Titlul procedurii la care se atasaza : PL/ IL 04 Activitati de executie

Cod formular : F2 / 04 Valabil din 01.12.2012 Revizia : 1 Pag. 1

PROCES VERBAL
PENTRU VERIFICAREA CALITATII LUCRARILOR CE DEVIN ASCUNSE
Nr._____ din Data _______________

OBIECTUL :

PUNCT DE LUCRU :

Parte din lucrare supusa verificrii :

Elementele de identificare ( sector, poriune, ax, cota, etc.) :

Verificrile s-au fcut pe baza prevederilor :

- proiectului nr. ________ planele nr. ______________

si / sau
- dispoziiilor de antier nr. ___________ din data de _______________

Concluzii :

Meniuni speciale :

EXECUTANT
Nume si Prenume

BENEFICIAR
Nume si Prenume