Inmunohematologia COMPLETO JULIO 2016

calibre, version 1.31.
0
ERROR: No se puede convertir: No hay libros seleccionados
Inmunohematologa bsica y aplicada

II

Inmunohematologa
bsica y aplicada
Primera edicin
Armando Corts Buelvas, MD

Especialista en Anatoma Patolgica y Patologa Clnica. Profesor titular
y Jefe del Departamento de Patologa de la Universidad del Valle. Direc-
tor del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del Servicio de Transfu-
sin del Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia.
Eduardo Muiz-Daz, MD
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de Sang i Teixits. Bar-
celona, Espaa.
Graciela Len de Gonzlez, MD

Mdico especialista en Hematologa. Jefe del Banco de Sangre del Ins-
tituto Diagnstico, Caracas. Mdico Consultivo del Banco Municipal de
Sangre del DC, Caracas, Venezuela.
III
Santiago de Cali, Colombia, marzo de 2014

Inmunohematologa bsica y aplicada / autor, editor y compilador ...
Armando Corts Buelvas [et al.]. -- Cali : Feriva, 2014.
512 p. : il. fotos ; 28 cm.
ISBN: 978-958-46-4106-9
1. Hematologa 2. Inmunohematologa 3. Transfusin de sangre
4. Sangre - Anlisis I. Corts Buelvas, Armando.
616.15 cd 21ed.
A1436594
CEP-Banco de la Repblica-Biblioteca Luis ngel Arango
Educacin continuada
Inmunohematologa bsica y aplicada Comit directivo GCIAMT

Primera edicin Presidente: Dra. Graciela Len de Gonzlez
Vicepresidenta: Dra. Paula Castellanos
Armando Corts Buelvas
Secretaria General: Dra. Nelly Vsquez de Martnez
ISBN: 978-958-46-4106-9 Tesorero: Dr. Alejandro Chiera
Vocal 1: Dr. Oscar Walter Torres
Director del libro y compilador: Vocal 2: Dra. Anna Brbara Carneiro Proietti
Armando Corts Buelvas Vocal 3: Dr. Salvador Oyonarte
Coordinacin editorial: Vocal 4: Dra. Amalia Bravo
Eduardo Muiz-Daz Vocal 5: Dra. Ina Prez
Graciela Len de Gonzlez Vocal 6: Dr. Armando Corts Buelvas
Vocal 7: Dra. Mara Dolores Prez-Rosales,
representante de la OPS.
Diagramacin:
Departamento de Arte y Diseo de Feriva Vocal suplente: Dra. Adela Zelaya
Revisor de cuentas: Dr. Jorge Curbelo
Impreso en los talleres grficos Suplente: Dra. Regina Bolaos
de Impresora Feriva S.A.
Calle 18 No. 3-33 La mencin de productos o equipos especficos por los
PBX: 524 9009 colaboradores de esta publicacin no representa un aval del
Feriva@feriva.com GCIAMT, ni indica preferencias por esos productos sobre otros
www.feriva.com productos similares.
Cali, Colombia
Prohibida la reproduccin total o parcial de esta obra, por
cualquier medio sin autorizacin escrita del editor.
IV

Comit cientfico
Armando Corts Buelvas, MD Especialista en Anatoma Patolgica y Pato-
loga Clnica. Profesor titular y Jefe del Depar-
tamento de Patologa de la Universidad del
Valle. Director del Hemocentro del Valle del
Cauca. Director del Servicio de Transfusin
del Hospital Universitario del Valle. Cali, Co-
lombia.
Eduardo Muiz-Daz, MD Jefe de la Divisin de Inmunohematologa.

Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
Graciela Len de Gonzlez, MD Hematloga. Jefe del Banco de Sangre del

Instituto Diagnstico. Mdico consultivo del
Banco Municipal del Distrito Capital. Cola-
boradora docente del posgrado de Hematolo-
ga de la Universidad Central de Venezuela.
Coordinadora del Programa de Educacin
Continuada en Medicina Transfusional de la
Sociedad Venezolana de Hematologa. Cara-
cas, Venezuela.
Marcela Contreras, MD FRCPath, Chairman of Blood Transfusion International.

FRCP, FMedSci, DBE Londres, Reino Unido.
Carmen Martn Vega, MD Mdico especialista en Hematologa y Hemo-

terapia. Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe
de Servicio del Banc de Sang i Teixits. Barce-
lona, Espaa.
Oscar Walter Torres, MD Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Ma-

terno-Infantil Ramn Sard. Esteban de Luca
2151. Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Ar-
gentina.

VI

Autores y coautores de captulos
lvarez Do Barrio Manuel. Especia- Cardoso Regina. Biomdica. Mster

lista en Anlisis clnicos; Servicio de en Biotecnologa Mdica, especialista
Tipificacin Celular Centro de Trans- en Inmunohematologa. Responsable
fusin de la Comunidad Valenciana, por el Laboratorio de Inmunohemato-
Espaa. alvarez_man@gva.es loga del Banco de Sangre del Hospi-
tal Srio Libans en So Paulo - Brasil.
Arroyo Rodrguez Jos Luis. Mdico
Consultora y Asesora Cientfica para
Especialista en Hematologa y Hemo-
Inmunohematologa. Docente Coor-
terapia. Doctor en Medicina y Ciruga.
dinadora del Curso de posgrado en
Director del Banco de Sangre y Tejidos
Hemoterapia de la escuela SENAC en
de Cantabria, Espaa. director@bscan.org
So Paulo, Brasil. rcardoso@uol.com.br
Barbolla Garca Luz. Mdico Espe-
Cotorruelo Carlos. Profesor asociado.
cialista en Hematologa y Hemotera-
rea Inmunologa. Facultad de Cien-
pia. Doctora en Medicina y Ciruga.
cias Bioqumicas y Farmacuticas.
Directora Gerente del Centro de Trans-
Universidad Nacional de Rosario. In-
fusiones de la Comunidad de Madrid,
vestigador adjunto. Consejo Nacional
Espaa. lbarbolla.trans@salud.madrid.org
de Investigaciones Cientficas y Tcni-
Bernardez Amparo. Tcnico especia- cas (CONICET). Argentina.
lista de laboratorio. Diplomada uni- ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
versitaria en enfermera. Laboratorio
Contreras Marcela, MD, FRCPath,
de Inmunohematologa. Centro de
FRCP, FMedSci, DBE. Chairman of
Transfusin de la Comunidad Valen-
Blood Transfusion International. Lon-
ciana. Espaa. ampa_bv@hotmail.es
dres, Reino Unido.
Callao Molina Virginia. Mdico es- prof.mcontreras@gmail.com
pecialista en Hematologa y Hemote-
Corts Buelvas Armando, MD. Espe-
rapia. Doctora en Medicina y Ciruga.
cialista en Anatoma Patolgica y Pa-
Jefe de seccin Laboratorio de Inmu-
tologa Clnica. Profesor titular y Jefe
nohematologa. Centro de Transfusin
del Departamento de Patologa de la
de la Comunidad Valenciana, Espaa. VII
Universidad del Valle. Director del
callao_vir@gva.es
Hemocentro del Valle del Cauca. Di-
Canals Surs Carmen. Facultativa ad- rector del Servicio de Transfusin del
junta. Laboratorio de Inmunohemato- Hospital Universitario del Valle. Cali,
loga. Banc de Sang i Teixits. Barcelo- Colombia. acortes59@gmail.com
na, Espaa. ccanals@bst.cat

De la Vega Elena Carlos Daniel, PhD. Len de Gonzlez Graciela. Mdico
Responsable del Laboratorio de Inmu- especialista en Hematologa. Jefe del
nohematologa. Servicio de Hemato- Banco de Sangre del Instituto Diag-
loga y Medicina Transfusional. Hos- nstico, Caracas. Mdico Consultivo
pital Italiano Garibaldi (STEM SRL). del Banco Municipal de Sangre del
Co-Director de la Carrera de Especiali- DC, Caracas, Venezuela.
zacin en Hematologa. Instituto Uni- gracieleon@gmail.com
versitario Italiano de Rosario, Rosario.
Llanes Ribes Vicente. Diplomado en
Argentina. daniel.delavega@yahoo.com
Enfermera. Servicio de Tipificacin
Dos Santos Jos Alisson. Psiclogo Celular Centro de Transfusin de la
Clnico por la Universidad FUMEC- Comunidad Valenciana, Espaa.
MG-Brasil. Inmuno-hematlogo por llanes_vicrib@gva.es
la Sociedad Brasileira de Hematolo-
Martn Vega Carmen. Mdico espe-
ga y Hemoterapia. Especializacin en
cialista en Hematologa y Hemote-
el Instituto Nacional de Transfusin
rapia. Doctor en Medicina y Ciruga.
Sangunea (INTS) y Centro Nacional
Exjefe de Servicio del Banc de Sang i
de Transfusin Sangunea (CNTS-
Teixits. Barcelona, Espaa.
Hospital Saint Antoine), Pars, Fran-
cmartinvega@telefonica.net
cia. Consultor de Inmunohematologa.
Director de la empresa Scan Diagns- Martnez Reig Francisco. Diplomado
tica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br en Enfermera. Servicio de Tipifica-
cin Celular. Centro de Transfusin de
Fuenmayor Jaheli. Laboratorio de Pa-
la Comunidad Valenciana, Espaa.
tologa Celular y Molecular. Centro de
martinez_frarei@gva.es
Medicina Experimental. Instituto Ve-
nezolano de Investigaciones Cientfi- Ms Castao Luisa. Tcnico especia-
cas (IVIC), Caracas, Venezuela. lista de laboratorio. Laboratorio de
jfuenmay@ivic.gob.ve
Inmunohematologa. Centro de Trans-
fusin de la Comunidad Valenciana,
Leo Silvia Bonifacio. Biloga. Es-
Espaa. luisamascastanyo@gmail.com
pecialista en Anlisis Clnico e Inmu-
nohematologa. Responsable por el Montao Ramn F., MSc, PhSc en In-
Departamento de Control de Calidad munologa. Investigador asociado en
del Laboratorio de Inmunohematolo- el Laboratorio de Patologa Celular y
ga Clnica de la Fundacin Pr-San- Molecular. Centro de Medicina Experi-
gue/Hemocentro en So Paulo, Brasil. mental. Instituto Venezolano de Inves-
VIII
Coordinadora Tcnica de la Agencia tigaciones Cientficas (IVIC). Caracas,
Transfusional del Instituto del Cncer Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve
del Estado de So Paulo. Brasil. Con- Montero Rosa. Diplomada en Enferme-
sultora y asesora cientfica para Inmu- ra. Coordinadora del Laboratorio de In-
nohematologa, Brasil. munohematologa. Banc de Sang i Tei-
bonifaciosilvia@ig.com.br xits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst.cat

Montoro Alberola Jos. Especialista Transfusin. Banc de Sang i Teixits
en Hematologa-Hemoterapia. Jefe del Lleida. Barcelona, Espaa.
Servicio Tipificacin Celular Centro apinacho@bst.cat
de Transfusin de la Comunidad Va- Planelles Silvestre Dolores. Doctora

lenciana, Espaa. montoro_jos@gva.es en Biologa por la Universidad de Va-
Muiz-Daz Eduardo. Jefe de la Divi- lencia. Servicio de Tipificacin Celu-
sin de Inmunohematologa. Banc de lar Centro de Transfusin de la Comu-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. nidad Valenciana, Espaa.
emuniz@bst.cat planelles_dol@gva.es
Navarrete Cristina, PhD, FRCPath. Plasencia Forner Isabel. Diplomada

Directora Nacional de los Servicios universitaria en Enfermera. Laborato-
de Histocompatibilidad e Inmunoge- rio de Inmunohematologa. Centro de
ntica, National Health Service Blood Transfusin de la Comunidad Valen-
and Transplant, Inglaterra Profesora ciana, Espaa. callao_vir@gva.es
asociada en Inmunologa, Divisin de Puig Alcaraz Nieves. Especialista en
Infecciones e Inmunidad, University Hematologa-Hemoterapia. Doctora en
College London. Londres, Reino Uni- Medicina por la Universidad de Valen-
do. Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk cia. Jefe de Seccin del Servicio de Tipi-
Nogus Nria. Facultativa adjunta. ficacin Celular Centro de Transfusin
Laboratorio de Inmunohematologa. de la Comunidad Valenciana. Valencia,
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- Espaa. puig_nie@gva.es
paa. nnogues@bst.cat Riol Rodrguez Casi. Diplomada uni-
Ortiz Murillo Pilar. Directora tcnica. versitaria en Enfermera. Laboratorio
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Es- de Inmunohematologa. Centro de
paa. portiz@bst.cat Transfusin de la Comunidad Valen-
ciana, Espaa. cruzriol@hotmail.com
Oyonarte Salvador, MD, PhD. Direc-
tor Centro de Transfusin Sangunea Roig Oltra Roberto. Especialista en
Hematologa-Hemoterapia. Doctor en
de Sevilla, Espaa. soyonarte@aehh.org
Medicina por la Universidad de Valen-
Pern Ana Claudia. Biloga. Especia- cia. Director del Centro de Transfusin
lista en Inmunohematologa. Consul- de la Comunidad Valenciana, Espaa.
tora y asesora cientfica para Inmu- roig_rob@gva.es
nohematologa. MBA en Marketing.
Tllez Paz Daniel Alberto. Bacteri- IX
Gerente de productos para la lnea
logo y Laboratorista Clnico. Mster
de inmunohematologa en la empresa
en Medicina Transfusional y Terapia
Bio-Rad/Brasil, Brasil.
Celular y Tisular. Especialista en In-
clauperon@hotmail.com
munohematologa y asesor cientfico
Pinacho Oyarzbal Asuncin. Espe- de Biocientfica Ltda. Bogot, D.C. Co-
cialista en Hematologa. Servicio de lombia. datep100@hotmail.com

Terrn Sez Isabel. Tcnico especia- Torres Oscar Walter. Jefe de Unidad
lista de laboratorio. Laboratorio de de Hemoterapia. Hospital Materno-In-
Inmunohematologa. Centro de Trans- fantil Ramn Sard. Esteban de Luca
fusin de la Comunidad Valenciana, 2151. Ciudad Autnoma de Buenos
Espaa. isabeleta.terron@hotmail.com Aires, Argentina. owtorres@gmail.com
Agradecimiento a Biocientfica Ltda. (Colombia) por su

contribucin a la educacin con la financiacin para la
impresin de esta obra.

Contenido
Pg.
xv Prlogo
1 SECCIN I
Inmunohematologa de glbulos rojos
3 CAPTULO 1
Conceptos fundamentales del sistema inmune
Jos Alisson dos Santos
39 CAPTULO 2
La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Virginia Callao Molina, Luisa Ms Castao, Isabel Terrn Sez
55 Captulo 3
Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa
Carlos Cotorruelo, Nria Nogus
85 Captulo 4
Nomenclatura y clasificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios.
Grupos ABO, H, Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs
103 Captulo 5
Sistema Rh
Eduardo Muiz-Daz, Carlos Cotorruelo, Nria Nogus
137 Captulo 6
Otros sistemas de grupos sanguneos
y otros antgenos no incluidos en sistemas
Eduardo Muiz-Daz, Nria Nogus, Rosa Montero, Carmen Canals Surs
157 Captulo 7
Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico
Marcela Contreras
173 CAPTULO 8
Pruebas pretransfusionales
Graciela Len de Gonzlez XI
195 CAPTULO 9
Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz, Asuncin Pinacho Oyarzbal, Pilar Ortiz Murillo

Pg.
211 SECCIN II
Inmunohematologa de plaquetas
213 CAPTULO 10
Antgenos y anticuerpos de las plaquetas
Tcnicas de estudio e importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz
233 SECCIN III

Inmunohematologa de leucocitos
235 CAPTULO 11
El sistema de Antgenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte
Antigens (HLA)
Cristina Navarrete
251 CAPTULO 12
Antgenos y anticuerpos de los leucocitos. Tcnicas de estudio e
importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena, Eduardo Muiz-Daz
271 SECCIN IV
Inmunohematologa en la prctica y el
diagnstico de los procesos
273 CAPTULO 13
Anemia hemoltica autoinmune
Eduardo Muiz-Daz, Carmen Canals Surs
293 CAPTULO 14
Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
Carmen Martn Vega
305 CAPTULO 15
Reacciones hemolticas transfusionales
323 CAPTULO 16
Importancia clnica del sistema HLA en la transfusin y el trasplante
Cristina Navarrete
XII
341 CAPTULO 17
Reacciones alrgicas asociadas a transfusin
353 CAPTULO 18
Prpura postransfusional (PPT)
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz

Pg.
361 CAPTULO 19
Complicaciones inmunohematolgicas del
trasplante de clulas madre hematopoyticas
Jos Luis Arroyo Rodrguez, Luz Barbolla Garca
371 CAPTULO 20
Breve historia de la enfermedad hemoltica del recin nacido
Carmen Martn Vega
377 CAPTULO 21
Enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramn F. Montao, Jaheli Fuenmayor, Oscar Walter Torres
399 CAPTULO 22
Control inmunohematolgico de la gestante
Eduardo Muiz-Daz
413 CAPTULO 23
Conducta en el diagnstico y seguimiento de gestantes isoinmunizadas
Salvador Oyonarte
431 CAPTULO 24
Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
Pruebas inmunohematolgicas en el posparto
Virginia Callao Molina, Isabel Plasencia Forner, Amparo Bernardez,
Casi Riol Rodrguez
447 CAPTULO 25
Contribucin de las tcnicas moleculares a la EHFRN
Nria Nogus, Carlos Cotorruelo
453 CAPTULO 26
Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surs, Eduardo Muiz-Daz
467 CAPTULO 27
Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz, Francisco Martnez Reig, Vicente Llanes Ribes,
Dolores Planelles Silvestre, Manuel lvarez Do Barrio, Jos Montoro
Alberola, Roberto Roig Oltra
477 SECCIN V XIII

Calidad en el laboratorio de inmunohematologa
479 CAPTULO 28
Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematologa
Ana Claudia Pern, Daniel Alberto Tllez Paz, Regina Cardoso,
Silvia Bonifacio Leo

Prlogo
Agradezco al doctor Armando Corts, editor principal, por

haberme seleccionado para hacer el prlogo de este nuevo
libro, fruto de una extraordinaria iniciativa y esfuerzo de
destacados cientficos miembros del Grupo Cooperativo
Iberoamericano de Medicina Transfusional, cuya principal
meta es cumplir con los fines establecidos en el Captulo
II de los Estatutos.
La Inmunohematologa muestra en este momento un ex-

traordinario dinamismo y son muchos los progresos regis-
trados en los ltimos aos. Cabe destacar el aumento en el
uso de las tcnicas en biologa molecular, el incremento y
refinamiento de tcnicas de cintica celular, el avance en
los nuevos protocolos de trasplante. La hemovigilancia ha
mejorado globalmente, la inactivacin de patgenos y las
tcnicas de afresis se han refinado y la terapia gnica y de
medicina regenerativa nos impactan constantemente. De
ah la importancia del libro que estamos presentando.
Este nuevo texto es la segunda publicacin en un corto

tiempo, que complementa la anterior en la cobertura del
inmenso campo que comprende la Medicina Transfusio-
nal.
Bajo el ttulo de Inmunohematologa Bsica y Aplicada se

ha seleccionado una serie de temas de gran actualidad, dis-
tribuidos en captulos documentados cada uno con una
amplia y actualizada bibliografa que abarcan parte de
la Inmunohematologa, ciencia que tambin se incluye en
el rea de Medicina Transfusional. El libro es un texto de XV
estudio y consulta cuya finalidad es ofrecer al lector una
rica fuente de informacin actualizada sobre el campo de
la Inmunohematologa diagnstica y teraputica. Es fun-
damental para aquellos clnicos cuya primera responsabi-
lidad es el manejo de pacientes con problemas inmunohe-

matolgicos y especialmente si requieren transfusiones; de
igual forma para patlogos clnicos, hematlogos, personal
tcnico responsable del manejo del banco de sangre y, por
supuesto, de la mayor utilidad para estudiantes de medici-
na. Sin embargo, su fin no fue hacer una revisin enciclo-
pdica, por lo cual en algunos captulos el interesado debe
acudir a fuentes ms especializadas.
El temario comprende 28 captulos distribuido en 5 seccio-

nes, que se resumen en la siguiente forma:
Seccin I: En gran parte dedicada a la actualizacin de

nuevos aspectos y conceptos del sistema inmune y de la
gentica aplicada en este campo, pasando a la revisin de
la nomenclatura y clasificacin de los sistemas de grupos
sanguneos eritrocitarios, con especial atencin a los siste-
mas ABH-Lewis, Rh, as como otros sistemas y grupos san-
guneos. La seccin contina con la importancia de los an-
ticuerpos eritrocitarios, su significado clnico y las pruebas
pretransfusionales. Termina con las indicaciones actuales
para la transfusin de sangre con fenotipo compatible.
Seccin II: Dedicada a las plaquetas, se revisan la impor-

tancia en clnica del estudio de antgenos y anticuerpos an-
tiplaquetarios y las tcnicas usadas.
Seccin III: Aqu se define el Sistema de Antgenos Leu-

cocitarios Humanos (HLA), antgenos y anticuerpos anti-
leucocitarios y los mtodos de estudio.
Seccin IV: Se ha definido como la Inmunohematologa en

la prctica y el diagnstico de los procesos inmunes con
especial referencia a la anemia hemoltica autoinmune y a
la anemia autoinmune inducida por drogas; las reacciones
postransfusionales hemolticas, alrgicas y anafilcticas; la
importancia clnica del sistema HLA en la transfusin y el
trasplante. Tambin se analiza el cuadro de la trombocito-
penia fetal aloinmune, las complicaciones inmunohemato-
XVI lgicas del trasplante de clulas madre hematopoyticas,
as como la neutropenia neonatal aloinmune.
Los temas contenidos en los captulos 20 al 25 se refieren

a una excelente actualizacin de la enfermedad hemolti-
ca del recin nacido secundaria a la incompatibilidad Rh.
Abarca desde la fascinante historia de este proceso, su pro-

filaxis, el control inmunohematolgico de las gestantes, la
conducta en el diagnstico y el seguimiento de las gestantes
isoinmunizadas, el manejo clnico y de laboratorio del feto y
del recin nacido afectado y por ltimo, la contribucin de
las tcnicas moleculares en el estudio del feto y del neonato
afectados.
Seccin V: Control de la calidad en el laboratorio de inmu-

nohematologa.
Para terminar, siento que sera descorts no reconocer el ex-

traordinario trabajo del grupo de colegas que han dedicado
su valioso tiempo al estudio y actualizacin de cada tema,
cuya meta es contribuir de manera efectiva en el progreso
cientfico de cada miembro del GCIAMT. Pero adems, quie-
ro expresarle mi especial admiracin y agradecimiento al
doctor Eduardo Muiz-Daz, quien apoyado por todos sus
colaboradores inmediatos ha contribuido sustancialmente
con los contenidos del libro. Tambin deseo hacer llegar mis
palabras de agradecimiento al doctor Armando Corts, no
solo por su colaboracin como coautor, sino en la etapa de
edicin del libro.
Jess Linares
Miembro fundador, expresidente y miembro honorario
del Grupo Cooperativo Iberoamericano
de Medicina Transfusional - GCIAMT
XVII

Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN I
Inmunohematologa
de glbulos rojos 1

2

Inmunohematologa Corts, A.
bsica y aplicada Muiz-Daz, E.
Primera edicin Len, G.
CAPTULO 1
Conceptos fundamentales
del sistema inmune
Jos Alisson dos Santos *
Introduccin
La primera lnea de defensa de nuestro
organismo es mecnica, y est repre-
sentada por la piel y las membranas
mucosas que revisten el tracto diges-
tivo y respiratorio. La mayora de los
microorganismos son destruidos antes
de que consigan invadir los tejidos del
cuerpo. Estas superficies de defensa,
aunque eficaces, son eventualmente
lesionadas, lo que permite la penetra-
cin de patgenos u otros elementos 3
* Psiclogo Clnico por la Universidad FUMEC-MG- extraos en el organismo. A partir de
Brasil. Inmunohematlogo por la Sociedad Brasileira
de Hematologa y Hemoterapia. Especializacin en el entonces, se desarrolla una respuesta
Instituto Nacional de Transfusin Sangunea (INTS) inmune en funcin del tipo de agente
y Centro Nacional de Transfusin Sangunea (CNTS- invasor.
Hospital Saint Antoine), Pars, Francia. Consultor
de Inmunohematologa. Director de la empresa Scan Los diferentes tipos de respuestas
Diagnstica Ltda, Brasil. jalisson@uol.com.br inmunitarias se pueden clasificar en
Aplicaciones y prcticas
Inmunohematologa
de la medicina transfusional
bsica y aplicada
Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Conceptos fundamentales del sistema inmune
dos categoras: la respuesta inmune in- Las clulas dendrticas (DC) son
nata (no adaptativa) y la respuesta in- fagocticas, tambin derivadas de mo-
mune adaptativa. En los vertebrados, nocitos circulantes diferenciados. Son
los sistemas inmunes innato y adap- particularmente importantes en la acti-
tativo se comunican y actan en reci- vacin de linfocitos T inmaduros, a di-
procidad, de modo que las clulas y ferencia de los macrfagos y linfocitos
molculas del sistema inmune innato, B que activan clulas de memoria.
mientras brindan proteccin inmediata Los neutrfilos polimorfonucleares
al organismo activan el sistema inmu- son leucocitos, que como los macr-
ne adaptativo, que a su vez refuerza los fagos migran de la sangre a los tejidos
mecanismos innatos de defensa. donde fagocitan y digieren microorga-
nismos invasores. Son, sin embargo, c-
Inmunidad innata lulas de vida corta que mueren conjun-
(no adaptativa) tamente con el contenido fagocitado.
Las clulas NK son un tipo es-
Tres tipos bsicos de leucocitos son ca-
pecial de linfocitos que no expresan
paces de unirse a los agentes invasores
receptores de antgenos en sus mem-
dentro de los tejidos y destruirlos por
diferentes mecanismos. Estos son los branas. No atacan directamente los
macrfagos, las clulas dendrticas, los microorganismos invasores, pero des-
neutrfilos polimorfonucleares y las truyen clulas del organismo infecta-
clulas asesinas naturales (NK = natu- das por virus. Estas clulas producen
ral killer). protenas especiales llamadas perfo-
Los macrfagos circulan en los flui- rinas, las cuales son capaces de in-
dos extracelulares y son derivados de troducirse en las membranas de clu-
monocitos que salen de la circulacin las blanco, con el fin de crear poros
y se diferencian en los diversos tejidos. que permiten la entrada de agua en las
As, los macrfagos del hgado, deno- clulas promoviendo la lisis celular.
minados clulas de Kupffer, y los del Otra importante funcin de las clulas
bazo tienen la misma funcin de elimi-
NK es el reconocimiento y destruc-
nar los restos de clulas viejas, como
cin de clulas cancerosas.
los glbulos rojos.
Adems de las clulas implicadas
Los macrfagos que fagocitan y di-
en la inmunidad innata (no adapta-
gieren microorganismos y clulas tu-
morales pueden dividirse y sobrevivir tiva), un sistema de veinte protenas
por meses en el tejido conjuntivo del del suero, llamado sistema del com-
rgano. Despus de la ingestin de ma- plemento, constituye una lnea de
4 defensa qumica muy eficiente contra
terial extrao al organismo, secretan
citoquinas que atraen las clulas del microorganismos y otros agentes in-
sistema inmune a los sitios de inflama- vasores. Debido a la importancia del
cin. Tambin son clulas muy eficien- sistema de complemento en inmuno-
tes en la presentacin de antgenos a hematologa, lo trataremos en tpico
los linfocitos T. especial.

Inmunidad adaptativa Un grupo de linfocitos T, llamado

ayudadores (Th = T helper), interacta
Otro tipo de leucocito est involucrado
con linfocitos B, inducindolos a di-
en las respuestas inmunes adaptativas. vidirse, diferenciarse y producir anti-
Son los linfocitos capaces de reconocer cuerpos. Este grupo tambin estimula
especficamente patgenos individua- fagocitos mononucleares a destruir pa-
les y otros elementos extraos al orga- tgenos intracelulares. Otro grupo es
nismo. Hay varios tipos de linfocitos, el de linfocitos T citotxicos (Tc), ca-
pero pueden ser clasificados en dos paces de reconocer y destruir clulas
categoras bsicas: linfocitos B y linfo- infectadas por virus y otros patgenos
citos T. intracelulares. La accin de los linfo-
Los linfocitos B producen anticuer- citos T se producen por la interaccin
pos, protenas especiales capaces de directa con la clula blanco o a travs
reconocer y unirse a antgenos en la su- de seales por factores solubles llama-
perficie de patgenos y otros invasores dos citoquinas.
del organismo, o toxinas producidas Los linfocitos B no migran al timo y
por patgenos. Los anticuerpos son se- completan su maduracin en la mdula
cretados en la circulacin sangunea o sea, de donde son liberados al siste-
fluidos corporales promoviendo la in- ma circulatorio sanguneo y al sistema
munidad humoral. linftico. Cada linfocito B es capaz de
reconocer directamente un antgeno es-
Los linfocitos T presentan diferen-
pecfico de un agente invasor, a travs
tes funciones. Algunos controlan el
de la inmunoglobulina expresada en su
desarrollo de linfocitos B y la produc-
membrana celular, y de procesar y pre-
cin de anticuerpos, mientras que otros
sentar el antgeno a un linfocito T au-
interactan con las clulas fagocticas,
xiliar (Th). Los receptores de antgenos
ayudndolas en la destruccin de pat-
de los linfocitos T (TCR) y las inmuno-
genos fagocitados, y otro grupo de c- globulinas de superficie de los linfoci-
lulas T reconocen y destruyen clulas tos B tienen una estructura y funcin
infectadas por virus. Estas clulas pro- similar.
mueven la inmunidad celular.
Los linfocitos T salen de la mdu-
la sea y migran hacia el timo, donde
Inmunidad humoral
desarrollan la capacidad de reconocer e inmunidad celular
eptopes antignicos expresados en la En la inmunidad humoral, los antge-
superficie de patgenos, a travs de un nos de la superficie celular de agentes
receptor en su membrana llamado TCR invasores del organismo son reconoci-
5
(receptor de clulas T). Se produce una dos por linfocitos B; cada uno expresa
amplia variedad de linfocitos T, y cada una inmunoglobulina especfica para
tipo es capaz de reconocer un antgeno un nico eptope antignico. Aleato-
especfico. Por lo tanto, cualquier agen- riamente, un antgeno encuentra un
te invasor ser reconocido por algunos linfocito B especfico y lo activa pro-
clones de linfocitos T. moviendo su reproduccin y diferen-

ciacin. Mientras se producen clones vidirse y diferenciarse en clulas plas-

de memoria, otros clones se diferen- mticas, incrementando la produccin
cian en clulas plasmticas capaces de de anticuerpos. Los linfocitos B, a su
producir mltiples copias de la mis- vez, actan como presentadores de an-
ma inmunoglobulina expresada en sus tgenos a los linfocitos Th y estimulan
membranas celulares. Los anticuerpos su actividad sobre linfocitos T CD8+
generados por las clulas plasmticas inmaduros, lo cual aumenta la produc-
se unen especficamente a los eptopes cin de linfocitos T citotxicos, y ade-
antignicos en la superficie de los agen- ms estimula clulas fagocticas, tales
tes invasores, y producen efectos tales como macrfagos y clulas dendrticas.
como inmovilizacin, opsonizacin de Los linfocitos Th son las clulas
sus superficies marcndolos para ser centrales de la respuesta inmune. Inte-
fagocitados por macrfagos con recep- gran los mecanismos humoral y celular
tores para la porcin Fc de anticuer- de la defensa adaptativa, y conectan las
pos humanos, o incluso la activacin inmunidades innata y adaptativa, me-
del sistema de complemento. diante estimulacin qumica de clulas
En la inmunidad celular, macrfa- fagocticas.
gos y clulas dendrticas fagocitan y
digieren patgenos o clulas infectadas
Los linfocitos T
y expresan en sus membranas celula-
res eptopes antignicos del material y la inmunidad celular
digerido. Estas clulas, llamadas clu- Los macrfagos y clulas dendrticas
las presentadoras de antgenos (APC), inspeccionan todas las clulas que en-
presentan antgenos a dos grupos de cuentran verificando la estructura de
linfocitos T llamados CD4 y CD8. La glicoprotenas de membranas, comunes
designacin CD4+ o CD8+ es dada en a casi todas las clulas de vertebrados,
funcin de la presencia de estos co- llamadas protenas del complejo mayor
rreceptores asociados con el receptor de histocompatibilidad (MHC) o, en
TCR de los linfocitos T. Los linfocitos T el caso de los humanos, de HLA (an-
CD8+ se diferencian y producen clones tgenos leucocitarios humanos). Estas
de memoria y clones efectores de linfo- protenas son producidas por genes al-
citos T citotxicos (Tc), que actan di- tamente polimrficos, lo que hace rar-
rectamente contra agentes invasores o simo dos individuos del mismo genoti-
clulas infectadas. Las clulas T CD4+ po, y en consecuencia, las protenas del
se diferencian en clones de memoria y MHC son como firmas moleculares de
clones efectores de linfocitos T auxilia- cada individuo, que permiten al siste-
res (Th) que actan a travs de estmu- ma inmune distinguir lo que es propio
6
lo qumico sobre macrfagos y clulas y no propio del organismo. Cuando un
NK, y adems estimulan la madura- agente invasor es fagocitado y digerido
cin de otros linfocitos T citotxicos. por macrfagos o clulas dendrticas,
Los linfocitos Th interactan tam- partculas antignicas del patgeno se
bin con linfocitos B de las mismas combinan con las protenas del MHC,
especificidades, estimulndolos a di- para facilitar que linfocitos T reconoz-

can estos antgenos asociados con el tado por una APC, representa el primer
MHC. paso de la respuesta inmune celular. A
Hay dos clases de protenas del continuacin, molculas reguladoras
MHC. La clase MHC-I est presente de la respuesta inmune son produ-
en todas las clulas nucleadas del or- cidas por la APC (clula dendrtica o
ganismo, mientras que el MHC-II slo macrfago), y se unen a los receptores
est presente en macrfagos, clulas de membrana del linfocito Th, actuan-
dendrticas, linfocitos B y linfocitos T do como co-estimuladores celulares.
CD4+, lo que posibilita que estas clu- As, la segunda seal es dada por las
las se reconozcan. Los linfocitos Tc slo molculas co-estimuladoras B7.1 y
interactan con antgenos presentados B7.2, expresadas en la membrana de la
en combinacin con las glicoprotenas APC cuando es activada, al combinar
del MHC-I (Figura 1), mientras que los con CD28, que es un receptor presente
linfocitos Th interactan slo con an- en la membrana del linfocito Th. Una
tgenos combinados con el MHC-II. El vez activada por el reconocimiento del
correceptor CD8, asociado al TCR de antgeno y por la coestimulacin B7-
los linfocitos Tc, slo interacta con CD28, la APC libera interleucina-1 que
el MHC-I de clulas infectadas, mien- estimula la proliferacin de linfocitos
tras que el correceptor CD4, asociado al Th especficos (Figura 2). Los linfoci-
TCR de linfocitos Th, slo con el MHC- tos Th, a su vez, liberan interleucina-2
II de otros linfocitos. que estimula la proliferacin de linfo-
El reconocimiento de un antgeno citos Tc especficos para el antgeno
por un linfocito Th, cuando es presen- presentado. Estos linfocitos Tc atacan
Figura 1. Linfocito Tc reconoce antgenos presentados en combinacin con MHC-I

y destruyen las clulas infectadas que linfocitos Th, excepto las clulas de
expresan este antgeno asociado a su memoria. Cuando los linfocitos Th
MHC-I. La interleucina-2 activa tam- comienzan a expresar molculas de
bin linfocitos B.1 CTLA-4 en sus membranas, stas se
El control de las clulas implicadas unen con alta afinidad a las molculas
en la respuesta inmune es mediado de B7.1/B7.2, inhibiendo su unin al
por molculas coinhibidoras despus CD28 (Figura 3) y silencian la respues-
de un cierto nivel de proliferacin de ta inmune.
Figura 2. La APC activada por el reconocimiento del antgeno y la coestimulacin

B7-CD28, libera IL-1 que estimula la proliferacin de linfocitos Th especficos
Clula Presentadora de Antgeno
B7.1
B7.2
8 CTLA-4 CD28
Linfocito Th
Figura 3. CTLA-4 se une con alta afinidad al B7.1/B7.2, inhibiendo su unin con CD28

Los linfocitos B linfocito B a dividirse y diferenciarse

en clones de memoria y en clones de
y la inmunidad humoral
clulas plasmticas, que son las clu-
Los linfocitos B son capaces de reco- las efectoras capaces de producir ml-
nocer y unirse a antgenos no proce- tiples copias de anticuerpos de la mis-
sados por las clulas presentadoras de ma especificidad de inmunoglobulina
antgenos, mediante la inmunoglobuli- de superficie del linfocito B. La IL-4,
na expresada en su membrana celular cuyos efectos dependen de su unin al
responsable por su especificidad. El receptor de membrana IL-4R, es mul-
antgeno reconocido por el linfocito tifuncional y tiene un papel crtico en
B es englobado por un proceso deno- el mantenimiento de la respuesta in-
minado endocitosis. El antgeno es mune, por el estmulo al crecimiento
digerido, procesado y despus presen- celular, resistencia a la apoptosis y ac-
tado en asociacin con glicoprotenas tivacin y diferenciacin de los genes
de su MHC-II, a un linfocito Th espe- (Figura 4).
cfico. Al mismo tiempo, el linfocito B Los anticuerpos producidos son li-
expresa las molculas de B7.1 / B7.2 y berados en el plasma sanguneo, en el
CD40 en su membrana celular. A tra- sistema linftico y en los fluidos extra-
vs de su receptor de antgenos TCR celulares, unindose a los agentes inva-
CD4, el linfocito Th reconoce el ant- sores que pasan a ser reconocidos por
geno presentado, al mismo tiempo que clulas fagocticas como macrfagos y
sus receptores CD28 y CD40L se ligan, clulas NK, y adems por protenas del
respectivamente, con las molculas sistema de complemento.
de B7.1/B7.2 y CD40 expresadas en el La necesidad de coestimulacin,
linfocito B. A continuacin, el linfoci- para el xito de la respuesta inmune,
to Th libera interleucina-2 (IL-2) e in- favorece las interacciones especficas
terleucina-4 (IL-4). La IL-2 estimula el y limita las posibles reacciones no es-
Co-estimulacin
Co-estimulacin
9
Ig-superficie Interleucina-4
Interleucina-2
Antgeno
Figura 4. Presentacin de antgeno al linfocito Th por el linfocito B

pecficas. Adems, ayuda a prevenir la anteriores por transfusiones sangu-

activacin de clones autorreactivos de neas, embarazos o transplantes de r-
linfocitos B y T en los rganos linfoides ganos.
perifricos. Los mecanismos de hemlisis extra
El mecanismo ms importante de e intravasculares postransfusionales,
control, para silenciar la respuesta in- as como de las reacciones no hemol-
mune, est vinculado a la expresin ticas, sern discutidos en los captulos
de las molculas Fas y FasL en clulas 7 y 15.
activadas. Linfocitos Th pueden expre-
sar Fas y FasL, mientras que linfocitos Membrana eritrocitaria
B solo expresan Fas. Cuando un lin-
focito Th expresando FasL encuentra
y antgenos de grupos
un linfocito B expresando Fas, induce sanguneos
a la muerte por apoptosis. Del mismo Las biomembranas son estructuralmen-
modo, linfocitos Th expresando FasL te muy similares, sean vegetales o ani-
inducen a la apoptosis de otros linfoci- males. Son compuestas de lpidos en
tos Th expresando Fas.2 la forma de fosfolpidos (40%-80%),
protenas (50%-70%) y carbohidratos
Hipersensibilidad tipo II glicosilando lpidos y protenas.
Los fosfolpidos emparejados y dis-
y transfusin sangunea
puestos en doble capa forman la matriz
Hipersensibilidad significa una res- de la membrana que contiene el cito-
puesta inmune adaptativa exagerada plasma de la clula. La cantidad de co-
producida por diversos tipos de antge- lesterol presente en esta matriz lipdica
nos y que vara de un individuo a otro. es responsable por la rigidez de cada
Las reacciones se producen despus de membrana celular, de modo que cuanto
repetidos contactos con un antgeno mayor sea la concentracin de coleste-
particular. rol, mayor ser la rigidez de la mem-
Se han descrito cuatro tipos de hi- brana.
persensibilidad, siendo el tipo II de Las protenas de la membrana tie-
particular inters en la prctica trans- nen mltiples funciones fisiolgicas,
fusional. Hipersensibilidad de tipo II por esto las membranas celulares no
o citotxica se produce cuando inmu- son simplemente barreras pasivas para
noglobulinas de las clases IgM o IgG se contener el citoplasma, sino barreras
unen a antgenos de superficie e indu- activas responsables por lo que podra-
cen daos selectivamente a las clulas mos llamar vida social de las clulas.
10 o tejidos que poseen dichos antgenos. De acuerdo con la forma de insercin
Las reacciones transfusionales con- en la membrana, estas protenas pue-
tra los glbulos rojos transfundidos son den ser clasificadas como integrales o
producidas por anticuerpos dirigidos intrnsecas y perifricas o extrnsecas.
a los antgenos de grupos sanguneos. Las protenas integrales o intrnse-
Tales anticuerpos pueden ser naturales cas atraviesan la matriz fosfolipdica de
o resultantes de estmulos antignicos la membrana una vez (un solo paso) o

varias veces (mltiples pasos). Las pro- matriz de la membrana (glicolpidos).

tenas perifricas o extrnsecas no atra- Los antgenos proteicos, como los de
viesan la membrana y se encuentran en los sistemas RH, KEL, FY, JK, MNS,
el exterior sobre un ancla de glicosil- DI, LU y otros, estn representados por
fosfatidilinositol (GPI) o en su parte in- puntos o segmentos de polimorfismos
terna, formando un grupo de protenas en las cadenas peptdicas de glicopro-
que constituyen una especie de citoes- tenas o de protenas puras intrnsecas
queleto. y extrnsecas de la membrana eritroci-
Los carbohidratos pueden estar li- taria.
gados a los fosfolpidos en la forma de
glicolpidos o a las protenas en la for-
Estructura y origen
ma de glicoprotenas.
Las protenas y los carbohidratos de de los anticuerpos
la membrana constituyen nuestro ma- Como vimos anteriormente, los an-
yor objeto de estudio en Inmunohema- ticuerpos o inmunoglobulinas son gli-
tologa, ya que los antgenos de grupos coprotenas producidas por linfocitos
sanguneos son, bsicamente, de estas B, presentes en el plasma y en los flui-
dos naturalezas bioqumicas: glicdica dos extracelulares de todos los mam-
y proteica (Figura 5). feros y en las membranas de los linfo-
As, tenemos sistemas de grupos citos B, donde actan como receptores
sanguneos, tales como ABO, H, LE, para antgenos.
I, GLOB y P1PK, cuyos antgenos son Hay cinco clases de inmunoglobu-
azcares aportados por las cadenas linas definidas por el tipo de cadena
glicdicas de glicoprotenas o ligados pesada presente en su estructura y son
directamente en los fosfolpidos de la denominadas IgG, IgM, IgA, IgD e IgE.
Exterior de la clula
Cadenas
Glicdicas
Fosfolpidos Colesterol
Protenas de
Transporte
Protena de
Transporte
Sistema de Protenas
Estructurales y Transporte
Protena de
Reconocimiento
Protena
Receptora
11
(Canales)
Citoplasma
Figura 5. Membrana celular

La estructura de los anticuerpos hu- y son por lo tanto responsables por la

manos est aqu representada por mo- especificidad del anticuerpo (Figura 6).
lculas de inmunoglobulinas de clase La diversidad de anticuerpos con
IgG (monmero = 1 unidad bsica) y diferentes especificidades, que consti-
de clase IgM (pentmero = 5 unidades tuye el repertorio de respuestas inmu-
bsicas). Cada unidad bsica es consti- nes de un individuo, es heredada gen-
tuida por dos secuencias largas de 450 ticamente. Las regiones variables (VP,
a 550 aminocidos, denominadas cade- VL) de las cadenas pesadas y ligeras de
nas pesadas, y dos secuencias cortas de los anticuerpos son producto de una
211 a 217 aminocidos, denominadas serie de reordenamientos genticos en
cadenas ligeras. Puentes disulfuro a lo el DNA de precursores de los linfocitos
largo de las cadenas peptdicas mantie- B, lo que permite una gran variedad de
nen la estructura espacial de la inmu- inmunoglobulinas especficas. As, la
noglobulina y promueven la unin en- produccin de clones de linfocitos B
tre estas cadenas, creando regiones que autorreactivos, es decir, productores de
permiten cierto grado de movilidad al autoanticuerpos, se vuelve inevitable.
anticuerpo. Sin embargo, despus de la expresin
Las secuencias peptdicas de las re- de las inmunoglobulinas de superficie
giones constantes de las cadenas lige- (sIg) en los linfocitos B maduros, clo-
ras y pesadas (CL, CP1-CP2-CP3) cons- nes autorreactivos empiezan a ser eli-
tituyen la fraccin Fc comn a todos minados por un mecanismo llamado
los anticuerpos humanos y que pueden autotolerancia.
ser reconocidas por los macrfagos con La mayora de los clones de linfo-
receptores de Fc. Las secuencias pep- citos B autorreactivos son eliminados
tdicas de las regiones variables de las en la mdula sea. Otros son inacti-
cadenas ligeras y pesadas (VL, VP) for- vados, pero pueden permanecer en la
man los sitios de unin a los antgenos circulacin linfoide perifrica, y even-
12
Figura 6. Estructura de las inmunoglobulinas de las clases IgG e IgM

tualmente ser activados produciendo ticuerpo (Ac). Las fuerzas de interac-

respuestas autoinmunes transitorias o cin molecular en el complejo Ag-Ac
permanentes. no son covalentes y, aunque indivi-
dualmente dbiles, en conjunto produ-
cen una fuerte energa de cohesin.
Especificidad de la reaccin
La estabilidad del complejo Ag-
antgeno-anticuerpo Ac es mantenida por fuerzas que ac-
La caracterstica bsica de la reaccin tan a corta distancia, como puentes
antgeno-anticuerpo es la especifici- entre tomos de hidrgeno, atraccin
dad, la cual est representada por una electrosttica entre grupos con cargas
estrecha relacin de complementarie- opuestas, fuerzas de Van Der Waals
dad entre las estructuras tridimensio- producidas por la reorganizacin de las
nales de las dos molculas. Esta com- nubes de electrones del antgeno y del
plementariedad permite la mxima anticuerpo, adems de las uniones hi-
aproximacin entre los sitios de unin drfobas por asociacin de grupos no
de las molculas de antgeno (Ag) y an- polares (Figura 7).
Atraccin
Electrosttica
13
Figura 7. Fuerzas de cohesin entre antgeno y anticuerpo

Reversibilidad de la reaccin La reaccin antgeno-anticuerpo es

exotrmica, es decir, siempre provoca
antgeno-anticuerpo
una liberacin de calor, cuyas variacio-
Las uniones no covalentes entre el an- nes o entalpa (H) es ms negativa
ticuerpo y el antgeno pueden disociar- cuanto ms exotrmica es la reaccin.
se, demostrando la reversibilidad de la Un anticuerpo tpicamente fro, tal
reaccin Ag-Ac, que es su segunda como el anti-I, libera una gran cantidad
caracterstica bsica. Esta disociacin de calor en su reaccin con el antgeno
(elucin) puede generarse por varios especfico y tiene un rango trmico cor-
procesos: calor, cambio del pH, fuerza to. En este caso, la constante de equili-
inica, disolventes orgnicos, etc. brio del sistema (K) vara fuertemente
Como se trata de una reaccin bien temperaturas de 4 C a 37 C y la
molecular reversible, es posible aplicar afinidad del anticuerpo por el antgeno
la ley de accin de masas y determinar es mxima en baja temperatura (4 C),
la constante de equilibrio o afinidad en ms dbil a 25 C y hasta nula a 37 C.
la reaccin. La aglutinacin de los glbulos rojos
Ag + Ac AgAc producida por anticuerpos fros es ms
visible a 4 C.
Si (Ag) representa la concentracin Por el contrario, un anticuerpo t-
del antgeno (mol/L), (Ac) la concentra- picamente caliente, como el anti-RhD,
cinde anticuerpos (mol/L),la aplica- tiene calor de reaccin (H) muy dbil
cin de la ley de accin de masas, en y amplio rango trmico. En este caso, la
equilibrio, nos permite considerar: variacin de la constante de equilibrio
del sistema (K) es muy baja y la afini-
( AgAc)
=K dad del anticuerpo por el antgeno va-
( Ag)( Ac)
ra poco en reacciones de 4 C a 37 C y
K representa la constante de la aglutinacin de los glbulos rojos es
equilibrio del sistema y mide la esta- ms visible a 37 C.
bilidad del complejo Ag-Ac y la afi-
nidad del anticuerpo por el antgeno La aglutinacin
correspondiente. Cuanto mayor es la
constante K, mayor es la afinidad del
de los glbulos rojos
anticuerpo. Si producimos ciertos cambios fsi-
coqumicos en suspensiones de part-
culas de coloides3 o de clulas, como
Termodinmica de la reaccin
bacterias o glbulos rojos, estas suspen-
14 antgeno-anticuerpo siones pierden la estabilidad y los co-
Es importante la correcta comprensin loides o clulas se aglutinan, formando
de la termodinmica de las reacciones grumos a los cuales llamamos agluti-
Ag-Ac, ya que esto facilitar mucho nados.
el entendimiento del concepto de anti- En inmunohematologa eritrocita-
cuerpos fros y calientes en inmuno- ria, el fenmeno de aglutinacin de los
hematologa. glbulos rojos producido por la reac-

cin entre anticuerpos y antgenos de Aglutinacin inespecfica

grupos sanguneos constituye la base Este fenmeno es conocido como pa-
de casi todas las tcnicas aplicadas en naglutinacin, y corresponde a la
la serologa de los grupos sanguneos. aglutinacin de glbulos rojos produ-
La aglutinacin de glbulos rojos en cida por otras substancias, que no son
suspensiones fisiolgicas puede ocurrir anticuerpos, cuando se aaden al me-
por dos mecanismos bsicos: especfico dio de la suspensin, como: detergen-
e inespecfico. tes, slice coloidal, iones metlicos y
macromolculas (albmina, polibreno,
Aglutinacin especfica ficol, dextran). Algunas fitoaglutininas
Sabemos que los glbulos rojos per- o lecitinas pueden reconocer antge-
manecen en suspensin cuando estn nos de grupos sanguneos y producir la
en solucin salina fisiolgica (NaCl aglutinacin de los glbulos rojos como
0,85%), es decir, las clulas se man- los anticuerpos antieritrocitarios.
tienen a una cierta distancia unas de
las otras. Esta estabilidad puede ser
Procesos fsicoqumicos de la
cambiada por la introduccin de anti-
cuerpos especficos que se fijan en an- aglutinacin (Potencial Zeta)
tgenos de la membrana eritrocitaria, Para la comprensin de los fenme-
produciendo la aglutinacin de estas nos de hemaglutinacin especfica e
clulas. inespecfica, necesitamos de un mode-
Por un modelo conocido como teo- lo ms complejo con base en procesos
ra de los puentes, las molculas de fsicoqumicos, donde el factor ms
anticuerpos son capaces de fijarse sobre importante a ser considerado es la dis-
sitios antignicos de clulas adyacentes tancia que separa los glbulos rojos en
formando puentes entre ellas. La aglu- suspensin. Por la adicin de anticuer-
tinacin se produce cuando una gran pos u otras substancias al medio, esta
cantidad de clulas son atrapadas en la distancia puede ser disminuida hasta
red creada. Por este modelo, la mejor ac- un punto crtico en que la aglutinacin
tividad aglutinante de los anticuerpos ocurre.
de clase IgM est ligada a su estructura Los glbulos rojos se comportan
pentamrica, la cual es capaz de hacer como partculas electronegativas en
puentes entre ms de dos clulas. Vere- estudios de migracin electrofortica.
mos que esta concepcin es incomple- Las protenas de la membrana, princi-
ta y que resulta de una simple analoga palmente las sialoglicoprotenas, son
con los fenmenos de precipitacin de responsables de la electronegatividad.
antgenos solubles. La teora de los En medio salino (NaCl 0,85%), io- 15
puentes es un modelo simplista del nes positivos de sodio (Na+) son atra-
fenmeno de aglutinacin de glbulos dos hacia los glbulos rojos, y se crea
rojos en suspensin, y no permite com- una doble capa de cargas positivas que
prender los ejemplos de aglutinaciones genera una fuerte repulsin interglobu-
inespecficas, o sea, en la ausencia de lar. La nube de iones positivos, que in-
anticuerpos.4 volucra cada glbulo, se vuelve menos

densa mientras se aleja del glbulo. La brana eritrocitaria () e inversamente

diferencia de potencial elctrico creada con la constante dielctrica del medio
entre la doble capa de iones positivos de suspensin (D) y con la raz cuadra-
(Na+) cerca del glbulo y el medio con da de su fuerza inica ().
iones de sodio (Na+) y cloruro (Cl-) en En trminos fsicoqumicos, la aglu-
equilibrio (neutro), se llama Potencial tinacin ocurre por la agregacin de los
Zeta (Figura 8). La fuerza de repulsin glbulos rojos (aglutinados), cuando la
entre los glbulos rojos, en medio sa- distancia entre ellos se reduce hasta un
lino, depende del valor del potencial valor mnimo. Esta distancia depen-
Zeta. de de la tensin interfacial (fuerza
Considerando la carga elctrica del de cohesin), que tiende a agregar los
glbulo rojo (), la fuerza inica del me- glbulos rojos, y de la fuerza de repul-
dio de la suspensin () y la constan- sin, debida a los escudos de cargas
te dielctrica del medio (D), Pollack5 positivas creados alrededor de los gl-
desarroll la siguiente expresin del bulos (cargas iguales se repelen). En
potencial Zeta (Z): Z = f {, 1/D, 1/}, la ausencia de agentes aglutinantes, la
esto es, la diferencia del potencial Zeta fuerza de repulsin predomina y man-
es una funcin que vara directamente tiene la suspensin globular estable en
con la electronegatividad de la mem- medio salino (Figura 9).
Potencial Zeta =
D
16
Figura 8. El potencial Zeta vara directamente con la electronegatividad del glbulo

rojo e inversamente con la constante dielctrica (D) y la fuerza inica () del medio

Doble capa de iones

positivos de Na+
Figura 9. Tensin interfacial y fuerza de repulsin interglobular
La nocin de Potencial Zeta Crtico valor determinado, que denominamos

(Zc) definida por Abramson, muestra el Potencial Zeta Crtico (Figura10).
que para valores elevados del potencial El potencial Zeta (Z) de un sistema
Zeta, los glbulos rojos no se aglutinan, puede ser modificado de dos maneras:
incluso en la presencia de anticuerpos Reduccin de la carga elctrica de
especficos. Al disminuirse lentamente la membrana eritrocitaria:
el potencial Zeta del sistema, se cons- Los efectos del tratamiento de los
tata que la aglutinacin ocurre en un glbulos rojos con enzimas proteo-
Potencial Zeta Crtico Aglutinatos
17
Figura10. El Potencial Zeta Crtico

lticas, tales como bromelina, pa- Pollack explic en bases fsicoqu-

pana, ficina, tripsina, entre otras, micas las diferencias de comporta-
que sacan fragmentos de glicopro- miento de los anticuerpos de clase IgG
tenas de la membrana y el efecto y de clase IgM en la aglutinacin de los
de la fijacin de anticuerpos sobre glbulos rojos, cuando reaccionan con
la membrana eritrocitaria, reducen antgenos de grupos sanguneos.
la electronegatividad de los glbu- El potencial Zeta mensurado para
los rojos (). una suspensin de glbulos rojos RhD
positivos en solucin salina fisiolgica
Cambios en la composicin del me-
(NaCl al 0,85%) es del orden de -15 mV
dio:
a -16 mV ( mV = milivoltio).6 Si por me-
Se consideran los efectos debidos a
dio de ajustes en la fuerza inica () o
los cambios de la fuerza inica y/o
en la constante dielctrica (D) del me-
de la constante dielctrica del sis-
dio de la suspensin se hace bajar el
tema. La aglutinabilidad de un sis-
potencial Zeta del sistema, se observa
tema es ms alta mientras ms bajo
que los glbulos rojos RhD positivos
sea el valor del potencial Zeta.
tienden a aglutinarse espontneamen-
te, an en ausencia de anticuerpos anti-
Pollack relacion as los trminos
RhD, cuando el valor del potencial Zeta
en su ecuacin del potencial Zeta:
llega alrededor de -7 mV. Este valor para
el Potencial Zeta Crtico (Zc), donde
Z=
D ocurre una aglutinacin inespecfica de
los glbulos rojos, no vara con diferen-
tes suspensiones celulares, y por esto
Esta ecuacin nos muestra que el
permite evaluar el valor de la tensin
potencial Zeta puede bajar y aumentar
interfacial (fuerza de cohesin) entre
la aglutinabilidad del sistema, o hasta
glbulos rojos en suspensin salina fi-
puede promover la aglutinacin de los
siolgica (NaCl 0,85%).
glbulos rojos en suspensin, si el Po-
Los mismos ajustes anteriores son
tencial Zeta Crtico (Zc) es alcanzado,
hechos en suspensiones de glbulos ro-
en tres condiciones:
jos RhD positivos, ya sensibilizados con
Disminucin de la carga elctrica anticuerpos anti-RhD de las clases IgM e
del glbulo rojo () IgG, para establecerse el potencial Zeta
Aumento de la constante dielctri- crtico (Zc) de cada sistema. El valor del
ca del sistema (D) Zeta crtico (Zc) para las suspensiones
Aumento de la fuerza inica del tratadas con anti-RhD de clase IgM es
del orden de -18 a -23 mV, mientras que
18 medio ()
Las condiciones mencionadas son las tratadas con anti-RhD de clase IgG es
los principales parmetros utilizados del orden de -8 a -10 mV (Figura 11).
para comprender las reacciones de Como el Potencial Zeta Crtico (Zc)
aglutinacin y los mtodos de produc- de la suspensin de glbulos rojos sen-
cin de aglutinacin utilizados en los sibilizados por anticuerpos anti-RhD de
laboratorios de inmunohematologa. clase IgM es superior en valor absoluto

POTENCIAL ZETA CRTICO Y CLASES DE ANTICUERPOS
POTENCIAL ZETA
(mV)
- 23 Aglutinacin imposible a partir de este punto.
-18 Potencial Zeta crtico para IgM.
-16 Potencial Zeta de una suspensin de GR (NaCl 0,85%)
-10 Potencial Zeta crtico para IgG.
-7 Aglutinacin inespecfica debajo de este punto.
Figura 11. Potencial Zeta Crtico para anticuerpos aglutinantes, no aglutinantes y para
aglutinacin inespecfica
Fuente: P. Rouger y C. Salmon; La pratique de lagglutination des rythrocytes et du Tes de Coombs
al de la propia suspensin de glbulos La aglutinacin de los glbulos ro-

rojos no sensibilizados, estos anticuer- jos, en una suspensin, no est relacio-
pos producen aglutinacin directa en nada simplemente con las clases de los
medio salino (NaCl 0,85%) y son llama- anticuerpos, sino tambin con el nme-
dos aglutinantes. Al contrario, el Po- ro y ubicacin de los antgenos.
tencial Zeta Crtico (Zc) en la presencia Anticuerpos anti-A de clase IgM,
de anticuerpos anti-RhD de clase IgG, por ejemplo, aglutinan glbulos ro-
siendo inferior al de la suspensin de jos A1 o A2 en suspensin de NaCl al
glbulos rojos no sensibilizados, estos 0,85%, pero no aglutinan glbulos
anticuerpos no producen aglutinacin Am. De la misma manera, anticuerpos
directa en medio salino (NaCl 0,85%) anti- RhD, de clase IgG, no aglutinan
y son llamados no aglutinantes. La glbulos RhD positivos en suspensin
ventaja de la molcula de IgM sobre la de NaCl al 0,85%, pero aglutinan gl-
de IgG est ligada a su mayor peso mo- bulos del fenotipo D--/D-- (variante
lecular y a su estructura pentamrica rara del sistema Rh). El nmero de si-
en vez de la monomrica presente en la tios antignicos es responsable por las 19
molcula de la IgG que es mejor adap- diferencias de comportamientos de los
tada a la funcin aglutinante, por des- anticuerpos anti-A y anti-RhD en pre-
plazar ms iones de la doble capa de sencia de glbulos rojos Am y D--/D--,
iones positivos (Na+) alrededor de los respectivamente. Los glbulos Am po-
glbulos rojos, cuando reacciona con seen un nmero de sitios antignicos
un antgeno de grupo sanguneo. A alrededor de 1.000 receptores por

membrana, mientras que los glbulos de las reacciones de estos anticuerpos

A1 poseen alrededor de 1.000.000. Los con sus respectivos antgenos, depende
fenotipos RhD ms comunes poseen de tcnicas especiales para producir la
entre 10.000 hasta 30.000 sitios por aglutinacin de los glbulos rojos.
membrana, mientras que el fenotipo En inmunohematologa, estas tc-
D--/D-- posee alrededor de 100.000. nicas son esenciales en la deteccin e
Existe una relacin clara entre agluti- identificacin de aloanticuerpos anti-
nabilidad de los glbulos rojos y el n- eritrocitarios, en el fenotipaje del gl-
mero de sitios antignicos presentes en bulo rojo, para el diagnstico de las
la membrana.7 Hay un nmero crtico anemias hemolticas autoinmunes
de sitios antignicos para producir la (AHAI) y de las enfermedades hemol-
aglutinacin, cuyo valor depende del ticas del recin nacido (EHRN), ya que
sistema de grupo sanguneo estudiado. la mayora de los anticuerpos de im-
En el sistema ABO, el nmero crtico portancia clnica son de clase IgG y no
de antgenos A es de 2.000 a 3.000 aglutinantes. Adems, la mayor parte
receptores por clula, lo que explica el de los antgenos de grupos sanguneos
hecho de no generar aglutinaciones di- implicados en inmunizaciones tiene
rectas con los glbulos Am. un bajo nmero de sitios antignicos
La ubicacin de los antgenos en en la membrana eritrocitaria.
la membrana del glbulo rojo es otro A continuacin, los fundamentos
factor importante en la reaccin de de las tcnicas ms importantes bajo la
aglutinacin. Los antgenos pueden es- ecuacin de Pollack para el potencial
tar total o parcialmente involucrados Zeta:
(cripto-antgenos) e inaccesibles a los
anticuerpos. El ejemplo ms conocido Tratamiento de los glbulos rojos
es el antgeno T que normalmente no por enzimas proteolticas
es reactivo en glbulos ntegros, pero La papana, la bromelina, la ficina
que despus de la accin de enzimas y la tripsina son enzimas proteolticas
proteolticas bacterianas en pacientes utilizadas en las tcnicas enzimticas
con septicemia o muestras de sangre de hemaglutinacin.8 Estas enzimas
antiguas, quedan accesibles y poliaglu- son capaces de sacar fragmentos pep-
tinables dado que los sueros humanos tdicos electronegativos de sialoglico-
contienen autoanticuerpos anti-T. protenas de la membrana eritrocitaria,
disminuyendo la carga negativa de los
Tcnicas inmunohematolgicas glbulos rojos. Como consecuencia de
la reduccin de la electronegatividad
de produccin de la
20 aglutinacin
de los glbulos, los escudos de iones
positivos (Na+) atrados hacia las mem-
Como se ha presentado anteriormente, branas eritrocitarias disminuyen, y el
los anticuerpos denominados no aglu- valor de la diferencia de potencial elc-
tinantes se fijan sobre las membra- trico (potencial Zeta) entre estos escu-
nas de los glbulos rojos sin producir dos electropositivos y el medio de sus-
aglutinacin. Por ello, la visualizacin pensin en equilibrio (neutro), tambin

disminuye. Para valores ms bajos del trica (D) hasta un punto donde el Po-
potencial Zeta, las suspensiones de gl- tencial Zeta Crtico (Zc) es alcanzado, y
bulos se tornan ms aglutinables. Esto el fenmeno de la aglutinacin ocurre
est de acuerdo con el modelo electros- espontneamente en la ausencia de an-
ttico de Pollack, donde el potencial ticuerpos (panaglutinacin). La presen-
Zeta (Z) es directamente proporcional cia de autoanticuerpos puede producir
a la electronegatividad del glbulo rojo reacciones positivas en medios macro-
(). Como ejemplo, glbulos rojos RhD moleculares e inducir a errores en tipi-
positivos tratados por las enzimas pro- ficaciones sanguneas. Las reacciones
teolticas citadas, pueden ser aglutina- falso-positivas pueden ser evidencia-
dos en medio salino, por anticuerpos das por la utilizacin de sueros-control
anti-RhD de clase IgG (no aglutinantes). producidos por el propio fabricante,
Adicin de substancias macromole- los cuales contienen el mismo medio
culares macromolecular de los sueros de cla-
sificacin sangunea. El uso de estos
Macromolculas como albmina,
controles es obligatorio por las normas
dextran, ficol y polietilenoglicol (PEG),
cuando son aadidas al medio de sus- tcnicas vigentes.
pensin de los glbulos rojos, aumen- Cambio de la fuerza inica del me-
tan su constante dielctrica (D), hecho dio
que disminuye el valor del potencial
Una concentracin muy elevada
Zeta de la suspensin. Estas macro-
de ciertos cationes (Cr3+, Si3+) pue-
molculas poseen una extremidad po-
de producir una panaglutinacin de
sitiva (amnica) y otra negativa (car-
una suspensin de glbulos rojos no
boxlica), las cuales se polarizan en el
sensibilizados. Los cationes introduci-
campo elctrico de los glbulos rojos
dos en el medio cambian poco la doble
en suspensin y son atradas hacia los
capa inica alrededor de los glbulos,
glbulos, neutralizando cargas negati-
vas en sus membranas y promoviendo ya que la densidad de esta nube de ca-
la dispersin de iones positivos (Na+) tiones depende de la carga negativa de
cerca de ellos. La disminucin de este los glbulos. La diferencia de potencial
escudo de cargas positivas baja el va- (potencial Zeta) disminuye entre los
lor del potencial Zeta y disminuye la escudos de cargas positivas alrededor
fuerza de repulsin interglobular facili- de los glbulos rojos y el medio de sus-
tando la hemaglutinacin. La albmina pensin que se queda ms inico por
bovina (BSA) al 20%-30% y el polieti- el exceso de cationes, dando como re-
lenoglicol (PEG) son los medios macro- sultado una disminucin de la fuerza 21
moleculares ms utilizados en inmuno- de repulsin interglobular que favorece
hematologa. la aparicin del fenmeno de agluti-
Reacciones falso-positivas pueden nacin. Sin embargo, concentraciones
ser producidas por el propio medio inicas elevadas compiten con los anti-
macromolecular, cuando un exceso de cuerpos e inhiben su fijacin sobre los
polmeros aumenta la constante dielc- antgenos. Por consiguiente, los medios

con alta fuerza inica no son utilizados ecuacin de Pollack para el potencial
en inmunohematologa. Zeta (Z).
Tcnicamente, en reacciones hechas
Prueba de la antiglobulina humana
en dos tiempos (LISS/Coombs), la eta-
o prueba de Coombs
pa de sensibilizacin ocurre en medio
isotnico de baja fuerza inica (LISS).9 La prueba de la antiglobulina hu-
La disminucin de la fuerza inica del mana o prueba de Coombs representa
medio () produce un aumento del po- la tcnica ms importante de produc-
tencial Zeta y el consecuente aumento cin de aglutinacin en inmunohema-
de la distancia media entre los glbulos tologa.
rojos en suspensin. Esto incrementa la Por un procedimiento inmunolgi-
fijacin inicial de los anticuerpos so- co, esta reaccin nos permite revelar
bre los antgenos correspondientes en la presencia de anticuerpos no aglu-
la membrana eritrocitaria, aumentan- tinantes en la membrana eritrocita-
do la sensibilidad de la reaccin y re- ria. Decimos procedimiento inmuno-
duciendo el tiempo de incubacin. La lgico porque los sueros de Coombs
etapa de revelacin de los anticuerpos son compuestos de anticuerpos contra
fijados sobre la membrana eritrocitaria, anticuerpos humanos. Son producidos
por la adicin de la antiglobulina hu- por la inyeccin de cadenas leves y
mana (suero de Coombs), es ejecutada pesadas de IgGs humanas en animales
despus de una serie de lavados de los como conejos u ovejas, que producen
glbulos rojos con salina (NaCl 0,85%), anticuerpos contra las fracciones Fc
que es un medio de fuerza inica nor- de las inmunoglobulinas humanas.
mal. Por tanto, solamente la etapa de Estos anticuerpos pueden reconocer
sensibilizacin ocurre en baja fuerza cualquier inmunoglobulina humana,
inica, mientras que la revelacin ocu- por esto en la ejecucin de la prueba
rre en fuerza inica normal, cuando los de Coombs es necesario lavar los gl-
anticuerpos se fijan sobre la membrana bulos rojos, despus de la etapa de
eritrocitaria. sensibilizacin (incubacin) y antes
En la tcnica de Gel-centrifuga- de aadirse el suero de Coombs, con el
cin, las reacciones de LISS/Coombs propsito de remover los anticuerpos
no presentan la etapa de lavados de los libres. Los glbulos rojos quedan invo-
glbulos rojos despus de la etapa de lucrados solamente con los anticuer-
incubacin. En estos casos, la solucin pos que se ligaron especficamente con
de baja fuerza inica es cambiada por antgenos de membrana.
la adicin de una mnima cantidad de Cuando se aade el suero de
22 albmina, que produce un pequeo Coombs, los anticuerpos antiglobu-
aumento de su constante dielctrica linas humanas (AGH) se ligan en las
(D) para compensar el efecto de la dis- fracciones Fc de los anticuerpos an-
minucin de la fuerza inica () del tieritrocitarios fijados en la membrana
medio de la suspensin sobre el poten- eritrocitaria. Considerando su estructu-
cial Zeta (Z). Observen que se puede ra tridimensional, se observa que cada
trabajar en ms de una variante de la fraccin Fc de un anticuerpo fijado

en la membrana eritrocitaria, puede Los llamados poliespecficos contie-

reaccionar con mltiples molculas de nen, adems de los anticuerpos con-
antiglobulinas humanas (AGH), que- tra fracciones Fc de las inmunoglo-
dando ms larga y desplazando ms bulinas humanas, anticuerpos contra
iones de sodio (Na+) de la doble capa la fraccin C3d del complemento que
alrededor del glbulo rojo. La capaci- puede estar presente sensibilizando la
dad de aglutinacin de los anticuerpos
membrana eritrocitaria en la presen-
de la clase IgG + AGH es similar a la de
cia o ausencia de anticuerpos fijados.
los de clase IgM que son naturalmente
Los sueros monoespecficos contienen
aglutinantes (Figura 12).
anticuerpos contra solamente un tipo
En la tcnica de Gel-centrifuga-
de inmunoglobulina (IgG, IgM o IgA)
cin, la separacin de los anticuerpos
libres de los fijados sobre antgenos de o contra fracciones del Complemento
membrana ocurre por un gradiente de (C3c o C3d). Los anticuerpos contra la
centrifugacin. fraccin C4 no deben estar presentes en
Los sueros de Coombs pueden ser los sueros poliespecficos, para evitar-
poliespecficos o monoespecficos. se reacciones cruzadas con antgenos
23
Figura 12. (1) Suspensin de glbulos rojos; (2) adicin del suero e incubacin; (3) lavados para
remocin de anticuerpos libres; (4) adicin de la AGH

del grupo sanguneo Chido/Rodgers bulos rojos. Facilita tambin la fijacin

(ISBT= 017- CH/RG). inicial de los anticuerpos a la membra-
La prueba de Coombs puede ser rea- na eritrocitaria por la disipacin de io-
lizada de dos maneras: directa e indi- nes positivos cerca de la membrana, sin
recta. embargo, este procedimiento es menos
Con la prueba de Coombs direc- eficaz que la disminucin de la fuerza
ta (PCD) demostramos glbulos rojos inica del medio.
sensibilizados in vivo por anticuerpos El uso de un medio isotnico de baja
y/o fracciones del complemento. Se fuerza inica (LISS), en la etapa de sen-
usa en el diagnstico de la enfermedad sibilizacin de los glbulos rojos, au-
hemoltica del recin nacido (EHRN), menta considerablemente la velocidad
de la anemia hemoltica auto-inmune de fijacin y la cantidad de anticuerpos
(AHAI), de la hemlisis inducida por fijados sobre la membrana eritrocitaria.
drogas y en el diagnstico de las reac- Este hecho nos permite aumentar la
ciones hemolticas postransfusionales. sensibilidad y disminuir el tiempo de
La prueba de Coombs indirecta (PCI) incubacin de la prueba.
representa la reaccin-clave y de ms El uso de glbulos rojos pretratados
grandes posibilidades en inmunohe- con enzimas proteolticas (tripsina o
matologa, y nos permite ejecutar una papana) en prueba de Coombs indirec-
serie de pruebas como: investigacin e ta (PCI) es un procedimiento indicado
identificacin de anticuerpos antieri- para mejorar la deteccin de anticuer-
trocitarios, pruebas de compatibilidad pos contra antgenos del sistema Kidd.
pretransfusionales y determinacin de
antgenos eritrocitarios que no pue- Otros factores que influencian
den ser evidenciados por aglutinacin
la reaccin de aglutinacin
directa (ejemplos: variantes dbiles
de RhD, antgenos Duffy, Kidd, Kell y de los glbulos rojos
otros). La sensibilidad de la prueba de La temperatura de la reaccin y el pH
Coombs indirecta (PCI) puede ser au- del medio de suspensin influencian
mentada por procedimientos que cam- la fijacin de los anticuerpos sobre sus
bian la primera etapa de la reaccin, es antgenos y sobre el fenmeno de aglu-
decir, de la fijacin de los anticuerpos tinacin, ya que los dos aspectos de la
durante la incubacin. Los ms utiliza- reaccin no son disociables.
dos son: adicin de albmina al 22% Como se ha discutido anteriormen-
(BSA) o polietilenoglicol (PEG) al me- te, distinguimos dos temperaturas de
dio, uso de medios de baja fuerza inica reaccin: un primer grupo presenta
24 (LISS) y la utilizacin de glbulos rojos reacciones ptimas en bajas tempera-
tratados por enzimas proteolticas. turas, y un segundo grupo presenta re-
La adicin de albmina o polieti- acciones ptimas en temperaturas ms
lenoglicol (PEG) aumenta la constante elevadas. Los anticuerpos activos en
dielctrica (D) del medio de suspensin temperaturas bajas (4 C), tambin lla-
y baja el valor del potencial Zeta (Z), lo mados anticuerpos fros, correspon-
cual favorece la aglutinacin de los gl- den principalmente a las especificida-

des anti-I, -H, -A, -B, -AB, -Le, -M, -N y tigacin e identificacin de anticuerpos
P1. Se trata normalmente de anticuer- antieritrocitarios.
pos naturales regulares o irregulares. Las pruebas serolgicas en tubo
Los anticuerpos inmunes reaccionan representaron un avance tcnico en
mejor en 37 C, y tambin son llamados relacin con las pruebas en lminas
anticuerpos calientes. Este es el caso, y placas de opalina. Adems, amplia-
por ejemplo, de los anticuerpos de los ron la gama de pruebas realizadas en
sistemas Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS, el laboratorio de inmunohematologa
Diego, etc. y siguen utilizndose en la mayora de
Los cambios de pH entre 6,0 y 8,0 los laboratorios clnicos y en bancos de
tienen poca o ninguna influencia sobre sangre (Figura 13).
la reactividad de los anticuerpos. Fuera La ejecucin de esta tcnica todava
de estos lmites se puede observar he- presenta aspectos bsicos de no estan-
mlisis de los glbulos rojos para valo- darizacin y subjetividad que pueden
res extremos del pH, o una inhibicin comprometer la calidad de los resulta-
de la aglutinacin debida a una dismi- dos:
nucin importante de la constante de Variacin de los volmenes de reac-
afinidad de los anticuerpos. tivos pipeteados y de la concentra-
cin de las suspensiones celulares
llevan a una variacin de la relacin
Pruebas serolgicas
antgeno-anticuerpo de una prueba
en inmunohematologa a otra y de un servicio a otro.
Las pruebas serolgicas en tubo o mi- Los lavados ejecutados en las prue-
croplacas, la centrifugacin en colum- bas de Coombs, si son demasiados
nas con gel o microcuentas de vidrio producen elucin de anticuerpos,
y la tcnica de captura en fase slida lo cual disminuye la sensibilidad
son las tcnicas ms utilizadas en los de la prueba. Si son insuficientes
estudios inmunohematolgicos. Me- producen resultados falso-negati-
diante estas tcnicas se pueden realizar vos, debido a la neutralizacin de
todas las pruebas serolgicas de con- la antiglobulina humana (suero de
trol inmunohematolgico de las trans- Coombs) por anticuerpos libres no
fusiones sanguneas y de la relacin removidos.
feto-materna, o sea, determinacin de La centrifugacin de los tubos en
antgenos de grupos sanguneos, inves- alta rotacin antes de la interpreta-
25
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 13. Interpretacin de los resultados de la tcnica en tubo

cin de las pruebas pueden produ- tarios, despus de una centrifugacin

cir resultados falso-positivos. en baja rotacin (Figura 14).
La interpretacin de los resultados Existen tres formulaciones bsicas de
vara de un profesional a otro, prin- matrices de gel o microcuentas de vidrio:
cipalmente si las reacciones son d- Matriz neutra: solo contiene la ma-
biles. triz de gel-sephadex o microcuentas
Los profesionales necesitan ser muy de vidrio, pero sin adicin de anti-
bien entrenados para evitar errores cuerpos, para deteccin de agluti-
atribuidos a la subjetividad de las nados producidos por anticuerpos
pruebas en tubo. aglutinantes. Es utilizada para la
prueba inversa ABO, la investiga-
El uso de las microplacas, aunque cin de anticuerpos fros y pruebas
result similar al reemplazo de los tu- enzimticas.
bos por microtubos, represent un pe-
Matriz especfica: es una mezcla de
queo avance tcnico de las pruebas
la matriz de gel-sephadex o micro-
inmunohematolgicas, una vez que
cuentas de vidrio con anticuerpos
permiti la automatizacin de los pro-
contra antgenos de grupos sangu-
cesos de ejecucin e interpretacin de
neos. Se utiliza para determinacin
resultados. Cuando se realiza manual-
de antgenos de grupos sanguneos.
mente, la tcnica en microplacas pre-
senta problemas relacionados con la Matriz antiglobulina: es una mez-
subjetividad. cla de la matriz de gel-sephadex o
Las tcnicas de centrifugacin en microcuentas de vidrio con anti-
columnas utilizan matrices de gel o globulinas humanas y/o fracciones
microcuentas de vidrio en microtubos, del complemento. Se utiliza en las
con el propsito de atrapar glbulos ro- pruebas de Coombs para investiga-
jos aglutinados producidos por la reaccin e identificacin de anticuerpos
cin entre antgenos de la membrana antieritrocitarios incapaces de pro-
eritrocitaria y anticuerpos antieritroci- ducir aglutinaciones directas.
26
Figura 14. Interpretacin de los resultados en la tcnica de

centrifugacin en columnas

Las tcnicas de centrifugacin en de la fabricacin, a los pocillos de mi-

columnas representan un avance tcni- croplacas que contienen doce tiras con
co sobre la tcnica en tubos y en micro- ocho pocillos cada una.
placas por algunas razones fundamen- El procedimiento tcnico consis-
tales: te en la adicin a los pocillos de una
Estandarizacin de procedimien- solucin de baja fuerza inica (LISS) y
tos, reacciones e interpretaciones el plasma o suero de la muestra inves-
de resultados. Sin aspectos subjeti- tigada y controles. Sigue una etapa de
vos. incubacin y una de lavados. Despus
La prueba de Coombs sin lavados se aade a los pocillos, los glbulos ro-
disminuye las posibilidades de jos indicadores que estn cubiertos con
errores tcnicos, aumenta la sensi- antiglobulina anti-IgG y luego se centri-
bilidad de la prueba y permite el fuga. Si no hay anticuerpos adheridos a
procesamiento de una gran canti- los glbulos rojos fijados en el pocillo,
dad de muestras simultneamente. los glbulos indicadores migran com-
Utiliza bajos volmenes de mues- pletamente hacia el fondo de este po-
tras (microtcnica). cillo y el resultado es negativo. En una
prueba positiva, los glbulos indicado-
Las reacciones son estables, lo cual
res forman una camada intacta sobre la
permite lecturas posteriores y por
superficie del pocillo (Figura 15).
diferentes profesionales. Adems,
La tcnica de captura en fase slida
las reacciones pueden ser fotoco-
es sensible y especfica en la deteccin
piadas o ledas por lectores auto-
de anticuerpos clnicamente significa-
mticos.
tivos. No presenta aspectos subjetivos
Formacin tcnica muy simplifica- en la ejecucin e interpretacin de los
da. El entrenamiento de profesiona- resultados. Los procedimientos tcni-
les es rpido y seguro. cos son simples y pueden ser automa-
Pueden ser automatizadas. tizados.
La tcnica de captura en fase s-
lida es especfica para la deteccin e
Ensayos funcionales celulares
identificacin de anticuerpos IgG cl-
nicamente significativos. Los reactivos en inmunohematologa
celulares en forma de estroma de gl- Aunque sea poco frecuente, hay pa-
bulos rojos son fijados, en el momento cientes que presentan mltiples anti-
27
4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Figura 15. Interpretacin de los resultados en la tcnica de
captura en fase slida

cuerpos irregulares contra antgenos lavados para la remocin de los gl-

de grupos sanguneos o anticuerpos bulos rojos no fijados sobre la mo-
contra antgenos de alta frecuencia, tor- nocapa de monocitos.
nando difcil la obtencin de unidades Preparacin de un extendido sobre
de glbulos rojos compatibles. En este un portaobjetos teido con coloran-
punto es importante determinar si to- tes hematolgicos para recuento de
dos los anticuerpos involucrados son los monocitos con glbulos rojos
clnicamente significativos, en vista de adheridos o fagocitados.
que algunos no son capaces de produ-
El clculo del ndice MI (Monocyte
cir reacciones hemolticas postransfu-
Index) es determinado por el porcen-
sionales contra unidades de sangre an-
tual de monocitos con glbulos rojos
tgeno positivas.
adheridos o fagocitados relativos al n-
La tcnica llamada Monocyte Mo-
mero total de monocitos. Valores de MI
nolayer Assay (MMA)10 es utilizada
iguales o inferiores al 5% indican que
como una forma de evaluar in vitro,
la sangre, aunque sea incompatible por
la reaccin in vivo contra unidades de
tcnicas serolgicas, puede ser trans-
sangre incompatibles por las tcnicas
fundida con bajo riesgo de reaccin
serolgicas.
transfusional hemoltica.
La ejecucin del MMA comprende
Una variacin de la tcnica MMA es
cuatro etapas:
el Test de Quimioluminiscencia (CL)11,
La separacin de los monocitos au-
en el que los monocitos autlogos son
tlogos a partir del plasma rico en
mezclados a los glbulos rojos sensibi-
leucocitos con el uso de una solu-
lizados con el anticuerpo a ser estudia-
cin ligeramente hiperosmtica.
do y un compuesto orgnico llamado
Esta solucin va a aumentar la os-
luminol (C8H7O3N3) con propiedades
molalidad del medio promovien-
de quimioluminiscencia. Sigue una
do la prdida de agua por los leu-
incubacin a 37 C. En el proceso de
cocitos que se quedan ms densos.
fagocitosis de glbulos rojos sensibi-
Como los linfocitos son ms sensi-
lizados, los monocitos producen una
bles que los monocitos, la diferen-
respuesta metablica oxidativa y los
cia de densidad entre los dos se am-
radicales oxigenados reaccionan con
pla, permitiendo la obtencin de
el luminol produciendo luz que puede
monocitos puros.
ser medida por un luminmetro. Una
Preparacin de una monocapa de comparacin con una mezcla hecha
monocitos en una superficie de pls- con glbulos rojos no sensibilizados
tico o vidrio y de una suspensin de
28 permite evaluar el grado de hemlisis
glbulos rojos sensibilizados con los y el significado clnico del anticuerpo
anticuerpos a los que se desea verifi- antieritrocitario.
car el significado clnico. Otra tcnica utilizada para evaluar
Incubacin por 1-2 horas de la mez- el significado clnico de anticuerpos
cla de monocitos y glbulos rojos contra antgenos de grupos sanguneos
sensibilizados. Despus se hacen es el test Antibody-dependent cell-me-

diated cytotoxicity (ADCC). Glbulos ganismo contra agentes infecciosos y

rojos marcados con cromo radiacti- en los procesos inflamatorios.12
vo (Cr51) y sensibilizados con el anti- Adems de las protenas plasm-
cuerpo antieritrocitario en estudio son ticas, el sistema del complemento in-
mezclados con monocitos y linfocitos cluye mltiples receptores de membra-
e incubados a 37 C. Despus se centri- na en clulas del sistema inmune que
fuga la mezcla y se hace una bsqueda reconocen fracciones especficas del
del cromo radiactivo (Cr51) en el sobre- complemento. Otras protenas de mem-
nadante a travs de un contador gama. brana con funciones reguladoras (DAF,
La cantidad de Cr51 libre en el sobrena- MIRL) previenen el ataque del comple-
dante es proporcional a la cantidad de mento contra clulas autlogas.
glbulos rojos hemolizados. Las tres principales actividades
Los tres ensayos funcionales des- biolgicas del complemento son (Fi-
critos pueden ser utilizados para eva- gura 16):
luacin del significado clnico de an- Opsonizacin por la adhesin de
ticuerpos contra antgenos de grupos fracciones del complemento a las
sanguneos en transfusiones sangu- membranas celulares, lo cual facili-
neas y en la relacin feto-materna. ta la fagocitosis del antgeno.
Activacin de clulas del sistema
El complemento inmune (por ejemplo, macrfagos)
El sistema del Complemento se compor molculas con actividad infla-
pone de una serie compleja de aproxi- matoria como C3a y C5a, que son
madamente veinte protenas plasm- anafilotoxinas liberadas en el plas-
ticas que funcionan como enzimas o ma sanguneo durante el proceso de
protenas de unin y que desempean activacin del complemento.
un papel esencial en la defensa del or- Lisis de clulas blanco (citlisis).
1- Activacin 2- Citlisis
3- Opsonizacin
29
Figura 16. Principales actividades biolgicas del complemento

Hay dos vas de activacin del com- Va clsica (en la presencia de anti-
plemento: clsica y alternativa. Por la cuerpos)
va clsica, la activacin se produce por Por esta va, la primera etapa de la
complejos antgeno-anticuerpo sien- activacin del complemento es repre-
do los anticuerpos de clase IgM o de las sentada por la fijacin del complejo
subclases IgG1, IgG3, y en menor grado proteico C1 (C1qrs) por las inmuno-
IgG2. La va alternativa de activacin globulinas (IgM, IgG1, IgG2 e IgG3)
del complemento no es dependiente ligadas a sus antgenos especficos. El
de anticuerpos y es activada principal- subcomponente C1q del complejo C1
mente por microorganismos invasores, se une directamente a la inmunoglo-
para constituirse en una defensa innata bulina por los carbohidratos presen-
contra las infecciones bacterianas. En- tes en su fraccin Fc. Se necesitan
tonces, tenemos dos vas de clivaje de la al menos dos molculas de IgG o una
protena C3, lo que representa el even- sola molcula de IgM para la fijacin
to central en el proceso de la activacin de C1 (Figura 17).
del sistema del complemento. Las dos A continuacin, el complejo acti-
vas generan una enzima C3 converta- vado C1qrs cliva la protena C4 en el
sa, que convierte C3 a C3b, que a su vez plasma cerca del sitio cataltico C1s, li-
activa la secuencia terminal C5 hasta C9 berando el fragmento C4a. El fragmento
del complemento que es capaz de pro- principal C4b se une a C2, que a su vez
vocar la lisis celular (citlisis). es tambin clivado por C1s, liberando
Haremos una breve descripcin de el fragmento C2b. El principal fragmen-
las vas clsica y alternativa de activa- to C2a permanece unido al C4b para
cin del sistema del complemento: formar la C3 convertasa (C4b2a).
C1 -Esterasa
(C1-Activado)
30
Figura 17. Fijacin de la C1-esterasa

Figura 18. Formacin de la C3-convertasa
La C3 convertasa es la enzima central y complejos inmunes para que sean reco-

en el proceso de la activacin del comple- nocidos por macrfagos con receptores
mento, una vez que cliva la protena ms de C3b. Adems, la C3-convertasa se une
abundante del sistema del complemento aleatoriamente a una molcula de C3b
llamada C3 (Figura 18). Como resultado para formar la C5- convertasa (Figura 19),
del clivaje se producen fracciones C3a, la cual va a iniciar la formacin del com-
que es una anafilatoxina, y C3b, que es plejo de ataque a la membrana (C5b, C6,
capaz de opsonizar membranas celulares C7, C8 y mltiples C9).
31
Figura 19. Formacin de la C5-convertasa

La C5-convertasa (C4b2a3b) ac- que rompe la membrana celular. A con-

ta sobre C5, clivando esta protena tinuacin, varias molculas de C9 se
en C5a, que es una anafilatoxina, y fijan sobre la fraccin C8, que ya est
C5b que se une a la membrana celular, introducida en la matriz de fosfolpi-
creando la base sobre la cual se cons- dos de la membrana y se polimerizan
truye el complejo de ataque a la mem- aumentando el dimetro del poro crea-
brana (Figura 20). do por C8 (Figura 21). Estos poros en
En la etapa de formacin del com- la membrana celular permiten el inter-
plejo de ataque a la membrana, la cambio de contenidos extra e intracelu-
unin secuencial de C6, C7 y C8 sobre lares, causando la lisis celular (hemli-
C5b forma el complejo estable C5b678 sis en el caso de los glbulos rojos).
Figura 20. Fijacin de la fraccin C5b
32
Figura 21. Formacin del complejo de ataque a la membrana

Va alternativa (en la ausencia del fijan sobre los microorganismos in-

complejo Ag-Ac) vasores. Las molculas de C3b fijadas
El sistema del complemento tam- permiten el reconocimiento de los mi-
bin puede ser activado en la ausencia croorganismos por las clulas fagocti-
de un complejo anticuerpo-antgeno. cas con receptores para C3b. Adems,
La activacin a travs de la va alterna- las C3-convertasas (C3bBb) sobre las
tiva se inicia por sustancias tales como membranas de los microorganismos
lipopolisacridos, en las membranas invasores inician un proceso de clivaje
de los microorganismos (LPS), polisa- de C3 alrededor de ellos, aumentan la
cridos (zymosan, inulina), agregados cobertura opsnica de C3b y permiten
de inmunoglobulinas, endotoxinas de la formacin de la C5 convertasa por la
bacterias gram-negativas, veneno de combinacin de C3-convertasa con otra
serpientes, entre otras, que son recono- molcula de C3b (C3bBbC3b).
cidas por molculas circulantes C3 ac- Una vez formada la C5 converta-
tivadas fisiolgicamente por hidrlisis sa, se producen complejos de ataque
(C3 + H2O). (C5b6789) a las membranas de los mi-
El C3 hidrolizado tiene actividad si- croorganismos, con la consecuente li-
milar al C3b (C3b-like) y se combina con sis celular, como en la va clsica (Fi-
unaglicoprotena rica en glicina llama- gura 22).
da factor B, para formar una proen-
zima de fase fluida,la C3bB. Cuando
Control de la actividad
una proteasa llamadafactorD cliva
la protena B de la proenzima C3bB, li- del complemento
bera un pequeo fragmento Ba y ge- La actividad del complemento debe
nera una C3-convertasa (C3bBb) de fase ser controlada para evitar la produc-
fluida. cin excesiva de mediadores infla-
La presencia de sustancias activa- matorios y daos celulares. Protenas
doras, tales como microorganismos in- plasmticas y de membrana participan
vasores, estimula todo el proceso. Una de este control e interactan en algu-
mayor produccin de C3 hidrolizado na etapa del proceso de activacin del
(C3b-like), con el consecuente aumen- complemento.
to en la produccin de la proenzima La actividad reguladora de las pro-
C3bB, aumenta la cantidad de sustrato tenas plasmticas, tales como las se-
para el factor D, llevando a un aumento rino-proteasas factor H y factor I,
de la concentracin de C3-convertasa produce un clivaje de una de las cade-
fluida (C3bBb). Esta enzima produce nas del C3b fijado sobre la membrana
ms C3b por clivaje de las molculas de celular, y cambia su estructura. Este
33
C3. Cada C3b generado potencialmente C3b cambiado es reconocido por en-
puede formar ms C3-convertasa y por zimas trpticas que sacan del C3b un
lo tanto ms C3b. fragmento mayor llamado C3c. El frag-
Como el C3b reconoce lipopolisac- mento ms pequeo, C3d, permanece
ridos (LPS) de la membrana, molculas pegado a la membrana celular (unin
de C3b y de C3-convertasa (C3bBb) se covalente), pero no es reconocido por

Figura 22. Formacin de la C3-convertasa en la va alternativa
los macrfagos con receptores de C3b protena de membrana que pasa una
(Figura 23). vez (paso nico) a travs de la matriz
Algunas protenas de membrana, de fosfolpidos, y presenta, en su re-
tales como CR1, DAF y MIRL, tambin gin extracelular, alrededor de treinta
son reguladoras de la actividad del secuencias peptdicas repetitivas de
complemento.13 aproximadamente 60 aminocidos en
La CR1 (Complement Receptor 1), cada una, capaz de reconocer las frac-
tambin llamada CD35, es una glico- ciones C3b y C4b del complemento
34
Figura 23. Actividad reguladora de serino-proteasas plasmticas

(Figura 24). Su funcin principal es re- de aminocidos, producen los antge-

conocer los complejos inmunes circu- nos del sistema de grupo sanguneo
lantes opsonizados por las fracciones Knops (ISBT: 022 - KN).
activas C3b y C4b del complemento, y La protena DAF (Decay Accelera-
transportarlos hacia el hgado y el bazo ting Factor) o CD55 es una glicoprote-
para que sean eliminados de la circu- na perifrica y externa a la membrana
lacin sangunea, ya que los complejos celular, con peso molecular de aproxi-
inmunes circulantes pueden ser extremadamente 70 kDa. Est presente en los
madamente peligrosos. Ellos son capa- glbulosrojos y otras clulas como leu-
ces de depositarse sobre el endotelio cocitos, plaquetas, endotelio e incluso
de los vasos sanguneos, fijar el com- solubles en el plasma y en la orina. Es
plemento sobre estas clulas y produ- formada por cuatro secuencias pept-
cir lesiones y cuadros de coagulacin dicas repetitivas de aproximadamente
intravascular diseminada (CIVD) con 60 aminocidos en cada uno y una se-
eventos trombticos graves. La presen- cuencia de 67 a 70 aminocidos, rica en
cia de CR1 en neutrfilos y linfocitos B serina y treonina. Est ligada a la mem-
es abundante, con alrededor de 40.000 brana celular por un ancla de glicosil-
copias por membrana. Los glbulos ro- fosfatidilinositol (GPI). Su funcin es
jos presentan un nmero de copias que proteger las clulas autlogas contra el
puede ser inferior a 1.000/membrana. ataque del complemento, cuando es ac-
Puntos de polimorfismo en su estruc- tivado por la va clsica o la alternativa,
tura peptdica, por simples cambios promoviendo la degradacin acelerada
35
Figura 24. Protena CR1 (CD35) de reconocimiento de las fracciones C3b y C4b
del complemento

de la enzima C3-convertasa (Figuras La MIRL (Membrane Inhibitor of

25a y 25b). Reactive Lysis) o CD59 es una glicopro-
Puntos de polimorfismo en su es- tena membranar externa, con un peso
tructura peptdica, por simples cam- molecular de 18 kDa a 20 kDa y una se-
bios de aminocidos, producen los an- cuencia peptdica de 128 aminocidos,
tgenos del sistema de grupo sanguneo ligada a un ancla de glicosilfosfatidili-
Cromer (ISBT: 021 - CROM). nositol (GPI). Est presente en las c-
Figura 25a. Inhibicin de la C3-convertasa por DAF en la va clsica
36
Figura 25b. Inhibicin de la C3-convertasa por DAF en la va alternativa

lulas hematopoyticas y tambin en las sobre C8, impidiendo su polimeriza-

clulas epiteliales del rin, pncreas, cin (Figura 26).
pulmones y glndulas salivales. La La ausencia del ancla GPI en la
MIRL (CD59) protege las clulas aut- membrana del glbulo rojo, con la con-
logas contra la actividad ltica del com- secuente ausencia de protenas DAF y
plemento, al unirse a C8 en los sitios MIRL, provoca un cuadro de hemoglo-
de unin de molculas C9, evitando la binuria paroxstica nocturna de tipo
insercin de estas molculas o median- III (HPN III) con una alta sensibilidad a
te la unin a molculas de C9 ya fijadas la lisis por el complemento.
Figura 26. Inhibicin de la insercin y de la polimerizacin de C9 por la MIRL
Referencias 5. Pollack, W., Hager, H. J., Reckel, R., Toren, T.

A., Singher, H. O. A study of the forces invol-
1. Roitt, I., Brostoff, J., Male D. Imunologia. 4 ved in the second stage of hemagglutination.
Ed. So Paulo: Manole, 1997. En: Transfusion (Phila, 1965) 5:158-183.
2. Shlomchik, M.J. Mecanisms of Immune Self- 6. Pollack, W., Reckel, R. P. The Zeta Po-
Tolerance and How They Fail in Autoimmu- tential and Hemagglutination with Rh
ne Disease. Autoimmune Disorders of Blood.
Bethesda, Maryland: AABB, 1996.
Antibodies: A Physicochemical Explana-
tion. Ortho Research Foundation, Raritan,
37
3. Zeta-Meter, Inc. Zeta Potential: A Complete N.J.Int Arch Allergy 1970; 38:482-496
Course in 5 Minutes. USA: Staunton, VA (DOI:10.1159/000230301).
24402. 7. Hoyer, L. W., Trabold, N. C. The Signifi-
4. Rouger, P.H., Salmon, Ch. La Pratique de cance of Erythrocyte Antigen Site Density.
lagglutination des rythrocytes et le test de I-Hemagglutination. The Journal of Clinical
Coombs. Paris: Masson, 1981. Investigation. 1970; 49:87-95.

8. Voak, D., Cawley, J. C., Emmines, J. P., Barker, of blood group alloantibodies. Transfusion
C. R. The Role of Enzymes and Albumin in 2004, 44:1273-81.
Hemagglutination Reaction. Vox Sanguinis, 11. Leger, R. M. In vitro cellular assays and other
1974, 27:156-170. approaches used to predict the clinical sig-
9. Rouger, P. H., Hertel, F., Andreu, G., Cartron, nificance of red cell alloantibodies: a review.
J. P., Salmon, C. H. tude Critique du Test Immunohematology, 2002, 18: 65-70.
de Coombs Basse Force Ionique: Sa Place 12. Chaplin, J. R. Review: the burgeoning history
Dans La Securit Immunologique des Trans- of the complement system 1888-2005. Immu-
fusions. Rev. Franaise Transf. et Immuno- nohematology, 2005, 21:85-93.
hmat. 1980, 23:7-16.
13. Meri, S., Jarva, H. Complement Regulatory
10. Arndt, P.A, Garraty G. Retrospective analysis Proteins. Encyclopedia of Life Sciences,
of the value of monocyte monolayer assay 2001 Nature Publishing Group. Disponible
results for predicting clinical significance en: www.els.net
38

CAPTULO 2
La prueba de la antiglobulina
(test de Coombs)
Virginia Callao Molina*
Luisa Ms Castao**
Isabel Terrn Sez***
La antiglobulina humana
La antiglobulina humana (AHG) o sue-
ro de Coombs (Figura 1) fue desarrolla-
do en el ao 1945 por Coombs, Mou-
rant y Race, con el fin de detectar los
anticuerpos eritrocitarios incapaces de
producir aglutinacin eritrocitaria por
s solos (anticuerpos incompletos).1
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia.
Doctora en Medicina y Ciruga. Jefe de seccin Labo-
Incomplete
ratorio de Inmunohematologa. Centro de Transfusin
de la Comunidad Valenciana, Espaa.
Antibody
callao_vir@gva.es
** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio
39
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
luisamascastanyo@gmail.com Antihuman
*** Tcnico especialista de laboratorio. Laboratorio Globulin
de Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
isabeleta.terron@hotmail.com Figura 1. Suero de Coombs

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos La prueba de la antiglobulina (test de Coombs)
Los anticuerpos eritrocitarios son ces de unirse a los hemates, pero no de

gammaglobulinas, predominantemente producir aglutinacin por s solos (an-
de clase IgG o IgM. Los anticuerpos de ticuerpos incompletos).2 (Figura 2b).
clase IgM son capaces de sensibilizar Coombs y su equipo postulaban que
los hemates suspendidos en salina, la inyeccin de suero humano a un ani-
cuando reconocen un antgeno espec- mal de laboratorio induca el desarrollo
fico en su membrana, y producir pos- de anticuerpos frente a las globulinas
teriormente aglutinacin directa de los humanas. Estos anticuerpos podan ser
hemates adyacentes (anticuerpos com- utilizados ms adelante para el recono-
pletos). (Figura 2a). Por el contrario, cimiento especfico de estas globulinas
los anticuerpos de clase IgG son capa- (Figura 3).
a) b)
Hemates sensibilizados
Sensibilizacin
Aglutinacin
Aglutinacin ANTI-IgG
Figura 2. a) Anticuerpos IgM (completos). b) Anticuerpos IgG (incompletos)
Suero Sensibilizacin Control

Humano inmunohematolgico
40
Sangra Fabricacin de
reactivos
Figura 3. Produccin de antiglobulina humana

Posteriormente, se consigui obte- que el suero antiglobulina posea dicha

ner suero antiglobulina de origen mo- reactividad (Figura 5).
noclonal, carente de anticuerpos hete- La intensidad de la aglutinacin ob-
rfilos, basado en la tecnologa de los servada suele ser proporcional a la canti-
hibridomas. dad de globulinas unidas a los hemates.
La AHG se une, a travs de sus frag- En los reactivos policlonales es fre-
mentos Fab, a la porcin Fc (cadenas cuente que haya anticuerpos que re-
pesadas) de los anticuerpos que han conocen las cadenas ligeras de los an-
sensibilizado los hemates (Figura 4). ticuerpos humanos, lo que puede ser
Los dos fragmentos Fab ayudan a for- una ventaja en caso de los reactivos
mar un puente entre anticuerpos ad- poliespecficos, ya que se favorece la
yacentes, lo que permite visualizar la aglutinacin eritrocitaria. Sin embargo,
aglutinacin. en el reactivo monoespecfico anti-IgG
La misma reaccin se produce puede ser un problema, pues como las
cuando los hemates estn recubiertos cadenas ligeras son compartidas por el
por otras protenas (Ej. protenas del resto de inmunoglobulinas, puede dar
sistema del complemento), siempre lugar a falsos positivos.
+
Eritrocitos del paciente Reactivo de Coombs
(Antiglobulina)
Figura 4. Reaccin de la antiglobulina (IgG)
anti - IgG anti - C3
rbc rbc
rbc rbc
IgG
O C3 41
rbc
rbc
anti - C3
anti - IgG
Figura 5. Antiglobulina anti-IgG y anti-C3

Papel del complemento en trocitarios con su antgeno especfi-

las reacciones de antiglobulina co (Figura 6).
Los componentes del complemento 2. En el plasma pueden existir inmu-

pueden unirse a la membrana de los nocomplejos, no especficos de los
hemates, in vivo o in vitro, por diferen- antgenos eritrocitarios, que activan
tes mecanismos:3 el complemento, por lo que algunas
de sus fracciones se unen de forma
1. Activacin del complemento aso-
inespecfica a los hemates (espec-
ciada a la unin de anticuerpos eri-
tador inocente).
C3
1
2
C3b C3a
C5
Histamine
3 5
C5b C5a
Opsonization:
Enhancement of 4 C6
phagocytosis
by coating with C3b C7
Mast cell
C8 Inflamation:
Increase of blood
vessel permeability
C9 and chemotactic
attracion of
phagocytes
Microbial plasma
membrane
C5b C6 C7 C8 C9
Cytolysis:
Loss of cellular
contents through
transmembrane
channel formed
by membrane attack
complex C5-C9
Copyright 2004 Pearson Education. Inc. publishing as Benjamin Cummings
Figura 6. Activacin del sistema de complemento
Los hemates recubiertos de com-

42 plemento no siempre sufren un pro- 1 2
C3b
3
ceso de hemlisis. Si la cascada no se

C3b
completa, la presencia de componentes C3b
C3b C3b
C3b
(sobre todo C3 y a veces C4) puede ser
detectada por los reactivos anticomple- C3b
mento (Figura 7). Figura 7. Antiglobulina anticomplemento

Reactivos antiglobulina humana no suelen estar estandarizados para

tcnicas de rutina en tubo, y deben ser
Es posible obtener AHG con diferen-
utilizados con rigurosos controles.4
tes especificidades, que puedan unirse
tanto a inmunoglobulinas como a frac-
Antiglobulina poliespecfica
ciones del complemento. Con base en
ello actualmente existen diferentes re- Los reactivos poliespecficos se utilizan
activos de antiglobulina (Figura 8): para la realizacin de la prueba direc-
ta de antiglobulina (PDAG), con el fin
Poliespecfica: detecta inmunoglo-
de identificar anticuerpos irregulares y
bulinas y /o fracciones del comple-
pruebas de compatibilidad.
mento
Estos reactivos contienen anticuer-
Monoespecfica: detecta solo una pos frente a IgG y la fraccin C3d del
protena (IgG, C3, IgM, IgA) complemento, de origen humano. Pue-
La FDA (Food and Drug Adminis- den incluir otros anticuerpos, como
tration) ha establecido las definiciones anti-C3b, C4b y C4d.
para una variedad de reactivos de anti- Los reactivos comerciales disponi-
globulina humana (Tabla 1). bles actualmente tienen muy poca ac-
Los antisueros especficos frente a tividad frente a las cadenas pesadas de
otras inmunoglobulinas (IgA, IgM) o IgA e IgM. Sin embargo, algunos reac-
subclases (IgG1, IgG3, etc) existen, pero tivos reaccionan con las molculas de
Tabla 1. Reactivos antiglobulina humana, segn la FDA
Designacin del reactivo Definicin
Contiene anti-IgG y anti-C3d (puede contener otros anticuerpos

Anti-IgG, -C3d; Poliespecfico
anticomplemento o antiinmunoglobulina).
Anti-IgG Contiene anti-IgG sin actividad anticomplemento

(no necesariamente especfico frente a cadenas gamma).
Contiene nicamente anticuerpos reactivos frente a cadenas
Anti-IgG; cadenas pesadas
gamma humanas.
Contiene nicamente anticuerpos anti-C3b, sin actividad
Anti-C3b
antiinmunoglobulina.
Contiene nicamente anticuerpos anti-C3d, sin actividad
Anti-C3d
antiinmunoglobulina. 43
Contiene nicamente anticuerpos anti-C4b, sin actividad
Anti-C4b
Contiene nicamente anticuerpos anti-C4d, sin actividad
Anti-C4d

IgA e IgM, porque la mezcla poliespe- Los ms utilizados son anti-IgG y

cfica puede reconocer cadenas ligeras anti-C3d. Se emplean cuando la prueba
kappa y lambda, presentes en todas las directa de antiglobulina es positiva con
clases de inmunoglobulinas. el reactivo poliespecfico, con el fin de
Dado que los anticuerpos de mayor caracterizar las protenas implicadas.
significado clnico son de clase IgG, la En los casos de pacientes con sospe-
funcin ms importante de la AHG po- cha de anemia hemoltica autoinmune,
liespecfica, en la mayora de tcnicas, en los que la PDAG es negativa (2%-
es detectar este tipo de anticuerpos in- 10%), est indicada la utilizacin de
completos. antisueros anti-IgM y anti-IgA.4
El componente anticomplemen-
to tiene una utilidad ms limitada en Anti-IgG
las pruebas de compatibilidad y en el Los reactivos etiquetados como anti-
estudio de anticuerpos irregulares, ya IgG no tienen actividad anticomple-
que los anticuerpos detectables ni- mento. Su componente principal es un
camente por su habilidad de unirse anticuerpo que reconoce las cadenas
al complemento, son raros. En contra pesadas gamma humanas, pero tambin
de esta opinin est el trabajo publi- pueden exhibir cierta reactividad frente
cado en Transfusin por Howard y a las cadenas ligeras, que son comunes
col,5 en el que defienden la utilizacin a todas las clases de inmunoglobulina.
de antiglobulina anticomplemento en Eso supone que un reactivo anti-IgG,
el estudio de anticuerpos frente a los siempre que no est marcado como es-
antgenos del sistema Kidd, ya que en pecfico de cadenas pesadas, debe con-
ocasiones (23% de casos) estos anti- siderarse tericamente capaz de reaccio-
cuerpos, clnicamente muy significati- nar con las cadenas ligeras de IgA o IgM.
vos, solo se detectan en fase de com- Por tanto, una prueba directa positiva
plemento. por IgG no demuestra en definitiva que
Sin embargo, la actividad anti-C3d la protena implicada sea IgG, si bien es
es importante en el estudio de la prue- cierto que es extremadamente raro que
ba directa de antiglobulina, especial- in vivo exista unin de anticuerpos IgA
mente en la investigacin de la anemia o IgM, en ausencia de IgG.
hemoltica autoinmune (AHAI). En al- Muchos tcnicos prefieren utilizar
gunos pacientes con AIHA, C3d puede el reactivo monoespecfico anti-IgG, en
ser la nica globulina detectable en la lugar del poliespecfico, en las pruebas
membrana de los hemates.
de compatibilidad y en los estudios de
anticuerpos irregulares, para evitar la
Reactivos antiglobulina
44 interferencia del complemento debido
monoespecficos a la presencia de crioaglutininas que
Los antisueros monoespecficos de ori- no son clnicamente significativas.
gen animal son policlonales. Se pue-
den obtener reactivos monoespecficos Anti-C3b, C3d
monoclonales a travs de la tecnologa Los reactivos anti-C3b, C3d no tienen
de hibridomas. actividad frente a las inmunoglobuli-

nas humanas, y posiblemente recono- Indicaciones

cen cualquier fraccin de C3 que est
Es una prueba diagnstica, bsica para
recubriendo la membrana de los hema-
el estudio de los procesos hemolticos
tes.
inmunes.5,6
El test de Coombs es, por tanto, la
Su utilizacin est indicada en los
base de dos pruebas fundamentales en
siguientes casos:
Inmunohematologa:
Tras el hallazgo de un autocontrol
Prueba directa de antiglobulina
reactivo en el estudio de anticuer-
o test directo de Coombs
pos irregulares: puede deberse a
Prueba indirecta de antiglobuli- la presencia de anticuerpos en la
na o test indirecto de Coombs membrana eritrocitaria (autoanti-
cuerpos o aloanticuerpos en el con-
Prueba directa de antiglobulina texto de una reaccin serolgica
postransfusin).
o Test directo de Coombs
En el estudio de anemia hemolti-
ca autoinmune: como ayuda en el
Objetivo
diagnstico junto a los parmetros
Estudiar la unin antgeno-anticuerpo analticos de hemlisis y los datos
producida in vivo, permite detectar la clnicos del paciente. En estos casos
presencia de inmunoglobulinas y/o es importante conocer la clase de
fracciones del complemento adheridas protena implicada, dado que tiene
in vivo a los hemates. valor en el diagnstico (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificacin de la anemia hemoltica autoinmune

(Classification of immune hemolytic anemias)
Autoimmune hemolytic anemias (AIHAs)
Warm antibody AIHA
Idiopathic
Secondary (e.g., chronic lymphocytic leukemia, lymphomas, systemic lupus erythematosus
Cold agglutinin syndrome
Idiopathic
Secondary
Nonmalignant disorders (e.g., mycoplasma pneumoniae
infection, infectious mononucleosis, other virus infections)
Malignant disordes (e.g., lymphoproliferative disorders)
Paroxysmal cold hemoglobinuria
Idiophatic
Secondary
Viral syndromes
Syphilis
Combined cold and warm AIHA (mixed AIHA)
Atypical AIHA 45
AIHA with a negative direct antiglobulin test
Warm antibody AIHA caused by lgM or IgA autoantibodies
Drug-induced immune hemolytic anemia
Drug-related antibody identifiable
Drug-induced AIHA
Alloantibody-induced immune hemolytic anemia
Hemolytic transfusion reactions
Hemolytic disease of the fetus and newborn

En el estudio de reaccin hemol- Fundamento

tica postransfusional: si la PDAG
Se obtiene sangre del paciente a estu-
es negativa en la muestra pretrans-
dio y, tras realizar un lavado para re-
fusional y positiva en la muestra
tirar posibles anticuerpos presentes en
postransfusional, se debe descartar
el plasma, se enfrentan los hemates
un proceso hemoltico aloinmune
con el suero de antiglobulina. Si los
frente a los hemates recin trans-
hemates presentan inmunoglobulinas
fundidos.
y/o fracciones del complemento en su
En el estudio de la enfermedad he- membrana, se producir una aglutina-
moltica del feto y del recin naci- cin visible y la prueba se considerar
do: como ayuda en el diagnstico positiva. En caso contrario, la prueba
junto al estudio de la madre y los ser negativa (Figura 8).
datos clnicos y analticos del nio. La concentracin de IgG y/o comple-
En este caso la protena implicada mento, en la membrana de los hemates
es de clase IgG. requerida para que la PDAG sea positi-
En el estudio de una prueba cru- va, es variable, y depende de las carac-
zada incompatible en un paciente tersticas de los hemates, la afinidad de
con un estudio de anticuerpos irre- los anticuerpos, la antiglobulina utiliza-
gulares negativo: hallazgo de una da y la sensibilidad del mtodo con el
PDAG positiva en el donante. que se trabaja. De acuerdo con Garraty y
En el estudio de donantes con SCR col.,1 el umbral para la deteccin de IgG
positivo o con Rh(D) negativo, pero vara de 120 molculas/hemate a 500
positivo en tcnica de antiglobuli- molculas/hemate y para C3d, de 400
na: hallazgo de una PDAG positiva molculas/hemate a 1000 molculas/
en el donante. hemate (valores aproximados).
46
RBCs with IgG ( ) Incubation with Agglutination
or C3 ( ) bound to antibodies to (positive direct
membrane human Ig ( ) Coombs test)
and C3 ( )
Figura 8. Test directo de antiglobulina poliespecfica

Mtodos Deben realizarse los siguientes con-

troles:
Existen distintos mtodos para realizar
la prueba directa de Coombs: 1. Si el resultado es negativo con los
reactivos poliespecfico y/o IgG, se
Mtodo de tubo debe descartar que no se haya aa-
Obtener una muestra de hemates, reali- dido el reactivo o que ste no fun-
zar varios lavados, aadir la AHG, cen- cione correctamente: para ello se
trifugar y realizar la lectura (Figura 9). debe realizar el Control de Coombs,
Inicialmente, se utiliza el reactivo utilizando hemates sensibilizados
poliespecfico. Si el test es positivo, se con IgG. El resultado del control
repite utilizando reactivos monoespe- debe ser positivo. Si es negativo, in-
cficos para valorar el tipo de protena valida la prueba (Figura 10).
implicada.
Sample
Antibodies bound in vivo Interpretation
Centrifugation
Figura 9. Prueba directa de antiglobulina, en mtodo de tubo
Interpretation Interpretation
Centrifugation
47
Figura 10. Prueba directa de antiglobulina. Control de Coombs

2. Si el resultado es positivo con todos va lectura para favorecer la reactivi-

los reactivos, es necesario descartar dad del complemento
la presencia de aglutinacin eritro-
citaria espontnea, de causa no in- Mtodo de gel-microcolumna7,8
mune: para ello se debe realizar un Si se trabaja en tarjetas de gel de antiglo-
control con salina, albmina o PBS, bulina, nicamente se han de dispensar
que debe ser negativo. Si el control los hemates y realizar la lectura tras una
es positivo, el test no es valorable. centrifugacin, siguiendo las instruccio-
nes del fabricante. No es necesario el la-
Es importante tener en cuenta: vado previo de los hemates.
Es necesario lavar correctamente Inicialmente se utilizan las tarjetas
los hemates con solucin salina. con el reactivo poliespecfico. Si el test
es positivo, se repite utilizando tarjetas
No debe realizarse una centrifuga-
con reactivos monoespecficos, para
cin excesiva, para evitar falsos po-
valorar el tipo de protena implicada
sitivos.
(Figura 11).
Lectura inmediata, para evitar que Este mtodo ha demostrado tener ma-
los resultados sean errneos (sobre yor sensibilidad y menor especificidad
todo falsos negativos) que la tcnica de tubo;9,10 sin embargo, el
Si el resultado es negativo con los significado clnico de esta prueba no est
reactivos que detectan C3d, realizar bien establecido cuando es nicamente
una incubacin de 5 min y una nue- positiva en tcnica de gel.11
48
Figura 11. Prueba directa de antiglobulina en tarjeta con reactivos monoespecficos

Test directo de Coombs positivo la membrana celular (predominan-

nicamente por complemento temente C3d).
El complemento como nica globulina 4. Inmunocomplejos formados en el

detectable en la membrana de los he- plasma pueden unirse dbil e ines-
mates puede aparecer en diferentes si- pecficamente a los hemates y acti-
tuaciones: var el complemento. El complemen-
to activado (suele ser la fraccin C3)
1. Los anticuerpos de clase IgM que
permanece en la membrana celular
reaccionan in vitro ocasionalmente
despus de que los inmunocomple-
se unen a los hemates sin produ-
jos se disocien.
cir aglutinacin y pueden activar
el complemento. Las molculas de
IgM son difciles de demostrar por
Otras causas que pueden
reactivos antiglobulina, debido a su producir una prueba directa
elevado ndice de disociacin en el de antiglobulina positiva
proceso de lavado y a que el reac- El hallazgo de una PDAG positiva
tivo poliespecfico contiene escasa no siempre se asocia a la existencia de
actividad anti-IgM, pero las fraccio- un proceso hemoltico y no siempre
nes del complemento (sobre todo tiene significacin clnica.
C3) cercanas al sitio de unin de Se ha descrito en un 1% a 15% de
IgM s son demostrables. pacientes y de 0,01% a 0,1% de do-
2. Aproximadamente del 10% al 20% nantes de sangre, en la mayora de
de pacientes con AHAI por anti- casos debido a la adsorcin inespe-
cuerpos calientes tienen una PDAG cfica de protenas.12 Comnmente
positiva nicamente por C3 (aun- es transitoria y asintomtica y se
que en algunos casos tambin tie- asocia a la existencia de niveles ele-
nen IgG, pero en niveles inferiores vados de gammaglobulinas en plas-
al umbral de deteccin por las tc- ma.13 En 65%-80% de los casos,
nicas convencionales). los eluidos no son reactivos, lo que
3. En el sndrome de aglutininas sugiere que no hay anticuerpos ad-
fras, el autoanticuerpo reactivo heridos en los hemates.14 Lo ms
en fro puede reaccionar con ant- frecuente es que no haya patologa
genos eritrocitarios a temperaturas asociada, aunque se ha descrito su
inferiores a 32 C. Los hemates que relacin con enfermedades autoin-
atraviesan los capilares cutneos, munes incluso con un mayor riesgo
de desarrollar neoplasias hematol-
en los que la temperatura es baja,
gicas.15
49
se recubren de autoanticuerpos que
activan el complemento. Cuando Algunos frmacos modifican la
las clulas vuelven a la circulacin membrana de los hemates indu-
central (37 C), el autoanticuerpo se ciendo la adsorcin de muchas
disocia de las clulas, dejando frac- protenas, incluyendo IgGs (Ej: ce-
ciones del complemento unidas a falosporina). El mismo mecanismo

se relaciona con infecciones vricas ya que permite detectar la presencia

o bacterianas. de anticuerpos de clase IgG, evitando
Inmunocomplejos o complemento reacciones falsamente negativas y la
adherido a la membrana de los he- prdida de informacin sobre posibles
mates (en ocasiones relacionados anticuerpos eritrocitarios clnicamen-
con la presencia de frmacos). te significativos e incompatibilidades
Transferencia pasiva de aloanti- pretransfusionales.
cuerpos, procedentes de compo- Permite detectar > 95% de los anti-
nentes sanguneos transfundidos. cuerpos importantes con escasos falsos
positivos.
Poliaglutinabilidad de los hema-
tes: exposicin del antgeno T en Se utiliza para:
la membrana, en relacin con pro- El estudio de anticuerpos irregula-
cesos infecciosos. res tanto en pruebas de escrutinio
Contaminantes de los tubos (sucie- como de identificacin y titulacin.
dad, slice y iones metlicos). La determinacin del fenotipo eri-
trocitario, en algunos casos en los
Anemia hemoltica autoinmune que los reactivos son de clase IgG
asociada a PDAG negativa (anti-S, anti-Jka etc.).
Las causas ms frecuentes son: Las pruebas cruzadas pretransfu-
Nivel de inmunoglobulinas y/o sionales.
complemento adherido a los hema-
El estudio de anticuerpos irregula-
tes, por debajo del umbral del m-
res tras procesos de elucin y ad-
todo utilizado.
sorcin.
Inmunoglobulinas de clase IgA o
IgM, no detectables habitualmente El estudio de fenotipos Rh(D) dbi-
por los reactivos de rutina. les.
Autoanticuerpos IgG de baja afini-

Fundamento
dad, que se eliminan durante la fase
de lavado. Se ponen en contacto anticuerpos y an-
tgenos y se realiza una incubacin a
37 C. El tipo de muestra y de reactivo
Prueba indirecta de
variar segn sea la prueba a realizar:
antiglobulina (PIAG) En una prueba cruzada: hemates
del donante y suero/plasma del pa-
Objetivo
ciente.
50 Estudiar la unin antgeno-anticuerpo En un estudio de anticuerpos irre-
tras incubacin in vitro. gulares: hemates comerciales y
suero/plasma del paciente.
Indicaciones
En un estudio de fenotipo eritroci-
Es la tcnica bsica para el trabajo en tario, hemates del paciente y anti-
el laboratorio de Inmunohematologa, sueros comerciales.

Posteriormente, se aade la antiglo- se aade la antiglobulina, se centrifuga

bulina, que permite detectar si ha habido y se leen los resultados de forma inme-
unin antgeno-anticuerpo (Figura 12). diata.
Si el resultado es negativo, se des-
Mtodos carta la falta o el mal funcionamiento
del reactivo: para ello se realiza el Con-
Mtodo de tubo trol de Coombs, utilizando hemates
Se dispensan anticuerpos y antgenos sensibilizados con IgG. El resultado del
en el tubo y se realiza una incubacin a control debe ser positivo. Si es negativo,
37 C durante 30 min. Posteriormente, invalida la prueba (Figura 13):
Patient`s serum Incubation with Binding of any

with IgG ( ) reagent RBCs IgG to reagent
RBCs
Incubation with
antibodies to Agglutination
human Ig ( ) (positive indirect
Coombs test)
Figura 12. Prueba indirecta de Coombs
51
Aria Rad - 2006
Recipients serum Donors blood sample is Recipients Ig`s that target Anti-human Igs Agglutination of red blood
is obtained added to the tube with the donors red blood cells (Coobs antibodies) cells occurs, because
containing serum form antibody-antigen are added to the human Igs are attached to
antibodies (Igs) complexes. solution red blood cells
Figura 13. Prueba indirecta de antiglobulina como base de una prueba cruzada
(mtodo de tubo)

Mtodo de gel- microcolumna Interrupcin del test

Utilizando una tarjeta de gel de antiglo- El test se debe leer inmediatamente
bulina poliespecfica, se aade una gota tras la centrifugacin. Si no se cumple
de hemates y otra de plasma/reactivo esta premisa, se pueden producir falsos
comercial. Se incuba a 37 C, se centri- negativos:
fuga y se lee el resultado (Figura 14). Los anticuerpos IgG adheridos a
los hemates pueden disociarse y/o
Causas de error en el resultado neutralizar el reactivo antiglobulina.
de la prueba de la antiglobulina La aglutinacin eritrocitaria se pue-

de debilitar.
Causas de resultados
falsos negativos Conservacin incorrecta de los reactivos
El reactivo antiglobulina puede
Neutralizacin del reactivo antiglobulina
perder reactividad si se congela.
Fallo del lavado de los hemates. Durante la conservacin es posible
En la PIAG, si se utilizan volme- que se contamine de bacterias.
nes elevados de plasma, aumentar
El exceso de calor o los procesos
el nmero de lavados.
de congelacin-descongelacin son
Contaminacin del reactivo anti- causa de prdida de reactividad del
globulina por protenas exgenas suero problema.
(al utilizar los dedos para cubrir el
Los hemates reactivos pueden per-
tubo, y al utilizar cuentagotas con-
der fuerza antignica durante el al-
taminados o procedentes de otro re-
macenamiento.
activo).
Elevada concentracin de parapro- Procedimientos incorrectos
tenas IgG en el suero problema,
Una agitacin excesiva al deshacer
que puede permanecer a pesar de
el botn en la lectura de la prueba.16
realizar mltiples lavados.
52
Figura 14. Panel de identificacin de anticuerpos, en tarjeta de gel-antiglobulina

Una sobrecentrifugacin puede sustituyendo la antiglobulina por sali-

compactar tanto los hemates que na. La positividad del control invalida
la agitacin intensa necesaria para el resultado de la prueba.
deshacer el botn puede producir
rotura de los aglutinados. Existencia de partculas o contaminantes
Una centrifugacin demasiado Si existe suciedad, polvo o slice en el
suave no es ptima para conseguir tubo, o mucha fibrina en el suero, es
la aglutinacin. probable que se produzca una agrega-
Fallos en la adicin del suero pro- cin de los hemates que simulan aglu-
blema, potenciadores o antiglobu- tinacin.
lina pueden producir falsos negati-
vos. Procedimiento incorrecto
Una sobrecentrifugacin puede com-
Proporcin suero-hemate inade-
pactar tanto los hemates, que dificulta
cuada: una concentracin dema-
su dispersin y simulan una reaccin
siado elevada de hemates puede
positiva.
enmascarar una dbil aglutinacin.
La centrifugacin de los test en los
Una concentracin demasiado baja
que se utiliza PEG o polmeros carga-
no permite valorar el grado de aglu-
dos positivamente antes del lavado,
tinacin.
puede producir agregados que no se
dispersan.
Complemento
Algunos anticuerpos, como ciertos Clulas con un test directo
anti-Jka, Jkb, son detectados nica- de antiglobulina positivo
mente cuando se utiliza antiglobu- Los hemates con un test directo de
lina poliespecfica y existe comple- antiglobulina positiva producirn un
mento activo en la muestra (suero).17 resultado positivo en todos los test ba-
sados en la prueba indirecta de anti-
Salina globulina. Existen procedimientos que
Un ph bajo (< 7) de la solucin sali- permiten retirar las molculas de IgG
na puede reducir la sensibilidad. El de la membrana de los hemates, evi-
pH ptimo para la mayora de anti- tando esta falsa reaccin.
cuerpos es 7-7,2.
Complemento
Causas de resultados Los componentes del complemen-
falsos positivos to (sobre todo la fraccin C4) pueden
unirse a los hemates de la sangre coa- 53
Aglutinacin celular previa al lavado gulada o anticoagulada con CPDA-1,
Cuando existen aglutininas potentes principalmente tras la conservacin a
en el suero, los aglutinados no se dis- baja temperatura (4 C). Para realizar la
persan durante el lavado. Es importan- prueba directa de antiglobulina es me-
te observar las clulas antes de aadir jor utilizar hemates de muestras anti-
la antiglobulina, o utilizar un control coaguladas con EDTA, ACD o CPD.

El complemento puede unirse a los direct antiglobulin test: a large study. J.Clin
Lab Anal. 2004.18(5):255-8.
hemates en las muestras obtenidas de
vas de infusin utilizadas para admi- 10. Das, S. S., Chaudary, R., Khetan, D. A. com-
parison of conventional tube test and gel
nistrar soluciones que contienen dex-
technique in evaluation of direct antiglobu-
trosa. lin test. Hematology. 2007 Apr; 12(2):175-8.
11. Paz, N., Itzhaky, D., Ellis, M. H. The sensiti-
Referencias vity, specificity, and clinical relevante of gel
versus tube DATs in the clinical immuno-
1. Petz, L. and Garraty, G. Inmune Hemolytic logy laboratory. Immunohematology. 2004;
Anemias. Second edition. Churchill Livings- 20(2):118-21.
tone 2004.
12. Weiner, W. Coombs positive normal people.
2. Kelton, J. G., Heddle, N. M., Blajchman, M. Proceedings of the thenth congress of the
A. Transfusin sangunea. Bases tericas y international Society of blood transfusion.
aplicacin clnica. Ediciones Doyma. 1986. Stockholm, 1964; 34-39.
3. Garraty, G. The significance of complement 13. Gorst, D. W., Rawlinson, V. I., Merry, A. H.
in immunohematology. Crit Rev Clin Lab Sci. et al. Positive antiglobuline test in normals
1984; 20(1):25-56. individuals. Vox Sang 1980; 38:99-105.
4. AABB Technical Manual. 15th edition. 14. Allan, J., Garraty, G. Positive direct antiglo-
5. Zantek, N. D., Koepsell, S. A., Tharp, D. R. bulin in normal blood donors. Proceedings
Jr., Cohn, C. S. The direct antiglobulin test: a of the ISBT, Montreal, 1980: 150 (Abstr).
critical step in the evaluation of hemolysis. 15. Rottenberg, Y., Yahalom, V., Shinar, E., Bar-
Am J Hematol. 2102 Jul; 87(7):707-9. chana, M., Adler, B., and Paltiel, O. Blood
donors with positive direct antiglobulin tests
6. Khan, S. Clinical utility of the Coombs test.
are at increased risk for cncer. Transfusion
CMAJ.2006 Oct 10; 175(8):919.
2009; 49:838-8.
7. Jaiprakash, M., Gupta, P. K., Kumar, H. Role
16. Voak, D., Downie, D. M., Moore, B. P., Ford,
of gel based technique for Coombs test.
D. S., Engelfriet, C. P., Case, J. Replicate tests
Indian J Pathol Microbiol. 2006 Jul; 49(3):
for the detection and correction of errors in
370-2.
anti-human globulin (AHG) tests: optimum
8. Lai, M., Leone, G., Landolfi, R. Autoimmune conditions and quality control. Haematologia
haemolytic anemia with gel-based immuno- (Budap). 1988; 21(1):3-16.
hematology tests. Am J Clin Pathol 2013 Apr;
17. Howard, J. E., Winn, L. C., Gottlieb, C. E.,
139(4):457-63.
Grumet, F. C., Garraty, G., Petz, L. D. Clinical
9. Novaretti, M. C., Jens, E., Pagliarini, T., Boni- significance of the anti-complement compo-
facio, S. L., Dorlhiac-Llacer, P. E., Chamone, nent of antiglobulin antisera. Transfusion.
D. A. Comparison of conventional tube test 1982 Jul-Aug; 22(4):269-72.
technique and gel microcolumn assay for
54

CAPTULO 3
Principios de la gentica aplicada

a la Inmunohematologa
Carlos Cotorruelo*
Nria Nogus**
Introduccin
La Gentica es la rama de la biologa
que se ocupa de la herencia y de la va-
riacin.1-4 Esta disciplina abarca el es-
tudio de las clulas, los individuos, sus
descendientes y las poblaciones donde
viven los organismos. Los genetistas in-
vestigan todas las formas de variacin
hereditaria, as como las bases molecu-
lares subyacentes de tales caractersti-
cas. Los grupos sanguneos, caracte-
* Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de

rsticas hereditarias que se transmiten 55
de generacin en generacin, han des-
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Universidad
Nacional de Rosario. Investigador adjunto. Consejo empeado un papel fundamental en
Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas demostrar que los principios de la ge-
(CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar
ntica establecidos para otras especies
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. tambin se aplican al ser humano. El
nnnogues@bst.cat estudio de los antgenos eritrocitarios

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Principios de la gentica aplicada a la Inmunohematologa
ha representado una herramienta ideal pel que juegan algunas de estas regiones.
para los genetistas debido a la relativa El conocimiento sobre los cromosomas y
sencillez para su identificacin, cons- sobre los genes est en continua expan-
tituyendo actualmente verdaderos mar- sin. En eucariotas, los cromosomas pue-
cadores para estudios genticos y antro- den ser visualizados con el microscopio
polgicos. Hoy en da, el desarrollo de ptico cuando las clulas se encuentran
la gentica molecular permite estudiar en mitosis o meiosis. En estos procesos
la herencia de los grupos sanguneos a de divisin, el material que forman los
nivel del cido nucleico y de los genes cromosomas est fuertemente espiraliza-
que los codifican, ampliando an ms do y condensado, dando lugar a la ima-
el campo de aplicacin de la inmuno- gen caracterstica de los cromosomas
hematologa molecular. (Figura 1). Despus de la divisin, este
material, llamado cromatina, se despira-
liza en la interfase y se puede estudiar
Conceptos bsicos ms fcilmente al microscopio electr-
nico. El concepto cromatina se utiliza
Genes y cromosomas generalmente para definir a la organiza-
Las clulas de los organismos eucariotas cin fsica y estructural del ADN y a las
se caracterizan por la presencia de un protenas presentes en los cromosomas.
ncleo en el que se encuentra el material En muchos cromosomas, la cromatina
gentico. El cido desoxirribonucleico est formada por ADN (40%) ligado a
(ADN) es la molcula que almacena la protena (60%), la cual es responsable
informacin gentica. En las molculas de condensar el ADN de manera regular
de ADN se hallan las unidades heredita- dentro del cromosoma.
rias llamadas genes, que son parte de un
elemento ms grande, el cromosoma. En
Telmero
trminos sencillos, el gen es la unidad Brazo corto
funcional de la herencia. En trminos Centrmero
qumicos es una cadena lineal de nucle-
tidos los componentes que constituyen
Brazo largo
el ADN. Una definicin ms concep-
Telmero
tual es considerar al gen como una uni-
dad de almacenamiento de informacin
capaz de sufrir replicacin, mutacin y
Cromtides hermanas
expresin. En esa informacin se inclu-
yen las secuencias codificantes para los
Figura 1. Diagrama de un cromosoma durante la
antgenos de los grupos sanguneos, tan-
56 to eritrocitarios como leucoplaquetarios.
divisin celular. La cromatina se ha condensado y
replicado de tal modo que cada cromosoma est
El cromosoma est compuesto por formado por dos cromtides hermanas conecta-
una molcula de ADN lineal asociada a das por el centrmero. El telmero es la parte final
protenas. Adems de la abundancia de o terminal de un cromosoma. Los brazos de los
genes, los cromosomas poseen muchas cromosomas son de diferente longitud. El brazo
ms corto se denomina p y el brazo ms largo se
regiones no gnicas. No est claro el pa-
denomina q.

Aunque hay muchas excepciones, somas que conforman 23 pares. Cada

los miembros de muchas especies tie- par cromosmico est formado por un
nen un nmero especfico de cromo- cromosoma heredado del padre y otro
somas, denominado nmero diploide de la madre. Tanto en hombres como
(2n), presentes en cada clula somtica. en mujeres, 22 de los pares son simila-
Mediante un cuidadoso anlisis, se ve res o cromosomas homlogos y poseen
que estos cromosomas estn en parejas, genes equivalentes independientemen-
y cada miembro del par, cuando son vi- te del gnero. El par restante est for-
sibles en la divisin celular, comparte mado por cromosomas no homlogos
casi la misma apariencia. Los miembros o cromosomas sexuales y es diferente
de cada par, denominados cromosomas en hombres y mujeres. Estos ltimos
homlogos, son idnticos en cuanto a determinan el sexo cromosmico, y el
su longitud y a la localizacin del cen- par correspondiente al hombre est for-
trmero, el punto en el que se unen las mado por los cromosomas X y Y mien-
fibras del huso en la divisin. Tambin tras que las mujeres poseen una doble
tienen la misma secuencia de lugares dotacin de cromosomas X. Los cromo-
gnicos, o loci, y se aparean durante la somas no sexuales se denominan auto-
meiosis. El nmero de tipos diferentes somas. La disposicin particular o el
de cromosomas de cualquier especie contenido cromosmico se denomina
diploide es igual a la mitad del nmero cariotipo (Figura 2), el mismo se escri-
diploide, que se denomina el nmero be como 46XY y 46XX para un hombre
haploide (n). Una clula somtica hu- o mujer normal, respectivamente. Los
mana contiene un total de 46 cromo- genes que codifican los grupos sangu-
57
Figura 2. Cariotipo. Los cromosomas se diferencian entre s por su tamao y la posicin del centrmero.
Esto proporciona la base para numerar los autosomas 1 hasta 22, de modo tal que el cromosoma 1 es
el ms grande y el cromosoma 22 el ms pequeo. En la figura se muestra un cariotipo masculino 46XY.

neos han sido localizados en diferentes tamente polimrficos, por ejemplo Rh,
autosomas y en el cromosoma X.5 ABO, MN, y poseen muchos ms ale-
La informacin hereditaria trans- los en un locus dado que otros sistemas
portada por los cromosomas se trans- como Kidd, Duffy y Colton.6
fiere de una clula madre a una clula Cada persona posee dos alelos para
hija durante la divisin celular somti- un carcter, uno derivado de la madre
ca y por los padres a su descendencia a y el otro del padre. En forma sencilla,
travs de los gametos durante la repro- puede considerarse que el locus KIDD
duccin. posee dos alelos denominados JKA y
JKB. Dependiendo de la contribucin
Genotipo, alelos y fenotipo de los progenitores, una persona puede
heredar cualquier combinacin de es-
El genotipo de una persona es el con-
tos dos alelos y expresar los antgenos
junto de genes heredados de sus pa-
correspondientes en sus glbulos rojos.
dres; as mismo, el trmino genotipo
As, los individuos que heredaron el
se utiliza para designar el conjunto de
alelo JKA en doble dosis expresarn el
alelos en un nico locus. Un gen en un
antgeno Jka y sern individuos homo-
locus determinado dentro de un cro-
cigotos por poseer dos alelos idnticos
mosoma puede existir en ms de una
para un locus dado en cada uno de los
forma. Cada una de las diferentes for- cromosomas homlogos. En cambio, si
mas alternativas que toma un gen reci- de cada uno de los progenitores recibe
be el nombre de alelo. Los alelos sur- dos alelos diferentes, para el caso del
gen por diferentes eventos genticos y ejemplo JKA y JKB, las personas expre-
moleculares que provocan cambios en sarn los antgenos Jka y Jkb y sern in-
la secuencia de nucletidos del gen. dividuos heterocigotos. Se denomina
Estos cambios reciben el nombre de antitticos a los antgenos codificados
mutaciones y pueden producirse por por alelos de un mismo locus, por ejem-
sustitucin, duplicacin, insercin o plo Jka y Jkb son antgenos antitticos.
delecin de uno o varios nucletidos. La cantidad de antgeno expresada so-
Frecuentemente, las mutaciones o los bre los eritrocitos (densidad antignica)
diferentes alelos dan lugar al cambio puede estar influenciada por la condi-
de alguna caracterstica del organismo, cin homocigota o heterocigota del ale-
denominada fenotipo. Una vez que for- lo que lo codifica.7 A menudo, la den-
ma parte del repertorio gentico de un sidad del antgeno es mayor cuando un
organismo, tal variante puede exten- individuo es homocigoto para el alelo
derse por toda la poblacin mediante en cuestin. Por ejemplo, los glbulos
58 mecanismos reproductivos. Se define rojos con fenotipo Jk(a+ b-) poseen una
un sistema de grupo sanguneo como dosis doble del antgeno Jka y son sus-
polimrfico cuando existen dos o ms ceptibles de reaccionar ms fuertemen-
alelos para su locus con una frecuente con anti-Jka que aquellos que son
cia apreciable mayor al 1%. Con base Jk(a+ b+) y que poseen una dosis nica
en los conocimientos actuales, algunos del antgeno Jka. Del mismo modo, los
sistemas de grupos sanguneos son al- eritrocitos M+N- tienden a reaccionar

con mayor fuerza con anti-M que los ms de permitir predecir el fenotipo
glbulos rojos M+N+. En ocasiones, los por estudios a nivel del ADN, hacen
anticuerpos irregulares que reaccionan posible establecer el genotipo sin nece-
dbilmente no pueden ser detectados sidad de recurrir a estudios familiares.
con clulas que expresan una dosis
nica de un antgeno particular. Esta Cdigo gentico,
diferencia observable en la intensidad transcripcin y traduccin
de reaccin, basada en la homocigosi-
La secuencia de nucletidos de un frag-
dad o heterocigosidad para un alelo se
mento de ADN que constituye un gen
denomina efecto de dosis. Es importan-
est presente en forma de un cdigo
te destacar que no se observa el efecto
gentico. Este cdigo especifica la com-
de dosis con todos los antgenos de los
posicin de aminocidos de las prote-
grupos sanguneos o con todos los anti-
nas, que son el producto final de la ex-
cuerpos de una especificidad dada. Los
presin gnica. En el ADN hay cuatro
anticuerpos dirigidos contra antgenos
nucletidos distintos, diferencindose
de los sistemas Rh, MNS, Kidd, Duffy
y Lutheran frecuentemente demuestran entre s por uno de sus componentes,
el efecto de dosis y es importante in- la base nitrogenada. Un codn es un
cluir en los paneles eritrocitarios clu- triplete de nucletidos y es la unidad
las con doble dosis de estos antgenos. bsica de informacin en el proceso
Mientras que el genotipo de una de sntesis de protenas. Cada codn
persona es su constitucin gentica, el (o triplete) codifica un aminocido, y
fenotipo es la expresin observable de esta correspondencia es la base del c-
los genes heredados y refleja la activi- digo gentico que permite traducir la
dad biolgica de los genes. La presen- secuencia de los cidos nucleicos a la
cia o ausencia de antgenos sobre los secuencia de aminocidos que compo-
eritrocitos, conforme a lo que determine la protena.
nan las pruebas biolgicas, representan La informacin codificada en el
el fenotipo. A menudo puede prede- ADN se transfiere primero en el pro-
cirse el genotipo a partir del fenotipo; ceso de transcripcin a la molcula
por ejemplo cuando los glbulos rojos de ARN mensajero (ARNm). Posterior-
de una persona reaccionan con anti-K mente, el ARNm se asocia con un or-
y anti-k se puede inferir la presencia de gnulo celular, el ribosoma, en donde
los alelos K (KEL1) y k (KEL2). Usual- se traduce en una molcula proteica.
mente el fenotipo suministra una infor- Hay excepciones en donde las prote-
macin parcial respecto del genotipo; nas no son el producto final de un gen.
por ejemplo los individuos de grupo Por ejemplo, los genes que codifican el 59
sanguneo A portan el alelo A, pero su ARN ribosmico (ARNr), que forman
genotipo podra ser A/A o A/O. Ante- parte del ribosoma, y los del ARN de
riormente, los estudios familiares eran transferencia (ARNt), que actan en el
la nica posibilidad de determinar el proceso de traduccin, se transcriben
genotipo. Ahora, las herramientas brin- pero no se traducen. Por consiguiente,
dadas por la biologa molecular, ade- a veces el ARN es el producto final de

la informacin gentica almacenada. Una molcula de ADN tiene muchas

Muchas protenas son catalizadores unidades llamadas genes, cuyos pro-
biolgicos altamente especficos, de- ductos dirigen todas las actividades
nominados enzimas. El papel de estas metablicas de las clulas. El ADN, con
protenas es controlar el metabolismo su batera de genes, est organizado en
celular, determinando que carbohidra- cromosomas, estructuras que sirven de
tos, lpidos, cidos nucleicos u otras vehculo para la transmisin de la in-
protenas se encuentran en la clula. formacin gentica. El modo en el que
Muchas otras protenas llevan a cabo los cromosomas se transmiten de una
misiones no enzimticas. Por ejemplo, generacin celular a la siguiente, y de
la hemoglobina transporta oxgeno, el los individuos a sus descendientes, es
colgeno proporciona soporte estructu- extraordinariamente preciso.
ral y flexibilidad a muchos tejidos, las En los eucariotas hay dos procesos
inmunoglobulinas son la base de las muy importantes: la mitosis y la meio-
respuestas inmunitarias y la insulina sis. Aunque el mecanismo de ambos
es una hormona. Las enzimas, como procesos es similar en muchos aspectos,
catalizadores biolgicos, disminuyen los resultados son totalmente diferentes.
la energa de activacin necesaria para La mitosis conduce a la produccin de
muchas reacciones bioqumicas y ace- dos clulas, cada una con un nmero de
leran la consecucin del equilibrio. De cromosomas idntico al de la clula ma-
otro modo, estas reacciones se daran dre. Por el contrario, la meiosis reduce
tan lentamente que no tendran efecto la cantidad de material gentico y el n-
sobre los seres vivos en las condicio- mero de cromosomas exactamente a la
nes de nuestro planeta. Los antgenos mitad. Esta reduccin es esencial a fin
de que se d la reproduccin sexual sin
de los grupos sanguneos pueden ser
doblar la cantidad de material gentico
productos directos de los genes que ori-
en cada generacin. Concretando, la mi-
ginan protenas sobre las cuales se re-
tosis es aquel periodo del ciclo celular
conocen los epitopes antgnicos (por
durante el cual los componentes here-
ejemplo antgenos de los sistema Rh,
ditarios se reparten de manera precisa e
Kell, Duffy, Kidd) o productos indirec-
igual en las clulas hijas. La meiosis es
tos de los genes que codifican enzimas
parte de un tipo especial de divisin ce-
transferasas que catalizan la adicin
lular que da lugar a la produccin de c-
secuencial y especfica de hidratos de
lulas sexuales: los gametos. Este proceso
carbono sobre una estructura precurso-
es un paso esencial en la transmisin de
ra constituyendo el epitope antignico
la informacin gentica de un individuo
(por ejemplo antgenos de los sistemas
60 ABO, Lewis, P, I).6,7
a sus descendientes.
Las parejas de cromosomas homlo-
gos tienen una semejanza gentica im-
Divisin celular portante. Tienen genes idnticos, situa-
Como vimos en los prrafos preceden- dos en los mismos lugares a lo largo del
tes, el material gentico en los seres hu- cromosoma, que se denominan locus
manos est representado por el ADN. (en plural, loci). Por ello, tienen idn-

tico potencial gentico. En organismos de las nuevas clulas no es apreciable-

con reproduccin sexual, uno de los mente menor que el ncleo de la clula
miembros de cada pareja proviene de la de donde provienen. La medida cuan-
madre (a travs del vulo), y el otro, del titativa del ADN confirma que hay can-
padre (a travs del espermatozoide). Por tidades equivalentes de material gen-
ello, y como consecuencia de la heren- tico en las clulas hijas y en la clula
cia biparental, cada organismo diploide madre.
tiene dos copias de cada uno de los ge- El proceso de divisin del citoplas-
nes. ma se denomina citocinesis. La divi-
sin del citoplasma requiere un me-
Mitosis canismo que d lugar a un reparto del
El proceso de la mitosis es bsico para mismo en dos partes, seguido del con-
todos los organismos eucariotas. Los or- finamiento de las dos nuevas clulas
ganismos pluricelulares diploides co- dentro de membranas plasmticas dife-
mienzan su ciclo biolgico como vu- rentes. Los orgnulos citoplasmticos,
los fecundados unicelulares o zigotos. o bien se autoduplican a partir de las
La actividad mittica del zigoto y de las estructuras membranosas existentes, o
clulas hijas posteriores es la base para se sintetizan de novo en cada clula.
el crecimiento y desarrollo del organis- La divisin nuclear o cariocinesis
mo. En organismos adultos, la activi- mediante la cual el material gentico se
dad mittica asociada con la divisin reparte entre las clulas hijas, es ms
celular es esencial en la cicatrizacin compleja que la citocinesis y requiere
de las heridas y en otros tipos de susti- un mecanismo ms preciso. En primer
tucin de clulas en ciertos tejidos. Por lugar, los cromosomas deben duplicar-
ejemplo, las clulas epidrmicas en la se de manera precisa y luego repartirse
especie humana se estn desprendien- exactamente entre las clulas hijas. El
do y reemplazando continuamente. Se resultado final es la produccin de dos
estima que cada individuo desprende clulas hijas, cada una de ellas con una
diariamente unos 100 mil millones de composicin cromosmica idntica a
clulas. En los vertebrados, la divisin la de la clula madre (Figura 3).
celular da lugar tambin a una produc-
cin continua de clulas eritroides, que Meiosis
eliminarn finalmente sus ncleos y re- La meiosis, a diferencia de la mitosis,
pondrn el nmero de glbulos rojos. reduce la cantidad de material genti-
En situaciones anormales, las clulas co. Mientras que en organismos diploi-
somticas pueden presentar procesos des la mitosis da lugar a clulas hijas
de divisin celular incontrolada, lo con una dotacin diploide completa, 61
cual origina un cncer. en la meiosis se producen gametos con
Normalmente, despus de la divi- slo una dotacin haploide de cromo-
sin celular, el tamao inicial de las somas. En la reproduccin sexual los
clulas hijas es aproximadamente la gametos se combinan y se unen para
mitad del tamao de la clula madre. reconstituir la dotacin diploide de las
Sin embargo, el ncleo de cada una clulas paternas. El proceso tiene que

A B C
D E
Figura 3. Mitosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra conden-

sada. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican y
las cromtides hermanas permanecen unidas por el centrmero. La membrana nuclear desaparece y
los cromosomas se disponen en la placa ecuatorial. D) Las cromtides hermanas se separan y migran
hacia los polos opuestos. E) Comienza la divisin del citoplasma y cada clula hija tendr los 4 cromo-
somas. F) Reaparece la membrana nuclear y el ADN se observa como cromatina.
ser muy especfico, ya que no es sufi- gameto dado. Adems, el fenmeno

ciente dar lugar a gametos con un con- meitico denominado entrecruzamien-
junto formado al azar por la mitad del to (sobrecruzamiento o crossing over)
nmero total de cromosomas, sino que da lugar a intercambios genticos entre
cada gameto debe recibir uno de los cada uno de los miembros homlogos
miembros de cada una de las parejas de de una pareja de cromosomas. Esto pro-
cromosomas homlogos, para asegurar duce cromosomas que son un mosaico
la continuidad gentica de generacin de los homlogos paterno y materno
en generacin. del que provienen. Esto tiene el efec-
La reproduccin sexual asegura to de intensificar la potencial variacin
tambin la variacin gentica entre los gentica de los gametos y de los des-
individuos de una especie. El proce- cendientes derivados de ellos. El resul-
so de meiosis da lugar a gametos con tado es que en los gametos se pueden
62 muchas combinaciones nicas de cro- encontrar infinitas variedades de cada
mosomas a partir de las dotaciones ha- homlogo, desde cromosomas paternos
ploides provenientes del padre y de la o maternos intactos, hasta cualquier
madre. En el hombre se pueden produ- combinacin de los mismos, depen-
cir ms de ocho millones de combina- diendo de si han ocurrido uno o ms
ciones diferentes entre los 23 cromoso- intercambios en el entrecruzamiento.
mas paternos y maternos en cualquier Por consiguiente, la reproduccin se-

xual baraja el material gentico, dando divisiones. En la primera, denominada

lugar a descendientes que a menudo divisin reduccional (debido a que el
difieren mucho de sus padres. Este pro- nmero de centrmeros, cada uno de
ceso constituye la forma ms importan- los cuales representa un cromosoma, se
te para combinar informacin gentica reduce a la mitad despus de esta di-
dentro de una especie. visin), los componentes de cada ttra-
A diferencia de la mitosis, en la que da que representan los dos homlogos
cada uno de los miembros de una pa- separados, producen dos diadas. Cada
reja de cromosomas homlogos, que diada est compuesta por dos crom-
provienen del padre y de la madre, se tidas hermanas unidas por un centr-
comporta de manera autnoma en la mero comn. En la segunda divisin,
divisin, en la meiosis el par de cromo- denominada ecuacional (ya que el n-
somas homlogos se une, es decir, sufre mero de centrmero permanece cons-
sinapsis. Cada estructura en sinapsis, tante despus de esta divisin), cada
denominada bivalente, da lugar a una diada se escinde en dos mnadas de un
unidad, la ttrada, que consta de cua- solo cromosoma cada una. As, las dos
tro cromtidas. La presencia de cuatro divisiones pueden dar lugar, potencial-
cromtidas demuestra que ambos cro- mente, a cuatro clulas haploides (Fi-
mosomas se han duplicado. Para al- gura 4). La meiosis, como la mitosis, es
canzar la haploida son necesarias dos un proceso continuo.
A B C D E
Figura 4. Meiosis. A) Los cromosomas no se distinguen, ya que la cromatina no se encuentra conden- 63

sada. B) La cromatina se condensa y se distinguen 4 cromosomas. C) Los cromosomas se duplican
y se aparean los cromosomas homlogos. D) La membrana nuclear desaparece y los cromosomas se
disponen en la placa ecuatorial. Se produce el entrecruzamiento. E) Ocurre la primera divisin meitica
donde los pares de cromosomas homlogos se separan. F) Se forman dos clulas hijas. G) Ocurre la
segunda divisin meitica. No se produce duplicacin cromosmica, sino que aquellos cromosomas
ya duplicados se separan. H) Se generan cuatro clulas hijas con un nmero haploide de cromosomas.

Finalmente, es importante saber qu La Ley de Recombinacin Indepen-

sucede cuando la meiosis no produce el diente establece que los alelos que de-
resultado esperado. Es raro que se pro- terminan numerosos caracteres se he-
duzcan fallos, bien en la primera, bien redan independientemente de ellos. En
en la segunda divisin, o en la sepa- otras palabras, la herencia de un alelo,
racin o disyuncin de las cromtidas por ejemplo JKA del sistema Kidd que
de una ttrada o de una diada. Cuando codifica el antgeno Jka, no ejerce in-
dos cromosomas del par homlogo no fluencia sobre la herencia de otro alelo,
se separan ocurre una no disyuncin. por ejemplo FYB que codifica el antge-
Como consecuencia se pueden formar no Fyb del sistema Duffy.
algunos gametos anormales, bien con Se denomina ligamiento a la asocia-
dos miembros del par de cromosomas cin fsica entre dos genes que se ubi-
homlogos o con ninguno. Despus can en el mismo cromosoma. Aunque
de la fecundacin de estos por un ga- todos los genes ubicados en el mismo
meto normal, el zigoto resultante tie- cromosoma se encuentran ligados, esto
ne bien tres miembros (trisoma) o un no significa que los alelos presentes
solo miembro (monosoma) de dicho en el cromosoma de un individuo he-
cromosoma. En animales este fenme- redados del padre permanezcan en el
no tiene normalmente efectos graves o mismo cromosoma paterno en la des-
deletreos. cendencia de este individuo. El efecto
del entrecruzamiento durante la meio-
Principios de la gentica sis, como vimos, genera cromosomas
recombinantes en los gametos con ale-
Gregor Mendel fue el primero en es- los provenientes de la lnea paterna y
tablecer, mediante trabajos realizados de la lnea materna. Cuanto ms lejos
con diferentes variedades de arvejas, se encuentren entre s los genes, mayor
los principios que rigen la herencia es la probabilidad de que el ligamiento
gentica, es decir, la transmisin de pueda romperse a travs del entrecruza-
un carcter de una generacin a otra. miento, es decir aparecen como genes
La Ley de Segregacin Independiente ubicados en diferentes cromosomas.
afirma que durante la formacin de los Dos loci de genes portados por el mismo
gametos, los pares allicos de cromoso- cromosoma que no se encuentran cerca-
mas se separan durante la meiosis y se nos entre s se denominan sintnicos o
distribuyen en gametos diferentes. Solo con ligamiento parcial. Por ejemplo, el
un miembro de la pareja homloga se locus RH ubicado en el brazo corto del
transmite a la generacin siguiente, y cromosoma 1 y el locus FY presente en
64 cada gameto posee una probabilidad el brazo largo del cromosoma 1, son sin-
equivalente de recibir cada miembro tnicos, ya que la distancia entre ambos
de la pareja homloga parental. Los es lo suficientemente grande para que
cromosomas homlogos se unen alea- puedan experimentar entrecruzamiento
toriamente en la fertilizacin y as se y segregacin independiente. Cuando
segregan independientemente de gene- dos loci, o los antgenos que estos codi-
racin en generacin. fican, son heredados como una unidad,

por ejemplo RHD y RHCE, con una fre- Interaccin entre genes: efecto de
cuencia mayor a la esperada de mane- posicin y genes supresores. Alelos
ra aleatoria, forman un haplotipo. La silentes
distancia entre ambos loci es pequea,
Los estudios de herencia familiar, y
es decir, muestran un ligamiento total
ms recientemente la gentica molecu-
y por lo general no se recombinan in-
lar, han permitido analizar la interac-
dependientemente. Los genes que co-
cin entre genes que codifican carac-
difican los antgenos MN (GYPA) y Ss
tersticas independientes. En el campo
(GYPB) estn contiguos (adyacentes) en
de la inmunohematologa existen va-
el cromosoma 4 y se encuentran ligados
rios ejemplos de estas interacciones. La
formando un haplotipo. Por lo tanto, si
expresin de los antgenos de los gl-
se sabe por estudios familiares que una
bulos rojos puede ser modificada, por
persona porta M con S en un cromoso-
ejemplo, por alelos que codifican para
ma y N con s en el otro cromosoma 4, se
protenas diferentes. Los alelos trans-
transmitirn juntos formando los haplo-
portados en el mismo cromosoma se
tipos MS y Ns a su descendencia. Para
encuentran en posicin cis, mientras
estos loci tan estrechamente ligados, la
que aquellos que se ubican en cada uno
recombinacin se observa ocasional-
de los cromosomas homlogos del par
mente.
se hallan en posicin trans. El efecto
Debido a que los genes que forman
de posicin se refiere a las modifica-
haplotipos no se recombinan indepen-
ciones en la expresin de un determi-
dientemente, los antgenos codifica-
nado antgeno que puede provocar la
dos por cada uno de dichos haplotipos
presencia de un alelo que codifica para
muestran una frecuencia diferente a la
otro antgeno solo cuando se encuentra
esperada si estos genes no se encontra-
en determinada posicin (cis o trans)
ran estrechamente ligados. Si M y S se
con respecto al primero. Este efecto
segregaran de manera independiente,
se observa en la expresin del antge-
la prevalencia esperada correspondien-
no D.6-8. Cuando un haplotipo dCe se
te a los antgenos M y S en la pobla-
encuentra en trans en relacin con un
cin sera de 17% (a partir de clculos
haplotipo que codifica para el antgeno
de frecuencia), mientras que la preva-
D (por ejemplo el genotipo DcE/dCe
lencia observada del haplotipo MS es
Dce/dCe), la expresin de D se reduce
24%.6 Esto constituye un desequilibrio
de manera notable dando como resul-
de ligamiento, es decir, una tendencia
tado un fenotipo con expresin dbil
de combinaciones especficas de alelos
del antgeno D. Cuando se hereda el
en dos o ms loci ligados a ser hereda-
mismo haplotipo que codifica D, ya sea
dos juntos con una frecuencia mayor
a la esperada de manera aleatoria. En
con dce o dcE (por ejemplo los geno- 65
tipos DCe/dce, DCe/dcE, Dce/dce, etc),
cambio se dice que los genes se en-
la expresin del antgeno D es normal.
cuentran en equilibrio de ligamiento
Los genes inhibidores o supresores
cuando los alelos en dos loci se asocian
son aquellos que afectan la expresin
conforme a sus frecuencias individua-
de otro gen o genes. Por ejemplo, un
les en la poblacin.

tipo raro de fenotipo Jk(a- b-) es el re- cuatro patrones bsicos de herencia:
sultado de la supresin del antgeno autosmica dominante (el cual incluye
Kidd por In(Jk) un gen dominante que al autosmico codominante), el auto-
es independiente de JK. En el sistema smico recesivo, el dominante ligado
Lutheran, algunos fenotipos Lu(a- b-) al sexo y el recesivo ligado al sexo. Se
se originan por la presencia del gen su- dice que un carcter es dominante si
presor dominante llamado In(Lu). Por se expresa cuando un nico miembro
otro lado, algunas mutaciones descri- de un par de autosomas lleva el gen
tas en el gen RHAG pueden provocar (estado heterocigota) para el carcter
la supresin de los antgenos del siste- (por ejemplo, A en A/O); se dice que
ma Rh, lo cual origina el fenotipo Rh es codominante cuando cada miembro
nulo; as como tambin mutaciones en de un par autosmico lleva un alelo di-
el alelo XK del sistema Kx producen ferente (estado heterocigota), cada uno
variantes allicas que pueden afectar la de los cuales produce un carcter ob-
expresin de los antgenos del sistema servable (por ejemplo, A y B en A/B).
Kell.6,9-13 Un carcter recesivo es aquel que no se
Otro concepto importante en inmu- expresa por heterocigotas (por ejemplo,
nohematologa es el de alelo silente o O en A/O o B/O), la manifestacin de
alelo nulo. Se denomina as a las varian- este carcter solo es posible cuando el
tes allicas de un gen, las cuales portan alelo recesivo est presente en estado
mutaciones que impiden la expresin homocigota, es decir, en ambos miem-
del antgeno que codifican. Estas mu- bros de la pareja autosmica (por ejem-
taciones pueden generar un codn de plo O en O/O).
terminacin prematura de la transcrip-
cin, lo que da origen a una protena Herencia autosmica dominante
truncada que no se integra en la mem- Un antgeno heredado en forma auto-
brana eritrocitaria y probablemente se smica dominante siempre se expresa
degrade en el citoplasma. Un ejemplo en presencia del alelo relevante, inde-
de lo anteriormente expuesto es el alelo pendientemente del estado homocigo-
RHD del sistema Rh.14 Otro ejemplo to o heterocigoto del individuo. La fre-
de alelo silente es el hbrido RHD-CE- cuencia de un antgeno codificado por
Ds. En este caso, la variante allica da un alelo dominante ser igual tanto en
origen a una protena quimrica que no hombres como en mujeres. El sistema
expresa los epitopes del antgeno D.15 de grupo sanguneo ABO representa un
buen ejemplo de herencia autosmica
Herencia mendeliana dominante para los alelos A y B con
66
La herencia de los antgenos de los gl- respecto del alelo O.
bulos rojos sigue un cierto patrn que
depende de la localizacin de los alelos Herencia autosmica codominante
que los codifican en autosomas o en el Los alelos que muestran herencia auto-
cromosoma X y del carcter dominan- smica codominante expresan siempre
te o recesivo de los mismos. Existen sus productos en condicin heteroci-

gota. Por lo tanto, cuando los eritroci- hemicigotos para los genes del cromo-
tos expresan los antgenos Jka y Jkb se soma X y Y. Muchos genes transmiti-
puede inferir la presencia de alelos co- dos por X no poseen un homlogo en
dominantes, un alelo que codifica Jka y el cromosoma Y, en consecuencia, un
otro alelo que codifica Jkb, es decir, un carcter dominante transmitido por X
genotipo JKA/JKB. Los alelos A y B del ser expresado tanto en mujeres como
sistema ABO muestran herencia auto- en hombres; en cambio, un carcter
smica codominante entre ellos. recesivo transmitido por X ser expre-
sado solo en mujeres homocigotas y en
Herencia autosmica recesiva todos los hombres que porten el gen. La
Un carcter con herencia autosmica herencia ligada al cromosoma X, tanto
recesiva se expresa solo en una perso- dominante como recesiva, nunca se
na que es homocigota para el alelo re- transmite de hombre a hombre, es de-
cesivo, y por lo tanto lo ha heredado cir, de padres a hijos varones.
de ambos progenitores. Los caracteres
recesivos se transmiten con frecuencias Herencia dominante ligada al sexo
equivalentes en hombres y mujeres. Por Un carcter codificado por un alelo
ejemplo, el alelo O del sistema ABO es presente en el cromosoma X que posee
recesivo, y solo las personas homoci- una herencia dominante ligada al sexo
gotas para O (genotipo O/O) sern del se expresa en hombres y en mujeres
grupo sanguneo O. tanto homocigotas como heterocigo-
tas. El antgeno Xga es codificado por
Herencia ligada al sexo un alelo dominante en el cromosoma X
Un carcter ligado al sexo se encuen- (locus XG) denominado Xga. Se espera
tra codificado por un gen ubicado en que un padre Xg(a+) transmita el alelo
alguno de los cromosomas sexuales (X Xga a todas sus hijas, pero a ninguno
o Y) y es transmitido por estos. En ge- de sus hijos. Por otro lado, una mujer
neral, la herencia ligada al sexo tiende heterocigota para Xga (Xga/Xg) transmi-
a ser sinnimo de herencia ligada al tir al 50% de su descendencia (varo-
cromosoma X, ya que el cromosoma Y nes y mujeres) el carcter Xg(a+). Por
posee escasos genes funcionales que el contrario, si la mujer es homocigota
estn principalmente vinculados en para Xga (Xga/Xga), el antgeno Xga se
la determinacin de las caractersticas expresar en todos sus hijos.
sexuales masculinas secundarias. Las
mujeres poseen dos cromosomas X, la Herencia recesiva ligada al sexo
herencia de los genes transportados por Un carcter codificado por un alelo re- 67
X como la de los genes presentes en au- cesivo presente en el cromosoma X se
tosomas puede ser dominante o recesi- expresa en mujeres homocigotas y en
va. Los hombres, en cambio, poseen un todos los hombres, en cambio, este ca-
solo cromosoma X que siempre deriva rcter no se manifiesta fenotpicamente
de la lnea materna y un cromosoma en mujeres heterocigotas, siendo stas
Y proveniente del padre, es decir, son portadoras slo del alelo recesivo. El

ejemplo ms representativo de heren- Gentica poblacional

cia recesiva ligada a X es la hemofilia
La gentica poblacional es el estudio
A. En el campo de la inmunohematolo-
ga encontramos un ejemplo en el sis- de la distribucin de los alelos y de los
tema Kx. Variantes allicas del gen XK factores que mantienen o modifican sus
producen glbulos rojos con el fenoti- frecuencias.
po Mc Leod. Estos eritrocitos poseen
una expresin disminuida de los ant- Frecuencia fenotpica
genos del sistema Kell por estar ambas La frecuencia fenotpica se refiere al
protenas, Kx y Kell, asociadas fenot- nmero de individuos que expresan
picamente.6,12,13 El sndrome Mc Leod una cualidad del fenotipo en estudio,
se hereda como una condicin recesiva
en relacin con el total de individuos
ligada a X que se detecta casi exclusi-
de la poblacin problema. Por ejemplo,
vamente en hombres. Es poco probable
si se tipifican 1.000 donantes con anti-c
encontrar mujeres homocigotas que ex-
y se obtienen 850 reacciones positivas
presen esta condicin, ya que las mis-
y 150 negativas, la prevalencia del fe-
mas deberan descender de una madre
portadora y un padre afectado. Debido notipo c+ es 85% y la frecuencia del fe-
a la baja frecuencia de las variantes notipo c- es 15%. Por lo tanto, en la po-
allicas responsables del fenotipo Mc blacin de donantes, aproximadamente
Leod, el cruzamiento antes mencio- el 15 % de las unidades de sangre ABO
nado es poco frecuente. Por otro lado, compatibles (es decir una de cada siete)
debido a que XK est sujeto a la inacti- debern ser compatibles con el suero
vacin del cromosoma X (lyonizacin), de un paciente que ha desarrollado un
las mujeres portadoras pueden tener anti-c.
una poblacin de glbulos rojos mez-
clada, constituida por eritrocitos Kx+ y Frecuencia gnica o allica
Kx- con una expresin debilitada de los
El trmino frecuencia gnica o allica
antgenos del sistema Kell. La inactiva-
se refiere al nmero de veces que un
cin del cromosoma X es un proceso
alelo se encuentra presente en relacin
por el cual muchos de los genes pre-
con el nmero total de alelos, de la po-
sentes en uno de los dos cromosomas X
de cada clula somtica femenina son blacin en estudio, para un locus par-
inactivados en una etapa muy tempra- ticular. Dicha frecuencia puede calcu-
na del desarrollo embrionario. Es una larse a partir de la prevalencia de cada
cuestin de azar si el cromosoma X de fenotipo observado en una poblacin.
origen materno o paterno se inactiva en Por ejemplo, si la tipificacin de una
68 cualquier clula, pero una vez ocurrida poblacin de 206 individuos determina
la inactivacin, todas las descendien- los siguientes fenotipos: Fy(a+ b-)=69,
tes de dichas clulas tendrn el mismo Fy(a+ b+)=80 y Fy(a- b+)=57 se puede
cromosoma X inactivado. Es importan- inferir que se detectaron 218 alelos FYA
te destacar que algunos genes transpor- (69x2+80) y 194 alelos FYB (57x2+80),
tados por X escapan a la inactivacin, en un total de 412 alelos estudiados,
como por ejemplo XG. por lo tanto, la frecuencia allica para

FYA es 218/412=0,53 y para FYB es patible para un paciente que ha desa-

194/412=0,47. rrollado anticuerpos contra antgenos
eritrocitarios.
Ley de Hardy-Weinberg
La Ley de Hardy-Weinberg, tambin lla-
Fenotipos combinados
mada ley del equilibrio gentico, es un Cuando se necesita transfundir a un
conjunto de frmulas matemticas que paciente que ha desarrollado anticuer-
describen cmo la proporcin de dis- pos contra uno o varios antgenos eri-
tintos alelos puede permanecer cons- trocitarios puede utilizarse un clculo
tante a lo largo del tiempo en una po- simple para estimar el nmero de uni-
blacin numerosa de individuos. Esta dades que se necesitan evaluar con el
ley indica la frecuencia con la que de- fin de encontrar al menos una compati-
terminados alelos y genotipos deberan ble, es decir, que sea negativa para los
aparecer en una poblacin. Mediante antgenos en cuestin. Para calcular la
el estudio de estas frecuencias, alli- frecuencia de muestras con el fenotipo
cas y genotpicas, los cientficos pue- negativo buscado, se debe multiplicar
den identificar poblaciones que estn la prevalencia de cada uno de los an-
cambiando genticamente o evolucio- tgenos negativos individuales, ya que
nando. En el lenguaje de la gentica de los mismos son heredados indepen-
poblaciones, la ley de Hardy-Weinberg dientemente, al menos que muestren
afirma que, bajo ciertas condiciones, desequilibrio de ligamiento. Si un pa-
tras una generacin de apareamiento ciente con anticuerpos contra los ant-
al azar, las frecuencias de los alelos de genos c, Fyb y K necesita dos unidades
un locus individual se fijarn en un va- de sangre, el nmero de unidades que
lor de equilibrio particular. Es decir, la debern evaluarse puede calcularse
herencia mendeliana, por s misma, no utilizando las frecuencias fenotpicas
genera cambios evolutivos. de muestras antgenos negativas. As,
La Ley de Hardy-Weinberg tiene la frecuencia de muestras c- es 0,15,
dos implicaciones fundamentales, por la de Fy(b-) es 0,34 y la de K- es 0,91,
un lado, establece que la suma de las entonces la frecuencia de muestras ne-
frecuencias allicas y genotpicas para gativas para los tres antgenos es 0,15
un locus determinado es igual a 1, y x 0,34 x 0,91 = 0,05 o sea 5%. Por lo
por otro, que las frecuencias allicas y tanto, se espera que una de cada veinte
genotpicas permanecen sin cambios unidades de glbulos rojos concuerden
de generacin en generacin. La Ley con el perfil fenotpico deseado y de-
de Hardy-Weinberg permite calcular la bern estudiarse veinte donantes ABO 69
proporcin de homocigotas y heteroci- compatibles para encontrar una unidad
gotas para un dado locus en una pobla- compatible y cuarenta para encontrar
cin que se encuentre en equilibrio. En las dos unidades requeridas por el pa-
los bancos de sangre, este conocimien- ciente. Debido a que la prevalencia de
to puede aplicarse para determinar la algunos antgenos eritrocitarios vara
probabilidad de encontrar sangre comen las diferentes poblaciones, es im-

portante que cada banco de sangre ela- timina), un azcar (2-desoxi-D-ribosa)

bore estadsticas propias con los datos y un grupo fosfato (Figura 5). Su es-
regionales. tructura es la de una doble hlice, en
la que las bases, que son las portadoras
de la informacin gentica, se sitan en
Estructura del ADN
el interior, mientras que los grupos de
Como ya se ha comentado, el ADN es la azcar y fosfato, que tienen un papel
molcula que contiene la informacin estructural, se disponen en el exterior.
gentica de un individuo y se localiza Las dos hebras que forman la doble h-
en el ncleo de las clulas. El ADN est lice se mantienen unidas gracias a los
formado por nucletidos, cada uno de puentes de hidrgeno que se forman
ellos compuesto por una base nitro- entre sus bases. Las bases se aparean
genada (adenina, citosina, guanina o especficamente en funcin de su com-
70
Figura 5. Estructura qumica y organizacin tridimensional del cido desoxirribonucleico

plementariedad: siempre Adenina (A) simple, en vez de la doble cadena ca-

con Timina (T), y Guanina (G) con Ci- racterstica del ADN.
tosina (C). El orden en el que se dispo- Durante la transcripcin, la maqui-
nen las bases (secuencia) determina la naria celular separa la doble hlice de
informacin gentica que se hereda de ADN y sintetiza una cadena de ARN
generacin en generacin. de secuencia complementaria a la ca-
dena de ADN que utiliza como molde.
Transcripcin Las molculas de ARN sintetizadas son
procesadas despus de la transcripcin
Cuando un gen se expresa, se desenca-
y transportadas a travs de los poros de
dena una serie de procesos que empie-
la membrana nuclear hasta el citoplas-
zan con la transcripcin. Durante este
ma (Figura 6).
proceso, la informacin contenida en la
secuencia de ADN se copia en el ARN
(cido ribonucleico). La estructura del
Procesamiento y traduccin
ARN es similar a la del ADN, con algu- del ARNm
nas diferencias: 1) los ribonucletidos Entre los diferentes tipos de ARN que
estn formados por ribosa, en lugar de existen en las clulas, los ARNm son
2-desoxi-D-ribosa; 2) el uracilo substi- las molculas que contienen la infor-
tuye la timina; y 3) el ARN es de cadena macin especfica que sirve de molde
71
Figura 6. Procesos de transcripcin y traduccin. Localizacin celular. Estos procesos se llevan a cabo
de forma secuencial. En el ncleo tiene lugar la transcripcin y la maduracin del trnscrito primario,
mientras que la traduccin requiere que el ARNm salga del ncleo para ser traducido.
Fuente: Diccionario Novartis de genmica y medicina molecular (Rubes Editorial S.L., 2006).

para sintetizar las protenas. Estas mo- Mutacin sin sentido: Mutacin
lculas sufren una serie de modificacio- que origina la sustitucin de un codn
nes postranscripcionales en el ncleo, codificante por un codn de parada,
que comportan la eliminacin de las provocando la finalizacin del proceso
secuencias no codificantes (intrones) y de traduccin.
la adicin de una cola poliA en el ex- Delecin: Tipo de mutacin que
tremo 3, para dar estabilidad y facilitar consiste en la prdida de un segmento
su transporte hacia el citoplasma. de material gentico. Puede afectar uno
En el citoplasma tiene lugar la sn- o varios nucletidos, un gen entero o
tesis de la protena por traduccin del un fragmento de cromosoma.
ARNm, proceso en el cual participan Insercin: Mutacin causada por la
los orgnelos denominados ribosomas presencia de uno o ms nucletidos ex-
y que consiste en la adicin secuencial tras en una secuencia de ADN. Segn
de aminocidos de acuerdo con el orden donde se produzca la insercin, puede
de bases en cada codn o triplete de la alterar la pauta de lectura de una se-
secuencia del ARNm (las tres bases de cuencia codificante.
cada codn codifican un aminocido). Entrecruzamiento o recombina-
cin de secuencias: Intercambio de
Mutaciones material gentico que tiene lugar du-
rante la meiosis, en la cual los cro-
Una mutacin es una alteracin o cam-
mosomas homlogos intercambian
bio en la informacin gentica que
fragmentos. Este proceso posibilita la
puede afectar al fenotipo.16 Puede ser
aparicin de nuevas combinaciones de
una mutacin puntual ocasionada por
alelos.
el cambio de un slo nucletido o bien
Entrecruzamiento desigual o re-
puede afectar un fragmento ms gran-
combinacin no homloga: Ocurre
de, como en el caso de las deleciones y
cuando la recombinacin se da entre
las inserciones. Las mutaciones se pro-
secuencias no pertenecientes a un mis-
ducen espontneamente y se pueden
mo alelo. Las secuencias entre las que
transmitir a la descendencia.
se da el entrecruzamiento comparten,
sin embargo, una alta homologa que
Tipos de mutaciones
posibilita el mal apareamiento.
Mutacin con cambio de sentido: Mu- Conversin gnica: Supone la mo-
tacin puntual que cambia un codn dificacin de un alelo (aceptor de infor-
codificante por otro que codifica para macin) determinada por otro alelo que
un aminocido distinto. no resulta alterado (donador de secuen-
72 Mutacin con desplazamiento del cia o de informacin), y puede abarcar
marco de lectura: Cambio en la se- fragmentos desde pocos a varios cente-
cuencia de ADN por adicin o dele- nares de pares de bases (Figura 7). Sera
cin de una o ms bases, que provoca como un doble entrecruzamiento don-
un cambio en la pauta de lectura de los de tambin intervendran secuencias
tripletes y altera, en consecuencia, los altamente homlogas entre los alelos
aminocidos codificados. implicados.

Figura 7. Diagrama representativo del mecanismo por el que se produce una conversin gnica
Bases moleculares de los grupos comporta a su vez un cambio de ami-

sanguneos nocido (de Metionina a Treonina) en
la posicin 193 de la protena.
Hoy en da se conocen las bases mole-
culares de la mayora de los antgenos Gen KEL - exn 6
de grupo sanguneo.5,6,17 Se han descri-
to diferentes mecanismos moleculares
GC A T G CAA TAT GCG AAC K
que originan o anulan la expresin de GC A C G CAA TAT GCG AAC k
estos antgenos. A pesar de esta cierta M193T
heterogeneidad en las bases molecula-
res, la mayora de los antgenos de gru- Figura 8. Polimorfismo gentico asociado a la
po sanguneo se han producido como expresin del antgeno Kell
sustituciones de un nico nucletido,
tambin llamados SNPs (Single Nu- Del mismo modo que en el ejem-
cleotide Polymorphims), que compor- plo, muchas otras parejas de antgenos
tan a su vez el cambio de un aminoci- de grupo sanguneo eritrocitario (C/c,
do en la protena correspondiente. Por E/e, M/N, S/s, Fya/Fyb, Jka/Jkb, Lua/Lub,
ejemplo, si nos fijamos en el gen que entre otros) y prcticamente todos los
codifica para la protena Kell (Figura 8), antgenos plaquetarios estn determi- 73
veremos que la secuencia allica que nados por polimorfismos o cambios de
determina la expresin del antgeno K un nico nucletido.
(Kell) difiere del alelo que determina Por otro lado, mutaciones puntuales
su antgeno antittico k (Cellano) en un son tambin la base de algunos fenoti-
nico nucletido. Este cambio T>C en pos nulos, como en el Sistema Duffy,
la posicin 578 de la secuencia del gen, en el que existe un cambio en un ni-

co nucletido (-67T>C) en la regin re- forma que el fenotipo eritrocitario re-

guladora del gen. Esta alteracin pun- sultante es nulo para esta protena.
tual de la secuencia, caracterstica del En otros casos, el mecanismo es una
alelo FY*02N.01 (tambin conocido delecin completa del gen en cuestin.
como Fynull), afecta de forma drstica El ejemplo ms conocido es el de la au-
la expresin del gen que codifica para sencia del gen RHD en los individuos
la protena Duffy en los eritrocitos, de RhD negativo (Figura 9).
Rh (D) 5 3
positivo
gen RHD gen RHCE
Rh (D) 5 3
negativo
Figura 9. Delecin completa del gen RHD en el locus gentico RH.
Otro ejemplo de delecin, aunque Tcnicas moleculares en

afectando un slo nucletido, lo encon- el diagnstico inmunohematolgico
tramos en el Sistema ABO, en el que la
El conocimiento de las bases molecu-
forma comn del alelo O presenta una
lares de los antgenos de grupo san-
delecin de una Guanina (G) en la posi-
guneo ha hecho posible la utilizacin
cin 261 del gen. Esta alteracin provo-
de tcnicas de anlisis molecular para
ca un cambio en la pauta de lectura de
detectar los polimorfismos genticos
los codones a partir de esa posicin, y la
que determinan la expresin de los di-
protena resultante es, en consecuencia,
ferentes antgenos. Nos referimos a las
una protena truncada y no funcional.
tcnicas de tipificacin molecular de
Finalmente, y aunque ms restrin-
grupos sanguneos, utilizadas en dife-
gido a determinados sistemas de grupo
sanguneo, existe tambin otro meca- rentes contextos para la tipificacin de
nismo molecular que determina la ex- antgenos eritrocitarios.
presin de ciertos antgenos. Se trata de
la recombinacin entre genes homlo- Aislamiento de los cidos nucleicos
gos, en la que tal como se ha podido ob- El primer paso en la mayora de los
servar en la Figura 7, se intercambian anlisis de polimorfismos genticos es
74 secuencias de un gen con secuencias el aislamiento de los cidos nucleicos.
de otro gen adyacente con el que com- Como la composicin gentica es idn-
parte un alto grado de similitud en su tica en todas las clulas de un indivi-
secuencia nucleotdica. Este tipo de al- duo se puede determinar el genotipo de
teraciones, que generan lo que podra- un grupo sanguneo analizando el ADN
mos llamar alelos hbridos, se dan es- de cualquier clula, aunque ese antge-
pecialmente en los Sistemas Rh y MNS. no en particular slo se exprese en los

eritrocitos. A efectos prcticos, tanto en amplificar in vitro secuencias de ADN

el caso de donantes de sangre como en de forma especfica. Para ello se requie-
el caso de pacientes, la muestra que se ren dos oligonucletidos (cadenas de
utiliza habitualmente para obtener el ADN de corta longitud), denominados
ADN es sangre perifrica. Los leucoci- cebadores o primers, complementarios
tos de la sangre son en realidad las c- a las secuencias que flanquean el frag-
lulas de las que se extrae normalmente mento de ADN de inters (Figura 10).
el ADN para despus realizar un estu- La amplificacin se consigue me-
dio de genotipificacin. Slo en el m- diante ciclos repetidos que consisten,
bito del diagnstico prenatal, como se cada uno de ellos, en las siguientes tres
ver en el Captulo 25, se utiliza otro fases:
tipo de muestras a modo de material
Desnaturalizacin: En presencia de
de partida para la obtencin de ADN,
altas temperaturas (94 C-96 C) la
como puede ser lquido amnitico, ve-
doble cadena de ADN se separa en
llosidades coriales o el mismo plasma
dos cadenas sencillas.
de las gestantes.
Hibridacin: Al bajar la temperatura
Reaccin en cadena hasta aproximadamente 50 C-65 C,
de la polimerasa (PCR) los cebadores se unen (hibridan) con
sus secuencias complementarias en
Todas las aproximaciones para llevar a
ambas cadenas.
cabo una tipificacin molecular de gru-
pos sanguneos, se basan en la tcnica Elongacin: A 72 C una enzima
de PCR (polymerase chain reaction) o ADN polimerasa sintetiza a partir
reaccin en cadena de la polimerasa. de los cebadores una copia comple-
La tcnica de PCR consiste en una reac- mentaria a la cadena parental que
cin de sntesis enzimtica que permite utiliza como molde.
DNA problema
5 3
3 5
regin idnea para amplificar

200 pb
oligonucletido sentido 75
5-ATTGCGATCCATTGC TACTGTCAAT TTCA-3
5-TAACGCTAGGTAACG ATGACAGTTAAAGT-5
oligonucletido antisentido
Figura 10. Diseo y localizacin de los cebadores para iniciar una reaccin de amplificacin

Estas tres fases, realizadas de forma del fragmento genmico que contiene
automtica en un termociclador, se rela posicin polimrfica a analizar, y b)
piten hasta un total de 20 a 40 ciclos, una segunda etapa en la que se analiza
resultando en la acumulacin expo- el producto amplificado por digestin
nencial de un fragmento especfico de con una endonucleasa de restriccin
ADN cuyos extremos terminales vienen especfica. De este modo, combinando
definidos por el extremo 5 de los ce- la PCR con el anlisis de restriccin, es
badores (Figura 11). Esta amplificacin posible detectar las variantes allicas
selectiva, de una magnitud 106, facilita de un sistema en funcin de los dife-
enormemente el posterior anlisis de rentes patrones de digestin con la en-
una determinada secuencia de ADN. zima.
Las variantes de esta tcnica ms La aplicacin de esta tcnica al ge-
utilizadas en tipificacin molecular de notipaje de grupos sanguneos es muy
grupos sanguneos son las siguientes: limitada hoy en da, ya que otras apro-
ximaciones resultan ms giles y me-
PCR-ASRA (allele specific restriction nos tediosas.
analysis)
Esta tcnica se basa en el hecho de que PCR con cebadores alelo-especficos
mutaciones puntuales en el ADN (como (PCR-SSP)
los polimorfismos genticos asociados Esta tcnica, muy utilizada tambin en
a los grupos sanguneos) generan o eli- la tipificacin de los antgenos HLA,
minan secuencias de reconocimiento permite distinguir de forma directa en-
especficas para determinadas enzimas tre variantes allicas de un mismo siste-
de restriccin. La tcnica consta de dos ma. Esta aproximacin requiere el uso
etapas: a) Una primera etapa en la que de cebadores diseados de tal forma
se lleva a cabo la amplificacin por PCR que su extremo terminal se correspon-
4th cycle
wanted gene
3th cycle Exponential amplification
2nd cycle
1st cycle 35th cycle

template DNA
76
2 2= 2 3=
4 copies 8 copies 16 copies 32 copies 236= 68 billion copies
(Andy Vierstraete, 1999)
Figura 11. Amplificacin selectiva de una determinada secuencia de ADN

da especficamente con una secuen- nica de referencia para el genotipaje de

cia allica concreta. En condiciones grupos sanguneos.
apropiadas, una diferencia (mismatch)
en este extremo del cebador inhibe la PCR fluorescente a tiempo real
amplificacin. La tcnica requiere de Esta otra aproximacin se basa en la
una batera de cebadores que cubra las utilizacin de unas sondas alelo-espec-
diferentes variantes allicas de cada ficas marcadas con una molcula fluo-
sistema. De esta forma, la obtencin o rescente (reporter) en un extremo. La
no de producto de amplificacin con tcnica, representada de forma esque-
una determinada combinacin de ce- mtica en la Figura 13, consiste en am-
badores establecer la especificidad de plificar mediante PCR un fragmento que
grupo sanguneo de una muestra dada. incluya el polimorfismo a analizar, aa-
Las bases de la tcnica de PCR-SSP se diendo a la reaccin las sondas marca-
muestran de forma esquemtica en la das. Para la discriminacin entre las dos
Figura 12. variantes allicas de un mismo sistema
La aplicacin de esta tcnica ha fase utilizan dos sondas (cada una de ellas
cilitado notablemente la tipificacin complementaria al alelo correspondien-
molecular, en especial desde el desa- te) marcadas con fluorocromos distin-
rrollo de protocolos que permiten ti- tos. Durante la amplificacin, la propia
pificar varios sistemas bajo las mismas actividad de la Taq ADN polimerasa
condiciones de amplificacin.18,19 Por degrada las sondas que encuentra en su
esta razn, la PCR-SSP se implant en recorrido, liberando as el fluorocromo
muchos laboratorios y sigue siendo tc- correspondiente. Cuando esto ocurre,
Amplificacin del DNA utilizando cebadores especficos

para una secuencia allica concreta (PCR-SSP)
3 5 3 5
Amplificacin No amplificacin
Control interno 77
Producto especfico
Figura 12. Fundamento de la tcnica de PCR-SSP

Polimerizacin
Desplazamiento de la sonda
Hidrlisis de la sonda
Emisin de la fluorescencia
Figura 13. Fundamento de la tcnica de PCR a tiempo real utilizan-

do sondas fluorognicas TaqMan
se registra un aumento en la emisin de de amplificacin. Estas ventajas la con-

fluorescencia que es proporcional a la vierten en una tcnica muy adecuada
cantidad de producto amplificado. para trabajar con un nmero crecien-
78 Esta aproximacin permite utilizar te de muestras.20 As mismo, la eleva-
un nico tubo de reaccin para determi- da sensibilidad que aporta el hecho de
nar los dos alelos de un mismo sistema. combinar la reaccin de amplificacin
Adems, los resultados se leen de forma con la incorporacin de fluorescencia,
automtica inmediatamente despus de hace que esta tcnica sea tambin de
la reaccin de PCR, obviando as la ne- gran utilidad en el contexto del diagns-
cesidad de procesamiento posreaccin tico prenatal.

Tecnologa de los microarrays sondas oligonucleotdicas especficas,

o chips de ADN (Figura 14) inmovilizadas en un soporte slido. De-
Avances tecnolgicos recientes han pendiendo del sistema, este soporte sli-
propiciado el desarrollo de platafor- do puede ser un porta de vidrio tratado,
mas que permiten analizar un nmero una matriz de slice o un conjunto de mi-
elevado de polimorfismos genticos si- croesferas en suspensin. La combina-
multneamente. Algunas de estas pla- cin de un marcaje fluorescente permite
taformas, como los denominados chips visualizar y cuantificar las secuencias
de ADN o microarrays, se estn aplique han hibridado de forma especfica
cando hoy en da a la genotipificacin con sondas concretas y en posiciones
extensiva de grupos sanguneos.21,22 concretas del chip. El anlisis de la ima-
De forma general, esta nueva meto- gen que se obtiene al exponer el chip a la
dologa se basa en la amplificacin si- luz de un lser nos permite, al final del
multnea de los diferentes locus de inte- proceso, obtener un genotipo extensivo
rs y en la hibridacin subsiguiente con de grupos sanguneos de un individuo.
79
Figura 14. Imagen de un chip (BloodChip) obtenida por el escaner al final del proceso. La interpreta-
cin de la imagen mediante un software especficamente desarrollado, permite transformar los datos
adquiridos en genotipo eritrocitario y en fenotipo inferido.

Secuenciacin de ADN Adems de estas limitaciones, exis-

A diferencia de lo que ocurre en la tipi- ten otros inconvenientes tcnicos aso-
ficacin de los antgenos leucocitarios ciados a la tipificacin serolgica que
de histocompatibilidad (HLA), la se- han sido solventados mediante la tipi-
cuenciacin de ADN no es una tcnica ficacin molecular, como puede ser la
que se aplique rutinariamente a la tipi- escasez o ausencia de reactivos serol-
ficacin molecular de grupos sangu- gicos para tipificar determinados gru-
neos. Sin embargo, y dado que permite pos sanguneos, especialmente antge-
determinar la secuencia de nucletidos nos de baja frecuencia.
en una regin o locus de inters, llega a La tipificacin molecular de grupos
ser de utilidad en aquellos casos en los sanguneos se ha ido implementando
que se sospecha de alguna alteracin o en los Bancos de Sangre y Centros de
polimorfismo muy poco frecuente o no Transfusin de forma progresiva a lo
detectable mediante otras tcnicas mo- largo de los ltimos diez aos, con un
leculares ms comunes. nmero creciente de aplicaciones.23,24
As mismo, la caracterizacin de En este apartado se resumen las ms re-
nuevas variantes allicas requiere del levantes, aunque una explicacin ms
anlisis completo de la correspondien- detallada se incluye en el Captulo 25,
te secuencia nucleotdica mediante se- Contribucin de las tcnicas molecu-
cuenciacin del ADN. lares a la EHFRN, o en el Captulo 5,
Sistema Rh.
Aplicaciones de las tcnicas
moleculares en Inmunohematologa Identificacin de variantes RhD en
muestras con expresin anmala
El tipaje serolgico de los grupos san- del antgeno D
guneos eritrocitarios se lleva a cabo
La determinacin del genotipo RHD
habitualmente mediante la tcnica de
en muestras de donantes, pacientes o
hemaglutinacin, que sigue siendo hoy
gestantes con un patrn anmalo de
en da la tcnica de referencia para la
expresin del antgeno D, es una de
determinacin de los antgenos de gru-
las aplicaciones prcticas de las tcni-
po sanguneo. Sin embargo, existen cir-
cas moleculares ms frecuentes en In-
cunstancias en las que la tipificacin
munohematologa. La tipificacin mo-
serolgica presenta limitaciones:
lecular RHD complementa el estudio
No es fiable para determinar los
serolgico de estas muestras y permite
antgenos de grupo sanguneo en
identificar las diferentes variantes RhD,
pacientes recientemente transfun-
80 didos.
discriminando inequvocamente entre
un D parcial y un D dbil.
Tipificacin difcil en pacientes con Se han desarrollado diferentes m-
una prueba de la antiglobulina di- todos para la determinacin del genoti-
recta positiva. po RHD, todos ellos teniendo en cuen-
Presenta errores en la tipificacin ta la elevada homologa existente entre
de antgenos dbiles. el gen RHD y el gen adyacente RHCE.

Tanto estos mtodos como su utilidad consenso, que sera la correspondiente

estn ampliamente explicados en el a un alelo A1.
apartado de Tipificacin molecular del
Captulo 5, Sistema Rh. Genotipificacin de grupos sanguneos
en pacientes
Resolucin de discrepancias Las tcnicas de genotipificacin de gru-
globular-sricas en la tipificacin ABO pos sanguneos tambin se aplican en
Otra aplicacin prctica de estas tcnicas el mbito del diagnstico inmunohe-
es la determinacin del genotipo ABO matolgico de pacientes. En este con-
en muestras de donantes (o pacientes) texto, las tcnicas moleculares se apli-
con una discrepancia globular-srica en can principalmente con los siguientes
la tipificacin serolgica ABO. Una de objetivos:
las estrategias utilizadas es la PCR-SSP, Tipificar a pacientes con anemia he-
con cebadores especficos para la detec- moltica autoinmune, especialmen-
cin de las principales variantes allicas te para aquellos sistemas en los que
de este sistema (Figura 15). no se dispone de reactivos mono-
En el Sistema ABO, las diferencias clonales murinos o anticuerpos que
entre los alelos A, B y O no son un aglutinen directamente.
nico cambio de nucletido, sino una Distinguir aloanticuerpos de autoan-
combinacin de varios polimorfismos. ticuerpos, principalmente aquellos
Por este motivo, la batera de reaccio- con una especificidad relativa que
nes que se utiliza en la tipificacin mo- enmascara un antgeno autlogo.
lecular ABO detecta estratgicamente Identificar las bases moleculares de
los polimorfismos clave para identifi- resultados serolgicos inusuales.
car un alelo O, un alelo B o un alelo Tipificar a pacientes transfundidos,
A2, discriminndolo de la secuencia ayudando a encaminar el estudio
O1 no-O1 O2 no-O2 B no-B A2 no-A2
Banda control
Banda especfica
81
Genotipo ABO: 01/02
Figura 15. Determinacin del genotipo ABO mediante PCR-SSP

serolgico en funcin de las alo-este durante la gestacin y puede llegar

pecificidades que pueden hallarse a un 10% del total de ADN en plasma
en mezclas complejas de anticuer- materno.26
pos. La determinacin no invasiva del
Identificar fenotipos de alta o baja genotipo RHD fetal en gestantes D ne-
incidencia para los que no existen gativo sensibilizadas es precisamente
reactivos serolgicos disponibles o una de las primeras aplicaciones que
son escasos y se pueden reservar se pusieron a punto en diagnstico
para confirmar serolgicamente el prenatal a partir del plasma materno.
Desde entonces, se han desarrollado
fenotipo.
y validado diversos protocolos para la
genotipificacin RHD fetal no invasi-
Diagnstico prenatal de
va, los cuales estn actualmente en uso
incompatibilidades fetomaternas
en muchos pases.27,28 La metodologa
Otro de los mbitos de aplicacin de utilizada se basa en la tcnica de PCR
las tcnicas de tipificacin molecular a tiempo real (ya comentada en este
de grupos sanguneos ms relevante mismo captulo) utilizando sondas es-
es sin duda el diagnstico prenatal. pecficas para el gen RHD. En la Figura
La determinacin prenatal del grupo 16 se puede ver un ejemplo de cmo se
sanguneo fetal resulta especialmente visualiza el gen RHD fetal amplificado
til para identificar aquellos fetos ne- a partir del ADN fetal libre en plasma
gativos para el antgeno contra el que materno.
la madre est sensibilizada, y evitar as Las diferentes estrategias utilizadas
una monitorizacin ms agresiva. en la genotipificacin RHD fetal estn
Hoy en da, la determinacin del explicadas con detalle en el apartado
genotipo fetal a partir de muestras de Anlisis del genotipo RHD fetal del Ca-
lquido amnitico o de vellosidades co- ptulo 5, Sistema Rh. As mismo, en el
riales es posible para la gran mayora Captulo 25, Contribucin de las tcni-
de especificidades de grupo sanguneo cas moleculares a la EHFRN, se explica
asociadas a un riesgo de enfermedad la utilidad y repercusiones de la imple-
hemoltica del feto o recin nacido. mentacin de esta prueba en el proto-
El descubrimiento de la presencia colo de seguimiento de las gestantes D
de ADN fetal en el plasma de las ges- negativo, tanto en sensibilizadas como
tantes25 abri la posibilidad de utilizar en no sensibilizadas.
el plasma materno como fuente alter-
nativa de ADN fetal. Este ADN de ori- Determinacin de la cigosidad RHD
82 gen fetal presente en el plasma mater- La determinacin del fenotipo Rh com-
no procede de la placenta y representa pleto en individuos RhD positivo nos
un pequeo porcentaje del ADN total da una idea de la posibilidad de que sea
circulante en el plasma. El componen- homocigoto (D/D) o hemicigoto (D/d)
te mayoritario es, de hecho, de origen para el gen RHD. Sin embargo, slo las
materno. No obstante, la concentracin tcnicas de tipificacin molecular per-
de ADN fetal aumenta progresivamen- miten determinar la cigosidad RHD.

Figura 16. Deteccin del gen RHD fetal y del marcador SRY mediante PCR a tiempo real a
partir del ADN de plasma correspondiente a una gestante RhD negativo
Esta informacin es muy til para el 7. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
consejo gentico en el caso de parejas M. Blood transfusion in clinical medicine.
10th ed. Oxford: Blackwell Science, 1997.
de gestantes sensibilizadas, tal como
se explica en el Captulo 25, Contribu- 8. Araszkiewicz, P., Szymanski, I. O. Quanti-
cin de las tcnicas moleculares a la tative studies on the Rh-antigen D. Effect of
the C gene. Transfusion 1987; 27: 257-261.
EHFRN. Las estrategias metodolgicas
ms utilizadas en la determinacin de 9. Singleton, B. K., Burton, N. M., Green, C.,
la cigosidad RHD tambin se explican Brady, R. L., Anstee, D. J. Mutations in EKLF/
KLF1 form the molecular basis of the rare
con detalle en ese captulo. blood group In(Lu) phenotype. Blood 2008;
112: 2081-2088.
Referencias 10. Singleton, B. K., Roxby, D. J., Stirling, J. W.,

1. Curtis, H., Barnes, N., Schnek, A., Massarini, Spring, F. A., Wilson, C., Poole, J., Anstee, D.
A. Biologa. 7 ed. Buenos Aires, Argentina: J. A novel GATA1 mutation (Stop414Arg) in
Mdica Panamericana, 2008. a family with the rare X-linked blood group
Lu(a-b-) phenotype and mild macrothrom-
2. Lewin, B. Genes IX. 11 ed. Madrid, Espaa: bocytic thrombocytopenia. Br J Haematol
Marbn, 2008. 2013; 161: 139-142.
3. Strachan, T., Read, A. Gentica Humana. 3
11. Huang, C. H., Cheng, G., Liu, Z., Chen, Y.,
ed. Mxico: McGraw-Hill, 2006.
Reid, M. E., Halverson, G., Okubo, Y. Mole-
4. Jorde, L., Carey, J., Bamshad, M., White, R.
Gentica mdica. 3 ed. Madrid, Espaa:
cular basis for Rh(null) syndrome: identifi-
cation of three new missense mutations in
83
Elsevier, 2005. the Rh50 glycoprotein gene. Am J Hematol
5. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The 1999; 62: 25-32.
Blood Group Antigen Factsbook. 3 rd ed. 12. Redman, C. M., Reid, M. E. The McLeod syn-
USA: Elsevier Academic Press, 2012.
drome: an example of the value of integrating
6. Daniels, G. Human Blood Groups. 3rd ed. clinical and molecular studies. Transfusion
Oxford, UK: Wiley Blackwell, 2013. 2002; 42: 284-286.

13. Arnaud, L., Salachas, F., Lucien, N., Maiso- 21. Hashmi, G., Shariff, T., Seul, M. et al. A
nobe, T., Le Pennec, P. Y., Babinet, J., Cartron, flexible array format for large-scale, rapid
J. P. Identification and characterization of a blood group DNA typing. Transfusion 2005;
novel XK splice site mutation in a patient 45: 680-688.
with McLeod syndrome. Transfusion 2009;
22. Avent, N. D., Martnez, A., Flegel, W. A. et
49: 479-484.
al. The BloodGen project: towards mass-
14. Singleton, B. K., Green, C. A., Avent, N. D., scale comprehensive genotyping of blood
Martin, P. G., Smart, E., Daka, A., Narter- donors in the European Union and beyond.
Olaga, E. G., Hawthorne, L. M., Daniels, Transfusion 2007: 47: 40S-46S.
G. The presence of an RHD pseudogene
containing a 37 base pair duplication and a 23. Reid, M. E. & Lomas-Francis, C. Molecular
nonsense mutation in africans with the Rh approaches to blood group identification.
D-negative blood group phenotype. Blood Curr Opin Hematol 2002, 9: 152-159.
2000; 95: 12-18. 24. Reid, M. E. and Denomme, G. A. DNA-
15. Blunt, T., Daniels, G., Carritt, B. Serotype based methods in the Immunohematology
switching in a partially deleted RHD gene. Reference Laboratory. Transfus Apher Sci
Vox Sang 1994; 67: 397-401. 2011; 44: 65-72.
16. Diccionario Novartis de Genmica y Medi- 25. Lo, Y. M. D., Corbetta, N., Chamberlain, P.
cina Molecular. Barcelona: Rubes Editorial F. et al. Presence of fetal DNA in maternal
S.L; 2006. plasma and serum. Lancet. 1997; 350: 485-
17. Denomme, G. Molecular basis of blood group 487.
expression. Transfusion and Apheresis
26. Lo, Y. M., Tein, M. S. C., Lau, T. K. et al.
Science 2011; 44: 53-63.
Quantitative analysis of fetal DNA in ma-
18. Prager, M. Molecular genetic blood group ternal plasma and serum: implications for
typing by the use of PCR-SSP technique. noninvasive prenatal diagnosis. Am J Hum
Transfusion 2007; 47:54-59. Genet 1998;62: 768-75.
19. Rozman, P., Dovc, T., Gassner, C. Differen-
27. Van der Schoot, C. E. et al. Non-invasive
tiation of autologous ABO, RHD, RHCE,
antenatal RHD typing. Transfus Clin Biol
KEL, JK and FY blood group genotypes by
2006; 13: 53-56.
analysis of peripheral blood samples of pa-
tients who have recently received multiple 28. Daniels, G., Finning, K., Martin, P. & Mas-
transfusions. Transfusion 2000; 40: 936-942. sey, E. Noninvasive prenatal diagnosis
20. Araujo, F. Real-time PCR assays for high- of fetal blood group phenotypes: current
throughput blood group genotyping. practice and future prospects. Prenat Diagn
Methods Mol. Biol. 2009; 496: 25-37. 2009; 29: 101-107.
84

CAPTULO 4
Nomenclatura y clasificacin
de los grupos sanguneos
eritrocitarios. Grupos ABO, H,
Lewis y antgenos relacionados
Eduardo Muiz-Daz*
Nria Nogus**
Rosa Montero***
Carmen Canals Surs****
Definicin
Los grupos sanguneos son caracteres
heredados, localizados en estructuras
polimrficas de la membrana del eritro-
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. cito, y son reconocidos por anticuerpos
emuniz@bst.cat especficos. Hablamos de polimorfismo
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuando en una determinada poblacin
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa.
existen, como mnimo, dos variantes
85
nnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- allicas de un mismo gen. Los alelos,
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i por tanto, no son ms que versiones al-
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
ternativas de un gen que difieren entre
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. s en su secuencia nucleotdica. Los
ccanals@bst.cat cambios en la secuencia nucleotdica

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Nomenclatura y clasificacin de los grupos sanguneos eritrocitarios.
original se producen como consecuen- Nomenclatura

cia de mutaciones. Estas diferencias es- Actualmente se han definido treinta
tructurales de los alelos van a compor- y tres sistemas de grupos sanguneos
tar tambin diferencias estructurales eritrocitarios, y hasta un total de 297
en los productos que codifican. Un gen antgenos1-6 (Tablas 1 y 2). Prxima-
constituido por mltiples alelos es un mente sern treinta y cuatro los siste-
gen polimorfo o alelomorfo. mas oficialmente aceptados, una vez
Tabla 1. Sistemas de grupos sanguneos eritrocitarios

Localizacin
N Nombre del sistema Smbolo Nombre del gen
cromosmica
001 ABO ABO ABO 9q34.2
002 MNS MNS GYPA, GYPB, GYPE 4q31.21
003 P1PK P1PK A4GALT 22q11.2-qter
004 Rh RH RHD,RHCE 1p36.11
005 Lutheran LU LU 19q13.32
006 Kell KEL KEL 7q34
007 Lewis LE FUT3 19p13.3
008 Duffy FY DARC 1q23.2
009 Kidd JK SLC14A1 18q12.3
010 Diego DI SLC4A1 17q21.31
011 Yt YT ACHE 7q22.1
012 Xg XG XG, MIC2 Kp22.33
013 Scianna SC ERMAP 1p34.2
014 Dombrock DO ART4 12p12.3
015 Colton CO AQP1 7p14.3
016 Landsteiner-Weiner LW ICAM4 19p13.2
017 Chido/Rodgers CH/RG C4A, C4B 6p21.3
018 H H FUT1 19q13.33
019 XK XK XK Xp21.1
020 Gerbich GE GYPC 2q14.3
021 Cromer CROM CD55 1q32.2
022 Knops KN CR1 1q32.2
023 Indian IN CD44 11p13
024 Ok OK BSG 19p13.3
025 Raph RAPH CD151 11p15.5
026 John Milton Hagen JMH SEMA7A 15q24.1
027 I I GCNT2 6p24.2
028 Globoside GLOB B3GALT3 3q26.1
86 029 Gill GIL AQP3 9p13.3
Rh-associated glyco-
030 RHAG RHAG 6
protein
031 Forsman FORS GBGT1 9q34.13
032 Junior JR ABCG2 4q22
033 Langereis LAN ABCB6 2q36

Tabla 2. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos
87

que las bases moleculares del sistema sistemas de grupos sanguneos. Y, fi-
VEL ya han sido dilucidadas. Cada sis- nalmente, dos series de antgenos, una
tema est integrado por un conjunto de baja frecuencia (serie 700) y otra de
de antgenos que son producto de los alta frecuencia (serie 900) que hasta el
alelos pertenecientes a un mismo locus momento no han podido adscribirse a
gentico (representado por un solo gen ningn sistema o coleccin (Tablas 4
o por un cluster de dos o ms genes es- y 5). Para conseguir una nomenclatu-
trechamente ligados), independiente- ra unificada, la Sociedad Internacional
mente de los locus genticos que codi- de Transfusin Sangunea ha estableci-
fican para los otros sistemas de grupo do que cada antgeno est representa-
sanguneo y, por tanto, transmitidos de do por seis dgitos.6-8 Los tres primeros
forma independiente. La posibilidad corresponden al sistema (001-033) (por
de un entrecruzamiento entre estos ge- ejemplo, 006 para Kell), a la coleccin
nes es imposible o muy remota, dada (205-213), o a las series 700 o 900. Los
su proximidad. Adems, se han defi- otros tres nmeros identifican el antge-
nido siete colecciones de antgenos no (por ejemplo, 006003 para Kpa). Cada
relacionados entre s por sus caracters- sistema tiene adems un smbolo alfa-
ticas genticas, bioqumicas o serolgi- btico. Esta terminologa ha resultado
cas (Tabla 3). La coleccin VEL pasar muy til para unificar criterios y para el
en breve a integrarse en el conjunto de almacenamiento electrnico de la infor-
Tabla 3. Colecciones de grupos sanguneos

Coleccin Antgeno
N Nombre Smbolo N Smbolo Incidencia %
a
205001 Cs 95
205 Cost COST
205002 Csb 34
207 li l 207002 i *
208001 Era >99
208 Er ER 208002 Erb <1
208002 Er3 >99
209 GLOB 209003 LKE 98
210001 Lec 1
210
210002 Led 6
212001 Vel >99
212 Vel VEL
212002 ABTI >99
213001 Hu
88 213002 M1
MN 213003 Tm
213
CHO 213004 Can
213005 Sext
213006 Sj
* Con test serolgicos estndar, suele ser de baja incidencia

Tabla 4. Antgenos de baja incidencia (serie 700) Tabla 5. Antgenos de alta incidencia (serie 901)
N Nombre Smbolo N Nombre Smbolo

700002 Batty By 901003 August Ata
700003 Christiansen Chra
901008 Emm
700005 Biles Bi
700006 Box Bxa 901009 Anton AnWj
700017 Torkildsen Toa 901011 Sid Sda
700018 Peters Pta 901014 PEL
700019 Reid Rea
901016 MAM
700021 Jensen Jea
700028 Livesay Lia
700039 Milne
700040 Rasmussen RASM
700044 JFV inmunoglobulina, capacidad de fijar el
700045 Katagiri Kg complemento), y de la frecuencia con
700047 Jones JONES que el aloantgeno est presente en la
700049 HJK poblacin. En relacin con el antgeno
700050 HOFM tambin van a influir factores como la
700052 SARA densidad antignica y la presencia del
700054 REIT mismo en forma soluble.
macin; sin embargo, resulta compleja Conceptos bsicos en la

para la comunicacin verbal, por lo que
se sigue aceptando en este entorno el
gentica de grupos sanguneos
uso del nombre clsico de los antgenos. En el Captulo 3 dedicado a la Genti-
El grupo de trabajo actualiza la relacin ca aplicada a la Inmunohematologa se
de sistemas, colecciones y series con describen ampliamente los principios
una periodicidad bianual. En la Tabla 6 que rigen esta temtica, por lo que a
se muestra un ejemplo de las diferentes continuacin se revisan exclusivamen-
nomenclaturas en el caso del sistema te algunos conceptos bsicos que faci-
Kell y de los antgenos de este sistema. litarn al lector la comprensin de los
La importancia clnica de los grupos siguientes apartados.
sanguneos en hematologa se debe a la El trmino genotipo se refiere al con-
posibilidad de que los aloanticuerpos junto de alelos heredados provenientes
(dirigidos contra antgenos no presentes de un determinado gen (por ejemplo
en el individuo que los produce) pueden AA, AO), mientras que el fenotipo se
ocasionar la destruccin de los hemates refiere, exclusivamente, al producto re- 89
transfundidos, o atravesar la placenta e conocible de estos alelos. Los antgenos
inducir una hemlisis en el feto y en el producidos por diferentes alelos de un
recin nacido. Esto va a depender de la determinado locus se denominan anti-
frecuencia con la que cada aloanticuer- tticos.
po se produce, de sus caractersticas Todos los cromosomas estn dis-
funcionales (amplitud trmica, clase de puestos en parejas y por ello son di-

Tabla 6. Ejemplo de la terminologa a emplear en e caso del sistema Kell

Tradicional ISBT
Antgeno K KEL 1 (006001)
Fenotipo K+k+Kp(a-b+) KEL: 1,2,-3,4
Alelo K KEL*01
Genotipo KKpb/kKpb KEL*01,04/02,04
ploides en el ncleo celular. Cuando clulas sanguneas (el antgeno P1), en

un par de alelos perteneciente al mis- otros tejidos (antgenos MNS), o en las
mo gen de ambos cromosomas son clulas sanguneas y en los tejidos (an-
idnticos decimos que el individuo es tgenos ABO). La mayora de los antge-
homocigoto. Por el contrario, cuando nos eritrocitarios son producto directo
este par de alelos difiere decimos que del gen que los codifica, y se ubican en
el individuo es heterocigoto. protenas, glicoprotenas y glicolpidos
Un alelo puede ser dominante res- de la membrana eritrocitaria. Los ant-
pecto a su pareja. Esto implica que slo genos de los sistemas ABO, Lewis y P
se expresar la versin de la protena constituyen una excepcin, porque los
codificada por este alelo. El alelo su- genes correspondientes codifican para
primido se conoce como alelo recesi- una enzima (transferasa) responsable
vo. Slo cuando el alelo recesivo est de catalizar la reaccin por la que un
determinado monosacrido o azcar se
presente en ambos cromosomas (el
une a un sustrato (oligosacrido) para
individuo ser homocigoto para este
constituir una determinada estructura
alelo recesivo) ser posible reconocer
antignica. Las protenas que expresan
la correspondiente versin de la prote-
antgenos eritrocitarios se insertan en
na. Tambin puede suceder que ambos
la membrana a travs de las siguientes
alelos sean codominantes. Esta es la si-
opciones: como protenas de un solo
tuacin que concierne a la mayora de
paso, como protenas de mltiples pa-
alelos que codifican para los diferentes
sos, o bien como protenas ancladas a
productos polimrficos responsables
la membrana mediante enlaces gluco-
de los grupos sanguneos. Algunos ge- silfosfatidilinositol (GPI) (Figura 1).
nes tienen alelos que no codifican nin- La distribucin y la frecuencia de los
gn producto: son los alelos silentes. diversos fenotipos eritrocitarios varan
Los alelos de genes muy prximos segn las poblaciones y grupos tnicos
se heredan conjuntamente y constitu- (Tabla 7).
90 yen lo que conocemos por haplotipo.
Sistema ABO
Distribucin de los antgenos
Descubierto por Landsteiner en 1900,
eritrocitarios contina siendo el sistema ms impor-
Pueden expresarse exclusivamente en tante en la transfusin sangunea y en
los hemates (antgenos Rh), o en otras trasplante, debido a la presencia siste-

MNSs Kell Rh Kidd Yt Cromer

Lutheran Duffy Diego Dombrock
KX Colton NH2
NH2 COOH
NH2 CHO GPI
Paso nico Mltiples pasos COOH Citoplasma

COOH NH2
Figura 1. Representacin esquemtica de la membrana eritrocitaria y del modo de insercin de

las protenas donde se localizan los diferentes grupos sanguneos eritrocitarios
Tabla 7. Principales sistemas de grupo sanguneo, fenotipos y frecuencias en poblacin caucsica y

de raza negra
Sistema Frecuencia en poblacin Frecuencia en raza
Fenotipo
(smbolo ISBT) caucsica (%) negra (%)
O 44 49
A 42 26
ABO (ABO)
B 11 20
AB 4 5
S-s+ 45 68
S+s+ 44 24
MNS (MNS)
S+s- 11 6
S-s- Raro 1.5
Dce 2 47
DCcEe 13 4
dce 15 6
Rh (RH) Dce 19 2
Dcce 35 21
DcE 2 0.2
DcE 12 19
K-k+ 91 98
Kell (KEL)
K+k+ 9 2 91
Fy(a-b+) 34 22
Fy(a+b+) 49 1
Duffy (FY)
Fy(a+b-) 17 9
Fy(a-b-) Raro 68
Jk (a-b+) 23 9
Kidd (JK) Jk (a+b+) 49 41
Jk (a+b-) 27 50

mtica de anticuerpos regulares reacti- lipdicos para configurar la estructura

vos a 37 C, fijadores de complemento antignica propia de lo que conocemos
y dirigidos contra los antgenos de los como antgenos A y B (Figura 2).
que carece el portador de los anticuer- Los antgenos A y B se encuentran
pos. Estos anticuerpos pueden produ- ampliamente distribuidos en nuestro
cir reacciones hemolticas muy graves organismo y, adems de los hemates,
de tipo intravascular cuando se trans- podemos encontrarlos en linfocitos,
funden hemates ABO incompatibles. en plaquetas (adsorbidos del plasma),
en la mayora de tejidos endotelia-
Genes y antgenos les y epiteliales, y en algunos rganos
Como ya ha sido comentado, a dife- como los riones. Por este motivo, en
rencia de otros sistemas de grupo san- el trasplante de rganos slidos ABO
guneo en que los genes codifican di- incompatibles puede producirse una
rectamente para los correspondientes grave reaccin hiperaguda del injerto.
antgenos, en este sistema los genes A As mismo, en el caso del trasplante de
y B codifican para unas enzimas que progenitores hematopoyticos con in-
van a catalizar la reaccin que permite compatibilidad ABO mayor (por ejem-
la unin de determinados carbohidra- plo, receptor O, donante A), puede ocu-
tos a precursores glicoproteicos o glico- rrir una hemlisis aguda, a menos que
Gal
Antgeno H
1 4 1 3
Gal GlcNac
Gal
1 2 Antgeno A
1 4 1 3
Gal GlcNac
Fuc
GlcNac
1 3
1 2
Fuc
Gal
Antgeno B
1 4 1 3
Gal GlcNac Gal: Galactosa
Gal GlcNAc: N-acetilglucosamina
1 3
92 1 2
Fug: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Fuc
Figura 2. La adicin de N-acetilgalactosamina a la cadena precursora H por accin de una transferasa

A implica la aparicin del antgeno A. La adicin de galactosa por accin de la transferasa B implica la
aparicin del antgeno B

los hemates incompatibles sean sepa- pos, pero raras veces tienen significado
rados de las clulas progenitoras. Los clnico. En la Tabla 8 se muestra la rela-
antgenos ABH tambin se encuentran cin de fenotipos y posibles genotipos
en forma soluble, y se localizan en las en el sistema ABO, y en la Tabla 9, la
secreciones y en todos los fluidos con distribucin de los mismos en un gru-
excepcin del lquido cefalorraqudeo. po de 215 donantes de sangre espao-
En la membrana del hemate estn pre- les.5 Globalmente, en la raza caucsica
sentes como molculas glicolipdicas o los grupos O y A son los ms frecuentes
glicoproteicas, y en la forma soluble se (45% y 40%, respectivamente), segui-
hallan fundamentalmente como glico- dos del grupo B (11%) y del grupo AB
protenas. A las cinco o seis semanas (4%). La frecuencia del grupo B en las
de vida intrauterina ya pueden ser de- razas negra y asitica es claramente su-
tectados, pero alcanzan su mxima ex- perior (20% y 27%, respectivamente) a
presin solo entre los 2 y los 4 aos, por la de la raza blanca (11%).
lo que pueden reaccionar dbilmente El gen del antgeno A est constitui-
en las muestras de cordn umbilical y do por 1.062 pb que codifican un total
durante los primeros aos. de 353 aminocidos (AAs). La protena
Existen cuatro posibles fenotipos resultante es una enzima (transferasa A)
ABO, y en la prctica cotidiana se dice encargada de facilitar la unin del az-
que un individuo pertenece al grupo A, car N-acetilgalactosamina a las cadenas
al B, al AB o al O. En los grupos A y B activas H (Figura 2). El gen del antgeno
pueden diferenciarse diversos subgru- B es idntico en un 99% al gen A, y con-
Tabla 8. Relacin de fenotipos y posibles genotipos en el sistema ABO

Fenotipo Antgenos Anticuerpos Gen Genotipos
Anti-A O1O1
Anti-A1 O2O2
O Ninguno O
Anti-B
O1O2
Anti-A,B
A1A1
A1A2
A1 A+A1 Anti-B A1
A1O1
A1O2
Anti-B A2A2
A2 A Anti-A1 A2 A2O1
( a veces) A2O2 93
BB
B B Anti-A B BO1
BO2
A1B A+A1+B Ninguno A1B A1B
A menudo
A2B A+B A2B A2B
anti-A1

Tabla 9. Distribucin de los fenotipos y posibles genotipos del sistema

ABO en una serie de 212 donantes de sangre espaoles
Fenotipo n Genotipos n
A1A1 8
1 2
AA 2
A1 56 1 1
AO 42
A1O2 4
2 2
AA 3
2 1
A2 15 AO 10
2 2
AO 2
BB 1
1
B 21 BO 19
2
BO 1
1
A1B 4 AB 4
2
A2B 2 AB 2
1 1
OO 111
2 2
O 117 OO 5
1 2
OO 1
tiene cuatro nucletidos distintos que prolina en el residuo 156 de la prote-

comportan un cambio de aminocido na. Serolgicamente, esto se traduce
(AA) en los residuos 176, 235, 266 y en la aparicin de una transferasa n-
268. La protena resultante es tambin acetilgalactosamina que posee un pH
una enzima (transferasa B) que aade ptimo alterado, pero que todava es
galactosa a las cadenas H activas (Fi- capaz de generar la suficiente sustan-
gura 2). El gen O es amorfo y codifi- cia A para configurar el antgeno A.
ca para una protena funcionalmente Los hemates poseern, en este caso,
inactiva de solo 116 AAs, como con- menos lugares antignicos A que en
secuencia de la deleccin de una base los individuos de grupo A1. Igualmen-
(G) cerca del extremo 5terminal de la te, otros cambios de AA son responsa-
secuencia codificante, en la posicin bles de la produccin de glucosiltrans-
261; este cambio comporta la apari- ferasas alteradas que dan lugar a otros
cin anticipada de un triplete de fina- subgrupos de A y B, como A3, Ax, y B3.
lizacin que interrumpe el proceso de El estudio molecular de los genes
transcripcin9-11 (Figura 3). ABH ha permitido el descubrimiento
94 Los subgrupos de A y B (Tablas 10 de nuevos alelos, como O2, en el que
y 11) tambin se producen como con- no existe el cambio de base presente
secuencia de mutaciones similares en los alelos O normales. Este alelo
que comportan cambios en los AAs. es idntico al alelo A1, pero con dos
Por ejemplo, A2 se produce como con- AAs distintos: Arg--> Gli en el residuo
secuencia del cambio de leucina por 176 y Gli-->Arg en el residuo 268 de

A1 A2 796
B O1 02 802
803
703
261
467
1060
526 526
Citoplasma
NH2 NH2 NH2 NH2 NH2
Figura 3. Representacin esquemtica de la estructura de los productos de los alelos ABO

En la figura se indica la localizacin de las mutaciones responsables de las diferencias estructurales entre los
alelos ABO. Cuatro mutaciones puntuales diferencian el alelo B de A1 y dos solamente a A2 de A1. El producto O1
se debe a la deleccin de una base (G) en la posicin 261 de la secuencia, produciendo la aparicin de un triplete
de finalizacin precoz (stop codon). La estructura del alelo O2 es muy similar a la de los productos del gen B, pero
entre ambos existen diferencias como resultado de dos mutaciones puntuales en el gen O2.
Tabla 10. Fenotipos dbiles de A

Subgrupo Reactividad* frente a: Sustancias en Suero Frecuen-
Anti-
de A Anti-A Anti-A1 Anti-H saliva Anti-A1 cia (%)
A,B
A1 ++++ ++++ ++++ 0 A,H No ND
A2 ++++ ++++ 0 ++++ A,H A veces ND
Aint ++++ ++++ ++(+) +++ A,H No ND
A3 ++(+)mf ++(+)mf 0 ++++ A,H A veces 0.01
AX 0/+ ++(+) 0 ++++ H A menudo 0.03
Aend + + 0 ++++ H A veces 0.003
Am 0/+ 0/+ 0 ++++ A,H No 0.0007
Afinn + + 0 ++++ H S ND
Abantu +(+) +(+) 0 ++++ H S ND
A1ae 0+ 0 +++** ++++ H S*** ND
Ay 0+ 0 0 ++++ A,H No ND
Ael 0+ 0 0 ++++ H A veces ND 95
Una reaccin negativa se denota por 0. Las reacciones positivas se indican como desde +
(aglutinacin dbil) a ++++ (aglutinacin mxima).
** Dolichos biflorus solamente; ***Reactividad del suero contra A1 y A2 RBC.
Sustancias de grupos sanguneos ABO en la saliva y otros fluidos corporales del secretor.
+ A pesar de la falta de aglutinacin, anti-A puede ser adsorbido y eluido por clulas en este subgrupo.
mf: aglutinacin en campo mixto ; ND: no determinada (muy infrecuente).

Tabla 11. Fenotipos dbiles de B
Tipaje en placa
Sustancias
en saliva
Prueba globular (Beth-Vincent) Prueba srica (Simonin) Frecuencia
Anti-B Anti-A Anti-AB Anti-H A1 A2 B B H
Poco
B3 ++ ++ +++ +++ ++ + +
frecuente
Bx (+) (+) +++ +++ ++ (+) (BX) ++ Raro
Bm +++ +++ ++ +++ (+) Raro
Bel +++ +++ ++ +o- +++ Muy raro
+ + o +: doble poblacin; (+): aglutinacin dbil; (Bx): sustancia B detectada en la saliva de los individuos Bx
por inhibicin con sus propios eritrocitos.
Nota: Esta clasificacin es aproximativa, slo para definir de una manera prctica los fenotipos dbiles de
B, dado el gran polimorfismo de estos (mutaciones familiares)
la protena, lo que resulta determinante la unin de un nuevo monosacrido

para abolir la actividad biolgica de la a su oligosacrido precursor, que no
enzima resultante (Figura 3). es otro que la estructura que corres-
ponde al antgeno H (Figura 2). A su
Relacin entre los genes ABO, vez, el antgeno H se origina a partir
FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de un disacrido previo cuando la
de los antgenos ABO enzima fucosiltransferasa producida
La expresin de los antgenos ABO est por el gen FUT1(H) permite la unin
controlada desde tres locus genticos de un nuevo monosacrido (fucosa) a
distintos: el gen ABO, localizado en un oligosacrido precursor (Figura 2).
el cromosoma 9; el gen FUT1(H) y el Este mismo oligosacrido precursor
gen FUT2(Se), ambos localizados en el
es el substrato sobre el que se van a
cromosoma 19. Cada uno de estos ge-
producir los antgenos de los sistemas
nes codifica para diferentes enzimas
Lewis, I y P. En la Tabla 12 se muestra
96 (glucosiltransferasas) encargadas de la
la relacin de glucosiltransferasas pro-
unin de monosacridos especficos a
cadenas precursoras de disacridos. ducidas por los genes que codifican
Como ya se ha mencionado, los para los antgenos pertenecientes a los
antgenos A y B se originan cuando sistemas ABO, H y Lewis, los azcares
las correspondientes transferasas pro- incorporados y la especificidad serol-
ducidas por los genes A y B facilitan gica final.

Tabla 12. Glucosiltransferasas producidas por los genes que codifican para los antgenos pertenecien-
tes a los sistemas ABO, H y Lewis, azcares incorporados y especificidad serolgica
Producto del gen Azcar incorporado Estructura Especificidad
Genes
por la enzima del oligosacrido terminal serolgica
Galb (1-3)GlcNAc-R LNT
Galb (1-3)GlcNAc-R H
a-L-fucosiltranferasa
H(Se) Fuc 1
(1)
2
a-Fuc
Galb (1-3)GlcNAc-R Lea
a -L-fucosiltransfera- 1
Le Fuc
sa (2) 4
a-Fuc
Galb(1-3)GlcNAc-R Leb
a -L-fucosiltransfera- 1 1
H(Se) y Le Fuc
sa (1 y 2) 2 4
a-Fuc a-Fuc
aGalNAc(1-3)Galb
A
(1-3)GlcNAc-R
a -N-acetil- D-galac-
A GalNAc 1
tosaminil transferasa
2
a-Fuc
a-Gal(1-3)Galb(1-3)
B
GlcNAc-R
a-D- galactosiltrans-
B Gal 1
ferasa
2
a-Fuc
Abreviaturas: LNT = lacto-N-tetraosa; Gal = D-galactosa; GlcNAc = N-acetil-D-glucosomina; Fuc = fucosa;
GalNAc = N-acetil-D-galactosamina; R = cadena restante de oligosacrido.
Fuente: Morgan y Watkins, 1969.
Los individuos portadores del raro porcin mucho menor que la presente
fenotipo Bombay son homocigotos en los individuos de grupo O.
para el alelo h del gen FUT1, de ma- El gen FUT2 (Se) es responsable de
nera que no pueden producir antgeno la expresin del antgeno soluble H en
H y, en definitiva, tampoco producen las estructuras glicoproteicas de las se-
antgenos A ni B. Sus hemates suelen creciones, como sucede en el caso de
tipificarse como O, pero un meticuloso la saliva. Los individuos de genotipo
(SeSe o Sese) se denominan secretores,
estudio de su suero muestra la presen-
lo que ocurre en un 80% de la pobla-
cia de anti-H, adems de anti-A, anti-B
cin, aproximadamente. El 20% restan-
y anti-A,B. En el resto de individuos, a
partir del gen H aparecen los antgenos
te de individuos (genotipo sese) son no 97
secretores. El alelo se es amorfo.
correspondientes A, B o AB en funcin En la Tabla 13 se muestran ejemplos
de su estructura genmica ABO. No de la interaccin entre los genes ABO,
obstante, el antgeno H se conserva en FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de
una cierta proporcin en los individuos los antgenos del sistema ABO en los
de grupos A y B, y siempre en una pro- hemates y en la saliva.

Tabla 13. Relacin entre los genes ABO, FUT1(H) y FUT2(Se) y la expresin de los antgenos
del sistema ABO.
Ejemplo 1
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
AB HH SeSe A,B,H A,B,H
AB HH sese A,B,H Ninguno
Ejemplo 2
Antgenos Expresados
Genes Heredados
Hemates Saliva
OO HH Sese H H
OO HH sese H Ninguno
Anticuerpos El ttulo de anticuerpos ABO decre-

ce en las personas de edad avanzada y
Los anticuerpos ABO aparecen en los
pueden producirse discordancias entre
primeros meses de vida tras el contacto
los resultados de la prueba hemtica y
con diversas sustancias presentes en la
la prueba srica que dificultan la co-
dieta o en el medio ambiente (bacterias,
rrecta catalogacin del grupo sangu-
plantas, polen) que presentan una es-
neo ABO. Una situacin similar puede
tructura similar a los antgenos ABH.
producirse con los pacientes afectados
Aunque su aparicin est relacionada
de diferentes patologas que cursan con
con una exposicin antignica, su ca-
inmunodepresin: leucosis linftica
rcter precoz hace que se les conside-
crnica, mieloma mltiple, hipogam-
re como anticuerpos naturales. Ha-
maglobulinemia y agammaglobuline-
bitualmente son una combinacin de
mia congnita o adquirida, pacientes
molculas IgM e IgG y, a menudo, fijan
en tratamiento inmunosupresor o tras-
complemento.12
plantados con progenitores hematopo-
Una nueva inmunizacin puede
yticos.
producirse como resultado de una
El anti-A producido por los indivi-
transfusin de hemates incompati-
duos de grupos O y B puede separar-
ble, de plasma que contiene antgenos
se con tcnicas de adsorcin y elucin
solubles A o B incompatibles, de un
en dos componentes: anti-A y anti-A1.
98 embarazo de un feto ABO incompati-
Anti-A1 es especfico para el antgeno
ble con la madre, o por inoculacin
A1 y no aglutina los hemates A2. Su
de vacunas que contienen antgenos
temperatura ptima de reaccin suele
A o B. Esta reinmunizacin va a incre-
ser por debajo de los 37 C, por lo que
mentar el contenido del componente
no es considerado clnicamente signi-
IgG y su capacidad para reaccionar a
ficativo. Sin embargo, puede ocasionar
37 C.

discordancias hemtico-sricas en la tan comunes. En algunas ocasiones la

tipificacin ABO. El anticuerpo anti- disminucin en la expresin de estos
A2 no existe, porque los individuos de antgenos precede al diagnstico de la
fenotipo A2 poseen el mismo antgeno leucosis y acta como indicador de un
A que las personas de fenotipo A1, aun- estado preleucmico.
que en menor proporcin. Esto explica La herencia de los antgenos ABH
por qu los individuos de fenotipo A1 parece estar dbilmente asociada a la
no responden inmunolgicamente tras predisposicin a ciertas enfermedades:
la exposicin a hemates de fenotipo A2. Carcinoma gstrico: los individuos
de grupo A tienen un riesgo 1,2 ve-
Sistema ABO y enfermedades ces superior al de los de grupo B
Los individuos de grupo A pueden, ex- u O. Tambin es superior el riesgo
cepcionalmente, adquirir un grupo B y para el carcinoma de colon.
transformarse en un grupo AB, aunque lcera pptica: los de grupo O
la expresin de este nuevo antgeno tienen 1,4 veces mayor riesgo que
es ms dbil, al igual que la del ant- los de los restantes grupos.
geno A que tambin se ve debilitada. lcera duodenal: los individuos no
En la mayora de los casos se trata de secretores tienen 1,5 veces mayor
pacientes con afecciones del aparato riesgo que los secretores.
digestivo, mayoritariamente carcinoma Los individuos de grupo B tienen
de colon (cinco de los siete pacientes mayor riesgo de sufrir infecciones
descritos en el artculo original presen- por Streptococcus pneumoniae y
taban esta patologa). La explicacin a Escherichia coli.
este fenmeno reside en que ciertas en- Muy poco se conoce de la funcin
zimas bacterianas (enzima diacetilasa) de los antgenos ABH presentes sobre
tienen la capacidad de convertir N-ace- los hemates y otras clulas y tejidos de
tilgalactosamina en -galactosamina, nuestro organismo. No obstante, sabe-
que es similar a la galactosa, el azcar mos que contribuyen con su presencia
inmunodominante del grupo B. El ries- a lo que conocemos como glicocalix, la
go que conlleva esta situacin es que el matriz extracelular compuesta de carbo-
paciente sea incorrectamente transfun- hidratos que protege a los hemates de
dido con hemates de grupo AB y que una posible lesin mecnica y del ata-
sufra una reaccin hemoltica fatal por que de los diversos microorganismos.
la intervencin de un anti-B hiperin-
mune.
Sistema H
El debilitamiento del antgeno A es
caracterstico de los pacientes de gru- El antgeno H es el nico componente 99
po A con leucosis mieloide aguda. En de este sistema, y a la vez el precursor
algunos pacientes lo que se observa es de los antgenos A y B. La ntima re-
una doble poblacin de hemates A y lacin existente entre los genes ABO,
O. Los cambios en los antgenos B y H FUT1(H) y FUT2(Se) ya ha sido comen-
en los pacientes con leucosis no son tada anteriormente, y en la Tabla 13 se

muestran algunos ejemplos de la inter- licos. El gen FUT3 produce una enzima
accin entre estos genes y su influen- fusosiltransferasa que cataliza la unin
cia en la expresin de los antgenos del de fucosa a un disacrido precursor
sistema ABO en los hemates y en la que puede coincidir con el mismo pre-
saliva. cursor del que tambin deriva el ant-
El anti-H producido por los indi- geno H (precursor tipo 1H), lo que da
viduos de fenotipo Bombay es muy lugar al antgeno Lea, o bien al precur-
potente y puede producir reacciones sor que representa el propio antgeno
transfusionales hemolticas inmediatas H (tipo 1H), y al antgeno Leb (Figura
muy graves. Solamente los hemates 4). Existen cuatro posibles fenotipos
1-6,12,13
de otro individuo de fenotipo Bombay (Tabla 14):
resultan compatibles. Los individuos 1. Le(a+b-). Slo presente en los indi-
secretores que carecen de antgeno H viduos ABH no secretores. El gen
en sus hemates presentan antgeno H FUT2 es inactivo, por lo que slo
soluble en las secreciones, motivo por existe precursor tipo 1H y slo el
el cual cuando se sensibilizan no pro- antgeno Lea acabar incorporndo-
ducen anti-H, sino un anticuerpo si- se a la membrana del hemate.
milar de especificidad anti-IH que no 2. Le(a-b+). Slo en individuos ABH
acostumbra reaccionar a 37 C, por lo secretores. La mayor parte de la es-
que no es considerado clnicamente tructura correspondiente al precur-
significativo. Esta misma especificidad sor tipo 1H se convierte en el tipo
anti-IH tambin puede detectarse en los 1H en las secreciones mediante la
individuos de grupo A, por ser los que enzima fucosiltransferasa codifica-
poseen menor cantidad de antgeno H. da por el gen FUT2, por lo que pre-
dominantemente detectaremos Leb
Sistema Lewis y muy poco Lea, y slo Leb se detec-
tar sobre los hemates.
Est constituido por los antgenos Lea
y Leb. Como en el caso de los antgenos 3. Le(a+b+). Slo detectable en indi-
ABH, estos tampoco son productos al- viduos ABH secretores con un gen
Tabla 14. Fenotipos y genotipos del sistema Lewis

Genotipo Frecuencias aproximadas (%)
Fenotipo
Lewis (FUT3) Secretor (FUT2) Caucsicos Afro-amer. Chinos
100 Le(a+b-) Le/Le Le/le se/se 22 20 0
Se/Se
Le(a-b+) Le/Le Le/le 72 55 62
Se/se
Sew/Sew
Le(a+b+) Le/Le Le/le 0 0 27
Sew/se
Le(a-b-) le/le Ninguno 6 25 11

1. 3
Tipo 1 H precursor Gal GlcNac R
1.3
Lea Gal GlcNac R
1.4
Fuc
1. 2 1. 3
Tipo 1 H Fuc Gal GlcNac R
1.2 1.3
Leb Fuc Gal GlcNac R
1.4
Gal: Galactosa
GlcNAc: N-acetilglucosamina
Fuc
Fuc: Fucosa
GalNAc: N-acetilgalactosamina
Figura 4. Representacin del antgeno Lea y su precursor Tipo 1H, y de Leb y su precursor, Tipo 1H
FUT2 dbil. La cantidad de precur- Referencias

sor tipo 1H convertido a tipo 1H es 1. Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied blood group
menor que en el caso anterior, por serology. 4th ed. Durhan NC: Montgomery
lo que la presencia de ambos ant- Scientific publications, 1998.
genos en las secreciones es abun- 2. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The
dante y pueden detectarse sobre los Blood Group Antigen Facts Book. 3 ed. Facts
hemates. Book Series. Elsevier. Academic Press, 2012.
4. Le(a-b-). Independientemente del 3. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T.,

Hillyer, C. D. Technical Manual. 17th ed.
tipo ABH secretor, los hemates AABB, 2011.
Le(a-b-) carecen de antgenos
4. Daniels, G. Human Blood Groups. 2nd ed.
Lewis debido a la homocigocidad Blackwell Science, 2002.
de las mutaciones responsables
5. Muiz-Daz, E., Martin-Vega, C. Grupos san-
de la inactivacin del gen FUT3 guneos e inmunohematologa. En: Farreras
que comporta la no produccin de P, Rozman C. Medicina Interna. 16 ed. Else-
transferasas. vier, 2009: 1819-1827. 101
Los anticuerpos anti-Lewis slo 6. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood
son producidos por los individuos de Group Terminology Working Party. http://
www.isbtweb.org/working-parties/red-
fenotipo Le(a-b-), y no suelen ser clni-
cell-immunogenetics-and-blood-group-
camente significativos porque rara vez terminology/
reaccionan a 37 C.

7. Daniels, G., Fletcher, A., Garratty, G., Henry, 10. Yamamoto, E. Review: ABO Blood group
S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group system-ABH oligosaccharide antigens, anti-
terminology 2004: from the International A and anti-B, A and B glycosiltransferases,
Society of Blood Transfusion committee on and ABO genes. Immunohematology, 2004;
terminology for red cell surface antigens. Vox 20: 3-22.
Sang, 2004;87:304-316.
11. Storry, J. R., Olsson, M. L. The ABO blood
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel, group system: a review and update. Immu-
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In- nohematology 2009;25(2):48-59.
ternational Society of Blood Transfusion
Working Party on red cell immunogenetics 12. Klein, H., Anstee, D. J. Mollisons Blood
and Blood group terminology: Berlin report. Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed.
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. Oxford: Blackwell Science, 2005.
9. Chester, A. M., Olsson, M. L. The ABO 13. Combs, M. R. Lewis blood group system
Blood group gene: a locus of considerable review. Immunohematology, 2009; 25(3)112-
genetic diversity. Transfus Med Rev, 2001; 118.
15: 177-200.
102

CAPTULO 5
Sistema Rh
Eduardo Muiz-Daz*
Carlos Cotorruelo**
Nria Nogus***
Introduccin
El sistema Rh es el sistema de grupo
sanguneo ms importante en medici-
na transfusional despus del sistema
ABO. Se trata de un sistema muy com-
plejo y extraordinariamente polimrfi-
co que actualmente incluye un total de
52 antgenos (Tabla 1). La complejidad
de este sistema tambin se evidencia en
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. su estructura genmica, en la que hasta
emuniz@bst.cat el momento se han definido ms de 200
** Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de alelos con importancia clnica.1-4
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Univer-
El descubrimiento del sistema Rh o, 103
sidad Nacional de Rosario. Investigador adjunto.
Consejo Nacional de Investigaciones Cientficas y ms exactamente, la autora del mismo
Tcnicas (CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf. result controvertida durante algunos
unr.edu.ar
aos a raz de la confusin generada en-
*** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. tre ste y el que hoy en da conocemos
nnogues@bst.cat como sistema Landsteiner-Wiener (LW).

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Sistema Rh
Tabla 1. Relacin de antgenos Rh

Designacin Antgeno o Designacin Antgeno o
Prevalencia Prevalencia
numrica Smbolo(s) numrica Smbolo(s)
Caucsicos: 85% Rh32& Negros: 1% RN

Rh1 D
Negros: 92%
Caucsicos: 68% Rh33 R0Har, DHAR 0.01% Alemanes
Rh2 C
Negros: 27%
Caucsicos: 29% Rh34&& HrB Alta
Rh3 E
Negros: 22%
Caucsicos: 80% Rh35 Baja
Rh4 C
Negros: 96%
Rh5 e 98% Rh36 Bea Baja
Caucsicos: 65%
Rh6 ce o f Rh37 Evans Baja (numerosos
Negros: 92%
hbridos D/CE o CE/D)
Caucsicos: 68%
Rh7 Ce o rh Rh39 C-like Alta
Negros: 27%
Rh40 Tar Baja (DVII)
Rh8 Cw Caucsicos: 2%
Rh41 Ce-like Blancos: 70%
Rh9 Cx 1,8% en finlandeses
Rh42 CeS, CcS Negros: 2%
Rh10 V Negros: 30%
Rh43 Crawford Negros: 0,1%
Rh11 Ew Baja
Rh44 Nou Alta
Caucsicos: 84%
Rh12* G Rh45 Riv Baja
Negros: 92%
Rh46 Sec Alta
Rh17** Hro Alta
Rh47 Dav Alta
Rh18*** Hr, Hrs Alta
Rh48 JAL Baja
Rh19**** Hrs 98% Rh49&&& STEM Negros: 6%
Rh20 VS Negros: 32% Rh50 FPTT Baja (DFR, R0Har)
Rh21 CG Caucsicos: 68% Rh51 MAR Alta
Rh22 CE <1% (DCE, CE) Rh52+ BARC Baja (DVI)
Rh23+ Dw Baja (DVa) Rh53 JAHK Baja
Rh26 c-like Alta (la mayora c+) Rh54+ DAK Baja (DIIIa, DOL, RN)
Caucsicos: 28% Rh55 LOCR Baja
Rh27 cE Negros: 22% Rh56 CENR Baja (hbrido CE/D)
(DcE, cE) Rh57 CEST Alta
Rh28 hrH Baja Rh58 CELO Alta
Rh29++ Rh total 100% Rh59 CEAG Alta
Rh30+ Goa Baja (DIVa) Rh60 PARG
Rh31**** hrB 98% Rh61 CEVF
Nota: Los antgenos Rh13, Rh16, Rh24, Rh25 y Rh38 estn obsoletos.
*Presente en los hemates que expresan C o D.
104 **Anticuerpo producido por los individuos con delecin de D y fenotipos D--, Dc-, y DCW-.
***Anticuerpo producido por individuos con fenotipo e y/o D alterados prevalentes en grupos tnicos de frica.
****Ausente de los hemates de fenotipo DcE/DcE (R2R2), o hemates con variante e detectada en grupos tnicos de frica.
+Antgeno de baja incidencia asociada a la variante D parcial indicada.
++Anticuerpo producido por los individuos con fenotipo Rhnull
&Antgeno de baja frecuencia expresado por los hemates RN o la variante DBT.
&&Anticuerpo producido por los individuos con fenotipos C, E y/o D alteradas prevalente en grupos tnicos de frica.
&&&Asociado con el 65% de los hemates hrs-Hr- y 30% de hrB-HrB-

En 1939, Levine y Stetson investiga- Hasta 1961 no qued completa-

ron la reaccin hemoltica sufrida por mente aclarada la confusin entre el
una mujer que haba sido transfundida anticuerpo de origen humano y el an-
con sangre de su esposo y que, previa- ticuerpo antirhesus de origen animal.
mente, haba dado a luz a un feto muer- Sin embargo, en aquel momento ya se
to.5,6 El anticuerpo encontrado en la haba extendido tanto el trmino Rh en
madre era capaz de aglutinar los hema- la prctica transfusional que resultaba
tes del esposo, y aproximadamente el imposible modificarlo. Levine sugiri
80% de los hemates ABO compatibles entonces dar el nombre de anti-LW al
escogidos al azar. Demostraron, ade- anticuerpo antirhesus de conejo, en ho-
ms, que este nuevo antgeno era inde- nor a sus descubridores. Hoy en da se
pendiente de los grupos sanguneos co- sabe que se trata de dos sistemas gen-
nocidos en aquel momento (ABO, MN ticamente independientes, cuyos ant-
y P), y tambin sugirieron que la madre genos son reconocidos por anticuerpos
habra resultado inmunizada durante diferentes.9
su embarazo y que el anticuerpo resul- El trmino Rh positivo y Rh ne-
tante sera responsable de la reaccin gativo sigue definiendo la presencia o
frente a los hemates del esposo, as ausencia del antgeno D en un indivi-
como del cuadro clnico desarrolla- duo. A mediados de los aos cuarenta,
do por su hijo, el que hoy conocemos cuatro antgenos ms fueron identifica-
como enfermedad hemoltica del re- dos, dos pares de antgenos antitticos
cin nacido (EHRN). (C/c y E/e) estrechamente relacionados
En 1940, Landsteiner y Wiener, al entre s y a la vez con el antgeno D.
inyectar eritrocitos del mono Macacus Fisher los design con estas letras para
rhesus a conejos y cobayas, aislaron un seguir el orden del abecedario que se
anticuerpo que tambin era capaz de haba comenzado a emplear para de-
aglutinar al 85% de los hemates huma- signar a los antgenos del sistema ABO.
nos.7 Los individuos cuyos eritrocitos En conjunto, estos cinco antgenos
eran aglutinados por el suero antirhe- (D,C,c,E,e) constituyen el grupo de an-
sus se catalogaron como Rh positivo, y tgenos Rh principales y son respon-
el 15% restante, como Rh negativo. En sables de la mayora de anticuerpos
ese momento los autores creyeron que clnicamente significativos que identi-
este era el mismo anticuerpo descrito ficamos en la prctica clnica cotidia-
en el caso de Levine.8 El motivo de la na. La relacin existente entre cada par
confusin es que anti-LW reacciona de antgenos antitticos, incluyendo el
tanto con los hemates D positivo como supuesto par D/d, llev a Fisher a pos-
D negativo, pero preferentemente con tular la idea de que estos antgenos se
los primeros. Al diluir el suero para
105
transmitiran en forma de tres pares de
eliminar la reactividad anti-especie, la alelos D/d, C/c y E/e ligados entre s en
nica reaccin que persista era con los forma de haplotipo, y que las diversas
hemates D positivo creando la falsa combinaciones posibles entre los mis-
impresin de que esta era la especifici- mos daran lugar a los diferentes feno-
dad del anticuerpo. tipos.

A finales de los aos ochenta se con- para definir los genotipos y fenotipos
sigui el aislamiento a gran escala de las de este sistema en funcin de la concep-
protenas Rh por cromatografa seguido cin de estructura genmica y patrn de
de la secuencia de la regin N-termi- herencia aceptada en cada momento. 1,2
nal. Este hecho permiti la clonacin La nomenclatura de Fisher-Race
del gen RHCE, en 1990, en Francia;10 y denomina a los antgenos por se-
dos aos despus, la clonacin del gen
parado, y los haplotipos resultan-
RHD.11 La definicin de los diferentes
tes se expresan por la conjuncin
alelos responsables de los antgenos C
de tres letras. Es la nomenclatura
o c y E o e se complet en 1994.12 Los
ltimos casi veinte aos han sido testi- D C c E e. Esta terminologa deriva
gos de una larga serie de hallazgos en de la idea de la existencia de tres
torno a la diversidad gentica del locus genes Rh.
RH traducidos en la descripcin de un En la nomenclatura de Wiener (Rh-
nmero creciente de alelos que todava Hr), apoyndose en la existencia de
hoy no ha finalizado. Los estudios en un solo gen, se asigna un nombre a
diferentes poblaciones han puesto de cada haplotipo, empleando la letra
manifiesto las distintas prevalencias de R mayscula para los haplotipos D
estos alelos con las consiguientes im- positivo y la r minscula para los D
plicaciones clnicas, tanto en la prctica negativo. La letra se acompaa de
clnica transfusional, como en el control un nmero (0, 1, 2) o de un carcter
inmunohematolgico de las gestantes. (, ) para definir la presencia o au-
La Rhesus-Base website (http://www. sencia de los otros cuatro antgenos
uni-ulm.de/~wflegel/RH/) mantiene un mayores. Por ejemplo, en presencia
registro de los alelos RH y el dbRBC o de D se asigna el 1 para Ce (R1), el
Blood Group Antigen Gene Mutation 2 para cE (R2), el 0 para ce (R0), y la
Database del National Center for Bioc- letra Z para CE (Rz). En ausencia de
technology Information (NCBI) (http:// D, se asigna la letra r para ce, r para
www.ncbi.nlm.nih.gov/gv/mhc/xslcgi. Ce, r para cE y ry para CE.
cgi?cmd=bgmut/home) se encarga del
La nomenclatura de Rosenfield no
registro de todos los alelos, incluidos
tiene en cuenta la estructura gen-
los alelos RH. Por su parte, el Working
tica y trata de construir un sistema
Party on Red Cell Immunogenetics and
prctico que facilite la clasificacin
Blood Group Terminology de la Socie-
de los antgenos siguiendo una nu-
dad Internacional de Transfusin (ISBT,
meracin correlativa de acuerdo
en el acrnimo ingls) se ocupa de la
con el orden de la fecha del descu-
catalogacin de nuevos alelos (http://
106 www.isbtweb.org/working-parties/red-
brimiento de cada antgeno, o la de
su inclusin en el sistema Rh. Cada
cell-immunogenetics).
antgeno se expresa por un nme-
ro determinado (1, 2, 3, etc.), y su
Nomenclatura ausencia, por el mismo nmero,
A lo largo de la historia se han venido pero precedido del signo - (-1, -2,-3,
empleando diferentes nomenclaturas etc.).

Actualmente contina siendo habi- De acuerdo con la nomenclatura de

tual el uso de la nomenclatura de Fisher la ISBT, el sistema Rh tiene asignado el
en la escritura ordinaria, y la nomencla- nmero 004, y cada antgeno tiene asig-
tura de Wiener en el lenguaje oral por nados tres dgitos ms. Por ejemplo, a D
la facilidad que supone definir con un le corresponde 001, a C 002, a E 003, a
solo trmino el conjunto de antgenos c 004, a e 005, y as sucesivamente. Por
incluido en cada haplotipo. No obstan- otra parte, la terminologa empleada
te, el tiempo ha demostrado que ningu- para referirse por escrito a los antge-
na de las concepciones de estructura genos, genes y protenas Rh est sujeta a
nmica imaginadas para el locus RH era unas reglas. Los antgenos se expresan
correcta. Slo Tipett, en 1986, propuso empleando sus correspondientes letras
un modelo que, aunque no totalmente (D, C, c, E, e), los genes RH se expresan
correcto, s se aproximaba mucho a lo empleando maysculas, generalmente
que hoy en da conocemos. 13 Segn Ti- en cursiva (RHD y RHCE), y finalmen-
pett, existiran dos loci estrechamente te, las protenas se expresan como RhD,
ligados, D y CcEe, con dos alelos en el o Rhce, RhCe, RhcE y RhCE, segn los
primer locus: D y no D, y cuatro alelos antgenos que se expresan en ellas.14
en el segundo locus, CcEe, que inclu- En la Tabla 2 se muestra la preva-
yen ce, Ce, cE y CE. Si exceptuamos el lencia de los principales haplotipos Rh.
desacierto con respecto a la existencia
de un antgeno no D (o d), el resto del
Locus RH y protenas Rh
modelo coincide con el que posterior-
mente fue demostrado, como se ver en El locus RH est constituido por dos
el apartado siguiente. genes homlogos, RHD y RHCE, de 10
Tabla 2. Prevalencia de los principales haplotipos Rh
Haplotipo Prevalencia (%)

Haplotipo
modificado Raza blanca Raza negra Raza asitica
Rh Positivo
DCe R1 42 17 70
DcE R2 14 11 21
Dce R0 4 44 3
DCE RZ <0,01 <0,01 1
107
Rh Negativo
Ce r 37 26 3
Ce r 2 2 2
cE r 1 <0,01 <0,01
CE ry <0,01 <0,01 <0,01

exones cada uno, con una extensin homocigotos para el gen RHD, o bien,
cercana a 60 kb de ADN genmico. Es- hemicigotos (una sola copia del gen).
tn ubicados en el cromosoma 1, en la Algunos individuos de fenotipo D ne-
posicin 1p34-36, y distribuidos en for- gativo, mayoritariamente de poblacio-
ma de tndem (uno a continuacin del nes no caucsicas, conservan secuen-
otro), pero con orientaciones opuestas cias propias del gen RHD en el locus
(5RHD3-3RHCE5). El gen RHD est RH, lo que suele comportar discor-
flanqueado por dos regiones de 9 kb y dancias entre fenotipo y genotipo. El
un 98,6% de homologa denominadas ejemplo ms comn es el de la variante
cajas Rhesus, que tienen un papel allica RHD, o pseudogen RHD, que
primordial en la formacin del haplo- est presente hasta en un 66% de los
tipo RHD negativo en la raza caucsi- individuos D negativo de raza negra.15
ca (Figura 1). La delecin del gen RHD En cuanto al gen RHCE, existen cua-
responsable del fenotipo D negativo se tro formas allicas de este gen: RHce,
produjo, probablemente, por el entre- RHCe RHcE y RHCE. Los alelos que
cruzamiento desigual de las cajas Rhes- codifican para el antgeno C se diferen-
us de dos haplotipos RH mal alineados cian en seis nucletidos (cuatro ami-
en trans, lo que dio lugar a una caja nocidos) de los alelos que codifican
Rhesus hbrida1-4 (Figura 2). Los indivi- para el antgeno c, aunque parece ser
duos de fenotipo D positivo pueden ser que es la posicin aminoacdica 103
Genoma individuo RhD-positivo

RHD SMP1 RHCE
5 3 3 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Caja Rhesus Caja Rhesus
Genoma individuo RhD-negativo (Raza Caucsica)
RHCE
3 3 5
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Caja Rhesus Hbrida
Genoma individuo RhD-negativo (Raza africana)
RHD
108 Mutaciones puntuales
nonsense
Mutacin puntual
5 3 3 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1
Duplicacin 37 pb
Figura 1. Organizacin genmica del locus RH humano

Gen RHD Gen RHCE

5 3 3 5
1 10 10 1
5 3 3 5
1 10 10 1
3 5
10 1
Haplotipo RHD negativo

Gen RHCE
P N SMP1 3 5
Caja Rhesus hbrida
Figura 2. Recombinacin gentica en trans
la que determina la especificidad. Los forman complejo en la membrana con

alelos RHE y RHe, en cambio, se dife- la glicoprotena RhAG (Rh-associated
rencian en un nico nucletido que glycoprotein), la cual en 2008 fue consi-
comporta un cambio de aminocido derada como un sistema independiente
(AA) en la posicin 226.12 del sistema Rh, asignndosele el nme-
Las protenas resultantes, RhD y ro 30 como sistema.16
RhCE, son protenas transmembrana no Tras el descubrimiento de la base
glicosiladas de mltiples pasos, com- molecular del locus RH se han ido su-
puestas, cada una de ellas, por 417 AAs cediendo en cascada numerosos hallaz-
que difieren entre s en un total de 32 a gos relacionados con las bases molecu-
35 AAs. A lo largo de las protenas se lares de los diferentes fenotipos Rh(D),
distinguen seis bucles extracelulares, incluidos los fenotipos D parcial y D 109
doce segmentos transmembrana y sie- dbil. Precisamente, las similitudes
te segmentos intracelulares. Cada uno moleculares subyacentes en ambos fe-
de los exones del gen codifica para un notipos han propiciado el cambio hacia
segmento de la protena, de manera que una visin unitaria de los mismos y a su
los diez exones dan lugar a una prote- inclusin dentro de lo que actualmente
na completa (Figura 3). Las protenas Rh conocemos como variantes RHD.17

49 103 112 162 226 358
RhCE 211 384
267 313 408 417

NH 2
112 226
49 103 162 358
RhD 211 384
COOH
313 417
NH 2 267
408
Exones
RhD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Figura 3. Protenas RhD y RhCE. Cada uno de los exones codifica para un fragmento de la protena,
y los diez exones conforman una protena completa.
Antgenos y fenotipos Rh tener como genotipo ms probable R1r

(DCe/ce), mientras que una persona de
Antgenos D, C, c, E y e origen africano con el mismo fenotipo
El antgeno D es con diferencia el ms probablemente ser portadora de un
inmunognico seguido de c y E. Al re- genotipo R1Ro (DCe/Dce). Esta diferen-
ferirnos al grupo Rh, en realidad nos re- cia indica que la prediccin del geno-
mitimos al antgeno D, generalmente el tipo RH en una persona de etnia mixta
nico antgeno considerado en el tipaje puede resultar muy incierta. El tipaje
de rutina. No obstante, en los ltimos serolgico tampoco permite distinguir
aos los pases ms desarrollados han entre un individuo homocigoto (D/D)
comenzado a incluir el tipaje de los an- de uno hemicigoto (D/-), para lo cual se
tgenos Rh principales (D, C, c, E, e) con requiere un estudio molecular.1-4
el objetivo de respetar la compatibili- El haplotipo Rh ejerce una influen-
dad entre donantes y receptores en un cia sobre la expresin del antgeno D.
grupo cada vez ms numeroso de pa- La expresin de D es menor en pre-
cientes. Los resultados del tipaje de es- sencia de C; adems, los hemates de
tos cinco antgenos se muestra en la Ta- un individuo R2R2 (DcE/DcE) poseen
110 bla 3, junto al fenotipo y a los genotipos ms lugares antignicos D y muestran
ms probables predecibles. Algunos una titulacin y un score ms elevado
fenotipos son ms comunes en deter- que los hemates de un individuo R1R1
minados grupos tnicos. Por ejemplo, (DCe/DCe). En un anlisis de la expre-
una persona de origen europeo porta- sin antignica realizado por citome-
dora de los antgenos D, C, c, e puede tra de flujo, la expresin decrecera en

Tabla 3. Resultados del tipaje de los cinco antgenos Rh mayores, fenotipo

y genotipo predecible
Fenotipo de Genotipo Genotipo
Anti-D Anti-C Anti-E Anti-c Anti-e
los Antgenos Previsto Alternativo
Rh Positivo*
R1R0
R1 r DCe/Dce
+ + 0 + + D,C,c,e
R 0 r
DCe/ce
DCe/Dce
R1 R1 R 1 r
+ + 0 0 + D,C,e
DCe/DCe DCe/Ce
R 1 r
R1 R2 DCe/Ce
R 2 r
DcE/Ce
+ + + + + D,C,c,E,e
RZr
DCE/ce
DCe/DcE
R0RZ
Dce/DCE
R0 r R0 R0
+ 0 0 + + D,c,e
Dce/DCe Dce/Dce
R2 r R2R0
DcE/Dce
+ 0 + + + D,c,E,e
R 0 r
DcE/ce
Dce/cE
R2 R2 R 2 r
+ 0 + + 0 D,c,E
DcE/DcE DcE/cE
R1 RZ R Z r
+ + + 0 + D,C,E,e
Dce/DCE DCE/Ce
R2 RZ R Z r
+ + + + 0 D,C,c,E
DcE/DCE DCE/cE
RZ RZ RZ Ry
+ + + 0 0 D,C,E
DCE/DCE DCE/CE
Rh Negativo
rr
0 0 0 + + c,e
ce/ce
r*+)*
r
0 + 0 + + C,c,e
DCe/Dce
Ce/ce
r r
0 0 + + + c,E,e
cE/ce
r*+)*++
r
0 + + + + C,c,E,e
Ce/cE
DCe/Dce
1
* No se muestran los genotipos raros (<0,01%) R 0 r y , R r y , R 2 r y
y
No se muestran los genotipos raros (<0,01%) r r y , rr y , r r y , r r y
el siguiente orden: R2R2 (DcE/DcE) > Posteriormente, con la ayuda de anti-

R1R2 (DCe/DcE) > R1R1 (DCe/DCe) > R2r cuerpos monoclonales (Ac Mo) se de-
(DcE/ce) > R1r(DCe/ce). finieron hasta treinta o ms eptopos 111
El antgeno D est compuesto por designados de epD1 a epD9 con algu-
numerosos eptopos (epD) que fueron nas subdivisiones (por ejemplo epD6.1
originalmente definidos con anticuer- etc).18,19 Los eptopos D son muy confor-
pos producidos por individuos D po- macionales y representan algo ms que
sitivo que haban desarrollado anti-D. una simple secuencia lineal de AAs.

Muchos eptopos implican a secuen- de 37pb a comienzos del exn 4

cias localizadas en los bucles extrace- (adems de varias mutaciones pun-
lulares, pero determinados cambios de tuales) que provoca un corrimien-
AAs de las regiones intracelulares tam- to en el marco de lectura y la apa-
bin pueden alterar la expresin de los ricin de un codn de finalizacin
eptopos D. en el exn 6. Por otro lado, el alelo
La mayora de los fenotipos D posi- RHD(361del11), encontrado en cau-
tivo tienen una protena RhD conven- csicos, posee una delecin de once
cional. No obstante, se han descrito nucletidos en el exn 3 que altera
numerosos alelos que codifican para el marco de lectura originando tam-
protenas que muestran diferentes cam- bin un codn de finalizacin pre-
bios de AAs. Estas protenas presentan maturo.
diferentes niveles de expresin del 2. Otros alelos nulos se caracterizan
antgeno D, y son propias, entre otros, por ser estructuras hbridas RHD-
de los fenotipos D dbil, D parcial y RHCE que codifican protenas qui-
DEL.17 En la prctica transfusional ru- mricas que, pese a integrarse en la
tinaria, a menudo se detectan hemates membrana del glbulo rojo, no ex-
que muestran una expresin de D infe- presan eptopos D. Por ejemplo, el
rior a la esperada o anmala que corres- alelo RHD-CE-Ds, caracterstico de
ponden a hemates portadores de estos poblacin africana, posee un seg-
fenotipos. mento RHCE especfico en la regin
El fenotipo D negativo en indivi- comprendida entre los exones 3 y 7
duos de raza caucsica muestra una de un alelo RHD. Si bien esta pro-
prevalencia aproximada del 15%, en tena quimrica no expresa eptopos
negros africanos del 3%-5%, y en asi- D, se caracteriza por una expresin
ticos y amerindios es muy raro (<0,1%). dbil y parcial del antgeno C. En la
La delecin completa del gen RHD es la poblacin caucsica, el alelo RHD-
base molecular ms frecuente respon- CE(3-9)-D es la estructura hbrida
sable del fenotipo D negativo en indi- ms frecuente entre los alelos nu-
viduos caucsicos, aunque tambin se los.15, 20-22
han descrito alelos nulos (tambin lla- La delecin del gen RHD regularmen-
mados alelos silentes) que originan un te se encuentra formando parte de un
fenotipo D negativo. Y de estos alelos haplotipo junto con el alelo RHCE*ce,
nulos han sido descritos dos tipos dis- por ello, aproximadamente el 90% de
tintos: los individuos D negativo (homocigotos
1. Algunos poseen mutaciones inacti- para la delecin del gen RHD) presen-
112 vadoras que producen un codn de tan slo los antgenos c y e (genotipo
finalizacin (stop codon) prematuro dce/dce). Por su parte, el alelo RHDy
y originan protenas RhD truncadas tambin presenta desequilibrio de liga-
que no se expresan en la membra- miento con el alelo RHCE*ce, mientras
na eritrocitaria. Por ejemplo, el ale- que RHD-CE-Ds forma un haplotipo con
lo RHDy, caracterstico de la etnia una variante allica de RHCE denomi-
africana, presenta una duplicacin nada RHCE*ceAR y RHD-CE (3-9)-D

con RHCE*Ce. A excepcin del alelo El antgeno cE (RH27) es muy poco

RHDy, los alelos silentes se encuentran comn, de manera que solo se han re-
generalmente en fenotipos D negativo portado algunos ejemplos en los cuales
que expresan los antgenos C o E (es de- el correspondiente anticuerpo reaccio-
cir, en fenotipos rr o rr). na con hemates en los que c (RH4) y E
(RH3) estaban sobre la misma protena
Antgenos compuestos: ce (RH6), (RhcE), por ejemplo, R2r (DcE/ce) y rr
Ce (RH7), cE (RH27), CE (RH22) y G (cE/ce). El antgeno no se expresa cuando
c y E estn en haplotipos separados (en
(RH12)
trans) como en el caso de Rzr (DCE/ce).
El antgeno ce (RH6) o antgeno f se El antgeno CE (RH22) ha sido re-
expresa cuando los antgenos c (RH4) conocido hasta el momento por dos
y e (RH5) estn sobre una misma pro- ejemplos de anti-CE aparentemente na-
tena (Rhce), por ejemplo en R1r (DCe/ turales, y formando parte de una mez-
ce), RoRo (Dce/Dce). El antgeno no se cla con anti-C. Se expresa en hemates
expresa cuando c y e estn sobre proen los que C y E estn sobre la misma
tenas separadas, como por ejemplo, protena (RhCE), por ejemplo, DCE (Rz)
R1R2 (DCe/DcE). El antgeno f tambin y CE (ry) (Tabla 4).
Anti-G reacciona con los hemates
puede estar presente en algunos indivi-
que expresan D o C, es decir, D+C+,
duos portadores de un haplotipo Dc-.
D+C- y D-C+. El AA primario que defi-
Anti-f suele detectarse acompaando a
ne al antgeno C es serina103 en la pro-
anti-c o a anti-e, y puede ser producido
tena RhCcEe. La protena RhD tambin
por individuos portadores de antgenos
presenta una serina en la misma posi-
c y e parciales.23
cin. Por esta razn, el anti-G reconoce
El antgeno Ce (RH7) se expresa en la presencia de serina 103, ya sea en el
los hemates en que C (RH2) y e (RH5) contexto de la protena D o de la prote-
estn sobre la misma protena (RhCe), na CcEe, en contraste con anti-C que es
por ejemplo, DCe/ce (R1r), pero no en ms conformacional y slo reconoce la
DCE/ce (Rzr). Anti-Ce a menudo se de- presencia de serina 103 en el contexto
tecta acompaando a anti-C. de una protena CcEe.
Tabla 4. Antgenos Rh compuestos en las protenas Rh

Antgeno compuesto Protena Rh Presente en los hemates
con haplotipos
ce o f Rhce Dce (Ro) o ce (r)

113
Ce o rh1, Rh7 RhCe Dce (R1) o Ce (r)
cE o Rh27 RhcE DcE (R2) o cE (r)
CE o Rh22 RhCE DCE (Rz) o CE (ry)

Anti-G se detecta a menudo en sue- Hr0 (RH17)

ros que contienen anti-D ms anti-C, y
Es un antgeno de alta frecuencia pre-
puede ser motivo de confusin en las
sente en todas las poblaciones. Parece
investigaciones de anticuerpos irregu-
estar compuesto de diferentes eptopos,
lares que se realizan en las gestantes
algunos de los cuales pueden estar au-
dentro del protocolo de prevencin de
sentes en haplotipos Rh poco comunes,
la EHRN.24
incluidos aquellos con expresin C o c
y/o e parcial. Las personas portadoras
Cw (RH8), Cx (RH9)
de fenotipos que tienen alterados los
Cw (RH8) es un antgeno de relativa antgenos C o c y/o e pueden producir
baja frecuencia en todas las poblacio- un aloanticuerpo que reconoce a todas
nes, aunque su incidencia es variable. las protenas RhCE, y que se comporta
En Espaa, la frecuencia estimada es como anti-Rh17. Estos anticuerpos, des-
de un 1,9%, muy similar a la de otras pus de un meticuloso estudio, suelen
poblaciones estudiadas en Europa. La mostrar una especificidad ms precisa.
mayora de individuos Cw positivo son
C positivo, aunque se han descrito al- Goa (RH30)
gunos ejemplos de individuos Cw posi- El antgeno Goa (RH30) es un antgeno
tivo y C negativo. Existe una asociacin de baja frecuencia presente en aproxi-
entre los antgenos Cw (RH8) y MAR madamente un 2% de los individuos
(RH51). de raza negra. Se asocia con el D parcial
Cx (RH9) es un antgeno raro, con categora DIVa.
una incidencia de 0,1% y 0,3% en po-
blacin caucsica. Los individuos Cx Rh32
positivo son C positivo, excepto en el El antgeno Rh32, antes RN, se expresa
raro haplotipo Cx ces V- VS + detecta- en el alelo hbrido RHCE*ceRN en el
do en Somalia. Existe una asociacin que el exn 4 del gen RHCE ha sido re-
entre los antgenos Cx (RH9) y MAR emplazado por el correspondiente exn
(RH51). del gen RHD. Este alelo conlleva una ex-
presin ms dbil de C (RH2) y e (RH5),
VS (RH20), V (RH10) y puede estar asociado a una expresin
aumentada del antgeno D (RH1).
El antgeno VS (RH20) tiene una fre-
El fenotipo D parcial tipo DBT que
cuencia de 30%-40% en la poblacin
resulta de un alelo hbrido en el que los
africana de raza negra, pero es muy raro
exones 5 al 7 o 5 al 9 del gen RHD han
en otros grupos tnicos. Los hemates
sido reemplazados por los correspon-
114 VS+ son habitualmente V+, aunque
dientes al gen RHCE, tambin expresan
hasta un 20% de ellos carece del ant-
el antgeno Rh32.
geno V. El haplotipo del gen alterado
que con frecuencia se asocia con un fe-
notipo VS+ V- no contiene RHD, pero
Crawford (RH43)
posee un gen hbrido RHD-CE-D que no El antgeno Crawford es un antgeno de
produce D pero s un C anormal. baja frecuencia presente en el 0,1% de

individuos de raza negra. Est codifi- gica de estos fenotipos, se les agrupa
cado por un alelo RHCE (RHCE*ceCF) bajo la denominacin variantes D o
que adems codifica algunos AAs espe- fenotipo D variante, permitiendo as
cficos de D. Estos AAs especficos de una visin unitaria de los mismos.
D pueden ser reconocidos por Ac Mo Se estima que entre el 1% y el 2%
potentes de especificidad anti-D, y los de los individuos caucsicos son porta-
individuos D negativo Crawford positi- dores de alelos RHD que codifican un
vo pueden tiparse errneamente como fenotipo D variante. Esta incidencia es
D positivo. ms alta en poblaciones africanas. La
caracterizacin molecular de los alelos
Sec (RH46) responsables de fenotipos D variante
permite clasificarlos en alelos D dbil
El antgeno Sec (RH46) se encuentra en
y alelos D parcial. Sin embargo, esta
todos los hemates con fenotipo Rh co-
asignacin molecular no es suficiente,
mn y, por el contrario, est ausente en
en general, para establecer una con-
los fenotipos: RN, D--, D.., Dc-, y DCw-.
ducta transfusional u obsttrica. Ms
bien, la conducta a seguir debe basarse
MAR (RH51)
en las evidencias clnicas disponibles
El antgeno MAR (RH51) es un antge- para cada alelo en particular. 25 Se ha
no de alta incidencia. La prevalencia demostrado que los pacientes portado-
de individuos MAR negativo en finlan- res de ciertas variantes D no son sus-
deses es del 0,2%. Los hemates MAR ceptibles de desarrollar una aloinmuni-
negativo pueden expresar Cw y Cx. Su zacin frente al antgeno D, por lo que
localizacin est comprendida entre pueden ser considerados D positivo
los residuos 36-41 de la protena RhCe. (ver ms adelante).
Existe una asociacin entre los antge-
nos Cw, Cx y MAR. D dbil
Los glbulos rojos portadores de un
Fenotipo D variante: D dbil, D fenotipo D dbil poseen un menor n-
parcial, DEL mero de sitios antignicos que los eri-
En la tipificacin de rutina no resulta trocitos D positivo. Histricamente se
extrao encontrar glbulos rojos con clasificaba como D dbil a aquellos gl-
una expresin disminuida del antgeno bulos rojos en los que la expresin del
D. Estas variaciones fenotpicas pue- antgeno D era detectada por la prueba
den ser cuantitativas (fenotipo D dbil) indirecta de la antiglobulina. Actual-
y/o cualitativas (fenotipo D parcial). mente, esta clasificacin depende, en
La dicotoma D dbil / D parcial tiene, cierto modo, de la avidez de los Ac Mo 115
en realidad, lmites confusos y depen- que se utilizan para la asignacin del
de principalmente de la sensibilidad y fenotipo D. En general, los glbulos ro-
avidez de los reactivos utilizados para jos con fenotipo D dbil presentan una
intentar establecer diferencias entre reaccin de aglutinacin dbil o negati-
ambas variantes. Debido a la dificultad va con anticuerpos anti-D monoclona-
que presenta la discriminacin serol- les en medio salino que se potencia en

fase antiglobulina utilizando reactivos superando el 95% de todos los D d-

anti-D de clase IgG. bil. Algunos alelos D dbil se dividen
Los alelos D dbil poseen muta- a su vez en varios subtipos. Por ejem-
ciones puntuales en diferentes exones plo, D dbil tipo 4.0, D dbil tipo 4.0.1,
que originan sustituciones de AAs en D dbil tipo 4.1, D dbil tipo 4.2.0, D
los dominios intracelulares o trans- dbil tipo 4.2.1, D dbil tipo 4.2.2, D
membranales de la protena RhD. Estos dbil tipo 4.2.3 y D dbil tipo 4.3. En
cambios de AAs modificaran la estruc- la raza negra africana, el D dbil tipo
tura secundaria y terciaria del polipp- 4.2.0, tambin conocido como DAR, se
tido RhD, alteraran su integracin a la detecta con una frecuencia muy supe-
membrana eritrocitaria o afectaran su rior a la encontrada en la raza cauc-
interaccin con la glicoprotena RhAG, sica europea. En la Tabla 5 se indican
provocando una disminucin en la ex- algunos alelos D dbil y en la Figura 4
presin de los eptopos D.26 La identifi- las correspondientes sustituciones de
cacin molecular de los distintos alelos AAs.
D dbil permite clasificar a los mismos Generalmente, los alelos D dbil
en diferentes tipos segn la mutacin tipo 1 y 3 se encuentran en un haploti-
responsable de la expresin disminui- po R1 y estn asociados a la expresin
da del antgeno D. Se han descrito ms del antgeno C, mientras que el alelo D
de ochenta alelos distintos, y entre to- dbil tipo 2 forma parte de un haploti-
dos ellos las variantes D dbil tipo 1, po R2 y est asociado a la expresin de
2, 3 y 4 representan los fenotipos ms E. Por otro lado, el alelo D dbil tipo
frecuentes en poblaciones caucsicas, 4 se encuentra en un haplotipo R0, es
Extracelular
116
Intracelular
Figura 4. Localizacin de los AAs sustituidos en algunas de las variantes RHD que determinan un
fenotipo D dbil.

Tabla 5: Alelos D dbiles

Alelo Cambio nucleotdico Cambio aminoacdico
D dbil tipo 1 809T>G V270G
D dbil tipo 2 1154G>C G385A
D dbil tipo 3 8C>G S3C
602C>G T201R
D dbil tipo 4.0 667T>G F223V
819G>A ---
602C>G T201R
D dbil tipo 4.0.1 667T>G F223V
48G>C W16C
602C>G T201R
D dbil tipo 4.1 667T>G F223V
819G>A ---
602C>G T201R
D dbil tipo 4.2.0 (DAR) 667T>G F223V
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.1 957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.2 744C>T ---
957 G>A ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.2.3 744C>T ---
1025T>C I342T
602C>G T201R
667T>G F223V
D dbil tipo 4.3 819G>A ---
872C>G P291R
D dbil tipo 5 446C>A A149D
D dbil tipo 6 29G>A R10Q
D dbil tipo 7 1016G>A G339E
D dbil tipo 8 919G>A G307R
D dbil tipo 9 880G>C A294P
D dbil tipo 10 1177T>C W393R
D dbil tipo 11 885G>T M295I
D dbil tipo 12 830G>A G277E
D dbil tipo 13 826G>C A276P
544T>A S182T
D dbil tipo 14 594A>T K198N
602C>G T201R
D dbil tipo 15 845G>A G282D
D dbil tipo 16 658T>C W220R
decir, asociado a un fenotipo C-c+E-e+. frecuente de este efecto de posicin so-

Algunos alelos D dbil tipo 1 han sido bre el gen RHD ocurre en individuos
detectados en haplotipos R0. portadores del genotipo R0r, aunque
Un fenotipo D dbil puede produ- eventualmente tambin se ha descrito
cirse tambin en presencia de un alelo en R2ry R1r.
RHD normal, es decir, sin ninguna mu-
117
tacin en su secuencia nucleotdica. En D parcial
estos casos, la disminucin de la expre- Los glbulos rojos con fenotipo D par-
sin del antgeno D es debida a un efec- cial se caracterizan por la ausencia de
to de posicin causado por el haplotipo uno o ms eptopos del antgeno D. Los
dCe (r) en trans (ver Efecto de posicin individuos con este fenotipo son capa-
en el Captulo 3). La observacin ms ces de producir aloanticuerpos anti-D

contra los eptopos ausentes tras una RHD y RHCE (ver Mutaciones en el Ca-
inmunizacin con hemates D positivo. ptulo 3). Este fenmeno de conversin
Los fenotipos D parcial fueron ini- gnica origina alelos hbridos RHD-CE-
cialmente clasificados en categoras en D o RHCE-D-CE que producen prote-
funcin de la presencia o ausencia de nas quimricas en las cuales no solo se
nueve eptopos en la protena RhD. As, pierden algunos eptopos D, sino tam-
se caracterizaron los fenotipos D par- bin se pueden expresar antgenos de
cial categora DII hasta DVII con sub- baja incidencia o perder la expresin de
divisiones en algunos de ellos basadas antgenos de alta prevalencia. En la Ta-
en diferencias serolgicas muy sutiles. bla 6 se muestran algunos ejemplos de
Posteriormente surgieron nuevos feno- alelos D parciales y la asociacin con
tipos D parcial que han sido denomi- antgenos de baja frecuencia. Los alelos
nados con diferentes siglas como DBT, D parcial tambin pueden ser produc-
DFR, DMH, DHAR, etc. to de otros eventos moleculares como
El fenotipo D parcial puede reaccio- sustituciones en mltiples posiciones
nar de forma dbil con los anticuerpos nucleotdicas que no involucran gran-
anti-D (por ejemplo, el fenotipo DVI des segmentos de ADN y mutaciones
aparece en la tipificacin de rutina con cambio de sentido (missense). En
como una variante D), pero tambin la Figura 5 se representan las bases mo-
puede mostrar una reactividad equiva- leculares de algunos alelos D parcial.26
lente a la de un fenotipo D normal (por El fenotipo DVI es el ms frecuente
ejemplo, el fenotipo DIII) e incluso puede todas las variantes D parcial reporta-
de observarse una sobreexpresin del das con una incidencia que vara entre
antgeno D o D de expresin aumen- 1:2000 y 1:5000 en poblaciones euro-
tada (por ejemplo, el fenotipo DIVa). peas. Los glbulos rojos DVI carecen de
Los alelos D parcial son genera- la mayora de los eptopos D, entre ellos
dos principalmente por intercambios el epD6/7, el cual se caracteriza por ser
de segmentos de ADN entre los genes altamente inmunognico. El fenotipo
Tabla 6. Alelos D parciales

Alelo Antgeno de baja frecuencia
DIII DAK (RH54)
DIVa Goa (RH30)
DIVb Evans (RH37)
DV Dw (RH23)
118 DVI BARC (RH52)
DVII Tar (RH40)
DBT RH32
DFR FPTT (RH50)
DHAR RH33, FPTT

E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIIIa
186G>T 602C>G 889G>A
410C>T 455A>C 667T>G
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVa
186G>T 455A>C 1048G>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DIVb
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DV
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 3
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVI tipo 4
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DVII
329T>C
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DBT-2
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-1
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DFR-2
119
E1 E2 E3 E4 E5 E6 E7 E8 E9 E10
DHAR
Figura 5. Bases moleculares de diferentes variantes RHD que determinan un fenotipo D parcial. Los
antgenos de baja frecuencia asociados a estas variantes se indican en la Tabla 5. En color rojo se
representan las secuencias RHD especficas, mientras que en verde se indican las secuencias RHCE
especficas. Las lneas negras verticales indican mutaciones puntuales.

DVI presenta gran importancia clnica, se encuentra entre el 10% y el 30%

ya que los individuos portadores de de los individuos D negativo, mien-
esta variante se inmunizan fcilmente tras que en caucsicos su deteccin es
tras el contacto con hemates D positi- excepcional.
vo. Los aloanticuerpos producidos por Los alelos DEL son producto de di-
individuos DVI estn implicados en ferentes alteraciones genticas como
reacciones hemolticas transfusionales mutaciones puntuales con cambio de
y pueden provocar una EHRN grave e sentido, cambios en los sitios de em-
incluso muerte neonatal. La identifica- palme (splicing) del ARNm, recom-
cin de este fenotipo en receptores es binaciones homlogas, deleciones e
importante porque deben recibir sangre inserciones de nucletidos.20,27 Las
D negativo para evitar la formacin de
variantes DEL ms frecuentes en la
aloanticuerpos anti-D. Por esta misma
poblacin europea son RHD(M295I)
razn, las mujeres embarazadas con fe-
y RHD(IVS3+1g>a), mientras que
notipo DVI deben recibir la profilaxis
en asiticos el alelo prevalente es
con gammaglobulina anti-D.
RHD(1227G>A).
DEL
Eptopos D en RhCE
Los individuos portadores de un feno-
tipo DEL expresan una cantidad m- Algunas variantes de la protena RhCE
nima de antgeno D en la membrana poseen AAs D especficos (residuos
del hemate que no es suficiente para especficos de la protena RhD en las
ser detectada mediante los mtodos posiciones homlogas de la protena
serolgicos convencionales utiliza- RhCE) que generan eptopos D. Estas
dos en la tipificacin de rutina. Solo protenas mutadas pueden compli-
una pequea cantidad de anti-D pue- car la tipificacin del antgeno D, ya
de ser recuperada de hemates DEL que reaccionan con ciertos reactivos
utilizando pruebas especializadas de anti-D monoclonales generando dis-
adsorcin-elucin. Debido a la difi- crepancias o resultados falsos positi-
cultad para identificar estos fenotipos vos. Por ejemplo, el fenotipo DHAR,
mediante las tcnicas serolgicas, la presente en individuos de descenden-
mayora de los donantes portadores cia alemana, y el fenotipo Crawford,
de variantes DEL son tipificados err- encontrado en individuos africanos,
neamente como D negativo, con el presentan una fuerte reactividad con
riesgo potencial de inducir una aloin- algunos anti-D monoclonales, pero no
munizacin en receptores D negativo. son reactivos con otros, incluso con
120 El fenotipo DEL est fuertemente anti-D policlonales. Tambin se han
asociado a la expresin concomitante descrito protenas RhCE mutadas que
del antgeno C o E, es decir, suele de- generan eptopos D like en las cua-
tectarse, generalmente, en individuos les los AAs modificados han sido re-
tipificados por los mtodos de rutina emplazados por otros que no son D es-
como rr o rr. Es ms frecuente en pecficos.28,29 Cabe destacar que estos
poblaciones del este asitico, donde fenotipos que expresan eptopos D en

RhCE son detectados solo en ausencia las protenas RhCE y RhD. En algunos
de una protena RhD convencional, ya casos el gen RHAG es capaz de produ-
que la reactividad normal de un poli- cir una mnima cantidad de protena
pptido RhD enmascarara la reaccin RhAG, lo que explica la presencia de
con los eptopos D en RhCE. antgenos Rh con expresin muy dbil,
como sucede con el fenotipo Rhmod.
Eptopos D con expresin Menos frecuente es que el fenotipo
aumentada Rh deficitario se deba a mutaciones del
Algunos fenotipos con delecin par- gen RHCE unidas a la delecin del gen
cial de los antgenos Rh, como ser D--, RHD, lo que produce el llamado fenoti-
Dc- y DCw- se caracterizan por presen- po Rhnull de tipo amorfo.
tar una expresin exacerbada del an- Las clulas Rhnull son anmalas, tan-
tgeno D (D elevado). Este fenmeno to morfolgica como funcionalmente.
ocurre como resultado de la presencia La mayora de individuos de fenotipo
de eptopos D especficos en la prote- Rhnull y Rhmod presentan un cierto gra-
na RhCE, ya que estos fenotipos de- do de anemia hemoltica que, en algu-
lecionados son generados por alelos nos casos, puede ser subsidiaria de una
hbridos del tipo RHCE-D-CE. Las se- esplenectoma. Los estudios bioqumi-
cuencias adicionales de RHD en RHCE cos efectuados en estos individuos de-
junto con un alelo RHD normal expli- muestran la ausencia de otras protenas
ca la aparicin del antgeno D elevado asociadas con las protenas Rh, como
y la ausencia de los antgenos C/c y/o es el caso de Rh50, CD47, LW y la GPB.
E/e. Los individuos portadores de fe- La anemia resultante tambin indica
notipos con delecin parcial generan el papel desarrollado por las protenas
anti-Rh17 si entran en contacto con Rh, junto a estas otras protenas asocia-
eritrocitos D positivo.1 das, consistente en mantener ntegra la
estructura de la membrana del hemate.
Fenotipos Rh-deficitarios.
Rhnull y Rhmod Anticuerpos
Los hemates de los individuos de fe- Los anticuerpos Rh son habitualmente
notipo Rhnull son excepcionales y se de clase IgG (IgG1 y/o IgG3) y la ma-
caracterizan por la ausencia de ant- yora no fijadores de complemento. El
genos Rh en su membrana. Estas per- anti-D suele acompaarse de anti-C,
sonas cuando se inmunizan producen en un 30% de casos, y de anti-e, en un
un anticuerpo anti-Rh29 que reacciona 2%.1,23 La inmunizacin primaria de
con todos los hemates, excepto con los una persona D negativo, despus de 121
del mismo fenotipo.1 El fenotipo Rhnull una transfusin D positivo, suele con-
es debido, en la mayora de casos, a la llevar la aparicin de un aloanticuer-
presencia de mutaciones llamadas re- po de especificidad anti-D a las veinte
guladoras del gen RHAG, que no slo semanas de la transfusin, aproxima-
inciden en la protena RhAG resultan- damente, hasta en un 20% de indivi-
te, sino tambin en la expresin de duos.30 En ocasiones, la exposicin a

una pequea cantidad de hemates D br estado expuesto al antgeno c, es de

positivo no es suficiente para que el esperar la presencia concomitante de
anticuerpo sea detectable, como pue- anti-c, aunque a menudo se encuentre
de suceder durante la gestacin o en el en menor concentracin, es decir, prc-
posparto inmediato; sin embargo, una ticamente indetectable. Al seleccionar
nueva exposicin a hemates D incom- los hemates para transfusin siempre
patibles provocar una rpida e intensa habr que respetar ambas incompatibi-
respuesta anamnstica. lidades, si no se hace, anti-c ser capaz
Anti-D puede causar reacciones de inducir una reaccin transfusional
transfusionales hemolticas, en algunas inmediata o retardada. Por el contrario,
ocasiones de carcter grave, y EHRN. no tiene sentido perseguir un anti-E en
Las gestantes portadoras de una va- un paciente que haya desarrollado un
riante de D que se sensibilizan pueden anti-c, porque cabe la posibilidad de
producir EHRN cuando el feto es porque slo haya estado expuesto al an-
tador de un antgeno D completo. Si se tgeno c a travs de una transfusin D
conoce que la gestante es portadora de negativo (ce); por otra parte, la gran ma-
una de estas variantes, y da a luz a un yora de hemates que seleccionaremos
recin nacido D positivo, la gestante es para transfundir, adems de ser c nega-
candidata a recibir la dosis preceptiva tivo tambin sern E negativo.
de gammaglobulina anti-D. Los aloanticuerpos dirigidos contra
De los restantes anticuerpos Rh, antgenos de alta incidencia del siste-
anti-c ha venido considerndose el sema Rh incluyen anti-Rh29, producido
gundo ms frecuente, seguido de anti- por los portadores de un fenotipo Rh-
E; sin embargo, en los ltimos aos, y null, as como otros que frecuentemente
coincidiendo con la utilizacin de tc- son producidos por pacientes transfun-
nicas ms sensibles de deteccin de an- didos afectos de drepanocitosis. Estas
ticuerpos irregulares, los anticuerpos especificidades (anti-hrs, anti-hrB, y
anti-E parecen detectarse con mayor anti-Hr) resultan muy complejas de
frecuencia que los de especificidad an- identificar, pueden ser clnicamente
ti-c, aunque muchos de ellos suelen ser significativas y provocar complicacio-
de origen natural. La presencia ais- nes graves. Anti-Rh32 puede ser inmu-
lada de la especificidad anti-C es muy ne, pero a menudo es de tipo natural en
rara en ausencia de anti-D. Clnicamen- sueros pluriespecficos. Este anticuer-
te, anti-c es el ms importante, ya que po no puede separarse por adsorcin/
es capaz de producir EHRN grave; por elucin de sueros que contengan anti-
el contrario, anti-C, anti-E y anti-e rara- Goa (RH30) o anti-Evans (RH37).
En el suero de pacientes afectos de
122 mente la producen, y cuando lo hacen,
anemia hemoltica autoinmune (AHAI)
los recin nacidos presentan una afec-
cin moderada. de tipo caliente, y en algunos casos de
Algunos anticuerpos Rh suelen de- AHAI inducida por frmacos, es posi-
tectarse asociados. Por ejemplo, en un ble identificar autoanticuerpos dirigi-
individuo R1R1 (DCe/DCe) que ha pro- dos contra antgenos Rh de alta inci-
ducido un anti-E, y que lgicamente ha- dencia.

Tipaje serolgico de D lizar el tipaje con la prueba indirecta de

la antiglobulina. En el tipaje Rh, como
Los primeros reactivos desarrollados
en el de cualquier otro reactivo, deben
para el tipaje del antgeno D eran an-
seguirse muy estrictamente las instruc-
ticuerpos policlonales procedentes de
ciones del fabricante.
mujeres sensibilizadas por el emba-
razo, o bien de donantes voluntarios
Tipificacin serolgica
hiperinmunizados. Estos anticuerpos
en pacientes y gestantes
policlonales eran fundamentalmente
de clase IgG y reconocan diferentes La estrategia para la tipificacin del an-
eptopos D. Las soluciones hiperprotei- tgeno D en pacientes y gestantes no ha
cas en los que estaban suspendidos fa- variado sustancialmente en los ltimos
vorecan la aglutinacin espontnea de aos. En realidad, para el tipaje de D
los hemates y exigan unos controles solo se requiere un anti-D monoclonal
apropiados para asegurar la veracidad de clase IgM capaz de aglutinar a to-
del resultado. dos los fenotipos que expresan D, con
La llegada de los Ac Mo supuso nota- la excepcin de las variantes DVI. En
bles mejoras en el tipaje, evitando estas algunos pases, esta estrategia ha sido
falsas aglutinaciones, al no requerir para regulada por ley, como es el caso de
su conservacin soluciones tan ricas en Alemania, Reino Unido, Francia y Ho-
protenas. No obstante, las muestras ti- landa.4,17,31 Con esta estrategia se pre-
pificadas como AB, D positivo no deben tende que los pacientes portadores de
ser validadas sin antes excluir una aglu- esta variante sean catalogados como D
tinacin espontnea de los hemates del negativo y se beneficien de una transfu-
paciente, para lo que se requerir un au- sin con hemates D negativo. La lgica
tocontrol. El mejor control consiste en la de este planteamiento ha favorecido su
incubacin de los hemates del paciente adopcin por la mayora de servicios
con el diluyente en el que est suspendi- de transfusin y laboratorios de inmu-
do el anticuerpo; sin embargo, no siem- nohematologa implicados en el tipaje
pre el fabricante provee este control, y de pacientes y gestantes. Sin embargo,
en ese caso puede emplearse una solu- el empleo cada vez ms generalizado
cin de albmina al 6%-8%. A pesar de tarjetas para los estudios inmuno-
de la exquisita especificidad de los Ac hematolgicos de tipaje y escrutinio de
Mo, capaces de reaccionar con un solo anticuerpos irregulares ha hecho que
eptopo, no garantizan la deteccin de en la prctica se estn empleando dos
todas las muestras D positivo, lo que ha reactivos anti-D, uno que aglutina las
obligado a emplear diversos protocolos variantes DVI y otro que no lo hace, de
y estrategias de tipaje en pacientes y do- tal manera que la variante pueda ser 123
nantes para catalogar de la manera ms fcilmente reconocida. Como parte del
exacta posible el carcter D positivo o procedimiento de tipaje se tiene la re-
negativo de todas las muestras. comendacin de no realizar la prueba
Los reactivos Rh, con la excepcin indirecta de la antiglobulina en los pa-
de anti-D, no estn diseados para rea- cientes o gestantes tipados como D ne-

gativo, o que muestran una reactividad muestra permite su adscripcin al gru-

claramente inferior a la esperada. De no po restante de fenotipos D dbil (5% en
hacerlo as pueden cometerse muchos europeos) o al grupo de fenotipos D par-
errores que nos llevarn a catalogar cial, deberemos respetar la condicin D
como D positivo a las variantes DVI y, negativo del paciente o la gestante.32
lo que es peor, a transfundir hemates Los laboratorios de inmunohema-
D positivo o a no indicar la administra- tologa especializados disponen de
cin de gammaglobulina anti-D. diferentes estrategias para la caracte-
Cuando la reactividad de las mues- rizacin de estas muestras que suelen
tras no es la esperada, ya sea porque las incluir la tipificacin completa Rh D,
reacciones son de intensidad inferior a C, E, c y e, y un examen serolgico con
lo habitual (2+) con uno o ambos reac- una batera de Acs Mo dirigidos contra
tivos, o bien por una discordancia entre diferentes eptopos del antgeno D. El
la reactividad de uno y otro anticuerpo fenotipo Rh completo puede ayudar a
de tipaje que sugiera la presencia de predecir algunos de los tipos de D d-
una variante DVI, es aconsejable adop- bil y de D parcial que habitualmente
tar provisionalmente la solucin ms estn asociados a determinados haplo-
favorable para el paciente o la gestante, tipos RH. Por ejemplo, un D dbil con
que es su catalogacin como D negati- fenotipo CDe (R1) suele asociarse a los
vo. Esta actitud permitir que se realice D dbil tipo 1 y 3. El fenotipo cDE (R2)
la transfusin con hemates D negativo se asocia a las variantes D dbil tipos
y que se administre la dosis profilctica 2 y 5. Y el fenotipo cDe (Ro) se asocia
de gammaglobulina anti-D, respectiva- al fenotipo D dbil tipo 4.26,33,34 El exa-
mente. Posteriormente, cabe la posibili- men de los hemates con Acs Mo suele
dad de remitir la muestra a un laborato- demostrar una reactividad ms dbil
rio de inmunohematologa de referencia frente a algunos de los anticuerpos em-
para su caracterizacin definitiva. En el pleados y, en el mejor de los casos, un
caso de pacientes con previsin de fu- patrn de reaccin compatible con uno
turas transfusiones, la confirmacin del de los fenotipos bien definidos de D
carcter D positivo nos permitir aliviar parcial o de D dbil. El siguiente paso
el stock, habitualmente mermado, de suele ser el anlisis molecular que nos
unidades D negativo, y en el caso de las permite caracterizar la variante allica
gestantes nos permitir ahorrar la ad- responsable del fenotipo del paciente,
ministracin innecesaria de gammag- bien confirmando el tipo de variante
lobulina anti-D. Este es el caso de los sugerida por el estudio serolgico con
fenotipos D dbil tipos 1, 2 y 3 que pue- Acs Mo, o bien revelando el alelo res-
124 den considerarse D positivo a todos los ponsable de la expresin anmala del
efectos. En Espaa tambin incluimos antgeno D.
en este grupo a los fenotipos D dbil Con esta estrategia para el tipaje de
4.0 y 4.1, que sumados a los anteriores D que es mayoritariamente empleada,
representan, tal como se coment ante- sabemos que algunos individuos porta-
riormente, ms del 95% de los fenoti- dores de variantes RHD, susceptibles de
pos dbiles. Si la caracterizacin de la inmunizarse, pueden ser errneamente

catalogados como D positivo. Sin em- portadores de variantes con una poten-
bargo, la frecuencia de estas variantes cial capacidad inmunizante. Por otra
es muy baja y el grado de evidencia so- parte, algunos centros de transfusin
bre el riesgo real de inmunizacin es estn empleando tcnicas molecula-
todava muy escaso. res de tipificacin en donantes al azar
o en donantes con un determinado fe-
Tipificacin serolgica en donantes notipo (donantes D negativo, pero con
fenotipo r y/o r) que han puesto de
La estrategia ideal en donantes con-
manifiesto una serie de discordancias
sistira en disponer de un reactivo anti-
respecto a los resultados serolgicos
D capaz de aglutinar directamente a la
que tambin exigen una revisin prag-
mayora de las variantes del antgeno
mtica de la actitud a adoptar para la
D, de tal forma que estos donantes que-
catalogacin definitiva del grupo Rh
daran inequvocamente catalogados
(D) en los mismos.21,36
como D positivo. Sin embargo, en la
Las variantes de D y DEL que pare-
prctica no disponemos de un reacti-
cen resultar inmunizantes para los pa-
vo de estas caractersticas, lo que nos
cientes Rh(D) negativo corresponden,
obliga a utilizar ms de un reactivo y,
entre otras, al D dbil tipo 237, el tipo
en ltima instancia, a emplear la tc-
138,39, el tipo 2634, y el DEL portador
nica indirecta de la antiglobulina para del alelo RHD(K409K).39 Aunque la ca-
confirmar el carcter D positivo de una pacidad inmunognica de las mismas
muestra que inicialmente no es reacti- no es discutible, la probabilidad de
va o que reacciona de forma ms dbil que un paciente se inmunice cuando
de lo esperado. es transfundido con hemates de este
En los ltimos aos se ha difundido fenotipo es muy baja40,41 y sin duda in-
una serie de publicaciones que descri- ferior a la que poseen otros antgenos
ben pacientes que han resultado inmu- que habitualmente no contemplamos
nizados despus de recibir hemates de en la prctica transfusional, como es
donantes portadores de variantes del el caso de E o K. No obstante, en in-
antgeno D del tipo D dbil y DEL. En el dividuos previamente inmunizados, la
International Forum publicado en 2005 limitada capacidad inmunizante puede
por la revista Vox Sanguinis, dedicado ser suficiente para desencadenar una
al tema del D dbil, se incluy un respuesta secundaria.38-42 El impacto
total de siete pacientes procedentes de y las posibles consecuencias de estas
un total de diecisiete pases participan- variantes en los pacientes pueden ser
tes que resultaron inmunizados con muy diferentes dependiendo de la pre-
hemates portadores de determinadas valencia de las mismas en la poblacin 125
variantes.35 Observaciones como estas y, por tanto, segn se trate de poblacin
han generado una cierta inquietud y europea, africana o del este asitico. En
han suscitado dudas respecto a la es- las tres poblaciones se dan prevalen-
trategia de tipificacin D en donantes, cias muy diferentes de individuos D
y a la actuacin a seguir con los mis- negativo, de individuos considerados
mos una vez confirmado su carcter de serolgicamente D negativo, pero por-

tadores del gen RHD, y de individuos todos los donantes o en los donantes de
portadores de variantes RHD.20,27,43-45 primera vez. Sin embargo, sera desea-
Por esta razn, la estrategia de tipaje Rh ble que los bancos de sangre y centros
(D) en cada caso debe estar acorde con de transfusin que, por diferentes razo-
la realidad presente en cada poblacin. nes y con distintos objetivos ya estn
En el este asitico donde, como ha trabajando en el anlisis del genotipo
sido mencionado, ms de una tercera RHD de donantes, sumaran sus expe-
parte de los donantes originalmente ca- riencias para conocer, sobre la base de
talogados como D negativo son en rea- una muestra de tamao considerable,
lidad portadores de un fenotipo DEL,22 la prevalencia exacta de las variantes
todava no se ha adoptado la medida de RHD con capacidad inmunizante en
analizar sistemticamente el genotipo cada poblacin de donantes. Adems,
RHD de los donantes, pero s se aboga los donantes deben ser informados de
por estudiar las posibles consecuencias su carcter de portadores de un fenoti-
de esta situacin en los pacientes, in- po DEL, o de variantes potencialmente
vestigando los casos de pacientes D ne- inmunizantes, y proveerlos de una car-
gativo inmunizados que fueron trans- ta o tarjeta de identificacin en la que
fundidos con hemates aparentemente se indique de forma clara su carcter
D negativo.46,47 de portador de un fenotipo D positi-
En Alemania, y desde el ao 2001, vo como donante, y de un fenotipo D
se examina la presencia del gen RHD en negativo en calidad de receptor. Slo
todos los donantes de primera vez que en el caso que se demuestre de forma
serolgicamente se comportan como D inequvoca que el gen RHD detectado
negativo, y tras el genotipaje de unos no se expresa, se podra mantener la
treinta mil donantes han detectado que catalogacin D negativo del donante,
uno de cada mil son portadores de un como sucede en el caso del alelo RHD
gen RHD responsable de un fenotipo u otros alelos nulos.
DEL. Estos donantes son definitivamen- Mientras se avanza en la realiza-
te catalogados como D positivo.31,40 cin de estos estudios es aconsejable
Teniendo en cuenta la informacin no emplear las unidades D negativo, C
existente, el grado de evidencia en tor- y/o E positivo (fenotipos r y r) para
no a la capacidad inmunizante de algu- la transfusin de pacientes con indica-
nas variantes, y las estrategias adopta- cin absoluta de recibir componentes D
das por otros pases de la comunidad negativo, como es el caso de las gestan-
europea, cabe preguntarse cul puede tes y de las mujeres en edad frtil, en
ser la estrategia ms adecuada en nues- general. Por otra parte, la investigacin
126 tro medio, tanto para el tipaje de D sistemtica de los casos de pacientes
como para el manejo de los donantes con aloinmunizacin anti-D despus
que hasta ahora haban sido serolgica- de transfusiones con componentes D
mente catalogados como D negativo. En negativo, tambin puede ayudar a co-
el punto en que nos encontramos, toda- nocer mejor la capacidad inmunizante
va resulta prematuro y costoso acon- de las variantes RHD o, lo que es igual,
sejar que se realice el genotipo RHD en la magnitud real del problema.

Tipaje molecular mbito de aplicacin abarca desde el

genotipaje fetal, el tipaje de pacientes
La complejidad gentica del Sistema
transfundidos, la determinacin de la
Rh y el elevado nmero de variantes
cigosidad RHD y la identificacin de
allicas descritas suponen un verdade-
variantes RH, especialmente en casos
ro reto para el genotipaje RH. Debido a
de discrepancia entre reactivos serol-
la particular topologa de las protenas
gicos o cuando la expresin del antge-
Rh, existen numerosos polimorfismos
no D es dbil o anmala.
en la secuencia gentica que contribu-
yen y/o afectan a la expresin de los an-
tgenos de este sistema, dificultando el
Estrategias de genotipaje
diseo de estrategias de genotipaje que Los primeros mtodos para la determi-
puedan identificar todas las variantes nacin del genotipo RHD se desarrolla-
allicas RH clnicamente relevantes. A ron en la primera mitad de la dcada de
todo ello se suma la existencia de ml- los noventa, poco despus del clonaje
tiples alelos silentes, que no se expre- y caracterizacin de los genes RHD y
san o se expresan de forma aberrante, RHCE. Dada la elevada homologa exis-
con lo que dependiendo de la cigosi- tente entre ambos genes (92%), todos
dad RHD, el fenotipo RhD resultante ellos centraban el anlisis en alguna de
podra ser D negativo. Como ya se ha las regiones ms divergentes, como el
comentado anteriormente, la prevalen- intrn 448, el exn 1049, o el exn 7.50
cia de estos alelos silentes vara mucho El intrn 4 del gen RHD presenta una
en funcin del origen tnico y es mu- delecin de 600 pb comparado con la
cho ms elevada en poblacin de raza misma regin del gen RHCE, por lo que
negra. De todos modos, y a pesar de la una amplificacin de esta regin intr-
heterogeneidad molecular observada nica permite evidenciar de una forma
en el conjunto de alelos nulos descri- simple la presencia del gen RHD.1 As
tos, las principales variantes allicas mismo, la regin 3 no codificante del
de este tipo, con representacin signi- exn 10, con un grado de homologa
ficativa en determinadas poblaciones, entre ambos genes mucho ms reduci-
estn bien caracterizadas y su identifi- da, o la secuencia codificante del exn
cacin est incluida en las estrategias 7, que concentra el mayor nmero de
de genotipaje RH que se aplican hoy en polimorfismos RHD/CE, han sido las
da en poblaciones multitnicas. siguientes regiones diana para el dise-
Actualmente, los estudios de ge- o de reacciones de amplificacin RHD
notipaje RH se llevan a cabo mayori- especficas.49,50
tariamente en laboratorios de inmu- Todas estas aproximaciones, sin
127
nohematologa especializados, donde embargo, pueden dar resultados err-
se aplican diferentes estrategias con neos cuando se aplican de forma indi-
base en el conocimiento de estos poli- vidual,51 debido a la existencia de va-
morfismos genticos y de las variantes riantes allicas en las que secuencias
allicas RH que pueden estar presentes del gen RHD estn reemplazadas por
en la poblacin diana. Por otro lado, el secuencias RHCE. En consecuencia, y

dada la importancia clnica del tipaje adicionales para la determinacin del

RhD, existe el consenso/recomenda- genotipo RHCE. Como ya se ha co-
cin de analizar al menos dos regiones mentado anteriormente, el polimorfis-
no adyacentes del gen RHD en cual- mo E/e consiste en un nico cambio
quier aproximacin de genotipaje RHD nucleotdico en la posicin 676 del
aplicada a la prctica clnica.52 exn 5 RHCE, que puede analizar-
En esta lnea, diversos mtodos de se con relativa facilidad utilizando
genotipaje RHD han sido diseados a cebadores alelo-especficos.53,55 Los
posteriori, usando la estrategia de PCR- alelos RHC y RHc, en cambio, difie-
SSP (ya comentada en el Captulo 3 ren en seis posiciones nucleotdicas,
Principios de la Gentica), con cebado- de las cuales cinco se localizan en el
res RHD-especficos. La aproximacin exn 2. La secuencia codificante del
ms utilizada es el anlisis simultneo exn 2 es totalmente idntica en el
de los exones ms informativos que alelo RHC y el gen RHD, con lo que
componen el gen RHD (tambin cono- la discriminacin entre RHC y RHc,
cido como RHD exon-scanning), ya en individuos RhD positivo, no puede
sea en reacciones paralelas (en batera) basarse en el anlisis de esta regin.
con iguales condiciones de amplifica- El nico cambio nucleotdico restante
cin,53 o bien en multiplex, donde los es un cambio de citosina a guanina en
diferentes exones se amplifican en un la posicin 48 del exn 1, aunque la
mismo tubo de reaccin.54 En la Figura citosina 48 tampoco es exclusiva del
6 se puede observar el patrn de am- alelo RHC. 53 A pesar de no ser muy
plificacin de una variante DVI tipo 2 frecuentes, existen variantes Rhc que
en la batera de reacciones RHD-espe- presentan una citosina en esta posi-
cficas descrita por Gassner y colaboracin, por lo que no puede considerar-
dores.53 se como polimorfismo diana sobre el
Este tipo de anlisis se puede com- cual basar la determinacin del geno-
plementar con reacciones de PCR-SSP tipo RHC/c. La deteccin inequvoca
exones 2 3 4 5 6 7 9 10
4 5 6
Banda control
Gen RHD
Banda especfica
DVI tipo 2
128
Figura 6 . Tipificacin molecular RHD mediante exon scanning utilizando cebadores RHD-espec-
ficos. Estrategia descrita por Gassner y colaboradores (Transfusion, 37: 1020,1997). En la Figura se
muestra el patrn de amplificacin correspondiente a la variante DVI tipo 2, en la que los exones 4, 5
y 6 del gen RHD estn reemplazados por las secuencias equivalentes del gen RHCE. La ausencia de
amplificacin de los exones 4, 5 y 6 del gen RHD permite identificar la presencia de este alelo hbrido.

del alelo RHC requiere, por todo ello, las mutaciones caractersticas de estas
un diseo complementario basado en variantes allicas. Una aproximacin
la amplificacin de un fragmento del de este tipo se puede ver en el ejemplo
intrn 2 del gen RHCE, en el que exis- de la Figura 7.
te una insercin de 108 pb que identi- La deteccin especfica de los princi-
fica de forma especfica el alelo RHC.56 pales alelos RHD silentes, especialmen-
En cambio, la presencia o ausencia de te el RHDy y el gen hbrido RHD-CE-Ds,
un alelo RHc se detecta mediante una es otro de los aspectos que cubren la
combinacin de cebadores especficos mayora de las estrategias de genotipaje
que identifican los polimorfismos ca- RH aplicadas actualmente en poblacio-
ractersticos de este alelo en las posi- nes multitnicas, ya sea mediante reac-
ciones 201 y 307.53 ciones de amplificacin especficas,15 o
Aparte de estas estrategias de ge- en combinacin con el cribaje de otros
notipaje RHD/CE, se han desarrollado polimorfismos RHD.20
otros mtodos de tipificacin molecular
que permiten la identificacin de las Determinacin
variantes D dbil ms comunes, espe- de la cigosidad RHD
cialmente en poblacin caucsica.57 La
descripcin de las bases moleculares La determinacin del fenotipo Rh
asociadas a este tipo de variantes RHD completo en individuos RhD positivo
ha permitido el diseo de reacciones de nos da una idea de la posibilidad de
amplificacin especficas para detectar que sea homocigoto (D/D) o hemici-
D dbil tipo 1 2 3 4 5
Banda control
Banda especfica
129
Figura 7. Deteccin de las variantes D dbil ms comunes mediante una estrategia de PCR-SSP.
La aproximacin consiste en una batera de cinco reacciones de PCR, cada una de las cuales utiliza
cebadores para detectar la mutacin especfica caracterstica de las variantes D dbil tipo 1, tipo 2,
tipo 3, tipo 4 y tipo 5, respectivamente. En la Figura se muestra la deteccin de una variante D dbil
tipo 2, en la que slo amplifica el fragmento correspondiente a los cebadores especficos para esta
variante allica.

goto (D/d) para el gen RHD, con base Dosaje del gen RHD
en lo que deducimos como el genotipo Este abordaje se realiza mediante una
ms probable. Sin embargo, slo las tcnica denominada PCR cuantitativa,
tcnicas de tipificacin molecular per- y permite estimar en forma absoluta o
miten asignar con precisin el estado relativa la cantidad del gen RHD por
RHD hemicigoto u homocigoto de un comparacin con el dosaje de un gen
individuo, evitando las presunciones reportero cuyo estado homocigoto o
obtenidas mediante la determinacin heterocigoto es conocido. Los mtodos
del fenotipo. ms utilizados se basan en estrategias
Se han descrito dos estrategias di- de PCR en tiempo real con sondas fluo-
ferentes para realizar el estudio de la rognicas58,59 y PCR con primers fluo-
cigosidad RHD en individuos D posi- rescentes seguida de electroforesis ca-
tivo. Por un lado, es posible cuantifi- pilar60 (Figura 8).
car el gen RHD y, por otro, se puede
investigar a nivel del ADN genmico la Deteccin de la delecin del gen RHD
existencia de un haplotipo que porte la El gen RHD est flanqueado por se-
delecin del gen RHD. cuencias de ADN altamente homlo-
Homocigoto
Homocigoto Hemicigoto
Hemicigoto
RHD RHD RHCE RHCE RHD RHD RHCE RHCE
1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1 1 2 3 14 52 6 3 7 4 8 59 10
6 710 89 98 107 6 95 8 4 7 3 6 25 41
10 3 2 1
1800 1800 2100 2100

RHCE RHCE
1200 RHD
1200 RHD RHCE RHCE 1400 1400
RHD RHD
600 600 700 700
0 0 0 0
Relacin RHD: RHCERHD:

Relacin = 1:1RHCE = 1:1 Relacin RHD: RHCERHD:
Relacin = 1:2RHCE = 1:2
Figura 8. Dosaje del gen RHD. El mtodo de PCR con primers fluorescentes seguida de electrofo-
resis capilar consiste en determinar el nmero de copias del gen RHD coamplificando con primers
fluorognicos dos regiones homlogas de ambos genes RH (por ejemplo, exn 7) y comparando las
130 intensidades de fluorescencia obtenidas de cada una de ellas luego de una electroforesis capilar.
Debido a que todas las personas poseen dos genes RHCE por clula, en los individuos RHD homo-
cigotos se obtiene una relacin 1:1 entre las intensidades de fluorescencia provenientes de ambos
genes, mientras que en los individuos hemicigotos la relacin entre las intensidades de fluorescencia
provenientes del gen RHD y RHCE es 1:2. En el primer caso, la cantidad relativa del gen RHD es
igual a la del gen RHCE que se encuentra en estado homocigoto, mientras que en el segundo caso
la cantidad relativa del gen RHD es igual a la mitad de la del gen RHCE.

gas denominadas cajas Rhesus 5 y 3 lecin del gen RHD, lo cual permite
que contienen una regin de identidad determinar que la persona es RHD he-
de 1463 pb completamente iguales. La micigoto. Por el contrario, la ausencia
delecin del gen RHD responsable del de una caja Rhesus hbrida en un in-
fenotipo D negativo fue, probablemen- dividuo D positivo indica que es RHD
te, el resultado de un entrecruzamiento homocigoto, ya que en ninguno de los
desigual entre las regiones de identidad cromosomas homlogos del par 1 se
5 y 3 con formacin de una caja Rhe- encuentra delecionado el gen RHD. Se
sus hbrida en el sitio de la delecin. han descrito dos estrategias para deter-
El anlisis de estas cajas es til para minar la presencia o ausencia de cajas
definir la cigosidad del gen RHD. La Rhesus hbridas. Una de ellas est ba-
deteccin de una caja Rhesus hbrida sada en la metodologa de PCR-RFLP,61
en un individuo D positivo indica la y la otra, en la tcnica de PCR-SSP62
presencia de un cromosoma con de- (Figura 9).
Homocigoto Hemicigoto
RHD RHCE RHD RHCE
Deteccin de una caja Rhesus hbrida para determinar la cigosidad RHD
Estrategia de PCR - RFLP Estrategia de PCR - SSP
d/d d/d D/D D/d D/d D/D D/d D/D
Caja Rhesus hbrida
Control interno
Patrn de restriccin RHD Patrn de restriccin RHD

homocigota hemicigota
Figura 9. Deteccin de la delecin del gen RHD. Este mtodo consiste en determinar la presencia
o ausencia de una caja Rhesus hbrida en individuos D positivo. La deteccin de una caja Rhesus 131
hbrida en un individuo D positivo indica su estado RHD hemicigoto, mientras que la ausencia de
una caja Rhesus hbrida indica su condicin RHD homocigoto. Con la metodologa de PCR-RFLP se
coamplifican la caja Rhesus 3 y la caja Rhesus hbrida, y luego de la digestin enzimtica se obtienen
patrones de restriccin que permiten diferenciar a los individuos RHD homocigotas de aquellos RHD
hemicigotos. Mediante el mtodo de PCR-SSP se amplifica especficamente un fragmento de ADN
proveniente de la caja Rhesus hbrida.

Anlisis del genotipo RHD fetal utilizada, de all que existan aproxima-
ciones en las que el diseo de las regio-
La determinacin del genotipo RHD
nes del gen RHD que se analizan en el
fetal, al igual que el genotipo RHCcEe,
ADN de plasma permite distinguir los
puede llevarse a cabo a partir del ADN
alelos RHD silentes mayoritarios en po-
obtenido de muestras de lquido am-
blacin de raza negra.63 Aparte de los
nitico o de vellosidades coriales, uti-
mltiples mtodos in house que estn
lizando cualquiera de las estrategias
en uso hoy en da, existe un kit comer-
de genotipaje RH antes comentadas.
cial (Free DNA Fetal Kit RhD) desarro-
No obstante, el descubrimiento de la
llado por el Instituto de Biotecnologa
presencia de ADN fetal en el plasma
Jacques Boy de Francia.64
de las gestantes abri la posibilidad de
utilizar el plasma materno como fuente
Ventajas y limitaciones
alternativa de ADN fetal. La determi-
del tipaje molecular
nacin no invasiva del genotipo RHD
fetal en gestantes D negativo, se lleva Las ventajas del tipaje molecular se ven
a cabo hoy en da en diferentes centros reflejadas en el abanico de aplicaciones
de muchos pases, y se consolid como que presenta actualmente el genotipaje
mtodo de eleccin para la tipificacin RH. Ms all de la determinacin del
D fetal. genotipo fetal, el tipaje molecular nos
Desde la primera descripcin de una permite resolver las discrepancias en-
aproximacin tcnica para determinar tre reactivos utilizados en la tipifica-
el genotipo RHD fetal a partir del plas- cin serolgica Rh. Tambin nos per-
ma materno, 54 mltiples protocolos mite discriminar entre aloanticuerpos
han sido desarrollados y validados para versus autoanticuerpos, e identificar de
esta aplicacin, y muestran un elevado forma inequvoca las variantes allicas
grado de fiabilidad de los resultados en RHD asociadas a un patrn de expre-
todos ellos.15, 55-57 La mayora de labo- sin del antgeno D alterado.
ratorios utilizan la tecnologa de PCR
cuantitativa a tiempo real, con sondas Como cualquier otra metodologa, el
TaqMan especficas para una o va- tipaje molecular RH tiene tambin sus
rias regiones del gen RHD. El patrn de limitaciones, ya comentadas por la pro-
amplificacin detectado mediante esta pia complejidad gentica de este siste-
tcnica cuantitativa permite distinguir ma de grupo sanguneo. El elevado n-
fcilmente la amplificacin del ADN mero de variantes allicas descritas en
de origen fetal respecto a una posible el sistema Rh dificulta enormemente el
amplificacin de un gen RHD silente diseo de estrategias que identifiquen
132 materno, una circunstancia que se da todas y cada una de ellas. La deteccin
en poblacin caucsica con una fre- puntual de discrepancias entre genoti-
cuencia relativamente baja (2%-3%), po y fenotipo puede deberse tambin a
pero que aumenta significativamente si la presencia de algn alelo silente, que
se analiza poblacin multitnica.20 Este si no est previamente caracterizado,
hecho tambin condiciona la estrategia o la tcnica utilizada no contempla su

identificacin, nos dar un resultado y RhAG y de su contribucin a mante-

falsamente positivo. ner ntegra la membrana del hemate.68
Funcin putativa de las Referencias

protenas Rh y RhAG 1. Daniels, G. Human Blood Groups. 3rd Ed.
Wiley Blackwell, Oxford UK, 2013
Las protenas Rh y RhAG son estructu- 2. Avent, N. New insight in the Rh system:
ras homlogas con idntica topologa structure and function. Vox Sanguinis, ISBT
en la membrana y un 33% de identidad Science Series, 2007; 2: 35-43.
en la secuencia de AAs. Su conforma- 3. Westhoff, C. M. The structure and function
of the Rh antigen complex. Semin Hematol,
cin caracterstica de protenas de ml-
2007; 44(1): 42-50.
tiples pasos de entrada y salida en la
4. Flegel, W. A. Molecular genetics and clinical
membrana es caracterstica de las mo- applications for RH. Transf Apheresis Sci,
lculas transportadoras.65 Adems, la 2011;44: 81-91.
secuencia proteica de ambas tambin 5. Levine, P., Stetson, R. E. An unusual case of
es homloga con la de los transporta- intragroup agglutination. JAMA, 1939;113:
126-127.
dores de amonio en animales inferiores
6. Levine, P., Burnham, L., Katzin, W. M., Vogel,
y plantas. Las clulas de levadura que
P. The role of isoimunization in the pathoge-
carecen de transportadores de amo- nesis of erythroblastosis fetalis. Am J Obstet
nio no son capaces de desarrollarse en Gynecol, 1941; 42: 925-937.
un medio bajo en amonio, pero la si- 7. Landsteiner, K., Wiener, A. S. An aggluti-
tuacin cambia cuando se efecta una nable factor in human blood recognized by
immune sera for rhesus blood. Proc Soc Exp
transfeccin de la clula con RHAG. De
Biol Med, 1940:43: 223-4.
confirmarse esta funcin como prote-
8. Landsteiner, K., Wiener, A. S. Studies on
nas transportadoras de amonio, cabe an agglutinogen (Rh) in human blood reac-
especular con la posibilidad de que tingwith anti-rhesus sera and with human
estas protenas contribuyan de algn isoantibodies, 1941. J Exp Med; 74(4): 309-
320.
modo al transporte de amonio desde el
9. Grandstaff Moulds, M. K. The LW blood
cerebro hasta el hgado o el rin para
group system: a review. Immunohematology,
su metabolizacin o excrecin.66 2011; 27(4): 136-142.
Una hiptesis alternativa es que las 10. Cherif-Zahar, B., Mattei, M. G., Le Van Kim,
protenas Rh y RhAG, junto a la prote- C., Bailly, P., Cartron, J. P., Colin, Y. Locali-
na Banda 3, podran actuar como pro- zation of the human Rh blood group gene
structure to chromosome 1p34.3-1p36.1
tenas de intercambio entre el oxgeno
region by in situ hybridization. Hum Genet,
y el dixido de carbono. Esta hiptesis 1991; 86: 398-400.
estara alineada con la funcin primor- 11. Arce, M. A., Thompson, E.S., Wagner, S.,
dial del hemate, la de transporte de Coyne, K. E., Ferdman, B. A., Lublin, D. M.
Molecular cloning od RhD cDNA derived
133
oxgeno y conversin del dixido de
from a gene present in Rh.D positive, but
carbono a bicarbonato mediante la ac-
not RhD-negative individuals. Blood, 1993;
cin de la anhidrasa carbnica en el ci- 82:651-655.
toplasma del propio hemate.67 12. Simsek, S., de Jong, C.A.M., Cuijpers, H. T.
De lo que no existe duda es de la M et al. Sequence analysis of cDNA derived
funcin estructural de las protenas Rh from reticulocyte mRNAs coding for Rh po-

lypeptides and demonstration of E7e and C/c 25. Wagner, F. F., Frohmajer, A., Ladewig, B.,
polymorphism. Vox Sang, 1994; 67:203-209. Eicher, N. I., Lonicer, C. B., Mller, T. H. et al.
13. Tippett, P. A. speculative model for the Weak D alleles express distinct phenotypes.
Blood, 2000; 95: 2699-708.
Rh blood groups. Ann Hum Genet, 1986;
50(3):241-247. 26. Wagner, F. F., Gassner, C., Mller, T. H.,
Schnitzer, D., Schunter, F., Flegel, W. A.
14. Daniels, G. L., Anstee, D. J., Cartron, J. P.
l. Molecular basis of weak D phenotypes.
et al. Blood group terminology 1995. From Blood, 1999; 93: 385-93.
the ISBT Working Party on Terminology for
27. Shao, C. P., Maas, J. H., Su, Y. Q., Khler,
Red Cell Surface Antigens. Vox Sang, 1995;
M., Legler, T. J. Molecular background of
69:265-79.
Rh D-positive, D-negative, D(el) and weak
15. Singleton, B. K., Gree, C. A., Avent, N. D., D phenotypes in Chinese. Vox Sang, 2002;
Martin, P. G., Smart, E., Daka, A. et al. The 83: 156-61.
presence of an RHD pseudogene containing 28. Beckers, E. A., Porcelijn, L., Ligthart, P., Ver-
a 37 base pair duplication and a nonsense mey, H., Von dem Borne, A. E., Overbeeke,
mutation in most Africans with the Rh D- M. A. et al. The RoHar antigenic complex
negative blood group phenotype. Blood, is associated with a limited number of D
2000; 95.12-18. epitopes and alloanti-D production: a study
16. Chou, S. T., Westhoff CM. The Rh and RhAG of three unrelated persons and their families.
blood group systems. Immunohematology, Transfusion, 1996; 36: 104-108.
2010; 26(4):178-86. 29. Flegel, W. A., Wagner, F. F., Chen, Q., Schlan-
ser, G., Frame, T., Westhoff, C. M. et al. The
17. Daniels, G. Variants of RhD. Current testing
RHCE allele ceCF: the molecular basis of
and clinical consequences. Br J Haematol,
Crawford (RH43). Transfusion, 2006; 46:
2013; 161:461-470. 1334-1342.
18. Lomas, C., Tippett, P., Thompson, K. M. Re- 30. Frohn, C., Dumbgen, L., Brand, J. M., Grg,
lamed MD, Hugues-Jones NC. Demonstration S., Luhm, J., Kirchner, H. Probability of anti-
of seven epitopes on the Rh antigen D using D development in D- patients receiving D+
human monoclonal anti-D antibodies and RBCs. Transfusion, 2003; 43:893-898.
red cells from D categories. Vox Sang, 1989; 31. Flegel, W. How I manage donors and patients
57:261-264. with a weak D phenotype. Curr Opin Hema-
19. Scott, M. L., Voak, D., Liu, W., Jones, J. W., tol, 2006; 13:476-483.
Avent, N. D. Epitopes on Rh proteins. Vox 32. Denomme, G. A., Wagner, F. F., Fernndez,
Sang, 2000; 78 (Suppl 2):117-120. B. J., Li, W., Flegel, W. Partial D, weak D
20. Wagner, F. F., Frohmajer, A., Flegel, W. A. types and novel RHD alleles among 33864
RHD positive haplotypes in D negative Eu- multi ethnic patients: implications for anti-D
ropeans. BMC Genet, 2001; 2:10. alloimmunization and prevention. Transfu-
sion, 2005; 45:1574-1580.
21. Gassner, C., Doescher, A., Drnovsek, T. et al.
33. Mller, T. H., Wagner, F. F., Trockenbacher,
Presence of RHD in serologically D-, C/E+
A., Eicher, N. I., Flegel, W. PCR screening
individuals: a European multicenter study.
for common weak D types shows different
Transfusion, 2005; 45: 527-38.
distributions in three central European po-
22. Okubo, Y., Yamaguchi, H., Tomita, T., Nagao, pulations. Transfusion, 2001; 41:45-52.
N. A. D. variant, Del (letter). Transfusion, 34. Flegel, W., Wagner, F. F., Mller, T. H.,
1984; 24:542. Gassner, C. Rh phenotype prediction by
23. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The DNA typing and its application to practice.
134 Blood Group Antigen Facts Book. Third Transfus Med, 1998; 8:281-302.
ed. Facts Book Series. Elsevier. Academic 35. Engelfriet, C. P., Reesink, H. W. International
Press, 2012. Forum. Testing for weak D. Vox Sang, 2006;
24. Baia, F., Muiz-Daz, E., Boto, N., Salgado, 90(2): 140-153.
M., Montero, R., Ventura, T. et al. A simple 36. Nogus, N., Tarrag, M., Subirana, L., Boto,
approach to confirm the presence of anti-D N., Salgado, M., Ibez, M. et al. RHD null
in sera with presumed anti-D+C specificity. alleles in the Spanish population. Vox Sang,
Blood Transfus, 2013; 23:1-4. 2007; 93 (Suppl 1):205.

37. Flegel, W., Khull, S., Wagner, F. F. Primary fetal RhD type by DNA amplification. New
anti-D immunization by weak D type 2 RBC. England Journal of Medicine, 1993; 329:
Transfusion, 2000;40:428-434. 607-610.
38. Mota, M., Fonseca, N. L., Rodrigues, A., 50. Simsek, S., Faas, B. H. W., Bleeker, P. M. M.,
Kutner, J. M., Castillo, L. Anti-D alloimmu- Overbeeke, M. A. M., Cuijpers, H. T. H., van
nization by weak D type 1 red blood cells der Shoot, C. E., von dem Borne, A. E. G.
with a very low antigen density. Vox Sang, Rapid RhD genotyping by polymerase chain
2005; 88: 130-135. reaction-based amplification of DNA. Blood,
39. Roxby, D. J, Coloma, M., Flegel, W. Observa- 1995; 85:2975-2980.
tion o fan anti-D alter D-positive transfusion 51. Aubin, J. T., Le Van Kim, C., Mouro, I., Colin,
in an individual with weak D type 1 pheno- Y., Bignozzi, C., Brossard, Y., Cartron, J. P.
type (abstract). Vox Sang, 2004; 87:S77-S78. Specificity and sensitivity of RHD genoty-
40. Flegel, W. Homing on D antigen immunoge- ping methods by PCR-based DNA amplifica-
nicity. Transfusion, 2005; 45:466-468. tion. British Journal of Haematology, 1997;
98: 356-364.
41. Kumpel, B. M. Are weak D RBCs really
immunogenic? Transfusion, 2006; 46:1061- 52. Flegel, W. A., Wagner, F. F., Mller, T. H.,
Gassner, C. Rh phenotype prediction by
1062.
DNA typing and its application to practice.
42. Wagner, T., Krmczi, G. F., Buchta, C. et al. Transfusion Medicine, 1998; 8: 281-302.
Anti-D immunization by DEL red blood cells.
53. Gassner, C., Schmarda, A., Kilga-Nogler, S.,
Transfusion, 2005; 45: 520-6.
Jenny-Feldkircher, B., Rainer, E., Mller, T.
43. Wagner, F. F., Moulds JM, Tounkara A, Kou- H., Wagner, F. F., Flegel, W. A., Schnitzer,
riba B, Flegel W. RHD allele distribution in D. RHD/CE typing by polymerase chain
Africans of Mali. BMC Genet, 2003; 4:14. reaction using sequence-specific primers.
44. Gassner, C., Doescher, A., Drnovsek, T. D., Transfusion, 1997; 37: 1020-1026.
Rozman, P., Eicher, N. L., Legler, T. J. et al. 54. Maaskant-van Wijk, P. A., Faas, B. H. W., de
Presence of RHD in serologically D-, C/E+ Roister J. A. M., Overbeeke, M. A. M., von
individuals: a European multicenter study. dem Borne, AEGKr, van Rhenen, D. J., van
Transfusion, 2005; 45:527-538. der Schoot, C. E. Genotyping of RHD by mul-
45. Xu, Q., Grootkerk-Tax, M. G., Maaskant-van tiplex polymerase chain reaction analysis of
Wijk, P. A., van der Schoot, C. E. Systemic six RHD-specific exons. Transfusion, 1998;
analysis and zygosity determination of the 38: 1015-1021.
RHD gene in a D-negative Chinese Han popu- 55. Fass, B. H., Simsek, S., Bleeker, P. M. et al.
lation reveals a novel D-negative RHD gene. RhE/e genotyping by allele-specific primer
Vox Sang, 2005; 88:35-40. amplification. Blood, 1995; 85: 829-32.
46. Ohto, H., Yasuda, H. Response to: are weak 56. Rozman, P., Dovc, T., Gassner, C. Differentia-
D RBCs really immunogenic? Transfusion, tion of autologous ABO, RHD, RHCE, KEL,
2006; 46:1065. JK and FY blood group genotypes by analysis
47. Kim, J. Y., Kim, S. Y., Kim, C.A., Yon, G. S., of peripheral blood samples of patients who
Park, S. S. Molecular characterization of D have recently received multiple transfusions.
negative Korean persons: development of Transfusion, 2000; 40: 936-942.
a diagnostic strategy. Transfusion, 2005; 57. Mller, T. H., Wagner, F. F., Trockenbacher,
45:345-352. A., Eicher, N. I., Flegel, W. A., Schnitzer,
48. Arce, M., Thompson, E. S., Wagner, S., D., Schunter, F., Gassner, C. PCR screening
Coyne, K. E., Ferdman, B. A., Lublin, D. M. for common weak D types shows different 135
Molecular cloning of RhD cDNA derived distributions in three Central European
from a gene present in RhD-positive, but populations. Transfusion, 2001; 41: 45-52.
not RhD-negative individuals. Blood, 1993; 58. Chiu, R. W., Murphy, M. F., Fidler, C., Wains-
82:651-655. coat, J. S., Lo, Y. M. Technical optimization
49. Bennett, P. R., Le Van Kim, C., Colin, Y., of RhD zygosity determination by real-time
Warwick, R. M., Cherif-Zahar, B., Fisk, N. quantitative polymerase chain reaction: im-
M., Cartron, J. P. Prenatal determination of plication for fetal RhD status determination

by maternal plasma. Ann N Y Acad Sci, 2001; 64. Rouillac-Le Sciellour, C., Srazin, V. et al.
945: 156-160. Noninvasive fetal RHD genotyping from
59. Krog, G. R., Clausen, F. B., Dziegiel, M. H. maternal plasma. Use of a new developed
Quantitation of RHD by real-time polymerase Free DNA Fetal Kit RhD. Transfus Clin Biol,
chain reaction for determination of RHD 2007; 14: 572-577.
zygosity and RHD mosaicism/chimerism: 65. Conroy, M. J., Bullough, P. A., Merrick, M.,
an evaluation of four quantitative methods. Avent, N. D. Modelling the human rhesus
Transfusion, 2007; 47: 715-722. proteins: implications for structure and
60. Pertl, B., Pieber, D., Panzitt, T., Haeusler, function. Br J Haematol, 2005;131:543-551.
M. C., Winter, R., Tului, L., Brambati, B., 66. Westhoff, C. M., Wylie, D. E. Transport cha-
Adinolfi, M. RhD genotyping by quantitative racteristics of mammalian Rh and Rh glyco-
fluorescent polymerase chain reaction: a new proteins expressed in heterelogous systems.
approach. BJOG, 2000; 107: 1498-1502. Transfus Clin Biol, 2006; 13:132-138.
61. Wagner, F. F., Flegel, W. A. RHD gene dele- 67. Matasi, G., Cherif-Zahar, B., Pesole, G.,
tion occurred in the Rhesus box. Blood, 2000; Raynal, V., Cartron, J. P. The members of the
95: 3662-3668. RH gene family (TH50 and RH30) followed
62. Perco, P., Shao, C. P., Mayr, W. R., Panzer, different evolutionary pathways. J Mol Evol,
S., Legler, T. J. Testing for the D zygosity 1999; 48.151-159.
with three different methods revealed alte- 68. Dahl, K. N., Westhoff, C. M., Discher, D. E.
red Rhesus boxes and a new weak D type. Fractional attachment of CD47 (IAP) to the
Transfusion, 2003; 43: 335-339. erythrocyte cytoskeleton and visual coloca-
63. Grootkerk-Tax, M., Ait Soussan, A. et al. lization with Rh protein complexes. Blood,
Evaluation of prenatal RHD typing strategies 2003; 101:1194-1199.
on cell-free fetal DNA from maternal plasma.
Transfusion, 2006; 46: 2142-2148.
136

CAPTULO 6
Otros sistemas de grupos

sanguneos y otros antgenos
no incluidos en sistemas
Eduardo Muiz-Daz*
Nria Nogus **
Rosa Montero ***
Carmen Canals Surs****
Sistemas Kell y Kx
Genes y antgenos
El sistema Kell est constituido por
treinta y cinco antgenos numerados del
1 al 38, de los que tres han sido consi-
derados obsoletos (Tabla1). Todos estos
*
Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc
de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. antgenos se localizan en una protena
emuniz@bst.cat integral de membrana eritrocitaria de
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- Pm 93000.1-8 Las caractersticas estruc-
turales y la secuencia de la protena Kell
137
nnnogues@bst.cat
*** Diplomado en Enfermera. Coordinadora del La- es homloga a la de las endopeptidasas
boratorio de Inmunohematologa. Banc de Sang i zinc-dependientes que intervienen en
Teixits. Barcelona, Espaa. rmontero@bst
el procesamiento de diversas hormonas
**** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. peptdicas. La funcin de esta protena
ccanals@bst.cat no se conoce plenamente, pero parece

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Otros sistemas de grupos sanguneos y otros antgenos no incluidos en sistemas
Tabla 1. Relacin de los antgenos eritrocitarios incluidos en los treinta y tres sistemas de grupos sanguneos
138

comportarse como una enzima activa cambio de un solo AA en la glicopro-

encargada de catalizar la reaccin que tena Kell.
convierte el pptido inactivo endoteli- Los antgenos K y k resultan de un
na-3 en un vasoconstrictor activo.9,10 cambio de base (C-->T) en el exn 6
El gen KEL se localiza en el cro- que comporta un cambio de AA en el
mosoma 7q32-q36, y se extiende a lo residuo 193 de la protena (metionina,
largo de una secuencia de 21,5 kb de en los individuos K -->; treonina, en
DNA organizada en diecinueve exones los k).
codificantes. La produccin de los di- Las bases moleculares del fenotipo
ferentes antgenos est tambin ligada Kell nulo (K0) son muy diversas, y se
a genes pertenecientes al locus XK del atribuyen a diferentes tipos de muta-
cromosoma X. ciones (mutaciones puntuales, muta-
El antgeno K se detecta con una ciones sin sentido y mutaciones en lu-
frecuencia del 9% en norteuropeos, un gares de splicing), en individuos en los
1,5% en individuos de origen africa- que la mutacin est presente en forma
no y muy raramente en los de origen homocigota.
asitico; por el contrario, el antgeno k Los antgenos Kpa, Kpb y Kpc surgen
es de alta frecuencia en todas las po- de un cambio de base en el exn 8: Kpa
blaciones (Tabla 2). El antgeno Kpa TGG-->Trp281; Kpb CGG-->Arg281;
se detecta en un 2% de individuos de Kpc CAG-->Gln281. Actualmente estn
raza blanca, y est ausente en la raza definidas las bases moleculares de los
negra y en los japoneses, y el antgeno antgenos Jsa/Jsb (KEL 6 y KEL 7), K11/
Kpb es de alta frecuencia en todas las K17 y del antgeno Ula (KEL 10).
poblaciones examinadas. El antgeno La glicoprotena Kell est unida a
Jsa parece exclusivo de la raza negra. travs de un puente disulfuro a la pro-
Su frecuencia en negros americanos de tena Xk en la que reside el antgeno
origen africano es de un 16%. El ant- Kx (XK1), el nico componente del
geno Jsb es de alta incidencia en todas sistema Kx. La protena viene codi-
las poblaciones. ficada por el gen XK localizado en el
La mayora de los restantes antge- cromosoma Xp21.1 (Figura 1).
nos son de baja o de alta frecuencia, y El sndrome de McLeod es una pa-
su presencia o ausencia obedece a mu- tologa ligada al cromosoma X que se
taciones puntuales que comportan el presenta de forma casi exclusiva en
Tabla 2. Relacin de fenotipos y frecuencia en el sistema Kell

Reacciones con anti- Frecuencia (%) 139
K k Fenotipo Raza blanca Raza negra
+ 0 K+k- 0,2 Raro
+ + K+k+ 8,8 2
0 + K-k+ 91,0 98
0 0 K0 Muy raro

Glicoprotena
Protena Kx Kel
Puente
disulfuro
Membrane
Membrana
Citoplasma
N
C
C
Figura 1. Glicoprotena Kell y protena Kx, unidas por un puente disulfuro.
hombres y que se asocia a acantocito- ca un cambio de conformacin en

sis, a problemas musculares y a una la molcula que afecte a la expre-
variedad de sntomas neurolgicos y sin de los dems antgenos.
psiquitricos. Se produce por hemici- 3. Los fenotipos Kmod no son ms que
gosidad de mutaciones inactivadoras o un cajn de sastre que engloba una
delecciones del gen XK. El sndrome de variedad de fenotipos Kell dbiles.
Mcleod se asocia al fenotipo McLeod
4. En el sndrome de McLeod, tal
en el que la expresin de los antgenos
como se ha comentado, la expre-
Kell es mucho ms dbil y los antge-
sin de todos los antgenos Kell
nos Km (KEL20) y Kx estn ausentes.
Al igual que sucede con los sistemas est deprimida, y los antgenos Km
ABO y RH, existen individuos en los (KEL20) y Kx estn ausentes.
que la expresin del sistema Kell apare- 5. El sndrome de granulomatosis
ce deprimida por diferentes causas: crnica ligado al cromosoma X
1. Existe una relacin, cuyo mecanis- tambin se debe a una delecin del
mo ntimo se desconoce, entre cier- cromosoma X que incluye los genes
140 tos fenotipos Gerbich y la depresin XK y al gen responsable de esta pa-
de los antgenos Kell. tologa.
2. El alelo codificante de Kpa induce
en ocasiones una expresin dbil Anticuerpos
del resto de antgenos; es posible El aloanticuerpo anti-K es el ms comn
que la presencia de Trp281 produz- tras las especificidades pertenecientes a

los sistemas ABO y Rh. Generalmente Los individuos con sndrome de

es de clase IgG1 y, ocasionalmente, fi- McLeod y enfermedad granulomatosa
jador de complemento. Los restantes crnica, cuando se sensibilizan pro-
aloanticuerpos son menos habituales, y ducen un anticuerpo anti-Kx ms anti-
la presencia de anticuerpos anti-k, anti- Km que hace prcticamente inviable
Kpb y anti-Jsb suele plantear problemas encontrar hemates de idntico fenotipo
cuando se requieren hemates carentes para la transfusin. Por esta razn
de estos antgenos para la transfusin, la indicacin de transfundir a nios
ya que se ha demostrado su capacidad con estas patologas debe ser valorada
para producir reacciones transfusiona- con mucha cautela a fin de evitar su
les y enfernedad hemoltica del recin sensibilizacin.
nacido (EHRN).11 La protena Kell se ex-
presa en fases muy precoces del proceso
de maduracin eritroide, y ello permite Sistema Duffy (Fy)
que los anticuerpos anti-K puedan inhi-
bir la eritropoyesis y provocar una ane- Genes y antgenos
mia aplsica que puede superar al com-
El sistema Fy est constituido por cinco
ponente hemoltico de la anemia fetal.
antgenos: Fya, Fyb, Fy3, Fy5 y Fy6 (Ta-
Los individuos de fenotipo K0 (Kell
bla 1), localizados en una glicoprotena
nulo) pueden producir un anticuerpo
codificada por el gen Duffy o DARC que
de especificidad anti-Ku (anti-KEL5)
se localiza en el cromosoma 1. Tiene un
cuando se sensibilizan, y ste aglutina
Pm de 35-45 kD y est constituida por
todos los hemates, excepto los de otros
un total de 338 AAs (Figura 2).
individuos de fenotipo idntico.
CHO
CHO
CHO
N
Fy a/Fy b
Membrana
141
Citoplasma
C
Figura 2. Glicoprotena Duffy, DARC. CHO= Carbohidrato.

En los individuos de raza caucsica ca por qu cuando estos individuos se

y asitica los antgenos ms comunes sensibilizan lo hacen desarrollando un
son Fya y Fyb, que se combinan y dan anti-Fy3 y no un anti-Fyb. El fenotipo
lugar a tres posibles fenotipos; y en los Fy(a-b-) en la raza negra oscila entre el
individuos de origen africano existe un 70% en americanos de origen africano y
alelo adicional, Fy, que origina un cuar- el 100% en Gambia. Aunque infrecuen-
to fenotipo, Fy(a-b-) (Tabla 3). te, este fenotipo tambin se ha descrito
El polimorfismo Fya/Fyb, que se en- en individuos de raza caucsica. En este
cuentra tanto en individuos de raza caso la mutacin responsable difiere de
blanca como de raza negra, resulta de la propia de la raza negra, y el resulta-
un cambio de base que da lugar a la pre- do es la ausencia de la protena Duffy en
sencia del AA glicina en el residuo 44 los hemates y en todos los tejidos del
de la protena Fya y de asprtico en la organismo. En un estudio realizado en
protena Fyb. Espaa se verific que un 2,4% de los
La regin codificante del alelo Fy es donantes de sangre analizados presenta-
idntica a la del alelo Fyb; en cambio ban la mutacin responsable del fenoti-
los individuos con fenotipo Fy(a-b-) ca- po Fy(a-b-).13
recen de este antgeno en sus hemates. El alelo Fyx, responsable de un ant-
Tournaville y col.12 encontraron una geno Fyb dbil, se debe a una mutacin
mutacin en el gen Duffy de las perso- adicional sobre la secuencia del alelo
nas con este fenotipo, situada en la re- Fyb (265C>T). La incidencia de este fe-
gin promotora del gen, a una distancia notipo Fyb dbil en poblacin de raza
de 41 nucletidos del inicio de la trans- blanca oscila entre 2% y 3%.
cripcin. Esta mutacin afecta a una La glicoprotena Duffy acta como
secuencia consensus para la unin de receptor de mltiples quimiocinas, in-
los factores de transcripcin GATA, de cluida la interleucina-8, por lo que se
tal manera que impide la unin del fac- le atribuye un papel en el curso de la
tor de transcripcin especfico eritroide cascada inflamatoria. Adems, en los
GATA-1 y, en definitiva, no resulta po- hemates acta como receptor para Plas-
sible la expresin del producto gnico modium vivax y Knowlesi, responsables
en los hemates, aunque s en otros te- de la malaria, una infeccin ampliamen-
jidos de nuestro organismo. Esto expli- te difundida en el continente africano.
Tabla 3. Polimorfismos del Sistema Duffy y frecuencia de los diferentes genotipos en la poblacin
africana y europea
Europeos Africanos
142 Fenotipo Genotipo Frecuencia Genotipo Frecuencia
a a a a a
Fy (a+b+) Fy /Fy 20% Fy /Fy o Fy /Fy 10%
Fy (a+b+) Fya/Fyb 48% Fya/Fyb 3%
Fy (a-b+) Fyb/Fyb 32% Fyb/Fyb o Fyb/Fy 20%
Fy (a-b-) Fy/Fy Muy raro Fy/Fy 67%

Los hemates de fenotipo Fy(a-b-) y, por de proteasas. Anti-Fy5 tambin puede

tanto, carentes de la glicoprotena Duffy, ser producido por los individuos de
son resistentes a la invasin de este tipo fenotipo Fy(a-b-) y ms concretamen-
de Plasmodium. La ausencia de esta gli- te por los de raza negra repetidamente
coprotena no slo no es esencial para la transfundidos. A diferencia de anti-Fy3
vida, sino que la mutacin detectada en no reacciona con las clulas Rhnull. No
esta raza representa una ventaja selecti- se conoce la causa de esta asociacin
va en las reas donde la malaria terciaria entre las protenas Rh y Duffy. Anti-Fy3
es endmica.14,15 ha producido reacciones transfusiona-
les inmediatas y retardadas, y anti-Fy
Anticuerpos 5, reacciones retardadas.
Anti-Fya es hasta veinte veces ms co-

mn que anti-Fyb. El resto de posibles Sistema Kidd (Jk)
aloanticuerpos son muy poco comu-
nes. Son predominantemente IgG1 y, Genes y antgenos
en ocasiones, fijadores de complemen- El sistema Kidd est constituido por
to. Ambos anticuerpos pueden produ- tres antgenos (Jka, Jkb y Jk3) que se co-
cir reacciones transfusionales hemolti- rresponden con tres alelos producidos
cas inmediatas y retardadas, en general por el gen SLC14A1 (JK) localizado en
de carcter moderado, as como EHRN el cromosoma 18. La protena resultan-
que puede oscilar entre formas clnicas te es de varios pasos, en la que se locali-
moderadas y graves.11 zan los diversos antgenos Jk y el trans-
Anti-Fy3 es uno de los anticuerpos portador eritrocitario de urea (Tabla 1 y
desarrollados por los individuos de fe- Figura 3). Los antgenos codominantes
notipo Fy(a-b-) y, a diferencia de anti- Jka y Jkb resultan de un polimorfismo
Fya y anti-Fyb, es resistente a la accin del gen HUT11 consistente en un cam-
CHO
Jka/Jkb
Asp/Asn
280
Membrana
143
Citoplasma
NH 2 COOH
Figura 3. Glicoprotena Kidd (CHO= carbohidrato)

bio de base en la secuencia de DNA que y hasta un 50% son fijadores de com-
determina un cambio de AA en la posi- plemento, por su componente IgG3. La
cin 280 (Asp/Asn) de la protena.1-8 La deteccin de estas especificidades en
frecuencia de ambos antgenos es muy ocasiones resulta complicada debido
similar en las poblaciones caucsica y a su efecto de dosis que hace reaccio-
asitica; sin embargo, Jka es mucho ms nar a los anticuerpos exclusivamente
frecuente en africanos. con las clulas en las que el antgeno
El fenotipo Jk (a-b-) es muy raro y se se encuentra en estado homocigoto,
debe a la presencia en estado homoci- o bien a su presencia en una concen-
goto de un alelo silente, Jk, en el locus tracin prcticamente indetectable re-
JK, o bien a la herencia de un gen domi- lacionada con su rpida tendencia a
nante inhibidor In (Jk), independien- disminuir hasta casi desaparecer. Pue-
te del locus JK. Los hemates Jk (a-b-) den producir reacciones hemolticas
son resistentes a la lisis inducida por inmediatas muy graves, y tambin re-
la urea y muestran un defecto selecti- acciones retardadas relacionadas con
vo en el transporte de urea (Tabla 4).16
su peculiar tendencia a caer a niveles
En la Polinesia, el fenotipo nulo puede
indetectables. Por el contrario, rara-
llegar a detectarse en uno de cada cua-
mente producen EHRN.11
trocientos individuos. Curiosamente,
Los individuos con fenotipo nulo,
en Finlandia la prevalencia del fenoti-
Jk(a-b-), desarrollan un anti-Jk3 cuan-
po Kidd nulo es superior a la del resto
do se inmunizan, y tambin pueden
de poblaciones caucsicas, y con una
producir reacciones hemolticas inme-
base molecular claramente diferencia-
diatas y retardadas.
da (mutacin puntual) de la que pro-
duce el mismo fenotipo en polinesios
(mutacin en un lugar de splicing).17 Sistema MNS
Anticuerpos Genes y antgenos

Anti-Jka es ms comn que anti-Jkb. El sistema MNS est constituido por
Suelen ser de clase IgG, IgG1 e IgG3, cuarenta y seis antgenos (Tabla 1). Los
Tabla 4. Distribucin de los diferentes fenotipos del sistema Kidd en poblacin caucsica y en un
grupo de 197 donantes de sangre espaoles
Reacciones con anti- Frecuencia (%)
144 Jka Jkb Fenotipo Genotipo Caucsicos en general Espaoles
+ 0 Jk (a+b-) JkaJka 26 26
+ + Jk (a+b+) JkaJkb 51 50
0 - Jk (a-b+) JkbJkb 23 24
0 0 Jk (a-b-) Jk nulo Muy raro

genes GYPA y GYPB estn ntimamen- de baja incidencia, pero clnicamente

te relacionados en el cromosoma 4 y significativos, son precisamente fruto
codifican para las glicoforinas respecti- de estas recombinaciones, como el an-
vas GPA y GPB. Ambas son sialoglico- tgeno GP.Mur (MNS10) (antes Mi.III),
protenas de un solo paso y en ellas se cuya frecuencia en algunas poblacio-
expresan los antgenos M y N (GPA) y nes orientales llega a ser de un 7% en
Ss (GPB), respectivamente1-8,18 (Tabla China y hasta de un 10% en Tailandia.
5). Las bases moleculares de este siste- El antgeno U se encuentra en los
ma son muy complejas. El gen GYPA hemates de todos los individuos de
tiene varias posiciones polimrficas que raza caucsica y en aproximadamente
segn la secuencia nucleotdica deter- un 99% de los de raza negra. Los indi-
minan la expresin del antgeno M o viduos U negativo son, con pocas ex-
N. Concretamente, el alelo que codifica cepciones, S-s- y carecen de la GPB, o
para el antgeno N presenta los siguien- poseen una GPB alterada.
tes cambios respecto al alelo M: 59C>T; La GPA se expresa nicamente so-
71G>A; 72T>G. En cuanto al gen GYPB, bre los hemates, por lo que es utilizada
presenta una nica posicin polimrfica como un marcador exclusivo de lnea
que distingue los alelos S y s (143C>T). eritroide.
Los antgenos M (MNS1) y N
(MNS2) son antitticos y polimrficos Anticuerpos
en todas las poblaciones estudiadas, al Anti-M es un aloanticuerpo relativa-
igual que los antgenos S (MNS3) y s mente frecuente que puede ser de clase
(MNS4) (Tabla 5). IgM (a menudo natural) o IgG. Ha-
La complejidad de este sistema ra- bitualmente no es activo a 37 C, pero
dica en que los genes que codifican en los casos en que s es reactivo a esta
para estas dos protenas son altamente temperatura puede ocasionar una reac-
homlogos, lo que favorece los fenme- cin transfusional hemoltica aguda y
nos de recombinacin entre ambos con retardada. Aunque muy poco habitual,
la consiguiente formacin de numero- anti-M tambin ha sido implicado en la
sos alelos hbridos. Algunos antgenos EHRN.
Tabla 5. Fenotipos y frecuencias en el sistema MNS

Reacciones con anti- Frecuencia (%)
M N S s Fenotipo Raza blanca Raza negra
+ 0 M+N- 28 26
145
+ + M+N+ 50 44
0 + M-N+ 22 30
+ 0 S+s- 11 3
+ + S+s+ 44 28
0 + S-s+ 45 69

Anti-N es muy poco comn y carece Sistema Lutheran

de trascendencia clnica.
Est constituido por veinte antgenos
Anti-S y anti-s son habitualmente
(Tabla 1), incluyendo cuatro pares de
de clase IgG y activos a 37 C, por lo
antgenos antitticos que resultan de
que pueden ocasionar reacciones he-
mutaciones puntuales del gen Luthe-
molticas y EHRN de carcter grave.
ran o BCAM. Originalmente fue des-
Anti-U es muy poco comn, y ha-
crito como un sistema con un locus
bitualmente contiene la fraccin IgG1.
y dos alelos, Lua y Lub, que daran lu-
Se han descrito casos de reacciones
gar a las combinaciones fenotpicas
transfusionales hemolticas fatales y de
habituales (Tabla 6). La base molecu-
EHRN grave, debidos a este anticuer-
lar de estos dos antgenos antitticos
po.11
es un cambio nucleotdico (230GA) en
Anti-Mur puede producir reaccio-
la secuencia del gen LU, que compor-
nes hemolticas graves y EHFRN. En
ta a su vez un cambio de aminocido
Hong Kong y Taiwan, anti-Mur es el an-
(Arg77His). La frecuencia gnica del
ticuerpo ms comn despus de anti-A
alelo que codifica para el antgeno Lua
y anti-B.
Tabla 6. Relacin de fenotipos y frecuencia en los sistemas Lutheran (Lu), Cartwright (Yt), Colton
(Co), Dombrock (Do)
Frecuencia (%)
Sistemas Reacciones con anti- Fenotipo
raza blanca
Lua Lub
+ 0 Lu (a+b-) 0,15
Lu
+ + Lu (a+b+) 7,5
0 + Lu (a-b+) 92,35
0 0 Lu (a-b-) Muy raro
Yta Ytb
Yt + 0 Yt (a+b-) 91,9
+ + Yt (a+b+) 7,9
0 + Yt (a-b+) 0,2
Coa Cob
+ + Co (a+b-) 89,3
Co
+ + Co (a+b+) 10,4
146 0 + Co (a-b+) 0,3
0 0 Co (a-b-) Muy raro
Doa Dob
Do + 0 Do (a+b-) 17,2
+ + Do (a+b+) 49,5
0 + Do (a-b+) 33,3

es de 0,035, y la del alelo que codifica refleja la importancia de la acetilcoli-

para Lub, de 0,96, por lo que este l- nesterasa en neurotransmisin.
timo se considera un antgeno de alta Se han descrito algunos ejemplos
frecuencia.1-8,19 de anti-Yta con capacidad para produ-
Las glicoprotenas Lutheran son un cir reaccin hemoltica, pero en gene-
par de isoformas que pertenecen a la ral no son clnicamente significativos
superfamilia de las inmunoglobulinas. ni en transfusin ni en relacin con la
No se conoce bien la funcin de estas EHFRN.
glicoprotenas, aunque s se sabe que
se unen a la laminina de la matriz ex-
tracelular.
Sistema Colton
El mayor inters del sistema Luthe- El antgeno Coa (Ala45) es un antgeno
ran radica en el fenotipo Lu (a-b-), de alta incidencia, y Cob (Val145), su
tambin conocido como In (Lu). Este antittico, presenta una frecuencia en
fenotipo, heredado con carcter domi- caucsicos del 8%, y algo inferior en
nante, se ha asociado durante mucho otras etnias (Tabla 6). Se expresan en
tiempo a un gen inhibidor (In) que in- una protena transportadora de agua
hiba al mismo tiempo el sistema P, el (Aquaporina 1 o CHIP-1).1-8
antgeno i y el sistema Auberger. Hoy Los anticuerpos de especificidad
en da se conoce que la causa del fe- anti-Coa y el ms raro, anti-Cob, han es-
notipo Lu (a-b-) son mutaciones en el tado implicados en reacciones hemol-
gen que codifica para el factor EKLF ticas graves y EHRN. Anti-Co3 es el an-
(erythroid Krppel-like factor), un fac- ticuerpo producido por los individuos
tor de transcripcin que resulta crtico de fenotipo Colton nulo. Recientemen-
para la expresin de diversos genes en te se han descrito varios ejemplos de fe-
los eritrocitos. notipo Colton nulo en mujeres de etnia
Los antgenos del sistema Lutheran gitana residentes en diversos pases de
no estn bien desarrollados en el mo- Europa, todas ellas con una base mole-
mento de nacer. cular comn responsable del fenotipo
El anti-Lua es poco comn y rara nulo.20
vez clnicamente significativo. Por el
contrario, anti-Lub puede ocasionar Sistema Dombrock
hemlisis intravascular.
Este sistema incluye ocho antgenos,
adems de un par de antgenos anti-
Sistema Cartwright (Yt) tticos, los antgenos Doa (DO1) y Dob
Comprende un par de antgenos anti- (DO2) (Asn265Asp) (Tabla 1 y Tabla 6).
tticos, Yta y Ytb (His353Asn), que se La estructura de la protena Dombrock 147
expresan en una enzima acetilcolines- (unida a la membrana por molculas
terasa que se une a la membrana eritro- fosfatidilinositol) es propia de una
citaria a travs de una molcula GPI1-8 ADP-ribosiltransferasa.1-8
(Tabla 6). No se han descrito casos de Los anticuerpos anti-Doa y anti-Dob
fenotipo nulo, lo que probablemente han ocasionado reacciones transfusio-

nales hemolticas. Anti-Gya es el anti- tgeno P1 que han puesto de manifiesto

cuerpo caracterstico producido por los su estrecha relacin con el antgeno Pk.
individuos de fenotipo Dombrock nulo. Esta observacin ha hecho que el ant-
geno Pk haya pasado a formar parte del
mismo sistema que el antgeno P1, aho-
Sistemas P1PK, Globsido
ra denominado sistema P1Pk (anterior-
y Forsmann mente, sistema P). Por su parte, el an-
Los antgenos de estos sistemas son ca- tgeno LKE permanece en la coleccin
denas de carbohidratos unidas a glico- Globsido. En la Figura 4 se resume la
lpidos derivados de lactosilceramida relacin entre los sistemas GLOB, P1Pk
(Gal-Glc-ceramida). Los tres sistemas y ABH.
representan tres genes que codifican El antgeno P est considerado de
para tres glicosiltransferasas distintas alta incidencia en todas las poblacio-
(Tabla 1). nes estudiadas.
El antgeno P (GLOB1), que origi- El significado clnico de los anti-
nalmente formaba parte de la coleccin cuerpos anti-P es incierto, aunque se
Globsido junto con los antgenos Pk y han relacionado con reacciones trans-
LKE, pas a constituir el sistema GLOB fusionales, algunas de ellas de carcter
cuando, en 2002, se establecieron sus grave, y EHRN de perfil moderado. Por
bases moleculares.21 su parte, el antgeno P1 est presente
Recientemente,22 tambin se han en aproximadamente un 80% de indi-
descrito las bases moleculares del an- viduos de raza caucsica. La mayora
Lactosilceramida (LacCer)
3-b-N-acetilglucosaminiltransferasa 4-a-galactosiltransferasa
Lactotriaosilceramida Ceramida trihexoside

(Gb3 Cer) Antgeno Pk
4-b-galactosiltranferasa 3-b-N/acetilgalactosaminiltransferasa
Globsido Globsido
(Precursor tipo 2) (Gb4 Cer) Antgeno P
148 H, A, B
4-b-galactosiltransferasa
transferasa
Antgeno Antgeno
P1 ABH
Figura 4. Relacin entre los sistemas GLOB, P1Pk y ABH.

de anticuerpos anti-P1 no aglutinan los la membrana, con un nmero de co-

hemates por encima de los 25 C, por pias por hemate muy elevado, del or-
lo que no se consideran clnicamente den de 10.6 Tiene dos funciones, como
significativos.11 mnimo: la de intercambio de aniones
Relacionado con estos sistemas se y transporte de CO2, y la de elemento
encuentra el fenotipo p, que resulta de de sostn o de integridad de la clula,
la ausencia de los antgenos P, P1 y Pk. anclando la membrana al citoesquele-
Cuando se inmunizan estos individuos to.1-8,22 Los tetrmeros de la Banda 3
desarrollan un potente anticuerpo co- forman parte del ncleo de macrocom-
nocido como anti-PP1Pk, anteriormen- plejo de protenas de membrana eritro-
te anti-Tja.11 citaria (Banda3/Rh/Ankyrina) que tam-
bin incluye las protenas Rh,RhAG,
Glicoforinas A y B, la glicoprotena LW
Sistema Diego (ICAM-4) y CD47. A la vez forma par-
Los veintids antgenos del sistema te de otro complejo de protenas que
Diego se localizan en la protena Ban- contribuyen a anclar la membrana eri-
da 3, o AE1, trmino empleado para trocitaria al citoesqueleto a travs de la
denominar a una protena que acta glicoforina C, y que incluye las prote-
como intercambiador de aniones en los nas Rh y probablemente la glicoprote-
hemates (Figura 5). Est considerada na Kell, Xk y la protena Duffy (DARC)
una de las glicoprotenas mayores de (Figura 6).
CHO
Wra /Wr b
Di a /Di b
Membrana
Citoplasma
C
149
Figura 5. Glicoprotena Banda 3 y sistema Diego.

GPA GPA
GPB
CD47 GPC
ICAM-4
LW DARC
Kell
Fy Xk
Banda 3 RhAG Banda 3 Banda 3
RhD
RhD
Membrana
Banda 3 RhCE Banda 3 Banda 3 RhCE
Citoesqueleto
4.2 p55
4.1
Ankirina -espectrina ina
uc
Ad
Actina
-espectrina
Figura 6. Protenas del macrocomplejo Banda 3/Rh (izda) y del complejo de anclaje
(dcha) en la membrana eritrocitaria y su fijacin al citoesqueleto.
El gen de la Banda3, o SLC4A1, se La expresin de Wrb es dependiente de

localiza en el cromosoma 17. la presencia de la GPA.
El antgeno Dia (Leu854) es muy Los anticuerpos anti-Wra son relati-
poco usual en europeos y africanos, vamente frecuentes, mayoritariamente
pero alcanza una frecuencia de un 5% de clase IgG1, pero en ocasiones pue-
en chinos y japoneses, y una incidencia den ser de clase IgM, o IgM ms IgG.
alta en nativos del norte y sur de Am- Puede producir EHRN grave y reaccio-
rica, del orden de un 54% en indios nes transfusionales hemolticas. Anti-
brasileos. Dib (Pro854) es un antgeno Wrb es raro, y su significado clnico no
de alta incidencia en prcticamente to- se conoce bien; sin embargo, como au-
das las poblaciones. toanticuerpo es relativamente comn
Anti-Dia y anti-Dib son habitual- y puede estar implicado en la anemia
mente de clase IgG1 ms IgG3. Anti-Dia hemoltica autoinmune.
puede ocasionalmente fijar comple- Los restantes antgenos, con la ex-
mento. En pacientes politransfundidos cepcin del antgeno DISK (DI22), son
de Brasil se detecta hasta en un 3,6%, y de baja frecuencia.
puede ocasionar EHRN grave. Anti-Dib
tambin puede ocasionalmente produ-
150 Sistema Xg
cir EHRN.11 Por el contrario, ninguno
de los dos anticuerpos parecen causar El antgeno Xga (XG1) est codificado
reacciones hemolticas. por XG, un gen ligado al cromosoma
Wra (DI13) (Lys658) es un antgeno X que tiene una frecuencia del 66% en
de baja frecuencia, y su antittico Wrb hombres y de 89% en mujeres. CD99 es
(DI14) (Glu658) es de alta incidencia. un antgeno producido por un gen de

ambos cromosomas, X e Y. XG y CD99 porque no son producidos por las c-

son genes homlogos ntimamente rela- lulas eritroides (Tabla 1). Se localizan
cionados y CD99 es considerado como en el cuarto componente del comple-
el antgeno XG2 del sistema Xg. mento (C4), presente originalmente en
Anti-Xga no es clnicamente signifi- el plasma, pero que se acaba uniendo a
cativo.1-8,23 los hemates.1-8,26.
Los anticuerpos anti-Chido no son
clnicamente significativos, aunque
Sistema Scianna
en ocasiones han sido implicados en
Est constituido por siete antgenos, in- reacciones anafilcticas despus de
cluyendo una pareja de antgenos anti- la transfusin de plasma y derivados
tticos, localizados en una protena de plasmticos.
adhesin de la membrana eritrocitaria
(ERMAP) perteneciente a la superfami-
lia de inmunoglobulinas (Tabla 1). Sistema Gerbich
Los anticuerpos anti-Scianna no Est constituido por siete antgenos
se han relacionado, hasta el momen- de alta incidencia y cinco de baja in-
to, con reacciones transfusionales ni cidencia que se localizan en sialoglico-
EHRN.1-8,24 protenas de las glicoforinas C (GPC) y
D(GPD), o en ambas. La funcin de la
Sistema Landsteiner-Wiener GPC es de anclaje de la membrana al
citoesqueleto.
LWa (LW5) y LWb (LW7) (Gln70arg) son
Los anticuerpos anti-Ge no son
un par de antgenos antitticos, de alta
clnicamente significativos habitual-
y baja frecuencia, respectivamente.
mente, pero anti-Ge3 ha producido
Anti-LWab reacciona con todos los he-
EHRN.1-8
mates portadores del antgeno LWab
(LW6), excepto con los de fenotipo LW
nulo y Rhnull que tambin son LW(a-b-). Sistema Cromer
Los anticuerpos anti-LW no son, en Est constituido por dieciocho ant-
general, clnicamente significativos.
genos, quince son de alta incidencia
Los autoanticuerpos anti-LW pueden
y tres de baja frecuencia, y residen en
detectarse en la anemia hemoltica au-
una glicoprotena reguladora del com-
toinmune.
plemento (DAF o CD55) que se une a la
La glicoprotena LW, tambin llama-
membrana a travs de molculas fosfa-
da molcula de adhesin intercelular 4
tidilinositol (Tabla 1). Los hemates de
(ICAM-4), es una molcula de adhesin
los pacientes con hemoglobinuria pa-
perteneciente a la superfamilia de in-
roxstica nocturna son deficitarios en
151
munoglobulinas.1-8,25
DAF y, por tanto, carecen de antgenos
Cromer. El gen Cromer o CD55 forma
Sistema Chido/Rodgers parte del cluster de genes reguladores
Los nueve antgenos Chido/Rodgers no de la activacin del complemento y se
son verdaderos antgenos eritrocitarios localiza en el cromosoma 1q32.

Los anticuerpos anti-Cromer no sue- recin nacidos son I negativo y expre-

len ser clnicamente significativos.1-8 san intensamente antgeno i. La unin
de las nuevas cadenas comporta el de-
Sistema Knops bilitamiento del antgeno i y un incre-
mento de la expresin de I que alcanza
Los nueve antgenos Knops se locali- su mxima expresin entre los seis y
zan en una glicoprotena reguladora los dieciocho meses de vida. Algunos
de complemento, el receptor-1 (CR1 o individuos, muy poco comunes, homo-
CD35), miembro de la superfamilia de cigotos para diversas mutaciones inac-
protenas reguladoras del complemen- tivadoras del gen GCNT2, nunca con-
to. El gen CR1 tambin forma parte del vierten i en I y muestran un fenotipo i
cluster de genes que regulan la activa- que suele conducir a la produccin de
cin del complemento y se localiza en un aloanti-I.1-8
el cromosoma 1q.32. Los correspondientes anticuerpos
Los anticuerpos anti-Knops no son suelen ser de clase IgM y no acostum-
clnicamente significativos.1-8,27 bran reaccionar a 37 C.
En el este asitico el fenotipo i sue-
Sistema Indian le asociarse a cataratas congnitas, pero
Est formado por un antgeno de baja no es el caso de los caucsicos. Esto se
frecuencia, Ina (IN1) (Arg46), y su an- debe a que las mutaciones de GCNT2
tittico Inb (IN2) (Pro46), ms dos an- en los individuos de fenotipo i se pro-
tgenos de alta incidencia, INFI (IN3) ducen en transcritos de mRNA que
y INJA (IN4), respectivamente. Estos expresan los tejidos hematopoyticos
antgenos se localizan en la protena y epiteliales responsables del correcto
CD44, la cual es capaz de desempear funcionamiento del cristalino, mien-
mltiples funciones y se une al cido tras que en los caucsicos las mutacio-
hialurnico de la matriz extracelular. nes slo se dan en los transcritos del
Los anticuerpos anti-Indian, por lo tejido hematopoytico.
general no se consideran clnicamente Algunos autoanticuerpos anti-I muy
significativos.1-8 potentes pueden resultar hemolticos y
causar el sndrome de aglutininas fras.
Los anticuerpos con especificidad anti-i
Sistema I acostumbran a ser autoanticuerpos que
El antgeno I es el nico antgeno in- a menudo se detectan en pacientes con
cluido en este sistema. El producto del mononucleosis infecciosa.11
152 gen I (GCNT2) es una enzima (1,6-N- Anti-i es el nico antgeno de una
acetilglucosaminil-transferasa) que cade las colecciones de grupos sangu-
taliza la unin de N-acetilactosamina neos (Coleccin 207). No es parte del
y forma cadenas de polilactosaminas. sistema I porque su biosntesis no est
Las cadenas lineales no ramificadas ex- regulada por el gen GCNT2 y no ha sido
presan antgeno i. Los hemates de los definido por un aloanticuerpo.

Sistema Ok nulo se produce por homocigosidad de

una mutacin en un lugar de splicing
Est constituido por tres antgenos, Oka
de la AQP3.
(OK1), OK2 y OK3, y todos ellos son de
alta incidencia. Son polimorfismos de
una protena perteneciente a la super- Sistemas Junior y Langereis
familia de inmunoglobulinas, CD147, y Los antgenos Jra (JR1) y Lan (LAN1)
codificada por el gen BSG. Esta prote- son antgenos de alta incidencia en to-
na es receptor de Plasmodium falcipa- das las poblaciones estudiadas, y cons-
rum. tituyen los dos nicos elementos de
sus respectivos sistemas, Junior y Lan-
Sistema Raph gereis. Se localizan en protenas trans-
portadoras codificadas por los genes
Est constituido por un solo antgeno,
ABCG2 y ABCB6. Los fenotipos Jr(a-)
MER2 (RAPH1), localizado en la pro-
y Lan- resultan de diferentes tipos de
tena CD151. El fenotipo MER2-nulo es
mutaciones en sus respectivos genes.
raro y se asocia a insuficiencia renal,
En la pennsula ibrica se han de-
ampollas bullosas en piel y sordera
tectado un nmero importante de ejem-
neurosensorial, probablemente como
plos de anti-Jra en mujeres de raza gita-
resultado de la falta de interaccin en-
na portadoras de un fenotipo Jr(a-).
tre CD151 y las integrinas de las mem-
Anti-Jra se ha relacionado con reac-
branas basales.
ciones hemolticas inmediatas y retar-
dadas y con EHFRN grave. Anti-Lan se
Sistema JMH ha relacionado con reacciones hemol-
Est constituido por seis antgenos (Ta- ticas inmediatas.
bla 1), localizados en la protena llama-
da Semaforina 7A (CD108). El fenotipo Otros antgenos eritrocitarios
nulo (JMH:-1) es habitualmente un feno incluidos en sistemas
notipo adquirido, detectado en perso-
nas por encima de los 50 aos. Se han Se trata de un grupo de antgenos de
descrito variantes en individuos porta- alta o baja incidencia que no han podi-
dores del antgeno JMH1 que carecen do adscribirse a ninguno de los treinta
de los antgenos JMH2 a JMH6. y tres sistemas de grupo sanguneo bien
Los anticuerpos anti-JMH no se definidos.1-8.
consideran clnicamente significativos. Entre los anticuerpos dirigidos con-
tra antgenos de alta incidencia cabe
sealar a anti-Vel y anti-Wj por haber
Sistema Gill causado EHRN grave. Anti-Vel resulta
153
Est constituido por un solo antgeno, especialmente peligroso por tratarse de
GIL1, un antgeno de alta incidencia anticuerpos de clase IgM, fijadores de
localizado en la molcula aquaporina-3 complemento, que pueden ocasionar
(AQP3) que acta como un canal para reacciones transfusionales hemolti-
el agua y el glicerol. El fenotipo Gill cas inmediatas de carcter muy grave.

Anti-MAM puede producir tambin membrana donde se localizan los di-

EHRN grave. ferentes grupos sanguneos eritrocita-
La mayora de anticuerpos dirigidos rios.28-30 Los grupos sanguneos, en rea-
contra antgenos de baja frecuencia no lidad, no son ms que polimorfismos
suelen ser clnicamente significativos, de estas estructuras, y por el momento,
con la excepcin de anti-JFV, -Kg, -JO- la presencia de uno u otro antgeno no
NES, -HJK y -REIT que han producido parece incidir directamente, salvo ex-
EHRN. cepciones, en la funcin desarrollada
El trmino Bg se emplea para refe- por la protena que lo alberga. Cada
rirnos a los antgenos HLA de clase I funcin no es patrimonio de una sola
expresados en los hemates. Bga corres- protena y stas pueden desempear
ponde a HLA-B7; Bgb, a HLA-B17, y mltiples funciones. Entre las funcio-
Bgc, a HLA-A28 (con reaccin cruzada nes que se les atribuyen se encuentran:
con A2). No obstante, algunos indivi- transportar molculas biolgicamente
duos no expresan antgenos Bg en sus importantes a travs de la membrana;
hemates aunque revelen sobre linfo- receptor de estmulos externos y de c-
citos los correspondientes antgenos lulas de adhesin; ser reguladores au-
HLA. Su papel en las reacciones he- tlogos del complemento para evitar
molticas transfusionales, a pesar de la destruccin de los hemates; anclar
algunas publicaciones que lo apoyan, la membrana con el citoesqueleto; y
contina siendo incierto. El mayor pro- contribuir a la matriz extracelular de
blema reside en que su presencia en las carbohidratos que protegen al hemate
muestras a estudio puede confundir de las lesiones mecnicas y del ataque
en la interpretacin de los resultados de microorganismos. En la Tabla 7 se
al obtenerse reacciones inesperadas en muestra una relacin de algunas de las
los paneles de identificacin de anti- funciones mencionadas por diversas
cuerpos. protenas eritrocitarias.
A pesar del gran avance en nuestros
conocimientos en torno a la funcin
Funcin biolgica de los grupos
biolgica de los grupos sanguneos, to-
sanguneos dava nos queda por conocer la razn
Cuando hablamos de la funcin bio- de la aparicin de los diferentes poli-
lgica de los grupos sanguneos, en morfismos eritrocitarios en el curso de
realidad nos referimos a la funcin la evolucin y su posible relacin con
desempeada por las estructuras de diversas enfermedades.
154

Tabla 7. Funciones putativas asignadas a algunas de las protenas de membrana donde se expresan
los grupos sanguneos eritrocitarios
Tipo de funcin Grupo sanguneo Estructura (Producto gnico) Funcin concreta
Kidd Protena mltiples pasos (PMP) Transporte de urea
Transporte/Canal Colton PMP (CHIP-1) Transporte de agua
Drego PMP (Banda 3) Intercambio de aniones
Duffy PMP (DARC) Receptor de quimiocinas/ P.Vivax

Receptores
(CD44) Receptor de Ac. Hial-
Indian Protena paso nico (PUP)
urnico
Chido/Rodgers C4 Componente del complemento
Complemento Cromer GPI (DAF) Regulador del complemento
Knops PUP (CD35 o CR1) Regulador del complemento
Se liga a las integrinas, CD11/

LW PUP, superfamilia de las Igs
CD18
Adhesin
Lutheran PUP, superfamilia de las Igs Puede unirse a la laminima
Yt GPI (acetilcolinesterasa) Desconocida en los hemates

Enzimas
Kell PUP (endopeptidasa) Metaloproteinasa?
Estructurales Gerbich PUP (Glicoforinas C y D) Anclaje al citoesqueleto
Referencias rreras, P., Rozman, C. Medicina Interna. 16

ed. Elsevier, 2009: 1819-1827.
1. Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied blood group
6. ISBT Red Cell Immunogenetics and Blood
serology. 4th ed. Durhan NC. Montgomery
Group Terminology Working Party. Dispo-
Scientific publications, 1998.
nible en: http://www.isbtweb.org/working-
2. Reid, M., Lomas-Francis, C., Olsson, M. The parties/red-cell-immunogenetics-and-blood-
Blood Group Antigen Facts Book. Third ed. group-terminology/
Facts Book Series. Elsevier. Academic Press 7. Daniels, G., Fletcher. A., Garratty, G., Henry,
2012. S., Jorgensen, J., Judd, W. J. et al. Blood group
3. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T., terminology 2004: from the International 155
Hillyer, C. D. Technical Manual. 17th ed. Society of Blood Transfusion committee on
AABB, 2011. terminology for red cell surface antigens. Vox
Sang, 2004; 87:304-316.
4. Daniels, G. Human Blood Groups. 2nd ed.
8. Storry, J. R., Castilho, L., Daniel, G., Flegel,
Blackwell Science, 2002.
W. A., Garratty, G., Francis, C. L. et al. In-
5. Muiz-Daz, E., Martin-Vega, C. Grupos ternational Society of Blood Transfusion
sanguneos e inmunohematologa. En: Fa- Working Party on red cell immunogenetics

and Blood group terminology: Berlin report. 19. Daniels, G. Lutheran. Immunohematology,
Vox Sang, 2011; 101: 77-82. 2009; 25(4): 152-159.
9. Lee, S., Russo, D., Redman, C. Functional 20. Flesch, B., Just, B., Deitenbeck, R., Reil, A.,
and structural aspects of the Kell blood Bux, J., Nogus, N., Muiz-Daz, E. The AQP1
group system. Transfus Med Rev., 2000; mutation c.601delG causes the Co-negative
14(2):93-103. phenotype in four patients belonging to the
10. Lee, S., Wu, X., Reid, M., Zelinski, T., Red- Romani (Gypsy) ethnic group. Blood Trans-
man, C. Molecular basis of the Kell (K1) fusion, 2013 (en prensa).
phenotype. Blood, 1995; 85 (4): 912-916. 21. Thuresson, B., Westman, J. S, Olsson, M.
11. Klein, H., Anstee, D. J. Mollisons Blood L. Identification of a novel A4GALT exon
Transfusion in Clinical Medicine. 11th ed. reveals the genetic basis of the P1/P2 histo-
Oxford, Blackwell Science, 2005. blood groups. Blood, 2010; 117(2):678-687
12. Tournamille, C., Le Van Kim, C., Gane, 22. Poole, J. The Diego blood group system. An
P, Cartron, J. P., Colin, Y. Molecular basis update. Immunohematology
and PCR-DNA typing of the Fya/Fyb blood 23. Johnson, N. C. XG: the forgotten blood group
group polymorphism. Hum Genet, 1995; 95: system. Immunohematology, 2011; 27(2):
407-410. 68-71.
13. Muiz-Daz, E., Arilla, M., Martnez, C., 24. Lewis, M., Kaita, H., Chown, B. Scianna
Manteiga, R., Domeque, M., Espaol, M. y blood group system. Vox Sangunis, 2009;
col. Tipificacin molecular de los tres alelos 27(3): 261-264.
mayores del sistema Duffy con una tcnica 25. Grandstaff Moulds, M. K. The LW blood
de PCR-ASPA. X Congreso de la Sociedad group system: a review. Immunohematology,
Espaola de Transfusin Sangunea (SETS). 2011; 27(4) 136-142.
Madrid, 1999; 34.
26. Mougey, R. A review of the Chido/Rodgers
14. Meny, G. M. The Duffy blood group system: blood goup. Immunohematology, 2010;
a review. Immunohematology, 2010; 26(2): 26(1):30-38.
51-56.
27. Moulds, J. M. The Knops blood group sys-
15. Langhi, D. M., Bordin, J. O. Duffy blood tem: a review. Immunohematology, 2010;
group and malaria. Hematology, 2006; 11: 26(1): 2-7.
389-398.
28. Cartron, J. P. Groupes sanguins et relation
16. Irshaid, N. M., Eicher, N. I., Hustinx, H., structure-function. En: Bases molculaires
Poole, J., Olsson, M. L. Novel alleles at the des antignes des groupes sanguins. Cartron
JK blood group locus explain the absence of JP, Rouger Ph, eds. Masson (Paris), 1998:
the erythrocyte urea transporter in European 473-509.
families. Br J Haematol, 2002; 116: 445-53.
29. Daniels, G. Functional aspects of red cell
17. Irshaid, N. M., Henry, S. M., Olsson, M. L. antigens. Blood Rev, 1999; 13: 14-35.
Genomic characterization of the kidd blood
30. Reid, M., Mohandas, N. Red Blood cell Blood
group gene: different molecular basis of the
group antigens: strucuture and function. Se-
Jk(a-b-) phenotype in Polynesians and Finns.
minars Hematol, 2004; 41(2): 93-117.
Transfusion, 2000, Jan; 40(1): 69-74.
18. Reid, M. E. MNS blood group system: a
review. Immunohematology, 2009; 25(3):
95-101.
156

CAPTULO 7
Anticuerpos eritrocitarios
y su significado clnico
Marcela Contreras*
Anticuerpos eritrocitarios en
general y sus propiedades
biolgicas
Los anticuerpos se denominan depen-
diendo del estmulo original: (i) an-
ticuerpos de ocurrencia natural, pro-
ducidos en ausencia de un estmulo
reconocido; (ii) aloanticuerpos, produ-
cidos por un individuo contra epitopos
de antgenos presentes en otro indivi-
duo de la misma especie; (iii) autoanti-
cuerpos, reaccionan con determinantes 157
antignicos propios del individuo; y
(iv) xenoanticuerpos (o heteroanticuer-
pos), contra determinantes antignicos
presentes en una especie diferente. Los
* MD, FRCPath, FRCP, FMedSci, DBE. Chairman
of Blood Transfusion International. Londres, Reino primeros tres tipos los encontramos de
Unido. prof.mcontreras@gmail.com rutina en el laboratorio de inmunohe-

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Anticuerpos eritrocitarios y su significado clnico
matologa en las pruebas pretransfu- IgG3 > IgG1); y (c) pasaje transplacenta-
sionales, y pueden causar destruccin rio: propiedad exclusiva de las IgG; la
inmune de eritrocitos. Xenoanticuer- IgG1 posee transporte activo preferen-
pos producidos en animales contra an- cial respecto a las otras subclases.
tgenos humanos se pueden usar como Las funciones biolgicas son adscri-
sueros antiglobulina o reactivos tipifi- tas a determinados dominios de las mo-
cadores. lculas de Ig. Por ejemplo, CH2 o CH2/
Los anticuerpos importantes clni- CH3 para unin al Clq del complemento,
camente, con especificidad para antge- una vez que el anticuerpo se ha unido a
nos de grupos sanguneos, se encuen- su antgeno; la regin de bisagra (hinge)
tran slo en las clases IgG e IgM. Los de las IgG se une activamente a los re-
aloanticuerpos IgA son raros y juegan ceptores Fc de macrfagos y monocitos
un rol menor, ya que siempre se acom- (Figura 1), siendo esta unin indepen-
paan de IgG y/o IgM. diente de la unin de la IgG al antge-
La Figura 6 del Captulo 1 muestra la no; CH2 + CH3 de las IgG se unen a los
estructura bsica de las inmunoglobuli- receptores Fc del sincitiotrofoblasto pla-
nas, consistente en cuatro cadenas poli- centario. Estas funciones contribuyen al
peptdicas: dos livianas (L) y dos pesa- significado clnico de los anticuerpos
das (H). Las molculas IgG e IgA sricas eritrocitarios. En la mayora de los ca-
son monmeros de esta estructura bsi- sos, la unin antgeno-anticuerpo no
ca; las molculas IgM son pentmeros. causa en s la destruccin de los eritro-
La papana disocia la molcula b- citos; la hemlisis es generalmente una
sica de Ig en tres fragmentos (Figura 6, consecuencia de estas funciones efec-
Captulo 1). Un fragmento contiene los toras secundarias. Como nicamente la
terminales C de las cadenas pesadas y IgG puede cruzar la barrera placentaria,
se denomina Fc; los otros fragmentos, slo los anticuerpos IgG pueden causar
denominados Fab, son iguales entre s enfermedad hemoltica del feto y del re-
y consisten en los terminales N de las cin nacido (EHFRN) y, como ya se dijo,
cadenas pesadas y en la cadena liviana slo las IgG1 e IgG3 median la destruc-
completa; contienen el sitio de unin cin significativa de eritrocitos.
al antgeno.
Las inmunoglobulinas son esen-
Anticuerpos de grupos
cialmente multifuncionales; a la vez de
unirse especficamente al antgeno co- sanguneos
rrespondiente, poseen otras funciones Varios trminos han sido usados para
dependiendo de su clase (Tabla 1). La describir los diferentes tipos de an-
mayora de estas funciones adicionales ticuerpos contra grupos sanguneos.
158
reside en el fragmento Fc y las ms im- Estos son: (i) de ocurrencia natural e
portantes son: (a) fijacin del comple- inmunes; (ii) calientes y fros; (iii) com-
mento (IgM> IgG3> IgG1> IgG2); la IgA pletos, o de reaccin en salino, (IgM) e
no fija complemento de modo clsico; incompletos (IgG).
(b) unin a los receptores Fc de las clu- Los anticuerpos de ocurrencia na-
las mononucleares fagocticas (slo IgG; tural se producen sin ningn estmu-

Tabla 1. Funciones efectoras de las inmunoglobulinas

IgG1 IgG2 IgG3 IgG4 IgM
Fijacin del complemento: va clsica + (+) ++ - ++++
Pasaje transplacentario ++ + + + -
Unin a los receptores FcR de monocitos/ macrfagos ++ - +++ - -
Unin a la protena A del Staphylococcus aureus + + - + -
Molculas de IgG fijan complemento slo hasta C3.
Monocito La unin al FcR de

los monocitos es x
medio del C2
(regin hinge, de
FcR bisagra) de lgG1 y 3.
La unin compite
con la IgG libre en el
plasma
Superficie
antignica
Figura 1. Unin de eritrocito recubierto de IgG1 y/o IgG3 a los receptores Fc de

clulas fagocticas mononucleares. Esta unin compite con la abundante IgG
libre en el plasma.
lo inmunizante evidente, tales como turas (0 C - 4 C) y muchos no aglutinan

transfusin, embarazo, trasplante o in- los eritrocitos a 37C. La mayora de los
yeccin de sangre; no estn presentes anticuerpos de ocurrencia natural son
al nacer y, en el caso de anti-A y anti- fros e IgM, aunque algunos, como anti-
B, empiezan a aparecer a los 3-6 meses A, anti-B y especialmente anti-A,B, tie-
de edad, probablemente en respuesta nen rango trmico amplio y reaccionan
a antgenos de bacterias, virus y otras tambin a 37 C, pudiendo activar el
sustancias inhaladas o ingeridas. Los complemento hasta C9 y causar hemli-
anticuerpos inmunes o aloanticuer- sis. Los anticuerpos fros que no reaccio-
159
pos se producen solamente despus nan sobre 30 C no tienen ningn signi-
de transfusin, embarazo, trasplantes ficado clnico y deben ser ignorados en
o inyeccin de sangre o sustancias de la prctica transfusional. La temperatu-
grupos sanguneos. ra ptima de reaccin de los anticuerpos
Los anticuerpos fros dan ttulos de calientes es 37 C, lo que implica que
aglutinacin ms altos a bajas tempera- los ttulos ms altos se obtienen a dicha

temperatura. Los anticuerpos inmunes sntomas de las reacciones hemolticas

son en su mayor parte IgG y reaccionan transfusionales. Estas molculas cau-
en caliente. Cualquier anticuerpo que san contraccin de la musculatura lisa,
reacciona sobre 30 C debe ser conside- agregacin plaquetaria, aumento de la
rado como potencialmente capaz de permeabilidad capilar y liberacin de
destruir eritrocitos in vivo. aminas vasoactivas (histamina, sero-
tonina, etc.) e hidrolasas de los mas-
tocitos y granulocitos, respectivamen-
Fijacin del complemento
te. Adems, la hemlisis intravascular
por anticuerpos eritrocitarios libera sustancias tromboplsticas que
En la activacin del complemento (Fi- activan la coagulacin, llevando a la
guras 17-21, Captulo 1) hay dos etapas: CID (Figura 2). La liberacin de abun-
la primera es la generacin de la forma dantes mediadores explica el porqu
activa de C3, que lleva al recubrimien- de la intensidad de la sintomatologa
to u opsonizacin del eritrocito con en la hemlisis intravascular, compa-
una gran cantidad de la protena C3b rada con la hemlisis extravascular, en
y liberacin de la anafilatoxina C3a. la que solo se liberan C3a, citocinas y
Normalmente, hay grandes cantidades sustancias vasoactivas estimuladas por
de C3 en el plasma y el C3b puede ser el C3a y por la unin de los eritrocitos
generado tanto por la va clsica como recubiertos con IgG+/- C3b a las clulas
la alternativa, con una vida de slo mi- fagocticas mononucleares.
nutos, siendo prontamente inactivado Cuando C3b est intacto, los gl-
por los factores H e I. La segunda etapa bulos rojos opsonizados se adhieren a
es la ltica, con la activacin de C5, se- los receptores CR de complemento en
guida de las protenas del complejo de monocitos y macrfagos, causando su
ataque de membrana, se forman poros destruccin por fagocitosis o citotoxici-
que permiten el paso de iones y agua al dad. C3b tiene una vida muy corta y no
interior del eritrocito, causando hem- hay C3b libre en el plasma. Por lo tanto,
lisis intravascular. La activacin de C5, la opsonizacin con C3b de eritrocitos
con formacin de C5b, libera la potente recubiertos de IgG, neutraliza el efecto
anafilatoxina C5a. Los anticuerpos IgG inhibidor de la IgG libre en el plasma
que fijan complemento, al no ser activa- sobre la adherencia inmune de los eri-
dores tan potentes, slo lo hacen hasta trocitos recubiertos de IgG al sistema
C3b; en cambio, los IgM, al tener 10 Fab fagoctico mononuclear y amplifica la
por molcula, pueden fijar a travs de hemlisis extravascular por lo menos
sus fragmentos Fc muchas molculas cien veces. En consecuencia, los eri-
de complemento en proximidad y por trocitos recubiertos con IgG y C3b son
160
consiguiente, gran cantidad de C3b, destruidos principalmente en el hgado
activando la cascada completa, hasta donde hay abundantes clulas fagocti-
C9. La liberacin de C3a y C5a, como cas (clulas de Kupfer) con receptores
tambin de citocinas (interleukinas para IgG y C3b. Por el contrario, clulas
IL-1, IL8 y el factor de necrosis tumo- recubiertas con slo IgG1 y/o IgG3 son
ral), causan la mayora de los signos y destruidas en la pulpa roja del bazo,

C5 b -9
Ag + Ac + CI hemlisis Subst.
tromboplast coagulacin cid
mastocitos histamina
+ otras
C3a + C5a inflamacin
aminas
vasoact.
liber. de
citokinas
permeabilidad
Contraccin Edema agreg. PA vascular
muscul. lisa pulm. plaq.
perivascular shock
y peribronq.
Insufic. renal
Figura 2. Hemlisis extravascular por unin de anticuerpos IgM a ant-

genos eritrocitarios con fijacin de complemento hasta C9 y liberacin
de mediadores responsables de los signos y sntomas.
donde, debido a la hemoconcentracin, ficie antignica que en el caso de

hay menos posibilidades de competen- IgM, en el que basta con una sola.
cia con la IgG libre del plasma, por los 2. La especificidad del anticuerpo
receptores Fc. IgG. La mayora de los anticuerpos
No se sabe por qu ciertos anticuer- de los sistemas Jk, Fy y Kell fijan
pos fijan complemento y otros no, pero complemento hasta C3. Los del sis-
varios factores parecen ser importantes: tema Rh no fijan complemento.
1. La clase y subclase de inmunog- 3. La densidad de sitios antignicos
lobulina. Despus de la unin al en la superficie del eritrocito (Tabla
antgeno, por lo menos dos sitios 2). Si la densidad es baja o modera-
de unin a C1q, prximos y bien da, puede dificultarse el proceso de
alineados son necesarios para fi- alineamiento de dos molculas de
jar complemento. Una molcula IgG, independientemente de la can-
de IgM unida a la superficie anti- tidad de anticuerpo presente. Esto
gnica, puede exponer cinco sitios explica en parte el hecho de que las
prximos, en los fragmentos Fc, de IgG no fijen tanto C3b como las IgM
unin para C1q. En cambio, una anti-A,B, y no puedan generar el
molcula de IgG expone slo un complejo de ataque de membrana.
sitio al unirse al antgeno, y por
Tabla 2. Sitios antignicos / eritrocito
lo tanto va a requerir como mni-
ABO = 0,5 - 1 x 106
161
mo otra molcula de IgG a su lado,
Rh = 1 - 3 x 104
como dupla, para poder fijar C1q. Kell = 0,2 - 0,6 x 104
En consecuencia, para que IgG fije Fy = 0,7 - 1,7 x 104
complemento debe haber muchas Jk = 1,4 x 104
MNSs = 2,5 x 105 (glicof B)
ms molculas unidas a la super-
1 x 106 (glicof A)

4. La flexibilidad de la regin de bisa- enfermedad hemoltica del feto y el re-

gra (Figura 3); mientras ms amplio cin nacido (EHFRN). La importancia
es el ngulo en la unin Y, mayor clnica de estos anticuerpos depende
es la habilidad de la molcula IgG en parte de su capacidad destructiva y
para fijar complemento. en parte de su frecuencia. Por ejemplo,
En la destruccin de eritrocitos cau- anti-PP1PK (anti-Tja) es una hemolisi-
sada por anticuerpos lticos fijadores de na IgM fijadora de complemento muy
complemento, el nmero de eritrocitos potente, pero tiene una importancia
que puede ser hemolizado rpidamente mnima en la prctica transfusional de-
est limitado slo por la cantidad de an- bido a su rareza. Por el contrario, los
ticuerpos y complemento disponibles. anticuerpos ABO y D son lejos los an-
En las transfusiones ABO incompati- ticuerpos de mayor significado clnico,
bles puede que no quede ningn eritro- debido a su prevalencia y su capacidad
cito incompatible circulante al cabo de destructora de clulas incompatibles.
una hora de la transfusin. Para los an- Varios factores influencian la des-
ticuerpos IgG capaces de fijar comple- truccin inmune de los eritrocitos in
mento parcialmente, la hemlisis ser vivo (Tabla 3). Ellos abarcan:
extravascular y ms lenta.
Tabla 3. Factores que influencian la destruccin
inmune de glbulos rojos
Factores que inciden en el
Conc. plasmtica y avidez del Ac
significado clnico de los Rango trmico del Ac
Clase y subclase de la inmunoglobulina
anticuerpos eritrocitarios Especificidad del Ac
Densidad del Ag. en la membrana
Anticuerpos clnicamente significati- Volumen de eritrocitos transfundidos
vos son aquellos capaces de destruir Presencia de Ag en el plasma
glbulos rojos in vivo, causando reac- Actividad del sistema fagocitario mononuclear
Sensibilidad de eritrocitos al Complemento
ciones transfusionales hemolticas o Grado de activacin del Complemento
La hemlisis inmune
extravascular se debe
a anticuerpos IgG1 y/o
IgG3, que al unirse a
sus antgenos
eritrocitarios, se
adhieren a los
receptores Fc de los
162 monocitos y
macrfagos.
Figura 3. Estructura de las cuatro subclases de IgG.

1. La concentracin plasmtica y avi- de membrana, les da su alto signifi-

dez del anticuerpo. Los anticuerpos cado clnico, ya que pueden causar
anti-A,B, -A, -B de los adultos gru- serias reacciones hemolticas trans-
po O son vidos y estn presentes fusionales intravasculares inmedia-
en alta concentracion por lo que tas. La mayora de estas reacciones
pueden causar hemlisis grave en son prevenibles, se deben a errores
transfusiones ABO incompatibles. de sangre incorrecta transfundida
Los individuos grupo A o B tienen que llevan a la incompatibilidad
anticuerpos anti-B y anti-A mucho ABO. Las reacciones ms graves
menos potentes, por lo que al ser ocurren en la incompatibilidad ma-
transfundidos errneamente con yor, cuando un paciente grupo O,
sangre ABO incompatible, sufrirn con alto ttulo de anti-A,B, es trans-
reacciones hemolticas menos gra- fundido con eritrocitos grupo A, B
ves. Ms aun, los recin nacidos o AB. La hemlisis intravascular
y nios menores, tanto como los puede ocurrir raramente cuando
ancianos, tienen anticuerpos ABO el plasma de grupo O es transfun-
inexistentes o ms dbiles que los dido a pacientes grupo A, B o AB.
adultos jvenes del mismo grupo. Por este motivo, idealmente, la san-
En el caso de anticuerpos IgG, como gre y plaquetas de grupo O deben
anti- D o anti-K, los anticuerpos d- ser transfundidas slo a pacientes
biles no causarn gran hemlisis inde grupo O. De no ser evitable, el
mediata de clulas incompatibles, plasma de la sangre o plaquetas de
pero stas sern destruidas gradual- grupo O debe ser examinado para
mente, a medida que la potencia detectar la presencia de anti-A,B de
del anticuerpo aumenta. alto ttulo antes de ser transfundido
2. El rango trmico del anticuerpo. a receptores no O, o debe ser elimi-
Como ya se dijo, los anticuerpos nado del componente respectivo.
que no reaccionan sobre 30 C De las subclases IgG, IgG1 e IgG3
pueden ser ignorados en la prcti- tienen importancia clnica debido
ca transfusional. Aun cuando, en a la capacidad de algunas de fijar
la circulacin extracorprea el pa- complemento hasta C3b y sobre
ciente es enfriado a temperaturas todo, por su avidez por los recepto-
bajo 30 C, los anticuerpos fros no res Fc de macrfagos y monocitos,
podrn causar hemlisis porque el las clulas efectoras de la hemli-
complemento solo se fija a 37 C y sis inmune extravascular. Los anti-
tambin la fagocitosis y citotoxici- cuerpos IgG de mayor significado
dad ocurren a esta temperatura. clnico son los anti-D, debido a la 163
3. La clase y subclase de inmunoglo- alta inmunogenicidad del antgeno
bulina. La capacidad de los anti- D, comparada con la de otros ant-
cuerpos IgM de amplio rango trmi- genos eritrocitarios (Tabla 4).
co de fijar complemento hasta C9, 4. Especificidad del anticuerpo. Va-
produciendo el complejo de ataque rios anticuerpos que reaccionan

Tabla 4. Inmunogenicidad relativa de los complemento aumenta con el n-

aloantgenos eritrocitarios mero de sitios antignicos en la su-
Antgeno Antigenicidad % perficie. Por ejemplo, eritrocitos de
D 50,0 grupo A1 son destruidos ms rpi-
K 5,0 damente por anti-AB que eritrocitos
c 3,0
E 1,7 A2, y eritrocitos cDE/cDE son des-
k 1,5 truidos ms rpidamente por anti-D
e 0,6 que los de grupo CDe/cde. Esto no
Fya 0,2 aplica estrictamente al comparar an-
C 0,1
ticuerpos de diferentes sistemas de
JKa 0,07
gupos sanguneos, ya que la densi-
dad antignica de algunos antgenos
en caliente son incapaces de cau-
puede ser muy baja y la capacidad
sar la destruccin de glbulos rojos
ltica de los anticuerpos respectivos
in vivo (ej. anti-Ch, -Rg, -Csa, -Kna,
muy alta, como es el caso de los an-
-Xga y la mayora de los anti-Yta).
ticuerpos Jk.
La especificidad est ligada, en
6. Volumen de eritrocitos incompa-
cierto grado, a la subclase de IgG
tibles transfundidos. Un volumen
(Tabla 5), lo que explica en parte,
pequeo de eritrocitos incompati-
pero no totalmente, por qu ciertos
bles sera destruido ms rpidamen-
anticuerpos IgG no tienen significa-
te que un volumen grande del mis-
do clnico. Es de notar que el com-
mo donante. Grandes volmenes de
ponente IgG del anti- A,B, anti-A y
eritrocitos incompatibles pueden
anti-B es predominantemente IgG2,
agotar el anticuerpo circulante dis-
lo que contribuye parcialmente a
ponible y saturar el sistema fagoc-
que la EHFRN por ABO no sea tan
tico mononuclear, sobre todo si el
grave como la debida a anticuerpos
anticuerpo no es muy potente.
Rh y Kell.
7. Presencia del antgeno incompati-
ble en el plasma del donante. Los
Tabla 5. Subclase IgG dd aloanticuerpos
eritrocitarios antgenos Lewis (Lea y Leb) y los
antgenos Chido y Rogers son pri-
IgG1 y 3 -Rh
mariamente del plasma y slo se
Predomin. IgG1: -K, -k
-Fya, -Fyb
adsorben en forma secundaria a
-Wra, -Ge
los eritrocitos. El antgeno libre en
Predomin. IgG2: -A,B. -A, -B
el plasma puede reaccionar con el
Predomin. IgG3: -Kka, Jkb, -s
anticuerpo del receptor e inhibir
su unin al antgeno en la superfi-
164 Predomin. IgG4: -Lua, -Yta, -JMH
cie del eritrocito. Si se transfunden
eritrocitos portadores de Lea o Leb a
5. Densidad antignica en la membra- pacientes Le(a-b-) con anti-Lea y/o
na eritrocitaria (Tabla 2). La posi- - Leb, parte del anticuerpo ser neu-
bilidad y grado de sensibilizacin tralizado por el antgeno libre en el
del glbulo rojo con anticuerpo y plasma y, dependiendo de la poten-

cia del anticuerpo y de si reacciona bilidad de los macrfagos para re-

in vitro con los eritrocitos transfun- mover clulas sensibilizadas vara
didos, los eritrocitos incompatibles entre distintos individuos. La es-
sern destruidos en mayor o menor plenectoma, los corticosteroides y
grado. Pero el antgeno Lewis se otras drogas inmunosupresoras dis-
desprender de la superficie y los minuyen la remocin de eritrocitos
glbulos rojos transfundidos y se recubiertos de anticuerpos IgG.
convertirn en Le(a-b-), por lo que 9. Susceptibilidad de los eritrocitos
la hemlisis es limitada y, adems, al complemento. Los pacientes con
no puede haber una reaccin he- hemoglobinuria paroxstica noctur-
moltica retardada. Por otra parte, na tienen eritrocitos altamente sen-
como la cantidad de antgeno Lewis sibles a hemlisis por activacin
depende del grupo ABO, los pa- del complemento, como resultado
cientes grupo A o B tendrn menos de la ausencia de reguladores del
Lewis que los O del mismo genoti- complemento.
po. Como el tamizaje de anticuer- 10. Grado de activacin del comple-
pos se hace con eritrocitos grupo mento. Algunos anticuerpos fijan
O, es probable que los anticuerpos complemento regularmente y otros
Lewis encontrados en el laborato- lo hacen raramente o nunca. Los
rio, en un receptor de grupo A, B o IgM (ej. anti-AB, -A, -B, -PP1PK)
AB no reaccionen ni in vitro ni in activan la cascada del complemen-
vivo con eritrocitos del mismo gru- to hasta C9, sin embargo, para los
po. Por estas razones, a diferencia anticuerpos IgG que fijan comple-
de lo recomendado para pacientes mento (ej. anti-Fya, -Jka, -K) la cas-
con otros anticuerpos de grupos cada se interrumpe a nivel de C3.
sanguneos, los eritrocitos compa- Los eritrocitos recubiertos con IgG
tibles en las pruebas cruzadas, no y C3b son destruidos en el espacio
tipificados para Lewis, pueden ser extravascular en el hgado.
transfundidos tranquilamente a pa-
cientes con anticuerpos Lewis. Esto
no significa que los anticuerpos
Mecanismos de destruccin
Lewis se pueden ignorar en trans- inmune de los eritrocitos
fusin; si se transfunden eritrocitos Esto significa la destruccin prematura
Le(a+) y/o Le(b+) incompatibles en de eritrocitos transfundidos por anti-
las pruebas cruzadas con los anticuerpos de ocurrencia natural (ABO) o
cuerpos Lewis del receptor, puede por aloanticuerpos. La hemlisis pue-
desencadenarse una hemlisis inde ser inmediata, durante y/o despus
travascular grave, sobre todo al ini- de la transfusin, o retardada, una a
165
cio de la transfusin, antes que los tres semanas despus de la transfu-
eritrocitos se desprendan del ant- sin, como respuesta anamnstica en
geno adsorbido. individuos previamente inmunizados,
8. Actividad de las clulas del siste- pero que no presentan los anticuerpos
ma fagoctico mononuclear. La ha- culpables en su plasma en las pruebas

pretransfusionales. Las reacciones reque los eritrocitos recubiertos con slo
tardadas no son predecibles ni preve- IgG son removidos esencialmente en
nibles. Al reaparecer los anticuerpos la pulpa roja del bazo, donde hay gran
y adquirir potencia, estos reaccionan exclusin de plasma. Si los anticuer-
con las clulas portadoras del antgeno pos IgG fijan complemento hasta C3b,
inmunizante produciendo hemlisis. se anula el efecto inhibidor de la IgG
La hemlisis puede ser intra o extra- libre y los eritrocitos opsonizados son
vascular (Figuras 4 y 5). La hemlisis removidos esencialmente en el hgado,
intravascular es siempre inmediata; en donde hay abundantes macrfagos y
cambio la extravascular puede ser in- el flujo sanguneo es generoso. Si los
mediata o retardada, dependiendo de anticuerpos IgG son dbiles, especial-
la presencia o ausencia de los aloanti- mente si no fijan C3b, la remocin es
cuerpos culpables en las pruebas pre- predominantemente por fagocitosis. Si
transfusionales. los anticuerpos IgG son potentes y, es-
La hemlisis intravascular (Fi- pecialmente si fijan C3b, el mecanismo
guras 4, 5 y 2) es la ms peligrosa. Se de remocin es por citotoxicidad con
debe a la activacin del complemento liberacin de lisozimas (Figura 7). La
hasta C9 por anticuerpos IgM de am- citotoxicidad dependiente de anticuer-
plio rango trmico. Se asocia, prcti- pos es extravascular y extracelular, con
camente siempre, a transfusiones ABO liberacin de hemoglobina al espacio
incompatibles administradas por error extracelular, la que puede manifestarse
generalmente a individuos grupo O. en hemoglobinemia y hemoglobinuria.
Los sntomas pueden ser dramticos y Esto puede ocurrir con anticuerpos po-
graves; la mayora se debe a la libera- tentes anti-Jk, en su gran mayora fija-
cin de las anafilatoxinas C3a y C5a. dores de complemento hasta C3b, con
Los pacientes pueden tener signos y anticuerpos Kell y Fy, e incluso con
sntomas leves, moderados o graves, anti-Ds muy potentes, a pesar de que
como hemoglobinemia, hemoglobinu- no fijen C3b.
ria, CID, shock, edema pulmonar e in- Las caractersticas clnicas de una
suficiencia renal aguda. reaccin hemoltica transfusional in-
La hemlisis extravascular (Figu- mediata dependen de varios factores:
ras 4, 5 y 6) es mediada por anticuer- si la hemlisis es intra o extravascular;
pos IgG (Figura 3), los que al recubrir la potencia y avidez del anticuerpo;
las clulas incompatibles se adhieren la clase y subclase del anticuerpo; la
a los receptores Fc de monocitos y naturaleza del antgeno y el nmero
166 macrfagos (Figura 1), llevando a su de sitios antignicos por eritrocito; el
destruccin por fagocitosis o citotoxi- volumen de eritrocitos incompatibles
cidad. La IgG libre en el plasma inhi- transfundidos; y el estado clnico y tra-
be la unin a los receptores Fc, por lo tamiento del paciente.

Destruccin inmune
de eritrocitos
INTRAVASCULAR EXTRAVASCULAR
Eritrocitos recub.
Ag + Ac + C1 -C9 de Ac C3b
Fagocitosis: Total
Hemlisis parcial
ADCC (CCDA): lisozimas
perforinas
Figura 4. Mecanismos de destruccin inmune in vivo de eritrocitos.
DESTRUCCIN INMUNE de GR

Intravascular: IgM, C1-C9 Extravascular: IgG C3b
anti - A,B anti - Rh
- P,P1, PK -K
- Vel - Fy
(Lea) - Jk, etc
Figura 5. Destruccin inmune de eritrocitos por anticuerpos IgM e IgG.
red cell
lysed within
macrophage bilirubin
haemoglobin liberated
IgG anti-Rh metabolised

red cell
adheres to.
lysozimas haemoglobin
and is lysed
liberated
outside.
Rh sites
macrophage
Eritrocito recub. con Ac IgG
red cell
perforinas
adheres to.
and is lysed
haemoglobin 167
liberated
outside, killer
lymphocyte
Figura 6. Mecanismos de destruccin extravascular de eritrocitos

recubiertos por anticuerpos IgG1 y/o IgG3. En la seccin superior, la
destruccin es por fagocitosis y en las secciones media e inferior, la
destruccin es por citotoxicidad.

Receptor
monocito IgG
Fc
eritrocito
lisozimas
o lisis
linfocito K
perforinas
La unin de los eritrocitos recubiertos con IgG a los receptores Fc compite con
la unin de la IgG libre en el plasma. Opsonizacin con C3b puede, o no, estar
involucrada, dependiendo de la especificidad del antic. IgG. Los receptores para
C3b estn siempre vacos, ya que no hay C3b libre en el plasma.
Figura 7. Hemlisis extravascular por citotoxicidad.
Anticuerpos clnicamente cia de personas Rh D negativas es m-

nima.
significativos en la prctica
El resto de los anticuerpos clnica-
transfusional mente significativos se encuentra en
Los anticuerpos de mayor relevancia solo 1%-1,5% de los pacientes y en un
clnica en transfusin son los del sis- mnimo porcentaje de donantes. Entre
tema ABO (especialmente el anti-A,B los IgM fijadores de complemento es-
de los receptores grupo O) y el anti- tn algunos casos de anti-Lea y - Leb y
D, debido a su frecuencia y capacidad escasos ejemplos de anti-P1 y anti-A1,
destructora de eritrocitos. De ah la si reaccionan a 37 oC en las pruebas
importancia de tipificar correctamen- de compatibilidad; anticuerpos raros,
te a donantes y pacientes, ya que si se pero extremadamente lticos como los
transfunden componentes sanguneos anti-PP1Pk (antiTja ), anti-H y anti-Vel.
compatibles para ABO y D, se evitarn Cualquier anticuerpo IgG que reaccio-
problemas en ms del 98% de las trans- ne con eritrocitos a 37 oC en la prueba
fusiones. Si el anti-AB es una hemoli- de antiglobulina indirecta, deber ser
sina potente, puede causar hemlisis considerado como clnicamente signi-
168 de los eritrocitos del receptor cuando ficativo potencialmente. De los clnica-
el plasma de donantes grupo O, ya sea mente significativos, los que se encuen-
como sangre total, PFC o sobrenadante tran con ms frecuencia, despus del
de plaquetas, se transfunde a pacientes anti-D, son los anti-c, -K y anti-E. Pero
grupo A, B o AB. Obviamente, el anti-D el anti-E es a menudo de ocurrencia na-
no tendr tanta relevancia en aquellos tural, reacciona solo con enzimas y no
pases o regiones en los que la frecuen- tiene significado clnico; infortunada-

mente no se puede ignorar y hay que zacin a un antgeno de grupo sangu-

proveer sangre E-negativa para los pa- neo aumenta la inmunogenicidad del
cientes con anti-E, ya que si es inmune resto de los antgenos eritrocitarios en
causar destruccin de glbulos rojos transfusiones futuras. Por otra parte,
incompatibles. Hay especificidades de varones D-negativos no inmunizados
anticuerpos IgG que, a pesar de reaccio- pueden ser transfundidos con sangre
nar a 37 oC, no causan destruccin evi- D-positiva sin problemas, sobre todo
dente de glbulos rojos, tales como an- si requieren una transfusin masiva y
ti-Lua, Xga, Yka, Csa, McCa, Kna y JMH. hay escasez de sangre Rh D negativa. Si
Anticuerpos IgG que raramente causan producen anti-D tres a seis meses des-
destruccin de eritrocitos incompati- pus y requieren una transfusin en el
bles in vivo son los anti-Yta, anti - LW futuro, se les proveer sangre Rh D- ne-
y anti- HLA en eritrocitos (anti-Bg). La gativa.
capacidad destructora de estos anti-
cuerpos se debe en algunos casos a la
subclase de la IgG, pero no siempre; la
Anticuerpos causantes
mayora de los anti-Xga son IgG1 y no de EHFRN
son hemolticos. Los anticuerpos que causan EHFRN son
En el Reino Unido y Europa occi- IgG1 y/o IgG3, ya que son capaces de
dental, slo una pequea proporcin cruzar activamente la placenta y destruir
(1%-1,5%) de los pacientes potencia- los eritrocitos del feto. Los que causan
les receptores de sangre tiene aloan- EHFRN con mayor frecuencia pertene-
ticuerpos clnicamente significativos, cen a los sistemas Rh y ABO. La morbi-
diferentes de anti-D. Las pruebas pre- lidad de la EHFRN por Rh se debe a la
transfusionales de rutina, permitirn alta inmunogenicidad del antgeno D; la
la identificacin de aquellos pacientes EHFRN por anti-c es tambin importante
que necesitan ser investigados deta- y su incidencia es la segunda entre los
lladamente, con bastante antelacin a casos de enfermedad grave, seguida de
cualquier transfusin planificada. Ms cerca por anti- K, que es ms inhibidor
del 75% de los anticuerpos IgG encon- de la eritropoyesis del feto que hemol-
trados en las pruebas pretransfusiona- tico. Los anticuerpos Rh son en general
les tiene especificidad anti-D, anti-K o una mezcla de IgG1 e IgG3, y los anti-
anti-c. Como la mayora de los casos de K son predominantemente IgG1 fijado-
EHFRN grave son debidos a estos anti- res de complemento. El componente
cuerpos, idealmente las nias y muje- IgG de los anti-A,B, anti-A y anti-B es
res frtiles, negativas para los antgenos fundamentalmente IgG2 (Tabla 5); los
D, c o K, deben ser transfundidas con antgenos ABO son dbiles en el feto y 169
sangre negativa para los antgenos co- recin nacido, adems de estar distribui-
rrespondientes. Esto tambin se aplica dos en los tejidos y fluidos, fuera de los
a pacientes con anemia drepanoctica eritrocitos, por lo que el anti- A,B en el
y a pacientes dependientes de transfu- feto no se concentra solo en los glbu-
siones, que ya han formado cualquier los rojos, causando una EHFRN mucho
aloanticuerpo, se sabe que la inmuni- menos grave. Anticuerpos en la mayora

de los sistemas de grupos sanguneos (ej. conocimientos acabados de inmuno-

Fy, Jk, Kell) y tambin en los grupos de hematologa para saber cules son las
antgenos pblicos y privados han caractersticas y especificidades de
sido responsables de EHFRN. Los IgM anticuerpos que pueden causar pro-
no pueden cruzar la placenta y, a pesar blemas en transfusin o en el feto o
de que anti- Lewis y anti-P1 ocurren fre- recin nacido.
cuentemente en el embarazo, no causan El suero del paciente debe ser exa-
EHFRN. Ms aun, los antgenos Le no minado para detectar la presencia de
estn totalmente desarrollados al nacer. aloanticuerpos, usando la tcnica de
De lo anterior se desprende que los antiglobulina indirecta, con dos o tres
nicos anticuerpos que deben ser moni- clulas individuales (no en pool) grupo
toreados regularmente en el embarazo, si O que expresen entre ellas todos los an-
se identifican en el primer control de la tgenos comunes que pueden reaccio-
gestacin, son el anti-D, -c y K, ya que nar con anticuerpos clnicamente sig-
el resto de los anticuerpos IgG no cau- nificativos. Si el resultado es positivo,
sa hemlisis de tal grado en el feto que el suero debe ser investigado con un
necesite intervencin obsttrica in utero. panel de identificacin de ocho a diez
clulas. Mezclas de anticuerpos reque-
Valoracin en el laboratorio rirn ms de un panel para su elucida-
cin. Si el paciente con aloanticuerpos
del significado clnico de los requiere una transfusin en el futuro,
anticuerpos su suero debe ser investigado con un
Si se desconoce el significado clni- panel de clulas negativas para el an-
co de un anticuerpo encontrado en un ticuerpo pertinente, permitiendo la
paciente, las tcnicas ms precisas para identificacin de posibles anticuerpos
predecir su capacidad destructora in adicionales, ya que pacientes inmuni-
vivo son obviamente tcnicas in vivo, zados contra un antgeno tienen mayor
como la sobrevida de eritrocitos por tendencia a formar anticuerpos adicio-
aglutinacin diferencial o de eritroci- nales que aquellos no inmunizados.
tos marcados con Cr51, biotina u otros. Fuera de la temperatura de reaccin
Pero estas tcnicas son muy especiali- y la especificidad, el ttulo o cuantifica-
zadas y se usan slo en investigacin cin del anticuerpo es importante. Ex-
clnica. cepto en transfusiones de fetos, recin
En la mayora de los casos, las nacidos y nios pequeos, los anticuer-
pruebas pretransfusionales de rutina pos dbiles en donantes no tienen im-
logran determinar el significado cl- portancia clnica, ya que sern diluidos
170 nico de los anticuerpos eritrocitarios. en la circulacin del receptor. En el RU,
Cualquier anticuerpo que reaccione tamizaje para anticuerpos ABO de alto
in vitro a 37 oC, causando ya sea he- ttulo, en donantes grupo O, se hace de
mlisis o aglutinacin directa o por la rutina y las bolsas con alto ttulo son
prueba de antiglobulina, es potencial- etiquetadas para ser usadas solo en pa-
mente capaz de destruir eritrocitos in cientes grupo O. En los receptores, fuera
vivo. Por lo tanto, es importante tener de los anticuerpos ABO, los IgG de alto

ttulo de especificidad reconocida pue- Los bioensayos celulares, usando

den causar hemlisis inmediata grave eritrocitos recubiertos de anticuerpo, en
en casos de transfusin incompatible; la adherencia a macrfagos, fagocitosis,
si son dbiles, su ttulo aumentar a los citotoxicidad mediada por anticuerpos
pocos das de la transfusin, destru- o quimioluminiscencia, pueden corre-
yendo las clulas transfundidas en for- lacionarse bien con la destruccin de
ma progresiva. En el seguimiento de la eritrocitos por anticuerpos IgG in vivo,
embarazada inmunizada con anti-D o ya sea en transfusiones o en la EHFRN.
anti-c, la cuantificacin del anticuerpo Pero estas pruebas son laboriosas, caras
es importante para ayudar al obstetra, y demoradas. Solo se usan en laborato-
junto con otros parmetros clnicos, rios de referencia muy especializados.
en la prediccin de la gravedad de la En general no aportan mucha ayuda
EHFRN. La cuantificacin por AutoA- adicional a la proporcionada por las
nalizador o citometra de flujo da resul- pruebas pretransfusionales de rutina y
tados ms confiables y predictivos que al conocimiento acabado del personal
el ttulo manual, aunque la titulacin de laboratorio y los especialistas en
bien controlada por la tcnica de gel en Medicina Transfusional.
columna da resultados comparables al
AutoAnalizador.
Bibliografa recomendada
La capacidad del anticuerpo de fi-
1. Delves, P., Martin, S., Burton, D., Roitt, I.
jar complemento es importante. Para su M. Roitts Essential Immunology, 11th ed.
determinacin, la reaccin debe efec- Oxford: Wiley Blackwell, 2006.
tuarse a 37 oC para detectar hemlisis 2. Guidelines for pre-transfusion compatibility
o fijacin de complemento en la prueba procedures in blood transfusion laboratories
de antiglobulina, la que debe ser con The British Committee for Standards in Hae-
matology:BCSH, 2012. Disponible en: www.
suero que contenga anti-C3.
bcshguidelines.com
La definicin de subclase de IgG
3. Guideline on the investigation and mana-
es slo de valor acadmico y no para gement of acute transfusion reactions. The
determinar el significado clnico en la British Committee for Standards in Haema-
rutina. Los reactivos subclasificadores tology:BCSH. (2012). Disponible en: www.
bcshguidelines.com
son escasos, caros y poco confiables.
A veces, los laboratorios de referencia 4. Klein, H. G., Anstee, D. J. Mollisons Blood
Transfusion in Clinical Medicine, l1th ed.
pueden recurrir a determinar la subcla- Oxford: Blackwell Publishing, 2005.
se de anticuerpos raros o nuevos para
5. Poole, J., Daniels, G. Blood group antibodies
ayudar a dilucidar su significado clni- and their significance in transfusion medici-
co, sobre todo en casos de anticuerpos ne. Transfus Med Rev 2007; 21: 58-71.
contra antgenos pblicos en los que es 171
imposible encontrar sangre compatible.

172

CAPTULO 8
Graciela Len de Gonzlez*
Introduccin
Las pruebas pretransfusionales (PPT)
se realizan para prevenir la transfusin
de sangre incompatible que pudiera ge-
nerar una reaccin hemoltica transfu-
sional.1 Una transfusin de eritrocitos
ABO incompatible es fatal en el 10%
de los casos,2 y aunque en los pases
que llevan un completo programa de
hemovigilancia se ha logrado reducir
de forma significativa, an constituye
una de las causas ms frecuentes de
mortalidad postransfusin.3 173
El desarrollo de estndares efecti-
* Mdico especialista en Hematologa. Jefe del vos y satisfactorios para la realizacin
Banco de Sangre del Instituto Diagnstico, de las PPT, requiere un enfoque estruc-
Caracas. Mdico consultivo del Banco Muni-
cipal de Sangre del DC, Caracas, Venezuela. turado en la adopcin de un sistema de
gracieleon@gmail.com manejo de la calidad. Los errores tcni-

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Pruebas pretransfusionales
cos, administrativos (clricos), el uso de sin. Para la segura identificacin del

tcnicas no validadas y de equipos no paciente se debe colocar, al menos,
acordes con los procesos establecidos, dos identificadores independientes,
pueden generar incompatibilidades no los cuales usualmente son el nombre
detectadas y reacciones hemolticas incompleto y un nmero nico de identi-
mediatas o tardas. El laboratorio debe ficacin, como por ejemplo, el nmero
identificar todos los puntos de control de identidad del paciente o el nmero
crtico en las PPT y elaborar instructi- de registro hospitalario; ambos identi-
vos de seguridad para ellos.4 ficadores debern colocarse igualmente
Las PPT comprenden el tipeaje en la etiqueta de la muestra.1,5 Existen
ABO, Rh (D) y la deteccin de anticuer- otros identificadores que pueden uti-
pos irregulares (DAI) en el receptor, la lizarse, dependiendo de los recursos
verificacin del tipeaje en la donacin y y normativas del centro hospitalario.
la prueba cruzada (PC) entre el suero o Adems, la solicitud debe recoger otras
plasma del receptor y los eritrocitos del informaciones como fecha y hora de la
donante.1,4 En algunos pases se inclu- misma, nmero de historia, fecha y lu-
ye la prueba de antiglobulina humana gar de nacimiento, edad, gnero, grupo
(AGH) directa en el receptor. La reite- sanguneo (si lo conoce), diagnstico,
rada insistencia en la correcta identifi- medicamentos que recibe, anteceden-
cacin del paciente y en los adecuados tes transfusionales, de embarazos y de
procedimientos de etiquetado, debe ser reacciones adversas a la transfusin,
asimilada por todos los involucrados ubicacin en el centro hospitalario,
en el proceso transfusional. as como datos relacionados al tipo y
El proceso transfusional comienza cantidad del componente solicitado,
con la solicitud de la transfusin, se- requerimientos especiales, carcter de
guido por la toma de la muestra, ejecu- la transfusin (tratamiento, prequirr-
cin de las PPT, etiquetado del compo- gico, urgente o de extrema urgencia), la
nente y liberacin de la transfusin. El justificacin de la solicitud y la identi-
propsito de este captulo es hacer una ficacin completa del mdico solicitan-
revisin del proceso desde la solicitud te y de la persona que tom la muestra.
hasta la seleccin y compatibilizacin Una solicitud incompleta, imprecisa o
de la transfusin, considerando diver- ilegible no debe ser aceptada.
sas circunstancias particulares desde el
punto de vista inmunohematolgico. Identificacin del paciente
y de la muestra
174 Solicitud de transfusin La identificacin positiva del paciente
y toma de muestras previo a la toma de la muestra es cr-
tica para la seguridad transfusional.
Datos de la solicitud La mayora de los hospitales utilizan
La solicitud de transfusin es el requi- brazaletes o bandas de identificacin
sito fundamental para que el banco de colocadas en la mueca del paciente.
sangre proceda a preparar una transfu- Algunas tienen un espacio para escri-

bir los identificadores as como etique- Los centros hospitalarios deben te-
tas despegables numeradas, legibles a ner un sistema que permita la identifi-
simple vista para las muestras. Otras, cacin de pacientes que no posean do-
mucho ms seguras, se generan de for- cumentos de identidad. Usualmente se
ma automatizada, y muestran la iden- registra el gnero, se le da un nmero
tificacin legible visualmente y en for- o un nombre temporal y se le asocia el
mato de cdigo de barra. Las etiquetas nmero de historia.4 Igualmente, debe
para las muestras con el mismo cdigo existir un mecanismo para la acepta-
de barra, pueden desprenderse del bra- cin de solicitudes telefnicas en caso
zalete o generarse despus de la toma de extrema urgencia segn las normas
de la muestra cuando el lector porttil institucionales.
reconoce el cdigo del paciente en su
brazalete. Existen otros mecanismos de Toma de la muestra
identificacin ms sofisticados y costo-
Errores en la identificacin del pacien-
sos.6 Pero sea cual fuere la modalidad
te y en el etiquetado de la muestra pue-
de identificacin, debe estar integrado
den conducir a una transfusin ABO
a un sistema que sea capaz de identi-
incompatible.2,9-11 Cuando el etique-
ficar de forma vinculante e inequvoca
tado de la muestra no se realiza en la
al paciente, la solicitud y la muestra, y
habitacin del paciente de forma inme-
posteriormente al componente prepa-
diata a la extraccin, existe la posibili-
rado.
dad de cometer error. Un extenso estu-
La persona que tome la muestra
dio multicntrico12 lo estim en 1:1986
debe verificar los datos de la solicitud
muestras colectadas.
con los del brazalete, corroborndolos
Es mucho ms seguro etiquetar el
con el propio paciente para descartar
tubo despus de verter la muestra, que
errores de identificacin en ellos. Mur-
phy y col., encontraron que menos del utilizando tubos premarcados.8 Dzik
20% de los pacientes no fueron verifi- y col., estimaron el mal etiquetado en
cados en su identidad, previo a la ex- una frecuencia de 1:165.12 El etique-
traccin.7 En caso de discrepancia, sta tado incorrecto no solo puede causar
debe resolverse antes de tomar la mues- reaccin transfusional por incompati-
tra o al menos antes de transfundir. bilidad ABO, sino retardo en la trans-
Debe haber un mecanismo para la fusin por requerirse la toma de una
identificacin de muestras tomadas an- nueva muestra, lo cual puede ir en per-
tes de la admisin, como en el caso de juicio del paciente.9
los pacientes prequirrgicos, quienes Adems de los dos identificadores
independientes, la etiqueta debe tener
deben tener el tipeaje y la DAI con anti- 175
cipacin a la ciruga, tengan o no orden la fecha de extraccin y la identifica-
de transfusin. Tambin se requiere un cin de quien tom la muestra. Se debe
mecanismo que garantice la correcta utilizar tinta indeleble, escritura clara
identificacin del paciente en quirfa- y sin enmiendas. La identificacin de
no en caso de que por alguna eventua- la persona que tom la muestra debe
lidad el brazalete sea retirado.1,8 constar tambin en el sistema automa-

tizado (o manual) de registro del ser- Tiempo para la toma

vicio de transfusin (ST).5,13 Muestras de la muestra y almacenamiento
mal identificadas no se deben aceptar.
En caso de que el paciente haya sido
Tampoco deben hacerse correcciones
transfundido o haya tenido un embara-
sobre un etiquetado incorrecto.
zo en los ltimos tres meses, la muestra
Las PPT pueden realizarse con
debe tomarse durante los tres das an-
suero o plasma, dependiendo de las
tes de la transfusin para conocer su es-
tcnicas utilizadas. El plasma es ms
tatus inmunohematolgico en ese mo-
apropiado para sistemas automatiza-
mento.15 Las transfusiones o embarazos
dos (columnas de gel), y el suero para
recientes pueden estimular la produc-
el sistema manual (tubo).13 Cuando se
cin de acs inesperados. Las mismas
utiliza plasma, los anticuerpos (acs)
consideraciones se toman en caso de
dbiles que fijan complemento pue-
que no se conozcan los antecedentes.
den pasar desapercibidos. Al utilizar
Si la muestra tiene un da de tomada, la
suero, la hemlisis puede indicar una
sangre preparada se transfundir en los
reaccin positiva en el tipeaje ABO
dos das siguientes.4 Si se tiene la segu-
inverso o con algunos acs irregulares
ridad de que no ha habido transfusiones
a 37 C. Muestras incompletamente
o embarazos en los ltimos tres meses,
coaguladas pueden generar pequeos
no hay limitacin en el tiempo para la
cogulos de fibrina que atrapan eri-
extraccin,1,5 aunque cada laboratorio
trocitos y pueden causar reacciones
debe establecer sus lmites segn sus
falsas positivas. Igualmente sucede en
posibilidades de almacenamiento. Las
muestras de pacientes anticoagulados,
muestras de sangre total almacenadas
para lo cual debe aadirse trombina o
sufren deterioro con el tiempo, por lo
sulfato de protamina y de esta manera
que se recomienda conservarlas hasta
corregir el problema. Con el fin de evi-
por siete das en refrigeracin. Los acs
tar interferencias cuando la muestra
pueden mantenerse estables en conge-
se toma de una lnea venosa, se debe
lacin, pero el almacenamiento separa-
lavar con solucin salina, descartar 5
do puede conllevar riesgos de identifi-
mL de la lnea y luego hacer la extrac-
cacin incorrecta al momento de usarla
cin. Especmenes lipmicos o hemo-
para una PC. Se sugiere que el suero o
lizados pueden crear dificultades en
plasma no se almacene por ms de tres
la evaluacin de los resultados de las
meses.4
pruebas. Las muestras hemolizadas
La muestra pretransfusional y el seg-
pueden dificultar la interpretacin de
mento de la donacin deben guardarse
hemlisis inmune in vitro. Cada insti-
en refrigeracin durante un mnimo de
tucin debe tener normas para el uso
176 tres das postransfusin, con el fin de
y limitaciones de este tipo de mues-
verificar el grupo ABO en caso de re-
tras. Se ha demostrado que muestras
accin hemoltica transfusional (RHT)
que carecen de criterios de aceptabi-
aguda. El Comit Britnico de Estanda-
lidad fueron cuarenta veces ms sus-
rizacin Hematolgica recomienda que
ceptibles de generar discrepancias de
el suero o plasma del receptor se guar-
grupo.14

de por siete a catorce das, con el pro- aunque tambin pueden prepararse en
psito de hacer las evaluaciones perti- el laboratorio utilizando la lectina anti-
nentes en caso de reaccin RHT tarda.4 A1 para la seleccin de las clulas A1.
El Manual Tcnico y los Estndares de Ambas partes son complementarias y
la Asociacin Americana de Bancos de la reactividad se expresa por aglutina-
Sangre (AABB) recomiendan el alma- cin. Por ejemplo, un paciente de gru-
cenamiento por siete das despus de po O que no tiene ags A ni B, tiene en
la transfusin o hasta diez das despus su suero anti-A y anti-B (Ley de Lansd-
de la PC si la muestra se tom tres das teiner).16 Existen circunstancias en las
antes.1,13 que la prueba celular no coincide con
la prueba inversa; a esto se le llama dis-
crepancia de grupo. Siempre hay que
Pruebas serolgicas
descartar errores tcnicos o humanos.
Cuando la muestra y la solicitud llegan En caso de discrepancias, deben ser
al ST, el tcnico deber revisar las iden- resueltas antes de la transfusin. Si no
tificaciones y asegurar que la informa- es posible, se seleccionarn eritrocitos
cin es consistente y completa. Errores O.
que parecen pequeos o insignifican- El tipeaje completo debe realizarse
tes pueden asociarse a alto riesgo en la en todo paciente que vaya a ser trans-
mala identificacin del receptor.14 fundido por primera vez. En caso de
Si todo est correcto se proceder a transfusiones sucesivas, el tipeaje pue-
realizar las PPT para asegurar la compa- de abreviarse solamente con la prueba
tibilidad entre el donante y el receptor. directa. Para ello se requiere que los
procesos sean automatizados y que los
Pruebas en el receptor registros anteriores (ltimos doce me-
Los registros de las pruebas realizadas ses) estn disponibles. Se debe garan-
con anterioridad deben conservarse tizar que se realiz el tipeaje completo
para ser comparados con los resulta- previamente y que adems se hizo la
dos actuales, sea cual fuere el mtodo verificacin del grupo con una segunda
disponible (en papel o automatizado). muestra, a manera de minimizar la po-
En caso de discrepancias, deben ser re- sibilidad de error con la primera mues-
sueltas antes de transfundir. tra, que se ha estimado en 1:2.000.8,17
Tipificacin ABO y Rh (D): El tipea- En cuanto al Rh (D), debe realizar-
je ABO es la prueba que determinar se con reactivo anti-D monoclonal IgM,
cules antgenos (ags) de este sistema el cual no debe detectar variantes DVI.
estn presentes en la membrana eritro- En ausencia de automatizacin se reco-
mienda hacer la prueba por duplicado
citaria. Consta de dos fases: la celular o
con el mismo reactivo o con dos dife-
177
directa, en la cual se utilizan reactivos
monoclonales comerciales para detec- rentes. Debe utilizarse un control para
tar la presencia de los antgenos A y/o evitar interpretaciones falsas positivas.
B. Y la fase srica o inversa, en la cual Si surgen problemas en la tipificacin,
el plasma o suero del paciente reac- se debern utilizar eritrocitos Rh (D)
ciona con clulas comerciales A1 y B, negativo. La deteccin del D dbil, no

debe realizarse en los receptores,13,18 de paciente, una vez cada doce horas
ya que se considerarn como Rh (D) ne- mientras est funcionando. Se usa con-
gativo y recibirn eritrocitos negativos trol del diluente cuando el fabricante
para evitar inmunizacin. Hay centros lo recomienda, si hay evidencia de un
que prefieren determinar el D dbil en fuerte ac fro o cuando existe autoaglu-
los pacientes con el fin de evitar con- tinacin. En este caso, hay que lavar
sumir eritrocitos negativos sin necesi- con salina caliente para disminuir la
dad.5 Con esta medida se corre el ries- interferencia y mejorar las reacciones.
go de que el receptor sea D parcial y se Deteccin e identificacin de anti-
sensibilice, o que aun siendo D dbil cuerpos irregulares. El objetivo de la
ocurra lo mismo.4 Para la determina- DAI es demostrar la existencia de la
cin del D dbil hay que utilizar reacti- mayora de los acs con significacin
vo anti-D bioclonal (IgG ms IgM). Si el clnica (ASC). Lo ideal es que detecte
resultado es positivo, se debe realizar poco los acs clnicamente insignifican-
la prueba de AGH directa, y de resultar tes y que el procedimiento se realice en
tambin positiva se invalida el D dbil. el menor tiempo posible.
Existen consideraciones particulares Existen acs que ocurren natural-
para el ahorro de sangre Rh negativo.4 mente, como los anti-A y anti-B del
La determinacin de los ags C, c, E y sistema ABO y otros que se denominan
e del sistema Rh junto al ag K del siste- acs irregulares o inesperados. Estos
ma Kell deber realizarse en pacientes pueden ser llamados aloanticuerpos
que sern politransfundidos (funda- (aloacs) cuando se producen contra un
mentalmente los que sufren de anemias ag que el individuo no posee, o autoan-
hemolticas congnitas), con el fin de ticuerpos (autoacs) cuando reaccionan
utilizar sangre negativa para estos ags y contra sus propios ags.
evitar alosensibilizacin.19 Los ASC son aloacs de tipo inmune
Para la transfusin de plaquetas, ocasionados mayormente por transfu-
plasma o crioprecipitado, se puede uti- siones o embarazos previos. La signifi-
lizar la informacin histrica del tipea- cancia clnica se establece con base en
je del paciente en caso de que exista, la posibilidad de ocasionar RHT, no-
pero se recomienda que este se haya table reduccin de la sobrevida de los
realizado al menos con dos muestras eritrocitos transfundidos y enfermedad
diferentes. hemoltica del feto y recin nacido. La
Se utilizarn controles negativos y mayora reacciona a 37 C y por AGH.1
positivos segn lo disponga el labora- Para la DAI, el suero o plasma del
torio. Por lo general, se deben realizar paciente reacciona contra dos (o tres)
cuando se cambia de lote o al iniciar el clulas comerciales de grupo O, cu-
178 trabajo en el analizador automatizado. yos fenotipos o perfiles antignicos han
Si se trabaja manual, con tubo o micro- sido muy bien seleccionados. Una c-
plato, se deben incluir en cada tanda de lula ser R1R1 y la otra R2R2. La idea es
pruebas. Cuando se usan equipos au- que al menos dieciocho ags se encuen-
tomatizados, los controles se evalan tren representados en ellas: D, C, E, c,
de la misma manera que una muestra e, M, N, S, s, P, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb,

Jka, y Jkb.20 Hay acs (contra los sistemas puede dificultarse la consecucin de
Rh, Duffy, Kidd, etc) que demuestran el sangre compatible.
llamado efecto de dosis, que consiste El riesgo de no detectar ASC que
en que reaccionan ms fuerte con clu- pudieran ser detectados por la PC en
las homocigotas (doble dosis) que con fase de AGH es muy pequeo. Las limi-
heterocigotas. En el Reino Unido se re- taciones de la deteccin de acs son: a)
comienda que las clulas detectoras de que el anticuerpo est en bajo ttulo y
acs deben ser homocigotas para los ags demuestre efecto de dosis; b) que el ag
Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s.4 En los EUA no no est presente en dichas clulas (ag
hay requerimiento para esta recomen- de baja prevalencia) aunque la presen-
dacin.21 cia de estos acs tambin es muy poco
Para disponer de homocigosidad frecuente;23 c) que existan acs contra
en la mayora de los antgenos se re- ags no expresados en las clulas ras-
quieren tres o cuatro clulas. En caso treadoras (el ag f no est presente en los
de que no se disponga de esta alternati- eritrocitos R1R1 ni R2R2 sino en rr); d)
va, el tcnico debe tenerlo en cuenta al que los acs sean anti-A o anti-B; e) que
momento de hacer las interpretaciones, los ags se hayan deteriorado en el al-
sobre todo cuando el suero contiene macenamiento y reaccionen mejor con
acs en bajo ttulo. La presencia de ags los eritrocitos frescos en la PC. Existen
de baja prevalencia en las clulas ras- estudios en la literatura24 en los que se
treadoras permite la deteccin de acs ha cuantificado el riesgo de no detectar
que usualmente no son detectados al ASC y seleccionar una sangre incompa-
realizar la PC. La deteccin de acs pre- tible, al no realizar la PC hasta la fase
via a la PC permite reconocer e iden- de AGH (Tabla 1). El riesgo de RHT rea-
tificar la presencia de ASC, y de esta lizando la PC solo a centrifugacin in-
manera, seleccionar los glbulos rojos mediata se ha calculado en 1:260.000.21
apropiados para transfundir. Pero en la Evaluando las especificidades de
prctica muchas veces se realizan am- los acs contra ags de baja prevalencia
bas pruebas en forma simultnea por que pueden dejar de detectarse usan-
limitaciones de tiempo.21 Si la DAI es do dos clulas rastreadoras (anti-Wra,-
negativa existe 99% de probabilidades Lua,-Cob, etc), se ha podido inferir que
de que la prueba de compatibilidad aun utilizando tres clulas el riesgo es
tambin lo sea.22 Pero si es positiva, prcticamente igual.21,24 Diferentes es-
dependiendo de la(s) especificidad(es) tudios han demostrado que el riesgo de
Tabla 1. Frecuencia de anticuerpos de significacin clnica no detectados por el rastreo de

anticuerpos y detectados por la prueba cruzada
179
N de N de pruebas Acs no Riesgo de no detectar anticuerpos
muestras cruzadas detectados en el
rastreo Por muestra Por prueba cruzada
318.675 551.990 75 1:5494* 1:10.615*
*Se tomaron en cuenta solo los anticuerpos de significacin clnica. Datos tomados de Garratty G20

que un paciente reciba sangre incom- 30 minutos. Se lee por AGH indi-
patible porque el laboratorio no detecte recta.
un ac de baja prevalencia que poten- Baja fuerza inica (LISS): Es la ms
cialmente sea un ASC y que adems utilizada. Acorta la incubacin a 10
el paciente reciba eritrocitos positivos minutos. Las clulas pueden sus-
para dicho ag, es extraordinariamen- penderse en LISS o utilizarlo como
te pequeo (1:500.000 a 1:1.000.000 un aditivo a la mezcla suero-clulas
transfusiones).21, 25 antes de la incubacin a 37 C. Es
Los ASC pueden hacerse indetecta- muy importante seguir las instruc-
bles con el tiempo. Entre el 30% y 35% ciones del fabricante y respetar los
de los acs se hacen indetectables al ao volmenes. Se lee por AGH. Las
y cerca del 50% despus de los diez clulas suspendidas en LISS tienen
aos,1 de all la importancia de revisar una duracin de un da porque al-
los registros previos. gunos ags como el Fya se deterioran
Las clulas rastreadoras de acs tam- rpidamente en este medio.26
bin deben ser controladas. Usualmen-
Enzimas: No son utilizadas en la
te se utilizan antisueros de bajo ttulo
DAI porque destruyen o debilitan
para evaluar los ags D, c y Fya.4 El au-
ciertos ags como el M, N, S, s, Fya,
tocontrol y la prueba de AGH directa
Fyb, etc, por lo que un suero con
no son requeridos en las PPT, aunque
acs de esas especificidades no reac-
pueden ser de utilidad en pacientes
cionara. Aumentan la sensibilidad
recin transfundidos para la deteccin
para los acs del sistema Rh, Kidd, P,
temprana de acs emergentes.
I y Lewis.
En cuanto a los mtodos y tcnicas
Polietilenglicol (PEG): Promueve la
se tiene:
deteccin de ASC y decrece la po-
sibilidad de deteccin de los acs
Mtodos en tubo
insignificantes. Se debe evitar cen-
Tcnica en salina: Es la ms simple trifugar antes del lavado porque se
y econmica. Se mezclan dos go- produce agregacin celular, lo cual
tas del plasma o suero y una gota impide que se dispersen y que se
de suspensin globular al 3%-5%, pueda interpretar correctamente la
se centrifuga y se lee. Luego se in- reaccin. Despus de la incubacin
cuba a 37 C por 30 a 60 minutos, con PEG debe lavarse inmediata-
se centrifuga y se lee. Por ltimo se mente con salina y leer por AGH.
lava con solucin salina y se lee por Siempre que se agregue el reactivo
AGH indirecta. Dado el largo tiem- de AGH (poliespecfico o anti-IgG)
180 po de incubacin, est en desuso. y la reaccin resulte negativa, se
Albmina: La albmina bovina al deber validar agregando clulas
22% se usa como potenciador antes sensibilizadas (clulas control de
de incubar a 37 C. Esto aumenta la Coombs) que luego de centrifugar
sensibilidad de la reaccin ag-ac y resultar una reaccin positiva en
reduce el tiempo de incubacin a campo mixto.

Mtodos sin tubos Identificacin de anticuerpos. Es el

prximo paso a seguir despus de que
Pruebas de adherencia de eritro-
se ha detectado un ac irregular. Existe
citos a fase slida: con esta meto-
una serie de circunstancias en las que
dologa, los ags de los eritrocitos o
la PC puede ser positiva, haya o no
los acs son inmovilizados en po-
DAI positiva y viceversa (Tabla 2). Se
cillos de microplaca para detectar
utilizan las mismas tcnicas que en la
interacciones ag-ac. Despus de la
DAI, es decir, pruebas de aglutinacin
incubacin del suero con las clu-
estndar y AGH indirecta. Se realizarn
las inmovilizadas se lava y luego se
evaluaciones ms complejas, segn los
le agregan eritrocitos cubiertos con
hallazgos que se vayan obteniendo en
anti-IgG; se centrifuga y se lee. Ser
el estudio (Tabla 3). En esta fase evalua-
positivo si las clulas se adhieren
tiva, siempre es importante considerar
difusamente sobre la pared del po-
los datos de la historia clnica del pa-
cillo, y negativo si resulta un pellet
ciente.
o botn en el fondo del pocillo.
Para la identificacin de la especi-
Tecnologa de columnas de agluti-
ficidad del o de los acs se requiere un
nacin: utiliza gel o perlas de vidrio
panel de clulas (de ocho a catorce c-
para atrapar las clulas aglutinadas.
lulas) cada una con un perfil antigni-
Las presentaciones comerciales uti-
co diferente y conocido para los grupos
lizan tarjetas con varios microtubos
mayores. Usualmente son comerciales
que permiten la realizacin de va-
y de grupo O. La seleccin de estas
rias pruebas simultneas. Los eri-
clulas se hace de tal manera que per-
trocitos interaccionan con los acs
mite distinguir, conforme las reaccio-
en cmaras dispuestas en la parte
nes sean positivas o negativas, la espe-
superior de cada columna. El me-
cificidad de los aloacs ms comunes.
dio de la columna separa las clulas
Para cada ag debe haber al menos dos
aglutinadas que se mantienen en la
clulas que lo expresen y dos que no
parte superior de las no aglutinadas
lo expresen. Debe evitarse el solapa-
que se van al fondo. No se requiere
miento de especificidades frecuentes e
lavado.
incluirse clulas homocigotas para los
Plataformas automticas: realizan acs comunes que demuestran efecto de
mltiples pruebas utilizando dife- dosis. Siempre debe correrse en para-
rentes tecnologas (fase slida, co- lelo un autocontrol. Estos paneles, al
lumnas de aglutinacin, etc). Toda igual que las clulas rastreadoras, vie-
la ejecucin de la prueba desde el nen con unos papeles o antigramas en
pipeteo de la muestra hasta la inter- los que se refleja la constitucin feno-
pretacin, la hace la mquina utili-
181
tpica de cada clula (Figura 1). Segn
zando un sistema de identificacin los estndares del Comit Britnico4
de cdigo de barra. Estos sistemas debe haber al menos una clula de fe-
pueden interconectarse con el siste- notipo R1R1 y R1WR1. Esas clulas de-
ma de informacin del laboratorio ben expresar los ags K, k, Fyb, Jka, Jkb,
para el reporte de resultados. S y s. Debe haber al menos una clula

Tabla 2. Causas de pruebas pretransfusionales positivas

DAI negativa, PC inmediata incompatible:
Incompatibilidad ABO
Poliaglutinacin en los eritrocitos del donante
Anti-A1 en el suero de individuo A2 o A2B
Aloanticuerpos reactivos a TA
Formacin de rouleaux
Autoanticuerpos fros
Anti-A o anti-B adquiridos pasivamente
DAI negativa y PC incompatible por AGH:
AGH directa positiva en las clulas del donante
Anticuerpos que reaccionan con clulas con expresin fuerte de un ag particular (efecto de dosis) o variacin en la fuerza antignica (P1)
Anticuerpo contra antgeno de baja prevalencia
Anti-A o anti-B adquiridos pasivamente
DAI positiva y PC compatible:
Auto anti-IH (-H) o anti LebH en unidades no grupo O
Anticuerpos contra el diluente del reactivo
Anticuerpos que demuestran efecto de dosis y las clulas del donante son heterocigotas
Unidad carente del antgeno correspondiente
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol negativo:
Aloanticuerpos
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD negativa:
Anticuerpos contra algn componente del medio potenciador
DAI positivo, PC incompatible, autocontrol positivo y AGHD positiva:
Aloanticuerpo causando reaccin hemoltica tarda o reaccin serolgica tarda
Autoanticuerpos adquiridos pasivamente (Ig IV)
Autoanticuerpos fros o calientes
Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1
Tabla 3. Identificacin de anticuerpos con autocontrol negativo

Patrn de reactividad Posibilidad o sospecha Conducta a seguir
Algunas clulas reactivas en la mis- Anticuerpo nico 1. Realizar panel para anlisis de exclusin
ma fase y con similar intensidad 2. Realizar fenotipaje dirigido en las clulas del paciente
3. Realizar panel dirigido
Algunas o todas las clulas reactivas Mltiples anticuerpos 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
en diferentes fases y con diferente 2. Considerar efecto de dosis
intensidad 3. Cruzar la muestra con clulas de fenotipo ampliado
similar al del paciente. Si es negativo, seleccionar clulas
para panel dirigido
Todas las clulas reactivas en la mis- Anticuerpo contra antgeno de alta 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
ma fase y con la misma intensidad prevalencia o mltiples anticuerpos 2. Considerar efecto de dosis
3. Cruzar la muestra con clulas de fenotipo ampliado
similar al del paciente. En caso de incompatibilidad se
presume que sea un Ac contra ag de alta prevalencia.
Enviar a laboratorio de referencia
182 Algunas reacciones dbilmente reac- Anticuerpos dbilmente reactivos 1. Realizar fenotipaje extendido de las clulas del paciente
tivas que no coinciden con anticuer- o anticuerpos demostrar efecto de 2. Hacer panel dirigido con clulas homocigotas para ant-
pos comunes dosis genos que el paciente carece
3. Uso de tcnicas que incrementen la reaccin ag-ac
Solo una clula reactiva Anticuerpo contra antgeno de baja 1. Utilizar clulas que posean antgenos de baja prevalen-
prevalencia o contra el sistema HLA cia o con reactividad fuerte para antgenos HLA conocidos
2. Enviar a laboratorio de referencia

Figura 1. Panel para identificacin de anticuerpos

Clulas Rh-hr MNSs Kell P Lewis Duffy Kidd Resultados
AGH
LISS
D C E c e f Cw V M N S s K K Kpa Jsa P1 Lea Leb Fya Fyb Jka Jkb TA (Anti-
37C
IgG)
1 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 0 +
w
R1R1
2 + + 0 0 + 0 + 0 + + + 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 + 0
Sc:2
3 R2R2 + 0 + + 0 0 0 0 0 + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + + +
4 rr 0 + 0 + + + 0 0 + 0 + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 0
5 rr 0 0 + + + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
6 rr 0 0 0 + + + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0 + 0 + + 0 0 +
7 Rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
8 R0r + 0 0 + + + 0 + 0 + 0 0 0 + 0 0 + 0 0 0 0 0 +
9 rr 0 0 0 + + + 0 0 + + + + + 0 0 0 0 + 0 + 0 + +
rr
10 0 0 0 + + + 0 0 + 0 0 + + + + 0 + 0 0 0 + + +
Yt(b+)
11 R1R1 + + 0 0 + 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + 0 +
AC
+: presencia del ag, 0: ausencia del ag, AC: autocontrol, AGH: anti-globulina humana.
R2 R2, rr y rr y tres clulas de feno- En una mezcla de acs, el uso de panel

tipo rr, que incluya al menos una K+, tratado con enzimas aumenta la posi-
y en conjunto que haya expresin ho- bilidad de una correcta identificacin,
mocigota de k, Jka, Jkb, S, s, Fya y Fyb. si al menos uno de ellos est dirigido
Las clulas pueden tener informacin contra un ag destruido o afectado por
adicional, segn la presencia de ags de enzimas.27
baja prevalencia. En la parte inferior al Si el paciente tiene acs identificados
conjunto de clulas fenotipadas existe con anterioridad, estos pueden afectar
una lnea para colocar el fenotipo del la seleccin del panel. Si por ejemplo,
paciente. La ltima columna se utiliza un paciente tiene un anti-e no es de
para colocar los resultados, y la ltima mucha ayuda utilizar un panel ordina-
lnea de dicha columna, para el reporte rio donde nueve de diez clulas son e
del autocontrol. + (positivo). Para ello es recomendable
Un solo panel puede ser insuficien- hacer un panel con clulas selecciona-
te para la identificacin de combinadas e (negativo). El fenotipaje del pa-
183
ciones de acs comunes. Para ello es reciente es otro procedimiento que ayuda
comendable el uso de dos paneles, con a seleccionar las clulas del panel que
lo cual se aumenta la probabilidad de faciliten la exclusin o confirmen las
identificacin y de exclusin de ASC. especificidades.

Las metodologas ms empleadas negativos. Una forma prctica es co-

son la tradicional en tubo y las colum- locar una hoja de papel por debajo de
nas de gel. las reacciones de cada clula del panel
Interpretacin de los resultados. que resulte negativa, comenzando por
Inicialmente se deben revisar los rela primera, para ir marcando solamente
sultados obtenidos y observar cuntas los ags que resulten negativos y excluir
clulas reaccionan y la fase en la que tentativamente los positivos, ya que el
los acs aglutinan (a centrifugacin in- suero no reaccion contra ellos. Las
mediata, si se incrementa o aparece la posibilidades que queden sern eva-
reactividad al aadir un medio poten- luadas de la misma forma a travs de la
ciador, o si se detecta solo por AGH), prxima clula negativa, lo cual permi-
la fuerza de la reaccin y la reactividad tir excluir aquellas que inicialmente
del autocontrol. Estas apreciaciones fueron consideradas porque la reaccin
iniciales ayudan a discernir si se trata fue negativa y luego en esa otra clula
de uno o varios acs, si pudiera haber aparece reactividad. As sucesivamente
alo y/o autoacs y orientan hacia las po- hasta evaluar todas las clulas negati-
sibles especificidades segn el patrn vas. Al final, se obtienen todas las espe-
de reactividad. La realizacin del panel cificidades posibles segn los ags que
desde centrifugacin inmediata permi- no lograron excluirse y se compara la
te la deteccin de acs que reaccionan reactividad del suero problema con las
a temperatura ambiente (como anti-M, del panel. En ocasiones el patrn coin-
-N,- P1, -I, -Lea y -Leb), los cuales pue- cide perfectamente con una especifici-
den aumentar su reactividad con medad determinada, pero en otras no. Este
dios potenciadores y detectarse en las mtodo de exclusin tiene la desventa-
fases subsiguientes. Hay quienes omi- ja de que si el ac est en bajo ttulo y
ten esa fase, ya que los acs que reaccio- las clulas para dicho ac estn en forma
nan a bajas temperaturas tienen poca o heterocigota, puede no haber reactivi-
ninguna significancia clnica. Hay acs dad y dificultarse la identificacin; por
como el Jka y Lea que pueden detectarlo tanto, durante el proceso evaluativo
se por lisis in vitro a 37 C, si se utiliza solo se excluir una especificidad si el
suero. ag de la clula correspondiente se en-
Cuando existe un nico ac es senci- cuentra en forma homocigota. Cuando
llo establecer la especificidad segn las se identifica la especificidad tentativa
clulas que resulten positivas o negati- de un ac se espera que las clulas del
vas en el panel. Pero cuando no es posi- paciente carezcan de dicho ag. Hay es-
ble hacerlo, podramos estar en presen- pecificidades que no es posible excluir-
cia de mltiples acs, de ac con efecto las porque las reacciones pueden estar
184 de dosis o de variacin en la expresin solapadas, para lo cual se deben reali-
antignica. zar pruebas adicionales con clulas se-
Regla de exclusin.28 Una vez re- leccionadas.
gistrados los resultados en el antigra- Panel dirigido. Se disea con clu-
ma, se evala el perfil antignico de las seleccionadas que permiten excluir
la primera clula que arroje resultados las diferentes especificidades plantea-

das. Estas clulas deben ser en lo po- (Harris y Hochman)30 que permite un
sible homocigotas para los correspon- valor de probabilidad (p) 0,05 que se
dientes ags, y sern escogidas de tal logra con dos clulas reactivas y tres no
manera que cada una tenga presencia reactivas, o una reactiva y siete no re-
antignica solo de una de las especifi- activas; tambin dos reactivas y una no
cidades posibles y ausencia de las otras reactiva puede ser aceptable.31
para poder hacer la exclusin. Problemas complejos. No siempre
Acs contra ags de alta prevalencia. resulta sencillo llegar a la especificidad
Se sospecha su presencia cuando la re- del o de los acs. Cuando esto sucede se
actividad en el panel es de la misma in- requiere utilizar procedimientos sero-
tensidad con todas las clulas. Pueden lgicos especiales. En los casos en que
presentarse junto a acs comunes, difi- se detecta la prueba de AGH directa po-
cultndose su identificacin. Para ello sitiva, y se precisa hacer el diagnstico
se suele hacer adsorcin con clulas de especfico, se debe realizar una serie de
igual fenotipo que las del paciente, pero procedimientos que estn descritos en
incompatibles con su suero, con el fin sus captulos correspondientes.
de adsorber el ac contra ag de alta pre- Fenotipaje autlogo. Cuando hay
valencia y dejar libres los acs comunes mezclas complejas de acs, el fenotipaje
fcilmente identificables con un panel. extendido es de gran ayuda como gua
Dada la rareza de estos acs y de no con- orientadora de las posibles especificida-
tar usualmente con antisueros especfi- des. El problema se presenta cuando el
cos, esos casos deben manejarse en la- paciente ha sido transfundido en los l-
boratorios de referencia. timos tres meses y no se dispone de una
Autocontrol. Consiste en hacer re- muestra pretransfusional. Existen tc-
accionar el suero con las propias c- nicas que permiten la separacin de los
lulas del paciente, de la misma forma eritrocitos propios de los transfundidos.
que con el panel. Si resulta positivo Centrifugacin. Se basa en la dife-
por AGH indirecta se debe realizar la rencia en la densidad de los eritrocitos
prueba de AGH directa. Si sta resulta nuevos liberados a la circulacin, com-
positiva hay que hacer consideraciones parada con la de los eritrocitos madu-
diagnsticas muy cuidadosas como la ros transfundidos. Se puede realizar
presencia de autoacs, acs contra droga, cuando han pasado tres o ms das de
reaccin serolgica o RHT tarda. La la transfusin. Es inefectiva si el pa-
historia clnica ser de gran valor. El au- ciente no produce eritrocitos por falla
tocontrol es muy til para diferenciar la medular o presenta anemia drepanoc-
presencia de panaglutininas calientes tica. En este ltimo caso no resulta fac-
de acs contra ags de alta prevalencia. tible la separacin, porque el drepano-
185
Para establecer la probabilidad de la cito es una clula densa, pero tambin
especificidad de un ac se requiere que es una clula resistente a las soluciones
tres clulas positivas resulten positivas hipotnicas. Por lo tanto, se emplea el
y tres negativas resulten negativas (esto lavado con soluciones hipotnicas para
est basado en el mtodo exacto de Fis- producir la lisis de los eritrocitos nor-
her).29 Existe un mtodo ms liberal males y mantener los drepanocitos.

Genotipaje molecular. Es otra al- Reduccin de la temperatura: se

ternativa cuando el paciente ha sido utiliza para incrementar la expresin
recientemente transfundido. Se realiza de acs fros. Un autocontrol reactivo
en el ADN de los leucocitos. Como es- indica la presencia de autoacs fros.
tas clulas tienen una vida media corta, Panel precalentado: se usa para de-
no hay interferencia con los leucocitos tectar e identificar acs que se unen al ag
del paciente.32 a 37 C. Es til cuando se evalan sue-
Tcnicas que aumentan la reactivi- ros de pacientes con auto acs fros que
dad. Se utilizan cuando la reactividad pueden enmascarar ASC. Se ha demos-
del ac es muy baja o cuando se sospe- trado que esta tcnica puede disminuir
cha la especificidad, pero no puede ser la reactividad de acs potencialmente
confirmada. significativos y acs dbiles pueden pa-
LISS y PEG: aumentan la reactivi- sar desapercibidos. 34
dad y reducen el tiempo de incubacin Incremento de la reaccin suero/
como ya se explic. clulas: se utiliza para aumentar la re-
Tratamiento qumico: se refiere al actividad de acs en baja concentracin.
uso de enzimas proteolticas como la
La proporcin puede llegar a ser has-
papana y la ficina. Tienen la propie-
ta 10:1. No se debe utilizar con LISS o
dad de eliminar la reactividad de los
PEG. Al momento de los lavados post
acs que reaccionan contra los ags que
incubacin a 37 C, se debe descartar el
son destruidos o debilitados por ellas
exceso de suero para evitar que queden
y a la vez de incrementar la reactividad
inmunoglobulinas remanentes que
de otros. Esta propiedad es til para
puedan inactivar al reactivo de AGH.
separar las mezclas de acs. La signifi-
Incremento del tiempo de incuba-
cancia clnica de los acs que solo reac-
cin: solo se puede incrementar hasta
cionan con clulas tratadas con enzi-
60 minutos las incubaciones en salina
mas es cuestionada.33 Tambin pueden
o en albmina.
utilizarse reactivos sulfidrilos como el
ditiotritol (DTT) y el 2-mercaptoetanol Alteracin del pH: la reduccin del
(2-ME), que por una parte clivan los pH utilizando un volumen de HCL 0,1N
puentes disulfuros que mantienen jun- en nueve volmenes de suero, baja el
tas las subunidades de la IgM (pudin- pH a 6,5 lo cual es til para incremen-
dose eliminar la reactividad de este tar la reactividad de los anti-M en bajo
tipo de ac) y por otra destruyen ags del ttulo que reaccionan muy dbil o no
sistema Kell; o el reactivo ZZAP que reaccionan con clulas heterocigotas.
contiene enzimas proteolticas y DTT Tcnicas de inhibicin. Ciertas sus-
186 que destruyen ags del sistema Kell y tancias antignicas solubles se utilizan
otros sensibles a las enzimas. El trata- para neutralizar anticuerpos que pue-
miento con EDTA/ HCl-Glicina destru- den causar dificultad en la identifica-
ye ags de los sistemas Bg y Kell y al ag cin de la especificidad de otros acs
Era. La cloroquina debilita la expresin no neutralizables. Entre ellas: sustan-
de los ags HLA clase I y otros como los cia Lewis, sustancia P1, sustancia Sda,
del sistema Rh. sustancia Chido y Rogers. Cuando se

utilizan estas tcnicas debe correrse en de los acs llamados de alto ttulo y
paralelo un control con salina. baja avidez. Estos acs se caracteri-
Otras tcnicas tiles para la sepa- zan por dar una reaccin dbil con
racin y caracterizacin de mezclas de el suero no diluido que se mantiene
acs. de igual forma aun en diluciones de
Adsorcin: consiste en remover un 1:2048. Los resultados de la titula-
ac al ponerlo en contacto con clulas cin pueden sugerir la presencia de
positivas para el correspondiente mltiples acs al diferir segn las c-
ag. Luego de ocurrida la adsorcin, lulas utilizadas.
se separa el suero de las clulas; el
suero es evaluado para detectar la Pruebas en el donante
especificidad del ac o los acs no ad-
Se debe confirmar siempre el grupo
sorbidos. Tambin es posible eluir
ABO; el Rh (D) solamente en los iden-
los acs que se fijaron a la membrana
tificados como Rh (D) negativo, aunque
celular y evaluar su especificidad. no es necesario verificar el D dbil.1,4-5
Cuando hay alguna especificidad Las pruebas se realizarn con una
conocida en una mezcla de acs, se muestra del segmento de la donacin.
prefiere utilizar clulas que los pue- La muestra del segmento (el segmento
dan adsorber para dejar libres a los sellado con los eritrocitos sobrantes o
no conocidos. Usualmente se utili- un segmento completo tomado de la
za un volumen de suero por volu- bolsa) debe quedar almacenada junto
men de clulas lavadas, pero para con la muestra pretransfusional. Pue-
aumentar la posibilidad de capta- de colocarse dentro de un tubo con la
cin de acs puede incrementarse identificacin del receptor, la fecha en
la proporcin celular. Es muy reque se realiz la PC y el serial de la do-
comendable tener tipificado al per- nacin.
sonal del laboratorio o del servicio La transfusin debe ser, hasta don-
para contar con suficiente volumen de sea posible, de igual grupo ABO
celular para estos procedimientos. y Rh (D) que el paciente. En caso de
Elucin: disocia los acs fijados a la transfundirse sangre Rh (D) positivo a
membrana celular. Para ello se uti- paciente negativo, se deber considerar
lizan mtodos fsicos o qumicos la administracin de inmunoglobulina
dependiendo del tipo de investiga- anti-D, si existe la posibilidad de un
cin; tambin hay estuches comer- futuro embarazo y segn el volumen
ciales de elucin. Una vez obtenido de sangre administrado.35 Si el compo-
el eluido, se evaluar a travs de un nente a transfundir tiene ms de 2 mL 187
panel de clulas. Es frecuente uti- de eritrocitos, debe haber compatibili-
lizar la adsorcin y elucin como dad ABO. En pacientes que van a ser
procedimientos combinados. politransfundidos y que no estn alo-
Titulacin: es til en el seguimien- sensibilizados, debe utilizarse eritroci-
to de las mujeres embarazadas sen- tos no solo compatibles ABO y Rh (D),
sibilizadas y para la identificacin sino de igual fenotipo para los antge-

nos mayores del sistema Rh y para el para dichos anticuerpos. En la Tabla 4

ag K.36 En el caso de aloinmunizacin se seala la seleccin de hemocompo-
contra antgenos de otros sistemas, se nentes cuando no hay disponibilidad
deber seleccionar eritrocitos negativos isogrupo.1
Tabla 4. Seleccin de hemocomponentes cuando no hay disponibilidad ABO idnticos
Hemocomponente Seleccin
Sangre total Idntico al receptor
Eritrocitos Compatible con el plasma del receptor
Granulocitos Compatible con el plasma del receptor
Se acepta cualquier grupo ABO. Aunque se prefieren

Plaquetas las ABO compatibles, se recomiendan que sean com-
patibles con los eritrocitos del receptor
PFC Compatible con los eritrocitos del receptor
Crioprecipitado Todos los grupos se aceptan
Tomado del Technical Manual 16th editions AABB1
Prueba cruzada muy especiales de extrema urgencia.

Cuando no se detectan ASC y no hay
Es la etapa final del proceso, la cual
registros previos de su presencia, solo
determina la compatibilidad entre el
se requiere la PC inmediata para preve-
plasma o suero del receptor y los eri- nir incompatibilidad ABO (en salina o
trocitos del donante. Se define la com- electrnica).13 En algunos pases existe
patibilidad transfusional como la falta el requisito de que sea rechequeada la
de reaccin entre los acs del receptor y compatibilidad ABO por el personal de
los ags del donante. La compatibilidad enfermera en la cabecera del paciente,
no indica identidad entre ambos, sino antes de transfundirse.8 En la actuali-
que en ese momento no habr afecta- dad, muchos pases continan hacien-
cin del rendimiento de los eritrocitos do la PC hasta la fase de AGH.
transfundidos por causa inmune. La Para el uso de PC electrnica o com-
compatibilidad de la transfusin no putarizada, el sistema debe estar vali-
188 impide la alosensibilizacin, ni la res- dado para tal fin, de manera que se ase-
puesta anamnstica en un individuo gure que solo sangre o eritrocitos ABO
previamente aloinmunizado.1 La PC compatibles sern seleccionados para la
puede ser serolgica o electrnica.1,4-5 transfusin.37 El receptor debe tener dos
Se debe realizar siempre antes de determinaciones diferentes del tipeaje
transfundir, excepto en situaciones ABO. El sistema debe contener todos

los datos referentes al receptor y a la do- detectados no son ASC, no se requiere

nacin. Debe existir un mtodo que ve- conseguir sangre negativa para el an-
rifique la correcta entrada de los datos tgeno, sino compatible a 37 C y por
antes de la liberacin de los componen- AGH. Cuando no se puede conseguir
tes y generar una alerta en caso de dis- sangre compatible, el mdico del ST
crepancias.38-39 Estos sistemas reducen debe involucrarse en la decisin trans-
la sobrecarga de trabajo, el volumen de fusional del paciente.
muestras requerido para las pruebas y la En cuanto al paciente quirrgico,
exposicin del personal, y favorecen el antes de que entre en la sala de opera-
mejor uso del inventario de sangre.40 ciones, se debe confirmar que el tipeaje
Cuando existen ASC, aunque sea ABO/Rh (D) y la DAI estn realizados, y
por antecedente, la PC debe incluir in- si se le solicit sangre para el acto qui-
cubacin a 37 C y fase de AGH.37 La rrgico, debe estar disponible o cruza-
manera ms prctica de conseguir san- da de acuerdo con la norma institucio-
gre compatible en esos casos es cruzan- nal y segn el tipo de intervencin.8-10
do las unidades con el suero o plasma En la Figura 2 se muestra un esquema
del paciente y verificar la ausencia del pretransfusional para los pacientes en
ag a la que resulte negativa. Si los acs ciruga programada.
Paciente prequirrgico
Ciruga programada
Tipeaje ABO/Rh/DAI
Deteccin de anticuerpos Deteccin de anticuerpos

irregulares: NEGATIVO irregulares: POSITIVO
Identificacin de especificidad de
Posibilidad de consumo
anticuerpo irregular
de sangre
189
Poco probable: Probable: Seleccionar y Si el anticuerpo es clnicamente
No cruzar cruzar Uds suficientes. significativo: Cruzar Uds antgeno
Prueba cruzada en salina o negativo en cantidad suficiente segn
electrnica lo establecido en la institucin
Figura 2. Pruebas pretransfusionales en Ciruga Programada

Pruebas pretransfusionales Hay algunos estndares que eliminan

la PC; en esos casos el protocolo o pro-
en neonatos menores de 4
cedimiento operativo debe estar escri-
meses1,13 to. Estos pacientes usualmente reciben
Se debe tomar una muestra para el ti- productos que contienen plasma y sus
peaje ABO y Rh (D). No se requiere la aglutininas anti-A o anti-B, por lo que
prueba inversa a menos que su grupo se recomienda hacer la prueba serolgi-
no sea O y vaya a recibir eritrocitos iso- ca para detectar esta eventualidad.
grupo que pudieran ser incompatibles
con los anti-A y anti-B de tipo IgG ad- Pruebas pretransfusionales
quiridos en forma pasiva de la madre
de grupo O. En este caso, la determi-
en pacientes trasplantados
nacin se realiza hasta la fase de AGH En trasplantes de progenitores hemato-
con clulas A1 y B o con los eritrocitos poyticos (PHP), tanto el donante como
de la donacin. Si la reaccin es positi- el receptor deben tener el tipeaje ABO/
va, el neonato deber recibir eritrocitos Rh (D) verificado, titulacin de isoaglu-
O. Si el neonato solo recibe eritrocitos tininas (IgM/IgG) en caso de incompa-
de grupo O, se pueden omitir las repeti- tibilidad ABO, la DAI y la identifica-
ciones de las pruebas durante el tiempo cin de los acs en caso de que la DAI
de su hospitalizacin o hasta que supe- resulte positiva. La incompatibilidad
re los 4 meses de edad. ABO es una limitante relativa, ya que
El suero o plasma materno o del los progenitores tempranos no expre-
neonato sern utilizados para la DAI y san ags ABO. Puede haber incompati-
para la PC. Si no hay ASC, no es nece- bilidad mayor (donante A y receptor O;
saria la PC. Si existen ASC, se deber donante K+ y receptor con anti-K), me-
transfundir eritrocitos negativos para nor (donante O y receptor A) o mixto o
el ag correspondiente, y compatibles bidireccional (donante A y receptor B
por AGH humana con el suero o plas- o viceversa), que manejadas adecuada-
ma materno o del neonato, hasta que mente no interfieren con un satisfacto-
dichos acs hayan desaparecido en el rio injerto hematopoytico.41-42
neonato. Los receptores de trasplantes de
PHP presentan complejidades en la ti-
pificacin sangunea dependiendo de
si hay o no incompatibilidad.4 En la
en transfusin masiva incompatibilidad mayor, al momento
Cuando el paciente ha recibido un vo- de la infusin del injerto hay que re-
190 lumen de sangre equivalente a su vole- ducir la cantidad de eritrocitos si las
mia en 24 horas, la PC se limita a la for- aglutininas del receptor estn en 1/16
ma abreviada en salina o electrnica. o ms. Por otra parte, el nuevo ag tras-
La justificacin de esta prctica es que plantado puede causar hemlisis al
en esa situacin, la sangre del receptor reaccionar con las isoaglutininas del
se ha diluido con la transfundida, y por receptor que se continuarn produ-
ende, los acs capaces de causar RHT. ciendo durante los tres o cuatro meses

siguientes. Para reducir este efecto se Cuando el donante o el receptor

suele realizar plasmafresis. Esta he- sean Rh (D) negativo, debern seleccio-
mlisis puede llegar a ser muy gra- narse clulas Rh (D) negativo. Si ocu-
ve, y conduce a aplasia pura de serie rre rechazo del injerto, la seleccin de
roja hasta en un 50% de los casos.43 la transfusin debe ser compatible con
En el perodo pretrasplante o fase I, donante y receptor.4,41,43
las transfusiones sern isogrupo con el En el trasplante de rgano sli-
receptor. En el perodo del trasplante do tambin se debe realizar el tipeaje
propiamente dicho o fase II, los recep- ABO/Rh y la DAI en el donante y el
tores con incompatibilidad mayor o receptor. Se debe verificar el tipeaje
bidireccional debern recibir eritroci- ABO en ambos para evitar errores que
tos O, hasta que las aglutininas sean puedan llevar a la muerte al receptor.
indetectables por dos semanas conse- Solo es permitida la incompatibilidad
cutivas. Los receptores AB de donan- menor (donante O y receptor A), aun-
tes A o B pueden recibir eritrocitos del que algunos grupos han incursionado
mismo grupo que el donante, y los re- en trasplantes incompatibles bajo pro-
ceptores A o B de donantes AB pueden tocolos especiales y para cierto tipo de
recibir eritrocitos del mismo ABO que rganos.44-45
el receptor. La transfusin de plaque- Igualmente, en los trasplantes s-
tas o plasma ser preferiblemente del lidos se puede presentar el sndrome
grupo AB o compatibles con el donan- del linfocito pasajero que depende-
te y el receptor. Luego, en la fase III r del contenido linfoide del rgano
o postrasplante, el tipeaje ser el del trasplantado. Aunque es un fenmeno
donante y se transfundir con el grupo autolimitado, hay que hacerle segui-
del donante. miento estricto. Para el manejo trans-
En la incompatibilidad menor se fusional de estos pacientes se utili-
depletar el plasma del injerto si las zarn eritrocitos del mismo ABO del
aglutininas del donante estn en 1/128 receptor, ya que existe la posibilidad
o ms. En estos casos un nuevo ac ABO de cambiar al grupo del donante si hay
aparece por el llamado sndrome del incremento de las aglutininas por los
linfocito pasajero, en el cual las agluti- linfocitos del trasplante, y la prueba
ninas sintetizadas por los linfocitos del de AGH directa se hace positiva; en ese
donante destruyen en intensidad varia- caso debern ser compatibles con el
ble a los eritrocitos del receptor duran- plasma del receptor. Los pacientes Rh
te los siete a catorce das sucesivos. La (D) negativo debern tener las mismas
gravedad depender del grado de in- consideraciones transfusionales que
munosupresin del receptor, del acon- cualquier receptor Rh (D) negativo. Se
191
dicionamiento, del tipo de trasplante y han detectado casos de linfocitos del
su procesamiento,43 lo cual puede oca- donante que producen acs diferentes a
sionar la muerte. En estos casos puede los del sistema ABO, los cuales ocasio-
requerirse la eritrocitafresis con trans- nan hemlisis; se tomarn en cuenta
fusin de eritrocitos compatibles con el para la seleccin de eritrocitos compa-
donante. tibles, durante el perodo en que sean

detectables. Si los acs irregulares los 7. Murphy, M. F., Casbard, A. C., Ballard, S.,
Shulman, I., Heddle, N., Aubuchon, J. et al.
posee el receptor, deber ser manejado
Prevention of bedside errors in transfusion
como cualquier paciente sensibiliza- medicine (PROBE-TM) study; A cluster-
do.46-47 randomized, matched-paired clinical areas
trial of a simple intervention to reduce errors
in the pre-transfusion bedside check. Trans-
Conclusin fusion 2007; 47:771-80.
Las PPT constituyen un conjunto 8. Yazer, M. Pretransfusion Testing in: Waters

JH, ed Blood Management: Options for bet-
de pruebas insertadas en el proceso
ter patient care. Bethesda MD: AABB Press,
transfusional, realizadas con diversas 2008, pp. 137-138.
metodologas y tcnicas, las cuales
9. SHOT (1996-2010) Serious Hazards of Trans-
deben estar protocolizadas y estructu- fusion annual reports. Disponible en: http://
radas mediante un sistema enfocado shotuk.org (accesado en mayo 2013).
en la calidad. Su uso limita el riesgo 10. Stainsby, D., Jones, H., Asher, D., Atterbury,
transfusional en el receptor, al evitar C., Boncinelli, A., Brant, L., et al. Serious
las RHT que pueden llegar a desen- hazards of transfusion: a decade of hemo-
vigilance in the UK. Transfusion Medicine
cadenar alta morbilidad y desenlaces
Reviews, 2006; 20:273-282.
fatales.
11. Informe de Hemovigilancia. Ao 2009. Uni-
dad de Hemovigilancia. rea de Hemotera-
Referencias pia 2010. Gobierno de Espaa. Ministerio de
Sanidad y Poltica Social.
1. Downes, K., Shulman, I. Pretransfusion Tes-
ting. In: Roback J, Rae Combs M, Grossman 12. Dzik, W. H., Murphy, M. F., Andreu, G. et al.
B, Hillyer C. Technical Manual 16th editions An international study of the performance of
AABB, p 437-463. sample collection from patients. Vox Sang,
2003; 85:40-7.
2. Sazama, K. Reports of 355 transfusion-asso-
ciated deaths: 1976 through 1985. Transfu- 13. Standards for Blood Banks and Transfusion
sion, 1990; 30:583-90. Services. 27th editions AABB, 2011.
3. Linden, J. V., Paul, B., Dressler, K. P. A report 14. Lumadue, J. A., Boyd, J. S., Ness, P. M. Ad-
of 104 transfusion errors in New York State. herence to a strict specimen-labeling policy
Transfusion, 1992; 32:583-90. decreases the incidence of erroneous blood
grouping of blood bank specimens. Transfu-
4. Milkins, C., Berryman, J., Cantwell, C. et sion, 1997; 37; 1169-72.
al. British Committee for Standard in Hae-
matology. Guidelines for pre-transfusion 15. Shulman, I. When should antibody screening
compatibility procedure in blood transfusion test be done for recently transfused patients?
laboratories. Transfusion Medicine, 2013; Transfusion, 1990; 30:39-41.
23:3-35. 16. Watkins, W. M. The ABO group system:
5. Lieb, M., Aldridge, L. Compatibility Testing Historical background. Transfus Med, 2001;
In: Sally Rudmann.Testbook of Blood Ban- 11:243-63.
192 king and Transfusion Medicine Second Edi- 17. Murphy, M. F., Stearn, B. E., Dzik, W. H.
tion. Elsevier Saunders, 2005, pp. 281-317. Current performance of patient simple co-
6. Turner, C., Casbard, A., Murphy, M. Bar- lletion in the UK. Transfusion Medicine,
dcode technology: Its role in increasing the 2004; 14:113-21.
safety of blood transfusion. Transfusion, 18. Estndares de la Sociedad Venezolana de
2003; 43(9):1200-1209. Hematologa. Elaborado por la comisin
de estndares del Grupo Cooperativo de

Medicina Transfusional de la SVH. Caracas, 31. Kanter, M. H., Poole, G., Garratty, G. Misin-
Venezuela, 2003. terpretation and misapplication of p values
in antibody identification: The lack of value
19. Osby, M., Shulman, I. A. Phenotype mat-
of a p value. Transfusion, 1997; 37:816-822.
ching of donor red blood cell units for no-
nalloimmunized sickle cell disease patients. 32. Vege, S., Westhoff, C. M. Molecular charac-
Arch Pathol Lab Med, 2005; 129(2):190-193. terization of GYPB and RH in donors in the
America Rare Donor Program. Immunohe-
20. US Departament of Health and Human Ser-
matology, 2006; 22:143-147.
vices, Food and Drug Administration: The
Code of Federal Regulations, 21 CFR 660.3- 33. Issitt, P., Coombs, M., Bredehoeftm S., Cam-
660.36, current edition. Washington, DC, US pbell, M., Heimer, M., Joyner, L. et al. Lack
Government Printing Office. of clinical significance of enzyme-only
red cell alloantibodies. Transfusion, 1993;
21. Garraty, G. Screening for RBC antibodies-
33:284-293.
what should we expect from antibody
detection RBCs. Immunohematology, 2002; 34. Leger, R., Garratty, G. Weakening or loss of
18:71-77. antibody reactivity after prewarn technique.
Transfusion, 2003; 43:1611-14.
22. Garratty, G. The role of compatibility test.
Transfusion, 1982; 22:169-172. 35. Pollack, W., Ascari, W., Crispen, J., OConnor,
R., Ho, T. Studies on Rh prophylaxis II: Rh
23. Maffei, L. M., Johnson, S. T., Shulman, I. A., immune prophylaxis after transfusion
Steiner, E. Survey on pretransfusion testing. with Rh-positive blood. Transfusion, 1971;
Transfusion, 1998; 38:343-349. 11:340-344.
24. Judd, W. J., Commentary: testing for unex- 36. Osby, M., Shulman, I. Phenotype matching of
pected red cell antibodies two or three donor red blood cell units for nonalloimmu-
red cell samples? Immunohematology, 1997; nized sickle cell disease patients: A survey
13:90-93. of 1182 North American laboratories. Arch
25. Shulman, I. A. The risk of an overt hemolytic Pathol Lab Med, 2005; 129:190-193.
transfusion reaction following the use of an
37. Reesink, H., Davis, K., Wong, J., Schwartz,
immediate spin cross-match. Arch Pathol
D., Mayr, W., Devine, D. et al. The use of the
Lab med, 1990; 114:412-414.
electronic (computer) cross-match- Interna-
26. Allan, J., Bruce, M., Mitchell, R. The pre- tional Forum. Vox Sang, 2013; 104:350-364.
servation of red cell antigens at low ionic
38. Saxema, S., Nelson, J., Osby, M., Shah, M.,
strength. Transfusion, 1990; 30:423-426.
Kempf, R., Shulman, I. Ensuring timely
27. Knowles, S., Milkins, C., Chapman, J., Scot,t completion of type and screen testing and
M. The United Kingdom National External verification of ABO/Rh status for elective
Quality Assessment Scheme (blood trans- surgical patients. Arch Pathol Lab Med,
fusion laboratory practice), trends in profi- 2007; 131:576-581.
ciency and practice between 1985 and 2000.
Transfusion Medicine, 2002; 12:11-23. 39. Engelfried, C., Reesint, H. The use of com-
puter cross-match. International forum. Vox
28. Rodberg, K., Antibody identification. In: Sang, 2001; 8:184-192.
Sally Rudmann.Testbook of Blood Banking
and Transfusion Medicine Second Edition. 40. Foley, C., Mould, T., Kennedy, J., Barton, D. A
Elsevier Saunders, 2005, pp. 318-341. study of blood cross-matching requirements
29. Fisher, R. A. Statistical methods and scienti-
for surgery in ginecological oncology. Impro-
ved efficiency and cost saving. Int J Gynecol
193
fic interference. 2nd ed. Edinburgh, Scotland:
cancer, 2003; 13:889-893.
Oliver and Boyd, 1959.
30. Harris, R. E., Hochman, H. G. Revised p 41. Szczepioorkowski, Z. Transfusion Support
values in testing blood group antibodies: for hematopoietic transplant recipients. In:
Fisher`s exact test revisited. Transfusion, Roback, J., Rae Combs, M., Grossman, B.,
1986; 26:494-499. Hillyer, C. Technical Manual 16th editions
AABB, pp. 679-696.

42. Rowley, S., Liang, P. Ulz, L. Transplantation 46. Ramsey, G., Mintz, P. Transfusion practice in
of ABO incompatible bone marrow and pe- solid organ transplantation. In Mintz PD ed.
ripheral blood stem cell components. Bone Transfusion Therapy Clinical Principles and
Marrow Transplantation, 2000; 26:749-747. Practice, 3rd edition Bethesda, MD: AABB
43. Davis-Sproul, J., Haley, R., McMannis, J. Press, 2011, pp. 339-353.
Collecting and Processing marrow products 47. Eastlund, T. Tissue and organ transplantation
for transplantation In: Roback, J., Rae Combs, and the hospital tissue transplantation servi-
M., Grossman, B., Hillyer, C. Technical Ma- ce. In: Roback, J., Rae Combs, M., Grossman,
nual 16th editions AABB, pp. 765-786. B., Hillyer, C. Technical Manual 16th edi-
44. Gloor, J. M., Stegall, M. D. ABO incompatible tions AABB, pp. 437-463.
kidney transplantation. Curr Opini Nephrol
Hypertens, 2007; 16:529-534.
45. Warner, P., Nester, T. ABO-incompatible so-
lid-organ transplantation. Am J Clin Pathol,
2006; 125(Suppl1):587-594.
194

CAPTULO 9
Transfusin de sangre
de fenotipo compatible.
Indicaciones actuales
Eduardo Muiz-Daz*
Asuncin Pinacho Oyarzbal**
Pilar Ortiz Murillo***
Introduccin
La transfusin de hemates de fenoti-
po compatible, cuando se efecta con
el objetivo de impedir la aloinmuniza-
cin eritrocitaria, exige una rigurosa
seleccin de los pacientes candidatos.
En cada unidad de hemates existe un
elevado nmero de antgenos eritroci-
tarios con una cierta capacidad inmu-
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
nizante; sin embargo, en la prctica, 195
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. el fenmeno de la aloinmunizacin
emuniz@bst.cat resulta relativamente poco frecuente;
** Especialista en Hematologa. Servicio de Transfusin se estima entre el 0,5% y el 1,5% de
Banc de Sang i Teixits Lleida. Barcelona, Espaa.
apinacho@bst.cat la poblacin general. La incidencia en-
*** Directora tcnica Banc de Sang i Teixits. Barcelona, tre los pacientes hospitalizados es ms
Espaa. portiz@bst.cat alta, aunque en muchos estudios se han

Seccin I - Inmunohematologa de glbulos rojos Transfusin de sangre de fenotipo compatible. Indicaciones actuales
incluido anticuerpos clnicamente no nocer con cierta exactitud la inmunoge-

significativos o naturales.1,2 En un estu- nicidad del antgeno o, lo que es igual,
dio prospectivo realizado con pacien- el riesgo de aloinmunizacin D cuando
tes que haban recibido una media de un receptor D negativo recibe sangre D
tres concentrados de hemates se detec- positivo. Por el contrario, en el caso de
t una incidencia del 8,4%, mucho ms los restantes antgenos, carecemos, en
alta de la esperada; no obstante, para general, de informacin en torno a su
el estudio se emplearon tcnicas muy presencia o no en los receptores, ya que
sensibles incluyendo el examen en fase habitualmente no se efecta, salvo ex-
enzimtica o el polibrene, adems de la cepciones, esta determinacin. Para de-
tcnica indirecta de la antiglobulina.3 finir la incidencia de aloinmunizacin
La frecuencia de aloinmunizacin de los otros antgenos, se debe realizar
depende, entre otros factores, de la ca- un clculo de probabilidad en el que
pacidad inmunognica de cada antge- se contemplan, por una parte, la inci-
no, pero tambin de ciertas caractersti- dencia del antgeno en una determina-
cas genticas presentes en el receptor, da poblacin y la frecuencia estimada
as como de su capacidad de respuesta o probabilidad de que un receptor ne-
en el momento de la transfusin. Todos gativo para el antgeno en cuestin sea
estos elementos hacen aconsejable que transfundido con sangre portadora del
la seleccin y la transfusin de hema- mismo, y por otra, la incidencia con
tes fenotipados est sujeta a criterios la que el correspondiente anticuerpo
racionales y sostenibles, circunscritos es posteriormente identificado en los
a determinados pacientes que por su pacientes transfundidos de la misma
dependencia transfusional tienen una poblacin. Esta metodologa, inicial-
mayor probabilidad de inmunizarse. mente diseada por Giblett,4 permiti
Por el contrario, el coste y las dificul- establecer un rango de inmunogenici-
tades logsticas que supondra la trans- dad, segn el cual el antgeno Kell es el
fusin indiscriminada de sangre fenoti- ms inmunognico despus de D. Por
pada no justifican una estrategia basada ejemplo, siguiendo el procedimiento
en la transfusin de hemates fenotipa- de clculo anteriormente mencionado
dos para todos los pacientes. obtendramos los siguientes resultados:
la frecuencia del antgeno Kell en po-
blacin caucsica es de un 8% (un 92%
Inmunogenicidad de los
de individuos son Kell negativo), y, por
antgenos eritrocitarios tanto, la probabilidad de que un indivi-
La capacidad inmunognica difiere en- duo Kell negativo sea transfundido con
tre los distintos antgenos eritrocitarios. hemates Kell positivo se estima baja;
196
El ejemplo ms estudiado corresponde sin embargo, anti-Kell es identificado
al antgeno D con ndices de sensibi- con una frecuencia muy superior a la
lizacin que oscilan entre el 22% y el esperada en los mltiples estudios rea-
80% segn los estudios.1,2 En este caso, lizados sobre aloinmunizacin, lo que
el fenotipo D de receptor y donante son indica que este antgeno es altamente
siempre conocidos; esto nos permite co- inmunognico. Por tanto, aunque poco

frecuente, en una situacin de incom- transfundidos con hemates portadores

patibilidad Kell, la probabilidad de que de ambos antgenos, por cada paciente
el receptor se sensibilice es elevada. La que desarrolle un anti-Jkb, 250 desarro-
inmunogenicidad de los restantes ant- llarn un anti-Kell.
genos se expresa como una fraccin de No se conocen totalmente los fac-
Kell. Recientemente, esta estimacin tores responsables que pueden influir
ha sido ajustada teniendo en cuenta, en esta diversidad inmunognica, y se
por una parte, la evanescencia de algu- postulan algunos mecanismos poten-
nos anticuerpos, y por otra, la presen- ciales. En primer lugar, la magnitud
cia en algunos pacientes de anticuer- de la diferencia entre el receptor y el
pos naturales no relacionados con la donante, o lo extrao que el antgeno
transfusin.5 Una vez hechos los ajus- pueda llegar a resultar para el receptor.
tes pertinentes se defini un ranking Por ejemplo, mientras que la mayora
de inmunogenicidad que se muestra de los antgenos de los diferentes sis-
en la Tabla 1, segn el cual el antgeno temas son polipptidos que difieren
Kell, el primero de la lista, es hasta 250 entre s en un solo aminocido como
veces ms inmunognico que Jkb, situa- consecuencia de una mutacin puntual
do en ltimo lugar. En otras palabras, en la secuencia ADN codificante, el an-
si los pacientes Kell y Jkb negativo son tgeno D es un polipptido producto de
un gen ausente (delecin gnica) en la
inmensa mayora de los individuos D
Tabla 1. Ranking y scores de antigenicidad negativo de raza caucsica (Tabla 2). A
de los antgenos eritrocitarios pesar de la homologa existente entre
Antgeno Score los genes RHD y RHCE, as como entre
K 1.000 los polipptidos D y CE resultantes, el
Cw 0.700 antgeno D resulta necesariamente ms
Lua 0.400 extrao para un receptor D negativo,
Jka 0.370 ya que ste carece de todo el polippti-
E 0.350 do D. En la misma situacin se encuen-
V 0.210 tran los receptores de fenotipo nulo
Lea 0.160 para otros sistemas cuando son trans-
P1 0.120 fundidos. En estos casos, la probabili-
c 0.097 dad de que el receptor se sensibilice es
M 0.090 potencialmente ms elevada.
Leb 0.089 No obstante, aunque esta posibili-
e 0.071 dad es muy plausible, sorprende que
Fya 0.064 antgenos que solo difieren entre s en
C 0.055
197
un aminocido posean una capacidad
s 0.014 inmunognica tan distinta. Por ejem-
S 0.013 plo, Jka es hasta noventa veces ms in-
N 0.007 munognico que Jkb. Igualmente, Fya
b 0.005
Fy es unas trece veces ms inmunognico
Jkb 0.004 que Fyb. Estas observaciones indican

Tabla 2. 2a. Polimorfismos de grupos sanguneos debidos a mutaciones pun-

tuales que concluyen en un cambio de aminocido en el polipptido resultante.
2b. Ejemplo del sistema Kell en el que la mutacin puntual T C implica el
cambio de Metionina por Treonina en el residuo 193 de la protena Kell.
2a.
RH C/c E/e
MNS M/N S/s
Kell K/k Kpa/Kpb Jsa/Jsb
Duffy Fya/Fyb
Kidd JKa/jKb
Lutheran Lua/Lub
2b.
Gen KEL - Exn 6

GC ATG CAA TAT GCG AAC Kell (K)
Metionina 193
GC ACG CAA TAT GCG AAC Cellano (k)

Treonina 193
que ms all de las diferencias estruc- mn entre los pacientes portadores

turales existen otros factores ms inde una amplia variedad de molculas
fluyentes en el grado de antigenicidad HLA de clase II DRB1, concretamen-
de cada antgeno. En este sentido, el te la frecuencia de aloinmunizacin
complejo mayor de histocompatibili- entre los portadores de un fenotipo
dad parece desempear un papel fun- DRB1*11 y DRB1*13 es superior res-
damental que puede explicar en parte pecto a la detectada con otros fenoti-
estas diferencias. Las clulas presenta- pos DRB16 (Tabla 3). La produccin de
doras del antgeno (CPA) extrao del anti-Jka tiene lugar fundamentalmen-
receptor coexpresan molculas HLA te en receptores portadores de varias
198 de clase II, cuya especificidad en algu- molculas DRB*01,6 y la de anti-Fya
nos casos puede suponer una sinergia es ms restrictiva y se da con mayor
favorecedora para la respuesta inmu- frecuencia en pacientes portadores de
ne (Figura 1). Estudios realizados en DRB1*047 (Tabla 4). Estas observacio-
la poblacin europea demuestran que nes subrayan la importancia de esta
la produccin de anti-K es ms co- asociacin con las molculas HLA de

Captacin Procesamiento
del Antgeno del Antgeno
Presentacin
Antgeno del Antgeno
Clula Presentadora
de Antgeno
RECONOCIMIENTO HLA -DR

ANTIGNICO
+
Linfocito
Figura 1. Aloinmunizacin eritrocitaria y HLA
Tabla 3. Relacin entre la aloinmunizacin Kell y determinados fenotipos DRB*1

Pacientes Poblacin
Genotipo
K - con Acs general OR (95%CI) P-valor Pc
HLA-DRB1
N = 54 (%) N = 230 (%)
No 9(17) 95 (48) 0,2 (0,1-0,5) <0,0001 <0,001
HLA-DRB1*11 o 13
Si
45 (83) 105 (52) 4,5 (2,1-9,7 <0,0001 <0,001
HLA-DRB1*11 o 13
Datos de Chiaroni J. Br J Haematol 2005.
Tabla 4. Relacin entre la aloinmunizacin Duffy y los alelos DRB1*04

DRB1* Pacientes Anti-Fya Controles OR 95% CI Valor Pc
N= 29 N=384 P
Frecuencia % Frecuencia %
01 3 16,41 0,18 0,03 - 1,04 NS NS
02 3 24,48 0,12 0,02 - 0,64 0,02 NS
04 100 19,01 12,9 8,01 - 20,76 <0,0001 <0,0001
07 3 33,33 0,08 0,02 - 0,4 NS
08 0 7,81 NC
09 0 0,78 NC
10 0 0,78 NC 199
11 14 24,48 0,47 0,017 - 1,30 NS NS
12 3 2,86 1,21 0,15 - 9,49 NS NS
13 17 24,48 0,60 0,24 - 1,53 NS NS
14 0 7,29 NC2
15 38 21,61 1,72 0,87 - 3,41 NS NS
16 0 4,17 NC
Datos procedentes de Zimring JC et al. Transfusion 2007.

clase II que contribuira a optimizar la El paciente y su capacidad de

presentacin del antgeno extrao a
las clulas T CD4+ y, en definitiva, a
respuesta frente a antgenos
potenciar la respuesta inmune. extraos
Estudios ms recientes tambin se Cuando se habla de la capacidad de
han hecho eco de otros polimorfismos respuesta de los pacientes y de la pro-
llamados no exofaciales (PNEs) trans- duccin de anticuerpos irregulares,
membrana o citoplasmticos presen- histricamente se han distinguido dos
tes en algunos antgenos eritrocitarios. tipos de individuos: los respondedores
Estos polimorfismos no parecen ser y los no respondedores. Aunque el es-
la diana de aloanticuerpos, pero aso- cenario necesario para la produccin
ciados al antgeno extrao al receptor de anticuerpos es el mismo en todos
pueden proporcionar un grado de ex- los pacientes (receptor negativo y do-
traeza superior que tambin puede nante positivo para un antgeno, y una
favorecer o potenciar la respuesta in- molcula HLA de clase II asociada en el
mune (Tabla 5).8 La frecuencia de los receptor capaz de presentar al antgeno
diferentes alelos HLA y, probablemen- extrao de forma ptima), es cierto que
te, la de estos PNEs difiere entre las slo algunos finalmente desarrollan el
diversas poblaciones y grupos tnicos, correspondiente anticuerpo. Este he-
por lo que la inmunogenicidad de un cho aboga por la existencia de otros
antgeno puede manifestarse de modo factores que tambin pueden incidir en
distinto en una u otra poblacin. la aloinmunizacin del paciente como
Tabla 5. Polimorfismos no exofaciales (PNEs) descritos asociados a diferentes antgenos eritrocitarios*

Analysis of NEPs in blood group molecules with SNPper database*
Blood Group Molecule Nep Location refSNP ID
Duffy Met82Leu First TMD rs3027018
Duffy Ala100Thr Second TMD rs13962
Duffy Leu203Gin Third IC Loop rs3027020
Duffy Thr275Lys Sixth TMD rs1801397
Duffy Thr300Lys Seventh TMD rs1801397
Kidd Glu44Lys IC (N-terminus) rs2298720
Kidd Met167Val 2nd IC Loop rs2298719
Kidd Trp171Arg 2nd IC loop rs9948825
Kell Asp692Glu IC rs1126461
Kell His698Asn IC rs1042015
Kell Ser726Ala IC rs8176048
200 Glycophorin A None N/A NA
Glycophorin B None N/A NA
* Location in molecules is designated as transmembrane domain (TMD) or intracellular (IC). SNPs from the hu-
man genome were analyzed with the SNPper database on July 15, 2007, with the publicly available search
engine at http://snpper.chip.org/. This database merges existing SNP data from the databases at http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/SNP/ and the draft human genome browser (http://genome.ucsc.edu/).6,7
Datos procedentes de Zimring, J.C. et al., Transfusion 2007.

factores genticos independientes de eritrocitarios extraos.10 Por otra parte,

las molculas HLA de clase II, factores la sangre almacenada y no leucorredu-
ligados a la unidad transfundida y fac- cida acumula una cantidad de citocinas
tores externos presentes en el entorno provenientes de los leucocitos que jun-
del paciente. to a la lesin propia de almacenamien-
En los pacientes afectos de drepa- to inducen un estado proinflamatorio
nocitosis se conoce la existencia del en el paciente, y tambin podran con-
polimorfismo rs660 en el gen Ro52 tribuir a facilitar la aloinmunizacin.11
(tambin denominado SSA1 y TRIM21) No obstante, todava nos movemos en
que parece desempear un papel regu- el terreno especulativo y no sabemos la
lador de la respuesta inmune. Aunque importancia real de estos factores po-
la funcin del gen slo ha sido parcial- tenciales, ni si su posible papel solo
mente caracterizada, los datos dispo- resulta de peso en los pacientes porta-
nibles sugieren una posible relacin dores de los marcadores genticos ne-
causal entre el citado polimorfismo y la cesarios predisponentes a la aloinmu-
ms elevada tasa de aloinmunizacin nizacin.12,13
en este tipo de pacientes.9 En la mis- El estado clnico del paciente al
ma lnea, ciertos polimorfismos pre- realizar la transfusin, ms all del
sentes en citocinas reguladoras estn diagnstico de base, tambin puede
ms asociados con el riesgo de rechazo favorecer la aloinmunizacin. Concre-
en el trasplante de rganos slidos y, tamente, es posible que el estado infla-
aunque todava no se dispone de datos, matorio del paciente acte como uno
cabe esperar un posible papel de los de los factores facilitadores, y la fiebre
mismos en la transfusin sangunea y como signo inflamatorio parece aso-
en la aloinmunizacin eritrocitaria. De ciarse a un mayor riesgo de aloinmuni-
la misma forma, es muy posible que zacin.14
existan otros marcadores genticos, los
cuales todava no nos han sido revela-
dos, que puedan desempear un papel
Indicaciones justificadas
importante en la aloinmunizacin de de transfusin de hemates
un individuo. El conocimiento de estos fenotipados
marcadores nos permitira en el futuro
predecir el perfil de los pacientes con Actualmente existe un cierto consenso
riesgo de aloinmunizacin y establecer sobre los pacientes en quienes deben
estrategias de transfusin especficas concentrarse los esfuerzos para propor-
dirigidas a disminuir este riesgo. cionarles sangre fenotipada y evitar, en
Es posible que las bacterias y virus la medida de lo posible, la aloinmu-
nizacin. Se trata de pacientes depen-
201
(adenovirus, echovirus) residuales y
sin capacidad infectiva presentes en dientes de la transfusin, es decir, aque-
los componentes sanguneos activen llos que debido a su enfermedad van
el sistema inmune nativo del pacien- a necesitar transfusiones regulares en
te. Esta situacin tambin facilitara la algn momento de su vida o a lo largo
respuesta inmune frente a los antgenos de la misma. En este grupo se incluyen,

habitualmente, a los pacientes afectos repertorio antignico de ambos que va

de: hemoglobinopatas estructurales a tener una implicacin directa en el
(drepanocitosis, talasemias), anemia riesgo de aloinmunizacin del pacien-
aplsica, sndromes mielodisplsicos te. Un estudio comparativo de la inci-
(SMD) y anemias crnicas congnitas y dencia de aloinmunizacin en pacien-
adquiridas (Tabla 6). En opinin de los tes afectos de drepanocitosis residentes
autores, la lista debe incluir tambin a en el Reino Unido, respecto a los re-
la mujeres en edad frtil y a los pacien- sidentes en Jamaica,15 demostr una
tes afectos de anemia hemoltica auto- incidencia muy superior en el primer
inmune (AHAI). Por el contrario, en los grupo (76%) en relacin con el segun-
pacientes diagnosticados de procesos do (2,6%). La aparicin de mltiples
neoplsicos o hematolgicos (leucosis anticuerpos slo se dio en los pacientes
agudas o crnicas), la indicacin es residentes en el Reino Unido (63%) y,
controvertida como se comentar pos- sin embargo, el promedio de pacientes
teriormente. transfundidos no difera en ambos gru-
Los pacientes afectos de hemoglo- pos. La causa de la alta incidencia en
binopatas estructurales son especial- los pacientes del Reino Unido se atri-
mente proclives a aloinmunizarse. buy al mayor nmero de transfusiones
Antes de la introduccin de estrategias recibidas por cada paciente y a la dis-
profilcticas se haban estimado ndi- paridad antignica entre los donantes,
ces de aloinmunizacin que oscilaban mayoritariamente de raza blanca, y los
entre el 8% y el 36% en funcin del pacientes, predominantemente de raza
tipo de estudio y de la poblacin dia- negra.16. No obstante, aun con identi-
na, y en una revisin de doce publica- dad racial muchos pacientes se siguen
ciones sobre el tema se estim una in- inmunizando. En un estudio realizado
cidencia media del 25%. Esta elevada en Uganda, un 6,1% se inmunizaron a
tasa de aloinmunizacin es probable- pesar de seguir una estrategia transfu-
mente multifactorial, y un factor fun- sional restrictiva y de la igualdad racial
damental es la discordancia racial ende donantes y receptores.17 Otros facto-
tre donantes y receptores, por ejemplo res que pueden incidir en la aloinmu-
donantes de raza blanca y receptores nizacin son: el nmero de transfusio-
de raza negra. Esta discordancia supo- nes y la edad del paciente en la primera
ne un cierto grado de disparidad en el transfusin.18,19
Tabla 6. Indicaciones consensuadas para la transfusin de hemates

fenotipados
Diagnsticos
202 1. Hemoglobinopatas estructurales: drepanocitosis y talasemias
2. Anemia aplsica
3. Sndromes mielodisplsicos
4. Anemias crnicas congnitas y adquiridas
5. Mujeres en edad frtil
6. Anemia hemoltica autoinmune (AHAI)

La estrategia a implementar en estos (reacciones retardadas, sndrome hi-

pacientes tambin es controvertida en perhemoltico), la aparicin de autoan-
lo que hace referencia al grado de iden- ticuerpos acompaantes y, en definitva,
tidad que vamos a exigir a las unidades un grado de complejidad serolgica en
seleccionadas para transfundir. Aun- las pruebas pretransfusionales que pue-
que es cierto que estos pacientes van a de demorar la transfusin del paciente
recibir un nmero mayor de transfusio- en situaciones de urgencia. Sin embar-
nes que aumenta el riesgo de aloinmu- go, esta estrategia no tiene en cuenta las
nizacin, tambin es verdad que como dificultades que supone mantener un
todos los pacientes estn sujetos a los protocolo de estas caractersticas en un
factores genticos de respuesta inmune entorno con discordancia racial entre
que determinarn que slo algunos de donantes y receptores, derivadas de la
ellos lleguen a sensibilizarse. Por esta baja prevalencia de determinados feno-
razn, los protocolos de seleccin de tipos entre los donantes de raza blanca.
hemates compatibles para los pacien- El primer problema lo plantea el fenoti-
tes afectos de drepanocitosis son hete- po Ro, presente hasta en un 53% de los
rogneos20,21,22 y se mueven entre los pacientes de raza negra, mientras que
que optan por respetar exclusivamente entre los donantes de raza blanca slo
la compatibilidad ABO y Rh(D), los que va a estar en un 3,2%. Esta situacin
abogan por respetar el fenotipo ABO, obliga a escoger fenotipos Rh(D)- nega-
Rh (D, C, c, E, e) y K y, finalmente, los tivo (rr), que de por s ya son escasos en
que adems incluyen la compatibilidad nuestro medio, aproximadamente un
de los antgenos Fya, Fyb, Jka, Jkb y S. 15% de nuestros donantes. Igualmen-
Quienes abogan por respetar ex- te, un fenotipo S-, K-, Fy(a-b-), Jk(b-) es
clusivamente el fenotipo ABO y Rh(D) muy comn en la raza negra y excep-
argumentan que solo algunos pacien- cional en la raza blanca.
tes se inmunizarn y que en estos, tras En un trabajo publicado por Cas-
la aparicin de un primer anticuerpo, tro et al.,23 sobre una serie de 351 pa-
cabe la posibilidad de pasar a la selec- cientes afectos de drepanocitosis que
cin de unidades con mayor grado de fueron transfundidos con hemates
identidad antignica. Con esta opcin ABO y Rh(D) compatibles, se analizan
se preservan las unidades extensiva- hasta cinco posibles protocolos de se-
mente fenotipadas para los pacientes leccin de hemates con un grado de
sensibilizados que tienen una indica- compatibilidad creciente entre recep-
cin absoluta de recibirlas, y se evita tor y donante para valorar el nmero
un gasto que a priori no parece justi- de anticuerpos que se habran evitado
ficado. empleando las distintas opciones y las
dificultades que, en cada caso, conlle-
203
Los que optan por un protocolo que
contemple el mayor grado de identi- vara encontrar los fenotipos escogidos
dad antignica posible entre donante y en la poblacin de donantes segn es-
receptor comentan que esta estrategia tos fueran de raza blanca o de raza ne-
puede contribuir a reducir el riesgo de gra. La primera observacin de inters
reacciones transfusionales hemolticas es que la transfusin de hemates ex-

clusivamente ABO/Rh(D) compatible este tipo de pacientes, y la heteroge-

slo supuso la aparicin de anticuer- neidad va ser inevitable en funcin de
pos en el 29% de pacientes de la serie. las variables mencionadas. Un aspecto
Posteriormente estiman que de haber que s debe incluirse en todos los pro-
empleado un protocolo que respetara tocolos es la determinacin del fenoti-
la compatibilidad de los antgenos Rh po extendido del paciente antes de la
mayores (C, c, E, e) y Kell, hubieran primera transfusin, y si ste ya hubie-
evitado la sensibilizacin del 53,3% ra sido transfundido en los tres meses
de estos pacientes, y que un protocolo anteriores, la determinacin del geno-
ms amplio, incluyendo la compatibi- tipo eritrocitario. Aunque a menudo se
lidad de los antgenos Fya, Jkb y S, la cree que la intencin es proporcionar al
hubiera evitado hasta en un 70,8% de paciente hemates de su mismo fenoti-
los pacientes aloinmunizados. Sin em- po, la razn fundamental es conocer de
bargo, cuando examinan la prevalencia antemano los posibles aloanticuerpos
de ciertos fenotipos, segn los donan- que el paciente puede llegar a producir
tes sean de raza blanca o negra, confir- en el futuro, lo que puede resultar una
man la poca viabilidad del protocolo ayuda extraordinaria cuando se dan si-
ptimo en situacin de discordancia tuaciones serolgicas complejas como
racial. La prevalencia de un fenotipo las mezclas de aloanticuerpos o la pre-
Ro (o, rr), K-negativo en donantes de sencia de autoanticuerpos acompaan-
raza blanca sera del 13,6%, y hasta do a aloanticuerpos. Tambin es reco-
del 41,2% entre los donantes de raza mendable seleccionar, si es posible, las
negra; si adems exigimos el carcter unidades ms frescas y de mayor vo-
negativo de los antgenos S, Fya y Jkb, lumen con la intencin de ampliar al
la prevalencia se sita en el 0,6% y en mximo el espacio de tiempo entre dos
el 14,6%, respectivamente. En esta si- transfusiones sucesivas.
tuacin, los autores consideran que un La inclusin de los pacientes afec-
protocolo que contemple la compatibi- tos de SMD entre los candidatos a reci-
lidad Rh (D, C, c, E, e) y K es suficien- bir sangre fenotipada tambin ha sido
te, e incluso argumentan la posibilidad discutida; sin embargo, la informacin
de comenzar a aplicarlo despus de la actualmente disponible demuestra que
aparicin de un primer anticuerpo en estos pacientes presentan un riesgo de
el paciente. aloinmunizacin elevado que justifica
Por todo lo anterior, cada servicio su inclusin. Adems, suelen presentar
de transfusin debe establecer su pro- diferentes tipos de anomalas, incluso
tocolo de seleccin de hemates feno- gammapatas monoclonales, policlo-
tipados para los pacientes afectos de nales y autoanticuerpos. Sokol et al.24
204 reportaron una serie de cuarenta y seis
hemoglobinopatas estructurales, te-
niendo en cuenta las cuestiones logs- pacientes con SMD portadores de au-
ticas, de coste y de discordancia racial toanticuerpos, de los cuales quince pre-
entre donantes y receptores. El proto- sentaban una anemia hemoltica debida
colo ptimo difcilmente podr apli- a anticuerpos IgG, IgM o de tipo mixto.
carse en todos los centros que atienden En un estudio reciente,25 un 14% (42

de 272) de pacientes afectos de SMD o feto y del recin nacido (EHFRN) indu-
leucosis mielomonoctica crnica que cida por anticuerpos de especificidad
recibieron dos o ms concentrados de anti-c y anti-K, los ms frecuentes tras
hemates en el curso de un mes desa- los de especificidad anti-D. Aunque
rrollaron anticuerpos: 81 aloanticuer- es un aspecto discutible, entendemos
pos y 7 autoanticuerpos. La mayora de por edad frtil la que transcurre entre
aloanticuerpos estaban dirigidos contra el nacimiento o los primeros meses de
antgenos del sistema Rh y K, de ma- vida (frtil en potencia) y los 50 aos
nera que un protocolo que contemple, de edad. La prioridad de esta indica-
exclusivamente, la identidad para estos cin subraya la necesidad de realizar
antgenos sera suficiente en este tipo un uso racional de la sangre fenotipa-
de pacientes. da, para evitar su empleo en pacientes
Por el contrario, entre los pacientes en los que no existe una indicacin
candidatos suele omitirse a los pacien- absoluta o en los que la indicacin es
tes afectos de anemia hemoltica auto- discutible.
inmune (AHAI) que tambin presentan Los pacientes oncohematolgicos
un mayor riesgo de aloinmunizacin, (leucemias agudas o crnicas, mieloma
y que merecen acogerse a un protocolo mltiple, tumores slidos) no son can-
de estas caractersticas. Diferentes estu- didatos a recibir desde el inicio de su
dios reportan cifras entre el 12% y el enfermedad hemates fenotipados ex-
40% de pacientes afectos de AHAI por tensivamente. En la amplia serie de pa-
anticuerpos calientes (IgG) en los que cientes de Schonewille et al.,27 slo un
se detectan aloanticuerpos ocultos por 9% de los mismos desarrollaron aloan-
el autoanticuerpo. A menudo estos pa- ticuerpos (51 de 564), y la mayora di-
cientes requieren transfusiones durante rigidos contra antgenos de los sistemas
cierto tiempo y en cada uno de los epi- Rh y Kell (70%), por lo que el estudio
sodios de su enfermedad, y las pruebas concluye que la seleccin de hemates
pretransfusionales pueden resultar, en fenotipados para otros antgenos com-
algunos casos, muy complejas. Por este plementarios no est plenamente jus-
motivo, resulta razonable incluirlos en tificada. Por el contrario, un protocolo
la lista de diagnsticos subsidiarios de que contemple la compatibilidad para
la transfusin con hemates compati- los antgenos del sistema Rh (D, C, c, E,
bles.26 El conocimiento del fenotipo o, e) y Kell puede ser aceptable.
en su defecto, del genotipo del pacien-
te, tambin puede resultar til. Propuesta de protocolo de
Otro grupo que no debe ser olvi-
transfusin de hemates de
dado es el de las mujeres en edad fr-
fenotipo compatible 205
til, en las que existe una indicacin
absoluta de transfundir hemates que El protocolo que se expone a conti-
contemplen la compatibilidad de los nuacin es el utilizado en el Centro de
antgenos Rh (D, C, c, E, e) y K. Esta Transfusin donde trabajan los auto-
recomendacin ha sido efectuada para res,28 y est basado en las recomenda-
prevenir la enfermedad hemoltica del ciones realizadas por expertos, de quie-

nes se incluyen algunas referencias en gia en el caso de los pacientes afectos

este captulo y, en especial, en la gua de hemoglobinopatas est diseada
Provision of red cell transfusion sup- de acuerdo con un entorno en el que
port for transfusion dependent patients existe discordancia racial entre los do-
elaborada por la sociedad britnica de nantes y los receptores afectos de estas
medicina transfusional.29 La estrate- patologas.
Introduccin
La determinacin del fenotipo eritrocitario del enfermo, con el grado de extensin
que corresponda segn el diagnstico del paciente, siempre debe realizarse antes
de la primera transfusin. Si el paciente ha sido transfundido en los ltimos tres
meses habr que valorar en cada caso la conveniencia de realizar un anlisis del
genotipo eritrocitario.
La disponibilidad del fenotipo del paciente es til para la seleccin de los he-
mates a transfundir, pero tambin puede ayudarnos a identificar la especificidad
de los posibles aloAcs desarrollados, en el caso de que ste llegue a sensibilizarse.
Pacientes sin antecedentes de aloinmunizacin candidatos a recibir

hemates fenotipados de forma profilctica.
1. Pacientes afectos de hemoglobinopatas estructurales (drepanocitosis, talase-
mia mayor), anemia aplsica, anemia hemoltica autoinmune y sndromes
mielodisplsicos (excepto, anemia refractaria simple).
En este grupo de pacientes resulta especialmente importante determinar el fe-
notipo eritrocitario extensivo ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss antes
de la primera transfusin.
En los enfermos con drepanocitosis, talasemia mayor y anemia aplsica,
puesto que son candidatos a mltiples transfusiones a lo largo de su vida y tienen
mayor riesgo de aloinmunizacin (no inmunodeprimidos), si no es posible realizar
el fenotipo porque el paciente ya ha sido transfundido en los ltimos tres meses,
cabe la posibilidad de realizar un anlisis del genotipo eritrocitario.
Grado de compatibilidad a exigir en los hemates a transfundir
En general, es suficiente con respetar el fenotipo Rh (D, C, E, c, e) y Kell.
Si el stock de sangre fenotipada lo permite, se respetar, adems, la compatibi-
lidad para los sistemas Kidd, Duffy y Ss.
En el momento que aparezca un primer anticuerpo (paciente respondedor) ha-
br que intentar respetar sistemticamente la compatibilidad para los sistemas
ABO, Rh (D, C, E, c, e), Kell, Kidd, Duffy y Ss.
206
Observaciones
Cuando no se disponga de suficientes hemates extensivamente fenotipados, se
establecer, si es posible, el siguiente orden de prioridad: RhD, Kell, Jka/RhE, Rhc,
Rhe, Fya, RhC, S, s, Fyb, Jkb.

Situaciones urgentes
En estos casos hay que valorar muy rigurosamente si un retraso en la transfusin
motivado por la bsqueda de hemates de fenotipo compatible puede comprome-
ter el estado del paciente, en cuyo caso es preferible transfundir lo antes posible
con los hemates disponibles en ese momento (ABO, RhD compatibles) con prue-
ba cruzada negativa en fase de antiglobulina.
Diferentes razas y etnias

Debido a las diferencias antignicas existentes entre las diferentes razas y etnias,
la bsqueda de sangre isofenotipo en pacientes de raza negra puede resultar muy
complicada, teniendo en cuenta que la mayora de nuestros donantes son de raza
caucsica. En estos casos se recomienda:
Transfundir Rh y Kell compatible. El fenotipo Rh puede ser rr si el paciente es
de fenotipo R0.
Si el stock de sangre fenotipada lo permite, respetar asimismo los fenotipos:
Kidd y Ss.
El fenotipo Fy(a-b-) no se tendr en cuenta mientras el paciente no haya produ-
cido algn aloAc contra los Ags de este sistema.
2. Pacientes afectos de otros procesos oncohematolgicos (leucosis agudas o cr-
nicas, mieloma mltiple)
En torno a un 9% de los pacientes oncohematolgicos pueden aloinmunizarse
y cuando lo hacen suelen desarrollar Acs de especificidad Rh y Kell.
Se respetar exclusivamente la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D,
C, c, E, e) y el Ag Kell.
3. Pacientes de sexo femenino hasta los 50 aos de edad
Aunque potencialmente cualquier anticuerpo puede producir enfermedad hemo-
ltica del recin nacido (EHRN), en la prctica clnica son muy pocos los que en
realidad pueden inducir un episodio grave. Los Acs de especificidad anti-D, anti-
c y anti-K continan siendo los que ms a menudo producen formas graves de
esta enfermedad.
Se ha observado que un elevado porcentaje de las gestantes en las que se de-
tectan las especificidades anti-c y anti-K presentan antecedentes transfusionales
y, adems, los fetos y/o recin nacidos de estas mujeres suelen presentar formas
ms graves de la enfermedad.
Ambas observaciones han llevado a establecer una estrategia transfusional
para todas las mujeres hasta los 50 aos de edad (perodo frtil). 207
Respetar la compatibilidad para los Ags del sistema Rh (D, C, c, E, e) y el Ag
Kell.

Referencias 11. Hod, E. A., Zhang, N., Sokol, S. et al. Harmful

effects of red blood cell transfusions: iron
1. Heddle, N. M., Soutar, R. L., OHoski, P. L. and inflammation (abstract). Transfusion,
et al. A prospective study to determine the 2009; 49 (Suppl): 2A.
frequency and clinical significance of alloim-
12. Higgins, J. M., Sloan, S. R. Stochastic mo-
munization post-transfusion. Br J Haeamtol,
deling of human RBC alloimmunization:
1995; 91: 1000-1005.
evidence for a distinct population of im-
2. Hoeltge, G. A., Domen, R. E., Rybicki, L. A., munologic responders. Blood, 2008; 112:
Schaffer, P. A. Multiple red cell transfusions 2546-2553.
and alloimmunization. Experience with 6996 13. Hendrickson, J. E., Hod, E. A., Spitalnik, S.
antibodies detectyed in a total of 159,262 L. et al. Storage of murine red blood cells
patients from 1985 to 1993. Atch Patol Lab enhances alloantibody responses to an
Med, 1995; 119-: 42-45. erythroid-specific model antigen. Transfu-
3. Redman, M., Regan, F., Contreras, M. A sion, 2102; 50: 642-648.
prospective study of the incidence of red cell 14. Yazer, M. H., Triulzi, D. J., Shaz, B. et al.
alloimmunization following transfusion. Vox Does a febrile reaction to platelets predispose
Sang, 1996; 71: 216-220. recipients to red bcell alloimmunization?
Transfusion, 2009; 49: 1070-1075.
4. Giblett, E. R. A critique of the theoretical
hazard of inter vs. Intracial transfusion. 15. Garratty, G. Severe reactions associated with
Transfusion 1961; 1: 233-238. transfusion of patients with sickle cell disea-
se. Transfusion, 1997; 37: 357-361.
5. Tormey, C. A., Stack, G. Immunogenicity
of blood group antigens: a mathematical 16. Olujohungbe, A., Hambleton, I., Stephens,
model corrected for antibody evanescence L. et al. Red cell antibodies in patients with
with exclusion of naturally occurring and homozygous sickle cell disease: A compa-
pregnancy-related antibodies. Blood, 2009; rison of patients in Jamaica and the United
114: 4279-4282. Kingdom. Br J Haematol, 2001; 113: 216-220.
17. Natukunda, B., Schonewille, H., Ndugwa, C.,
6. Reviron, D., Dettori, I., Ferrara, V. et al.
Brand, A. Red blood cell alloimmunization
HLA-DRB1 alleles and Jk(a) immunization.
in sickle cell disease patients in Uganda.
Transfusion, 2005; 45: 956-959.
Transfusion, 2010; 50: 20-25.
7. Noizat-Pirenne, F., Tournamille, C., Bierling,
18. Rosse, W. F., Gallagher, D., Kinney, T. R., Cas-
P. et al. Relative immunogenicity of Fya and tro, O., Dosik, H., Moohr, J. et al. Transfusion
K antigens in a Caucasian population, based and alloimmunization in sickle cell disease.
on HLA class II restricition analysis. Trans- The ccoperative study of sickle cell disease.
fusion, 2006; 46: 328-333. Blood, 1990; 76: 1431-1437.
8. Zimring, J. C., Spitalnik, S. L., Roback, J. D., 19. Yazdanbaksh, K., Ware, R. E. Noizat Pirenne,
Hyllier, C. D. Transfusion-induced autoan- F. Red blood cell alloimmunization in sickle
tibodies and differential immunogenicity of cell disease: pathophysiology, risk factors,
blood group antigens: a novel hypothesis. and transfusion management. Blood ,2012;
Transfusion, 2007; 47: 2189-2196. 120: 528-537.
9. Tatari-Calderone, Z., Minniti, C. P., Krato- 20. Osby, M., Shulman, I. A. Phenotype mat-
208 vil, T. et al. Rs660 plymorphism in Ro52
(SSA1;TRIM21) is a marker for age-depen-
ching of donor red blood cell units for
nonalloimmunized sickle cell disease pa-
dent tolerance induction and efficciency of tients. A survey of 11832 North American
alloimmunization in sickle cell disease. Mol laboratorios. Arch pathol lab med, 2005;
Immunol, 2009; 47: 64-70. 129: 190-193.
10. Janeway, C. A. Jr., Medzhitov, R. Innate im- 21. Afeny-Annan, A., Willis, M. S., Konrad, T.
mune recognition. Ann Rev Immunol, 2002; R., Lottenberg, R. Blood bank management
20: 197-216. of sickle cell patients at comprehensive

sickle cell centers. Transfusion, 2007; 47: cell alloimmunization in transfused patients
2089-2097. with myelodisplastic syndrome or chronic
22. Lasalle-Williams, M., Nuss, R., Le, T., Vole, myelomonocytic leukemia. Transfusion,
L., Hassell, K., Murphy, J. R. et al. Extended 2013; 53: 710-715.
red blood cell antigen matching for trans- 26. Treml, A., King, K. E. Red blood cell alloim-
fusion in sickle cell disease: a review of a munization: lessons from sickle cell disease.
14-year experience from a single center. Transfusion, 2013; 53: 692-695.
Transfusion, 2011; 51: 1732-1739.
27. Schonewille, H. Alloimmunization after
23. Castro, O., Sandler, S. G., Houston-Yu, P.,
blood transfusion in patients with hemato-
Rana, S. Predicting the effect of transfusion
logic and oncologic diseases. Transfusion,
only phenotype-matched RBDs to patients
1999; 39:763.
with sickle cell disease: theoretical and
practical implications. Transfusion, 2002; 28. Muiz Daz, E., Pinacho, A., Serra, A., Mas-
42: 684-690. suet, L. L., Ortiz, P. Recomendaciones para
24. Sokol, R. J., Hewitt, S., Booker, D. J. Erythro- la transfusin de hemates de fenotipo com-
cyte autoantibodies, autoimmune haemoly- patible. Protocolos BST. Barcelona, 2012.
sis and myelodisplastic syndromes. J Clin 29. Win, N. Provision of red cell transfusion
Pathol, 1989; 42: 1088-1091. support for transfusion dependent patients.
25. Sanz, C., Nomdedeu, M., Belkaid, M., Mart- Clinical guidelines and policies from NHS-
nez, I., Nomdedeu, B., Pereira, A. Red blood BT. Information document 150/1.1. 2011.
209

210

Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN II
Inmunohematologa
de plaquetas 211

212

CAPTULO 10
Antgenos y anticuerpos de las

plaquetas. Tcnicas de estudio e
importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena*

Eduardo Muiz-Daz**
Introduccin
El inters por la inmunohematologa
plaquetaria ha aumentado de manera
notable en los ltimos aos. La utiliza-
cin, de forma combinada, de tcnicas
serolgicas, inmunoqumicas y mole-
culares ha permitido el descubrimiento
de nuevos antgenos, definir su locali-
zacin glicoproteica y la secuencia de
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matologa. Servicio de Hematologa y Medicina
los genes que codifican para la mayora 213
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
de estos polimorfismos que constituyen
SRL). Codirector de la Carrera de Especializacin los sistemas de grupos sanguneos pla-
en Hematologa. Instituto Universitario Italiano quetarios. El avance tecnolgico aconte-
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com cido durante este perodo ha permitido,
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de adems, mejorar el nivel del diagnsti-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat co y del tratamiento de los procesos in-

Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas Antgenos y anticuerpos de las plaquetas. Tcnicas de estudio e importancia clnica
munes relacionados con los antgenos fetal/neonatal aloinmune (TFNA), la

que estas clulas expresan. prpura trombocitopnica postransfu-
sional (PTP), la trombocitopenia pasiva
postransfusional (TPP) y la refractarie-
Estructuras blanco
dad a la transfusin de plaquetas (RTP)
En las trombocitopenias inmunes la (Figura 1).
destruccin de las plaquetas es media- Resulta til diferenciar entre aque-
da por anticuerpos. Dependiendo de la llos aloantgenos presentes en la pla-
naturaleza de la reaccin inmune, po- queta, pero expresados en muchas otras
demos clasificar las estructuras blanco clulas, conocidos como antgenos
de los anticuerpos como autoantgenos plaquetarios no especficos, de aque-
y aloantgenos. llos con una expresin relativamente
restringida a la membrana plaquetaria y
Autoantgenos plaquetarios a sus precursores, llamados antgenos
plaquetarios especficos. Los primeros
La prdida de la autotolerancia con-
son responsables de la mayora de los
duce a un proceso autoinmune. En la
cuadros de refractariedad a la transfu-
plaqueta, las estructuras blanco de los
sin de plaquetas de causa inmunolgi-
autoanticuerpos suelen ser porciones
ca, y los ltimos son responsables casi
monomrficas de las glicoprotenas de
excluyentes del resto de los cuadros.
membrana (GPs), especialmente del
complejo GPIIb/IIIa presentes en el A. Aloantgenos plaquetarios
individuo respondedor y en, prctica-
no especficos
mente, todos los individuos.
Entre los antgenos no especficos de la
plaqueta se encuentran los glicoconju-
Aloantgenos plaquetarios. gados de los sistemas de grupo sangu-
Descripcin, clasificacin neo ABH, P, I, Lewis y HLA de clase I.
Las plaquetas humanas, al igual que el A continuacin se describen con cierto
resto de los elementos formes sangu- detalle los antgenos ABH y HLA por
neos, presentan en la superficie externa su importancia transfusional.
de su membrana estructuras polimrfi-
cas e inmunognicas. Estas estructuras a. Antgenos ABH
genticamente determinadas y locali- Los antgenos del grupo sanguneo ABH
zadas en las protenas y glicoprotenas, estn presentes en prcticamente todas
pueden causar aloinmunizacin duran- las clulas del organismo adulto. En las
te el embarazo, la transfusin sangu- plaquetas forman parte de la porcin
214 nea o el trasplante. glucdica de las glicoprotenas plaque-
El inters del estudio de los ant- tarias intrnsecas y, adsorbidos pasiva-
genos y anticuerpos antiplaquetarios mente, de la fraccin glicolipdica del
radica en su importancia diagnstica, plasma. Estas protenas intrnsecas son:
pronstica y teraputica en los cua- GPIb, GPIIa, GPIIb, GPIV, GPV, molcu-
dros clnicos asociados a la aloinmu- la de adhesin endotelial PECAM-1 y el
nizacin. Estos son: la trombocitopenia CD109. Se asume, por lo general, que la

Aloantgenos plaquetarios
con significacin clnica
ESPECFICOS NO ESPECFICOS
HPA (ABO, HLA clase I)
TFNA RTP
PTP
RTP
TFNA= Trombocitopenia fetal/neonatal aloinmune, PTP= Prpura
postransfusional, RTP= Refractariedad a la transfusin de plaquetas.
Figura 1. Aloantgenos plaquetarios y procesos clnicos en los que

intervienen
expresin de los antgenos ABH en las comprenden: aloinmunizacin, refrac-

plaquetas es insuficiente para que las tariedad a la transfusin de plaquetas,
isoaglutininas anti-A o anti-B puedan reacciones febriles no hemolticas, le-
afectar significativamente la supervisin pulmonar aguda relacionada con la
vencia de las plaquetas ABH incompa- transfusin (TRALI) y enfermedad injer-
tibles transfundidas. Sin embargo, se to contra husped postransfusional.
han descrito reacciones febriles e in- Estos antgenos son altamente poli-
crementos postransfusionales inversa- mrficos. En la membrana plaquetaria
mente proporcionales al ttulo de isoa- se encuentran coexpresados los antge-
glutininas1-3 de hasta un 20% menor al nos HLA-A, HLA-B y HLA-C. La expre-
esperado para pacientes que presentan sin de los antgenos HLA-A y HLA-B
ttulos de tipo IgG mayores a 64. es al menos diez veces mayor que los
antgenos HLA-C4,5 lo cual hace inne-
b. Antgenos HLA de Clase I cesario el estudio de estos ltimos en
Los antgenos descritos como HLA de la bsqueda de plaquetas compatibles,
clase I son glicoprotenas presentes en salvo muy contadas excepciones. 6 La
la superficie de las plaquetas y de la expresin de estas molculas de clase
mayora de las clulas nucleadas. Son I sobre la membrana plaquetaria puede
determinados por genes localizados en generar problemas en las tcnicas de
el complejo principal de histocompa- investigacin de anticuerpos antipla- 215
tibilidad (MHC) en el brazo corto del quetarios especficos, ya que una reac-
cromosoma 6. cin positiva puede ser errneamente
Los antgenos y anticuerpos del sis- atribuida a la presencia de anticuerpos
tema HLA desempean un importante antiplaquetarios especficos. El diag-
papel en varios acontecimientos rela- nstico de certeza obliga a emplear es-
cionados con las transfusiones. Estos trategias tcnicas alternativas como el

tratamiento de las plaquetas con cloro- sido encontrados tambin en otras c-

quina que consigue eluir a los antge- lulas y tejidos. Muchos de estos ant-
nos HLA de clase I, o bien tcnicas ms genos son portados por las integrinas,
especficas que comportan la solubili- miembros de receptores de adhesin
zacin de la membrana plaquetaria y su celular, molculas conocidas por estar
fragmentacin en las diferentes prote- involucradas en las interacciones c-
nas que la conforman para asegurar la lula-clula o clula-matriz. Los aloan-
especificidad del resultado.7 tgenos localizados inicialmente en la
subunidad 3 (GPIIIa) plaquetaria han
sido detectados en clulas endotelia-
B. Aloantgenos plaquetarios
les, clulas del msculo liso y en los
especficos (Sistemas HPA)
fibroblastos.10 Los antgenos asociados
A pesar del gran nmero de glicopro- con la subunidad 2 integrina (GPIa)
tenas en la superficie plaquetaria, los han sido encontrados en linfocitos T
aloantgenos plaquetarios especficos activados y en clulas endoteliales.11,12
descritos se encuentran localizados Aquellos antgenos asociados al CD109
principalmente en los complejos glico- se encuentran tambin en los linfocitos
proteicos GPIIb/IIIa, GPIb/IX/V, GPIa/ T activados, en clulas endoteliales y
IIa y en la protena CD109.8 Estos ant- en varias lneas celulares tumorales.
genos acompaan la herencia de estas Contrariamente, los aloantgenos lo-
glicoprotenas y lo hacen de manera calizados en la subunidad IIb y en la
autosmica codominante. subunidad GPIb (miembros de la fami-
Actualmente se conocen treinta y lia de GPs ricas en leucina), parecen ser
tres aloantgenos plaquetarios espec-
especficos del linaje megacarioctico.
ficos definidos por sus correspondien-
tes anticuerpos humanos, de los cua-
a. Nomenclatura HPA
les doce se hallan agrupados en seis
sistemas compuestos por pares de an- Histricamente, los antgenos plaqueta-
tgenos, el ttico y su correspondiente rios especficos fueron llamados con el
antittico. Para los veintin antgenos nombre de los pacientes sensibilizados
restantes, se cuenta nicamente con los de quienes se obtuvieron los antisueros
aloanticuerpos que los definen, pero especficos que los definan.
no para su correspondiente antitti- Esta nomenclatura se torn con-
co.9 Una razn por la que anticuerpos fusa debido al descubrimiento inde-
contra la estructura antittica an no pendiente de un mismo antgeno por
han sido descritos es que los antgenos diferentes grupos de investigadores,
descritos hasta el momento se presen- sumado a cierto grado de controversia
con respecto a la prioridad en la asig-
216 tan con tan baja frecuencia que los in-
nacin de los nombres.
dividuos homocigotos, y por lo tanto,
susceptibles a inmunizarse, no existen Para solucionar este dilema, Von
o son extremadamente raros. Dem Borne y Decary13,14 propusieron,
Pese a su denominacin, muchos en 1990, un sistema simplificado al
aloantgenos plaquetarios previamen- que llamaron HPA, acrnimo del in-
te considerados como especficos han gls Human Platelet Antigens (antge-

nos plaquetarios humanos), el cual fue plaquetaria. Por ser sta una va final,
revisado en 1998 por Santoso y Kie- comn y nica, la deficiencia de este
fel15 y, recientemente, por Metcalfe et complejo tiene pronunciados efectos
al.9 Segn esta nomenclatura vigente, en la funcionalidad plaquetaria, como
un antgeno plaquetario especfico es sucede en la Trombastenia de Glanz-
considerado un antgeno humano pla- mann. Hay aproximadamente 50.000
quetario (HPA) cuando sus bases mo- a 80.000 copias de este complejo he-
leculares son conocidas. Los antgenos terodimrico y requiere Ca2+ para su
plaquetarios humanos son agrupados funcin. ste consiste en la asociacin
en sistemas basados en la existencia no covalente de una subunidad IIb y
de aloanticuerpos que definen tanto otra 3. Los genes que codifican dichas
al antgeno ttico como al antittico. subunidades se encuentran en el brazo
Los HPAs y sus sistemas son designa- largo del cromosoma 17 (q21-23) muy
dos cronolgicamente (HPA-1, HPA-2, cerca entre s. La GPIIIa (CD61, 3) es
HPA-3, etc.) siguiendo el orden de la fe- una protena glicosilada de 90 kDa que
cha de su descubrimiento, y se ordenan contiene tres dominios, uno grande
alfabticamente segn su frecuencia extracelular con veintiocho puentes
(de alta a baja) en la poblacin estudia- disulfuro, un dominio transmembrana
da, designando al de mayor frecuencia y un segmento citoplasmtico corto C-
como a y al de baja frecuencia como terminal. La GPIIb (CD41, IIb) tiene
b. Una designacin w es agregada una cadena extracelular pesada de 116
despus del nombre del antgeno si an kDa asociada covalentemente por un
no se conoce un aloanticuerpo contra puente disulfuro a una cadena liviana
el aloantgeno antittico.9 de transmembrana de 22 k-Da.
Sin duda este complejo porta el ma-
b. Bases moleculares yor nmero de antgenos y sistemas
de los antgenos HPA (Figura 2).
Se conocen las bases moleculares de En la cadena 3 se hallan los siste-
treinta y dos de los treinta y tres antge- mas HPA-1 (residuo 33), HPA-4 (resi-
nos plaquetarios especficos definidos duo 143), HPA-6w (residuo 489), HPA-
serolgicamente (Tabla 1). A continua- 7w (residuo 407), HPA-8w (residuo
cin se detallan agrupados en funcin 636), HPA-10w (residuo 62), HPA-11w
del complejo glicoproteico portador: (residuo 633), HPA-14w (611del), HPA-
Polimorfismos en el complejo gli- 16w (residuo 140), HPA-17w (residuo
coproteico IIb/IIIa. Esta integrina juega 195), HPA-19w (residuo 137), HPA-
un papel muy importante en la agrega- 21w (residuo 628), HPA-23bw (residuo
cin plaquetaria. Despus de la activa- 622) y HPA-26bw (residuo 580). 217
cin, pasa por un cambio conformacio- En la cadena IIb se encuentran los
nal que le permite unirse al fibringeno sistemas HPA-3 (residuo 843), HPA-9w
y al factor de Von Willebrand (VWf). El (residuo 837), HPA-20w (residuo 619),
fibringeno se une a la GPIIbIIIa en dos HPA-22bw (residuo 164), HPA-24bw
plaquetas adyacentes, haciendo la vez (residuo 472) y HPA-27bw (residuo
de puente y mediando la agregacin 841).

218
Tabla 1. Antgenos Plaquetarios Humanos (HPA)
Cambio de
Sistema Antgeno Sinnimos Glicoprotena HGNC* Cromosoma CD* Protena madura Ref
nucletido
a A1 176 33
HPA-1 HPA-1a Zw , Pl GPIIIa ITGB3 17 CD61 T Leucina [16-18]
HPA-1b Zwb , PlA2 GPIIIa ITGB3 17 CD61 C176 Prolina33
HPA-2 HPA-2a Kob GPIb GP1BA 17 CD42b C482 Treonina145 [19-21]
a a 482
HPA-2b Ko , Sib GPIb GP1BA 17 T Metionina145
HPA-3a Baka , Leka GPIIb ITGA2B 17 CD41 T2621 Isoleucina843
HPA-3 [22-24]
HPA-3b Bakb GPIIb ITGA2B 17 G2621 Serina843
HPA-4a Yukb , Pena GPIIIa ITGB3 17 CD61 G506 Arginina143
Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas
HPA-4 [25-27]

a b 506
HPA-4b Yuk , Pen GPIIIa ITGB3 17 CD61 A Glutamina143
b b 1600 505
HPA-5a Br , Zav GPIa ITGA2 5 CD49b G c.Glutamico
HPA-5 a a a 1600 [28-32]
HPA-5b Br , Zav , Hc GPIa ITGA2 5 A Lisina505
GPIIIa ITGB3 17 CD61 G1544 Arginina489
a a 1544 [33-35]
HPA-6bw Ca , Tu GPIIIa ITGB3 17 CD61 A Glutamina489
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C1297 Prolina407
[36]R
HPA-7bw Moa GPIIIa ITGB3 17 CD61 G1297 Alanina407
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C1984 Arginina636
[37, 38]
HPA-8bw Sra GPIIIa ITGB3 17 CD61 T1984 Cisteina636
GPIIb ITGA2B 17 CD41 G2602 Valina837
a 2602 [39]
HPA-9bw Max GPIIb ITGA2B 17 CD41 A Metionina837
[40, 41]
HPA-10bw Laa GPIIIa ITGB3 17 CD61 A263 Glutamina62
a 1976 [42, 43]
HPA-11bw Gro GPIIIa ITGB3 17 CD61 A Histidina633
GPIb GP1BB 22 CD42c G119 Glicina15
a 119 [44, 45]
HPA-12bw Iy GPIb GP1BB 22 CD42c A c.glutamico15
GPIa ITGA2 5 CD49b C2483 Treonina799
a 2483 [46-48]
Antgenos y anticuerpos de las plaquetas. Tcnicas de estudio e importancia clnica
HPA-13bw Sit GPIa ITGA2 5 CD49b T Metionina799
*HGNC: El comit en nomenclatura gnica de la organizacin genoma humano *CD: agrupacin de diferenciacin. Resaltados en gris los sistemas biallicos.
Tabla 1 (Continuacin)
Cambio de
Sistema Antgeno Sinnimos Glicoprotena HGNC* Cromosoma CD* Protena madura Ref
nucletido
611
GPIIIa ITGB3 17 CD61 AAG1909-11 Lisina
a [49]
HPA-14bw Oe GPIIIa ITGB3 17 CD61 delecin Lisina611
HPA-15a Gov b CD109 CD109 6 CD109 C2108 Serina703
HPA-15 [50-52]
HPA-15b Gov a CD109 CD109 6 CD109 A2108 Tirosina703
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C497 Treonina140
[53]
HPA-16bw Duv a GPIIIa ITGB3 17 CD61 T497 Isoleucina140
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C662 Treonina195 [54]
HPA-17bw Va(a) GPIIIa ITGB3 17 CD61 T662 Metionina195
GPIa ITGA2 5 CD49b G2235 Glutamina716
[55]
HPA-18bw Caba GPIa ITGA2 5 CD49b T2235 Histidina716
Seccin II - Inmunohematologa de plaquetas
GPIIIa ITGB3 17 CD61 A487 Lisina137

[56]
HPA-19bw Sta GPIIIa ITGB3 17 CD61 C487 Glutamina137
GPIIb ITGA2B 17 CD41 C1949 Treonina619
[56]
HPA-20bw Kno GPIIb ITGA2B 17 CD41 T1949 Metionina619
GPIIIa ITGB3 17 CD61 G1960 c.glutmico628
[56]
HPA-21bw Nos GPIIIa ITGB3 17 CD61 A1960 Lisina628
GPIIb ITGA2B 17 CD41 A584 Lisina164
[57]
HPA-22bw Sey GPIIb ITGA2B 17 CD41 C584 Treonina164
GPIIIa ITGB3 17 CD61 C1942 Arginina622
[57]
HPA-23bw Hug GPIIIa CD61 T1942 Triptfano622
GPIIb ITGA2B 17 CD41 G1508 Serina472
[58]
HPA-24bw Cab2a+ GPIIb CD41 A1508 Asparagina472
GPIa ITGA2 CD49b C 3347 Treonina1087
[59]
HPA-25bw Swia GPIa CD49b T3347 Metionina1087
GPIIIa ITGB3 17 CD61 G1818 Lisina580
[60]
HPA-26bw Seca GPIIIa CD61 T1818 Asparagina580
GPIIb ITGA2B 17 CD41 C2614 Leucina841
[61]
HPA-27bw Cab3a+ GPIIb CD41 A2614 Metionina841

Antgenos y anticuerpos de las plaquetas. Tcnicas de estudio e importancia clnica
*HGNC: El comit en nomenclatura gnica de la organizacin genoma humano *CD: agrupacin de diferenciacin. Resaltados en gris los sistemas biallicos.
219
Punto de unin al
fibringeno
GPIIb /IIIa Punto de unin especfico al
fibringeno (RGD binding
llb3 site
CD61/CD41 GPIII GPIIb
HPA-24 472
Ca ++
HPA-7 HPA-17
Pro/Ala 407 Tre /Met 195
Ca ++
HPA-4
Arg /Gli 143
Ca ++
HPA-16 HPA-20
Tre /Ipe 140
Tre /Met 619
HPA-19
Lis/Gli 137 Ca ++ HPA-9
HPA-6 HPA-10
Arg /Gli 489 Val/Met 837
HPA-26 580 HPA-1 Arg /Gli 62
HPA-22 164
Leu/Pro 33
HPA-14 HPA-27 841
Lis 611
HPA-11
delecin Arg /His 633 HPA-3
HPA-21 S
Glu /Lis 628 S
Ile /Ser 843
HPA-8 HPA-23 622
Arg /Cis 636
COOH COOH GPIIb
Figura 2. Polimorfismos plaquetarios en el complejo IIb-IIIa
Polimorfismos en el complejo ciado funcionalmente al Receptor

glicoproteico Ib/IX/V. Este complejo FcRII (CD32).
glicoproteico est involucrado en las El sitio primario de unin del com-
etapas iniciales de la adhesin pla- plejo glicoproteico al factor de Von Wi-
quetaria a la matriz subendotelial de llebrand est localizado en la cadena
los vasos daados a travs del factor GPIb, pero el resto del complejo es
de Von Willebrand (VWf). El recep- necesario para dicha unin. El gen que
codifica para la GPIb est en el cromo-
tor del factor de Von Willebrand est
soma 17, el gen de la GPIb est en el
constituido por cuatro componentes
cromosoma 22 y los genes que codifican
transmembranales, todos miembros de
para la GPIX y la GPV estn en el cro-
la familia de protenas ricas en repe-
mosoma 3.
ticiones de leucina: la GPIb (CD42b,
En este complejo glicoproteico se
143 kDa) est unida covalentemen- han descrito dos sistemas aloantigni-
te a la GPIb (CD42c, 22 kDa) por un
220 cos hasta el momento (Figura 3): el po-
nico puente disulfuro, y asociada no limorfismo HPA-2, situado en la GPIb
covalentemente con la GPIX (CD42a, (residuo 142), y el HPA-12w (residuo15)
20 kDa) y GPV (CD42d, 83 kDa). Hay en la GPIb. Se han descritos varias mu-
aproximadamente 25.000 copias del taciones silenciosas de la GPIb, pero
complejo GPIb/IX y 12.000 de la GPV sin capacidad para inducir una aloin-
por plaqueta, y el complejo est aso- munizacin.

Punto de unin del Factor de

Von Willebrand y la trombina
Polimorfismo de peso molecular
(VNTR)
GPIb /IX/V GPIba GPIb
CD42 HPA-2
Thr/Met 145
GPV
Iy a
Gly/Glu 15
GPIX GPIb GPIb GPIX
S S S S
Unin de actina - protena
Figura 3. Polimorfismos plaquetarios en el complejo Ib/IX/V
Polimorfismos en el complejo gli- Polimorfismos en la molcula

coprotico Ia/IIa. El complejo glico- CD109. Se trata de una glicoprote-
proteico GPIa/IIa (CD49/CD29) o VLA- na de 175 kDa anclada a la membrana
2 (very late antigen 2) se trata de una plaquetaria por un grupo glicosil-fos-
integrina, constituida por la asociacin fatidil-inositol. Est tambin presen-
no-covalente de una subunidad 2 (165 te en monocitos, granulocitos, clulas
kDa) y otra 1 (145 kDa). Hay aproxi- T estimuladas y clulas progenitoras
madamente 800-2.800 copias del he- mieloides CD34+. Aunque la funcin
terodmero por plaqueta. Su ligando de la molcula CD109 no se conoce,
principal es el colgeno subendotelial se cree que puede estar involucrada
expuesto. Se conocen las bases genti- en interacciones clula-clula. La base
cas para los cuatro sistemas aloantig- gentica de los antgenos Gov (sistema
nicos presentes en el complejo GPIa/ HPA-15) en el CD109 tambin ha sido
IIa (Figura 4). Tanto el sistema HPA-5 determinada demostrndose una muta-
221
(residuo 505), HPA-13w (residuo 799), cin puntual de C por A en la posicin
HPA-18w (residuo 716) y el HPA-25bw 2108 de la secuencia codificante, lo que
(residuo 1087) se hallan en la GPIa y se traduce en el cambio del aminocido
son el resultado de la substitucin de serina por tirosina en el residuo 703 de
un nico nucletido. la protena.

GPIa/IIa
VLA-2 S
2 1 S HPA-5
S
CD49b/CD29 Glu/Lys505
S
S
S
Punto de unin al Colgeno

HPA-18
Gli/His716
Sita
Thr/Met799
GPIIa GPIa
HPA-251087
COOH COOH
Figura 4. Polimorfismos plaquetarios en el complejo Ia/IIa
Antgenos plaquetarios especfi- c. Tipificacin HPA y deteccin

cos no-HPA. El antgeno plaquetario de anticuerpos antiplaquetarios
especfico Moua no es considerado un Fenotipificacin. El valor de la fenoti-
antgeno HPA, debido a que su base pificacin serolgica de los antgenos
molecular an no ha sido dilucidada. plaquetarios especficos es limitado
Otros polimorfismos. La glicopro- debido a que, a menudo, no es posible
tena GP IV (CD36, GPIIIb) se encuentra obtener suficientes plaquetas en pa-
en la membrana de las plaquetas y mo- cientes trombocitopnicos y los reacti-
nocitos. Consiste en una cadena simple
vos para su determinacin no resultan
de aminocidos. Existen alrededor de
fiables, con excepcin de anti-HPA-1a
12.000 a 14.000 copias, y tiene fun-
y de anti-HPA-5b.88 Hasta hace poco,
cin de receptor para la trombospon-
la fenotipificacin HPA dependa de
dina, que acta en la estabilizacin del
la disponibilidad de suero humano de
agregado plaquetario. Su deficiencia es
222 muy frecuente en individuos de origen
individuos sensibilizados contra los
aloantgenos plaquetarios especficos.
japons, los cuales pueden desarrollar
Estos sueros anti-HPA contenan con
isoanticuerpos. La estructura blanco de
frecuencia anticuerpos dirigidos contra
los isoanticuerpos fue confundida ini-
los antgenos HLA de clase I, que in-
cialmente con un aloantgeno y recibi
terferan en el estudio y complicaban
el nombre de Naka.

la interpretacin de los resultados. Por A

esta razn, su uso se limitaba a los an-
lisis glicoprotena-especficos, tales
como el MAIPA (Monoclonal Antibody
Immobilization Platelet Antigens, en
espaol Inmovilizacin de los Antge-
nos Plaquetarios usando Anticuerpos
Monoclonales). Si bien los anticuer-
pos monoclonales (AcMo) se utilizan
rutinariamente para fenotipar los gl-
bulos rojos, su uso en la tipificacin
plaquetaria ha quedado prcticamente
restringido al empleo de anti-HPA-1a.
B
Recientemente se han publicado varios
mtodos para la fenotipificacin rpida
usando anticuerpos policlonales anti-
HPA-1a de origen recombinante.89
Anticuerpos antiplaquetarios. Tcni-
cas de estudio. La investigacin ordina-
ria de aloanticuerpos antiplaquetarios
puede efectuarse mediante diferentes
mtodos, aunque la tcnica de imuno-
fluorescencia (Figura 5) y las tcnicas
en fase slida basadas en el enzimoin- C
munoensayo (ELISA) son las de uso
ms comn, con resultados muy simila-
res. La MAIPA (Figura 6) es una tcnica
de captura basada en el enzimoinmu-
noensayo que por su mayor sensibili-
dad resulta especialmente til para la
investigacin de aloanticuerpos fren-
te a sistemas o antgenos escasamente
representados sobre la membrana pla-
quetaria, como sucede con los sistemas
HPA-5 y HPA-15, o para discriminar la
presencia de aloanticuerpos plaqueta- 223
rios especficos cuando estos coexisten
en una mezcla con anticuerpos anti-
HLA. En los ltimos aos se han co-
mercializado tcnicas de caractersticas Figura 5. Tcnica de Inmunofluorescencia
similares que ofrecen resultados anlo- indirecta

Ac.Monoclonal
1 anti-GP Aloanticuerpo 2 Aloanticuerpo
especfico especfico
GPs libres
GPs
Plaqueta
3 4
Aloanticuerpo Anti-IgG humana
especfico ELISA marcada con enzimas
Ac.Monoclonal anti-GP
Microplaca Anti-IgG ratn
Figura 6. Tcnica de MAIPA
gos al MAIPA (MACE), y que estn al aplicado a la genotipificacin de los

alcance de laboratorios que no dispo- sistemas HPA, aunque solamente la tc-
nen de infraestructura para el estudio nica de PCR-SSP sola o combinada con
sistemtico de los procesos inmunes RFLP se utiliza extensamente en los
plaquetarios.88-91 estudios poblacionales y en la prctica
Genotipificacin. La genotipifica- clnica especializada.92
cin HPA puede realizarse con ADN A pesar del importante avance que
genmico obtenido de cualquier mate- representan las tcnicas de genotipifi-
rial celular, utilizando reactivos dispo- cacin, tambin muestran algunas limi-
nibles comercialmente (Figura 7). Esto taciones que deben tenerse en cuenta y
es posible a partir de la caracterizacin que pueden ser la causa de ciertas dis-
molecular de estos antgenos. Muchas cordancias entre el genotipo y el fenoti-
tcnicas se han descrito para caracteri- po. Por ejemplo, en casos excepcionales
zar los SNPs: Reaccin en Cadena de la donde la presencia del SNP no implica
Polimerasa-cebador secuencia especfi- necesariamente la presencia de su pro-
ca (PCR-SSP), Polimorfismos en la Lon- ducto antignico sobre la protena.93,94
gitud de los Fragmentos de Restriccin Es el caso de un tercer alelo de muy
224
(RFLP), polimorfismo de conformacin baja frecuencia descrito para el sistema
de cadena individual de ADN (SSCP), HPA-1 que conlleva la prdida de algu-
hibridacin con oligonucletidos senos de los epitopos del antgeno HPA-
cuencia especfica (SSO), reaccin en 1a, y cuya caracterizacin a travs del
cadena de la ligasa (LCR), mini-secuen- polimorfismo de un nico nucletido
ciacin, etc. Muchas de ellas se han (SNP) podra inducir a error.95 Tambin

1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4ab 5a 5b
Genotipo: 1a1a, 2a2b, 3a3a, 4a4a, 5a5ab
Figura 7. Genotipificacin HPA mediante PCR-SSP
se han descrito alelos silentes para el dientes antgenos en la superficie pla-

HPA-1b y HPA-3a que pueden inducir quetaria y conducen al secuestro de las
resultados discordantes en individuos plaquetas por los macrfagos, a travs
portadores de una Tromboastenia de de la interaccin con receptores para la
Glanzmann.93-97 Una nueva mutacin porcin Fc de las inmunoglobulinas.62
del gen Ib capaz de inducir un error Este proceso ocurre generalmente en el
de genotipaje ha sido recientemente bazo y resulta en trombocitopenia. Es-
descrita.98 En este caso, la mutacin tos anticuerpos estn usualmente diri-
responsable impeda la amplificacin gidos contra las molculas HLA de cla-
del alelo HPA-2a, lo que se traduca en se I y contra los aloepitopos presentes
un falso genotipo 2b2b con la tcnica en las glicoprotenas GPIIb/IIIa, GPIb/
de PCR-SSP. IX/V, GPIa/IIa y CD109.
Los aloantgenos plaquetarios des-
d. Implicaciones clnicas empean un papel crucial en la trom-
de los polimorfismos HPA bocitopenia fetal/neonatal aloinmune
Asociadas a la aloinmunizacin. Las (TFNA) y en la prpura postransfu-
glicoprotenas plaquetarias humanas sional (PPT) y, menos relevante, en la
son el blanco frecuente del sistema in- refractariedad inmune a las transfu-
225
mune. Sus polimorfismos son recono- siones de plaquetas. En los captulos
cidos por linfocitos B y T alognicos 18 y 26 se explican con detalle estos
para despertar una respuesta efectora sndromes aloinmunes plaquetarios.
esencialmente humoral. Los anticuer- Aunque de forma poco habitual, tam-
pos generados se unen a sus correspon- bin pueden participar en la patoge-

nia de las reacciones transfusionales fermedad del injerto contra el husped

de tipo febril. Finalmente, y de modo en los pacientes tratados con trasplante
espordico, se han reportado casos de de progenitores hematopoyticos a par-
trombocitopenia aloinmune pasiva y tir de un donante HLA compatible.64
de trombocitopenia asociada al tras- Es previsible que a lo largo de los
plante, a causa de aloanticuerpos pla- prximos aos se dilucide de forma
quetarios. inequvoca el papel que estos polimor-
Asociada a cambios en la funcio- fismos desempean en la enfermedad
nalidad. Debido al papel preponde- tromboemblica y tal vez en otras pato-
rante de las glicoprotenas (GP) pla- logas, ya sea de forma directa o como
quetarias en la funcionalidad de las coadyuvantes de otros mltiples facto-
plaquetas, no es extrao que polimor- res genticos y ambientales.
fismos que afectan la expresin o la ac-
tividad de stas puedan influenciar el
e. Frecuencias poblacionales
curso y el pronstico de enfermedades de los polimorfismos HPA
que involucran la hemostasia. La frecuencia de los aloantgenos pla-
Existen numerosos estudios epide- quetarios y de los alelos que los codi-
miolgicos que han intentado relacio- fican se han estudiado en diferentes
nar, aunque con resultados muy con- poblaciones y se encontraron notables
trovertidos, varios polimorfismos en diferencias dependiendo de la pobla-
las GPs plaquetarias, entre ellos, algu- cin y del grupo tnico examinado (Ta-
bla 2).
nos HPAs, con el riesgo aumentado de
Hay consenso en que las poblacio-
enfermedad coronaria arterial e infarto
nes estudiadas pueden agruparse por
de miocardio en individuos jvenes.
similitudes en sus frecuencias allicas
Si bien esta nueva rea de la gen-
HPA en dos grandes clusters. En uno
mica humana debe ser evaluada con
de ellos se encuentran las poblaciones
mucha cautela, la informacin dispo-
caucsicas, y en el otro, las orientales y
nible sugiere que el alelo HPA-1b, los
amerindias.
alelos GPIb Met145 (VNTR A o B) y
El grupo caucsico se caracteriza
especialmente el alelo 807T de la inte- por poseer frecuencias relativamente
grina 2 pueden contribuir al riesgo de altas del alelo b de los sistemas HPA-
infarto agudo de miocardio en indivi- 1,-2,-3 y -5. En cambio, para los siste-
duos jvenes (< 60 aos) y al desarrollo mas HPA-4 y HPA-6, la frecuencia del
de la retinopata diabtica.63 alelo b es muy baja o inexistente.
Una interesante observacin preli- El grupo oriental presenta un pa-
226 minar que espera ser confirmada hace trn antignico muy distinto, con fre-
referencia al polimorfismo HPA-5 que cuencias allicas b significativamen-
podra actuar como un marcador perte menores que en caucsicos para los
teneciente al Sistema Menor de Histo- sistemas HPA-1,-3 y -5, y frecuencias
compatibilidad y, como tal, incidir en el significativamente mayores del alelo
desarrollo y grado de gravedad de la en- b para los sistemas HPA-4 y HPA-6.

Tabla 2. Frecuencias allicas HPA en varias poblaciones
HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6 HPA-15
Poblacin alelos alelos alelos alelos alelos alelos alelos
1a 1b 2a 2b 3a 3b 4a 4b 5a 5b 6a 6b 15a 15b
Bereberes [65] 0,748 0,252 0,818 0,182 0,682 0,318 1,000 0,000 0,861 0,139 1,000 0,000 - -
Tunecinos [66] 0,750 0,250 - - 0,694 0,306 - - 0,780 0,220 - - - -
Eslovenos [67] 0,809 0,191 0,891 0,109 0,591 0,407 0,997 0,000 0,934 0,066 - - 0,527 0,483
Espaoles [68] 0,810 0,190 0,900 0,100 0,650 0,350 1,000 0,000 0,880 0,120 1,000 0,000 0,474 0,526
Daneses [69] 0,831 0,169 0,917 0,083 0,626 0,374 1,000 0,000 0,921 0,078 - - - -
Alemanes [70] 0,839 0,161 0,91 0,09 0,586 0,414 - - 0,917 0,083 - - - -
Ingleses [71] 0,840 0,161 0,925 0,075 0,627 0,373 1,000 0,000 0,914 0,086 1,000 0,000 0,524 0,476
Holandeses [72] 0,846 0,154 0,934 0,066 0,555 0,445 1,000 0,000 0,902 0,098 - - - -
Franceses [73] 0,848 0,152 0,920 0,080 0,620 0,380 - - 0,874 0,126 - - - -
Italianos [74] 0,850 0,150 0,890 0,110 0,610 0,390 1,000 0,000 0,900 0,100 1,000 0,000 - -
Austriacos [75] 0,852 0,148 0,918 0,082 0,612 0,388 1,000 0,000 0,892 0,108 1,000 0,000 0,500 0,500
Finlandeses [76] 0,860 0,140 0,910 0,090 0,590 0,410 - - 0,950 0,050 - - - -
Polacos [77] 0,874 0,126 0,898 0,102 0,592 0,408 1,000 0,000 0,937 0,063 - - 0,485 0,515
Argentinos [78] 0,878 0,122 0,875 0,125 0,612 0,388 1,000 0,000 0,927 0,073 1,000 0,000 0,510 0,490
Irlandeses [79] 0,882 0,118 0,934 0,066 0,624 0,376 1,000 0,000 0,912 0,088 1,000 0,000 0,542 0,458
Bantes (Congo) [80] 0,904 0,096 0,776 0,224 0,596 0,404 1,000 0,000 0,732 0,268 1,000 0,000 0,701 0,299
Mexicanos [81] 0,951 0,049 0,841 0,159 0,604 0,396 0,990 0,010 0,938 0,062 1,000 0,000 - -
Coreanos [82] 0,988 0,012 0,923 0,077 0,555 0,445 0,990 0,010 0,978 0,022 0,980 0,020 - -
Taiwaneses [83] 0,997 0,003 0,960 0,040 0,575 0,425 0,998 0,002 0,985 0,015 0,963 0,037 0,538 0,462
Japoneses [84, 85] 0,998 0,002 0,900 0,100 0,718 0,282 0,989 0,011 0,973 0,027 0,973 0,027 - -
Amerindios [86, 87] 1,000 0,000 0,821 0,179 0,757 0,243 1,000 0,000 1,000 0,000 - - 0,780 0,220

227
Referencias Nomenclature of platelet-specific antigens.

Vox Sang, 1990. 58(2): p. 176.
1. Ogasawara, K. et al. Study on the expression
14. Von dem Borne, A. E. and Decary, F. Nomen-
of ABH antigens on platelets. Blood, 1993.
clature of platelet-specific antigens. Hum
82(3): p. 993-9.
Immunol, 1990. 29(1): p. 1-2.
2. Carr, R. et al. Transfusion of ABO-mismat- 15. Santoso, S. and Kiefel, V. Human platelet-
ched platelets leads to early platelet refracto- specific alloantigens: update. Vox Sang,
riness. Br J Haematol, 1990. 75(3): p. 408-13. 1998. 74 Suppl 2: p. 249-53.
3. Heal, J. M. et al. The role of ABO matching 16. Shulman, N. R. et al. Immunoreactions
in platelet transfusion. Eur J Haematol, 1993. Involving Platelets. V. Post-Transfusion
50(2): p. 110-7. Purpura Due to a Complement-Fixing
Antibody against a Genetically Controlled
4. Duquesnoy, R. J. et al. Role of HLA-C mat-
Platelet Antigen. a Proposed Mechanism
ching in histocompatible platelet transfusion
for Thrombocytopenia and Its Relevance in
therapy of alloimmunized thrombocytope-
Autoimmunity. J Clin Invest, 1961. 40(9):
nic patients. Transplant Proc, 1977. 9(4): p.
p. 1597-620.
1827-8.
17. Van Der Weerdt, C. M. et al. The Zw Blood
5. Mueller-Eckhardt, G. et al. HLA--C antigens Group System in Platelets. Vox Sang, 1963.
on platelets. Tissue Antigens, 1980. 16(1): p. 20: p. 513-30.
91-4.
18. Newman, P. J., Derbes, R. S. and Aster, R.
6. Saito, S. et al. Platelet transfusion refrac- H. The human platelet alloantigens, PlA1
toriness caused by a mismatch in HLA-C and PlA2, are associated with a leucine33/
antigens. Transfusion, 2002. 42(3): p. 302-8. proline33 amino acid polymorphism in
membrane glycoprotein IIIa, and are distin-
7. Nordhagen, R. and Flaathen, S. T. Chloroqui-
guishable by DNA typing. J Clin Invest, 1989.
ne removal of HLA antigens from platelets
83(5): p. 1778-81.
for the platelet immunofluorescence test.
Vox Sang, 1985. 48(3): p. 156-9. 19. Van Der Weerdt, C. M. et al. A new platelet
antigen. In: Proceedings of the 8th congress
8. Halle, L. [Platelet alloantigenic systems]. of the European Society of Haematology.
Transfus Clin Biol, 1998. 5(5): p. 362-5. Karger, Basel. 1962.
9. Metcalfe, P. et al. Nomenclature of human 20. Van Der Weerdt, C. M. Platelet Antigens
platelet antigens. Vox Sang, 2003. 85(3): p. and Iso-Inmunization, 1965, University of
240-5. Amsterdam: Amsterdam.
10. Giltay, J. C. et al. Expression of the alloan- 21. Kuijpers, R. W. et al. NH2-terminal globular
tigen Zwa (or P1A1) on human vascular domain of human platelet glycoprotein Ib
smooth muscle cells and foreskin fibroblasts: alpha has a methionine 145/threonine145
a study on normal individuals and a patient amino acid polymorphism, which is asso-
with Glanzmanns thrombasthenia. Blood, ciated with the HPA-2 (Ko) alloantigens. J
1989. 74(3): p. 965-70. Clin Invest, 1992. 89(2): p. 381-4.
11. Santoso, S., Kiefel, V. and Mueller-Eckhardt, 22. Von dem Borne, A. E. et al. Baka, a new
C. Human platelet alloantigens Bra/Brb are platelet-specific antigen involved in neo-
natal allo-immune thrombocytopenia. Vox
expressed on the very late activation antigen
Sang, 1980. 39(2): p. 113-20.
2 (VLA-2) of T lymphocytes. Hum Immunol,
228 1989. 25(4): p. 237-46. 23. Kickler, T. S. et al. Identification of Bakb,
a new platelet-specific antigen associated
12. Giltay, J. C. et al. The platelet glycoprotein
with posttransfusion purpura. Blood, 1988.
Ia-IIa-associated Br-alloantigen system is 71(4): p. 894-8.
expressed by cultured endothelial cells. Br
J Haematol, 1990. 75(4): p. 557-60. 24. Lyman, S. et al. Polymorphism of human
platelet membrane glycoprotein IIb associa-
13. Von dem Borne, A. E. and Decary, F. ICSH/ ted with the Baka/Bakb alloantigen system.
ISBT Working Party on platelet serology. Blood, 1990. 75(12): p. 2343-8.

25. Shibata, Y. et al. Yuka, a new platelet antigen 36. Kuijpers, R. W. et al. Single point mutation
involved in two cases of neonatal alloimmu- in human glycoprotein IIIa is associated
ne thrombocytopenia. Vox Sang, 1986. 50(3): with a new platelet-specific alloantigen (Mo)
p. 177-80. involved in neonatal alloimmune thrombo-
cytopenia. Blood, 1993. 81(1): p. 70-6.
26. Shibata, Y. et al. A new platelet antigen
system, Yuka/Yukb. Vox Sang, 1986. 51(4): 37. Kroll, H. et al. Sra, a private platelet antigen
p. 334-6. on glycoprotein IIIa associated with neonatal
alloimmune thrombocytopenia. Blood, 1990.
27. Wang, R. et al. An amino acid polymorphism
76(11): p. 2296-302.
within the RGD binding domain of platelet
membrane glycoprotein IIIa is responsible for 38. Santoso, S. et al. A point mutation leads to
the formation of the Pena/Penb alloantigen an unpaired cysteine residue and a mole-
system. J Clin Invest, 1992. 90(5): p. 2038-43. cular weight polymorphism of a functional
platelet beta 3 integrin subunit. The Sra
28. Kiefel, V. et al. A new platelet-specific alloan-
alloantigen system of GPIIIa. J Biol Chem,
tigen Bra. Report of 4 cases with neonatal
1994. 269(11): p. 8439-44.
alloimmune thrombocytopenia. Vox Sang,
1988. 54(2): p. 101-6. 39. Noris, P. et al. Max(a), a new low-frequency
platelet-specific antigen localized on glyco-
29. Santoso, S., Kiefel, V. and Mueller-Eckhardt,
protein IIb, is associated with neonatal
C. Immunochemical characterization of the
new platelet alloantigen system Bra/Brb. Br
86(3): p. 1019-26.
J Haematol, 1989. 72(2): p. 191-8.
40. Reviron, D. et al. Laa: A new platelet-specific
30. Santoso, S. et al. The human platelet alloan-
alloantigen on glycoprotein IIIa, involved
tigens Br(a) and Brb are associated with a
in neonatal alloimmune thrombocytopenia.
single amino acid polymorphism on glyco-
Platelets, 1994. 280(5): p. (abstract).
protein Ia (integrin subunit alpha 2). J Clin
Invest, 1993. 92(5): p. 2427-32. 41. Peyruchaud, O. et al. HPA-10w(b) (La(a)):
genetic determination of a new platelet-
31. Kalb, R. et al. Localization of the Br poly-
specific alloantigen on glycoprotein IIIa and
morphism on a 144 bp exon of the GPIa gene
its expression in COS-7 cells. Blood, 1997.
and its application in platelet DNA typing.
89(7): p. 2422-8.
Thromb Haemost, 1994. 71(5): p. 651-4.
42. Simsek, S. et al. A new private platelet an-
32. Simsek, S. et al. The human platelet alloan-
tigen, Groa, localized on glycoprotein IIIa,
tigens, HPA-5(a+, b-) and HPA-5(a-, b+), are
involved in neonatal alloimmune thrombo-
associated with a Glu505/Lys505 polymor-
cytopenia. Vox Sang, 1994. 67(3): p. 302-6.
phism of glycoprotein Ia (the alpha 2 subunit
of VLA-2). Br J Haematol, 1994. 86(3): p. 43. Simsek, S. et al. The Arg633His substitution
671-4. responsible for the private platelet antigen
Gro(a) unravelled by SSCP analysis and di-
33. Kekomaki, R. et al. A new platelet alloanti-
rect sequencing. Br J Haematol, 1997. 97(2):
gen, Tua, on glycoprotein IIIa associated with
p. 330-5.
neonatal alloimmune thrombocytopenia in
two families. Br J Haematol, 1993. 83(2): p. 44. Kiefel, V. et al. Alloimmunization against Iy,
306-10. a low-frequency antigen on platelet glyco-
protein Ib/IX as a cause of severe neonatal
34. McFarland, J. G. et al. Neonatal alloimmune
alloimmune thrombocytopenic purpura. Vox
thrombocytopenia due to a new platelet-
specific alloantibody. Blood, 1993. 81(12):
Sang, 1995. 69(3): p. 250-4. 229
p. 3318-23. 45. Sachs, U. J. et al. Single amino acid substitu-
tion in human platelet glycoprotein Ibbeta is
35. Wang, R. et al. Amino acid 489 is encoded by
responsible for the formation of the platelet-
a mutational hot spot on the beta 3 integrin
specific alloantigen Iy(a). Blood, 2000. 95(5):
chain: the CA/TU human platelet alloantigen
p. 1849-55.
system. Blood, 1993. 82(11): p. 3386-91.

46. Santoso, S. et al. Single point mutation in bocytopenia. Transfusion, 2010. 50(2): p.
glycoprotein Ia responsible for the forma- 324-33.
tion of a new platelet alloantigen involved 57. Peterson, J. A. et al. New platelet glyco-
in neonatal alloimmune thrombocytopenia. protein polymorphisms causing maternal
Blood, 1997. 90: p. 261a (abstract). immunization and neonatal alloimmune
47. Santoso, S. et al. A point mutation Thr(799) thrombocytopenia. Transfusion, 2012. 52(5):
Met on the alpha(2) integrin leads to the p. 1117-24.
formation of new human platelet alloantigen 58. Jallu, V., M. Dusseaux, and C. Kaplan, A new
Sit(a) and affects collagen-induced aggrega- Ser472Asn (Cab2(a+)) polymorphism loca-
tion. Blood, 1999. 94(12): p. 4103-11. lized within the alphaIIb thigh domain
is involved in neonatal thrombocytopenia.
48. Bux, J. et al. The use of allele-specific re-
Transfusion, 2011. 51(2): p. 393-400.
combinant Fc gamma receptor IIIb antigens
for the detection of granulocyte antibodies. 59. Kroll, H. et al. A new platelet alloantigen,
Blood, 1999. 93(1): p. 357-62. Swi(a) , located on glycoprotein Ia identified
in a family with fetal and neonatal alloim-
49. Santoso, S. et al. A functional platelet fi- mune thrombocytopenia. Transfusion, 2011.
brinogen receptor with a deletion in the 51(8): p. 1745-54.
cysteine-rich repeat region of the beta(3)
60. Sachs, U. J. et al. A point mutation in the
integrin: the Oe(a) alloantigen in neonatal
EGF-4 domain of beta(3) integrin is respon-
sible for the formation of the Sec(a) platelet
99(4): p. 1205-14.
alloantigen and affects receptor function.
50. Kelton, J. G. et al. Gova/b alloantigen system Thromb Haemost, 2012. 107(1): p. 80-7.
on human platelets. Blood, 1990. 75(11): p. 61. Jallu, V. et al. The alphaIIb p.Leu841Met
2172-6. (Cab3(a+) ) polymorphism results in a new
51. Smith, J. W. et al. Characterization and human platelet alloantigen involved in
localization of the Gova/b alloantigens to neonatal alloimmune thrombocytopenia.
the glycosylphosphatidylinositol-anchored Transfusion, 2013. 53(3): p. 554-63.
protein CDw109 on human platelets. Blood, 62. Stratton, J. et al. Platelet destruction in
1995. 86(7): p. 2807-14. autoimmune thrombocytopenic purpura: ki-
netics and clearance of indium-111-labeled
52. Schuh, A. C. et al. A tyrosine703serine poly-
autologous platelets. J Nucl Med, 1989.
morphism of CD109 defines the Gov platelet
30(5): p. 629 -637.
alloantigens. Blood, 2002. 99(5): p. 1692-8.
63. Bussel, J. B., Kunicki, T. J. and Michelson, A.
53. Jallu, V. et al. A new platelet polymorphism D. Platelets: New Understanding of Platelet
Duv(a+), localized within the RGD binding Glycoproteins and Their Role in Disease.
domain of glycoprotein IIIa, is associated Hematology (Am Soc Hematol Educ Pro-
with neonatal thrombocytopenia. Blood, gram), 2000: p. 222-240.
2002. 99(12): p. 4449-56. 64. Maruya, E. et al. Evidence that CD31, CD49b,
54. Stafford, P. et al. A single-nucleotide poly- and CD62L are immunodominant minor
morphism in the human ITGB3 gene is asso- histocompatibility antigens in HLA identi-
ciated with the platelet-specific alloantigen cal sibling bone marrow transplants. Blood,
Va (HPA-17bw) involved in fetal maternal 1998. 92(6): p. 2169-76.
alloimmune thrombocytopenia. Transfusion, 65. Ferrer, G. et al. Analysis of human platelet
230 2008. 48(7): p. 1432-8. antigen systems in a Moroccan Berber popu-
lation. Transfus Med, 2002. 12(1): p. 49-54.
55. Bertrand, G. et al. The new platelet alloanti-
gen Cab a: a single point mutation Gln 716 66. Mojaat, N. et al. Gene frequencies of human
His on the alpha 2 integrin. Transfusion, platelet antigens in the Tunisian population.
2009. 49(10): p. 2076-83. Tissue Antigens, 1999. 54(2): p. 201-4.
56. Peterson, J. A. et al. New low-frequency 67. Rozman, P. et al. Genotyping for human
platelet glycoprotein polymorphisms as- platelet-specific antigens HPA-1, -2, -3, -4
sociated with neonatal alloimmune throm- and -5 in the Slovenian population reveals a

slightly increased frequency of HPA-1b and 80. Halle, L. et al. HPA polymorphism in sub-
HPA-2b as compared to other European po- Saharan African populations: Beninese,
pulations. Eur J Immunogenet, 1999. 26(4): Cameroonians, Congolese, and Pygmies.
p. 265-9. Tissue Antigens, 2005. 65(3): p. 295-8.
68. Muniz-Daz, E. et al. Frecuencia de los 81. Nogues, N., Subirana,L. and Garca Man-
antgenos plaquetarios especficos de los zano, A. Human platelet alloantigens in a
sistemas HPA-1,-2,-3,-4,-5 y -6 en poblacin Mexican population: a comparative gene
espaola. Haematologic 1998. 83 ((suppl. 2) frequency study. Vox Sanguinis, 2000. 78:
[Ed. Esp].). p. P060.
69. Steffensen, R. et al. Frequency of platelet-
82. Seo, D. H. et al. Gene frequencies of eight
specific alloantigens in a Danish population.
human platelet-specific antigens in Koreans.
Tissue Antigens, 1996. 48(2): p. 93-6.
Transfus Med, 1998. 8(2): p. 129-32.
70. Kluter, H. et al. Rapid typing for human
platelet antigen systems-1, -2, -3 and -5 by 83. Lyou, J. Y. et al. PCR with sequence-specific
PCR amplification with sequence-specific primer-based simultaneous genotyping of
primers. Vox Sang, 1996. 71(2): p. 121-5. human platelet antigen-1 to -13w. Transfu-
sion, 2002. 42(8): p. 1089-95.
71. Jones, D. C. et al. Human platelet alloantigens
(HPAs): PCR-SSP genotyping of a UK popula- 84. Tanaka, S. et al. Gene frequencies of human
tion for 15 HPA alleles. Eur J Immunogenet, platelet antigens on glycoprotein IIIa in Ja-
2003. 30(6): p. 415-9. panese. Transfusion, 1996. 36(9): p. 813-7.
72. Simsek, S. et al. Determination of human 85. Tanaka, S. et al. Simultaneous DNA typing
platelet antigen frequencies in the Dutch po- of human platelet antigens 2, 3 and 4 by an
pulation by immunophenotyping and DNA allele-specific PCR method. Vox Sang, 1995.
(allele-specific restriction enzyme) analysis. 68(4): p. 225-30.
Blood, 1993. 81(3): p. 835-40.
86. Castro, V. et al. Frequencies of platelet-spe-
73. Merieux, Y. et al. Human platelet antigen cific alloantigen systems 1-5 in three distinct
frequencies of platelet donors in the French ethnic groups in Brazil. Eur J Immunogenet,
population determined by polymerase chain 1999. 26(5): p. 355-60.
reaction with sequence-specific primers.
Pathol Biol (Paris), 1997. 45(9): p. 697-700. 87. Cardone, J. D. et al. Gene frequencies of the
HPA-15 (Gov) platelet alloantigen system
74. Mazzucco et al. L.e.a. 6th Europ. Symp. Plat.,
in Brazilians. Transfus Med, 2004. 14(6): p.
Gran.& Red Cell Immunobiology. Amster-
433-7.
dam. 2000 Abstract Book: p. p 22.
88. Metcalfe, P. Platelet antigens and antibody
75. Holensteiner, A. et al. Human platelet anti-
detection. Vox Sang, 2004. 87 Suppl1: p.
gen gene frequencies in the Austrian popu-
82-6.
lation. Haemostasis, 1995. 25(3): p. 133-6.
89. Garner, S. F. et al. A rapid one-stage whole-
76. Kekomaki, S., J. Partanen, and R. Kekomaki,
blood HPA-1a phenotyping assay using a
Platelet alloantigens HPA-1, -2, -3, -5 and -6b
in Finns. Transfus Med, 1995. 5(3): p. 193-8. recombinant monoclonal IgG1 anti-HPA-1a.
Br J Haematol, 2000. 108(2): p. 440-7.
77. Drzewek, K., Brojer, E. and Zupanska, B. The
frequency of human platelet antigen (HPA) 90. Ouwehand, W. H. et al. Platelet immunolo-
genotypes in the Polish population. Transfus gy, present and future. ISBT Science Series,
Med, 1998. 8(4): p. 339-42. 2006. 1(1): p. 96102.
91. Kaplan, C. et al. Monoclonal platelet anti-
231
78. De La Vega Elena, C. D. et al. Human platelet-
specific antigens frequencies in the Argenti- gen capture assays (MAIPA) and reagents: a
nean population. Transfus Med, 2008. 18(2): statement. Vox Sang, 2007. 93(4): p. 298-9.
p. 83-90. 92. Hurd, C. M. et al. Genotyping for platelet-
79. Robinson, J. et al. IPD--the Immuno Polymor- specific antigens: techniques for the detec-
phism Database. Nucleic Acids Res, 2005. 33 tion of single nucleotide polymorphisms.
Database Issue: p. D523-6. Vox Sang, 2002. 83(1): p. 1-12.

93. Morel-Kopp, M. C. et al. Human platelet tein IIIa: implications for the correlation
alloantigen typing: PCR analysis is not a of serologic versus genotypic analysis of
substitute for serological methods. Transfus human platelet alloantigens. Blood, 1996.
Med, 1994. 4(1): p. 9-14. 88(10): p. 3831-6.
94. Watkins, N. A. et al. A naturally occurring 97. Kroll, H. et al. Frequency ofGlanzmanns
ARG-GLN substitution at position 93 of a thrombasthenia carriers estimated by dis-
platelet 3 integrin abolishes anti-HPA-1a crepancies in platelet alloantigen typing
binding. Blood, 2000. 96:249a. strategies. . Blood, 1996. 88: p. 320a.
95. Santoso, S. et al., A naturally occurring Leu- 98. Nogus, N., Muiz-Daz, E., Bertrand, G. A
Val mutation in beta3-integrin impairs the new mutation in the platelet GPIb gene
HPA-1a epitope: the third allele of HPA-1. interfering with HPA-2 genotyping approa-
Transfusion, 2006. 46(5): p. 790-9. ches: a case report. Transfusion 2013; 53(6):
1375-1377.
96. Skogen, B. et al. A dinucleotide deletion in
exon 4 of the PlA2 allelic form of glycopro-
232

Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN III
Inmunohematologa
de leucocitos 233

234

CAPTULO 11
El sistema de Antgenos
Leucocitarios Humanos o Human
Leucocyte Antigens (HLA)
Cristina Navarrete*
Introduccin
Los Antgenos Leucocitarios Humanos
o Human Leucocyte Antigens (HLA)
son un grupo de molculas altamente
polimrficas que juegan un rol esencial
en la induccin y regulacin de la res-
puesta inmune a travs de la presenta-
cin de pptidos antignicos al recep-
tor de las clulas T (TCR). Es mediante
este rol que han sido tambin implica- 235
das en la susceptibilidad a una varie-
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los Servicios
dad de enfermedades infecciosas y au-
de Histocompatibilidad e Inmunogentica, National
Health Service Blood and Transplant, Inglaterra. toinmunes. Las molculas HLA estn
Profesora asociada en Inmunologa, Divisin de expresadas en la mayora de las clulas
Infecciones e Inmunidad, University College London.
Londres, Reino Unido. Cristina.Navarrete@nhsbt.
y tejidos, los cuales al ser transfundi-
nhs.uk dos o trasplantados en un individuo

Seccin III - Inmunohematologa de leucocitos El sistema de Antgenos Leucocitarios Humanos o Human Leucocyte Antigens (HLA)
genticamente distinto, son capaces de de por una distancia de aproximada-

generar una vigorosa respuesta inmu- mente 4 Megabases (Mb), o 7 Mb si se
ne, humoral o celular, con importantes incluye el gen HFE envuelto en el me-
consecuencias clnicas. tabolismo de hierro1-3 (Figura 1). Los
Este captulo describir las bases genes en esta regin estn organizados
genticas y moleculares que determi- en tres regiones, clase I, clase II y clase
nan los antgenos del sistema HLA y los III; esta ltima contiene genes que codi-
mtodos usados actualmente para su fican protenas con diversas funciones
deteccin y caracterizacin. Tambin inmunolgicas, tales como el factor 4
cubrir los mtodos utilizados para in- del complemento y el factor de necro-
vestigar la presencia y especificidad de sis tumoral alfa (TNF-).
los anticuerpos (Acs) inducidos por es-
tos antgenos.
Genes HLA de clase I
Estos genes se han clasificado de acuer-
El sistema HLA do con su estructura y funcin en ge-
Los genes que codifican las molculas nes clsicos y no clsicos (o genes de
HLA forman parte de un sistema ge- clase Ib). Los genes clsicos, HLA-A, B
ntico llamado el complejo mayor de y C, codifican una glicoprotena (GP)
histocompatibilidad (MHC). En los hu- de aproximadamente 43 kDa (cadena
manos este complejo es conocido como pesada o cadena ) que est no cova-
el sistema HLA, y est localizado en el lentemente unida a una GP de 12 kDa
brazo corto del cromosoma 6. La regin (b2 microglobulina o cadena liviana)
en la cual residen estos genes se extien- codificada por un gen situado en el cro-
MHC-class III subregion

MHC-class II subregion MHC-class I subregion
TAPASIN MICB MICA

DMB LMP7
DP TAP1 TAP2 DQ DR HSP70 TNF Hfe
B C E A G F
DOA DMA LMP2 DOB
B2 A2 B3 B1 A1 B1 B2 B5 B3 B4 A B
B2 A2 B1 A1
Proteasome-like genes Classical Class I genes
Class II genes (LMP = Low Molecular weight Proteasome)
HSP70 (Heat Shock Protein) Non - classical Class I genes

236 ABC transporter genes
(TAP = Transporter Associated with antigen
Processing)
TNF (Tumour Necrosis Factor) MICA & MICB (MHC class I chain related gene)
HFE
El complejo mayor de histocompatibilidad humano cubre una regin de aproximadamente 8Mb.

Esta regin contiene 224 genes de los cuales se expresan aproximadamente 128
Figura 1. Mapa del MHC

mosoma 15. La cadena consta de tres no clsicos. Los genes de clase II clsi-
dominios extracelulares de alrededor co incluyen DRA y DRB, DQA y DQB
noventa aminocidos (aa) de longitud, y y DPA y DPB y codifican heterodme-
de estos, los dominios 2 y 3, que son los ros constituidos por dos cadenas, y ,
ms polimrficos, forman un bolsillo de no-covalentemente asociadas, de apro-
ms o menos 25 de largo y 10 de an- ximadamente 34 kDa y 28 kDa, respec-
cho, que puede acomodar una variedad tivamente. En contraste a las molculas
de pptidos antignicos de entre ocho y de clase I, las dos cadenas que forman
diez aminocidos de longitud para ser las molculas clsicas de clase II, HLA-
presentado a las clulas T. Los genes no DR, DQ y DP, estn codificados por ge-
clsicos, HLA-E, F y G, tienen una es- nes en la regin HLA.
tructura de exones e intrones similar a Las cadenas y estn formadas
la de los genes HLA-A, B y C, pero en por dos dominios extracelulares: trans-
general expresan un polimorfismo ms membrana y citoplsmico. Los domi-
reducido. nios 1/1 y 2/2 estn codificados
Los antgenos HLA-A, B y C se ex- por el exn 2 y el exn 3 del gen de
presan en la mayora de los tejidos y la clase II, respectivamente. La mayora
las clulas sanguneas, incluidos los del polimorfismo se encuentra en el do-
linfocitos T y B y las plaquetas. Los an- minio 1 de las molculas DR, y en los
tgenos HLA-E y F tambin se expresan 1 y 1 dominios de las molculas DQ
en la mayora de los tejidos, mientras y DP. De manera similar a las molcu-
que HLA-G hasta ahora slo ha sido de- las de clase I, estos dominios tambin
tectado en los trofoblastos, monocitos crean un surco de unin al pptido. Sin
y ms recientemente en las clulas me- embargo, en el caso de las molculas de
senquimales. clase II (DR), la ranura est abierta en
Los genes MIC-A y MIC-B situados ambos lados para que pueda acomodar
centromricos a HLA-B son muy pa- pptidos antignicos de diferente tama-
recidos en estructura a los genes HLA o, aunque la mayora de ellos son de
clase I clsicos, pero no requieren 2- aproximadamente 13-25 aminocidos
microglobulina o pptido para su expre- de longitud. Los genes de HLA clase II
sin en la superficie celular como los no clsicos, DMA, DMB, DOA y DOB,
HLA-A, B y C. Hasta ahora la expresin tienen una estructura similar a los ge-
de MIC se ha detectado en clulas en- nes clsicos de clase II, pero muestran
doteliales recin aisladas, fibroblastos, un polimorfismo limitado.
queratinocitos y monocitos. Tambin se Los genes HLA DR incluyen un gen
expresan en clulas epiteliales intesti- no polimrfico DRA, y nueve genes
nales como resultado de estrs, y en una DRB, de los cuales DRB2, B6, B7, B8 y
237
variedad de tumores de origen epitelial. B9 son seudogenes.
El nmero de genes DRB que se
expresan vara dependiendo del alelo
Genes HLA de clase II
DRB1, por ejemplo, HLA DR1, DR103,
Al igual que los genes de clase I, los ge- DR8 y DR10 slo expresan el gen DRB1.
nes de clase II se dividen en clsicos y HLA-DR15 y DR16 expresan adems el

gen DRB5 que codifica para el produc- exones 2 y 3 de estos genes. La mayora
to serolgico DR51. HLA DR17, DR18, del polimorfismo est ubicado en el do-
DR11, DR12, DR13 y DR14 tambin ex- minio 1 para las molculas DR y 1,
presan el gen DRB3, que codifica para y 1 para las molculas DQ y DP. Los
la especificidad serolgica DR52, mien- antgenos HLA-DR, DQ y DP se expre-
tras que HLA DR4, DR7 y DR9 tambin san constitutivamente en los linfocitos
expresan el gen DRB4, que codifica el B, monocitos y clulas dendrticas y
producto serolgico DR53. Hay algunas los linfocitos T y granulocitos activa-
excepciones a esta distribucin; por dos. Sin embargo, la expresin de estas
ejemplo, un gen DRB5 se ha encontra- molculas tambin puede ser inducida
do ligado a DR1 (Figura 2). en clulas no hematopoyticas, tales
Por el contrario, hay dos genes DQA como fibroblastos y clulas endotelia-
y dos DQB, de los cuales slo A1 y B1 les, como resultado de la activacin o
se expresan y ambos son polimrficos. por el efecto de ciertas citoquinas in-
Del mismo modo, hay dos genes DPB flamatorias, tales como -interfern y
y dos DPA, de los cuales slo DPA1 y TNF-a.4,5
DPB1 se expresan y son polimrficos. Adems de los genes de clase II cl-
Estos genes codifican por un heterod- sicos HLA-DR,-DQ y DP-genes, y los no
mero formado por una cadena y una clsicos HLA-DMA-DMB, DOA-y-DOB
cadena de aproximadamente 34 kDa genes, tambin estn los genes que co-
y 28 kDa, respectivamente. Estas mol- difican los polipptidos de bajo peso
culas expresan dos dominios extracelu- molecular de masa o LMP2 y LMP7, los
lares 1/1 y 2/2 codificada por los genes TAP1 y TAP2 y el gen Tapasin
238
= seudogene
El nmero de genes HLA-DRB que se expresan depende de la especificidad del alelo.
Figura 2. Expresin de los distintos genes HLA-DRB

que participan en el procesamiento, el alelos nulos, se les ha dado el sufijo

transporte y la carga de HLA de clase I N. Un alelo con la superficie celular
pptidos antignicos. expresin baja cuando se compara
El nmero de antgenos identifica- con los niveles normales se indica me-
dos serolgicamente y de alelos identi- diante el sufijo L. El sufijo S se uti-
ficados en el ADN aumenta cada ao16 liza para describir un alelo especifican-
(esta informacin se encuentra dispo- do una protena que se expresa como
nible en: http://hla.alleles.org/nomen- una molcula soluble secretada, pero
clature/stats.html). no est presente en la superficie celu-
Bajo condiciones basales entre doce lar. Un sufijo C describe un producto
a catorce molculas HLA se expresan de alelo que est presente en el cito-
en la superficie de la membrana de los plasma, pero no en la superficie celu-
linfocitos perifricos, seis son de clase lar. Un sufijo A indica una expresin
I, y entre seis y ocho, de clase II, de- aberrante, y un sufijo Q se utiliza
pendiendo del alelo DR que se exprese cuando la expresin de un alelo no est
(Figura 3). claramente establecida (Figura 4).
Debido a la complejidad del poli-
morfismo de HLA y al gran nmero de
Gentica de los HLA
nuevos alelos definidos cada ao, la
nomenclatura de este sistema ha sido Algunas de las caractersticas impor-
recientemente revisada (Figura 4). En tantes de los genes HLA es que se ex-
esta versin revisada, sufijos opciona- presan en forma codominante, son al-
les pueden aadirse a un alelo para in- tamente polimrficos y los alelos de
dicar su estado de expresin. Los alelos distintos genes se expresan con distin-
que han demostrado no ser expresados tas frecuencias en distintos grupos tni-
Class II Class I Chr. 15

B1 B1 B1 A B C A
A1 A1
Genes
Chr. 6
B3/B4/ 2-m
B5
DP DQ DR DR B C A
Molculas
239
Class II Class I
Mdembrana
DP6 DQ DR DR51 B7 C7 A3
celular DP4 DQ DR1 DR52 B8 C7 A1
Figura 3. Molculas HLA expresadas en la membrana celular

Figura 4. Un ejemplo de la nomenclatura actual

Fuente: Nnes et al.17
cos. Adems, alelos de locus distintos lacin de la respuesta inmune. Las

segregan con un fuerte desequilibrio de molculas HLA clase I clsicas estn
unin dando origen al concepto del ha- principalmente, pero no exclusiva-
plotipo. Esta caracterstica es particu- mente, dedicadas a la presentacin de
larmente relevante para la seleccin de pptidos antignicos de origen end-
donantes relacionados para pacientes geno a las clulas CD8 + T citotxicos,
que necesitan un trasplante de clulas mientras que las molculas HLA clase
hematopoyticas troncales en donde la II presentan principalmente, pero no
probabilidad entre hermanos de here- exclusivamente, pptidos antignicos
dar los mismos haplotipos es de 1 en exgenos a las clulas CD4 +.
4 (Figura 5). Algunos de los alelos y Las molculas HLA de clase I cl-
haplotipos HLA se expresan en todas o sicas y no clsicas tambin interactan
la mayora de las poblaciones humanas con dos tipos distintos de receptores,
estudiadas, ej. HLA-B44-DR7, mientras inhibidores y activadores, presentes en
otros son caractersticos de particulares las clulas NK.4 Estos receptores perte-
grupos tnicos, ej. HLA-B42-DR18 en necen a dos familias: la superfamilia de
240 negros africanos. las Ig, tambin llamadas receptores NK
o KIRs, y la superfamilia de lectina tipo
C, llamada CD94, que se puede unir de
La funcin de
forma covalente con varios miembros
las molculas HLA de la familia NKG2. Los receptores KIR
Las molculas HLA juegan un papel interactan con las molculas HLA-A,-
fundamental en la induccin y regu- B,-C y G, mientras que CD94-NKG2 re-

Padre Madre
A 01 03 02 30
44 45 HLA idntico a No. 1

B 08 07
X
03 02 07 01
DR
a b c d
A 03 30 01 02 01 30 03 02 03 30
07 45 08 44 08 45 07 44 07 45
B
DR 02 01 03 07 03 01 02 07 02 01
b d a c a d b c b d
1 2 3 4 5
Los genes HLA se heredan en bloque, y el set de genes de un cromosoma se denomina Haplotipo. Cada
hijo hereda un haplotipo materno y uno paterno, dando cuatro posibilidades de haplotipos. El quinto hijo
ser por lo tanto idntico a alguno de los otros cuatro hijos.
Figura 5. Segregacin de haplotipos HLA
conocen las molculas HLA-E, las cua- principal de las molculas de HLA-DM
les son capaces de presentar pptidos es para facilitar la liberacin del ppti-
derivados de variantes de los antgenos do de la cadena invariante asociada a
HLA-I, A, B o C y de HLA-G. Los pro- la clase II (Ii) de la ranura de unin al
ductos MIC-A y-MIC-B son reconoci- pptido de las molculas HLA-DR, de
dos por receptores presentes en clulas manera que la ranura se puede cargar
NK y linfocitos T .6 con el pptido antignico relevante;
Las molculas HLA de clase II cl- esta funcin es modulada por las mo-
sicas estn principalmente implicadas lculas de DO.4 La funcin de los genes
en la presentacin de pptidos antig- LMP2 y LMP7 es mejorar la capacidad
nicos exgenos a las clulas T coope- de los proteosomas para generar pp-
radoras CD4. Una vez activadas, las c- tidos del tamao y especificidad para
lulas CD4 pueden iniciar y regular una asociarse con las molculas clase II,
variedad de procesos que conducen a mientras que TAP1 y TAP2 y Tapasin
la maduracin y a la diferenciacin de estn involucrados principalmente en
clulas (clulas T CD8 citotxicas) y el transporte de los pptidos generados
efectores humorales (tales como la pro- al retculo endoplsmico, en donde se 241
duccin de anticuerpos por las clulas asocian con las molculas de clase I.
plasmticas). Efectores activados tam- Adems de su rol en la presentacin
bin secretan citoquinas proinflamato- de antgenos, otra importante caracters-
rias (IL-2, IFN-, TNF-) y citoquinas tica de las molculas HLA es que son ca-
reguladoras (IL-4, IL-10 y factor de cre- paces de ser reconocidas directa o indi-
cimiento transformante-). La funcin rectamente por las clulas T del husped

por un mecanismo llamado alorrecono- yora de las tcnicas estn basadas en

cimiento directo o indirecto. En el reco- la amplificacin de estas regiones del
nocimiento directo, el TCR del receptor gen para su anlisis posterior. Hasta
(o paciente) reacciona con los antgenos hoy, la mayora de las tcnicas utilizan
HLA incompatible presente en las clula reaccin en cadena de la polimera-
las o tejidos trasplantados, e induce una sa (Polymerase Chain Reaction o PCR)
vigorosa respuesta celular en contra de para amplificar directamente los genes
esos HLAs. En el reconociemto indirec- o regiones que se desean analizar. La
to, el TCR del receptor (paciente) reco- amplificacin de PCR se hace ya sea
noce pptidos antignicos derivados de usando iniciadores especficos para la
las molculas HLA incompatibles, pero deteccin de los alelos que se quieren
presentado por sus propias clulas pre- identificar (PCR-SSP), o iniciadores ge-
sentadoras de antgenos, generalmente nricos para amplificar todas las mol-
las clulas dendrticas. Esta capacidad culas, y la especificidad de los alelos es
de reconocimiento directo e indirecto luego analizada con sondas especficas
de los HLA, hacen que ellos sean alta- para cada alelo (PCR-SSOP). Tambin
mente antignicos y capaces de inducir se utiliza la tcnica de secuenciacin
una vigorosa respuesta inmune.7 directa del ADN (PCR-SBT) por el m-
todo de Sanger.
Deteccin y definicin de
antgenos HLA PCR-SSP
Los HLA fueron inicialmente identifi- Esta tcnica involucra la amplificacin
cados y caracterizados utilizando an- directa del producto con iniciadores
ticuerpos policlonales presentes en el complementarios a secuencias espe-
suero de pacientes inmunizados a tra- cficas para cada gen o alelo. El ADN
vs del embarazo, trasfusiones o luego amplificado luego se detecta por elec-
de un trasplante. En la medida en que troforesis en gel, lo que permite la rpi-
las bases moleculares de estos antge- da identificacin de alelos en muestras
nos se resolvan fue posible desarrollar individuales, ya que la lectura de este
tcnicas basadas en la caracterizacin mtodo es la presencia o ausencia de
del ADN, lo que ha permitido una me- un producto amplificado para el cual
jor definicin y anlisis del polimorfis- se utilizaron partidores especficos.
mo.10 Utilizando la tcnica de PCR-SSP es
El resultado de este anlisis ha de- posible determinar si las secuencias
mostrado que en el caso de los HLA de son detectadas en cis o en trans. Una
clase I, la mayora del polimorfismo de las principales desventajas de esta
242 tcnica (en el caso de los HLA) es que
se encuentra en los exones 2 y 3 que
codifican para los dominios 2 y 3. En se necesitan muchas reacciones de PCR
el caso de las molculas de clase II, el para identificar todos los alelos descri-
polimorfismo se concentra en el exn tos. Adems, para utilizarla es necesa-
2 que codifica por el dominio una de rio conocer la secuencia de la regin
las molculas. De tal modo que la ma- que se desea amplificar y no siempre

se pueden detectar nuevas secuencias PCR-SSOP

(Figura 6).
En esta tcnica, el gen de inters es am-
Sin embargo, el PCR-SSP es la tc-
plificado por PCR utilizando partidores
nica de eleccin para la rpida determi-
genricos complementarios a segmen-
nacin de los alelos HLA. Un ejemplo
tos altamente conservados en el gen de
de la tipificacin HLA, por PCR-SSP
inters. Los productos amplificados por
(Figura 7).
PCR o amplicones, son despus fijados
3 5 3 5
G G
C T
5 3 3
5
Iniciador con secuencia Iniciador con secuencia no
complementaria en el terminal 3 complementaria
Amplificacin de la No amplicacin de la
secuencia especfica secuencia especfica
HGC
Producto
Figura 6. Representacin del PCR-SSP
243
HLA A2, A24/B7,x/Cw6,Cw9

Figura 7. Tipificacin HLA por PCR-SSP

en membranas de soporte (por ejemplo, polimerasa en presencia de exceso de

membranas de nylon) que se analizan nucletidos. La mezcla de secuencia-
usando oligonucletidos marcados y cin se divide en cuatro tubos, cada
diseados para recocer las secuencias uno de los cuales contiene un trifos-
polimrficas de ADN presentes en los fato dideoxyribonucleoside especfico
diversos alelos. Una modificacin de (ddATP). Cuando estos se incorporan
esta tcnica es la deteccin del producen la cadena de ADN, el alargamiento
to amplificado por PCR, con sondas ya se interrumpe, dando lugar a la termi-
marcadas e inmovilizadas sobre mem- nacin de la cadena. En cada reaccin
branas o placas. Esta tcnica, que ha hay incorporacin al azar de los termi-
sido llamada SSOP inverso (rSSOP), nadores de cadena, por lo tanto, se ge-
es particularmente til cuando se quie- neran productos de todos los tamaos.
ren analizar gran nmero de muestras, Los productos de las cuatro reacciones
tales como la tipificacin de donantes son luego analizados por electroforesis
voluntarios de mdula sea. Recien- en carriles paralelos de un gel de po-
temente se ha descrito una nueva tc- liacrilamida-urea, y la secuencia se lee
nica que utiliza un producto genrico mediante la combinacin de los resul-
de PCR marcado con biotina y sondas tados de cada carril utilizando un se-
alelo especficas unidas a microesferas cuenciador automtico de ADN.
con distintos fluorocromos. Despus La secuenciacin directa del ADN
de agregar a la reaccin R-ficoeritrina permite la tipificacin de los HLA a
conjugada con estreptavidina (SAPE), alta resolucin, lo que es muy impor-
la fluorescencia se mide usando un tante en la seleccin de donantes de
instrumento citmetro de flujo como el clulas hematopoyticas troncales no
LABtypeR Luminex (Figura 8). emparentados.
Secuenciacin directa del ADN Secuenciacin de Nueva

por el mtodo de Sanger Generacin
El principio de la secuenciacin del Ms recientemente se ha descrito un
ADN por este mtodo es relativamen- nuevo enfoque para definir y caracteri-
te sencillo. En el caso de la secuencia- zar estos antgenos a un nivel de alta re-
cin de los alelos HLA, el primer paso solucin y rendimiento. Esto implica la
es la desnaturalizacin del ADN para secuenciacin clonal paralela y masiva
proporcionar un solo filamento de la usando plataformas de secuenciacin
plantilla, luego se utilizan iniciadores de nueva generacin o New Generation
alelos o grupos especficos para ampli- Sequencing (NGS). Estas nuevas plata-
244
ficar la regin que se desea secuenciar, formas son capaces de producir gran
y posteriormente, la secuenciacin y volumen de datos con un alto nivel de
la extensin del producto se realizan resolucin.8,9
mediante la adicin de partidores de Una ventaja importante de todas
secuenciacin genricos o especfi- las tcnicas basadas en el ADN es que
cos (reverse y forward) y el uso de la no se requieren clulas viables para

5
3 5
Biotin
5 3 1. PCR marcado con biotina
+ 5
3 Biotin
5
3 Biotin
linker 2. Hibridizacin del producto PCR a microesferas

5 marcadas con distintas sondas
Biotin
3
linker
3. Marcacin con R -Phycoerythrin-conjugada
5
Biotin
SAPE streptavidina (SAPE) y deteccin en el instrumento
3
Luminex
Figura 8. Tipificacin HLA por Luminex
llevar a cabo la tipificacin HLA de especficos, de ttulos y afinidad altos

clase I o clase II. Adems, como todas y de clase IgG. Aunque los anticuerpos
las sondas y cebadores se sintetizan a HLA IgG pueden cruzar la placenta, en
la orden, hay una consistencia de los general estos no son dainos para el
reactivos utilizados, lo que permite la feto. Los Acs producidos despus del
comparacin de los tipos HLA entre trasplante son sobre todo IgG, aunque
diferentes laboratorios. Sin embargo, IgM tambin puede estar presente. En
aunque la tipificacin serolgica est cambio, la mayora de los Acs HLA pre-
siendo reemplazada rpidamente por sentes en pacientes multitrasfundidos
tcnicas de tipificacin basadas en el son mezcla de IgM e IgG, multiespecfi-
ADN, los reactivos serolgicos todava cos y en contra eptopes pblicos.
pueden ser necesarios para los estudios La decisin de introducir deplecin
de expresin de antgenos. leucocitaria universal de la sangre ha
llevado a una reduccin en los niveles
de aloimmunizacin en pacientes no
Anticuerpos HLA immunizados previamente, pero no ha
Los Acs HLA son inducidos a travs sido muy eficaz en disminuir la pro-
del embarazo, transfusiones de sangre duccin de Acs en individuos ya sen-
o por trasplantes. La afinidad, avidez sibilizados, como por ejemplo mujeres
y la clase de inmunoglobulina (Ig) de que se hayan immunizado a travs del
los Acs producidos dependen de varios embarazo.7
factores, incluyendo la ruta y persis-
245
tencia de la inmunizacin y el estado
Deteccin de anticuerpos HLA
inmune del individuo. Los Acs HLA se
pueden identificar en el aproximada- En la actualidad existe una variedad de
mente 20% de embarazos humanos, y tcnicas para detectar estos Acs, inclui-
en este caso los Acs son mono y multi- das la tcnica de microlinfotoxicidad

dependiente del complemento (CDC), tivo dbil 4); 51%-80% (positiva 6);
la tcnica de ELISA, la de citometra de 81%-100% (positiva fuerte 8).13
flujo y ms recientemente una tcnica Esta tcnica, sin embargo, no dis-
basada en la deteccin de anticuerpos crimina entre anticuerpos HLA y otros
usando microesferas conjugadas con anticuerpos citotxicos linfocito-reac-
distintos fluorocromos y que expresan tivos incluyendo autoantibodies. Sin
diferentes antgenos de HLA usando la embargo, la mayora de los autoanti-
plataforma Luminex. Con la excepcin cuerpos citotxicos son IgM y pueden
del test de ELISA, la mayora de las tc- ser identificados usando dithiothreitol
nicas descritas pueden ser usadas para (DTT). La adicin de DTT al suero da
la deteccin de los Acs y para realizar lugar a la interrupcin de los enlaces
las pruebas cruzadas requeridas prede disulfuro en la molcula de IgM,
vias a un trasplante.11,12 conduciendo a la prdida de citotoxi-
cidad debido a IgM. La exposicin
prolongada o el exceso de DTT puede
Citotoxicidad dependiente
conducir a la interrupcin de los en-
del complemento (CDC) laces de disulfuro intramoleculares en
Una de las tcnicas originalmente uti- las molculas de IgG, y tambin puede
lizadas para la deteccin de Acs es la inactivar el complemento, pero esto se
que permite la deteccin de Acs linfo- puede inhibir por la adicin de cistena.
citotxicos. Esta tcnica est basada en Puesto que la prueba de la CDC detecta
que (en presencia de complemento de solamente los anticuerpos citotxicos,
conejo) los Acs que reaccionan con el otras tcnicas tales como el ELISA o la
antgeno presente en la superficie de citometra de flujo son necesarias para
la clula conducen a la activacin del detectar los anticuerpos no-citotxicos.
complemento por la va clsica, y dan El CDC es aun hoy da una de las tcni-
lugar a la interrupcin de la membra- cas ms usadas para realizar las prue-
na de la clula. Las clulas daadas bas cruzadas entre el suero del paciente
son detectadas agregando bromuro de y las clulas del potencial donante que
ethidium (EB), y las clulas vivas son se realizan antes del posible trasplante.
identificadas agregando la naranja de la Una de las mayores desventajas es que
acridina (AO) al final del perodo de la es difcil diferenciar (al menos que se
incubacin. Las clulas marcadas con usen poblaciones subcelulares separa-
el AO cuando se exponen a la luz ul- das) si la reaccin es contra los linfoci-
travioleta (UV) aparecen verdes, mientos T o B. Esta reactividad se usa como
tras que las clulas daadas permiten un marcador indirecto de si los anti-
la entrada del EB, que se une al ADN y cuerpos son de HLA clase I (reacciona-
246
aparecen rojas bajo luz UV. Las reaccio- do con clulas T y B) o de clase 2 (re-
nes positivas o negativas son evaluadas acciones en contra de los linfocitos B
dependiendo del porcentaje de clulas solamente). Sin embargo, se ha descrito
muertas en cada uno de los pocillos que, en algunos casos, los anticuerpos
como 0%-10% (negativo); 11%-20% de clase I (HLA-A, B o C) reaccionan
(negativa dudosa 2); 21%-50% (posi- preferencialmente con los linfocitos B.

ELISA isotiocianato o R-phycoerythrin, en

contra de la Ig humana. Usando esta
En esta tcnica de ensayo por inmu-
tcnica es posible identificar si los Acs
noabsorcin ligado a enzimas - ELISA
presentes en el suero son IgG o IgM
(del acrnimo ingls Enzyme-Linked
usando un Ac marcado en contra de la
ImmunoSorbent Assay) antgenos pu-
IgG o IgM humana.
rificados o recombinantes se inmovili-
Al final del perodo de incubacin
zan en una microplaca de 96 pocillos
del suero con las clulas diana, y des-
directamente o a travs de un anti- pus de remover el exceso de Ac mar-
cuerpo dirigido contra una regin no- cado, las clulas se pasan a travs de un
polimrfica de la molcula en la que rayo lser en el citmetro de flujo. Las
residen los aloantgenos correspon- diversas poblaciones celulares se iden-
dientes. En el caso de los HLA, este Ac tifican de acuerdo con su morfologa y
se encuentra dirigido a la parte mono- granularidad en la fluorescencia. Usan-
mrfica de la molcula (dominio 3) do un segundo anticuerpo marcado
o en contra de la 2-microglobulina. con un fluorocromo distinto en contra
Esto permite que la regin polimrfica de marcadores especficos, tales como
(1 y 2) queden disponibles para la CD3 o CD19, es posible identificar si la
unin al anticuerpo especfico. Luego reactividad es en contra de los linfoci-
se agrega el suero del paciente y los tos T o B. Esta tcnica es la ms comn-
anticuerpos HLA-especficos unidos a mente usada en las pruebas cruzadas
los antgenos inmovilizados en la pla- realizadas previas al trasplante, ya que
ca se detectan con un anticuerpo anti- permite identificar si la reactividad es
Ig humana conjugado con una enzima en contra de las clulas B o T.12
(HRP). Esta reaccin es detectada con En general, la intensidad de la
la adicin del substrato especfico que fluorescencia se correlaciona con la
cataliza la reaccin produciendo un cantidad de Ig unida a las clulas, y
cambio del color que se identifique en por lo tanto, es una indicacin de la
un lector de ELISA. Una de las venta- cantidad de Ac que se encuentra en
jas principales de esta tcnica es que el suero.
percibe Acs HLA-especficos a travs La ventaja principal de esta tcni-
de la deteccin de Acs unidos a los ca es su mayor sensibilidad compara-
antgenos HLA solubilizados o purifi- da con el CDC y ELISA. Sin embargo,
cados.10 una de las desventajas es que tambin
detecta Acs linfocito-reactivos no es-
pecficos cuya relevancia clnica no
Inmunofluorescencia por
est an muy clara. Para superar esta
citometra de flujo 247
limitacin existen hoy da microesfe-
En esta tcnica, los anticuerpos unidos ras recubiertas con una gran variedad
a las clulas que expresan el antgeno de protenas recombinantes de dis-
correspondiente, son detectados usan- tintos alelos HLA, lo que permite una
do un anticuerpo marcado con una mo- mejor definicin de la especificidad
lcula fluorescente, como por ejemplo de estos Acs.

Luminex la tecnologa de secuenciacin permite

un anlisis detallado de la expresin de
Esta tcnica basada en el uso del lec-
estos alelos en diferentes grupos tni-
tor de fluorescencia Luminex utiliza
cos, lo cual contribuye a nuestro cono-
microesferas de poliestireno cubiertas
cimiento sobre la evolucin de las dis-
con protenas HLA recombinantes o
tintas poblaciones humanas y sobre el
purificadas y marcadas con distintos
rol del polimorfismo en el desarrollo de
fluorocromos (the X-map Luminex as-
la respuesta inmune.
say). Las microesferas luego se incuban
Este conocimiento tambin ha lle-
con el suero del paciente y la reaccin
vado al desarrollo de nuevas tcnicas
se visualiza usando un Ac conjugado
para la deteccin de los Acs especfi-
con PE, en contra de la Ig humana. Las
cos, ya sea usando protenas purifica-
reacciones positivas o negativas se leen
das o recombinantes expresadas en la
usando un analizador de Luminex que
membrana de lneas celulares o unidas
puede distinguir hasta cien microesfe-
a microesferas marcadas y detectadas
ras de diversos colores en un solo tubo.
por citometra de flujo o en la platafor-
Luminex es hoy la tcnica ms sensible
ma Luminex. Esto es particularmente
para la deteccin de los anticuerpos de
importante en el caso de los pacientes
HLA. Recientemente, esta tecnologa
altamente inmunizados como aquellos
ha sido mejorada mediante la introduc-
en espera de un trasplante, ya que per-
cin de las microesferas recubiertas de
miten la clara identificacin de Acs
distintos alelos HLA de clase I y clase
presente en el paciente, y por consi-
II, lo que permite una mejor identifica-
guiente, la definicin de los antgenos
cin de las especificidades de los Acs
no permitidos en un posible donante.
presentes en los pacientes.14,15
Conclusiones Referencias
Las bases moleculares de la mayora 1. Horton, R., Wilming, L., Rand, V., Lovering,
de los antgenos presentes en las clu- R. C., Bruford, E. A., Khodiyar, V. K. et al.
las sanguneas, incluyendo aquellos de Gene map of the extended human MHC. Nat
Rev, 2004; 5:889-899.
los sistemas HLA, estn ya definidas,
lo que permite el desarrollo y el uso 2. Traherne, J. A. Human MHC architecture and
de tcnicas moleculares para su defini- evolution: implications for disease associa-
tion studies. J. Immunogenet, 2008;35:179-
cin a alta resolucin. Esto ha produ-
192.
cido resultados muy valiosos para el
diagnstico y el manejo de las condi- 3. Shiina, T., Hosomichi, K., Inoko, H., Kulski,
J. K. The HLA genomic loci map: expression,
248 ciones clnicas en las cuales estos an-
interaction, diversity and disease. J. Hum
tgenos estn involucrados, como por Genet., 2009; 54:15-39.
ejemplo en la seleccin de donantes o
4. Navarrete, C. Human leucocyte antigens In:
productos para pacientes que necesitan Practical Transfusion Medicine, 3rd Ed. M.
un trasplante o una transfusin idnti- F.Murphy & D. H.Pamphilon (eds) Wiley-
ca o compatible. La implementacin de Blackwell, 2009. pp. 30-43

5. Ouwehand, H. & Navarrete, C. The mole- Bidwell, J. & Navarrete, C. (eds), Histocom-
cular basis of blood cell alloantigens. In: patibility Testing. London: Imperial College
Molecular Hematology, 3rd Ed. Proven, D. & Press, 2000, pp. 65-98.
Gribben, J. (eds) Blackwell Publishing, 2010.
pp. 259-275 12. Howell, W. M., Carter, V., Clark, B. The HLA
system: immunobiology, HLA typing, antibo-
6. Parham, P. & McQueen, K. L. Alloreactive dy screening and crossmatching techniques.
killer cells: hindrance and help for haema- J Clin Pathol., 2010; 63:387-90.
topoietic transplants. Nat Rev Immunol.,
2003; 3:108-121. 13. Terasaki, P. L. & McClelland, J. D. Microdro-
plet assay of human serum cytokines. Nature,
7. Brown, C. J. & Navarrete, C. V. Clinical rele- 2000; 204:998-1000.
vance of the HLA system in blood transfu-
sion. Vox Sang., 2011; 101:93-105. 14. Schnaidt, M., Weinstock, C., Jurisic, M.,
Schmid-Horch, B., Ender, A., Wernet, D. HLA
8. Metzker, M. L. Sequencing technologies antibody specification using single-antigen
the next generation. Nat Rev Genet., 2010; beads a technical solution for the prozone
11:31-46. effect. Transplantation, 2011; 92:510-515.
9. Bentley, G., Higuchi, R., Hogland, B., Goo- 15. Tait, B. D. Solid phase assays for HLA antibo-
dridge, D., Sayer, D., Trachtenberg, E. A. et dy detection in clinical transplantation. Cur
al. High-resolution, high-throughput HLA Opin Immunol, 2009; 21:573-577.
genotyping by next-generation sequencing. 16. Marsh, S. G., Albert, E. D., Bodmer, W. F.,
Tissue Antigens, 2009; 74:393-403. Bontrop, R. E., Dupont, B. et al. Nomencla-
ture for factors of the HLA system. Tissue
10. Dunn, P. P. J. Human leucocyte antigen
Antigens, 2010; 75:291-455.
typing: techniques and technology, a cri-
tical appraisal. Int J Immunogenet, 2011; 17. Nunes, E., Heslop, H., Fernndez-Vina, M.,
38:463-473. Taves, C., Wagenknecht, D. R. et al. Defi-
nitions of histocompatibility typing terms.
11. Brown, C. & Navarrete, C. HLA antibody Blood, 2011; 118:e180-e183.
screening by LCT, LIFT and ELISA. In:
249

250

CAPTULO 12
Antgenos y anticuerpos de los

leucocitos. Tcnicas de estudio
e importancia clnica
Carlos Daniel De la Vega Elena*

Eduardo Muiz-Daz**
Introduccin
Los neutrfilos son clulas que desem-
pean un papel central en la defensa
del husped contra la invasin bacte-
riana y fngica. En los pacientes con re-
cuentos por debajo de 1x109/L debido
a enfermedades o a los efectos adver-
sos de los tratamientos farmacolgicos,
existe una correlacin entre el nmero
* PhD. Responsable del Laboratorio de Inmunohe-
matologa. Servicio de Hematologa y Medicina
circulante y la duracin de la neutrope- 251
nia con el riesgo de infeccin.
Transfusional. Hospital Italiano Garibaldi (STEM
SRL). Codirector de la Carrera de Especializacin En las neutropenias inmunes la
en Hematologa. Instituto Universitario Italiano destruccin o alteracin de la funcin
de Rosario. Rosario. Argentina. daniel.delavega@
yahoo.com
de los neutrfilos es mediada por anti-
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de cuerpos. Dependiendo de la naturaleza
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat de la reaccin inmune, podemos clasi-

Seccin III - Inmunohematologa de leucocitos Antgenos y anticuerpos de los leucocitos. Tcnicas de estudio e importancia clnica
ficar las estructuras blanco de los anti- de grupo sanguneo I, P, Lex, sialil-Lex
cuerpos como autoantgenos y aloant- y a las molculas de HLA de clase I.
genos. Estos antgenos no sern nuevamente
mencionados.
Autoantgenos granulocitarios Antgenos compartidos de granu-
locitos: incluye los antgenos granu-
La prdida de la autotolerancia con- locitarios con una distribucin ms
duce a un proceso autoinmune. En el restringida, generalmente expresados
neutrfilo, las estructuras blanco de tambin en otros leucocitos. Muchos
los autoanticuerpos suelen ser porcio- de los cuales han sido localizados en el
nes monomrficas del receptor de IgG complejo CD11/CD18.
FcRIIIb o del complejo CD11b/CD18 Antgenos especficos de granulo-
presentes en el individuo respondedor citos: son aquellos antgenos con una
y en prcticamente todos los indivi- expresin restringida a la membrana
duos. En ocasiones, el autoanticuerpo granulocitaria y a sus precursores. Mu-
muestra una mayor afinidad por una chos de los cuales han sido localizados
estructura polimrfica, simulando una en el receptor FcIIIb (CD16b).
especificidad aloinmune. A diferencia
de esta ltima, la estructura blanco de
estos anticuerpos est invariablemente Nomenclatura HNA
presente en el individuo respondedor. La nomenclatura originalmente pro-
puesta para los antgenos granulocita-
Aloantgenos granulocitarios rios usaba la letra N de neutrfilos (aun
si en la mayora de los trabajos utiliza-
Descripcin, clasificacin ban granulocitos en lugar de neutrfi-
y nomenclatura los aislados), seguido por una letra ma-
Los neutrfilos humanos, al igual que el yscula que designaba el locus del gen
resto de las clulas sanguneas, presen- que controlaba la expresin del antge-
tan en la cara externa de su membrana no, seguido por un nmero designando
estructuras polimrficas e inmunog- un alelo especificado para ese locus,
nicas. Estas estructuras, denominadas por ejemplo NA1.1 En 1998, en una re-
aloantgenos del granulocito, genti- unin del Comit del Trabajo de antge-
camente determinadas pueden causar nos de granulocitos de la Sociedad In-
aloinmunizacin durante el embarazo, ternacional de Transfusin Sangunea
la transfusin sangunea o el trasplante. (ISBT), se acord establecer una nueva
Una forma de clasificar los aloant- nomenclatura basada en la localizacin
252 genos granulocitarios es en funcin de glicoproteica de estos antgenos (HNA
su expresin en otras clulas: -siglas del ingls human neutrophil an-
Antgenos comunes de granuloci- tigens-) que incluye tanto a los aloant-
tos: son aquellos antgenos granulocita- genos especficos de neutrfilos como a
rios con una expresin amplia, inclu- aquellos con una distribucin algo ms
yendo a los antgenos de los sistemas amplia.2

Los sistemas HNA son designa- los sistemas HNA descritos que inclu-
dos numricamente dependiendo de yen un total de nueve antgenos granu-
la glicoprotena portadora (ej. HNA- locitarios (Tabla 1). Desafortunadamen-
1 = FcRIIIb (CD16b); HNA-2 = NB1 te, para muchos antgenos descritos
(CD177); etc.), y los antgenos alfabti- con anterioridad ya no se dispone de
camente, siguiendo el orden cronolgi- los antisueros correspondientes de ori-
co de su descubrimiento (ej. HNA-1a, gen humano y, por lo tanto, no es posi-
HNA-1b, etc.). Hasta la fecha son cinco ble avanzar en su caracterizacin.
Tabla 1. Aloantgenos de Neutrfilos Humanos (HNA)

Sistema Nombre Glicopro- Cambio de Cambio de
Antgenos Alelos Referencias
HNA anterior tena (CD)aminocido nucletido
Arg36 G108
Leu38 C114 57
FcRIIIb Asn65 A197 8
HNA-1a NA1 FCGRB*01
(CD16b) Ala78 G247 6
Asp82 C266
Val106 G319
Ser36 C108
Leu38 T114 1
FcRIIIb Ser65 G197 8
HNA-1b NA2 FCGRB*02
(CD16b) Ala78 A247 6
HNA-1
Asn82 C266
Ile106 A319
Ser36 C108
Leu38 T114
FcRIIIb Ser65 G197 12
HNA-1c SH FCGRB*03
(CD16b) Asp78 A247
Asn82 A266
Ile106 A319
FcRIIIb Ala78 A247 4
HNA-1d FCGRB*02
(CD16b) Asn82 C266
Ausencia 15
protena Defecto en 16
HNA-2 HNA-2 NB1 NB1 (CD177) CD177*01
(fenotipo la expresin 17
nulo)
9
CTL-2 58
HNA-3 HNA-3a 5b Arg154 SLC44A2 G461
(SLC44A2)
CTL-2
HNA-3 HNA-3b 5a Gln154 SLC44A2 A461
(SLC44A2)
Mac-1, CR3 26 253
25
HNA-4 HNA-4a MART o M2 Arg61 ITGAM*01 G 230
(CD11b)
28
LFA-1
25
HNA-5 HNA-5a OND o L2 Arg766 ITGAL*01 G2372
(CD11a)

HNA-1 plasmtica va un grupo glicosil-fosfa-

El sistema HNA-1 est compuesto por tidil-inositol (GPI).10
cuatro antgenos: HNA-1a, HNA-1b, Los anticuerpos contra los antge-
nos que componen el sistema HNA-1
HNA-1c3 y el recientemente descrito
reconocen tres variantes polimrficas
HNA-1d.4 Estos antgenos se expresan
e inmunognicas del FcRIIIb (CD16b).
nicamente en los granulocitos neutr-
Las tres variantes alotpicas de este re-
filos y sus precursores, y se encuentran
ceptor, denominadas FcRIIIbHNA-1a,
en todos los neutrfilos segmentados, FcRIIIbHNA-1b y FcRIIIbHNA-1c, difie-
en alrededor de la mitad de los meta- ren bioqumicamente entre s en su
mielocitos neutrfilos y en un 10% de secuencia aminoacdica y en el patrn
los mielocitos neutrfilos. Tambin se de glicosilacin. El FcRIIIbHNA-1a porta
hallan en forma soluble en el plasma y el antgeno HNA-1a, el FcRIIIbHNA-1b,
en otros fluidos. La herencia de estos el HNA-1b y al HNA-1d, y el
antgenos acompaa la de su glicopro- FcRIIIbHNA-1c porta tanto el antgeno
tena portadora, el FcRIIIb.5-8 HNA-1c como el HNA-1b.
A nivel de la secuencia de ami-
FcRIIIb (CD16b) nocidos entre el FcRIIIbHNA-1a y
FcRIIIbHNA-1b las diferencias son cua-
El FcRIII (CD16) es un miembro de
tro sustituciones en los residuos 36, 65,
la superfamilia de las inmunoglobuli-
82 y 106 de la protena madura (Figura
nas, estrechamente relacionado a otros
1). Adems, el FcRIIIbHNA-1b presenta
receptores de la porcin Fc de las IgG
seis sitios potenciales de N- glicosila-
(FcR).9 El FcRIII existe en dos formas cin frente a los cuatro de FcRIIIbHNA-
no allicas: FcRIIIa (CD16a) y FcRIIIb 1a
de lo cual resulta una diferencia de
(CD16b) codificadas por los genes FC- peso molecular aparente de 65 kDa-80
GR3A y FCGR3B respectivamente, lo- kDa y 50 kDa-65 kDa respectivamente.6
calizados en el cromosoma humano Los sitios adicionales de glicosilacin
1q23-24.10 estn localizados en dos de los cuatro
El FcRIIIb (CD16b) es un receptor residuos del dominio distal tipo-inmu-
de baja afinidad para IgG1 e IgG3, cuya noglobulina que define los polimor-
funcin es la remocin de los inmu- fismos HNA-1 y su interaccin con la
nocomplejos circulantes y la fagocito- IgG. El FcRIIIbHNA-1c es semejante al
sis de microorganismos opsonizados. FcRIIIbHNA-1b, excepto por un cambio
de una alanina por un cido asprtico
Este receptor es especfico del neutr-
en el residuo 78. Este cambio elimina
filo y se encuentra en gran nmero en
la inmunorreactividad HNA-1d, pero
la membrana plasmtica. La presencia
254 no la inmunorreactividad HNA-1b.
del receptor en el plasma se debe pro-
bablemente al clivaje de ste como con- FCGR3B
secuencia de la apoptosis de los neu- El gen FCGR3B que codifica el FcRIIIb
trfilos.11 est localizado en el brazo largo del
Se trata de una glicoprotena de 186 cromosoma 1 (1q23) y consiste en cin-
aminocidos, anclada a la membrana co exones.

Figura 1. Representacin esquemtica de la sustitucin de aminocidos que resultan en las

formas HNA-1a, -1b y -1c del FcRIIIb*
Los tres alelos que codifican para las posicin 266,12 responsable del cambio
variantes FcRIIIbHNA-1a, FcRIIIbHNA-1b en el residuo 78 del FcRIIIb (Tabla 2).
y FcRIIIbHNA-1c, fueron denomina- Esta gran homologa estara indicando
dos siguiendo las recomendaciones probablemente que el alelo FCGR3B*3
internacionales como FCGR3B*1, FC- surgi como resultado de una mutacin
GR3B*2 y FCGR3B*3 respectivamente. puntual del FCGR3B*2.
El alelo FCGR3B*1 difiere del FC- Inesperadamente no todos los indi-
GR3B*2 en cinco nucletidos en las viduos poseen dos copias del FCGR3B.
posiciones 141, 147, 227, 277 y 349. Muchos individuos caucsicos HNA-1c
Cuatro de los cambios nucleotdicos (+) presentan tres locus FCGR3B, pro-
resultan en las diferencias en la se- bablemente por duplicacin gnica.13
cuencia aminoacdica entre los ant- Como contrapartida, existen individuos
genos HNA-1a y HNA-1b, y el quinto que presentan una delecin del gen, que
polimorfismo en la posicin 147 es en su forma homocigota es responsable
255
silencioso.5-8 Como era de esperar, el del denominado fenotipo HNA-1 nulo
alelo FCGR3B*3 es idntico al FC- (herencia recesiva), caracterizado por la
GR3B*2, excepto por la substitucin ausencia del receptor FcRIIIb y de los
de una adenina por una citosina en la antgenos HNA-1 en los granulocitos.

Tabla 2.
Alelo codificante FcRIIIb
Antgeno
FcRIIIb Residuo aminoacdico
36 38 65 78 82 106
FCGR3A Arg Leu Ser Ala Asp Ile
FCGR3B*01 Arg Leu Asn* Ala Asp Val* HNA-1a
FCGR3B*02 Ser* Leu Ser Ala Asn* Ile HNA-1b,1d
FCGR3B*03 Ser* Leu Ser Asp* Asn* Ile HNA-1b,1c
4
*Diferencia en el residuo aa con respecto a FcRIIIa
Frecuencias un individuo. Normalmente hay entre

La frecuencia de los antgenos HNA-1a, 100.000 y 200.000 copias del FcRIIIb
HNA-1b y HNA-1c vara considerable- por neutrfilo,8 pero los individuos con
mente entre las distintas poblaciones tres copias del gen FCGR3B expresan
caracterizadas. En las poblaciones ne- mayores cantidades del receptor en su
gras y caucsicas, el antgeno HNA-1b superficie. Los individuos heterocigotos
se presenta ms frecuentemente que para la delecin del gen expresan apro-
el HNA-1a (75%-90% vs 44%-74%), ximadamente la mitad del FcRIIIb que
mientras que en las poblaciones orienta- un individuo normal; tambin los nive-
les y amerindias se da el caso contrario les plasmticos del FcRIIIb soluble en
(36%-70% vs 83%-91%). estos individuos son del 50%.
El antgeno HNA-1c se observa con una Los neutrfilos de pacientes con
frecuencia alta en la poblacin africana Hemoglobinuria Paroxstica Nocturna
negra (20%-30%), mientras que en las presentan una reduccin muy impor-
poblaciones orientales y amerindias el tante del nmero de FcRIIIb y de los
hallazgo del antgeno es excepcional. antgenos HNA-1 que portan, debido a
En caucsicos la frecuencia de ste va- la alteracin en el anclaje de las glico-
ra entre 5% y 10%. protenas generado por GPI.
La incidencia de la deficiencia del
Funcin, anticuerpos
FcRIIIb (fenotipo HNA-1 nulo) es baja
e importancia clnica
en las poblaciones caucsicas (alrede-
dor de 0,1%), y algo ms frecuente (al- La importancia clnica de los polimorfis-
rededor del 1%) en africanos y afroa- mos HNA-1 todava no se conoce com-
mericanos. Alrededor del 3% de los pletamente. El FcRIIIb no une IgG2 o
individuos caucsicos podra ser hete- IgG4, pero s las IgG1 y IgG3 como com-
rocigotos para la deficiencia gnica.9 El plejos inmunes in vitro, los polimorfis-
256 fenotipo HNA-1 nulo est virtualmente mos HNA-1 influencian la capacidad
ausente entre los amerindios. del FcRIIIb para fagocitar partculas
opsonizadas con IgG. El FcRIIIbHNA-1a
Expresin presenta una mayor capacidad fagocti-
La densidad del FcRIIIb en la membra- ca probablemente por los distintos pa-
na de los neutrfilos se correlaciona con trones de glicosilacin de las variantes
el nmero de genes FCGRB que posee alotpicas. Los granulocitos de indivi-

duos con genotipo HNA-1a1a muestran un fenotipo HNA-2a nulo, es decir, sus
mayor capacidad de fagocitosis que los neutrfilos son deficientes de la glico-
de individuos con genotipo HNA-1b1b. protena portadora. Los aloanticuerpos
Existe cierta evidencia de su efecto in formados por los individuos HNA-2a ne-
vivo: los pacientes con Enfermedad Gra- gativo son, por lo tanto, isoanticuerpos.
nulomatosa Crnica homocigotos para
Gentica
el alelo FCGR3B*1 (HNA-1a1a) seran
menos propensos a desarrollar infeccio- Kissel y col. secuenciaron el gen que
nes graves del tracto gastrointestinal o codifica el antgeno HNA-2 y lo loca-
genitourinario comparado con aquellos lizaron en el cromosoma 19q13.2.18 El
pacientes heterocigotos y homocigotos cDNA de HNA-2a consiste en 1.311pb
para el alelo FCGR3B*2 (HNA-1a1b y que codifican para 437 aminocidos in-
HNA-1b1b).14 cluyendo un pptido seal de veintin
aminocidos.
FcRIIIb nulo El fenotipo HNA-2a-nulo podra ser
Debido a que la mayora de los indivi- resultado de un splicing incorrecto que
duos identificados como deficientes de resultara en un ARNm que contiene
FcRIIIb no tienen historias de infec- secuencias intrnicas y un codn stop
ciones bacterianas serias o autoinmuni- prematuro, mientras que la expresin
dad, esta deficiencia relativamente fre- heterognea sera atribuida a la falta de
cuente puede pasar sin ser reconocida. transcripcin gnica en una subpobla-
Sin embargo, las mujeres deficientes en cin de neutrfilos19
FcRIIIb pueden formar isoanticuerpos
contra el mismo, capaces de causar una
neutropenia neonatal isoinmune. Expresin
El antgeno HNA-2a se expresa nica-
HNA-2a (NB1) mente en los neutrfilos, y se encuen-
El antgeno HNA-2a fue descrito en tra en la membrana plasmtica, en la
1971 por Lalezari y col. como el antge- membrana de los grnulos secunda-
no especfico de neutrfilo NB1. Este rios (especficos) y en las vesculas
antgeno de alta frecuencia en africa- secretoras. Durante la activacin del
nos, asiticos y caucsicos (Tabla 3),15 neutrfilo, el CD177 se transloca des-
est asociado a la glicoprotena NB1 de las vesculas secretoras y grnulos
(CD177), de 56 kDa a 64 kDa y anclada a especficos a la membrana plasmtica.
la membrana plasmtica y a la de peque- Se observa en neutrfilos desde el esta-
as vesculas y grnulos especficos a dio mielocito en adelante. El antgeno
HNA-2a es el nico antgeno expresado
travs de un grupo GPI. Una caractersti- 257
ca distintiva del antgeno HNA-2a es su heterogneamente solo en una subpo-
expresin limitada a una subpoblacin blacin de neutrfilos. El tamao de la
de los granulocitos neutrfilos.16,17 subpoblacin de neutrfilos HNA-2a-
Los individuos tipificados como positivo vara individualmente entre
HNA-2a negativo y la subpoblacin de 0% y 100% con una variacin de 55%
neutrfilos HNA-2a negativo muestran 22%. No se han encontrado diferen-

Tabla 3. Frecuencias antignicas (%) y frecuencias gnicas en diferentes poblaciones

HNA-1a HNA-1b HNA-1c HNA nulo HNA-2a HNA-3a HNA-4a HNA-5a
Poblaciones
(NA1) (NA2) (SH) (NA nulo) (NB1) (5b) (MART) (OND)
68 78 2838
Negros africanos 2 98 nd nd 88
(0,43) (0,53) (0,120,21)
Africanos 46 84 23
nd nd nd nd nd
americanos (0,31) (0,69) (0,12)
90 52 99
Chinos 0 nd nd nd 65
(0,68) (0,31) (0,91)
44 83
Indios asiticos 16 nd nd nd nd nd
(0,30) (0,70)
88 5164 89
Japoneses <0,4 <0,4 nd nd nd
(0,65) (0,300,38) (0.66)
Coreanos nd nd <1 nd nd 99 96
5458 8788 8794 96

Europeos 57 0,20,8 89-99 96
(0,320,35) (0,640,65) (0,630,75) (0,82)
5662 89 97 96
USA 5 nd nd nd
(0,340,37) (0,67) (0,83) (0,82)
68,2 76,0 4,7

Argentinos nd nd nd nd nd
(0,44) (0,56) (0,023)
91 80
Amerindios-USA 1 nd nd nd 100 96
(0,55) (0,45)
nd nd
Amerindios-Brasil <1 11
(0,68) (0,21)
nd: no descrita
cias entre caucsicos, afroamericanos pacientes con infecciones bacterianas y

y orientales. La expresin de HNA-2a Policitemia Vera, as como en donantes
ha sido reportada como ms intensa en de clulas hematopoyticas estimula-
mujeres (63%) que en hombres (53%), dos con factores de crecimiento.20
y disminuida en mujeres mayores, pero
no en hombres, lo cual sugiere que los HNA-3a (5b) y HNA-3b (5a)
estrgenos podran influenciar la ex- Los antgenos HNA-3a y HNA-3b (ante-
presin de HNA-2. Estas observaciones riormente antgenos del sistema 5) fue-
estn de acuerdo con el hecho de que la ron descubiertos por van Leeuwen et al
expresin de HNA-2 aumenta durante en 1964, usando antisueros obtenidos de
el embarazo. gestantes inmunizadas.21 Los antgenos
258 Funcin y significacin clnica
del sistema 5 fueron encontrados expre-
sados en granulocitos, plaquetas, linfoci-
El CD177 est involucrado en la ad- tos, riones, bazo y tejido linftico. Ms
hesin de los neutrfilos al endotelio y tarde se evidenci que este sistema es es-
participar de la migracin transendote- pecfico de granulocitos y que la amplia
lial. Se observa una significativa up-re- expresin que le fue atribuida anterior-
gulation de la expresin de HNA-2a en mente podra ser en realidad a causa de

otros aloanticuerpos, fundamentalmente (CD11b) de la familia de las integrinas

de especificidad anti-HLA.22 2 (CD18), como consecuencia de un
La base molecular de este sistema fue cambio de un nico nucletido (SNP)
establecida recientemente: un cambio 230A>G en la secuencia codificante
de un nico aminocido en la posicin (ITGAM*01 (230G)).25
154 de la CTL-2 (choline transporter-like Ambas subunidades forman el com-
protein-2) por una arginina confiere a esa plejo CD11b/CD18 (tambin conocido
protena una especificidad HNA-3a.23 En como Mac-1, CR3 o M2) que presen-
cambio, una glutamina define el antge- ta un patrn de herencia autosmico
no HNA-3b. dominante, y se expresa en granulo-
Este antgeno ha sido estudiado slo citos, monocitos, clulas NK y en una
en poblaciones caucsicas donde se re- subpoblacin de linfocitos T.26
portan frecuencias fenotpicas que va- Este complejo juega un papel muy
ran entre 89% y 96%. importante en la adhesin de los leu-
Los aloanticuerpos anti-HNA-3a cocitos a las clulas endoteliales y pla-
son detectados frecuentemente en ca- quetas y tambin en la fagocitosis. No
sos muy graves de lesin pulmonar se conoce el efecto del polimorfismo
aguda relacionada con la transfusin sobre la funcin del complejo CD11b/
(LPA-AT), particularmente en los casos CD18.
fatales o aquellos que requieren venti- El antgeno HNA-4a presenta una
lacin asistida.24 Tambin pueden cau- frecuencia fenotpica alta en todas las
sar reacciones febriles transfusionales poblaciones estudiadas. Este antgeno
y neutropenia neonatal aloinmune. La est presente en el 99,1% de la pobla-
capacidad de estos anticuerpos para cin norteamericana, 98,6% de la ale-
causar la aglutinacin de los neutrfi- mana, 99,5% de la australiana y en el
los es tan caracterstica que la tcnica 100% de la poblacin coreana y ame-
ms adecuada para su deteccin es la rindia (Tabla 3).
leucoaglutinacin. La incompatibilidad fetomaterna
Los antisueros contra el antgeno para el antgeno HNA-4a ha sido re-
HNA-3b (5a) son raros y, consecuente- portada como responsable de un nico
mente, su significado clnico no ha sido caso de neutropenia neonatal aloinmu-
totalmente dilucidado. ne.27 El complejo CD11b/CD18 es un
blanco frecuente de autoanticuerpos
HNA-4a (MART) antigranulocitarios.
El antgeno MART, ahora llamado
HNA-4a, fue descubierto en 1986 en HNA-5a (OND)
Estados Unidos, por Kline et al., duran- El antgeno OND, ahora llamado HNA- 259
te una bsqueda sistemtica de anti- 5a, fue descubierto en 1979 por Dcary
cuerpos antigranulocitarios en mujeres et al.28 Este antgeno est localizado en
multparas. la cadena L (CD11a) de la familia de
El HNA-4a resulta del cambio de las integrinas 2.
una arginina en lugar de una histidina El HNA-5a est definido por una sus-
en el residuo 61 de la subunidad M titucin de una arginina por una treo-

nina en el residuo 766 de la subunidad Deteccin y caracterizacin de

CD11a, como consecuencia de un cam-
los anticuerpos y antgenos
bio de un nico nucletido 2372HC>G
en la secuencia codificante (ALELO: IT- de neutrfilos
GAL*01 (2372G)).25 Un gran nmero de tcnicas se han
El complejo CD11a/CD18 tambin desarrollado para la deteccin de anti-
conocido como LFA-1 o integrina L2 cuerpos antigranulocitarios en los l-
se expresa en granulocitos, monocitos timos veinticinco aos, pero slo unas
y linfocitos T y B.28 Este complejo fun- pocas han demostrado ser adecuadas
ciona como una molcula de adhesin. para el diagnstico serolgico. El em-
No se sabe si la funcin de la integrina pleo de al menos dos tcnicas es esen-
est influenciada por el polimorfismo cial para maximizar la deteccin de es-
HNA-5a. tos anticuerpos.30
La incompatibilidad fetomaterna Actualmente se recomienda como
para el antgeno HNA-4a ha sido repor- mtodo ptimo para la deteccin de
tada como responsable de un nico caso anticuerpos antigranulocitarios una
de neutropenia neonatal aloinmune.29 combinacin del test de granuloaglu-
El antgeno presenta una frecuencia tinacin (GAT) y la tcnica de inmu-
fenotpica entre 65% y 96% en las dife- nofluorescencia indirecta para granu-
rentes poblaciones estudiadas (Tabla 3). locitos (GIFT, acrnimo de Granulocyte
Immunofluorescence Test).31
La tcnica de GIFT nos permite
Frecuencias poblacionales
identificar claramente los anticuerpos
Como ya se coment, las frecuencias fe- de especificidad anti-HNA-1, -2, -4 o 5,
notpicas y gnicas de algunos aloant- bien en el microscopio de fluorescencia
genos de neutrfilos humanos han sido o a travs de la citometra de flujo (Fi-
determinadas en diversas poblaciones gura 2). La menor densidad antignica
y se han observado entre ellas diferen- del antgeno HNA-3a hace que los an-
cias en su distribucin (Tabla 3). ticuerpos de especificidad anti-HNA-
Conocer las frecuencias allicas 3a den lugar en algunas ocasiones a
HNA en una poblacin dada y dispo- resultados muy dbiles. Por otra parte,
ner de un panel de clulas con fenoti- la caracterstica expresin de HNA-2a
pos caracterizados, es importante para: en forma de dos subpoblaciones de gra-
El diagnstico serolgico de las re- nulocitos, una que expresa el antgeno
acciones transfusionales. y otra en la que ste es indetectable,
El diagnstico de las neutropenias permite la discriminacin clara de esta
260 aloinmunes y el consejo a mujeres especificidad respecto a otras.
con antecedentes obsttricos de El GAT es la tcnica de eleccin
neutropenia aloinmune neonatal. para la deteccin de anticuerpos anti-
En menor medida, contar con un HNA-3a. El fundamento consiste en la
marco para la bsqueda de hemo- migracin y aglutinacin de los neu-
componentes compatibles para pa- trfilos en presencia de un plasma que
cientes con anticuerpos anti-HNA. contenga anticuerpos, y que podemos

Granulocyte immune fluorescence test (GIFT), detection of anti-HNA-1a
Fluorescent microscope image Flow cytometry images

Anti-HNA-1a Anti-HNA-1a
Anti-IgG (FITC-labeled)
Anti-IgM (PE-labeled)
Granulocyte immune fluorescence test (GIFT), detection of anti-HNA-2

Fluorescent microscope image Flow cytometry images
Anti-HNA-2 Anti-HNA-2
Anti-IgG (FITC-labeled)
Anti-IgM (PE-labeled)
Figura 2. Ejemplos en la lectura por microscopa de fluorescencia con la

tcnica de GIFT
Fuente: Granulocyte Immunology de J. Bux. Mster Internacional en Medicina Transfusional
(EMTACT, 2013), Mdulo de Inmunohematologa (Coordinadores: M de Hass y E Muiz-Daz).
evaluar a travs del microscopio (Figu- interferencia por inmunocomplejos y

ra 3). Los anticuerpos dirigidos contra anticuerpos anti- HLA (a menos que
otros antgenos HNA pocas veces son el suero sea preabsorbido con plaque-
aglutinantes, y su deteccin se realiza tas). La prueba de MAIGA (del ingls
de forma ptima con la tcnica de in- monoclonal antibody-specific immo-
munofluorescencia. Los anticuerpos bilization of granulocyte antigen)32,33
anti-HLA de clase I anti-HLA-A2 tam- utiliza anticuerpos monoclonales para
261
bin pueden aglutinar a los neutrfilos, capturar las glicoprotenas de membra-
por lo que su deteccin es factible con na blanco que tienen unido anticuerpo
la tcnica de GAT. y evita la interferencia por anticuerpos
Una desventaja de ambas tcnicas anti- HLA e inmunocomplejos. El MAI-
se debe a que stas son susceptibles de GA permite la elucidacin de mezclas

Anti-HNA-3a, detected in Granulocyte Aggutination Test (GAT)
Figura 3. Tcnica de Granuloaglutinacin (GAT)

Fuente: Granulocyte Immunology de J. Bux. Mster Internacional en Medicina Transfu-
sional (EMTACT, 2013), Mdulo de Inmunohematologa (Coordinadores: M de Hass y E
Muiz-Daz).
complejas de anticuerpos antigranulo- co de los antgenos HNA. Sin embargo,

citos con diferentes especificidades en los antisueros humanos son difciles de
el suero humano. La escasez de anti- obtener y contienen con frecuencia an-
cuerpos monoclonales apropiados res- ticuerpos dirigidos contra los antgenos
tringe la aplicacin del MAIGA, pero HLA de clase I, limitando as su uso a
actualmente por esta tcnica pueden los anlisis glicoprotena-especficos,
ser detectados los anticuerpos antigra- tales como la tcnica de MAIGA. En la
nulocitarios reactivos contra FcRIIIb, actualidad se dispone comercialmente
HNA-2a y CD11/18.25,32,34 La prueba de anticuerpos monoclonales dirigidos
de MAIGA es incapaz de detectar to- contra los antgenos HNA-1a, -1b y -2a
dos los anticuerpos porque la unin que son usados para fenotipar neutrfi-
del anticuerpo del paciente puede ser los por inmunofluorescencia y citome-
bloqueada por el anticuerpo monoclo- tra de flujo. Esta ltima metodologa es
nal de captura debido a interferencia rpida y fcil, permitiendo utilizar san-
estrica. Esta posibilidad hace acon- gre total en lugar de neutrfilos aislados.
sejable un mnimo de dos anticuerpos Actualmente, el tipaje serolgico ha
monoclonales frente a cada una de las sido reemplazado por el anlisis del ge-
glicoprotenas que albergan los dife- notipo HNA mediante tcnicas de PCR-
rentes polimorfismos HNA. Los anti- SSP in house o comerciales (Figura
262 cuerpos anti-HNA-3a no pueden ser 4). La genotipificacin HNA es posi-
investigados con esta tcnica porque ble para ocho de los nueve antgenos
no disponemos de anticuerpos reacti- descritos a partir de la determinacin
vos contra la glicoprotena CTL2 que se de sus bases moleculares. sta puede
hayan demostrado tiles para este fin. realizarse con ADN genmico obteni-
Las mismas tcnicas mencionadas do de cualquier material celular. As-
son empleadas para el tipaje serolgi- pecto muy importante, ya que elimina

la necesidad de trabajar con granulo- que la base molecular del dficit del
citos frescos, lo cual permite diferir la antgeno obedece a un defecto de ex-
tipificacin durante meses; situacin presin gnica. El tipaje a gran esca-
muy distinta al plazo que impone la la, muy til en estudios de poblacin,
extrema labilidad de los granulocitos tambin puede llevarse a cabo con tc-
para su empleo en tcnicas serolgi- nicas de PCR a tiempo real empleando
cas. El tipaje del isoantgeno HNA-2a sondas TaqMan, o bien mediante se-
sigue efectundose por serologa, dado cuenciacin.
HNA-1a genotyping and HNA-1b genotyping with allele-specific primers

controls controls
aa ab bb pt1 pt1 pt2 pt2 aa ab bb pt1 pt1 pt2 pt2
Conclusion patient 1: HNA-1a negative and HNA-1b positive (HNA-1bb)

Conclusion patient 2: HNA-1a negative and HNA-1b positive (HNA-1ab)
Figura 4. Ejemplos de genotipificacin HNA con PCR-SSP
Fuente: Granulocyte Immunology de J. Bux. Mster Internacional en Medicina Transfusional (EMTACT, 2013), Mdulo
de Inmunohematologa (Coordinadores: M de Hass y E Muiz-Daz).
Importancia clnica de la en neutropenia. Estos anticuerpos es-

tn usualmente dirigidos contra el re-
aloinmunizacin HNA
ceptor de IgG de baja afinidad FcRIIIb
Las glicoprotenas granulocitarias son (CD16), el receptor de la fraccin C3bi
el blanco frecuente del sistema inmu- del complemento (CD11b/CD18) y
ne. Sus polimorfismos son recono- unas pocas glicoprotenas ms, todava
cidos por linfocitos B y T alognicos no caracterizadas.
para despertar una respuesta efectora Los citados aloanticuerpos pueden
esencialmente humoral. Los anticuer- causar los siguientes procesos aloin-
pos generados se unen a sus corres- munes: la lesin pulmonar aguda re-
pondientes antgenos en la superficie lacionada con la transfusin (LPA-RT, 263
del granulocito y conducen al secues- habitualmente denominada TRALI, se-
tro y destruccin de estas clulas por gn su acrnimo en ingls), la reaccin
los macrfagos, va la interaccin con febril no hemoltica, la neutropenia
receptores para la porcin Fc de la in- neonatal aloinmune y la neutropenia
munoglobulina, como se ha descrito inmune asociada con el trasplante de
para la plaqueta.35 Este proceso resulta mdula sea. Se excluye a la neutrope-

nia autoinmune por no ser causada por El TRALI inmune es debido a anti-
aloanticuerpos, sino por autoanticuer- cuerpos antileucocitarios presentes en
pos. Sobre esto ltimo es importante el plasma de los componentes transfun-
remarcar que en ocasiones el autoan- didos procedentes de donantes aloin-
ticuerpo puede simular una especi- munizados, especialmente de mujeres
ficidad HNA, pero su etiopatogenia es sensibilizadas a travs de gestaciones
distinta al resto de los cuadros descri- previas. Por tanto, la incidencia es
tos a continuacin. principalmente dependiente del volu-
men de plasma transfundido, y por ello
Lesin pulmonar aguda relacionada es mucho ms elevada en el caso de las
con la transfusin (LPA-RT) transfusiones de plasma.40-42 Con la in-
troduccin de la estrategia de no trans-
Desde su descripcin inicial, en 1951,36
fundir plasma procedente de donantes
y el empleo de la denominacin TRA-
de sexo femenino en diferentes pases
LI, en 1983,37 han sido muchos los ca-
europeos, el nmero de casos recogidos
sos graves o fatales descritos de esta
por los sistemas de Hemovigilancia se
complicacin de la transfusin sangu-
ha reducido notablemente y los casos
nea considerada como una de las prin-
fatales son excepcionales.42,43
cipales causas de morbi-mortalidad
Est ampliamente aceptada la teo-
asociada a la transfusin.38 En 2004 se
ra de que en el TRALI inmune a los
celebr en Toronto una conferencia de
consenso39 para establecer claramente aloanticuerpos transfundidos agluti-
las bases del diagnstico y la preven- nan y activan a los neutrfilos que en la
cin de esta grave complicacin. Segn microcirculacin pulmonar se lisan y
la conferencia, el TRALI se caracteriza liberan enzimas proteolticos y ROS.44
por la aparicin de un cuadro brusco Sin embargo, no todos los componen-
de distrs respiratorio a los pocos mi- tes portadores de anticuerpos anti-
nutos de iniciar la transfusin y hasta leucocitarios acaban produciendo un
un mximo de seis horas, hipoxemia TRALI. La reaccin suele observarse
(PaO2 /FiO2 <300m Hg, o saturacin de especialmente en pacientes graves cu-
O2 90% u otra evidencia clnica), infil- yos neutrfilos, monocitos, plaquetas
trados pulmonares bilaterales visibles y endotelio ya estn dispuestos (pri-
por radiologa y compatibles con ede- med), preparados para liberar media-
ma pulmonar y que no exista eviden- dores solubles que van a actuar sobre
cia de insuficiencia cardaca. Se exige, los neutrfilos activados y a potenciar
adems, que no haya factores de riesgo las acciones que van a desencadenarse.
de lesin pulmonar aguda (ALI) como Este modelo llamado en dos golpes
264 aspiracin, traumatismo mltiple, neu- ha sido recientemente ratificado por
mona, bypass cardiopulmonar, que- la observacin de que los anticuerpos
maduras extensas, shock, sepsis, etc. anti-HNA-3a, que suelen producir los
En el caso de que uno o ms de estos casos ms graves, tienen la capacidad
factores estn presentes al producir- de unirse directamente al endotelio
se la complicacin, cabe hablar de un pulmonar induciendo la liberacin de
posible TRALI. ROS y de mediadores solubles directa-

mente en el punto de lesin tisular.45 go de los anticuerpos no es suficiente si

Cuando los componentes sanguneos no probamos esta correlacin entre el
no son leucorreducidos, cabe la posibi- agente agresor y el receptor diana. Fi-
lidad de que el anticuerpo responsable nalmente, debe tenerse en cuenta que
est presente en el receptor. el estudio del laboratorio nos permite
Existe un segundo tipo de TRALI, el catalogar como inmune o no inmune a
llamado no inmune, que puede produ- esta complicacin, pero que el diagns-
cirse por la accin de otras sustancias tico de TRALI es eminentemente clni-
solubles con capacidad para activar a co, y la ausencia de anticuerpos nunca
los neutrfilos. Los hemates y las pla- excluye este diagnstico.
quetas almacenadas liberan lpidos
como la lisofosfatidilcolina que tiene Reaccin febril no hemoltica
esta capacidad, y que no se detectan
Se define como un incremento de la
en los componentes frescos.46,47 Los
temperatura de 1 C asociado con una
pacientes con procesos oncohemato-
transfusin y sin ninguna otra cau-
lgicos y enfermedades cardacas son
sa atribuible. Se acompaa de escalo-
considerados pacientes de riesgo para
fros. La mayora son benignas, aunque
el TRALI no inmune, pero las reaccio-
algunas pueden causar una molestia
nes que sufren suelen ser de carcter
significativa o cambios hemodinmi-
menos grave que en el TRALI de meca-
cos. Esto ocurre debido a la reaccin
nismo inmune.38
de aloanticuerpos en el plasma del
Ante la sospecha de una reaccin
receptor contra antgenos especficos
de este tipo, se debe detener la trans-
de granulocitos, anticuerpos dirigidos
fusin inmediatamente y administrar
contra antgenos HLA o HPA e inclu-
oxgeno y asistencia ventilatoria en los
so a la infusin de citoquinas presentes
casos que as lo requieran. En muchos
en el producto transfundido (IL-1, IL-8,
pacientes se administran esteroides e
TNF).48
incluso diurticos, aunque no hay nin-
Como la fiebre puede ser la mani-
guna evidencia que avale la indicacin
festacin inicial de cualquier reaccin
de estos frmacos. En el laboratorio se
postransfusional, se debe interrumpir
estudiar la presencia de anticuerpos
inmediatamente la transfusin, mante-
con especificidad HLA o contra an-
ner la hidratacin y administrar antipi-
tgenos especficos de neutrfilos en
rticos.
el suero del donante y en el receptor,
aunque el estudio de este ltimo pue-
Neutropenia aloinmune neonatal
de obviarse si estamos administrando
componentes leucorreducidos. Para ca- Durante el embarazo, las madres pue-
den aloinmunizarse contra los ant-
265
talogar el cuadro como TRALI inmune
es fundamental que los anticuerpos de- genos granulocitarios que el feto ha
tectados en el donante se correspondan heredado del padre biolgico. La neu-
con el fenotipo o genotipo del receptor, tropenia neonatal aloinmune (NNA)
o bien que una prueba cruzada entre ocurre cuando los anticuerpos de clase
ambos resulte positiva. El mero hallaz- IgG maternos dirigidos contra estos an-

tgenos cruzan la placenta ocasionando portada en un estudio.56 El tratamien-

la destruccin de los neutrfilos en el to de los nios afectados se limita al
feto y/o en el recin nacido.49,50 Se cal- uso intermitente de antibiticos para
cula que la NNA se da con una frecuen- controlar las infecciones bacterianas
cia de uno cada dos mil nacimientos de e IgGiv y factores estimulantes de co-
los que el 40% acontecen con la prime- lonias de granulocitos para elevar los
ra gestacin. Aproximadamente entre niveles de neutrfilos.
un 1% y un 3% de mujeres gestantes se
inmunizan, pero slo entre el 0,1% y el Referencias
0,4% de los anticuerpos se identifican
1. Lalezari, P., Radel, E. Neutrophil-specific
como anticuerpos que claramente pue- antigens: immunology and clinical signifi-
den asignarse a una determinada espe- cance. Semin Hematol, 1974; 11: 281-90.
cificidad HNA.51,52 Habitualmente, los 2. Bux, J. Nomenclature of granulocyte alloan-
anticuerpos responsables van dirigi- tigens. ISBT Working Party on Platelet and
dos contra los antgenos de la protena Granulocyte Serology, Granulocyte Antigen
Working Party. International Society of
FcRIIIb o HNA-2.15,49,53,54 Las madres
Blood Transfusion. Transfusion, 1999; 39:
con deficiencia de FcRIIIb tambin 662-3.
pueden producir isoanticuerpos espe- 3. Bux, J., Jung, K. D., Kauth, T., Mueller-
cficos contra este receptor causando Eckhardt, C. Serological and clinical aspects
neutropenia neonatal. of granulocyte antibodies leading to alloim-
mune neonatal neutropenia. Transfus Med,
La mayora de los recin nacidos ex-
1992; 2: 143-9.
perimenta una neutropenia aislada (n-
4. Reil, A., Sachs, U. J., Siahanidou, T., Flesch,
mero de neutrfilos <1.5x103/L), con re- B. K., Bux, J. HNA-1d: a new human neutro-
cuentos absolutos menores a 0,5x103/L phil antigen located on Fcgamma receptor
en los casos ms graves. Como durante la IIIb associated with neonatal immune neu-
vida intrauterina el feto est protegido, tropenia. Transfusion, 2013.
no es hasta el nacimiento que comien- 5. Trounstine, M. L., Peltz, G. A., Yssel, H., Hui-
zinga, T. W., von dem Borne, A. E., Spits, H.,
zan a observarse las complicaciones in-
et al. Reactivity of cloned, expressed human
fecciosas previsibles, mayoritariamente Fc gamma RIII isoforms with monoclonal
onfalitis y estafilodermatitis.3 El cuadro antibodies which distinguish cell-type-
clnico suele ser autolimitado y resol- specific and allelic forms of Fc gamma RIII.
Int Immunol, 1990; 2: 303-10.
verse entre dos y seis meses. En los ca-
sos ms graves con neutropenia persis- 6. Ory, P. A., Clark, M. R., Kwoh, E. E., Clark-
son, S. B., Goldstein, I. M. Sequences of
tente puede ser necesario el tratamiento complementary DNAs that encode the NA1
con factor estimulante de colonias gra- and NA2 forms of Fc receptor III on human
nulocitarias (G-CSF) o inmunoglobuli- neutrophils. J Clin Invest, 1989; 84: 1688-91.
266 nas intravenosas a altas dosis (IgGiv).55 7. Ravetch, J. V., Perussia, B. Alternative mem-
La onfalitis y las infecciones cut- brane forms of Fc gamma RIII(CD16) on
human natural killer cells and neutrophils.
neas estn frecuentemente asociadas a
Cell type-specific expression of two genes
este cuadro. Muy raramente las infec- that differ in single nucleotide substitutions.
ciones ms graves, resultan en menin- J Exp Med, 1989; 170: 481-97.
gitis o neumona.1,3 Una mortalidad 8. Huizinga, T. W., Kleijer, M., Tetteroo, P.A.,
asociada a este cuadro del 5% fue re- Roos, D., von dem Borne, A. E. Biallelic neu-

trophil Na-antigen system is associated with 18. Kissel, K., Santoso, S., Hofmann, C., Stron-
a polymorphism on the phospho-inositol- cek, D., Bux, J. Molecular basis of the neu-
linked Fc gamma receptor III (CD16). Blood, trophil glycoprotein NB1 (CD177) involved
1990; 75: 213-7. in the pathogenesis of immune neutropenias
and transfusion reactions. Eur J Immunol,
9. Metcalfe, P., Watkins, N. A., Ouwehand, W. 2001; 31: 1301-9.
H., Kaplan, C., Newman, P., Kekomaki, R. et
al. Nomenclature of human platelet antigens. 19. Kissel, K., Scheffler, S., Kerowgan, M., Bux,
J. Molecular basis of NB1 (HNA-2a, CD177)
Vox Sang, 2003; 85: 240-5.
deficiency. Blood, 2002; 99: 4231-3.
10. van de Winkel, J. G., Capel, P. J. Human IgG
20. Gohring, K., Wolff, J., Doppl, W., Schmidt,
Fc receptor heterogeneity: molecular aspects K. L., Fenchel, K., Pralle, H. et al. Neutro-
and clinical implications. Immunol Today, phil CD177 (NB1 gp, HNA-2a) expression is
1993; 14: 215-21. increased in severe bacterial infections and
11. Huizinga, T. W., de Haas, M., Kleijer, M., polycythaemia vera. Br J Haematol, 2004;
Nuijens, J. H., Roos, D., von dem Borne, A. 126: 252-4.
E. Soluble Fc gamma receptor III in human 21. Van Leeuwen, A., Eernisse, J. G., Van, R. A
plasma originates from release by neutro- New Leucocyte Group with Two Alleles:
phils. J Clin Invest, 1990; 86: 416-23. Leucocyte Group Five. Vox Sang, 1964; 9:
431-46.
12. Bux, J., Stein, E. L., Bierling, P., Fromont, P.,
Clay, M., Stroncek, D. et al. Characterization 22. Kuijpers, R. W., Dooren, M. C., von dem
of a new alloantigen (SH) on the human Borne, A. E., Ouwehand, W. H. Detection
neutrophil Fc gamma receptor IIIb. Blood, of human monocyte-reactive alloantibodies
1997; 89: 1027-34. by flow cytometry after selective downmo-
dulation of the Fc receptor I. Blood, 1991;
13. Koene, H. R., Kleijer, M., Roos, D., de Haas, 78: 2150-6.
M., Von dem Borne, A. E. Fc gamma RIIIB
23. Greinacher, A., Wesche, J., Hammer, E., Furll,
gene duplication: evidence for presence and B., Volker, U., Reil, A. et al. Characterization
expression of three distinct Fc gamma RIIIB of the human neutrophil alloantigen-3a. Nat
genes in NA(1+,2+)SH(+) individuals. Blood, Med, 2010; 16: 45-8.
1998; 91: 673-9.
24. Silliman, C. C., Curtis, B. R., Kopko, P. M.,
14. Foster, C. B., Lehrnbecher, T., Mol, F., Stein- Khan, S. Y., Kelher, M. R., Schuller, R. M. et
berg, S. M., Venzon, D. J., Walsh, T. J., et al. Donor antibodies to HNA-3a implicated
al. Host defense molecule polymorphisms in TRALI reactions prime neutrophils and
influence the risk for immune-mediated cause PMN-mediated damage to human
complications in chronic granulomatous pulmonary microvascular endothelial cells
disease. J Clin Invest, 1998; 102: 2146-55. in a two-event in vitro model. Blood, 2007;
109: 1752-5.
15. Lalezari, P., Murphy, G. B., Allen, F. H. Jr.
NB1, a new neutrophil-specific antigen 25. Simsek, S., van der Schoot, C. E., Daams,
involved in the pathogenesis of neonatal M., Huiskes, E., Clay, M., McCullough, J. et
al. Molecular characterization of antigenic
neutropenia. J Clin Invest, 1971; 50: 1108-15.
polymorphisms (Ond(a) and Mart(a)) of the
16. Stroncek, D. F., Skubitz, K. M., McCullough, beta 2 family recognized by human leuko-
J. J. Biochemical characterization of the cyte alloantisera. Blood, 1996; 88: 1350-8.
neutrophil-specific antigen NB1. Blood, 26. Kline, W. E., Press, C., Clay, M., Keashen-
1990; 75: 744-55. Schnell, M., Hackel, E., McCullough, J. Three 267
17. Goldschmeding, R., van Dalen, C. M., Fa- sera defining a new granulocyte-monocyte-
ber, N., Calafat, J., Huizinga, T. W., van der T-lymphocyte antigen. Vox Sang, 1986; 50:
Schoot, C. E. et al. Further characterization 181-6.
of the NB 1 antigen as a variably expressed 27. Fung, Y. L., Pitcher, L. A., Willett, J. E., Reed,
56-62 kD GPI-linked glycoprotein of plasma C., Mison, L., Bux, J. et al. Alloimmune neo-
membranes and specific granules of neutro- natal neutropenia linked to anti-HNA-4a.
phils. Br J Haematol, 1992; 81: 336-45. Transfus Med, 2003; 13: 49-52.

28. Decary, F., Verheugt, F. W., van Helden- antibodies. Am Rev Respir Dis, 1983; 128:
Henningheim, L., von Riesz, E., Schreuder- 185-9.
van Gelder, R., von dem Borne, A. E. et al. 38. Bux, J. Transfusion-related acute lung injury
Recognition of a non-HLA-ABC antigen (TRALI): a serious adverse event of blood
present on B and T lymphocytes and mo- transfusion. Vox Sang, 2005; 89: 1-10.
nocytes only detectable with the indirect
39. Goldman, M., Webert, K. E, Arnold, D. M.,
immunofluorescence test. Vox Sang, 1979;
Freedman, J., Hannon, J., Blajchman, M. A.
36: 150-8.
et al. Proceedings of a consensus conference:
29. Porcelijn, L., Abbink, F., Terraneo, L., towards an understanding of TRALI. Trans-
Onderwater-vd Hoogen, L., Huiskes, E., de fus Med Rev, 2005; 19: 2-31.
Haas, M. Neonatal alloimmune neutropenia
40. Reil, A., Keller-Stanislawski, B., Gunay, S.,
due to immunoglobulin G antibodies against
Bux, J. Specificities of leucocyte alloantibo-
human neutrophil antigen-5a. Transfusion,
dies in transfusion-related acute lung injury
2011; 51: 574-7.
and results of leucocyte antibody screening
30. von dem Borne, A. E., von Riesz, E., Ver- of blood donors. Vox Sang, 2008; 95: 313-7.
heugt, F. W., ten Cate, J. W., Koppe, J. G.,
41. Keller-Stanislawski, B., Reil, A., Gunay, S.,
Engelfriet, C. P. et al. Baka, a new platelet-
Funk, M. B. Frequency and severity of trans-
specific antigen involved in neonatal allo-
fusion-related acute lung injury--German
immune thrombocytopenia. Vox Sang, 1980;
haemovigilance data (2006-2007). Vox Sang,
39: 113-20.
2010; 98: 70-7.
31. Bux, J., Chapman, J. Report on the second in-
42. Chapman, C. E., Stainsby, D., Jones, H.,
ternational granulocyte serology workshop.
Love, E., Massey, E., Win, N. et al. Ten years
Transfusion, 1997; 37: 977-83.
of hemovigilance reports of transfusion-
32. Metcalfe, P., Waters, A. H. Location of the related acute lung injury in the United
granulocyte-specific antigen LAN on the Kingdom and the impact of preferential use
Fc-receptor III. Transfus Med, 1992; 2: 283-7. of male donor plasma. Transfusion, 2009;
33. Bux, J., Kober, B., Kiefel, V., Mueller-Ec- 49: 440-52.
khardt, C. Analysis of granulocyte-reactive 43. Reesink, H. W., Lee, J., Keller, A., Denn-
antibodies using an immunoassay based ington, P., Pink, J., Holdsworth, R. et al.
upon monoclonal-antibody-specific immo- Measures to prevent transfusion-related
bilization of granulocyte antigens. Transfus acute lung injury (TRALI). Vox Sang, 2012;
Med, 1993; 3: 157-62. 103: 231-59.
34. Bux, J., Hartmann, C., Mueller-Eckhardt, C. 44. Bux, J., Sachs, U. J. The pathogenesis of
Alloimmune neonatal neutropenia resulting transfusion-related acute lung injury (TRA-
from immunization to a high-frequency an- LI). Br J Haematol, 2007; 136: 788-99.
tigen on the granulocyte Fc gamma receptor 45. Silliman, C. C., Ambruso, D. R., Boshkov,
III. Transfusion, 1994; 34: 608-11. L. K. Transfusion-related acute lung injury.
35. Stratton, J., Ballem, P., Gernsheimer, T., Cer- Blood, 2005; 105: 2266-73.
queira, M., Slichter, S. Platelet destruction in 46. Silliman, C. C., Voelkel, N. F., Allard, J. D.,
autoimmune thrombocytopenic purpura: ki- Elzi, D. J., Tuder, R. M., Johnson, J. L. et
netics and clearance of indium-111-labeled al. Plasma and lipids from stored packed
autologous platelets. J Nucl Med, 1989; 30: red blood cells cause acute lung injury in
268 629 -37. an animal model. J Clin Invest, 1998; 101:
36. Barnard, R. D. Indiscriminate transfusion: 1458-67.
a critique of case reports illustrating hyper- 47. Silliman, C. C., Paterson, A. J., Dickey, W. O.,
sensitivity reactions. N Y State J Med, 1951; Stroneck, D. F., Popovsky, M. A., Caldwell, S.
51: 2399-402. A. et al. The association of biologically active
37. Popovsky, M. A., Abel, M. D., Moore, S. B. lipids with the development of transfusion-
Transfusion-related acute lung injury asso- related acute lung injury: a retrospective
ciated with passive transfer of antileukocyte study. Transfusion, 1997; 37: 719-26.

48. Ferrara, J. L. The febrile platelet transfusion report of five cases. Transfusion, 2005; 45:
reaction: a cytokine shower. Transfusion, 1308-13.
1995; 35: 89-90. 54. de Haas, M., Kleijer, M., van Zwieten, R.,
49. Bux, J., Westphal, E., de Sousa, F., Mueller- Roos, D., von dem Borne, A. E. Neutrophil
Eckhardt, G., Mueller-Eckhardt, C. Alloim- Fc gamma RIIIb deficiency, nature, and
mune neonatal neutropenia is a potential clinical consequences: a study of 21 indi-
side effect of immunization with leukocytes viduals from 14 families. Blood, 1995; 86:
in women with recurrent spontaneous abor- 2403-13.
tions. J Reprod Immunol, 1992; 22: 299-302. 55. Bux, J. Granulocyte Antibody-Mediated
50. Lalezari, P., Nussbaum, M., Gelman, S., Neutropenias and Transfusion Reactions.
Spaet, T. H. Neonatal neutropenia due to Transfusion Medicine and Hemotherapy,
maternal isoimmunization. Blood, 1960; 1999; 26: 152-7.
15: 236-43. 56. Skacel, P. O., Stacey, T. E., Tidmarsh, C. E.,
51. Bux, J., Mueller-Eckhardt, G., Mueller- Contreras, M. Maternal alloimmunization
Eckhardt, C. Autoimmunization against to HLA, platelet and granulocyte-specific
the neutrophil-specific NA1 antigen is antigens during pregnancy: its influence on
associated with HLA-DR2. Hum Immunol, cord blood granulocyte and platelet counts.
1991; 30: 18-21. Br J Haematol, 1989; 71: 119-23.
52. Clay, M., Kline, W., McCullough, J. The fre- 57. Lalezari, P., Bernard, G. E. An isologous
quency of granulocyte-specific antibodies antigen-antibody reaction with human neu-
in postpartum sera and a family study of the trophiles, related to neonatal neutropenia.
6B antigen. Transfusion, 1984; 24: 252-5. J Clin Invest, 1966; 45: 1741-50.
53. Curtis, B. R., Reno, C., Aster, R. H. Neonatal 58. Van, L., Eernisse, J. G., Van, R. A New Leu-
alloimmune neutropenia attributed to ma- cocyte Group with Two Alleles: Leucocyte
ternal immunoglobulin G antibodies against Group Five. Vox Sang, 1964; 9: 431-46.
the neutrophil alloantigen HNA-1c (SH): a
269

270

Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN IV
Inmunohematologa
en la prctica y el diagnstico
de los procesos
CAPTULO 13
Eduardo Muiz-Daz*
Carmen Canals Surs**
Introduccin
La anemia hemoltica autoinmune
(AHAI) es un tipo de anemia hemol-
tica adquirida, producida por anticuer-
pos que reaccionan con los propios he-
mates del paciente (autoanticuerpos)
conduciendo a su destruccin. Se han
reportado incidencias muy variables
que oscilan entre 1 en 25.000 y 1 en
80.000 casos/ao.1-5 Estas diferencias
reflejan probablemente el uso de crite-
rios muy variables para su catalogacin.
Se presenta en individuos de cualquier
edad, pero se da con mayor frecuencia
en individuos adultos un 70% de los 273
pacientes afectos son mayores de 40
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de aos que en nios. La distribucin
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat
por edad se corresponde con la mayor
** Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-
tologa. Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. incidencia de sndromes linfoprolifera-
ccanals@bst.cat tivos entre los pacientes de ms edad y
Inmunohematologa
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Anemia hemoltica autoinmune
que a menudo cursan con AHAI asocia- AHAI por anticuerpos calientes,
da a la enfermedad de base. cuando la temperatura ptima de
En funcin de la etiologa, la AHAI reaccin es cercana a 37 C.
se clasifica como (Tabla 1): AHAI por anticuerpos fros, cuando
Idioptica o primaria, cuando no los anticuerpos responsables reac-
parece asociada a ninguna otra pa- cionan a temperaturas bajas, prefe-
tologa. rentemente a 4 C.
Secundaria o asociada, cuando se AHAI mixtas, cuando estn media-
presenta como expresin de una das por ambos tipos de anticuerpos.
disregulacin inmune concomitan- La AHAI por anticuerpos calientes
te con otras patologas de carcter es la ms frecuente, y afecta hasta un
infeccioso, autoinmune o neoplsi- 70%-80% de los pacientes diagnostica-
co (neoplasias slidas y hematol- dos de AHAI. Las AHAI por anticuerpos
gicas). fros representan alrededor de un 15%
En funcin de la temperatura pti- de los casos y, finalmente, las formas
ma de reaccin del autoanticuerpo, se mixtas son mucho ms infrecuentes.
clasifica en:
Tabla 1. Clasificacin de las anemias hemolticas autoinmunes

AHAI por anticuerpos calientes (IgG)
Primaria o idioptica
Secundaria o asociada
Neoplasias: linfoma, carcinoma, quistes dermoides de ovario, sarcoma de Kaposi
Enfermedades autoinmunes: lupus eritematoso sistmico, artritis reumatoide
Inmunodeficiencias: virus de inmunodeficiencia humana
AHAI por anticuerpos fros (IgM)
Sndrome de aglutininas fras
Primario (idioptico)
Secundario o asociado
Sndromes linfoproliferativos: leucemia linfoctica crnica, linfoma de clulas B, macroglobulinemia de
Waldestrm
Infecciones: mononucleosis infecciosa, Micoplasma pneumoniae, y menos frecuentemente otros virus
(adenovirus, citomegalovirus, virus influenza, varicela zster) o bacterias (Listeria monocitogenes, Trepo-
nema pallidum)
Hemoglobinuria paroxstica a frigore
Primaria o Idioptica
Secundaria o asociada
274 Infecciones vricas de vas respiratorias altas, sarampin, parotiditis, varicela, y menos habitualmente el
virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, adenovirus, influenza A, o bacterianas por Haemophilus influenza
y Escherichia coli.
Sfilis (raro)
AHAI Mixta (IgG e IgM)

AHAI por anticuerpos calientes porcin Fc del anticuerpo (ac) y el re-

ceptor para el fragmento Fc de las clu-
las fagocticas y citotxicas del bazo y,
Etiopatogenia en menor proporcin, del hgado. Las
La AHAI por anticuerpos calientes est inmunoglobulinas IgG1 e IgG3 pueden
mediada por autoanticuerpos que re- activar el complemento, pero las pro-
accionan de forma ptima a 37 C. La tenas reguladoras como CD55 (DAF)
mayora de los anticuerpos son de cla- y CD59 (MIRL) impiden la activacin
se IgG1 o IgG3. Raramente estn impli- completa en cascada, excepto en el
cados anticuerpos de clase IgM o IgA caso de anticuerpos IgM o IgG muy
capaces de reaccionar a 37 C, solos o potentes, tal como sucede con las iso-
acompaando a los de clase IgG. El es- hemaglutininas del sistema ABO. Por
tmulo que desencadena la formacin esta razn, la activacin del comple-
de autoanticuerpos se desconoce, pero mento se detiene en el fragmento C3b
la infeccin, los procesos inflamatorios que puede ser degradado al fragmento
y los frmacos pueden alterar los me- iC3b y, finalmente, C3dg. Los macr-
canismos de regulacin inmune que fagos poseen receptores para los frag-
en condiciones normales impiden la mentos C3b (CR1/CD35) e iC3b (CD11/
formacin de anticuerpos contra los CD18), pero no para C3dg. La presencia
propios antgenos. Por otra parte, al- simultnea de IgG junto a los fragmen-
gunos patgenos pueden estimular la tos C3b o iC3b aumenta la fagocitosis
formacin de anticuerpos con reaccin de las clulas sensibilizadas y acelera
cruzada con determinados antgenos la destruccin de los hemates en el
eritrocitarios, o bien los complejos in- bazo. Los hemates que portan exclusi-
munes que resultan pueden fijarse se- vamente C3b se eliminan de la circu-
cundariamente a los hemates. Aunque lacin fundamentalmente por la accin
las neoplasias de clulas B se asocian de los macrfagos del hgado (clulas
a menudo con AHAI, la clona maligna de Kupffer). Por el contrario, los hema-
no suele ser la fuente de produccin de tes portadores de C3dg no son recono-
autoanticuerpos, ya que estos habitual- cidos de forma eficiente por los macr-
mente son policlonales, lo que expresa fagos y son resistentes al mecanismo de
una disregulacin inmune de carcter hemlisis extravascular.
ms global. Se supone que otros facto- Los macrfagos esplnicos y hep-
res no conocidos de naturaleza genti- ticos destruyen las clulas diana por
ca y/o ambiental tambin pueden des- fagocitosis, fragmentacin o citotoxi-
empear algn papel en la formacin cidad directa. La fagocitosis consiste
de autoanticuerpos.1-3 en la digestin completa de las clulas
En general, los anticuerpos impli-
275
recubiertas de IgG y/o C3b. La frag-
cados producen una hemlisis de tipo mentacin elimina progresivamente
extravascular en el sistema retculo- diferentes porciones de los hemates
endotelial. Los hemates recubiertos convirtindolos en esferocitos o es-
de anticuerpos IgG son eliminados de quistocitos. La citotoxicidad directa
la circulacin mediante la unin de la se produce por la accin de enzimas

lisosmicas con capacidad hemoltica. pticos y de carcter transitorio. El pico

Los esferocitos son ms rgidos que los de mayor incidencia se da antes de los
hemates normales lo que los hace par- 5 aos y afecta por igual a ambos sexos.
ticularmente susceptibles a la lisis os- La probabilidad de encontrar un proce-
mtica extravascular en los sinusoides so autoinmune acompaante aumenta a
esplnicos. En casos excepcionales, partir de la adolescencia.
los anticuerpos calientes son capaces Los sndromes linfoproliferativos
de producir la activacin completa del que se asocian con mayor frecuencia a
complemento y de inducir una hemli- AHAI caliente son la leucosis linftica
sis intravascular. crnica (LLC) y los linfomas de clulas
B. Aproximadamente un 30% de adul-
Datos epidemiolgicos tos con AHAI secundaria sufren de LLC
La AHAI idioptica o primaria se pre- y, al contrario, entre un 4% y un 40%
senta en adultos en ms de la mitad de de pacientes con LLC desarrollan una
los casos y, generalmente, despus de la AHAI caliente en el curso de la enfer-
cuarta o quinta dcadas de la vida. Tam- medad. En algunos casos la AHAI pue-
bin se observa un ligero predominio del de constituir la nica manifestacin de
sexo femenino. En la AHAI secundaria un lupus eritematoso sistmico (LES) e
o asociada, su distribucin por edad y incluso preceder en aos al diagnstico
sexo es un reflejo de la distribucin pro- clnico. Cerca de un 8% de pacientes con
pia de los procesos con los que se asocia; AHAI caliente sufren de LES; en cambio,
por ejemplo, en mujeres suele darse en- un 10% de los pacientes afectos de LES
tre las afectas de procesos autoinmunes terminarn desarrollando una AHAI ca-
(Lupus), y en los hombres es ms carac- liente. El impacto sobre el pronstico de
terstica entre los afectos de sndromes la AHAI caliente en los pacientes afectos
linfoproliferativos. Un 40% de adultos de LLC o de LES es muy controvertido
con AHAI suele presentar asociado un pero, en general, los estudios multiva-
sndrome linfoproliferativo o una enfer- riantes apuntan a que no constituyen va-
medad autoinmune. La probabilidad de riables independientes en relacin con
encontrar una enfermedad asociada est la supervivencia a largo plazo. La pre-
en funcin de lo extenso que sea el estu- sencia simultnea de anticuerpos de cla-
dio efectuado en el paciente, del estadio se IgG e IgM supone un peor pronstico
en que se encuentre la enfermedad de para los pacientes con LLC. Otros pro-
base y del tiempo de seguimiento trans- cesos con los que es factible asociarse la
currido desde el diagnstico. Por ello, AHAI caliente son las neoplasias de ova-
algunos casos inicialmente catalogados rio, la artritis reumatoide, la colitis ulce-
276 como idiopticos pueden acabar rela- rosa, la esclerodermia, las disfunciones
cionndose con procesos autoinmunes tmicas y la infeccin por el virus de in-
crnicos en el curso del seguimiento. En munodeficiencia humana (VIH). En los
los nios, por el contrario, slo en raras nios, a veces se detecta el antecedente
ocasiones se descubre una enfermedad de una infeccin aguda precediendo a la
crnica, y la mayora de casos diagnosti- aparicin de la AHAI, aunque la relacin
cados en edad peditrica suelen ser idio- causal entre el agente infeccioso vrico

y el desarrollo de la AHAI no es clara y trombopenia autoinmune, concomitante

puede obedecer a una mera coinciden- con la AHAI o a lo largo de la evolucin
cia. Lo mismo sucede en relacin con la y, en este caso, la asociacin resultante
vacunacin como agente desencadenan- se conoce como sndrome de Evans.
te de un posible episodio de AHAI.
Datos inmunohematolgicos
Datos clnicos De forma caracterstica, estos pacientes
En algunos pacientes la presentacin presentan una prueba de Coombs direc-
es insidiosa, con una aparicin gradual to (CD) positiva (Figura 1). En ms de un
de los sntomas propios de anemia, con 90% de los casos el estudio es positivo
frecuencia asociados a fiebre e ictericia. por IgG aislada o en combinacin con
En otros pacientes, el inicio es brusco, C3. En el 10% restante suele encontrar-
con dolor lumbar y sntomas de anemi- se, exclusivamente, C3. En un 1% y un
zacin rpida. La presentacin de orinas 4% de casos el CD es negativo. Si el CD
oscuras, por hemoglobinuria o pigmen- es positivo por IgG, los autoanticuerpos
tos biliares en orina, es frecuente. En la pueden ser eluidos de la membrana y
AHAI idioptica un 50%-60% de casos examinar su reactividad frente a otros
presentan esplenomegalia, un 30% he- hemates con una prueba indirecta de la
patomegalia y un 25% adenopatas. antiglobulina o Coombs indirecto (CI).
Generalmente el eluido se comporta
Datos de laboratorio como una panaglutinina, pero en algu-
La anemia suele ser importante, con nos casos muestra una cierta especifi-
frecuencia con cifras de Hb <7 g/dl al cidad relativa, a menudo frente a deter-
diagnstico, que progresa hasta que el minados antgenos del sistema Rh como
tratamiento empieza a ser efectivo. En sucede con el antgeno Rhe (autoanti-e).
general, los recuentos de leucocitos y En la AHAI por anticuerpos calientes
plaquetas son normales, y en algunos ca- suele tambin encontrarse autoanticuer-
sos existe una desviacin a la izquierda po libre en el suero del paciente, que
en la frmula leucocitaria. En los casos reacciona frente a todos los hemates
ms tpicos existe una reticulocitosis, y normales, dando un resultado positivo
en la extensin de sangre perifrica se en el escrutinio y en la identificacin de
observan esferocitosis y policromatofi- anticuerpos irregulares, as como en las
lia. Aunque no es necesario para el diag- pruebas cruzadas pretransfusionales.
nstico, si se realiza un estudio medular, En un pequeo porcentaje de casos
suele observarse una hiperplasia eri- (1%-4%) de AHAI caliente, el CD puede
troide. Los parmetros bioqumicos de resultar negativo. Cuando la sospecha
hemlisis son constantes: aumento de clnica es firme, es til realizar el estu-
277
la bilirrubina indirecta, disminucin o dio del eluido que en ocasiones resul-
ausencia de haptoglobina y aumento de tar positivo, investigar si la inmuno-
la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). globulina (Ig) implicada es de tipo IgA
En un pequeo porcentaje de ca- y/o IgM, y emplear tcnicas o estrategias
sos, los pacientes pueden presentar una ms sensibles.

Autoanticuerpo de tipo IgG Antiglobulina humana (anti-IgG)
Plasma Autoanticuerpo libres

en plasma
Hemates
Aglutinacin: Coombs directo positivo (IgG)
Autoanticuerpos
++++ Control:- ++++ neg neg
1. a fijados a los hemates
Eluido Plasma
Autoanticuerpos Elucin de
fijados a los hemates autoanticuerpos Panaglutinacin
D C E c e Cw K Fya Fyb Jka Jkb Lea Leb P1 M N S s Lua Xga LC

1 + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + + 0 + 0 + 0 0 4+
2 0 + 0 + + 0 0 + + 0 + 0 + + + + + + 0 + 4+
3 + 0 0 + + 0 0 0 0 + + 0 0 + + 0 0 + 0 0 4+
4 0 0 + + + 0 0 0 + + 0 0 + + 0 + + + 0 + 4+
5 + 0 + + 0 0 0 + + 0 + + 0 + 0 + + + 0 0 4+
6 + + 0 0 + + 0 0 + + 0 0 0 + + + 0 + 0 0 4+
7 0 0 0 + + 0 + 0 + 0 + 0 + + + + + + 0 + 4+
8 0 0 0 + + 0 0 0 + + 0 0 + + + 0 + 0 0 + 4+
9 0 0 0 + + 0 0 + 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + + + 4+
278 10
11
0
+
0
+
0
0
+
0
+
+
0
0
0
0
+
+
0
0
+
+
0
0
0
+
0
0
0
+
+
+
0
0
+
+
+
0
0
0
0
+
4+
4+
Autocontrol 4+
1. b
Figura 1. Hallazgos inmunohematolgicos en la AHAI por anticuerpos calientes. En ms del 90% de

los casos el test de Coombs directo es positivo por IgG (1a). Habitualmente, el eluido se comporta
como una panaglutinina (1b). Es frecuente que se encuentren autoanticuerpos libres en plasma

Pronstico y tratamiento en el futuro se plantee el uso de Ritu-

La evolucin para un paciente con ximab como tratamiento de segunda
AHAI es impredecible. En las AHAI lnea, antes que otros tratamientos in-
secundarias, el pronstico se relaciona munosupresores, e incluso como paso
con la respuesta al tratamiento de la en- previo a la esplenectoma.
fermedad de base. Una minora de pa- Una de las complicaciones ms
cientes alcanza una remisin completa, graves descritas en los pacientes con
mientras que en otros casos el curso es AHAI es el tromboembolismo. El riesgo
crnico, y evoluciona a brotes. El tra- es mayor cuando la AHAI se asocia a
tamiento de primera lnea en pacientes la presencia de anticoagulante lpico
con signos clnicos de hemlisis con- o anticuerpos anticardiolipina, pero se
siste en esteroides por va oral. En un ha descrito tambin un riesgo aumenta-
70%-80% de los casos se observa una do de trombosis en casos de AHAI pri-
buena respuesta; sin embargo, la ma- maria. En los casos de mayor riesgo de
yora de pacientes requerir un trata- trombosis debe considerarse la conve-
miento de mantenimiento. Cuando el niencia de ofrecer un tratamiento pro-
tratamiento resulta ineficaz, como tra- filctico. Por otra parte, algunos estu-
tamiento de segunda lnea se plantea dios han demostrado que los pacientes
generalmente la esplenectoma. Otros diagnosticados de AHAI presentan un
tratamientos a considerar son frma- riesgo superior de desarrollar diferen-
cos citotxicos o inmunosupresores, tes sndromes linfoproliferativos (LLC,
como ciclofosfamida, azatioprina, ci- linfomas no Hodgkin B o T), as como
closporina A o micofenolato-mofetil. neoplasias mieloides.
No obstante, estos tratamientos pueden
conllevar efectos secundarios impor- AHAI por anticuerpos fros
tantes. La utilidad de otras estrategias
Hablamos de AHAI por anticuerpos
teraputicas, como altas dosis de Igs ev,
fros en aquellos casos de AHAI en los
plasmafresis o danazol es ms con-
que los autoanticuerpos son reactivos a
trovertida. Recientemente se han pu-
temperaturas bajas y preferentemente a
blicado diversas experiencias sobre el
4 C.2,6 En este grupo, segn las carac-
uso de Rituximab en AHAI, tanto en
tersticas de los ac, podemos diferen-
pacientes adultos como en peditricos,
ciar las dos situaciones que se exponen
especialmente en aquellos refractarios
a continuacin:
a esteroides o a otras terapias inmuno-
supresoras. Rituximab es un anticuer-
po monoclonal anti-CD20 que produce AHAI mediada por aglutininas
una rpida deplecin de clulas B que fras (Sndrome por aglutininas 279
ha tenido un rol importante en el trata-
fras)
miento de algunos linfomas. En casos
de AHAI, el tratamiento ha sido bien El sndrome por aglutininas fras (CAS
tolerado, con pocos efectos adversos Cold aglutinin Syndrome) supone cer-
y buenas respuestas en un porcentaje ca de un 15% de todas las AHAI diag-
considerable de casos. Es probable que nosticadas. Ocurre con mayor frecuen-

cia a partir de la quinta dcada de la muestras de sangre presentan autoa-

vida y alcanza su pico mximo hacia glutinacin a temperatura ambiente, lo
los 70 aos de edad, siendo muy excep- que dificulta la realizacin de la exten-
cional en nios. La prevalencia es lige- sin de sangre y de los recuentos celu-
ramente superior en pacientes de sexo lares. La autoaglutinacin se intensifica
femenino. Las formas secundarias re- a 4 C y revierte al calentar la muestra
presentan un 40% del total de casos, y a 37 C. La morfologa de los hemates
suelen asociarse a sndromes linfopro- no suele estar tan alterada como en la
liferativos B, especialmente linfomas y AHAI por ac calientes, y existe reticu-
macroglobulinemia de Waldestrom, o locitosis y policromatofilia. Si se reali-
a infecciones como las producidas por za un estudio medular, se observa una
Mycoplasma pneumoniae o el virus de hiperplasia eritroide y un cierto grado
Epstein-Barr (mononucleosis infeccio- de proliferacin linfoide.
sa). La mayora de casos peditricos tie-
ne un carcter transitorio y acontece en Datos inmunohematolgicos
nios mayores o en adolescentes con
La autoaglutinacin de la muestra,
infeccin. Est mediado generalmente
cuando ocurre hace sospechar el
por autoanticuerpos de tipo IgM.
diagnstico de sndrome por agluti-
ninas fras o crioaglutininas. Es nece-
Datos clnicos sario mantener la muestra de EDTA a
Los sntomas varan mucho de un pa- 37 C y lavar los hemates con solu-
ciente a otro, dependiendo del rango cin salina precalentada a 37 C para
trmico del anticuerpo, siendo ms dispersar las crioaglutininas antes
frecuentes los propios de una anemia de realizar la tipificacin ABO y Rh,
crnica. Algunos pacientes pueden ex- y el test de CD. El diagnstico debe
perimentar hemoglobinuria, particular- ser considerado en aquellos pacientes
mente cuando el clima es fro, y se que- con una prueba (un test) de CD posi-
jan de acrocianosis cuando se exponen tiva por anti-C3 y negativo por anti-
a bajas temperaturas. La exploracin IgG. En la mayora de pacientes con
fsica suele revelar palidez e ictericia sndrome por aglutininas fras los an-
y, en una minora de pacientes, pue- ticuerpos son de tipo IgM, que indu-
de evidenciarse hepatoesplenomegalia cen a la fijacin de complemento so-
leve o moderada. La mayor parte de la bre los hemates. Los autoanticuerpos
hemlisis, en este caso, ocurre a nivel libres en el suero del paciente causan
heptico. la aglutinacin de los hemates nor-
males fundamentalmente a bajas tem-
280 Datos de laboratorio peraturas, con un ttulo elevado a 4
En los casos ms tpicos, el grado de C, y reaccionando con una intensi-
anemia depende del grado de exposi- dad mucho menor a temperaturas de
cin al fro. En general suele encon- 30 C. Es frecuente que el anticuerpo
trarse una anemia leve o moderada, tenga una especificidad frente al sis-
de forma crnica. Con frecuencia, las tema Ii. En los casos asociados a in-

fecciones por Mycoplasma pneumo- Hemoglobinuria paroxstica a frigore

niae, la especificidad suele ser anti-I, (HPF)
mientras que en la mononucleosis in- La hemoglobinuria paroxstica a frigore
fecciosa, suele ser anti-i. (PCH - Paroxysmal cold hemoglobinu-
ria) es un trastorno muy infrecuente,
Pronstico y tratamiento que supone menos del 1% de casos de
El pronstico en pacientes con sn- AHAI.2,7 Antiguamente se observaba
drome por aglutininas fras es signi- despus de la exposicin al fro en pa-
ficativamente mejor que en los casos cientes con sfilis terciaria. En la actua-
de AHAI por Ac calientes. En los calidad es ms habitual hallarla en nios
sos secundarios a procesos infecciosos que han sufrido una infeccin vrica o
es frecuente tener una presentacin bacteriana entre una y dos semanas an-
clnica ms aguda y se resuelven es- tes de iniciarse el cuadro clnico. Los
pontneamente en el curso de varias pacientes generalmente presentan un
semanas. En los casos idiopticos episodio agudo de hemlisis transito-
es comn que el curso sea crnico y rio, y muchas veces no relacionado con
bien tolerado. Debe aconsejarse a los exposicin al fro.
pacientes que eviten la exposicin al La hemlisis es de inicio agudo, y
fro. Algunos pacientes pueden re- provoca una anemia rpidamente pro-
querir tratamiento inmunosupresor. gresiva. El paciente puede presentar
Recientemente ha sido ensayado tam- escalofros, fiebre, dolor abdominal
bin el tratamiento con Rituximab, y lumbar, nuseas y malestar general.
con respuestas transitorias. La esple- Con frecuencia existe hemoglobinemia
nectoma no se considera indicada en y hemoglobinuria y anomalas en la
estos pacientes, ya que la hemlisis no morfologa de serie roja caractersticas
se produce mayoritariamente a nivel de hemlisis (esferocitosis, poiquiloci-
esplnico, por lo que resulta ineficaz tosis, reticulocitosis, etc). La eritrofa-
en muchos casos. gocitosis es relativamente frecuente en
Aunque no existe el hbito de exa- este sndrome y, por el contrario, muy
minar la presencia de aglutininas fras rara en otros tipos de AHAI.
en todos los pacientes que van a ser Los autoanticuerpos son de tipo IgG,
sometidos a bypass cardiopulmonar, pero reaccionan con los hemates en las
es importante tomar ciertas precau- zonas ms fras del organismo (partes
ciones en los pacientes que presentan acras de las extremidades) provocan-
antecedentes de sndrome por agluti- do la fijacin irreversible del C3, diso-
ninas fras, incluyendo un estudio de cindose a temperaturas ms elevadas.
amplitud trmica. Esta informacin va Un test de CD estndar resulta positivo 281
a ser de utilidad para el equipo quirr- nicamente por C3, y el eluido es nega-
gico y ayuda a implementar estrategias tivo. En el suero de estos pacientes se
que protejan al paciente de una com- puede demostrar la existencia de una
plicacin hemoltica en el curso de la hemolisina bifsica, mediante la prue-
intervencin. ba diagnstica de Donath-Landsteiner.

Los autoanticuerpos se fijan a hemates sis intravascular, dada su habilidad para

normales a bajas temperaturas (4 C) y iniciar ciclos repetidos de activacin
conducen a hemlisis cuando los hema- del complemento.
tes son calentados a 37 C en presencia La enfermedad se autolimita de for-
de complemento (Figura 2). El autoan- ma espontnea en el curso de pocas
ticuerpo suele tener especificidad anti- semanas y en general no recidiva. El
P, reaccionando con todos los hemates tratamiento es fundamentalmente de so-
normales excepto con aquellos de fe- porte; los esteroides y la esplenectoma
notipo excepcional p o Pk. Aunque el no son efectivos. Si la hemlisis es muy
anticuerpo raramente alcanza un ttulo grave hay que mantener al paciente muy
superior a 64 es extraordinariamente bien hidratado para conservar la perfu-
potente y capaz de provocar la aparicin sin y la funcin renal, y en algunos ca-
sbita de una anemia grave por hemli- sos la transfusin puede ser necesaria.
Ac de tipo IgG Complemento C3
4 C: fijacin Ac + C3 37 C: disociacin del Ac y hemlisis
Hemolisina de Donath Landsteiner
4 C 37 C
Figura 2. Hemolisina de Donath-Landsteiner: autoanticuerpos de tipo IgG que se fijan a los hemates
a bajas temperaturas (4 C), provocando la fijacin irreversible del C3, e inducen su hemlisis a 37 C
282 Anemia hemoltica mixta Entre el 25% y el 42% de los pacientes

Se reserva este ttulo para los casos en afectos sufren de Lupus eritematoso.
que ambos tipos de anticuerpos (IgG e Los sntomas y signos clnicos propios
IgM) coexisten en la etiopatogenia de de la AHAI por anticuerpos calientes
la anemia.1,2,8 Representa aproximada- suelen predominar, aunque en algunos
mente un 10% de los casos de AHAI. pacientes se hacen evidentes las carac-

tersticas propias de los dos tipos de transfundidos precozmente despus

AHAI. El inicio de la hemlisis puede del diagnstico suelen tener un curso
ser brusco y la anemia muy intensa. En menos favorable y un peor pronstico
general, el tratamiento con esteroides que aquellos tratados exclusivamente
resulta efectivo, pero el curso de la encon esteroides.9 Al parecer, este nuevo
fermedad normalmente es de carcter estmulo antignico podra favorecer
crnico con exacerbaciones intermi- un incremento de la produccin de au-
tentes. toanticuerpo, una respuesta ms irre-
A diferencia del sndrome por aglu- gular al tratamiento inmunosupresor
tininas fras, es comn que los anti- y unas remisiones menos prolongadas.
cuerpos IgM presenten un ttulo a 64 No obstante, existen situaciones en las
a 4C, pero la amplitud se extiende has- que el estado clnico del paciente justi-
ta los 37 C. El CD es positivo por IgG fica la transfusin. En general, cuando
y C3, y el eluido contiene el autoanti- el sndrome anmico no es bien tole-
cuerpo IgG esperado. rado, o aparecen signos de insuficien-
cia cardiaca o signos neurolgicos de
Pruebas de compatibilidad isquemia cerebral, debe indicarse la
transfusin de hemates con la mnima
transfusional y estrategia en el demora posible.
paciente con AHAI (Figura 3) Para proporcionar una transfusin
segura y eficaz al paciente afecto de
AHAI que inevitablemente ha de ser
AHAI por anticuerpos calientes
transfundido, deben tomarse precau-
El paciente afecto de AHAI caliente
ciones tanto en el mbito del laborato-
no debe, salvo en circunstancias excep-
rio como de la clnica.3,10-13 Las pruebas
cionales, ser transfundido. Las razones
de compatibilidad exigen una serie de
son varias: por una parte, el tratamien-
tcnicas adicionales que tienen como
to de eleccin son los esteroides, que a
objetivo primordial descartar la pre-
dosis de 1-2 mg/kg/da resultan efecti-
sencia de un aloanticuerpo oculto por
vos en la mayora de pacientes, y por
el autoanticuerpo. Una vez preparadas
otra, cabe la posibilidad en los pacien-
las unidades se debe transfundir slo
tes con antecedentes transfusionales u
la cantidad necesaria para mejorar la
obsttricos de que tras el autoanticuer-
situacin clnica del paciente, y siem-
po se oculte un aloanticuerpo que oca-
pre de forma lenta y bajo una estricta
sione una grave reaccin transfusional.
supervisin.
A menudo se especula respecto a la
supervivencia de los hemates trans-
fundidos, pero lo cierto es que sta no Informacin clnica 283
debe ser menor que la correspondien- Es importante disponer de toda la in-
te a los propios hemates del paciente, formacin posible acerca de los an-
por lo que no constituye una razn de tecedentes del paciente y a su estado
peso para obviar la transfusin. Algu- clnico. Interesa saber si ha sido trans-
nos autores comentan que los pacientes fundido previamente, nmero de ges-

taciones, antecedentes patolgicos, tre el laboratorio y el equipo clnico sea

frmacos, etc. Por otra parte, el estado lo ms fluida posible, y que este ltimo
del paciente nos orientar en torno al entienda la complejidad y las dificulta-
tiempo que disponemos para preparar des tcnicas que plantean las pruebas
las unidades de hemates ms ptimas. pretransfusionales del paciente.
Es importante que la comunicacin en-
CD: IgG (y C3)
Eluido: Panaglutinina
Escrutinio e Identificacin de anticuerpos: Panaglutinina
Urgencia transfusional No existe urgencia

Hemlisis aguda fulminante Anemia estable
Compromiso vital (Funcin cardiaca / Funcin cardiaca / cerebral
cerebral comprometida) conservada
Ha sido transfundido en los tres ltimos meses?
NO S
Fenotipo extendido Genotipo extendido

Autoadsorcin Adsorciones alognicas
Se detectan aloanticuerpos ocultos?
NO S
Seleccionar hemates ABO / Rh(D)

Seleccionar hemates
compatibles y carentes de los
ABO / Rh (D)
antgenos reconocidos por los
compatible
284 anticuerpos
Seleccionar hemates de acuerdo con los

resultados serolgicos disponibles
Figura 3. Esquema de trabajo para la transfusin de pacientes con AHAI por anticuerpos calientes
(IgG)

Determinacin del grupo ABO y Rh Aunque los autoanticuerpos calien-

La tipificacin del grupo ABO no suele tes de clase IgG suelen detectarse aisla-
resultar problemtica. dos, estudios recientes, realizados con
Para la determinacin del grupo he- tcnicas muy sensibles, demuestran
mtico, adems de los sueros anti-A, que hasta en un 37% de casos tambin
anti-B (tambin anti-AB y anti-A1, op- pueden estar presentes inmunoglobu-
cionalmente), debe emplearse un con- linas de clase IgM o IgA, o ambas. No
trol negativo (albmina bovina al 5% o, obstante, el perfil ms comn espera-
si se dispone de ello, la solucin en la do en una AHAI caliente ser el de
que va suspendido el anticuerpo mono- anti-IgG positivo sola o acompaada
clonal empleado). de C3b,d. Una buena antiglobulina IgG
Para el grupo srico, adems de los debe ser capaz de detectar niveles entre
hemates A1 y B (tambin hemates A2, 100 y 150 mleculas de IgG por hema-
AB y O, opcionalmente), deben em- te.
plearse los hemates del propio pacien- En algunos pacientes que presen-
te en suspensin salina al 3%-5%. tan las caractersticas clnicas y biol-
Respecto al sistema Rh es importan- gicas propias de la AHAI caliente, el
te realizar una tipificacin extensiva, CD puede resultar negativo. En estos
siempre que no existan transfusiones casos, el empleo de tcnicas ms sen-
en los ltimos tres meses, incluyendo sibles puede ser til para demostrar la
los antgenos D, C, c, E, y e. Los reac- presencia de autoanticuerpo fijado a
tivos monoclonales actualmente utili- los hemates del paciente. En algunas
zados no suelen producir falsos resul- ocasiones, la baja afinidad del autoan-
tados positivos, pero es recomendable ticuerpo puede explicar la negatividad
un control de albmina al 5%, o bien el de la prueba y, en otras, la ausencia de
diluyente en el que estn suspendidos antiglobulina IgM e IgA en el antisuero
los anticuerpos. polivalente tambin puede justificar el
resultado. Las alternativas para poner
de manifiesto el autoanticuerpo inclu-
Estudio completo de la prueba directa de
yen cambios en las condiciones de re-
la antiglobulina (Coombs directo)
accin antgeno-anticuerpo del CD es-
El diagnstico de AHAI se establece tndar, el uso de otras antiglobulinas o
por la concurrencia de anemia, signos de tcnicas ms sensibles basadas en el
biolgicos de hemlisis y CD positivo. principio de la antiglobulina.13
Una vez obtenido el resultado positivo
con la antiglobulina polivalente habr
Estudio del eluido
que caracterizar la Ig implicada con la
ayuda de las antiglobulinas monova- La realizacin de un eluido, y el estu- 285
lentes, habitualmente anti-IgG y anti- dio posterior del mismo, nos permite
C3b,d. En caso de que fuera necesario, confirmar la naturaleza autoinmune de
cabe el empleo de otras antiglobulinas las inmunoglobulinas IgG fijadas a la
monovalentes, anti-IgM o anti-IgA. membrana del hemate.14

Cuando el eluido contiene exclusi- gla implique transfundir sangre Rh(D)

vamente un autoanticuerpo, ste es re- positivo a un individuo Rh(D) nega-
activo con todas las clulas del panel, y tivo, especialmente si se trata de una
en ocasiones muestra una especificidad mujer en edad frtil. Igualmente, si un
relativa. paciente posee un autoanti-e ms un
Un CD positivo, pero que cursa con aloanticuerpo (anti-E), debe respetarse
un eluido no reactivo, puede sugerir la esta incompatibilidad prioritariamente
intervencin de un frmaco. Tambin y prescindir de la especificidad relativa
es compatible con la presencia de in- del autoanticuerpo.
munocomplejos, de paraprotena o de Otros expertos, por el contrario, re-
una proporcin superior a la habitual comiendan ignorar las especificidades
de inmunoglobulinas que de forma relativas apoyndose en las siguientes
inespecfica se han fijado a los hema- consideraciones. Primero, los estu-
tes del paciente. dios de supervivencia de los hemates
La presencia de un aloanticuerpo compatibles frente a los incompatibles
en el eluido es sugestiva de una reac- no son concluyentes, y en muchos de
cin transfusional retardada, de una ellos el beneficio de respetar la espe-
enfermedad hemoltica del recin na- cificidad relativa es mnimo. Y, en se-
cido o, ms raramente, de un autoan- gundo lugar, contemplar la especifici-
ticuerpo mimicking o de un fenmeno dad relativa implica utilizar hemates
de Matuhasi-Ogata. en los que pueden estar presentes an-
Existen mltiples mtodos de elu- tgenos ausentes del fenotipo del pa-
cin, y cada uno de ellos posee ventajas ciente, con el consiguiente riesgo de
e inconvenientes, si bien en los ltimos inmunizacin.
aos se han impuesto los reactivos co-
merciales de elucin a pH cido. Estudio del suero
En ms de un 50% de los pacientes
Autoanticuerpos con especificidad Rh o con AHAI por IgG, el autoanticuer-
especificidad relativa po se encuentra libre en el suero, lo
En ocasiones, algunos autoanticuerpos que determina que tanto el escrutinio
reaccionan con todos los hemates del como la identificacin de anticuer-
panel, pero muestran una reactividad pos irregulares resulten positivos,
superior (aglutinacin de intensidad su- al igual que las pruebas cruzadas.
perior o ttulo superior) frente a hema- En esta situacin, si el paciente tie-
tes de un determinado fenotipo Rh, y ne antecedentes transfusionales y/o
ms concretamente frente al antgeno e. de gestacin, no es posible asegurar
286 La actitud a adoptar en caso de que que la reactividad observada se deba
el paciente deba ser transfundido es nicamente a la presencia de un au-
controvertida. Algunos expertos abo- toanticuepo. El objetivo fundamental
gan por no emplear aquellos hemates al abordar el estudio del suero es el
que contengan el antgeno e, excepto de detectar la presencia de aloanti-
en los casos en que respetar esta re- cuerpos que pudieran quedar ocul-

tos por el autoanticuerpo libre. De Autoadsorcin

acuerdo con las series publicadas, En la actualidad, la mejor tcnica dis-
entre un 12% y un 40% de pacientes ponible para detectar un aloanticuerpo
presentan aloanticuerpos ocultos por en presencia de un autoanticuerpo es
el autoanticuerpo, de manera que la la autoadsorcin del suero del paciente
prctica de una transfusin segura a 37 C frente a sus propios hemates,
pasa por la bsqueda de estas especi- despus de haber realizado la elucin
ficidades ocultas clnicamente signi- de al menos una fraccin del autoan-
ficativas.15-18 ticuerpo. Tras las adsorciones, el suero
Las tcnicas de eleccin para ines nuevamente enfrentado al panel de
vestigar la presencia de aloanticuer- hemates, de manera que una vez elimi-
pos ocultos por el autoanticuerpo son nada la interferencia creada por el au-
las de adsorcin: autoadsorcin y ad- toanticuerpo, podremos determinar de
sorcin alognica o diferencial. No forma clara la presencia de un aloanti-
obstante, existen otras estrategias que cuerpo y su especificidad.
resultan orientativas, pero nunca sus- La mayora de autoanticuerpos po-
titutivas de los dos procedimientos see un ttulo inferior a 16 en el CI, de
de eleccin: forma que 2-3 autoadsorciones resul-
Comparar la intensidad de la aglu- tan suficientes en la mayora de casos.
tinacin del CD con la del CI. Si no Si el ttulo es superior, los hemates se
existe aloanticuerpo, la intensidad tratan con enzimas para incrementar la
de la aglutinacin en el CD ser su- cantidad de autoanticuerpo adsorbido.
perior a la del CI, ya que la mayora Por el contrario, si el CD es muy dbil
se realiza la autoadsorcin sin elucin
del autoanticuerpo suele estar fija-
previa de los hemates.
do a los hemates. Por el contrario,
El principal inconveniente tcnico
en presencia de un aloanticuerpo,
de este mtodo es la hemlisis que, en
la aglutinacin en el CD ser supe-
ocasiones, implica la elucin de los he-
rior a la del CI. Sin embargo, resulta
mates del paciente e impide la reutili-
peligroso ignorar en el primer caso
zacin de los mismos.
la posibilidad de que adems del
La tcnica de autoadsorcin es tan
autoanticuerpo exista un aloanti-
til que merece la pena conservar he-
cuerpo de ttulo menor.
mates del paciente obtenidos con oca-
Aglutinaciones de diferente inten- sin de la primera transfusin, para
sidad con el panel de hemates. Esta realizar autoadsorciones en el caso de
condicin slo se cumple cuando el que en el futuro ste requiera ms san-
aloanticuerpo acompaante posee gre. Los hemates se conservan en ACD, 287
un ttulo notablemente superior al CPD o congelados, si se dispone de los
del autoanticuerpo. En este caso, la medios para efectuarlo.
realizacin de diluciones seriadas El fenmeno de Matuhasi-Ogata
del suero del paciente ayuda a cla- tericamente limita la utilidad de esta
rificar la especificidad del aloanti- tcnica, al igual que la de adsorcin
cuerpo. diferencial. Matuhasi y Ogata sugirie-

ron que algunos anticuerpos de una Adsorcin diferencial

determinada especificidad pueden Esta tcnica constituye la alternati-
adherirse a complejos antgeno-anti- va ideal a la autoadsorcin cuando el
cuerpo de una especificidad distin- paciente ha sido transfundido recien-
ta. Y as, potencialmente es factible temente. Consiste en la adsorcin del
que el aloanticuerpo se adhiera al autoanticuerpo empleando hemates
complejo constituido por el autoan- alognicos de diferente fenotipo. Por
ticuerpo y los hemates del paciente ejemplo, la adsorcin de un suero que
empleados para la autoadsorcin. No contenga un autoanticuerpo ms un
obstante, la experiencia acumulada aloanticuerpo de especificidad anti-Jka
indica que este fenmeno, en caso con unos hemates de fenotipo Jk(a-),
de producirse, no conlleva la total resultar en la adsorcin del autoanti-
desaparicin del aloanticuerpo que cuerpo y no en la del aloanticuerpo que
todava permanece a ttulo suficiente podr ser fcilmente detectado con el
como para detectarlo. panel de hemates (Figura 4).
Hemates Jka + Se fijarn los autoanticuerpos

y el aloanticuerpo
Plasma
Autoanticuerpos
libres en plasma
Se fijarn los autoanticuerpos
Hemates + Hemates Jka -
aloanticuerpo y quedar libre en el suero
Ej anti-Jka adsorbido el aloanticuerpo
Plasma del paciente Panel de 11 clulas: panaglutinacin Hemates de adsorcin
Panel de 11
clulas:
Despus de la Despus de la Despus de la Anti-Jka

1a adsorcin con Hemates Jka -
1a adsorcin 2a adsorcin 3a o 4a adsorcin
288 Dispensar Mezclar Incubar Centrifugar
Figura 4. Las adsorciones alognicas diferenciales permiten estudiar la presencia o no de aloanticuer-

pos en pacientes con AHAI y autoanticuerpos libres en plasma. En el ejemplo, podremos identificar el
aloanticuerpo anti-Jka despus de adsorber los autoanticuerpos con clulas Jka-

Al igual que con la autoadsorcin, el sorciones con dos clulas que de forma
tratamiento enzimtico de los hemates complementaria resulten Jka(-) y Jkb(-).
mejora el rendimiento de cada adsorcin, Si no se detecta ningn aloanticuer-
aunque no es absolutamente necesario. po en el suero adsorbido, bastar con
Como la mayora de las reacciones seleccionar hemates del mismo feno-
transfusionales hemolticas son causa- tipo Rh que el paciente y Kell (-) para
das por un nmero limitado de anti- poder transfundirlo.
cuerpos (ABO, Rh, Kell, Kidd y Duffy), Aunque con esta estrategia se igno-
la complejidad de disponer de hema- ran algunos aloanticuerpos con capaci-
tes de diferente fenotipo se simplifica, dad hemoltica, la probabilidad de que
especialmente si se conoce el fenotipo produzcan una reaccin transfusional
Rh del paciente. es mnima.
Los anticuerpos del sistema ABO no Cuando no se conoce el fenotipo Rh
representan ningn problema si la tipi- del paciente, y existe una transfusin
ficacin se ha realizado correctamente. reciente que no permite determinarlo
El antgeno Kell puede omitirse en de una manera objetiva, la seleccin
la seleccin de los hemates a utilizar de los hemates para las adsorciones
para la adsorcin, ya que slo un 7%- conlleva mayor complejidad. En esta
8% de los hemates son Kell positivo, situacin se debe investigar escrupu-
por lo que no plantear mayores pro- losamente la posibilidad de que algn
blemas al transfundir. anticuerpo de especificidad Rh quede
El tratamiento con enzimas de los oculto por el autoanticuerpo, y por ello
hemates implicar la desnaturaliza- se requieren tres clulas de fenotipo
cin de los antgenos M, N, S, Fya y Fyb, R1R1, R2R2 y rr, respectivamente. Las
de manera que los anticuerpos dirigi- tres clulas sern Kell negativo, una de
dos contra estos antgenos no podrn ellas Jka negativo, otra Jkb negativo. Si
adsorberse y permanecern en el suero se utilizan hemates tratados con enzi-
del paciente. mas podemos ignorar el sistema Duffy,
En definitiva, la mayora de los an- o de lo contrario una clula deber ser
ticuerpos potencialmente hemolticos Fya negativo y otra, como mnimo, S
podrn detectarse realizando las ad- negativo.
Fenotipo de los hemates Permanecen en el suero

R1R1 kk ss Jk(a+b-) Fy(a+b-) anti-c, -E, -K, -S, -Jkb, -Fyb
R2R2 kk SS Jk(a+b-) Fy(a+b-) anti-C, -e, -K, -s, -Jkb, -Fyb
rr kk ss Jk(a-b+) Fy(a-b+) anti-C, -D, -E, -S, -Jka, -Fya 289
La desventaja potencial de la ad- empleadas, pero en la prctica estos an-
sorcin diferencial obedece a la posi- ticuerpos son poco frecuentes.
bilidad de que un anticuerpo dirigido Si los hemates empleados en la ad-
contra un antgeno de alta frecuencia sorcin son tratados enzimticamente
tambin sea adsorbido por las clulas y el ttulo del anticuerpo es inferior a

16 en la (PIATG), dos o tres adsorciones Recomendaciones finales

son suficientes para eliminar el autoan- Obviamente, las unidades selecciona-
ticuerpo. das para transfusin deben carecer de
Para disponer de los hemates nece- los antgenos contra los que van diri-
sarios, cuando se plantee la necesidad gidos los anticuerpos detectados en el
de realizar adsorciones diferenciales, suero del paciente. En estos casos, las
es muy til conservar estos hemates pruebas cruzadas continuarn siendo
en una solucin de conservacin a positivas a menos que se realicen con
4 C. los sueros adsorbidos. Por esta razn,
La autoadsorcin o la adsorcin la seleccin de sangre con el fenotipo
diferencial del eluido tambin es til adecuado puede ser suficiente, o bien
para diferenciar si la reactividad ob- si decidimos cruzar las unidades cabe
servada obedece a la presencia de un seleccionar las menos incompatibles,
autoanticuerpo o a la suma de ste ms aunque no exista ninguna base eviden-
un aloanticuerpo, como podra suceder te para presuponer que estos hemates
en el caso de un CD positivo como re- tendrn una vida ms longeva que los
sultado de una reaccin transfusional hemates ms incompatibles.17,18
hemoltica. Hay que procurar transfundir slo
la cantidad necesaria para compensar
Adsorciones diferenciales con el estado hemodinmico del paciente,
a ritmo lento (unas cuatro horas, si es
Polietilenglicol (PEG)
factible) y con una vigilancia estricta,
El PEG es un polmero soluble en
especialmente en los primeros minu-
agua que acta como potenciador de
tos.
la reaccin antgeno-anticuerpo y La frecuencia de repeticin de las
que, adems, es muy apropiado para pruebas de compatibilidad debe ser la
acortar el tiempo de cada adsorcin. misma que para los pacientes con prue-
La incorporacin de PEG a la mezcla bas estndar, y por tanto, cada tres das
de suero y de hemates nos ahorra el habr que examinar otra vez la posible
tratamiento enzimtico de los hema- presencia de nuevos aloanticuerpos
tes y nos permite reducir el tiempo ocultos.
de incubacin de cada adsorcin a
un mximo de quince minutos. Para
AHAI por anticuerpos fros
minimizar el riesgo de dilucin de la
muestra problema se aconseja emplear
una proporcin volumen a volumen AHAI mediada por aglutininas fras
(Sndrome por aglutininas fras)
290 de cada uno de los tres elementos.
Al realizar la prueba cruzada se Los autoanticuerpos fros causan la
emplear una mayor proporcin del aglutinacin espontnea de los hema-
suero adsorbido del orden de 2-3 ve- tes a temperatura ambiente y falsean
ces para compensar el efecto diluidor los resultados en la determinacin del
del PEG, y la lectura se efectuar con grupo ABO y Rh(D).1,2,6 Por una parte,
antiglobulina anti-IgG. el paciente puede aparentar ser de gru-

po AB en la prueba hemtica, pero en no i. Las aglutininas anti-I reaccionan

la prueba srica las aglutininas fras preferentemente con los hemates I po-
potentes pueden simular un grupo O sitivo, pero tambin pueden hacerlo
al aglutinar los hemates A y B. Los he- con hemates I negativo (hemates de
mates del paciente deben mantenerse cordn o hemates de adulto tratados
a 37 C antes del anlisis y emplear, enzimticamente); por el contrario, los
si es necesario, solucin salina preca- autoanticuerpos fros no patolgicos no
lentada (37 C) para los lavados. Una reaccionan con hemates I negativo.
alternativa es el tratamiento de los he- La transfusin de unidades compa-
mates del paciente con DTT para des- tibles no garantiza siempre una correcta
naturalizar a los autoanticuerpos IgM supervivencia de los hemates, porque
y eliminar la autoaglutinacin. Igual- el autoanticuerpo fro tambin reaccio-
mente, los problemas generados por el nar con los hemates transfundidos,
suero se evitan con el calentamiento a y fijar complemento en la circulacin
37 C, o con tcnicas de adsorcin que sangunea ms perifrica. Algunos pa-
nos ayuden a eliminar la aglutinina cientes pueden sufrir una cierta hemli-
fra. Si el paciente no ha sido transfun- sis hasta que los hemates transfundidos
dido en los tres ltimos meses es po- adquieren resistencia a la lisis mediada
sible emplear la autoadsorcin. Por el por el complemento.6 La seleccin de
contrario, si no se cumple esta condi- unidades I negativo para los pacientes
cin, se recurre a las tcnicas de adsor- portadores de un auto anti-I no parece
cin alognica. mejorar los resultados y, por otro lado,
Los pacientes con sndrome de son difcilmente reclutables.20
aglutininas fras suelen poseer autoan-
ticuerpos IgM a ttulo superior a 1000
Hemoglobinuria paroxsitica a frigore
a 4 C. En los individuos asintomti-
(HPF)
cos, el ttulo raramente excede de 64.
La amplitud trmica es ms importante Aunque la especificidad de los anti-
que el ttulo para predecir el compor- cuerpos en la HPF suele ser contra el
tamiento in vivo del anticuerpo, y las antgeno P, la rareza de las unidades P
aglutininas que reaccionan por encima negativo (menos de 1 en 200.000) hace
de 30 C en medio salino o albuminoso inviable su empleo sistemtico. Afor-
se consideran patolgicas. No obstan- tunadamente, la mayora de pacientes
te, no podemos predecir con absoluta transfundidos con unidades P positivo
certeza el comportamiento in vivo del muestra un incremento de hemoglobi-
autoanticuerpo fro con base en sus ca- na postransfusional adecuado.21 Slo
ractersticas serolgicas. Habitualmen- en casos de hemlisis muy grave y per-
sistente cabe plantearse la bsqueda de
291
te se detecta una especificidad anti-I,
menos frecuente anti-i o contra otros unidades de fenotipo P negativo. En la
carbohidratos como Pr, Gd, Sa, Lud, y misma lnea, algunos pacientes se han
Fl.19 La gran mayora de adultos slo beneficiado de plasmafresis para eli-
expresa el antgeno I, y en los hemates minar el anticuerpo de clase IgG impli-
de cordn slo encontramos el antge- cado.

Aunque no hay datos evidentes que 12. Blackall, D. How do I approach patients with
warm-reactive autoantibodies? Transfusion,
lo apoyen, parece razonable utilizar ca-
2011; 51: 14-17.
lentadores de hemates y mantener abri-
13. Sachs, U., Roder, L., Santoso, S. and Bein,
gado al paciente durante la transfusin.
G. Does a negative direct antiglobulin test
exclude warm autoimmune haemolytic
Referencias anaemia? A prospective study of 504 cases.
British Journal of Haematology, 2006; 132:
1. Petz, L. D., Garratty, G. Immune hemolytic 651-661.
anemias. 2nd ed. New York: Churchill Liv-
14. Yazer, M. H. and Triulzi, D. J. The role of the
ingstone, 2004: 61-115.
elution in antibody investigations. Transfu-
2. Eder, A. F. Transfusion therapy in autoin- sion, 2009; 49: 2395-2399.
mune hemolytic anemia. En: Mintz PD.
15. Leger, R. M., Garratty, G. Evaluation of meth-
Transfusion Therapy. 3 ed. AABB Press,
ods for detecting alloantibodies underlying
2011: 55-85.
warm autoantibodies. Transfusion, 1999;
3. Packman, C. H. Hemolytic anemia due to 39: 11.
warm autoantibodies. Blood Reviews, 2008;
16. Engelfriet, C. P., Reesink HW. The detection
22: 17-31.
of alloantibodies against red cells in patients
4. Hoffman, P. C. Immune hemolytic anemia- with warm-type autoimmune haemolytic
selected topic. Hematology Am Soc Hematol anaemia. Vox Sang 2000; 78: 200-207.
Educ program, 2009; 80-83.
17. Petz, L. Least incompatible units for trans-
5. Lambert, J. F., Nydeger, U. E. Geoepidemi- fusion in autoimmune hemolytic anemia:
ology of autoinmune hemolytic anemia. should we eliminate this meaningless term?
Autoimmunity reviews, 2010; 9: A350-A354. A commentary for clinicians and transfusion
medicine professionals. Transfusion, 2003;
6. Petz, L. Cold antibody autoinmune hemo-
43: 1503-1507.
lytic anemias. Blood Reviews, 2008; 22: 1-15.
18. Shirey, R. S., Boyd, J. S., Parwani, A. V., Tanz,
7. Heddle, N. M. Acute paroxismal cold hemo-
W. S., Ness, P. M. and King, K. E. Prophylac-
globinuria. Transf Med Rev, 1989; 3: 219-229.
tic antigen-matched donor blood for patients
8. Mayer, B., Yrek, S., Kiesewetter, H. and Sal- with warm autoantibodies: an algorithm for
ama, A. Mixed-type autoimmune hemolytic transfusion management. Transfusion, 2002;
anemia: differential diagnosis and a critical 42: 1435-1441.
review of reported cases. Transfusion, 2008;
19. Roelcke, D. Cold agglutination. Transfus Med
48: 2229-2234.
Rev, 1989; 3: 140-146.
9. Issitt, P. D., Anstee, D. Warm antibody
20. Woll, J. E., Smith, C. M., Nusbacher, J. Treat-
induced hemolytic anemia (WAIHA). En:
ment of acute cold agglutinin hemolytic
Applied Blood Group Serology. 4 ed.
anemia with transfusion of adult i. JAMA,
Montgomery Scientific Publications, 1998:
1974; 299: 1779-1780.
939-983.
21. Rausen, A. R., Levine, R., Hsu, T. C. S. Com-
10. Petz, L. Review: evaluation of patients with
patible transfusion therapy for patients with
immune hemolysis. Immunohematology,
PCH. Pediatrics, 1975; 55: 275-278.
2004; 20: 167-176.
292 11. Petz, L. Diagnostic complexities in autoim-
mune haemolytic anemias. Transfusion,
2009; 49: 202-203

CAPTULO 14
Anemia hemoltica inmune

inducida por frmacos
Carmen Martn Vega*
Introduccin
Los medicamentos o frmacos inducen
en algunos pacientes la formacin de
anticuerpos que pueden actuar contra
el frmaco o contra los antgenos intrn-
secos de la membrana celular. Snap-
per1 describi en 1953 un paciente que
haba desarrollado una pancitopenia y
una anemia hemoltica con prueba de
la antiglobulina directa positiva tras
la ingestin de mefentoina, condujo a
pensar la posible intervencin de los
frmacos en la etiologa de algunas ane-
mias hemolticas autoinmunes (AHI). 293
Desde aquel caso se han descrito mu-
chos pacientes con AHI inducida por
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. diferentes frmacos (AHIF).
Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe de Servicio
del Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. Pero la AHIF es bastante rara. Segn
cmartinvega@telefonica.net Garratty,2 aunque el 30% de las altera-
Inmunohematologa
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Anemia hemoltica inmune inducida por frmacos
ciones sanguneas se deben a frmacos, ducida por un frmaco.4 De acuerdo

y que un 5% se han descrito como AHI, con ella, el frmaco forma una combi-
la AHIF no es muy frecuente. Son mucho nacin lbil con las protenas de la c-
ms comunes las trombocitopenias cau- lula, que acta como un hapteno y el
sadas por frmacos (10-18 casos por un anticuerpo solo reaccionara con el fr-
milln), e incluso las neutropenias (2-15 maco fijado en la membrana
casos por un milln). En cambio la AHIF
se describe con mucha menor frecuencia. La hiptesis de los complejos
Segn Petz y Garratty 3 solo se da un caso
inmunes
de AHI de cada 100.000 personas, y con-
Shulman, en 1964,5 propuso la teora
cluyen que solo una por milln sera una
sobre cmo los anticuerpos citolticos
AHIF. Casi todos los casos en la literatura
inducidos por frmacos eran el resul-
presentan un grave episodio de anemia
tado de la unin previa del anticuerpo
hemoltica, pero se podra concluir que
existen muchos casos menos graves y con el frmaco y que el complejo fr-
que no han sido bien identificados. maco-antifrmaco reaccionara con las
Algunos experimentos ms recien- clulas inespecficamente.
tes han permitido una mejor compren-
sin de los mecanismos de produccin Anemia hemoltica autoinmune
de la AHIF. Pero los conceptos tradicio- inducida por frmacos
nales son tiles para la identificacin y En 1966, Worlledge6 demostr que al-
clasificacin de las mismas. gunos frmacos (el primero descrito
fue la alfa-metildopa) pueden inducir
Conceptos tradicionales la produccin de verdaderos autoanti-
cuerpos, y en ocasiones se desarrolla
Para que se produzca la hemlisis in-
una anemia hemoltica autoinmune de
mune tradicionalmente, se sugirieron
tipo IgG indistinguible de una AHI no
los siguientes mecanismos:
inducida por frmacos.
Adsorcin del frmaco

La respuesta inmune a los
Garratty y Petz2 denominaron adsor-
cin del frmaco a los episodios hemo- frmacos
lticos en los que, como suceda con la Actualmente se acepta que, sea o no
penicilina, el frmaco se adhera fuer- capaz de fijarse mediante una unin
temente a la membrana de la clula covalente, el medicamento puede fijar-
in vivo, y siempre que los anticuerpos se, aunque sea con una dbil unin, a
anti-penicilina estuvieran presentes en la membrana de los hemates, dando
294 el suero, reaccionaran solo con las c- lugar a anticuerpos dirigidos contra el
lulas recubiertas por el frmaco. propio frmaco solo, contra el frmaco
unido a las protenas de la membrana
La hiptesis del hapteno o slo a las protenas de la membrana.
En 1962, Ackroyd sugiri esta teora Adems los anticuerpos pueden estar
para explicar una trombocitopenia in- dirigidos contra los metabolitos del

frmaco y reaccionar in vitro solo con brana del hemate, pero desarrolla
ellos y no el frmaco propiamente. Este anticuerpos contra algunos compo-
dato es muy importante en los estudios nentes del plasma. Se forma entonces
serolgicos de un paciente en el que se un complejo estable frmaco-antifr-
sospecha una AHIF. maco que se une inespecficamente
Los anticuerpos producidos por un a la membrana. A este mecanismo
frmaco pueden ser dependientes (AD) se le ha atribuido mayor nmero de
o independientes (AI). Se presentan compuestos que ocasionaran la AHIF
solos o los dos conjuntamente. Los AD (Figura 2).
son aquellos que precisan la presencia No es conveniente dar una lista de
del frmaco o su metabolito para que los frmacos descritos por este meca-
las pruebas in vitro den resultados po- nismo, ya que se han reseado ms de
sitivos. Los AI no requieren la presen- cien que podran producir la AHI, al-
cia del frmaco para que las pruebas gunos sin pruebas concluyentes de que
serolgicas sean positivas. se hubiera detectado el anticuerpo en
Los AD, segn sus caractersticas presencia del frmaco y porque gran
de actuacin tanto clnicas como sero- parte de las publicaciones estn he-
lgicas se subdividen en dos tipos: los chas en EEUU, lo que da lugar a dife-
de adsorcin firme y los de complejos rencias de nomenclatura en los distin-
inmunes. tos pases. Con mayor frecuencia son
El tipo conocido como de adsor- anti-microbianos como el cefotetan,
cin firme fue denominado as por Petz antibiticos como la estreptomicina, o
y Garraty3 cuando se da la unin firme anti-inflamatorios como el diclofenaco.
del frmaco a la membrana celular y el Otros frmacos se han descrito con me-
anticuerpo correspondiente reacciona nor frecuencia.
solo cuando las clulas estn recubier- Durante ms de veinte aos se
tas por el mismo. El ms conocido es la acept este mecanismo sin discusin,
penicilina; en la poca en que se des- pero actualmente es el ms controver-
cribi era el antibitico ms utilizado, tido.
pero en la actualidad se han descrito Los AI no requieren la presencia
otros frmacos que producen este tipo del frmaco en las pruebas serolgicas,
de AHIF, aunque de forma infrecuente. para que stas sean positivas. Cuando
Algunos ejemplos, adems de la pe- fue descrito en 1966, por Worlledge,
nicilina, son ciertas cefalosporinas, la constituy uno de los hallazgos ms in-
eritromicina, la tolbutamida, la estrep- teresantes de la literatura relacionada
tomicina, entre otras (Figura 1). con las AHIF. El frmaco causante era
El mecanismo, conocido como de la metildopa, que se utilizaba mucho
295
complejos inmunes, fue sugerido por como antihipertensivo. En la actuali-
Miescher7, en Alemania, y Shulman,5 dad el ms frecuentemente citado y ca-
en los EEUU, para las plaquetas y se paz de producir este tipo de AIA es la
adopt para los casos de AHIF en que fludarabina.2
el frmaco supuestamente implicado Los AI se presentan como autoan-
no se adhiere firmemente a la mem- ticuerpos y son indistinguibles de los

Medicamento Hemate
+ H
Adsorcin firme del

medicamento sobre el hemate
Anticuerpos
H + Anti-medicamento
Hemate recubierto con

medicamento y Anti-medicamento
Hemlisis
H Extravascular
Figura 1. Anticuerpos dependientes. Adsorcin firme del frmaco
que se asocian con la anemia hemol- del frmaco no ha quedado suficiente-

tica autoinmune. In vitro no es necesa- mente claro.
ria la presencia del frmaco para que Se han postulado diversas teoras
296 las pruebas directa e indirecta de la para explicar esta produccin de au-
anti-globulina sean positivas. Adems toanticuerpos por los frmacos:
de la alfa-metildopa, se han descrito 1. Los frmacos alteran la membrana
como responsables de este mecanis- celular de tal forma que se desarro-
mo, el cido mefenmico, la procaina- llan nuevos eptopos no reconoci-
mida, la nomifensina y la fenacetina. dos como propios por el sistema
Se resean algunos ms, pero el papel inmune (Figura 3).

Anticuerpos
Medicamento Anti-medicamento
Complejo inmunes Hemate
+ H
Hemate
Sensibilizado Complemento
H +
Hemlisis
H
intravascular
297
Figura 2. Anticuerpos dependientes. Formacin de complejos inmunes

2. De manera alternativa se ha sugeri- 3. El frmaco altera el sistema inmune,

do que el frmaco produce Inmuno- inhibiendo las clulas supresoras T
globulinas G (IgG) que agregan y se lo que da lugar a una produccin
adhieren sobre los hemates. incontrolada de autoanticuerpos
(Figura 4).
Hemate (Antgenos Rh)
Metildopa
H +
Hemate con antgenos Rh

Alterados
Auto - Anticuerpos
H +
Hemate cubierto con

Auto - anticuerpos
298 Hemlisis
H
Extravascular
Figura 3. Anticuerpos independientes. Alteracin de la membrana

Clula T supresora Metildopa
T +
Clula T supresora
Alterada Clula B
-
T B
Auto-anticuerpos + Hemate (Antgenos Rh)
+ H
Hemlisis Hemate cubierto por

Extravascular H Auto-anticuerpo
Figura 4. Anticuerpos independientes. Alteracin de las clulas supresoras
Adsorcin no inmunolgica de
Diferentes autores arguyen que no
se han podido comprobar hechos sufi- protenas
cientes que sustenten estas teoras. Se ha descrito que algunos frma-
En un mismo paciente acta ms de cos como las cefalosporinas alteran la
un mecanismo, aun cuando no sea lo membrana del hemate, de modo que se 299
ms frecuente. Tambin parece acep- adsorben inespecficamente protenas
tarse que los AI causan una AHIF con del plasma, lo cual genera una prueba
un curso clnico ms moderado que la de antiglobulina directa (PAD) positiva.
producida por los anticuerpos depen- Durante aos se pensaba que esta adsor-
dientes, sobre todo los que producen el cin no inmunolgica era simplemente
mecanismo de los complejos inmunes. un fenmeno in vitro6, 8, 9 (Figura 5).

Cefalotina Hemate
+ H
Hemate con cefalotina y

modificacin de membrana
+ Protenas
H sricas
Hemate con modificacin

de Membrana y adsorcin
inespecfica de protenas sricas
Test coombs
H positivo
(No hemlisis)
Figura 5. Adsorcin inespecfica de protenas
Actualmente se acepta que, en algu- es el conocido como de formacin de

nos casos, esta adsorcin no especfica complejos inmunes. Otros mecanis-
es causa de acortamiento de la vida me- mos propuestos han generado contro-
300 dia del hemate.10,11 versia.8
1. Algunos anticuerpos tienen una
especial afinidad por ciertas lneas
Conceptos actuales celulares e incluso por algunos
El mecanismo de produccin de anti- eptopos en el mismo individuo.
cuerpos por un frmaco ms discutido Durante aos se consideraba al he-

mate como un espectador inocen- las protenas que constituyen la mem-

te sobre el cual actuaban los anti- brana celular, susceptibilidad de las
cuerpos inducidos por el frmaco. protenas del paciente para asociarse
Pero se han publicado numerosos al frmaco. En este ltimo factor a su
trabajos que relacionan los anti- vez influyen otros tales como el pH, la
cuerpos dependientes con antge- temperatura, la fuerza inica e incluso
nos de grupo sanguneo en la mem- y quiz ms importante, factores gen-
brana del hemate. ticos del receptor. En aquellos casos en
2. Los anticuerpos inducidos por fr- que la fijacin a la membrana es dbil,
macos se absorben y eluyen como se produce una alteracin de la mem-
otros anticuerpos especficos. brana celular.
Debido a las deficiencias en la hi- Los anticuerpos que se produz-
ptesis de los complejos inmunes, can podran estar dirigidos: a) contra
Mueller-Eckardt y Salama12 propu- los complejos frmaco-antifrmaco, b)
sieron una teora unificadora que ex- contra los antgenos celulares, c) contra
plicara la respuesta inmune a los fr- ambos en el mismo paciente. En el caso
macos. Segn ella, el proceso inmune a) las reacciones in vitro se asemeja-
se inicia siempre por una interaccin ran a los conocidos como de com-
primaria del frmaco o sus metabolitos plejos inmunes o de adsorcin
con determinados constituyentes de la firme. Son los anticuerpos depen-
membrana celular. El nivel de interac- dientes (AD).
cin est condicionado por mltiples b) mecanismo autoinmune. Anticuer-
factores: composicin qumica del fr- pos independientes (AI).
maco o sus metabolitos, estructura de c) concurriran ambos mecanismos.
Ingestin
Frmaco Metabolito
Fijacin membrana celular

Alteracin membrana celular (neoantgenos)
Inmunizacion y produccin de anticuerpos
Complejo F-M Complejo F-M + Alteracin M Alteracin M
Dependientes Dependientes + AHA AHA

301
Independientes
Figura 6. Teora unificadora de Mueller-Eckhardt y Salama

Cuando esta teora unificadora (Fi- Como ya se seal, el grupo en el

gura 6) fue expuesta en 1990, algunos que mayor nmero de frmacos se ha
autores no estaban conformes. Se pos- descrito es el de complejos inmunes.
tulaba una mayor profundidad en el Clnicamente se caracterizan por
estudio de los mecanismos inmunes. una hemlisis intravascular aguda. El
Pero en la actualidad todava no se han paciente habra ingerido previamente
propuesto otras hiptesis para sustituir el frmaco, y a veces una pequea dosis
esta teora.2 posterior desencadena el cuadro clni-
co. En el 30%-50% de los casos se es-
Manifestaciones clnicas y datos tablece una insuficiencia renal aguda.
El cuadro clnico suele mejorar rpida-
de laboratorio de las AHIF mente al suspender la administracin
La anemia hemoltica inducida por fr- del frmaco.
macos por un mecanismo inmune se El TDA a veces slo es positivo con
debe a: los componentes del complemento. En
1. Hemlisis intravascular por media- ocasiones es positivo tambin con la an-
cin del complemento. ti-IgG y ms raramente con la anti-IgM.
2. Hemlisis extravascular mediada El suero del paciente reacciona con
por interaccin entre los macrfa- los hemates testigo en presencia del
gos y los hemates con el comple- frmaco o de sus metabolitos. Se obser-
mento o la IgG fijada a la membrana. va aglutinacin, hemlisis o sensibili-
A pesar de las controversias y dudas zacin de la prueba de la antiglobulina
sobre los mecanismos de produccin, indirecta.
desde un punto de vista acadmico es En los casos de la adsorcin firme
adecuado utilizar las denominaciones del frmaco, en general los pacientes
anteriormente propuestas. El mecanis- han sido tratados con altas dosis del
mo de los complejos inmunes y de la frmaco. Si hay hemlisis, es menos
adsorcin firme dan lugar a los anti- grave que en el caso anterior, y en gene-
cuerpos dependientes, y el mecanismo ral es una hemlisis extravascular.
de autoanticuerpos, a los anticuerpos Son frmacos muy bien fijados a la
independientes. En el mecanismo de membrana eritrocitaria, y su fijacin
complejos inmunes la hemlisis suele persiste despus de muchos lavados.
ser intravascular, y en los otros dos pre- Para detectar los anticuerpos es nece-
domina la hemlisis extravascular. sario preparar los hemates testigo con
En los estudios serolgicos de la el frmaco supuestamente implicado.
AHIF se debe tener en cuenta que al- Las condiciones de pH, concentracin
302 gunas veces es necesario el uso de los del frmaco, temperatura de incuba-
metabolitos del frmaco para demos- cin etc. varan de uno a otro frma-
trar la presencia de anticuerpos depen- co. Una vez revestidos los hemates se
dientes. Los metabolitos se obtienen o enfrentan con el suero del paciente y
bien del proveedor del frmaco o bien se observa la aglutinacin, hemlisis o
con tcnicas ex vivo utilizando la orina si el test de antiglobulina indirecto es
del paciente. positivo.

Los frmacos que actan produ- didcticos. Los anticuerpos que produ-
ciendo autoanticuerpos suelen ocasio- cen AHIF se clasifican en dependientes
nar un perfil clnico muy similar al que e independientes.
se observa en los pacientes con AHAI. Algunos frmacos que inicialmente
Son los AI. fueron los ms frecuentemente halla-
En el caso de la alfa-metildopa, un dos en el estudio de las AHIF, ya no se
30% de pacientes que reciban el fr- utilizan en la prctica clnica. Es el caso
maco daban un TDA positivo, pero la de la alfa-metildopa o la penicilina.
hemlisis solo se produca en un 1% La AHIF causada por anticuerpos
de ellos. Al ser un AI, la interrupcin independientes puede ser fcilmente
de la medicacin permita la hemlisis confundida con la AHA. La prueba de-
y confirmaba la implicacin del frma- finitiva es suspender la administracin
co en la AHIF. Cuando se describi por del frmaco supuestamente implicado.
primera vez, se observ que la PAD po- Aun cuando la AHIF es rara, es muy
sitiva poda persistir incluso hasta dos posible que haya ms casos de los des-
aos despus de ser suprimido.6 critos y que no se diagnostiquen correc-
El estudio serolgico revela una tamente.
PAD de tipo IgG, aun cuando alrededor Es necesario un estudio serolgico
del 17% presenta una dbil sensibiliza- apropiado, efectuado por un laborato-
cin al complemento. rio experimentado, para establecer la
relacin existente entre reaccin inmu-
ne y el frmaco implicado.
Un nuevo mecanismo de AHIF
Garratty y colaboradores10-11 han pu-
blicado que los hemates con IgG en
Referencias
su membrana pueden dar positivo en 1. Snapper, I., Marks, D., Schwartz, L., Hol-
lander, L. Hemolytic anemia secondary to
las pruebas de monocitos en monoca-
Mesantoin. Ann Intern Med, 1953; 39:619-23.
pa, esto sugiere que los macrfagos po-
2. Garratty, G. Immune hemolytic anemia as-
dran interaccionar con estos hemates
sociated with drug therapy. Blood Reviews,
recubiertos de IgG, lo cual los lleva a 2010; 24:143-150.
una disminucin de su superviven- 3. Petz, L. D., Garraty, G. Acquired immune
cia. Otro frmaco, adems de los dife- hemolytic anemias. New York; Churchill
rentes tipos de cefalosporinas, sera el Livingstone; 1980.
cisplatino. Ahora parece claro que los 4. Ackroyd, J. F. The immunological basis of
pacientes crean anticuerpos contra el purpura due to drug hypersensitivity. Proc
frmaco y que la adsorcin inespecfi- R Soc Me4d, 1962; 55 30-36.
ca de protenas estara implicada en el 5. Shulman, N. R. A mechanism of cell destruc-

proceso hemoltico. tion in individuals sensitized to foreign anti- 303
gens and its implications in auto-immunity.
Ann Int Med, 1964; 60:506-20.
Conclusiones 6. Worlledge, S. M., Carstairs, K. C. Dacie, J. V.
Autoimmune haemolytic anaemia associ-
Actualmente los llamados mecanismos ated with alpha methyldopa therapy. Lancet,
tradicionales solo se utilizan con fines 1966; 2:135-139.

7. Miescher, P. A., Gorstein F. Mechanisms of hibitor containing drugs may be associated

immunogenic platelet damage. In: Johnson with nonimmunologic adsorption of protein
SA, Monto RW, Rebuck JW, et al, eds. Blood onto red blood cells. Br J Haematol., 1998;
Platelets. London: Churchill, 1961:671. 100:777-783.
8. Petz, L. D., Garratty, G. Immune hemolytic 11. Arndt, P., Garratty, G., Isaak, E. Bolger, M.,
anemias. 2nd. ed. Philadelphia. Churchill Lu, Q. Positive direct and indirect antiglobu-
and Livingstone, 2004. lin tests associated with oxaliplatin can be
due to drug antibody and/or drug-induced
9. Spath, P., Garraty, G., Petz, L. Studies on the
nonimmunologic protein adsorption. Trans-
immune response to penicillin and cepha-
fusion, 2009; 49:711-718.
lotin in humans. Immunohematological
reactions to cephalotin administration, J. 12. Salama, A. Drug induced immune haemo-
Immunol., 1971; 107: 860-869. lytic anaemias. New Concepts in Immune
hemolytic anemia edited by Garraty G and
10. Garratty, G., Arndt, P. A. Positive direct
Martin Vega C. ESTM. Sitges Barcelona,
antiglobulin tests and haemolytic anaemia
1996.
following therapy with beta-lactamase in-
304

CAPTULO 15
Reacciones
hemolticas transfusionales
Armando Corts Buelvas*
Introduccin
Las consecuencias de una transfusin
incompatible abarcan un amplio espec-
tro: en algunos casos, el paciente slo
queda inmunizado con aloanticuerpos
teniendo un riesgo potencial para las
transfusiones posteriores o embarazos.
A veces, las pruebas serolgicas (por
ejemplo, la prueba de antiglobulina di-
recta - PAD) se convierten en positivas
despus de la transfusin, sin sntomas
clnicos. En otros casos, el efecto tera- 305
putico de la transfusin (por ejemplo,
* Especialista en Anatoma Patolgica y Patologa
el aumento esperado del valor de la he-
Clnica. Profesor titular y Jefe del Departamento moglobina del paciente) no se produce
de Patologa de la Universidad del Valle. Director o es solo transitorio, pero en un nme-
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusin del Hospital Universitario ro de casos se producen trastornos gra-
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com ves o potencialmente mortales.
Inmunohematologa
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Reacciones Hemolticas Transfunsionales
Epidemiologa Etiologa
La frecuencia de la reaccin hemolti- Las razones para que ocurra una reac-
ca transfusional aguda (RHTA) no es cin hemoltica transfusional (RHT)
fcil de determinar. El ndice de error puede ser error humano (por ejemplo, la
en las compatibilidades ABO/Rh es de identificacin incorrecta de un pacien-
1:6.000 a 1:20.000.1,2 Los sistemas de te, producto de la sangre, o la muestra
hemovigilancia en varios pases han de sangre) o son inevitables (por ejem-
presentado unos ndices de riesgo de plo, RHTT causada por un anticuerpo
RHTA de 1:76.000, reaccin hemoltica muy dbil que no pudo ser detectado
fatal 1:1.8x106, evidencia clnica o de en el momento de la compatibilidad
laboratorio de hemlisis de 1:80.000 cruzada), mientras que las fallas tcni-
y transfusin ABO incompatible de cas parecen ser menos frecuentes.11
1:40.000.3,4 La RHTA es causada por la transfu-
Es sabido que las reacciones hemo- sin de glbulos rojos incompatibles
lticas transfusionales tardas (RHTT) (a partir de concentrados de glbulos
son ms comunes que las agudas, y se rojos, concentrado de granulocitos, e
calculan en aproximadamente 1:2.500 histricamente de sangre entera) da-
transfusiones.2,5 Se ha considerado que dos a un receptor con anticuerpos re-
la RHTT es probablemente la reaccin gulares, es decir, isoanticuerpos anti-A
y/o anti-B, en el caso de un error ABO,
menos reconocida y menos reportada
o con aloanticuerpos irregulares indu-
por la disociacin temporal de causa y
cidos por transfusiones o embarazos
transfusin.6-8
previos que se dirigen hacia antgenos
En un informe de la FDA de los
distintos de ABO en los glbulos rojos
Estados Unidos sobre las muertes por
del donante.
reaccin hemoltica aguda asociada a
Con menor frecuencia, una RHTA
la transfusin, entre 1976 y 2008, se
puede ser causada por anticuerpos pre-
observa una disminucin de los casos
sentes en el plasma donado del plasma
atribuibles a incompatibilidad ABO del
fresco congelado (PFC), concentrado de
13,1% a 5,5%, mientras que se han in-
plaquetas (CP), concentrado de inmu-
crementado las debidas a anticuerpos
noglobulina, rara vez por concentrados
diferentes del sistema ABO de 2,7% a
de factores de la coagulacin no recom-
8,5%, al punto que durante el pero-
binantes (F VIII), o histricamente
do 2005-2008 los anticuerpos no-ABO sangre entera) que se dirigen contra los
fueron implicados en el 60,7% de to- antgenos ABO de los glbulos rojos del
das las RHT fatales, involucrando a los paciente. Los anticuerpos irregulares del
306 siguientes anticuerpos: anti-Jkb, -Jka, donante son menos importantes debido
-Kell, -Fya -Fyb, -E, -Jsa, - I y mltiples.9 a que su ttulo es generalmente bajo y
De las muertes informadas a la FDA a la dilucin en el plasma del receptor.
desde 2005 al 2009, el 27% (68 pacien- Este tipo de hemlisis aunque poco fre-
tes) fue causado por reaccin hemolti- cuente puede ser grave si los donantes
ca transfusional.10 tienen ttulos altos de anticuerpos ABO,

en especial cuando las plaquetas grupo Las RHTT son particularmente oca-
O de donantes con altos ttulos de anti- sionadas por
una respuesta inmune se-
cuerpos anti-A son transfundidas a pa- cundaria a un antgeno en los glbulos
cientes de grupo A.12 Los isoanticuer- rojos del donante: si un paciente haba
pos presentes en el sobrenadante de los sido inmunizado hace mucho tiempo,
concentrados de glbulos rojos no pro- es probable que haya disminuido el
ducen efectos adversos debido a que la ttulo del aloanticuerpo irregular, de
cantidad de plasma donado que se con- modo que no se encuentre con la de-
serva en los CGR con solucin aditiva teccin de anticuerpos o prueba cruza-
es pequeo (aproximadamente 30 ml), da en el momento de la transfusin. En
y los anticuerpos se diluyen en la solu- contraste a una respuesta inmune pri-
cin aditiva y despus de la transfusin maria que dura varias semanas o meses
en el plasma del paciente. Por otra par- con produccin inicial de anticuerpos
te, en el caso de una transfusin masi- de la clase IgM, una respuesta inmune
va incompatibilidad menor ABO, los secundaria produce anticuerpos de la
hemates del receptor son sustituidos clase IgG en altas cantidades entre los
cada vez ms por los glbulos rojos del 3 y los 7 das. En este momento an,
donante. Tambin es poco probable que una gran cantidad de glbulos rojos del
una incompatibilidad entre los donan- donante est presente en la sangre del
tes (por ejemplo, si RBC concentrados receptor. Estos glbulos rojos son des-
de GR del grupo original de sangre del truidos por los anticuerpos. La RHTT
paciente se da despus de una transfu- puede ser causada por aloanticuerpos
sin de intercambio con el grupo O GR) irregulares contra una gran cantidad de
cause un RHTA si los concentrados GR antgenos de GR, ms comnmente de
tienen solucin aditiva y pequeo volu- los sistemas Rhesus, Kidd, Duffy, Kell,
men de plasma residual. y MNSs.
Es posible que se presente una si- En algunos casos de RHTT la DAT
tuacin especial en pacientes despus es positiva por un tiempo ms largo
de trasplante de clulas madre o de m- de lo que se esperara de acuerdo con
dula sea, y a veces tambin despus la supervivencia de los glbulos rojos
del trasplante de rganos slidos. transfundidos, o la magnitud de la ca-
Si los linfocitos B de los donantes da en el valor de la hemoglobina del
han sido transferidos junto con el tras- paciente puede ser superior a la canti-
plante, pueden producir isoanticuer- dad de los glbulos rojos de donantes
pos, y en casos raros tambin anticuer- an presentes en la sangre15 del pacien-
pos irregulares en el receptor.13,14 En te, especialmente en aquellos con ane-
el caso de incompatibilidad menor mia de clulas falciformes (sndrome
a los glbulos rojos del receptor, este de reaccin transfusional hemoltica
307
sndrome del linfocito pasajero causa falciforme).16 Hay varias explicaciones
hemlisis, y en el caso de la incompati- posibles para este fenmeno: hemlisis
bilidad (inter-donador) de los glbulos de glbulos rojos transentes autlogos
rojos transfundidos tambin produce del paciente que pueden ser causados
RHT. por aloanticuerpos de reaccin cruzada

o por autoanticuerpos inducidos por la importante para los mecanismos de des-

respuesta inmune, o la supresin de la truccin de glbulos rojos antes men-
eritropoyesis en combinacin con la re- cionados (IgM, IgG3 e IgG1 son capaces
accin hemoltica.17 de iniciar la va clsica de la activacin
del complemento, IgG3 e IgG1 tambin
inician el aclaramiento extravascular de
Fisiopatologa
GR sin la activacin del complemen-
Las RHT implican destruccin intra- to).18
vascular y extravascular de glbulos Adems, la clase de inmunoglobuli-
rojos.18 Despus de la formacin de un na es importante por la temperatura p-
complejo antgeno-anticuerpo, se puede tima de unin del anticuerpo: la mayora
iniciar la va clsica de la activacin del de los anticuerpos IgM prefiere tempe-
complemento. Si la activacin del com- raturas inferiores a la del cuerpo para la
plemento en la superficie de glbulos unin a eritrocitos. En consecuencia, no
rojos es completa, el complejo de ata- activan el complemento (o slo en un
que de membrana resultante (C5b6789) nivel muy bajo), y por tanto, no son re-
provoca hemlisis intravascular. Si la levantes para RHT, mientras que los an-
activacin del complemento se detiene ticuerpos IgG se unen muy bien a 37C
antes a nivel de C3b, los glbulos rojos a los glbulos rojos. La especificidad del
cubiertos con IgG y C3b sern destrui- anticuerpo es importante porque la den-
dos por los macrfagos, principalmen- sidad del antgeno correspondiente en
te en el hgado. La destruccin de los la superficie de GR influye en la activa-
glbulos rojos cubiertos con solo C3b es cin del complemento, como la distan-
mucho menos eficaz. cia entre las molculas de IgG unidas en
Si no hay ninguna activacin del la membrana de GR debe ser lo suficien-
complemento y los glbulos rojos estn temente pequea para que la molcula
recubiertos slo con IgG, se eliminan C1q del complemento se una a dos par-
de la circulacin principalmente en el tes Fc de inmunoglobulina para iniciar
bazo, siendo destruidos por los macr- la va clsica de la activacin del com-
fagos. Otro mecanismo de destruccin plemento.
se da por contacto directo clula-clula Cuando los complejos antgeno-an-
con grandes linfocitos (clulas K) y libe- ticuerpo se forman en la superficie de
racin de perforinas (citotoxicidad celu- los glbulos rojos, la mayora de los si-
lar dependiente de anticuerpos ADCC). tios para la activacin del complemen-
Se puede presentar tanto hemlisis to resultan en complejos de ataque a la
intravascular como extravascular en la membrana. Esta puede ser una razn
RHTA y RHTT. En la mayora de los ca- para la gravedad clnica de muchas de
308 sos, estarn ambas presentes, pero pre- las incompatibilidades ABO, como el
dominan de manera diferente. nmero de antgenos ABO de los gl-
La va y el alcance de la hemlisis bulos rojos (excepto para algunos sub-
estn influenciados por varios aspectos: grupos dbiles de A) es mucho mayor
la clase y la subclase de inmunoglobu- que la de muchos otros antgenos (por
lina del anticuerpo involucrado, siendo ejemplo, antgenos Rh). Por ltimo, el

ttulo del anticuerpo y la cantidad de se supera esta capacidad de reabsorcin,

glbulos rojos incompatibles son rela hemoglobina libre se presenta en la
levantes para las secuelas clnicas de orina. Pero en contraste con las ideas
RHT: por ejemplo, en el caso de una anteriores, la excrecin de hemoglobi-
incompatibilidad ABO mayor, un bajo na libre por los riones no parece ser
nmero de glbulos rojos del donante la principal causa de la insuficiencia
es atacado por una gran cantidad (alto renal en RHT. La hemoglobina liberada
ttulo) de anticuerpos preexistentes en por la hemlisis intravascular y unida
el plasma del paciente, mientras que a la haptoglobina se descompone en el
en la situacin de una incompatibili- sistema retculo-endotelial, as como la
dad ABO menor, los anticuerpos del hemoglobina liberada de los glbulos
donante se diluyen en el plasma del rojos al ser destruidos por fagocitosis en
receptor y se distribuyen en un gran la hemlisis extravascular. Esto es se-
nmero de glbulos rojos. Por lo tanto, guido por un aumento de la bilirrubina
incluso un pequeo volumen de glbu- indirecta e ictericia preheptica. En el
los rojos ABO incompatibles (tan poco caso de la hemlisis intravascular masi-
como 10 mL) puede causar sntomas va, se puede producir hiperpotasemia,
clnicos.19 Un mayor volumen de san- especialmente si la funcin renal esta
gre incompatible intensificar la grave- perturbada.
dad de la enfermedad hasta el punto de En la activacin del complemen-
consecuencias mortales. to por la va clsica, las anafilotoxinas
Como la RHTT es causada por an- C3a y C4a, y en el caso de la activacin
ticuerpos distintos de los anticuerpos completa del complemento tambin se
anti-A o anti-B, y la cantidad del anti- forma C5a, en la RHT. Ellas inducen
cuerpo irregular aumenta durante va- la liberacin de histamina y serotoni-
rios das, la hemlisis es generalmente na de mastocitos causando vasodilata-
ms lenta y los sntomas clnicos a me- cin, extravasacin de plasma a travs
nudo ms leves. Sin embargo, en raros del endotelio vascular y la consiguiente
casos, el curso clnico puede ser grave. hipotensin. Una gran cantidad de cito-
Las consecuencias clnicas de RHT se quinas se liberan de los leucocitos esti-
producen a travs de varias vas fisiopa- mulados por la hemlisis intravascular,
tolgicas.18-21 as como la hemlisis extravascular, por
En principio, pueden ser la misma ejemplo, IL-1, TNF, IL-6, IL-8 y MCP
para RHT aguda y retardada, pero me- (Tabla 1). La fagocitosis de los glbulos
nos grave en esta ltima, como se men- rojos revestidos por IgG produce la libe-
cion anteriormente. Por la destruccin racin de citoquinas, que tiene un pa-
intravascular de los glbulos rojos, la pel importante en los efectos de la he-
309
hemoglobina se libera en el plasma y es mlisis aguda.22 La Il-8, Il-6, Il-IBeta y
ligada por la haptoglobina, hemopexina la protena quimiotctica de monocitos
y albmina. Si se excede su capacidad (MCP-1) estn relacionadas con la acti-
de absorcin, la hemoglobina libre pasa vacin de neutrfilos, con el factor de
a travs de los glomrulos y es reabsor- necrosis tumoral alfa y con la activacin
bida por los tbulos renales. Si tambin de la cascada de la coagulacin.23,24

Tabla 1. Citoquinas implicadas en reaccin hemoltica transfusional

Citoquina Accin biolgica
Citoquinas proinflamatorias Fiebre
Interleuquina-1 Hipotensin, choque, muerte
Movilizacin de leucocitos a partir de mdula sea
Activacin de linfocitos T y B
Factor de necrosis tumoral (FNT) Induccin de citoquinas (IL-1, IL-6, FNT, CXCL8, CCL2)
Induccin de molculas de adhesin
Induccin de procoagulantes
Fiebre
Protena de fase aguda
Interleuquina-6 (IL-6)
Produccin de anticuerpos por linfocito B
Activacin de linfocito T
Quimiotaxis de neutrfilos
Quimiotaxis de linfocitos
Quimoquinas Activacin de neutrfilos
CXCL8 (Interleuquina 8; IL-8) Liberacin de histamina por basfilos
CCL2 (Protena quimioatractante de monocitos-1; Quimiotaxis de monocitos
MCP-1) Inductor de burst respiratorio
Induccin de molculas de adhesin
Induccin de IL-1
Citoquinas antiinflamatorias (antagonista receptor
Inhibicin competitiva de IL-1 tipo receptores I y II
de IL-1; IL-1ra
Ellos causan un sndrome de res- alto y bajo peso molecular. Estas cini-
puesta inflamatoria sistmica con fie- nas aumentan la permeabilidad capi-
bre, hipotensin, movilizacin de leu- lar y causan la dilatacin de las arte-
cocitos de la mdula sea, induccin riolas, lo que resulta en hipotensin y
de molculas de adhesin y liberacin el deterioro de la microcirculacin. La
de factor tisular a partir de clulas en- coagulacin intravascular diseminada
doteliales, as como la activacin de (CID) es desencadenada no slo por
los neutrfilos que conducen a la li- la activacin de la cascada de coagu-
beracin de proteasa causando dao lacin a travs de FXIIa, sino tambin
endotelial. La activacin del factor XII por el material tromboplstico liberado
(factor de Hageman) por complejos inde los leucocitos activados, plaquetas y
munes circulantes y por estroma de GR clulas endoteliales daadas. En conse-
tiene varias consecuencias, tales como cuencia, la CID provoca alteracin de
310 la activacin del sistema de calicrena- la microcirculacin mediante la forma-
quinina, la cascada de coagulacin in- cin de microtrombos, y da lugar a la le-
trnseca y la fibrinlisis. La activacin sin isqumica de los tejidos. Adems,
de la calicrena a partir de precalicre- hay consumo de factores de coagula-
na conduce a la generacin de bradi- cin y plaquetas que en combinacin
quinina y calidina de quiningeno de con la activacin del sistema fibrinol-

tico por FXIIa, causan sangrado difuso. pueden ser los primeros sntomas de
La hipotensin provoca una respuesta una RHT aguda.
neuroendocrina incluyendo la libera- Los sntomas de una RHTT son si-
cin de catecolaminas y la activacin milares a los de un RHTA, pero a me-
del sistema nervioso simptico. Esto nudo son menos graves. Malestar, fie-
lleva a la vasoconstriccin en rganos bre de origen desconocido y signos
ricos en receptores alfa-adrenrgicos clnicos de la anemia estn presentes.
vasculares, tales como riones, pulmo- Una cada inexplicable en el nivel de
nes, tracto gastrointestinal y piel. La hi- la hemoglobina del paciente e ictericia
potensin, la vasoconstriccin y la DIC leve alrededor de una semana despus
pueden causar hipoperfusin de estos de la transfusin de sangre son snto-
rganos, la perturbacin de su funcin mas de RHTT. A veces la hemoglobi-
y la necrosis isqumica, si se prolonga. nuria se ve en la RHTT, pero la insufi-
Esta es tambin la causa principal de ciencia renal es poco comn. La muerte
insuficiencia renal en RHT graves. Al causada por una RHTT es muy rara,
final, un choque progresivo con insufi- pero en un paciente en estado crtico la
ciencia multiorgnica puede causar la RHTT puede aadir otras restricciones
muerte en RHT no tratada. graves que en conjunto conducen a un
resultado letal. En varios casos, sin em-
bargo, una RHTT despus de la transfu-
Manifestaciones clnicas
sin de glbulos rojos incompatible no
Al principio, los sntomas de una RHT muestra sntomas clnicos en absoluto,
aguda a menudo no son especficos.11,19 siendo slo reconocida a menudo por
Si el paciente est consciente puede casualidad en investigaciones de la-
presentar agitacin, escalofros, sensa- boratorio como un DAT positivo o un
cin de ardor en el sitio de la perfusin, anticuerpo irregular hasta el momento
dolor en el pecho, el abdomen o en la desconocido. En estos casos, tal vez se-
espalda, dolor de cabeza, nuseas, v- ra mejor llamarla una reaccin serol-
mitos, taquipnea y/o disnea. Sntomas gica transfusional tarda (RSTT).5,8
objetivos tambin se ven en un pacien- Como otras complicaciones poten-
te inconsciente, por ejemplo, fiebre cialmente mortales de la transfusin
(aumento de la temperatura corporal (el choque sptico debido a un com-
> 1 C), cambios en la piel (por ejem- ponente de la sangre contaminada con
plo, enrojecimiento, edema o palidez), bacterias, la reaccin anafilctica en
taquicardia, hipotensin y/o cambio un paciente con deficiencia de IgA, o
de color en la orina (coloracin rojiza la lesin pulmonar aguda relacionada
transparente). Por ltimo, sangrado di- con la transfusin) tambin puede co-
fuso como un signo de la CID o anuria menzar con sntomas similares a los de
311
como consecuencia de la insuficiencia una RHTA. Es muy importante verificar
renal. Especialmente en un paciente o descartar la hemlisis si la condicin
anestesiado, en quien los signos subje- del paciente ha empeorado en relacin
tivos faltan, el choque, la hemoglobinu- con la administracin de un producto
ria y el estado de hemorragia sistmica sanguneo. Por otro lado, no hay que

olvidar que los sntomas que surgen cin, por ejemplo, calentando con un
durante o poco tiempo despus de la calentador de sangre defectuoso, me-
transfusin de sangre tambin pueden cnicamente mediante el paso a travs
ser causados por otra condicin total- de un lumen estrecho bajo presin, o
mente independiente de la transfusin qumicamente por infusin simultnea
de sangre (una coincidencia, pero no de una solucin incompatible. En es-
causalidad). Por lo tanto, la hemlisis tos casos, la hemoglobina libre elevada
aguda en un paciente es causada no slo se encuentra en el tubo de la admi-
slo por una transfusin de sangre in- nistracin, pero no en la bolsa de san-
compatible, sino tambin por una gran gre. En contraste con la RHT causada
variedad de razones.25 Igualmente, el inmunolgicamente, en ambos casos
proceso de enfermedades subyacentes de administracin de sangre hemoliza-
del paciente hace que el diagnstico de da, el DAT del paciente es negativo (o
RHTA sea difcil. Los pacientes con d- no ha variado entre antes y despus de
ficit de glucosa 6 fosfato deshidrogena- la transfusin).19
sa pueden sufrir hemlisis despus de Una hemlisis rpida de tan solo
una transfusin. En la transfusin de 10 mL de sangre incompatible puede
pacientes con anemia hemoltica auto- producir sntomas de una RTHA. El
inmune o drepanocitosis es de difcil sntoma ms comn es la fiebre con o
diagnstico ante la presencia de fie- sin escalofros. En el caso de una reac-
bre e hipotensin. En estos pacientes, cin leve se pueden presentar dolores
los alo y auto-anticuerpos mltiples abdominales, torcicos o dorsolumba-
pueden retrasar el diagnstico de una res. En los casos graves el paciente pre-
RHTA y la identificacin del anticuer- senta hipotensin, disnea y dolor lum-
po ofensor. bar, y en algunos casos se presenta con
Es probable que la hemlisis aguda choque, con o sin CID. La orina roja u
sea el resultado de mecanismos no in- oscura es el primer signo de hemlisis
munes. Sntomas similares a una RHTA intravascular. Particularmente en el pa-
tambin se ven en el caso de adminis- ciente anestesiado o inconsciente, ade-
tracin de sangre hemolizada. Esto ocu- ms puede presentar oliguria o raras
rre cuando los glbulos rojos se daan veces CID. La gravedad de los sntomas
en la bolsa de sangre, por ejemplo, por de la reaccin est relacionada con la
congelacin o calentamiento, qumica- cantidad de sangre incompatible trans-
mente mediante la adicin de frmacos fundida. El reconocimiento a tiempo
o soluciones incompatibles, mecni- de dicha reaccin y el cese inmediato
camente por la preparacin incorrecta de la transfusin evita consecuencias
de componentes, por contaminacin graves. La aparicin de fiebre o anemia
312
bacteriana, o por exceder el tiempo de das o semanas despus de una trans-
almacenamiento (Tabla 2). En tal caso, fusin es caracterstica de la RHTT. La
la hemoglobina libre est elevada en hemlisis no es abrupta, pero algunos
la bolsa de sangre. La hemlisis puede pacientes desarrollan ictericia y leuco-
ocurrir tambin cuando la sangre pasa citosis. La hemlisis es principalmente
a travs del dispositivo de administra- extravascular, aunque puede haber he-

moglobinuria, no se observa falla renal con un parsito intra-eritrocitario como

ni CID. En algunos casos la hemlisis malaria o babesia; para lo cual debe
sucede sin sntomas clnicos. Estos pa- efectuarse un examen de gota gruesa
cientes se presentan con anemia, sin ex- y la bsqueda de anticuerpos contra el
plicacin o su hemoglobina no aumen- parsito para confirmar el diagnstico.
ta despus de la transfusin. Tambin La fiebre sin hemlisis se puede dar en
se presenta fiebre con hemlisis cuan- una enfermedad infecciosa transmitida
do el componente se ha contaminado por transfusin o en la EIVH.
Tabla 2. Diagnstico diferencial de reacciones hemolticas transfusionales

Hemlisis de causa inmunolgica Hemlisis de causa no inmunolgica
Anemia hemoltica autoimmune por anticuerpos Defectos enzimticos de glbulos rojos (ej. dficit de
calientes glucosa-6-fosfato deshidrogenasa)
Enfermedad por aglutininas fras Anemia esferoctica congnita
Hemoglobinuria paroxstica al fro Hemoglobinopatas (ej. enfermedad de clulas falciformes,
Anemia hemoltica inmune inducida por drogas talasemia)
Hemoglobinuria paroxstica nocturna Porfiria eritropoytica congnita
Sndrome de linfocito pasajero despus de Infecciones bacterianas (ej, bartonelosis, Escherichia coli,
trasplante de clulas madres u rganos slidos Clostridium perfringens)
Administracin de globulina inmune Rh Infeccin por protozoarios (malaria, babesiosis)
Enfermedad hemoltica del recin nacido Hemlisis mecnica por vlvula artificial o por circulacin
Trasplante de clulas progenitoras hematopoy- extracorprea
ticas incompatible Fluidos incompatibles
Poliaglutinacin Inapropiado almacenamiento
Mal funcionamiento de calentadores
Agujas pequeas, hematocrito alto
Inapropiada desglicerolizacin
Bombas de infusin
Trombectoma
Shunt portosistmicos
Prpura trombocitopnica trombtica
Sndrome hemoltico urmico
Sndrome de HELLP
Intoxicaciones
Ahogamiento o sofocacin
Investigacin de laboratorio la hemlisis artificial, la extraccin de

En cada caso de reaccin transfusional la muestra de sangre se debe hacer con
aguda se debe excluir o demostrar la mucho cuidado, sin una fuerte succin. 313
hemlisis inmediatamente. La forma La hemoglobina libre > 50 mg/dL por lo
ms fcil es centrifugar una muestra de general es reconocida por el color rojizo
sangre anticoagulada del paciente ex- del plasma. Para una mayor investiga-
trada tan pronto como sea posible des- cin, la hemoglobina libre en el plasma
pus del evento, y revisar el sobrena- del paciente es medida cuantitativa-
dante para ver el color rojo. Para evitar mente en el laboratorio. Si la orina es

de color rojo, la hemoglobinuria se debe ma. En la orina, la excrecin de urobili-

distinguir de la hematuria con la centri- ngeno suele estar aumentada, pero sin
fugacin inmediata de una muestra de excrecin de bilirrubina.
orina recin extrada. Si el sobrenadan- Adicionalmente, en el caso de un
te es transparente y de color rojizo, se RHTT, se puede encontrar aumento
sospecha la excrecin de hemoglobina de la bilirrubina, reduccin de la
libre y probar en el laboratorio median- haptoglobina, y la hemoglobina libre a
te el uso de una tira reactiva. Como la veces ligeramente elevada en el plasma
mioglobina tambin puede causar un del paciente. En algunos casos tambin
color rojizo del plasma y la orina, la puede ocurrir hemoglobinuria. El nivel
hemoglobina se debe distinguir de la de la hemoglobina del paciente caer
mioglobina por medio de filtracin de de nuevo alrededor de 1 a 2 semanas
molculas o electroforesis en pacien- despus de la transfusin de sangre,
tes con lesiones musculares graves. La sin sangrado u otra causa conocida. El
reduccin de la concentracin de hap- recuento de reticulocitos tambin se
toglobina en el plasma es un marcador eleva.
muy sensible de hemlisis, pero en la Para ampliar la investigacin de
medida en que se produce en el hga- una RHTA, debe extraerse una mues-
do, tambin se reducen en los pacientes tra de sangre del paciente despus de
con dao heptico, y debido a que es la transfusin y la bolsa con la sangre
una protena de fase aguda, una hem- restante del donante (y el dispositivo
lisis ligera puede pasar desapercibida de administracin) tienen que ser en-
en pacientes con inflamacin aguda. viados al laboratorio. Adems, se re-
Tambin se reduce la hemopexina en el quiere para una evaluacin completa
plasma por la hemlisis, pero su reduc- la muestra de sangre pretransfusional
cin es menos sensible que la de hapto- del paciente y la muestra de sangre del
globina. Un aumento de la lactato deshi- donante (segmento del tubo) utilizados
drogenasa (LDH ) en el plasma tambin para la prueba de compatibilidad antes
es indicativo de hemlisis, pero como de la transfusin. La evaluacin de una
est contenida en muchos otros tejidos, sospecha de reaccin transfusional no
por ejemplo, el miocardio, el rin, el debe ser realizada por el mismo tcnico
tejido linftico, las plaquetas, el hgado que haba hecho el grupo sanguneo y
y el msculo esqueltico, la actividad las pruebas cruzadas antes de la trans-
elevada de LDH siempre se debe inter- fusin (para evitar la repeticin de los
pretar junto con otros signos de hem- errores).
lisis. A partir de una hora despus de la Realizar DAT en la sangre extrada
hemlisis aguda, el nivel de bilirrubina del paciente antes e inmediatamente
314
tambin se eleva en el plasma, con un despus de la transfusin y de la san-
pico a las 5-7 horas, y la normalizacin gre de la bolsa. Si la DAT del paciente
en aproximadamente un da despus se ha convertido en positiva (o es sig-
del evento. A diferencia de la ictericia nificativamente ms fuerte) despus de
intra e posheptica, en la hemlisis, la la transfusin, se debe sospechar una
bilirrubina indirecta se eleva en el plas- incompatibilidad de GR como la ra-

zn para RHT, a condicin de que los (para inmunoglobulinas y factores del

glbulos rojos del donante muestren complemento C3c y C3d), y hacer una
una DAT negativa. El siguiente paso es elucin de anticuerpos de los glbu-
comprobar la identidad (por lo menos los rojos para identificar el anticuerpo.
para las pruebas ABO y D) de las mues- Adems, si una prueba de deteccin de
tra pre y postransfusionales del pacien- anticuerpos en el plasma y/o la prueba
te, as como de la sangre de la bolsa de cruzada es positiva, la identificacin
sangre donada y la muestra utilizada de anticuerpos tiene que ser llevada a
para la prueba de compatibilidad (en cabo. Si un anticuerpo ha sido identi-
el caso de una transfusin de glbulos ficado en el paciente, la ausencia del
rojos). Si ha habido un error en la iden- antgeno correspondiente en la mues-
tificacin del paciente o una confusin tra pretransfusional indica un aloan-
de muestra o etiquetado incorrecto de ticuerpo. Para probar que la RHT ha
la unidad de sangre, se debe verificar sido causada por la bolsa de sangre en
de inmediato si otro paciente tambin sospecha, debe demostrarse el antgeno
est en riesgo de ser transfundido con correspondiente en los glbulos rojos
un producto sanguneo equivocado. del donante.
Todos los resultados o registros fal- Como la transfusin de sangre he-
sos deben ser revisados de inmediato molizada puede presentar los mismos
para evitar ms errores. Se debe dar a sntomas que una RHTA, se debe medir
los mdicos un informe escrito sobre la hemoglobina libre en el sobrenadan-
todos los resultados de la evaluacin te de la bolsa de sangre y, en caso de
de una sospecha de reaccin transfu- resultar negativo, tambin en el tubo de
sional. la administracin, si no se encuentra
Una evaluacin ms profunda de ninguna incompatibilidad con GR.
una RHT causada por la transfusin Adems, se deben realizar pruebas
de un concentrado de glbulos rojos de esterilidad del producto, y cultivos
incluye las pruebas de deteccin de de sangre del paciente, porque la con-
anticuerpos del receptor antes y des- taminacin bacteriana del producto
pus de la transfusin, as como la re- puede causar sntomas similares a una
peticin de las pruebas cruzadas con el RHT as como la sepsis bacteriana del
plasma del paciente (antes y despus paciente independiente de la transfu-
de la transfusin) y los glbulos rojos sin de sangre. Si se sospecha de un
de la bolsa de sangre. Si un PFC o un RHT, pero no se detect ningn anti-
CP ha causado la RHT, se deben reali- cuerpo con la prueba de deteccin de
zar ABO y una prueba de deteccin de anticuerpos y la prueba de compatibi-
anticuerpos del plasma del donante, lidad, estas pruebas se deben repetir
315
as como una prueba de compatibili- con ms muestras de sangre extradas
dad con los glbulos rojos del pacien- del paciente durante las prximas dos
te (antes y despus de la transfusin) semanas, pues el anticuerpo podra ha-
y el plasma de la bolsa de sangre. Si la cerse evidente ms tarde. En el caso de
DAT poliespecfica es positiva, se debe un RHTT, una DAT positiva y/o prue-
examinar con DAT monoespecficos ba de deteccin de anticuerpos pueden

surgir algunos das despus de la trans- resto de su contenido debe ser enviada
fusin de sangre, en este caso se realiza al laboratorio para investigaciones adi-
la identificacin del nuevo anticuerpo cionales. Para evaluar el estado del pa-
en el plasma del paciente o en el elui- ciente, es necesario monitorear varios
do. Para distinguir un aloanticuerpo parmetros de laboratorio durante los
que causa una RHTT de un autoanti- prximos das: electrolitos (Na +, K +),
cuerpo recin formado, debe investi- el estado de los gases en sangre arterial
garse el antgeno correspondiente en la (pH, pO2, pCO2, HCO3-), coagulacin
muestra pretransfusional del paciente. (TTPa, tiempo de protrombina, fibrin-
Por lo tanto, es necesario mantener la geno, antitrombina, monmeros de fibri-
muestra de sangre utilizada para com- na y dmero D), recuento de clulas san-
patibilidad cruzada durante al menos guneas (glbulos rojos, hemoglobina,
diez das en el laboratorio (almacenada hematocrito, glbulos blancos y plaque-
a 4 C). Si esta muestra no est disponi- tas) y creatinina srica.11,19 Independien-
ble, es til una prueba de ADN del pa- temente del tipo de reaccin transfusio-
ciente en algunos casos. La evaluacin nal adversa, se dan por va endovenosa
a fondo de un caso sospechoso de un esteroides (por ejemplo, prednisolona) y
RHTT es importante porque los aloan- antihistamnicos (por ejemplo, clemasti-
ticuerpos se deben tener en cuenta en na o dimentiden) para aliviar los snto-
futuras transfusiones de sangre para mas; y si son necesarios, analgsicos sin
evitar una RHTA.18,19 aspirina y antipirticos (por ejemplo, pa-
racetamol), antiemticos y/o sedantes.19
En el caso de una reaccin transfusional
Tratamiento
grave, el soporte vital bsico tiene que
Independientemente de la causa de empezar de una vez. El paciente debe
una reaccin adversa aguda grave a la ser trasladado a una unidad de cuidados
transfusin, en un primer momento la intensivos, donde sus parmetros vita-
transfusin debe ser suspendida y man- les (presin arterial, frecuencia cardiaca,
tener el acceso venoso con infusin de respiracin) y la produccin de orina se
solucin salina normal (cloruro de sodio pueden monitorizar de forma continua.
0,9%). El paciente tiene que ser exami- La hipotensin se debe tratar enrgi-
nado y evaluado de inmediato por el m- camente con la sustitucin de volumen
dico responsable. La identidad del pa- (bajo el control de la presin venosa
ciente y del producto sanguneo se debe central o la presin capilar pulmonar)
comprobar, y realizar una repeticin de y dar catecolaminas (por ejemplo, adre-
la prueba ABO del paciente y la bolsa en nalina si la presin arterial sigue sien-
la cabecera del paciente. La hemlisis do baja a pesar de la sustitucin de vo-
316 tiene que ser excluida o demostrada por lumen). Hay conceptos diferentes en
centrifugacin, y efectuar la inspeccin cuanto al uso de dopamina en dosis ba-
de una muestra de sangre recin extrada jas (2-5 g/kg/min), que no disminuyen
del paciente tan pronto como sea posi- el flujo sanguneo renal.19
ble. La muestra de sangre postransfusin La acidosis debe ser equilibrada con
del paciente y la bolsa de sangre con el cautela por NaHCO3 IV, evitando la hi-

pernatremia en el caso de la funcin re- En un caso de RHTA que amenaza

nal reducida. la vida se puede considerar la exangui-
La aplicacin de O2, si la ventila- notransfusin con sangre compatible
cin artificial es necesaria y la sustitu- como un ltimo intento de eliminar los
cin de los glbulos rojos compatibles productos de la desintegracin de los
en el caso de persistir la anemia, puede glbulos rojos daados y los glbulos
ayudar a evitar daos en los tejidos hi- rojos cubiertos con anticuerpos, pero
pxicos. an no destruidos, y para sustituir al
El tratamiento de la CID se realiza mismo tiempo a los hemates compa-
de acuerdo con los valores reales de la- tibles como transportadores de oxge-
boratorio. La heparina es controversial, no.11,19
debido al riesgo de aumentar las hemo- Las RHTT no suelen necesitar medi-
rragias. Los que estn a favor del uso das teraputicas. Sin embargo, se debe
de heparina sealan que los pacientes monitorizar el estado de coagulacin,
ms inestables (con reacciones ms la funcin renal, y un recuento de clu-
graves) son quienes recibieron volme- las de la sangre. A veces, es necesaria la
nes mayores de sangre incompatible y transfusin de glbulos rojos concentra-
tienen ms probabilidad de desarrollar dos compatibles si la hemoglobina del
CID.26 La sustitucin de antitrombina paciente sigue cayendo. El tratamiento
se debe basar en una evaluacin in- en general es sintomtico (por ejemplo,
dividual de riesgos y beneficios, si su antipirticos)19.
nivel se reduce significativamente. La
administracin de PFC, fibringeno y
Prevencin
plaquetas son necesarios para detener
el sangrado difuso. La protena C ac- Como a menudo las RHTA son causa-
tivada ha mostrado algn beneficio en das por
errores de identificacin (del
pacientes spticos con CID; sin embar- paciente o del producto de la sangre),
go, no se han agregado nuevos agentes es importante comprobar la identidad
teraputicos para tratar la CID asociada del paciente cuando se toma o emplea
con RHTA.27,28 una muestra de sangre para la determi-
La insuficiencia renal puede ser nacin de grupos sanguneos o pruebas
prevenida y tratada mediante un ma- cruzadas, as como cuando la unidad
nejo adecuado del choque y el mante- de sangre se administra. En el labora-
nimiento del flujo sanguneo renal ade- torio, las muestras de sangre de todos
cuado. La administracin de diurticos los pacientes tambin deben ser identi-
(es decir, furosemida) en combinacin ficadas correctamente. Al menos el gru-
con la sustitucin iv de solucin salina po sanguneo ABO de cada muestra de
normal puede mejorar la perfusin y la sangre para pruebas de compatibilidad
317
produccin de orina.29 Si no hay res- tiene que ser probado y comparado con
puesta diurtica a las pocas horas, esta los resultados anteriores del paciente.
terapia no se debe continuar, y debe Por lo tanto, tal vez sera mejor llevar a
iniciarse pronto la hemofiltracin o he- cabo la primera determinacin del gru-
modilisis. po sanguneo y pruebas cruzadas con

dos muestras de sangre extradas por de un accidente en masa. Para todos

separado del paciente. Cuando los pro- los aspectos de la administracin de
ductos sanguneos son emitidos, deben hemoderivados, se deben elaborar pro-
ser claramente asignados al receptor. cedimientos escritos, y todo el personal
Inmediatamente antes de que se debe ser entrenado en su ejecucin.
inicie la transfusin, es fundamental Como las RHTT son causadas por
que la identidad del paciente sea nue- dosis crecientes de un anticuerpo no
vamente comprobada, y efectuar una detectable en el momento de la compa-
prueba ABO a la cabecera ABO del patibilidad cruzada, los anticuerpos irre-
ciente y comparar su resultado con el gulares de un paciente que se han en-
grupo sanguneo ABO del concentra- contrado en pocas anteriores se deben
do de glbulos rojos. Tambin pueden tener en cuenta para la seleccin de
ocurrir errores de identificacin en la CGR, incluso si la prueba de deteccin
administracin de productos sangu- de anticuerpos y las pruebas cruzadas
neos autlogos. Es indispensable que la son negativas en el momento. La mues-
prueba ABO en la cabecera se realice tra de sangre para pruebas cruzadas no
antes de la retransfusin no slo con la debe ser mayor de tres das, si el pa-
sangre del receptor, sino tambin con la ciente ha sido transfundido o ha tenido
del concentrado de glbulos rojos. embarazos en los ltimos meses, con el
Se debe hacer un examen visual del fin de encontrar anticuerpos irregulares
producto sanguneo (por ejemplo, para inducidos previamente. Una tarjeta de
ver cambio de color) antes de iniciar la alerta mdica debe ser emitida a todos
transfusin. los pacientes a quienes se les encontra-
Al principio de la transfusin, el ron anticuerpos irregulares, con el pro-
paciente tiene que ser controlado por psito de que presenten esta informa-
un mdico. Despus de algunos mi- cin en el momento de una transfusin
nutos, el control del receptor lo puede en un centro mdico diferente. Para evi-
continuar una enfermera. El control se tar que los pacientes produzcan nuevos
realiza durante toda la transfusin y al anticuerpos irregulares, se deben selec-
menos aproximadamente una hora des- cionar para la transfusin CGR sin esos
pus. La administracin de productos antgenos que no estn presentes en el
sanguneos en situaciones de emergen- receptor. Como este principio no pue-
cia implica un mayor riesgo de errores de ser seguido por el gran nmero de
que en situaciones de rutina, y debe antgenos debido a razones logsticas,
limitarse a las indicaciones realmente los antgenos a considerar se seleccio-
urgentes. Al igual que en los pacientes nan por su inmunogenicidad y su fre-
inconscientes, el riesgo de errores de cuencia en la poblacin. Esta ltima es
318
identificacin es mayor, estos pacientes responsable de la probabilidad de que
deben ser identificados con mucho cui- un receptor antgeno negativo se trans-
dado. Esto se aplica de la misma mane- funda con sangre de un donante ant-
ra para situaciones en las que varios pa- geno positivo, si el antgeno no se ha
cientes tienen que ser transfundidos al probado y considerado, y por la opor-
mismo tiempo, por ejemplo en el caso tunidad de encontrar un concentrado

de glbulos rojos-antgeno negativo en Entre las soluciones ms prometedoras

un momento posterior, si el paciente basadas en tecnologa estn los chips
ha producido un anticuerpo irregular de identificacin por radiofrecuencia,
contra este antgeno. El RhD es el ant- los escneres manuales de cdigos de
geno ms inmunognico (alrededor del barras y las neveras inteligentes.
20%-30% de probabilidad de inmuni- El empleo de las soluciones aditivas
zacin, si un concentrado de glbulos para plaquetas tambin es un enfoque
rojos - D positivo se da a un paciente D prometedor, al igual que la titulacin
negativo).30 Por lo tanto, debe ser conde anti-A y anti B de los productos. A
siderada para todas las transfusiones de los pacientes que han recibido transfu-
glbulos rojos, excepto en situaciones siones o que estn embarazadas se les
especiales de emergencia, tales como debe extraer una muestra para compa-
una transfusin urgente en un hombre tibilidad en los tres das que preceden a
o una paciente posmenopusica, si los la transfusin programada para identi-
concentrados de hemates D-negativos ficar cualquier nuevo anticuerpo.32
no estn disponibles en el momento. Un estudio retrospectivo de cinco
Otros antgenos como K y antgenos C, aos sobre aloinmunizacin con casi
c, E, y e del Rh son menos inmunog- 3.000 pacientes revel que el 0,4% de
nicos, y normalmente slo se conside- ellos desarroll nuevos anticuerpos
ran en grupos especiales de pacientes, dentro de los tres das siguientes a la
como las nias y las mujeres antes de transfusin, incluyendo anti-E, -K y
la menopausia, los pacientes que sern anti-Jka.35 Los anticuerpos relaciona-
transfundidos por largo tiempo (por dos con reacciones serolgicas o hemo-
ejemplo, con la enfermedad de clulas lticas tardas postransfusionales son
falciformes o talasemia) y los pacientes en orden de frecuencia de los sistemas
con aloanticuerpos irregulares o con Kidd, Duffy, kell y MNS.11
autoanticuerpos contra GR, porque,
adems, los anticuerpos irregulares
Referencias
complicaran la bsqueda adecuada de
1. Linden, J. V., Wagner, K., Voytovich, A. E. et
CGR en el futuro.31
al. Transfusion errors in New York State: an
Los resultados revelan un ndice de analysis of 10 years experience. Transfusion,
etiquetado incorrecto de 1:71 a 1.165, 2000; 40:1207-13.
con un ndice de colocacin de la san- 2. Spiess, B. D. Risks of transfusion: outcome
gre en el tubo incorrecto de 1:2000 a focus. Transfusion, 2004; 44 (Suppl): S4-14.
1.2.800.33 En 1:15.000 transfusiones se 3. Vamvakas, E. C., Bajchman, M. A. Transfu-
suministra sangre incorrecta y el ries- sion related mortality: the ongoing risks of
go de una equivocacin es de 1:1000.3 allogenic blood transfusion and the available
En otro estudio todas las transfusiones

strategies for their prevention. Blood, 2009; 319
113:3406-3417.
ABO y D incompatible fueron debidas
4. Alter, H. J., Klein, H. G. The hazards of blood
a error, con 62% de ellas ocurridas en transfusion in historical perspective. Blood,
la cabecera del paciente.34 Aunque es- 2008 Oct 1;112(7):2617-26.
tas polticas ayudan a reducir los erro- 5. Vamvakas, E. C., Pineda, A. A., Reisner, R.,
res, no hay un mtodo que sea infalible. Santrach, P. J., Moore, S. B. The differen-

tiation of delayed hemolytic and delayed 14. Ramsey, G. Red cell antibodies arising from
serologic transfusion reactions: incidence solid organ transplants. Transfusion, 1991;
and predictors of hemolysis. Transfusion, 31:76-86.
1995; Volume 35 (1):26-32.
15. Salama, A., Mueller-Eckhard, C. Delayed he-
6. Pineda, A. A., Vamvakas, C. E., Gorden, D. molytic transfusion reactions. Evidence for
L., Winters, L. J., Moore, B. S. Trends in the complement activation involving allogeneic
incidence of delayed hemolytic and delayed and autologous red cells. Transfusion, 1984;
serologic transfusion reactions. Transfusion, 24:188-193.
1999; 39:1097-1103-44. 16. Petz, L. D., Calhoun L, Shulman IA, Johnson
7. Heddle, N. M., Soutar, R. L., OHoski, P. L., C, Herron RM: The sickle cell hemolytic re-
Singer, J., McBride, J. A., Ali, M. A., Kelton, action syndrome. Transfusion, 1997;37:382-
392.
J. G. A prospective study to determine the
frequency and clinical signicance of alloim- 17. Petz, L. D. Bystander immune cytolysis.
munization post-transfusion. Br J Haematol, Transfus Med Rev, 2006; 20:110-140.
1995; 91:1000-5.
18. Issitt, P. D., Anstee, D. J. Applied Blood
8. Ness, P. M., Shirey, R. S., Thoman, S. K., Group Serology. Durham, Montgomery, 1998,
Buck, S. A. The differentiation of delayed pp. 115163, 907- 937.
serologic and delayed hemolytic transfusion 19. Roback,J. D. Technical Manual. 17th ed.
reactions: incidence, long-term serologic Bethesda (MD): AABB, 2012.
ndings and clinical signicance. Transfu-
sion, 1990; 30:688-93. 20. Davenport, R. D., Kunkel, S. L. Cytokine
roles in hemolytic and non-hemolytic trans-
9. Vamvakas, E. C., Blajchman, M. A. Blood fusion reactions. Transfus Med Rev, 1994;
Still Kills: Six Strategies to Further Reduce 8:157-168.
Allogeneic Blood Transfusion-Related Mor-
21. Capon, S. M., Goldfinger, D. Acute hemo-
tality Transfusion Medicine Reviews, Vol 24,
lytic transfusion reaction, a paradigm of
No 2 (April), 2010: pp 77-124.
the systemic inflammatory response: new
10. Fatalities Reported to FDA Following Blood insights into pathophysiology and treatment.
Collection and Transfusion: Annual Sum- Transfusion, 1995; 35:513-520. (Erratum in
mary for Fiscal Year 2010. http://www.fda. Transfusion 1995; 35:794).
gov/downloads/BiologicsBloodVaccines/ 22. Davenport, R. D. Hemolytic transfusion reac-
SafetyAvailability/ReportaProblem/Trans- tions. In Popovsky MA, editor: Transfusion
fusionDonationFatalities/UCM254860.pdf reactions, ed, Bethesda, Md, 2012, AABB
11. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras, Press.
M. Blood Transfusion in Clinical Medicine, 23. Davenport, R. D., Standiford, T. J., Streiter, R.
Tenth edition. Oxford: Blackwell Science, M. and Kumkel, S. L. Interleukin-8 produc-
1997. tion in red blood cell incompatibility. Blood,
1990; 76:2439-42.
12. Josephson, C. D., Mullis, N. C., Van Demark,
C., Hillyer, C. D. Significant numbers of 24. Hod, E. A., Cadwell, C. M., Liepkains, J. S. et
apheresis-derived group O platelet units al. Cytokine storm in a mouse model of IgG-
have high-titer anti-A/A,B: implications mediated hemolytic transfusion reactions.
for transfusion policy. Transfusion, 2004 Blood, 2008; 112: 891-894.
320 Jun; 44(6):805-8.
25. Strobel, E. Diagnostic importance and dif-
13. Leo, A., Mytilineos, J., Voso, M. T., Weber- ficulties in testing of T-antigen activation.
Nordt, R., Liebisch, P., Lensing, C., Schraven, Infus Ther Transfus Med, 2002; 29:249-252.
B. Passenger lymphocyte syndrome with 26. Goldfinger, D. Acute hemolytic transfusion
severe hemolytic anemia due to an anti- reactions--a fresh look at pathogenesis and
Jk(a) after allogeneic PBPC transplantation. considerations regarding therapy. Transfu-
Transfusion, 2000; 40:632-636. sion, 1977; 17:85-98.

27. Toh, C. H., Dennis, M. Disseminated intra- 32. Carson, T. H. Standards for blood banks and
vascular coagulation: old disease, new hope. transfusion services, ed 27, Bethesda, MD,
BMJ, 2003;327:974-977. 2011, AABB.
28. Norman, K. E. Alternative treatments for dis- 33. AABB Association Bulletin #06-05: Monitor-
seminated intravascular coagulation. Drug ing and Preventing the Occurrence of Devia-
News Perspect. 2004; 17: 243-50. tions and Near-Miss Events in Pretransfusion
Testing: Mislabeling/Wrong Blood in Tube,
29. Ludens, J. H., Hook, J. B., Brody, M. J. et al.
Aug. 31, 2006.
Enhancement of renal blood flow by furose-
mide. J Pharmacol Exp Ther, 1968; 163:456. 34. Janatpour, K. A., Kalmin, D., Jensen, H. M.,
Holland, P. V. Clinical outcomes of ABO-
30. Gonzlez-Porras, J. R., Graciani, I. F., Prez-
incompatible RBC transfusions. Am J Clin
Simon, J. A., Martin-Snchez, J., Encinas, C.,
Pathol, 2008; 129:276-281.
Conde, M. P., Nieto, M. J., Corral, M. Prospec-
tive evaluation of a transfusin policy of D+ 35. Schonewille, H. 16. Red cell alloimmuniza-
red blood cells into D patients. Transfusion, tion in multi-transfused chronic renal failure
2008; 48:1318-1324. patients undergoing hemodialysis. Transfu-
sion, 2006; 46:250-256.
31. Giblett, E. A critique of the theoretical hazard
of inter-racial transfusion. Transfusion, 1961;
1:233-238.
321

CAPTULO 16
Importancia clnica del

sistema HLA en la
transfusin y el trasplante
Cristina Navarrete*
Sumario
La mayora de las clulas en la sangre
y los tejidos expresan molculas poli-
mrficas, denominadas aloantgenos,
entre los cuales estn los antgenos del
sistema HLA. Las molculas HLA, en
las que residen estos antgenos, tam-
bin estn envueltas en la presentacin
de pptidos antignicos a los linfocitos
T, y por consiguiente en la induccin y
regulacin de la respuesta inmune. Sin
embargo, cuando clulas o tejidos se
transfunden o trasplantan de un indivi-
duo genticamente distinto a otro, los 323
antgenos HLA son reconocidos como
* PhD., FRCPath. Directora nacional de los
Servicios de Histocompatibilidad e Inmuno-
forneos por el sistema inmune del
gentica, National Health Service Blood and receptor, lo que lleva al desarrollo de
Transplant, Inglaterra. Profesora asociada en anticuerpos (aloanticuerpos) y clulas
Inmunologa, Divisin de Infecciones e Inmunidad,
University College London. Londres, Reino Unido. efectoras responsables de algunas de
Cristina.Navarrete@nhsbt.nhs.uk las ms graves reacciones inmunolgi-
Inmunohematologa
bsica y aplicada
Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Importancia clnica del sistema HLA en la
cas postransfusionales y del rechazo de Los antgenos HLA son tambin ca-
clulas y rganos trasplantados. En este paces de inducir anticuerpos (Acs) y
captulo se describir la relevancia cl- clulas efectoras responsables de serias
nica de los antgenos del sistema HLA reacciones postransfusionales. Algunas
en la transfusin y el trasplante con re- de estas reacciones son mediadas por
ferencia a algunas de las reacciones in- Acs o clulas ya presentes (o inducidas)
munolgicas ms frecuentes mediadas en el receptor y que reaccionan con el
por estos antgenos y anticuerpos, y producto transfundido u rgano tras-
tambin cubrir algunos aspectos sobre plantado (inmunidad activa), mientras
su diagnstico y prevencin. Igualmen- que otras estn mediadas por clulas o
te se describir el rol de los genes HLA Acs presentes en el producto transfun-
en la susceptibilidad a una variedad de dido y que reaccionan con clulas del
enfermedades autoinmunes e infeccio- receptor (inmunidad pasiva).
sas asociadas a estas molculas.
Reacciones inducidas por Acs
Introduccin o clulas HLA restringidas
Aunque el rol principal de las mol- presentes en el receptor
culas de HLA es presentar pptidos
Entre las reacciones postransfusio-
antignicos a las clulas T, stas pue-
nales o postrasplante mediadas por Acs
den ser reconocidas como extraas
o clulas presentes (o inducidas) en el
(antgeno) por las clulas T del hus-
receptor se encuentran las reacciones
ped por un mecanismo conocido como
transfusionales febriles no hemolticas
alorreconocimiento. Se han identifi-
(FNHTRs), la refractariedad plaqueta-
cado dos vas de alorreconocimiento,
ra inmunolgica (RPI) o Immunolo-
directa e indirecta. En la va directa,
gical Platelet Refractoriness (IPR) y el
las clulas T del husped reconocen los
rechazo agudo y crnico de rganos
antgenos HLA (de clase II DR princi-
slidos. Acs presentes en el receptor
palmente) expresados en las clulas y
tambin se han asociado con el injerto
tejidos de donantes. En la va indirec-
tardo en los trasplantes de CPH.
ta, las clulas T del husped reconocen
pptidos antignicos derivados de los
antgenos HLA clase I y II del donan- Reacciones transfusionales
te, y mostrados por sus propias clu- febriles no hemolticas
las presentadoras de antgenos (APC).
(FNHTRs)
Esta capacidad de las molculas HLA
de ser reconocidas como antgenos a Esta es una de las reacciones postrans-
324 travs de dos vas distintas, unida a su fusionales ms frecuentes y se caracte-
alto nivel de polimorfismo, hace que la riza por fiebre, escalofros y un aumen-
incompatibilidad a nivel HLA sea una to en la temperatura de ms de 1C o
de las barreras para el xito de los tras- 2 C que ocurre durante los primeros 30
plantes de rganos slidos o de clulas a 60 minutos de iniciada la transfusin.
progenitoras hematopoyticas (CPH).1,2 Otros sntomas, tales como el rigor, en-

rojecimiento, taquicardia, nuseas y La reaccin FNHTR tambin puede

vmitos tambin pueden estar presen- ocurrir despus de la primera exposi-
tes. El diagnstico diferencial de esta cin a plaquetas incompatibles en pa-
reaccin es con las reacciones febriles cientes no inmunizados previamente,
hemolticas, la contaminacin bacte- lo que indica que en estos casos es pro-
riana de los productos transfundidos y bable que la reaccin no sea mediada
TRALI. Aunque estas reacciones pue- por Acs sino por mediadores solubles,
den ser desencadenadas por una varie- como por ejemplo IL-8. La edad y la
dad de factores, los Acs en contra de los temperatura de almacenamiento del
glbulos blancos se encuentran en un producto transfundido tambin parece
70% o ms de los pacientes que sufren tener importancia, ya que se ha demos-
estas reacciones. Acs HLA y en menor trado una correlacin lineal entre los
medida Acs de ttulo alto en contra niveles de citocinas, el contenido de
de los granulocitos (HNA) o plaquetas leucocitos y la duracin de almacena-
(HPA), son los principales responsables miento con una mayor acumulacin de
de estas reacciones, las cuales tambin citoquinas en plaquetas mantenidas a
se han asociado con reacciones febriles 22 C en comparacin con los glbulos
hemolticas de glbulos rojos cuando rojos matenidos a 4 C.7
los Acs son en contra de antgenos HLA El uso de productos leucodepleta-
residuales en los glbulos rojos, como dos y frescos debera evitar la mayora
por ejemplo en contra del grupo Bg. de estas reacciones, incluidas aquellas
Es probable que complejos antge- mediadas por la acumulacin de cito-
no/anticuerpo tambin sean capaces quinas, ya que la eliminacin de leu-
de activar directamente las clulas para cocitos por debajo de 5x106 evita la
producir citocinas pirognicas que acumulacin de IL-8 y citocinas infla-
conducen a la reaccin febril.3,4,5 matorias como la IL 1, IL-6 y TNF en los
Desde la introduccin de la leuco- glbulos rojos y plaquetas. La presencia
deplecin universal (Universal Leuco- de CD40L soluble tambin ha estado
depletion, ULD) en algunos pases se implicada en este tipo de reaccin.8,9
ha reportado una menor incidencia de
FNHTR. Se ha descrito una disminu-
Refractariedad Plaquetaria
cin del 47,1% despus de transfusio-
nes de glbulos rojos (pre ULD 0,34%, Inmunolgica (RPI)
despus de ULD 0,18%), y un 93,1% de La terapia con transfusiones de pla-
disminucin luego de la transfusin de quetas juega un papel importante en el
plaquetas (pre-ULD 2,18%, post- ULD manejo clnico de pacientes con tras-
0,15%).6 tornos hematolgicos y oncolgicos y
El reducido nmero de leucocitos
325
con trombocitopenia de duracin in-
presentes despus de la ULD, no solo termitente o a largo plazo. Sin embar-
reduce las dianas de estos Acs, sino go, aproximadamente el 30%-50% de
que adems disminuye la probabilidad estos pacientes se convierten refracta-
de sensibilizacin en pacientes no sen- rios a las transfusiones plaquetarias,
sibilizados previamente. definida la refractariedad como la falta

de un aumento adecuado de plaquetas b) La provisin de plaquetas com-

(<10x109 / L), una hora o hasta vein- patibles basadas en el perfil de los Acs
ticuatro horas despus de la transfu- HLA presentes en el paciente. Estos dos
sin. La refractariedad plaquetaria se mtodos son tiles si el paciente no est
atribuye a causas inmunolgicas o no muy sensibilizado, pero tienen la des-
inmunolgicas, aunque en la mayora ventaja de inmunizar al paciente contra
de los casos es difcil separar estas dos antgenos incompatibles y no es reco-
causales debido a la naturaleza de los mendado para pacientes dependientes
pacientes afectados. Los factores no inde las transfusiones plaquetarias y que
munolgicos incluyen plaquetas viejas requieren de estos productos en el largo
o mal almacenadas, sepsis, coagulacin plazo.
intravascular diseminada en el pacien- c) La transfusin con plaquetas HLA
te y ciertas drogas como la anfotericina compatibles seleccionadas en funcin
B y ciprofloxacina. La refractariedad de los antgenos HLA en el paciente y el
inmunolgica es normalmente debida donante. En nuestra institucin los crite-
a la presencia de Acs HLA de clase I, rios de compatibilidad son los siguien-
aunque Acs HPA y ABO de alto ttulo tes: a) Grado A, en el cual los cuatro
tambin han sido implicados. La ma- antgenos (HLA-A y HLA B) son compa-
yora de los casos reportados debido tibles; b) Grado B, en el cual el paciente
a Acs HPA han sido en pacientes que y el donante son incompatibles para uno
tambin tienen Acs HLA, as mismo o ms antgenos (B1-B4)2 (Tabla 1).
existen reportes de IPR debido a la pre- Una de las limitaciones de este mto-
sencia exclusiva de Acs HPA.10,11 do es que requiere un panel de donantes
Sin embargo, la presencia de estos de afresis previamente tipificado para
Acs no siempre resulta en RPI, ya que los antgenos HLA- A y B. El Servicio
estos Acs pueden ser de bajo ttulo o Nacional de Sangre Ingls cuenta con un
en contra de antgenos HLA de baja fre- panel de ms de 12.000 donantes de pla-
cuencia y no comnmente expresados quetas por afresis que estn tipificados
en las plaquetas transfundidas. Ade- para los HLA-A,B y C, lo que facilita la
ms, como la destruccin de plaquetas posibilidad de ofrecer estos productos
se produce a travs de los monocitos/ compatibles.
macrfagos que expresan FcR que se Las investigaciones de laboratorio
una preferentemente a las IgG3 y IgG1, en aquellos pacientes en los cuales se
la presencia de esta clase de Acs podra sospecha IPR, debera comenzar des-
ser ms relevante. pus de no obtener incrementos con
Hoy da se usan varias estrategias plaquetas frescas, ABO idnticas y, si
para proveer plaquetas compatibles a es posible, colectadas por afresis de
326
pacientes con RPI incluidas: donantes individuales. Si stas fallan
a) El uso de plaquetas con pruebas en inducir incrementos, se debera pro-
cruzadas compatibles y en estos casos ceder a investigar la presencia de Acs
el suero del paciente se investiga con HLA especficos. Si estos Acs estn
una muestra de todas las plaquetas dis- presentes se tipifica al paciente para los
ponibles. antgenos HLA y luego se recomienda

transfusiones con plaquetas HLA com- Acs HLA-A y HLA-B, ya que la signifi-
patibles. Aunque las plaquetas expre- cacin clnica de los Acs HLA-C en la
san antgenos HLA-A, B y C, la mayora refractariedad inmunolgica est an
de los laboratorios slo investigan los por establecerse.
Tabla 1. Seleccin de plaquetas HLA compatibles

A match = No incompatibilidad
Paciente: A*01-A*02 / B*08-B*44
Donante: A*01-A*02 / B*08-B*44
Donante* A*01-A*01 / B*08-B*08
Donante* A*02-A*02 / B*44-B*44
*Donante homocigtico
B match (B1-B4) = Incompatibles
Paciente: A*01-A*68 / B*08-B*27
B1 Donante: A*01-A*02 / B*08-B*27
B2 Donante: A*01-A*02 / B*08-B*07
Adems de lo anterior se han descri- alelos HLA-DR, que de otro modo apa-
to, y en algunos casos utilizado, otros recen como serolgicamente idnticos
mtodos alternativos como por ejemplo entre pares de donantes y receptores.
las transfusiones masivas de plaquetas La correlacin de estos resultados con
ABO idnticas, la inmunoglobulina la supervivencia del injerto ha mostra-
intravenosa (IVIg) y el intercambio de do una tasa mayor de supervivencia
plasma. Ms recientemente, se ha des- del injerto renal cuando los receptores
crito el uso de plaquetas tratadas con y donantes son HLA-DR idnticos por
cido que ha resultado en incrementos tcnicas serolgicas y moleculares, que
adecuados en un paciente aloinmuni- cuando son HLA-DR idnticos por m-
zado.12 De estos diferentes enfoques, la todos serolgicos, pero no molecular
transfusin masiva de plaquetas parece (87% frente a 69%).13
ser la ms exitosa. La presencia de Acs HLA circulantes
dirigidos contra antgenos del donante
en receptores de trasplantes renales y
Rechazo hiperagudo, agudo y
cardiacos se ha asociado con el recha-
crnico de rganos slidos zo hiperagudo del injerto. El rechazo
La compatibilidad a nivel de los an- hiperagudo se produce en minutos u
tgenos HLA-A,-B y -DR es un factor horas cuando hay un dao irreversible
importante que influye en el resulta- en el rgano trasplantado, debido a la 327
do del trasplante de rganos slidos y presencia de Acs circulantes preforma-
trasplantes renales en particular. La dos, dirigidos principalmente contra
aplicacin de las tcnicas basadas en antgenos de grupos sanguneos ABO
la PCR ha permitido la identificacin o antgenos HLA clase I en las clulas
de diferencias moleculares entre los ti- endoteliales del injerto. La interaccin
pos de HLA, en especial los antgenos y antgeno-anticuerpo tambin puede re-

sultar en la activacin del sistema del uso de frmacos inmunosupresores.

complemento, que conduce a la lisis Aunque el rechazo agudo es princi-
celular y a la formacin de cogulos, lo palmente un evento celular, en el cual
que lleva a la isquemia de miocardio y las molculas HLA incompatibles pre-
del injerto. sentes en el injerto sirven como diana
La incidencia de rechazo hiperagu- para los linfocitos T citotxicos, los
do puede ser limitada por la realiza- Acs HLA especficos tambin estn
cin de una rigurosa caracterizacin de asociados con rechazo agudo. Los Acs
suero del paciente para detectar la pre- donante-especficos (donor specific
sencia de anticuerpos especficos del Acs or DSA) se forman de nuevo des-
donante en el perodo pretrasplante, y pus del trasplante y pueden daar el
por la realizacin de una prueba cruza- injerto.16
da con el suero del paciente contra los El rechazo crnico puede ser cau-
linfocitos del donante. Una prueba cru- sado por factores inmunolgicos y no
zada positiva, debido a los anticuerpos inmunolgicos y resulta en un deterio-
IgG especficos en contra del donante, ro lento en la funcin del injerto, que
normalmente sera una contraindica- ocurre meses o aos despus del tras-
cin para el trasplante de rganos como plante. Acs y linfocitos T especficos
los riones y el pncreas. Sin embargo, en contra del rgano trasplantado han
hoy da existen protocolos que permi- sido implicados en el deterioro crnico
ten remover estos Acs, en conjuncin de la funcin del injerto. En los tras-
con un rgimen de inmunosupresin, plantes renales el rechazo crnico se
para realizar trasplantes incompati- caracteriza por un engrosamiento de la
bles en algunos pacientes. Trasplantes ntima de las arterias, fibrosis intersti-
incompatibles de anticuerpos ABO o cial y atrofia de los tbulos renales. Es-
HLA especficos (iABO o iHLA) requie- tudios publicados han demostrado que
ren la supervisin cuidadosa de los ni- un aumento en el nmero de rechazos
veles de anticuerpos y especificidad, agudos es un factor de riesgo para el
en conjuncin con un protocolo para desarrollo del rechazo crnico. Otros
reducir los niveles de anticuerpos.14,15 factores no inmunolgicos incluyen la
La aparicin postrasplante de Acs preservacin y perfusin del rgano y
HLA especficos en contra del rgano factores relacionados con el receptor
trasplantado tambin se ha asociado como la hipertensin y la toxicidad del
con el rechazo del injerto, el cual pue- frmaco, la edad del donante y la cali-
de ser agudo o crnico dependiendo dad del tejido u rgano.17
de la prontitud en la aparicin de estos Acs MICA y HLA DP tambin pare-
Acs luego del trasplante. cen influir en el resultado del injerto,
328 El rechazo agudo se produce por lo lo que sugiere la posible necesidad de
general dentro de los tres primeros me- investigar estos Acs en pacientes en la
ses despus del trasplante, pero puede lista de espera para un trasplante con
ocurrir en cuestin de das, y estar li- la consiguiente tipificacin de los posi-
mitado por compatibilidad HLA y el bles donantes.

Reacciones transfusionales con ms frecuencia en los casos confir-

mados de TRALI son HLA-A2, DR4 y
inducidas por Acs o clulas
DR52.18 Todos estos antgenos estn ex-
HLA restringidas presentes presados regularmente en pacientes de
en el producto u rgano origen tnico caucsico europeo, aun-
trasplantado que la frecuencia de antgeno no pare-
ce ser el nico factor que influye en el
Entre estas reacciones se encuentran el
desarrollo de TRALI. Acs HNA espec-
dao pulmonar agudo mediado por la
ficos como por ejemplo HNA-1, HNA-2
transfusin (Transfusion Related Acute
y HNA-3 tambin han sido identifica-
Lung Injury or TRALI) y la enfermedad
dos.18 Los Acs HLA y HNA se hallan
injerto contra husped asociada a los
ms comnmente en las donaciones de
trasplantes de clulas progenitoras he-
mujeres multparas. Algunos casos de
matopoyticas (EICH) o a la transfusin
TRALI han sido atribuidos a Acs pre-
(EICH-AT).
sentes en los pacientes y que reaccio-
nan con las clulas o posiblemente con
Dao pulmonar agudo mediado por antgenos solubles transfundidos.
la transfusin o TRALI La mayora de los casos de TRALI
Este tipo de reaccin postransfusio- implican transfusiones de productos
nal es rara, pero cuando ocurre puede que contienen volmenes significati-
ser fatal. TRALI se desarrolla ms co- vos de plasma, tales como sangre ente-
mnmente dentro de las primeras dos ra, plaquetas y plasma fresco congelado
a seis horas luego de la administracin (fresh frozen plasma o FFP), pero exis-
de componentes sanguneos en gene- ten reportes de algunas reacciones de-
ral con alto contenido plasmtico. Los bidas a la transfusin de glbulos rojos
sntomas incluyen fiebre, hipotensin, resuspendidos en solucin aditiva, lo
escalofros, cianosis, tos no productiva, que indica que pequeos volmenes de
disnea e hipoxia a veces graves. La ra- plasma que contiene anticuerpos son
diografa de trax muestra grave edema todava capaces para mediar TRALI.
pulmonar bilateral y perihiliar e infil- Modelos animales han demostrado
tracin pulmonar sin cardiomegalia de que TRALI es iniciada por la activacin
los vasos afectados. El diagnstico di- de granulocitos por Acs (HLA o HNA)
ferencial incluye la sobrecarga circula- transfundidos, y esta activacin induce
toria asociada a la transfusin (TACO), la liberacin de anafilotoxinas, citoci-
la reaccin anafilctica transfusional nas y quimiocinas que promueven la
y la contaminacin bacteriana. Ms quimiotaxis de neutrfilos y su agrega-
del 80% de los casos confirmados de cin en los pulmones. La reaccin re-
329
TRALI se asocian con la presencia en sultante induce un dao endotelial y el
el producto transfundido de Acs HLA aumento de la permeabilidad vascular
de clase I o de clase II con especificida- pulmonar y la prdida de lquido en
des correspondientes al antgeno HLA los alvolos causando edema pulmonar
presente en el receptor. Las especifici- no cardiognico. En los casos clnica-
dades de Acs HLA que se encuentran mente diagnosticados de TRALI, en los

cuales no se detectan Acs, la activacin especialista en cuidados intensivos y

de granulocitos parece estar mediada uno en medicina transfusional. Una
por sustancias liposolubles que se acu- vez evaluados los casos se procede a
mulan durante el almacenamiento de las investigaciones de laboratorio que
los productos. Como resultado, se ha incluyen una prueba cruzada serolgi-
postulado la existencia de dos posibles ca entre el suero/plasma de los donan-
mecanismos envueltos en el desarrollo tes y los granulocitos y/o linfocitos del
de TRALI, uno mediado por Acs y otro paciente. Aunque esta prueba es esen-
mediado por substancias solubles. Am- cial para confirmar el diagnstico, es
bos mecanismos implican la activacin logsticamente difcil de realizar, y por
de los granulocitos y el desencadena- lo tanto, en la mayora de los casos los
miento de un proceso inflamatorio que donantes implicados son investigados
lleva a la captura de los neutrfilos en para la presencia de Acs HLA y HNA y
el pulmn y el resultante edema pul- si estos son positivos se procede a tipi-
monar. Adems, estudios retrospecti- ficar el paciente para confirmar la espe-
vos han demostrado que productos de cificidad de los Acs en su contra y as
donantes implicados en las reacciones apoyar el diagnstico (Figura 1).
TRALI, han sido transfundidos en otros El tratamiento de TRALI incluye
pacientes sin consecuencias clnicas terapia respiratoria intensiva y apoyo
graves, lo que sugiere que otros fac- circulatorio. En casi todos los casos, la
tores, tales como la condicin clnica suplementacin con oxgeno es necesa-
predisponente del paciente, TTP o la ria, aunque la ventilacin mecnica no
ciruga cardiovascular pueden influir siempre es requerida. Algunos informes
en el desarrollo de TRALI. Estas obser- sugieren que la administracin de corti-
vaciones han llevado a la propuesta de costeroides es beneficiosa, y que los an-
la teora de los dos golpes para ex- tibiticos profilcticos tambin ayudan.
plicar el desarrollo de TRALI, el primer Sin embargo, y a pesar de estas medi-
golpe involucra Acs o mediadores solu- das, la mortalidad en estos pacientes
bles, y el segundo, el estado clnico del
sigue siendo del 6%. La mayora de los
paciente.19,20
pacientes mejora clnica y fisiolgica-
Es probable que adems existan
mente en dos o tres das con tratamien-
otros factores que determinen la res-
to de apoyo y sin dao residual.
puesta clnica de un paciente, como
En el ao 2003, el Servicio Nacional
por ejemplo las caractersticas de los
de Sangre Ingls implement una serie
Acs, la naturaleza y la frecuencia del
de medidas para reducir el riesgo de
antgeno involucrado, el grado de acti-
TRALI, incluidas:
vacin del complemento (en particular,
330 la liberacin de C5a) y el estado inmu- a. La produccin de PFC (FFP) de las
nolgico del receptor. donaciones recogidas de donantes
Nuestro protocolo para la investi- masculinos.
gacin de los casos de TRALI requiere b. El uso de plasma de un donante
de una evaluacin inicial de cada caso nico varn para resuspender los
por un panel de expertos, incluidos un pooles de plaquetas.

c. La captacin preferencial de los do- d. La investigacin de Acs HLA y

nantes varones por afresis, de tal HNA en todos los donantes mujeres
manera que a partir de 2008 el 80% por afresis.
del total de las plaquetas por afresis
se obtuvo de donantes masculinos.
Historia transfusional del paciente
Investigar los donantes mujeres y hombres

transfundidos
Test HLA y HNA Realizar crossmatch

anticuerpos (suero del donante y clulas del paciente)
Anticuerpo negativo Anticuerpo positivo Crossmatch negativo Crossmatch positivo
Donante no Tipificar Identificar An puede ser TRALI - no Confirma el

implicado en paciente para especificidad mediado por anticuerpos diagnstico
TRALI HLA y HNA del anticuerpo de TRALI
Si corresponden - confirma
diagnstico de TRALI
Figura 1. Estrategia para la investigacin de casos de TRALI
Desde entonces se ha observado una desarrollo de la enfermedad de injerto

disminucin en los casos reportados. El contra husped aguda (EICH), aunque
resumen de reacciones transfusionales la incompatibilidad en los alelos HLA-
reportadas al sistema de hemovigilan- A, -B, -C es tambin un factor de riesgo
cia en el Reino Unido (Severe Hazards especialmente cuando se utilizan do-
of Transfusions, SHOT) est descrito en nantes no emparentados.22
la Figura 2.21 La EICH es inducida por el reco-
nocimiento de los antgenos HLA y de
Enfermedad injerto contra los antgenos menores de histocompa-
husped (EICH) asociada al tibilidad (miH) en el paciente, por los 331
linfocitos T presentes en el injerto. Este
trasplante de clulas progenitoras
reconocimiento, en el contexto de un
hematopoyticas (CPH) ambiente inflamatorio producto del
La incompatibilidad a nivel de los an- rgimen de preparacin del paciente,
tgenos/alelos HLA-DR es uno de los lleva a la activacin y diferenciacin
principales factores asociados con el de clulas efectoras y a la secrecin de

moduladores solubles como citocinas las pruebas de funcin heptica y una

capaces de producir un dao signifi- erupcin caracterstica que afecta espe-
cativo en el paciente. El sndrome cl- cialmente las palmas de las manos y el
nico es fiebre, diarrea, alteraciones de sistema gastrointestinal bajo.
HSE 316 19.2%

ADU 145 8.8%
Anti-D 313 19.0%
IBCT 252 15.3%
TA-GvHD 1 0.1%
TTI 3 0.2%
PTP 1 0.1%
CS 11 0.7%
UCT 8 0.5%
TAD 19 1.2%
TACO 82 5.0%
TRALI 11 0.7%
ALLO 69 4.2%
HTR 42 2.6%
ATR 372 22.6%
TOTAL 1645 100.0%
= The number of cases for TA-GvHD and PTP are too small to be represented on this figure.
Figura 2. Casos revisados en 2012
Aunque el trasplante de clulas pro- ADN, proporciona una oportunidad

genitoras hematopoyticas (CPH) entre nica para mejorar la compatibilidad
hermanos HLA idnticos para todos los HLA entre los pacientes y los donan-
genes HLA-A,-B,-C,-DR-DQ, es la mejor tes no relacionados, y por consiguien-
opcin clnica, EICH aguda an se de- te, reducir el riesgo del desarrollo de la
sarrolla en alrededor del 20%-30% de EICH. Sin embargo, se ha demostrado
estos pacientes. Esto es probablemente que el desarrollo de la EICH est asocia-
debido al efecto de los antgenos HLA do con unas menores tasas de recada,
que normalmente no se tipifican, tales probablemente debido a una respuesta
como HLA-DP, o los miH, en la activa- de injerto contra la leucemia (ICL) aso-
cin de las clulas T del donante. Los ciado con la respuesta de injerto contra
pacientes que reciben injertos HLA el husped. Por otro lado, cuando los
compatibles, pero de donantes no em- trasplantes se realizan usando mdula
332 parentados, tienen un mayor riesgo de sea depletada de clulas T, hay una
desarrollar EICH que aquellos pacien- reduccin en la aparicin de EICH y un
tes trasplantados con un hermano HLA aumento en la incidencia de la recada
idntico. de la leucemia. Por lo tanto, clulas T
El uso de mtodos basados en la presentes en el injerto (en este caso m-
identificacin de los alelos HLA en el dula sea), responsables de la EICH, es-

tn tambin implicadas en la elimina- una transfusin que contiene produc-

cin de clulas leucmicas residuales. tos celulares. La EICH-AT es provocada
Los trasplantes de CPH que utilizan por la presencia de linfocitos viables
sangre del cordn umbilical de donan- en el producto transfundido capaces de
tes HLA idnticos y HLA-compatibles reconocer antgenos HLA en un recep-
se asocian con una reduccin del riesgo tor/paciente inmunocomprometido.
y la gravedad de la EICH y sin aumento Tambin se han documentado casos
de las tasas de recada. Es posible que de TA-GVHD en huspedes no inmu-
la falta de madurez de los efectores in- nocomprometidos, particularmente en
munolgicos presentes en la sangre del pacientes sometidos a ciruga cardio-
cordn contribuya a la reduccin en el vascular, ciruga abdominal y en mu-
desarrollo de la EICH, sin deterioro del jeres embarazadas. El sndrome clnico
efecto ICL.23 es parecido al que ocurre despus de un
Con respecto al rechazo de los in- trasplante de CPH, pero aparecen nor-
jertos, esto es significativamente mayor malmente de ocho a diez das despus
en los receptores de un trasplante de de la transfusin, con una aplasia me-
HLA incompatible, que en los que re- dular y es casi siempre mortal; la muer-
cibieron un trasplante de un hermano te ocurre al mes siguiente en ms del
HLA idntico (12,3% frente a 2,0%). 90% de los casos.26
En los trasplantes con clulas de san- Los principales requisitos para el
gre de cordn umbilical, Acs HLA do- desarrollo de esta reaccin son: a) la
nantes especficos estn fuertemente presencia de linfocitos viables en el
asociados con el injerto tardo o no producto transfundido, b) la presencia
injerto.24,25 Por lo tanto, el rechazo es de haplotipos HLA compartidos entre
particularmente alto en los pacientes el paciente y el donante, pero con otras
aloinmunizados para HLA. La presen- diferencias que hacen que el donante
cia de Acs HLA es tambin relevante reconozca al receptor como forneo, c)
en el perodo postrasplante, ya que los la incapacidad del receptor para recha-
pacientes altamente inmunizados pue- zar los linfocitos del donante. En un re-
den desarrollar refractariedad inmuno- cipiente normal, las clulas presentes
lgica a las transfusiones de plaquetas en el producto son eliminadas por el
debido a la presencia de estos Acs. Es- sistema inmune del receptor.
tos pacientes requieren transfusiones La incidencia es desconocida, pero
de plaquetas HLA-compatibles.2 se estima que la EICH-AT ocurre en
hasta un 1% de los pacientes con neo-
Enfermedad injerto contra plasias hematolgicas o enfermedades
el husped asociada a la linfoproliferativas. Los casos de EICH 333
parecen ser inferiores al nmero real
transfusin (EICH-AT) esperado debido a la falta de reconoci-
Esta condicin es clnicamente pare- miento o a la ausencia de estudios de
cida a la que se produce despus de diagnstico definitivo.
los trasplantes de CPH, pero en estos El diagnstico de EICH-AT depende
casos las reacciones ocurren luego de en gran medida de la presencia de c-

lulas o ADN del donante en la sangre embargo, ULD no es un sustituto abso-

y/o tejidos afectados del paciente. La luto, ya que el nmero de linfocitos re-
deteccin de este quimerismo se puede siduales todava puede estar por encima
realizar mediante anlisis de citometra de la dosis umbral. Esto ha conducido
de flujo o a travs del ADN con marca- a la recomendacin de que todos los
dores, incluidos los genes HLA u otros productos sanguneos celulares deben
marcadores genticos 27. ser irradiados, en un mnimo de 25 Gy,
Idealmente, las muestras para la ex- antes de la transfusin a todos los pa-
traccin de ADN se deben obtener del cientes en riesgo descritos28,29 (Tabla 2).
receptor (antes y despus de la trans- En la actualidad, debido a la baja
fusin) y de los donantes implicados. incidencia de EICH-AT en pacientes
Muestras posteriores a la transfusin inmunocompetentes que reciben las
son difciles de obtener debido al es- donaciones de sangre de donantes no
tado de pancitopenia en el receptor. emparentados, la irradiacin gamma
Tejidos alternativos para la extraccin no se aplica a todos los componentes
de ADN incluyen la piel (de las zonas celulares de la sangre para transfusin.
afectadas y no afectadas), los folcu- Esta decisin se basa en el riesgo extre-
los pilosos o recortes de uas. Si hay madamente bajo en los receptores y los
muestras post mortem, tales como m- costos y la logstica de la irradiacin
dula sea o el bazo, tambin se pueden universal, ms el efecto sobre otros pa-
utilizar para extraer ADN. rmetros medibles en los componentes,
No existe un tratamiento eficaz de tales como contenido de potasio y vida
la EICH y la tasa de mortalidad es ex- til de los productos irradiados.
tremadamente alta. Las terapias inmu-
nosupresoras han sido utilizadas con
Deteccin del quimerismo
poco xito, incluyendo la terapia con
esteroides, la globulina antitimocito, postrasplante
ciclosporina y ciclofosfamida y anti- Existen varios mtodos para evaluar el
cuerpos anti-T de clulas monoclona- xito del injerto o la recurrencia de la
les. Estos tratamientos a veces son ti- enfermedad despus de un trasplante
les en la EICH despus del trasplante de CPH alognico. Uno de los mtodos
de clulas madre, pero no son efectivos ms sensibles utiliza secuencias cortas
en la EICH-AT. En ausencia de cual- de ADN que se repiten al azar o Short
quier tratamiento eficaz, la prevencin Tandem Repeats (STR) en distintos ge-
de esta enfermedad es esencial. nes. Otros mtodos usan marcadores
El nmero crtico de clulas T que especficos en contra de los alelos HLA
causan la EICH postrasplantes est en- que difieren entre el receptor y el do-
334
tre 1x105/kg a 1x106/kg, no obstante, el nante, aunque la sensibilidad de este
nmero preciso de linfocitos necesarios ltimo mtodo es menor y la mayora
para iniciar EICH-AT no se conoce. La de los laboratorios hoy usan STRs. Para
introduccin de leucodeplecin univer- esto se utilizan muestras tomadas antes
sal (ULD) ha resultado en una reduccin y despus del trasplante y se determina
significativa en el nmero de casos. Sin la presencia de material donante. Cuan-

do la muestra del receptor se compone rismo mixto. Ahora es posible separar

100% de ADN del donante se habla las distintas poblaciones celulares pre-
de quimerismo completo del donante. sentes en sangre perifrica, como por
Como alternativa y dependiendo del ejemplo B, T o NK, y hacer un anlisis
porcentaje de ADN tanto del donante y un reporte especfico para cada sub-
como del receptor se denomina quime- poblacin celular.
Tabla 2. TA-GVHD - Pacientes con riesgo

Alto riesgo
Desrdenes de inmunodeficiencia congnitos
Enfermedad de Hodgkins
Neonatos con eritroblastosis fetalis
Neonatos prematuros
Receptores de transfusiones intra-uterina
Pacientes con trasplantes de clulas hematopoyticas
Pacientes recibiendo donaciones de familiares de primer o segundo grado y que
comparten antgenos HLA
Pacientes recibiendo transfusion de plaquetas HLA compatibles
Infantes recibiendo transfusiones de intercambio
Posible riesgo
Linfomas no-Hodgkins
Pacientes con tumores slidos
Potencial riesgo
Receptores de trasplantes de rganos slidos
Pacientes con SIDA
Pacientes tratados con antagonistas de la purina (fludarabine)
Neonatos
Los trasplantes de CPH en una en- nante capaces de producir suficientes

fermedad maligna a menudo implican clulas que llevan a la correccin de la
condicionamiento mieloablativo con hemoglobina o de la enzima para con-
irradiacin corporal total y/o quimio- trarrestar los efectos del defecto.
terapia. En estos casos, el objetivo es
conseguir quimerismo completo del Asociacin entre los genes
donante, ya que la presencia de cual-
quier clula del receptor potencialmen-
HLA y la susceptibilidad a
te resulta en una recurrencia de la en- enfermedades
fermedad maligna.
El quimerismo mixto es satisfactorio
Los genes HLA son conocidos por estar 335
asociados con un nmero de enferme-
si el trastorno hematolgico no requiere dades autoinmunes e infecciosas, y se
quimerismo completo. Por ejemplo, en han postulado diferentes mecanismos
el caso de algunas hemoglobinopatas para explicar estas asociaciones, inclu-
o deficiencias de enzimas, puede haber yendo: a) el desequilibrio de ligamien-
un nmero mnimo de clulas del do- to con el gen de susceptibilidad a la en-

fermedad pertinente, b) la presentacin se describe un nmero de mutaciones y

preferencial del pptido patognico por los datos clnicos indican que al menos
ciertas molculas de HLA, y c) la m- tres (C282Y, H63D y S65C) pueden pre-
mica molecular entre ciertos pptidos disponer y afectar la evolucin clnica
patognicos derivados del husped. Ms de esta condicin. Ms del 90% de los
recientemente, estudios de asociacin a pacientes con HH en el Reino Unido
nivel del genoma (GWAS), que utilizan son homocigticos para la mutacin que
ms de un millar de polimorfismos de sustituye una cistena (C) con una tirosi-
nucletido nico (SNPs) localizados en na (Y) en el codn 282 del gen HFE. La
el MHC, han identificado una serie de es- segunda y la tercera (mutaciones H63D
tos SNP en fuerte desequilibrio de unin y S65C) se cree que son menos impor-
con alguna de las enfermedades asocia- tantes, aunque puede tener un efecto
das a HLA como la artritis reumatoidea y aditivo si es heredada con la primera
el lupus eritematoso sistmico.30 mutacin. Los estudios recientes sobre
Entre aquellas enfermedades aso- los donantes de sangre han demostrado
ciadas con los HLA a travs de un que aproximadamente 1 en 280 donan-
desequilibrio de unin con el gen de tes son homocigotos para las mutacio-
susceptibilidad con la enfermedad per- nes. En la actualidad se aplican tcnicas
tinente, se encuentra la hemocromato- basadas en ADN para detectar estas tres
sis hereditaria (HH). Esta se debe a una mutaciones simultneamente lo que
sobrecarga de hierro provocada por un permite su definicin simple, rpida y
trastorno hereditario en los genes im- sin ambigedades.30
plicados en el metabolismo de hierro. Entre aquellas enfermedades aso-
HH es un trastorno gentico comn ciadas a travs de la presentacin prefe-
en el norte de Europa, donde entre 1 rencial de pptidos est la produccin
de cada 200 y 1 de cada 400 personas de Acs HPA1a especficos en pacientes
sufren de la enfermedad, con una fre- con trombocitopenia aloinmune del
cuencia portadora estimada de 1 a 8 y recin nacido. En este caso, la produc-
de 1 a 10. Las manifestaciones clnicas cin de Acs est fuertemente asociada
de HH son cirrosis del hgado, diabe- con la presencia del alelo DRB3*0101.
tes y miocardiopata. La deteccin de Esta es una enfermedad grave y los Acs
sobrecarga de hierro asintomtica es son producidos por mujeres que son
importante, ya que la eliminacin del homocigotas para el alelo HPA-1b en
exceso de hierro por flebotoma puede contra del antgeno HPA-1a del padre
prevenir el dao de rganos. y presente en el feto. A diferencia de
HH fue originalmente asociada al los Acs HLA, estos no solo cruzan la
antgeno HLA-A3, aunque esto no es barrera placentaria, sino que tambin
336
muy especfico, dado que la mayora de son capaces de destruir las plaquetas
individuos HLA-A3-positivos no tienen del feto e inducir una profunda trom-
HH. Ms tarde se descubri que muta- bocitopenia, que en algunos casos
ciones en el gen HFE situado a 3 Mb lleva a serias secuelas clnicas. Ms
telomrica del gen HLA-F eran en parte del 80% de los casos ocurre en muje-
responsables de esta condicin. Hoy da res homocigotas para el alelo HPA-1b.

Aunque la produccin de anticuer- losante y la infeccin por Klebsiella y

pos HPA-1a est fuertemente asociada HLA-B27. Sin embargo, los mecanis-
con el archivo HLA-DRB3*0101, slo mos patognicos precisos involucrados
aproximadamente el 35% de mujeres siguen siendo desconocidos. Ms re-
HPA-1a-negativo, DRB3*0101-positivo cientemente se ha demostrado que los
desarrollan anticuerpos despus de la genes HLA tambin estn implicados
exposicin al antgeno, lo que sugie- en la respuesta a ciertos medicamen-
re que otros genes o factores pueden tos, tales como la asociacin de HLAB-
estar implicados en el desarrollo de 57 y Abacavir, un frmaco utilizado en
la aloinmunizacin contra HPA-1a.32 el tratamiento del VIH.33 Un nmero
Enfermedades en las que se ha postu- de enfermedades asociadas con alelos
lado el mecanismo de mimetismo mo- HLA de clase I y II se han descrito en
lecular incluyen la espondilitis anqui- la Tabla 3.
Tabla 3. Enfermedades asociadas o ligadas al sistema HLA

Enfermedades asociadas HLA
Birdshot chorioretinopathy: HLA-A29
Behets disease: HLA-B51
Ankylosing spondylitis: HLA-B27
Psoriasis: HLA-Cw6
Malaria: HLA-B53
Rheumatoid arthritis
HLA-DRB1*0401/0404/0405/0408
HLA-DRB1*0101/0102
HLA-DRB1*1402
HLA-DRB1*1001
Narcolepsy: HLA-DQB1*0602/DQA1*0102
Coeliac disease: HLA-DQB1*0201/DQA1*0501
Neonatal alloimmune thrombocytopenia: HLA-DRB3*0101
Malaria: HLA-DRB1*1302/DQB1*0501
Insulin-dependent diabetes mellitus: HLA-DQB1*0302/DQA1*0301
Abacavir hypersensitivity B*5701 337
Enfermedades ligadas al sistema HLA
Haemochromatosis: (HLA-A3) HFE gene C282Y, H63D and S65C
21-OH deficiency: (HLA-B47) 21-OH gene

Conclusiones bles. Si bien esto requiere la disponibili-

dad de donantes regulares previamente
Los antgenos del sistema HLA juegan
tipificados para estos sistemas y de tc-
un rol importante en la induccin y de-
nicas de laboratorio que permitan una
sarrollo de la respuesta inmune, pero
deteccin rigurosa del estado aloinmu-
son tambin una de las principales ba-
ne de los pacientes. La implementacin
rreras en el xito de los trasplantes. Acs
de estas estrategias precisa recursos im-
HLA y clulas efectoras son responsa-
portantes y tal vez deberan orientarse a
bles de algunas de las reacciones pos- apoyar selectivamente a grupos espec-
transfusionales ms graves y del recha- ficos de pacientes en riesgo.
zo de rganos slidos. La aplicacin de
mtodos moleculares para la identifica-
cin de estos alelos HLA ha llevado a Referencias
una mejor seleccin de donantes HLA 1 Afzali, B., Lechler, R. I., Hernndez-Fuentes,
M. P. Allorecognition and the allresponse:
para pacientes que requieren trasplan-
clinical implications. Tissue Antigens, 2007;
tes o transfusiones HLA compatibles y 69:545-556.
que no tienen un donante HLA idntico. 2 Brown, C. J. & Navarrete, C. V. Clinical rel-
Esto ha llevado a una mejora significati- evance of the HLA system. Vox Sang, 2011;
va en los resultados clnicos, particular- 101:93-105.
mente en aquellas en que el donante es 3 Brubaker, D. B. Clinical significance of white
HLA compatible, pero no relacionado. cell antibodies in febrile nonhaemolytic
transfusion reactions. Transfusion, 1990;
Por otro lado, la introduccin de
30:733-737.
ULD ha resultado en una disminucin
4 Heddle, N. M. Febrile non-haemolytic
en las tasas de inmunizacin inducida transfusion reactions to platelets. Curr Opin
por estos antgenos. As mismo, el uso Hematol., 1995; 2:478-483.
preferente de donantes varones para 5 Contreras, M. & Navarrete, C. Immunologi-
generar productos que contienen altos cal complications of blood transfusion. In:
niveles de plasma tambin ha contri- Marcela Contreras (ed) ABC of Transfusion,
4th Ed. Wiley-Blackwell, 2009. pp 6168.
buido a la disminucin en la incidencia
6 Paglino, J. C., Pomper, G. J., Fisch, G. S.,
de las reacciones postransfusionales.
Champion, M. H., Snyder, E. L. Reduction
Sin embargo, estas reacciones an ocu- of febrile but not allergic reactions to RBCs
rren principalmente en pacientes mul- and platelets after conversion to universal
titransfundidos o mujeres previamente pre-storage leukoreduction. Transfusion,
2004; 44:16-24.
sensibilizadas a travs del embarazo.
En estos casos, los niveles y clases de 7 Heddle, N. M. Pathophysiology of febrile
non-hemolytic transfusion reactions. Curr
Acs producidos son generalmente IgG Opin Hematol, 1999; 6:420-426.
con relevancia clnica.
338 8 Chudziak, D., Sireis, W., Pfeiffer, H. U.,
Una mejor comprensin de la base Henschler, R., Seifried, E., Bnig, H. Accu-
gentica de las respuestas aloinmunes mulation of soluble inflammatory mediators
podra contribuir a identificar a aque- between blood donation and pre-storage leu-
cocyte depletion. Vox Sang, 2009; 96:163-16.
llos pacientes de alto riesgo de sensibi-
9 Blumberg, N., Gettings, K. F., Turner, C.,
lizacin, los cuales se beneficiaran con
Heal, J. M., Phipps, R. P. An association of
transfusiones de productos compati- soluble CD40 ligand (CD154) with adverse

reactions to platelet transfusions. Transfu- 20 Silliman, C. C., Ambruso, D. R., Boshkov,

sion, 2006; 46:1813-1821. L. K. Transfusion related acute lung injury.
Blood, 2005; 105:2266-2273.
10 Kiefel, V., Knig, C., Kroll, H., Santoso, S.
Platelet alloantibodies in transfused pa- 21 Annual SHOT Report 2012.
tients. Transfusion, 2001; 41:766-770.
22 Petersdorf, E. W. Optimal HLA matching
11 McVey, M., Cserti-Gazdewich, C. M. Platelet in hematopoietic cell transplantation. Curr
transfusion refractoriness responding pref- Opin Immunol, 2008; 20:588-593.
erentially to single donor apheresis platelets
23 Ballen, K. K., Gluckman, E., Broxmeyer, H.
compatible for both ABO and HLA. Transfus
E. Umbilical cord blood transplantation:
Med, 2010; 20:346-353.
the first 25 years and beyond. Blood, 2013
12 Vassallo, Jr. R. R. New paradigms in the doi:10.1182/blood-2013-02-453175.
management of alloimmune refractoriness
24 Ciurea, S. O., Thall, P. F., Wang, X. et al.
to platelet transfusions. Curr Opin Hematol,
Donor-specific anti-HLA Abs and graft fail-
2007; 14:655-663.
ure in matched unrelated donor hematopoi-
13 Opelz, G. & Dohler, B. Effects of human etic stem cell transplantation. Blood, 2011;
leucocyte antigen compatibility of kidney 118:5974-64.
graft survival: comparative analysis of two
25 Yoshihara, S., Taniguch,i K., Ogawa, H.,
decades. Transplantation, 2007; 84:137-143.
Saji, H. The role HLA antibodies in alloge-
14 Howell, W. M., Carter, V., Clark, B. The neic SCT: is the type and screen strategy
HLA system: immunobiology, HLA typ- necessary not only for blood type but also
ing, antibody screening and cross matching for HLA? Bone Marrow Transplant, 2012;
techniques. J Clin Pathol. 47:1499-1506.
15 Takahashi, K., Saito, K., Okuyama, A., 26 Agbaht, K., Altintas, N. D., Topeli, A., Gokoz,
Tanabe, K., Toma, H. et al. Excellent long- O., Ozcebe, O. Transfusion-associated graft-
term outcome of ABO-incompatible living versus-host disease in immunocompetent
donor kidney tyransplantationin Japan. Am patients: case series and review od the
J Transplant, 2004; 4(7):1089-1096. literature. Transfusion, 2007; 47:1405-1411.
16 Hidalgo, L. G., Campbell, P. M., Sis, B., 27 Sage, D., Stanworth, S., Turner, D., Navarrete,
Einecke, G., Mengel, M., Chang, J. et al. Do C. Diagnosis of transfusion-associated graft-
novo donor-specific antibody at the time of vs-host disease: the importance of short tan-
kidney transplant biopsy associates with mi- dem repeat analysis. Transfus Med, 2005;15
crovascular pathology and late graft failure. 481-485.
Am J Transplant, 2009; 9:2532-41.
28 Williamson, L. M., Stainsby, D., Jones, H.,
17 Terasaki, P. I., Cai, J. Human leukocyte an- Love, E., Chapman, C. E., Navarrete, C.,
tigen antibodies and chronic rejection: from Lucas, G., Beatty, C., Casbard, A., Cohen, H.
assocation to causation. Transplantation, The impact of universal leukodepletion of
86:377-383. the blood supply on haemovigilance reports
of post-transfusion purpura and transfusion-
18 Chapman, C. E., Stainsby, D., Jones, H., Love,
associated graft-versus-host-disease. Trans-
E., Massey, E., Win, N. et al. Serious Hazards
fusion, 2007; 47:1455-1467.
of Transfusion Steering Group: Ten years of
haemovigilance reports of the transfusion- 29 Chapman, J., Finney, R. D., Forman, K.,
related acute lung injury in the UK, and the Kelsey, P., Knowles, S. M., Napier, J. A. F.,
impact of preferential use of male donor Phillips, P., Mitchell, R., Murphy, M. F., 339
plasma. Transfusion, 2009; 49:440-452. Waterse, A. H., Wood, J. K., Williamson,
L. M., Baglin, T., Copplestone, A., Dendy,
19 Silliman, C. C., Boshkov, L. K., Mehdi-
P., Forman, K., Gibson, B., Knowles, S.,
zadehkashi, Z., Elzi, D. J., Dickey, W. O.,
Morgan, G., Norfolk, D., Richards, A., Todd,
Podlosky, L. et al. Transfusion-related acute
A., Warwick, R., Webb, D. Guidelines on
lung injury: epidemiology and a prospective
gamma irradiation of blood components
analysis of etiologic factors. Blood, 2003;
for the prevention of transfusion-associates
101:454-62.

graft-versus-host-disease. Tranfus Medicine, human platelet glycoprotein IIIa determines

1996; 6:261-271. Navarrete, C. V. Clinical HLA-DRw52a(Dw24) association of the im-
relevance of the HLA system in blood trans- mune response against HPA-1a (Zwa/PIA1)
fusion. Vox Sanguinis, 2011; 101:93-105. and HPA-1b (ZwbPIA2). Human Immunol-
ogy, 1992; 34, 253-256.
30 Caillat-Zucman, D. Molecular mechanisms
of HLA-association with autoimmune dis- 33 Mallal, S., Phillips, E., Carosi, G., Molina,
eases. Tissue Antigens, 2009; 73(1): 1-8. J-M., Workman, C., Tomazic, J., Jagel-Guedes,
E., Rugina, S., Kozyrez, O., Cid, J. F., Hay, P.,
31 Mura, C., Raguenes, O. & Ferec, C. HFE
Nolan, D., Hughes, S., Hughes, A., Ryan, S.,
mutations analysis in 711 haemochromato-
Fitch, N., Thorborn, D., Benbow, A. HLA-
sis probans: evidence for S65C implication
B*5701 screening for hypersensitivity to
in mild form of haemochromatosis. Blood,
abacavir. NEJM, 2008; 358:568-79. Profaizer,
1999; 93: 2502-2505.
T. & Eckels, D. HLA alleles and drug hyper-
32 Kuijpers, R. W., von dem Borne, A. E., Kiefel, sensitivity reactions. Int J Immunogenet,
V. et al. Leucine33-proline33 substitution in 2011; 39: 99-105.
340

CAPTULO 17
Reacciones alrgicas
asociadas a transfusin
Armando Corts Buelvas*
Aunque la anafilaxia potencialmente

mortal ocurre raras veces, las reaccio-
nes alrgicas se producen con mayor
frecuencia. Los informes revelan que
las reacciones alrgicas asociadas con
la transfusin de plaquetas y glbulos
rojos tienen una tasa de incidencia de
3,7% y 0,15%, respectivamente; sin
embargo, las tasas varan considera-
blemente, debido a diferencias en el
uso de premedicacin, las caracters-
ticas de los pacientes, los mtodos de
fabricacin del producto, el tiempo de
almacenamiento, los tipos de reportes,
las definiciones de la reaccin y el es-
tndar de seguimiento.1 As, las trans-
341
* Especialista en Anatoma Patolgica y Patologa
fusiones de plaquetas estn aparente-
Clnica. Profesor titular y Jefe del Departamento mente ms asociadas con reacciones
de Patologa de la Universidad del Valle. Director alrgicas que los otros componentes;
del Hemocentro del Valle del Cauca. Director del
Servicio de Transfusin del Hospital Universitario aunque no se sabe si estas diferencias
del Valle. Cali, Colombia. acortes59@gmail.com se deben a la naturaleza de cada com-

Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Reacciones alrgicas
ponente o a factores del paciente, in- 2005 a 2009, 3% (seis pacientes) fueron
cluyendo la enfermedad de base y los causadas por anafilaxia.4
antecedentes de transfusiones previas.
La reaccin anafilctica ocurre ms Mecanismos
comnmente durante la transfusin La Tabla siguiente lista los mecanismos
de plasma o plaquetas, y tiene una in- que pueden generar reacciones anafi-
cidencia de 1:20.000 a 1:50.000 trans- lactoides o anafilcticas a la transfu-
fusiones.2,3 De las muertes asociadas a sin. Los principales mecanismos son
transfusiones informadas a la FDA, de comentados a continuacin.
Mecanismos posibles de las reacciones anafilactoides y anafilcticas a la transfusin
1. Anticuerpos IgA clase especficos preexistentes en pacientes con dfict de IgA.

2. Anticuerpos IgA subclase o alotipos especficos preexistentes en pacientes con niveles sricos de IgA
normales.
3. Anticuerpos preexistentes contra formas polimrficas de otras protenas sricas (igG, albmina, hapto-
globina, alfa-1 antitripsina, transferrina, C3, c4., etc.) en pacientes con deficiencias de las mismas.
4. Transfusin de alrgenos contra los cuales el paciente est presensibilizado, como drogas (penicilina,
aspirina) y qumicos (formaldehdo, xido de etileno, azul de metileno, etc.).
5. Transferencia pasiva de anticuepro IgE (a drogas o alimentos) en pacientes transfundidos.
6. Reaccin anafilactoide o anafilctica coincidental a drogas (ej. aspirina, anestsicos, relajantes muscula-
res, etc.) alimentos u otras sustancias a las cuales el paciente est expuesto antes o durante la transfusin.
7. Reaccin anafilactoide o anafilctica coincidental en un paciente atpico.
8. Activacin de mastocitos inducida por incremento de los niveles de anafilatoxinas C3a y C5a o por
oligmeros de IgE anormales en el componente sanguneo transfundido.
9. Anticuerpos HLA preexistentes.
10. Transfusin de componentes que tienen altos niveles de histamina.
Mecanismos dependientes de especficos, pero que nunca son diag-

alrgenos nosticados debido a la ausencia de los
Los alrgenos que causan reacciones sntomas despus de la transfusin.
transfusionales alrgicas son las pro- Aunque la mayora de las reaccio-
tenas del plasma, como la IgA5 y la nes anafilcticas relacionadas con IgA
342 se producen en personas que tienen
haptoglobina (Hp).6 No existen estima-
ciones fiables sobre la incidencia de deficiencia de IgA (IgA srica < 0,5
las reacciones transfusionales alrgicas mg/L) y tienen anticuerpos sricos IgA
mediadas por estas protenas. Es des- especficos detectables, hay pacientes
conocido el nmero de pacientes con con concentraciones sricas norma-
deficiencias de IgA o Hp y anticuerpos les de IgA y subclases de anticuerpos

IgA especficos (IgA1 o IgA2) o alotipo mediada por IgA como Hp, tambin se
[IgA2m (1) o IgA2m (2)] que han expe- han detectado anticuerpos IgE en va-
rimentado reacciones agudas graves a rios estudios.6,16 La IgE, receptores para
la transfusin sangunea.5 Fc epsilon de la clula cebada (FCeR),
Se deben interpretar con cuidado mastocitos y la histamina juegan un pa-
los informes sobre niveles plasmticos pel importante en la anafilaxia. La ana-
de Hp; se conoce que pueden dismi- filaxia sistmica mediada por IgG im-
nuir por debajo de los niveles detec- plica a receptores para Fc gamma de la
tables en ciertos estados patolgicos, clula cebada (FCgRs), basfilos y fac-
como hemlisis y disfuncin heptica.7 tor activador plaquetario (PAF) como
En estos casos, es til el diagnstico de actores principales. En esta reaccin, el
la deficiencia de Hp con ADN.8 PAF, ms que la histamina, es el princi-
Aunque es raro, se ha reportado pal mediador qumico que induce ana-
choque anafilctico despus de las filaxis sistmica.17
transfusiones en pacientes con dfi- Se han detectado anticuerpos IgG
cit del complemento C49 y dficit del especficos de alrgenos en lugar de
factor de von Willebrand.10 Los inhi- los anticuerpos IgE en individuos que
bidores del factor IX en pacientes con manifiestan anafilaxia sistmica contra
hemofilia B en ocasiones inducen un sustancias de uso mdico, como la pro-
choque anafilctico despus de trans- tamina, dextrano e IgG recombinante,
fusiones con factor IX.11 incluyendo antifactor de necrosis tu-
Tambin se ha informado que el azul moral alfa.18-20
de metileno, utilizado para la inactiva- La falla de la acetilhidrolasa PAF
cin viral del plasma fresco congelado, para inactivar el PAF contribuyen a la
puede causar choque anafilctico des- gravedad de la anafilaxia.21 Adems, se
pus de la transfusin de plasma;12,13 sabe que los basfilos, neutrfilos22,23
sin embargo, el riesgo parece ser muy y monocitos24 tambin desempean
bajo. papeles crticos en la aparicin de la
Recientemente, se ha sugerido que
anafilaxia. Sin embargo, no se ha de-
se puede producir anafilaxia relacio-
terminado con certeza el papel de estas
nada con la transfusin despus de la
clulas, clases de anticuerpos y media-
transferencia pasiva de alrgenos de
dores qumicos en el sistema humano.
cacahuete en una persona sensibiliza-
da.14 Esto es consistente con el hecho
de que cantidades sustanciales de an-
Mecanismos independientes de
tgenos de los alimentos se absorben alrgenos
hacia la circulacin sangunea en una Un supuesto mecanismo alterno rela-
forma digerida, pero retiene un cierto cionado con las reacciones alrgicas a
343
tamao molecular y antigenicidad.15 la transfusin lo constituyen los mo-
No se conoce la verdadera incidencia dificadores de la respuesta biolgica
de esta reaccin. (MRB), tales como citoquinas inflama-
Aunque generalmente se detectan torias y quimiocinas que se acumulan
anticuerpos IgG tanto en la anafilaxia en los componentes de la sangre du-

rante el almacenamiento y se infunden genera una tendencia a la degranula-

junto con la sangre transfundida. En el cin cuando se transfunde un compo-
sobrenadante de los concentrados pla- nente sanguneo alergnico.
quetarios almacenados se acumulan Otra situacin que demuestra la in-
niveles sorprendentes de MRB durante cidencia de factores propios del pacien-
el almacenamiento, incluyendo el fac- te es el caso de una reaccin potencial-
tor de crecimiento endotelial vascular, mente mortal asociada a hipotensin
ligando CD40 soluble, histamina, fac- producida despus de la transfusin de
tor transformante de crecimiento-b1 plasma fresco congelado que contena
y RANTES.25-28 La infusin de estas isoanticuerpos CD36 (Nak).31 Estos an-
molculas es en dosis clnicamente ticuerpos CD36 mostraron capacidad
significativas y es probable que alteren de activacin plaquetaria mediada por
las funciones inmunitarias del recep- FccRIIa, y, curiosamente, las plaquetas
tor. Aunque el papel de los MRB en la de personas sanas muestran un grado
aparicin de reacciones alrgicas sigue considerable de heterogeneidad en su
siendo desconocido, es posible que es- capacidad de respuesta a este plasma.
tas y otras sustancias induzcan o mo- Los niveles de expresin en la superfi-
dulen las reacciones alrgicas. cie de las plaquetas de CD36 y FccRIIa
y su grado de unin a estos anticuer-
Factores del paciente que no son pos se asociaron aparentemente con las
alrgenos y anticuerpos grandes diferencias en la capacidad de
respuesta de las plaquetas a este plas-
Se sabe que en los sueros de algunos
ma.32
pacientes con urticaria crnica idiop-
tica se detecta una actividad de libera-
cin de histamina (ARH); una activi- Transferencia pasiva de anticuerpos
dad similar capaz de inducir un flujo y sensibilizacin pasiva
de Ca2 + en las clulas cebadas cultiva- La transferencia pasiva de anticuerpos
das (CaIA), se ha observado en los sue- IgA puede no provocar una reaccin
ros pretransfusin de los pacientes con transfusional.33 Hasta la fecha no hay
reacciones transfusionales. informes sobre los efectos de la transfe-
Estos hallazgos sugieren que CaIA rencia pasiva de anticuerpos Hp. Por lo
puede ser atribuida a reacciones adver- tanto, el riesgo de reaccin alrgica tipo
sas, en particular manifestaciones pare- inmediato, provocada por la transfu-
cidas a la urticaria,29 debido a que se sin pasiva de anticuerpos contra pro-
conoce que un influjo de calcio prece- tenas del plasma, parece ser muy bajo.
de a la liberacin de histamina a partir Cuando los anticuerpos IgE contra
344 de mastocitos,30 postulndose que una ciertos alrgenos, por lo general ali-
muestra de suero con actividad CAIA mentos, alrgenos inhalados o drogas,
potencialmente induce la liberacin de se infunden en un paciente como parte
histamina, aunque en pequeas canti- de una transfusin, las clulas cebadas
dades, y que los mastocitos pueden ser y los basfilos del paciente capturan los
preactivados a un cierto grado, lo cual anticuerpos IgE infundidos mediante

los FceRs expresados en las superficies a las nueces despus de la transfusin

de estas clulas. Las reacciones alrgi- de plasma fresco congelado.37
cas ocurren despus de que el paciente
ingiere o inhala estos alrgenos.
Pruebas de laboratorio
Un estudio encontr que el 23% de
los donantes tienen niveles significati- Las reacciones transfusionales alrgi-
vos de anticuerpos IgE contra alrgenos cas generalmente se diagnostican so-
comunes.34 Por consiguiente, el riesgo bre la base de los sntomas y su tiem-
de sensibilizacin pasiva por transfu- po de inicio (inmediato o despus de
sin de sangre y plasma probablemente la transfusin). Las pruebas para la
no es bajo. deficiencia de protena del plasma y
En un estudio in vivo se transfun- los anticuerpos no siempre se llevan a
dieron pacientes con dos unidades cabo. Incluso si se realizan estas prue-
(cada una de aproximadamente 300 bas, suelen ser negativas. Por lo tanto,
ml) seleccionadas con concentraciones en muchos casos de reaccin alrgica
conocidas de anticuerpos IgE contra no hay pruebas que determinen su ver-
un polen de hierba (8-205 unidades de dadera naturaleza alrgica y la causali-
antgeno/kilo (kUA)/l).35 La IgE trans- dad de la transfusin. Es recomendable
fundida con el plasma se poda detec- que se examinen primero los niveles
tar en la circulacin de los receptores a de protena plasmtica y anticuerpos
las tres horas de la transfusin, la vida tanto IgG como IgE contra las protenas
media de la IgE fue de 1 a 13 das. La plasmticas IgA y Hp. Existen pruebas
sensibilizacin de los basfilos fue evi- comerciales para la deteccin de la de-
dente a las tres horas, y se increment ficiencia de IgA y anticuerpos IgA.38
rpidamente a un pico despus de 3 a 4 Es posible examinar con dos prue-
das, y luego disminuy durante das o bas, incluso sin la identificacin de los
semanas. Esto indica que los anticuer- alrgenos y anticuerpos, si los produc-
pos IgE a ciertos alrgenos pueden sen- tos sanguneos para transfusin fueron
sibilizar a los basfilos de los pacientes. causantes y si la reaccin presentada es
Tambin se han reportado casos rea- de naturaleza alrgica.
les de sensibilizacin pasiva, y se tiene La triptasa es la ms abundante pro-
informacin sobre una urticaria genera- tena serina derivada de los grnulos
lizada en un receptor que recibi cefa- secretorios contenidos en los mastoci-
lotina dos das despus de una transfu- tos. Los niveles de triptasa elevados en
sin de sangre de cuatro donantes. Uno suero, plasma y otros fluidos biolgicos
de estos donantes era alrgico a la cefa- son consistentes con la activacin de
lotina y haba desarrollado anticuerpos mastocitos en la anafilaxia sistmica
y otras reacciones alrgicas de hiper-
345
contra este antibitico. Los anticuerpos
contra cefalotina fueron identificados sensibilidad inmediata.39 La prueba de
en la sangre del receptor despus de la la triptasa es til en el diagnstico de
transfusin, pero no antes de la trans- reacciones alrgicas a la transfusin.40
fusin.36 Se ha reportado tambin un Sin embargo, tiene un par de inconve-
caso de transferencia pasiva de alergia nientes. En primer lugar, a menudo es

difcil obtener una muestra de suero de les contra un placebo.45 Se incluyeron

un paciente para una prueba de triptasa 315 pacientes con patologa hemato/
debido a su vida media muy corta, slo oncolgica. La frecuencia de las reac-
dos horas despus de su liberacin en ciones en pacientes que recibieron el
la circulacin.41 En segundo lugar, slo frmaco activo (1.44/100 transfusio-
una pequea cantidad de triptasa es nes) y (1.51/100 transfusiones) en los
producida por los basfilos, el otro me- pacientes que recibieron el placebo. La
diador de las reacciones alrgicas.42,43 mayora de estas reacciones fueron de
En contraste, la prueba de activa- naturaleza urticarial y se produjo en la
cin de basfilos (PAB) no tiene restric- misma proporcin entre los dos gru-
ciones en cuanto al momento para la pos. No obstante, hubo una limitacin
recoleccin de la muestra del paciente para este estudio: no se supo si la difen-
y evala la activacin de basfilos. En hidramina es til para la prevencin de
esta prueba, la muestra de sangre com- reacciones recurrentes porque fueron
pleta de un paciente se incuba con un excluidos los pacientes con historia de
alrgeno. Posteriormente, la activacin reacciones alrgicas.
de basfilos se evala mediante cito- Otro estudio retrospectivo con
metra de flujo sobre la base de la re- 7.900 transfusiones administradas a
gulacin de los marcadores de desgra- 385 pacientes peditricos con cncer
nulacin/activacin de clulas, CD63 o o que requirieron trasplante de clulas
CD203c.44 Estos datos sugieren que la madres hematopoyticas, mostr una
PAB es una herramienta til para exa- incidencia de reacciones alrgicas de
minar las reacciones transfusionales 0,75%. Las reacciones alrgicas se pre-
alrgicas. Sin embargo, se requieren es- sentaron en 0,9% de las transfusiones
tudios a mayor escala para hacer una
en los pacientes que se les administr
evaluacin final de la utilidad de la
difenhidramina en comparacin con
PAB.
0,56% en aquellos pacientes que no se
les administr el medicamento.46
Prevencin Estos dos informes apoyan la prc-
tica comn de la medicacin previa a
la transfusin, en especial para los pa-
Medicamentos pretransfusin
cientes transfundidos crnicamente.
El acetaminofen y la difenhidrami- Un inconveniente es que la difenhidra-
na son ampliamente utilizados como mina puede no ser suficiente para evitar
medicamentos pretransfusin para reacciones alrgicas. Sin embargo, esta
prevenir las reacciones transfusiona-
hiptesis no se ha confirmado, como
346 les, a pesar de la falta de pruebas con
tampoco el efecto de los esteroides.
respecto a sus efectos preventivos. Un
estudio grande prospectivo, aleatoriza-
do, doble ciego controlado compara el
Plaquetas plasma-reducidas (o
uso de acetaminofn y difenhidramina concentradas) y plaquetas lavadas
como medicamentos pretransfusin Aunque an se desconoce si las reac-
para prevenir reacciones transfusiona- ciones alrgicas despus de las transfu-

siones de plaquetas son causadas por ta en acortamiento de la supervivencia

protenas del plasma y sus anticuerpos in vivo, y aumenta la liberacin de las
o asociadas a MRB, se ha observado MRB de las plaquetas, lo cual puede
que la disminucin de las cantidades causar reacciones adversas. Se han de-
de plasma reduce el riesgo de reac- sarrolado soluciones aditivas que ate-
ciones alrgicas. La disminucin de la nan la activacin plaquetaria. La adi-
cantidad de plasma en preparaciones cin de iones de magnesio y de potasio
plaquetarias se puede conseguir de tres a las soluciones aditivas comerciales
maneras: PASII y PASIII previene completamente
1. Plaquetas obtenidas a partir de varias la activacin plaquetaria, como se evi-
capas leucocitarias, que se renen y dencia al comparar los niveles de ex-
se suplementan con una solucin presin de CD62P, la liberacin MRB,
distinta al plasma. Lo que disminu- el consumo de glucosa y la produccin
ye el contenido de plasma residual de lactato.49-51 Adems, M-sol, que con-
a 30%-40 % del volumen total (pla- tiene iones de magnesio y de potasio,
quetas reducidas de plasma). atena los efectos en la activacin pla-
2. Plaquetas obtenidas por afresis, quetaria.52 Al menos un estudio clnico
en la cual se preparan plaquetas con plaquetas lavadas resuspendidas
altamente concentradas median- en M-sol muestra una reduccin de los
te mquinas como Trima Accel47 o efectos adversos.53 Se requieren eva-
Amicus 48 con (plaquetas reducidas luaciones detalladas de cada solucin
de plasma) o sin (plaquetas concen- de aditivos antes de hacer conclusiones
tradas) la adicin de una solucin definitivas.
suplementaria. Los concentrados obtenidos por af-
3. Plaquetas agrupadas y obtenidas por resis (con remocin del 73% del plas-
afresis con eliminacin de tanto ma donado, con 100 ml de plasma para
plasma como sea posible, por medio resuspender las plaquetas) reducen el
de centrifugacin o de un procesa- riesgo de reaccin alrgica en 2/3 (de
dor de clulas, como el Cobe 2991, 5,5% a 1,7%), mientras las plaquetas
despus de lo cual las plaquetas se lavadas obtenidas por afresis (remue-
resuspenden en una solucin com- ven el 95% del plasma donado) redu-
plementaria (plaquetas lavadas). cen el riesgo de alergia ms de 2/3 (a
Con el uso de estos mtodos, el plas- 0,5%).54
ma residual es por lo general < 10%. En un perodo de diez aos en el
La recuperacin de plaquetas des- servicio de oncologa de Johns Hopkins,
pus del lavado es 80%-95% de las una minora (30%) de los receptores de
plaquetas sin lavar, y el incremento del transfusiones de plaquetas son respon- 347
conteo corregido (ICC) es ligeramente sable de la mayora (62,1%) de las re-
menor con plaquetas lavadas que sin acciones alrgicas a plaquetas, lo cual
lavar. Las plaquetas se activan, y esta hace pensar que estn ms asociadas a
activacin plaquetaria puede llevar a la factores propios del paciente, que a los
sobrerregulacin de CD62, lo que resul- atribuibles al producto.55

Transfusiones a pacientes anticuerpos IgA se disminuye significa-

deficientes en IgA o Hp tivamente o no se detecta.56
Las transfusiones de pacientes defi- La explicacin ms aceptada es que
cientes en IgA y Hp requieren una aten- las molculas de IgA residuales in-
fundidas en las preparaciones de IgIV
cin especial. El PFC debe ser libre de
bloquean los anticuerpos IgA y que las
IgA o Hp. Los centros de sangre deben
IgIV en dosis altas inhibe la produccin
tamizar para identificar donantes defi-
de anticuerpos IgA.
cientes en IgA y Hp y disponer de pre-
parados para los pacientes deficientes
en IgA y Hp. Los donantes deficientes Tratamiento
son registrados nicamente para dona- Aunque los medicamentos pretransfu-
ciones de PFC. Las plaquetas y glbu- sin no son eficaces, la mayora de las
los rojos libres de IgA o Hp se suminis- reacciones transfusionales son fcil-
tran normalmente como componentes mente tratadas.1,57 Cuando se produce
lavados a pacientes con deficiencia. urticaria, se puede administrar difen-
Los glbulos rojos se pueden lavar has- hidramina. Las reacciones urticariales
ta tres veces para eliminar la mayor graves requieren tratamiento con me-
cantidad de plasma como sea posible, tilprednisolona o prednisona. Una vez
sin embargo, es difcil llevar a cabo el que se desarrolla una reaccin grave o
mismo procedimiento con plaquetas. anafilaxia, se debe tomar una accin in-
En estos casos, las plaquetas se pueden mediata para mantener los niveles de
obtener de donantes registrados. oxigenacin y estabilizar la hipoten-
sin. La epinefrina se administra por
Induccin de la tolerancia inmune va intramuscular o por va subcut-
en pacientes con deficiencia de IgA nea. Si el paciente est inconsciente o
con reacciones anafilcticas IgA en estado de choque, la epinefrina se
administra por va intravenosa. Si hay
La inmunodeficiencia variable comn
broncoespasmo, requiere la adicin de
(CVID) implica bajos niveles de la ma-
un agonista beta II o aminofilina. Los
yora o la totalidad de las clases de in-
pacientes refractarios, que no respon-
munoglobulinas, una falta de linfocitos
den debido a bloqueantes beta-adrenr-
B o clulas plasmticas. Los pacientes
gicos o a un inhibidor de ECA, pueden
con CVID frecuentemente desarrollan
responder a la administracin de gluca-
anticuerpos IgA que pueden inducir
gn IV o por infusin continua.58
anafilaxia despus de que se adminis-
tran preparados de inmunoglobulina
348 intravenosa (IgIV) o transfusiones de Conclusiones
sangre. Estos pacientes desarrollan to- La causa de la reaccin alrgica no es
lerancia a la IgA mediante la infusin especfica, y la relacin causal entre la
de preparaciones de IgIV reducidas reaccin y la transfusin sigue siendo
en IgA que contienen pequeas canti- oscura en muchos casos, aunque esto
dades de IgA, hasta que la actividad de no suele ser un problema debido a que

la mayora de las reacciones alrgicas phylactic transfusion reactions in hapto-

globin-deficient patients with IgE and IgG
son autolimitadas y responden bien
haptoglobin antibodies. Transfusion, 2002;
al tratamiento. Sin embargo, en casos 42:766-773.
muy graves, la etiopatologa necesita
7. Rougemont, A., Quilici, M., Delmont, J.,
ser determinada para prevenir estas Ardissone, J. P. Is the HpO phenomenon in
reacciones en las prximas transfusio- tropical populations really genetic? Human
nes. En los casos recurrentes, las reac- Heredity, 1980; 30: 201-213.
ciones alrgicas son generalmente evi- 8. Koda, Y., Watanabe, Y., Soejima, M., Shi-
tables mediante el uso de plaquetas y mada, E., Nishimura, M., Morishita, K. et
al. Simple PCR detection of haptoglobin
glbulos rojos lavados. No obstante, es
gene deletion in anhaptoglobinemic patients
menester tratar de identificar el meca- with antihaptoglobin antibody that causes
nismo exacto de la reaccin para que anaphylactic transfusion reactions. Blood,
su prevencin se base en el mecanismo 2000; 95:1138-1143.
subyacente. Esto en definitiva lleva al 9. Westhoff, C. M., Sipherd, B. D., Wylie, D.

desarrollo de nuevas estrategias para la E., Toalson, L. D. Severe anaphylactic reac-
tions following transfusions of platelets to
prevencin y el tratamiento de las reac- a patient with anti-Ch. Transfusion, 1992;
ciones alrgicas. 32:576-579.
10. Bergamaschini, L., Mannucci, P. M., Federici,
Referencias A. B., Coppola, R., Guzzoni, S., Agostoni, A.
Posttransfusion anaphylactic reactions in a
1. Geiger, T. L., Howard, S. C. Acetaminophen patient with severe von Willebrand disease:
and diphenhydramine premedication for al- role of complement and alloantibodies to
lergic and febrile nonhemolytic transfusion von Willebrand factor. Journal of Laboratory
reactions: good prophylaxis or bad practice? and Clinical Medicine, 1995; 125: 348-355.
Transfus Medicine Reviews, 2007; 21:1-12.
11. Warrier, I., Lusher, J. M. Development of
2. Domen, R. E., Hoeltge, G. A. Allergic Transfu- anaphylactic shock in haemophilia B pa-
sion Reactions. An Evaluation of 273 Con- tients with inhibitors. Blood Coagulation and
secutive Reactions. Arch Pathol Lab Med., Fibrinolysis, 1998; 9: (Suppl. 1) S125-S128.
2003; 127:316-320.
12. Dewachter, P., Castro, S., Nicaise-Roland,
3. Stainsby, D., Jones, H., Asher, D., Atterbury, P., Chollet-Martin, S., Le Beller, C., Lillole-
C., Boncinelli, A., Brant, L., Chapman, C. E. Louet, A., Mouton-Faivre, C. Anaphylactic
et al. Serious hazards of transfusion: a decade reaction after methylene blue-treated plasma
of hemovigilance in the UK. Transfus Med transfusion. British Journal of Anaesthesia,
Rev., 2006; 20(4):273-82. 2011; 106: 687-689.
4. Fatalities Reported to FDA Following Blood 13. Nubret, K., Delhoume, M., Orsel, I., Laudy,
Collection and Transfusion: Annual Sum- J. S., Sellami, M., Nathan, N. Anaphylactic
mary for Fiscal Year 2010. Disponible en: shock to fresh-frozen plasma inactivated
http://www.fda.gov/downloads/Biologic- with methylene blue. Transfusion, 2011;
sBloodVaccines/SafetyAvailability/Repor- 51:125-128.
taProblem/TransfusionDonationFatalities/
UCM254860.pdf
14. Jacobs, J. F., Baumert, J. L., Brons, P. P., 349
Joosten, I., Koppelman, S. J., van Pampus,
5. Sandler, S. G., Mallory, D., Malamut, D., E. C. Anaphylaxis from passive transfer
Eckrich, R. IgA anaphylactic transfusion of peanut allergen in a blood product.
reactions. Transfusion Medicine Reviews, New England Journal of Medicine, 2011;
1995; 9:1-8. 364:1981-1982.
6. Shimada, E., Tadokoro, K., Watanabe, Y., 15. Untersmayr, E., Jensen-Jarolim, E. The role
Ikeda, K., Niihara, H., Maeda, I. et al. Ana- of protein digestibility and antacids on food

allergy outcomes. Journal of Allergy and 25. Edvardsen, L., Taaning, E., Mynster, T.,
Clinical Immunology, 2008; 121:1301-1308. Hvolris, J., Drachman, O., Nielsen, H. J.
Bioactive substances in buffy-coat-derived
16. Burks, A. W., Sampson, H. A., Buckley, R. H.
platelet pools stored in platelet-additive
Anaphylactic reactions after gamma globulin
solutions. British Journal of Haematology,
administration in patients with hypogam-
1998; 10:445-448.
maglobulinemia. Detection of IgE antibodies
to IgA. New England Journal of Medicine, 26. Phipps, R. P., Kaufman, J., Blumberg, N.
1986; 314:560-564. Platelet derived CD154 (CD40 ligand) and
febrile responses to transfusion. Lancet,
17. Tsujimura, Y., Obata, K., Mukai, K., Shindou,
2001; 357:2023-2024.
H., Yoshida, M., Nishikado, H. et al. Baso-
phils play a pivotal role in immunoglobulin- 27. Wakamoto, S., Fujihara, M., Kuzuma, K.,
G-mediated but not immunoglobulin-E- Sato, S., Kato, T., Naohara, T. et al. Biologic
mediated systemic anaphylaxis. Immunity, activity of RANTES in apheresis PLT concen-
2008; 28: 81-89. trates and its involvement in nonhemolytic
transfusion reactions. Transfusion, 2003;
18. Kraft, D., Hedin, H., Richter, W., Scheiner, O.,
Rumpold, H., Devey, M. E. Immuno globulin 43:1038-1046.
class and subclass distribution of dextran- 28. Garraud, O., Hamzeh-Cognasse, H., Cog-
reactive antibodies in human reactors and nasse, F. Platelets and cytokines: how and
non reactors to clinical dextran. Allergy, why? Transfusion Clinique et Biologique,
1982; 37: 481-489. 2012; 19 (3): 104-108,
19. Adourian, U., Shampaine, E. L., Hirshman, 29. Azuma, H., Yamaguchi, M., Takahashi,
C. A., Fuchs, E., Adkinson, N. F. Jr. High- titer D., Fujihara, M., Sato, S., Kato, T., Ikeda,
protamine-specific IgG antibody associated H. Elevated Ca2+ influx-inducing activity
with anaphylaxis: report of a case and quan- toward mast cells in pretransfusion sera
titative analysis of antibody in vasectomized from patients who developed transfusion-
men. Anesthesiology, 1993; 78: 368-372. related adverse reactions. Transfusion, 2009;
20. Cheifetz, A., Smedley, M., Martin, S., Reiter, 49:1754-1761
M., Leone, G., Mayer, L., Plevy, S. The inci- 30. Baba, Y., Nishida, K., Fujii, Y., Hirano, T.,
dence and management of infusion reactions Hikida, M., Kurosaki, T. Essential function
to infliximab: a large center experience. for the calcium sensor STIM1 in mast cell
American Journal of Gastroenterology, 2003; activation and anaphylactic responses. Na-
98: 1315-1324. ture Immunology, 2008; 9:81-88.
21. Vadas, P., Gold, M., Perelman, B., Liss, G. M., 31. Morishita, K., Wakamoto, S., Miyazaki,
Lack, G., Blyth, T. et al. Platelet-activating T., Sato, S., Fujihara, M., Kaneko, S. et al.
factor, PAF acetylhydrolase, and severe ana- Life-threatening adverse reaction followed
phylaxis. New England Journal of Medicine, by thrombocytopenia after passive transfu-
2008; 358: 28-35. sion of fresh frozen plasma containing anti-
22. Jnsson, F., Mancardi, D. A., Kita, Y., Kara- CD36 (Nak) isoantibody. Transfusion, 2005;
suyama, H., Iannascoli, B., VanRooijen, N. 45:803-806.
et al. Mouse and human neutrophils induce 32. Wakamoto, S., Fujihara, M., Urushibara, N.,
anaphylaxis. J Clin Invest, 2011; 121: 1484- Morishita, K., Kaneko, S., Yasuda, H. et al.
1496. Heterogeneity of platelet responsiveness to
350 23. Jnsson, F., Mancardi, D. A., Zhao, W., Kita, anti-CD36 in plasma associated with adverse
Y., Iannascoli, B., Khun, H., et al. Human transfusion reactions. Vox Sanguinis, 2005;
FccRIIA induces anaphylactic and allergic 88:4151.
reactions. Blood, 2012; 119: 2533-3544. 33. Winters, J. L., Moore, S. B., Sandness, C.,
24. Strait, R.T., Morris S.C., Yang, M., Qu, X.W., Miller, D. V. Transfusion of apheresis PLTs
Finkelman, F.D. Pathways of anaphylaxis in from IgA-deficient donors with anti-IgA is
the mouse. J Allergy Clin Immunol, 2002; not associated with an increase in transfusion
109:658-668. reactions. Transfusion, 2004; 44:382-385.

34. Johansson, S. G., Nopp, A., Florvaag, E., standardization and emerging perspectives.
Lundahl, J., Soderstrom, T., Guttormsen, A. Clinical and Molecular Allergy, 2005; 3:9.
B. et al. High prevalence of IgE antibodies
45. Kennedy, L. D., Case, L. D., Hurd, D. D.,
among blood donors in Sweden and Norway.
Cruz, J. M., Pomper, G. J. A prospective,
Allergy, 2005; 60:1312-1315.
randomized, double-blind controlled trial
35. Johansson, S. G., Nopp, A., van Hage, M., of acetaminophen and diphenhydramine
Olofsson, N., Lundahl, J., Wehlin, L. et al. pretransfusion medication versus placebo
Passive IgE-sensitization by blood transfu- for the prevention of transfusion reactions.
sion. Allergy, 2005; 60:1192-1199. Transfusion, 2008; 48:2285-2291.
36. Branch, D. R., Gifford, H. Allergic reaction 46. Sanders, R. P., Maddirala, S. D., Geiger, T.
to transfused cephalothin antibody. Journal L., Pounds, S., Sandlund, J. T., Ribeiro, R. C.
of American Medical Association, 1979; et al. Premedication with acetaminophen or
241:495-496. diphenhydramine for transfusion with leuco-
reduced blood products in children. British
37. Arnold, D. M., Blajchman, M. A., Ditomasso,
Journal of Haematology, 2005; 130:781-787.
J., Kulczycki, M., Keith, P. K. Passive transfer
of peanut hypersensitivity by fresh frozen 47. Daskalakis, M., Schulz-Huotari, C., Burger,
plasma.Archives of Internal Medicine, 2007; M., Klink, I., Umhau, M. Evaluation of the
167:853-854. performance of Trima Accel v5.2 for the
collection of concentrated high-dose platelet
38. Palmer, D. S., OToole, J., Montreuil, T., Sca-
products and concurrent plasma from high
lia, V., Goldman, M. Evaluation of particle gel
platelet count donors, in Germany. Journal
immunoassays for the detection of severe im-
of Clinical Apheresis, 2012; 27:75-80.
munoglobulin A deficiency and anti-human
immunoglobulin A antibodies. Transfusion, 48. Vassallo, R. R., Adamson, J. W., Gottschall,
2012; 52:1792-1798. J. L., Snyder, E. L., Lee, W., Houghton, J.,
Elfath, M. D. In vitro and in vivo evaluation
39. Schwartz, L. B., Sakai, K., Bradford, T. R.,
of apheresis platelets stored for 5 days in
Ren, S., Zweiman, B., Worobec, A. S., Met-
65% platelet additive solution/35% plasma.
calfe, D. D. The alpha form of human tryptase
Transfusion, 2010; 50:2376-2385.
is the predominant type present in blood at
baseline in normal subjects and is elevated in 49. De Wildt-Eggen, J., Schrijver, J. G., Bins, M.,
those with systemic mastocytosis. Journal of Gulliksson, H. Storage of platelets in addi-
Clinical Investigation, 1995; 96:2702-2710. tive solutions: effects of magnesium and/
or potassium. Transfusion, 2002; 42:76-80.
40. Hirayama, F. Recent advances in laboratory
assays for nonhemolytic transfusion reac- 50. Gulliksson, H., AuBuchon, J. P., Cardigan, R.,
tions. Transfusion, 2010; 50:252-263. van der Meer, P. F., Murphy, S., Prowse, C.,
Richter, E. et al. Storage of platelets in addi-
41. Schwartz, L. B. Tryptase from human mast
tive solutions: a multicentre study of the in
cells: biochemistry, biology and clinical util-
vitro effects of potassium and magnesium.
ity. Monographs in Allergy, 1990; 27:90-113.
Vox Sanguinis, 2003; 85:199-205.
42. Castells, M. C., Irani, A. M., Schwartz, L.
51. Shanwell, A., Falker, C., Gulliksson, H. Stor-
B. Evaluation of human peripheral blood
age of platelets in additive solutions: the
leukocytes for mast cell tryptase. Journal of
effects of magnesium and potassium on the
Immunology, 1987; 138:2184-2189.
release of RANTES, beta-thromboglobulin,
43. Foster, B., Schwartz, L. B., Devouassoux, G.,
Metcalfe, D. D., Prussin, C. Characterization
platelet factor 4 and interleukin-7, during
storage. Vox Sanguinis, 2003; 85:206-212.
351
of mast-cell tryptase-expressing peripheral
52. Hirayama, J., Azuma, H., Fujihara, M.,
blood cells as basophils. Journal of Allergy
Homma, C., Yamamoto, S., Ikeda, H. Stor-
and Clinical Immunology, 2002; 109:287-
age of platelets in a novel additive solution
293.
(M-sol), which is prepared by mixing solu-
44. Boumiza, R., Debard, A. L., Monneret, G. The tions approved for clinical use that are not
basophil activation test by flow cytometry: especially for platelet storage. Transfusion,
recent developments in clinical studies, 2007; 47:960-965.

53. Azuma, H., Hirayama, J., Akino, M., Miura, 56. Ahrens, N., Hflich, C., Bombard, S., Lochs,
R., Kiyama, Y., Imai, K. et al. Reduction in H., Kiesewetter, H., Salama, A. Immune
adverse reactions to platelets by the removal tolerance induction in patients with IgA
of plasma supernatant and resuspension in a anaphylactoid reactions following long-term
new additive solution (M-sol). Transfusion, intravenous IgG treatment. Clinical and Ex-
2009; 49:214- 218. perimental Immunology, 2007; 151:455-458.
54. Tobian, A. A., Savage, W. J., Tisch, D. J., 57. Roback, J. D., Grossman, B. J., Harris, T.,
Thoman, S., King, K. E., Ness, P. M. Pre- Hillyer, C. D. (eds.) Technical Manual, 2011;
vention of allergic transfusion reactions to pp. 744. American Association of Blood
platelets and red blood cells through plasma Banks, Bethesda.
reduction. Transfusion, 2011; 51:1676-1683.
58. Hennino, A., Brard, F., Guillot, I., Saad, N.,
55. Savage, W. J., Tobian, A. A., Fuller, A. K., Rozires, A., Nicolas, J. F. Pathophysiology
Wood, R. A., King, K. E., Ness, P. M. Allergic of urticaria. Clin Rev Allergy Immunol., 2006
transfusion reactions to platelets are associ- Feb; 30(1):3-11.
ated more with recipient and donor factors
than with product attributes. Transfusion,
2011 Aug; 51(8):1716-22.
352

CAPTULO 18
Prpura postransfusional
(PPT)
Carmen Canals Surs*
Eduardo Muiz-Daz**
Presentacin clnica y
diagnstico
La PPT es una complicacin inmuno-
hematolgica poco frecuente caracteri-
zada por la aparicin de una trombo-
citopenia grave (plaquetas <10.000/L
en el 80% de los casos) con frecuencia
acompaada de ditesis hemorrgica,
que ocurre entre cinco y doce das des-
pus de una transfusin de componen-
tes sanguneos, y que est inducida por
anticuerpos antiplaquetarios especfi-
cos. 353
En el primer ejemplo comunicado
de PPT,1 en 1959, se detect un anti-
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- cuerpo antiplaquetario especfico al
ccanals@bst.cat
que se denomin anti-Zwa, pero no fue
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de hasta ms adelante que se reconoci
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat que este anticuerpo era el causante de

Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Prpura postransfusional (PPT)
la trombocitopenia. En 1961, Shulman2 la leucorreduccin universal, y los au-

describi el caso de dos mujeres que tores lo atribuyeron a la disminucin
desarrollaron una prpura generaliza- de la cantidad de plaquetas presentes
da por trombocitopenia grave entre seis en los concentrados de hemates. En
y siete das despus de una transfusin; Holanda, la introduccin de la leuco-
en ambos casos se describi la presen- rreduccin universal tambin merm
cia de un anticuerpo antiplaquetario mucho la incidencia de PPT. De una
especfico denominado PlA1, que ms incidencia de diez casos al ao, han
tarde se demostr que era idntico al pasado a diagnosticarla muy raramen-
Zwa. Los investigadores postularon que te, del orden de un caso cada dos aos.
estas dos pacientes se haban inmuni- La incidencia de la PPT no es bien co-
zado frente al antgeno PlA1 durante nocida, pero se estima que el riesgo de
una gestacin previa, y que una trans- esta complicacin puede oscilar entre
fusin de plaquetas PlA1 positivo haba un caso cada 40.000 a 300.000 compo-
estimulado una respuesta anamnstica. nentes sanguneos.
El mecanismo por el cual las plaquetas Los casos tpicos de PPT se observan
del propio paciente, PlA1 negativo, ha- en mujeres de mediana edad (media de
ban sido destruidas no quedaba claro, 57 aos, rango de 21 a 80 aos), aun-
y todava hoy sigue siendo motivo de que tambin se han observado algunos
discusin. Los autores sugirieron que casos en hombres. Salvo raras excep-
los antgenos PlA1 permaneceran en la ciones, todos los casos tienen historia
circulacin hasta una semana despus de aloinmunizacin frente a antgenos
de la transfusin, interaccionando de plaquetarios especficos (HPA) induci-
alguna manera con los correspondien- dos por gestacin o por transfusiones.
tes anticuerpos e induciendo, final- Prcticamente todos los componen-
mente, la destruccin no especfica tes sanguneos desencadenan esta com-
de las plaquetas del propio paciente. plicacin. Se han descrito casos de PPT
Los antgenos plaquetarios especficos relacionados con transfusin de sangre
Zwa/PlA1 se denominan HPA-1a.3 total, concentrados de hemates, pla-
Desde su descripcin inicial se han quetas o plasma.
comunicado varios centenares de ca- El inicio del cuadro clnico es s-
sos de PPT. Durante los primeros cinco bito, con una cada rpida de la cifra
aos de funcionamiento del programa de plaquetas, con recuentos inferiores
de Hemovigilancia ingls (SHOT - Se- a 10.000 plaquetas/L, junto a la apari-
vere Hazards of Transfusion) se regis- cin de manifestaciones hemorrgicas
traron dos muertes relacionadas con que oscilan desde petequias generali-
casos de PPT. En este registro, la in- zadas hasta cualquier tipo de sangrado:
354 cidencia de PPT disminuy desde una digestivo, del tracto urinario e incluso
media de diez casos al ao durante los hemorragia cerebral. Sin tratamiento,
primeros aos del programa, a tres ca- la evolucin es variable, puede autoli-
sos anuales durante 1999 y 2000. La mitarse en unos das o persistir durante
disminucin de la incidencia de PPT varios meses. Sin embargo, las compli-
coincidi con la implementacin de caciones hemorrgicas son graves, y la

mortalidad alcanza un 5% a un 10% preferentemente las causadas por me-

de casos, aun a pesar de instaurar un canismos inmunes, como una prpura
tratamiento adecuado.4 En la mayora trombocitopnica autoinmune (PTI),
de casos, la transfusin desencadenan- una trombocitopenia inducida por fr-
te de la PPT induce una reaccin febril macos (en especial es importante des-
debida a la presencia en el paciente de cartar la trombocitopenia por heparina)
anticuerpos anti-HLA adquiridos por o una trombocitopenia aloinmune pa-
inmunizaciones previas. En general, siva, o las trombocitopenias causadas
los restantes parmetros biolgicos es- por hiperconsumo (sepsis, coagulacin
tn dentro de la normalidad, incluyen- intravascular diseminada-CID, prpura
do las pruebas de coagulacin. No obs- trombtica trombocitopnica-PTT).5-6
tante, en casos excepcionales, la PPT Finalmente, ante una trombocitopenia
evoluciona hacia trastornos de coagula- aislada, en este caso sin ditesis he-
cin. Si se realiza un estudio medular, morrgica acompaante, debe tenerse
se observa presencia de megacariocitos en consideracin tambin una posible
normales y hasta aumentados en la m- pseudotrombocitopenia EDTA-depen-
dula sea. diente. En la Tabla 1 se presenta el
El diagnstico diferencial debe in- diagnstico diferencial de la PPT.
cluir otras causas de trombocitopenia,
Tabla 1. Diagnstico diferencial de la PPT

Prpura trombocitopnica autoinmune (PTI)
Trombocitopenia inducida por frmacos
Trombocitopenia por heparina
Trombocitopenia aloinmune pasiva (TAP)
Hiperconsumo (Sepsis, CID, PTT)
Insuficiencia medular
Pseudotrombocitopenia EDTA-dependiente (ausencia de ditesis)
CID: Coagulacin Intravascular Diseminada; PTT: Prpura Trombtica Trombocitopnica
La confirmacin del diagnstico documentado de PPT por un anticuer-

de PPT se basa en la demostracin de po anti-HPA-5b en un hombre aloinmu-
aloanticuerpos antiplaquetarios espe- nizado por transfusiones previas que
cficos en el suero del paciente. En un desarroll una PPT tras la transfusin
80% a 90% de los casos se detectan de varios componentes sanguneos.7 355
aloanticuerpos anti-HPA-1a en pacien- Ocasionalmente estn presentes dos o
tes HPA-1a negativo. Otras especifici- ms aloanticuerpos. Se detectan tam-
dades detectadas son: HPA-1b, HPA- bin con frecuencia anticuerpos anti-
3a, HPA-3b, HPA-4a, HPA-5a, HPA-5b, HLA que no estn implicados en la
HPA-15a, HPA-15b y Naka. Reciente- patogenia de esta complicacin. Es in-
mente se ha publicado el primer caso teresante remarcar que en algunas cir-

cunstancias el anticuerpo anti-HPA no rios solubles presentes en el plasma

es detectable con algunas de las tcni- del donante es un fenmeno que ha
cas empleadas en el diagnstico, como sido demostrado.
en un caso reportado de PPT por anti- 2. El antgeno HPA-1a soluble puede
HPA-3a, que fue detectable nicamen- interactuar con el anticuerpo co-
te mediante tcnicas de inmunofluo- rrespondiente y formar inmuno-
rescencia.8 Las tcnicas que conllevan complejos que, secundariamente,
la solubilizacin de las glicoprotenas se fijan a las plaquetas del paciente
de membrana (ELISA o MAIPA) pue- a travs de los receptores Fc indu-
den alterar la conformacin de algunos ciendo su destruccin (Figura 2).
eptopos y producir resultados falsos Una posible explicacin para la
negativos en la investigacin de aloan- adherencia de los inmunocomple-
ticuerpos antiplaquetarios. jos a las plaquetas en la PPT impli-
ca la interaccin de glicoprotenas
Mecanismo patognico (GPs) de la membrana plaquetar. En
casi todos los casos de PPT, el an-
El mecanismo patognico de la PPT
tgeno plaquetario implicado est
sigue sin estar completamente esclare-
localizado en la GP IIb o en la IIIa.
cido. No se conoce la razn que justifi-
La GPIIb y la GPIIIa se asocian de
ca la destruccin de las plaquetas del
forma natural para formar el com-
paciente. Habitualmente, las plaquetas
plejo IIb/IIIa; de hecho, en condi-
autlogas del receptor son HPA-1a ne-
ciones experimentales, estas GPs
gativo y, por esta razn, no son capaces
pueden mantenerse aisladas ni-
de actuar como diana para los anticuer-
camente en ausencia de Ca2+. Es
pos anti-HPA-1a. A lo largo de los aos
posible que fragmentos de plaque-
se han postulado diferentes teoras
tas HPA-1a positivo que contengan
para explicar esta situacin paradji-
GPIIb/IIIa se adhieran a complejos
ca. Entre los potenciales mecanismos
GPIIb/IIIa de las plaquetas intactas
patognicos propuestos, los cuatro ms
HPA-1a negativo. Cuando fragmen-
aceptados son:
tos plaquetarios HPA-1a positivo
1. El antgeno HPA-1a se encuentra en estn ligados al anticuerpo corres-
forma soluble en el plasma de todos pondiente, la adherencia de estos
los componentes sanguneos, por inmunocomplejos a la plaqueta del
lo que puede ser adsorbido por las paciente induce su destruccin por
plaquetas HPA-1a negativo del re- el sistema mononuclear-fagoctico.
ceptor, transformndolas en diana Esta hiptesis se refuerza por la ob-
para el correspondiente anticuerpo
356 (Figura 1). A favor de este meca-
servacin de que en pacientes con
enfermedad de Glanzmann, que
nismo patognico decimos que en presentan un dficit de GPIIb-IIIa, y
algunos casos ha sido eluido el an- que son portadores de anticuerpos
ticuerpo anti-HPA-1a de las plaque- frente a determinantes antignicos
tas del receptor. Adems, la posible de esta GPIIb-IIIa, nunca se han
adsorcin de antgenos plaqueta- descrito casos de PPT.

Paciente Componente Paciente despus

sanguneo de la transfusin
Adsorcin del
Receptor Fc antgeno HPA-1a
soluble sobre las
plaquetas
Plaquetas HPA-1a Negativo
Antgenos HPA-1a
solubles en el plasma
del producto
Hemates
Plaquetas
Plasma Fresco Congelado
Anticuerpos Anti HPA-1a pueden
Anticuerpos Anti-HPA-1a reaccionar con plaquetas autlogas
Figura 1. Adsorcin de antgenos plaquetarios solubles en el plasma del donante sobre las plaquetas
del receptor

sanguneo de la transfusin
1) Interaccin Antgeno-Anticuerpo
(Inmunocomplejos - IC)
Antgenos
Receptor Fc HPA-1a solubles Anticuerpos anti-HPA-1a y antgenos
HPA-1a solubles o expresados en la
Hemates
membrana plaquetar
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
2) Unin de los IC con las plaquetas
autlogas mediante los receptores Fc
357
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 2. Unin de los inmunocomplejos, mediante los receptores Fc, a las plaquetas autlogas

3. La transfusin inducira simult- do que eluidos obtenidos en la fase

neamente una respuesta aloinmu- aguda son reactivos frente a pla-
ne (respuesta anamnstica con un quetas HPA-1a negativo, aunque de
incremento rpido de la concen- forma mucho ms dbil que frente
tracin de aloanticuerpo) y una a plaquetas HPA-1a positivo.9 Es-
respuesta autoinmune (produccin tas reacciones observadas frente a
transitoria de autoanticuerpos) (Fi- clulas HPA-1a negativo son pro-
gura 3). En algunos casos, utilizan- bablemente debidas a autoanticuer-
do tcnicas muy sensibles, se ha pos. Sin embargo, en la mayora de
demostrado que el suero obtenido casos de PPT no se observa la reac-
en la fase aguda es reactivo frente a cin del suero con plaquetas HPA-
plaquetas HPA-1a negativo, e inclu- 1a negativo, por lo que el papel de
so frente a las plaquetas del propio los autoanticuerpos en la patogenia
paciente obtenidas una vez recu- de la PPT no est del todo diluci-
perado. As mismo, se ha observa- dada.

Sanguneo de la transfusin
1)Produccin transitoria de
anticuerpos que reaccionan con
plaquetas autlogas
Antgenos
Receptor Fc HPA-1a soluble
Hemates
Plaquetas HPA-1a Negativo Plaquetas
2) Aumento de la concentracin de
anticuerpos anti-HPA-1a que reaccionan
con el antgeno HPA-1a soluble o con las
plaquetas HPA-1a positivo
Plaquetas HPA-1a
positivo
Anticuerpos Anti-HPA-1a
Figura 3. Aumento del ttulo de anticuerpos anti-HPA-1a y produccin transitoria de anticuerpos que
reaccionan con las plaquetas autlogas (respuesta autoinmune)
358
4. En el mismo sentido, algunos expo inmaduro. Este anticuerpo no
pertos han planteado la posibilidad presentara una especificidad res-
de que en la fase ms precoz de la tringida al antgeno HPA-1a, y sera
respuesta anamnstica causada por capaz de reaccionar no slo con las
la transfusin, emerja un anticuer- plaquetas transfundidas, sino tam-

bin con las plaquetas del pacien- del fluido de reposicin es un

te (HPA-1a negativo). Taaning E. y tema controvertido. Se ha sugerido
Tonnesen F., en 1999, observaron que la utilizacin de plasma
este fenmeno cuando estudiaron fresco congelado se asocia a una
una serie de doce pacientes diag- recuperacin ms rpida, pero tiene
nosticados de PPT.10 En la fase de el riesgo aadido de la potencial
trombocitopenia encontraron an- transmisin de agentes infecciosos.
ticuerpos IgG e IgM panreactivos La transfusin de plaquetas es de
frente a las GPs IIb-IIIa, Ib-IX y muy poca ayuda en la PPT. Debido
Ia-IIa, junto al aloanticuerpo IgG. a la destruccin de las plaquetas au-
En la fase de recuperacin, los an- tlogas del receptor, no es esperable
ticuerpos panreactivos desapare- que las plaquetas transfundidas, in-
cieron, mientras que persista el dependientemente de la compati-
aloanticuerpo. Estos resultados son bilidad, persistan en circulacin
congruentes con la hiptesis de la ms que las propias plaquetas del
presencia en la primera fase de la paciente. Es un tema cuestionado si
PPT de anticuerpos inmaduros la transfusin prolonga o no el cur-
sin una especificidad restringida. so de la PPT. En cualquier caso, la
transfusin debe reservarse para los
pacientes con sangrado activo.
Tratamiento
La esplenectoma debe nicamente
El tratamiento debe iniciarse lo antes plantearse en casos de pacientes re-
posible por el riesgo potencial de he- fractarios, con un elevado riesgo de
morragia cerebral. hemorragia grave, como por ejem-
Actualmente, se considera que el plo de una hemorragia intracraneal.
tratamiento ms efectivo para la
PPT es la infusin de altas dosis Prevencin
de Ig endovenosa (IVIG), 1 g/kg/
da a 2 g/kg/da durante dos a cin- La PPT es impredecible, de ah que el
co das, con el que se observa una primer episodio no se puede prevenir,
buena respuesta en ms del 85% de aunque s parece que la leucorreduc-
cin de los componentes sanguneos
los casos.
disminuye el riesgo de esta complica-
En algunos pacientes el uso de cor-
cin inmunohematolgica. No siempre
ticosteroides (ej, prednisona, 1 mg/
la transfusin de componentes HPA-1a
kg/da - 2 mg/kg/da) consigue nor-
positivo desencadena la reaccin en
malizar el conteo de plaquetas en
una semana.
pacientes que han sufrido un episodio 359
de PPT y en los que el anticuerpo es
La plasmafresis tambin se em- an detectable en suero. La explicacin
plea para reducir la cantidad de podra radicar en que se requieren al-
anticuerpo circulante. La respues- gunas caractersticas especiales del an-
ta es variable y puede tardar una ticuerpo para inducir la reaccin. En
mediana de doce das. La eleccin algunos estudios se ha observado que

los anticuerpos anti-HPA-1a eran fija- mechanism for thrombocytopenia and its
relevance in autoimmunity. J Clin Invest,
dores de complemento en la fase agu-
1961; 40: 1597-1620.
da de la PPT, mientras que no lo eran
3. Metcalfe, P., Watkins, N. A., Ouwehand, W.
en la fase de recuperacin de la trom-
H. et al. Nomenclature of human platelet
bocitopenia.2 Es posible que se libere antigens. Vox Sanguinis, 2003; 85: 240-245.
un nmero suficiente de inmunocom-
4. Kroll, H., Kiefel, V., Mueller-Eckhardt, C.
plejos para inducir la PPT nicamente Postransfusion purpura: clinical and immu-
cuando se produce la lisis intravascular nologic studies in 38 patients. Infusionsther
de las plaquetas. Sin embargo, en otros Transfusionsmed, 1993; 20: 198-204.
pacientes s se ha observado recurren- 5. Lubenow, N., Eichler, P., Albrecht, D. et al.
cia de PPT. En una paciente HPA-1a Very low platelet counts in post-transfusion
purpura falsely diagnosed as Heparin-
negativo que desarroll dos episodios
induced thrombocytopenia: report of four
relativamente leves de PPT, separados cases and review of literature. Thrombosis
por un intervalo de tres aos, los cuales Research, 2000; 100: 115-125.
ocurrieron una a dos semanas despus 6. Welling, K. L., Taaning, E., Lund, B. V.,
de la transfusin, se detect un potente Rosenkvist, J., Heslet, L. Post-transfusion
anticuerpo anti-HPA-1a en el plasma.12 purpura (PPT) and disseminated intravascu-
lar coagulation (DIC). Eur J Haematol, 2003;
Se recomienda entregar una tarje-
71: 68-71.
ta o una carta a los pacientes que han
7. Lynce, F., Yin, F., Alcorn, K., Malkosvka,
sufrido una PPT, para explicar la reac-
V. Post-transfusion purpura in an African-
cin transfusional presentada y la ne- American man due to human platelet anti-
cesidad de que reciban componentes gen-5b alloantibody: a case report. J of Case
sanguneos negativos para el antgeno Med Reports, 2012; 6: 420.
correspondiente (ej, HPA-1a negativo) 8. Barba, P., Pallars, P., Nogus, N., Canals,
en caso de requerir nuevas transfusio- C., Gracia, M., Vinyets, I., Muiz-Daz, E.
Post-transfusion purpura caused by anti-
nes. En aquellas situaciones en que la HPA-3a antibodies that are only detectable
transfusin pueda ser programada, se using whole platelets in the platelet immu-
plantea una autotransfusin o el reclu- nofluorescence test. Transfus Med, 2009;
tamiento de donantes fenotipados por 20: 200-202.
parte del Banco de Sangre. El tipaje de 9. Minchinton, R. M., Cunningham, J., Cole-
miembros de la familia resulta til en Sinclair, M. Autorreactive platelet antibody
in postransfusion purpura. Aust NZ J Med,
estos casos. 1990; 20: 111-115.
10. Taaning, E., Tonnesen, F. Panreactive platelet
Referencias antibodies in post-transfusion purpura. Vox
Sang, 1999; 76: 120-123.
1. Van Loghem, J. J., Dorfmeier, H., van der
Hart, M. Serological and genetical studies 11. Shulman, N. R., Marder, V. J., Hiller, M. C.
360 on a platlet antigen (Zw). Vox Sang, 1959;
4: 161-169.
Platelet and leukocyte isoantigens and their
antibodies: serologic, physiologic and clini-
cal studies. Progr Hematol, 1964; 4: 222-304.
2. Shulman, N. R., Aster, R. H., Letner, A.
Immunoreactions involving platelets. V. 12. Soulier, J. P., Patereau, C., Gobert, N. Post-
Postransfusion purpura due to a comple- ransfusional immunologic thrombocytope-
ment-fixing antibody against a genetically nia. A case report. Vox Sang, 1979; 37: 21-29.
controlled platelet antigen. A proposed

CAPTULO 19
Complicaciones
inmunohematolgicas del
trasplante de clulas madre
hematopoyticas
Jos Luis Arroyo Rodrguez*
Luz Barbolla Garca**
El trasplante de clulas madre hema-

topoyticas (TPH) es una tcnica te-
raputica utilizada para regenerar la
funcin hematopoytica en numero-
sas enfermedades congnitas y adqui-
ridas, en las que la mdula sea (MO)
est irreversiblemente daada, bien de
forma primaria o como resultado de la
administracin de tratamiento quimio
y/o radioterpico intensivo. Su eficacia
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia.

teraputica, aunque depende de mlti- 361
ples factores, es atribuible fundamen-
Doctor en Medicina y Ciruga. Director del Banco
de Sangre y Tejidos de Cantabria, Espaa. direc- talmente al tratamiento mieloblativo
tor@bscan.org de la fase preparativa del trasplante y al
** Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. efecto inmune injerto contra tumor.1
Doctora en Medicina y Ciruga. Directora Gerente
del Centro de Transfusiones de la Comunidad de Las circunstancias especiales que
Madrid, Espaa. lbarbolla.trans@salud.madrid.org acontecen en el contexto del TPH (tra-

Seccin IV - Inmunohematologa en la Prctica y el Diagnstico de los Procesos Complicaciones inmunohematolgicas del trasplante de
clulas madre hematopoyticas
tamiento de acondicionamiento ablati- nes y aloinmunes, pueden desarrollar-

vo e inmunosupresor, coexistencia de se despus de trasplante alognico, au-
sistemas inmunes y hematopoyticos tlogo o singnico, y ocurrir de forma
de donante y receptor, etc.) pueden inmediata o tarda, incluso aos des-
provocar interacciones adversas entre pus. Aunque la mayora son leves, en
la hematopoyesis y el sistema inmune ocasiones son graves y ponen en riesgo
del paciente, y en consecuencia gene- la vida del paciente.
rar una serie de complicaciones inmu- Teniendo en cuenta que en muchos
nohematolgicas que generalmente se casos se conocen los factores desenca-
manifiestan como citopenias perifri- denantes (por ejemplo, incompatibi-
cas.2 De todas ellas, las ms frecuentes lidad ABO entre donante y receptor),
son las que afectan la serie roja (Tabla es importante establecer las medidas
1). preventivas necesarias para evitar o
Estas complicaciones, en las que se minimizar su aparicin o proceder a su
ven implicados mecanismos autoinmu- tratamiento.
Tabla1. Complicaciones inmunohematolgicas del trasplante de progenitores hematopoyticos

I. Serie roja
Anemia hemoltica aloinmune
Retraso en el implante de serie roja
Aplasia pura de clulas rojas
II. Granulocitos
Neutropenia aloinmune
Neutropenia autoinmune
Fallo de implante
III. Plaquetas
Trombocitopenia aloinmune
Trombocitopenia autoinmune
Fallo de implante
Refractariedad a transfusin de plaquetas
IV. Otras
Citopenias combinadas
Rechazo de injerto
Fallo de implante
362 Hemlisis inmune te y receptor. Su presentacin clnica,

sbita e inesperada, a menudo se con-
La hemlisis inmune como compli- funde con otras causas de hemlisis
cacin asociada al trasplante de pro- no inmune y con complicaciones ms
genitores hematopoyticos, ocurre frecuentes en el trasplante, y por ello,
fundamentalmente en los casos con esperadas (enfermedad injerto contra
incompatibilidad ABO entre donan- el husped o enfermedad venooclusiva

heptica), que tambin pueden cursar Para conocer sus posibles causas y
con anemia y elevacin de la bilirrubi- presentaciones clnicas, debemos valo-
na o la LDH de forma similar a los sn- rar los distintos escenarios de incom-
dromes hemolticos (Tabla 2). patibilidad ABO.
Tabla 2. Diagnstico diferencial de anemia hemoltica en el trasplante de progenitores

hematopoyticos
Diagnstico Fisiopatologa
Hemlisis inmune relacionada con injerto
Hemlisis de los hemates presentes en el
TPH con incompatibilidad mayor ABO entre donante y receptor producto
Retraso en el implante de serie roja
Hemlisis de los hemates del paciente
causada por isohemaglutininas presentes
TPH con incompatibilidad menor ABO entre donante y receptor
en el plasma del producto o por sndrome
linfocito pasajero
TPH con incompatibilidad mayor para otros antgenos no ABO Hemlisis de los hemates del donante
Hemlisis de los hemates del paciente
causada por aloanticuerpos presentes en
TPH con incompatibilidad menor para otros antgenos no ABO
el plasma del producto o por sndrome lin-
focito pasajero
Hemlisis inmune relacionada con transfusin
Hemlisis de hemates transfundidos
Transfusin de hemates incompatibles con donante o receptor causada por anticuerpos del paciente o de-
rivados del injerto
Hemlisis de hemates del paciente y/o del
Transfusin de plasma incompatible con donante o receptor
donante
Otras causas de hemlisis inmune
Formacin de autoanticuerpos por me-

Anemia hemoltica inducida por drogas canismo hapteno o modificacin de mem-
brana de los hemates
Hemlisis no inmune
Prpura trombtica trombocitopnica Anemia hemoltica microangioptica
Infusin de clulas madre criopreservadas Hemlisis por DMSO
363
Hemlisis intravascular no inmune por
Sepsis por Clostridium perfringes
toxina

Incompatibilidad mayor ABO (hidroxietil almidn start, dextrano), la

Presente en el 15%-20% de los tras- separacin por gradiente de densidad
plantes hematopoyticos HLA compa- y la separacin automtica mediante
tibles, y en un porcentaje mayor cuan- equipos de afresis.6,7
do hay disparidad HLA.3 Los eritrocitos Teniendo en cuenta que todas estas
del donante son incompatibles con el tcnicas conllevan una prdida asocia-
plasma del receptor (por ejemplo, do- da de clulas progenitoras, algunos ex-
nante A y receptor O), y por tanto, su pertos recomiendan el procesamiento
infusin puede provocar una reaccin de la mdula solo en los casos en los
hemoltica. La formacin del complejo que el anticuerpo en el receptor est
Ag-Ac, fijador de complemento dispara presente a ttulos altos (por ejemplo >
la respuesta fisiopatolgica que involu- 32), aunque no se ha podido establecer
cra a mltiples sistemas enzimticos, un dintel de seguridad.
los cuales determinarn la extensin y Cuando el producto a infundir pro-
gravedad de la hemlisis y la anemia. cede de sangre perifrica habitualmen-
La destruccin de los hemates ocurre te se infunde sin manipulacin. La ma-
directamente en el torrente circulatorio yora de los equipos de afresis trabajan
(hemlisis predominantemente intra- con un hematocrito final < 4%, por lo
vascular), lo que determina la presencia que la escasa cantidad de hemates pre-
de hemoglobinemia y hemoglobinuria. sentes no parece justificar su procesa-
Aunque se conocen estudios contra- miento secundario y el riesgo asociado
dictorios al respecto,4 actualmente no de prdida de progenitores; si bien es
existen evidencias de que la incompa- cierto, tampoco se ha definido cul es
tibilidad ABO influya en la incidencia el volumen mnimo de hemates trans-
de EICH, tasa de recada o superviven- fundidos a partir del cual se pueda pre-
cia global del trasplante; sin embargo, decir la aparicin de reaccin hemol-
la posibilidad de anemia hemoltica tica.4
obliga a que esta situacin sea tenida Otra actuacin preventiva a tener
en cuenta en la fase pre, peri y postras- en cuenta fundamentalmente en aque-
plante.5 llos casos con ttulos muy altos de an-
De forma preventiva, en los tras- ticuerpos, consistira en disminuir pre-
plantes con incompatibilidad mayor viamente al trasplante la cantidad de
ABO debemos reducir la cantidad de anticuerpos circulantes en el receptor
eritrocitos en el producto a infundir. mediante recambios plasmticos o tc-
Estas medidas son especialmente nece- nicas de inmunoadsorcin.8
sarias cuando la fuente de obtencin de Menos frecuente que la hemlisis
364 progenitores es la mdula sea, pues- aguda, es la hemlisis inmune retarda-
to que el elevado volumen de hema- da. Los anticuerpos anti A o anti B del
tes presente en el producto, implica receptor, que generalmente se hacen
un alto riesgo de hemlisis aguda. Los indetectables al segundo mes postras-
mtodos ms empleados son la sedi- plante, en estos casos persisten provo-
mentacin mediante agentes qumicos cando la hemlisis de los nuevos he-

mates formados incluso en estadio de del inculo del trasplante, o bien por
eritroblasto a partir del implante, que los hemates compatibles transfundi-
son del grupo ABO del donante.9 Cl- dos.
nicamente, lo ms probable es que se De forma paralela, la produccin de
manifieste como un retraso en el injerto anticuerpos disminuye progresivamen-
de la serie roja. te segn lo hace la supervivencia de los
linfocitos pasajeros.
Incompatibilidad menor ABO. Los factores clnicos que favorecen
Sndrome del linfocito pasajero su aparicin son:
La complicacin clnica caractersti- Profilaxis de EICH sin metotrexato
ca de la incompatibilidad menor ABO u otros agentes que inhiban la pro-
(plasma del donante incompatible con liferacin de linfocitos B.
hemates del paciente) es el denomi- Fuente de obtencin de los proge-
nado Sndrome del linfocito pasajero. nitores: tericamente ms frecuente
Se trata de un sndrome hemoltico de en sangre perifrica debido a la ma-
etiologa inmune cuya causa radica en yor cantidad de linfocitos, aunque
la proliferacin y subsecuente produc- han sido anecdticos los casos co-
cin de anticuerpos de los linfocitos municados.
del donante que son infundidos con el Acondicionamiento de intensidad
producto que contiene los progenitores reducida, debido a que no se supri-
hematopoyticos.10 me totalmente la eritropoyesis del
La hemlisis inmune comienza, receptor.
por lo general, al final de la primera Aunque tpicamente est involu-
semana o durante la segunda semana crado slo el sistema ABO, tambin se
postrasplante. El cuadro hemoltico se han descrito casos que afectan otros
presenta de forma sbita y puede lle- sistemas antignicos: Rh, Kell, Duffy, o
gar a ser grave con una cada rpida de Kidd.
los niveles de hemoglobina y aparicin Ocasionalmente se han descrito ca-
de signos de hemlisis extravascular sos de hemlisis masiva no justificada
(hemoglobinemia y hemoglobinuria) exclusivamente por la incompatibili-
acompaados de fallo renal. Los casos dad presente. Esta situacin, conocida
menos graves cursan con una cada como bystander immunohemolysis, y
progresiva de la hemoglobina o un ren- cuyo mecanismo no est del todo acla-
dimiento insuficiente de las transfusio- rado, implica la destruccin de los he-
nes con un incremento de los niveles mates incompatibles y adicionalmente
de la LDH y de la bilirrubina indirecta la de hemates negativos para el ant-
y un descenso de la haptoglobina. geno contra el que el anticuerpo est 365
La hemlisis persiste cinco o diez dirigido.5
das hasta que los hemates del receptor Entre las estrategias planteadas para
son eliminados de la circulacin y la prevencin del sndrome del linfoci-
pasan a ser reemplazados por los to pasajero, la ms eficaz y utilizada es
nuevos hemates producidos a partir la reduccin de plasma en el producto

de MO previamente a ser infundido. bilirrubina) y realizar soporte transfu-

Algunos centros slo la llevan a cabo sional con hemates compatibles.
en caso de alto ttulo de hemaglutini- En casos de hemlisis masiva con
nas incompatible (>256). El recambio afectacin renal, se debe plantear el re-
eritrocitario utilizado profilcticamen- cambio eritrocitario junto con el uso de
te ha presentado resultados controver- frmacos como Rituximab.11
tidos. Todas las consideraciones detalladas
Todos los pacientes trasplantados en incompatibilidad mayor y menor de-
con incompatibilidad menor ABO deben ser tenidas en cuenta en los TPH con
ben ser monitorizados en las primeras incompatibilidad bidireccional ABO
semanas postrasplante para la detec- (donante A y receptor B o viceversa).
cin precoz de anticuerpos y/o hemli- La Tabla 3 muestra la propuesta de
sis. En caso de aparicin, se debe moni- los autores para el manejo de incompa-
torizar el grado de hemlisis (Hb, LDH, tibilidad ABO.
Tabla 3. Conducta ante TPH con incompatibilidad ABO

Incompatibilidad mayor ABO
Sangre perifrica
No precisa manipulacin del producto (<20 mL hemates)
Monitorizar los datos de hemlisis aguda
Mdula sea
Disminuir hematocrito / concentrar buffy coat
Recambios plasmticos si el ttulo es muy elevado
Monitorizar los datos de hemlisis aguda
Incompatibilidad menor ABO
Sangre perifrica
No precisa manipulacin
Monitorizar los datos de hemlisis retardada
Mdula sea
Reduccin de plasma
Monitorizar los datos de hemlisis retardada
Hemlisis por aloanticuerpos no perodo peritrasplante, a pesar del pro-

ABO fundo estado de inmunosupresin. En
Presente en el 3%-8% de los trasplantes la mayora de los casos es un hallazgo
alognicos.12 Los ms frecuentes son los del laboratorio, sin hemlisis significa-
anticuerpos dirigidos contra antgenos tiva.
del sistema Kidd y MNS. Su aparicin Respecto al sistema Rh, aunque algu-
nos autores han propuesto la adminis-
366 se ve favorecida por la coexistencia de
tracin de inmunoglobulina profilctica
incompatibilidad ABO. En algunos ca-
sos se ha demostrado que van dirigidos en los casos de incompatibilidad mayor
contra antgenos ausentes tanto en el Rh, la aparicin de anti D raramente se
donante como en el receptor, lo que in- ha asociado a hemlisis importante, por
dica que han sido creados en respuesta lo que actualmente no est justificada
a antgenos transfundidos durante el su utilizacin en este contexto.

Anemia hemoltica autoinmune a travs de transfusin de sangre) cuyo

Se han descrito casos de anemia hemol- diagnstico puede hacerse mediante la
tica autoinmune (AHAI) a partir del se- deteccin de anticuerpos especficos o
gundo mes postrasplante. El diagnstico deteccin directa de DNA del virus.
se confirma mediante un resultado posi- El tratamiento de esta aplasia de la
tivo para la prueba de Coombs directa. serie roja consiste en recambios plasm-
Los estudios posteriores, que deben ser ticos teraputicos con objeto de eliminar
los habituales para una AHAI, pondrn las aglutininas causantes, y en disminu-
de manifiesto una panaglutinina calien- cin de la terapia inmunosupresora con
te (IgG), un anticuerpo fro (IgM) o un objeto de inducir un efecto de injerto
Ac con especificidad para algn antge- contra husped.13
no eritrocitario.
Aunque muy poco frecuente, la apa- Otras citopenias
ricin de AHAI tarda (algn caso hasta
Se han descrito casos de trombocitope-
tres aos) es ms frecuente en trasplan-
nia y/o neutropenia de origen autoin-
tes con deplecin de clulas T y se ha
mune tras TPH alognico y autlogo. El
relacionado con un peor pronstico en
mecanismo exacto no es bien conocido,
la supervivencia.5
habindose propuesto distintas teoras
que implicaran, entre otros, un desba-
Aplasia pura de clulas rojas lance del cociente poblacin ayudador/
En algunos casos de incompatibilidad supresor, desregulacin inmune debida
mayor ABO se puede producir una ane- a dao tmico por radioquimioterapia o
mia hiporregenerativa que conlleva la a una expresin alterada de antgenos
necesidad de recibir transfusiones de propios secundaria a infecciones vira-
concentrados de hemates mucho tiem- les. En los TPH alognicos suele enca-
po despus del trasplante. Aunque su jarse un cuadro de enfermedad injerto
etiologa no est del todo clara, parece contra husped.3
que es debida a la destruccin de los En los casos de incompatibilidad
progenitores eritroides derivados del ABO, si bien est claramente demos-
donante por parte de hemaglutininas trado que puede provocar retraso en la
producidas por clulas plasmticas del recuperacin eritrocitaria con el consi-
receptor que sobrevivieron al tratamien- guiente incremento en las necesidades
to de acondicionamiento. El diagnstico transfusionales, existen datos discor-
requiere la presencia de anemia duran- dantes sobre las posibles complicacio-
te ms de sesenta das, reticulopenia y nes que afectan los leucocitos y las pla-
ausencia de precursores eritroides en el quetas. Mientras en algunas series se ha
detectado un retraso de dos a tres das
367
aspirado medular. Es muy importante,
de cara a establecer e iniciar un trata- en el implante,14,15 en otras no se de-
miento especfico, hacer el diagnstico tectaron tales diferencias respecto a los
diferencial con la aplasia pura de clu- casos con identidad ABO. Algo similar
las rojas provocada por parvovirus B19 ocurre con la posibilidad de fallo de im-
(infeccin transmitida va respiratoria o plante primario, que en alguna serie se

ha asociado con un riesgo hasta de quin- racin hematolgica y de identificar en

ce veces mayor. fases tempranas las posibles complica-
Obviamente, existen otras situacio- ciones que pudieran aparecer. Entre las
nes clnicas que pueden cursar con una determinaciones analticas obligadas se
o varias citopenias de origen inmune encuentran:
que no son desarrolladas en este captu- Grupo ABO y Rh de donante y re-
lo por no ser especficas del TPH, pero ceptor.
que aparecen en otros muchos contex-
Escrutinio de anticuerpos irregula-
tos o situaciones clnicas (p.e. anemia
res (AI), y en su caso, identificacin.
hemoltica autoinmune, anemia hemo-
Fenotipo eritrocitario de donante y
ltica asociada a drogas, anemia hemol-
receptor, que nos permitir detectar
tica por incompatibilidad transfusional,
el desarrollo de quimeras.
prpura trombocitopnica autoinmune,
etc). Entre ellas cabe destacar la refrac- Relacin de compatibilidad ABO
tariedad de plaquetas de origen inmune entre donante y receptor: identidad,
que debe descartarse en cualquier pa- incompatibilidad mayor, incompati-
ciente sometido a TPH con respuesta a bilidad menor o mixta. En caso de
la transfusin de plaquetas menor a la incompatibilidad, ttulo de los anti-
esperada, y que generalmente se debe a cuerpos correspondientes.
la presencia de Ac frente a antgenos del En aquellos casos de receptores poli-
sistema HLA (A,B), aunque no hay que transfundidos y sospecha de refrac-
descartar los Ac antiplaquetarios, espe- tariedad plaquetaria, es aconsejable
cialmente HPA-1b y HPA-5b. determinar Ac anti HLA y antipla-
quetarios.
Adems de una serie de medidas ge-
Seleccin de componentes
nerales a tener en cuenta en todos los
sanguneos para transfusin trasplantes alognicos (irradiacin de
Es imprescindible que todos los can- componentes a transfundir, leucodeple-
didatos a alotrasplante de CPH tengan cin, etc.), en los casos de trasplante con
estudiados determinados parmetros incompatibilidad ABO, se deben seguir
pretrasplante, con el objeto de planifi- unas pautas para la seleccin del com-
car un soporte transfusional adecuado a ponente adecuado en funcin del tipo
cada paciente durante la fase de recupe- de incompatibilidad16 (Tabla 4).
368

Tabla 4. Seleccin de componentes en funcin del tipo de incompatibilidad ABO

Grupo receptor Grupo donante Concentrado de hemates Plaquetas y plasma
Incompatibilidad menor
A O O A, AB
B O O B, AB
AB O O AB
AB A A, O AB
AB B B, O AB
Incompatibilidad mayor
O A O A,AB
O B O B,AB
O AB O AB
A AB A AB
B AB B AB
Incompatibilidad mayor y menor
A B O AB
B A O AB
Referencias 6. Braine, H. G., Sensenbrenner, L. L., Wright,

S. K., Tutschka, P. J., Saral, R., Santos, G. W.
1. Armitage, J. O. Bone marrow transplantation. Bone marrow transplantation with major
N Engl J Med., 1994; 330:827-38. ABO blood group incompatibility using
2. Klumpp, T. R. Immunohematologic com- erythrocyte depletion of marrow prior to
plications of bone marrow transplantation. infusion. Blood, 60; 1982: 420-425.
Bone Marrow Transplant., 1991; 8:159-70. 7. Tsang, K. S., Li, C. K., Wong, A. P., Leung,
3. ODonnell, M. R. Blood group incompatibili- Y., Lau, T. T., Li, K. et al. Processing of major
ties and hemolytic complications of hemato- ABO-incompatible bone marrow for trans-
poietic cell transplantation. En: Appelbaum plantation by using dextran sedimentation.
FR, Forman SJ, Negrin RS, Blume KG (Eds). Transfusion, 1999; 39: 1212-1219.
Thomas hematopoietic cell transplantation. 8. Bensinger, W. I., Buckner, C. D., Clift, R. A.,
4th ed. Chichester: Wiley-Blackwell, 2009; Thomas, E. D. Plasma exchange and plasma
1219-1225. modification for the removal of anti-red cell
4. Rowley, S. D., Donato, M. L. and Bhat- antibodies prior to ABO-incompatible mar-
tacharyya, P. Red blood cell-incompatible row transplant. J ClinApher., 1987; 3: 174-177.
allogeneic hematopoietic progenitor cell
transplantation. Bone Marrow Transplant.,
9. Witherspoon, R. P., Storb, R., Ochs, H. D.,
Flournoy, N., Kopecky, K. J., Sullivan, K.
369
2011; 46: 1167-1185. M. et al. Recovery of antibody production in
5. Gajewski, J. L., Johnson, V. V., Sandler, S. G. human allogeneic marrow graft recipients:
et al. A review of transfusion practice before, Influence of time posttransplantation, the
during, and after hematopoietic progeni- presence or absence of chronic graft-versus
tor cell transplantation. Blood, 2008; 112: host disease, and antithymocyte globulin
3036-47. treatment. Blood, 1981; 58: 360-368.

10. Petz, L. D. Immune hemolysis associated 14. Kimura, F., Sato, K., Kobayashi, S., Ikeda, T.,
with transplantation. Sem in Hematol., 2005; Sao, H., Okamoto, S. et al. Impact of ABO-
42:145-155. blood group incompatibility on the outcome
of recipients of bone marrow transplants
11. Lee, H. J., Gulbis, A., De Padua Silva, L. et
from unrelated donors in the Japan Marrow
al. Rituxmab for passenger lymphocyte syn-
Donor Program. Haematologica, 2008; 93:
drome associated with allogeneic SCT. Bone
1686-1693.
Marrow Transplant., 2008; 42:67-69.
15. Michallet, M., Le, Q-H., Mohty, M., Prebet,
12. De la Rubia, J., Arriaga, F., Andreu, R.,
T., Nicolini, R., Boiron, J. M. et al. Predictive
Sanz, G., Jimnez, C., Vicente, A. et al.
factors for outcomes after reduced intensity
Development of non-ABO RBC alloantibod-
conditioning hematopoietic stem cell trans-
ies in patients undergoing allogeneic HPC
plantation for hematological malignancies:
transplantation.Is ABO incompatibility a
a 10-year retrospective analysis from the
predisposing factor? Transfusion, 2001;
Societe Francaise de Greffe de Moelle et de
41: 106-110.
Therapie Cellulaire. Exp Hematol., 2008;
13. Stussi, G., Halter, J., Bucheli, E., Valli, P. 36:535-544.
V., Seebach, L., Gmur, J. et al. Prevention
16. Barbolla, L., Contreras, E. Indicaciones de
of pure red cell aplasia after major or bidi-
la transfusin en situaciones especiales:
rectional ABO blood group incompatible
trasplantes, cuidados intensivos, cardiopata,
hematopoietic stem cell transplantation by
ciruga, embarazo, neonatologa y pediatra.
pretransplant reduction of host anti-donor
En: Barbolla L, Contreras E, Pujol MM (Eds).
isoagglutinins. Haematologica, 2009; 94:
Manual prctico de medicina transfusional.
239-248.
Madrid: Accin mdica, 2002; 105-123.
370

CAPTULO 20
Breve historia de la enfermedad

hemoltica del recin nacido
Carmen Martin Vega*
Principios
La historia de la Enfermedad Hemol-
tica del Recin Nacido (EHRN) refleja
uno de los ms brillantes xitos en me-
dicina, y una clara demostracin de la
utilidad del esfuerzo conjunto de clni-
cos y serologistas. En tan solo vein-
ticinco aos, diferentes clnicos e in-
vestigadores describen la enfermedad,
sospechan y luego confirman la etiolo-
371
ga, encuentran el tratamiento y logran
prevenirla.
Pero la primera mencin que se
* Mdico especialista en Hematologa y Hemoterapia. tiene de la enfermedad se encuentra
Doctor en Medicina y Ciruga. Exjefe de Servicio del
Banc de Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. cmartin- en las memorias de una comadrona
vega@telefonica.net francesa llamada Louise Bourgeois1

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Breve historia de la enfermedad hemoltica del recin nacido
que describe, en 1609, la asistencia patolgico, pero sin precisar la etiolo-

a un parto gemelar (Figura 1). De los ga.
dos gemelos, el primero presentaba un En 1938, una patloga americana,
cuadro claramente hidrpico y falleci Ruth Darrow,4 fue la primera en lanzar
en el parto, mientras el segundo desa- la hiptesis de que los hallazgos anato-
rroll rpidamente una ictericia en las mopatolgicos de los fetos y neonatos
primeras tres horas de vida y falleci a muertos de EHRN sugeran que podan
los tres das. Entonces no se saba, pero ser debidos a una reaccin antgeno-
claramente corresponda a una EHRN. anticuerpo.
En aos posteriores se describieron Levine y Stetson,11 en 1939, publi-
enfermedades neonatales, actualmente can el histrico caso de una madre que
compatibles con la EHRN, sin que se despus de dar a luz precis una trans-
tuviera ninguna idea de la causa de la fusin de sangre tras la cual tuvo una
misma. grave reaccin hemoltica. La sangre
Diamond5 se refiere a una publica- haba sido extrada a su marido. Ambos
cin de 1898 que relataba setenta casos eran del mismo grupo sanguneo ABO.
de edema generalizado, descritos entre El suero de la seora aglutinaba cerca
1614 y 1898. En este artculo de 1932, del 80% de los hemates ABO compa-
Diamond y cols.5 asocian por primera tibles.
vez el edema fetal generalizado con la En 1940, Landsteiner y Wiener,9 en
ictericia neonatal grave y la anemia del sus trabajos de laboratorio inmunizan-
recin nacido como un nico proceso do conejos y cobayas con los hemates
372
Figura 1. Louise Bourgeois

del mono Macacus rhesus, detectaron tor Rh, resultaba sorprendente que en
que estos animales desarrollaban un el suero de muchas madres Rh nega-
anticuerpo que aglutinaba no solo los tivo con recin nacidos afectos de la
hemates del Macacus, sino alrededor EHRN no se encontraba el anticuerpo.
del 85% de la sangre de los individuos Se dedicaron numerosos estudios y tra-
de raza blanca en el estado de Nueva bajos para esclarecer el problema. Fue
York. A los individuos cuyos hemates en 1945, cuando tras numerosos expe-
aglutinaban con ese anticuerpo lo de- rimentos, Coombs, Mourant y Race3
nominaron Rh (de Rhesus) positivo, y describieron el test de la antiglobulina
Rh negativo al 15% restante. Dadas las que permita poner de manifiesto el
aparentes similitudes de los anticuer- anticuerpo incompleto. A partir de en-
pos se estableci que el antgeno Rh tonces se describen otros anticuerpos y
era el causante de la EHRN. Si Levine sistemas de grupo sanguneo.
y Stetson en su publicacin hubieran Diamond y cols.6 sugieren el trata-
dado un nombre al anticuerpo, la enfer- miento durante los dos primeros das
medad producida por el factor Rh se de vida con pequeas infusiones de
hubiera llamado de otra manera. Aun sangre. Concluyen que de doce casos,
cuando ya en 1942, y ms claramen- ocho consiguieron sobrevivir.
te en 1963, se encontraron diferencias No es hasta 1946, cuando Wallers-
entre los dos anticuerpos, se demostr tein16 describe un mtodo que permi-
que eran dos anticuerpos distintos y te retirar los hemates Rh positivos del
que solo el factor producido por la ma- recin nacido, utilizando la fontanela
dre era el que causaba la EHRN, el tr- anterior y reponindolos con sangre
mino Rh estaba demasiado extendido Rh negativo a travs de una canulacin
para modificarlo. El factor real encon- venosa. Era una tcnica no exenta de
trado en el Macacus Rhesus se denomi- riesgos que se reservaba para los casos
n posteriormente Landsteiner Wiener realmente desesperados.
(Figura 2). En 1947, Diamond,6 en una comuni-
Durante los primeros aos despus cacin a la Royal Society of Medicine in
de la descripcin de la EHRN y el fac- London en la que, adems de explicar
373
Figura 2. Karl Landsteiner y Alexander Solomon Wiener

los beneficios de inducir el parto tem- Una vez ms se combina el trabajo

pranamente en los casos graves, descri- de muchos mdicos clnicos e inves-
bi un rudimentario sistema que utiliza tigadores que utilizan mtodos de la-
un catter de plstico para canular la boratorio, diseos de experiencias y
vena umbilical. Esta sera la primera anlisis tericos, como es el caso de Ne-
descripcin de la exanguinotransfu- vanlinna y col.15 quienes realizaron im-
sin, que ha ido perfeccionndose con portantes observaciones. En el estudio
los aos. publicado en 1956 se concluye que la
La tcnica de la exanguinotrans- incompatibilidad ABO entre la madre y
fusin va umbilical tuvo una rpida el feto protege a la madre de la inmuni-
aceptacin. Pero hasta que en 1952, zacin por el antgeno D. Existen varias
Mollison y Walker (despus de un tra- hiptesis para explicar este hecho, pero
bajo multicntrico organizado por la esta observacin fue la base del mtodo
unidad de investigacin en transfusin de prevencin de la inmunizacin Rh.
sangunea del Consejo de Investigacin Dos grupos de investigadores, uno
Mdica en el Reino Unido) concluyen en Inglaterra y otro en Estados Unidos,
que la exanguinotransfusin era segui- fueron los pioneros de la profilaxis y
da por una amplia tasa de superviven- sus resultados se publicaron casi si-
cia, y que la incidencia de kerknicterus multneamente.
era muy baja, la exanguinotransfusin El grupo ingls, de Liverpool, inicia
no fue ampliamente utilizada.14 sus investigaciones con la idea de que
Despus de estos descubrimientos la destruccin de los hemates ABO
hubo un gran avance en el diagnstico incompatibles por las isoaglutininas
y tratamiento de la enfermedad. Entre Anti-A o B impiden el inicio del con-
otros, el estudio de la herencia de los tacto con el antgeno D, y por tanto la
grupos sanguneos, el desarrollo del inmunizacin.7-12
test de la antiglobulina, la extensin El grupo americano, de Nueva York,
y el perfeccionamiento de la exangui- bas sus trabajos en que la administra-
notransfusin, y posteriormente el uso cin de anticuerpos pasivamente sumi-
del lquido amnitico y el desarrollo de nistrados suprime la respuesta inmune
la transfusin intrauterina. activa.8
Antes de 1945, alrededor del 50% A partir de aqu se han desarrolla-
de los fetos con EHRN fallecan a con- do muchas teoras con respecto al exac-
secuencia del kerknicterus y/o del hy- to mecanismo de la profilaxis con gam-
drops fetal. En los pases desarrollados maglobulina anti-D, pero lo que queda
la mortalidad se redujo al 2%-3% aun claro es que la administracin de la
cuando algunos autores no dan datos misma impide la inmunizacin frente
374 referentes a este descenso debido a la al antgeno.
falta de estadsticas fiables en sus res- Los estudios realizados desde en-
pectivos pases. Pero es indudable que tonces han demostrado que siempre
la posibilidad de prevenir la enferme- que se tenga en cuenta la cantidad de
dad fue definitiva para completar el ci- hemates fetales que han pasado a la
clo de la lucha contra ella. madre, y respetando las dosis y el l-

mite de tiempo, se consigue reducir es la determinacin del genotipo fetal.

notablemente la mortalidad.13 Quedan an muchos interrogantes y
Existen diversos factores que con- diferencias en los protocolos, antes y
tribuyen al fracaso de la prevencin, despus del parto.
pero en 1977 se demostr que un 1,8% Lo que es indudable es que con los
de mujeres Rh(D)-negativo a pesar de tratamientos actuales, cada vez ms p-
la profilaxis posnatal continan desa- timos, y la introduccin de la profilaxis
rrollando anticuerpos anti-D debido antenatal, los casos tan graves que vi-
a pequeas hemorragias transplacen- mos hace no tantos aos, ya constitu-
tarias durante los ltimos meses de la yen historia. Aun cuando no es as en
gestacin y en el momento del parto, y todos los pases, s que sucede en los
se postula el uso de la profilaxis ante- pases ms desarrollados.
natal.13 No todos los pases la acepta-
ron de inmediato y existen algunas di-
Referencias
ferencias en cuanto a la dosis y tiempo
1. Bowman, J. M. Haemolytic disease of
de administracin, pero finalmente fue
the newborn. Vox Sang., 1996; 70 (Suppl
aceptada universalmente. 3):62-67.
El xito de la profilaxis con la in-
2. Bowman, J. M., Chown, B., Lewis, M.,
munoglobulina anti-D ha creado un Pollock, J. M. Rh isoimmunization during
problema: al disminuir la inmuniza- pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med
cin por anti-D se produce una escasez Assoc J., 1978; 118:6237.
de la inmunoglobulina necesaria para 3. Coombs, R. R. A., Mourant, A. E. and Race,
prevenir la inmunizacin, esta escasez R. R. Detection of weak and incomplete Rh
agglutinins. Lancet ii, 1945, 15.
se ve incrementada por la profilaxis an-
tenatal. 4. Darrow, R. R. Icterus gravis (erythroblastosis)
neonatorum. An examination of etiologic
La produccin de inmunoglobuli-
considerations. Arch Pathol., 1938; 25:378-
na anti-D monoclonal apareci como 417.
la solucin al problema. En 1997, en 5. Diamond, L. K., Blackfan, K. D., Baty, J. M.
Edimburgo, se realiz una conferen- Erythroblastosis fetalis and its association
cia de consenso sobre la profilaxis de with universal oedema of the fetus, icterus
la EHRN por anti-D y las perspectivas gravis neonatorum, and anaemia of the new-
born. J Pediatr., 1932; 30:269-309.
sobre el uso de los monoclonales, y se
discuti largamente el tema que todos 6. Diamond, L. K. Erythroblastosis foetalis or
haemolytic disease of the newborn. Proc.
daban ya por solucionado. Esta confe- Royal So. Med, 1947; 40: 54.
rencia es citada por Lee y cols.10 en
7. Finn, R., Clarke, C. A., Donohoe W. T. A. et
1999, al tiempo que recopilaban las al. Experimental studies on the prevention
recomendaciones sobre el uso de la in-
munoglobulina anti-D. Pero todava no
of Rh haemolytic disease. Brit. Med Jour,
1961; J. 1:1486.
375
se superan los problemas con respecto 8. Freda, V. J., Gorman, J. G., Pollack, W. Suc-
a la administracin de la inmunoglobu- cessful prevention of experimental Rh sen-
sitization in man with an anti-Rh gamma2g-
lina anti-D monoclonal.
lobulin antibody preparation. Transfusion,
Un tema que no se puede considerar 1964; 4: 26.
histrico, ya que es de total actualidad,

9. Landsteiner, K., Weiner, A. S. An aggluti- 13. McMaster Conference on Prevention of Rh

nable factor in human blood recognized by immunization 28-30 September, 1977. Vox
immune sera in Rhesus blood. Soc. Exp. Sang, 1979; 3650-64.64.
Biol., 1940 New York, 42: 223
14. Mollison, P. L. and Walker, W. Controlled
10. Lee, D., Contreras, M., Robson, S. C., Rodeck, trials of the treatment of haemolytic disease
C. H., Whittle, M. J. Recommendations for of the newborn. Lancet, 1952, 1:429.
the use of anti-D immunoglobulin for Rh
prophylaxis. Transfus Med, 1999; 9: 93-97. 15. Nevanlinna, H. R., Vainio, T. The influence
of mother-child ABO incompatibility on Rh
11. Levine, P., Stetson, R. E. An unusual case
immunization. Vox Sang., 1956, 1: 26.
of intra-group agglutination. JAMA. 1939;
113:126-127. 16. Wallerstein, H. Treatment of severe erythro-
12. Levine, P. The influence of the ABO system blastosis by simultaneous removal and re-
on Rh haemolytic disease. Hum Biol., 1958; placement of blood of the newborn. Science,
30:14-28. 1946; 103:583-584.
376

CAPTULO 21
Enfermedad hemoltica del recin

nacido por incompatibilidad Rh:
Profilaxis con gammaglobulina anti-D
Ramn F. Montao*
Jaheli Fuenmayor**
Oscar Walter Torres***
El sistema sanguneo Rh
Los aloantgenos que conforman el sis-
tema sanguneo Rh humano residen en
una pareja de protenas, RhD y RhCE,
* MSc, PhSc en Inmunologa. Investigador asociado que se expresa exclusivamente en la
en el Laboratorio de Patologa Celular y Molecular. membrana de los glbulos rojos (GR).1
Centro de Medicina Experimental. Instituto Venezo-
RhD y RhCE forman parte de un com-
lano de Investigaciones Cientficas (IVIC). Caracas,
plejo proteico, el complejo Rh, cuya
Venezuela. rmontano@ivic.gob.ve 377
** Laboratorio de Patologa Celular y Molecular. Cen- funcin est aparentemente vinculada
tro de Medicina Experimental. Instituto Venezolano
con un rol estructural en la membrana
de Investigaciones Cientficas (IVIC), Caracas,
Venezuela. jfuenmay@ivic.gob.ve eritrocitaria;2 aunque puede adems
*** Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Materno- desempearse como un canal proteico,
Infantil Ramn Sard. Esteban de Luca 2151.
facilitador del transporte de gases (CO2,
Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina
owtorres@gmail.com O2, NH3, NO)3-7 y/o de cationes mono-

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Enfermedad hemoltica del recin nacido por incompatibilidad
Rh: Profilaxis con Gammaglobulina anti-D
valentes8, 9 hacia o desde el interior del sorias CD47, LW, GPB constituyendo
eritrocito. Desde el punto de vista in- el complejo Rh.17 Serolgicamente, se
munitario, el sistema aloantignico Rh han identificado al menos cincuenta va-
es una coleccin diversa de determi- riantes antignicas dentro del comple-
nantes antignicos (eptopos) localiza- jo Rh,18,19 todas relacionadas a RhD o
dos en la secuencia de las cadenas po- RhCE, conformndose as en el sistema
lipeptdicas RhD y RhCE. RhD y RhCE de antgenos (Ag) eritrocitarios huma-
son protenas integrales de membrana, no ms complejo y polimrfico que se
no glicosiladas,10 que exhiben un grado conoce. La carencia de la protena RhD
apreciable de polimorfismo11-12 y son en los individuos Rh negativo [Rh()],
identificadas en la nomenclatura CD aunada a su extenso polimorfismo, la
con la designacin CD240.13 En este hacen muy inmunognica para estos,
complejo aloantignico se incluyen las y se estima que hasta un 85%-90% de
clsicas especificidades antitticas C/c quienes se exponen a un contacto con
y E/e, que dependen del alelo de RhCE GR Rh positivo [Rh(+)] desarrollan una
presente en cada individuo, y D/d que respuesta inmunitaria se sensibili-
inicialmente se pens tambin corres- zan produciendo aloanticuerpos an-
ponda a un par de alelos antitticos, ti-RhD, principalmente de los isotipos
pero que en realidad est determinada de inmunoglobulina IgG1 e IgG3.20-22 De
por la presencia (D) o ausencia (d) de esta manera, la mayor contribucin a la
la protena RhD. Esto ltimo ha permi- variedad aloantignica del complejo la
tido la clasificacin de los seres huma- aporta sin duda la protena RhD.
nos en Rh positivo (D; cuando RhD est La inmunodominancia de RhD ha
presente) o Rh negativo (d; cuando RhD facilitado la produccin de anticuerpos
est ausente). monoclonales que reconocen de mane-
Las protenas RhD y RhCE son co- ra especfica un nmero apreciable de
dificadas por los genes RHD y RHCE, variantes allicas de la misma.23 Esto,
los cuales tienen un origen comn, en conjunto con estudios de gentica
exhiben una alta homologa (96% de molecular dirigidos a la caracteriza-
identidad) y se encuentran ubicados, cin del polimorfismo del gen RHD,24
muy prximos uno del otro, en el cro- ha permitido una descripcin detalla-
mosoma 1 humano.14-16 En consecuen- da, aunque aparentemente an incom-
cia, RhD y RhCE son muy semejantes pleta, de la antigenicidad de la protena
en su secuencia primaria y estructura.7 RhD y de las diferentes variantes alli-
La presencia de ambas protenas en la cas presentes en las poblaciones huma-
membrana eritrocitaria depende cr- nas.25, 26 Es as que hoy da se entiende
ticamente de la interaccin con otra a lo que clsicamente se ha llamado el
378 protena integral de membrana de- antgeno Rh (aludiendo a la protena
nominada RhAg (CD241), con la que RhD) como un mosaico antignico di-
comparten cierto grado de homologa. verso que contiene por lo menos treinta
Estos tres polipptidos forman parte de eptopos distintos.23, 27 De acuerdo con
la familia proteica Rh y se unen en los anlisis moleculares realizados,
la membrana del GR a protenas acce- muchos de estos eptopos se solapan,

algunos son independientes, pero en- La enfermedad hemoltica

tre ellos se han definido al menos seis del recin nacido
clusters o agrupaciones.25, 26
La enfermedad hemoltica del feto y
La inmunogenicidad de la protena
del recin nacido (EHRN) fue recono-
RhD tiene adems consecuencias desde
cida como un sndrome clnico duran-
el punto de vista clnico para la prc-
te los aos treinta y cuarenta del siglo
tica de la medicina transfusional. La 30-32
xx, aun cuando el primer registro
administracin de sangre o productos
documentado de la misma se remonta
sanguneos (principalmente aquellos
a principios del siglo xvii.33 El cuadro
que contengan GR) derivados de un do-
clnico de la EHRN incluye anemia de
nante Rh(+) a un paciente Rh() casi in-
origen hemoltico, eritroblastosis, Hy-
variablemente conducir a la sensibili-
drops fetalis (acumulacin excesiva de
zacin de ste al Ag RhD y a la eventual
lquidos en el espacio extravascular) e
ocurrencia de reacciones hemolticas
ictericia, de gravedad variable. La etio-
postransfusionales. Adicionalmente,
patogenia de esta enfermedad fue su-
existen individuos Rh(+) cuya protena
gerida en 193834 y est vinculada a la
RhD exhibe mutaciones que se tradu-
presencia de anticuerpos maternos en
cen en la prdida de uno o varios deter-
la circulacin fetal, causantes de la des-
minantes antignicos (son los llamados
truccin de los eritrocitos del feto. Es-
RhD parcial o variantes D28). Estos in-
tos anticuerpos reconocen aloantgenos
dividuos son usualmente identificados
paternos, presentes en los GR fetales,
como Rh(+) al utilizar los reactivos y
pero ausentes en la madre,35 y su exis-
procedimientos de hemoclasificacin
tencia puede ocurrir de manera natu-
empleados rutinariamente en bancos
ral, como en el caso de la EHRN por
de sangre y laboratorios clnicos, pero
incompatibilidad materno-fetal en el
al transfundirles sangre Rh-compati-
grupo sanguneo ABO (EHRN-ABO),36
ble de un donante cuya protena RhD
o producto de una inmunizacin o ges-
es antignicamente normal pueden
tacin previa, como sucede en el caso
generar una respuesta de anticuerpos
de la EHRN por incompatibilidad entre
anti-RhD dirigida a los eptopos que su
los grupos sanguneos Rh de la madre y
protena RhD no posee. Lo anterior es
el beb (EHRN-Rh).37
particularmente importante para aque-
En la EHRN-Rh, la vasta mayora
llos pacientes que requieren una trans-
de los casos ocurre cuando una madre
fusin sangunea y poseen alguna de
cuyo tipo sanguneo es Rh() gesta un
las variantes de la protena RhD parcial
feto Rh(+) y, adems, presenta anticuer-
agrupadas bajo la categora DVI.29 En
pos anti-RhD. Como se mencion, los
el mbito de la obstetricia y perinato-
loga, una madre Rh(), o RhD parcial,
anticuerpos anti-RhD maternos gene- 379
ralmente pertenecen a la clase IgG, y
tambin se encuentra a riesgo de sensi-
por tanto, tienen la facultad de atrave-
bilizacin con la protena RhD si gesta
sar la placenta y alcanzar la circulacin
un beb Rh(+), y puede presentarse la
fetal donde se combinan con los eritro-
enfermedad hemoltica del recin naci-
citos fetales y aceleran su destruccin,
do por incompatibilidad Rh.

principalmente en el bazo. Como resul- industrializadas del mundo como Nor-

tado de la destruccin acelerada de los teamrica y Europa; y es actualmente
hemates se produce anemia, con pre- una indicacin mdica rutinaria en es-
sencia de eritroblastos en sangre peri- tas pacientes. Inicialmente, la indica-
frica (eritroblastosis) y el catabolismo cin consisti en la administracin por
de cantidades excesivas de hemoglo- va intramuscular o endovenosa de 100
bina, lo que conduce a un incremento microgramos a 300 microgramos de
en los niveles de bilirrubina no conju- IgRh a toda madre Rh() no inmuniza-
gada, ocasionando ictericia y, en casos da a RhD (si la paciente ya est sensibi-
graves, neurotoxicidad que desemboca lizada, la administracin de IgRh no es
en la muerte in utero del feto. capaz de revertir la inmunizacin) du-
De lo anterior resulta claro que, rante las primeras 72 horas despus del
dado el supuesto de la incompatibili- parto,39 ya que es el momento cuando
dad de grupo sanguneo indicada, el la sangre fetal tiene la mayor probabi-
evento clave para la ocurrencia de la lidad de alcanzar la circulacin mater-
EHRN-Rh es la produccin de anticuer- na. Posteriormente fue establecido que
pos anti-RhD tipo IgG por parte de la la administracin de IgRh anteparto
madre. El evento de sensibilizacin (a las 28 semanas de embarazo) puede
responsable de la aparicin de estos reducir an ms (hasta 0,1%-0,2%) la
anticuerpos puede ser una hemorragia posibilidad de sensibilizacin (debida
transplacentaria durante, o al trmino a hemorragias transplacentarias ocul-
de un embarazo Rh(+) previo o a conse- tas que ocurrieran durante el emba-
cuencia de una transfusin sangunea razo),40-42 por lo que es cada vez ms
con GR Rh(+). comn el uso de IgRh anteparto (a las
28-30 semanas de gestacin), adems
Profilaxis de la EHRN-Rh de la administracin posparto. El pro-
Desde mediados del siglo xx se cono- blema con la indicacin anteparto, a
ce que la administracin de prepara- diferencia de la posparto, es que para
ciones de IgG humana enriquecidas en el momento de la administracin de
anticuerpos anti-RhD (a las cuales lla- la IgRh usualmente se desconoce si el
maremos genricamente IgRh) a indi- feto es Rh(+) o Rh(), lo cual obliga a
viduos Rh() cuando estos son expues- suministrar el material a todas las ges-
tos a GR Rh(+) previene el evento de tantes Rh(). Esto hace que en aquellos
sensibilizacin a RhD y la subsecuente casos en los que el feto es RhD(), la
produccin de anticuerpos anti-RhD.38 IgRh se utilice sin necesidad. Reciente-
La utilizacin de IgRh para prevenir la mente, varios laboratorios en el mundo
han explorado la posibilidad de utili-
380 aloinmunizacin de madres Rh() que
zar pruebas moleculares para realizar
se encuentran bajo riesgo de sensibili-
zacin a RhD, ha resultado tan exitosa la genotipificacin RHD del feto, em-
que, luego de su introduccin inicial, pleando como fuente de ADN fetal el
la incidencia de inmunizacin en em- plasma de la madre gestante,43-45 con
barazos Rh-incompatibles se redujo en resultados tan alentadores que en al-
un 90% (de 14% a 1%-2%) en regiones gunos pases esto ya se ha convertido

en una prctica rutinaria, en los casos y morbilidad neonatal es una prctica

que as est indicado.46 Adicionalmen- generalizada, pero su uso y su efecto
te, el establecimiento del genotipo RHD preventivo en el primer trimestre del
del padre mediante pruebas de biolo- embarazo es actualmente motivo de
ga molecular y a partir de una mues- controversia. En una de las ltimas
tra de su sangre perifrica constituye revisiones sistemticas realizadas en
otra herramienta de reciente desarrollo, Medline en la Cochrane Collaboration
mnimamente invasiva, pero muy til se concluy que la administracin an-
e informativa para identificar a las ma- tenatal de 100 microgramos (500 UI) de
dres Rh() gestantes que se encuentren IgRh puede reducir el riesgo de sensi-
en riesgo de sensibilizacin a RhD;47,48 bilizacin materna a 0,2%, sin la apari-
e incluso para identificar entre las macin de efectos adversos, confirmando
dres Rh() ya sensibilizadas a RhD, una vez ms la importancia de la inmu-
aquellas que gestan un beb Rh(+), y noprofilaxis antenatal.50
por tanto, poseen un alto riesgo de ocu- La evidencia clnica no da soporte
rrencia de la EHRN-Rh.49 al uso de IgRh en mujeres RhD() con
Esquemas actuales de profilaxis. aborto espontneo sin intervencin
La profilaxis IgRh, a pesar de ser un mdica antes de la semana 12-14; sin
gran avance mdico, representa un embargo, en caso de duda de la edad
mtodo inmunoprofilctico distinto gestacional se debe administrar IgRh.
a lo que comnmente se entiende por El American College of Obstetri-
inmunoprofilaxia o vacunacin, pues cians and Gynecologists no define una
no inmuniza a la paciente frente al an- pauta general. Consideran que se pue-
tgeno, dado que lo nico que se admi- de establecer una recomendacin sin
nistra es un anticuerpo para prevenir la estar basada en la evidencia, pero por
aloinmunizacin. Este modo de actua- otra parte dicen que la aloinmuniza-
cin requiere que la IgRh sea suminis- cin por aborto espontneo antes de la
trada cada vez que hay una exposicin semana 12 es muy rara.51 En Inglaterra,
al antgeno y que la dosis sea suficiente el Royal College of Obstetricians and
para cubrirlo, lo que depende del vo- Gynecologists no recomienda la admi-
lumen de la hemorragia feto-materna nistracin de IgRh en abortos espon-
(HFM). Muchos hospitales utilizan la tneos cuando ste ocurre antes de la
tcnica de Kleihauer-Betke como mto- semana 12 de gestacin. Ello conduce
do de deteccin de la HFM y si sta es a que no exista una prctica genera-
superior a 4 ml emplean la citometra lizada en el uso de la IgRh a mujeres
de flujo para cuantificar la HFM y as RhD() con aborto espontneo antes de
ajustar la dosis de IgRh. la semana 12. La dosis no est definida,
pero 50 microgramos debera ser sufi-
381
ciente en el primer trimestre.
Profilaxis prenatal
Despus del primer trimestre se
La administracin de IgRh para preve- debe administrar IgRh para prevencin
nir la aloinmunizacin feto-materna y de la aloinmunizacin RhD en aque-
los posteriores efectos de mortalidad llas situaciones y/o maniobras que

conduzcan a un riesgo de hemorragia Profilaxis posnatal

feto-materna; tales como aborto, am- En los programas de profilaxis RhD
niocentesis, traumatismo abdominal, existe un consenso internacional en el
embarazo ectpico, toxemia del emba- que toda madre RhD() o con un recin
razo, cordocentesis, biopsia corinica, nacido (RN) RhD(+), con prueba anti-
biopsia de placenta, feto muerto, mola globulnica directa (PAD) negativa de
hidatiforme, ciruga intrauterina y he- sangre de cordn debe recibir 300 mi-
morragia vaginal. crogramos (1.500 UI) de anti-RhD in-
La frecuencia y volumen de he- dependientemente del estatus ABO del
morragia fetal aumenta a medida que RN.As mismo, toda madre RhD() no
progresa el embarazo, el mayor ries- sensibilizada con mortinato que impo-
go ocurre despus de la semana 28 sibilite conocer el Grupo Rh y PAD del
de gestacin, cuando el feto est com- producto, debe recibir 300 microgra-
pletamente desarrollado y el volumen mos (1.500 UI); en ambas circunstan-
fetoplacentario es mayor. En estudios cias, dentro de las 72 horas posparto. Si
realizados se estima que el 3% de las la paciente no ha recibido la profilaxis
mujeres embarazadas tienen hemates en las primeras 72 horas posevento,
fetales circulando en el primer trimes- sta puede administrarse hasta cuatro
tre, el 12% en el segundo trimestre, el semanas despus.
45% en el tercer trimestre, y hasta el Si se sospecha HFM importante, se
60% en el parto. La incidencia de in- debe administrar 300 microgramos de
munizacin durante el embarazo de IgG anti-RhD por cada 30 ml de sangre
mujeres RhD() que han tenido un hijo fetal, lo que se puede calcular por di-
RhD(+) es de 1,5%. En una revisin so- ferentes pruebas (Test de Rosetas, Klei-
bre la administracin de IgRh en el em- hauer-Betke o citometra de flujo).53 En
barazo que incluy a 4.500 mujeres se relacin con la HFM, afortunadamente,
observ que la administracin de 100 el volumen que se pierde por lo gene-
microgramos de anti-D en la semana ral es pequeo, con menos de 0,025 mL
28 y 34 de gestacin puede reducir el eritrocitos fetales observados en 75%
riesgo de aloinmunizacin de 1,5% a de los casos, menos de 0,5 mL en 6%,
0,2%. La profilaxis prenatal no se ha y menos de 15 mL en ms del 99%.54
instaurado de una forma sistemtica La incidencia de HFM de importancia
porque existen controversias derivadas clnica vara dependiendo del volumen
del aumento del consumo de anti-D de sangre fetal considerado significati-
que ello conlleva.50 vo. Muchas series se han enfocado en
En general se reconocen dos esque- un punto de corte de 30 mL, ya que esta
mas de inmunoprofilaxis antenatal: i)
382 administracin de una nica dosis de
es la cantidad de eritrocitos fetales cu-
biertos por la dosis estndar de 300 mi-
300 microgramos (1.500 UI) en la sema- crogramos de IgRh administrada para la
na 28 de gestacin; o ii) dos dosis de prevencin a la sensibilizacin a Rh.55
100 microgramos y 125 microgramos Con este punto de corte, la incidencia
(500 UI-625 UI), una en la semana 28, y de la HFM se ha estimado en aproxi-
la otra en la semana 34.52 madamente 3 por 1.000 nacimientos.54

Prevencin de la aloinmunizacin por las anteriores autoridades del Plan

Nacional de Sangre se recomienda que
en la Unin Europea
personas Rh negativo que reciben
Entre los pases de la Unin Europea plaquetas Rh positivo o hemocompo-
(UE) se aprecia falta de uniformidad nente contaminado con glbulos rojos,
en los programas de prevencin de la debern recibir gammaglobulina hipe-
aloinmunizacin RhD y en la cantidad rinmune anti-D. De todas maneras, la
de IgRh que se debe administrar para EHP por anti-D en este pas no reviste
un efecto preventivo eficaz. Mientras importancia sanitaria porque la pobla-
que Inglaterra o Francia administran cin, por sus caractersticas tnicas, es
dosis de 100 microgramos en el pos- Rh(+) en un 92%-100%.57, 58
parto, otros pases administran 300 mi- En Venezuela no existen normas del
crogramos. En la prevencin prenatal Ministerio de Salud para la inmuno-
son mayores las diferencias en la can- profilaxis Rh. En cambio, la Sociedad
tidad de IgRh que se administra, y van de Obstetricia recomienda determinar
desde los 75 microgramos en Holanda el tipo sanguneo ABO y Rh, y la So-
hasta los 300 microgramos en Austria ciedad Venezolana de Hematologa ha
o Alemania, pasando por los 100 mi- recomendado la administracin de la
crogramos en las semanas 28 y 34 en IgG Rh en los casos en que estuviere in-
Inglaterra o Francia. La profilaxis pre- dicada. Aproximadamente, desde 1980
natal en la semana 28 no se realiza de se est haciendo la profilaxis prenatal,
forma sistemtica en todos los pases, y con 300 microgramos de IgRh a las 28
en Holanda y Polonia se limita a muje- semanas de gestacin.59
res que no tienen hijos vivos. Segn datos obtenidos del Boletn
En Inglaterra, la cuantificacin del del Instituto Nacional de Salud Pbli-
volumen de HFM solo se realiza de ruti- ca de Mxico, en este pas no se tiene
na despus del parto si el recin nacido experiencia alguna en la cuantificacin
es RhD(+). En la mayora de los pases de la HFM en cualquier etapa del em-
el volumen de la HFM slo se cuanti- barazo, ni con la prueba de Kleihauer-
fica si se sospecha una HFM masiva o Betke. Es decir, que en ausencia de la
si el neonato presenta anemia, y la tc- experiencia o infraestructura para rea-
nica empleada puede ser citometra de lizar la cuantificacin de la HFM, sta
flujo o el Test de Kleihauer-Betke.56 no debe ser an un criterio para ser
incorporada en las medidas de preven-
Prevencin de la aloinmunizacin cin de la isoinmunizacin. El empleo
de la IgRh, en las semanas 28 y 34, ha
en Amrica Latina
demostrado un efecto marginal y no
En Bolivia no hay normativas espe- significativo en la reduccin del riesgo
383
cficas para el control inmunohema- en mujeres Rh() primparas o sin dis-
tolgico de la gestante y del neonato; tingo de la paridad de 0,30 (0,22-0,38) y
tampoco sobre la inmunoprofilaxis. 0,34 (0,28-0,40), respectivamente. Pero
Solamente en las Guas para uso ra- sin duda alguna, el elemento ms preo-
cional de hemocomponentes editadas cupante es la falta de un marco norma-

tivo o regulatorio, pues el INPer (Ins- En Uruguay, segn normas, se deben

tituto Nacional de Perinatologa) es la estudiar todas las gestantes, en lo posi-
nica institucin donde se tienen cla- ble en el primer trimestre (ABO, Rh y
ramente establecidos las normas y los deteccin de anticuerpos sricos irre-
criterios para la inmunoprofilaxis en la gulares). En las pacientes sensibilizadas
gestante D(). En el mbito nacional, la se efecta el seguimiento mensual (in-
Norma Oficial Mexicana (NOM) para la munohematolgico y obsttrico), para
atencin de la mujer durante el emba- evaluar el grado de sufrimiento fetal. La
razo, parto o puerperio y del recin na- inmunoprofilaxis se efecta con dosis
cido, seala criterios generales para la de 300 microgramos en las semana 28
atencin de la gestante D(). No espe- y dentro de las 72 horas posparto. Para
cifica ningn criterio adicional, ni para la indicacin de la dosis posparto no se
modificar la dosis, ni la aplicacin pre- efecta la cuantificacin de la HFM.
natal o ningn otro procedimiento que En la Repblica Argentina, el diag-
permita proteger a las gestantes D() en nstico, tratamiento y prevencin de la
riesgo, bajo circunstancias clnicas que EHP por Rh son abordadas en las Reco-
favorecen la isoinmunizacin. Las nue- mendaciones para el Equipo Perinatal
vas propuestas de actualizacin de la del Ministerio de Salud de la Nacin
NOM para la disposicin de sangre hu- y por las Normas Tcnicas de la Ley
mana y sus componentes han elimina- Nacional de Sangre N 22.990. Ambas
do cualquier recomendacin respecto a normativas coinciden en la obligato-
las prcticas de inmunoprofilaxis.60 riedad de que se deben estudiar todas
En Ecuador, el Reglamento a la Ley las gestantes, en lo posible en el primer
de Maternidad Gratuita y de Atencin trimestre (ABO, Rh y deteccin de an-
a la Infancia del Ministerio de Salud ticuerpos sricos irregulares), as como
Pblica menciona en el Art. 1 inc. a) a todos los neonatos (ABO, Rh, PAD).
La asistencia prenatal incluir: el En relacin con la inmunoprofilaxis, se
diagnstico de embarazo y los contro- recomienda administrar no menos de
les que sean necesarios, mediante los 250 microgramos de IgRh entre las se-
siguientes exmenes: biometra hem- manas 28 y 32 de gestacin y no menos
tica, VDRL, grupo sanguneo y factor de 300 microgramos dentro de las 72
Rh, tiempo de protrombina.... No exis- horas posparto. Tambin es obligatoria
ten otras consideraciones para situacio- la cuantificacin de la HFM para ajus-
nes de gestantes sensibilizadas, como tar la dosis de IgRh posparto, pero su
tampoco la deteccin de anticuerpos cumplimiento es parcial.62-64
irregulares en forma sistemtica.61
En Brasil no existen normas que re-
384 gulen los controles inmunohematol-
IgRh
gicos perinatales, tampoco sobre la IP. La materia prima utilizada para la prepa-
La prevencin se lleva a cabo con una racin de IgRh es una mezcla de plasmas
dosis de 300 microgramos posparto, sin humanos obtenidos mediante plasmaf-
cuantificacin de la HFM. No est siste- resis de donantes inmunizados a RhD
matizada la profilaxis antenatal. que poseen altos ttulos de aloanticuer-

pos especficos. En el pasado los donan- viduos Rh() ocasiona una rpida desa-
tes solan ser mujeres Rh(), sensibiliza- paricin de los GR alognicos de la cir-
das durante un embarazo Rh(+) y que ya culacin.65 Algo similar sucede si los
no se encontraban en edad reproductiva. GR Rh(+) son recubiertos con IgG anti-
Paradjicamente, este tipo de donantes RhD ex vivo y luego son inyectados.38
ahora es escaso debido al xito de los El rgano en el cual ocurre el secues-
programas de prevencin a la aloinmu- tro de los GR alognicos recubiertos de
nizacin a Rh con IgRh. En su lugar, en anti-RhD es el bazo.66 Contrariamente,
la actualidad se utilizan hombres Rh(), cuando se inyectan los GR alognicos
quienes voluntariamente acceden a ser en ausencia de IgRh, estos exhiben
inmunizados y luego estimulados repe- una vida media similar a la de los GR
tidas veces mediante la inyeccin de GR autlogos, y se detectan en la circula-
Rh(+). Las mezclas de plasma son proce- cin durante meses. En los primeros
sadas industrialmente de manera simi- dos casos, un porcentaje elevado (en
lar (fraccionamiento mediante precipita- algunos estudios el 100%) de los indi-
cin con etanol fro) a como se prepara viduos resulta protegido de la sensi-
la inmunoglobulina endovenosa (IVIG) bilizacin a RhD; en el tercero, entre un
o mediante cromatografa de intercam- 80%-90% se inmunizan y comienzan a
bio aninico para rendir un producto producir anti-RhD. Estos hallazgos han
final que contiene esencialmente IgG sido interpretados para proponer que,
humana (principalmente IgG1 y en me- en el caso de una mujer Rh() con un
nor proporcin IgG3). Solo una pequea embarazo Rh(+) a la cual se le adminis-
fraccin del total de protenas presente tr IgRh, la eliminacin de los GR feta-
en una dosis de IgRh profilctico corres- les es tan rpida y completa que no da
ponde a anticuerpos anti-RhD (entre 50 oportunidad para que ocurra contacto
microgramos y 300 microgramos de an- alguno entre estos y los linfocitos B
ticuerpo versus 50 miligramos - 60 mi- RhD-especficos de la madre, y evitar
ligramos de protena total, dependiendo as su activacin y posterior diferencia-
de la formulacin). La naturaleza poli- cin a clulas plasmticas productoras
clonal de estas preparaciones hace supo- de anticuerpos anti-RhD, logrndose
ner que deben contener una mezcla de entonces el efecto profilctico. Esto es
anticuerpos anti-RhD con especificidad lo que en la literatura angloamericana
por la mayora sino la totalidad de los se conoce con el nombre de antigen
eptopos B (determinantes antignicos (RBC) clearance hypothesis, es decir,
reconocibles por los linfocitos B huma- hiptesis de eliminacin del antge-
nos) de la protena RhD, aunque no se no. 67
dispone de estudios sistemticos que Aun cuando la hiptesis de elimi-
confirmen esta suposicin. nacin del antgeno resulta satisfacto-
385
ria para explicar el efecto preventivo
inmediato de la IgRh, no lo es para
Mecanismo de accin de la IgRh
aclarar el carcter residual o prolon-
La administracin conjunta de GR gado de su accin profilctica. En va-
Rh(+) (ABO-compatibles) e IgRh a indi- rios estudios se ha documentado que si

se deja transcurrir el tiempo suficiente travs del BCR y del FcRIIB enva dos
(hasta 10 meses) para que desaparezca seales al interior de la clula B virgen,
(o al menos no sea detectable) la IgG una positiva (va BCR) y otra negativa
anti-RhD de la circulacin de los indi- (va FcRIIB), que son interpretadas
viduos Rh() en los que la administra- conjuntamente como un mensaje de re-
cin de IgRh produjo un efecto profilc- gulacin (arresto celular), en lugar de
tico, un nmero de individuos bastante activacin, y que la conducen a un es-
menor al esperado resulta inmunizado tado de anergia.74 Adicionalmente, la
al repetir la inyeccin de GR Rh(+), esta agregacin del FcRIIB en la membrana
vez en ausencia de una nueva dosis de de la clula B estimula la generacin de
IgRh.55, 68 Ello ha dado lugar a la formu- seales proapoptticas.74 De esta ma-
lacin de otras hiptesis que toman en nera, los clones de clulas B Ag-espe-
cuenta esta observacin. La que mayor cficas se mostraran tolerantes (esce-
aceptacin ha tenido hasta hace rela- nario de anergia) y/o estaran ausentes
tivamente poco tiempo se fundamenta (escenario de la apoptosis) cuando se
en un fenmeno experimental denomi- hace la segunda administracin del Ag.
nado Inmunosupresin Mediada por El mecanismo de AMIS pareciera
Anticuerpos (AMIS; del ingls, Antibo- adecuado para explicar la accin pro-
dy-Mediated Immune Suppression), en filctica (tanto inmediata como resi-
el cual la administracin a conejos,69,70 dual) de la IgRh. No obstante, estudios
ratones71 y otras especies animales72 recientes realizados en ratones nocaut
de un Ag en la forma de complejo para el receptor FcRIIB (ratones mu-
inmune (CI) con anticuerpos tipo IgG tantes que no expresan dicho receptor)
conduce a la supresin de la respues- han arrojado una sombra de duda sobre
ta humoral especfica en contra del Ag la idea de que ste sea el mecanismo
administrado. La explicacin que se ha por el cual opera la IgRh en la preven-
dado a la AMIS es que cuando el Ag cin de la aloinmunizacin a la prote-
en la forma de CI interacta con la na RhD. En estos estudios se puso en
clula B a travs del BCR (receptor para evidencia que el fenmeno de AMIS
el antgeno en la clula B), tambin lo ocurre en los ratones FcRIIB-nocaut
hace a travs de un receptor para la de manera normal y similar a como se
porcin Fc de la IgG (FcR; del ingls, manifiesta en los ratones silvestres.75
Fc gamma receptor) que est presente En vista de que ni los mecanismos
en la membrana de la clula B deno- revisados aqu ni otros que se han pro-
minado FcRIIB. FcRIIB es un recep- puesto76, 77 parecen explicar de manera
tor inhibitorio (posee motivos ITIM satisfactoria la accin profilctica de la
del ingls, Immunoreceptor Tyrosine- IgRh, es pertinente proponer una ex-
386 based Inhibitory Motif en su porcin plicacin diferente que, por supuesto,
intracelular73) que exhibe baja afinidad tome en cuenta tanto el carcter inme-
por la IgG y, en consecuencia, se une diato como el efecto residual de la IgRh.
a la porcin Fc de la IgG solo cuando En este sentido y en atencin a los an-
sta se encuentra formando CI con el tecedentes examinados, nos ha pareci-
Ag. Esta situacin de coligamiento a do importante sugerir un mecanismo

alternativo: que la IgRh pueda operar da y selectiva. Esto impedira la ocu-

provocando en la madre un asincronis- rrencia de contactos productivos entre
mo entre las respuestas mediadas por los linfocitos B RhD-especficos y los
las clulas B y T RhD-especficas, y que GR Rh(+), evitndose la activacin de
esta sea la causa de la accin profilc- estos linfocitos. La IgRh actuara enton-
tica. Expliqumonos con un poco ms ces como lo postula la hiptesis de eli-
de detalle. minacin del antgeno e impedira la
En primer lugar sostengamos que, estimulacin del componente humoral
efectivamente, cuando se adminis- de la respuesta inmunitaria anti-RhD.
tra IgRh a un individuo Rh() y en su Pero cul es el destino de los GR alo-
circulacin hay GR Rh(+) ocurre un gnicos que interactan con el sistema
secuestro rpido y eficaz de estos GR retculo-endotelial esplnico? Cules
alognicos por el sistema retculo-en- mecanismos operan para su destruc-
dotelial esplnico. In vitro, la unin de cin?
IgG anti-RhD al GR Rh(+) no conduce En este orden de ideas, los dos me-
a activacin del complemento78,79 ni a canismos principales de eliminacin
hemlisis; ms an, tampoco es capaz deberan ser la fagocitosis inmune y/o
de inducir hemaglutinacin, lo cual ha la citotoxicidad celular dependien-
sido atribuido a la relativamente baja te de anticuerpos (ADCC; del ingls,
densidad y a la poca exposicin de la Antibody-Dependent Celular Cytotoxi-
protena RhD en la superficie del GR.65 city); ambos supeditados a la unin de
De esta manera, el secuestro y posterior la porcin Fc de los anticuerpos anti-
eliminacin de los GR Rh(+) sensibili- RhD con receptores FcR en la superfi-
zados con anti-RhD en el bazo, proba- cie de las clulas efectoras. El consenso
blemente no implique el concurso del en la literatura es que ambos mecanis-
sistema del complemento. De acuerdo mos operan, aunque no existen evi-
con esto, es posible que los GR alogni- dencias experimentales directas para
cos viajen en la circulacin materna e apoyar esta suposicin. Haciendo un
ingresen al parnquima esplnico, a la ejercicio terico, uno podra imaginar
pulpa roja ms concretamente, confun- una condicin extrema en la cual hay
didos entre los GR autlogos, pero recu- numerosas molculas de IgG anti-RhD
biertos de molculas de IgG anti-RhD. sobre la superficie de cada GR Rh(+), en
El retorno de la sangre desde la pulpa cantidad suficiente como para inducir a
roja a la circulacin implica un proce- travs de su porcin Fc el agrupamien-
so de filtracin a travs de un endote- to de los receptores FcR en la membra-
lio especializado que reviste los senos na de la clula efectora, y as fomentar
venosos.80 En este endotelio abundan la eritrofagocitosis de manera preferen-
clulas del sistema retculo-endotelial cial sobre la ADCC. En este escenario,
387
(macrfagos esplnicos), lo que per- toda la carga antignica RhD estara
mitira entonces la interaccin de los inmediatamente disponible para la ma-
complejos inmunes GR Rh(+): IgG quinaria de procesamiento del fagocito
anti-RhD con estos macrfagos espl- y su posterior presentacin en el con-
nicos y su subsiguiente retencin rpi- texto de molculas HLA clase II a clo-

nes de linfocitos T cooperadores (Th) experimentando estimulacin a travs

cuyo TCR (receptor para el antgeno en de su BCR, las clulas Th RhD-espec-
la clula T) muestre especificidad por ficas no tendran a quien ayudar. Qu
pptidos derivados de la protena RhD. le sucede a estos clones hurfanos de
El extremo opuesto sera la situacin linfocitos Th RhD-especficos? La res-
en la cual cada GR Rh(+) tiene mol- puesta a esta pregunta podra ser clave
culas de IgG anti-RhD unidas, pero no para un mejor entendimiento del me-
en la cantidad suficiente para estimu- canismo de accin profilctica residual
lar la fagocitosis, aunque s capaces de la IgRh. Si estos clones de linfocitos
de mediar la unin del GR a la clula Th se agotan en el tiempo, cuando se
efectora y posteriormente el fenmeno realice la administracin de GR Rh(+)
de ADCC. En este escenario, el estroma por segunda vez (de 6 a 10 meses des-
de los GR lisados podra mantenerse pus y en ausencia de IgRh), se podra
unido a la membrana de la clula efec- dar la situacin inversa; esto es, hay
tora, pero no estara disponible para el una adecuada estimulacin de la res-
procesamiento y presentacin. Aunque puesta humoral (los linfocitos B RhD-
nosotros nos inclinamos a suponer que especficos tienen ahora el tiempo su-
el destino final del estroma es la fago- ficiente y la disponibilidad antignica
citosis, ello constituye una incgnita, en la superficie del GR alognico para
puesto que no hay estudios que le den garantizar encuentros efectivos y esti-
soporte a tal suposicin. Para continuar mulantes), pero los clones de linfocitos
el ejercicio terico, se podra adems Th RhD-especficos ya no estn presen-
concebir un sinnmero de situaciones tes para cooperar. El resultado en este
intermedias en la ocurrencia de ambos escenario sera que, nuevamente, pero
procesos. por razones distintas, la cooperacin
En cualquier caso es muy factible entre las clulas T y B RhD-especficas
que, luego de la rpida captura de los no ocurre, y estara operando el efec-
GR alognicos en el bazo, tenga lugar to profilctico inmediato y residual de
el procesamiento y presentacin anti- la IgRh, debido a la induccin de un
gnica a linfocitos Th RhD-especficos. asincronismo entre los componentes
Si esto es as, la respuesta de clulas humoral y celular de la respuesta anti-
T anti-RhD sera estimulada y debe- RhD de la madre.
ran expandirse clones de linfocitos La comprobacin experimental de
Th RhD-reactivos. Evidencia experi- la hiptesis del asincronismo entre las
mental, obtenida mediante el examen respuestas de las clulas B y T RhD-es-
de la respuesta proliferativa de clulas pecficas resultara algo complicada de
mononucleares de sangre perifrica de justificar y de realizar en humanos. Ello
388 individuos Rh() inmunizados con GR implicara el concurso de voluntarios
Rh(+) cuando son estimuladas in vitro Rh() a los que se inyecten GR Rh(+) o
con pptidos sintticos de la protena mujeres Rh() con embarazos Rh(+), a
RhD, apunta en este sentido.81 Bajo ta- quienes luego de la administracin de
les condiciones, al no haber linfocitos IgRh se les tendra que tomar muestras
B RhD-especficos que se encuentren de sangre seriadas en el tiempo para

estudiar la produccin de anticuerpos aumento. Lo anterior se enfrenta al he-

y la presencia de clulas Th anti-RhD cho de que, por razones de ndole tica
alorreactivas, para luego readministrar vinculadas a riesgos de transmisin de
GR Rh(+), en el caso de los voluntarios, agentes infecciosos,83 la disponibilidad
o aguardar por un segundo embara- de las mezclas de plasma hiperinmune
zo Rh(+), en el caso de las madres, y (que es la materia prima a partir de la
repetir el anlisis. Sin embargo, la re- cual se prepara la IgRh) se ve cada da
ciente disponibilidad de un modelo de ms comprometida. Estas razones em-
ratones transgnicos que expresan la pujan con fuerza a la comunidad cien-
protena HEL (lisozima de huevo de ga- tfica y mdica hacia la bsqueda de
llina) de manera exclusiva en sus GR82 una alternativa a la IgRh. No cabe duda
ha creado, por vez primera, un grupo que el camino cierto para encontrarle
sanguneo en el ratn de laboratorio, lo reemplazo a la IgRh debe pasar por un
cual facilita la posibilidad de estudiar entendimiento cabal del mecanismo a
el efecto profilctico de una IgG espec- travs del cual acta.
fica contra un aloantgeno de GR en
este modelo.
Anticuerpos monoclonales
Ahora bien, si la IgRh funciona tan
esplndidamente previniendo la aloin- anti-RhD como posible
munizacin a RhD, y es un producto reemplazo de la IgRh
seguro que ha mostrado no tener efec- Una de las opciones que ms se ha con-
tos colaterales mayores y una eficacia siderado como posible reemplazo de
demostrada durante ms de cuarenta la IgRh para la profilaxis de la EHRN-
aos de continua administracin en Rh son los anticuerpos monoclonales
cientos de miles de mujeres embaraza- (mAb) anti-RhD. Los intentos iniciales
das por qu molestarse en encontrarle para producir mAb anti-RhD se realiza-
una explicacin a su accin profilcti- ron preparando hibridomas de ratn y
ca? La respuesta tiene dos vertientes. resultaron un fracaso, ya que el sistema
En primer lugar, desde el punto de vis- inmunitario del ratn de laboratorio
ta acadmico-cientfico, la curiosidad produce una respuesta humoral anti-
por conocer las intimidades de cmo Rh que no distingue los determinantes
estas molculas actan para resultar- antignicos RhD de los RhCE. Sin em-
nos tan tiles en la vida cotidiana, y la bargo, actualmente se dispone de nu-
esperanza de que en ese conocimiento merosos clones de clulas productoras
se encuentren respuestas a cmo ope- de mAb anti-RhD de origen humano. La
ra el sistema inmunitario humano en vasta mayora de estos mAb humanos
otros contextos, son justificaciones ms
que suficientes. En segundo lugar, y tal
(humAb) fueron producidos utilizando 389
variaciones de la tecnologa desarro-
vez ms importante an, estn otros llada inicialmente por Khler y Mils-
hechos de orden prctico: con la indi- tein,84-87 o a travs de la produccin de
cacin de la IgRh anteparto (referida al lneas de clulas linfoblastoides huma-
inicio de este captulo) y el crecimiento nas generadas mediante transformacin
poblacional, la demanda de IgRh va en con el virus Epstein-Barr,88 lo cual en

esencia implica la inmortalizacin de los diferentes eptopos RhD presen-

y clonacin de las clulas productoras tes en las poblaciones humanas.23,27
del anticuerpo. Ms recientemente, un Por otro lado, los estudios in vitro tam-
nmero menor de humAb anti-Rh se ha bin han permitido la identificacin
desarrollado mediante la aplicacin de de humAb anti-RhD que se comportan
tcnicas de biologa molecular y ADN eficazmente en ensayos funcionales de
recombinante,89-94 en las cuales se per- fagocitosis y ADCC mucho mejor que
sigue la clonacin e inmortalizacin las preparaciones policlonales.97 Este
de los genes que codifican estas prote- tipo de ensayos ha posibilitado adems
nas. Un nmero apreciable de estos hu- un examen detallado y por separado de
mAb anti-RhD ha sido caracterizado in las bondades de los isotipos IgG1 e IgG3
vitro en cuanto a su especificidad por anti-RhD, que son los dos isotipos pre-
los distintos eptopos RhD23 y en su ha- sentes en la IgRh, para facilitar la unin
bilidad para mediar funciones efecto- de los GR Rh(+) a clulas efectoras, as
ras como la fagocitosis y ADCC.95 Unos como tambin para mediar la fagocito-
pocos han sido probados en estudios sis y la ADCC.95,98 Ms an, gracias al
experimentales realizados en volunta- uso de tcnicas de mutagnesis sitio-
rios Rh(), con el propsito de calcular dirigidas y otras de biologa molecular,
su vida media in vivo, evaluar su capa- se han desarrollado formas alteradas de
cidad para mediar la eliminacin ace- estos anticuerpos. Por ejemplo, algunos
lerada de GR Rh(+) y estimar sus bon- poseen modificaciones en la secuencia
dades como agentes profilcticos en la de aminocidos correspondiente a lu-
prevencin de la aloinmunizacin a la gares especficos en la porcin Fc de la
protena RhD, todo ello con el fin lti- molcula, logrndose variantes que no
mo de compararlos con las preparacio- muestran afinidad alguna por los recep-
nes policlonales de IgRh disponibles tores FcR,99,100 pero preservan la ca-
hoy en da.96 pacidad de unin al receptor FcRn,101
Si bien es cierto que los trabajos y con ello mantienen la propiedad de
iniciales de caracterizacin in vitro de ser transportados a travs de la placen-
los humAb anti-RhD suscitaron gran ta. Estas formas recombinantes se han
expectativa acerca de la posible formu- propuesto como una posible terapia
lacin de un reactivo monoclonal que para aquellos casos en los que la ma-
sustituyera las preparaciones de IgRh dre Rh() ya est sensibilizada y produ-
usadas en la actualidad, los resultados ciendo IgG anti-RhD; as se postula que
de los estudios in vivo no han sido tan las formas recombinantes competiran
alentadores. Efectivamente, a partir con los anticuerpos anti-RhD maternos,
de los estudios in vitro utilizando GR al unirse a los eritrocitos fetales y blo-
390 Rh(+) que expresan formas mutadas de quear el antgeno Rh all presente, con
RhD, tales como las variantes RhD par- lo cual se evitara su secuestro y des-
cial a las que se hizo referencia al inicio truccin en el bazo fetal.100 Otros son
del captulo, y otras, ha quedado cla- anticuerpos tipo IgG que polimerizan
ro que se dispone de humAb anti-RhD en una forma similar a como lo hace la
que reconocen una mayora importante IgM y adquieren ahora la habilidad de

mediar la aglutinacin directa de los vamente confirmada o refutada expe-

GR Rh(+).102 rimentalmente.96,106,116 Una de estas
Infortunadamente, a pesar de todos hiptesis propone que el dficit pro-
estos esfuerzos no ha sido posible for- filctico de los humAb anti-Rh puede
mular una alternativa monoclonal a la deberse a la forma particular como los
IgRh. Los resultados de los estudios in sistemas de expresin empleados para
vivo y el estado actual del desarrollo de la produccin de estas protenas llevan
los monoclonales anti-RhD para fines a cabo la glicosilacin de las mismas.
profilcticos son un claro testimonio de La presencia de residuos de carbohi-
ello. En primer lugar, hay que decir que dratos diferentes a los encontrados en
el nmero de humAb anti-RhD que han las preparaciones policlonales de anti-
sido probados in vivo (diecinueve an- RhD afectara de diversas maneras la
ticuerpos, de acuerdo con la literatura interaccin de los humAb anti-Rh con
consultada) parece discreto si se com- los sistemas efectores de fagocitosis y
para con la cantidad potencialmente citotoxicidad mediados por anticuerpo,
disponible (ms de cien anticuerpos impactando negativamente su accin
que han sido estudiados sistemtica- profilctica.96 De manera interesante y
mente, de acuerdo con el ms recien- pertinente, recientemente fueron pu-
te workshop de la ISBT (International blicados los resultados de un estudio
Society of Blood Transfusion).23 Con farmacocintico y de inocuidad rea-
estos diecinueve anticuerpos se han lizado en cuarenta y seis voluntarios
realizado catorce estudios in vivo,99,103- Rh() con un anticuerpo monoclonal
115
pero solo once fueron evaluados en denominado roledumab. Roledumab
trminos de su capacidad profilctica. es una IgG1 recombinante humana
La variabilidad de los resultados obte- anti-RhD, en la que el componente de
nidos no pudo ser mayor. Slo dos de carbohidrato presente en la porcin
los once anticuerpos se comportaron Fc de la molcula ha sido optimiza-
igual o mejor que las preparaciones do para interactuar con un receptor
policlonales previniendo la aloinmu- Fc activador denominado FcRIII, el
nizacin a RhD;108,109 algunos incluso cual le confiere a la molcula una ma-
produjeron un incremento en el nme- yor capacidad para mediar ADCC.117
ro de individuos inmunizados,106 y en Los hallazgos del estudio indican que
los otros casos el nmero de individuos roledumab tiene una farmacocintica
que result protegido fue bastante me- muy similar a la de los anticuerpos an-
nor a lo observado con las preparacio- ti-RhD presentes en las preparaciones
nes policlonales utilizadas como conde IgRh, y no produjo efectos adversos
trol.103-105,107 ms all de lo observado con el pla-
El precario desempeo de los hu- cebo empleado.118 Un ensayo clnico
391
mAb anti-RhD como agentes profi- fase II con roledumab se encontraba en
lcticos de la aloinmunizacin a RhD desarrollo en el momento en que se es-
ha dado lugar a la elaboracin de una criba este captulo.
variedad de posibles explicaciones, En nuestra opinin, un aspecto al
ninguna de las cuales ha sido definiti- que no se ha prestado suficiente aten-

cin y que probablemente sea impor- secuestro rpido de los eritrocitos alo-
tante para explicar las diferencias entre gnicos en el bazo, lo cual es considera-
la IgRh y los humAb anti-RhD en tr- do el mejor indicador de la accin pro-
minos de su capacidad para prevenir filctica de los anticuerpos anti-RhD.
la isoinmunizacin a Rh, es el carcter Nosotros produjimos y comparamos en
monoespecfico de estos ltimos versus ensayos de fagocitosis in vitro119 versio-
la naturaleza poliespecfica de las pre- nes monomricas y polimricas de una
paraciones de IgRh. Por qu esto pu- IgG recombinante anti-RhG (RhG repre-
diera ser importante? La IgRh est com- senta un eptopo comn a las protenas
puesta por una poblacin de molculas RhD y uno de los alelos de RhCE). En
de IgG anti-RhD heterognea en cuan- las versiones monomricas, cada mo-
to a su especificidad por los distintos lcula de IgG posee solo una porcin
eptopos de la protena RhD, la cual Fc, mientras que en las versiones poli-
brinda la oportunidad de que a cada mricas cada molcula tiene un mni-
molcula RhD en la membrana eritro- mo de dos hasta un mximo de cinco a
citaria se una ms de una molcula de seis porciones Fc por molcula. Los GR
IgG anti-RhD. En el caso de los humAb Rh(+) opsonizados con los anticuerpos
anti-RhD esto no es posible; por cada monomricos fueron discretamente fa-
molcula RhD solo una molcula de an- gocitados por macrfagos aislados de la
ticuerpo se puede unir. Esta limitacin cavidad peritoneal de ratones de labo-
le permitira a los linfocitos B cuyos ratorio, mientras que el 100% de los GR
BCR tengan la especificidad adecuada, opsonizados con las versiones polim-
el reconocimiento en la molcula RhD ricas de anti-Rh (a una concentracin
de los eptopos libres o desocupados, no aglutinante) resultaron fagocitados.
as se facilita la aparicin de una res- De manera interesante y conveniente,
puesta humoral dirigida contra los eri- en estos estudios no se apreciaron di-
trocitos RhD(+). Adems, la relativa ferencias en cuanto a la incapacidad
poca movilidad17 y la baja densidad del manifiesta tanto de las formas polim-
complejo Rh en la membrana eritroci- ricas como de las monomricas de los
taria (se ha calculado que existan entre anticuerpos anti-RhG para activar el
10.000 complejos Rh a 30.000 comple- complemento.
jos Rh que contienen protena RhD por Si las consideraciones anteriores
GR, dependiendo del fenotipo)37 hara son correctas, probablemente ser ne-
que esta diferencia sea crucial en cuan- cesario utilizar una mezcla de mono-
to a facilitar el proceso de eritrofagoci- clonales con especificidad por eptopos
tosis por parte de la IgRh en compara- RhD diferentes e independientes y/o
cin con los humAb anti-RhD. En otras emplear versiones recombinantes po-
392 palabras, al haber solo una molcula de limricas de anti-RhD para lograr una
anticuerpo unida por complejo Rh en formulacin monoclonal que tenga las
el caso de los humAb anti-RhD, esto se propiedades profilcticas de la IgRh.
traducira en una mediacin menos efi- De hecho, una mezcla de veinticinco
ciente de la fagocitosis, y ello conduce anticuerpos recombinantes anti-RhD
a una menor capacidad para facilitar el ha sido desarrollada recientemente120 y

utilizada en ensayos clnicos,121 como red cells. Current Opinion Hematol. 2008;
15: 625-30.
terapia en pacientes Rh(+) que padecen
trombocitopenia inmune y a los que no 8. Marini, A. M., Matassi, G., Raynal, V., Andre,
B., Cartron, J. P., Cherif-Zahar, B. The human
se les ha extirpado el bazo, de la cual se
Rhesus-associated RhAG protein and a kid-
han obtenido resultados similares a los ney homologue promote ammonium trans-
producidos por el tratamiento con anti- port in yeast. Nat Genet., 2000; 26: 341-4.
RhD policlonal.122 Es la impresin de 9. Bruce, L. J., Guizouarn, L., Burton, N. M.,
los autores que en la actualidad se dis- Gabillat, N., Poole, J., Flatt, J. F., Brady, R. L.,
pone del material monoclonal y de la Borgese, F., Delaunay, J., Stewart, G. W. The
monovalent cation leak in overhydrated sto-
informacin y conocimiento suficiente
matocytic red blood cells results from amino
para, utilizados estos de la manera ade- acid substitutions in the Rh-associated glyco-
cuada, formular una mezcla de humAb protein. Blood, 2009; 113: 1350-7.
anti-RhD con propiedades profilcticas 10. Moore, S., Green, C. The identification of
de la aloinmunizacin a RhD similares specific Rhesus-polypeptide-blood-group-
a las que exhibe la IgRh. ABH-active-glycoprotein complexes in the
human red-cell membrane. Bioch J., 1987;
244: 735-41.
Referencias 11. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/projects/
1. Flegel, W. A., Wagner, F. F. Blutgruppen: gv/mhc/xslcgi.cgi?cmd=bgmut/systems_
Alloantigene auf Erythrozyten. En: Trans- alleles&system=rh
fusionsmedizin, 2003. Mueller-Eckhardt C, 12. http://www.uni-ulm.de/~fwagner/RH/RB/
Kiefel V, eds.: Berlin: Springer. pp. 145-85.
13. Mason, D. et al. CD antigens 2002. Blood,
2. Westhoff, C. M. The Rh blood group system 2002; 99: 3877-80.
in review: a new face for the next decade.
Transfusion. 2004; 44: 1663-73. 14. Apoil, P. A., Blancher, A. Rh gene evolution
in primates: study of intron sequences. Mol
3. Soupene E, King N, Feild E, Liu P, Niyogi KK, Biol Evol., 2000; 17: 127-36.
Huang C-H, Kustu S. Rhesus expression in
a green alga is regulated by CO(2). Proc Natl 15. Wagner, F. F., Flegel, W. A. RHCE represents
Acad Sci, USA, 2002; 99: 7769-73. the ancestral RH position, while RHD is the
duplicated gene. Blood, 2002; 99: 2272-3.
4. Endeward, V., Cartron, J. P., Ripoche, P., Gros,
G. RhAG protein of the Rhesus complex is 16. Flegel, W. A. The genetics of the Rhesus
a CO2 channel in the human red cell mem- blood group system. Dtsch Arztebl., 2007;
brane. Faseb J., 2008; 22: 64-73. 104(10): A 651-7.
5. Callebaut, I., Dulin, F., Bertrand, O., Ripo- 17. Van Kim, C. L., Colin, Y., Cartron, J. P. Rh
che, P., Mouro, I., Colin, Y., Mornon, J. P., proteins: key structural and functional com-
Cartron, J. P. Hydrophobic cluster analysis ponents of the red cell membrane. Blood
and modeling of the human Rh protein Rev., 2006; 20: 93-110.
three-dimensional structures. Transfusion 18. Westhoff, C. M. The Structure and Function
Clin Biol., 2006; 13: 70-84. of the Rh Antigen Complex. Seminars in
6. Bruce, L. J., Beckmann, R., Leticia, Ribeiro, Hematol., 2007; 44: 42-50.
393
M., Peters, L. L., Chasis, J. A., Delaunay, J., 19. Daniels, G. L, et al. ISBT committee on ter-
Mohandas, N., Anstee, D. J. and Tanner, minology for red blood cell surface antigens:
M. J. A. A band 3based macrocomplex of Macao report. Vox Sang., 2009; 96: 153-6.
integral and peripheral proteins in the RBC
membrane. Blood, 2003; 101: 4180-8. 20. Mattila, P. S., Seppala, I. J. T., Eklund, J.,
Makela, O. Quantitation of immunoglobulin
7. Burton, N. M., Anstee, D. J. Structure, classes and subclasses in anti-Rh(D) antibo-
function and significance of Rh proteins in dies. Vox Sang., 1985; 48: 350-6.

21. Urbaniak, S. J. Alloimmunity to RhD in hu- considerations. Arch Pathol., 1938; 25:
mans. Transfusion Clin Biol., 2006; 13: 19-22. 378-417.
22. Poole, J., Daniels, G. Blood Group Antibodies 35. Levine, P., Burnham, L., Katzin, W. M., Vo-
and Their Significance in Transfusion Medi- gel, P. The role of isoimmunization in the
cine. Transfusion Med Rev., 2007; 21: 58-71. pathogenesis of erythroblastosis fetalis. Am
J Obstet Gynecol., 1941; 42: 925-37.
23. S c o t t , M . S e c t i o n 1 A : R h s e r o l o g y
Coordinators report. Transfusion Clin Biol., 36. Villegas Cruz, D., Durn Menndez, R.,
2002; 9: 23-9. Alfonso Dvila, A., Lpez De Roux, M., Cor-
24. Wagner, F. F., Flegel, W. Review: The molecu- tina, L., Vilar Carro, M., Orbeal Aldama, L.
lar basis of the Rh blood group phenotypes. Enfermedad hemoltica del recin nacido por
Immunohematol., 2004; 20: 23-36. incompatibilidad ABO. Rev Cubana Pediatr.,
2007; 79(4). Disponible en: http://scielo.sld.
25. Flegel, W. A. Molecular genetics of RH and cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034
its clinical application. Transfusion Clin 75312007000400002&lng=es.
Biol., 2006; 13: 4-12.
37. Mollison, P. L., Engelfriet, C. P., Contreras,
26. Liu, W., Avent, N. D., Jones, J. W., Scott, M. M. Blood transfusion in clinical medicine,
L., Voak, D. Molecular configuration of Rh D 9th Ed. Blackwell Science, Oxford, UK. 1997.
epitopes as defined by site-directed mutage-
nesis and expression of mutant Rh constructs 38. Stern, K., Goodman, H. S., Berger, M. Expe-
in K562 erythroleukemia cells. Blood, 1999; rimental isoimmunization to hemo-antigens
94: 3986-96. in man. J Immunol., 1961; 87: 189-98.
27. Scott, M. Rh serology-Coordinators report. 39. Contreras, M. The prevention of Rh hae-

Transfusion Clin Biol., 1996; 3: 333-7. molytic disease of the fetus and newborn
- general background. British J of Obstetrics
28. Flegel, W. A. The genetics of the Rhesus
and Gynaecol., 1998; 105: 7-10.
blood group system. Blood Transfusion,
2007; 5: 50-7. 40. Bowman, J. M., Chown, B., Lewis, M.,
Pollock, J. M. Rh isoimmunisation during
29. Von Zabern, I., Wagner, F. F., Moulds, J. M.,
pregnancy: antenatal prophylaxis. Can Med
Moulds, J. J., Flegel, W. A. D category VI: a
Assoc J., 1978; 118: 623-7.
group of clinically relevant and phylogene-
tically diverse partial D. Transfusion, 2013. 41. Thornton, J. G., Page, C., Foote, G., Arthur,
doi: 10.1111/trf.12145 (Epub ahead of print). G. R., Tovey, L. A. D., Scott, J. S. Efficacy and
long term effects of antenatal prophylaxis
30. Diamond, L. K., Blackfan, K. D., Baty, J. M.
with anti-D immunoglobulin. British Med
Erythroblastosis fetalis and its association
J., 1989; 298: 1671-3.
with universal edema of the fetus, icterus
gravis neonatorum and anemia of the new- 42. Urbaniak, S. J. The scientific basis of an-
born. J Pediatr., 1932; 1: 269-309. tenatal prophylaxis. British J Obstetrics &
Gynaecol., 1998; 105:11-8.
31. Hawksley, J. C., Lightwood, R. A contribution
to the study of erythroblastosis: icterus gravis 43. Mller, S. P., Bartels, I., Stein, W., Emons,
neonatorum. Quart J Med., 1934; 3: 155-209. G., Gutensohn, K., Khler, M., Legler, T. J.
The determination of the fetal D status from
32. Gilmour, J. R. Erythroblastosis fetalis. Arch
maternal plasma for decision making on Rh
Dis Child, 1944; 19: 1-25.
prophylaxis is feasible. Transfusion, 2008;
394 33. Bourgeois, L. Observations diverses, sur 48: 2292-301.
le aterilit, perte de fruict, foecondit, ac-
couchements, et maladies des femmes, et 44. Finning, F., Martin., Daniels, G. The use of
enfants nouveaux naiz. 1609. Paris: Abraham maternal plasma for prenatal RhD blood
Saugrain. group genotyping. Captulo 11 del libro
DNA and RNA profiling in human blood.
34. Darrow, R. R. Icterus gravis (erythroblastosis) Methods and Protocols. pp. 143-160. Edi-
neonatorum. An examination of etiologic tado por Peter Bugert. Humana Press, 2009.

45. Illanes, S., Soothill, P. Management of red doses of anti-Rh and size of antigenic stimu-
cell alloimmunization in pregnancy: the non- lus. Transfusion, 1971; 11: 333-9.
invasive monitoring of the disease. Prenatal
56. Rodrguez Villanueva, J. Prevencin de la
Diagnosis, 2010; 30: 668-73.
aloinmunizacin materna con gammaglo-
46. De Haas, M., van der Schoot, E. Prenatal bulina anti-D. Boletn SETS, 2007; 9(2): 4-9.
screening. ISBT Sci Series, 2013; 8: 6-10.
57. Mazzi Gonzales de Prada, E., Crespo Garca,
47. Yu, X., Wagner, F. F., Witter, B., Flegel, W. R., Canedo de Guzmn, B., Flores Lizarazu,
A. Outliers in RhD membrane integration E., Ramiro Quispe, E., Miranda Aguilar, C.
are explained by variant RH haplotypes. Estudio de grupos sanguneos y factor Rh en
Transfusion, 2006; 46: 1343-51. una poblacin de La Paz, Bolivia. Rev Soc
Bol Ped., 2000. Vol 39 N (1).
48. Pirelli, K. J., Pietz, B. C., Johnson, S. T., Pin-
der, H. L., Bellissimo, D. B. Molecular deter- 58. Salcedo, J., Rojas, P., Snchez, C., Rocha, R.,
mination of RHD zigosity: predicting risk of Escalera, J. C. Infeccin por Chagas y deter-
hemolytic disease of the fetus and newborn minacin de grupos sanguneos en escolares
related to anti-D. Prenatal Diagnosis, 2010; de Tacopaya-Arque. Revista del Instituto
30: 1207-12. de Investigacin en Ciencias de la Salud
de Univalle-Cochabamba. Ed. Agosto 2004.
49. Moise, K. J., Argoti, P. S. Management and
prevention of red cell alloimmunization in 59. Linares, J. Prevencin de la Incompatibilidad
pregnancy: a systematic review. Obstetrics Rh. En: Zighelboim I. (Ed.) Actualidades
& Gynecol., 2012; 120(5): 1132-9. en reproduccin humana y perinatologa.
Zighelboim I. 1982, 399-418.
50. Crowther, C. A., Middleton, P., McBain, R. D.
Anti-D administration in pregnancy for pre- 60. Prevencin de la isoinmunizacin materna al
venting Rhesus alloimmunisation. Cochrane antgeno RhD. Salud Pblica Mxico, 2004;
Database Syst Rev., 2013; 2: CD000020. 46(3): 193-201.
51. ACOG practice bulletin. Prevention of Rh 61. Reglamento a la Ley de Maternidad Gratuita
D alloimmunization. Number 4, May 1999 y de Atencin a la Infancia. Ministerio de Sa-
(replaces educational bulletin Number 147, lud Pblica de Ecuador. 12 de junio del 2002.
October 1990). Clinical management guideli- 62. Enfermedad hemoltica perinatal. Control
nes for obstetrician-gynecologists. American inmunohematolgico y profilaxis. Recomen-
College of Obstetrics and Gynecology.Int J daciones para el equipo perinatal. Direccin
Gynaecol Obstet.,1999; 66: 63-70. de Maternidad e Infancia. Ministerio de
52. Liumbruno, G. M., DAlessandro, A., Rea, Salud. Agosto 2010.
F., Piccinini, V., Catalano, L., Calizzani, G., 63. Ley Nacional de Sangre N 22.990. Decreto
Pupella, S., Grazzini, G. The role of antenatal Reglamentario N 1338 30/09/04. Ministerio
immunoprophylaxis in the prevention of de Salud y Ambiente de la Nacin. Repblica
maternal-foetal anti-Rh(D) alloimmunisa- Argentina.
tion. Blood Transfusion,2010;8(1): 8-16.
64. Normas Tcnicas y Administrativas. Reso-
53. Insunza, A., Behnke, E., Carrillo, J. Enfer- lucin 797/20135. Ministerio de Salud y
medad hemoltica perinatal: manejo de la Ambiente de la Nacin. Repblica Argentina.
embarazada RhD negativo. Rev Chil Obstet Julio 3 de 2013.
Ginecol., 2011; 76(3): 188-206.
65. Mollison, P. L., Hughes-Jones, N. C., Lindsay,
54. Sebring, E. S., Polesky, H. F. Fetomaternal M., Wessely, J. Suppression of primary Rh 395
hemorrhage: incidence, risk factors, time of immunization by passively-administered
occurrence, and clinical effects. Transfusion, antibody. Experiments in volunteers. Vox
1990; 30: 344-57. Sang., 1969; 16: 421-39.
55. Pollack, W., Ascari, W. Q., Kochesky, R. J., 66. Hughes-Jones, N. C., Mollison, P. L., Veal, N.
OConnor R. R., Ho, T. Y., Tripodi, D. Studies Removal of incompatible cells by the spleen.
on Rh prophylaxis. I. relationship between British J. Haematol, 1957; 3: 125-33.

67. Brinc, D., Denomme, G.A., Lazarus, A. H. employing labelled antiglobulin antibodies.
Mechanism of anti-D action in the preven- British J Haematol., 1980; 45: 309-18.
tion of hemolytic disease of the fetus and
79. Contreras, M., Mollison, P. L. Immunological
newborn: what can we learn from rodent
complications of transfusion. British Med J.,
models. Current Opinion Hematol., 2009;
1990; 300: 173-6.
19: 488-96.
80. Mebius, R. E., Kraal, G. Structure and
68. Gorman, J. G., Freda, V. J., Pollack, W. J., Ro-
function of the spleen. Nat Rev Immunol.,
bertson, J. G. Protection from immunization
2005; 5: 606-16.
in Rh-incompatible pregnancies. A progress
report. Bull NY Acad Med., 1966; 42: 458-73. 81. Stott, L., Barker, R. N., Urbaniak, S. J. Identi-
69. Pollack, W., Gorman, J. G., Hager, H. J., Freda, fication of alloreactive T-cell epitopes on the
V. J., Tripodi, D. Antibody-mediated immune Rhesus D protein. Blood, 2000; 96: 4011-9.
suppression to the Rh factor: animal models 82. Hendrickson, J. E., Saakadze, N., Cadwell, C.
suggesting mechanism of action. Transfu- M., Upton, J. W., Mocarski, E. S., Hillyer, C.
sion, 1968; 8: 134-45. D., Zimring, J. C. The spleen plays a central
70. Elson, C. J., Woodrow, J. C., Donohoe, T. A. role in primary humoral alloimmunization
Clearance of erythrocytes and the immune to transfused mHEL red blood cells. Trans-
response. An experimental study. Vox Sang,. fusion, 2009; 49: 1678-84.
1971; 20: 201-8. 83. Bowman, J. Rh-immunoglobulin: Rh pro-
71. Henry, C., Jerne, N. K. Competition of 19S phylaxis. Best Pract & Res Clin Haematol.,
and 7S antigen receptors in the regulation of 2006; 19: 27-34.
the primary immune response. J Exp Med., 84. Kohler, G., Milstein, C. Continuous culture of
1968; 128: 133-52. fused cells secreting antibodies of predefined
72. Heyman, B. Regulation of antibody response specificity. Nature, 1975; 256: 495-7.
via antibodies, complement, and Fc recep- 85. Glassy, M. C. Production methods for genera-
tors. Annu Rev Immunol., 2000; 18: 709-37. ting human monoclonal antibodies. Human
73. Muta, T., Kurosaki, T., Misulovin, Z., Sn- Antibodies & Hybridomas, 1993; 4: 154-65.
chez, M., Nussenzweig, C., Ravetch, J. F.
86. Thompson, K. M., Hough, D. W., Maddison,
A 13-amino-acid motif in the cytoplasmic
P. D., Melamed, M. D., Hughes-Jones, N. C.
domain of Fc gamma RIIB modulates B-cell
The efficient production of stable, human
receptor signalling. Nature, 1994; 368:70-3.
monoclonal antibody-secreting hybridomas
74. Ravetch, J. V., Bolland, S. IgG Fc receptors. from EBV-transformed lymphocytes using
Annu Rev Immunol., 2001; 19: 275-90. the mouse myeloma X63-Ag8.653 as a fusion
partner. J Immunol Meth., 1986; 94: 7-12.
75. Karlsson, M. C. I., Wernersson, S., Daz de
Stahl, T., Gustavsson, S., Heyman, B. Efficient 87. Montao, R. F., Romano, E. L. Human mo-
IgG mediated suppression of primary antibo- noclonal anti-Rh antibodies produced by
dy responses in Fc receptor-deficient mice. human-mouse heterohybridomas express the
Proc Natl Acad Sci, USA, 1999; 96: 2244-9. Gal a(1-3) Gal epitope. Human Antibodies
76. Kumpel, B., Elson, C. J. Mechanism of anti- and Hybridomas, 1994; 5: 152-6.
D-mediated immunosuppression a paradox 88. Steinitz, M., Klein, G., Koskimies, S., Makel,
awaiting resolution? Trends in Immunol., O. EB-virus induced B lymphocyte cell lines
396 2001; 22:26-31. producing specific antibody. Nature, 1977;
77. Kumpel, B. M. On the immunologic basis of 269: 420-2.
Rh immune globulin (anti-D) prophylaxis. 89. Siegel, D. L., Silberstein, L. E. Expression
Transfusion, 2006; 46: 1652-6. and characterization of recombinant anti-
78. Freedman, J., Massey, A., Chaplin, H., Rh(D) antibodies on filamentous phage: a
Monroe, M. C. Assessment of complement model system for isolating human red blood
binding by anti-D and anti-M antibodies cell antibodies by repertoire cloning. Blood,
1994; 83: 2334-44.

90. Hughes-Jones, N. C., Gorick, B. D., Bye, J. M., monoclonal antibodies. Transfusion Clin
Finnern, R., Scott, M. L., Voak, D., Marks, Biol., 1996; 6: 453-8.
J. D., Ouwehand, W. H. Characterization of
99. Armour, K. L., Parry-Jones, D. R, Beharry,
human blood group scFv antibodies derived
N., Ballinger, J. R., Mushens, R., Williams,
from a V gene phage-display library. British R. K., Beatty, C., Stanworth, S., Lloyd-Evans,
J Haematol., 1994; 88: 180-6. P., Scott, M., Clark, M. R., Peters, A. M.,
91. Dziegiel, M., Nielsen, L. K., Andersen, P. S., Williamson, L. M. Intravascular survival of
Blancher, A., Dickmeiss, E., Engberg, J. Phage red cells coated with a mutated human anti-
display used for gene cloning of human re- D antibody engineered to lack destructive
combinant antibody against the erythrocyte activity. Blood, 2006; 107: 2619-26.
surface antigen, rhesus D. J Immunol Meth., 100. Nielsen, L. K., Green, T. H., Sandlie, I.,
1995; 182: 7-19. Michaelsen, T. E., Dziegiel, M. H. In vitro
assessment of recombinant, mutant immu-
92. Edelman, L., Margaritte, C., Chaabihi, H.,
noglobulin G anti-D devoid of hemolytic
Monchtre, E., Blanchard, D., Cardona, A.,
activity for treatment of ongoing hemolytic
Morin, F., Dumas, G., Petres, S., Kaczorek,
disease of the fetus and newborn. Transfu-
M. Obtaining a functional recombinant anti-
sion, 2008; 48: 12-9.
rhesus (D) antibody using the baculovirus-
insect cell expression system. Immunol., 101. R ojas, R., Apodaca, G. Immunoglobulin
1997; 91: 13-9. transport across polarized epithelial cells.
Nat Rev Mol Cel Biol., 2002; 3: 1-12.
93. Miescher, S., Zahn-Zabal, M., De Jesus, M.,
102. Montano, R. F., Penichet, M. L., Blackall,
Moudry, R., Fisch, I., Vogel, M., Kobr, M.,
D. P., Morrison, S. L., Chintalacharuvu, K.
Imboden, M. A., Kragten, E., Bichler, J.,
R. Recombinant polymeric IgG anti-Rh: a
Mermod, N., Stadler, B. M., Amstutz, H.,
novel strategy for development of direct
Wurm, F. CHO expression of a novel recom-
agglutinating reagents. J Immunol Meth.,
binant IgG1 anti-Rh D antibody isolated by
2009; 340: 1-10.
phage display. British J Haematol., 2000;
111: 157-66. 103. Crawford, D. H., Teesdale, P. E., Contreras,
M., Crusz, T. A. M., Harrison, J. F., Huehns,
94. Proulx, C., Boyer, L., St-Amour, I., Bazin, E. R. In Vivo Use of Human Monoclonal Anti-
R., Lemieux, R. Higher affinity human D RhD Antibody. Abstracts of XX Congress of
MoAb prepared by light chain shuffling ISBT and BBTS, 1988: 270.
and selected by phage display. Transfusion,
104. Kumpel, B. M., Goodrick, M. J., Pamphilon,
2002; 42: 59-65.
D. H., Fraser, I. D., Poole, G. D., Morse, C.,
95. Kumpel, B. M., Beliard, R., Brossard, Y., Standen, G. R., Chapman, G. E., Thomas, D.
Edelman, L., de Haas, M., Jackson, D. J. et P., Anstee, D. J. Human Rh D monoclonal
al. Section 1c. Assessment of the functional antibodies (BRAD-3 and BRAD-5) cause ac-
activity and IgG Fc receptor utilisation of 64 celerated clearance of Rh D+ red blood cells
IgG Rh monoclonal antibodies. Coordinators and suppression of Rh D immunization in
report. Transfusion Clin Biol., 2002; 9: 45-53. Rh D volunteers. Blood, 1995; 86: 1701-9.
96. Kumpel, B. M. Efficacy of RhD monoclonal 105. Smith, N. A., Ala, F. A., Lee, D., Love, E. M.,
antibodies in clinical trials as replacement Makar, Y. F., Pamphilon, D. H., Goodrick,
therapy for prophylactic anti-D immunog- M. J., Duguid, J. K., Kumpel, B. M., McNeill,
lobulin: more questions than answers. Vox D., Poole, G. D., Chapman, G. E., Thomas,
Sang., 2007; 93: 99-111. D. P., Harman, C. T. A multi-centre trial of 397
monoclonal anti-D in the prevention of Rh-
97. Kumpel, B. M. Monoclonal anti-D for pro- immunisation of RhD- male volunteers by
phylaxis of RhD haemolytic disease of the RhD+ red cells. Transfusion Med., 2000; 10
newborn. Transfusion Clin Biol., 1997; 4: (Suppl. 1): 8.
351-6.
106. Bliard, R. Monoclonal antibodies to prevent
98. Kumpel, B. M., Jackson, D. J. Characteriza- alloimmunization: lessons from clinical
tion and functional activity of human Rh trials. Transfusion Clin Biol., 2006; 13: 58-64.

107. Olovnikova, N. I., Belkina, E. V., Drize, N. I., necol Obstet Biol Reprod., 2006; 35 (Suppl.
Lemeneva, L. N., Miterev Gyw, Nikolaeva, T. 1): 1S119-1S122.
L., Chertkov, I. L. Fast clearance of Rhesus
115. Chapman, G. E., Ballinger, J. R., Norton, M.
positive erythrocytes by monoclonal anti-
J., Parry-Jones, D. R., Beharry, N. A., Cousins,
Rhesus antibodies insufficient condition
C., Dash, C. H., Peters, A. M. The clearance
for effective prevention of Rhesus sensiti-
kinetics of autologous RhD-positive erythro-
zation. J Exp Biol Med., 2000; 129: 77-81.
cytes coated ex vivo with novel recombinant
108. Chauhan, A. R., Bhattacharyya, M. S., Tu- and monoclonal anti-D antibodies. Clin Exp
rakhia, N., Daftary, G.V. Efficacy and safety Immunol., 2007; 150: 30-41.
of monoclonal anti-D immunoglobulin in
116. Kumpel, B. M. In vivo studies of monoclonal
comparison with polyclonal anti-D immuno-
anti-D and the mechanism of immune sup-
globulin in prevention of Rho immunization.
pression. Transfusion, 2002; 9: 9-14.
J Assoc Physicians India, 2002; 50:1341-2.
117. B eliard, R., Waegemans, T., Notelet, D.,
109. Miescher, S., Spycher, M. O., Amstutz, H.,
Massad, L., Dhainaut, F., Romeuf, C. D.,
de Haas, M., Kliijer, M., Kalus, U. J., Radtke,
Guemas, E., Haazen, W., Bourel, D., Teillaud,
H., Hubsch, A., Andresen, I., Martin, R. M.,
Bichler, J. A single recombinant anti-RhD IgG J. L., Prost, J. F. A human anti-D monoclonal
prevents Rhesus D immunization: associa- antibody selected for enhanced FcgammaRIII
tion of RhD positive red blood cell clearance engagement clears RhD+ autologous red
rate with polymorphisms in the FcRIIA and cells in human volunteers as efficiently as
IIIA genes. Blood, 2004; 103: 4028-35. polyclonal anti-D antibodies. British J Hae-
matol., 2008; 141(1): 109-19.
110. Crawford, D. H., Azim, T., Daniels, G. L.,
Huehns, E. R. Monoclonal antibodies to 118. Yver, A., Homery, M. C., Fuseau, E., Guemas,
the Rh D antigen; in Cash JD (ed.) Progress E., Dhainaut, F., Quagliaroli, D., Beliard,
in Transfusion Medicine. Edinburgh, UK, R., Prost, J. F. Pharmacokinetics and safety
Churchill Livingstone, 1988; 3: 175-97. of roledumab, a novel human recombinant
monoclonal anti-RhD antibody with an
111. T homson, A., Contreras, M., Gorick, B., optimized Fc for improved engagement of
Kumpel, B., Chapman, G. E., Lane, R. S., FcRIII, in healthy volunteers. Vox Sang.,
Teesdale, P., Hughes-Jones, N. C., Mollison, 2012; 103: 213-222.
P. L. Clearance of Rh D-positive red cells
with monoclonal anti-D. Lancet, 1990; 336: 119. Daz, D. Construccin y caracterizacin es-
1147-50. tructural y funcional de protenas de fusin
IgG-IgM con especificidad anti-RhG. Tesis de
112. Urbaniak, S. J., Greiss, M. A., Perera, W. S., PhD. IVIC, 2009.
Inskip, M., Flowitt-Hill, D., Armstrong-Fis-
her, S. S., Templeton, G., Downing, I., Fraser, 120. Frandsen, T. P. et al. Consistent manufactu-
R., Carter, M. C., Prowse, C. V. Assessment ring and quality control of a highly complex
of in vivo function of IgG1 and IgG3 mono- recombinant polyclonal antibody product
clonal anti-D by clearance of Tc99 labelled for human therapeutic use. Biotechnol &
autologous rhesus D positive red blood cells. Bioengineering, 2011; 108(9): 2171-81.
Transfusion, 1998; 38 (Suppl.): 33S. 121. Robak, T. et al. Rozrolimupab, a mixture of
113. Olovnikova, N. I., Belkina, E. V., Berkovsky, 25 recombinant human monoclonal RhD
A. L., Lemeneva, L. N., Nikolaeva, T. L., antibodies, in the treatment of primary
398 Chertkov, I. L. Monoclonal anti-D immuno- immune thrombocytopenia. Blood, 2012;
globulin for the prophylaxis of hemolytic 120(18): 3670-6.
disease of the newborn. Int J Gynaecol Obs-
122. Robak, T., Trelinski, J., Flensburg, M. F.,
tet., 1994; 39: 3-6.
Naested, H., Petersen, J. Rozrolimupab, a
114. Cortey, A., Brossard, Y., Beliard, R., Bourel, mixture of recombinant human monoclonal
D. Recommandations pour la pratique cli- anti-D antibodies, for the treatment of pri-
nique. Prvention de lallo-immunisation mary immune thrombocytopenia a review.
Rhsus-D feto-maternelle. Perspectives. J Gy- ISBT Science Series, 2013; 8: 102-8.

CAPTULO 22
Control inmunohematolgico
de la gestante
Eduardo Muiz-Daz*
Introduccin
del recin nacido (EHFRN) contina
siendo una complicacin vigente de la
gestacin.1 La aloinmunizacin anti-
Rh(D) se sigue detectando con una fre-
cuencia superior a la esperada para un
fenmeno susceptible de ser evitado
con la administracin correcta de gam- 399
maglobulina anti-D (IgG anti-D) a las
dosis establecidas y con el calendario
previsto.2,3 Por otra parte, la generali-
zacin del estudio de anticuerpos (Acs)
* Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de irregulares a todas las gestantes, inde-
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat pendientemente de su grupo Rh(D), ha

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Control inmunohematolgico de la gestante
contribuido a la deteccin de otras es- determinar de forma exacta el grado

pecificidades con capacidad de inducir de cigosidad RHD, diferenciando a los
una EHFRN. En este grupo se inscriben individuos homocigotos (D/D) de los
los anticuerpos de especificidad anti- heterocigotos (D/-), y proporcionar un
K y anti-c, los ms frecuentes tras los consejo gentico ms seguro del que
de especificidad anti-Rh(D), que sue- posibilitaba, hasta ahora, el clculo
len detectarse en gestantes que refie- del genotipo ms probable. En el pla-
ren antecedentes transfusionales con no obsttrico, la ecografa y el doppler
hemates no fenotipados para los co- con determinacin del pico sistlico
rrespondientes antgenos.4,5 Los flujos de velocidad de la arteria cerebral me-
migratorios producidos en los ltimos dia se estn afianzando como las he-
aos tambin han propiciado la apari- rramientas ms tiles para el control
cin en determinados pases, como es del feto y la valoracin del grado de
el caso de Espaa, de especificidades afectacin fetal. Paralelamente, los cri-
hasta ahora muy infrecuentes o inclu- terios de transfusin fetal son cada vez
so desconocidas en nuestro medio, as ms restrictivos, ya que la experiencia
como un cierto incremento del nmero ha demostrado la buena tolerancia de
de casos de EHFRN causados por anti- los fetos ante situaciones de anemia,
cuerpos anti-Rh(D) y/o por otras espe- incluso grave, lo cual hace aconsejable
cificidades menos comunes.6 una actitud transfusional lo ms con-
En los ltimos aos se han produci- servadora posible.
do importantes avances tcnicos en el La vigencia de la EHFRN y la necesi-
mbito del laboratorio y de la clnica dad de actualizar nuestros conocimien-
obsttrica, que en su conjunto mejoran tos sobre la misma para abordar con
notablemente el diagnstico, el trata- xito su diagnstico y prevencin, sir-
miento y la prevencin de la EHFRN. vieron de estmulo para que un grupo
La posibilidad de conocer el genotipo de profesionales pertenecientes a la So-
RHD fetal a partir de una muestra de ciedad Espaola de Transfusin (SETS)
plasma materno constituye probable- y a la Sociedad Espaola de Ginecologa
mente el avance ms importante en la y Obstetricia (SEGO) decidiera elaborar
historia de esta enfermedad despus un protocolo de consenso. La inicia-
de la introduccin de la profilaxis con tiva se adopt con el convencimiento
IgG anti-D. El empleo ordinario de esta de que slo una estrategia multidisci-
tcnica ya es una realidad en algunos plinaria, diseada y consensuada entre
pases europeos, y en muchos otros se obstetras y hematlogos expertos en
sigue avanzando hacia la implanta- medicina transfusional, puede permitir
cin sistemtica de la prueba dentro el control de esta enfermedad o, lo que
400 del programa profilctico, de tal ma- es igual, la desaparicin o la reduccin
nera que la administracin de la IgG al mnimo de los casos de EHFRN pro-
anti-D se limite exclusivamente a las ducidos por anticuerpos anti-Rh(D), el
gestantes inequvocamente portadoras diagnstico precoz de la aloinmuniza-
de un feto Rh(D) positivo. Las tcni- cin frente a otros antgenos eritroci-
cas moleculares tambin nos permiten tarios y la aplicacin de un programa

profilctico lo ms racional y avanzado recto en referencia a la tcnica

posible7 (Tabla 1). empleada.
En este apartado del captulo dedi- Si el resultado del EAI es positivo
cado a la EHFRN se revisa el control se proceder a investigar la especifici-
inmunohematolgico actual de las ges- dad del anticuerpo.
tantes de acuerdo con las directrices
establecidas en nuestro protocolo de Identificacin de las muestras
consenso SETS/SEGO que ofrecemos
Las solicitudes y las muestras de las
a toda la comunidad latinoamericana.
gestantes deben estar correctamente
El anlisis detallado de algunas de las
identificadas incluyendo los siguientes
pruebas y exploraciones que se men-
requisitos: apellidos y nombre, fecha
cionan es tratado en otros apartados de
de nacimiento y nmero unvoco de
este y otros captulos del libro, de ma-
identificacin.
nera que este texto se centra preferen-
El laboratorio debe de conocer los
temente en las pruebas serolgicas y en
antecedentes clnicos, transfusionales
el cronograma de las mismas.
y obsttricos de la gestante.
Determinaciones analticas Tipaje Rh(D)

comunes durante el primer Se recomienda emplear un reactivo
trimestre monoclonal (IgM) que no reconozca las
En todas las gestantes, ya sean porta- variantes DVI.8
doras de un grupo Rh(D) positivo o ne- Las muestras se examinarn por
gativo, se deben realizar las siguientes duplicado, a menos que se emplee un
pruebas analticas coincidiendo con la equipo automatizado con transferencia
primera visita al obstetra, y siempre en electrnica de los resultados.
el primer trimestre: El test directo de la antiglobulina
Grupo ABO y Rh(D) no debe utilizarse con la finalidad de
Escrutinio de anticuerpos eritro- confirmar el carcter Rh(D) negativo
citarios irregulares (EAI), tam- de las muestras de gestantes que son o
bin denominado Coombs indi- aparentan ser Rh(D) negativo.
Tabla 1. Objetivos del control inmunohematolgico de la gestante
1. Detectar las gestantes Rh(D) negativo candidatas a recibir profilaxis con

gammaglobulina anti-D. 401
2. Detectar, lo ms precozmente posible, una aloinmunizacin tanto en las
mujeres D positivo como en las D negativo.
3. Poner en marcha el programa de prevencin de la EHRN,
inmunohematolgico y obsttrico, dirigido a evitar o a reducir el riesgo de
afectacin fetal.

Si la aglutinacin obtenida no se guientes antgenos: C, c, D, E, e, K,k,

corresponde con la que habitualmente Fya, Fyb, Jka, Jkb, S, s, M, N, Lea.
presentan las muestras Rh(D) positivo, Es recomendable que una clula de
se recomienda catalogar la muestra de escrutinio sea R1R1 y otra R2R2 y que los
forma provisional como Rh(D) negati- antgenos Fya, Fyb, Jka, Jkb, S y s estn
vo, hasta que un laboratorio de referen- presentes en forma homocigota en una
cia determine definitivamente su carc- de las clulas.
ter Rh(D) positivo o negativo. No deben efectuarse mezclas de di-
Los profesionales implicados en el ferentes hemates para su empleo en el
programa profilctico antenatal deben EAI.
informar a la gestante que es portadora No es imprescindible que los ant-
de un grupo Rh(D) negativo y, como tal, genos Cw, Kpa y Lua estn presentes en
candidata al tratamiento con IgG anti-D las clulas de escrutinio. No obstante,
de acuerdo con el calendario previsto. todava es un tema controvertido9,10 si
Tambin se recomienda que estos pro- debe realizarse un EAI especial en las
fesionales dispongan de Guas de uso gestantes incorporando clulas que nos
de IgG anti-D en las que se establez- permita examinar algunos de estos Acs
can de forma clara las indicaciones, las de baja frecuencia o, como alternativa,
dosis y las vas de administracin. Fi- llevar a cabo una identificacin en el
nalmente, es aconsejable que las candi- panel completo donde algunos de estos
datas a recibir profilaxis sean provistas antgenos suelen estar representados,
de un carn o ficha en el que se indique como es el caso de Cw.
de modo evidente su grupo sanguneo
Rh(D) negativo. Titulacin
La titulacin de los anticuerpos de es-
Escrutinio e identificacin pecificidad anti-Rh(D) se debe realizar
de Acs irregulares preferentemente con clulas R2R2. Las
restantes especificidades, por el contra-
La tcnica de la antiglobulina indirecta
rio, deben titularse con hemates hete-
(Coombs indirecto) con incubacin a
rocigotos.
37 C es la tcnica de eleccin para el
escrutinio e investigacin de Acs irre-
gulares antieritrocitarios.
Anti-D pasivo versus anti-D inmune
El escrutinio sistemtico de Acs Cuando la gestante recibe IgG anti-D,
irregulares con hemates tratados en- el anti-D pasivo se detecta en el EAI.
zimticamente no aporta ningn valor En estos casos no es posible diferen-
402 adicional. ciar el anti-D pasivo de un anti-D in-
La titulacin anti-A y/o anti-B no es mune. La vida media del anti-D pasivo
necesaria porque no permite predecir es de tres semanas aproximadamente,
la EHFRN por incompatibilidad ABO pero su presencia puede ser detectada,
materno-fetal. dependiendo de la sensibilidad de la
En los hemates empleados para el tcnica, hasta tres o ms meses des-
EAI deben estar representados los si- pus.

Si se demuestra que la gestante re- nar la relacin exacta de Acs presentes

cibi IgG anti-D en las ocho semanas en la gestante y establecer la pauta pro-
precedentes, y el anticuerpo es dbil, filctica que corresponda.
se aconseja mantener el calendario de
profilaxis. Anti-D dbil detectado
Si no hay evidencia de adminis- en autoanalizador
tracin de IgG anti-D en las semanas
Las gestantes en las que se detecta un
previas, se aconseja monitorizar el an-
anti-D dbil en autoanalizador es posi-
ticuerpo cada cuatro semanas hasta la
ble que no estn inmunizadas. En un
semana 28, y cada quince das despus
estudio, 206 de 236 gestantes con un
de la semana 28:
anti-D dbil detectado en autoanali-
Si el anticuerpo se debilita progre- zador no presentaron progresin de la
sivamente e incluso desaparece, inmunizacin, a pesar de ser portado-
cabe pensar que se trata de un anti- ras de un hijo Rh(D) positivo. Por esta
cuerpo pasivo. razn, se aconseja que en estos casos se
Por el contrario, si el ttulo se man- administre la dosis de IgG anti-D pos-
tiene o incrementa hay que pensar parto.8
en un anticuerpo de origen inmune.
Si continan las dudas respecto a
Determinaciones analticas
la naturaleza del anticuerpo se re-
comienda mantener el programa de en el curso de la gestacin
profilaxis antenatal.
1. Protocolo en las gestantes no
Anti-D+C versus anti-G sensibilizadas (EAI negativo en el
Una proporcin de muestras con una
primer trimestre de la gestacin)
aparente especificidad anti-D+C pue- (Figura 1)
de corresponder a una especificidad
anti-G acompaadas o no de anti-D y/o 1.1. Gestante Rh(D) positivo
anti-C. En algunos casos un ttulo de Debe repetirse el EAI en el ltimo tri-
anti-C claramente superior al de anti- mestre (24-34 semanas), pues cabe la
D sugiere la presencia de anti-G, pero posibilidad de que se haya producido
esta premisa no se cumple siempre. una aloinmunizacin en el curso de la
Las consecuencias clnicas y el inters gestacin, especialmente si intervinie-
de conocer la composicin exacta de ron circunstancias favorecedoras de
los Acs presentes en la muestra estri- una hemorragia feto-materna: manio-
ban en que si la gestante es portadora bras obsttricas, traumatismo abdomi- 403
de un anti-G sin anti-D debe seguir el nal o transfusin de componentes san-
programa profilctico antenatal con IgG guneos.
anti-D, lo que no sera necesario si la En algunos pases es controversial
presencia de anti-D fuera real.11 la necesidad real de efectuar este nuevo
Estos casos deben ser remitidos a un control por la que hasta ahora se con-
laboratorio de referencia para discrimi- sideraba una posibilidad muy pequea

Figura 1. Protocolo de estudio en todas las gestantes
de aloinmunizacin tarda y de afecta- ve, ocho por anti-c, y tan slo un caso
cin fetal secundaria;12 sin embargo, en una gestante primpara. El estudio
una publicacin reciente nos alerta concluye que es necesario mantener el
sobre la conveniencia del mismo.13 En control del tercer trimestre en las mu-
este estudio se demuestra que algunos jeres Rh(D) positivo, especialmente en
Acs indetectables en el primer trimes- las multparas.
tre pueden ser identificados en este l-
timo control, y que adems se trata de 1.2. Gestante Rh(D) negativo
404 Acs con capacidad de inducir afecta- Se recomienda realizar, como mnimo,
cin fetal grave. De un total de 355 Acs un nuevo control de EAI antes de las
clnicamente significativos, 159 fueron 28 semanas de gestacin, para valorar la
de especificidad no anti-D, y un 10% indicacin de administrar IgG anti-D.
de ellos no era detectable en el primer Si el nuevo EAI otra vez resulta ne-
trimestre (16 casos). En 11 de los 16 gativo se debe administrar la dosis pre-
casos se produjo afectacin fetal gra- ceptiva de IgG anti-D; por el contrario,

si el nuevo EAI demuestra la presencia especial, tanto desde el punto de vista

de un anticuerpo anti-Rh(D) no est in- inmunohematolgico como obsttrico.
dicada la administracin de IgG anti-D. En el caso de antecedentes obsttricos
y/o en presencia de anticuerpos capa-
2. Protocolo en las gestantes ces de provocar una EHFRN, es necesa-
sensibilizadas (EAI positivo en el rio enviar a la gestante a un centro es-
pecializado, donde el tratamiento de la
primer trimestre de la gestacin)
madre y el nio pueda realizarse ade-
(Figura 2)
cuadamente. En este punto es necesaria
Toda gestante Rh (D) negativo o positi- la realizacin, simultnea o progresiva,
vo, sensibilizada por un anticuerpo, re- de diferentes estudios complementa-
quiere una valoracin y un seguimiento rios que ayudan a predecir la magnitud
405
Figura 2. Protocolo de seguimiento en gestantes sensibilizadas

potencial del problema generado por la exploraciones ms complejas incluyen-

incompatibilidad materno-fetal: do las de carcter invasivo.
Titulacin y/o cuantificacin del La Titulacin del anticuerpo conti-
anticuerpo materno na siendo la tcnica ms sencilla y al
Estudio del fenotipo del padre para alcance de cualquier laboratorio para va-
determinar el grado de cigosidad lorar la evolucin del Ac materno. Para
del antgeno (Ag) problema y la que el ttulo tenga valor se debe realizar
probabilidad de que el feto herede bajo las mismas condiciones tcnicas,
o no este antgeno. por el mismo personal, siempre que sea
Anlisis del genotipo Rh(D) fetal factible, y examinar en paralelo la mues-
para confirmar la incompatibilidad. tra actual con la precedente (Tabla 2).
Pruebas para valorar o predecir el Se entiende por Ttulo crtico aquel
grado de afectacin fetal. que una vez alcanzado se asocia a afec-
tacin fetal, y por ello justifica explora-
Algunos de estos estudios se reali-
ciones de carcter invasivo (cordocen-
zan en el centro de origen, pero otros
tesis) para valorar ms objetivamente
de carcter ms complejo slo estn al
el grado de anemizacin fetal. El ttulo
alcance de laboratorios de inmunohe-
crtico ha ido cambiando con el tiem-
matologa de referencia.
po, y en la actualidad se considera que
Sobre los Acs y la titulacin de Acs muy raramente se produce afectacin
Los Acs de clase IgM no requieren un fetal si el ttulo se mantiene por debajo
seguimiento especial y, por tanto, no de 128.
estn indicados los estudios comple- Hay que tener una especial consi-
mentarios. La gestante puede continuar deracin por los aumentos sbitos de
con el protocolo que le corresponda de ttulo entre dos determinaciones suce-
acuerdo con su grupo Rh(D). sivas, de manera que un incremento de
Los Acs de clase IgG, y muy espe- ttulo en dos diluciones es una alarma
cialmente los de especificidad anti- indicativa de progresin de la inmuni-
Rh(D), van a exigir estudios comple- zacin materna y de previsible afecta-
mentarios para precisar, en la medida cin fetal.
de lo posible, qu gestantes y/o qu fe- La titulacin se expresa con un valor
tos van a ser subsidiarios de estudios o absoluto y no debe confundirse con la
Tabla 2. Requisitos imprescindibles para que la titulacin resulte til
El objetivo debe ser el conseguir la mxima estandarizacin de la tcnica:

406
Emplear el mismo sistema: tarjeta, tubo, microplaca.
Hemates del mismo fenotipo en las titulaciones sucesivas.
El suero y los hemates en igual proporcin que en la titulacin previa.
La titulacin, de ser posible, debe ser realizada por la misma persona.
Trabajar, en paralelo, con la muestra anterior (a partir de ttulos de 16).

dilucin que se expresa con un quebra- de anticuerpo y las exploraciones obs-

do. Por ejemplo, el ttulo puede ser 32 y ttricas complementarias.
la correspondiente dilucin es 1/32. Las Tablas 3 y 4 resumen la relacin
La tcnica de ELAT (Enzyme-Like de anticuerpos que habitual u ocasio-
Antiglobulin Technique) es una tcnica nalmente producen EHFRN, y la rela-
alternativa a la titulacin que permite cin de los que raramente la producen,
cuantificar la cantidad de Ac materno. respectivamente.
El ttulo de 128 es equivalente a 15 U/ El ttulo debe repetirse cada cuatro
ml, y por debajo de este valor tampoco semanas hasta la semana 28, y quin-
suele haber afectacin fetal.8 cenalmente despus de esta semana,
Mientras el ttulo se mantiene por hacindolo coincidir siempre que sea
debajo de 128 (15 U/ml), se debe in- factible con la consulta de valoracin
vestigar el fenotipo del padre y/o deter- obsttrica.
minar el grupo Rh(D) fetal si ya se han Si el ttulo se ha mantenido estable
superado las 12 semanas de gestacin. y por debajo de 128, la gestante podr
El objetivo es confirmar la existencia ser asistida en un parto espontneo.
de una incompatibilidad materno-fetal El control obsttrico de valoracin
antes de que el ttulo alcance un nivel de la afectacin fetal (CV) habitualmen-
crtico. Hay que poner en marcha un te incluye:
programa de seguimiento especfico de Ecografa para detectar signos indi-
las gestantes sensibilizadas que incluya rectos de anemia fetal y signos pre-
las determinaciones seriadas del ttulo coces de hidrops.
Tabla 3. Acs que habitual u ocasionalmente producen EHRN grave

Anticuerpos Comentarios
Rh(D), c
C, E, e, G a
EHRN grave y frecuente
Ce(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29, Go , Rh32, Bea, EHRN ocasional
Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-like
K a a b a Anemia aplsica > Anemia hemoltica
K, Kp , Js , Js , Ul , Ku, K22 EHRN leve
ABO EHRN poco frecuente
S,s,U
EHRN grave
Ma a a EHRN excepcionalmente grave
En , Mi , Vw, Mur, Hut, Hil, Mt , Mv,
EHRN ocasionalmente grave
Far, sD, Or, Mut, Mur
a b
Fy , Fy EHRN leve, grave. Un caso por anti-Fyb
407
a b
Jk , Jk No suelen producir EHRN. Un caso grave
a b
Co , Co EHRN grave
a b a
Di , Di , Wr , ELO, Bow Pocos casos. EHRN grave
Generalmente no causan EHRN
Ge
Dos casos graves. Inhibe la eritopoyesis
HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos. EHRN grave

Tabla 4. Acs que muy raramente producen EHRN, o que suelen inducir formas leves
Anticuerpos Comentarios
k
Anti-PP1P (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes primer trimestre
Lua, Lub Ags poco desarrollados en el feto

Acs adsorbidos por la placenta
Lea, Leb No activos a 37 C
No se expresan en el feto
Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr, Kn, In No se han descrito casos de EHRN grave
Acs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xga, Oka, MER2, JMH, Un caso por anti-Duclos
GIL, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, ABTI, HLA
Vel Slo formas leves

Lan, Ata, Jra IgM. Poco expresado en el feto
Slo formas leves.
Un caso reciente grave por anti-Jra
Doppler con determinacin del otros signos indirectos ecogrficos de

pico sistlico de velocidad en la ar- anemia, y el Doppler muestra un PSV-
teria cerebral media (PSV-ACM). ACM > 1,5 MoM, se realizar una cor-
No obstante, la intervencin activa docentesis para valorar objetivamente
del obstetra raramente ser necesaria el grado de anemizacin fetal y una
antes de las 20 semanas de gestacin, eventual transfusin. Despus de las 32
salvo en los casos excepcionales de semanas se planificar la extraccin fe-
gestantes altamente sensibilizadas y tal en un entorno adecuado de acuerdo
con antecedentes de haber inducido con el equipo perinatal.
EHFRN grave.
Si el ttulo es igual o superior a 128 Pruebas funcionales para predecir
(15 U/ml), o se produce un aumento r- el grado de afectacin fetal
pido del mismo respecto a la titulacin El estudio de la actividad ltica de un
precedente (>2 diluciones), se reco- anticuerpo resulta especialmente til
mienda repetir las determinaciones seen aquellas situaciones en las que ha-
riadas cada dos semanas, y la consulta biendo alcanzado o superado el ttulo
de valoracin obsttrica cada una o dos crtico no se detectan signos obsttri-
semanas a partir de las 20 semanas de cos indirectos de afectacin fetal. El
gestacin. objetivo es disponer de la mayor in-
Se finalizar la gestacin alrededor formacin posible para valorar la con-
408 de las 34 o 36 semanas, dado que en veniencia o no de realizar una cordo-
esta fase es cuando existe mayor ries- centesis y establecer la periodicidad
go de agravamiento de la inmunizacin adecuada de los controles. Un resulta-
materna y de afectacin fetal. do que muestre ausencia de capacidad
Si antes de las 32 semanas, el ttu- ltica en el anticuerpo materno sirve
lo crtico se acompaa de ascitis o de de apoyo al obstetra para mantener

una actitud conservadora y evitar ex- didas con la tcnica conocida como
ploraciones invasivas innecesarias en MMA (monocyte monolayer as-
ese momento (Tabla 5). say) o actividad fagoctica mononu-
Existen diferentes ensayos celula- clear. La fiabilidad de los resultados
14
res que miden la capacidad de los Acs parece depender en gran manera de
maternos para promover las interaccio- la subclase de inmunoglobulina im-
nes entre los hemates y los monocitos plicada, y se han descrito falsos po-
o los linfocitos K (Figura 3). sitivos asociados a la presencia de
La adherencia y fagocitosis de los anticuerpos que contienen mayori-
hemates por los monocitos son me- tariamente IgG3.
MMA= Tcnica de los monocitos en monocapa

ADCC: Tcnica de la citotoxicidad dependiente del anticuerpo
CLT= Quimioluminiscencia
Figura 3. Pruebas funcionales in vitro. Las tres tcnicas se basan en la incubacin de hemates
portadores del antgeno Diana con los correspondientes anticuerpos y monocitos.
Tabla 5. Indicaciones de la quimioluminiscencia
1. Si al alcanzar el ttulo crtico de 128 no se observan signos indirectos de

afectacin fetal: para apoyar o evitar la cordocentesis. 409
2. Ante un incremento sbito del ttulo.
3. Cuando la afectacin del feto anterior fue superior a la esperada de acuerdo
con el ttulo o con la concentracin de anticuerpo.
4. Anticuerpos de especificidad desconocida y/o con capacidad hemoltica
incierta.

La lisis de los hemates inducida combinado con plasmafresis a partir

por monocitos o linfocitos K es eva- de la semana 14 (0,8g/kg+20g cada da).
luada con las tcnicas de M-ADCC Esta pauta se finalizar cuando ya
o K-ADCC (antibody-dependent sea factible la cordocentesis y la posi-
cell-mediated cytotoxicity assays bilidad de realizar una transfusin in-
with monocytes or K lymphocytes) tratero (TIU), a partir de las 18 o 20
o citotoxicidad celular dependien- semanas.
te de anticuerpo. Con la tcnica de La ltima transfusin se realizar
M-ADCC se valora la interaccin de antes de las 32 semanas para permitir
los hemates sensibilizados con an- la extraccin fetal hacia las 34 semanas.
ti-D IgG y el receptor FcgI; y con la
tcnica de K-ADCC se valora la in-
Referencias
teraccin con el receptor FcgIII. As
1. Urbaniak, S. J. Noninvasive approaches
mismo, con la primera tcnica se de-
to the management of RhD hemolytic
tectan preferentemente anticuerpos disease of the fetus and newborn. Transfu-
IgG3, y con la tcnica de K-ADCC es sion, 2008; 48(1):2-5.
posible identificar diferencias fun- 2. Lee, D., Contreras, M., Robson, S. C., Rodeck,
cionales entre diversos anticuerpos C. H., Whittle, M. J. Recommendations for
monoclonales humanos anti-D IgG1, the use of anti-D immunoglobulin for Rh
indistinguibles en los ensayos que prophylaxis. Transfus Med., 1999; 9: 93-7.
utilizan monocitos. En Holanda se 3. Koelewijn, J. M., de Haas, M., Vrijkotte, T.

emplea de manera habitual la tcni- G. M., van der Scoot, C. E., Bonsel, G. J.
Risk factors for RhD immunisation despite
ca de M-ADCC para predecir el gra-
antenatal and postnatal anti-D prophylaxis.
do de afectacin fetal. BJOG, 2009; 116: 1307-1314.
La respuesta metablica de los mo- 4. Caine, M. E., Mueller-Heubach, E. Kell sensi-
nocitos en presencia de hemates tization in pregnancy. Am J Obstet Gynecol,
sensibilizados se mide con la tc- 1986; 154: 85-90.
nica de CLT (Chemiluminescence) 5. Bowel, P. J., Brown, S. E., Dike, A. E., Inskip,
o de Quimioluminiscencia. Esta M. J. The significance of anti-c alloimmuni-
tcnica se emplea ordinariamente zation in pregnancy. Br J Obstet Gynaecol,
1986; 93: 1044-4048.
en el Reino Unido, y tiene la ven-
taja, respecto a las anteriores, de no 6. Garca Bueno, M. J., Fernndez Jimnez, B.,
Muiz-Daz, E., Parra, R. Donacin autloga
requerir istopos radiactivos. Aun-
en gestante con anticuerpos antieritroci-
que no exenta de errores, la capaci- tarios anti-U y anti-He. Med Clin., 2005;
dad predictiva de la tcnica se ha 124(7):679.
demostrado superior a la de las an- 7. Muiz Daz, E., Oyonarte, S., Rodrguez
410 teriormente descritas. Villanueva, J., Parra, J., Santiago, J. C. Pro-
En los casos de antecedentes mayo- tocolo de diagnstico y prevencin de la
enfermedad hemoltica del feto y el recin
res (hidrops, muerte intratero o muer-
nacido. Boletn de la SETS, 2008.
te perinatal) en los que la hemlisis se
8. Gooch, A., Parker, J., Wray, J., Querishi, H.
inicie antes de las 18 semanas de gesta-
Guideline for blood grouping and antibody
cin, se realizar un tratamiento mater- testing in pregnancy. British Society for
no con gammaglobulinas intravenosas Haematology, 2007.

9. May-Wewers, J., Kaiser, J. R., Moore, E. K., 12. Adenij, A. A., Fuller, I., Dale, T., Lindow, S.
Blackall, D. P. Severe neonatal hemolysis due W. Should we continue screening rhesus D
to a maternal antibody to the low-frequency positive women for the development of aty-
Rh antigen C(w). Am J Perinatol., 2006; 23(4): pical antibodies in late pregnancy? J Matern
213-217. Fetal Neonatal Med., 2007; 20: 59-61.
10. Coluzzi, S., De Nicol, M. C., Quattrocchi, L., 13. Dajak, S., Stefanovic, V., Capkun, V. severe
Neri, L., Ferruzzi, I., Girelli, G. Should pre- haemolytic disease of fetus and newborn
transfusion screening RBC panels contain caused by red blood cell antibodies undetetc-
Wr(a+) cells? Transfusion Medicine, 2010; ted at first-trimester screening. Transfusion,
20(5): 337-340. 2011; 51: 1380-1388.
11. Baa, F., Muiz-Daz, E., Boto, N., Salgado, 14. Hadley, A. G. Laboratory assays to determine
M., Montero, R., Ventura, T., Sousa, H., the severity of haemolytic disease of the fetus
Alves, B., Nogus, N., Koch, C. A simple and newborn. En: Hadley AG, Shoothill P,
approach to confirm the presence of anti-D editors. Alloimmune disorders of pregnan-
in sera with presumed anti-D+ C specificity. cy. Cambridge: Cambridge University Press,
Blood Transfusion, 2013; 11(3):449-451. 2002. pp.141-149.
411

412

CAPTULO 23
Conducta en el diagnstico
y seguimiento de gestantes
isoinmunizadas
Salvador Oyonarte*
Desde que en 1968 la profilaxis

mediante administracin de inmuno-
globulina anti-D a las gestantes Rh-
negativas se convirti en una prctica
estndar, la incidencia de la isoinmuni-
zacin Rh en las mujeres en edad repro-
ductiva ha descendido,1 aunque toda-
va se estima que de 1 a 6 de cada 1.000
nacidos vivos presentan algn grado de 413
enfermedad hemoltica debida al anti-
cuerpo anti-D.2,3 Adems, la frecuencia
relativa de la isoinmunizacin a causa
de otros anticuerpos eritrocitarios, es-
* MD. PhD. Director Centro de Transfusin Sangunea pecialmente el anti-Kell y anti-c, est
de Sevilla, Espaa. soyonarte@aehh.org creciendo en importancia.1 En Espaa

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Conducta en el diagnstico y seguimiento
de gestantes isoinmunizadas
han surgido especificidades poco fre- alrededor del 15% de las personas de
cuentes o desconocidas y un aumento origen caucsico.4
considerable en los casos de enferme- En 19915 fue localizado, en el brazo
dad hemoltica perinatal (EHP), como corto del cromosoma 1, el locus Rh, que
consecuencia de la llegada masiva de est constituido por dos genes, el gen
inmigrantes. RhD y el gen RhCE. El primero codifica
En el laboratorio y en la clnica obs- la informacin necesaria para la snte-
ttrica se ha generado recientemente sis del polipptido D, donde se localiza
un progreso significativo en cuanto al el antgeno Rh(D), en tanto que el gen
diagnstico, el tratamiento y la preven- RhCE codifica para los polipptidos,
cin de la EHP. Conocer el genotipo donde se localizan los antgenos C/c y
RHD fetal por medio del plasma ma- E/e. Ambos genes estn presentes en
terno,y en el plano obsttrico, la eco- los individuos Rh (D) positivo, mientras
grafa y el doppler con determinacin que en los Rh (D) negativo nicamente
del pico sistlico de velocidad de la se encuentra el gen RhCE.
arteria cerebral media se han afianzado El grupo sanguneo Kell est for-
como las herramientas ms tiles para mado por veinticuatro antgenos, de los
el control del feto y la valoracin del cuales tiene importancia, por su mayor
grado de afectacin fetal que creemos inmunogenicidad y frecuencia, el K
justifican la revisin de los protocolos (Kell1 o K1). Su anttesis es el k (Kell2,
de actuacin ante la isoinmunizacin K2 o Cellano). El 92% de la poblacin
de origen caucsico y el 98% de la de
en el embarazo.
origen africano son negativos para el an-
tgeno K.6
Sistemas de grupos sanguneos Se dice que existe incompatibilidad
de mayor inters en la Rh cuando la madre es Rh(D) negativo
isoinmunizacin y el padre Rh(D) positivo. La frecuencia
de esta situacin depende de la distribu-
Aunque el sistema de grupo sanguneo cin de los antgenos eritrocitarios en la
Rh est integrado actualmente por cua- poblacin. En nuestro medio se estima
renta y cinco antgenos, cinco de estos que la incompatibilidad Rh sucede en el
(D, E, C, c y e) tienen mayor importan- 12% de las parejas, aproximadamente.
cia clnica y transfusional. La presencia Cuando existe incompatibilidad, el feto
del antgeno D confiere la positividad puede heredar el carcter Rh(D) positi-
Rh, mientras que su ausencia indica la vo paterno, lo cual ocurrir en el 100%
negatividad Rh. Algunos individuos de las parejas si el padre es homocigoto
414 presentan una pequea cantidad de an- para el antgeno Rh(D) (D,D), y slo en
tgeno D (fenotipo D dbil) o presentan el 50% si el padre es heterocigoto (D).
un antgeno D incompleto (fenotipo D Aproximadamente el 40% de los indivi-
parcial), por lo que slo expresan d- duos Rh(D) positivos son heterocigotos.
bilmente el antgeno Rh(D). La negati- Las altas proporciones de negati-
vidad-Rh se presenta entre el 4% y el vidad para el antgeno Kell en la po-
8% de las personas de raza negra y en blacin hacen que la incompatibilidad

Kell sea menos frecuente. Adems, la el curso del primer embarazo (0,4% a
mayora de los individuos Kell positi- 2% de todos los casos).
vos son heterocigticos (97,8% en los Sin embargo, cuando se produce
de origen caucsico y 100% entre los una hemorragia feto-materna de ma-
de origen africano),6 por lo que en la yor cantidad (como en el parto o tras
mayora de las parejas en que exista in- tcnicas invasivas), los linfocitos B
compatibilidad Kell, el feto ser Kell- maternos reconocen el antgeno fetal
negativo. y se inicia la produccin de inmuno-
globulinas M, que no cruzan la barrera
placentaria (sensibilizacin primaria).
Fisiopatologa de
Los linfocitos B memoria esperarn
la isoinmunizacin una nueva exposicin al antgeno, y si
La isoinmunizacin es el proceso por sta se ocasiona en un embarazo pos-
el cual una mujer, expuesta a antgenos terior, aunque sea de pequea cuanta,
no presentes en su propia sangre, de- proliferarn rpidamente y producirn
sarrolla anticuerpos contra tales antge- inmunogloulina G (sensibilizacin se-
nos. En el 90% de los casos, el antgeno cundaria). Las IgG, de menor peso mo-
Rh(D) es el responsable de la isoinmu- lecular, cruzarn la placenta y provoca-
nizacin, aunque otros antgenos del rn la hemlisis (principalmente en el
sistema Rh pueden tambin serlo (an- bazo fetal) de los eritrocitos portadores
tgeno c, fundamentalmente), as como del antgeno, ocasionando anemia fe-
antgenos pertenecientes a otros sis- tal (enfermedad hemoltica perinatal
temas del grupo sanguneo (Kell, Fya, (EHP)). En respuesta, el feto produce
Jka). eritropoyetina que estimula el hga-
La isoinmunizacin puede ser de- do, el bazo y la mdula sea fetal para
bida, entre otras causas, a hemorragia producir ms glbulos rojos, y cuando
transplacentaria feto-materna, transfu- se sobrepasa la capacidad de aquellos,
sin de componentes sanguneos, tras- son tambin estimulados rganos no
plantes de rganos y tejidos, hemote- habitualmente eritropoyticos como
rapia intramuscular o intercambio de riones, glndulas suprarrenales e in-
sangre y jeringas. testino. Los glbulos rojos producidos
Se ha establecido,7 usando el test de en estos rganos son habitualmente in-
Kleihauer, que la hemorragia feto-ma- maduros, nucleados, y aparecen en la
terna se produce de manera espontnea circulacin como eritroblastos (Eritro-
en un volumen y frecuencia crecientes blastosis fetal).
con el avance de la gestacin. No obs- Las formas ms graves de isoinmu-
tante, las cantidades de sangre fetal nizacin (representadas por el hidrops
fetalis y la muerte) ocurren en el 20-
415
transfundida a la madre no suelen ser
suficientes para estimular el sistema in- 25% de los casos, presentndose la mi-
mune materno, por lo que es muy raro, tad de estos casos entre las semanas 18
salvo que la madre haya sido sensibi- y 34 de gestacin. En otro 25% de los
lizada previamente por transfusiones, casos la afectacin fetal ser menos in-
que la isoinmunizacin se produzca en tensa, pero presentarn kernicterus en

el periodo postnatal si no son adecua- reactivo monoclonal (IgM) que no reco-

damente tratados. El resto de los casos nozca las variantes DVI.
solo mostrarn una leve afectacin tras Si no existe isoinmunizacin, es
el nacimiento.8 conveniente repetir las pruebas entre
Esta intensidad diferente de pre- las 24 a 34 semanas. Si existe isoinmu-
sentacin de la enfermedad depende nizacin, se deben realizar pruebas adi-
de la inmunogenicidad del antgeno, cionales para determinar su especifici-
del volumen y el nmero de eventos dad, cuantificar y evaluar su significado
inmunizantes, de la capacidad de res- clnico. Si el anticuerpo hallado es ca-
puesta del receptor y de que se haya o paz de causar EHP se debe trasladar a la
no efectuado la profilaxis con gamma- gestante a un centro con experiencia en
globulina anti-D. Por el contrario, la el manejo de gestantes isoinmunizadas.
incompatibilidad ABO entre madre y
feto protege parcialmente de la inmu-
Mtodos de valoracin
nizacin.9
El mecanismo fisiopatolgico de diagnstica en la
la anemia fetal en la isoinmunizacin isoinmunizacin
anti-Kell es diferente, pues se debe La valoracin diagnstica de las gestan-
fundamentalmente a la supresin de tes isoinmunizadas comprende mlti-
la eritropoyesis, inducida directamen- ples aspectos, entre ellos:
te por una accin peculiar de los anti-
cuerpos anti-Kell.10 Por otra parte, el Valoracin de los antecedentes
antgeno Kell presenta una inmunoge-
obsttricos y perinatales
nicidad mucho menor que el antgeno
responsable de la isoinmunizacin Rh, La isoinmunizacin suele agravarse en
lo que explica que slo el 5% de las embarazos sucesivos. Por ello, es muy
personas Kell negativas sometidas a importante valorar y diferenciar el tipo
transfusin incompatible desarrollen de antecedente. Se consideran antece-
respuesta inmune con formacin de dentes mayores la muerte intrauterina
anticuerpos.11 (MIU) o en el perodo posnatal (MPN)
en un embarazo previo. Se consideran
antecedentes menores el requerimiento
Diagnstico de la de exanguinotransfusin, transfusin o
isoinmunizacin fototerapia posnatales.
En toda gestante, independientemente
de que sea Rh(D) positivo o negativo, se Ttulo de anticuerpos maternos
debe realizar tan pronto como sea posi-
416 La determinacin seriada del ttulo de
ble, y siempre en el primer trimestre de anticuerpos maternos (Coombs indirec-
gestacin, la determinacin del grupo to) contina usndose para determinar
ABO y del factor Rh(D), y una inves- el grado de isoinmunizacin. Por con-
tigacin de anticuerpos eritrocitarios vencin, los valores de los ttulos de an-
irregulares o Coombs indirecto. Para el ticuerpos se informan como un nmero
tipaje Rh(D) se recomienda emplear un quebrado que expresa la mayor dilucin

en que se ha producido una reaccin de se sugiere que el ttulo crtico puede

aglutinacin (por ejemplo, 1/32). Es fre- situarse en 1/32.15
cuente que los resultados varen entre
diferentes laboratorios, pero en un mis- Estudio de los antgenos paternos
mo laboratorio el ttulo no debe variar
Es importante determinar al comienzo
ms de una dilucin. Por ello, un ttu-
del embarazo, en una muestra de san-
lo inicial de 1/8 que sube hasta 1/16 no
gre perifrica, el estado antignico pa-
necesariamente indica un agravamiento
terno y su cigocidad, para establecer la
del cuadro. En Europa, la cantidad de
compatibilidad o incompatibilidad de
anti-D circulante se compara con un
la pareja respecto del antgeno causan-
estndar internacional y se expresa en
te de la isoinmunizacin, y calcular el
UI/ml. (por ejemplo, un ttulo de 1/128
riesgo de transmisin hereditaria del
equivale a 15 UI/ml). Tambin se puede
antgeno al feto. No obstante, no se
utilizar el sistema ELAT (Enzyme-Like
debe olvidar que se estima que la pater-
Antiglobulin Technique) para cuantifi-
nidad puede ser falsa en un 8% de los
cacin en mcg/ml o en UI (UI=mcg/ml).
casos,18 por lo que aun en el caso de pa-
En la isoinmunizacin se ha defini-
dre antgeno negativo se debe realizar a
do el concepto de ttulo crtico, que
la madre el seguimiento estndar para
seala el ttulo que se asocia con un
las gestantes no sensibilizadas, que in-
riesgo elevado de desarrollo de hidrops
cluye controles de Coombs indirecto
fetal. Este ttulo puede variar entre
entre las 24 y 34 semanas de gestacin.
instituciones, con base en la correla-
cin con los resultados de EHP de cada
Estudio de los antgenos fetales
centro, aunque se ha recomendado un
punto de corte de 1/128 (15 UI/mL) Cuando el padre es homocigtico para
para indicar la realizacin de tcnicas el antgeno causante de la isoinmuniza-
invasivas en la isoinmunizacin anti- cin, el 100% de los fetos sern porta-
D, ya que por debajo de este nivel slo dores del antgeno, por lo que no es ne-
suelen producirse afectaciones leves.12 cesario el estudio del estado antignico
Se ha demostrado que las diferen- fetal. Sin embargo, cuando el padre es
tes subclases de anticuerpos IgG tienen heterocigtico, o su estado antignico
diferente potencial hemoltico,13 por lo es desconocido, cabe la opcin de de-
que su estudio puede aportar informa- terminar si el antgeno causante de la
cin sobre la gravedad de la enferme- isoinmunizacin est presente en el
dad.14 As, en las gestantes sensibili- feto, para saber si existe un riesgo real
zadas con ttulo de anticuerpos anti-D de afectacin fetal.
mayor que 1/128 y con predominio de El fenotipo fetal (expresin de los 417
la subclase IgG3, y ms an cuando no antgenos en los glbulos rojos) puede
haya presencia de IgG1, se considera determinarse mediante estudio sero-
significativamente menos grave. lgico de una muestra de sangre fetal
El ttulo crtico de 1/128 slo es obtenida por cordocentesis. Tambin
admisible para la isoinmunizacin an- pueden emplearse tcnicas de genti-
ti-D. Para la isoinmunizacin anti-Kell ca molecular para estudiar el genotipo

fetal, tras amplificacin del ADN fetal fue introducida en la prctica clnica
mediante la reaccin en cadena de la por Liley, en 1961,28 quien desarroll
polimerasa (PCR), en amniocitos del una curva al correlacionar el DDO 450
lquido amnitico obtenido por am- y los resultados clnicos posnatales en
niocentesis despus de las 16 o las 17 cien gestantes con edad gestacional de
semanas de gestacin,19 o ms precoz- 27 semanas o superior y sensibilizadas
mente entre las 10 y las 13 semanas de al antgeno Rh.
gestacin, a partir de muestras obteni- La curva de Liley fue til durante
das por biopsia corial. Pero estas tcni- ms de dos dcadas, pero la mejora en
cas son invasivas y se asocian con he- la supervivencia de los fetos de menor
morragia feto-materna20,21 que podra edad gestacional hizo necesaria una
incrementar el nivel de anticuerpos valoracin ms precoz de los fetos en
maternos,22,23 y por tanto, empeorar la
riesgo. Esta necesidad llev a extrapo-
condicin fetal. El estudio del genotipo
lar la curva de Liley hasta etapas ms
fetal durante el primer trimestre est
precoces de la gestacin, pero estos in-
especialmente indicado cuando exis-
tentos han sido intiles.29 Adems, la
ten antecedentes serios que hagan sos-
amniocentesis no est exenta de riesgo
pechar el desarrollo de hemlisis grave
de agravamiento de la enfermedad, por
antes de las 18 semanas de gestacin,
lo que el desarrollo de tcnicas no in-
pues, en los casos en que no haya in-
vasivas para la valoracin de la anemia
compatibilidad, permite evitar el trata-
miento innecesario. fetal ha ocasionado el abandono de la
Actualmente es posible detectar, prctica de amniocentesis con este pro-
en el segundo trimestre, clulas fetales psito en la isoinmunizacin.30,31
RhD-positivas en la sangre de madres El mecanismo fisiopatolgico en la
RhD-negativas mediante tcnicas de isoinmunizacin anti-Kell, ms ligado
PCR24 o citometra de flujo.25 Tambin a la supresin de la eritropoyesis que
se han podido localizar, mediante PCR, a la hemlisis, hace en estos casos es-
secuencias de los genes que codifican pecialmente intil el estudio de la bili-
los antgenos Rh(D) positivos en el rrubina en lquido amnitico mediante
ADN fetal libre en el plasma o suero amniocentesis.32
materno.26,27 Todas estas tcnicas per-
miten determinar de forma no invasiva Valoracin ecogrfica
el estado antignico fetal. para la anemia fetal
Aunque se han descrito numerosos sig-
Amniocentesis para la valoracin
nos ecogrficos indirectos que permiten
de la anemia fetal sospechar la anemia fetal33 (aumento
418
La valoracin de la anemia fetal me- del grosor placentario, hepatomegalia,
diante el estudio seriado de la concen- esplenomegalia, aumento del permetro
tracin de bilirrubina en lquido amni- abdominal, engrosamiento de la vena
tico a travs de la determinacin, por umbilical, polihidramnios...), estos no
densidad ptica, de la desviacin de la son capaces de predecir la gravedad de
longitud de onda a 450 nm (DDO 450), la anemia,34 por lo que el papel de la

ecografa clsica en la valoracin del gue predecir la anemia fetal moderada

estado fetal en la isoinmunizacin se li- y grave en fetos no sometidos a trans-
mita, prcticamente, al establecimiento fusiones previas, con un 100% de sen-
de la edad gestacional y a la deteccin sibilidad y un 88% de especificidad.
de hidrops. No obstante, el hidrops no Tambin se ha observado la normaliza-
se observa ecogrficamente hasta que el cin de la VM-ACM tras la correccin
feto padece una anemia grave, y en esta de la anemia mediante transfusin in-
situacin los resultados teraputicos travascular intrauterina.40
son peores que cuando el tratamiento Sin embargo, los cambios en las ca-
se inicia en fetos no hidrpicos.35 ractersticas fsicas de la sangre fetal tras
la primera transfusin, a causa del reem-
Valoracin Doppler para plazo de aquella por sangre de adulto,
la anemia fetal requieren establecer diferentes puntos
de corte para predecir la anemia fetal en
La idea de que en los fetos anmicos
estas situaciones. As, se ha propues-
se producen cambios hemodinmicos,
to un punto de corte de 1,68 MoM que
fundamentalmente secundarios a la dis-
predecira la anemia fetal grave con un
minucin de la viscosidad sangunea,36
100% de sensibilidad y un 94% de es-
lleva a investigar la posible correlacin
pecificidad, y un punto de corte de 1,32
entre diferentes parmetros Doppler,
MoM para predecir la anemia moderada
medidos en distintos puntos del rbol
con 100% de sensibilidad y un 63% de
circulatorio fetal, con la concentracin
especificidad.41
de hemoglobina o el hematocrito fetal.
Aunque se debe tener en cuenta,
Entre los parmetros estudiados, la me-
cuando se usa clnicamente, que los va-
dicin Doppler del pico de velocidad
lores negativos no descartan la anemia
mxima en la arteria cerebral media
fetal,42 la utilidad de la valoracin de
(VM-ACM) parece ser la mejor prueba
la VM-ACM tanto en casos de fetos no
no invasiva para diagnosticar la anemia
transfundidos como previamente trans-
fetal.37
fundidos ha sido corroborada por otros
La valoracin de la VM-ACM puede
autores,43 entre los que nos incluimos.44
realizarse con un ngulo cercano a cero
As, en nuestra experiencia, el valor de
entre el haz ultrasnico y la direccin
la VM-ACM, expresado en MoM, se co-
del flujo sanguneo, muestra baja varia-
rrelaciona bien con la concentracin de
bilidad inter e intraobservador, cuenta
Hb fetal, tambin expresada en MoM
con nomogramas disponibles que la
(Figura 1), mediante la ecuacin:
relacionan con la edad gestacional,38
Concentracin de Hb = 0,9848 0,5012
y establece su relacin inversa con la 419
concentracin de hemoglobina fetal.39 x VMACM + 0,4270 x VMACM2 - 0,1478
Un estudio multicntrico38 de ciento x VMACM3
once fetos con riesgo de anemia debi- La forma de la curva, con mayor
da a isoinmunizacin, concluy que un pendiente cuando los valores de VM-
punto de corte de 1,50 Mltiplos de la ACM son ms elevados, explica el he-
Mediana (MoM) de la VM-ACM consi- cho de la mayor sensibilidad de este

Figura 1. Correlacin entre la concentracin de Hb y la velocidad mxi-

ma de la ACM, ambos expresados en mltiplos de la mediana.
parmetro para detectar casos con ane- pondiente determinacin de la concen-

mia grave, y su muy limitado valor para tracin de Hb pre y postransfusional
diferenciar entre fetos no anmicos y en una de las gestantes isoinmuniza-
anemia leve. da contra el antgeno Rh atendidas en
Un ejemplo de la relacin entre la nuestra unidad, ilustra su uso clnico
valoracin de la VM-ACM y la corres- (Figura 2). Como se observa en la grfi-
18
16 0.16 MoM
14 Mediana
12 0.84 MoM
Hemoglobina
10
0.65 MoM
8 0.55 MoM
0
120
110
1.69 MoM
100
1.50 MoM
90
1.32 MoM
80
V_Max_ACM
70
Mediana
60
50
40
420 30
20
10
0
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
Edad Gestacional
Figura 2. Relacin entre la valoracin de la VM-ACM y la correspondiente

determinacin de la concentracin de Hb pre y postransfusional en una de las
gestantes atendidas en nuestra unidad por isoinmunizacin anti-D.

ca, los valores de VM-ACM superiores (Figura 3). Tras comprobar la situacin
a los puntos de corte mencionados se intravascular de la aguja, se extrae 1
corresponden con las concentraciones mL de sangre fetal para la evaluacin
de Hb patolgicas observadas median- inmediata de la concentracin de he-
te muestreo de sangre fetal por cordo- moglobina pretransfusin, mediante
centesis, y la correccin de stas me- un analizador porttil. Para minimizar
diante transfusin intravascular fetal el efecto de la evolucin ascendente de
consigue la normalizacin de los valo- la concentracin de hemoglobina a lo
res de VM-ACM. No obstante, aunque largo de la gestacin, la concentracin
este caso es muy demostrativo, admi- de hemoglobina se expresa en mlti-
timos que no en todos nuestros casos plos de la mediana (MoM), a partir de
se ha observado una correlacin tan curvas de normalidad del valor de la
perfecta. mediana de Hb en funcin de la edad
gestacional previamente publicados38
Cordocentesis o mejor, calculados mediante casus-
tica propia. La anemia se considera
La cordocentesis, seguida o no de trans- leve cuando el valor de Hb se sita en-
fusin intravascular fetal, es el patrn tre 0,84 MoM y 0,65 MoM, moderada
de oro para el diagnstico de anemia cuando se sita entre menos de 0,65
fetal, pues permite la determinacin MoM y 0,55 MoM, y grave cuando es
directa de la concentracin de hemog- menor de 0,55 MoM.38
lobina. Se realiza insertando una agu- La cordocentesis no est exenta de
ja de 20 gauge bajo gua ultrasnica riesgos, pues se ha asociado a infec-
continua, preferiblemente en el sitio cin, rotura prematura de membranas,
de insercin del cordn en la placenta parto prematuro; hemorragia, hemato-
421
Figura 3. Tcnica de la cordocentesis, seguida o no de trans-

fusin intravascular fetal

ma o trombosis en el lugar de la pun- Tcnicas teraputicas

cin en el cordn; bradicardia fetal,
en la anemia fetal
desprendimiento prematuro de la pla-
centa normalmente inserta y hemorra- El objetivo del manejo clnico actual de
gia feto-materna que puede empeorar la isoinmunizacin es evitar el hidrops
la isoinmunizacin.45,46 En general se y la muerte fetal secundarios a la ane-
ha estimado que la cordocentesis se mia, para conseguir que el feto alcance
asocia a un incremento del riesgo de la madurez pulmonar fetal, hacia las 35
semanas, y planificar con seguridad la
prdida fetal de 1,4%.47 Por ello es im-
finalizacin de la gestacin.
portante la evaluacin previa median-
te mtodos no invasivos, y proceder
Transfusin intrauterina
a realizar la cordocentesis nicamen-
te cuando exista la firme sospecha de Actualmente el tratamiento de elec-
anemia fetal. En nuestro Centro son in- cin, tras el diagnstico de anemia fe-
dicaciones para la realizacin de una tal, es la transfusin intravascular fetal
cordocentesis: (TIV), que se realiza con el objetivo de
Deterioro progresivo de los signos remontar los parmetros sanguneos
ecogrficos indirectos (balonizacin (hematocrito o hemoglobina) a los valo-
cardiaca, ascitis incipiente, hidrops). res normales para la edad gestacional,
ndices Doppler por encima del y se efecta en el mismo acto de la cor-
punto de corte. docentesis diagnstica. La transfusin
Los hallazgos de forma aislada intraperitoneal introducida por Liley48
de altos ttulos de anti-D, sobre todo est prcticamente en desuso.
Aunque algunos autores prefieren
cuando dicha elevacin resulta a ex-
usar sangre de la propia gestante para
pensas especialmente de la subclase
la transfusin,49 es ms generalizado el
IgG1, no son por s solos indicacin en
uso de sangre de donante, que debe ser
ausencia de otros criterios ecogrficos
negativa para el antgeno responsable
y Doppler y en ausencia de anteceden-
de la isoinmunizacin, compatible para
tes. En estos casos solemos realizar un
el sistema ABO, irradiada (para evitar la
control ms frecuente de la gestante, y
reaccin de injerto contra husped),
en especial despus de la semana 29 de leucodepleccionada y negativa para
gestacin. anticuerpos contra citomegalovirus. La
La elevacin de ms de dos dilu- cantidad de sangre a transfundir de-
ciones en el ttulo de anticuerpos so- pender de la concentracin inicial de
bre el basal, ausencia de otros criterios hemoglobina, el volumen fetoplacenta-
ecogrficos y Doppler, no es indicacin rio en relacin con la edad gestacional
422 de cordocentesis. y la concentracin de hemoglobina en
En los casos en que la determina- la sangre donante, y se puede calcular
cin de la Hb fetal pone de manifiesto mediante uno de los algoritmos publi-
la existencia de anemia, se procede a cados para tal fin.50 El volumen a trans-
realizar la transfusin intravascular fe- fundir se sita habitualmente entre 10
tal en el mismo momento. mL y 100 mL.

En los fetos hidrpicos o con ane- ciones la puncin arterial, la puncin

mia extremadamente grave se debe pro- transamnitica del cordn, el no usar
ceder a recuperar los valores normales parlisis fetal y una edad gestacional
de hemoglobina de manera gradual, avanzada. Por ello, los autores de este
para permitir al sistema cardiovascular estudio concluyen que para evitar pr-
fetal adaptarse a los cambios de la vis- didas fetales innecesarias, el tratamien-
cosidad sangunea y evitar su desequi- to con TIU debe ser iniciado slo en los
librio hemodinmico.51 casos en que exista una seria sospecha
Una vez finalizada la transfusin, y de anemia fetal; que las complicacio-
tras esperar uno o dos minutos, se ex- nes son menos frecuentes si la TIV es
trae otra muestra de sangre fetal para realizada en el cordn, a travs de la
la evaluacin de la concentracin de placenta, o intrahepticamente; que se
hemoglobina postransfusin, que per- deben evitar, por el alto riesgo de com-
mite conocer el grado de recuperacin plicaciones serias, la puncin arterial y
conseguido. En un plazo no superior la puncin transamnitica del cordn;
a dos semanas despus de la primera que el aplicar rutinariamente parlisis
transfusin, se procede a una segunda fetal mejora la seguridad del procedi-
valoracin para determinar el gradien- miento; y que en los casos de edad ges-
te de descenso de la hemoglobina con tacional avanzada, sobre todo cuando
la valoracin Doppler de la VM-ACM, la cordocentesis sea tcnicamente di-
y establecer el momento para realizar fcil, se debe contemplar la alternativa
sucesivas transfusiones. Habitualmen- de finalizar la gestacin.
te es necesario repetir las transfusiones La supervivencia perinatal general
en intervalos de dos a tres semanas. de la isoinmunizacin luego del trata-
Actualmente, la mayora de autores re-
miento con TIV realizada en centros
comiendan proceder con transfusiones
con experiencia se sita alrededor del
intrauterinas hasta las 35 semanas de
84%, siendo mayor en los fetos no hi-
gestacin para programar el parto hacia
drpicos (92%) que en los hidrpicos
la semana 36 o 37.52
(70%).54 No obstante, cuando los fetos
Un estudio basado en 740 transfu-
hidrpicos sobreviven, la incidencia de
siones intrauterinas realizadas en 254
problemas neurolgicos a largo plazo
fetos centra su atencin en las compli-
no es mayor en ellos que en los fetos no
caciones relacionadas con este proce-
hidrpicos.55
dimiento,53 y obtuvo que las compli-
caciones directamente relacionadas
Otros tratamientos disponibles
con la TIV se dieron en 3,1% de los
fetos o 1,6% de los procedimientos (de El perfeccionamiento tcnico y con- 423
ellas, siete muertes fetales, dos muer- siguiente extensin del uso de la TIV
tes neonatales, dos casos de infeccin como tratamiento patrn de la isoin-
intrauterina, un caso de rotura prema- munizacin en fase prenatal, ha hecho
tura de membranas y quince cesreas caer en desuso otras tcnicas de tra-
de emergencia), siendo los factores tamiento. Entre estas se encuentra la
que ms se asociaron a estas complica- plasmafresis,56 que busca retirar los

anticuerpos de la circulacin materna materna superior (por ejemplo, en

y la administracin de grandes dosis caso de placenta previa o abruptio
de inmunoglobulina endovenosa,57 placentae) puede ser til la cuanti-
cuyo mecanismo de accin, aunque se ficacin de la hemorragia mediante
han sugerido diversas hiptesis, toda- el test de Kleihauer, para ajustar la
va no se ha establecido definitivamen- dosis de Ig anti-D. Si por cualquier
te. El uso conjunto de plasmafresis y motivo se omiti la administracin
administracin de inmunoglobulinas de la gammaglobulina anti-D dentro
intravenosas slo consigue retrasar el de las primeras 72 horas, se reco-
momento de realizar la primera TIV y mienda su administracin incluso
es, adems, extremadamente caro. Por hasta 28 das despus del parto.58
ello slo se usa en casos excepciona- 300 mcg a las 28 semanas de gesta-
les, cuando existen antecedentes de cin. Esta prctica permite reducir
hidrops de presentacin muy precoz, la incidencia de isoinmunizacin
o de muerte intrauterina precoz. Cuan- desde el 2% hasta el 0,1%.59
do est indicado el tratamiento, se co- 50 mcg (durante el primer trimestre)
mienza a las 14 semanas de gestacin o 300 mcg (en el segundo trimestre
en espera de realizar una transfusin o posterior) en todas las mujeres
que sufren un aborto espontneo o
intraperitoneal a las 16 o 18 semanas,
inducido, embarazo ectpico o he-
y se prosigue con TIV a partir de las 18
morragia vaginal de probable origen
o 20 semanas. En estos casos, la meto-
uterino.
dologa es realizar dos plasmafresis de
50 mcg (durante el primer trimestre)
2.000 mL en un intervalo de 48 h (das
o 300 mcg (en el segundo trimestre o
1 y 3), seguidas de la administracin
posterior) en todas las exploraciones
durante dos das consecutivos (das 3
que comporten riesgo de hemorragia
y 4) de inmunoglobulina endovenosa a
feto-materna como biopsia corial,
dosis de 0,8 g/kg+20 g cada da.
amniocentesis, cordocentesis, ver-
sin ceflica externa, etc.
Prevencin de la
isoinmunizacin Rh Esquema de protocolo
En gestantes Rh (D) negativo, no sensi- de actuacin
bilizadas, cuya pareja sea Rh(D) positi-
1. Protocolo en gestantes
vo o se desconozca su grupo Rh(D), est
indicada la administracin de Ig anti-D no sensibilizadas (Ver Figura 1
en las siguientes situaciones: en Captulo 22)
424 300 mcg dentro de las 72 horas si- 1.1. En gestantes Rh positivo no sensibi-
guientes al parto de un feto Rh (D) lizadas se repetir el Coombs indirecto
positivo. Esta dosis es suficiente entre las 24 y 34 semanas. Tambin se
para proteger de una sensibiliza- repetir si es transfundida, se sospecha
cin causada por una hemorragia hemorragia feto-materna por procedi-
feto-materna de 30 mL. Si se sospe- mientos de diagnstico prenatal, o en
cha un volumen de hemorragia feto- casos de trauma abdominal.

1.2. En gestantes Rh negativo, no sensi- dios que ayudan a predecir la magnitud

bilizadas se repetir el Coombs indirec- potencial del problema generado por la
to antes de las 28 semanas de gestacin. confirmacin de la incompatibilidad
Si no se detectan anticuerpos, se proce- materno-fetal:
der a la profilaxis antenatal mediante Titulacin o cuantificacin del anti-
la administracin de la gammaglobulina cuerpo materno.
Rh, y si aparecen anticuerpos, debe se-
Estudio del fenotipo del padre para
guirse el protocolo de acuerdo con las
determinar el grado de cigosidad
gestantes sensibilizadas.
del antgeno.
2. Protocolo en gestantes Anlisis del genotipo Rh(D) fetal
sensibilizadas (Ver Figura 2 para confirmar la incompatibilidad.
en Captulo 22) Pruebas para valorar o predecir el
Toda gestante Rh (D) negativo o posi- grado de afectacin fetal.
tivo, sensibilizada por un anticuerpo, Las gestantes se sometern a un
debe ser evaluada teniendo en cuenta control de valoracin CV peridico
la significacin clnica del anticuer- con:
po y los antecedentes obsttricos. En Ecografa para detectar signos pre-
caso de antecedentes obsttricos, o de coces de hidrops.
presencia de anticuerpos capaces de
Estudio Doppler de la arteria cere-
provocar una enfermedad hemoltica
bral media.
perinatal (EHP), es necesario remitirla
a un centro con experiencia en el ma- Monitorizacin del ttulo del anti-
nejo clnico prenatal de la isoinmuni- cuerpo.
zacin. 2.2.1. Cuando no hay antecedentes
obsttricos se proceder al seguimiento
2.1. Las gestantes con anticuerpos
de la gestante a partir de las 20 semanas
no significativos clnicamente de cla-
de gestacin, en funcin del ttulo del
se IgM confirmados, en ausencia de
anticuerpo:
componente IgG. Es el caso de anti-
cuerpos de las especificidades anti- 2.2.1.1. Si el ttulo de anticuerpos es
Lea, anti-M, anti-P1, anti-I, etc. Anti- inferior a 1/128 (15 UI/mL) raramen-
cuerpos frecuentes en las gestantes, te se acompaa de enfermedad grave,
generalmente de clase IgM, y que no por lo que puede repetirse coinci-
afectarn al feto. Estas gestantes pue- diendo con las consultas de valora-
den continuar con un seguimiento si- cin (CV), cada 3 o 4 semanas, desde
milar al de las gestantes Rh negativas las 20 SG.
no sensibilizadas.
425
2.2.1.2. Si el ttulo de anticuerpos es
2.2. Las gestantes con anticuerpos cl- igual o superior a 1/128 (15 UI/mL), o
nicamente significativos de clase IgG, hay una elevacin rpida del ttulo con
y fundamentalmente de especificidad respecto al basal (mayor de dos dilucio-
anti-D, requieren la realizacin, simul- nes) y no existen malos antecedentes, se
tnea o progresiva, de diferentes estu- realizar un control cada dos semanas,

a partir de la semana 20, y se practicar blacin vasca. Cuadernos de Antropologa-

Etnografa, 1984; 295-312.
una cordocentesis cuando se detecten
hallazgos ecogrficos y/o Doppler. 5. Cherif-Zahar, B., Mattei, M. G., Le Van Kim,
C., Bailly, P., Cartron, J. P., Colin, Y. Locali-
2.2.2. Cuando hay antecedentes obst- zation of the human Rh blood group gene
tricos. Se debe comenzar antes de las structure to chromosome region 1p34.3
1p36.1 by in situ hybridization. Hum Genet.,
10 semanas del evento anterior, reali-
1991; 86:398-400.
zando CV cada dos semanas (Anexo 1).
6. Moise, K. J. Jr. Non-anti-D antibodies in red-
2.2.2.1. En los casos de antecedentes cell alloimmunization. Eur J Obstet Gynecol
menores, como fototerapia, transfusin Reprod Biol., 2000; 92:75-81.
o exanguinotransfusin, se proceder 7. Bowman, J. M., Pollock, J. M., Penston, L.

E. Fetomaternal trans-placental hemorrhage
con CV cada dos semanas, comenzan-
during pregnancy and after delivery. Vox
do en la semana 20. Pueden seguirse Sang., 1986; 51:117-21.
los mismos criterios que en el caso de 8. Bowman, J. M. Hemolytic disease (erytro-
ttulo igual o superior a 1/128 y sin an- blastosis fetalis). En: Creasy RK, Resnik R,
tecedentes. Eds.: Maternal-fetal medicine. 4th ed. Phi-
ladelphia: Saunders, 1999:736-767.
2.2.2.2. En los casos de antecedentes
9. David, M., Smidt, J., Chen, F. C., Stein,
mayores con muerte intrauterina pre- U., Dudenhausen JW.Risk factors for fetal-
coz, en los que pueda sospecharse he- to-maternal transfusion in Rh D-negative
mlisis antes de las 18 SG, se proceder women--results of a prospective study on
942 pregnant women. J Perinat Med., 2004;
a realizar un tratamiento con gamma-
32:254-7.
globulinas intravenosas entre las sema-
10. Vaughan, J. I., Manning, M., Warwick, R. M.,
nas 14 a 16, combinado o no con plas- Letsky, E. A., Murray, N. A., Roberts, I. A. In-
mafresis en funcin de la gravedad y hibition of erythroid progenitor cells by anti-
precocidad de los antecedentes, segui- Kell antibodies in fetal alloimmune anemia.
N Engl J Med., 1998, Mar 19; 338:798-803.
do de transfusin intraperitoneal en las
semanas 16 a 18, para continuar con 11. Babinszki, A., Lapinski, R. H., Berkowitz,
R. L. Prognostic factors and management in
transfusin intravascular a partir de las pregnancies complicated with severe kell
semanas 18 o 20. alloimmunization: experiences of the last
13 years. Am J Perinatol., 1998; 15:695-701.
12. Nicolaides, K. H., Rodeck, C. H. Maternal
Referencias serum anti-D antibody concentration and
1. Geifman-Holtzman, O., Wojtowycz, M., Kos- assessment of rhesus isoimmunisation. Br
mas, E., Artal, R. Female alloimmunization Med J., 1992; 304:1155-6.
with antibodies known to cause hemolytic 13. Contreras, M., Garner, S. F., de Silva, M.
disease. Obstet Gynecol., 1997; 89:272-5. Prenatal testing to predict the severity of
2. Chvez, G. F., Mulinare, J., Edmonds, L. D. hemolytic disease of the fetus and newborn.
426 Epidemiology of Rh hemolytic disease of the
newborn in the United States. JAMA, 1991;
Curr Opin Hematol., 1996; 3:480-4.
14. Lambin, P., Debbia, M., Puillandre, P., Bros-
265:3270-4. sard, Y. IgG1 and IgG3 anti-D in maternal
3. Martin, J. A., Hamilton, B. E., Ventura, S. J., serum and on the RBCs of infants suffering
Menacker, F., Park, M. M. Births: Final data from HDN: relationship with the severity of
for 2000. Natl Vital Stat Rep., 2002; 50:1-101. the disease. Transfusion, 2002; 42:1537-46.
4. Iturrioz, R. Nuevas aportaciones al conoci- 15. M c K e n n a , D . S . , N a g a r a j a , H . N . ,
miento de la estructura gentica de la po- OShaughnessy, R. Management of preg-

nancies complicated by anti-Kell isoimmu- DeMaria, M. A. et al. Fetal RhD genotyping in

nization. Obstet Gynecol., 1999; 93:667-73. fetal cells flow sorted from maternal blood.
Am J Obstet Gynecol., 1996; 174:818-22.
16. Leggat, H. M., Gibson, J. M., Barron, S. L.,
Reid, M. M. Anti-Kell in pregnancy. Br J 26. Lo, Y. M., Hjelm, N. M., Fidler, C., Sargent, I.
Obstet Gynaecol., 1991; 98:162-5. L., Murphy, M. F., Chamberlain, P. F., Poon, P.
M., Redman, C. W., Wainscoat, J. S. Prenatal
17. Freire-Lizama, T., Oepkes, D., Denomme, G.,
diagnosis of fetal RhD status by molecular
Seaward, G., Fernandes, B., Ryan, G. The
analysis of maternal plasma. N Engl J Med.,
value of serial antibody titre assessment in
1998; 339:1734-8.
Kell alloimmunized pregnancies (abstract).
Am J Obstet Gynecol., 2001, 184:132. 27. Harper, T. C., Finning, K. M., Martin, P.,
Moise, K. J. Jr. Use of maternal plasma for
18. Cerda-Flores, R. M., Barton, S. A., Marty- noninvasive determination of fetal RhD sta-
Gonzlez, L. F., Rivas, F., Chakraborty, R. tus. Am J Obstet Gynecol., 2004; 191:1730-2.
Estimation of nonpaternity in the Mexican
population of Nuevo Leon: a validation 28. Liley, A. W. Liquor amnil analysis in the
study with blood group markers. Am J Phys management of the pregnancy complicated
Anthropol., 1999; 109:281-93. by resus sensitization. Am J Obstet Gynecol.,
1961; 82:1359-70.
19. Bennett, P. R., Le Van Kim, C., Colin, Y.,
29. Nicolaides, K. H., Rodeck, C. H., Mibashan,
Warwick, R. M., Cherif-Zahar, B., Fisk, N.
R. S., Kemp, J. R. Have Liley charts outlived
M., Cartron, J. P. Prenatal determination of
their usefulness?. Am J Obstet Gynecol.,
fetal RhD type by DNA amplification. N Engl
1986; 155:90-4.
J Med., 1993; 329:607-10.
30. Pereira, L., Jenkins, T. M., Berghella, V.
20. Van Selm, M., Kanhai, H. H., Van Loon, A.
Conventional management of maternal red
J. Detection of fetomaternal haemorrhage
cell alloimmunization compared with ma-
associated with cordocentesis using serum
nagement by Doppler assessment of middle
alpha-fetoprotein and the Kleihauer techni-
cerebral artery peak systolic velocity. Am J
que.Prenat Diagn., 1995; 15:313-6.
Obstet Gynecol., 2003; 189:1002-6.
21. Chitrit ,Y., Caubel, P., Lusina, D., Boulanger, 31. Nishie, E. N., Brizot, M. L., Liao, A. W.,
M., Balledent, F., Schwinte, A. L., Herrero, R. Carvalho, M. H., Toma, O., Zugaib, M. A
Detection and measurement of fetomaternal comparison between middle cerebral artery
hemorrhage following diagnostic cordocen- peak systolic velocity and amniotic fluid
tesis. Fetal Diagn Ther., 1998; 13:253-6. optical density at 450 nm in the prediction
22. MacGregor, S. N., Silver, R. K., Sholl, J. S. of fetal anemia.Am J Obstet Gynecol., 2003;
Enhanced sensitization after cordocentesis 188:214-9.
in a rhesus-isoimmunized pregnancy. Am J 32. Berkowitz, R. L., Beyth, Y., Sadovsky, E.
Obstet Gynecol., 1991; 165:382-3. Death in utero due to Kell sensitization
23. Hoch, J., Giers, G., Bald, R., Hansmann, without excessive elevation of the delta
M., Hanfland, P. [Antibody induction after OD450 value in amniotic fluid. Obstet Gy-
intrauterine interventions]. (abstract) Infu- necol., 1982; 60:746-9.
sionsther Transfusionsmed, 1993; 20 Suppl 33. Whitecar, P. W., Moise, K. J. Jr. Sonographic
2:70-3. methods to detect fetal anemia in red blood
cell alloimmunization. Obstet Gynecol Surv.,
24. Lo, Y. M., Bowell, P. J., Selinger, M., Mac-
2000; 55:240-50.
kenzie, I. Z., Chamberlain, P., Gillmer, M.
D., Elliott, P., Pratt, G., Littlewood, T. J., Fle- 34. Nicolaides, K. H., Fontanarosa M, Gabbe
427
ming, K. A. et al. Prenatal determination of SG, Rodeck CH. Failure of ultrasonographic
fetal rhesus D status by DNA amplification of parameters to predict the severity of fetal
peripheral blood of rhesus-negative mothers. anemia in rhesus isoimmunization.Am J
Ann N Y Acad Sci., 1994 ; 731:229-36. Obstet Gynecol., 1988; 158:920-6.
25. Geifman-Holtzman, O., Bernstein, I. M., 35. Van Kamp, I. L., Klumper, F. J., Bakkum, R.
Berry, S. M., Holtzman, E. J., Vadnais, T. J., S., Oepkes, D., Meerman, R. H., Scherjon, S.

A., Kanhai, H. H. The severity of immune Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2002;
fetal hydrops is predictive of fetal outcome 101:26-30.
after intrauterine treatment. Am J Obstet
44. Santiago, C., Manzanares, S., Castillo, M. J.,
Gynecol., 2001; 185:668-73.
Oyonarte, S., Daz, F., Montoya, F. Valoracin
36. Mari, G., Rahman, F., Olofsson, P., Ozcan, del estudio doppler de la arteria cerebral me-
T., Copel, J. A. Increase of fetal hematocrit dia como mtodo diagnstico de la anemia
decreases the middle cerebral artery peak fetal. Prog Obstet Ginecol., 2003; 46:15-23.
systolic velocity in pregnancies complicated
45. Ghidini, A., Seplveda, W., Lockwood, C.
by rhesus alloimmunization.J Matern Fetal
J., Romero, R. Complications of fetal blood
Med., 1997; 6:206-8.
sampling. Am J Obstet Gynecol., 1993;
37. Segata, M., Mari, G. Fetal anemia: new tech- 168:1339-44.
nologies. Curr Opin Obstet Gynecol., 2004;
46. Daffos, F., Capella-Pavlovsky, M., Forestier,
16:153-8.
F. Fetal blood sampling during pregnancy
38. Mari, G., Deter, R. L., Carpenter, R. L., Rah- with use of a needle guided by ultrasound: a
man, F., Zimmerman, R., Moise, K. J. Jr., study of 606 consecutive cases. Am J Obstet
Dorman, K. F., Ludomirsky, A., Gonzlez, Gynecol., 1985; 153:655-60.
R., Gmez, R., Oz, U., Detti, L., Copel, J. A.,
47. Tongsong, T., Wanapirak, C., Kunavikatikul,
Bahado-Singh, R., Berry, S., Martnez-Poyer,
C., Sirirchotiyakul, S., Piyamongkol, W.,
J., Blackwell, S. C. Noninvasive diagnosis
Chanprapaph, P. Fetal loss rate associated
by Doppler ultrasonography of fetal anemia
with cordocentesis at midgestation. Am J
due to maternal red-cell alloimmunization.
Obstet Gynecol., 2001; 184:719-23.
Collaborative Group for Doppler Assessment
of the Blood Velocity in Anemic Fetuses.N 48. Liley, A. W. Intrauterine transfusion of foetus
Engl J Med., 2000; 342:9-14. in haemolytic disease. Br Med J., 1963;
2:1107-9.
39. Mari, G., Detti, L., Oz, U., Zimmerman, R.,
Duerig, P., Stefos, T. Accurate prediction of 49. Gonsoulin, W. J., Moise, K. J. Jr,, Milam, J.
fetal hemoglobin by Doppler ultrasonogra- D., Sala, J. D., Weber, V. W., Carpenter, R.
phy.Obstet Gynecol., 2002; 99:589-93. J. Jr. Serial maternal blood donations for
intrauterine transfusion. Obstet Gynecol.,
40. Detti, L., Oz, U., Guney, I., Ferguson, J. E., 1990; 75:158-62.
Bahado-Singh, R. O., Mari, G. Collaborative
50. Mandelbrot, L., Daffos, F., Forestier, F.,
Group for Doppler Assessment of the Blood
MacAleese, J., Descombey, D. Assessment
Velocity in Anemic Fetuses.Doppler ultra-
of fetal blood volume for computer-assisted
sound velocimetry for timing the second
management of in utero transfusion.Fetal
intrauterine transfusion in fetuses with
Ther., 1988; 3:60-6.
anemia from red cell alloimmunization.Am
J Obstet Gynecol., 2001; 185:1048-51. 51. Radunovic, N., Lockwood, C. J., lvarez, M.,
Plecas, D., Chitkara, U., Berkowitz, R. L. The
41. Stefos, T., Cosmi, E., Detti, L., Mari, G.
severely anemic and hydropic isoimmune
Correction of fetal anemia on the middle
fetus: Changes in fetal hematocrit associated
cerebral artery peak systolic velocity.Obstet
with intrauterine death. Obstet Gynecol.,
Gynecol., 2002; 99:211-5.
1992; 79:390-3.
42. Alshimmiri, M. M., Hamoud, M. S., Al- 52. Klumper, F. J., van Kamp, I. L., Van-
Saleh, E. A., Mujaibel, K. Y., Al-Harmi, J. denbussche, F. P., Meerman, R. H., Oepkes,
428 A., Thalib, L. Prediction of fetal anemia
by middle cerebral artery peak systolic
D., Scherjon, S. A, Eilers, P. H., Kanhai, H.
H. Benefits and risks of fetal red-cell trans-
velocity in pregnancies complicated by fusion after 32 weeks gestation. Eur J Obstet
rhesus isoimmunization.J Perinatol., 2003; Gynaecol Reprod Biol., 2000; 92:91-6.
23:536-40.
53. Van Kamp, I. L., Klumper, F. J., Oepkes,
43. Deren, O., Onderoglu, L. The value of middle D., Meerman, R. H., Scherjon, S. A., Van-
cerebral artery systolic velocity for initial denbussche, F. P., Kanhai, H. H. Complica-
and subsequent management in fetal anemia. tions of intrauterine intravascular transfu-

sion for fetal anemia due to maternal red-cell nagement of severe rhesus disease. Br Med
alloimmunization. Am J Obstet Gynecol., J., 1977; 1:1185-8.
2005; 192:171-7.
57. Voto, L. S., Mathet, E. R., Zapaterio, J. L, Orti,
54. Schumacher, B., Moise, K. J. Jr. Fetal transfu- J., Lede, R. L., Margulies, M. High-dose gam-
sion for red blood cell alloimmunization in maglobulin (IVIG) followed by intrauterine
pregnancy. Obstet Gynecol., 1996; 88:137-50. transfusions (IUTs): A new alternative for the
treatment of severe fetal hemolytic disease.
55. Hudon, L., Moise, K. J. Jr., Hegemier, S. E.,
J Perinat Med., 1997; 25:85-8.
Hill, R. M., Moise, A. A., Smith, E. O, Car-
penter, R. J. Long-term neurodevelopmental 58. Bowman, J. M. Controversies in Rh pro-
outcome after intrauterine transfusion for the phylaxis. Who needs Rh immune globulin
treatment of fetal hemolytic disease. Am J and when should it be given? Am J Obstet
Obstet Gynecol., 1998; 179:858-63. Gynecol., 1985; 151:289-94.
56. Graham-Pole, J., Barr, W., Willoughby, M. 59. Bowman, J. M. The prevention of Rh immu-
L. Continuous-flow plasmapheresis in ma- nization. Transfus Med Rev., 1988; 2:129-50.
429

Anexo 1.
Protocolo de seguimiento en gestantes
sensibilizadas con antecedentes obsttricos
430

CAPTULO 24
Enfermedad hemoltica
del feto y del recin nacido
Pruebas inmunohematolgicas
en el posparto
Virginia Callao Molina*

Isabel Plasencia Forner**
Amparo Bernardez***
Casi Riol Rodrguez****
* Mdico especialista en Hematologa y Hemotera-

pia. Doctora en Medicina y Ciruga. Jefe de seccin
Laboratorio de Inmunohematologa. Centro de La enfermedad
Transfusin de la Comunidad Valenciana, Espaa.
callao_vir@gva.es Recuerdo fisiopatolgico
** Diplomada universitaria en Enfermera. Laborato-
rio de Inmunohematologa. Centro de Transfusin
de la Comunidad Valenciana, Espaa. del recin nacido (EHFRN) es un pro-
*** Tcnico especialista de Laboratorio. Diplomada ceso hemoltico progresivo que se de- 431
universitaria en Enfermera. Laboratorio de sarrolla en la circulacin fetal, debido
Inmunohematologa. Centro de Transfusin de
la Comunidad Valenciana. Espaa. ampa_bv@ al paso transplacentario de anticuerpos
hotmail.es maternos de clase IgG que sensibilizan
**** Diplomada universitaria en Enfermera. La- los hemates del feto (Figura 1).
boratorio de Inmunohematologa. Centro de
Transfusin de la Comunidad Valenciana, Espaa.
En la mayora de casos se trata de
cruzriol@hotmail.com aloanticuerpos que reconocen ant-

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido.
Figura 1. Enfermedad hemoltica del feto y del recin nacido
genos eritrocitarios fetales de origen cuenta aspectos como el significado

paterno, originando una hemlisis ex- clnico de los anticuerpos implicados
travascular de los hemates fetales que y otros datos clnico-analticos de he-
produce una anemia progresiva de tipo mlisis.
regenerativo y liberacin de bilirru-
bina. No se han descrito casos de he- Formas de la enfermedad
mlisis intravascular dependiente de Segn los anticuerpos implicados y el
complemento, y en raras ocasiones se origen de los mismos, existen diferen-
debe a la presencia de autoanticuerpos tes formas de la enfermedad:
maternos.
El proceso hemoltico vara desde EHFRN por incompatibilidad ABO
una forma grave de hemlisis intra- Es el cuadro ms frecuente y suele te-
tero que se inicia en fases tempranas ner escasa repercusin clnica aunque
de la gestacin y que puede producir se han descrito cuadros graves.17
la muerte fetal (por hipoxemia y fallo No se requiere una aloinmuniza-
multiorgnico), hasta un proceso leve cin materna, ya que los anticuerpos
que no se detecta hasta el momento del implicados son naturales. Puede apare-
parto o das despus (Figura 2). cer en el primer embarazo.
Tras el nacimiento es posible que En la mayora de casos se trata de
aparezca anemia (en ocasiones grave y mujeres de grupo O que tienen ttulos
requiere soporte transfusional) e icteri- elevados de aglutininas inmunes anti-
432 cia que en los casos ms graves puede A o anti-B, pero tambin se ha descrito
producir un cuadro de afectacin del en mujeres de grupos A, A2 o B.8
SNC (Kernicterus) (Figura 3). Dado que en la mayora de casos
La sensibilizacin de los hemates la afectacin fetal es mnima, el diag-
fetales con anticuerpos maternos no nstico de esta forma de la enfermedad
necesariamente conlleva la aparicin generalmente se realiza en el momento
de la enfermedad. Se deben tener en del parto.

Acant: Rh (IgG)
EHFRN
feto
Fisiopatologa
hemlisis fetal hiperbilirrubinemia
anemia (Kernicterus)
hipoxemia aumento eritropoyesis extramedular
anoxia tisular falla cardaca hiperplasia SRE y focos

hematopoyticos
muerte hemorragia hepatomegalia eritroblastemia

tisular
insuficiencia H. T. portal
heptica
disminucin perfusin
placentaria
hipoproteinemia
ictericia HYDROPS edema

hemorragia (ascitis, hidrotrax, vellositario
edema hipoplasia pulmonar)
Figura 2. Fisiopatologa de la EHFRN
Hydrops fetalis Ictericia Kerncterus
Color
amarillento
de los ojos
Swollen Color
Severe amarillento
liver en la piel
abdominal La bilirrubina se traslada
desde el torrente
swelling Exceso de bilirrubina
sanguneo al tejido cerebral
en la sangre
Figura 3. Hydrops fetalis y Kernicterus
EHFRN por anticuerpos irregulares dad puede aparecer en la primera ges-

tacin, y en el segundo, a partir de la
Se requiere una aloinmunizacin de la 433
madre frente a antgenos presentes en segunda gestacin.
los hemates del padre y de los que ella Afortunadamente, en la mayora de
carece. Esta aloinmunizacin se debe a casos, la sospecha diagnstica se pro-
un antecedente transfusional o de he- duce durante la gestacin, de modo que
morragia transplacentaria (gestaciones, es posible realizar un seguimiento ana-
abortos). En el primer caso, la enferme- ltico y obsttrico a la madre y una va-

loracin del estado fetal y tratamiento utilizacin de la gammaglobulina anti-D

intratero, si fuera necesario. como medida profilctica (Figura 4).
Sin embargo, en algunas ocasiones, EHFRN por anticuerpos frente a
en las que no se ha realizado el control otros sistemas antignicos (Figura 5).
de la gestante, la enfermedad se detecta La gravedad depende del anticuerpo
en el momento del parto o en das pos- implicado. Su incidencia ha aumen-
teriores. tado en los ltimos aos, al reducir-
EHFRN por anticuerpos frente al an- se la incidencia de casos por anti-D y
tgeno D. Es el cuadro ms grave, sin em- debido a la realizacin de estudios de
bargo, afortunadamente en la actualidad anticuerpos irregulares a gestantes de
se ha reducido su incidencia, debido a la grupo Rh(D) positivo.18
Figura 4. EHFRN por anticuerpos anti-Rh(D)
434
Figura 5. Algunos sistemas de grupo sanguneo

Diagnstico de la enfermedad Se deben descartar otras causas de

hemlisis (diagnstico diferencial: in-
en el posparto
fecciones, sufrimiento fetal, enferme-
La enfermedad se puede diagnosticar dades congnitas, etc.).
durante la gestacin o bien en el pos-
parto. Confirmacin del origen inmune
El diagnstico realizado durante la de la hemlisis
gestacin se detalla en otro de los cap-
tulos del libro. Se basa en demostrar la presencia de
Tras el nacimiento del nio, la sos- anticuerpos de clase IgG adheridos a la
pecha diagnstica surge en el momen- membrana de los hemates del recin
to de la realizacin de las pruebas de nacido (RN). Para ello se utiliza la tc-
laboratorio o bien tras alerta desde el nica de la prueba directa de antiglobu-
servicio de pediatra (en casos en los lina (PDAG).
que existe afectacin clnico-analtica La negatividad de la PDAG no ex-
evidente). cluye la causa inmune de la hemlisis.7
El diagnstico posparto se basa en Se deben utilizar tcnicas complemen-
la valoracin de diferentes aspectos tarias para asegurar o descartar el diag-
que se detallan a continuacin: nstico.
Deteccin del proceso hemoltico Identificacin del anticuerpo

en el recin nacido implicado
Lo realiza el pediatra cuando aparecen Se realiza de forma distinta, segn el

datos clnicos de hemlisis en el recin tipo de enfermedad.
nacido y en los casos en los que se ha
diagnosticado la enfermedad durante EHFRN por incompatibilidad ABO
la gestacin, y por tanto, se procede a Se basa en demostrar incompatibilidad
un control estricto del beb. ABO materno-fetal y la presencia de
Se basa en evaluar la presencia de: anticuerpos de clase IgG de origen ma-
terno que afectan al feto.
Datos clnicos: palidez, ictericia... Se utilizan las siguientes tcnicas:
Analtica bsica: hemoglobina baja, Estudio de grupo sanguneo ABO
bilirrubina elevada del RN y de la madre.
La concentracin de hemoglobina Estudio del eluido de los hemates
de la sangre de cordn es el parmetro del RN: se enfrenta a hemates A, B
aislado que mejor se correlaciona con y O, con el fin de confirmar la espe-
la gravedad de la enfermedad El valor cificidad de los anticuerpos. 435
pronstico de la bilirrubina es, por s Estudio de isohemaglutininas in-
solo, menor, pero asociado a la hemo- munes en plasma materno (se pue-
globina es importante. de obviar, si se ha realizado el estu-
Estudio de parmetros de hemlisis dio del eluido de los hemates del
(LDH, reticulocitos). RN).

Descartar la presencia de anticuer- Tcnicas utilizadas para

pos irregulares en el plasma mater-
el diagnstico de EHFRN
no. En algunos casos puede coinci-
dir una EHFRN por acs. irregulares en el posparto
con una EHFRN por incompatibili- Tipaje de grupos sanguneos
dad ABO. En ese caso, se realizan
ABO y Rh(D)
tambin las tcnicas que se detallan
Sirve para evaluar si existe incompati-
a continuacin:
bilidad materno-fetal y para decidir la
necesidad de administrar gammaglobu-
EHFRN por anticuerpos irregulares lina anti-D a la madre, en las 72 horas
Se basa en demostrar que la afectacin posparto.
fetal se debe a la presencia de anticuer-
pos irregulares de origen materno. 1. Muestra materna
Tipaje ABO convencional (pruebas
Se utilizan las siguientes tcnicas: globular y srica)
Estudio e identificacin de anti- Rh(D): se aconseja utilizar un reac-
cuerpos irregulares en el plasma mater- tivo que no detecte la variante DVI.
no: estudio bsico para el diagnstico. Ante reacciones dbiles, y mientras
no se confirma el tipaje, se debe va-
Fenotipo eritrocitario materno y
lorar como Rh(D) negativo a todos
del RN: se realiza el fenotipo que
los efectos.
nos interese segn el anticuerpo o
anticuerpos implicados. 2. Muestra del RN (sangre de cordn/
Estudio del eluido de los hema- sangre perifrica)
tes del RN: se enfrenta a hemates Tipaje ABO: nicamente se realiza
de fenotipo complementario para el estudio de la parte globular
identificar los anticuerpos impli- Tipaje Rh(D): en caso de resultado
cados. negativo, descartar variantes d-
Pruebas de compatibilidad con he- biles. Ante la duda, considerarlo
mates del padre, cuando sea nece- como Rh(D) positivo, a efectos de
sario. administracin de la gammaglobu-
lina anti-D a la madre.
436
Figura 6. Estudio inmunohematolgico del neonato

Prueba directa de antiglobulina o Un neonato con una PDAG positiva

test directo de Coombs tiene 59% de probabilidad de desarro-
llar un proceso hemoltico significati-
Se realiza en la muestra de sangre de
vo.5
cordn o de sangre perifrica del RN,
Su negatividad sugiere fuertemente
anticoagulada con EDTA.
que el RN no est afectado,6 sin embar-
Sirve para detectar la presencia in
go, no se descarta en absoluto que la
vivo de anticuerpos adheridos en la
hemlisis sea de causa inmunolgica:
membrana de los hemates.
Se basa en la utilizacin del reacti- Existen casos en los que el nmero
vo antiglobulina humana, que facilita de molculas de IgG adheridas a la
la aglutinacin de los hemates recu- membrana es pequeo y no se de-
biertos de anticuerpos de clase IgG. tectan en esta prueba.
Es una prueba bsica para el diag- Existen casos graves en los que la
nstico de la EHFRN, pero no debe intensa hemlisis de los hemates
valorarse de forma aislada, sino acom- no permite detectar los anticuerpos
paada de otras pruebas clnico-anal- adheridos a la membrana.7
ticas. Si la sospecha diagnstica es firme,
La intensidad de la PDAG no siem- se deben realizar pruebas comple-
pre se relaciona con la gravedad de la mentarias antes de descartar la en-
enfermedad: en la mayora de casos de fermedad.
enfermedad grave, la PDAG es fuerte-
mente positiva; y si la enfermedad es Tcnicas de elucin
leve, la prueba suele ser dbilmente po- La elucin se fundamenta en la capa-
sitiva, pero esta premisa no siempre se cidad de deshacer la unin antgeno-
cumple.12 anticuerpo, utilizando mtodos fsicos
Segn Dinesh, el valor predictivo o qumicos (cambios de pH o de tempe-
positivo de la prueba para la EHFRN es ratura, ultrasonidos, detergentes, disol-
del 23%. La sensibilidad es del 86%.3 ventes orgnicos)
Su positividad orienta a que, el pro- Las tcnicas de elucin permiten
ceso hemoltico que se sospecha en el despegar los anticuerpos adheridos a la
paciente, sea de causa inmunolgica. membrana de los hemates para su pos-
437
Figura 7. Prueba directa de antiglobulina

terior estudio. Se obtiene una muestra Se fundamenta en la prueba indi-

de plasma que denominamos eluido. recta de antiglobulina, basada en la
Existen diferentes tcnicas de elu- utilizacin del reactivo antiglobulina
cin (congelacin/descongelacin, ca- humana, que permite la aglutinacin
lor, cloroquina, ter, EDTA-glicina). Esta de los hemates recubiertos por anti-
ltima es la tcnica de eleccin para es- cuerpos IgG y/o complemento, tras una
tudiar hemates recubiertos de IgG.3 La sensibilizacin in vitro de los mismos
tcnica de congelacin/descongelacin (Figura 8).
(Lui) es muy eficiente para el estudio de A diferencia del test directo, se
anticuerpos del sistema ABO (Tabla 1). precisa de una incubacin del plasma
El estudio del eluido permite deter- problema junto a hemates de fenotipo
minar la especificidad de los anticuer- conocido. Se deben utilizar diferentes
pos implicados en el proceso, enfren- hemates con fenotipo complementa-
tndolo a hemates con el fenotipo que rio, en los que estn representados la
nos interese. mayora de antgenos de los sistemas
Estas tcnicas son tiles, adems, clnicamente significativos (Figura 9).
para confirmar o descartar la presencia
Si la prueba es positiva, se debe
de anticuerpos, en caso de que la PDAG
completar con estudios de identifica-
sea negativa, pero la sospecha clnica
cin para determinar la especificidad
sea firme.
de dichos anticuerpos.
Escrutinio de anticuerpos irregulares
(Prueba indirecta de antiglobulina o Identificacin de anticuerpos
test indirecto de Coombs) irregulares
Sirve para detectar la presencia de an- Son tcnicas dirigidas a identificar los
ticuerpos irregulares en una muestra de anticuerpos irregulares detectados en
suero, plasma o eluido. la tcnica de escrutinio (Figura 10).
Tabla 1. Algunos mtodos de elucin
438

Figura 8. Prueba indirecta de antiglobulina
Figura 9. Dos pruebas de escrutinio de anticuerpos, una positi-

va y otra negativa
439
Figura 10. Paneles de identificacin de anticuerpos, en antiglo-

bulina y en enzimas

Se basan en enfrentar el plasma o Estudios con hemates del padre

suero problema a uno o varios pane-
Sirven para demostrar la presencia de
les de hemates de diferente fenotipo,
anticuerpos maternos contra un antge-
utilizando como base diversas tcnicas
no de baja incidencia, presente en los
que potencian o inhiben las reacciones
hemates del padre y en los del nio.
(Liss, antiglobulina, enzimas, PEG).
Se realizan en casos en los que el
Hay que tener en cuenta una serie estudio de anticuerpos irregulares en
de consideraciones: plasma materno es negativo con las tc-
No todos los anticuerpos que se de- nicas convencionales, pero la PDAG es
tectan tienen significado clnico. positiva y la sospecha clnico-analtica
es clara.
En casos de madres Rh(D) negativo,
Pruebas cruzadas con hemates del
que han recibido la gammaglobuli-
padre: se realizan con el plasma de
na anti-D durante la gestacin, en-
la madre (siempre que no haya in-
contramos un estudio compatible
compatibilidad ABO) o con el elui-
con un anticuerpo de especificidad
do de los hemates del RN.
anti-D. La evaluacin de los ante-
cedentes nos permitir diferenciar Fenotipo o genotipo paterno.
entre un anticuerpo pasivo y una
aloinmunizacin, informacin ne-
Estudio de isohemaglutininas
cesaria para decidir la administra- inmunes en plasma materno
cin de la gammaglobulina anti-D Se basa en determinar el ttulo de aglu-
en las 72 horas despus del parto tininas inmunes anti-A y/o anti-B en el
(si el RN es Rh(D) negativo). plasma de la madre, con el fin de con-
firmar la implicacin de estas protenas
Si el estudio de anticuerpos irregu-
en la afectacin fetal (Figura 11).
lares es negativo, con las tcnicas
convencionales, se deben utilizar
tcnicas complementarias para ase-
gurar el diagnstico (descartar un
anticuerpo contra un antgeno pri-
vado o de baja incidencia). Es til
trabajar con los hemates del padre.
En casos en los que se sospecha la
presencia de mltiples anticuer-
pos o bien de un anticuerpo con-
440 tra un antgeno pblico o de alta
frecuencia, se deben utilizar tcni- Figura 11. Determinacin del grupo ABO
cas complementarias para llegar al
diagnstico (adsorciones, fenotipo Un ttulo > 256 se relaciona con un
y/o genotipo eritrocitario, pruebas mayor riesgo de desarrollar la enferme-
cruzadas con hemates carentes de dad. Sin embargo, ttulos bajos, no ex-
antgenos pblicos, etc.). cluyen el diagnstico.

En la actualidad es una prueba que

tiene poco valor en la prctica clnica. The Kleihauer - Betke Test
nicamente tiene utilidad ante la sos-
pecha de EHFRN por incompatibili-
Bright pink fetal cells
dad ABO, en el caso de que el estudio
del eluido no sea concluyente o no se
Maternal ghost cells
disponga de la tcnica para su realiza-
cin.
Cuantificacin de Figura 12. Test de Kleihauer- Betke

la hemorragia feto-materna
En el momento del parto se produce La citometra de flujo detecta en la
una hemorragia feto-materna (HFM) circulacin materna una poblacin mi-
significativa que puede aumentar el noritaria de hemates Rh(D) positivo
riesgo de aloinmunizacin materna y fetales marcados con un fluorocromo
por tanto de afectacin fetal en las si- conjugado con un anticuerpo monoclo-
guientes gestaciones. Segn Uriel, en nal IgG anti-D.
ms del 96% de casos el volumen de La elucin cida se utiliza como
HFM es <1,15 mL.14 tcnica de screening, y la CMF se re-
comienda como mtodo de referencia y
Se sabe que una dosis de 100 g
de confirmacin ante un screening po-
(500UI) de gammaglobulina anti-D es
sitivo.1,2
suficiente para prevenir la aloinmu-
nizacin provocada por una HMF de
hasta 4 mL. Las hemorragias mayores Recomendaciones para
son raras, pero impredecibles (0,3%- el estudio materno-fetal
1%), y no estaran cubiertas por dicha en el posparto
dosis.
Existe controversia en torno a las prue-
Existe la posibilidad de valorar el
bas inmunohematolgicas que se de-
volumen de HFM, con el fin de ajus-
ben realizar en el posparto.
tar la dosis de gammaglobulina anti-D
Histricamente se efecta el estudio
necesaria para evitar la sensibilizacin
de la PDAG a todos los recin nacidos,
de la madre.
adems del tipaje ABO Rh(D); y de ma-
Las tcnicas ms utilizadas para la nera sistemtica, en muchos casos se
cuantificacin de la HFM son: la elu- realiza tambin el tipaje ABO Rh(D) y
cin cida (Test de Kleihauer-Betke) y el escrutinio de anticuerpos irregulares 441
la citometra de flujo (CMF) a la madre.
El mtodo de la elucin cida se Sin embargo, la introduccin de la
basa en las diferencias que existen en- profilaxis con gammaglobulina anti-D
tre la hemoglobina F de los hemates ha generado muchos casos de resulta-
fetales y la hemoglobina A de los he- dos falsos positivos en 3%-6% de las
mates maternos (Figura 12). muestras (Dalton, Parker), que produ-

cen un aumento de estudios de labo- A continuacin se detallan las re-

ratorio complementarios y ansiedad comendaciones del British Committee
en los padres. Hay evidencia de que la for Standards in Haematology6 y del
administracin de la gammaglobulina Scientific Coordinating Comitee of the
anti-D a la madre no se relaciona con AABB, para los tests en el posparto.19
mayor riesgo de afectacin fetal.
Por otra parte, estudios recientes
demuestran que la positividad de la
PDAG no es buena predictora de hiper- En los casos de EHFRN en los que se
bilirrubinemia. indica una transfusin sangunea o una
Numerosos autores defienden que exanguinotransfusin, se deben rea-
la PDAG no se debe generalizar, sino lizar pruebas de compatibilidad pre-
realizar nicamente en casos concretos: transfusional.15
Dinesh defiende que la ictericia, Transfusin sangunea
ms que la positividad de la PDAG, Muestra de sangre anticoagulada
es la primera alerta en la mayora con EDTA del RN y si es posible
de casos de EHFRN y cuestiona la de la madre.
importancia de generalizar dicha Informacin sobre el tipaje ABO
prueba.5 y Rh(D) de ambos y estudio de
Levine comenta que la PDAG no anticuerpos irregulares de la ma-
es ni diagnstica ni predictiva de dre (tambin se puede realizar en
la gravedad de la enfermedad y no el plasma del RN).
se correlaciona bien con el nivel de Los hemates a transfundir de-
bilirrubina. Defiende la no generali- ben ser compatibles ABO con el
zacin de la prueba.11 plasma del RN y carentes del an-
Tatopupolous dice que la realiza- tgeno contra el que va dirigido al
cin sistemtica de la PDAG en RN anticuerpo materno.
de madre O aumenta la capacidad Prueba cruzada entre los hema-
de predecir hiperbilirrubinemia tes a transfundir y plasma del
grave. Sin embargo, cree que la ge- RN (tambin se puede realizar
neralizacin de la prueba es cues- con el plasma de la madre)
tionable.13 Exanguinotransfusin
James y su grupo son partidarios Se siguen los mismos pasos que en
de no generalizar la realizacin de la transfusin convencional, pero te-
la PDAG, tal como recomienda el niendo en cuenta que se debe infundir
British Committee for Standards in sangre total; por tanto, es necesario que
442 Haematology (Tablas 1 y 2).6,9 el plasma sea tambin compatible con
No obstante, otros autores (Serren- los hemates del RN (Figura 13).
ten, Dillon) consideran la PDAG como Tener en cuenta que, si se realiza
la base del diagnstico de la enferme- transfusin intra-tero previamente, el
dad y opinan que se debe realizar en componente sanguneo debe ser irra-
todos los RN de madre O.4 diado.

Tabla 2. Determinaciones recomendadas en muestra materna

Determinaciones en muestra materna
ABO/Rh(D) - nicamente cuando no se conoce o cuando existen me-
nos de dos determinaciones previas.
- En pruebas pretransfusionales
Escrutinio de anticuerpos irregulares - Cuando no se conoce
- En pruebas pretransfusionales
Identificacin de anticuerpos irregulares - Si es la primera vez que se detectan aloanticuerpos
Titulacin - No indicada
Cuantificacin de HFM - En madres Rh(D) negativo y RN Rh(D) positivo
Diagnstico de EHFRN - ABO/Rh(D)
- Estudio de anticuerpos irregulares, si no se conoce
- Test frente a hemates paternos, si es necesario
Tabla 3. Determinaciones recomendadas en muestra del recin nacido

Determinaciones en muestra del RN
Si la madre es Rh(D) negativo -Tipaje Rh(D). No PDAG
Si la madre tiene anticuerpos irregulares -ABO/Rh(D)
-PDAG
-Eluido y fenotipo eritrocitario
-Estudios de Hb y Br
Clnica de EHFRN, pero la madre con escrutinio -ABO/Rh(D)
negativo -PDAG
-Eluido
-Descartar incompatibilidad ABO feto-materna
-Estudios con hemates del padre
443
Figura 13. Exanguinotransfusin

Conclusiones en el posparto, en las muestras de las

madres y de los RN, con base en estu-
La EHFRN es una patologa que toda-
dios propios o en las recomendaciones
va existe en nuestro medio. Afortuna-
de expertos.
damente cada vez es ms frecuente el
diagnstico precoz, lo que permite un
manejo adecuado y evita casos de en- Referencias
fermedad grave. Esto se ha conseguido 1. Austin, E. et al. Guidelines for the Estimation
gracias al trabajo multidisciplinar de of Fetomaternal Haemorrhage. Working Party
of the British Committee for Standards in
obstetras y hematlogos y a la aplica-
Haematology, Transfusion Taskforce. 2009.
cin de protocolos consensuados y
2. Agarwal, P., Sekhar, Das, S., Gupta, R.,
tcnicas inmunohematolgicas avanza-
Khetan, D., Chaudhary, R. Quantification of
das. feto-maternal hemorrhage: selection of tech-
El laboratorio de Inmunohematolo- niques for a resource-poor setting. Gynecol
ga tiene un papel fundamental, tam- Obstet Invest., 2011; 71(1):47-52.
bin en el posparto, en varios aspectos 3. Burin des Roziers, N., Squalli, S. Removing
fundamentales: IgG antibodies from intact red cells: compari-
son of acid and EDTA, heat, and chloroquine
1. Diagnstico de la enfermedad, en elution methods.Transfusion, 1997, May;
casos en los que no se ha detectado 37(5):497-501.
durante la gestacin. 4. Dillon, A., Chaudhari, T., Crispin, P., Shad-
2. Ayuda en la evaluacin de afecta- bolt, B., Kent, A. Has anti-D prophylaxis
increased the rate of positive direct antiglo-
cin fetal, en los casos diagnostica-
bulin test results and can the direct antiglo-
dos. bulin test predict need for phototherapy in
3. Ayuda en la decisin de adminis- Rh/ABO incompatibility? J Paediatr Child
Health, 2011, Jan; 47(1-2):40-3.
trar la gammaglobulina anti-D a la
madre. 5. Dinesh, D. Review of positive direct antiglo-
bulin tests found on cord blood sampling. J
4. Cuantificacin de la hemorragia Paediatr Child Health, 2005, Sep-Oct; 41(9-
feto-materna para el ajuste de dosis 10):504-7.
de la gammaglobulina anti-D. 6. Gooch, A., Parker, J., Wray, J., Qureshi, H.
5. Realizacin de las pruebas pretrans- Guideline for blood grouping and antibody
testing in pregnancy. British Committee for
fusionales en los casos en los que
Standards in Haematology, 2006, Jul.
se necesite transfusin sangunea o
7. Heddel, N. M. et al. Three examples of Rh
exanguinotransfusin. haemolytic disease of the newborn with a
Disponemos de diversas tcnicas, negative direct antiglobulin test. Transfus
cuya utilizacin adecuada es bsica Med., 1995, Jun; 5(2):113-6.
para realizar un enfoque objetivo de la 8. Herschel, M., Karrison, T., Wen, M., Cal-
444 situacin materno-infantil. darelli, L., Baron, B. Isoimmunization is
unlikely to be the cause of hemolysis in
La realizacin sistemtica de la ABO-incompatible but direct antiglobulin
PDAG a todos los RN no est justifi- test-negative neonates. Pediatrics, 2002, Jul;
cada. 110(1 Pt 1):127-30.
Cada laboratorio debe decidir cu- 9. James, R. M., McGuire, W., Smith, D. P. The
les son las pruebas analticas a realizar investigation of infants with RhD-negative

mothers: can we safely omit the umbilical of feto-maternal haemorrhage around labour
cord blood direct antiglobulin test? Arch using flow cytometry immunophenotyping.
Dis Child Fetal Neonatal Ed., 2011, Jul; Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol., 2010, Jul;
96(4):F301-4. 151(1):20-5.
10. Kumlien, G., Sarman, I., Shanwell, A. A case 15. Transfusion guidelines for neonates and ol-
of neonatal ABO immunization which was der children. British Journal of Haematology,
difficult to diagnose. The mother with blood 2004. 124, 433-453.
group A2 and the infant with negative direct
16. Geaghan, S. M. Diagnostic laboratory te-
antiglobulin test. Lakartidningen, 2000, Sep
chnologies for the fetus and neonate with
20; 97(38):4138-40.
isoimmunization. Semin Perinatol, 2011,
11. Levine, D. H., Meyer, H. B. Newborn scree- Jun; 35(3):148-54.
ning for ABO hemolytic disease. Clin Pediatr
17. Bhat, Y. R., Kumar, C. G. Morbidity of ABO
(Phila), 1985, Jul; 24(7):391-4.
haemolytic disease in the newborn. Pediatric
12. Petz, L. and Garraty, G. Hemolytic disease of Int Child Health, 2012, May; 32(2):93-6.
the fetus and newborn. In: Inmune Hemo-
18. Karagol, B. S., Zenciroglu, A., Okumus,
lytic Anemias. Chapter 13. Second edition,
N., Karadag, N., Dursun, A., Hakan, N. He-
2004.
molytic disease of the newborn caused by
13. Tatopoulos, A., Hubert, C., Vieux, R., Has- irregular blood subgroup (Kell, C, c, E, and
cot, J. M. What blood tests to predict severe e) incompatibilities: report of 106 cases at a
hyperbilirubinemia in early maternity dis- tertiary-care centre. Am J Perinatol., 2012,
charge. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris), Jun; 29(6):449-54.
2010, May; 39(3):218-23.
19. Judd, W. J. Practice guidelines for prenatal
14. Uriel, M., Subir, D., Plaza, J., Castan, S., and perinatal immunohematology, revisited.
Caamares, M., Recasens, J. D. Identification Transfusion, 2001, Nov (41); 1445-52.
445

446

CAPTULO 25
Contribucin de las tcnicas

moleculares a la EHFRN
Nria Nogus*
Carlos Cotorruelo**
Asignacin objetiva del grupo

RhD en la gestante
Como ya se ha comentado en el Captu-
lo 5 del Sistema Rh, aproximadamen-
te entre 1%-2% de los individuos de
poblacin caucsica son portadores de
una variante RhD, y presentan una ex-
presin alterada del antgeno D. Duran-
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema-

te la determinacin del grupo RhD de 447
las gestantes, esta expresin alterada se
nnogues@bst.cat pone de manifiesto, ya sea por reaccio-
** Profesor asociado. rea Inmunologa. Facultad de nes de intensidad inferior a la habitual
Ciencias Bioqumicas y Farmacuticas. Universidad (2+) con uno o con los dos reactivos
Nacional de Rosario. Investigador adjunto. Consejo
Nacional de Investigaciones Cientficas y Tcnicas
anti-D que se utilizan habitualmente, o
(CONICET). Argentina. ccotorru@fbioyf.unr.edu.ar bien por una discordancia entre la reac-

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Contribucin de las tcnicas moleculares a la EHFRN
tividad de uno y otro. Estos patrones de Anlisis del genotipo fetal

reactividad se ven representados con
Uno de los mbitos en los que la con-
una frecuencia aun mayor en poblacio-
tribucin de las tcnicas de tipifica-
nes de raza negra o multitnicas.
cin molecular de grupos sanguneos
Entre las numerosas variantes RhD
ha sido ms relevante es, sin duda, el
descritas se encuentran algunas, como
diagnstico prenatal. En la actualidad,
la variante DVI, con una expresin
la determinacin del genotipo fetal es
parcial de los eptopos D y con riesgo
posible para la gran mayora de especi-
evidente de inmunizacin frente a los
ficidades de grupo sanguneo asociadas
eptopos D no expresados, por lo que
las gestantes DVI se consideran como a un riesgo de enfermedad hemoltica
RhD negativo. Por otro lado, existe un del feto y del recin nacido. La identi-
grupo relativamente reducido de va- ficacin prenatal del grupo sanguneo
riantes D dbil que representan en su fetal resulta especialmente til para re-
conjunto ms del 90% de las muestras conocer aquellos fetos negativos para
con una expresin dbil del antgeno el antgeno contra el que la madre est
D. Se trata de las variantes D dbil tipo sensibilizada, y evitar as una monitori-
1, 2 y 3, cuya base molecular est bien zacin ms agresiva.
caracterizada y se determinan de forma Inicialmente, el genotipaje fetal solo
sencilla mediante mtodos de genoti- se llevaba a cabo a partir del material
paje (Ver Tipaje molecular en el Cap- obtenido mediante procedimientos in-
tulo 5 Sistema Rh). Las gestantes porta- vasivos, como la biopsia corial o la am-
doras de alguna de estas variantes no se niocentesis. Sin embargo, el descubri-
sensibilizan frente a un antgeno D nor- miento de la presencia de ADN fetal en
mal, y por tanto, son consideradas RhD el plasma de las gestantes1 abri la po-
positivo, evitando as la administra- sibilidad de utilizar el plasma materno
cin innecesaria de la gammaglobuli- como fuente alternativa de ADN fetal.
na anti-D. La identificacin inequvoca Este ADN de origen fetal presente en el
de estas y otras variantes clnicamente plasma materno procede de la placen-
significativas solo es posible mediante ta y representa un pequeo porcentaje
aproximaciones de tipificacin mole- del ADN total circulante en el plasma;
cular, ya que la reactividad que prede hecho, el componente mayoritario
sentan con diferentes reactivos anti-D es de origen materno. No obstante, la
no es suficientemente concluyente. La concentracin de ADN fetal aumenta
implementacin progresiva de tcnicas progresivamente durante la gestacin y
de tipaje molecular, hoy en da centra- puede llegar a un 10% del total de ADN
448 lizadas mayoritariamente en centros de en plasma materno.2
referencia, permite reconocer estas va- La determinacin no invasiva de
riantes allicas y asignar de forma obje- grupos sanguneos fetales a partir del
tiva el grupo RhD de las gestantes, con ADN fetal presente en el plasma mater-
base en la evidencia recogida sobre el no se considera hoy en da una herra-
riesgo de aloinmunizacin potencial de mienta importante en la identificacin
la variante RhD concreta identificada. y el subsiguiente manejo de gestaciones

con riesgo de enfermedad hemoltica En el caso de gestantes D negativo

del feto y del recin nacido (EHFN).3,4 no sensibilizadas, la genotipificacin
RHD fetal no invasiva permite restrin-
gir la administracin de la gamma-
Anlisis del genotipo RHD fetal
globulina anti-D antenatal a aquellas
La determinacin no invasiva del ge- gestantes portadoras de un feto RhD
notipo RHD fetal en gestantes D nega- positivo (aprox. 60%), para evitar una
tivo sensibilizadas es una de las pri- exposicin innecesaria a quienes no
meras aplicaciones que se pusieron a la requieran. En este sentido, diver-
punto en diagnstico prenatal a partir sos estudios realizados a gran escala
del plasma materno. Desde entonces, en diferentes centros europeos (Tabla
se han desarrollado y validado diver- 1) han demostrado la viabilidad de la
sos protocolos para la genotipificacin aplicacin de esta prueba a todas las
RHD fetal no invasiva, que estn ac- gestantes D negativo, sin comprometer
tualmente en uso en muchos pases.5-8 la sensibilidad ni la fiabilidad de los re-
Las diferentes aproximaciones tcnicas sultados.9-12 Avalados por estos datos,
para determinar el genotipo RHD fetal a los primeros pases en introducir pro-
partir del plasma materno se comentan gramas de screening no invasivo del
en el Captulo del Sistema Rh. gen RHD fetal en todas las gestantes D
La incorporacin de esta determina- negativo a nivel nacional, son Holanda
cin no invasiva en el seguimiento de y Dinamarca,12 cuya experiencia ayu-
las gestantes con isoinmunizacin anti- dar sin duda a la implementacin de-
D ha supuesto un importante avance finitiva de esta determinacin en otros
en cuanto al manejo y prevencin de pases
la enfermedad hemoltica del feto y del
recin nacido, identificando las gesta-
ciones realmente de riesgo, en las que
Determinacin no invasiva
el feto se confirma como D positivo. del genotipo fetal para otros
Por el contrario, si el feto es D negati- grupos sanguneos
vo se descarta el riesgo de enfermedad
Aparte de la isoinmunizacin anti-D,
hemoltica, y por tanto, el seguimiento
existen otras especificidades de grupo
se limita al habitual en una gestacin
sanguneo (como el Rhc y el Kell, en
normal.
Tabla 1. Genotipificacin RHD fetal en gestantes D negativo no sensibilizadas: estudios a gran escala
449

poblacin caucsica) que pueden ser cer la probabilidad de que una madre
causa de enfermedad hemoltica del D negativo sensibilizada tenga un hijo
feto y del recin nacido, y para las que D negativo que no sea afectado por esta
se han desarrollado estrategias de ge- patologa. En la poblacin caucsica, la
notipificacin fetal no invasiva a par- frecuencia del fenotipo D negativo es
tir del plasma materno.13 Confirmar o aproximadamente del 15% y la tasa de
descartar la incompatibilidad feto-ma- padres D positivo hemicigotos corres-
terna en estos casos no es tan sencillo, ponde al 56%. En el 50% de estos ca-
ya que se trata de detectar una nica sos, el haplotipo con la delecin del gen
diferencia nucleotdica en el contex- RHD es transmitido al feto. Con esta in-
to del ADN de plasma en el que est cidencia, el 28% de los hijos de madres
mayoritariamente representado el alelo D negativo y padres D positivo sern D
homocigoto materno. A pesar de esta negativo. Adems, la determinacin de
dificultad intrnseca, existen protoco- la cigosidad RHD paterna por mtodos
los para la determinacin de estos po- moleculares permite un mejor manejo
limorfismos a partir del ADN fetal prede los embarazos en curso de pacientes
sente en el plasma materno, que se han aloinmunizadas. En estos casos, si el
desarrollado y validado en centros de padre es homocigoto para el gen RHD,
referencia internacionales.14,15 se debern extremar los controles pre-
natales, ya que la probabilidad de que
el feto sea D positivo es del 100%.
Estudio de la cigosidad RHD
Como ya se ha comentado en el Captu- Referencias
lo 5 del Sistema Rh, la determinacin
1. Lo, Y. M. D., Corbetta, N., Chamberlain, P. F.
del fenotipo Rh completo en un indi- et al. Presence of fetal DNA in maternal plas-
viduo RhD positivo nos da una idea de ma and serum. Lancet., 1997; 350: 485-487.
la posibilidad de que sea homocigoto 2. Lo, Y. M. D., Tein, M. S., Lau, T. K., Haines,
(D/D) o hemicigoto (D/d) para el gen C. J. et al. Quantitative analysis of fetal DNA
RHD. Sin embargo, solo las tcnicas in maternal plasma and serum: implications
for noninvasive prenatal diagnosis. Am. J.
moleculares permiten asignar con ma-
Hum. Genet., 1998; 62: 768-75.
yor precisin el estado RHD hemicigo-
3. Illanes, S., Soothill, P. Management of red
to u homocigoto de un individuo, y as cell alloimmunisation in pregnancy: the no-
evitar las presunciones obtenidas me- ninvasive monitoring of the disease. Prenat
diante la determinacin del genotipo Diagn., 2010; 30:668-673.
ms probable. 4. Daniels, G., Finning, K. et al. Noninvasive
El estudio de la cigosidad en el prenatal diagnosis of fetal blood group
phenotypes: current practice and future
450 ADN es de fundamental importancia
prospects. Prenat. Diagn., 2009; 29: 101-107.
para brindar un asesoramiento gentico
5. Finning, K. M. et al. Prediction of fetal D
riguroso sobre el riesgo de enfermedad
status from maternal plasma: introduction
hemoltica fetoneonatal en futuros em- of a new noninvasive fetal RHD genotyping
barazos de madres sensibilizadas con service. Transfusion, 2002; 42: 1079-1084.
anti-D. El anlisis molecular de la ci- 6. Gautier, E., Benachi, A. et al. Fetal RhD
gosidad RHD paterna permite estable- genotyping by maternal serum analysis: a

two-year experience. Am J Obstet Gynecol, 12. Clausen, F. B., Christiansen, M., Steffensen,
2005; 192: 666-9. R., et al. Report of the first nationally imple-
mented clinical routine screening for fetal
7. Daniels, G. et al. Fetal blood group from
RHD in RhD negative pregnant women to
DNA from maternal plasma: an important ad-
ascertain the requirement for antenatal RhD
vance in the management and prevention of
prophylaxis. Transfusion, 2012; 52(4):752-
haemolytic desease of the fetus and newborn.
758.
Vox Sanguinis, 2004; 87: 225-232.
13. Finning, K., Martin, P., Summers, J., Daniels,
8. Brojer, E., Zupanska, B., Guz, K., et al. No-
G. et al. Fetal genotyping for the K (Kell) and
ninvasive determination of fetal RHD status
Rh C, c and E blood groups on cell-free fetal
by examination of cell-free DNA in maternal
DNA from maternal plasma. Transfusion,
plasma. Transfusion, 2005; 45:1473-1480.
2007; 47: 2126-2133.
9. Van der Schoot, C. E. et al. Non-invasive
14. Gutensohn, K., Muller, S. P., Thomann, K.
antenatal RHD typing. Transfus Clin Biol.,
et al. Diagnostic accuracy of noninvasive
2006; 13: 53-56.
polymerase chain reaction testing for the
10. Finning, K. et al. Effect of high throughput determination of fetal rhesus C, c and E
RHD typing of fetal DNA in maternal plasma status in early pregnancy. BJOG, 2010;
on use of anti-RhD immunoglobulin in RhD 117:722-729.
negative pregnant women: prospective fea-
15. Scheffer, P. G., van der Schoot, C. E., Page-
sibility study. BMJ, 2008; 336(7648):816-8.
Christiaens, G. C., de Haas, M. Noninvasive
11. Mller, S. et al. The determination of the fetal blood group genotyping of rhesus D, c, E
fetal D status from maternal plasma for de- and of K in alloimmunised pregnant women:
cision making on Rh prophylaxis is feasible. evaluation of a 7-year clinical experience.
Transfusion, 2008; 48(11):2292-301. BJOG, 2011; 118:1340-1348.
451

452

CAPTULO 26
Trombocitopenia
fetal neonatal aloinmune
Carmen Canals Surs*

Eduardo Muiz-Daz**
Fisiopatologa y prevalencia
La trombocitopenia fetal/neonatal
aloinmune (TFNA) se produce como
consecuencia de la destruccin de las
plaquetas fetales/neonatales inducida
por aloanticuerpos anti-plaquetarios
presentes en el suero materno y dirigi-
dos contra algn antgeno plaquetario
especfico que el feto o recin nacido
(RN) ha heredado del padre. Se trata 453
de una complicacin de la gestacin
potencialmente muy grave, que en las
* Facultativa adjunta. Laboratorio de Inmunohema- situaciones de trombocitopenia extre-
ma (<20x109/L plaquetas) puede cursar
ccanals@bst.cat
** Jefe de la Divisin de Inmunohematologa. Banc de
con una hemorragia intracraneal (HIC)
Sang i Teixits. Barcelona, Espaa. emuniz@bst.cat en el feto o RN (20%-30% de casos) y

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Trombocitopenia fetal neonatal aloinmune
ocasionarle la muerte o producirle se- de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a

cuelas neurolgicas irreversibles. La de 1 caso cada 1.000 nacimientos.3-4
TFNA se inscribe en el grupo de cito- Aproximadamente un 10% de muje-
penias aloinmunes y, como tal, muestra res HPA-1b1b se inmunizan durante la
muchas similitudes con la enfermedad gestacin de un feto HPA-1a positivo.
hemoltica del RN (EHRN) por incom- La aloinmunizacin materna est muy
patibilidad Rh(D), si bien, y a diferen- ligada a la expresin a del antgeno
cia de sta, la sensibilizacin se produ- HLA de clase II DRB3*0101. Las mu-
ce en un 30% de casos en el curso de la jeres DRB3*0101 positivo producen
primera gestacin.1 una respuesta inmune eficiente fren-
Los anticuerpos de especificidad te al antgeno HPA-1a, mientras que
anti-HPA-1a representan el anticuer- las DRB3*0101 negativo raramente se
po ms prevalente, y estn presentes sensibilizan.5-6 El riesgo de TFNA por
en ms del 75% de casos de TFNA en anticuerpos anti-HPA-1a puede repre-
los que la investigacin de anticuerpos sentarse esquemticamente en un mo-
antiplaquetarios en el suero materno delo piramidal, como el expuesto en la
resulta positiva.2 En estudios prospec- Figura 1. En la poblacin caucsica, el
tivos de seguimiento de gestantes HPA- fenotipo HPA-1a negativo se presenta
1b1b se ha observado una prevalencia en cerca de un 3% de los individuos.
454
Figura 1. Prevalencia de TFNA por anticuerpos anti-HPA-1a. Los estra-
tos representan el riesgo de aloinmunizacin por gestacin de un feto
HPA-1a positivo, el riesgo de trombocitopenia significativa (<50.000
plaquetas / L) y de hemorragia intracraneal (HIC) en una muestra de
10.000 mujeres caucsicas. Modelo piramidal modificado, de Donald
M. Arnold.7

Un tercio de estos son positivos para el ral, en la poblacin asitica, han sido
antgeno HLA DRB3*0101, y presentan implicados en muy pocos casos en la
riesgo de aloinmunizacin frente al an- poblacin caucsica, uno de ellos en
tgeno HPA-1a. Alrededor de un 30% Espaa.11 En algunas series publicadas,
de las mujeres HPA-1b1b DRB3*0101 los anticuerpos anti-HPA-15 se detec-
positivo se sensibiliza durante la gestan con una frecuencia equiparable a
tacin de un feto HPA-1a positivo. De los del sistema HPA-5.12 Debido a que
stas, aproximadamente en un tercio la GP CD109 est presente en clulas
de los casos el feto/RN presenta una progenitoras hematopoyticas CD34+,
trombocitopenia significativa (<50.000 los anticuerpos anti-HPA-15 pueden
plaquetas/L), de los cuales entre el inducir tambin anemia en algunos ca-
10% y el 20% sufre una HIC.7 sos.13 Finalmente, en los ltimos aos
Tras los anticuerpos de especifici- se ha publicado sobre el tema de los
dad anti-HPA-1a, los de especificidad anticuerpos implicados que van diri-
anti-HPA-5b son los ms frecuente- gidos contra antgenos de baja frecuen-
mente identificados en un 10% a un cia, slo presentes en las plaquetas del
15% de pacientes con TFNA de la po- padre.14-15
blacin caucsica. Los casos debidos a
esta especificidad suelen presentar una
Diagnstico clnico
trombocitopenia ms moderada, con
una menor repercusin clnica.8 El sis- La presentacin clnica ms habitual
tema HPA-5 es un polimorfismo loca- de una TFNA es la de un neonato hijo
lizado en la glicoprotena (GP) Ia con de una madre que ha logrado una ges-
una densidad antignica mucho me- tacin y un parto sin complicaciones
nor a la GPIIb/IIIa. Esta caracterstica que, al nacer o pocas horas despus,
puede justificar la menor gravedad de desarrolla un cuadro de ditesis hemo-
la trombocitopenia en estos casos. Los rrgica. La manifestacin clnica ms
anticuerpos dirigidos frente a HPA-1b, frecuente es la prpura cutnea en for-
HPA-5a o a los antgenos de los sistema de petequias y/o equimosis, pero
mas HPA-2, 3, 4 o 15 son mucho ms en ocasiones se acompaa de sangrado
infrecuentes en TFNA. Recientemente digestivo, pulmonar, hemorragia vtrea
ha sido publicado el primer caso de o retiniana, hematuria y, en los casos
TFNA diagnosticado en Espaa por an- ms graves, de HIC.16 En algunos casos
ticuerpos anti-HPA-2b, especificidad se trata de un neonato totalmente asin-
muy raramente identificada en esta pa- tomtico, sin ditesis hemorrgica, en
tologa.9 Los casos generados por anti- el que la trombocitopenia se descubre
cuerpos frente a antgenos del sistema de forma casual en una analtica soli-
HPA-3, aunque infrecuentes, muestran citada por otras causas. Generalmente 455
unas caractersticas clnicas y una gra- son recin nacidos (RN) que no presen-
vedad similares a los producidos por tan otras alteraciones biolgicas desta-
anti-HPA-1a.10 Anticuerpos anti-HPA- cables, y en los que no se encuentran
4b, que son detectados con relativa fre- otras causas que justifiquen la trombo-
cuencia en TFNA en Japn y, en gene- citopenia, como infecciones bacteria-

nas o vricas, coagulacin intravascular Diagnstico diferencial

diseminada u otras alteraciones cong-
La trombocitopenia es una alteracin
nitas asociadas a trombocitopenia.
hematolgica relativamente frecuente,
La cifra de plaquetas es variable, y al-
presente en un 1% de todos los neo-
canzan en muchos casos cifras <20.000
natos, pero que llega a afectar hasta a
plaquetas/L, y tiende a disminuir en
un 25% de los pacientes que ingresan
las primeras 24 a 72 horas de vida. La
en una unidad de cuidados intensi-
duracin de la trombocitopenia es va-
vos, y que se manifiesta por ditesis
riable, recuperndose normalmente en
hemorrgica ms o menos grave. Exis-
pocos das, aunque en algunos casos
persiste varias semanas. Cuando se co- ten muchas causas de trombocitopenia
noce el antecedente de un hijo afecto neonatal, como infecciones congnitas
de TFNA, la trombocitopenia tiende a o perinatales, hipoxia crnica fetal, as-
ser ms grave que en el caso anterior. fixia perinatal, alteraciones de la me-
El neonato puede presentar tambin gacariocitopoyesis o patologa auto-
anemia cuando existe un sangrado sig- inmune materna, entre otras. Un 10%
nificativo, o en aquellos eventos en que de los RN de gestantes con PTAI (pr-
estn implicados aloanticuerpos contra pura trombocitopnica autoinmune)
antgenos del sistema HPA-15. presentan una trombocitopenia grave,
La complicacin ms grave de la <50.000 plaquetas/L, debida al paso
TFNA, la HIC, suele aparecer entre transplacentario de los autoanticuer-
un 10% y un 20% de pacientes con pos antiplaquetarios IgG maternos.19
TFNA sintomtica. En ms de un 90% El momento de aparicin, el gra-
de neonatos con TFNA que sufren una do de trombocitopenia y la evolucin,
HIC estn implicados anticuerpos an- orientan mucho sobre la posible etio-
ti-HPA-1a. La HIC ocurre en ms del loga en cada caso.20 En la Tabla 1 se
70% de los casos en el perodo pre- muestran las distintas causas de trom-
natal (intra tero), y en ms del 50% bocitopenia neonatal, clasificadas en
antes de la semana 28 de gestacin.17 funcin del momento de aparicin.
Puede tratarse de hemorragias intrapa- Una trombocitopenia que surge pasa-
renquimatosas o intraventriculares, y dos tres das de vida, la mayora de las
causan la muerte en ms del 30% de veces es debida a una sepsis o a un cua-
casos, o bien producen secuelas neuro- dro de enterocolitis necrotizante. La
lgicas muy graves en ms del 50% de causa ms comn de una trombocito-
los mismos. En algunos pacientes, la penia de aparicin precoz es la hipoxia
forma de presentacin de la TFNA es fetal crnica, producida por hiperten-
456 una hidrocefalia aislada, una historia sin o diabetes durante la gestacin.
de abortos recurrentes o una anemia En estos casos la trombocitopenia suele
fetal no explicada que en ocasiones ser leve o moderada. En el diagnstico
causan un hydrops fetalis.18 Ante una diferencial se debe tener presente que
de estas circunstancias, es aconsejable en algunas ocasiones coexisten diver-
descartar la presencia de aloanticuer- sas circunstancias asociadas a trombo-
pos antiplaquetarios. citopenia neonatal.

Tabla 1. Causas de trombocitopenia fetal/neonatal de acuerdo con el momento de aparicin

Neonatal Neonatal
Fetal
Aparicin precoz < 72 h Aparicin tarda > 72 h
Aloinmune Hipoxia crnica fetal Sepsis tarda
Infeccin congnita: Ej: Enterocolitis necrotizante
Ej: HTA gestacional Infeccin congnita
CMV Retraso crecimiento IU Ej:
Toxoplasma Diabetes CMV
Rubeola Asfixia perinatal Toxoplasma
VIH Infeccin perinatal Rubeola
Aneuploida Ej: VIH
Ej: E. Coli Autoinmune
Trisoma18 Streptococcus grupo B Sd. Kasabach-Merritt
Trisoma 13 Haemophilus influenzae Enfermedades metablicas
Trisoma 21 CID Ej:
Autoinmune Aloinmune Acidemia metilmalnica
Ej: Autoinmune Hereditaria
PTAI Infeccin congnita Ej:
LES Trombosis TAR
EH grave por anti-D Leucemia congnita TAMCC
Hereditaria Sd. Kasabach-Merritt
Enfermedades metablicas
Ej:
Acidemia metilmalnica
Acidemia propinica
Hereditaria
CMV: citomegalovirus; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; PTAI: prpura trombocitopnica autoinmune;
LES: lupus eritematoso sistmico; EH: enfermedad hemoltica; HTA: hipertensin arterial; IU: intrauterino; CID:
coagulacin intravascular diseminada; TAR: trombocitopenia con ausencia de radio; TAMCC: trombocitopenia
amegacarioctica congnita.
Debe sospecharse una etiologa trombocitopenia sea moderada, facili-

aloinmune en aquellos neonatos que tando la correcta asesora a la pareja en
presenten una trombocitopenia no jus- cuanto a un tratamiento adecuado en
tificada, que ocurra desde el nacimien- futuras gestaciones.
to o en las primeras horas de vida, en
RN de una madre sana, despus de una
Diagnstico
gestacin y un parto sin complicacio-
nes. Ante la sospecha de una TFNA, inmunohematolgico
debe confirmarse el diagnstico en el Ante la sospecha clnica de TFNA de-
laboratorio, con el objetivo de demos- ben realizarse una serie de estudios
trar la aloinmunizacin materna o, en
457
dirigidos fundamentalmente a la detec-
su defecto, hacer evidente la existencia cin e identificacin de aloanticuerpos
de alguna incompatibilidad antignica especficos anti-HPA en el suero mater-
materno-fetal. El diagnstico inmuno- no. Tambin es aconsejable descartar la
hematolgico es fundamental en todos presencia de autoanticuerpos antipla-
los casos, incluso en aquellos en que la quetarios, aunque no haya evidencia

del diagnstico de PTAI en la madre. En el diagnstico inmunohematol-

Para estudiar la existencia, o no, de al- gico de TFNA es muy importante com-
guna incompatibilidad HPA materno- binar la utilizacin de diversas tcnicas
fetal, es conveniente estudiar el geno- serolgicas para asegurar la deteccin
tipo plaquetario de la madre, del padre de los posibles aloanticuerpos presen-
y del neonato. Esta informacin es tes en el suero materno.21 Debido a las
esencial, ya que nos permite confirmar caractersticas de las distintas GPs de
la especificidad de los aloanticuerpos la membrana plaquetaria, algunas es-
identificados, a la par que ofrecer un pecificidades son detectadas con un
asesoramiento correcto a la pareja de tipo de tcnicas, y no con otras. Por
cara a futuras gestaciones. As mismo, ejemplo, los anticuerpos frente a los
el estudio de TFNA debe completarse antgenos del sistema HPA-15 se detec-
con una prueba cruzada, enfrentando tan nicamente mediante la tcnica de
el suero de la madre a las plaquetas MAIPA, enfrentando el suero problema
del padre, con el propsito de excluir a plaquetas frescas, ya que la densidad
anticuerpos contra un antgeno de baja antignica de la GP CD109 sobre la
frecuencia (especificidad privada), es- membrana plaquetaria es muy escasa y
pecialmente cuando se han descartado su expresin muy inestable.22 Los an-
los aloanticuerpos ms comunes. ticuerpos dirigidos frente a los antge-
Existen mltiples metodologas para nos HPA-3a y 3b pueden no detectarse
la investigacin de anticuerpos antipla- debido a cambios conformacionales de
quetarios en el suero materno. Algunas la GPIIb, siendo aconsejable para estu-
tcnicas, como las basadas en la inmu- diar estas especificidades utilizar tcni-
nofluorescencia, utilizan suspensiones cas basadas en el uso de suspensiones
de plaquetas intactas. Otros mtodos de plaquetas intactas, preferiblemente
de estudio, basados en la captura de frescas.23 En ms de un 30% de ocasio-
antgenos, consisten en enfrentar el nes, el embarazo induce la aparicin
suero problema a glicoprotenas (GPs) en el suero materno de anticuerpos
plaquetarias aisladas, fijadas a un so- anti-HLA dirigidos frente a antgenos
porte slido (pocillos de microplaca o paternos.24 As pues, dado que los ant-
microesferas de poliestireno). Al utili- genos HLA de clase I se expresan en la
zar GPs aisladas, resultan especialmen- membrana plaquetaria, una correcta in-
te tiles para la investigacin de sueros terpretacin de los resultados exige el
que contengan mezclas de anticuerpos, escrutinio de anticuerpos frente a estos
o en los que estn presentes anticuer- antgenos. As mismo, hay que recordar
pos frente a antgenos HLA de clase I. que las plaquetas expresan antgenos
As mismo, existen en la actualidad di- ABO, aunque en general esta expresin
458 ferentes tcnicas para la determinacin es dbil. Una incompatibilidad ABO
del genotipo plaquetario. Las tcnicas entre los padres, sobre todo si el ttulo
de investigacin de anticuerpos anti- de isohemaglutininas en suero materno
plaquetarios y de tipificacin de los es elevado, puede interferir en el resul-
antgenos HPA se han expuesto en el tado de las pruebas cruzadas. En estos
Captulo 6 de la Seccin I. casos, es conveniente investigar si el

padre presenta una expresin anormal- de clase I en el suero materno, y la in-

mente elevada de antgenos A o B en vestigacin de aloanticuerpos antipla-
las plaquetas.25 quetarios en el suero materno mediante
Aunque diferentes laboratorios una combinacin de tcnicas, inclu-
utilizan distintas tcnicas de estudio, yendo pruebas cruzadas frente a las
en general la estrategia de estudio de plaquetas del padre. Habitualmente, en
TFNA incluye las siguientes pruebas un 20% a un 35% de los estudios rea-
(Tabla 2): una investigacin de autoan- lizados por sospecha de TFNA se de-
ticuerpos maternos, la determinacin tectan aloanticuerpos especficos.26 En
del grupo ABO y del genotipo plaque- la Figura 2 presentamos los resultados
tario de la madre, el padre y el neonato, obtenidos en una serie de 378 estudios
el escrutinio de anticuerpos anti-HLA realizados por sospecha de TFNA en
Tabla 2. Diagnstico de laboratorio de la TFNA
Pruebas inmunohematolgicas
Investigacin de aloanticuerpos plaquetarios en el suero o plasma materno

Inmunofluorescencia indirecta, Fase slida (MAIPA)
Investigacin de autoanticuerpos plaquetarios en el suero o plasma materno
Inmunofluorescencia directa, Fase slida (MAIPA)
Investigacin de anticuerpos anti-HLA de clase I en el suero o plasma materno
Genotipo HPA de la madre, padre y neonato
Prueba cruzada entre el suero o plasma materno y las plaquetas del padre
Grupo ABO de la madre, padre y neonato
459
Figura 2. Resultados obtenidos en una serie de 378 estudios realizados por sospecha
de TFNA en el Laboratorio de Inmunohematologa del Banco de Sangre y Tejidos de
Barcelona. En 30 casos se detectaron aloanticuerpos anti-HPA y anti-HLA de clase I en
el suero materno. Globalmente, en un total de 125 mujeres se detectaron anticuerpos
anti-HLA de clase I (33%)

el Laboratorio de Inmunohematologa taje importante de casos en que no se

del Banco de Sangre y Tejidos (BST) detectan aloanticuerpos antiplaqueta-
de Barcelona. En el 5% de las mujeres rios especficos en el suero materno.
encontramos autoanticuerpos IgG ma- Muchos de estos casos pueden ser de-
ternos, en el 30% de los casos identifi- bidos a alguna de las mltiples causas
camos aloanticuerpos antiplaquetarios no inmunes que pueden inducir una
especficos, en el 25% se detectaron en trombocitopenia neonatal (Tabla 1).
el suero materno nicamente anticuer- Cuando la presentacin clnica es muy
pos anti-HLA de clase I, y en el 40% sugestiva de TFNA, el hallazgo de una
restante todos los resultados fueron ne- incompatibilidad antignica materno-
gativos. En la Figura 3 se resumen las fetal refuerza la sospecha de la etiolo-
especificidades identificadas en esta ga aloinmune de la trombocitopenia.
serie. Aproximadamente, el 75% de Aunque sigue siendo un tema contro-
los anticuerpos identificados eran anti- vertido, en aquellos casos en que se en-
HPA-1a, y el 15%, anti-HPA-5b, mien- cuentra en el suero materno un ttulo
tras que otras especificidades se detec- elevado de anticuerpos anti-HLA de
taron con mucha menor frecuencia. En clase I, no puede descartarse totalmen-
dos estudios los anticuerpos implica- te que la trombocitopenia sea debida a
dos eran dirigidos contra un antgeno estos anticuerpos. De igual manera, en
de baja frecuencia, slo presente en las pacientes en quienes la expresin de
plaquetas del padre. antgenos ABO en plaquetas es excep-
En nuestra experiencia, todas las cionalmente elevada, un ttulo elevado
series publicadas incluyen un porcen- de isohemaglutininas IgG maternas se
460
Figura 3. Anticuerpos anti-HPA identificados en una serie de 378 estudios de TFNA

realizados en el Laboratorio de Inmunohematologa del Banco de Sangre y Tejidos
de Barcelona. En dos casos se encontraron a anticuerpos frente a antgenos de baja
frecuencia.

asocia a trombocitopenia en un neona- Potencialmente, las Ig ev aumentan la

to ABO incompatible.27 Es posible que, supervivencia de las plaquetas y dismi-
a pesar de los avances tecnolgicos que nuyen la duracin del perodo de trom-
se han producido en el diagnstico de bocitopenia.31 Respecto a la transfu-
la TFNA, en algunos casos sigamos sin de plaquetas, conviene considerar
siendo incapaces de detectar los aloan- dos aspectos; en primer lugar, la indi-
ticuerpos maternos responsables del cacin de la transfusin, y en segundo
cuadro clnico. Recientemente se han lugar, el tipo de componente sanguneo
descrito casos de TFNA por anticuer- a transfundir.
pos anti-HPA-1a de baja afinidad inde- Se ha evidenciado una gran varia-
tectables con las tcnicas clsicamente bilidad en el uso de plaquetas en neo-
empleadas, pero puestos en evidencia natos con trombocitopenia en distintos
con una nueva metodologa denomina- pases y en distintas instituciones.32 En
da Surface Plasmon Resonance.28 neonatologa, la indicacin de la trans-
Cuando en un estudio inmunohe- fusin debe tener en cuenta, no solo
matolgico de TFNA no se identifiquen el grado de trombocitopenia y el tipo
aloanticuerpos antiplaquetarios, espe- de ditesis hemorrgica, sino tambin
cialmente si existe alguna incompa- otros aspectos como el grado de pre-
tibilidad antignica materno-fetal, es maturidad, el peso, los das de vida, la
aconsejable realizar un nuevo estudio existencia de otros factores de riesgo
serolgico pasadas cuatro u ocho se- (tipo de patologa, coagulopata, etc.),
manas para intentar confirmar la po- as como la posible etiologa de la trom-
sible aloinmunizacin materna. Unas bocitopenia.20 En neonatos a trmino,
semanas despus del parto se produce totalmente asintomticos y sin dite-
un aumento significativo del ttulo de sis hemorrgica, el dintel de plaquetas
aloanticuerpos en el suero de algunas para indicar una transfusin profilc-
pacientes,29 de forma que es proba- tica es controvertido. La mayora de
ble descubrir en esta segunda muestra guas aconsejan transfundir cuando la
aloanticuerpos indetectables en el pri- cifra de plaquetas sea <30.000/L. Debe
mer estudio. realizarse siempre en los primeros das
de vida una exploracin radiolgica
(ecografa o tomografa) para descartar
Tratamiento
la presencia de una HIC (Figura 4). En
Si en un neonato se sospecha una aquellos casos en que se haya produci-
TFNA, el tratamiento debe iniciarse sin do una HIC, u otro tipo de hemorragia
esperar el resultado del estudio inmu- mayor, es recomendable mantener la ci-
nohematolgico, el cual consiste fun- fra de plaquetas por encima de 50.000/
damentalmente en la transfusin de L. Los neonatos con TFNA presentan
461
plaquetas.30 Adicionalmente, como tra- un riesgo de sangrado mayor que los
tamiento complementario, se adminis- neonatos con trombocitopenia debida
tran inmunoglobulinas endovenosas (Ig a otras causas, ya que la unin de los
ev) a altas dosis (1g/kg/da durante dos aloanticuerpos a las GPs de la membra-
das o 0,4g/kg/da durante cinco das). na plaquetaria inducen, no solo la des-

Figura 4. Ecografa cerebral en un neonato afecto de TFNA. A. Corte Coronal. Se observa un cogulo
en el ventrculo lateral izquierdo. B. Corte sagital medio. El mismo cogulo en ventrculo superior.
truccin de las plaquetas, sino tambin dad de plaquetas compatibles, pero en

su disfuncin (trombopata).33 la prctica suele ser compleja. Si llegan
Respecto a qu tipo de componen- a emplearse, las plaquetas maternas de-
te debe transfundirse, siempre que sea ben ser lavadas y resuspendidas en una
posible se transfunden plaquetas de nueva solucin, para eliminar el aloan-
donante nico con fenotipo HPA com- ticuerpo materno.
patible con la madre. Si se ignora la Aunque en la mayora de casos de
especificidad involucrada y se dispone TFNA la cifra de plaquetas en el neona-
de ellas, las plaquetas HPA-1a y HPA- to tiende a normalizarse en unos pocos
5b negativo son compatibles con ms das, conviene monitorizar la cifra has-
del 90% de los casos. Los centros de ta observar una recuperacin sosteni-
transfusin y bancos de sangre conecta- da. En casos excepcionales la tromboci-
dos con los servicios hospitalarios que topenia persiste varias semanas, en los
atienden neonatos, deben mantener un cuales la administracin de Ig ev supo-
registro de donantes genotipados para ne una buena alternativa teraputica.
los sistemas HPA, para proveer plaque-
tas compatibles en el menor tiempo po-
sible, cuando se requieran.34 Hasta que
Profilaxis antenatal
no se disponga de plaquetas HPA com- En ausencia de programas de cribado, la
patibles, pueden transfundirse plaque- profilaxis antenatal se ofrece a gestantes
462 tas de mezcla, como opcin alternativa aloinmunizadas y con antecedentes de
e idealmente transitoria. La experien- TFNA en una gestacin anterior. Estas
cia ha evidenciado que estas plaquetas pacientes tienen un riesgo muy elevado
consiguen un rendimiento suficiente de recidiva, y la gravedad tiende a ser
en la mayora de casos.35 La transfusin mayor en sucesivas gestaciones,36 por lo
de plaquetas maternas representa una que es necesario que realicen profilaxis,
opcin frente a la falta de disponibili- muy especialmente si se produjo una

HIC en el feto/RN. Cuando la pareja sea caso, y teniendo preparadas plaquetas

heterocigota para el sistema HPA impli- HPA compatibles.
cado, se debe confirmar la existencia de El momento en que debe iniciarse
la incompatibilidad entre la madre y el el tratamiento antenatal, las dosis de Ig
feto actual. El genotipo plaquetario del ev recomendadas y la necesidad o no
feto puede estudiarse en muestras obte- de dar adicionalmente corticoides, va-
nidas mediante amniocentesis o biopsia ran en funcin del riesgo estimado en
de corion. En gestantes HPA-1b1b, ac- cada gestante. La valoracin del grado
tualmente es posible estudiar el genoti- de riesgo tiene en cuenta una serie de
po HPA-1a fetal en plasma materno, me- factores, siendo el ms importante la
diante ensayos de PCR a tiempo real.37 gravedad de la trombocitopenia neona-
Esta nueva estrategia diagnstica permi- tal en el hijo anterior y si desarroll una
te conocer si el feto es portador o no del HIC. Si sta se produjo in tero en la
antgeno HPA-1a. Se utiliza una mues- gestacin anterior, en la evaluacin del
tra de sangre perifrica de la gestante, riesgo es importante tener en cuenta en
a partir de la semana 16 de gestacin, qu semana de gestacin tuvo lugar. La
para evitar las tcnicas invasivas. Si se especificidad implicada tambin ayuda
confirma la existencia de incompatibili- a valorar el grado de riesgo del caso. En
dad en la gestacin actual, es esencial general, una aloinmunizacin frente a
administrar algn tratamiento dirigido a los antgenos HPA-1a o HPA-3a se asocia
disminuir el riesgo de trombocitopenia a un mayor riesgo de trombocitopenia
grave en el feto. grave y de complicaciones hemorrgi-
El tratamiento ptimo para estas cas. El ttulo del anticuerpo es otro dato
pacientes hasta el momento es motivo a tener en consideracin. En las gestan-
de controversia. Bsicamente se han tes portadoras de anticuerpos anti-HPA-
utilizado dos estrategias: una opcin 1a, se aconseja realizar un seguimien-
teraputica consiste en realizar transfu- to peridico del ttulo. A pesar de que
siones intrauterinas de plaquetas com- no todos los estudios han encontrado
patibles, mientras que la segunda se una buena correlacin entre el ttulo
basa en la administracin de dosis altas de anticuerpos anti-HPA-1a y el grado
de Ig e.v. y/o corticoides a la gestante. de trombocitopenia en el feto/neona-
La realizacin de cordocentesis seriada, to, diferentes autores han evidenciado
aunque se haba utilizado con xito en que ttulos elevados durante la gesta-
muchos casos, es una terapia invasiva cin se asocian a una mayor gravedad
que supone un riesgo de interrupcin de la trombocitopenia.41 Sin embargo,
de embarazo superior al 5% de las ges- en la prctica, la historia obsttrica
tantes.38 La tendencia actual es evitar, de previa contina siendo el parmetro
entrada, la cordocentesis y dar a la ges- predictivo ms importante.
463
tante un tratamiento antenatal, segn el
grado de riesgo en cada caso.39-40 En ge-
Cribado sistemtico HPA-1a
neral, es aconsejable programar el par-
to por cesrea, planificndolo entre las A diferencia de lo que ocurre en la
semanas 34 y 37 dependiendo de cada EHRN por incompatibilidad Rh(D), la

TFNA se produce hasta en un 30% de otra parte, el programa permitira iden-

casos en la primera gestacin, en los tificar las pacientes HPA-1a negativo
cuales la trombocitopenia fetal pasa in- con riesgo de sensibilizarse, pero an
advertida en los controles obsttricos, y no est disponible una vacuna anti-
no se diagnostica hasta que se produzca HPA-1a para prevenir la aloinmuniza-
una HIC in tero, o hasta el nacimiento cin, equiparable a la gammaglobulina
del neonato afectado. Estos casos pue- anti-D. La viabilidad de este tipo de
den ser diagnosticados a tiempo si se estrategia ha sido demostrada en mo-
realiza un cribado a todas las gestantes, delos murinos.43 Actualmente se est
al implantar la tipificacin sistemtica desarrollando el proyecto PROFNAIT,
del genotipo HPA-1, y monitorizar la avalado por la Comisin Europea, para
aparicin de aloanticuerpos anti-HPA- la obtencin de una inmunoglobulina
1a en las gestantes HPA-1a negativo. En anti-HPA 1a.1 La eficacia de la adminis-
los ltimos aos, algunos pases han tracin posparto de esta inmunoglobu-
realizado estudios prospectivos con lina en la prevencin de la aloinmuni-
el objetivo de evaluar realmente la in- zacin ser posteriormente evaluada en
cidencia de TFNA y el riesgo de HIC un ensayo clnico randomizado.
por esta circunstancia.42 A este tipo de
programas entraron ms de 170.000
Referencias
gestantes. Un 30% de las mujeres HPA-
1. Kjeldsen-Kragh, J., Ni H and Skogen, B.
1a negativo que desarrollaron anticuer-
Towards a prophylactic treatment of HPA-
pos anti-HPA-1a, tuvieron un hijo con related foetal and neonatal alloimmune
trombocitopenia grave, y de estos, cer- thrombocy topenia. Curr Opin Hematol.,
ca de un 10% sufri una HIC. Sin em- 2012; 19:469-474.
bargo, el riesgo de HIC por TFNA en la 2. Davoren, A., Curtis, B. R., Aster, R. H.,
McFarland, J. G. Human platelet antigen-
poblacin general es globalmente muy
specific alloantibodies implicated in 1162
bajo, ya que menos del 3% de la pobla- cases of neonatal alloimmune thrombocyto-
cin es HPA-1a negativo, y nicamente penia. Transfusion, 2004; 44:1220-5.
un 10% de las gestantes HPA-1a negati- 3. Williamson, L. M., Hackett, G., Rennie, J.,
vo se aloinmuniza (Figura 1). Palmer, C., Maciver, C., Hadfield, R. et al.
El establecimiento de un programa The natural history of fetomaternal alloim-
munization to the platelet-specific antigen
de cribado comportara unos costes ele- HPA-1a (PlA1, Zwa) as determined by ante-
vados, que deben balancearse con los natal screening. Blood 1998; 92:2280-2287.
potenciales beneficios. Es difcil cuan- 4. Kjeldsen-Kragh, J., Killie, M. K., Tomter,
tificar realmente los beneficios que al- G., Golebiowska, E., Randen, I., Hauge, R.,
canzara su implantacin, puesto que Aune, B., ian, P., Dahl, L. B., Pirhonen, J.,
Lindeman, R., Husby, H., Haugen, G., Grnn,
no existe un consenso en cuanto al tra-
464 tamiento antenatal de eleccin en mu-
M., Skogen, B., Husebekk, A. A screening
and intervention program aimed to reduce
jeres aloinmunizadas sin historia pre- mortality and serious morbidity associated
via de TFNA grave. En este sentido, se with severe neonatal alloimmune tromboci-
topenia. Blood, 2007; 110:833-9.
precisan ms estudios encaminados a
definir mejor los posibles factores pre- 5. LAbbe, D., Tremblay, L., Filion, M. et al.
Alloimmunization to platelet antigen HPA-
dictivos de gravedad en estos casos. Por 1a (PIA1) is strongly associated with both

HLA-DRB3*0101and HLA-DQB1*0201. fetomaternal alloimmunization, a clinically

Hum Immunol., 1992; 34:107-114. severe neonatal alloimmune thrombocyto-
penia: difficulties in diagnosis and therapy
6. Anani Sarab, G., Moss, M., Barker, R. N.,
and report on eight families. Transfusion,
Urbaniak, S. J. Naturally processed peptides
2005; 45:1799-1803.
spanning the HPA-1a polymorphism are
efciently generated and displayed from 15. Bertrand, G., Bianchi, F., Alexandre, M.,
platelet glycoprotein by HLA-DRB3*0101 Quesne, J., Chenet, C., Martageix, C., Jallu,
positive antigen-presenting cells. Blood, V., Kaplan, C. HPA-13bw neonatal alloim-
2009; 114:1954-1957. mune thrombocytopenia and low f requency
alloantigens: case report and review of the
7. Arnold, D. M., Smith, J. W. and Kelton, J.
literature. Transfusion, 2007; 47:1510-3.
G. Diagnosis and Management of Neonatal
Alloimmune Thrombocytopenia. Transfu- 16. Bussel, J. & Primiani, A. Fetal and neonatal
sion Medicine Reviews, 2008; 22:255-267. alloimmune trhombocytopenia: progress
and ongoing debates. Blood Reviews, 2008;
8. Ohto, H., Yamaguchi, T., Takeuchi, C., To-
22:33-52.
hyama, Y., Sato, A., Morita, S. Anti-HPA-5b-
induced neonatal alloimmune thrombo- 17. Tiller, H., Kamphuis, M. M., Flodmark, O.,
cytopenia: antibody titre as a predictor. Papadogiannakis, N., David, A. L., Sainio,
Collaborative Study Group. Br J Haematol., S., Koskinen, S., Javela, K., Wikman, A.
T., Kekomaki, R., Kanhai, H. H., Oepkes,
2000, Jul; 110(1):223-7.
D., Husebekk, A., Westgren, M. Fetal intra-
9. Esquirol, A., Canals, C., Ibez, M., Gracia, cranial haemorrhages caused by fetal and
M., Farssac, E., Vinyets, I., Tarrag, M., neonatal alloimmune thrombocytopenia: an
Nogus, N., Muiz-Daz, E. Foetal-neonatal observational cohort study of 43 cases from
alloimmune thrombocytopenia due to anti- an international multicentre registry. BMJ
HPA-2b antibodies present in the serum of Open, 2013; 3:1-8.
a mother initially mistyped as HPA-1a ne-
18. Stanworth, S. J., Hackett, G. A., Williamsom,
gative. Blood Transfus., 2012; 10:390-392.
L. M. Fetomaternal alloimmune thrombo-
10. Glade-Bender, J., McFarland, J., Kaplan, C., cytoepnia presenting antenatally as hydrops
Porcelijn, L., Bussel, J. Anti-HPA3a induces fetalis. Prenatal Diagnos., 2001; 21:423-424.
severe neonatal alloimmune thrombocyto-
19. Webert, K. E., Mittal, R., Sigouin, C., Heddle,
penia. J. Pediatr., 2001; 138:862-867.
N. M., Kelton, J. G. A retrospective 11-year
11. Puig, N., Muiz-Daz, E., Monteagudo, E., analysis of obstetric patients with idiopathic
Ribera, A., Montoro, J. A. Second case of thrombocytopenic purpura. Blood, 2003;
neonatal alloimmune thrombocytopenia 102:4306-4311
by anti-HPA-4b (anti-Yuk) in a Caucasian 20. Roberts, I., Stanworth, S. & Murray, N.
family. Transf Med., 1993; 3:164-165. Trhombocytopenia in the Neonate. Blood
12. Berry, J. E., Murphy, C. M., Smith, G. A., Ra- Reviews, 2008; 22:173-186.
nasinghe, E., Finberg, R., Walton, J., Brown, 21. Curtis, B. R. and Mc Farland, J. G. Detection
J., Navarrete, C., Metcalfe, P., Ouwehand, W. and identification of platelet antibodies and
H. Detection of Gov system antibodies by antigens in the clinical laboratory. Immuno-
MAIPA reveals an immunogenicity similar hematology, 2009; 25:125-135.
to HPA-5 alloantigens. Br J Haematol., 2000;
22. Ertel, K., Al-Tawil, M., Santoso, S., Kroll,
110: 735-742.
H. Relevance of the HPA-15 (Gov) polymor-
13. Novelli, S., Canals, C., Nogus, N., Juli, M. phism on CD109 in alloimmune thrombo- 465
R., Gracia, M., Vinyets, I., Muiz-Daz, E. cytopenic syndromes. Tranfusion, 2005;
Severe neonatal alloimmune thrombocyto- 45:366-373.
paenia with anaemia. Transfus Med., 2010; 23. Socher, I., Zwingel, C., Santoso, S., Kroll, H.
20:125-6. Heterogeneity of HPA-3 alloantibodies: con-
14. Kaplan, C., Porcelijn, L., Vanlieferinghen, sequences for the diagnosis of alloimmune
P., Julien, E., Bianchi, F., Martageix, C., thrombocytopenic syndromes. Transfusion,
Bertrand, G., Jallu, V. Anti-HPA-9w (Maxa) 2008; 48:463-72.

24. Brown, C. J. & Navarrete, C. V. Clinical rele- use and clinical effectiveness of HPA-1a/5b-
vance of the HLA system in blood transfu- negative platelet concentrates in proven or
sin. Vox Sanguinis, 2011; 101:93-105. suspected platelet alloimmunization. Trans-
fus Med., 2004; 14:409-17.
25. Curtis, B. R., Edwards, J. T., Hessner, M.
J, Klein, J. P., Aster, R. H. Blood group A 35. Kiefel, V., Bassler, D., Kroll, H., Paes, B.,
and B antigens are strongly expressed on Giers, G., Ditomasso, J., Alber, H., Berns, M.,
platelets of some individuals. Blood, 2000; Wiebe, B., Quenzel, E. M., Hoch, J., Greina-
96:1574-81. cher, A. Antigen-positive platelet transfusion
in neonatal alloimmune thrombocytopenia
26. Peterson, J. A., McFarland, J. G., Curtis, B.
(NAIT). Blood, 2006; 107:3761-3.
R., Aster, R. H. Neonatal alloimmune throm-
bocytopenia: pathogenesis, diagnosis and 36. Bussel, J. B., Zabusky, M. E., Berkowitz,
management. Br J Haematol., 2013; 161:3-14. R. L., Mc-Farland, J. G. Fetal alloimmune
thrombocytope-nia. N Engl J Med., 1997;
27. Curtis, B. R., Fick, A., Lochowicz, A. J.,
337:22-6.
McFarland, J. G., Ball, R. H., Peterson, J.,
Aster, R. H. Neonatal alloimmune throm- 37. Scheffer, P., Ait Soussan, A., Verhagen, O.,
bocytopenia associated with maternal-fetal Page-Christiaens, G., Oepkes, D., de Haas,
Incompatibility for blood group B. Transfu- M., van der Schoot, C. Noninvasive fetal
sion, 2008; 48:358-64. genotyping of human platelet antigen-1 a.
BJOG, 2011; 118:1392-1395.
28. Peterson, J. A., Kanack, A., Nayak, D., Bou-
gie, D. W., McFarland, J. G., Curtis, B. R., As- 38. Ghevaert, C., Campbell, K., Walton, J. et al.
ter, R. H. Prevalence and clinical significance Management and outcome of 200 cases of fe-
of low-avidity HPA-1a antibodies in women tomaternal alloimmune trhombocytopenia.
exposed to HPA-1a during pregnancy. Trans- Tranfusion, 2007; 47:901-910.
fusion, 2013; 53:1309-18. 39. Vinograd, C. and Bussel, J. B. Antenatal
29. Killie, M. K., Husebekk, A., Kjeldsen-Kragh, treatment of fetal alloimmune thrombocyto-
J., Skogen, B. A prospective study of mater- penia: a current perspective. Haematologica,
nal anti-HPA 1a antibody level as a potential 2010; 95:1807-1811.
predictor of alloimmune thrombocytope- 40. Kamphuis, M. M., Oepkes, D. Fetal and
nia in the newborn. Haematologica, 2008; neonatal alloimmune thrombocytopenia:
93:870-7. prenatal interventions. Prenat Diagn., 2011;
30. Chakravorty, S., Roberts, I. How I manage 31:712-9.
neonatal thrombocytopenia. Br J Haematol., 41. Sainio, S., Javela, K., Tuimala, J., Koskinen,
2012; 156:155-62. S. Usefulness of maternal anti-HPA-1a anti-
31. Negi, V., Elluru, S., Siberil, S. et al. Intrave- body quantitation in predicting severity of
nous Immunoglobulin: An Update on the foetomaternal alloimmune thrombocytope-
Clinical Use and Mechanisms of Action. nia. Transfus Med., 2013; 23:114-120.
Journal of Clinical Immunology, 2007; 42. Kamphuis, M. M., Paridaans, N., Porcelijn,
27:233-245. L., De Haas, M., Van Der Schoot, C. E., Brand,
A., Bonsel, G. J., Oepkes, D. Screening in
32. Stanworth, S. J. Thrombocytopenia, blee-
pregnancy for fetal or neonatal alloimmune
ding, and use of platelet transfusions in sick
thrombocytopenia: systematic review. BJOG,
neonates. Hematology Am Soc Hematol
2010; 117:1335-43.
Educ. Program., 2012; 2012:512-6.
466 33. Goldman, M., Trudel, E., Richard, L., Khali-
43. Tiller, H., Killie, M. K., Chen, P., Eksteen, M.,
Husebekk, A., Skogen, B., Kjeldsen-Kragh, J.,
fe, S. and Spurll, G. M. Neonatal alloimmu-
Ni, H. Toward a prophylaxis against fetal and
ne thrombocytopenia due to anti-HPA-2b
neonatal alloimmune thrombocytopenia:
(anti-Koa). Immunohematology, 2003; 19
induction of antibody-mediated immune
(2), 43-46.
suppression and prevention of severe cli-
34. Allen, D. L., Samol, J., Benjamin, S., Verjee, nical complications in a murine model.
S., Tusold, A., Murphy, M. F. Survey of the Transfusion, 2012; 52:1446-57.

CAPTULO 27
Neutropenias neonatales
aloinmunes (NNA)
Nieves Puig Alcaraz*
Francisco Martnez Reig**
Vicente Llanes Ribes***
Dolores Planelles Silvestre****
Manuel lvarez Do Barrio*****
Jos Montoro Alberola******
Roberto Roig Oltra*******
* Especialista en Hematologa-Hemoterapia. Doctora

en Medicina por la Universidad de Valencia. Jefe de
Seccin del Servicio de Tipificacin Celular Centro
de Transfusin de la Comunidad Valenciana. Valen-
cia, Espaa. puig_nie@gva.es
** Diplomado en Enfermera. Servicio de Tipificacin
Celular. Centro de Transfusin de la Comunidad
Valenciana, Espaa. martinez_frarei@gva.es Introduccin
*** Diplomado en Enfermera. Servicio de Tipificacin
Celular Centro de Transfusin de la Comunidad En la superficie de los neutrfilos hay
Valenciana, Espaa. llanes_vicrib@gva.es
unos receptores antignicos denomina-
****Doctora en Biologa por la Universidad de Va-
lencia. Servicio de Tipificacin Celular Centro de dos especficos del neutrfilo (aunque
Transfusin de la Comunidad Valenciana, Espaa. el trmino de especfico no es correcto,
planelles_dol@gva.es
ya que algunos de ellos estn presentes
*****Especialista en Anlisis Clnicos. Servicio de
Tipificacin Celular Centro de Transfusin de la Co- tambin en otras clulas). Estos antge-
munidad Valenciana, Espaa. alvarez_man@gva.es nos pueden ser diana de procesos de
467
******Especialista en Hematologa-Hemoterapia;
Jefe del Servicio Tipificacin. Celular Centro de autoinmunizacin y adems, debido a
Transfusin de la Comunidad Valenciana, Espaa. su polimorfismo, tienen un significado
montoro_jos@gva.es
clnico como inductores de la forma-
*******Especialista en Hematologa-Hemoterapia.
Doctor en Medicina por la Universidad de Valencia. cin de alo o isoanticuerpos que se pro-
Director del Centro de Transfusin de la Comunidad ducen por embarazos, trasplantes o por
Valenciana, Espaa. roig_rob@gva.es

Seccin IV - Inmunohematologa en la prctica y el diagnstico de los procesos Neutropenias neonatales aloinmunes (NNA)
transfusiones. Dichos anticuerpos dan Estos alelos estn implicados fre-

lugar a diferentes patologas como las cuentemente en los casos de neutrope-
reacciones transfusionales pulmonares nias neonatales aloinmunes; en las cua-
o febriles, las neutropenias postras- les tambin se ha descrito una mayor
plante, las neutropenias autoinmunes, afinidad del autoanticuerpo por alguno
medicamentosas o las neutropenias de estos alelos.
neonatales inmunes pasivas de las que Ciertos individuos no expresan Fc
vamos a tratar en este captulo. RIIIb en los neutrfilos debido a una
En la actual nomenclatura, los sis- delecin del gen FCGR3B. La frecuen-
temas antignicos especficos de neu- cia de esta deficiencia es del 0,1% en
trfilos se denominan HNA (Human Francia, 0,8% en Espaa y del 2% en
Neutrophil Alloantigens), y van segui- negros africanos.6 Estas personas pre-
dos de un nmero que indica la glico- sentan un fenotipo HNA-1 nulo, y
protena de localizacin. Los diferentes pueden inmunizarse por embarazos,
polimorfismos de la misma glicopro- producir isoanticuerpos y causar neu-
tena se designan alfabticamente en el tropenia en el neonato.
orden en que se publicaron. En cuanto
a los genes que codifican dichos poli-
Sistema HNA-2
morfismos, se nominan de acuerdo con
las guas del Workshop of Human Gene El HNA-27 tiene solo un alelo, el HNA-
Mapping. Las variantes allicas de los 2a, y es el segundo de los sistemas de
genes se designan con nmeros arbi- los neutrfilos en importancia clnica.
gos separados del gen por un asterisco.1 El HNA-2a est expresado en el 97%
Los sistemas especficos de los neutr- de la poblacin caucsica, se encuen-
filos, implicados en las neutropenias tra en la membrana del neutrfilo, en
neonatales aloinmunes (NNA), son: la de los grnulos especficos y en la
de las pequeas microvesculas de los
Sistema HNA-1 (NA) neutrfilos. Al igual que el receptor an-
Comprende los antgenos localizados terior, se une a la membrana por medio
en la glicoprotena de la membrana del glicosil-fosfatidil-inositol (GPI an-
granulocitaria FcRIIIb, que es la ms chor). El HNA-2a es reconocido por los
inmunognica del neutrfilo. Es un re- anticuerpos monoclonales designados
ceptor de baja afinidad para la IgG que como CD177. La expresin del HNA-
es exclusivo de los neutrfilos y recono- 2a (NB1) es mayor en mujeres que en
cido por los anticuerpos monoclonales hombres, aumenta con el embarazo y
CD16. El gen que codifica este receptor cuando se dan factores de crecimiento
468 est en el brazo largo del cromosoma 1 y G-CSF.8,9
se denomina FCGR3B. Este receptor se Los isoanticuerpos anti HNA-2a han
une a los neutrfilos por medio de mo- sido relacionados con las neutropenias
lculas glicosil-fosfatidil-inositol (GPI auto y aloinmunes, con el fallo del in-
anchor), y en l hay descritos cuatro jerto en los trasplantes de progenitores
polimorfismos: HNA-1a (NA1)2, HNA- hematopoyticos y con las reacciones
1b (NA2)3, HNA-1c (SH)4, y HNA-1d.5 transfusionales.10,11

Sistema HNA-3 aumentado de leucocitos totales, pero

en cambio presenta una disminucin
El HNA-3a (5b) y HNA-3b se expresa en
muy marcada de los neutrfilos.
neutrfilos, linfocitos y plaquetas. Los
Es una patologa muy poco frecuen-
aloanticuerpos frente al antgeno HNA-
te. Su incidencia real no se conoce de-
3a son aglutininas relacionadas con un
bido a que probablemente la mayora
nico caso de neutropenia neonatal,12
pasa desapercibida, ya que cursa sin
con reacciones transfusionales de tipo
complicaciones; sirva de ejemplo: en
febril y con graves reacciones pulmo-
nuestro laboratorio de inmunologa
nares (TRALI) a veces mortales. El alelo
leucoplaquetar, que cubre un rea de
HNA-3b tambin se ha relacionado re-
poblacin de aproximadamente 5 x 106
cientemente con neutropenias neonata-
habitantes, a lo largo de ms de vein-
les en la poblacin brasilea.13
te aos nos han solicitado nicamente
setenta y nueve estudios por sospecha
Sistema HNA-4 (Mart) y sistema
de NNA, de los cuales slo en unos po-
HNA-5 (Ond)
cos se ha confirmado el diagnstico. Si
El antgeno HNA-4a (Mart) es de alta tenemos en cuenta el ao 2012, en el
frecuencia, tambin expresado en otros que se registraron 47.539 nacimientos
leucocitos como linfocitos y monocitos, en nuestra comunidad, conociendo
pero no en plaquetas ni clulas rojas. Se que nos solicitaron durante ese ao sie-
han descrito como dianas de autoanti- te estudios para descartar NNA en esta
cuerpos,14 pero adems son capaces de poblacin y que slo en uno de ellos
provocar aloinmunizacin como de- encontramos anticuerpos especficos,
muestra el nico caso descrito de neu- podramos suponer que aproximada-
tropenia neonatal por anti HNA-4a.15 mente en 1 de cada 6.791 nacimientos
No se conoca la implicacin cl- se sospechara esta patologa y que slo
nica del HNA-5a (Ond) hasta el ao en 1 de cada 47.539 se confirmara.
2011, cuando se describi el primer La neutropenia neonatal inmune
caso de neutropenia neonatal por anti pasiva se produce generalmente en ni-
HNA-5a.16 os aparentemente sanos cuya nica
anomala es la neutropenia, aunque
La neutropenia neonatal no debe descartarse su presencia jun-
to a otras patologas. La neutropenia se
aloinmune e isoinmune NNA puede detectar precozmente en el mo-
La NNA se produce por inmunizacin mento del nacimiento. El diagnstico
materna frente a antgenos de neutr- diferencial debe hacerse principalmen-
filos presentes en el feto y ausentes en te con las neutropenias congnitas cr-
la madre. En el suero materno se en- nicas y con las autoinmunes. La NNA
469
cuentran anticuerpos de tipo IgG que puede ocurrir en la primera gestacin,
atraviesan la placenta y se fijan en los aunque es ms frecuente diagnosticarla
neutrfilos del feto provocando su des- a partir de la segunda o tercera. El grado
truccin. El recin nacido tiene gene- de afectacin es variable, desde neutro-
ralmente un nmero normal o incluso penias leves que pasan desapercibidas

a graves en las que prcticamente no co. El mtodo ms directo es la prueba

hay neutrfilos. En nuestra experiencia cruzada con los neutrfilos del padre,
de diecisiete NNA producidas por anti- que se hace por inmunofluorescencia
cuerpos especficos, la neutropenia fue convencional (GIF) o por citometra de
grave, con menos de 100 neutrfilos/ flujo (Flow-GIF). En la Figura1 se ve un
L en el 23,5% de los nios, modera- ejemplo del histograma de una prue-
da, entre 100 y 500 neutrfilos/L en ba cruzada granulocitaria. El mayor
el 64,8%, y leve con ms de 500 neu- inconveniente de estas tcnicas es la
trfilos/ul en el 11,7%. Similares resul- interferencia producida por la presen-
tados obtuvimos en trece neutropenias cia muy frecuente en gestantes de an-
neonatales atribuidas a la presencia de ticuerpos anti-HLA, que enmascaran el
autoanticuerpos maternos, con un 30% resultado de las pruebas cruzadas dan-
graves, un 50% moderadas y un 20% do falsos positivos. El estudio del suero
leves. tras absorber el anti-HLA con un pool
de plaquetas o la tcnica de MAIGA
(Monoclonal antibody immobilization
Diagnstico
granulocyte alloantigens), que evita la
inmunohematolgico interferencia por inmunocomplejos y
El diagnstico serolgico de las neutro- por los anticuerpos anti HLA, ayudan a
penias neonatales inmunes se realiza establecer el diagnstico.
buscando los anticuerpos en el suero de Tambin se puede enfrentar el suero
la madre. Es importante que el estudio de la madre con un panel de neutrfilos
se haga en los primeros das despus de genotipo conocido; el mayor proble-
del parto, pues los anticuerpos pueden ma es la necesidad de utilizar clulas
disminuir hasta hacerse inapreciables frescas con los inconvenientes que esto
con la cesacin del estmulo antigni- supone, pero en la actualidad se consi-
470
Figura 1. Prueba cruzada positiva por citometra. Histograma comparativo de

la fluorescencia obtenida con un suero negativo (rojo) y el suero de una ma-
dre con anticuerpos HNA (verde) frente a granulocitos del padre.

guen lneas celulares estables que ex- deteccin y ms aun la identificacin

presan la mayora de los antgenos y se de este tipo de anticuerpos. El kit de
utilizan para identificar los anticuerpos escrutinio (LABScreenTMMulti, One
anti HNA por citometra de flujo.17-18 lambda, Inc) permite con un solo tubo
Otra posibilidad es la tcnica desde reaccin detectar simultneamente
crita por los japoneses, Micro-Mixed anticuerpos anti HLA de clase 1 (loci
Passive Hemagglutination Method (EG- A, B, C) y de clase 2 (Loci DR, DQ) y
MPHA), la cual utiliza antgenos granu- anti HNA (alelos 1a, 1b, 1c, y 2a). En un
locitarios que recubren los pocillos en estudio preliminar que realizamos por
U de placas de Terasaki. La ventaja de dicha tcnica, analizamos doce sueros
este mtodo es la conservacin de las provenientes de madres cuyos hijos ha-
placas a 80 oC.19 ban tenido una neutropenia con sos-
Recientemente se ha incorporado la pecha de origen aloinmune pasivo por
tecnologa Luminex, ampliamente uti- anticuerpos maternos. Estos sueros se
lizada para los anticuerpos anti-HLA en haban analizado en su momento por
la deteccin de anticuerpos anti-HNA, citometra de flujo convencional, tanto
con resultados al parecer muy promete- enfrentados a los neutrfilos del padre
dores.20 La tcnica de deteccin de an- como de donantes sanos. En cinco de
ticuerpos por fase slida con el uso de ellos se identificaron anticuerpos fren-
Luminex, ha demostrado ser ms sente a antgenos especficos de neutrfilos
sible y especfica para los anticuerpos (tres anti HNA-1a, uno anti HNA-1b y
anti HLA que la clsica de linfocito- uno anti FcRIIIb, slo en tres se de-
toxicidad. Utiliza unas microesferas de tectaron anti HLA, en dos anti HLA y
latex marcadas con dos colorantes; al autoanticuerpos y en los otros dos no
usar distintas relaciones entre los dos se encontraron anticuerpos. En total
colorantes se diferencian hasta cien ti- obtuvimos concordancia en diez de los
pos de esferas, nicas y distinguibles doce sueros; de los cinco anticuerpos
por medio de una luz lser. En cada especficos ya conocidos se detectaron
una de estas microesferas se acopla una cuatro por Luminex. En cuanto a las
o varias molculas. As los anticuerpos sospechas de autoanticuerpos, en uno
se unen a una molcula especfica que se obtuvo un resultado concordante,
est en una determinada microesfera. y en el otro no se detectaron; los anti
Luego se usa un detector de anticuerpo HLA se detectaron todos. La tcnica de
con ficoeritrina. Las esferas y el detec- Luminex parece funcionar bien para la
tor de anticuerpos son ledas con el ci- deteccin de anticuerpos antineutrfi-
tmetro de Luminex (instrumento con los; tiene la enorme ventaja de no ne-
dos lectores lser, uno identifica el c- cesitar clulas frescas y de detectar de
digo de color de las esferas y el otro el modo simultneo los anticuerpos anti
471
del detector del anticuerpo). Se ha in- HLA y los antineutrfilos, lo que es de
corporado la deteccin de anticuerpos gran utilidad en el estudio de los do-
antineutrfilos en el kit de deteccin de nantes implicados en reacciones trans-
anti HLA, esto origina grandes expecta- fusionales pulmonares y en las neutro-
tivas dado la dificultad que conlleva la penias neonatales, sin embargo, para

que sea realmente til falta incluir el En algunas ocasiones el anticuerpo

resto de sistemas HNA en las microes- va dirigido frente al receptor FcgRIIIb
feras. completo, en mujeres con deficiencia
Una vez detectada la presencia de congnita de este receptor.22-25 La fre-
un anticuerpo en el suero materno, el cuencia de esta deficiencia en Espaa
fenotipaje, o mejor, el genotipaje de los es mayor que en otros pases europeos,
neutrfilos de los padres y del neonato lo que explica que al menos en nues-
nos sirve para confirmar la implicacin tra experiencia este anticuerpo es el se-
del anticuerpo encontrado; adems nos gundo en frecuencia despus del HNA-
permite conocer la cigosidad del padre. 1a como causa de NNA.
En la mayora de los casos estn Nosotros utilizamos como rutina la
implicados anticuerpos frente a antge- citometra de flujo sobre neutrfilos ais-
nos del sistema HNA-1 o HNA-2.21 En lados con un gradiente de densidad26 y
el resto de sistemas especficos de los la absorcin de los sueros con plaque-
neutrfilos la inmunizacin es mucho tas para eliminar las interferencias por
menos frecuente, aunque se han descri- anti HLA. En la Figura 2 se muestra
to casos aislados en todos ellos (HNA- nuestro diagrama de actuacin en los
3, HNA-4 y HNA-5).12-15
Estudio de NNA: Flow-GIF
Recepcin de muestras
edta / recientes / Ta ambiente
Preparacin inmediata
de muestras
Aislamiento Separacin y
de leucocitos congelacin de los
con ficol sueros o plasmas para
su uso posterior
Madre / Padre Testigos
Tratamiento
con PFA
Fenotipaje HNA padre y madre
al 1%
Prueba cruzada con el padre.
Autorreactividad de la madre
Test indirecto frente a Testigos
Test
Directo
Madre
472 Lectura en el Citmetro
Anlisis e interpretacin
de resultados
Figura 2. Diagrama de trabajo en estudios de NNA por citometra de flujo. La

totalidad de las muestras de sangre extradas con EDTA (no refrigeradas) se debe
procesar en las primeras 24 horas despus de su extraccin, y fijarlas con PFA.
Los sueros o plasmas se mantienen fraccionados y congelados hasta su uso.

estudios de NNA. A la vez que la prue- con suero absorbido y confirmamos la

ba cruzada entre el suero de la madre presencia de anti HLA con la tcnica
y los neutrfilos del padre, realizamos de linfocitotoxicidad o la de Luminex.
el tipaje HNA de ambos progenitores. Est en discusin la implicacin de
Adems, para descartar la presencia los anticuerpos anti HLA en esta pato-
de autoanticuerpos en la madre, reali- loga, ya que se han descrito algunos
zamos la prueba directa de antiglobu- casos sugestivos de neutropenia neona-
lina sobre los neutrfilos maternos, as tal aloinmune, en los que slo se han
como la autorreactividad enfrentando encontrado estos anticuerpos.27,28 Sin
el suero de la madre con sus propios embargo, la presencia de anticuerpos
neutrfilos. Siempre comparamos la anti-HLA es muy frecuente durante las
fluorescencia obtenida con las mues- gestaciones en mujeres cuyos hijos no
tras problema con la obtenida con tres presentan ningn tipo de la citopenia
controles negativos. neonatal. Adems, el hecho de que los
Para descartar que la positividad de antgenos HLA estn muy bien repre-
una prueba cruzada sea por anticuer- sentados en las clulas de la placenta,
pos anti HLA, analizamos en el mismo hace que se absorban en ella la mayo-
tubo la reaccin con linfocitos (que ra de estos anticuerpos y no lleguen al
siempre contaminan la muestra de neu- feto, por lo que en teora solo podran
trfilos) utilizando una ventana segn afectarse aquellos en los cuales la ma-
tamao y granularidad, tal y como se dre tuviera una gran cantidad de anti-
ve en la Figura 3. En el caso de positivi- cuerpos que sobrepasara esta barrera
dad con linfocitos repetimos la prueba placentaria. An as, el hecho de que el
473
Figura 3. Seleccin de poblaciones celulares por

ventanas (gates) de tamao y granularidad para analizar
por citometra de flujo.

sistema HLA est bien representado en feccin grave que fue finalmente con-
otras clulas sanguneas, como los lin- trolada con inmunoglobulinas intrave-
focitos y las plaquetas, no explica fcil- nosas y antibiticos. El segundo nio
mente el que se produzcan citopenias afectado tambin tuvo una neutropenia
neonatales en un solo tipo de clulas grave (neutrfilos al nacer 0), pero el
por este tipo de anticuerpos. conocimiento previo del diagnstico
En nuestra experiencia de setenta y evit que se produjeran complicacio-
nueve estudios realizados por sospecha nes. En el estudio familiar de estos
de NNA, encontramos anticuerpos anti nios se encontr que la abuela y dos
HLA en treinta y dos (40%) madres, y de sus hijas tenan ausencia completa
en diecisis (20%) de ellas como ni- de los genes FCRGR3; sin embargo, de
co hallazgo serolgico. Nosotros los las tres mujeres (todas multparas) slo
informamos, pero no los consideramos una se haba inmunizado.24
como responsables de la neutropenia
del nio. En otros trece casos (16%)
Evolucin y tratamiento
se detectaron autoanticuerpos mater-
nos como probables responsables de la La principal manifestacin clnica de
neutropenia del recin nacido, y nica- la NNA, y a menudo la nica, son las
mente en las madres de diecisiete ni- infecciones, que en nuestra casustica
os (21,5%) detectamos anticuerpos se observ en ocho de los diecisis ni-
especficos de neutrfilos (diez anti os con anticuerpos especficos en los
HNA-1a, uno anti HNA-1b, cuatro anti que tenemos datos (50%). En dos de
FcgRIIIb y dos no identificados). Dos ellas fueron graves, una onfalitis resis-
de los casos fueron partos gemelares tente al tratamiento y un cuadro spti-
dicigticos, y en ambos, el anticuerpo co generalizado, el resto fueron infec-
implicado fue el HNA-1a, en uno de ciones leves (onfalitis, drmicas, IRS,
ellos el padre era homocigtico y, aun- otitis) o no hubo sintomatologa, y la
que slo tenemos datos de uno de los neutropenia se detect de modo casual
nios, el otro hermano probablemente al realizar analticas por otras causas.
tambin estuvo afectado, pero en me- En el grupo producido por autoanti-
nor grado, pues la familia nos refiri cuerpos maternos se produjo cuadro
que present un cuadro infeccioso de infeccioso en cuatro de los diez nios
onfalitis que evolucion bien con trata- en los que tenemos datos (40%) y slo
miento antibitico; en el segundo caso en un caso el cuadro fue grave.
gemelar, el padre era heterocigtico y En muchos de los casos la admi-
se constat que slo uno de los gemelos nistracin de antibiticos es suficien-
(el que haba heredado el alelo implica- te para superar la infeccin, pero si
474 do) tuvo neutropenia. Dos de los anti- la neutropenia es grave y/o la infec-
cuerpos anti FcgRIIIb pertenecan a la cin no remite con los antibiticos se
misma madre en su segunda y tercera pueden aplicar factores de crecimien-
gestacin. En el primer nio afectado el to granulocitario (G-CSF) o inmuno-
diagnstico se hizo posparto debido a globulinas intravenosas a altas dosis
que present neutropenia con una in- (IgIV). En nuestros casos, de los die-

cisiete con anticuerpos especficos, se Referencias

trataron dos nios con G-CSF, y en am- 1. Bux, J. Nomenclature of granulocyte alloan-
bos se obtuvo buena respuesta, aunque tigens. ISBT Working Party on Platelet and
en uno de ellos se produjo una reca- Granulocyte Serology, Granulocyte Antigen
Working Party. International Society of Blood
da tras finalizar el tratamiento. Otros
Transfusion. Transfusion, 1999; 39(6):662-3.
dos nios fueron tratados con IgIV, y
2. Lalezari, P., Bernard, J. E. An isologous
uno de ellos tambin tuvo recada de antigen-antibody reaction with human neu-
la neutropenia al cesar el tratamiento trophils related to neonatal neutropenia. J
que remiti con una segunda tanda de Clin Invest., 1966; 45; 1741-1750.
IgIV. Al resto de los neonatos se les 3. Lalezari, P., Radel, E. Neutrophil-specific

antigens; Immunology and clinical signifi-
administr slo antibiticos o nada, y
cance. Semin Haematol., 1974; 11:281-290.
evolucionaron espontneamente hacia
4. Bux, J., Stein, E. L., Bierling, P., Fromont, P.,
la normalizacin de sus neutrfilos. Clay, M., Stroncek, D. et al. Characterization
En casos de infecciones muy graves of a new alloantigen (SH) on the human
podra incluso utilizarse transfusin neutrophil Fc gamma receptor IIIb. Blood,
1997; 89(3):1027-34.
de granulocitos genotipados, pero en
5. Reil, A., Sachs, U. J., Siahanidou, T., Flesch,
nuestra experiencia nunca ha hecho
B. K., Bux, J. HNA-1d: a new human neu-
falta. trophil antigen located on Fc receptor IIIb
Especial atencin hay que tener en associated with neonatal immune neutrope-
nia. Transfusion, 2013; Jan 24. doi: 10.1111/
casos producidos por anticuerpos de
trf.12086. [Epub ahead of print]
especificidad anti HNA-2, ya que se
6. Muiz-Daz, E., Madoz, P., de la Calle Martin,
ha reportado resistencia al tratamiento O., Puig, L. The polymorphonuclear neu-
con G-CSF, pues la expresin de este trophil Fc gamma RIIIb deficiency is more
alelo en los neutrfilos aumenta con frequent than hitherto assumed. Blood, 1995;
86(10):3999.
la administracin de dichos factores y
7. Lalezari, P., Murphy, G. B., Allen, F. H. NB1,
podra empeorar el cuadro clnico.
a new neutrophil antigen involved in the
En conclusin, la neutropenia pathogenesis of neonatal neutropenia. J Clin
neonatal aloinmune es una patologa Invest., 1975; 50:1108-1115.
producida por inmunizacin feto- 8. Stroncek, D. F., Jaszcz, W., Herr, G. P., Clay,
materna frente a antgenos especficos M. E., McCullough, J. Analysis of the ex-
pression of neutrophil antigens after 10 days
de los neutrfilos, es muy poco fre-
of granulocyte-colony-stimulating factor.
cuente (aunque podra haber muchos Transfusion, 1998; 38:663-668.
casos que pasen desapercibidos), su 9. Pocock, C. F., Lucas, G. F., Giles, C., Vas-
pronstico es generalmente benigno y siliou, G., Cwynarski, K., Rezvani, K. et
no siempre se producen infecciones, al. Immune neutropenia associated whit
anti-human neutrophil antigen 2a (NB1)
aunque cuando aparecen pueden ser antibodies following unrelated donor stem 475
graves. La neutropenia se recupera en cell transplantation for chonic myeloid
pocos das, muchas veces sin necesi- leukaemia: perpetuation by granulocyte
colony-stimulating factor. Br J Haematol.,
dad de tratamiento, aunque hay casos
2001; 113(2):483-5.
en que la recuperacin es muy lenta y
10. Stroncek, D. F., Shapiro, R. S., Filipovich,
se prolonga por varias semanas e in- A. H., Plachta, L. B., Clay, M. E. Prolonged
cluso meses. neutropenia resulting from antibodies to

neutrophil-specific antigen NB1 following al. Granulocyte antibody screening: evalua-

marrow transplantation. Transfusion, 1993b; tion of a bead-based assay in comparison
33:158-163. with classical methods. Transfusion, 2010;
11. Stroncek, D. F. Neutrophil-specific antigen 50(12):2643-8.
HNA-2a, NB1glycoprotein, and CD177. Curr 21. Bux, J., Jung, K. D., Kauth, T., Mueller-
Opin Hematol., 2007; 14(6):688-93. Eckhardt, C. Serological and clinical aspects
12. Muiz-Daz, E., Madoz, P., Garca, L., de la of granulocyte antibodies leading to alloim-
Calle, O., Ibez, M., Gracia, M. et al. Neu- mune neonatal neutropenia. Transfus Med.,
tropenia neonatal aloinmune grave inducida 1992; 2(2):143-9.
por un anticuerpo antigranulocitario de 22. Huizinga, T. W. J., Kuipers, R. W. A. M.,
especificidad 5b. Sangre, 1996; 41(Supl. 2):9. Kleijer, M., Schulpen, T. W. J. , Cuypers,
13. Lopes, L. B et al. The incidence of neonatal H. T. M., Roos, D. et al. Maternal Genomic
alloimmune neutropeniadue to maternal Neutrophil FcRrIII deficiency Leading to
alloimmunization against human Neutrophil Neonatal Isoimmune Neutropenia. Blood,
alloantigen-3 in the brazilian population. 1990; 76:1927-32.
Vox Sanguinis, 2013; 105 (Suppl. 1), 65-299. 23. Fromont, P., Bettaieb, A., Skouri, H., Floch,
252 Abstracts. C., Poulet, E., Duedari, N. et al. Frecuency
14. Hartman, K. R., Wright, D. G. Identification of the polymorphonuclear neutrophil Fc
of autoantibodies specific for the neutrophil Receptor III deficiency in the French popula-
adhesion glycoproteins CD11b/CD18 in pa- tion and its involvement in the development
tients with autoimmune neutropenia. Blood, of neonatal alloimmune neutropenia. Blood,
1991; 78(4):1096-104. 1992; 79:2131-4.
15. Fung, L., Pitcher, L. A., Willet, J. E., Reed, C., 24. Stroncek, D. F. S., Skubitz, K. M., Plachta, L.
Mison, L., Bux, J. et al. Alloimmune neonatal B., Shankar, R. A., Clay, M. E., Herman, J. et
neutropenia linked to anti-HNA-4a. Transfus al. Alloimmune Neonatal Neutropenia due
Med., 2003; 13:49-52. to an Antibody to the Neutrophil Fc-gamma
16. Porcelijn, L., Abbink, F., Terraneo, L., Receptor III With Maternal Deficiency of
Onderwater-vd Hoogen, L., Huiskes, E., de CD16 Antigen. Blood, 1991; 77:1572-80.
Haas, M. Transfusion. Neonatal alloimmune 25. Puig, N., De Haas, M., Kleijer, M., Prez, A.,
neutropenia due to immunoglobulin G anti- Montoro, J. A., Gmez, I., von dem Borne,
bodies against human neutrophil antigen-5a. A. E. G. K. R. Immune neonatal neutropenia
Transfusion, 2011; 51(3):574-7. caused by anti- FcRrIII antibodies in a spa-
17. Yasui, D., Miyazaki, T., Matsuyama, N., nish child. Transfusion, 1995; 35(8): 683-687.
Kojima, Y., Furuta, R. A., Fujisawa, J. et al. 26. Puig, N., Montoro, J. A., Villalba, J. L., Gi-
Establishment of cell lines stablyexpressing meno, M., Ample, I., Molina, J. et al. Neu-
HNA-1a, -1b and -2a antigen with low back- tropenia neonatal aloinmune: estudio por
ground reactivity in flow cytometric analysis. citometra de flujo del primer caso descrito
Transfusion, 2007; 47:478-485. en Espaa con identificacin de un anti-NA1.
18. Yasui, K., Hirayama, F., Matsuyama, N., Sangre, 1993; 38 (3):235-238.
Furuta, R. A., Kimura, T., Tani, Y. et al. New 27. Hagimoto, R., Koike, K., Sakashita, K., Ishi-
cell lines express HNA-1c, -4a,-4b, -5a or da, T., Nakazawa, Y., Kurokawa, Y. et al. A
-5b for identification of HNA antibodies. possible role for maternal HLA antibody in
476 Transfusion, 2008; 48:1037-1039. a case of alloimmune neonatal neutropenia.
19. Araki, N., Nose, Y., Kohsaki, M., Mito, H., Ito, Transfusion, 2001; 41(5):615-20.
K. Anti-granulocyte antibody screening with 28. Tomici, M., Starcevi, M., Bux, J., Zach, V.,
extracted granulocyte antigens by a micro- Hundri-Haspl, Z., Drazi, V. et al. Severe
mixed passive hemagglutination method. eonatal neutropenia due to anti-human
Vox Sang., 1999; 77(1):44-51. leucocyte antigen B49 alloimmunization
20. Fromont, P., Pri, N., Simon, P., Cesbron- only: a case report. Transfus Med., 2003;
Gautier, A., Quelvennec, E., Bignon, J. D. et 13(4):233-7.

Inmunohematologa
bsica y aplicada SECCIN V
Calidad en el laboratorio
de inmunohematologa 477

478

CAPTULO 28
Control de la calidad
en el laboratorio de
inmunohematologa
Ana Claudia Pern*
Daniel Alberto Tllez Paz**
Regina Cardoso***
Silvia Bonifacio Leo****
* Biloga, Especialista en Inmunohematologa. Con-

sultora y asesora cientfica para Inmunohematologa.
MBA en Marketing. Gerente de productos para la
lnea de inmunohematologa en la empresa Bio-Rad/
Brasil, Brasil. clauperon@hotmail.com
Introduccin
** Bacterilogo y Laboratorista Clnico. Mster en
Medicina Transfusional y Terapia Celular y Tisular. En los ltimos treinta aos hemos pre-
Especialista en Inmunohematologa y asesor cient-
fico de Biocientfica Ltda. Bogot, D.C. Colombia. senciado una bsqueda incansable de
datep100@hotmail.com toda la sociedad mdica, as como de
*** Biomdica. Mster en Biotecnologa Mdica.
Especialista en Inmunohematologa. Responsable
la sociedad en general, por caminos
por el Laboratorio de Inmunohematologa del que garanticen disminuir al mximo
Banco de Sangre del Hospital Srio Libans en So
Paulo, Brasil. Consultora y asesora cientfica para
los riesgos correspondientes a la tera-
Inmunohematologa. Docente Coordinadora del pia transfusional. Esta bsqueda se la
Curso de Posgrado en Hemoterapia de la Escuela 479
SENAC en So Paulo, Brasil.
debemos a la pandemia de SIDA inicia-
**** Biloga. Especialista en Anlisis Clnico e Inmu- da en los aos ochenta. A partir de este
nohematologa. Responsable por el Departamento hecho, muchas leyes y mecanismos
de Control de Calidad del Laboratorio de Inmuno-
hematologa Clnica de la Fundacin Pr-Sangue/ fueron creados con fines de garantizar
Hemocentro en So Paulo, Brasil. Consultora y la calidad de los procedimientos hemo-
asesora cientfica para Inmunohematologa. Brasil.
bonifaciosilva@ig.com.br teraputicos. Sin duda la reciente exi-

Seccin v - Calidad en el laboratorio de inmunohematologa Control de la calidad en el laboratorio de inmunohematologa
gencia de normas y acreditaciones de psito de establecer las necesidades

los servicios por entidades nacionales de mejoramiento. Dicha evaluacin
e internacionales contribuyen a una to- puede hacerse tomando como refe-
tal evolucin en las tcnicas y procedi- rentes, estndares o manuales que
mientos utilizados en la rutina. presenten requerimientos necesa-
El concepto de calidad tuvo su ori- rios para la certificacin y acredita-
gen en la industria y hoy da se ha im- cin de estos servicios.
plementado de manera definitiva en el Fase 2. Iniciar una etapa de autorre-
rea de la salud. Para una gestin de gulacin en la que se implementen
calidad se deben monitorear diversos los estndares de procedimientos y
procesos, entre ellos: gestin de las se satisfagan los requerimientos es-
personas, infraestructura, documentos, tablecidos como vitales para la ob-
errores y reclamaciones, adems, obtencin de productos y servicios de
servar los resultados y definir medidas calidad.
preventivas y correctivas.
Fase 3. Establecer auditora interna
Muchos pases han desarrollado
del programa a cargo de los mismos
polticas y regulaciones para el funcio-
empleados organizados en equipos
namiento de los bancos de sangre y de
de trabajo y una auditora externa a
los servicios de transfusin sangunea
cargo de una institucin de referen-
tendientes a conseguir y mantener la
calidad y la seguridad en esta prctica. cia de reconocido prestigio.
La confianza en los procedimien- Fase 4. Asegurar que el programa
tos, en los resultados analticos y en una vez implementado se seguir
los productos o servicios que utiliza desarrollando de manera dinmi-
y presta un banco de sangre y servicio ca, en otras palabras, el programa
de transfusin sangunea, solo pueden de aseguramiento de la calidad po-
asegurarse con la decisin de mantener dr mantenerse si se realiza perma-
un programa de vigilancia permanente nentemente planeacin estratgica,
sobre todos los procesos, comprendi- control de los procesos, manejo
dos desde la promocin de la donacin adecuado de la informacin, audi-
de la sangre hasta el monitoreo pos- tora interna y externa, anlisis de
transfusional del paciente (hemovigi- la informacin y toma de medidas
lancia), de tal forma que se garantice correctivas (autorregulacin), revi-
que los diversos factores causantes de sin permanente de las polticas de
variaciones y fuentes de errores estn la calidad y diseo de un programa
en todo momento monitoreados y con- o plan de educacin continua para
480 trolados. los empleados.
La implementacin de un programa Todos los procesos que se desarro-
de aseguramiento de la calidad debe llan en los bancos de sangre y servicios
realizarse en cuatro fases: de transfusin son importantes y mere-
Fase 1. Realizar la evaluacin de cen especial atencin y cuidado en su
los procesos del banco de sangre o ejecucin, para esto se debe concebir
servicio de transfusin con el pro- un programa de aseguramiento de la ca-

lidad que controle todos y cada uno de sin, y por lo general incluyen puntos
los pasos que los componen. Adicional como:
a lo anterior, es necesario identificar los Ttulo del proceso y del procedi-
puntos crticos que representan las ma- miento
yores oportunidades de errores en los Objetivo del procedimiento
procesos, con el propsito de controlar- Tipos de muestras que se puede uti-
los y evaluarlos peridicamente. lizar
Aunque diferentes manuales y es- Materiales y reactivos necesarios
tndares de calidad recomiendan eva- Descripcin paso a paso del proce-
luar y controlar los procesos con la dimiento
inclusin de controles de calidad in-
Interpretacin de los resultados ob-
ternos y externos, una de las maneras
tenidos
de identificar los puntos crticos es a
Limitaciones del procedimiento
travs del reporte de errores. Los ban-
Flujograma
cos de sangre y servicios de transfusin
sangunea deben poner en funciona- Recomendaciones
miento un sistema de reporte de erro- Referencias bibliogrficas
res y accidentes, con el propsito de re- Fechas de las revisiones y respon-
conocerlos y evitarlos posteriormente. sables de las mismas
Un error se define como la desviacin Anexos de los insertos de los reac-
inadvertida o no autorizada de los pro- tivos que se estn utilizando en el
cedimientos operativos estndar. De la procedimiento
misma forma, se sugiere la implemen- Los manuales deben ser revisados y
tacin de la gestin de riesgo, definido actualizados anualmente o al momento
ste como la combinacin entre la pro- de encontrar alguna necesidad, como
babilidad de que se produzca un even- por ejemplo al detectar una falla no
to y sus consecuencias negativas. Si se descrita en el manual operativo o por
conocen los riesgos posibles en el pro- alteraciones en el inserto de un reacti-
ceso, podemos mitigarlos antes de que vo. En esta tarea debe involucrarse todo
se transformen en errores. el personal del banco de sangre y servi-
De lo anterior se deduce que para la cio de transfusin.
identificacin y el control de los pun- En general, es importante evaluar y
tos crticos se requieren la elaboracin controlar el cumplimiento estricto de
y la constante revisin de los manuales todos los protocolos estandarizados,
de procedimientos. incluir controles de calidad internos
Los manuales de procedimientos y externos en la ejecucin de las prue-
son documentos que contienen en for- bas y valorar peridicamente los erro- 481
ma ordenada y sistemtica informa- res que se cometen en el proceso, para
cin e instrucciones necesarias para la identificar y eliminar su causa.
mejor ejecucin del trabajo. Estos ma- Los programas o planes de educa-
nuales son elaborados por el personal cin continua son fundamentales.
profesional y tcnico que trabaja en los La calidad de los procesos y los
bancos de sangre y servicios de transfu- resultados depende en gran parte del

personal que labora en los bancos de jan en una institucin, de manera que
sangre y servicios de transfusin, ra- debemos asegurar que todo el equipo
zn por la cual es importante que estos tcnico cumpla con las instrucciones
tengan procedimientos documentados determinadas en los insertos, adems
para identificar las necesidades de cade estar capacitados y atentos a detec-
pacitacin y entrenamiento y el modo tar posibles resultados discrepantes.
de satisfacer esas necesidades. De igual Lo anterior se garantiza con la correcta
manera, es conveniente definir los cri- utilizacin de los manuales de procedi-
terios que se siguen para calificar al mientos e implementacin del proceso
personal y los tiempos y formas en que de educacin continua.
la idoneidad del personal ser evalua- Todos los reactivos inmunohema-
da. El programa de educacin debe ser tolgicos como antisueros, glbulos
continuo, es decir, deben ser valora- rojos, enzimas proteolticas, potencia-
dos e incentivados los encuentros para dores, diluyentes, tarjetas u otros uti-
estudios que van a capacitar cada vez lizados, deben ser probados.
ms al personal que labora en los labo-
Para implementacin del asegura-
ratorios de inmunohematologa.
miento de la calidad en los reactivos
utilizados en el laboratorio de inmu-
Control de calidad nohematologa, es necesaria la elabo-
de los reactivos racin de protocolos que contemplen
el recibimiento del producto, los pro-
El anlisis de los reactivos inmunohe-
cedimientos de anlisis, la frecuencia
matolgicos se orienta para garantizar
de realizacin de las pruebas, los for-
la calidad y la reproducibilidad de las
matos especficos, el anlisis de los
pruebas inmunohematolgicas realiza-
resultados obtenidos y la conducta
das, y como consecuencia efectuar una
frente a los resultados inesperados, e
transfusin segura a los pacientes.
incluso informes de no conformida-
En la mayora de los pases se exige
des con la consecuente aplicacin de
el cumplimiento de normas especficas
acciones preventivas y/o correctivas
de calidad para la comercializacin de
cuando stas sean necesarias.
un producto. En estos casos los reacti-
vos son evaluados previamente, incluso Es importante expresar que el con-
los procesos de produccin, almacena- trol de calidad interno debe ser reali-
miento, envasado, etiquetado y eva- zado al recibir el producto (control por
luacin de las pruebas de control de lote), debido a que los reactivos pueden
calidad. Lo anterior nos ayuda a ratifi- sufrir alteraciones durante el transpor-
te, y por posibles modificaciones du-
482 car su buena calidad y rendimiento. No
obstante, muchos problemas relaciona- rante el almacenamiento y el manejo
dos con los reactivos ocurren por fallas diario.
humanas al no seguir las instrucciones El primer anlisis es la inspeccin
dadas en los insertos por los fabricantes. visual o macroscpica, para el cual se
La bsqueda por la calidad es res- deben tener en cuenta los siguientes
ponsabilidad de todos los que traba- parmetros:

Rtulos: firmemente adheridos, con En la rutina, los parmetros que de-

la informacin tcnica como: nombre bern ser evaluados en cada reactivo
del producto, lote, fecha de caducidad, son: Apariencia, Especificidad y Sensi-
temperatura de almacenamiento y n- bilidad.
mero de registro (en los pases donde Apariencia
los productos deben ser regulados y au- La evaluacin de la apariencia debe
torizados). ser realizada diariamente, con el fin de
Embalaje: interno y externo. Che- observar criterios como: ausencia de
quear el estado general y posibles de- precipitados, partculas, turbidez, bur-
rrames. bujas (tcnicas de aglutinacin en co-
lumna). Para los reactivos de glbulos
Inserto: escrito en la lengua local, y
rojos observar la turbidez y hemlisis
contiene informacin como: metodolo-
en el lquido sobrenadante u oscureci-
ga de la prueba, materiales necesarios,
miento del glbulo rojo.
interpretacin de los resultados, limita-
ciones tcnicas y observaciones. Especificidad
Especialmente para los pases don- Las pruebas deben asegurar que los re-
de no hay exigencias de registro pre- activos van a reaccionar solamente con
vio de los productos, es importante los antgenos y anticuerpos especficos
la evaluacin del certificado analtico (Tabla 1).
de los reactivos, que es un documento Sensibilidad
elaborado por el fabricante, con infor- La sensibilidad debe ser evaluada por
maciones referentes al lote del reacti- la intensidad de aglutinacin provo-
vo recibido, el origen del material, la cada por las reacciones antgeno-anti-
lnea celular para los sueros monoclo- cuerpo. Las pruebas deben garantizar
nales, la composicin qumica y los que los reactivos reaccionen especfica-
resultados de las pruebas de referen- mente (Tabla 2).
cia que se realizaron para evaluar di- Para los dems antisueros y reacti-
cho reactivo. vos celulares se deben utilizar los mis-
Tabla 1. Especificidad
Prueba de especificidad Probar con Resultado esperado
Antgenos en los glbulos rojos
Plasma AB Negativo
A1, A2 y B
Anticuerpos en los reactivos Anti-A,
Glbulos rojos O Negativo
anti-B y anti-AB 483
Anticuerpos en el reactivo Anti-D Glbulos rojos RhD negativo Negativo
Control de Rh Glbulos rojos no sensibilizados Negativo
Antiglobulina humana (AGH) Glbulos rojos no sensibilizados Negativo

Tabla 2. Sensibilidad
Prueba de sensibilidad Probar con Resultado esperado
Glbulos rojos A1, A2 y B Plasma o sueros que contengan los Reaccin de aglutinacin mnima
Ac especficos Anti-A y Anti-B. de 2+
Antisueros Anti-A, Anti-B Glbulos rojos que contengan los Realizar titulaciones y pruebas
y Anti-AB antgenos especficos A1, A2 y B. de avidez. Los ttulos y grados de
aglutinacin ideales pueden variar
dependiendo de las normas tcni-
cas establecidas.
Antisuero Anti-D Glbulos rojos que contengan el Realizar titulaciones y pruebas

antgeno D. de avidez. Los ttulos y grados de
aglutinacin ideales pueden variar
dependiendo de las normas tcni-
cas establecidas.
Control de Rh No se aplica prueba de sensibilidad.
Glbulos rojos sensibilizados con Realizar titulaciones. Los ttulos

AGH anticuerpos (TAD positivo). y grados de aglutinacin ideales
pueden variar dependiendo de las
normas tcnicas establecidas.
mos criterios de evaluacin para la sen- Como se ha citado anteriormente,

sibilidad y especificidad, considerando la manipulacin de los reactivos pue-
siempre la aplicacin de cada reactivo. de alterar su calidad; partiendo de este
Para los diluyentes y potenciadores, hecho, deben generarse protocolos de
como liss, albmina bovina, enzimas control diario de los reactivos. Estos
proteolticas, polietilenglicol y otros, protocolos incluyen la utilizacin en la
es necesario realizar pruebas diarias, rutina de muestras control positivas y
teniendo en cuenta que estos reactivos negativas conocidas. Las muestras de
no deben causar hemlisis, aglutina- control deben ser tratadas de manera
cin o rouleaux (fenmeno de apila- similar a las de rutina, es decir, no de-
miento de los glbulos rojos). Para la bemos tratar muestras de control de ca-
solucin salina hay que controlar tam- lidad de manera distinta.
bin el pH.
Todas las pruebas de control de ca-
Trazabilidad
lidad deben ser registradas en formatos
484 especficos, con el nombre del reactivo, Al establecer un programa de control
el fabricante, el nmero del lote, la fe- de calidad se deben documentar y re-
cha de caducidad, los resultados y el gistrar los resultados obtenidos en las
nombre y la firma del responsable de inspecciones de calidad, con el fin de
las pruebas (como veremos en la traza- comprobar que los reactivos estn den-
bilidad). tro de los patrones establecidos por las

normas tcnicas. Adems, los registros control de calidad, se deben registrar

deben contener todos los datos relevan- datos importantes como:
tes en la inspeccin de la calidad y los Fecha de entrada
resultados finales de los anlisis con
Volumen/cantidad recibida
el nombre del responsable tcnico y la
Producto recibido
respectiva aprobacin del coordinador
de rea. Fabricante
Registro se define como el docu- Lote y fecha de caducidad
mento que presenta los resultados, o la Despus de la recepcin de un reac-
prueba de la realizacin de una activi- tivo es necesario realizar la inspeccin
dad, teniendo en cuenta los resultados. visual y luego la inspeccin propia-
Registrar las pruebas de control de camente dicha, la cual debe entenderse
lidad en inmunohematologa asegura: como la fase donde todos los ensayos
El cumplimiento de los requisitos son realizados, segn los criterios esta-
legales, normas, patrones y especi- blecidos en los procedimientos operati-
ficaciones del reactivo. vos estndar.
Mostrar las evidencias objetivas de La inspeccin visual es la primera
los resultados obtenidos. fase, como ya mencionamos anterior-
mente. La Tabla 3 muestra un ejemplo
La trazabilidad o, en otras palabras,
de los registros de dicha inspeccin
la capacidad de recuperacin del
para un reactivo de glbulos rojos A1,
histrico de los resultados obteni-
cuyo rtulo no cumple el exigido. Para
dos y de los procedimientos invo-
la inspeccin visual de los reactivos de
lucrados. De esta manera podemos
glbulos rojos debemos dar especial
reconstruir todo el proceso de ins-
nfasis a la presencia de hemlisis.
peccin de calidad.
La inspeccin es la fase en la que
Por consiguiente, documentar y re- se hacen los ensayos inmunohematol-
gistrar los resultados avalan la calidad gicos. Los resultados obtenidos en to-
constante. das las etapas de la inspeccin deben
Al recibir un reactivo, insumo o ser registrados, es decir, las pruebas de
cualquier material para pruebas de especificidad, reactividad y titulacin.
Tabla 3. Inspeccin visual
Reactivo: Glbulos rojos A1 Fabricante: Lote: . Fecha de caducidad: /... /
Criterios Cumple / No cumple Por qu no cumple?
Visual Cumple --- 485

Rtulo No cumple No presenta el nmero de lote
Embalaje Cumple ---
Inserto Cumple ---
Hemlisis Cumple ---

Dichos registros deben traer datos de la misma determinada por el fabricante

los otros reactivos utilizados para las en el inserto.
pruebas en cuestin, as como la me- La Tabla 6 muestra los registros del
todologa utilizada (especificados en el control de calidad de los glbulos ro-
inserto del fabricante). jos utilizados en la tipificacin inversa.
Las Tablas 4 y 5 ilustran el registro Los registros deben contener las prue-
de las pruebas de especificidad, reacti- bas de reactividad y especificidad, sin
vidad y titulacin de un suero Anti-Fya. olvidar el origen del plasma usado para
La tcnica utilizada para las pruebas es las pruebas.
Tabla 4. Registro de especificidad y reactividad

Reactivo: Anti-Fya Fabricante:. Lote:. Fecha de caducidad: //
Metodologa: Tubo Tcnica: AGH Incubacin: 30 min
/37 C
Glbulo rojo
Fenotipo Resultados
utilizado
Fase: Temperatura
Fase: 37 C Fase: AGH
ambiente
Glbulo rojo Fy(a-b+) 0
00000X no se aplica no se aplica
Glbulo rojo Fy(a+b+) 2+

00000Y no se aplica no se aplica
Obs: La lnea 1 muestra la prueba de especificidad, y la lnea 2, la prueba de sensibilidad (reactividad).
Tabla 5. Ejemplo de registro del ttulo

Reactivo: Anti-Fya Fabricante:. Lote:. Fecha de caducidad: //
Glbulo rojo utilizado Fenotipo Diluciones
1 1:2 1:4 1:8 1:16 1:32 1:64 1:128 1:256 1:512

Resultados
Glbulo rojo
Fy(a+b+) 2+ 2+ 1+ 0
000000X
Obs: En el ejemplo el ttulo es 4.
Tabla 6. Especificidad y sensibilidad de glbulos rojos A1, A2 y B

Reactivo: Glbulos rojos A1, A2 y B Fabricante: Lote: Fecha de Caducidad: //
486 Plasma control Clulas A1 Clulas B
Plasma A Donante 000000X 0 4+
Plasma B Donante 000000Y 4+ 0
Plasma AB Donante 000000Z 0 0

Para los glbulos rojos utilizados en las pruebas de reactividad y especifici-

el rastreo e identificacin de anticuerpos dad, sin olvidar del origen de los sueros
irregulares, los registros deben contener usados en las pruebas (Tablas 7 y 8).
Tabla 7. Especificidad de los glbulos rojos I - II

Reactivo: Glbulos rojos Rastreo de Ant irregulares Fabricante: Lote: Fecha de caducidad: /
Rastreo
Plasma control Anticuerpo I II
Plasma 000X RAI Pos. (Anti D) 2+ 2+
Plasma 000Y RAI Neg. 0 0
Sobrenadante limpio Conforme
El mismo modelo se utilizara para clulas I, II y III
Tabla 8. Especificidad de los glbulos rojos del panel de identificacin

Reactivo: G.R. Identificacin de Ant irregulares Fabricante: Lote: Fecha de Caducidad: /
Panel de identificacin
Plasma control Anticuerpo 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Plasma 000X RAI Pos. (Anti D) 2+ 2+ 2+ 0 0 0 0 2+ 0 0 2+
Plasma 000Y RAI Neg. 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Para el reactivo control del suero de Para los potenciadores como alb-
Coombs, los registros deben contener mina bovina, polietilenglicol y las so-
las pruebas de sensibilidad y el origen, luciones de baja fuerza inica, adems
el lote y la fecha de caducidad del sue- de la inspeccin visual, debemos reali-
ro de antiglobulina humana (AGH) (Ta- zar una reaccin que contenga un suero
bla 9). con rastreo de anticuerpos irregulares
Tabla 9. Formato para el reactivo control de suero de Coombs
Reactivo: Control de suero de Coombs Fabricante: Lote: Fecha de caducidad: //
Glbulos rojos control Sensibilidad GR control de Coombs 487

000X (muestra de PAD Positiva (adsorbido con suero 3+
donante o paciente) Anti-D)
000Y PAD Negativo 0

positivo con y sin potenciador para Entre los equipos bsicos utilizados
comparar el aumento de la reactividad, tenemos:
y un suero con rastreo de anticuerpos Refrigerador para banco de sangre:
irregulares negativo (prueba de especi- poseen alarmas visuales y audibles
ficidad), con el fin de registrar los resul- para prevenir el aumento o dismi-
tados obtenidos en las reacciones por nucin de la temperatura fuera de
cruces (Tabla 10). los lmites preestablecidos. Prefe-
El inserto del reactivo puede unirse rencialmente debe contener: puerta
a la inspeccin de calidad de trazabili- de vidrio (u otro material transpa-
dad del mtodo, ya que debemos respe- rente), cajones de acero inoxidable
tar la metodologa utilizada (tubo, mi- y circulacin de aire interna que
croplacas, tcnicas de aglutinacin en garantice que el ambiente interno
columna). Los criterios de aceptacin mantenga la temperatura ideal. Los
y rechazo deben ser cuidadosamente reactivos almacenados en el refri-
evaluados y documentados en los pro- gerador deben ser almacenados de
cedimientos operativos estndar. acuerdo con las orientaciones del
fabricante.
Control de calidad Centrfugas serolgicas: utilizadas
de los equipos para evidenciar las reacciones de
aglutinacin provocadas por la re-
El laboratorio de inmunohematologa accin antgeno-anticuerpo. Deben
requiere la utilizacin de equipos e ins- contener compartimentos o sopor-
trumentos considerados crticos para la tes adecuados para que se ajusten
rutina inmunohematolgica. Los equi- perfectamente los tubos, las micro-
pos e instrumentos necesitan cuidados placas o las tarjetas, de tal manera
para garantizar su desempeo, de tal que se garantice la velocidad de
manera que este control asegure la cali- centrifugacin adecuada para cada
dad de las pruebas. tcnica utilizada.
Tabla 10. Control de calidad de potenciadores

Reactivo: Fabricante:. Lote:. Fecha de caducidad: //
Mtodo en Tubo
Anti-Suero Sin potenciador Con potenciador
TA AGH G.R. Ctl AGH G.R. Ctl
.....................
488 I II I II I II I II I II
RAI + Suero 0 0 1+ 1+ --- --- 3+ 3+ 0 0
RAI- Suero 0 0 0 0 2+ 2+ 0 0 2+ 2+
Lote de GR
Fecha de caducidad // // // //

Bao-Mara/Incubador de bloque cipales funciones, sobre todo las que

seco: el equipo es utilizado para in- puedan afectar directamente los resul-
cubacin a 37 oC. Los Bao-Mara tados de las pruebas inmunohematol-
tambin se usan para pruebas de gicas ejecutadas.
elucin con temperaturas de hasta La Tabla 11 muestra los equipos e
56 C. Deben poseer termmetros instrumentos bsicos necesarios en un
propios. laboratorio de inmunohematologa y
Pipeteadores automticos electr- las funciones que deben ser analizadas
en la rutina del control de calidad.
nicos o no electrnicos: son instru-
Las temperaturas del bao mara, in-
mentos utilizados para pipetear los
cubadoras de bloque seco y refrigerado-
reactivos en las pruebas inmunohe-
res deben ser observadas y registradas
matolgicas. El volumen dispensado
diariamente en perodos determinados
debe ser controlado para que las tc-
conforme las normas tcnicas vigentes
nicas sean ejecutadas estrictamente.
en cada pas; lo anterior debe realizar-
Puntas y tubos tienen una funcin
se en formatos especficos con las in-
importante en la rutina diaria. La su-
formaciones bsicas necesarias, como
gerencia es que sean desechables, de
tipo de equipo, rango de temperatura
otra manera debe haber un control r-
de operacin, periodicidad y responsa-
gido sobre el proceso de limpieza y ble por la lectura. Se deben monitorear
mantenimiento. Adems, deben ser de diferentes puntos del espacio interno
plstico o vidrio transparente de buena de estos equipos a fin de garantizar que
calidad, y los tubos deben ser del mis- la temperatura sea la misma en todo el
mo calibre. Puntas y tubos requieren ambiente interno (Tabla 12).
ser validados en la rutina a fin de evitar No olvidarse del control de la tem-
interferencias en los resultados de las peratura ambiente del laboratorio, la
pruebas. cual puede interferir en los resultados
Antes de la implementacin de un de las pruebas inmunohematolgicas.
equipo o instrumento en la rutina, es Estos controles de temperatura pue-
conveniente conocer sus caractersticas den ser hechos por sistemas automati-
bsicas con el fin de evaluar sus prin- zados de control.
Tabla 11. Equipos y las funciones analizadas

Equipo Qu debemos evaluar?
Refrigerador Temperatura en diferentes puntos /Sistema
de alarma
Centrfuga serolgica / Centrfuga para tarjetas o Rotacin (RPM) /Tiempo de centrifugacin 489
microplacas
Centrfuga lavadora de clulas Rotacin (RPM) /Tiempo de centrifugacin /
Volumen de solucin salina en los lavados y
residual
Bao mara/ Incubador de bloque seco Temperatura
Pipeteador automtico Volmenes

Tabla 12. Formato de registro de temperatura - tabla mensual

Equipo Bao mara Rango de temperatura de trabajo 37 C
Periodicidad Cada 4 horas Lmite mximo y lmite mnimo +/- 1C
May/13 7H Resp. 11H Resp. 15H Resp. 19H Resp.
30
Mantenimiento preventivo
conservarlo en las condiciones ideales
y correctivo de utilizacin, teniendo en cuenta la
Protocolos de mantenimiento preventi- disminucin de defectos y/o desgastes;
vo y correctivo deben ser desarrollados la prolongacin de su vida til; la dis-
para garantizar que los equipos traba- minucin de costos y riesgos, y la re-
jen continuamente. Estos procedimien- duccin de los mantenimientos correc-
tos deben ser realizados de acuerdo con tivos (Tabla 13).
las recomendaciones existentes en el La Tabla 14 muestra el manteni-
manual de operaciones de cada equipo. miento preventivo realizado mediante
Se debe elaborar un listado con el una lista de chequeo, la cual se compo-
plan de mantenimiento preventivo ne de la evaluacin de los principales
anual que contemple el histrico de parmetros del equipo.
cada equipo, como: reparaciones, lubri- La Tabla 15 muestra un modelo de
caciones, ajustes y otros. Este histrico formato para el mantenimiento pre-
sumado a las recomendaciones conte- ventivo, donde se definen el equipo,
nidas en el manual tcnico del equipo los parmetros y la periodicidad de la
son los elementos decisivos para esta- calibracin (de acuerdo con las normas
blecer la trazabilidad. tcnicas vigentes en cada pas y/o el
El mantenimiento preventivo con- manual tcnico del equipo), y la perio-
siste en someter el equipo a evalua- dicidad del mantenimiento preventivo
ciones peridicas segn criterios pre- (de acuerdo con el fabricante o con la
determinados, y tiene como objetivo institucin).
490 Tabla 13. Comparacin entre mantenimiento preventivo y correctivo

Mantenimiento preventivo Mantenimiento correctivo
Simple, mediante una lista de chequeo Cuando el equipo tiene algn dao
Bajo costo A veces necesita repuestos
Mejora el desempeo del equipo Garantiza su funcionamiento

Tabla 14. Lista de chequeo

Equipo Parmetros de la lista de chequeo
Refrigerador Temperatura / Sistema de alarma / Funciones del panel /
Iluminacin / Sensores
Centrfuga serolgica Rotacin (RPM) / Tiempo de centrifugacin / Funciones del
panel / Condiciones elctricas / Sonidos
Centrfuga lavadora de clulas Rotacin (RPM) /Tiempo de centrifugacin / Volumen de
solucin salina en los lavados / Funciones del panel /
Condiciones elctricas / Sonidos
Bao mara Temperatura / Condiciones elctricas / Termmetro
Centrfuga para tarjetas Rotacin (RPM) / Tiempo de centrifugacin / Funciones del
panel / Condiciones elctricas / Sonidos
Incubador para tarjetas Temperatura / Funciones del panel / Condiciones elctricas
Pipeteador automtico Volumen y funciones para los pipeteadores automticos
Tabla 15. Mantenimiento preventivo

Equipo Calibracin Preventiva
Periodicidad Parmetros Periodicidad
Centrfuga serolgica 6 meses RPM 6 meses
Tiempo
Bao mara 6 meses Temperatura 6 meses
Incubador 6 meses Temperatura 6 meses
Pipetas de volumen variable 1 ao Volumen 1 ao
Refrigerador 6 meses Temperatura 3 meses
Frente a la adquisicin de nuevos frente a la demanda especfica del ser-

equipos hay que elaborarse un plan de vicio.
calificacin que debe ser registrado en
un documento que contenga directrices Glosario
como:
Plan de instalacin. La instalacin El tema de este captulo requiere pre-
del equipo debe estar de acuerdo con sentar algunas de las definiciones im-
las especificaciones del fabricante y portantes.
atender las necesidades bsicas, como Especificidad: La capacidad del re-
activo de reaccionar selectivamente
por ejemplo el voltaje del equipo 491
Plan de operacin. Se verifica la con el antgeno especfico. Corres-
funcionalidad del equipo antes de la ponde en la prctica al nmero de
utilizacin en la rutina. resultados negativos con muestras
Evaluacin de desempeo (Vali- verdaderamente negativas.
dacin). Garantiza que el equipo se Sensibilidad: El lmite establecido
encuentre de acuerdo con lo esperado para deteccin de reacciones espe-

cficas. En la prctica, es el nmero ducido en un nico proceso o serie

de resultados positivos, comparn- de procesos.
dose con las muestras verdadera- Calificacin: Operaciones docu-
mente positivas. mentadas de acuerdo con un plan
Ttulo: Una prueba que determina de pruebas predeterminados y cri-
la concentracin de anticuerpos terios de aceptacin definidos, las
presentes en el suero. Para estudiar cuales garantizan que los proveedo-
el ttulo se realizan diluciones seres de los insumos, equipos e ins-
riadas del suero y se ponen a reac- trumentos atiendan los requisitos
cionar contra un hemate especfico especificados.
que contenga el antgeno correspon- Trazabilidad: La recuperacin de
diente al anticuerpo que se encuen- un histrico por medio de registros,
tra en el suero. El ttulo corresponde un conjunto de procedimientos
de al inverso de la mayor dilucin involucrados en determinado pro-
del tubo que revel la aglutinacin ceso, incluyendo los agentes ejecu-
mayor o igual a 1+. tores.
Avidez: Intensidad y velocidad con Registro: Documento que presenta
que el anticuerpo hace aglutinar los los resultados o la prueba de reali-
glbulos rojos. zacin de una actividad.
Reproducibilidad: El grado de con- Validacin: Evidencia documenta-
cordancia entre los resultados obte- da de que un procedimiento, pro-
nidos de las pruebas. ceso, sistema o mtodo realmente
Estabilidad: La capacidad que tie- conduce a los resultados esperados.
ne un reactivo de mantener inalte-
radas sus caractersticas.
Referencias
Calibracin: Conjunto de opera-
1. Campos, Maria Manuel e Santos, Isa-
ciones que establece condiciones bel Reis. Gesto do risco em medicina
especficas, la relacin entre los va- transfusional: modelos e ferramentas.
lores indicados por un instrumento Rev. Port. Sau. Pub. [online], 2010, vol.
28, n. 2, pp. 155-160. ISSN 0870-9025.
de medida o valores representados
Quality program implementation. Associa-
por una medida materializada o un tion Bulletin 97-4. Bethesda, MD: AABB,
material de referencia y los valores 1997.
correspondientes a las establecidas 2. Guide to the preparation, use and quality
por patrones estndar. assurance of blood componentes, 6th ed,
Council of Europe Publishing, 2000.
Instrumento: Todo aparato utiliza-
3. Harmening, Denise M. Tcnicas modernas
492 do para la realizacin de medicin
em Banco de Sangue e transfuso, 4 ed,
o estandarizacin, no considerado Editora Revinter, 2006.
equipo, como pipetas, termme-
4. Kalmin, N., Myers, L. K. Fisk, M. B. ISSO
tros, etc. 9000 Model Ideally suited for quality ma-
Lote: La cantidad definida de un nagment and quality assurance standards
producto con homogeneidad, pro- guidelines for selection and use. Mild-

waukee. WI: AmericanSociety For Quality Braslia, DF, 17 dez. 2010c. Disponvel:
Control , 1994. http://portal.anvisa.gov.br
5. Manual de Normas Tcnicas, Administra- 8. Organizacin Panamericana de la Salud.
tivas y de Procedimientos para bancos de Estndares de Trabajo para Servicios de
sangre. Resolucin 901 de 1996. Ministerio Sangre. 3 Ed., 2012.
de Salud; Colombia, 1996. 9. Rev. Bras. Hematol. Hemoter.vol.24no.
6. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de 04So Jos do Rio PretoOct./Dec.2002.
Vigilncia Sanitria (Brasil). Portaria n 10. Roback, John D., Grossman, Brenda J., Harris,
1.353, de 13 de junho de 2011. Aprova o Teresa and Hillyer, Christopher D. Technical
regulamento tcnico de procedimentos he- Manual AABB. 17T H Edition, pp. 4-32; 967-
moterpicos. Dirio Oficial da Unio, Poder 974. ISBN 978-1-56395-315-6.
Executivo, Braslia, DF, 14 jun. 2011b. Dis-
11. Sibinga, S., Taswell, H. F., eds. Quality As-
ponvel: http://portal.anvisa.gov.br
surance in Blood Banking and Its Clinical
7. Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Impact, Martinus Nijhoff Publishers, 1984.
Vigilncia Sanitria (Brasil). Resoluo n 12. Standards for Blood Banks and Transfusion
57, de 16 de dezembro de 2010. Determina Services, 17th edition, American Association
o Regulamento Sanitrio para servios que of Blood Banks, AABB, 2011.
desenvolvem atividades relacionadas ao
ciclo produtivo do sangue humano e com- 13. Standards for Blood Banks and Transfusion
ponentes e procedimentos transfusionais. Services, 28th edition, American Association
Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, of Blood Banks, AABB, 2012.
493

494

Inmunohematologia COMPLETO JULIO 2016

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Inmunohematologia COMPLETO JULIO 2016

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

calibre, version 1.31.

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

Armando Corts Buelvas, MD

Graciela Len de Gonzlez, MD

Santiago de Cali, Colombia, marzo de 2014

Inmunohematologa bsica y aplicada

CEP-Banco de la Repblica-Biblioteca Luis ngel Arango

Inmunohematologa bsica y aplicada Comit directivo GCIAMT

Inmunohematologa bsica y aplicada

Eduardo Muiz-Daz, MD Jefe de la Divisin de Inmunohematologa.

Graciela Len de Gonzlez, MD Hematloga. Jefe del Banco de Sangre del

Marcela Contreras, MD FRCPath, Chairman of Blood Transfusion International.

Carmen Martn Vega, MD Mdico especialista en Hematologa y Hemo-

Oscar Walter Torres, MD Jefe de Unidad de Hemoterapia. Hospital Ma-

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

lvarez Do Barrio Manuel. Especia- Cardoso Regina. Biomdica. Mster

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

de Transfusin de la Comunidad Va- Planelles Silvestre Dolores. Doctora

Navarrete Cristina, PhD, FRCPath. Plasencia Forner Isabel. Diplomada

Inmunohematologa bsica y aplicada

Agradecimiento a Biocientfica Ltda. (Colombia) por su

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

233 SECCIN III

Inmunohematologa bsica y aplicada

477 SECCIN V XIII

Inmunohematologa bsica y aplicada

Agradezco al doctor Armando Corts, editor principal, por

La Inmunohematologa muestra en este momento un ex-

Este nuevo texto es la segunda publicacin en un corto

Bajo el ttulo de Inmunohematologa Bsica y Aplicada se

Inmunohematologa bsica y aplicada

El temario comprende 28 captulos distribuido en 5 seccio-

Seccin I: En gran parte dedicada a la actualizacin de

Seccin II: Dedicada a las plaquetas, se revisan la impor-

Seccin III: Aqu se define el Sistema de Antgenos Leu-

Seccin IV: Se ha definido como la Inmunohematologa en

Los temas contenidos en los captulos 20 al 25 se refieren

Inmunohematologa bsica y aplicada

Seccin V: Control de la calidad en el laboratorio de inmu-

Para terminar, siento que sera descorts no reconocer el ex-

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunohematologa bsica y aplicada

Jos Alisson dos Santos *

Inmunohematologa bsica y aplicada

Inmunidad adaptativa Un grupo de linfocitos T, llamado

Inmunohematologa bsica y aplicada

ciacin. Mientras se producen clones vidirse y diferenciarse en clulas plas-

Inmunohematologa bsica y aplicada

Figura 1. Linfocito Tc reconoce antgenos presentados en combinacin con MHC-I

Inmunohematologa bsica y aplicada

Figura 2. La APC activada por el reconocimiento del antgeno y la coestimulacin

Clula Presentadora de Antgeno

Inmunohematologa bsica y aplicada

Los linfocitos B linfocito B a dividirse y diferenciarse

Figura 4. Presentacin de antgeno al linfocito Th por el linfocito B

Inmunohematologa bsica y aplicada

pecficas. Adems, ayuda a prevenir la anteriores por transfusiones sangu-

Inmunohematologa bsica y aplicada

varias veces (mltiples pasos). Las pro- matriz de la membrana (glicolpidos).