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LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO
So Paulo
2011
1
Governador do Estado Diretor Executivo
Geraldo Alckmin Geraldo Biasoto Junior
Coordenao de Comunicao
Nino Dastre, Patrcia Bacchin Zappa
LIVRO DO ALUNO
NEONATOLOGIA DE RISCO
So Paulo
2011
permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada
a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
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Agradecimentos
Josefa Gardeas Borrell Enfermeira. Mestre em Enfermagem Obsttrica e Neonatal
pela Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo (1999); Doutora em Cincias da Sade
pelo Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo (2004); Pedagoga e Professora da Disciplina de Enfermagem da Criana e do Adolescente
pela Universidade Nove de Julho (Uninove) e pela Universidade de Mogi das Cruzes (UMC).
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Apresentao
A formao de trabalhadores para a rea de sade representa um desafio permanente para a
melhoria da qualidade do cuidado, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS).
Os cursos de especializao visam a suprir a necessidade de recursos humanos com uma
qualificao que atenda a reas especficas do setor da sade, promovendo, assim, a melhoria
da qualidade da ateno, sobretudo em reas mais complexas como a de unidade de terapia
intensiva neonatal. Esse curso destinado aos tcnicos de enfermagem que pretendem ampliar a
sua formao profissional de forma a aprimorar seu desempenho profissional com a aquisio de
competncias que lhe deem condies de prestar assistncia em neonatologia de risco.
Vale ressaltar que o setor de sade vem aperfeioando-se constantemente para enfrentar os
avanos tecnolgicos no mundo contemporneo e as demandas da ateno sade da populao.
O investimento no setor requer o contnuo aperfeioamento dos servios, de modo a lidar com
frequentes transformaes nos processos de trabalho, exigindo novos perfis de competncias e
habilidades profissionais. Essas mudanas apontam a necessidade de trabalhadores dotados de
maior nvel educacional e formao tcnica, capazes de se ajustarem rapidamente s variaes de
funes e aplicarem com eficincia os conhecimentos advindos dos avanos tecnolgicos.
Para possibilitar a atuao em um contexto marcado pela complexidade, o Programa TecSade
pretende formar especialistas de nvel tcnico com qualidade, assegurando a oferta de cursos de
especializao com foco no desenvolvimento de competncias para o cuidar em sade.
Como parte da poltica de formao do TecSade para o curso de especializao profissional de
nvel tcnico em enfermagem, ser disponibilizado material didtico para os alunos, especialmente
elaborado para atender ao aluno trabalhador do setor sade, constituindo-se em precioso recurso
de apoio ao seu processo formativo. O conjunto didtico do aluno, composto de Livro do Aluno
e Material Audiovisual, tem o propsito de contribuir para a formao e o aprimoramento do
tcnico de enfermagem, com uma proposta pedaggica que privilegia a construo coletiva
do conhecimento, articulando saberes, prticas e atitudes a partir da experincia do aluno e do
contexto em que trabalha e vive.
A nossa expectativa que o Livro do Aluno e o Material Audiovisual contribuam efetivamente
para o desenvolvimento das competncias em sua formao profissional, com repercusso
significativa no seu processo de trabalho, promovendo melhoria na qualidade da assistncia de
sade prestada populao.
Geraldo Biasoto Jr
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Sumrio
Colaboradores ...................................................................................................................... 5
Agradecimentos ................................................................................................................... 7
Apresentao ....................................................................................................................... 9
Caro aluno........................................................................................................................... 13
rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS..................................................................... 15
rea II
Prestando Assistncia de Enfermagem ao Recm-Nascido Normal e de Risco........................ 59
11
11. Atendendo s necessidades humanas bsicas de alimentao,
hidratao e eliminao no recm-nascido de alto risco........................................... 106
12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao.......................................... 120
13. Atendendo s necessidades humanas bsicas de circulao...................................... 125
14. Atendendo o recm-nascido em parada cardiorrespiratria (PCR)............................ 142
15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao
no recm-nascido de alto risco................................................................................... 149
16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso............................. 154
17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial............................ 156
18. Atendendo s necessidades humanas psicossociais e psicoespirituais ..................... 169
19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal)....... 177
20. Administrao de medicamentos no perodo neonatal.............................................. 182
Bibliografia........................................................................................................................ 193
rea III
Fundamentando a Assistncia de Enfermagem em Neonatologia de
Risco nos Princpios de Segurana do Paciente..................................................................... 211
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Caro aluno
Inicialmente, desejamos parabeniz-lo por sua escolha em fazer o presente curso. Sua participao
representa no somente a realizao de um desejo pessoal que voc estar prestes a realizar,
mas tambm a iniciativa em busca de aperfeioamento profissional. Compartilhado com muitos
outros que decidiram trilhar pelo mesmo caminho, espalhados em diversas regies de nosso
Estado, quem ganha efetivamente a comunidade.
A ateno ao recm-nascido deve caracterizar-se pela segurana tcnica da atuao profissional e
por condies hospitalares adequadas, aliadas suavidade no toque durante a execuo de todos
os cuidados prestados (BRASIL, 2009).
Ao especializar-se, voc estar adquirindo conhecimentos e habilidades que iro contribuir para
o desenvolvimento de uma assistncia qualificada ao recm-nascido, seus pais e familiares,
baseada em uma abordagem solidria e humanizada.
Voc deve estar com grandes expectativas em relao ao curso, imaginando como ele est
organizado e que conhecimentos sero trabalhados para a aquisio das competncias para atuar
em neonatologia de risco.
Veja, no quadro abaixo, o currculo a ser desenvolvido, que traz, de maneira sinttica, a estrutura
do curso:
rea I rea II rea III
Atuando em neonatalogia no Prestando assistncia de Fundamentando o cuidado
contexto do SUS. enfermagem ao recm-nascido de enfermagem neonatal nos
normal e de risco. princpios de segurana do paciente.
Terico-prtico Estgio Terico-prtico Estgio Terico-prtico Estgio
supervisionado supervisionado ** supervisionado
* **
40 20 150 100 30 -
60 250 30
20 horas de trabalho de concluso de curso atividade terico-prtica*** / Carga horria total = 360 horas
*Estgio realizado nos servios de ateno ao recm-nascido normal e de risco do municpio/regio.
**O estgio supervisionado da rea II ser realizado aps o desenvolvimento dos contedos terico-prticos das reas II e III, que
sero trabalhados de forma integrada.
***O trabalho de concluso dever ser desenvolvido ao longo do curso, sendo a carga horria distribuda conforme a necessidade de
cada aluno.
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rea I
Atuando em Neonatologia
no Contexto do SUS
rea I
Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS
A rea I Atuando em Neonatologia no Contexto do SUS tem como tema introdutrio a sade
como direito de todos e dever do Estado, evidenciando a trajetria histrica e os principais eventos
que marcaram a construo do sistema de sade no Brasil.
Tendo como pano de fundo a reforma sanitria e a constituio jurdica do SUS, que d as bases
para a sua implementao, enveredamos pelos caminhos da organizao do sistema de sade
do Estado de So Paulo, do qual voc faz parte como trabalhador do servio de sade desse
sistema.
Em seguida, destacamos a assistncia ao recm-nascido no mbito do SUS, abrangendo diretrizes
e programas que visam ao atendimento integral sade da criana e da mulher. Para a sua
compreenso, apresentamos sucintamente o contexto histrico-social da criana e da mulher, o
desenvolvimento da neonatologia como especialidade mdica, os indicadores de sade como
a taxa de mortalidade infantil, em especial a mortalidade perinatal, fatores determinantes na
reduo dos ndices de mortalidade materno-infantil como o desenvolvimento de programas de
ateno ao pr-natal, de cuidados no parto e ao recm-nascido. Com foco na promoo da sade
e preveno de agravos em neonatologia, enfatizamos a poltica de promoo, apoio e proteo
ao aleitamento materno, a imunizao do recm-nascido e a educao em sade.
17
Conhecendo o Sistema de Ateno Sade Neonatal do SUS
18
Na histria da sade brasileira, antes da implantao do SUS, a assistncia sade era destinada
exclusivamente aos trabalhadores. Teve incio com as Caixas de Aposentadoria e Penses,
regulamentadas em 1923 pela Lei Eloy Chaves. No incio de 1930, existiam mais de 180 caixas (da
vem a expresso, usada at hoje, de que as pessoas que esto em licena mdica esto na caixa), e o
ento presidente Getlio Vargas reestruturou a Previdncia Social, incorporando praticamente todas
as categorias de trabalhadores urbanos. Assim, foram criados seis grandes institutos nacionais de
previdncia por categoria profissional, os chamados Institutos de Aposentadoria e Penso (IAPs),
cujo financiamento dos benefcios era repartido entre trabalhadores, empregadores e governo
federal. Essa forma de organizao e financiamento da sade durou mais de trs dcadas.
Em 21 de novembro de 1966, durante o governo militar no Brasil, foi promulgado o Decreto-
Lei n. 72, que unificou os Institutos de Aposentadoria e Penses e criou o Instituto Nacional de
Previdncia Social (INPS). Aps 11 anos, a Lei n. 6.439, de 1 de setembro de 1977, estabelece o
Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (Sinpas) e cria como autarquia federal o
Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps).
Assim, o Inamps passou a prestar o atendimento mdico-hospitalar, que continuou voltado apenas
aos que contribuam com a previdncia social, ou seja, aos empregados com carteira profissional
assinada. O atendimento sade era condicionado ao pagamento da previdncia.
O Inamps contava com uma rede prpria de servios, que foi incorporada por decreto ao Ministrio
da Sade, em 1990, e, com a regulamentao do SUS, transferida parcialmente s Secretarias
Estaduais da Sade. Somente em 27 de julho de 1993, com a Lei n. 8.689, ocorre a extino do
Inamps e todas suas atividades finalmente so incorporadas ao Ministrio da Sade, porm, sem
a transferncia correspondente dos recursos financeiros, gerando a crise financeira da sade que
se estende at os dias atuais.
Na poca anterior ao SUS, as atividades de sade, desenvolvidas pelo Ministrio da Sade,
Secretarias de Sade estaduais e municipais dos grandes centros urbanos, se resumiam s
atividades de promoo de sade (educao sanitria) e preveno de doenas (vacinao,
campanha de combate a enfermidades como tuberculose, hansenase e outras) para todas as
pessoas indiscriminadamente; realizava-se assistncia mdico-hospitalar a indigentes, pobres e
desempregados que no tinham como pagar servios privados de sade (mdicos particulares ou
hospitais e casas de sade com fins lucrativos).
O restante da populao que no tinha carteira de trabalho assinada (lembrando que as mulheres
na poca no faziam parte do mercado formal de trabalho, ou seja, a maioria eram donas de casa ou
trabalhavam dentro do lar) recorria ou a prticas populares de cuidados com a sade (chs, ervas,
curandeiros, curiosas/parteiras, frmulas manipuladas por boticrios e tantas outras modalidades
conhecidas at hoje pela populao que vive em reas rurais) ou s Santas Casas, geralmente quando
a enfermidade era grave, que cuidava dessas pessoas e as abrigava at a morte.
bom lembrar que o acesso aos servios de sade sempre foi difcil e , at agora, um dos grandes
desafios para o SUS. Porm, atualmente, o direito das pessoas ao atendimento s necessidade
de sade, de forma humanizada, tica e com justia social, em qualquer parte do Pas, deve ser
suprido pelo Estado brasileiro de forma gratuita.
19
A evoluo histrica do sistema de sade e a atual realidade do setor sade esto relacionadas
diretamente evoluo poltico-social e econmica da sociedade brasileira, no sendo possvel
dissoci-las.
O SUS, diferentemente das Caixas de Aposentadoria e Penso que deram origem aos IAPs,
depois reunidos no INPS e, na sequncia, dando origem ao Inamps, foi uma conquista no s
dos trabalhadores, mas de todos os cidados brasileiros. Foi resultado do movimento da Reforma
Sanitria, que nasceu como forma de oposio tcnica e poltica ao regime militar, por diferentes
setores da sociedade e por movimentos populares, que contriburam para a realizao do Simpsio
sobre Poltica Nacional de Sade, promovido pela Cmara dos Deputados, no perodo de 9 a 11
de outubro de 1979.
No seu processo histrico de construo, o SUS tem como marco principal a 8 Conferncia
Nacional de Sade, realizada em maro de 1986.
Foi a primeira vez que a populao participou das discusses da conferncia. Participaram dessa conferncia
mais de quatro mil delegados, impulsionados pelo movimento da Reforma Sanitria, e propuseram a criao
de uma ao institucional correspondente ao conceito ampliado de sade, que envolve promoo, proteo e
recuperao. (BRASIL, 1986).
Todo o esforo da sociedade e dos movimentos populares na obteno de uma poltica de sade mais
justa e igualitria foi contemplado na Constituio Federal de 1988, na lei de criao do SUS (Lei
n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, e Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990), que imprimiu
ao Sistema uma de suas principais caractersticas: o controle social, ou seja, a participao dos
usurios e/ou populao na gesto de suas aes e seus servios.
20
O Sistema nico de Sade e o Pacto pela Sade
Durante mais de 20 anos de trabalho do SUS e de consolidao progressiva dos municpios como
instncias de governo, com autonomia para definir as prioridades de sade a serem atendidas,
foram praticadas diferentes formas de planejamento e repasses de recursos financeiros para a
execuo dos programas e polticas de sade no mbito municipal. A transferncia dos recursos
era realizada, e em parte at hoje, por meio de critrios como:
perfil demogrfico (nmero de habitantes, onde as pessoas vivem, nmero de pessoas
alfabetizadas, nmero de crianas e idosos, dentre outros);
perfil epidemiolgico (do que as pessoas adoecem, do que morrem, quais suas condies de vida,
quais suas necessidades de sade, dentre outros);
rede de servios existente (equipes de Sade da Famlia, estabelecimentos de ateno sade,
servios de apoio ao diagnstico e a terapia, etc.); e
ressarcimento dos servios prestados (internaes e procedimentos realizados).
21
O Pacto pela Sade definido pelo Ministrio da Sade como um conjunto
de reformas institucionais pactuado entre municpios, Estados e a Unio para
realizar a gesto do Sistema nico de Sade (SUS). Tem como objetivo promover
novas formas de gesto do SUS, por meio da adeso ao Termo de Compromisso
Selo do
de Gesto (TCG), que renovado anualmente e estabelece metas e compromissos
Pacto pela Sade para cada municpio, para o Estado e para o governo federal
O Pacto pela Sade est composto das seguintes dimenses:
Pacto pela Vida;
Pacto em Defesa do SUS; e
Pacto de Gesto.
O Pacto pela Vida estabelece as prioridades e as metas do SUS em nvel nacional. Para o binio
20102011, as linhas de prioridades definidas legalmente so:
ateno sade do idoso;
controle do cncer de colo de tero e de mama;
reduo da mortalidade infantil e materna;
fortalecimento da capacidade de resposta s doenas emergentes e endemias, com nfase na
dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite e AIDS;
promoo da sade;
fortalecimento da ateno bsica;
sade do trabalhador;
sade mental;
fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia;
ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia;
sade do homem.
A dimenso Pacto em Defesa do SUS visa a discutir, nos conselhos municipais e estaduais,
as estratgias para implantao das aes de sade para qualificar e assegurar o SUS como
poltica pblica.
22
O financiamento do SUS, realizado atravs de transferncias dos recursos, passou a ser dividido
em seis grandes blocos: Ateno Bsica; Ateno de Mdia e Alta Complexidade da Assistncia
Ambulatorial e Hospitalar; Vigilncia em Sade; Assistncia Farmacutica; Gesto do SUS; e
Investimentos em Sade.
O Pacto pela Sade tambm contribuiu para alavancar o processo de regionalizao na definio
e implantao das regies de sade.
As regies de sade so definidas como espaos territoriais nos quais so desenvolvidas as aes de
ateno sade, objetivando alcanar maior resolutividade e qualidade nos resultados, assim como
maior capacidade de cogesto regional. A poltica de regionalizao prev a formao dos Colegiados
de Gesto Regionais (CGRs), que tm a responsabilidade de organizar a rede de aes e servios de
ateno sade das populaes locais. (MINISTRIO DA SADE, 2010)
23
Anexo 1
Composio Regional da Sade, segundo macrorregio, Departamento Regional de Sade (DRS)
e Regio de Sade, So Paulo, 2010.
Regio Nmero de
Macrorregio DRS Populao 2009
de Sade municpios
Araatuba 3 40 719.323
Barretos 2 19 411.690
Noroeste So Jos do Rio Preto 7 101 1.470.348
3 12 160 2.601.361
Araraquara 4 24 920.257
Franca 3 22 649.807
Nordeste Ribeiro Preto 3 26 1.327.989
So Joo da Boa Vista 3 20 773.781
4 13 92 3.671.834
Baixada Santista 1 9 1.664.136
Grande So Paulo 7 39 19.683.975
Sul/Sudeste Registro 1 15 273.566
Sorocaba 3 48 2.243.016
Taubat 4 39 2.264.594
5 16 150 26.129.287
Centro Oeste Bauru 5 68 1.624.623
Marlia 5 62 1.068.408
Presidente Prudente 5 45 722.192
3 15 175 3.415.223
Centro Leste Campinas 4 42 4.031.910
Piracicaba 4 26 1.412.584
2 8 68 5.444.494
Estado de
17 64 645 41.262.199
So Paulo
Fontes: SES/SP; IBGE - Estimativa populacional.
24
Regionalizao da Secretaria Estadual de Sade de So Paulo
Fonte: SES/SP.
25
Nos ltimos dois sculos, o elevado nmero de mortes e doenas ocorridas no perodo neonatal
preocupou e motivou a sociedade no sentido de compreender e desenvolver mtodos e tecnologias
para reduzir a morte prematura de crianas durante e aps o seu nascimento.
A histria da Neonatologia est intimamente ligada histria da Pediatria, que se firmou como
uma especialidade mdica na segunda metade do sculo XIX.
O termo Neonatologia advm do latim: ne(o) que significa novo; nat(o) que significa nascimento;
e logia que significa estudo. A Neonatologia pode ser definida como o ramo da Pediatria que se
ocupa das crianas desde o nascimento at os 28 dias de idade (quando as crianas deixam de ser
recm-nascidos e passam a ser lactentes).
27
A reduo da mortalidade infantil tem sido atribuda a diversos fatores, dentre outros:
queda da fecundidade;
maior acesso da populao ao saneamento e servios de sade;
aumento da prevalncia de aleitamento materno; e
intensificao das aes de imunizao, antibioticoterapia e terapia de reidratao oral
(SIMES, 2003).
28
A preveno de morte precoce em recm-nascidos envolve importantes fatores de interveno
nos determinantes da mortalidade infantil precoce, tais como, principalmente:
investimentos em servios hospitalares;
adoo crescente de novas e mais complexas tecnologias (permitindo a sobrevivncia de
crianas cada vez mais prematuras);
aes educativas e de sade pblica;
investimentos na produo do conhecimento em perinatologia; e
aprimoramento e especializao dos profissionais de sade que trabalham no cuidado e na
assistncia ao neonato e me.
Para o enfrentamento desses desafios, o Brasil vem adotando, nos ltimos anos, uma srie de
medidas.
A partir de 1988, com a promulgao da atual Constituio e a estruturao do Sistema nico de
Sade (SUS), o Brasil garantiu como uma de suas prioridades a proteo dos direitos da criana
e do adolescente, considerando a sade como uma de suas necessidades bsicas e um direito do
cidado. Nessa mesma dcada, houve a formao do movimento social pela humanizao do parto
e do nascimento, gerando uma srie de medidas na ateno sade da mulher e da criana e a
congregao de profissionais, gestores e servios de sade; associaes de classe; organizaes no
governamentais e a Rede de Humanizao do Parto e do Nascimento (Rehuna), dentre outros.
Esses movimentos, atrelados crescente preocupao da sociedade com a proteo criana,
culminaram na promulgao da Lei n. 8.069, em 13 de julho de 1990, que institui o Estatuto
da Criana e do Adolescente (ECA), que dispe do Direito Vida e Sade. Em seu Ttulo II,
Captulo I, art. 7, o texto descreve que a criana e o adolescente tm direito proteo vida
e sade, mediante a efetivao de polticas sociais pblicas que permitam o nascimento e o
desenvolvimento sadio e harmonioso, em condies dignas de existncia.
Lembramos que, anteriormente ao SUS, nas primeiras dcadas do sculo XX, a ateno ao parto e
ao recm-nascido era realizada ou pelas Santas Casas ou pelos Hospitais ligados aos Institutos da
Previdncia Social (IAPs), ou, ainda, ocorria em casa, com o apoio de uma parteira.
Os avanos com a implantao do SUS, sistema de sade gratuito e universal, possibilitaram
a implantao de programas especficos no mbito dos municpios, visando ao atendimento
integral criana e mulher. Dentre eles, citamos:
Programa de Assistncia Integral Sade da Criana e o Programa de Assistncia Integral
Mulher (deram incio ao Movimento pela Humanizao do Parto e Nascimento no Brasil),
implantado nos anos 1980, compreendem:
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento;
estmulo ao aleitamento materno e orientao alimentar para o desmame;
assistncia e controle das infeces respiratrias agudas;
controle das doenas diarreicas e das doenas imunoprevenveis; e
maior ateno mulher no ciclo gravdico-puerperal.
29
Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento,
institudo no ano 2000, considera como prioridade a O Programa de Humanizao
concentrao de esforos no sentido de reduzir as altas no Pr-natal e Nascimento,
institudo pelo Ministrio da Sade, pela
taxas de morbimortalidade materna, peri e neonatal Portaria/GM n. 569, de 1/6/2000, tem
registradas no Pas; e a necessidade de destinao de como base as anlises das necessidades
recursos para treinamento e capacitao de profissionais de ateno especfica gestante, ao
recm-nascido e mulher no perodo
diretamente ligados rea de ateno gestante, ao
ps-parto.
recm-nascido e me.
30
O Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade
Materna e Neonatal, estabelece as principais aes Pesquise sobre Aes estratgicas
estratgicas a serem adotadas pelos municpios e para o pacto nacional pela reduo
da mortalidade materna e neonatal e discuta a
estados. respeito do assunto, em sala de aula, sob
Esses documentos orientam a organizao da orientao do professor.
assistncia criana, contemplando desde o primeiro Consulte: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Pacto
atendimento, nas unidades bsicas de sade, at a Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna
e Neonatal (Verso aprovada na reunio da
ateno especializada dos casos mais graves, que Comisso Intergestores Tripartite realizada em
exigem internao nas unidades de mdia e alta 18/3/2004). Disponvel em: <http://dtr2002.
complexidade, alm de definir os critrios para saude.gov.br/proesf/Site/Arquivos_pdf_word/
pdf/Pacto%20Aprovado%20na%20Tripartite.pdf>
investigao dos bitos maternos e fetais.
O Pacto pela Sade, aprovado pelo Conselho Nacional de Sade (CNS) em 9 de fevereiro de
2006, define as responsabilidades e atribuies dos gestores de sade (municipais, estaduais e
federais) e as metas e os indicadores de monitoramento da sade de uma populao, pactuados
por meio dos Termos de Compromisso de Gesto Municipal e Estadual.
Para o binio 20102011, as metas Brasil pactuadas preveem a investigao de, no mnimo, 50%
das mortes de mulheres em idade frtil ou materna, e reduo em 3% da mortalidade infantil
neonatal e 3 % da mortalidade infantil ps-neonatal.
Nesse contexto, a especializao de tcnicos de enfermagem na rea de neonatologia se incorpora
como fator importante no alcance das metas internacionais e brasileiras para reduo da
mortalidade materna e infantil.
31
Anexo 1 Conceitos das taxas de mortalidade neonatal e perinatal
Conceituao Interpretao
Nmero de bitos de 0 a 6 dias de vida Estima o risco de um nascido vivo morrer durante a
completos, por mil nascidos vivos, na populao primeira semana de vida.
residente em determinado espao geogrfico, no
Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e
ano considerado.
de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-
natal, ao parto e ao recm-nascido.
Conceituao Interpretao
Nmero de bitos de 7 a 27 dias de vida Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 7 aos 27 dias
completos, por mil nascidos vivos, na populao de vida.
residente em determinado espao geogrfico, no
Reflete, de maneira geral, as condies socioeconmicas e
ano considerado
de sade da me, bem como a inadequada assistncia pr-
natal, ao parto e ao recm-nascido.
Taxa de mortalidade ps-neonatal (Taxa de mortalidade infantil tardia ou coeficiente de mortalidade ps-
neonatal)
Conceituao Interpretao
Nmero de bitos de 28 a 364 dias de vida Estima o risco de um nascido vivo morrer dos 28 aos 364
completos, por mil nascidos vivos, na populao dias de vida.
residente em determinado espao geogrfico, no
De maneira geral, denota o desenvolvimento
ano considerado.
socioeconmico e a infraestrutura ambiental, que
condicionam a desnutrio infantil e as infeces a ela
associadas. O acesso e a qualidade dos recursos disponveis
para ateno sade materno-infantil so tambm
determinantes da mortalidade nesse grupo etrio.
32
Anexo 2 Taxas de mortalidade infantil no mundo em 2005
0 - 10
10 - 30
30 - 60
60 - 90
90 - 130
130+
0-14,9%
15-19,9%
20-29,9%
30-39,9%
Mais de 40%
Fonte: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/
thumb/6/63/Brazilian States by Infant mortality.sve/300px-
Brazilian States by Infant mortality.svg.png.
33
Promovendo a sade e prevenindo agravos em neonatologia
No mesmo ano, o Ministrio da Sade regulamentou os BLH com normas sanitrias e de capacitao
tcnica, estabelecendo que os bancos no deveriam ser apenas locais de coleta, processamento e estocagem
de leite humano, mas sim centros nucleadores de atividades pr-amamentao (REA, 2003).
34
A Organizao Mundial da Sade (OMS) e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
lanaram a Iniciativa do Hospital Amigo da Criana (Ihac), em 1992, para fortalecer as prticas
da maternidade no suporte ao aleitamento materno. O objetivo dessa iniciativa mobilizar os
funcionrios dos estabelecimentos de sade para que mudem condutas e rotinas responsveis pelos
elevados ndices de desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso
do Aleitamento Materno (UNICEF, 1989).
Dentre as polticas pblicas citadas, uma estratgia especificamente direcionada aos bebs
prematuros ou de baixo peso ao nascer o Mtodo Canguru, lanado no Brasil, em 2000, que tem
se configurado amplamente vivel para estimular o aleitamento materno, pois o contato pele a
pele estimula a produo lctea, favorece o vnculo afetivo e diminui os perodos sem estimulao
sensorial (BRASIL, 2009).
35
Fisiologia da amamentao
A gordura e o tecido de sustentao que do a forma mama
e fazem a maior parte da diferena entre uma mama grande
e uma pequena. Tanto as mamas grandes como as pequenas
contm a mesma quantidade de tecido glandular e podem
produzir uma grande quantidade de leite, portanto o tamanho
da mama no interfere na produo do leite.
Ao da ocitocina
36
Sentimentos desagradveis como dor, preocupao, dvidas
se a me tem leite suficiente e, de um modo geral, o estresse
podem bloquear o reflexo e parar o fluxo de leite.
Assim, a me precisa ter o seu beb sempre junto a si, para que
possa olhar para ele, toc-lo e perceber as suas necessidades.
Essa prtica ajuda o seu corpo a preparar-se para a amamentao
e ajuda o leite a fluir.
Se uma me est separada do beb entre as mamadas, o reflexo
da ocitocina pode no funcionar facilmente. importante faz-
la sentir-se bem e aumentar a sua confiana na sua capacidade
de amamentar o beb, ajudando assim o seu leite a fluir.
Influncia do estado emocional na ocitocina Essa situao mais comum nos casos do recm-nascido que
necessita de internao. Assim, a ateno com sua me deve
ser redobrada. O profissional deve se mostrar disponvel a
ouvi-la em suas necessidades e angstias e proporcionar-lhe
apoio.
37
Existem trs principais reflexos do beb relacionados com a
amamentao: o reflexo de busca e preenso, o de suco e o
de deglutio.
38
No beb B, podemos observar: a boca do beb no envolve a
maior parte da arola e dos tecidos que esto sob ela, e os seios
galactforos no esto includos nesses tecidos. O beb no
consegue esticar o tecido da mama para fora a fim de formar
um longo bico. O mamilo constitui a totalidade do bico. O
beb mama apenas no mamilo. Conclumos, ento, que o
beb B no est bem adaptado mama de me, apresentando
uma m pega.
39
Amamentao em situaes especiais
Os neonatos que exigem cuidados especiais na amamentao so de baixo peso e/ou prematuros,
gmeos, bebs com fenda labiopalatal, com leso neurolgica, com ictercia e sndromes, dentre
outros. As dificuldades se fazem presentes nesses bebs, pois no so capazes de sugar com fora;
necessitam de alguns nutrientes a mais; pode ser difcil para a me ordenhar. No podemos
deixar de considerar o estresse materno, sempre presente nessas situaes e que muito influencia
o curso da amamentao.
40
Como amamentar o beb de baixo peso e/ou prematuro
A me deve ser auxiliada at que consiga realizar sozinha os seguintes passos: posicionar o beb
sentado em seu colo (posio de cavaleiro); ordenhar o leite direto na boca do beb; apoiar a
mama para controlar o fluxo de leite.
importante que me seja informada de
Voc acredita que a
que poder ocorrer durante as mamadas: participao dos pais
pausas freqentes; mamadas longas; sinais no cuidado do beb de baixo peso,
de fadiga no beb. A posio de bailarina: principalmente o mtodo canguru,
auxilia no incio do aleitamento
ajuda um beb prematuro ou de baixo peso materno para os prematuros ou
a mamar. recm-nascidos de baixo peso ao
Posio de bailarina nascer? Por qu?
Gmeos
O nascimento de filhos gmeos tambm pode ser uma situao especial e que requer um cuidado
diferente. Embora seja uma situao peculiar, quase todas as mes podem produzir leite suficiente
para um ou mesmo dois bebs. Assim, as mes de gmeos devem ser orientadas e auxiliadas para
que a amamentao no seja cansativa para ela.
Algumas dicas podem ser dadas s mes desses bebs para que o aleitamento materno se
mantenha para os gmeos, tais como: conseguir ajuda para as tarefas domsticas; descansar entre
as mamadas; amamentar os dois ao mesmo tempo; e alternar os peitos para cada beb.
41
Bebs com fenda labiopalatal, sindrmicos e neurolgicos
Os mesmos cuidados oferecidos para os prematuros e de baixo peso devem ser dados nessas
situaes. Por se tratar de bebs que exigem cuidados especiais, pode haver casos em que ser
necessrio complementar a alimentao com leite materno ordenhado ou outro leite por meio
copinho ou outros mtodos de alimentao (tcnicas de alimentao no texto de necessidades
de alimentao).
Ictercia
Complemente seus
Embora a maioria das situaes em que o recm-nascido
estudos sobre a ictercia
desenvolve ictercia se trate de situaes fisiolgicas, haver casos do recm-nascido e os cuidados de
em que a ictercia pode se tornar severa, principalmente para os enfermagem no captulo 13.
neonatos que ficam internados em UTI neonatal, pois muitas Atendendo necessidade humana
de circulao.
patologias esto associadas ictercia.
Assim, para prevenir que a ictercia se torne severa, importante iniciar aleitamento materno
precocemente, logo aps o parto; estimular a amamentao sob livre demanda; complementar
as mamadas com leite humano ordenhado, principalmente para bebs em fototerapia; somente
oferecer gua, para bebs em fototerapia, se o aleitamento materno no for suficiente para prevenir
a desidratao.
42
MANUAL DO BANCO DE LEITE HUMANO (BRASIL, 2008)
Algumas normas referentes a condutas e ao funcionamento do Banco de Leite Humano foram
regulamentadas no Manual de Banco de Leite Humano, especialmente para preveno e controle de
riscos. As normas preveem protocolos para limpeza e esterilizao dos artigos, preparo dos frascos
no domiclio, triagem de doadoras, tcnica de ordenha, especificaes para embalagem e rotulagem,
cuidados no armazenamento das embalagens esterilizadas, bem como rotinas para estocagem do
leite humano ordenhado cru e ou pasteurizado. (BRASIL, 2008).
Ordenha
indispensvel explicar a finalidade e a importncia dos procedimentos e orientar a me quanto aos
seguintes cuidados:
usar exclusivamente utenslios previamente esterilizados para a coleta do leite humano;
utilizar vesturio prprio e exclusivo quando a ordenha e a coleta forem realizadas em ambiente
hospitalar, BLH ou posto de coleta de leite humano (PCLH). Prender obrigatoriamente os
cabelos, com gorro, touca de banho ou pano amarrado, e proteger a boca e as narinas com
mscara, fralda de tecido ou pedao de pano;
lavar as mos e os antebraos com gua corrente e sabonete at os cotovelos. As unhas devem
estar limpas e, de preferncia, curtas;
caso a lavagem das mamas seja realizada, utilizar apenas gua, pois o sabonete resseca os
mamilos e os predispe a fissuras (FERNANDES, 2000);
evitar conversas durante a ordenha;
usar luvas se a ordenha no for feita pela prpria me;
procurar uma posio confortvel e manter os ombros relaxados;
apoiar o peito com uma das mos e com a outra posicionar os dedos indicador e mdio na
regio areolar; em seguida, iniciar massagens circulares at chegar base do peito, prximo s
costelas;
estimular o reflexo da ocitocina;
inclinar-se levemente para frente, para iniciar a retirada do leite;
colocar o dedo polegar no limite superior da arola e o indicador no limite inferior, pressionando
o peito em direo ao trax;
43
desprezar os primeiros jatos de leite (0,5 a 1 ml);
mudar de cinco em cinco minutos, aproximadamente, a posio dos dedos (de superior e inferior
para lateral direita e esquerda, e para a posio oblqua), buscando retirar o leite de todo o peito;
explicar me que, nos primeiros minutos, o leite no sai, ou sai em pequena quantidade, e que
isso ocorre at a liberao do reflexo da ocitocina (descida do leite). Esclarecer tambm que o
tempo de ordenha varia de me para me, podendo demorar de 15 minutos a mais de uma hora,
principalmente nos casos de ingurgitamento mamrio severo;
durante a ordenha, deve-se evitar puxar ou comprimir o mamilo e fazer movimentos de deslizar
ou de esfregar a mama, pois podem lesar a pele e o tecido mamrio.
a retirada de leite deve ser feita preferencialmente pela prpria me, quando as mamas estiverem
macias, da a importncia de iniciar a ordenha nos primeiros dois dias aps o parto;
no caso de novas coletas para complementao do volume j coletado anteriormente, usar um
copo de vidro fervido por 15 minutos (contados a partir do incio da fervura) e resfriado;
ao final da coleta, acrescentar o leite ordenhado ao frasco com leite congelado e lev-lo
imediatamente ao congelador, evitando o degelo;
no preencher toda a capacidade do frasco, deixando sempre o volume 2 a 3 cm abaixo da borda;
44
Estocagem do leite humano ordenhado cru
Transportar o leite cru congelado do domiclio para o BLH no prazo mximo de 15 dias aps
sua obteno.
Armazenar o leite separadamente de outros alimentos. Quando no houver disponibilidade de
armazenagem exclusiva, o leite deve ser acondicionado dentro de outro recipiente impermevel
(saco ou recipiente plstico).
Manter o frasco com leite humano ordenhado cru (LHOC) em posio vertical e fixar um rtulo
com anotao da data da primeira coleta.
Realizar degelo do freezer/congelador quando a camada de gelo atingir no mximo 0,5 cm.
O degelo deve ser feito imediatamente aps a entrega do leite ao BLH/PCLH, antes de fazer
nova coleta.
Orientar as doadoras quanto s tcnicas de manuseio do frasco e aos cuidados com o leite no
degelo do freezer/congelador (por queda de energia ou para higienizao). Essa orientao dada
pelo BLH e o PCLH.
Manter o frasco bem vedado para evitar que o leite absorva odores e outros volteis indesejveis
(BRASIL, 2001; FUNDAO OSWALDO CRUZ, 2003).
No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que
no traga risco qualidade microbiolgica do leite ordenhado evitar, portanto, a realizao da
coleta em banheiros e locais em que se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001).
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer que resulte no descongelamento
do leite, o produto deve ser avaliado quanto possibilidade de pasteurizao imediata. Caso no
exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse registro indique uma temperatura
superior a 5oC, o leite deve ser desprezado (SERVIO NACIONAL DE APRENDIZAGEM
COMERCIAL, 2004).
45
e a alimentao do beb. Dessa forma, a segurana para cuidar do seu filho e o vnculo entre a me
e o beb vo se fortalecendo, contribuindo para o estabelecimento e progresso da amamentao.
importante que toda a equipe trabalhe integrada em prol da amamentao.
46
Imunizao em recm-nascido prematuro
No recm-nascido prematuro, em especial, necessrio atentar para algumas particularidades, a
fim de proporcionar a aplicao segura do sistema imunobiolgico, pois so vrias as condies que
o torna mais sujeito a riscos. Alm de sua imaturidade imunolgica, muitas vezes esses pequenos
pacientes, devido longa permanncia nas UTIs neonatais, acabam no sendo amamentados,
sendo privados assim desse importante fator de proteo. Alm disso, muitas vezes, podem estar
sendo tratados com medicamentos que reduzem a sua imunidade, podendo ainda ser portadores
de doenas pulmonares e cardacas, anemias e outras condies debilitantes.
Temporo (2003) refora que o estmulo ao aleitamento materno,
inicialmente atravs da ordenha e posteriormente atravs da suco
A proteo que o
direta do prematuro ao seio, assim que possvel, contribui para um leite materno
estado imunolgico mais fortalecido desse prematuro. proporciona ao recm-nascido
conhecida como imunidade
Situaes como instabilidade hemodinmica, septicemia e passiva, ao passo que as vacinas
desequilbrio metablico podem indicar adiamento da vacinao; desenvolvem a imunidade ativa.
caractersticas anatmicas do recm-nascido prematuro como massa
muscular e tecido subcutneo pouco desenvolvidos podem requerer cuidados particularizados
quanto ao stio de aplicao e escolha de agulha; outros aspectos como as condies da pele,
posicionamento de cateteres, sondas e curativos tambm devem ser avaliados.
Vejamos agora alguns aspectos relacionados s vacinas que so indicadas ao recm-nascido.
BCG
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Gurin) aplicada amplamente em todo mundo para prevenir
a tuberculose. A orientao do Programa Nacional de Imunizaes explicitada no Calendrio
Bsico de Vacinao da Criana de que a administrao da vacina BCG intradrmica seja
realizada o mais precocemente possvel, preferencialmente aps o nascimento e, em se tratando
de prematuros com menos de 36 semanas, aps completar 1 ms de vida e atingir 2 kg.
Sua administrao feita rigorosamente por via intradrmica, no brao direito, na altura da
insero inferior do msculo deltoide. Essa localizao permite a fcil verificao da presena de
cicatriz para efeito de avaliao do programa e limita as reaes ganglionares na regio axilar.
A dose recomendada 0,1 ml. A reconstituio de cada frasco com 50 doses deve ser feita com 5
ml de soluo fisiolgica, de maneira delicada e cuidadosa e sem agitao, at obter-se a completa
homogeneizao da soluo. O frasco reconstitudo deve ser utilizado no perodo mximo de
6 horas, identificando-se a ampola com data e horrio da reconstituio. As sobras devem ser
descartadas no final do expediente. (ARANDA, et al, 2005).
Como qualquer outra, a vacina BCG deve ser conservada em geladeira, entre 2C e 8C. A vacina
inativa-se rapidamente quando exposta a raios solares diretos, entretanto, a luz artificial no
causa danos.
A vacina BCG considerada segura, com baixa incidncia de efeitos adversos, no provocando
reaes sistmicas.
47
A leso vacinal evolui da seguinte forma: entre a 1 e a 2 semana, apresenta mcula avermelhada
com endurao de 5 a 15mm de dimetro; da 3 4 semana, evolui para pstula que se forma com o
amolecimento do centro da leso, seguida pelo aparecimento de crosta; da 4 5 semana, evolui para
lcera com 4mm a 10mm de dimetro; e da 6 12 semana, observa-se a formao de cicatriz com
4 mm a 7mm de dimetro, encontrada em cerca de 95% dos vacinados.
Segundo o Manual Tcnico de Eventos Adversos (BRASIL, 1998), recomenda-se no cobrir a lcera
ou colocar qualquer tipo de medicamento. O tempo dessa evoluo de 6 a 12 semanas, podendo
raramente prolongar-se at a 24 semana.
Hepatite B
A infeco pelo vrus da hepatite B (VHB) constitui um importante problema de sade pblica
no Brasil. Com a introduo do programa de vacinao universal, j se observa uma reduo
importante na prevalncia da infeco crnica em algumas reas no Brasil (FIGUEIREDO, 2007).
A transmisso do VHB pode ocorrer por via sexual, por meio de ferimentos cutneos, por
compartilhamento de seringas e agulhas entre usurios de drogas, por transfuso de sangue ou
hemoderivados, em acidentes envolvendo material biolgico.
Embora o foco aqui seja a transmisso da me para filho ao nascimento, ressaltamos que o
profissional de sade tambm corre o risco de adquirir a doena em seu trabalho. Essa uma
questo importante que est relacionada diretamente com a nossa atuao profissional.
Com a mesma responsabilidade que cuidamos da sade do outro devemos zelar pela prpria sade,
utilizando medidas apropriadas de preveno aos riscos ocupacionais. Por isso, convidamos voc
a fazer uma pausa e imergir na rea III e estudar o texto 25. Adotando Medidas de Preveno e
Controle de Doenas Imunoprevenveis no Trabalho em Sade. Participe da discusso em sala
de aula, sob a mediao do professor, de como voc aplica esses conhecimentos na sua prtica
profissional.
48
As vacinas contra hepatite B devem ser administradas por
via intramuscular, na regio deltoide ou no vasto lateral da (continuao)
Devem ser conservadas entre +2C e +8C e no podem ser congeladas. Depois de abertas, as
vacinas que apresentam conservantes podem ser utilizadas at o trmino do frasco, desde que
respeitadas as condies de higiene e conservao.
importante lembrar algumas recomendaes apontadas na Agenda de Compromissos para a
Sade Integral da Criana (BRASIL, 2004), referentes linha de cuidados Imunizao. Veja que
h recomendaes aqui pontuadas que se referem a lactentes, porm, ao considerar que os bebs
costumam ficar meses internados na Unidade Neonatal, chegando fase de lactente, importante
nos inteirarmos tambm sobre esses aspectos.
Alm disso, h a situao referente s gestantes, que tambm devem ser consideradas: estimular
o processo de educao e promoo de sade; realizar a vacinao de mulheres em idade frtil
com a dupla adulto e trplice viral; realizar vacinao contra hepatite B na faixa etria de at
19 anos; realizar a vacinao de gestantes com a vacina dupla adulto em casos de ausncia de
esquema vacinal, esquema vacinal incompleto, ou completado h mais de 5 anos; completar
esquema com a dupla adulto e trplice viral no ps-parto e ps-aborto, se o esquema vacinal
no estiver completo; realizar esquema de vacinao contra hepatite B nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido, ressaltando-se a necessidade de aplicao de imunoglobulina anti-
hepatite B nos casos de recm-nascidos de me AgHBs positivo tambm nas primeiras 12 horas
de vida do recm-nascido; realizar vacinao com o BCG ID, de preferncia, na maternidade,
49
atingindo cobertura de 90% das crianas; completar o esquema
bsico de vacinao da criana, visando a atingir 95% da Saiba mais sobre as
populao menor de 1 ano vacinada contra poliomielite (VOP), vacinas BCG e hepatite B
nos sites: www.calendariodevacinas.
contra ttano, coqueluche, difteria e hemfilos B (tetravalente) com.br/category/calendario/criancas-
e hepatite B; 95% da populao com 1 ano vacinada contra a calendario/#ixzz16FIawRPP,
rubola, caxumba e sarampo (trplice viral). www.saude.gov.br e www.opas.org.br
Em uma UTI neonatal, fundamental que a enfermagem promova um ambiente receptivo e acolhedor,
pois a manuteno do vnculo entre me e filho necessria, j que a presena da mesma proporciona
segurana, equilbrio emocional e recuperao do RN. (OLIVEIRA, et al., 2005).
Entendemos que a orientao de enfermagem pode proporcionar um pouco mais de conforto aos pais do
RN. Na admisso do recm-nascido em uma UTI, necessrio orientar a me sobre rotinas,
50
equipamentos, procedimentos e, principalmente, sobre o estado de sade do RN. Nesse momento,
o dilogo para esclarecer, informar, oferecer apoio s mes e promover um cuidado que considere o
contexto sociocultural minimiza sua ansiedade.
Nessa esfera, destacam-se, sobretudo, o estmulo ao aleitamento materno e as orientaes me e aos
familiares sobre os cuidados com o recm-nascido (PEDUZZI; ANSELMI, 2004).
A enfermagem, ao permanecer maior tempo em contato com o beb e sua famlia, depara-se
frequentemente com a problemtica de capacitar os pais para assumir os cuidados do filho,
tornando-se necessria a organizao de novas estratgias de interveno como os grupos de
apoio (SCOCHI, 2000).
No geral, o cenrio mais comum nas unidades neonatais
munido de escassez de pessoal, de tempo e de matrias didtico- Podemos observar que a
instrucionais para auxiliar na orientao das mes, preparando- motivao
as para a alta hospitalar de seus filhos. Os treinamentos so, extremamente importante para
adeso dos pacientes e familiares
muitas vezes, individuais, normativos, no havendo a troca de prtica educativa. Da a importncia
experincias e o uso de tcnicas criativas. de se usar linguagem apropriada,
estratgias que promovam a
Sabemos das dificuldades e da escassez de recursos fsicos, humanos, participao efetiva, incentivando-se o
estruturais e materiais em grande parcela dos servios de sade, dilogo e a reflexo, tendo como
tornando a prtica educativa montona, desestimulante e repetitiva ponto de partida a vivncia dos
participantes.
para o profissional e para a clientela. Sendo assim, acreditamos
que a utilizao de materiais didticos dinamiza as atividades de
Educao em Sade, o que nos estimula a constru-los.
Que prticas educativas
Temos como exemplo o uso de uma cartilha educativa sobre so desenvolvidas na
os cuidados com o prematuro, que foi desenvolvida de forma instituio em que voc trabalha,
participativa, com a enfermagem e as mes, contendo orientaes voltadas para a sade do paciente e da
famlia? Considerando-se o mbito de
sobre os cuidados com o pr-termo. Segundo os depoimentos atuao do tcnico de enfermagem,
das mes, a cartilha representou para os familiares um auxlio como voc participaria das atividades
adequado sobre os cuidados para a alta do pr-termo e no de educao em sade?
domiclio (FONSECA et al, 2004).
Outra estratgia refere-se ao uso do jogo educativo que tambm
se fez bastante eficaz no aprendizado das mes sobre os cuidados Saiba mais sobre
com bebs (SCOCHI et al, 2004). educao em Sade no
site: www.cve.saude.sp.gov.br
Estratgias conjuntas utilizando a cartilha com jogos, dinmicas, Saiba mais sobre alguns contedos
etc. permitem, alm da descontrao das participantes, uma referentes a orientaes para famlias
de prematuros no site Ministrio da
renovao na atuao dos profissionais da sade, pois o ato de
Sade: http://bvsms.saude.gov.br/
curar e cuidar deve contar com a equipe de sade, e tambm bvs/publicacoes/ Cartilha_cuidados_
com o cliente envolvido. Assim, a me torna-se um agente bebe_premat.pdf.
do ensino e aprendizado, e, no trmino desse processo, est
preparada para cuidar de si prpria e de seu beb, alm de transmitir seu conhecimento para
outras pessoas, transformando-se em agente multiplicador de conhecimento (FERECINI, 2008).
51
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58
rea II
61
Constituem as habilidades a serem desenvolvidas nessa rea:
62
Fundamentando os cuidados de enfermagem ao
recm-nascido
Ao associarmos o peso idade gestacional, o recm-nascido pode ser classificado segundo o seu
crescimento intrauterino, em:
Recm-nascido Peso
Grande para a idade gestacional (GIG) Peso acima do percentil 90
Adequado para a idade gestacional (AIG) Peso entre o percentil 10 e 90
Pequeno para a idade gestacional (PIG) Peso abaixo do percentil 10
Freitas, Martins, Lopes (2001) consideram que a maturidade implica capacidade funcional, ou
seja, o grau em que os sistemas orgnicos do neonato so capazes de se adaptar s exigncias
da vida extrauterina, considerando que a idade gestacional relaciona-se mais intimamente
maturidade fetal do que ao peso ao nascimento.
63
Para classificar o recm-nascido de acordo com o peso ao nascer e a idade gestacional, pode-se
utilizar o grfico com as curvas de crescimento fetal.
Identifique no
grfico um recm-nascido de
40 semanas, peso de 2.000g e
45cm de comprimento.
Esse recm-nascido ser
classificado como RN PIG.
Prematuridade
O termo prematuridade significa a interrupo da gravidez antes que o feto esteja amadurecido
para vida extrauterina. O grau de imaturidade dos diversos sistemas influenciar diretamente na
evoluo da criana.
Em 1969, a Organizao Mundial de Sade (OMS) introduziu o conceito de prematuridade,
aplicando-o a todo recm-nascido com menos de 37 semanas, independente do peso ao nascer. O
limite inferior de prematuridade ainda no possui uma idade gestacional definida, varia de 20 a
28 semanas (WHO, 1980; DATASUS, 2008 apud MELO, 2009).
64
Essa classificao, chamada de avaliao de
risco perinatal, visa a antecipar a possibilidade Quando a gestao interrompida antes de
de afeces mais frequentes, problemas clnicos, 37 semanas ou aps 42 semanas, o
recm-nascido pode correr risco de vida no perodo
detectar anomalia congnita no aparente e o neonatal, relacionado principalmente oferta de oxignio
prognstico do crescimento e desenvolvimento e nutrientes. Pesquise sobre o assunto.
(RUGOLO, 2000).
Em relao ao peso ao nascer, o recm-nascido
considerado prematuro com peso entre 1.250 Veja os fatores de causa materna que afetam
o crescimento fetal:
e 1.500 gramas; estima-se que tenha 90% de
desnutrio;
sobrevida. Para os que nascem com peso entre doenas maternas: TORCH T = toxoplasmose; outras
750 e 1.000 gramas, a taxa de sobrevida de (sfilis, hepatite, Tb, HIV, etc.); R= Rubola; C=
aproximadamente 60%. A possibilidade de Citomegalovrus; H= Herpes simples;
sobrevivncia do recm-nascido extremamente doenas crnicas como as cardiopatias, diabetes e
hipertenso arterial;
prematuro, com peso ao nascer menor de 750
idade < 16 anos e > de 35 anos; altura: < 1.57; peso:
gramas e IG de 25 semanas, pode chegar a 20%. < 45 kg e > de 90 kg;
Contudo, o limite de viabilidade tende a cair doena hipertensiva especfica da gravidez
devido melhoria da assistncia perinatal e ao (DHEG); tabagismo; drogas de abuso; insuficincia
placentria.
investimento em recursos tecnolgicos.
Gluckman (1997) descreve ainda os fatores relacionados
Quanto menor a IG e o peso ao nascimento, maior s causas fetais como gestao gemelar, malformaes,
o risco de morte e aparecimento de complicaes. infeces congnitas e radiao. Alm desses, h
os fatores que favorecem a ruptura prematura
O RN com peso ao nascer < de 500 gramas e IG < das membranas, destacando-se a placenta prvia,
de 24 semanas no teria sobrevida. polidrmnio, dentre outros.
Antropometria
A antropometria tem relao direta com a qualidade do crescimento fetal e compreende a verificao
do peso, comprimento/estatura, os permetros ceflico, torcico e abdominal (FALCO, 1999).
Ao nascer, a estatura mdia do recm-nascido varia de 48 a 50/53
Faa a reviso sobre cm; e o crescimento, nos trs primeiros meses, de 3 a 4 cm por ms.
a tcnica de O peso gira em torno de 2.700 a 3.800 g. Devido perda excessiva de
verificao da estatura e peso em lquidos extracelulares, fezes e urina, o recm-nascido perde 10%
recm-nascido. Simule os
procedimentos em laboratrio, do peso corporal at o 5 dia de vida, recuperando-o nas prximas
sob a orientao do professor. duas semanas. Passa a ganhar 700g ms; aos cinco meses, o peso
dobra; e aos doze meses, triplica.
O ideal que a mensurao seja realizada na sua admisso, diariamente, e sempre que houver
necessidade de nova avaliao, servindo de base para o controle da curva ponderal. O recm-
nascido com oferta nutricional adequada cresce de 20 g a 40 g por dia (RAMOS, 1983 apud
FALCO, 2011).
O permetro ceflico (PC) a medida da circunferncia da cabea, cujo valor varia entre 32 a
36 cm. O ideal que seja realizada entre 6 e 12 horas de vida e aps a acomodao dos ossos
65
do crnio, que ocorre de 48 a 72 horas aps o nascimento. realizada com o recm-nascido em
decbito dorsal; passa-se a fita mtrica (inelstica) partindo da salincia do osso occipital e acima
das sobrancelhas. Espera-se crescimento de 1cm por semana, conforme a comparao com as
curvas de crescimento intrauterino.
O permetro torcico (PT) a medida da circunferncia do trax, sendo verificado tambm com
fita mtrica (inelstica), variando em torno de 33 cm, 2 cm menor ou igual ao PC. O recm-nascido
deve estar posicionado em decbito dorsal, sem roupa. Passa-se a fita ao redor do trax na altura
dos mamilos e realizar a leitura.
A medida da circunferncia do abdome chamada de permetro abdominal (Pab), sendo
verificada com fita mtrica (inelstica); o valor normal fica em torno de 35 cm, 2 cm menor que
o PT. Posicionar o recm-nascido em decbito dorsal, sem roupa. Medir passando-se a fita em
torno do abdome e sobre o coto umbilical.
Sinais vitais
66
Frequncia cardaca (FC)
indicado o pulso apical para a avaliao da FC, posicionando-se o estetoscpio sobre o trax,
entre o esterno e o mamilo esquerdo do recm-nascido.
considerada normal, imediatamente aps o parto, a frequncia cardaca maior que 100 batimentos
por minuto (bpm) e acima de 120 bpm aps os primeiros minutos de vida. A palpao do pulso
no cordo umbilical outro meio utilizado para verificar a FC em recm-nascido.
Temperatura (T)
Os recm-nascidos perdem calor e temperatura ao sair do
Prosseguindo em seus
tero da me, podendo haver queda de 2C a 4C, tendo estudos voc ter a
maior perda entre 10 a 20 minutos de vida. Essa perda de oportunidade de aprofundar seus
calor decorrente da evaporao do lquido amnitico do conhecimentos sobre a temperatura
corporal do recm-nascido e refletir sobre
seu corpo e continuar a perder mais calor nos minutos
a responsabilidade da equipe
seguintes, pelo contato com superfcies frias ou exposio a de enfermagem em assegurar o seu
ambientes frios, caso no seja recepcionado adequadamente equilbrio. Essa e outras questes sero
na sala de parto. discutidas no captulo 15, A necessidade
humana bsica de termorregulao.
O centro termorregulador ainda no est maduro e seu corpo
se resfria devido temperatura do ambiente. O recm-nascido
incapaz de manter ou elevar a temperatura corporal pelo Um ambiente trmico neutro
mecanismo de calafrios ou tremores. O recm-nascido de risco aquele que permite ao
recm-nascido manter a temperatura
deve ser colocado em um ambiente trmico controlado e com normal. Esse ambiente ideal sugere
monitorizao da frequncia cardaca, frequncia respiratria manter a temperatura axilar entre 36,5oC
e temperatura. A temperatura neutra adequada aquela que e 37,5oC.
propicia ao recm-nascido o menor consumo de calorias e Voc poder consultar no quadro da
pgina 71 a temperatura neutra adequada
oxignio, portanto menor taxa metablica, para manter a
ao peso e idade do RN.
temperatura estvel (BRASIL, 2002).
69
As caractersticas dos recm-nascidos diferenciam conforme a IG e o peso. O RNPIG tem uma
aparncia de magro, cabea grande e ativo. O RNGIG tem uma aparncia de obeso (muito tecido
adiposo) e hipoativo.
Veja o quadro com as diferenas anatmicas entre os recm-nascidos pr-termos, termos e ps-
termos (WHALEY; WONG, 1999).
70
Avaliao do recm-nascido: escala de Apgar
Escala de Apgar uma escala que possibilita a avaliao do grau de asfixia neonatal e de sua
adaptao vida extrauterina. Compreende as medies da frequncia cardaca, respirao,
tnus muscular, irritabilidade\ reflexo e cor da pele.
As medies so realizadas no primeiro, no quinto e no dcimo minuto aps o nascimento,
atribuindo-se a cada um dos sinais uma pontuao de 0 a 2.
O somatrio da pontuao (no mnimo zero e no mximo dez) resultar no ndice de Apgar e
o recm-nascido ser classificado como sem asfixia (Apgar 8 a 10); com asfixia leve (Apgar 5 a
7); com asfixia moderada (Apgar 3 a 4); e com asfixia grave (Apgar 0 a 2). O ndice de Apgar
registrado no pronturio do recm-nascido.
Sinais Pontuao
0 1 2
Batimentos cardacos Ausente FC < 100 bpm FC > 100 bpm
Esforo respiratrio Ausente Irregular Choro forte
Tnus muscular Largado Flexo das Ativo
extremidades
Resposta ao cateter nasal Sem resposta Careta Tosse
Cor Azul plido Extremidades Corado
cianosadas
Tabela Zona de temperatura neutra nas primeiras semanas de vida, de acordo com o peso e o
nmero de dias (BRASIL, 2002)
71
1200 1500g 33,8 33,3 34,3
1501 2500g 32,8 31,8 33,8
Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 32,4 31,0 33,7
24 36 horas Abaixo de 1200g 34,0 34,0 35,0
1200 1500g 33,6 33,1 34,2
1501- 2500g 32,6 31,6 33,6
Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 32,1 30,7 33,5
36 48 horas
Abaixo de 1200g 34,0 34,0 35,0
1200g 1500g 33,5 33,0 34,1
1501 2500g 32,5 31,4 33,5
Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 31,9 30,5 33,3
48 72 horas Abaixo de 1200g 34,0 34,0 35,0
1200g 1500g 33,5 33,0 34,0
1501 2500g 32,3 31,2 33,4
Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 31,7 30,1 33,2
72 96 horas Abaixo de 1200g 34,0 34,0 35,0
1200 1500g 33,5 33,0 34,0
1501 2500g 32,3 31,1 33,2
Acima de 2500g (e > de 36 semanas) 31,3 31,1 33,2
4 12 dias Abaixo de 1500g 33,5 33,0 33,4
1501 2500g 32,1 31,0 33,2
4 5 dias 31,0 29,5 32,6
5 6 dias 30,9 29,4 32,3
6 8 dias 30,6 29,0 32,4
8 10 dias 30,3 29,0 31,8
10 12 dias 30,1 29,0 31,4
12 14 dias Abaixo de 1500g 33,5 32,8 34,0
1501 2500g 32,1 32,0 33,2
Acima de 2500g (e > 36 semanas) 29,8 29.0 30,8
72
2 3 semanas Abaixo de 1500g 33,1 32,2 34,0
1501 2500g 31,7 30,5 33,0
3 4 semanas
Abaixo de 1500g 32,6 31,6 33,6
1501 2500g 31,4 30,0 32,7
4 5 semanas Abaixo de 1500g 32,0 31,2 33,0
1501 2500g 30,9 29,5 32,2
6 semanas Abaixo de 1500g 31,4 30,6 32,3
1501 2500g 30,4 29,0 31,8
73
A transio abrupta da respirao fetal ou placentria para a respirao
independente ocorre aps o cordo umbilical ser pinado; a placenta A placenta e o
cordo umbilical
desativada, perdendo o suporte metablico. Iniciam-se, desse
enviam ao feto nutriente e
modo, as adaptaes fisiolgicas, e o recm-nascido comea a viver oxignio; tm tambm a
independente, ocorrendo um equilbrio entre a ventilao pulmonar, funo de eliminar resduos de
as modificaes circulatrias e a termorregulao (WONG, 1999). seu metabolismo.
O pulmo fetal que era preenchido de lquido, combinao de parte do lquido amnitico e
secreo dos alvolos pulmonares, ao nascer, so substitudas pelo ar. Parte absorvida pelos
vasos linfticos e capilares pulmonares, parte drenada durante o parto, fase em que ocorrem os
estmulos qumicos.
O resfriamento, exposio ao frio, exige que o recm-nascido produza calor adicional; uma queda
de 2C na temperatura ambiente suficiente para dobrar o consumo de oxignio; o ambiente
trmico deve ser neutro, entre 32 C a 34 C; a temperatura do recm-nascido deve manter-se em
36,5C a 37 C (WONG, 1999).
Devido ao frio, aps 15 minutos do nascimento, o recm-nascido dobra ou triplica o consumo
de oxignio, aumenta a vasoconstrio cutnea e a atividade do metabolismo. E, como defesa
hipotermia, o recm-nascido reage com movimentos para produo de calor (irritabilidade).
74
Em relao estrutura fsica, material e equipamentos, destacamos alguns aspectos que so
importantes em se tratando de assistncia e segurana do recm-nascido.
A estrutura fsica da sala de parto dever ter em torno de 20m2,
com iluminao adequada, temperatura em torno de 27C, relgio Pesquise, sob
orientao do
de parede com ponteiro de segundos, importante para avaliao
professor, quais so os
do Apgar; rede eltrica com tomadas de 110V e 220V; painel com equipamentos, materiais e
fonte de O2, vcuo, ar comprimido; fonte de calor radiante (bero medicamentos, necessrios ao
aquecido); balana; materiais mdico-hospitalares; impressos atendimento do recm-
nascido na sala de parto.
padronizados na instituio.
A enfermagem deve manter materiais e equipamentos necessrios para a assistncia ao recm-
nascido prontos para o uso.
75
Humanizando o nascimento
Atualmente, muito se tem falado sobre a humanizao do processo de nascimento. No entanto, o
que seria um processo fisiolgico de adaptao da vida intra-uterina para a vida extra-uterina
encarado como um perodo instvel e de grande vulnerabilidade para o recm-nascido, gerando
estresse na equipe que assiste a esse processo, que o torna cada vez mais medicalizado, ficando
o beb afastado de sua me para a realizao de procedimentos e manipulaes desnecessrias
(ODENT, 2001).
O nascimento um marco na vida da me e do recm-nascido. um momento nico vivenciado
pelo binmio, e ainda que, a purpera tenha outros filhos, cada experincia vivida de forma
singular (ODENT, 2001).
O primeiro contato entre a me e o recm-nascido de imprescindvel importncia para que
ocorra o conhecimento de ambos e o estabelecimento de vnculo afetivo. Para tanto, a equipe
deve auxiliar e estimular esse encontro ainda na sala de parto, logo aps o nascimento (BRASIL,
2002). A equipe responsvel pela assistncia ao recm-nascido na sala de parto deve promover
a aproximao mais precoce possvel entre a me e o beb, para fortalecer o vnculo afetivo,
garantindo o alojamento conjunto, desde que possvel; estimular a amamentao na sala de
parto, to breve possvel; e, garantir assistncia especializada aos recm-nascidos de risco. A
promoo desses aspectos inclui respeito s condies fsicas e psicolgicas da purpera diante
do nascimento (BRASIL , 2002).
Imediatamente aps o nascimento, o beb deve ser seco, para evitar a perda de calor, enquanto
colocado sobre o abdmen ou nos braos da me. Ao mesmo tempo, podem ser verificados
o estado de sade e a permeabilidade das vias areas do recm-nascido, sem a necessidade do
filho ser separado da me para que esses aspectos sejam avaliados. Para manter a temperatura
corprea do beb, necessrio controlar a temperatura ambiente na sala de parto e o contato pele-
a-pele com a me deve ser estimulado (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1996).
Esse contato precoce entre a me e o beb importante por vrias razes, dentre elas, promover
a interao e vnculo afetivo entre a me e seu filho e, tambm, diminuir o risco do beb adquirir
infeco hospitalar; sabe-se que aps o parto os bebs so colonizados por microorganismos,
portanto, melhor que entrem em contato com a flora cutnea de suas mes do que ser colonizado
por bactrias dos funcionrios ou de um hospital (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE,
1996). Aps o nascimento, o processo de colonizao ocorre por meio do contato direto com
a me, familiares e o pessoal do berrio; e por meio do contato indireto, pelo manuseio de
objetos inanimados como termmetros, estetoscpios e transdutores. A ocorrncia de infeco
a partir da colonizao do recm-nascido depende de seu grau de imunidade e da virulncia do
microrganismo (BRASIL, 2005).
Sobre essas questes ressalta-se ainda, a iniciativa Hospital Amigo da Criana implantada no Brasil
no ano de 1992, que trouxe como objetivo a mobilizao dos funcionrios dos estabelecimentos
de sade para que mudem condutas e rotinas que so responsveis pelos elevados ndices de
desmame precoce. Para isso, foram estabelecidos os Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento
Materno (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1989). Particularmente considerando o quarto
76
passo auxiliar as mes a iniciar o aleitamento na primeira hora aps o nascimento - este
recomenda o contato pele-a-pele precoce e prolongado no perodo ps-parto imediato, que deve
durar at a primeira mamada ou pelo tempo que a me desejar. O contato precoce ou imediato
evidenciado neste passo, significa colocar o beb nu em posio prona sobre o trax da me
imediatamente aps o parto (MONTEIRO, 2006).
O contato corporal precoce com a me, destacado nas aes
de humanizao propostas pela Organizao Mundial de Em um estudo comparativo
Sade so de extrema importncia para o binmio, mas para foi pesquisado o
tornar isso uma realidade nos servios de sade necessrio comportamento de 72 bebs nascidos de
parto normal. No grupo separao, o
investir na equipe que acompanha todo o processo, visando recm-nascido era colocado sobre o
a reformulao e mudana nas condutas. abdome materno, imediatamente aps o
parto e retirado cerca de 20 minutos
Considerando este aspecto, de suma importncia a depois para ser medido e vestido; no
sensibilizao da equipe para rever seus conhecimentos grupo contato, o contato me-beb foi
anteriores e modificar suas atitudes visando a melhoria da ininterrupto por pelo menos 1 hora.
assistncia (GUALDA, 1994). Verificou-se que depois de cerca de 20
minutos, os bebs comeavam a fazer
Mediante o contato corporal com a me, a criana faz seu movimentos rastejantes em direo ao
primeiro contato com o mundo e assim, participa de uma seio materno, o reflexo de abocanhar
manifestava-se rapidamente, e cerca de
nova dimenso da experincia, a do mundo do outro. Este 50 minutos aps o parto, a maioria dos
contato corporal com o outro favorece o conforto, a segurana, bebs estava mamando. Foi observado
o calor e a crescente aptido para novas experincias. que a tcnica de suco mais correta foi
encontrada no grupo contato do que no
fundamental a continuidade da interao me-beb iniciada
grupo separao.
durante a gestao referindo que o relacionamento simbitico
Deste modo, os autores concluram que o
mantido pela me durante toda a gestao no cessa com o contato precoce entre me e beb deve
nascimento, mas torna-se mais intenso e interoperacional do ser ininterrupto na primeira hora aps o
que durante a gestao (MONTAGU, 1998). nascimento ou at que termine a primeira
mamada, e recomendam a restrio do
A proposta de humanizao do nascimento inclui como uso de drogas no trabalho de parto, o que
ponto importante a presena e participao ativa do pode influenciar negativamente nesta
interao (RIGHARD; ALADE, 1990).
acompanhante neste processo. Destacando as vantagens
desta interao, cita-se a diminuio da solido da
parturiente, proporcionando conforto emocional e segurana, no sentido de terem perto de si,
algum de sua confiana como referncia durante seu parto, alm do profissional. Observou-se
tambm a minimizao do estresse do acompanhante, j que este acompanha todo o processo e a
assistncia prestada, proporcionando para este maior segurana e reduzindo os questionamentos
junto equipe (FLORENTINO, 2003).
A presena de dor, a preocupao intensa, a ansiedade, a falta de privacidade, a falta de
familiaridade com o local e com as pessoas que acompanham tecnicamente o nascimento e parto,
e a ausncia de pessoa significativa acompanhando a me desviam a ateno da me em relao
ao beb e desfavorecem o processo de vnculo (KLAUS; KENNELL, 2002).
77
Cuidados Mediatos
Consiste na assistncia ao recm-nascido em seu processo
Alojamento conjunto
adaptativo ao novo ambiente aps o estresse do nascimento, um sistema hospitalar em
que compreende os cuidados prestados no berrio de transio, que o recm-nascido sadio, logo aps
para ser observado durante o perodo crtico das adaptaes o nascimento, permanece ao lado da
fisiolgicas vida extrauterina. Geralmente permanece no me, 24 horas por dia, num mesmo
ambiente, at a alta hospitalar. Tal
berrio por 2 ou 4 horas, ou at que as frequncias cardaca sistema possibilita a prestao de
e respiratria estejam estabilizadas. O recm-nascido, ento, todos os cuidados assistenciais, bem
levado ao berrio tradicional ou para a me, em caso de como a orientao me sobre a
sade dos binmios me e filho
alojamento conjunto. Durante a hospitalizao, os cuidados
(BRASIL 1993).
prestados visam a evitar as infeces, proporcionar conforto,
O alojamento conjunto, ou seja, a
atender s necessidades fsicas do recm-nascido e promover a permanncia do neonato junto
interao entre os pais e o filho. me e o incentivo e promoo ao
aleitamento materno so assegurados
A cada dia que passa, mdicos e hospitais esto se convencendo pelo Estado, atravs do Estatuto
de que o alojamento conjunto a melhor maneira para um recm- da Criana e do Adolescente,
nascido comear sua vida. So tantas as vantagens, tanto para sendo, portanto, obrigaes dos
estabelecimentos de sade pblicos e
a me como para a criana e at mesmo para os seus familiares particulares (ESTATUTO DA CRIANA E
(pai, avs, irmos etc), que h anos pases mais desenvolvidos DO ADOLESCENTE, 1990).
optam por esse sistema. Me e recm-nascido colocados lado a
lado no ps-parto, no sistema alojamento conjunto, estimulam a mulher a amamentar e a cuidar
de sua criana to logo quando possvel.
A amamentao precoce provoca a contrao do tero e de
seus vasos, atuando como profilaxia das hemorragias ps- Faa uma releitura do
parto; favorece a precocidade, intensidade, assiduidade do captulo 3 Aleitamento
aleitamento materno, e sua manuteno por tempo mais materno: promoo, apoio e proteo
e reflita sobre como voc poder
prolongado; fortalece os laos afetivos entre me e filho, atravs contribuir para a promoo dessa
do relacionamento precoce; permite a observao constante do prtica ao prestar o cuidado imediato
recm-nascido pela me, o que a faz conhecer melhor seu filho e e mediato ao recm-nascido e me.
possibilita a comunicao imediata de qualquer anormalidade;
oferece condies enfermagem de promover o treinamento materno, atravs de demonstraes
prticas dos cuidados indispensveis ao recm-nascido e purpera; mantm intercmbio
biopsicossocial entre a me, a criana e os demais membros da famlia; diminui o risco de infeco
hospitalar; facilita o encontro da me com o pediatra por ocasio das visitas mdicas para o
exame do recm-nascido, possibilitando troca de informaes entre ambos; desativa o berrio
para recm-nascidos normais, cuja rea poder ser utilizada de acordo com outras necessidades
do hospital (BRASIL 1993).
O momento do banho em alojamento conjunto uma oportunidade para envolver os pais nos
cuidados de seus filhos, para ensinar os procedimentos de higiene corretos e para aprender sobre
as caractersticas individuais de suas crianas (WONG, 1999).
Para a admisso do recm-nascido em berrio tradicional, transferi-lo para o bero aquecido
somente de fralda; conferir pulseira de identificao com o pronturio; proceder s anotaes
78
com os dados antropomtricos, sinais vitais e alteraes; realizar a profilaxia da doena
hemorrgica, administrar vitamina K, 1mg, como dose intramuscular nica, em vasto lateral da
coxa; monitorar de 1 em 1 hora, durante as primeiras 6 horas de vida, temperatura, eliminaes
fisiolgicas,vmitos, desconforto respiratrio, colorao de mucosas, e frequncia cardaca.
Aps a estabilizao trmica e dos sinais vitais, pode-se realizar o primeiro banho; entretanto,
no existe a necessidade de lavar imediatamente o recm-nascido, exceto para remover o sangue
da face e da cabea com sabo neutro e gua morna. Durante o procedimento, necessrio evitar
contato com superfcie fria e corrente de ar. O momento do banho excelente para voc observar
o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar e atividade muscular. Voc
poder ver o procedimento no captulo 10 Necessidade humana bsica de integridade tecidual.
A pulseira de identificao do recm-nascido colocado logo aps seu nascimento, uma medida
simples, porm, muito importante para prevenir erros decorrentes da assistncia. A identificao
correta faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Faa uma pausa, v
Area III e leia o texto Promovendo a segurana do paciente. Discuta em sala de aula, sob a
orientao do professor, sobre a a agenda da Aliana Mundial para a Segurana do Paciente e
sua repercusso em seu local de trabalho.
O estudo das teorias de enfermagem to essencial para a prtica da profisso quanto o domnio
de aspectos tcnicos, como tambm de habilidades de comunicao e interao, pois delas derivam
as metodologias assistenciais que sistematizam o planejamento e a prtica do cuidado, visando
assim qualidade da assistncia prestada.
A teoria das necessidades humanas bsicas de Wanda de Aguiar Horta (1979), desenvolvida no
Brasil no final da dcada de 1960, tem por base as necessidades humanas bsicas, inter-relacionando
homem e mundo. O ser humano um agente de mudana no universo, no tempo e no espao e,
como agente de mudana, tambm causa desequilbrios em seu prprio dinamismo. Por sua vez,
79
esses desequilbrios geram necessidades, caracterizadas por estados de tenso conscientes ou
inconscientes, as quais o levam a buscar a satisfao das necessidades para recuperar/manter seu
equilbrio. As necessidades no atendidas ou atendidas inadequadamente trazem desconforto
e que, se esse for prolongado, pode provocar doena, seja ela de ordem fsica ou mental. Dessa
perspectiva, est a atuao dos profissionais da enfermagem em assistir o ser humano em suas
necessidades bsicas.
Horta (1979) apresentou uma proposta para a sistematizao da assistncia, utilizando um
roteiro de avaliao clnica baseado na prtica mdica, porm com outros objetivos. Sua
preocupao estava direcionada para a observao sistemtica do paciente para a identificao
dos problemas clnicos de enfermagem. Posteriormente, operacionalizou seu modelo conceitual
como mtodo de trabalho cientfico e props um processo de trabalho para a sistematizao da
assistncia de enfermagem.
O grande interesse de Horta (1979), ao desenvolver seu modelo conceitual, estava em acreditar que
a enfermagem uma cincia aplicada, baseada no desenvolvimento de suas teorias, sistematizando
e pesquisando o conhecimento na prtica assistencial, articulando e direcionando esse contedo para
torn-la uma cincia independente.
Note-se que outra preocupao de Horta (1979) foi tentar explicar a natureza da enfermagem, definir
seu campo de ao especfico, sua metodologia cientfica.
Para Horta (1979), os pressupostos bsicos que descrevem o sujeito e o objeto da enfermagem so:
a enfermagem um servio prestado ao ser humano; e
a enfermagem parte integrante da equipe de sade.
A enfermagem tem como princpios:
respeitar e manter a unicidade, autenticidade e individualidade do ser humano;
ser prestada ao ser humano e no a sua doena ou desequilbrio;
cuidar no sentido preventivo, curativo e de reabilitao;
reconhecer o ser humano como membro de uma famlia e de uma comunidade; e
reconhecer o ser humano como elemento participante ativo no seu autocuidado.
O processo de enfermagem proposto por Horta (1979) est fundamentado na Teoria das
Necessidades Humanas Bsicas contempladas na Teoria da Motivao Humana de Maslow
(1970) e na classificao de Mohana (1964) apud Horta (1979).
As necessidades humanas bsicas, com base na Teoria da Motivao Humana de Maslow, so
estruturadas e hierarquizadas em cinco nveis: necessidades fisiolgicas; de segurana; de amor;
de estima; e de autorrealizao. Horta (1979) preferiu utilizar na enfermagem a classificao
de necessidades proposta por Mohana. Apoiada nesses conceitos e suas associaes, a autora
considerou 18 necessidades humanas como psicobiolgicas; 17 como psicossociais; e 2 como
psicoespirituais:
80
Necessidades psicobiolgicas:
Oxigenao, hidratao, nutrio, eliminao, sono e repouso, exerccio e atividade
fsica, sexualidade, abrigo, mecnica corporal, motilidade, cuidado corporal, integridade
cutaneomucosa, integridade fsica, regulao (trmica, hormonal, neurolgica, hidrossalina,
eletroltica, imunolgica, crescimento celular, vascular), locomoo, percepo (olfativa,
visual, auditiva, ttil, gustativa, dolorosa), teraputica.
Necessidades psicossociais:
Segurana, amor, liberdade, comunicao, criatividade, aprendizagem (educao
sade), gregria, recreao, lazer, espao, orientao no tempo e no espao, aceitao,
autorrealizao, autoestima, participao, autoimagem, ateno.
Necessidades psicoespirituais:
Religiosa ou teolgica, tica ou de filosofia de vida.
Processo de enfermagem
descrito por Horta (1979) como uma metodologia de trabalho que est fundamentada no mtodo
cientfico, sendo uma (...) dinmica das aes sistematizadas e inter-relacionadas, visando
assistncia ao ser humano.
O profissional de enfermagem que desenvolve uma assistncia de enfermagem sistematizada,
com base em um terico de enfermagem, ser capaz de aprimorar habilidades terico-prticas,
associar e correlacionar conhecimentos multidisciplinares e estabelecer relaes de trabalho mais
bem definidas e concretas. Assim, o profissional de enfermagem precisa estar familiarizado com
as etapas do processo de enfermagem, compreender, analisar e adapta-las sua realidade a sua
clientela e, mais do que isso, incorporar as definies propostas pelo modelo, a fim de garantir
o objetivo proposto.
81
O processo de enfermagem visa assistncia ao ser humano, seja O Conselho Regional
ele um indivduo, famlia ou comunidade, estando organizado em seis de Enfermagem de
So Paulo (Coren-SP), em 1999,
fases, incluindo aes sistematizadas e inter-relacionadas (HORTA,
seguindo a Lei n. 5905/73 e a Lei
1979). n. 7498 de 23 de junho de 1986,
Histrico de enfermagem O roteiro sistematizado para o passou a exigir implementao do
Processo de Enfermagem em
levantamento de dados (significativos para a(o) enfermeira(o) do ser todas as instituies hospitalares
humano que tornam possvel a identificao de seus problemas). do Estado de So Paulo.
Diagnstico de enfermagem A identificao das necessidades Essa deciso do Coren-SP gerou
do ser humano que precisa de atendimento e a determinao pela(o) uma grande polmica, pois
a maioria dos enfermeiros e
enfermeira(o), do grau de dependncia desse atendimento em natureza profissionais de enfermagem
e extenso. no tinha conhecimento sobre
Plano assistencial A determinao global da assistncia de o Processo de Enfermagem, e,
ainda atualmente, so poucos
enfermagem que o ser humano deve receber diante do diagnstico os hospitais do Estado que usam
estabelecido. Sistematizao da Assistncia de
Enfermagem.
Plano de cuidados ou prescrio de enfermagem A
Toda mudana gera medo,
implementao do plano assistencial pelo roteiro dirio (ou aprazado)
angstia e resistncia, porm leva
que coordena a ao da equipe de enfermagem na execuo dos cuidados o profissional ao pensamento
adequados ao atendimento das necessidades bsicas e especficas do crtico, revendo assim sua prtica.
ser humano. Dessa forma, acreditamos que
essa deciso do Coren-SP levou os
Evoluo de enfermagem O relato dirio (ou aprazado) das profissionais ao questionamento
mudanas sucessivas que ocorrem no ser humano, enquanto estiver da qualidade da Assistncia de
sob assistncia profissional. Pela evoluo possvel avaliar a resposta Enfermagem prestada.
82
o cuidado aos neonatos no s como uma maneira de evitar a morte, mas tambm como um
compromisso com a qualidade de vida futura da criana e sua famlia.
Pensando em obter bons resultados na qualidade da assistncia ao recm-nascido e sua famlia,
a implementao do processo de enfermagem uma das medidas que vm sendo adotadas no
sentido de auxiliar o planejamento, a execuo e a avaliao dos cuidados de enfermagem a essa
clientela. Considerando-se a importncia de um referencial terico que fundamente as aes de
enfermagem contidas no processo de enfermagem e considerando-se tambm as particularidades
dos recm-nascidos como elementos essenciais para o cuidado neonatal, neste livro, nos baseamos
na teoria das necessidades humanas bsicas de Horta (1979) para direcionar a assistncia ao
neonato, porm, com algumas adequaes que se fazem necessrias, pensando nas caractersticas
desses bebs e suas famlias.
Estudaremos detalhadamente as necessidades humanas bsicas de: integridade tecidual,
alimentao e hidratao, eliminaes, oxigenao, circulao, termorregulao, sono e repouso,
percepo sensorial, psicossociais, psicoespiritual. importante frisar que, embora sejam
estudadas nessa sequncia, no h uma mais importante que a outra, muito ao contrrio, pois
todas as necessidades esto inter-relacionadas.
Ressaltamos tambm que, ao estudar cada uma dessas necessidades, teremos que relacionar
todas elas ao cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido, componente esse que
ser nosso fio condutor para entender e colocar em prtica a assistncia integral ao neonato de
risco e famlia.
83
Alm desses aspectos relacionados ao ambiente, o beb ainda
passa pelos procedimentos que causam desconforto e dor, como Se o nascimento
aspirao de vias areas superiores, credeizao (instilao de ocorresse no tempo
certo, o beb iria se desenvolver
nitrato de prata na conjuntiva), administrao de vitamina K no tero da me, permanecendo
intramuscular, excesso de manipulao para exames clnicos, mais tempo num ambiente ideal
troca de fralda, vesturio e banho. Esses cuidados rotineiros na para ele, porm, pelo fato de
nascer antes de completar sua
assistncia neonatal so, em geral, realizados indiscriminadamente,
maturidade, precisa se deparar
sem prvia avaliao em termos de sua necessidade. com todos os problemas que
podem levar a uma internao.
Lembrem-se de que todos esses aspectos se tornam mais crticos
Na Unidade Neonatal, o neonato
quando h a necessidade da internao do beb, principalmente exposto a manipulaes
quando se trata de um recm-nascido pr-termo. frequentes e a estmulos
estressantes que diferem muito
Todos os fatores que causem estresse no recm-nascido fazem com do ambiente uterino e que
que ele perca energia. Quando um beb passa por muitas situaes podem contribuir para uma
de estresse, alm de ele demorar mais para se recuperar e crescer, srie de efeitos adversos ao
desenvolvimento, principalmente
pode desenvolver outros problemas de sade que iro prolongar
dos prematuros (SCOCHI et al,
o seu perodo de internao e retardar o seu desenvolvimento. 2001)
Assim, necessrio que os profissionais da sade adotem um tipo
de cuidado que evite que o beb gaste muita energia, pois essa energia ser necessria para a sua
recuperao, seu crescimento e seu desenvolvimento adequados.
As atividades de humanizao no cuidado em unidades neonatais esto voltadas para a promoo
de um ambiente que estimule o desenvolvimento do neonato, que o proteja de estmulos agressivos
e diminua as sequelas advindas do perodo de internao e facilite a formao do vnculo entre o
recm-nascido e sua famlia (BRASIL, 2009).
O cuidado desenvolvimental uma filosofia de cuidado que implica o repensar as relaes
entre os bebs, famlia e provedores de cuidados de sade. Inclui uma variedade de atividades
que maneja/controla o ambiente e individualiza o cuidado ao prematuro, tendo por base
as observaes comportamentais. Tem como objetivo promover a estabilidade clnica, auto-
organizao e competncia do recm-nascido, tanto quanto possvel, ajudando-o a conservar
energia para o seu crescimento e desenvolvimento (BYERS, 2003).
Apresentaremos, a seguir, os componentes do cuidado desenvolvimental como intervenes de
enfermagem no ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), com o objetivo
de atenuar os danos provocados pela internao do recm-nascido.
Manejo do Ambiente
Diminuio da luminosidade
Aps o nascimento, o desenvolvimento do ciclo de sono do recm-nascido se estabelece com a
diferenciao do ritmo do dia e da noite. Assim, a liberao de hormnios como o hormnio do
crescimento permite o desenvolvimento do beb, principalmente noite. Com isso, importante
84
que o beb possa distinguir o dia da noite. Com a diminuio da
luminosidade e a promoo de ciclos dia e noite, funes fisiolgicas A iluminao em
excesso no ambiente
como a frequncia cardaca e os nveis de cortisol, um hormnio que
do recm-nascido pode provocar
sinaliza o estresse do recm-nascido, promovem sono e repouso e danos cromossmicos, alteraes
ganho de peso do beb, ou seja, quanto mais estveis estiverem os endcrinas, disfuno gonlgica,
valores dessas funes fisiolgicas, h uma tendncia de o beb alterao do ritmo biolgico e da
sntese da vitamina D, bem como
dormir mais profundamente e, consequentemente, guardar mais a privao do sono (MARRESE,
energia para o seu crescimento (JORGENSEN, 1999). 1996).
Diminuio do rudo
O rudo na unidade neonatal causado pela circulao de pessoas e pelo uso e manejo de
equipamentos de suporte vida como a incubadora, prprios do processo teraputico, pela
manipulao do recm-nascido e pelas conversas entre a equipe de sade (RODARTE, 2003, 2007;
RODARTE et al., 2005).
Segundo Rivkees (2003), quando a sensao auditiva torna-se desagradvel, denomina-se tal
fenmeno como rudo e sua unidade de medida expressa em Db (decibel). Para a mensurao
do nvel de rudo, podem ser empregados dois tipos de medidores de nveis de presso sonora
(NPS) conhecidos como decibelmetros e dosmetros (RUSSO, 1997).
Nas UTI neonatais, o rudo diurno chega at 20 dB a mais do que nas unidades neonatais, podendo
causar irritao, fadiga e estresse at mesmo na equipe (NORTHERN; DOWNS, 2005).
Os sinais fisiolgicos de estresse do recm-nascido relacionado ao rudo na unidade neonatal
incluem reaes como: bocejos, soluos, engasgos, regurgitamento, vmitos, espirros, palidez,
cianose, pausas respiratrias, respirao irregular e ofegante, tremores e tosse (HERNANDEZ,
1996). As respostas aos estmulos estressantes, como mudana na presso arterial (PA), frequncia
cardaca (FC), oxigenao e alteraes no sono, interferem na estabilidade clnica e neurolgica,
contribuindo para a piora do estado de sade do RN ao longo do tempo (JOHNSON, 2001).
O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN;
DOWNS, 2005).
85
O rudo pode causar, tambm, irritabilidade, alteraes de viso e gastrointestinais (BRASIL,
2009), interferir nas atividades cerebrais, fsicas e mentais, na comunicao, dilatao das pupilas,
aumento da produo de adrenalina e corticotrofina, causa perda de equilbrio e tremores
(ARAJO; REGAZZI, 2002). Ainda existem as reaes psicolgicas ao rudo como o medo,
aborrecimento e raiva, e essas reaes tambm podem alterar o estado fisiolgico (FALK; WOODS,
1973). O excesso de rudo pode causar ainda alteraes no sono e danos auditivos (NORTHERN;
DOWNS, 2005).
Os efeitos do rudo no dependem apenas do NPS ou da frequncia do rudo, mas tambm
de fatores como o estado de sade, por isso, quanto mais debilitado for o organismo, mais
vulnervel aos efeitos do rudo. Assim, neonatos e crianas pequenas so um grupo vulnervel
ao rudo; e aqueles que permanecem internados em UTI neonatal, em incubadores, merecem uma
preocupao ainda maior (ARAJO; REGAZZI, 2002).
A Academia Americana de Pediatria (AAP) recomenda que o rudo ambiental no ultrapasse 45dB
e lembra que a Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT), em 1987, estabeleceu que, em
ambientes hospitalares internos (apartamentos, enfermarias, berrios e centro cirrgico), o nvel
sonoro deve estar entre 35 dB e 45 dB, sendo o limite inferior considerado como nvel de conforto
auditivo, e o segundo, como limite aceitvel. Em relao recomendao durante o transporte
do recm-nascido, McNab, em um guideline internacional, diz que o NPS no deve exceder 60dB
(KAKEHASHI et al, 2007).
Para comparar o que significa para ns adultos os dB, temos alguns exemplos do nosso dia a dia
em UTI neonatal:
Intensidade sonora de algumas atividades na UTI tradicional
Atividade Intensidade Atividade Intensidade
dB dB
Conversa normal 45-50 Abertura de embalagem plstica 67-86
gua correndo da torneira 54 Alarme da incubadora 67-96
Seringa vazia jogada em lata de lixo Fechar porta ou gaveta da
plstica 56 incubadora 70-95
Bater com os dedos no acrlico da
Toque do telefone 49-66 incubadora 70-95
86
Pensando nos danos que o rudo pode causar aos neonatos,
algumas medidas podem ser tomadas no sentido de evitar o Faa uma pesquisa e
rudo durante o cuidado nas unidades neonatais: evitar o uso procure propor outras
medidas que possam ser utilizadas.
de rdios nas UTI neonatais; conversar em tom de voz baixo, Quais alm desses cuidados sugeridos
evitando falar prximo da incubadora, a no ser quando se podem ser realizados visando a
dirigir ao recm-nascido (em voz bem baixa); instalar torneiras diminuir o rudo na unidade neonatal?
que emitam pouco rudo; deixar o telefone distante dos recm-
nascidos e mant-los com o toque baixo; atender prontamente aos disparos de alarmes sonoros
de aparelhos e incubadoras e toques de telefone; instalar lixeiras de pedal que diminuam o rudo
do ato de tampar; fechar as portinholas das incubadoras com delicadeza; no tamborilar os
dedos sobre a cpula das incubadoras; no colocar instrumentos e equipamentos utilizados na
teraputica sobre a cpula da incubadora; instituir intervalos dirios de no mnimo duas horas de
silncio na rotina da unidade.
Manejo do recm-nascido
Diminuio da manipulao
A rotina da UTI neonatal, juntamente com a manipulao, Estudo realizado com 20
fator estressante para o neonato. No h dvida de que a prematuros internados
em UTI demonstrou que foram
posio e a manipulao do prematuro influenciam no seu submetidos a um total de 768
desenvolvimento (AUCOTT et al., 2002). manipulaes e 1.341 procedimentos
em 24 horas, com mdias de 38,4 e
Na prtica clnica, sabe-se que a manipulao ao recm- 67,05, respectivamente. As
nascido pr-termo (RNPT) frequente em UTI neonatal, e que manipulaes com apenas um
o agrupamento de cuidados no uma realidade praticada procedimento representaram 65,6%
dos casos, e os agrupamentos
por todos os profissionais que trabalham diretamente ou
contiveram de 2 a 10 procedimentos.
indiretamente com esses bebs. Os profissionais foram responsveis
por 91,8% das manipulaes contra
A manipulao mnima refere-se a um agrupamento de cuidados 8,2% dos familiares, e a maior parte
no qual o recm-nascido visto como o centro da assistncia em das manipulaes ocorreu em menos
que os cuidadores devem priorizar a necessidade do neonato de um minuto (PEREIRA, 2009).
antes de manipul-lo (BRASIL, 2009). O prematuro mais manipulado,
durante as 24 horas, esteve 5
A manipulao e o cuidado devem ser realizados levando em horas e 9 minutos e 9 segundos em
conta os sinais e as respostas que o beb d, exigindo uma manipulao. Um dos recm-nascidos
apresentou apenas 30 minutos e 12
observao prvia, anlise da real necessidade do procedimento,
segundos de descanso. Concluiu-se
sua realizao no momento mais adequado ao beb e modulado que as manipulaes individuais
de acordo com suas respostas. Portanto, o aspecto-chave desse representaram a maior parte das
cuidar est na observao dos sinais do beb, que podem manipulaes, e, quando ocorrem
os agrupamentos de cuidados, no
ser de aproximao ou de retraimento (ou estresse) ante um h organizao dos procedimentos.
dado estmulo. A partir dessas pistas, pode-se avaliar a sua Houve poucos procedimentos que
disponibilidade de energia. visaram ao cuidado desenvolvimental
(PEREIRA, 2009).
87
Alguns cuidados devem ser realizados antes do procedimento, como: respeitar o estado comportamental
do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20 minutos), se estiver protestando ou chorando,
consol-lo completamente antes da realizao do procedimento; preparar todo o material necessrio;
falar suavemente antes de tocar, observando as pistas fisiolgicas e comportamentais do beb;
posicionar e dar conteno elstica; evitar mudanas sbitas de postura ou realiz-las com o beb bem
aconchegado em flexo e com as mos prximas boca; oferecer consolo se necessrio.
Durante o procedimento, importante: minimizar todos os outros estmulos; executar o procedimento
em etapas, permitindo a recuperao fisiolgica (FR, FC e Sat O2) e comportamental; se possvel, usar
o decbito lateral; agrupar os procedimentos ou execut-los de forma contnua, lenta e gentil, porm
eficiente, intercalando perodos de descanso individualizados pelas respostas do beb; usar estratgias para
o manejo do estresse e da dor; dar suportes necessrios suco no nutritiva, conteno, enrolamento.
Sempre avaliar a possibilidade de realizar os cuidados em dupla, enquanto uma pessoa o realiza, a outra
contm o beb para acalm-lo e dar segurana a ele.
Aps o procedimento, deve-se: continuar posicionando e dando conteno por 10 minutos ou at
o beb ficar estvel, com recuperao da FC, da FR, da Sat O2 e do tnus muscular; evitar o uso de
outros estmulos concomitantes.
Os cuidados de rotina podem ser agrupados de acordo com os ciclos de sono do beb, a fim de
possibilitar os maiores perodos de sono profundo que forem possveis. Isso no significa realizar
todos os cuidados de uma vez, pois o agrupamento de vrios procedimentos em um curto espao
de tempo pode ser mais danoso ao pr-termo, principalmente se doente, do que a real durao
do episdio de manuseio. Alteraes na presso sistlica e na presso arterial mdia, bem como
instabilidade cardiorrespiratria se correlacionam de forma mais significativa com o nmero de
procedimentos do que com sua durao total. O tempo total de manuseio pode ser um pouco
maior, mas com menor desorganizao do beb (BRASIL, 2009).
Posicionamento
Normalmente, um recm-nascido a termo mantm-se em decbito dorsal, com a cabea voltada
para um dos lados, membros superiores semifletidos, membros inferiores fletidos e mos
serradas. J o neonato pr-termo apresenta menos flexo nos braos, troncos e pelve. A postura
est relacionada com o tnus muscular e ele reflete o grau de maturidade ou o estado clnico do
neonato e, quanto menor o tnus muscular, menor a capacidade de se organizar (FONSECA;
SCOCHI, 2009).
Prematuro A termo
88
O cuidado postural facilita o conforto do beb atravs de uma postura funcional (geralmente
com mais flexo e orientao para a linha mdia), auxilia no sono, na regulao das suas funes
fisiolgicas para atingir estabilidade e conservar energia e permite um melhor controle muscular
com menores possibilidades de desenvolver padres motores anormais.
89
O decbito lateral direito assemelha-se s vantagens da postura
prona em termos de um esvaziamento gstrico mais rpido. J o
decbito lateral esquerdo parece favorecer a reduo na durao
dos episdios de refluxo gastroesofgico (OMARI, 2004).
90
Medidas para alvio do estresse
91
Estado comportamental
Estado de sono e viglia: para que possamos associar o cuidado s observaes comportamentais
do beb, inicialmente importante conhecermos seus estados comportamentais, que variam desde o
sono profundo ao choro. Podem ser observados: qualidade de cada estado, variabilidade, estabilidade,
transies e estado dominante. Os estados comportamentais so seis (PRECHTL, 1974):
Sono profundo: olhos firmemente fechados, respirao profunda e regular, pequenos sobressaltos
a intervalos regulares (separados por muitos segundos). Nesse perodo, o sono profundo sinal de
maturidade e bom funcionamento do sistema nervoso. Contribui para o repouso e a organizao do
sistema nervoso imaturo e facilmente sobrecarregado do recm-nascido pr-termo. Sua ocorrncia vrias
vezes ao dia importante, como que isolando o beb do mundo exterior.
Sono ativo: (sono REM) os olhos podem apresentar movimentos rotativos lentos, pequenas contraes;
o beb pode se espreguiar, apresentar respirao regular mais rpida e, s vezes, mais curta do que o sono
profundo. O beb sorri s vezes, contrai a musculatura facial, movimenta a boca e pode apresentar suco
no nutritiva. Esse estgio de sono considerado como sendo ligado ao crescimento e diferenciao
cerebral. O beb est mais vulnervel ao mundo exterior nesse estgio de sono.
Sonolncia: os olhos abrem-se, podendo permanecer parcialmente ou totalmente abertos, mas com
aparncia entorpecida. Ocasionalmente, apresentam movimentos suaves de braos e pernas. Respirao
regular, mais rpida e curta do que durante o sono.
Alerta quieto: o corpo e a face ficam relativamente inativos, olhos brilhantes. Os estmulos visuais e
auditivos evocam respostas. Esse o estado que mais recompensa os pais, pois possibilita a interao.
Alerta ativo: o beb est acordado e apresenta mais movimentos; considerado como um estado de
transio para o choro. O beb est disponvel para o mundo externo e pode ser acalmado ou trazido
de volta para o estado de alerta quieto com o uso de estmulos adequados, mas se esses forem fortes em
demasia, o beb tende a se tornar desorganizado.
Choro: o beb pode apresentar vocalizaes por vrios propsitos, como dor, fome, tdio e desconforto.
92
Dor
Desde o nascimento, verifica-se que grande parcela dos recm-nascidos passa por experincias
desagradveis, que, apesar de necessrias ou inevitveis so invasivas, estressantes e, muitas
vezes, dolorosas, devendo, portanto, ser minimizadas.
O ambiente da unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal) expe os recm-nascidos
pr-termos a mltiplos eventos estressantes e dolorosos (CRISTOFFEL, 2002), submetendo-os a
cerca de 65,2 procedimentos/dia e perfazendo uma mdia de 521 procedimentos dolorosos em
um perodo de oito dias de internao (COSTERNARO; HOCH, 1998).
Quando no tratada, a dor provoca inmeros efeitos nocivos na criana, como alteraes
metablicas, elevao dos nveis de hormnios circulantes, maior predisposio s infeces,
alteraes do fluxo sanguneo cerebral e hemorragia cerebral, tambm conhecida como hemorragia
ventricular, falta de oxigenao (hipxia), episdios de parada da respirao (apneia), grande
gasto de energia, necessitando da utilizao de reservas de glicose, alterao dos padres de sono
e viglia e alterao comportamental ante outros episdios dolorosos (BARBOSA et al., 2000).
Torna-se, portanto, fundamental que a dor em recm-nascidos seja adequadamente identificada,
avaliada e, sobretudo, tratada.
Avaliao da dor
A dificuldade de avaliao e mensurao da dor neonatal constitui-se em um dos maiores
obstculos na assistncia em neonatologia, em razo da ausncia da comunicao verbal desses
pacientes, e da similaridade de suas reaes aos inmeros tipos de estmulos, tornando subjetiva
a mensurao da dor. Sendo assim, a disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do recm-
nascido a base para o tratamento adequado e a garantia de uma assistncia mais humanizada
(REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).
93
Medidas no farmacolgicas para o alvio da dor
Diversas medidas no farmacolgicas tm sido apontadas como eficazes no alvio da dor em
recm-nascido durante procedimentos dolorosos, tais como a sacarose ou glicose (GASPARDO;
LINHARES MARTINEZ, 2005), a amamentao materna (SHAH et al., 2007; LEITE et al, 2009),
a suco no nutritiva (14) e o contato materno pele a pele (CASTRAL et al, 2008, JOHNSTON et
al, 2003).
Outras medidas de conforto para minimizar a dor e o estresse nesses bebs tm sido encorajadas,
tal como a diminuio de estmulos externos (luminosidade e rudos), o respeito aos perodos
de sono e repouso e a manipulao mnima dos prematuros durante a hospitalizao (LAGO et
al., 2009). Essas medidas de conforto, por si s, no aliviam a dor, porm diminuem a agitao e,
indiretamente, reduzem-na, promovendo organizao comportamental, conforto geral e repouso.
94
Sacarose
Protocolos de uso da sacarose na
o mtodo que possui maior evidncia cientfica para prtica clnica para preveno da
o uso na prtica clnica, ou seja, a interveno no dor tm sido implantados em diversas unidades
neonatais. Em um estudo que resultou na
farmacolgica mais eficaz para o alvio da dor no recm-
implementao da sacarose como analgsico
nascido durante procedimentos dolorosos. para o recm-nascido a termo e pr-termo,
durante a puno de calcneo, venopuno,
A administrao da sacarose deve ser realizada 1
insero intravenosa ou nasogstrica, remoo
a 2 minutos antes do procedimento de dor aguda, de sutura, puno lombar, cateterizao vesical e
permitindo que o recm-nascido continue sugando imunizao, recomendou-se administrar
a chupeta durante o procedimento e, se necessrio, sacarose 24% na mucosa oral, na dose de 0,2 a
0,4ml por procedimento (corresponde a molhar
repetir a dose respeitando o limite mximo. Se o recm- a chupeta uma a duas vezes na soluo), em
nascido permanecer agitado ou irritado, mesmo tendo recm-nascido de 27 a 37 semanas de idade
sido administrado a dose mxima, devem-se considerar gestacional, e at 2ml (molhar 10 vezes a
medidas adicionais de conforto e/ou analgesia chupeta na soluo) em recm-nascidos maiores
de 37 semanas.
(MORASH; FLOWER, 2004) da sacarose. Sugere-se
Considerando-se resultados dos estudos
que esse perodo mnimo antes do procedimento apresentados, recomendamos o uso da sacarose
essencial para liberao de endorfinas responsveis combinada suco no nutritiva para o alvio
pelo efeito analgsico. Essas endorfinas so hormnios da dor aguda em recm-nascido a termo e pr-
termo e lactentes.
que diminuem a dor.
95
Amamentao
outro mtodo natural e sem custos para o alvio da dor aguda neonatal. A amamentao deve
ser iniciada de 2 a 15 minutos antes do procedimento doloroso, sendo mantida durante e aps o
procedimento, at que o recm-nascido se acalme.
Segundo um estudo de reviso sistemtica realizado em 2006, a amamentao materna demonstrou
reduo significativa na durao do choro, diminuio da FC e escore de escalas de dor quando
comparadas ao grupo controle, placebo ou posicionamento em RN a termo. O mesmo estudo
sugere que a amamentao ainda mais efetiva do que a sacarose/glicose ou possui efeitos
similares (SHAH; ALIWALLS; SHAH, 2007).
No entanto, em estudo realizado por Codipietro et al. (2008), o efeito analgsico da amamentao
foi superior (5 pontos a menos na escala PIPP) a 1 ml de sacarose 25% oferecida via seringa 2
minutos antes da puno de calcneo em recm-nascido a termo.
Antes de iniciar o procedimento, necessrio que o recm-nascido mantenha uma suco ativa,
caracterizada por uma apreenso do mamilo materno pelo beb, promovendo vedamento
perifrico contra a mama; abaixamento da mandbula, provocando presso negativa intrabucal e
succionando o leite da mama para o mamilo; elevao da mandbula para uma posio anterior
(protrusa) comprimindo a arola; retorno da mandbula para a posio original (o verdadeiro ato
de ordenha); o leite coletado na cavidade bucal alcana o palato mole, provocando o reflexo de
deglutio, segundo definio de Faltin et al. (1983). A frequncia de suces pode ser um fator
moderador do efeito calmante da amamentao. Leite et al (2009) verificaram que houve uma
diminuio da dor em recm-nascidos que tiveram uma mdia de 17 suces por minuto durante
a puno do calcneo.
97
Cuidando do recm-nascido com base na teoria das
necessidades humanas bsicas e do cuidado desenvolvimental
e humanizado.
98
Ao nascimento, a pele do recm-nascido recoberta pela
lanugem que desaparece nas primeiras semanas de vida Como primeira camada de
e pelo vrnix caseoso que, alm da funo de proteo proteo contra o meio externo,
a pele inicia a sua formao nas primeiras
e lubrificao, facilita a passagem do beb no canal trs semanas de gestao e apresenta-se
de parto. Observa-se tambm que todas as estruturas mais desenvolvida e definida por volta da 32
pertencentes pele esto presentes, mas muitas funes e 34 semana. Assim, podemos situar os
recm-nascidos prematuros (RNPT), abaixo
do tegumento ainda so imaturas. As duas camadas
de 37 semanas de idade gestacional (IG)
da pele, a epiderme e a derme, esto frouxamente (MARCONDES et al, 2002) numa escala de
ligadas entre si, de maneira que a funo de barreira extrema vigilncia, pois a pele encontra-se
fsica da pele prejudicada, principalmente em recm- em fase de formao e apresenta mudanas
aps o nascimento. A manuteno da
nascidos pr-termos, tornando-os mais susceptveis ao integridade da pele mostra-se primordial no
desenvolvimento de leses de pele. cuidado do RNPT (ASSOCIAO PAULISTA DE
ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO
A frico discreta da epiderme, como a que causada pela HOSPITALAR, 2001).
retirada rpida de fita adesiva, por exemplo, pode provocar Os adultos tm uma proporo de superfcie/
a separao dessas camadas e a formao de bolhas. volume corporal aproximadamente de 3%; j
no RNPT, essa relao maior e corresponde
Em estudos sobre leses dermatolgicas relacionadas a 13% do seu peso corporal. A pele de um
terapia intensiva neonatal, foram identificadas leses recm-nascido mais fina, cerca de 40%
derivadas da assistncia respiratria, leses secundrias a 60% da espessura da pele de um adulto,
tornando-se menor no RNPT, caracterizando-
derivadas do uso de monitores transcutneos de oxignio, se ainda pela menor quantidade de pelos,
leses relacionadas a procedimentos vasculares, leses os ligamentos intracelulares so mais fracos
por cicatrizes cirrgicas, dermatites de contato pelo uso e produzem menos secreo das glndulas
de adesivos e do coletor de urina, alm de leses por sebceas e sudorparas (ASSOCIAO
PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE
compresso, dentre outras (DE LUNA, NARTINEZ, INFECO HOSPITALAR, 2001).
WEISMAN, 1985 apud NEPOMUCENO, 2002).
Alteraes vasomotoras na derme e tecido subcutneo em resposta ao resfriamento ou exposio
crnica ao calor radiante produzem um aspecto moteado ctis marmorata, especialmente no
tronco, nos braos e nas pernas.
99
As anormalidades no sistema
tegumentar podem ser Eritema rea avermelhada causada por maior quantidade de
determinadas por distribuio, sangue oxigenado na vasculatura drmica;
Equimoses (contuses) reas de colorao vermelha ou prpura causada
tamanho, morfologia e arranjo
pelo extravasamento de sangue pela derme e tecido subcutneo;
das leses, causadas geralmente Petquias pontos circunscritos ntidos, diminutos, do tamanho da cabea de
por irritantes fsicos, qumicos um alfinete, nas camadas superficiais de epiderme;
ou alrgicos ou agente infeccioso, Leses primrias alteraes de pele produzidas por algum fator causal; as
como bactrias, fungos, vrus, leses primrias comuns nas doenas de pele peditricas so as mculas,
ppulas e vesculas;
parasitas de animais, ou por
Leses secundrias alteraes que decorrem de modificaes na leso
infeces especficas como
primria, como aquelas causadas por esfregar, coar, usar medicaes ou
sarampo e varola. involuo e cicatrizao;
As leses assumem caractersticas Padres de distribuio o padro em que as leses se distribuem pelo
mais ou menos distintas de acordo corpo, se localizadas ou generalizadas, e as reas especficas associadas s
leses;
com a natureza do processo
Configurao e arranjo o tamanho, a forma e o arranjo de uma leso
patolgico. Os nomes que ou grupos de leses, por exemplo: discretas, em aglomerados, difusas ou
foram dados a essas leses so confluentes;
importantes para fins descritivos Milium glndulas sebceas distendidas que aparecem como pequenas
nos processos de manuteno ppulas esbranquiadas nas bochechas, no queixo e no nariz;
de registros de comunicao Miliria obstrues dos ductos crinos, ruptura dos ductos, e bloqueio da
sudorese normal na pele: rubra (brotoeja ocluso dos ductos crinos na
(WONG,1999). juno dermoepidrmica) e cristalina (ruptura dos ductos crinos na camada
Portanto, necessrio que crnea);
o(a) tcnico(a) de enfermagem Intertrigo placas vermelhas, midas e inflamadas com bordas bem
delimitadas. Suor/calor/frico , dermatite fralda / candidase;
se expresse corretamente ao
Impetigo vesculas midas e crostas cor de mel. Infeco bacteriana
descrever as leses de pele nos contagiosa.
registros de enfermagem.
Infeces da pele
A pele do recm-nascido, principalmente o prematuro, ineficaz como barreira, o que a torna
mais susceptvel a leses e a penetrao de micro-organismos. Alm disso, o sistema imunolgico
do prematuro no capaz de conter as infeces, fazendo com que haja disseminao de qualquer
infeco, caracterizando, assim, as septicemias (FERREIRA, 2007). Isso significa que qualquer leso
de pele pode aumentar o risco de infeco de pele e sua disseminao pela corrente sangunea.
A pele dos prematuros menos espessa, tem menos fibras elsticas, e existe menor coeso entre as
camadas mais finas da pele; assim, o limite entre a derme e a epiderme to fraco, que a epiderme
facilmente removida quando fitas adesivas, eletrodos e similares so removidos (AVERY; FLETCHER;
MACDONALD, 1999).
Medidas de preveno de infeces como a higienizao das mos, reduo da manipulao,
maior controle sobre procedimentos invasivos e medidas que minimizem o desencadeamento de
leses so necessrias para a reduo de danos cutneos do RN.
100
Outros cuidados que contribuem para prevenir as leses so: manter o lenol sempre limpo, seco
e esticado; realizar a troca de fralda logo aps as eliminaes; realizar as mudanas de decbito
aps a estabilizao do recm-nascido, respeitando os horrios de manipulao; dar o banho
segundo reais necessidades considerando as particularidades cutneas do recm-nascido.
101
Queimaduras
comum a ocorrncia de queimaduras no local
da insero do dispositivo de servocontrole da
temperatura cutnea do recm-nascido.
recomendado que o dispositivo seja fixado na
regio abdominal (metade entre o xifoide e o
umbigo), dorsal (exceto extremidades sseas). Deve
ser fixado com adesivo antialrgico e transparente,
com necessidade de troca do local: 3 vezes ao dia
com algodo ou cotonete umedecido em gua
destilada ou leo.
Leses abdominais causadas pelo mal uso de dispositivos
(FONSECA, SCOCHI, 2010)
102
Leso por infiltrao de medicao
Os dispositivos de acesso vascular em terapia intensiva foram introduzidos h mais de 40 anos,
tornando-se um dispositivo de suporte de vida importante, possibilitando que a criana receba
medicamentos, soluo de nutrio parenteral e dextrose.
No entanto, o uso desses dispositivos modernos est
associado com complicaes tais como infiltraes/
extravasamentos, flebites e ocluses desses cateteres,
de modo que cuidados com esses dispositivos devem
ser tomados para que a pele do recm-nascido em
terapia intensiva no seja lesada (PETIT, 2003).
Na imagem esquerda: Leso causada por extrava-
samento de medicao (FONSECA, SCOCHI, 2010)
Os cuidados incluem: avaliar sinais de infiltrao como edema, dor, pele fria, vazamento no stio
de insero, eritema e bolhas. Palpar a rea ao redor do cateter observando endurecimento, calor,
inchao. Interromper a infuso imediatamente; sempre utilizando documentos apropriados para
descrever o ocorrido (LUND et al, 1999).
Caso a infiltrao ocorra, indicado elevar o stio da infiltrao na extremidade afetada, remover o
infiltrado fazendo picadas mltiplas em toda rea do edema, comprimir e deixar o fluido extravasar
pela fenda do tecido. Intervenes farmacolgicas, como aplicao tpica de Hyalozima, podem
ser realizadas at 12 horas desde a identificao do infiltrado (PETIT, 2003).
103
Higiene do RN em UTI neonatal
O banho nos bebs tem sido descrito como algo prazeroso, pois lembra o ambiente lquido e
quente caracterstico do tero materno (BRASIL, 2002). O banho um excelente momento para
a enfermagem observar o comportamento do neonato, como irritabilidade, estado ao acordar,
viglia e atividade muscular.
Caracteriza-se por um nvel alto de manipulao do beb. Essas manipulaes podem produzir
diversas reaes no recm-nascido. Trata-se de uma situao que propicia uma srie de trocas e
ajustes entre o adulto e a criana e, portanto, potencialmente reveladora das caractersticas da
reao do recm-nascido aos tipos de manipulaes e da adequao do procedimento.
Embora muitas vezes visto como simples rotina nos cuidados ao recm-nascido, o banho pode
contribuir com seu estado de sade, mas, quando feito de maneira incorreta, proporciona mais
mal do que bem ao beb. Algumas alteraes detectadas nesse procedimento que nos confirmam
esse fato so a ocorrncia de hipotermia, aumento do choro, diminuio do consumo de oxignio
e desestabilizao dos sinais vitais. Pode ainda causar excessiva irritao da pele e trauma se no
feito delicadamente e se o sabo usado no for suficientemente suave (DARMSTADT, DINILOS,
2000).
O banho logo aps o nascimento tem a finalidade de remover secrees maternas, como a maior
parte dos resduos de sangue, e reduzir a colonizao microbiana (PETIT, 2003).
O recm-nascido em estado crtico deve receber somente higiene na regio das fraldas ou reas
sujas utilizando-se gua destilada estril e morna. Sabonetes de glicerina podem ser aplicados em
regies de sujidade aparente. Banho completo ser realizado somente aps a primeira semana de
vida (MANUAL DE NEONATOLOGIA, 2001).
Estudos propem que nos recm-nascidos submetidos ventilao mecnica ou na vigncia de
desconforto respiratrio e naqueles com peso inferior a 1.000 gramas, o banho seja dado somente
uma vez por semana utilizando-se apenas bolas de algodo embebido em gua morna e sabo.
Lactentes pr-termos menores de 32 semanas de gestao devem tomar banho durante a primeira
semana de vida somente com gua morna. Como o recm-nascido prematuro com idade
gestacional inferior a 32 semanas tem a barreira epidrmica comprometida, o banho pode alterar
a flora da sua pele, sendo ento indicado utilizao de gua esterilizada morna. Se esses bebs
apresentarem leses visveis na pele, gua morna estril tambm indicada (ASSOCIAO
PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR, 2001).
104
Veja a seguir os passos recomendados para o banho no prematuro segundo as Normas de ateno
humanizada ao recm-nascido de baixo peso: Mtodo Canguru (BRASIL, 2009).
Respeitar o estado comportamental do beb: caso esteja em sono profundo (dura cerca de 20
minutos), se estiver protestando ou chorando, consol-lo completamente antes da realizao
do procedimento.
Falar antes de tocar o beb. Sempre que possvel, solicitar o auxlio da me para o
procedimento.
Remover a fralda, retirar o excesso de fezes com algodo mido, fazer higiene perineal.
Com ajuda de uma fralda de pano ou de toalha-fralda, proceder ao enrolamento do beb,
proporcionando segurana. Posicionar o recm-nascido na bacia com gua morna de modo
que seu corpo fique submerso at o pescoo, em ambiente fechado, evitando as perdas de
calor por conveco.
Iniciar o banho pelo rosto, sem sabo: limpar os olhos utilizando uma bola de algodo para
cada olho, limpar narinas e orelhas, quando necessrio, com fusos de algodo.
Ensaboar o pescoo, membros superiores, trax anterior, costas e membros inferiores
sucessivamente, lembrando-se de ir retirando o enrolamento com pano aos poucos.
Retirar o sabonete.
Ensaboar a regio genital, removendo o sabo com algodo.
Retirar o recm-nascido da bacia, enrolando-o em toalha ou pano macio, secando a pele com
movimentos compressivos e suaves, sem friccion-la, e coloc-lo em contato pele a pele, em
posio canguru.
Quando em leito aquecido, retirar a roupa suja e limpar o colchonete com gua e sabo.
Forrar com o lenol, esticando-o bem para no formar dobras.
Realizar o curativo umbilical conforme a tcnica.
Colocar o recm-nascido em posio confortvel, com auxlio de coxins e rolos.
Recolher os materiais utilizados e despejar no lixo.
Fazer limpeza corretamente do leito.
Lavar as mos.
105
O vrnix excessivo pode ser removido no banho, mas, no geral, melhor deix-lo na pele, pois
age como uma barreira mecnica, protegendo contra traumas, hipotermia, infeco. Permite a
hidratao do estrato crneo, diminui a perda de gua e de calor por evaporao. Se deix-lo,
usar luvas para manusear o beb (ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE
INFECO HOSPITALAR, 2001).
Quanto ao coto umbilical, o manuseio e a limpeza devem ser realizados com muito cuidado, pois
o acesso de bactrias ao sistema circulatrio em neonatos com infeco no coto umbilical de alto
risco para uma infeco sistmica.
A higiene do coto reduz a colonizao e infeco umbilical, o ttano e a sepse neonatal. O
antissptico mais efetivo a ser aplicado no coto umbilical o lcool a 70%. Para evitar a infeco,
necessria a limpeza adequada do coto com cotonete embebido em lcool a 70%, com movimento
circular no local da insero do coto na pele, em sentido nico. Tal procedimento deve ser repetido,
trocando-se o cotonete at que saia limpo.
A higiene do coto umbilical deve ser realizada aps o banho e nas trocas de fraldas. A rea do coto
deve ser mantida limpa e seca, a fralda deve ser posicionada pouco abaixo do umbigo para evitar
a umidade da urina. O uso de faixas, moedas, sulfas e de outras substncias no recomendado,
pois aumenta o risco de infeco. Recomendaes como manter a fralda dobrada fora da rea do
coto umbilical e evitar o contato desse com emolientes, tambm so encontradas. Aliado a esse
cuidado, a preocupao na educao dos pais e familiares quanto ao mecanismo fisiolgico da
cicatrizao do coto e quanto limpeza do coto muito importante (LUND et al, 1999).
fundamental a descontaminao da pele antes de procedimentos invasivos, como o acesso
vascular, pois a colonizao da pele importante fator de risco para infeco sistmica. Sendo
assim, o chorexidine visto com um amplo espectro de antissepsia da pele (HAHN, 2005).
Para coleta de exames laboratoriais, a puno arterial prtica diria nos servios de terapia
intensiva. A preparao da pele com lcool 70% deve ser realizada de maneira cuidadosa, evitando
utilizar o algodo encharcado, no utilizando-o em excesso, removendo-o aps, com gua estril,
pois altamente absorvido e potencialmente txico (HAHN, 2005).
107
Caractersticas e composio do leite humano durante a lactao
Protenas: nas primeiras duas semanas, o leite de mes de prematuros oferece um maior contedo
proteico em relao ao leite de mes de recm-nascido a termo, ou seja, aqueles entre 37 a 42
semanas de idade gestacional (3,5 a 4,0g/kg/dia), considerando uma ingesto de aproximadamente
180ml/kg/dia. Quando o leite se torna maduro, o contedo de protenas diminui (2,0 a 2,5g/kg/
dia) aps essas duas semanas de lactao.
A qualidade proteica do leite humano apropriada para Alm disso, a principal, a
o RNPT devido relao casena/lactalbumina mais alfalactalbumina um dos
adequada; encontra-se 30% na forma de casena e 70% componentes da sntese de lactose pela
glndula mamria. Outros componentes
lactalbumina, enquanto o leite bovino possui 82% de casena. importantes da frao proteica do leite
A frao albumina digerida mais facilmente e promove humano so: lactoferrina, a lisozima e a
esvaziamento gstrico mais rpido. IgA secretora, protenas especficas para a
defesa imunolgica.
Lipdeos: correspondem a 50% do teor calrico do leite,
sendo mais indicados aos recm-nascidos de muito baixo peso. A digesto e absoro desses
lipdeos so facilitadas pela estruturao da gordura em glbulos e pela composio de cidos
graxos (elevada em palmtico, oleico, linoleico e linolnico), pela distribuio na molcula de
triglicrides e na presena da lipase no prprio leite, cuja ao estimulada pelos sais biliares.
O leite humano contm cidos graxos de cadeia longa como o cido araquidnico e docosaexaenoico,
derivados dos cidos linoleico e linolnico, respectivamente importantes, constituintes dos
fosfolipdeos encontrados no tecido cerebral e nas membranas eritrocitrias; esto associados
funcionalmente com cognio, crescimento e viso. O leite das primeiras duas semanas contm
um maior teor desses lipdeos em relao ao leite maduro.O contedo de lipdeos aumenta no
decorrer da lactao e aumenta muito no decorrer de uma mesma mamada. O leite de incio de
mamada (frao soluo) contm maior teor de elementos imunolgicos, e o final de mamada
contm maior teor gorduroso (frao emulso).
Quando em repouso, a gordura do leite se separa, a no ser que seja frequentemente homogeneizada.
A gordura, ao se separar, adere ao frasco, s sondas e seringas, com diminuio da oferta ao neonato.
Portanto, deve-se evitar ao mximo intermedirios para a administrao do leite ao RNPT.
Estudo clssico demonstra uma menor incidncia de infeces em recm-nascidos de muito baixo
peso (abaixo de 1.500g) que recebem o leite humano em relao aos que recebem frmulas. Essa
defesa se deve principalmente presena da IgA secretora e da lactoferrina. A flora intestinal
desenvolvida tambm fator de proteo com menor desenvolvimento de flora patognica. A
proteo de IgA secretora pelo sistema imune mamrio envolve a presena de anticorpos protetores
que so produzidos no organismo materno e transferidos ao leite (LUCAS; COLE,1990).
A me produz anticorpos especficos aps exposio a antgenos estranhos e, nas superfcies
mucosas, eles so incorporados ao leite e transferidos passivamente ao organismo do RN. Aps
o nascimento do RNPT, a sua me no dever ficar separada dele, pois a proteo de um contato
pele a pele com a criana, dentre outros fatores, pode auxiliar na sua defesa imunolgica contra
patgenos hospitalares.
Leite humano e desenvolvimento: diante do fato de que o leite humano contm fatores
importantes para a maturao e o crescimento cerebral, a literatura mostra diferenas nos ndices
de avaliao intelectual com melhores resultados em crianas que receberam o leite de sua
109
prpria me, quando comparados com filhos de mes que no os
amamentaram, ou com recm-nascidos que receberam frmulas Faa uma releitura
sobre o leite
lcteas. Alm dos cidos graxos de cadeia longa j citados, o leite
humano, banco de leite, cuidados
humano contm peptdeos biologicamente ativos, alm do vnculo com a amamentao relendo o
afetivoentre me e filho, to importante na inter-relao. captulo 3, Aleitamento materno:
promoo, apoio e proteo.
Frmulas lcteas: como tcnico(a) de enfermagem, voc dever
estimular o aleitamento materno. Todavia, as frmulas lcteas para o RNPT esto indicadas
quando da opo materna pela no amamentao; no houver a possibilidade de consumir leite
pasteurizado; em caso de ausncia ou insuficincia de leite humano; bem como nas condies
que contraindicam o aleitamento materno, quais sejam: infeco materna pelo vrus da
imunodeficincia humana (HIV); infeco materna pelo vrus linfotrfico humano de clulas T
(o HTLV 1 e 2); infeco materna pelo vrus da hepatite C (o HCV); quando a me tem fissura
nos mamilos ou carga viral elevada; outras infeces na forma ativa, ainda no tratadas como,
por exemplo, citomegalovrus; mes fazendo quimioterapia ou radioterapia; mes em exposio
ocupacional ou ambiental a metais pesados (chumbo, mercrio, etc.); uso de alguns medicamentos
especficos (BRASIL, 2005).
As frmulas lcteas tentam introduzir elementos funcionais que
promovem a maturao e o desenvolvimento, especialmente do As frmulas lcteas
sistema nervoso central e imunolgico, tais como os cidos graxos tm uma
osmolaridade variando de
insaturados de cadeia longa e nucleotdeos. As frmulas no 240-300mOsm/kg e densidade
devem sobrecarregar o RNPT, adequando-se a oferta nutricional calrica entre 70-81 Kcal/100ml.
sua capacidade metablica.
111
Existem trs modalidades de administrao enteral no RNPT, segundo Feferbaum e Quintal (2000),
utilizadas at hoje, que, de acordo com as necessidades nutricionais dirias, se dividem em:
a) preferencial: a gavagem gstrica, pois supre os nutrientes com menor risco, menor custo,
sendo mais fisiolgica;
b) intermitente: prefervel contnua, com volumes iniciais de 1ml a 2ml, a intervalos de uma
a duas horas, nos recm-nascidos de muito baixo peso, ou seja, abaixo de 1.500g; e
c) contnua: mais utilizada em prematuros extremos, com quadros respiratrios graves
e naqueles em que houve a intolerncia administrao intermitente devido cirurgia
intestinal, refluxo gastroesofgico ou resduos gstricos persistentes.
A alimentao enteral precoce para o RNPT com o leite materno (incio com 24-48 horas de vida)
previne a atrofia da mucosa intestinal e auxilia a maturao do
intestino, aumenta a tolerncia glicose, melhora a oferta calrico-
proteica e diminui a ictercia, pelo aumento da velocidade de Atualmente, no
absoro ntero-heptica da bilirrubina.Permite melhor tolerncia estindicada a
nutrio transpilrica ou
aos aumentos dirios de volume, o que ocasionar melhor ganho nasojejunal pelo aumento da
ponderal ao RNPT. Geralmente, o RNPT, menor de 34 semanas incidncia de enterocolite
de idade gestacional, devido imaturidade do reflexo de suco/ necrosante, bem como para a
estimulao da produo
deglutio, alimentado por sonda oro ou nasogstrica. A
enzimtica gstrica, como amilase,
extremidade da sonda dever localizar-se no estmago, introduzida lipase, dentre outros.
pela tcnica padronizada em literatura cientfica (BORRELL, 2001).
necessrio monitorar o resduo gstrico antes da oferta do leite,
aspirando com uma seringa suavemente o contedo da sonda Como tcnico(a) de
gstrica. Dessa forma, a aspirao deve ser realizada com seringas enfermagem,
de 3ml a 5ml, para prevenir excesso de presso, evitando, assim, prestando cuidados integrais ao
paciente, importante que voc
uma leso na parede gstrica.
saiba quais so as indicaes para
No modo intermitente, o resduo no dever ultrapassar 2ml; no utilizao da sonda gstrica:
prematuridade (por volta de at
modo contnuo, o resduo dever estar entre 2ml e 5ml a cada
34 semanas de IG); cardiopatias
seis horas. Se o resduo gstrico for superior a 50% do volume congnitas severas; disfunes
administrado, deve-se reduzir o volume da mamada e, na neurolgicas e/ou respiratrias;
recorrncia, pensar em alguma possvel infeco. malformaes congnitas;
ps-operatrio de cirurgia
A passagem para a alimentao por via oral dever ser precedida abdominal; distenso abdominal;
por exerccios de musculatura bucal e perodos de suco no intoxicaes exgenas agudas;
como auxlio diagnstico
nutritiva para estabelecimento da dinmica suco-deglutio. (exemplo: estenose de esfago,
interessante realizar a suco no nutritiva no exato momento em Phmetria).
que o recm-nascido estiver recebendo o leite pela sonda. Quando
o leite chega ao estmago, por reflexo, h um aumento de produo da saliva do recm-nascido
que considerado ideal para aceitar a suco no nutritiva de forma o mais fisiolgica possvel.
So cuidados prvios oferta do leite: verificao da localizao da sonda gstrica; verificao
de resduo gstrico; decbito elevado (300/400); observao, antes e durante a oferta de leite, de
nuseas, vmitos, diarreia, constipao e distenso gstrica, devido composio e tcnica de
112
administrao da dieta; padro respiratrio, cardaco e perfuso cutnea; estimulao de suco
no nutritiva; verificar a necessidade da oferta em copinho, quando da ausncia materna
espordica, favorecendo a pega do seio materno; priorizao do leite materno, estreitando o
vnculo me-filho; caso seja indicada frmula lctea, checar seu estado e temperatura.
Torna-se imprescindvel ao() tcnico(a) de enfermagem detectar possveis complicaes da
sondagem gstrica, que so: estimulao vagal durante a passagem e permanncia da mesma,
levando a apneia e bradicardia; aumento da resistncia das vias areas superiores, levando
dispneia; periculosidade de perfurao gstrica, pelo frgil trato gastroenteral; traumatismo nasal
e farngeo (epistaxes, eroses, deformaes nasais); estenose esofgica; refluxo gastroesofgico;
infeces e abcessos (processo invasivo); utilizao de procedimento incorreto, levando aspirao
brnquica; esofagite de refluxo; espoliao hidroeletroltica; uso indevidamente prolongado e
fixao inadequada; pode provocar nuseas, vmitos, irritabilidade e desconforto.
Translactao
especialmente til na transio da alimentao por gavagem para suco no peito, em RNPT
abaixo de 1.500g. (LIMA, 2000).
Procedimento e manuseio:
Fixar com fita adesiva, na roupa da me, altura do ombro,
uma seringa de 10 ou 20 ml, sem o mbolo, acoplada a uma
sonda gstrica n. 4, com a extremidade com furos colocada
ao nvel do mamilo. Colocar o beb no peito, abocanhando a
arola e a sonda. Colocar leite da me, previamente ordenhado,
ou de banco de leite, na seringa. O beb, ao sugar, retirar leite
do peito ao mesmo tempo em que recebe o leite que flui da
seringa. A sonda dever ser fechada, dobrando-a, quando o
beb fizer pausas. Ao retornar a suco, libera-se a sonda. O volume de leite a ser oferecido ser
progressivamente aumentado at atingir o volume total prescrito anteriormente para a gavagem.
Aumentos progressivos de peso e a boa observao da dade me-beb
indicaro avanos ou pausas no processo de transio. importante
lembrar que o beb pr-termo e/ou baixo peso, no incio do processo Reveja os sinais
de amamentao, pode apresentar alguns sinais de desorganizao, de estresse do
desde que no comprometa a sua estabilidade fisiolgica. RNPT que o impedem de sugar
a mama materna no captulo 3
- Aleitamento materno:
promoo, apoio e proteo.
113
Alimentao por copinho
Essa tcnica til na transio da gavagem para a via oral quando necessria a complementao
da alimentao no peito, e, tambm, quando a me encontra-se ausente temporariamente ou est
incapacitada para amamentar.
Procedimento e manuseio:
Conferir a dieta de acordo com a prescrio; segurar o
beb, em estado de alerta, sentado ou semissentado no colo
da me ou do cuidador; encostar a borda do copinho no
lbio inferior do beb; inclinar o copinho at que o leite
toque seu lbio inferior; aguardar que o beb retire o leite,
com movimentos em sequncia da lngua, sugando-o e
deglutindo-o, em seu prprio ritmo; no derramar o leite na
boca do beb; ateno s pausas respiratrias! importante
observar atentamente o ritmo e a coordenao entre a
suco/deglutio e respirao do RNPT.
114
Observaes Importantes
Leite anterior ou
Dependendo da capacidade do beb, pode-se proceder hipocalrico: consiste
amamentao da maneira tradicional ou aps a ordenha do no leite que vem primeiro no
processo de ordenha ou mamada,
leite anterior, hipocalrico, que pode ser oferecido aps a
tambm chamado de leite anterior.
suco ao seio do leite posterior, no havendo necessidade de Esse leite rico em protenas e
pasteurizao. gua, costuma-se dizer que o leite
que mata a sede do beb.
Antes de a me iniciar a mamada, necessrio que ela desperte
Leite posterior: aquele que vem
o beb com pequenos estmulos, como atritar suavemente a face cerca de 5 minutos ou mais aps
ou as plantas dos ps, coloc-lo em decbito ventral apoiado em o incio da mamada ou ordenha,
seu antebrao e fazer movimentos suaves de cima para baixo, tambm conhecido como leite
gordo, que mata a fome do beb,
tentando acord-lo. Pode ser til, tambm, fazer rpidos toques pois rico em lipdeos.
com o dedo indicador ao redor da boca da criana, estimulando
o reflexo de busca.
Hidratao
Inserida no contexto de alimentao enteral, encontramos a gua como importante necessidade
hdrica. Segundo Braga e Mendes (2004), a referida necessidade varia de acordo com a idade
gestacional, peso de nascimento, idade ps-natal e condies ambientais e clnicas da criana.
O RNPT perde de 10% a 20% de seu peso ao nascer, com
elevada perda de gua extracelular. Torna-se imprescindvel
Os hormnios que
a monitorizao do volume urinrio, da densidade urinria e atuam na excreo
de seu peso. Devero estar entre 1 e 3ml/kg/hora, densidade de gua so: o antidiurtico (ADH)
urinria entre 1005 e 1010, acompanhando-se o peso do RNPT ou vasopressina formado por
peptdeos no hipotlamo e a
com bastante rigor.
aldosterona que regula a excreo
Segundo Arajo (2004), dentre os fatores que afetam perda de de eletrlitos, como o sdio,
sendo hormnio esteroide (da
gua no RNPT, encontramos prematuridade extrema; bero
famlia dos mineralocorticoides)
aquecido; fototerapia; hipertermia; taquipneia; umidificao de sintetizado no crtex das glndulas
incubadoras; cobertura de plstico no RN; e entubao traqueal. suprarrenais.
115
Assistncia de enfermagem (ARAJO, 2004)
Voc, como tcnico(a) de enfermagem atuando no cuidado direto
ao cliente, deve realizar uma vigilncia rigorosa nos RNPT, uma Faa uma pesquisa,
vez que os distrbios hidroeletrolticos so mais frequentes, devido entregando-a ao seu
professor, com um levantamento
s grandes perdas insensveis.
das complicaes mais frequentes
Tambm, estar alerta s seguintes evidncias: perda de peso maior ocasionadas por distrbios
hidroeletrolticos, incluindo
que 2%/dia; oliguria com volume urinrio menor do que 1ml/kg/ principalmente sdio, potssio e
hora; depresso da fontanela bregmtica ou anterior; elasticidade clcio.
da pele diminuda e apneia; hipotenso arterial; e choque em casos
mais graves. Alimentar o RN o mais precocemente possvel, aps a reposio das perdas anormais.
Entretanto, atentar para uma possvel sobrecarga de volume, em que o volume de diurese ser
maior do que 4 ml/kg/h, e a densidade urinria menor do que 1005. Poder haver complicaes
como: enterocolite necrosante, persistncia de canal arterial, e hemorragia intracraniana, dentre
outros. Nesse caso, haver a reduo do volume infundido.
O tratamento mdico implica reposio de volume glicofisiolgico 20 ml/kg/h e, em casos mais
graves de sinais de choque, com infuso aberta de volume.
Eliminaes
Grande parte desse tema j foi elucidado pelos textos anteriores em Nutrio Enteral e Hidratao,
com os cuidados de enfermagem. Entretanto, torna-se importante buscar evidncias em outras
formas de eliminaes, que, segundo Barbosa (2006) so:
Mecnio: primeiro episdio de eliminao intestinal do RN. Com aspecto pegajoso e escuro.
composto de restos uterinos: pigmentos biliares, c gordura, muco, sangue, lquido
amnitico, mucopolissacardeos, lipdeos, substncias nitrogenadas no proteicas. Pode ser
eliminado ainda intratero, por sofrimento fetal, podendo levar Sndrome de Aspirao
Meconial (SAM), grave problema respiratrio do recm-nascido, recebendo cuidados
intensivos. Tambm, poder ocorrer nas primeiras 24 horas de vida. Caso contrrio,
ser necessrio investigar possveis complicaes, como exemplo, a imperfurao anal.
Ao nascimento, um recm-nascido a termo costuma eliminar cerca de 60g a 200g de mecnio,
e as primeiras eliminaes ocorrem no geral de 12 a 36 horas de vida. As fezes de transio
ocorrem no entre o 3, 4, 5 dias de vida, aps incio da alimentao, sendo essas liquefeitas e
heterogneas. Quanto s fezes normais, no geral, se o beb for alimentado com leite materno,
caracterizam-se com colorao amarelo escuro, e naqueles que recebem frmulas lcteas a
colorao caracteriza-se como amarelo plido;
Secreo de vias areas superiores: a presena de secreo espumante persistente, saindo da
boca e das narinas, faz pensar em atresia de esfago, devendo-se interromper as ofertas por
via oral;
Secreo gstrica: grande quantidade, acima de 20ml, lembra a possibilidade de obstruo
intestinal alta. Se hemorrgico, meconial ou purulento, necessrio lavagem gstrica com
116
soluo fisiolgica 0,9%, evitando-se possvel regurgitao do contedo e broncoaspirao. A
lavagem gstrica dever ter indicao mdica e ser feita utilizando-se seringas com capacidade
de at 5ml;
Diurese: o feto apresenta urina desde o 4 ms de gestao, assim, urina intratero e ingere
o prprio lquido amnitico que contm a urina eliminada. Para avaliarmos como est a
hidratao do recm-nascido de maneira mais prtica, consideramos que o recm-nascido a
termo ao nascimento urina em mdia de 30ml a 50 ml; 75% deles j apresentam a primeira
mico nas primeiras 12 horas de vida, e 90%, nas primeiras 24 horas, j urinaram.
De 36 a 48 horas, todos j urinaram, e, quanto frequncia, por volta de 6 vezes/dia, com
volume de 15 ml/mico. Lembramos que a frequncia de mices um marcador importante
para podermos avaliar como est a sua ingesta hdrica e o aleitamento materno. Caso contrrio,
sero iniciadas investigaes, atentando sempre para o aspecto, a quantidade e o odor. O dbito
urinrio esperado fica entre 1ml/kg/h at 3ml/kg/h.
Ao usar a fita reagente importante lembrar que o nvel de glicose sangnea cai 18 mg/hora
quando o sangue fica em temperatura ambiente; no espremer o p para sair o sangue aps
puncionar o calcanhar ao usar a fita-reagente pois a hipxia local consome glicose; no lavar em
gua corrente da torneira (reao de substncias redutoras com a dlicose-oxidase da fita, falseia o
resultado), a fita deve ser lavada com gua destilada guardada em frasco prprio.
Em caso de hipoglicemia sintomtica aguda, realizar infuso rpida endovenosa ou Push s
na convulso: 200 mg/kg de glicose em 1 minuto, que igual a 2 ml de glicose a 10% diludo
em gua destilada; manuteno com glicose a 10%, na velocidade de 5 a 8 mg/kg/minuto que
dever correr em 24 horas.
Em caso de hipoglicemia assintomtica, perfuso venosa com glicose, na velocidade de 4-8 mg/
kg/min (recm-nascido prematuro: 4-6mg/kg/min).
Apesar da teraputica mdica torna-se importante reduzir os gastos energticos, onde dever ser
tratada a septicemia, corrigindo-se a acidose, propiciando um ambiente trmico neutro ao recm-
nascido.
Como tcnico de enfermagem voc dever estar apto a detectar precocemente as manifestaes
clnicas dos pacientes, pois muitos desses sinais e sintomas se assemelham a diversos distrbios
metablicos, como, por exemplo, a hipocalcemia, hipomagnesemia, entre outros. Sendo assim,
buscando intervir previamente diante do iminente quadro clnico, necessrio atentar aos
cuidados de enfermagem que descrevemos a seguir.
118
Cuidados de enfermagem em recm-nascido com hipoglicemia (FALCO; NICOLAU, 2001);
(GOMELLA, 2006):
Conhecer histria pregressa: A me diabtica? Apresenta alguma infeco? Houve alguma
hipotermia, asfixia durante o parto? Outros problemas?
Identificar sinais e sintomas hipoglicmicos como apnia, hipotonia, reflexo de suco
inadequado, irritabilidade, padro respiratrio irregular, cianose, tremores, palidez, sudorese
(estimulao do sistema simptico), nuseas, desvio ocular, convulses, letargia, alteraes
comportamentais como hipoatividade, instabilidade trmica;
Identificar por meio de fita reagente, anotar valor do nvel de glicemia e comunicar
imediatamente equipe mdica, quando constatado hipoglicemia abaixo de 40mg/dl;
Verificar sinais vitais, com monitor multiparamtrico, com oximetria;
Auxiliar na coleta dos exames laboratoriais, glicemia, clcio e magnsio, para equipe mdica
realizar diagnstico diferencial;
Monitorizar a cada 1 a 2 horas os nveis glicmicos, com fitas reagentes, em pacientes de risco
para hipoglicemia, conforme prescrio mdica;
Realizar alimentao precoce (6 a 12 horas de vida) se o recm-nascido for a termo e sem
fatores de risco, sob prescrio mdica;
Orientar a me quanto alimentao do recm-nascido (aleitamento materno
preferencialmente);
Prover acesso venoso perifrico prvio, deixando-o salinizado para administraes rpidas
de glicose ou outros medicamentos endovenosos, sob precrio mdica;
Atentar e comunicar possvel hiperglicemia (valor acima de 150mg%, com glicosria
positiva, segundo Margotto; Formiga, 2010) diante do tratamento ostensivo para correo da
hipoglicemia;
Reduzir estmulos ambientais (estresse);
Manter termorregulao, hidratao e oxigenao do recm-nascido;
Anotar quantidade e aspecto de eliminaes vsico-intestinais;
Atentar e comunicar possveis tetanias e convulses;
Minimizar ansiedade familiar orientando e esclarecendo dvidas;
Permitir cuidados diretos dos pais ao filho, a fim de aumentar vnculo afetivo.
119
12. Atendendo necessidade humana bsica de oxigenao
Um dos principais motivos de internao em Unidades Neonatais so as patologias que causam
dificuldade respiratria no recm-nascido, as quais interferem diretamente na necessidade bsica
de oxigenao para a manuteno da vida.
Quando em fase intratero, o recm-nascido recebe suprimento de oxignio e elimina dixido
de carbono (CO2) pela circulao fetal ou placentria. O neonato tem sua primeira respirao
independente assim que o cordo umbilical clampeado, ato que causa sua principal alterao
fisiolgica, a respirao pulmonar. A primeira respirao do recm-nascido consequente aos
estmulos qumicos e trmicos.
Logo aps o nascimento, ocorrem alteraes
qumicas no sangue diminuio de oxignio,
Nos alvolos, a tenso superficial do
aumento de dixido de carbono e consequente acidez lquido reduzida pelo surfactante, um
(pH baixo) gerando impulsos que excitam o centro fosfolipdeo ativo sobre a superfcie secretado pelo
respiratrio na medula. O resultado o reflexo de epitlio alveolar. Agindo de modo semelhante a um
respirao espontnea, de modo a compensar as detergente, essa substncia reduz a tenso superficial
dos lquidos que revestem os alvolos e as passagens
alteraes fisiolgicas e restabelecer a oxigenao respiratrias, resultando em expanso uniforme e
adequada. Aps a primeira respirao, o lquido manuteno da expanso pulmonar a baixa presso
que preenchia os pulmes e alvolos fetais dificulta intra-alveolar
a entrada de ar, porm a presso desse lquido Sem o surfactante, os recm-nascidos no conseguem
manter os seus pulmes insuflados e, portanto, tm
reduzida pela substncia surfactante produzida
de fazer grande esforo para reexpandir os alvolos
pelo epitlio alveolar. O lquido pulmonar fetal a cada respirao. Esse esforo respiratrio ocasiona
removido por meio dos vasos linfticos e capilares gasto de energia, levando exausto, permitindo que
pulmonares. os alvolos se abram cada vez menos.
120
Os recm-nascidos com oxigenao deficiente apresentam manifestaes clnicas diretamente
relacionadas ao trabalho respiratrio, com intensidades variadas, de acordo com a gravidade ou
com o tempo de aparecimento das mesmas.
Veja no quadro a seguir, as principais manifestaes clnicas:
Agora que voc j sabe identificar as alteraes respiratrias, vamos conhecer as patologias de maior
incidncia no perodo neonatal, destacando-se doena da membrana hialina, taquipneia transitria
no recm-nascido, pneumonias, displasia broncopulmonar, e apneia da prematuridade.
A doena da membrana hialina tem maior incidncia em prematuros, cerca de 60% a 80% dos
neonatos acometidos so os de at 28 semanas de gestao, 15% a 30% entre 32, 36 semanas, e 5%
com 37 semanas, e raramente no recm-nascido a termo. O fator desencadeante dessa patologia a
deficincia da substncia que evita o colabamento dos alvolos durante a expirao, denominada
substncia surfactante. O tratamento dessa patologia consiste na administrao de surfactante
exgeno (instilado diretamente em tubo traqueal).
A taquipneia transitria do recm-nascido ocorre logo aps o nascimento devido no absoro de
lquido pulmonar, tendo como caracterstica frequncia respiratria em torno de 100 movimentos
por minuto podendo persistir de 2 a 5 dias. Os fatores de risco so a prematuridade, parto cesreo,
administrao excessiva de lquidos me, sedao materna e asfixia perinatal. O tratamento
consiste em oxigenoterapia ou suporte respiratrio.
A sndrome de aspirao de mecnio consiste na translocao de mecnio eliminado intratero
para dentro do trato respiratrio do neonato por inspirao, acomete principalmente recm-nascido
ps-termo ou pequenos para idade gestacional (PIG). Para preveno, o recm-nascido deve ser
submetido a aspirao de hipofaringe pelo obstetra antes de seu primeiro movimento respiratrio,
e aps a aspirao endotraqueal, pelo neonatologista, atravs de cateter endotraqueal.
121
Pode tambm ocorrer pneumonia congnita pela aspirao de lquido amnitico infectado
intratero, pneumonia perinatal adquirida durante o nascimento por infeco do trato genital
materno, ou pneumonia ps-natal, podendo essa ser de origem hospitalar ou domiciliar. O
tratamento consiste em antibioticoterapia e, de acordo com a necessidade, oxigenoterapia ou
suporte ventilatrio.
Todo prematuro tem movimentos respiratrios
Releia o captulo 9: Cuidado
irregulares, eleva sua frequncia at atingir um pico Desenvolvimental e Humanizado e
e vai diminuindo gradativamente at uma pausa identifique elementos que podem promover gasto
respiratria de at cinco segundos, a partir da esse calrico no recm-nascido. Como voc pode
ciclo se repete. contribuir para que ele se recupere mais
rapidamente?
Essa caracterstica no indica apneia da prematuridade, Uma dica: seu toque e o ambiente que voc
considerada uma peculiaridade do prematuro. Torna- promove em sua unidade de trabalho podem
aumentar ou reduzir o gasto energtico desse
se patolgica quando as pausas respiratrias chegam
pequeno ser indefeso.
a aproximadamente 20 segundos acompanhadas de
cianose e/ou bradicardia, caracterizando a apneia da prematuridade. Quanto mais o recm-
nascido for prematuro maior a possibilidade de ele apresentar apneia da prematuridade, por isso
indispensvel rigoroso controle de enfermagem com adequada monitorizao de frequncia
respiratria, frequncia cardaca e oximetria de pulso. Essa patologia tratada com frmacos que
promovem a estimulao do centro respiratrio, como a teofilina ou cafena.
Agora que voc j sabe identificar sinais de oxigenao deficiente no recm-nascido e as principais
causas desse agravo, precisa agregar seus conhecimentos adquiridos nos cuidados de enfermagem
que ir prestar daqui em diante.
Antes de prestar assistncia ao neonato de risco, deve ter em mente que necessrio garantir
adequado posicionamento com a finalidade de maximizar seu potencial de oxigenao. Veja, a
seguir, os cuidados que favorecem adequada oxigenao.
Tanto a hipodistenso quanto a hiperdistenso do pescoo promovem reduo do dimetro
da traqueia, dificultando a respirao. Voc deve evitar que o recm-nascido aproxime seu
queixo do trax, procure mant-lo com o pescoo neutro, ou melhor, nem hipodistendido nem
hiperdistendido.
O decbito ventral promove melhor oxigenao, no
entanto, para o sono, se recomenda o decbito dorsal ou A posio de Trendelemburg ou uma
lateral (a sndrome da morte sbita est possivelmente simples troca de fralda elevando o
recm-nascido pelos ps pode contribuir tanto
associada ao decbito ventral ao dormir).
para elevao de presso intracraniana como para
O decbito lateral indicado para recm-nascidos com reduo da capacidade pulmonar, pois a gravidade
empurra os rgos contra o diafragma.
muco excessivo ou que estejam sendo alimentados, a
fim de reduzir o risco de broncoaspirao.
Uma das responsabilidades da enfermagem manter a via area do neonato prvia seja por
posicionamento adequado ou por meio de aspirao de secrees. Para que voc realize um
procedimento seguro, diminuindo a incidncia de leses ou edema de mucosa, necessrio que
escolha um cateter de calibre adequado e utilize tcnica correta de aspirao.
122
Ao realizar aspirao de vias areas superiores, pode ocorrer estmulo vagal com consequente
laringoespasmo, bradicardia ou arritmia cardaca; portanto, tal procedimento deve ser realizado
delicadamente e com o recm-nascido sob adequada monitorizao.
As terapias com oxignio, embora paream nocivas, podem causar Pesquise sobre
efeitos negativos como barotrauma por oxignio. Assim, para que os mtodos
convencionais de
voc previna complicaes, deve garantir que, em qualquer mtodo
oxigenoterapia, indicando
utilizado para melhora da oxigenao, seja utilizado gs aquecido e quando e como so aplicados.
umidificado.
Nos casos de angstia respiratria neonatal, necessria a utilizao de assistncia ventilatria,
podendo ser no invasiva ou invasiva. Porm, o uso de ventilao pulmonar mecnica prolongada
em prematuros, devido imaturidade dos pulmes, pode causar trauma, com aumento da
resistncia pulmonar e formao de reas de fibrose, hiperdistenso pulmonar e atelectasias.
Veja, a seguir, os mtodos mais comuns relacionados com suas finalidades e os cuidados
especficos.
123
O recm-nascido internado na unidade de terapia intensiva fica exposto a riscos de insuficincia
ou parada respiratria todo o tempo: pela prematuridade extrema, pela patologia associada, pela
possibilidade de estmulo vagal durante aspirao de vias areas superiores, pela administrao
de sedativos ou anticonvulsivantes, por reaes adversas medicamentosas ou por posicionamento
inadequado, dentre outros fatores.
Nos casos de sofrimento respiratrio, pea ajuda a um membro da equipe para que chame o
mdico enquanto realiza os procedimentos para melhorar a permeabilidade da via area. Caso
no haja melhora e o mdico decida pela entubao, necessrio estar preparado para auxiliar
nesse procedimento de emergncia.
A entubao traqueal um ato mdico que consiste na introduo de uma cnula na traqueia
pela boca ou nariz (entubao orotraqueal ou nasotraqueal). Esse procedimento possibilita
via area prvia para incio de ventilao pulmonar mecnica, permite aspirao de secreo
traqueobrnquica e pode ser utilizado para administrar drogas na emergncia, caso no haja
condio de acesso venoso imediato (adrenalina, atropina, lidocana, nalaxona).
Ateno: Os materiais e equipamentos do carrinho de emergncia devem ser conferidos
diariamente, com registro de acordo com protocolo institucional. O atendimento emergencial de
qualidade depende de pessoas capacitadas, materiais adequados em fcil acesso e equipamentos
em perfeito estado.
No quadro a seguir, veja, passo a passo, a tcnica de entubao.
Equipe: So necessrias, no mnimo, trs pessoas: o mdico, que ir entubar; e duas pessoas da equipe
de enfermagem, uma que auxiliar no posicionamento do recm-nascido na incubadora, assegurando
a monitorizao e a aspirao da via area sempre que necessrio, e outra que prepara medicaes,
administra e registra os horrios e as intercorrncias. Se possvel, o registro dos horrios de medicaes e
intercorrncias pode ser realizado por uma quarta pessoa, otimizando o tempo do profissional responsvel
pelo preparo e pela administrao das medicaes solicitadas.
124
Medicaes:
No procedimento de entubao, so solicitadas algumas medicaes em sequncia rpida. Das
medicaes mais utilizadas podemos citar:
Atropina: na laringoscopia, pode ocorrer estmulo vagal e, consequentemente, bradicardia,
essa medicao promove bloqueio vagal, reduzindo o risco de diminuio da frequncia
cardaca. Outra ao importante da atropina a reduo de salivao e secrees, facilitando
a visualizao para entubao;
Lidocana: na entubao, age como bloqueador de hipertenso intracraniana;
cetamina: anestsico de ao rpida, promove broncodilatao e amnsia;
Fentanil: analgsico de ao rpida e curta durao, pode causar rigidez torcica e depresso
respiratria; e
Midazolam: sedativo de curta durao, pode causar depresso respiratria.
Entubao
Durante o procedimento de entubao importante que a equipe de enfermagem esteja atenta s
solicitaes, executando suas tarefas conforme a distribuio citada anteriormente, atenta a alteraes
de parmetros vitais para comunicar imediatamente ao mdico que est executando o procedimento e
registrar no controle de enfermagem. Aps entubao, fixao adequada da cnula endotraqueal com
registro da demarcao (cm) em borda labial, de extrema importncia a promoo de conforto e repouso
do recm-nascido, a fim de reduzir o desgaste energtico e o consumo de oxignio.
125
resistncia vascular pulmonar e, consequentemente, aumenta o fluxo sanguneo pulmonar.
medida que os pulmes recebem sangue, a presso no trio direito no ventrculo direito e nas
artrias pulmonares diminui. Ao mesmo tempo, existe um aumento progressivo na resistncia
vascular sistmica a partir do volume sanguneo aumentado atravs da
placenta no clampeamento do cordo umbilical. Isso eleva a presso
Shunts so
no lado esquerdo do corao. Como o sangue flui de uma rea de alta desvios
presso para uma de baixa presso, a circulao do sangue atravs dos patolgicos ou cirrgicos
shunts fetais revertida. da corrente sangunea.
126
Os problemas circulatrios no recm-nascido geralmente so causados por cardiopatias
congnitas. Estima-se que a incidncia seja de 8 para cada 1.000 recm-nascidos vivos. Alguns
fatores durante a gravidez podem predispor o neonato a essas patologias, dentre eles podemos
citar: rubola no perodo gestacional, alcoolismo materno, idade materna superior a 40 anos e
gestantes portadoras de diabetes tipo 1.
Os problemas circulatrios geralmente apresentam relao direta com a oxigenao, assim,
esse recm-nascido, alm de necessidade de circulao afetada, pode tambm no suprir sua
necessidade de oxigenao.
Para identificar possveis problemas circulatrios no recm-nascido, voc precisa conhecer os
parmetros de normalidade. Observe cuidadosamente, no quadro abaixo, os sinais que indicam
circulao adequada.
127
Persistncia do canal arterial (PCA)
O canal arterial essencial para circulao fetal; nas primeiras semanas de vida, esse canal deve
se fechar. Quando isso no ocorre, a persistncia do canal arterial provoca desvio do fluxo do
sangue da artria aorta para a artria pulmonar.
As manifestaes clnicas variam de acordo com o tamanho do canal e da resistncia vascular
pulmonar do recm-nascido, podendo ser assintomtica ou com sinais de ICC.
O tratamento cirrgico consiste na laqueadura do vaso atravs de toracotomia esquerda ou
cirurgia toracoscpica visual assistida.
Coarctao de aorta
Trata-se de um estreitamento da aorta prximo insero do
canal arterial, que tem como consequncia aumento da presso
em cabea e membros superiores e diminuio da presso
em tronco e membros inferiores; geralmente, os lactentes
apresentam sinais de ICC. Esses pacientes mostram risco de
hipertenso, acidente vascular cerebral, aneurisma artico ou
ruptura da aorta.
128
Comunicao interventricular (CIV)
Consiste em uma abertura anormal no septo ventricular que
ocasiona alterao no fluxo do sangue do ventrculo esquerdo;
parte desse sangue passa para o ventrculo direito. Dependendo
da dimenso da comunicao interventricular, o recm-nascido
pode ser assintomtico ou apresentar sinais de ICC.
Estenose artica
um estreitamento da vlvula artica que pode resultar em
hipertenso pulmonar. Quanto maior for a estenose maior
a possibilidade de o neonato apresentar dbito cardaco
diminudo.
O tratamento pode ser cirrgico com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.
Estenose pulmonar
um estreitamento na entrada da artria pulmonar que
dificulta o fluxo sanguneo do ventrculo direito para os
pulmes, ocasionando insuficincia ventricular, aumento da
resistncia atrial direita e, geralmente, reabertura do forame
oval. Com o forame oval prvio, o sangue no oxigenado do
direito passa para o trio esquerdo, causando cianose sistmica.
O tratamento pode ser cirrgico, com realizao de valvotomia
ou por angioplastia para dilatao da vlvula estreitada.
129
Tetralogia de Fallot
Consiste na existncia de quatro malformaes
associadas: comunicao intraventricular, estenose
pulmonar, cavalgamento da aorta e hipertrofia
ventricular direita. A estabilidade ou instabilidade
hemodinmica depende da dimenso dessas
alteraes anatmicas.
Os recm-nascidos com essa patologia podem
apresentar cianose discreta que se intensifica na
medida em que a estenose pulmonar se agrava.
Como nessa patologia o suprimento de O2
sanguneo insuficiente, sempre que o neonato
mamar ou chorar poder ocorrer cianose intensa e
hipxia, pois seu consumo de oxignio aumenta.
O tratamento cirrgico.
O recm-nascido com cardiopatia congnita e repercusso hemodinmica deve ser privado de quaisquer
fatores que promovam gasto energtico:
Reduo do estresse: promover ambiente tranquilo; manter o neonato entre ninho para que se
sinta seguro; manusear suavemente, evitando realizar movimentaes bruscas; estimular o contato
materno; planejar as atividades de enfermagem a fim de garantir manipulao mnima; e aumentar o
tempo de repouso;
Reduo do trabalho cardaco: manter ambiente trmico adequado; comunicar se houver febre e,
assim que prescrito, iniciar tratamento correspondente; intervir de imediato na ocorrncia de choro
ou sinais de dor. Se o recm-nascido estiver recebendo dieta em mamadeira, o bico deve ser macio
para facilitar a suco, pois ele se cansa com facilidade; alm disso, deve ser alimentado com pequenos
volumes em intervalos mais frequentes, conforme a prescrio. Em caso de alimentao por gavagem,
verificar o posicionamento do cateter gstrico antes da administrao, atentar ao volume de dieta e ao
tempo de infuso prescrito;
Preveno de agravos pelo desequilbrio no volume de lquidos: registrar balano hdrico, pesar
diariamente, observar evidncia de edema. Diminuir presso em protuberncias sseas com o uso de
colches apropriados e roupa de cama de algodo; realizar cuidados para manuteno da integridade
da pele, pois o edema deixa o tecido cutneo mais sensvel: evitar ao mximo o uso de adesivos, fixar
cateteres com pelcula transparente ou segundo o protocolo institucional.
Nos casos em que a interveno cirrgica for indicada no perodo neonatal, alm dos cuidados
acima abordados, a enfermagem deve conhecer os cuidados pr e ps-operatrios e estar
preparada para o processo de admisso, coletas de exames, transporte para a sala de cirurgia,
retorno do centro cirrgico e administrao de medicao de emergncia.
131
Os cuidados pr-operatrios so semelhantes aos de outras intervenes cirrgicas; veja, no
quadro a seguir, os cuidados e seus objetivos.
Aspirar via area superior se respirao espontnea ou Garantir permeabilidade de via area durante o
cnula traqueal, se entubado. transporte.
Usar contenso durante o transporte, mesmo que em Reduzir risco de queda ou deslocamento dentro da
incubadora. incubadora.
Estar disponvel para a famlia, oferecer apoio, Garantir que a famlia compreenda as informaes
proporcionar interveno adicional (reorientao relacionadas interveno cirrgica.
mdica), se houver necessidade.
Transferir o neonato para o leito (bero ou incubadora Segurana do paciente, preveno de leses,
conforme indicao mdica) usando tcnicas apropriadas preservao de cateteres e drenos.
ao tipo de cirurgia realizado.
132
Posicionar adequadamente. Assegurar permeabilidade de via area, preveno
de leses cutneas por compresso devido a
drenos, cateteres e cabos de monitorizao;
garantir permeabilidade de drenos e cateteres.
Monitorar e registrar os sinais vitais e a saturao de Preveno de agravos relacionados a anestesia ou
oxignio (SO2) conforme prescrio mdica, geralmente ao procedimento cirrgico.
de 2 em 2 horas ou at que se restabeleam os
parmetros esperados.
Observar, comunicar e anotar sinais de dor. Conforto e preservao do trabalho cardaco.
Verificar permeabilidade do(s) acesso(s) venoso(s) e de Garantir via de administrao medicamentosa
suas fixaes. adequada.
Complemente seus estudos sobre a infeco do stio cirrgico (ISC) , no captulo 23 - Prevenindo
infeco relacionada assistncia sade.
133
Alm dos cuidados bsicos e essenciais nesse perodo crtico, voc precisa conhecer os diversos
cateteres e drenos possveis no ps-operatrio cardaco para que possa prestar uma assistncia
segura e com resultados positivos.
No entanto, voc pode se deparar com dispositivos especficos como cateter arterial, cateter
venoso central, dreno de trax, dreno pericrdico ou cateter de Tenckoff.
Cateter arterial
O cateterismo arterial tem como finalidade a verificao da presso arterial invasiva (PAI) nos
casos de instabilidade hemodinmica, consiste na insero de um cateter tipo Abbocath no
interior da artria que conectado a um transdutor de fluxo e esse, por sua vez, a um monitor
com mdulo de verificao de PAI.
O ato da insero desse cateter privativo do mdico, a enfermagem exerce papel de circulante,
registra os parmetros mensurados e identifica as possveis alteraes.
Devido ao menor ndice de complicaes, a artria de primeira escolha a radial. Esse
procedimento realizado com tcnica assptica, portanto o mdico deve estar paramentado com
gorro, mscara, avental e luvas estreis. Para que voc exera funo de circulante, necessrio
usar gorro e mscara.
Depois de inserido o cateter arterial e instalado o sistema de monitorizao de presso arterial
invasiva, so necessrios alguns cuidados especficos:
manter o transdutor na altura da linha hemiaxilar para calibrao do sistema. Meta:
monitorizao adequada;
lavar as mos antes de manusear as conexes do cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar assepsia nas conexes antes de abri-las e manusear sem contaminar dispositivos.
Meta: reduzir risco infeccioso;
comunicar se sinais de infeco na insero do cateter (hiperemia, secreo). Meta: reduzir
risco infeccioso;
realizar troca do equipo e conexes ligadas ao cateter a cada 72 horas, conforme recomendaes
do Centers for Disease Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias, e o curativo com gazes e fita adesiva, a
cada 24 horas;
observar perfuso do membro cateterizado, comunicar se notar cianose, perda de calor local
ou palidez. Meta: detectar precocemente problemas de circulao local como ocorrncia de
trombose arterial;
no insuflar manguito no membro nem garrotear para puno venosa perifrica. Meta: prevenir
problemas circulatrios por interrupo de fluxo sanguneo; e reduzir risco de isquemia;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir agravos
134
Uma das funes da circulante preparar o ambiente e providenciar os materiais necessrios
para a realizao do cateterismo arterial. Pesquise sobre o assunto com a orientao do
professor.
135
realizar troca do curativo (tcnica assptica conforme protocolo institucional) sempre que
notar presena de sangue, umidade ou contaminao local com secrees. Na ausncia desses
fatores, a pelcula pode ser trocada a cada sete dias e o curativo com gazes e fita adesiva a cada
24 horas. Meta: reduzir risco infeccioso;
registrar parmetros conforme prescrio mdica (geralmente de 2 em 2 horas). Sempre que
notar alterao, comunicar o mdico e a enfermeira e registrar. Meta: prevenir de agravos.
Dreno de trax
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno torcico indicado para drenagem ps-
operatria. inserido, em linha hemiaxilar, um cateter de silicone malevel de consistncia firme,
e esse, por sua vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico
com esse dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de
cuidado intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, portanto o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis, e voc, utilizando gorro e mscara para auxili-
lo, dever providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem torcica, gazes estreis, antissptico conforme
protocolo institucional, drenos escolhidos previamente pelo mdico, seringas de 3 ml e 10 ml,
agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, frasco de dreno torcico,
gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva hipoalergnica para fixao de
cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno torcico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns cuidados
especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido;
manter selo de gua aproximadamente 2cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar e ocorrncia pneumotrax;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pleural;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar pinar o sistema de drenagem e verificar se a oscilao est adequada. Meta: garantir
drenagem eficaz para reduo do tempo de permanncia e preveno de agravos;
realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor conforme periodicidade determinada em
136
protocolo institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas.
Meta: reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.
Dreno pericrdico
Em algumas intervenes cirrgicas cardacas, o dreno pericrdico indicado para drenagem
ps-operatria. inserido um cateter de silicone malevel de consistncia firme, e esse, por sua
vez, conectado a um frasco coletor. Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse
dreno, porm pode haver necessidade de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado
intensivo, onde voc exercer funo de circulante.
Esse procedimento realizado em tcnica assptica, por isso o mdico dever estar paramentado
com gorro, mscara, avental e luvas estreis; e voc, com gorro e mscara para auxili-lo. Antes
do incio do procedimento, voc deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico
estril para mesa, campo cirrgico estril fenestrado, bandeja de drenagem pericrdica estril,
gazes estreis, antissptico conforme protocolo institucional, drenos escolhidos previamente
pelo mdico, seringas de 3ml e 10ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0,
lmina de bisturi, frasco coletor, gua destilada estril, lidocana sem vasoconstritor, fita adesiva
hipoalergnica para fixao de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
garantir identificao do frasco coletor, contendo volume do selo de gua, data e horrio
da instalao e nome do profissional responsvel. Meta: segurana do paciente e controle
adequado do volume drenado;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido ou de ar;
manter selo de gua aproximadamente 2 cm acima do bisel da haste longa do frasco. Meta:
evitar entrada de ar no pericrdio;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de sangramento ou de secreo sugestiva de infeco pericrdica;
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
Evitar pinar o sistema de drenagem. Meta: garantir drenagem eficaz pra reduo do tempo
de permanncia e preveno de agravos;
Realizar troca a cada 24 horas se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca do selo de gua e do frasco coletor com periodicidade conforme protocolo
institucional, em tcnica assptica, utilizando culos de proteo, mscara e luvas. Meta:
reduzir risco infeccioso ao paciente e ao profissional;
137
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.
Cateter peritoneal
O cateter peritoneal utilizado para realizao de dilise peritoneal. Esse tratamento consiste
na infuso de soluo estril de glicose e eletrlitos dentro da cavidade abdominal para
transferncia de soluto entre o sangue e a soluo dialisadora. Nos pacientes em ps-operatrio
cardaco, indicada porque, nesse perodo, a funo cardaca pode no tolerar hipervolemia
(aumento no volume de lquido circulante) ou hipercalemia (aumento da concentrao de
potssio no sangue).
Geralmente, o paciente j sai do centro cirrgico com esse cateter, porm pode haver necessidade
de o procedimento ser realizado na unidade de cuidado intensivo, onde voc exercer funo
de circulante.
Esse procedimento necessita de paramentao cirrgica (gorro, mscara, avental e luvas
estreis); e voc, de gorro e mscara para auxili-lo. Antes do incio do procedimento, voc
deve providenciar mesa auxiliar, foco de luz, campo cirrgico estril para mesa, campo
cirrgico estril fenestrado, bandeja de pequena cirurgia estril, gazes estreis, antissptico
conforme protocolo institucional, cateter escolhido previamente pelo mdico, seringas de 3
ml e 10 ml, agulhas (13x4,5, 30x7 e 40x12), fio no absorvvel 4-0, lmina de bisturi, lidocana
sem vasoconstritor, equipo em Y com cmaras graduadas, e sistema fechado de drenagem,
soluo de dilise peritoneal aquecida entre 36C e 37C, fita adesiva hipoalergnica para fixao
de cobertura de gaze estril (curativo da insero).
Para preparar o material e a soluo de dilise, voc precisa estar em ambiente adequado (sala
limpa e com ar-condicionado desligado), paramentado com mscara e gorro e utilizar tcnica
assptica. O sistema deve ser aberto em mesa auxiliar com campo estril, manipulado com
luvas estreis, e, antes de conect-lo aos frascos de soluo de dilise, voc precisa verificar se as
conexes esto devidamente encaixadas.
Depois de inserido o dreno pericrdico e instalado o frasco coletor, so necessrios alguns
cuidados especficos:
lavar as mos antes de manipular o cateter. Meta: reduzir risco infeccioso;
garantir identificao dos frascos de soluo de dilise (nome do paciente, medicaes
adicionadas, data e horrio de preparao, nome do profissional responsvel). Meta: segurana
do paciente;
evitar desconexes. Meta: reduzir risco infeccioso;
evitar que ocorram dobras no cateter. Meta: garantir drenagem adequada;
manter frasco coletor sempre abaixo do nvel da insero do dreno. Meta: evitar retorno de
lquido dialisado;
realizar troca do sistema a cada 72 horas, conforme recomendaes do Centers for Disease
Control Prevention (CDC). Meta: reduzir risco infeccioso;
138
seguir rigorosamente prescrio de volume a ser infundido, tempo de permanncia na
cavidade e tempo de drenagem. Meta: promover troca de soluto esperada;
verificar e anotar frequncia cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso
arterial e temperatura axilar antes de iniciar infuso da soluo de dilise, comunicando
alteraes. Meta: preveno de agravos;
infundir soluo com paciente em decbito elevado. Meta: evitar desconforto respiratrio e
dor por compresso ou irritao do diafragma;
manter monitorizao de parmetros vitais adequada, comunicar se alteraes de frequncia
cardaca, frequncia respiratria, saturao de oxignio, presso arterial e temperatura axilar.
Meta: detectar agravos precocemente;
anotar dbito da drenagem rigorosamente (volume e aspecto). Meta: controle de dbito e
deteco precoce de complicaes relacionadas (sangramento, perfurao de ala intestinal,
infeco);
manter curativo peri-insero preservado. Meta: reduzir risco infeccioso;
realizar troca a cada 24 horas, se realizado com gaze estril e fita adesiva hipoalergnica
em tcnica assptica, conforme protocolo institucional (o uso de soluo antissptica est
relacionado a um baixo ndice de infeco local). Meta: reduzir risco infeccioso;
observar, comunicar e anotar sinais de dor. Meta: conforto do neonato, reduo de gasto
energtico e preservao do trabalho cardaco.
Agora que voc j sabe identificar os possveis dispositivos e cateteres utilizados no perodo
ps-operatrio de cirurgia cardaca e tambm quais os cuidados de enfermagem necessrios,
voc precisa estar atento(a) a alteraes de parmetros vitais, pois esse pequeno paciente pode
apresentar insuficincia circulatria como consequncia da interveno cirrgica a que foi
submetido. Essa insuficincia circulatria denominada de choque e suas manifestaes clnicas
so: alterao no nvel de conscincia, PVC baixa, hipotenso, taquicardia, taquipneia ou apneia,
membros frios e plidos, tempo de preenchimento capilar elevado (6), e reduo do dbito
urinrio.
O neonato que est em estado de choque necessita de cuidados e observaes intensivos, observe,
no quadro abaixo, o tratamento de emergncia nesse agravo relacionado s aes de enfermagem
e seus objetivos.
139
Tratamento de emergncia
Suporte ventilatrio: os pacientes crticos so incapazes de manter via area eficaz, voc deve
estar preparado para administrar oxignio, inicialmente a 100%, e auxiliar na entubao e outros
procedimentos ventilatrios indicados.
Objetivo: garantir oxigenao tecidual adequada.
Ictercia neonatal
Os problemas relacionados circulao no se resumem apenas s cardiopatias congnitas. Nas
unidades de internao neonatal, comum a admisso de recm-nascidos com ictercia. A ictercia
identificada pela colorao amarelada na pele, escleras e unhas como consequncia do acmulo
excessivo de bilirrubina no sangue.
Como voc sabe, um dos componentes do sangue a hemoglobina. Essa hemoglobina degradada,
causando destruio das hemcias e originando subprodutos, sendo um deles a bilirrubina.
Normalmente, o organismo capaz de manter equilbrio entre a destruio das hemcias e a
excreo de seus subprodutos, porm a imaturidade da funo heptica do neonato pode interferir
nesse ciclo, fazendo com que a excreo da bilirrubina seja prejudicada.
Geralmente a ictercia neonatal se inicia aps 24
horas do nascimento e tende a diminuir entre A bilirrubinometria transcutnea
o quinto e o stimo dia. Porm, necessria a realizada atravs de um aparelho que
dosagem de bilirrubina no sangue para determinar realiza medio por refletncia, ou melhor, que emite
um feixe de luz, realizando a leitura de sua reflexo.
indicao ou no de tratamento especfico.
140
H tambm o mtodo no invasivo de monitorizao da bilirrubina, a bilirrubinometria
transcutnea, cujo resultado corresponde aos nveis plasmticos no recm-nascido a termo.
O tratamento utilizado a fototerapia, que consiste em um equipamento que irradia uma energia
luminosa (luz), a qual penetra na epiderme e atinge o tecido subcutneo do recm-nascido,
transformando a bilirrubina (nas reas expostas luz) em produtos mais hidrossolveis para
serem eliminados pelos rins ou pelo fgado (SANTIAGO, 2010).
Existem diversos equipamentos destinados a esse tratamento,
o que composto de lmpadas especiais azuis, para utilizao Pesquise sobre os tipos de
em beros aquecidos de calor irradiante, incubadoras e beros fototerapia disponveis:
convencional ou horizontal, refexiva ou
comuns; o de lmpada halgena dicroica, que incorpora sistema
bilibero, com fonte de luz halognica
ptico de filtros a fim de minimizar as perdas insensveis de (Bilispot), cobertores de fibra ptica de luz
lquidos e os efeitos de aquecimento sobre o paciente; e o de quartz de halognio (biliblanc), bilitron,
leito em acrlico com colcho em silicone transparente sobre foterapia francesa, fototerapia do prximo
milnio. Troque idias com os colegas e
lmpadas azuis e com sistema de irradiao de calor atravs tire dvidas com o professor.
de exaustores de ar.
As lmpadas azuis destinadas aos equipamentos de fototerapia garantem radincia de 30 a
40W/cm/nm (425 475nm), os demais equipamentos emitem menor ndice, porm tambm
so eficazes no tratamento da ictercia neonatal.
A fototerapia pode provocar efeitos sobre a retina, desidratao, alteraes no relacionamento
me-filho, dificultar o reconhecimento precoce de sintoma de doenas graves. importante que o
tcnico de enfermagem observe efeitos indesejveis da utilizao da fototerapia como aumento da
perda hdrica; rubores cutneos leves; aumento do nmero de evacuaes com fezes esverdeadas
e amolecidas; urina escura devido presena produtos de degradao da bilirrubina; hipertermia
(energia trmica irradiada); bronzeamento; irritabilidade.
141
Cuidados de enfermagem ao recm-nascido em Justificativa
fototerapia
Proteo ocular com mscara opaca e macia, de tamanho Prevenir os olhos da exposio luz, prevenir
adequado para cobertura completa dos olhos sem leses de crnea relacionadas ao contato com o
comprimi-los e que mantenha plpebras fechadas. tecido da mscara ocular.
Reposicionar frequentemente o neonato para que haja Garantir eficcia do tratamento e reduzir tempo
exposio de todas as reas da superfcie corprea. de internao.
Manter o neonato em posio flexionada e com rolos ao Promover conforto e manter calor.
lado do corpo.
Estimular amamentao ao menos a cada trs horas. Estimular vnculo materno, reposio hdrica e
nutricional.
Troca de fralda constante e adequada higiene ntima. Manter pele limpa e seca pra reduzir risco de
leso cutnea (como a bilirrubina excretada
atravs do intestino, podem ocorrer episdios
frequentes de fezes amolecidas).
142
Para um atendimento gil e eficaz, necessrio se ter, na unidade, materiais e equipamentos
previamente testados, organizados, de fcil alcance e visualizao, bem como medicamentos
de uso em emergncia (Anexo 1 e 2). O leito do recm-nascido de risco deve ser preparado
previamente sua admisso, mesmo que a princpio no necessite de suporte cardiopulmonar.
Geralmente, a parada cardaca do recm-nascido em unidades hospitalares consequente de um
estado de insuficincia respiratria ou choque. Portanto, recomenda-se que todo recm-nascido
hospitalizado permanea sob oximetria de pulso e, dependendo da patologia ou complexidade
clnica, sob monitorizao cardaca e de frequncia respiratria.
Caso perceba que o recm-nascido apresenta frequncia respiratria 60rpm, frequncia cardaca
80bpm ou 200bpm, m perfuso perifrica, aumento do trabalho respiratrio com retraes
(de frcula, xifoide, intercostal, subcostal), alargamento nasal e gemncia, cianose ou diminuio
da saturao de oxignio ( 88%), alterao do nvel de conscincia com irritabilidade, letargia,
diminuio de resposta a estmulos tteis e/ou convulses, solicite avaliao mdica imediata.
Esses sinais indicam potencial necessidade de suporte cardiopulmonar.
143
Avaliao clnica para reconhecimento da PCR
apresenta-se no responsivo quando submetido estimulao ttil;
movimentos respiratrios ausentes ou apresentando gasping;
sem pulso braquial palpvel. Segundo a American Heart Association, no se deve dar
tanta nfase verificao do pulso, pois profissionais de sade podem no conseguir
determinar com rapidez e segurana a presena ou ausncia de pulso.
144
Ventilao bolsa mscara:
aplicar a mscara facial em tcnica E C. Observe,
nas ilustraes, que os dedos formam um E elevando
a mandbula e, simultaneamente, os dedos polegar e
indicador formam um C pressionando a mscara sobre a
face, promovendo vedao hermtica;
observar expansibilidade torcica. A ausncia de elevao
to trax indica que a ventilao por presso positiva no Tcnica E
est sendo eficaz; em contrapartida, a elevao torcica
excessiva requer diminuio da presso exercida na bolsa
mscara devido ao risco de barotrauma.
Obs: A escolha do tipo e tamanho da mscara importante
para realizar a ventilao:
Tcnica C
Relao compresso/ventilao:
aplicar 3 compresses para 1 ventilao por presso positiva (3:1), se a causa da PCR for
asfxica;
aplicar 15 compresses para 2 ventilaes por presso positiva (15:2), se a causa da PCR
for asfxica;
aplicar compresses e ventilaes coordenadas, se o RN estiver sem via area segura, ou
melhor, se ainda no estiver entubado;
aps entubao, as compresses e ventilaes podem ser assincrnicas. Realize ventilao
com durabilidade aproximada de 1 segundo e intervalo de 6 a 8 segundos.
145
RECONHECIMENTO
No ser responsivo ao ser estimulado.
Sem respirao ou apenas com gasping.
Sem pulso palpvel em 10 segundos.
SOLICITAR AJUDA
Comunicar equipe de enfermagem para que
chamem o mdico e auxiliem no atendimento.
A C
Abertura das vias areas. Compresses cardacas, no mnimo, 100
compresses por minuto. Obedecendo a
relao compresso-ventilao de 15:2.
B
Avaliao rpida da respirao, se houver
A
ausncia de movimentos respiratrios
ou gasping, aplicar duas ventilaes por Abertura das vias areas.
presso positiva de resgate.
C B
Compresses cardacas, no mnimo 100 Avaliao rpida da respirao, se houver
compresses por minuto. Obedecendo a ausncia de movimentos respiratrios
relao compresso-ventilao de 3:1. ou gasping, aplicar duas ventilaes por
presso positiva de resgate.
REAVALIAO
Pausar sequncia de RCP a cada 2 minutos para avaliar trs
caractersticas clnicas: frequncia cardaca, frequncia respiratria
e estado de oxigenao (determinado por oximetria de pulso).
Essa pausa deve ser, preferencialmente, inferior a 10 segundos.
Se houvr ausncia de sinais de circulao e oxigenao efetivas,
d-se continuidade s manobras de reanimao cardiopulmonar.
146
A relao compresso/ventilao 3:1 para recm-nascido facilita a administrao do volume-
minuto adequado, considerada crtica para a vasta maioria dos recm-nascidos que sofrem uma
PCR asfxica. Os recm-nascidos com PCR de etiologia cardaca podem se beneficiar de uma
relao compresso /ventilao mais alta, 15:2.
Epinefrina 1/10.000: indicada nos casos em que no h batimentos cardacos ou com frequncia
cardaca inferior a 60bpm, promove vasoconstrio perifrica, aumento da frequncia cardaca,
aumento da contratilidade miocrdica, elevao da presso arterial, e melhora o aporte de oxignio ao
corao e ao crebro.
Preparo: diluir 1ml de epinefrina em 9ml de gua destilada, aps aspirar dessa soluo a
quantidade solicitada em seringa de 1ml para controle rigoroso da dosagem infundida devido a
pequeno volume indicado para a idade.
Vias de administrao: endovenosa ou endotraqueal (cnula traqueal).
Tcnica de administrao: infundir rapidamente, lavar o cateter venoso com 1ml de gua
destilada no trmino da infuso.
147
Bicarbonato de sdio 8,4%: indicado para acidose metablica causada pela PCR, pois restabelece o
equilbrio cido-base do organismo. Em neonatologia, essa medicao indicada apenas nos casos em
que a reanimao cardiopulmonar for prolongada.
Preparo: diluir em gua destilada (1:1).
Via de administrao: endovenosa.
Tcnica de administrao: lavar cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao; no associar a outras medicaes, infundir no mnimo em dois minutos, lavar o
cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
Naloxona: utilizada nos casos de depresso respiratria do RN relacionada ao uso de opioides pela
me at 4 horas antes do parto, possui ao antagonista.
Preparo: se for necessrio aumentar o volume, a diluio pode ser feita com gua destilada, SF
0,9% ou glicose 5%, conforme prescrio mdica.
Via de administrao: endovenoso ou endotraqueal (cnula traqueal).
Tcnica de administrao: lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada antes de iniciar a
administrao, no associar a outras medicaes, obedecer ao tempo de infuso determinado pelo
mdico e lavar o cateter venoso com 1ml de gua destilada no trmino da infuso.
148
15. Atendendo necessidade humana bsica de termorregulao no
recm-nascido de alto risco
A temperatura normal para um recm-nascido (RN), segundo Silveira (2004) est entre 36,5C a
37,5C, e pode ser aferida em trs locais diferentes: boca, axila ou reto. Todavia, a regio axilar
a mais confortvel e frequentemente escolhida por profissionais de sade, utilizando-se o
termmetro digital.
Neste captulo, sero abordados aspectos relacionados s variaes extremas que podero ser
encontradas como a hipotermia e a hipertermia. importante que voc, tcnico(a) de enfermagem,
esteja preparado(a) para identificar imediatamente as perdas de calor do RN, principalmente
do recm-nascido pr-termo (RNPT) e o recm-nascido de baixo peso, ou seja, aquele abaixo
de 2.500g na curva ponderal, por suas condies de imaturidade e dficit de crescimento
intrauterino, respectivamente. So fatores predisponentes perda de calor: escassez de gordura
subcutnea; pequena massa muscular; grande rea corporal; mnima distncia centro-corporal
e superfcie; circulao perifrica lenta; habilidade reduzida de conservar calor pela postura;
reduzida atividade muscular voluntria.
Hipotermia
O recm-nascido pode perder calor, segundo Leone e Tronchin (2001), por: evaporao (corpo
mido); conveco (corpo quente para ambiente frio); conduo (corpo quente para um lenol
frio); e radiao (calor irradiante desprendido pelo corpo quente por meio do ar para equipamentos
mais frios, como, por exemplo, incubadora).
A temperatura axilar do recm-nascido deve oscilar em 36,5C,
pois a hipotermia pode levar hipoglicemia pelo consumo de Para entender
acidose respiratria e
glicose, ocasionando acidose respiratria e at a acidose metablica
acidose metablica, faa uma
com problemas respiratrios graves. Sendo assim, o processo de reviso sobre desequilbrio
termorregulao, para Johnson et al (2009), o equilbrio entre cido-bsico que voc estudou no
a produo, o aumento e a perda de calor durante o perodo curso tcnico de enfermagem.
neonatal.
A principal fonte de calor para o recm-nascido, conforme Silveira (2004), a gordura marrom
localizada nas regies da nuca, pericrdica e perirrenal. So compostas de clulas ricas em
mitocndrias, vascularizao e inervao. Em presena do frio, h liberao de noradrenalina,
induzindo quebra da gordura marrom (liplise), gerando energia e calor.
Para Barbosa (2006), durante o nascimento, com o corpo mido, a temperatura central do recm-
nascido e, principalmente, do RNPT, cai drasticamente por evaporao. Tambm o ambiente frio,
como a sala de parto, resulta em perdas de calor por radiao e conveco, uma vez que essas
crianas apresentam pouca quantidade de tecido subcutneo e maior relao superfcie/massa
corporal, quando comparada do adulto.
149
No incio, a estimulao sensorial desencadeada pelo frio pode trazer benefcios com o
estmulo da respirao aps o nascimento e da funo tireoideana; porm, pelo fato de no
conseguirem manter a temperatura por meio de calafrios ou tremores por causa de escassa
massa muscular, elas necessitam consumir glicose, lanando mo da termognese qumica,
mais bem elucidada a seguir.
Quando o recm-nascido estimulado pelo frio,
h liberao de noradrenalina, induzindo liplise nos Lembramos que a adenosina
trifosfato (ATP) uma molcula/
depsitos de gordura marrom, como dito anteriormente.
composto, cuja energia potencial pode ser
Por ao da protena termogenina, a gordura marrom facilmente mobilizada pela clula,
pode sofrer fosforilao oxidativa e quebrar gordura para constituindo a mais importante fonte de
produzir calor, sem inibio do feedback para produzir energia diretamente utilizvel por ela.
formada por adenosina, por sua vez composta
adenosina trifosfato (ATP). Triglicerdeos da gordura ou de uma adenina (base azotada) e uma ribose
lipdeos so quebrados em cidos graxos e glicerol. Os (acar com cinco carbonos) e trs grupos de
cidos graxos entram na via metablica termognica e fosfato (composto inorgnico) conectados em
terminam em um pool de cidos metablicos. Durante o cadeia. A energia potencial, proveniente da
respirao celular e da fotossntese,
estresse ao frio, a gliclise pode ser estimulada quando armazenada nas ligaes entre os fosfatos,
a adrenalina liberada pelas adrenais ativa o estoque de podendo ser mobilizvel pelas clulas para
glicognio, podendo resultar em hipoglicemia transitria todo o tipo de processos biolgicos ( EQUIPA
KNOOW.NET, 2011)
(BARBOSA, 2006).
Como tcnico(a) de enfermagem, prestando cuidados ao recm-nascido, vocdeveridentificar
as evidncias de uma possvel hipotermia, que, de acordo com Silveira (2004), caracteriza-se por:
agitao; extremidades frias, plidas ou cianticas; respirao superficial e irregular, podendo
apresentar gemido; frequncia cardaca baixa; queda da saturao de O2, hipoatividade; suco
dbil e choro fraco. Em casos de hipotermia mais graves, podemos ter diminuio da diurese e
edema generalizado.
Para o aquecimento do recm-nascido, podem ser utilizados mtodo canguru, uso de gorro,
incubadora transporte, incubadora de paredes duplas, bero aquecido papel-filme, incubadora
umidificao.
Vantagens e desvantagens incubadoras x bero aquecido.
150
A assistncia de enfermagem baseia-se nos seguintes aspectos (adaptao
SILVEIRA, 2004)
Ao nascimento
Aplicar os princpios da cadeia de calor, quais sejam:
desligar o ar-condicionado na sala de parto;
prover lenis secos para enxugar e envolver o beb;
dar o RN para a me amamentar mantendo o contato pele a pele;
envolver me e recm-nascido com lenol seco, inclusive a cabea, principalmente nos
RNPT;
transportar o recm-nascido de alto risco ou o RNPT portadores de doena respiratria
ou malformaes congnitas da sala de parto para o berrio em incubadoras de
transporte previamente aquecidas;
adequar a temperatura ambiente de acordo com o peso do RNPT. Se o peso estiver em
torno de 1.000g, regular temperatura ambiente por volta de 33C a 35C; j os maiores
de 2.500g devem ser deixados por volta de 28C a 30C.
Na unidade neonatal
Manter proteo trmica adequada como: contato pele a pele adequado ao recm-nascido de baixo
peso, com respirao regular sem cianose e sem dficit neurolgico; utilizar cobertor antialrgico,
envolvendo a criana primeiro no lenol e depois no cobertor; fonte de calor radiante, permitindo
observao direta e livre acesso ao beb, porm com restrio de tempo prolongado, devido
ao superaquecimento e desidratao; incubadora, fornecendo visibilidade, ambiente limpo e
aquecido, com controle de temperatura/umidade e suprimento de oxignio.
Realizar monitorizao de sinais vitais e aferir a temperatura do recm-nascido, no mnimo a
cada duas horas, at normalizar, e com maior frequncia nos recm-nascido de baixo peso.
O tratamento consiste em reaquecer os bebs hipotrmicos, como:
em caso de hipotermia leve (36C), preconiza-s o contato pele a pele utilizando o mtodo
canguru;
na hipotermia moderada e na grave (34C/35C e abaixo de 34C, respectivamente), a
temperatura corporal deve ser aferida a cada 30 minutos. O processo de reaquecimento
dever ser diminudo lentamente para evitar superaquecimento;
se a anamnese for sugestiva, afastar hipoglicemia e investigar infeco perinatal.
Como evitar perda de calor: aquecer os objetos usados para examinar recm-nascido. Descobrir
apenas uma rea do corpo para exame ou procedimentos. Forrar balana antes de pesar recm-
nascido. Manipular recm-nascido em incubadora pela portinhola de acesso. Para o banho,
151
em recm-nascido instvel 1.500g: compressa (face e perneo); 1.501 a 1.700g: imerso, dias
alternados; > 1.700g: imerso, dirio. Propiciar manipulao mnima e adequada. Manter
bero/incubadora longe de ar-condicionado, ventiladores e correntes de ar. Usar incubadora de
parede dupla. Usar papel-filme no bero aquecido para evitar perda de calor. Aquecer gases
de ventilao mecnica e vaporizao. Usar incubadora transporte se necessrio, previamente
aquecida.
Hipertermia
A hipertermia para Silveira (2004) considerada quando a Segundo Barbosa et al
temperatura axilar estiver acima de 37,5C. Existem ainda (2011), aproximadamente
controvrsias entre os autores na definio do referido 1% dos RNT apresentam hipertermia
no perodo neonatal.
conceito.
So causas de hipertermia: temperatura ambiental, infeces, desidratao, danos do sistema
nervoso central por tocotraumatismos cerebrais, malformaes ou drogas. Os principais efeitos
da hipertermia so: vasodilatao, apneia, consumo de O2, perda insensvel de gua.
Em neonatologia, necessrio observar a diferenciao entre a febre e hipertermia.
Todo recm-nascido que tem febre merece ateno especial, j que esse sinal pode ser um
importante indicador de infeco bacteriana grave, com alto risco de morbidade e mortalidade
nesse perodo. In utero, a temperatura (T) do feto aproximadamente 0,5oC maior do que a
materna, com dissipao do calor proveniente do metabolismo fetal, principalmente via circulao
umbilical. Aps o nascimento, as trocas de calor sero feitas com o ambiente extrauterino atravs
de radiao, conveco, conduo e evaporao, j mencionadas. Em situao de equilbrio, o calor
produzido pelo metabolismo perdido por essas vias na mesma proporo em que produzido..
Na febre, definida na literatura como temperatura axilar maior do que 37,8oC, h um aumento
da produo endgena de calor, que excede sua perda, gerado pela alta atividade metablica
relacionada liberao de pirgenos endgenos, como: citocinas, Interleucina-1, fator de necrose
tumoral, dos leuccitos do hospedeiro, que desencadeiam uma resposta hipotalmica.
Na hipertermia, h produo endgena normal de calor, mas h diminuio da perda que, no
perodo neonatal, pode ser gerada principalmente pelo aumento da temperatura ambiente,
hiperagasalhamento e perda de peso por baixa ingesto hdrica.
Na avaliao de um recm-nascido com hipertermia, deve-se estar ciente da possibilidade
de ocorrncia dessas diferentes situaes, para evitarem-se hospitalizao e investigaes
desnecessrias, mas, ao mesmo tempo, no deixar de se diagnosticar uma infeco que, nesse
perodo, com incio tardio de tratamento, pode acarretar graves sequelas ou at mesmo a morte.
H poucos relatos na literatura que relacionam o padro da temperatura e a evoluo do recm-
nascido, o que permitiria determinar quando esse sinal denotaria apenas uma condio benigna
ou a presena de infeco, implicando a investigao mais abrangente do recm-nascido.
Como tcnico(a) de enfermagem, em sua vigilncia constante ao recm-nascido, quer em bero
comum, em bero aquecido, incubadora ou outros equipamentos, como exemplo bilibero, que
152
oferece fototerapia contnua sob o colcho siliconizado, podendo
o recm-nascido apresentar aumento da temperatura, dever estar Faa uma pesquisa,
alerta para as evidncias de uma possvel hipertermia, quais sejam: com orientao do
professor, sobre as complicaes
taquipneia, dispneia, irritabilidade, rubor facial, sudorese, e, em mais frequentes do quadro de
casos mais graves, at convulses. hipertermia no recm-nascido.
153
16. Atendendo s necessidades humanas bsicas de sono e repouso
Sono e repouso so necessidades humanas bsicas. O corpo e a mente precisam de descanso para
restaurar as energias orgnicas diminudas pelas atividades fsicas e mentais do dia (ATKINSON;
MURRAY, 2002).
O sono um estado ativamente gerado por regies especficas do crebro.Todas as funes do
crebro e do organismo em geral esto influenciadas pela alternncia sono viglia. A cada
momento do sono, as respostas do organismo so diferentes.
O ritmo circadiano, ou seja,o ritmo biolgico sincronizado com a periodicidade das 24 horas
do dia por meio dos sincronizadores de tempo externos como a luz do dia. O sincronizador mais
importante o ciclo dia noite, porm, a iluminao artificial luz escuro pode interferir. H
outros fatores sincronizadores como as condies sociais, o barulho e a temperatura.
O ritmo circadiano regula todos os ritmos orgnicos, com influncia sobre, por exemplo, a digesto
ou o estado de viglia e sono, passando pelo crescimento e pela renovao das clulas, assim como
a subida ou descida da temperatura e muitos dos ritmos psicolgicos do corpo humano.
Nas unidades neonatais, so inmeras as possibilidades de mudanas dos fatores sincronizadores
do RNPT que podem levar a distrbios do sono e da viglia. Como voc j estudou em Cuidado
Desenvolvimental e Humanizado ao recm-nascido, os estados comportamentais so seis e vo
do sono profundo, passando pelo sono leve, sonolncia, alerta inativo, alerta com inatividade,
at o choro.
O ciclo de sono do recm-nascido desorganizado,
polifsico, no qual os estados de sono viglia se alternam importante lembrar que o
em ciclos de 3 a 4 horas e so distribudos aleatoriamente melhor estado de sono e viglia
para o recm-nascido responder a estmulos
nas 24 horas. Em 4 a 8 semanas desenvolve ritmo de sono quando estiver em estado alerta ativo. Assim,
mais regular e previsvel. Uma caracterstica importante aconselhvel ensinar aos pais sobre esse
no recm-nascido que ele apresenta os seis diferentes momento, para que haja a melhor interao
entre eles e o beb.
estados de sono viglia ao longo do dia.
Sendo assim, para realizarmos uma boa avaliao do recm-nascido, recomendado que ele
esteja em estado alerta. O recm-nascido no responder adequadamente se os estmulos forem
realizados em estados de sono ou durante um comportamento de agitao e choro.
Para que haja uma boa avaliao do recm-nascido, importante conhecermos os sinais de
equilbrio do seu organismo:
sistema autnomo: FC e FR regulares, boa oxigenao, cor de pele estvel, funes digestivas
estveis e ocasionais sustos ou estremecimentos;
sistema motor: mantm tnus muscular, atinge e mantm flexo de braos, pernas e tronco,
aconchega-se/aninha-se no seio, abraa com os ps/mos o corpo da me, leva/mantm a
mo na face ou na boca, sorri, faz movimentos bucais, lambe leite como um gato, busca suco,
preenso, segura um dedo da mo, seio, etc., amolda-se ao tronco da me, tem movimentos
suaves e coordenados;
154
sistema de estados comportamentais: perodos estveis de sono/viglia, estados facilmente
discernveis, olhar interessado para a me, bem focalizado, sono profundo, suave transio
de estado acorda de forma calma, adormece facilmente, acalma-se com facilidade, desliga-
se dos estmulos com facilidade;
sistema de ateno/interao: dirige o rosto para a face da me, voz, outros objetos ou eventos,
eleva sobrancelhas, franze a testa, franze os lbios, movimentos de fala imita expresses
faciais (BRASIL, 2002, p.118).
Conhea tambm os sinais de estresse no controle de estados e ateno: sono difuso, estados de
alerta como choramingo, movimentos faciais bruscos ou discharge smile; olhos errantes, movimentos
oculares vagos; choro extenuado, inquietao; choro silencioso; olhar fixo; desvio ativo do olhar,
de forma frequente; alerta preocupado ou com expresso de pnico; hiperalerta; olhos vidrados,
alerta forado, alerta com olhos semifechados ou com sonolncia; oscilaes rpidas de estado,
necessitando de muitos estmulos para acordar; choro; frenesi e inconsolabilidade; dificuldade
para dormir, inquietude (BRASIL,2002, p.116).
155
17. Atendendo necessidade humana bsica de percepo sensorial
A percepo sensorial uma necessidade humana bsica que envolve a interao entre a pessoa e
o meio. A no ser que os sistemas sensorial e motor sejam usados constantemente, suas estruturas
e sua capacidade de funcionamento podem tornar-se prejudicadas.
O crebro constantemente recebe informaes codificadas das terminaes nervosas, dos msculos,
das articulaes e dos sensores do corpo. Uma quantidade especfica de impulsos dos sentidos
necessria para um adequado funcionamento do crebro (ATKINSON; MURRAY, 2002).
No tero, a ausncia de gravidade pelo ambiente lquido e a conteno pelas suas paredes colaboram
com os movimentos corporais do feto e a explorao do seu corpo, o que possibilita a percepo de
um grande nmero de estmulos tteis, vestibulares e cinestsicos. Os estmulos sensoriais auditivos
so bastante filtrados (podendo existir uma atenuao de at 40 dB, dependendo da frequncia
sonora); os visuais, muito diminudos; os estmulos qumico-sensoriais permitem variaes no
flavour (sabor) do lquido amnitico, sendo influenciados pela dieta e pelo estado da me.
As experincias sensoriais do feto so rtmicas e cclicas, mediadas pelos ritmos circadianos da
me, sendo tambm coordenadas e integradas em um esquema padronizado e previsvel. O feto
participa ativamente com o meio. Pode-se avaliar o efeito desse meio ambiente no desenvolvimento
fetal pela demonstrao das diferentes capacidades sensoriais fetais. As interaes iniciais so
essenciais ao desenvolvimento.
Vejamos as capacidades sensoriais conforme as peculiaridades dos recm-nascidos e de seu
desenvolvimento fetal:
Tato
No feto, o tato o primeiro sistema a se desenvolver. Observe, na 7 a 8 semana incio na rea
do polo bucal, ou seja, as terminaes nervosas da regio bucal e perioral esto prontas para sentir
qualquer objeto que toca a regio; 15 semana j pode sugar o prprio dedo; e na 20 semana j
possui sensibilidade ttil em todo o corpo, o que faz com que o feto explore ativamente a face, o
tronco e os ps.
O tato permite ao feto/beb reconhecer, reagir e aprender ante os diferentes tipos de toque.
importante lembrar que o ambiente intrauterino bem diferente para o recm-nascido no que
se refere s respostas aos diferentes estmulos para os diferentes sentidos; no caso do tato, o meio
lquido e a ausncia da fora da gravidade diferenciam-no muito do meio areo que passa a ter
aps o nascimento.
Aps o nascimento, numa Unidade Neonatal, o recm-nascido experiencia um ambiente areo,
com a presena da gravidade, sendo exposto a diferentes toques, quer seja o toque interacional
como o toque intrusivo inerente aos cuidados prestados, sem contar as dificuldades clnicas que
o envolvem. Com isso, o recm-nascido muitas vezes apresenta respostas comportamentais e
fisiolgicas negativas aos estmulos recebidos.
156
Na incubadora, o recm-nascido, principalmente os
pr-termos, se movimenta na busca de um limite, Conforme j estudado no texto
procurando contato com superfcies firmes, mas, para Cuidado desenvolvimental e
humanizado, por isso que importante o uso
isso, h gasto de energia, pois ele para de se mover de ninhos que envolvam o recm-nascido, para
somente quando encontrar um limite. Ele explora o que ele possa encontrar limites ao se movimentar,
meio ambiente com toque, que, no incio, acontece imitando assim a situao do meio intrauterino.
com movimentos desorganizados; o toque ocorre O mtodo canguru outra estratgia
importantssima para que os estmulos at
sem inteno. medida que vai se desenvolvendo, a ento vivenciados intratero continuem aps o
aproximao acontece de forma mais lenta e modulada, nascimento, pois tal cuidado promove o contato
juntamente com a preparao da mo para o contato. pele a pele e os estmulos maternos (ou de
Essa explorao torna-se mais complexa, com aspectos qualquer outro familiar que o faa) at ento
vivenciados na vida fetal.
de comunicao (BRASIL, 2002).
O prematuro reage negativamente ao toque muito leve, por exemplo, aquele tipo de toque
suave e repetitivo, realizado com as pontas dos dedos de quem quer acarici-lo, mas esse tipo
de estimulao deve ser evitado. Deve-se, ento, utilizar a conteno manual, que consiste na
colocao das mos paradas, sem presso excessiva, de forma elstica (cedendo aos movimentos
e depois retornando), contendo a cabea, as ndegas e os membros como se fossem as paredes
uterinas (BRASIL,2002). Esse tipo de toque pode ser usado durante a avaliao clnica.
Geralmente, os primeiros tipos de toques realizados pelos pais so aqueles suaves que irritam o
beb, pois eles tm receio de manipul-lo ou mesmo de toc-los de forma mais expressiva. Assim,
os pais devem ser orientados sobre a necessidade se realizar o tipo de toque firme, mais indicado
para o recm-nascido.
Audio
Nos primeiros anos de vida do beb, os sons esto dentre os estmulos mais importantes e a
partir deles que ele consegue desenvolver a fala, a linguagem, e estabelecer contato com a me,
com os familiares e com o mundo (LICHTIG et al., 2001).
A audio fundamental para o desenvolvimento das habilidades cognitivas, emocionais,
sociais, de linguagem e fala, desempenho escolar e dinmica familiar da criana (AZEVEDO,
2004). Assim, a necessidade de identificao, diagnstico e reabilitao devem ser realizados o
mais precocemente possvel.
O reflexo auropalpebral (resposta de piscar de olhos), a partir de estimulao acstica,
foi encontrado em fetos humanos com idade gestacional ente 24 e 25 semanas, estando
consistentemente presente depois de 28 semanas. A cclea humana, estrutura fundamental para
o funcionamento da audio, possui, fisiologicamente, funo adulta normal aps a 20 semana
de gestao, quando o feto j reage a estmulos sonoros intensos (RUSSO, 1999). O recm-nascido,
em geral, entre 38 e 40 semanas de gestao, apresenta ao nascimento uma funo auditiva que
esteve ativa durante, aproximadamente, quatro meses.
Comportamento auditivo e de linguagem:
do nascimento aos trs meses: aquieta-se quando ouve vozes ou sons familiares. Reage para
157
sons altos assusta-se, pisca, para de sugar, chora ou acorda. Produz barulhos suaves com a
voz, quando acorda;
dos trs aos seis meses: vira os olhos ou a cabea em direo ao som vozes, brinquedos,
latido. Comea a fazer sons do tipo ga, ba, e p, b, m. Reage a uma mudana em seu
prprio tom de voz (NORTHERN; DOWNS; 1989).
Os profissionais de sade, pais, familiares e cuidadores devem estar atentos a qualquer alterao
no comportamento auditivo e de linguagem, pois uma das causas pode ser a perda auditiva e
encaminhar a criana para avaliao e tratamento adequados com o profissional especialista.
A unidade neonatal apresenta-se como oportunidade nica para a avaliao auditiva de um
grande nmero de bebs diariamente, quer seja de risco para a perda auditiva, quer no.
A avaliao auditiva, que pode ser feita por qualquer profissional da sade, uma avaliao
comportamental e chamada de triagem auditiva, mas apresenta as limitaes de no captar
surdez unilateral, perdas leves ou em rampa (perdas com conservao das frequncias graves e
amputao ou diminuio das agudas).
Paladar
Desde a 12 semana, h a capacidade de degustao, que permite, com 30 semanas, a percepo
do flavour (sabor) do lquido amnitico, que guarda algumas semelhanas de paladar com o leite
materno (BRASIL, 2002).
Olfato
Desde 29 32 semanas, h respostas de suco ou de acordar, para odores agradveis, e resposta
de fuga para odores desagradveis. Pode ser testado o olfato, utilizando-se o cheiro do leite da
prpria me do pr-termo como estmulo positivo (BRASIL, 2002).
Viso
A viso o ltimo sistema a se desenvolver, acontecendo parte de seu desenvolvimento aps o
nascimento, na interao com o meio:
com 26 a 30 semanas, o feto apresenta indcios de percepo cortical da luz, embora imaturo.
Intratero, o feto tem pouca iluminao, predominantemente no comprimento de onda do
vermelho, com variao dia/noite;
a partir de 30 semanas, tem capacidade de fechar os olhos diante da luz forte e abrir quando
h pouca iluminao, focalizando objetos de forma breve;
com 34 semanas segue uma bola vermelha;
com 37 semanas busca com olhos uma luz suave;
no RNPT, pelas caractersticas anatmicas de seus olhos, a retina atingida por maior
quantidade de luz, respondendo muito mais do que o adulto aos nveis elevados de iluminao
158
da unidade neonatal. A avaliao visual deve ser rotina nas unidades neonatais, pelos fatores
de risco para retinopatia da prematuridade (ROP) a que todos esto expostos. A realizao da
oftalmoscopia (exame do fundo de olho) deve ser feita por especialista, o oftalmologista.
A oftalmoscopia deve ser feita entre 4 e 6 semanas de idade cronolgica ou com idade corrigida
de 32 33 semanas. Protocolos de servios determinam a frequncia dos exames subsequentes.
Dos bebs de baixo peso (PN < 1500g), e dos bebs de muito baixo peso (PN < 1000g), 60% e 72%,
respectivamente, apresentam retinopatia obstrutiva da prematuridade (ROP).
A deteco e profilaxia e/ou tratamento na unidade neonatal no
devem ser somente para a ROP, mas tambm para as infeces Todos os recm-nascidos
congnitas, como glaucoma, catarata e retinoblastoma. que estiverem em
fototerapia necessitam de proteo
A avaliao visual deve ser feita em todos os prematuros nas ocular para evitar leses e no
unidades neonatais, com risco oftalmolgico ou no (BRASIL, deix-los irritados devido
luminosidade
2002).
Dor
Conforme descrito no captulo 9. Cuidado desenvolvimental e humanizado ao recm-nascido,
as experincias com eventos dolorosos so muito comuns nos recm-nascidos internados em
unidades neonatais.
Na prtica assistencial, a dor na criana no foi levada em
considerao por muitos anos, sob influncia de inmeros mitos Havia tambm uma
e crenas. Em especial no RN, acreditava-se que a imaturidade relutncia dos
neonatologistas no uso de agentes
no desenvolvimento do sistema nervoso o protegeria da dor ou anestsicos ou analgsicos em bebs
minimizaria a sensao dolorosa. muitos jovens, tendo como base a
preocupao com o elevado risco de
Atualmente, sabe-se que, embora os mecanismos de controle ocorrncia de depresso respiratria
e modulao dos estmulos dolorosos sejam imaturos ao na utilizao de opiceos e ainda alto
nascimento, pode-se afirmar que o feto e o recm-nascido risco de desenvolvimento de adio s
possuem quase todos os componentes anatmicos necessrios drogas. Alm disso, era escasso o
conhecimento acerca dos modos de
percepo do estmulo doloroso (CORDEIRO; COELI, 2000). expresso da dor em lactentes
pr-verbais, dificultando o tratamento
Bebs pr-termos e a termos apresentam respostas fisiolgicas (GAVA, 2001; AMERICAN ACADEMY
OF PEDIATICS, 2000; GUINSBURG et
e hormonais dor de maneira similar ou mesmo exagerada al., 2002).
quando comparadas quelas observadas em crianas mais
velhas e em adultos (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS;
CANADIAN PEDIATRIC SOCIETY, 2000; GUINSBURG et al., 2002).
A disponibilidade de mtodos para avaliao da dor do RN a base para o tratamento adequado
e a garantia de uma assistncia mais humanizada (REICHERT; SILVA; OLIVEIRA, 2000).
Baseadas nas alteraes fisiolgicas e comportamentais dos RN em resposta aos eventos dolorosos,
diversas escalas foram desenvolvidas com o objetivo de identificar e classificar a dor em RN. A
seguir, apresentaremos algumas delas.
159
1. Escala de Dor Neonatal /Neonatal Infant Pain Scale (Nips)
Desenvolvida por Lawrence (1993) apud Okada et al. (2001), visa a identificar a dor de recm-
nascidos pela avaliao da expresso facial, do choro, respirao, movimentos de membros
superiores e inferiores e estado de conscincia. A presena de dor corresponde a valores maiores
ou iguais a 4 pontos.
Escala NIPS 0 ponto 1 ponto 2 pontos
Expresso facial relaxada contrada -
Choro ausente resmungos vigoroso
Respirao relaxada diferente basal -
Braos relaxados fletidos/estendidos -
Pernas relaxadas fletidas/estendidas -
Estado de conscincia dormindo/calmo desconfortvel -
161
No perodo neonatal, as crises convulsivas representam o sinal de gravidade do sofrimento
orgnico com represses no sistema nervoso central do recm-nascido, no so uma doena
em si, mas um sinal de algum problema agudo dentro do crebro. Se as convulses no forem
tratadas, podero produzir leses permanentes no sistema nervoso central e outros tecidos
cerebrais. Os efeitos bioqumicos das convulses so diversos, dentre eles, destaca-se o aumento
do gasto energtico, do consumo de glicose e oxignio e da produo do cido pirvico usado
pelas mitocndrias na produo da ATP, levando a um aumento da produo do lactato. Durante
as convulses, tambm ocorre um aumento da presso arterial, o que leva a um aumento do fluxo
de sangue para o crebro, aumentando o risco da hemorragia craniana intraventricular.
Quadro clnico
As caractersticas das crises convulsivas no perodo neonatal se diferenciam das outras faixas
etrias e da vida adulta, sendo atribudas imaturidade neuroanatmica e neurofisiolgica do
crebro do recm-nascido.
Segundo as apresentaes clnicas, as convulses no perodo neonatal so classificadas em:
sutis: ocorrem com mais frequncia nos recm-nascidos pr-termos e se caracterizam por
desvio ocular horizontal tnico, fixao ocular, piscamento ou temores palpebrais, suco,
salivao e outros movimentos, como de mastigao. Tambm se podem observar movimentos
das extremidades como remar, pedalar e nadar; pode ocorrer apneia e outros movimentos
sutis;
clnicas: as focais so mais comuns nos recm-nascidos a termos e se caracterizam por
movimentos bem direcionados e ritmados de forma lenta, envolvendo partes limitadas do
corpo. As multifocais apresentam-se de forma sequencial no ordenada em vrias partes do
corpo; e
tnicas: as convulses generalizadas tnicas so caracterizadas pela assimetria postural de
partes do corpo com certa permanncia. So mais frequentes em recm-nascidos pr-termos
com hemorragia intraventricular e insultos hipxicos isqumicos. Caracterizam-se por
extenso tnica dos membros superiores e membros inferiores ou flexo tnica de membros
superiores e extenso dos membros inferiores (postura decorticada).
importante distinguir crises convulsivas de tremores. Nas convulses, existem alteraes
nos movimentos oculares, e os movimentos das extremidades no cedem pela flexo passiva,
acontecendo o inverso nos tremores. Ocorre tambm diminuio da saturao do oxignio,
observada atravs do oxmetro de pulso.
162
Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem Justificativa
Exame fsico e neurolgico completo. Detectar sinais e sintomas que indiquem crises
convulsivas. Tratamento imediato e levantamento das
causas.
Administrar de imediato medicao anticonvulsivante. Interrupo e controle das crises convulsivas.
Controlar frequncia respiratria durante a aplicao Para pronto atendimento em caso de parada
das medicaes anticonvulsivantes. cardiorrespiratria.
Manter oxigenao.
Observar e anotao da recorrncia de crises Registro do horrio, durao, tipo de movimentos e
convulsivas e sinais e sintomas que indiquem agravo repercusses no estado geral do paciente.
do quadro clnico.
Ter material completo para a reanimao neonatal Controle da depresso respiratria por infuso de
disponvel. drogas anticonvulsivantes.
Manter as vias areas livres de secrees. Manter oxigenao.
Manter a oxigenao, iniciar oxigenioterapia, se Evitar hipxia.
necessrio.
Balano hdrico. Auxilia na avaliao das funes renais./Controle e
reposio de perdas.
Medir o permetro ceflico cada sete dias Monitorar o crescimento.
Hidrocefalia
A hidrocefalia o resultado do acmulo do lquido cefalorraquidiano nos ventrculos ou espaos
subaracnideos decorrentes de fatores intrnsecos ou extrnsecos que comprometem a circulao
liqurica cerebral, resultando no aumento dos ventrculos e/ou hipertenso intracraniana.
Dentre as causas e fatores predisponentes da hidrocefalia, destacamos:
congnita: estenose do aqueduto de Sylvius (65% dos casos de hidrocefalia congnita);
hereditariedade ligada ao cromossomo X; defeitos do tubo neural com malformao;
leses csticas congnitas de mecanismo obstrutivo, como: cisto aracnoide, ependimrio,
porenceflico e da linha mediana; tumores congnitos de mecanismo obstrutivo;
infeces intrauterinas: as infeces em geral podem levar a malformaes anatmicas, bem
como meningites que podem causar bloqueio do fluxo do lquido cefalorraquidiano, como:
toxoplasmose (mais frequente); vrus de incluso citomeglica; varola, estafilococos, sfilis; e
obstruo ps-hemorrgica: aneurisma da veia de Galeno.
Quadro clnico
Aumento rpido do permetro ceflico; distenso das veias do couro cabeludo; estiramento da pele;
divergncia de suturas cranianas; aumento e tenso das fontanelas; olhar de sol poente (desvio
do olhar conjugado para baixo); sinais de hipertenso intracraniana (vmitos, irritabilidade,
letargia, apneia e bradicardia); desenvolvimento neuropsicomotor retardado; crises convulsivas.
164
Cuidados de Enfermagem
Cuidados de enfermagem Justificativa
Manter o paciente com monitorizao A hidrocefalia leva a uma instabilidade nos parmetros
cardiorrespiratria contnua, bem como verificar vitais, causando apneia e bradicardia.
sinais vitais e presso arterial, conforme rotina e
quando necessrio.
Fazer o exame fsico neurolgico dirio. Para acompanhamento da evoluo do quadro clnico.
Manter a postura corporal anatmica, utilizando Devido ao aumento do peso craniano, importante
suportes para manter o decbito, visando ao a mudana do decbito e posicionamento para evitar
apoio da cabea em relao ao corpo. Mudar lceras ou leso da pele.
o decbito cada 3 a 4 horas, de acordo com a
tolerncia do paciente.
Asfixia perinatal
A asfixia perinatal um dos agravantes do desenvolvimento neuropsicomotor normal do
recm-nascido; considerado causa relevante na mortalidade neonatal. A asfixia perinatal pode
ocorrer intratero, durante o trabalho de parto ou durante o nascimento. Ocorre basicamente pela
deficincia no suprimento de oxignio para o organismo e perfuso, em nvel celular ineficiente,
do concepto ou neonato.
Diversas so as causas que predispem o feto ou neonato asfixia, tanto no pr-natal como
durante o trabalho de parto e aps o nascimento.
165
Fatores e Causas das asfixias
Fatores pr-natais
Maternos: acidente vascular cerebral; anemia aguda ou crnica; alteraes metablicas como o diabetes
melitus; ausncia de acompanhamento pr-natal; doenas cardacas graves; hipoxemia materna; hipotenso
arterial; infeco materna; isoimunizao de grupos sanguneos (Rh e ABO); primigesta idosa (>35 anos de
idade); ruptura prolongada das membranas (>24 horas); toxemia gravdica, hipertenso arterial, doena renal
crnica.
Placentrios: deslocamento prematuro da placenta; hemorragias e enfartes placentrios; implantao
anmala; senilidade placentria.
Causas fetais: feto grande para idade gestacional; imaturidade pulmonar; lquido amnitico meconial;
malformaes congnitas; oligoidrmnios; parto gemelar; ps-termo; poli-hidrmnios; prematuridade.
Trabalho de parto e nascimento: analgesia de parto; apresentao anormal; cesariana eletiva; compresso
do cordo umbilical e/ou n do cordo; drogas sedativas ou analgsicas; parto com frceps baixo; uso de
anestesia geral.
Tratamento/Cuidados de enfermagem
Cuidados de enfermagem Justificativa
Manter a hidratao venosa de acordo com a Devido asfixia perinatal, ocorre hipoxemia com
prescrio mdica (restrio hdrica 40 a 60 mi/kg/ comprometimento renal e edema cerebral, sendo
dia). necessria a restrio hdrica.
Balano hdrico rigoroso e exame da densidade Controle de ganhos e perdas, para a monitorizao
urinria. da funo renal. Pode ocorrer oliguria transitria
(<1ml/kg/h); se persistente, poder ser indicao de
leso renal pela hipxia.
166
Iniciar a dieta com pequenos volumes. Para observar a tolerncia alimentar, com a
finalidade de monitorizar sinais de enterocolite
necrotizante.
Monitorar episdios de apneia. Pode ocorrer apneia devido a leses causadas pela
hipoxemia nos centros respiratrios; no se deve
administrar a aminofilina, pois ela pode diminuir a
perfuso cerebral.
Mielomeningocele e Meningocele
Os casos mais comuns de malformao congnitas do cordo espinhal so a mielomeningocele e
a meningocele.
A mielomeningocele uma malformao congnita por defeito na fuso do tubo neural na fase
primria de neurulao com comprometimento dos elementos nervosos, razes da medula.
tambm conhecida como espinha bfida aberta. O cordo espinhal e meninges esto expostos
atravs da superfcie dorsal, coberta por uma camada fina de epiderme. o defeito mais severo
e que possui as consequncias neurolgicas mais comprometedoras. O reparo cirrgico poder
fechar o saco, mas no poder reverter as deficincias neurolgicas j estabelecidas.
A meningocele uma malformao congnita do tubo neural, ocorrendo na fase de neurulao
secundria. Caracteriza-se pela abertura anmala da coluna vertebral, geralmente em nvel
de L5 e S1, com protruso das meninges, formando uma leso cstica preenchida pelo lquido
167
cefalorraquidiano, sem elementos nervosos no seu interior, estando protegida por epiderme
normal ou apresentando tufos de pelos, pele com hemangiomatose e pequeno enrugamento,
estando essa forma associada a malformaes angiomatosas, as quais podero desenvolver
dficits neurolgicos.
Proteger a leso com compressas ou gaze Evitar contaminao, perda de lquido e calor.
esterilizada, umedecida com soro fisiolgico 0,9% Protege a leso contra rotura.
morno, cobrir com filme transparente de PVC.
Trocar a gaze cada 2 horas, usar tcnica assptica.
Posicionar o paciente de tal forma que no Usar colar de compressa circulando a leso.
pressione a leso. Dar preferncia posio ventral. Proteger a membrana evitando rotura com perda
de lquido cefalorraquidiano. A posio ventral vem
prevenir o contato de fezes e urina com a leso.
Administrar antibiticos de acordo com a prescrio Para tratamento e/ou preveno de infeces.
mdica.
Proceder ao esvaziamento da bexiga via sondagem Devido a esse defeito congnito, no ocorre
vesical contnua, intermitente, ou atravs de o esvaziamento espontneo da bexiga, sendo
manobras externas (manobra De Cred) a cada 2 necessrias as manobras externas ou a sondagem
horas. vesical.
Manter a higiene ntima adequada aps eliminao Evitar o contato das fezes e runa com a leso.
de fezes e urina.
Mudar o decbito com frequncia a cada 2 ou 3 Promover conforto e evitar traumatismo da leso.
horas, de acordo com a tolerncia do paciente.
Utilizar, de preferncia, o colcho caixa de ovo,
feito de espuma especial.
Estimular o relacionamento afetivo dos pais e o Auxiliar os pais a superar o impacto da presena da
envolvimento nos cuidados do paciente; enfocar os malformao congnita e ajud-los a desenvolver
aspectos saudveis e normais do paciente. mecanismos para aceitar o problema e ensin-los
como cuidar desse paciente e o que esperar para o
futuro.
168
Observar sinais e sintomas de infeco como A identificao precoce da infeco permite o
irritabilidade, hipertermia, ruptura da bolsa ou tratamento antes de surgirem complicaes da
vazamento do lquido cefalorraquidiano (LCR) infeco generalizada. A ruptura do saco da leso
atravs da inciso cirrgica. poder propiciar o aparecimento de meningite.
Avaliar os reflexos das pupilas e simetria de 2 em 2 Mudanas na reao das pupilas podem indicar um
horas. comprometimento neurolgico e possvel aumento
da presso intracraniana.
O impacto da hospitalizao
A internao de um beb em uma UTI neonatal representa, para ele e sua famlia, uma situao de
crise. Isso repercute, de maneira especial, na interao entre pais e seus bebs, podendo interferir
na formao e no estabelecimento dos futuros vnculos afetivos familiares.
Dentre os sentimentos perturbadores e contraditrios que dominam os pais, a ansiedade e a
culpa so os mais marcantes. Vrios so os questionamentos sobre o que poderiam ter feito ou
deixado de fazer durante a gravidez para evitar essa condio clnica do filho e quais as causas
que a motivaram (REGO, 1991). A me, como pessoa mais prxima da criana, frequentemente
responsabilizada pelos familiares (BALDINI; KREBS, 1998), podendo sentir-se incompetente e
frustrada por no ter conseguido levar uma gestao a termo e no ter dado luz o beb imaginado,
saudvel e robusto. Os traos familiares que os pais buscam no filho recm-nascido dificilmente
so identificados no beb pequeno e dbil que desperta neles a lembrana de um beb inacabado
(FERRAZ & CHAVES, 1996).
Como sabemos, o ambiente de cuidado intensivo tem um significado duplo: vida e segurana, e
assim os pais percebem-no como recurso necessrio para terem o filho vivo ao seu lado. Convivendo
com um cotidiano difcil de ser habitado, estranho e que gera sentimentos contraditrios, os pais
confiam na assistncia especializada da UTI neonatal, mas sentem-se desesperados por verem o
filho sofrendo, sentindo-se impotentes por no poderem aliviar sua dor (GOMES, 1996).
Medo e ansiedade tambm so sentimentos experimentados pelos pais ante o ambiente altamente
estressante da UTI neonatal e os riscos a que a criana est exposta durante o processo teraputico,
tanto que os primeiros contatos entre me e filho constituem-se em experincia difcil e angustiante
169
para ambos. Nesse momento, tm sentimentos de afeio, dvida, medo; a partir de ento que
comeam a se conhecer e a fazer trocas mtuas e, dessa maneira, estabelecem gradativamente o
apego (BERTHOUD, 1997).
170
infantiliza esses pais. Alm disso, a presena deles na UTI neonatal incomoda os profissionais
que se sentem vigiados em todos os procedimentos que executam na enfermaria (FERRAZ &
CHAVES, 1996).
Esse clima de tenso pode ser minimizado quando a equipe, em especial a de enfermagem,
consegue estabelecer com o acompanhante uma relao de parceria, uma unio temporria de
foras em busca de um objetivo comum o bem-estar da criana.
Assim, o acolhimento, to importante ao beb durante sua permanncia no hospital, deve ser
estendido aos seus pais e ampliado para sua famlia, que, nessa situao to particular e diferente,
necessita de apoio. Aos profissionais de sade cabe o papel mais importante, o de estimular a
confiana e a competncia dos pais como cuidadores ou na tomada de decises. Esses profissionais
tambm enfatizam os aspectos relacionais do cuidado e, em alguns casos, redefinem a natureza
desses relacionamentos (GORDIN; JOHNSON, 1999).
A UTI neonatal deve estar aberta aos pais para visita ao filho 24 horas por dia, alm de permitir
a sua permanncia contnua ao lado do filho prematuro, sempre que desejarem, provendo-
lhes acomodaes ou pelo menos uma poltrona confortvel. Segundo Meyerhof (1996), o
abreviamento do perodo de afastamento entre pais e filhos e/ou de alterao na estrutura
familiar de controle do nascimento pr-termo , potencialmente, um fator de correo dos
possveis desvios do apego e vnculo.
Klaus e Kennell (1995) recomendam tambm que haja flexibilidade nas UTI neonatais para a
visita de outros parentes, como avs, e, em certas circunstncias, irmos. Consideramos essa
conduta relevante, pois os parentes, em especial a me e a sogra da purpera, constituem-se
fontes de apoio informal, utilizadas por ela quando se depara com qualquer dificuldade, seja
emocional, financeira, de sade pessoal ou dos filhos, atuando tambm como colaboradoras nas
tarefas domsticas.
Discorreremos, a seguir, sobre alguns pontos importantes a serem considerados com base nas Normas
de ateno humanizada ao recm-nascido de baixo peso: mtodo canguru (BRASIL, 2009).
171
Quando o beb levado para a UTI neonatal, a me, aps o parto, vivencia momentos de vazio, solido
e medo. Sem o beb, sem o companheiro e, muitas vezes, sem notcias, no raro que pense que estejam
lhe escondendo ou negando informaes.
Surge, da, a necessidade da existncia de um elo entre ela e seu filho. A visita de um membro da equipe
para lhe trazer informaes sobre os cuidados que ele vem recebendo inicia sua aproximao com o
beb, com a equipe e com o espao do qual ela brevemente far parte.
nesse momento que se d o primeiro passo para o estabelecimento de relaes que culminaro com
a utilizao do mtodo canguru. Por isso fundamental que, j na primeira visita da me UTI
neonatal, ela esteja acompanhada por um profissional de sade.
Nessa primeira visita UTI neonatal, a famlia geralmente encontra um ambiente estranho e
assustador. Embora existam orientaes no sentido de livre acesso aos pais, de incentivo ao
contato deles com o beb e a preocupao de mant-los informados, a famlia encontra uma
equipe muito atarefada e um beb real diferente daquele imaginado. A viso desse ambiente
novo e assustador, somada s vezes a sentimentos de culpa pelos problemas do filho, gera uma
experincia de desamparo. As dvidas que existem nem sempre conseguem ser elucidadas num
primeiro contato.
Pode-se, ento, pensar o quanto uma ateno cuidadosa oferecida pelos profissionais de
sade nesses primeiros momentos poder reduzir ansiedades e medos. Escutar seus temores e
preocupaes, para depois lhes oferecer informaes sobre a rotina, sobre os aparelhos e sobre
os cuidados que cercam seu filho, poder, em muitos casos, facilitar a relao to especial que
dever surgir com a equipe de sade.
O primeiro encontro entre a me e seu beb um momento nico, que
deve ser estimulado, respeitando-se sempre as diferenas individuais. Faa uma
Cabe equipe facilitar a aproximao, compreendendo que nem todas pesquisa e
as mes esto prontas para responder com atitudes padronizadas. discuta com os seus colegas
sobre as possveis estratgias
Para algumas, esse momento extremamente difcil, sendo necessrio que poderiam aproximar os
que ela sinta-se apoiada para realizar essa aproximao no tempo que pais de seus bebs, visando
lhe for mais adequado. formao do vnculo,
diminuio dos temores e ao
Ao receber um bom suporte, a me vai lentamente se adaptando rotina aumento da autoestima por
do ambiente, podendo cuidar de seu filho e desmistificar a percepo eles. Discorra sobre as
do beb como algum muito fragilizado. Esse caminho permite que, possveis atividades que os
pais poderiam executar ao
gradualmente, ela fique mais prxima, tocando-o, cuidando dele at prestar os cuidados aos
o momento em que possa acolh-lo de forma mais ntima, na posio bebs durante a internao.
canguru. Dessa modo, ela sente o beb como seu.
172
A comunicao entre a famlia e a equipe de sade
Visando ao sucesso da relao, que se estabelece entre a equipe e a famlia, importante despertar
na equipe a preocupao quanto necessidade de uma boa interao com a famlia. Uma
informao inadequada em um momento imprprio pode interferir num processo interativo que
esteja em formao. Vale lembrar sempre que a internao de um filho recm-nascido significa
uma interrupo na regularidade da vida.
Assim, impossvel esperar coerncia dos pais nessa situao. O passo em direo a uma melhor
relao deve ser dado sempre pelos profissionais de sade.
Para que exista um bom processo de comunicao, a equipe deve se preocupar com o grau de compreenso
que a famlia tem sobre as informaes recebidas.
As principais dificuldades que surgem nessa rea decorrem, muitas vezes, de informaes excessivamente
tcnicas ou, em algumas situaes, de ausncia de informao. Alm disso, existe sempre o medo da
famlia de receber uma notcia ruim. A equipe no deve antecipar o prognstico. Melhor do que falar
muito ouvir, para que possa informar conforme as necessidades de cada famlia.
medida que ela se aproxima cada vez mais do beb e da equipe, estar mais apta a trocar informaes
capazes de facilitar o relacionamento com ambos.
Grupos de apoio
A garantia de outros espaos e atividades que favoream a permanncia da me no hospital
contribui para uma melhor ambientao. Uma possibilidade a criao de oficinas de trabalhos
manuais e de atividades prticas que possibilitem a troca de experincias entre o grupo de mes.
Nas reunies entre as mes e a equipe interdisciplinar (assistente social, psiclogo, enfermeiro e
mdico), buscam-se caminhos para a discusso das experincias individuais vivenciadas nesse
perodo FERRAZ & CHAVES (1996).
Para ORTIZ et al. (1993), o grupo de pais tem como objetivos: trabalhar a ansiedade, temores
e fantasias dos familiares ante a hospitalizao; possibilitar, atravs da expresso de dvidas
e tabus, a correo, o esclarecimento e a informao relacionados a diagnstico, teraputica e
prognstico; orientar sobre as rotinas de funcionamento da UTI neonatal, procurando, assim,
prevenir distrbios emocionais familiares e/ou individuais.
Outras vantagens dos grupos de apoio aos pais, conduzidos por profissionais de sade, so
apontadas: proporciona discusso dos sentimentos relativos aproximao de pais e filho doente,
possibilitando o exerccio da funo parental, para que consigam auxiliar nos cuidados fsicos
e na continuidade das ligaes afetivas com a criana; facilita a compreenso mais adequada
da situao traumtica vivida; auxilia na diminuio dos sentimentos de culpa; apoiam-se
mutuamente, pois as famlias aprendem com o sofrimento e so confortadas por outras famlias
que vivenciaram situaes similares e no apenas pela equipe da unidade de cuidado intensivo
(BALDINI; KREBS, 1998); e possibilita o aprendizado de novas estratgias, como ver a vida e o
controle pessoal de outra perspectiva (BALDINI; KREBS, 1998).
173
A presena da famlia ampliada
Nesse aspecto, os avs possuem um lugar privilegiado. Em geral, so eles que se oferecem
como rede de apoio para seus filhos, no que se refere a dar continuidade a suas atividades ou
compromissos extra-hospitalares, no cuidado com o restante da famlia.
Especialmente a av materna sente-se solicitada a participar de maneira mais intensa nesse
processo. Tal fato mostra a importncia de haver, desde o incio da internao, orientao pela
equipe para que os pais reforcem seus contatos com a famlia ampliada. S assim, cientes de toda
a situao, podero avaliar melhor o valor desse apoio.
Portanto, o acolhimento famlia, no ambiente neonatal, implica tambm a facilitao para que outros
familiares participem do processo de auxiliar nos cuidados tanto do beb quanto de seus pais e irmos
durante esse perodo.
importante que, ao mesmo tempo em que os pais vivenciam as questes discutidas anteriormente
quanto necessidade de entender a separao transitria de seu filho e viv-la da melhor maneira
possvel, tambm a famlia ampliada experimente tranquilidade, no intuito de oferecer aos pais
segurana e apoio. Somente se aproximando e participando de todos esses momentos que os
avs podem vir a se tornar grandes companheiros da equipe no que diz respeito estimulao
dos pais nos cuidados com o beb. Alm disso, aps a alta, esse grupo que participar dos
cuidados com o beb em casa, inclusive sendo esperado que tanto o pai como os avs possam, em
determinados momentos, colocar a criana em posio canguru.
Da mesma forma, os irmos do beb devem ser convidados a participar dessa situao. Muitas vezes, sua
participao durante a gestao foi intensa, tanto no que se refere a expectativas quanto a sentimentos
diante da chegada de um beb na famlia. Com grande frequncia, fica muito difcil compreenderem o
que ocorreu, o que levou seu irmo a um nascimento pr-termo e qual a necessidade de tantos cuidados
e da ausncia da me.
Um programa de visitao dirigido aos irmos pode ser interessante para diminuir suas ansiedades
e deix-los seguros quanto a seu lugar na famlia. Nessa fase, podem surgir distrbios de conduta
e queixas escolares. Provavelmente, essas manifestaes so decorrentes do sentimento de culpa
pelo fato de o beb estar no hospital, o que muitas vezes pode ser entendido como consequncia
de seus sentimentos agressivos e de no aceitao diante da notcia da chegada de um irmo.
Para trabalhar esse aspecto, programas com atividades ldicas, conversas sobre a situao do
beb, respostas s dvidas das crianas so fundamentais para que elas possam utilizar essas
experincias como instrumentos capazes de fortalecer seus laos familiares.
A experincia de mais de uma dcada em algumas instituies brasileiras com esse programa
de visitao tem ensinado que no h risco de contaminaes e dificuldades de comportamento
dentro das UTI neonatais pelas crianas. Inclusive crianas pequenas ou mesmo com distrbios
de desenvolvimento (portadoras de quadros com repercusses comportamentais e cognitivas) se
beneficiam dessa participao.
174
A rede de apoio social
A percepo da equipe de sade do grau de dificuldade da situao em
que se encontra a famlia fundamental para detectar a necessidade Autores como
de se acionar uma rede de apoio que possibilite famlia acompanhar Dabas (2000)
sugerem que, desde a
o beb durante a internao e aps a alta hospitalar. internao, deve-se indagar a
respeito da rede social pessoal
A possibilidade de acionar cuidados para os pais faz com que os
dos pais, procedimento que
seus papis sejam mais facilmente desenvolvidos, alm de promover deveria fazer parte da histria
comportamentos afetivos em comparao inexistncia dessa clnica do beb e da famlia.
possibilidade.
Quando os pais dispem de uma rede de apoio, o beb, alm de no
perder os pais, agrega para si outras pessoas que podero lhe oferecer Estimular a
cuidados. Alm disso, para poder acompanhar seu filho internado, a presena de
amigos, vizinhos e de
me precisa de outras pessoas para desempenharem, por exemplo, membros da sua comunidade
as tarefas domsticas e auxiliar nos cuidados com seus outros filhos, religiosa refere-se ao cuidado
bem como contar com pessoas que possam compartilhar informaes com a rede de apoio social
pessoais ou sociais, funcionando, assim, como guia cognitivo. possvel para os pais. Da
mesma maneira, os grupos
Proteger a formao dessas relaes e valoriz-las como propiciadoras espontneos que surgem entre
as mes internadas nas
de apoio entre pessoas que vivenciam a mesma situao estressante unidades para acompanharem
tambm uma interveno necessria no espao das UTI neonatais. seus bebs so, sem dvida,
A ideia principal que norteia essas preocupaes reside no fator de sustentao adiante
das solicitaes do beb e de
reconhecimento de que um beb sozinho no existe. Ele surge
sua internao.
acompanhado de sua me, de seu pai, de seus irmos e de sua histria
familiar.
Zelar pela preservao dos vnculos afetivos familiares por meio de um acolhimento famlia
cuidar da sade de todos os integrantes desse grupo e, portanto, garantir para o beb um espao
mais saudvel, capaz de colaborar para seu desenvolvimento.
Isso s vai ocorrer por meio de vivncias afetivas seguras e estveis entre famlia, beb e equipe
de sade durante a internao. Essas vivncias devem ser baseadas numa interao contnua, que
privilegia cada indivduo nela envolvido, com sua histria, sentimentos, desejos e intenes.
A angstia da alta
Momentos angustiantes tambm ocorrem quando o beb est prestes a ter alta, e a me se v
diante da necessidade de ter que encarar uma nova etapa nessa relao. O momento em que a
me pode levar o filho para casa costuma ser ao mesmo tempo desejado e temido, pois a partir
da a relao com o beb no estar mais respaldada pela equipe de sade e pelo hospital, e o
filho passar a depender exclusivamente de seus cuidados. Somente no final, ao se aproximar o
momento da alta, que as mes se do conta do caminho percorrido e ficam receosas, inseguras
diante de tantas dificuldades atravessadas, demonstrando-se assustadas com a vitria do desejo
(GOMES et al., 1997).
175
imprescindvel que a enfermagem, ao desenvolver o cuidado ps-natal, esteja consciente da
importncia da afetividade e do estabelecimento do vnculo entre mefilhofamlia e deles com
a equipe, tanto para diminuir os nveis de ansiedade e de estresse dos pais, quanto para que, no
futuro, a criana faa parte integrante do ncleo familiar (WAHER; KRISTIANSEN, 1995).
A humanizao na UTI neonatal passa pela convivncia com os pais, pelo compartilhar da
experincia de ter o filho sob cuidados especializados e de encontrar algum que possa ouvi-los
sem pressa (GOMES, 1996).
Quanto ao plano de alta do beb, a participao e o treinamento dos pais para o cuidado do filho no
domiclio devem ocorrer durante toda a hospitalizao, intensificando-se a partir do momento em que
a criana transferida para o berrio de cuidados intermedirios. Podem-se conciliar orientaes e
demonstraes tcnicas em grupo e individuais; todavia, a execuo dos cuidados, sob a superviso da
enfermagem, deve ser individualizada.
Consideraes finais
Consideramos que a enfermagem exerce um papel fundamental quanto a proporcionar uma
assistncia humanizada aos bebs prematuros, seus pais e sua famlia, de modo que, ao manter
um contato permanente com eles cria possibilidades para implementar medidas facilitadoras
da interao para o vnculo paisbeb, para o relacionamento da famlia com os profissionais de
sade e para sua insero no cuidado do filho hospitalizado.
Como sabemos, a equipe de sade tem muitas atribuies, no possvel que se dedique,
exclusivamente, ao cuidado centrado na famlia desses prematuros de risco. No que se refere
assistncia a esses bebs, ainda tm-se enfatizado o aspecto clnico e os procedimentos tcnicos,
deixando de lado o envolvimento com a famlia. No entanto, percebemos que, em virtude da
priorizao dos cuidados clnicos ao prematuro e mesmo sabendo que a maioria dos servios
envolve atividades com os pais, em especial por ocasio da alta hospitalar, as enfermeiras acabam
se voltando mais assistncia direta e burocracia da unidade, relegando ou realizando as
atividades com pais informalmente, de maneira assistemtica.
176
19. O processo de morte em unidade de terapia intensiva neonatal
(UTI neonatal)1
Para os profissionais de enfermagem que atuam em diferentes setores da assistncia sade, a
morte pode ser encarada como sendo um complemento da vida. Apesar de fazer parte da vida,
observamos que muitos desses profissionais tm dificuldade em lidar com a morte, considerando-a
um acontecimento destrutivo. No entanto, se faz necessria uma reflexo sobre essa realidade,
posto que havemos de ter em mente que tanto viver quanto morrer so um desafio humano, e no
adianta fazer de conta que a morte no existe.
Mas por que ser que esse ciclo final de vida culturalmente interpretado como uma passagem
insuportvel? Ou, quando no, como um fracasso? No arriscaremos manifestar uma resposta.
A nossa inteno dialogar sobre o nosso papel e nossa responsabilidade. Nesse sentido,
necessrio desconstruir a ideia dos indivduos de repelir a morte e, mais ainda, destacar que a
morte faz parte da vida.
A morte um dos maiores mistrios da existncia humana que sempre foi permeada por enigmas,
como o da origem da vida, da identidade do ser humano e de seu destino. Entretanto, o mistrio
mais angustiante certamente a morte, que tambm a maior certeza da vida, pois todos sabem
que um dia morrero.
A maior parte dos seres humanos no est acostumada com a ocorrncia da morte, e
comum a qualquer pessoa seja pai ou me, no acreditar que o filho morra antes da sua
prpria morte. O processo de morte um evento biolgico que caracteriza o encerramento
de uma vida e ocorre quando um rgo essencial ou rgos vitais deixam de funcionar
e suas funes fisiolgicas no podem mais ser restabelecidas e se tornam incapazes de
cumprir com o objetivo de sustentar as necessidades de oxigenao, nutrio, hidratao,
manuteno da temperatura corporal e excreo, dentre outras (LUNARDI FILHO;
SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001).
Quando se trata de uma criana terminal, o cuidar se torna ainda mais complexo, desencadeando
uma srie de conflitos. A morte representa, essencialmente, o poder sobre o qual no
temos nenhum controle, invisvel, intangvel, indomvel e desconhecido (MESQUITA;
MARANGO, 2008).
O processo da morte da criana algo extremamente doloroso no s para a enfermagem, mas
principalmente para a famlia. Com isso, os cuidados que inicialmente eram exclusivos da
criana tendem a se estender tambm para a famlia, ou seja, alm de atender s necessidades do
recm-nascido (RN), devem-se considerar as necessidades de apoiar e reconfortar os familiares
(SULZBACHER; RECK; STUMM; HILDEBRANDT, 2009). Nesse processo, a famlia vivencia
medos e incertezas relacionadas ao diagnstico e prognstico da patologia, bem como o estado do
paciente diante da doena e da possibilidade de morte (ALENCAR; LACERDA; CENTA, 2005).
1 Texto adaptado de A morte, o morrer e a enfermagem. In: FORTES, JI et al. (coord.) Curso de especializao profissional de nvel tcnico em
enfermagem. Livro do aluno: urgncia e emergncia. So Paulo: FUNDAP, 2010.
177
A morte da criana um acontecimento inesperado e antecipado e interpretada como a
interrupo no seu ciclo biolgico, provocando na enfermagem sentimentos de impotncia,
frustrao, tristeza, dor, sofrimento e angstia. (ZORZO; LIMA, 2005) (SULZBACHER; RECK;
STUMM; HILDEBRANDT, 2009) (POLES; BOUSSO, 2006).
Quando constatamos a negativa do corpo em responder aos
estmulos teraputicos e o seu enfraquecimento progressivo, Assista ao filme Nasce
uma esperana e discuta
caracterizando a terminalidade, a morte torna-se cada vez mais
em grupo a assistncia de
presente. Todo esse processo cercado de intenso sofrimento enfermagem prestada ao recm-
e angstia. Porm, nesse momento que os cuidados de nascido e seus familiares, sob a
enfermagem so fundamentais (SILVA, SANCHES, 2007). mediao do professor.
O imperativo biolgico afirma que a ordem natural da vida nascer, crescer, reproduzir,
envelhecer e morrer. Essa afirmao parece estar bem arraigada no inconsciente da sociedade
moderna. Sendo assim, inconcebvel vivenciar a morte de bebs recm-nascidos, crianas,
jovens e adultos em plena fase produtiva. compreensvel um fim para aqueles que passaram
por todo esse processo do ciclo de vida. Sendo assim, se faz necessrio abordar esse tema com
mais realismo.
179
No existe um manual que explique como lidar com a morte. uma experincia nica, que nos
amedronta. difcil acreditar e aceitar a finitude da vida e assumir que ela pode acontecer a
qualquer momento com qualquer pessoa, inclusive com um recm-nascido, ao qual associamos
sempre a momentos alegres, cheios de vida e futuro.
Na unidade de terapia intensiva neonatal (UTI neonatal), os recm-nascido de risco e/ou
prematuros so assistidos por uma equipe de sade especializada e contam com mquinas e
equipamentos que lhes garantam o bom funcionamento das funes vitais, nesses primeiros dias
de vida (REICHERT; LINS; COLLET, 2007) .
As UTI neonatais so consideradas como um dos ambientes mais agressivos, tensos e traumati
zantes do hospital (CORONETTI; NASCIMENTO; BARRA; MARTINS, 2006). Nesses locais
reservados para a manuteno da vida a qualquer custo, os profissionais que neles atuam acabam
por destinar maior ateno tecnologia que d suporte vida do que s necessidades fsicas e
emocionais dos pacientes e seus familiares (PAL; LABRONICE; ALBINI, 2004).
O ambiente da UTI neonatal caracterizado por um trabalho que envolve uma forte carga
emocional, na qual vida e morte se misturam, compondo um cenrio desgastante e, muitas vezes,
frustrante, causando sensao de fracasso, impotncia, incapacidade (SALICIO; GAIVA, 2006;
AGUIAR; VELOSO; PINHEIRO; XIMENES, 2006).
Os fatores que, normalmente, geram dificuldades emocionais para os profissionais de enfermagem,
no atendimento a um recm-nascido na UTI neonatal, esto relacionados ao pouco preparo
para lidar com a constante presena de morte e sofrimento dos familiares dos pacientes que em
geral so internados com pouco tempo de vida. A percepo sobre os cuidados necessrios a
um recm-nascido durante o processo de morte, pela equipe de sade, pode diminuir o medo
e a expectativa dos profissionais com a chegada inevitvel da morte do doente, de maneira que
eles possam prestar melhor assistncia tanto para o paciente quanto para seu familiar (BRTAS;
OLIVEIRA; YAMAGUTI, 2006).
Na UTI neonatal, cabe ao profissional de enfermagem auxiliar
Em razo do contato dirio
no diagnstico e tratamento de sade, prestar cuidados e decorrente da necessidade
cumprir os procedimentos de enfermagem, avaliando os de cuidar do paciente, a interao da
cuidados prestados. No entanto, algumas vezes, a cura equipe de enfermagem com a criana
doente e sua famlia inevitvel, gerando
no possvel, restando apenas proporcionar ao paciente um vnculo afetivo que leva o profissional
cuidados que resultem em um processo de morte digno para de enfermagem a ter manifestaes de
o doente e suportvel para seus entes queridos (GUTIERREZ; perda quando a criana morre (CARDIM;
CIAMPONE, 2006). RANGEL; ALMEIDA; NASCIMENTO, 2004).
Uma das situaes que causam angstia nos profissionais de enfermagem a necessidade de
cuidar do recm-nascido aps a morte, tais como realizar a limpeza corporal, desligar os aparelhos,
retirar as sondas, tamponar os orifcios, vestir e transportar o corpo (SHIMIZU, 2007).
Os profissionais de enfermagem mostram seu sofrimento e sua angstia resultantes do fato de lidar
com os familiares dos pacientes em processo de morte (GUTIERREZ; CIAMPONE, 2006). Por outro
lado, alguns profissionais de enfermagem compreendem a morte como um processo natural que atinge
todos, vivenciando tal fenmeno com naturalidade (BERNIERT; HIRDES, 2007; BRTAS; OLIVEIRA;
180
YAMAGUTI, 2006). Como um mecanismo de defesa e proteo contra o sofrimento, o processo de
morte passa a ser visto como algo banal, sendo considerado normal e rotineiro (LUNARDI FILHO;
SULZBACH; NUNES; LUNARDI, 2001). Essa aparente aceitao da morte como parte da rotina
da profisso no deixa de ser uma indicao da falta de preparo dos profissionais para essa ocasio
(SPINDOLA; MACEDO, 1994).
importante que os currculos dos cursos de enfermagem contemplem esse assunto, sendo
inseridas vivncias e reflexes sobre perda e luto, para que os profissionais no se sintam de
samparados ao lidar com o processo de morte na UTI neonatal (AGUIAR,VELOSO, PINHEIRO,
XIMENES, 2006 ).
O professor Franklin, responsvel pela disciplina de Tanatologia da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, nos ensina: Tanatologia vem
do grego
A morte desrespeita e quebra propositadamente thanathos, que significa
morte. o estudo dos sinais,
todas as regras e etiquetas superficiais criadas pelas
condies, causas e natureza
sociedades, pelos rituais psicolgicos e pelos homens... da morte. Campo da medicina
Os seres tocados pelas sombras da morte, de maneira legal voltado para o estudo da
oposta ao que se esperaria, se iluminam, quase se morte e dos problemas
divinizam tentando, em um curto espao de tempo, mdico-legais a ela vinculados.
atingir as potencialidade de sua perfectibilidade.
Todos ns sabemos que a morte um fenmeno da natureza e que esse fenmeno constante e
biologicamente necessrio.
181
Perda irreversvel da capacidade de interao da conscincia ou social
Esse conceito de morte diz que as funes superiores do encfalo, e no as conexes reflexas
que regulam os processos fisiolgicos, como a presso sangunea e a respirao, so as que
definem as caractersticas essenciais de um ser humano. A dimenso social da vida, a conscincia
ou personalidade so caractersticas intrnsecas do ser humano. Portanto, estar vivo implica
capacidade de estabelecer interao consciente com o ambiente e com os outros indivduos; e
183
Certifique-se dos clculos de doses, lembrando que voc
utilizar volumes reduzidos e quantidades mnimas medidas Outros aspectos
em miligramas e microgramas: 1ml = 20 gotas; 1ml = 60 importantes durante a
administrao de medicamentos:
microgotas; 1g = 1000mg; 1mg = 1000 microgramas (mcg). monitorizao do recm-nascido,
principalmente em uso de medicaes
A assistncia humanizada ao recm-nascido durante a
vasoativas como dobutamina e dopamina;
administrao de medicamentos pressupe a adoo manuteno da oxigenoterapia contnua
de medidas de segurana e de conforto, como acalm- prescrita durante a administrao da
lo, tocando-o afetuosa e terapeuticamente, estando em medicao; manuteno do acesso
venoso central ou perifrico prvio;
incubadora ou bero comum; mant-lo aquecido durante o checagem da prescrio mdica;
procedimento; envolv-lo com um cueiro para evitar perda identificao segura da criana e do
de calor e para imobiliz-lo transitoriamente, deixando medicamento (droga certa, dose certa,
s o membro-alvo da puno venosa para fora; checar a horrio certo, via de administrao certa,
procedimento certo, abordagem certa);
integridade da pele; observar, durante a aplicao, eventuais efeitos colaterais do frmaco (alergia,
reaes apresentadas pelo neonato; verificar frequentemente distrbios gastrointestinais,
o local da puno venosa, caso apresente alteraes, incluindo neurotoxicidade, nefrotoxicidade,
hepatotoxicidade, hemotoxicidade, e
possveis sinais flogsticos em insero de cateteres venosos
miocardiotoxicidade).
centrais; orientar famlia quanto ao procedimento.
Complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre os cuidados gerais e princpios da
administrao de medicamentos, refletindo sobre o papel da enfermagem no controle e na
preveno de erros associados medicao. Sugerimos realizar pesquisa e discusso em grupo,
sob orientao do professor.
Para as instilaes oftlmicas, Para aplicaes nasais: aquea Para as medicaes otolgicas: aquea a
necessrio posicion-lo sempre um pouco a medicao medicao nas mos antes de administrar;
em decbito dorsal, puxar em suas mos, acomode o acomode o recm-nascido em decbito
suavemente a plpebra recm-nascido em decbito lateral direito ou esquerdo, e exponha o
inferior para baixo, expondo o dorsal e instile as gotas. conduto auditivo, puxando para baixo e
saco conjuntival. Mantenha-o na posio dorsal para trs (em crianas menores de 3 anos,
por uns dois minutos (ZEM- deixe-as nessa posio por cinco minutos)
MASCARENHAS; CASSIANI, (MAYOR; OLIVEIRA; MENDES, 1999).
2006).
186
Locais de aplicao
187
Via subcutnea (SC)
Via retal
Aplicao de enema
188
Via Intrassea (VIO) (Cateterizao de seios intramedulares)
O acesso intrasseo, descrito inicialmente nos anos 1940, consiste
num mtodo seguro e confivel de obteno rpida de uma via, para
a administrao de drogas, fluidos e derivados sanguneos dentro de
um plexo venoso medular no colapsvel, durante a ressuscitao de
crianas. Pode ser seguramente obtido em 30 a 60 segundos. A associao
americana de suporte avanado de vida peditrico em 1992 reconhece
como uma via efetiva de emergncia ou para infuso de lquidos a
crianas menores de 6 anos, na parte distal e proximal da tbia, prximo
ao malolo. A agulha (de biopsia medular ou reta) deve ser inserida em
ngulo de 30.
190
Cateteres de acesso venoso central
Atualmente, a escolha e indicao de um cateter central de insero perifrica logo de incio
uma opo racional e vivel para que se possa utiliz-lo desde o incio at o final do tratamento.
As medicaes no recm-nascido devem ser administradas em cmaras graduadas respeitando
tempo de infuso e concentrao.
A cateterizao venosa utilizada para facilitar A PVC medida por um cateter na veia
o acesso e administrar fluidos, coletar sangue e umbilical localizado no trio direito (AD)
controles hemodinmicos dos recm-nascidos e veia cava superior, com o recm-nascido em posio
atravs da presso do trio direito. supina. A PVC instalada quando o recm-nascido
apresenta sinais persistentes de insuficincia
Denominado cateter longo, indicado para infuses cardiovascular aps o uso de solues ou sinais de
sobrecarga de volume.
de longa durao de solues concentradas como
Os valores so: -3mmHg a +3,5mmHg ou 4cmH2O
nutrio parenteral (NPP), solues irritantes ao
-5,5cmH2O. Em recm-nascidos doentes, tentar
endotlio vascular, e aferio de presso venosa manter a PVC entre uma +3mmHg a +7mmHg ou
central (PVC). +4cm H2O a +9-10cm H2O. Uma PVC > 7mmHg pode
refletir disfuno do miocrdio e <7, hipovolemia
(COSTA, 2007).
191
Concluindo, a administrao de medicamentos em recm-nascido de risco requer conhecimento
e cuidados de enfermagem especializados, ressaltando-se a importncia de se ter profissionais
comprometidos e constantemente atualizados, para que possamos oferecer uma assistncia de
qualidade, segura e livre de danos, durante sua permanncia na UTI neonatal.
192
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rea III
Fundamentando a Assistncia
de Enfermagem em Neonatologia
de Risco nos Princpios
de Segurana do Paciente
211
212
rea III
213
Fundamentando a assistncia segura ao paciente
214
O primeiro Desafio Global para a Segurana do Paciente Clean Care Is Safer
Care (Cuidado limpo cuidado mais seguro) tem o foco na preveno
das infeces relacionadas assistncia sade (Iras). Com o lema
Uma Assistncia Limpa Uma Assistncia Mais Segura, incluem aspectos
relacionados higienizao das mos; procedimentos clnicos e cirrgicos
seguros; segurana do sangue e de hemoderivados; administrao segura
de injetveis e de imunobiolgicos; e segurana da gua, saneamento bsico
e manejo de resduos.
Em 2008 a Aliana Mundial para a Segurana do Paciente anunciou o terceiro desafio global
Enfrentando a resistncia antimicrobiana, com vistas a promover o uso racional de antimicrobianos.
Disponvel em: <http://translate.google.com.br/translate?hl=pt-BR&langpair=en%7Cpt&u=http://
www.cgdev.org/content/general/detail/1421309/> Acesso em: 29 jun. 2011.
215
Pesquise sobre os problemas existentes em seu local de trabalho relacionados segurana do
paciente e discuta com seu grupo de estudo. Aponte solues viveis e apresente-as ao professor
para verificar a pertinncia das concluses do grupo.
Entendemos que a adoo de medidas que visam a prevenir ou reduzir risco e dano ao paciente
decorrentes do processo de cuidado sade uma necessidade e responsabilidade de todos que
atuam nesse processo. importante que haja esforos no sentido de consolidar uma cultura de
segurana dentro das instituies de sade.
Identificao do paciente
Os erros de identificao do paciente podem ocorrer durante todas as fases do diagnstico ou
tratamento. Algumas situaes facilitam a sua ocorrncia, como sedao e debilidades sensoriais
do paciente, mudana de quarto, leito ou setor dentro do hospital, dentre outras.
Um sistema de identificao que no dependa do paciente pode ajudar a prevenir esse evento
adverso. A maioria dos hospitais opta pela pulseira de identificao, que deve ser verificada
sempre antes da realizao de cada procedimento. Dessa forma, necessrio que o profissional
esteja seguro de que para aquele paciente que se destina o cuidado a ser prestado e se certifique
de que ele esteja recebendo todo o cuidado de que de fato precisa.
Lembrar que o profissional de sade deve ter certeza de prestar o cuidado certo ao paciente certo.
216
Eventos adversos relacionados ao cuidado em UTI Neonatal
O recm-nascido prematuro, pela sua prpria constituio, mais susceptvel a sofrer danos, sendo
sensvel e vulnervel a qualquer tipo de estmulo, como frio, calor, dor, barulho, luminosidade,
estmulos tteis, dentre outros.
Em pesquisa realizada por Ferreira (2007) em UTI neonatal, os
Analisando os
eventos adversos de maior prevalncia no infecciosos foram a principais fatores
dermatite perineal, leses de pele e/ou partes moles/escara, que podem provocar danos ao
hemorragia intracraniana, perda acidental de cateter venoso recm-nascido, qual seria sua
atitude em situaes de risco na
central e outras leses por cateter venoso central. Dentre os
UTI neonatal?
infecciosos, esto infeco em cavidade oral, septicemia clnica e
laboratorial.
Leses cutneas
Prevenir leses cutneas em recm-nascido pr-termo (RNPT), internado em UTI neonatal, um
aspecto importante do cuidado de enfermagem pois, alm do risco de instabilidade trmica, a
funo primria de proteo limitada pela imaturidade funcional da pele.
Alm das leses de pele j abordadas no captulo Atendendo necessidade humana bsica de
integridade tecidual, h, ainda, a possibilidade do recm-nascido internado em UTI neonatal
desenvolver uma lcera por presso. Como medida de preveno, ressaltamos a importncia
da avaliao quanto probabilidade de que esse evento possa ocorrer. Para tanto, deve-se
considerar a intensidade e durao da presso cutnea relacionada a mobilidade e atividade do
recm-nascido. O grau de tolerncia da pele um fator importante relacionado s condies
nutricionais e circulatrias e ainda exposio do beb a condies de umidade e frico no leito,
por exemplo.
Quedas
Um evento adverso que corresponde a uma proporo significativa dos acidentes em servios
de sade a queda de pacientes. Em sua grande maioria, poderia ser evitada por uma avaliao
de risco de o paciente vir a sofrer uma queda. Em UTI Neonatal, pouco so os eventos de queda
descritos, contudo a equipe de enfermagem deve estar atenta para sua preveno.
Flebite
Para o tratamento de recm-nascido internado em UTI Neonatal so utilizados vrios dispositivos,
sendo frequente a insero de cateter venoso para a administrao de medicamentos. Um evento
adverso relacionado ao uso de cateter venoso a flebite.
A literatura aponta vrios fatores de risco, tais como o local de insero de cateter; os membros
inferiores tm maior chance de flebite que os membros superiores, e o antebrao tem maior risco
que a mo. As inseres feitas em situaes de urgncia e emergncia tambm apresentam maior
217
chance de infeco, assim como o tempo de cateterizao maior que 36 horas.
A flebite pode ser provocada por fatores mecnicos, qumicos ou infecciosos. A mecnica a
complicao mais observada com insero percutnea perifrica (PICC), ocorrendo em resposta
a um trauma durante a insero, retirada ou movimentao do dispositivo no interior do vaso;
torna-se evidente de 48 a 72 horas aps a insero ou retirada do dispositivo.
A flebite qumica decorre de infuses que agridem a parede da veia e est diretamente relacionada
infuso de solues ou medicamentos irritantes diludos de modo inadequado ou mistura de
medicamentos incompatveis, infuso muito rpida e presena de pequenas partculas na soluo
(GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004) (GABRIEL, 2001).
A flebite caracterizada por eritema, dor, endurecimento, calor, rubor ou cordo palpvel no
sentido da veia. causada principalmente pela presena de dispositivo de infuso perifrica e
aplicao endovenosa de drogas irritativas.
Gravidade Critrios
0 Sem dor no local de insero endovenosa. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
1+ Local de insero endovenosa dolorido. Sem eritema. Inchao ou endurao. Cordo venoso
impalpvel.
2+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema e um certo inchao, ou ambos. Sem
endurao. Cordo venoso impalpvel.
3+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a menos de 3 polegadas (ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
4+ Local de insero endovenosa dolorido. Com eritema, inchao, endurao ou cordo venoso
palpvel a mais de 3 polegadas ( ou 7 cm) acima do local de insero endovenosa.
5+ Trombose pronunciada da veia juntamente com todos os sinais de 4+. Possvel interrupo da
terapia endovenosa devido a trombose.
Fonte: Hendrilkx (2000).
Quanto ao tratamento, muitos autores recomendam que a flebite mecnica seja tratada com a
elevao do membro afetado e a aplicao de calor local por meio de uma compressa quente. As
flebites qumica e infecciosa requerem a remoo do dispositivo (PHILPOT; GRIFFITHS, 2003)
(VENDRAMIN, 2005) (GORSKI; CZAPLEWSKI, 2004).
218
Qualquer episdio de flebite deve ser anotado no pronturio, incluindo o local de puno e os
sinais que o paciente apresenta.
Complemente seus estudos sobre o assunto, realizando a leitura da cartilha 10 passos para a
segurana do paciente (RebraenSP Polo So Paulo\Coren-SP, 2010) e participando de
discusso em grupo, sob a orientao do professor. Disponvel em: <http://inter.coren-sp.gov.
br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf >
muito importante que cada estabelecimento tenha seus prprios dados sobre efeitos adversos
que, sistematizados, possibilitam a avaliao e a implementao de medidas que visam a reduzir
a ocorrncia de danos. Nesse processo, a notificao fundamental, pois por meio dela que os
dados so obtidos, possibilitando os estudos necessrios para a resoluo do problema.
Para o alcance desse propsito, preciso considerar alguns conhecimentos prvios que voc
adquiriu ao realizar o curso tcnico de enfermagem, como conceitos de microbiologia, de
enfermagem mdico-cirrgica e sade coletiva, e, ainda, tcnicas bsicas de enfermagem. Dessa
maneira, medida que formos avanando em nosso estudo, iremos direcion-lo para realizar
reviso de alguns temas necessrios para o entendimento do assunto a ser tratado, a qual voc
poder realizar sozinho ou em grupo, sob a orientao do professor.
219
Martins (2001) afirma que a maioria das IH (cerca de 70%) no pode ser prevenida, por razes
inerentes aos procedimentos invasivos e aos prprios clientes. Todavia, cerca de 30% podem ser
reduzidas e controladas.
A preveno de infeces hospitalares por todo o mundo depende muito mais das medidas
implementadas pela instituio hospitalar e seus trabalhadores do que dos pacientes, j que
ningum se interna com inteno de contrair doenas dentro do hospital.
Os cuidados para evitar elevadas taxas de infeces e sua preveno e controle envolvem medidas
de qualificao da assistncia hospitalar, de vigilncia sanitria e outras, tomadas no mbito do
municpio e Estado.
No Brasil, o desenvolvimento de uma poltica pblica voltada para o controle de infeco
hospitalar ganha impulso na dcada de 1980.
Considerando as IH como causa de morbimortalidade, o Ministrio
da Sade (MS) publicou as Portarias de n 196/83, n 930/92 e n Voc pode
2.616/98 que normatizam e regulamentam medidas de preveno e observar no
controle de infeco hospitalar (BRASIL, 1998) hospital em que trabalha
A Portaria do MS n 196, de 24 de junho de 1983, instituiu a implantao se a equipe do Servio de
de Comisses de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH) em todos Controle de Infeco
os hospitais do pas, independentemente de sua natureza jurdica. Hospitalar (SCIH)
executa o programa
Com a morte do ento Presidente Tancredo Neves, em 1985, por
definido pela CCIH.
infeco hospitalar, o tema adquiriu maior visibilidade.
Visite o servio de sua
A Lei Federal n 9.431 de 06/01/1997 tornou obrigatria a instituio e procure
manuteno de um programa de controle de infeces hospitalares conhecer as aes que a
pelos hospitais do Pas; e a Portaria n 2616/98 expediu, em forma de equipe desenvolve para
anexos, diretrizes e normas para a preveno e o controle de IH. prevenir e controlar a
Em 2000, no Paran, em consonncia com o Ministrio da Sade, infeco hospitalar.
foi publicada a Resoluo Estadual n 304/2000, que instituiu a Reflita sobre como essas
Comisso Estadual de Controle de Infeco em Servios de Sade, aes se inter-relacionam
tendo por objetivo geral fomentar a criao e organizao das com as suas prticas no
Comisses Regionais e Municipais, em consonncia com a Poltica processo de cuidar.
Nacional de Controle de Infeco; bem como propor aes que
visem a preveno e a reduo da incidncia e gravidade das infeces.
Atualmente no Estado de So Paulo, temos dez Comisses Regionais (CRECISS) e quatro
Comisses Municipais (CMUCISS) formalmente constitudas.
A propsito, voc se lembra do significado de infeco associada assistncia sade?
Vamos comear pelo nome. Antigamente, utilizvamos o termo infeco hospitalar (IH); depois,
com o desenvolvimento dos sistemas de sade em todo o mundo e com os novos tratamentos
disponveis, realizados em nvel ambulatorial, mudou-se o nome para infeco relacionada
assistncia sade (Iras), que engloba todo o tipo de cuidado e paciente.
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Muitas definies podem ser utilizadas para Iras, porm, em nossos estudos, estamos adotando
o conceito descrito na Portaria n. 2.616/98, que trata a infeco hospitalar como sendo aquela
adquirida aps a admisso do paciente e que se manifesta durante a internao ou aps a alta,
quando puder ser relacionada com a internao ou os procedimentos hospitalares.
Para ser considerada como hospitalar, a infeco no deve estar presente ou em incubao por
ocasio da admisso. Se estiver presente nesse momento, deve estar temporalmente associada
com hospitalizao anterior ou a procedimento realizado em outra instituio de sade. Esses
critrios diferenciam a infeco hospitalar da infeco comunitria.
A todo o momento, mais de 1,4 milho de pessoas em todo o mundo sofrem de infeces
adquiridas em hospitais. Estima-se que, nos pases desenvolvidos, entre 5% e 10% dos pacientes
admitidos em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) adquirem uma infeco. A proporo de
pacientes afetados pode passar de 25% nos pases em desenvolvimento.
Em ambientes de alto risco, tais como UTI, mais de um tero dos pacientes podem ser
afetados. Nos Estados Unidos, as infeces relacionadas assistncia sade so diretamente
responsveis por aproximadamente 80 mil mortes a cada ano e, na Inglaterra, so 5 mil. No
Mxico, estima-se que ocorram 450 mil casos de infeces relacionadas assistncia sade a
cada ano, provocando 32 mortes por 100 mil habitantes. Alm de provocar sofrimento fsico e
emocional aos pacientes e seus parentes, as infeces relacionadas assistncia sade tm alto
custo para o sistema de sade (por ano, 1 bilho na Inglaterra; US$ 4,5 no Mxico; e US$ 1,5
bilho nos Estados Unidos). Esses valores poderiam ser investidos, de outra forma, em medidas
preventivas ou em outras prioridades (OPAS, 2008).
221
As taxas de IH no so facilmente comparveis, pois cada hospital, estado ou pas coleta os dados
de uma forma e tm definies diferentes, o que impossibilita o paralelo. Para que os dados sejam
confrontados, necessrio que se utilize a mesma definio do que cada tipo de Iras.
O Estado de So Paulo, desde 2004, possui um sistema de informao para esse fim e, portanto,
podemos acessar os dados estaduais no site do Centro de Vigilncia Epidemiolgica do Estado
de So Paulo. <ftp://ftp.cve.saude.sp.gov.br/doc_tec/IH/pdf/ih09_vih0408.pdf >
Os indicadores de Iras mais importantes esto relacionados aos procedimentos invasivos, pelo
risco que apresentam, quais sejam: densidade de incidncia de pneumonia associada ventilao;
densidade de incidncia de infeco urinria associada sonda vesical de demora; densidade de
incidncia de infeco sangunea associada a cateter central; e, para pacientes cirrgicos, taxas de
infeco em cirurgias limpas.
O nmero de infeces hospitalares varia conforme a metodologia usada para chegar a ele. Os
servios de sade que possuem CCIH com profissionais capacitados e dedicados vigilncia
epidemiolgica das Iras (vigilncia ativa) apresentam um nmero maior de infeces do que
aqueles que dependem da notificao espontnea de outros profissionais de sade (vigilncia
passiva).
Quando se realiza vigilncia ativa, estima-se identificao 70% maior de casos de Iras do que a
vigilncia passiva. Assim, para se compararem os dados de infeco de duas instituies de sade
ou agrup-los, necessrio saber qual a definio de Iras utilizada e qual a forma de vigilncia
epidemiolgica dessas infeces.
222
Iras precoce de provvel origem materna a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida com o fator de risco materno;
Iras precoce de provvel origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu nas primeiras 48
horas de vida sem o fator de risco materno e submetidos a procedimentos invasivos;
Iras tardia de origem hospitalar a evidncia diagnstica ocorreu aps as primeiras 48 horas
de vida; e
Iras transplacentria adquiridas por via transplacentrias, herpes simples, toxoplasmose,
rubola, citomegalovrus, sfilis, hepatite B, vrus HIV. So infeces adquiridas intratero com
acometimento, neste local, de transmisso vertical ou transplacentria.
Estima-se que, no Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorra no perodo neonatal, sendo
a sepse neonatal uma das principais causas. No perodo neonatal, mais de 30% dos recm-
nascidos desenvolvem algum tipo de IRAS (ANVISA, 2010). Disponvel em: <http://pt.scribd.
com/doc/50315213/NEONATOLOGIA-Criterios-Nacionais-de-Infeccoes-Relacionadas-a-
Assistencia-a-Saude>.
Antes de prosseguir, importante que voc complemente seus estudos fazendo uma reviso sobre
os conceitos de infeco e cadeia de transmisso das doenas, considerando fatores relacionados
ao agente infeccioso (principalmente vrus, bactrias e fungos), reservatrio, fonte de infeco,
modos de transmisso e hospedeiro susceptvel. Pea ajuda do professor, se necessrio.
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No quadro a seguir, podemos identificar as infeces mais comuns em neonatologia, principalmente
nos recm-nascido de baixo peso ao nascer (DUTRA, 2006).
A infeco pode ser causada por microorganismos j existentes, naquela regio ou tecido de
um paciente, portanto uma autoinfeco. Medidas teraputicas que reduzem a resistncia do
indivduo facilitam a multiplicao de bactria em seu interior. a infeco endgena.
O processo infeccioso decorrente da ao de microrganismos estranhos ao paciente denominada
exgena. A infeco exgena significa um rompimento da cadeia assptica, o que muito grave, como
nos casos de infeco hospitalar, pois, dependendo da natureza dos microrganismos envolvidos,
a infeco exgena pode ser fatal. Normalmente o agente infeccioso est presente no ambiente
hospitalar e dissemina-se pela gua, ar, alimentos, mos, artigos hospitalares entre outros.
224
Alguns fatores podem ou no facilitar o desenvolvimento de infeco hospitalar e esto
relacionados ao patgeno, ao hospedeiro e ao processo de cuidar. As bactrias, por exemplo,
possuem estruturas e\ou produtos capazes de vencer o sistema de defesa do hospedeiro e causar
a infeco.
O hospedeiro tem, por sua vez, formas de resistir s infeces; em geral a pele, a mucosa e o
sistema imunolgico so responsveis por essa defesa. Entretanto, alguns fatores como a doena
de base, a prematuridade, ou o fato de estar imunocomprometido podem tornar o recm-nascido
susceptvel a infeco.
O cuidado que prestamos ao recm-nascido traz tambm riscos, principalmente o uso de
dispositivos invasivos, que o torna mais vulnervel infeco. Por exemplo, o uso de cateteres
vasculares e umbilical abre um acesso direto entre o meio externo e a corrente sangunea,
tornando-o susceptvel a infeco de corrente sangunea; os pacientes com sonda vesical
de demora tm um risco aumentado de infeco do trato urinrio; em ventilao mecnica,
de ter pneumonia, assim como aqueles que foram submetidos a cirurgia. Todos expostos a
infeco por quebra das barreiras naturais de defesa do organismo. Portanto, apesar de esses
procedimentos serem extremamente importantes para o cuidado do recm-nascido, podem
causar muitos danos a ele.
Por isso, as medidas que visam a evitar as infeces hospitalares concentram-se principalmente
nos fatores inerentes ao cuidado e, invariavelmente, relacionadas aos procedimentos invasivos.
Um recm-nascido em tratamento com qualquer um dos dispositivos mdicos citados tem maior
chance de adquirir Iras do que outro que esteja internado sem uso desses dispositivos.
225
Aplicando medidas de preveno de infeco relacionadas assistncia sade
Ao iniciar os estudos dessa rea, voc observou que reduzir os riscos de infeco relacionados
assistncia sade faz parte das metas internacionais de segurana do paciente. Pde verificar
ainda que, embora a equipe assistencial eventualmente seja um elemento dda cadeia de transmisso
de infeco, cabe a ela tambm o importantssimo papel de preveno e controle das infeces.
Tratar desse assunto cria a possibilidade de refletirmos sobre as prticas profissionais que
prevalecem em nosso meio e reavaliarmos as nossas aes como possibilidades para um cuidado
cada vez mais seguro e humanizado, com maior controle sobre os riscos de infeco e proteo ao
recm-nascido em UTI neonatal.
Entendemos que o tcnico de enfermagem que tem incorporados os princpios de assistncia
segura ao paciente se destaca pela qualidade de suas aes, seja em relao ao ambiente de
trabalho, manuseio de artigos e equipamentos hospitalares ou em relao ao processo de cuidar.
Assim sendo, aplica com zelo as medidas de preveno de infeco durante o tratamento do
recm-nascido, atento a todos os aspectos, mesmo os mais simples, como, por exemplo, a
correta higiene das mos. Ao negligenciar essa prtica, muitos profissionais da equipe acabam
sendo responsveis pela disseminao de patgenos entre os pacientes e no ambiente de sade,
perpetuando a cadeia de transmisso de infeces.
As medidas de preveno e controle de infeco tambm tm como objetivo tornar a assistncia
segura para o profissional de sade. Ao cuidar de algum com uma enfermidade transmissvel
sem os devidos cuidados, o profissional est sujeito a contrair a doena, o que, na maioria das
vezes, pode ser evitado pelo uso correto dessas medidas.
A principal via de transmisso de infeco hospitalar continua sendo as mos dos profissionais de
sade, que atuam na assistncia ao paciente nas instituies de sade.
A higiene das mos a medida isolada mais eficiente para evitar a transmisso das Iras. Por isso,
essa medida foi considerada importante o bastante para ser o primeiro desafio global na segurana
do paciente pela OMS. A higiene das mos a base da chamada precauo padro.
Recentemente, o termo lavagem das mos foi substitudo por higienizao das mos devido
maior abrangncia deste procedimento. O termo engloba a higienizao simples, a higienizao
antissptica, a frico antissptica e a antissepsia cirrgica das mos; a escolha depende do objetivo
ao qual se destinam (ANVISA, 2007).
As mos dos profissionais que atuam em servios de sade podem ser higienizadas utilizando-se:
gua e sabo, preparao alcolica e anti-sptico (ANVISA, 2007).
Veja, na ilustrao a seguir, os cinco momentos fundamentais para a higiene das mos:
Como vimos, a higiene das mos a base das precaues padro. Voc se lembra do que so
precaues padro?
So as medidas de proteo adotadas por todos os profissionais, em relao a todos os pacientes,
226
visando a evitar qualquer tipo de contato com sangue e fluidos corpreos (atravs da pele no
ntegra, mucosas ou acidentes com perfurocortantes).
Fluidos corpreos incluem todos os tipos de secrees e excrees, exceto suor. As principais
medidas de precauo padro so higienizar as mos antes e depois do contato com o paciente e
o usar luvas para contato com pele no ntegra, mucosas ou fmites contaminados.
Quando for possvel prever respingo de sangue ou secrees, utilizar mscara e protetores
oculares.
2
Antes da realizao
de procedimento
1 assptico
Antes de
contato com o 4
paciente
Aps contato
com o paciente
3 5
Aps risco de Aps contato com
exposio a reas prximas ao
fluidos corpreos paciente
1. Faa reviso por meio de pesquisa sobre a higiene das mos, destacando como e quando
realizar essa prtica. Procure distinguir as situaes em que so indicados o uso de gua e
sabo, a preparao alcolica e o antissptico. Troque ideias com os colegas de classe, formando
pequenos grupos, sob a orientao do professor. Relacione o que voc vivencia em seu local de
trabalho com a pesquisa realizada.
2. Realize a higiene das mos com gua e sabo. Pea para um colega acompanhar e avaliar o
processo, pois no incomum realiz-la de forma incompleta e/ou incorreta.
Voc pode enriquecer seus estudos consultando o site: <http://www.anvisa.gov.br/hotsite/
higienizacao_maos/apresentacao.htm>
Partindo da sua experincia profissional, voc poderia afirmar que os profissionais de sade
fazem uso adequado de luvas?
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Precaues adicionais
Alm das medidas de precauo padro, voc deve ter observado ou cuidado de recm-nascidos
que necessitam de cuidados adicionais como forma de prevenir a transmisso da infeco.
As precaues adicionais so normas baseadas nos modos de transmisso. So indicadas no
cuidado do recm-nascido com infeco altamente transmissvel (confirmada ou suspeita) ou
para micro-organismos de importncia epidemiolgica, como os micro-organismos resistentes a
antimicrobianos.
As precaues adicionais so sempre adotadas com as precaues padro, ou seja, mantm-se
uso de luvas, higiene das mos, uso de mscara e de protetor ocular, se houver risco de respingo,
e adicionam-se cuidados especiais com base na forma de transmisso da doena que o recm-
nascido apresenta. As precaues adicionais so: precaues de contato e precaues respiratrias
sejam por gotculas ou aerossis.
As precaues de contato sero institudas quando o recm-nascido tiver uma enfermidade
transmitida por contato direto ou indireto. necessrio acomodar o paciente em quarto privativo
quando possvel, vestir luvas e avental para contato direto com o recm-nascido, usar mscara
e protetor ocular quando houver risco de respingos. So exemplos de infeces que necessitam
desse tipo de cuidado as causadas por bactrias multirresistentes, feridas com drenagem intensa,
febres hemorrgicas e casos de infestaes como pediculose e escabiose.
As precaues por gotculas sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas maiores que cinco micra e que atingem apenas 90 cm a
partir da fonte. A recomendao manter o recm-nascido em quarto privativo; se no for
possvel, coloc-lo em quarto com outros recm-nascidos que tenham a mesma doena; usar
mscara cirrgica em distncia menor que um metro. So exemplos de doenas que exigem
esse cuidado as meningites bacterianas, difteria, coqueluche, caxumba, rubola, gripe sazonal
ou pandmica.
As precaues por aerossol sero institudas quando o recm-nascido tiver uma doena
transmitida pelo ar, por partculas menores que cinco micra e que se mantm suspensas no ar
por longo perodo de tempo. necessrio colocar o recm-nascido em quarto privativo e, se
no for possvel, em quarto com outros recm-nascido que tenham a mesma doena.
Estudando sobre a higienizao das mos e as precaues padro e adicional, voc pode
concluir que as medidas de preveno que foram abordadas esto centradas principalmente na
equipe assistencial. Entretanto, sabemos que os artigos mdico-hospitalares tambm podem ser
importantes veculos de disseminao de patgenos e causar infeco em recm-nascidos.
Faremos, a seguir, uma breve reviso, destacando alguns aspectos sobre a limpeza e o
reprocessamento de artigos.
228
ser aplicado a artigos mdico-hospitalares que garanta a segurana na sua utilizao, incluindo
controle da qualidade em todas suas etapas.
A escolha do processo ao qual o material ou equipamento ser submetido determinado pelo
tipo de artigo a ser reprocessado sendo classificado em trs categorias com base no risco para o
potencial de infeco proposto por Spauding. Nesse aspecto, os artigos mdico-hospitalares so
classificados em (GUIDELINE, 2007):
Artigos crticos so aqueles que penetram atravs da pele e mucosas, atingindo os tecidos
subepiteliais, sistema vascular e cavidades estreis bem como todos os que estejam diretamente
conectados com esse sistema. Esses materiais devem ser esterilizados. Exemplo: bisturi, agulhas,
pinas de biopsia etc.
Artigos semicrticos so todos aqueles que entram em contato com a pele no ntegra ou com
mucosas ntegras e devem ser submetidos a desinfeco de alto nvel. Exemplo: espculo vaginal
e otoscpio, termmetro retal ou esofgico.
Artigos no crticos so todos aqueles que entram em contato com a pele ntegra do paciente
como estetoscpio, termmetro, esfigmomanmetro, talheres, dentre outros.
1. Faa uma reviso sobre o processo de desinfeco revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os diversos nveis de desinfeco, destacando para cada nvel quais so os principais
artigos mdico-hospitalares indicados, relacionando-os aos principais desinfetantes
utilizados nos servios de sade.
2. Faa uma reviso sobre o processo de esterilizao revendo todas as fases do procedimento.
Reveja os principais mtodos de esterilizao utilizados nos servios de sade e os cuidados
para a manuteno dos artigos processados.
Finalmente, alm da equipe assistencial e dos artigos mdico-hospitalares, outro aspecto associado
preveno de infeco relacionada assistncia sade o ambiente, cenrio em que tudo isso
acontece. Protocolos de limpeza e desinfeco auxiliam na preveno de infeces.
1. Elabore uma lista de todas as reas/servios que existem no hospital em que voc trabalha.
Em seguida, procure classific-las considerando o conceito de rea crtica, semicrtica e
no crtica. Troque ideias, faa discusso em pequenos grupos e pea auxlio do professor.
2. Discuta em grupo sobre a rotina de limpeza concorrente e terminal que utilizada no
servio de sade em que voc trabalha. Considere os seguintes aspectos: como feito, quem
faz, com que frequncia e desinfetantes utilizados. Faa pesquisa bibliogrfica revendo os
pontos que geraram dvidas e apresente-os ao grupo e ao professor.
229
Atuando na preveno e no controle das principais sndromes infecciosas
relacionadas assistncia sade
Vimos que as infeces relacionadas assistncia sade (Iras) so consideradas um evento
adverso que pode ser gerado pela prpria assistncia. Vimos tambm que as Iras so classificadas
por topografias, ou seja, por stio em que ocorrem e geralmente esto relacionadas a um
procedimento invasivo. Consequentemente, as infeces mais monitoradas pelas comisses de
controle de infeco hospitalar so as que acometem o trato respiratrio (pneumonias), a corrente
sangunea, o trato urinrio e as infeces do stio cirrgico.
Voc j imaginou quantos procedimentos invasivos realiza em um dia de trabalho? Pense que a
qualidade tcnica e operacional com que voc realiza esses procedimentos contribui muito para
prevenir a Iras. Alm disso, dever tico proporcionar assistncia segura ao paciente.
Alguns fatores intrnsecos contribuem para a ocorrncia de pneumonia, como baixa defesa
orgnica, aspirao de refluxo gstrico pelo paciente com entubao endotraqueal ou sonda
nasogstrica estando em posio supina, imobilizao devido a trauma, cirurgias de cabea e
pescoo, penetrao direta de micro-organismos decorrentes de equipamentos respiratrios e
disseminao hematognica por endocardite, flebite, dentre outros.
Como fatores extrnsecos que podem ser fonte de infeco, destacamos o uso de equipamentos
de assistncia ventilatria sem a devida desinfeco ou esterilizao, a utilizao de lquidos
no estreis para procedimentos de nebulizao e manuseio inadequado dos pacientes pelos
diferentes profissionais de sade envolvidos nos cuidados.
Juntamos, assim, fatores intrnsecos e extrnsecos que contribuem para colocar o paciente em
risco de adquirir pneumonia hospitalar.
230
Ao cuidar do recm-nascido em ventilao mecnica, importante que a equipe de enfermagem
esteja atenta aos sinais indicativos de infeco, como hipertermia, desconforto respiratrio, alm
das caractersticas da secreo traqueal. necessrio que essas informaes sejam anotadas no
pronturio do recm-nascido.
A seguir, apontamos as recomendaes do Center Desease Control (CDC) para preveno
de pneumonias, mas lembramos que, em geral, as instituies de sade possuem protocolos
implantados pelo Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH):
manter, quanto ao uso do respirador, a cabeceira da cama elevada a 30/45, principalmente
para pacientes com sonda enteral; usar circuitos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel;
utilizar gua esterilizada para umidificao, trocando a cada 24 horas e desprezando a gua
anterior. Desprezar os condensados acumulados no circuito, utilizando luvas e higienizando
as mos aps o procedimento;
lembrar de usar equipamentos esterilizados ou com desinfeco de alto nvel caso outros
equipamentos de assistncia ventilatria, tais como ambu, mscara ou fio guia sejam
utilizados,. O sistema de nebulizao (mscara, circuito e frasco) ser trocado a cada 48 horas
e os inaladores limpos e desinfetados a cada uso e mantidos em embalagem plstica (mesmo
ao lado do leito);
evitar a contaminao da cnula (utilizar sempre esterilizada) e do fio guia (esterilizado ou
desinfetado e mantido em embalagem fechada e limpa). O procedimento de entubao, em
qualquer servio de sade, realizado com uso de luvas estreis, mscara, culos e avental,
para evitar respingos;
preceder, sempre, de aspirao orofarngea a manipulao do cuff da cnula endotraqueal,
para que no ocorra a aspirao de secrees que ficam acumuladas prximo da glote. Na UTI
Neonatal, o uso de cnulas com cuff e fio guia restrito;
prevenir a pneumonia hospitalar importante; para isso, o tcnico de enfermagem deve estar
atento aos princpios da tcnica assptica para realizar a aspirao traqueal. Indica-se: lavar
as mos antes e aps o procedimento; usar luvas esterilizadas, culos protetores e mscara
cirrgica; utilizar sondas de aspirao esterilizadas e com calibre adequado (no ultrapassar
a metade do calibre da cnula traqueal); aspirar a cavidade nasal e oral do paciente aps a
aspirao da cnula traqueal com a mesma sonda;
higienizar a cavidade oral do recm-nascido periodicamente um procedimento simples, que
previne a colonizao de bactrias na orofaringe; e
fazer, traqueostomia, ou outros procedimentos, com tcnica assptica e em sala cirrgica,
exceto em casos de urgncia, porm, utilizando a mesma tcnica. Isso importantssimo.
Em seu local de trabalho, voc tem atuado de forma a prevenir a infeco respiratria?
231
Infeco da corrente sangunea
As infeces de corrente sangunea esto, em geral, relacionadas ao uso de cateteres venosos. Ao
instalar um cateter no recm-nascido, abrimos uma comunicao entre seu sistema circulatrio
e o exterior. Essas infeces so graves e sua ocorrncia aumenta a estadia do recm-nascido no
hospital e o custo financeiro e social. J so conhecidas muitas medidas eficazes de preveno
para controlar esse problema.
Os CVC podem ser classificados de diversos modos; um deles pelo tempo de permanncia no
paciente e, assim, temos cateter de curta permanncia e de longa permanncia.
Os de curta permanncia so os cateteres single-lumen, duplo lmen, triplo lmen e os de
insero percutnea perifrica (PICC). J os cateteres de longa permanncia so os tunelizados
ou implantveis, usados geralmente por pacientes que fazem dilise. A puno do cateter de
232
longa permanncia totalmente implantvel feita pelo mdico. A puno do cateter de insero
percutnea perifrica (PICC) feita pelo enfermeiro.
As medidas para prevenir ICs podem ser relacionadas insero do cateter e manuteno do
cateter.
As medidas para insero do cateter so a escovao cirrgica das mos com clorexidina
degermante, paramentao cirrgica do enfermeiro ou mdico e uso de mscara cirrgica pelo
circulante. Ou seja, paramentao completa do enfermeiro ou mdico. Em relao ao paciente,
deix-lo em posio adequada e confortvel para o procedimento e utilizar campos cirrgicos
estreis e grandes.
Quanto s medidas de manuteno do CVC, utiliza-se a antissepsia do canho ou conector com
lcool 70% antes de cada acesso. Trocam-se os equipos a cada trs dias e, se houver a utilizao
de lpides, nutrio parenteral total, sangue e derivado, a troca deve ser feita a cada uso ou, no
mximo, em 24 horas. Mantenha o curativo limpo, inspecione diariamente o local de puno e
faa antissepsia preferencialmente com clorexidina alcolica.
As ITU so as infeces hospitalares mais prevalentes nos hospitais. Apesar da pequena gravidade
para o paciente, essas infeces so responsveis pelo aumento do tempo de internao com todas
as consequncias que isso acarreta para o servio de sade e o paciente. Aproximadamente 80%
dos pacientes que apresentam ITU nos hospitais fazem uso do cateter urinrio (ANVISA, 2000).
233
Como visto em seu curso de habilitao, a bexiga considerada um rgo estril, apesar de as
vias urinrias baixas no serem. Portanto, necessrio seguir medidas para evitar a colonizao
e posterior infeco do trato urinrio alto. Faa uma reviso sobre a tcnica de instalao de
SVD no recm-nascido.
234
Diferentes estudos apontam ndices gerais de ISC de 2,6% a 11%, maior nos procedimentos
potencialmente contaminados ou previamente infectados e nos recm-nascidos prematuros.
Sendo a segunda maior causa de infeco hospitalar, as ISC correspondem a aproximadamente
16% do total das infeces hospitalares. Entretanto, pela gravidade e seu alto custo, sempre uma
grande preocupao nos servios de sade evitar as infeces de stio cirrgico.
considerada ISC, quando diagnosticada em at 30 dias do procedimento, se no houve
implantao de prteses; caso seja implantada, ser considerada IH em at um ano depois do ato
cirrgico.
A ISC pode ser classificada quanto a sua topografia, sendo considerada superficial quando envolve
a pele e o tecido celular subcutneo na inciso, e profunda quando envolve tecidos profundos,
como msculos e rgos.
Pesquise sobre a patogenia da ISC, relacionada ao perodo intraoperatrio. Pea auxlio ao seu
professor.
Todo material a ser utilizado no procedimento cirrgico deve ser estril. A soluo de PVPI
pode ser uma opo de antissptico na falta de clorexidina; no entanto, evitado o seu uso em
neonatologia por ser menos tolerado pela pele do recm-nascido e dos profissionais de sade,
alm de que o uso frequente de PVPI pode levar a alteraes do hormnio da tireide em recm-
nascidos (BRASIL, 2005).
235
Veja, a seguir, os produtos e a sequncia de uso sugerida para procedimentos invasivos em recm-
nascido.
PRODUTOS E SEQUNCIA DE lcool Clorexidina Clorexidina Clorexidina Soluo
USO POR PROCEDIMENTOS a 70% Degermante Soluo Soluo Fisiolgica
alcolica aquosa
(2% ou 4%) (0,5%) (0,2% - 0,5%) (SF 0,9%)
Antissepsia das mos no 1
pr-operatrio ou em
procedimentos de risco
Puno venosa ou arterial 1 ou 1
Procedimentos vasculares 1 3 2
invasivos
Antissepsia da pele pr- 1 3 2
operatria
Hemocultura. Coleta de LCR 1
Puno suprapbica
Sondagem vesical 1 3 2
Fonte: (BRASIL, 2005).
Quanto ao curativo, importante manter a inciso cirrgica protegida com curativo estril (gaze
e micropore) nas primeiras 24 horas e trocar o curativo com tcnica assptica nas primeiras 24
horas. Aps 24 horas, a camada de fibrina em geral j est formada, prevenindo o acesso de
micro-organismos aos tecidos mais profundos.
Quanto aos drenos, necessrio trocar o curativo com tcnica assptica, mensurando o dbito
periodicamente. Evitar trao, drenagem inadequada ou refluxo do material drenado de volta
cavidade.
Tornar o procedimento cirrgico mais seguro, inclusive evitando que se tenha uma infeco de
ferida operatria o Segundo Desafio Global da OMS pela segurana do paciente.
Pense no quanto voc tem contribudo em seu local de trabalho para evitar a ISC. Quais so os
principais desafios em tornar o procedimento cirrgico cada vez mais seguro?
236
Prevenindo riscos no trabalho em sade
Identifique quais so os principais riscos aos quais voc est exposto em seu local de trabalho,
no exerccio de suas funes. Proponha sugestes na resoluo dos problemas identificados e
discuta em pequenos grupos.
237
Todos esses cuidados visam a assegurar que todo trabalhador de sade tenha condies de
realizar seu trabalho. Isso implica compromisso do empregador em oferecer condies seguras
de trabalho, que inclui: fornecimento, sem nus para o empregado, de vestimentas adequadas e
confortveis ao trabalhador de sade com riscos de exposio a agentes biolgicos e com locais
apropriados para fornecimento de vestimentas limpas e para deposio de usadas; fornecimento
de Equipamentos de Proteo Individual (EPIs), descartveis ou no, e em nmero suficiente
nos postos de trabalho; conservao e higienizao dos materiais e instrumentos de trabalho;
fornecimento de recipientes e meios de transporte adequados para materiais infectantes, fluidos
e tecidos orgnicos; e capacitao dos trabalhadores.
Cabe ao trabalhador de sade zelar pelo uso correto e racional dos EPIs e das vestimentas
utilizadas em suas atividades laborais para que haja efetiva proteo sua sade. vedado seu
uso fora do local de trabalho.
Desde a publicao da NR-32, os servios de sade vm se adequando aos seus preceitos, em
busca de ambiente mais seguro para o trabalhador. O descumprimento da NR-32 pode incidir
multas, aplicadas legalmente com base na Portaria n. 44, do Ministrio do Trabalho e Emprego
(MTE), de abril de 2008, e a NR-28.
A preveno de riscos ocupacionais no trabalho em sade, como podem notar, resulta do esforo
conjugado de empregadores e de trabalhadores, cuja efetiva aplicao das normas pressupe
a integrao da Comisso Interna de Preveno de Acidentes (Cipa), Comisso de Sade do
Trabalhador (Comsat), Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do
Trabalho (Sesmt), e Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), dentre outras.
Um aspecto importante relacionado aos riscos ocupacionais no trabalho em sade a alta incidncia
de acidentes com material perfurocortante e de agravos causados pela exposio desprotegida.
A verdadeira dimenso do problema, entretanto, difcil de ser avaliada, considerando-se que o
nmero desses acidentes sempre uma estimativa da realidade, pois nem sempre o profissional
que se acidenta procura o atendimento no servio de sade ocupacional da instituio que trabalha.
Alm da subnotificao, outro problema a carncia de informaes a respeito de acidentes entre
os trabalhadores que atuam em vrios servios de sade como instituies de longa permanncia
para idosos, clnicas de atendimento ambulatorial, servios de atendimento domiciliar (home care),
servios de atendimento de emergncia e consultrios particulares.
Dados do National Surveillance System for Health Care Workers (Nash) mostram que a equipe
de enfermagem a que sofre o maior nmero de acidentes com perfurocortantes (43%), seguida
de mdicos (28%) e tcnicos (15%). Aponta ainda que os acidentes ocorrem mais frequentemente
aps o uso e antes do descarte de um perfurocortante (40%), durante seu uso em um paciente
(41%) e durante ou aps o descarte (15%) (RAPPARINI, REINHARDT, 2010). Estudo realizado
por Chiodi (2007) sobre acidentes de trabalho com material biolgico entre trabalhadores de
unidades de sade pblica mostra que as categorias de auxiliares e tcnicos de enfermagem so
a mais vitimadas (67,7%), e 80,6% foram resultantes de acidentes com agulhas.
Segundo Damaceno (2006), as principais causas de acidente, segundo opinies dos entrevistados,
so descuido, no adoo das medidas preventivas, pressa e gravidade dos pacientes.
238
Muito importante ressaltar que, apesar de os profissionais de sade estarem sempre mais
preocupados com o vrus HIV, os vrus da hepatite C e hepatite B (se o profissional no foi
vacinado) tambm podem ser transmitidos durante um acidente com perfurocortante e causam
doenas to graves quanto a Aids.
Segundo a NR-32, os trabalhadores que utilizarem perfurocortantes devem ser os responsveis
por seu descarte, sendo vedados o reencape e a desconexo manual das agulhas.
Outra medida importante desprezar a agulha em caixa apropriada para material perfurocortante.
Essas caixas seguem uma normalizao federal e a RDC 306, que obriga os estabelecimentos de
sade a ter as caixas disponveis.
O descarte seguro uma prtica segura de cuidado. Finalmente, caso ocorra um acidente com
objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos, o profissional
de sade deve procurar o Sesmt. Nem sempre h risco real de se contrair uma doena aps
exposio, por isso, deve ser avaliado o tipo de exposio (respingo, perfurao, corte), o tipo
de material biolgico a que se foi exposto, e a condio vacinal do profissional de sade e, se
possvel, do paciente.
Pesquise em seu local de trabalho a rotina em vigor para o profissional de sade que se acidentou
com objeto perfurocortante ou exposio desprotegida a sangue ou fluidos corpreos.
240
Pesquise sobre o calendrio de vacinao do adulto e idoso e verifique se voc est em dia com
seu esquema vacinal. Pea auxlio ao seu professor.
241
Os maiores riscos de acidente ocorrem devido s falhas no acondicionamento ou segregao
especialmente dos resduos perfurocortantes.
243
Exposio em situao de emergncia
Somente pessoas capacitadas devem prestar socorro em caso de acidente com material radioativo.
Quando a dose mxima a ser recebida na situao de emergncia for superior metade da dose
mxima anual, somente voluntrios podem empreender aes de resgate. Nesses casos, esses
voluntrios devem ser informados, com antecedncia, dos riscos associados sade e devem ser
treinados para as aes que possam ser necessrias.
Os produtos do grupo B englobam uma srie de produtos qumicos com diferentes propriedades
fsico-qumicas, ou seja, um cido apresenta um risco diferente para a sade e o meio ambiente
do que um lcool. Portanto, para conhecer os riscos que cada produto qumico traz consigo,
necessrio verificar na Ficha de Informaes de Segurana de Produtos Qumicos.
Os resduos lquidos devem ser acondicionados em recipientes constitudos de material compatvel
com o lquido armazenado, resistentes, rgidos e estanques, com tampa rosqueada e vedante.
Devem ser identificados. Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipientes de material
rgido, adequados para cada tipo de substncia qumica, respeitadas as suas caractersticas fsico-
qumicas e seu estado fsico, e identificados.
Nos estabelecimentos de sade, so utilizados muitos produtos qumicos. Os resduos contendo
substncias qumicas, que podem apresentar risco sade pblica ou ao meio ambiente, devem
ser contidos dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade. Portanto, as medidas de controle em um acidente com produto qumico depende do
produto. Alguns s precisam ser secos com um pano ou papel absorvente como, por exemplo, o
lcool 70%, enquanto outros precisam ser recolhidos e enviados para empresas especializadas em
descarte desses produtos.
244
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