MANIFESTARI NEUROLOGICE N BOLI GENERALE

BOLILE METABOLICE DOBNDITE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Un important segment al neurologiei i unul care este ntlnit cu frecven crescut n spitalele
generale const n boli n care deteriorarea global a funciilor cerebrale ( encefalopatie) rezult din
insuficiena altor organe inima i circulaia, plmnii i respiraia, rinichii, ficatul, pancreasul i
glandele endocrine. Spre deosebire de bolile discutate n Cap. 37 n care o anomalie genetic afecteaz
funciile metabolice ale multor rgane sau esuturi, iclusiv creierul, bolile cerebrale discutate aici sunt
strict secundare afectrii organelor viscerale n sine. Ele se situeaz la interfaa dintre medicina intern
i neurologie.
Interrelaiile de acest tip ntre o afeciune dobndit a unui organ thoracic, abdominal sau
endocrin i creier are implicaii interesante. n primul rnd recunoaterea sdr. neurologic poate ghida
diagnosticul unei boli sitemice; ntr-adevr simptomele neurologice pot fi mai semnificative dect cele
date de organul primar afectat. n plus aceste encefalopatii sunt de obicei reversibile dac disfuncia
sistemic este inut sub control. De aceea neurologii trebuie s neleag ce st la baza bolii medicale,
pentru asta trebuie s furnizeze mijloacele de control a prii neurologice a bolii. Cu alte cuvinte,
terapia pentru ceea ce pare s fie boal neurologic ine de medicina intern motiv clar pentru care
neurologii ar trebui s fie antrenai n medicina intern. Mai mult cu importan teoretic, investigarea
unei boli metabolice dobndite poate s furnizeze o nelegere nou n biochimia i patologia
creierului. Selectnd un singur exemplu, descoperirea unei encefalopatii episodice care se asociaz cu
cu boal hepatic avansat i unturi portocave, a deschis o nou arie n biochimia creierului..efectul
amoniacului asupra metabolismului glutamic i a fcut lumin asupra modificrilor histopatologice
curioase relative hiperplazie a astrocitelor protoplasmice. Fiecare boal visceral afecteaz creierul
n diferite ci i chiar dac mecanismul pathogenic nu este complet neles n unele din ele , studierea
acestor boli metabolice promit rsplat bogat cercettorului.
n tabelul 40.1 bolile metabolice dobndite ale sistemului nervos sunt clasificate n funcie de cel
mai comun mod de expresie clinic. Nu sunt incluse bolile datorate unor deficite nutriionale i cele
datorate unori droguri sau toxine xogene care pot fi considerate metabolice n linii mari; acestea sunt
prezentate n urmtoarele capitole.
CLASIFICAREA BOLILOR METABOLICE DOBNDITE ALE SISTEMULUI NERVOS
LA ADULI:
1. Boli metabolice ce se prezint cu confuzie, stupor sau com:
ischemia hypoxia
hipercapnia
hipoglicemia
hiperglicemia
insuficiena hepatic
sdr. Reye
azotemia
dezechilibrul Na, balanei apei i osmolaritaii
hipercalcemia
alte encefalopatii metabolice: cetoacidoza diabetic, insuf. renal (vezi alte
forme de acidoz cap. 37), boala Addison
encefalopatia B. Hashimoto

2. Boli metabolice ce se prezint cu sdr. extrapiramidal progresiv:

degenerescena hepatocerebral ctigat
hiperbilirubinemia i icter Kern
hipoparatiroidism
 3. Boli metabolice ce se prezint cu ataxie cerebelar:
hipotiroidism
hipertermia
boala celiac sprue celiac disease
4. Boli metabolice ce se prezint cu psihoz sau demen:
Boala Cushing i encefalopatia cortizonic
Psihoza hipertiroidian i hipotiroidian ( mixedem)
hiperparatiroidism
encefalopatia pancreatic (?)

Boli metabolice ce se prezint cu sdr. confuziv, stupor sau com:

Sindromul de afectare a contienei, caracteristicile sale generale , termenii folosii pentru descriere
i mecanismele implicate sunt descrise n cap. 17 care servete ca o introducere la aceast seciune.
Aici este subliniat c dezechilibrele metabolice sunt cauze frecvente ale alterrii contienei i prezena
lor trebuie ntotdeauna luat n considerare cnd nu sunt semne neurologice de focar i imageria i
LCR sunt normale. Intoxicaia alcoolic i cu alte droguri intr n diagnosticul diferenial.
Principalele caracteristici ale enecefalopatiei metabolice reversibile sunt confuzia mental,
caracterizat prin dezorientare i inatenie, i acompaniat n situaii speciale de asterixis, tremor,
mioclonus, dar de obicei fr semne neurologice de focar. Acest status poate progresa n etape ctre
stupor i com. ncetinirea ritmului de baz pe EEG reflect severitatea dezechilibrului metabolic. Cu
cteva excepii, exprimate de edem cerebral, imageria este normal. Examinrile de laborator au mare
imporatn n investigarea bolii metabolice dobndite. La fiecare pacient cu simptome sugestive de
encefalopatie metabolic trebuie efctuate urmt. analize serice: Na, K, Ca, glicemie, NH3, BUN,....,
osmolalitatea. Dac se evideniaz hipoxie sau pacientul este cunoscut cu boal cronic obstructiv de
ci aeriene se va determina pH arterial, PCO2, PO2. Osmolalitatea seric poate fi msurat direct sau
calaculat din val. Na, K, glucoz, BUN (mg/dl), utiliznd urmtoarea formul:
osmolalitttatea seric = 2 [(Na) + (K)]+glucoza/8 + BUN/3
Cnd exist o discrepan ntre osmolalitatea calculat i cea direct msurat se poate presupune c
ioni suplimentari sunt prezeni n circulaie. Cel mai des ei deriv din toxine exogene sau droguri ca
manitol..................................
n cazul n care se presupune c o toxin exogen a produs encefalopatia i n toate cazurile n care
cauza este necunoscut ar trebui efectuat - toxic screen - ex. toxicologic din snge i urin folosind
cromatografia cu presiune nalt. Trebuie amintit c creierul poate fi afectat chiar ntr-un grad
ireparabil de o tulburare biochimic a sngelui (hipoglicemie, hipoxie) care poate disprea n funcie
de timpul n care este examinat pacientul.

ENCEFALOPATIA ISCHEMIC - HIPOXIC

n acest caz principala tulburare este scderea O2 i a fluxului sangvin la nivelul creierului, ca
rezultat al insuficienei cardiace i circulatorii sau respiratorii. De obicei ambele mecanisme i ambele
organe sunt responsabile i cteodat nu putem spune care predomin, din acest motiv dubla aluzie
ambigu din rapoartele medicale insuficien cardiorespiratorie- i n tratatele neurologice -
encefalopatie ischemic-hipoxic.
Encefalopatia ischemic-hipoxic n diferitele forme i grade de severitate este una din cele mai
frecvente i dezasrtoase afeciuni cerebrale ntlnit n departamntele de urgen i camerele de
recuperare ale fiecrui spital general.
Principalele cauze medicale care duc la aceasta sunt:
a) scderea fluxului sangvin cerebral carezultat al unui IM sau aritmie
ventricular, pierdere de snge intern sau extern, ocul septic i traumatic
n toate aceste cazuri funcia cardiac fiind afectat naintea celei
respiratorii
 b) hipoxia prin sufocare datorit necului, strangulrii, sau aspiraiei de vom,
mncare sau snge, prin compresia traheei de ctre o mas tumoral sau
hemoragie, sau obstrucia traheei prin corp strin
c) intoxicaia cu monoxid de carbon, n care nti este afectat respiraia apoi
sistemul cardiovascular
d) boli care paralizeaz muchii respiratori (sdr. Gullian-Barre, SLA,
miastenia i n trecut poliomielita ) sau afectarea difuz a SNC, dar mai ales
a bulbului, din nou respiraia fiind afectat nti apoi funcia cardiac
e) accidente ale anesteziei generale cnd pacientul inhaleaz gaz cu oxigen
insuficient
Cnd fluxul sangvin este stabil cel mai important element n furnizarea oxigenului este
coninutul n O2 al sngelui. Acesta este produsul concentraiei de Hgb i saturaia n O2 a
hemoglobinei. La temperatur i pH normal, Hgb este 90% saturat n O2 la o presiune iniial a
O2 de 60mmHg, i este 75% saturat la o presiune de 40mmHg, fiind tiut c curba saturaiei
oxigenului nu este linear. Coninutul de O2 i randamentul cardiac sunt fundamentale n
furnizarea adecvat a O2 ctre esuturi. Reducnd la o formulare simpl, scderea aportului de O2
la creier poate fi dat de scderea perfuziei cerebrale (ischemie) sau de scderea O2 n sngele
arterial ca rezultat al scderii saturaiei de oxigen sau a hemoglobinei insuficiente. Dei aceste
mecanisme sunt deseori combinate, efectele neurologice ale ischemiei i hipoxiei sunt uor
diferite.
Fiziopatologia afectrii ischemice i hipoxice
Un numr de mecanisme fiziologice de natur homeostatic prtejeaz creierul n condiii de
ischemie i hipoxie. Datorit unui mecanism numit autoreglare are loc o dilatare corespunztoare a
vaselor de rezisten ca rspuns la scderea perfuziei cerebrale, care menine fluxul sangvin
constant (aa cum s-a artat n cap. 34). Cnd presiunea sangvin cerebral scade sub 60 sau
70mmHg n compensaie crete extracia de O2 care permite ca metabolismul s continue. n
ischemia cerebral total esutul cerebral este privat de aceast surs de energie n aproximativ 5
minute, dei perioade mai lungi de timp au fost tolerate n condiii de hipotermie. Insuficiena
energetic datorat hipoxiei este contracarat prin creterea fluxului cerebral prin autoreglare; la o
PO2 de 25mmHg creterea fluxului sangvin este de 400%, o cretere similar are loc la scderea a
Hgb cu 20% din normal.
n majoritatea situaiilor clinice n care creierul este deprivat de aport adecvat de O2, aa cum
a fost deja comentat, este o combinaie de ischemie i hipoxie, cu predominana uneia sau alteia. n
condiii de ischemie principala afectare o reprezint infarcte incomplete n zonele de grani dintre
teritoriile de irigaie ale marilor artere cerebrale. n anoxie cei mai vulnerabili sunt neuronii
hipocampali i cei din straturile profunde ale cerebelului. Efectele patologice ale afectrii
ischemice cerebrale pe fond de hipotensiune arterial sistemic difer de cele determinate numai
de anoxie.
grade mai severe de ischemie sau hipoxie determin afectare selectiv a anumitor straturi de
neuroni corticali, i dac este i mai profund, afectare generalizat a ntregului cortex cerebral,
nuclei bazali i cerebel. Structurile nucleare ale creierului i mduvei spinrii sunt relativ rezistente
la anoxie i hipotensiune i i pierd funciile doar dup ce cortexul a fost grav afectat.
Fiziopatologia afectrii neuronale n condiii de ischemie a fost discutat n Cap. 34. n esen
mecanismul afectrii este este oprirea proceselor metabolice aerobice necesare s susin ciclul
Krebs (ac. tricarboxilic) i sistemul transportor de electroni. Neuronii dac sunt complei deprivai
de sursa de energie, recur la propria catabolizare n ncercarea de a-i menine activitatea, aa fiind
afectai ntr-o msur care care nu permite supravieuirea lor: de ex. se necrozeaz. Acumularea
produilor de catabolism (n special acidul lactic) n esutul interstiial contribuie la afectarea
parenchimal. n final, injuriile repetate determin moarte celular, probabil prin mai mult dect un
mecanism. Cele mai acute forme de moarte celular sunt caracterizate prin masiv edemaiere i
necroz a neuronilor i a celulelor neuronale (edem citotoxic). Imediat dup necroza ischemic, o
serie de evenimente intracelulare pot de asemenea s grbeasc celula spre o moarte programat,
proces pentru care termenul de apoptoz a fost nmprumutat din embriologie. Exist eviden
experimental c anumii neurotransmitori excitatori, n special glutamatul, contribuie la rapida
distrucie a neuronilor n condiii de anoxie sau hipoxie (Choi i Rothman); importana acestor
efecte n situaii clinice este nesigur. n final, acest proces poate fi influenat de influxul masiv de
Ca prin diferite canale membranare care activeaz diferite kinaze care particip n procesul de
distrucie gradual a celulelor. Exist de asemenea un fenomen puin neles al deteriorrii
neurologice ntrziate dup anoxie; poate fi datorat blocajului sau epuizrii ctorva procese
enzimatice n timpul cnd metabolismul este reluat.

Manifestri clinice ale encefalopatiei anoxice

Grade uoare de hipoxie, fr pierderea contienei, induce doar inatenie, scderea

raionamentului i incoordonare motorie; n experiena noastr nu au fost efecte clinice permanente
n astfel de cazuri, dei Horhein i colegii au gsit la teste psihologice un uor declin n memoria
vizual i verbal de lung durat i erori afazice uoare, la alpinitii n Himalaya care au urcat
repede de la altitudine de 18000 picioare la 29,000 picioare. Aceste observaii concluzioneaz c
hipoxia profund poate fi bine tolerat dac survine gradual. Spre exemplu, noi am vzut civa
pacieni cu boli pulmonare avansate care erau perfect vigili cnd PO2 era n jur de 30mmHg. Acest
nivel al PO2 dac survine brusc cauzeaz com. O regul important care deriv este aceea c
acele grade de hipoxie care nicicnd nu determin abolirea contienei, rar sau niciodat nu vor
cauza lezare permanent a sistemului nervos.
n condiii de ischemie global sever cu pierdere prelungit a strii de contien, efectele
clinice pot fi foarte diferite. Spre exemplu, post stop cardiac contiena este pierdut n decurs de
secunde, dar revenirea va fi complet dac respiraia, activitatea cardiac i oxigenerea sngelui
sunt reluate n decurs de 3-5 minute. Peste 5 minute este de obicei lezare permanent. Aa cum se
arat pe modele experimentale, unul din motivele ireversibilitii leziunilor poate fi ngroarea
endoteliului i blocajul circulaiei nauntru teutului cerebral ischemizat, aa numitul no reflow-
fenomen descris de Ames i colegii. Oricum, n clinic este greu s judeci exact gradul i durata
ischemiei, de vreme ce activitatea cardiac slab sau TA imperceptibl pot servi la meninerea
circulaiei ntr-o anumit msur. Din acest motiv anumii indivizi au o excelent recuperare dup
ischemie cerebral care aparent a durat 8-10 minute sau mai mult. Scderea temperaturii corpului
sub normal, care poate apare cnd corpul este introdus n ap foarte rece prelungete mult tolerana
la hipoxie. Aceasta a condus la aplicarea cu succes a hipotermiei dup stop cardiac pentru a limita
afectarea cerebral. General vorbind, pacienii anoxici care prezint funcii cerebrale intacte
indicate de rspuns puilar normal la lumin i reflex ciliospinal prezent, fenomenul ochilor de
ppu i reflexel oculo-vestibulare au un prognostic mai favorabil pentru recptarea contienei
i poate toate capacitiile ei. n mod contrar, absena acestor reflexe, n special pupilele care nu
reacioneaz la lmin, chiar dup ce circulaia i oxigenarea au fost restabilite, implic prognostic
grav n majoritatea circumstanelor, aa cum se arat mai jos.
Dac afectarea cerebral este aproape total, coma persist, pot fi prezente crize de
decerebrare spontan sau la stimului dureroi i semnul Babinski poate fi declanat. n primele 24-
48 ore decesul poate finaliza aceast stare prin instalarea creterii temperaturii, aprofundarea
comei, colaps circulator sau sdr. de moarte cerebral survine cum s-a discutat nainte.
La majoritatea pacenilor care au suferit hipoxie sever dar cu durat scurt, respiraia i
activitatea cardiac sunt stablizate cnd sunt examinai; pot fi nc comatoi, cu ochi uor
divergeni i nemicai dar cu pupilele reactive, membrele inerte i flasce sau intens rigide i ROT
diminuate. La cteva minute dup ce respiraia i activitatea cardiac au fost reluate pot aprea
crize generalizate i mioclonii izolate sau grupate. Crizele, dac sunt severe i recurente, dubleaz
sau tripleaz necesarul de oxigen al esutului cerebral. Cu acest grad de afectare sever, cortexul
cerebral i cerebelar i parte a talamusului sunt complet distruse, dar trunchiul cerebral
supravieuiete. Tragic, individul poate supravieui pentru o perioad nedefinit n acest status care
este denumit variat moarte cortical, com ireversibil sau stare vegetativ persistent (vezi pg.
304). Civa pacieni rmn mui, nu reacioneaz, i sunt incontieni fa de mediul nconjurtor
pentru sptamni, luni sau ani. Supravieuirea ndelungat de obicei este urmat de uoar
ameliorare, dar pacientul pare s nu tie nimic despre situaia sa prezent, s aib pierdut toat
memoria trecut, puterea de raiune i capacitatea de nelegere intersocial i existena
independent ( aa numitul status responsiv minim, actual demen sever pag. 305). Trebuie
doar s observi astfel de pacieni i familiile lor pentru a aprecia gravitatea problemei, angoasa
familiei i costurile colosale ale asistenei medicale. Singura persoan care pare s nu sufere este
pacientul.
Cu grad mai mic de afectare anoxic-ischemic, starea pacientului se mbuntete dup o
perioad de com care dureaz ore sau mai puin. Unii dintre aceti pacieni trec rapid peste
aceast faz acut posthipoxic i continu s aib recuperare total; alii rmn cu grade variate de
disabilitate permanent. Modificrile imagistice sunt variate. Cea mai comun modificare precoce
n cazurile cu afectare sever este o pierdere a distinciei dintre substana alb i cenuie cerebral;
ambele, hipoxia i ischemia sunt de obicei implicate. Pacienii cu aceste modificri sunt de obicei
comatoi, puini sunt contieni, cu un prognostic neurologc bun. Cu consecine mai puin severe,
predominant hipotensiv-ischemice cum ar fi stopul cardiac, infarcte -watershed- devin evidente n
zonele de grani dintre artera cerebral anterioar, mijlocie i posterioar. Sdr. clinice asociate cu
infarctele de grani sunt discutate mai jos.
Sindromul de moarte cerebral (vezi cap. 17)
Acesta reperzint cel mai sever grad al lipsei de oxigen, de obicei cauzat de oprirea circulaiei; se
maifest prin abolirea complet a contienei i neresponsivitate, cu abolirea tuturor reflexelor de
trunchi cerebral. Respiraia spontan nu poate fi susinut, doar activitatea cardiac i TA sunt
meninute. EEGul este izoelectric. La autopsie se gsete c majoritatea, dac nu toat substana
cenuie cerebral, cerebelar i de la nivelul trunchiului cerebral, n unele cazuri chiar i n mduva
spinrii cervical superioar, a fost sever afectat. Trebuie ntotdeauna s avem grij cnd
concluzionm c un pacient are astfel de afectare cerebral ireversibil, pentru c n cazurile
anesteziei, intoxicaiei cu anumite droguri i hipotermiei, pacientul poate fi n com profund, cu
EEG izoelectric, dar pacientul poate recupera.De aceea se recomand s se repete testele clinice i
de laborator dup un interval de 1 zi sau mai mult, timp n care i rezultatele screening-ului
toxicologic devin disponibile. Experiena autorilor confirmnoiunea general c funciile vitale ale
pacienilor cu sdr. de moarte cerebral de obicei nu pot fi susinute mai mult de cteva zile, cu alte
cuvinte problema se rezolv de la sine. Cu toate acestea n cazuri excepionale, administrarea
adecvat de lichide, suportul respirator i cardiocirculator permite prezervarea organismului ntr-o
stare comatoas pentru o lung perioad.

Sindroame neurologice posthipoxice

Sechelele permanente neurologice sau sdr. posthipoxice observate cel mai frecvent sunt
urmtoarele:
1. Com sau stupor persistente, descrise mai sus
2. n leziunile cerebrale mai puin importante, demen cu sau fr semne extrapiramidale
3. Sdr. extrapiramidal (parkinsonian) cu afectare cognitiv (discutate n relaie cu intoxicaia cu
monoxid de carbon)
4. Coreoatetoza
5. Ataxie cerebeloas
6. Mioclonii de intenie sau aciune
7. Sdr. amnezic Korsakoff
 Dac predomin hipoperfuzia ischemic, pacientul de asemenea poate prezenta manifestrile
infarctelor de grani situate la marginea teritoriilor marilor vase cerebrale.
Principalele sindroame care devin evidente imediat ce pacientul se trezete sunt:
1. Agnozie vizual, incluznd sdr. Balint i cecitate cortical (pg. 406), reprezentnd
infarcte de grani ntre ACP i ACM
2. Slbiciune - deficit proximal al braului i umrului, uneori acompaniate de deficit al
oldului i coapsei (aa numitul sdr. om n butoi ) reflectnd infarct n
teritoriul dintre ACM i ACA. Aceti pacieni sunt capabili mearg dar
braele lor atrn i coapseloe pot i slabe
Dou sindroame ale infarctelor de grani rar coexist. Cititorii interesai pot consulta
capitolele respective n textul asisten neurologic intensiv de Ropper i colaboratorii, pentru
detalii suplimentare.
Crizele pot sau nu pot fii o problem i de obicei rspund la tratament. Crize motorii tipice
sunt rare. Miocloniile sunt mai frecvente i pot fi intermixate cu convulsii segmentare.
Mioclonusul este un semn grav n majoritatea cazurilor, dar n general dispare dup cteva ore
sau zile. Aceste micri de asemenea sunt greu de oprit, aa cum s-a artat nainte.

Encefalopatia postanoxic tardiv

Acesta este un fenomen rar i inexplicat. Ameliorarea iniial, care prea s fie complet,
este urmat dup o perioad variabil de timp (1 sau 4 sptamni n majoritatea cazurilor) de o
recdere caracterizat de apatie, confuzie, iritabiliatate i ocazional agitaie sau stare maniacal.
Majoritatea pacienilor trec pste acest al 2 lea episod, dar civa rmn cu tulburri motorii i
mentale serioase. i nc n alte cazuri pare s fie o progresiune a sdr. neurologic iniial cu
slbiciune adiional, mers trind picioarele, rigiditate i spasticitate global, incontinen
sfincterian, com i moarte dup 1-2 sptmni.
Excepional poate surveni un alt sindrom n care un episod de hipoxie este urmat de o
deteriorare lent care progreseaz sptmni, luni pn pacientul devine mut, rigid i grabatar. n
astfel de cazuri ganglionii bazali sunt mai afectai dect cortexul cerebral i subst. alb, ca n
cazurile studiate de colegii notri doiling i Richardson. Exemplele au urmat stopului cardiac,
necului, asfixiei, intoxicaiei cu CO.
Prognosticul afectrii hipoxic-ischemice a creierului
Cteva modele logistice au fost realizate pentru a prevedea prognosticul comei anoxo
ischemice. Toate din ele au ncorporat cteva manifestri clinice simple cupriznd pierderea
funciilor motorii, verbale i pupilare n variate combinaii. Cel mai des citat i mai mare studiu
al aspectelor prognostice ale comei urmnd stopului cardiac este cel al lui Levy i colegii, pe 150
pacieni care au rmas n com pentru cel puin 6 ore dup stopul cardiac. S-au furnizat
urmtoarele guidelines: mortalitatea n acest status 20% mor n prima zi i 64% pn la sfritul
unei sptmni. n privina recuperrii 17% din pacieniii care s-au trezit au fcut-o pn n 3
zile, i doar un procent adiional de 2% n 2 zile. La o alt extrem, din 31% pacieni care erau n
stare vegetativ la 1 zi, 70% au supravieuit 1 sptmn, i doar 3 pacieni au recuperat. Alte
detalii privitor la prognostic pot fi gsite n cap. 17 Coma i alte tulburri ale contienei.
Odata intoxicaia fiind exclus prezena midriazei fixe i a paraliziei micrilor oculare
pentru 24-48 h, alturi de absena rspunsului motor la stimuli dureroi, semnific afectare
cerebral ireversibil. Noi niciodat nu am observat la adult com profund de acest tip, durnd 5
zile sau mai mult care s fie urmat de recuperare total. ntrebarea ce s facem cu pacienii ntr-
o astfel de stare, de com prelungit este o problem social la fel de mult ca i medical. Cel
mai mult ce se poate atepta de la neurolog este s stabileasc nivelul i gradul afectrii
cerebrale, cauza sa i prognosticul bazat pe propria experien i pe cea publicat. S se evite cu
pruden msurile terapeutice eroice de salvare a vieii odat ce natura acestui status a fost
determinat cu certitudine.
 Tratamentul encefalopatiei hipoxic - ischemice

Tratamentul este direcionat iniial pentru prevenia altor injurii ischemice. n timp ce libertatea
cilor aeriene esre asigurat, folosirea resuscitrii cardiopulmonare, a defibrilatorului cardiac sau
de pacemaker i au locul lor i fiecare secund conteaz n prompta lor utilizare. Odat ce funcia
cardiac i pulmonar au fost reluate, exist evidene clinice i experimentale c reducerea
necesitilor metabolice cerebrale prin hipotermie are un uor efect benefic asupra prognosticului
i de asemenea poate preveni efectele encefalopatiei ntrziate la care ne-am referit mai nainte.
Folosirea barbituricelor nu a avut acelai succes. Atenie particular............trialului randomizat
condus de Bernard i colegii care au aplicat hipotermie moderat pacienilor incontieni imediat
dup stopul cardiac. Ei au redus temperatura central a pacienilor afectai la 33Celsius (91F)
timp de 24 h i au demonstrat o dublare a ratei de supravieuire i un prognostic bun. Aceste efecte
au fost evaluate prin msurarea brut a funciilor neurologice i aceste constatri au fost confirmate
n trialul mai mic raportat de Zeiner i colaboratorii. Medicam. vasodilatatoare, glutamat blocanii,
blocanii canalelor de Ca, sunt fr un beneficiu dovedit n ciuda puterii lor teoretice i a ctorva
succese experimentale. Oxigenul poate fi eficient n primele ore dar este probabil mai puin
folositor dup ce sngele devine bine oxigenat. Corticoizii aparent ajut creierul edemiat (posibil
edeedem celular), dar din nou, beneficiile lor terapeutice nu au fost demonstrate de trialurile
clinice.
Crizele ar trebui controlate prin metodele indicate n Cap. 16. Dac sunt severe, continui i
necontrolate prin anticonvulsivantele uzuale, sub respiraie controlat poate fi necesar
administrarea continu a unor medicamente ca midazolam i eventual supresia aspectului
convulsiv cu ageni blocani neuromuscular. Deseori crizele cedeaz dup cteva ore i sunt
nlocuite de polimioclonii. Pentru ultimele menionate clonazepamul 8-12mg zilnic n doze
divizate poate fi folositor, dar n experiena noastr anticonvulsivantele comun folosite au efect
minim. Aceast stare cu mioclonii spontane sau stimulate senzitiv la fel ca i posturile persistente
ale membrelor de obicei prezic un prognostic prost. Tulburrile marcate de micare mioclonusul
intenional i tremorul ataxic care apar dup ce pacientul s-a trezit, descris de Lance i Adams, este
o problem special, care a fost discutat la pag. 89.
Tratamentul lor necesit folosirea multor medicamente. Febra este tratat cu antipiretice sau cu
pturi reci combinate cu ageni paralizani neuromusculari.

INTOXICAIA CU MONOXID DE CARBON

Strict vorbind, monoxidul de carbon este o toxin exogen, dar este considerat aici pentru c
produce a anoxie unic i de aceea este frecvent asociat cu deteriorare neurologic tardiv.
Afinitatea extrem a CO pentru hemoglobin (de peste 200 ori fa de O2) reduce drastic
coninutul de O2 al sngelui i supune creierul la hipoxie prelungit i acidoz, toxicitatea cardiac
i hipotensiunea urmeaz. Dac CO de asemenea are o aciune toxic direct asupra
componentelor neuronale nu este stabilit. Efectele asupra creierului n mare parte se simuleaz pe
cele cauzate de stopul cardiac. Neurologii se ntlnesc probabil cu astfel de cazuri de intoxicaie cu
CO n unitile de ari i la pacienii care au ncercat s se sinucid sau au fost expui accidental
prin cuptoare defecte sau eava de eapament n garaj nchis.
Simptomele iniiale includ cefalee, grea, dispnee, confuzie, ameeal i nendemnare.
Acestea apar cnd nivelul carboxihemoglobinei atinge 20-30% din Hgb total. Expunerea la nivele
de CO relativ sczute prin sobe defecte i maini cu gazolin ar trebui suspectat ca i cauz a
cefaleei recurente i confuziei care se rezolv prin spitalizare sau alte schimbri ale ambientului.
Coloraia roie-zmeurie a pielii poate aprea dar actual este o modificare rar, cianoza este mai
comun. La nivele ale carboxihemoglobinei uor mai mari apare orbire, defecte vizuale i edem
papilar, iar la nivele de 50-60% se asociaz cu com, posturi de decerebrare sau decorticare, crize
la civa pacieni i ritm general ncetinit la EEG. CT iniial este normal sau arat edem cerebral
moderat; mai trziu scanerul poate arta leziuni caracteristice la nivelul globului palid, aa cum se
descrie mai jos. Doar dac s-a asociat i hipotensiunea putem vedea acest tip de infarct n zone de
grani ca cele ce apar dup stop caradiac.
Deteriorarea neurologic tardiv, la 1-3 sptmni ( uneori mult mai trziu) dup expunerea la
CO apare mult mai frecvent dect n alte forme de hipoxie cerebral. n cercetrile lui Choi,
aceast manifestare a fost observat n 3% din 2360 cazuri de intoxicaie cu CO i n 12% din cei
destul de bolnavi ca s fie internai n spital. Manifestrile extrapiramidale (mers parkinsonian i
bradikinezie) predomin. Trei sferturi din astfel de pacieni se presupune c recupereaz ntr-un an.
Leziuni discrete centrale n globus palid bilateral i uneori poriunea central a putamenului
sunt caracteristice intoxicaiei cu CO care produce com dar distrucii focale similare pot fi vzute
dup nec, trangulare, i alte forme de anoxie. Caracteristica comun printre pacienii cu recdere
este o perioad prelungit de anoxie pur nainte de apariia ischemiei. Leziunile din ganglionii
bazali pot fi destul de proeminente la CT chiar cnd sechele neurologice tardive nu apar, dar sunt
invariabil prezente la 1-4 sptmni la pacienii care dezvolt sdr. extrapiramidal tardiv. La
pacienii mai puin sever afectai noi am vzut astfel de leziuni pe CT i MRI rezolvate n
ntregime.
Tratamentul iniial este cu O2 inspirat. Pentru c timpul de njumtire al CO (normal 5h) este
mult redus de administrarea de O2 hiperbar la 2-3 atmosfere, acest tratament este recomandat cnd
concentraia carboxihemoglobinei este mai mare de 40% sau n prezena comei sau a crizelor.
Acest tratament reduce incidena sechelelor cognitive de la 46% la 25% conform trialului condus
de Weaver i colegii. Ei au administrat 3 sesiuni hiperbare n primele 24 ore dup expunere la CO.

ENCEFALOPATIA DE ALTITUDINE

Encefalopatia de altitudine acut este o alt form special de hipoxie cerebral. Apare cnd
locuitorii de la nivelul mrii urc brusc la altitudine nalt. Cefaleea, anorexia, greaa i vrsturile,
slbiciune i insmnie apar la altitudini peste 8000 picioare. La atingerea de altitudini mai nalte
poate aprea ataxie, tremor, somnolen, confuzie moderat i halucinaii. La 16.000 picioare
conform cu Griggs i Sutton 50% din indivizi dezvolt hemoragii retiniene asimptomatice i asta
sugereaz c astfel de hemoragii de asemenea apar i n substana alb cerebral. Boala
altitudinilor extreme poate avea drept rezultat edem cerebral fatal. Supraexprimarea factorului de
cretere endotelial vascular (VEGF), o protein notat pentru efectele sale pe permeabilitatea
vascular a fost implicata ca o cauz de edem cerebral n experienele lui Schoch i colegii. La
expunere mai mai prelungit la aceste altitudini sau cu ascensiune suplimentar indivizii sufer
tulburri mentale care pot progresa spre com. Hipoxemia la altitudini nalte este intensificat n
timpul somnului, n timp ce ventilaia normal o diminu. Hornbein i colegii au fcut referiri
despre moderate dar posibil trectoare tulburri de memorie chiar i la montanierii aclimatizai
care au fost expui la la altitudini extrem de nalte pentru cteva zile.
Tratamentele pentru encefalopatia de altitudine au fost trecute n revist de Hacken i Roach.
Enecfalopatia de altitudine cronic, uneori denumit boala Monge, dup numele medicului care a
descris o la indienii Andean din Peru, este observat la locuitorii vechi n regiuni muntoase la
altitudine nalt. Hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar i policitemia secundar sunt
principalele manifestri. De asemenea de obicei exist i hipercapnie cu afectare mental uoar,
lentoare, oboseal, cefalee nocturn i uneori edem papilar ( vezi mai jos). Thomas i colegii au
atras atenia asupra unui sdr. al minilor i picioarelor care ard n acest grup de peruani, aparent
alt form de neadaptare la altitudine nalt.
Sedativele, alcoolul i uoara cretere a PCO2 n snge, toate reduc tolerana la altitudine nalt.
Dexametazona i acetazolamida previn i contracareaz rul de altitudine ntr-o anumit msur.
Cea mai eficient msur preventiv este aclimatizarea prin stat timp de 2-4 zile la altitudini de
6000-8000 picioare.

BOLILE PULMONARE HIPERCAPNICE

Bolile pulmonare cronice obstructive ca emfizemul, fibroza pulmonar, oboseala

neuromuscular i n anumite cazuri tulburrile centrilor nervoi respiratori pot conduce la acidoz
respiratorie persistent cu creterea PCO2 i scderea PO2 arterial. Sdr. clinic complet al
hipercapniei cronice descris de Auster, Carmichael i Adams cuprinde cefalee, edem papilar,
lentoare mental, somnolen, confuzie, stupor i com, asterixis. Tipic doar cteva din aceste
manifestri sunt gsite. Unii pacieni au tremor cu frecven rapid. Cefaleea tinde s fie
generalizat, frontal sau occipital i poate fi destul de intens, persistent, continu, de tip
nevralgic, debutul nocturn este o manifestare n unele cazuri. Edemul papilar este bilateral dar
poate fi uor mai mare la un ochi dect la cellalt, i hemoragii pot ncercui discul necat
(modificare mai trzie). Acuitatea vizual i cmpul vizual sunt pstrate. ROT sunt pstrate i RCP
poate fi n extensie. Somnolena ntermitent, indiferena fa de mediul nconjurtor, inatenia i
reducerea activitii psihomotorii, o tulburare a percepiei n succesiunea evenimentelor i o
tendin la uitare constituie manifestrile cele mai subtile ale acestui sdr. i trebuie s determine
familia s cear ajutor medical. Astfel de simptome pot dura doar cteva minute sau ore i nu
putem conta pe prezena lor la momentul examinrii.
n cazurile evoluate exist o cretere a presiunii LCR; PCO2 poate depi 75mmHg i SaO2
scade de la 85% la 40%. Ex. EEG arat activitate lent, cu frecvene delta sau theta, uneori
bilaterale i sincrone. Mecanismul tulb. cerebrale este atribuit narcozei CO2, dar mecanismul
biochimic nu este cunoscut. Normal LCR este uor acidotic n comparaie cu sngele, i PCO2 a
LCR este aproape cu 10mmHg mai mare dect cea a sngtelui. Cu acidoz respiratorie, pH ul LCR
scade (n limite 7,15 la 7,25) i fluxul sangvin cerebral crete ca rezultat al vasodilataiei cerebrale.
Oricum creierul se adapteaz la acidoza respiratorie prin secreia de bicarbonat de ctre plexul
coroid. Coninutul de ap al creierului de asemenea crete mai ales n substana alb. La modelele
animale de hipercapnie nivelul NH3 din snge i creier este crescut lucru care poate explica
asemnarea sdr. cu cel din insuf. hepatic hiperamoniacal.
Cele mai efeiciente msuri terapeutice sunt ventilaia asistat cu presiune pozitiv intermitent,
folosind O2 dac est hipoxie. Suplimentarea O2 este desigur folosit cu atenie la aceti pacieni la
fel ca i evitarea supresiei ventilatorului pacienii compensai marginal tratai cu O2 excesiv pot
intra n com. Tratamentul insuficienei cardiace, flebotomia pentru reducerea vscozitii sngelui
i antibioticele pentru tratarea infeciei pulmonare pot fi necesare. Deseori aceste msuri duc la o
mbuntire surprinztoare care poate fi meninut pentru luni sau ani. Spre deosebire de
encefalopatia hipoxic pur, coma prelungit datorat hipercapniei este relativ rar i n experiena
noastr nu a dus la afectare cerebral ireversibil. Edemul papilar i asterixisul sunt semne
importante de diagnostic. Dac se administreaz aminofilin pentru tratamentul bolii pulmonare de
baz poate exista tendin la crize. Sdr. hipercapnic poate fi confundat cu o tumor cerebral, o
stare confuzional de alt cauz sau o boal (sdr. extrapiramidal cronic) cauznd coree sau
mioclonus. n ultim instan hipercapnia trebuie difereniat de alte boli metabolice care se
prezint cu un sdr. extrapiramidal cronic, aa cum se descrie mai trziu n acest capitol.

ENCEFALOPATIA HIPOGLICEMIC

Aceast manifestare este acum relativ rar dar este o important cauz de confuzie, convulsii,
stupor i com; de aceea merit atenie separat ca o afeciune metabolic a creierului. Anomalia
biochimic esnial este scderea critic a nivelului sangvin al glucozei. La un nivel n jur de
30mg/dl afectarea cerebral ia forma unei stri confuzionale i una sau mai multe crize pot aprea.
La un nivel de 10mg/dl exist com profund i poate duce la injurii ireparabile la nivel cerebral
dac nu este corectat imediat prin administrarea de glucoz. La fel cu majoritatea altor
encefalopatii metabolice rapiditatea declinului nvelului glucozei n snge este un factor
determinant.
Creierul normal are o rezerv de glucoz de 1-2 g (30mmol/100g esut) n cea mai mare parte
sub form de glicogen. Pentru c glucoza este utilizat de creier cu o rat de 60-80mg/min, rezerva
de glucoz poate susine activitatea cerebral pentru doar aproximativ 30 minute odata ce glucoza
sangvin nu mai este valabil. Glucoza este transportat din snge la creier de un sistem
transportor activ. Glucoza ajuns la creier ori sufer glicoliz ori este stocat ca glicogen: n timpul
oxigenerrii normale ( metabolism aerobic), glucoza este transformat n piruvat care intr n ciclul
Krebs; cu metabolism anaerobicse formeaz lactat. Oxidarea 1mol glucoz necesit 6 mol O2. Din
glucoza preluat de creier 85-90% este oxidat; ce rmne intr n aminoacid pool i este utilizat
la formarea de proteine i alte subst. neurotransmitori i n special ac. gabaaminobutiric (GABA).
Cnd nivelul sangvin de glucoz scade, SNC poate utiliza subst. nonglucozice cu o variabil
ntindere pentru necesitile lui metabolice n special cetoacizi i intermediari ai metab. glucozei ca
lactat, piruvat, fructoz i alte hexoze.
La creierul neonatal care are o rezerv mare de glicogen, cetoacizii furnizeaz o proporie
considerabil a necesitilor energetice cerebrale; aceasta de asemenea se ntmpl dup o
nfometare prelungit. Oricum n faa unei hipoglicemii severe i susinute aceste substrate
nonglucozice nu sunt capabile s pstreze integritatea structural a neuronilor i eventual ATP este
sczut de asemenea. Dac apar convulsii ele apar dup o perioad de confuzie mental; convulsiile
au fost atribuite alterrii integritii membranei neuronale i creterii nivelului NH3 i scderii
nivelului GABA i lactatul. Creierul este singurul organ alturi de inim care sufer afectare
funcional i structural sever n condiii de hipoglicemie sever. Dincolo de ce s-a descris
nainte fiziopatologia afectrii cerebrale este incomplet elucidat. Se tie c hipoglicemia reduce
consumul de O2 i crete fluxul sangvin cerebral. La fel ca n anoxie i ischemie exist evidene
experimentale c aminoacidul glutamat excitator este implicat n acest proces. Nivelul ctorva
fraciuni fosfolipidice cerebrale scad cnd la animale s-a administrat doze mari de insulin. Oricum
afirmaia c hipoglicemia duce la o depleie rapid i o producie inadecvat a componenilor
fosfatici cu nergie nalt nu a fost confirmat; alte procese biochimice glucoz dependente trebuie
s fie implicate.

Etiologie
Cele mai comune cauze ale encefalopatiei hipoglicemice sunt:
1. supradozarea accidental sau voluntar a dozelor de Insulin sau antidiabetice orale
2. tumori secretante de insulin insulinom
3. scderea glicogenului hepatic, care ocazional urmeaz intoxicaiei alcoolice, nfometrii,
sau unor forme de boli hepatice hepatice acute ca encefalopatia hepatic acut nonicteric a
copilului (sdr. Reye)
4. boala rezervei de glicogen a sugarului
5. hipoglicemie idiopatic survenind n perioada neonatal i mai puin frecvent la sugar

Hipoglicemie moderat 50mg/dl poate fi observat n insuficiena renal cronic. n trecut

encefalopatia hipoglicemic a fost o component frecvent dup - ocul de insulin- utilizat pentru
tratamentul schizofreniei.
n hiperinsulinismul funcional care apare n anorexia nervoas i capriciile dietetice
hipoglicemia este rar suficient de sever sau de lung s afecteze sistemul nervos central.

Manifestri clinice
Simptomele iniiale apar cnd glicemia diminu la aproximativ 30mg/dl: nervozitate, foame,
facies congestiv, cefalee, transpiraii, palpitaii, tremor i anxietate. Ulterior progresiv apare
confuzie i somnolen i uneori excitaie, hiperactivitate i comportament bizar sau combatant.
Multe din aceste simptome iniiale sunt n legtur cu supractivitatea adrenergic i simpatetic; de
aceea unele din aceste manifestri pot lipsi la pacienii diabetici cu neuropatie. ntr-un stadiu mai
avansat apare n aceast succesiune succiune forat, grasping, prehensiune, agitaie motorie,
spasme musculare i n final rigiditate prin decerebrare. La unii pacieni apar mioclonii i
convulsii. Rar apar deficite neurologice focale a cror patogenez rmne neexplicat; conform cu
Malory i Brust hemiplegia, corectat prin glucoz i.v. a fost observat la 3 din 25 pacieni care s-
au prezentat cu hipoglicemie simptomatic.
Glicemia la valoare de aproximativ 10mg/dl se asociaz cu com profund, midriaz, paloare
tegumentar, respiraie superficial, bradicardie i o hipotonie a membrelor corespunznd fazei
zise bulbar a hipoglicemiei. Dac glucoza este administrat naintea acestei faze pacienul
recupereaz complet n ordine invers a instalrii deficitelor. Oricum, odat ce faza bulbar a
aprut i n special dac persist, odat ce hipoglicemia a fost corectat prin glucoz intravenos sau
spontan ca rezultat al glandelor adrenergice i a ficatului, recuperarea neurologic este ntrziat de
la cteva zile la cteva luni i poate fi incomplet, aa cum se arat mai jos. EEG ul este modificat
de scderea glicemiei dar corelarea este inexact. Exist o ncetinire difuz cu unde delta sau theta.
n timpul recuperrii pot aprea unde ascuite i n unele cazuri coincid cu crize.
O doz mare de insulin, care produce hipoglicemie sever, chiar dac pentru o perioad
relativ scurt (30-60 min) este mai periculoas dect o serie de episoade hipoglicemice mai puin
severe secundare unor doze mai mici de insulin, probabil din cauz c n primul caz enzimele
eseniale sunt epuizate condiie care nu poate fi influenat prin cantiti mari de glucoz
intravenos. Diferenele clinice majore ntre encefalopatia hipoxic i hipoglicemic privesc
contextul clinic i modul de evoluie al atingerii neurologice. Efectele hipoglicemiei de obicei se
dezvolt mai lent, dup o perioad de 30-60 minute mai degrab dect n cteva secunde sau
minute. Faza de recuperare i sechelele ambelor condiii sunt aproape similare. Un episod sever i
prelungit de hipoglicemie poate duce la afectare permanent a funciilor intelectuale, de asemenea
i la alte sechele neurologice la fel ca cele ce urmeaz anoxiei severe. Noi de asemenea am
observat status de com prelungit ca i amnezie Korsakoff relativ pur. Oricum nu trebuie s ne
grbim cu prognosticul pentru c am observat uoar mbuntire la 1-2 ani.
Hipoglicemii recurente, ca n insulinom, se pot prezenta uneori sub forma unor episoade
confuzionale sau boal convulsiv; n cazul acesta diagnosticul necesit demonstrarea nivelului
sczut al glicemiei sau hiperinsulinismul n asociere cu simptomele neurologice. Noi am examinat
un om n departamentul de urgen a crui principal acuz a fost inabilitatea tranzitorie de a forma
un numr de telefon i o uoar neclaritate mental; a fost diagnosticat cu insulinom.
Conform cu Marks i Rose, care au scris o monografie demn de ncredere pe acest subiect,
hipoglicemii cronice de grad mai mic pot fi la originea a 2 alte sindroame distincte dar nu
exclusive. Unul dintre ele denumit ca hipoglicemie subacut const din somnolen i letargie,
scderea activitii psihomotorii, deteriorarea comportamentului social i confuzie: Glucoza
administrat intravenos sau oral va ameliora imediat simptomatologia. n cellalt sindrom, denumit
hipoglicemie cronic exist deteriorare gradual a funciilor intelectuale suspectndu se o
demen i n unele cazuri raportate tremor, coree, rigiditate, ataxie cerebelar i rar semne de
afectare a neuronului motor periferic (amiotrofie hipoglicemic). Ultima din aceste manifestri nu
a fost ntlnit de autori i pot doar s refere cititorul la raportul lui Tom i Richardson. Aceste
forme subacute i cronice de hipoglicemie au fost observate n hiperplazia sau tumorile celulelor
insulelor Langerhans, n cancerele de stomac, mezotelioamele fibroase, cancerul de cec i
hepatoamele. Se crede c o substan insulin like este secretat de aceste tumori nonpancreatice.
Hipoglicemia reactiv sau funcional este cea mai ambigu din toate sindroamele legate de
scderea glicemiei. Aceast condiie este de obicei idiopatic dar poate precede debutul diabetului.
Creterea insulinei ca rspuns la o mas cu carbohidrai este ntrziat dar atunci cauzeaz o
scdere excesiv a glicemiei la 30-40mg/dl. Simptomele sunt stare de ru, fatigabilitate,
nervozitate, cefalee, tremor i de aceea poate fi dificil de difereniat de depresia anxioas. Nu
surprinztor de termenul hipoglicemie funcional s-a abuzat, fiind aplicat nediscriminat unei
varieti de acuze care acum sunt numite sdr. de oboseal cronic sau nevroz anxioas. De fapt,
sdr. hipoglicemiei funcionale sau reactiv este rar i acest diagnostic necesit demonstrarea unei
reacii excesive a insulinei, nivel sczut al glicemiei n perioada simptomatic i rspuns prompt la
administrarea glucozei oral. Tratamentul care const n diet cu coninut crescut n proteine i
sczut n carbohidrai ar trebui rezervat pacienilor al cror complex simptomatic se coreleaz cu
hipoglicemie pronunat, documentat prin 5-h test de toleran la glucoz. Patologic, n toate
formele de encefalopatie hipoglicemic principala afectare este a cortexului cerebral. Neuronii
corticali degenereaz i sunt nlocuii de celule microgliale i astrocite. Distribuia leziunilor este
asemntoare, dar nu identic cu cea din encefalopatia hipoxic. Cortexul cerebelar este mai puin
vulnerabil la hipoglicemie dect la hipoxie. Auer a descris modificri ultrastructurale ale
neuronilor ca urmare a hipoglicemiei experimentale; n caz de hipoglicemie cu durat mare i EEG
izoelectric exist modificri mitocondriale, nti n dendrite apoi n corpul nuclear urmate de
distrucia membranelor nucleare conducnd la moarte celular.
Tratamentul tuturor formelor de hipoglicemie evident const n corecia hipoglicemiei ct mai
repede posibil. Nu se tie dac hipotermia sau alte msuri amelioreaz sau agraveaz prognosticul
hipoglicemiei. Convulsiile i tremurturile nu pot fi oprite cu anticonvulsivante pn ce
hipoglicemia nu este corectat.

HIPERGLICEMIA

Dou sdr. s-au conturat n special la diabetici:

1. Hiperglicemia cu cetoacidoz
2. Hiperglicemia hiperosmolar noncetozic
n cetoacidoza diabetic tabloul familiar este unul cu deshidratare, oboseal, slbiciune, cefalee,
dureri abdominale, uscciunea gurii, stupor sau com, respiraie de tip Kussmaul. De obicei
aceast condiie se dezvolt pe o perioad de zile la un pacient cunoscut sau dovedit diabetic.
Deseori pacientu a omis s ia regulat dozele de insulin. Nivelul sangvin al glucozei este gsit
peste 400mg/dl, pH - ul sangvin mai mic de 7,20 i bicarbonatul mai mic de 10mEq/l. Corpii
cetonici i acidul betahidroxibutiric sunt crescui n snge i urin i exist glicozurie marcat.
Administrarea prompt a insulinei i umplerea volumului intravascular corecteaz modificrile
clinice i biochimice dup o perioad de ore.
Un grup mic de pacieni cu cetoacidoz diabetic, ca i cei raportai de Young i Bradley au
dezvoltat com profund i edem cerebral dei nivelul crescut al glicemiei a fost corectat. Edem
cerebral moderat este de obicei observat la copii n timpul tratamentului cu fluide i insulin. Acest
lucru a fost atribuit de Pockop acumulrii de fructoz i sorbitol n creier. Ultima substan, un
poliol care se formeaz n timpul hiperglicemiei, traverseaz membranele ncet, dar odat ce o face
se ntmpl s cauzeze o schimbare a apei n creier i edem intracelular.
Oricum, conform cu Fishman , creterea poliolilor n creier datorit hiperglicemiei nu este n
concentraie suficient s fie important osmotic; ei pot induce alte efecte metabolice ce duc la
encefalopatie. Acetia au o importan probabil dei creterea poliolilor nu a fost gsit. Edemul
cerebral n aceast situaie este probabil datorat schimbrii gradientului de osmolalitate de la snge
la creier care apare cnd are loc corecia rapid a hiperglicemiei.
Patofiziologia afectrii cerebrale n cetoacidoza diabetic nu este complet neleas. La cazurile
examinate de noi nu s-a gsit afectare consistent la nivelul creierului. Factori ca cetoacidoza
tisular, hipotensiunea, hiperosmolaritatea i hipoxia nu au fost identificate. ncercrile terapeutice
administrarea de uree, manitol, albumin cu sare puin i dexametazon sunt de obicei fr
succes, dei recuperare a fost raportat.
n hiperglicemia noncetozic hiperosmolar nivelul glicemiei este extrem de ridicat, peste
600mg/dl, dar cetoacidoz nu se dezvolt sau este uoar. Osmolaritatea este de obicei n jur de
350mmol, de asemenea exist hemoconcentraie i azotemie prerenal. Majoritatea pacienilor sunt
vechi diabetici, dar civa nu tiau s fie diabetici. O infecie, enterit, pancreatit sau un
medicament cunoscut c dezechilibreaz diabetul (tiazide, prednison, fenitoin) conduc la poliurie,
oboseal, confuzie, stupor i com. Deseori sdr. apare n asociere cu folosirea combinat a
corticosteroizilor i fenitoinul (care inhib eliberarea insulinei) spre exemplu la pacieni vrstnici
cu tumori cerebrale. Folosirea diureticelor osmotice cresc riscul. Dac pacientul este vzut naintea
intrrii n com convulsiile i semnele de focar ca hemipareza, tulb. de sensibilitate pe un
hemicorp, hemianopsia pot sugera n mod eronat posibilitatea unui stroke. Rata mortalitii este
mare aproximativ 40%. Fluidele trebuie nlocuite cu atenie, folosind ser fiziologic i potasiu.
Corecia nivelului marcat crescut al glicemiei necesit doze relativ mari de insulin pentru aceti
pacieni deseori nu au un nivel crescut de rezisten la insulin.

STUPORUL I COMA HEPATIC

Insuficiena hepatic cronic cu unt porto cav este nsoit de episoade de stupor, com
i alte simptome neurologice situaie numit stupor, com sau encefalopatie hepatic. Aceast
stare complic toate variantele de boli hepatice i nu este n legtur cu icterul sau ascita. Mai
puin cunoscut este faptul c un unt portosistemic chirurgical ( fistula Eck) este nsoit de acelai
tablou clinic, caz n care ficatul n sine poate fi puin sau dloc afectat. De asemenea exist sdr.
hiperamoniemice ereditare ( Cap. 37) care de obicei apar n copilrie i pot s dea episoade de
com cu sau fr crize epileptice. Toate aceste situaii au n comun un exces de proteine derivate
din diet sau prin hemoragii gatrointestinale care induc sau nrutesc encefalopatia. Factori
predispozani suplimentari sunt hipoxia, hipokaliemia, alcaloza metabolic, diureza excesiv,
folosirea sedativelor, hipnoticelor sau constipaia. Sdr. Reye, un tip particular de encefalopatie
hepatic nonicteric la copii se asociaz de asemenea cu nivele foarte crescute ale amoniacului n
snge.

Manifestri clinice
Tabloul clinic al encefalopatiei hepatice acute, subacute sau cronice const n special n tulburri
ale contienei, iniial prezentndu se cu confuzie mental, scderea activitii psihomotorii,
ocazional cu hiperactivitate urmate de somnolen progresiv, stupor i com. Starea confuzional
anterioar intrrii n com este nsoit de contracii musculare susinute intermitente caracteristice;
acest fenomen descris iniial la pacienii cu stuporhepatic de Adams i Foley i numit asterixis
( dup cuvntul grec sterixis poziie fix ) este acum recunoscut ca semn al diferitelor
encefalopatii metabolice dar este cel mai important n aceast afeciune. ( pg. 86). Convenional se
pune n eviden cu pacientul innd braele perfect ntinse cu minile n extensie, dar acest tremor
poate fi declanat prin orice postur meninut, inclusiv aceea de protruzie a limbii. O rigiditate
variabil i fluctuant a trunchiului i a membrelor, grimase, reflexe de succiune i de
prehensiune, exagerarea sau asimetria ROT, semnul Babinski, crizele epileptice focale sau
generalizate completeaz tabloul clinic la unii pacieni.
EEG ul este un indicator sigur i sensibil al comei iminente, devenind modificat n timpul fazei
incipiente de afectare a statusului mental. Watson i Adams au observat anomalii EEG constnd n
paroxisme de unde delta bilaterale i sincrone trifazice care iniial predomin frontal i este
ntreptruns de activitate alfa, i mai trziu, odat ce coma devine profund, nlocuiete activitatea
normal n ntregime ( fig. 2-3H, pg. 27). La unii pacieni EEG ul arat doar unde lente, asincrone
de voltaj nalt.
Sdr. encefalopatiei hepatice este remarcabil de divers n desfurarea i evoluia sa. De obicei
apare dup o perioada de zile sau sptmni i se poate termina fatal; sau, cu tratament
conservator, simptomele pot regresa complet sau parial i atunci fluctueaz n severitate pentru
cteva sptmni sau luni. Coma hepatic persistent caracteristic ultimului stadiu se dovedete
fatal la aproximativ jumtate din pacieni. La muli pacieni sdr. este relativ blnd i nu evolueaz
dincolo de stadiul de tulburare mental i confuzie cu asterixis i modificri cu EEG. La alii
afectarea subtil a dispoziiei, personalitii i intelectului poate persista timp de multe luni sau
chiar ani; aceast afectare mental cronic dar cu toate acestea reversibil nu trebuie s fie asociat
cu semnele clinice ale insuficienei hepatice (n special icter sau ascit) sau alte semne neurologice.
Caracteristic la aceti pacieni, o circulaie colateral extins porto-sistemic, poate fi demonstrat
( de aici termenul encefalopatie portosistemic) i stabilirea unei asociaii ntre afectarea mental
i o intoleran la dieta proteic ca i cu creterea nivelului sangvin al amoniacului. Devierea
sngelui portal n vena cav dup ligatura venelor portale a fost prima data realizat la cini de Eck
n 1847. Probabil cel mai izbitor exemplu la om a fost cazul de fistul Eck pur raportat de
McDermott i Adams, la care nu sunt portocaval a fost realizat n timpul extirprii unei tumori
pancreatice. Ficatul a fost normal. Coma episodic a aprut oricnd dieta proteic a fost proteic.
Contiena a fost restabilit prin diet fr proteine, iar coma a putut fi indus din nou de clorura de
amoniu. Examinarea postmortem 2 ani mai trziu a confirmat ficatul normal i a artat modificri
cerebrale ale encefalopatiei hepatice, aa cum se descrie mai jos. n final exist un grup de pacieni
(majoritatea lor au trecut prin atacuri repetate de com hepatic) la care apare progresiv demen
moderat reversibil i tulburri posturale i motorii permanente ( grimase, tremor, dizartrie, ataxia
mersului, coreoatetoz). Acest sdr. de degenerescen hepatocerebral ctigat cronic trebuie
difereniat de alte sdr. demeniale i extrapiramidale. Cteva cazuri izolate de paraplegie spastico
ataxic (aa numita mielopatie hepatic) cu cauz neclar au fost de asemenea descrise.(pg.
1078). Concentraia amoniacului n snge, n special dac este msurat repetat n sngele arterial,
de obicei este mult n exces i severitatea afeciunii neurologice i EEG n mare msur sunt
paralele cu nivelul amoniemiei. Cu tratament, scderea nivelului NH3 precede revenirea clinic. n
trecut se folosea un test de provocare cu admin. doz oral 6,0g clorur de amoniu la cazurile
incerte ca s produc simptome moderate de encefalopatie hepatic.

MODIFICRI NEUROPATOLOGICE

Modificarea important, dup Adams i Foley la pacienii care mor n encefalopatie hepatic este o
cretere difuz a numrului i taliei astrocitelor protoplasmice n straturile profunde ale cortexului
cerebral, nucleii lenticulari, talamus, substana neagr, cortex cerebelar, nucleii pontini, nucleul
rou, nucleul dinat, cu puine sau fr alterri vizibile ale neuronilor sau altor elemente
parenchimatoase.
Cu coloraie PAS astrocitele conin incluziuni de glicogen caracteristice. Aceste celule gliale
anormale sunt denumite general astrocite de tip Alzheimer II fiind descrise pentru prima dat n
1912 de von Hosstin i Alzheimer la un pacient cu pseudoscleroz Westphal Strumpell
(degenerescena hepatolenticular familial sau boala Wilson). Aceste astrocite au fost studiate n
microscopie electronic n legtur cu unturi portocavale create chirurgical. Aceste celule prezint
un nr. important de modificri: umflarea proceselor sale terminale, citoplasm vacuolar, distensia
vacuolar a RE, formarea de pliuri n membrana bazal din jurul capilarelor i o cretere a nr. de
mitocondri i enzime ce catalizeaz NH3. De asemenea s-a gsit o oarecare degenerare n fibrele
nervoase mielinice din neuropil i o cretere a citoplasmei dendrocitelor. n cazurile cronice noi am
gsit pierdere neuronal n straturile ale cortexului cerebral i cerebelar i n nucleii lenticulari ca i
o vacuolizare a esutului (posibil astrocite vacuolizate) asemntoare cu leziunile din boala Wilson.
Alterarea astrocitelor ubicuitare apare n oarecare grad la toi pacienii care decedeaz n
insuficien hepatic progresiv i gradul acestei anomalii gliale corespunde n general intensitii
i duratei afeciunii neurologice. Posibil, modif. astrocitelor afecteaz activitatea sinaptic a
neuronilor. Manifestrile clinice i EEG ale encefalopatiei hepatice de asemenea hiperplazia
astrocitar sunt mai mult sau mai puin specifice acestei boli metabolice. Cu toate acestea luate
mpreun n cadrul insuficienei hepatice, ele constituie o entitate clinicopatologic distinct.

PATOGENEZA ENCEFALOPATIEI HEPATICE

Cea mai plauzibil ipotez se refera la o anomalie a metabolismului ureei (nitrogen), unde
amoniacul, care este format n intestin prin aciunea organismelor ureazo pozitive asupra
proteinelor alimentare, este transportat la ficat prin circulaia portal, dar care nu poate fi
transformat n uree din cauza unei boli hepatice, unui unt porto-cav sau a ambelor situaii. n
consecin, cantitatea excesiv de NH3 ajunge n circulaia sistemic unde interfereaz cu
metabolismul cerebral ntr-un mod care nu este pe deplin neles. Desigur teoria amoniacului
explic cel mai bine modificrile neuropatologice de baz. Norenberg a sugerat c hipertrofia
citoplasmei astrocitare i proliferarea mitocondriei i a reticulul endoplasmic, ca i creterea n
activitatea a dehidrogenazei glutamice astrogliale, reflect activitatea metabolic crescut asociat
cu detoxifierea amoniacului. ndeprtarea amoniacului cerebral depinde de formarea glutaminei,
reacie catalizat de glutaminsintetaz, enzim ATP dependent care este localizat n astrocite. S-a
artat pe animale experimentale c hiperamoniemia conduce la depleia ATP n nucleii reticulari
mezencefalici. Dac aceasta este cauza primar a comei nu a fost stabilit.
Numeroase teorii alternative au fost sugerate dar majoritatea pot fi dezaprobate sau nu s-au
dovedit. Una este aceea c funcia SNC la pacienii cirotici este afectat de fenoli sau de acizi grai
cu lan scurt derivai din diet sau din metabolismul bacterial al carbohidrailor (metabolizarea
carbohidrailor de ctre bacterii). Alt teorie susine c aminle biogene (ex. octopamine), care
rezult n intestine i traverseaz ficatul acioneaz ca fali neurotransmitori, nlocuind
norepinefrin i dopamin ( Fischer i Baldessarini). Zieve a prezentat dovezi c mercaptanii
(metanol, metionina), care de asemenea sunt sintetizai la nivelul tractului gastrointestinal i sunt
ndeprtai de ctre ficat, acioneaz n conjuncie cu NH3 la producerea encefalopatiei hepatice.
De asemenea, n ultimii ani, manganul a aprut ca o potenial neurotoxin n patogeneza
encefalopatiei hepatice. La pacienii cu boal cronic hepatic i cu unt porto-sistemic spontan
sau chirurgical, manganul se acumuleaz n ser i creier, n special n pallidum. Aceast acumulare
este uor recunoscut ca semnal hiperintens n T1 la MRI la nivelul globului palid. Dup
transplantul hepatic modificrile MRI se normalizeaz, de asemenea simptomele extrapiramidale
asociate. Efectele chelatorilor de mangan la astfel de pacieni nu au fost studiate i mecanismele
acumulrii manganului n patogeneza encefalopatiei hepatice nu sunt cunoscute. n opnia noastr
nici una nu este la fel de determinant ca amoniacul. De ceva timp este cunoscut c encefalopatia
hepatic este asociat cu creterea activitii transmitorului inhibitor GABA n cortexul cerebral.
De asemenea s-a observat c creterea neurotransmiterii GABAergice poate duce la substane care
inhib legarea compuilor endogeni benzodiazepin-like cu receptorii lor. Mai mult aceti
antagoniti au fost gsii ca avnd un oarecare efect clinic trezire tranzitorie la pacieni cu
encefalopatie hepatic. Aciunea benzodiazepinelor este mediat de ac. receptori, de aici
denumirea de teoria GABA-benzodiazepine. Folosirea n practic a antagonitilor benzodiazepinici
care au aciune scurt i reversibil (ex. flumazenil) n tratamentul encefalopatiei hepatice rmne
s fie determinat, dar ei ofer un interesant diagnostic test. Exist evidene c amoniacul chiar n
conc. modest crescute, acre apare n insuficiena hepatic, crete transmisia GABAergic.

TRATAMENT

n ciuda nelegerii incomplete a rolului dezechilibrului metabolismului amoniacului n geneza

comei hepatice n concordan cu aceast relaie s-au furnizat cteva principii efective de tratament
a acestei boli: regim srac n proteine, reducerea florei colonice prin administrarea oral de
neomicin sau kanamicin care suprim microorganismele productoare de urez n intestin i
utilizarea de splturi evacuatorii ale colonului. Baza tratamentului const n tratament cu lactuloz
oral, zahr inert care acidifiaz coninutul colonului i reduce mult activitatea bacterian.
Folosirea susinut a neomicinei oral comport risc de afctare renal i ototoxicitate i de aceea a
fost retrogradat ca terapie de linie a doua. Efectele salutare al acestor msuri terapeutice al cror
atribut comun este scderea nivelului sangvin al amoniacului, susine suplimentar teoria
intoxicaiei cu amoniac. n final, n caz de insuficien hepatic netratabil transplantul hepatic
devine tratamentul de ultim instan.
Alte tratamente a cror valoare rmne s fie stabilit, includ folosirea de bromocriptin i
antagoniti benzodiazepinici (flumazenil) i cetoanalogici ai aminoacizilor eseniali. Teoretic,
cetoanalogii ar trebui s furnizeze o surs de nitrogen liber a aminoacizilor eseniali, i
bromocriptina, agonist dopaminergic ar trebui s mreasc transmisia dopaminergic.
Administrarea aminoacizilor cu lan ramificat poate s mbunteasc considerabil statusul
mental, dar efectele lor au fost variabile i s-au asociat cu o cretere a mortalitii. Efectele
benefice tranzitorii ale antagonistului benzodiazepinic flumazenil au fost menionate.

INSUFICIENA HEPATIC FULMINANT I EDEMUL CEREBRAL

Starea confuzional, delirul, com de asemenea apr n hepatite acute dar mecanismele lor nu
este nc cunoscut. Amoniemia poate fi crescut, dar de obicei nu la un nivel la care ne am
atepta s afecteze creierul. Insuficiena hepatic acut sever poate cauza hipoglicemie, care
contribuie la encefalopatie i deseori prezice un prognostic fatal, dar nivelul glucozei detectat tipic
nu furnizeaz explicaie pentru encefalopatie.
Edemul cerebral este o modificare important n cazurile de insuficien hepatic fulminant de
orice cauz i este principala cauz de deces la pacienii ce ateapt transplantul hepatic. Edemul
cerebral ce apare n aceste circumstane pare s fie datorat rapiditii creterii nivelului
amoniacului sangvin, dar depinde probabil de asemenea de un dezechilibru metabolic adiional
care complic insuficiena hepatic acut. Combinaia dintre insuficiena hepatic rapid evolutiv
i edemul cerebral masiv este similar cu cea observat n sdr. Reye , descris mai sus.
Tomografia computerizat este un mijloc efectiv de detectare a edemului cerebral la pacienii cu
insuficien hepatic fulminant, i conform cu Wijdicks i colegi, gradul edemului cerebral este n
general proporional cu severitatea encefalopatiei. Pentru c pacienii cu insuf. hepatic
fulminant, pot supravieui transplantului hepatic cu cteva sau fr deficite neurologice. Este
important s recunoatem edemul cerebral devreme, naintea stadiului de stupor i com i cnd
presiunea intracerebral crescut a fost stabilizat. Pn la transplant, decesul poate fi uneori
prevenit n aceste cazuri prin monitorizarea presiunii intracraniene i prin folosirea diureticelor
osmotice i a hiperventilaiei, aa cum este detailat n cap. 31 i 35. Unii supravieuitori rmn cu
toate acestea cu afectare cerebral datorit presiunii intracerebrale crescute. O problem adiional
care se ridic n aprecierea disfunciei cerebrale la pacienii cu boal hepatic este posibilitatea
efectelor adverse ale medicaiei. Indivizii cu hepatit C care sunt tratai cu interferon alfa pot
dezvolta un spectru de probleme care se ntind de la afectare cognitiv subtil la cefalee subacut
nrutit, vrsturi, alterarea contienei i semne neurologice de focar. Forma mai uoar a sdr.
se asociaz cu cteva leziuni MRI vizibile sau fr leziuni la MRI, dar cel sever este de obicei
asociat cu modificri de semnal n substana alb a lobilor occipitali i n alte pri.
( leucoencefalopatia posterioar, pg. 1040).

SDR. REYE (Sdr. Reye - Johnson)

Acesta este un tip special de encefalopatie hepatic nonicteric care apare la copii i adolesceni
i se caracterizeaz prin edem cerebral acut n asociere cu infiltrare grsoas a viscerelor, particular
n ficat. Dei cazuri individuale ale acestei boli au fost descrise de mai muli ani, , este recunoscut
ca o entitate clinico patologic din 1963, cnd o serie mare a fost raportat n Australia de Reze
i colegii i n SUA de Johnson i colaboratorii.
Boala tinde s apar n accese (286 cazuri au fost raportate de Centre pentru controlul bolilor pe
o perioad de 4 luni n 1974). n principal, aceste izbucniri au fost observate n asociere cu virusul
gripal B (influenze) i infecia cu variola, dar o varietate de alte infecii virale au fost implicate
(gripal A echovirus, reovirus, rubeola, herpex simplex, virus Epstein Barr). Mai trziu au devenit
evidente efectele toxice sau adjuvante ale aspirinei administrat n timpul acestei infecii, joac un
rol important n declanarea acestei boli.
Cazuri ocazionale de sdr. Reye sunt observate acum, pentru c asocierea cu administrarea
aspirinei a devenit foarte cunoscut i folosirea ei la copiii cu infecii virale a fost interzis.