Sunteți pe pagina 1din 113

MEDICAMENTE HIPOLIPEMIANTE

Ateroscleroza
Stare fiziopatologic cu evoluie progresiv care poate
produce complicaii cum sunt:
boala coronarian (cardiopatia ischemic)
arteriopatii obliterante periferice
Complicaiile ATS - principla cauz de morbiditate i
mortalitate n rile dezvoltate
Debutul adult tnr / copilrie
La nivelul vaselor sanguine se dezvolt ateroame care
rigidizeaz vasele i ngusteaz lumenul vascular.
Ateroamele se formeaz din grsimi (LDL-C), Ca,
detritusuri celulare, colagen i fibrin. Celulele spumoase
de la acest nivel provin din macrofage si celule musculare
modificate prin nglobarea de LDL-C prin endocitoz.
Cardiopatia ischemic - cauza a 50 % din
mortalitatea totala
corelat cu creterea colesterolului plasmatic
i/sau a lipoproteinelor
Dislipidemii

hipercolesterolemia i/sau scderea concentraiei


serice a lipoproteinelor HDL
factori de risc major pentru procesul aterogen
boli multifactoriale - factorii genetici si factori de
mediu (obezitate, sedentarism, diet bogat n
grsimi saturate i colesterol)
adultii peste 20 de
ani - determinarea
colesterolului
plasmatic o data la
5 ani - minim

colesterolul din
organism:
25% alimentatie
75% sinteza
hepatica
Colesterolul total
VLDL precursor pentru
LDL
HDL
TG
Valori normale:
<200 mg %
mai scazute la cei cu
factori de risc
Colesterolul ru
LDL-C
-sursa pt aterogeneza
<100 mg %

Colesterolul bun
HDL - C
efect protector fata de
ATS
> 50 mg% -femei
>40 mg % - barbati
Trigliceridele TG
excesul caloric
transformat in TG
excesul de TG
depozitate n esutul
adipos
Tg> 150 - risc de
sindrom metabolic
150-199 - de granita
>200 valori
crescute
Colesterol ratio

Masoara colesterolul
total / HDL
Valori normale 4:1
Dinamica evoluiei aterosclerozei
Faza I: Iniiere Faza II: Progresie Faza III: Complicaie

~ 10 ani ~ 20 ani ~ 30 ani ~ 40 ani ~ 50 ani

Funcia endotelial

Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374.


Redefinirea conceptului
de boal cardiovascular

FACTORI BOAL EVENIM.


DE RISC CV MORBIDE
Genetic Disf. Endot. ICC
HTA Ateroscleroza IMA
Hchol AVC
Sn. Metab. Moarte sub.
Fumat .
Continuumul cardiovascular
Ruptura plcii

Plac de aterom Infact miocardic

Ateroscleroz Disfuncie ventricular

Disfuncie Remodelare
endotelial
Insuficien cardiac

Factori de risc
(HTA, dislipidemie...)

Mortalitate
adaptat dup Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991
Ateroscleroza - o boala unic...inte
multiple

Colesterol
Trombocit

Inflamaia Macrofage
Celula endotelial

Muchi neted
Lipoproteinele

sintetizate - mucoasa intestinal i ficat


rol important n transportul grsimilor spre esuturi
formate din:
- nucleu hidrofob (esteri ai colesterolului i trigliceridelor)
- strat monomolecular de colesterol i fosfolipide

la suprafa - proteine specifice cu rol de receptor


(apolipoproteine)
patru clase principale de lipoproteine
HDL (high density liproteine)
LDL (low density lipoproteine)
VLDL (very low density lipoproteins)
chilomicroni
Metabolismul lipoproteinelor - dou ci majore:
- calea lipidelor exogene
- calea endogen
a)Lipidele exogene
- diet: 80-100 g TG, 4-6 g fosfolipide i 0.5 g
colesterol
- absorbia intestinal (transportorul activ NPC1L1)
localizat in marginea perie a enterocitelor
- esterificare sub aciunea acilCoA- aciltransferaza
(ACAT)
- nglobare n chilomicroni, impreuna cu TG si ApoB48
Formarea chilomicronilor
CHILOMICRONII
particule voluminoase (500 nm)
bogate n trigliceride i colesterol
conin apoproteinele apoB-48, apoE i
apoCII.
hidroliza chilomicronilor
in muchi, esutul adipos, cord (lipoprotein-
lipaza)
necesit prezena apoproteinei apoC-II
(cofactor absolut - activeaza LPL )
Lipsa / alterarea funciei lipoprotein-lipazei sau a
apoC-II - hipertrigliceridemie sever cu apariia
pancreatitei n copilrie (sindrom chilomicronemic)
Concentraia crescut a chilomicronilor - redus
prin regim dietetic
resturile de chilomicroni - captate rapid de ficat
(fixare de receptori specifici care recunosc
apoproteinele E i B-48)
Colesterolul
eliberat n hepatocite
poate fi stocat,
oxidat n acizi biliari
excretat n bil nemodificat.
intrarea colesterolului n circuitul intern
Alterrile funcionale ale apoproteinelor
hiperlipoproteinemia de tip III
CALEA LIPIDELOR ENDOGENE
VLDL prebetalipoproteine
produse n ficat
particule sferice cu dimensiuni mari (40-100
nm)
conin predominant trigliceride
prin hidroliza - rezulta particule mai mici
LDL betalipoproteine (colesterol esterificat
i apoproteine B)
hidrolizate n patul capilar - resturile de
VLDL care rmn - IDL
IDL - T1/2 scurt, pot evolua n 2 direcii
captate de ficat - (receptorii LRP)
transformate n LDL - (lipoproteinlipaza)
LDL-C
din catabolizarea IDL
T1/2 plasmatic - 1-2 zile
sursa de colesterol pt.
membrane celulare, steroizi
preluat de celule prin
endocitoz prin intermediul
unor receptori pt.
apoproteina B-100
apoproteina B-100
absena sau polimorfismul -
(hipercolesterolemia
familial)
HDL (high density lipoproteins)
-lipoproteine de dimensiuni mici
formate n ficat sau desfcute din chilomicroni
colesterol i apoproteine AI i AII
Apoproteina A-I - cel mai fidel indice pentru
riscul apariiei bolilor coronariene
rol protector fa de bolile coronariene
HDL - transport invers al colesterolului
antiinflamator, antioxidant, antiagregant
plachetar, anticoagulant i profibrinolitic.
Colesterolul HDL poate fi transferat n LDL i
n VLDL
Transportul invers al colesterolului
Este mediat de HDL si se refera la transportul lipidelor de la
tesuturi catre ficat
HDL rezulta in tesuturi sub forma unor membrane discoidale care
devin sferice dupa ce dobandesc un miez hidrofob format din
esteri ai colesterolului
Transferul colesterolului liber din celule catre HDL este realizat de
ABCB1
2 proteine au rol central in transportul invers al colesterolului
lecitin-colesterol-acil-transferaza (LCAT) care raspunde de
esterificarea colesterolului liber in HDL si
colesterol- ester- transfer protein (CETP) care mediaza transferul
bidirectional al esterilor de C si TG intre HDL si apo B
Inhibitia CETP determina cresterea HDL
Se formeaza initial HDL3 care pe masura ce se matureaza
se transforma in HDL2 si HDL (exprima apoproteine)
CETP mediaza transferul esterilor de colesterol de la HDL
mature catre apoB lipoproteins, VLDL, IDL, LDL, si
chilomicroni.
Colesterolul liber si esterii colesterolului sunt captati de F
prin cateva mecanisme: apoB, captare si internalizare prin
HDL, captare prin rec B1 (SRB1)
HIPERLIPIDEMIILE
primare ereditare, rezultate din defecte
monogenice sau din interaciunea dintre factorii
genetici i cei de mediu (boli mulifactoriale)

secundare - boli metabolice (diabetul zaharat,


alcoolism, hipotiroidism, ciroz biliar primar)
Tip I. HIPERCHILOMICRONEMIA
hiperchilomicronemie marcat- cretere a
trigliceridelor
deficiena lipoproteinlipazei sau apolipoproteinei CII
(rar)
nu este asociata cu o cretere a morbiditii prin
boala coronarian
tratament: - diet lipolipidic
nici un medicament disponibil nu este eficient
Tipul II a. HIPERCOLESTEROLEMIA
FAMILIAL
crete LDL, VLDL normal - blocarea degradrii LDL
creterea colesterolului seric, trigliceride normale
cauzat de scderea nr. de receptori normali
pentru LDL
apariia cardiopatiei ischemice - mult accelerat
tratament:
diet cu coninut redus de colesterol i grsimi
saturate
heterozigoi: colestiramin sau colestipol i/sau
statine
homozigoi: cele de mai sus + niacin
Tip II b. HIPERLIPIDEMIA FAMILIAL
MIXT
similar cu tipul II a
VLDL - mult crescut, cu creterea trigliceridelor
i a colesterolului.
cauzat de superproducia de VLDL de ctre ficat
relativ frecvent
Tratament:
restricie de colesterol, grsimi saturate i
alcool.
terapia medicamentoas similar cu tipul II a
heterozigoii - niacin
Tipul III. DISBETALIPOPROTEINEMIA
FAMILIALA
concentraii serice IDL crescute cu creterea
trigliceridelor i colesterolului
cauza: hiperproducie IDL, utilizare insuficient a
acestora (apolipoproteina E mutanta)
xantoame, cardiopatie ischemic i boli vasculare
periferice la vrst medie
Tratament:
scdere n greutate, diet cu restricie de
colesterol, alcool
medicaie: niacin + gemfibrozil sau clofibrat sau
statine
Tip IV. HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAL
VLDL crescut, LDL sunt normale sau sczute
colesterol normal sau crescut i trigliceride marcat
crescute
Cauza: superproducie i/sau scderea eliminrii
VLDL serice
Boal relativ comun cu puine manifestri clinice:
cardiopatie ischemic cu evoluie accelerat,
obezitate, diabet, hiperuricemie.
apare la bolnavii sub terapie estrogenic, alcoolici
sau n sarcin trim. III
Tip IV. HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAL
Tratament:
scdere n greutate, diet cu restricie
caloric i lipidic, scderea consumului
de alcool
medicaie: niacin i/sau gemfibrozil sau
statine
- Tip V HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAL MIXT
VLDL seric crescut, chilomicroni crescui,
LDL normale/sczute
creterea colesterolului seric i trigliceride
foarte crescute
Cauza: producie crescut sau clearance
sczut al VLDL i chilomicroni (genetic)
frecvent la adulii obezi i/sau diabetici
Tip V HIPERTRIGLICERIDEMIA
FAMILIAL MIXT
Tratament:
scderea n greutate important
diet cu proteine, grsimi sczute,
carbohidrai sub control,
fr alcool
medicaie: niacin, clofibrat i/sau
gemfibrozil sau statine
Principalele cauze de hiperlipidemii secundare
Boala Dislipidemia
1. Diabet zaharat 1. TG > Colesterol: HDL-C
2. Sindrom nefrotic 2. TC > Colesterol
3. Alcoolism 3. TG > Colesterol
4. Anticoncepionale orale 4. TG >Colesterol
4. Hipotiroidism 5. Colesterol > TG
6. Glucocorticoizi n exces 6. TG > Colesterol
7. Ciroza biliar, boli 7. Colesterol > TG
hepatice obstructive
Medicamente care pot produce hiperlipidemie

doze mari de tiazide sau clortalidona


doze mari de beta blocante (nu cele cu actiune
simpatica intrinseca)
estrogeni oral
contraceptive orale cu continut crescut de estrogeni
Tamoxifen
glucocorticoizi
isotretinoin
terapia anti retrovirala
antipsihoticele atipice
HIPERLIPIDEMIILE I ATEROSCLEROZA

Principalii factori de risc pentru cardiopatia ischemic


LDL-C crescut
HDL-C sczut
Fumatul
Sedentarismul
Hipertensiunea arterial
Diabetul zaharat de tip II
Vrsta peste 65 ani
Sexul masculin
AHC de evenimente cardio-vasculare majore la vrst
tnr (femei <65 ani, brbai <55 ani)
..........
SCORE evaluarea riscului CV
Reducerea
evenimentelor CV este
scopul final al terapiei
hipolipemiante

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehr169


Risc foarte ridicat

Pacieni cu BCV documentat prin metode invazive sau


noninvazive (angiografie coronarian, imagistic
nuclear, ecocardiografie de stres, placi aterosclerotice
carotidiene documentate ultrasonografic), IMA in
antecedente, SCA, revascularizare coronariana (PCI,
CABG) si alte proceduri de revascularizare arteriala,
AVC ischemic, BAP
Pacieni cu DZ II, DZ I cu afectare de organe int
(microalbuminurie)
Pacieni cu boal renal cronic moderat spre sever
(GFR< 60 mL/min/1,73 m2).
Risc SCORE calculat 10 %
Risc ridicat
Pacieni cu un singur factor de risc exacerbat cum ar fi
dislipidemia familiala sau HTA sever
Risc SCORE calculat 5% si <10 %

Risc moderat
Subiecii sunt considerai a avea un risc moderat, daca Risc SCORE
calculat 1 % si < 5%. La acesta categorie de risc sunt prezenti in
general istoricul familial de BCV prematura, obezitate abdominala,
un patern de activitate fizica, HDL-C, TG, PCR-hs, Lp(a), fibrinogen,
homocisteina, apo B sau clasa sociala.

Risc scazut
Subiectii sunt considerati a avea un risc scazut, daca Riscul SCORE
calculat < 1 %
studiile clinice - arat c un nivel redus al

colesterolului total (<160 mg/100 ml) scade

riscul apariiei bolii coronariene, chiar dac

sunt prezeni mai muli factori de risc.


Recomandarile pentru tinta
de LDL-C

Recomandarea Clasa Nivelul de


evidenta
La pacientii cu risc CV
FOARTE RIDICAT(BC, DZ tip
II, DZ tip I cu afectare de
organe tinta, BRC sau
I A
SCORE10%) tinta de LDL-C
trebuie sa fie <70mg/dl si/sau
o reducere de 50% a LDL-C
cand tintele nu pot fi atinse
MEDICAMENTELE HIPOLIPEMIANTE
MECANISME:
scderea produciei de lipoproteine care
leag colesterolul i
trigliceridele n esuturi
creterea metabolizrii lipoproteinelor n
plasm
creterea eliminrii colesterolului din
organism
MEDICAMENTELE HIPOLIPEMIANTE
n monoterapie sau terapie asociat
se nsoesc obligatoriu de regim dietetic
(hipocaloric, srac n colesterol i grsimi
saturate)
limitare a extinderii plcii ateromatoase
coronariene si o
posibil regresie a leziunilor preexistente
INHIBITORI DE HMG-COA
REDUCTAZ. STATINELE
cele mai eficiente i mai bine tolerate
izolate dintr-o ciuperc, Penicillum citrinum
Prima statin utilizat terapeutic a fost lovastatina
Mecanism de aciune
scad sinteza colesterolului prin inhibarea
hidroximetil glutaril
Co A reductazei
Inhibiia sintezei hepatice de novo a
colesterolului
scderea rezervelor intracelulare de colesterol
n final - scderea colesterolului plasmatic
EFECTELE STATINELOR ASUPRA
PARAMETRILOR LIPIDICI
Asupra LDL-C:
scad cu 25% - 45%, n funcie de statina
folosit i de doz
Efectul maxim dup 10 zile
Efectul favorabil - la toi pacienii cu LDL-C
mrit
exc. pacienii cu hipercolesterolemie
familial forma homozigot
Atorvastatina (Sortis) - Eficacitate hipolipemiant
Reducerea medie procentual a LDL-C la 6
sptmni de la iniierea tratamentului
Nawrocki JW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1995;15:678-682.

10
7.6
0
-10
-20
*P<0.05 vs placebo
% -30
41
-40 44
* 50
-50 *
* 61
-60
*
-70
Placebo 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg
b) Asupra trigliceridelor
peste 250 mg% - reduse eficient de statine (35-
45%).
sub 250 mg% - reducere de 20-25%, in funcie
de doza folosit i de statin
c) Asupra HDL-C
HDL-C n limite normale - crete HDL-C cu 5-
10%.
HDL-C sczut - creterea mai redus.
Eficacitatea hipolipemiant la pacienii cu
hiertrigliceridemie
Reducerea medie procentual la 6 sptmni de la
iniierea tratamentului
20
* *
10 13 12
4
0
Bakker-Arkema RG et al. JAMA. 1996;275:128-133.

9 1
-10
%
-20 Placebo

32 Atorvastatina 20 mg
-30 33
* Atorvastatina 80 mg
* 41
-40 46
* *P<0.05 vs placebo
-50 *
TG LDL-C HDL-C
d) Alte efecte ale statinelor
Creterea sintezei de oxid nitric a celulelor
endoteliale i ameliorarea disfunciei endoteliale
Efect antiinflamator: scad concentraia plasmatic
de protein C reactiv
Efect antioxidant: reduc susceptibilitatea
lipoproteinelor la oxidare
Inhib agregarea plachetar
Efectele vasculo-protective ale statinelor asupra
endoteliului vascular
Trombogenicitate Funcie endotelial
Activare NO bioactivitate
plachetar
Coagularea Endotelina
Celule
endoteliale
Stabilitatea plcii
Wassmann S, Nickenig G. Endothelium. 2003;10:23-33.

progenitoare
Colagen
NO=nitric oxide; MMPs=matrix metalloproteinases.

MMP Leziuni imune


Macrofage
Progresia plcii Inflamaia
Proliferarea Imunomodulare

LDL-C
HDL-C
Efecte anti-oxidante
AT1 receptor
Trigliceride (TG)
Radicali liberi
Reproduced from Ray and Cannon. Curr Opin Lipidol. 2004;15:637, with permission.
Calea metebolic blocat de statine

Acetyl-CoA + Acetoacetyl-CoA

HMG-CoA
Statine blocare
Mevalonate
Beneficii precoce si lente
Ray and Cannon. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):54F.

(efect pleiotropic)
Isopentanyl PP
Beneficii lente Important in
raspunsul vascular
Geranyl PP
LDL hepatic Prenilare

Farnesyl PP Geranyl Geranyl PP Rho

Squalene
PP = pyrophosphate.

Colesterol Translocare
FARMACOCINETIC

biodisponibilitatea - variabil 5-30%


metabolizare extensiva la prima trecere prin
ficat
Lovastatina i simvastatina -
promedicamente activate dup primul pasaj
hepatic
metabolizare hepatica, unele dnd natere la
metabolii activi
legare n proporie mare de albumine
T1/2 - 1-4 ore, mai lung la atorvastatin (20h).
eliminare preponderenta prin scaun
interacioneaz cu medicamentele inhibitoare
enzimatice
Farmacocinetica comparativ
a statinelor
% activ
Statina metabolit T1/2 (h)

Metabolit major 15 - 30
Atorvastatina
70% Activ

Fluvastatina Metabolii inactivi 0.5 - 2.3

Pravastatina Metabolii inactivi 1.3 - 2.8 20,8

20.88 2-3
Rosuvastatina Metaboliti minori

Metabolii minori 2-3


Simvastatina
Mason RP et al. Am J Cardiol. 2005;96(suppl):11F
INDICAII

Toate tipurile de hiperlipidemii cu hipercolesterolemie,


mai puin n hipercolesterolemia familial
Alegerea statinei - n funcie de raportul
cost/eficacitate.
Tratamentul trebuie continuat toat viaa.
Monitorizarea tratamentului:
transaminazele ASAT i ALAT o dat la 3-6
luni
Pravastatina - i la copiii peste 8 ani cu
hipercolesterolemie familial heterozigot
Nu se cunosc efectele administrrii statinelor
la gravide
REACII ADVERSE

1. Hepatotoxicitate:
cretere a transaminazelor serice de 1-3 ori;
rar (1-3%), Insuficiena hepatic sever
foarte rar
REACII ADVERSE

2. Miopatie:
apare rar (0,17% din pacieni).
dureri musculare intense, sindrom pseudogripal,
slbiciune muscular, oboseal, cu evoluie
progresiv.
Apare mioglobinurie, insuficien renal i chiar
deces.
Factorii favorizani: vrsta naintat, insuficien
hepatic i renal, boli sistemice mai ales
diabetul zaharat, hipotiroidismul, greutatea mic
n cazul terapiei combinate cu fibrai,
statinele - administrate n doz mic, 25%
din doza uzual n administrarea unic!
lipsa rspunsului sau rezistena la
tratamentul cu statine - n (8-10%) din cazuri

Contraindicaii
sarcin (se ntrerup cu 6 luni nainte de
sarcin)
Interaciuni medicamentoase

fibraii mai ales gemfibrozilul (38%),


ciclosporina, digoxina,
warfarina, macrolidele, metronidazolul - pot
interfera cu metabolismul statinelor, crete
riscul apariiei miopatiei
LOVASTATINA (Mevacor, Medostatin)

cpr. 20, 40 mg
promedicament
doza iniial - 20 mg, se crete la 3-6 sptmni
pn la 80 mg/zi
eficacitatea - mai bun daca se mparte n 2 prize de
40 mg
SIMVASTATINA (Mivastin, Zocor, Vasilip)

compr. filmate de 5, 10, 20 i 40 mg


asemntoare lovastatinei
doza initiala - 20 mg/zi seara la culcare, dac
LDL-C nu este prea crescut
cnd se ncepe cu 40 mg se cree pn la
maxim 80 mg/zi.
la pacienii care iau i niacin sau fibrai nu se
depesc 20 mg/zi
PRAVASTATINA (Lipostat) cpr. 10, 20 i
40 mg
Se ncepe cu 20 mg/zi, maxim 80 mg/zi
seara.
FLUVASTATIN (Lescol) caps. 20 i 40
mg, cpr. retard. 80 mg
20 mg iniial, maxim 80 mg/zi seara
ATORVASTATINA (Sortis)

cpr. filmate 10, 20, 40 i 80 mg


T1/2 lung - se poate administra n orice
moment al zilei
Initial - 10 mg/zi, maxim 80 mg/zi
eficacitatea cea mai mare n scderea LDL-
C, reduce cel mai mult TG.
ROSUVASTATIN (Crestor)

cpr. film. 10, 20 i 40 mg


T1/2 lung - se poate administra n orice
moment al zilei
5 -10 mg/zi.
Necesit pruden
Tratamentul cu statine njumtete nivelul
plasmatic de LDL-C
Tratamentul combinat
Statine + fibrai
foarte eficient mai ales la pacienii cu
concentraii mari de LDL-C i
hipertrigliceridemie
Crete riscul apariiei miopatiei
fibraii - n doza maxim, iar statina n 25% din
doza maxim.
Cel mai folosit fibrat n combinaie cu statinele
este fenofibratul
Tratamentul combinat
2. Statinele + rinile schimbtoare de
ioni
Cresc cu 20-30% efectul maxim de reducere
a LDL-C
3. Statinele + Niacina
Crete efectul de reducere al nivelului LDL-
C, dar i incidena miopatiei.
ACIDUL NICOTINIC (NIACINA)

vitamin hidrosolubil din complexul B,


forma activ nicotinamida-adenin-
dinucleotid
produce scderea tuturor lipidelor serice
Efectul hipolipemiant - la doze mai mari
dect cele necesare pentru validarea
efectului vitaminic.
Lipoproteinele LDL - reducere cu 20-30%, efect
max. dupa 3-6 sptmni
TG - scad cu 35-45%
HDL colesterolul creste cu 30-40%
ameliora disfuncia endoteliului vascular asociat
cu hipercolesterolemia i ateroscleroza.
utilizare clinic limitat datorit efectelor
secundare
MECANISM DE ACIUNE

la doze mari (g) inhib puternic lipoliza n


esutul adipos
scad trigliceridele i colesterolul (LDL, VLDL)
FARMACOCINETICA

absorbit complet din tubul digestiv


T1/2 este de 1 or - 3 doze zilnice
Se transform n nicotinamid care se
ncorporeaz n cofactorul (NAD+)
nicotinamid- adenil- dinucleotid.
Eliminarea - renal sub form de acid
nicotinuric, sau sub form neschimbat la
doze mari
INDICAII
Tratamentul hiperlipidemiilor de tip IIb i IV
(crete LDL
i VLDL)
Hipercolesterolemiile severe n combinaie
cu alte
hipolipemiante
Creterea HDL plasmatic.
Doze: 2-6 g/zi n 3 prize
PREPARATE
Acid nicotinic cpr. 100 mg
Acipimoxul (Olbetam) caps. 250 mg
Derivat de acid nicotinic, 500-700 mg/zi n 2-
3 prize la mese.
REACII ADVERSE
Flushing intens cu prurit, mediat prostaglandinic,
amplificat de consumul de alcool sau buturi calde
Greuri, vrsturi, dureri abdominale - administrare
dup mese
Inhib secreia tubular de acid uric - hiperuricemie
i gut
Alterarea toleranei la glucoz
Hepatotoxicitate

CONTRAINDICAII - Ulcer gastric sau duodenal


FIBRAII
Derivai de acid fibric cu mecanism de aciune similar
MECANISM DE ACIUNE
stimularea lipoproteinlipazei - creerea hidrolizei TG
i a catabolismului VLDL scad colesterolul plasmatic
crete i excreia colesterolului n fecale
inhiba sinteza hepatic i favorizeaza oxidarea
acizilor grai
HDL crete moderat
proprieti antitrombogene i antiagregant plachetare
INDICAII
De elecie n hiperlipidemiile de tip III
(disbetalipoproteinemii)
Hipertrigliceridemii severe (TG> 1000 mg%) -
risc de pancreatit
Hipirlipidemie familial combinat (VLDL
crescute, HDL-C sczut).
se monitorizeaz LDL
Unii clinicieni ncep tratamentul acestor cazuri cu
o statin la care adaug 600 mg gemfibrozil
(atenie la apariia miozitei!)
Hiperlipidemii tip IV (cresc VLDL) i V (cresc
VLDL i chilomicronii)
FARMACOCINETICA
biodisponibilitate bun dup administrarea
oral (90%)
se leag extensiv de albumine
T1/2 variabil
metabolizare hepatica prin
glucuronoconjugare
eliminare renala - tendina de cumulare n
insuficiena renala
INTERACIUNI MEDICAMENTOASE

anticoagulantele orale - competiie pentru


locurile de legare pe albumine
naintea nceperii tratamentului se oprete
consumul de alcool
REACII ADVERSE

Gastrointestinale: grea, vrsturi


Litiaz biliar (crete eliminarea biliar a
colesterolului)
Clofibratul efect procancerigen.
Miozit mai ales la pacienii cu insuficien renal.
Miopatie i rabdomioliz (la asocierea gemfibrozilului
cu statinele).

CONTRAINDICAII - gravide, alptare, insuficien


renal, diskinezii biliare
CLOFIBRATUL
Primul fibrat introdus n terapie n 1967
asociat cu creterea mortalitii postcolecistectomie
rar folosit

FENOFIBRATUL (Lipanthyl)
mai activ i mai bine suportat dect clofibratul
efect uricozuric benefic la pacienii cu hiperuricemie
bine suportat, produce tulburri dispeptice, miozit,
scade libidoul
Contraindicaii - Insuficien hepatic, Insuficien
renal, sarcin, pruden la asocierea cu
anticoagulante cumarinice
BEZAFIBRAT (Bezalip, Regadrin, Verbital) cpr.
200, 400 mg
Asemntor cu clofibratul fiind mai activ dect acesta
Scade trigliceridele cu 30%, colesterolul cu 5 15%
Scade VLDL i LDL; cresc HDL n tratamentul
prelungit
GEMFIBROZIL (Innogem, Ipolipid) caps. 300 mg
Scade trigliceridele cu 50%, colesterolul total cu 15%.
Indicat n dislipidemii cu creterea trigliceridelor - 600
mg de 2 x/zi
CIPROFIBRAT (Lipanor) caps. 100 mg
COLESTIRAMINA I COLESTIPOLUL
rin schimbtoare de ioni
MECANISM DE ACIUNE
leag acizii biliari i srurile biliare n intestinul
subire - complexul rin - acizi biliari se elimin
prin fecale
scade concentraia acizilor biliari i crete
conversia colesterolului n acizi biliari la nivelul
hepatocitului
HDL crete uor
n final - scdere a colesterolului plasmatic total
INDICAII

Medicamente de elecie n hiperlipidemiile de tip


IIa i IIb
Pruritul pacienilor cu obstrucie biliar
CHOLESTIRAMIN pulbere 500 g
FARMACOCINETIC
insolubile n ap
nu se absorb i nu se metabolizeaz
eliminare neschimbat prin fecale
REACII ADVERSE

Tulburri gastrointestinale: constipaie, grea,


flatulen
Tulburri n absorbia vitaminelor liposolubile A,
D, E, K i a acidului folic
INTERACIUNI
Interfereaz cu absorbia intestinal a
tetraciclinei i a digoxinei
Aspirin, diuretice tiazidice, warfarina -nu se
administreaz simultan, reducndu-le absorbia
PROBUCOLUL

Scade LDL, dar scade marcat i HDL


Are i proprieti antioxidante.
Mecanismul de aciune nu este lmurit.
Nu afecteaz concentraia trigliceridelor.
Indicaii - hiperlipidemiile de tip II A, II B
hipercolesterolemie
Reacii adverse
Tulburri gastrointestinale tranzitorii
Prelungirea intervalului QT (CI la pacienii cu
QT lung)
Precauii: bolnavi aflai sub tratament
digitalic, cu chinidin, sotalol, astemizol,
terfenadin
Se ntrerupe tratamentul cu 6 luni nainte de
sarcin
INHIBITORII CAPTRII COLESTEROLULUI.
EZETIMIB
inhibiia absorbiei intestinale a colesterolului de
ctre enterocite
Scade nivelele serice de LDL-C cu aproximativ
18% dac se asociaz statinelor
monoterapie - n curs de evaluare
Reacii adverse: cefalee, diaree, astenie, mialgii
Nu se administreaz mpreun cu colestiramina
(mpiedic absorbia ezetimibului).
Preparate: Ezetrol cpr. 10 mg - Doza 10 mg/zi
PACIENII LA CARE SE RECOMAND NCEPEREA
TERAPIEI CU HIPOLIPEMIANTE

HIPERLIPIDEMIE LA
femei n postmenopauz
vrsta peste 45 la brbai i peste 55 ani la
femei
pacieni cu boli vasculare cerebrale
boli vasculare periferice
hipertensiune arterial
fumtori
diabet zaharat de tip 2
Strategia terapeutica in functie de
LDL-C si nivelul de risc
Risc CV global
(SCORE)
Nivel LDL-C
% <70 mg/dl 70-100 mg/dl 100-155 mg/dl 155-190 mg/dl >190 mg/dl
Modificare stilului
Nu necesita
Nu necesita Modificare stilului de viata, de
interventie Modificare stilului
<1 interventie
hipolipeminata de viata
de viata considert tratament
hipolipeminata hipolipemiant in
lipsa control
Clasa/Nivel de
recomandare I/C I/C I/C I/C IIa/A
Modificare stilului Modificare stilului Modificare stilului
de viata, de de viata, de de viata, de
Modificare stilului Modificare stilului
1 si <5 considert tratament considert tratament considert tratament
de viata de viata
hipolipemiant in hipolipemiant in hipolipemiant in
lipsa control lipsa control lipsa control

Clasa/Nivel de
recomandare I/C I/C IIa/A IIa/A I/A
Modificare stilului Modificare stilului Modificare stilului Modificare stilului Modificare stilului
>5 si <10 de viata, de de viata, de de viata, tratament de viata, tratament de viata, tratament
sau risc considert tratament considert tratament hipolipemiant hipolipemiant hipolipemiant
hipolipemiant hipolipemiant imediat imediat imediat
ridicat
Clasa/Nivel de
recomandare IIa/A IIa/A IIa/A I/A I/A

10 sau risc Modificare stilului


de viata, de
Modificare stilului
de viata, tratament
Modificare stilului
de viata, tratament
Modificare stilului
de viata, tratament
Modificare stilului
de viata, tratament
foarte considert tratament hipolipemiant hipolipemiant hipolipemiant hipolipemiant
hipolipemiant imediat imediat imediat imediat
ridicat
Clasa/Nivel de
recomandare IIa/A IIa/A I/A I/A I/A