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ACTUALIZACIN
PUNTOS CLAVE
tratamiento adecuados, evitando as un elevado nmero de te, ya que ciertos frmacos pueden ocasionar una patologa
exploraciones complementarias innecesarias. ocular, incluyendo glaucomas agudos por cierre angular, ma-
culopatas y neuropatas pticas txicas e isqumicas.
sibilidades de recuperacin visual son las oclusiones vascula- to corresponder a aquel filtro con densidad tal que ocasio-
res, neuropatas pticas isqumicas o infartos cerebrales. Por ne que la pupila sana se contraiga en la misma proporcin
ltimo, patologas que potencialmente cursan con prdida de que la del ojo con el DPAR3.
visin irreversible, pero que son tratables, incluyen entre Algunas patologas oculares cursan adems con cambios
otras el glaucoma agudo, uvetis, desprendimientos de retina, en el aspecto de la pupila; as en los glaucomas agudos por
retinopata diabtica, lesiones compresivas y neuropatas p- cierre angular la pupila se encuentra en midriasis media arreac-
ticas isqumicas arterticas. tiva, y en las uvetis puede aparecer una miosis o una distor-
sin en la forma redondeada de la pupila por la presencia de
sinequias irido-cristalinianas.
Exploracin ocular
Motilidad ocular extrnseca
Ante un paciente con prdida de visin debe realizarse una Como se coment previamente, lesiones ocupantes de espa-
exploracin oftalmolgica completa, cuyo resultado nos diri- cio, orbitarias e intracraneales pueden cursar con diplopa
gir hacia la necesidad de realizar ciertas pruebas comple- binocular. Adems, es importante explorar la presencia de
mentarias. dolor con los movimientos oculares, tpico de las neuritis p-
ticas, y los cambios de visin en las diferentes posiciones de
Agudeza visual1,2 la mirada, que pueden asociarse con lesiones compresivas in-
Por supuesto, la AV debe ser explorada con la mejor correc- traorbitarias.
cin ptica posible (fig. 1), por lo tanto debe excluirse que la
prdida de visin no sea debida a una mala refraccin. En Evaluacin del segmento anterior ocular (biomicroscopa
caso de duda, pueden emplearse tests de AV potencial como cmara anterior)
el agujero estenopeico o la interferometra lser, de tal ma- En la mayor parte de las prdidas bruscas de visin el seg-
nera que si la AV obtenida mediante estos mtodos supera la mento anterior ocular no presenta ninguna alteracin (fig. 2).
AV mejor corregida pticamente, indicar que la refraccin Aun as, siempre debe ser evaluado para descartar una de las
no es la correcta, existe una alteracin en la superficie ocu- causas ms frecuentes de prdida progresiva de visin, la ca-
lar, o la presencia de una opacidad en los medios intraocula- tarata, as como ante prdidas bruscas de visin, que pueden
res (catarata por ejemplo). ser ocasionadas por patologa de superficie ocular, glaucoma
La intensidad de la disminucin de la AV depende del agudo y uvetis, para poder descartar la presencia de hipere-
tipo de patologa que la origina. As, es ms marcada en ca- mia ciliar conjuntival, alteraciones en la superficie y edema
sos de oclusin de la arteria y vena central de la retina, des- corneal, y clulas inflamatorias en humor acuoso.
prendimiento de retina con afectacin macular y neuropata
ptica isqumica artertica; menos intensa suele ser la prdi- Tonometra ocular
da de visin relacionada con el glaucoma agudo, las oclusio- Ante la sospecha, por los signos y sntomas, de un glaucoma
nes vasculares retinianas de rama o la neuropata ptica is- agudo siempre debe realizarse la medicin de la presin in-
qumica no artertica; y la borrosidad puede ser leve en el traocular (PIO) (fig. 3), que estar elevada. Pero la tonome-
caso del ojo seco, uvetis, coroidopata central serosa, neuri- tra es una medicin que debe llevarse a cabo en la explora-
tis pticas o papiledema. cin de rutina de cualquier paciente, ya que muchas de las
patologas que cursan con disminucin de la AV brusca pue-
Motilidad ocular intrnseca den presentar como complicacin aumentos de la PIO, y
La exploracin de la respuesta de la pupila a la luz es funda-
mental a la hora de tratar de identificar el lugar de la lesin
que ocasiona la prdida de la visin. La va ptica pregenicu-
lada forma parte del brazo aferente del reflejo fotomotor,
por lo tanto una lesin que afecte preferentemente a la in-
formacin luminosa procedente de un solo ojo dar lugar a
una menor contraccin pupilar cuando la estimulacin lumi-
nosa se presente sobre dicho ojo, sin que exista anisocoria,
esto es lo que se conoce como defecto pupilar aferente rela-
tivo (DPAR). La manera de explorarlo es mediante el test de
luz balanceante, que consiste en iluminar alternativamente
cada ojo, con una luz potente y directa, y comparar cmo
se contraen las pupilas de ambos ojos. Cuando una pupila se
contrae en menor proporcin, o incluso se dilata, que la con-
tralateral estaremos ante un DPAR del ojo con menor res-
puesta a la luz, y ser ms probable encontrarnos o bien ante
una neuropata ptica ipsilateral (o bilateral asimtrica) o
bien ante una lesin retiniana muy extensa. Adems este
DPAR puede cuantificarse mediante el uso de filtros de den- Fig. 2. Lmpara de hendi-
sidad creciente sobre el ojo sano, de tal manera que el defec- dura.
Fig. 6. Permetro computarizado tipo Humphrey. Fig. 7. Fichas coloreadas del test de Farnsworth para explorar la visin cromtica.
Defectos hemianpsicos (defectos que no sobrepasan el Potenciales evocados visuales (PEV). Unos electrodos si-
meridiano vertical). Son tpicos de patologas que afectan a tuados en la parte posterior de la cabeza (sobre la regin del
Estocoma binocular
Caractersticas centelleante en fortificacin.
Migraa clsica
migraa clsica Migratorio. 15-30 minutos
de duracin
Presencia
de centelleo Centelleo de segundos Edema nervio ptico
de duracin
Ausencia
caractersticas Centelleo en formas Crisis epilptica parcial Simulador migraoso
migraa clsica no migratoria de minutos
de duracin
Centelleo no migratorio
o sntomas neurolgicos Isquemia cortical
o defecto permanente
PVT
Papiledema
Segundos (cambios ortostticos)
Insuficiencia
Vrtigo, ataxia vrtebro-basilar
< 15 minutos
PVT binocular Duracin Ortostatismo
Fig. 9. rbol de decisin ante la prdida de visin transitoria. PVT: prdida de visin transitoria; TCE: tromboembolismo craneoenceflico.
Prdida de visin temporal espontnea Se aconseja, por lo tanto, realizar pruebas de neuroima-
o provocada gen ante la presencia de escotoma centelleante no gradual,
cuya duracin sea inferior a 5 minutos o superior a 30, y en
aquellos pacientes en los que persista un defecto del campo
Hay ciertas maniobras de provocacin que pueden desenca-
visual no reversible.
denar la PVT en determinadas patologas, por ejemplo:
Tests de AV Hemianopsia
Presente Campo visual Lesin quiasma
potencial heternima
Tests maculopata No
Fig. 10. rbol de decisin ante la prdida de visin inexplicada. AV: agudeza visual; DPAR: defecto pupilar aferente relativo; ERG: electrorretinograma; PVI: prdida de
visin inexplicable.
ticos, ya que en ocasiones defectos de refraccin, anormali- maculopatas leves de una patologa de la va visual. La cam-
dad en los medios refractivos o ambliopa pueden ser la ni- pimetra y tcnicas de neuro-imagen ayudarn a localizar una
ca causa por la que el paciente presenta una prdida de vi- lesin en la va visual.
sin; una vez establecida que la mxima visin que alcanza el La evidencia de un DPAR, cuando la exploracin grose-
paciente est reducida, habr que sospechar la presencia de ra retiniana es normal, nos encamina hacia la presencia de
una patologa neuro-retiniana, las principales indagaciones una patologa orgnica en el nervio ptico o quiasma; lesio-
van encaminadas a descartar la presencia de una maculopata nes en el tracto ptico tambin se asocian con DPAR, gene-
sutil o de neuropatas pticas retrobulbares, ya que son las ralmente en el ojo contralateral a la lesin. Sin embargo,
causas orgnicas que con ms frecuencia pueden pasar desa- lesiones presentes en la va visual geniculada y retro-genicu-
percibidas. lada, as como la opacidad de medios, ambliopa o patologa
Por lo tanto, el primer paso en el diagnstico ser reali- no orgnica nunca cursarn con DPAR. Por otra parte, la au-
zar, o comprobar, el estado refractivo del paciente, cuando la sencia de un DPAR no descarta la posibilidad de una patolo-
mejor AV corregida sigue reducida se emplean tests de AV ga presente de forma simtrica en la va visual pre-genicula-
potencial, como el agujero estenopeico (fig. 11), de tal ma- da, ya que la respuesta pupilar se evala comparando la
nera que la AV mejorar si existen anormalidades en los me- respuesta en ambos ojos.
dios pticos, como alteraciones de la pelcula lagrimal, cor- Ante la sospecha de una patologa en la va ptica, el si-
nea o cristalino. guiente paso consistir en la realizacin de un campo visual
Ante la sospecha de una patologa neuro-retiniana, es de ambos ojos. Si existe un defecto no hemianpsico orien-
fundamental una exploracin cuidadosa de la motilidad ocu- tar hacia una neuropata ptica, prequiasmtica, ipsilateral;
lar intrnseca, as como una evaluacin macular detallada con si el defecto consiste en una hemianopsia bilateral pueden
diferentes tests, ya que van a ser de ayuda para diferenciar darse dos casos, si es heternima, es ms probable que exista