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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnstico
y teraputico del ojo seco
M. Garca Gonzleza, E. Arranz Mrqueza y M.A. Teusa,b
a
Vissum Madrid. bServicio de Oftalmologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.
Introduccin ..........................................................................................................................................................
El ojo seco o queratoconjuntivitis seca (QCS) se define
como un trastorno de la pelcula lagrimal provocado tanto
por un dficit en la produccin lagrimal como por un
exceso de evaporizacin de la misma, o por alteraciones
cualitativas de su composicin, lo que origina alteraciones
de la superficie ocular.
Los pacientes con ojo seco pueden presentar una amplia
variedad de sntomas de disconfort ocular, y es interesante
destacar que en muchos casos dicha sintomatologa no se
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Sntomas de irritacin ocular
Los principales sntomas asociados a la QCS son la sensacin
de cuerpo extrao, quemazn, irritacin, picor, escozor, foto-
fobia o fatiga ocular. Es caracterstica la exacerbacin de los
sntomas con ciertas actividades visuales (uso del ordenador,
lectura) y en los ambientes secos o calurosos, con las corrien-
tes de aire o viento y con el humo. Asimismo, los pacientes
que tienen un dficit en la produccin de lgrima se suelen
encontrar peor al final del da, mientras que los que tienen un
problema evaporativo asociado a una enfermedad de las gln-
dulas de Meibomio se encuentran peor por las maanas.
Anamnesis
Es fundamental conocer la historia ocular previa, preguntan-
do por el uso de lentes de contacto, antecedentes de alergia
ocular, infecciones (fundamentalmente herpes simple o zos-
ter), ciruga corneal (especialmente LASIK) y el uso de me-
dicaciones tpicas o sistmicas.
Entre los antecedentes personales hay que descartar enfer-
medades autoinmunes (sndrome de Sjgren, artritis reuma-
toide, lupus, etc.), enfermedades hematopoyticas (linfoma,
hipergammaglobulinemia), enfermedades sistmicas (diabe-
tes, sarcoidosis, etc.) y neurolgicas (parlisis del VII par).
Es muy importante registrar las medicaciones que toma
el paciente, ya que es bien conocida la relacin directa de
muchos frmacos con el ojo seco. Entre ellos, los ms fre-
correlaciona con los signos clnicos que se observan. Por
ello, en los ltimos aos se han propuesto mltiples tests
diagnsticos que muestran una mayor correlacin entre la
severidad de la patologa de la superficie ocular y la
sintomatologa referida por el paciente. Con relacin a todo
ello se propone el siguiente algoritmo diagnstico del ojo
seco basado en sus sntomas, signos clnicos y pruebas
diagnsticas (fig. 1).
cuentemente asociados a QCS son los antihistamnicos, an-
ticolinrgicos, antidepresivos, bloqueadores beta, anticoncep-
tivos orales, antidiarreicos y los retinoides.
Exploracin fentobiomicroscpica
del ojo seco
Una exhaustiva exploracin de la superficie ocular con la
lmpara de hendidura es fundamental a la hora de hacer el
diagnstico de la QCS y de acercarnos a su mecanismo etio-
patognico.
El examen debe empezar por la cara y los prpados, pres-
tando especial atencin al movimiento de parpadeo (que
debe ser completo y frecuente) y al correcto aposiciona-
miento del margen palpebral a la superficie ocular. Es im-
portante descartar la presencia de blefaritis estafiloccica y
la disfuncin de las glndulas de Meibomio (blefaritis sebo-
rreica).
Seguidamente valoraremos el aspecto de la pelcula la-
grimal (que suele contener muchos restos) y la altura del me-
nisco lagrimal, que suele estar reducida en la QCS (menor de
0,3 mm).
Es fundamental observar el aspecto directo y tras la tin-
cin con colorantes de la crnea y la conjuntiva. Los coloran-
tes ms utilizados son la fluorescena, que tie la superficie
corneal denudada de epitelio y el rosa de Bengala, que tie
las clulas epiteliales corneales y conjuntivales patolgicas
y las sanas no protegidas por una pelcula lagrimal adecuada.
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Sntomas de irritacin ocular

Historia clnica, oftalmolgica y medicamentos

Exploracin (crnea y anejos)

Tincin con fluorescena/rosa de Bengala

Tiempo de ruptura lagrimal

Normal Reducido

Considerar otros problemas Inestabilidad de la

con la pelcula lagrimal pelcula lagrimal

Test de Schirmer
Test de aclaramiento de fluorescena
Otros: citologa de impresin, osmolaridad lagrimal, anlisis proteico

Alterado Normal

Deficiencia en la Signos patolgicos en las

produccin lagrimal glndulas de Meibomio

S No
Ausencia del reflejo nasolacrimal
Presencia de autoanticuerpos sricos
Score > 3 en la tincin con rosa de Bengala
Tincin marcada con fluorescena Enfermedad glndula Exposicin
de Meibomio Lentes de contacto
S No Alteracin del parpadeo

Sndrome de Sjgren No sndrome de Sjgren

Enfermedad de la glndula lagrimal
Obstruccin ductus glndula lagrimal
Ausencia del reflejo de lagrimeo

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del ojo seco.

En el ojo seco los hallazgos corneales ms frecuentes son la
epiteliopata (o queratitis) punteada (fig. 2), los filamentos y
placas mucosas adheridos a la crnea, la queratinizacin y la
ulceracin corneal. Adems, es conveniente explorar la sensi-
bilidad corneal (ausente en patologas neurotrficas).
En muchos pacientes con QCS moderada, el examen
fentobiomicroscpico es irrelevante y por ello se desarrolla-
ron varias pruebas diagnsticas con el fin de evaluar y gradar
de forma ms objetiva esta patologa1,2.
Tiempo de ruptura lagrimal
La reduccin en el tiempo de ruptura lagrimal indica ines-
tabilidad de la pelcula lagrimal. Para valorar el tiempo de
ruptura lagrimal (BUT) se instila una gota de fluorescena
en el fondo del saco lagrimal, se le dice al paciente que par-
padee para que la pelcula lagrimal teida se distribuya ho-
mogneamente, midindose el tiempo que tarda en aparecer
el primer islote de desecacin de la pelcula lagrimal teida.

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Fig. 2. Paciente afecto de ojo seco moderado, con tincin punteada corneal en el
tercio inferior, puesta de manifiesto en la exploracin con luz azul y tras la apli-
cacin tpica de fluorescena.
El tiempo medio de aparicin de este islote es de 10 segun-
dos, por lo que un tiempo de ruptura lagrimal menor indica
inestabilidad de la pelcula lagrimal, sea cual sea su etio-
loga.
Test de Schirmer
El test de Schirmer permite identificar aquellos ojos secos
ocasionados por una hiposecrecin lagrimal. Consiste en co-
locar una tira de papel de filtro doblada en un extremo en el
borde palpebral inferior. A los 5 minutos se valora el nme-
ro de milmetros de tira que se han humedecido con la lgri-
ma, siendo normal humedecer ms de 15 mm en el test de
Schirmer 1 (que mide la secrecin basal y la refleja al no em-
plear anestsico) y ms de 10 mm en el test de Schirmer 2
(que mide slo la secrecin basal ya que usa anestsico que
anula el lagrimeo reflejo).
Test de aclaramiento
de fluorescena
Una caracterstica de varios tipos de QCS es la reduccin del
aclaramiento lagrimal. Se valora instilando una gota de fluo-
rescena en el fondo del saco inferior y a los 15 minutos se
compara el color de una muestra de la lgrima con una esca-
la visual estandarizada.
Citologa de impresin
Consiste en obtener unas capas superficiales de epitelio por
aplicacin de un papel de filtro en varias zonas de la conjun-
tiva. En los ojos secos graves el epitelio conjuntival muestra
cambios patolgicos, como metaplasia escamosa y disminu-
cin en la densidad de clulas caliciformes, as como una in-
filtracin de clulas inflamatorias, sobre todo en los casos de
sndrome de Sjgren.
PROTOCOLO DIAGNSTICO Y TERAPUTICO DEL OJO SECO
Reflejo nasolagrimal
Consiste en introducir una torunda en la nariz que estimula
el lagrimeo reflejo. Este reflejo se encuentra abolido en el
sndrome de Sjgren.
Otros tests menos empleados son la medicin de la os-
molaridad de la lgrima (aumentada en el ojo seco, siendo
diagnstico un valor mayor de 312 mOsm/l) y el anlisis pro-
teico de la misma (el contenido en lisozima y lactoferrina se
encuentra disminuido en el ojo seco).
Tratamiento del ojo seco
El tratamiento del ojo seco tradicionalmente ha consistido
en lubricar la superficie ocular, si bien cada vez ms el trata-
miento va dirigido a suprimir la respuesta inflamatoria que se
sabe que est implicada en la patogenia del ojo seco.
Tratamiento ambiental
Es importante la puesta en prctica de una serie de sencillas
medidas para evitar situaciones de la vida cotidiana que em-
peoran el ojo seco. As, es til evitar las corrientes de aire di-
rectas sobre la cara, evitar la sequedad ambiental empleando
humidificadores o recipientes de agua sobre los radiadores y
evitar la polucin ambiental (polvo, humos de tabaco, etc.).
Medidas higinicas y tratamiento fsico
Es importante realizar masajes en los prpados, ya que con
ello aumenta la liberacin de los componentes de la lgrima.
En los pacientes con disfuncin meibomiana es recomenda-
ble la aplicacin de compresas calientes sobre los prpados y
la limpieza mecnica de los mismos con productos jabonosos.
Lgrimas artificiales
El tratamiento sustitutivo con lgrimas artificiales contina
siendo la primera lnea de tratamiento del ojo seco. Dispo-
nemos en la actualidad de una enorme variedad de lgrimas
que se diferencian por su composicin y viscosidad. As, en
funcin de la sintomatologa del paciente y de la gravedad
del ojo seco, deberemos prescribir unas u otras, aunque en
general los ungentos se reservan para el uso nocturno debi-
do a la visin borrosa que dejan. Es importante recordar que
ninguna lgrima que se paute ms de 4 veces al da debe lle-
var conservantes (prescribir envases monodosis) y es impor-
tante pautar un nmero mnimo de instilaciones, a los que el
paciente aadir eventualmente alguna gota ms segn sus
necesidades.
El principal inconveniente de las lgrimas artificiales es
que slo producen un alivio temporal y que no revierten el
mecanismo patognico al no tener efecto antiinflamatorio
directo.
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PATOLOGA OFTLMICA Y OTORRINOLARINGOLGICA

Suero autlogo aunque sus efectos secundarios sistmicos colinrgicos limi-

tan su uso.
Se est empleando en los ltimos aos como tratamiento sus-
titutivo. A diferencia de la lgrima artificial, el suero autlo-
go contiene mltiples factores de crecimiento como la fibro-
Tratamiento quirrgico
nectina, vitamina A, factor de crecimiento epitelial y el factor
El tratamiento quirrgico se reserva para aquellos pacientes
de crecimiento tumoral beta as como inhibidores potentes de
que no mejoran a pesar de un tratamiento mdico intensivo.
la inflamacin como el antagonista del receptor de la inter-
La tcnica de eleccin es la oclusin punctal reversible (co-
leucina 1 (IL-1) e inhibidores de las metaloproteinasas, por lo
locando unos tapones de silicona en los puntos lagrimales in-
que adems de lubricar acta sobre el mecanismo patognico
feriores o dentro del canalculo inferior) o irreversible (cau-
del ojo seco. Mltiples estudios han demostrado su eficacia
terizando el punto lagrimal), lo que favorece una mayor
tanto sintomtica como en la mejora de la superficie ocular3,
retencin de la pelcula lagrimal. Otras tcnicas propuestas
pero debido a su especial preparacin y al riesgo potencial de
para el tratamiento de los ojos secos con defectos epiteliales
infecciones su uso se reserva para ojos secos severos.
persistentes o ulceracin estromal marcada son la tarsorrafia
y la ptosis palpebral inducida por toxina botulnica. Tambin
se han propuesto trasplantes de glndulas salivares, sobre
Tratamiento etiolgico todo en los casos de Stevens-Johnson y la atrofia glandular
con frmacos antiinflamatorios inducida por radiacin, con resultados dispares.

El uso de corticoides tpicos en el ojo seco es altamente efi-

caz, sobre todo en los casos de queratitis filamentosa, produ-
ciendo una rpida mejora tanto de los signos como de los
sntomas. Sin embargo, los efectos secundarios asociados
a su uso crnico (catarata, glaucoma) limitan su indicacin a
las exacerbaciones del ojo seco. Actualmente se estn desa-
rrollando varios estudios clnicos que estudian la eficacia de
la ciclosporina A tpica4 y los resultados son prometedores
en los ojos secos moderados y severos. Tambin se est em-
pleando la doxiciclina sistmica en aquellos ojos secos aso-
ciados a patologa meibomiana.
Secretagogos
La pilocarpina sistmica (Salagen) est indicada para el tra-
tamiento del ojo seco grave asociado al sndrome de Sjgren,
Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Ensayo clnico controlado
Epidemiologa
1. Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ. Cornea: fundamentals,
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5894 Medicine. 2007;9(91):5891-5894