Politica si planificarea

sanitara

Student: FROSIN DENISA-ANAMARIA

 Pentru nceput ar trebui definit unul din termenii ce vor fi des utilizati n
aceast lucrare, i anume politica. Cu toate c multi specialitii au ncercat s
defineasc sensul notiunii de politic, nu exist un acord n ntelegerea acestui
termen. Ca punct de plecare vom folosi activitatea lui David Easton, care a
argumentat c activitatea politic poate fi caracterizat prin preocuparea sa pentru
"alocarea autoritar a valorilor" n societate (Easton,1953,p136). Easton atribuie
valorilor un sens mai larg pentru a include toat gama de recompense i sanctiuni
pe care cei aflati n pozitii de autoritate public le pot distribui. Valorile sunt
alocate prin sensurile politicilor, i pentru Easton "politica... const ntr-o
multitudine de decizii i actiuni care aloc ...valori" (Easton,1953, p.130). Valorile
sunt reprezentate de ceea ce are semnificatie pentru membrii societtii. Acestea pot
fi bunuri materiale sau servicii(de sntate sau educatie ca ex.) sau pot fi simbolice
ori spirituale(dreptul la liber exprimare, dreptul de a avea acces la mijloace
abortive atunci cnd o sarcin nu este dorit. Politica este aadar procesul prin care
autorittile decid ce valori s aloce i cui anume. Acest proces este necesar
deoarece numrul de valori ce pot fi alocate este mai mic dect numrul de valori
existente, fapt ce duce la insuficienta i competitie ntre valori i destinatarii lor.
Aceast insuficient poate fi de natur fizic (economia nu are suficiente resurse
pentru a furniza toate bunurile i serviciile dorite de cetteni), fie de natur
spiritual (idei diferite ale oamenilor n legtur cu ceea ce este considerat a fi
bun sau acceptabil social). De aceea autorittile trebuie s ia decizii att
referitoare la bunurile fizice ct i la cele spirituale (de ex. dreptul la avort la cerere
sau dreptul la asistenta de sanatate universala).
Se pot face mai multe precizri despre aceast definitie. Astfel, studiul
politicii examineaz att decizii oficiale ct i actiuni. O decizie prin ea nsi nu
este o actiune, ns reprezint selectia dintre mai multe alternative. Ce se ntmpl
n practic poate diferi de ceea ce s-a intentionat prin luarea unei decizii, i este
important de urmrit ce se ntmpl dup luarea unei decizii. Altfel spus, trebuie
avut n vedere cum este implementat politica enuntat.
A doua precizare din definitia lui Easton sugereaz c politica poate implica o serie
de decizii mai degrab dect una singur. Dou aspecte trebuie avute n vedere n
acest context. Mai nti, actorii care iau decizia sunt rar aceiai cu cei care sunt
responsabili de implementare. Al doilea aspect este chiar la nivelul elaborrii
politicii: politica nu este trasat printr-o singur decizie. Exist tendinta de a fi
definit n termenii unei serii de decizii, care luate mpreun nseamn mai mult
sau mai putin o intelegere comuna a ceea ce este politica.
 A treia precizare, politicile se schimb invariabil cu timpul.Declaratiile de
intentie de ieri pot s nu mai fie la fel astzi, fie din cauza ajustrilor incrementale
a primelor decizii sau din cauza schimbarilor majore ale directiei. De asemenea,
experienta implementrii unei decizii poate influenta prin feed-back procesul
elaborrii deciziei, conducnd astfel la schimbri n alocarea valorilor.
A patra precizare, corolarul ultimului punct, este nevoia de a recunoate c
studiul politicii are ca una din cele mai importante preocupri examinarea non-
deciziei i inactiunii. Dei neinclus n definitia lui Easton, conceptul de non-decizie
a devenit tot mai important n ultimii ani i centrarea pe acest concept a fost
criticat pentru ignorarea activittilor de rutin ce conduc la mentinerea politicii i
chiar la inertie. ntr-adevr s-a comentat c o mare parte din activitatea politic se
preocup de pstrarea status quo-lui i astfel rezist la ncercrile de re-alocare a
valorilor, aceasta fiind una din explicatiile cele mai frecvente legate de rezistenta la
diferite reforme politice. Analiza acestei activitti este o parte necesar a
examinrii dinamicii procesului politic, cu att mai mult atunci cnd se
preconizeaz sau sunt propuse modificri de politic majore (Bachrach i Baratz,
1970).
n final, definitia lui Easton ridic ntrebarea dac politica poate fi vzut ca
actiune fr luarea unei decizii. n timp ce Easton dorete sublinierea faptului c
politica e mai mult dect o decizie legal i formal, se poate de asemenea
considera adecvat punctul de vedere c pot exista politici n absenta deciziilor, aa
cum se afirm c pot exista i decizii neurmate de actiuni concrete de transpunere
n practic(aa-numitele politici simbolice).
De aceea se poate spune c actiunile ca i deciziile pot fi o tint potrivit
analizei politice. n concordant, aceast parte a lucrrii se ocup att cu procesul
de elaborare a politicii la nivelul guvernului ct i cu examinarea implementrii
politicilor determinate central ca i influentele locale asupra procesului de
elaborare a politicilor de sntate.
Procesul politic. Discutia poate urma un stadiu suplimentar prin luarea n
considerare a unui cadru pentru analizarea procesului politic. nc o dat,
cercetrile lui Easton furnizeaz un punct de referint valoros i analiza sa privind
activitatea politic n termenii teoriei sistemelor poate ajuta la clarificarea
domeniului complex al fenomenului investigat. Easton, spre deosebire de alti
analiti politici, nu a luat ca punct de plecare doar analiza distributiei puterii n
sistemele politice. El consider acest lucru de important secundar n comparatie
cu ntrebarea privind modul cum persist i se schimb n timp aceste sisteme
politice. Analiza puterii presupune existenta unei activitti politice relativ stabile i
nu ia n considerare n ce conditii aceast activitate este capabil s continue. Este
ultima ntrebare care l preocup pe Easton, care caut s dezvolte o teorie general
a vietii politice. La baza teoriei lui Easton st presupunerea c activitatea politic
poate fi analizat n termenii unui sistem care contine un numr de procese care
trebuie s rmn n echilibru, dac activitatea trebuie s supravietuiasc.
Paradigma pe care o ia n calcul este aceea a unui sistem biologic ale crui procese
interactioneaz unul cu altul i cu mediul pentru a produce o schimbare, dar nu
afecteaz n nici un caz stabilitatea corpului respectiv. Sistemele politice sunt
precum cele biologice, argumenteaz Easton, i exist ntr-un mediu care contine o
varietate de alte sisteme, incluznd sistemele sociale i pe cele ecologice. Unul din
procesele cheie ale sistemelor politice este reprezentat de intrri, care iau forma
cererilor i a actiunilor de suport. Cererile implic actiuni ale indivizilor i
grupurilor care caut alocarea cu autoritate a valorilor de la autoritti. Actiunile de
suport includ activitti cum ar fi votarea, respectarea legii i plata taxelor. Acestea
alimenteaz cutia neagr a procesului lurii deciziilor, cunoscut de asemenea ca
proces de conversie, pentru a produce ieiri (output). Acestea sunt n mod esential
reprezentate de deciziile i politicile autorittilor. Ieirile se disting de rezultate
(outcome) care sunt efectele sau impactul acestor politici asupra cettenilor.
Analiza lui Easton nu se oprete aici, deoarece n cadrul sistemelor se permite feed
- back - ul prin care realizrile sistemului politic influenteaz intrrile n sistem.
Suportul n sistemele politice este reprezenat de trei entitti. n primul rnd
sunt autorittile, reprezentate de cei ce detin puterea oficial la un moment dat. n
al doilea rnd este regimul politic sau setul de aranjamente constitutionale n cadrul
crora poate avea loc activitatea politic. n al treilea rnd, este comunitatea
politic, prin care Easton ntelege disponibilitatea membrilor unui sistem politic de
a coopera n rezolvarea problemelor politice. Easton noteaz c pot apare tensiuni
dintr-un declin al suportului sau din presiuni ale cererilor. Tensiuni din partea
cererii pot fi produse prin modificarea volumului de cereri ce au loc n
sistemul politic sau prin continutul acestor cereri. Astfel, autorittile se pot
confrunta cu un volum mai mare de cereri dect cel la care pot face fat, sau cu
cereri care sunt inacceptabile n termenii sistemului lor de valori. Tensiuni pot
apare chiar i cnd procesul de rezolvare a cererilor este n lucru servind la
reducerea presiunilor asupra autorittilor. Tensiuni din partea actiunilor de suport
pot rezulta din neglijarea cererilor de ctre autoritti sau prin eecul de a satisface
cererile. n analiza lui Easton, una din caracteristicile sistemelor politice este
capacitatea lor de a rspunde i de a se adapta la stres.
Rspunsurile pot lua forma:
alocrilor cu autoritate a valorilor,
schimbrii autorittilor sau
adaptarea la regim.
Cu alte cuvinte, pot fi schimbri n politici, schimbri de personal sau alteratii
fundamentale ale ordinii constitutionale, incluznd crearea de noi structuri politice.
Acest din urm caz apare n mod exceptional, de aceea merit subliniat c n
Romania, imediat dup 1989 am avut de-a face cu o asemenea situatie, urmrile
acesteia avnd repercusiuni la nivelul politicii sanitare cu mult mai trziu ns.
Sistemele politice sunt capabile s se dezvolte n aceste moduri fr a ameninta
comunitatea politic. Sistemele sunt astfel responsive, dinamice i deschise la
influentele largi din mediu.
Un numr de cercettori au gsit cadrul teoretic al lui Easton ca un
instrument foarte util n analiza procesului politic, abordarea teoriei sistemelor
avnd meritul de a oferi un mod de conceptualizare a ceea ce este un fenomen
politic complex. Teoria sistemelor este de asemenea valoroas n accentuarea
interdependentelor variatelor procese care compun activitatea politic i n artarea
modului n care aceste procese se potrivesc mpreun pentru a forma un ntreg. Un
punct forte particular abordrii lui Easton este analiza detaliat a cererilor i a
procesului de reglementare a cererilor prin bariere la intrare i prin excluderi
culturale. Mai mult, dei Easton este cel mai interesat de persistenta i stabilitatea
sistemelor politice, el este capabil s demonstreze cum stabilitatea se poate
mentine prin schimbare.
Aceast demers sistemic dezvoltat de Easton poate fi complementat ns i cu
alte abordari n domeniu. Astfel, din perspectiva procesului de luare a deciziei, a
aparut un nou concept "intrari din interior sau, specific pentru domeniul sanitar,
de cerere creat de ofertant, autorittile nsele pot fi sursa cererilor, respectiv
cerere pentru anumite tipuri de servicii medicale create de furnizorii acestor
servicii (i ca atare alocarea resurselor conform acestui patern).
Cererile politice pot fi induse de lideri care astfel creeaz conditiile pentru
propria lor actiune (Edelman, 1971). Prin manipularea limbajului i crearea
crizelor, autorittile pot impune propria lor definitie a problemelor i pot astfel
influenta direct agenda politic a momentului. Recunoaterea acestor procese este
o corectie important a presupunerii legate de rationalitatea procesului politic pe
baza unor cereri obiective aa cum apare el n abordarea sistemic.
n plus, un alt aspect important ce este necesar s complementeze teoria
general a sistemelor se refer la analiza celor care ctig i a celor care pierd din
alocarea autoritar a valorilor.
Teoria sistemelor scoate n evident importanta central a procesului de
conversie, cutia neagr a procesului de luare a deciziei, dar i acord o important
relativ mic n comparatie cu analiza detaliat a cererilor i a actiunilor de suport.
Desigur, pentru anumiti cercettori, procesul de conversie rmne o cutie neagr
datorit dificulttilor de penetrare a activittilor de luare a deciziilor ale agentiilor
guvernamentale. Traditional, luarea n calcul a organizatiilor guvernamentale
centrale a fost limitat la descrierea formal a institutiilor majore cum ar fi
Guvernul i Parlamentul. n ultimii ani totui, colectarea experientelor a numeroi
demnitari a furnizat noi puncte de vedere din interiorul cutiei negre, puncte de
vedere care au putut duce la explorarea mainriei de elaborare a politicilor,
inclusiv din sistemul sanitar.
n acest context planificarea este privit ca un demers esential n procesul
politicilor de sntate, fiind deseori, aa cum am mentionat la nceputul acestui
capitol, privit ca o parte implicit sau explicit a procesului de dezvoltarare a
politicilor de sntate.
Planificarea are de multe ori ntelesuri diferite pentru cei ce utilizeaz acest
termen. n general prin planificare se ntelege " o metod sistematic de a ncerca
atingerea unor obiective viitoare clare, prin folosirea eficient i adecvat a
resurselor existente n prezent i pe viitor (Rathwell, T). n domeniul sanitar sunt
descrise diferite tipuri de procese de planificare: planificare pentru rezolvarea
problemelor, planificare de programe, pentru alocarea resurselor, pentru
standardizarea procedurilor de lucru. De obicei toate aceste forme implic trei
dimensiuni: planificare operational, tactic i strategic (Blum,M.L).
Indiferent de abordarea utilizat, obiectivul final al planificrii serviciilor
socio-sanitare este oferirea unor prestaii de sntate ctre populatie mai eficiente
dect n cazul unor actiuni randomizate, aleatorii. Pentru aceasta, este necesar:
s se clarifice ce anume se dorete a se mbuntti
s se identifice statusul socio-sanitar prezent
s se realizeze deficientele (insuficientele actuale)
s se sugereze cum se pot aborda aceste probleme
s se sugereze gradul de mbunttire a situatiei pe care planificarea
actiunilor l poate aduce.
n principal, planificarea din domeniul sanitar poate fi considerat c se
ncadreaz n dou tipuri principale: planificarea activittii i a repartitiei.
Planificarea activittii se refer la stabilirea unor programe care pot fi
controlate pentru realizarea activittilor pre-stabilite, care are multe puncte comune
cu managementul sanitar.
Partea mai complex i controversat a planificrii i care prezint interes
pentru aceast capitol, se refer la planificarea repartitiei - luarea deciziilor
referitoare la modul n care ar trebui alocate resursele.
Planificarea n sine include un sistem de luare a deciziilor cu privire la modul
n care organizatia va i va utiliza resursele n i pentru viitor. De remarcat totui
faptul c definitia de mai sus nu limiteaz planificarea la efectuarea schimbrii
numai cu resursele proprii ale organizatiei. O organizatie poate stimula schimbarea
prin schimbri directe n serviciile pe care le ofer ea nsi, sau provocnd
schimbri n alte organizatii. Acest aspect va fi abordat ulterior, cu referire special
la rolul dublu al statului n planificarea serviciilor pe care le ofer n mod direct i
n reglementarea serviciilor i a standardelor celorlalte organizatii, inclusiv ale
sectorului particular.
 Planurile, rezultatul acestor decizii de planificare, sunt aadar declaratii de
intentie referitoare la modul n care vor fi utilizate resursele pentru realizarea
obiectivelor organizatiei.
Necesitatea acestor decizii pornete de la recunoaterea faptului c resursele
sunt limitate. La nivel individual, nu este greu de recunoscut c de multe ori avem
dorinte care depesc resursele de care dispunem i c trebuie s alegem ntre
acestea. i organizatiile trebuie s fac aceste optiuni. De exemplu, organizatiile
productoare trebuie s ia decizii cum ar fi aceea privitoare la caracterul adecvat al
gamei lor curente de produse n viitor. De asemenea, ele trebuie s decid dac se
vor dezvolta, restrnge sau fuziona. Asemenea organizatii au la dispozitie fonduri
limitate pentru a investi n activitti noi i trebuie s opteze. Organizatiile care
furnizeaz servicii - aa cum este sectorul sanitar - trebuie s examineze cu atentie
dac gama curent de servicii oferite ar trebui schimbat pentru a satisface
viitoarele cerinte, precum i dac amplasarea i mijloacele de asigurare a serviciilor
sunt adecvate. Nu toate cerintele vor putea fi satisfcute i sunt de asemenea
necesare decizii legate de ierarhizarea acestora. Aceste decizii de stabilire de
prioritti i au din nou originea n resursele limitate la care ne-am referit mai sus.
Dup cum s-ar exprima economitii, resursele sunt putine n comparatie cu
utilizrile pe care societatea sau organizatia dorete s le dea. n cadrul sectorului
de sntate, resursele disponibile sunt insuficiente pentru a satisface toate cerintele
sau cererile asistentei medicale pe care societatea ar dori n mod ideal s le
satisfac. Aceast lips nu se limiteaz la trile n curs de dezvoltare, conceptul
putnd fi aplicat n egal msur trilor dezvoltzte. n Marea Britanie, de exemplu,
se cheltuiesc anual peste 1,300 USD pentru asistenta medical a fiecrui cettean,
i totui rmn nesatisfcute cerinte importante de sntate - aa cum
demonstreaz, de exemplu, listele de ateptare pentru operatii - iar specialitii din
domeniul snttii aduc argumente puternice pentru fonduri suplimentare; in SUA,
desi se cheltuiesc pentru sntate de peste doua ori mai multe resurse pe cap de
locuitor decat in Marea Britanie raman peste 35 de milioane de cetateni fara acces
la asistenta medicala de baza; n Romania, dei se cheltuie doar 60USD/locuitor,
legal toti cettenii au acces la aproape toate serviciile medicale disponibile fr
costuri suplimentare oficiale directe, fapt greu de realizat i care duce la diferite
efecte secundare (plti neoficiale, limitarea accesului la asistenta medicala etc.). Cu
toate c aceast discrepant exist si n tri cu resurse bogate, ea este mult mai
mare n tri cu resurse limitate.
Dei acesta poate fi un fapt greu de acceptat politic, se recunoate tot mai
mult c niciun sistem de asistent medical nu poate satisface toate cerintele de
sntate ale cettenilor si i, prin urmare, trebuie s fie luate decizii de ierarhizare
i de rationalizare a resurselor, ceea ce reprezint cel mai dificil i provocator
aspect al planificrii din domeniul snttii, dar care ofer potential cele mai mari
satisfactii atunci cnd resursele sunt dirijate cu success de la utilizri cu prioritate
redus la unele cu prioritate mare.
Aadar, planificarea este o activitate pe care o desfoar toate organizatiile
mai mult sau mai putin explicit. n plus, aa cum am vzut, planificarea este o
activitate care nu se limiteaz la sectorul public. n cadrul sectorului particular,
spitalele particulare trebuie s planifice dac se vor extinde sau nu i n ce zone, de
unde va proveni personalul, ce taxe vor percepe, i aa mai departe. Gradul n care
ne referim n mod normal la aceste decizii ca planificare graviteaz n bun
msur n jurul gradului n care decizia a fost deschis i clar, explicit sau doar
implicit.
Gama de alternative disponibil i, n consecint, gradul de libertate cu care
poate actiona persoana sau organizatia este crucial pentru importanta real a
planificrii pentru acea organizatie. Gama poate fi redus din interior n cadrul
organizatiei (de exemplu, structura sa constitutiv sau prin atitudinea profesional),
sau din exterior (de exemplu, prin restrictii legislative). Planificarea este perceput
ca un mijloc de minimalizare a efectelor influentelor exterioare asupra organizatiei,
care ar putea produce abateri de la traiectoria sa optim. Ea este prezentat uneori
ca o tentativ de minimalizare a gradului de nesigurant sau risc cu care se
confrunt organizatia din partea mediului exterior. Uneori, o situatie de
incertitudine mare este folosit ca argument mpotriva planificrii. i totui, tocmai
n aceste mprejurri este deosebit de necesar o opinie clar asupra directiei n
care dorim s ne deplasm pentru a putea reactiona adecvat la schimbrile din
mediul exterior, fr a pierde din vedere obiectivele sectoriale. n aceste conditii,
este evident necesar dorinta de a schimba strategiile pe termen scurt ca rspuns la
schimbare, precum i un sistem de planificare suficient de flexibil care s permit
acest demers.
Sunt, aadar, necesare decizii prezente legate de actiuni care vor afecta
viitorul. n cazul unei persoane, aceste decizii pot fi luate n oarecare msur
subcontient, i ca atare implic o examinare mai putin clar a alternativelor.
Totui, n cazul organizatiilor care include grupuri de oameni, fiecare cu propriile
valori i interese, este necesar un grad mai mare de transparent n legtur cu
aceste decizii, i n acest sens, planificarea este inevitabil.
Organizatiile au desigur alternative reale de a actiona i acestea le vor afecta
viitorul. Atta vreme ct trebuie s fie fcute (sau create) optiuni, luarea de decizii
este inevitabil.
n acelai timp pentru a explica continutul, ritmul i consecintele anumitor
decizii politice sunt descrise trei tipuri posibile de teorii ale procesului politic ca
baz a planificrii: incremental, rational i mixt, n continuuare fiind realizat o
dezbatere a ctorva dintre aspectele caracteristice fiecrei abordri.
Trebuie subliniat aici c aceast abordare descris pentru dezvoltarea
politicilor sanitare poate sta i la baza demersurilor de planificare, de multe ori, din
considerente contextuale (ideologice, culturale, istorice etc.), cei doi termeni fiind
socotiti echivalenti.
Modelul rational pornete de la premiza c elaborarea politicii i subsecvent,
planificarea este un proces logic i secvential care presupune:
1)cunoaterea tuturor alternativelor,
2)cunoaterea consecintelor,
3)ordonarea dup preferinte i selectarea variantei optime.
Practica curent poate sugera c orice decizie legat de viitor necesit o
succesiune de etape logice. Aceast serie de etape este descris adeseori ca un ciclu
continuu. n continuare sunt stabilite scopurile (unde dorim s fim). Sunt
enumerate i evaluate modurile posibile de a actiona cu privire la fezabilitatea
lor i la capacitatea de realizare a scopurilor. n cele din urm, dup ce s-a stabilit
care este cea mai potrivit alternativ, sunt luate msuri de implementare a sa.
Ciclul rencepe n continuare cu reconsiderarea sau evaluarea situatiei.
Este greu de criticat o asemenea serie de etape logice i putine din
persoanele care se ocup de dezvoltarea politicilor vor dori s conteste c acest
proces (tipic pentru ce este cunoscut drept abordare rational) este de dorit ntr-o
lume ideal.

Bibliografie:
Sanatate publica si management sanitar- Prof. Dr. Cristian
Vladescu