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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico y teraputico
de las epistaxis
F.J. Olarieta Soto
Servicio de Otorrinolaringologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
La epistaxis es la hemorragia exteriorizada por las fosas
nasales o la orofaringe con origen en las fosas nasales. Es
un motivo de consulta frecuente en las urgencias, y en la
mayora de los casos la evolucin es favorable, pero es un
proceso que puede poner potencialmente en peligro la vida
del paciente (10% de casos).
La vascularizacin de las fosas nasales se realiza a partir de
los sistemas de la cartida externa e interna. De la cartida
externa se derivan la arteria facial y la arteria maxilar que
tiene como rama terminal la arteria esfenopalatina, origen
de epistaxis posteriores. Del sistema de la cartida interna
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Atencin extrahospitalaria
En el mbito extrahospitalario se resolver la mayor parte de
los episodios. Al recibir al paciente se debe hacer una histo-
ria clnica concisa, breve y muy orientada. Se atender al mo-
mento de inicio y si es espontnea, la existencia de hiperten-
sin arterial conocida, la existencia de anticoagulacin o
antiagregacin o de cualquier enfermedad de base que pue-
da tener como sntoma el sangrado. En la prctica la historia
y la exploracin deben ser prcticamente simultneas. En la
exploracin fsica se valorar el estado del paciente, aten-
diendo a la inspeccin general, coloracin de piel y mucosas
y las constantes bsicas: presin arterial y frecuencia carda-
ca. La otra parte fundamental de la exploracin fsica es la
comprobacin de la existencia de sangrado. Para ello basta
con la realizacin de una rinoscopia anterior y la visualiza-
cin de la orofaringe. A partir de este momento estamos en
condiciones de adoptar una actitud teraputica. Si el pacien-
te se encuentra estable y sin sangrado activo se le puede en-
viar a su domicilio con una serie de recomendaciones: repo-
so relativo (no coger peso), dieta blanda y fra y cabecera de
la cama elevada. Si existe sangrado hay que conservar la cal-
ma, mantener la cabeza erguida y realizar una compresin
digital de la fosa o taponar con un algodn y comprimir; si
no cede y no es el primer episodio el paciente deber acudir
al hospital.
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se originan las arterias etmoidales que irrigan el techo de la
fosa nasal. El rea de Kiesselbach es la zona de confluencia
de ambos sistemas en la parte ntero-inferior del tabique
nasal. Esta rea es la zona de origen ms frecuente de las
epistaxis anteriores y de las epistaxis en general (85-90% de
los casos), zona por tanto muy accesible al diagnstico y
tratamiento.
Distinguiremos entre la actuacin en medio
extrahospitalario (fig. 1) (consultorio o urgencia de
Atencin Primaria) y la atencin hospitalaria (fig. 2)
teniendo en cuenta los criterios de derivacin al hospital.
En el caso de que el paciente presente un sangrado acti-
vo anterior se tratar de localizar el punto sangrante reali-
zando una cauterizacin con nitrato de plata. En estos casos
se puede cubrir la zona con una esponja de gelatina hemos-
ttica absorbente Espongostn o similar. Hay que sealar
que este procedimiento slo se debe realizar en un rea pe-
quea, que no es conveniente llevarlo a cabo en nios y que
nicamente se puede realizar en epistaxis anteriores en las
que se localiza el punto de sangrado. Cuando no se aprecie
el origen del sangrado se realizar un taponamiento anterior.
Los mtodos ms habituales son las esponjas autoexpandi-
bles (Merocel) y la tira de gasa o gasas en capas impregna-
das de pomada anestsica que deben llenar la fosa nasal del
suelo al techo. Una medida prctica es poner algodn en me-
chas, previamente impregnado en anestsico tpico y vaso-
constrictor, mientras se prepara el taponamiento, ya que ade-
ms de tener un efecto hemosttico reduce el dolor del
procedimiento que en ocasiones deriva en sncopes vasovaga-
les. Si con estas maniobras cede el sangrado el paciente ser
enviado a su domicilio con las instrucciones mencionadas
previamente. El taponamiento se retirar a las 48 horas, si se
mantiene ms tiempo ser necesario prescribir un antibitico.
Si el sangrado no ha cedido con estas medidas se derivar al
paciente al medio hospitalario. Si en la exploracin se aprecia
que el sangrado es posterior (la mayor parte del sangrado va
a la orofaringe) se realizar un taponamiento anterior y se de-
rivar al paciente al hospital. Los pacientes que presenten un
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Causas locales
Traumatismos
Tumores Epistaxis
Irritantes
Infeccin y atrofia

Causas generales
Hipertensin arterial Historia clnica
Epistaxis esencial
Anticoagulacin Rinoscopia anterior
Antiagregacin Orofaringe
Enfermedades hemorrgicas Exploracin fsica Piel y mucosas
Enfermedades vasculares Presin arterial
Alteraciones plaquetarias Frecuencia cardaca

Estable no sangra Estable sangrado Estable sangrado Inestable sangrado Inestable o patologa
activo anterior posterior activo de base no sangra

Taponamiento anterior Taponamiento anterior

y/o cauterizacin

Cede No cede

Domicilio indicaciones Atencin hospitalaria

prcticas Episodios repetidos

Reposo relativo
Dieta blanda y fra
Cabecera elevada
Compresin si sangra

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo de manejo extrahospitalario de las epistaxis.

mal estado general, signos de repercusin hemodinmica, an-
ticoagulacin, presin arterial elevada, coagulopatas o enfer-
medad de base sern derivados al hospital previo tapona-
miento anterior si adems tienen sangrado activo.
Atencin hospitalaria
Cuando se recibe al paciente ya en el medio hospitalario hay
que poner en orden toda la secuencia de hechos previos (epi-
sodios de sangrado, taponamientos). Es recomendable coger
una va perifrica y estabilizar al paciente controlando los
posibles factores identificables como el origen del sangrado.
Adems se realizar un hemograma con coagulacin. Todas
estas actuaciones deben ser coordinadas y prcticamente si-
multneas, sobre todo si existe sangrado activo. Al paciente
sin sangrado se le mantiene 4 horas en observacin y si no
sangra puede ser enviado a su domicilio. Si los sangrados son
leves y sin repercusin en el hemograma, la observacin se
puede prolongar hasta 12 horas. Cuando hay una hemorra-
gia activa se realizar un nuevo taponamiento anterior bila-
teral retirando el previo y explorando las fosas nasales. Si de
esta manera cede, el paciente se mantendr en observacin
unas horas hasta el alta. Si persiste la hemorragia y sta es
leve y sin repercusin en el hemograma se mantendr al pa-
ciente en observacin hasta que ceda. Si por el contrario el
sangrado persiste, se aprecia repercusin en el hemograma
(disminucin de la hemoglobina y el hematocrito) y el san-
grado es posterior nos enfrentamos con una situacin en la
que habr que aplicar nuevas medidas teraputicas aparte del
taponamiento anterior. En esta situacin el paciente deber
tener una dieta absoluta y se pedirn pruebas cruzadas.
El taponamiento posterior consiste en realizar una com-
presin en la parte posterior de la fosa nasal a travs de la ri-
nofaringe. Se acompaa de un taponamiento anterior bilate-
ral y es aconsejable realizarlo bajo anestesia general, porque
es un procedimiento doloroso y requiere la colaboracin del
paciente. El taponamiento posterior se puede realizar con

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Sangrado a pesar de taponamiento y/o cauterizacin

Ms de 1 episodio de sangrado
Epistaxis Paciente con sangrado posterior evidente
Paciente inestable con sangrado activo
Paciente sin sangrado activo pero
inestable o con patologa de base

Historia clnica
y exploracin fsica
Estabilizacin clnica y tratamiento
de la patologa de base
Hemograma y coagulacin

Sin sangrado activo Sangrado activo

Taponamiento anterior bilateral,

revisin de taponamiento previo,
cauterizacin

Observacin
4 horas Sin sangrado activo Sangrado activo

Leve, intermitente, no repercute Continuo con repercusin

en hemograma en hemograma, posterior

Observacin al menos
Domicilio 12 horas Taponamiento Ligadura
posterior endoscpica
Arteria
esfenopalatina

Embolizacin

Ligadura arterial externa

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2. Algoritmo de manejo hospitalario de las epistaxis.

gasas. Se construye con gasas superpuestas suturadas que
conforman un taponamiento esfrico u ovoideo que se hace
progresar por la faringe hasta adaptarlo en la rinofaringe. El
taponamiento posterior tambin se puede hacer con una
sonda de Foley del nmero 16 o 18, adaptando al cavum el
baln de la sonda lleno de suero dependiendo del tamao de
la rinofaringe. Cualquiera de los dos mtodos es efectivo, si
bien presentan algunas diferencias: el taponamiento con son-
da se coloca ms rpido y necesita menos elaboracin, por lo
que estara indicado como medida inicial en una epistaxis
posterior masiva. Por otra parte, presenta ms complicacio-
nes, como las necrosis de las distintas estructuras por la pre-
sin que ejercen. El taponamiento posterior se mantiene du-
rante 5 das y requiere un tratamiento antibitico y analgesia
intensa con ingreso hospitalario.
La cauterizacin o ligadura endoscpica de la arteria es-
fenopalatina consiste en la diseccin endoscpica del orificio
esfenopalatino para la ligadura con clips hemostticos o la

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PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DE LAS EPISTAXIS
coagulacin bipolar o monopolar de la arteria esfenopala-
tina.
Las ligaduras arteriales suponen otra alternativa en el
tratamiento de las epistaxis graves. La ms utilizada es la li-
gadura de la arteria maxilar interna, que requiere una amplia
exposicin quirrgica del seno maxilar. Tambin se ha des-
crito, aunque con una indicacin muy excepcional, la ligadu-
ra de la cartida externa.
Por ltimo, la embolizacin selectiva o supraselectiva por
radiologa intervencionista consiste en la introduccin bajo
control radiolgico de sustancias embolizantes en el sistema
de la cartida externa.
El 90% de las epistaxis son autolimitadas o ceden con un
taponamiento anterior, independientemente del tipo de ta-
ponamiento o tcnica utilizada, y es en ese 10% restante de
epistaxis graves en las que tienen lugar los ltimos trata-
mientos descritos: el taponamiento posterior, la ligadura en-
doscpica de la arteria esfenopalatina, la embolizacin y la li-
gadura externa de la arteria maxilar interna y/o cartida
externa. El taponamiento posterior es una tcnica sencilla
que no requiere grandes medios tcnicos ni alta complejidad,
por lo que puede estar indicada como primera opcin frente
a tcnicas ms invasivas y complejas1. Otros estudios2 abogan
por la utilizacin de la ciruga (ligaduras arteriales), tanto
endoscpicas como abiertas, como medida inicial en la
epistaxis refractaria, ya que tienen una tasa similar de com-
plicaciones pero menores costes. El auge de la ciruga en-
doscpica nasosinusal ha permitido que la ligadura endosc-
pica de la arteria esfenopalatina se haya convertido en una
tcnica cada vez ms extendida para el tratamiento de las
epistaxis posteriores refractarias3. Este tipo de tratamiento se
ha mostrado ms efectivo y con menos complicaciones que la
ligadura de la arteria maxilar interna4 y comparado con el ta-
ponamiento posterior supone una significativa reduccin de
los costes, mejor tolerancia y hospitalizacin ms corta5. A
pesar de esta evidencia hemos considerado en la misma lnea
de tratamiento el taponamiento y la ligadura endoscpica,
porque esta ltima requiere cierta cualificacin y medios tc-
nicos no siempre disponibles. La embolizacin selectiva y su-
praselectiva es una tcnica compleja y no exenta de compli-
caciones, indicada cuando fracasan las anteriores.
Por ltimo, las tcnicas de ligaduras arteriales por va ex-
terna son las medidas ms invasivas reservadas para situacio-
nes en las que han fracasado todas las medidas anteriormen-
te expuestas. En la prctica, la ms utilizada ha sido la
ligadura de la arteria maxilar interna, que ha disminuido con
la aparicin de la ciruga endoscpica nasosinusal.
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Goddard JC, Reiter ER. Inpatient management of epistaxis: out-
comes and costs. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(5):707-
12.
2. Klotz DA, Winkle MR, Richmon J, Hengerer AS. Surgical mana-
gement of posterior epistaxis: a changing paradigm. Laryngoscope.
2002;112(9)1577-82.
3. Kumar S, Shetty A, Rockey J, Nilssen E. Contemporary surgi-
cal treatment of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine
artery ligation? Clin Otolaryngol Allied Sci. 2003;28(4):360-3.
4. Feusi B, Holzmann D, Steurer J. Posterior epistaxis: systema-
tic review on the effectiveness of surgical therapies. Rhinology.
2005;43(4):300-4.
5. Moshaver A, Harris JR, Liu R, Diamond C, Seikaly H. Early
operative intervention versus conventional treatment in epistaxis:
randomized prospective trial. J Otolaryngol. 2004;33(3):185-8.
Medicine. 2007;9(91):5900-5903 5903