ANEXA nr.

10 la schema de ajutor de minimis

CERERE-TIP DE RENUNARE TOTAL SAU PARIAL A FINANRII PENTRU

CARE EXIST ACORD DE PRINCIPIU
( Se completeaz n cazul modificrii uneia dintre condiiile n care s-a obinut acordul de principiu
asupra finanrii)

Subscrisa..avnd datele de identificare menionate la

seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ........................,
avnd calitatea de .... renun la finanarea pentru categoriile
de cheltuieli prezentate n seciunea B.

SECIUNEA A Prezentarea operatorului economic:

Denumirea operatorului economic .............

Adresa.........
Telefon.FaxE-mail..Cod potal........
Data nregistrrii .........
Nr. de ordine n Registrul Comerului ...........
Codul unic de nregistrare............
Nr. cerere tip de acord de principiu pentru finanare.......
Nr. Notificare ..

Valoarea total pentru care se solicit renunarea la finanare .......

Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic1

Numele...........................................................
Funcia:..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

Not: aceast cerere se completeaz numai n cazul n care se renun n totalitate la cel puin una din
activiti.

1
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)

1
SECIUNEA B
Cheltuieli pentru care se solicit renunarea la finanare n cadrul Programului
Nr. Element de investiie Numr Valoare Valoare Valoarea Valoarea Valoar
Crt / Cheltuieli Buci unitara a total TVA TVA e Codul de
. operationale fara nededucti deductibil eligibil clasificar
Denumire TVA - bil a e
lei
ACTIVE CORPORALE 1
1 Echipamente
tehnologice*,
inclusiv
echipamente IT
2 Autoutilitare i
autovehicule cu
destinaie special,
cu excepia
vehiculelor simbol
G, conform
Ordinului MLPTL
211/2003 cu
modificrile i
completrile
ulterioare
3 Mobilier, aparatur
birotic i sisteme
de protecie a
valorilor umane i
materiale
4 Instalaii/echipamen
te specifice n
scopul obinerii unei
economii de energie
5 Instalaii de
nclzire sau
climatizare
SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE 1
ACTIVE CORPORALE 2
6 Spaii de lucru,
spaii de producie i
spaii pentru prestri
servicii i comer
7 Autoturisme,
autobuze,
microbuze,
biciclete, mopede,
motociclete, Kart,
ATV, rulote cu sau
fr motor,
elevatoare,
ncrctoare,
remorci i

2
 semiremorci,
platforme, izoterme
i frigorifice, doc
plutitor, alupe
maritime pentru
cltori, ambarcaii
fluviale de
agrement, aparate de
zbor,
SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE 2

SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE

ACTIVE NECORPORALE I ALTE CHELTUIELI 1

8 Salarii, utiliti,
chirii,
9 Pagin web pentru
prezentarea i
promovarea
activitii inclusive
cheltuieli de
promovare on-line si
cheltuieli
nregistrare fr
hosting.
10 Brevete de inventie,
francize, etichetare
ecologic
11 Cursuri de
dezvoltare a
abilitilor
antreprenoriale
12 Consultan
13 Software-uri
necesare
desfurrii
activitii, inclusiv
licene i software
pentru comerul on-
line
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE
I ALTE CHELTUIELI 1
ACTIVE NECORPORALE I ALTE CHELTUIELI 2
14 Cheltuieli financiare
aferente
creditelor/garaniilor
obinute pentru

3
 creditele contractate
de beneficiari n
vederea realizrii
planurilor de
investiii acceptate
n cadrul
programului, pentru
solicitanii care
utilizeaz credit
pentru
implementarea
proiectului.
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE
I ALTE CHELTUIELI 2
SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE
I ALTE CHELTUIELI 1 + 2
TOTAL GENERAL
Procent echipamente tehnologice si Se calculeaza automat astfel:
software pentru punctaj (1+4+5+13)/ TOTAL GENERAL
Procent active corporale 1 Se calculeaza automat astfel:
SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE 1/ (TOTAL
GENERAL-SUBTOTAL ACTIVE CORPORALE
2- SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE I ALTE
CHELTUIELI 2)
Procent active necorporale si alte Se calculeaza automat astfel:
cheltuieli 1 SUBTOTAL ACTIVE NECORPORALE SI ALTE
CHELTUIELI 1/ (TOTAL GENERAL-SUBTOTAL
ACTIVE CORPORALE 2 - SUBTOTAL ACTIVE
NECORPORALE I ALTE CHELTUIELI 2)

SECIUNEA C

Declaraie pe propria rspundere

Subsemnatul (a), identificat () cu B.I./C.I. seria

nr.eliberat la data de.., cu domiciliul n
localitateastr........nr.bl.sc
ap.sectorul/judeul., n calitate de reprezentant legal al
operatorului economic., declar pe propria
rspundere c renun ( total sau parial) la finanare n valoare de ............lei, pentru care am
primit acordul de principiu al OTIMMC................ notificare nr...
Reprezentantul legal /mputernicitul operatorului economic2
Numele........................................................... Funcia:
..........
Semntura ......................................................
Data semnrii:........

2
Cererile i toate celelalte documente vor fi semnate de aceeai persoan(reprezentant legal sau mputernicit)