue, resection of
orbital fat and visualization of anatomical structures of interest. Results: the ave-
rage of the areas of maxillary osteotomy and orbital were respectively 2,99cm2
and 3,2cm2 in open access and 2,61cm2 and 2,31cm2 in endoscopically assisted
access. The endoscopic technique enabled the visualization of more structures
under best dissection angles to the open technique. Conclusion: the two have pro-
vided satisfactory viewing access of the main anatomical structures located near
the orbital floor in the sample, to the advantage of the endoscopic technique when
compared to the open technique in low optical magnification.

Key words: Orbit, Endoscopy, Minimally invasive procedures

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INTRODUO dispensar inciso cutnea, (2)


a menor agresso tissular, (3)
A topografia da leso a ser abor- campo cirrgico relativamente
dada um dos fatores determi- superficial, (4) dispensar a reali-
nantes da escolha do acesso ci- zao de craniotomia, (5) menor
rrgico s leses intraorbitrias quantidade e eloquncia dos ele-
(1-3). Os acessos cirrgicos mentos anatmicos situados em
rbita, classicamente, utilizam seu trajeto, (6) menor tempo de
as vias transcranianas (acessos internao hospitalar, e (7) me-
superior e lateral), transconjun- lhor resultado esttico4.
tival (acesso anterior) ou tran- J as vias superior e late-
setmoidal (acesso medial) (3-5). ral, quando utilizadas no acesso
Apesar da localizao anatmica regio orbitria inferior, reque-
do seio maxilar, imediatamente rem retrao eou disseco de
caudal rbita6, as descries estruturas neurais e vasculares
de acessos rbita pela via infe- (4,5,8), com possibilidade de
rior (transmaxilar) so escassas complicaes (4). As principais
na literatura. Tais acessos, por- limitaes do acesso superior
tanto, necessitam de adequadas so a necessidade de retrao
documentao e padronizao do lobo frontal e osteotomia do
do ponto de vista da anatomia teto orbitrio (5,8), com risco de
cirrgica, indicaes, limitaes, leso cerebral, alm de isquemia
complicaes e seguimento a e edema cerebral decorrentes
longo prazo (4,7). de trao do parnquima e com-
O acesso transmaxilar presso vascular. Para acesso
uma via extradural (2,4) que poro inferior do cone orbitrio
pode servir como opo segu- necessria, adicionalmente,
ra e menos invasiva aos aces- abertura da perirbita e afasta-
sos transcranianos rbita, com mento das delicadas estruturas
menor morbidade e melhores re- protegidas pela gordura orbit-
sultados esttico e funcional no ria, como os nervos ptico, ocu-
acesso a grande variedade de lomotor, troclear e abducente,
leses orbitrias inferiores (4). artria oftlmica, musculatura
As principais vantagens so: (1) ocular extrnseca e outras estru-
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turas (5,8), tambm com risco cpio no acesso transmaxilar,


de leses. Complicaes relacio- propondo referncias anat-
nadas craniotomia tambm po- micas, avaliando a visualizao
dem ocorrer. da cavidade orbitria e discu-
A visualizao do assoalho tindo possveis complicaes.
da rbita com o auxlio endosc- O auxlio endoscpico per-
pico foi obtida com facilidade por mite via transmaxilar visualizar
Saunders et al desde a sua pri- adequadamente o assoalho orbi-
meira utilizao. Portanto, o uso trio (7,9,11). Segundo Chastain
do endoscpio pode ser de gran- et al. (6), a contigidade anat-
de utilidade ao cirurgio, tornan- mica entre a rbita e as cavida-
do possvel e segura a ressec- des nasal e paranasais favorece
o de diversos tipos de leses as abordagens endoscpicas.
(9,10). O Objetivo do presente tra-
Gnul et al. (4), em 2003, balho descrever a comparao
realizaram 24 abordagens dos acessos transmaxilares aber-
transmaxilares abertas em 12 to e endoscopicamente assistido
cadveres, obtendo adequada rbita, suas caractersticas e
visualizao das regies inferio- nuances anatmicas principais.
medial e inferolateral da rbita,
alm da poro inferior do nervo MTODO
ptico, com o uso do micros-
cpio. Segundo os autores, a TCNICA DE DISSECO
descrio anatmica da rbita do
ponto de vista inferior, atravs Foram utilizados bilateral-
do seio maxilar, era uma lacuna mente, 8 cadveres adultos de
na literatura (4). Tambm em ambos os sexos, sem anorma-
2003, Seluklu et al. (11) utili- lidades craniofaciais aparentes,
zaram a microscopia no acesso fixados em formol a 10% e gli-
transmaxilar para resseco de cerina. Cinco cadveres (62,5%)
um cisto hidtico localizado no eram do sexo masculino e trs
assoalho orbitrio (8). Em 2013, (37,5%) do sexo feminino, totali-
Schulteiss et al. (3) estudaram zando 16 disseces (10 abertas
a viabilidade do uso do endos- e 6 endoscopicamente assisti-
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das). O trabalho de disseco foi chard Wolf GmbH, Knittlingen,


realizado no Instituto de Cincias Alemanha), acoplada ao disposi-
Biomdicas do Centro de Cin- tivo de iluminao porttil LED e
cias da Sade da Universidade a cmera Optice Pr HD 2 11MP,
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). utilizada em sua resoluo mxi-
Nos acessos abertos a magni- ma, com tela destacvel de LCD
ficao ptica foi obtida com o BacPac de 2 polegadas (GoPro
uso de lupa binocular Heine C Woodman Labs Inc, Half Moon
2.3x de alta resoluo e a ilu- Bay, EUA). (Figura-1B).
minao, com fotforo Heine SL Nos procedimentos abertos
350 6V/10W (Heine Optotech- e endoscpicos foram utilizados
nik, Herrsching, Alemanha). As instrumentos cirrgicos nasos-
imagens foram capturadas com sinusais Richard Wolf (Richard
a cmera Sony Cyber-shot DSC- Wolf GmbH, Knittlingen, Alema-
-P150 7.2MP (Sony Corporation, nha) (Figura-1C).
Tquio, Japo), utilizada e sua A visualizao das estru-
resoluo mxima e acoplada a turas anatmicas foi classificada
uma das lentes da lupa de alta em (1) fcil, quando as mesmas
resoluo (Figura-1A). se apresentaram espontanea-
Nos acessos endoscopi- mente ou foram prontamente
camente assistidos, utilizou-se identificadas com a sequncia da
ptica de 25 Richard Wolf (Ri- disseco, (2) difcil, quando re-

Figura 1. Instrumental utilizado nos procedimentos aberto (A e C) e


endoscopicamente assistido (B e C).

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quiseram trao ou resseco de RESULTADOS


outras estruturas para serem vi-
sualizadas, ou (3) no realizada. Nos cadveres submetidos
Os conceitos de largura e altura ao acesso aberto, 4 (75%) eram
para a maxilotomia se referem, do sexo masculino e 1 (25%) era
respectivamente, s distncias do sexo feminino. Nos acessos
laterolateral e craniocaudal em endoscopicamente assistidos,
milmetros. J para a orbitoto- 1 cadver (33,3%) era do sexo
mia, referem-se s distncias masculino e 2 (66,6%) eram do
laterolateral e anteroposterior, sexo feminino. Todos os cadve-
respectivamente, tambm em res foram submetidos ao mesmo
milmetros. tipo de acesso bilateralmente.
A tcnica de disseco foi Todos os procedimentos
dividida em duas fases: (1) fase de acesso ao seio maxilar foram
maxilar e (2) fase orbitria. A classificados como fceis (Figu-
fase maxilar iniciou-se com os ra-2). Na fase orbitria, as estru-
procedimentos de acesso cavi- turas cuja identificao foi poss-
dade do seio maxilar. A partir da vel em todas as disseces foram
identificao do complexo neuro- as mesmas com a utilizao das
vascular no teto do seio maxilar/ tcnicas aberta e endoscopica-
assoalho orbitrio, diferenciaram mente assistida, porem em rela-
as tcnicas aberta e endoscopica- o a poro inferior do nervo p-
mente assistida. A fase orbitria tico, em todos os casos o acesso
compreendeu a etapa inicial e trs endoscopicamente assistido sua
possibilidades de visualizao das visualizao foi mais satisfatria e
estruturas em relao ao nervo com menor necessidade de retra-
ptico: as rotas medial, lateral o tecidual em relao tcnica
e central. Durante a realizao aberta (Figura-3 e 4).
dos acessos aberto e endoscopi- Na Tabela-I esto repre-
camente assistido, procurou-se sentados a extenso e reas es-
avaliar criticamente e comparar timadas das resseces sseas
as dificuldades na visualizao nos acessos abertos e na tabela
das principais estruturas de inte- II nos endoscopicamente assisti-
resse. dos.
20
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

Figura 2. Fase maxilar. A: lado direito. Retrao cranial do lbio superior e exposi-
o da mucosa sublabial. B a F: lado esquerdo. B: inciso sublabial e maxilotomia.
C: exposio do forame e nervo infraorbitrio e seus ramos em meio estrutura
ssea da maxila. 1: stio nasal. D: maxilotomia preservando os ramos do nervo
infraorbitrio. 2: mucosa da parede anterior do seio maxilar. E e F: extenso da
maxilotomia 23 x 21mm.

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

Figura 3. Fase orbitria (acesso aberto direita). A: vista inferior do msculo reto
inferior direito em posio anatmica. B: seco e rebatimento inferoposterior do
msculo reto inferior. 1: limite lateral da maxilotomia. 2: limite lateral da orbitoto-
mia. 3: msculo reto lateral. 4: msculo reto inferior. 5: ramo da diviso inferior
do nervo oculomotor para os msculos reto medial e oblquo inferior. 6: msculo
reto lateral.

Figura 4. Fase orbitria (acesso endoscopicamente assistido esquerdo). A: res-


seco de gordura orbitria e disseco inicial do msculo reto inferior. B: visu-
alizao do msculo reto inferior e ramo da diviso inferior do nervo oculomotor
para os msculos reto medial e oblquo inferior. C: rota medial - retrao lateral do
msculo reto inferior. D: rota lateral -retrao medial do msculo reto inferior. E:
visualizao das pores inferior do nervo ptico e posteroinferior do globo ocular.
F: visualizao aproximada da poro inferior do nervo ptico na topografia da
penetrao da artria central da retina em sua bainha.

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

Tabela I. Extenso e reas estimadas das resseces sseas nos acessos abertos.

Maxilotomia Orbitotomia

Cadver Sexo Lado Largura* Altura* rea** Largura* Altura* rea**

1 M D 16 14 2,24 15 23 3,45
E 20 21 4,2 16 25 4
2 M D 14 17 2,38 10 23 2,3
E 19 20 3,8 10 21 2,1
3 M D 20 18 3,6 10 20 2
E 18 16 2,88 12 20 2,4
4 F D 15 14 2,1 12 17 2,04
E 17 15 2,55 13 15 1,95
5 M D 20 15 3 16 20 3,2
E 20 16 3,2 15 18 2,7

rea
2,99 2,61
mdia
M: masculino. F: feminino. D: direito. E: esquerdo.*mm. **cm2.

Tabela II. Extenso e reas estimadas das resseces sseas nos acessos endos-
copicamente assistidos

Maxilotomia Orbitotomia

Cadver Sexo Lado Largura* Altura* rea** Largura* Altura* rea**

6 F D 23 21 4,83 14 14 1,96
E 19 16 3,04 14 24 3,36
7 M D 19 17 3,23 12 16 1,92
E 19 16 3,04 12 17 2,04
8 F D 14 17 2,38 12 16 1,92
E 16 17 2,72 15 18 2,7

rea
3,2 2,31
mdia

M: masculino. F: feminino. D: direito. E: esquerdo. *mm. **cm2.

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

Tabela III. Valores mnimos e mximos de largura, altura e rea da orbitotomia


nos acessos aberto e endoscpico.

Largura* Altura* rea**


Mx_aberto 16 25 4
Mx_endosc 15 24 3,36
Mn_aberto 10 15 1,95
Mn_endosc 12 14 1,92
Md_aberto 12,9 20,2 2,61
Md_endosc 13,1 17,5 2,31

Mx_aberto: valor mximo para o acesso aberto. Mx_endosc: valor mximo para o acesso
endoscpico. Mn_aberto: valor mnimo para o acesso aberto. Mn_endosc: valor mnimo
para o acesso endoscpico. Md_aberto: valor mdio para o acesso aberto. Md_endosc:
valor mdio para o acesso endoscpico. *mm. **cm2.

Na Tabela-III esto repre- cpio no interior do seio maxilar


sentados os valores mnimos (maior liberdade cirrgica) fa-
e mximos de largura, altura e cilitou a obteno de melhores
rea da orbitotomia nos acessos ngulos de disseco (ngulos
aberto e endoscpico, baseados de ataque), com visualizao
nos dados das Tabelas-I e II. mais aproximada e detalhada das
estruturas anatmicas em rela-
DISCUSSO o ao acesso aberto com baixa
magnificao ptica. Fatores que
Na presente srie, a tcnica podem ter contribudo para estes
endoscpica no possibilitou a re- achados foram: a configurao
alizao de orbitotomias mais ex- do instrumental endoscpico uti-
tensas nem a visualizao de es- lizado, que dispensou a utilizao
truturas adicionais em relao de cabos e fios, facilitando a sua
tcnica aberta. Em mdia, as or- movimentao; a melhor ilumina-
bitotomias nos acessos endosc- o em relao tcnica aberta
picos foram 11,37% menores que (3,6); e o fato de o seio maxilar
nos acessos abertos. Entretanto, ser a mais volumosa das cavi-
a livre movimentao do endos- dades paranasais6. Por analogia

24
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

aos achados de Wilson et al. (12) peas para acesso base do


onde a liberdade cirrgica nos crnio apresentou perda de dois
acessos sublabiais transmaxilares dentes e parte do osso alveolar.
fossa pterigopalatina limitada Na presente srie a nica com-
pela extenso da maxilotomia, plicao encontrada foi um caso
acreditamos que estas observa- de leso da raiz do dente canino.
es tambm possam se aplicam Tal complicao, in vivo, pode ser
ao acesso transmaxilar rbita, evitada com o planejamento da
com a adio de dois fatores: a localizao e extenso da maxi-
extenso da orbitotomia e os n- lotomia na radiografia ou tomo-
gulos formados entre as reas da grafia computadorizada pr-ope-
maxilotomia e da orbitotomia nos ratrias.
diversos planos ortogonais. Estes Quanto fase orbitria, h
fatores devem ser avaliados em risco de leses neurais e vascu-
estudos futuros. lares intraorbitrias por trao
As principais complica- durante a resseco de proces-
es do acesso ao seio maxilar sos expansivos (4,9); ceguei-
por via anterior so: hemato- ra(10,11) por leso do nervo p-
ma e edema facial, usualmente tico nas disseces posteriores,
de resoluo espontnea (4,7); prximo ao canal ptico (4,9);
parestesia no territrio inervado diplopia e enoftalmia (10,11),
pelo ramo infraorbitrio do ner- devido resseco ssea e re-
vo maxilar(2,4,9-10,12), decor- duo do contedo de gordura
rente de trao, leso trmica orbitria (10). Na srie de De-
(pelo bisturi eltrico) ou seco Monte et al. (14), a resseco do
(podendo ser reconstrudo neste assoalho orbitrio, principalmen-
caso(5)); infeco, pela abertura te quando maior que dois teros
da cavidade paranasal potencial- de extenso, foi altamente pre-
mente contaminada (4,9); leso ditiva de complicaes orbitrias
de alvolos dentrios e fstula ps-operatrias em pacientes
oromaxilar (12). Na srie de Ei- submetidos a resseco de tu-
sig (apud Caubi, 2008) (13), um mores anteriores e anterolate-
entre nove pacientes submetidos rais da base do crnio. A leso do
a osteotomia maxilar em duas msculo reto inferior na presen-
25
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

te srie poderia ter sido evitada dura e localizadas prximo ao as-


atravs da leve e cuidadosa e soalho orbitrio.
trao da perirbita durante sua As caractersticas prprias
abertura, afastando-a das estru- disseco de cadveres, como
turas internas e reduzindo o risco a ausncia de sangramentos, a
de leses acidentais. diferena de consistncia dos
A disseco das delicadas tecidos em relao ao indivduo
estruturas envolvidas pela gor- vivo e a impossibilidade de ava-
dura orbitria manobra no re- liao de outras complicaes em
comendada in vivo (15). Neste longo prazo, so fatores limitan-
ponto, acreditamos que a melhor tes deste estudo. A utilizao do
visualizao proporcionada pelo microscpio cirrgico poderia ter
endoscpio pode reduzir a mani- proporcionado melhor iluminao
pulao cirrgica, principalmen- e magnificao ptica nos aces-
te em meio gordura orbitria, sos abertos. Da mesma forma, a
reduzindo o tracionamento das percepo de melhor visualiza-
estruturas anatmicas e, conse- o das estruturas intraorbitrias
quentemente, o risco de leses. com o endoscpio pode se dever
Concordamos tambm com a s dificuldades encontradas na
observao de Kennerdel et al iluminao do campo cirrgico na
(apud Karaki) (2) de que esta via tcnica aberta.
deve ser indicada para o acesso
s leses intra e extraconais em CONCLUSES
contato direto com o seio maxi-
lar. 1. A tcnica endoscpica,
Portanto, a fim de evitar apesar de mais custosa e da cur-
complicaes, recomendamos va de aprendizado mais longa,
criteriosa seleo dos pacientes no possibilitou a visualizao
a serem submetidos ao acesso de estruturas adicionais nem a
rbita por via transmaxilar en- realizao de orbitotomias mais
doscopicamente assistida, dando extensas em relao tcnica
preferncia queles com leses aberta com baixa magnificao
alvo no infiltrativas, que no ptica no acesso transmaxilar
exijam disseco em meio gor- rbita neste grupo de cadveres.
26
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

2. A maior liberdade cirrgica orbital tumors. Neurosurg Focus 2001


e a consequente obteno de n- May; 10(5):E1.
gulos de disseco mais favor- 2. Karaki M, Kobayashi R, Mori N. Re-

veis proporcionaram a percepo moval of an orbital apex hemangioma


using an endoscopic transethmoidal
de que a visualizao das estru-
approach: technical note. Neurosurgery
turas anatmicas foi mais aproxi-
2006 Jul; 59(1 Suppl 1):ONSE159-60;
mada e detalhada com o auxlio
discussion ONSE159-60.
da tcnica endoscpica em rela-
3. Schultheiss S, Petridis AK, El Habony
o ao acesso aberto com baixa
R, Maurer P, Scholz M. The transma-
magnificao ptica nas dissec- xillary endoscopic approach to the orbit.
es realizadas. Acta Neurochir (Wien) 2013 Jan; 155:
3. Recomenda-se criteriosa 87-97.
seleo dos pacientes a serem 4. Gnl E, Erdogan E, Dz B, Timurkay-
submetidos ao acesso rbi- nak E. Transmaxillary approach to the
ta por via transmaxilar, dando orbit: an anatomic study. Neurosurgery
preferncia queles cujas leses 2003 Oct; 53(4):935-41; discussion
alvo no tenham carctersticas 941-2.
infiltrativas, no exijam dissec- 5. Rhoton Jr AL. The orbit. Neurosur-
o em meio gordura orbitria, gery 2002 Oct; 51(Suppl 1):S303-34.

e se localizem em topografia pr- 6. Chastain JB, Sindwani R. Anatomy


of the orbit, lacrimal apparatus, and la-
xima ao assoalho orbitrio.
teral nasal wall. Otolaryngol Clin North
4. Estudos radiolgicos e ana-
Am 2006 Oct; 39(5):855-64, v-vi.
tmicos com mensurao objeti-
7. DAlessandro GS, Magela G, Alon-
va da liberdade cirrgica e dos
so N. Combination of transconjuctival
ngulos de disseco obtidos so
and transantral endoscopic approach
necessrios nos acessos trans- in the repair of orbital floor fractures.
maxilares aberto e endoscopica- Rev Bras Cir Craniomaxilofac 2009 Apr;
mente assistido rbita. 12(2):78-84.
8. HOUSEPIAN EM. Optic gliomas. In:
Rengachary SS; Wilkins RH (Ed). Neu-
REFERNCIAS rosurgical operative atlas volume I.
American Association of Neurological
1. Darsaut TE, Lanzino G, Lopes MB, Surgeons Publications Committee, Chi-
Newman S. An introductory overview of cago, Illinois: 1993, p.1-13.

27
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 15-28, 2017.

9. Saunders CJ, Whetzel TP, Stokes RB, Two Minimal-Access Endoscopic Trans-
Wong GB, Stevenson TR. Transantral maxillary Approaches to the Anterola-
endoscopic orbital floor exploration: teral Skull Base. World Neurosurg 2013
a cadaver and clinical study. Plast Re- Feb; doi:pii: S1878-8750(13)00268-4.
constr Surg 1997 Sep; 100(3):575-81. 10.1016/j.wneu.2013.02.003. [Epub
10. Cheong EC, Chen CT, Chen YR. Bro- ahead of print].
ad application of the endoscope for or- 13. Caubi AF, Lago CA, Vasconcelos
bital floor reconstruction: long-term BC, Silva ED, Rocha NS, Morais HH.
follow-up results. Plast Reconstr Surg Transmaxillary approach to the cra-
2010 Mar; 125(3):969-78. nial base: na evaluation of 11 cases.
11. Seluklu A, Oztrk M, Klahl I, Braz J Otorhinolaryngol 2008 Sep-Oct;
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gement of an intraorbital hydatid cyst 14. DeMonte F, Tabrizi P, Culpepper SA,
through a transmaxillary approach: Abi-Said D, Soparkar CN, Patrinely JR.
case report. Skull Base 2003 May; Ophthalmological outcome following
13(2):101-5 orbital resection in anterior and ante-
12. Wilson DA, Williamson RW, Preul rolateral skull base surgery. Neurosurg
MC, Little AS. Comparative Analysis of Focus 2001 May; 10(5):E4.
Surgical Freedom and Angle of Attack of

Endereo para correspondncia:


PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM MEDICINA PPGMED
Rua Mariz e Barros, 775 Tijuca Rio de Janeiro RJ Brasil
CEP 22270-004
Email: ppgmed@unirio.br

28
A INTERLEUCINA 28-B (IL28-B) COMO FATOR
PREDITOR DE RESPOSTA VIROLGICA
SUSTENTADA (RVS) EM PACIENTES
COINFECTADOS PELOS VRUS DA HEPATITE C
(HCV) E DA IMUNODEFICINCIA HUMANA (HIV)
SUBMETIDOS TERAPIA COM PEGINTERFERON
ALFA E RIBAVIRINA

Lgia Monnerat Hoelz 1, Marcia Maria Amendola-Pires 2 , Bruna C. Bertol 3,


Paulo H. C. de Frana 3 & Carlos Eduardo Brando-Mello 4

1 Mdica do Ambulatrio de Gastroenterologia e Doenas do Fgado do Hospital Universitrio


Gaffre e Guinle (HUGG). Mestre em Medicina - Mestrado em HIV/AIDS/Hepatites Virais - Es-
cola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro - UNIRIO
2 Mdica do Ambulatrio de Gastroenterologia e Doenas do Fgado do Hospital Universitrio
Gaffre e Guinle (HUGG). Mestre em Medicina - Gastroenterologia -Faculdade de Medicina -
Universidade Federal doRio de Janeiro - UFRJ
3 Laboratorio de Biologia Molecular, Departamento de Medicina, Universidade da Regio de
Joinville, Univille, Joinville, Brasil
4 Professor Titular do Departamento de Clnica Mdica da Escola de Medicina e Cirurgia do
Rio de Janeiro. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro. Chefe do Ambulatrio de
Gastroenterologia e Doenas do Fgado do Hospital Universitrio Gaffre e Guinle (HUGG).
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

INTRODUO entre os usurios de drogas inje-


tveis (1,2).
Infeco pelo HCV uma Existem evidncias de que a
das principais causas de hepatite coinfeco teria um impacto nega-
crnica, cirrose e carcinoma he- tivo na histria natural da infeco
patocelular e a principal causa pelo HCV resultando em maiores
de transplante heptico em pa- ttulos de HCV-RNA e evoluo
ses desenvolvidos. HCV e HIV mais acelerada para cirrose e in-
dividem rotas similares de trans- suficincia do rgo (3-6).
misso, sendo a coinfeco fen- medida que melhorou,
meno comum, principalmente, em muito, a sobrevida e o prog-
29
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

nstico dos pacientes infectados cionado resposta teraputica.


pelo HIV, devido introduo da Em pacientes infectados com
terapia antirretroviral de alta ati- gentipo 1 e 4, as taxas de RVS
vidade (HAART), a doena hep- variam entre 40%-50%, enquan-
tica crnica tornou-se cada vez to que naqueles que albergam o
mais prevalente e causa impor- gentipo 2 e 3 essas taxas so
tante de morbidade e mortalida- superiores, chegando a alcanar
de nos coinfectados HIV/HCV (7- 75% (14-17). Fatores inerentes
9). ao hospedeiro como idade, sexo,
No Brasil, a terapia padro raa, grau de fibrose heptica
vigente para tratamento da he- e massa corporal tambm tm
patite crnica pelo HCV nos pa- sido associados a essa resposta
cientes coinfectados HIV/HCV (18-19). Outras causas pode-
at passado recente ainda era riam justificar esses resultados
a combinao de Peginterferon to baixos, como imunodeficin-
alfa e Ribavirina. No entanto, cia associada ao HIV, potenciais
as taxas de RVS (carga viral do interaes medicamentosas com
HCV indetectvel 6 meses aps HAART, predominncia de efeitos
o trmino do tratamento) global colaterais mais graves e baixa
eram muito baixas variando de aderncia terapia (11-13).
27%-40% (10-13). Novas tera- Quatro estudos de avalia-
pias com os agentes antivirais o genmica demonstraram as-
diretos (DAAs) para o tratamen- sociao entre os polimorfismos
to do HCV com ou sem interfe- de nucleotdeo nico (SNPs) lo-
ron tm apresentado resultados calizados prximo ao gene da IL-
promissores, porm s muito 28-B como um fator fortemente
recentemente foram disponibili- associado RVS no tratamento
zados para uso no Brasil nesses do HCV com Peginterferon e Ri-
pacientes. bavirina (20-23). Nos coinfecta-
Algumas caractersticas dos, essa associao tambm foi
poderiam influenciar esse resul- demonstrada (24,25).
tado. O gentipo do HCV tem A IL28-B codifica o INF-3
sido demonstrado como o fator e h evidncias de que este afe-
preditivo mais fortemente rela- te a resposta imune adaptativa.
30
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

Alm disso, as molculas de IFN- submetidos terapia com Pegin-


- inibem a replicao do HCV in terferon-alfa e Ribavirina.
vitro, e ensaios com essas mo-
lculas em pacientes infectados
por esse virus tm demonstrado MTODOS
resultados promissores que su-
gerem uma ligao entre varian- Desenho e seleo dos
tes da IL28B e o resultado do tra- pacientes
tamento do HCV (26-28).
Dois SNPs (rs12979860 e Estudo retrospectivo, ob-
rs8099917), especificamente, servacional de uma coorte de 89
foram apresentados como mais pacientes acompanhados na Uni-
intimamente relacionados ao cla- dade de Doenas de Fgado do
reamento do HCV. O atual es- Hospital Universitrio Gaffre e
tudo tambm demonstrou essa Guinle (HUGG) no perodo com-
associao, sendo que aque- preendido entre junho/2005 e
les pacientes portadores do ge- dezembro/2012 que foram sub-
ntipo CC (rs12979860) ou TT metidos terapia com Peginter-
(rs8099917) da IL28-B apresen- feron e Ribavirina.
taram maior chance de obteno O banco de dados teve sua
de RVS. confeco baseada na coleta de
Diante de fatores que pos- informaes contidas nos pron-
sam influenciar o resultado tera- turios mdicos dos pacientes,
putico, v-se benefcio em iden- sendo estas inseridas em progra-
tific-los para assim aumentar ma informatizado.
as chances de sucesso. Por isso, O projeto foi aprovado pelo
esse estudo teve como objetivo Comit de tica em Pesquisa da
principal determinar a taxa de instituio e todos os pacientes
RVS e os fatores preditivos do forneceram o termo de Consenti-
alcance da mesma, mostrando mento Livre Esclarecido assinado
a experincia do servio de He- antes do incio do tratamento.
patologia do HUGG do Rio de Ja- Os pacientes foram tra-
neiro, Brasil, no tratamento de tados conforme o guideline do
pacientes coinfectados HIV/HCV Ministrio da Sade do Brasil
31
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

(2011), sendo submetidos, por- sveis fatores preditivos de alcan-


tanto, ao seguinte esquema te- ce de RVS.
raputico: Peginterferon alfa-2a Incluram-se, entre as va-
180mcg semanal via subcutnea riveis laboratoriais, testes soro-
ou Peginterferon alfa-2b 1,5mcg/ lgicos e virolgicos para detec-
kg semanal via subcutnea, as- o de ambos os vrus atravs da
sociado a Ribavirina na dose de pesquisa de anticorpos por tc-
1000mg/dia via oral para aque- nica de EIE de terceira gerao e
les com peso corporal at 75Kg da deteco do RNA por tcnica
e 1250mg/dia para aqueles com de PCR.
mais de 75Kg por intervalo de 48 Extrao genmica dos
semanas para todos os pacien- SNPs da IL28-B foi realizada
tes independente do gentipo do atravs de amostras de sangue
HCV. coletadas por digito puno e ar-
Foi considerada como regra mazenadas em FTA Elute Micro
de parada a detectabilidade do Cards (Whatman, Kent, Reino
HCV-RNA na semana 24 de trata- Unido) no Laboratrio de Biologia
mento em que pacientes, nessa Molecular da UNIVILLE, em Join-
situao, tiveram o tratamento ville.
interrompido por terem apre- As variveis foram subdivi-
sentado falha virolgica. Aps o didas em categricas (composta
trmino do tratamento, os pa- por caractersticas que podem
cientes foram acompanhados por ser classificadas) e contnuas
mais 24 semanas (follow-up). (composta por caractersticas
mensurveis) para, ento, serem
estudadas em relao sua fre-
Variveis analisadas quncia e associao com RVS.
Assim, variveis categri-
Variveis demogrficas, cas incluram cor (branca x no
epidemiolgicas, clnicas, labora- branca); sexo (masculino x fe-
toriais, incluindo aquelas ineren- minino); idade (40 anos vs<40
tes ao HCV e HIV, assim como, anos); gentipo do HCV (1 vs
ao hospedeiro foram analisadas no-1); fibrose heptica (cirrti-
na inteno de se identificar pos- co [F4] vs no cirrtico); carga vi-
32
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

ral do HCV (alta [800.000 clu- log da carga viral basal, Resposta
las/mm] vs baixa [<800.000]); virolgica completa (RVC) - HC-
carga viral do HIV (detectada vs V-RNA indetectvel ao final do
indetectada); contagem de linf- tratamento, Resposta virolgica
citos TCD4 (500 clulas/mm- sustentada (RVS) -HCV-RNA in-
vs<500); gentipo da IL28B (CC detectvel 6 meses (24 semanas)
rs12979860 ou TT rs8099917 aps o trmino do tratamento,
vs no-CC rs12979860 e no- Recidivante (RR) - ressurgimen-
-TT rs8099917), ALT (41UI/L to do HCV-RNA aps o trmino
vs<41), GGT (60UI/L vs<60), do tratamento, No respondedor
uso de HAART (virgem x no vir- (NR) - HCV-RNA detectado ao fi-
gem), tratamento prvio para o nal do tratamento na 48 sema-
HCV com interferon convencional na; falha virolgica (HCV-RNA
e ribavirina (virgem x no-vir- detectado na 24 semana de tra-
gem). Variveis contnuas inclu- tamento) e falha no virolgica
ram contagem de hematcrito, (interrupes do tratamento por
leuccitos e plaquetas pr-trata- eventos adversos e abandonos).
mento.
Anlise Estatstica
Anlise da Eficcia
A principal anlise esta-
Foram includos pacientes tstica realizada avaliou a frequ-
que tivessem recebidos ao me- ncia e as variveis associadas
nos uma dose de cada medica- RVS utilizando-se modelo de
o, sendo considerados para regresso logstica univariada e
efeito de anlise de resultados multivariada. A significncia
e eficcia os seguintes critrios: da associao para as variveis
Resposta virolgica rpida (RVR) categricas foi obtida pelo teste
- HCV-RNA indetectvel na 4 do Quiquadrado (c2) e para vari-
semana de tratamento, Resposta veis contnuas, o teste Student
virolgica precoce (RVP) - HCV- t. Intervalo de confiana (IC95%)
-RNA indetectvel na 12 sema- foi utilizado na avaliao dos re-
na de tratamento ou queda 2 sultados das respostas virolgi-

33
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

cas. O nvel de significncia ado-


50 anos, sendo 76% do sexo
tado para todas as anlises foi masculino.
de 5%. Para anlise multivariada Setenta e cinco (75%) al-
foi adotado critrio de seleo de
bergavam o gentipo 1 do HCV
variveis com p valor <0,20. Para
e dos 77 pacientes que tiveram
realizao de todos os clculos sua carga viral quantificada, a
estatsticos, foi utilizado software
maioria (57%) apresentava-a
SPSS verso 17.0 para Windows. alta (>800.000 UI/ml). Dos 63
pacientes que realizaram bipsia
heptica, 19% foram considera-
RESULTADOS dos cirrticos (F4) de acordo com
a classificao de Metavir.
Populao do estudo A infeco pelo HIV encon-
trava-se estvel com mdia de
Oitenta e nove (89) pa- linfcitos T CD4 de 640 clulas/
cientes foram envolvidos no es- mm. Gentipo da IL28-B foi se-
tudo, com mediana de idade de quenciado em 43 pacientes, in-

Tabela 1 - Caractersticas baseline dos pacientes.

Sexo Masculino (%) 76,4


Raa Branca (%) 68,5
Mediana de idade em anos 50
Mediana CD4 (clulas/mm) DP* 562295
HCV-RNA 800.000UI/ml (%)** 57,3
Gen HCV 1 (%) 75,3
Fibrose F4 (%)*** 19,1
Tratamento prvio para o HCV (%) 25,8
Gentipo da IL28B CC ou TT (%)**** 30,3

*Disponvel para 83 pacientes


**Disponvel para 77 pacientes
***Disponvel para 63 pacientes
****Disponvel para 43 pacientes

34
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Volume 188 (3): 29-43, 2017.

dependente do gentipo do HCV, depresso. Esses 6 pacientes fo-


sendo que 27 (30,3%) apresen- ram considerados no responde-
tavam gentipo CC rs12979860 dores por terem apresentado fa-
ou TT rs8099917. lha no virolgica. Em 25 (28%)
pacientes, o tratamento foi sus-
penso na semana 24, configu-
Resposta virolgica rando falha virolgica (HCV-RNA
detectado), sendo considerados
Resposta Virolgica Sus- tambm como no respondedo-
tentada (RVS) foi encontrada em res.
36% (IC 95%: 36,5%-46,3%) Quarenta e trs (48%) pa-
dos pacientes. Cinquenta e oito cientes apresentaram HCV-RNA
(65,2%) pacientes completaram indetectvel ao final do trata-
as 48 semanas de tratamento. mento (semana 48) apresentan-
Dentre aqueles que no comple- do, portanto, RVC. RVR e RVP fo-
taram, 2 (2,2%) abandonaram ram encontradas em 20% e 29%
o tratamento antes da semana dos 69 e 59 pacientes que tive-
12, e em 4 (4,6%), este foi in- ram essas anlises realizadas,
terrompido por eventos adversos respectivamente.
que impediram sua continuidade, Onze (12%) pacientes reci-
sendo 3 deles por toxicidade he- divaram o HCV durante o follow-
matolgica e 1 por diagnstico de -up de 24 semanas.

Tabela 2 - Resposta Virolgica (n=89)

Resposta virolgica N % IC95%

Sustentada (RVS) 32 36.0 26,5% - 46,3%


Recidivante (RR) 11 12.4 6,7% - 20,5%
No respondedor (NR) 46 51.7 41,3% - 61,9%
Total 89 100.0

Nota: IC95% = Intervalo de Confiana de 95%

35
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

Fatores preditivos de tratamento para o HCV apre-


sentou tendncia significncia
estatstica para obteno dessa
Anlise univariada
resposta (p=0,099).

A associao das principais


variveis analisadas em relao Em relao ao gentipo da
RVS est apresentada na tabela IL28-B, observou-se que, den-
3. tre os 27 pacientes com genoti-
Mdia de idade e gnero pagem CC (rs12979860) ou TT
no foram associados RVS, o (rs8099917) 51,9% apresenta-
mesmo ocorrendo com as vari- ram RVS e dentre aqueles 16 com
veis laboratoriais como os testes gentipo CT/TT (rs12979860)
de funo heptica. ou GT/GG (rs8099917) apenas
Dentre as variveis expos- 6,3% apresentaram essa respos-
tas relacionadas ao HCV, apenas ta (p=0,010).
o gentipo foi associado estatis-
ticamente RVS. Indivduos com Dados sobre variveis re-
gentipo diferente de 1 apresen- lacionadas diretamente ao trata-
tariam maior probabilidade de mento (RVR e RVP) foram avalia-
alcance dessa resposta, assim dos quando disponveis. Assim,
63,6% desses obtiveram RVS em 14 (78%) dos 18 pacientes que
oposio a 26,9% daqueles infec- alcanaram RVR obtiveram tam-
tados pelo gentipo 1 (p=0,002). bm RVS inferindo valor prediti-
Variveis relacionadas ao vo positivo de quase 80%, sendo
HIV no tiveram relao com esse um dado motivacional de
RVS, assim carga viral do HIV continuidade terapia, mesmo
e status imunolgico pr-trata- diante de suas adversidades.
mento no foram determinantes Por outro lado, dentre os
para obteno de RVS. 33 pacientes que no alcanaram
Da mesma forma, carga RVP, apenas 1 (3%) obteve RVS,
viral inicial do HCV e grau de fi- inferindo um valor preditivo ne-
brose no apresentaram associa- gativo de 97% de falha terapu-
o com RVS. A condio virgem tica.
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Tabela 3 - Associao das variveis baseline com RVS



Caractersticas Frequncias RVS Risco P-valor
N % relativo teste c2
Sexo
Masculino 68 76.4% 36.8% 1.11 0.775
Feminino 21 23.6% 33.3% 1
Idade (anos)
Menor que 40 38 42.7% 39.5% 1.19 0.550
40 ou mais 51 57.3% 33.3% 1
Cor
Branca 61 68.5% 37.7% 1.17 0.612
No branca 28 31.5% 32.1% 1
Gentipo HCV
1 67 75.3% 26.9% 1 0.002
No 1 22 24.7% 63,6% 2.36
Carga viral HCV inicial (UI/ ml)
Menor que 800.000 26 29.2% 46.2% 1.39 0.377
800.000 ou mais 51 57.3% 33.3% 1
Sem informao
/No medido 12 13.5% 25.0% 0.75
Gentipo Interleucina 28b
CC(rs12979860) ou
TT (rs8099917) 27 30,3% 51.9% 8.24 0.010
CT/TT (rs12979860) e
GT/GG (rs8099917) 16 18.0% 6.3% 1
Sem informao/
No medido 46 51,7% 37.0% 5.87
Grau de fibrose
No Cirrtico 51 81.0% 35.3% 1.41 0.496
Cirrtico (F4) 12 19.0% 25.0% 1
ALT (UI/L)
Menor que 41 20 22.5% 30.0% 1 0.706
41 ou mais 59 66.3% 39.0% 1.30
Sem informao/
No medido 10 11.2% 30.0% 1.00
GGT (UI/L)
Menor que 60 14 15.7% 28.6% 1 0.818
60 ou mais 62 69.7% 37.1% 1.30
Sem informao/
No medido 13 14.6% 38.5% 1.35
Previamente tratado HCV
No 66 74.2% 40.9% 1.88 0.099
Sim 23 25.8% 21.7% 1
Carga viral HIV inicial (UI/ ml)
No detectvel 59 67.0% 35.6% 1 0.830
Detectvel 29 33.0% 37.9% 1.06
CD4 inicial (Clulas/mm)
Menor que 500 28 31.5% 32.1% 1 0.855
500 ou mais 55 61.8% 38.2% 1.19
Sem informao/
No medido 6 6.7% 33.3% 1.04
37
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

Anlise multivariada infeco crnica do HCV com Pe-


ginterferon-alfa e Ribavirina al-
A tabela 4 mostra o modelo lo- canou taxas de RVS de 36%,
gstico final multivariado. Assim, sendo esta concordante com
albergar gentipo do HCV dife- aquelas evidenciadas nos prin-
rente de 1 (p=0,002) e gen- cipais ensaios clnicos realizados
tipo da IL28-B CC (rs12979860) em pases desenvolvidos e tam-
ou TT (rs8099917) (p=0,050), bm em estudos nacionais (27%-
assim como, ser virgem de tra- 44%) [29-33].
tamento para o HCV (p=0,024) Entre os indivduos com o
foram associados independente- gentipo mais prevalente nes-
mente RVS. sa populao, o gentipo 1, as
taxas de resposta virolgica
DISCUSSO (RVS) foram ainda menores com
26,9%. Entre os portadores dos
Nessa populao de indi- gentipos 2 e 3, nmero maior
vduos coinfectados HIV/HCV de de indivduos (60%) alcanaram
um servio de sade pblica do essa mesma resposta virolgica.
Rio de Janeiro, o tratamento da Essas propores tambm foram

Tabela 4 - Fatores Preditivos de RVS

Fatores associados Modelo logstico Multivariado


ORaj* p-valor

Gentipo HCV
No 1 9.39 0.002
Previamente Tratado HCV
No 5.68 0.024

Gentipo IL28b 0.050


CC(12979860) ou TT (8099917) 10.78 0.035
No CC(12979860) e No TT (8099917) 1
Sem informao/No medido 4.14 0.201

*ORaj = Odds Ratio ajustado

38
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

bastante similares quelas apre- do as dificuldades sabidamente


sentadas pelos ensaios clnicos inerentes a esse delineamento. A
citados. questo da logstica da distribui-
Contagem basal de linf- o das medicaes peginterfe-
citos T CD4 +, cargas virais do ron e ribavirina pelas secretarias
HCV e do HIV e fibrose heptica estaduais e municipais que sofre
no foram considerados estatisti- eventualmente, interrupes in-
camente como preditores de RVS desejveis assim como proble-
em oposio ao encontrado nos mas na distribuio e armaze-
grandes estudos de registro [29- namento, alm da superlotao
31,34-37]. Ttulos elevados de dos centros de referncia e as
linfcitos T CD4 (mediana de 562 dificuldades na adeso e na com-
clulas/mm) e a baixa frequn- preenso da aplicao do interfe-
cia de pacientes cirrticos (19%) ron por parcela considervel da
nessa coorte poderiam explicar clientela alvo so outros fatores
esses resultados conflitantes. que podem ser elencados como
O polimorfismo gentico empecilhos a melhor RVS.
da IL28-B foi associado estatis- Diante das modestas taxas
ticamente RVS nessa coorte de RVS com a terapia at pou-
de pacientes, em que a presen- co tempo atrs vigente no Bra-
a dos alelos CC da IL28-B SNP sil para tratamento da hepatite
(rs12979860) ou dos alelos TT C nos coinfectados com o HIV, o
da IL28-B SNP (rs8099917) fo- conhecimento dos fatores pre-
ram os que mais fortemente se ditivos que pudessem potencial-
associaram resposta teraputi- mente influenciar na resposta
ca (p=0,010), como tambm foi teraputica de fundamental im-
demonstrado em outros estudos portncia.
[38,39,40]. O polimorfismo da IL28-B
Uma limitao encontra- foi identificado como um desses
da nesse trabalho que pode ter fatores e esse estudo pde com-
levado a resultados pouco satis- provar, mais uma vez, no s sua
fatrios seria o fato de ser um influncia, como a de outras ca-
estudo retrospectivo, no rando- ractersticas virais e do hospedei-
mizado, de vida real apresentan- ro no resultado teraputico com
39
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 29-43, 2017.

o emprego combinado de Pe- human immunodeficiency virus infec-


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43
ASPECTOS HISTRICOS DO
TRANSTORNO BIPOLAR

Antonio Egidio Nardi


Professor Titular de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Membro Titular da Academia Nacional de Medicina

INTRODUO desinteresse, irritabilidade, en-


contram sua expresso afetiva
Os sintomas psiquitricos correspondente devidamente
promovem de modo dominan- controlada pelo indivduo. Au-
te alteraes no relacionamento mento ou diminuio transitria
do homem com o mundo e isto do humor no so caractersticas
observado atravs de altera- de doena. Pelo contrrio, uma
es em seu comportamento e/ das caractersticas de doena
ou pensamento. Isso torna o exatamente a ausncia de mu-
transtorno mental diferente de danas transitrias do humor,
outras enfermidades mdicas uma falta de sintonia com as si-
em que o sofrimento do corpo tuaes do ambiente, prevale-
constitui o aspecto predominan- cendo sempre um determinado
te. Nos transtornos psiquitricos, padro, tristeza ou alegria.
os aspectos fundamentais so o Os pacientes com depres-
sofrimento subjetivo e as altera- so ou mania relatam que seu hu-
es do comportamento. Histori- mor vital - deprimido ou eufrico
camente, o transtorno mental foi - no mais depende de seu con-
sempre preocupao no s de trole: so de qualidade diferente
mdicos como de filsofos, escri- daquelas situaes normais, per-
tores, curandeiros e religiosos. tencem a uma outra categoria
Normalmente, o humor de sentimentos. Tanto assim que
varia muito em indivduos no- deprimidos conseguem sentir
-padecentes de transtornos es- tristeza e apontam, com preciso
pecficos: sensaes de alegria, as diferenas existentes entre
de prazer, tristeza, indiferena, tristeza e depresso. Alguns pa-
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cientes manacos expressam que ao cansao fsico, acelerao do


seu estado uma forma de de- curso do pensamento, fuga de
presso agitada que sua aparen- idias, hiper-sexualidade e irrita-
te e exuberante euforia no est bilidade.
sob seu controle e que, em seu Estas alteraes de humor
mago, esto experimentando podem ocorrer isoladamente
uma vivncia depressiva. (episdios ou fases), em suces-
A confuso que cerca a pa- so (recorrncia), persistente-
lavra depresso que ela serve mente (crnica), ou se apresen-
para descrever ao mesmo tem- tarem misturadas, causando as
po uma alterao de humor, uma mais variadas flutuaes afetivas
sndrome e um transtorno espe- nos indivduos.
cfico. J com a palavra mania - Estima-se que um adulto
clinicamente euforia patolgica desenvolvendo transtorno bipo-
- de origem grega e significa lar I aos 20 anos de idade perca
loucura, mas muito confundi- efetivamente (hospitalizao, re-
da com o significado que o sen- pouso, licenas e incapacitao)
so comum em lngua portuguesa 9 anos de vida, 12 anos de sade
empresta palavra: um hbito normal e 14 de trabalho. Para a
ou um maneirismo. Organizao Mundial de Sade,
Pacientes deprimidos apre- o transtorno que mais causou li-
sentam perda de interesse (mes- mitao no mundo foi a depres-
mo para consigo, negligenciando so, transtorno bipolar foi a sex-
cuidados pessoais), diminuio ta maior. Nos EUA o valor atual
de energia, sentimentos de cul- do custo ao longo da vida com
pa, idias suicidas, dificuldade transtorno bipolar iniciado em
de concentrao, alteraes de 1998 foi estimado em 24 bilhes
apetite e de sono, desinteresse de dlares.
sexual e diminuio de funes Os prejuzos psicossociais so in-
cognitivas. calculveis. Os episdios depres-
Pacientes manacos, por sivos causam maior prejuzo no
sua vez, tem elevao de humor, trabalho, nas relaes familiares
apresentam-se expansivos, com e nas experincias pessoais. As
elevada auto-estima, resistncia mulheres tm proporcionalmen-
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te mais episdios depressivos, lavra mania pode ser encontrada


ciclagem rpida e episdios mis- nos textos gregos com o signifi-
tos que os homens com transtor- cado de loucura, demncia, in-
no bipolar. Isso pode sugerir um sensatez, ou ainda significando
curso mais pernicioso e crnico um lan inspirador. As descries
nas mulheres. A presena de sin- de depresso, ento denomina-
tomas inter-crticos leva a humor da de melancolia, e de mania,
instvel, que pode desencade- uma euforia patolgica, datam
ar ou preceder uma recorrncia. da Antiguidade. Os termos ma-
Existe uma alta taxa de solteiros nia e melancolia, foram muito
e divorciados, e 60 % dos bipo- utilizados pelos Gregos e, ainda
lares exibem atividade social di- hoje, correspondem aproximada-
minuda. 53% dos cnjuges sa- mente a seus conceitos originais
dios disseram que no teriam se (Marneros, 2001). Embora mais
casado com o seu parceiro com abrangentes e imprecisos do que
transtorno bipolar e 47% que os conceitos atuais, lembram as
no teriam filhos se soubessem descries do que hoje se chama
que o transtorno poderia ocorrer. doena bipolar (Marneros, 1999).
Uma Breve Histria A palavra mania apare-
No incio das civilizaes ce na Ilada de Homero onde
era caracterstica a ideia popular descrita a fria de Aquiles contra
que o sobrenatural causava os Agamenon. Outras descries de
transtornos mentais. Em torno de depresso e mania aparecem no
2.700 a.C., na Mesopotmia, as pico, por exemplo, a descrio
sndromes clnicas foram descri- da depresso de Belerofontes e
tas pela primeira vez e entre elas as flutuaes de humor de jax
constava a Insanidade, a qual se- que resultaram em seu suicdio.
ria causada pelo demnio Idta. O O pensamento grego do
conceito de um transtorno afeti- sculo V a.C., em plena Era Cls-
vo muito antigo. Os gregos an- sica, foi o primeiro a elaborar um
tes da Era Clssica acreditavam conceito de causas naturais para
que os indivduos com transtorno os diversos eventos do nosso
mental estivessem possudos pe- mundo, inclusive para os trans-
las deusas Mania e Lissa. A pa- tornos psiquitricos. O exemplo
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dessa poca foi a Escola de Hi- tre essas foras, denominado


pcrates. Ele procurou uma re- DISCRASIA, indicava a existn-
lao entre distrbios do crebro cia de excessivo humor corporal.
e transtornos mentais em vez de As descries de sndro-
atribu-los aos deuses ou dem- mes do humor depresso e
nios. Antecipou uma base neuro- mania (humor eufrico) so
-humoral para o temperamento antigas como a prpria histria
e os transtornos mentais relacio- da Medicina, mas os conceitos de
nando-os com diversas formas de afeto e humor s apareceram
lquidos corporais descritos por no sculo XVIII. Descries com
Empdocles as biles. O termo o Rei Saul no Antigo Testamen-
melancolia, oriundo da palavra to e do suicdio de jax na Ilada
grega que significa bile negra, de Homero atestam a existncia
expressivo desse perodo da me- da melancolia na civilizao gre-
dicina grega. Segundo Hipcra- co-romana. Essa famlia de sin-
tes de Cs (460-377 a.C.), ha- tomas subjetivos relacionados ao
veria quatro humores corporais: humor, alteraes de comporta-
sangue, blis amarela, blis negra mento e sintomas ansiosos ca-
e fleuma. Esses humores resul- racteriza um grupo de transtor-
tavam da combinao de quatro nos denominados transtornos
qualidades bsicas da natureza: afetivos, tanto para a sndrome
calor, frio, umidade e aridez. As depressiva como para a manaca.
pessoas seriam classificadas de Com o passar do tempo,
acordo com quatro temperamen- o pensamento grego comeou
tos correspondentes: sanguneo, a estabelecer distines entre
colrico, melanclico e fleumti- SOMA e PSIQUE, entre a razo
co. A melancolia depresso e a realidade. Em A Repblica,
seria o resultado do acmulo de Plato divide a alma humana em
blis negra secretada pelo fgado. apetite, razo e tmpera, o que
O funcionamento da personali- podemos comparar diviso psi-
dade atingia nvel timo ao ser canaltica de Sigmund Freud em
alcanada a CRASIS, ou seja, a id, ego e superego.
interao perfeita das foras in- Os historiadores demarcam
ternas e externas. O conflito en- em diferentes perodos e escolas
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as primeiras associaes de al- diferentes escolas (Angst, 1986;


teraes de humor depressivo e Marneros 2001). Araeteus cele-
humor eufrico (mania) em uma brizou-se pelas descries minu-
mesma patologia. ciosas, principalmente da mania
No sculo I a.C., Asclepa- e da melancolia.
des, em Roma, rejeitou a doutri- Galeno (130-200 d.C.)
na dos fluidos vitais e descreveu estudou as funes do sistema
a frenite como uma febre acom- nervoso e considerava os trans-
panhada de excitao mental, e tornos mentais como doenas
a mania ( poca, sinnimo de cerebrais. Apoiou as idias de Hi-
loucura) como uma excitao pcrates em relao ao acmu-
mental sem febre. Ainda dife- lo de blis negra. Alm de outras
renciou iluses de alucinaes e idias clnicas, o pensamento ro-
prescreveu tratamento em salas mano contribuiu com os aspec-
iluminadas para pacientes com tos mdico-legais, atravs de seu
iluses. Araeteus da Capadcia cdigo CORPUS JURIS CIVILIS.
(150 DC), mdico de Roma no O pensamento fantstico e
sculo II, antecipou o psiquiatra sobrenatural voltou a prevalecer
alemo Emil Kraepelin do final do deste perodo at o final da Ida-
sculo XIX ao classificar os trans- de Mdia. A depresso na Idade
tornos mentais a partir do prog- Mdia foi muito associada a influ-
nstico. Areteu tambm conside- ncias mgicas ou diablicas. IN-
rou a depresso como o resultado CUBUS era o demnio que ataca-
da blis negra e descreveu os va moas castas e SUCCUBUS o
sintomas da sndrome depressi- demnio feminino que molestava
va. Foi o primeiro a claramente os homens. O exorcismo de pes-
caracterizar as fases depressivas soas supostamente possudas por
e eufricas como pertencentes intrusos perigosos, muitas vezes
a uma mesma doena. Araeteus incluindo os pacientes com trans-
o mais proeminente represen- tornos mentais, tornou-se uma
tante dos chamados Eclticos, prtica frequente na Idade M-
aqueles que acolhiam, em sua dia. Apesar disto, no podemos
prtica, condutas e conceitos de apenas condenar a Idade Mdia,

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porque este perodo foi tambm sinais e sintomas que reconhece-


onde ocorreram desenvolvimen- mos, hoje, comuns em histeria,
tos de escolas mdicas voltadas, esquizofrenia, mania, depresso
embora ainda timidamente, ao etc. Esse livro constituiu-se em
estudo dos transtornos mentais, guia para os juizes dos tribunais
como a Escola Mdica de Salerno da Inquisio.
na Itlia. Johannes Weyer (1515-
O mdico bizantino Ale- 1588) em seu livro De Praestigiis
xandre de Tralles (525-605) Daemonum j se opunha ao erro
descreveu pela primeira vez a dessas crenas, acentuando que
enfermidade circular do humor. muitas feiticeiras eram pessoas
Constantino, o Africano (1020- com transtornos mentais e deve-
1087), foi o fundador do primeiro riam ser tratadas por mdicos e
centro exclusivamente mdico, no por padres ou monges.
voltado para a formao de novos No sculo XVII foi publica-
mdicos e descreveu os sintomas do na Inglaterra o livro Anatomia
da depresso, estudando hipte- da Melancolia de Robert Burton
ses em relao ao prognstico. (1621) onde o autor descreve a
No sculo XV comearam tristeza e a mgoa como os prin-
a surgir diversos tratados sobre cipais sintomas que acompanha-
bruxaria. O ponto mais alto na vam a melancolia, ao lado de
adeso aos dogmas da feitiaria obsesses, delrios, comporta-
foi alcanado em 1484, quando o mento suicida e queixas hipocon-
Papa Inocncio VIII editou bula dracas. Esse livro um marco na
que visava remover qualquer he- descrio dos transtornos de hu-
sitao possvel na perseguio mor sem influncia religiosa.
dos acusados. Seguiu-se pu- O sculo XVII representa
blicao do Martelo das Bruxas o perodo de transio, da de-
(MALLEUS MALEFICARUM) por pendncia irracional das antigas
dois freis dominicanos, Sprenger crenas especificao e aplica-
e Kramer. Esse livro um verda- o de critrios metodolgicos
deiro manual de psicopatologia. cientficos. A Psiquiatria comeou
Ensinava como diagnosticar as a entrar nos crculos culturais
feiticeiras atravs de estigmas - e cientficos da poca; a viso
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mdica volta-se para o paciente ceu o transtorno afetivo como


com transtorno mental. O s- uma forma distinta de transtorno
culo XVIII marca a dominncia mental e o denominou de lype-
de critrios racionais e cientfi- manie (Berrios e Porte, 1999).
cos na psiquiatria. Na Frana, Preferiu o termo lypemanie por-
Philippe Pinel (1745-1826) con- que julgou o termo melancolia
seguiu uma verdadeira revoluo leigo e com vrios significados. A
na teoria e prtica de tratamento lypemanie era caracterizada pela
dos enfermos mentais, retiran- perda, inibio, reduo e o de-
do-os da condio de acorrenta- clnio mental, uma forma de dis-
dos nas prises em que viviam. trbio das emoes. Ocorre a a
O gesto de Pinel, mdico encar- transformao de uma viso de
regado do Hospital de Bictre em comprometimento psquico glo-
Paris, libertando os pacientes das bal (folie gnral) para uma
correntes em plena Revoluo forma de comprometimento ps-
Francesa, simboliza a libertao quico parcial (folie partiel).
do paciente com transtorno men- A palavra depresso, do la-
tal pela cincia, que agora se en- tim deprimere pressionar para
carregar de seu cuidado e tra- baixo durante o sculo XIX
tamento. Philippe Pinel alm de conseguiu se destacar do termo
analisar e classificar os transtor- melancolia e fixar-se como o ter-
nos mentais demonstrou que de- mo mdico para a sndrome que
vemos respeitar o insano como a denominamos atualmente. Se-
indivduo. Concebia a insanidade gundo Berrios (1988), a palavra
como distrbio do autocontrole e depresso foi derivada da cardio-
da identidade, pelo que preferia logia onde se referia reduo
denominar alienao. Em rela- de funo. Comeou na psiquia-
o ao transtorno bipolar, Pinel tria como depresso mental;
salientou a importncia do segui- pouco depois, o adjetivo mental
mento do quadro clnico por um foi abandonado.
longo perodo para melhor carac- Em 1773, foi aberto o pri-
terizar a doena. meiro asilo psiquitrico nos Es-
No final do sculo XVIII, tados Unidos, em Williamsburg,
Esquirol (1772-1830) reconhe- seguindo o modelo fundado em
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1752 na Esccia (The Retreat). mas trabalhando na Frana, este


No Brasil, no perodo colonial alienista francs desenvolveu a
(1500-1822) os pacientes com Teoria da Degenerao. Esta te-
transtorno mental no tinham oria apresentava-se com o apoio
qualquer assistncia, inclusive do mito cristo do pecado origi-
mesmo os que se achavam in- nal. Nesta teoria, os transtornos
ternados nas Casas de Miseri- mentais comeariam em qual-
crdia permaneciam isolados, quer momento como resultado
sendo alojados nos pores ou de uma causa ambiental (ex.
quartos fortes. A prtica psiqui- alcoolismo), com o passar de
trica sistematizada, inspirada geraes o transtorno se torna-
no pensamento francs, s sur- ria hereditrio (por meio de um
giu com a fundao do Hospcio mecanismo lamarckiano) e pas-
Pedro II em 1852, denominado saria de gerao a gerao, fi-
poca o mais belo edifcio da cando mais grave cada vez at o
Amrica do Sul destinado a ser paciente perder totalmente suas
um acontecimento para eternizar capacidades intelectivas e repro-
o fausto dia da sagrao e coro- dutiva. Morel cunhou o termo
ao do jovem Imperador cuja Demncia Precoce para o estgio
maioridade fora decretada. Situ- final dessa evoluo dramtica.
ado na Praia da Saudade no Rio A noo de transtorno
de Janeiro, hoje Avenida Pasteur, mental nos sculos XVII e XVIII
onde atualmente o Frum de estava diretamente relacionada
Cincia e Cultura da Universida- s idias de distrbio e perda da
de Federal do Rio de Janeiro. razo e deteriorao cognitiva.
O sculo XIX foi caracte- A existncia de uma doena que
rizado pela procura de substra- prejudicasse somente a esfera
to cerebral para os transtornos afetiva era inconcebvel na noo
psicticos e por uma srie de racionalista de transtorno mental
tentativas de classificaes dos durante o Renascimento. Duran-
transtornos psiquitricos. Um te o sculo XIX, o mpeto classifi-
psiquiatra que marcou este per- catrio dos transtornos do humor
odo foi Benedict Augustin Morel tambm fazia parte do modismo
(1809-1873). Nascido em Viena, classificatrio. Fatores histricos
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responsveis pelas mudanas ra- lho: Mmoire sur la folie circu-


dicais no incio do sc. XIX: laire, forme de maladie mentale
1. O estabelecimento do afeto caracterise par la reproduction
como uma funo mental aut- sucessive et rgulire de ltat
noma em Psicologia encorajou a maniaque, de ltat mlancho-
aceitao de um transtorno pri- lique, et dun intervale lucide
mrio do afeto, favorecendo a plus ou moins prolongu (Bul-
viso de um transtorno mental letin de lAcadmie de Mdecine
parcial. 19: 384-415, 1854). Baillarger
2. A valorizao dos sentimentos leu seu trabalho sobre a folie
e das emoes foi impulsionada double forme perante a Acad-
pelo movimento artstico do Ro- mie de Mdicine em 1854, trs
mantismo. anos depois da comunicao ini-
3. As limitaes clnicas da noo cial de Falret, mas antes que este
intelectualista dos transtornos publicasse, em 1854, seu traba-
mentais e o fracasso do mode- lho mais extenso, citado acima.
lo anatomo-clnico em encontrar Para Berrios (1996), a questo
correspondncia entre leses ce- da prioridade no parece to
rebrais e sinais e sintomas men- importante, uma vez que vrios
tais. outros autores, na Frana, esta-
4. O nascimento atravs dos re- vam trabalhando sobre o mesmo
gistros psiquitricos da nova ci- tema, como, por exemplo, Billod
ncia: a Psicopatologia. (folie double phase) e Legrand
Na metade do sculo XIX, du Saulle (folie alterne).
na Frana, Falret (1794-1870) O conceito de Falret (Se-
e Baillarger (1809-1890) des- dler, 1983) difere do de Baillar-
creveram formas alternantes de ger, pois leva em conta os in-
mania e depresso, chamadas, tervalos lcidos entre as fases.
pelo primeiro, de folie circulaire Assim, mesmo fases de mania e
e, pelo segundo, de folie dou- depresso separadas por longos
ble forme (Sedler, 1983). Depois perodos de tempo ainda integra-
de um breve texto publicado em riam o conceito de folie circulai-
1851 (De la folie circulaire), Fal- re; ao contrrio, Baillarger no
ret escreveu, em 1854, o traba- leva em conta os intervalos, mas
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apenas as fases que se sucedem vs dos trabalhos de Kahlbaum,


imediatamente (Angst, 1986; Wernicke e Emil Kraepelin (Ber-
Marneros, 2001). rios, 1992). Eles valorizaram al-
Dois homens nascidos em guns sintomas como mais suges-
1856 dominaram o pensamento tivos da determinadas doenas
psiquitrico desde o final do s- e o curso como identificador da
culo XIX e durante todo o sculo doena. Kahlbaum (1828-1899)
XX: Emil Kraepelin (156-1926) e props que pacientes com o
Sigmund Freud (1856-1939). mesmo diagnstico deveriam ter
Em 1900, Sigmund Freud os mesmos sintomas, uma etio-
publicou A Interpretao dos So- logia comum, a mesma resposta
nhos que representou importan- teraputica para tratamentos es-
te progresso para a compreenso pecficos e um prognstico idn-
da mente humana no campo psi- tico. O movimento universitrio
colgico, demonstrando o nos- e taxonmico alemo reduziu o
so mundo inconsciente, e vindo nmero de patologias descritas,
a influenciar todo o pensamento porque at ento cada autor ou
deste sculo de forma marcante. escola descrevia as patologias
Freud numa linha inteiramente em corte transversal e em in-
diferente descobriu as manifes- meros subtipos, sem critrios
taes do inconsciente, a sexua- cientficos claros, com base em
lidade infantil, a importncia dos diferentes influncias e difceis
sonhos e, atravs de numerosos de serem observados em outras
trabalhos. Sua influncia ultra- escolas.
passou a medicina e a psiquiatria Emil Kraepelin diferenciou
e alcana a sociologia, o estudo com base na evoluo natural,
das religies, as artes plsticas, histria familiar e sintomatolo-
o teatro, o cinema, a literatura a gia, a demncia precoce (depois
educao e toda a concepo de denominada esquizofrenia) da
mundo de nosso sculo. insanidade manaco depressi-
A caracterizao do curso va (transtornos do humor, entre
da doena viso longitudinal eles o transtorno bipolar). Este
tornou-se uma marca importante foi o passo decisivo para uma
e um padro ouro at hoje atra- prtica clnica com base na ob-
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servao clnica e evoluo. Nas doena, que chegam aos limites


sucessivas edies de seu trata- dos temperamentos, Kraepelin
do de Psiquiatria, Kraepelin con- lanou a semente do que, nos l-
seguiu por ordem nas descries timos anos, vem sendo chamado
dos quadros mentais j descritos de espectro bipolar (Goodwin e
separando as principais psicoses Jamison, 1990).
em dois grupos: a dementia pra- Uma das importantes con-
ecox que conduzia deteriorao tribuies de Kraepelin (1919) e
e a Manish-Depressives Irresein de seu discpulo Weigandt (1899)
(insanidade manaco depressiva) foi o conceito de estados mistos
que preservava a personalidade manaco depressivos. De fato,
e teria um prognstico melhor. a pedra angular (Del Porto e Del
Constitui, ainda hoje, a base de Porto, 2005) para a formulao
todas as classificaes psiquitri- do conceito unitrio de Kraepelin
cas. Ainda no incio do sculo XX, a respeito da enfermidade man-
Karl Jaspers publicou em 1913 aco-depressiva foi o reconheci-
seu texto Allgemeine Psychopa- mento da existncia dos estados
thologie (Psicopatologia Geral), mistos (Kraepelin, 1919).
que norteia os exames psicopa- Os estados mistos, na ver-
tolgicos at hoje. dade, j haviam sido menciona-
As concepes de Kraepelin, dos por outros autores, porm
trazendo para a psiquiatria um sem a importncia que lhes foi
modelo mdico baseado em ob- dada por Kraepelin e Weigandt.
servaes clnicas (quanto sin- Wilhelm Griesinger escreveu que,
tomatologia e evoluo ao longo durante a transio de um estado
do tempo), foram de extremo va- para outro, um conglomerado de
lor. Atendo-se ao modelo mdico sintomas manacos e depressivos
de doena, Kraepelin no excluiu pode ocorrer (Marneros, 2001).
de suas concepes os fatores Wernicke (1996), no seu Tratado
psquicos e sociais; antes os valo- de Psiquiatria (1894), dedicou o
rizou como poucos o haviam feito 36o captulo s psicoses com-
anteriormente. Incluindo no con- postas. Neste captulo incluiu a
ceito de enfermidade manaco- descrio clnica da melancolia
-depressiva as formas leves da agitada na qual haveria intensa
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ansiedade, presso para falar e psicose manaco-depressiva hou-


fuga de idias. A melancolia agi- vesse um continuum; assim, o pa-
tada, nesta concepo, combi- ciente seria predominantemente
naria elementos da srie depres- esquizofrnico ou predominante-
siva e da srie manaca. mente manaco-depressivo. Mais
Wilhelm Weigandt nasceu ainda, ao longo da doena, o pa-
em Wiesbaden, Alemanha, em ciente poderia oscilar entre esses
1870. Trabalhou com Kraepelin, dois plos. Bleuler tinha, dessa
em Heidelberg, e formulou seu forma, uma viso dimensional,
trabalho sobre os estados mis- e no categorial, a respeito das
tos no final da dcada de 1890. duas entidades nosolgicas pro-
Weigandt remonta tradio pla- postas por Kraepelin.
tnico-aristotlica ao dividir a ati- Diversos tratamentos bio-
vidade psquica nos domnios do lgicos foram apresentados na
afeto, do pensamento e da ati- primeira metade do sculo XX. O
vidade (motora). A mesma divi- passo determinante de uma re-
so iremos encontrar no Tratado voluo na prtica e no pensa-
de Kraepelin: emoo, volio e mento psiquitrico foi a introdu-
intelecto. Nos estados puros, o, em 1952, da Clorpromazina
manacos ou depressivos, os trs (antipsictico) pelos franceses
domnios encontram-se altera- Jean Delay e Pierre Deniker. O
dos na mesma direo. Na mania enorme desenvolvimento das te-
tpica, por exemplo, h fuga de raputicas farmacolgicas tam-
idias, exaltao do humor e au- bm teve um marco em 1949
mento da atividade motora. Na quando o australiano John Cade
depresso pura h inibio do tratou com sucesso excitaes
pensamento, lentificao psico- manacas com citrato de litio.
motora e humor triste. Nos es- A introduo de medicamentos
tados mistos, ao contrrio, h al- eficazes para o tratamento de
teraes em diferentes direes, muitos dos transtornos mentais -
considerando as reas do afeto, ansiolticos, antidepressivos, an-
da atividade e do pensamento. ticonvulsivantes, estabilizadores
Eugen Bleuler (1924) pro- do humor, etc - permitiu que a
ps que entre a esquizofrenia e a psiquiatria e os seus padecentes
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abandonassem a sombra em que ticipativa. Alguns dos conceitos


viviam e retornassem socieda- de Leonhard foram incorporados
de. aos DSM, assim como CID-10,
Paul McLean em 1954 des- que aceitam a distino entre os
creveu o sistema lmbico cere- quadros unipolares e bipolares.
bral e o associou ao controle do As psicoses ciclides encontram-
humor e afeto. Karl Leonhard -se, de certa forma, compreendi-
em 1957 distinguiu o transtorno das, na CID-10, na categoria F23
unipolar (apenas episdios de- Transtornos Psicticos Agudos
pressivos) do transtorno bipolar e Transitrios.
(presena de episdios de ma- Os sais de ltio foram in-
nia). Leonhard (1979), discpulo troduzidos em clnica psiquitri-
de Kleist, no s aceitava, mas ca pelo mdico australiano John
enfatizava a importncia das ca- Cade em 1949, onde relatou re-
ractersticas mistas nas formas misso de sintomatologia mana-
bipolares da doena. Segundo Le- ca em um paciente tratado com
onhard (1979), as formas bipola- urato de ltio. Nas dcadas de 50
res seriam polimorfas, enquanto e 60, Mogens Schou demonstrou,
as monopolares seriam formas em estudos agudos e longitudi-
puras. As formas bipolares exi- nais, que os sais de carbonato
biriam, quase sempre, mesclas de ltio eram eficazes tanto para
de sintomas. Mesmo nas formas o tratamento de fases manacas
ditas puras (monopolares, na como para profilaxia de transtor-
nomenclatura de Leonhard), no bipolar de humor .
interessante notar que, j a par- O primeiro antidepres-
tir dos nomes por ele escolhidos, sivo descoberto foi a imipra-
infere-se a existncia de caracte- mina por Kuhn em 1957 em
rsticas mistas. Assim, por exem- pesquisas com antipsicticos.
plo, na sua classificao das eu- Schildkraut em 1965 associou
forias puras, Leonhard usa os a depresso a uma diminuio
termos: 1) euforia improdutiva; de noradrenalina cerebral. Em
2) euforia hipocondraca; 3) eu- 1970, Asberg demonstrou a di-
foria entusistica; 4) euforia con- minuio de serotonina no c-
fabulatria e 5) euforia no-par- rebro de suicidas.
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Esses fatos resultaram tan- ses de significado semelhante


to com a progressiva reduo das de inmeros autores. As condi-
internaes psiquitricas para os es denominadas de circular,
pacientes com transtornos mentais ciclide, cclica, fsica, pe-
graves, como tambm pela melho- ridica, alternada, dupla-for-
ria da qualidade de vida para pa- ma, recorrente e intermiten-
cientes ansiosos, depressivos ou te (Berrios, 1985).
fbicos que no tinham cuidados A psiquiatria atual apre-
mdicos prticos e objetivos. senta-se como uma especialida-
At a dcada de 1970, a de mdica voltada para ajudar o
nosologia norte-americana (para paciente com transtorno mental,
as doenas afetivas) baseava-se desvendando as causas biolgi-
em uma srie de pressupostos cas, genticas, sociais e psicol-
etiolgicos, muitas vezes dispos- gicas do seu adoecer. Podemos
tos em sries dicotmicas (anta- dizer que a Psiquiatria atual-
gnicas). Assim, classificavam- mente uma especialidade mdica
-se os estados depressivos em: ambulatorial. As internaes s
endgenos versus reativos; neu- ocorrem em emergncias e por
rticos versus psicticos; e, mais breves perodos, ou em casos
recentemente, em primrios ver- raros, mas de gravidade acen-
sus secundrios. Essas dicoto- tuada. H uma re-valorizao
mias no levavam em conta, que do diagnstico, e a busca de se
um nico parmetro no poderia diagnosticar melhor, com mais
diferenciar aspectos da doena preciso e concordncia, usan-
que so parcialmente indepen- do classificaes internacionais e
dentes uns dos outros: gravida- mtodos laboratoriais auxiliares.
de, caractersticas neurticas, E, por fim, apresentando trata-
presena de delrios ou alucina- mentos re-socializantes, psico-
es, fatores genticos, eventos lgicos e biolgicos (principal-
precipitantes etc. mente medicamentos) que visam
O que hoje, incio do sculo curar quando possvel, e funda-
XXI, denominamos de transtorno mentalmente, melhorar a quali-
bipolar do humor originou-se de dade de vida de quem sofre de
vrias classificaes e expres- um transtorno mental.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 44-59, 2017.

REFERNCIAS 10. Foucault M. Histoire de la folie


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2. Akiskal HS, Mallya G. Criteria for das feiticeiras [Malleus Maleficarum,
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58
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21. Russo J. O Mundo PSI no Brasil. Rio 25. Wang Y-P. Aspectos histricos da
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gue. The rise of mental illness from 1750
to the present. New Jersey: Rutgers
University Press, 2001.

59
Errata

TIME MULTIDISCIPLINAR, SALA DE CIRURGIA


HBRIDA E PROCESSOS DE QUALIDADE
E SEGURANA PARA O TRATAMENTO
TRANSCATETER DO APARELHO VALVAR
MITRAL: INCORPORANDO TECNOLOGIA E
CONHECIMENTO COM RESPONSABILIDADE
Alexandre Siciliano Colafranceschi
Cirurgio Cardaco
Hospital Pr-Cardaco
Instituto Nacional de Cardiologia

INTRODUO invasivas de tratamento desta


cardiopatia estrutural. Diversas
Na ltima dcada, obser- outras tecnologias para plastia
vou-se grande evoluo das tc- transcateter da vlvula mitral e
nicas e tecnologias disponveis dispositivos desenvolvidos para
para tratamento transcateter das outros fins vem sendo testados
doenas das vlvulas cardacas, para tratar doenas do aparelho
principalmente da estenose da valvar mitral. Nem todos esto
vlvula artica. aprovados para uso clnico em
Entretanto, o tratamen- nosso meio.
to transcateter sobre a vlvula
mitral apresenta grandes desa- OBJETIVO
fios anatmicos relacionados
complexidade do aparelho valvar O objetivo deste manuscrito
mitral e da heterogeneidade na relatar, atravs de relatos de s-
apresentao etiolgica das do- ries de casos de ultracomplexida-
enas desta vlvula cardaca. de, as ferramentas desenvolvi-
Apesar de grandes investimen- das em centros cardiolgicos de
tos feitos na rea, os primeiros complexidade quaternria (pbli-
relatos de implante transcateter co e privado)para a abordagem
de prtese especificamente de- transcateter de pacientes com
senvolvido para a posio mitral doenas que comprometem o
datam de 2015, ratificando sua aparelho valvar mitral nativo ou
exequibilidade tcnica e abrin- aps implante cirrgico de prte-
do espao para o desenvolvi- se mitral, com o intuito de gerar
mento de formas minimamente VALOR ao cuidado do paciente.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

MTODO Todos os pacientes ou seus res-


pectivos representantes legais
No perodo de 2014 a 2016 assinaram o consentimento in-
avaliamos, retrospectivamente, formado e foram esclarecidos
dados de todos os pacientes sub- ainda sobre o pioneirismo das
metidos interveno transcate- intervenes ou da pequena ex-
ter sobre a vlvula mitral realiza- perincia acumulada pela equipe
das pelo mesmo grupo cirrgico intervencionista.
em duas Instituies. A contra-indicao cirur-
Todos os pacientes foram gia convencional foi fator comum
avaliados por uma equipe de a todos os potenciais candidatos
mltiplas especialidades e com interveno transcateter sobre
experincia no cuidado de pa- a vlvula mitral , bem como exe-
cientes com doena valvar mitral. quibilidade tcnica e anatmica
O Heart Team para a seleo de foram avaliadas de acordo com
pacientes foi composto pela pre- a disponibilidade das tecnolo-
sena de mnimo um represen- gias descritas nesse manuscrito
tante de cada uma das seguintes e treinamento e segurana da
especialidades: Cirurgia Carda- equipe de cirurgies intervencio-
ca, Cardiologia Intervencionista, nistas para realizao dos proce-
Cardiologista especializado em dimentos.
cuidado de pacientes com cardio- Todos os procedimentos fo-
patia valvar e um especialista em ram realizados em sala de cirur-
imagem cardiolgica. gia hbrida (ambiente cirrgico,
Terapias consideradas ex- estril e ergonmico, com apare-
perimentais foram avaliadas pelo lho de radioscopia e tomografia
time cardiolgico local e submeti- rotacional fixo) e sob monitori-
das a apreciao da Cmara Tc- zao com ecocardiografia tran-
nica de cardiologia do Conselho sesofgica tridimensional. Todos
Regional de Medicina do Rio de os pacientes foram submetidos
Janeiro (CREMERJ). Somente com a anestesia geral, intubao oro-
a validao tica do CREMERJ, os traqueal, monitorizao invasi-
pacientes foram submetidos `a va de presso arterial sistmica
interveno proposta. e cateter venoso profundo para
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

administrao de frmacos e re- C) Plastia mitral transcate-


posio volmica. ter utilizando sistema Mitra-
Quatro tipos de interven- clip (Abbot Vascular, Abbot
es foram realizadas atravs Park, IL - USA) Acesso
de dois diferentes acesseos `a trans-femoral.
vlvula mitral: Acesso retrgra-
do cirrgico trans-apical (mini- D) Implante de prtese mi-
-toracotomia ntero-lateral) ou tral transcateter em vlvula
Acesso antergrado trans-septal mitral nativa com calcifica-
atrial atravs de puno venosa o anular (Edwards Sa-
femoral perifrica (trans-femo- pien XT, Edwards Lifescien-
ral): ces, CA USA) - Acesso
trans-apical.
A) Interveno sobre pr-
tese mitral biolgica dis- Com exceo do Siste-
funcionante (procedimento ma Mitraclip (Abbot Vascular,
de implante transcateter Abbot Park, IL - USA), todas as
de prtese balo expans- outras intervenes foram utili-
vel sobre prtese cirurgica- zadas de forma off label, cus-
mente implantada valve- tomizada para pacientes sem
-in-valve)(Edwards Sapien outras alternativas de tratamen-
XT, Edwards Lifesciences, to, com indicao de tratamento
CA USA ou Braile Inno- compassivo.
vare, Braile Biomdica, SP- Acesso trans-apical (via re-
Brasil)- Acesso trans-api- trgrada): Uma minitoracotomia
cal. ntero-lateral esquerda de +/-
6cm realizada imediatamente
B) Interveno sobre regur- antes da interveno. O Ecocar-
gitao pra - protticami- diograma trans-torcico define
tral com a utilizao de oclu- o espao intercostal que melhor
sores vasculares (Amplatzer alinha o pex ventricular esquer-
Vascular Plug III, St. Jude do prtese mitral. Com o co-
Medical, MN USA) Aces- rao batendo, aps a exposio
so trans-apical. cirrgica do pex ventricular es-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

querdo, realiza-se a confeco e insuflada em posio, sob cur-


trs bolsas de tabaco com fio pro- to perodo de baixo dbito car-
lene 3.0 ancorados com retalhos daco induzido por taquicardia
de teflon. Um fio de marcapasso ventricular artificial, e ancorada
temporrio epicrdico posicio- sobre o anel da prtese disfun-
nado para permitir a realizao cionante previamente, implan-
de estmulo ventricular rpido tada. No caso de tratamento de
para reduzir o dbito cardaco vazamentos pra-protticos, os
durante o implante de prtese oclusores vasculares so guia-
balo expansvel. O paciente dos e posicionados utilizando-se
heparinizado para atingir tempo bainhas mais finas, sob fios guia
de coagulao ativado superior rgidos. Confirmando-se o seu
a 300segundos. O pex ventri- adequado funcionamento pelo
cular esquerdo puncionado Ecocardiograma Transesofgico,
e uma bainha 5Fr posicionada os dispositivos endovasculares
dando acesso cavidade ven- so retirados, pex ventricu-
tricular esquerda. Um conjunto lar esquerdo reconstrudo ci-
de cateteres e fios so utilizados rurgicamente, o trax esquerdo
para ultrapassar a prtese ou drenado e fechado por planos
vlvula mitral nativa e repousar conforme tcnica cirrgica con-
no interior do trio esquerdo. vencional. Anestesia local inter-
Nos casos de vazamento pra- costal realizada de rotina ao
-prottico, este cateterizado. fim do procedimento.
Todo o procedimento guiado O acesso antergrado
por ecocardiografia e radiosco- (trans-femoral venoso e tran-
pia sem a utilizao de contraste septal atrial) para o tratamento
iodado. Bainhas de grosso ca- transcateter de vlvula mitral foi
libre (no caso de liberao de feito atravs de puno venosa
vlvula no interior de prteses femoral. Aps posicionamento de
disfuncionante) do acesso aos bainha para guiar agulha prpria
sistemas de liberao que so para puno transeptal atrial,
guiados posio por fios guias esta realizada sob guia de eco-
rgidos. Quando do adequado cardiografia trans-esofgica. Fios
posicionamento da prtese, esta rgidos so posicionados no in-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

terior do trio esquerdo e guiam ram implante transcateter de


sistema de liberao de um clipe prtese Braile Innovare numero
de cromo-cobalto coberto com 30 (Braile Biomdica, SP- Bra-
polister (Mitraclip-Abbot Vas- sil). Um paciente deste grupo
cular, Abbot Park, IL - USA). recebeu implante transcateter
O clipe permite unir os fo- de prtese Sapien XT numero
lhetos anterior ao posterior da 29 (Edwards Lifesciences, CA
vlvula mitral no local de origem USA). No houve regurgita-
do vazamento transmitral defini- o mitral residual neste grupo
do e guiado pelo Ecocardiograma e o maior gradiente trans-mitral
trans-esofgico. O clipe repo- mdio foi de 7mmHg. Houve um
sicionvel e pode ser utilizado bito no seguimento ps-opera-
mais de um clipe por paciente trio deste grupo por bloqueio
para minimizar o grau de insufi- trio-ventricular total antes da
cincia mitral. alta hospitalar.
Um homem de 78 anos re-
RESULTADOS cebeu dois oclusores vasculares
de 4mm cada (Amplatzer Vascu-
No total, doze pacientes lar Plug III, St. Jude Medical, MN
(58% mulheres) de idade mdia USA) por acesso trans-apical
77 (+/- 11) anos foram aborda- para tratamento de regurgitao
dos por interveno trans-cate- pra-prottica de prtese mitral
ter sobre o plano valvar mitral metlica. Aps o implante, houve
no perodo do estudo (06/2014 resoluo completa da regurgi-
a 07/2016). Houve um bito tao pra-prottica. No houve
hospitalar nesta srie de casos bito hospitalar.
(8,3%). Cinco pacientes (80% mu-
Cinco pacientes (60% ho- lheres) de idade mdia 87,8 (+/-
mens) de idade mdia 66 (+/- 5,4) foram submetidas `a plas-
5,3) anos possuam estenose tia mitral transcateter utilizando
(40%) ou insuficincia (60%) de sistema Mitraclip (Abbot Vas-
prtese mitral biolgica. Qua- cular, Abbot Park, IL - USA) por
tro dos cinco pacientes recebe- acesso trans-femoral. A maioria

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

das intervenes (80%) foram mdio residual de 2mmHg. Essa


feitas para tratamento de grave paciente ainda permanece inter-
insuficincia mitral por doena nada durante a confeco deste
degenerativa mixomatosa pri- manuscrito, duas semanas aps
mria. Um paciente (20%) foi a interveno. Teve alta da tera-
tratado por grave insuficincia pia intensiva.
mitral funcional (secundria).
Todos apresentavam congesto
pulmonar refratria e contra-in- DISCUSSO
dicao ao tratamento cirrgico
convencional. Em todos os pa- As intervenes trans-
cientes se conseguiu reduzir o cateter de cardiopatias estru-
grau de insuficincia mitral para turais so uma realidade para
inferior a 2+/4+. Em quatro dos diversas doenas que compro-
cinco pacientes foi utilizado ape- metem a vlvula artica, vlvu-
nas um clipe. Um paciente rece- la pulmonar, septo inter-atrial
beu dois clipes. Nenhum pacien- e inter-ventricular, dentre ou-
te apresentou gradiente mdio tras. No caso das doenas oro-
trans-mitral superior a 3 mmHg valvares, o tratamento transca-
aps o procedimento. Todos os teter um procedimento novo
pacientes deste grupo tiveram no qual uma prtese inserida
alta hospitalar. via cateter e implantada dentro
Uma paciente de 79 anos da valva lesionada. Inicialmen-
foi submetida ao implante trans- te, para a estenose da vlvula
cateter de prtese balo expan- artica, por exemplo, apenas
svel sobre a vlvula mitral nativa pacientes com contra-indicao
que apresentava-se com grave absoluta `a cirurgia convencio-
estenose alm de grave calcifi- nal eram potenciais candida-
cao anular. Foi utilizada pr- tos. Atualmente, pacientes de
tese Sapien XT (Edwards Lifes- risco elevado ou intermedirio
ciences, CA USA) com acesso podem ser tratados com esta
trans-apical. Houve regurgita- tecnologia baseados em estu-
o pra-prottica residual mo- dos randomizados recentes que
derada e gradiente trans-mitral testaram a abordagem cirrgi-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

ca convencional com a aborda- cional e que possa se beneficiar


gem transcateter. de uma interveno transcateter
Essas observaes nos fa- sobre o plano valvar mitral (mui-
zem refletir sobre o impacto de tas vezes off label) torna-se
novas tecnologias sobre a prti- fundamental para a gerao de
ca mdica. Como qualquer tra- VALOR ao cuidado e ao Sistema
tamento que implica em reduo de Sade. A tomada de deciso
significante da mortalidade em compartilhada permite que dife-
pacientes outrora relegados ao rentes especialistas possam cen-
sabor das vicissitudes impostas trar no paciente o cuidado pro-
por uma doena cujo tratamento posto, isentando `as decises de
clnico inexiste ou indubitavel- conflitos individuais.
mente ineficaz, induz a expecta- E considerando que a tec-
tiva de que ela poder ser apli- nologia da abordagem transca-
cvel a pacientes fora do perfil teter para doenas orovalvares
de altssimo risco cirrgico, que encontra-se em franco aprimora-
tem configurado a aplicao do mento, tanto da prtese em si,
tratamento transcateter para pa- quanto dos cateteres-guia e ex-
cientes com estenose da vlvula perincia dos profissionais envol-
aortica nos dias atuais. vidos com o implante, torna-se
Tal observao ainda no evidente que as Instituies que
contempornea para a abor- atuam na alta complexidade car-
dagem transcateter das doenas diovascular devero estar prepa-
do plano valvar mitral. Sobretu- radas para a aplicao cada vez
do nas afeces primrias de- mais freqente dessas tcnicas.
generativas, em que a cirurgia, Para tanto, pessoas organizadas
em geral, de baixo risco e de em times de alta performance
grande resolutividade enquanto doena-especfica, processos de
a tecnologia disponvel para a in- qualidade e segurana bem es-
terveno transcateter ainda est tabelecidos e estrutura adequa-
em fases iniciais de desenvolvi- da para diagnstico e realizao
mento. Nesse cenrio, avaliar o das intervenes, como a sala de
paciente sem condies de ser cirurgia hbrida, definiro o trip
submetido `a cirurgia conven- assistencial do arcabouo infra-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 60-68, 2017.

-estrutural de um centro cardiol- lar (sangramento, formao de


gico de complexidade quaternria pseudoaneurismas, isquemia e
que poder ajudar na reestrutu- trombose vascular, etc) e ao im-
rao da rede de cuidados em plante em si (bloqueio atrioven-
cardiologia de sistemas de sade tricular, bloqueio fascicular, insu-
(pblico ou privados) comprome- ficincia trans e pra-prottica,
tidos com a gerao de VALOR ao migrao da prtese, etc).
cuidado de pacientes em geral e Do ponto de vista executi-
de pacientes ultracomplexos, em vo, entretanto, nada impede que
particular. se caminhe para um modelo de
Dentro desse contexto, profissional hbrido, com habili-
importante realar que, do ponto dades cirrgicas e de manipula-
de vista estratgico, o time car- o de cateteres que possa estar
daco doena-especfica que lida treinado para atuar num ambien-
com a doena orovalvar implica te de cirurgia hbrida com inte-
na atuao de uma equipe com- grao de imagens.
posta por cardiologistas clnicos,
cardiologistas intervencionistas, CONCLUSO
cirurgies cardacos, radiologis-
tas e ecocardiografistas, que pode Em um momentoem que
ser estendido a geriatras, fisio- se discute profundamente a sus-
terapeutas, enfermeiros, nutri- tentabilidade dos Sistemas de
cionistas, cirurgies vasculares, Sade, em que assistimos mu-
que analisam todos os passos do danas profundas nos hbitos e
procedimento, desde a indicao costumes humanos e o cuidado
da interveno, se transcateter com os pacientes tem tambm
ou cirrgica, o inventrio vascu- se alterado, minimizando danos
lar para definir a melhor via de e desperdcios e maximizando-
acesso e o tipo e o tamanho de -se os benefcios associados com
bioprtese (ou dispositivos) a o tratamento e a experincia do
ser implantada, dentre outros. A paciente (gerao de VALOR), o
perfeita coordenao do time tratamento transcateter das do-
essencial para minimizar os ris- enas orovalvares, realizado em
cos implicados ao acesso vascu- centros cardiolgicos de com-
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Volume 188 (3): 60-68, 2017.

plexidade quaternria, serve de mada de deciso na ultracomple-


modelo para realar a importn- xidade, processos de qualidade e
cia de um conjunto de ferramen- segurana bem definidos e infra-
tas que compreendem mas no -estrutura para diagnstico e in-
se limitam a um time integrado terveno.
e harmnico envolvido com a to-

68
TELEMEDICINA E AS PERSPECTIVAS DE
UMA REALIDADE PRXIMA EM EDUCAO,
ASSISTNCIA E PESQUISA

Chao Lung Wen


Professor Livre Docente pela Faculdade de Medicina da USP
Professor Associado e Chefe da Disciplina de
Telemedicina do Departamento de Patologia da FMUSP
E-mail:chao@usp.br

Com a rpida evoluo e de-la como sendo o provimento


popularizao de acesso s mo- de servios profissionais de sa-
dernas tecnologias interativas de usando recursos tecnolgicos
mveis, cada vez mais difcil de telecomunicao, interativida-
definir ou delimitar os campos de e informtica para fins de as-
de ao da Telemedicina e suas sistncia, educao e pesquisa.
fronteiras com os servios provi- Embora, h algum tempo,
dos pelos outros termos utiliza- haja a discusso se a Teleme-
dos atualmente, tais como e-He- dicina seria uma ferramenta ou
alth, Telehealth, Telecare, mobile um servio em si mesma, sem
Health e entre outros. Mesmo um consenso at o momento,
com definio reescrita diversas pode-se dizer que a Telemedici-
vezes (na OMS, nas diversas en- na pode ser ambas dependendo
tidades mdicas e em literaturas do referencial e contexto. Como
cientficas) desde a Declarao analogia, podemos comparar a
de Tel Aviv sobre responsabilida- Telemedicina ao termo voo. O
des e normas ticas na utilizao voo, apesar de ser uma palavra
da Telemedicina, adotada pela pequena, uma expresso que
51 Assembleia Geral da Asso- est associada com a noo de
ciao Mdica Mundial (Tel Aviv, transporte rpido e seguro de
Israel, outubro de 1999), a es- um lugar a outro. Para que ele
sncia conceitual da Telemedici- seja vivel, o voo necessita de
na est mantida. Pode-se enten- uma cadeia de servios conca-

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

tenados e integrados. Alm do tificao, seleo e organizao


avio (ferramenta) e da tripula- de atividades que so integradas
o (servio), ele dependente com infraestruturas e recursos
de uma srie servios tais como digitais, a fim de prover servios
infraestrutura de aeroporto para mais geis que os mtodos con-
embarque e desembarque de vencionais, aumentar a efetivi-
passageiros, protocolos tcnicos dade e criar novos servios antes
de checagem das aeronaves an- inexistentes, por meio da adoo
tes dos voos, pistas para deco- de novas sistemticas e regula-
lagem e aterrissagem, torres de mentaes de trabalhos. Assim, a
controle, salas de espera, servi- moderna Telemedicina est asso-
os de despacho e restituio de ciada com o princpio de forma-
bagagens, caminhes-tanque, o de rede, em escala regional
equipes de limpeza, brigadas de ou nacional, para fins de criao
combate a incndios, sistema de de estratgias e logsticas de pro-
radar de solo para controle do vimentos de servios de sade.
trfego areo, sistemas de venda A Telemedicina pode atuar
de passagens e check-ins, segu- em 3 campos:
ros de vida, entre outros. Todo 1. Educao Interativa, que
este conjunto de servios esto permite aplicar os recursos
interligados entre si e formam digitais e interativos com
um complexo sistema que como o objetivo de aumentar a
resultante proveem um servio aprendizagem ou difundir
seguro de transporte areo rpi- amplamente conhecimentos
do, sinteticamente expressa pela para fins de atualizao pro-
palavra voo. fissional.
O mesmo acontece com a
expresso Telemedicina. Ela no 2. Assistencial que pode
a simples disponibilizao de co- gerar servios em Teleas-
nectividade e equipamentos para sistncia (especializadas
realizar interao entre unidades ou multiprofissionais), Te-
de sade. A Telemedicina, em lediagnstico, Telemonito-
fato, muito mais complexa, e ragem, Teleprocedimentos,
pode ser entendida como a iden- Teleurgncia/ Telemergn-

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

cia, Televigilncia epidemio- de doenas, reduo de riscos e


lgica, entre outros. agravos para doenas crnicas,
estmulo sade nas escolas e
3. Pesquisa Multicntrica, comunidades (com organizao
aplicada na formao de de espaos culturais em sade),
uma rede de instituies organizao de aes de scree-
com finalidade criar a Teleci- ning de doenas em diversos lo-
ncia Multicntrica com pro- cais como sales de beleza, aca-
psito agilizar e aumentar a demias de ginstica, farmcias e
quantidade de pesquisas em perfumarias, aeroportos, portos,
rede. estaes rodovirias e ferrovi-
rias, entre outros. A populariza-
No campo assistencial, po- o e aumento dos recursos dos
demos dividir a Telemedicina em Smartphones, da conectividade
3 reas de atuao. So elas: 3G/4G e dos futuros dispositi-
e-Care: a rea focada vos como relgios inteligentes,
em Promoo e Gesto da Sa- culos hologrficos, roupas inte-
de. Envolveria servios como a ligentes com sensores, sistema
promoo de qualidade de vida e de controle dispensa de medica-
mudana de hbitos, preveno mentos, dispositivos mveis de

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

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exames laboratoriais (baseado disponibilizar diversos tipos de


em Biochips), dispositivos para servios que seriam inviveis ou
diagnsticos por imagem e car- custosos se fossem por mtodos
diolgicos (ECG) etc, favorecero convencionais, como atendimen-
o surgimento de um novo con- to multiprofissional multicntrica
junto de servios que poderemos para o sistema de sade; central
chamar de cuidados e acompa- unificado de telediagnstico; 2
nhamentos pessoais de sade. opinio especializada a distncia;
Estes servios alm de poderem central de Teleemergncia e Te-
ser personalizados para pessoas leurgncia, Telemonitoramento e
ou grupos de pessoas, seriam de Teleprocedimentos. Todos os ser-
amplo acesso pela populao em vios assistenciais poderiam estar
decorrncia da reduo de pre- estruturados e disponibilizados
os da tecnologia, e seriam a base num central de servios (Nuvem
para a sade mvel pessoal. A da Sade).
gradativa incorporao de disposi-
tivos interativos em domiclios tais TeleHomecare: teria como
como uso de Smart TV e videoga- foco o provimento de servios de
mes integrados internet por TV a qualidade no domiclio dos pa-
cabo e linhas telefnicas tambm cientes. Em poucos anos, com
favorecero a consolidao do a expanso da infraestrutura
eCare e Telehomecare. de conectividade internet pro-
porcionadas pelas TVs a Cabo e
Teleassistncia: o constan- telefones fixos e comunicao
te aumento de utilizao de tecno- mvel (3G/4G), associado ao sur-
logias interativas para provimento gimento de novos dispositivos de
e gesto de servios de sade, de monitoramento ou de suporte ao
apoio ao diagnstico, de monito- diagnstico, existir a perspectiva
ramento e suporte a deciso pos- de crescimento da Telehomecare
sibilitar rapidamente a formao e dela fazer parte de estratgias
de rede de instituies para for- de sade. Alm de reduzir per-
necimento de servios para uma das com gastos desnecessrios,
regio ou em nvel nacional. Nes- esta modalidade assistencial pro-
te campo a Telemedicina poder mover maior humanizao, au-
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Volume 188 (3): 69-79, 2017.

mentar rapidamente a capaci- vamente implementados, alm


dade assistencial de uma cidade dos recursos tecnolgicos, se faz
e reduzir riscos aos pacientes, necessria a organizao de di-
como a infeco hospitalar. Entre versas aes concomitantes, tais
os exemplos de situaes que po- como:
dem se beneficiar com este tipo Estruturao e padroniza-
de servios podemos citar pacien- o de mtodos de prope-
tes com doenas que necessitam duticas para Telemedicina
de longo perodo de recuperao (telepropedutica), de acor-
(exemplos: leses crnicas, recu- do com situaes e especia-
perao ps AVC, etc), cuidado lidades.
a pessoas idosas, pessoas com Estruturao, organizao
deficincias fsica, cuidados pa- e realizao de cursos de
liativos, cuidados a pessoas com formao profissional para
cncer e em tratamento, desospi- prestao de servios por
talizao etc. Telemedicina, com definio
Porm, para que os ser- de protocolos de certificao
vios no campo assistencial da de competncia profissional.
Telemedicina possam ser efeti- Homologao de solues

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

tecnolgicas mnimas para Definio de estratgias de


provimento de servios. contingncia para situaes
Consolidao dos aspectos de falhas (telecomunicao,
ticos e jurdicos para re- energia, equipamentos).
gulamentao dos servios Estruturao de sistem-
profissionais. tica de administrao e de-
Sistematizao dos aspec- finio de perfis profissio-
tos de responsabilidade c- nais em tecnologia e apoio,
vel, trabalhista e de remu- com suas respectivas com-
nerao profissional. petncias, para exerccio
Organizao de sistemti- de atividades de Telemedi-
ca de auditoria para acom- cina.
panhamento e monitora-
mento da qualidade dos
servios prestados. TELEMEDICINA NO CAMPO
Criao de protocolos se- DA EDUCAO
guros de armazenamento de
dados digitais, validao, in- No campo da educao, a
tercambiabilidade de dados, Telemedicina tem como enfoque
recuperao e auditoria. os Recursos Educacionais Inte-

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

rativos. Para fins de graduao tariam conectados a Nuvem


mdica, os modernos recursos do Conhecimento para acesso
possibilitam implementar um contedos como acervo de l-
modelo de Educao Hbrida, in- minas escaneadas de Patologia,
tegrando a educao formal pre- Histologia, Microbiologia e de
sencial com a educao apoiada Laboratrio Clnico; banco de
em tecnologia. No momento em imagens Radiolgicas e Ultras-
que o pas tem autorizado a cria- sonogrficas; biblioteca do Ho-
o de dezenas novas faculda- mem Virtual; etc, funcionariam
des de medicina, a telemedicina como uma sala de aula intera-
pode ser uma importante aliada. tiva para atividades presenciais
Por meio dela possvel formar e contaria com plataforma edu-
uma rede de faculdades que se- cacional para transmisses on-
riam conectadas entre si e a um line por internet e sistema para
Portal Digital com diversos con- votao das dvidas mais co-
tedos educacionais (Nuvem do muns. Os Inovalabs poderiam
Conhecimento). Os investimen- reduzir a deficincia de infraes-
tos desta iniciativa seriam mo- trutura educacional que existe
destos quando comparados aos no Brasil, que um dos obst-
benefcios. Seriam basicamen- culos para formar de milhares
te a criao de Laboratrios de de futuros novos mdicos com
Inovao em Educao (Ino- qualidade.
valab) nas instituies, espa- Alm dos contedos cien-
os com tamanho mdio de 24 tficos, amplo uso de recursos
de 40 metros quadrados, que tecnolgicos (smartphones e
funcionariam como centros de tablets) e da adoo de novos
conexo com capacidade para mtodos educacionais, para que
conectarem-se remotamente os projetos de educao hbrida
a infraestruturas laboratoriais gerem bons resultados, ne-
e de assistncia de centros de cessrio criar novos formatos
excelncia/referncia. Alm de de contedos digitais. O proje-
recursos de videoconferncia, to Homem Virtual, considerado
impressoras 3D, laboratrio de como Objetos Educacionais de
informtica, os Inovalabs es- Aprendizagem, foi iniciado em

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

2003 e mantido pela Disciplina zirem as estruturas em nvel local.


de Telemedicina do Departamen- Este recurso educacional, poder
to de Patologia da Faculdade de aumentar a aprendizagem dos
Medicina da USP. Contanto com alunos, mesmo nas instituies
um acervo de mais de 450 se- que possuem corpo humano para
quncias que explicam mais de estudo de anatomia. Pelo fato
300 temas de forma dinmica, das estruturas serem produzidas
clara e rpida, usando recursos em materiais como plstico, ges-
de comunicao visual, as estru- so ou resinas, elas aumentam o
turas digitais do Homem Virtual perodo dos alunos para estudo
podem tambm ser convertidas de anatomia, pois podem ser uti-
e materializadas por impresso- lizadas fora dos laboratrios de
ras 3D. Assim, alm da visuali- anatomia, em locais como biblio-
zao na tela de um computador tecas, em casa, ambulatrios e
ou tablet, possvel produzir es- hospitais, para fins de reviso de
truturas fsicas do corpo humano anatomia durante a propeduti-
em tamanho real, reduzido ou ca clnica, alm de facilitar o en-
aumentado; ou estruturas histo- tendimento da correlao entre
lgicas e moleculares, com deta- anatomia com os mtodos de
lhes cientficos. diagnstico por imagem, como
O barateamento das im- RX, Tomografia, Ressonncia,
pressoras 3D e dos seus mate- Ultrassonografia. Alm de uso
riais de consumo, associado para produes de vdeos que
melhora de sua qualidade, abre a mostram a fisiologia/fisiopatolo-
possibilidade de se distribuir ma- gia e mecanismos de ao por
teriais educacionais de alta qua- computao grfica 3D, com a
lidade por internet. Os arquivos recente inaugurao do Centro
digitais das estruturas do corpo de Autpsia Virtual da FMUSP
humano do Homem Virtual po- (aparelho de Ressonncia 7 Tes-
dem ser disponibilizados na Nu- la), o Projeto Homem Virtual
vem do Conhecimento, de forma comeou a tambm reconstruir
que universidades ou instituies estruturas 3D de rgos doen-
que possurem impressoras 3D tes a partir das imagens de res-
possam fazer download e produ- sonncia magntica e a utilizar

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

os recursos 3D para produo A Telemedicina uma evo-


de prteses sob medida, basea- luo irreversvel para a rea da
da em imagens de tomografias, sade e representa uma das al-
de estruturas de pacientes para ternativas para solucionar diver-
estudo e planejamento antes de sos problemas atuais tanto para
cirurgias complexas e, produo provimento de servios, como
de guias para cirurgias e proce- para garantir formao e atuali-
dimentos diagnsticos minima- zao profissional de qualidade e
mente invasivos. aumento da capacidade de pes-
Na rea profissional, as quisa em rede. Seria importan-
Tecnologias Educacionais Intera- te que ela fosse vista como uma
tivas da Telemedicina poderiam prioridade estratgica pois pode
ser utilizadas para criar um pro- reduzir diversas deficincias no
grama de atualizao profissional sistema de sade e melhorar
em servio, sejam a nvel de re- a competitividade cientfica do
sidncia mdica, ps-graduao pas.
ou em especialidades, aprovei- Mesmo com as boas po-
tando as tecnologias mveis para tencialidades para esta prxima
ampliar o acesso. dcada, a consolidao da Tele-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

medicina no Brasil depender de 2009.


algumas aes como: 3. Organizao das Naes Unidas para a
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1. Formao de um Centro mundial sobre educao superior no s-
para inovar e regulamentar culo XXI: viso e ao. [homepage na
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2. Adoo da Telemedicina 5]. Disponvel em: http://www.interle-


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como matria eletiva nos
_20020319150524/20030620161930/
cursos de graduao em
20030623111830/.
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4. Freire P. Pedagogia da autonomia.
obrigatrios em residncia
Saberes necessrios prtica pedag-
mdica.
gica. So Paulo: Paz e Terra; 1996.
3. Criao da Nuvem da Sa- 5. Oliveira MR, Chao LW, Festa Neto C,
de e formao de uma rede Silveira PSP, Rivitti EA, Bhm GM. Web
de instituies de refern- Site for Training Nonmedical Health-
cias com objetivo de com- Care Workers to Identify Potentially
partilhar infraestruturas. Malignant Skin Lesions and for
4. Formao de uma rede Teledermatology. Telemedicine Journal
para estmulo de parcerias, and e-Health, 2002; 8(3):323-332.
empreendedorismo e sus- 6. ANTUNES, C. Novas maneiras de en-
tentabilidade em Telemedi- sinar, novas formas de aprender. p.29.
cina. Porto Alegre: Artmed, 2002.
7. STUDART, D.C.; ALMEIDA, A. M.;
VALENTE, M.E. Pesquisa de Pblico em

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS Museus: desenvolvimento e perspecti-


vas In: Educao e Museu: a constru-

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Paulo. Telessade um instrumen- 2003.

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Permanente. Editora UFMG, 247-256, Vk, Lazzarin CGZ, Chao LW. Modelo

novembro 2006. Educacional Interativo como Recurso

2. Chao LW. Homem Virtual. Clnica para Orientao e Motivao sobre Sade

Mdica Medicina USP/ HC-FMUSP. Oral em Idosos. Na 25 Reunio Anual

Editora Manole. Volume (1) 988-991, da Sociedade Brasileira de Pesquisa

78
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 69-79, 2017.

Odontolgica,2008,22(suppl.1):26-33. 12. Frenk J, Chen L et al. Health pro-


9. Haddad AE, Guedes-Pinto AC, Alencar fessionals for a new century: transfor-
CJF, Chao LW, Sequeira E, Antoniazzi JH, ming education to strengthen health
Oliveira LB, Skelton-Macedo MC, Chao system in interdependent world. The
RS. Teleodontologia: Potencialidades Lancet Commissions. Lancet, Dec 4,
no Ensino e na Prtica Odontolgica. 2010. vol.376, p.1923-58.
Fundamentos de Odontologia: 13. Chao LW. Telemedicina e
Odontopediatria. Editora Santos, 437- Telessade. Clnica Mdica Medicina
446, 2009. USP/ HC-FMUSP. Editora Manole.
10. Paixo MP, Miot HA, Souza PE, Volume (2) 811-813, 2009.
Haddad AE, Chao LW. A University ex- 14. Chao LW, Onoda MM. Teleducao
tension course in leprosy: telemedicine Interativa. Clnica Mdica Medicina
in the Amazon for primary healthcare. USP/ HC-FMUSP. Editora Manole.
Journal of Telemedicine and Telecare, Volume (4) 679-681, 2009.
2009; 15:64-67. 15. Chao Lung Wen. Teleducao em
11. Paixo MP, Miot HA, Wen CL. Tele- Sade. Tecnologia da Informao e da
education on Leprosy: Evaluation of Comunicao em Enfermagem. Editora
an Educational Strategy. Telemedicine Atheneu, 127-137, 2011. ISBN: 978-
Journal and e-Health, 2009; 85-388-0162-7.
15(6):552-559.

79
ORIGENS DOS PERCALOS DA CINCIA
NO BRASIL

Carlos A.M. Gottschall

Dentre os movimentos li- ra para o mundo. Assim, a tica


bertrios da humanidade, a Re- a grande criao de Israel e a
voluo Cientfica tem sido con- curiosidade a grande criao da
siderada mais importante que Grcia.
o Renascimento, a Reforma, a No sculo V a.C, a Cincia
Revoluo Francesa e a Revolu- comeou a nascer pela Medicina
o Americana. Um pouco pela quando Hipcrates de Cs refu-
juventude, mas principalmente gou explicaes fantsticas e re-
devido formao cultural pe- lacionou causas com efeitos para
culiar o Brasil recebeu benefcios diagnosticar doenas e fazer
perifricos e tardios desses even- prognsticos, criando o mtodo
tos. Para entender nossa cultura indutivo, que se caracteriza por
preciso recuar no tempo e exa- observar fenmenos, agrupa-
minar suas origens e evoluo. -los, criar generalizaes e fazer
Fatos que, como um iceberg, projees. Entretanto, depois,
tm enorme volume submerso, os grandes filsofos gregos, S-
deixando ver apenas conseqn- crates, Plato e Aristteles des-
cias quase irremovveis, por re- prezaram o mtodo indutivo que
presentarem condicionamentos s ressurgiu no sculo XVII, com
culturais seculares. Bacon e Galileu. Scrates voltou-
Primrdios: Constituem -se para questes introspectivas
vertentes da civilizao ocidental e ticas, Plato dizia que a per-
a cultura judaico-crist carac- feio s pode ser atingida pelo
terizada pela presena de gran- intelecto, relegando observao
des profetas, tradio monote- e experimentao a um plano in-
sta e lei regulando a vida -, e ferior para entender a natureza.
greco-romana caracterizada Seu discpulo Aristteles pode ser
pelo cultivo do argumento, da li- considerado o primeiro empirista,
berdade intelectual e da abertu- fez do concreto e do sensvel a
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 80-86, 2017.

base do conhecimento: a Cincia dessas idias ir justificar os


tornou-se observao, classifica- horrores da inquisio. Contra-
o e concluso, nada de experi- riamente, o bispo ingls Pelgio
mentao, validao matemtica afirmava que o homem pode sal-
ou prova. As conseqncias dos var-se por suas boas aes, va-
eventos poderiam ser deduzidas lorizando o livre-arbtrio. O pela-
e as concluses eram finalsticas gianismo foi declarado hertico
ou teleolgicas, uma espcie de pela Igreja de Roma, mas nunca
observe e explique como pensa abandonado, principalmente na
que . Por exemplo, para qu Inglaterra. Nota-se a um huma-
existem rvores? Para prover a nismo nascente em oposio
humanidade de madeira. Para ortodoxia catlica.
qu chove? Para molhar a gra- No sculo XIII, numa ao
ma. Afilosofia natural aristotli- que pode ser considerada ecum-
ca ensina que a Terra o centro nica, Alberto Magno, So Toms
do universo, com o sol girando de Aquino e outros pensadores
ao seu redor, o cu perfeito e cristos incorporam o aristote-
imutvel, a matria indivisvel lismo ao cristianismo, no sem
e transmutvel, h gerao es- resistncia de muitos telogos.
pontnea de seres, idias que, Comea a ser aceito que filoso-
afrontadas na Idade Mdia, re- fia natural (a cincia da poca)
presentavam perigo de morte. e religio podem ser separadas e
Triunfo do cristianismo: surge a Escolstica, uma manei-
No sculo IV, Santo Agostinho ra discursiva de justificar ou con-
incorpora a filosofia platnica denar acontecimentos sob a p-
religio crist, dando a esta um tica da doutrina crist. Tudo que
absolutismo no encontrado na no fosse verdade bblica - Terra
doutrina original. Surge a dou- no centro do universo, homem
trina da predestinao, segundo imagem e semelhana de Deus,
a qual a salvao do indivduo criao da humanidade atravs
depende da graa divina e no de Ado e Eva, Eva criada a par-
apenas de suas aes. Na prti- tir de uma costela de Ado, e ou-
ca, bons so os cristos e maus tras - e no atentasse contra a
os outros. Mais tarde, o mau uso Teologia a rainha das cincias
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 80-86, 2017.

poderia ser discutido. A seguir na catolicismo propiciou o surgi-


pirmide das cincias medievais mento das universidades, princi-
vinha a Geometria, essencial- palmente nos sculos XII e XIII.
mente dedutiva. Experimentao Mas as universidades medievais
no existia, cincias fsicas, na- no criavam conhecimento, ape-
turais e medicina representavam nas armazenavam o saber acu-
conhecimentos inferiores. Apesar mulado e o transmitiam. O saber
disso a escolstica permitiu que era considerado uma ddiva di-
idias no perigosas fossem dis- vina e no uma conquista huma-
cutidas, o que, por um caminho na, reverenciavam-se mestres
prprio abriu lugar para o desen- do passado, o ensino era memo-
volvimento do racionalismo fran- rizado e ditado sob a forma de
cs. versos, fbulas, aforismos, m-
Nesse cenrio, o espri- ximas; o mtodo cientfico no
to contemplativo tolerante dos existia. O modelo atual de uni-
franciscanos, principalmente in- versidade, capaz de produzir sa-
gleses - ao contrrio do esprito ber, s surgiu no sculo XIX, na
idealstico punitivo dos dominica- Alemanha.
nos de ento -, levou aqueles a Movida por fanatismo reli-
serem os primeiros observadores gioso e depois usada tambm por
medievais do mundo natural, at interesses econmicos, a Inquisi-
fazendo alguma experimentao, o, um movimento dito para de-
como uma maneira de glorificar fender a f crist, foi inaugurada
a obra divina. Roger Bacon, por no sculo XIV pelo espanhol Do-
afirmar que cincia e religio po- mingos de Guzman. Representou
diam ser separadas, ficou 14 anos a Inquisio por setecentos anos
preso pela Inquisio. Guilherme a maior mordaa ao pensamento
de Occan, outro franciscano in- livre e cincia no mundo oci-
gls, abriu caminho pioneiro para dental, queimando livros, supos-
o empirismo ao afirmar que a re- tos hereges e condenando dissi-
alidade particular e depende da dentes da religio catlica. At
experincia individual. o sculo XIX todas as grandes
Uniculturalismo medieval: obras cientficas da humanidade
O aristotelismo incorporado ao estiveram condenadas pelo n-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 80-86, 2017.

dex (ndice dos livros proibidos). experincias controladas por


Surgimento do mundo moder- esse mtodo no plano inclinado,
no: O primeiro grande abalo na estabelecendo leis do movimen-
ordem intelectual medieval veio to. Fundou a cincia moderna.
pela inveno da imprensa que, Harvey que aplicou pela primeira
em vez das iluminuras medievais vez o mtodo cientfico na Medi-
manuscritas pelos monges copis- cina e descobriu a circulao do
tas, permitiu que idias fossem sangue, sepultando o galenismo
levadas a milhares de pessoas e inaugurando o discurso mdico
fora dos claustros e das univer- moderno.
sidades, no s em latim, mas Iluminismo: Pouco depois,
cada vez mais na lngua vern- ainda no sculo XVII, o sculo do
cula. Iluminismo, John Locke confirma
Nos sculos XV e XVI o Re- as idias do tambm ingls Fran-
nascimento e a Reforma comple- cis Bacon de que as concluses
mentaram desejos de libertao sobre os fenmenos naturais ob-
do esprito humano, permitindo servados devem ser assentadas
que nos sculos XVI e XVII es- em fatos e no em intenes ou
tivesse pronto o cenrio para a ideologias apontando propsitos
ecloso da Revoluo Cientfica. ou metas. Mais: segundo a teoria
Esta comeou por quatro ho- das idias de Locke, o aprendiza-
mens: Coprnico, mostrando do entra pelos sentidos e ela-
matematicamente que a Terra borado na mente, no havendo
gira em torno do Sol e no o con- idias pr-formadas nela, o que
trrio: foi o fulcro por onde a ma- elegeu observao e experimen-
temtica entrou na cincia. Ves- tao como os nicos caminhos a
lio estabelecendo por disseces serem seguidos em cincia. Ex-
anatmicas a verdade na Medici- perincias passaram a ser repre-
na e refutando as afirmaes de sentaes da verdade, com mais
Galeno, que nunca dissecara um credibilidade que afirmaes filo-
humano. Galileu que criou o m- sficas ou religiosas, estas sub-
todo cientfico baseado em ob- jetivas.
servao, experimentao, anli- Idias de John Locke e de
se e concluso e fez as primeiras Voltaire fomentaram a Revoluo
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 80-86, 2017.

Francesa e a Revoluo Ameri- quanto que o sistema anglo-sa-


cana. Nesse contexto libertrio, xo de pensamento comea em
a Revoluo Cientfica caracte- Pelgio e passa por Guilherme
rizou-se por uma abordagem de Occan, Francis Bacon, John
completamente nova do mundo: Locke, empirismo, democracia,
observar fatos, express-los ma- liberalismo. Este sistema de pen-
tematicamente, interrelacion- samento consagra que o fato
-los, torn-los previsveis. Verda- vale por si mesmo e precede a
des fatuais passaram a ter mais explicao; que a cincia, pelo
fora que poltica e religio; a mtodo cientfico, o caminho
sociedade passou a ser autoco- para encontrar a verdade fatual;
mandada, independentemente que cincia subjugada provm do
de um poder central arbitrrio, preconceito e do totalitarismo.
negando-se o direito divino dos Sem quantificao os problemas
reis. Assim, as origens da cincia se tornam abstratos, principistas
so as mesmas que as da demo- e apriorsticos, sem anlise ine-
cracia. xiste hierarquia de saber num
Sistema latino e anglo-sa- campo especfico, o debate es-
xo de pensamento: A sequn- colstico com cartas marcadas
cia dos fatos acima mostra uma torna-se um estilo retrico re-
dicotomia de sistemas de pensa- presentando uma maneira preci-
mento. Numa linha praticamente sa de dizer coisas vagas, ou seja,
direta, o sistema latino de pen- necessrio exame concreto da
samento desenvolveu-se a par- realidade verificvel. Comple-
tir da ortodoxia judaico crist, ta-se, assim, a abordagem que
passando pelo platonismo, aris- prioriza o fato em relao ao dis-
totelismo, agostinianismo, esco- curso: o pragmatismo, base da
lasticimo, inquisitorialismo, ra- Revoluo Cientfica. O domnio
cionalismo. Como consequncia, da Cincia passou a ser o do-
passou a enfatizar idias atravs mnio do mundo material, cons-
de idealismo, teleologismo, ab- trutor de riquezas e de liderana
solutismo, retrica, regrismo, l- internacional, que comeou pela
gica, todas timas para filosofia Inglaterra, passou para os Esta-
mas imprprias para cincia, en- dos Unidos e hoje espalha-se pe-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 80-86, 2017.

los pases mais ricos do planeta. sculo XIX o governo portugus


Quem no entende essa realida- proibia o funcionamento de tipo-
de fica para trs. grafias no Brasil, por receio da
Algumas conquistas da possvel circulao de idias. A
cincia: Se considerarmos a primeira Faculdade de Medicina,
Medicina, esta comeou a tor- precarssima, onde no se paga-
nar-se cientfica no sculo XIX, vam os professores, s foi fun-
tendo sido seus pontos altos as dada em 1808, por decreto real
experimentaes fisiolgicas de de D. Joo VI. Ausncia de apoio
Claude Bernard, a introduo cincia e cultura tem sido
da anestesia farmacolgica por constante na histria do nosso
Morton, a percepo por parte pas, a ponto de gnios como
de Semmelweis e Lister de que Bartolomeu de Gusmo, Santos
infeces transmitiam por con- Dumont, Cesar Lattes e grande
tato, a descoberta dos micrbios quantidade de talentos s te-
por Pasteur e dos raios X por rem desenvolvido seus trabalhos
Rntgen. Infelizmente, enquanto no exterior. Gnios como Carlos
se davam esses e outros avanos Chagas e Roberto Landell de
a medicina no Brasil continuava Moura se tivessem vivido em pa-
extremamente rudimentar. Veja- ses apoiadores da cultura certa-
se que a justificativa para abrir mente teriam recebido o Prmio
a primeira Faculdade de Medicina Nobel. O fato alvissareiro que,
no Brasil no incio do sculo XIX apesar de tardia, comea tmida
foi coibir o tratamento das gen- recuperao desse triste quadro.
tes pelo curativo de pessoas fa- Porm, mesmo que, num cenrio
lhas na arte de sangrar e medi- otimista, mantenha paralelismo
car. Essas providncias tm se de crescimento, ainda assim a ci-
revestido da maior desordem e ncia brasileira estar defasada
ltima runa dos povos. em relao a pases onde a prio-
Fundada em 1636, a ridade tem sido o prestgio da in-
Universidade de Harvard, onde teligncia.
sempre circularam idias, tem Triste realidade: Oriundo
suplantado todas as quinhentos do pas mais perifrico da Euro-
anos mais antigas. No incio do pa, onde no chegaram Renas-
85
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

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cimento, Reforma, Revoluo Num pas reconhecido teria facil-


Cientfica, onde a Inquisio foi mente ganhado o Prmio Nobel.
soberana, e onde o colonizador Nem na sua terra recebeu apoio,
no pensava em radicar-se, mas sendo alvo de crticas infundadas
em enriquecer rapidamente e vol- e demorou a ser reconhecido.
tar para o reino, o Brasil esteve Exemplo menos conhecido mas
condenado desde o incio a uma no menos lamentvel o do
cultura apenas de sobrevivncia. padre Roberto Landell de Mou-
Como consequncia, um cien- ra, gacho que inventou o rdio
tista brasileiro (algumas glorio- antes de Marconi. Desta forma o
sas mutaes) para aparecer em presidente Rodrigues Alves rece-
nvel internacional sempre teve beu a notcia: Excelncia, o tal
que vencer barreiras inimagin- padre positivamente maluco.
veis em pases onde a cincia Imagine que ele falou-me at em
valorizada, um heri que neces- conversar com outros mundos!
sitava abrir seu caminho, custear Com essas palavras um assisten-
seu trabalho, no obter reconhe- te presidencial definiu em 1905
cimento e publicar no exterior um homem que se dizia capaz
para ser notado. Dois exemplos de estabelecer comunicao com
so tristes e elucidativos. Poder quaisquer pontos da Terra, at
ser dito que ocorreram h mui- comunicaes interplanetrias.
to tempo mas a verdade que o Seu laboratrio foi destrudo por
passado costuma moldar o pre- fanticos acusando-o de herege
sente e as manchas da histria e dizendo ter o padre pacto com
no se apagam to facilmente na o diabo. Nenhuma diferena en-
conduta dos povos. tre o que acontece hoje com o
O mais conhecido o MST - apoiado pela mentalidade
exemplo de Carlos Chagas que do at h pouco partido oficial do
descobriu o quadro clnico de governo -, destruindo laborat-
uma doena a atingir milhes de rios de pesquisa cientfica.
pessoas nas Amricas, o agente
causador, o agente transmissor
e o hospedeiro, ou seja, o ciclo
completo da tripanozomase.
86
O CELEUMA DOS MDICOS CUBANOS

Acadmicos: Omar da Rosa Santos


Jos Carlos do Valle
Celso Ferreira Ramos Filho

Certamente, agresses, manecem refns na ilha ex-


vaias e greves no cabem na portadora:
conjuntura. 2) Deixar de submet-los s
Nem se questiona, por ora, regras de validao do diplo-
a competncia tcnica dos mdi- ma sob alegao, paradoxal,
cos cubanos (MC) de que atuaro apenas em
Tampouco cabe praticar Programas de Ateno Fa-
xenofobia pois a Medicina, por mlia (PAF), estabelecendo
natureza da Profisso, para ser reduo intolervel da Pro-
praticada em qualquer pas. Ali- fisso hipocrtica;
s, sempre foram acolhidos no 3) Ameaar, com mal disfar-
Brasil mdicos provenientes de ado ressentimento, a repa-
outros pases que aqui se gradu- triao no caso de tentativa
aram ou foram reconhecidos na de escapar dos termos exor-
conformidade da lei. bitantes, gravando notria
Contudo, clamam, a Socie- insensatez;
dade e as Instituies Mdicas 4) Mudar, a cada novo ques-
Nacionais,pela clareza dos ter- tionamento, o anncio das
mos do convnio firmado, que clusulas contratuais, numa
labora em erros fundamentais, polifonia que agride o inte-
seno vejamos: lecto mediano;
1) Incluir um nmero inusi- 5) Pagar polpudas Bolsas ao
tado de MC que no podem Governo exportador, pior,
trazer as famlias que per- atravs das OPAS (que rece-

87
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 87-90, 2017.

ber 5% pelo servio), desti- expem confuso primitiva dos


nando ao MC to s pequena formuladores do atabalhoado
parcela, com isto agredindo Convnio neste Programa Insti-
numerosos princpios da re- tucional Fabuloso (PIF).
lao de trabalho, e precei- Vale, mais, considerar que:
tos de ordem legal;
6) Submeter os MC a res- a) Propalar oportunidades
tries de aes, e de liber- de atualizao e estudo, sob
dade humana, que desca- superviso (qual?);
racterizam as prerrogativas b) Sugerir, ou dizer, que os
da independncia na prti- bolses de subdesenvolvi-
ca profissional [ ao mesmo mento so determinados
tempo retirando dos mdi- nas negativas de MB de ali
cos brasileiros (MB) o apa- se fixarem;
ngio da perpetrao de c) Alegar que os MB (que,
atos peculiares mediana]; como todos os mdicos,
7) Destinar MC a lugares sempre ofereceram servi-
sem o aparelho dos meios os desinteressados), sejam
civilizados (transporte, es- mercantilistas cobiosos;
tradas, comrcio, ativida- d) Reduzir os problemas na
de agrcolas e produtivas, ateno sade, to s aos
agncias bancrias, at cor- mdicos, escondendo a gri-
reios...) com falsas informa- tante falta de investimentos
es; e planejamento;
8) Aceitar que Prefeituras e) Plantar nas comunidades
locais procedam a demisso ingnuas e carentes, agen-
de MB j estabelecidos, para tes sociais poltico-ideolgi-
substituio por MC, com cos que se valero da credu-
refalsados argumentos de lidade da populao;
economia financeira, soa re- f) Apregoar salrios (pseu-
pugnante; do) elevados, sem qualquer
garantia de carreira estru-
Tudo isto soa teratolgica turada ou continuidade das
citada, alm de balelas que s aodadas aes;
88
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 87-90, 2017.

g) Fazer cr populao tuitos aos Senhores agora


desvalida expectativas vs, ao Estado);
promessas finrias e espe- m) Esquecer que MC so
ranas frvolas, irresponsa- pessoas humanas, e no
velmente; quase-servos, que podero
h) Decidir, fora de qualquer desvencilhar-se do enga-
ordem (abs ordine absur- no recorrendo a guarida em
do), estender o curso mdi- legaes de outros pases,
co para os MB os obrigando com isso vindo a submeter
a dois anos extra num PIF- nosso machucado rgo de
-PAF delirante; Relaes Internacionais, a
i) Obrigar com tanto, o MB enigmas vexatrios.
a estender sua formao
(Curso + Estgio de 2 anos Tudo isso, talvez mais ex-
+ Residncia/Especializao travagncias no enumeradas,
+ Mestrado + Doutorado....) cabem justamente nas mais de
de modo a s alcanar a ple- trinta denotaes dicionarizadas
na capacitao bem acima do vocbulo latino skandallum,
dos trinta anos de idade (na para desvendar que o dito pro-
mdia); jeto do Governo constitui um es-
j) Criar o alvoroo do conv- cndalo!
vio de mdicos brasileiros e A arrogncia dos propo-
(meio) mdicos cubanos; nentes desta pretensa e malsina-
k) Verificar que h gover- da soluo para os problemas da
nantes que permanecem rea de sade, levando em con-
mudos diante do despaut- ta a crena simplria alardeada,
rio, preservando convenin- que merece respeito e tambm
cias;] resposta, atinge o patamar da
l) Vislumbrar a coisificao cega soberba, quando negam-se
das futuras geraes de MB, a ouvir o parecer e o aviso das
submetidos a regime de Instituies Mdicas Nacionais e
quase-corvia ( a instituio o conselho das Sociedades S-
medieval que obrigava cida- bias, que vm guiando a Medici-
dos a prestar servios gra- na Brasileira bicentenriamente.
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 87-90, 2017.

A Academia vem cumprir foram, so, e sero benvindos,


sua obrigao, que exala do Arti- segundo o fluxo natural. Esta
go 1 do seu Estatuto, ficando ao mesma Academia foi fundada
concerto das necessidades (in- (1829) por 5 mdicos, sendo 3
sofismveis) da Nao Ela no deles estrangeiros, devidamente
requer considerao (esta de- autorizados.- O que ela espera e
pende do que tenha podido an- exige do Governo, para a popu-
gariar das suas contribuies) lao, para os MB e para os MC
Os mdicos estrangeiros sempre respeito.

90
ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA
A PROPSITO DOS MDICOS CUBANOS
RELATRIO

Acadmico Omar da Rosa Santos


Acadmico Jos Carlos do Valle
Acadmico Karlos Celso de Mesquita

Skandlum (lat) admite as conizada. Bastam! bvio que a


acepes: obstculos, cilada, ru- falta de mdicos em muitos rin-
do, perda, tropeo, armadilha, ces no difere da carncia, v.g.
e, mais recentemente: alvoro- de engenheiros, professores, ad-
o, rumor, indignao, tumulto. vogados, bancrios, economis-
Basta esta considerao, de tas, administradores, comercian-
natureza conotativa, para reco- tes, industriais, etc. Decorre
nhecer o que entranha, e o que da diversidade das condies do
decorrer, diante do anuncio desenvolvimento social em tais
aodado, partido do Governo, da localidades, muitas vezes deplo-
incorporao de seis mil mdicos rvel, faltando recursos e inicia-
provenientes de Cuba. tivas de todas as ordens. Cer-
tamente no ser a designao
Claro, logo salta a razo, de um mdico a pedra-de-toque
de certo desusada e singular, da no conserto do descalabro.
procedncia. Porque de Cuba e de indagar: ser, por acaso, de
no de centenas de outros pa- esperar que um patriota munido
ses? Depois, porque mdicos e de uma carabina, seja capaz de,
no numerosas outras categorias heroicamente, enfrentar e ven-
de prticos e de oficiais de outras cer um exrcito poderoso? De-
profisses? mais, as degradadas situaes
de sade em vastas regies, v.g.
Certo que o Brasil conta do Nordeste, sero, acaso, re-
perto de 2 mdicos por 1000 ha- solvidas com a fixao de alguns
bitantes, cifra maior que a pre- mdicos, enquanto os lenoes
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 91-94, 2017.

freticos permanecem virgens Ainda, ho de ser 6000 a


de perfuraes que ofereceriam soluo aritmtica? Acaso se-
gua para as populaes huma- ro tais mdicos detentores de
nas de animais e da vegetao? conhecimentos, habilidades e
Ora! Custa crer que aos rbi- experincia desejveis (quan-
tros governantes falte tamanha do se sabe que a maior parte
obviedade da percepo [obst- provinda da mesma fonte tem
culos, tropeos]. alcanado maus resultados em
exames prvios)? Ou o que
Ento vir o argumento move a iniciativa inditada a in-
pacvio de que para cuidar dos disfarvel inteno perversa de
pobres desassistidos, ainda rece- intimidar os nacionais, amputar-
bero salrios elevados [rudos, -lhes os rendimentos j avilta-
rumores, armadilhas, alvoroo... dos e sufocar-lhes a capacidade
mentiras] Bem se sabe que a de reclamar os amordaando nas
maioria dos mdicos no situa manifestaes justas, forando
o salrio acima do compromis- as greves indesejveis, motivo
so hipocrtico. No se trata de de sucessivas degradees cozi-
das nas saturnais da inconsequ-
discurso lnguido; a realidade,
ncia? (perdas, alvoroo, indig-
histria, tautolgica, que o com-
nao, tumulto].
prova larga. Ademais, bem

sabida a prtica: do salrio apre-
o que transparece no
goado, parte ser deduzida para
apregoar remuneraes diferen-
os descontos usuais; outra par-
ciadas, dedignificante no ultraje
te, separada para convenincia
s mirades de mdicos nacionais
do governo local; a remunerao
[ciladas, artimanhas e decorren-
ser atrasada pela tardana nos
tes indignao e tumulto].
repasses; se o partido no ree-
leger o prximo prefeito bruxole- Cabe mais. Questionar se
ar o contrato do esculpio, alm o fornecimento dos mdicos es-
de outras abominaes bem co- trangeiros oferecer bons pro-
nhecidas [obstculos, perdas, ci- fissionais, ou limitar-se- no
ladas]. destravancar do excesso aco-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 91-94, 2017.

l? Veja-se que o contingente perfil do ovo da serpente; para


de mdicos brasileiros gradua- entrever o sepulcro (caiado) do
dos naquele pas, engloba jus- contradito da incoerncia, pronta
tamente aqueles que no lo- para inumar as flores da profis-
graram aprovao nos exames so, to claramente confirmadas
vestibulares para as Faculdades nas palavras do grande educa-
brasileiras. [atrito, rancor, tro- dor Anisio Teixeira na ocasio da
peos]. Reforma Universitria de 1968
Coisa semelhante j se fez com
No passado, mesmo agora, os Professores no correr dos lti-
os convnios internacionais tm mos quarenta anos.
angariado um nmero moderado
de mdicos de outras nacionali- Convm no preterir a
dades, que, ou retornam s ori- mensagem do Filsofo Educador
gens, ou permanecem, casam-se, quando verifica as duas vertentes
constituem famlia e, agregam-se nefandas na Educao Superior:
no Brasil, contudo de forma natu- 1) o delrio de estender a cultura;
ral, sem o estardalhao ardiloso 2) ao mesmo tempo, a tenebrosa
dagora [armadilha] A profisso vontade de reduzi-la e enfraque-
mdica no encontra obstculos c-la.
na migrao. Esta mesma Acade-
mia Nacional de Medicina foi fun- Incumbe Academia pro-
dada por trs estrangeiros entre nunciar-se diante da confuso
os cinco instaladores! Um bra- estabelecida. O anncio to-
sileiro (Peter Medawar) alcanou nitroante, falso, encerra o qu
o Nobel de Fisiologia e Medicina de uma pretensa alegria, pr-
na Inglaterra! No se justifica pria do homem que confirma a
o ato primitivo do af de conten- prpria incapacidade. preciso
tar populao, vazado de uma o mximo de misericrdia para
exultao leviana [rumor]. suport-lo.

Convenhamos, no ne- certo que sobreviver
cessrio nenhum uspice roma- o arrazoado simplrio, da
no para reconhecer na deciso o necessidade de assistir aos
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 91-94, 2017.

desvalidos (questo, alis, No h de ser a alardeada boa-


irretocvel.) Contudo de f suficiente para a deliberao
preceito no esquecer que petulante (homo loquax,
princpios gerais e grande homo mendax) Nem calar a
arrogncia convivem no sociedade mdica brasileira com
caminho de formidveis respeito a tal presuno. Afinal,
desgraas. As representaes calar quando se deve falar pior
mdicas e os estudantes tm, at do que falar quando se deve
j, protestado contra o engdo. calar.

Obstculos, ciladas, rudos, perdas, trope-


os, armadilhas, alvoroo, rumores, indig-
nao, tumulto... constituem mais que um
vanilquio. Trata-se de um escndalo!

94
AS BELAS ADORMECIDAS* DA
ELETROCARDIOGRAFIA

Carlos Diniz de Araujo Franco**


Mariana Franco Mitidieri***
Pedro Diniz de Araujo Franco****

**Mdico do Pr-Corao Consultoria Cardiolgica da Casa Hospital Evanglico,


Rio de Janeiro. RJ.
***Mdica Pediatra e Neonatologista, certificada pela Sociedade Brasileira de
Pediatria.
***Professor Emrito da Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, UNI-
-RIO. Professor Consultor da Clnica Mdica C da EMC da UNI-RIO. Emrito Acad.
Brasileira de Mdicos Escritores.

INTRODUO

uso atual falar no eletrocardiograma de doze derivaes, como se


o importante exame apresentasse apenas estas derivaes. At por-
que nem sempre quem realiza o traado, est apto a dar os devidos
diagnsticos eletrocardiogrficos e s executa as doze derivaes
de rotina. Se o eletrocardiograma foi inventado pelo javans (Java
era poca possesso holandesa, da o equvoco em relao ao
nascimento do autor) Willen Einthoven, em 1901, s depois deste
importante personagem da Medicina receber o Prmio Nobel de Me-
dicina, 1924, o eletrocardiograma, ganhou, pela criao da Central
Terminal de Wilson, as derivaes unipolares dos membros, VR, VL
e VF, aumentadas conforme as modificaes feitas na Central Termi-
nal por Goldberger, ainda que estas contrariassem a 2 Lei Kirchoff,
na qual Wilson havia se baseado. Nesta poca ficamos ento com
aVR, aVL e aVF, representando as derivaes unipolares do plano

*A bela adormecida. Clssico conto de fadas, utilizado, entre outros autores, por
Charles Perrault (1697) e pelos Irmos Grimm (1812).

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

frontal, para, em seguida, serem utilizadas as unipolares do plano


horizontal, representadas por V1 a V6. Na atualidade necessrio
pensar sempre nas derivaes adormecidas, que detalharemos a se-
guir. Abordaremos ento as derivaes a quem devemos recorrer,
quando um eletrocardiograma nas derivaes clssicas dDemonstra
a necessidade de optar por derivaes no usuais e que podem per-
mitir um diagnstico mais completo do eletrocardiograma, alm de
valorizar a derivao aVR.
Palavras-chave: Eletrocardiorafia, derivaes especiais, aVR.

INTRODUCTION

Nowadays, it is commom to talk about the twelve leads electrocar-


diogram as if this important exam only had these leads. Mostly be-
cause the ones installing the electrodes in patients arent always able
to read the electrocardiogram and therefore only amploy the twelve
conventional leads. Electrocardiogram was invented by the Javane-
se, Willen Einthoven, in 1901 (Java was a dutch territory, therefore
the misconception about his homeland). But it was only in 1924,
after this important character was awarded the Nobel Prize in Medi-
cine, that by the creation of Wilsons Central Terminal the electrocar-
diogram got the unipolar limb leads VR, VL and VF. These were then
augmented by Goldberger, who made changes in Central Terminal,
even though they somehow contradicted Kirchoffs 2nd Law, in which
Wilson had based his theory on. We then had aVR, aVL and aVF in
the frontal plan representing the unipolar leads and the unipolar lea-
ds in horizontal plans, represented by leads V1 to V6. Nowadays it is
mandatory to always think about the sleeping leads, witch will be
detailed further on. We will discuss the leads we must employ when
the conventional ones show the need to be supplemented by unusual
leads that will allow a more
Keywords: eletrocardiography, special derivations, aVR

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

As Adormecidas nagem, a derivao aVR de fato


a mais bela adormecida das de-
A Escolhemos a derivao rivaes, j que devidamente s
D3 inspirada para iniciar esta re- foi valorizada nos ltimos anos.
viso, como homenagem a quem A unipolar do membro superior
inventou um sistema de investi- direito, aVR, era feita, citada, s
gao mdica, Willen Einthoven, que sem o uso das outras onze
a Eletrocardiografia. Quando derivaes, que compem o ele-
houver dvida sobre o valos da trocardiograma rotineiro com o
onda Q na derivao D3, solicita- paciente em repouso. E o eletro-
-se que a paciente faa uma ins- cardiograma, exame antigo sem
pirao forada, prenda o ar nos ser ultrapassado, de quando em
pulmes e repete-se a derivao quando recebe novas formas de
D3, que vira D3 inspirada. Em interpret-los e com vantagens
seguida de forma comparativa para a prtica da Medicina. Nes-
estudada a onda Q nestas duas ta lista de novas interpretaes
derivaes e se o Q persiste nas est a derivao a aVR e um dos
mesmas e com as caractersticas autores deste, o mais antigo, pa-
patolgicas, provvel que o Q rece ainda ouvir o Professor Ar-
das derivaes diafragmticas, mando Ney Toledo, no Curso de
D2, D3 e AVF, demonstre zona Eletrovetorcardiografia da PUC-
de inativao eltrica nesta pa- -RJ, 1963, chamar a ateno so-
rede, tambm denominada pare- bre as vantagens de observar o
de inferior. Vale referir a meno traado tambm atravs da deri-
que encontramos em Fatorusso vao aVR. Novas interpretaes
(1), quando recomenda que a das ondas do eletrocardiograma
inspirao seja realizada em aVF, nesta derivao do valor s re-
para estudar o QRS nesta deriva- vises feitas. Percebe-se que a
o e valoriz-lo, ou no, como derivao aVR tem sido negligen-
indicativo de necrose crnica na ciada na anlise do ECG, apesar
parede diafragmtica. de vrios estudos mostrarem a
sua utilidade no diagnstico di-
B Se D3 inspirada foi cita- ferencial de vrias condies. No
da em primeiro lugar, por home- peridico Annals of Nonivasive
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

Electrocardiology foi publicado apresentaram risco aumentado


um artigo de reviso de Prez de leso de tronco da artria co-
Riera (2), que conjuntamente ronria esquerda, ou de 3 vasos
com outros autores da Argenti- e maior mortalidade. O supra-
na e do Canad, reportou-se aos desnivelamento de ST em aVR
tpicos aqui abordados. Entre foi um forte preditor de morta-
vrios destaques assinalamos o lidade cardiovascular em relao
infradesnivelamento de ST em depresso isolada de ST. Como
DI, DII, e em V4 a V, associado concluso, a elevao de ST em
a supradesnivelamento em aVR, aVR est associada com leses
que identifica pacientes com obs- coronarianas de alto risco, sendo
truo de trs vasos. Ou do tron- marcador de maior mortalidade
co da artria coronria esquerda. hospitalar em 1 ano. O algoritmo
Outro destaque (2) a anotao de Vereckei, baseado somente
de supradesnivelamento transi- na anlise de aVR, foi mais preci-
trio do ST em aVR, descrito na so do que o de Brugada, confor-
Cardiomiopatia de Tako-Tsubo. me o estudo e Vereckei (7) sendo
Daskalov, 1978 (3), Pahlm, 1996 efetivo no diagnstico diferencial
(4), Gorgles, 2001 (5) e Kirevev entre taquicardia ventricular e
2010 (6) chamavam a ateno taquicardia supraventricular com
para a utilidade de aVR. Sobre QRS alargado. Entretanto se fa-
a derivao aVR a avaliao foi zem necessrios novos estudos
destacada em duas situaes, a comparativos para definir qual
saber: I reconhecimento do su- algoritmo mais acurado e efi-
pradesnivelamento de ST em aVR caz. A onda P no ritmo sinusal
como um marcador de eventos negativa em aVR, j que o vetor
adversos e doena coronariana da ativao atrial se encontra no
avanada na sndrome corona- quadrante inferior esquerdo no
riana sem supra de ST. II Algo- plano frontal (0 a 75). So si-
ritmo de aVR de Vereckei (7,8) tuaes onde encontramos onda
para o diagnstico diferencial das P positiva em aVR: inverso dos
taquicardias com QRS largo. Ta- eletrodos perifricos (inverso
glieri (9) observou que pacien- em D1, a mais comum e tambm
tes com elevao de ST em aVR em D2), dextrocardia e ritmo ec-
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

tpico atrial. A anlise de aVR e em aVR sugere leso da artria


de V6 so teis no diagnstico circunflexa. Outras situaes so
de troca de eletrodos. Conforme citadas onde as anlises em aVR
observa Bennett ET AL, as de- poder ser teis (apesar de no
flexes registradas em aVR e V6 serem os principais parmetros)
so recprocas (em polaridade), como no diagnstico diferencial
isto , se aVR apresentar padro entre taquicardia por reentrada
RS, ento V6 registrar qR. O nodal (TRN) e taquicardia por re-
mesmo se verifica com as ondas entrada trio ventricular (TRAV),
P e T. Assim, no ritmo sinusal, a a elevao do segmento ST em
onda P negativa em aVR e posi- aVR foi preditor de TRAV, com boa
tiva em V6. Nas inverses de ele- acurcia. Tambm no diagnstico
trodos de D1 e D2, ao contrrio, de pericardite aguda (elevao
aVR e V6 so concordantes. No do segmento PR em aVR), entre
infarto inferior a depresso de ST outras.

Algoritmo de Vereckei.

Anlise exclusiva do QRS alargado em aVR (8)

Onda R inicial em aVR sim


taquicardia Ventricular No
Onda r ou q inicial com durao > 40 ms sim
taquicardia Ventricular No
Incisura na fase negativa inicial do QRS sim
taquicardia Ventricular No
vi / vt < 1 sim
taquicardia ventricular No
Taquicardia supraventricular

Obs. Vi voltagem inicial, VT voltagem terminal


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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

Com base no cenrio atual, a bios de conduo pelo ramo di-


avaliao criteriosa de aVR se faz reito V3R e V4R podem tambm
necessria, sendo de importan- ser teis.
te em muitas situaes. Longe
de ser negligenciada, aVR tem D- Fazer V4 alto, V5 alto e
se tornado uma das derivaes V6 alto, para ver se h compro-
mais importantes na interpreta- metimento da parede alta do VE,
o do ECG. com alteraes que j se esboa-
ram em D1 e aVL. Estas deriva-
C-V3R e V4R servem para es altas mantm o 4 espao
estudarmos o VD, pois muitos intercostal e seguem em relao
enfartos diafragmticos se es- s linhas verticais de V4, V5 e V6.
tendem ao VD (15%), ou se h F- Perante arritmias no
infarto em VD. Surawicz (10), s fazer o D2 longo, com muitos
fazendo pormenorizado levanta- complexos, como tambm o V2
mento, encontrou esta extenso longo. Muitas vezes diagnsti-
para o VD entre 14% a 36% dos cos no so alcanados porque o
enfartos diafragmticos, ou infe- traado apresentou apenas trs
riores. Em distrbios de condu- complexos de todas as deriva-
o pelo ramo direito, V3R e V4R es.
podem ser teis. As localizaes G- V7, V8 e V9 podem ser
das derivaes V3R e V4R nem usados para estudarmos a pare-
sempre so obedecidas, a saber, de posterior do VE, bem como
marca-se V4R na interseo da a inferior. V7- Eletro Explorador
linha hemiclavicular direita com (EE) no 5 espao intercostal E
o 5 espao intercostal direito. com a linha axilar posterior, V8-
V3R fica na metade da linha que EE no 5 espao intercostal E na
liga V1 a V4R. Hellens e tambm linha hemiclavicular posterior,
Morgera, mostraram (11), que a abaixo da escpula. V9- EE na di-
derivao V4R a derivao mais reo de V8 e na borda linha para
fidedigna para estudar as altera- vertebral E.
es do VD. Tranchesi (12) des-
taca que o R em V4R d imagem H Luna A e col. (13) cha-
em espelho em V7. Nos distr- mam enfaticamente a ateno
100
ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

para queda de um dogma ele- 1mV = 5mm e 2N, onde 1mV =


trocardiogrfico, tendo base em 20mm. Colocando os acidentes
estudos onde o ECG correla- eletrocardiogrficos pela meta-
cionado ressonncia magntica de, ou dobrando-os. Este au-
cardaca, mostrando que o R em mento pode ser necessrio em
V1 de alta voltagem, na ausn- pacientes com marca-passos ar-
cia de hipertrofia ventricular di- tificiais, onde as espculas so
reita, bloqueio do ramo direito, de baixa voltagem. Alguns ele-
ou sndrome de Wolff-Parkinson trocardigrafos permitem outras
Withe, representa em relao s velocidades, que no a rotineira
sndromes coronarianas agudas, 25mm/s. O papel corre em 50,
o infarto do miocrdio na pare- ou 100mm/s e alterando a velo-
de lateral do VE e no o compro- cidade de rotao do aparelho, a
metimento da parede posterior, apresentao dos dados eletro-
como at ento pensava. cardiogrficos fica alargada.

H A inverso dos eletr- Nota final. Alm valorizar o
dios se impe em caso de dex- traado na derivao aVR e nas
trocardia, Franco (14) mostra demais derivaes no rotinei-
que para que o eletrocardiogra- ras, julgamos til que o ECG seja
ma possa continuar tendo vali- interpretado, enquanto o pacien-
dado na maioria destes pacien- te pode ainda ser examinado,
tes, a inverso se impe, visto para serem realizadas as deriva-
que manter o eletrocardiograma es no rotineiras, que se fize-
convencional lhe tira interesse rem necessrias. Nesta sumria
e mesmo propicia diagnsticos reviso vale transcrever alguns
equivocados. dos comentrios que o clssico
Braunwald (15) apresenta sobre
I N/2 e 2N tambm podem as realizaes e diagnsticos dos
ser recursos, para vermos ondas eletrocardiogramas. Destaca o
diminutas (aumentado para 2N), aparecimento de artefatos que
ou excessivamente elevadas (di- podem comprometer os diag-
minuindo com N/2). Modificam a nsticos e d exemplos interes-
amplitude das ondas, N/2, onde santes. Outros destaques so as
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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

recomendaes para a interpre- REFERNCIA


tao cuidadosa dos exames e
determina que em amostragem
1. Atlas dElectrocardiographie, V.
generalizada de traados eletro-
Fatorusso ET O. Ritter, Quatrime
cardiogrficos e sob superviso
Edition, Masson ET Cie, Editeurs, Paris,
um aprendiz do mtodo deve
France, 1955,116.
estudar ao menos 3500 eletro- 2. Peres-Riera AR, Ferreira C, Ferreira
cardiogramas durante um pe- Filho C, et al. Electrovectorcardiographic
rodo de 3 anos. Sobre os diag- diagnosis of left septal fascicular blo-
nsticos eletrocardiogrficos de ck: anatomic and clinical considera-
forma computadorizada, mostra tions. Ann Noninvasive Electrocardiol.
que erros ocorrem em 16% dos Jul;2011.16(3): 295-302.
diagnsticos, chegando estes 3. Kireyev D, Arkhipov MV, Zador
equvocos, que podem ser fatais, ST, Paris JA, Boden WE. Clinical uti-
a 50%, quando as mquinas ten- lity of aVR-The neglected eletrocar-

tam diagnosticar arritmias car- diographic lead. Ann Noninvasive-


Electrocardiol.2010.Apr;15(2):175-80.
dacas. Portanto os metafricos
4. Gorgels AP, Engelen DJ, Wellens
beijos dos interpretes dos eletro-
HJ. Lead aVR, a mostly ignored but
cardiogramas continuam vencen-
very valuable lead in clinical electro-
do os diagnsticos computadori-
cardiography. J Am Coll Cardiol. 2001,
zados at o momento presente.
38(5):1355-6.
5. Pahlm US, Pahlm O, Wagner GS. The
Potencial Conflito de Interesses standard 11-lead ECG. Neglect of lead
Declaramos no haver conflito de aVR in the classical limb lead display. J
interesses. Electrocardiol. 29 Suppl 1996. 1: 270-
274.
Fontes de Financiamentos O 6. Dasklov M. Differential diagnostic
presente estudo no teve fontes value of the aVR lead. Vutr Boles. 1978.
de financiamentos. 17(6): 76-86.
7. Verckei A, Duray G, Sznsi G,
Vinculao acadmica No h Altemose GT, Miller JM. Application of a

vinculao acadmica neste arti- new algorithm in the differential diag-


nosis of wide QRS complex tachycardia.
go de atualizao.
European-Heart J. 2007. 28:589-600.

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3): 95-103, 2017.

8. Nogueira FL, Pimentel M, Zimerman 13. Luna AB, Roval D, Liado G, Gorgels
IL. Taquicardia com QRS alargado: alm A, Carreras F, Goldwasser D, Kim RJ.
do diagnstico diferencial entre taqui- The end of na electrocardiographic dog-
cardia ventricular versus taquicardia su- ma: a prominent R wave in V1 is cau-
praventricular com conduo aberrante. sed by a lateral not posterior myocar-
Ver SOCERGS, XIX, 21, 2011,1-5. dial infarction new evidence based on
9. Taglieri N. ET al. Short and long term contrastenhance cardiac magnetic reso-
prognostic significance of ST-segment nance-electrocardiogram correlations.
elevation in lead aVR in patients with European HJ, 2015, 36, 959-64.
non-ST-segment elevation acute coro- 14. Franco PDA, GRaa CAT, Rodrigues
nary syndrome. Am J Cardiol, 2011, vol KC. Eletrocardiograma na Dextrocardia.
108,10 pp21-28. Revista da SOCERJ. 1992. Vol. V, N 2,
10. Surawicz B, Knilans TK. Chous 54-56.
Electrocardiographic in Clinical Practice, 15. Braunwald Tratado de Doenas
sixth edition. Philadelphia. 2008, 168. Cardiovasculares, traduo da 9 edi-
11. O Eletrocardiograma Enas, o, Elsevier, So Paulo, SP, 2012, 171-
Livraria Editora Enas Dias Carneiro, 2.
Rio de Janeiro, RJ, 1992, 290.
12. O Eletrocardiograma Normal e Obs. Este trabalho rene trs geraes
Patolgico. Joo Tranchesi. Fundo da mesma famlia.
Editorial Procienx, So Paulo, So Paulo,
1962, 244.

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Volume 188 (3), 2017.

INSTRUES PARA OS AUTORES ________________________

Os artigos submetidos para publicao devero ser enviados para:

Acadmico Jos Galvo Alves


Editor-Chefe dos Anais da ANM
E-mail: anm@anm.org.br

Cada artigo dever ser acompanhado de carta de submisso,


assinada por todos os autores, indicando a inteno de public-
lo nos Anais da Academia Nacional de Medicina. Esta carta deve
informar que: a)- o artigo no foi publicado previamente e no
foi submetido para publicao em outra revista, b)- que todos os
autores contriburam de forma significativa para a informao ou
material submetido para publicao, c)- que os autores no possuem
interesse financeiro direto ou indireto, associado com a publicao do
artigo, d)- que a fonte de recursos extra-institucional, especialmente
aquelas fornecidas por companhias comerciais, esto indicadas. Uma
vez aceitos para publicao, os artigos passaro a ser propriedade
desta revista e no podero ser reproduzidos ou reimpressos total
ou parcialmente sem a devida autorizao por escrito da redao.
Conflito de Interesses - Qualquer conflito de interesses,
principalmente acordo financeiro com companhias cujos produtos
so citados no trabalho, devem ser claramente revelados quando o
trabalho for submetido para reviso. Se aceito, esta informao ser
publicada no artigo final.

Os requisitos para autoria dos artigos e as regras gerais de


preparao dos manuscritos submetidos aos Anais da ANM so de
acordo com o Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals (International Committee of Medical Journal
Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals. Ann Intern Med, 126: 36-47, 1997). Uma
verso eletrnica destes requisitos disponvel no site: www.icmje.
org.

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Reviso por Pares - Todos os manuscritos enviados aos Anais


da ANM so submetidos a reviso editorial. Normalmente, cada
manuscrito submetido de forma annima pelo Editor a 3 Revisores
(pelo menos 2). Se o Editor receber revises conflitantes, o artigo
sempre enviado a 1 ou 2 Revisores adicionais, antes da deciso final
do Editor. Se for julgado necessrio pelo Editor ou pelos Revisores,
estudos estatsticos includos no manuscrito sero analisados por um
estatstico.

Os Anais da Academia Nacional de Medicina aceitam a submisso


de artigos originais e artigos especiais (Histria da Medicina, p.ex.).
Artigos de reviso, avaliaes crticas e ordenadas da literatura
em relao a temas de importncia clnica, com nfase em fatores
como causas e preveno de doenas, seu diagnstico, tratamento e
prognstico, so, em geral, escritos, mediante convite, por profissionais
de reconhecida experincia em assuntos de interesse especial para
os leitores. Meta-anlises esto includas nessa categoria. Autores
no-convidados podem tambm submeter previamente ao conselho
editorial uma proposta de artigo de reviso, com um roteiro.
Os artigos devero estar escritos em portugus ou ingls, de
acordo com a ortografia oficial.
Os trabalhos devero ser digitados em espao duplo, com
margens de 3 cm e com tamanho de letra legvel (No. 14, de
preferncia). Abreviaturas devero ser evitadas, entretanto, as
oficiais podero ser utilizadas, porm a primeira meno dever
ser completa, seguida da abreviatura. Grias e expresses pouco
comuns no devero ser usadas. Drogas devero ser mencionadas
pelo nome qumico.
Todos os tipos de artigos encaminhados devero apresentar
na, Folha de Rosto, o ttulo do artigo, um ttulo curto de at 50
letras, nome dos autores, local de realizao do trabalho e at 6
palavras chave (key words).
Um dos autores deve ser designado como Autor-Correspondente
e deve ser fornecido o seu endereo completo para correspondncia,
telefone e e-mail.

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Volume 188 (3), 2017.

Se o trabalho for financiado por instituio de pesquisa ou


comercial, o nome da instituio deve ser mencionado.

TIPOS DE COLABORAO:

Artigos Originais: Devem ser apresentados nesta sequncia:


Folha de Rosto, Resumo + Palavras-chave, Introduo, Material e
Mtodos, Resultados, Discusso, Concluses, Referncias, Endereo
para correspondncia, Tabelas e Legendas. Cada seco deve ser
iniciada em uma pgina. As pginas devem ser numeradas de modo
consecutivo. Os artigos originais devem apresentar contribuies
autnticas ou abordagens novas. Os autores devem ser no mximo
6 (seis). Os artigos com mais de 6 autores devem ser acompanhados
de uma carta explicitando a participao de cada autor no trabalho.

Artigos de Reviso e de Atualizao: Somente sero aceitos


para publicao quando solicitados pelo Corpo Editorial. Artigos de
Reviso representam artigos que analisam criticamente os trabalhos
mais recentes e de maior importncia sobre determinado tpico.
Artigos de Atualizao representam a experincia e o ponto de vista
do autor, reconhecido atravs de publicaes internacionais, como
expert em determinado tema. Devem ter Resumo e Palavras-chave.

ILUSTRAES:
O nmero mximo ser de 10 (dez) por manuscrito. Todas
as figuras devem ser numeradas na ordem de aparecimento no
texto. Todas as explicaes devem ser apresentadas nas legendas.
Figuras reproduzidas de outras fontes j publicadas devem indicar
essa condio na legenda, assim como devem ser acompanhadas
por uma carta de permisso do detentor dos direitos. Fotos no
devem permitir a identificao do paciente; tarjas cobrindo os olhos
podem no constituir proteo adequada. Caso exista a possibilidade
de identificao, obrigatria a incluso de documento escrito
fornecendo consentimento livre e esclarecido para a publicao.

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Volume 188 (3), 2017.

Microfotografias devem apresentar escalas internas e setas que


contrastem com o fundo. As ilustraes so aceitas em cores para
publicao no site. Contudo, todas as figuras sero vertidas para tons
de cinza na verso impressa. Caso os autores julguem essencial que
uma determinada imagem seja colorida mesmo na verso impressa,
solicita-se um contato especial com os editores. Todas as figuras,
bem como todas as imagens geradas em computador, como grficos,
devem ser anexadas sob a forma de arquivos nos formatos jpg ou tif,
com resoluo mnima de 300 dpi para possibilitar uma impresso
ntida.

TABELAS:
Devero ser numeradas em algarismos arbicos e constar
isoladamente em pginas separadas. Cada tabela dever ter uma
legenda. As tabelas devero ser mencionadas no texto atravs de
algarismos arbicos, e numeradas consecutivamente.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
Devero ser numeradas de modo consecutivo, na ordem em
que so inicialmente mencionadas no texto. Identificar as referncias
no texto atravs de nmeros arbicos entre parnteses. No dever
ser includo material no publicado e comunicaes pessoais na
lista de referncias; se for absolutamente necessrio, mencione
estas citaes no corpo do texto. As citaes pessoais devem ser
restringidas ao mnimo. Para as abreviaturas dos nomes das revistas,
refira-se a List of Journals Indexed in Index Medicus (www.nlm.
nih.gov).
Nas referncias devero constar os nomes de todos os autores.
Quando existirem mais de 6 autores, liste os 6 primeiros, seguido de
et al. Devero constar a pgina inicial e a pgina final de cada artigo
e captulo de livro.

Utilizar o estilo de apresentao de acordo com os exemplos a seguir:

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ANAIS da ACADEMIA NACIONAL DE MEDICINA

Volume 188 (3), 2017.

Artigos de Peridicos e Revistas:


Paterson RF, Lifshitz DA, Kuo RL, Siqueira Jr TM, Lingeman JE:
Shock wave lithotripsy monotherapy for renal calculi. Int Braz J
Urol. 2002; 28:291-301.
Holm NR, Horn T, Smedts F, Nordling J, de la Rossete J: Does
ultrastructural morphology of human detrusor smooth muscle cell
characterize acute urinary retention? J Urol. 2002; 167:1705-9.

Livros:
Sabiston DC: Textbook of Surgery. Philadelphia, WB Saunders.
1986; vol. 1, p. 25.

Captulos de Livros:
Penn I: Neoplasias in the Allograft Recipient. In: Milford EL (ed.),
Renal Transplantation. New York, Churchill Livingstone. 1989;
pp. 181-95.

A revista se reserva o direito de no aceitar os


originais que no estiverem dentro das normas, assim
como propor modificaes, de acordo com a anlise dos
Revisores e do Corpo Editorial.

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