Model de declaraie privind utilizarea/utilizrile specific/specifice a/ale

substanelor clasificate din categoria 2 n cazul tranzaciilor multiple

(Anexa III din Regulament 273/2004)

DECLARAIA
clientului privind utilizarea/utilizrile specific/specifice a/ale substanelor clasificate din
categoria 2 (tranzacii multiple)

Subsemnatul/subsemnaii,
Numele:..................................................................................................................................................................
Adresa:........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Numrul de referin al nregistrrii:..........................................................................................

emis la data de.........................................de ctre.....................................................................

(denumirea i adresa autoritii)
....................................................................................................................................................
valabil pe termen nelimitat/valabil pn la.............................................................................
(se terge meniunea inutil)
am comandat de la
Numele:.......................................................................................................................................
Adresa:........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
urmtoarea substan
Descriere......................................................................................................................................
Codul din Nomenclatura Combinat (NC): ..........................Cantitate.......................................
Substana va fi folosit exclusiv pentru.......................................................................................
.....................................................................................................................................................
i reprezint o cantitate considerat n mod normal suficient
pentru.............................................................................................................luni.
(o perioad de maximum 12 luni)

Subsemnatul/subsemnaii declar(m) prin prezenta c substana menionat anterior va fi

revndut sau furnizat unui cumprtor n orice alt mod numai cu condiia ca acesta s dea o
declaraie de utilizare similar cu acestea sau o declaraie privind tranzaciile individuale.

Semntura:........................................Numele:...........................................................................
(cu majuscule)
Funcia:.............................................Data:.................................................................................