Eruptia dentara:

1. Secvena erupiei:
- 1,2,4,3,5 este ordinea erupiei DT la ambele arcade
- nti erup dinii inferiori i apoi cei superiori cu excepia ILsup. care erup naintea celor inferiori
- la biei primul grup incisivii erup mai devreme
2. Cronologia erupiei:
- DT erup ntre 6 luni 21/2 ani (30 luni)
- cronologia erupiei DT este influenat n special de factori genetici, mai puin de factori de mediu
deoarece o bun perioad de timp (9 luni) aceti dini sunt protejai de organismul matern
- erupia DT se desfoar n 3 etape separate ntre ele de o pauz de cteva luni:
1) I (6-12 luni)
2) M1 (12-18 luni) i C (18-24 luni)
3) M2 (24-30 luni)
a) etapa I (vrste medii)
- ICI la 6 luni
- ICS la 10 luni
- ILS la 11 luni
- ILI la 12-13 luni PAUZ
b) etapa II: M1 i C (vrste medii)
- M1 inf. la 1 an i 4 luni (16 luni)
- M1sup la scurt timp dup primul
- C inf la 1 an i 7 luni (19 luni)
- C sup. la cteva sptmni. PAUZ
c) etapa III : M2(vrste medii)
- M2 inf la 2 ani i 3 luni (27 luni)
- M2 sup la 2 ani i 4-6 luni (28-30 luni).

ORDINEA I CRONOLOGIA ERUPIEI DINILOR PERMANENI

Reguli generale

- DP erup n intervalul 6 ani - 13 ani

- cronologia erupiei DP este influenat n special de f. genetici (et. I) i de f. de mediu (et.II)
- n cadrul aceluiai grup dentar erup nti dinii de la mandibul
- dinii erup simetric la mici diferene (cteva luni)
- la fete erupia este mai devreme
- segmentul cel mai perturbat ca ordine i cronologie de erupie este cel C-PM.

Etape de erupie

Erupia are loc n dou etape principale i una accesorie cea a M3:

prima etap 6-9 ani: M6 ani i incisivii

- 6-7 ani M6ani i Ic inferiori
- 7-8 ani I centrali superiori i I laterali inferiori
- 8-9 ani I laterali superiori.

1
 Variante:

o M6 ani apoi Ic inferior

o Ic inferior apoi M6 ani
o Simultan
o I c inferiori dup Ic superior
o Ic inferior lingual de Ic temporar care persist pe arcad (se vor extrage)
o I c inferior ceva mai lingual dar I temporari nu mai persist (presiuni digitale sau cu limba)
A II a etap 9-12-13 ani (C, PM, M 12 ani)
- erup ntr-o ordine i cu o cronologie difereniat pe sexe
- LA FETE: la mandibul n urmtoarea ordine 3-4-5-7 i la maxilar 4-3-5-7

LA BIEI : la mandibul n urmtoarea ordine 4-3-5-7 i la maxilar 4-5-3-7

Caria de biberon

1. Stadiul 1 CARIE BIBERON FOARTE UOAR:

- ntre 10 i 20 de luni, pete albe cretoase, linie alba la colet, leziuni opace de demineralizare, pe
suprafeele netede vestibulare, palatinale sau proximale ale incisivilor maxilari (st. 1)
- leziunile sunt nedureroase, reversibile (remineralizare) dar frecvent nu sunt observate de ctre prini sau
de ctre primii medici care examineaz cavitatea bucal la aceti copii foarte mici.
2. Stadiul 2: CARIE BIBERON UOAR
- ntre 16 i 24 de luni apare caria cavitar pe incisivi maxilari (st. 2) cu expunerea dentinei care se
pigmenteaz n glbui-maroniu i consisten moale.
- Primii molari maxilari (st.1) leziuni incipiente la nivel cervical, proximal i ocluzal.
- Poate aprea durere la rece i dulce.
3. Stadiul 3: CARIE BIBERON MEDIE
- ntre 20 i 36 de luni leziunile incisivilor maxilari (st 3) se extind avnd un tipar circumferenial care
coboar spre incizal dar care respect muchia incizal
- leziunile extinse n suprafa i profunzime sunt sediul afeciunilor pulpare (pulpite, gangrene simple)
- dureri la masticaie sau periaj i chiar dureri spontane ce apar n timpul nopii.
- molarii unu maxilari (st 2) iar primii molari mandibulari i caninii maxilari (st 1)
4. Stadiul 4 CARIE BIBERON GRAV
- ntre 30-48 de luni apar fracturi coronare la nivelul incisivilor maxilari (st.4) la mici traume masticatorii i
dinii apar sub forma unor resturi radiculare

2
 - incisivii superiori sunt sediul unor complicaii pulpare (necroz, gangren simpl i complicat cu parodontite
apicale, fistule, abcese) i primii molari maxilari (st.3) caninii maxilari i primii molari mandibulari (st. 2) iar M2 (st. 1)
- dureri spontane care le perturb somnul i refuz s mnnce.
- tulburri funcionale: estetice, masticatorii, fonetice, alterri ale erupiei DP cu apariia de malpoziii dentare,
interpoziia limbii sau buzei
- afectri generale: greutate mic, statur mic, perimetrul capului mai mic (afectarea creterii generale),
anemii feriprive.
Tratament Comportamental-psihologic: nefarmacologic / farmcologic ambele cuprind metode
de baz i de necesitate
Profilactic (preprimar, primar, secundar, teriar)
Curativ conservator:
- c. simpl - cavitate, tratament al plgii dentinare, obturaie sau coroane
prefabricate;
- c. complicat - tratament endodontic i restaurare prin obturaii sau coroane
prefabricate.
Curativ radical: extracia

DIAGNOSTICUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI

Caria simpl este procesul patologic n care se pstreaz integritatea anatomic i funcional a pulpei, cel
puin la nivel macroscopic.
Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamnez)
- examenul obiectiv (inspecie, palpare,percuie, teste complementare).
CARIA SMALULUI
a. Caria incipient a smalului (pata alb cretoas) de pe suprafeele netede
- Caria incipient este o etapa obligatorie n mecanismul de producerea al cariei simple
- Caria incipient este mult mai greu de surprins la DT fa de DP (explicaie - este o etap foarte scurt la
DT la care smalul este subire i de aceea este rapid penetrat de procesul infecios)
- Aspectele morfo-patologice sunt asemntoare la ambele categorii de dini:
o zon superficial care este cel mai puin demineralizat (1-10%)
o corpul leziunii reprezint zona cu distrucia cea mai mare a smalului (25%)
o zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de
remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde ale leziunii (6%)
o zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic.
- Aspectele clinice i tratamentul ei sunt asemntoare la ambele categorii de dini

Diagnostic:
Exament subiectiv: fr durere
Examen obiectiv:
inspecie
- leziunea este necavitar
- demineralizarea se manifest prin pata alb cretoas care este vizibil pe dintele umed dar este mult mai
bine observat pe dintele curat de plac bacterian i tartru i este uscat

3
 - caria incipient de pe suprafeele aproximale este mai greu observat dect cea de pe suprafeele
vestibulare sau orale; ea poate fi observat dup separarea uoar a dinilor
palparea cu sonda
- se folosete o sond rotunjit (o sond ascuit i o palpare brutal poate realiza o cavitate n smal,
leziune care nu mai este reversibil)
- se simte smalul rugos (leziune activ)
Rx bite wing i transiluminarea simpl sau cu fibre optice:
- sunt metode complementare pentru evidenierea cariilor incipiente proximale
- leziunea trebuie s depeasc din grosimea smalului pentru a putea fi obsrvat pe Rx
Diagnostic diferenial:
caria cavitar
- carii V,O - Palpare blnd cu sonda pt a evidenia prezena lipsei de substan
- carii proximale - separarea lent a dinilor cu inele de elastomeri pn se vede leziune i prin
palpare cu sonda 17 (cu dubl cudur) se obiectiveaz lipsa de substan
defectele de structur ale smalului
- hipomineralizri ale smalului vizibile sub forma unor opaciti albe
- hipoplazia smalului vizibil sub forma lipsei de substan n absena dentinei alterate
- fluoroza uoar
Tratamentul cariilor incipiente
caria de pe suprafeele netede poate fi prevenit prin aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz
sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea calciului i fosforului.
zona remineralizat apare ca o zon pigmentat maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul
sntos vecin
remineralizarea se realizeaz: spontan sau terapeutic
spontan
- prin corectarea i intensificarea igienei orale
- corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen
terapeutic prin:
- aport de ageni remineralizani naturali sau artificiali (dinte, os-ex Remodent) (Ca, P, F), fluorul
fiind cel mai folosit agent remineralizant sau prin
- materiale de obturaie care elibereaza F ca de ex. CIS, compomeri, compozit cu F.
- prin creterea fluxului salivar i creterea pH ului (ex xilitol nu produce aciditate, stimuleaz fluxul
salivar deci crete pH ul i este favorizat remineralizarea smalului)
b. caria smalului suprafeelor accidentate (ocluzale)
- morfopatologic: caria ocluzal ncepe prin leziuni separate situate pe pereii laterali ai anului sau fosetei
- anul apare nemodificat iar versanii anului apar cretoi (demineralizare)
- cnd cele dou leziuni conflueaz la nivelul JSD fundul anului apare demineralizat (alb) i atunci caria a
ajuns n dentina

Diagnostic pozitiv
Subiectiv: fr dureri
Obiectiv:
Inspecie:
- examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat i cu magnificaie (lup)
- aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut (vezi
morfopatologie)
- modificri de culoare ale smalului (marmoraii / demineralizri) pot ascunde carii n dentin
Palparea:
- dac palparea cu sonda se face intempestiv smalul superficial poate fi distrus i sunt inoculai
germeni n leziune (se produce o mic cavitate care este o leziune ireversibil)
Rx: nu este util n caria incipient ocluzal deoarece complexitatea feei accidentate poate masca
leziunea incipient din smal

4
Diagnostic diferenial:
caria cavitar a smalului:
- inspecie: modificri de culoare a smalului ce nconjoar lipsa de substan
- palparea cu sonda relev senzaia de agare
carie necavitar a smalului care atinge dentina
- diagnosticul se pune prin coroborarea informaiilor furnizate de Rx, de examenul clinic i cu riscul
la carie al pacientului
- enameloplastia (vezi cap 8 ndreptar de LP) stabilete dac caria se oprete n smal sau intr n
dentin (modificrile de culoare ale smalului la DT indic frecvent c este afectat dentina)
defectele de structur ale smalului (vezi mai sus)
Tratament:
- Sigilare simpl dac: caria este necavitar, dac inspecia i Rx nu relev afectarea dentinei i riscul la carie
al pacientului este mic
- Sigilare lrgit (OPR tip I) dac dup enameloplastie caria se oprete n smal
- OPR tip II, III dac dup enameloplastie caria ajunge n dentin ( vezi Cap 8 din ndreptarul de LP)

CARIA AVANSAT N DENTIN

1) examen subiectiv
att copilul ct i nsoitorul pot denatura situaia real
pot furniza informaii eronate, subiective din cauza componentei emoionale
simptomatologia este absent sau minim, inconstant n timp i de aceea pacientul se prezint trziu la
medic. Astfel:
Lipsa durerii este o situaie frecvent ntlnit n cazul cariilor simple izolate
Jena provocat de ageni fizici i chimici care nceteaz odat cu ncetarea excitantului reflect o carie
simpl la DT aa cum se ntmpl la DP; dg.dif. cu pulpite reversibile la care durerea se repet n timp i
este prelungit dup ncetarea extitantului
la cariile simple multiple: poate exista o nelinite naintea meselor, inapeten, somn agitat, repulsie
pentru alimentele ce le provoac suferin prin cumularea durerii (sindrom algic); dg.dif. cu pulpitele
acute ireversibile
n cazul sindromului de sept (care apare prin presarea alimentelor pe papil cu demineralizarea septului
alveolar interdentar)
- pot aprea dureri mai mari, spontane i exacerbate de masticaie care trebuie s fie difereniate
de cele din complicaiile pulpare (pulpite acute sau parodontite apicale acute)
- papila violacee sau gri-necrotic, uneori decapitat n form de a
- durere i sgerare la palpare cu sonda
2) examen obiectiv (dinte curat, uscat, iluminat)
a. inspecia dintelui i prilor moi vecine
Dinte
- modificri de culoare localizate (alb, brun) n anuri sau fosete sau n dreptul crestei marginale ca expresie a
subminrii smalului de ctre dentina alterat
- lips de substan (cantitatea i calitatea dentinei alterate) (vezi curs 6 clasificarea formelor clinice de carie)
Pri moi
- papile gingivale tumefiate, congestive, sngerri ca expresie a gingivitei sau aspecte caracteristice
sindromului de sept
b. palparea cu sonda
cantitatea (mare, mic) i calitatea dentinei alterate (umed/uscat)
de obicei camera pulpar este nchis
sonda 17 se folosete pentru depistarea cariilor proximale situate sub punctul de contact
mobilitatea dintelui. La caria simpl nu trebuie s existe mobilitate dentar patologic (mobilitatea
trebuie s fie concordant cu gradul resorbia radicular sau a gradului formrii rdcinii); Mobilitatea
patologic anormal de mare exclude diagnosticul de carie simpl n lipsa unor motive fiziologice
c. percuia n ax

5
 se face comparativ cu dini sntoi
la caria simpl este negativ
rspunsuri eronate la copil
d. teste de vitalitate n special termice la rece
rspunsuri eronate la copil
normal pozitiv. Se face comparativ cu dini sntoi pt a stabili normal pozitivul fiecrui pacient
e. radiografia
- bite wing pentru depistarea cariilor aproximale i ocluzale.

TRATAMENTUL CARIEI SIMPLE LA DINII TEMPORARI

Obiective:
- oprirea evoluiei cariei
- pstrarea vitalitii pulpare
- prevenirea complicaiilor pulpare
- refacerea morfologiei i funcionalitii dintelui
- pstrarea ritmului fiziologic de resorbie radicular.

Pulpita la DT:

Diagnosticul

Se pune pe baza :

- anamneza
- examen subiectiv
- examen obiectiv
- examene complementare (teste vitalitate, Rx, probe terapeutice).
Examen subiectiv

Particularitile durerii la DT cu inflamaie pulpar:

1. Intensitatea durerii :

tears, instabil, jen, absent n pulpitele reversibile i p. cronice

Cauzele sensibilitii mai reduse a DT sunt: particularitilor morfo-funcionale ale pulpei (VEZI curs
5); diferenele dintre integrarea pe scoar a durerii i percepia local a durerii; limbaj insuficient
maturat (nu pot explica ceea ce simt).

de mai mare intensitate n pulpitele ireversibile acute

2. Caracterul durerii:

- spontan (p ireversibile acute) - provocat (p reversibile);

- lancinant (p seroas total) - pulsatil (p pur. total);

- localizat (p reversibile) - iradiat (p ireversibile acute).

3. Durata durerii: este mai scurt dect la DP (la p. reversibile de scurt durat uneori nceteaz odat cu
excitantul; la p. ireversibile acute maximum or-cteva ore)

4. Exacerbarea/calmarea durerii

6
 - exacerbare la rece (p seroase) i la cald (p purulente ) i calmare paial la cald respectiv rece

- antialgicele nu mai calmeaz durerea la pulpitele acute ireversibile

Concluzii:

Pulpite reversibile: dureri provocate, de mic intensitate i de scurt durat, inconstante, localizate

Pulpite seroase totale: durere spontan i provocat, exacerbat de rece, lancinant, intens, 30-cteva ore,
iradiat.

Pulpite purulente totale : dureri intense, pulsatile, iradiate, spontane i provocate, 30 min. - cteva ore.

Pulpite purulente pariale: durere spontan i provocat, exacerbat de cald, intens, prelungit n timp peste 10
min, iradiat, pulsatil.

Pulpite cronice ulceroase: durere tears, provocat de masticaie i la atingere cu sonda

Pulpite cronice polipoase : jen, durere i sngerare la masticaie

Pulpitele cronice nchise : durere surd sub obturaii mari.

Examen obiectiv
Inspecia

- semnele obinuite de carie cavitar n general cu evoluie acut (vezi curs 8)

- obturaii fracturate /obturaii cu carie secundar p acute

- obturaii vechi, ntinse n suprafa p cr nchise

- polip pulpar de culoare roz (polip epitelizat) sau roie (polip neepitelizat) p cr. deschise polipoase

- pulpa descoperit de culoare roie, ulcerat sngernd p. cronice ulceroase.

Palparea

Palparea cu sonda furnizeaz urmtoarele date:

- semne obinuite de carie (vezi curs 8)

- deschideri ale camerei pulpare (sensibilitate i sngerare, puroi).

Percuia

Percuia este o investigaie care are caracter orientativ pentru diagnostic deoarece este ncrcat de mult
subiectivism fiind influenat de starea emoional a pacientului.

- percuia se poate face cu mnerul sondei sau cu mna.

7
 - percuia va fi efectuat comparativ cu dini vecini sau omologi

- percuia este pozitiv sub form de jen doar n pulpitele acute totale i n rest este negativ.

Teste complementare (paraclinice)

Radiografia
- deschideri ale camerei pulpare de ctre carie
- fr modificri ale spaiului periapical / interadicular
- aspecte normale ale structurilor dento-parodontale: RR, d. succesor, osul alveolar
Teste de vitalitate (termice, electrice)

-dau rspunsuri eronate

-hiperexcitabilitatea pulpei la teste vitalitate la p seroase i hipoexcitabilitate n p purulente i p
cronice
Probe terapeutice

- pansament calmat pe bulete cu dentocalmin (xilin+fenol+mentol) sau cu soluie Bonain

(cocain+fenol+mentol) calmeaz durerea n pulpite i o exacerbeaz n gangrene
- forajul explorator produce sngerare i durere n pulpite, eliminarea unei pic. de puroi n p. purulente
i nu produce durere i nici sngerare n necroz/gangren
- investigaia pulpar direct se face cu sonda, ace Miller, ace Kerr dup ce se deschide camera
pulpar: culoare, sg, cantitate i culoare, consisten
o pulpite seroase pulp roie cu sngerare mic/moderat ce se oprete n 2-3 minute cu
mijloace obinuite de hemostaz (presiuni cu bulete uscate, H2O2, ser fiziologic)
o pulpite cronice sngerare abundent, nchis la culoare, pulpa este mai puin sensibil
o pulpite purulente puroi urmat de sngerare crescut cantitativ, nchis la culoare
o gangren/ necroz pulp gri, fr durere i durere

Evoluie
- necroz i gangren
- RR accelerat la apex
- RR aberante, patologice pe traseul canalului radicular sau la nivelul camerei pulpare

Diagnostic diferenial

- Pulpite reversibile cu caria simpl, gangrena simpl, pulpite acute pariale

- Pulpitele ireversibile cu pulpitele reversibile, parodontita apical acut, parodontita apical cronic
acutizat, sindrom de sept, pulpita seroas cu cea purulent i invers
- Pulpitele cronice nchise cu caria simpl, pulpitele reversibile, gangrena simpl, parodontita apical
cronic

Tratament
Obiectivele tratamentului
- amendarea simptomatologiei dureroase
- pstrarea dintelui funcional pe arcad pn la exfoliere
- nemodificarea RR.
Alegerea metodei de tratament pulpar este dificil datorit greutii de precizare a dg.

Metode de tratament: tratament conservator / extracia

8
Criterii de alegere a metodei de tratament :

- diagnostic (p. reversibile-pulpotomie; p ireversibile-pulpectomie)

- starea fiziologic a DT (DT imatur-coafaje sau pulpotomie, DT matur-orice tratament, DT mbtrnit-

pulpectomie parial sau pulpotomie)

- vrsta pacientului (n funcie de gradul RR)

- gradul distruciei coronare (>2/3 extracie; <2/3 conservator + obturaii/coroane prefabricate)

- importana DT pe arcad (M2 se pstreaz)

- starea de sntate general (bolile cronice pot limita succesul n cazul metodelor de conservare total
sau parial a pulpei)

TRATAMENTUL CONSERVATOR

a. conservarea n totalitate a pulpei prin coafaje (indirect, natural, direct) (vezi LP)
b. conservarea parial a pulpei prin amputaie (pulpotomie) vital/devital

c. ndeprtarea pulpei n totalitate extirpare (pulpectomie) vital/devital.

Caracteristicile tehnicilor vitale/devitale de terapie pulpar

Tehnicile vitale:

- cu anestezie

- desensibilizarea este reversibil

- edine mai puine
- edine mai lungi
- modific puin RR
- nu modific aspectul pulpei dac anestezia nu a fost efectuat cu VC
- nu este acceptat de copii
Tehnici devitale:

- cu medicamente devitalizante
- desensibilizarea este ireversibil
- edine mai multe
- edine mai scurte
- modific mai mult RR (accelereaz sau ncetinete)
- modific aspectul pulpei
- este acceptat de copii.

Gangrena la DT
DIAGNOSTIC
1. Starea general
Semne generale ca febr, agitaie, inapeten, insomnie pot aprea n:
- PAA neexteriorizat
- PAC acutizat (mai rar)

9
 2. Examen subiectiv
n general cnd durerea exist este mai redus ca intensitate i durat fa de cea de la DP.
GS total - fr durere specific
GS parial - dureri de mic intensitate asemntoare cu cele din pulpita cronic, exacerbate de masticaie
PAA hiperemic - jen , exacerbat de masticaie
PAA seroas - de mare intensitate, continu, exacerbat de masticaie, necalmat la antialgice
PAA purulent endoosoas - de mare intensitate, exacerbat de masticaie, pulsatil, continu
PAA purulent exteriorizat prin abces (parulis) - de mic intensitate/absent
PAA purulent fistulizat jen/absent
PAC - jen/absent
PAC acutizat - de intensitate medie exacerbat de masticaie.
Not: n PAA (la prim puseu) apare o durere important care pe msur ce se realizeaz drenajul spontan diminu
i apoi dispare iar parodontita apical acut se cronicizeaz.
3. Examen obiectiv exobucal
Adenopatia, celulita prilor moi faciale pot aprea n:
- PAA - uneori
- PAA cronic acutizat rareori
4. Examen obiectiv endobucal
Inspecie
Se analizeaz dintele i mucoasa din dreptul dintelui.
Semne nespecifice dentare de carie pot aprea la orice form clinic de gangren:
- carie cu bogat depozit de dentin alterat umed
- obturaie corect/incorect, nou/veche, cu/fr carie secundar, integr/fracturat
- modificri de culoare i volum ale papilelor gingivale
- dinte cu traumatisme dentare i/sau dentoparodontale.
Semne specifice dentare pot aprea la orice form clinic de gangren:
- 1p modificri de culoare a ntregului dinte spre gri-negru
Semne specifice ale mucoasei (de culoare i de volum):
Toate formele neexteriorizate - mucoasa este nemodificat
PAA preexteriorizat - mucoasa este violacee, uor denivelat i uor detaat de os
PAA purulent exteriorizat - abces (parulis):
- mucoasa tumefiat este uor glbuie (puroi) sau glbui-violaceu (snge i puroi)
- localizare caracteristic aproape de marginea gingival: n dreptul bifurcaiei sau pe suprafaa
rdcinii la monoradiculari
- numr: unic sau multiplu (cu mai multe focare)
- mrime: de mic dimensiune sau este mai mare dac cuprinde mai muli dini
- abcesul se sparge spontan provocnd o fistul: productiv (se elimin puroi spontan sau la
palpare) sau neproductiv (nu se elimin i se va cicatriza rmnnd cicatrici de culoare alb-
sidefie (indic existena n antecedente a unei parodontite apicale acute)
PAA purulent fistulizat - fistul (productiv/neproductiv)
1p PAC - cicatrice a unei foste fistule (de culoare deschis pe mucoasa gingival)
Palpare cu sonda
Semne nespecifice dentare de carie pot aprea n orice form clinic de gangren:
- cantitate mare de dentin alterat de aspect umed
- obturaie cu carie secundar, obturaie fracturat
Semne specifice dentare
- orificiu de deschidere a camerei pulpare fr sensibilitate i sngerare si miros fetid pot aprea la
orice form clinic de gangren cu excepia formelor pariale unde poate exista sensibilitate i
sngerare n zonele profunde ale dintelui,
- mobilitatea dentar anormal (inflamaia parodoniului apical / interadicular, acumularea de
secreii apical/interadicular, creterea vitezei de resorbie radicular se adaug mobilitii

10
 datorate resorbiei radiculare fiziologice). Poate aprea la toate formele clinice de gangren dar
n special la PAA neexteriorizate sau PAC acutizate
Percuie n ax
n prealabil este avertizat copilul ce i se va face i percuia este fcut nti la dini vecini/omologi sntoi
pentru a putea avea apoi termen de comparaie la dintele bolnav.
- GS (total sau parial) - fr durere
- PAA hiperemic jen
- PAA seroas / purulent endoosoas - de mare intensitate
- PAA exteriorizat prin abces sau fistulizat - jen/absent
- PAC - jen/absent
- PAC acutizat - durere de intensitate medie/mare
Teste de vitalitate
Toate formele de gangren testele de vitalitate sunt negative pentru c pulpa este mortificat
Radiografia
Semne nespecifice:
- DP, gradul lui de mineralizare, resorbia radicular a DT, raportul dintre rdcinile DT cu dintele
succesor
Semne specifice:
- nemodificarea spaiului periapical/interradicular - GS
- lrgirea spaiului periapical/interradicular- PAA
- osteit periapical/interradicular de dimensiuni variabile - PAC
Tratament
Exist 3 direcii:
1. tratament conservator-tratament endodontic finalizat prin obturaie de canal i refacere coronar
2. extracie
3. metode de compromis care permit pstrarea dintelui pe arcad fr efectuarea tratamentului endodontic
sau prin efectuarea unui tratament endodontic sumar
a. tratament n stilul unei amputaii (pulpotomia nonvital)
b. drenajul continuu (permanent).
Criterii folosite pentru alegerea metodei de tratament:
1. factori locali
forma clinic de mbolnvire (GS,GC)
gradul RR
gradul distruciei coronare
complicaiile locale, loco-regionale i generale (osteite mari, abcese de loji, boala de focar)
2. factori generali
starea general a copilului
gradul de cooperare cu copilul i printele
vrsta copilului
posibiliti de dispensarizare.

Caria incipienta

1)Caria n smal
c. caria incipient a suprafeelor netede (necavitar)
Aspect histologic

zon superficial care este cel puin demineralizat (1-10%)

corpul leziunii reprezint zona cu demineralizarea cea mai mare a smalului (25%)
zona ntunecat se caracterizeaz prin prezena att a unor zone de demineralizare ct i de
remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvai din zonele cele mai profunde ale leziunii (6%)

11
 zona translucid este zona cea mai avansat a leziunii cu o pierdere mineral mic.
Ex. subiectiv:

- nu exist dureri
Ex. obiectiv:

inspecie
- leziunea este vizibil pe dinte umed dar este mult mai bine vizualizat pe dinte uscat avnd o culoare alb
cretoas, smalul fiind opac
- leziunile incipiente de pe suprafeele aproximale se depistez mai greu dect cele de pe suprafeele
netede V,O i necesit o curare i uscare atent a suprafeei pentru a depista o eventual modificare de
culoare
- separarea lent cu inele de elastomer (pentru 1-2 zile) este indicat pentru depistarea vizual a cariilor
incipiente proximale
- dac apar condiii favorabile pentru remineralizare (igiena corectat, pierderea punctului de contact) se
produce oprirea n evoluie a cariei i culoarea leziunii devine galben-maronie
palparea
- cu sonda ascuit nu este permis ci doar cu o sond mai rotunjit evideniaz lipsa cavitaiei
Teste complementare:

transiluminarea evideniaz leziunea

Rx bite wing evideniaz leziunile aproximale doar dac 1/2 din smal este demineralizat.
Tratament:

- corectarea i controlarea igienei orale (periaj i aa dentar)

- aplicarea metodelor de prevenire care favorizeaz sau iniiaz remineralizarea smalului prin precipitarea
calciului i fosforului.
- zona remineralizat devine pigmentat n maro i este mai rezistent la atacul acid fa de smalul sntos
vecin
- remineralizarea se realizeaz:
spontan
- prin corectarea i controlarea periodic a realizrii igienei orale. Efectuarea periodic a indicilor de plac
bacterian i de sngerarea gingival i corectarea periajului i a flossingului dentar (instruirea tehnicii de
periaj i adoptarea unui ritm optim de periaj)
- corectarea dietei cu orientare ctre cea mai puin cariogen (reducerea nivelului alimentar al hidrailor de
carbon, evitarea alimentelor lipicioase -caramele, reci sau foarte dure-dropsuri)
- prin aport extern de ageni remineralizani artificiali (Ca, P, F), fluorul este cel mai folosit agent
remineralizant, el este nglobat i n unele materiale ca CIS, compomeri, compozit cu F. Fluorizarea pentru
remineralizare: local/general; acas/domiciliu (vezi profilaxia cu F de la caria precoce a copilriei).
prin aport de ageni remineralizani naturali (dinte, os-ex Remodent)
prin creterea fluxului salivar i creterea pH-ului (ex. gum de mestecat cu xilitol - nu produce
aciditate, stimuleaz fluxul salivar deci crete PH-ul i este favorizat remineralizarea)

d. caria incipient a suprafeelor accidentate

Aspect clinic

aspectul acestei carii difer de cea de pe suprafeele netede datorit modului diferit de debut
caria ocluzal ncepe prin dou leziuni separate, pe pereii laterali ai anului sau fosetei; cnd cariile
ajung la JSD cele dou leziuni conflueaz producnd modificri vizibile (alb, maroniu) ale fundului anului
ceea ce reflect un smal subminat
Ex. subiectiv:

12
 - nu exist dureri
Ex. obiectiv:

Inspecie:

- examinare atent pe dinte uscat, curat, bine iluminat

- anul apare colorat n alb, maro, brun iar marginea anului n cretos ca urmare a demineralizrii
subiacente
Palparea:

- palparea cu sonda intempestiv poate distruge smalul superficial i inocula germeni n leziune
Radiografia

- d rspunsuri eronate uneori deoarece nu este util n caria incipient deoarece compexitatea feei
accidentate poate masca leziunea incipient
Tratamentul cariei incipiente a suprafeelor accidentate:

- sigilarea simpl cu condiia ca pacientul s aib risc la carie mic i cel puin 2 metode de diagnostic
(inspecia, palparea sau Rx bitewing) a cariei s arate c procesul de carie nu ajunge n dentin
- explorarea prin enameloplastie a fisurilor marmorate suspecte de a fi ajuns n dentin dac caria este
incipient rezultatul enameloplastiei trebuie s fie c preparaia (cavitatea) se oprete n smal i atunci se
va realiza sigilarea lrgit (OPR 1) ca metod restauratorie (vezi mai jos)

Caria complicata la DPI

Diagnosticul

Diagnosticul la dinii permaneni tineri este destul de greu de stabilit. El se pune pe baza coroborrii datelor din
anamnez, examen subiectiv i obiectiv

- din anamnez (dureri n antecedente i condiiile de apariie);

- examenul subiectiv precizeaz caracterul durerii (spontan/provocat, ct dureaz dup ncetarea
excitantului, ce o exacerbeaz/calmeaz, iradiat/localizat, caracterul pulsatil, lancinant, nepturi,
fenomene nsoitoare (lcrimare). Copilul mic nu poate preciza ntotdeauna aceste elemente datorit
vrstei i a laturii emoionale. Astfel durerea este tears sau exagerat, durata este imprecis, uneori
copilul poate preciza caracterul de spontan sau provocat (vezi la DT)
- durerea la pulpitele acute la DPI este de mai mare importan fa de cea de la DT dar mai redus fa de
cea de la DP maturi
- examenul obiectiv (inspecie, palpare, percuie) (vezi i la DT i LP)

Inspecia
- carie profund cu cantitate mare de dentin alterat de aspect umed
- fracturi coronare care deschid (penetrante) sau nu (nepenetrante) camera pulpar
- deschiderea camerei pulpare poate fi uneori observat (p cronice deschise polipoase sau ulceroase)
- obturaii vechi/noi, corecte/defectuoase
- aspectul mucoasei, modificarea de culoare a dintelui
Palparea cu sonda:

- cantitate mare de dentin alterat, moale evaluat prin ptrunderea sondei cu uurin
- obiectivarea orificiului de comunicare cu camera pulpar

13
 - durerea la palparea pulpei cu sonda este mai mare sau mai mic n funcie de gradul mbolnvirii pulpare
dar i de reactivitatea copilului
- calitatea i cantitatea sngerrii la deschiderea camerei pulpare (rou deschis limitat n pulpite seroase,
rou nchis abundent in pulpite cronice)
- eliminare unei picturi de puroi n pulpitele purulente
- mobilitatea dintelui este verificat cu sonda n comparaie cu omologul sntos pentru a evalua
mobilitatea fiziologic datorat condiiei de dinte permanent imatur cu rdcin scurt (mobilitate
patologic n parodontitele apicale acute sau cronice acutizate, luxaii, subluxaii, fracturi radiculare)
Percuia n ax:

Rspunsul este modificat de copil. Se ncepe cu vecinii, omologul.

- percuia n ax (+) sub form de jen n pulpitele acute totale (din cauza inflamaiei de vecintate a
parodoniului apical)
- percuia n ax () n pulpitele cronice i pulpitele pariale (coronare).
Teste complementare

Testele de vitalitate termice, electrice n general sunt incerte fiind subiective datorit componentei
emoionale. Totui n p seroase apare o hipersensibilitate iar in p cronice sau purulente o hiposensibilitate.

Radiografia relev:

- gradul dezvoltrii radiculare

- spaiul periodontal i osul alveolar sunt nemodificate
- mrimea orificiului de deschidere a camerei pulpare
- resorbiile radiculare i degenerrile calcare sunt rare la DPI
Examinarea intraoperatorie direct a pulpei (la fel ca la DT)

Tratamentul

Obiectivele tratamentului:

- amendarea simptomatologiei dureroase

- restaurarea morfo-funcional a dintelui
- crearea condiiilor pentru cretere rdcinii i nchiderea apexului (apexogenez)
Apexogeneza este un termen histologic care descrie dezvoltarea fiziologic a rdcinii i conformarea zonei
ei terminale (nchiderea apexului). Formarea apexului la dinii permaneni tineri, vitali poate fi obinut
prin implementarea metodelor de terapie pulpar vital (coafajele, pulpotomia parial, pulpotomia
cervical, pulpectomia parial). Toate aceste metode de tratament favorizeaz apexogeneza la dinii
imaturi. Din pcate termenul de apexogenez sugereaz mai mult creterea poriunii terminale a rdcinii
care este doar o parte din lungimea ei total. n acest sens mai potrivit pare a fi termenul de maturogenez
care descrie mai bine procesul adic nu numai nchiderea apexului ci i alungirea i ngroarea pereilor
laterali cu producerea unei rdcini mai rezistente (pentru evitarea fracturilor radiculare orizontale cervicale
i a fracturilor verticale). Not: n concluzie n apexogenez este necesar prezena unei cantiti de esut
pulpar viu pentru ca odontoblatii s mai poat depune dentin.

Selecionarea metodei de tratament:

- sunt selecionate doar metodele vitale de tratament pulpar

14
 - sunt selecionate metodele de tratament pulpar care conserv ct mai mult din pulp n corelaie cu tipul
pulpitei: pulpite reversibile (coafaje sau pulpotomie parial sau total); pulpite ireversibile (pulpectomia
parial)
Particularitile metodelor de tratament selecionate:

- se folosesc metode de tratament blnde, netraumatizante mecanic, chimic, termic cu folosirea de

medicament nenocive pentru pulpa restant (preparate biologice)
- se folosesc anestezii fr vasoconstrictor care pot masca aspectul pulpei restante (pulpotomie)
- se lucreaz n condiii perfect aseptice, cu instrumente noi, bine izolat, bine iluminat (pentru a menaja
pulpa care trebuie s fie pstrat).

Metode de tratament
1. Conservarea n totalitate a pulpei: coafajele (indirect, direct, natural)

Indicaii pentru aplicarea coafajelor:

- dini vitali
- dini cu inflamaii pulpare reversibile
- dini cu carii simple profunde cu deschiderea accidental a camerei pulpare
In cazul coafajelor naturale se reia exereza dentinei alterate dup 6-8 sptmni dup ce s-a depus
dentina de reparaie.

La dinii permaneni tineri este obligatoriu s fie ncercat terapia de conservare total a pulpei (n cazul
n care forma clinic de pulpit o permite) naintea practicrii oricrei alte terapii endodontice deoarece
pstrarea vitalitii ntregii pulpe crete ansele realizrii apexogenezei (creterea rdcinii i nchiderea
apexului).

Succesul este marcat de:

- meninerea vitalitii
- lipsa simptomelor dureroase
- lipsa sensibilitii la percuie
- lipsa modificrilor osoase i ale prilor moi
- lipsa mobilitii dentare patologice
- creterea rdcinii i nchiderea apexului.
2. Conservarea parial a pulpei

AMPUTAIE VITAL PARIAL (pulpotomie parial sau chiuretaj pulpar)

Definiie

Metod de tratament pulpar care presupune ndeprtarea unei pri din pulpa coronar sub anestezie i
acoperirea ei cu HC

Indicaii

- dini cu deschideri traumatice ale camerei pulpare (pulpectomia Cvek) prin fracturi coronare penetrante
mai vechi de 6 ore i orificiu de deschidere a camerei pulpare de 1-2 mm, la care nu mai este indicat
coafajul direct fr traumatisme ale aparatului de suport al dintelui
- unii autori recomand efectuarea pulpotomiei pariale doar n cazul modificrilor pulpare de tip
hiperplazic (polip) strict localizate la orificiul de deschidere iar n rest pulpa este normal
- dini cu eec dup coafaj direct
- deschideri ale camerei pulpare prin carie cu afectarea limitat a pulpei coronare (greu de diagnosticat).

15
 - Dac dup efectuarea pulpotomiei pariale, a hemostazei pulpa continu s sngereze se face pulpotomie
total.
Timpi operatori:

- anestezie fr VC
- izolare i toaleta cavitii
- lrgirea orificiului de deschidere al c. pulpare
- amputarea cornul pulpar expus la o adncime de 2 mm
- hemostaza
- uscare cu bulete sterile
- se aplic Ca (OH)2
- se acoper cu un material care s fie foarte etan (CIS, compozit in cap).
Tehnica de lucru: vezi LP 7

Evoluie

Semne de succes 70% : dinte nedureros, culoarea se pstreaz, dintele este funcional, nu apar semne de
iritare parodontal, rdcina i continu formarea, lipsa mobilitii patologice

Semne de insucces: durere spontan i provocat de masticaie, dintele se coloreaz n gri- ca semn de
pierdere a vitalitii, mobilitate anormal

Avantajele pulpotomiei pariale:

- pstreaz o ct mai mare parte din pulp crescnd astfel potenialul reparator al pulpei
- reduce hemoragia intraoperatorie
- reduce astfel posibilitatea calcificrii pulpare (Cvek)
Dac sngerarea continu se trece la pulpotomia total

AMPUTAIA VITAL TOTAL (pulpotomia total sau cervicala la care se indeparteaza toata pulpa
coronara).
Definiie: metod de tratament pulpar care const n ndeprtarea pulpei coronare sub anestezie i pstrarea
pulpei radiculare vii protejat de o past de amputaie

Indicaii

- DPI cu eecuri dup coafaje sau pulpotomie parial;

- DPI cu pulpit reversibil (coronar)
- pacieni sntoi care accept anestezia
Timpi operatori:

- anestezie plexal / troncular periferic fr vasoconstrictor

- EDA parial
- Izolare (diga, rulouri, aspirator)
- Toaleta dinilor vecini i ai dintelui n lucru
- EDA total
- ndeprtarea tavanului camerei pulpare
- Controlul ndeprtrii tavanului camerei pulpare i completarea ndeprtrii dac este cazul
- Aprecierea cantitii (sngerare abundent, mic, moderat) i a calitii sngerarii (culoare: rou deschis,
rou nchis)
- Aprecierea consistenei pulpei (ferm la p. seroase, moale la p purulente)
- Indeprtarea tranant n totalitate a pulpei coronare

16
 - Dac sngerarea pulpei radiculare este moderat, roie deschis i nu iese puroi ne oprim
- Toaleta i hemostaza n camera pulpar cu mijloace obinuite
- Dac sangerarea nu se oprete se excizeaz i o parte din pulpa radicular (pulpectomie parial)
- Dac sngerarea s-a oprit se aplica preparatul medicamentos biostimulator pe bonturile radiculare:
hidroxidul de calciu / MTA sunt preparatele de elecie (antiseptic, neodentinogenetic, calmeaz durerile
prin neutralizarea aciditii)

Succesul este marcat de:

- lipsa sensibilitii dureroase, n special a celei spontane

- lipsa durerii la percuie n ax
- lipsa mobilitii anormale
- lipsa complicaiilor pe mucoasa vestibular sau a complicaiilor osoase periapicale
- Rx: continuarea creterii radiculare, lipsa radiotransparenelor caracteristice parodontitelor apicale,
apariia de puni dentinare sub hidroxidul de calciu (reintervenia pe canal este dificil), lipsa resorbiilor
patologice sau a calcificrilor pulpei radiculare.
EXTIRPAREA VITAL (PULPECTOMIE PARIAL)
Definie

Este o metoda de tratament pulpar care presupune ndeprtarea, sub anestezie a pulpei coronare i a
unei pri din pulpa radicular cu pstrarea unui bont radicular viu ct mai mare i obturarea canalului astfel
eliberat cu past de canal specific.

Indicaii

- DPI cu eec dup amputaie (pulpotomie);

- DPI cu pulpite totale, ireversibile, simptomatice
- pacieni sntoi care accept anestezia.

Timpi operatori
- timpii oparatori de la pulpotomie sunt valabili pn la inclusiv ablaia pulpei coronare
- toaleta i hemostaza
- reperarea cu sonda a orificiilor canalelor radiculare
- ndeprtarea unei pri din pulpai radicular cu ace tire nerf groase sau cu ace Hedstrom cu vrf aplatizat
- debridarea pulpei de pe pereii radiculari pn la nivelul seciunii pulpei
- hemostaza cu substane blnde
- obturaie de canal cu substane biostimulatoare cu hidroxid de calciu (hidroxid de calciu pur sau n
amestec cu: past Walkhoff, ser fiziologic, ap distilat sau cu metilceluloz)
- obturaie provizorie de durat sau definitiv
- control clinic i Rx periodic la 3 luni pn la realizarea apexogenezei
- nlocuirea pastei cu HC se realizeaz dac s-a resorbit
- reintervenie pentru pulpectomie total i obturaie definitiv de canal (ZOE iodoformat, Sealapex etc)
Succesul:

- dispariia simptomelor dureroase

- dinte nedureros la masticaie
- fr mobilitate
- fr percuie n ax pozitiv
- Rx: fr patologie periapical i continuarea creterii rdcinii i nchiderea apexului.

17