LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Nama : Tn. S

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Jalan Tanjung Dako No.66

Pekerjaan : Tidak ada

Agama : Islam

Status Perkawinan : Belum Menikah

Suku : Kaili

Pendidikan : S1

Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2015

Tempat Pemeriksaan : Ruang Srikaya RS Madani

LAPORAN PSIKIATRIK

I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan utama
Pasien mengamuk sejak 1 minggu yang lalu.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Autoanamnesa : Seorang laki-laki berusia 35 tahun MRS Madani
untuk dirawat kembali (her-op) dengan keluhan sering mengamuk
sejak seminggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan sering marah
marah, mengamuk, menghamburkan barang barang dirumah, ingin
mengancam keluarganya, susah tidur, nafsu makan menurun, bicara
sendiri dan jalan kesana kemari tanpa tujuan yang jelas. Pasien
mengakui bahwa semua perbuatan yang dia lakukan tidak disengaja
setelah mendengarkan suara perempuan yang mendatanginya setiap
hari. Pasien juga mengakui sudah pernah merasakan keluhan seperti ini

1
sejak 2005. Untuk perhitungan konsentrasi pasien baik karena masih
dapat menghitung pengurangan secara serial dengan baik. Orientasi
baik ditandai dengan pasien dapat mengetahui ruangan tempat dia
dirawat yaitu diruangan srikaya, waktu pasien datang kerumah sakit
yaitu pada hari jumat sore dan siapa yang membawanya kerumah sakit
yaitu ayah dan ibu kandungnya. Daya ingat baik ditandai dengan
pasien masih mengingat tanggal dan tempat kelahirannya, tanggal
berapa pasien dibawa ke rumah sakit dan jam berapa dia makan dan
minum obat terakhir. Pasien dapat mengartikan istilah panjang tangan
yang berarti mencuri. Pasien memiliki bakat seperti menyanyi dan
bermain gitar. Pasien masih bisa mengurus dirinya sendiri seperti
makan, mandi dan menggunakan pakaian. Ada gangguan persepsi
seperti halusinasi auditorik karena pasien mendengarkan suara suara
perempuan yang mengganggunya. Pasien tampak bicara seperlunya,
spontan, lancar dan relevan yang berarti pasien menjawab sesuai
dengan apa yang ditanyakan. Pasien juga mengalami gangguan arus
pikiran dengan produktivitas miskin bicara dan gangguan isi pikiran
dengan preokupasi pasien ingin segera pulang dan perbuatan yang dia
lakukan tidak disengaja disertai adanya waham kejar (persekutorik).
Pasien masih bisa mengontrol kegelisahan yang dia rasakan. Pasien
masih sadar atas perilaku yang dapat membahayakan dirinya dan
mengetahui apa yang harus dia lakukan ketika mendapatkan dompet
dijalan yaitu mengembalikannya kepada yang punya atau memberikan
dompet tersebut kepada pihak berwajib. Pasien menyadari dirinya sakit
dan butuh pengobatan.
Alloanamnesa (Ibu pasien) : Ibunya berkata bahwa pasien sering
mengamuk dirumah tanpa tujuan yang jelas. Ibunya menceritakan
pasien hampir menusuk perut kakaknya dengan gunting tumpul 2 hari
yang lalu dan kemarin pasien memegang paku panjang yang
digunakan untuk mengganjal pintu karena pasien merasa orang orang
yang lewat dibelakang rumahnya ingin mencuri rumahnya dan

2
 menyakitinya. Ibunya juga berkata pasien sudah 4 kali masuk rumah
sakit Madani yaitu tahun 2005, 2006, 2007 dan 2015 dengan keluhan
yang sama. Awalnya pada tahun 2005 pasien merasakan adanya seekor
lipan besar yang memasuki bagian kulit tangannya dan ingin
menusukkannya. Ibunya mengakui bahwa sebelum pasien mengalami
keluhan seperti ini ditahun 2005 pasien sering mengambil obat
neneknya berupa diazepam dan meminumnya setiap hari. Ibunya juga
pernah mendapatkan tablet putih kecil yang banyak dikantong celana
anaknya. Pasien sering meminum minuman beralkohol tradisional
seperti cap tikus dan topi raja serta perokok aktif. Menurut ibunya
pasien adalah seorang yang pemalu. Akhir akhir ini pasien memiliki
keinginan membeli motor dan Handphone tetapi tidak dipenuhi
sementara adik adiknya yang SMA telah dibelikan motor dan
Handphone.

Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)
Faktor Stressor Psikososial :
Masalah keluarga (kurang mendapatkan perhatian dari orang
tuanya)
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :
Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini sejak tahun 2005 dan
keluhannya semakin memberat

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

Pasien pernah merasakan keluhan seperti ini sejak tahun 2005 dan
keluhannya semakin memberat
Tidak ada riwayat kejang, infeksi berat dan trauma

3
 Ada riwayat penggunaan NAPZA dalam hal ini tablet berwarna
putih kecil, diazepam dan minuman beralkohol tradisional seperti
cap tikus dan topi raja. Pasien seorang perokok.

D. Riwayat Kehidupan Peribadi

Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir normal pervaginam, cukup bulan, diRSUD Undata
dibantu oleh dokter dan perawat. Ibu pasien tidak pernah sakit
berat selama kehamilan. Pasien merupakan anak keempat
dari sembilan bersaudara.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak
seusianya. Pasien mendapatkan kasih sayang dari kedua orang
tuanya.
Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pertumbuhan dan
perkembangannya baik sesuai dengan anak seusianya. Pasien
masuk sekolah dasar di SDN 2 loli pada umur 6 tahun. Pasien aktif
bermain di rumah dan di sekolah bersama teman-temannya.
Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja. ( 12-18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikan di SMP 9 Palu selama 3 tahun
sampai dinyatakan lulus. Tidak ada masalah selama proses
pendidikan. Pasien melanjutkan pendidikan ketingkat SMA 4 Palu
dan dinyatakan lulus. Pasien melanjutkan lagi ketingkat universitas
dengan mengambil jurusan komputer dan dinyatakan lulus.
Pertumbuhan dan perkembangannya baik sesuai dengan anak
seusianya. Hubungan dengan keluarga baik. Hubungan dengan
teman baik meskipun sedikit pemalu.
Riwayat Masa Dewasa
Pasien tidak bekerja. Pasien belum menikah. Selama proses
pendidikan tidak mendapatkan masalah. Tidak ada riwayat militer.

4
 E. Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ketiga dari lima bersaudara. Pasien belum menikah.
Hubungan dengan orang tua baik. Hubungan dengan saudara baik. Ada
riwayat menderita penyakit gangguan jiwa dalam keluarga yaitu kakak
kandung dari ayah pasien.
F. Situasi Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua dan saudara kandungnya. Aktivitas
sehari-hari hanya dirumah dan terkadang membantu ibunya
memotong bawang dan sayur untuk dimasak.
G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupan
Pasien merasa bahwa dirinya tidak sakit dan tidak butuh pengobatan.

II. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
Penampilan:
Tampak seorang laki -laki memakai kaos oblong warna
cokelat dan celana jeans pendek warna hitam. Postur tinggi badan
pasien sekitar 160 cm dan berat badan sekitar 55 kg. Pasien
memiliki rambut pendek yang terurus dan tampakan wajah sesuai
dengan umurnya. Perawakan agak kurus. Perawatan diri cukup
baik.
Kesadaran: Komposmentis
Perilaku dan aktivitas psikomotor : Gelisah
Pembicaraan : Spontan, lancar, relevan dan miskin bicara
Sikap terhadap pemeriksa : Koperatif

B. Keadaan afektif
Mood : Hipotimia
Afek : Tumpul
Keserasian : Serasi (appropriate)
Empati : Dapat dirabarasakan

5
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pengetahuan dan kecerdasan sesuai taraf pendidikannya.
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi (waktu, tempat, orang) : Baik
Daya ingat
Jangka Pendek : Baik
Jangka Sedang : Baik
Jangka Panjang : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Menyanyi dan bermain gitar
Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan persepsi
Halusinasi : Auditorik
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada
E. Proses berpikir
Arus pikiran :
A.Produktivitas : Miskin bicara
B. Kontinuitas : Relevan
C. Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi Pikiran
A. preokupasi : Ingin segera pulang dan perbuatan
yang dia lakukan tidak disengaja.
B. Gangguan isi pikiran : Waham kejar (Persekutorik)
F. Pengendalian impuls
Baik

6
 G. Daya nilai
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat I: Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit dan tidak butuh
pengobatan.
I. Taraf dapat dipercaya
Tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

Pemeriksaan fisik :
TTV : TD: 120/70 mmHg, N: 80 x/menit, S: 36 C, P: 20 x/menit.

Pemeriksaan neurologis :
GCS : E4M6V5, reflex cahaya (+)/(+), konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterus, fungsi motorik dan sensorik ke empat ekstremitas dalam
batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang laki-laki berusia 35 tahun MRS Madani untuk dirawat
kembali (her-op) dengan keluhan sering mengamuk sejak seminggu yang
lalu. Pasien juga mengeluhkan sering marah marah, mengamuk,
menghamburkan barang barang dirumah, ingin mengancam keluarganya,
susah tidur, nafsu makan menurun, bicara sendiri dan jalan kesana kemari
tanpa tujuan yang jelas. Pasien mengakui bahwa semua perbuatan yang dia
lakukan tidak disengaja setelah mendengarkan suara perempuan yang
mendatanginya setiap hari. Pasien juga mengakui sudah pernah merasakan
keluhan seperti ini sejak 2005. Ibunya berkata bahwa pasien sering
mengamuk dirumah tanpa tujuan yang jelas. Ibunya menceritakan pasien
hampir menusuk perut kakaknya dengan gunting tumpul 2 hari yang lalu
dan kemarin pasien memegang paku panjang yang digunakan untuk
mengganjal pintu karena pasien merasa orang orang yang lewat

7
 dibelakang rumahnya ingin mencuri rumahnya dan menyakitinya. Ibunya
juga berkata pasien sudah 4 kali masuk rumah sakit Madani yaitu tahun
2005, 2006, 2007 dan 2015 dengan keluhan yang sama. Awalnya pada
tahun 2005 pasien merasakan adanya seekor lipan besar yang memasuki
bagian kulit tangannya dan ingin menusukkannya. Ibunya mengakui
bahwa sebelum pasien mengalami keluhan seperti ini ditahun 2005 pasien
sering mengambil obat neneknya berupa diazepam dan meminumnya
setiap hari. Ibunya juga pernah mendapatkan tablet putih kecil yang
banyak dikantong celana anaknya. Pasien sering meminum minuman
beralkohol tradisional seperti cap tikus dan topi raja serta perokok aktif.
Menurut ibunya pasien adalah seorang yang pemalu. Akhir akhir ini
pasien memiliki keinginan membeli motor dan Handphone tetapi tidak
dipenuhi sementara adik adiknya yang SMA telah dibelikan motor dan
Handphone.
Tampak seorang laki -laki memakai kaos oblong warna
cokelat dan celana jeans pendek warna hitam. Postur tinggi badan pasien
sekitar 160 cm dan berat badan sekitar 55 kg. Pasien memiliki rambut
pendek yang terurus dan tampakan wajah sesuai dengan umurnya.
Perawakan agak kurus. Perawatan diri cukup baik. Aktivitas fisik dan
motorik gelisah. Pembicaraan spontan, lancar, relevan dan miskin bicara.
Mood hipotimia, afek tumpul dan serasi. Terdapat gangguan persepsi
halusinasi auditorik dan gangguan isi pikiran berupa waham kejar.

V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I :
Berdasarkan alloanamnesa dan autoanamnesa didapatkan adanya
gejala klinis yang bermakna berupa perasaan gelisah dan
mengamuk. Keadaan ini akan menimbulkan distress dan
disabilitas dalam pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, yaitu
pasien menderita sulit tidur dan berhenti melakukan aktivitas setiap

8
 hari sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan Jiwa.
Pada pasien ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita
ataupun gejala psikotik positif, seperti halusinasi auditorik dan
waham kejar pada pasien sehingga didiagnosa sebagai Gangguan
Jiwa Psikotik.
Berdasarkan deskripsi kasus diatas, dapat disimpulkan bahwa
pasien mengalami gangguan psikotik karena memenuhi kriteria
diagnosa untuk skizofrenia paranoid karena pasien mengalami
halusinasi auditorik dan waham kejar yang menonjol. Berdasarkan
PPDGJ III, pasien dapat digolongkan dalam Skizofrenia Paranoid
(F20.0).
Aksis II
Tipe kepribadian tidak khas.
Aksis III
Tidak ditemukan diagnosa
Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah dengan primary support group
(Keluarga)
Aksis V
GAF scale 60-51 (Gejala sedang / moderate dengan disabilitas
sedang).

VI. DAFTAR MASALAH

Organobiologik
Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga pasien
memerlukan psikofarmaka.
Psikologik
Ditemukan adanya masalah / stressor psikososial sehingga pasien
memerlukan psikoterapi.

9
VII. PROGNOSIS
Ad Bonam

Faktor yang mempengaruhi :

a . Keinginan pasien untuk sembuh

b .Tidak ada gangguan mental organik

c . Dukungan dari keluarga yang baik

d . Edukasi

VIII. RENCANA TERAPI

Farmakoterapi :
Antipsikotik APG1 (Tipikal) : Haloperidol 5 mg 2x1
Antiansietas golongan benzodiazepine : Diazepam 5 mg 1x1
Psikoterapi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang
sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang
kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien serta
melakukan kunjungan berkala.

IX. FOLLOW UP
Mengevaluasi keadaan umum, pola tidur, pola makan dan
perkembangan penyakit pasien serta menilai efektivitas pengobatan yang
diberikan dan melihat kemungkinan adanya efek samping obat yang
diberikan.

10
X. PEMBAHASAN
Skizofrenia terdiri dari dua kata yaitu skizo = pecah dan frenia =
kepribadian. Skizofrenia merupakan sekelompok gangguan psikotik
dengan gangguan dasar pada kepribadian, distrorsi proses piker, waham
yang aneh, gangguan persepsi, afek yang abnormal. Meskipun demikian
kesadaran pasien tetap baik, kapasitas intelektual tidak terganggu. Pasien
mengalami hendaya yang berat dalam menilai realitas (pekerjaan, social
dan waktu senggang).
Kriteria diagnosa skizofrenia menurut PPDGJ III harus ada
sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (biasanya dua gejala atau
lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :
a. Thought echo
b. Thought insertion
c. Thought broadcasting
d. Delusion of control
e. Delusion of influence
f. Delusion of passivity
g. Delusion perception
h. Halusinasi auditorik
i. Waham yang menetap (waham bizarre / waham kebesaran)
Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada
secara jelas :
a. Halusinasi yang menetap
b. Arus pikiran dengan asosiasi longgar, inkoherensia, neologisme dan
tidak relevan
c. Perilaku katatonik
d. Gejala-gejala negatif
Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama
kurun waktu satu bulan atau lebih.

11
 Kriteria diagnosis Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III :
1. Memenuhi untuk kriteria umum skizofrenia
2. Sebagai tambahan :
a. Halusinasi atau waham yang menonjol
1) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien untuk
member perintah atau halusinasi auditorik tanpa bentuk
verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi tawa.
2) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau sifat seksual
atau lain lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada
tetapi jarang menonjol.
3) Waham dapat berupa hampir setiap jenis tetapi waham
dikendalikan, dipengaruhi atau passivity atau keyakinan
dikejar kejar yang beraneka ragam adalah yang paling khas.
b. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
gejala katatonik secara relative tidak nyata / tidak menonjol

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Irawati, I,. Kristiana, S,. Buku Ajar Psikiatri. Ed. 2. Badan Penerbit FKUI :
Jakarta. 2013.
2. Benjamin, JS,. Virginia, AS,. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Ed. 2. Penerbit
Buku Kedokteran EGC : Jakarta. 2010.
3. Rusdi, M,. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkasan dari
PPDGJ-III dan DSM-5. Penerbit Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika
Atmajaya : Jakarta. 2013.

13