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ACTUALIZACIN
Patologa de la voz
A. Lara Peinado y J.A. Sistiaga Surez
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias.
Alcal de Henares. Madrid.
Concepto
Introduccin
La voz es una funcin esencial para la comunicacin inter-
personal, y en su produccin intervienen varios sistemas y
aparatos. No existe una definicin precisa sobre lo que se
considera voz normal y voz patolgica, por lo que es necesa-
rio tener claros los siguientes conceptos1:
Fonacin
Acto mecnico que tiene lugar por el paso del aire espirado
a travs de las cuerdas vocales, hacindolas vibrar. Estas vi-
braciones producen interrupciones de la columna de aire, lo
que origina una onda sonora que resuena en las cavidades su-
praglticas.
Disfona
Voz anormal, percibida como tal por el oyente y que puede
afectar al tono, la intensidad y/o el timbre, o a una combina-
cin de estos elementos.
Afona
Atendiendo estrictamente a su etiologa, la afona sera la au-
sencia de voz, pero no la ausencia de sonido, la voz es total-
mente area o cuchicheada. Para definir lo que es una voz
patolgica nos ceiremos a la definicin de Aronson2, segn
la cual hay alteracin de la voz cuando difiere de las voces
de otras personas del mismo sexo y similar edad y grupo cul-
tural en el timbre, tono, volumen y flexibilidad en la diccin.
El concepto de voz normal, con unos criterios objetivos, ab-
solutos, no existe.
Epidemiologa
El 5-10% de la poblacin sufre algn trastorno de la voz que
requiere la atencin del laringlogo, siendo la prevalencia a
lo largo de la vida de una persona del 29,9%3. La mayora de
los casos se deben a un mal uso y/o abuso vocal (esfuerzo vo-
cal). La edad de mayor prevalencia de los problemas vocales
es entre los 25 y 45 aos. La patologa benigna ms frecuen-
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PUNTOS CLAVE
Concepto. Es fundamental distinguir entre
fonacin, disfona y afona.
Epidemiologa. El 5-10% de la poblacin sufre
algn trastorno de la voz La edad con mayor
prevalencia de los problemas vocales es entre los
25 y los 45 aos.
Onda mucosa. Desplazamiento vertical hacia
arriba de la cubierta de la cuerda vocal durante la
fonacin, iniciada por la presin que el flujo de
aire pulmonar produce sobre la glotis.
Mal uso-abuso vocal. Comportamientos
distorsionados del aparato mecnico fonatorio
que son utilizados generalmente de forma
involuntaria, aunque en ocasiones
conscientemente, y que interfieren con una
produccin vocal efectiva y eficiente.
Disfonas orgnicas. Disfonas originadas por una
lesin que afecta a la estructura de la cuerda
vocal e interrumpe la onda mucosa.
Disfonas funcionales. Aquellas disfonas en las
que no puede identificarse ninguna lesin
orgnica utilizando todos los medios exploratorios
disponibles.
Disfonas orgnico-funcionales. Disfonas
originadas por un mal uso-abuso vocal que
transcurrido el tiempo suficiente conllevan la
formacin de una lesin orgnica en las
cuerdas vocales, siendo la ms frecuente
los ndulos vocales.
Estroboscopia. Prueba diagnstica de imagen que
permite ver el movimiento de la onda mucosa de
las cuerdas vocales a cmara lenta Es la
prueba ms valiosa y que ms informacin aporta
y que no debe faltar en una unidad de voz.
Defecto de cierre gltico. Cuando las cuerdas
vocales no contactan en toda su extensin
antero-posterior En nios y en mujeres jvenes
se acepta como normal la presencia de un
defecto de cierre que afecta al tercio posterior de
la glotis En el resto de los casos y
localizaciones siempre ser anormal.
Cordotoma. Tcnica fonoquirrgica que debe
emplearse para la extirpacin de lesiones
incluidas en el espesor de la cuerda vocal parcial
o totalmente.
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PATOLOGA DE LA VOZ

te de las cuerdas vocales son los ndulos vocales, represen- borde superior de la cuerda vocal hasta un centmetro por
tando entre el 17-24% de los casos. Predomina en mujeres, debajo del borde inferior de la cuerda vocal, contiene las
entre la segunda y quinta dcada de la vida. En la infancia cuerdas vocales.
son ms frecuentes en nios.
En las series quirrgicas la patologa benigna ms fre-
cuente de las cuerdas vocales son los plipos vocales. Predo- Fisiologa de la fonacin
minan en los varones, en una proporcin de cuatro a uno, y
entre la tercera y quinta dcada de la vida. Las mujeres su- Las cuerdas vocales actan como transductores que convier-
fren ms trastornos de la voz que los hombres, y la disfona ten la energa aerodinmica generada por el trax, el diafrag-
funcional es el trastorno ms frecuente en ellas. Las personas ma y la musculatura abdominal en energa acstica trasmitida
que tienen un uso profesional de la voz (docentes, cantantes, a los labios: la voz. Este fenmeno tiene lugar sobre todo en
locutores, etc.) son los que consultan de modo ms rpido al la glotis, mediante la apertura y cierre de las cuerdas vocales
especialista de la voz. y el tracto vocal (espacio comprendido entre el borde supe-
rior de la glotis y los labios) modifica la energa sonora pro-
veniente de la glotis y es el responsable del timbre vocal.
Anatoma del sistema fonatorio Por qu vibran las cuerdas vocales? De dnde obtienen
su energa? La energa se obtiene del aire que proviene de los
Cartlagos larngeos pulmones, y debe llegar a alcanzar una presin mnima de
El cartlago tiroides es el ms grande y con su forma de es- 7 cm de H2O, para lo cual es preciso que las cuerdas vocales
cudo protege las estructuras intralarngeas. Sus dos lminas estn en contacto en la lnea media (fig. 1). Al aumentar pro-
se unen formando un ngulo de unos 80 en los hombres y gresivamente esta presin subgltica las cuerdas comienzan
unos 90 en las mujeres. En la parte posterior de las lminas
hay dos cuernos, el superior conecta con el hueso hioides y
el inferior se articula con el cartlago cricoides. El cricoides
es el segundo cartlago en tamao de la laringe. Tiene forma
de anillo y es la nica estructura de la va respiratoria que
completa 360. Los aritenoides estn a cada lado de la lnea
media sobre la superficie posterosuperior del cricoides. La
protuberancia ms anterior de la base aritenoidea constituye
la apfisis vocal, que sirve de insercin a la parte posterior de
la cuerda vocal. La epiglotis tiene forma de hoja y sirve para
cerrar la va area durante la deglucin, dirigiendo los lqui-
dos y slidos hacia el esfago.

Msculos intrnsecos de la laringe

Todas sus inserciones estn en estructuras larngeas y son los
responsables de la apertura (abduccin), cierre (aduccin),
elongacin y acortamiento de las cuerdas vocales. Son los si-
guientes: msculo crico-aritenoideo lateral, msculo tiro-ari-
tenoideo (msculo vocal), msculo interaritenoideo, mscu-
lo crico-tiroideo y msculo crico-aritenoideo posterior.

Msculos extrnsecos de la laringe

Son msculos que tienen una insercin fuera de la laringe y
otra en la laringe y son los responsables del ascenso de la la-
ringe (msculos suprahioideos: milohioideo, digstrico, ge-
nihioideo y estilohioideo) y descenso de la laringe (msculos
infrahioideos: esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo y
omohioideo).
Desde el punto de vista funcional, hay que entender la
cuerda vocal formada por varias capas, segn el modelo cuer-
po-cubierta descrito por Hirano en 19754: la cubierta forma-
da por la membrana mucosa (epitelio y lmina propia) y el
cuerpo formado por el msculo vocal. La lmina propia, a
Fig. 1. Esquema del ciclo vocal en el que se correlaciona mediante una visin
su vez, se divide en tres capas: superficial (espacio de Rein-
superior y un corte coronal lo que sucede en cada paso del ciclo vocal. Las
ke)5, intermedia y profunda (ligamento vocal). cuerdas vocales comienzan a separarse por su borde inferior, y una vez
La laringe se divide en dos zonas: la supraglotis, espacio abiertas completamente, comienzan de nuevo a cerrarse por su borde infe-
comprendido entre el borde superior de la cuerda vocal y el rior. Cada movimiento de apertura y cierre del borde libre de las cuerdas vo-
cales representa un ciclo vocal.
borde de la epiglotis; la glotis, espacio comprendido entre el

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

a separarse desde abajo hacia arriba, hasta un momento en TABLA 1

Clasificacin etiolgica completa de las disfonas
que la separacin es mxima; a partir de ese momento, el
paso del aire por una zona ms estrecha que la regin sub- 1. Disfonas orgnicas
gltica hace que aumente su velocidad y disminuya su pre- 1.1. Congnitas
sin (efecto Bernoulli); al disminuir la presin en la parte 1.1.1. Laringomalacia
central, la ms estrecha, comienza a aspirarse la parte infe- 1.1.2. Sinequia
rior de la cuerda vocal, siguiendo la parte que est ms su- 1.1.3. Sulcus
perior debido a las propiedades elsticas de las cuerdas voca- 1.1.4. Quiste epidermoide
les. Esto significa que la glotis tambin se cierra desde abajo 1.2. Adquiridas
hacia arriba. El abrirse de abajo arriba y el cerrarse tambin 1.2.1. Traumticas
de abajo arriba crea una onda mucosa de desplazamiento ver- 1.2.2. Inflamatorias
tical hacia arriba. Los movimientos sucesivos de abrirse y ce- 1.2.3. Neoplsicas: benignas, displasias epiteliales, malignas

rrarse constituyen el ciclo vocal6. 1.2.4. Endocrinolgicas

1.2.5. Neurolgicas
1.2.6. Posciruga larngea

Valoracin semiolgica 2. Lesiones mnimas asociadas: lesiones asociadas de origen funcional que acaban
siendo orgnicas
2.1. Ndulos
Aunque existen muchas causas que pueden producir alteracio-
2.2. Plipos
nes de la voz, stas se pueden resumir en tres: por un defecto
2.3. Edema de Reinke
de cierre de la glotis, por alteracin o ausencia de vibracin de 2.4. Granuloma de contacto
las cuerdas vocales y por una tensin excesiva de las cuer- 2.5. Pseudoquiste
das vocales durante la fonacin. El resultado de una mala emi-
3. Funcionales
sin vocal es la disfona. Y al hablar de disfona estamos asu-
3.1. Habitual
miendo que la voz no es buena, o que no suena como el
3.1.1. Hiperfuncin larngea
paciente, su entorno o el mdico creen que debera hacerlo.
3.1.1.1. Contraccin isomtrica
Las disfonas se agrupan en tres grandes grupos: las pro-
3.1.1.2. Contraccin medial de bandas (plica ventricularis)
ducidas por un mal uso de la voz (disfonas funcionales); las
3.1.1.3. Contraccin antero-posterior
que surgen de forma independiente al uso vocal (disfonas
3.1.2. Hipofuncin larngea
orgnicas); las originadas por un mal uso vocal y que asocian 3.1.2.1. Falta de cierre
una lesin orgnica (disfonas orgnico-funcionales). En la 3.1.2.2. Presbifona
tabla 1 se recoge la clasificacin completa de todas las disfo- 3.1.2.3. Atrofia de cuerdas
nas desde su punto de vista etiopatognico. A continuacin 3.1.3. Trastorno de la mutacin
revisaremos las ms frecuentes en la consulta de voz. 3.2. Psicgena
3.2.1. Neurosis
3.2.2. Sndrome de conversin
Disfonas orgnicas 3.2.3. Conflicto psicosexual
3.2.4. Disfona puberal
Congnitas 3.2.5. Trastornos ficticios
Entre las disfonas orgnicas congnitas encontramos los
quistes intracordales, los sulcus vocalis y los puentes mucosos.
Los principales autores, como Bouchayer7, afirman que son tabaco y el alcohol. El reflujo gastroesofgico, aunque con
anomalas del desarrollo embrionario. Los pacientes suelen frecuencia cursa de forma subclnica, es tambin un impor-
referir como sntoma principal una disfona de muy larga tante irritante larngeo8-10. Otras etiologas menos frecuentes
evolucin y una escasa resistencia a los esfuerzos vocales. son debidas a infecciones granulomatosas, infecciones mic-
ticas o enfermedades sistmicas, como la tuberculosis, la en-
Traumticas fermedad de Wegener o la amiloidosis11.
Estas disfonas orgnicas son producidas por traumatismos
abiertos o cerrados que alteran la estructura larngea y/o los Neoplsicas
tejidos de la cuerda vocal. El hematoma vocal consiste en una La papilomatosis larngea es una enfermedad neoplsica be-
acumulacin de sangre en la capa superficial de la lmina pro- nigna producida por el virus del papiloma humano (VPH).
pia, que se produce por un abuso vocal intenso, una fragilidad Produce en una o ambas cuerdas vocales lesiones que alteran
capilar o trastornos de la coagulacin, as como por trauma- severamente la voz. Son frecuentes las recidivas y en el adul-
tismos larngeos externos o internos (intubacin traumtica). to se puede malignizar. El carcinoma de laringe supone el
2-5% de las neoplasias malignas12. La estirpe histolgica pre-
Inflamatorias dominante es la epidermoide (99%). Su sntoma de presen-
Las laringitis agudas son debidas a una infeccin viral o al tacin ms frecuente es la disfona, debiendo descartarse
abuso vocal, y suelen tener un buen pronstico con reposo siempre su presencia cuando la disfona persiste ms de un
vocal, hidratacin y tratamiento antiinflamatorio. Las larin- mes. Otros sntomas pueden ser alteraciones de la deglucin
gitis crnicas tienen como principales factores etiolgicos el (disfagia y odinofagia) y disnea.

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Neurolgicas
Las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) pro-
ducen disfona, bien porque alteran la coordinacin de las
cuerdas vocales (parlisis larngea) o bien porque producen
una gran tensin las cuerdas durante la fonacin (disfona es-
pasmdica). La correlacin entre el lugar del dao neurol-
gico terico y la disfuncin fonatoria resultante es variable y
en ocasiones paradjica. La ciruga cervical y, especialmente,
la ciruga de las glndulas tiroides y paratiroides o los proce-
sos neoplsicos que se relacionan con el extenso recorrido
del nervio recurrente (rama del nervio vago) son la causa ms
frecuente de parlisis larngea.
Iatrgenas
Incluyen fundamentalmente los granulomas secundarios a
una intubacin y la cicatriz vocal secundaria a una microci-
ruga agresiva de la cuerda vocal. La cicatriz confiere ma-
yor rigidez a la cuerda vocal y un borde libre de la cuerda
irregular que produce un defecto de cierre gltico13. Tam-
bin se consideran disfonas iatrgenas aquellas producidas
por un uso prolongado de inhaladores corticoideos para el
asma, presin positiva continua de la va area (CPAP),
etc.14.
Disfonas funcionales
Son aquellas disfonas en las que al observar y explorar la
laringe, con los mejores medios disponibles, no se encuen-
tra una causa orgnica (morfolgica) que la justifique. Ac-
tualmente se tiende a denominarlas disfonas por tensin
muscular (DTM)15. Son el resultado de un mal uso y/o abu-
so de una laringe intacta desde el punto de vista tanto anat-
mico como neurolgico. Los factores etiolgicos incluyen:
tcnica vocal defectuosa, reflujo faringolarngeo, utilizacin
de esteroides inhalados, flujo nasal posterior crnico y facto-
res psicolgicos y de personalidad que incrementan la ten-
sin larngea. En esta disfona se producen dos patrones de
cierre gltico: a) hiperaduccin, que confiere una gran ten-
sin a la voz y conlleva a la larga una hipertrofia de las ban-
das ventriculares o cuerdas vocales falsas y b) defecto de cie-
rre gltico, que conlleva la presencia de aire en la voz. Las
formas ms frecuentes de defecto de cierre son: el posterior
y el defecto de cierre antero-posterior por arqueamiento de
las cuerdas vocales. Algunos autores16 han demostrado la exis-
tencia de una excesiva contraccin muscular cervical que
puede palparse en los pacientes con DTM y con reflujo fa-
ringo-larngeo.
La presbifona, o disfona de las personas mayores, se
considera una forma de disfona funcional y se caracteriza
por la atrofia de las cuerdas vocales, un defecto de cierre cen-
tral y voz area.
Disfonas orgnico-funcionales.
Lesiones mnimas asociadas
Se deben a la existencia de un patrn fonatorio anmalo por
un mal uso y/o abuso vocal, responsable de un microtrauma-
PATOLOGA DE LA VOZ
tismo continuo de los tejidos vocales (especialmente sobre el
tercio anterior), que si persiste el tiempo suficiente produci-
r una de las siguientes lesiones orgnicas: ndulos vocales,
plipos vocales, edema de Reinke o granulomas de contacto.
Ndulos vocales
Son lesiones de pequeo tamao y bien delimitadas, siempre
bilaterales y que asientan en el borde libre de las cuerdas vo-
cales en la unin del tercio medio con el tercio anterior, lo-
calizacin que corresponde a la zona de mayor vibracin du-
rante la fonacin (fig. 2). Tienen una clara relacin con el
mal uso y abuso vocal. Tambin pueden aparecer como le-
siones de contacto asociadas a otras lesiones de la cuerda
contralateral, principalmente plipos y quistes intracordales.
La clnica consiste en una disfona y voz area que empeora
con el uso de la voz.
Plipos vocales
Son lesiones unilaterales, que asientan mayoritariamente en
el borde libre de la cuerda vocal, generalmente a nivel del
tercio medio. Tambin pueden localizarse en la vertiente su-
perior de la cuerda, e incluso a nivel subgltico. En compa-
racin con los ndulos, su tamao es mayor y tienen un as-
pecto ms edematoso e inflamatorio (fig. 3). Para algunos
autores3 son la lesin benigna ms frecuente de la laringe y
la primera causa de disfona. Su etiologa se relaciona con el
abuso vocal, as como con el consumo de tabaco. El sntoma
principal es una disfona crnica caracterizada por rigidez
vocal (carraspera) y voz area. Es frecuente la sensacin de
Fig. 2. Imagen telelarin-
goscpica de la glotis
donde se evidencia la
presencia de ndulos vo-
cales situados en la unin
del tercio anterior con los
dos tercios posteriores de
cada cuerda vocal.
Fig. 3. Imagen de un pli-
po pediculado del tercio
medio de la cuerda vocal
izquierda obtenida me-
diante un microscopio p-
tico y previa a su mani-
pulacin quirrgica y ex-
tirpacin.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
cuerpo extrao en la faringe. Cuando el plipo es muy pedi-
culado la disfona puede ser intermitente.
Edema de Reinke
Se trata de un edema localizado en la capa superficial de la
lmina propia de la cuerda vocal, siendo bilateral en el 60-
85% de los casos5. Produce un aumento de masa y volumen
de la cuerda vocal, pero no afecta a la capacidad de vibra-
cin de la cubierta mucosa. El sntoma principal es la disfo-
na en forma de ronquera en el 97% de los casos. Tiene una
clara relacin con el abuso vocal, y es la lesin donde la aso-
ciacin con el consumo de tabaco es ms evidente. Es fre-
cuente la carraspera y la tos.
Granulomas de contacto
Suelen asentar en el tercio posterior de la laringe, especial-
mente en la punta del proceso vocal del aritenoides. Se debe
a un uso vocal con una tensin excesiva. Las personas con
mayor riesgo de sufrir esta patologa son las que usan un
tono grave y un ataque gltico duro. Es frecuente una histo-
ria de estrs y alteraciones gastrointestinales (reflujo gastro-
esofgico). No suelen tener una disfona franca, ya que la
mayora de las veces no alteran el cierre vocal ni la vibracin
vocal. Los sntomas principales son: dolor durante la fona-
cin y la deglucin, carraspera y sensacin de cuerpo ex-
trao.
Manejo diagnstico
En la exploracin y el diagnstico de la patologa vocal es
fundamental realizar una anamnesis dirigida y detallada; es
necesario saber escuchar al paciente, pensando en las ca-
ractersticas de su voz y recogiendo los datos que nunca de-
ben faltar en cuanto a la cronologa de la disfona, su varia-
cin durante el da, el ambiente laboral del paciente (voz
profesional o ambiente ruidoso), el uso de frmacos o t-
xicos y los sntomas gastrointestinales. Las principales he-
rramientas exploratorias en la consulta de voz son las si-
guientes.
GRABS
Consiste en una valoracin psicoacstica que de la voz del
paciente realiza el explorador. GRABS es un acrnimo de las
siguientes palabras inglesas: Grade (grado), Rough (ronque-
ra), Astenic (debilidad), Breathy (aire), Strain (tensin)17,18.
Cada atributo se valora en una escala de 4 puntos: 0, voz nor-
mal; 1, leve desviacin de la normalidad; 2, importante des-
viacin; 3, voz no til.
El atributo G indica el grado general de afectacin de la
voz; el 0 correspondera a una voz normal y el 3 a una voz
muy patolgica, casi ininteligible. El atributo R alude a si la
voz es ronca o rasposa, e indica la presencia de un defecto de
vibracin, bien por una masa en el borde libre de la cuerda,
bien por una cicatriz vocal. El atributo A indica el grado de
fatiga o debilidad de la voz. Hay dolor o molestia larngea
acompaada de cambio en el timbre vocal, de forma que la
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voz se percibe ms grave. El atributo B se refiere a la pre-
sencia de aire en la voz, y traduce la existencia de un defecto
de cierre gltico. El atributo S indica una voz tensa o cons-
treida. Corresponde a una fonacin con tensin y agota-
miento del aire espirado. Se suele apreciar una contraccin
de los msculos del cuello y una ingurgitacin venosa cervi-
cal.
Los atributos R y B se asocian en mayor grado a lesiones
orgnicas en donde predomina la disminucin de la vibra-
cin (R) y el defecto de cierre (B), mientras que los atributos
A y S se asocian ms a disfonas funcionales, con predominio
del cansancio vocal (A) y la tensin vocal (S).
Tiempo mximo de fonacin
Consiste en pedir al paciente que pronuncie una vocal, ge-
neralmente la a o la e, durante todo el tiempo que pue-
da, tras una inspiracin profunda, a un volumen y a una fre-
cuencia cmoda. La prueba se realiza 3-4 veces y se toma el
mejor tiempo. Los valores normales son de 25-35 segundos
para el hombre y de 15-25 segundos para la mujer19. Es muy
significativo un tiempo mximo de fonacin (TMF) inferior
a 10 segundos. Las disfonas que conllevan una mayor dis-
minucin del TMF son las que estn producidas por una in-
competencia del cierre gltico.
ndice S/E
Al ndice s/e tambin se le conoce como ndice fonorrespi-
ratorio. Es el cociente entre el TMF para la /s/ y el TMF
para la /e/. El TMF /s/ se halla pidindole al paciente que
diga la letra /s/ como si mandase callar, todo el tiempo
que pueda despus de una inspiracin profunda. Tiene co-
mo finalidad relacionar las funciones pulmonar y larngea.
El razonamiento de la prueba consiste en que si el sistema
respiratorio est afectado y la laringe est sana debera ha-
ber una reduccin semejante en el tiempo del aire espirado
sin fonacin (/s/) que con fonacin (/e/), lo que nos seguira
dando un ndice de 1, aproximadamente. En el caso de estar
reducida la eficiencia gltica se pierde aire (aire no produc-
tivo vocal), con la consiguiente disminucin de la capacidad
para mantener la fonacin, pero sin disminuir la duracin de
la espiracin (/s/, que es el numerador del ndice). Si el nu-
merador permanece igual y el denominador disminuye (/e/)
obtendremos unos ndices anormalmente altos. El lmite
de la normalidad se encuentra en 1,3. Los valores superio-
res a 1,3 se relacionan con defectos de cierre por incompe-
tencia gltica o por lesiones del borde libre que impiden el
cierre.
Voice handicap index
El voice handicap index (VHI) es un test que mediante una se-
rie de preguntas examina los aspectos emocionales, fsicos y
funcionales del paciente relacionados con su problema vocal.
Consta de 10 preguntas para cada apartado, que el paciente
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PATOLOGA DE LA VOZ

punta de 0 a 4 (tabla 2). Es funda- TABLA 2

VHI (Voice handicap index): ndice de discapacidad vocal
mental para comprobar la efectivi-
dad y la satisfaccin del propio pa- Se pide al paciente que marque con un crculo la respuesta que indique con qu frecuencia tiene la misma experiencia
ciente tras recibir cualquier tipo de segn la siguiente escala: 0 = nunca, 1 = casi nunca, 2 = algunas veces, 3 = casi siempre, 4 = siempre

tratamiento rehabilitador, mdico Parte I F

1. Mi voz dificulta a las personas escucharme 0 1 2 3 4
o quirrgico20,21.
2. Las personas tienen dificultad para entenderme en una habitacin ruidosa 0 1 2 3 4
3. Mi familia tiene dificultad para escucharme cuando hablo en casa 0 1 2 3 4
4. Uso el telfono menos de lo que me gustara hacerlo 0 1 2 3 4
Estroboscopia 5. Tiendo a evitar grupos de personas debido a mi voz 0 1 2 3 4
6. Hablo con las personas de mi entorno con menos frecuencia debido a mi voz 0 1 2 3 4
La estroboscopia constituye el m-
7. Las personas me piden que repita lo que digo cuando hablamos frente a frente 0 1 2 3 4
todo ms valioso de exploracin la- 8. Mis dificultades vocales restringen mi vida personal y social 0 1 2 3 4
rngea para el estudio de la disfo- 9. Me siento marginado de las conversaciones debido a mi voz 0 1 2 3 4
na; en realidad, es el elemento ms 10. Mi problema de voz me produce problemas laborales 0 1 2 3 4
importante de los laboratorios de Parte II- P
voz. El ojo humano no puede apre- 1. Me quedo sin aire al hablar 0 1 2 3 4
ciar el movimiento vibratorio de 2. El sonido de mi voz vara durante el da 0 1 2 3 4
las cuerdas vocales durante la fona- 3. La gente me pregunta Qu le pasa a tu voz? 0 1 2 3 4
cin. Pero ese movimiento puede 4. Mi voz suena cascada y seca 0 1 2 3 4
ser aparentemente enlentecido, o 5. Siento como si debiera esforzarme para producir la voz 0 1 2 3 4
incluso detenido (congelado), a 6. La claridad de mi voz es impredecible 0 1 2 3 4
travs de la ilusin ptica que nos 7. Trato de cambiar mi voz para que suene diferente 0 1 2 3 4
proporciona el estroboscopio. La 8. Hago bastante esfuerzo para hablar 0 1 2 3 4
imagen en movimiento de las cuer- 9. Mi voz es peor por la noche 0 1 2 3 4
das vocales es iluminada con deste- 10. Mi voz se me acaba a la mitad del habla 0 1 2 3 4
llos luminosos de 0,1 ms de dura- Parte III E

cin. Supongamos que la F0 de las 1. Me siento tenso al hablar con otros debido a mi voz 0 1 2 3 4
2. Las personas parecen irritadas con mi voz 0 1 2 3 4
cuerdas vocales examinadas es de
3. Encuentro que otras personas no entienden mi problema de la voz 0 1 2 3 4
100 ciclos/s. Lo que hace el estro-
4. Mi problema vocal me molesta 0 1 2 3 4
boscopio es emitir solamente 99
5. Salgo menos por mi problema de voz 0 1 2 3 4
destellos/s. Esta situacin hace que
6. Mi voz me hace sentir en desventaja 0 1 2 3 4
cada destello ilumine cada ciclo en
7. Me molesta que las personas me pidan que repita lo que digo 0 1 2 3 4
un punto un poco ms adelantado
8. Me siento incmodo cuando las personas me piden que repita algo 0 1 2 3 4
que el ciclo previo (existe una dife- 9. Mi voz me hace sentir incompetente 0 1 2 3 4
rencia de fase entre el ciclo vocal 10. Me avergenza mi problema de la voz 0 1 2 3 4
y los destellos estroboscpicos), de
modo que la posicin del ciclo mos-
trada por el primer destello no se
volver a repetir hasta el destello nmero 101. Si ahora uni-
mos todos los puntos iluminados, y los reproducimos sucesi-
vamente, tendremos la ilusin ptica de un movimiento a c-
mara lenta del ciclo vocal (fig. 4).
Los principales parmetros que deben explorarse con de-
tenimiento en la estroboscopia, y que ms informacin apor-
tan, son la morfologa del cierre gltico y el estado de la onda
mucosa. El cierre gltico en condiciones normales debe ser
completo en toda la extensin de las cuerdas vocales; cuando
no es as, se produce un defecto de cierre que puede ser de
diversa morfologa, pero se puede agrupar en seis tipos fun-
damentales (fig. 5): defecto de cierre anterior (ocasiona mu-
cha disfona), defecto de cierre posterior (es fisiolgico en ni-
os y mujeres jvenes), defecto de cierre anterior y posterior
o en forma de reloj de arena (en los ndulos y plipos vo-
cales), defecto de cierre en arco o huso (en las disfonas fun- Fig. 4. Esquema del modo de trabajo del estroboscopio. La figura de ciclos
cionales por hiperfonacin), defecto de cierre irregular (en sucesivos de una voz, en este caso con una frecuencia de once ciclos voca-
les. Cada crculo negro corresponde al destello de luz que emite el estro-
las laringitis crnicas y procesos neoplsicos) y defecto de boscopio y que va iluminando de cada ciclo un momento inmediatamente
cierre antero-posterior o completo (en las parlisis vocales). posterior. Cuando se unen todas las imgenes obtenidas con los destellos se
La onda mucosa debe valorarse si est presente en toda la ex- obtendr un ciclo vocal de mayor duracin pero de igual morfologa que los
reales y que ser fcilmente apreciable por el ojo humano.
tensin de ambas cuerdas vocales (normalidad) o si est au-

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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

Higiene vocal

Las medidas fundamentales para

tener una voz saludable son las si-
guientes:
1. Tratar de mantener una bue-
na salud, en general: dormir las
horas necesarias para evitar el can-
sancio; hacer ejercicio con regu-
laridad y tener una dieta equili-
brada.
2. No hablar cuando se tenga
una laringitis.
3. Mantener una buena hidra-
tacin: tomar un mnimo de dos li-
tros de agua al da.
4. Evitar climas interiores arti-
ficiales secos y la respiracin de
Fig. 5. Esquema que representa los distintos tipos de defecto de cierre. De izquierda a derecha y de arriba
abajo los dibujos corresponden a los siguientes defectos de cierre glticos: posterior, anterior, en reloj de aire contaminado.
arena, irregular, en huso y completo. 5. Limitar el uso de su voz en
situaciones de ruido ambiental alto
o sequedad extrema del ambiente.
6. Evitar aclarar la garganta (ca-
sente (o disminuida) en algn tercio o toda la extensin de las rraspear) o toser con fuerza o con sonido.
cuerdas vocales. 7. No gritar.
8. Hablar con frases en lugar de prrafos, y respirar un
poco antes de cada frase.
Anlisis acstico de la voz 9. En profesionales de la voz, como los cantantes, siem-
pre es obligatorio calentar la voz antes de cantar22.
El anlisis acstico es una herramienta muy til para la ex-
ploracin de la voz como complemento del resto de la explo-
racin previa. Consiste en pedirle al paciente que emita una Tratamiento rehabilitador
vocal, principalmente la /a/, a una intensidad y tono cmo-
dos, y mediante un micrfono grabar la emisin vocal y ana-
Las disfonas funcionales son por excelencia el objeto de tra-
lizar esa seal mediante un software de anlisis acstico, que
bajo de la rehabilitacin vocal, ya que su origen es un fun-
va a diseccionar la seal vocal en sus distintos componentes.
cionamiento inadecuado del mecanismo fonatorio. El trata-
Su principal ventaja es que permite identificar y cuantificar
miento rehabilitador debe comenzar lo antes posible, para
los componentes vocales responsables de la disfona. Esto es
evitar la aparicin de cualquier lesin orgnico-funcional23.
muy til para valorar la evolucin de la disfona tras cual-
Con la rehabilitacin vocal se busca: en primer lugar, mejo-
quier tratamiento en el mismo paciente. Sus principales in-
rar la imagen que de su propia voz tiene el paciente (imagen
convenientes son: la variabilidad de la emisin vocal en el
larngea); en segundo lugar, proporcionar las pautas de hi-
mismo paciente en los distintos das en que se le graba la voz,
giene vocal e identificar los vicios fonatorios relacionados
la falta de unos valores estndares universalmente aceptados
con el uso incorrecto de la voz, y en tercer lugar, ensear
con los que comparar nuestros datos y la inutilidad del an-
una tcnica vocal correcta que evite esfuerzos y restablezca
lisis acstico vocal sin tener en cuenta toda la exploracin
los parmetros acsticos deteriorados por la disfona, previ-
clnica previa, fundamentalmente la estroboscopia. Los prin-
niendo la reaparicin de la misma al corregir el fallo de
cipales parmetros del anlisis acstico son: parmetros de fre-
base24.
cuencia (frecuencia fundamental [F0], perturbacin de la
El entrenamiento vocal consta de:
frecuencia [jitter]), parmetros de intensidad (perturbacin
1. Condicionamiento muscular: se trabaja la relajacin
de la amplitud [Shimmer]) y parmetros de ruido (relacin
diferencial de cabeza, cuello, hombros y rganos fonoarticu-
armnico-ruido).
latorios, con ejercicios elongados y suaves.
2. Respiracin: se ensear a respirar utilizando el tipo
Actitud teraputica respiratorio costodiafragmtico, en posicin acostado, senta-
do y de pie.
Las cuatro modalidades de tratamiento posibles para las 3. Impostacin vocal: la ejercitacin sonora debe reali-
diferentes alteraciones de la voz son: consejos prcticos de zarse partiendo del tono que el paciente trae (que general-
higiene vocal, rehabilitacin vocal (logopedia), tratamiento mente est desplazado hacia los graves) para poco a poco ir
mdico (farmacolgico) y tratamiento quirrgico. consiguiendo su tono ptimo.

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4. Articulacin: ejercicios encaminados a conseguir una
correcta articulacin de cada palabra emitida.
En las disfonas orgnico-funcionales, por lo general, el
tratamiento rehabilitador suele llegar tarde. En estos casos
el primer objetivo de la rehabilitacin ser remitir la lesin o
mejorar al mximo la imagen larngea y luego ensear una
tcnica vocal que garantice el uso correcto de la voz para evi-
tar que vuelva a recidivar. Es fundamental la relacin inter-
disciplinar entre el otorrinolaringlogo y el terapeuta vocal
para decidir la accin a seguir ms adecuada para el paciente
(ciruga o rehabilitacin). Segn el tipo de lesin asociada el
enfoque teraputico variar:
Ndulos
Se recomienda que el tratamiento inicial de los mismos sea
siempre la rehabilitacin vocal25, salvo que sean lesiones muy
antiguas, grandes y fibrosas. Deberemos identificar y corre-
gir los vicios fonatorios y proporcionar pautas de higiene vo-
cal. El aprendizaje de una tcnica vocal adecuada evitar su
reaparicin.
Plipos
Son lesiones siempre quirrgicas, no remiten nicamente
con la rehabilitacin, pero se recomienda realizar unas sesio-
nes logopdicas antes de la ciruga para relajar la laringe e in-
tentar disminuir un poco el tamao de la lesin. Es funda-
mental realizar la rehabilitacin posoperatoria, tratando el
caso como una disfona funcional, para ensear un uso ade-
cuado de la voz evitando las conductas abusivas que han con-
tribuido a la aparicin de la lesin y dar pautas claras de hi-
giene vocal.
Edema de Reinke
Cuando no es muy grande suele remitir con la rehabilitacin,
si es quirrgico se realizar una rehabilitacin posoperatoria
para proporcionar pautas de higiene vocal y una tcnica fo-
natoria adecuada. Es fundamental que el paciente abandone
el tabaco, ya que ste es un factor irritante ntimamente vin-
culado a esta patologa.
Quiste
Si el tratamiento inicial elegido es la ciruga, se realizar un
entrenamiento posterior para, al igual que en las patologas
de esfuerzo, ensear patrones fonatorios correctos y eliminar
vicios vocales. Si el procedimiento inicial elegido es la reha-
bilitacin se tratar igual que el ndulo.
Granuloma de contacto
En este caso es muy importante la higiene vocal, ya que en
estos pacientes hay antecedentes de reflujo. Debemos dar
pautas de higiene que eviten o mejoren este problema.
Como vemos, los objetivos a rehabilitar en estas patolo-
gas son similares, ya que se trata de patologas de esfuerzo
con una etiologa comn.
Adems, otras patologas de origen neurolgico como la
parlisis cerebral infantil, la enfermedad de Parkinson, etc.
tambin se pueden beneficiar de un tratamiento logopdi-
co26,27.
PATOLOGA DE LA VOZ
Tratamiento mdico
Mucolticos
En la laringe el objetivo es disminuir la adherencia epitelial
del moco, la adherencia del epitelio de ambas cuerdas y dis-
minuir el traumatismo vocal. La forma ms eficaz y sencilla
de obtener una adecuada fluidez del moco es mediante una
hiperhidratacin, que se consigue bebiendo 2 litros diarios (8
vasos).
Antitusgenos
Por lo general, se debe mantener la tos productiva, favore-
ciendo el drenaje de moco, pero se debe tratar la tos irritati-
va, porque agota al enfermo y tiene efectos nocivos (micro-
traumticos) sobre la laringe.
Medicacin digestiva
La importancia de este apartado radica actualmente en el pa-
pel etiopatognico que el reflujo gastroesofgico tiene en la
gnesis de diversas patologas larngeas que cursan con dis-
fona, entre las que tenemos la laringitis crnica, los granu-
lomas de contacto y la paquidermia de comisura posterior.
El reflujo tiene dos tipos de tratamiento: uno higinico y
otro farmacolgico. Las medidas higinicas incluyen: reduc-
cin del peso en pacientes obesos, no llevar prendas apreta-
das, evitar comidas copiosas, procurar no abusar de las sus-
tancias estimulantes de la secrecin gstrica: alcohol,
picantes, bebidas carbonatadas, grasas de largas cadenas (ge-
neralmente de origen animal), tabaco, chocolate y otras sus-
tancias que el paciente asocie con presentacin del reflujo;
intentar no acostarse con el estmago lleno, lo cual obliga a
tomar el ltimo alimento slido unas dos horas antes de irse
a la cama; tampoco se deben tomar bebidas alcohlicas des-
pus de cenar; y sobre todo, dormir en postura de anti-
Trendelumburg, lo que obliga a levantar la cabecera de la
cama (no la almohada) unos 20-25 cm. El tratamiento far-
macolgico de la secrecin gstrica incluye actualmente los
anticidos, los bloqueadores antihistamnicos H2 (ranitidi-
na, famotidina) y los inhibidores de la bomba de proto-
nes/ATPasa-H+/K+ (omeprazol, lansoprazol), que son el tra-
tamiento de eleccin.
Medicacin del sistema nervioso
Existe un grupo de enfermedades que cursa con movimien-
tos anormales, bien porque exista una rigidez muscular (sn-
dromes acinticos-rgidos: enfermedad de Parkinson, par-
kinsonismo, parlisis supranuclear progresiva y enfermedad
de Wilson) o bien porque haya un exceso de movimientos in-
voluntarios anormales (coreas, mioclonas, tics y distonas).
La voz tiene una amplia participacin en este grupo de en-
fermedades, debido a las alteraciones producidas en la coor-
dinacin de los msculos de la laringe. Existen frmacos que
intentan paliar los efectos adversos de dichas enfermedades
sobre la voz (levodopa, anticolinrgicos, agonistas dopami-
nrgicos). En los casos de disfona espasmdica la infiltra-
cin de toxina botulnica a nivel de las cuerdas vocales ha de-
mostrado efectividad, aunque requiere repetir el tratamiento
con cierta periodicidad28.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA
Antibiticos
La utilizacin de antibiticos para los casos de disfona por la-
ringitis aguda es controvertida y hoy en da est en desuso si no
existe otra patologa infecciosa asociada en otra localizacin29.
Tratamiento quirrgico
Fonomicrociruga
El trmino fonociruga se refiere a todas aquellas actuaciones
quirrgicas sobre patologa no oncolgica que tienen como
objetivo modificar, mejorar o restaurar la emisin vocal. Al
extirpar las lesiones benignas de las cuerdas vocales (ndulos,
plipos, edemas de Reinke, quistes submucosos o de reten-
cin y sulcus vocalis, fundamentalmente)30 debemos mante-
nernos siempre en la mucosa o en el espacio submucoso o, lo
que es lo mismo, en la lmina propia intermedia o espacio de
Reinke. La interrupcin del ligamento puede dar lugar a ad-
herencias de la mucosa con la zona lesionada, con lo que la
vibracin del epitelio y la progresin de la onda mucosa se
interrumpen en ese punto.
Las dos tcnicas ms empleadas son la seccin a ras y cor-
dotoma. La seccin a ras o seccin a nivel consiste en la ex-
tirpacin de las lesiones que asientan en el borde libre de las
cuerdas vocales, igualando la zona extirpada con la mucosa
sana de alrededor. Esta tcnica est indicada para extirpar le-
siones que sobresalen del borde libre de la cuerda vocal y que
no estn incluidas en su espesor parcial o totalmente. La sec-
cin a ras debe implicar la extirpacin completa de la lesin,
no penetrar en el ligamento vocal y no dejar indentaciones
en el borde libre de la cuerda. La cordotoma es una tcnica
quirrgica que consiste en realizar una incisin longitudinal
en la cara superior de la cuerda, paralela a su borde libre, y la
posterior diseccin de la cubierta mucosa y la extirpacin de
las lesiones all contenidas. La cordotoma debe implicar la
extirpacin completa de la lesin, no penetrar en el ligamen-
to vocal, no lesionar la mucosa despegada y dejar un buen
alineamiento de la zona disecada.
Una tcnica especial fonoquirrgica es la empleada para
el tratamiento de las parlisis vocales, la tiroplastia de me-
dializacin. Su objetivo es conseguir situar la cuerda vocal
paralizada en una posicin ms medial, ms cercana a la
cuerda sana y mvil, mediante la colocacin de una prtesis
de silicona que se inserta en el espesor del cartlago tiroideo.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
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