LABEL

IDENTITAS PASIEN
RSIA BUNDA SEJAHTERA

ASSESMEN PASIEN RAWAT INAP

Beri Tanda ( ) pada kolom yang sesuai :

1. Tiba diruangan : Tanggal _______ Pukul ______ Pengkajian : Tanggal ________ Pukul ___________
Diperoleh dari : ____________________ Hubungan dengan pasien ___________________________
2. Cara masuk : Jalan , tanpa bantuan jalan dengan bantuan
Menggunakan kursi roda Menggunakan stretcher
3. Asal masuk : IGD Poli Spesialis Poli umum Pribadi dokter Rujukan Dokter Luar
4. Nama Primary Nurse : ____________________________ (diisi oleh perawat)

ASSESMEN MEDIS (Diisi oleh Dokter)

I. ANAMNESA

1. Keluhan Utama (mulai, lama, pencetus) : _________________________________________________________________

2. Riwayat penyakit sekarang : _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit dahulu (termasuk riwayat operasi) : ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dalam : DM Hypertensi TBC Asthma Hepatitis Jantung
keluarga Kelainan darah keluarga Lain lain _____________________ TAK
5. Riwayat pekerjaan : Apakah pekerjaan pasien berhubungan dengan zat zat berbahaya ( kimia , gas dll )
Tidak Ya, Sebutkan : _________________________________
6. Riwayat alergi : a. Obat Tidak Ya Sebutkan : _________________________________.
b. Makanan Tidak Ya Sebutkan : _________c. Lain lain : _____________

II.PEMERIKSAAN UMUM / FISIK

1. Keadan umum : Tampak tidak sakit Tampak sakit ringan Tampak sakit sedang Tampak sakit berat
2. Kesadaran : Kompos mentis Apatis Somnolen Soporo Koma
3. GCS : E : _____________ M : ____________ V : ___________
4. TTV : Sh_____ Nd ______. , Rr_____ SpO2 _______, TD __________,Down Score ______________
5. Pemeriksaan : Status generalis & status lokalis ( inspeksi ,palpasi,perkusi,dan auskultasi )
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
6. Pemeriksaan penunjang sebelum rawat inap : Radiologi , _______Lab ________ Lain lain
______________
7. Pemeriksaan penunjang (Laboratorium, Radiologi dll)
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
8. Diagnosa kerja : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
9. Diagnosa banding : ________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
10. Penatalaksanaan / perencanaan pelayanan : (Terapi, tindakan, konsultasi, pemeriksaan penunjang lanjutan, edukasi dll )
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Diisi oleh Dokter yang melakukan Tanda tangan Dokter

pemeriksaan/pengkajian
Tanggal :

Waktu selesai/pukul : Nama :

ASSESMEN KEPERAWATAN (Di isi oleh perawat ruangan)

I. ANAMNESA

1. Tanggal :__________________ Pukul : ___________________ Diperoleh dari : ______________________

2. Keluhan utama : ______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
3. Riwayat penyakit sekarang ( mulai timbul keluhan , lama dan factor pencetus ) :
___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
4. Riwayat penyakit dahulu : ____________________________________________________________________
5. Riwayat Penyakit keluarga : Tidak ada Ada Diabetes kanker Asma Hipertensi
Jantung Lainnya, : ________________________________________________
6. Riwayat alergi : Tidak ada Ada, sebutkan ______________________________________
7. Riwayat Tranfusi darah : belum pernah pernah, kapan ?______Timbul reaksi Tidak / ya _________
7. Riwayat kemoteraf : belum pernah pernah,kapan?________sudah berapa kali?______________
8. Riwayat Radioteraf : belum pernah pernah,kapan ?_______sudah berapa kali? ______________

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Tampak tidak sakit Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat
2. Kesadaran : komposmentis Apatis Samnolen Sopor
Koma
3. Tanda-tanda Vital : TD :______mmHg Nadi :_____x/menit suhu: ______ Pernapasan :
________
4. BB/ TB / LK/LD/LP : ____Kg /____Cm /____Cm _____Cm / ___ Cm
5. GOL DARAH / Rh : A B O AB Rh : Positf Negatif
6. Pengajian persistem :

A. Kardiovaskuler
a. Warna kulit : normal kemerahan sianosis pucat Lain-lain __________.
b. Nyeri dada : Tidak Ya,sebutkan ___________________________________________
c. Denyut nadi : Teratur Tidak teratur
d. Sirkulasi : akral hangat akral dingin rasa kebas palpitasi edema,lokasi ___________
e. Pulsasi : kuat lemah Lain-lain _________________________________
 B. Respirasi
a. Pola napas : Normal bradipnea tachipnea
b. Volume pernapasan : Normal hiperventilasi hipoventilasi
c. Jenis pernafasan : pernapasan dada pernapasan perut alat bantu napas,sebutkan ________
d. Irama napas : teratur tidak teratur
e. kesulitan bernapas : Tidak ya dyspnea orthopnea Lain-lain _______
f. Batuk dan sekresi : Tidak Ya Produktif non produktif

C. Gastrointestinal
a. Mulut : tidak ada kelainan simetris asimetris mucosa mulut kering
bibir pucat Lain-lain ________________________________________
b. Gigi : tidak ada kelainan Karies goyang gigi palsu tambal
Lain-lain __________________________________________________________
c. Lidah : tidak ada kelainan kotor gerakan asimetris Lain-lain___________
d. Tenggorokan : gangguan menelan sakit menelan Lain-lain _________________
e. Abdomen : supel Asites tegang Lain-lain. _________________ ________

D. Neurologi
a. Penglihatan : Tidak Ya . sebutkan _________________________________________
Alat bantu penglihatan : Tidak Ya mata palsu kaca mata lensa kontak
b. Pendengaran : TAK berdengung nyeri tuli keluar cairan Lain-lain: __________
Menggunakan alat bantu pendengaran tidak ya
c. Bicara (artikulasi ) : jelas tidak jelas,sebutkan pelo,cadel.dll
d. Sensorik : tidak ada kelainan sakit nyeri rasa kebas Lain-lain ________________
e. Motorik : hemiparese tetraparese tremor taK
f. Kekuatan : Kuat Lemah
7. Kenyamanan / Pengkajian nyeri ( asesmen nyeri )
Apakah ada nyeri : tidak ya,skor nyeri ____________________________________

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak Tertahankan

Faces Rating Scale dari Wong Baker untuk anak pra sekolah

0 2 4 6 8 10

Tipe : akut kronik

Deskripsi : ______________________________________________________________________________
Frekuensi : Jarang hilang timbul terus menerus Lama nyeri: __________________________

Jika terdapat nyeri ,lakukan observasi lanjutan dengan menggunakan formuli observasi pasien nyeri
E.Integument:
a. Warna : pucat sianosis normal Lain-lain ______________________
b. turgor : baik sedang buruk
c. Kulit : Normal rash/kemerahan lesi luka memar petechie bula
d. Kriteria resiko decubitus : usia > 65 tahun obesitas immobilisasi paraplegi/vegetative stage
DI Rawat ICU/ICCU/IMC/Stroke unit Penyakit kronis (DM,CHF,CKD )
Inkontinentia uri/Alvi paraplegi/vegetative stage

(Bila terdapat satu atau lebih kriteria di atas,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian resiko
dekubiitus)

8.Pola kehidupan sehari hari

a.Pola makan sehari hari : Mandiri Bantuan orang lain
b. Mandi : Mandiri Bantuan orang lain
c.Riwayat merokok : tidak ya jumlah/hari _________ lamanya _______________
d.Riwayat minum minumankeras tidak ya ,jenis : ______________ Jumlah/hari: _________________
e.Riwayat penggunaan obat penenang tidak ya,jenis : ___________jumlah/har I : ___________________
f.Kebutuhan istirahat /tidur TAK insomnia hyperinsomnia Lain-lain _____________________

9.Pengkajian Fungsi
a.kemampuan aktiftas sehari hari : mandiri bantuan minimal Bantuan sebagian ketergantungan total.
b.Aktivitas
c.Berjalan
d.Alat ambulasi
e.Ekstremitas atas
f.Ekstremitas
g.kemampuan menggenggam
h.kemampuan koordinasi
i. Kesimpulan gangguan fungsi
: tirah baring duduk berjalan
: TAK penurunan kekuatan /ROM paralisis sering jatuh deformitas
hilang keseimbangan Riwayat patah tulang : _____ Lain lain _____
: Walker tongkat Kursi roda Tidak menggunakan
: tidak ada kesulitan lemah
: TAK Varises Oedema ______ Tidak simetris Lain lain _____
: tidak ada kesulitan terakhir Lain-lain ____________________
: tidak ada kelainan ada masalah: ______________________________
: ya (Co DPJP) Tidak (tidak perlu co DPJP)

10. Eliminasi :
a. BAB : normal Konstipasi melena Inkontinensia Alvi Colostomy Diare,Frekwensi : _______ / hari
b. Bak : Normal Hematuri Nokturia Inkontinensia uri Urostomy Urin menetes Sakit ya / tidak

11. Seksual/reproduksi
a. Wanita
Menstruasi pertama,Usia/menarche : ______ tahun Lama nya siklus : _________.hari , teratur / tidak
Menopuse : Belum Sudah,menstruasi terakhir : ____________________________________
Hamil : Tidak Ya Disangkal HTA _________________________________
Pemeriksaan Papsmear : Tidak Ya, Tanggal terakhir : ___________________________________
Pemeriksaan payudara sendiri : tidak Ya,USG/Mamograf terakhir tanggal : ______________________
Penggunaan alat kontrasepsi : tidak Ya, Jenis : _______________________________________
Permasalahan seksual/produksi, sebutkan : ____________________________________________________
b. Laki-laki
- Sirkumsisi : Tidak Ya
Masalah prostat : Tidak Ya

12.Kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran :

a. Bicara : Normal Tidak gangguan bicara sejak ___________________________

b. Bahasa sehari-hari : Indonesia daerah, _______ Inggris aktif/ pasif Lain-lain __________
c. Penerjemah ; Tidak Ya, Bahasa : _________ bahasa isyarat Ya Tidak
d. Hambatan belajar : Tidak Ya Bahasa Cemas Kognitif
Pendengaran Emosi hilang memori Motivasi buruk
 Masalah penglihatan kesulitan bicara lain-lain : ______________
e. Cara belajar yang disukai : menulis Diskusi mendengar Demostrasi membaca Audio/visual
f. Pendidikan pasien : TK SD SMP SLTA Akademi/PT Pasca sarjana lain-lain : _____
Pendidikan suami / Penanggung jawab : SD SMP SLTA Akademi/ PT Pasca sarjana lailain _______
g. Pasien atau keluarga menginginkan informasi tentang : proses penyakit terapi atau obat
Lain lain ________________________________

13. Kebutuhan privasi pasien : keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan________________
pengobatan Kondisi pengakit Transportasi lain lain __________________

14.Spiritual
a. Agama : Islam protestan katolik Hindu Budha konghucu lain-lain : _____________________
b. Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan rawat inap :
Tidak Ya : Ketidak mampuan untuk mempertahankan praktek spiritual seperti biasa.
Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system kesehatan.
Bimbingan Rohani
Lain lain : ________________________________________________________________

15.Sistem social dan budaya

a. Pekerjaan wiraswasta pegawai swasta Pensiun PNS/TNI/Polri lain lain ___________
b. Tinggal bersama Suami/Istri Orang tua Anak Teman Sendiri lain-lain ______________
c. Suku jawa sunda batak Tionghoa ______________

16.Proteksi
a. Status Mental : orientasi tidak ada respon agitasi menyerang kooperatif letargi
Disorientasi : orang tempat waktu kejang,tipe :_______Frekwensi : ________
b. Status psikologi : tenang cemas sedih depresi marah hiperaktif mengganggu sekitar
Lain-lain _____________
c. Adakah alasan penggunaan restrain ? tidak ya, membahayakan diri sendiri membahayakan orang
lain.
(jika terdapat alasan penggunaan restrain,lakukan pengkajian dengan menggunakan formulir pengkajian restrain

ASESMEN GIZI / SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Nafsu makan : Tidak ada kelaianan ( 0 ) Menurun ( 1 ) tidak ada nafsu makan ( 2 )
Penurunan BB dari 10 % dalam 6 bulan terakhir yang tidak direncanakan : Ya ( 1 ) Tidak ( 0 )
Penyakit yang menyertai pasien jika ada scoringnya 2
Diabetes melitus Obesitas Kanker Penyakit paru kronis Hypertensi ( > 170/100 mmghg )
Gangguan fungsi hati Gangguan fungsi ginjal Hyperkalemi kolesterol total > 150 mg/dl
LDL 150 mg /dl trigliserida 200 mg/dl

1. Total skor
Jika 1 diet yang diberikan : Biasa Tim Lunak Saring / Bubur susu Cair
Jika > 2 Lapor DPJP utama Co dr Gizi klinik co ahli gizi asesmen lanjut oleh ahli gizi

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri Keselamatan pasien Tumbuh kembang

Pola Tidur Nutrisi Suhu Tubuh
Mobilitas/aktiftas Eliminasi Perfusi jaringan
Integritas kulit Pengetahuan/komunikasi Konflik peran
Perawatan diri Keseimbangan cairan dan elektrolit Jalan nafas/pertukran gas
Infeksi Pola nafas Lain lain _________________________
 ASESMEN RISIKO JATUH MORSE

NO RISIKO YA TIDAK SKORING

1 Riwayat jatuh yang baru atau dalam 3 bulan terakhir 25 0
2 Diagnosis medis > 1 15 0
3 Alat bantu jalan
Bed rest / dibantu perawat 0
Penopang , tongkat /walker 15
Fumitur 30
4 Memakai terapi heparin lock / iv 25 0
5 Cara berjalan / berpindah
Normal / bed rest/imobilisasi 0
Lemah 15
Terganggu 30
6 Status mental
Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa keterbatasan diri 15
TOTAL SCORE
Tidak berisiko 0 24 , Resiko rendah : 25 44 , Resiko Tinggi : > 45 (Ceklis pasien jatuh Morse ( Morse Fall Scale / MFS )

PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN GERIATRI

NO TINGKAT RISIKO SKOR NILAI SKOR

1 Gangguan gaya berjalan ( diseret , menghentak , diayun ) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat obat beresiko tinggi ( diuretic , narkotik, sedative,anti psykotik , laksatif 2
,vasodilator,antiaritmia,antihypertensi,obat hipoglikemik,anti depresan ,neuroleptik , NSAID
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1
Total
Ceklis pasien jatuh Geriatri ( resiko rendah 1-3 & resiko tinggi > 4 )

PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/REFERAL

1. Diet dan nutrisi : Tidak Ya : ________________

2. Rehabilitasi medik : Tidak Ya : ________________
3. Farmasi ; Tidak Ya : ________________
4. Wound care ; Tidak Ya : ________________
5. Pain Management : Tidak Ya : ________________
6. Lain-lain : Tidak Ya : ________________
 PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

Pasien dan keluarga diberikan informasi tentang perencanaan pulang ? Tidak Ya

1. Lama perawatan rata-rata : _________________ hari
2. Tanggal perencanaan pulang : _________________
3. Perawatan lanjutan yang diberikan dirumah :
Perawatan diri ( mandiri, BAB/BAK )
Perawatan luka
Perawatan bayi
Pemberian obat
Akivitas ( makan, berjalan )
Pemberian minum NGT
Diet
Perawatan payudara
Latihan gerak / exercise
Lain lain ______________________________________________________________________________
Dokter Bidan Perawat Ahli Gizi
Tanggal/pukul

Tanda tangan

Nama

Bila pengkajian tidak dilakukan ditulis tidak dilakukan pengkajian .

 ASSESMEN KHUSUS PEDIATRIK ( DIISI UNTUK PASIEN ANAK )
1. Riwayat Prenatal :
a. Lama kehamilan : Cukup bulan Kurang bulan
b. Komplikasi : Tidak Ya, Sebutkan ___________________________________________
c. Masalah neonatus : Tidak Ya, sebutkan ___________________________________________
d. Masalah maternal : Tidak Ya, Sebutkan ___________________________________________

2. Riwayat tumbuh kembang

a. BB anak saat lahir
b. PB anak saat lahir
c. Asi sampai umur
d. Susu formula dimulai
e. Makanan padat dimulai
f. Makanan tambahan mulai umur : ____________________________ Bln/Thn
g. Tengkurap
h. Duduk
i. Berdiri
j. Berjalan
: ____________________________Gr
: ____________________________CM
;____________________________Bln/Thn
: ___________________________ Bln/Thn
: ___________________________ Bln/Thn
: ___________________________ Bln/Thn
: ____________________________ Bln/thn
: ____________________________Bln/Thn
: ____________________________ Bln/Thn

3. Riwayat Imunisasi
Imunisasi 1 2 3 4 5 6 Imunisasi 1 2 3 4 5 6
BCG Flu
Hepatitis B Cacar air
DPT MMR
Polio Thypoid
Campak Hepatitis A.
HIB HPV
IPD Rotavirus
Typhim Influenza

CHEKLIST PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK SKALA HUMPTY DUMPTY

Parameter Kriteria Skor

Dibawah 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis kelamin Laki laki 2
Perempuan 1
Perubahan dalam oksigenasi ( masalah saluran nafas , dehydrasi , anemia,anoreksia , sinkop/sakit kepala dll 3
Diagnosa Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Gangguan kognitif Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau box atau mebel 3
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon thd operasi / Dalam 24 jm 3
Obat penenang / Dalam 48 jam 2
Efek anestesi >48 jam 1
Bermacam macam obat yang digunakan ; obat sedative ( kecuali pasien ICU yang menggunakan sedasi dan
Penggunaan obat paralisis ) Hipnotik , barbiturate, fenotiazin,antidepresan, laksans/diuretika ,narkotik 3
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
TOTAL

Ceklis pasien resiko jatuh harian Humpty Dumpty ( rendah 7-11 & tinggi > 12 )

Parameter Tgl KET

Umur
Jenis kelamin
Diagnose
Gangguan koknitif
 Faktor lingkungan
Respon terhadap operasi / obat penenang / efek anastesi
Penggunaan obat
Total

ASSESMEN KHUSUS PERSALINAN ( DIISI OLEH BIDAN UNTUK PASIEN PERSALINAN)

I.PENGKAJIAN / ANAMNESA
Masuk kamar bersalin Tanggal :_________________________Pukul_____________________________________
Keluhan utama :

Tanda tanda persalinan :

Mules / kontraksi mulai tanggal ___________________________ jam ______________________________________
Keluar darah / lendir / Air ketuban : ada / tidak , sejak jam _____________________________________________
Anamnesis (KEHAMILAN SEKARANG) :
1. HPHT :_______ Taksiran Partus:______ , Hait sebelumnya : ___________Perkawinan ____kali ,lamanya _______
2. Pemeriksaan Antenatal : oleh dokter / bidan terdaftar tidak terdaftar Teratur / tidak ______ kali
3. Penyakit-penyakit selama kehamilan : ada / tidak anemi vitium cordis diabetes hipertensi TBC
hepatitis ACA ISK Infeksi ________ pernah RI Diagnosa ______
4. Riwayat operasi : Ada / tidak , jenis op _________ tahun ______tempat ________________
5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : ada / tidak HAP HPP PEB / PER / Eklamsi lain-lain____________
6. Riwayat imunisasi : TT I TT II TT III Tidak pernah
7. Riwayat kehamilan ,Persalinan dan nifas : G ____ P __________A ________ Anak hidup _____________________
NO Tgl ,bln Tempat Usia Jenis penolong Penyulit Anak
&thn persalinan kehamilan persalinan kehamilan
Persalinan
persalinan Jenis BB/PB Keada
, nifas kel an
1
2
3
4
5
6
7
8. Kebiasaan ibu waktu hamil : Obat obatan yang minum Vitamin Lain-lain : ________________________
Jamu jamuan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Lain-lain, sebutkan _________________________
9.PEMERIKSAAN KEBIDANAN
TFU ___________ Cm , TBJ____________. Letak ________presentasi ____________ penurunan ______________
Kontraksi /HIS________.X/10 , Kekuatan ________lamanya_______detik Gerak janin __________x/30 menit,
BJJ_______/mnt Teratur Tidak teratur
Tgl / jam _____PD a/I ___________. oleh__________ Portio ___________Pembukaan servikc ____________cm
ketuban ________ kep / bok hodge ____________________
10.Pemeriksaan penunjang
Inspekulo : Dilakukan / tidak Hasil ..
CTG : Dilakukan / tidak Hasil .
USG : Dilakukan / tidak Hasil
Laboratirium : Dilakukan / tidak Hasil
Lakmus : Dilakukan / Tidak Hasil ..
11.Pemeriksaan panggul : Luas Sedang Sempit Tidak dilakukan pemeriksaan
II. DIAGNOSA
1. Ibu .
2. Janin ..
 3. Prognosa : Ibu Baik Buruk
Janin Baik Buruk

III . ANTISIPASI MASALAH / RISIKO :

1. Pada ibu __________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
2. Pada bayi _________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA ATAU KOLABORASI :
1. Mandiri :
___________________________________________________________________________________________

2. Kolaborasi : ________________________________________________________________________________________

3. Rujukan : __________________________________________________________________________________________

V. RENCANA TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VI. TINDAKAN ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

VII. EVALUASI ( Terlampir pada catatan terintegrasi )

CATATAN PERSALINAN
Tgl : _______________Penolong persalinan : ______________________________
KALA l
Lama Kala l ________________Jam _____________________Menit
Partogram melewati garis waspada Ya Tidak
Penatalaksanaan yang dilakukan ___________________Bagaimana hasilnya ___________________________
KALA ll Spontan Forcep Vakum SC Indikasi ________________
Lama kala ll Lama di pimpin meneran ______________________________________
Gawat Janin Miring ibu kekiri Ibu diminta tarik nafas O2 ---------- Liter/ mnt
Distosia bahu Manuver MC robert Lain lain ________________________
Bayi baru lahir
Jam ______Jenis kelamin : L/P, A/S_____BB_______gr, PB _______cm, LK _______cm,LD _______cm, LP _____cm
Anus_______ Cacat bawaan_______________
Resusitasi awal Mengeringkan menghangatkan Bebaskan jalan nafas Stimulasi/rangsang taktil
Penatalaksanaan yang dilakukan O2_______Lt/mt Bagging Vit K, Injeksi Neopup
Inisiasi menyusui dini Ya Tidak, alasan : ______________________________
KALA lll
Lama kala lll : ______________menit Jumlah perdarahan : ______________________________________ml
a. Pemberian oksitosin 10 u.i.m. 2 menit Ya Tidak, alasan :
b. Peregangan tali pusat terkendali Ya Tidak, alasan :
c. Massage uteri ? Ya Tidak, alasan : _________________________________
d. Plasenta lahir jam ; _________ Spontan Manuel Lengkap/tidak
Plasenta tidak lahir > 30 menit : ya Manuel
Kontraksi ireguler/antonia uteri : Syntosinon drip Metil ergometrin 0,2 mg i.m / iv
kompresi bimanual internal lain-lain ____________________________
Penatalaksanaan yang dilakukan : curettage Explorasi
e. Perineum : Episiotomi Lacerasi TK Utuh Hecting kromic / vicril / plain , alin lain_____

KALA lV
Jam 1 :
15 pertama TD________S________N_____.RR_____TFU______KontraksiUt. _________ perdarahan________
15 Kedua TD_______ S______ N_____ RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________ perdarahan ________
15 Ketiga TD_______ S ______ .N _____ RR ____TFU ______ Kontraksi Ut ________ perdarahan ________
15 keempat TD_______ S ______ N ______RR ____TFU ______Kontraksi Ut _________perdarahan ________
Jam 2 :
30 Pertama TD ______ S_______ N _______RR_____TFU ______.Kontraksi Ut ______ perdarahan _________
30 kedua TD ______ S _______ N _______RR _____TFU _____ Kontraksi Ut _______ perdarahan _________
LAPORAN PERSALINAN

Telapak kaki kanan bayi Telapak kaki kiri bayi Jempol tangan ibu kiri Jempol tangan ibu kanan
 RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39 LABEL IDENTITAS PASIEN
Margajaya, Bekasi 17141
Telp: 8842121 (Hunting)

LAPORAN SEKSIO SESARIA

Tanggal Operasi Pukul ________ s/d _______
Operator Diagnosa Pra Bedah
Asisten Diagnosa Pasca Bedah
Dokter anaestesi Jenis pembedahan
Perawat Anaestesi
Dokter Anak Jenis anaaestesi
Perawat Bayi
Pengatur Instrumen Elektif / cyto
Perawat sirkulasi
Aseptik dan Antiseptik daerah operasi : Bethadin scrup / solution Mykrosil Alkohol 70%
Insisi : Mediana Pfannenstiel lain lain ______________________________________________________
Setelah peritoneum dibuka , uterus membesar sesuai kehamilan
Plika vesika Uterina disayat / tidak disayat * semilunar , kandung kemih disishkan ke bawah
SBU disayat semilunar / bentuk U/________________* Dengan meluksir kepala bantuan cunam vakum
meluksir bokong ekstraksi kaki lain- lain __________* dilahirkan bayi tunggal gemmelli lain -lain______
1. bayi tunggal : Kepala Bokong Lintang Lain lain ________________________________________
2. Gemmelli : kepala kepala Bokong kepla Kepala lintang Bokong lintang lain lain _______
Bayi tunggal / gemmelli
Tunggal : Jenis kelamin laki laki / perempuan , AS ______ / BB _____ gram .PB_____ cm
Gemmelli / lebih : 1. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
2.laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
3. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
4. laki laki / perempuan , AS_____ / BB ______ gram,PB_______ Cm
Air ketuban : jernih putih keruh hijau encer / hijau kental berbau / tidak * jumlah : cukup /kurang /habis
Palsenta berimplantasi di : Corpus uteri anterior / posterior menutupi OUI menutupi sebagian OUI
Lahir secara / dengan : tarikan ringan tali pusat manual * lengkap / tidak tindakan : Explorasi Curetage
Keadaan / kelainan ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kedua tuba : normal tidak * _______________________________ steril / tidak
Ovarium kiri : normal Tidak , ovarium kanan : normal Tidak * ____________________________________
SBU dijahit : satu lapis dua lapis , dengan _________________________________________________________
Setelah diyakini tidak ada perdarahan , rongga abdomen ditutup lapis demi lapis
Rongga abdomen : dicuci tidak * Menggunakan : ___________________________________________________
Facia dfijahit dengan : ____________________________ sub cutis dijahit dengaan : __________________________
Kassa dan alat : lengkap tidak * catatan __________________________________________________________
Perdarahan : _______________________ ml
Urine : ___________________________ ml , warna : jernih merah pekat
Kondisi lain : ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi ibu : ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Kondisi bayi : ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Terapi pasca operasi :

Tanggal _________________ jam ______________________

Dr. ______________________________________________
Operator

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI LABEL IDENTITAS PASIEN

Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya
Bekasi 17141
 Telp : 8842121( Hunting )

FORMULIR RUJUKAN GIZI RAWAT INAP

Yth Dietisien / ahli gizi Tanggal : DPJP :

Mohon dilakukan : Analisis Asupan Makanan Asuhan Gizi Konseling Gizi

Berat Badan : Tinggi Badan :

Hasil pemeriksaan laboratorium / pemeriksaan klinik penting :

Diagnosa Medis :

Pengobatan penting :

Diet yang dianjurkan :

PENDAPAT DIETISIEN / AHLI GIZI ( PENGKAJIAN GIZI )

b.Antropometri : BB : LLA : Penurunan BB :

TB : IMT:

c. Biokimia :

d.Fisik / klinik :

e.Riwayat Gizi :

f. Riwayat personal :

Diagnosis Gizi :

Protein : Lemak : Energi / kalori : Karbohidrat : cairan :

Intervensi Gizi

a. Tujuan :

b.Intervensi :

c. Konseling / edukasi gizi :

Rencana monitoring dan evaluasi gizi .

Nama dietesien & tanda tangan : ___________________

RUMAH SAKIT
HERMINA BEKASI
Jl. Kemakmuran No. 39
Margajaya, Bekasi 17141 LABEL IDENTITAS PASIEN
Telp: 8842121 (Hunting)
 FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK NEONATUS
Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI
Antromotri :
Usia gestasi : _______- minggu Usia koreksi : ___________ minggu

BB Lahir : _______ gram BB : ___________ gram

PB Lahir : _______ cm PB : ___________ cm

LK Lahir : _______ cm LK : ___________ cm

LP Lahir : _______ cm LP : ___________ cm

Biokimia :
Tanggal :

Hb( Hemoglobin ) : __________ gr/ dl Bilirubin Total : _____________ mg/dl

HT ( Hematokrit) : __________ % Bilirubin Direct : ____________ mg/dl

L ( Leukosit ) : __________ ribu / ml Bilirubin Indirek : ____________ mg/ dl

Trombosit : __________ ribu / ml

IT : ___________

CRP : ___________

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Diet : Penghitungan asupan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi
Protein(kkal)
Lemak ( kkal)
Karbohidrat (kkal)
Cairan ( kkal) Cairan
Riwayat personal

Nama dietisien & tanda tangan : _____________________

RUMAH SAKIT HERMINA BEKASI

Jl. Kemakmuran No.39 Margajaya
Bekasi 17141 LABEL IDENTITAS PASIEN

Telp : 8842121( Hunting )

 FORMULIR ASUHAN GIZI DAN DIETIK ANAK
Tanggal :

Diagnosa medis :

ASESMEN GIZI

Antromotri :
BB : _______ gram BB /U : ___________ %

TB : _______ cm TB /U : ___________ %

LLA : _______ cm BB/TB : ___________ %

LK : _______ cm LLA/U : ___________ %

BB ideal : HA : ___________ th _____ bln

Biokimia :

Klinik / fsik

Riwaayat Gizi

Pola makan

Total Asupan

Zat Gizi
Nilai Kebutuhan % Penghitungan kebutuhaan
Energi ( kkal) Energi :

Protein :
Protein(kkal)

Cairan :
Riwayat personal