Perinatologie

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale Republicii Moldova
Institutul de Cercetri tiinifice

n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului
Universitatea de Stat de Medicin N.Testemianu
Asociaia de medicin perinatal
Asociaia medicilor obstetricieni-ginecologi
Supliment la Ghidul C
Naional de Perinatologie
(volumul 2)
Protocoale de ngrijire i tratament

n obstetric i neonatologie
(destinat medicilor obstetricieni,
neonatologi i medicilor de familie)
Chiinu
2005
Colectivul de autori:
P. Stratulat - profesor universitar, prim vice-director ICOSMiC

Grupa de elaborare a protocoalelor obstetricale
V. Friptu - profesor universitar, eful catedrei de obstetric i ginecologie
USMiF N.Testemianu
I. Bologan - confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USMiF
N.Testemianu
Vera Corcimari - dr.t.med., asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie
FPM USMiF N.Testemianu
Valentina Diug - confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie FPM
USMiF N.Testemianu
Tatiana Buzdugan - obstetricien-ginecolog, Colegiul de medicin, Chiinu
Rodica Comendant - confereniar universitar, catedra de obstetric i ginecologie USMiF
N.Testemianu
Valentina Baltag - coordonator al programului Sarcin fr risc, OMS
Stelian Hodorogea - asistent universitar, catedra de obstetric i ginecologie USMiF
N.Testemianu
Natalia Zarbailov - asistent universitar, catedra medicin de familie USMiF
N.Testemianu
Alexandru Plugaru - catedra anesteziologie i reanimare USMF N. Testemianu
Grupa de elaborare a protocoalelor neonatale
Ludmila Ciocrla - confereniar universitar, catedra neonatologie USMiF
N.Testemianu
Larisa Crivceanschi - confereniar universitar, catedra neonatologie USMiF
N.Testemianu
Ala Curteanu - dr. t. med., colaborator tiinific superior, ICOSMiC
Tatiana Carau - colaborator tiinific ICDOSMiC
Alexandru - eful seciei nou-nscui cu greutatea pn la 1500 g ICDOSMiC
Maguliciac
Gavril Boian - asistent universitar, catedra chirurgie pediatric USMiF
N.Testemianu
Recenzeni:
Olga Cernechi - profesor universitar, eful catedrei de obstetric i ginecologie

USMiF N.Testemianu
Ana Curagata - dr. t. med., asistent universitar catedra pediatrie USMiF
N.Testemianu
Petru Martalog - dr. t. med., asistent universitar catedra pediatrie USMiF
N.Testemianu
Elaborat sub redacia

coordanatorului Programului de promovare a serviciilor perinatale de calitate,
profesorului universitar P. Stratulat
Ghidul a fost aprobat de Consiliul tiinific al ICDOSMiC din 03.03.2005 (proces verbal
nr. 3), de Comisia tiinifico-Metodic de profil Pediatrie din 15.03.2005 (proces verbal
nr. ), de Consiliul de Experi al MS RM din 21.03.05 (09-3/13)
PUBLICAREA GHIDULUI ESTE SUSINUT

DE REPREZENTANA UNICEF, MOLDOVA
CUPRINS
Protocoale n ngrijirile antenatale

1. ngrijirile antenatale. Prima vizit (pn la 12 sptmni)
2. ngrijirile antenatale. Vizita a doua (16-18 sptmni)
3. ngrijirile antenatale. Vizita a treia (22-24 sptmni)
4. ngrijirile antenatale. Vizita a patra (28-30 sptmni)
5. ngrijirile antenatale. Vizita a cincea (35-36 sptmni)
6. ngrijirile antenatale. Vizita a asea (38-40 sptmni)
7. Consilierea gravidelor n cadrul ngrijirii antenatale
8. Protocoale privind alte infecii n sarcin: CMV i Herpes
9. Vulvovaginita bacterian (revizuit)
10.Protocol de consiliere/ testare confidenial i voluntar la HIV/SIDA
11.Protocol de supraveghere a gravidelor HIV pozitive
12.Stopul cardio-respirator la gravid
Protocoale n ngrijirile intranatale

1. Protocol de conduit a naterii la femeile infectate cu HIV/SIDA
2. Protocol de acordare a suportului psiho-emoional n natere
Protocoale n ngrijirile neonatale

A. Protocoale de ngrijire
1. Vaccinarea nou-nscuilor n maternitate contra virusul hepatitei B
2. Vaccinarea nou-nscuilor n maternitate contra tuberculozei (BCG)
3. Protocol de splare pe mini
4. Protocol de folosire a mnuilor
5. Infectarea cu HIV/SIDA prin alptarea la sn i prevenirea ei
B. Protocoale de tratament
1. Protocolul hemoragiilor periventriculare (HPV) i intraventriculare (HIV)
2. Encefalopatia hipoxic-ischemica
3. Aritmii cardiace neonatale
4. Administrarea produselor de snge la nou-nscui
5. Determinarea compatibilitii sanguine pentru hemotransfuzii la nou-nscui
6. Atrezia de esofag cu/sau fr comunicaie esofago-traheal
7. Atrezia anorectal
C. Protocoale de de manipulaii i proceduri

1. Cateterizarea venei ombilicale
2. Protocolul exanguinotransfuziei (EXT)
3. Cateterizarea venelor perifirice
4. Puncia lombar
3
ABREVIERI
COA cateter ombilical arterial
CCIP cateter central inserat periferic
COV cateter ombilical venos
CMV - citomegalovirus
ECN enterocolit necrotizant
FR - frecvena respiratorie
KMC - Kangaroo Mother Care
LCR lichidul cefalo-rahidian
SDR sindromul detresei respiratorii
SOR soluie de rehidratare oral
TA tesnsiunea arterial
TIN terapie intensiv a nou-nscuilor
VAP ventilaie artifical a pulmonilor
4
Nivele de eviden i grade de recomandare
Nivele de eviden
Nivelul Tipul dovezii

Ia Dovezi obinute din meta-analiza studiilor controlate randomizate.
Ib Dovezi obinute din studiul a cel puin un studiu controlat randomizat.
IIa Dovezi obinute din cel puin un studiu bine organizat controlat fr randomizare.
IIb Dovezi obinute din cel puin un stiudiu de alt tip bine organizat, cvazi-
experimental.
III Dovezi obinute din studii bine organizate neexperimentale discriptive, aa ca

studii comparative, studii de corelare i studiu de caz.
IV
Dovezi obinute din raporturile comitetului de experi sau opiniile sau/i
experiena clinic a autoritilor recunoscute.
Grade de recomandare
Gradul Recomandarea
A Necesit cel puin un studiu controlat
(nivele de eviden Ia, Ib) randomizat ca parte a sumarului literaturii a
calitii generale i consecutivitate n
abordarea recomandrilor specifice.
B Necesit disponibilitatea studiilor clinice

(nivele de eviden IIa, IIb, III) bine conduse dar n lips studiilor clinice
randomizate asupra temei recomandrii.
C Necesit dovezi obinute din raporturile

(nivel de eviden IV) comitetului de experi sau opiniile i/sau
experiena clinic a autoritilor
recunoscute. Indic absena studiilor clinice
direct aplicabile de calitate bun.
GPP Cele mai bune practice recomandate bazate

(elemente utile practicii) pe experiena clinic a grupului de
dezvoltare a protocoalelor.
5
I.PROTOCOALE N NGRIJIRILE ANTENATALE
6
CONSILIEREA GRAVIDEI N CADRUL INGRIJIRII ANTENATALE
Introducere
Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i opiniei
sale trebuie s devin parte integr al procesului de luare a deciziei referitor la conduita ei. n cadrul
ngrijirilor antenatale femeii gravide trebuie s-i fie oferit consilierea bazat pe dovezi i suport,
care ar faci-o capabil s ia decizii informate referitor la ngrijirea sa. Consilierea este orientat
ctre satisfacerea necesitilor concrete ale gravide, n condiii concrete i este construit pe
atitudine de respect i consideraie fa de femeie. Informaia oferit gravidei trebuie s includ
detalii despre aceea unde, cnd i cine i va oferi ngrijirea. n calitate de consilier poate fi medicul
de familie, medic obstetrician, asistenta de familie, moaa, medicul de alt specialitate care
manifest abiliti de comunicare eficient verbal i non-verbal, de creare a unui climat pozitiv i
de depire a barierelor de comunicare, de separare a problemelor i de rezolvare a lor, de
identificare a ceea ce este important i de ierarhizare, de respectare a drepturilor gravidei. Un
consilier eficient este gata s asculte i s dea rspuns la toate ntrebrile i nelinitile gravidei.
Definiie:
Consilierea n sarcin reprezint o relaie de comunicare ce se stabilete ntre consilier i
femeia nsrcinat n condiii de confidenialitate, i are drept scop ajutarea gravidei n identificarea
nevoilor legate de perioada sarcinii n luarea unei decizii informate privind ngrijirile antenatale,
pentru a asigura sntatea mamei i viitorului copil.
Obiective:
Consilierea n sarcin ajut:
o la aplicarea n practic a propriilor opiuni referitor la pstrarea sntii i naterea unui
copil sntos i primirea deciziei informate de ctre femeia gravid privind ngrijirile
antenatale,
o ca oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i opiniei
sale s devin o parte integr al procesului de luare a deciziei referitor la conduita gravidei
o la depirea anxietii i luarea deciziilor adecvate n cazul apariiei unor probleme sau
semne de alarm,
o la sporirea satisfaciei gravidei i familiei n procesul naterii unui copil.
Etapele (prile componente) ale consilieri n sarcin vor corespunde cu cei 6 pai de consiliere n
sntatea reproducerii AJUTOR.
A ATENIE I SALUT
J JALONAREA PROBLEMELOR
U UN SPECTRU LARG DE INFORMAII
T TRATAREA METODEI ALESE
O O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE
R REVENIRE I CONTROL
A ATENIE I SALUT
o ntmpinai i salutai gravida. Prezentai-v.
o Salutul trebuie s fie deschis i sincer, privii la faa femeii, stabilii contactul vizual, dac este
cazul zmbii. Salutul i zmbetul n primele 20 de secunde v vor permite s stabilii un climat
pozitiv n cadrul consilierii.
o Oferii toat atenia gravidei i soului ei. Dac suntei ocupat cu altceva, cerei-v scuze i
rugai-i s atepte puin. Este bine s lsai alte ocupaii i s le oferii atenie (nu completai
documentaie medical, nu vorbii la telefon sau cu alte persoane).
o Fii amabil, prietenos, respectuos. Gravida nu trebuie s se simt inferioar sau acuzat.
7
o ntrebai gravida cu ce i putei fi de ajutor. Dac nu suntei persoana competent pentru
soluionarea problemei gravidei spunei-i direct i referii-o pentru consiliere la specialistul sau
persoana respectiv.
o Asigurai confidenialitatea discuiei.
J JALONAREA PROBLEMELOR
o Explicai care este scopul colectrii informaiei despre gravid i soul ei. Aceast informaie va
permite s identificai necesitile individuale de ngrijire a gravidei i posibilele ngrijiri
suplimentare necesare.
o Creai-le condiii, ncurajai-i s vorbeasc. Nu grbii gravida. Vorbii ntr-o limb, folosii
limbaj simplu, clar pentru gravid.
o Ascultai gravida cu atenie. Ajutai gravida s-i exprime: sentimentele, nevoile, dorinele,
preocuprile, ngrijorrile, ntrebrile. Fii atent ct de mult corespunde ceea ce v spune
gravida cu ceea ce exprim limbajul ei corporal.
o Fii asculttor activ, facei unele precizri pentru a verifica dac ai neles gravida corect.
o Artai interes i nelegere tot timpul. Pe parcursul discuiei meninei contactul vizual, dar nu
fixai privirea pe femeie, ca s nu-o jenai. Prin aplecarea capului, corpului, unele expresii(da,
v neleg), tonalitatea vocii demonstrai interesare sincer n problemele pacientei.
o Evitai judecarea, exprimarea propriilor opinii, fii tolerant.
o Solicitai informaii pentru completarea scriptelor(fie, registre). Explicai c fixarea unor date
este necesar pentru monitorizarea de durat a sntii reproductive a femeii.
U UN SPECTRU LARG DE INFORMAII

o Pentru decizia informat referitor la ngrijirile antenatale gravida are nevoie de informaii clare,
corecte, specifice
o Informaiile trebuie personalizate, corelate cu necesitile gravidei.
T TRATAREA METODEI ALESE

Ajutai gravida n primirea deciziei:
o Spunei gravidei c deciziile referitor la ngrijiri le antenatale i aparin, oferii informaii ca un
expert, dar nu luai decizii n locul ei. Uneori, nu este obligatoriu ca decizia s fie primit imediat,
oferii-i timp s se gndeasc.
o Oferii mai multe informaii pe tema la care gravida are ntrebri.
o Ajutai gravida s aleag invitnd-o s se gndeasc la planurile pe viitor.
o Ajutai gravida s se gndeasc la rezultatele fiecrei opiuni.
o ntrebai opinia partenerului despre decizia primit de gravid. Decizia primit nu trebuie s
influeneze nefavorabil relaiile n cuplu.
o Verificai dac s-a fcut o alegere clar. ntrebai: "Ce ai decis s facei?" Ateptai rspunsul.
Nu presai.
O CONCRETIZARE, O TOTALIZARE
Dup exprimarea opiunii:
o Insistai pentru clarificare, repetai informaiile.
o Solicitai gravidei s repete, asigurai-v c nelege i tie.
o Dac e posibil oferii material n scris, pliante, broure.
o Sumarizai cele discutate.
o Calculai datele urmtoarei vizite.
o Asigurai gravida c poate reveni n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de
alt ordin.
R REVENIRE I CONTROL
8
Vizit repetat:
o Salutai gravida cu amabilitate.
o Creaii condiii de confort.
o Clarificai ce schimbri sau petrecut n starea ei de sntate i psiho-emoional.
o Oferii informaia corespunztoare vrstei de gestaie, discutai cu gravida toate ntrebrile
care au aprut.
o Discutai planul individual de conduit.
o Planificai aciunile pentru urmtoarea vizit.
Vizita la nceputul sarcinii

Informai gravida c prima vizit trebuie s aib loc devreme n sarcina (nainte de 12 spt).
Medicul i moaa trebuie s identifice necesitile individuale de ngrijire (i posibilele ngrijiri
suplimentare necesare). Pentru aceasta ei trebuie s fie informai despre sntatea gravidei, despre
maladii fizice sau mentale existente. Aceasta le va oferi posibilitatea s ndrepte gravida ctre
specialitii corespunztori, pentru ngrijirea suplimentar.
La debutul sarcinii moaa sau medicul vor oferi gravidei informaia scris despre orarul i
coninutul vizitelor, n acord cu opiunile disponibile pentru ea.
Este bine ca acest orar s fie discutat de gravid cu medicul sau moaa. Spunei-i c vizitele vor fi
efectuate astfel, ca ea s se simt liber s discute cu personalul medical temele sensibile care o
afecteaz aa ca violena n familie, abuzul sexual, bolile mentale, utilizarea drogurilor .a.
Explicai-i c la aceste ntlniri vor fi verificate valorile TA i va fi examinat urina la prezena
proteinei. La fei se va msura nlimea i greutatea. Dac gravida are o greutatea prea mare s-ar
putea s aibi nevoie de ngrijiri suplimentare.
n cadrul primei vizite antenatale atenionai gravida despre pericolul apariiei semnelor de urgen
n timpul sarcinii, naterii i perioadei postnatale. Numii aceste semne, artai-le gravidei n Carnet
medical perinatal, subliniindu-le. Rugai gravida s le repete n voce tare. Discutai cu gravida
despre planul de aciuni pe care ea mpreun cu membii familiei sale trebuie s le ntreprind n
cazul apariiei semnelor de pericol/urgen. Concretizai cu femeia gravid urmtoarele:
1. n ce cazuri gravida trebuie s se adreseze dup ajutor
2. Unde gravida poate cuta ajutor: gravide i se va comunica numele persoanei de contact, telefonul
de contact i adresa instituiei medicale
3. Va ntocmi un plan de urgen care include trei componente: a) transportul, b) persoana de
contact i c) instituia de referin.
Despre ngrijirea antenatal
Explicai-i gravidei c ngrijirea antenatal este ceea ce i se ofer din partea personalului medical
n timpul sarcinii. Aceata include informarea despre serviciile disponibile i oferirea sprijinului
necesar pentru luarea deciziilor. Gravida ar trebui s apeleze la serviciile ngrijirii antenatale
disponibile pentru a primi aceste ingrijiri i alte servicii conform necesitilor ei.
n timpul sarcinii i vor fi oferite un numr de 6 vizite pentru verificarea sntii ei i a copilului.
n timpul lor ea va primi i informaia necesar despre o conduit sau alta.
Medicul sau moaa vor oferi informaia n form scris sau oral, pe care o gravida o va nelege
cu uurin. Explicai-i c dac are vre-o dizabilitate psihic, de vedere, auz sau vorbire, sau dac
nu nelege limba, personalul medical va gsi modalitatea cum s comunice cu ea.
Asigurai gravida c are tot dreptul s ea parte la luarea deciziilor referitor la ngrijirea primit. Dar
ca s fie capabil s fac aceasta, trebuie s fie sigur c:
- nelege despre ce e vorba
- se simte liber s pun ntrebri
- poate discuta alegerea fcut cu echipa
ngrijirea centrat pe pacient i luarea deciziei informate
Femeii gravide trebuie s-i fie oferit oportunitatea s frecventeze orele de pregtire antenatal i
informaie scris despre ngrijirea antenatal.
9
Femeii gravide trebuie s-i fie oferit informaie, care ar faci-o capabil s ia decizii informate
referitor la ngrijirea sa. Informaia trebuie s includ detalii despre aceea unde, cnd i cine i va
oferi ngrijirea. Oferirea gravidei posibilitii de a alege i luarea n considerare a alegerii fcute i
opiniei sale trebuie s devin parte integr al procesului de luare a deciziei referitor la conduita
gravidei.
La prima vizit femeii gravide i va fi oferit informaia despre:
serviciile de ngrijire medical n sarcin i opiunile disponibile;
aspecte ale stilului de via necesare de luat n considerare, inclusiv informaie despre
alimentare i despre testrile de screening;
orice alt informaie solicitat de femeia gravid.
Gravida trebuie s fie informat despre scopul oricrui test de screening nainte de efectuarea lui.
Dreptul femeii de a accepta sau a refuza testarea trebuie s fie irevocabil.
La fiecare vizit antenatal moaa i doctorul trebuie s ofere informaie consistent i explicaii
clare i s ofere femeii posibilitatea de a discuta orice problem i a pune ntrebri.
Comunicarea si informarea trebuie sa fie oferita intr-o forma accesibila pentru femeia gravida
cu necesitati speciale, cu deficiene fizice, dizabilitati cognitive sau senzoriale sau care nu cunosc
limba sau nu sunt carturare. Tuturor femeilor trebuie sa le fie oferite : Ghidul mamei si Carnetul
medical perinatal (la primipare sau femeilor care nu au beneficiat de ele in sarcinele precedente).
Organizarea ingrijirii
Cine ofera ingrijirea ?
Explicai-i femeii c moasele sau medicii de familie ofer ingrijire gravidelor cu sarcina
necomplicata. Implicarea de rutina a obstetricianului in ingrijirea antenatala a femeilor cu sarcina
necomplicata, comparativ cu implicarea lui doar la survenirea complicatiilor, nu amelioreaza
rezultatele sarcinii si nasterii.
Contituitatea ingrijirii
Spunei-i c n timpul sarcinii o s fie supravegheat de un numr limitat de medici,
ndrumat fiind de moa sau medicul de familie, cu care se va simi comfortabil. ngrijirea
antenatal va fi oferita incontinuu pe toata perioada antenatala.
Explicai-i c exist i un sistem de referire, n dependen de riscurile care sunt prezente sau
pot parveni n timpul sarcinii, astfel ca femeia gravida care necesita ingrijire suplimentara sa
primeasca conduita si tratamentul necesar de catre specialistul potrivit, la momentul identificarii
problemei.
Documentarea ingrijirii
Explicai-i c Fi personal a gravidei i luzei v fi completat pe parcursul sarcinii.
Completarea i evaluarea gravidogramei la fiecare vizit antenatal va permite depistarea precoce a
complicaiilor sarcinii (hipertensiunea indus de sarcin, gestoza tardiv, poli- sau oligoamnion,
retard fetal, ft macrosom, etc).
Carnetul Perinatal i va fi oferit ca s-l ia cu sine, pe care va trebui s-l aduc la fiecare vizit,
ca medicul sau moaa s fac n el nsemnrile necesare.
Frecvena vizitelor antenatale
Spunei-i c orarul vizitelor antenatale va fi determinat de scopul acestora. Pentru gravide
sntoase este adecvat numrul de 6 vizite, 2 dintre care vor fi efectuate la medicul obstetrician-
ginecolog.
La debutul sarcinii toate femeile trebuie sa primeasca att informaie scrisa despre numarul,
timpul si coninutul vizitelor, asociate cu diferite opiuni ale ingrijirii, cit si sa I se ofere posibilitatea
de a duscuta acest orar cu medicul sau moasa.
Determinarea vrstei gestationale:
Explicai-i c vrsta sarcinii se apreciaza comform primei zile a ultimei menstruaii.
Investigarea USG de rutina pentru aprecierea exacta a temenului sarcinii nu a fost demonstata ca
avnd vre-o influen supra rezultatelor sarcinii i naterii.
Ce trebuie sa se ntmple la fiecare din vizitele antenatale?
10
Spunei-i c scopul vizitelor antenatale este de a verifica starea de sntate a gravidei,
dezvoltarea copilului su, s i se ofere informaie clar i explicaii. La fiecare ntlnire va fi rugat
s nu rateze ansa de a pune ntrebri i s se discute toate ngrijorrile dvs. Fiecare vizit are
scopul su. S-ar putea s fie nevoie de o ntlnire mai lung la nceputul sarcinii, ca s fie destul
timp ca s sediscute ngrijirea de mai departe. Pe msura posibilitii aceste vizite vor coincide i
cu efectuarea testrii, ca s fie ct mai comode pentru ea.
Aspecte ale stilului de viata (a comportamentului)
Explicai gravidei c exist un ir de lucruri, ce in de stilul de via i comportament,
respectarea cror poate face ca ea s rmn sntoas n timpul sarcinii.
Lucrul in timpul sarcinii
Femeia gravida trebuie sa fie informata despre drepturile si beneficiile Nivel de eviden
sale ca viitoare mama (concediul de maternitate, .a.) IV, grad
recomandare C1
.
Majoritatea femeilor trebuie sa fie asigurate ca este destul de sigur sa Nivel de eviden
continue sa lucreze in timpul sarcinii. Dar trebuie de discutat i activitatea V, grad
din cadrul serviciului pentru evaluarea prezenei riscurilor recomandare D1
Suplimente nutritionale Nivel de eviden

Explicai-i c dac o sa ea acid folic n timpul ncercrilor de a deveni I, grad
1
gravid sau n primele 12 spt. Aceasta va reduce riscul de avea un copil recomandare A
cu defecte congenitale -- defecte ale dezvoltrii sistemului nervos
(patologia cunoscuta ca defecte ale tubului neural, aa ca spina bifida, care
este o stare cnd nu este bine format o parte din osul coloanei vertebrale,
avnd un defect, care cauzeaz afectarea sistemului nervos central al
copilului), unele forme de anemii, retardul creterii intrauterine a ftului,
avortul spontan, etc. Doza recomandata e de 400 mcg pe zi
Suplimentarea dietei femeilor gravide sntoase cu 20 mg Ferrous Nivel de eviden
sulfate de la 20 sptmni de gestaie pn la natere este o strategie I, grad
3
eficient de prevenire a deficitului de fier i anemiei fier deficitare fr recomandare A
efecte secundare.
Fierul n doze curative va fi necesar pentru tratamentul anemiei.
Femeia gravida trebuie s fie informata c suplimentarea cu Nivel de eviden
vitamina A (mai mare de 700 mg) poate fi teratogenica i trebuie s fie IV, grad
evitat. recomandare C1
Femeia va fi informat c n Republica Moldova 85% din populaie locuiesc n regiuni iod
deficitare. Femeile care planific sarcina i femeile gravide sau cele care alpteaz trebuie s
primeasc supliment de Iod (Kaliu Iodid) aproximativ 150-200 mcg/zi. ) (Recomandarea grupului
de lucru ).
Infecii achiziionate din alimente
Femeia gravid trebuie s fie informat c exist un ir de infecii Nivel de eviden
care pot fi dobndite din alimente i pot duna copilului i cum s reduc V, grad
riscul de salmoneloz prin: recomandare D1
evitarea utilizrii oulelor crude sau parial prelucrate termic
evitarea utilizrii crnii crude sau parial prelucrate termic.
Oferii-i informaie despre toxoplasmoz: este o infecie care de obicei nu cauzeaz simptome unei
femei sntoase. Foarte rar ea poate s cauzeze probleme pentru copilul nenscut de la o mam
infectat. Poate s se infecteze, folosind carne crud sau nendeajuns preparat (aa ca saleami) i
de la fecaliile pisicilor contaminate din sol sau ap. Ca s evite aceast infectare n timpul sarcinii
cel mai bine e s :
11
- spele mnile naintea mesei
- spele fructele i legumele nainte de ale consuma
- pregteasc bine carnea
- s poarte mnui cnd lucrati cu pmntul
- evite contactul cu fecaliile de pisici
Medicamentele
Explicai-i c doar cteva medicamente au fost stabilite ca fiind sigure pentru utilizarea n
sarcin. Medicamentele trebuie s fie utilizate pe ct de rar posibil n timpul sarcinii i limitate doar
la situaiile cnd beneficiul depete riscurile.
Femeia gravid trebuie s fie informat c doar cteva din Nivel de eviden
medicamentele din grupul adaosuri alimentare si homeopatice au fost V, grad
1
stabilite ca fiind sigure i eficiente n timpul sarcinii. Medicamentele recomandare D
trebuie s fie utilizate pe ct de rar posibil n timpul sarcinii. n timpul
sarcinii numai medicul trebuie s prescrie medicamentele, astfel ca
beneficiile lor sa depeasa riscurile.
Exerciiile fizice n sarcin
Femeia gravid trebuie s fie informat c nceputul sau prelungirea Nivel de eviden
unui curs moderat de exerciii n timpul sarcinii nu e asociat cu efecte I, grad
adverse. recomandare A1
Femeia gravid trebuie s fie informat despre pericolul potenial ale Nivel de eviden
activitilor fizice excesive n timpul sarcinii ca sporturile de contact, V, grad
1
tenisul riguros, sportul cu impact fizic mare, care ar putea implica riscul recomandare D
traumelor abdominale, stress excesiv, notul la adncime mare, car ar putea
rezulta cu defecte fetale nscute sau maladii fetale legate de decompresie.
Relaiile sexuale n timpul sarcinii
Femeia gravid trebuie s fie informat c contactele sexuale n Nivel de eviden
sarcin nu sunt cunoscute ca fiind asociate cu vre-o actiune negativa. II, grad
recomandare B3
Alcoolul i fumatul n sarcin
Excesul de alcool are efecte adverse asupra ftului, deaceea femeii i Nivel de eviden
se sugereaz s limiteze consumul la nu mai mult de o unitate standarda IV, grad
pe zi. Fiecare de mai jos constitue o singura msur de alcool : un recomandare C1
phar mic de vin, jumtate de halb de bere.
Femeia gravid trebuie s fie informat despre riscurile specifice Nivel de eviden
fumatului n sarcin, aa ca riscul de avea un copil cu greutate mic sau I, grad
unul prematur. Beneficiile abandonrii fumatului la orice termen de recomandare A1
sarcin trebuie s fie puse n vedere.
Femeile care fumeaz sau care au abandonat recent fumatul trebuie Nivel de eviden
s beneficieze de programe de stopare a fumatului. Intervenii care par a fi I, grad
eficiente n reducerea fumatului include sfatul medicului, sesiuni n grup, recomandare A1
terapie de schimbare a comportamentului.
Femeile care nu sunt capabile s abandoneze fumatul sunt ncurajate Nivel de eviden
s-l reduc. II, grad
recomandare B1
Utilizarea drogurilor n sarcin
Explicai-i c efecte directe asupra ftului ale consumului drogurilor Nivel de eviden
sunt incerte, dar pot fi duntoare. Femeile trebuie s fie ncurajate s IV, grad
abandoneze. recomandare C1
Cltoriile cu avionul i peste hotare
Femeia gravid trebuie s fie informat c cltoriile de lung durat Nivel de eviden
cu avionul sunt asociate cu riscul trombozelor venoase. Aa sau altfel II, grad
12
existena vreunui risc adiional este neclar. n populaia general purtarea recomandare B1
unei mbrcminte speciale de compresie este eficient i reduce riscul
Femeia gravid trebuie s fie informat c, dac planific o cltorie peste hotare, trebuie s
fie discutate consideraiuni de zbor, vaccinare i asigurare de cltorie.
Securitatea traficului.
Femeia gravid trebuie s fie informat despre utilizarea corect a Nivel de eviden
centurilor de siguran (acestea trebuie s fie din trei pri, deasupra i II, grad
dedesubtul ombilicului, nu peste el) . recomandare B1
Managmentul condiiilor clinice
Spunei-i c sarcina condiioneaz o gam de schimbri fizice i emoionale. Multe dintre
aceste schimbri sunt normale i nu prezint pericol pentru femeia gravid i copilul ei, chiar n caz
cnd unele din aceste schimbri pot crea disconfort.
Greaa i voma n sarcina precoce
Gravida trebuie informat c n majoritatea cazurilor greaa i voma vor disprea de la
sine de la sptmna a 16-a la a 20-a de gestaie i c greaa i voma nu sunt asociate cu un
rezultat nefavorabil al sarcinii. Starea se poate ameliora dac femeia va consuma nainte de a
se scula din pat un biscuit, pesmet, felie de pine, un pahar de lapte, etc. Aceste produse pot fi
pregetite de cu seara i puse lng pat.
Gravida trebuie s se scoale din pat lent i linitit. n cursul zilei se Nivel de eviden
recomand s mnnce cte puin, dar nu dulciuri I, grad
recomandare A1
Pirozis (arsuri la stomac)
Femeilor cu semne de pirozis n sarcin se prezint informaia vizavi de modul de via i
modificarea dietei. Pentru a evita pirozisul ar trebui s renune la bucatele picante, prjite, cafea,
ceai tare. Dup natere acest simptom va disparea imediat.
Constipaie
Femeilor cu constipaii n sarcin trebuie oferit informaia despre Nivel de eviden
modificarea dietei, cum ar fi suplimentarea cu tr sau fibre de gru, I, grad
1
consumarea unei cantiti suficiente de lichid, fructe, legume. Funcia recomandare A
intestinului poate fi stimulat prin efectuarea exerciiilor.
Hemoroizi
n lipsa evidenei eficacitii tratamentului hemoroizilor n sarcin, femeilor va fi oferit
informaia referitor la modificarea dietei. Dac semnele clinice se pstreaz se propun cremele
antihemoroizi standarde.
Venele varicoase
Femeile trebuie informate c venele varicoase sunt un semn comun Nivel de eviden
ale sarcinii care nu produce daun i purtarea ciorapilor elastici poate I, grad
1
ameliora semnele dar nu va preveni apariia venelor varicoase. Ciorapii recomandare A
trebuie mbrcai nainte de a se scula din pat. n cursul zilei pentru a
odihni picioarele ele trebuie inute din cnd n cnd ridicate, iar noaptea
sub picioare se pune o pern. nclmintea nu trebuie s aib tocuri sau s
vin strns pe picior. Este binevenit schimbarea nclmintei n cursul
zilei.
Eliminri vaginale
Femeile trebuie s cunoasc c majorarea eliminrilor vaginale in Nivel de eviden
de o schimbare fiziologic care are loc n timpul sarcinii. Dac eliminrile I, grad
1
se asociaz cu mncrime, arsuri, miros neplcut sau durere la miciune recomandare A
acestea pot fi cauzate de infecie cum ar fi candidoza care necesit
tratament cu imidazol.
13
Durere n spate
Pacienta trebuie informat c exersarea n ap, terapie cu masaj i Nivel de eviden
antrenamentele curative pentru spate n grup sau individuale pot ajuta la I, grad
uurarea durerilor n spate n timpul sarcinii. recomandare A1
Msurarea greutii i indicelui pondero-statural (IPS)
Greutatea i talia trebuie msurate la prima vizit antenatal cu Nivel de eviden
calculul indicelui pondero-statural II, grad
recomandare B1
Gravidele cu obezitate(indicele masei corporale 35 i mai mult la prima vizit) sau
subalimentaie (indicele masei corporale sub 18 la prima vizit) vor necesita ngrijire suplimentar.
Anemia
Gravida va fi informat c testarea hemogramei precoce n sarcin (la prima vizit) i la 28
sptmni de gestaie permite a avea destul timp pentru tratament dac este stabilit anemia. Selectai
gravidele cu nivelul hemoglobinei mai jos de 110g/l la prima testare i cu nivelul hemoglobinei mai
jos de 105 g/l la 28 sptmni i administrai preparate de fier dac sunt indicaii.
Grupa sngelui i anticorpi eritrocitari
Femeilor li se ofer informaii despre testarea la grupa de snge i statutul Rh factor n termeni
precoce ale sarcinii. Dac gravida este Rh factor negativ se ofer discuii referitor la testarea
partenerului i necesitatea administrrii profilaxiei anti-D la cnd este nevoie.
Screening-ul anomaliilor structurale
Gravida este informat c pentru screening-ul anomaliilor la ft Nivel de eviden
femeilor gravide li se ofer examenul ultrasonor, ideal ntre sptmnele a I, grad
18 i 20 de gestaie. recomandare A1
Bacteriuria asimptomatic
Gravidei se va explica c identificarea i tratamentul bacteriuriei Nivel de eviden
asimptomatice reduce riscul naterii premature. I, grad
recomandare A1
Este raional efectuarea screeningului Bacteriuriei asimptomatice la toate gravidele n cadrul
primei vizite antenatale prin urogram, cu ulteruioara urocultur n cazul bacteriuriei pozitive pentru
identificarea agentului patogen i determinatrea sensibilitii la antibiotice (Recomandarea grupului
de lucru).
Virusul hepatitei B
Gravidele vor fi informate c screening-ul serologic pentru hepatita Nivel de eviden
B se ofer femeilor gravide n scopul reducerii riscul transmiterii HVB de I, grad
la mam la copil la femeile infectate. recomandare A1
HIV
Vezi protocolul de consiliere HIV n sarcin.
Sifilis
Femeia gravid va fi informat despre necesitatea screening-ului Nivel de eviden
pentru sifilis n ngrijirile antenatale precoce, fiindc tratamentul timpuriu II, grad
a sifilisului este benefic pentru mam i ft. recomandare B1
Pre-eclampsia
Gravidele vor fi informate c probabilitatea de dezvoltare a pre- Nivel de eviden
eclampsiei n timpul sarcinii este sporit la femeile: IV, grad
recomandare C1
- Cu prima sarcin.
- De vrsta 40 de ani i mai mult.
- Au un istoric familial de pre-eclampsie (de exemplu, pre-eclampsia la mam sau sor).
- Au antecedente de pre-eclampsie.
- Au indexul masei corporale de 35 i mai mult la prima vizit.
14
- Au sarcini multiple sau maladii vasculare preexistente (de exemplu, hipertensiune sau diabet).
Gravida se va informa c pentru msurarea valorilor tensiunii arteriale este necesar utilizarea
unui echipament, tehnicii i condiiilor standardizate pentru obinerea rezultatelor veridice.
Indiferent de momentul msurrii tensiunii arteriale n sarcin este necesar testarea
concomitent a urinei generale la proteinurie.
Femeia gravid necesit s fie informat despre semnele de Nivel de eviden
progresare a pre-eclampsiei fiindc acestea pot fi asociate cu un rezultat V, grad
1
nefavorabil al sarcinii pentru mam i ft. Aceste semne includ cefalee, recomandare D
probleme de vedere, aa ca tulburri de vedere sub form de nceoare,
amauroz i apariia scotoamelor n faa ochilor, dureri puternice imediat
sub coaste, vome i edemaierea brusc a feei, minilor i picioarelor.
Dezvoltarea i bunstarea ftului

Gravida va cunoate c la 36 sptmni sau mai trziu, dup Nivel de eviden
palparea abdominal, se va determina prezentarea fetal care poate avea IV, grad
1
influen asupra planului naterii. Determinarea de rutin a prezentrii recomandare C
nainte de 36 de sptmni nu este precis i poate fi neconfortabil.
Explicai c suspiciunea la malprezentarea fetal va necesita confirmare prin determinare
ultrasonor.
Msurarea nlimii fundului uterin
Femeia se va informa c evaluarea mrimii ftului va fi oferit Nivel de eviden
gravidelor la toate vizitele antenatale pentru determinarea feilor mici sau I, grad
mari conform vrstei de gestaie. recomandare A1
Explicai gravidei c nlimea fundului uterin va fi msurat i fixat pe diagrama la fiecare
vizit antenatal..
Ascultarea btilor cordului ftului
Gravida se va informa c auscultarea cordului fetal poate confirma Nivel de eviden
c el este viu, dar avnd o valoare pronostic mic pentru aprecierea V, grad
bunstrii ftului, auscultarea de rutin nu este recomandat. recomandare D1
Determinarea ultrasonor n trimestrul trei

Gravida trebiue s cunoasc c evidenele nu susin folosirea de Nivel de eviden
rutin a scanrii ultrasonore dup 24 sptmni de gestaie i din acest I, grad
motiv ea nu va fi oferit fr indicaii. recomandare A1
Sarcina dup 41 sptmni

Dac sarcina continue mai mult de 41 de sptmni gravida va Nivel de eviden
cunoate c este prezent riscul unor probleme pentru copilul ei. Ea va fi I, grad
1
informat c necesit s fie ndreptat n staionar i naterea va fi indus. recomandare A
Dac gravida nu este de acord naterea s fie indus i sarcina va continua 42 sptmni i
mai mult, gravidei trebuie s i se ofere sistematic examenul ultrasonor i monitorizarea btilor
cordului ftului, n dependen de planul individual de ngrijire.
Bibliografie:
1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. Natonal Collaborating Centre
for Women's and Children's Health Commissioned by the National Institute for Clinical
Excellence, London, October, 2003.
2. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 2dEdition, 1995.
3. Makrides M, Crowther CA, Gibson RA, Gibson RS, Skeaff CM. Efficacy and tolerability
of low-dose iron supplements during pregnancy: a randomized controlled trial. Am J Clin
Nutr. 2003 Jul;78(1):145-53.
15
CONSILIEREA GRAVIDELOR PENTRU TESTAREA LA HIV-SIDA
Definiie: Consilierea reprezint un dialog ntre pacient i consilier, avnd ca scop oferirea de sprijin
psihosocial persoanei consiliate, ajutor n diminuarea stresului cu care se confrunt dar i prevenirea
infectrii.
Pri componente:
Evaluarea riscului personal al infectrii
Discuia despre cile de prevenire a transmiterii infeciei
Focusarea asupra retririlor emoionale i sociale legate de eventuala sau prezenta infectare cu HIV
Acest serviciu are scopul suprem s ajute femeia gravid s depeasca perioada de criz n viaa ei,
astfel ca, pe msura posibilitii, s poat deveni mam, ca multe alte femei sntoase.
edina 1 : Introducere
Importana testrii HIV i consilierii n programele de prevenire a transmiterii HIV de la mam
la ft.
n lipsa oricrei intervenii circa 25%-35% de copii nscui de la mame Nivel de
HIV-infectate vor fi infectai. Prin administyrarea terapiei antiretrovirale, eviden I, grad
operaiei cezariene de pla, i evitrii alptrii riscul transmiterii poate fi recomandare A
12
diminuat la mai puin de 2%
Screeningul HIV al femeilor gravide este necesar pentru focusarea interveniilor asupra celor
infectate.
Testarea HIV reprezinta veriga central n prevenirea transmiterii HIV de la Nivel de
mam la ft eviden I, grad
recomandare A
12
Adiional exist un ir d alte obiective ale testrii femeilor gravide la HIV, inclusiv luarea
deciziei despre reproducere, prevenirea transmiterii la alte persoane i fortificarea ingrijirii
proprii (fig..1.1).
Fig. 1.1 Obiectivele testrii HIV la gravide
Identificarea HIV infectrii, cu urmtoarele beneficii:

luarea unei decizii informate vizavi de reproducere
prevenirea HIV transmiterii copilului i partenerului
ameliorarea ngrijirii medicale i sociale
Identificare HIV-neinfectrii, cu urmtoarele beneficii:
cunotine cum s rmn neinfectat
Importana consilierii:
promovarea modificrilor comportamentale n prevenirea HIV-infectrii
oportunitate pentru femei de a obine informaia despre sntatea sa, inclusiv cum s se protejeze de a nu
deveni infectat cu HIV
majorarea eficacitii interveniilor medicale ndreptate spre prevenirea transmiterii HIV de la mam la
ft.
Oferirea de suport n luarea multiplelor decizii aa ca: dieta, finanele, ngrijirea copilului, organizarea i
planificarea vieii, aflarea statusului de HIV-infectare a copilului su.
consilierea are mai multe obiective (vezi Fig.1.2):
Fig. 1.2 Obiective ale HIV consilierii gravidelor
16
Pentru toate gravidele
informarea femeilor despre infecia HIV i testarea la ea
ncurajarea testrii la HIV
ncurajarea reducerii comportamentlui de risc
Pentru femeile cu testul HIV-pozitiv:

reducerea impactului negativ al cunoaterii HIV diagnosticului
ajutorul n obinerea suportului medical i social
ajutor n aprecierea opiunilor reproductive pentru sarcina curent
sau viitoare
ajutor n comunicarea HIV rezultatului partenerului, altora
oferirea posibilitii testrii partenerului i suport cuplului n
timpul procedurii de testare
incurajarea folosirii ZDV (pentru sine i pentru copil) i formulei
reducerii transmiterii de la mam la ft prin evitarea alptrii, prin
conduita specific a naterii
instruirea cum de folosit ZDV i formula corect
instruirea cum sa ngrijasc copilul
pregtirea ctre informarea despre statusul de HIV infectare a
copilului
ajutor n planificarea viitorului familiei
HIV consilierea femeilor gravide ncepe n cadrul ngrijirii antenetale, unde ele primesc prima instruire
pretest. Femeile HIV-infectate sunt identificate prin testarea HIV de rutin.
Principiile generale ale acestor servicii sunt:

- simplificarea procesului de testare, astfel ca consilierea pre-test s nu devin o barier pentru testare;
- majorarea flexibilitii procesului de accept informat cu permiterea diverselor forme ale acesteia
(scris, oral, etc.);
- testarea la HIV e absolut voluntar i presupune respectarea drepturilor femeii la luarea deciziei
referitor la testare i celui de a refuza aceast testare, dac ea consider ca aceasta nu corespunde
intereselor ei majore;
- consilierii trebuie s studieze i s direcioneze motivul refuzului de a fi testat
- s ofere posibilitatea de a fi testat i tratat n timpul naterii femeilor, care nu au fost testate i
tratate prenatal.
Femeile HIV-infectate vor fi referite la Clinicele speciale, unde procesul de consiliere va continua
prin consiliere posttest, consilierea soului i testarea lui, planificarea familiei i consiliere despre
prevenirea transmiterii HIV de la mam la ft, inclusiv ZDV i evitarea alptrii. n timpul naterii
consilierea este continuat n sala de natere i include luarea ZDV i opiunea operaiei cezariene. n
postpartum consilierea va fi focusat asupra ngrijirii copilului, diagnosticarea HIV-infectrii nou-
nscutului i planurilor pentru viitor.
edina 2. Consilierea pretest
Fig. 2.1 Obiective ale consilierii pretest
Identificarea femeilor HIV-infectate, care pot beneficia de:
Cunoterea i nelegerea corect a informaiei despre HIV

Promovarea acceptrii i contientizrii importanei HIV testrii gravidelor
Convingerea femeilor c vor fi depuse eforturi ca rezultatele testrii s fie confideniale
Informarea femeilor despre accesibilitatea msurilor de prevenire a transmiterii verticale
:administrarea antenatal a AZT mamei, evitarea alimentaiei naturale la sn, AZT
profilaxia la nou-nscui
Luarea deciziei referitor la sarcin, opiunea pstrrii sau ntreruperii ei
17
Fig. 2.2 Punctele-cheie ale educaiei pretest
Testarea la HIV i MST este o practic de rutin a ngrijirii antenatale
HIV nu este ntlnit doar la grupurile de risc majorat pentru transmiterea ei
SIDA este cauzat de HIV, date despre HIV-SIDA
HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este infectat, sau cu ce
partener sexual trebuie s fii atent)
Infectarea femeilor casnice de ctre so sau partenerii sexuali este frecvent
Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfusii de snge, mam-ft, etc.)
Comportamentul de risc
Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie
Riscul transmiterii mam-ft n absena oricror intervenii este de 20-40%
Comunicarea cu soul se ncurajaz, n special cnd soia suspecteaz c el are un
comportament de risc
Folosirea condomului se incurajaz pentru soii care nu pot abandona comportamentul de
risc
A pstra atitudinea non-acuzativ fa de cei cu SIDA este foarte important
HIV nu se transmite prin folosirea camerei de baie, prin alimente, etc. Persoanele cu
HIV/SIDA sunt deseori stigmatizai
E important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii
Avantage i dezadvantage ale testrii HIV
Prevenirea transmiterii de la mam la ft speran la noi tehnologii de prevenire
Este ncurajat testarea soilor, n special la femeile HIV-pozitive
Accesibilitatea consilierilor n clinici
Politica naional n prevenirea transmiterii verticale de la mam la ft
Semnificaia rezultatelor testelor.
n cazul obinerii unui rezultat neclar, sau survenirii unei greeli de laborator testul se va
repeat.
Sedina 3: Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei despre

prevenirea HIV
Dei majoritatea femeilor gravide testate la HIV sunt HIV-negative, faptul c sunt implicate n sex
neprotejat poate costitui un risc de a fi expuse infectrii. Astfel, este foarte important ca pe parcursul
procesului de HIV testare s-i fie oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea HIV infectrii
(aa ca utilizarea condomului n timpul sarcinii).
In practica de rutin, o sptmn dup testare gravida se ntoarce la medicul de familie ca s-i primeasc
rezultatul su, i s fie ngrijit n continuare. Diverse materiale ilustrative referitoare la prevenire HIV,
focusate anume asupra femeilor gravide, i sunt oferite gravidei n momentul informrii despre rezultatul su
(vezi Fig. 3.1).
Fig. 3.1 Coninutul materialelor illustrative despre prevenirea HIV, oferite gravidei
sero-negative
Ce este HIV i cum se transmite

Ce inseamn un test negativ la HIV
Ce comportament ridic riscul infectrii cu HIV
Cum poate femeia s rmn neinfectat (folosind condomul)
Cnd sa faca testul repetat n trimestrul trei de sarcin
Pe cine s contacteze pentru informaie
Sedina 4: Consilierea individual n cazul unui rezultat anormal sau suspect la HIV
18
Cum s-a discutat n cadrul ediei 2, toate femeile gravide sunt consiliate i pregatite din punct de vedere
educaional ctre testul HIV. Dup testare gravidele sunt ncurajate s revin peste o sptmn pentru
obinerea rezultatului. Gravidelor, care sunt HIV-pozitive li se ofer consilierea posttest.
n cazul obinerii unor rezultate anormale sau suspecte ale testrii gravidei i se explic c rezultatul este
neclar, sau nu a ieit din cauze tehnice i testul se repet fr consiliere. Pentru aceste femei o testare
confirmant se efectuaz nainte de a-i fi dezvluit rezultatul testului.
Bibliografia
1. CDC. Recommendations of the U.S. Public Health Service Task Force on use of zidovudine to reduce
perinatal transmission of human immunodeficiency virus. MMWR 1994;43(No. RR-11):1--21.
2. CDC. US Public Health Service recommendations for human immunodeficiency virus counseling and
voluntary testing for pregnant women. MMWR 1995;44(No. RR-7):1--14.
3. CDC. Update: perinatally acquired HIV/AIDS---United States, 1997. MMWR 1997;46:1086--92.
4. CDC. Success in implementing Public Health Service guidelines to reduce perinatal transmission of
HIV---Louisiana, Michigan, New Jersey, and South Carolina, 1993, 1995, and 1996. MMWR
1998;47:688--91.
5. Lindegren ML, Byers RH, Thomas P, et al. Trends in perinatal transmission of HIV/AIDS in the United
States. JAMA 1999;282:531--8.
6. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999;340:977--87.
7. CDC. Prenatal discussion of HIV testing and maternal HIV testing---14 states, 1996--1997. MMWR
1999;48:401--4
8. CDC. Technical Guidance on HIV Counseling. Recommendations and Reports, January15,1993/ 42rr-02
9. Revised Recommendations for HIV Screening of Pregnant Women, Perinatal Counseling and Guidelines
Consultation, April, 1999
10. Revised Guidelines for HIV Counseling, Testing, and Referral Technical Expert Panel Review of CDC
HIV Counseling, Testing, and Referral Guidelines,1999
11. Ghid de consiliere n infecia HIV-SIDA. Practici i proceduri. Ministerul sntii i familiei.
12. RCOG, Gudeline No 39 Management of HIV in Pregnancy.
NGRIJIRILE ANTENATALE - PRIMA VIZIT (PN LA 12 SPTMNI)

Introducere: Luarea la eviden n termeni precoci de sarcin permite depistarea problemelor de
sntate, care prezint pericol pentru sntatea mamei i copilului, att n timpul sarcinii ct i n timpul
naterii sau dup natere i permite luarea deciziilor referitor la conduita ulterioar a sarcinii sau ntreruperea
ei (dup consilierea gravidei). nceperea supravegherii gravidei din primele sptmni de sarcin permite
administrarea cu scop profilactic a pastilelor de fier pentru prevenirea anemiei la gravide i a Acidului folic
pentru prevenirea malformaiilor la ft. Depistarea i tratamentul infeciilor cu transmitere sexual (vaginoza
bacterian, gonoreea, sifilisul) permite protejarea copilului de aceste infecii. Depistarea infeciei cu HIV va
permite folosirea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a infeciei de la mam la copil.
Consilierea i informarea gravidei despre comportamentele n timpul sarcinii i semnele de pericol i vor
permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante i adresarea precoce
pentru acordarea asistenei de urgen.
Obiective:
Confirmarea diagnosticului de sarcin i termenii probabili ai ei.
Luarea la eviden a gravidei n termeni precoci de sarcin
Examinarea, consilierea gravidei i administrarea remediilor profilactice
Depistarea problemelor de sntate (factorilor de risc Elaborarea planului individual de supraveghere
pe parcursul sarcinii.
Eliberarea Carnetului medical perinatal.
Familiarizarea cu mediul social, familial i profesional al gravidei.
Definiie: Termenii precoci de sarcin este vrsta sarcinii de la concepere pn la 12 sptmni
19
de sarcin.
Preparare / echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric (n cazul cnd
gravida se prezint pentru a fi luat la eviden dup 12 sptmni), Carnet medical
perinatal, antropometru, specul vaginal, prelevator pentru secreii, sticlue, mnui de
unic folosire.
Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul
medical perinatal date personale, starea social, familial, antecedente familiale i
personale, anamneza obstetrical (numrul de sarcini, evoluia lor, avorturi spontane i la
cerere, evoluia naterilor precedente, starea sntii copiilor)
Facei consilierea gravidei la prima vizit explicai gravidei Nivel de
avantajele i dezavantajele testelor de laborator efectuate de rutin, eviden V, grad
ajutai-o s ia decizii informate referitor la testele de laborator. recomandare D2
Discutai despre alimentaie, igien, regimul de lucru i odihn,
comportamentul sexual n sarcin
Determinai masa corpului gravidei pentru a putea monitoriza n Nivel de
continuare adaosul ponderal pe parcursul sarcinii eviden II, grad
recomandare B2
Msurai tensiunea arterial. Introducei datele n Gravidogram. Dac tensiunea arterial este
egal sau mai mare de 140/90 mm. Hg (determinat de dou ori cu interval de 4-6 ore) se stabilete
diagnosticul de hipertensiune arterial i gravida va fi consultat de cardiolog.
Examinai glanda mamar vizual i palpator. Dac vizual se determin Nivel de

o diferen vdit n dimensiuni a ambilor sni, ulceraii, edem sau eviden I, grad
cianoz a snului, dac palpator sunt determinai noduli indolori, duri recomandare A2
la palpare, fixai de esuturile adiacente, gravida va fi examinat de
specialistul n patologia glandei mamare. Palpai i nodulii limfatici
axilari, supra- i subclaviculari
Examinai glanda tiroid vizual i palpator. Palpai ambii lobi ai glandei i dac depistai noduli sau
un lobul de dimensiuni mai mari ca cellalt, trimitei gravida pentru consultaie la medicul specialist.
Efectuai examenul n valve i determinai semnele sarcinii - cianoza mucoasei vaginului i a
colului uterin.
Prelevai secreiile vaginale pentru examenul bacterioscopic (frotiu la Nivel de
gradul de puritate a vaginului) eviden I, grad
recomandare A2
Efectuai tactul vaginal i determinai mrimea, forma i consistena Nivel de
uterului - apreciai termenul sarcinii eviden II, grad
recomandare B2
Explicai gravidei importana administrrii Acidului folic n primele 12 sptmni de sarcin.
Recomandai gravidei Acidul folic cte 0,4 mg zilnic pn la 12 sptmni de sarcin. Dac
gravida a nscut n trecut un copil cu anomalii de dezvoltare, recomandai-i s ia cte 4mg de
Acid folic zilnic pn la 12 sptmni (grad A 2).
Recomandai gravidei s ia preparate de Fe pentru prevenirea anemiei - cte o pastil ce
conine 60 mg, de fier elementar zilnic pe parcursul a cel puin trei luni de zile. Cu el profilactic
Fierul se administreaz tuturor gravidelor ncepnd cu primul trimestru. Dac gravida are
anemie, administrai doza de tratament 2 pastile de Fe zilnic.
Pentru a monitoriza ntrebuinarea preparatelor de Fe i a Acidului folic de ctre gravid, rugai-o s
aduc ambalagele cu preparate la vizitele urmtoare.
Recomandai gravidei s foloseasc n alimentaie sarea iodat.
Determinai prezena semnelor de violen domestic pentru a Nivel de
evidenV, grad
20
discuta oportunitile de evitare a violenei n continuare recomandare D2
Aducei la cunotina femeii semnele de urgen i demonstrai-i lista lor n Carnetul medical
perinatal.
Numii, apoi citii mpreun cu gravida n Carnetul medical perinatal, semnele de pericol.
Rugai-o s le repete i s semneze in Carnet.
Informai gravida la ce telefon v poate contacta n caz de urgen. Scriei n Carnet numele i
telefonul persoanei de contact.
Dup consiliere i cu acordul gravidei dai-i trimiteri la laborator pentru urmtoarele teste:
- analiza general a sngelui Nivel de eviden II, grad
recomandare B2
- analiza general a urinei Nivel de eviden I, grad
recomandare A2
- RW Nivel de eviden II, grad
recomandare B2
- HIV/SIDA Nivel de eviden I, grad
recomandare A2
- Grupa de snge i factorul Rh Nivel de eviden II, grad
recomandare B2
- HbsAg la gravidele nevaccinate Nivel de eviden I, grad
recomandare A2
Trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie
Stabilii datele urmtoarei vizite
Explicai gravidei c ea poate beneficia de edinele de pregtire Nivel de eviden I, grad
psiho-emoional care se organizeaz n instituia Dvs recomandare A2
Informai gravida unde i cnd se va desfura prima edin de pregtire psiho-emoional, care se face
n primele 12 sptmni de sarcin.
Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas, ea fa vi supravegheat conform
programului de supraveghere a gravidelor n R. Moldova.
Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special (ex., Rh-) mpreun cu gravida, medicul
obstetrician si cu specialistul respectiv, elaborai un plan individual de supraveghere a gravidei respective
i explicai-i gravidei acest plan.
Monitorizare:
Indicator: 1. rata gravidelor luate la eviden pn la 12 sptmni de sarcin
2. rata gravidelor depistate cu sifilis
3.rata gravidelor depistate HIV pozitiv
4.rata gravidelor depistate cu gonoree
5.rata gravidelor depistate cu anemie
6.rata gravidelor consultate de obstetrician pn la 12 sptmni de sarcin
Bibliografie:
1. Modulul ngrijirile antenatale. Editura CIVITAS, 2004. Chiinu, 276 p.
2. Antenatal care Routine care for healthy pregnant women, National institute for clinical excellence.
London, 2003
3. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva
2003
4. Enkin, M. et al. A Ghiude to Effective Care in Pregnancy and Childbirth, 2 dEdition, 1995
21
5. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia
et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.
6. Reducing perinatal and maternal mortality in the world: the major challenges. British Journal of
Obstetrics and Gynaecology, 1999, vol. 106, pp. 877-88
7. Maternal mortality at community level, Pius Okong, 2004
8. WHO systematic review of randomised controlled trials of routine antenatal care. The Lancet. 2001.
Vol. 357. N 9268. pages 1565-1570.
9. Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea
mamei i copilului, OMS, Geneva 1994
NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A DOUA (16-18 SPTMNI)

Introducere: Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaiilor
sarcinii i tratament sau referire pentru tratament. Termenul de sarcin de 18-22 sptmni este cel mai
potrivit pentru depistarea prin examenul ultrasonografic a malformaiilor congenitale i luarea deciziei
referitor la continuarea sarcinii. Dac vor fi depistate anomalii de dezvoltare incompatibile cu viaa,
consilierea familiei i va ajuta n luarea decizie informate despre riscurile naterii copilului cu malformaii i
ngrijirea lui n continuare sau ntreruperea sarcinii.
Deoarece n RM snt rspndite helmintozele, care pot fi una din cauzele anemiilor la gravide, n acest
termen de sarcin gravida va putea primi o cur de tratament contra helmintozelor fr a supune riscului
sntatea ftului.
Depistarea hipertensiunii arteriale la gravide la acest termen, va permite diferenierea hipertensiunii
cronice de cea indus de sarcin, ultima de obicei apare dup 20 sptmni de sarcin.
Obiective:
1. De a verifica evoluia bun a sarcinii i a asigura bunstarea mamei i copilului
2. De a depistarea malformaiilor congenitale i a elabora un plan individual de conduit n continuare a
sarcinii.
3. De a lua msurile necesare n cazul apariiei unei patologii.
Definiie: Malformaia congenital este o dereglare de formare normal a organelor sau
sistemelor embrionului sub aciunea factorilor mediului extern sau intern.
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglic centimetric, Carnet medical
perinatal, mnui de singur folosire.
Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul
medical perinatal modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent,
acuze, respectarea recomandrilor de la vizita anterioar.
Determinai masa corpului gravidei. Determinai adaosul ponderal de Nivel de eviden IV, grad
la debutul sarcinii i introducei datele n Gravidogram recomandare C2
Msurai tensiunea arterial, introducei datele n Gravidogram Nivel de eviden IV, grad
recomandare C2
Msurai nlimea fundului uterin distana n centimetri ntre Nivel de eviden I, grad
marginea superioar a simfizei pubiene i fundul uterului, permite recomandare A2
aprecierea dezvoltrii intrauterine a ftului i depistarea retardului
ftului
Introducei datele n Gravidogram.
Recomandai gravidei examenul ultrasonogragic i dai-i trimitere pentru Nivel de eviden I, grad
aceast examinare recomandare A2
Explicai gravidei despre necesitatea tratamentului antihelmintic i recomandai-i s ia o doz de
Mebendazol (Vermox) 500 mg o singur doz.
Rugai gravida s revin la Dvs. dup ce va avea rezultatele examenului ultrasonografic.
22
Oferii-i trimiterile pentru examenele de laborator la vizita urmtoare.
Dac gravida este Rh-, oferii-i trimitere pentru determinarea titrului la anticorpi antirezus.
Stabilii datele urmtoarei vizite i scriei-le n Carnetul medical perinatal.
Facei nregistrrile n Carnetul medical perinatal i Nivel de evidenV, grad
Gravidogram recomandare D2
Rspundei la ntrebrile gravidei.
Monitorizare:
Indicator: 1. rata gravidelor la care la examenul ultrasonor s-au depistat anomaliei de dezvoltare a ftului.
Bibliografie:
1. Modulul ngrijirile antenatale, Chiinu 2003
London, 2003
2003
4. Effective care in pregnancy and chilbirth
5. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia
et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.
PROTOCOL
NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A TREIA (22-24 SPTMNI)

sarcinii i tratament sau referire pentru tratament. Termenul de sarcin 22-24 sptmni este cel mai potrivit
pentru depistarea gravidelor care sunt n grup de risc sau au dezvoltat anemie sau gestoz tardiv prin
examinarea sngelui i urinei. Acest termen de sarcin permite profilaxia i tratamentul precoce acestor
complicaii ale sarcinii. n acelai timp analiza general a urinei va permite diagnosticul precoce a
pielonefritei gestaionale i altor infecii a tractului urinar. Depistarea hipertensiunii arteriale la acest termen,
va permite iniierea tratamentului precoce a hipertensiunii induse de sarcin, care de obicei se dezvolt dup
20 sptmni de sarcin. Gravida va fi consiliat i informat despre comportamentele n timpul sarcinii i
semnele de pericol ce i va permite s ia decizii informate referitor la abandonarea comportamentelor riscante
i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen.
Obiective:
1. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea bunstrii mamei i copilului.
2. Supravegherea creterii i strii ftului intrauterin.
3. Monitorizarea tensiunii arteriale la gravid.
4. Urmrirea indicilor de baz de laborator (screening-ul carenei de fier i urina pentru
proteinurie, analiza general a urinei).
Definiie:
Screening-ul anemiei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor care au semne clinice de
anemie sau nivelul de hemoglobin mai mic de 110 gr/l.
Screeningul proteinuriei este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor care au un nivel al
proteinuriei egal sau mai mare de 30gr/l (este semn al preeclampsiei).
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric,

Carnet medical perinatal.
Activiti:
23
Culegei datele pentru a fi introduse n fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical
perinatal modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea
recomandrilor de la vizita anterioar.
Facei consilierea gravidei la a treia vizit, oferii gravidei informaii pentru posibilitatea de a formula i
de a nainta ntrebri, explicai necesitatea examenului de laborator pentru screening-ul anemiei i
screening-ul proteinuriei).
Efectuai examenul clinic al gravidei. Urmrii prezena edemelor, varicelor.
Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul va avea o Nivel de eviden IV, grad
influen asupra conduitei sarcinii), determinai adaosul ponderal de recomandare C1
la vizita precedent i introducei datele n Gravidogram.
Msurai tensiunea arterial la ambele mini. Dac tensiunea Nivel de eviden IV, grad
arterial este egal sau mai mare de 140/90 mm Hg se stabilete recomandare C1
diagnosticul de hipertensiune arterial, referii gravida la
consultaie la obstetrician.
Msurai nlimea fundului uterin-distana ntre marginea Nivel de eviden I, grad
superioar a simfizei i fundul uterin, i parametrul abdominal- recomandare A1
circumferina abdomenului la nivelul ombilicului i nregistrai
datele n Gravidogram
Numrai btile cordului ftului. Referii gravida la obstetrician Nivel de eviden V, grad
pentru consultaie n caz cnd numrul btilor cordului ftului nu recomandare D1
este n limita normal (limitele normale ale BCF snt 120 160
bti/min.) .
Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelului Hb i analiza general a urinei).

Dac s-a depistat anemie ncurajai gravida s ia preparate de fier cte dou pastile(60mg x 2 ori).
Verificai cum se alimenteaz gravida.
Dac s-a depistat proteinurie trimitei gravida la obstetrician pentru consultaie.
Dup indicaii determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative.
Apreciai evoluia sarcinii, confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit
ngrijire suplimentar, discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament.
Oferii examene de laborator pentru vizita urmtoare.
Discutai despre semnele de urgen i unde se va adresa la apariia lor
Calculai datele urmtoarei vizite.
Facei nregistrare n Carnetul medical perinatal.
Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale i informaii scrise.
Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i dezvoltarea sarcinii nu sufere, ea va
continua examinrile conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova.
Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special gravida va continua examinarea conform
unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv.
Gravida trebuie s cunoasc c poate reveni la medicul de familie sau apela dup asisten medical
urgent n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.
Monitorizare:
Indicator: 1.Rata de gravide depistate cu anemie.
2.Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.
Bibliografie:
1. Antenatal care" Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence.
London, 2003.
2. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva,
2003.
3. Carnet medical perinatal, formular nr.113/e aprobat de MS al RM 28.05.02 Nr.139.
PROTOCOL
24
NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A PATRA (28-30 SPTMNI)

sarcinii i tratament sau referire pentru tratament. Termenul de sarcin 28-30 sptmni este cel mai potrivit
pentru examinarea repetat a sngelui i urinei gravidelor cu scopul depistrii femeilor care au dezvoltat
anemie sau gestoz tardiv. n acelai timp se va efectua screening-ul repetat infeciilor urogenitale, se va
testa RW i testul HIV repetat. Depistarea i tratamentul infeciilor urogenitale i celor cu transmitere
sexual, inclusiv HIV, permite aplicarea msurilor de prevenire a transmiterii pe vertical a acestor infecii de
la mam la copil i protejarea copilului de aceste infecii. Termenul respectiv de sarcin permite profilaxia i
tratamentul precoce si a altor complicaii ale sarcinii (iminen de natere prematur etc.). Cu scopul
pregtirii pentru alptarea la sn la 28-30 sptmni se va efectua examenul repetat al glandelor mamare. n
timpul vizitei a patra se va efectua a doua edin de pregtire psiho-emoional a gravidei i familiei i se va
oferi informaie despre natere, ce va permite gravidei s ia decizii informate referitor la abandonarea
comportamentelor riscante i adresarea precoce pentru acordarea asistenei de urgen. Conform termenului
sarcinii gravidei i se va oferi concediu de maternitate.
Obiective:
5. Supravegherea evoluiei sarcinii i asigurarea bunstrii mamei i copilului.
6. Supravegherea creterii i strii ftului intrauterin.
7. Monitorizarea tensiunii arteriale la gravid.
8. Urmrirea indicilor de baz de laborator (screening-ul carenei de fier i urina pentru proteinurie).
9. Oferirea sceening-ului infeciilor urogenitale, RW i HIV.
10. Pregtirea pentru alimentaie natural.
11. Pregtirea psiho-emoional a gravidei i familiei ei.
12. Oferirea concediului de maternitate.
Definiie: Screening-ul infeciilor urogenitale este o selectare din numrul total al femeilor gravide a celor
care pe parcursul sarcinii au dezvoltat infecii urogenitale.
Retardul intrauterin al ftului este scderea patologic a ratei de cretere fetal i ponderea lui la natere este
mai joas sau egal cu percentila a 10-a.
Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric, mnui de singur folosire,
specul, prelevator pentru secreii, sticlue, Carnet medical perinatal.
Activiti:
Culegei datele pentru a fi introduse n fia individual a gravidei i luzei i n Carnetul medical
perinatal modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, respectarea
recomandrilor de la vizita anterioar.
Facei consilierea gravidei la a patra vizit; explicai necesitatea examenului de laborator pentru
screening-ul anemiei i screening-ul proteinuriei.
Consiliai gravida referitor la necesitatea screening-ul infeciilor urogenitale i testrii repetate RW-2 i
HIV.
Consiliai gravida referitor la alimentaia natural a copilului.
Oferii gravidei informaii pentru posibilitatea de a formula i de a nainta ntrebri.
Efectuai examenul clinic, urmrii prezena edemelor i varicelor, examinai glandele mamare.
Determinai masa corpului (atunci cnd rezultatul va avea o influen Nivel de eviden IV, grad
asupra conduitei sarcinii) . recomandare C1
Msurai tensiunea arterial la ambele mini i nregistrai datele Nivel de eviden IV, grad
n Gravidogram. Dac tensiunea arterial este egal sau mai recomandare C1
mare de 140/90 mm Hg se stabilete diagnosticul de hipertensiune
arterial indus de sarcin, referii gravida la consultaie la
obstetrician.
Msurai nlimea fundului uterin (distana ntre marginea Nivel de eviden I, grad
superioar a simfizei i fundul uterin) i parametrul abdominal recomandare A1
(circumferina abdomenului la nivelul ombilicului). nregistrai
datele n Gravidogram.
25
Numrai btile cordului ftului. nregistrai datele n Nivel de eviden I, grad
Gravidogram. recomandare A1
Referii gravida la obstetrician pentru consultaie n caz cnd numrul Nivel de eviden V, grad
btilor cordului ftului nu este n limita normal. recomandare D1
Efectuai examenul n valve i colectai frotiului vaginal(testarea la Nivel de eviden I, grad
gonoree i trihomonade) . recomandare A1
Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator(nivelului Nivel de eviden I, grad
hemoglobinei i analiza general a urinei, informai gravida. Spunei recomandare A1
gravidei cnd vor fi rezultatele frotiului vaginal i HIV
i RW-2. Nivel de eviden II, grad
recomandare B1
Dup indicaii determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative.

Evaluai dezvoltarea sarcinii.
Dac s-a depistat anemie administrai pastile de Fe: cte 60mg Nivel de eviden I, grad
doza de dou ori pe zi. recomandare A1
Trimitei gravida pentru consultaie la obstetrician (n funcie de necesitate).

Confirmai schema de ngrijire planificat i identificai femeile care necesit ngrijire suplimentar,
discutai planul de ngrijire antenatal cu gravida, administrai la necesitate tratament.
Oferii gravidei informaie verbal susinut de clasele antenatale, n cadrul edinei a II de pregtire
psiho-emoional, i informaii scrise.
II edin de pregtire psiho-emoional a gravidei va include :
1. Noiuni despre naterea normal, termenii de natere.
2. Semnele nceputului naterii.
3. Perioadele naterii.
4. Metodele de relaxare n natere.
5. Metodele medicamentoase i nemedicamentoase de analgezie.
6. Problemele posibile i strile de urgen n timpul naterii.
Oferii gravidei concediu de maternitate de la 30 sptmni pe durata de 126 zile calendaristice.
Amintii-i gravidei despre semnele de urgen. Rugai-o s vi le spun i discutai nc o dat cum va
proceda n cazul apariiei lor
Oferii examene de laborator pentru vizita urmtoare.
Calculai datele urmtoarei vizite.
Facei nregistrare n Carnetul medical perinatal.
Dac rezultatele evalurii gravidei au demonstrat c ea este sntoas i dezvoltarea sarcinii nu sufere, ea va
continua examinrile conform programului de supraveghere a gravidelor n Republica Moldova.
Dac a fost depistat o problem de sntate sau o stare special gravida va continua examinarea conform
unui plan individual, elaborat mpreun cu medicul obstetrician i cu specialistul respectiv.
Gravida trebuie s cunoasc c poate reveni la medicul de familie sau apela dup asisten medical urgent
n orice moment cnd apare o problem de sntate sau de alt ordin.
Monitorizare: Urmtorii indicatori se vor folosi:

1. Rata de gravide depistate cu anemie.
2. Rata de gravide depistate cu sifilis.
3. Rata de gravide depistate cu gonoree.
4. Rata de gravide depistate HIV pozitiv.
5. Rata de gravide depistate cu gestoz tardiv.
Bibliografie:
1. Antenatal care" Routine care for healthy pregnant women", National Institute for Clinical Exellence.
London, 2003.
26
2. Pregnancy, Childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice WHO, Geneva,
2003.
3. Carnet medical perinatal, formular nr.113/e aprobat de MS al RM 28.05.02 Nr.139.
NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A CINCEA (35-36 SPTMNI)
ntroducere: supravegherea gravidei n ultimele luni de sarcin permite depistarea hipertensiunii induse de
sarcin, retardului intrauterin al ftului in urma suferinei cronice. Vrsta sarcinii de 35-36 sptmni este
termenul ideal pentru determinarea situaiei ftului n uter i a prezentaiei lui. Poziia i prezentaia la acest
termen de sarcin este un indicator al lor n timpul naterii. Marea majoritate a copiilor vor ajunge la natere
n prezentaia la care erau la 35-36 sptmni. Deoarece medicul de familie nu are nc deprinderile necesare
pentru determinarea poziiei ftului i a prezentaiei lui, se recomand ca la acest termen de sarcin gravida
s fie examinat de medicul obstetrician. n cazul determinrii prezentaiei pelvine sau a poziiei transverse,
medicul obstetrician va elabora i un plan de conduit ulterioar a acestor gravide: locul unde va nate
gravida, termenul de internare (n caz de necesitate de internare antenatal), nivelul la care va fi referit
gravida pentru natere.
Depistarea retardului intrauterin al ftului va permite medicului de familie mpreun cu obstetricianul
consultant s supravegheze corect i s decid despre conduita sarcinii n continuare.
Depistarea hipertensiunii, care de obicei la acest termen este indus de sarcin, inclusiv a preeclampsiei,
care prezint pericol att pentru mam ct i pentru ft, va permite internarea la timp a gravidei pentru
tratament n maternitate.
Obiective:
A verifica evoluia sarcinii i a asigura bunstarea mamei i copilului.
De a depista situaia ftului n uter i a prii prezentate
De a lua msurile necesare n cazul apariiei patologiilor: HTA, retardul intrauterin al ftului .a.
A pregti femeia pentru natere
Definiie: prezentaia ftului este determinarea prii ftului care se afl la intrarea n bazin. Dac la
intrarea n bazin este craniul fetal, este diagnosticat prezentaia cranian; dac este partea
pelvin, prezentaia va fi pelvian; dac nu se determin nici o parte fetal la intrarea n bazin
sau este prezent umrul, va fi poziia transvers a ftului sau prezentaia umrului.
Preparare/schipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric, Carnetul medical

perinatal, mnui de utilizare unic, stetoscop obstetrical.
Activiti:
Culegei datele necesare pentru a fi introduse n Fia individual a gravidei i luzei i n
Carnetul medical perinatal acuze, modificri n starea de sntate ce au survenit de la
vizita precedent.
Determinai masa corpului gravidei. Determinai adaosul ponderal Nivel de eviden IV,
de la debutul sarcinii i introducei datele n Carnet i grad recomandare C2
Gravidogram
Msurai tensiunea arterial i nregistrai-o n Gravidogram Nivel de eviden IV,
grad recomandare C2
Msurai nlimea fundului uterin i introducei datele in Nivel de eviden I,
Gravidogram. Apreciai creterea nlimii fundului uterin dup curba grad recomandare A2
respectiv a Gravidogramei, Dac este o reinere a creterii, evaluai
ceilali parametri (TA, BCF, micrile ftului, evoluia sarcinilor
anterioare) i decidei conduita n continuare a sarcinii.
Auscultai i determinai frecvena btilor cordului fetal i Nivel de eviden V,
nregistrai-le n Gravidogram. grad recomandare D2
Examinai rezultatele testelor de laborator i informai gravida despre ele.
27
Facei o consiliere a gravidei n cadrul crei discutai despre semnele nceputului naterii,
necesitatea internrii n maternitate la debutul naterii, riscurile naterii la domiciliu,
importana prezenei persoanei de suport la natere (soul sau alte rude i pot acorda suport
psiho-emoional n natere). Amintii-i gravidei s-i ia la natere Carnetul medical perinatal
i dup natere s-l ia din maternitate i s-l prezinte medicului de familie.
n cazul prezenei semnelor problemelor minore (dureri n spate, dilatare Nivel de eviden I,
varicoas, pirozis), explicai mecanismul apariiei lor i sftuii gravida grad recomandare A2
cum poate diminua efectele lor
Reamintii-i gravidei semnele de urgen i unde se poate adresa pentru a primi ajutor.
Palpai abdomenul gravidei pentru a determina prezentaia ftului. Nivel de eviden IV,
n cazul depistrii prezentaiei pelvine sau ftul situat transversal, grad recomandare C2
discutai cu gravida despre necesitatea unei eventuale internri n
maternitate pentru efectuarea versiunii cefalice externe a ftului
Oferii-i trimiterile pentru examenele de laborator pentru vizita urmtoare.
Stabilii datele urmtoarei vizite i introducei-le n Carnet. Spunei gravidei ca ea poate reveni
oricnd, dac are probleme sau ntrebri.
Facei nregistrrile n Carnetul medical perinatal i Gravidogram.
Rspundei la ntrebrile gravidei.
Monitorizare:
Indicator: 1.rata retardului intrauterin al ftului
2. rata gestozelor tardive la gravide.
Bibliografie:
2. Antenatal care Routine care for healthy pregnant women, National institute for clinical
excellence. London, 2003
2003
4. Effective care in pregnancy and chilbirth
5. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per Bergsjo and Jose Villar, Acta
Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25.
6. 6.Reducing perinatal and maternal mortality in the world the major challenges. British Journal of
NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A ASEA ( 38-40 SPTMNI)
Introducere: Aceasta este ultima vizit a gravidei nainte de natere. La acest termen de sarcin naterea
poate ncepe n orice moment. n cadrul vizitei se va discuta i gravida va fi ajutat s ia decizii informate
definitive despre maternitatea unde va avea loc naterea, cine o va nsoi n calitate de persoan de suport,
care va fi modul de alimentare a nou-nscutului, ce metod de contracepie va folosi dup natere.
Obiective:
A evalua evoluia sarcinii i starii de bine a mamei i copilului
A pregti gravida pentru natere, ngrijirea i alimentaia natural a nou-nscutului.
A lua msurile necesare n cazul apariiei unor stri patologice.
Definiie: naterea la termen este cea care a survenit dup sptmna a 37 de sarcin.
Preparare/echipament: Fia individual a gravidei i luzei, Carnetul medical perinatal, tonometru,
fonendoscop, stetoscop obstetrical, cntar, panglica centimetric
Activiti:
28
- Culegei datele necesare pentru a fi introduse n Fia gravidei i n Carnetul medical perinatal
modificrile n starea de sntate ce au survenit de la vizita precedent, acuze, semne ale
problemelor minore, semne ale complicaiilor
Determinai masa corpului gravidei i calculai adaosul ponderal de Nivel de eviden IV,
la debutul sarcinii i introducei datele n Gravidogram. grad recomandare C2
Msurai tensiunea arterial, menionai HTA, dac exist i Nivel de eviden IV,
verificai nivelul de proteinurie. grad recomandare C2
Msurai nlimea fundului uterin (FU), nregistrai-o n Nivel de eviden I,
Gravidogram i apreciai dac creterea FU este n limite normale. grad recomandare A2
- Palpai abdomenul gravidei i determinai cum este situat ftul n uter i care este partea
prezentat. n caz de prezentare anormal, referii gravida la medicul ginecolog consultant sau
internai-o n maternitate.
Auscultai btle cordului fetal i determinai frecvena lor Nivel de eviden V,
grad recomandare D2
- Toate datele introducei-le n Fia gravidei i n Carnet (Gravidogram)
- Examinai rezultatele ultimilor teste de laborator
- n cadrul consilierii discutai cu gravida semnele nceputului naterii i necesitatea internrii n
maternitate la apariia lor, adresare la maternitate n cazul scurgerii lichidului amniotic, chiar i n lipsa
contraciilor uterine
- Amintii-i gravidei s ia la maternitate Carnetul medical perinatal i la externare sa nu-l uite la
maternitate.
- Discutai i ajutai gravida s aleag o metod de contracepie pe care o va folosi dup natere. Dac este
disponibil metoda aleas, oferii-i.
- Informai gravida ce mbrcminte trebuie s ia pentru copil cnd va merge la maternitate.
- Consiliai gravida n probleme de alimentaie la sn i ngrijire a nou-nscutului.
- Informai gravida, ca dac naterea nu debuteaz n urmtoarele 1- 2 sptmni, ea trebuie s revin la
control.
- Rspundei la ntrebrile gravidei.
Monitorizare:
Indicator: 1. rata naterilor la domiciliu
Bibliografie:
London, 2003
2003
4. Effective care in pregnancy and childbirth. Scientific basis for the content of routine antenatal care, Per
Bergsjo and Jose Villar, Acta Ostetricia et Gynecologica Scandinavica, 1997; 76; 15-25
7. Pachetul de intervenii mama i copilul: implementarea programelor naionale pentru sntatea mamei
i copilului, OMS, Geneva 1994
29
NGRIJIRILE ANTENATALE ALE GRAVIDELOR N CONTEXTUL INFECIEI HIV
Clasificare
Aceast maladie se cifreaz n conformitate cu Clasificarea Internaional a Maladiilor revizia a X-
a:
B20- Infecie cu HIV
B24 Cuprinde: Infecie cu HIV
Z20.6 Contact cu infectat cu HIV
Z21 Satut imunodeficient cu HIV asimptomatic
Introducere
Regiunea Europei de Est si Asiei Centrale se confrunta cu o explozie a epidemiei infectiei HIV. In
2001, 90% din toate cazurile noi de infectie HIV din Europa au avut loc in tarile Europei de Est. Ratele
actuale de raspandire a infectiei in Europa de Est indica ca prevalenta HIV poate sa creasca rapid printre
femeile gravide, ceea ce implica temeri serioase ca un numar mare de copii vor deveni HIV infectati (1).
In Republica Moldova numarul de femei gravide HIV infectate este de asemenea in crestere. Aceasta
are doua explicatii. Prima este introducerea screeningului femeilor gravide la infectia HIV in noiembrie
2003, datorita carui fapt in anul 2004 au fost testate gravide aproape de 6 ori mai mult decat in 2003 (64580
si 10868 gravide respectiv). A doua, poate fi vorba si o manifestare de evolutie a epidemiei, caci creste si
ponderea generala femeilor (gravide si negravide) HIV infectate (24,3% n 2000, 27,4% n 2001, 31,15% n
2002 i 38,46 n 2003, 45,37% in 2004).
Transmiterea infectiei de la mama la copil este cea mai importanta sursa de achizitionare a infectiei
HIV la copiii sub 15 ani. De la inceputul pandemiei, circa 5,1 mln de copii in lumea intreaga au fost infectati,
si aproape toti prin transmiterea infectiei de la mama la copil. In Republica Moldova in 2004 din 64580
gravide testate 38 au fost HIV pozitive, cu o rata inalta de transmitere perinatala a infectiei 5 copii (13,
2%).
In 2004 Biroul Regional pentru Europa al O.M.S. a lansat Strategia de Prevenire a infectiei HIV la
Copii in Europa (2). Acest document stipuleaza ca obiectivul spre care tinde Regiunea Europeana este:
De a elimina infectia HIV la copii pana in 2010 dupa cum urmeaza:
- mai puitin de un copil HIV infectat la 100000 nou-nascuti vii, si
- rata de transmitere a infectiei HIV de la mama la copil sub 2%.
Astazi exista interventii cost-eficiente, fezabile, care permit atingerea obiectivului regional de reducere
a transmiterii infectiei HIV de la mama la copil sub 2%. Aceste interventii trebuie sa fie integrate in
continuumul de ingrijiri ante-, intra- si postnatale ale femeilor HIV pozitive si copiilor lor, si in partea ce tine
de ingrijirile antenatale constituie subiectul acestui ghid. Astfel,
Scopul acestui ghid este implementarea practicilor bazate pe dovezi stiintifice in conduita antenatala
a gravidelor in contextul infectiei HIV pentru a reduce rata de transmitere a infectiei de la mama la copil
sub 2%.
Terminologie
Terminul conduita gravidelor in contextul infectiei HIV reflecta faptul ca in cadrul ingrijirilor
antenatale exista interventii ce tin de infectia HIV care se aplica la toate gravidele si nu doar la cele HIV
infectate. Asemenea interventie este de exemplu testarea voluntara la HIV. Deasemenea dupa testarea initiala
o serie de gravide vor avea rezultatele testului de screening pozitiv, care urmeaza a fi confirmat. Deaceea
terminul conduita gravidelor in contextul infectiei HIV este unul care reflecta mai exact continutul acestui
ghid comparativ cu terminul conduita gravidei HIV pozitive.
Transmiterea infectiei de la mama la copil inseamna transmiterea infectiei HIV la copil de la mama
HIV infectata in timpul sarcinii, nasterii sau alaptarii. Termenul este utilizat in acest protocol deoarece sursa
imediata de infectare a copilului este mama. Un alt termin utilizat in calitate de sinonim este transmiterea
infectiei pe verticala.
30
Prevenirea transmiterii de la mama la copil sau prevenirea transmiterii pe verticala este terminul
carfe se refera la interventiile specifice care previn transmiterea infectiei de la mama infectata in timpul
sarcinii, nasterii sau alaptarii. Actualmente setul standard de interventii in Europa de vest pentru prevenirea
transmiterii pe verticala include terapie antiretrovirala in timpul sarcinii, nasterii si perioadei neonatale,
operatia cezariana programata, si alimentare de substitutie atunci cand ultima este disponibila, acceptabila
inclusiv financiar, fezabila, durabila si sigura.
Conduita gravidelor in contextul infectiei HIV

Fiecarei femei gravide trebuie sa-I fie oferit screeningul la HIV la debutul Nivel de eviden
sarcinii deoarece interventiile antenatale oportune pot reduce considerabil I, grad
transmiterea infectiei de la mama la fat recomandare A 3,5
Depistarea infectiei HIV la femeia gravida este esenta prevenirii infectiei la
copil. Ratele diagnosticarii infectiei HIV la gravide au crescut din momentul
introducerii screeningului gravidelor la infectia HIV. Conform ghidului national
Infectia HIV cu transmiterea materno fetala fiecare institutie de ingrijiri antenatale
trebuie sa ofere si recomande testarea voluntara la HIV
Oferii de rutin fiecrei femei gravide consiliere i testare voluntar la HIV cu ct mai devreme n
sarcin posibil. Pentru femeile care declin aceste servicii identificai obstacolele pentru acceptarea
testrii la HIV n vederea rezolvrii lor, ncurajai n continuare gravidele respective s efectueze
testul HIV. Oferirea consilierii i testrii voluntare la HIV este important nu numai din punctual de
vedere al sntii femeii, dar i pentru c exist intervenii (profilaxia/terapia antiretroviral,
operaia cezarian selectiv la 38 spt., evitarea alptrii la sn) foarte eficiente de reducere a
transmiterii perinatale a infeciei HIV. Explicai gravidei care sunt beneficiile testrii HIV la gravide:
o luarea unei decizii informate vizavi de reproducere
o prevenirea transmiterii infeciei HIV copilului i partenerului
o ameliorarea ngrijirii medicale i sociale
o cunotine despre protejarea de infecii n caz de rezultat negativ
Consiliai nainte de test gravidele care au dat acordul de a fi testate la infecia HIV. Elucidai n
cadrul edinei de consiliere pretest urmtoarele momente cheie :
o Testarea la HIV i IST este o practic de rutin a ngrijirii antenatale
o HIV nu este ntlnit doar la grupurile de risc majorat pentru transmiterea ei
o SIDA este cauzat de HIV, date despre HIV-SIDA
o HIV este invizibil (adic nu poi spune unei persoane c ea este infectat, sau cu ce
partener sexual trebuie s fii mai atent)
o Infectarea femeilor de ctre so sau partenerii sexuali este frecvent
o Exist diferite ci de transmitere a infeciei (sexual, transfuzii de snge, mam-ft, etc.)
o Comportamentul de risc
o Sigurana partenerilor sexuali, cile de protecie proprie
o Riscul transmiterii mam-ft n absena terapiei antiretrovirale este de 20-40%
o Incurajare comunicrii cu soul, n special cnd soia consider c el are un comportament
de risc
o Folosirea condomului pentru soii care nu pot abandona comportamentul de risc
o Este foarte important a pstra atitudinea non-acuzativ fa de cei cu SIDA
o HIV nu se transmite prin folosirea camerei de baie, prin alimente, etc. Persoanele cu
HIV/SIDA sunt deseori stigmatizate
o E important de asigurat confidenialitatea rezultatelor testrii
o Avantaje i dezavantage ale testrii HIV
o Prevenirea transmiterii infeciei de la mam la ft speran la noi tehnologii de prevenire
a infeciei
o Este ncurajat testarea soilor, n special n cazul femeilor HIV pozitive
o Accesibilitatea consilierilor n clinici
31
o Politica naional n prevenirea transmiterii verticale a infeciei de la mam la ft
o Semnificaia rezultatelor testelor
Consiliai posttest gravidele cu rezultatul testului HIV negativ. Dei majoritatea femeilor gravide
testate la HIV sunt HIV/negative, faptul c sunt implicate n relaii sexuale neprotejate poate costitui
un risc de a fi expuse infectrii. De aceea, este foarte important ca pe parcursul procesului de testare
s-i fie oferit o informaie util i minuioas despre prevenirea infectrii cu HIV. Discutai n
cadrul edinei de consiliere posttest a gravidei seronegative, i punei la dispoziie diverse materiale
ilustrative, despre urmtoarele momente cheie :
o Esena HIV i modul de transmitere a infeciei
o Ce nseamn un test negativ la HIV
o Comportamente ce fac posibil infectarea cu HIV
o Cum poate femeia s rmn neinfectat
o Perioada testului repetat n trimestrul trei de sarcin
o Persoane/instituii ce pot fi contactate pentru informaie
Prin faptul c n cadrul consilierii informai gravida privind toate aspectele ce in de profilaxia
infeciei, contribuii semnificativ la prevenirea primar a infecei HIV. Recomandai tuturor
gravidelor cu testul HIV negativ o testare repetat la 30 spt.
Femeile la care infectia HIV a fost depistata in timpul sarcinii trebuie sa fie Nivel de eviden
informate ca exista interventii efective, asa ca terapia antiretrovirala, operatia I, grad
cezariana, evitarea alaptarii, care pot reduce riscul de transmitere a infectiei de recomandare A 6,7
la mama la fat de la 25-30 % la mai putin de 2%. Trebuie discutate interventiile:
- terapia antiretrovirala, administrata antenatal si intranatal mamei si copilului
- operatia cezariana programata
- evitarea alaptarii
Combinarea acestor 3 interventii conduce la reducerea riscului ed transmitere
pe verticala a infectiei sub 2 %
Referii gravidele cu testul ELISA pozitiv la medicul infecionist pentru consilierea posttest
i confirmarea testului. Dac testul de confirmare este negativ, consiliai gravida referitor la
comportamentul inofensiv i prevenirea HIV/SIDA/IST (conform coninutului edinei de
consiliere posttest a gravidei seronegative, vezi mai sus).
Femeile la care infectia HIV a fost depistata in timpul sarcinii trebuie sa Nivel de eviden
fie menajate de catre o echipa multidisciplinara IV, grad
recomandare C 8
Trebuie sa functioneze sistemul de referire a gravidelor HIV pozitive. Echipa
multidisciplinara trebuie sa includa specialistul in infectia HIV, obstetricianul,
moasa, echipa medicului de familie, pediatrul, dar poate sa includa si asistenta
psihologica si grupuri comunitare de suport
Menajai gravida HIV pozitiv ntr-o echip multidisciplinar (medic de familie, asistenta
perinatala/moasa, obstetrician-ginecolog, infecionist, asistent social). Odat identificat infecia
HIV, medicul infecionist va fi specialistul de referin pentru toate problemele i situaiile care vor
apare pe parcursul sarcinii. Medicul infecionist va consilia gravida n situaii particulare (vezi mai
jos), va lua decizia referitor la necesitatea terapiei antiretrovirale, i la managementul specific al
gravidei HIV pozitive. Fii n contact cu medicul infecionist i medicul obstetrician-ginecolog din
echip pentru o mai bun coordonare.
Referii gravida la medicul infecionist pentru Consilierea n cazul confirmrii unui rezultat anormal
sau suspect la HIV (cnd avei rezultatul), Consilierea posttest pentru gravidele HIV-seropozitive
(cnd avei rezultatul), Consilierea pentru terapia i profilaxia antiretroviral (cnd sunt stabilite
indicaiile pentru terapie, sau la 28 spt. Pentru profilaxie), Consilierea pentru modalitatea de natere
(trimestrul trei) i Consilierea pentru opiunile de alimentare a nou-nscutului (trimestrul trei).
Evaluai la prima visit i pe parcursul sarcinii:
32
1. Istoricul maladiei: data stabilirii diagnosticului; istoricul simptomelor HIV, infeciilor
oportunsiste sau a proceselor maligne; pragul inferior de celule CD4; istoricul complet al terapiei
antiretrovirale, inclusiv drogurile specifice, efectele toxice, durata tratamentului, aderena la
tratament i efectul tratamentului.
2. Evoluia sarcinii: evoluia sarcinilor precedente, complicaiile, modul de natere, utilizarea
profilaxiei antiretrovirale i statutul HIV al celorlali copii.
3. Semne i simptome de HIV/SIDA: ele trebuie evaluate la prima vizit i la toate vizitele
ulterioare (ex. Limfadenopatie generalizat, candidoz bucal, febr [38,5C sau diaree > 1 lun,
herpes zoster cu dou episoade sau > 1 dermatom, neuropatie periferic, disfagie sever,
scurtarea respiraiei, ulceraii herpetice persistente mucocutanee, disfuncie cognitiv, etc. )
4. Semne i simptome de complicaii ale sarcinii: hipertensiune arterial, edem pronunat, cefalee
puternic, hemoragie vaginal sau scurgerea lichidului amniotic, greuri i vom incoercibil,
disurie, eliminri vaginale anormale, dureri persistente n abdomen sau spate, crampe, ncetinirea
micrilor fetale, etc.
5. Antecedentele eredo-colaterale relevante.
Urmai programul de investigare a gravidelor conform Carnetului Medical Perinatal (formular nr.113/e).
Suplimentar, efectua urmtoarele teste:
TEST COMENTARII
PRIMA VIZIT ANTENATAL
Testul HIV serologic
Se efectueaz la aprecierea statutului de HIV pozitiv, se repet la o
Celule CD4/% lun de la iniierea diagnosticului pentru aprecierea efectului terapiei
RNA-HIV administrate i la 36 spt. De gestaie, pentru aprecierea modalitii
de natere.
Se apreciaz funcia hepatic la aprecierea statutului de HIV
Teste de biochimie
pozitiv, apoi lunar la femeile care urmeaz TARV.
Markeri hepatici Anti-VHC se apreciaz n cazul cnd exist necesitatea de a referi
(antiHBc, anti-VHC) pacienta pentru TARV contra hepatitei C dup natere
Urocultura
Screening bacteriologic (testul
pentru N. gonorrhoeae, Ch.
Trachomatis, vaginoz bacterian)
Citodiagnostic Papanicolau
La indicaii (pentru consumatoarele de droguri n eventualiatea
Teste de toxicologie n urin
administrrii metadonului)
2428 sptmni
Hemoleucograma
3236 sptmni
Testul pentru N. Gonorrhoeae i
Ch. Trachomatis
Opional ; ofer posibilitatea chimioprofilaxiei intrapartum cu

Cultura pentru Streptococcus
penicillin G IV PCN G (2.5 millioane uniti la fiecare 4 ore) dac
group B (3537 sptmni )
testuil este pozitiv. O strategie profilactic de alternativ este acea
bazat pe prezena factorilor de risc intrapartum.
CD4, RNA-HIV Resultatele pot influena decizia privind modul da natere
Testul serologic la sifilis Se efectuaz la persoanele cu risc nalt.
Femeilor gravide HIV pozitive trebuie sa li se efectueze sceeningul la Nivel de eviden

infectii genitale in timpl sarcinii. Aceasta trebuie facut cat mai devreme posibil IV, grad
33
si repetat la 28 saptamaini. Orice infectie depistata trebuie tratata conform recomandare C 9-
13
ghidurilor existente.
De obicei incarcatura virala in tesuturile tractului genital reflecta incarcatura
virala in plasma, dar disocieri pot exista atunci cand exista ulceratii si procese
inflamatorii genitale. Incarcatura virala in secretiile cervicovaginale a fost
demonstrat ca coreleaza cu transmiterea infectiei pe verticala. Exista asociatii
puternice intre vaginoza bacteriana si nasterea prematura, iar datele preliminare
sugereaza ca vaginoza bacteriana poate fi asociata cu riscul crescut de transmitere a
infectiei de la mama la fat. Corioamnionita, perioada alichidiana indelungata si
nasterea prematura au fost asociate independent cu transmiterea infectiei HIV la
copil, si pot fi interdependente
Dac gravida are semne de infecii oportuniste (Candidoza vaginal, Vaginoza bacterian, Herpes
simplex genitlis, Human papillomavirus, Syphilis, Cytomegalovirus,Toxoplasmoz, Hepatita viral
B, Hepatita viral C) referii gravida la obstetrician-ginecolog/infecionist pentru managementul
ulterior. Detectarea la timp i tratamentul infeciilor sexual transmisibile contribuie la prevenirea
naterii premature i reducerea riscului transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
Informai gravida despre semnele de natere prematur i detectai la timp aceste semne. n caz de
iminen de natere prematur referii imediat gravida la maternitatea de referin pentru profilaxia
antiretroviral precoce a transmiterii materno-fetale a infeciei HIV.
n situaiile cu risc crescut de natere prematur profilaxia antiretroviral a transmiterii verticale

trebuie indus mai devreme ca de obicei, i anume la mijlocul trimestrului doi de sarcin. Deaceea
referii gravida la medicul infecionist la 16-18 spt. Pentru consiliere i profilaxie antiretroviral n
situaiile cu risc crescut de natere prematur:
o Infecii recurente ale tractulu genital
o Insuficien de col uterin
o Malformaii uterine
o Sarcin gemelar
o Natere prematur n anamnez
Evitai amniocenteza sau alte proceduri invazive (amnioscopie, cerclaj al colului uterin, biopsie a
corionului). n caz de necesitate imperioas a uneia dintre aceste proceduri, discui-le cu gravida i
referii gravida la infecionist cu 15- 20 zile nainte de procedur pentru iniierea profilaxiei
antiretrovirale (preparatele antiretrovirale trebuie administrate cu minimum 15 zile nainte de
procedur).
Monitorizai dezvoltarea ftului i evoluia sarcinii conform ghidului C i Carnetului Medical

Perinatal. Infecia HIV n sine nu este o indicaie pentru testarea fetal aparte.
Prezenta a asa semne ca preeclampsia, colestaza sau alte semne de Nivel de eviden
disfunctie hepatica la femeia HIV pozitiva pot indica toxicitate IV, grad
medicamentoasa de lapreparatele antiretrovirale si necesita referirea la recomandare C 14-
15
specialistul in HIV/SIDA.
Datele preliminare sugereaza ca preeclampsia este mai frecventa la femeile
sub terapie antiretrovirala decat la acelea care nu premesc tratament. Insa
manifestarile clinice ale toxicitatii preparatelor ARV si ale preeclampsiei se pot
suprapune, ca de exemplu lactoacidoza care se intalneste in ambele situatii. Deaceea
in caz de suspectie trebuie efectuate testele functiei ficatului si monitorizata
lactoacidoza sanguina. Manifestarile clinice ale lactoacidozei sunt adesea
34
nespecifice si pot include dereglari gastrointestinale, fatigabilotate, febra si scurtarea
respiratiei
Monitorizati semnele de preeclampsie, colestaza sau alte semne de disfunctie h epatica la femeia
HIV pozitiva. In caz de aparitie a lor, referiti femeia la medicul infectionist.
Tuturor femeilor HIV pozitive trebuie sa le fie recomandata terapia ARV in Nivel de eviden
sarcina si nastere. Decizia de initiere, modificare sau amendare a terapiei ARV I, grad
trebuie sa fie luata de specialistul HIV/SIDA, in colaborare cu alti specialisti, recomandare A16
asa ca obstetricianul si pediatrul. Femeile care nu necesita terapie ARV din
motivul propriei sanatati, trebuie s-o primeasca pentru prevenirea transmiterii
infectiei la copil. Terapia ARV trebuie initiata de obicei intre 28 si 32 saptamani
de sarcina si este continuata intrapartrum.
In 1994, studiul efectuat de catre AIDS Clinical Trials Group, a demonstrat ca
regimul testat de monoterapie cu zidovudina reduce riscul transmiterii infectiei pe
verticala de la 25,0% la 7,6 %. De atunci au fost testate si alte scheme de terapie
antiretrovirala, care sunt cu succes implementate in multe tari din lume
Referii repetat gravida la medicul infecionist la 28 spt.- 34 spt. De sarcin pentru consiliere i
profilaxie antiretroviral a transmitere infeciei de la mam la ft.
Coordonai cu medicul infecionist imunizrile eventuale ale gravidei HIV pozitive:
o Vaccin anti-hepatit B recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti HBc negative);
se administreazla vrsta de 0, 1 i 6 luni; pentru pacientele la care este dificil de a asigura
compleana a fost demonstrat eficacitatea schemelor de administrare a vaccinului la vrsta
de 0, 1 i 2 luni, sau 0, 7 i 21 zile.
o Vaccin anti-hepatit A recomandat pentru toate gravidele susceptibile (anti HVA negative)
cu hepatit cronic VHC i nainte de cltorii n zonele endemice; se administreaz la vrsta
de 0 i 6 luni.
o Hepatit B imuno-globulin-sau contact sexual cu persoane HbsAG pozitive la

gravidele susceptibile (anti-HBc-negative); se administreaz n primele 14 zile de la
expunere mpreun cu iniierea vaccinii anti-hepatit B.
Gravidele HIV infectate trebuie sa primeasca recomandari de a evita Nivel de eviden

alaptarea, daca alimentarea cu formule comerciale este disponibila, fezabila, I, grad
acceptabila inclusiv financiar, durabila si sigura. Alaptarea creste riscul de recomandare A 17
transmitere a infectiei de la mama la copil cu circa 14% la femeile infectate inainte
de nastere si cu 30 % la femeile infectate dupa nastere
Consiliai gravida n trimestrul trei pentru opiunile de alimentare a nou-nscutului. Dac sunt
disponibile formulele comerciale de alimentare i exist sigurana preparrii lor sigure, gravidei
trebuie s i se propun s evite alptarea la sn, care confer un risc adiional de 14% de transmitere
a infeciei HIV de la mam la ft cu o cretere de pn la 30% la mamele cu infecie acut sau
seropozitivitate recent. Riscul de transmitere este mai mare n primele luni de alimentare i la
alimentarea de lung durat. Alimentarea artificial previne 44% de infecii la copii cu o cretere
important a supravieuirii.
Gravidele HIV infectate care au viremie plasmatica detectabila trebuie sa Nivel de eviden
li se ofere operatia cezariana programata pentru reducerea riscului de I, grad
transmitere a infectiei la copil. recomandare A 18
Un reviu systematic a demonstrate reducerea riscului de transmitere a
infectiei la femeile cu operatie cezariana comparative cu nasterea vaginala.
Totodata, efectul net al operatiei cezariene ca atare nu este inca clar, deoarece
femeile care au intrat in reviu erau sub terapie ARV si nu alaptau.
35
Considerai opiunea unei cezarieine programate la 38 spt. pentru prevenirea transmiterii materno-
fetale a infeciei HIV intrapartum. Coordonai internarea gravidei cu instituia de referin pentru
natere.
Referine:
1. Prevention of HIV infection in infants and young children. Draft Strategy, WHO, 2002.
2. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. WHO, 2004.
3. NHS Executive. Reducing mother to baby transmission of HIV. Health Service Circular.
HSC1999/183.2002. London: Department of Health; 1999.
4. Cliffe S, Tookey PA, Nicoll A. Antenatal detection of HIV: national surveillance and unlinked
anonymous survey. BMJ 2001;323:3767.
5. Brocklehurst P. Interventions for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV
infection. Cochrane Database Syst Rev 2002;CD000102.
6. Cooper ER, Charurat M, Mofenson L, Hanson IC, Pitt J, Diaz C, et al.Combination antiretroviral
strategies for the treatment of pregnant HIV-1-infected women and prevention of perinatal HIV-1
transmission. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:48494.
7. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission:
a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet
1999;353:10359. AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med
1994;331:117380.
8. Lyall EG, Blott M, de Ruiter A, Hawkins D, Mercy D, Mitchla Z, et al. Guidelines for the
management of HIV infection in pregnant women and the prevention of mother-to-child
transmission. HIV Med 2001;2: 31434.
9. Hart CE, Lennox JL, Pratt-Palmore M, Wright TC, Schinazi RF, Evans-Strickfaden T, et al.
Correlation of human immuno-deficiency virus type 1 RNA levels in blood and the female
genital tract. J Infect Dis 1999;179:87182.
10. Kovacs A,Wasserman SS, Burns D,Wright DJ, Cohn J, Landay A, et al.Determinants of HIV-1
shedding in the genital tract of women. Lancet2001;358:1593601. women. Acta Obstet
Gynecol Scand 1999;78:78992..
11. Hillier SL, Nugent RP, Eschenbach DA,Krohn MA, Gibbs RS, Martin DH et al. Association
between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant.The Vaginal
Infections and Prematurity Study Group. N Engl J Med 1995;333:173742.
12. Taha TE,Hoover DR,Dallabetta GA,Kumwenda NI,Mtimavalye LA,Yang LP, et al. Bacterial
vaginosis and disturbances of vaginal flora: association with increased acquisition of HIV. AIDS
1998;12:1699706.
13. Mwanyumba F, Gaillard P, Inion I,Verhofstede C, Claeys P, Chohan V, et al. Placental
inflammation and perinatal transmission of HIV-1. J Acquir Immune Defic Syndr 2002;29:2629.
14. Wimalasundera RC, Larbalestier N, Smith JH, de Ruiter A,McG Thom SA, Hughes AD, et al.
Pre-eclampsia, antiretroviral therapy, and immune reconstitution. Lancet 2002;360:11524.
15. Collier Smyth A.Important drug warning: Zerit and Videx.http://www. fda.
gov/medwatch/safety/2001/zerit&videx_ letter. htm [accessed November 14th, 2002].
16. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, OSullivan MJ, et al. Reduction of
maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine
treatment. Pediatric AIDS Clinical Trials Group Protocol 076 Study Group. N Engl J Med
1994;331:117380.
17. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1
transmission through breastfeeding. Lancet 1992;340:5858.
18. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission:
a randomised clinical trial.The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet
1999;353:10359. 1a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med 1999;340:
97787.
Algoritm de conduita a gravidelor in contextual infectiei HIV
Gravida se pune la evidenta
36
Consilierea pretest pentru testarea
voluntara la HIV/SIDA
Testarea voluntara la HIV/SIDA
Rezultat negativ
Rezultat ELISA pozitiv
Referirea la infectionist
Consilierea
Consilierea posttest in caz
posttest de ELISA pozitiv
Test repetat
Ingrijiri
antenatale de
rutina Test pozitiv
confirmat
Test pozitiv confirmat fara
Test pozitiv confirmat cu indicatii de TARV
indicatii de TARV
Consiliere posttest pentru

Consilierea posttest profilaxia transmiterii pe
pentru TARV verticala
Conduita in echipa multidisciplinara

conform protocolului
Screeningul la infectii Terapia/profilaxia ARV Consilierea privind Consilierea pentru operatia

genitale si oportuniste, evitarea alaptarii si cezariana programata si
si tratamentul lor optiunile de alimentare stabilirea planului de nastere cu
institutia de referinta
37
INFECIA CU CITOMEGALOVIRUS
Definiie: infectia cu citomegalovirus este considerata cea mai frecventa infectie congenitala, 0,5-
2,5 % din toate sarcinile, afectand, in special, gravidele de varsta tanara.
Clasificare
a:
B25 Infecie cu citomegalovirus
Cuprinde: Infecie cu citomegalovirus
Introducere
Infecia cu citomegalovirus (CMV) este una din cele mai frecvente cauze a infecei congenitale i a
surditii neereditare. Calea principal de transmitere a virusului transplacentar, n timpul viremiei, n
primoinfecie, mult mai rar la reactivare i reinfectare, sau n timpul naterii.
Obiective
Obiectivul principal al ghidului este evitarea interveniilor nejustificate n caz de infecie suspect cu
CMV, deoarece la momentul actual sunt posibiliti foarte limitate de a preveni consecinele negative ale
acestei infecii.
Generaliti
Infecia matern primar (seroconversia) se constat la 0,3-2 % de gravide. n mediu se infecteaz
circa 30-40% de fei: n trimestrul I 40-50%, trimestrul II 8-25% i n trimestrul III 0-7%. Majoritatea
copiilor infectai sunt aparent normali la natere, dar sechele tardive (surditate i arieraie mental moderat)
se dezvolt la 40% din ei. Infecie sever generalizat manifestat prin retenie de cretere intrauterin,
microcefalie, calcificate intracraniene, hepatit este destul de rar (circa 10% din feii infectai). [2,6,7]
Conduita
Infecia matern primar se manifest prin semne nespecifice caracteristice oricrei infecii virale:
febr, slbiciune, mialgie, cefalee, uneori limfadenopatie i hepatomegalie. Infecia matern primar se
confirm prin cretere titrului de IgG specifici sau apariia IgM. De menionat c imunoglobulinele M pot
persista nfelungat dup o infecie suportat pn la sarcin i foarte frecvent indic rezultate fals-pozitive.
[7]
Dac infecia matern primar nu poate fi exclus, infectarea ftului trebuie confirmat prin
detectarea virusului prin reacia de polimerizare n lan. Amniocenteza este metoda de alegere pentru
evaluarea ftului n caz de suspecie a infeciei congenitale cu CMV, dar trebuie efectuat cel putin peste 6
sptmni de la seroconversie, ncepnd cu sptmna 19 de gestaie. Circa 40% din cei infectai se vor
mbolnvi i vor rmne cu sechele. [6,7]
Tratament specific al infeciei cu CMV nu exist.
ntreruperea sarcinii pn la 22 sptmni e posibil foarte rar n asocierea cazuistic:
Primpoinfecie matern
Semne USG nespecifice
Rezultate pozitive la amniocentez (RPL, virusologia)
Nou-nscuii cu infecie congenital cu CMV i semne de afectare a SNC trebuie tratai cu ganciclovir.
[7,8]
Recomandri generale
Dovezile disponibile nu susin screeningul la CMV de rutin la femeile nsrcinate i nu ar Nivel de
trebui propus eviden II,
grad
recomandare
38
B4
1. Recomandri nespecifice pentru gravide tinere, n special la prima sarcin:

Evitarea contactului apropiat cu copiii mici
Evitarea contactelor sexuale neprotejate i a partenerilor multipli
Evitarea transfuziilor sau numai a sngelui testat la CMV [2]
Efectuarea unei serologii la primul consult prenatal [1,4,5]
Bibliografie
1. Preece PM, Tookey P, Ades A, Peckham CS. Congenital cytomegalovirus infection: predisposing
maternal factors. Journal of Epidemiology and Community Health 1986;40:2059.
2. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD. Guideline for
infection control in health care personnel. Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control
and Hospital Epidemiology 1998;19:40763. Erratum 1998;19:493
3. Stagno S, Whitley RJ. Herpesvirus infections of pregnancy. Part 1: Cytomegalovirus and Epstein-Barr
virus infections. New England Journal of Medicine 1985;313:12704.
4. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Womens
and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence October 2003.
RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists,
5. Enkin M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxsford University
Press. 2000. P. 67-74, 119-131.
6. American Academy of Pediatrics. Cytomegalovirus infection, in: Pickering L.K. (ed.) 2000 Red Book:
Report of the Committee on Infectious Diseases 25th edition. Elk Grove Village, IL, American Academy
of Pediatrics, 2000, pages 227-230
7. Maria Grazia Revello and Giuseppe Gerna. Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus
Infection in the Mother, Fetus, and Newborn Infant. Clinical Microbiology Reviews, October 2002, p.
680-715, Vol. 15, No. 4
HERPES SIMPLEX
Definiie:
este o infecie generalizat, cel mai frecvent cu tipul 2 de virus, contractat de nou-nscut n cursul
travaliului, de la mama care prezint un herpes genital.
Clasificare
a:
P35.2 Infecie congenital cu Herpes simplex
Cuprinde: Infecie congenital cu Herpes simplex
Introducere
Incidena infeciei herpetice neonatale variaz ntre 1/2500 la 1/30000 de nateri. Infectarea nou-
nscutului se produce preponderent intranatal, la trecerea lui prin cile de natere. Consecinele infeciei
herpetice la nou-nscui sunt dezastruoase: att mortalitatea, ct i morbiditatea (afectarea SNC) sunt foarte
nalte.
Obiective
Implementarea n practica obstetrical a msurilor cu eficacitate demonstrat de prevenire a
transmiterii materno-fetale a infeciei cu virusii HSV1i HSV2.
Manifestri clinice
Simptome
Ulceraii dureroase, dizurie, eliminri vaginale sau uretrale
Simptome sistemice: febr, mialgie
Exist cazuri asimptomatice i pacienii nu tiu c sunt nfectai
Uneori, sunt prezente numai simptomele sistemice
39
Simptomele sistemice sunt mult mai frecvente n epizodul primar
Semne
Vezicule i ulceraii pe oganele fenitale externe, rareori pe col, rect
Limfadenopatie inguinal
Complicaii
Neuropatie, cu retenie urinar
Meningit aseptic
Herpesul genital primar se diagnostic corect numai n 20% cazuri.
MODUL DE TRANSMITERE
Intrapartum (90%), n caz de primoinfecie, n caz de recidive i n caz de eliminare a virusului
peripartum
Transplacentar ( 5%), la primoinfecie n trimestrele I i II, mult mai rar n trimestrul III
Postnatal (5%), la contact cu leziunile
Exist patru situaii clinice particulare (posibiliti de transmitere peripartum) a infeciei

herpetice (dup Hurraux)
Situaia clinic Frecvena acestei Riscul de herpes Conduita

situaii neonatal
Primo-infecia n peripartum (1 ++++ Cezarian

lun pn la natere) Rar (50-75%) Acyclovir la mam i ft?
Recuren n peripartum ++ Cezarian
+ (2-5%) Acyclovir la mam i ft?
Antecedente de leziuni la + Natere normal nu e

gravid sau partener, fr ++ (1/1000) contraindicat
manifestri n natere
(eliminarea asimptomatic a
virusului)
Absena antecedentelor de +++ +/- Evitarea contaminrii cu HSV n
herpes i absena leziunilor n (2/3 din cazurile de (1/10.000) sarcin cnd partenerul are
peripartum herpes neonatal) antecedente
n conformitate cu aceste variante clinice, exist trei direcii principale de prevenire a infeciei herpetice
neonatale:
Managementul infeciei herpetice primare i a recidivei n peripartum
Conduita sarcinii la gravidele cu antecedente de infecie herpetic
Prevenirea contaminrii cu HSV
I. Managementul infeciei herpetice primare i a recidivei n peripartum

Epizodul primar n sarcin
infectarea n trimestrul I i II
Conduita terapeutic depinde de forma clinic i severitatea ei; se Nivel de eviden IV, grad
folosete aciclovir per os sau intravenos recomandare C 3,5
- Aciclovir 200 mg 5 ori/zi

- Famciclovir 250 mg 3 ori/zi
- Valaciclovir 500 mg 2 ori/zi [3,5]
Tratamentul intravenos este indicat n imposibilitatea efecturii terapiei perorale: vome, stare
incontient. [3,5]
n lipsa recidivei la natere, se prevede natere per vias naturalis Nivel de eviden IV, grad
40
recomandare C5
Terapia continu cu aciclovir n ultimele 4 sptmni ale sarcinii reduce Nivel de eviden I, grad
att riscul de recidiv, ct i probabilitatea efecturii operaiei cezariene recomandare A4,5
infectarea n trimestrul III

Dac pacienta se pezint n natere cu leziuni herpetice primare, se Nivel de eviden II grad
recomand operaia cezarian recomandare B4,5
Dac epizodul primar se dezvolt dup a 34 spt, nainte de natere, se Nivel de eviden IV, grad
ncepe terapia cu aciclovir care continu pn la natere. Dac intervalul recomandare C 5
de la iniierea terapiei i natere depete 4 spt., naterea vaginal nu e
contraindicat
Herpesul genital recurent (recidive)

Nu exist dovezi n sprijinul screening-ului HSV la natere (determinarea Nivel de eviden II grad
virusului) la pacientele cu recidive ale herpesului genital n sarcin. recomandare B 1,5
Dac astfel de paciente se prezint cu leziuni herpetice n natere se recomand operaia

cezarian, dei riscul de transmitere este infim (0-3%). n lipsa lor operaia cezarian nu este
indicat. [5,6]
n cazurile cu recurene frecvente n sarcin se indic aciclovir de la a 36 Nivel de eviden IV, grad
spt. de gestaie i naterea vaginal nu este contraindicat recomandare C 4,5
Aciclovirul produce o reducere moderat a riscului de recidiv la natere i scade, dar nu total, riscul de
eliminare a virusului. [4,5]
II. Conduita sarcinii la gravidele cu antecedente de infecie herpetic
Nu exist dovezi n sprijinul screening-ului HSV la natere (determinarea Nivel de eviden II grad
virusului) la pacientele cu antecedente de leziuni herpetice recomandare B 1,5
n lipsa leziunilor n natere, naterea vaginal nu este contraindicat Nivel de eviden II grad
recomandare B 4,5
Se recomand evaluarea minuioas n valve a cilor genitale n momentul internrii la natere. [5,6]
III. Prevenirea contaminrii cu HSV

La prima vizit antenatal, se recomand de a determina dac gravida sau Nivel de eviden IV, grad
partenerul ei au avut vre-o dat herpes genital recomandare C 5
Gravidelor asimptomatice, ale cror parteneri au herpes genital, li se recomand abinerea de la
raporturi sexuale n timpul recidivelor. Utilizarea contincioas a prezervativelor n trimestrul III al sarcinii
poate diminua riscul de infectare a gravidei, desi nu este demonstrat in studii controlate. [1,5,6]
Gravidelor li se explic existena riscului de contaminare cu HSV1 n rezultatul raporturilor
oro-genitale. [5]
Identificarea femeilor susceptibile, seronegative prin testarea anticorpilor Nivel de eviden IV, grad
n sarcin nu este cost-efectiv i nu se recomand. recomandare C 4,5
La toate femeile, nu numai la cele cu antecedente de leziuni herpetice, n natere se va efectua o
examinare atent a cilor de natere, pentru a exclude prezena semnelor de herpes genital. [3,5].
Luzele, rudele ei i personalul medical cu leziuni herpetice pe fa Nivel de eviden IV, grad
trebuie s fie informate despre posibilitatea transmiterii virusului HSV1 la recomandare C 5
nou-nscut (prin contact direct sau cu minile).
Bibliografia:
1. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for
Womens and Childrens Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence
October 2003. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynecologists.
2. Enkin M. et al. A guide to effective care in pregnancy and childbirth. Third edition. Oxford
University Press. 2000. P. 67-74, 119-131.
3. National Guidelines for the Management of Genital Herpes Clinical Effectiveness Group
(Association of Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal
Diseases). Sex Transm Infect 1999;73 Suppl 1:S248.
41
4. Management of genital herpes virus infection in pregnancy. Clinical Guideline N30. Royal College
of Obstetricians and Gynecologists. March 2002. RCOG Press at the Royal College of Obstetricians
and Gynecologists.
5. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal
Disease (MSSVD). 2002 national guideline for the management of genital herpes. London:
Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal
Disease (MSSVD); 2002.
6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of herpes in pregnancy.
7. ACOG practice bulletin No. 8, October 1999. Int J Gynaecol Obstet 2000;68:16573.
CONDUITA VULVOVAGINITELOR N TIMPUL SARCINII
Definiie
Clasificare
a:
O23.5 Infecia cilor genitale n sarcin
Cuprinde: Infecia cilor genitale n sarcin
INTRODUCERE
Vulvovaginitele reprezint una din cele mai frecvente maladii infecioase asociate sarcinii. Unele din ele
(candidoza vaginal), nu acioneaz negativ asupra evoluiei sarcinii sau asupra strii produsului de
concepie. Pentru altele, dei se asociaz cu anumite complicaii ale procesului de gestaie, pn la momentul
actual nu sunt elaborate strategii care ar preveni aciunea advers asupr sarcinii. Cu toate acestea, n practica
obstetrical actual continu s fie folosite metode ineficiente, costisitoare de investigaie i de tratament ale
vulvovaginitelor, fr vre-un beneficiu demonstrat asupra pronosticului matern i fetal.
Obiectivul ghidului este de a implementa n practica obstetrical din Republica Moldova criteriile
contemporane de diagnostic a vulvovaginitelor, de reglementa indicaiile pentru tratament ale
acestor patologii, de a folosi metodele de terapie cu eficacitate demonstrat, fr aciuni adverse
asupra sarcinii i ftului, de a salva resurse neadecvat utilizate.
Manifestri clinice. Diagnostic.

Infecia vulvei i vaginului (vulvovaginitele) se manifest prin eliminri vaginale patologice, prurit i
iritaie vulvar, ct i prin miros neplcut ale secreiilor vaginale. Cele mai frecvente trei maladii
responsabile de apariia eliminrilor vaginale patologice sunt tricomoniaza (cauzat de T. vaginalis),
vaginoza bacterian (cauzat de inhibiia florei vaginale normale de ctre microorganismele anaerobe,
micoplasme i Gardnerella vaginalis) i candidoza vaginal (de obicei cauzat de C. albicans). Cervicitele
mucopurulente cauzate de Ch. trachomatis i N. gonorrhoeae pot uneori genera secreii vaginale patologice.
Cauza infeciei vaginale (vulvovaginitei) poate fi determinat prin msurarea PH-lui i examinarea
microscopic a coninutului vaginal (tabela).
PH-ul vaginal poate fi apreciat cu ajutorul hrtiei de nitrazin; un pH mai mare de 4,5 este
caracteristic pentru vaginoz bacterian (VB) i tricomoniaz.
Secreiile vaginale pot fi examinate prin diluarea lor cu 1-2 picturi de soluie fiziologic (o lamel)
i cu soluie de KOH 10% (a doua lamel).
1. Mirosul aminic (de pete) determinat ndat dup aplicarea picturii de KOH sugereaz prezena VB.
2. n preparatul diluat cu soluie fiziologic se pot vizualiza cu uurin micrile T. vaginalis.
3. n preparatul cu NaCl 0.9%, dar mai bine n frotiul dup Gramm, se pot determina celulele-chee ale
VB (celule epiteliale marginile crora sunt neclare, par roase din cauza florei anaerobe Gramm
negative abundente).
4. Miceliile i celule levurice caracteristice Candidelor mai uor se determin n preparatele prelucrate
cu KOH.
N.B. Absena lor nu exclude infecia cu candide sau tricomonade; mai multe studii au demonstrat prezena
acestor ageni patogeni prin utilizarea reaciei de polimerizare n lan (PCR) dup examen microscopic
negativ.
42
Prezena semnelor obiective de inflamaie a vulvei, a unei cantiti minime de secreii vaginale n lipsa
florei vaginale patologice sugereaz posibilitatea unei iritaii vulvare neinfecioase: mecanice, chimice,
alergice.
Diagnosticul de laborator al vulvovaginitelor

Semne/criterii Norma Vaginoza Tricomoniaza Candidoza
bacterian
Caracterul Omogene, surii, Albicioase, Galbene-verzui, Albe,
eliminrilor apr. 1 ml/zi abundente, cu bule de gaz brnzoase,
miros neplcut miros acriu
PH-ul <4,5 >4,5 >4,5 <4,5
Proba cu KOH - + - -
Celule-chee - + - -
Tricomonade - - + -
Micelii, celule +/- - - +++
levurice
VAGINOZA BACTERIAN
Diagnostic
n practica clinic VB este diagnosticat folosind criteriile Amsel (Amsel i coaut., 1983). Pentru
diagnostic este necesar prezena a minimum trei din urmtoarele patru criterii:
1. eliminri vaginale albicioase, omogene, lichide
2. prezena celulelor-chee
3. pH vaginal mai mare de 4,5
4. miros de pete a secreiilor dup aplicarea KOH de 10% (aminotest pozitiv)
O alternativ este utilizarea frotiurilor colorate dup Gramm, cu criteriile Hay/Ison:
Gradul 1 (normal): predomin morfotipurile Lactobacillus
Gradul 2 (intermediar): flor mixt, prezena unor Lactobacile, dar sunt prezente i morfotipuri
Gardnerella i Mobiluncus
Gradul 3 (Vaginoz Bacterian): predomin Gardnerela i/ori Mobiluncus. Lactobacili puini sau
abseni.
Cultivarea G. vaginalis nu poate fi folosit pentru diagnosticul VB, deoarece aceast bacterie poate fi
izolat la peste 50% de femei sntoase.
Influena asupra sarcinii

Incidena VB n sarcin variaz ntre 8,8% i 22,7%. VB n timpul sarcinii este asociat cu astfel de
complicaii ale procesului de gestaie ca ruperea prenatal a pungii amniotice, travaliu prematur, natere
prematur i endometrit postpartum sau dup operaia cezarian. Un reviu sistematic al studiilor de cohort
i caz control a determinat la gravidele cu VB o cretere de 1,85 ori a risculuui de natere prematur
comparativ cu femeile fr VB. Cel mai nalt risc al naterii premature se constat la gravidele la care VB se
diagnostic n trimestrul I al sarcinii, chiar i n situaiile cnd VB dispare n termene mai avansate de
gestaie. [4,5,6]
Recomandri
Toate femeile cu secreii vaginale patologe n sarcin trebuie testate la VB i tratate (grad de
recomandare B). Beneficiile acestui tratament includ: ameliorarea simptomaticii i a semnelor de infecie,
43
reducerea riscului complicaiilor VB din timpul sarcinii, reducerea riscului altor infecii (AST i HIV).
[1,2,3]
Mai muli specialiti recomand tratamentul sistemic al VB n sarcin. [19] Datele existente nu
sprijin efectuarea tratamentului local n sarcin. Dovezile din trei studii clinice sugereaz o cretere
semnificativ a complicaiilor sarcinii (naterea prematur i infeciile neonatale) dup tratamentul
local cu clindamicin. [13,14]
Regimul recomandat
Metronidazol 250 mg per os de trei ori pe zi timp de 7 zile
ORI
Clindamicin 300 mg per os de trei ori pe zi timp de 7 zile [25]
Multiple studii i meta-analize nu au demonstrat o asociere evident dintre utilizarea metronidazolului
n timpul sarcinii i efectele teratogene i mutagene asupra nou-nscutului. [15, 16, 17]
Exist unele dovezi c screeningul i tratamentul VB asimptomatice la gravidele din grupul nalt
de risc al naterii premature reduce incidena naterii unui copil prematur (good clinical point).
[25]
Pn la momentul actual nu s-a determinat termenul optimal de efectuare a screeningului VB
asimptomatice i nici regumul optimal de tratament al VB la gravide.
Reeind din datele existente, screeningul VB la femeille din grupul de risc nalt trebuie efectuat la
prima vizit antenatal: sunt unele dovezi n favoarea efecturii screeningului i tratamentului VB la
gravidele din grupul nalt de risc n trimestrul I al sarcinii.
Nu se recomand screeningul de rutin a VB la gravide (recomandare grad A): evidenele sugereaz

c identificarea i tratamentul vaginozei bacteriene asimptomatice nu micoreaz riscul naterii
premature i a altor complicaii ale procesului de gestaie. [18,25]
Tricomoniaza
Diagnostic
Tabloul clinic clasic const din eliminri vaginale abundente, verzui-glbui, spumoase, cu miros
neplcut; simptome de iritaie/arsur vulvar. La mocroscopia cu soluie izotonic a secreiilor vaginale se
determin protozoare flagelete, mobile. pH ul vaginal este alcalin (vezi tabela).
Influena asupra sarcinii

Tricomoniaza vaginal este asociat cu dezvoltarea unor complicaii ale procesului de gestaie aa ca
ruperea prenatal a pungii amniotice, naterea prematur, mas joas la natere. [21] Nu exist dovezi c
tratamentul tricomoniazei n sarcin reduce riscul acestor complicaii. Mai mult ca att, un studiu efectuat
n USA a determinat o cretere semnificativ a incidenei naterii premature dup tratamentul infeciei
asimptomatice cu T. vaginalis. [22]
Recomandri
Gravidele cu tricomoniaz simptomatic n sarcin trebuie tratate pentru a ameliora simptomele
clinice. Tratamentul poate fi efectuat prin administrarea a 2 grame de metronidazol n o singur priz.
[21] Metronidazolul este relativ contraindicat n trimestrul I al sarcinii i sigurana lui n sarcin nu este
determinat. Tot odat, dup cum s-a mentionat mai sus, multiple studii i meta-analize nu au demonstrat
o asociere evident dintre utilizarea metronidazolului n timpul sarcinii i efectele teratogene i mutagene
asupra nou-nscutului. [15,16,17]
Tratament alternativ pentru ameliorarea simptomelor vulvovaginitei cauzate de T. vaginalis n primul
trimestru de sarcin Clotrimazol Unguent.
44
Nu se recomand screeningul de rutin a tricomoniazei n sarcin.
Candidoza vaginal
Identificarea Candidei n cultur n absena simptomelor clinice nu este indicaie pentru tratament,
deoarece aproximativ 10-20% de femei sunt colonizate cu Candida sp. sau ali fungi.
Nu exist dovezi c candidoza vaginal poate produce coplicaii ale procesului de gestaie.
Tratamentul este efectuat pentru ameliorarea simptomelor clinice.
Recomandri
Pentru tratamentul candidozei vaginale n sarcin se recomand utilizarea unui agent local
din grupul imidazolului. Durata tratamentului trebuie s constituie 7 zile.
Regimul recomandat
Clotrimazole 1% crem vaginal
ORI
Miconazole 2% crem vaginal
ORI
Miconazole 100 mg supozitoriu vaginal
ORI
Terconazole 0,4% crem vaginal
ORI
Orice alt antimicotic local din grupul imidazolului.
Eficacitatea i sigurana tratamentului sistemic a candidozei n sarcin nu este determinat

i deaceia el nu trebuie oferit. [23]
Recomandri generale
Gravidele trebuie informate c mrirea volumului secreiilor vaginale n sarcin este o
modificare fiziologic frecvent. ns, dac aceasta se asociaz cu prurit, usturime, miros
neplcut, dureri la miciune, poate fi suspectat o infecie vaginal i sunt necesare
investigaii speciale pentru a determina cauza posibil.
Vulvovaginita nu este indicaie pentru izolarea parturientei sau a copilului de luz.
Strategii de implementarea a ghidului

Revizuirea metodelor microscopice de evaluare a frotiurilor vaginale: implementarea frotiului cu
soluie salin, proba i frotiul cu KOH, colorarea dup Gramm pentru vizualizarea celulelor-
chee; instruirea medicilor i felcerilor laborani
Instruirea medicilor de familie i a obstetricienilor: criteriile de diagnostic a vulvovaginitelor,
tehnica de colectare a materialului, evaluarea pH-lui i proba cu KOH, influena (lipsa influenei)
asupra sarcinii, metodele recomandate de tratament.
Modificarea programei de evaluare antenatal n conformitate cu ghidul: asigurarea cu reactive
(KOH, hrtie cu nitrazin), abandonarea nsmnrilor nejustificate.
Modificarea coninutului programei de instruire a studenilor, rezidenilor obstetricieni i medici
de familie, programei de perfecionare a obstetricienilor i a medicilor de familie
Bibliografie
1. Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW, DuBard MB, Copper RL. Reduced incidence of
preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Engl J
Med 1995;333:17326.
2. Morales WJ, Schorr S, Albritton J. Effect of metronidazole in patients with preterm birth in
preceding pregnancy and bacterial vaginosis: a placebo-controlled, double-blind study. Am J Obstet
Gynecol 1994;171:3459.
45
3. McDonald HM, OLoughlin JA, Vigneswaran R, et al. Impact of metronidazole therapy on
preterm birth in women with bacterial vaginosis flora (Gardnerella vaginalis): a randomised, placebo
controlled trial. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:13917.
4. Newton ER, Prihoda TJ, Gibbs RS. A clinical and microbiologic analysis of risk factors for
puerperal endometritis. Obstet Gynecol 1990;75:4026.
5. Watts DH, Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Bacterial vaginosis as a risk factor for
post-cesarean endometritis. Obstet Gynecol 1990;75:528.
6. Silver HM, Sperling RS, St. Clair PJ, Gibbs RS. Evidence relating bacterial vaginosis to
intraamniotic infection. Am J Obstet Gynecol 1989;161:80812.
7. Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK, Eschenbach DA. A case-control
study of chorioamnionic infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. New Engl J Med
1998;319:9728.
8. Sobel J, Peipert JF, McGregor JA, et al. Efficacy of clindamycin vaginal ovule vs.
clindamycin vaginal cream in bacterial vaginosis. Infect Dis Obstet Gynecol 2002.
9. Colli E, Landoni M, Parazzini F, et al. Treatment of male partners and recurrence of bacterial
vaginosis: a randomised trial. Genitourin Med 1997;73:26770.
10. Vejtorp M, Bollerup AC, Vejtorp L, et al. Bacterial vaginosis: a double blind randomized trial
of the effect of treatment of the sexual partner. Br J Obstet Gynaecol 1988;95:9206.
11. McGregor JA, French JI, Jones W, et al. Bacterial vaginosis is associated
12. with prematurity and vaginal fluid mucinase and sialidase: results of a controlled trial of
topical clindamycin cream. Am J Obstet Gynecol 1994;170:104859.
13. Joesoef MR, Hillier SL, Wiknjosastro G, et al. Intravaginal clindamycin treatment for
bacterial vaginosis: effects on preterm delivery and low birth weight. Am J Obstet Gynecol
1995;173:152731.
14. Vermeulen GM, Bruinse HW. Prophylactic administration of clindamycin 2% vaginal cream
to reduce the incidence of spontaneous preterm birth in women with an increased recurrence risk: a
randomized placebo-controlled double-blind trial. Br J Obstet Gynaecol 1999;106:6527.
15. Caro-Paton T, Carvajal A, Martin de Diego I, Martin-Arias LH, Alvarez Requejo A. Is
metronidazole teratogenic? A meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 1997;44:17982.
16. Burtin P, Taddio A, Ariburnu O, Einarson TR, Koren G. Safety of metronidazole in
pregnancy: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 1995;172:5259.
17. Piper JM, Mitchel EF, Ray WA. Prenatal use of metronidazole and birth defects: no
association. Obstet Gynecol 1993;82:34852.
18. Carey JC, Klebanoff MA, Hauth JC, et al. Metronidazole to prevent preterm delivery in
pregnant women with asymptomatic bacterial vaginosis. New Engl J Med 2000;342:53440.
19. Hay PE, Ugwumadu AHN, Jeffrey I, Manvonda JT. Oral clindamycin prevents spontaneous
preterm birth and mid trimester miscarriage in pregnant women with bacterial vaginosis. Int J STD
AIDS 2001;12(Suppl 2):701.
20. Pearlman MD, Yashar C, Ernst S, Solomon W. An incremental dosing protocol for women
with severe vaginal trichomoniasis and adverse reactions to metronidazole. Am J Obstet Gynecol
1996;174:9346.
21. Klebanoff MA, Carey JC, Hauth JC, et al. Failure of metronidazole to prevent preterm
delivery among pregnant women with asymptomatic Trichomonas vaginalis infection. New Engl J
Med 2001;345:48793.
22. 2002 national guideline on the management of trichomonas vaginalis. London: Association
for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD);
2002.
23. 2002 national guideline on the management of vulvovaginal candidiasis. London:
Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease
(MSSVD); 2002.
24. McDonald H, Brocklehurst P, Parsons J, Vigneswaran R. McDonald H, Brocklehurst P,
Parsons J, Vigneswaran R. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd..
25. 2002 national guideline for the management of bacterial vaginosis. London: Association for
Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD); 2002.
STOPUL CARDIORESPIRATOR LA GRAVIDE
46
Cauze: embolie amniotic, embolie pulmonar, infarctul de miocard, hemoragie masiv, colaps anafilactic,
intoxicare acut cu anestezici locale, hipoxie, hipercapnee, perturbri electrolitice.
Elemente care confirm diagnosticul: pacienta n com, absena pulsului carotidian.
Stopul cardiorespirator diagnosticat n afara slii de opreaie

Algoritm: N.B. Toate msurile de resuscitare la gravide sunt efectuate n Nivel de eviden II,
poziia de decubit lateral stng grad recomandare B4,5
Noteaz ora exact. ncepe resuscitarea cardio-respiratorie (RCR):
Aplic-i rapid o lovitur de pumn n regiunea sternului: se poate opri o aritmie ventricular.
Verific din nou pulsul la carotide; dac este n continuare absent procedeaz dup cum urmeaz:
Solicit ajutor de urgen
Elibereaz cile respiratorii. Realizeaz extensia gtului i penseaz-i nasul.
Aplic 2 respiraii gur la gur pentru a umfla plmmi. Exercit apoi 15 compresiuni pe torace la
nivelul 1/3 inferioare a sternului. Folosete podul palmei i greutatea trunchiului (care se transmite cel
mai bine dac nu se ndoaie membrele din coate). Ritm: 80/min,
Masajul cardiac se oprete numai pentru a face respiraia gur la gur (ritm de 15:2).
Dup ce echipa de resuscitare a sosit, continu masajul cardiac (care trebuie oprit numai cnd
bolnavul este intubat i defibrilat). n aceste momene numr cu voce tare secundele care trec.
Nu trebuie s treac >10 secunde fr masaj cardiac. Dac intubarea nu reuete, rencepe
masajul cardiac i ventileaz bolnavul cu ajutorul unei mti prevzute cu rezervor. Permite-i
anestezistului o nou ncercare dup alte 15 compresii.
Defibrilare (200-360 Joules). Se face nainte de orice, fiindc este foarte rapid i ofer mar anse
pentru oprirea unei fibrilaii ventriculare - cea mai frecvent aritmie fatal i cea mai uor de
corectat.
Roag pe cineva s se ocupe de respiraii: 100% O 2 pe masc. Nivel de eviden II,
grad recomandare B1,4,5
Roag pe cineva s canuleze o ven central sau o ven periferic (nu de la picior). Dac este
folosit numai o linie periferic (n bra) maseaz braul dup injectarea fiecrui medicament pentru
a favoriza transportul spre inim.
Conecteaz pacientul la un monitor cardiac. Care este ritmul?
Not: disociaia electro-mecanic nseamn c ritmul pe ECG este normal dar nu exisl puls.
Ateapt 1 min dup administrarea fiecrui medicament nainte de a trece la pasul urmtor.
Nu opri masajul cardiac (ex: fiindc eti distrat sau te uii la monitoareie ECG).
Cere s se pregteasc medicamentele ce pot fi folosite n astfel de urgene: adrenalin l0ml
1:10.000, sau atropin 3 mg i/v; 50 ml bicarbonat 4% numai dup >10 min de resuscitare;
isoprenalin 2 mg n 500 ml cu dextroz 5%.
Dac nu se reuete obinerea accesului i/v urmtoarele medicamente se pot administra prin tub
endotraheal: adrenalin, atropin i lignocain.
Folosete o doz dubl fa de cea recomandat pentru calea i/v.
Alte probleme: O singur persoan trebuie s coordoneze toate aciunile. Aceasta trebuie s palpeze
pulsul (dup fiecare defibrilare) i s diagnosticheze ritmul, dar n rest nu trebuie s fac nimic altceva
dect s dea ordine. Este esenial s existe o astfel de persoan experimentat care s aib o vedere de
ansamblu i s ia toate deciziile.
Dac exist vreo suspiciune c stopul cardiac este produs de hipoxemie, Nivel de eviden II,
prioritatea nr 1 este adininistrarea de O2 100% pe tub endotraheal. grad recomandare B4,5
Folosete-te de tot personalul care este n jurul tu (max 5).

Roag o asistent s gseasc foaia pacientului i s-1 cheme dac se poate pe doctorul curant.
Dac nu reueti s prinzi o ven, dubleaz sau tripleaz dozele i administreaz substanele endotraheal
(adrenalin sau atropin).
Intervalele ntre ocurile electrice 3 i 4 nu trebuie s fie mai mari de 2 minute. Nu ntrerupe manevrele de
resuscitare cardiorespiratorii mai mult de 10 secunde dect pentru a defibrila.
47
Adrenalina este medicamentul de elecie: crete fluxul sanguin miocardic i cerebral n timpul compresiunilor
cardiace aa c trebuie administrat la fiecare 2-3 minute n timpul manevrelor prelungite de resuscitare.
Ventilaia adecvat este preferat bicarbonatului pentru prevenirea acidozei: fr o ventilaie adecvat
administrarea de bicarbonat poate agrava o acidoz intracelular (CO2 extracelular se mut rapid n interiorul
celulei ca rspuns la o concentraie crescut de bicarbonat extracelular). Bicarbonatul n exces poate el nsui
produce aritmii grave. Se folosete numai n situaiile de resuscitare prelungit.
Injeciile intracardiace nu sunt recomandate. Rareori se ajunge n ventriculul n care se intenioneaz s se

ajung i n plus determin ntreruperi de durat a masajului cardiac extern. Au i numeroase complicaii:
pneumotorax; lezarea miocardului sau a unei coronare; aritmii la administrarea de adrenalin intramiocardic.
Stimularea extern (pacing) este indicat numai dac exist semne de activitate electric (ex: unde P).
Folosete stimularea ventricular transvenoas (sau cea transloracic, care ns este mai puin eficient).
nainte de stimulare pentru un bloc arterial complet, ncearc stimulare mecanic (masaj cardiac) atropin
(0,6 mg/5 min pentru a menine un puls peste 60/min; maxim: 2 mg) perfuzie cu isoprenalin (care se
ncepe cu 2 mig/min).
ngrijirea dup resuscitare: solicit ajutorul unui specialist n luarea oricrei decizii. Transfer pacientul
la terapie intensiv pentru monitorizare complet i tratament (administreaz O2 100% i consider posibilitatea
ventilaiei artificiale; perfuzie cu lignocain dup o fibrilaie sau tahicardie ventricular).
Stopul cardiorespirator diagnosticat pe masa de opreaie

Algoritmul:
1. Aplic-i rapid o lovitur de pumn n regiunea sternului: se poate opri o aritmie ventricular.
2. Defibrilare (200-360 Joules)
3. Intubare traheal i pornirea ventlaiei mecanice cu oxigen de 100 %
4. n caz de lipsa efectului n cursul 1 min se extrage ftul n timp maxim de 2 min (supraveuirea lui
dureaz 5- 6 min dup stopul cardiac al mamei).
5. Se clameaz vasele uterine.
6. Se trece la algoritmul standard de resuscitare.
Bibliografie:
1. Baskett PJ. Advances in cardiopulmonary resuscitation. Br J Anaesth 1992; 69: 182193.
2. Grille JA, Gonzalez ER. Changes in the pharmacotherapy of CPR. Heart Lung 1993; 22: 548-553.
3. Niemann JT. Cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 1992; 327: 1075-1080.
4. Safar P. Cerebral resuscitation after cardiac arrest: research initiatives and future directions. Ann Emerg
Med 1993; 22: 324349.
5. Von Planta M, Bar-Joseph G, Wiklund L, et al. Pathophysiologic and therapeutic implications of acid
base changes during CPR. Ann Emerg Med 1993; 22: 404410.
6. Weil MH, Noc M. Cardiopulmonary resuscitation: state of the art. J Cardiothorac Vase Anesth 1992; 6:
499-503.
48
II.PROTOCOALE N NGRIJIRILE
INTRANATALE
49
CONDUITA NATERII I A PERIOADEI POSTNATALE LA FEMEILE HIV-INFECTATE
Scopul ghidului este implementarea n conduita intra- i postnatal a gravidelor HIV-infectate a

recomandrilor clinice, bazate pe dovezi, menite s reduc transmiterea perinatal a acestei infecii (n
special, prin chimioprofilaxia antiretroviral i folosirea judicioas a operaiei cezariene, dar i prin
consilierea, informarea femeilor despre aceast problem) i s diminueze riscul complicaiilor materne i
fetale n natere i perioada postpartum
I. TRANSMITEREA PERINATAL A INFECIEI HIV I ROLUL OPERAIEI CEZARIENE
1. Transmiterea perinatal a infeciei HIV
Fr aplicarea msurilor de profilaxie, rata transmiterii perinatale a infeciei HIV constituie
aproximativ 25%. Infectarea ftului/nou nscutului se poate produce pe parcursul sarcinii, n natere i
postnatal, prin laptele matern; totui, ntre 2/3 i 3/4 din toate cazurile de transmitere perinatal par s se
produc nainte de i pe parcursul naterii.
2. Factorii principali care determin transmiterea intranatal a infeciei HIV/SIDA
Nivelul HIV RNA: exist o corelaie direct ntre riscul de transmitere perinatal a infeciei i nivelul HIV
ARN. Riscul este extrem de mic n cazurile cnd ncrctura viral plasmatic nu se apreciaz.
Utilizarea preparatelor antiretrovirale: rata transmiterii perinatale scade nu numai datorit micorrii
concentraiei plasmatice a virusului HIV sub aciunea preparatelor. Este demonstrat prezena altor
mecanisme de protecie, independente de nivelul viremiei la natere, care reduc gradul de infectare a nou
nscuilor (vezi ). Deaceia, administrarea intranatal profilactic a preparatelor antiretrovirale este
recomandat tuturor gravidelor HIV-infectate, indiferent de nivelul antenatal al HIV ARN.
Termenul de gestaie. Naterea prematur mrete semnificativ rata transmiterii.
Durata perioadei alichidiene. Probabilitatea infectrii nou / nscutului crete direct proporional cu
durata perioadei alichidieine. Dup 4 ore de la ruperea membranelor, operaia cezarian nu pare s reduc
riscul de transmitere perinatal a infeciei.
Dezlipirea prenatal a placentei normal nserate, chorioamnionita i
Procedurile obstetricale invazive (monitorizarea scalpului fetal, amniocenteza, epiziotomia, aplicarea
forcepsului sau a vacuum-extractorului) mresc riscul de transmitere a virusului.
Alimentaia la sn este responsabil de circa 50% din toate cazurile de infectare copiilor: abolirea
lactaiei scade cu circa 45% rata transmiterii perinatale.
3. Rolul operaiei cezariene
Mai multe studii efectuate pn la implementarea n practic a terapiei antiretrovirale combinate i a
tehnicilor de determinare a ncrcturii virale plasmatice au demonstrat c operaia cezarian programat
reduce semnificativ, cu circa 55-80%, rata transmiterii perinatale a infeciei HIV. Efectul benefic al naterii
abdominale se pstreaz i n cazul analizei studiilor care elimin contribuia profilactic a tratamentului
antiretroviral. n cazul asocierii operaiei cezariene programate cu administrarea profilactic a ZDV rata
transmiterii perinatale se reduce pn la 2%.
Operaie trebuie efectuat naintea debutului travaliului, pe membrane intacte.
Pn la momentul actual, ns, nu este determinat cu certitudine dac operaia cezarian este benefic
n reducerea transmiterii perinatale a infeciei HIV la femeile aflate sub terapie antiretroviral i nivel
nedetectabil al virusului n plasm. n aceste situaii rata transmiterii perinatale este sub 2% i nu se tie dac
este diminuat prin operaie cezarian.
nainte de a lua o decizie privind modalitatea de natere trebuie luate n consideraie urmtoarele:
la femeile neinfectate cu HIV mortalitatea i morbiditatea general n operaia cezarian este de 5-7 ori
mai nalt dect dup naterea vaginal.
la femeile HIV-infectate s-a constat i o uoar cretere a morbiditii postoperatorii majore
(endometrite, pneumonii, infecii ale plgii etc) comparativ cu cele fr infecia HIV.
Dac se decide n favoarea operaiei cezariene programate, cea mai bun opiune este de a o efectua
la termenul de 38 de sptmni pentru a micora probabilitatea debutului spontan al travaliului i / sau
ruperea prenatal a pungii amniotice i efectele lor asupra ratei de transmitere a infeciei.
50
n concluzie, decizia referitor la modul naterii la femeile HIV-infectate este complex i este
influenat de o mulime de factori, inclusiv de indicaii pur obstetricale (bazin strmtat, anamneza
obstetrical complicat, poziii anormale a ftului etc). Decizia trebuie luat de femeie dup discutarea cu
lucrtorul medical a beneficiilor i riscurilor cunoscute i poteniale asupra sntii sale i a nou-nscutului a
interveniilor propuse. Decizia femeii trebuie respectat i se va asigura o asistena medical optimal pentru
opiunea aleas de ea.
II. CONSILIEREA INTRANATAL
Consilierea intranatal a femeii referitor la riscurile de transmitere a infeciei HIV trebuie s conin
urmtoarea informaie:
terapia antiretroviral se administreaz att pentru a opri / ncetini evoluia bolii, ct i pentru a
reduce ncrctura viral i probabilitatea transmiterii verticale a virusului. Terapia cu ZDV trebuie
administrat tuturor gravidelor infectate, cel puin pentru a reduce rata transmiterii perinatale a infeciei HIV
(vezi ).
operaia cezarian reduce semnificativ riscul transmiterii perinatale a infeciei HIV la femeile care:
1) nu primesc terapie antiretroviral, 2) crora li se administreaz ZDV, dar cu nivel necunoscut al HIV
ARN, 3) cu un nivel detectabil al HIV ARN.
nu exist suficiente date care s evalueze beneficiul operaiei cezariene pentru nou / nscuii de la
mamele tratate cu preparate antiretrovirale i nivel nedetectabl al HIV ARN. Lund n consideraie rata foarte
mic de transmitere n aceast grup, este puin probabil ca operaia cezarian programat s ofere careva
beneficii n reducerea riscului de transmitere.
nu se cunoate cu certitudine dac efectuarea operaiei cezariene la scurt timp dup debutul
travaliului sau rupere a pungii amniotice pentru a scurta travaliul i a evita naterea vaginal reduce riscul de
transmitere vertical a infeciei. Conduita femeilor care au fost programate pentru operaia cezarian
internate la natere cu membranele rupte trebuie individualizat n dependen de durata perioadei
alichidiene, progresia travaliului, nivelul plasmatic al HIV ARN, terapia antiretroviral curent i ali factori
clinici.
femeia este informat despre riscurile asociate cu operaia cezarian, riscuri care trebuie balansate cu
posibilele beneficii asupra sntii nou / nscutului.
se discut necesitatea evitrii alimentaiei la sn
femeii i se explic limitele datelor existente privind prevenirea transmiterii perinatale a infeciei HIV.
Dup o informare i consiliere minuioas trebuie respectat decizia femeii referitor la modalitatea de natere
III. CONDUITA INTRANATAL A GRAVIDELOR HIV-INFEFCTATE: principii generale.
1. Gravidei i se ofer informaia necesar referitor la riscul de transmitere perinatal a infeciei HIV,
necesitatea chimioprofilaxiei antiretrovirale, rolul operaiei cezariene i riscurile posibile (vezi p.I, p. II i )
pentru luarea deciziei referitor la modalitatea de natere.
2. Se respect msurile speciale de prevenire a contaminrii: folosirea mnuilor, halatelor
impermeabile, ochelarilor de protecie; folosirea seringilor de plastic pentru proceduri, mnuirea i
depozitarea atent a acelor i instrumentelor ascuite; evitarea nmnrii instrumentarului folosit altor
membri ai echipei; utilizarea mnuilor lungi pentru extracia placentei etc. (vezi p. VI)
Personalul medico-sanitar trebuie s fie instruit cum s respecte precauiile de aprare i trebuie asigurat
cu materialele de protecie necesare.
3. La femeile care au fost sub terapie antiviral n timpul sarcinii, administrarea preparatelor
antiretrovirale nu se ntrerupe.
4. La femeile HIV-pozitive care nu au primit preparate antivirale n sarcin, este aplicat urmtoarea
schem de profilaxie:
ZDV / 3TC/niverapin - la nceputul travaliului 600 mg de ZDV, apoi 300 mg ZDV fiecare 3 ore pn la
naterea copilului plus 300 mg 3TC la nceputul travaliului, continuat cu 150 mg 3TC oral la fiecare 12 ore,
pe toat durata travaliului plus nevirapina (200 mg la debutul travaliului, o singur doz).
5. Dac este programat operaia cezarian, terapia antiretroviral (administrarea intravenoas a

ZDV) trebuie iniiat cu 3 ore pn la intervenie pentru a atinge un nivel sanguin adecvat al preparatului.
n perioada postnatal terapia antiviral este administrat nou-nscutului (vezi).
51
6. Se evit maximal posibil procedurile invazive i se scurteaz contactul nou-nscutului cu sngele /
secreiile materne:
se evit monitorizarea fetal prin electrod ataat scalpului, recoltarea de snge pentru determinarea pH-
ului sngelui din scalpul fetal, amniocenteza etc
se evit ruperea artificial a membranelor
se evit epiziotimia; la epiziorafie se folosete pensa
se scurteaz travaliul ct mai mult posibil, inclusiv prin aplicarea oxitocinei
evitarea manevrelor obstetricale: versiunea intern i extern, aplicarea forcepsului
cordonului ombilical este pensat imediat dup naterea copilului
curarea minuioas, imediat dup natere, a nou-nscutului: se spal cu ap cald i spun de secreiile
genitale materne, se aspir (atent) secreiile din oro-faringe, se spal minuios ochii.
7. Dac se ateapt o durat a perioadei alichidiene mai mare de 4 ore, se recomand dezinfectarea
vaginului cu clorhexidin 0,25%.
8. n operaia cezarian se recomand administrarea profilactic a antibioticelor (Cefazolin 1,0 g, i/v, dup
pensarea cordonului ombilical, i dou doze suplimentare la interval de 8 ore)
9. n ruperea prenatal a pungii amniotice la termene de gestaie sub 30-32 de sptmni, decizia referitor
la tactica de conduit se ia lund n consideraie riscurile prematuritii i cele ale infectrii nou-
nscutului.
9.3. SITUAII PARTICULARE

9.3.1. Femeia HIV-infectat sub tratament antiviral i nivel nedetectabil de HIV ARN.
Femeii I se explic c riscul de transmitere perinatal a HIV n caz de nivel persistent nedetectabil a HIV
ARN n snge este mic, probabil 2% sau mai puin, chiar i dup naterea vaginal. La momentul actual
nu se cunoate dac efectuarea operaiei cezariene va diminua i mai mult acest risc. Operaia cezarian
comport un risc mrit de complicaii comparativ cu naterea per vias naturalis i aceste riscuri trebuie
balansate cu beneficiile incerte ale interveniei chirurgicale n aceast situaie.
Nu exist nici date care s demonstreze lipsa efectului operaiei cezariene la aceste femeii. Deaceia dac
femeia alege operaia cezarian, decizia ei trebuie respectat.
Dac se alege naterea vaginal, trebuie minimalizat durata perioadei alichidiene i evitate procedurile
invazive (monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)
Femeia nu trebuie s ntrerup tratamentul antiretroviral (pentru a asigura un efect maximal i a preveni
dezvoltarea rezistenei virale).
Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni
9.3.2. Femeia HIV-infectat programat pentru operaia cezarian dar care se interneaz la
scurt timp dup debutul travaliului sau rupere a membranelor
Imediat este iniiat tratamentul cu ZDV, intravenos.
Dac naterea progreseaz rapid, femeia trebuie lsat s nasc vaginal.
Dac se constat o dilatare mic a colului i este anticipat un travaliu ndelungat, poate fi administrat
doza iniial intravenoas de ZDV (300 mg) i efectuat operaia cezarian. O alternativ este
administrarea oxitocinei pentru a accelera naterea i a micora durata perioadei alichidiene / durata
naterii.
n naterea vaginal se evit procedurile invazive.
Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni.
9.3.3. Femeia HIV-infectat sub tratament antiretroviral i nivel detectabil al HIV ARN la sfritul
sarcinii sau cu tratament instituit tardiv
Dei primete tratament antiretroviral, probabilitatea infectrii nou nscutului la un nivel detectabil al
viremiei este destul de mare i operaia cezarian poate fi benefic n diminuarea riscului de transmitere
perinatal. Femeia este informat despre riscurile interveniei chirurgicale i ea va lua decizia final.
52
Dac se alege operaie cezarian programat, ea trebuie efectuat la termenul de 38 de sptmni, pentru
a evita nceputul spontan al travaliului i ruperea pungii amniotice.
Administrarea intravenoas a ZDV trebuie nceput cu cel puin 3 ore pn la operaie, pentru a asigura
un nivel terapeutic adecvat al medicamentului. Alte preparate se continu conform schemei de tratament.
Copilul trebuie tratat cu ZDV timp de 6 sptmni
Dac se consider c exist un risc crescut de transmitere a infeciei HIV nou-nscutul primete ZDV+ o
doz NVP sau ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6 sptmni
9.3.4. Femeia HIV-infectat fr tratament antiretroviral i nivel necunoscut al HIV ARN
A. Dac femeia se prezint pn la nceputul travaliului:
operaia cezarian programat este opiunea optimal.
se instituie terapia tripl: administrarea intravenoas a ZDV, care trebuie nceput cu cel puin 3 ore pn
la operaie, pentru a asigura un nivel terapeutic adecvat al medicamentului + o doz de NVP+3TC.
Nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6 sptmni
B. Dac femeia se prezint n travaliu sau refuz operaia cezarian:

se administreaz profilactic: ZDV n perfuzie (2 mg/cg doza iniial, urmat de 1 mg/cg/or pn la
sfritul travaliului) n asociere cu 3TC oral (300 mg la nceput, continuat cu 150 mg la fiecare 12 ore) i
o monodoz de 200 mg de NVP.
trebuie minimalizat durata travaliului / perioadei alichidiene, inclusiv prin administrarea oxitocinei, i
evitate procedurile invazive (monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)
nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6 sptmni
9.3.5. Femeile care nu au fost examinate antenatal la infecia HIV

se recomand testarea rapid pentru depistarea infeciei HIV, folosind cel puin 2 din urmtoarele teste:
test sanguin Murex Diagnostics, Hercross, GA; test salivar Orasure Test Sistem; test urinar Calypte 1.
n cazul a dou teste rapide pozitive se administreaz profilactic: ZDV n perfuzie (2 mg/cg doza
iniial, urmat de 1 mg/cg/or pn la sfritul travaliului) n asociere cu 3TC oral (300 mg la nceput,
continuat cu 150 mg la fiecare 12 ore) i o monodoz de 200 mg de NVP. Se poate utiliza una din
schemele din p. III.6 (probabil, mai puin eficiente)
trebuie minimalizat durata travaliului / perioadei alichidiene, inclusiv prin administrarea oxitocinei, i
evitate procedurile invazive (monitorizarea scalpului, epiziotomia, forcepsul etc)
nou-nscutul trebuie s primeasc ZDV+3TC+ o doz NVP timp de 6 sptmni
IV. CONDUITA POSTNATAL
1. Dup natere se rediscut cu luza necesitatea evitrii alimentaiei la sn n scopul diminurii

riscului de transmitere perinatal a infeciei HIV, ct i
luza trebuie asigurat cu amestecuri pentru alimentaie artificial i nvat cum s le prepare
se administreaz medicamente pentru stoparea lactaiei, se asigur o supraveghere riguroas asupra strii
glandelor mamare pentru a evita mastita puerperal
se ncurajeaz un contact ct mai strns ntre mam i nou-nscut
dac femeia nu accept alimentaia artificial sau nu poate fi asigurat cu amestecuri pentru alimentaie
artificial se recomand alimentaia exclusiv la sn, care este asociat cu o rat mai mic a transmiterii
perinatale a infeciei HIV comparativ cu alimentaia mixt
trecerea de la alimentaia la sn la cea artificial trebuie s fie rapid, imediat.
2. Se asigur o monitorizare atent a strii generale, a involuiei uterului, caracterului lochiilor, a

plgii postoperatorii
3. Cu pacienta HIV-infectat trebuie discutat necesitatea instituirii sau continurii tratamentului

antiretroviral. Stresul postnatal, necesitatea de a depune eforturi susinute pentru a ngriji nou-
nscutul pot mpiedica respectarea regimului de terapie prescris. Lucrtorii medicali trebuie s
53
depisteze precoce primele semne ale unei depresii postnatale i s asigure tratamentul ei adecvat,
deoarece ea poate influena negativ respectarea schemei de tratament. nclcarea regimului
terapeutic este asociat cu control antiviral neadecvat, dezvoltarea rezistenei i pronostic
ndeprtat agravat.
4. Femeile sub monoterapie de ZDV n timpul sarcinii trebuie reexaminate dup natere prin
evaluare clinic, apreciere a nivelului CD4+ i a nivelului HIV ARN pentru a determina
necesitatea reajustrii terapiei antiretrovirale. Trebuie asigurat accesul la i continuitatea
tratamentului antiretroviral necesar.
5. Pentru a ncuraja respectarea regimului de tratament, pentru femeile HIV-infectate i familiile lor
este foarte important asigurarea unor ngrijiri medicale adecvate i suport din parte unui numr
variat de servicii aa ca cel medical primar, obstetrical, pediatric, a specialitilor n infecia HIV,
servicii de planificare familiar, psihologic, asisten social.
6. Perioada postnatal este un moment oportun pentru rediscutarea opiunilor contraceptive i de

planificare familiar.
7. Cu specialistul n tratamentul infeciei NIV/SIDA este reevaluat necesitatea administrrii

vaccinurilor i a profilaxiei infeciilor oportuniste.
Bibliografie
1. ACOG. Scheduled Cesarean delivery and the prevention of vertical transmission of HIV infection.
ACOG Committee Opinion #234, May 2000.
2. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal
cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 347: 164750, 1996.
3. Blattner W, Cooper E, Charurat M, et al. Effectiveness of potent antiretroviral therapies on reducing
perinatal transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa (Abst
LbOr4), July 914, 2000.
4. Cao Y, Krogstad P, Korber BT, et al. Maternal HIV-1 viral load and vertical transmission of infection:
The Ariel Project for the prevention of HIV transmission from mother to infant. Nat Med 3: 54952,
1997.
5. Chuachoowong R, Shaffer N, Siriwasin W, et al. Short-course antenatal zidovudine reduces both
cervicovaginal human immunodeficiency virus type 1 levels and risk of perinatal transmission. J Infect
Dis 181: 99106, 2000.
6. Coutsoudis A. Method of feeding and transmission of HIV-1 from mothers to children by 15 months of
age: prospective cohort study from Durban. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa
(Abst LbOr6), July 914, 2000.
7. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in
prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 353: 10359, 1999.
8. Garcia PM, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of plasma human immunodeficiency virus type-1
RNA and the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 341: 394402, 1999.
9. Gray G. The PETRA study: early and late efficacy of three short ZDV/3TC combination regimens to
prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South
Africa (Abst LbOr 5), July 914, 2000b.
10. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with
zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda. HIVNET
012 randomised trial. Lancet 354: 795802, 1999.
11. Hanna G, Hueppchen N, Kriebs J, Moore R, Anderson J, Pressman E. Post-cesarean febrile
morbidity in HIV-infected patients. Am J Obstet Gynecol 176: 59, 1997.
12. International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of
human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 340: 97787, 1999.
13. Kind C, Rudin C, Siegrist CA, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect
of elective Caesarean section and zidovudine prophylaxis. AIDS 12: 20510, 1998.
54
14. Kuhn L, Abrams EJ, Matheson PB, et al. Timing of maternal-infant HIV transmission: associations
between intrapartum factors and early polymerase chain reaction results. New York City Perinatal HIV
Transmission Collaborative Study Group. AIDS 11: 42935, 1997.
15. Lallemant M, Jourdain G, Le Coeur S, et al. Perinatal HIV prevention trial, Thailand: simplified and
shortened zidovudine prophylaxis regimen as efficacious as PACTG 076. XIII International AIDS
Conference, Durban, South Africa (Abst LbOr3), July 914, 2000.
16. Maiques V, Garcia-Tejedor A, Perales A, Navarro C. Intrapartum fetal invasive procedures and
perinatal transmission of HIV. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 87: 637, 1999.
17. Maiques-Montesinos V, Cervera-Sanchez J, Bellver-Pradas J, Abad-Carrascosa A, Serra-Serra V.
Post-cesarean section morbidity in HIV-positive women. Acta Obstet Gynecol Scand 78: 78992,
1999.
18. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk factors for perinatal transmission of human
immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N Engl J Med 341: 38593, 1999.
19. Shaffer N, Chuchoowong R, Mock PA, et al. Short course zidovudine for perinatal HIV-1
transmission in Bangkok, Thailand: A randomised controlled trial. Lancet 1999;353:773-80.
20. Wiktor SZ, Ekpini E, Karon JM, et al. Short-course oral zidovudine for prevention of mother-to-child
transmission of HIV-1 in Abidjan, Cote dIvore: A randomised trial. Lancet 1999;353:781-5.
21. Wade NA, Birkhead GS, Warren BL, et al. Abbreviated regimens of zidovudine prophylaxis and
perinatal transmission of the human immunodeficency virus. N Engl J Med 1998;339:1409-14.
22. Wade NA, Birkhead GS, French PT. Short courses of zidovudine and perinatal transmission of HIV. N
Engl J Med 1999;340:1042-3.
PROTOCOL
DE ACORDARE A SUPORTULUI PSIHO-EMOIONAL N NATERE
Definiiile. Emoiile femeii n timpul travaliului dau dovad de faptul c parturienta simte necesitatea
de a avea lng ea persoan apropiat care o va ncuraja i -i va acorda un suport fizic i moral. Este
inacceptabil conduita cnd parturienta rmne singur fr supraveghere i susinere cu fric i durerea ei.
Asistena medical intrapartum trebuie s fie adresat familiei pentru a satisface necesitile mamei,
copilului i ntregii familii nu numai n ce privete aspecte fiziologice ale naterii, ci i cele intelectuale i
emoionale.
Introducere.
n viaa unei femei i a familiei perioada intrapartum este foarte important n aspectul ei Nivel I de
fizic, emoional, social i spiritual. Dispoziia psiho-emoional pozitiv pe parcursul eviden, grad
sarcinii devine deosebit de important n timpul naterii. Trebuie luat n consideraie de
faptul c naterea este cel mai fericit eveniment din viaa femeii i ntregii familii. Acest recomandare
leitmotiv trebuie s persiste de la momentul internrii n maternitate i n continuare A 2,11,12
este nlturarea componentului

Scopul acordrii suportului psiho-emoional n natere
psihogen al durerii, crearea la parturienta convingerii c sarcina i naterea sunt
procese fiziologice, cu evoluia benefic, iar durerea la natere i complicaiile pot fi
diminuate.
Avantajele suportului psiho-emoional n natere: Nivel I de
eviden, grad
de
recomandare
A2
1. Favorizarea ameliorrii forelor de contracie uterine,

2. Reducerea ratei anomaliilor forelor de natere
3. Diminuarea durerii i disconfortului n natere
4.
5. Reducerea frecvenei utilizrii remediilor uterotonice i analgetice, aa numita demedicalizarea
travaliului
6. Inspirarea ncrederii i siguranei ntr-un final favorabil
7. Ameliorarea rezultatelor neonatale, reducerea numrului de nou-nscui cu scor Apgar jos
55
8. Lipsa oricrui risc legat de suportul parturientei, fiind necesar depunerea efortului pentru ca
parturienta s fie ncurajat de rudele apropiate i de personalul medical special antrenat
9. Micorarea numrului prerilor negative despre procesul naterii.
Cine poate acorda suportul psiho-emoional la natere?

Partenerii principali la o parturient n natere sunt:
personalul medical (moaa, asistenta medical, medicii obstetricieni i neonatologi) Nivel II de
eviden,
grad de
recomandare
B15
persoana de susinere: adesea gravida prefer s fie susinut de ctre so, cu toate c mama,
sora prietena sau orice alt persoan pot ndeplini de minune acest rol.
Obiectivul principal al suportului psiho-emoional din

partea personalului medical
Parturientele care au beneficiat de cursuri prenatale (antenatale), care se bucur de Nivel I de
susinere psiho-emoional permanen din partea personalului medical deosebit de rar eviden,
necesit anestezie medicamentoas remediile uterotonice i interveniile chirurgicale. grad de
recomandare
A 6,11
ngrijirea i suportul iniial

- Internarea parturientei n maternitate trebuie efectuat ntr-un mod prietenos i reconfortant, politicos i
confidenial, lund n consideraie demnitatea i ijiena femeii.
- Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesit o apreciere complet datele din carnet
medical perinatal.
- Necesitatea oricrei proceduri este strict individual. OMS recomand abandonarea brbieritului i
reducerea la minim a clisterelor.
- La dorin femeia poate folosi hainele i lenjeria personale. OMS nu recomand ca parturienta i
partenerul ei s fie n mod obligatoriu mbrcai n haine spitaliceti.
- Dup efectuarea investigaiilor i msurrilor obstetricale i generale trebuie Nivel II de
completat fia medical dup ce parturienta mpreun cu persoana de susinere este eviden,
nsoit de moa n sala de travaliu. grad de
recomandar
e B 15
ngrijirea i suportul n salonul de travaliu

PRIMA PERIOAD DE NATERE
Nivel I de
eviden,
grad de
recomandar
- n secia de natere moaele i surorile au obligaia de a informa i de a reasigura e A 11
gravida n legtur cu explicaiile referitoare la diferite examinri i proceduri care vor
Nivel II de
fi efectuate.
eviden,
grad de
recomandar
e B 14
56
- Este important ca personalul medical s lucreze n sensul stabilirii unei relaii de nelegere i
ncredere cu femeia i partenerul ei.
- Medicul de gard sau moaa apreciaz repetat anamneza i datele din carnet medical perinatal.
- Dup examinarea somatic i obstetrical se stabilete diagnosticul clinic i programul conduitei a
naterii se completeaz partograma.
- Pentru reducerea unei reacii psiho-emoionale negative personalul medical acord suportul
parturientei permanent (ncurajarea, lauda, promovarea calmului, audierea muzicii, ce reduce frica i
anxietatea, etc.).
- Personalul medical nva parturienta s foloseasc metodele antialgice, i susine confortul
fizic, emoional i spiritual, roage partenerul s urmreasc procedurile i exerciiile de
respiraie i relaxare.
- Comportarea femeii trebuie s fie activ. Ea va fi ncurajat s se deplaseze, s-i Nivel I de
modifice poziia corpului la dorin ceea ce permite: eviden,
grad de
recomandar
e A2,13
De a reduce disconfortul n timpul travaliului;
De a reduce numrul naterilor patologice;
De a reduce necesitatea administrrii a remediilor uterotonice i analgetice;
De a reduce traumatismul perineului i vaginului;
Mai preferabile sunt diverse variante ale poziiei verticale i semiverticale: (n picioare pe
loc sau umblnd; n genunchi, pe glezne sau n pirostrii sau n decubit lateral stng) (vezi
Anexa 1);
Se recomand alimentaia n porii mici sub form de lichid sau semilichid la dorina femeii.
O astfel de diet const n: ceai, sucuri de fructe, ou moi, feliue de pine cu unt, biscuii,
supe limpezi i fructe coapte. Unele gravide prefer gustri cu coninutul caloric crescut i
buturi.
Recomandri pentru personalul medical:

Este necesar s fii atent, s nu criticai sau judecai i nici s facei o persoan s se simt
vinovat;
Trebuie s recunoatei fiecare parturient ca o personalitate distinctiv i s artai interes
pentru fiecare;
Ascultai atent i nelegei corect tot ce v spune femeia sau partenerul ei;
Artai empatie i reacionai ntr-un mod pozitiv.
Calitile caracteristice pentru personalul medical:

nu arogant, organizat;
energic, flexibil;
inspir ncredere (verbal, vocal, vizual);
un bun ausculttor i predispune la discuii;
privete pacientului n ochi, arat empatie,..... i gata de ajutor.
METODE DE RELAXARE N NATERE
Scopul principal al relaxrii n travaliu este:

- Reglarea dispoziiei,
- Crearea confortului psiho-emoional pozitiv,
- Asigurarea accesului optim de O2 la ft,
- Reducerea anxietii, durerii, fricii i oboselii,
- Micorarea necesitii n analgetice.
57
RECOMANDRI PRACTICE PARTURIENTEI DESPRE RESPIRAIA I RELAXAREA
CORECT N TIMPUL NATERII
Alegei o poziie comod (n picioare, pe ezute, culcat pe o parte, n genunchi, n Nivel I de
pirostrii). Pentru sporirea senzaiei de confort folosii o minge, susinerea persoanei eviden,
de suport(vezi Anexa 2). grad de
recomandar
e A 13
nchidei ua n salon, asigurai o iluminare discret, o muzic calm i plcut, rspndii n odaie o
arom plcut a florilor preferate ori parfum, etc.
nchidei ochii, strduii-v s v concentrai atenia asupra unui lucru plcut, strduii-v s v imaginai
ntr-un loc foarte plcut pentru Dvs. (livad nflorit primvara, rcoarea rului ntr-o var fierbinte,
etc.). Amintii-v de ceva personal i foarte plcut.
n caz de uscciune n gur i senzaii de fierbineala ncercai s sugei bucele de ghea, ngheat sau
s bei puin ap cu adaos de suc de lmie sau s folosii 0,5 1 phar de suc de fructe.
Facei un du igienic cu ap cald.
n timpul contraciilor uterine, ncercai s facei mngieri uoare, masaj al minilor, picioarelor, partea
de jos a abdomenului, regiunea sacral-lombar, contrapresiunea.
Folosii pentru aceasta suportul partenerului (edina II, tema 4).
Efectuai exerciii:
n picioare, aplecat i rezemat de partener sau speteaza patului sau o minge special, femeia face micri
rotatorii ale bazinului. Aceasta acioneaz fora gravitaionala, n timpul i ntre contracii. Contraciile devin
mai puin dureroase i mai eficiente, deaceea naterea poate fi accelerat. Poziia aceasta este potrivit
pentrumasaj la spate i reducerea durerilor n spate
Exerciiul dans lent (fig. 3 D). Patrurienta -i tine partenerul de gt, ii pune capul pe piept sau pe
umr. Minile partenerului se afl pe spatele parturientei. Ambii se leagn i respir n ritmul lent al
muzicii. Micarea contribuie la modificri n articulaiile bazinului, care antreneaz rotaia i deplasarea
ftului. Braele unui om apropiat inspir calm, ritmul muzicii produce senzaia de confort.
Daca femeia dorete, poate face exerciiile din fig. 3 E: s stea pe mini i picioare cu spatele ntins, apoi
s ncordeze muchii abdomenului pn va arcui spatele i va lsa capul n jos. Apoi se va relaxa i va
reveni la poziia iniial. Va expira cnd va arcui spatele i va inspira cnd se va relaxa.
Parturienta trebuie s fie atent la sfaturile partenerilor la natere: moaa, medicului i persoana de
suport.
aflarea n micare a parturientei, modificarea poziiei corpului (Tab. 1, Anexa 3, 4);
presiunea localizat bilateral n regiunea coapselor (Fig. 5, Anexa 5);
- contrapresiunea (Fig. 5, 6);
- masajul bilateral al coapselor sau presiunea dubl (Fig. 6);
- presiunea in genunchi (Fig. 7).
termoterapia (cu cald i rece)

- parturientelor la care durerea i frica se manifest prin frisoane i "pielea ginii" li se recomand
o baie cald sau un du cald. Deosebit de util va fi o plapom clduroas uoar;
- aplicaiile calde n regiunea perineului se folosesc n perioada a doua de natere;
- aplicaiile reci se folosesc pentru a diminua senzaia de durere n spate i regiunea sacral;
- pentru alinarea durerii n spate i regiunea sacral se folosesc uneori aplicrile reci. Dac femeia
tremur i are extremitile reci mai utile vor fi aplicrile calde;
hidroterapia (baie sau du n faza activ a naterii la temperatura apei pn la 37,8C).
calmare tactil, masaj sa efectueze in timpul contraciei.
masajul uor al jumtii inferioare a abdomenului cu degetele ambelor mini de la linia mediana
abdominal de asupra simfizei n sus i lateral (Fig. 10 a, Anexa 7).
se aplic palmele de-a lungul coapselor i cu degetele mari se efectueaz compresiunea pielii la
suprafaa lateral a crestelor iliace la nivelul spinelor iliace antero-superioare (Fig. 10 b, c).
se strng minile n pumn i se introduc sub osul sacru - se efectueaz compresiunea unghiurilor
58
externe ale rombului MIHAELIS (Fig. 10 d, e).
acest procedeu se efectueaz combinndu-se cu respiraia adnc.
injectarea intracutan a 0,1 ml de ap steril n regiunea spina iliaca posterior cu 2-3 cm mai jos i
cu 1-2 cm spre coloana vertebral;
acupresura: presiune cu degetul sau masaj puternic n punctele speciale fr utilizarea acelor
n punctul Ho - ku i punctul splinei (Fig. 8).
neuroelectrostimularea transcutanat(Fig. 9). Nivel I de
eviden, grad de
recomandare A1
Exerciii de respiraie
Cnd parturienta este nervoas sau ngrijorat, apare tendina de hiperventilaie (respiraii mai frecvente).
Dac hiperventilaia dureaz un timp mai ndelungat, apar ameeli, starea parturientei i ftului se
agraveaz. Reieind din cele menionate, parturientei i se recomand urmtoarele reguli de respiraie
corect:
Cnd ncepe contracia e necesar ca parturienta s respire adnc i domol, fr micri convulsive: cu
gura deschis sau pe nas, trgnd ncet i profund aer, pn cnd va simi plmnii plini. La sfritul
contraciei se face o expiraie prelungit (cu sunet sau fr el) . Se d aerul afar pe gur ncet ca un
oftat prelungit.
n afara contraciei parturienta trebuie s se relaxeze, respirnd linitit i uniform pentru a asigura un
aport suficient de oxigen la ft.
n perioada a II-a a naterii, n timpul apariiei scremetelor, este preferabil alegerea poziiei verticale
sau semiverticale. n acest timp este necesar ca parturienta s-i asculte organismul i s se scream
sincron cu chemarea la screamt fr reinerea ndelungat a respiraiei pentru a evita aportul redus de
O2 la ft. Este necesar ca parturienta s asculte toate sfaturile moaei n timpul naterii cporului,
ceea ce poate esenial reduce riscul ruperii esuturilor moi ale cilor de natere. n momentul n care
copilul este pe cale a se nate, parturienta va fi rugat s nu mping cnd capul este ghidat spre ieire.
TIPURILE DE RESPIRAIE RECOMANDATE N TIMPUL NATERII
RESPIRAIE RITMIC
1. ncepei utilizarea micrilor respiratorii cnd simii necesitatea de a uura durerea sau tensionarea.
2. ncepei i terminai cu o respiraie profund i purificatoare.
3. Relaxai toi muchii i continuai s v relaxai, n msura posibilitilor, n timpul contraciilor.
4. Alegei un obiect intern sau extern pentru concentrare.
5. Stabilii frecvena, profunzimea, utilizarea respiraiei cu nasul sau cu gura n timpul micrilor
respiratorii.
6. nainte de a trece la activiti mai complicate, se va verifica PEURROC (poziia, emisia de urin,
relaxarea, respiraia, odihna, consimmntul).
7. ntoarcei-v la exerciii respiratorii mai simple dup posibilitate.
Respiraie ncetinit
- Inspirai i expirai ncet, uniform i uor, relaxndu-v corpul.
- Frecvena respiratorie recomandat frecven respiratorie n stare de repaus. Aceast frecven
asigur aportul de O2 la uter, la gradul de concentrare n timpul contraciilor i faciliteaz relaxarea.
Respiraie modificat
Pe msura faptului cum evolueaz naterea aceast frecven va asigura un nivel nou de concentraie care va
permite femeii s se isprveasc cu contraciile mai puternice.
Respirai ritmic, strduindu-v s relaxai gura, echilibrnd respiraia cu puterea contraciei. Frecvena
propus a respiraiei nu va depi frecvena normal ndoit cu ntoarcere treptat la respiraia cu frecven
redus dup terminarea contraciei.
59
Respiraia dup o schem concret
- Cnd contraciile sunt foarte puternice, 1- 4 inspiraii i o expiraie lent diminueaz intensitatea durerii.
- Respiraia trebuie s fie uniform dup putere i ritm i s corespund puterii contraciilor.
- Cnd contraciile se termin, se revine treptat la un ritm mai ncet de respiraie.
Perioada a doua a naterii
n a doua perioad a naterii are loc expulzia ftului. Ea ncepe cu dilatarea complet a colului i se
termin cnd ftul este degajat complet. Perioad a doua poate dura 0,5 - 1,5 ore. Dac membranele nu s-au
rupt pn acum, se vor rupe n aceast perioad. Acum apar scremetele i copilul se deplaseaz prin canalul
pelvian.
Parturienta trebuie ncurajat s se scream la fiecare contracie i s respire n timp ce mpinge. Tendina
natural este de a ine respiraia, dar acest lucru scade eficiena scremetelor i risipete energia.
Parturienta poate s-i aleag singur poziia. Sunt preferabile diverse variante ale Nivel II de
poziiei verticale sau n decubit lateral (Fig.11. Poziii pentru natere n perioada de eviden,
screamt, vezi Anexa 7) . grad de
recomandar
e B2
Dac parturientei i se permite s aleag poziia n perioada doua a naterii, acest lucru permite:
- A reduce disconfortul n timpul naterii
- Reducerea numrului de nateri patologice
- Reducerea numrului de traumatisme ale perineului i vaginului
- Reducerea numrului de infecii ale plgii.
Este necesar ca parturieta s se relaxeze ntre contracii. Poate avea nevoie de epiziotomie (o tietur
mic la nivelul perineului cu scopul de a evita rupturile spontane de esuturi). Aceast tietur va fi cusut
dup natere, folosind un anestetic local.
n momentul n care copilul este pe cale de a se nate, capul lui poate fi vzut n fanta vaginal.
Parturienta uneori e rugat s nu mping cnd capul este ghidat spre ieire.
Capul copilului se va roti n aa fel nct s elibereze un umr i apoi pe cellalt. Restul
corpului iese uor i cordonul ombilical este pensat i secionat.
Dup naterea copilului se efectueaz: Nivel I de
eviden,
grad de
recomandar
e A2
aprecierea strii nou-nscutului;
contactul mamei i copilului "piele la piele";
aplicarea precoce la sn;
toaleta primar a nou-nscutului;
profilaxia oftalmo-blenoreei;
aflarea copilului mpreun cu mama care contribuie la: profilaxia hemoragiei uterine,
stimularea lactaiei, preluarea anticorpilor materni, crearea unui confort psiho-emoional.
Perioada a treia a naterii

n perioada de delivren persoana de susinere trebuie s acorde tot felul de suport parturientei: fizic,
moral i psiho-emoional.
Suportul partenerului
Persoana de suport trebuie:
- s fie destul de competent n privina travaliului (instruirea antenatal);
- s fie mereu preocupat de starea parturientei ca un alintor sufletesc, care poate oferi un
sentiment de confort, i poate ameliora dispoziia mamei;
- s-i asume funcia de coordonator ntre personalul medical, parturienta i membrii familiei
acestuia, inspirndu-le ncrederea i sigurana ntr-un final favorabil.
60
Recomandri generale persoanei de suport:
1. Cea mai importanta este susinerea emoional!

2. De a ine cont de preferinele parturientei i de specificul lor: prefer suc de portocale sau mere?
3. De a ajuta parturienta s-i petreac timpul plimbndu-se, dansnd, discutnd, iniiind un joc.
4. Cnd ncep contraciile, toat atenia trebuie acordat parturientei, ncetnd discuiile banale.
5. Este necesar de a fixa timpul contraciilor, durata i frecvena.
6. n scop de relaxare parturienta trebuie ajutat s menin o respiraie rar.
7. Poate interveni necesitatea de a aminti mamei ceea ce a uitat s fac sau s anune specialistul despre
dorinele sau ndoielile sale.
8. Este necesar ca persoana ce acord susinere parturientei s aib o atitudine responsabil fa de
dorinele femeii. Dispoziia parturientei poate fi foarte instabil.
9. Persoana de suport trebuie s fie linitit i rbdtoare.
10. Parturienta trebuie ludat pentru ndeplinirea corect a instruciunilor.
11. Pot fi propuse diferite poziii pentru ca parturienta s se simt comod.
Comoditile pe care le-ar dori femeia:
1. Femeia poate dori masajul ntregului corp sau numai a spatelui, a picioarelor sau minilor.
2. Poate dori s-i fie pieptnat prul sau s sufle spre ea.
3. Uneori are nevoie de susinere moral.
4. Dorete o compres rece sau cald, un du sau o baie etc.
Recomandri pentru fiecare perioad de natere

Perioada I de natere perioada contraciilor
Faza nti a perioadei I: contracii veritabile, slabe, cu durata 20-30 sec, cu intervale regulate de 5-7
min.
1. Persoana de suport poate s msoare frecvena contraciilor. Timpul ntre contracii se msoar de la
nceputul unei contracii pn la nceputul celei de-a doua contracii. Se msoar periodic acest timp,
care poate fi nregistrat.
2. Susine moral gravida. Este foarte important n aceast faz incipient a naterii relaxarea femeii. Pentru
a obine aceasta, soul/partenerul singur trebuie s fie calm att exterior ct i interior. Nelinitea unei
persoane acioneaz asupra altei nu numai n timpul discuiei, adesea starea de nervozitate poate fi
transmis chiar i prin atingere. Executarea mpreun cu gravida a exerciiilor de relaxare sau un masaj
delicat i domol poate ajuta ambele persoane. Pentru exerciiile respiratorii este prea devreme.
3. Persoana de suport va pstra simul umorului i va ajuta ca femeia s pstreze acest sentiment. n acest
caz timpul va trece mai repede. n prima perioad de natere se poate glumi mai uor dect ulterior cnd
contraciile vor deveni mai puternice.
4. Se poate de a preocupa cu ceva parturienta, pentru a o sustrage de la natere, de exemplu aceast
persoan ar putea citi cu voce tare, etc.
Faza II a perioadei I: contracii prelungite, puternice i frecvente (fiecare 3-4 minute, cu durata 40-60
sec), colul uterin se deschide pn la 8 cm.
1. Are grij ca ua slii de natere s fie nchis, lumina discret, s fie pstrat linitea.
2. Se poate utiliza o muzic linitit. ntre contracii poate face cu gravida exerciii de relaxare. Trebuie s
fie calm i reinut.
3. Urmrete contraciile. Dac este inclus monitorul fetal, poate ruga medicul s-i explice cum se poate
recunoate contracia n baza nregistrrii. Poate nveseli femeia, povestindu-i ceva ntre contracii.
Datorit acestui fapt persoana de suport poate obine un sentiment de ncredere c dirijeaz naterea.
Dac monitorul nu este inclus, nceputul i sfritul contraciei poate fi apreciat aplicnd mna pe burta
femeii.
4. Poate respira tare cu femeia n timpul contraciilor, dac aceasta ajut femeii. Dac exerciiile respiratorii
nu sunt acceptate sau nu aduc uurare, nu insistai ca gravida s le efectueze.
5. Dac apare hiperventilarea (respiraie intensiv, vertigii, contur neclar al obiectelor, amoreala degetelor
minilor i picioarelor), trebuie s ajute femeia s expire aerul ntr-un sac de hrtie sau n palmele strnse
n cu. La respiraia urmtoare va recomanda gravidei s inspire acest aer. Dup repetarea acestui lucru
femeia se va simi mai bine. Poate fi chemat personalul medical.
61
6. Se va strdui s vorbeasc mult cu gravida (dac discuia nu va obosi gravida) pentru ca ea s simt c
persoana de suport simte naterea mpreun cu ea. Lud eforturile femeii, nu critic. Amintete gravidei
c fiecare contracie apropie naterea copilului. Poate face masajul abdomenului sau regiunea sacral,
folosi contra-presiunea sau alt tehnic care reduce durerea. Se conduce de dorinele femeii, care
presiune sau care masaj aduce mai mult alinare.
7. Nu trebuie s cread c femeia nu simte durerea chiar dac nu se plnge. Femeia are nevoie de
comptimire. Nu trebuie s spun c cunoate cum femeia rabd (fiindc nu poate cunoate).
8. Amintete femeii s se relaxeze ntre contracii. Amintete despre necesitatea ca gravida s se urineze,
aproximativ cu interval de o or.
9. Nu se va supra dac femeia nu va rspunde sau va fi iritat. Dispoziia parturientei este schimbtoare.
Va rmne lng femeie s acorde ajutor. Rolul persoanei de suport este foarte mare, chiar dac are
sentimentul de a fi inutil.
10. Dac este permis, amintete personalului medical c gravida are nevoie s bea.
11. Poate folosi buci de tifon sau erveele muiate n ap rece pentru a terge faa sau corpul gravidei.
12. Continu s citeasc i s vorbeasc cu voce tare, dac acest lucru nu irit parturienta. Propunei
schimbarea poziiei, mergei n jurul patului dac este posibil.
13. Poate asigura comunicarea femeii cu personalul medical fiind solul i persoana intermediar a gravidei.
Poate cere explicaii de la moa sau medic despre medicamentele sau procedurile utilizate pentru a
putea explica femeii. Poate fi aprtor al femeii, dar n afara salonului de travaliu.
14. Dac femeia cere analgezice, poate spune c aceasta necesit puin timp i transmite aceast rugminte
personalului medical. Moaa n aceste cazuri examineaz gravida i dac naterea decurge normal dup
spusele moaei, conduce la refuzul medicamentului cerut anterior.
15. Nu trebuie s manifeste nemulumire dac medicul consider c medicamentul este necesar. Naterea nu
este un examen la durere!
Faza trei a primei perioade: Puterea contraciilor crete. Contraciile se repet fiecare 2-3 minute i
dureaz 60-90 secunde. Totui, deschiderea colului cu ultimii 3 cm nu este att de ndelungat, de
obicei dureaz de la 15 minute pn la o or.
1. n timpul cnd se adreseaz la gravid se va exprima foarte clar i exact, fr lux de cuvinte. Discuia
este plictisitoare pentru femeie. Nu se va supra dac femeia nu va avea nevoie de prezena ei, nu va
plictisi femeia cu prezena, dar va fi aproape.
2. Va susine moral femeia, dar fr mult discuie. n acest moment, mai convingtoare vor fi privirea
i atingerea.
3. Se va atinge de femeie numai n cazul dac acest lucru va aduce plcere gravidei. Femeia poate avea
nevoie de masaj al abdomenului sau de presiune exercitat ntr-un loc limitat n regiunea sacral.
Respir tare cu femeia n timpul contraciilor, dac cu aceasta ajut femeia.
4. Amintete parturientei s se concentreze asupra contraciilor. Femeia poate avea nevoie de ajutor
pentru a recunoate nceputul i sfritul contraciei.
5. Ajut femeia s se relaxeze ntre contracii, semnalnd printr-o atingere uoar sfritul contraciei.
Amintete despre respiraia calm i ritmic.
6. Dac contraciile se repet una dup alta i parturienta simte o declanare rapid a naterii, va chema
medicul sau moaa.
7. Dac este permis, poate oferi femeii o bucic de ghea pentru ca femeia s-o sug. terge fruntea
gravidei cu un esut ud, dar bine stors.
Perioada a doua a naterii perioada scremetelor.

Dureaz de la deschiderea complet a colului uterin pn la naterea copilului.
1. Persoana de suport va continua s susin moral femeia. Nu se va supra dac parturienta nu-l va
observa. Atenia femeii este ocupat cu altele.
2. Dirijeaz cu scremetele i cu respiraia. Poate avea ncredere n indicaiile personalului medical.
3. Nu se va simi confuz n faa personalului medical care are experien n asemenea cazuri. Prezena
persoanei de suport n aceast perioad este de asemenea foarte important. Cuvintele Te iubesc,
rostite de ctre so, pot fi cele mai importante pentru soie.
4. Poate ajuta femeia s se odihneasc i s se relaxeze ntre contracii. Aceasta este posibil prin cuvinte
plcute, prin aplicarea unui ervet rece pe frunte, gt i umeri, dac ajut, se poate efectua masajul
mprejurul regiunii sacrale sau contra-presiunea. n timpul scremetelor susine femeia de spate, o ine
de mn, terge fruntea.
62
5. Periodic informeaz femeia despre desfurarea naterii.
6. Dac soului i se propune s ia copilul dup secionarea cordonului sau peste ctva timp dup
natere, s nu se mpotriveasc sau s fac panic.
Perioada trei a naterii naterea placentei.

Dureaz de la 5 minute pn la 30 minute, femeia simte contracii cu durata de un minut, n timpul
crora are loc expulzia placentei.
1. Soul va utiliza toat miestria lui de a luda soia. Nu va uita s menioneze i aportul lui.
2. ine copilul n brae, l poate strnge la piept. Nu iut s cuprind soia.
3. Poate ruga personalul medical s aduc soiei un suc dac ea l dorete.
4. Poate nregistra primul strigt al copilului dac dispune de magnetofon sau camer video.
Bibliografie:
1. Carroll D, Tramer M, McQuay H, Nye B, Moore A. Transcutaneous electrical nerve stimulation in
labour pain: a systematic review. British Journal of Obstetrics and Gyneacology, 1997, 104.
2. Chalmers J, Enkin M, Keirse MJNC. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxrord
University Press, 1985.
3. Common Questions Regarding Gails Labor Support Services.
4. Comparative Study Midwifery Management of Expulsive Labor.
5. Compendiu de pregtire psiho-emoional a gravidei i membrilor familiei ei. ICOSMiC, cu suportul
UNICEF, Chiinu 2003.
6. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. Kennel J,
Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Jama. 1991 may 1; 265 (17):2197-201.
7. Dads and Doulas: Key Prayers on Mothers Labor Support.
8. Managing Complications in Pregnancz and Childbirth: A guide for midwives and doctors. World
Health Organization, 2000.
9. Music Therapy Asisted labor and delivery. Journal of music Therapy, 28(2). 88-100.
10. Ghid practic de conduit n sarcin i luzie. Ediia a II-a Murray Enkin, Marc I.N.C. Keirse, Mary
Renrew James Neilson. Tradus i publicat prin suportul UNICEF Romnia-Moldova.
11. Hodnett ED. Continuity of carevivers during prtegnansy and childbirth. Cochrane database of systematic
reviews. 1997. Issue 4.
12. Hodnett ED. Home based social support for socially disadvantaged mothers. Cochrane database of
systematic reviews. Cochrane Library, 1997, Issue 4.
13. Positions in labour and delivery. Informed choice for professionals leaflet, No 5, MIDIRS, 2 ed, July.
1996.
14. Rowley MJ, Hensley MJ, Brinsmed MW, Wlodarczyk JH. Continuity of care by midwife team versus
routine care during pregnancy and birth: a rondomised trial. Medical Journal of Australia. 1995, 163. Ii
15. Turnbull D, Holmes A, Shields N, Chields N, Cheyne H, Twaddle S. et al. Rondomised controlled trial
of efficacy of midwife managed care. Lancet, 1996, 348.
63
Anexa 1
Fig. 1. Poziii pentru natere

Anexa 2
Fig.2. Unele poziii n natere pentru relaxare
64
Fig. 3. Exerciii pentru relaxare i respiraie
corect n timpul naterii
3 B. n picioare 3 C. n picioare 3 D. dans lent

aplecat
3 E. n pirostrii
Diminuarea impulsurilor nocive n focar
65
Anexa 3
Tabelul 1
POZIIILE FIZIOLOGICE I MICRILE N TIMPUL TRAVALIULUI
A
POZIIILE REZULTATELE ACESTOR POZIII
n picioare RNDUL I
Acioneaz fora gravitaional n timpul i ntre eontracii.
Contraciile devin mai puin dureroase i mai eficiente.
Poziia ftului corespunde axei bazinului.
Naterea poate fi accelerat, dac parturienta pn atunci s-a
aflat n pat.
B Poate provoca scremete n perioada a doua de natere.
n picioare, aplecat i rezemat de Acelai rezultat plus reducerea durerilor n spate, este o poziie
partener, speteaza patului sau o potrivit pentru masaj la spate.
minge special Poate fi mai util, dect poziia n picioare.
Poate fi aplicat monitoringul fetal (monitorul se afl lng pat).
Micarea antreneaz modificri n articulaiile bazinului, cea ce
Plimbarea contribuie la versiunea ftului i deplasarea lui spre ieire din
bazin.
C Dans lent parturienta -i tine Micarea contribuie la modificri n articulaiile bazinului care
partenerul de gt, i pune capul pe antreneaz rotaia i deplasarea a ftului. Braele unui om
piept sau pe umr. Minile partenerului apropiat inspir calm, ritmul muzici produce senzaia e confort.
se afl pe spatele parturientei. Ambii Presiunea braelor partenerului diminueaz durerile n lombe.
se leagn i respir n ritmul lent al
muzicii.
D,E Cu un picior rezemat: Contribuie la dilatarea a unei pri a bazinului i rotaiei ftului
aflat n varietatea posterioar a prezentaiei occipitale.
parturienta pune un picior pe scaun,
relund poziia n timpul contraciilor
pe 5 secunde. Este de dorit ca
parturienta s ridice piciorul din partea
occiputului ftului, sau cum i este mai
comod. Partenerul aduce scaunul i
ajut la meninerea echilibrului.
RNDUL II
A O poziie bun pentru relaxare. Unele avantaje ale forelor
eznd cu spatele drept gravitaionale. Poate fi aplicat monitoringul fetal.
B eznd ca la veceu Permite relaxarea perineului pentru o deplasare mai eficient a
ftului.
C eznd rezemat pe spate Este posibil efectuarea examenului vaginal. n aceast poziie
parturienta poate fi transferat n sala de natere.
Cltinarea pe scaun Cltinarea poate accelera naterea.
D eznd aplecat i rezemat n coate Reduce durerile. O poziie comod pentru masaj pe spate.
66
RNDUL III
A n genunchi i palme Diminueaz durerile n spate.
Contribuie la rotaia ftului aflat n versiunea posterioar a
poziiei occipitale. Permite cltinarea bazinului i alte micri
ale corpului. Este posibil tueul vaginal. Reduce iritarea
hemoroizilor.
B,C,D n genunchi, rezemat de scaun, Este mai uor, dect A, efectul fiind acelai.
cptiul palului o minge special
RNDUL IV
A Decubit lateral Poziie comod pentru relaxare i unele proceduri.
Contribuie la reducerea tensiunii arteriale.
Inofensiv n cazurile cnd au fost administrate medicamente.
Poate accelera naterea.
Binevenit n caz de natere rapid.
B Pe glezne Reduce durerile. Dilateaz bazinul. Necesit efort de expulzie
mai mic. Poate accelera naterea. Avantaj mecanic: partea de sus
a corpului apas pe fundul uterului.
C "Atrnnd": partenerul st pe un pat Permite ftului aflat ntr-opoziie asinclitic s-i modifica
nalt cu genunchii n pri. Parturienta
poziia. Motilitatea articulaiilor ale bazinului contribuie la
se afl ntre picioarele lui, rezemat de
"formarea bazinului" i rotaia ftului. Necesit puteri a
coapsele lui. Partenerul ine
partenerului.
parturienta. n pauzele dintre contracii
parturienta st n picioare.
D Pe glezne rezemat: parturienta este Favorizeaz relaxarea ntre contracii, este binevenit n
rezemat cu spatele de partener, care o varietatea posterioar a poziie occipitale a ftului.
susine ntre contracii ea se scoal n
picioare.
67
Anexa 4
Rndul I
Rndul II
Fig. 4. Poziia parturientei n timpul contraciilor i naterii
1. A - n picioare; B - n picioare aplecat; C - dans lent; D - cu un picior rezemat, n picioare; E - cu un

picior rezemat, n genunchi
2. A - eznd cu spatele drept; B - eznd ca la veceu; C - eznd rezemat pe spate; D - eznd aplecat i
rezemat n coate
Rndul
III
Rndul
IV
3. A - n genunchi i palme; B - n genunchi rezemat de speteaza unui scaun n fa; C - n genunchi

rezemat de cptiul patului ridicat; D - n genunchi rezemat de o minge special
4. A - n decubit lateral stng; B - pe glezne; C - pe glezne, rezemat; D - "atrnnd"
68
Anexa 5
FIG. 5 FIG. 6
FIG. 7
Efectuarea stimulrii alternative pentru inhibiia senzaiei de durere
Fig. 8 Puncte pentru acupresur: Ho - ku i punctul splinei
Fig. 9. Neuroelectrostimularea transcutanat
69
Anexa 6
B, D
C, E
Fig. 7. Masajul abdomenului i spatelui
Anexa 7
Fig. 11. Poziii pentru natere
70
III.PROTOCOALE N NGRIJIRILE
NEONATALE
71
A. PROTOCOALE DE NGRIJIRE
PROTOCOL DE VACCINARE A NOU-NSCUILOR N MATERNITATE

CONTRA VIRUSUL HEPATITEI B
Definiie: este o manipulaie ce se efectueaz n primele 24 ore de via tuturor nou-nscuilor n

scopul reducerii mbolnvirii prin hepatit viral B.
Introducere
n lume se depisteaz aproximativ la 2 miliarde de persoane cu marcheri ai virusului B, din ei 350
milioane sunt purttori cronici ai acestui virus, ce constituie 5%. Undeva 1 milion de purttori decedeaz
anual de complicaii ca: ciroza i cancerul hepatic.
Una dintre starategiile OMS este vaccinarea tuturor nou-nscuilor mpotriva virusului hepatitei B n
regiunile cu nivel endemic mediu i nalt.
Nou-nscuii pot prezenta risc de infectare cu virusul hepatitei B. Ei pot fi protejai prin vaccinare (3
doze), acest risc fiind micorat pn la 95%.
n caz de nou-nscui din mame HbsAg pozitive efectivitatea vaccinrii i administrrii
imunoglobulinei reduce riscul infectrii pn la 85-95%, la cei ce dezvolt titru de anticorpi mai mare sau
egal cu 10 mlU/ml(nivel protector).
Pn la demararea n 1995 a programului de vaccinri, morbiditatea n ar prin hepatita viral B a fost
una din cele mai nalte n Europa, copiii sub 2 ani constituind cel mai afectat grup. Pe parcursul a cinci ani
de vaccinare general a nou-nscuilor morbiditatea copiilor sub 6 ani a fost redus cu peste 92%.
Continuarea vaccinrii va contribui la reducerea ulterioar a morbiditii cauzate de hepatitele virale B i D
acute i cronice, cancerul primar al ficatului i drept urmare, va avea importante beneficii sociale i
economice.
Indicaii:
Se vor vaccina toi nou-nscuii din maternitate. Se vaccineaz nou-nscutul ndat dup natere n
primele 24 ore.
Echipament i procedur Nivel IV de eviden, grad
de recomandare C1,2
a) echipament necesar
o vaccin
o mnui sterile
o seringi dotate pentru vaccinul HVB
o dezinfectant
o casolet cu erveele sterile
o spun lichid
o tergar pentru mini
o calendarul vaccinrilor
o registru de eviden a vaccinrilor
b) tehnica efectrii: Nivel IV de eviden, grad
de recomandare C1
Vaccinul HVB se introduce intramuscular 0,5 ml.
Asistenta medical i spal minile, mbrac mnui sterile. Din fiol se extrage n sering vaccinul pn la
liniu demarcat, apoi ntr-un tampon de vat scoatem aerul, ca n sering s rmn 0,5 ml. Locul inoculrii se
prelucreaz cu soluie dezinfectant, apoi se usuc cu un tampon steril i se introduce vaccinul.
Se efectueaz strict intramuscular n muchiul deltoid a coapsei stngi. Inocularea. Dup folosire seringa se
arunc n cutie special destinat i se nhumeaz.
72
Fig.1. Procedeul de efectuarea a vaccinrii contra hepatitei B
Vaccinarea contra HBV va fi notat n fia nou-nscutului n rubrica respectiv, fiind nregistrate
urmtoarele date: ora i data, doza, seria, valabilitatea i semntura persoanei ce a efectuat procedura.
Not!
Imunizarea copiilor cu vaccinul HBV se va efectua numai dup informarea prinilor despre importana i
eficiena imunizrii, dinamica procesului post-vaccinal, complicaiile postvaccinale posibile i obinerea acordului
n imunizare a copilului.
n caz de refuz faptul dat se nscrie n documentaia medical respectiv cu semntura unui printe sau a 2
lucrtori medicali.
Bibliografie
1. Jenner E. Immunisation against infectious disease. London: HMSO, 1996 pp.95-108.
2. British Paediatric Association, Nicoll A., Rudd P. Manual on infections and immunizations
in children. Oxford: Oxford University Press, 1989.
3. Andre FE, Zuckerman AJ. Review: protective efficacy of hepatitis B vaccines in neonates.
Journal of Medical Virology, 1994;44(2):144-151.
4. Gardner P, Pickering LK, Orenstein WA, Gershon AA, Nichol KL. Guidelines for
quality standards for immunization. Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(5):503-11. [48 references]
5. CDC, 1990-2000.
6. Lauderdale DS, Oram RJ, Goldstein KP, Daum RS. Hepatitis B vaccination among children in
inner-city housing, 19911997. JAMA.1999; 282 :1725 1730[Medline]
7. Takayama JI, Iser JP, Gandelman A. Regional differences in infant immunization against hepatitis
B: did intervention work? Prev Med.1999; 28 :160 166[Medline]
8. Thimerosal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediatrics and the Public
Health Service. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.1999; 48 :563 565[Medline]
9. Availability of hepatitis B vaccine that does not contain thimerosal as a preservative. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep.1999; 48 :780 782[Medline]
10. Pickering LK. Resume hep B immunization at birth: AAP. AAP News.2000; 16 :1
11. Pathman DE, Konrad TR, Freed GL, Freeman VA, Koch GG. The awareness-to-adherence model
of the steps to clinical guideline compliance. The case of pediatric vaccine recommendations. Med
Care.1996; 34 :873 889[Medline]
12. Ely JW, Levy BT, Hartz A. What clinical information resources are available in family physicians
offices? J Fam Pract.1999; 48 :135 139[Medline]
13. Lomas J. Words without action? The production, dissemination, and impact of consensus
recommendations. Annu Rev Public Health.1991; 12 :41 65[Medline]
14. Bergman DA. Thriving in the 21st century: outcome assessment, practice parameters, and
accountability. Pediatrics.1995; 96 :831 835[Abstract]
15. James PA, Cowan TM, Graham RP, Majeroni BA. Family physicians attitudes about the use of
clinical practice guidelines. J Fam Pract.1997; 45 :341 347[Medline]
73
PROTOCOL DE VACCINARE
A NOU-NSCUILOR N MATERNITATE VACCINAREA CONTRA TUBERCULOZEI (BCG)
Definiie: este o manipulaie ce se efectueaz tututror nou-nscuilor ce nu au contraindicaii, n scopul

reducerii mbolnvirii prin tuberculoz crend imunitate artificial.
Introducere
Republica Moldova ocup unul din primele locuri n Europa prin morbiditate i mortalitate prin aceast
infecie.
Vaccinarea BCG rmne una din cele mai rspndite i efective msuri n profilaxia tuberculozei la copii,
prevenirea formelor generalizate.
Eficacitatea epidemiologic a imunizririlor contra tuberculozei se manifest prin meninerea
morbiditii i mortalitii prin aceast infecie la copii la un nivel aproape stabil n condiiile incidenei
nalte a acestei patologii n Republica Moldova n ultimii ani.
Indicaii i contraindicaii: Nivel IV de eviden,
grad de recomandare C1
Vaccinarea primar a copiilor se efectueaz ncepnd cu a patra zi de via, conform indicaiilor i

contraindicaiilor ctre vaccinare prevzute prin ordinul MS RM din 01.06.1994 nr. 100 Cu privire la
perfecionarea imunoprofilaxiei n Republica Moldova.
Copii nevaccinai din contraindicaii medicale n materniti se imunizeaz ulterior ndat dup
contramandarea lor respectnd urmtoarele regului:
Pn la vrsta de 2 luni fr testarea prealabil cu tuberculin
Dup mplinirea vrstei de 2 luni dup testarea cu tuberculin 2 UT fiind vaccinai doar cei cu rezultatele
negative ale probei cu tuberculin papul pn la 4 (patru) milimetri inclusiv.
Contraindicaii (conform prevederilor ordinului MS RM din 01.06.1994 nr. 100 Cu privire la

perfecionarea imuniprofilaxiei n Republica Moldova)
Boli acute
Anafilaxia i alte complicaii grave dup doza precedent a vaccinului
Strile imunodeficitare (imunodeficien congenital, dereglri dobndite a sistemului imunitar n
cazuri de neoplasme, leucoz, tratament de lung durat cu imunodepresie, radioterapie)
Boli cronice n forme moderate i grave
Alergie, inclusiv bolile alergice cu evoluie grav
Echipament i procedur: Nivel IV de eviden,
grad de recomandare C1
a) echipament necesar
o vaccin
o mnui sterile
o seringi dotate pentru vaccinul BCG
o dezinfectant
o casolet cu erveele sterile
o spun lichid
o tergar pentru mini
o cutie pentru stocarea seringelor post-vaccinale
o calendarul vaccinrilor
o registru de eviden a vaccinrilor
b) tehnica efectrii
Vaccinul antiturbeculos BCG se prepar din culturi vii suspendate n soluie de glutamat de sodiu, uscat la
vid (liofilizat prezentndu-se sub forma unei pudre albe).
Vaccinul ebilerat n fiole, coninnd 1 mg BCG, alctuete 2 0 uniti a cte 0,05 mg mas bacterian, cu
conservare n ntuneric i cu presiune negativ motiv pentru a deschide fiola cu mult pruden. nainte de a
deschide fiola (fiind prelucrat cu vat muiat n alcool etilic) captul ei se acoper cu o compres de tifon steril,
pe sub care aerul atfosferic ptrunde mai lent , evitnd astfel un suflu brusc, prin absorbie spre vid, ce-i poate
spulbera coninutul.
Dizolvarea vaccinului liofilizat se face cu 2 ml strict soluie isotonic steril 0,9% - fiole amplasate n cutia
cu vaccinuri.
74
Vaccinul dizolvat poate fi folosit n decursul a 2-3 ore cu aprarea strict de razele solare i a luminei zilei.
Vaccinarea obligatorie a nou-nscuilor se efectueaz la 4-7 zi dup natere.
Pentru inoculare se cumuleaz ntr-o sering special pentru vaccinul BCG - 0,2 ml (2 doze) dizolvant, apoi
mpingnd cu pistonul aerul i dizolvantul in util, pstrm n sering strict 0,1 ml vaccin dizolvat.
Inocularea se efectueaz n regiunea subdeltoidian stng preventiv prelucrnd pielea cu sol.
dezinfectant(alcool 700), strict intradermic.
n locul injectrii apare o papul de 6-8 mm, ce se resoarbe i pe locul acesteia va aprea reacie local
postvaccinal.
Imunizarea copiilor cu vaccinul BCG se va efectua conform prevederilor legislative numai dup informarea
prinilor despre importana i eficiena imunizrii, dinamica procesului post vaccinal, complicaiile postvaccinale
posibile i obinerea acordului n imunizare a copilului. n caz de refuz faptul dat se nscrie n documentaia
medical respectiv cu semntura unui printe sau a 2 lucrtori medicali.
Recomandri mamei: n ziua cnd copilul a fost vaccinat s nu fie scldat.
Evoluia: peste 4-6 sptmni apare hiperemie, papul, pustul, vezicul, ulceraie, crust, cicatrice, de un
diametru de 2-10 mm. Se interzice aplicarea unguentelor, pansamente. n caz de apariie a complicaiilor copilul se
arat medicului de secto.r
Vaccinarea contra BCG va fi notatat n fia nou-nscutului n rubrica respectiv, fiind nregistrate
urmtoarele date: data, doza, seria, valabilitatea i semntura persoanei ce a efectuat procedura.
Bibliografie
1. Jenner E. Immunisation against infectious disease. London: HMSO, 1996 pp.95-108.
2. British Paediatric Association, Nicoll A., Rudd P. Manual on infections and immunizations in
children. Oxford: Oxford University Press, 1989.
3. Gardner P, Pickering LK, Orenstein WA, Gershon AA, Nichol KL. Guidelines for quality
standards for immunization. Clin Infect Dis 2002 Sep 1;35(5):503-11. [48 references]
4. Saari TN. Immunization of preterm and low birth weight infants. Pediatrics 2003 Jul;112(1 Pt
1):193-8. [45 references] PubMed
5. CDC, 1990-2000.
6. Maki, Ringer, & Alvarado, 1991; Garland et al., 1995; Little et al., 1999; Mimoz et al., 1996.
PROTOCOL DE SPLARE PE MINI
I. Introducere. Deoarece pacienii reprezint rezervuare poteniale de infecie, splarea riguroas

pe mini devine o procedur obligatorie pentru cadrele din instituiile medicale. Splarea pe mini
dup contactul cu pacienii micoreaz posibilitatea transmiterii infeciei chiar i n cazul
contactului cu pacienii purttori de infecii care nu au fost izolai.
Flora microbian a pielii const din microorganisme a) rezidente i b) tranzitorii. Microflora
tranzitorie reprezint contaminani achiziionai recent de la pacienii colonizai sau infectai. De
obicei, aceste tulpini supravieuiesc pe tegumente perioade scurte de timp. Flora rezident
supravieuiete i se nmulete pe tegumente.
II. Definiie: Splarea pe mini (nlturarea mecanic a organismelor) este considerat drept un
aspect cheie n igiena minilor (eliminarea organismelor de pe mini).
Igiena minilor personalului medical este o noiune care cuprinde cteva msuri: a) splarea pe
mini, b) antiseptica minilor i c) ngrijirea cosmetic a tegumentelor minilor personalului
medical.
III. Scopurile splrii pe mini:

1. nlturarea mecanic a microorganismelor. Splarea simpl pe mini cu spun este
efectiv n nlturarea majoritii microorganismelor tranzitorii, non-rezistente.
2. nlturarea chimic a microorganismelor. Flora rezident poate fi inhibat sau nimicit
numai de produsele antiseptice.
IV. Unele reguli pentru splarea/decontaminarea minilor
1. Cnd s ne splm pe mini?
75
Urmtoarele indicaii vor fi respectate de personalul medical pentru splarea pe mini:
- Dac minile sunt vizibil murdare sau contaminate cu Nivel de eviden I,
material de origine proteic sau vizibil murdare de snge / alte grad recomandare A 1
fluide ale corpului, splai minile fie cu spun non-bacterian i
ap fie cu spun antibacterian i ap.
- Dac minile nu sunt vizibil murdare, utilizai erveele pentru Nivel de eviden I,
mini pe baz de alcool pentru decontaminarea de rutin a grad recomandare A 1
minilor n toate situaiile clinice menionate n punctele 1 12
- Ca alternativ, splai-v pe mini cu spun antibacterian i ap Nivel de eviden I,
n toate situaiile clinice descrise n punctele 1 - 12 grad recomandare B 1
1.Decontaminai minile naintea contactului direct cu Nivel de eviden I,
pacientul; grad recomandare B 2
2.Decontaminai minile nainte de efectuarea procedurilor Nivel de eviden I,
invazive (naintea mbrcrii mnuilor sterile cnd se grad recomandare B 2
nsereaz cateterul central intravscular;
3.Decontaminai minile naintea nserrii cateterelor Nivel de eviden I,
urinare, cateterelor periferice vasculare sau altor grad recomandare B 1
dispozitive invazive care nu necesit proceduri chirurgicale;
4.Decontaminai minile dup contactul cu pielea intact a Nivel de eviden I,
pacientului (cnd msurai PS sau TA); grad recomandare B 2
5.Decontaminai minile dup proceduri, n timpul crora Nivel de eviden I,
pe mini puteau nimeri microorganisme: dup contactul grad recomandare A 1
cu fluidele corpului sau excreiile, membranele mucoase,
pielea nonintact;
6.Decontaminai minile dac efectuai ngrijirilor de la Nivel de eviden II,
prile contaminate ale corpului pacientului la cele grad recomandare B 1
curate;
7.Decontaminai minile dup contactul cu obiectele Nivel de eviden II,
nensufleite (inclusiv echipamentul medical) care se afl grad recomandare B 1
n vecintate imediat cu pacientul;
8.Decontaminai minile dup contactul cu obiectele, Nivel de eviden I,
echipamentul posibil infectat cu material biologic i grad de recomandare A
2
microorganisme;
9.Decontaminai minile dup scoaterea mnuilor; Nivel de eviden I,
grad de recomandare B
1
10. Decontaminai minile nainte de contactul cu Nivel de eviden I,

pacienii cu sensibilitate crescut (nou-nscui, persoane cu grad de recomandare A
2
imunodeficit sever, etc) ;
11. Decontaminai minile nainte de atingerea Nivel de eviden I,
oricrei rni (postoperatorii, n rezultatul traumei sau n urma grad de recomandare A
2
procedurilor invazive) ;
12. Decontaminai minile dup contactul cu Nivel de eviden I,
bolnavii contagioi sau purttori de tulpini polirezistente sau grad de recomandare A
1
alte microorganisme nosocomiale;
- nainte de a lua masa i dup luarea ei, Nivel de eviden I,

splai-v pe mini cu un spun non-antibacterian i ap sau cu grad recomandare B 1
spun bactericid i ap
- erveelele impregnate cu substane Nivel de eviden I,
antimicrobiene pot fi considerate ca o alternativ splrii pe mini cu grad de recomandare B
2
spun non-antibacterian i ap. Deoarece ele nu sunt n egal msur
de efective ca folosirea erveelelor pe baz de alcool sau splarea pe
76
mini cu spun antimicrobian i ap pentru reducerea coloniilor
bacteriene pe mini, ele nu substituie utilizarea erveelelor pe baz
de alcool sau a spunului antibacterian;
- Nu exist pn cnd recomandri privitor la utilizarea de rutin a erveelelor nefiind bazate pe
alcool pentru igiena minilor n instituiile medicale.
- Splai-v pe mini cu spun non- Nivel de eviden II,
antibacterian i ap sau cu spun antibacterian i ap dac grad de recomandare
suspectai sau n caz de confirmare a contactului cu Baccillus B 2
anthracis. Aciunea fizic a splrii pe mini i cltirii minilor n
aceste circumstane este recomandat, deoarece atisepticele
(chlorhexidina, iodoforul, alcoolul, etc) au o activitate sczut
mpotriva sporilor;
-
- Dup trecerea de la un pacient la altul n seciile cu risc nalt de contaminare:
- Splarea pe mini nu este obligatorie n Nivel de eviden II,
timpul manipulaiilor de rutin (n afara celor din punctul 1), care grad de recomandare
sunt nsoite de contactul de durat scurt cu bolnavul (de ex. B 2
msurarea tensiunii arteriale) ;
- Splarea pe mini nu este obligatorie dup Nivel de eviden I,
executarea lucrrilor de rutin, care nu sunt legate de contactul direct grad de recomandare A
cu bolnavul (de ex. distribuirea medicamentelor, produselor 1
alimentare i altor obiecte)
Splarea simpl pe mini n cadrul activitilor de ngrijire prevede:
Existena unui loc amenajat (lavuar),

Ap curgtoare,
Utilizarea spunului lichid cu dozator.
Se recomand utilizarea erveelelor de hrtie de uzaj unic. Exist dovezi despre eficacitatea
economic a erveelelor de unic folosin comparativ cu tergarele de uz multiplu din estur.
2. Decontaminarea minilor cu substane antiseptice (pentru proceduri)
- Substanele chimice pentru decontaminarea minilor reprezint remedii suplimentare

importante n procesul de igien a minilor, ns nu nlocuiesc tehnica corect de splare pe
mini.
- Minile trebuie decontaminate dup fiecare manipulaie, n timpul creia se poate ntmpla
contaminarea microbian a lucrtorului medical, n special n caz de contact cu mucoasele,
independent de faptul dac au fost folosite mnuile.
- Splarea pe mini cu spun este suficient, dac nu exist temei de a suspecta c pacientul este
infectat cu ageni viruleni, n cazuri contrare se va folosi un antiseptic.
- n timpul vizitelor cotidiene ale pacienilor se recomand de a nlocui splarea pe mini cu
spun prin decontaminarea minilor cu un antiseptic pe alcool (gel cu alcool), cu excepia
cazurilor cnd mnile sunt contaminate sau murdare.
- Avantajele antisepticului comparativ cu spunul i apa:
mai puin lezeaz pielea, de aceea este mai mult acceptat de cadrele medicale
este mult mai efectiv n distrugerea microflorei tranzitorii: antisepticul pe alcool reduce
flora de 10.000 ori (4 log reducere) i este n egal msur efectiv asupra bacteriilor
Gram-pozitive i Gram-negative
folosirea lui ocup mai puin timp
dac mnile nu sunt evident murdare, poate fi utilizat numai antisepticul pe alcool.
3. Selectarea produselor pentru igiena minilor

- Oferii personalului medical produse Nivel de eviden II,
77
eficiente pentru igiena minilor, cu caliti sczute de iritabilitate. grad de recomandare B
2
- Nu adugai spun n vasul pentru spun Nivel de eviden I,

parial golit. Aceast practic poate produce contaminarea bacterian grad de recomandare A
2
a spunului.
4. ngrijirea pielii
- Furnizai personalului medical loiuni pentru Nivel de eviden I,
mini sau creme pentru a reduce dermatitele iritante asociate cu grad de recomandare A
2
atiseptica sau splarea minilor.
- Solicitai informaie de la productor privitor Nivel de eviden II,
oricare efect al loiunii pentru mini, cremei sau antisepticilor de grad de recomandare B
1
mini pe baz de alcool asupra efectului persistent al spunului
antimicrobian nainte de utilizare n instituie.
5. Splarea pe mini antiseptic chirurgical (vezi tabelul 1)
Tabelul 1
Antiseptica chirurgical a minilor: efectele de scurt i lung durat a aciunii preparatelor

antiseptice asupra florei rezidente
Indicele mediu logatirmic de reducere a numrului de bacterii*

Preparatul (aplicare 2 min)
Efect imediat Efect de durat**
70% izopropanol 1,65 1,58
4% chlorhexidin 1,01 1,16
7,5% povidon-iodin 0,80 0,43
2% triclozan 0,29 0,49
Spun obinuit -0,05 -0,09
* log indice 1 = 90% reducere
** dup mbrcarea mnuilor timp de 3 ore
6. Reguli pentru antiseptica chirurgical a minilor
- nainte de a ncepe splarea chirurgical a Nivel de eviden II,
minilor scoatei bijuteriile de pe mini, grad de recomandare B
2
- naintea mbrcrii mnuilor sterile, cnd Nivel de eviden II,

se preconizeaz proceduri chirurgicale, este recomandat antiseptica grad de recomandare B
1
chirurgical a minilor prin utilizarea spunului antibacterial sau a
erveelelor pe baz pe alcool pentru mini cu activitate persistent,
- Pentru antiseptica chirurgical a minilor nivel de eviden II,
cu spun antibacterian splai minile i antebraele atta timp ct este grad de recomandare B
2
recomandat de productor, de obicei 2-6 minute. Splarea de mai
lung durat (circa 10 minute) nu este necesar,
- Atunci cnd se utilizeaz un produs pe baz Nivel de eviden II,
de alcool pentru splare pe mini, respectai instruciunile grad de recomandare B
1
productorului. nainte de aplicarea soluiei alcoolice splai .
preventiv minile i antebraele cu un spun non-antibacterian i
uscai bine minile i antebraele. Dup aplicarea produsului pe baz
de alcool, minile trebuie uscate temeinic naintea mbrcrii
mnuilor
78
V. Durata splrii pe mini.
Exist dou tipuri de splare pe mini: a) iniial i b) repetat.
1. Splarea iniial pe mini:
- Dureaz 15 60 secunde;
- Se va efectua pn la intrarea n serviciu ca s corespund scopurilor de nlturare
mecanic i chimic a microorganismelor;
- Minile se vor spla pn la coate cu ageni antimicrobieni;
- Periile nu se folosesc i pot fi chiar duntoare, leznd pielea i contribuind la apariia
dermatitelor. Ele se folosesc numai n cazurile cnd: a) cadrele medicale au mini foarte
murdare sau b) sunt recomandate prinilor/rudelor care vin n vizit.
2. Splarea repetat comparativ cu splarea iniial pe mini reprezint potenualul de
ameliorare pentru aceast practic.
- Durata splrii repatate pe mini este de 10-15 sec;
- Se folosesc ageni antiseptici moderni (soluie 2% chlorhexidin n loc de 4%, adaosul
a 3% triclosan pentru cadrele medicale cu sensibilitate nalt la chlorhexidin);
- Utilizarea loiunilor compatibile cu agenii antibacterieni;
- Ambele mini se freac viguros pe toat suprafaa, apoi se spal sub ap curgtoare;
- Dac minile sunt vizibil murdare va fi nevoie de mai mult timp.
VI. Substane pentru decontaminarea minilor

1. Cei mai efectivi ageni pentru decontaminarea minilor sunt clorhexidina gluconat i
triclosan-ul. Ambele soluii sunt mult mai efective dect povidon iodina, hexachlorophen i
para-chlorometa-xylenol, deoarece acioneaz asupra florei gram+ i gram i au aciune
rapid.
2. Alcoolul 70% reduce cel mai rapid i nsemnat creterea microbian pe piele, dar nu este un
bun curitor i nu se recomand n prezena puruoiului (impuritilor).
VII. Tehnica splrii pe mini (Eiliff et al., 1978; Lorens, 1985)
Splai palm de palm Cu palma dreapta pe poriunea Suprafeele interne ale degetelor
dorsal a minii stngi i invers prin micri de sus n jos
Splai cu poriunea dorsal a Splai degetele prin micri Prin micri circulare splai pe
79
degetelor pe cealalt parte a circulare rand palmele
minii
Not! Fiecare micare se repet nu mai puin de 5 ori
Unele reguli privind tehnica splrii pe mini

- Cnd minile sunt decontaminate cu Nivel de eviden II,
erveele pe baz de alcool, produsul se aplic pe palma unei mini i grad de recomandare B
2
minile se freac una de alta, acoperind toat suprafaa minilor i
degetelor, pn cnd minile vor fi uscate.
- Cnd minile se spal cu spun i ap, udai Nivel de eviden II,
mai nti minile cu ap, aplicai o cantitate de produs recomandat pe grad de recomandare B
2
mini i frecai-le viguros cel puin 15 secunde, acoperind toat
suprafaa minilor i degetelor. Cltii minile cu ap i tergei-le cu
un tergar disponibil. Folosii tergarul pentru a nchide robinetul.
- Evitai utilizarea apei reci, deoarece Nivel de eviden II,
expunerea repatat la ap rece poate crete riscul de dermatit. grad de recomandare B
1
- Sunt acceptabile multiple forme de spun Nivel de eviden II,

(lichid, solid, n form de pudr, etc) cnd minile sunt splate cu grad de recomandare B
1
spun non-antibacterian i ap. Cnd se folosete spunul solid se
recomand ca el s fie tiat n bucele mai mici.
- Nu se recomand utilizarea multipl a Nivel de eviden II,
tergarelor din pnz sau n rulou n serviciile medicale. grad de recomandare B
1
VIII. Alte aspecte ale igienii minilor
- Nu purtai ungii artificiale, cnd contactai Nivel de eviden I,

direct cu pacienii cu risc nalt (n unitile de terapie intensiv i grad de recomandare A
1
slile de operaie).
- Pstrai lungimea unghiilor nu mai mare Nivel de eviden II,
de ol (unitate de msur). grad de recomandare B
1
- Nu exist recomandri privind purtarea inelelor n serviciile de asisten medical. Este un

domeniu nc nerezolvat.
IX. Programe de educare i motivare a personalului medical
- Ca parte component a ntregului program de Nivel de eviden II,

ameliorare a practicilor de igien a minilor personalului medical, grad de recomandare B
2
educai personalul privind tipurile activitilor de ngrijire a
pacientului care pot cauza contaminarea minilor, precum i
avantajele i dezavantajele diferitor metode folosite pentru splarea
pe mini.
- Monitorizai aderarea personalului medical Nivel de eviden I,
la practicile recomandate de igien a minilor i furnizai grad de recomandare A
1
personalului informaie privind performana lor.
- ncurajai pacienii i familiile lor s Nivel
reaminteasc personalului meidcal s-i spele/decontamineze minile. de eviden II, grad de
recomandare B 2
Msurile administrative
80
Fortificai aderarea la politica de splare pe mini a personalului Nivel de eviden II,
instituiei, considerai aceast politic drept o prioritate a instituiei, grad de recomandare B
1
furnizndu-i un suport administrativ i financiar adecvat.
- Implementai un program multidispciplinar Nivel de eviden I,
destinat s amelioreze aderarea personalului medical la practicile grad de recomandare A
2
recomandate de igien a minilor.
- Ca parte a programului multidisciplinar de nivel de eviden I,
ameliorare a practicilor de igien a minilor, furnizai personalului grad de recomandare A
1
medical produse accesibile: erveele de mini pe baz de alcool.
- Pentru a ameliora practicile de igien a Nivel de eviden I,
minilor printre personalul care activeaz n ariile supraaglomerate, grad de recomandare A
2
n care este anticipat o ngrijire de nalt intensitate a pacientului,
asigurai un erveel de mini pe baz de alcool disponibil la intrarea
n salonul pacientului, lng patul pacientului sau n alt loc
convenabil. Oferii lucrtorilor medicali erveelul de mini pe baz
de alcool n containere individuale de buzunar.
Indicaiile pentru prelucrarea minilor n efectuarea diferitor manipulaii (vezi protocolul de

Folosire a mnuilor)
Bibliografie
1. Healthcare Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.
Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. MMWR
Recomm. Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].
2. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect
Control 1995 Aug;23(4):251-69. [239 references].
3. Kilbride H.W., Rowers R., Wirtschafter D.D. et al. Implementation of Evidence-Based
Potentially Better Practices to Decrease Nosocomial Infections. Pediatrics. Vol. III. N 4.
2003. pp. e.519-e533.
4. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial Infections in Pediatric Intensive
Care Units in the United States. Pediatrics. Vol. 103. N 4, 1999. p.e39.
PROTOCOL DE FOLOSIRE A MNUILOR
Introducere. Mnuile reprezint un mijloc de autoprotecie att pentru personalul medical

ct i pentru pacieni, care i protejeaz de microorganisme potenial patogene.
Mnuile se vor utiliza:
- n caz de risc de contaminare cu cantiti importante de bacterii
- Cnd exist riscul de contact cu snge pentru a prentmpina infecia transmisibil prin
snge
Cnd lucrtorii medicali vor utiliza mnuile?
- n caz de risc de contact cu pacientul infectat sau cu eliminrile lui, deoarece
micoreaz riscul infectrii profesionale (de aceea utilizarea mnuilor este un
component important n sistemul de msuri universale).
- n intervenii chirurgicale i efectuarea pansamentelor (mnuile micoreaz riscul
infectrii pacienilor cu microorganisme, care fac parte din flora rezidual de pe
minile lucrtorilor medicali).
- Mnuile micoreaz riscul contaminrii mnilor personalului cu flor tranzitorie i
transmitere ulterioar a acestei flore pacienilor.
Igiena mnilor va fi respectat indiferent dac au fost utilizate mnuile sau au fost schimbate.
Dac mnuile nu au fost schimbate dup lucrul cu pacienii sau la trecerea de la examinarea
sectoarelor mai mult contaminate la cele curate la unul i acela bolnav, atunci se ncalc
81
recomandrile de respectare a igienei minilor. Splarea mnuilor nu asigur nlturarea de pe ele a
microorganismelor i bacteriilor, care pot penetra prin intermediul unor orificii mici astfel cauznd
contaminarea minilor. Chiar i n condiiile unei tehnici bune de splare pe mini (frecare,
utilizarea agentului de curire, uscare) nu poate fi asigurat nlturarea complet a florei existente.
Cazurile cnd se vor utiliza mnuele:
- n intervenii chirurgicale mari i mici;
- la ndeplinirea interveniilor chirurgicale mici cutanate;
- n alte manipulaii legate de penetrarea esuturilor subcutanate i mucoase;
- la introducerea tuburilor sterile sau altui echipament n esuturi normale sterile sau lichide
(snge, licvor);
- la introducerea substanelor medicamentoase printr-un ac steril n esuturile profunde sau
lichidele organismului (mai frecvent pentru prelevarea materialului probe pentru cercetare
sau perfuzii);
- la administrarea cateterului central sau conductorului prin piele;
- n manipulaii (unele examene endoscopice), legate de contactul instrumentarului cu
mucoasele (cistoscopie, cateterizarea vezicii urinare).
Date bazate pe dovezi privind utilizarea mnuilor
Purtai mnui cnd contactai cu snge sau alte materiale potenial Nivel de eviden I,
infecioase, membrane mucoase i piele nonintact. grad de recomandare A
2
- nlturai mnuile dup de ai efectuat Nivel de eviden I,

ngrijirea pacientului. Nu purtai aceeai pereche de mnui pentru grad de recomandare A
ngrijirea a mai multor pacieni i s nu splai mnuile ntre diferii 1
pacieni.
- Schimbai mnuile n timpul ngrijirii Nivel de eviden II,
pacientului atunci cnd v deplasai de la locurile contaminate la cele grad de recomandare
curate ale corpului B2
- Mnuile sterile se recomand s fie utilizate n efectuarea bronhoscopiei, endoscopia
tractului gastro-intestinal i sanarea traheii.
- mbrcarea mnuilor poate fi benefic (dar nu este o necesitate) n cazul introducerii

periferice a canulelor intravenoase i intraarteriale.
Utilizarea obligatorie a mnuilor (chiar i nesterile) trebuie s fie respectat n
activitatea:
- laboratului clinico-diagnostic,
- laboratului bacteriologic cu materialul biologic (snge, mase fecale, urin, sput, puroi,
licvor, exudat)
- prozecturei
- n utilizarea substanelor dezinfectante, citostatice i altor preparate chimice.
Dezavantajele folosirii mnuilor
Utilizarea mnuilor pe o perioad mai lung de timp poate duce la:
- acumularea lichidului n interiorul mnuilor, care conine o cantitate crescut de
microorganisme
- creterea sensibiilitii pielii
Minile se vor spla dup scoaterea mnuilor sau vor fi prelucrate cu un antiseptic. Utilizarea
mnuilor nu este o alternativ pentru respectarea igienei mnilor.
Tabelul 1
Indicaiile pentru prelucrarea minilor n efectuarea diferitor manipulaii
Manipulaii Splarea pe Decontaminarea mbrcarea mbrcarea

mini cu spun minilor cu mnuilor mnuilor
antiseptic sterile
82
pn* dup pn dup nesterile,
curate
Intubarea + + +
Abordarea caterului venos + + + + +
nlturarea cateterului venos + + +
Pregtirea infuziilor + + + +
intravenoase
Instaurarea sondei gastrice + + +
Instaurarea + + +
cateterului irinar
Instaurarea unui drenaj + + +
Prelevarea sngelui din vena + + +

central
Utilizarea canulelor nazale + + +
Sanare + + +
Inhalaii + + +
Prelevarea sngelui prin + + +

puncie
nlturarea sondei gastrice + + +
nlturarea cateterului urinar + + +
Extubare + + +
nlturarea drenajului + + +
Injecii subcutanate, + + + +
intramusculare, intravenoase
Examinarea locului unde a fost + +
efectuat catetrizarea
Alimentare + +
Schimbarea scutecelor + +
Prelucrarea pielei + +
Prelucrarea ochilor + +
Schimbarea sistemului de + +
infuzie intravenoas
Cntrirea + +
83
Scldarea + +
Auscultarea + +
Palparea + +
Msurarea tC, dimensiunilor + + +

bazinului, TA, determinarea
BCF, poziiei i prezentaiei
ftului
Prelevarea sngelui din ven + + + +
Examinri vaginale + + + +
Examen n valve, prelevarea + + + +

frotiului la gradul de puritate a
vaginului
Examenul cilor de natere n + + + +
postpartum
La ieire din salon +
- poate fi nlocuit cu prelucrarea mnilor cu antiseptic
Tabelul 2
Caracteristica comparativ a preparatelor antiseptice
Antiseptic Activitate Viteza de Inactivarea Comentarii

antimicrobian distrugere a mucusului i
bacteriilor proteine
Alcoolul Posed activitate nalt exprimat Concentraia optim
bactericid excelent fa (etilic) 70%;
de flora gram(-) i Propilic i izoptpopilic
gram(+) i bun manifest aciune
mpotriva micobacterilor. antimicrobian la
Nu posed aceast concentraii mai joase (45-
activitate fa de 55%), ca cel etilic:
microorganismele inactiveaz proteinele
formatoare de spori, coagulante, care formeaz
asupra unor ciuperci i membrana protectorie
virui (Rs-virus, virusul pentru microorganisme,
hepatitei B i HIV) sunt binevenite pentru
prelucrarea mnilor.
Compuii iodului, Au aciune de spectru nalt exprimat La unele persoane sau la
soliii pe ap sau larg, acord aciune utilizare multipl, poate
alcool microbicid asupra provoca afeciuni toxice i
bacteriilor gram(-) i alergice asupra pielii, dar
gram(+), inclusiv aceasta este puin posibil la
micobacteriile utilizarea concentraiilor
tuberculaose, sporii, de 1% i de o durat scurt
ciupercile, vurui,
protozoarele
Iodoformul Acioneaz la fel ca i nalt mijlocie n comparaie cu iodul
iodul. Este activ posed o aciune mai puin
mpotriva bacteriilor, iritativ asupra pielii, se
84
inclusiv tulpinelor deosebete prin aciune
rezistente de stafilococi, mai ndelungat
micobacterii,
pseudomonas, spori,
candide, entero, herpes,
rota, adenovirui i HIV
infecie
Chlorexexidina Posed un spectru foarte medie minim Este activ n prezena
larg de activitate, ns substanelor organice. Se
este mult mai activ fa caracterizeaz prin efect
de bacteriile gram(+) ca nalt prolongat. Eficacitate
cele gram(-). Este mai nalt fa de preparate
puin activ fa de combinate, n funcie de
micobacteriile pH.
tuberculoase. Posed
aciune fa de unele
ciuperci (dermatofii,
candide)
Triclozanul Posed spectru foarte larg medie minim Are aciune exprimat. Se
de aciune, posed suport bine pe piele,
activitate bun fa de mucoase. Date de literatur
flora gram(+) i multe insuficiente.
bacterii gram(-), mai
puin activ fa de
ciuperci.
Clorxilenul Posed spectru larg de medie minim Este mai puin activ ca
aciune, fiind mai activ clorxexidina i iodoforii.
fa de micobacteriile Este bine suportat cutanat.
tuberculozei, unele Activitatea fa de
ciuperci i virui Pseudomonas poate fi
crescut din contul
acidului
etilendiamintetraacetic
Tabelul 3
Caracteristica substanelor antiseptice i spectrul antimicrobian
Grupul de Bacteriile Bacteriile Micobacte Fungi Vurui Gradul de Comentarii

antiseptice gram+ gram- rii aciune
Alcool +++ +++ +++ +++ +++ Bun Concentraie
optimal de 60-
95%, nu are
activitate
persistent
Clorxexidin +++ ++ + + +++ Intermediar Activitate
persistent, rar
(sol. 2%, 4%)
reacii alergice
Compuii iodului +++ +++ +++ ++ +++ Intermediar Poate cauza
combustii cutanate
Iodofori +++ +++ + ++ ++ Intermediar Este iritant ca i
iodaii
Derivaii fenolului +++ + + + + Intermediar Neutralizeaz
activitatea
surfactantului
nonionic
85
Triclosan +++ ++ + - +++ Intermediar Acceptabil
Compui amonici + ++ - - + Joas Este utilizat n
quaternari combinaie cu
alcoolul: concerne
ecologice
Not: +++ - excelent, ++ - bun, + - departe, - nu este activ sau nu-i suficient.
Bibliografie
1. Healthcare Infection Control Practicies Advisory Commitee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA.
Hand Higiene Task Force. Guideline for hand hygiene in health-care setting. MMWR Recomm.
Rep. 2002. Oct 25;51 (RR-16):1-48. [423 references].
2. APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care setting. Am J Infect Control
1995 Aug;23(4):251-69. [239 references].
INFECTAREA CU HIV/SIDA PRIN ALPTAREA LA SN I PREVENIREA EI
Scopul acestui protocol este implimentarea celor mai bune practici, bazate pe dovezi tiinifice, n conduita
postnatal la nivel de maternitate i asisten primar a mamelor HIV pozitive.
Problemele alimentaiei de nlocuire - alternative pentru mamele seropozitive i copii lor
Transmiterea infeciei HIV copillului prin laptele matern s-a dovedit a fi n 4-12% din cazuri.
Copilul nscut din mam infectat HIV nu se recomand de a fi aplicat la sn sau alimentat cu lapte
matern.
Copilul nu va fi alptat de alt femeie cu status-ul HIV necunoscut, sau infectat HIV.
Copilului din mam infectat HIV se recomand alimentaie artificial cu amestecuri adaptate,
nregistrate n ar (vezi alternativele pentru mame seropozitive i copii lor).
n rest alimentaia copilului se va efectua conform recomandrilor din Conduita integral a maladiilor
la copii n vrsta pn la 5 ani.
Mamele trebuie informate despre riscul de a transmite boala sugarului, dar ele trebuie s tie la
fel de bine care sunt i riscurile alimentaiei artificiale.
Rolul esenial al personalului este de a acorda consultan, ncurajnd femeile s ia n

consideraie condiiile lor de via, sprijinindu-le deciziile.
90% din persoanele infectate cu HIV triesc n ri n curs de dezvoltare, n care riscul ca
sugarul s moar din cauza infeciilor legate de alimentaia artificial poate fi mai mare dect cel de
contagiune cu HIV.
Cercetri recente arat c practica alptatului poate avea un rol esenial i c rata transmisiei
de la mam la copil are valori apropiate n cazul copiilor alimentai exclusiv la sn i n cel al copiilor
hrnii exclusiv artificial.
Cazul cel mai prost pare a fi cel a alimentaiei mixte.
Consultul privind alimentarea nou nscuilor de la mame seropozitive
Etapa 1. n timpul graviditii

a explica riscul infectrii nou nscutului cu HIV prin alptare sau prin lapte termic nerasterizat
a informa mamele c laptele pasterizat nu are prioriti n comparaie cu laptele matern
a convinge mama c copilul poate crete sntos fiind alimentat artificial
Anticorpii (IgG) de la mamele HIV infectate trec de la mam la ft. Nivel de

La toi copii nscui din mame Hv infectate n decurs de 9-18 luni n snge se eviden II,
nrejistreaz anticorpi la examen serolojic. grad
86
- recomandare
B 1,2,4
Aprecierea n snge a DNC sau RNC HIV cu ajutorul reaciei polimerazei n lan permite diagnosticul
de infectare n primele 6 luni de via.
Etapa 2. n sala de natere

de a explica riscul infectrii nou nscutului cu HIV prin alptare sau prin lapte termic nerasterizat
Dac femeia decide de a alimenta la piept (motive religioase, etc.) e necesar s fie informat c
alptarea exclusiv este o metod mai bun dect alimentarea mixt - micoreaz riscul infectrii. E
necesar de a explica c pasterizarea laptelui reduce riscul infectrii, dar reduce funciia de
imunoprotecie
De a acorda suport psihoemoional femeii n decizia aleas
De a informa femeia privind alimentaia artificial,cu explicarea prioritilor amesticurilor adaptate
n comparaie cu laptele de vac (capr)
De a nva femeia tehnica corect de preparare a amestecurilor, condiiile de pstrare
De a nva femeia tehnica de prelucrare a veselei
De a nva femeia tehnica corect a igienii personale i n timpul alimentrii
De a informa femeia privind metodele de alimentare, prioritile i dezavantagele acestor metode
De a discuta metoda optimal de alimentare accesibil pentru mam i copilul ei
De a nva mama s folosesc corect metoda aleas
Ultatele pozitive vor fi numai ldup 7 zile de via.
Aprecierea RPL la nou nscui nu este eficient, examinarea RPL la 48 de ore ne permite de a depista
numai 40% infectai intrauterin, la cei infectai n timpul naterii rezultatele pozitive vor fi numai
dup 7zile de via.
Erapa 3. Policlinica, Centrul medicilor de familie

a explica importana alimentrii corecte pentru sntatea copilului
a nva femeia tehnica corect de preparare a amestecurilor, condiiile de pstrare
a nva femeia tehnica de prelucrare a veselei
a nva femeia tehnica corect a igienii personale i n timpul alimentrii
a informa femeia despre semnele ce caracterizeaz nutriia corect, sntatea copilului
a informa despre simptomele de urgen n caz de disfuncie atractului gastrointestinal, semnele
subnutriiei i semnele posibile de HIV
a convinge femeia s viziteze regulat medicul, in timpul primului an de via de a vizita medicul
nu mai puin de odat pe lun
de a programa urmtoarea vizit la finele fiecrei vizite
La nou nscui sensibilitatea RPL la a1 4 zi de via - 93%, 1-2 luni 96%, dup 3 luni 100%.
Etapa 4. n staionar
a acorda suport psihoemoional femeii
a discuta cu mama problemele de sntate a copilului
a informa mama privind diagnosticul preventiv,planul investigaiilor,tratamentul posibilitatea
complicaiilor posibile
a discuta alimentarea in perioada bolii
a nva tehnica alimentrii n perioada maladiei
a informa despre simptomele ce caracterizeaz progresarea maladiei, ori ameliorarea strii.
( , 1995 .)
HIV infectat
1. copil pn la 18 luni, nsct din mam HIV pozitiv, cu reacie pozitiv la anticorpi n 2
nvestigaii.
antigen HIV pozitiv;
RPL pozitiv;
cultura HIV pozitiv.
87
2. copil mai mare de 18 luni nscut de la mam seropozitiv ori a primit preperat de snge ori
alt cale de transmitere, dac la el se apreciaz repetate teste pozitive la
Status neideintificat.
.risc de infectare prezent, n absena criteriilor de infectare, dar e prezent:
1.seropozitiv i nu are 18 luni de via
2.nscut din mam seropozitiv, dar nu este examinat.
Copil neinfectat.
Nscut din mam seropozitiv, dar:
1. sunt 2 ori mai multe examinri negative n vrsta de la 6-18 luni ori un rezultat negativ dup 18 luni
de via;
2. nu sunt date de laborator pozitive;
3. nu are maladii ce ne vorbesc despre HIV.
Examinri recomandate n primele 6 luni:

Analiza de snge 1 dat la 1-3 luni, CD4+, CD8+ o dat la 1-4 luni,
Examinri recomandate dup 6 luni:
CD4+, CD8+o dat la 3 -6 luni; IgG,A,M 1 dat la 6 luni; Alt/Ast o dat la 3-6 luni,
Proba timol o dat la 3-6 luni ;
Radiografia cutiei toracice 1 dat l 6 luni;
Neirosonografia 1 dat la 6 luni.
Reacia Mantu 1 dat n 12 luni
Personalul mbrac mnui:

la prelucrarea tegumetelor i mucoaselor copilului;
la efectuarea analizelor i manoperilor medicale;
dac persoana c ngrijete are fisuri rni la mni
PROFILAXIA
profilaxia cu vitamina
profilaxia blenoreii
BCG
vaccinarea se efectuaz pn la apeciere statusului de HIV infectat.copii Hiv infecta primesc
vaccine contra tuberculozei i poliomielitei inactivat.se efectuaz sub supravegerea infecionistului
i pediatrului.nainte de vaccinare cu 1-2 sptmni se indic polivitamine cu vitamina A.Patronaj la
3-4 i 10-11 zile.
Pneumonia pneumocistic
Profilaxia primar se efectuaz la toi copiii din mameHIV infectate de la 4-6 sptmn,cu biseptol
120,septrim,bactrim n doz de 150-750 mg/m2 n decurs de 24 ore oro 5/25 mg/kg per os n 2 prize de 3
ori pe sptmn.
Sunt caracteristice viroze frecvente, recidivante, generalizate, citomegalovirus, herpes, toxoplazmozoze,
candidoze, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella.
TRATAMENTUL
Bactrim ori oriprim sirop (1 copil 7 flacoane de 240 cte 100 ml pe 11 luni.
Tratamentul etiologic (antiretroviral).

Terapia antiretroviral a devenit un standard de ngrijire att pentru aduli, ct i pentru Nivel de
copii cu infecie HIV siptomatic. eviden II,
grad
recomandare
B 1,2,4
a) Posibiliti terapeutice:
Dozele i administrarea drogurilor antiretrovirale la copii.
88
1.Zidovudin (AZT) (Rtrovir) ----2mg/kg//doz/6 ore
2. Didanosine (ddL) (Videx) ---- 90-135 mg/m/doz/12 ore
3. Zalcitabin (ddC) (Hivid) ---- 0,01mg/kg/doz/8 ore
4. Stavudine (d4T) (Zerit) ---- 1 mg/kg/doz/12 ore
5. Lamivudina (3TC) (Epivir) ---- 4 mg /kg/doz/12 ore
6. Saquinavir (lnvirasil) ----doza nu este stabilit
7. Indinavir (Crixivan) ----doza nu este stabilit
800 mg/doz/8 ore
8. Ritonavir (Norvir) ---- 350 mg/m/doz/12 ore (+/-)
UTILIZAREA METODELOR DE ALIMENTARE A NOU NSCUTULUI
- Prioritar se recomand ca alimentarea cea mai efectiv n excluderea riscului de Nivel de
infectare- alimentaia cu formule: Se recomand fr plat amestecuri adaptate (1 eviden II,
copil 70 cutii pe an). grad
- Mai puin recomandat este laptele matern prelevat i tratat termic. recomandare
B 1,2,4
Prevenirea proliferrii alimentaiei artificiale

Termenul de proliferare se refer la posibila trecere la alimentaia artificial n cazul mamelor
seronegative HIV sau netestate, ca urmare a fricii de SIDA, a unor informaii eronate sau a distribuiei
necontrolate de nlocuitori de lapte matern. Programele de educaie sanitar trebuie s continuie s sublinieze
valoarea alptri i s evidenieze riscurile alimentaiei artificiale. Informaiile despre transmiterea HIV de la
mam la sugar trebuie astfel furnizate nct s nu nspimnte mamele seronegative sau netestate i s nu le
determine s renune n mod nemotivat la alptat.
Pentru a ajuta mamele obligate s recurg la alimentaia artificial trebuie extinse iniiativele
pentru un mediu spitalicesc prietenos pentru sugar (BFHI) i programele de consultan pentru
alptat. Personalul sanitar instruit pentru alimentaia artificial trebuie s fie instruit i n alptat
astfel nct s poat oferi sprijin i ndrumare tuturor mamelor. - Dr. Felicity Savage, OMS, oct,
1998
Obiectivele supravegherii copiilor HIV-pozitivi sunt:

recuperarea nutriional
meninerea unei bune nutriii
creterea i dezvoltarea ct mai normal.
La un copil HIV-pozitiv se recomand (sptmnal n cazuri severe i o dat la 3 luni pentru cazuri cu
evoluie favorabil):
1. Evoluarea nutriional secvenial

nlimea, greutatea corpului, raporturile nlime-vrst, greutate-vrst,
nlime-greutate n comparaie cu standardele corespunztoare
circumferina capului, braului, a toracelui, a abdomenului, examenul
obiectiv detaliat
evoluarea dietei
obinerea de date despre pierderea apetitului
evidenierea problemelor legate de alimentaie
propunerea de schimbare a dietei, utiliznd tabele cu compoziia alimentelor
dup estimarea caloriilor, proteinelor, mineralelor i a micronutrienilor consumai
evaluarea condiiilor socio-economice
analize biochimice (proteina seric,sideremia, calcemia, lipidele, fosfataza acalin, probele
hepatice, zincul, transferina, examene coproparazitologice) la necesitate.
2. Corectarea deficiteor nutriionale i de alimentaie.
3. Interaciunea medicamentelor cu alimentele.
4. Utilizarea suplimentelor (multivitamine doze duble, zinc) . a. tuburilor de alimentaie n cazul
n care pacientul nu se poate alimenta (sonda nazogatric sau orogastric).
89
Copiii au nevoie de un aport de energie i proteine mai mare n cadrul febrei cu 12% pentru fiecare
grad n plus, n diarea acut cu 25%, n septicemie cu 60%.
Cauze de malnutriie la copil HIV infectat:
1. Aport oral sczut:

leziuni ale tractului digestiv (orofaringiene, esofagit etc.)
anorexie, alterarea gustului;
deficit nutriional;
depresie, indus de medicamente,
deficiene de ngrijire n familie, lipsuri materiale;
refuzul alimentaiei (greuri, vrsturi);
afeciuni neurologice;
tulburri digestive.
2. Pierderi importante:
vrsturi
diaree, malabsorbie
Corectarea tulburrilor de nutriie se face prin:
tratamentul etiotrop a infeciilor orofaringiene, esofagitei, altor maladii gastrointestinale
utilizarea probioticilor n scopul normalizrii microbiocenozei intestinale
enzimoterapie n caz de insuficiene fermentative
corectarea dietei n cazuri cu insuficien de dizaharidaze, lactaze prin suplimentare
cu amestecuri speciale
suplimentarea dietei cu proteine, vitamine etc.
alimentarea prin sond nazogastric sau gastronomie la necesitate
alimentaia parental la necesitate.
Interaciunea preparatelor antiretrovirale cu alimentele

3TC, ZDV, d4T, Abacavir, Efaviren, Nevirapin, Fluconazol se adminestraz n funcie de alimentaie.
Fluconazol se adminestreaz cu o cantitate mare de ap
ddI se administreaz cu 30 minute pn la mese sau dup 2 ore cu suc de mere sau ap rece
Delaverdina dup 2 ore la administrarea ddI i antacidelor; pastilele se vor dizolva n ap
Cotrimaxazol mpreun cu alimentele pentru a evita greurile i cu o cantitate mai mare de ap
Nizoral se administrez dup mese cu lichide acide pentru ameliorarea absorbiei.
Bibliografie
1. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission
through breast-feeding. Lancet 340: 5858, 1992.
2. Eastman PS, Shapiro DE, Coombs RW, et al. Maternal viral genotypic resistance and infrequent failure of
zidovudine therapy to prevent perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in Pediatric
AIDS Clinical Trial Group Protocol 076. J Infect Dis 177: 55764, 1998.
3. European Collaborative Study and the Swiss HIV Pregnancy Cohort. Immunological markers in HIV-
infected pregnant women. AIDS 11: 185965, 1997.
4. European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean-section versus vaginal delivery in prevention
of vertical HIV-1 transmission: a randomised clinical trial. Lancet 353: 10359, 1999.
5. Gervasoni C, Lazzarin A, Musicco M, Saracco A, Nicolosi A. Contraceptive practices and man-to-woman
HIV sexual transmission. The Italian Partner Study. Int Conf AIDS 8(2): C351 (Abst PoC 4651), July 1924,
1992.
6. Gichangi PB, Nyongo AO, Temmerman M. Pregnancy outcome and placental weight: their relationship to
HIV-1 infection. East Afr Med J 70: 859, 1993.
90
B. PROTOCOALE DE TRATAMENT
PROTOCOLUL HEMORAGIILOR PERIVENTRICULARE (HPV) I INTRAVENTRICULARE

(HIV)
Definiie: reprezint hemoragiile periventriculare (HPV) i intraventriculare (HIV) a SNC, mai

frecvent ntlnite la prematuri (90%), i pot aprea ocazional la copiii la termen, care sunt depistat la
examen USG a creierului, fiind nsoite de sechele neurologice grave.
Clasificare
Aceast maladie a nou-nscutului se cifreaz n conformitate cu Clasificarea Internaional a
Maladiilor revizia a X-a:
P52
Hemoragia intracranian neutraumatic a ftului i nou-nscutului
Cuprinde: hemoragia intracranian datorit anoxiei sau hipoxiei
Cu excepia: hemoragia intracranian datorit:
- alte leziuni traumatice (S06.-)
- ale mamei (P00.5)
- traumatism obstetrical (P10.-)
P52.0
Hemoragia intraventricular (netraumatic), gradul 1, a ftului i nou-nscutului
Hemoragia sub-ependim (fr revrsare intraventricular)
P52.1
Hemoragia intraventricular (netraumatic), gradul 2, a ftului i nou-nscutului
Hemoragia sub-ependim cu revrsare intraventricular
Introducere
HPV i HIV este cauza principal a letalitii i a dereglrilor Nivel I de eviden,
psihoneurologice la prematuri. Letalitatea n urma HPV i HIV este de la 25-50%, grad de recomandare
iar la 25% a supraveuitorilor ulterior dezvolt hidrocefalie progresiv. A1,2.
Incidena HPV i HIV:

copii cu masa mai mare de 2000 10-20%
copii cu masa mai mic de 2000 30-65%
Sursa HPV i HIV este matricea germinativ, care funcioneaz n creier din perioada embrional.
Maximal aceast structur este prezent la feii de 12-16 s.g, evoluia progresiv se petrece pn la 6 lun de
dezvoltare intrauterin cu o involuie la 32 s.g. Matricea germinativ este sursa de material plastic neuronal
i glial pentru cortexul cerebral. Vasele au lumen larg, nu au membran bazal i fibre musculare. Acest
zon are insuficient strom, iar activitatea fibrinolitic este nalt. Vulnerabilitatea acestei zone n caz de
asfixie se lmurete prin vascularizarea bogat din bazinul arterei crebrale anterioare i ramurile terminale a
arterei laterale striate i arterei anterioare coroidale. Drenajul venos se efectueaz de vena terminal, ce ntr
n componena venei cerebrale. n timpul perioadei de hipertensie arterial apare depirea limitei fiziologice
de autoregulare cerebral. Autoregularea cerebral este capacitatea de meninere a stabilitii de umplere
vascular independent de perturbaiile tensiunii arteriale sistemice.
Localizarea
Localizarea primar a hemoragiilor este stratul subependimal a matricei germinative (sursa
neuroblatilor cerebrali). La prematurii de 28 s.g, hemoragia primar este localizat n corpul n. caudat, iar la
copiii mai mici de 28 s.g n capul n. caudat. Hemoragiile n matricea germinativ pot aprea imediat dup
natere, dar mai frecvent n primele 4 ore de via. La copii cu masa mai mic de 700 g HPV i HIV apar n
primele 18 ore de via. HPV i HIV se asociaz cu SDR (hipoxie, hipercapnie i acidoz) i cu circulaie
fluctuent din cauza dereglrilor de autoregulare a circulaiei cerebrale.
1)Factorii intravasculari:
Autoreglarea cerebral dereglat Nivel I de eviden,
Fluxul sangvin cerebral fluctuant (legat de tensiunea arterial fluctuant) grad de
recomandare A1,2.
Fluxul cerebral sangvin sporit (din cauza hipercarbiei, a excesului de
substitueni de volum)
Presiunea cerebral venoas crescut (n caz de pneumotorax, insuficien
cardiac n asfixie)
91
Hipotensiunea i reperfuzia
Dereglrile de coagulare

2)Factorii vasculari:
- Matricea germinativ, o structur foarte vascularizat cu suport capilar insuficient, este prezent la
<35 de sptmni i reprezint un factor critic n patogenia HIV.
- Capilarele matricei germinative sunt foarte vulnerabile la leziunile hipoxic-ischemice.
- Dezvoltarea arterial: trecerea brusc de la vase mari la o reea de capilare fr ramificare treptat
- Drenajul venos: configuraia sub form de "hairpin loop" n matricea germinativ cauzeaz
obstrucie n circulaie i este relevant pentru patogenia infarctului hemoragic
periventricular.
3) Factorii extra-vasculari: Nivel II de
Sugarii prematuri au: eviden, grad de
- Activitate fibrinolitic sporit recomandare B 1,2
- Suport vascular insuficient n esutul cerebral
- Risc sporit pentru hipoxie, hipercarbie i acidoz din cauza imaturitii sistemului
respirator
Factorii de risc precoce

Absena corticoterapiei antenatale +++++
Naterea ce nu au avut loc n centrele +++
noenatale de nivelul III
Corionamnionita +++
Scorul Apgar jos n 1 min. +++
Sindromul hemoragic +++
Per vias naturalis +++
pH jos din artera ombelical +++
Factorii de risc tardivi

Boala memebranelor hialine +++
Persistena ductului arterial +++
Pneumotorax +++
Mecanismul dezvoltrii
Mecanismele leziunii cerebrale n HIV includ:
- Leziunea hipoxic ischemic care creeaz predispoziie pentru HIV
- Presiunea mrit intracranian HIV masiv care duce la scderea perfuziei cerebrale
- Distrugerea matricei germinative
- Leziunea substanei albe periventriculare din cauza infarctului sau a produselor sngelui (K+, ali factori
vasoactivi)
- Hidrocefalia post-hemoragic din cauza absorbiei afectate de LCR de ctre snge
Clasificarea
- I grad hemoragie subependimal
- II grad hemoragie subependimal + HIV fr dilatarea ventricolelor
- III grad hemoragie subependimal + HIV cu dilatarea ventricolelor
- IV grad - hemoragie subependimal + HIV cu dilatarea ventricolelor i eruperea
hemoragiei n parenhima cerebral
92
Semnele clinice: HIV deseori este asimptomatic, 90% au loc n primele 3 zile dup natere
Semnele clinice posibile:
Tensionarea FA
Paloare i respectiv Ht. jos
Hipodinamie, copil areactiv
Membrele inferioare tonice i poziie de decerebrare
SDR
Hipetermie
Bradicardie
Apnee
Coma
Formele clinice:
- Catastrofic: HIV acut cu fontanela proeminent, desfacerea suturilor, modificri n nivelul de contiin,
semne patologice din partea nervului pupilar i cranian, postur de decerebrare i
deseori asociat cu scderea rapid a tensiunii arteriale i/sau a hematocritului.
- Slttoare: Deteriorarea treptat a statutului neurologic, pot fi anomalii subtile ale contiinei, n abilitile
motorii, tonusul, respiraia i poziia /micarea ochilor.
- Asimptomatic: 25-50% din HIV. Descoperit la examen ultrasonor (U/S, vezi mai jos). Scderea
hematocritului sau incapacitatea de a ridica hematocritul prin transfuzie trebuie s creeze suspiciuni.
Metodele de diagnostic:
- NSG Nivel V de eviden, grad de
recomandare D 3
- TC
- RMN
Timpul apariiei sau diagnosticrii a HPV i HIV este de la 24 de ore la 72 ore de la natere.
Expresivitatea gradului HPV i HIV n momentul diagnosticrii poate fi diferit, adic poate fi progresarea
procesului de la gradului I (hemoragie subependimal), de la gradul II (hemoragie subependimal + HIV), la
gradul III (hemoragie subependimal + HIV + hemoragie n parenhima cerebral). Protocolul profilaxiei
apariiei i progresrii a HPV i HIV
Orarul examinrilor ultrasonore (U/S) ale cutiei craniene la copiii prematuri:
Vrsta Indicaiile pentru U/S
Ziua 1 Asfixia perinatal, expunerea la medicamente in utero
Ziua 3 Evoluia clinic instabil
Ziua 7 Toi copiii prematuri 32 de sptmni de gestaie
Apoi:
- Dac orice tip HIV, examinare U/S peste o sptmn (pentru depistarea precoce a hidrocefaliei).
Examinrile ulterioare depind de evoluia clinic.
- Dac nu este HIV, repetai examenul U/S la vrsta de la 4 pn la 6 sptmni, pentru depistarea
leukomalaciei periventriculare cistice.
Prematurii sunt repartizai n 3 grupe

I grup cu risc moderat de dezvoltare a HIV
Prematurii cu masa mai mare de 2000g, nscui fr asfixie sau asfixie grad uor, cu TA normal, fr:
sindrom hemoragic, SDR, sindrom de inhibiie sau sindrom convulsiv, apnee
Circulaia cerebral normal
Vrsta pn la 7 zile
Diagnosticul diferenial:
1) Infarctul periventricular hemoragic: de obicei asimetric i intens hemoragic. Nivel II de eviden grad de
Apare n primele cteva zile de via. recomandare B 1,2
2) Leukomalacia periventricular (LPV): de obicei bilateral i limitat. Apare Nivel II de eviden grad de
la cteva zile sau cteva sptmni dup natere. recomandare B 1,22
Ambele sunt asociate cu consecine neurologice patologice

93
Prevenirea HIV este scopul primar al conduitei, iar factorii importani sunt:
Prenatali:
Prevenirea prematuritii
Conduita mbuntit perinatal, inclusiv:
- Transportul femeilor cu travaliu prematur la centru regional anterior naterii
- Glucocorticoizi antenatal: accelereaz maturarea pulmonar i reduc incidena Nivel I de eviden, grad
HIV. de recomandare A5,6
- Conduita obstetrical optim
Postnatali:
Resuscitarea abil pentru a evita hipoxia i hipercarbia
Suportul circulator pentru a evita hipotensiunea i tensiunea arterial fluctuant
Corecia anomaliilor de coagulare
Monitoringul i tratamentul
1. monitorizarea TA, temperatura corpului, FCC, FR, BAB, Ht, glucoza, NSG
2. vitamina K 1mg i/m sau 2mg per os o dat Nivel I de eviden,
grad de recomandare A
1,2
3. corecia dereglrilor depistate n timpul monitorizrii (ce sunt factori de risc n dezvolatrea i
progresarea HIV)
- hipertensiunea arterial evitarea suprasolicitrii volemice
- hiperexcitare, fenobarbital 5mg/kg fiecare 8 ore
- hipotermia temperatura optimal cutanat meninut ntre 36,2-36,5 (vezi protocolul)
- tahicardia de micorat volumul de infuzie, dofamin 0,5% - 2-2,5mcg/kg/min, furosemid 1-2mg/kg
- hipoxie, hipocarbie (vezi protocolul VAP)
- hipoglicemia, hiperglicemia (vezi protocolul Dereglri metabolice)
II grup cu risc nalt de dezvoltare a HIV

Prematurii cu masa mai mic de 2000g
Prematurii cu masa mai mare de 2000g dar care au suportat asfixie de gavitate medie sau grav,
prezentaie fesier, decolarea placentei, cu sindrom convulsiv, sindrom hemoragic, SDR, apnee, cu
dereglri a microcirculaiei, cu hipo- sau hipertensiune arterial
Circulaia cerebral patologic: circulaia fluctuent, circulaia cerebral mrit, tensiune venoas nalt
Vrtsa pn la 7 zile de via
Monitoringul i tratamentul
1. monitorizarea TA, temperatura corpului, FCC, FR, BAB, Ht, glucoza, NSG, trombocitele AGS
2. vitamina K 1mg i/m sau 2mg per os o dat
3. n caz de SDR PPSE cu valori nu mai mari de +2cmH2O, Nivel I de eviden, grad de
administrarea surfactantului recomandare A 5,7,8
4. corecia dereglrilor depistate n timpul monitorizrii (ce sunt factori de risc n dezvolatrea i
progresarea HIV)
- hipertensiunea arterial evitarea suprasolicitrii volemice
- hiperexcitare, fenobarbital 5mg/kg fiecare 8 ore
- hipotermia temperatura optimal cutanat meninut ntre 36,2-36,5 (vezi protocolul)
- tahicardia de micorat volumul de infuzie, dofamin 0,5% - 2-2,5mcg/kg/min, furosemid 1-2mg/kg
- hipoxie, hipocarbie (vezi protocolul VAP)
- hipoglicemia, hiperglicemia (vezi protocolul Dereglri metabolice)
III grup- HIV de la I grad pn la gradul IV
1. monitorizarea TA, temperatura corpului, FCC, FR, BAB, Ht, glucoza, NSG, trombocitele AGS,
Doppler cardiac i cerebral
2. msurarea circumferinei capului 1 dat n 3-4 zile
3. vitamina K 1mg i/m sau 2mg per os o dat Nivel I de eviden,
grad de recomandare A
1,2
4. alimentaie prin sond n prima sptmn de via

94
5. excluderea din terapie intensiv a soluiilor hiperosmolare
6. plasm proaspt congelat -15-20ml/kg 1-2 ori la necesitate
7. n caz de SDR PPSE cu valori nu mai mari de +2cmH2O
8. n caz de hipotensiune arterial cu hemodinamic cerebral de tip ischemic, insuficiena
tranzitorie a valvei tricuspidale, se administrea Dopmanin 5% - 5-8mcg/kg/min
9. sindromul convulsiv fenobarbital doz de saturaie 20 mg/kg, se Nivel I de eviden,
administreaz intravenos ce duce la concentraia adecvat anticonvulsiv grad de recomandare A
4
a remediului n plasma sanguin (15 - 20 mg/l) peste 5 minute. Doza de
susinere administrat parenteral este de 4-5 mg/kg/zi
10. hipertensiunea arterial evitarea suprasolicitrii volemice
11. hipotermia temperatura optimal cutanat meninut ntre 36,2-36,5 (vezi protocolul)
12. tahicardia de micorat volumul de infuzie, dofamin 0,5% - 2-2,5mcg/kg/min, furosemid 1-2mg/kg
13. consultaia neurochirurgului i puncia ventricular
14. hipoxie, hipocarbie (vezi protocolul VAP)
15. hipoglicemia, hiperglicemia (vezi protocolul Dereglri metabolice)
Consecinele hemoragiei pot fi diferite:

- formarea chistului n locul hemoragiei
- tamponada sistemului ventricular cnd sngele acumulat rupe stratul ependimal cu eruperea
hemoragiei n sistemulventricular
- hidrocefalie secundar - n cazul rspndirii hemoragiei n spaiul subarahnoidal cu arahnoidit
obliterant
- Handicap psihomotor
- Sfrit letal
Prevenirea HIV - Interveniile antenatale.

Transferul matern la nivelul teriar neonatal
Corticoterapia antenatal
Managementul RPPA
REZULTATUL I PRONOSTICUL:
Dilatarea progresiv Sechele
Severitatea HIV Mortalitatea (%) ventricular(%) neurologice(%)
Gradul I 5 5 5
Gradul II 10 20 15
Gradul III 20 55 35
EIP 50 80 90
Bibliografia:
1. Brousson MA, Klein MC. Controversies surrounding the administration of Vitamin K to newborns: a
review' Canadian Medical Association Journal. 1996; 154: 307-315
2. Golding J, Greenwood R, Birmingham K, Mott M. Childhood Cancer, intramuscular Vitamin K, and
pethidine given during labour British Medical Journal 1992; 305: 341-346
3. Koppe JG. Prevention of brain haemorrhage and ischaemic injury in premature babies. Lancet. 1996;
348: 208-209
4. Horbar JD. Prevention of periventricular-intraventricular hemorrhage. In: Effective care of the newborn
infant. Editors. J Sinclair and MBBracken. Oxford: Oxford University Press, 1992 pp. 566-568
5. Wells JT, Ment LR. Prevention of intraventricular hemorrhage in preterm infants Early Human
Development. 1995; 42: 209-233
6. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst
Rev 2002; (4): CD000065.
7. Jobe AH, Mitchell BR, Gunkel JH. Beneficial effects of the combined use of
prenatal corticosteroids and postnatal surfactant on preterm infants. Am J Obstet
Gynecol 1993; 168: 50813.
8. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal
Maturation on Perinatal Outcomes.Effect of corticosteroids for fetal maturation on
perinatal outcomes. JAMA 1995; 273: 41318.
95
9. Szymonoxicz W., Yu Vyh, Bajuk B. Neurodevelopmental outcome off periventricular haemorrage and
leukomalacoia in infants 1250g or less at birth- Earlz. Hum. Dev., 19086, 14, 1-7
10.Guzzeta F., Shckelford G.D., Volpe s. Periventricular intraparenchymal echodensities in the premature
newborn: Critical determinant of neurologic outcom Pediatrics, 1986, 78, 995-1006
11.Volpe J.J. Intraventricular hemorrage in the premature infant- Curreant concept. Part 1. Ann.
Neurol., 1989a, 293, 3-11.
12.Abel H.T., Kleinhaus F., Lamme W., Korb C., Kodity H. intracerebral haemorrage and its sequelae in
high risk newborn infants in relation to oxygen deficiency status Kinderarzti. Praz., 1992, 60(2), 40-42
ENCEFALOPATIA HIPOXIC-ISCHEMIC LA NOU-NSCUT
Definiie
EHI este o perturbare a funciei cerebrale care se manifest n primele zile de via prin nivel alterat de
cunotin, dereglri ale tonusului muscular i posturii precum i apariia convulsiilor asociate cu semne ale
asfixiei peripartum.
Clasificare
Aceast maladie a nou-nscutului se cifreaz n conformitate cu Clasificarea Internaional a
P91.0 - Ischemie cerebral neonatal
Obiectiv
(10)
A recunoate manifestrile clinico-diagnostice ale EHI n baza stadiilor descrise de Sarnat , a fi
familiarizai cu conduita i tratamentul maladiei.
Incidena
Incidena EHI variaz n limitele 0,3-1,8%, iar dup alte date de la 3,5 la 6 nou-nscui (3,6).
Incidena EHI este mai nalt n sarcinile complicate, n particular cele asociate cu diminuarea rezervelor
placentare: maladiile hipertensive n sarcin sau preeclampsie, RDIU, abrupio placentae, anemie fetal,
postmaturitate, travaliu indus, prezentaii abnormale.
n Republica Moldova cronic intrauterin (HCIU) i asfixia nou-nscutului ca cauz a decesului
perinatal hipoxia a alctuit circa 4 inclusiv pn n anul 2002 cu reducere pn la 3,5 n anul 2003. Ca
cauz de baz a decesului neonatal precoce HCIU i asfixia neonatal se plaseaz permanent pe locurile 3-4.
n structura morbiditii neonatale HCIU i asfixiei neonatale i revine locul nti (circa 100 n perioada
anilor 1993 2002 cu reducere la 51,5 n anul 2003 i 44,6 n anul 2004).
Factorii de risc
EHI este cel mai bun marker clinic disponibil la copiii la termen al episodului acut hipoxic Nivel de eviden
precedent. Evidenele tiinifice demonstreaz importana factorilor antenatali i IV, grad de
evenimentelor n natere n etiologia EHI, dei ictusul se poate ntmpla i n perioada recomandare C4
postnatal. Suplimentar la semnele disfunciei majore ale SNC, copiii afectai au dereglri
poliorganice, manifestate prin: insuficien renal cu oligurie i nivel crescut de creatinin
(40%), cardiomiopatie hipoxic (25%), complicaii pulmonare inclusiv SDR i hipertensiune
pulmonar persistent (25%), SCID, insuficien hepatic i enterocolit necrotizant.
Manifestrile clinice i evoluia depind de severitatea EHI. n practica clinic este important de a
documenta stadiul clinic al EHI precum i progresarea sau recuperarea n urma encefalopatiei (9, 10). EEG
este efectuat la copiii cu EHI de gradele II III, la care convulsiile sunt suspectate n lipsa unei
certitudini clinice.
Gradele EHI dup Sarnat furnizeaz cea mai bun prezicere a rezultatului Nivel de
eviden I, grad
recomandare A 4
Sunt descrise 3 stadii ale EHI:
96
Stadiul I: EHI uoar
- Durata < 24 ore cu hiperexcitare
- Moro i reflexele exagerate
- Efecte simpatetice
- EEG normal
Stadiul II: EHI medie grav

- Obnubilare
- Hipotonie
- Micri spontane reduse cu sau fr convulsii
Stadiu III: EHI grav

- Stupor
- Flaciditate
- Convulsii
- Supresia funciilor trunchiulare i autonome ale creierului
- EEG izopotenial sau descrcri periodice rare
Stadiul EHI coreleaz cu riscul de deces sau handicap n modul urmtor: EHI gr. I 1,6%; EHI gr. II
24%; EHI gr. III 78%. EHI cu o durat ndelungat (circa 6 zile pentru stadiul II) este nalt predictiv
pentru dereglri neurologice severe.
Stadiul III sau persistena stadiului II circa apte zile sau schimbrile EEG tipice pentru aceste stadii,
cu revenire la normal, sunt asociate cu dereglri ale dezvoltrii neurologice sau deces.
Nou-nscuii la termen care dezvolt sechele neurologice pe termen lung datorate asfixiei intrapartum
pot s nu aib scor Apgar jos dar s arate disfuncii neurologice timp de 48 ore.
Investigaii
Toi copiii trebuie supui evalurilor neurologice i clinice repetate. Nu exist teste specifice
pentru excluderea sau confirmarea diagnosticului de EHI. Diagnosticul se bazeaz pe
antecedentele maladiei i examenul fizic.
Pentru copiii cu EHI de stadiile II i III trebuie efectuate urmtoarele investigaii pentru a evalua
prognosticul.
I. Examinri de laborator
Toate testele se efectueaz pentru a evalua severitatea lezrii creierului i pentru monitorizarea strii
funcionale a sistemelor de organe. Alegerea testelor depinde de evoluia simptomelor!
A. Electroliii n ser: evaluarea zilnic a electroliilor n ser pn cnd starea copilului se amelioreaz se
efectueaz n EHI sever. Nivelurile joase de Na, K i Cl n prezena oliguriei i adugrii excesive n
greutate pot indica o afectare acut tubular sau insuficiena hormonului antidiuretic, n special n primele 2
3 zile de via. Schimbri similare n timpul reconvalescenei (restabilirii funciei) cu creterea fluxului de
urin pot indica progresarea leziunii tubulare i pierderea excesiv de sodiu cu pierdere relativ de ap.
B. Studiul funciei renale: creatinina din ser, clereansul creatininei i concentraia Na n urin i ser sunt
indicate n EHI sever de asemenea pn cnd starea copilului se amelioreaz.
II. Tehnici imagistice cerebrale.

Imagistica timpurie nu este sensibil i nu se utilizeaz de rutin. Tomografia computerizat i RMN
diagnosticheaz problemele structurale tardive.
A. Ultrasonografia (USG) creierului are o sensibilitate i, n special, specificitate limitate de detectare a
leziunilor cerebrale. Valoarea prognostic a examenului crete cu utilizarea examenului Doppler. n acest caz
pentru diagnosticul EHI este caracteristic un indice mic de rezisten (<0,5-0,6). USG poate detecta
hemoragiile.
B. Tomodensitometria (scaner cerebral). Este efectuat cu soluie de contrast, poate pune n eviden
edemul cerebral. Poate fi util pentru excluderea hemoragiei i ajuta n prognozare.
97
C. Rezonana magnetic nuclear (RMN) este nalt specific i valoroas n EHI grav medie i grav,
furnizeaz informaie prognostic. Schimbrile n regiunea talamusului i ganglionilor bazali coreleaz cu un
risc crescut de rezultate de dezvoltare proaste.
D. Ecocardiografia (ECHO). Poate fi util la copiii care necesit administrare de inotropi, ajut la
determinarea contractibilitii miocardului i la excluderea malformaiilor cardiace structurale.
E. Ecocardiograma (ECG) permite de a exclude maladiile cardiace structurale i a evalua funcia cardiac.
III. Alte teste

A. Electroencefalografia (EEG) trebuie efectuat tuturor copiilor cu diagnostic de EHI n ziua 7 de via. n
cazurile severe i grav medii se face ct mai devreme.
B. Evaluarea sensorie special. Copiilor cu EHI li se efectueaz testul complet al auzului din cauza creterii
incidenei surditii printre copii care s-au aflat la ventilaie asistat. Potenialele somatosensorii evocate
(PSE) sunt n corelaie strns cu rezultatul. Copiii cu rezultate normale au PSE normale ctre ziua a 4 de
via i invers.
C. Examenul retinei i oftalmic poate fi valoros, n special pentru evaluarea anormalitilor de dezvoltare
ale creierului.
Managementul iniial
Pentru a preveni dezvoltarea EHI este nevoie de a limita expunerea nou-nscuilor la asfixia perinatal
prin folosirea monitoringului obstetrical adecvat n sarcin i natere pentru factorii de risc ai asfixiei
perinatale.
1. Resuscitarea adecvat trebuie nceput promt la natere. Scopul este de a menine saturaia
oxigenului > 95% la copiii la termen i de a preveni hipercarbia i acidoza;
2. Personalul prezent la natere trebuie s colecteze gazele sngelui cordonului ombilical;
3. Scorul jos Apgar indic asupra unor probleme la natere care sunt datorate nu numai asfixiei i
aciunii unor medicamente. Trebuie excluse trauma, hipovolemiea, infecia sau anomaliile
congenitale;
4. Se va nregistra:
- timpul cnd s-a stabilit respiraia;
- timpul cnd s-au restabilit zgomotele cardiace, durata lui poate indica asupra severitii
insultului;
- recuperarea lent a frecvenei cardiace, n pofida unei resuscitri adecvate, poate indica un
ictus sever, iar impregnarea cu meconium a tegumentelor i cordonului ombilical sugereaz o
expunere ndelungat la meconium (circa 3 ore).
Managementul ulterior
Dup ce a fost stabilit o oxigenare adecvat, se trece la un management de susinere:
1. Monitoringul gazelor sngelui (scopul lui este meninerea normocarbiei pCO 2 35-45), glucozei,
ureiei i electroliilor, creatininei i balanei electrolitice.
2. Meninerea tC corpului copilului 36,6-37C, se va evita hipertermia.
3. Dac acidoza metabolic este sever sau persistent, se va utiliza bicarbonatul de sodiu. Se va atrage
atenie c infuzia rapid sporete osmolaritatea serului, iar alcalinizarea poate descrete fluxul
sanguin cerebral. Bicarbonatul nu se administreaz copiilor care nu au o ventilaie adecvat
(spontan sau mecanic).
4. Inotropele i volum expanderii trebuie utilizai cu precauie pentru a menine presiunea sanguin i
fluxul sanguin renal. Inotropele (dobutamina sau dopamina) se vor utiliza precoce n caz de
hipotensiune sau la ECHO este documentat un flux sanguin sczut. Hipotensiunea i fluxul cerebral
sczut pot fi asociate cu rezultate neurologice adverse.
5. Necroza acut tubular sau secreia inadecvat a HAD afecteaz producia de lichid i aceast
hiperproducere de lichid este distinct, dar evitabil. Producerea urinei trebuie minuios msurat, n
acest scop trebuie prevzut cateterizarea urinar.
6. Alte tulburri organice astfel ca circulaia persistent fetal necesit msuri specifice. ECHO este de
folos pentru excluderea maladiilor cardiace organice.
7. Convulsiile trebuie tratate promt fiindc utilizarea oxigenului de creier crete de cinci ori n timpul
convulsiilor. Se utilizeaz fenobarbitonul, apoi lorazepamul, dac ele sunt persistente fenitoina.
Anticonvulsivantele sunt unicele medicamente specifice n EHI!
- Phenobarbital (Luminal) 20 mg/kg timp de 10-15 min; n cazuri refractere suplimentar 5 10
mg/kg IV, urmat de 3-5 mg/kg/zi PO/IV/IM/PR ncepnd nu mai devreme de 12-24 ore dup
doza de atac; ncet intravenos (IV)
98
- Lorazepam (Ativan). Al doilea preparat pentru controlul convulsiilor refractare la fenobarbital.
Poate crete aciunea acidului gama-aminobutiric (GABA) care este neurotransmiterul inhibitor
n creier, poate duce la depresia tuturor nivelelor SNC, inclusiv formaiunile limbic i
reticular. Administrare: 0,05-0,1 mg/kg/doza IV ncet
- Phenytoin (Dilantin). Este al treilea medicament efectiv n convulsiile neonatale; poate fi
utilizat n caz de lips a eficacitii la utilizarea phenobarbitalului i lorazepamului. Absorbia
oral este foarte mic n primele cteva luni de via. Administrare: 15-20 mg/kg IV timp de
circa 30 min, apoi 4-8 mg/kg n 24 ore. Rata infuziei s nu depeasc 0,5 mg/kg/min.
8. Utilizarea manitolului sau a steroizilor pentru edemul cerebral precoce sau presiune intracerebral
nalt nu este susinut de nici un studiu controlat.
9. Toi copiii trebuie evaluai repetat clinico-neurologic.
10. La copiii cu EHI de gradul 2 sau 3 investigaiile viitoare trebuie efectuate pentru evaluarea
prognosticului:
- Atunci cnd este posibil se va efectua EEG la vrsta de 7 zile
- Tehnicile imagistice se vor efectua pentru a exclude hemoragiile sau alte abnormaliti
intracerebrale
- Scanarea ultrasonor cerebral furnizeaz puin informaie privitor pronosticul. Dac la
examenul Doppler indicele de rezisten este sub 0,5-0,6, aceasta este caracteristic pentru
diagnosticul de EHI.
Tratament de susinere
- Meninerea ventilaiei adecvate, perfuziei i statutului metabolic; majoritatea copiilor cu EHI
necesit suport ventilator n prima sptmn de via.
- Prevenirea hipoxiei, hipercapniei i hipocapniei, ultima este cauzat de hiperventilarea necontrolat
care poate duce la hipoperfuzia sever a creierului.
- Meninerea gazelor sngelui i statutului acido-bazic n limite fiziologice, inclusiv presiunea
parial arterial a O2 (PaO2), 80-100 mm Hg, presiunea parial arterial a CO 2 (PaCO2) 35-40
mm Hg i pH 7,35 - 7,45.
- Meninerea presiunii sanguine medii mai sus de 35 mm Hg (pentru copiii la termen). Dopamina sau
dobutamina pot fi utilizate pentru meninerea ejeciei cardiace adecvate. Doza Dopaminei 5% - 5-8
mcg/kg/min, durata administrrii n perfuzie este de 24 ore, se va scoate treptat prin micorarea
dozei
- Statutul hidric, electrolitic i nutriional trebuie s fie monitorizat sau corectat cu administrarea
adecvat a caloriilor i proteinelor.
- Evitarea hipoglicemiei sau hiperglicemiei, care sunt cauza afectrii creierului.
- Terapia hidric. n primele 2-3 zile de via se va reduce cantitatea lichidelor administrate
intravenos pn la 2/3 din necesarul zilnic pentru vrsta de gestaie din cauza frecvenei nalte a
necrozei tubulare acute i IADH. Copiii cu anurie/oligurie trebuie s primeasc 40-60 ml/kg/zi pn
cnd va fi documentat o producere adecvat de urin. Atenie crescut la hiperproducerea
lichidului i hiperkalieimie (> 6,5 7 mmol/l).
- Individualizarea terapiei hidro-electrolitice n baza evoluiei clinice, modificrii greutii cu
creterea ei circa 30 g/zi, eliminrii de urin i rezultatelor examenului electroliilor n ser i funciei
renale. Cnd copilul ncepe s se fac bine, producerea de urin crete i administrarea lichidelor
poate fi adaptat.
- Administrarea de manitol sol. 10% n doz unic 0,25 0,5 g/kg, ncet n picurtoare, n caz de
oligurie sau anurie nu se administreaz.
- Administrare de dexametazon 1 mg/kg prima doz, apoi cte 0,15 mg/kg fiecare 6 ore n primele 3
zile. Se va administra cu precauie n caz de suspecie a infeciei.
- Administrarea naloxonei i barbituratelor n EHI nu este confirmat prin Nivel de dovezi
dovezi concludente IV, grad de
recomandare C 3
- Hipotermia, alopurinolul, MgSO4, manitolul pentru tratamentul EHI Nivel de dovezi
necesit studii suplimentare I, grad de
recomandare A 6
- Magnesiul administrat ntr-o singur doz (400 mg/kg) a fost asociat cu riscul de
hipotensiune, n doza de 250 mg/kg poate cauza depresie respiratorie, sunt necesare studii
comparativ cu placebo.
- Numai un singur studiu randomizat a documentat sigurana rcirii selective cerebrale
99
- Exist puine date pentru a recomanda utilizarea manitolului, totodat nu au fost dovedite i
daunele lui.
- Administrarea steroizilor la animale a sporit rata de deces i nu a adus nici un
beneficiu leziunii neurologice. Steroizii nu au dovedit beneficii la aduli cu traum
cranian sau EHI. La nou-nscui exist puine dovezi, dar studiile caz-control i de
cohort demonstreaz scderea temporar a tensiunii intracraniene i lipsa
ameliorrii rezultatelor la copiii cu EHI.
- Dac au fost hemoragii (evidente sau peteiale) verificai nivelul Nivel I de
de trombocite i profilul de coagulare. Dac indicele eviden, grad A
protrombinic este anormal verificai produsele de degradare a de recomandare
fibrinogenului i nivelul de fibrinogen. Administrai vitamina K
1 mg i/m sau 2 mg per os o dat
- S-au dovedit a fi inefectiv administrarea profilactic a barbituratelor i a naloxonei (cte un trial
clinic randomizat).
ALIMENTAIA
Decizia de alimentare va depinde de evaluarea clinic a severitii asfixiei i disfuncia asociat a altor
sisteme (SDR, EHI, hipotensiune, insuficien renal). Intolerana alimentar este uzual i EUN poate
complica asfixia perinatal.
Totui, alptarea precoce i frecvent va fi promovat. n caz dac copilul nu poate suge, el va primi
laptele matern prin gavaj gastric. n multe cazuri (EHI grav medie i grav) copiii nu primesc n primele 3
zile alimentaie enteral pn cnd starea se amelioreaz.
Se monitorizeaz peristaltismul abdominal, componena scaunului precum i semnele de retenie
gastric. Sporirea volumului i componena alimentar sunt individualizate.
Supravegherea de durat lung i auditul rezultatelor asfixiei perinatale
I. Supravegherea nou-nscutului dup externare din maternitate

Nou-nscuii la termen care au suferit EHI de gradele 2 i 3 au o inciden nalt de dereglri
neurologice. Pentru supravegherea sistematic a nou-nscuilor la termen i cei supramaturai care au avut
convulsii sau stadiul 3 al EHI se va recomanda evaluarea psihometric sistematic la specialitii psiho-
neurologi pn la vrsta de 18 luni.
nainte de externarea din maternitate medicul va discuta cu prinii nou-nscuilor la termen care au
manifestat convulsii n timpul aflrii n maternitate despre planul concret de supraveghere i aciuni. Copiii
cu dizabiliti severe necesit supraveghere n clinici multispecializate de un neuropediatru.
Majoritatea copiilor, ns, nu necesit asisten specific dup externare. Totui, ei trebuie
supravegheai de medicul de familie.
II. TRATAMENTUL ANTICONVULSIVANT DUP EXTERNAREA DIN MATERNITATE

Continuarea tratamentului anticonvulsivant va depinde de evoluia simptomelor SNC i datele EEG.
- La majoritatea copiilor care se dezvolt normal i au o EEG normal pn la externarea din spital,
fenobarbitalul este contramandat peste 3-4 sptmni de tratament dup natere.
- Copiilor cu dizabiliti importante ale SNC, cu sau fr episoade persistente de convulsii, fenobarbitalul
este administrat timp de 3-6 luni, decizia de a ntrerupe tratamentul depinde de schimbrile tardive pe
EEG i evoluia clinic.
Transferul
Copiii nscui n maternitile de nivelele I i II ale serviciului perinatologic regionalizat pot necesita
s fie transferai n seciile neonatale de terapie intensiv de nivelul III pentru investigaii diagnostice
definitive (EEG i neuroimagistice) i consultul neurologului pediatru.
Bibliografie
1. Adamson SJ, Alessandri LM, Bawadi N et al. Predictors of neonatal encephalopathy in full-term
infants. BMJ 1995.: 311: 598-602
2. Badawi N, Kurincyuk JJ, Keogh JM et al. Antepartum risk factors for newborn encephalophathy:
the Western Australian case control study. BMJ 1998: 317: 1549-53.
3. Badawi N, Kurincyuk JJ, Keogh JM et al. Intrapartum risk factors for newborn encephalophathy:
the Western Australian case control study. BMJ 1998: 317: 1554-58.
100
4. Ellis M, Mamandhar N, Mamandhar DS, et al. Risk factors for neonatal encephalophathy in
Kathmandu, Nepal, a developing country: unmatched case-control study. BMJ 2000; 320: 1229-36.
5. Levene MI. Management of the asphyxiated full term infant. Arch Dis Child 1993;68:612-6
6. Levene M, Nlennow M, Whitelaw A, Hanko E, Fellman V, Hartley R. Acute effects of two
different doses of magnesium sulhate in infants with birth asphyxia. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed. 1995. Nov; 73 (3): F174-7
7. Ment LR, Bada HS, Barnes P, et al. Report of the Quality Standards Subcommittee of the
American Acedemy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society.
Practivce Parameter: Neuroimaging of the neonate. Neurology 2002; 58:1726-38.
8. Peliowski A, FIner NN. Birth asphyxia in the term infant. In: Effective care of the newborn infant.
ED: Sinclair JC and Bracken MB. Oxford University Press. 1992; Chapter 13, 248-279.
9. Robertson RL, Robson CD, Zurakowski D, Antiles S, Strauss K, Mulkern RV.CT versus MR in
neonatal brain imaging at term.Pediatr Radiol. 2003 Jul;33(7):442-9. Epub 2003 May 13
10. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. A clinical and
electroencephalographic study. Arch Neurol 1976;33:696-705
11. Volpe JJ. Hypoxic-ischemic encephalopathy. In Volpe Neurology of the Newborn.
ARITMII CARDIACE NEONATALE
Introducere:
La nou-nscui se ntlnesc destul de frecvent dereglrile de ritm i de frecven cardiac. Fiind
mai frecvent prevestitorii intensificrii fiziologice sau insuficienei funciilor vitale, uneori prezint
importan patologic. Identificarea i tratamentul aritmiilor la nou-nscui este o provocare i
difer de cea efectuat la copii mai n vrst, i anamneza real prezentat n perioada neonatal
este frecvent diferit.
Definiie
Aritmiile sunt dereglrile de ritm cardiac ce apar ca rezultat a dereglrilor n formarea impulsului,
n conducerea impulsului i combinate.
Clasificarea aritmiilor
Tulburri n formarea impulsului:
1. Dereglrile automatismului sinusal
A. Tahicardie sinusala.
B. Bradicardie sinusala.
C. Aritmie sinusala
2. Dereglri cu predominarea automatismului hetrotop
A. Extrasistoliile
- atriale
- nodale
- ventriculare
B. Tahicardiile
- complexul QRS ngust (tahicardiile supraventriculare)
- complexul QRS lrgit (tahicardiile ventricular i supraventricular)
C. Fluterul i fibrilaia atrial
D. Fluterul i fibrilaia ventricular
3. Tulburri n conducerea impulsului
Bloc - sinoatrial
- interatrial
- atrioventricular - gr I
- gr II Mobi I i Mobi II
- gr III
- ventricular
Patogenia
Tulburarea formarii impulsurilor modificarea automatismului sinusal
101
Creterea pantei depolarizrii diastolice a acestor celule produce tahicardie sinusal, scderea ei
poate provoc bradicardie sinusal.
Depresiunea automatismului nodului sinusal prin:
1. stimularea vagal; 2. tratament digitalic; 3. hiperpotasiemie sau hipercalcemie poate conduce la o
activitate ectopic, adic la o tahiaritmie atrial
Stimularea betaadrenergic
I. creterea nivelului de catecolamine endogene sau exogene; 2.ischemiea sau hipoxiea
miocardic; 3.hipopotasemiea, 4.hipocalcemiea, n anumite condiii automatismul nodului
atrioventricular sau a sistemului His-Purkinje, poate fi exagerat.
Printr-un astfel de mecanism sunt generate extrasistole, tahicardii joncionale i ventriculare.
Tulburri n conducerea impulsului
- blocarea impulsului
- fenomenul re-entry (macro re-entry i micro re-entry)
Manifestri clinice
n perioada postnatal precoce un rol patologic au manifestrile auscultative:
bradi- i tahicardia sinusal
tahiaritmia ventricular i supraventricular
blocul atrioventricular congenital.
Destul de frecvent la nou-nscui dereglrile de ritm sunt o asociere a
MCC(DSA,DSV,TVM,CAV etc).
Metode de diagnostic i tratament: Pentru managementul aritmiilor, se consult echipa
cardiologic.
1. Metode de diagnostic:

Electrocardiograma n 15 derivaii (12 derivaii standard, plus V3R, V4R, V7)

Determinarea frecvenei (pe traseul ECG, se determin numrul complexelor QRS n 6
sec10) i n unele cazuri Holter monitoring.

Determinarea tensiunii arteriale (intra-arterial sau indirect)

Echocardiografia9

Existena unei maladii genotipice
2. Tratamentul: Electric (vezi mai jos terapia medicamentoas)
Stimularea artificial:
- Stimularea trans-venoas temporar
- Stimularea esofagian
Cardioversia:
- Montare: 0,5-2,0 Joules/kg
- Modul: sincron pentru complexe QRS nguste; asincron pentru fibrilaie ventricular
Lista preparatelor medicamentoase utilizate n aritmii
Medicamentele Doza/modul de administrare
1. Sol. Procainamidi 10% - 5ml 1-4mg/kg i/v n perfuzie pn la efectul pozitiv.
Nu mai mult de 17 mg/kg/zi de la 120 mg pn la 500 mg.
2. Sol Propranolol hydrochloride Doza 0,025 mg/kg (0,25 ml/kg) i/v timp de 10 min.,
(obzidan, anaprilin) 0,25% administrarea poate fi repetat de 4 ori, pn cnd frecvena
cotraciilor cardiace nu va fi 160 bti pe minut.
3. Amiodorona (cordaron) Doza de saturaie 10 mg/kg/zi 1-2 zile, apoi doza de
susinere 5 mg/kg/zi, zilnic per os o dat pe zi
4. Sol. Lidocaini 2%-1,0 1,0-1,5mg/kg i/v n bolus cu repetarea dozei apoi 0,5-0,75
mg/kg
5. Sol. Atropini 0,1% - 1,0 ml 50-100 mcg/kg (0,5) n bolus, de repetat fiecare 3-5 minute
pn la effect pozitiv. Nu mai mult de 1,5-2,0 mg.
6. Digoxina 20 35 mcg/kg doza de atac (1/2 apoi cite 1/4 din doza de
atac fiecare 6-8 ore)
7. Verapamil 0,1-0,2 mg/kg i/v n bolus 1-2 min peste 15 min de repetat
8. ATF (adenozin) 3 mg i/v n bolus cu soluie fiziologic
102
Managementul imediat al aritmiilor:
Tahiaritmia Bradiaritmia
QRS lrgit
QRS ngust
tahicardiile
tahicardiile
ventricular i
supraventriculare
supraventricular
stabil instabil stabil instabil instabil
Manevrele Cardioversie A B C*, O2

vagale sincron Atropin
izoproterenol,
Cardioversie
Adenozin, Procainamid****, Fr
sincron
Verapamil Lidocain n TV rspuns Stimulare
Propranolol*** trans-venoas
Sau digoxin** Modul temporar
asincron
*A, B, C, cile respiratorii, respiraia, circulaia.
**
n majoritatea cazurilor nu se utilizeaz dac este sindromul WPW.
***
Deseori va fi utilizat n caz de WPW dup terapia iniiale cu Digoxin.
****
Este dificil de dozat din cauza unei farmochinetice rapide.
A. Tahiaritmii cu complexe QRS nguste:

I. Tahicardii de re-entry
Diagnosticul Caracteristic pe ECG Tratamentul
Flutterul atrial - Unde de flutter (F), aspect
de dini de ferestruUnda
- Instabil: stimularea
F n raport cu QRS 2:1, 3:1,
transesofagian sau
4:1
cardioversie electric
- Blocul AV nu ntrerupe
-
ritmul atrial
Stabil: digoxin,
- La nou-nscui frecvena
propranolol, sau digoxin +
atrial pn la 500 bti/min
procainamid
- Variabilitatea conducerii AV
este comun
Tahicardia paroxistic din - P R sub 0,08 sec Instabil: stimularea
sindromul WPW - Axa undei P este superioar transesofagian sau
sau deplasat n dreapt cardioversie electric
- Blocul AV ntotdeauna
ntrerupe tahicardia - Stabil: manevre vagale.
- Tipic se ntrerupe cu unda P Stimularea nervului vag
- Dup ntrerupere, WPW ncetinete transmiterea
este n pre-excitaie impulsului prin atrii i
103
Tahicardia joncional reciproc - Continuu unda P precede nodulul atrioventricular i
forma permanent QRS prelungete
- Inversia undelor P n II, III, refracteritatea nodulului
AVF sinusal i atrioventricular.
- Blocul AV ntotdeauna - La copii mici:
ntrerupe tahicardia Aplicai un erveel
- Se poate ntrerupe cu unda P umed i rece sau o
sau QRS pung cu ghea pe
- Nu este pre-excitaie dup frunte i nas pe 30
ntrerupere secunde
Compresia regiunii
Nodul atrioventricular de re- - Unda P de obicei nu este esofagiene
entry vizibil, este suprapus pe Provocai excitarea
complexul QRS rdcinii limbii
- Blocul AV de obicei Compresia globilor
ntrerupe tahicardia oculari
Compresia la nivelul
fontanelei anterioare
Adenozin 0,1mg/kg/ 1
doz i/v n bolus rapid,
urmat de un bolus de
soluie salin. La
necisitate doza se
repet fie care 3-5
min., fr a depi
doza 0,4mg/kg/24 ore
(sau doza maximal
12mg).
propranolol sau digoxin
- Digoxina n doz de
saturaie 20 mcg/kg,
prima jumtate fiind
administrat iniial
unimomentan i/v, partea
rmas fiind administrat
n 2 prize cte 5 mcg/kg
cu interval de 8 ore.
Pentru prevenirea
repetrii acceselor,
meninerea digitalizrii se
administreaz doza
digoxinei 8-10 mcg/kg/zi,
utilizarea n 2 prize cu
interval de 12 ore.
Fr rspuns: procainamid
sau flecainid
Nodul atrial i sinoatrial de re- - Unda P prezent, precede - Instabil: Cardioversie

entry complexul QRS electric
- Mai frecvent se ntrerupe cu
QRS dect cu P - Stabil: propranolol,
- Blocul AV nu ntrerupe procainamid sau
ritmul atrial amiodaron
104
-- Axa undei P poate fi
superioar sau inferioar
Fibrilaia atrial - Oscilaii rapide i neregulate - Instabil: Cardioversie
- Lipsa a doua intervale RR la electric
fel - Stabil:Verapamil sau
- unda P dificil de vzut, propanolol digoxin
bizar i haotic pentru reducerea FC
II. Automatismul accelerat
Tahicardia sinusal - Axa normal a undei P
- Undele P preced complexele
QRS
- Este tratat factorul extrinsec
- Cauzat de factori extrinseci aa ca
cauzal
insuficien cardiac, febr,
anemie,administrarea
catecoaminelor, teofilinei
Tahicardia atrial ectopic - Continu Instabil: amiodaron5 i/v
- Axa undei P este anormal ceea -
ce prevede localizarea focarului Stabil: propranolol6, sotalol
- Undele P preced complexele sau amiodaron, sau
QRS digoxin +
- Este continu i n prezena procainamid
blocului AV
Tahicardia joncional - Continu -Instabil: i/v amiodaron
ectopic - De obicei cu disociaie atrio- - Stabil: propranolol, sotalol
ventricular i frecven atrial sau amiodaron
mai mic dect cea ventricular
- Prezena complexelor QRS fr
schimbri
B. Tahiaritmii cu complexe QRS largi:

Tahicardie ventricular (TV)
-Frecvent cu disociaie AV Instabil: Cardioversie electric
-Prezint ritm cu complexe Stabil: lidocain, dup acces
QRS lrgite procainamid
Fibrilaie ventricular (1) cardioversie asincron 2j/kg

-ECG oscilat de form i
(2) cardioversie asincron 2j/kg
amplitudine neregulat
(3) cardioversie asincron 2j/kg
-Ritmul complet haotic,
(4) lidocain + cardioversie
rapid i neregulat
asincron
TV susinut cu bloc de ram -Complexele QRS sunt Instabil: stimularea
preexistent similare celor din ritm transesofagian sau
sinusal cardioversie electric
-complexele QRS sunt
morfologic la fel cu cele - Stabil: manevre vagale.
n bloc de ram stng sau Adenozin propranolol
drept sau digoxin
105
TV susinut antidromic n WPW -Complexele QRS sunt
morfologic similare
ritmului din extrasistolie, -
ns mai largi Fr rspuns: procainamid
-Niciodat nu este sau flecainid
acompaniat de disociaie
AV
C. Bradiaritmii
Bradicardia sinusal Frecvena atrial joas cu Resuscitarea viguroas
Sub noiunea de bradicardie unde P normale i asistena de suport
sinusal excesiv subnelegem Conductibilitatea 1:1 AB C
micorarea frecvenei cardiace mai Poate fi cauzat de hipoxie, O2
puin de 90 -100 bti pe minut la acidoz, tensiune Tratamentul cauzei
prematuri i 80-90 bti pe minut la intracranian crescut,
nou-nscuii la termen, cnd nou- distensie abdominal,
nscutul nu poate menine fluxul hipoglicemie, hipotermie,
cardiac i apare adecvat digoxin, propranolol
decompensarea hemodinamicii.
Blocul atrioventricular Disociaie atrioventricular Instabil: A B C

Bloc atrioventricular complet Intervale R-R regulate O2
Intervale P-P regulate Atropin(50 100
Frecvena atrial > frecvena mcg/kg), izoproterenol
ventricular Perfuzie
Unda P care survine dup Stimulare temporar
unda T nu influeneaz trans-venoas
intervalul R-R
Copii de la mame cu LES
Bloc atrioventricular de gr.II
Tipul Mobitz I (Wenckebach) Prelungirea progresiv a
intervalului PR urmat de Stabil: Tratamentul
o contracie blocat cauzei
De obicei indic bloc n
nodul AV
Peacemaker permanent
Tipul Mobitz II Prelungirea PR ca i n tipul n blocul AV cu
I nu este caracteristic frecvena ventricular
De obicei nu este reversibil <55 (nou-nscui)
cu ajutorul
medicamentelor
Tipul II are un pronostic mai
nefavorabil dect tipul I
Blocul sinusal Undele P sinusoide dispar
intermitent din cauza
blocrii eliberrii
impulsurilor din nodul
Contracie atrial prematur Unda P prematur suprapus De obicei tratamentul nu
pe unda T precedent cu este necesar
deformarea ei
106
Algoritmul tratamentului
(abalov N.P., 1998)
Mecanismele
sinusal bloc AV tip I gradul II bloc AV tip II gradul II bloc AV gradul III
semne sau simptoame ale debitului semne sau simptome ale debitului
cardiac mic cardiac mic
nu sunt sunt nu sunt
Atropin 50 100 mcg7kg conductor de ritm
semne sau simptoame ale debitului cardiac mic
nu sunt sunt
gradul II tip I sau gradul III gradul II tip I sinusal sau focal de repetat atropina
semne sau simptoame ale debitului cardiac mic
sunt
conductor extern de ritm sau

izoproterenol 1-2 mcg/kg/min
supraveghere supraveghere conductor de ritm

Bibliografia:
1. Newborn Services Clinical Guidelines and Protocols, D.Knight, C.ODonnell, 1998.
2. James C.Perry, MD Tachyarrhythmias, 2002.
3. Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram, 2002.
4. P.J. Schwartz, A. Garson, Jr, T.Paul, M.Stramba-Badiale, V.L.Vetter, E.Villain and C. Wren
A Task Force of the European Sociaty of Cardiology, European Heart Journal, 2002-23,
1329-1344.
5. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators (AVID) Study, National Heart, Lung, and
Blood Istitute, Septembrie 1992 - August 2002.
6. Beta-Blocker Heart Attack Trial (BHAT) Study, National Heart, Lung, and Blood Istitute,
Septembrie 1977 - Octombrie 1981.
7. Electrophysiologic Study Versus Electrocardiographic Monitoring (ESVEM), National
Heart, Lung, and Blood Istitute,1997.
8. Davis P., Turner Gomes S., Cunningham K., et al. Precision ans Accuracy of Clinical and
Radiological Signs in Premature Infants at Risk of Patent Ductus Arteriosus. Arch
Pediatr.Adolesc.Med. 1995, 149, 1136-1141.
9. Peadiatric Child Health 1994, 30:406-11.
107
PROTOCOL CLINIC
Administrarea produselor de snge la nou-nscui
Introducere.
Nou-nscuii bolnavi fac parte din grupul cel mai controversat i mai dificil de transfuzie n
medicina modern. Totui, n ciuda numeroaselor studii majoritatea practicilor de transfuzare rmn
opionale i nu bazate pe dovezi.
Este clar c administrarea produselor sangvine presupune un risc potenial de transmitere a unor
infecii grave i nu este lipsit de risc i cheltuieli. Iat de ce, definirea i redifinirea protocoalelor clinice
optime pentru produsele sangvine pentru nou-nscui, rmne a fi o sarcin continu, n ciuda lipsei de
dovezi suficiente.
Majoritatea copiilor internai n Terapie Intensiv Neonatal (TIN)vor avea nevoie de transfuzii de
snge sau produse ale sngelui.
n Neonatologie terapia transfuzional are particularitile deosebite:
1. Funcia organelor de susinere a hematopoezei - ficatul, renichii, pulmonii, poate fi dereglat i este
necesar o atenie deosebit, pentru evitarea i prevenirea complicaiilor legate de disbalana hidroionic,
acidoz i prezena citratului.
2. Volumul preparatelor de snge pentru administrare este un Volum de Transfuzie Mic. Unele preparate
sanguine prezint pericol potenial pentru nou-nscui (n special prematuri) din cauza riscului de
contaminare (HIV, CMV; etc.) i reaciilor de incompatibilitate.
Din cauza caracteristicilor unice ale pacienilor din TIN, sunt necesare precauii i proceduri speciale
pentru administrarea produselor sngelui.
Prezentul protocol se refer la toate produsele sanguine labile preparate n mod curent n serviciile
de transfuzie i care vor fi transfuzate doar dup aprecierea probelor serologice la compatibilitate. (nivelul II
b de eviden i gradul B de recomandare24)
Definiia.
Transfuzia componentelor sanguine prezint administrarea n circuitul sanguin a produselor
sanguine labile pentru asigurarea exercitrii funcionrii adecvate a sngelui la nivelul acceptabil pentru
fiecare bolnav n cauz.
Obiectivul principal.
Prezentul protocol are ca obiect definirea unui ansamblu de pricini legate de utilizarea i asigurarea
inofensivitii transfuziilor produselor sanguine labile, la copii nou-nscui. Micorarea transfuziilor
neargumentate.
PREGTIREA / ECHIPAMENTUL
Msurile preliminare transfuziei

Decizia pentru hemotransfuzie
Criteriile pentru hemotransfuzie sunt variabile. Avantaje fr echivoc nu au fost demonstrate n
trialuri randomizate1,16.
Decizia de a recurge la terapia hemotransfuzional, se ia de ctre medicul specializat n domeniul
transfuziologiei clinice doar n cazurile cnd au fost epuizate toate metodele alternative pentru soluionarea
problemelor legate de tratamentul bolnavului. Medicul poart responsabilitatea pentru beneficiul sau
riscurile care pot surveni n urma la hemotransfuzie. Practica clinic dicteaz necesitatea de a certifica
transfuzia i scopul ei.
Indicaiile pentru transfuzia masei eritrocitare (ME):
Protocoalele de transfuzie ale ME sunt rareori documentate n baza trialurilor de control
randomizate i investigaiilor clinice specifice. Este important de a stabili criterii concrete bazate pe dovezi
pentru administrarea ME n perioada neonatal. Totui clinicienii ce transfuzeaz conform ghidurilor locale
aprobate, se conduc dup protocoalele locale de transfuzie, prezena crora este obligatorie n fiecare secie
neonatal. (nivelul I de eviden, gradul A de recomandare24)
Indicaii :
- Anemii acute sau corecia hipovolemiei la copii prematuri ori nou-nscui.
- oc hipovolemic asociat cu hemoragie acut
- Hematocrit (Ht) 30-35% sau concentrarea Hb 100-120g/l n stri grave cnd transfuzia de ME ar
ameliora transportul de oxigen la organele vitale.
- Ht 20-30% sau concentrarea Hb 60-100g/l cnd copilul este grav bolnav i/sau supus ventilrii
mecanice cu transportare compromis de oxigen.
108
- Ht n descretere (20% ) sau Hb 60g/l cu reticulocite de 100-109/l (ce ne sugereaz
concentraie mic de eritropoetin n plasm) i la prezena urmtoarelor semne clinice: lipsa
adaosului n greutate, tahicardia 180/min, tahipnee i necesitate de oxigen, letargie.
ME pentru transfuzie de volum mic trebuie s:
s fie ABO compatibil cu mam i copil, s aib RhD grup (or RhD negativ) pentru determinarea de grup
ABO
s fie de 36 zile sau mai puin (nivelul Ia de eviden, gradul A de recomandare 1,25)
s aib un hematocrit de 0,50-0,70
s fie infuzat n volum de 10-20 ml/kg
s aib donaii dintr-o singur unitate dedicat unui copil (nivelul Ib de eviden, gradul B de
recomendare24). Se recomand fragmentarea dozei unice prelevate de la donator n pachete pediatrice de
volum mic pentru rezolvarea problemei de transfuzare repetat la necesitate, fapt ce va limita expunerea
nou-nscuilor la donori diferii. (nivelul IV de eviden 24,26,29)
A.Hipovolemia clinic i Ht <40%.
ntr-o situaie de urgen, snge CMV-negativ, iradiat de grupul O(I) Rh negativ poate fi administrat
fr a determina tipul i a face testele de compatibilitate prin indicaii speciale.
B. Anemia fr semne de hipovolemie
(1) Sugarul cu afeciune cardio-pulmonar:
Sever (de ex., SDR cu PAW 10cm H2O i O2>50%, afeciune cardiac cianotic, hipoplazie
pulmonar n cazul ventilaiei asistate i cnd O2>40%): transfuzai cnd Ht <40%
Moderat (de ex., SDR cu localizri inferioare n cile respiratorii, persistena canalului arterial,
Afeciune Pulmonar Cronic): transfuzai cnd Ht <35%
Uoar (de ex., nazal CPAP, cort de O2): transfuzai cnd Ht <30%
Apneea prematurului: transfuzai cnd Ht <30% i apnee agravat.
(2) Sugar stabil, prematur: Considerai transfuzia:
Dac Ht <20% i numrul de reticulocite <100 x 109 /l.
Dac nu se observ dinamica adaosului ponderal timp de cteva zile cu aport caloric adecvat, Ht
<28% i alte semne care sugereaz anemia (cum ar fi, tahicardia, tahipneea)
(3) La sugarul cu sepsis dac Ht<30%
(4) La sugarii cu afeciune simptomatic cardiac: transfuzai pentru a menine Ht n limitele 40-45%.
n cazul unui unt mare de la stnga spre dreapta, meninei Ht n limitele 50-55%.Cu excepia
cazurilor de urgen, discutai cu Cardiologia nainte de a efectua transfuzii oricrui copil cu afeciune
cardiac.
Volumul transfuziei:
Masa Eritrocitar trebuie perfuzat n termen de 4 ore din momentul eliberrii din banca de snge. Prin
urmare:
A. Perfuzai 15 ml/kg timp de 1-3 ore sau
B. Perfuzai 10ml/kg timp de 1-3 ore, verificai Ht peste 1 or i, n caz de necesitate, administrai nc
10 ml/kg din acelai pachet (acelai donator).
C. Consideraii speciale
n cazul unui copil la care exist probabilitatea c nu va tolera excesul de volum (cum ar fi,
persistena simptomatic a ductului arterial, Boala pulmonar cronic), utilizai B (mai sus) i
administrai furosemid (1mg/kg i.v.) dup prima transfuzie(nivelul I de eviden 23)
n cazul tuturor transfuziilor, verificai Ht la 1-4 ore dup terminarea transfuziei.
Dac masa eritrocitar este administrat pentru restabilirea volumului, administraia transfuzia mai
rapid, timp de 15-30 min.
2. Transfuzia de mas trombocitar:
Indicaiile pentru transfuzia trombocitelor:
Sugar stabil cu trombocitele <20 x 109/l
Hemoragie activ cu trombocitele <50 x 10 9 /l
Trombocitele <50 x 10 109/l la un sugar bolnav (de ex., copil prematur la ventilaie mecanic)
Masa Trombocitar trebuie s fie:
ABO identic sau compatibil: RhD identic or compatibil
produse pure conform standardelor tehnice
s fie infuzate n volum de 10-20 ml/kg (nivelul IV de eviden, gradul C de recomandare)
unitate de mas trombocitar/kg va ridica numrul trombocitelor cu mai mult de 50000
Volumul transfuziei variaz n dependen de stare. Volumul iniial obinuit este 10 ml/kg de trombocite.
Pentru un copil prematur cu greutatea la natere >2,5 kg, transfuzai 1 unitate de mas trombocitar.
109
Componenii plasmei:
Sunt de obicei administrai dup efectuarea probelor de compatibilitate identice cu cele eritrocitare i
trombocitare n caz de deficiene specifice de coagulare.
Not: Plasma proaspt congelat 10-20 mg/kg i crioprecipitatul 5 mg/kg trebui s fie administrate numai
pentru hemostaz. (nivelul IIb de eviden, gradul A de recomandare 25,26)
Comanda componentelor
Este efectuat de ctre asistenta medical conform indicaiilor din fia medical la secia de transfuzie.
Identificarea pacientului pentru prelevarea de snge.
Este recomandat transfuzia componentelor labile sanguine de la rude de prima i a doua linie, testate
serologic i compatibile.
Cercetri serologice pretransfuzionale. Conform Protocolului de determinare a compatibilitii
sangvine pentru hemotransfuzii la nou-nscui.
Determinarea grupului sanguin.
nainte de transfuzie se determin grupele sanguine 0AB i Rh (D).
n caz de transfuzie la copii n vrsta de pn la 4 luni trebuie determinate adugtor grupul
OAB/Rh, anticorpii eritrocitari (inclusiv anti-A, anti-B) i la mama copilului .
Asigurarea compatibilitii transfuzionale. Echipament i Materiale conform Protocolului de
determinare a compatibilitii sangvine pentru hemotransfuzii la nou-nscui.
Utilajul pentru transfuzii
Toate componentele sangvine labile trebuie transfuzate folosind utilaje speciale pentru
hemotransfuzie cu filtre de 120-200 , i vor fi strict exploatate conform instruciunilor obligatorii
prezentate din partea productorului. (gradul IV de eviden11,13-15)
Administrarea componentelor sanguine
Transfuzia componentelor sanguine se efectueaz de ctre medic. Procesul transfuziei se
protocoleaz n fia de transfuzie care se ataeaz n dosarul pacientului. Paralel cu protocolul se
nregistreaz toate datele de transfuzie n registrul de eviden a transfuziei, formularul Nr.009/e.
Acordul pacientului
Medicul trebuie s explice prinilor necesitatea administrrii componentului (-or). n toate cazurile
decizia prinilor trebuie s fie documentat i de preferin semnat personal. n lipsa membrilor familiei
sau dac urgena situaiei nu ofer timp pentru primirea acordului se ia decizia de administrare a
componentului cu argumentarea indicaiilor vitale numai dup hotrrea consiliului medical (nu mai puin de
3 medici) care vor face nscrierea respectiv n dosarul bolnavului. n caz de refuz categoric a prinilor de a
transfuza componentele sanguine, responsabilitatea juridic o poart nsui printele sau membrul familiei.
Pregtirea pacientului
Medicul pan la sosirea componentelor asigur accesul la vene. n caz de precedente alergice e
necesar o premedicaie antihistaminic (intravenos imediat cu 30-60 min. nainte de transfuzie).
Debutul transfuziei
Medicul nainte de transfuzie este obligat s verifice i s nregistreze n protocolul de transfuzie toat
informaia disponibil referitoare la transfuzie:
Identitatea pacientului (Numele, numrul personal) trebuie s corespund cu Numele i
numrul personal din protocolul de transfuzie (ataat la unitatea de snge).
S verifice funciile vitale ale pacientului (temperatura, tensiunea arterial, frecvena
pulsului i respiraiei)
Concluzia laboratorului (dac este) privind compatibilitatea componentului cu sngele
pacientului;
Corespunderea ntre:
Comanda efectuat Componentul livrat
Datele de pe unitatea de snge: Datele din protocolul de transfuzie:
Nr. unitii Nr. unitii
Denumirea Denumirea
Grupul ABO/Rh Grupul ABO/Rh
Termenul de valabilitate Termenul de valabilitate
Efectueaz i nregistreaz (sub semntura a doua a asistentei medicale) n protocolul de
transfuzie:
a. grupul sanguin 0AB al pacientului i componentului (dup caz) cu verificarea
rezultatelor cu grupul 0AB din fia de observaie i de pe unitatea de snge
110
b. testele de compatibilitate (OAB/Rh) ntre pacient (hematii sau ser, vezi n
compartimentele componentelor) i componentul sanguin
Verific integritatea unitii de snge, corectitudinea conexiunii i umplerea sistemului de
transfuzie.
D indicaie asistentei medicale s nceap infuzia.
Supravegherea n timpul transfuziei
n timpul transfuziei medicul este obligat s supravegheze atent pacientul.
Adugarea la sngele care se transfuzeaz a unor medicamente sau soluii injectabile.
Se interzice categoric.
Riscul de embolie aerian. A asigura evitarea emboliei aeriene, care se poate produce n timpul unei
transfuzii.
Supravegherea dup transfuzie
Dup transfuzie medicul este obligat s supravegheze i s monitorizeze funciile vitale ale pacientului.
Complicaiile transfuziei Orice transfuzie de produse sangvine labile este un proces biologic separat. Chiar
n cele mai bune condiii la administrarea componentelor sanguine labile pot aprea unele dificulti.
Medicului responsabil i revine datoria de a nota n protocolul de transfuzie i de a semnala conducerea
spitalului i Comitetului transfuzional privind orice reacie observat n timpul sau dup transfuzie. Reaciile
uoare doar se nregistreaz de medicul responsabil n protocolul de transfuzie i se raporteaz n instituia
serviciului de snge prin copia protocolului de transfuzie.
ANEXA 1
Algoritm pentru transfuzarea Masei Eritrocitare la nou-nscui
CATEGORIA I CATEGORIA CATEGORIA CATEGORIA

Subgrupul Subgrupul Subgrupul II III IV
A B C
asimptomat simptomatic prechirurgic forma uoar gravitate stare grav
ic al medie
Ht 20% 25% 30% 30% 35% 40%
Reticu- 2%
locite
Hb 9-10g/dl 10-12g/dl 10-12g/dl 10-12g/dl 12g/dl 12g/dl
Tabloul absent Unul din chirurgical frecvente frecvente Sepsis,
clinic cele 4* Enterocolit
necrotic,
hemoragii i
altele
Anemi Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii
a absolute absolute absolute absolute absolute absolute
Acut
10%
VSC
Anemi Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii Inidcaii
a absolute absolute absolute absolute absolute absolute
primele
24ore
Hb12g/
dl
Ht
o,36)
* Tabloul clinic cu simptomatica:

1.Tahicardie mai mult de 48 ore (peste 180/min)
2.Tahipnoe mai mult de 24 ore (peste 80/min)
3. 10 episoade de apnoe sau bradicardie timp de 8 ore sau 2 episoade de apnoe sau bradicardie timp de 24
ore, ce a necesitat ventilare cu masc
4. adaos n mas 10g/zi timp de 4 zile cu 100 kcal/kg.
Regula de baz :
111
La fiecare 1 ml de ME transfuzat (Hct=85%)/kg se apreciaz creterea Hct cu 1%.Astfel, pentru
volum recomandat de transfuzare 15ml/kg se apreciaz c Hct iniial 32% trebuie s creasc pn la
nivel de 47% la verificare dup cteva ore de la transfuzare.
ANEXA 2
Algoritm pentru transfuzarea Masei Trombocitare la nou-nscui.
MT
(x109/l) Fr hemoragie hemoragic Trombocitopenia Trombocitopenia
autoimun aloimun
30 Indicaii absolute transfuzare Transfuzat dac este Transfuzare cu MT cu
prezent hemoragia Ag Trombocitar
sau nu este Ig i/v Uman dac
sngereaz
30-49 Nu se transfuzeaz dac transfuzare Nu se transfuzeaz Transfuzare cu MT cu
pacienul e stabil dac este stabil i nu Ag Trombocitar
Se transfuzeaz dac : sngereaz Uman dac
1000g i 1 spt. sngereaz
Instabil clinic (TA
labil)
Hemoragii precedente
Hemoragii curente
minore
(peteii)
Coagulopatii
concurente
Necesit intervenie
chirurg.
EXT
50-99 Nu se transfuzeaz transfuzare Nu se transfuzeaz Transfuzare
99 Nu se transfuzeaz Nu se transfuzeaz Nu se transfuzeaz Nu se transfuzeaz
ANEXA 3
Protocolul transfuziei componentului sanguin
1.Denumirea mediului
Se completeaz de CTS
COMPATIBIL _________________________
2. Cantitatea______________
Cu pacientul (Nr.)....................................................... 3. Nr.,seria_______________
4. Data producerii_________
Medic izoserolog........................... Data..................... 5. Productorul___________
Data i ora eliberrii..........................................
A eliberat.......................... A primit.............................. (OAB/Rh)
Concluzie pre transfuzional

Transfuziile sanguine au drept scop esenial:
restabilirea i stabilirea capacitii de transport a oxigenului i bioxidului de carbon;
remedierea tulburrilor de sngerare i coagulare;
corectarea deficitului imunologic i restituirea componenelor sanguine lips;
restituirea volemic a circuitului sangvin.
112
Grup OAB Grup Rh(D)
Pacientul..................................................... Pacient Pacient Container
Nr. Fiei de observaie................................. Container
ACORDUL INFORMAT RENTRU TRANSFUZIE

Semntura Semntura
Se completeaz de medicul responsabil (transfuziolog)

Semntura pacientului Compatibilitate Compatibilitate
(Rudei responsabile ).......................Data OAB Rh(D)
DA NU DA NU
Semntura Semntura
TRANSFUZIA
Prin Venepuncia, Diureza Ali
Conformitatea PS T/A T
cateterizarea venei ml/or indici
aspectului containerului periferice, centrale
i componentului: nainte de transfuzie
DA NU Dup 15 min,
Ora.....
Proba biologic
CANTITATEA Sfritul, Ora.......
TRANSFUZA
Starea dup
T...........ML
transfuzie
Ora.............
Medicul.......................
Starea dup
Secia.......................... transfuzie
Ora.............
Spitalul......................... Control tardiv (24 ore)
Starea dup
transfuzie
Data..............Ora.......
Bibliografie:
1. Hume H, Bard H. Small volume red blood cell transfusions for neonatal patients. Transfusion
Medicine Reviews 1995; IX, No 3: 187-199.
2. Lundstrom U, Siimes MA, Dallman PR. At what age does iron supplementation become necessary
in low-birth-weight infants? J Pediatr. 1977; 91: 878-83.
3. Oski & Naiman. Haematologic Problems in the Newborn.
4. Chessells. Clinical Paediatric Physiology ed.Godfrey & Baum.
5. Blank JP, Sheagren TG, Vajaria J, Mangurten HH, Benawra RS, Puppala BL. The role of RBC
transfusion in the premature infant. Am J Dis Child. 1984; 138: 831-3.
6. Meyer J, Sive A, Jacobs P. Empiric red cell transfusion in asymptomatic preterm infants. Acta
Paediatr. 1993; 82: 30-4.
7. Ross MP, Christensen RD, Rothstein G, Koenig JM, Simmons MA, Noble NA, Kimura RE. A
randomized trial to develop criteria for administering erythrocyte transfusions to anemic preterm
infants 1 to 3 months of age. J Perinatol. 1989; 9: 246-53.
8. Bifano EM, Smith F, Borer J. Relationship between determinants of oxygen delivery and respiratory
abnormalities in preterm infants with anemia. J Pediatr. 1992; 120: 292-6.
9. Moller JC, Schwarz U, Schaible TF, Artlich A, Tegtmeyer,FK; Gortner L. Do cardiac output and
serum lactate levels indicate blood transfusion requirements in anemia of prematurity? Intensive
Care Med. 1996y; 22: 472-6.
10. Bard H, Fouron JC, Chessex P, Widness JA. Myocardial, erythropoietic, and metabolic adaptations
to anemia of prematurity in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 1998; 132: 630-4.
11. Bedford-Russell AR, Rivers RP, Davey N. The development of anti-HLA antibodies in multiply
transfused preterm infants. Arch Dis Child. 1993; ,b>68: 49-51.
113
12. Whyte GS, Savoia HF. The risk of transmitting HCV, HBV or HIV by blood transfusion in Victoria.
Med J Aust. 1997; 166: 584-6.
13. Bowden RA; Slichter SJ, Sayers M, Weisdorf D, Cays M, Schoch G, Banaji M, Haake R, Welk K,
Fisher L, et-al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV)
seronegative blood products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after
marrow transplant. Blood. 1995; 86: 3598-603.
14. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers MH, Mori M, Cays MJ, Meyers JD. Use of leukocyte-depleted
platelets and cytomegalovirus-seronegative red blood cells for prevention of primary
cytomegalovirus infection after marrow transplant. Blood. 1991; 78: 246-50.
15. Gilbert GL, Hayes K, Hudson IL, James J. Prevention of transfusion-acquired cytomegalovirus
infection in infants by blood filtration to remove leucocytes. Neonatal Cytomegalovirus Infection
Study Group. Lancet. 1989; 1: 1228-31.
16. Ramasethu J, Luban LC. Red blood cell transfusions in the newborn. Semin Neonatol. 1999; 4: 5-16.
17. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in preterm infants: a
feasibility study. J Paediatr Child Health. 1997; 33: 308-10.
18. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves
hematologic status of Guatemalan infants at 2 mo of age. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 425-31.
19. Hofmeyr GJ, Gobetz L, Bex PJ, Van der Griendt M, Nikodem C, Skapinker R, Delahunt T.
Periventricular/intraventricular hemorrhage following early and delayed umbilical cord clamping. A
randomized controlled trial. Online J Curr Clin Trials. 1993 Doc No 110.
20. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, Jones JG, Turner TL, Wardrop CA. Umbilical cord
clamping and preterm infants: a randomised trial. BMJ. 1993; 306(6871): 172-5.
21. Widness JA, Strauss RG. Recombinant erythropoietin in treatment of the premature newborn. Semin
Neonatol. 1998; 3: 163-171.
22. Strauss RG, Burmeister LF, Johnson K, James T, Miller J, Cordle DG, Bell EF, Ludwig GA. AS-1
red cells for neonatal transfusions: a randomized trial assessing donor exposure and safety.
Transfusion. 1996; 36: 873-8.
23. Paul DA, Leef KH, Locke R, Sterfano JL. Transfusion volume in very low birth weight infants: a
randomized study of 10 vs 20 cc/kg. Pediatrics. 104: S3: 739.
24. British Committee for Standarts in Haematology (1994) Blood Transfusion Task Force. Guidelines
for administration of blood products : transfusion of infants and neonates. Transfusion Medicine, 4,
63-69
25. United Kingdom Haemophilia Centre DirectorsOrganisation (1997) Therapeutic Products to
Treat Haemophilia and Other Hereditary Coagulation Disorders.
26. British Committee for Standarts in Haematology (1994) Blood Transfusion Task Force. Guidelines
for administration of fresh frozen plasma. Transfusion Medecine, 2, 57-63.
27. Recomandri No R(95) 15 privind prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor
sanguine (versiunea 200), Technical Manual ed 13, 1999, American Association of Blood Bank.
28. ."Mass media and blood donation" U.Rossi, V.Fresia, B.Genetet
29. "Voluntary blood donors Associations: present and future" U.Rossi, V.Fresia, B.Genetet
30. "Asigurarea cu snge i derivate n dezastre" Dr. Constantin Blie 1999
31. " " ., . 1995
32. " " ., ., . 1995
33. " " S.R.Hollan, W.Wagstoff, J.Leikola, F.Lothe 1986
34. "Ghid pentru prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor sanguine" 2000
PROTOCOL CLINIC
Determinarea compatibilitii sanguine pentru hemotransfuzii la nou-nscui
Introducere.
Hemotransfuzia joac un rol important n tratamentul complex al pacienilor grav bolnavi, n special
n Neonatologie.Dei practica de transfuzionare a avansat considerabil pe parcursul ultimelor decenii, n
particular n domeniul securitii hemotransfuzionale, totui, aceast terapie rmne a fi repartizat la
metodele expectative de tratament. Avnd n vedere riscul multiplelor complicaii cauzate de
incompatibilitatea serologic dintre Aglutinine i Aglutinogeni, este imperativ de a diminua necesitatea
hemotransfuziilor repetate i de a urma indicaiile actuale n privina gestionrii hemotransfuziilor la nou-
nscui.
Eficiena i inofensivitatea hemotransfuziilor depinde de cunoaterea particularitilor i specificul
aprecierii probelor serologice de compatibilitate obligatorii.
114
Prezentul protocol se refer la toate produsele sanguine labile preparate n mod curent n serviciile
de transfuzie i care vor fi transfuzate doar dup aprecierea probelor serologice la compatibilitate. (nivelul II
b de eviden i gradul B de recomandare24)
Definiia. Determinarea serologic a compatibilitii sangvine este procesul de determinarea a grupei

sangvine n sistemul grupelor ABO i a factorului rezus RhD.
Obiectivul principal.
Prezentul protocol are ca obiect definirea continuitii proceselor de apreciere ale probelor
serologice la compatibilitate n cadrul terapiei hemotransfuzionale. Aceast proces integru reprezint primul
pas important, dup decizia de hemotransfuzie, ce va determina reuita acestei operaiuni.
Metode:
Principiul de determinare const n amestecarea unei poriuni de snge integru de determinat sau
suspensiei eritrocitare cu antiserurile corespunztoare.
PREGTIREA / ECHIPAMENTUL
Cercetri serologice pretransfuzionale.
Acestea cuprind:
determinarea grupului sanguin al pacientului;
probele de compatibilitate efectuate nainte de transfuzia componentelor, care conin eritrocite.
Determinarea grupului sanguin.
nainte de transfuzie se determin grupele sanguine 0AB i Rh (D).
n caz de transfuzie la copii n vrsta de pn la 4 luni trebue determinate adugtor grupul
OAB/Rh, anticorpii eritrocitari (inclusiv anti-A, anti-B) i la mama copilului (Anexa 5).
Este de asemenea necesar s se cerceteze anticorpii antieritrocitari, la pacient, pentru identificarea
lor.
La femei i fetie, bolnavi hematologici, hepatici, cu transfuzii multiple este necesar
determinarea i altor grupe (c, E, Kell, Duffy, Kidd).
Procedura normal const n efectuarea grupajului sanguin (metoda ncruciat) n laboratoare
specializate din spitale pn la comanda componentului sanguin i n secie naintea transfuziei
prevzute (OAB/Rh), de exemplu pentru o intervenie chirurgical programat.
Pentru determinarea grupelor sanguine 0AB se utilizeaz metodele expuse n Anexa 1, sau alte
metode aprobate de MS. Se procedeaz la o dubl verificare a datelor nainte de a certifica grupul sanguin
al pacientului, dup ce se include n dosarul pacientului.
Asigurarea compatibilitii transfuzionale.
Baza compatibilitii este determinarea corect a grupelor sanguine 0AB i Rh(D) la donator i
primitor. Testele de compatibilitate direct ntre hematiile donatorului i serul primitorului vor fi efectuate
n toate cazurile de transfuzii de componente ce conin mai mult de 5 ml de eritrocite.(nivelul II b de
eviden, gradul B de recomandare i nivelul IV de eviden, gradul B de recomandare )
n caz de transfuzii la copii cu vrsta pn la 4 luni adugtor se efectueaz i compatibilitatea
ntre eritrocitele donatorului i serul mamei.
n situaii programate, testele de compatibilitate trebuie s se efectueze:
n laborator specializat nainte de livrarea componentului, i
repetat n secia spitalului nainte de transfuzie.
n caz de comand urgent testele de compatibilitate se efectueaz doar n secie, nainte de transfuzie.
Pentru testele de compatibilitate se utilizeaz eprubeta cu sngele din care s-a determinat iniial grupul
sanguin al pacientului, recoltat cu maximum 2 zile nainte de data transfuziei.
Pentru asigurarea compatibilitii transfuzionale:
nainte de livrarea componentului din Instituia Serviciului de snge laboratorul specializat
efectueaz
- Grupajul OAB/Rh,
- Cercetarea anticorpilor antieritrocitari
- Compatibilitatea OAB/Rh i testul antiglobulinic indirect (Coombs),
Dac la pacient, se deceleaz anticorpi antieritrocitari iregulari hematiile de transfuzat trebuie s aib
un fenotip compatibil cu specificitatea acestor anticorpi.
n instituia curativ nainte de transfuzie - Compatibilitatea OAB/Rh, proba biologic
(Anexa 2,3,4).
DETERMINAREA PROBELOR DE COMPATIBILITATE
115
Anexa 1
Determinarea grupelor sanguine 0AB cu seruri izohemaglutinante (umane sau monoclonale) n seciile
instituiilor curative nainte de hemotransfuzii
Utilajul necesar:
Antiseruri pentru determinarea grupului 0AB (izohemaglutinante umane sau monoclonale)
Soluie 0,9% NaCl
Plci albe de plastic sau faian (cu suprafa hidrofil, aderent)
Pipete Pasteur
Baghete de plastic (capace de la ace) sau sticl
Cronometru sau ceas.
Tehnica determinrii
Marcai n partea de sus a plcii Numele, Prenumele pacientului sau Numrul containerului (dac e
cazul), si denumirea serurilor (Fig.1.)
Aplicai n dou serii cte o pictur mare (0,1 ml) de ser uman de fiecare grup (Fig.1) sau o serie de
seruri monoclonale (Fig. 2) corespunztor marcrii.
Aplicai cte o pictur mic (0,01 ml) de snge alturi de fiecare pictur de ser n proporie 1:10.
Fig. 1
Numele Prenumele sau Numarul containerului
0(I) A(II) B(III)
(anti+A+B) anti-B anti-A
AB(IV)
Fig.2
Numele Prenumele sau Numarul containerului
anti-A anti-B anti+A+B
Amestecai fiecare pictur de snge cu serul respectiv cu baghete separate, curate, uscate pn
la omogenitate.
Agitai lent placa, lsai pentru un minut
Peste 3 minute adugai la fiecare pictur cate o pictur (0,05 ml) Sol. NaCl 0,9% i continuai
examinarea agitnd periodic placa pn la expirarea a 5 min (3min pentru seruri monoclonale).
Interpretai rezultatele primite conform: Fig. 3 (pentru seruri umane), Fig. 4 (pentru
seruri monoclonale).
116
Fig 3. Grupaj 0AB
cu serurile
izohemaglutinante
(umane)
na Serurile izohemaglutinante (umane)

p
0(I) A(II)
ui
(anti+A+B) anti-B
lui
AB(IV)
fr aglutinare
NOT
Aglutinare
) Control cu ser de
fr aglutinare
Aglutinare
Fig 4. Grupaj 0AB cu

antise
rurile
mono
clonal
e
enen Serurile izohemaglutinante

grup (monoclonale)
elui
anti-A anti-B anti-A+B
ntului
117
ANEXA 2
Efectuarea testului de compatibilitate dup sistemul 0AB n seciile instituiilor curative nainte de
hemotransfuzii
Materiale i utilajul necesar:

Pentru comopatibilitate cu componente eritrocitare - serul pacientului i eritrocite din container
destinat transfuziei.
Pentru compatibilitate cu componente de plasm - eritrocitele pacientului i plasm din container
Soluie 0,9% NaCl
Plci albe de plastic sau faian (cu suprafa hidrofil, aderent)
Pipete Pasteur
Baghete de plastic (capace de la ace) sau sticl
Tehnica determinrii
Marcai n partea de sus a plcii Numele, Prenumele, grupul 0AB al pacientului i Numrul i grupul
0AB al componentului din container (Fig.1)
Pentru compatibilitatea componentelor eritrocitare
Aplicai o pictur mare (0,1 ml) de ser al pacientului i alturi o pictur mic (0,01 ml) de
eritrocite din containerul destinat transfuziei n prororie 1:10 (Fig.1)
Pentru compatibilitatea componentelor de plasm
Aplicai o pictur mare (0,1 ml) de plasm din containerul destinat transfuziei i alturi o pictur
mic (0,01 ml) eritrocitele pacientului n prororie 1:10 (Fig.1).
1) Numele si grupul pacientului

2) Numrul containerului si grupul componentului
Amestecai eritrocitele cu serul (plasma) cu baghet separat, curat, uscat pn la omogenitate.

Agitai lent, periodic placa pn la expirarea a 5 min.
Concluzia:
Dac pictura dup 5 minute rmne omogen colorat, fr semne de aglutinare se face concluzia
despre compatibilitate dup OAB.
Dac n pictura dup 5 minite apar semne de aglutinare care nu dispar la adugarea Sol. NaCl 0,9%
(excluderea fenomenului agregrii) se face concluzia despre incompatibilitate dup 0AB (Fig.)
COMPATIBIL
INCOMPATIBIL
118
ANEXA 3
Efectuarea testului de compatibilitate dup sistemul Rh(D) n seciile instituiilor curative nainte de
hemotransfuzii
Materiale i utilajul necesar:

Pentru comopatibilitate cu componente eritrocitare - serul pacientului i eritrocite din container
Pentru comopatibilitate cu componente de plasm - eritrocitele pacientului i plasm din container
Sol. 10% gelatin
Soluie 0,9% NaCl
Baie de ap sau termostat la 46-48C
Pipete Pasteur
Eprubete 10 ml
Tehnica determinrii
Marcai pe eprubet Numele, Prenumele, grupul 0AB al pacientului i Numrul i grupul 0AB al
componentului din container
Pentru compatibilitatea componentelor eritrocitare
Plasai o pictur (0,05 ml) de eritrocite din containerul destinat transfuziei, dou picturi (0,1 ml) de
jelatin nclzit prealabil pn la stare lichid i dou picturi (0,1 ml) de ser al pacientului.
Pentru compatibilitatea componentelor de plasm
Plasai dou picturi (0,1 ml) de jelatin nclzit prealabil pn la stare lichid, o pictur (0,05 ml) de
eritrocite al pacientului, dou picturi (0,1 ml) din containerul cu plasm destinat transfuziei.
Eprubeta se agit pentru a omogeniza coninutul.
Plasm eprubeta n baie de ap pentru 10 min, (sau n termostat pentru 30 min) la 46-48C.
Dup incubare eprubeta se extrage i se adaog 5-8 ml sol NaCl 0,9%.
Coninutul se agit prin rsturnarea repetat a eprubetei.
Rezultatul se citete vizual cu ochiul liber sau cu lupa.
INTERPRETAREA
- dac in eprubet se observ aglutinarea eritrocitelor sub form de suspensie de aglutinate mici pe fundal
transparent Testul este INCOMPATIBIL.
- dac in eprubet lichidul rmne uniform colorat fr semne suspensie de aglutinare Testul este
COMPATIBIL.
ANEXA 4
Proba biologic
Proba biologic se efectueaz n modul urmtor: n jet sau cu pictur.

n jet se transfuzeaz 10-15 ml de concentrat de eritrocite, plasm i alte componente.
Peste 3 minute de la nceputul transfuziei se determin starea bolnavului:
culoarea i umeditatea tegumentelor;
ritmul i amplituda respiraiei;
frecvena i ampcitate pulsului.
n cazurile, n care bolnavul e n contiina se determin i starea subiativ:
culoare i umiditatea tegumentelor sunt normale;

pulsul frecvent i de amplicitate normal;
lipsa de tahipuls, dispnee, hiperemie i cianosa feei
lipsa de acuze
Procedura se efectueaz nc de 2 ori peste 3 minute. Lipsa reaciei la bolnav dup 3 controluri d dovad de
prelungirea transfuziei.
119
n caz de apariie a unor semne clinice de reacie la transfuzie, acxeasta din urm se ntrerupe, i
bolnavului I se acord ajutorul necesar
ANEXA 5
Transfuzia componentelor sanguine copiilor de vrsta pn la 4 luni

n dependen de grupul 0AB/Rh al mamei i copilului
Componentul transfuzant
Mama Copilul Eritrocite/
Plasma
Trombocite
0(I) 0(I) 0(I) Oarecare
A(II) A(II) A(II), 0(I) A(II), AB(IV)
B(III) B(III) B(III), 0(I) B(III), AB(IV)
AB(IV) A(II) A(II), 0(I) A(II), AB(IV)
AB(IV) B(III) B(III), 0(I) B(III), AB(IV)
AB(IV) AB(IV) Oarecare AB(IV)
AB(IV) 0(I) 0(I) Oarecare
0(I) A(II) 0(I) A(II), AB(IV)
0(I) B(III) 0(I) B(III), AB(IV)
0(I) AB(IV) 0(I) AB(IV)
A(II) B(III) 0(I) B(III), AB(IV)
B(III) A(II) 0(I) A(II), AB(IV)
A(II) AB(IV) A(II), 0(I) AB(IV)
B(III) AB(IV) B(III), 0(I) AB(IV)
A(II) 0(I) 0(I) Oarecare
B(III) 0(I) 0(I) Oarecare
Rh0(D) poz Rh0(D) neg Rh0(D) neg
Rh0(D) poz Rh0(D) poz Rh0(D) poz
Rh0(D) neg,
Rh0(D) poz Rh0(D) poz
Anti-DCE neg
Rh0(D) neg,
Rh0(D) poz Rh0(D) neg
Anti-DCE poz
Rh0(D) neg,
Rh0(D) neg Rh0(D) neg
Anti-DCE neg
Rh0(D) neg,
Rh0(D) neg Rh0(D) neg
anti-DCE poz
Utilajul pentru transfuzii

Toate componentele sangvine labile trebuie transfuzate folosind utilaje speciale pentru
hemotransfuzie cu filtre de 120-200 , i vor fi strict exploatate conform instruciunilor obligatorii prezentate
din partea productorului. (gradul IV de eviden 11,13-15)
Bibliografie:
1. Hume H, Bard H. Small volume red blood cell transfusions for neonatal patients. Transfusion Medicine
Reviews 1995; IX, No 3: 187-199.
2. Lundstrom U, Siimes MA, Dallman PR. At what age does iron supplementation become necessary in
low-birth-weight infants? J Pediatr. 1977; 91: 878-83.
120
3. Oski & Naiman. Haematologic Problems in the Newborn.
4. Chessells. Clinical Paediatric Physiology ed.Godfrey & Baum.
5. Blank JP, Sheagren TG, Vajaria J, Mangurten HH, Benawra RS, Puppala BL. The role of RBC
transfusion in the premature infant. Am J Dis Child. 1984; 138: 831-3.
6. Meyer J, Sive A, Jacobs P. Empiric red cell transfusion in asymptomatic preterm infants. Acta Paediatr.
1993; 82: 30-4.
7. Ross MP, Christensen RD, Rothstein G, Koenig JM, Simmons MA, Noble NA, Kimura RE. A
randomized trial to develop criteria for administering erythrocyte transfusions to anemic preterm infants
1 to 3 months of age. J Perinatol. 1989; 9: 246-53.
8. Bifano EM, Smith F, Borer J. Relationship between determinants of oxygen delivery and respiratory
abnormalities in preterm infants with anemia. J Pediatr. 1992; 120: 292-6.
9. Moller JC, Schwarz U, Schaible TF, Artlich A, Tegtmeyer,FK; Gortner L. Do cardiac output and serum
lactate levels indicate blood transfusion requirements in anemia of prematurity? Intensive Care Med.
1996y; 22: 472-6.
10. Bard H, Fouron JC, Chessex P, Widness JA. Myocardial, erythropoietic, and metabolic adaptations to
anemia of prematurity in infants with bronchopulmonary dysplasia. J Pediatr. 1998; 132: 630-4.
11. Bedford-Russell AR, Rivers RP, Davey N. The development of anti-HLA antibodies in multiply
transfused preterm infants. Arch Dis Child. 1993; ,b>68: 49-51.
12. Whyte GS, Savoia HF. The risk of transmitting HCV, HBV or HIV by blood transfusion in Victoria. Med
J Aust. 1997; 166: 584-6.
13. Bowden RA; Slichter SJ, Sayers M, Weisdorf D, Cays M, Schoch G, Banaji M, Haake R, Welk K, Fisher
L, et-al. A comparison of filtered leukocyte-reduced and cytomegalovirus (CMV) seronegative blood
products for the prevention of transfusion-associated CMV infection after marrow transplant. Blood.
1995; 86: 3598-603.
14. Bowden RA, Slichter SJ, Sayers MH, Mori M, Cays MJ, Meyers JD. Use of leukocyte-depleted platelets
and cytomegalovirus-seronegative red blood cells for prevention of primary cytomegalovirus infection
after marrow transplant. Blood. 1991; 78: 246-50.
15. Gilbert GL, Hayes K, Hudson IL, James J. Prevention of transfusion-acquired cytomegalovirus infection
in infants by blood filtration to remove leucocytes. Neonatal Cytomegalovirus Infection Study Group.
Lancet. 1989; 1: 1228-31.
16. Ramasethu J, Luban LC. Red blood cell transfusions in the newborn. Semin Neonatol. 1999; 4: 5-16.
17. McDonnell M, Henderson-Smart DJ. Delayed umbilical cord clamping in preterm infants: a feasibility
study. J Paediatr Child Health. 1997; 33: 308-10.
18. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves
hematologic status of Guatemalan infants at 2 mo of age. Am J Clin Nutr. 1997; 65: 425-31.
19. Hofmeyr GJ, Gobetz L, Bex PJ, Van der Griendt M, Nikodem C, Skapinker R, Delahunt T.
Periventricular/intraventricular hemorrhage following early and delayed umbilical cord clamping. A
randomized controlled trial. Online J Curr Clin Trials. 1993 Doc No 110.
20. Kinmond S, Aitchison TC, Holland BM, Jones JG, Turner TL, Wardrop CA. Umbilical cord clamping
and preterm infants: a randomised trial. BMJ. 1993; 306(6871): 172-5.
21. Widness JA, Strauss RG. Recombinant erythropoietin in treatment of the premature newborn. Semin
Neonatol. 1998; 3: 163-171.
22. Strauss RG, Burmeister LF, Johnson K, James T, Miller J, Cordle DG, Bell EF, Ludwig GA. AS-1 red
cells for neonatal transfusions: a randomized trial assessing donor exposure and safety. Transfusion.
1996; 36: 873-8.
23. Paul DA, Leef KH, Locke R, Sterfano JL. Transfusion volume in very low birth weight infants: a
randomized study of 10 vs 20 cc/kg. Pediatrics. 104: S3: 739.
24. British Committee for Standarts in Haematology (1994) Blood Transfusion Task Force. Guidelines for
administration of blood products : transfusion of infants and neonates. Transfusion Medicine, 4, 63-69
25. United Kingdom Haemophilia Centre DirectorsOrganisation (1997) Therapeutic Products to Treat
Haemophilia and Other Hereditary Coagulation Disorders.
26. British Committee for Standarts in Haematology (1994) Blood Transfusion Task Force. Guidelines for
administration of fresh frozen plasma. Transfusion Medecine, 2, 57-63.
27. Recomandri No R(95) 15 privind prepararea, utilizarea i asigurarea calitii componentelor sanguine
(versiunea 200), Technical Manual ed 13, 1999, American Association of Blood Bank.
ATREZIA DE ESOFAG CU/SAU FR COMUNICAIE ESOFAGO-TRAHEAL
121
Definiia: atrezia de esofag este o afeciune congenital care are drept cauz absena limitat sau
marcant a esofagului la nivele variabile pe parcursul anatomic normal al acestuia cu/sau fr comunicare
esofago-traheal.
Clasificare
Aceast anomalie a nou-nscutului se cifreaz n conformitate cu Clasificarea Internaional a
Atrezia esofagului
Cuprinde:
Q39.0 - Atrezia esofagului fr fistul
Q39.1 - Atrezia esofagului cu fistul traheo-esofagal
Introducere
Incidena. Atrezia de esofag cu/sau fr fistul se ntlnete 1 caz la 3000 -5000 nateri.
Depistarea precoce, diagnosticul i referirea la un nivel teriar permite mbuntirea supraveuirii
acestor copii.
Format din segmentul superior al intestinului primitiv mpreun cu faringele, laringele, traheea i
plmnii, esofagul, n sptmnile a 4-8-a de gestaie, trece printr-un proces de separare, vacuolizare i
canalizare embrional, perturbarea cruia cauzeaz un ir de anomalii embriogenetice, inclusiv atrezia de
esofag cu sau fr comunicaie esofago-traheal.
Obiectivul informaiei A ameliora conduita diagnostico-curativ a medicilor implicai n asistena nou-

nscuilor cu atrezie de esofag.
Clasificarea.
- atrezia esofagian simpl
- atrezia esofagian cu fistul esofago-traheal superioar
- atrezia esofagian cu fistul esofago-traheal inferioar
- atrezia esofagian cu fistul esofago-traheal superioar i inferioar.
Manifestrile clinice:
- prezena polihidramniosului (poate fi primul semn a atesiei de esofag);
- acumularea de mucus i saliv n cavitatea bucal i faringe, care dup aspiraie continu
- respiraia zgomotoas nsoit de cianoz i accese de apnee
- administrarea oral a lichidelor este urmat de regurgitatea imediat, cianoz i tuse
- perceperea ralurilor la examenul stetoacustic al plmnilor
- excavaia abdomenului n atrezia esofagian simpl i cu fistul etc.
- Abdomen scafoid n cazul atreziei de esofag cu fistul esofago-traheal inferioar.
Frecvent atrezia de esofag este asociat cua alte anomalii i defecte cum ar fi:
- Musculoscheletale (hemivertebre, displazia radiusului, polidactilie, sindactilie)
- Gastrointestinale (anus imperforat, atrezia doudenului, malrotaiediverticul Meckels)
- Cardiace (defect ventricular septal, duct arterial persistent, tetralogia Fallot, defect septal atrial)
- Genitourinare (aghenezie renal sau displazie, rinichi polichistic, malformaii uretrale i
ureterale, hipospadie)
Teste diagnostice speciale:

- introducerea sondei Nelaton (radioopac) nr. 8 (pentru prematuri) i 10 (pentru maturi) orofaringo-
esofagian, care se oprete la nivelul atreziei (aproximativ la distana de 10 -12 cm (n norm 17
cm) )cu rentoarcerea lui n cavitatea bucal, se va lua n considerare c faptul c dac sonda este
mobil ea se poate ncolci i poate prezenta un rezultat fals;
- proba Elefant injectarea a 2-5 ml de aer prin sond introdus n esofag care se elimin oral i
nazal cu un zgomot caracteristic n caz de atrezie;
- radiografia panoramic a toracelui i abdomenului care n atrezia simpl de esofag denot
abdomen opac, pneumatoz gastro-intestinal n atrezie de esofag cu fistul esofago-traheal
inferioar i dubl;
- radiografia toracelui i abdomenului cu sonda radio-opac introdus orofaringian-esofagian ce
permite verificarea nivelului fundului de sac esofagian;
122
- radiografia toracelui i abdomenului cu substan de contrast apoas care permite verificarea
fundului de sac esofagian i prezena fistulelor esofago-traheale.
Msuri de profilaxie a complicaiilor:

n cazul suspectrii atreziei de esofag se vor ntreprinde urmtoarele msuri:
- se anun brigada chirurgical de urgen
- se interzice alimentarea i administrarea oral a lichidelor;
- instalarea unei sonde cu diametrul 8Fr aspiraia orofaringian-esofagian continu
- capul copilului va fi n poziie ridicat (a evita riscul aspiraiei);
- se va instala o linie venoas periferic cu administrarea alimentaiei parenterale(sol.
dextroz de 10%),
- se va administra dopamin n doz 5 mcg/kg/min
- este indicat antibioterapia n cazul suspecia sepsisului sau Nivel de
infeciei pulmonare (se va administra ampicilin cu eviden IV de
ghentamicin), unele surse recomand administrarea eviden, grad
antibiotecelor i/v recomandare
C4,7
- administrarea oxigenului, n caz de necesitate copilul va fi intubat, nu este indicat
administrarea O2 prin masc poate provoca distensie abdominal;
- consultaia chirurgului
- copilul va fi transferat la nivelul teriar de asisten.
Tratament Nivel de
eviden IV de
eviden, grad
recomandare
C2,3,4,7,9,11
nainte de efectuarea tratamentului chirurgical sunt recomandate urmtoarele proceduri

diagnostice:
- radiografia cutiei toracice de asamblu
- radiografia abdomenului
- ECG i echocardiografia
- USG a rinichilor
Se practic tratament chirurgical ct mai devreme.
Bibliografie
1. Spitz L, Kiely EM, Morecroft JA, Drake DP. Oesophageal atresia: at-risk groups for
the 1990s. J Pediatr Surg 1994;29:723-5.
1. Spitz L. Esophageal atresia: past, present, and future. J Pediatr Surg 1996;31:19-25.
2. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR 3d. Analysis of morbidity
and mortality in 227 cases of esophageal atresia and/or tracheoesophageal fistula over two
decades. Arch Surg 1995;130:502-8.
3. Dillon PW, Cilley RE. Newborn surgical emergencies. Gastrointestinal anomalies,
abdominal wall defects. Pediatr Clin North Am 1993;40:1289-314.
4. Moore KL. The respiratory system. In: Moore KL, ed. The developing human: clinically
oriented embryology. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 1988:207-10.
5. Diez-Pardo JA, Baoquan Q, Navarro C, Tovar JA. A new rodent experimental model of
esophageal atresia and tracheoesophageal fistula: preliminary report. J Pediatr Surg
1996;31:498-502.
6. Martin LW, Alexander F. Esophageal atresia. Surg Clin North Am 1985;65:1099-113.
7. Foglia RP. Esophageal disease in the pediatric age group. Chest Surg Clin North Am
1994;4:785-809.
8. German JC, Mahour GH, Woolley MM. Esophageal atresia and associated anomalies. J
Pediatr Surg 1976;11:299-306.
9. Sillen U, Hagberg S, Rubenson A, Werkmaster K. Management of esophageal atresia:
review of 16 years' experience. J Pediatr Surg 1988;23:805-9.
123
10. Holder TM, Ashcraft KW, Sharp RJ, Amoury RA. Care of infants with esophageal atresia,
tracheoesophageal fistula, and associated anomalies. J Thorac Cardiovasc Surg
1987;94:828-35.
11. Poenaru D, Laberge JM, Neilson IR, Guttman FM. A new prognostic classification for
esophageal atresia. Surgery 1993;113:426-32.
12. Chittmittrapap S, Spitz L, Kiely EM, Brereton RJ. Oesophageal atresia and associated
anomalies. Arch Dis Child 1989;64:364-8.
13. Ein SH, Shandling B, Wesson D, Filler RM. Esophageal atresia with distal
tracheoesophageal fistula: associated anomalies and prognosis in the 1980s. J Pediatr Surg
1989;24:1055-9.
14. Rokitansky A, Kolankaya A, Bichler B, Mayr J, Menardi G. Analysis of 309 cases of
esophageal atresia for associated congenital malformations. Am J Perinatol 1994;11:123-
8.
15. Weaver DD, Mapstone CL, Yu PL. The VATER association. Analysis of 46 patients. Am J
Dis Child 1986;140:225-9.
16. Stringer MD, McKenna KM, Goldstein RB, Filly RA, Adzick NS, Harrison MR. Prenatal
diagnosis of esophageal atresia. J Pediatr Surg 1995;30:1258-63.
17. Vijayaraghavan SB. Antenatal diagnosis of esophageal atresia with tracheoesophageal
fistula. J Ultrasound Med 1996;15:417-9.
18. Lindahl H, Rintala R. Long-term complications in cases of isolated esophageal atresia
treated with esophageal anastomosis. J Pediatr Surg 1995;30: 1222-3.
19. Vos A, Ekkelkamp S. Congenital tracheoesophageal fistula: preventing recurrence. J
Pediatr Surg 1996; 31:936-8.
20. Lindahl H. Oesophageal atresia--need for life-long follow-up? Ann Chir Gynaecol
1995;84:235-9.
21. . . , . . , .. .
. . 1978. . 264-276.
ATREZIA ANORECTAL
Definiia. Atrezia anorectal prezint o patologie congenital determinat de absena rectului i

orificiului anal cu sau fr implicarea n proces a structurilor anatomice limitrofe.
Clasificare
Aceast anomalie a nou-nscutului se cifreaz n conformitate cu Clasificarea Internaional a
Q42.0- Atrezia ano-rectal

Q42.9
Introducere
Incidena este reprezentat de 1/4000 de nateri.
Atrezia anorectal reprezint un capitol aparte n structura malformaiilor anorectale congenitale la
copii cu specific diagnostic i curativ deosebit.
Obiectivul informaiei. A familiariza medicii neonatologi i de familie cu specificul de diagnostic i

tratament al atreziei anorectale la copii.
Clasificaia. Se bazeaz pe localizarea fundului de sac al rectului atreziat fa de ansa pubo-rectal

i prezena comunicaiilor fistulare cu viscerale limitrofe:
- formele joase - fundul de sac rectal se afl mai jos de ansa pubo-rectal;
- formele intermediare fundul de sac rectal se afl n ansa pubo-rectal;
- formele nalte fundul de sac rectal se afl mai sus de ansa pubo-rectal.
Aceast clasificaie este important pentru conduita curativ i pronosticul continenei.
Atrezia anorectal poate fi simpl (fr fistul) i asociat cu fistul:
124
- recto-vestibular;
- recto-vaginal;
- recto-uretral;
- recto-vezical.
Foarte frecvent malformaiile ano-rectale sunt asociate de alte alformaii(uro-genitale, a coloanei
vertebrale).
Dificultile diagnostice i terapeutice depind de nivelul atreziei anorectale, prezena i caracterul
comunicaiilor fistulare dintre rect i organele vecine, malformaiile asociate.
Manifestrile clinice. Depind de tipurile malformaiei, sex i vrst:

- anusul este acoperit de o membran subire, transparent, avascular sau pile
normal;
- fosa anal este, dar nu exist orificiul anal, tegumentele fiind pigmentate, cu pliuri
radiale;
- absena anusului i prezena fistulei recto-perineale, recto-scrotale, recto-vaginale,
etc.;
- lipsa evacurii prin rect dup 8-15 ore;
- tabloul unei ocluzii meconiale joase;
- eliminarea meconiului i gazelor prin uretr.
Testele diagnostice speciale: Nivel de eviden IV de
eviden, grad
recomandare C4,5
- invertograma dup Wangensteen i pentru a aprecia nivelul Rice a atreziei rectale;

- radiografia simpl a regiunii lombare i sacrale pentru depistarea malformaiilor
osteoneurogene lombo-sacrale;
- fistuloirigrafia pentru a verifica caracterul modificrilor clonice asociate;
- Ultrasonografia regiunii sacroperineale
Msuri de profilaxie a complicaiilor Nivel de eviden IV de
eviden, grad recomandare
C4,5
- respectarea metodologiei examenului fizic a nou-nscuilor, inclusiv infecia local i
cateterizarea rectului;
- consultul precoce a chirurgului.
Tratament. Corecia chirurgical a viciului n cauz sau aplicarea stomei. Nivel de eviden IV de
eviden, grad recomandare
C4,5
Bibliografie.
1. Avery, G.B. (ed.). Neonatology: Pathophysiology and Management of the Newborn. Philadelphia,
JB Lippincott Co 1994.
2. Beachy, P. & Deacon, J. Core Curriculum for Neonatal Intensive Care Nursing. W.B. Saunders,
1993.
3. Blackburn, S. T. & Loper, D.L. Maternal, Fetal and Neonatal Physiology: A clinical Perspective.
1992
4. Creasy, R.K. & Resnik, R. (1984). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. Philadelphia,
WB Saunders Co.
5. Pena A. Current management of anorectal anomalies. Surgical Clinics of North America, Nov. 1992;
72: 1993 p.
6. Fletcher, M & MacDonald M., Atlas of Procedures in Neonatology. Lippincott, 1993
7. Polin, Richard A. et al. Practical Neonatology, W.B. Saunders,
125
8. Pellerein P., Bertin P., Les malformations congenitales de lanus et du rectum. Am. Chir. 1963; vol.
23, 9-10: 505-12.
9. Ashcraft KM, Murphy JP, Sharp RJ, eds: Pediatric Surgery. 3rd ed. Philadelphia, Pa: WB
Saunders and Co; 2000.
10. Ladd WE: Surgical diseases of the alimentary tract in infants. N Engl J Med 1936; 215: 705.
11. Louw JH, Barnard CN: Congenital intestinal atresia: observations on its origin. Lancet 1955; 2:
1065.
12. Oldham KT, Columbani PM, Foglia RP, eds: Surgery of infants and children: scientific principles
and practice. Baltimore, Md: Williams & Wilkins; 1997.
13. Pena A: Anorectal malformations: experience with the posterior sagittal approach. In: Stringer MD,
Oldham KT, Howard ER, eds. Pediatric Surgery and Urology: Long Term Outcomes. Philadelphia, Pa:
WB Saunders and Co; 1998: 376-386.
C.PROTOCOALE DE DE MANIPULAII I PROCEDURI
CATETERIZAREA VENEI OMBILICALE
Definiie: este o manipulaie ce se efectueaz strict n seciile de reanimare i terapie intensiv i

const din abordul venei ombilicale cu introducerea cateterului.
Indicaii
1. Abord intravenos de urgen (linia periferic nu poate fi instalat rapid)
2. Exanguinotransfuzii, inclusiv exansguinotransfuzii pariale
3. Aprecierea presiunii venoase centrale
4. Administrarea concentraiilor mrite de glucoz n hipoglicemie sever la nou-nscut
Contraindicaii
1. Cateterul venos ombilical nu va fi utilizat pentru administrarea de rutin a infuziilor
2. Omfalit
3. Omfalocele
4. Enterocolit ulcero-necrotic
5. Peritonit
6. Extrofia vezicii urinare
ECHIPAMENT I MATERIALE NECESARE PENTRU PROCEDUR: Nivel de eviden I, grad
recomandare A 1,2
- mnui curate de examinare
- mnui foarte bine dezinfectate sau sterile
- masc i ochelari
- mee de tifon sterile de imensiunile 4x4, 2x2 cm
- cateter ombilical radiopac steril cu dimensiunile corespunztoare greutii:
3,5 Fr pentru nou-nscuii cu greutatea < 1200 g
5,0 Fr pentru nou-nscuii cu greutatea > 1200 g
8,0 Fr pentru nou-nscuii cu greutatea > 2500 g (mai ales n caz de exanguinotransfuzie)
- sistem steril de perfuzie cu soluie intravenoas (folosii un microinstilator dac avei unul la
dispoziie)
- sering steril de 5 sau 10 ml
- tampoane din vat nmuiate n soluie antiseptic
- Chlorhexidine 0.5% n alcohol de 70%
- Chorhexidine 0.2% pentru nou-nscuii prematuri cu g <1000g
- cearafuri sterile
- Bisturiu i lam steril
- Foarfece sterile
- benzi pentru ligaturarea cordonului ombilical (pentru a controla sngerarea)
126
- 2 pense sterile (tip moschit)
- material steril de suturare, bandaj adeziv sau emplastru (pentru a stabiliza cateterul)
- soluie steril salin cu 0,5-1 Un de heparin
Suplimentar:
- centimetru
- pomp de infuzie
- soluii pentru infuzie
Pregtire pentru procedur:

1.Plasai nou-nscutul sub o surs de lumin radian sau n incubator foarte bine iluminat (uor a depista
unele semne risc pentru complicaii n timpul procedurii).
2. A avea la ndemn setul de echipament pentru resuscitare
3. Este pregtit tot setul necesar pentru procedur.
PROCEDEUL
Respectai instruciunile privind prevenirea infeciilor i tehnica aseptic Nivel de eviden II,
grad recomandare B1,2
- Splai-v bine pe mini cu soluie gel dezinfectant i punei-v mnui curate de examinare
- Apreciai dimensiunile introducerii cateterului
Preparai soluia care trebuie perfuzat.
Prelucrai ombilicul i pielea adiacent splnd printr-o micare pe spiral de Nivel de eviden I,
4
la centru spre exterior cu o me sau un tampon din vat nmuiat n soluie grad recomandare A
antiseptic. Repetai aceast aciune nc de dou ori folosind o nou me
sau un alt tampon din vat de fiecare dat i lsai s se usuce pielea. Fii
foarte ateni cu utilizarea pereparatelor dezinfectante la copii adnci
prematuri (se va utiliza sol. de Chorhexidin 0.2%) (<1000g)
- Scoatei mnuile de examinare i punei-le pe cele foarte bine dezinfectate sau sterile.
- Umplei cateterul ombilical cu soluie intravenoas folosind o sering nchis (adic cu plonjorul introdus
completamente n interiorul cilindrului seringii) ataat la captul cateterului.
- NB! Asigurai-v c nu este aer n cateter i c o sering nchis este ataat de captul cateterului;
dac n cateter este aer, o respiraie profund a nou-nscutului imediat dup ce a fost introdus
cateterul se poate solda cu embolia aerian.
- Punei scutece sterile pe corpul nou-nscutului, astfel nct numai zona ombilical s fie expus.
- Fixai o band pentru ligaturarea ombilicului sau materialul de suturare la baza ombilicului pentru a controla
sngerarea i, folosind o lam steril, tiai bontul ombilical la o distan de 1-2 cm.
- Identificai vasele ombilicale: dou artere ombilicale, care au pereii mai groi i de obicei sunt
contractate i o singur ven ombilical, care, de obicei are lumenul mai larg i se gsete superior
de artere (mai aproape de capul nou-nscutului; (Fig.1.)
Reperele
anatomice
Ficat
Vena ombelical
Artera ombelical
127
- Adncimea
ntroducerii
cateterului 2-4cm
- Distana mai mic
pentru copii prematuri
- Prelevarea uoar a
sngelui din cateter
dup aspirare din
cateter
Fig.1. Procedeul de cateterizare a venei ombilicale

inei cateterul ntr-o mn (aplicnd o traciune uoar asupra benzii cu pensa din cealalt mn, n
caz de necesitate) i introducei cateterul n vena ombilical, orientnd cateterul spre capul nou-
nscutului i spre partea dreapt a nou-nscutului. Putei ntlni dificulti de trecere a caterului n
regiunea inelului ombilical. Seva efectua control radiologic.
n caz dac cateterul nu a ajuns n poziia corect, el va fi extras i nici ntr-un caz forat nainte.
Pe msur ce cateterul este propulsat, periodic efectuai aciuni de aspirare cu seringa pn ncepe s
curg napoi sngele. O dat ce sngele ncepe s curg liber napoi prin cateter (de obicei, dup ce
cateterul este introdus la 5-7 cm adncime), nu mai avansai mai departe cu cateterul.
Dac ntmpinai rezisten la introducerea cateterului, n mod special n primele 2-3 cm, nu mai
continuai. Scoatei cateterul i mai ncercai o dat.
NB!.Niciodat nu forai cateterul ombilical dac ntmpinai rezisten.
Legai banda sau materialul de suturare n jurul bontului ombilical pentru a fixa cateterul pe loc i a
preveni scurgerea sngelui din una din artere n jurul cateterului.
Scoatei seringa i conectai sistema de perfuzie la cateter, asigurndu-v c nu exist bule de aer n
sistem.
Stabilizai cateterul cu material de sutur sau band adeziv (emplastru) pentru a preveni permutarea
acestuia.
Nu lsa-i niciodat deschis captul catetrului, deoarece n sistemul venos abdominal este
presiune negativ i exist risc de embolie.
Descriei protocolul catetrizrii venei ombilicale n fia nou-nscutului: Nivel de eviden I, grad
1,2
descriei toate datele inclusiv: data i ora efecturii procedurii, procesul, recomandare A
n caz de complicaii vor fi descrise, starea copilului, semntura
medicului
Complicaii:
a. Infecioase i sepsis Nivel de eviden I, grad
recomandare A1,2
b. Omfalita este hiperemie i edem a regiunii ombilicale, este cea mai frecvent complicaie asociat
cateterismului ombilical. Tratamentul include: nlturarea catetrului, obinerea culturii i nceperea
tratamentului antibacterian.
c. Bacteriemia (infecie bacterian sistemic) care poate fi achiziionat n timpul procedurii de
cateterizare sau n urma aflrii pe un timp ndelungat a catetrului n vena ombilical. Tratament se
va folosi o tehnic steril de orice acces n ven, tratament antibacterian, n caz de ineficacitate se va
nltura cateterul.
128
d. Trombembolie - nu este caracterstic frecvent, mai frecvent la nou-nscuii n vrst mai mare de 1
sptmn. Majoritatea nou-nscuilor sunt asimptomatici, dar pot aprea aa semne ca: rentoarcere
dificil a sngelui, vasospsm, ischemie sau hipertonie. Tratament va fi nlturat cateterul.
e. Poziionarea cateterului n cord sau n vasele magistrale:
a) efuzie pericardial/tamponad cardiac
b) aritmii cardiace
c) endocardit trombotic
d) infecie hemoragic n pulmoni
e) hidrotorax (cateterul aperforat vena pulmonar)
f. Poziionarea cateterului n sistemul portal:

a. necroz hepatic (tromboz venelor hepatice sau n urma administrrii soluiilor hipertonice n esutul
hepatic).
b. Enterocolit ulcero-necrotic
c. Perforaie de colon
d. Hipertensie portal
g. Altele
a) pierdere de snge accidental
b) perforaia peritoneului
NGRIJIREA CATETERULUI
Se va ine cont c orice procedur ce ine de cateterul introdus n vena ombilical necesit a respecta
regulile de asepsie, care preved urmtoarele msuri:
- ngrijire zilnic
- Splarea manilor nainte de efectuarea a oricrei proceduri, utilizarea mnuilor bine dezinfectate
- Termenul maxim de utilizare a cateterului este recomandat pn la 72 ore
- Este recomandat a micora la minimum timpul de utilizare a catetrului ombilical
- Tot echipamentul accesoriu (seringi, set de infuzie) se va schimba zilnic
- Se vor utiliza filtre, adaptere, stopcock pentru a prentmpina formarea Nivel de eviden II,
trombilor i prevenirea tromemboliei grad recomandare B1,2
NLTURAREA CATETRULUI
1. Se prelucreaz cu sol. dezinfectant reg. ombilical.
2. Cu ajutorul benzei pentru ligaturarea cordonului ombilical (pentru a controla sngerarea) se leag
bontul ombilical
3. Se stopeaz infuzia.
4. Prin micri lente, atent se scoate cateterul, cu banda pentru ligatur se strnge
5. Copilul se supravegheaz pe parcurs a cteva ore Nivel de eviden II,
grad recomandare B1,2
BIBLIOGRAFIE
16. Harris M, Little G. Umbilical artery catheters: High, low, or no. J Perinat Med 1978;6:15-21. Kempley
ST, Bennett S, Loftus BG, et al. Randomized trial of umbilical arterial catheter position: Clinical
outcome. Acta Paediatr 1993;82:173-176.
17. Kempley ST, Gamsu HR. Randomised trial of umbilical arterial catheter position: Doppler ultrasound
findings. Arch Dis Child 1992; 67:855-9.
18. Stork EK, Carol WA, Kleigman RM, Fanaroff AA. Neonatal hypertension appears unrelated to aortic
catheter position. Pediatr Res 1984;18:321A
19. Malloy MH, Cutter GR. The association of heparin exposure with intraventricular hemorrhage among
very low birth weight infants. J Perinatol 1995;15:185-191.
20. Umbilical Artery Catheter Trial Study Group. Relationship of intraventricular hemorrhage or death
with the level of umbilical artery catheter placement: A multicenter randomized clinical trial. Pediatrics
1992; 90: 881-887.
21. Wesstrom G, Finnstrom O, Stenport G. Umbilical artery catheterization in newborns. I Thrombosis in
relation to catheter type and position. Acta Paediatr Scand 1979;68:575-581.
129
22. Kempley ST, Bennett S, Loftus BG, et al. Randomized trial of umbilical arterial catheter position:
Clinical outcome. Acta Paediatr 1993;82:173-176.
23. Umbilical Artery Catheter Trial Study Group. Relationship of intraventricular hemorrhage or death
with the level of umbilical artery catheter placement: A multicenter randomized clinical trial. Pediatrics
1992;90:881-887.
24. Schreiber MD, Perez CA, Kitterman JA. A double-catheter technique for caudally misdirected
umbilical arterial catheters. J Pediatr 1984;104:768-769[Medline].
25. Rosen MS, Reich SB. Umbilical venous catheterization in the newborn: Identification of correct
positioning. Radiology 1970;95:335-340[Medline].
26. Seguin J, Fletcher MA, Landers S, Brown D, Macpherson T. Umbilical venous catheterizations: Audit
by the study group for complications of perinatal care. Am J Perinatol 1994;11:67-70[Medline].
27. Sanders CF. The placement of the umbilical venous catheter in the newborn and its relationship to the
anatomy of the umbilical vein, ductus venosus and portal venous system. Clin Radiol 1978;29:303-
308[Medline].
28. Anagnostakis D, Kamba A, Petrochilou V, Arseni A, Matsaniotis N. Risk of Infection Associated with
Umbilical Vein Catheterization. J Pediatr. 1975; 86:759-765
29. Omene J, Odita J, Diakparomre M. The risk of Umbilical Vessel Catheterization in a Neonatal
Intensive Care Unit. Afr J Med Sci. 1979; 18:115.123.
30. Boo NY, Wong NC, Zulkifli SS, Lye MS. Risk factors associated with umbilical vascular catheter-
associated thrombosis in newborn infants. J Paediatr Child Health. 1999 Oct;35(5):460-5.
31. Kenner C, Wright Lott J, & Apple white Flandermeyer, A. (1998) Comprehensive neonatal nursing: A
physiologic perspective. Philadelphia: W.B. Saunders Co. p 540-542.
32. Kenner C. (1998). Assessment and management of genitourinary dysfunction. In C. Kenner, J. Wright
Loft & A. Apple white Flandermeyer, Comprehensive neonatal nursing: A physiologic perspective. p
620-647. Philadephia: W.B. Saunders Co.
33. Shaw, N. (1998). Assessment and management of haematologic dysfunctions. In C. Kenner, J. Wright
Loft & A. Applewhite Flandermeyer, Comprehensive neonatal nursing: A physiologic perspective p
520-563. Philadelphia: W.B. Saunders Co.
34. Fok TF, So LY, Leung KW. Use of peripheral vessels for exchange transfusion. Arch Dis Child 1990;
65: 676-678.
35. Merchant RH, Sakhalkar VS, Rajadhyaksha SB. Exchange transfusions via peripheral vessels. Indian
Pediatr 1992; 29: 457-460.
36. Randel SN, Tsang BHL, Wung J, Driscoll JM, James LS. Experience with percutaneous indwelling
peripheral arterial catheterization in neonates. Am J Dis Child 1987; 141: 848-851.
PROTOCOLUL
EXANGUINOTRANSFUZIEI (EXT)
Definiia: o procedur chirurgical efectuat ca metod de tratament n boala hemolitic dup

incompatibilitatea ABO sau Rh factor i incompatibilitatea n alte sisteme de antigene mai rar ntlnite (Kell,
Duffy, Kidd, S, M i altele) i n hiperbilirubinemiei critice dup cifra absolut a bilirubinei neconjugate
independent de vrsta copilului.
Scopul: dezintoxicare prin micorarea nivelului de bilirubin neconjugate i a anticorpilor.
Indicaii:
Indicaii absolute Nivel IV de
eviden,
bilirubina n sngele ombilical la natere mai mare de 86 mkmol/l
grad de
nivelul critic al hiperbilirubinemiei 342 mkmol/l recomandare
creterea pe or cu 8,5 mkmol/l C1,
hemoglobina mai mic de 150 g/l
normoblastoza i / ori reticulociroza mai mare de 10%
hematocritul mai mic de 0,5
reacia Coombs pozitiv
incompatibilitatea confirmat a sngelui fetal i matern dup antigenele de grup
i Rhesus
130
Tabelul 1
Indicaii ctre exanguinotransfuzie
Greutatea Vrsta copilului, zile
corpului
la natere, g
1 2 3 4 5 6 7
Nivelul bilirubinei indirecte, mkmol/l
mai puin de 1000 137 137 137 171 171 171 171
1000 1249 171 171 171 171 171 257 257
1250 1499 205 205 205 257 257 257 257
1500 1749 257 257 257 257 257 257 274
1750 1999 257 257 257 274 274 291 291
mai mult de 2500 308 308 308 308 308 308 308
Tipurile de EXT:
n practica clinic se ntrebuineaz 4 tipuri de exanguinotransfuzie:
a. exanguinotransfuzia volumetric simpl-folosind un volum egal cu dou volume ale sngelui
circulant VSC
b. exangvinotransfuzia izovolumetric cu volumul a 2 VSC
c. exanguinotransfuzia simpl parial cu un volum mai mic dect dou VSC ale masei eritrocitare
i plasmei proaspt congelate
d. exanguinotransfuzia parial izovolemic.
Materiale:
1. cateter ombelical 20. tifon
2. seringi (20ml, 5ml, 2ml) 21. bumbac
3. pens 22. sond stomacal
4. mtas 23. spun lichid
5. mnui 24. Sursa de lumin. Instrumentarul pentru
6. seruri pentru aprecierea grupei sanguine terapia respiratorie i reanimare (asigurarea
7. gelatinol cu oxigen, sistemul de aspirare). Aceste
8. eprubete instrumente i medicamente pentru
9. baie de ap reanimare trebuie s fie gata pentru utilizarea
10. scutece sterile i administrarea urgent.
11. flacoane sterile 25. Msu (de resuscitare)
12. mas eritrocitar Monitorizarea de control a frecvenei contraciilor
13. plasm nativ cardiace i tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor,
14. calciu gluconat 10% temperaturii, pO2, pCO2, i SaO2
15. furosemid
16. heparin
17. cuv
18. foarfece
19. alcool
Calcularea volumului EXT

- volumul sngelui circulant normal la nou nscut este de 80 ml/kg, iar la prematuri 110ml/kg. La
exanguinotransfuzie cu dou VSC va fi nlocuit cu dou volume de acelai fel. i de aceea la nou
nscutul cu masa corporal de 2 kg va fi nevoie de 320 ml de snge.
- Raportul ntre masa eritrocitar i plasm este de 2:1
- stabilii volumul unic de snge substituit Nivel IV de eviden, grad
de recomandare C1
131
Tabelul 2
Volumul unic de snge substituit n ETS la nou nscui
Greutatea corporal a Volumul unic
nou nscutului de snge substituit (ml)
3 kg 20
2 3 kg 15
1 2 kg 10
850,0 1 kg 5
850,0 g 3
Snge sau plasm
De determinat grupa sanguin i efectuat probele de compatibilitat: Nivel I de eviden ,
grad de recomandare A1
Imunizare Rh . Trebue ntrebuinat snge de grupa I (O), Rh negativ cu titru mic de Ac anti A i anti
B. El trebuie s fie compatibil cu plasma i eritrocitele mamei
Incompatibilitatea sanguin n sistemul ABO. Se ntrebuineaz snge de grupa I (O) cu acelai factor
Rhesus (compatibil cu factorul Rhesus al mamei i copilului) sau Rh negativ cu titru mic de Ac anti A
i Ac anti B. El trebuie s fie compatibil cu sngele mamei i copilului.
Incompatibilitatea sanguin n funcie de factorii rari. n alte forme ale bolii hemolitice (de exemplu
incompatibilitate n sistemele Rh c, Kell, Duffy) sngele trebuie s fie compatibil cu sngele mamei,
nu trebuie s conin antigene mpotriva crora se produc anticorpi.
Hiperbilirubinemie, dereglri metabolice sau hemoliz ce nu sunt legate de izoimunizare.
Sngele trebuie s fie compatibil cu plasma i eritrocitele copilului.
1. Pstrarea i utilizarea sngelui: Nivel I de eviden ,
grad de recomandare A1
La nou nscui e preferabil a se administra snge ori plasm - n calitate de conservant se
ntrebuineaz citrat-fosfat-glucoz (CFG). Termen de pstrare nu mai mult de 72 ore.
Respectarea acestor dou condiii ne garanteaz c pH-ul sanguin e mai mare 7,0. n caz de
hidrops fetal i dereglri condiionate de asfixie este mai bine a se indica snge cu termenul de
pstrare 24 ore.
1.Plasma. Plasma se ntrebuineaz pentru exanguinotransfuzie parial. Nivel II de
Trebuie apreciate grupa i compatibilitatea ei cu plasma copilului. Plasma eviden, grad de
trebuie s fie congelat. Se recomand fracia proteic a plasmei, fiindc n ea recomandare B1
nu exist virusul HIV
2.Hematocritul.. Hematocritul sngelui donatorului trebuie s fie egal cu Nivel II de
50 %. n timpul transfuziei sngele trebuie periodic agitat pentru meninerea eviden, grad de
nivelului iniial al hematocritului recomandare B1
3.Nivelul de kaliu n snge. Obligatoriu trebuie determinat nivelul de Nivel II de
kaliu n sngele donatorului dac copilul a prezentat asfixie sau s-a aflat n oc eviden, grad de
sau a fost suspectat de oc i insuficien renal. Dac nivelul de kaliu e mai recomandare B1
mare de 7 mmol/l este mai bine s se foloseasc snge proaspt sau eritrocite
Temperatura sngelui. Este foarte important s se nclzeasc sngele
donatorului pentru ntrebuinarea lui la nou nscuii bolnavi i copiii cu masa
corporal mic.
Tehnica efecturii
Procedura EXT se efectueaz n sala de operaii respectnd regulele asepsiei i antisepsiei.
132
Tehnica aseptic. Folosirea tehnicii aseptice duce la eliminarea sau reducerea la un nivel minim a
numrului de microorganisme pe piele, n esuturi i obiecte inanimate.
Frecai minile bine timp de trei sau cinci minute cu un spun antiseptic i cltii cu ap
curgtoare sau turnat.
Lsai minile s se usuce la aer sau uscai-le cu un erveel curat din hrtie sau tergar
personal.
Punei-v mnui curate de examinare.
Prelucrai pielea pentru proceduri, splnd-o cu un tampon din tifon sau vat nmuiat n
soluie antiseptic, printr-o micare pe spiral orientat extrinsec. Repetai aceast procedur nc de
dou ori, folosind un alt tampon din tifon sau vat de fiecare dat i lsai pielea s se usuce. Dac
este utilizat iodura de polividon, lsai-o s se usuce dup ce a fost aplicat sau ateptai cel puin
dou minute nainte de a continua procedura.
Scoatei mnuile de examinare i punei-v mnui sterile sau foarte bine
dezinfectate.
Nivel II de eviden,
Folosii instrumente i echipament sterile sau foarte bine dezinfectate.
grad de recomandare
Dac avei dubii despre faptul de sterilitate a unui instrument, B1
considerai-l ca fiind contaminat.
Tabelul 3
Soluiile antiseptice acceptabile
Alcool etilic sau izopropilic de 70% pentru prelucrarea pielii

- Dup prelucrarea cmpului operator mnuile curate se arunc i se mbraci mnuile sterile pentru a
efectua cateterizarea venei ombelicale
- nainte de ntroducerea cateterul se spal cu soluie de (heparin 0,1ml de heparin la 10 ml
de ser fiziologic)
Reperele
anatomice
Ficat
Vena ombelical
Artera ombelical
- Adncimea
ntroducerii
cateterului 2-4cm
- Distana mai mic
pentru copii prematuri
- Prelevarea uoar a
sngelui din cateter
dup aspirare din
cateter
Fig.1. Cateterizarea venei ombilicale
- dup cateterizarea venei cateterul se fixeaz cu mtas
133
- se colecteaz snge la determinare nivelului de bilirubin pn la procedura de EXT
- Tamponul citrat conjug calciul i n legtur cu aceasta nivelul de calciu ionizat temporar scade. Nu
este o prere unanim c este obligatorie corecia hipocalcemiei presupuse. Se va introduce lent 1 2
ml 10% gluconat de calciu dup fiecare 100 ml de snge transfuzat al donatorului.
- La sfritul EXT se administreaz Furosemid 1mg/kg
- n caz de pletor sau anemie se face corecia dup Ht (vezi protocolul)
- Dup aceast procedur ncepei sau prelungii fototerapia
- Continuai s determinai nivelul de bilirubin n serul sanguin peste 2,4 i 6 ore. Mrirea repetat a
nivelului de bilirubin este de ateptat peste 2 4 ore dup transfuzie
- Bolnavilor crora le este indicat o terapie antibacterian i anticonvulsiv este necesar s li se
administreze doze repetate. Copiilor crora le este indicat digoxina nu li se administreaz repetat
doza de saturaie, dac nu exist alterarea activitii cardiace sau micorarea considerabil a
concentraiei digoxinei n serul sanguin
- Dup aceast procedur (exanguinotransfuzia) se recomand nceperea terapiei antibacteriane numai
individual. Infecia se ntlnete rar, ns printre complicaiile exanguinotransfuziei aceasta este cea
mai frecvent.
Complicaiile exanguinotransfuziei Nivel II de eviden,

grad de recomandare B1
1. Cardiace 2. Vasculare
Insuficie cardiac acut Embolia gazoas
Aritmie i stop cardiac Tromboza venei porte
Perforaia vasului cateterizat
Spasmul arterelor tibiale i / sau femurale
3. Infecioase 4. Enterocolita ulceronecrotic ischemic cu sau

Bacteriene (septicemia stafilococic, hepatita fr perforaie
)
Virale (citomegalovirus, hepatita)
Cu protozore (toxoplasmoza, hepatita)
5. Anemia 6. Sindromul hemoragic
Mecanic Trombocitopenie
Trauma termic a eritrocitelor Deficit de procoagulante
Hemoliza cu alloanticorpi Heparinizarea excesiv

7. Dereglri metabolice i electrolitice 7. Hipotermia
Hipoglicemie
Acidoz
Hiperkaliemie
Hipocalcemie
8. Reaciitransplant mpotriva recipientului 9. Complicaii transfuzionale
Hemoliza intravascular cu febr i hematurie
Insuficiena renal acut
oc
134
ALGORITMUL DIAGNOSTIC I DE TRATAMENT A NOU-NSCUTULUI CU ICTER
Evaluai statutul clinic

Anamnesticul
Examen fizic
Evaluai severitatea icterului
Semne i simptome prezente:

culoarea tegumentelor icterice pn la ombilic
Supravegheai nou-nscutul
culoarea tegumentelor icterice pn la tlpi Nu sunt simptome Alptai nou-nscutul
creterea pe or a bilirubinei serice > 8,5 mcmol/l
ngrijirea tegumentelor si mucoaselor
icter prelungit > 14 zile
anamnestic familial de maladii hemolitice/icter
semne clinice pentru sepsis
creterea pe or cu 8,5 reacia Coombs pozitiv

Consultaia neonatologului * EXANGUINOTRANSFUZIE
mkmol/l
o procedur chirurgical n boala
hemolitic dup incompatibilitatea incompatibilitatea confirmat
Investigaii: nivelul critic al a sngelui fetal i matern
Bilirubina seric total
ABO sau Rh factor i
hiperbilirubinemiei incompatibilitatea n alte sisteme de dup antigenele de grup i
Fraciile conjugate i neconjugate a bilirubinei Rhesus
342 mkmol/l antigene mai rar ntlnite (Kell,
Testul Coobs direct
Nivelul G6PD bilirubina n sngele Duffy, Kidd, S, M i altele) i n normoblastoza i / ori
Analiza general a sngelui ombilical la natere hiperbilirubinemiei critice dup reticulociroza mai mare de
Indicele reticulocitelor mai mare de 86 cifra absolut a bilirubinei 10%
Hemocultura, microscopia i urocultura mkmol/l neconjugate independent de vrsta
Bilirubinometria transcutanat copilului.
hemoglobina mai mic hematocritul mai mic de 0,5
de 150 g/l
Aprecierea bilirubinei serice totale n dinamic
Nivelul bilirubinei serice totale (mol/l)

Ore via
Fototerapie EST* EST+ Fototerapie intensiv
< 24 ore - - -
24 200 340 400
48 250 400 425
72 250 420 450
> 72 ore > 250 450 475
135
Bibliografia:
1. 2004 Blackwell Publishing Ltd, British Journal of Haematology, 124, 433453

2. Alverson, D.C., Isken, V.H. & Cohen, R.S. (1988) Effect of booster blood transfusions on oxygen
utilisation in infants with bronchopulmonary dysplasia. Journal of Pediatrics, 113, 722726.
3. Alagiile D, Odievre M Hyperbilirubinemies du nouveau-ne. In: Allagille D, Odievre M (eds):
Maladies du foie et des voles biliares chez lenfant, ch. 2, p. 26-40, Flammarion, Medicine-Sciences,
Paris, 1978.
4. Brodersen R, Stern L. deposition of bilirubin acid in the central nervous system: a hypotehsis for
the development of kernicterus. Acta Pediatr Scand. 1990; 79:12-19.
5. Andrew, M., Castle, V., Saigal, S., Caster, C. & Kelton, J.G. (1987) Clinical impact of neonatal
thrombocytopenia. Journal of Pediatrics, 110, 457464.
6. Christine Froncoual et al. Pediatrie en Maternite (Medecine Sciences, Paris, 1989, 622 paj.
7. Gartner LM. Neonatal jaudice. Pediatrics in review, 1994, 15, 11, 422-432.
8. Ghid de neonatologie. P. Stratulat. 1998. 302 pag.
9. Iordchescu F, Iordchescu M. Hiperbilirubinemiile nou-nscutului i sugarului. n: Iordchescu F
(coordonator): Pediatrie, vol 2, p. 845-858, Editura Naional, Bucureti, 1988.
10. Iulian Lupea. Neonatologie. Editura Dacia. Cluj-Napoca, 1994, p. 573.
11. Popescu V, Arion C. Bolile ficatului la copil. n: Buligescu L, Ribet A (eds): Bolile ficatului, cilor
biliare i pancreasului, vol. II, p. 1133-1182, Editura Medical, Bucureti, 1981.
12. Popescu V, Arion C, Dragomir D. Icter-anemiile hemolitice, Editura Medical, Bucureti, 1986.
13. Richarde Behrnan M.D., Victor C. Vaughan, Nelson Text Book of Pediadrics, 1983.
14. Roberton N.R.C. (1993). A manual of Neonatal Intensive care, 3ed Ed. Edward Arnold and London.
15. Roberton N.R.C. (Ed.) (1992). Textbook of Neonatology, 2ed Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh
and London.
16. Vert P, Stern L. Medicine neonatale. Paris: Masson, 1984.
17. Sheldon B.Korones, M.D. High-risk newborn infants, 1976.
CATETERIZAREA VENELOR PERIFIRICE

Definiie: este o manipulaie ce const din abordul venelor periferice pentru instalarea unei linii
intravenoase.
Introducere: ngrijirea copiilor prematuri i adnci prematuri necesit
unele ngrijiri speciale ca: alimentaie parenteral ndelungat, administrarea de medicamente. Riscul de a
avea complicaii n urma abordului vaselor periferice este mult mai mic ca celor centrale.
Locuri variate pot fi utilizate pentru instalarea unei linii intravenoase periferice (IV). Locurile
obinuit utilizate la copii sunt:
- venele periferice pe suprafaa dorsal a minii sau suprafaa ventral a labei piciorului;
- venele antebraului, fosa cubital sau din jurul gleznei sau genunchiului (reducei la
minimum utilizarea venelor din jurul genunchiului, deoarece exist riscul ca acul s intre n
os);
- venele scalpului.
Indicaii:
- administrarea alimentaiei parenterale
- administrarea unor medicamente
- prelevarea probelor sanguine
Contraindicaii:
- diatez hemoragic
- sepsis faza acut
136
Echipament i materiale Nivel I de eviden,
grad de recomandare
A1,2
mnui curate pentru examinare
me sau tampon din vat nmuiat n soluie antiseptic
set steril de perfuzie cu soluie intravenoas (folosii un microperfuzor, dac avei anul)
set steril de fluturae sau canul (mrimea 23-25; dac linia IV este solicitat pentru o transfuzie
sanguin, asigurai-v c acul este suficient de mare [adic mrimea 22] astfel nct sngele s nu se
coaguleze n ac n timpul transfuziei)
band adeziv sau pelicul din hrtie subire
band de cauciuc (dac se folosesc venele scalpului)
suport pentru bra (sau atel)
Procedeu Nivel II de eviden,
grad de recomandare
B1
Pregtii materialele necesare.
Respectai instruciunile privind prevenirea infeciilor.
Splai-v pe mini i punei-v mnui curate de examinare.
Dezinfectai pielea deasupra venei folosind o me sau un tampon din vat Nivel I de eviden,
nmuiat n soluie antiseptic i lsai s se usuce. grad de recomandare
A2
Rugai un asistent s apese deasupra pielii lng ven pentru ca s acioneze similar unui garou:
- Dac folosii o ven de pe mn, laba piciorului, bra sau picior, rugai asistentul s
ncercuiasc membrul deasupra locului ales de injectare cu degetul indicator i policele;
- Dac folosii o ven a scalpului, rugai asistentul s apese deasupra venei mai jos de locul
ales de injectare sau aplicai o band din cauciuc (n loc de garou) n jurul capului nou-
nscutului .
Fig. 1. Abordul venelor scalpului

0
Introducei acul sub un unghi de 15 n piele, cu bizoul acului orientat n sus:
- Dac folosii un sistem flutura, o mic cantitate de snge s va scurge n tub atunci cnd
va fi punctat vena. Nu propulsai acul mai departe de acest loc;
- Dac folosii o canul:
- Odat ce sngele va umple pistonul canulei, scoatei acul parial continund s
propulsai canula mai departe. Atunci cnd pistonul canulei atinge pielea la locul
punctrii, scoatei completamente acul;
- Aruncai acul n conformitate cu instruciunile privind prevenirea infeciilor.
137
Fig.2. Folosirea canulei pentru abordul vaselor periferice
Rugai asistentul s ia degetul indicator i policele de pe membrul nou-nscutului (sau s scoat
banda din cauciuc dac s-a folosit o ven a scalpului).
Stabilizai canula sau sistema de flutura n poziia necesar, folosind benzi adezive sau pelicul fin
de hrtie.
ACTIVITI DE NGRIJIRE A CATETERULUI

Se va ine cont c orice procedur ce ine de abordul venos necesit a respecta regulile de asepsie, care
preved urmtoarele msuri:
- ngrijire zilnic
- Splarea manilor nainte de efectuarea a oricrei proceduri, utilizarea mnuilor bine dezinfectate
- Tot echipamentul accesoriu (seringi, set de infuzie) se va schimba zilnic
- Se vor utiliza filtre, adaptere, stopcock pentru a prentmpina formarea trombilor i
prevenirea tromemboliei.
Complicaii posibile: Nivel I de eviden,
grad de recomandare
A5
A. Mecanice:
- obstrucie a liniei venoase/canulei cu un cheag sanguin, calcificat sau medicamente (uneori
fenitoina);
- microfisuri n adaptor
- creterea unor microorganisme ca Malassezia furfur n caz de administrare a lipidelor ce pot cauza
ocluzii;
- perforarea cateterului;
- extravazarea lichidelor;
- eritematoz cutanat (dispare n cteva zile);
- tromboza venei cava;
- aritmii cardiace;
- pierderea canulei n circuit;
Infecioase prezint o complicaie sever, sepsiul poate fi supectat, n caz de lips a altor focare, mai des
este provocat de Staphylococcus coagulazo-negativ, antibioticul de elecie este vancomicina.
138
nlturarea liniei venoase/canulei: Nivel I de eviden,
grad de recomandare
A5
1. Pregtii trusa de resuscitare
2. Personalul medical spl minile
3. Va mbrca mnui sterile
4. Locul din jurul canulei va fi prelucrat cu sol. dezinfectant
5. Atent prin micri fine canula va fi extras
6. Pe aceast regiune va fi aplicat o band adeziv steril
Monitorizare: Nivel II de eviden,
grad de recomandare
B5
1. Urmrii s nu fie hiperemie i tumefiere n locul dat, care indic infectare
2. Verificai volumul de soluie perfuzat i urmri-il cu volumul prescris
3. nregistrai toate datele.
Bibliografie
1.CDC, 1990-1999, 2000, CDC, 1998, 1999; Banerjee et al., 1991; Horan & Emori, 1997; Khuri-Bulos
et al., 1999; Pittet & Wenzel, 1995.
2. Skinner J, Milligan C, Hunter S, Hey E (1992). Central venous pressure in the ventilated neonate.
Archives of Disease in Childhood. Vol 67, Pages 374-377.
3. Chair H, Kuhn M, Baum V (1994). Inferior vena caval pressure reliability predicts right atrial
pressure in paediatric surgical patients. Critical Care Medicine. Vol 22, No 2, Page 219.
4. Gomella TL (Ed). Neonatology 2nd Ed. Appleton & Lange. 1992.
5. Cloherty JP and Stark AR. (Ed) Manual of Neonatal Care. 3rd Ed. Little Brown. 1991.
6. Roberton NCR. A manual of Neonatal Intensive Care. 2nd Ed. Churchill Livingston. 1986.
7. Lam S, Scannell R, Roessler D, Smith MA. Peripherally inserted central catheters in an acute-care
hospital. Arch Intern Med 1994; 154(6):1833-7.
8. Bautista AB, Ko SH, Sun SC. Retention of percutaneous venous catheter in the newborn: a report
of three cases. Am J Perinatol 1995; 12(1):53-4.
PUNCIA LOMBAR
I. Indicaii:
1. Diagnosticul i excluderea septicemiei n perioada neonatal. Meningita poate nsoi n 25% cazuri
septicemia. Selectarea, dozarea antibioticilor i durata tratamentului cu antibiotici poate fi mai lung
la pacienii cu meningit, dect sepsis.
2. Pentru a aprecia eficacvitatea tratamentului antibacterian cu nsmnare repetat i calculul
celulelor, sau, n unele cazuri, pentru aprecierea concentraiei antibioticului.
3. Uneori PL se utilizeaz pentru tratamentul hidrocefaliei de comunicare.
Nu efectuai puncia lombar dac nou-nscutul are spina bifida/meningomielocel.
II. Contraindicaiile posibile:

- Hemoragii nsemnate
- Infectarea superficial a regiunii puntrii
- Anomaliile coloanei vertebrale
- Presiune intracerebral nalt cu dereglri ale dinamicii licvorului
139
- Instabilitatea important a hemodinamicii bolnavului
III. Materiale
1. mnui curate de examinare
2. mnui sterile sau foarte bine dezinfectate
3. cearafuri sterile
4. mee sau tampoane din vat nmuiate n soluie antiseptic
5. ac spinal sau pentru injecii intravenoase (numrul 22 pn la 24)
6. tuburi corespunztoare pentru colectare
7. tampon uscat din vat
8. band adeziv
III. Tehnica
1. Fii pregtii s resuscitai nou-nscutul folosind balonul i masca, n caz de necesitate.
2. Adunai materialele necesare.
3. Punei nou-nscutul sub o surs radiant de cldur, dac este posibil, i dezbrcai nou-nscutul
atunci cnd suntei gata s efectuai procedura.
4. Respectai instruciunile privind prevenirea infeciilor i tehnica aseptic.
5. Poziionai nou-nscutul:
A. Asistentul ajut copilul s ia poziia pe o parte sau aezat cu spianarea ncovoiat. Capul nu trebuie
tare ntors, fiindc la o ntoarcere exagerat a capului unii nou-nscui pot manifesta dereglri de
respiraie. Dac starea copilului nu este stabil se va prefera decubitul lateral. Imobilizarea spatelui
este foarte important la nou-nscuii viguroi i macrosomi.
Poziie aezat:
- Poziionai nou-nscutul astfel nct picioarele lui s fie drepte, iar spatele arcuit (Desenul 1);
- Asigurai-v c gtul nou-nscutului este parial extins i nu flectat spre piept, ceea ce ar
putea obstruciona cile respiratorii ale nou-nscutului.
Desenul 1. Poziia aezat pentru puncia lombar
Poziia n decubit lateral (pe o parte) cu faa spre asistent ( Desenul 2):
Poziionai nou-nscutul astfel nct spatele nou-nscutului s fie mai aproape de partea mesei din
care se va efectua puncia lombar;
Rugai asistentul s pun o mn n partea posterioar a capului nou-nscutului i gtului, iar cealalt
mn n urma coapselor nou-nscutului pentru a menine spatele nou-nscutului ntr-o poziie
flectat;
140
Asigurai-v c gtul nou-nscutului este parial extins i nu este flectat spre piept, ceea ce ar putea
obstruciona cile respiratorii ale nou-nscutului.
Desenul 2. Poziia culcat pentru puncie lombar
6. Palpai apofizele spinoase la nivelul cristelor iliace. Acesta este nivelul L4. Gsii spaiul dintre
apofizele spinoase mai sus de acest nivel (L3 L4) sau mai jos (L4 L5).
7. mbrcai mnuile pe mini.
8. Prelucrai te trei ori cmpul cu alcool. Delimitai cmpul prelucrat cu material steril.
9. Folosii un ac subire spinal 22-g. inei acul cu stilet cu ambele mini, degetele mari pe piston,
iar degetele arttoare ndreapt acul n direcia imaginar ctre ombilic.
10. ncet naintai cu acul la o adncime de aproximativ 1 cm (sau mai puin dac nou-nscutul este
mic [cu greutatea mai mic de 2,5 kg la natere sau nscut mai devreme de 37 de sptmni de
gestaie]). Senzaia de gol atunci cnd acul intr n spaiul subarahnoidian poate s nu fie
simit, cum se ntmpl la copiii mai mari. Scoatei stiletul i verificai prezena lichidului
rahidian. Dac lichidul nu a fost obinut, introducei stiletul i continuai introducerea acului.
Uneori se poate de ntors puin acul pentru a obine scurgerea lichidului. Dac ai suferit eec
repetai procedura n alt spaiu interapofizar mai sus sau mai jos, dar niciodat mai sus de L2
L3.
11. Recoltai aproximativ 0,5 pn la 1 ml (aproximativ 6-10 picturi) de LCR n fiecare tub de
colectare;
12. La colectarea lichirului rahidian n scop diagnostic trebuie de colectat materialul n urmtoarea
ordine: Eprubeta 1 pentru nsmnarea bacteriologic; Eprubeta 2 pentru protein sau
glucoz; Eprubeta 3 pentru citoz.
13. Introducei la loc mandrenul i nlturai acul. Aplicai un pansament de tifon pe locul punciei.
141
142

Perinatologie

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Perinatologie

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ministerul Sntii i Proteciei Sociale Republicii Moldova

Institutul de Cercetri tiinifice

Protocoale de ngrijire i tratament

P. Stratulat - profesor universitar, prim vice-director ICOSMiC

Olga Cernechi - profesor universitar, eful catedrei de obstetric i ginecologie

Elaborat sub redacia

PUBLICAREA GHIDULUI ESTE SUSINUT

Protocoale n ngrijirile antenatale

Protocoale n ngrijirile intranatale

Protocoale n ngrijirile neonatale

C. Protocoale de de manipulaii i proceduri

Nivelul Tipul dovezii

Ib Dovezi obinute din studiul a cel puin un studiu controlat randomizat.

III Dovezi obinute din studii bine organizate neexperimentale discriptive, aa ca

B Necesit disponibilitatea studiilor clinice

C Necesit dovezi obinute din raporturile

GPP Cele mai bune practice recomandate bazate

U UN SPECTRU LARG DE INFORMAII

T TRATAREA METODEI ALESE

Vizita la nceputul sarcinii

Suplimente nutritionale Nivel de eviden

Dezvoltarea i bunstarea ftului

Determinarea ultrasonor n trimestrul trei

Sarcina dup 41 sptmni

Identificarea HIV infectrii, cu urmtoarele beneficii:

Fig. 1.2 Obiective ale HIV consilierii gravidelor

Pentru femeile cu testul HIV-pozitiv:

Principiile generale ale acestor servicii sunt:

edina 2. Consilierea pretest

Fig. 2.1 Obiective ale consilierii pretest

Identificarea femeilor HIV-infectate, care pot beneficia de:

Cunoterea i nelegerea corect a informaiei despre HIV

Sedina 3: Informarea despre rezultatul negativ al testului i promovarea informaiei despre

Ce este HIV i cum se transmite

NGRIJIRILE ANTENATALE - PRIMA VIZIT (PN LA 12 SPTMNI)

Definiie: Termenii precoci de sarcin este vrsta sarcinii de la concepere pn la 12 sptmni

Examinai glanda mamar vizual i palpator. Dac vizual se determin Nivel de

NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A DOUA (16-18 SPTMNI)

Introducere: Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaiilor

Preparare/echipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric,

Examinai i evaluai rezultatele testelor de laborator (nivelului Hb i analiza general a urinei).

Introducere: Supravegherea gravidei pe parcursul sarcinii permite depistarea semnelor complicaiilor

Dup indicaii determinai titrul de anticorpi la gravidele Rh-negative.

Trimitei gravida pentru consultaie la obstetrician (n funcie de necesitate).

Monitorizare: Urmtorii indicatori se vor folosi:

NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A CINCEA (35-36 SPTMNI)

Preparare/schipament: tonometru, fonendoscop, cntar, panglica centimetric, Carnetul medical

NGRIJIRI ANTENATALE VIZITA A ASEA ( 38-40 SPTMNI)

Conduita gravidelor in contextul infectiei HIV

Opional ; ofer posibilitatea chimioprofilaxiei intrapartum cu

Femeilor gravide HIV pozitive trebuie sa li se efectueze sceeningul la Nivel de eviden

n situaiile cu risc crescut de natere prematur profilaxia antiretroviral a transmiterii verticale

o Infecii recurente ale tractulu genital

o Insuficien de col uterin

o Natere prematur n anamnez

Monitorizai dezvoltarea ftului i evoluia sarcinii conform ghidului C i Carnetului Medical

o Hepatit B imuno-globulin-sau contact sexual cu persoane HbsAG pozitive la

Gravidele HIV infectate trebuie sa primeasca recomandari de a evita Nivel de eviden

Gravida se pune la evidenta

Testarea voluntara la HIV/SIDA

Consiliere posttest pentru

Conduita in echipa multidisciplinara

Screeningul la infectii Terapia/profilaxia ARV Consilierea privind Consilierea pentru operatia