CARACTERSTICAS CLNICAS DEL SNDROME DE CHOQUE DEL

DENGUE EN NIOS VIETNAMITAS: UN ESTUDIO PROSPECTIVO DE 10

AOS EN UN SOLO HOSPITAL

Phung Khanh Lam, Dong Tam Thi Hoai, Tran Vinh dieta, Cao Thi Tam, Nguyen Thi
Hanh Tien, Nguyen Tan Thanh Kieu, Cameron Simmons, Jeremy Farrar, Nguyen Thi
Ngoc Nga, Phan Tu Qui
Abstracto
Fondo. Sndrome de choque del dengue (DSS) es una manifestacin grave de la
infeccin por el virus del dengue que afecta particularmente a los nios y adultos
jvenes. A pesar de su creciente importancia mundial, no existen estudios prospectivos
que describen las caractersticas clnicas, la gestin, o los resultados de DSS.
Mtodos. Se describen los hallazgos en el inicio del choque y la evolucin clnica hasta
el alta o la muerte, a partir de un conjunto de datos prospectivo amplio de 1719 nios
vietnamitas con el DSS administra en una nica unidad de cuidados intensivos entre 1999
y 2009 confirmada por laboratorio.
Resultados. La edad media de los pacientes era de 10 aos. La mayora de los casos
tuvieron respuestas inmunes secundarias, con slo 6 infecciones primarias claras, y todos
los serotipos del virus del dengue 4 estuvieron representados durante el estudio de 10
aos. Choque ocurri comnmente entre los das 4 y 6 de la enfermedad. Signos y
sntomas clnicos fueron generalmente consistentes con las descripciones empricas de
DSS, aunque en la presentacin 153 (9%) eran todava febril y casi un tercio tena ningn
sangrado. En general, 31 (2%) pacientes desarrollaron hemorragia grave, principalmente
desde el tracto gastrointestinal, 26 de los cuales requiere transfusin de sangre. Slo 8
pacientes murieron, aunque 123 de 1719 (7%) pacientes tenan una presin arterial no
grabable en la presentacin y 417 de los restantes 1.596 (26%) fueron hipotensor para la
edad. La mayora se recuper bien con la reanimacin con cristaloides estndar o despus
de una sola infusin de coloides. Todos los casos fueron clasificados como dengue grave,
mientras que slo el 70% con el tiempo cumplido los 4 criterios para la clasificacin de
la Organizacin Mundial de la Salud de la fiebre hemorrgica del dengue 1997.
Conclusiones. Con una intervencin rpida y la atencin clnica asidua por personal
experimentado, el resultado de esta condicin potencialmente fatal puede ser excelente.
Palabras clave: Sndrome de choque del dengue, pediatra, Vietnam, estudio descriptivo
prospectivo.
El dengue es la enfermedad viral transmitida por mosquitos ms importante que afecta a
los humanos. La infeccin puede ser causada por cualquier 1 de 4 virus del dengue
(DENV-1 a DENV-4), transmitidas por Aedes mosquitos [ 1 ]. Actualmente se estima
que alrededor de 100 millones de casos clnicamente aparentes a ocurrir [cada ao 2 ], lo
que resulta en aproximadamente 20 000 muertes [ 3 ].

La infeccin con cualquier serotipo puede causar una amplia variedad de manifestaciones
de la enfermedad, de la infeccin inaparente a enfermedad grave y fatal [ 4 ]. La
complicacin ms notable es una vasculopata inexplicable que se manifiesta como un
aumento transitorio de la permeabilidad vascular que resulta en la fuga de plasma de la
circulacin. Se pueden producir prdidas de plasma sustanciales, lo que lleva al sndrome
de choque del dengue potencialmente fatal (DSS). Aunque los adultos experimentan
choque, la prdida vascular es generalmente ms severa en los nios pequeos [ 5 ], y en
las zonas endmicas DSS se observa principalmente en la poblacin peditrica. La
trombocitopenia y trastornos de la coagulacin tambin se producen, y una variedad de
manifestaciones de sangrado que van desde petequias en la piel hasta menor a mayor
sangrado de la mucosa. Ni vacunas ni terapias especficas estn disponibles
actualmente; la cuidadosa observacin clnica y el uso juicioso de la terapia de fluidos
por va intravenosa, en particular, la resucitacin de choque urgente de DSS, son las bases
para el xito del manejo [ 6 ]. Muchos individuos con DSS responden a la reanimacin
con soluciones cristaloides, pero los pacientes con shock profundo o prolongado a
menudo requieren apoyo adicional con las soluciones coloidales y corren el riesgo de
desarrollar insuficiencia respiratoria debido a la prdida de plasma en curso. Las tasas de
mortalidad para DSS varan de <1% a> 10%, dependiendo de la gravedad de los casos
reportados, el nivel de control disponibles, y la experiencia del personal de salud que
asisten [ 7-9 ].

A pesar de la creciente carga de dengue a nivel mundial, a slo unos pequeos informes
retrospectivos han descrito las caractersticas clnicas, el manejo, o los resultados de DSS
[ 8 , 10 , 11 ]. En el Hospital de Enfermedades Tropicales (HTD) en Ho Chi Minh, un
estudio observacional prospectivo con el objetivo de inscribir a todos los nios que se
presentan con el DSS se llev a cabo entre 1999 y 2009. A continuacin se presentan
datos sobre> 1700 casos recogidos durante este perodo de 10 aos, que proporciona la
primera descripcin completa de las caractersticas clnicas de DSS en los nios.
MTODOS

Diseo del estudio y participantes

En HTD, nios <15 aos con DSS se gestionan en la unidad de cuidados intensivos
peditricos (UCIP). En 1999, comenzamos un estudio observacional prospectivo en el
que los nios ingresados con diagnstico clnico de DSS, es decir, una historia consistente
con el dengue, con compromiso hemodinmico (ya sea estrechamiento de la presin del
pulso o hipotensin para la edad, con evidencia de alteracin de la perfusin) pensado por
el mdico tratante para ser debido a la fuga vascular y para requerir volumen resucitacin
fueron elegibles para participar. Los pacientes transferidos de otras instalaciones de
atencin terciaria despus de la reanimacin inicial no fueron elegibles. Un ensayo
controlado doble ciego aleatorio (ECA) que se llev a cabo dentro del perodo de estudio
(1999-2004) comparar diferentes soluciones fluidas para la reanimacin inicial se ha
informado anteriormente [ 7 ]. Ambos estudios fueron aprobados por el comit de tica
HTD y el Comit de tica de Investigacin de Oxford tropical.

Procedimientos de estudio y recopilacin de datos

Tras el consentimiento informado por escrito de un padre o tutor, los estudios mdicos
capacitados participantes inscritos inmediatamente despus del diagnstico de shock. Las
caractersticas demogrficas, la historia clnica y los hallazgos del examen se registraron
en un cuaderno de recogida estructurada en la captacin y despus diariamente hasta el
alta o la muerte, junto con informacin detallada sobre todas las intervenciones
teraputicas y cuidados de apoyo requeridos. Las muestras para el diagnstico de dengue
se obtuvieron en la inscripcin y la descarga. Se pidi a todos los sobrevivientes a volver
para la evaluacin de seguimiento de 1 mes ms tarde.

Un grupo central de los mdicos de alto nivel supervis la atencin al paciente durante
todo el perodo de estudio, siguiendo las directrices de gestin para DSS peditrica en
HTD. El rgimen inicial de rutina consisti en 25 solucin de lactato ml / kg de Ringer
ms de 2 horas, con soluciones coloidales (dextrano o almidn) reservados para los nios
que presentan una descarga profunda. Sin embargo, durante la ECA, los pacientes fueron
asignados al azar para recibir 1 de estas 3 soluciones de fluidos, a la misma velocidad
pero cegados, por su reanimacin inicial [ 7 ]. Despus se us una programacin
normalizada de lactato de Ringer para todos los pacientes, que implica reducciones
escalonadas a intervalos de tiempo especficos, con el objetivo para la terapia de lquidos
de mantenimiento despus de 8 horas. Los pacientes que no estabilizar el plazo de 2 horas,
o que se deterioraron durante el obligatorio 36- a 48 horas perodo de observacin cerca,
recibieron 10-15 mL infusiones / kg de coloide de rescate ms frmacos inotrpicos,
productos de la sangre, u otra terapia a la discrecin del el mdico tratante.

Estado cardiovascular se monitoriz al menos cada hora hasta que se estabilice durante
24 horas, y posteriormente cada 4 horas. El hematocrito capilar se midi al inicio del
estudio, aproximadamente el 2 y 6 horas despus de entrar en el estudio, y luego cada 12
horas o en el caso de deterioro cardiovascular. Un recuento de sangre completa Se llev
a cabo una vez al da, mientras que otras pruebas de laboratorio (por ejemplo, funcin,
hgado / renal) se comprobaron por motivos clnicos, en lugar de acuerdo con un horario
de estudio definida. Clasificacin de la enfermedad se ha realizado mediante la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 1997 y 2009 criterios ( anexo
complementario 1 ) [ 4 , 12 ].

Diagnstico de dengue

Dengue inmunoglobulina M y la inmunoglobulina G (IgG) ligado a enzimas de captura

de ensayos de inmunoabsorcin se realizaron en la inscripcin emparejado y especmenes
de convalecencia primeros, junto con la reaccin en cadena de la polimerasa de
transcripcin inversa (RT-PCR) sobre el espcimen de inscripcin [ 13-15 ]. La
seroconversin y / o la deteccin de DENV ARN en casos confirmados en laboratorio de
plasma definida ( Apndice complementaria 2 ). A IgG-dengue especfica positiva en o
antes del da 7 de la enfermedad se define una infeccin secundaria, mientras que los 2
resultados de IgG-dengue especfica negativas, al menos 1 obtenidos tras da 7, se
requiere para definir una infeccin primaria.

Anlisis estadstico

Las variables continuas y categricas se resumieron como mediana y rango intercuartil

(IQR), o frecuencia y porcentaje, respectivamente. Todos los anlisis se realizaron con el
software R estadstico, versin 2.15.0 [ 16 ].

RESULTADOS
De 1999 a 2009, un total de 1.810 de 1.847 nios (98%) admiti a UCIP con el DSS
clnica particip en el estudio. En 19 casos, tanto RT-PCR y serologa pareada fueron
negativos, mientras que en 72 casos los resultados no fueron concluyentes; en el resto de
1719 casos (95%) del dengue se confirm, con el serotipo infectante identificado en 1209
de 1647 casos (73%) para las que se realiz RT-PCR. Entre los pacientes con dengue
confirmados, 503 (29%) participaron en el ECA, y el resto se inscribi en el estudio
observacional. Casi todos los casos procedan de la zona de captacin local, con <5% de
los casos transferidos desde otra parte; sin embargo, 2 pacientes se inscribieron en error,
que tiene fluidos parenterales ya recibidos para la resucitacin de choque antes de la
transferencia.

Caractersticas de presentacin con shock

La informacin demogrfica y las caractersticas clnicas seleccionadas para todos los

1719 pacientes con dengue confirmado se describen en la Tabla 1 . Para la mayora de los
parmetros, los datos que faltaban en <5% de los casos. La mediana de edad fue de 10
aos, que vara segn el ao de estudio desde los 9 aos a 11 aos. El da media de la
enfermedad en choque fue consistentemente 5 (IQR, 4-6) para cada ao de estudio,
aunque 62 pacientes (4%) en general presentan en da enfermedad 3.

Tabla 1.
Las caractersticas basales de los participantes del estudio en la inscripcin

La mediana /
Caracterstica No. Frecuencia IQR /%

Caractersticas demogrficas

Edad, aos 1719 10 (7-12)

Sexo masculino 1719 902 (52)

estado de remisin 1719

Directamente desde su casa 720 (42)

De otras salas en HTD 911 (53)

 La mediana /
Caracterstica No. Frecuencia IQR /%

De otros centros de salud sesenta y cinco (4)

Desconocido 23 (1)

caractersticas de laboratorio clnicos y bsicos

Da de la enfermedad 1719 5 (4-6)

Peso, kg 1719 27 (20-35)

Temperatura 38 C 1718 153 (9)

La frecuencia del pulso por (100-

minuto, si medible una 1393 120 120)

La presin arterial sistlica,

mm Hg, si medible una 1596 90 (80-100)

La presin de pulso, mm Hg, si

medible una 1576 20 (15-20)

Hemorragia 1719

Ninguna 493 (29)

slo la piel 1153 (67)

mucosa 73 (4)

Sensibilidad abdominal 1714 1238 (72)

hgado palpable 1696 1478 (87)

Hematocrito,% 1696 49 (46-52)

 La mediana /
Caracterstica No. Frecuencia IQR /%

El recuento de plaquetas, las (28 000-

clulas / l 1695 41 000 61 000)

Aspartato aminotransferasa, IU (80 a

/L 1030 125 206)

DHF segn la OMS 1997

criterios de b 1642 939 (57)

pruebas de diagnstico del dengue

RT-PCR realizada 1647

DENV-1 675 (41)

DENV-2 367 (22)

DENV-3 48 (3)

DENV-4 110 (7)

Mezclado 9 (1)

Negativo 438 (27)

estado inmunolgico 1618

Primario 6 (<1)

Secundario 1506 (93)

inclasificable 106 (6)

Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables

categricas como la frecuencia (%).
Abreviaturas: DENV, virus del dengue; DHF, dengue hemorrgico; HTD, Hospital de
Enfermedades Tropicales; IQR, rango intercuartil; RT-PCR, reaccin en cadena reversa
de la polimerasa de transcripcin; OMS, Organizacin Mundial de la Salud.
una
Todos los pacientes fueron evaluados para estos parmetros, pero slo nos informan
de valores para pacientes en los que el parmetro puede ser medida. Tenga en cuenta que
en algunos pacientes una presin sistlica se pudo detectar el pulso, pero era demasiado
rpida para contar.
b
Hemos utilizado los datos disponibles en el momento de la presentacin con slo el
choque. No se realizaron rutinariamente pruebas de torniquete. Para cada paciente, el
nivel de hematocrito de lnea de base se defini utilizando valores de la poblacin locales
tomados de un conjunto de datos no publicados incluyendo> 1000 nios sanos
vietnamitas (37% si edad 10 aos, 38,5% si Mujer Edad> 10 aos, 40% si masculina
envejecida> 10 aos).

Sntomas comnmente reportados incluyen letargo (1490/1719 [87%]), vmitos

(1199/1713 [70%]), y el dolor abdominal (932/1709 [55%]). La mayora de los nios
fueron afebril, pero 153 de 1718 (9%) todava tena una temperatura axilar de 38 C al
inicio de shock, sin una clara relacin con el da de la enfermedad ( P = 0,09, prueba de
Wilcoxon de suma de rangos). En 123 de 1719 (7%), no la presin arterial era medible,
mientras que 417 de 1.596 (26%) del resto exhibi hipotensin para la edad, y 1568 de
1596 (98%) tenan una presin de pulso de 20 mm Hg. Dificultad respiratoria (3/1718
[<1%]) y cianosis debido a una descarga profunda (10/1714 [<1%]) eran extremadamente
poco comn. El hgado era palpable en 1478 de 1696 (87%) de los casos, la sensibilidad
abdominal en 1238 de 1714 (72%), mientras que un bazo palpable era extremadamente
poco frecuente (slo 5 casos documentados). Casi un tercio (493/1719 [29%]) de los
pacientes no tuvo sangrado. Entre los casos con sangrado, esto equivala a petequias piel
o contusiones de menor importancia en la mayora, con hemorragia de la mucosa se
observa en slo 73 casos.

El progreso en el Hospital

Debido a que muchos pacientes de la ECA fueron asignados al azar a un coloide para la
reanimacin inicial, informacin sobre la gestin y las complicaciones despus de la
inscripcin se presenta para el estudio observacional y grupos ECA por separado
(Tabla 2 ). Aparte del mayor uso de coloide, haba poca diferencia entre los 2 grupos de
estudio distintas de una proporcin ligeramente mayor de la piel menor sangrado observ
en el grupo RCT. Considerando slo el estudio de observacin, la mayora de los nios
se recuperaron bien con la reanimacin cristaloide estndar, aunque 547 de 1.211 (45%)
pacientes tambin recibieron terapia de coloide, 244 (45%) de ellos dentro de las primeras
2 horas. La mayora de los nios (328 [60%]) en este grupo recibi slo un nico bolo de
coloide, pero hasta 7 infusiones de coloides fueron necesarios para los casos graves, con
un volumen medio de 19 ml / kg (IQR, 13-25 ml / kg) de coloide dado a lo largo de la
hospitalizacin, sobre un fondo de 114 ml / kg (IQR, 99-129 ml / kg) terapia de fluidos
parenteral total. Teniendo en cuenta toda la cohorte de pacientes, se requiere apoyo
cardiovascular adicional con frmacos inotrpicos en 75 de 1719 pacientes (4%), y 513
de 1717 (30%) pacientes desarrollaron signos de sobrecarga de lquidos (efusin pleural
abierta o ascitis) despus de la reanimacin. Entre estos pacientes, 313 de 513 (61%)
fueron tratados con terapia diurtica durante 1-2 das despus de la estabilizacin
hemodinmica.

Tabla 2.
Resumen de complicaciones, tratamiento y consecuencias

Estudio de Todos los

Observacin (n = ECA (n pacientes (n =
1.216) = 503) 1.719)

nueva sangrado 77 (6) 81 (16) 158 (9)

423
Ninguna 1138 (94) (84) 1561 (91)

slo la piel 39 (3) 59 (12) 98 (6)

mucosa 38 (3) 22 (4) 60 (3)

Sangrado severo 20 (2) 11 (2) 31 (2)

Transfusin 18 (1) 8 (2) 26 (2)

soporte inotrpico 55 (5) 20 (4) 75 (4)

 Estudio de Todos los
Observacin (n = ECA (n pacientes (n =
1.216) = 503) 1.719)

El volumen total de 125

fluido parenteral, ml / (110 a
kg una 114 (99-129) 143) 116 (102 a 133)

418
una
Recibido coloide 547 (45) (83) 965 (56)

El volumen total de 25 (24-

coloide b , ml / kg 19 (13-25) 25) 25 (15-29)

Fluido Clinical 173

a, c
sobrecargue 340 (28) (34) 513 (30)

DH segn la OMS 1997 406

criterios A, D 796 (66) (81) 1202 (70)

Muerte 7 (<1) 1 (<1) 8 (<1)

Las variables continuas se resumen de la mediana (rango intercuartil) y las variables

categricas como la frecuencia (%).

Abreviaturas: DHF, dengue hemorrgico; ECA, ensayo controlado aleatorio; OMS,

Organizacin Mundial de la Salud.
una
Hasta 14 valores perdidos.
b
incluye slo los pacientes que recibieron una infusin de coloides.
c
clnicamente detectable derrame pleural o ascitis.
d
Usando toda la informacin aguda y convaleciente disponible.

Despus de la admisin, 158 de 1719 (9%) nios desarrollado al menos 1 nueva

manifestacin sangrado, entre ellos 98 casos con piel solamente sangrado y 60 casos con
sangrado de la mucosa. Teniendo en cuenta los 126 pacientes con hemorragia de la
mucosa manifiesta, se produjo el sangrado gastrointestinal ms frecuentemente (n = 61),
en comparacin con epistaxis (n = 36), la goma de sangrado (n = 22), o sangrado vaginal
inusual (n = 21). La hemorragia fue clnicamente grave en 31 casos, 26 con necesidad de
transfusin (18 durante la reanimacin activo, y 8 durante la fase de recuperacin), 4
dando lugar a anemia compensada al alta, y 1 caso de un rgano crtico (hemorragia de
la mdula espinal, confirmado por resonancia magntica de formacin de
imgenes). Aunque la mayora sangrado severo implicado principalmente el tracto
gastrointestinal (n = 15), 7 nios haban aislado severa de la piel sangrado, principalmente
en los sitios de procedimientos invasivos, y 4 de 7 requerido transfusin. Los
concentrados de plaquetas no estaban disponibles durante el estudio, pero los nios con
coagulopata grave y hemorragia activa recibieron plasma fresco congelado o de otros
productos de la sangre a la discrecin del mdico tratante.

La evolucin de los valores del hematocrito y de plaquetas se muestra en la Figura 1 . El

hematocrito mximo promedio fue de 50% (IQR, 47% -52%), documentado en la
presentacin en la mayora de casos (1484/1719 [86%]). Entre los pacientes con valores
de seguimiento tanto de matrcula y 1 meses, 755 de 832 (91%) tenan por lo menos un
20% en la inscripcin hemoconcentracin. El hematocrito disminuy rpidamente
durante las primeras 4 horas de resucitacin, despus volver a subir en la mayora de los
nios. En contraste, el nadir de plaquetas (mediana, 28 000 clulas / l [IQR, 19 000-40
000 clulas / mu l]) ocurrieron ms frecuentemente 1 da despus de la aparicin de
choque (720/1718 [42%]). A pesar de un descenso transitorio en el recuento de plaquetas
se observ en todos los casos, en 25 casos de 1718 se mantuvo el nadir> 100 000 clulas
/ mL. Perfiles de coagulacin se realizaron con poca frecuencia y no se informan aqu,
pero las anomalas observadas fueron coherentes con los informes anteriores
[ 17 , 18 ]. Niveles de enzimas hepticas se comprobaron en aproximadamente el 60% y
fueron moderadamente elevados en shock, con los niveles de aspartato aminotransferasa
consistentemente ms altos que los niveles de alanina aminotransferasa.

Figura 1.

Ver granDescargar diapositiva

Los diagramas de caja que describen cambios en el hematocrito ( A ) y plaquetas ( B )

durante la evolucin de la enfermedad. Datos de hematocrito se presentan para las 24
horas siguientes de admisin, mientras que los datos de plaquetas se presentan al da
durante los primeros 4 das, junto con el da de descarga y el seguimiento de los valores
para ambos parmetros. Los nmeros que aparecen debajo de cada diagrama de cajas
representan el nmero de pacientes incluidos dentro de ese intervalo de tiempo. Si se
registraron varios valores durante cualquier intervalo de tiempo, elegimos el ms alto
hematocrito y el recuento de plaquetas bajo, respectivamente, para ese paciente. Los datos
excluye grfico hematocrito de los 73 pacientes con sndrome de choque del dengue con
la mucosa sangrado en la presentacin.

Todos los pacientes se han cumplido los criterios de la OMS de 2009 para dengue grave,
mientras que slo 939 de 1.642 (57%) de los nios con los datos suficientes para poder
clasificarlos en la inscripcin hubiera sido categorizado como tener fiebre hemorrgica
del dengue (FHD). Utilizando toda la informacin disponible de la enfermedad aguda y
ninguna de las visitas de seguimiento, 1202 de 1705 (70%) de los pacientes con el tiempo
cumplido los 4 criterios para el DH, y el resto clasificados como dengue por defecto.

Resultado

Durante el estudio de 10 aos, slo los 8 pacientes murieron (1 infantil y 7 nios;

Tabla 3 ), aunque se identificaron 2 muertes DSS-asociado adicionales fuera del estudio
de los registros hospitalarios. En 3 de 8 casos, el choque se produjo a principios, en el da
de la enfermedad 4. Los 8 pacientes desarrollaron shock profundo dentro de las primeras
12 horas, lo que requiere mltiples infusiones de coloides, adems de soporte inotrpico
y con el rpido desarrollo de la sobrecarga de lquidos significativa. El intervalo de la
admisin a la muerte era generalmente corto (mediana, 34 horas [intervalo, 11-87 horas]),
aunque 1 nio con fallo multiorgnico fue llevado a casa moribundo despus de 4 das. La
hemorragia grave que requiere transfusin era evidente en 7 de los 8 casos antes de la
muerte.

Tabla 3.
Seleccionados caractersticas clnicas y de laboratorio para los 8 nios que murieron

El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

Caractersticas demogrficas

11 13
Aos mo 7y 6y 7y 7y y 6y 3y
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

Mas Mas He He Mas He Mas Mas

culi culi mbr mbr culi mbr culi culi
Sexo no no a a no a no no

Ao
de
inscri 200 200 200 200 200 200 200 200
pcin 0 6 7 7 7 9 9 9

En la presentacin con el shock

Da
de la
enfer
meda
d 5 4 5 5 5 6 4 4

Temp
eratur 39.2 37.5
a, C 39 37 38 37 37 37

La
frecue
ncia
del Rp Rp Rp
pulso ido, ido, ido,
por dbi dbi dbi
min 120 l 120 140 120 152 l l

La
presi
n
arteri
al 90 95 85 90 85 95 0 90
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

sistli
ca,
mm
Hg

La
presi
n de
pulso,
mm
Hg 10 15 25 20 10 15 0 20

Pete
pete pete quia pete pete
Sangr quia quia s, quia quia
a s s GI - - s s -

Sensi
bilida
d
abdo
minal
+ + + + + + - -

el
tama
o del
hgad
o, cm 4 2 3 2 2 3 1 -

Hema
tocrit N / N /
o,% 41 A A 42 51 56 53 53
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

El
recue
nto de
plaqu
etas,
las
clula 108 700 35 38 N / 39 55 97
s/l 000 0 000 400 A 000 800 000

durante la hospitalizacin

hemat
ocrito
mxi
mo,%
41 53 53 46 51 56 53 53

recue
nto
mni
mo de
plaqu
etas,
clula 108 700 35 13 30 20 700 17
s/l 000 0 000 300 400 000 0 700

sold sold sold sold

ado ado ado ado GI,
nueva ame ame ame ame epis epis
sangr rica rica rica rica taxi taxi
ado no - - no no no s s

Trans + - + + + + + +
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

fusin

soport
e
inotr
pico + + + + + + + +

Nme
ro de
bolos
de
coloid 2 una
e 2 2 3 5 3 5 5

El
volu
men
total
de
coloid
e, ml / 35.8 23.5 11.0 33.1 85.2 54.1 107. 90.2
kg 5

la
sobre
carga
de
lquid
os
clnic
a + + + + + + + +

NA
b
Horas 11 23 24 39 34 37 87
 El El El El El El El
Cara pac paci paci paci paci paci paci paci
cters ient ente ente ente ente ente ente ente
tica e1 2 3 4 5 6 7 8

desde
el
ingres
o
hasta
la
muert
e

pruebas de diagnstico del dengue

DE DE DE DE DE DE DE DE
seroti NV NV- NV- NV- NV- NV- NV- NV-
po -3 1 1 3 3 1 1 1

estad posi
o ble
inmu pri Sec Sec Sec Sec Sec Sec Sec
nolg mar und und und und und und und
ico ia ario ario ario ario ario ario ario

Abreviaturas: DENV, virus del dengue; GI, sangrado gastrointestinal; +, S; -, no; ND,
no disponible.
un
caso 1 fue inscrito en el fluido de ensayo controlado aleatorio y recibi el primer bolo
de coloides segn la aleatorizacin juicio.
b
Caso 8 fue llevado a casa 4 das despus de la admisin y se presume que han muerto. El
nio estaba profundamente hipotenso con insuficiencia multiorgnica en el momento de
la descarga.

Disfuncin de rganos abierta era muy raro. Aparte de en asociacin con el choque
prolongada (Tabla 3 , los casos 7 y 8) no paciente de la cohorte tena heptica
clnicamente significativa, renal, o compromiso neurolgico, excepto para el nio con
hemorragia de la mdula espinal y otra 1 nio con shock profundo, insuficiencia heptica
y coma. Estos 2 nios tanto con el tiempo se recuper por completo con la atencin de
apoyo.

Los serotipos del dengue y el estado inmunolgico

La abundancia relativa de serotipos del dengue identificados en la cohorte de pacientes

con el tiempo se presenta en la Figura 2 A . Con diagnstico cada vez ms sensibles, el
xito de la identificacin del serotipo aument, de 30% -50% inicialmente a> 80%
despus de 2007. En 1999, DENV-3 era el serotipo ms comn visto, sustituido por
DENV-4 pico en 2001, DENV-2 pico en 2004, y finalmente por DENV-1 que se extiende
desde 2005 a 2009. Casi todos los pacientes tenan una respuesta de IgG consistente con
infeccin secundaria, aunque 106 de 1719 (6%) de los casos eran inclasificable. El patrn
de serotipos observados era muy similar a la observada entre 1509 nios con dengue
secundaria sin shock inscritos en un estudio de observacin por separado entre 2001 y
2009 (Figura 2 B ; datos no publicados).

Figura 2.

Ver granDescargar diapositiva

Distribuciones serotipo ms de tiempo para los pacientes con sndrome de choque del
dengue ( A ), y para los nios con dengue secundaria que fueron hospitalizados en la
misma instalacin, pero no experimentaron complicaciones graves ( B ). Los nmeros
debajo de cada barra son el nmero total de pacientes en los que se identific un serotipo
(lnea superior), y el nmero total de pacientes incluidos en el estudio correspondiente
(lnea inferior). Abreviaturas: DENV, virus del dengue; PCR, reaccin en cadena de la
polimerasa.

Slo 6 casos tenan infecciones primarias claras, incluyendo 4 lactantes de <18 meses, y
2 nios de 7 y 12 aos (Tabla 4 ). Estado inmune fue sugestivo de enfermedad primaria
en 4 de los otros 5 nios de <18 meses (no hay informacin en 1 caso), mientras que los
157 nios de 18-60 meses con el estado inmune clasificable tenan dengue
secundaria. Los bebs pueden ser insuficientemente representadas en la cohorte, sin
embargo, ya que muchos padres eligen para llevar nios pequeos a los hospitales
peditricos 1 de 2 especialistas cercano. Todos los pacientes con casos primarios
definidos recuperados, aunque 2 infantes requieren infusiones de coloides. Sin embargo,
un nio de 11 meses de edad con el dengue primaria indeterminada / posible muri con
shock profundo.

Tabla 4.
Seleccionados caractersticas clnicas y de laboratorio para los 6 casos de dengue primaria

Caract El El El El El
erstica pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

Caractersticas demogrficas

Aos 4m 11 m 13 m 7y 11 m 12 y

Mascul Hembr Mascul Mascul Hembr Mascul

Sexo ino a ino ino a ino

Ao
de
inscripc
in 2008 2008 2008 2008 2009 2009

En la presentacin con el shock

Da
de la
enferme
dad 5 5 5 5 5 6

Temper
atura,
C 37.5 37 37 37 37 37

La
frecuen
cia del
pulso Rpido Rpido
por min 148 , dbil 168 140 , dbil 110
Caract El El El El El
erstica pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

La
presin
arterial
sistlica
, mm
Hg 50 70 90 90 80 90

La
presin
de
pulso,
mm Hg 20 20 15 20 20 20

petequi petequi petequi petequi petequi

Sangra as as as - as as

Sensibil
idad
abdomi
nal + + + + - -

el
tamao
del
hgado,
cm 3 1 4 3 2 1

Hemato
crito,% 36 47 50 56 45 46

El
recuent
o de
plaquet
as, las 40 000 19 000 77 000 81 400 37 900 66 000
Caract El El El El El
erstica pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

clulas /
l

durante la hospitalizacin

hemato
crito
mximo
,% 36 47 50 56 45 47

recuent
o
mnimo
de
plaquet
as,
clulas /
l 24 000 9000 45 800 61 000 28 400 53 000

nueva
sangrad
o - - - - - -

Nmero
de bolos
de
coloide 0 2 1 0 0 0

El
volume
n total
de 0 25.0 25.3 0 0 0
 Caract El El El El El
erstica pacien pacien pacien pacien pacien pacien
te 1 te 2 te 3 te 4 te 5 te 6

coloide,
ml / kg

la
sobreca
rga de
lquidos
clnica - - + - - -

Resulta Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe Recupe

do racin racin racin racin racin racin

pruebas de diagnstico del dengue

IgG
por da
de la
enferme Da 5: Da 5: Da 5: Da 5: Da 5: Da 6:
dad (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Da 8: Da 8: Da 8: Da 8: Da 8: Da 9:
(-) (-) (-) (-) (-) (-)

serotipo DENV DENV negativ DENV DENV DENV

-2 -1 o una -1 -1 -1

Abreviaturas: +, s; -, no; DENV, el virus del dengue; IgG, inmunoglobulina G.

un
diagnstico basado en dengue inmunoglobulina positiva captura M ensayo de
inmunoabsorcin ligado a enzimas en muestras tomadas en los das 5 y 8.

DISCUSIN

Aqu presentamos la primera descripcin completa de las caractersticas clnicas de DSS

en los nios, utilizando datos recogidos prospectivamente durante 10 aos en 1719
pacientes administrados en una sola institucin vietnamita. Se evaluaron ms de 95% de
todos los nios ingresados con DSS durante el perodo de estudio. Debido a la
reanimacin del choque antes podra confundir el cuadro clnico, slo nos centramos en
las admisiones directas. Algunos casos se perdieron, incluyendo 2 nios que murieron,
pero en general los resultados son representativos del espectro clnico de los pacientes
con DSS admitido directamente a un hospital ocupado en una regin hiperendmica.

Aparte de los lactantes de <18 meses, prcticamente todos los nios tenan secundario del
dengue, de acuerdo con los conceptos establecidos de la patognesis [ 19 , 20 ]. Hemos
observado DSS causada por los 4 serotipos del dengue durante el estudio de 10 aos; el
patrn de reemplazo de serotipos con el tiempo fue similar a la observada entre los nios
con infecciones secundarias inscritos en un estudio simultneo de dengue hospitalizados
sin manifestaciones severas, y tambin a la prevalencia del virus relativa sealado por la
vigilancia pasiva en el sur de Vietnam durante el mismo perodo de tiempo [ 21 ]. Por lo
tanto, los virus asociados con el DSS parecen ser representativa de la poblacin de virus
que afectan a la comunidad en general, sin ninguna evidencia de que un serotipo
particular, contribuye a un mayor riesgo de shock. Notablemente, sin embargo, 3 de 8
muertes se asociaron con DENV-3, aunque el nmero total de DENV 3-infecciones
identificados fue pequeo. Debido a una serie de interactuar husped y factores virales
influyen en la propensin de un individuo a desarrollar la permeabilidad vascular grave
[ 19 ], slo los estudios muy detallados pueden establecer si determinadas caractersticas
virales no confieren un mayor riesgo de DSS o la muerte.

Los signos y sntomas clnicos documentados fueron generalmente consistentes con las
descripciones empricas de DSS [ 4 ]. Sin embargo, el 9% de todos los pacientes estaban
todava febril en la presentacin. Aumento de la permeabilidad comienza durante la fase
febril, pero choque desarrolla slo cuando la fuga excede la capacidad de los mecanismos
compensatorios homeostticos para mantener el volumen de plasma adecuada [ 22 , 23 ],
potencialmente agravado por deterioro cardiaco funcional [ 24 ]. A pesar de desaparicin
de la fiebre y shock a menudo estn vinculados temporalmente, es importante que los
mdicos la gestin de casos sospechosos de dengue entienden que el DSS puede aparecer
antes. Identificacin de las seales de advertencia ms fiables de la probabilidad de
deterioro sera til tanto para el manejo de casos individuales y para facilitar el uso eficaz
de los recursos sanitarios limitados.
De acuerdo con otros estudios [ 7 , 25 ], un nmero considerable de pacientes DSS no
tuvo sangrado durante la enfermedad. Las hemorragias graves fue poco comn y
principalmente en el tracto gastrointestinal, aunque masiva sangrado de los tejidos
blandos transfusin necesitando se produjo en 4 nios. Una vez ms consistentes con
otros estudios [ 25 , 26 ], casi un tercio de los casos no alcanz la clasificacin de la OMS
1997 para DHF, debido principalmente al incumplimiento de la hemorragia y / o criterios
de prdida de plasma como trombocitopenia era casi universal. Si es positivo, una prueba
del torniquete podra haber permitido la clasificacin como dengue hemorrgico en lugar
de la fiebre del dengue en 357 casos adicionales, pero varios estudios han demostrado
mala utilidad de la prueba en la prctica clnica, y se realiza con poca frecuencia en
Vietnam [ 25 , 27 ]. No se realizaron estudios radiolgicos para identificar la prdida de
plasma menos que se indique clnicamente, lo que refleja la prctica en el mundo real. Por
lo tanto, el diagnstico de fuga tpicamente descans sobre demostracin de
hemoconcentracin, todava hemoconcentracin por debajo del umbral de la OMS de
20% se ha observado previamente en pacientes DSS [ 11 ]. Dado que los pacientes deben
ser tratados de acuerdo con su estado clnico actual, es evidente que el sistema de
clasificacin de la OMS de 1997 no es adecuado para el manejo de casos individuales en
tiempo real.

La tasa de letalidad fue extremadamente bajo (0,5%). La mayora de los pacientes se

recuperaron bien con el rgimen estndar de cristaloides o despus de un bolo nico
coloide, y el requisito para la terapia coloide adicional, soporte inotrpico, y / o productos
de la sangre era poco frecuente. El diagnstico rpido y la admisin inmediata a UCIP
con una gestin coordinada por un equipo altamente experimentado, sin duda,
contribuyeron a este resultado favorable. En lnea con los principios de la OMS [ 4 ], la
unidad opera con una poltica de gestin de fluidos generalmente conservador despus de
la reanimacin inicial, basndose en las evaluaciones clnicas frecuentes y mediciones de
hematocrito basado-Ward regulares para limitar la administracin de lquidos al mnimo
necesario, lo que reduce el riesgo de sobrecarga de lquidos. Sin embargo, nuestro estudio
se centr en los ingresos directos, y est claro que las referencias externas con shock
prolongado o sobrecarga de lquidos establecidos son ms difciles de manejar y tienen
tasas de mortalidad ms altas correspondientemente [ 8 ]. Slo un pequeo nmero de
pacientes con dengue confirmado primaria se incluyeron en la cohorte, y todos se
recuper rpidamente y sin complicaciones notables. Sin embargo, 1 muerte se produjo
en un caso primario sospecha, subrayando el hecho de que el dengue primario puede
resultar en una enfermedad grave e incluso mortal [ 28-30 ]. Teniendo en cuenta que el
estado inmunitario no poda definirse en el 6% de los pacientes, algunos casos primarios
podran haber pasado por alto, pero el nmero es probable que sea pequea.

En resumen, presentamos una descripcin clnica completa de DSS en una gran cohorte
de nios vietnamitas. Se demuestra que con una intervencin rpida y la atencin clnica
asidua por personal experimentado, el resultado de esta condicin potencialmente fatal
puede ser excelente. A medida que la aparicin de la pandemia de dengue se propaga a
nuevas ubicaciones geogrficas, es importante que esta experiencia acumulada traducirse
en consejos prcticos para los mdicos recin expuestas a esta grave complicacin de un
trastorno comn.