HemorragiaDigestivaAltaYBaja

Introduccin:
Lahemorragiadigestivaalta(HDA)sedefineusualmentecomosangradoopunto
sangranteentreelesfnteresofgicosuperioryelnguloduodenoyeyunal(ode
treitz),Hemorragiadigestivabaja(HDB)porotrolado,sedefinecomohemorragia
bajoestemismopuntodereferencia.Estadefinicinincluyesangradoqueno
provengadirectamentedeltubodigestivo.(e.g:fstulaaortoesofgica).
EnChilenoexistenestadsticasclaras,sinembargoparaHDAenEEUUlascifrasen
2006alcanzaron82/100.000pacientes,conunamortalidadglobalde2,7/100.000.
Enelcasoparticulardelsangradoporvricesesofgicas,lamortalidadenla
hospitalizacininicialeshastadeun30%,ascendiendohastaun60%alao.
LaHDBcorrespondeaun25%delashemorragiasdigestivas,siendolaetiologade
estavariablesegnelgrupoetariodelpaciente,usualmenteautolimitadasenun
80%conunamoralidadglobalde4%.Porotroladolashemorragiasdigestivas
bajasmasivas(Definidascomoaquellaquerequierenaportesdevolumenmayoresa
1Lten24horasparamantenerestabilidadhemodinmica)tienenunamortalidadde
hastaun22%,requiriendoentreun1045%resolucinquirrgica.
DentrodelascausasmsfrecuentesdeHDAseencuentran:
a.lceragstrica.
b.lceraduodenal.
c.Vricesesofgicas.
d.SndromeMaloryWeiss.
Otras:
a.Gastropataerosiva.
b.Esofagitis.
c.LesionesdeCameron.
d.LesindeDieulafoy.
e.Telangectasias.
f.Gastropataportalhipertensiva.
g.EstmagoenSanda(GAVE)
h.Ca.Gstrico.
ix.Linfomagstrico
j.FstulaAortoesofgica.
k.lcera/perforacinesofgica
LasetiologasdeHDBpuedenserclasificadassegngrupoetario:
1.Nios:
a.DivertculodeMeckel.
a.Pliposjuveniles.
b.Reduplicacinintestinal.
c.Malformacionesvasculares.
d.Intususcepcinintestinal.
 2.Adolecentes:
a.DivertculodeMeckel.
b.Enfermedadinflamatoriaintestinal(EII).
c.Malformacionesvasculares.
3.Adultos:
a.EII.
b.Divertculocomplicado.
c.Cncercolorectal.
4.Ancianos:
a.Divertculos.
b.Angiodisplasia.
c.Cncercolerectal.
5.Otras:
a.Isquemiamesentrica.
b.Isquemiaintestinalnooclusiva.
c.Anorrectal:Hemorroidal/Fisuraanal.

Fisiopatologa:
Lafisiopatologacomnatodaslashemorragiasdigestivasesladehemorragia
masiva:prdidadevolumencirculanteyhemoderivadosquellevanaunshock
hipovolmicoyposteriormentealparocardiorespiratorioylamuerte.
AcontinuacinrevisaremoslafisiopalogadelascausasdeHDAmsfrecuentes:
1.lceragstrica/duodenal:PrimeracausadeHDA,lesindecontinuidadenla
mucosagstrica/duodenal,enfermedadcrnicayrecurrente.Suorigenpuede
serneoplsicoporloqueserequiereconfirmacinanatomopatolgicadel
diagnstico.
Desdeelpuntodevistafisiopatolgicoelcuadrosedebeaundesbalanceentrelos
factoresprotectores(Mucus,Bicarbonato,Prostaglandinas,uninyregeneracin
celular)ynoxas(H.Pylori,Antiinflamatoriosnoesteroidales(AINE),Alcoholyacidez
entreotros.)
H.Pylori:Gramnegativoproductordeureasa,alcalinizaelmediolocal
mediantelaformacindeureaenamonio.Ademslainflamacinlocal
aumentalaproduccindegastrinaaumentandolaproduccindecido
clorhdrico.Estudiolocalmuestrahasta8085%deprevalenciaenpacientes
conUGD.
AINE:Bloqueanlaaccindelasprostaglandinasdisminuyendoasla
liberacindebicarbonato(factorprotector).Estudiolocalmostrunconsumo
previodeaproximadamenteun30%enpacientesingresadosporHDA.
2.VricesEsofgicas/Gstricas:Secundarioahipertensinportal,hayun
aumentodecirculacinesplcnicaylapresindelsistemaportalloquedificulta
 eldrenajevenosodelazonadesarrollndosecolateralesaniveldevenas
esofgicasygstricasubicadasenlasubmucosa.
3.Sd.MaloryWeiss:Desgarrosnoperforantesenlamucosagastroesofgica
secundariaaaumentosbruscosdelapresinabdominal(e.g:tos,vmitos).
4.Esofagitis/gastropataerosiva:Lesionesinflamatoriasdelamucosa
esofgica/gstricaquepuedensersecundariasaunreflujogastroesofgicomal
controlado,locualproduceirritacinyhemorragiassubepiteliales.
5.LesionesdeCameron:ulceracioneslinealesencontextodeunaherniahiatal,
lafisiopatologanoesdeltodoclaraperosecreequetendrauncomponente
mecnicaeisqumico.
6.LesindeDieulafoy:Vasosubmucosoaberrantequeerosionaelepitelio.Se
caracterizaporsangradodigestivomasivointermitente.
7.DivertculodeMeckel:Remanentedelconductoonfamesentricoenintestino
delgado.Ulceracinppticadelfocometaplsico.Suelesersangrado
intermitente,yraravezmasivo.
8.Divertculosis:Formadosporaumentodelapresinintraluminallocualcausa
unaprdidadelacontraccincomounidadfuncionalyporendeuna
segmentacincolnicaquellevaalaformacindedivertculosporlospuntos
dbilesdelapared.EslacausamsfrecuentedeHDB,entreun1555%de
todosloscasos.Origenarterialeindoloro.Enpases
desarrollados/industrializadoselpredominio(90%)esdedivertculos
distales/izquierdos,encambioenpasessubdesarrollados,elpredominioesde
colonascendente/derechohastaenun70%.Cedenespontneamenteenun
80%.
9.Isquemiaintestinalnooclusiva:Encontextodehipovolemiaoshocky
secundarioalavasoconstriccinyreduccindelairrigacinintestinalseproduce
isquemiadelacirculacinterminalcolnica:nguloesplnicoyunin
rectosigmoidal.
10.IsquemiaMesentrica:Oclusindelacirculacinarterialmesentricapor
oclusinarterialotromboembolismo.Esdealtamortalidad(2880%)ysu
resolucinesquirrgica,supronsticoesinversamenteproporcionalaltiempo
transcurridohastaeldiagnstico.

DiagnsticoyDiagnsticosdiferenciales:
Evaluacininicial:
1.RealizarABCDE:
A.VaArea:Asegurarpermeabilidaddelavaarea,evaluarintubacin
segnelniveldeconcienciaymagnituddelsangradoparaevitarpatologa
aspirativa.
a.Noserecomiendausosondanasogstricaylavado.
B.Respiracin:AportarOxgenopornaricera.Recordarquehayprdida
dehemoderivados(glbulosrojos)yvolumencirculanteporloquees
 deesperarqueeltransportedeoxigenoestdisminuidoenestos
pacientes.
C.Circulacin:Reponervolumen:Instalardoblevavenosagruesa
(Preferentementecalibre16omayor:recordarquevasvenosas
aumentantamaodemanerainversamenteproporcionalasu
numeracini.elava14esdemayorcalibrequela16).
a.Reponervolumeninicialmenteconcristaloides(Salino0,9%oR.
Lactato)conbolosde500mLachorro.
i.Nohaydiferenciasdemostradasentrecristaloidesycoloides.
b.Evaluarrequerimientosdehemoderivados:
i.Pacientesano:TransfundirconHemoglobina(Hb)<7
conobjetivodeHemoglobinamayoroiguala7.(1UGR
aumenta11,5g/dLHb)
ii.Pacientecardipatacoronarioinestable:La
recomendacinestransfundirconobjetivode
hemoglobinamayoroiguala9.
iii.Pacientescon<50.000Plaquetasdeberanrecibir
Unidadesdeplaquetas.(1Ucada10kgdepeso).
iv.PacientesconINR>1,5deorigennocirrticodeberan
recibirPlasmafrescocongeladopararevertiraumento
INR.(1015ml/kg).
v.Usorestrictivodehemoderivadosdisminuyemortalidad.
vi.Recordarcrossmatchinmediatamenteprevioa
transfundir.
G.Neurolgico:Evaluarcompromisoneurolgico.
H.Exposicin:Buscarotrasfuentesdesangrado,realizar
examenfsicoehistoriaclnicaqueorientealaetiologa
delcuadro.
HistoriaClnicayexamenfsico:
Preguntarporhematemesis,melena,sangradogastrointestinalprevio,historia
personalofamiliardecncergstrico.UsodeAINES,AspirinaoTACO.
Melenausualmentenosorientahaciaunahemorragiadigestivaalta,encambio,
hematoqueciaorectorragianosorientanasangrado
Evaluacinclnicaehistoriapuedenorientaraetiologadelcuadro:
UGD:Dolorepigstricooenhipocondrioderecho,historiadereflujo,EDApreviacon
testdeureasapositivosinerradicacindeHP.UsodeAINEs(preguntar
dirigidamente,AINESnosondeclaradosporpacientesconpatologa
musculoesquelticacrnica).
lceraesoffica:Odinofagia,Disfagia,Reflujogastroesofgico.
Sd.MaloryWeiss:Historiadehematemesisposterioravmitos/tos.
Hemorragiavariceal:Buscarestigmasdedaohepticocrnico/hipertensinportal:
Asterixis,encefalopataheptica,hipertrofiaparotdea,telangectasias,ascitis,etc.
LesinMaligna:Bajadepeso,sntomasysignosdeanemiacrnica,disfagia,
saciedadprecoz,dispepsia.
Historiadeanginaabdominal(dolorposterioralaalimentacin)puedehacernos
sospecharisquemiamesentrica.
Sospecharisquemiaintestinalnooclusivaenpacientesensituacionesdealtoestrs
sinotrapatologaevidentequeexpliquesangrado.
Estimacinclnicadelsangrado:
Volumenestimado Volemia(%) Clnica
(mL)
<900mL 15% Asintomtico.
12001500mL 2025% Taquicardia,
Taquipnea.
Reduccinpresinde
pulso.
Ortopnea.
18002100mL 3035% Mayor
taquicardia/taquipnea.
Hipotensin.
Extremidadfra.
>2400mL 40% Shock.
Oliguria/Anuria.
Pruebasdiagnsticas:
Hemograma:Permitedeterminarhematocritoyposteriorreposicinde
hemoderivos.Solicitarrecuentodeplaquetasenloslaboratoriosquenoloincluyan
pordefecto.Serecomiendasolicitarrecuentohematolgicoautomatizadoporsu
disponibilidadyrapidez.
Pruebashepticasydecoagulacin:Permitepesquisarcoagulopatasypuededar
unaorientacinetiolgica
Funcinrenal:Creatininiaynitrgenouricoensangre,permitenevaluarfuncin
renal.RecordarqueunarelacinBUN/Creatinina>20sugierefalladeorigen
prerrenal.EsespecialmentetilrecordarqueelBUNaumentaenHDAporloqueun
coeficienteBUN/Creatinina>100esaltamentesugerentedeHDAcuandodehaceel
diagnsticodiferencialconHDB.
GrupoyRh:Permiteplanificartransfusin.
Exmenescomplementarios:
Endoscopadigestivaalta:SedeberealizarentodopacientequeingresaporHDAa
unserviciodeurgencias:Sepuederealizardeformadiferida(2448hrs)ode
urgencia.Enpacientesestableshemodinmicamente,sinhistoriadecoagulopatano
corregidanisospechadeperforacin.
Colonoscopa:SisesospechaHDBsedeberealizarcolonoscopaidealmentedentro
delasprimeras24horasdeevolucin.(Sihayinestabilidadhemodinmicase
recomiendarealizarprimerounaEDAparadescartarsangradoaltomasivo).
Encasodepersistirsangradosinunafuenteclara,sepuedecomplementarcon
estudioimagenolgico:Angiografa,AngioTACoinclusomedicinanuclear(cintigrafa
conglobulosrojosmarcadoscontecnecio).
Lospacientesderiesgoaltoderesangrado/mortalidaddeberanrealizarEDAde
urgencia:
ParaestosepuedenutilizarlosscoresdeRockhalloBlachford:
ScoredeBlatchford(Parmetrosdeingreso). Puntaje
Presinsistlica(mmHg)
100109mmHg 1
9099mmHg 2
<90mmHg 3
NitrgenoUreicoUrinario(BUN)
6,57,9mmol/L 2
8,09,9mmol/L 3
10,024,9mmol/L 4
>25mmol/L 6
Hemoglobina(hombres)
12,012,9g/dl 1
1011,9g/dl 3
>10g/dl 6
Hemoglobina(mujeres)
10,011,9 1
<10,0g/dL 6
OtrasVariablesalingreso:
Pulso100lpm 1
Melena 1
Sncope 2
Daoheptico(Historia,clnicaoexmenes, 2
crnicooagudo).
Insuficienciacardiaca(Historia,clnicao 2
exmenes)
Scoretotalde6oms:Riesgoalto:50%denecesitarintervencin.
ScoredeRockhall Puntaje
Edad
<60aos. 0
6079aos. 1
80aos. 2
Estadocirculatorio
Taquicardia(>100lpm) 1
Hipotensin(PAS<100mmHg) 2
Comorbilidad:
Enfermedadcoronaria, 2
insuficienciacardiaca,otras
enfermedadesmayores.
Insuficienciarenal,dao 3
hepticoocncermetastsico.
Diagnsticoendoscpico
Sinlesiones/MalloryWeiss 0
lcerapptica,Gastropata 1
erosiva,esofgica.
 Neoplasia. 2
Estigmasendoscpicosdesangradoreciente
lceradebaselimpiaomanchas 0
pigmentadas
Sangreentubodigestivoalto, 2
sangradoennapa,vasovisibleo
cogulos.
Interpretacin:
02puntos. Riesgobajo
34puntos. Riesgomedio.
510puntos. RiesgoAlto.
Criteriosdeingreso:
Un80%delasHDAnovaricealessedetienenespontneamente,engeneraltodo
pacienteconhistoriadeHDAdebieraserhospitalizadoparaobservacinycompletar
estudio.
Soncandidatosaintermedio:Pacientesestableshemodinmicamente,sinsangrado
activoconhistoriadesangradorecurrente,dealtovolumen,altoriesgode
resangradoocomorbilidadquerequieramonitorizacin(e.gcoagulopatano
resuelta,cardiopatacoronaria).
SoncandidatosaUnidaddecuidadosintensivos:Todopacientequenorespondaa
lasmedidasfarmacolgicasinicialesyreposicindevolumen/hemoderivados
requiriendoapoyocondrogasvasoactivasomanejoavanzadodevaarea.
Recordarevaluarantesangradomasivoosegnetiologanecesidadderesolucin
quirrgica.
ManejoFarmacolgico:
1.Inhibidoresdebombadeprotones:Omeprazol.
a.Entodopaciente,mantenerhastaconfirmarfuentedesangrado:Enpoblacin
DHCsoloun50%delossangradosseradeorigenvariceal.
b.Disminuyeresangradoyresolucinquirrgica.Noafectamortalidad.
c.Boloinicialde80mgyluego40mgcada6horashastacompletar48horas.
d.AltercerdapasoaOmeprazoloral20mgcada12horashastacontrolcon
gastroenterlogo.
e.Recordar:Omeprazolesfotosensible.
2.Terlipresina:Vasoactivo,iniciarloprevioEDA.
a.Disminuyesangrado,transfusin,hospitalizacinymortalidad.
b.UsoHDAvariceal,podradisminuirsangradoencausasnovariceales.Nose
recomiendausoderutina.
c.Iniciar2mgEVc/4horaslasprimeras24horas(ohastadetenersangrado).
d.Continuar1mgcada4horashastacompletar35das.
e.Nohaydiferenciasconotrosvasoactivos(Vasopresina,somatostatina,
octeotride).
f.Puedenprovocareventosisqumicos.
3.Antibioterapia:ProfilaxisprimariaHDAvariceal.
 a.Disminuyeinfeccinbacterianaymortalidad.
b.Ceftriaxona1g/dapor7das.
4.Prokinticos:Eritromicina/metoclopramida.
a.AumentavaciamientogstricodisminuyendoaslasangrealmomentodeEDA.
b.Disminuyelanecesidaddesegundaendoscopaymejoravisualizacin.
c.Nomodificamortalidad,riesgoderesangradonihospitalizacin.
5.cidotranexmico:Agentefibrinoltico.
a.Sinefectoenhospitalizacin,sangradoociruga.
b.Podradisminuirmortalidad,sinembargolaevidencianoesconcluyente.
c.Usonorecomendado.
6.Antibioterapiadiverticulitis:
a.Serequierecoberturaamplioespectropara:anaerobios,ygramnegativos
aerbicos.
b.Hospitalizado:Primeras2448horas.
i.Ceftriaxona12g/da+Metronidazol500mgcada68horasEV.
ii.Ciprofloxacino400mgc/12hrs+Metronidazol500mgcada68horasEV.
c.Ambulatorio:Completar7a10das.
i.Ciprofloxacino500mgcada12horas+Metronidazol500mgc/8horas.
ii.Amoxicilina/Clavulnico875mg/125mgcada12horas.
7.Anticoagulacin:
a.Soloindicadaenaccidentevascularmesentrico:bolodeheparinano
fraccionada5000UI,revertibleconsulfatodeprotaminaencasodeser
necesario.
**TACOyAspirinadebieransersuspendidosduranteepisodioamenosqueriesgo
deeventotromboemblicosupereelriesgodesangrado.
ConceptosFundamentales:
1.Patologaprevalenteydealtamortalidad,buenahistoriaclnicayanamnesis
orientaneneldiagnsticoymanejoprecoz.
2.Evaluarnecesidaddemanejoavanzadodevaareaensangradosmasivosy
compromisosdeconciencia.
3.Reposicindevolumenagresivaesclave,usarcristaloides.
4.Administrarhemoderivadosconmesura,evitarcomplicacionesyeventos
adversos.
5.Utilizarreglaspredictivasparadeterminarnecesidaddeendoscopaurgente.
6.UtilizarInhibidoresdebombadeprotonesentodopacientequeconsultapor
HDA.
7.Administrarvasoactivossegnsospechadeetiologavariceal.Noserecomienda
suusoderutina.
8.EncasodesangradomasivobajoserecomiendarealizarEDAprevioa
colonoscopaparadescartarsangradoaltomasivo.
9.Patologaisqumicaoclusivarequieresospechaydiagnsticoprecozpara
mejorarpronstico.
Referencias:
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