Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
B. ANAMNESIS:
I. Filiacin:
Nombre: LEIVA LEON, Romualda Rufina
Edad:81 aos
Sexo: femenino
Raza: Mestiza
Ocupacin: ama de casa
Estado Civil: casada
Grado de instruccin: analfabeta
Religin (s): catlica
Lugar y fecha de nacimiento: San Juan Iscos- Chupaca, 02-06-1985
Lugar de procedencia: San Juan Iscos - Chupaca
Tiempo en el lugar de procedencia: refiere haber vivido siempre en
Chupaca
Domicilio y telfono: Chupaca
Persona responsable: Hija
Fecha y hora de ingreso: 08-10-2016 (emergencia)
13-10-2016 (hospitalizacin)
Fecha y hora de historia clnica:16-10-16
Anamnesis: Directa
Confiabilidad de datos: 75% A cargo alumno (x)
Antecedentes Obsttricos:
NAC (niega) ltimo PAP (niega) Resultado ( )
a. Nmero de gestaciones:5
b. Nmero de partos a trmino:5
c. Nmero de partos prematuros: niega
d. Nmero de abortos: niega
e. Nmero de cesreas: niega
f. Otros:
4. ANTECEDENTES FAMILIARES:
TBC (niega), IMA (niega), HTA (niega), DBM (niega), Neoplsicas (niega),
convulsiones (niega)
Otras: Enfermedades psiquitricas (niega)
Enfermedades familiares y hereditarias: niega
Enfermedades endmicas o epidrmica prevalentes del medio (niega),
Condiciones de vida de la familia:
a. Padre: Vive (no)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
b. Madre: Vive (no)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sana
c. Hermanos: no refiere (si)
Enfermedades que sufre o sufri: no refiere
d. Esposo (a): vive(si)
Enfermedades que sufre o sufri: cncer al seno
e. Hijos: 5 hijos, 3 mujeres y 2 varones, viven actualmente, paciente no
refiere enfermedades
Hombres: Nmero (3) Viven (si)
Enfermedades que sufre o sufri: aparentemente sanos
5. REVISIN ANAMNESICA DEL SISTEMA DE APARATOS:
Cabeza: Cefalea (no)
Ojos: ninguna alteracin, no presencia de arco senil.
Odos: niega tinnutus, niega dolor y secreciones
Nariz: niega epistaxis, niega disnea, no presenta mucosidad.
Faringe: niega disfagia, niega onicofagia
Cuello: refiere no presentar dolor al movilizar, no rigidez, no evidencia
tumoraciones
Mamas: Tumoraciones ( ) Dolor ( ) Secreciones ( )
Aparato Respiratorio: no presenta tos, niega hemoptisis, presenta disnea,
ventilacin espordica, sonoridad pulmonar disminuida, matidez en la base
hemitrax derecho.
Aparato Cardiovascular: no presenta palpitaciones, refiere ligero dolor
precordial, se auscultan soplo(artico-pulmonar) Claudicacin intermitente
(niega)
Aparato Gstrico: refiere no tener dolor a la palpacin, presenta
estreimiento.
Aparato Urinario: presenta oliguria, niega Incontinencia, niega Hematuria,
con ligero Dolor lumbar.
Sistema Nervioso: niega mareos al levantarse y caminar, niega alteracin de
la conciencia, niega convulsiones, niega paresias.
Aparato Locomotor: niega dolor articular
C. EXAMEN FISICO:
ESTOCOPIA: Paciente de sexo Paciente de sexo femenino de
aproximadamente 78 aos de edad de conciencia colaboracin y orientacin
en tiempo y persona, en regular estado general, en regular estado de
hidratacin, en regular estado de nutricin, permanece en decbito
preferencial en ortopnea se moviliza por si misma con dificultad, piel rosada
a plida, palidez generalizada, con facie de ansiedad y decada, en actitud
colaborada, se observa taquicardia, taquipnea.
1) FUNCIONES VITALES:
Fecha: 16-10-2016 Hora: 10:30 am Sexo: femenino
Presin arterial: (PAM): 100/60 mmhg
Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto arrtmico y filiforme
Frecuencia respiratoria: 26 respiraciones por minuto
Pulso radial: 93 pulsaciones por minuto
Temperatura axilar: 37,1 C
Peso: 47 kg
Talla: aproximadamente 1,45 cm
IMC:
4. Nariz:
Forma alargada, sin alteraciones exteriores, pequeo tamao.
Fosas nasales: permeables, con presencia evidente de vibrizas,
mucosa nasal regularmente hidratada.
5. Orejas:
Simtricas, de tamao normal, pabelln auricular de adecuada
implantacin,
Conducto auditivo: sin alteraciones, simtricas permeables,
regular higiene
6. Boca:
De labios simtricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encas secas.
7. Lengua saburral: de tamao normal, movilidad normal
Cavidad bucal: sin incremento de volumen, paladar conservado
de tamao normal, movilidad normal.
8. Boca:
De labios simtricos y grosor delgado, seco, sin alteraciones en la
motilidad, mucosas y encas secas.
9. Lengua: circunvalada, rosada, hmeda, de tamao pequeo
10. Dientes:
regular estado, se evidencia caries en piezas restantes
Total: 24
Ausentes:12
Maxilar superior: I (4)
C (2)
PM (2)
M (4)
Maxilar inferior: I (4)
C (2)
PM (2)
M (4)
11. Orofaringe: pared posterior es lisa, suave y brillante, sin aparente
alteracion; Amgdalas y vula de color rosado, hmeda sin
alteraciones.
E. REGIN EPIGSTRICA
Inspeccin: Latido artico: conservado
Palpacin: latido artico: conservado
Latido: ventricular derecho: conservado
Reflujo hepato yugular
F. PULSO ARTERIAL Y OTROS:
En la arteria radial:
Frecuencia de 93 pulsaciones por minuto pulso arrtmico y filiforme
Sin sincrnica con latidos cardiacos.
Dems pulsos conservados
- Otros pulsos:
Temporal (conservado)
Facial (conservado)
Carotideo (conservado)
Cayado (conservado)
Artico (conservado)
Subclavio (conservado)
Humeral (conservado)
Radial y cubital (conservado)
Aorta abdominal (conservado)
Examen de presin arterial:
Presin arterial: 100 /60 mmhg
PAM: 70 mmhg
Presin diferencial: 40mmhg
Frecuencia cardiaca: 98 latidos por minuto
Examen de cuello:
Pulso carotideo Conservado
Pulso venoso yugular Conservado
No se evidencia circulacin colateral
Examen de extremidades: No se evidencia presencia de varices
G. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN:
1. INSPECCIN: Forma tipo globuloso, simtrico distendido, no se
evidencian masas, no deformaciones
De ubicacin central, sin alteracin a la movilizacin respiratoria.
Piel: Coloracin triguea, se evidencia presencia de estras, no se
evidencian pigmentaciones, nevos, ni telagiectaceas, no
presencia de araas vasculares, no circulacin colateral.
Protrusiones: no presenta tumoraciones, se evidencia herniacin
inguinal bilateral
2. PALPACIN:
Superficial:
Estado de la pared: No Dolorosa a la palpacin.
Sensibilidad: sensible a estimulo externo
Temperatura: tibia, conservada
Tensin abdominal: conservada
Piel y TCSC:
Elasticidad: conservada
Tumefacciones: no se evidencia
Eventraciones: no se evidencia
Hernias: no se palpan herniaciones
Puntos dolorosos:
Murphy ( - )
Mc Burney ( - )
Signo de Blumberg ( +)
Palpacin del hgado: se palpable- hepatomegalia
Palpacin del bazo : no palpable
Signo de la oleada : positivo
No Dolorosa a la palpacin profunda.
3. PERCUSIN: Matidez heptica aumentada hacia la base del
hemitrax derecho.
4. AUSCULTACION:
Ruidos hidroareos: presentes y conservados
Ruidos agregados: no se auscultan
J. EXAMEN NEUROLGICO