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Director
Dr. Jorge Alberto Corts Luna
Codirector
Dr. Carlos Alvares
Resumen
Mediante un proceso de adaptacin de guas de prctica clnica se seleccionaron y
evaluaron guas de infeccin de vas urinarias en mujeres premenopusicas. Se
identificaron tres guas de alta calidad. Con base en la evidencia y las recomendaciones
aportadas por estas guas se realiz un consenso para realizar recomendaciones para
personal de salud (mdicos, personal de laboratorio y enfermeras) sobre el diagnstico
de las infecciones urinarias (cistitis y pielonefritis), tratamiento de la cistitis, tratamiento
de la pielonefritis y prevencin de la recurrencia.
Abstract
Through a process of adaptation of clinical practice guidelines were selected and
evaluated guidelines about urinary tract infection in premenopausal women. Three guides
with high quality were identified. Based on the evidence and the recommendations
provided by these guides consensus was performed to make recommendations for health
personnel (doctors, laboratory staff and nurses) on the diagnosis of urinary tract
infections (cystitis and pyelonephritis), cystitis treatment, pyelonephritis treatment and
prevention of recurrence.
Keywords: urinary tract infection, premenopausal women, treatment, acute cystitis, acute
pyelonephritis, prevention.
Contenido
Pg.
Resumen ...............................................................................................................................V
1. Justificacin .................................................................................................................. 1
2. Objetivos de la gua...................................................................................................... 3
4. Metodologa................................................................................................................... 7
4.1 Equipo de desarrollo de la gua (EDG) y participantes en el consenso ............... 7
4.2. Revisin de la literatura ............................................................................................. 7
4.3. Desarrollo del contenido ............................................................................................ 8
4.3.1. Consenso Delphi en tiempo real ............................................................................ 8
4.3.2. Fuerza de Recomendaciones ................................................................................. 9
4.4. Procedimiento de difusin y actualizacin de la gua ............................................... 9
7. Actualizacin .................................................................................................................. 32
Anexos: ............................................................................................................................... 35
Bibliografa ......................................................................................................................... 41
1. Justificacin
La infeccin de vas urinarias bajas y altas no complicadas es un diagnstico
frecuente en mujeres jvenes premenopusicas. Datos epidemiolgicos han descrito
que la mitad de las mujeres habrn reportado al menos un episodio de infeccin
urinaria 1, y que el 25% tendr un episodio recurrente despus de la primera
infeccin 2. En la mayora de los casos para el diagnstico de las infecciones no se
requieren pruebas diagnsticas adicionales a una anamnesis dirigida. Un tratamiento
apropiado contribuye a la curacin clnica y microbiolgica, y tambin a prevenir la
reinfeccin 3. Se sabe que existe variabilidad en el grado de resistencia a los
antibiticos entre las distintas zonas del pas 4-11. Por ello, es importante realizar un
tratamiento antibitico racional para evitar la seleccin de cepas resistentes y los
potenciales fracasos teraputicos, basado en el conocimiento de los microorganismos
ms frecuentemente asociados a las infecciones de vas urinarias altas y bajas no
complicadas y la sensibilidad que stos presentan a los antibiticos ms utilizados para
su tratamiento segn la epidemiologia local. De esta manera se podr recomendar el
tratamiento emprico ms adecuado, as como proponer y homogeneizar un uso racional
de los antibiticos basado en la evidencia cientfica.
De todo ello surge la necesidad de crear un documento que facilite el abordaje de las
infecciones urinarias no complicadas en la mujer pre menopusica en la prctica
asistencial diaria, desde su diagnstico, tratamiento y prevencin de recurrencias con el
fin de que se homogenice la pauta de actuacin de los diferentes especialistas que tratan
estas infecciones en la mujer. Cabe recordar que el juicio clnico del mdico basado en
una adecuada historia clnica y examen fsico son la base de un ejercicio mdico y no es
remplazado por las guas.
2. Objetivos de la gua
Los objetivos de esta gua son: adaptar guas de alta calidad metodolgica para el
tratamiento de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, basados en el
mayor nivel de evidencia posible, con las modificaciones necesarias segn el contexto
epidemiolgico local; generar recomendaciones y unificar criterios, a nivel hospitalario,
en las recomendaciones diagnsticas, teraputicas y de prevencin de la infeccin de
las vas urinarias no complicada en mujeres; disponer de una gua de tratamiento
emprico de las infecciones urinarias no complicadas en la mujer, avalada por distintas
asociaciones y sociedades mdicas y que pueda ser asumida por los diferentes
profesionales de la salud del mbito hospitalario: contribuir a reducir la variabilidad de la
prctica clnica en una patologa tan frecuente en mujeres del grupo de edad objetivo de
la gua; contribuir al uso racional y eficiente de las pruebas diagnsticas; proporcionar
elementos de concientizacin para que los tratamientos se realicen de la forma ms
adecuada posible por parte de los profesionales y de las pacientes; y contribuir al uso
racional, adecuado y seguro de los antibiticos, y consecuentemente al uso eficiente de
los mismos, evitando tratamientos incorrectos y la aparicin de resistencias innecesarias.
3. Aspectos clnicos abordados por la gua
Los aspectos clnicos abordados por la gua incluyen el diagnstico clnico y paraclnico
de la infeccin de vas urinarias bajas y altas no complicadas, el tratamiento para la
cistitis aguda no complicada, el tratamiento para la pielonefritis aguda no complicada y
las estrategias de prevencin de la infeccin de vas urinarias.
4. Metodologa
El grupo elaborador formul las preguntas que fueron puestas a consideracin del grupo
de expertos como la base de las recomendaciones. Conforme a las indicaciones de
RAND/UCLA, se utiliz una escala ordinal de nueve categoras para calificar cada una de
las recomendaciones formuladas. Teniendo en cuenta esto, cada una de las preguntas
propuestas se calific como recomendada (apropiada), contraindicada (inapropiada) o
dentro de un nivel de incertidumbre, de acuerdo al valor de la mediana de las respuestas
Metodologa 9
Explorar otros diagnsticos y considerar el examen plvico en las mujeres con sntomas
de picazn o flujo vaginal. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres premenopusicas por lo dems sanas
que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto urinario sin sntomas de picazn o
flujo vaginal. (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).
Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopusicas por lo dems sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto
urinario sin sntomas de picazn o flujo vaginal y Gram de orina sin centrifugar negativo.
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2a).
III) Las pacientes que se presentan con sntomas atpicos en sospecha de cistitis.
V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico en los ltimos 6 meses por
cualquier causa
Como primera opcin el tratamiento con cefalexina 1 g va oral cada 12 horas. (Grado de
recomendacin B Nivel de evidencia 2b)
En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regmenes profilcticos se puede
recomendar:
A. Profilaxis: Ingesta contina de la dosis profilctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibitico seleccionado. (Grado de
recomendacin A Nivel de evidencia 1a).
6. Resmenes de la evidencia y
recomendaciones
Recomendacin
No se considera necesario realizar estudios diagnsticos adicionales a los criterios
clnicos en pacientes mujeres sanas premenopusicas que presentan un primer
episodio con tres o ms de los sntomas clsicos de infeccin del tracto urinario
(Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).
Recomendacin
Explorar otros diagnsticos y considerar el examen plvico en las mujeres con
sntomas de picazn o flujo vaginal (Grado de recomendacin B Nivel de
evidencia 3a).
Sin embargo para las mujeres que experimentan sntomas de infeccin del tracto
urinario, un menor nmero de unidades formadoras de colonias pueden tambin reflejar
bacteriurias significativas. Un estudio que compar muestras por aspirado supra pbico
contra especmenes de mitad del chorro urinario encontr que el mejor criterio
diagnstico en este grupo de mujeres (sintomticas) fue de ms de 10 ufc / ml
25
(sensibilidad 95 %, especificidad 85 %) .
Para la toma de la muestra de orina se recomienda seguir las instrucciones del Manual
para la toma de muestras para anlisis microbiolgico de la Secretara Distrital de Salud
de Bogot, D.C.Direccin de Salud Pblica, 2008 26.
Recomendacin
Realizar Gram de orina sin centrifugar en mujeres pre menopusicas por lo dems
sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del tracto urinario sin sntomas de
picazn o flujo vaginal (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 3a).
Las tiras reactivas slo estn indicadas para las mujeres que tienen signos y sntomas
mnimos y cuya previa probabilidad de infeccin del tracto urinario est en el rango
intermedio (alrededor de 50 %). Cuando est presente un solo sntoma o signo, una
prueba con tira reactiva positiva (EL o nitritos) se asocia con una alta probabilidad de
bacteriuria (80 %) y una prueba negativa se asocian con mucha menor probabilidad (en
torno al 20 %).
Aunque la probabilidad de infeccin del tracto urinario se reduce a menos de un 20% con
una prueba negativa, la infeccin del tracto urinario no se puede excluir en mujeres
sintomticas, el juicio clnico se debe utilizar para decidir si se debe obtener orina para
18 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Recomendacin
Utilice las tiras reactivas para guiar las decisiones de tratamiento en mujeres pre
menopusicas por lo dems sanas que presentan 2 sntomas de infeccin del
tracto urinario sin sntomas de picazn o flujo vaginal y Gram de orina sin
centrifugar negativo (Grado de recomendacin B Nivel de evidencia 2a).
Recomendacin
Considerar la posibilidad de pielonefritis en pacientes que presentan sntomas o
signos de infeccin urinaria y que tienen fiebre o dolor lumbar (Grado de
recomendacin D Nivel de evidencia 5).
Urocultivo
El criterio para determinar la presencia de bacteriuria significativa se estableci a partir
de los primeros trabajos comparando muestras de aspirado supra pbico con las
obtenidas de mitad del chorro urinario en mujeres que sufren infeccin de vas urinarias
altas aguda o que tenan bacteriurias asintomticas durante el embarazo 29. Una sola
muestra de mitad del chorro urinario positiva determina de forma fiable la presencia de
una infeccin urinaria con un valor de 10 ufc / ml en el 80 % de los casos estudiados,
con dos muestras mejora su sensibilidad a 95 %. Para las mujeres que experimentan
sntomas de la infeccin del tracto urinario, un menor nmero de unidades formadoras de
colonias pueden tambin reflejar bacteriurias significativas ( al menos 10 ufc / ml ) con
una sensibilidad del 95% y especificidad del 85%.25
Resmenes de la evidencia y recomendacines 19
Recomendacin
Los cultivos de orina son recomendables para:
I) Las pacientes con pielonefritis aguda (sospecha).
II) Las pacientes cuyos sntomas no se resuelven o se repiten despus de la
finalizacin del tratamiento.
III) Las pacientes que se presentan con sntomas atpicos en sospecha de cistitis.
IV) Las pacientes con al menos un episodio previo en el ltimo ao.
V) Las pacientes que hayan recibido tratamiento antibitico en los ltimos 6 meses
por cualquier causa
(Grado de recomendacin C Nivel de evidencia 4).
Las diferentes guas revisadas 14-16 realizan recomendaciones acerca de la eleccin del
antibitico y la duracin del tratamiento, en general estas recomiendan la nitrofurantoina
como el antibitico de eleccin en el tratamiento de la cistitis aguda no complicada, con
una duracin que vara entre 3 das como el tiempo ms corto, hasta 7 das; en general
se asume que a mayor tiempo de tratamiento existe ms probabilidad de erradicar
bacterias del tracto genital que posteriormente pueden infectar el tracto urinario y por lo
tanto generar reinfecciones. En el consenso se determin que la duracin ptima es la de
5 das, dado que aunque esquemas cortos pueden llevar a reinfecciones, los esquemas
largos llevan a menor cumplimiento, por lo , que se decide entonces un esquema
intermedio en duracin. Las diferentes guas sustentan esta recomendacin en estudios
de adecuada calidad metodolgica, en los cuales se ha comparado la nitrofurantoina con
medicamentos como el trimetoprim-sulfametoxazol30, mostrando tasas de curacin clnica
del 84% versus 79%, respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas en
20 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Otros beta-lactmicos han presentado tasas de eficacia similar al ser comparados con
fluoroquinolonas como es el caso de la cefuroxima axetil, que al ser comparado con
ofloxacina, mostr tasas de curacin y mejora clnica del 84.8% versus 95.2%
respectivamente, sin diferencias estadsticamente significativas37.
Las fluoroquinolonas han sido evaluadas ampliamente en las ultimas dcadas para el
tratamiento de la cistitis aguda no complicada, siendo incluso el antibitico de referencia
en diferentes ensayos clnicos y comparadas con antibiticos del mismo grupo
farmacolgico40,41 y de otros grupos tambin31,34,37,42, las guas IDSA14, recomiendan su
uso basados en estos estudios, las guas SIGN 15 no emiten esta recomendacin, y las
guas ISKRA16 consideran evitar su uso por resistencia local cercana al 10% y en caso de
usarlas, no usar por ms de 3 das. En nuestro medio donde la resistencia local se
encuentra alrededor del 25% sera pertinente no recomendar su uso, pero adems,
estudios de seguimiento, han comprobado el dao colateral (resistencia antibitica
cruzada con otros grupos farmacolgicos) que se genera con el uso de fluoroquinolonas,
lo que ha llevado al uso restringido de estos antibiticos.
Recomendacin
Se recomienda el uso de nitrofurantoina 100 mg va oral cada 12 horas por 5 das
como primera opcin de tratamiento. (Grado de recomendacin A Nivel de
evidencia 1b)
Existen mltiples estudios que han demostrado la eficacia de las fluoroquinolonas para el
tratamiento de la pielonefritis aguda no complicada, mostrando tasas de curacin y
erradicacin clnica alrededor de 80 a 90% 43,44, siendo recomendadas por esta razn por
la IDSA como primera eleccin de tratamiento. En nuestro medio y considerando la
prevalencia de resistencia local (ver arriba) y el riesgo de generar resistencia cruzada con
otros antimicrobianos, el consenso no recomienda su uso emprico y solo deberan ser
utilizadas una vez se conozca el perfil de susceptibilidad y en el contexto ambulatorio
preferiblemente.
Resmenes de la evidencia y recomendacines 25
Los beta-lactmicos son recomendados por algunas sociedades con la primera lnea de
tratamiento, como es el caso de SIGN 15 e ISKRA16, o como alternativa, como es el caso
de IDSA14. La evidencia reciente que soporte su uso es menor a la que existe acerca del
uso de fluoroquinolonas, la gran mayora de estudios con cefalosporinas de primera
generacin o con amino-penicilinas, son antiguos. Entre algunos de los revisados, se
encontr un ensayo clnico que comparo ceftriaxona con cefazolina en 178 pacientes con
pielonefritis en el embarazo, las tasas de curacin clnica fueron de 94.3% para
cefazolina versus 96.7% para ceftriaxona, sin diferencias estadsticamente
significativas45. A pesar de que este estudio est hecho en poblacin que no hace parte
del objetivo de esta gua, estos datos son importantes porque demuestran la eficacia de
dos beta-lactmicos en el tratamiento de la pielonefritis aguda.
Otras cefalosporinas usadas incluyen el cefixime oral, el cual fue comparado con
ceftriaxona, en un estudio donde las pacientes recibieron una dosis de ceftriaxona 1 g IV,
de forma inicial, y posteriormente continuaban con ceftriaxona o cefixime, las tasas de
curacin clnica fueron del 91% y 92% para ambos grupos respectivamente 46. Otras
cefalosporinas como el ceftibuten, tambin han sido evaluadas, mostrando tasas de
eficacia clnica cercanas al 85%47. Aunque algunos de estos medicamentos no estn
disponibles en nuestro medio, los estudios descritos demuestran que algunos beta-
lactmicos son opciones teraputicas eficaces para el tratamiento de la pielonefritis
aguda no complicada.
Basados en los datos presentados, el consenso recomienda usar como primera opcin
en el contexto ambulatorio el uso de cefalexina y como alternativas el uso de amoxicilina-
clavulanato o cefuroxima-axetil. En el escenario hospitalario, se recomienda el uso de
26 Consenso guas de prctica clnica sobre diagnstico y tratamiento de
infeccin de vas urinarias no complicada de la comunidad en mujeres
Se recomienda que una vez se conozcan los resultados, la terapia antibitica deber
dirigirse, segn el perfil de sensibilidad del germen aislado y la evolucin clnica, y la
duracin de tratamiento debe ser de 10 das, se debe procurar el paso temprano a la va
oral y el alta temprana.
En caso de que el urocultivo sea negativo, siendo el uso previo de antibiticos la causa
principal, deber continuarse el antibitico seleccionado de forma emprica, hasta
completar 10 das, si la evolucin es favorable. En caso de que no exista uso previo y el
urocultivo sea negativo, debern plantearse diagnsticos diferenciales, como son otras
patologas del tracto urinario (por ejemplo, patologa litisica) u otras patologas intra-
abdominales (patologa biliar, anexos, apendicitis).
Recomendacin
Se recomienda para pacientes con tratamiento ambulatorio
Las reinfecciones representan el 80% de las IUR y son nuevas infecciones causadas por
cepas diferentes (bien especies diferentes o bien por la misma especie, generalmente
E.coli, pero con un patrn de sensibilidad diferente). Las reinfecciones suelen producirse
ms tardamente (generalmente ms de 2 semanas tras la infeccin urinaria inicial) y se
observan fundamentalmente en mujeres jvenes, en las cuales suelen estar relacionadas
con la actividad sexual, en mujeres posmenopusicas, en relacin al dficit estrognico
y en pacientes con patologa uroginecolgica subyacente, generalmente en relacin a
incontinencia urinaria o presencia de residuo postmiccional.50
Los consejos clsicos de orinar con frecuencia, realizar una miccin posterior al coito y
el cambio en los hbitos higinicos a menudo fracasan en estas pacientes y en la
actualidad hay evidencia de que en mujeres con infeccin urinaria recurrente no son
eficaces48,52, sin embargo, esto no significa que no puedan ser tiles en pacientes con
episodios aislados.
Aunque existen mecanismos biolgicos plausibles para tal efecto, los estudios clnicos
hasta la fecha no han demostrado definitivamente su eficacia en la prevencin de la
cistitis no complicada recurrente. Un meta anlisis de Cochrane actualizado incluy los
datos de 24 estudios y concluy que los productos de arndano no redujeron
Resmenes de la evidencia y recomendacines 29
Profilaxis antibitica
En las pacientes con recurrencia uno de los siguientes regmenes profilcticos se
puede recomendar:
A. Profilaxis: ingesta contina de la dosis profilctica cada noche o tres veces por
semana dependiendo del agente antibitico seleccionado. (Grado de
recomendacin A Nivel de evidencia 1a).
7. Actualizacin
El grupo de consenso recomienda la revisin y actualizacin de la actual gua cada 3
aos.
8. Financiamiento y declaracin de conflicto
La presente gua fue financiada por la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
de Colombia. Las visiones e intereses del agente financiador no han influenciado las
recomendaciones finales. Todos los coordinadores y co-autores de esta GPC han
realizado y firmado una declaracin de conflicto de inters. Ninguno de los participantes
declar conflictos de intereses con compaas de diagnstico o tratamiento de la
infeccin urinaria.
Anexos:
Flujogramas de tratamiento
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