TEMA 79.

HIPOSPADIAS

Jos Salvador Lara Montenegro. Mdico Adjunto. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Sergio Alonso Martnez. Mdico Adjunto. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Vicente Garca-Morato Jorreto. Jefe de Servicio. Hospital Nuestra Sra. de la Montaa (Cceres).
Alberto Daz Gmez. Jefe de Servicio. Hospital San Rafael. (Madrid).

INTRODUCCION
El hipospadias se define como una malformacin debida a la fusin incompleta de los pliegues
uretrales, lo que da lugar a un meato uretral de localizacin ms proximal en algn punto entre el
glande y el perin.
El hipospadias es una malformacin doble: urinaria y genital. Los dos elementos fundamentales que
la definen son: defecto ventral de la uretra e incurvacin ventral del pene, ambos pueden comportar
grados muy diversos y van acompaados de otros elementos malformativos.
El hipospadias de localizacin ms distal presenta un pene satisfactorio estticamente, mientras que
los casos severos muy proximales muestran unos genitales feminoides. Entre estas dos situaciones
podemos colocar multitud de anomalas no slo estticas sino funcionales, aadindose situaciones
de anormalidad psicolgica, sexual y funcional, de modo que la eliminacin de orina y la funcin
sexual estn alteradas en mayor o menor grado. La fertilidad puede estar alterada cuando el
hipospadias se acompaa de otras malformaciones como la presencia de testes criptorqudicos.
El aspecto externo del pene hipoplsico puede ser causa en mayor o menor grado de alteraciones
psicolgicas en el paciente, pues se ver alterada tanto la miccin como las erecciones, dificultosas
e inoperantes en ocasiones, peor a mayor edad del nio.
Los padres suelen padecer un sentimiento de culpabilidad. Los nios tienen tendencia a curiosear e
investigar en sus genitales, si su correccin no se hace a tiempo puede verse afectado en su
desarrollo psicolgico y su relacin social. Cuando se corrige a una edad temprana, el paciente llega
a la edad adulta sin que aparezcan demasiadas secuelas.
Una ciruga mal indicada y realizada puede empeorar el aspecto esttico y funcional del pene, sobre
todo si el hipospadias leve sometido a estas intervenciones sucumbe a malos resultados. Las
secuelas que dejan las intervenciones repetidas en nios mayores son permanentes, llegando
muchas veces a no completar el tratamiento y a no iniciar nunca relaciones sexuales. Es por lo que
intentamos la intervencin en un solo tiempo, disminuyendo el riesgo de reintervenciones y el trauma
psicolgico.

HISTORIA
Se trata de una malformacin conocida desde antiguo, ya Galeno citando a Aristteles llam la
atencin sobre ella, y su conocimiento se ha acompaado de un intento para su correccin, esfuerzo
que nos puede parecer en la actualidad muy mutilante y agresivo. En el estudio de su historia
existen varios escalones marcados por importantes avances entremezclados por pequeas
modificaciones a las tcnicas anteriores, y no es hasta el siglo XIX cuando aparece la famosa
publicacin de Boisson en la Academia de Ciencias de Pars donde indica la reseccin de la cuerda
fibrosa por primera vez y renace un universal entusiasmo en la recuperacin de estos pacientes.
En el siglo II a.C. Heliodorus y Antillus describen la amputacin del pene como solucin para algunos
pacientes, debieron de abandonar pronto este tratamiento. En el Renacimiento Lusitanus insertaba
una cnula de plata en la uretra y la dejaba durante algn tiempo con la intencin de crear un
trayecto fistuloso. Un paso importante fue el realizado por Ambroise Par, pues realiz una
uretroplastia sin lesionar la longitud del pene. En 1836, Dieffenbach realiza suturas de uretras en
hipospadias sencillos y emplea unas candelillas de vidrio para alcanzar y tunelizar la uretra. En
1874, Duplay emplea colgajos prepuciales vascularizados para cubrir la cara anterior y fabricar as
una neouretra, pero adems en un segundo tiempo quirrgico realiza una reseccin de la cuerda
fibrosa preuretral. Tcnica que luego sera descrita con alguna modificacin por Dennis-Browne.
Entramos en el siglo XX, durante la primera mitad se comenzaron desarrollando tcnicas mediante
colgajos locales e injertos cutneos, son tcnicas que requeran varios tiempos quirrgicos y donde
no se colocaba el meato en la punta del glande, todas ellas tenan en comn la primera etapa de
reseccin de la corda y diferan en la reconstruccin de la uretra (tcnica de Denis-Browne, Byars,
Cecil-Culp, etc.).
Russel en 1900 fue quien describi por primera vez una tcnica en un tiempo, popularizandose a
finales de los aos 50. Horton y Devine en 1959 presentaron su tcnica de reparacin en un tiempo
mediante la uretroplastia con injerto de piel total.

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A principios de los 70 se desarrollaron los colgajos pediculados de piel prepucial para la realizacin
de la uretroplastia (tcnica de Asopa, Standoli, Hinderer, etc.). En 1980, Duckett describe su tcnica
de MAGPI, de avance uretral, la ms empleada en los hipospadias distales sencillos y modifica el
Asopa y el Hogdson con el colgajo en isla prepucial transverso.

EPIDEMIOLOGIA
Es una patologa frecuente, sobre todo a expensas de las formas leves. La frecuencia de aparicin
se encuentra en nuestro pas entre 5-9 por mil varones nacidos vivos a trmino, ocupa el tercer lugar
en frecuencia de otras malformaciones que afectan a la infancia, viniendo precedida tan slo por la
luxacin congnita de cadera y las deformidades de los pies.
La frecuencia con que el hipospadias se presenta sin otras malformaciones asociadas oscila entre el
70-90%. Normalmente las formas leves son las ms frecuentes, los hipospadias distales ocupan un
rango cercano al 70%, los medios o peneanos el 20% y los proximales el 10%.10
El hipospadias puede asociarse en un 15% de los casos a malformaciones urolgicas o
extraurolgicas. Dentro de estas ltimas, la asociacin ms frecuente suele ser la hernia inguinal y el
hidrocele, seguidas por las orofaringeas, seas, cardacas y digestivas. Dentro de las
malformaciones del canal inguinal, la criptorquidia tiene un inters especial al confirmar un cierto
mecanismo patgeno o bien en un defecto hormonal en la fase embriolgica del desarrollo. La
incidencia de esta ectopia testicular tiene una frecuencia variable dependiendo de los autores, de
modo que aparecen en la literatura cifras que recorren las diferencias del 3,5 al 25%, aunque si
suelen coincidir en que su frecuencia aumenta con la complejidad y gravedad del hipospadias.19
Campbell llama la atencin refiriendo que las malformaciones de los genitales externos se
acompaan de alteraciones del tracto superior en una importante proporcin cercana al 30%, y ello
explicara el porqu en algunas series de autores incluyen la urografa intravenosa (UIV) como
medida de diagnstico rutinario, fundamentalmente en hipospadias severos o en las malformaciones
asociadas, como la mielodisplasia, la atresia anorrectal, etc. No obstante la probabilidad de
coexistencia de una malformacin del tracto superior con hipospadias leve a asintomtico es
inferior al 2%.
La ecografa es una prueba obligada en el estudio inicial de todos estos pacientes, por lo tanto en
nuestro protocolo de diagnstico una ecografa rutinaria pondr al descubierto las malformaciones
mayores y slo en los casos donde la ecografa sea patolgica se realizar una UIV.
Solicitaremos la UIV de primera intencin en los casos de hipospadias severos o graves.
Las malformaciones del tracto urinario inferior tambin pueden acompaar al hipospadias y su
frecuencia tambin se ve relacionada con la severidad del hipospadias, en los distales oscilan cifras
cercanas al 15% y en los proximales alcanzan casi el 50%, aunque no todos los autores incluyen las
mismas anomalas, pues algunos valoran la existencia de pliegues uretrales, de estenosis de meato
(que a veces requiere tratamiento previo por infecciones repetidas y retencin urinaria), de
trabeculaciones vesicales, entre otras, y otros no hacen mencin a ellas. El reflujo vesicoureteral
alcanza en algunas series cifras del 10%.

ETIOLOGIA
La causa que origina la situacin anmala del meato hipospdico y la cortedad de la uretra con su
sustitucin por una cuerda fibrosa (corda o chorde) no est definida con claridad, aunque existen
ciertas teoras que intentan explicarla al igual que ocurre con la ausencia de la porcin ventral del
prepucio:
Se han descrito ciertos aspectos materno-fetales. De entre ellos, la edad de la madre, el
nmero de hijos y el orden entre ellos (pues parece ms frecuente en el primognito), la
administracin e ingesta de frmacos durante el embarazo y fundamentalmente en el
primer trimestre del mismo, la edad de comienzo de la menarquia, las enfermedades
padecidas en este perodo por la madre, etc., y otros, han sido estudiados y comentados
por diferentes autores como factores predisponentes de esta malformacin. Se ha
estudiado con inters la toma de medicamentos, y si parece probable que los
progestgenos y los antiabortivos puedan desempear un papel importante en su gnesis.
Nios con bajo peso al nacer (< 1.500 grs) han llamado la atencin por la frecuencia con
que presentan hipospadias. Tambin algunos autores relacionan ciertos factores
hipofisiarios con su aparicin.
Existen algunos aspectos ambientales, como los antecedentes familiares que estn en

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 entredicho y no son aceptados por todos. Lo que s se confirma en algunos casos es la
existencia de una herencia autosmica dominante de baja penetrancia o quiz autosmica
recesiva pero con una penetrancia incompleta. Algunos autores hablan de un cierto factor
gentico polignico y multifactorial. Explican esto por la probabilidad de riesgo que existe
entre hermanos con hipospadias, que oscila segn la fuente entre el 4 y el 12%. Hasta
ahora no se ha descubierto una relacin clara con posibles alteraciones cromosmicas,
aunque diferentes cromosomopatas pueden incluir malformaciones genitales dentro de su
sndrome especfico.

EMBRIOLOGIA
La uretra peneana se desarrolla en la cara inferior del tubrculo genital a partir de un prolongamiento
anterior de la membrana urogenital que prolifera activamente hasta la base del glande. El primer
esbozo flico o tubrculo genital aparece a la 5a semana de la vida intrauterina. La placa uretral
endodrmica se deprime en una gotera, el surco uretral, que a la 8 a semana ocupa toda la cara
inferior del pene. Lateralmente el surco uretral est rodeado por el mesnquima y por el
revestimiento endodrmico. El mesnquima subyacente forma los cuerpos cavernosos. Los bordes
ectodrmicos de la gotera uretral se sueldan dando nacimiento al rafe medio peneano. La uretra
peneana est completa en la 14a semana. La formacin de la uretra del glande es independiente y
comienza por una invaginacin epitelial desde el extremo a la profundidad, luego sta se tubuliza y
se une a la uretra peneana en la fosa navicular.
El prepucio se desarrolla a expensas de los repliegues cutneos dorsales que se separan
lateralmente, para irse a unir en el sector ventral formando el frenillo.
A partir de estos conceptos de la embriologa normal, fcil es imaginarse cmo se producen los
diferentes tipos de hipospadias. Hay que considerar los siguientes fallos:
Detencin de la tubulizacin en algn sector, de donde proviene el meato ectpico.
Falta de unin entre la uretra glandular y peneana.
Detencin en el crecimiento de la placa ventral, que provoca una hipoplasia de toda la cara
ventral del pene y de donde surgira la corda que da la incuvacin.
Falta de unin de los repliegues ectodrmicos con formacin del prepucio redundante
dorsal.
Hay autores que han encontrado mayor incidencia de hipospadias en nios de madres tratadas con
progestgenos, lo que les ha hecho invocar una compleja etiologa endocrina. A la 8a semana de la
vida intrauterina una hormona testicular (similar a la testosterona) es secretada por los precursores
de las clulas de Leydig. La produccin de testosterona aumenta en pico hasta la 12a semana. El
desarrollo del conducto de Wolff parece estar en relacin con este estmulo hormonal. En los casos
de hipospadias, se ha pensado que podra existir un dficit en los receptores andrognicos locales,
ya que no se ha comprobado una disminucin de la hormona circulante.

ANATOMIA NORMAL Y PATOLOGICA DEL PENE HIPOSPADICO

Las estructuras que forman el pene son tres cuerpos erctiles que consisten en los dos cuerpos
cavernosos y el cuerpo esponjoso, que se ubica ventralmente en el surco entre los dos cuerpos
cavernosos. Los cuerpos cavernosos estn rodeados por la tnica albugnea, en su interior se
localiza una arteria central que llevan sangre a estas estructuras. La uretra atraviesa el pene en el
espesor del cuerpo esponjoso y emerge en el extremo distal del ensanchamiento cnico del cuerpo
denominado glande peneano. Por debajo de la piel peneana se encuentra la fascia del dartos, una
capa de tejido conjuntivo laxo en la cual discurren los linfticos superficiales y las venas dorsales
superficiales. La fascia de Buck est situada por debajo de la fascia del dartos y se extiende
distalmente hasta el prepucio, rodea los cuerpos cavernosos y se divide para contener
separadamente el cuerpo esponjoso (fig. 1).

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El pene hipospdico tiene un aspecto caracterstico, con un meato glandar abierto y con un surco
balanoprepucial ms o menos profundo. Este es denominado por algunos autores como
hipospadias abortado o hipospadias sine hipospadias, es el grado menos severo de sus tipos y
con frecuencia no se encuentran en ellos deformidades en la ereccin, de tal manera que suelen
pasar desapercibidos.
Cuando el meato se sita en el surco balanoprepucial, la uretra glandar se encuentra abierta y
adems estos meatos suelen ser estenticos y afilados. Ha desaparecido la capa ventral prepucial
quedando redundante en su porcin posterior, por lo que no existe el frenillo. Existe adems
ausencia de la fascia de Buck a este nivel, estando el dartos ntimamente adherido a la uretra y da
un aspecto levemente incurvado al glande.
Cuando este meato urinario se localiza en la cara ventral peneana (hipospadias ms severo),
situado entre el surco balanoprepucial y la base del pene, el aspecto de este pene se modifica en
mayor grado. Desde este meato hasta el glande suele encontrarse sin cuerpo esponjoso que se
sustituye por una banda fibrosa, ello hace que aumente la curvatura peneana tensando la cara
ventral a modo de cuerda de arco. Segn la situacin del meato se localice ms proximal aumenta la
complejidad del hipospadias y empeora el aspecto del pene. El grado ms severo o proximal, de
localizacin penoescrotal o perineal, suele presentar un pene que recuerda un cltoris hipertrfico,
con el glande apuntando hacia la base escrotal, el cual puede estar bifurcado; existiendo adems
una deformidad severa de los cuerpos cavernosos y una aplasia de los tegumentos a nivel ventral.
Los genitales muestran un pene hipoplsico con aspecto feminoide que puede llevar a confusiones
en el nacimiento, tanto ms si se asocia a ectopias testiculares.

DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION CLINICA

El diagnstico del hipospadias en los nios se hace por inspeccin de los genitales. Es en esta
exploracin inicial se anotar:
Localizacin del meato urinario y del aspecto del glande.
Valorar si este meato es o no estentico y si presenta un aspecto afilado y alargado, o tiene
hendidura subepidrmica.

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 Valorar si existe incurvacin peneana, bien traccionando de la piel del pene hacia su raz,
bien preguntando a los padres el aspecto del pene en las erecciones espontneas (fig. 2).

Ver si existe algn grado de hipoplasia peneana.

Una sencilla manera de clasificar el hipospadias es atendiendo a la localizacin del meato. Segn
esta clasificacin el hipospadias se denominara (Barcat, 1973) (fig. 3):
Distales (70%):
Glandular.
Coronal.
Peneanos (20%):
Peneano distal (subcoronal).
Mediopeneano.
Penoescrotal.
Proximales (10%):
Escrotal.
Perineal.

A esta clasificacin podemos aadir que tenga o no incurvacin peneana, aspecto del meato
externo. Con frecuencia es normal encontrar un cierto grado de estenosis del meato en casi la mitad
de estos nios, siendo ms llamativa cuanto ms alejado se encuentre de la zona glandar.
A veces es fcil valorar el grado de incurvacin, en otras, sern las respuestas de los padres en
cuanto al tipo de ereccin del nio, pero el nico dato valorable realmente es la ereccin artificial que
obligadamente debemos realizar antes de cualquier intento de ortoplastia. Este grado de incurvacin
suele ser ms frecuente en los hipospadias proximales (casi en el 50%). En ocasiones una tirantez
de la piel ventral del pene puede parecer una incurvacin peneana sin presentar este una cuerda
fibrosa.

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El tamao del pene y la forma se deben valorar en relacin con la edad del nio, tambin nos
fijaremos en la forma del prepucio redundante, el aspecto del escroto y la regin inguinal con el fin
de descartar patologas asociadas, como hernia, hidrocele, criptorquidia, etc.

VALORACION CLINICA
Estudios analticos
Como en todo paciente que va a ser sometido a una intervencin quirrgica es necesaria una
analtica de rutina. En algunos casos de importancia se aadir una serie de parmetros ms
especficos, como estudios hormonales, cariotipo, etc.
En ciertos medios hospitalarios es posible solicitar una cromatina de Barr en saliva como prueba
rutinaria. Se solicitar el cariotipo cuando la cromatina de Barr sea positiva, en los hipospadias
severos o cuando se acompaan de critorquidia bilateral o de otras malformaciones asociadas, sean
o no urolgicas.
Ser necesario solicitar un estudio hormonal en un hipospadias severo, en los casos de genitales
ambiguos o si se sospecha de virilizacin andrgenos adrenales y sus precursores. En muy raras
ocasiones ser necesario un estudio de la va mineralcorticoide incluyendo la actividad de la renina
plasmtica y la aldosterona.
En los casos donde se aprecia la existencia de micropene, solicitaremos la dehidrotestosterona, la
LH, y la FSH, para descartar la posibilidad de un dficit de 5alfa-reductasa o un hipogonadismo
hipogonadotrpico.
Estudios radiolgicos e instrumentales
Se realizar una ecografa abdominal de rutina, si es patolgica aadiremos una urografa
intravenosa o una CUMS (cistouretrografa miccional seriada). Esta ltima tambin la solicitamos
despus de una uretroplastia con malos resultados. En muy pocos se necesitarn realizar maniobras
endoscpicas (cistouretroscopia), al igual que laparoscopias diagnsticas en algunos casos de
ectopia testicular de difcil valoracin con o sin biopsia de las gnadas.

TRATAMIENTO
Consideraciones previas
El hipospadias slo tiene un tratamiento el quirrgico, el cirujano deber realizar la correccin
plstica dirigida a la obtencin de dos objetivos principales, el ascenso del meato urinario y un
correcto enderezamiento del pene. Por lo tanto, hablaremos en el tratamiento quirrgico de
uretroplastia y ortoplastia respectivamente, donde se debe buscar un doble resultado, esttico y
funcional, con un chorro urinario dirigido hacia delante y una ereccin correcta.
Cuando empleamos tcnicas de ampliacin pticas el tiempo medio estndar de una intervencin se
multiplica.
El nmero de tcnicas quirrgicas empleadas para el tratamiento de esta malformacin a lo largo de
la historia han sido alrededor de 250. Habitualmente se requiere el conocimiento de un nmero
limitado, pues el cirujano ha de emplear aqulla en la cual se encuentre ms satisfecho, pero ha de
tenerse una cierta capacidad de improvisacin ajustada a un conocimiento lo ms extenso posible
de todas las tcnicas y sus variaciones.
Cul es la edad ms propicia para intervenir?
Hace tiempo, los materiales y medios de control de la hemostasia, infeccin, etc., eran tan groseros
que el nmero elevado de complicaciones hacan retrasar el da de la intervencin hasta edades
avanzadas con menos riesgos anestsicos y un pene de caractersticas ms formadas.
La mayor parte de los cirujanos actuales estn de acuerdo en la correccin temprana entre el
primero y el segundo ao de vida, a una edad anterior al conocimiento y sentimiento razonado de su
corporalidad (antes de la edad escolar), de manera que la incurvacin del pene no impida el normal
desarrollo de los cuerpos cavernosos.
En penes pequeos para su edad, algunos autores han intentado aumentar el tamao empleando
pomadas de derivados de testosterona (propionatos, oleatos, etc.) a bajas concentraciones (1, 2 y 5
por mil) aplicndolas varias veces al da, aunque hoy sigue siendo controvertido su uso. Tambin se
han presentados resultados a favor del uso de gonadotrofina corinica humana (hGC) varias

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semanas antes de la reparacin del hipospadias proximal, con un aumento del tamao y longitud,
mejora de las bridas, un aumento de la vascularizacin y el grosor del cuerpo esponjoso proximal
con reparaciones ms sencillas.
Parece existir un dogma a la hora de decidir el tipo de intervencin plstica en estos nios: no
existe un nico mtodo aislado que resuelva todos los casos. Campbell en 1963 describe cuatro
intenciones ideales que debemos buscar en la tcnica quirrgica:
El pene debe quedar recto, sin curvaturas.
La uretra reconstruida debe tener un calibre correcto, exenta de elementos y cuerpos
extraos dentro de su luz, debe ser lo ms uniforme posible, sin acodaduras y sin folculos
pilosos.
Lo ideal es que el neomeato se site en el glande, en su pex y que no sea estentico.
El aspecto esttico debe ser satisfactorio, disimulando las cicatrices lo mximo posible y
evitando palmear demasiado el pene. Para ello en ocasiones debemos retirar en un tiempo
posterior el prepucio redundante.
Antes de iniciar cualquier tipo de tcnica debemos ensayar una ereccin artificial (maniobra de
Horton) inyectando con un butterfly n 25 insertado en uno de los cuerpos cavernosos suero
fisiolgico al 0,9%, previamente colocaremos un torniquete en la raz del pene mediante una lazada
con una sonda de goma tipo Foley o cualquier cinta elstica similar (fig. 4). Este tiempo prequirrgico
es obligado antes de iniciar cualquier tratamiento. Nos va a definir y clasificar el tipo de hipospadias
y atendiendo a l, indicaremos el tipo de ciruga. Esta ereccin pondr de manifiesto una curvatura
no observada en el momento de la exploracin del nio, la presencia de corda o la posible existencia
de hipoplasia del cuerpo esponjoso uretral.

Ortoplastia: Cuando aparece la cuerda fibrosa, mediante una incisin subcoronal

circundante descenderemos completamente la piel peneana hasta por debajo de la porcin
de uretra donde sta est completa, se iniciar su exresis cuidadosamente hasta quedar
la albugnea inmaculada.
El sangrado proveniente de las venas profundas del pene que se ubican inmediatamente
adyacentes a la fascia de Buck puede confundir al cirujano al hacerle creer que ha
ingresado a los cuerpos peneanos, estas venas se encuentran a cierta distancia de la
tnica albugnea, y la diseccin debe continuarse hasta un plano ms profundo con el
propsito de descubrir completamente la tnica albugnea normal.
La diseccin se lleva a cabo alrededor del meato existente en el extremo del cuerpo
esponjoso y se extiende hasta debajo del glande donde el tejido fibroso anmalo se inserta.
Si en esta diseccin se ingresa inadvertidamente en los cuerpos cavernosos, se observar
un sangrado excesivo que repararemos con sutura de catgut crmico 6-0.
La dorsiflexin aguda del pene sobre los dedos del asistente del cirujano ayuda a la
diseccin y a controlar el sangrado. La palpacin de la tnica albugnea puede poner de
manifiesto bandas pequeas de tejido fibroso que pueden ser de difcil visualizacin. El
sangrado puede controlarse mejor con electrocauterio bipolar tomando cada punto
sangrante individualmente.
Una vez eliminado todo el tejido fibroso anormal, comprobaremos con una nueva ereccin
artificial que el cuerpo del pene se mantiene recto y no presenta ninguna curva ventral
visible.
En ocasiones es imposible una ereccin correcta a pesar de haber extrado toda la barrera
fibrosa siendo necesario ortoplastias dorsales (plicaturas2 o reseccin parcial de la tnica
albugnea.

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 Uretroplastia: Una vez corregida su curvatura, es cuando definitivamente podremos
valorar la longitud de neouretra necesaria y la tcnica a emplear. El meato debe quedar
situado en el pex glandar y sin estenosis. Las tcnicas de ascensin de este meato
pueden ser:
Triangulando el glande, tal como lo describe Devine-Horton (fig. 5).

Tunelizando el glande, como hace Bevan (fig. 6). Esta tcnica da excelentes
resultados estticos, pero no est exenta de complicaciones (estenosis).

Como procedimiento esttico final debemos cubrir el cuerpo peneano ascendiendo al final
de la intervencin la piel del mismo, su realizacin suele ser sencilla dada la elasticidad de
los tejidos que se manejan y la cicatrizacin suele ser satisfactoria. Si no se puede cubrir el
dficit de piel ventral del pene, existen varios procedimientos empleando o no la piel del
prepucio redundante dorsal:
Podemos realizar una particin del prepucio por su lnea media como describen
Byars y Blair, de forma que se intenta crear dos colgajos que se llevan hacia la
cara ventral a modo de abrazo, debemos evitar que las suturas caigan en la lnea
media, o tambin podemos rotar estos colgajos a modo de espiral como describen
Hogdson y Asopa (fig. 7a).

Otra tcnica consiste en la transposicin hacia la parte ventral mediante un

pequeo ojal como describe Thiers, pero normalmente es necesario emplear un
segundo tiempo para corregir las orejas de perro. Una tcnica similar es la
empleada por Ombrdanne y Nesbitt (fig. 7b).

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 Puede crearse un colgajo pediculado vascularizado como un colgajo en doble faz
descrito por Duckett.
Un enterramiento de la cara ventral del pene en el escroto (Cecil). Tiene el
inconveniente de esperar un segundo tiempo quirrgico para finalizar la plastia.
Tcnicas quirrgicas para el tratamiento del hipospadias segn su localizacin anatmica
Una tcnica quirrgica? Las reparaciones en una etapa se prefieren a los procedimientos en
mltiples etapas porque reducen la hospitalizacin, minimizan el traumatismo fsico y mental, y
permiten completar la reparacin antes de que el paciente cuente con la edad suficiente para tener
conciencia de ella, que generalmente es posible excepto en hipospadias muy severos.
Las ventajas combinadas de corregir completamente la incurvacin y reconstruir la uretra en una
nica operacin, junto con la baja tasa de morbilidad asociada, son responsables de la aceptacin
creciente de distintas tcnicas en una sola etapa para la correccin del hipospadias. En todos los
casos puede obtenerse un aspecto satisfactorio con un chorro urinario normal y una funcin sexual
normal a la edad adulta.
Las tcnicas ms importantes para su correccin las describiremos segn la localizacin anatmica
del meato y la presencia o no de corda:
Hipospadias glandular y coronal.
En este tipo de hipospadias distales existe un prepucio redundante dorsal e incompleto
ventralmente, el meato lo encontraremos entre el surco y la punta del glande, el pene es
normal y no se puede hablar de que haya una verdadera corda. Las tcnicas que hay que
emplear persiguen en esta situacin una mejora esttica.
MAGPI (Meatal Advancement and Glandular Plasty Incorporated). Ideado por
Duckett, ha proporcionado resultados satisfactorios9.Se colocan ganchos de piel
sobre los bordes laterales del surco uretral del glande, se retraen lateralmente
para exponer una banda de mucosa, se incide longitudinalmente en la lnea media
y luego se cierra en sentido transversal con puntos separados de catgut crmico
6-0. Se efecta una incisin coronal alrededor del glande. Luego se libera la
porcin ventral del glande de los extremos de los cuerpos cavernosos. En la
porcin ms inferior del meato se coloca un gancho de traccin para avanzarlo
distalmente, forzando las alas laterales del glande a cerrarse sobre la lnea media.
A medida que se cierran las alas por arriba de la uretra extendida, se adelanta
ms el meato hacia la punta del pene. Se sutura el epitelio con puntos de catgut
crmico 6-0. El exceso de prepucio puede eliminarse como en la circuncisin
habitual o, si es necesario, se puede transferir la piel prepucial a la porcin ventral
del pene para revestimiento. Se aproxima la piel del pene con catgut crmico 6-0.
No suele ser necesario efectuar una derivacin uretral (fig. 8).

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 UGPI o avance uretral: Como modificacin al MAGPI se realiza la tcnica de
avance uretral y glanduloplastia (UGPI: Urethral Advancement and
Glanuloplasty)14 evitando la retraccin y estenosis del meato que se produce en
ocasiones con la tcnica anterior. Tambin se emplea en hipospadias glandular y
coronal. En este procedimiento se realiza una incisin glandular en V para obtener
un colgajo de base distal triangular y dos colgajos laterales de glande. Se libera la
uretra previa incisin alrededor del meato lo suficiente para que avance hasta en
el pex glandular y se sutura al colgajo triangular. Cubrimos la uretra con los
colgajos laterales de glande suturados medialmente con puntos sueltos de catgut
crmico 6-0, la piel peneana puede ser suturada en el rea coronal, incluso el
exceso de prepucio puede eliminarse como en la circuncisin habitual. Se deja un
tutor dentro de la uretra 48 horas fijado con un punto de seda al glande, vendaje y
elevacin del pene para el tratamiento del edema postquirrgico (fig. 9).

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 Hipospadias subcoronal o peneano distal.
El meato se encuentra por debajo del surco coronal. A parte de las malformaciones
peneanas distales, en este tipo de hipospadias aparece un elemento nuevo: la corda.
La gravedad de la incurvacin peneana est en relacin casi directa con la topografa del
meato: ms incurvacin cuanto ms proximal es. La curvatura peneana es debida
fundamentalmente a la presencia de la corda. Es una autntica lmina y no una cuerda,
como su nombre parece evocar, son los restos de tejido esponjoso fibrosado y de placa
uretral no tubulizada. Ocupa la cara ventral del pene en su totalidad, extendindose
lateralmente hasta los bordes laterales. Va desde el borde del glande hasta incluso por
debajo del orificio hpospdico. Hay un buen plano de despegamiento entre esta lmina
fibrosa y la albugnea de los cuerpos cavernosos. Slo excepcionalmente est ntimamente
adherido a los cuerpos erctiles y es difcil su extirpacin, en ese caso es necesario resecar
parcialmente la albugnea y luego cubrir el dficit con injerto de piel libre.
Sin corda: Son aquellos casos en que no exista incurvacin y el meato sea de
localizacin subcoronal:
Tcnica colgajo girado para hipospadias sin corda (tcnica flip-flap de Mathieu): Es
un procedimiento sencillo con buenos resultados, sobre todo son ms estticos si
hay un profundo surco ventral en el glande. Consiste en una incisin en U sobre la
cara ventral del pene con las ramas algo divergentes, su longitud va desde la
punta del glande pasando a ambos lados del meato hasta finalizar proximalmente
en el pene, estando el meato a la mitad de distancia. Se diseca el colgajo
diseado por debajo del meato y se rebate sobre s mismo haciendo ngulo a nivel
de ste. Mediante sutura intradrmica continua de Vicryl 5-0 se realiza una lnea
de sutura a cada lado cerrando la neouretra. Cubrimos la neouretra con dos
colgajos laterales de glande, todo esto requiere una hemostasia meticulosa y una
diseccin suficiente para evitar el cierre a tensin a nivel medio. La diseccin de
los bordes laterales libera piel suficiente como para cubrir el defecto ventral del
pene, o si no fuera posible, realizaremos la transposicin de la piel prepucial
segn la tcnica de Byars.
El meato formado queda ahora en el pex glandular. Para conseguir un meato sin
estenosis, nosotros realizamos dos cortes en el glande (a las 2 y 10 ) donde se
suturamos los extremos del colgajo volteado, ampliando de esta forma el orificio y
evitaremos la estenosis secundaria a la retraccin cicatricial.
Es necesario proteger la uretroplastia con una sonda de silicona y se coloca un
vendaje elstico que se retiran a la semana (fig. 10).

11
 Con corda: Lo ms importante es resecar adecuadamente la corda y de esta
manera obtener un pene recto para realizar posteriormente la neouretra.
Tcnica colgajo girado para hipospadias con corda (tcnica flip-flap de Horton-
Devin): Se labran tres colgajos glandulares y se reseca ampliamente la corda
(comprobacin con ereccin artificial). Con un colgajo de piel ventral del pene con
base distal en el meato, se voltea para construir la pared ventral de la neouretra,
mientras que la pared dorsal lo proporciona el colgajo ventral del glande. Despus
se cubre la neouretra con los colgajos laterales del glande, quedando el neomeato
en la extremidad ms distal del pene. Se suele proteger con un tutor 5-6 das. Se
realiza derivacin urinaria y vendaje (fig. 11).

Hipospadias mediopeneano.
El meato se encuentra en algn sector de la cara ventral del pene. Siempre hay un
importante corda que es necesario resecar para obtener un pene recto.
Colgajo en isla prepucial transverso de Duckett: Es una tcnica que comienza
por una incisin circunferencial a 0,5 cm del surco coronal complementada por una
incisin mediana ventral vertical que acaba circuncidando el meato8.

12
Se avanza la diseccin en inmediato contacto con el plano de los cuerpos
cavernosos. En la regin ventral, esto permite una amplia reseccin de la corda.
Hasta no estar seguros de haber retirado todo el tejido fibroso no continuamos con
el tiempo dorsal. La existencia del prepucio redundante en el dorso permite formar
un colgajo en isla transversal de la cara interna o mucosa, cuyo pedculo viene por
el celular subcutneo del dorso con una vascularizacin longitudinal. Para ello
proseguimos la diseccin muy prxima a la piel del dorso, que en sus sectores
ms distales queda desvascularizada (fig. 12a). Se forma as un colgajo en isla,
con excelente vascularizacin de la longitud equivalente a la distancia desde el
meato uretral hasta el vrtice del glande y de unos 15 mm de anchura, que luego
se tubuliza sobre la sonda de calibre 10-12 F mediante sutura intradrmica de
Vycril 6-0 (en el centro continua y en los extremos puntos sueltos) (fig. 12b). El
tubo se hace pasar hacia la zona ventral, bien lateralmente (lo que comporta una
leve rotacin peneana), bien a travs de un ojal entre uno y otro cuerpo
cavernoso, o por ltimo, realizando un ojal en el pedculo por donde se hace pasar
el pene. La seccin espatulada del extremo del tubo lo suturamos al meato uretral
con puntos sueltos de Vicryl, procurando que la sutura continua tubulizante quede
en contacto con la albugnea de los cuerpos cavernosos.

Queda el tiempo glandular, que se resuelve de la siguiente manera, se realiza la

diseccin de dos colgajos laterales glandulares para cubrir el trayecto de la
neouretra en el glande, el meato se coloca suturando el orificio distal espatulado
del tubo a un colgajo triangular de base distal del glande (aunque la tcnica est
descrita mediante la tunelizacin del tubo a travs del glande, pero creemos que
puede ser causa de estenosis distal) (fig. 12c). El recubrimiento cutneo ventral
puede no ser tan fcil, y siempre se intenta realizar con el desdoblamiento de
Byars. Lo que sucede es que la piel, sobre todo en sus ngulos externos, suele
tener una vascularizacin insuficiente, por lo tanto es aconsejable la extirpacin de
esos sectores. Se puede recurrir a Z plastias. La existencia de una necrosis
cutnea ventral parcial, que se ha registrado en el 20% de los casos, no reviste la
ms mnima importancia como complicacin, ya que no va asociada a necrosis de
la neouretra (siempre bien vascularizada) y cicatriza por segunda intencin sin
necesidad de injerto. Otras complicaciones que pueden presentarse es la
estenosis de unin uretra-neouretra, meato, etc.

13
 Realizamos derivacin urinaria y se deja un tutor en la neouretra durante 9 das
con un vendaje elstico.
Duckett ha presentado recientemente algunas variantes tcnicas, consiste en la
transposicin de un colgajo de doble faz formando el tubo con la piel de la cara
interna del prepucio mientras que la piel de la cara externa servira para cerrar el
defecto cutneo ventral del pene. Al trasponer el tubo pediculado junto a un
rectngulo de piel adosada, se tienen ciertas ventajas (fig. 13): mejor
vascularizacin del tubo por menor diseccin y mayor aporte de piel para cubrir la
neouretra en el sector ventral.

Tcnica de Hodson y Toksu: Esta tcnica utiliza un colgajo de diseo vertical de

la cara mucosa del prepucio que se sutura formando un tubo longitudinal que no
es separado de la piel prepucial dorsal. Se voltea y se traspone ventralmente
mediante la tcnica del ojal posterior, se sutura el orificio proximal espatulado a la
uretra y el extremo distal al colgajo triangular del glande. Esta tcnica deja dos
pequeas orejas de perro laterales que con el tiempo mejora, o bien, son
extirpadas en un segundo tiempo con anestesia local (fig. 14).

14
 Tcnica de Asopa: Es bastante similar al colgajo prepucial en isla, el tubo se
disea en la cara mucosa del prepucio y no se le separa de la piel del dorso, se
traspone ambos adosados lateralmente a modo de colgajo en doble faz1 (fig.
15).

Tcnica de Horton-Devine o injerto libre de piel total: Revolucion en su

momento la ciruga del hipospadias. Es una tcnica que, si no se realiza por parte
de un equipo debidamente entrenado, tiene un porcentaje alto de fallos, motivo por
el cual no son muchos los autores actuales que la utilizan como mtodo primario.
Sin embargo, por no necesitar un prepucio dorsal que sea indemne, se muestra
como un procedimiento que hay que tener muy en cuenta, sobre todo en los casos
de reintervenciones.
Se basa en la obtencin de un sector de piel desprovista de pelos. Se suele hacer
con la piel dorsal del prepucio, despojamos totalmente el injerto del tejido celular
graso y lo tubulizamos mediante sutura continua sobre un tutor, posteriormente es
anastomosado al orificio espatulado de la uretra y a un glande triangulado.
Necesita derivacin urinaria.
En los casos que no se disponga de piel prepucial, la cara interna del brazo puede
ser zona donante de piel. En la actualidad tambin se emplean los injertos libres
de mucosa vesical (suele emplearse en hipospadias muy reintervenidos) o bucal
(est sujeta a retracciones y estenosis con mayor frecuencia que la piel prepucial).
Tiene la ventaja de su fcil manejo y de su excelente neovascularizacin siempre y
cuando el tubo de piel se cubra con colgajos bien vascularizados (fig. 16).

15
 Hipospadias penoescrotal.
El meato est en el ngulo penoescrotal y falta toda la uretra peneana, la incurvacin
ventral es muy acentuada hasta que se reseca la corda, hecho de fundamental importancia
en el tratamiento de este tipo de hipospadias.
Muchos de los hipospadias penoescrotales pueden ser resueltos por las tcnicas
precedentemente descritas en un tiempo (colgajo en isla prepucial transverso de Duckett,
injerto libre de piel total de Horton-Devine o colgajo en isla de Hinderer). Sin embargo,
cuando la longitud peneana es amplia no es fcil realizar una operacin resolutiva en un
solo tiempo operatorio.
Hipospadias escrotales y perineales.
En este tipo de hipospadias el pene suele ser pequeo y muy incurvado acompandose
en ocasiones con criptorquidia. En la forma ms proximal de hipospadias el escroto est
bfido y el pene muy malformado. Los problemas de ambigedad sexual deben ser
dilucidados.
Por lo general, el prepucio tiene longitud suficiente para revestir solamente hasta la base
del pene. Para que la uretra llegue hasta la base del pene se disea un colgajo en la zona
cutnea sin pelos dentro de la hendidura del escroto, practicando incisiones paralelas
desde los alrededores del meato en el extremo distal hasta la base del pene. Se levanta
este colgajo y se da la forma de tubo. Se extirpa la corda y se reconstruye la uretra con un
injerto de piel prepucial. Se completa con la cobertura del defecto cutneo de la cara ventral
del pene segn el procedimiento de Ombrdanne o una divisin de la lnea media de Byars
del prepucio. El escroto se sutura en la lnea media para cubrir la parte proximal de la
correccin y reconstruir el escroto bfido (fig. 17).

16
 DERIVACION URINARIA Y APOSITOS
Derivacin urinaria
En las tcnicas que requieran una derivacin urinaria, nosotros preferimos la uretrostoma
perineal con sondaje siliconado, aunque para algunos autores presentan riesgos como
dilataciones, estenosis uretrales e infertilidad, sin embargo en nuestras manos no las
hemos tenido.
Otro procedimiento que evite el paso de orina por la plastia es la puncin suprapbica. No
obstante debemos tener un exacto control de la longitud de la sonda intravesical para evitar
molestias irritativas por la compresin de la sonda sobre el cuello vesical. En ocasiones el
control radiogrfico ayuda a una correcta colocacin.
Vendajes y apsitos
El pene debe vendarse completamente de manera que se impida su movilizacin y el roce con las
ropas, para ello emplearemos un arco metlico pero asegurando la posibilidad de observacin de la
herida en cualquier momento. Ha de ser moderadamente compresivo para evitar un edema
demasiado voluminoso, que a la vez haga de hemostasia y proteccin frente a la aparicin de
hematomas, los cuales formaran costras muy dolorosas a la hora de su eliminacin.
Cubriremos las heridas con Mepitel (lminas de silicona que evita la adherencia del apsito) y
pomada antibitica, posteriormente se cubre con gasas y venda elstica adhesiva. Una vez
realizado el vendaje, con una compresa alrededor de la base y sujetada con esparadrapo
mantendremos el pene en posicin elevada para tratar el edema. Si fuera necesario se colocaremos
un drenaje tipo penrose pequeo en la herida para evitar el hematoma que retiraremos a las 48
horas.

MATERIALES DE SUTURA
Como norma general aconsejamos utilizar materiales absorbibles sintticos para todos los tiempos
de esa ciruga. Disponemos en la actualidad de suturas como Dexon, Maxon, PDS, etc., que a
nuestro parecer pueden ser ideales, aunque muchos autores continan empleando variedades de
Catgut y Vycril, con buenos resultados. Pensamos que el material no es lo ms importante y si
presentan las caractersticas de monofilamento, reabsorbible y de pequeo dimetro, cualquiera
vale.

17
Normalmente suturamos con hebras de 5 6-0 montadas en agujas atraumticas y los puntos se
aproximan sin tensin, pero lo justo para evitar fugas entre ellos. Cuando empleamos tcnicas de
magnificacin (gafas-lupa) el tiempo operatorio se alarga de forma importante pero se consigue una
adecuada aproximacin de los bordes evitando la aparicin de fugas.
En la reparacin del hipospadias, tanto la composicin de la sutura como la tcnica empleada para
realizarla, pueden influir mucho en el resultado. Para algunos autores, una menor incidencia de
fstulas se consigue con la tcnica de reparacin subcutnea que con la de espesor completo (5%
frente a un 16%), mientras que para otros la tcnica no modifica los resultados siempre que la sutura
sea de poliglactina.

POSTOPERATORIO
El nio pequeo que ingresa en un centro hospitalario para ser intervenido no entiende su situacin,
debemos contar con un equipo de enfermera con experiencia en el trato con los pequeos y con
conocimientos de las caractersticas especiales de estas tcnicas quirrgicas.
El nio permanecer en la cama mientras lleva colocada la sonda, mantenemos un analgsico-
antiinflamatorio, que por lo general slo se precisa en los primeros das, antibioticoterapia de amplio
espectro durante los das en que el nio porte los tutores vesicales. Se limpiar diariamente el meato
para evitar la acumulacin de exudado y costras por sangrado, aplicando posteriormente pomada
antibitica. Si el paciente porta un tutor, se aspirar las secreciones diariamente con un abocath. Se
lavar diariamente la sonda con suero fisiolgico con una ampolla de vitamina C para evitar los
sedimentos y obstruccin.
El apsito solemos retirarlo a la semana, para ello lo humedecemos durante unos minutos con suero
salino. A partir de entonces practicamos una cura diaria y lavamos la herida para evitar la aparicin
de costras o suciedad sobre las suturas, si no es as, intentamos que el pene permanezca lo ms
seco y limpio posible. En la cama colocamos un arco para evitar roces molestos con las ropas.
Si todo evoluciona normalmente, la derivacin urinaria se retirar entre el da 9 al 12 del
postoperatorio junto con el tutor uretral que nunca lo hacemos de un tirn, si no sale al principio con
facilidad saldr unos das despus sin esfuerzo cuando se haya humedecido con la orina.
La ereccin despus de la operacin puede constituir un serio problema, el diacepam (Valium) por
va bucal ayuda a la sedacin del enfermo o Buscapina compositum (supositorios), algunos
autores emplean nitrato de amilo en ampollas que se dejan en la mesita de noche de forma que
pueda romperlas e inhalar sus vapores cuando quiera sofocar inmediatamente una ereccin.
Recomendaremos a su alta la higiene y cura con pomada antibitica de aureomicina oftlmica,
aplicndola tanto en las heridas como en la boca del meato y usando la boquilla a modo de dilatador.

COMPLICACIONES
La proporcin de complicaciones es menor del 10 % en las tcnicas en una etapa, estas se pueden
clasificar en tempranas y tardas.
Complicaciones tempranas
Espasmo de vejiga: Se trata con anticolinrgicos, supositorios de opiceos, baos calientes
o movilizacin del catter.
Infeccin: El intentar tcnicas de un solo tiempo tiene ciertas ventajas. Por un lado los
tejidos con los que trabajamos no estn desvitalizados y su vascularizacin, inervacin y
elasticidad estn intactas. Como veamos antes, empleamos una teraputica antibitica con
el fin de disminuir en lo posible la posibilidad de infeccin operatoria.
Dehiscencias de la herida: Puede ser debido al edema postoperatorio y no se tratar hasta
pasado los 6 meses ya que los tejidos son muy friables. Se puede aproximar los bordes con
Steri-Strip.
Hematomas: Si es pequeo realizaremos un tratamiento conservador, si afecta a los
colgajos se evacuar, a veces ser necesario le reintervencin en quirfano. Se evitar
mediante el empleo de un vendaje elstico adhesivo y almohadillado con gasas tras la
intervencin; en ocasiones se colocar un drenaje tipo penrose, si tenemos duda de su
eficacia, retirndolo a las 48 horas.
Edema: Suele desaparecer en los primeros das del postoperatorio, lo intentamos disminuir
elevando el pene y fijando el apsito al abdomen de modo que el glande apunte hacia el

18
 mismo. Suele ser debido a la accin directa del traumatismo quirrgico y tambin a la
modificacin del retorno venolinftico, lo cual realizamos al crear colgajos pediculados, ms
notorios cuanto mayor es su longitud. La frecuencia con que se describe oscila alrededor
del 10%. El vendaje ligeramente compresivo suele ser suficiente para mantenerlo
controlado. El empleo de nuevas suturas que lesionan menos los tejidos ha contribuido a
disminuir su presencia.
Complicaciones tardas
Fstulas: La complicacin ms frecuente en todas las series y autores revisados es la
fstula urinaria, ya que aparece en un porcentaje que oscila entre el 15 y el 50%. La
presencia de esta complicacin hunde con frecuencia el entusiasmo inicial de todo
principiante en estas intervenciones. Se produce generalmente en el postoperatorio
inmediato (10-12 das), pero puede presentarse ms tardamente (4-5 semanas). Pueden
ser causadas por mltiples factores como restos hemticos infectados, granulomas
secundarios a intolerancia en la absorcin del material de sutura, poca vitalidad de algn
fragmento tisular donde actu prolongadamente la isquemia, insuficiente vascularizacin de
los colgajos cutneos, maniobras de sondaje o instrumentacin diagnstica poco
acertadas, pliegues de la neouretra que qued con una longitud inadecuada, o muy corta o
demasiado larga y, en general, por deficiencias en la esmerada tcnica quirrgica que
exigen estas malformaciones. Cuando se trata de una fstula puntiforme o poro fistuloso,
algunos autores inmediatamente a su diagnstico intentan su resolucin empleando un
hemoclip reabsorbible, de modo que tiran de la fstula hacia arriba mediante traccin con
algunos hilos de sutura, y una vez refrescados los bordes tisulares de la misma, colocan la
grapa cerrndola.
Su resolucin inmediata (uso de nitrato de plata) no la hemos observado; sin embargo hay
autores que creen en este procedimiento. La resolucin tarda espontnea es rara, pero se
produce en algunos casos con fstulas puntiformes. El tratamiento se recomienda no
intentarlo hasta pasado 6 meses de la ciruga inicial para permitir el reblandecimiento y la
cicatrizacin del tejido. Hay que asegurarse, en primer lugar, de que sea una sola fstula o
son varias, esto se dilucida inyectando azul de metileno por el meato y comprimiendo la
base del pene. Otra maniobra importante es calibrar la uretra para descartar una estenosis
asociada.
Se han descrito varias tcnicas para su resolucin quirrgica, aunque generalmente deben
ir condicionadas por algunos aspectos:
Es muy importante que antes de proceder a su taponamiento realicemos una
calibracin uretral, pues si existe estenosis distal recidivara la fstula.
Deben interponerse al menos tres capas tisulares con suturas no superpuestas.
Los materiales, preferiblemente para su correccin, sern monofilamentos
reabsorbibles.
No debe desmerecer importancia la reparacin de una simple fstula, la derivacin
urinaria es tan importante como si se tratara de la reparacin del propio
hipospadias.
Por ltimo, debemos tener siempre presente que una fstula fcil puede
complicarse fcilmente.
Hemos utilizado tres procedimientos quirrgicos para su resolucin, dependiendo la
eleccin de cada uno del tamao de la fstula y de las condiciones locales de la piel
circundante:
Cierre simple: Para la fistulorrafia directa se hace una incisin circular y se cierra
el orificio en tres planos o en bolsa de tabaco.
Cierre evertido: Se evierte un colgajo de piel y de esta manera no quedan las
suturas (tres planos) superpuestas.
Rotacin de colgajos: En las fstulas ms grandes se puede rotar un colgajo
lateral, una vez que se ha cerrado el orificio.
A veces es conveniente derivar la orina o emplearemos una sonda en funcin al tamao de
la fstula y la cantidad de tejido que movilicemos (fig. 18).

19
 Persistencia de incurvacin: Existen otras complicaciones ms importantes que las
anteriores, como son el mantenimiento de la incurvacin. Cuando sta es importante, su
resolucin deber pasar obligadamente por el quirfano. La causa ms frecuente de este
mantenimiento de la curva peneana suele ser la incompleta reseccin de la cuerda fibrosa
ventral o de la creacin de una uretra corta con tensin del colgajo creado para la
neouretra. En este ltimo caso, el meato presenta un aspecto caracterstico azulado y
retrado dentro del pex glandular. Cuando algunos de los puntos de la ortoplastia en la
plicatura de la albugnea se aflojan, o no ha sido lo suficientemente completa, pueden
tambin mantener un defectuoso enderezamiento del pene. Cuando sucede esto la nica
solucin es la reintervencin, pero debemos esperar al menos seis meses para valorar
adecuadamente las curvaturas peneanas y practicar una nueva ereccin artificial para su
correccin.
Estenosis: Otra complicacin importante y que puede pasar desapercibida, incluso por los
padres, es la estenosis de la neouretra. La zona ms frecuente de su presentacin suele
ser la unin entre la uretra y la neouretra. Le sigue en frecuencia el neomeato, pero
entonces su diagnstico es ms fcil de realizar, e incluso ahora, los padres nos llaman la
atencin refiriendo que el chorro del nio es muy fino, su expulsin no es recta, que el nio
tarda un cierto tiempo en orinar e incluso se aprecia un abombamiento preglandular que al
finalizar de orinar desaparece. En ocasiones se deben a una necrosis de la neouretra por
torsin del pedculo o traccin. En estos casos habra que reconstruir el trayecto fibrosado
con una tcnica de uretroplastia.
El mejor mtodo para evitar esta seria complicacin es el ser exquisito en la rotacin y
creacin del colgajo que conforma la neouretra, comprobando la movilidad del tutor uretral
que bien lubricado ha de pasar con cierta holgura y sin notar obstculos en su recorrido,
con secciones espatuladas entre la uretra y la neouretra.
Cuando se demuestra unos meses despus la existencia de estenosis, dependiendo del
nio, puede intentarse con exquisito cuidado un protocolo de dilataciones uretrales de
forma ambulatoria, tcnica nada sencilla. No obstante, nadie mejor que el cirujano para
atender esta complicacin, de modo que valore el resultado de las dilataciones y prevea
una posible reintervencin si es necesario, adems debe estar atento a que una mala

20
 dilatacin sobre una estenosis leve puede ser el origen de mltiples estenosis muy severas
que pueden implicar la realizacin de uretrotomas (con resultados poco esperanzadores y
de difcil realizacin), o extirpacin y anastomosis de la neouretra empleando en algunas
ocasiones parches tisulares, pediculados o no.
La estenosis del meato ha sido una complicacin comn en los procedimientos que
intentan llevar la uretra hasta la punta del pene. La estenosis puede ser causada por: 1)
retraccin de la anastomosis circular del tubo uretral sobre el glande o 2) falta de reseccin
de tejido del glande durante la creacin del nuevo tnel hasta la punta del glande. La
estenosis del meato se trata con un colgajo del glande con pedculo superior en forma de V.
Es importante suturar este colgajo a la tnica de los cuerpos cavernosos para evitar que
sea traccionado fuera del meato. El colgajo puede avanzarse (sobre el lado dorsal del
meato) tan proximal como sea necesario para corregir la estenosis, y a medida que se hace
avanzar la porcin ms ancha del tringulo en las reas estenosadas el calibre del meato
aumenta.
Divertculos: Una complicacin infrecuente y o probablemente relacionada con la
estenosis uretral es la presencia de divertculos uretrales en la neouretra, que carece del
soporte del cuerpo esponjoso. Estn casi siempre condicionadas por estenosis del meato y
se solucionan despus de la meatotoma. Presentan un aspecto sacular de dificultosa
interpretacin en algunos casos. Excepcionalmente habr que remodelar la uretra segn
las tcnicas habituales, pero siempre despus de corregir la estenosis preexistente. Seguro
que el mejor mtodo de evitarlos es impedir la formacin de estrecheces y tortuosidades en
el momento de la ciruga.
Cuerpos extraos endocanaliculares: Es una complicacin bastante rara, la ms
frecuente son las calcificaciones, suelen ser debidas a la presencia de materiales extraos
intrauretrales como son pelos, suturas irreabsorbibles, granulomas, queloides, etc. Dan
problemas obstructivos e infecciosos adems de sndromes irritativos, de modo que
mantienen a estos nios con continuas visitas al urlogo y permanentes tomas de
medicacin y pruebas diagnsticas. En ocasiones slo la endoscopia y/o las radiografas
blandas nos orientan a un diagnstico.
Problemas estticos: A veces se logran aceptables resultados funcionales a expensas de
una esttica muy pobre. Un pene de mal aspecto o con mltiples cicatrices condiciona
problemas de relacin social y personal en estos nios. Si el resultado es llamativo
debemos realizar una correccin quirrgica antes de que estos nios alcancen la
adolescencia.
Complicaciones genitales: La mayor parte de los adultos nacidos con hipospadias y
operados en su infancia tienen una vida sexual normal. Cuando el resultado desde el punto
de vista orgnico es bueno, el porcentaje de impotencias es mnimo. Las erecciones suelen
ser normales y no hay una disminucin de la fecundidad.
Problemas psicolgicos: Si el equipo de apoyo funciona correctamente, es muy raro que
se desencadenen trastornos psicolgicos, estos debern prevenirse. Si a pesar de ello
aparecen (en general leves), los psiclogos han de actuar coordinando sus esfuerzos con
el resto del equipo.

BIBLIOGRAFIA
1. Asopa H.S., Ethence I.P., Atri S.P., et al. One stage correction of penile hypospadias using a
foreskin tube: A preliminary report. Int Surg. 1971; 55:35.
2. Baskin L.S., and Duckett J.W. Dorsal tunica albuginea plication (TAP) for hypospadias
curvature. J Urol. 1994; 151:1668.
3. Baskin L.S., and Duckett J.W. Mucosal grafts in hypospadias and stricture management.
AUA Update Series. 1994; XIII: 270.
4. Bauer S.B., Retik A.B., and Colodny A.H. Genetic aspects of hypospadias. Urol Clin North
Am. 1981; 8: 559.
5. Borer J.G., Nitti V.W., and Glassberg K.I. Mixed gonadal dysgenesis and dysgenetic male
pseudohermaphroditism. J Urol. 1995; 153: 1267.
6. Burger R.A., Muller S.C., El-Damanhoury H., et al. The buccal mucosal graft for urethral
reconstruction: A preliminary report. J Urol, 1992; 147: 662.

21
7. Devine C.J., and Horton C.E. Use of dermal graft to correct chordee. J Urol. 1975; 113: 56.
8. Duckett J.W. Transverse preputial island flap: Technique for repair of severe hypospadias.
Urol Clin North Am. 1980; 7: 423.
9. Duckett J.W. MAGPI (meatoplasty and glanuloplasty): A procedure for subcoronal
hypospadias. Ural Clin North Am. 1981; 8: 513.
10. Duckett J. W. Hypospadias. In Campbells Urology. Walsh P. C., Retik A. B., Vaughan E. D.
Jr, and Wein A. J. (eds).
11. Gittes R.E., and McLaughlin AP III. Injection techniques to induce penile erection. Urology.
1974; 4: 473.
12. Glassberg K.I. Augmented Duckett repair for severe hypospadias. J Urol. 1987; 138: 380.
13. Gonzalez R., Smith C., and Denes E.D. Dauble onlay preputial flap for proximal
hypospadias repair. J Urol. 1996; 156: 832.
14. Harrison D.H., Grobbelaar A.O. Urethral advancement and glanuloplasty (UGPI): A
modification of the MAGPI procedure for distal hypaspadias. Br J Plastic Surg. 1997; 50:
206-211.
15. Hendren W.H., and Hartan C.E. Experience with 1-stage repair of hypospadias and chordee
using free graft of prepuce. J Urol. 1988; 140:1259.
16. Hendren W.H., and Reda E.F. Bladder mucosa graft for construction of male urethra. J
Pediatr Surg. 1986; 21: 189.
17. Horton C.E. Jr, Gearhart J.P., and Jeffs R.D. Dermal grafts for correction of severe chordee
associated with hypospadias. J Urol. 1993; 150: 452.
18. Hodgson, N. B. One-stage hypospadias repair surgery. Urol. Proc. 1972; 1:4.
19. Khuri F.J., Hardy B.E., and Churchill B.M. Urologic anamalies associated with hypospadias.
Urol Clin Narth Am. 1981; 8:565.
20. Lindgren B.W., Reda E.F., Levitt S.B., et al. Single and multiple dermal grafts for the
management of severe penile curvature. J Urol. 1998; 160:1128.
21. Mathieu P. Traitement en un temps de lhypospadias balanique au juxtabalanique. J Chir.
1932; 39: 481.
22. Mustard, J. C. One-stage correction of distal hypospadias and other peoples fistulae. Br.
J. Plast. Surg. 1965; 18: 413.
23. Nesbit R.M. Congenital curvature of the phallus: Repart of three cases with description of
carrective aperation. J Urol. 1965; 93: 230.
24. Retik A.B., Keating M.A., and Mandell J. Complications of hypospadias repair. Urol Clin
North Am. 1988; 15: 223.
25. Thiersch C. Ueber die entstehungsweise und operative behandlung der epispadie. Arch
Heitkunde. 1869; 10: 20.
26. Ulman I, Erikci V., Avanoglu A., et al. The effect of suturing technique and material an
complicatian rate fallowing hypaspadias repair. Eur J Pediatr Surg. 1997; 7: 156.
27. Winslow B.H., and Devine C.J. Jr. Principles in repair of hypospadias. Semin Pediatr Surg.
1996; 5: 41.

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22