CLASIFICAREA FRACTURILOR DE COASTE SI

STERN

Budugan Oana-Octavia
Universitatea Politehnica Timisoara
Anul I Implanturi, Proteze si Evaluare Biomecanica
An universitar 2016-2017
 I. INTRODUCERE
Toracele osos este reprezentat de un schelet axial anterior, sternul si unul posterior, coloana
vertebrala, intre care se incurbeaza in jurul cavitatii toracice, arcurile costale.
Coastele sunt in numar de 12 perechi, sunt oase alungite, plate si curbe. Forma lor confera
elasticitatea necesara miscarilor respiratorii. Fiecare coasta este formata din: o extremitate
posterioara ce prezinta : capul coastei, colul coastei, tuberculul coastei, corpul ce prezinta doua
fete si doua margini si o extremitate anterioara ce se articuleaza cu cartilajul costal.
Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in:
- coaste adevarate: acestea sunt primele sapte perechi de coaste si se articuleaza cu sternul prin
intermediul propriului cartilaj.
- coaste false: ultimele cinci perechi, primele trei perechi din acestea se articuleaza cu sternul
prin intermediul coastei VII, pe cand ultimele doua perechi nu se articuleaza cu sternul,
numindu-se - coaste flotante.
Coastele au capul orientat posterior, fata convexa catre lateral si marginea care prezinta
santul costal catre interior.
La copii coastele sunt putin oblice , ca urmare diametrul transversal al toracelui este mic.
La adulti pe masura ce se dezvolta plamanii creste si diametrul transversal. La batrani toracele
devine rotund si rigid din cauza osificarii cartilajelor costale.

Fig.1. Clasificarea coastelor

Sternul este un os plat, nepereche situat in partea anterioara a toracelui, format din trei
parti: manubriu, corp si apendice xifoid. Superior si lateral manubriul se articuleaza cu
claviculele. Median si superior prezinta incizura sternala.
Sternul prezint o fa anterioar i alta posterioar, dou margini laterale, o baz (aflat pe
manubriu) i un vrf (format de procesul xifoidian).
Sternul se articuleaz cu cele 2 clavicule (articulaiile sternoclaviculare), i cu cartilajele
primelor 7 perechi de coaste (articulaiile sternocostale).
La unirea manubriului cu corpul se formeaza unghiul lui Louis, unghi care serveste pentru
reperarea coastei a doua (se poate palpa sub piele).

Fig.2. Sternul

II. FRACTURILE COSTALE

Fracturile reprezinta intreruperea continuitatii in structura unui os ca urmare a unui
traumatism, sau in lipsa unui traumatism semnificativ atunci cand osul este afectat de un proces
patologic. Conditia este ca forta exterioara sa depaseasca rezistenta mecanica a osului.
Varsta la care apar majoritatea fracturilor la adult este intre 20 si 40 de ani, cand adultul este
cel mai activ si mai expus traumatismelor. A doua perioada ca incidenta crescuta este varsta a
treia, datorita osteoporozei care scade rezistenta oaselor.
Alegerea tratamentului fracturii, ortopedic sau chirurgical, cit si tipul de tratament chirurgical,
trebuie sa tina cont de tipul fracturii, de posibilitatea deplasarii si de cominutie, de starea
tegumentelor si de varsta pacientului.
Coastele au doua mari functii: de a proteja organele interne si de a oferi suport pentru
muschii respiratori. Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite
intrarea aerului in plamani. In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine dureroasa
si ingreunata.
In cazul general de diagnosticare a fracturilor, exista semne de probabilitate si semne de
certitudine :
 Semne de probabilitate: Semne de certitudine:
deformarea regiunii intreruperea continuitatii
tumefactie osoase
echimoza mobilitate anormala
durerea in punct fix crepitatii osoase
impotenta fuctionala netransmiterea miscarilor

Fig.3. Semne de probabilitate a fracturilor Fig.4. Semne de certitudine ale fracturilor

Consolidarea osoasa ( Calusul)

Refacerea continuitatii osoase este un proces biologic si biomecanic. Dupa tratamentul

correct al unei fracturi, aceasta se va consolida prin unirea capetelor fracturate de catre un calus.

Evolutia spre consolidare a fracturilor se face in 4 etape:

1. Stadiul I - inflamator, hemoragico-hiperemic sau al calusului fibrino-proteic

dureaza primele 7 zile.
2. Stadiul II - stadiul calusului moale sau al calusului fibrino-condroid care se intinde
intre 6-17 zile.
3. Stadiul III este stadiul calusului dur sau osos si apare intre saptamanile 2-3.
4. Stadiul IV este etapa de remodelare sau calus osos definitiv, care poate dura de la
cateva luni pana la ani.

2.1. Clasificarea fracturilor costale

Dupa mecanismul de producere, fracturile costale pot fi:
directe- cand forta exterioara frange coasta la punctul de aplicare a traumatismului. Ele
tind sa redreseze curbura costala, fracturand coasta prin hiperextensie. In cazul
fracturilor directe, fragmentele osoase pot rani pleura si plamanul.
indirecte- fiind in general, urmarile unor traumatisme care actioneaza anteroposterior.
Forta traumatica tinde sa exagereze curbura coastelor, care se fractureaza prin
hiperflexie, la distanta de punctul de aplicare al fortei. In cazul fracturilor indirecte,
fragmentele indreptate spre piele se pot percepe bine prin palpare.

Clasificare dupa posibilitatea deplasarii fragmentelor fracturate:

stabile - sunt fracturile care dupa imobilizare nu mai prezinta risc de deplasare.
 instabile - sunt acele fracturi care prezinta un risc crescut de deplasare dupa imobilizare
si reducere, au nevoie de o manevra ortopedica in plus pentru stabilizarea lor. Acestea
sunt fracturile spiroide, oblice si cominutive.

Clasificare dupa structura osului fracturat:

fractura pe un os sanatos- produsa printr-un traumatism violent.
fractura pe os patologic - se observa mai ales la persoane in varsta, cu osteoporoza,
survenind in cursul acceselor violente de tuse (sau stranut) si se localizeaza de obicei la
coastele inferioare.

Clasificarea AO( Asociatia pentru studiul Osteosintezei). Aceasta clasificare cuprinde un cod
cu 5 simboluri:
Primele 2 simboluri sunt cifre si definesc localizarea fracturii:
- Prima cifra reprezinta localizarea la nivelul scheletului: 1-bratul, 2-
antebratul, 3-femur, 4-gamba, 5-coloana, 6-bazinul, 7-mana, 8-piciorul, 9-
centura scapulara.
- A 2-a cifra reprezinta localizarea la nivelul osului: 1-epifiza proximala, 2-
diafiza, 3-epifiza distala, 4- maleolele

Urmatoarele 3 simboluri definesc diagnosticul:

- Al 3-lea simbol este reprezentat de o litera si defineste tipul de fractura:
A- cu doua fragmente, B cu 3 fragmente, C-cominutiva
- Al 4-lea simbol repreainta o cifra si defineste subdiviziunea fiecaruia
din tipurile de fractura : 1-spiroida, 2-oblica, 3-transversala.
- Al 5-lea simbol reprezinta tot o cifra ,o subdiviziune de fractura
(exemplu: A1,1).

Clasificare in functie de numarul de coaste afectate - Fractura poate interesa o singura

coasta sau mai multe simultan :
fracturile unicostale - sunt cele mai frecvente. Sediul de electie este la nivelul
coastelor mijlocii, de la a IV-a pina la a VII-a. Coastele superioare sunt mai bine
protejate de straturile musculare si de centura scapulara, iar cele inferioare, scurte si
suple, se deplaseaza usor din calea traumatismului.
Linia de fractura este, in general, oblica in jos si inapoi, capetele fragmentelor fiind fin
dintate si angrenandu-se fara deplasare:
- Forma cea mai frecventa este forma completa, cu linia de fractura in
general oblica, cu capetele osoase fin dintate, angrenate si fara depla-
sare, in aceste fracturi, complicatiile viscerale sint exceptionale.
- In fracturile etajate sunt interesate mai multe coaste suprapuse.
Focarele de fractura suprapuse urmeaza o linie uneori verticala, alteori
oblica in jos si inainte
 fracturile multicostale si cu volet costal - urmarea traumatismelor violente, sunt cele
mai grave. In cazul acestor fracturi, mai multe coaste suprapuse sunt fracturate in doua
puncte de pe traiectul lor.

Astfel se formeaza un volet costal :

- voletul costal reprezinta un segment instabil al peretelui toracic, aparut ca urmare a
fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate in cel putin
doua puncte. Aceasta duce la formarea unui bloc costal care se mobilizeaza in timpul
respiratiei independent de restul cutiei toracice, rezultand, ca o caracteristica, miscarea
paradoxala - retractie in inspir si expansiune in expir.
In unele striviri violente anteroposterioare si mediane, se pot produce focare de
fractura simetrice pe arcurile costale anterioare drepte si stangi, insotite si de o fractura
sternala si realizand astfel un volet sternocostal anterior, care obisnuit comporta si alte
leziuni viscerale grave.

Intre leziunile viscerale:

- cele mai frecvente sunt cele pleuropulmonare, de la o simpla contuzie
pana la strapungerea si sfasierea plamanului.
- mai rar, in unele cazuri pot fi interesate pericardul si inima, sau
diafragma si organele abdominale, mai des ficatul, stomacul si splina.

Fig.5. Voletul costal

Clasificarea voletelor costale - voletele costale se impart in:

anterioare (fracturi de o parte si alta a sternului);
antero-laterale
posterioare

Voletele costale anterioare si cele antero-laterale reprezinta o patologie mai complicata

decat cele posterioare, voletele costale posterioare fiind angrenate de musculatura dorsala mult
mai bine dezvoltata.
 Evolutia bolnavului cu volet depinde de leziunile asociate si mai putin de volet ca atare.
o situatie particulara este reprezentata de voletul prin zdrobirea toracelui, aparand o
patologie complicata numita toarcele moale.
caracteristica voletului este miscarea paradoxala care se poate observa la inspectie: in
inspir presiunea negativa intratoracica determina retractia voletului, iar in expir
fenomenul se inverseaza. Aceasta miscare are repercusiuni atat asupra mecanicii
ventilatorii cat si asupra circulatiei sangvine de intoarcere (efecte cardio-vasculare).
prezenta voletului costal implica un impact puternic asupra toracelui, care explica si
prezenta contuziei pulmonare frecvent intalnita la pacientii cu aceasta patologie.
la palpare se remarca cracmente osoase si emfizem subcutanat.
exista situatii cand voletul costal poate fi initial angrenat, dezangrenandu-se ulterior in
timpul resuscitarii pacientului sau la mobilizarea acestuia.

2.2. Fracturile sternului

Fracturile sternului sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si au ca mecanism de

producere impactul direct. Fracturile sternului cu deplasare sunt mai grave, pot produce leziuni
cardiace (contuzie miocardica sau chiar ruptura de aorta) sau bronhopulmonare si apar cel mai
frecvent la nilul jonctiunii manubrio-sternale sau corpului. Se pot asocia si leziuni vertebrale
(mecanism de compresiune).

Pacientul prezinta durere locala, tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare),

depresiune, crepitatii osoase. In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu
se asociaza cu leziuni, tratamentul este conservator si consta in repaus, antialgice si exercitii
de respiratie. Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile. In cazul fracturilor sternale cu
deplasare (>1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza
sau fire metalice.
Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical.
 Pentru diagnosticare, se cauta mecanismul de producere a accidentului (mecanismul de
producere ridica suspiciunea fracturii de stern). Semnele clinice sunt reprezentate de durere,
posibila prezenta a unui hematom, depresiune la palpare si crepitatii osoase. Pentru diagnostic,
se face o radiografie toracica de profil si se cauta clinic si paraclinic (radiologie, ECG) semne
de afectare cardiaca concomitenta.
Ca evolutie, consolidarea unei fracturi sternale simple, fara deplasare se face in aproximativ
30-40 de zile. Evolutia spre pseudoartroza este posibila in special in cazul fracturilor cu
deplasare nerezolvate.
Pentru tratament fracturile de stern fara deplasare si fara alte leziuni asociate pot fi doar
supragheate, dar este de preferat reducerea lor pe cale chirurgicala. Fracturile de stern cu
deplasare trebuie reduse operator. Tot din punct de vedere al tratamentului, trebuie tratate
eventualele leziuni cardio-pericardice asociate.
III. BIBLIOGRAFIE

[1] Tomoaia G. Traumatologie osteoarticulara, Cluj Napoca 2008

[2] Nicolescu M. Fracturile. Principii Generale, Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti
[3] http://anatomie.romedic.ro/cutia-toracica-coastele
[4] http://www.romedic.ro/fractura
[5] https://www.epainassist.com/chest-pain/ribs/fractured-sternum