Sunteți pe pagina 1din 9

CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COASTE SI STERN

Budugan Oana-Octavia Universitatea Politehnica Timisoara Anul I Implanturi, Proteze si Evaluare Biomecanica An universitar 2016-2017

I.

INTRODUCERE

Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si unul posterior, coloana vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale. Coastele sunt in numar de 12 perechi, sunt oase alungite, plate si curbe. Forma lor confera elasticitatea necesara miscarilor respiratorii. Fiecare coasta este formata din: o extremitate posterioara ce prezinta : capul coastei, colul coastei, tuberculul coastei, corpul ce prezinta doua fete si doua margini si o extremitate anterioara ce se articuleaza cu cartilajul costal. Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in:

- coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin intermediul propriului cartilaj.

- coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul, numindu-se - coaste flotante.

Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta santul costal catre interior. La copii coastele sunt putin oblice , ca urmare diametrul transversal al toracelui este mic. La adulti pe masura ce se dezvolta plamanii creste si diametrul transversal. La batrani toracele devine rotund si rigid din cauza osificarii cartilajelor costale.

rotund si rigid din cauza osificarii cartilajelor costale. Fig.1. – Clasificarea coastelor Sternul este un os

Fig.1. Clasificarea coastelor

Sternul este un os plat, nepereche situat in partea anterioara a toracelui, format din trei parti: manubriu, corp si apendice xifoid. Superior si lateral manubriul se articuleaza cu claviculele. Median si superior prezinta incizura sternala. Sternul prezintă o față anterioară și alta posterioară, două margini laterale, o bază (aflată pe manubriu) și un vârf (format de procesul xifoidian).

Sternul se articulează cu cele 2 clavicule (articulațiile sternoclaviculare), și cu cartilajele primelor 7 perechi de coaste (articulațiile sternocostale). La unirea manubriului cu corpul se formeaza unghiul lui Louis, unghi care serveste pentru reperarea coastei a doua (se poate palpa sub piele).

pentru reperarea coastei a doua (se poate palpa sub piele). Fig.2. – Sternul II. FRACTURILE COSTALE

Fig.2. Sternul

II. FRACTURILE COSTALE

Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii in structura unui os ca urmare a unui traumatism, sau in lipsa unui traumatism semnificativ atunci cand osul este afectat de un proces patologic. Conditia este ca forta exterioara sa depaseasca rezistenta mecanica a osului.

Varsta la care apar majoritatea fracturilor la adult este intre 20 si 40 de ani, cand adultul este cel mai activ si mai expus traumatismelor. A doua perioada ca incidenta crescuta este varsta a treia, datorita osteoporozei care scade rezistenta oaselor.

Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical, trebuie sa tina cont de tipul fracturii, de posibilitatea deplasarii si de cominutie, de starea tegumentelor si de varsta pacientului.

Coastele au doua mari functii: de a proteja organele interne si de a oferi suport pentru muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului in plamani. In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine dureroasa si ingreunata.

In cazul general de diagnosticare a fracturilor, exista semne de probabilitate si semne de certitudine :

Semne de probabilitate:  deformarea regiunii  tumefactie  echimoza  durerea in punct fix
Semne de probabilitate:
 deformarea regiunii
 tumefactie
 echimoza
 durerea in punct fix
 impotenta fuctionala

Fig.3. Semne de probabilitate a fracturilor

Consolidarea osoasa ( Calusul)

Semne de certitudine:  intreruperea continuitatii osoase  mobilitate anormala  crepitatii osoase 
Semne de certitudine:
 intreruperea continuitatii
osoase
 mobilitate anormala
 crepitatii osoase
 netransmiterea miscarilor

Fig.4. Semne de certitudine ale fracturilor

Refacerea continuitatii osoase este un proces biologic si biomecanic. Dupa tratamentul correct al unei fracturi, aceasta se va consolida prin unirea capetelor fracturate de catre un calus.

Evolutia spre consolidare a fracturilor se face in 4 etape:

1. Stadiul I - inflamator, hemoragico-hiperemic sau al calusului fibrino-proteic dureaza primele 7 zile.

2. Stadiul II - stadiul calusului moale sau al calusului fibrino-condroid care se intinde intre 6-17 zile.

3. Stadiul III este stadiul calusului dur sau osos si apare intre saptamanile 2-3.

4. Stadiul IV este etapa de remodelare sau calus osos definitiv, care poate dura de la cateva luni pana la ani.

2.1. Clasificarea fracturilor costale

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:

directe- cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicare a traumatismului. Ele tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prin hiperextensie. In cazul fracturilor directe, fragmentele osoase pot rani pleura si plamanul.

indirecte- fiind in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza anteroposterior. Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor, care se fractureaza prin hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. In cazul fracturilor indirecte, fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare.

Clasificare dupa posibilitatea deplasarii fragmentelor fracturate:

stabile - sunt fracturile care dupa imobilizare nu mai prezinta risc de deplasare.

instabile - sunt acele fracturi care prezinta un risc crescut de deplasare dupa imobilizare si reducere, au nevoie de o manevra ortopedica in plus pentru stabilizarea lor. Acestea sunt fracturile spiroide, oblice si cominutive.

Clasificare dupa structura osului fracturat:

fractura pe un os sanatos- produsa printr-un traumatism violent.

fractura pe os patologic - se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza, survenind in cursul acceselor violente de tuse (sau stranut) si se localizeaza de obicei la coastele inferioare.

Clasificarea AO( Asociatia pentru studiul Osteosintezei). Aceasta clasificare cuprinde un cod cu 5 simboluri:

Primele 2 simboluri sunt cifre si definesc localizarea fracturii:

- Prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului: 1-bratul, 2- antebratul, 3-femur, 4-gamba, 5-coloana, 6-bazinul, 7-mana, 8-piciorul, 9- centura scapulara.

- A 2-a cifra reprezinta localizarea la nivelul osului: 1-epifiza proximala, 2- diafiza, 3-epifiza distala, 4- maleolele

Urmatoarele 3 simboluri definesc diagnosticul:

- Al 3-lea simbol este reprezentat de o litera si defineste tipul de fractura:

A- cu doua fragmente, B cu 3 fragmente, C-cominutiva

- Al 4-lea simbol repreainta o cifra si defineste subdiviziunea fiecaruia din tipurile de fractura : 1-spiroida, 2-oblica, 3-transversala.

- Al 5-lea simbol reprezinta tot o cifra ,o subdiviziune de fractura (exemplu: A1,1).

Clasificare in functie de numarul de coaste afectate - Fractura poate interesa o singura coasta sau mai multe simultan :

fracturile unicostale - sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul coastelor mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine protejate de straturile musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si suple, se deplaseaza usor din calea traumatismului.

Linia de fractura este, in general, oblica in jos si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin dintate si angrenandu-se fara deplasare:

- Forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in general oblica, cu capetele osoase fin dintate, angrenate si fara depla- sare, in aceste fracturi, complicatiile viscerale sint exceptionale.

- In fracturile etajate sunt interesate mai multe coaste suprapuse. Focarele de fractura suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori oblica in jos si inainte

fracturile multicostale si cu volet costal - urmarea traumatismelor violente, sunt cele mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate in doua puncte de pe traiectul lor.

Astfel se formeaza un volet costal :

- voletul costal reprezinta un segment instabil al peretelui toracic, aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir.

In unele striviri violente anteroposterioare si mediane, se pot produce focare de fractura simetrice pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si de o fractura sternala si realizand astfel un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte leziuni viscerale grave.

Intre leziunile viscerale:

- cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie pana la strapungerea si sfasierea plamanului.

- mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau diafragma si organele abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina.

si organele abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina. Fig.5. – Voletul costal Clasificarea voletelor costale

Fig.5. Voletul costal

Clasificarea voletelor costale - voletele costale se impart in:

anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);

antero-laterale

posterioare

Voletele costale anterioare si cele antero-laterale reprezinta o patologie mai complicata decat cele posterioare, voletele costale posterioare fiind angrenate de musculatura dorsala mult mai bine dezvoltata.

Evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate si mai putin de volet ca atare.

o situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui, aparand o patologie complicata numita toarcele moale.

caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie: in inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia voletului, iar in expir fenomenul se inverseaza. Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii ventilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare).

prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si prezenta contuziei pulmonare frecvent intalnita la pacientii cu aceasta patologie.

la palpare se remarca cracmente osoase si emfizem subcutanat.

exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in timpul resuscitarii pacientului sau la mobilizarea acestuia.

2.2. Fracturile sternului

Fracturile sternului sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de producere impactul direct. Fracturile sternului cu deplasare sunt mai grave, pot produce leziuni cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar cel mai frecvent la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni vertebrale (mecanism de compresiune).

pot asocia si leziuni vertebrale (mecanism de compresiune). Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau

Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare), depresiune, crepitatii osoase. In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni, tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice si exercitii de respiratie. Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile. In cazul fracturilor sternale cu deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice. Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical.

Pentru diagnosticare, se cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Semnele clinice sunt reprezentate de durere, posibila prezenta a unui hematom, depresiune la palpare si crepitatii osoase. Pentru diagnostic, se face o radiografie toracica de profil si se cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne de afectare cardiaca concomitenta. Ca evolutie, consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ 30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu deplasare nerezolvate. Pentru tratament fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar supragheate, dar este de preferat reducerea lor pe cale chirurgicala. Fracturile de stern cu deplasare trebuie reduse operator. Tot din punct de vedere al tratamentului, trebuie tratate eventualele leziuni cardio-pericardice asociate.

III.

BIBLIOGRAFIE

[1] Tomoaia G. Traumatologie osteoarticulara, Cluj Napoca 2008 [2] Nicolescu M. Fracturile. Principii Generale, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti [3] http://anatomie.romedic.ro/cutia-toracica-coastele [4] http://www.romedic.ro/fractura [5] https://www.epainassist.com/chest-pain/ribs/fractured-sternum