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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico y tratamiento

de la rinitis
J. Guerrero Ros
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
El trmino rinitis significa inflamacin de la mucosa nasal, TABLA 1
pero para su diagnstico no se examinan los marcadores Clasificacin de las rinitis
inflamatorios, sino que se consideran sus sntomas clnicos; Alrgica Atrfica
hablamos pues de rinitis ante un trastorno caracterizado Infecciosa: vrica, bacteriana Irritativa
por la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas: Ocupacional no alrgica NARES: no alrgica eosinoflica
estornudos, prurito, rinorrea y congestin nasal. Medicamentosa Por reflujo gastroesofgico
Si nos fijamos en el tiempo de evolucin distinguimos entre Inducida por frmacos Tabquica
rinitis aguda o vrica y rinitis crnica relacionada con Hormonales Del anciano
distintos factores: rinitis alrgica, otras infecciones, Emocionales Idioptica
inducida por frmacos, ocupacional, medicamentosa,
hormonal, eosinoflica no alrgica, etc. (tabla 1).
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Rinitis alrgica TABLA 2

Clasificacin de la rinitis alrgica del documento ARIA (Allergic Rhinitis
and its Impact on Asthma)
Son cuadros que cursan con sntomas nasales de hiper-
Intermitente sntomas presentes:
sensibilidad, como prurito, estornudos, rinorrea acuosa o Cuatro das a la semana o menos
hidrorrea y obstruccin1 (fig. 1). Estn mediados por el sis- O cuatro semanas como mximo
tema inmunitario y los anticuerpos implicados son del tipo Persistente sntomas presentes:
inmunoglobulina E (IgE). Ms de cuatro das a la semana
El primer paso para su diagnstico es una correcta histo- Y ms de cuatro semanas
ria clnica para evaluar la sintomatologa, la gravedad y la du- Leve o que no cursa con ninguna de las caractersticas:
racin del problema. Alteraciones del sueo
El documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Interferencia con las actividades diarias, ldicas y/o deportivas
Asthma) publicado en el 2001 expone una nueva clasificacin Interferencia con el trabajo o con la escuela
de rinitis alrgica2 en funcin de su duracin (intermitente Sntomas molestos
y persistente) y de su gravedad (leve o moderada-grave) Moderada-grave que estn presentes una o ms de las siguientes:
(tabla 2). Alteraciones del sueo
En la anamnesis no deben faltar los antecedentes fami- Interferencia con las actividades diarias, ldicas y/o deportivas
liares de atopia, los factores desencadenantes y las enferme- Interferencia con el trabajo o con la escuela
dades asociadas. El asma y la rinitis suelen coexistir, se ob- Sntomas molestos

serva una clnica de asma en un 20-40% de los pacientes

afectos de rinitis alrgica. Hay mltiples estudios que de-
muestran una estrecha interaccin entre el tracto respirato-
rio superior y el inferior.
El diagnstico de la rinitis alrgica se basa en la prctica
de pruebas epicutneas o en la determinacin de la IgE es-
pecfica en suero. La sensibilizacin a los alergenos se de-
muestra mediante las pruebas epicutneas o Prick test o la
determinacin de anticuerpos especficos del tipo IgE (RAST).
El Prick test es el mtodo ms utilizado; se realiza una pun-
cin epidrmica, sin rebasar la barrera drmica, en donde
habremos depositado previamente una gota con solucin
antignica. Cuando el antgeno (Ag) se introduce en un indi-
viduo previamente sensibilizado, las IgE al unirse al Ag pro-

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Diagnstico de rinitis alrgica

Obstruccin, estornudos, picor, hidrorrea
Prick test +

Evitacin de alergenos

Sntomas intermitentes Sntomas persistentes

Leve Moderada/grave Leve Moderada/grave

(En orden de preferencia) (En orden de preferencia) Corticoide nasal

Anti H1 oral Anti H1 oral
o o
Anti H1 nasal Anti H1 nasal Revisin en 2-4 semanas
y/o y/o
VC nasal (< 10 das) VC nasal (< 10 das)
o
Corticoide nasal Mejora Fracaso
o
Cromonas (uso limitado)

Tratamiento 1 mes Revisin del

con reduccin gradual diagnstico,
Revisin en 2-4 semanas
de las dosis bsqueda de
infecciones
u otras causas

Mejora Fracaso
Dosis corticoide nasal

Mantener 1 mes Incremento Bromuro Hidrorrea

gradual de las dosis ipratropio

Prurito/
Anti H1 estornudos

Corticoides orales pauta corta Obstruccin

Fracaso

Fracaso o uso prolongado de frmacos sintomticos:

Inmunoterapia Derivacin quirrgica

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Tratamiento secuencial en la rinitis alrgica en el adulto.

VC: vasoconstrictor.

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vocan degranulacin de los mastocitos, cuyos grnulos con-
tienen mltiples mediadores, entre ellos histamina, que de-
terminan la reaccin inmediata que es la que produce los
cambios cutneos que medimos en esta prueba3.
Tratamiento
Las estrategias teraputicas pasan por unas guas de trata-
miento que actualmente estn basadas en evidencias cientfi-
cas (ARIA). Se recomienda una secuencia de actuaciones en
funcin de la afectacin y gravedad. El primer paso ser evi-
tar los alergenos siempre que sea posible.
El tratamiento medicamentoso se basa en antihistamni-
cos de segunda generacin, ya que son ms potentes, tienen
una mayor rapidez de accin y atraviesan la barrera hemato-
enceflica en menor proporcin. Actan reduciendo el n-
mero e intensidad de los estornudos, el prurito nasal, palati-
no y ocular, la hidrorrea y la irritacin conjuntival. Son poco
eficaces en la obstruccin nasal. La azelastina y la levocabas-
tina existen en presentacin intranasal y estn recomendadas
en las afectaciones leves y limitadas a un solo rgano o aso-
ciadas a una medicacin continua.
En la rinitis persistente grave estn indicados los corti-
coides intranasales, con aumentos y reducciones graduales de
las dosis. Si no hay respuesta se puede asociar una pauta cor-
ta con corticoides por va oral4,5.
Si el sntoma predominante es la hidrorrea se puede re-
currir a los anticolinrgicos como el bromuro de ipratropio
de aplicacin intranasal.
Rinitis infecciosa
Rinitis vrica
Se trata del resfriado comn o infeccin vrica aguda del trac-
to respiratorio superior. Es un cuadro leve, autolimitado y de-
saparece en una o dos semanas sin un tratamiento especfico.
Los agentes causales ms frecuentemente implicados son el
rinovirus, el coronavirus y el virus respiratorio sincitial. El
diagnstico lo haremos por la clnica de rinorrea, congestin
nasal, dolor de garganta, cefalea, dolor sinusal, tos, mialgias,
sensacin distrmica, cansancio y anorexia. En el lactante
puede asociarse fiebre. El tratamiento es sintomtico (analg-
sicos, descongestivos tpicos, antihistamnicos, mentol, etc.).
Rinitis bacteriana
Ver infecciones rinosinusales en otro artculo de esta mono-
grafa.
Rinitis no alrgicas no infecciosas
Cuando en una rinitis hemos descartado la causa alrgica y la
infecciosa existe un nmero importante de procesos, alguno
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS
mal definido y otros de etiologa y patofisiologa parcial-
mente desconocida6 (fig. 2).
Rinitis ocupacional no alrgica
Est producida por agentes transportados por el aire en el
lugar de trabajo. La mayora de los agentes productores de
este tipo de rinitis son compuestos de bajo peso molecu-
lar. Se han identificado ms de 250 diferentes productos
qumicos. Algunos compuestos, como el cloro, pueden indu-
cir rinitis irritativa en un 30-50% de los trabajadores ex-
puestos.
Rinitis medicamentosa
Se define como hiperreactividad nasal, inflamacin mucosa,
efecto rebote y tolerancia inducida o agravada por el abuso
de vasoconstrictores tpicos. Inicialmente los vasoconstric-
tores nasales se basaban en la efedrina y derivados que pro-
ducan un efecto rebote con frecuencia. Los actuales, tipo oxi
o xilometazolina, desarrollan rinitis medicamentosas ms ra-
ramente y con un uso superior a los 10 das.
La terapia consiste en la retirada del vasoconstrictor y la
sustitucin por un corticoide tpico para paliar el proceso de
suspensin.
Rinitis inducida por frmacos
Una gama amplia de medicamentos pueden producir sntomas
nasales. Inhibidores de la enzima convertidora de la angioten-
sina (benazepril, captopril, nalapril, etc.), antihipertensivos
(guanfacina, reserpina, hidralazina, metildopa, guanetidina)
antagonistas alfa adrenrgicos (prazosin, fentolamina), blo-
queadores beta (intraoculares, propranolol, alprenolol, pindo-
lol, atenolol, etc.), anticonceptivos orales, cido acetilsaliclico
y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), psicotropos
(clorpromazina, thioridazina, clordiazepxido, amitriptilina,
alprazolam, etc.) e inmunosupresores (ciclosporina, cido my-
cofenlico).
Rinitis hormonal
Se producen cambios en la nariz durante el ciclo menstrual,
el embarazo, el hipotiroidismo y la acromegalia. Tambin se
observa una atrofia nasal en las mujeres posmenopusicas.
En el embarazo la rinitis va paralela al nivel de estrgenos en
sangre, y sus sntomas desaparecen con el parto.
Rinitis no alrgica eosinoflica: NARES
Son pacientes con sintomatologa persistente de estornudos
en salvas, hidrorrea profusa, obstruccin nasal y picor de la
mucosa nasofarngea. En la citologa nasal se observa un
25% o ms de eosinfilos con un Prick test normal y ausen-
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Diagnstico y tratamiento de rinitis no alrgica no infecciosa

Citologa nasal: Endoscopia nasal

> 20% eosinfilos

NARES Alteracin estructural Poliposis Tumores

Corticoide nasal
Sin hallazgos

Estudio funcin mucociliar: Idioptica

Aclaramiento, movimiento
Microscopa electrnica
Test de la sacarina

Predominio Hidrorrea Prurito,

obstruccin estornudos
Discinesia ciliar primaria (sndrome de Kartagener) nasal
Fibrosis qustica
Anti H1
Bromuro Anti H1
Corticoide nasal ipratropio

Fracaso tratamiento mdico

Valorar ciruga del cornete inferior

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Diagnstico y tratamiento en la rinitis no alrgica no infecciosa.

NARES: rinitis no alrgica eosinoflica.

cia de elevacin tanto de la IgE especfica como de la total.
Estos pacientes responden bien a la terapia corticoidea tpi-
ca intranasal.
Rinitis idioptica
Cuando se han excluido todas las causas posibles (alergia, in-
feccin, lesin estructural poliposis, enfermedades sist-
micas, etc.) y el paciente sigue manifestando una congestin
nasal persistente, rinorrea, y/o estornudos hablaremos de ri-
nitis idioptica.
Se han barajado mltiples etiologas, entre otras un dis-
balance entre el sistema nervioso simptico y parasimptico
con predominio de este ltimo; anteriormente se conoca
esta entidad como rinitis vasomotora.
El tratamiento se basa en medicamentos sintomticos,
antihistamnicos para picor, estornudos e hidrorrea; corticoi-
de tpico para la obstruccin y en los casos resistentes ciru-
ga sobre los cornetes inferiores (criociruga, diatermia, frac-
tura externa, etc.).
Batera diagnstica en la rinitis:
1. Historia clnica.
2. Rinoscopia anterior, endoscopia nasal.
3. Pruebas alrgicas: Prick test, IgE srica especfica,
prueba de provocacin nasal.
4. Citologa nasal.
5. Prueba de imagen: radiografa simple, tomografa com-
putarizada, resonancia magntica.

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA RINITIS

6. Funcin mucociliar: aclaramiento, movimiento ciliar,

microscopa electrnica.
7. Permeabilidad nasal: rinomanometra, rinometra acs-
tica.
8. Estudio de olfaccin.
9. Determinacin de xido ntrico.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa

1. Fokkens WJ. Who should treat patients with seasonal allergic rhinitis?
Allergy. 2002;57:469-71.

2. Fokkens W, Lund V, Bachert C, Clement P, Hellins P, Holms-
trom M, et al. Declaracin Europea de Consenso sobre rinosinusi-
tis y poliposis nasal. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005;56 Supl2:1.

3. Mullol J, Montserrat JR. Rinitis, rinosinusitis y poliposis nasal.
Vol II. Ediciones Mdicas, S L; 2005. cap. 30-3.

4. Slavin RG. Allergic rhinitis: managing the adult spectrum. Allergy Asth-
ma Proc. 2006;27:9-11.

5. Meltzer EO. Allergic rhinitis: managing the pediatric spectrum. Allergy
and Asthma Proc. 2006;27:2-8.

6. Rijswijk JB, Blom HM, Fokkens WJ. Idiopathic rhinitis, the on-
going quest. Allergy. 2005;60: 471-1481.

Medicine. 2007;9(91):5895-5899 5899