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CAPTULO 4: SESSO DE AVALIAO

Alm de diagnosticar corretamente o paciente, a avaliao ajuda-o a:

Formular o caso e criar uma conceituao cognitiva inicial do


paciente;
Definir se voc o terapeuta apropriado;
Definir se voc pode oferecer a dose apropriada de terapia;
Definir se h indicao de tratamento concomitante (como
medicao);
Dar incio a uma aliana teraputica com o paciente (e com
familiares, se for relevante);
Comear a familiarizar o paciente na estrutura e no processo da
terapia;
Identificar problemas importantes e definir os objetivos amplos.

Estrutura bsica da sesso de avaliao:

Cumprimentar o paciente;
Decidir colaborativamente se um familiar deve participar de toda
a sesso, parte dela ou no participar;
Definir a pauta e transmitir expectativas adequadas;
Conduzir a avaliao;
Definir os objetivos iniciais mais amplos;
Solicitar o feedback do paciente.

Antes que o paciente entre no consultrio, revise os registros que ele tenha
trazido e os formulrios que preencheu. Em geral, desejvel inicialmente encontrar o
paciente a ss. Ento, voc poder discutir sobre a necessidade ou no de o familiar que
o est acompanhando (se houver um) participar da sesso. Costuma ser til trazer essa
pessoa pelo menos perto do fim da sesso, quando voc apresenta as suas impresses
iniciais, incluindo um diagnstico provisrio, e examina os objetivos mais amplos da
terapia. Voc poder indagar sobre o ponto de vista do familiar a respeito dos problemas
do paciente e, se recomendvel, preparar o terreno para que o familiar volte em algum
outro momento a fim de saber o que poder fazer para ser mais til ao paciente.

Voc vai precisar saber a respeito de muitas reas da experincia atual e


passada do paciente para desenvolver um plano slido de tratamento (ao longo das
sesses), planejar as sesses de tratamento, desenvolver uma boa relao teraputica,
guiar o paciente na definio dos objetivos e, de modo geral, realizar um tratamento
efetivo.

Algumas reas interessantes de serem investigadas durante a fase de avaliao:

Dados pessoais;
Queixas principais e problemas atuais;
Histrico da doena atual e eventos desencadeantes;
Estratgias de enfrentamento (adaptativas e desadaptativas),
atuais e passadas;
Histria psiquitrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (e
opinio sobre a validade desses tratamentos), hospitalizaes, medicao,
tentativas de suicdio e situao atual;
Histria de abuso de substncia e situao atual;
Histria mdica e situao atual;
Histria psiquitrica familiar e situao atual;
Histria do desenvolvimento;
Histria geral familiar e situao atual;
Histria social e situao familiar;
Histria educacional e situao atual;
Histria vocacional e situao atual;
Histria religiosa/espiritual e situao atual;
Pontos fortes, valores e estratgias de enfrentamento adaptativas.

Outra parte importante da avaliao perguntar como o paciente passa o seu


tempo. Pedir a ele que descreva seu dia tpico lhe dar uma viso adicional da sua
experincia diria e facilitar o estabelecimento de objetivos especficos na primeira
sesso do tratamento. Enquanto ele descreve um dia tpico, voc fica atento a:

Variaes no seu humor;


Se e como ele interage com a famlia, amigos e pessoas no
trabalho;
Como ele funciona em geral em casa, no trabalho e em outros
locais;
Como ele passa seu tempo livre.

Voc tambm vai investigar o que ele no est fazendo e o que est evitando
ativamente.

Durante a fase de avaliao, voc ficar alerta aos indicadores de que o


paciente est indeciso quanto a se comprometer com o tratamento.
Perto do fim da sesso, conveniente perguntar ao paciente se existe alguma
outra coisa que seja importante voc saber. Uma pergunta importante : Existe alguma
coisa que voc esteja relutante em me contar? Voc no tem que me dizer o que . Eu s
preciso saber se h algo mais para me dizer, talvez em algum momento no futuro.

Se algum familiar acompanhou o paciente no consultrio, voc pode agora


perguntar se ele gostaria de convid-lo a participar da sesso (a menos, claro, que ele
j esteja l desde o incio). Certifique-se de que no h nada que o paciente queira que
voc evite dizer ao familiar.

Algumas permisses que voc deve pedir:

Perguntar o que o familiar acha mais importante voc saber sobre


o paciente; se ele focar apenas no negativo, pergunte sobre as qualidades, pontos
fortes e estratgias de enfrentamento do paciente;
Relatar as suas impresses iniciais;
Apresentar seu plano provisrio de tratamento.

Para relatar as suas impresses, explique ao paciente que voc precisar de


tempo para examinar suas anotaes, os formulrios que ele preencheu e relatrios
anteriores para que possa chegar ao diagnstico. Em vez de dizer ao paciente que ele
tem uma doena mental grave ou um transtorno de personalidade, pode ser mais
prudente resumir os problemas e sintomas que o paciente est apresentando.

A definio de objetivos e o relato do plano de tratamento ajudam a dar


esperana ao paciente.

Nessa sesso voc tambm vai dar ao paciente uma ideia geral da durao
esperada do tratamento.

A maioria dos pacientes progride de forma satisfatria com sesses semanais, a


menos que estejam gravemente deprimidos ou ansiosos, suicidas ou com necessidade
clara de mais apoio. Com a aproximao do fim do tratamento, voc pode ir espaando
gradualmente as sesses para dar ao paciente mais oportunidade de resolver problemas,
tomar decises e usar ferramentas da terapia com mais independncia.

Antes da primeira sesso, voc vai fazer o relatrio da sua avaliao e o plano
inicial de tratamento. Se voc obteve consentimento, far contato com os profissionais
da sade e sade mental anteriores do paciente para solicitar relatrios, fazer perguntas
e obter informaes adicionais. Tambm far contato com outros profissionais atuais
relevantes para discutir seus achados e coordenar o atendimento. Conversas por telefone
podem revelar informaes importantes que no tenham sido documentadas por escrito.
Voc tambm comear a delinear uma conceituao cognitiva provisria.

Voc vai sintetizar as informaes coletadas na avaliao para desenvolver uma


conceituao cognitiva inicial, a partir da formulao cognitiva (as crenas bsicas e os
padres comportamentais), associada ao diagnstico do paciente. Voc levantar
hipteses a respeito do desenvolvimento do transtorno do paciente.

Algumas hipteses (formulaes) interessantes de serem investigadas:

Houve eventos importantes no incio da vida que levaram ao


desenvolvimento de crenas nucleares negativas?
Quais so as crenas nucleares do paciente?
O que precipitou o transtorno?
O paciente fez uma interpretao adversa em relao a
determinados eventos precipitantes?
Como o pensamento e o comportamento do paciente contribuem
para a manuteno do transtorno?

A seguir, usar a conceituao para desenvolver um amplo plano de tratamento.

CAPTULO 5: ESTRUTURA DA PRIMEIRA SESSO

Neste captulo, voc aprender como estruturar a sesso inicial, incluindo:

Discutir o diagnstico do paciente;


Fazer uma verificao do humor;
Definir objetivos;
Comear a trabalhar em um problema;
Definir os exerccios de casa;
Solicitar feedback.
A maioria dos pacientes se sente confortvel quando voc lhes diz
como e por que gostaria de estruturar as sesses. Fazer isso desmistifica o
processo de terapia e mantm o tratamento no caminho.

Antes da primeira sesso, voc vai examinar a avaliao que fez do


paciente e ter em mente sua conceituao inicial e o plano de tratamento
enquanto conduz a sesso, estando preparado para mudar o curso, caso seja
necessrio.

A maioria das sesses de terapia cognitivo-comportamental padro


dura em torno de 45 a 50 minutos, mas a primeira leva 1 hora.

Seus objetivos na primeira sesso sero:

Estabelecer rapport e confiana com o paciente, normalizar suas


dificuldades e instilar esperana;
Familiarizar o paciente no tratamento, educando-o a respeito do(s)
seu(s) transtorno(s), do modelo cognitivo e do processo de terapia;
Coletar dados adicionais que ajudem a conceituar o paciente;
Desenvolver uma lista de objetivos;
Comear a resolver um problema importante para o paciente (e/ou
ativar o paciente comportamentalmente).

Para atingir esses objetivos, voc usar o seguinte formato:

Parte inicial da Sesso 1


o Defina a pauta (e d uma justificativa para isso);
o Faa uma verificao do humor;
o Obtenha uma atualizao (desde a avaliao);
o Discuta o diagnstico do paciente.
Parte intermediria da Sesso 1
o Identifique problemas e defina objetivos;
o Eduque o paciente sobre o modelo cognitivo;
o Discuta um problema.
Final da Sesso 1
o Apresente ou solicite um resumo;
o Examine a prescrio do exerccio de casa;
o Solicite feedback.

Como essa a primeira sesso, voc comear cumprimentando o paciente e


definindo a pauta. Fazer isso geralmente reduz a ansiedade do paciente, j que ele
descobre rapidamente o que esperar. Voc apresentar uma justificativa e vai se
certificar de que o paciente concorda com os tpicos propostos.

Idealmente, a definio da pauta rpida e direta. Explicar por que voc quer
definir uma pauta torna o processo da terapia mais compreensvel para o paciente e
estimula sua participao ativa de modo estruturado e produtivo.

Aps definir a pauta, voc vai fazer uma breve verificao do humor. Alm de
pedir ao paciente que faa um rpido relato do seu humor desde que voc o viu pela
ltima vez, voc pode examinar rapidamente a lista de sintomas que ele preencheu antes
da primeira sesso.

Na parte seguinte da sesso, voc questionar o paciente para descobrir se


existem problemas importantes ou temas que ele ainda no mencionou e que poderiam
ter prioridade na sesso. Depois, voc vai sondar a respeito das experincias positivas
que o paciente deve durante a semana. Com isso, voc obter uma atualizao acerca do
caso do paciente.

Na parte seguinte da sesso, voc ir examinar rapidamente os problemas


atuais do paciente e pedir que o deixe atualizado:

Eu gostaria de discutir o que descobri na sesso de avaliao na semana


passada. Tudo bem para voc se eu falar um pouco sobre o seu diagnstico?

A maioria dos pacientes quer saber o seu diagnstico geral e constatar que voc
no acha que eles so estranhos ou anormais. Geralmente, prefervel evitar o rtulo do
diagnstico de um transtorno da personalidade. Em vez disso, melhor dizer algo mais
geral e sem jarges, como: Parece que voc tem estado deprimido durante o ltimo ano
e teve alguns problemas com relacionamentos e no trabalho. Tambm recomendvel
dar ao paciente alguma informao inicial sobre a sua situao para que ele possa
comear a atribuir alguns dos seus problemas ao seu transtorno, em vez de ao seu
carter (Tem alguma coisa errada comigo. Eu sou defeituoso. ).

A seguir, voc ir focar na identificao de problemas especficos. Como uma


extenso lgica, voc ajudar o paciente a transformar esses problemas em objetivos a
serem trabalhados no tratamento.

Exemplo de lista de objetivos:


1. Melhorar nos trabalhos da faculdade;
2. Diminuir a preocupao com testes e notas;
3. Passar mais tempo com os amigos;
4. Participar das atividades acadmicas;
5. Fazer mais atividades divertidas.

Uma caracterstica importante da primeira sesso ajudar o paciente a


entender como o seu pensamento afeta suas reaes, preferencialmente usando
seus prprios exemplos. Voc pode aproveitar as afirmaes espontneas do
paciente durante a sesso. Ou voc pode perguntar: O que est passando pela
sua cabea neste momento? quando notar uma alterao no afeto. No entanto,
provavelmente ser mais fcil para o terapeuta novato dedicar uma parte da
primeira sesso psicoeducao sobre a relao entre situaes
desencadeantes, imagens ou pensamentos automticos e reaes (emocionais,
comportamentais e fisiolgicas).

Se houver tempo nessa primeira sesso, voc comear a discutir um


problema especfico de interesse significativo para o paciente. O
desenvolvimento de formas alternativas de encarar o problema ou os passos
concretos eu o paciente pode dar para resolv-lo, tentem a aumentar a
esperana de que o tratamento seja efetivo. A menos que o paciente expresse
um problema de maior importncia, tente obter a sua concordncia em discutir
o problema da inatividade ou seja, se ele se afastou das atividades ou est, de
modo geral, pelo menos um pouco inativo. A superao da passividade
depressiva e a criao de oportunidades de sentir prazer e uma sensao de
estar no controle so essenciais para a maioria dos pacientes deprimidos.

O resumo final conecta os assuntos da sesso e refora os pontos


importantes. Tambm inclui uma reviso do que o paciente concordou em fazer
como exerccio de casa.

O elemento final de cada sesso, pelo menos inicialmente, o


feedback. Quase no fim da sesso, a maioria dos pacientes se sente confiante
em relao ao terapeuta e terapia. Estimular o feedback fortalece ainda mais o
rapport, transmitindo a mensagem de que voc se importa com o que o paciente
pensa. Tambm d ao paciente a oportunidade de expressar algum mal-
entendido e a voc a chance de esclarec-lo. Ocasionalmente, o paciente
poder fazer uma interpretao idiossincrtica de algo que voc disse ou fez.
Perguntar-lhe se houve alguma coisa que o aborreceu lhe dar a oportunidade
de expressar e depois testar suas concluses. Alm do feedback verbal, voc
poder decidir fazer o paciente preencher um Relatrio de Terapia.

A sesso inicial tem vrios objetivos importantes: estabelecer o


rapport, refinar a conceituao, familiarizar o paciente o processo e estrutura da
terapia cognitivo-comportamental, educar o paciente sobre o modelo cognitivo
e o(s) seu(s) transtorno(s) e instilar esperana e algum alvio do sintoma.
Desenvolver uma aliana teraputica slida e estimular o paciente a aliar-se a
voc ara atingir os objetivos teraputicos de importncia fundamental nessa
sesso.