Sunteți pe pagina 1din 13

Caz clinic IV

CULEGEREA DATELOR

Date fixe:

Nume: G

Prenume: V

Naionalitate: romn

Vrsta: 61

Grupa sangvin: 01 +

Sex: F

Alergii: nu cunoate

Date variabile:

- Domiciliu: Timioara, Jud. Timi


- Condiii de locuit: bune
- Ocupaia: pensionar
Motivele internrii: rectoragie

Diagnostic internare:

Istoricul bolii:

Diagnosticul principal la externare: Polip pediculat jonciunea recto sigmoidian

Diagnostice secundare la externare:

- Hipertensiune arteriala uoar


Anamneza:

Antecedente heredo-colaterale: nu poate preciza


Antecedente personale, fiziologice, patologice:
- fibrilaie atrial
- cardiopatie ischemic
Condiii de via i de munc: corespunztoare
Comportamente fa de mediu: (fumat, alcool etc.): neag
Medicaia de fond administrat naintea internrii (inclusiv preparate hormonale i
imunosupresoare):
Examen obiectiv:
Starea general: uor influenat
Talie: 165 cm
Greutate: 68Kg
Starea de contien: pstrat
Tegumente: normale
Fanere: corespunztoare vrstei
estut conjunctiv-adipos: normal reprezentat
Mucoase: normal colorate
Sistem ganglionar: superficial nepalpabil
Sistem muscular: normomorf, normotoni, normokinetici
Sistem osteo-articular: aparent integru morfo-funcional
Aparat respirator: torace normal conformat, sonoritate pulmonar prezent bilateral, fr
raluri, FR: 18 respiraii/min
Aparat cardiovascular: regiune precordial de aspect normal, zgomote cardiace ritmice, bine
btute FC: 80 bpm, TA: 180/90 mmHg
Aparat digestiv: abdomen moale, elastic, mobil cu respiraia, nedureros spontan sau la
palpare profund. Tranzit intestinal prezent, materii fecale prezente, rectoragie.
Ficat, ci biliare, splina: nepalpabile
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano negativ, miciuni fiziologice
Sistem nervos, endocrin, organe de sim: orientat temporo-spaial, ROT prezente, fr
semne de iritaie meningean

I. Cunoaterea celor 14 nevoi


1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie:
La internare pacienta prezint R 18 respiraii/min, TA: 180/90 mmHg, FC 80 bpm.
2. Nevoia de a bea i a mnca:
Pacienta are o alimentaie bogat n legume i fructe. n prezent pacienta nu prezint
dificultate n satisfacerea acestei nevoi.

3. Nevoia de a elimina:

Pacienta prezint miciuni fiziologice. Scaunele sunt de consisten normal. La internare


pacienta a prezentat rectoragie.

4. Nevoia de a se mica i a avea o bun postur:


Pacienta se deplaseaz singur, nu prezint dificultate n satisfacerea acestei nevoi.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
n trecut pacienta a prezentat un somn n limite fiziologice pentru vrsta sa. n prezent
pacienta prezint insomnie.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
Att n trecut ct i n prezent pacienta nu are nevoie de ajutor pentru a se mbrca i
dezbrca.
7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale
n momentul internrii pacienta a prezentat o temperatur de 36,7 *C.

8. Nevoia de a fi curat i ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele


Att n trecut ct i n prezent pacienta nu are nevoie de ajutor n satisfacerea acestei nevoi.
Pacienta este ngrijit, tegumentele, mucoasele sunt curate, integre iar vestimentaia
corespunztoare.
9. Nevoia de a evita pericolele
Pacienta prezint anxietate moderat. Prezint vulnerabilitate fa de pericole.
10. Nevoia de a comunica
Pacienta nu prezint dificultate n satisfacerea acestei nevoi. Este o persoan sociabil,
comunic fr probleme cu personalul medical i cu semenii.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica
religia
Pacienta este cretin ortodox. Merge ocazional la biseric. Nu prezint dificultate n
satisfacerea acestei nevoi.

12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii


Att n trecut ct i n prezent pacienta nu a prezentat probleme n satisfacerea acestei nevoi.
Pacienta este pensionar.
13. Nevoia de a se recrea.
Pacienta nu prezint probleme la aceast nevoie, ii face plcere s se uite la TV.

14. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea


Pacienta solicit informaii despre boala sa.

II. Analiza i interpretarea datelor

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie


Problema: alterarea circulaiei

Manifestri de dependen: modificarea tensiunii arteriale (HTA)

Sursa de dificultate: tulburarea funciei cardiace

2. Nevoia de bea i a mnca


Pacienta nu prezint dificultate la aceast nevoie. Prezint apetit normal.

3. Nevoia de a elimina
Problema: eliminarea inadecvata calitativ

Manifestri de dependen: rectoragie

Sursa de dificultate: perturbarea funciei digestive

4. Nevoia de a se mica i a avea o buna postura


Pacienta nu prezint dificultate la aceast nevoie. Pacienta se poate mobiliza, are o postur
corespunztoare.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni


Problema: dificultate de a se odihnii, dormi

Manifestri de dependen: treziri repetate


Sursa de dificultate: anxietate

6. Nevoia de a se mbrca si dezbrca


Pacienta nu prezint dificultate n satisfacerea acestei nevoi. Se mbrac, dezbrac singur.

7. Nevoia de a fi curat , de a proteja tegumentele


Pacienta nu prezint dificultate la aceast nevoie.

Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale

Pacienta nu prezint probleme n satisfacerea acestei nevoi este afebril.

8. Nevoia de a evita pericolele


Problema: vulnerabilitate fa de pericole

Manifestri de dependen: nelinite

Sursa de dificultate: anxietatea

9. Nevoia de a comunica
Pacienta nu prezint dificultate n satisfacerea acestei nevoi.

10. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri si valorii, de a practica religia


Pacienta nu prezint dificultate la aceast nevoie.

11. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii


Pacienta se simte mplinit, mulumit. Nu prezint dificultate la aceast nevoie.

12. Nevoia de a se recrea


Pacienta nu prezint dificultate n satisfacerea acestei nevoi.

13. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea


Problema: lipsa de informaie
Manifestri de dependen: insuficiente cunotine legate de boal

Sursa de dificultate: nivel de educaie sczut

II. Planificarea ngrijirilor

1. Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Problema: circulaie inadecvat

Obiectiv: pacienta s prezinte o tensiune arterial n limite normale n cel mai scurt timp

Diagnostic de ngrijire: circulaie inadecvat manifestat prin HTA din cauza tulburrii
funciei cardiace

2. Nevoia de a elimina
Problema: eliminare inadecvat
Obiectiv:
Diagnostic de ngrijire: eliminare inadecvat manifestat prin rectoragie din cauza alterrii
mucoasei intestinale

3. Nevoia de a dormi si a se odihni

Problema: dificultate de a se odihnii, dormi

Obiectiv: pacienta s beneficieze de un somn odihnitor pe timpul nopii

Diagnostic de ngrijire: dificultate de a se odihnii, dormi manifestat prin treziri repetate din
cauza anxietii, spitalizrii

4. Nevoia de a evita pericolele

Problema: vulnerabilitate fa de pericole

Obiectiv: pacienta s nu prezinte vulnerabil fa de pericole/ meninerea echilibrului psihic

Diagnostic de ngrijire: vulnerabilitate fa de pericole manifestat prin nelinite din cauza


anxietii

5. Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea


Problema: lipsa de informaie

Obiectiv: pacienta s-i nsueasc suficiente cunotine despre boala sa

Diagnostic de ngrijire: lipsa de informaie manifestat prin insuficiente cunotine legate de


boal din cauza nivelului sczut de educaie
Ingrijirea pacientului cu polipi colorectali Ziua 1

Diagnostic nursing Obiectiv Intervenii Evaluare

pacienta s prezinte o Monitorizez funciile vitale ale pacientei


tensiune arterial n nv pacienta : n urma interveniilor efectuate pacienta
circulaie inadecvat
limite normale n cel prezint o tensiune n limite normale 135/
manifestat prin mai scurt timp - s fac exerciii fizice zilnic, plimbri n aer 85 mmHg
liber
creterea HTA din
cauza tulburrii - Evitarea stresului psihic
funciei cardiace
- S aib un regim de via echilibrat,
alternnd perioadele de activitate cu cele de
repaus

Educ pacienta: - s efectueze periodic


controlul tensiunii arteriale
- S evite staionatul mult timp n picioare
- S aib o alimentaie echilibrat fr exces
de grsimi i clorur de sodiu, cu aport de
vitamine
Delegate:
nsoesc pacienta la examinri paraclinice:
- ecografie abdominal, EKG, RMN abdominal;
- recoltez probele biologice pentru laborator;
- sumar urin;
- pregtirea pacientului pentru examinri
radiologice;
Administrarea tratamentului medicamentos i
monitorizez efectele acestuia asupra organismului
eliminare inadecvat
manifestat prin
rectoragie din cauza
alterrii mucoasei
intestinale
dificultate de a se pacienta s Autonome Pacienta a avut un somn odihnitor pe
odihnii, dormi beneficieze de un Observ i notez calitatea somnului, gradul de timpul nopii, s-a trezit o singur dat, a
manifestat prin somn odihnitor pe satisfacere a celorlalte nevoi. adormit repede dup aceea
treziri repetate din timpul nopii fr Stabilesc un orar de somn veghe
cauza anxietii, treziri. nv pacienta s practice tehnici de relaxare,
spitalizrii exerciii respiratorii cteva minute nainte de culcare
Aerisesc salonul i am grij s fie luminat n timpul
zilei, seara creez condiii pentru relaxare i odihn
(semi-obscuritate, cldur linite)
Delegate
Administrez medicaia prescris de medic i
urmresc efectele acesteia asupra organismului.
vulnerabilitate fa pacienta s nu Autonome Pacienta prezint o ameliorare
de pericole prezinte vulnerabil Familiarizez pacienta cu mediul spitalicesc semnificativ a strii sale.
manifestat prin fa de pericole/ Furnizez explicaii asupra ngrijirilor programate i
nelinite din cauza meninerea identific cu pacienta cauza anxietii i factorii
anxietii echilibrului psihic declanatori
Creez un climat cald i de securitate n care pacienta
s se simt bine
Explic pacientei normele de via pe care trebuie s
le respecte
Delegate
Administrez anxiolitice la recomadarea medicului i
urmresc efectele asupra organismului.
lipsa de informaie pacienta s-i Autonome Pacienta acumuleaz informaii despre
manifestat prin nsueasc suficiente Explorez nivelul de cunotine ale pacientei privind boala sa.
insuficiente cunotine despre boala
cunotine legate de boala sa Identific obiceiurile i deprinderile greite ale
boal din cauza pacientei
nivelului sczut de Stimulez dorina de cunoatere, motivez importana
educaie acumulrii de noi cunotine
Explic pacientei cu calm i rbdare de cte ori este
nevoie informaii legate despre boala sa.
Verific dac pacienta a neles corect informaia
transmis i dac i-a nsuit noile cunotine.
Contientizez pacienta asupra propriei
responsabiliti privind sntatea
O ncurajez s ntrebe de fiecare dat cnd are o
nelmurire.
Ingrijirea pacientului cu polipi colorectali ziua 2

Diagnostic nursing Obiective Intervenii Evaluare


circulaie inadecvat manifestat pacienta s prezinte o tensiune Monitorizez funciile vitale ale
pacientei
prin creterea HTA din cauza arterial n limite normale n cel
nv pacienta :
tulburrii funciei cardiace mai scurt timp
- s fac exerciii fizice
zilnic, plimbri n aer
liber

- Evitarea stresului psihic

- S aib un regim de via


echilibrat, alternnd
perioadele de activitate cu
cele de repaus

Educ pacienta: - s
efectueze periodic
controlul tensiunii
arteriale
- S evite staionatul mult
timp n picioare
- S aib o alimentaie
echilibrat fr exces de
grsimi i clorur de
sodiu, cu aport de
vitamine