REPUBLIQUE TUNISIENNE

Ministre de la Sant Publique

Direction Gnrale de la Sant
Unit de la Mdecine dUrgence

Stratgie Nationale de Dveloppement des Urgences

Ce rfrentiel a t labor par le Ministre de la Sant Publique Direction gnrale de la sant,
Unit de la mdecine durgence

Coordination : Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unit de la mdecine durgence)

Comit Scientifique :
- prsident : Dr Fekri Abroug
- Membres : Dr Ahmed Balma, Dr Bchir Bouhaja, Dr Mounir Daghfous, Dr Chdly Dziri, Dr
Hafedh Thabet, Dr Slaheddine Ghanouchi, Dr Zouhaier Jerbi.
Rfrentiels en Mdecine durgence
Comit de rdaction : Dr Ramzi Nouira, Dr Chdly Dziri, Dr Montassar Kacem.

Ce Rfrentiel a t valid lors dun sminaire avec la participation de : Dr Adel Kelil, Dr Ali
Chargui, Dr Faial Haddad, Dr Faouzi Chebbi, Dr Hager Ouerghi, Dr Hatem Triki, Dr Hammouda
Saffar, Dr Ihab Labben, Dr Ilhem Mrad Abdennebi, Dr Imed Bennouri, Dr Kamel Ben Fadhel, Dr
Karim Haouet, Dr Mounir Bouaziz , Dr Noura Hafsi, Dr Noureddine Rekik, Dr Rached Letaief, Dr
Sami Alaya, Dr Slaheddine Bouchoucha, Dr Souheil Elatrous, Dr Taoufik Hammami, Dr Zouhaier
Ben Mansour.

LA DOULEUR ABDOMINALE AIGUE

NON TRAUMATIQUE AUX URGENCES

Janvier 2009
Ce rfrentiel a t labor par le Ministre de la Sant Publique Direction gnrale de la sant,
Unit de la mdecine durgence

Coordination :
Dr Naoufel Somrani et Dr Henda Chebbi (unit de la mdecine durgence)

Comit Scientifique :
- prsident : Dr Fekri Abroug
- Membres : Dr Ahmed Balma, Dr Bchir Bouhaja, Dr Mounir Daghfous, Dr Chdly Dziri, Dr
Hafedh Thabet, Dr Slaheddine Ghanouchi, Dr Zouhaier Jerbi.

Comit de rdaction :
Dr Ramzi Nouira, Dr Chdly Dziri, Dr Montassar Kacem.

Ce Rfrentiel a t valid lors dun sminaire avec la participation de :

Dr Adel Kelil, Dr Ali Chargui, Dr Faial Haddad, Dr Faouzi Chebbi, Dr Hager Ouerghi, Dr Hatem
Triki, Dr Hammouda Saffar, Dr Ihab Labben, Dr Ilhem Mrad Abdennebi, Dr Imed Bennouri, Dr
Kamel Ben Fadhel, Dr Karim Haouet, Dr Mounir Bouaziz , Dr Noura Hafsi, Dr Noureddine Rekik, Dr
Rached Letaief, Dr Sami Alaya, Dr Slaheddine Bouchoucha, Dr Souheil Elatrous, Dr Taoufik
Hammami, Dr Zouhaier Ben Mansour.

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Douleur abdominale aigue non traumatique Page 1
 POINTS DE REPERES

- Les douleurs abdominales aigus sont dfinies par leur dure : il s agit de
douleurs voluant depuis au maximum sept (07) jours.

- Les urgences de pathologie digestive se manifestent pour la plupart dentre

elles par des douleurs abdominales aigues.

- Les causes des douleurs abdominales aigues sont multiples, certaines

ncessitent une prise en charge trs rapide tant donn le risque vital.

- Face une douleur abdominale aigue, lexamen clinique et plus

particulirement linterrogatoire, permettent dans la majorit des cas,
lorientation vers un diagnostic prcis.

- Quand une douleur abdominale aigue volue par paroxysmes, son intensit
nest pas toujours un tmoin de la gravit de la maladie causale. Quand une
douleur abdominale aigue volue de manire continue, son intensit est
souvent un signe de gravit de la maladie causale, du moins un stade prcoce
de lvolution.

- La douleur abdominale aigue isole dintensit modre sans signe

gnraux ni signes pritonaux ou occlusifs, nest pas habituellement lie une
affection grave.

- Beaucoup de douleurs abdominales sont non spcifiques et aucun diagnostic

prcis nest port terme, les douleurs samendant spontanment ou par un
traitement. On voque alors souvent une colopathie fonctionnelle ou une
dyspepsie. Le suivi est fondamental dans ces situations.

- La prise en charge de la douleur abdominale aigu en situation durgence se

limite souvent la dmarche diagnostique, repoussant lanalgsie au second
plan.

- Le traitement le plus efficace dune douleur abdominale aigue est celui de

sa cause. La prescription du traitement antalgique ne peut se concevoir que
lorsque le diagnostic tiologique a t port.

- En labsence de consensus clairement tabli, il est classiquement enseign

quaucun analgsique ne doit tre administr avant quun diagnostic
prcis soit pos par le chirurgien, afin de ne pas risquer de modifier le tableau
clinique.

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Douleur abdominale aigue non traumatique Page 2
 APPROCHE CLINIQUE

INTERROGATOIRE

Il est absolument capital. Il doit tre prcis, rigoureux, rpt, planifi.

Caractre de la douleur
9 Sige : Prciser dabord le sige initial. Etudier les irradiations,
9 Mode de dbut : Brutale en quelques secondes, rapide en quelques
minutes ou progressive. Une douleur de dbut trs brutal dont le patient
peut prciser lhoraire est souvent en rapport avec une lsion organique
svre.
9 volution dans le temps : La douleur est-elle permanente ou
intermittente ? Si la douleur est intermittente, il convient de prciser la
dure des crises douloureuses, lhoraire de survenue dans la journe et son
ventuelle rptition dans lanne. Lexistence de douleurs de ce type dans
le pass peut orienter.
9 Intensit et facteurs dexacerbation : Les douleurs les plus
intenses et permanentes correspondent habituellement des lsions
graves (pritonite, pancratite, infarctus du msentre). Les facteurs
dexacerbation peuvent tre : les mouvements, la marche, linspiration
profonde, lalimentation.
9 Type : Il peut tre vocateur : crampe de lulcre, brlure du reflux. Les
coliques voluent par paroxysmes entrecoups de priodes daccalmie. Ils
traduisent la lutte dun viscre creux contre un obstacle.

Facteurs dclenchants
Position (pench en avant dans le reflux).
Ingestion dalcool (pancratite).
Restriction hydrique et voyage (colique nphrtique).
Intoxication tabagique.
Voyage en pays tropical.
Prise danti-inflammatoires.
Toxicomanie.
Prise danticoagulants, de corticodes ou daspirine.
Certains facteurs attnuent les douleurs : vomissement dans la stnose
gastrique, mission de gaz et de selles dans les obstacles coliques,
antflexion dans la pancratite, psotis dans les affections rtro-
pritonales.

Recherche de signes associs

Amaigrissement.
Anorexie.
Nauses.
Vomissements, prcds par la douleur dans la plupart des affections
chirurgicales.
Lipothymie.
Troubles du transit.
Sang dans les selles, signes fonctionnels urinaires.
Mtrorragies.

Antcdents du patient
Tares, antcdents chirurgicaux.

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Douleur abdominale aigue non traumatique Page 3
 EXAMEN CLINIQUE

Apprciation de ltat gnral et aspect du malade

la pleur extrme voque une spoliation sanguine ;
la cyanose oriente vers une tiologie cardio-pulmonaire, surtout si le patient
prfre la position assise, sil est anxieux ou dyspnique ;elle se voit aussi en cas
de pritonite grave ;
lagitation extrme voque un obstacle urtral ou biliaire ;
la fivre (au-del de 38,5 C) oriente vers un foyer suppur ; si elle est
oscillante avec pics et frissons, une septicmie est voque ;
un pouls rapide et bien frapp nest pas spcifique ; sil est petit et filant, il
sagit dun collapsus. Il est alors associ une tension artrielle basse, voire
imprenable et pince. Le choc est plutt hypovolmique lorsquil sy associe
sueurs et sensation de soif, septique si lon observe des marbrures et un tat
fbrile ;
un ictre oriente vers une cause hpatobiliaire.

Inspection de labdomen
Elle permet de dceler une asymtrie de respiration ou de distension, de
dcouvrir une cicatrice, dobserver des ondulations pristaltiques.

Palpation
On recherche avant tout le sige de la douleur provoque et limportance de la
raction paritale. Elle peut tre une dfense (la paroi se raidit par contracture
musculaire la pression) ou une vraie contracture (rigidit invincible des grands
droits spontane et gnralise) traduisant lirritation permanente du pritoine par
une collection diffuse hmorragique ou septique.

Percussion
Elle permet de distinguer mtorisme et panchement. On apprcie limportance
et la rpartition du mtorisme ; on recherche une matit dclive des flancs, la
matit dun globe vsical ou la disparition de la matit pr-hpatique.

Auscultation
Elle renseigne sur le pristaltisme (silence traduisant un ilus paralytique, bruits
hydro-ariques intenses de lobstruction) ; elle recherche un souffle vasculaire
(masse compressive, stnose, anvrisme).

Touchers pelviens
Le toucher rectal vrifie la prsence de selles, palpe la prostate, recherche une
stnose ou une masse prolabe et une douleur en palpant le cul-de-sac de
Douglas.
Le toucher vaginal apprcie le col, lutrus, les culs-de-sac latraux et
postrieurs et recherche une douleur la mobilisation utrine ou une masse
annexielle.

Il ne faut pas oublier de palper les orifices herniaires,

Ce qui permet de dcouvrir parfois difficilement chez la femme obse une hernie
trangle.

Tguments et muqueuses
Enfin, on aura inspect les tguments et muqueuses (pleur, ictre, ruptions,
marbrures), palp les aires ganglionnaires, les organes gnitaux externes,
auscult le coeur et les poumons et ralis un examen neurologique.

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Douleur abdominale aigue non traumatique Page 4
EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE

Leur apport au diagnostic ne peut se concevoir que comme appoint la clinique la

quelle ils ne peuvent se substituer.
Leurs indications dans le cadre durgence doivent tre rduites au strict minimum.
Leur interprtation doit sintgrer dans le cadre de lexamen clinique.

Les examens biologiques :

9 Lhmogramme sanguin : la recherche dune hyperleucocytose
polynuclaires ; indicateur dinfection bactrienne.
9 Lionogramme, lure et la cratinine srique : ils ont pour intrt dapprcier le
retentissement mtabolique et rnal dventuelles pertes digestives
(vomissements, diarrhe)et de la squestration abdominale (troisime secteur des
occlusions et des pritonites).

Les examens morphologiques :

9 La radiographie du thorax permet :
o De mettre en vidence des signes positifs :
Un pneumopritoine
Un panchement pleural
Une surlvation en brioche de la coupole diaphragmatique
Des calcifications de laire hpatique.
o Dliminer des causes thoraciques de douleur abdominales :
pneumopathie des bases, gros cur dinsuffisance cardiaque
9 La radiographie dabdomen sans prparation peut montrer :
o Des niveaux hydro-ariques
o Des opacits en rapport avec des lithiases rnales.
9 Lchographie abdominale ;
o elle permet de mettre en vidence :
Un panchement pritonal
Une dilatation des cavits excrtrices
Une anomalie du parenchyme des organes pleins.
o Elle est indispensable dans les urgences hpato-bilaires et dans les
urgences gyncologiques.
9 Le scanner abdominal :il est rarement indiqu demble, il est le plus
souvent ralis en complment dune chographie qui a fait suspecter une
pancratite aigue ou une pathologie noplasique complique.

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Douleurs Abdominales Gnralises

OUI OUI - Hmorragie digestive

Etat de choc Syndrome
Hmorragique haute
- GEU rompue
- Anvrysme rompu
- Rupture dun organe plein
NON

- Choc septique (Ulcre perfor)

- Pancratite aigue
- Infarctus msentrique (ECG)
- Choc anaphylactique (Kyste hydatique rompu dans la cavit pritonale)
NON

Point de dpart Sous Msocolique

9 Pritonite appendiculaire
OUI 9 Pritonite stercorale
Syndrome pritonal 9 Pelvipritonite
9 Infarctus msentrique
Point de dpart Sus Msocolique
9 Ulcre Perfor
9 Pancratite aigue
9 Pritonite biliaire

NON

9 Occlusion sur bride

OUI
9 Hernies trangles
9 Stnose digestive haute
Syndrome Occlusif
9 Infarctus msentrique

NON

- Gastro-entrite
- Douleur non
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spcifique
Douleur abdominale aigue non traumatique Page 6
Douleurs de la Fosse iliaque Droite

OUI
Signes pritonaux
FID Rovsing Appendicite aigue CHIRURGIE
positif

NON

OUI 9 Abcs appendiculaire

Masse de la FID 9 Abcs compliquant une maladie de Crohn
+ FIEVRE 9 Abcs pri-noplasique du colon droit

- Chirurgie
- Drainage percutan + Chirurgie diffre

NON

Maladie de Crohn
Transit du grle
OUI (Diarrhe chronique)

Signes Colique nphrtique

associs tronque (Irradiation la fosse
vocateurs lombaire droite) Echographie
Infection urinaire
(Brlures mictionnelles)

Salpingite ou Pyosalpinx
(Leucorrhe, douleur la
NON
mobilisation du col utrin,
Kyste de lovaire compliqu Echographie
(Cycles irrguliers et/ou
d h )

- Hospitalisation : OUI - Ovulation douloureuse

Amendement des douleurs - Douleur abdominale non spcifique
de la FID aprs 24 48 heures

NON ABSTENTION

CHIRURGIE

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 Douleurs Epigastriques

Syndrome OUI OUI

pritonal Ulcre Duodnal Perfor
Pneumopritoine

NON

Chirurgie
- Ulcre Duodnal Perfor
- Pancratite aigue
- Infarctus msentrique
NON

OUI Echographie
Sensibilit
9 Ulcre Duodnal perfor bouch
pigastrique +
9 Pancratite aigue
Fivre
9 Cholcystite aigue

NON

OUI
Echographie
9 Kyste hydatique du foie
Masse pigastrique
9 Tumeur du corps du pancras
9 Tumeur gastrique : Fibroscopie

NON

- Crise hyperalgique dulcre

- Gastro-entrite
- Infarctus du myocarde Fibroscopie
- Insuffisance rnale aigue ECG
- Dcompensation Acido-ctosique

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Douleurs de lhypochondre droit

- Appendicite aigue
- Abcs pri-noplasique du
colon droit
OUI OUI - Pri-hpatite Chlamydiae
Echo : Normale ? - Pylonphrite aigue
FIEVRE
- Pneumopathie de la base
droite

NON
NON

- Cholcystite aigue
- Kyste hydatique du foie
infect
- Abcs du foie
- Ulcre perfor bouch

OUI 9 Kyste hydatique du foie non compliqu

Masse de lHCD 9 Cancer de la vsicule biliaire
9 Cancer du foie
9 Mtastase du foie

NON

- Lithiase de la voie biliaire

principale
OUI
ICTERE - Cancer de la tte du pancras
- Cholangiocarcinome extra-
hpatique
- Ampullome watrien
- Tumeur duodnale

NON

- Colique hpatique
- Crise hyperalgique dulcre
- Colopathie fonctionnelle
- Insuffisance cardiaque droite

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 Syndrome Occlusif

Rx dASP

NON OUI - Traitement Mdical

Occlusion Occlusion - Chirurgie si foyer septique
Mcanique Fonctionnelle intra-pritonal

OUI

NON
Occlusion du Grle Occlusion Colique

Lavement aux NON Cancer du colon

Hydrosolubles : (Aspect en trognon de pomme)
Arrt en bec doiseau
OUI

OUI

Volvulus du colon pelvien

Occlusion par strangulation NON

Tumeur du grle CHIRURGIE
Ilus biliaire

OUI

- Bride CHIRURGIE
- Volvulus

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 MESURES THERAPEUTIQUES URGENTES

La prise en charge de la dfaillance dune fonction vitale :

Cette prise en charge thrapeutique initiale prime toujours sur la dmarche diagnostique
et doit seffectuer ds larrive du patient et au mieux au cours de son transport.
Devant un tat de choc, il importe de rtablir un tat hmodynamique en prenant deux
abords veineux de gros calibre et la perfusion grand dbit de soluts de remplissage.

La prise en charge de la douleur :

9 Le traitement le plus efficace de la douleur est celui de la cause.

9 Le traitement de la douleur abdominale aigue nest envisag que lorsque :

o Le diagnostic tiologique est tabli,
o Le traitement tiologique est programm,
o Qaucune surveillance de lvolution spontane de la douleur nest
indique.

9 En dehors de ces conditions, toute prescription dantalgiques risque de retarder

le diagnostic voire de daggraver le pronostic.

9 Quel mdicament choisir ?

o Les antispasmodiques : nont un effet antalgique que dans les douleurs
expulsives (les coliques par obstacle dans la lumire dun organe creux).
Ils seront indiqus en cas de coliques hpatiques et en cas de coliques
nphrtiques.
o Les antalgiques purs non salycils (ex : paractamol) sont les
mdicaments de premire intention notamment en cas de douleur
continue.
o Les anti-inflammatoires non strodiens : doivent tre prescrits avec
prudence car ils sont gastro-agressifs. Ils sont associs aux
antispasmodiques en cas de coliques nphrtiques.
o Les salycils sont gastro-agressif et entranent des troubles de la
coagulation primaire. Ils ne sont indiqus quen cas se pousse de
pancratite chronique.
o Les morphiniques de synthse sont trs efficaces mais doivent tre
prescrits avec prcaution et sous contrle en raison des risques
daccoutumance et de leur effet sur la vigilance et la respiration.

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