RUPTURE DIAPHRAGMATIQUE.

I-INTRODUCTION

Def : se dfinit comme une brche entraine lissue de viscre dans le thorax.

Sont les lsions nettement rare faisant suite : a une contusion abdo ou plaie abdo ou thoracique
(arme blanche ou a feu).

Pose problme diagnostic (en cas de doute persistant recours a la coelioDg et la thoracoscopie).

Particularit :

- Terrain et traumatisme svre mettant en jeu le Pc vitale.

- Technique classique dimagerie peuvent tre faussement recours la coelioDg et
thoracoscopie.
- CAT, des TTT non opratoires des contusions de labdo ne doit pas occulter les traumatismes
diaphragmatique.
- Ils sont lexemple des lsions reconnus tardivement aprs trauma, (lsions mconnus
initialement).

II-Fc et mcanismes.

1-Fc.

Fr difficile apprcier le fait de la nature rtrospective du Dg, mais est en hausse vu les progrs
ralis par limagerie (TDM, IRM) et leur disponibilit.

2-mcanismes :

La distinction entre plaie et rupture diaph est essentielle.

- Plaie Dg : IIre une lsion par arme blanche dont la pntration est situe entre 4eme et
12eme EIC ou par arme feu soit lorifice dentre (abdo, thoracique).
- Rupture Dpg ; dans la majorit des cas IIre a un AVP ou crasement, chute dune hauteur.
- Choc frontal : compression abdo : augmentation de pression abdo-thoracique, svt lsions
associe.
- Choc latral : dformation thoracique et les Fr costales provoquent une rupture Dg.

NB : patient victime dun choc lat. a 3 fois le risque davoir une rupture Dg que dun choc frontal.

III-LESIONS Dg et lsions associes.

1-Diaph.

- Rupture radiaire.
- Rupture transversale.
- Dsinsertion priphrique.
- Rupture central para-vertbrale.

Classification des lsions :

- Contusion.
- Plaie <2cm
- Plaie entre 2-10cm
- Plaie >10cm avec perte de substance < 25cm
- Plaie avec perte de substance >25cm.
- Le plus svt intresse la coupole diaphragmatique Gh generalement explique par une
probable plus grande rsistance de la coupole Dte protection de celle-ci par le foie et que
les ruptures droite sont souvent associe a des lsion vitales ( fois VSH, VCI). Aboutissant au
Dce rapide.

2-lsions associe.la rupture est le tmoin dun traumatisme a grande nergie donc les lsions
assoies sont frquents et qui sintgre dans un polytraumatisme, Tr crnien, rachis bassin, Fr
des membres, lsion viscrale ; foie rate, estomac.

Les lsions Dg isole sont rare et souvent diagnostiquer tardivement certain auteurs propose de
raliser des Rx thoracique 3 mois aprs toutes contusion thoraco-abdo.

IV-DIAGNOSTIC.

Tout les auteurs se concordent pour faire le diagnostique prcoce est lvoquer
systmatiquement.

Svt cest le contexte dun polytraum :

1-interrogatoire.

- Traumatisme ; heure, nature, point dimpact, dclration.

- Traumatis : ge, ATCD, tares associe.

2-signes fonctionnelles :

Dlrs thoracique ou basithoracique.

Dyspne, Dtresse respiratoire.

Syncope, Vom.

3-examen physique.

- Inspection: polypnee, cyanoses, deformation thoracique.

- Palpation : abdo : contracture abdo (rupture dun organe creux)
Signe dHemoperitoine.
Thorax : craquement de cotes.
- Percussion : thorax : matit, hmothorax.
Abdo : disparition dune matit hpatique.
- Auscultation : bruit HA au niveau thoracique
Dplacement de laire cardiaque
Apprciation de ltat HD, respiratoire neurologique, recherche de lesions associes ; rachis,
crane bassin.
NB : si le patient est IV la ncessite daugmentation de la pression de linsufflation fait
voquer le diagnostic.
V-EXPLORATION.
1-radio.
ASP : Fr costale, lsions associe, pneumopritoine NHA.
Rx thorax : NHA en intra thoracique.
Ascension dune coupole diaphragmatique
Refoulement de laire cardiaque.
Apres la mise en place dune SG ; une DG qui senroule dans lestomac en intra-
thoracique.
Opacification de TD aux hydrosolubles.
2-cho abdo.
Svt sensible pour les lsions droite notamment une coupole rompu flottante ou non
visible.
3-TDM.
Peut montre une brche Dg post
Signes vocateurs ; hernie des viscres en intra thoracique.
4-autres.
Clioscopie.
Thoracoscopie.
Mais lorsque ltat clinique du patient ne permet pas la ralisation des examens
complmentaire et impose un geste chir en urg le Dg sera pose en per op grce a
linspection systmatique des coupoles diaphragmatique.
5-bilan biologique.
GDS, NFS, IONO, bilan dhmostase.
VI-FORMES CLINIQUES.
1-forme latente et tardives.
ATCD : de traumatisme ou contusion thoraco-abdo.
Les manifestations cliniques sont :
Signes digestives ; douleur basi thoracique, pyrosis ructation.
Signes respiratoires : dyspne, tachycardie.

Rx thorax : svt normale ou montre un epanchement pleural ractionnel, une

pneumopathie.

Autres : TOGD ou lavement baryte.

2-plaie diaphragmatique.

Suspecte devant une plaie situe au-dessus du 4eme EIC en cas de plaie par arme blanche et
devant une plaie par arme a feu quelque soit lorifice de pntration.

Dans les plaies par armes blanche svt de petite taille mais susceptible a augmente de taille.

VII-TRAITEMENT.

1-objective :

Dg de rupture diag fait la sanction chirurgicale est la rgle aucun cas de gurison spontan
nas t publie.

2-base de TTT.
 - Rintgration de viscres abdominaux.
- Rparation de brche diag gnralement possible par des points spare au fils non
rsorbable. Ou par prothse non rsorbable si perte de substance importante ou berge
rtract sclrose dans les ruptures anciennes.
- Un drainage systmatique de la cavit pleurale .
3-voies dabord.
- Dg prcoce :

Il y a une prfrence de la voie dabord abdo en urgence par rapport a la voie thoracique du fait
des lsions intra abdo associe.

La seule indication en urgence de la thoracotomie cest la rupture Diag Dte sans lsions associe.

Voie coelioscopique est possible mais une pression doit tre maintenu a 8mmHg pour prvenir un
pneumothorax compressif.

- Dg tardif :

Voie thoracique seule prconis dans les ruptures a distance du traumatisme du fait de labsence de
lsion intra abdo associes et la prsence dadhrence intra thoracique au poumon voir au
pricarde.