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Intestinal amebiasis

Article in Infectio March 2007

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1 2,798

4 authors:

Julio Csar Gmez Rincn Jorge Alberto Cortes


National Cancer Institute National University of Colombia
22 PUBLICATIONS 23 CITATIONS 160 PUBLICATIONS 570 CITATIONS

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Sonia Cuervo Myriam C Lpez


National University of Colombia National University of Colombia
46 PUBLICATIONS 104 CITATIONS 116 PUBLICATIONS 1,292 CITATIONS

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JULIO CSAR GMEZ ET. AL

REVISIN DE TEMA

Amebiasis intestinal
Intestinal amebiasis

JULIO CSAR GMEZ1, JORGE ALBERTO CORTS2,


SONIA ISABEL CUERVO1, MYRIAM CONSUELO LPEZ3

RESUMEN ABSTRACT
Entamoeba histolytica es el patgeno intestinal ms
Entamoeba histolytica is the most frequent intes-
frecuente en nuestro medio despus de Giardia
tinal pathogen seen in our country, after Giardia
lamblia, una de las principales causas de diarrea
lamblia, being one of the main causes of diarrhea
en menores de cinco aos y la cuarta causa de muer-
in children younger than five years of age, and
te en el mundo debida a infeccin por protozoarios.
the fourth leading cause of death due to infection
Posee mecanismos patognicos complejos que le
for protozoa in the world. It possesses complex
permiten invadir la mucosa intestinal y causar colitis
pathogenic mechanisms that allow it to invade the
amebiana. El examen microscpico es el mtodo ms
intestinal mucosa, causing amoebic colitis. Micros-
usado para su identificacin pero la existencia de
copy is the most used method for its identification,
dos especies morfolgicamente iguales, una pat-
but the existence of two species morphologically
gena (E. histolytica) y una no patgena (Entamoeba
identical, the pathogen one (E. histolytica), and
dispar), ha llevado al desarrollo de otros mtodos
the non pathogen one (E. dispar), have taken to
de diagnstico. El acceso al agua potable y los servi-
the development of other methods of diagnosis.
cios sanitarios adecuados, un tratamiento mdico
The access to drinkable water and appropriate
oportuno y el desarrollo de una vacuna, son los ejes
sanitary services, an opportune medical treatment,
para disminuir la incidencia y mortalidad de esta
and the development of a vaccine are the axes to
entidad.
diminish the incidence and mortality of this entity.
Palabras clave: amebiasis, infecciones para-
Key words: amebiasis, parasitic infections,
sitarias, Entamoeba histolytica
Entamoeba histolytica
Infectio 2007; 11(1): 36-45
Infectio 2007; 11(1): 36-45

1
Unidad de Infectologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Correspondencia: Jorge Alberto Corts, Universidad Nacional de Co-
Colombia, Bogot, D.C., Colombia. lombia, Carrera 30 N 45-03, Facultad de Medicina, oficina 318, Bogo-
2
Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacio- t, D.C., Colombia. Telfono: 615 3546.
nal de Colombia, Bogot, D.C., Colombia. jorgecortes@yahoo.com
3
Laboratorio de Parasitologa, Departamento de Salud Pblica y Tropi-
cal, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, D.C., Colombia. Fecha de recepcin: 25/04/2006; fecha de aceptacin; 02/02/2007

36 A SOCIACIN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGA


AMEBIASIS INTESTINAL

William Petri Jr. resume los alcances logrados en la disentera e, incluso, estableci la relacin existente
investigacin sobre este protozoario de la siguiente entre la enfermedad y el protozoario en perros in-
manera: fectados experimentalmente con quistes amebianos
procedentes de humanos (3). En 1925, Brumpt pro-
Es un momento emocionante en el estudio puso que existan dos especies distintas, una pat-
de la Entamoeba histolytica. En los ltimos dos gena y una no patgena, aunque morfolgicamente
aos la historia natural y el riesgo de la en- iguales (4). En 1961, Diamond logr el primer culti-
fermedad en humanos se han redefinido, se vo axnico (5) y, en 1978, Sargeaunt diferenci la
han identificado las respuestas inmunes en variante patgena de E. histolytica de una no pat-
mucosas asociadas a proteccin y se han des- gena mediante patrones electroforticos de
crito los procesos reguladores del desarrollo isoenzimas (6). En 1993, Diamond demostr que
de la exquistacin. Los avances en la biologa realmente eran dos especies diferentes (7) y, en
celular proveen nuevas luces sobre la inva- 1997, la OMS recomend que se diferencien las dos
sin a travs del epitelio intestinal (1). especies para efectos de diagnstico y tratamiento,
y, cuando el diagnstico se lleve a cabo por microsco-
La diarrea dej de ser la causa ms importan- pa ptica, se reporte como E. histolytica/dispar (8).
te de muerte en menores de cinco aos debido al Es un protozoario que presenta dos formas
advenimiento de las sales de rehidratacin oral y el en su ciclo vital: quiste y trofozoto (figura 1). Los
mayor acceso al agua potable. Conocemos muchos quistes son estructuras redondeadas de 10 a 16
de los mecanismos que causan dichas infecciones, m, con una cubierta gruesa y que presenta en su
avanzamos cada vez ms en aras de su control, el interior 1 a 4 ncleos. El trofozoto tiene un dime-
papel de Entamoeba histolytica es mejor compren- tro de 20 a 40 m y es mvil, gracias a su
dido y desarrollamos nuevos mtodos para su diag- ectoplasma que le permite formar un seudpodo;
nstico (2). A continuacin se revisan los aspectos su ncleo presenta un cariosoma compacto central
ms importantes de este patgeno, haciendo nfa- y cromatina en grnulos uniformes en tamao y
sis en los factores de virulencia y los factores del localizacin (1, 2, 9). En el 2005 se public el ge-
hospedero que facilitan la infeccin. noma de E. histolytica (10), con un tamao de
23.751 kilobases y 9.938 genes. No hay una clara
conformacin cromosmica y se confirm la ausen-
AGENTE ETIOLGICO cia de mitocondrias; sin embargo, es necesario
E. histolytica fue descubierta por Friedrich Lsch en obtener el genoma de E. dispar para compararlos
1873 en Rusia, quien la aisl de un paciente con y hallar el origen de capacidad patgena.

Figura 1

A. Quiste del complejo Enta-


moeba histolytica/dispar. B.
Trofozoto de E..histolytica
con eritrocitos en su interior.
Cortesa del Laboratorio de
Parasitologa, Universidad
Nacional de Colombia, Bogo- A B
t, D.C., Colombia.

V OL . 11 - 1, 2007 37
JULIO CSAR GMEZ ET. AL

CICLO DE VIDA proceso de enquistacin con la formacin de un


El ciclo de vida se inicia con la ingestin de un quiste prequiste mononuclear, en el cual se inicia un pro-
infeccioso. Gracias a su dura cubierta no es daado, ceso de divisin celular que da lugar a un quiste
aunque si reblandecido, por la accin de los jugos tetranuclear, en el cual termina el proceso de for-
gstrico y pancretico, lo cual permite su exquistacin macin de la pared del quiste, el cual es expulsado
en el intestino grueso, donde puede desarrollar in- con la materia fecal (2). Este quiste es muy resis-
feccin invasora o no hacerlo. Al romperse el quis- tente, sobre todo en climas hmedos, y puede in-
te, el trofozoto termina su proceso de divisin y da fectar si es ingerido. Este proceso lo apreciamos
lugar a cuatro trofozotos metaqusticos (9). Si el resumido en la figura 2. El proceso que lleva a la
trofozoto contina avanzando por el colon, inicia su infeccin intestinal se expondr ms adelante.

Figura 2

Tabla 1

Ciclo de vida de E.
histolytica. (Adaptado con
autorizacin de Haque R.
Huston CD. Hughes M,
Houpt E, Petri WA Jr.
Amebiasis. N. Engl J Med.
2003;348:1565-73).

38 A SOCIACIN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGA


AMEBIASIS INTESTINAL

EPIDEMIOLOGA En un modelo experimental con ratones se des-


La amebiasis es una de las parasitosis ms tempra- cribi que la disminucin de los linfocitos T CD4+
namente reconocidas y universales. Es la cuarta cau- disminuye la gravedad de la enfermedad, posible-
sa de muerte en el mundo debida a infeccin por mente por la disminucin de las interleucinas (IL)
protozoarios despus del paludismo, la enfermedad proinflamatorias 4 y 13, las cuales activan de forma
de Chagas y la leishmaniasis, y la tercera causa de menos eficaz los macrfagos y neutrfilos que el
morbilidad despus del paludismo y la tricomoniasis factor de necrosis tumoral alfa (FNTalfa) y el
(11). Centro y Suramrica, frica y Asia se conside- interfern gamma (IFNgamma) (21). Al parecer, los
ran zonas endmicas para amebiasis. diabticos se encuentran en mayor riesgo de
Los factores de riesgo en las naciones desa- amebiasis (22) y se ha reportado la aparicin de
rrolladas son: ser inmigrante de un pas en vas de amebiasis en pacientes que reciben quimioterapia,
desarrollo, haber viajado a los trpicos, tener com- receptores de trasplantes de mdula sea y de r-
promiso inmune, ser residente de una institucin para gano slido (23). En un estudio en pacientes con
retardados mentales o ser un hombre que tiene sexo compromiso inmune, que inclua, neoplasias
con hombres. Vale la pena anotar que, actualmen- hematolgicas e infeccin por VIH, la incidencia de
te, este ltimo factor de riesgo puede deberse en infeccin por E. histolytica/E. dispar fue de 9,91%
parte a un sesgo por la bsqueda de la homosexua- (24). En el Instituto Nacional de Cancerologa (Bo-
lidad como factor de riesgo de muchas entidades, lo got, D.C., Colombia) se report una prevalencia de
cual lleva a un enfoque que podra llegar a ser amebiasis de 7% en pacientes con neutropenia fe-
discriminatorio (12). En 1986, Walsh calcul que E. bril (25), de 24,7%, en pacientes que fueron lleva-
histolytica infecta al 10% de la poblacin mundial dos a trasplante autlogo de mdula sea (26) y de
(13) y se estima en 50 millones el nmero de casos 14,3%, en pacientes con colitis neutropnica (27).
anuales, lo que resulta en 40 a 110 mil muertos por En los pacientes con inmunosupresin o aqullos que
ao (2, 11,13). Sin embargo, estas cifras son previas residen en zonas tropicales, no hay variables que
a la redescripcin de las dos especies por Diamond y permitan estratificar el riesgo de presentar infec-
se basan en el diagnstico microscpico o por seropre- cin o de no hacerlo, a pesar de ser los sitios ms
valencias, lo que lleva a problemas de estimacin (11). afectados por esta situacin, por lo que es necesa-
En Mxico, la seroprevalencia es de 8,4%, pero los rio comenzar a controlar los factores de riesgo co-
estudios moleculares muestran cifras de infeccin nocidos (sanidad pblica) e investigar otros factores
asintomtica por E. histolytica de 13,8% y de 9,6% que puedan favorecer la infeccin.
por E. dispar (14), as que desconocemos la verda-
dera incidencia y prevalencia de la enfermedad.
La amebiasis puede transmitirse a travs del PATOLOGA
consumo del agua, incluso en naciones desarrolla- Desde Lafleur, los aportes a la descripcin patolgi-
das, dado que no se usan marcadores parasitolgicos ca son pocos. La amebiasis intestinal puede presen-
para determinar la pureza del agua; por lo tanto, en tar un espectro de alteraciones anatmicas, de acuer-
toda nacin con amebiasis endmica pueden pre- do con su localizacin, que puede ir de una colitis
sentarse brotes de infeccin por consumo de agua ulcerativa a una apendicitis amebiana, pasando por
contaminada (11, 15, 16). el megacolon txico y el ameboma.
Aunque la amebiasis no es una infeccin opor- El hallazgo anatomopatolgico tpico son las l-
tunista, no es clara la relacin entre inmunosupresin ceras localizadas en el colon, predominantemente
e amebiasis. Se ha observado una incidencia cre- en el ciego, el sigmoide y el recto. Estas lceras
ciente de la amebiasis en pacientes con VIH, lo que presentan dos patrones claramente definidos:
ha alertado sobre la disminucin en la prctica de nodular e irregular. Las lceras nodulares son re-
sexo seguro y sobre la posibilidad de que el VIH sea dondeadas, de un dimetro entre 1 y 5 mm, con
un factor de riesgo independiente (17-20). Sin em- reas de mucosa ligeramente elevadas y reas
bargo, no se ha demostrado que la infeccin por necrticas, deprimidas o hemorrgicas, rodeadas por
VIH aumente la seriedad de la infeccin amebiana un borde de tejido edematoso. A menudo estas reas
(9), aunque algunos autores lo proponen (17). estn llenas de un material mucoso y amarillento,

V OL . 11 - 1, 2007 39
JULIO CSAR GMEZ ET. AL

denominadas lceras en botn de camisa, en las Figura 3


cuales pueden verse trofozotos (figura 3). En oca-
siones, estas lesiones pueden llegar a cubrir la ma-
yor parte de la mucosa del colon, causando edema
y eritema en las reas mucosas que no se encuen-
tran comprometidas. Las lceras irregulares o
serpiginosas tienen 1 a 5 cm de longitud y se en-
cuentran habitualmente en el ciego y el colon as-
cendente. Sus mrgenes suelen ser elevados y
edematosos, y la lcera se llena de fibrina. Cuando
las lceras son grandes, las reas de mucosa sin
compromiso se encuentran congestivas y edema-
tosas. Ambos cambios morfolgicos pueden encon-
trarse en un mismo paciente, con extensas reas de
denudacin superficial (28).
Los hallazgos microscpicos se describen en
cinco etapas: lesin inespecfica, depresin
mucopnica, lesin invasiva temprana con ulceracin
superficial, lesin invasiva tarda con ulceracin pro-
funda y la lcera en granulacin. Dado que estas eta-
pas son la manifestacin de cada una de las fases de
la patognesis, se las describir junto con ellas.

FASES Y MECANISMOS DE LA PATOGNESIS A. Colon, capa mucosa con mltiples lceras en botn de camisa. B.
El proceso de invasin desarrollado por E. histolytica Colon, Coloracin de PAS, 100x, Mltiples trofozotos de E. histolytica.
Cortesa de Benito Serrano, Profesor Asociado, Departamento de Pa-
es uno de los ms elaborados entre los patgenos tologa, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogo-
intestinales. La capa de mucina que recubre el epi- t, D.C., Colombia.
telio del colon es el principal obstculo para invadirlo,
por lo que desarroll sofisticados mecanismos para mucosa. La adherencia del trofozoto es difcil debi-
penetrarla. En 1970, Prathap y Gilman publicaron una do a las cargas negativas de la capa mucosa, pero,
clasificacin de las lceras amebianas de acuerdo con por medio de la lectina galactosaN-acetil-D-
su apariencia microscpica (28). Posteriormente, se galactosamina se adhiere a sta (30). Una vez ad-
vio que esta descripcin coincida adecuadamente con herida, secreta una serie de protenas, entre ellas
las fases de la patognesis, con la intervencin de las proteasas de cistena, por medio de las cuales
diversos mecanismos moleculares en cada fase, tan- causa un efecto paradjico: promueve la produc-
to del hospedero como del patgeno. Las fases de la cin de mucina y su secrecin a la luz intestinal, lo
patognesis son tres: colonizacin, disminucin o que lleva a hiperplasia glandular (28, 30, 31).
disrupcin de la mucosa y enlace, y lisis de las clulas
epiteliales del colon del hospedero (29). Si bien la Depresin mucopnica. En esta etapa se
infeccin es un proceso dinmico que involucra fac- aprecian lesiones mucopnicas, pequeas depresio-
tores del hospedero y del agresor, la revisin se cen- nes asociadas a prdida de mucosa, con adherencia
trar predominantemente en el papel del agresor y de los trofozotos a ellas. El mecanismo propuesto
sus mecanismos moleculares. es que las clulas caliciformes encargadas de la pro-
duccin de mucina agotan su capacidad de reponer
Lesin inespecfica. Se observa engrosa- la mucina destruida por el trofozoto (28). Si bien la
miento de la mucosa, hiperplasia glandular y edema lectina permite la adherencia del trofozoto, sta pue-
del estroma. Durante esta fase ocurre la etapa de de ser inhibida por la misma mucina, por lo que, al
colonizacin y se inicia la fase de disrupcin de la parecer, es necesaria la alteracin de las mucinas por

40 A SOCIACIN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGA


AMEBIASIS INTESTINAL

un mecanismo a distancia a cargo de proteasas y cesos de lisis celular. No se han logrado obtener
otras sustancias (28-30). Se conoce la capacidad de indicios de su secrecin extracelular y, al parecer, su
E. histolytica de secretar glucosidasa, manosi-dasa, funcin es la de lisar las bacterias fagocitadas como
galactosidasa, fucocidasa, xilosidasa, glucuronidasa mecanismo de defensa. Las proteasas de cistena
y N-acetil-D-galactosaminidasa, entre otras, y, en aso- son un grupo de protenas con habilidad de degra-
ciacin con las proteasas de cistena, de abrirse paso dar la matriz extracelular y que participan en los
a travs de la capa mucosa. As se completa la fase procesos de lisis celular.
de reduccin/disrupcin de la mucosa. Una vez es penetrada la capa de enterocitos
luminales, se establecen unos focos de microinvasin
Lesin invasiva temprana con invasin su- interglandular que se aprecian como zonas de ero-
perficial. Durante esta fase clave se presentan tres sin epitelial superficial con invasin de trofozotos
fenmenos: erosin epitelial superficial, focos de entre las glndulas del colon. En este punto, los
microinvasin interglandular e infiltracin de la l- trofozotos penetran y se trasladan hacia capas ms
mina propia (28), completndose as el tro de ac- profundas; tienen que lisar los enterocitos circun-
ciones que implican la patogenia clsica. dantes y la matriz extracelular para seguir avanzan-
Durante la erosin epitelial superficial, los tro- do, llevando a cabo una lisis celular continua, una
fozotos alcanzan la superficie de la luz de los invasin a travs de la locomocin y la degradacin
enterocitos e inician un proceso de lisis que depen- de la matriz extracelular.
de del contacto (28, 30). In vitro se determin que No se ha explicado completamente la lisis ce-
este complejo proceso se desarrolla en varios pa- lular continua de esta fase. Se evidenci que, apar-
sos: adhesin, dao dependiente del contacto (hit te de la habilidad de lisar por s misma a las clulas
and run) a la membrana plasmtica, fagocitosis y blanco, por un mecanismo no del todo conocido, E.
degradacin intracelular de las clulas ingeridas (28). histolytica induce la caspasa humana 3 que lleva a
Estos eventos se relacionan con tres tipos de mol- apoptosis de las clulas (33) pero, al parecer, es
culas: la lectina galactosaN-acetil-D-galactosamina inducido por la lectina Gal-GalNac y por los meca-
(Gal-GalNac lectin), los amebaporos y las proteasas nismos de sealizacin basados en cinasas
de cistena (32). transmem-brana (34). Adems, la fagocitosis de
La lectina Gal-GalNac se liga a los residuos clulas apoptsicas es ms rpida que la de clu-
galactosaN-acetil-D-galactosamina de las glucopro- las previamente sanas, lo que demuestra que sta
tenas de la clula blanco. Otras molculas que par- es una forma importante para que el trofozoto con-
ticipan en la adhesin son una lectina de 220 kd, siga nutrientes.
una adhesina de 112 kd y un lipofosfoglucano. La Por otra parte, el trofozoto atrae neutrfilos que
lectina Gal-GalNac tiene otras funciones, como se infiltran la lmina propia, fenmeno mediado princi-
describe ms adelante. Es uno de los principales fac- palmente por la interleucina 8, cuya expresin y se-
tores de virulencia y su bloqueo interfiere en la ca- crecin por las clulas epiteliales intestinales son in-
pacidad de adherirse e invadir (28, 30). ducidas por los trofozotos (28, 30); los trofozotos
Una vez se ha logrado la adhesin y el contac- tambin bloquean otras rutas quimiotcticas, aparen-
to con la clula blanco, ocurre una rpida lisis celu- temente con el fin de atraer slo polimorfonu-cleares.
lar (1, 28, 30), lo que lleva a edema, vacuolizacin Qu papel juegan los neutrfilos? Al ser atrados por
de la membrana y lisis de la clula blanco, la cual el trofozoto se exponen a ser lisados por ste y as
puede ser linfocitos, neutrfilos o macrfagos. La aumentan la lisis tisular, lo que permite a E. histolytica
protena amebaporo se ha encontrado en lisados continuar su expansin por la mucosa y la submucosa.
de trofozotos de E. histolytica y se han determina- El trofozoto resiste la accin txica del neutrfilo gra-
do muchas de sus caractersticas qumicas y fsi- cias a una ferro-superxido dismutasa y el perxido
cas. In vitro se ha apreciado su efecto citoltico con- producido se elimina a travs de una protena rica en
tra una gran variedad de lneas celulares humanas cistena, de 29 kd, que suple la catalasa que no con-
(28) y, actualmente, se sabe que se ubica dentro tienen los neutrfilos (1, 28, 30).
de las vesculas citoplasmticas; sin embargo, no El citoesqueleto de E. histolytica le permite rea-
se ha logrado demostrar que participe en los pro- lizar dos funciones importantes para la patognesis:

V OL . 11 - 1, 2007 41
JULIO CSAR GMEZ ET. AL

la locomocin y la fagocitosis. Esto se logra me- MECANISMOS MOLECULARES


diante la polimerizacin de la actina, la cadena pe- Lectina galactosaN-acetil-D-galactosamina
sada de la miosina II y un conjunto de protenas (Gal-GalNac lectin). Se trata de una molcula com-
ligadoras de calcio, adems de otros mecanismos puesta por un heterodmero entre una cadena pe-
de sealizacin intracelular (35). La lectina Gal- sada (170 kd) y una liviana (35/31 kd) (2, 30). Su
GalNac, a travs de una serie de cinasas transmem- principal papel es la adhesin celular, la cual es uno
brana relacionadas (36), induce cambios estructu- de los mecanismos patgenos ms importantes,
rales en el trofozoto y en la clula blanco a travs dado que si es bloqueado, el trofozoto pierde su
de mecanismos no identificados, para formar una capacidad invasora (39). No se ha determinado si
placa de anclaje (37). Despus, la miosina pesada participa directamente en el proceso de lisis, aun-
II y la actina interactan contrayendo el trofozoto, que puede estar implicada en la activacin de la
que de esta manera avanza. Durante el proceso de caspasa humana 3 e inducir apoptosis (33). Es par-
fagocitosis, el reconocimiento de la clula blanco te fundamental de los mecanismos de locomocin y
depende nuevamente de la lectina (34). As, el fagocitosis del trofozoto (32, 34-37). Dado su pare-
trofozoto penetra rpidamente por la mucosa y la cido estructural, presenta reactividad antignica cru-
submucosa, extendiendo la invasin a capas ms zada con CD-59, por lo cual inhibe la formacin del
profundas. complejo de ataque a membrana. E. dispar tambin
Las proteasas de cistena juegan un papel im- presenta esta molcula (28) que, por lo tanto, si
portante en esta etapa, dado que permiten degra- bien es indispensable para el proceso de invasin,
dar casi todos los componentes de la matriz extra- no es la nica responsable del mismo.
celular y su actividad depende de la virulencia del
trofozoto. Los principales componentes destruidos Amebaporo. Esta protena est formada por
por las proteasas son laminina, colgeno tipo I y IV, 4 hlices alfa y existen 3 isoformas denominadas A,
y fibronectina. B, y C, de las cuales la C es la ms activa. Forma
canales que permiten el paso de iones, agua y mol-
Lesin invasiva tarda con ulceracin pro- culas pequeas, lo cual altera el equilibrio osmtico
funda. A medida que avanza la invasin, la lcera de la clula y lleva a su lisis. Ejercen actividad citoltica
se extiende profundamente en un rea mayor de la in vitro contra varias lneas celulares humanas y se
submucosa, dado que el tejido subyacente al epite- localizan en vesculas citoplasmticas del trofozoto
lio interglandular ofrece menor resistencia, lo que de ambas especies. No se ha demostrado que sean
da lugar a las tpicas lceras en botn. Para obtener secretadas por los trofozotos, as que su actividad es
el hierro necesario para su supervivencia, el tro- intracelular para digerir las clulas previamente
fozoto procesa los eritrocitos fagocitados por medio fagocitadas (1, 28, 30). Su estructura es muy similar
de hemoglobinasas. En este momento se aprecia una a la de otras protenas porinas (40).
notable infiltracin por clulas como neutrfilos,
macrfagos y algunos linfocitos. Llama la atencin la Proteasas de cistena . Se trata del ms
pasividad de los macrfagos, secundaria a la altera- abundante tipo de proteasas presente en E.
cin del perfil de citocinas inducido por el parsito, histolytica (1); son seis proteasas de cistena (ehcp
con disminucin de la secrecin de IL5, IL6, IFNgamma, 1-6) y la de mayor importancia es la ehcp-5 (28, 30,
y FNTalfa (38). El macrfago, previamente activado 31, 41). Son muy importantes en la adquisicin de
con IFNgamma, es la nica clula capaz de enfrentar nutrientes y el desarrollo del ciclo de vida, as como
con xito al trofozoto y fagocitarlo (28). en la invasin del hospedero. Es conocida su activi-
dad contra diversos componentes de la matriz
lcera en granulacin. La proliferacin de extracelular, pero tambin se ha descrito un efecto
pequeos vasos indica curacin de la herida y es el citoptico directo. Se sabe que la ehcp-5 rompe la
marcador de esta etapa. No se tienen reportes que capa de mucina en su dominio carboxi-terminal, lo
permitan saber si esta etapa ocurre espontneamen- cual favorece la invasin (42). Se han descrito, ade-
te o depende del tratamiento (28). ms, sus efectos en la evasin de la inmunidad, por
degradacin directa de la IgA, y en la disrupcin de

42 A SOCIACIN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGA


AMEBIASIS INTESTINAL

la IgG que confiere resistencia a la lisis mediada por En la tabla 1 se presenta un resumen de las
complemento e interrumpe la amplificacin de la res- caractersticas asociadas a la colitis amebiana y cu-
puesta inmune por degradacin de anafilo-toxinas les debemos buscar en la anamnesis y en las prue-
C3a y C5a. Existen diferencias entre las proteasas bas de laboratorio (47).
de cistena de E. histolytica y de E. dispar, en lo cual Entre los diagnsticos diferenciales infecciosos
puede estar la clave de la capacidad patgena de la es importante considerar la infeccin por Shigella,
una y la inocuidad de la otra (31). Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli o Balan-
tidium coli y, entre los no infecciosos, la enfermedad
inflamatoria intestinal, la colitis isqumica, la diver-
EVASIN DE LA RESPUESTA INMUNE ticulitis y las malformaciones arteriovenosas. En el
La respuesta inmune frente a la infeccin por E. his- caso particular de sospecha de ameboma se debe
tolytica est dada, principalmente, por inmunidad descartar el cncer de colon.
innata inespecfica. El principal mecanismo de de-
fensa es la secrecin de mucina y, una vez ste es Tabla 1
sorteado, se facilita el proceso de invasin. Los neu- Frecuencia de los hallazgos en colitis
trfilos infiltran la mucosa luego de la liberacin de amebiana (47)
IL8 por las clulas epiteliales intestinales, la cual
es inducida por el trofozoto. El reconocimiento del
parsito se logra por medio de receptores simila-
res a Toll (TLR) 2 y 4 (43). Algunos autores propo-
nen que E. histolytica puede variar sus patrones
moleculares asociados al patgeno y no ser detec-
tada (44). El complemento es inactivado por medio
de reactividad cruzada de la lectina Gal-GalNac con
el CD 59, lo cual lleva al bloqueo en la formacin
del complejo de ataque a membrana, y las protea-
sas de cistena degradan las anafilotoxinas (45).
La lectina de 220-kd de E. histolytica causa una dis- DIAGNSTICO
minucin importante de IL5, IL6, IFNgamma, y Durante mucho tiempo la confirmacin parasitolgica
FNTalfa, con lo cual se genera un efecto antiinflama- del diagnstico se realiz por estudios microscpi-
torio, atrayendo macrfagos inactivos o inactivando cos para visualizar la morfologa del protozoario. Sin
los ms cercanos (38). Esto lleva a que el macrfago embargo, el descubrimiento de E. dispar, la cual es
no pueda fagocitar adecuadamente los trofozotos y idntica morfolgicamente a E. histolytica, resalt
a que no se pueda iniciar una respuesta inmune es- las deficiencias de este mtodo. En su lugar estn
pecfica, la cual, si ocurre, lleva a la produccin de surgiendo un nmero importante de pruebas basa-
IgA de mucosas y de IgG srica dirigida a la lectina das en la deteccin de antgenos y anticuerpos, y
Gal-GalNac. La inmunidad adquirida es de corta du- algunas de ellas diferencian entre las dos especies.
racin, con proteccin de 86% a un ao (4) pero La tabla 2 compara la sensibilidad y la especi-
inferior a 43% a los cuatro aos (46). ficidad de los diversos mtodos, dejando en claro
que para nuestras condiciones la prueba de detec-
MANIFESTACIONES CLNICAS cin de antgenos en heces sera la de mayor utili-
La infeccin amebiana presenta un amplio espectro dad, dado que diferencia E. histolytica, es fcil de
de manifestaciones clnicas: colonizacin asinto-mtica realizar y es la de ms bajo costo. La serologa po-
que ocurre hasta en 90% de los casos; la amebiasis dra ser til para determinar la prevalencia y las
intestinal (entre 9% y 9,9% de los casos), que va dems son costosas o son complicadas (2). La reac-
desde la colitis amebiana hasta la peritonitis; o las cin en cadena de la polimerasa (PCR) presenta un
amebiasis extraintestinales, entre las cuales se des- excelente rendimiento, con una sensibilidad mayor
tacan la amebiasis cutnea y el absceso heptico que para la PCR de tiempo real; adems, puede diferen-
ocurre en menos de 1% de los casos (9). ciar infeccin por E. dispar especficamente (14, 48).

V OL . 11 - 1, 2007 43
JULIO CSAR GMEZ ET. AL

Tabla 2
Comparacin de mtodos diagnsticos (2)

TRATAMIENTO la perforacin intestinal y el ameboma. Aunque se


El tratamiento de la infeccin depende del diagnstico han descrito mecanismos de resistencia al metronida-
clnico. Un paciente con un cuadro de colitis amebiana zol (49), la respuesta clnica suele ser adecuada.
no requiere el mismo tratamiento que un portador
asintomtico, debido a los sitios y mecanismos de
accin de los medicamentos empleados. stos se sue- INMUNIDAD Y PREVENCIN
len dividir en luminales, como las 8-hidroxiquinolinas Dada la morbilidad y la mortalidad asociadas a la
halogenadas (yodoquinol) y las amidas (teclozn, amebiasis, se ha investigado la posibilidad de desa-
etofamida, quinfamida, etc.), o tisulares, como los rrollar una vacuna. La mayora de los esfuerzos se
nitroimidazoles (metronidazol, secnidazol, ornida- centra en generar una respuesta humoral contra la
zol). El metronidazol presenta una accin mixta, es lectina Gal-GalNac por medio de la IgA, dado que
decir, tanto luminal como tisular (9, 39). disminuye hasta en 86% la incidencia de amebiasis
Los medicamentos disponibles en Colombia y hasta dos aos despus de su aplicacin (50). Hay
los esquemas de tratamiento se resumen en la ta- avances en este campo, pero todava no hay una
bla 3. Se recomienda el tratamiento de los pacien- vacuna disponible para ser evaluada en seres hu-
tes asintomticos como una medida para controlar manos (51).
la transmisin, pero no existen estudios que validen
esta recomendacin.
Algunos casos requieren manejo quirrgico, Agradecimientos
como en la colitis amebiana fulminante (hemico- Le agradecemos al doctor Benito Serrano del De-
lectomas o, incluso, colectomas totales), apendicitis partamento de Patologa por las imgenes facilita-
amebiana (cuyo diagnstico suele ser posquirrgico), das para la figura 3.

Tabla 3
Esquemas de tratamiento

44 A SOCIACIN C OLOMBIANA DE I NFECTOLOGA


AMEBIASIS INTESTINAL

27. Cardona AF, Combariza, JF, Ospina EG, Poveda CM, Ruiz CA,
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