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Nutr Hosp. 2015;31(Supl.

5):5-15
ISSN 0212-1611 CODEN NUHOEQ
S.V.R. 318

Gestin en Nutricin Clnica


Toms Martn Folgueras
Mdico adjunto del Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias.

Resumen MANAGEMENT OF CLINICAL NUTRITION


Una adecuada gestin de la Nutricin Clnica requiere
una cuidadosa planificacin de los recursos que se preci- Abstract
san, delinear las actividades a llevar a cabo por cada uno Proper management of Clinical Nutrition requires ca-
de los intervinientes y tener presente la necesidad de una reful planning of the resources required to delineate the
valoracin continuada de los resultados obtenidos para activities to be performed by each of the participants and
poder mejorar. Las Unidades de Nutricin o Equipos de consider the need for continued evaluation of the results
Soporte Nutricional deben tener una composicin multi- to improve. Units of Nutrition and Nutritional Support
disciplinar, incorporando a los profesionales con forma- Teams must have a multidisciplinary composition, in-
cin y experiencia en Nutricin Clnica. Siempre que las corporating professionals with training and experience
condiciones lo permitan y la actividad de cada centro lo in Clinical Nutrition. Whenever conditions permit and
aconseje, la dedicacin del personal a la Nutricin debe activity of each center indicates, the staffs dedication to
ser completa. La organizacin por procesos y el uso de nutrition must be complete. The organization of proces-
protocolos de prctica clnica facilita el seguimiento de ses and use of clinical practice protocols facilitates the
las actividades realizadas por los equipos de Nutricin. monitoring of the activities carried out by teams of Nu-
Cada fase de un proceso tiene unos criterios de calidad, trition. Each stage of a process has quality criteria based
basados en el conocimiento cientfico, y unos objetivos on scientific knowledge, and some key objectives whose
clave, cuyo grado de logro se puede medir mediante el degree of achievement can be measured by monitoring
seguimiento de indicadores de calidad y su comparacin quality indicators and their comparison with standards.
con estndares. Los ciclos sucesivos de medicin de indi- Successive cycles of measurement indicators, evaluation
cadores, evaluacin e intervenciones correctoras llevan a and corrective interventions lead to continuous process
la mejora continua del proceso. improvement.
(Nutr Hosp 2015;31(Supl.5):5-15) (Nutr Hosp 2015;31(Supl.5):5-15)
DOI:10.3305/nh.2015.31.sup5.9127 DOI:10.3305/nh.2015.31.sup5.9127
Palabras clave: Calidad Sanitaria. Indicadores de cali- Key words: Healthcare quality. Quality indicator. Process
dad. Procesos de gestin sanitaria. assessment (health care).

Introduccin 3. La rendicin de cuentas ante aquellos interesados


en el resultado obtenido.
Gestionar significa hacer diligencias conducentes al
logro de un negocio o deseo cualquiera. De una forma En este artculo se desarrollar esta definicin, apli-
ms amplia, la gestin (como accin y efecto de ges- cndola al terreno de la Nutricin Clnica. Por lo tanto
tionar) ser la asuncin y ejercicio de responsabilida- se comentarn: (1) los recursos materiales y de perso-
des para lograr nuestro objetivo (negocio o deseo), y nal que precisa la actividad, (2) los procesos que se lle-
esto incluye: van a cabo y (3) el procedimiento para la evaluacin de
los resultados. Adems se intentarn definir en sentido
1. La preocupacin por la disponibilidad de los recur- amplio los rasgos generales que deberan caracterizar
sos que sean necesarios. a un centro hospitalario con una adecuada gestin en
2. La coordinacin del conjunto de actividades (pro- Nutricin Clnica.
ceso) que lleven a cabo.

Correspondencia: Toms Martn Folgueras. Recursos


Servicio de Endocrinologa y Nutricin.
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias. En teora, la preocupacin por la disponibilidad
Avda. Coln, num. 2B (vda. 17). Radazul Bajo (El Rosario).
CP 38109. Tenerife. Islas Canarias. de los recursos la ostenta la ciudadana, que delega
E-mail: Tmf7312@hotmail.com. en el estamento poltico y sus rganos ejecutivos la
Recibido: 16-I-2015. responsabilidad de satisfacerla. Sin embargo, salvo
Aceptado: 28-III-2015. algunas excepciones, la prevencin y tratamiento de

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la desnutricin relacionada con la enfermedad (princi- la Nutricin Clnica no ha recibido hasta el momento
pal objetivo - negocio de la Nutricin Clnica), no ha esta consideracin prioritaria, lo que nos lleva a una
recibido todos los apoyos que debiera. Se comentan a situacin de vaco y vulnerabilidad que contribuye a
continuacin, por orden cronolgico, algunas de estas una elevada variabilidad tanto en la composicin de
excepciones por su gran relevancia: los equipos como en la forma en que asumen sus res-
ponsabilidades.
En los aos 1988-1990, en la Comunidad Aut- Es importante tener presente que la desnutricin
noma de Andaluca, se publican una serie de nor- relacionada con la enfermedad es un problema sani-
mas reguladoras1-3 que definen por primera vez en tario de primer orden, tanto por su elevada frecuencia
nuestro pas la estructura, funciones y dotacin de (aproximadamente uno de cada cuatro pacientes hos-
las Unidades de Nutricin Clnica y Diettica. pitalizados), como por sus repercusiones (favorece la
La resolucin ResAP 2003(3) del Consejo de Eu- aparicin de complicaciones, deteriora la calidad de
ropa4, sobre alimentacin y cuidado nutricional vida y aumenta la mortalidad). Afecta a pacientes de
en los hospitales, hace una serie de recomenda- prcticamente todas las reas de hospitalizacin, dan-
ciones en esta materia a los estados miembros de do lugar a una carga considerable por el sufrimiento
la Unin Europea, entre las que se incluye la de humano que conlleva, y el incremento de los costes,
hacer de forma sistemtica de una evaluacin del las estancias y la dependencia. Se recomienda que el
riesgo nutricional al ingreso hospitalario. Adems cuidado nutricional de estos pacientes lo realice un
se llama la atencin sobre la necesidad de que las equipo multidisciplinar, ya que existe evidencia de
Administraciones Sanitarias y las Direcciones de una reduccin de las complicaciones, los tratamientos
los hospitales asuman su responsabilidad sobre el innecesarios y costes7. Este equipo multidisciplinar, de
cuidado nutricional de los pacientes. Los profesio- forma ideal, debera estar integrado por los siguientes
nales implicados (direccin, mdicos, farmacuti- profesionales8-9 (se describen tambin algunas de sus
cos, enfermeros, dietistas y personal del servicio funciones):
de alimentacin) deben trabajar conjuntamente,
mientras que la Direccin deber prestar la aten- Mdico: con funciones asistenciales inherentes a
cin adecuada a dicha cooperacin. El Consejo de su profesin en el campo de la Nutricin Clnica,
Europa resalta dos aspectos de mximo inters: lo que comprender la indicacin de actuaciones
(1) la gravedad y complejidad del problema de la diagnsticas, teraputicas, de rehabilitacin y
desnutricin relacionada con la enfermedad hace planificacin de cuidados nutricionales, tanto en
que sea necesaria la implicacin de altos estamen- rgimen ambulatorio como en hospitalizacin.
tos de la Administracin Sanitaria y (2) se reco- Enfermera: evaluacin y prestacin de los cui-
noce la necesidad de un abordaje multidisciplinar. dados de enfermera relacionados con el soporte
Recientemente (2014) se ha aprobado por unani- nutricional (colocacin de sondas nasogstricas,
midad en el Senado una mocin5 en la que se insta manejo de gastrostomas, seguimiento de nutri-
al Gobierno de Espaa a que establezca la cuestin cin artificial) y educacin especfica necesaria
nutricional como aspecto especfico dentro de las para la nutricin artificial domiciliaria.
diferentes estrategias que lleva a cabo el Ministerio Tcnico Especializado en Nutricin: control, con-
de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, y que, junto con el servicio de Hostelera, de la recep-
conjuntamente con las comunidades autnomas en cin, mantenimiento, manipulacin, emplatado y
el marco del Consejo Interterritorial de Salud, se distribucin de los alimentos en el rea de hospi-
acuerde la necesidad de establecer medidas desti- talizacin; calibracin de mens, codificacin de
nadas a la prevencin, la deteccin y el tratamiento las dietas basales y teraputicas, diseo y clculo
de la desnutricin, con especial atencin a pacien- de dietas especiales no incluidas en el cdigo de
tes sanitarios y servicios sociosanitarios. dietas; realizacin de las encuestas de satisfac-
cin a los pacientes.
A pesar de estos hitos, no existe en el momento ac- Dietista - Nutricionista: desarrollan actividades
tual una normativa de aplicacin nacional que regule orientadas a mejorar la alimentacin de los pa-
la creacin, denominacin y dotacin de las estructuras cientes, teniendo en cuenta sus necesidades fi-
hospitalarias dedicadas a la atencin de pacientes con siolgicas y situacin patolgica, as como sus
desnutricin. En este sentido, es importante destacar preferencias personales, culturales y situacin
que, por iniciativa del Ministerio de Sanidad, Servicios socioeconmica.
Sociales e Igualdad, se han realizado documentos que Farmacutico Hospitalario: supervisin de ela-
recogen estndares y recomendaciones de calidad para boracin, almacenamiento y dispensacin de las
unidades sanitarias asistenciales consideradas prio- frmulas de nutricin artificial, asesor en materia
ritarias para el Sistema Nacional de Salud6. En estos de prevencin y manejo de interacciones entre
documentos se contemplan aspectos clave como: la se- medicamento y nutriente.
guridad y derechos del paciente, la organizacin y ges- Bromatlogo: recomendado para realizacin de
tin, y la estructura fsica y los recursos. Sin embargo, inspecciones tcnico - sanitarias, anlisis de ali-

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mentos, control de calidad de la cadena alimenta- Nutricin hospitalaria sera la siguiente: mejorar el es-
ria, cursos de manipulacin de alimentos y aseso- tado de salud de la poblacin del rea sanitaria que
ramiento tcnico en legislacin sanitaria. atiende, previniendo y tratando los problemas nutri-
cionales, en colaboracin con los profesionales de la
En cuanto a los recursos materiales, ser necesario salud dentro del hospital, atencin primaria y centros
tener en cuenta la particular distribucin de la Nutri- sociosanitarios. En las Tablas I-IV se proponen los
cin Clnica dentro del Hospital para la asignacin de principios y la cartera de servicios.
espacios fsicos. Se dispondrn por lo tanto dependen- Dentro de la cartera de servicios merece mencin
cias en las zonas de diettica (cercanas a las cocinas), especial el cribado nutricional, actividad destinada
consultas externas, farmacia y rea de hospitalizacin a detectar en los primeros das de ingreso a pacien-
para la actividad de interconsultas, con las consultas, tes en riesgo de desnutricin o con desnutricin ya
despachos, salas de reuniones, reas de almacenaje y establecida, y que se beneficiaran del tratamiento
zonas especficas que se considere adecuada a cada nutricional precoz, evitando as complicaciones y
caso. Ser necesario adems tener suficiente acceso un mayor deterioro clnico. Supone un modelo de la
a equipos informticos con conexin a internet, lnea visin multidisciplinar con la que se debe abordar
telefnica externa, as como el material clnico apro- la Nutricin Clnica, ya que para llevar a cabo esta
piado (calibrador de pliegues, dinammetro, cintas de accin con resultados ptimos es necesaria la partici-
medicin, bscula convencional y para pacientes con pacin de mltiples actores (equipo asistencial, m-
movilidad reducida, tallmetro, impedancimetro, ca- dicos, enfermeros y auxiliares a cargo de la atencin
lormetro, etc). directa del paciente, Diettica, Hostelera, Farmacia
Igual importancia que disponer de un equipo con los y Equipo de Soporte Nutricional). Por lo tanto es po-
recursos necesarios, tiene que en el seno del mismo se sible que no deba ser asignada su supervisin a nin-
compartan unos objetivos comunes, de los que todos gn Servicio concreto, quedando quizs mejor bajo
los integrantes sean corresponsables. Para ello es til la jurisdiccin de la Comisin de Nutricin.
establecer la misin del grupo dentro de la organiza- El nexo que conecta a la Direccin del centro con los
cin, as como sus principios y cartera de servicios. profesionales que asumen la responsabilidad directa de
Una manera de expresar la misin de una Unidad de la atencin nutricional es la Comisin de Nutricin. Su

Tabla I
Principios del equipo multidisciplinar de nutricion

Gestin eficiente de recursos centrada en la excelencia del servicio.


Diseo, implantacin e implementacin de procesos asistenciales.
Coherencia con los objetivos, con orientacin a los resultados y la satisfaccin del usuario.
Valores ticos, de mxima relevancia en el campo de la Nutricin Clnica.
Trabajo en equipo multidisciplinar, con espritu dinmico y comunicacin entre profesionales.
Desarrollo e implicacin de las personas.
Continuidad eficiente del proceso asistencial.
Desarrollo de alianzas con otros equipos sanitarios para obtener objetivos comunes, compartiendo recursos, experiencia y
conocimientos.
Integracin en el marco en el que opera la organizacin, compromiso con la misma y adhesin a su planificacin.

Tabla II
Cartera de servicios. Actividad de servicio central

Propuesta a la Comisin de Nutricin de una herramienta de cribado nutricional para pacientes hospitalizados, participacin en
su implantacin y mejora continua. Elaboracin e implementacin del plan de actuacin para pacientes con cribado nutricional
positivo.
Elaboracin y actualizacin del cdigo de dietas hospitalarias. Organizacin y seguimiento de la cadena de alimentacin en
cooperacin con el servicio de Hostelera.
Cooperacin con el esquipo mdico responsable de cada paciente hospitalizado para la seleccin adecuada de la dieta codifi-
cada y/o adaptacin de la dieta codificada. Diseo de dietas especiales (no incluidas en el cdigo).
Diseo de dietas y recomendaciones nutricionales especficas para pacientes ambulatorios.
Planificacin de la adquisicin de productos nutricionales de administracin oral, enteral y parenteral.
Almacenamiento y distribucin hospitalaria de suplementos nutricionales. Elaboracin y difusin del protocolo de prescrip-
cin hospitalaria de suplementos nutricionales.
Formulacin, elaboracin y distribucin de la nutricin parenteral y enteral.
Elaboracin de protocolos para la administracin de medicamentos por sonda y de prevencin y manejo de interaccin fr-
maco - nutriente.

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Tabla III
Cartera de servicios. Actividad de servicio asistencial

Valoracin clnica de los pacientes con desnutricin.


Clculo de requerimientos nutricionales.
Asignacin de un diagnstico nutricional codificado.
Prescripcin de cuidados nutricionales, nutricin enteral y nutricin parenteral.
Colocacin de accesos para nutricin artificial: sondas de nutricin enteral trasnasales (nasogstricas o nasoyeyunales) y
catteres venosos centrales.
Seguimiento del adecuado cumplimiento, eficacia y seguridad del tratamiento nutricional.
Diagnstico y tratamiento de las complicaciones del tratamiento nutricional.
Educacin sobre el uso de tcnicas de nutricin artificial con vistas al alta hospitalaria.
Atencin continuada del paciente con nutricin artificial domiciliaria, en coordinacin con Atencin Primaria.
Diagnstico y tratamiento nutricional de la disfagia orofarngea.
Estudio de pacientes candidatos a ciruga de la obesidad, derivacin a los servicios de Psiquiatra y Ciruga General, indicacin
de la ciruga baritrica y recomendacin del tipo de intervencin (segn criterios metablicos).
Seguimiento de pacientes intervenidos de ciruga de la obesidad, prevencin, diagnstico y tratamiento de dficit de nutrientes.
Control de factores de riesgo cardiovascular de pacientes candidatos o intervenidos de ciruga baritrica.
Apoyo clnico y nutricional al manejo psiquitrico de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.
Apoyo a Atencin Primaria y los Centros Sociosanitarios mediante recursos de telemedicina (consulta virtual).

Tabla IV paciente como consultores para prescribir trata-


Cartera de servicios. Actividades docente e investigadora miento nutricional especializado (su grado res-
ponsabilidad sobre las otras reas de la Nutricin
Sesiones clnicas internas, interdepartamentales y hospi- es variable).
talarias.
Docencia de pregrado, formacin especializada y forma- En teora, las actividades centrales quedan dentro
cin continuada. del mbito de una Unidad de Nutricin. En ausencia de
Publicaciones de proyectos de investigacin propios.
Unidad de Nutricin sern asumidas por los servicios
Participacin en proyectos de investigacin multicntri-
cos. centrales correspondientes (Hostelera, Diettica, Far-
Asesoramiento a instituciones privadas y pblicas. macia) de forma independiente, aunque no se excluye
una posible colaboracin con los Equipos de Soporte
Nutricional. Del mismo modo, las actividades asisten-
funcin principal es asesorar a la Gerencia, de la que de- ciales suelen ser cubiertas de una manera ms extensa
pende, en materia de alimentacin y soporte nutricional, y sistemtica por las Unidades de Nutricin, mientras
as como proponer y hacer un seguimiento de las pol- que los Equipos de Soporte Nutricional con frecuen-
ticas para una mejora de los resultados en este campo. cia limitan su presencia a aquellos casos en los que
La Comisin de Nutricin debe estar compuesta por requiere su participacin. Finalmente, la docencia y la
profesionales de diversas procedencias con reconoci- investigacin se ven facilitadas enormemente a travs
do inters en este campo, quedando as representadas de la organizacin en forma de Unidad de Nutricin, al
las secciones ms implicadas (Endocrinologa y Nu- contrario de lo que ocurre con los Equipos de Soporte
tricin, Farmacia, Pediatra, Medicina Intensiva, Ser- Nutricional, sobre todo si el personal implicado debe
vicios Mdicos y Quirrgicos y Hostelera). Adems rotar por otras reas asistenciales.
suele haber integrantes de la Direccin del Centro y la Segn el Real Decreto 1277/2003 por el que se esta-
Unidad de Calidad. blecen las bases generales sobre autorizacin de centros,
En general, podemos describir la organizacin de la servicios y establecimientos sanitarios, las Unidades de
asistencia nutricional de los centros hospitalarios en Nutricin y Diettica deben estar bajo la responsabili-
nuestro mbito mediante dos modelos bsicos10: dad de un facultativo11. A lo largo de los aos los facul-
tativos a cargo de las Unidades de Nutricin han sido de
Las Unidades de Nutricin (o Unidades de Nu- diversa procedencia y han desempeado dicha labor a
tricin Clnica y Diettica), habitualmente depen- un alto nivel. Independientemente de su origen, el pro-
dientes de la Direccin Mdica, suelen centralizar fesional al frente del equipo de Nutricin deber poseer
todas las actividades relacionadas con la Nutri- conocimientos sobre alimentacin, los procesos digesti-
cin (alimentacin, suplementos orales y trata- vos y las vas metablicas, as como de las situaciones
miento nutricional especializado). clnicas que pueden producir alteraciones a esos niveles
Los Equipos de Nutricin o de Soporte Nutricio- y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos que
nal comprenden a profesionales con dedicacin puedan precisar. Adems de estos conocimientos, como
completa o parcial a la Nutricin, generalmente coordinador del equipo multidisciplinar, requerir ejer-
integrados dentro de otro Servicio, y que trabajan citar habilidades diplomticas, capacidad de liderazgo y
a requerimiento del mdico responsable de cada conocimientos de gestin.

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En el ao 2013, el Grupo de Trabajo de Gestin de dependiente, mientras que con menos frecuencia la
SENPE realiz una encuesta con la intencin de cono- Nutricin Clnica es asumida por un equipo de sopor-
cer diversos aspectos relacionados con la gestin de la te nutricional (Tabla V). Las situaciones en las que la
Nutricin Clnica en nuestro pas (resultados pendientes asistencia nutricional asumida por un grupo de profe-
de publicacin). Tomando como referencia al Catlogo sionales sin objetivos definidos o bien por el mdico
Nacional de Hospitales, se extrajo una muestra aleatoria responsable de cada paciente son ms raras y ocurren
del 20% de centros de ms de 200 camas (36 hospita- sobre todo en centros de menores dimensiones.
les). La tasa de respuesta fue elevada, ya que contesta- En las Tablas VI y VII se describe la dotacin de
ron la encuesta 30 centros del total de centros (83%) y personal de las Unidades de Nutricin y Equipos de
19 de los 20 hospitales de ms de 400 camas (95%).
El cuestionario se dividi en dos secciones: en la pri-
mera se exploraban aspectos relacionados con la orga- Tabla V
nizacin de la nutricin clnica, mientras que en la se- Encuesta sobre organizacin y gestin de la nutricin
gunda se peda informacin sobre iniciativas dirigidas a clnica. Modelos de gestin
mejorar la calidad asistencial. Se describi algn tipo de
estructura dedicada a la Nutricin Clnica en 25 de los 30 Centros Todos
hospitales que respondieron (83%) y en la totalidad de Modelo de gestin de > 400 los
los 19 centros de ms de 400 camas. Aunque la metodo- camas centros
loga es diferente, estos resultados son algo mejores que Unidad de Nutricin 14 (74 %) 18 (60 %)
los de un estudio anterior12, en el que encontraron algn
Equipo de Soporte Nutricional 3 (16 %) 5 (17 %)
tipo de estructura dedicada a la Nutricin Clnica en un
60% de los hospitales mayores de 100 camas, de los que Grupo sin objetivos definidos 2 (10 %) 2 (6 %)
un 29% eran Unidades o Secciones de Nutricin. Mdico responsable de paciente 5 (17 %)
Respecto al modelo de gestin utilizado, habitual-
mente se identifica una unidad clnico-asistencial in- Total 19 (100 %) 30 (100 %)

Tabla VI
Encuesta sobre organizacin y gestin de la nutricin clnica. Dotacin de personal de unidades de nutricin.
Modelos de gestin.

Categora Med1 Med2 Med3 Farm1 Farm2 Enf Diet Tec


A 3 2 4
A 2 3 1
A 2 1 1 2 1 8
B 3 3
B 1 1 1 3
B 1 1 1 2
B 1 1 1 2 2
C 4 4
C 2 6
C 1 1 2
D 1 1 3
D 2 3
D 1 1
D 2 2 1
E 1 1 1 3
E 1 1
E 3 1 2 4
E 1 1
Categora: nmero de camas de hospitalizacin del centro encuestado (A: superior a 1000 camas, B: 1000-800 camas, C 800-600 camas, D: 600-
400 camas, E 400-camas); Med1: mdicos con dedicacin completa; Med2: mdicos con dedicacin parcial superior al 50%, Med3: mdicos
con dedicacin parcial inferior al 50%, Farm1: farmacuticos con dedicacin completa; Farm2: farmacuticos con dedicacin parcial; Enf:
enfermeros; Diet: dietistas; Tec: tcnicos especializados en Nutricin.

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Tabla VII
Encuesta sobre organizacin y gestin de la nutricin clnica. Dotacin de personal de equipos de soporte nutricional
modelos de gestin

Categora Med1 Med2 Med3 Farm1 Farm2 Enf Diet Tec


A 4 1 2 3 1
C 2
D 1 1 1 3
E 1 1
E 2 2 1
Categora: nmero de camas de hospitalizacin del centro encuestado (A: superior a 1000 camas, B: 1000-800 camas, C 800-600 camas, D: 600-
400 camas, E 400-camas); Med1: mdicos con dedicacin completa; Med2: mdicos con dedicacin parcial superior al 50%, Med3: mdicos
con dedicacin parcial inferior al 50%, Farm1: farmacuticos con dedicacin completa; Farm2: farmacuticos con dedicacin parcial; Enf:
enfermeros; Diet: dietistas; Tec: tcnicos especializados en Nutricin.

Soporte Nutricional, respectivamente. Destaca una Respaldo del equipo por parte de la Direccin del
gran heterogeneidad entre los centros, incluso entre centro, ante la que deber rendir cuentas a travs
los de similares dimensiones, sin diferencias importan- de los correspondientes indicadores de calidad.
tes entre Unidades y Equipos de Soporte Nutricional.
Puede observarse adems que en la mayora de centros Por ltimo, es conveniente destacar la importancia
el equipo se compone fundamentalmente de personal de las alianzas para fortalecer la actividad de los gru-
mdico y de enfermera, siendo menos frecuente la pos de Nutricin, de las que se podran considerar va-
incorporacin de otros profesionales de la Nutricin rios niveles:
como farmacuticos, dietistas y tcnicos. Aunque no En un primer nivel se encontraran aquellas reas
lo hayan reportado, es probable que los centros dis- que forman parte integrante de las Unidades de Nu-
pongan de estos profesionales, pero aun as no se les tricin, pero que no ocurre lo mismo con los Equipos
considera parte integrante del Equipo o Unidad de de Soporte Nutricional. Sern por lo tanto aliados na-
Nutricin. Otra caracterstica que llama la atencin es turales, con los que el vnculo debe ser muy estrecho.
la frecuente falta de personal mdico con dedicacin Se incluyen en esta categora las reas de Farmacia,
completa a la Nutricin Clnica en muchos centros, in- Alimentacin y Diettica.
cluso en los de mayores dimensiones. En segundo nivel se encuentran aquellas unidades
Como se expuso anteriormente, a la gran variabili- proveedoras de pacientes, tanto servicios hospitala-
dad descrita anteriormente puede contribuir la ausen- rios (Ciruga General y Digestiva, Oncologa, Diges-
cia de normativa. Es conveniente hacer mayores es- tivo, Neurologa, etc), como centros extrahospitalarios
fuerzos por establecer unas recomendaciones bsicas (Atencin Primaria y Centros Sociosanitarios). Con
que sirvan de referencia para establecer estructuras todos ellos es aconsejable la elaboracin e implemen-
organizativas dedicadas a la Nutricin Clnica en los tacin de protocolos asistenciales y de derivacin.
hospitales, independientemente de su denominacin En el tercer nivel se ubican todos aquellos grupos y
como Unidad o Equipo de Soporte Nutricional. Con organizaciones que puedan tener inters en disponer
vistas a facilitar un funcionamiento del equipo que de una asistencia de calidad o bien acceso a un mejor
garantice una atencin nutricional de calidad, las si- conocimiento de la Nutricin Clnica en su rea de in-
guientes caractersticas son elementales: fluencia. Se incluyen en esta categora la administra-
cin sanitaria, gerencia y direccin de los centros sa-
Equipo de composicin multidisciplinar, que in- nitarios, instituciones docentes, sociedades cientficas,
corpora a los profesionales con formacin y ex- asociaciones de pacientes e industria farmacutica.
periencia en las distintas reas de la Nutricin
Clnica.
Siempre que las caractersticas del centro lo per- Procesos asistenciales
mitan y su nivel de actividad as lo aconseje, el
personal asignado al equipo debe tener dedica- En gestin se entiende por proceso a aquel conjun-
cin completa, asistencial, docente, investigado- to de actividades que estn mutuamente relacionadas
ra, y gestora a la Nutricin Clnica. o que interactan para transformar elementos de en-
Funcionamiento mediante procesos asistenciales trada en resultados. En Nutricin Clnica se llevan
y protocolos clnicos basados en la evidencia y a cabo rutinariamente varios procesos: cribado nu-
actualizados peridicamente, con unos objetivos tricional, soporte nutricional especializado, alimen-
comunes para el grupo y unas responsabilidades tacin hospitalaria, nutricin artificial domiciliaria,
individuales claramente definidas. ciruga baritrica, etc. Nos centraremos en el proce-

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so de soporte nutricional, siendo adems claramen- evidencias de que con una deteccin precoz se
te descriptivo de la naturaleza multidisciplinar de la pueden reducir estos problemas, siendo sta una
Nutricin Clnica. actuacin coste - eficiente.
La gua para la evaluacin del Proceso de Soporte Definicin funcional: aplicacin conjunta de ac-
Nutricional13 surge a raz de un proyecto de colabo- tuaciones clnicas y tcnicas analticas, orientada
racin entre miembros de la Sociedad Espaola de a identificar precozmente aquellos pacientes con
Farmacia Hospitalaria y del grupo de gestin de la desnutricin o en riesgo de desarrollarla y que be-
Sociedad Espaola de Nutricin Enteral y Parenteral. neficiaran de una intervencin nutricional ade-
Como se aprecia en la figura 1, el Proceso de Soporte cuadamente planificada.
Nutricional tiene su inicio ante un paciente que preci- Entrada: admisin del paciente.
sa una valoracin y, posiblemente, un tratamiento nu- Salida: alta del paciente (con repeticin peridica
tricional, mientras que la finalizacin del proceso se del test de cribado mientras dure el ingreso) o test
corresponde con la suspensin de dicho tratamiento. de cribado positivo (entrada a siguiente subpro-
Se divide en varios subprocesos que se van encade- ceso).
nando hasta llegar al resultado final, cada uno tiene
su entrada (inicio) y salida (finalizacin), correspon-
dindose habitualmente la entrada de cada subproceso Valoracin nutricional
con la salida del anterior. A continuacin se describen
brevemente las caractersticas ms relevantes (justifi- Justificacin: la valoracin nutricional tiene como
cacin, definicin funcional, entrada y salida) de cada objetivo caracterizar el estado nutricional de los
subproceso. pacientes con sospecha o riesgo de desnutricin,
con el fin de establecer un plan teraputico.
Definicin funcional: procedimiento mediante el
Cribado nutricional que, a partir de un uso conjunto de tcnicas (his-
toria clnica y diettica, examen fsico, antropo-
Justificacin: la desnutricin o la situacin de metra, determinaciones analticas y valoracin
riesgo de desarrollarla se relacionan con un incre- de interacciones entre medicamentos, nutrientes
mento de la incidencia de complicaciones, de la y enfermedad) se establece el diagnstico nutri-
tasa de ingreso hospitalario, de la duracin de la cional de un individuo.
estancia y de la dependencia tras el alta, as como Entrada: resultado positivo en test de cribado, so-
de la mortalidad y los costes sanitarios. Existen licitud de consulta al equipo de Nutricin.

Admisin

Cribado

Valoracin nutricional

Plan de cuidados nutricionales

Formulacin y elaboracin (NA)

Dispensacin (NA)
Monitorizacin

Administracin (NA)
Fig. 1.Proceso de soporte nutricional. Se
ha distinguido un subproceso previo, el cri-
bado nutricional (que debera incluirse en
Transicin y finalizacin (NA) el macroproceso de hospitalizacin) y siete
subprocesos. Como puede observarse, los
cuatro subprocesos relacionados con la nu-
Alta
tricin artificial (NA) discurren paralelos a
la monitorizacin.

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Salida: caracterizacin nutricional del paciente, Entrada: frmula de nutricin artificial elaborada.
con o sin indicacin de tratamiento nutricional. Salida: frmula de nutricin artificial dispensada
lista para su administracin.

Plan de cuidados nutricionales


Administracin
Justificacin: la terapia nutricional es un proceso
complejo en el que intervienen diversos factores Justificacin: la correcta administracin del so-
que pueden comprometer la consecucin de los porte nutricional es determinante para que el
objetivos marcados. La planificacin clara y or- aporte se corresponda con lo prescrito, evitando
denada de los cuidados nutricionales puede mi- complicaciones e interacciones con medicamen-
nimizar la aparicin de errores y maximizar su tos.
eficacia. Definicin funcional: procedimiento mediante el
Definicin funcional: procedimiento mediante el que se suministran las frmulas de nutricin ar-
que se disea el tratamiento nutricional de cada tificial, por va digestiva en la nutricin enteral
paciente, optimizando su eficiencia y seguridad, y por va intravenosa en la nutricin parenteral,
para un adecuado conocimiento del mismo por el acorde con la prescripcin, procurando prevenir
equipo a cargo del paciente. las complicaciones de la nutricin artificial y las
Entrada: indicacin de tratamiento nutricional. interacciones entre medicamentos y nutrientes.
Salida: registro en la historia clnica del plan de Entrada: frmula de nutricin artificial dispensa-
cuidados nutricionales, entre los que se incluye la da y lista para su administracin.
indicacin de nutricin artificial. Salida: finalizacin del tratamiento con nutricin.

Formulacin y elaboracin Monitorizacin

Justificacin: la correcta seleccin, elaboracin y Justificacin: durante el soporte nutricional es-


almacenamiento de las frmulas de nutricin ar- pecializado se pueden presentar diversas com-
tificial permiten administrar un soporte nutricio- plicaciones que pueden condicionar su eficacia
nal eficaz y seguro. Especialmente la elaboracin teraputica e incrementar la morbimortalidad. La
de la nutricin parenteral constituye un proceso adecuada monitorizacin de la nutricin artificial
complejo susceptible de contaminacin y errores es decisiva para su xito.
que pueden comprometer la seguridad del pacien- Definicin funcional: conjunto de actuaciones
te y la efectividad del soporte nutricional. dirigidas a la deteccin precoz y manejo de las
Definicin funcional: procedimiento por el cual complicaciones asociadas a la nutricin artificial,
se seleccionan y/o elaboran frmulas de nutricin as como a su ajuste a lo largo de la evolucin del
artificial seguras y efectivas, que quedarn listas paciente.
para su dispensacin y administracin al paciente. Entrada: prescripcin del plan de cuidados nutri-
Entrada: prescripcin de la nutricin artificial. cionales.
Salida: frmula de nutricin artificial elaborada y Salida: alta del paciente.
lista para su dispensacin.

Transicin y finalizacin
Dispensacin
Justificacin: la restitucin de la va fisiolgi-
Justificacin: la dispensacin es el acto farma- ca de alimentacin y la interrupcin del soporte
cutico asociado a la entrega y distribucin del nutricional especializado, en sus distintas moda-
medicamento con las consecuentes prestaciones lidades, constituyen situaciones en las que pue-
especficas, entre ellas la preparacin de la dosis den darse complicaciones que pueden poner en
a administrar y la informacin al paciente. En el riesgo el estado nutricional del paciente y alterar
caso de la nutricin artificial, la dispensacin in- su evolucin. Por otra parte, la interrupcin del
dividualizada constituye el mtodo de eleccin. tratamiento nutricional en ocasiones tiene conno-
Definicin funcional: conjunto de actuaciones taciones ticas que debern ser tenidas en cuenta.
farmacuticas orientadas a proporcionar al pa- Definicin funcional: conjunto de actuaciones
ciente la nutricin artificial de forma individua- que permiten, de una manera eficaz y segura, rea-
lizada, procurar la correcta administracin y uti- lizar el trnsito entre las modalidades de soporte
lizacin del soporte nutricional especializado y nutricional o bien finalizar el mismo, teniendo en
minimizar los errores de mediacin de este tipo consideracin los valores ticos relacionados con
de teraputica. el uso de alimentacin artificial.

12 INNOVACIONES EN GESTIN DE RECURSOS EN EL ENTORNO DE LA TERAPIA NUTRICIONAL

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Entrada: decisin de iniciar la alimentacin oral,
de modificar el tipo de nutricin artificial, o de Indicadores
suspenderla.
Salida: finalizacin de la nutricin artificial. Objetivos Clave

Todo lo anterior no debe entenderse sino como unas Criterios


lneas generales de lo que debera ser el proceso de
Actuar Medir
soporte nutricional. Para su aplicacin a cada centro Guas Clnicas
concreto es necesario que el grupo responsable local
haga una labor de adaptacin, que sirva para definir Conocimiento
las acciones que tiene que llevar a cabo cada uno de los
intervinientes en las distintas fases del proceso. Estos Estndares
intervinientes son: Evaluar

Propietario: persona cuya actividad est relacio-


Fig. 2.Seleccin, medicin y evaluacin de indicadores de ca-
nada con el desarrollo del proceso, responsable de lidad. Sobre la base del conocimiento cientfico y las recomen-
su gestin sistemtica y mejora continua. daciones de las Sociedades Cientficas se establecen criterios
Proveedor: personas o estructuras organizativas de calidad de los que emergen, segn las necesidades locales,
que proporcionan la entrada al subproceso. objetivos clave que sern evaluados mediante indicadores de
calidad. Mediante la evaluacin de los resultados de los indi-
Participantes: personas o unidades que realizan cadores, en comparacin con estndares, se pueden identificar
las actividades de cada subproceso. reas de mejora y planificar una actuacin. Sucesivos procesos
Destinatarios: personas o estructuras organizati- de medicin, evaluacin y actuacin llevarn a la mejora con-
vas sobre los que la salida del proceso tiene im- tinua del proceso.
pacto y que, por tanto, van a exigir que todo haya
funcionado correctamente. Por ejemplo, el uso de protocolos de administracin
de nutricin enteral se recomienda en las guas clni-
cas, en base a los correspondientes estudios, que sugie-
Evaluacin de resultados ren que con su implementacin se incrementa el aporte
calrico de los pacientes. Por lo tanto, dentro del sub-
En gestin, los resultados se evalan mediante in- proceso de administracin de la nutricin artificial, el
dicadores de calidad. Los indicadores de calidad son hecho de hacerlo conforme a un protocolo es un crite-
instrumentos de medicin, basados en hechos y datos, rio de calidad. Un objetivo clave inicialmente podra
que permiten medir el nivel de cumplimiento de las ser disponer de un protocolo para la administracin
especificaciones establecidas de un determinado pro- de la nutricin artificial, mientras que su correspon-
ceso. Su seleccin adecuada es fundamental para un diente indicador sera la existencia en el centro de un
seguimiento fiable de nuestra actividad y para poder protocolo que detallan las actuaciones necesarias para
tomar medidas correctoras con el fin de mejorar (fi- una administracin segura y eficaz de la nutricin ar-
gura 2). tificial. En este caso se trata de un indicador cualita-
Tomando como base el conocimiento cientfico (es- tivo, con dos posibles respuestas (si/no). Ms adelan-
tudios observacionales, ensayos clnicos, revisiones te interesar saber en qu grado el protocolo cumple
sistemticas y meta-anlisis), traducido en guas de con su cometido (optimizar el aporte de nutrientes) y
prctica clnica por las sociedades cientficas, podre- entonces el objetivo clave ser diferente (por ejemplo
mos saber cules son los criterios (especificaciones) cumplimiento del objetivo calrico). En este caso el
que debera cumplir un determinado proceso para ser indicador podra enunciarse como porcentaje de pa-
considerado de calidad. Los criterios de calidad deben cientes con nutricin artificial que llegan a cubrir su
enunciarse en positivo (caractersticas que se deben objetivo calrico, siendo en este caso un indicador
cumplir), mediante la participacin de todo el personal cuantitativo.
implicado, y ser comprensibles y fcilmente medibles. Adems del enunciado o la frmula que lo define,
Una vez identificados los criterios de calidad del para cada indicador se deben proponer otros compo-
proceso, a continuacin se deber hacer una labor de nentes, como la periodicidad de medicin, el nmero
anlisis para traducirlos a objetivos clave, adaptados a de datos necesario y la fuente de donde se obtienen.
la realidad local. Se debern por lo tanto tener en cuen- Inicialmente, puede ser conveniente hacer las medi-
ta los recursos disponibles as como las expectativas ciones relativamente frecuentes, sobre todo si se van
de los grupos de inters (usuarios, profesionales, rga- incorporando mejoras, para luego ir espacindolas.
nos gestores y aliados). Por lo tanto, dependiendo de En cuanto al nmero de datos, no siempre es preciso
las circunstancias locales, un mismo criterio de calidad incluir todos los pacientes que se atienden, sino que
puede tener diferentes objetivos clave. Los indicadores puede bastar con explorar un intervalo ms o menos
constituirn la manera de expresar, de forma cuantita- amplio de tiempo. La mayor parte de la informacin se
tiva o cualitativa, el logro de los objetivos clave. obtiene de la historia de cada paciente, aunque existen

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otras fuentes de gran inters, como los registros del veniente contar con el apoyo de los correspondientes
Servicio de Farmacia. rganos de gobierno para, ms all de disponer de una
Es posible que en un momento dado deje de intere- denominacin especfica, tener acceso a:
sar seguir midiendo un mismo indicador y convenga
sustituirlo por otro con mayores oportunidades de me- La dotacin de personal adecuada, integrada por
jora. Por el contrario, existen indicadores que no es un grupo multidisciplinar de profesionales con la
conveniente dejar de medir por considerarse crticos, formacin necesaria y dedicacin plena a la Nu-
por ejemplo aquellos que se relacionan con la seguri- tricin Clnica.
dad del tratamiento nutricional, como la incidencia de El liderazgo de un facultativo implicado en la
sepsis por catter. mejora continua de las diferentes actividades del
Respecto a los indicadores que valoran el cumpli- grupo.
miento de la existencia de protocolos, el procedimiento Una organizacin del trabajo en base a protoco-
es ligeramente diferente. No hay una periodicidad de los clnicos actualizados y procesos asistenciales
medicin, sino un intervalo de tiempo tras el cual hay que contemplen las labores ms importantes del
que hacer una revisin y actualizacin del protocolo, equipo: soporte nutricional especializado, criba-
teniendo en cuenta los avances del conocimiento cien- do nutricional, alimentacin y uso de suplemen-
tfico y la propia experiencia. La fuente del indicador tos nutricionales, manejo de la disfagia, ciruga
en este caso la constituir la documentacin del Servi- baritrica, etc.
cio o Unidad correspondiente, que debe ser accesible
a todos los implicados en el proceso. Es importante Los medios necesarios para la seleccin, me-
destacar que el desarrollo de protocolos de actuacin dicin y evaluacin eficiente de indicadores de
se considera muy relevante, ya que es relativamente calidad, obteniendo informacin til sobre la ac-
sencillo y supone el primer paso en la mejora continua tividad realizada, y as poder tomar medidas co-
de la asistencia14. rrectoras.
Una vez obtenido el resultado del indicador, se debe
hacer un anlisis crtico del mismo. En funcin de esta Finalmente, en consonancia con la mocin aprobada
valoracin, habr que introducir o no medidas de me- por el Senado, se debera intentar corregir la situacin
jora del proceso. Para ello es til la comparacin con actual y fomentar la toma de medidas para que la Nu-
estndares, entendidos como el lmite que marca un tricin Clnica en general y en particular el abordaje
grado aceptable de cumplimiento (por ejemplo, como integral de la desnutricin relacionada con la enferme-
mnimo un 90% de los pacientes deberan cumplir el dad tenga la consideracin prioritaria que debera por
objetivo calrico). La elaboracin de estndares puede parte de las correspondientes instituciones.
basarse en la evidencia cientfica o bien en la expe-
riencia. Desgraciadamente, la escasez de informacin
disponible en la actualidad sobre los resultados en la Bibliografa
prctica diaria nos impide disponer de estndares para
la mayora de indicadores. 1. Declaracin de plantilla de Unidades de Diettica Hospitalaria.
De hecho, en la segunda parte de la encuesta reali- Resolucin del Servicio Andaluz de Salud 18/1988, de 24 de
Marzo.
zada por el Grupo de Trabajo de Gestin de SENPE,
2. Orden de 5 de Abril de 1990 de la Consejera de Salud y Ser-
de los 23 centros que se identificaron como Unidades vicios Sociales de la Junta de Andaluca. BOJA de 10 de Abril
de Nutricin o Equipos de Soporte Nutricional, solo 9 de 1990; p. 2852-7.
respondieron estar muy conformes o totalmente con- 3. Correccin de errores de la Orden de 5 de Abril de 1990, por
formes con la afirmacin disponemos de protocolos la que se establece el rgimen funcional de las plantillas de los
centros asistenciales del SAS. BOJA de 17 de Julio de 1990;
clnicos bsicos actualizados disponibles por escrito p. 6332-5.
para el personal y de stos nicamente 3 con la frase 4. Consejo de Europa, Comit de Ministros. Resolucin Res-
se hace un seguimiento para evaluar el cumplimiento AP(2003)3 sobre alimentacin y atencin nutricional en hos-
de los protocolos clnicos. Ello quiere decir que, de pitales. Aprobada el 12 de Noviembre de 2003.
5. Mocin por la que se insta al Gobierno a la adopcin de deter-
aquellos centros en los que tericamente se dispone minadas medidas para la lucha contra la desnutricin. Boletn
de un equipo de Nutricin que comparte unos objeti- Oficial de las Cortes Generales, Senado; Num. 341, de 24 de
vos y una misma perspectiva, solamente uno de cada Abril de 2014; p. 8-9.
ocho reconoce hacer un seguimiento de la calidad de 6. Estndares y recomendaciones de calidad de las Unidades
su actividad asistencial, en parte por no disponer de los Asistenciales. Disponible en: www.msssi.gob.es/organizacion/
sns/planCalidadSNS.
protocolos que consideran suficientes. 7. Garca de Lorenzo A, lvarez J, Planas M, Burgos R, Arau-
jo K. Multidisciplinary consensus on the approach to hospital
malnutrition in Spain. Nutr Hosp 2011; 26 (4): 701-710.
Conclusiones 8. Molina B, Monereo S. Cartera de servicios de una unidad de
nutricin clnica y diettica. Endocrinol Nutr. 2007;54 (supl
2):2-10.
Para lograr los resultados deseados en las activi- 9. Ley 44/2003, de 21 de Noviembre, de Ordenacin de Profe-
dades relacionadas con la Nutricin Clnica, es con- siones Sanitarias.

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10. Garca-Luna PP, Pereira JL, Botella F, Olveira G. Creacin y 13. lvarez J, Caba I, Calvo MV, Martn T, Rodrguez I, Sirvent
desarrollo de una unidad de nutricin clnica y diettica y su M, Vidal A. Proceso de nutricin clnica (gua de evaluacin).
papel multidisciplinar. En: lvarez J, Garca-Luna PP, editores. Disponible en: www.senpe.com/grupo_gestion.html.
Gestin en Nutricin Clnica. Editorial Glosa, 2009. P. 165-76. 14. Martn Folgueras T, lvarez Hernndez J, Burgos Pelez R,
11. Real Decreto 1277/2003, de 10 de Octubre, por el que se esta- Celaya Prez S, Calvo Hernndez MV, Garca de Lorenzo A,
blecen las bases generales sobre autorizacin de centros, servi- Garca Luna PP, Irles Rocamora JA, Lajo Morales T, Luengo
cios y establecimientos sanitarios. Prez LM, Mellado Pastor C, Olveira Fuster G, Prez Portabe-
12. Soto A, Tof S, Len M, Garca-Luna PP. Estudio sobre la si- lla C, Vidal Casariego A. Grupo de Trabajo de Gestin de la
tuacin organizativa y asistencial de la nutricin clnica hos- SENPE. Anlisis de la relevancia y factibilidad de indicado-
pitalaria en Espaa: de 1995 a 2001. Endocrinol Nutr 2003; res de calidad en las unidades de nutricin. Nutr Hosp 2012;
50 (1): 8-13. 27:198-204.

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