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Neumonia adquirida en la comunidad
Mndez Echevarra A, Garca Miguel MJ, Baquero-Artigao F,
Del Castillo Martn F.
Hospital Infantil La Paz. Madrid
INTRODUCCIN
La neumona adquirida en la comunidad
(NAC) es una infeccin aguda del parn-
quima pulmonar que afecta a pacientes no
hospitalizados y que se caracteriza por la
aparicin de fiebre y/o sntomas respirato-
rios, junto con la presencia de infiltrados
pulmonares en la radiografa de trax1.
La NAC no es un proceso de manejo senci-
llo. Establecer el diagnstico etiolgico y re-
alizar un tratamiento antibitico adecuado
resulta en muchas ocasiones una tarea com-
plicada. En la prctica clnica diaria no dis-
ponemos de muchas tcnicas de diagnstico
microbiolgico y los resultados de las mis-
mas con frecuencia se obtienen tardamen-
te. Adems, los estudios microbiolgicos
presentan habitualmente una baja rentabili-
dad2. Por estas razones, realizaremos el diag-
nstico basndonos en la agrupacin de cri-
terios clnicos, analticos, radiolgicos y
epidemiolgicos. De esta manera podremos
instaurar un tratamiento racional3,4, evitan-
do el uso innecesario de antibiticos.
CLASIFICACIN
La NAC se clasifica clsicamente en tres
grandes sndromes: NAC tpica o bacteria-
na, atpica (producida por virus o bacterias
atpicas) y no clasificable (casos que no
cumplen criterios que permitan incluirlos
en ninguno de los 2 primeros grupos).
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En muchas ocasiones es difcil diferenciar
claramente los tipos de NAC, por lo que se
han establecido algoritmos diagnsticos ba-
sados en la suma de criterios clnicos, anal-
ticos y radiolgicos que faciliten la orienta-
cin diagnstica (Tabla I)3.
EPIDEMIOLOGIA
La NAC es una de las infecciones ms fre-
cuentes de la infancia, observndose entre
1000 y 4000 casos/100.000 nios/ao5. Esta
incidencia presenta variaciones segn la
edad, afectando ms frecuentemente a nios
entre 1 y 5 aos5. Aunque su mortalidad es
baja en pases desarrollados, asocia una ele-
vada morbilidad precisando hospitalizacin
el 14% de los nios afectados5. Aunque exis-
ten pocos datos sobre incidencia de la NAC
en nios6, recientemente se ha descrito un
Tabla I. Diagnstico diferencial entre la
neumona tpica y la atpica3
1. Fiebre >39C de aparicin brusca
2. Dolor pleural (torcico o epigstrico)
3. Auscultacin focal (crepitantes,
hipoventilacin o soplo tubrico)
4. Leucocitosis 12000/mm3 con neutrofilia
6000/mm3
5. Rx trax de consolidacin
NAC tpica: 3 criterios NAC atpica: 0 criterios
NAC indeterminada: 1-2 criterios
57 Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica
aumento de la NAC tanto complicada como
no complicada 7,8 as como de la incidencia
del derrame pleural paraneumnico9.
Los agentes infecciosos que causan NAC en
la infancia son numerosos (S.pneumoniae,
M.pneumoniae, C.pneumoniae, S.aureus, vi-
rus respiratorios como el VRS, parainfluen-
za, influenza, adenovirus). La frecuencia
de cada uno de ellos vara de forma impor-
tante en funcin de la edad del paciente
(Tabla II)10. Sin embargo, la frecuencia glo-
bal de los mismos tambin se modifica segn
se estudie en enfermos ingresados o tratados
ambulatoriamente. En nios que no preci-
san ingreso, los patgenos ms frecuentes
sern los productores de neumona atpica11.
En nios que precisan ingreso por compro-
miso respiratorio o por afectacin del estado
general el neumococo y el VRS son los prin-
cipales patgenos11.
CLINICA
NAC bacteriana. Se caracteriza por presen-
tar fiebre elevada de comienzo sbito con
escalofros, afectacin del estado general y
Tabla II. Etiologa de la neumona segn diferentes grupos de edad10
3 semanas
1. S. agalactiae
2. L. monocytogenes
3. Enterobacterias Gram (-)
4. CMV
3 semanas - 3 meses
1. C. trachomatis
2. Virus respiratorios
3. S. pneumoniae
4. S. aureus
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ocasionalmente aparicin de herpes labial.
Se puede acompaar de dolor torcico de
caractersticas pleurticas y expectoracin
purulenta2,11. La auscultacin es focal, con
presencia en ocasiones de soplo tubrico.
Sin embargo, esta forma clsica de presenta-
cin se describe fundamentalmente en adul-
tos y, aunque puede verse en nios mayores,
es infrecuente en los lactantes y nios pe-
queos2. En estos suele presentarse como
complicacin de una infeccin respiratoria
viral previa que cursaba con febrcula o fie-
bre baja y que sbitamente inicia fiebre ele-
vada y empeoramiento del estado general.
Tambin puede manifestarse como fiebre sin
foco, siendo este tipo de neumona silente
caracterstica de la NAC neumoccica11. La
clnica respiratoria suele ser poco llamativa
y la tos no est presente o es escasa. Los ni-
os pequeos rara vez refieren dolor costal y
es frecuente la aparicin de meningismo o
dolor abdominal que confunden y retrasan
el diagnstico. La presencia de herpes tam-
poco es habitual en ellos.
NAC atpica. Se caracteriza por un comien-
zo lento de sntomas catarrales con fiebre
3 meses 4 aos
1. Virus respiratorios
2. S. pneumoniae
3. Grmenes menos frecuentes:
S. pyogenes, H influenzae,
M. pneumoniae, S. aureus
4. M. tuberculosis
5 aos-15 aos
1. M. pneumoniae
2. S. pneumoniae
3. C. pneumoniae
4. M. tuberculosis
 Neumonia adquirida en la comunidad
moderada, tos seca irritativa, y en ocasiones
dificultad respiratoria2. La auscultacin pul-
monar es generalizada de caractersticas
bronquiales, acompandose en ocasiones
de espasticidad.
a. NAC viral2. Aparece en menores de 3
aos habitualmente durante el invierno. Se
acompaa de cuadro catarral con febrcula o
fiebre moderada, faringitis, coriza, conjunti-
vitis y en ocasiones sntomas extrapulmona-
res como exantemas inespecficos o diarrea.
b. NAC por M.pneumoniae y C. pneumo-
niae2. Afecta habitualmente a nios mayo-
res de 3 aos, con presentacin subaguda,
acompaada de cefalea, mialgias y caracte-
rsticamente de tos seca irritativa y en oca-
siones auscultacin espstica. La NAC por
M. pneumoniae puede asociar sntomas ex-
tra-respiratorios (encefalitis, Guillain-Ba-
rr, neuritis, anemia hemoltica, miocardi-
tis, eritema exudativo multiforme).
DIAGNOSTICO
Estudios analticos. La clnica y los reac-
tantes de fase aguda son muy inespecficos a
la hora de diferenciar las distintas etiolog-
as4. La leucocitosis o la elevacin de reac-
tantes de fase aguda son datos que no siem-
pre indican una etiologa bacteriana, ya que
pueden observarse en infecciones respirato-
rias vricas4. Tan solo la presencia de desvia-
cin izquierda es un indicador fiable de etio-
loga bacteriana 4 , y un predominio
linfocitario lo es de etiologa viral. La deter-
minacin de procalcitonina ofrece mayor
especificidad que la protena C reactiva para
el diagnstico diferencial entre NAC bacte-
riana o vrica, aunque es una prueba que
est disponible en muy pocos centros. La de-
terminacin de crioaglutininas resulta posi-
tiva en el 50% de las neumonas por M.
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pneumoniae, aunque no son especficas de
esta infeccin. La elevacin de los eosinfi-
los es un dato caracterstico de la infeccin
por C. trachomatis.
Estudios de imagen. No existen caracters-
ticas radiolgicas que nos permitan diferen-
ciar con total seguridad los 2 grandes tipos
de NAC1. La presencia de una condensa-
cin lobar en la radiografa de trax parece
ser un indicador razonablemente especfico
de infeccin bacteriana1, al igual que lo es la
presencia de un derrame pleural4. Sin em-
bargo su ausencia no descarta la infeccin
bacteriana. Los infiltrados intersticiales di-
fusos se asocian frecuentemente a infeccio-
nes vricas. La presencia de imgenes airea-
das (neumatoceles) con mltiples focos de
infiltrados alveolares es caracterstica de S.
aureus. La neumona por S. pyogenes, aun-
que poco comn, es una infeccin grave que
presenta frecuentemente derrame pleural.
En los nios ms pequeos la condensacin
focal nica es menos frecuente, encontrn-
dose a esta edad un patrn alveolo-intersti-
cial denominado bronconeumona cuya
etiologa pudiera ser igualmente vrica o
bacteriana2.
Estudios microbiolgicos. Permiten esta-
blecer el diagnstico etiolgico de la NAC.
Sin embargo, esto es habitualmente difcil y
complejo, especialmente en el caso de los
patgenos bacterianos causantes de NAC
tpica2.
a. Frotis nasofarngeo. Excepto el aisla-
miento de B. pertussis, la presencia de
bacterias en cultivo de frotis nasofarngeo
no tiene valor diagnstico, ya que pueden
ser colonizadoras habituales y no indica
que sean las responsables del proceso2. En
el caso de las infecciones vricas, la detec-
cin de antgenos virales en frotis nasofa-
rngeo permite establecer el diagnstico
59 Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica
etiolgico y su principal ventaja es la ob-
tencin rpida del resultado.
b. Cultivo de esputo. El cultivo de esputo
es difcil de conseguir en nios, aunque
puede dar buenos resultados si se obtiene
correctamente. El aislamiento de una
bacteria en una muestra adecuada (>25
leucocitos por campo y < 10 clulas epi-
teliales) es indicativo de infeccin bacte-
riana2,11.
c. Hemocultivo. Tiene una sensibilidad
muy baja (<20-30%)2,11.
d. Deteccin de antgenos bacterianos.
Los test rpidos para la deteccin de ant-
geno neumoccico en orina, lquido
pleural y sangre presentan una sensibili-
dad y especificidad reducida. Un resulta-
do positivo puede ser reflejo de una colo-
nizacin o de una infeccin neumoccica
reciente en otro lugar diferente al pul-
mn (otitis, sinusitis)2,11.
e. Reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR). Permite la identificacin de ma-
terial gentico viral en secreciones respi-
ratorias con una alta sensibilidad y espe-
cificidad. Recientemente se han
publicado buenos resultados para S. pneu-
moniae, aunque esta tcnica es compleja y
an est lejos de la prctica diaria.
f. Serologa. Mtodo sensible y especfico
que determina anticuerpos frente a diver-
sos patgenos (M. pneumoniae, C. pneu-
moniae, virus). Sus resultados no son lo
suficientemente precoces como para in-
fluir en decisiones teraputicas11.
g. Otras tcnicas. En casos graves y de
mala evolucin la obtencin de secrecio-
nes traqueobronquiales mediante lavado
broncoalveolar o la realizacin de toraco-
centesis en nios con derrame pleural
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permitirn obtener material para cultivo
y realizacin de PCR2.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la NAC es fundamental-
mente emprico, especialmente en los pri-
meros momentos (Tabla III) 11. Este debe
instaurarse basndose en: a) La edad del pa-
ciente (relacin estrecha entre la edad y la
etiologa de la NAC), b) caractersticas cl-
nico-radiolgicas de la NAC c) gravedad
del enfermo y d) resistencias bacterianas en
nuestro medio (especialmente neumococo y
S. aureus).
NAC tpica. El tratamiento de la NAC tpi-
ca debe ir dirigido fundamentalmente fren-
te el neumococo. En los ltimos aos, se ha
observado en Espaa una disminucin en el
nmero de cepas de S. pneumoniae resisten-
tes a penicilina2. La inclusin de los seroti-
pos ms resistentes en la vacuna heptava-
lente, as como el incremento en la
aparicin de nuevos serotipos ms sensibles
podra explicar este fenmeno2. Sin embar-
go, algunos autores aconsejan la utilizacin
de dosis mayores de antibitico en pacientes
que precisen ingreso (Ampicilina iv a 200
mg/kg/da)1, debido a la reciente aparicin
en nuestro medio de formas graves con fre-
cuente desarrollo de derrame pleural9. El
tratamiento de eleccin en pacientes que
no precisen ingreso ser amoxicilina oral a
80 mg/kg/da.
H. influenzae b ya no es un patgeno comn,
por lo cual no es necesaria la administracin
de cido clavulnico, salvo en nios no va-
cunados.
NAC atpica. El tratamiento de eleccin de
la NAC atpica a partir de los 4-5 aos es
claritromicina o azitromicina11. Por debajo
 Neumonia adquirida en la comunidad 60

Tabla III. Tratamiento emprico de la NAC11

NAC de caractersticas tpicas

1. Neumona no complicada
Si el nio est vacunado frente a H.influenzae
Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina oral 80 mg/kg/da en 3 dosis, 7-10 das.
Tratamiento hospitalario: Ampicilina i.v. 200 mg/kg/da en 3-4 dosis 2-4 das (> 24 h.
apirexia), seguida de amoxicilina oral a 80 mg/kg/da en 3 dosis de forma ambulatoria
hasta completar 7-10 das.
Si el nio no est vacunado frente a H.influenzae:
Tratamiento ambulatorio: Amoxicilina-clavulnico oral 80 mg/kg/da, 7-10 das
Tratamiento hospitalario: Amoxicilina-clavulnico i.v.200 mg/kg/da
Alternativa: Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v.

2. Neumona con derrame pleural

Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/da en 3 dosis

3. Neumonia abscesificada (necrotizante)

Cefotaxima 200 mg/kg/da i.v. en 3 dosis + clindamicina i.v. 40 mg/kg/da en 3-4 dosis
Alternativa: meropenem i.v. 60-80 mg/kg/da en 3 dosis

NAC de caractersticas atpicas

1. Nios 3 aos: tratamiento sintomtico.
2. Nios > 3 aos: macrlido oral o i.v.

NAC no clasificable
1. Nio 3 aos: igual a la NAC tpica
2. Nio > 3 aos: macrlidos
3. Grave (cualquier edad): Cefotaxima / Ceftriaxona i.v.+ macrlido i.v.

de esta edad el enfermo puede ser tratado
sintomticamente, excepto si la NAC es
moderada o grave o el nio tiene < 6 meses
y existe sospecha de infeccin por C. tracho-
matis, en cuyo caso se recomienda un ma-
crlido oral o i.v.12. La duracin del trata-
miento no est bien definida, utilizandose
habitualmente 10 das para claritromicina y
5 das para azitromicina12.
NAC no clasificable. El tratamiento de la
NAC no clasificable en el nio 3 aos es
semejante al de la NAC tpica, dado que la
etiologa neumoccica es difcil de diagnos-
ticar y supone un riesgo a esta edad por su
gravedad11. En nios > 3 aos instauraremos
un tratamiento con macrlidos (claritromi-
cina o azitromicina), valorndose el cambio
a un betalactmico si no hay mejora. Si
precisa ingreso, asociaremos un antibitico
betalactmico i.v. y un macrlido oral si hay
fuerte compromiso respiratorio11.

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61 Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica

COMPLICACIONES caso se debe realizar una ecografa de trax

Las dos complicaciones ms frecuentes son
el derrame pleural y la neumona abscesifi-
cada o necrotizante.
Derrame pleural. El derrame pleural es la
complicacin mas frecuente de la neumona
aguda y una de las causas ms frecuentes de
fracaso del tratamiento 13. Por ello, ante
cualquier persistencia de los sntomas o sig-
nos infecciosos (fiebre o ausencia de descen-
so de los reactante de fase aguda), debe bus-
carse la presencia de un derrame pleural.
El patgeno ms frecuente en la actualidad es
S. pneumoniae seguido de S. aureus y S. pyo-
genes14. En los ltimos aos se ha producido
un fuerte incremente de derrame pleural de
origen neumoccico9. No estn claras las
causas, aunque la mayora de los autores
piensa que est en relacin con la circulacin
de nuevos serotipos como el 1, 7F, 3 o 5, ce-
pas muy sensibles pero al mismo tiempo muy
virulentas15.
La radiografa simple suele ser til para el
diagnstico. No obstante, en algunos casos
es necesario recurrir a la radiografa en de-
cbito o a la ecografa de trax. La radiogra-
fa en decbito permite descubrir derrames
ocultos y es til para valorar la cantidad del
derrame, considerndose como significativo
cualquier grosor superior a 10 mm13. En este
para determinar si existe o no tabicacin. La
ecografa tambin es til para localizar pe-
queos derrames ocultos y como gua en la
puncin de los mismos. En algunos casos es-
peciales es necesario recurrir a la TAC de
trax, la cual, sin duda, es la que aporta la
mejor y mayor informacin.
Si existe un derrame significativo se debe
realizar una toracocentesis diagnstica y te-
raputica. Todo derrame pleural obtenido
por toracocentesis debe ser analizado y pos-
teriormente valorado. Los parmetros bio-
qumicos del lquido pleural mejores para
esta valoracin son la glucosa, la LDH, la
tincin de Gram y, especialmente, el pH.
Segn estos parmetros el derrame pleural
se divide en16: no complicado, complicado,
complejo complicado y empiema.(tabla IV)
En la primera puncin deber extraerse el
mximo de lquido, colocndose tubo de
drenaje pleural si su anlisis indica derrame
complicado. Si el derrame no es complicado
no es necesario dejar el tubo y si vuelve a re-
producirse se puede manejar con sucesivas
punciones. Si tras la colocacin de drenaje
pleural deja de salir lquido y el paciente
contina con fiebre debe realizarse una eco-
grafa para ver si el derrame est tabicado,
en cuyo caso se debe realizar una toracosco-

Tabla VI. Clasificacin del derrame pleural peraneumnicao.

pH glucosa LDH cultivo

No complicado: 7,2 40 mg/dL <3 veces LDH suero negativo
Complicado: < 7,2 < 40 > 3 veces suero positivo
Complicado complejo: igual al anterior ms multiloculaciones
Empiema: pus libre

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 Neumonia adquirida en la comunidad
pia. Si no se dispone de sta se pueden utili-
zar alternativamente fibrinolticos.
En de utilizar Pibrinoliticos, se administrar
Urokinasa 2 veces al da durante 3 das (6 do-
sis en total)13. En nios con peso menor a 10
kg utilizaremos 10.000 U diludos en 10cc de
Salino al 0,9%. En nios con peso igual o su-
perior a 10 kg, se administrar 40.000 U dilu-
dos en 40cc de Salino al 0,9%13.
Los antibiticos de eleccin son la cefotaxi-
ma a 200 mg/kg/da repartida en 3 dosis 13. Si
existe sospecha clnica o bacteriolgica de
origen estafiloccico se debe asociar cloxa-
cilina i.v. En este momento no est indica-
da la vancomicina, ya que las cepas de
S.aureus resistentes a meticilina de origen
comunitario son raras en nuestro pas, al
contrario de lo que ocurre en EE.UU.
Abscesificacin. Otra de las complicacio-
nes de la neumona es la abscesificacin
(neumona necrotizante), excepcional hace
unos aos, pero que actualmente comienza a
observarse con cierta frecuencia, especial-
mente en la neumona de origen neumoc-
cico. Es raro que se presente aislada, siendo
ms habitual que acompae al derrame
pleural. El tratamiento debe ser asociar cefa-
losporinas iv de tercera generacin y clinda-
micina por la elevada concentracin bacte-
riana (inculo).
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