Toxicologie clinica

Diagnosticul intoxicatiilor acute

- istoric: - expunerea unde, cand, de ce , cat ?
- martori ai evenimentului; container
- simptome - dupa ingestie pana la prezentarea la spital; ex: voma, dispnee, tuse, modificari de constienta, convulsii
- ce terapie s-a efectuat
- examen fizic: - alterarea status mental, parametri
- simptomatologia relevanta toxidroame
- alte simptome fizice
- come toxice particularitati
- diagnosticul de laborator

Simptome relevante pt dg toxicologic

- hiper termie / hipotermia - mioza, midriaza - piele: cianoza, eritem, diaforeza, acnee, piele uscata
- hipotensiune / hipertensiunea - nistagmus - tulburari de gust si miros
- bradicardia / tahicardia - nevrita optica - rabdomioliza, simpt. musculare
- delir, psihoza - hemoragie retiniana - neuropatie periferica
- coma - oftalmoplegia - hepatotoxicitate, nefrotoxicitate
- convulsii - simptome pulmonare

Hipotensiunea
- aociata sau nu cu hipoperfuzie tisulara, deprimarea constientei, vasoconstrictie periferica, acidoza metabolica, oligurie
- mecanismele hipoperfuziei:
- presarcina: nitriti, nitrati
- hipovolemie: metale grele, colchicina, intox alimen
- postsarcina
- contractilitatea: clonidina, barbiturice, alte hipnotice, narcotice, antidepresive triciclice
- frecventa cardiaca (60/min / 150/min) debit cardiac
Disritmii: solventi, fenol, fluoroacetat
Tulburari de conducere: dinitrofenol, As, P, OP, carbamati, Li, CO, CN, H2S, cloralhidrat, antidep.triciclice, chinidin, fenotiazine,
succinilcolina, cocaina, digitalice, -blocante, teofilina, hidantoina, verapamil

Aritmia cardiaca de origine toxica Compusi convulsivanti

antid. triciclice cianuri calciu blocante ag contrast iodati antipsihotice
chinina fenol fluoroacetat ac. nalidixic ag hipoglicemianti
fenotiazine cocaina blocante organofosforice oxigen hiperbar
clorochin arsenic succinilcolina stricnina izoniazida
monoxid carbon digitalice clonidina antihistaminice cocaina
cloralhidrat dinitrofenol etanol antidepresive CO, Pb, Li

Neuropatii toxice
- neuropatie senzoriala: etionamida
- parestezii: streptomicin, acid nalidixic
- neuropatie mixta (S-M): izoniazida, etambutol
- predominant motor: sulfamide
- nevrita optica: metanol, arsenic organic, etambutol, HIN, Pb, sulfamide

Compusi miotici
A. central locus coeruleus scade tonus simpatic central
1. agonisti : clonidina
2. receptori opiacei: morfina, heroina
3. coma profunda: deprimante, barbiturice, benzodiazepine, etanol
4. hemoragia pontina
B. Efecte pe rec periferici
5. blocare: prazosin, fenotiazine
6. anticolinesterazice: carbamati, OF, fenciclidina
7. stimulare muscarinica: amanita muscaria
C . efecte ganglionare
8. stimulare nicotinica: NICOTINA
D. efecte locale: pilocarpina
Miotice diverse: bromura
Cai rezistente la agresiunea toxico-metabolica
Conservarea raspunsului foto-motor (diagnostic diferential cu coma structurala)
Exceptie: anticolinergice, glutetimida

Midriaza medicamentoasa anticolinergice: Midriaza toxica

Atropina Cocaina Pralidoxima aconitina fluoruri
Ciclopentolat Etanol Chinina benzen fluoroacetat
Glicopirolat Etoclorovinal Rezerpina toxina botulinica lobelina
Antihistaminice Eter Succinimide camfor alcool metilic
Aminofilina Glutetimid Efedrina dioxid carbon bromura de metil
Bariu (compusi) LSD Adrenalina monoxid carbon psilocibina
Carbamazepina Mescalina Fenilefrina cloroform solamina
Cimetidina Nicotina Antidepresive tricic cianuri taliu
Barbiturice (coma) Fenitoina Amfetamine bromura de etil toluen
Fenfluramida etilenglicol

Hepatotoxice (exemple) Nefrotoxice (exemple)

Industriale Med (doze terap) Industriale Medicamente (doze terapeutice)
Benzen Narcotice: halotan Metale: Pb, Cr, As, Cd, Bi, Fe, Proteinurie: penicilina, EDTA, captopril
CBr4 = bromoform Hipoglicemiante Ag, Mn, Be Tub proximal: salicilati, aminoglicozide
CCl4 = cloroform orale Solventi: metanol, tricloretan, Necroza papilara: analgezice
Etanol AB: HIN, RIF CCl4, metilceluloza Nefrita interstitiala: sulfamide
Hidrazina Paracetamol Tetracloretan IRenA: analgezice, aspirina, EAC, indometacin,
Tetracloretan Alte substante toxice din fenilbutazona, aminoglicozide, cefalosporine
mediu: ciuperci, CO Hematurie: cefalosporine, peniciline, ciclofosfamida

Mecanisme toxice hipertermizante

Compusi care genereaza febra
1. Interferenta cu metabolismul oxidativ: salicilati, dinitrofenol, sdr. Intrerupere, hh amfotericina B ocazional
tiroidieni antihistaminice alopurinol
2. Cresterea rigiditatii musculare: stricnina, fenciclidina barbiturice cefalosporine
3. Hiperactivitate: amfetamine, LSD, cocaina, fenciclidina, mescalina, IMAO, bleomicina cimetidina
glutetimida, triciclice metildopa deriv. cocaina
4. Impiedicarea transpiratiei: anticolinergice, antihistaminice, ADT, fenotiazine peniciline hidralazina
5. Hipertermia maligna: rar asociere halotan suscinilcolina fenitoina izoniazida
6. Sdr. Neuroleptic malign: rar, terapia cu : fenotiazine, butirofenone, Li, tioxanteni, procainamida ioduri
intrerupere L-dopa chinidina nitrofurantoin
- hiperpirexie salicilati pas
- hipertonie musculara sulfonamide rifampicin
- instabilitate vegetativa streptomicina streptokinaza
- constienta fluctuanta
- fara corelatie cu durata sau doza

Hipertermia maligna
- defect congenital
- delansare : narcotice (uzual)
- debut: lent / rapid
- evolutie dramatica: 39-40 C, 50 % predispozitie /CPK
- medicamentoasa
- sdr. neuroleptic malign
- narcotice inhalatorii: enfluran, eter etilic, fluorexen,
halotan, izofluran, metoxifluran, tricloretilen
- relaxante musculare (curarizante): decametoniu, d-
tubocurarina, succinilcolina
- cauze asociate: stress (emotional, fizic)

Hipotermia
- rezistenta vasculara periferica crescuta
- index cardiac scazut
etanol narcotice
narcotice morfinice monoxid carbon
barbiturice insulina (hipoglicemie)
 cloralhidrat glutetimida
Tulburari digestive toxice
- Fe, Hg, Li, P, As
- ciuperci
- teofilina, colchicina, fluoruri voma, diaree / ambele, hemoragie (Fe), OP

Compusi care coloreaza urina

Culoare Agent potential Mirosuri specifice ptr unele toxice
galben chinacrina, vitamina B2 Miros Agent potential sau circumstanta
galben-orange fluoresceina Acetona Etanol, alc izopropilic, cloroform, cetoacidoza
orange-rosu rifampicina Acrid (pere) Cloralhidrat, paraldehida
roz fenotiazine, fenitoina Amoniacal Uremie
rosu deferoxamina, metildopa, fenitoina Migdale Cianuri
rosu-purpuriu fenacetina Oua alterate Hidrogen sulfurat, mercaptani, disulfiram
maron l-dopa, metronidazol, nitrofurantoina Peste Insuficienta hepatica, fosfura de zinc
albastru albastru de metilen, triamteren Usturoi P, Te, As, paration, malation, Se, DMSO, Ti
albastru-verzui amitriptilina Tutun Nicotina
verde indometacin Pere Salicilat de metil
negru fier, metildopa, chinina

Coma
- pentru diagnosticul toxicologic: nespecific
- debut rapid: cianuri, hidrogen sulfurat, monoxid carbon, opiacee, barbiturice
- nivel fluctuant al constientei: fenciclidina, glutetimida
- substante deprimante:
etanol, metanol, isopropanol antihistaminice (difenhidramina)
sedativ-hipnotice barbiturice
benzodiazepine bromuri
anticolinergice (delir) opiacee
anticonvulsivante (fenitoin, acid valproic) tranchilizante: minore, majore
antidepresive (imao, triciclice)

Scala Glasgow pt come (3-15 p)

Ochii Raspuns motor Raspuns verbal
deschisi spontan 4p raspuns la comanda verbala 6p coerent 5p
la comanda 3p localizare la stimul dureros 5p dezorientat 4p
verbala 2p flexie la stimul dureros 4p cuvinte inadecvate 3p
la durere 1p flexie anormala la durere (decorticare) 3p sunete ininteligibile 2p
fara raspuns extensie la durere (decerebrare) 2p fara raspuns 1p
fara raspuns 1p

Scala Reed pt come

Hiatus anionic
acidoza metabolica
a) ingestie productie
b) excretie pierdere alcalina
- hiatus anionic normal= [Na+]-([HCO3-]+ [Cl-])=12 mEq/l
- hiatus anionic toxic = acumulare de acizi organici: acid lactic (CO, CN-, HIN, Fe), acid formic
etanol paraldehida
toluen fier
metanol izoniazida
uremia acidoza lactica
cetoacidoza etilenglicol
salicilati stricnina
acidoza lactica toxica:
- compusi hipotensori
- compusi convulsivanti
- deprimante respiratorii
- compusi hepatotoxici
- compusi nefrotoxici

Hiatus osmolal
- hiatus osmolal= osmolalitate masurata- osmolalitate calculata
- osmolalitate calculata = 2[Na+] + glucoza/18 + BUN/2.8
- valoare > 10 Mosm = anormal
manitol etanol
glicerol cloroform
sorbitol metanol
etilenglicol izoniazida
paraldehida acetona
tricloretan eter

Exemple toxidroame mai frecvent intalnite

Toxidrom Simptome Compusi implicati
Colinergic muscarinic relaxare sfincteriana, colici, hipersecretie bronsica, acetilcolina, pilocarpina, Amanita
bronhospasm bradicardie, hTA, emeza, mioza, lacrimatie, muscaria, carbamati, organofosforice
salivatie
Colinergic nicotinic tahicardie, HTA, fasciculatii musculare, paralizii musc. striata nicotina, antiAch, vaduva neagra
Anticolinergic tahicardie, piele si mucoase rosii si uscate, sete, disfagie, alcaloizi din belladona, antihistaminice,
midriaza, retentie, delir, halucinatii, insuf. respiratorie antidepresive triciclice
Narcotic (opioid) deprimare centrala, hTA, deprimarea centrului resp, morfina, heroina, codeina, pentazocina
hipoventilatie, mioza
Sindrom intrerupere midriaza, diaree, tahicardie, lacrimatie, colici, halucinatii alcool, barbiturice, benzodiazepine,
opiacee, cloralhidrat
Simpatomimetic agitatie, convulsii, halucinatii, tremuraturi, tahicardie, HTA, cocaina, amfetamine, teofilina, cofeina,
diaforeza, hiperreflexie fenciclidina, LSD