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ACTUALIZACIN

PUNTOS CLAVE

Hipertensin arterial. Epidemiologa. La hipertensin arterial es

el principal factor de riesgo modificable de
Relevancia las enfermedades cardiovasculares. La
prevalencia en poblacin espaola entre 35 y 64

epidemiolgica. aos es del 45% y en poblacin mayor de 65 aos

es superior al 68%. La relacin entre los valores

Tratamiento de presin arterial (PA), tanto sistlica como

diastlica, es continua, consistente e
independiente de otros factores de riesgo
farmacolgico. cardiovascular.

Indicaciones. Objetivos teraputicos. El objetivo fundamental

del tratamieno antihipertensivo es la reduccin de
la mortalidad cardiovascular, y este objetivo
Criterios de implica controlar la PA y cada uno de los factores
de riesgo vascular asociado. El objetivo general

respuesta. de control de la PA es < 140/90 mmHg, y en

pacientes de alto riesgo o en prevencin

Asociaciones. secundaria < 130/80.

Tratamiento no farmacolgico. Las medidas no

Efectos secundarios. farmacolgicas son una pauta comn a todos los

paciente con cualquier nivel de PA.

Interacciones. Tratamiento farmacolgico. El beneficio del

tratamiento se asocia al descenso de la PA y en la
Situaciones de mayora de los pacientes se requieren
asociaciones medicamentosas para conseguir los

especial relevancia objetivos propuestos.

Situaciones especiales. Determinadas

a a
situaciones (edad avanzada, diabetes,
A. Snchez Rodrguez , M. Snchez Ledesma e enfermedades cardacas, etc.) requieren una
I. Cruz Gonzlezb valoracin selectiva.
a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Cardiologa.
Hospital Universitario de Salamanca.

nuestro pas la HTA es responsable de un 42% de las muer-

Epidemiologa de la hipertensin
arterial
Las enfermedades del aparato circulatorio tienen una gran
trascendencia por su elevada morbimortalidad, por el grado
de discapacidad que pueden producir y por la gran repercu-
sin socioeconmica. Constituyen en Espaa la primera cau-
sa de muerte (aproximadamente un 25% de todas las defun-
ciones) con una tasa bruta de mortalidad de 315 casos por
100.000 habitantes/ao (INE 2003).
La hipertensin arterial (HTA) constituye el principal
factor de riesgo para las enfermedades cardiovasculares. En
tes por cardiopata isqumica, de un 46,4% de las muertes
por enfermedad cerebrovascular, de un 25,5% de las muer-
tes totales y se asocia, en ms del 70% de los casos, a otros
factores de riesgo cardiovascular.
La prevalencia de la HTA en Espaa, en adultos mayo-
res de 18 aos, utilizando el criterio de HTA (140/90
mmHg, para presin sistlica (PAS) y diastlica (PAD) res-
pectivamente, oscila entre el 30%-50%. En un estudio re-
presentativo de la poblacin espaola entre 35-64 aos, la
prevalencia de HTA fue del 45%. Es evidente que la HTA
aumenta con la edad y su prevalencia en la poblacin mayor
de 65 aos es superior al 68%.

3050 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 54

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HIPERTENSIN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

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INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

En cuanto a la hipertensin arterial sistlica aislada (HSA),

entendida como PAS 140/PAD < 90 mmHg, sus cifras osci-
Estudio CONTROLPRESS 2003
lan desde un 10%-12% en edades medias de la vida hasta un
30%-40% en mayores de 60 aos1-3.
La principal fuente de conocimientos respecto al riesgo (38,8%)
asociado a la elevacin de la PA ha sido el estudio Framing-
ham que ha proporcionado, a lo largo de los aos, abundan-
tes datos sobre la relacin entre la PA y las manifestaciones
clnicas de las enfermedades cardiovasculares. Recientes da-
(61,2%)
tos de este estudio sugieren tambin que los individuos nor-
motensos mayores de 55 aos tienen un 90% de probabili-
dad de desarrollar HTA4.
Un metaanlisis de ms de 60 estudios observacionales (n = 3.264)
prospectivos ha confirmado que, en los sujetos mayores de 50 Control PA < 140/90 mmHg
aos, la relacin entre los valores de PA, tanto sistlica como
diastlica, y el riesgo de episodios cardiovasculares es conti-
nua, consistente e independiente de otros factores de riesgo
cardiovascular, y que la PAS superior a 140 mmHg es un fac- Estudio PRESCAP 2002
tor de riesgo cardiovascular ms importante que la PAD5.
El grado de conocimiento y tratamiento farmacolgico de (36,1%)
la HTA en la poblacin general espaola es aceptable en com-
paracin con otros pases, pero el control es escaso, sobre todo
de la PAS. La situacin es variable en distintos estudios y aun-
que el control es mejor en Unidades de HTA y en Centros
con programacin selectiva, es significativo el dato de que (63,9%)
cada 10 hipertensos adultos tratados farmacolgicamente slo
2 estn bien controlados, existiendo un gran margen entre los
beneficios de tratar la HTA y los resultados conseguidos3,6. (n = 12.754)
En las Unidades de HTA el grado de control est prxi- Control PA < 140/90 mmHg
mo al 45%, aunque debe mejorarse significativamente te-
niendo en cuenta que son pacientes con mayor riesgo car-
diovascular. En Atencin Primaria el grado de control de la Fig. 1. Control de la presin arterial (PA) en los hipertensos tratados en Aten-
cin Primaria en Espaa. Adaptada de Llisterri JL, Coca A. Tomada de la Gua
HTA, en una muestra de 12.800 hipertensos, fue del 36,1% Espaola de Hipertensin 2005.
en el 2002 y del 38,8% en 2003 sobre una muestra de 3.300
hipertensos7-9 (fig. 1).
En pacientes con intolerancia a los hidratos de carbono
se describe una prevalencia de HTA entre el 20%-40% que glomerular asocindose a una progresin ms rpida de la le-
puede superar el 50% cuando la diabetes mellitus (DM) ya sin renal12.
est establecida aceptndose que la incidencia de HTA en el Los pacientes que sufren una enfermedad cerebrovascu-
paciente diabtico es 1,5-2,5 veces superior a la poblacin lar (ACV) tienen HTA entre el 70%-80%, fundamental-
general y aumenta 2-4 veces la morbilidad cardiovascular. Es mente HSA. La importante reduccin de la mortalidad por
independiente del sexo, est claramente relacionada con la accidente cerebrovascular en Espaa, en los ltimos 15 aos,
obesidad y fundamentalmente con la nefropata en la DM ha estado acompaada de una modesta pero clara mejora en
tipo 1 y con la hiperinsulinemia en la DM tipo 2. La HTA el control de la HTA3.
aumenta el riesgo de aparicin de nefropata y si aparece ace- Los pacientes con un sndrome metablico tienen una
lera su progresin. Por ello las guas proponen el estricto HTA en el comienzo de sus manifestaciones en el 50% de
control de la PA en el paciente diabtico: PA < 130/30 y si los casos, y en el curso secuencial de su evolucin entre el
existe insuficiencia renal PA < 120/7510. 70%-75%, proporcin que aumenta en el paciente con DM
En Espaa se han realizado diferentes estudios autonmi- (82%). Diversas acciones de una hiperinsulinemia circulante
cos que observan que la diabetes, obesidad e hipercolestero- facilitan, por diferentes mecanismos, la aparicin de HTA13.
lemia son ms frecuentes en los hipertensos (la odds ratio para Aproximadamente el 25%-35% de los pacientes hiperten-
la diabetes, en un primer estudio fue de 3,l7 y en otro estudio sos tienen hiperlipidemia, participando de una serie de meca-
en Atencin Primaria la prevalencia de HTA fue del 51%)11. nismos patognicos comunes y existe una estrecha relacin di-
La HTA sigue en orden de importancia a la DM como recta entre gravedad de la HTA e hipercolesterolemia14.
causa de insuficiencia renal (IR), donde el rin es a la vez En prevencin secundaria , el estudio Cardiotens pone
vctima y verdugo. La hipertensin provoca dao renal y de manifiesto que menos del 20% de los hipertensos con car-
ste a su vez aumenta la HTA. La prevalencia de HTA en el diopata estaban controlados15.
seno de la IR oscila entre 82%-86% y en trminos generales En Espaa se ha realizado un importante progreso en el
su prevalencia se correlaciona inversamente con el filtrado control de la HTA tratada farmacolgicamente pasando en

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
la poblacin general de 60-65 aos de un control del 10%
en 1990 a un 33% en el ao 2001 y en Atencin Primaria,
con un importante mejor nivel, del 13% a un 36%. Este con-
trol, todava deficiente, tiene una serie de factores asociados:
unos mdicos (demasiada tolerancia en las cifras de HTA,
pocos cambios teraputicos y solamente en un tercio de los
casos asociaciones medicamentosas que es un elemento bsi-
co en el tratamiento farmacolgico actual) y otros factores
son dependientes del paciente (falta de control de las normas
higinico-dietticas y mal cumplimiento farmacolgico por
falta de adherencia o por efectos secundarios)16.
No debemos olvidar que la causa del escaso control de la
PA es un peor control de la PAS que de la PAD.
El estado actual del control de la HTA deja mucho que
desear y dos objetivos son fundamentales: mejorar la detec-
cin y cules son sus determinantes y optimizar el trata-
miento y el control siempre recordando que la PA es un
componente ms del perfil de riesgo de un paciente en el que
coexisten habitualmente otros factores de riesgo, que es ne-
cesario controlar y tratar conjuntamente.
Tratamiento de la hipertensin arterial
El objetivo fundamental del tratamiento hipertensivo es la
reduccin de la morbimortalidad cardiovascular. Es obvio
que si la HTA es el principal factor de riesgo cardiovascu-
lar, sta debe reducirse hasta aquellos niveles en los que se
haya demostrado mayor beneficio frente a la enfermedad
vascular.
Para conseguir el objetivo fundamental es necesario tra-
tar todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovascular
asociados, adems de controlar las cifras de HTA.
Objetivo de presin arterial
El primer punto bsico es precisar hasta qu cifras debemos
reducir la PA, es decir, determinar a qu niveles de reduccin
de la PA se consigue una mayor proteccin cardiovascular.
Diversos estudios (HOT, HOPE, PROGRESS, ALLHAT,
etc.)17-20 han demostrado una relacin lineal y continua entre
el descenso de la PA y la reduccin de episodios cardiovascu-
lares, centrndose inicialmente en los beneficios del control
de la PAD. Respecto a la PAS, la informacin basada en la
evidencia es menos notoria porque es difcil reducir la PAS
por debajo de 140 mmHg. Estudios observacionales permiten
asegurar tambin que individuos con cifras de PA normal-alta
tienen mayor riesgo cardiovascular que los que no la tienen21.
Mantenemos como principio que, aunque la indicacin
general es el descenso de la PA < 140/90, es recomendable
que la poblacin alcance las denominadas cifras ptimas de
PA < 120/80 mmHg, especialmente en personas jvenes. En
pacientes en prevencin secundaria debe reducirse la PA a
valores inferiores a 130/80 mmHg.
En los pacientes diabticos y con insuficiencia renal se ha
demostrado que cuanto mayor es el descenso de la PA mayor
es el beneficio adicional. En la poblacin diabtica diversos
estudios han objetivado el resultado beneficioso de mantener
3052 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
unas cifras de PAS entre 128 y 132 mmHg y de PAD entre
75 y 80 mmHg. En los pacientes con insuficiencia renal los
resultados no son tan definitorios y la menor progresin
de la afectacin renal se consigui con cifras de PA< 130/80
si la proteinuria de 24 horas era inferior a 1 g y con cifras
menores de 125/75 cuando la proteinuria era superior a 1 g.
Por ello la norma general de las guas clnicas en pacientes
diabticos o con nefropata es conseguir cifras de PA
<130/80 y en estos ltimos, si la proteinuria es superior a 1
g, cifras de PA < 125/7518,22,23.
La tabla 1 muestra los objetivos de PA en funcin del
riesgo asociado.
El beneficio teraputico ha sido puesto de manifiesto en
numerosos ensayos clnicos de morbimortalidad, comparan-
do el tratamiento hipertensivo frente a placebo y diferentes
tratamientos antihipertensivos entre s, consiguiendo una re-
duccin relativa del riesgo, con control de la HTA sistlica y
diastlica de un 14% para la mortalidad global, 21% para la
cardiovascular, una reduccin de los ACV del 42% y de car-
diopata isquemica del 14%24.
Inicio de tratamiento farmacolgico
El segundo punto bsico es cundo debe iniciarse el trata-
miento con frmacos. La toma de decisin del tratamiento
antihipertensivo se fundamenta en el nivel de elevacin de la
PA y en el riesgo vascular total.
La tabla 2 indica la decisin que debe tomarse en cada
grupo de pacientes teniendo en cuenta las cifras de PA y el
riesgo aadido.
Estas tomas de decisiones estn adaptadas a las guas te-
raputicas25-30.
Tratamiento no farmacolgico
Las medidas no farmacolgicas deben ser indicadas a todos
los pacientes hipertensos como pauta inicial en sujetos con
PA normal-alta y como pauta complementaria necesaria aso-
ciada al tratamiento farmacolgico.
La tabla 3 resume los cambios en el estilo de vida y su
efecto sobre la PA27.
Reduccin de peso
Es la medida ms eficaz en el control de la PA. Previene el de-
sarrollo de HTA, reduce la PA en hipertensos con sobrepeso,
disminuye las necesidades de la medicacin anti-hi-pertensi-
va y tiene un efecto favorable sobre los factores de riesgo car-
TABLA 1
Objetivos de presin arterial en funcin del riesgo de los individuos y de
su esperanza de vida libre de complicaciones cardiovasculares
Objetivo general del tratamiento antihipertensivo (para todos los sujetos > 18 aos):
PA < 140/90 mmHg
Pacientes < 55 aos (intentar alcanzar la PA ptima): PA < 120/80 mmHg
Pacientes de alto riesgo, con diabetes mellitus o enfermedad renal crnica o
enfermedad cardiovascular (ACV o enfermedad coronaria): PA < 130/80 mmHg
PA: presin arterial; ACV: accidente cerebrovascular.
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HIPERTENSIN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

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INTERACCIONES.
SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA

TABLA 2
Decisiones teraputicas para cada categora de presin arterial y de riesgo

PA (mmHg)
Otros FR y
enfermedades Nomal Normal-alta Grado 1 Grado 2 Grado 3
previas PAS 120-129 o PAS 130-139 o PAS 140-150 o PAS 160-179 o PAS 180 o
PAD 80-84 mmHg PAD 85-89 mmHg PAD 90-99 mmHg PAD 100-109 mmHg PAD 110 mmHg
Sin otros FR No intervencin No intervencin Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacolgico
durante varios meses, durante varios meses, inmediato y cambios en el
despus tratamiento despus tratamiento estilo de vida
farmacolgico si el farmacolgico
paciente lo prefiere
Uno o dos Cambios en el estilo de Cambios en el estilo de Cambios en el estilo de vida Cambios en el estilo de vida Tratamiento farmacolgico
vida vida durante varios meses, durante varios meses, inmediato y cambios en el
despus tratamiento despus tratamiento estilo de vida
farmacolgico farmacolgico
Tres o m FR o LOD Cambios en el estilo de Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
o diabetes vida y cambios en el estilo de y cambios en el estilo de y cambios en el estilo de inmediato y cambios en el
vida vida vida estilo de vida
TCA Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico
y cambios en el estilo de inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el inmediato y cambios en el
vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida estilo de vida
FR: factores de riesgo; LOD: afectacin de los rganos diana; TCA: trastornos clnicos asociados; PA: presin arterial; PAS: presin arterial sistlica; PAD: presin arterial diastlica. Adaptada de
Practice Guideliness for Primary Care Physicians: 2003 ESH/ESC Hypertension Guidelines y Gua espaola de Hipertensin 2005.

TABLA 3 ro en funcin de la ingesta alcoh-

Cambios en el estilo de vida y efecto sobre la presin arterial
Cambio Recomendacin Reduccin estimada de la PAS
Reduccin de peso Mantener el peso ideal (IMC 20-25 kg/m2)
Restriccin del consumo Reducir la ingesta a cifras por debajo de 6 g de sal
de sal
Moderacin del consumo Limitar el consumo por debajo de 30 g/da en 2-4 mmHg
de alcohol hombres y 20 g/da en mujeres
Adopcin de la dieta Dieta rica en frutas, verduras y productos lcticos 8-14 mmHg
desnatados con reduccin de la grasa total
y especialmente saturada
Ejercicio fsico Prctica habitual (al menos 5 das a la semana) 4-9 mmHg
de ejercicio aerbico
PAS: presin arterial sistlica; IMC: ndice de masa corporal.
diovascular asociados. El ndice de masa corporal (IMC) es el
parmetro ms usado para determinar el grado de sobrepeso,
aunque el permetro abdominal presenta una mejor correla-
cin con el desarrollo de enfermedad cardiovascular31.
Reduccin del consumo de sal
Es evidente una correlacin directa entre el consumo de sal
y la prevalencia de HTA que se asocia tambin a una mayor
mortalidad cardiovascular. La restriccin de sal previene la
aparicin de HTA en sujetos oFbesos normotensos y reduce
las cifras de PA en los hipertensos, sobre todo en pacientes
de edad avanzada y en hipertensos graves. La limitacin de la
sal potencia el mecanismo de accin de varios grupos farma-
colgicos y previene la hipopotasemia inducida por los diu-
rticos. Todos los pacientes hipertensos deben reducir el
consumo de sal a menos de 5 g al da, lo que se consigue su-
primiendo alimentos con elevado contenido en sal, no usan-
do sal de mesa ni aadiendo sal a la coccin de los alimentos
y suprimiendo alimentos envasados, precocinados y mens
de comidas rpidas32.
Reduccin del consumo de alcohol
Existe una relacin bien establecida entre consumo de alco-
hol, cifras de PA y prevalencia de HTA, con incremento cla-
lica.
Es de todos conocido que el
Entre 5 y 20 mmHg por una
consumo de alcohol en cantidades
reduccin de 10 kg de peso moderadas reduce el riesgo de in-
2-8 mmHg farto y de mortalidad cardiovascu-
lar. Debe limitarse el alcohol a ni-
veles inferiores a 30 g/da y por
supuesto, si el paciente es alcohli-
co, debe evitar este hbito33.
Actividad fsica
La actividad fsica es considerada
como un predictor independiente
del riesgo vascular y facilita la re-
duccin de la PA, la reduccin de peso y tiene un moderado
efecto hipertensivo. Debe, por tanto, recomendarse ejercicio
fsico aerbico a todos los pacientes hipertensos individuali-
zando la cantidad, el tiempo y el tipo de ejercicio en funcin de
la edad, patologa asociada y entrenamiento previo. En pacien-
tes con HTA grave debe establecerse antes un correcto control
de la PA para iniciar una pauta de ejercicio programado34.
Tabaco
La supresin del tabaco es la medida aislada ms eficaz en la
prevencin de las enfermedades vasculares. El efecto que el
tabaco ejerce sobre la PA es muy pequeo y su abandono no
reduce la PA pero s claramente el riesgo cardiovascular35.
Dieta
Es evidente que el paciente debe limitar las grasas animales,
los productos precocinados y envasados, suprimir la sal y es-
tablecer unas normas dietticas para reducir y controlar su
peso. Parece, sin embargo, que un incremento de consumo de
frutas y verduras, productos lcteos desnatados, la sustitucin
de carnes rojas por pescado (una dieta prcticamente medi-
terrnea), aunque no tenga un efecto directo sobre las cifras
de PA, se asocia a una menor incidencia de enfermedad ce-
rebrovascular. Los suplementos de calcio, magnesio, potasio,

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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
soja o fitosteroles no han demostrado ninguna eficacia an-
tihipertensiva36.
Tratamiento farmacolgico
La evaluacin clnica de un paciente, al que se han determi-
nado en la forma correcta cifras persistentemente elevadas de
PA, implica, antes de iniciar el tratamiento, estratificar y va-
lorar el riesgo cardiovascular y la valoracin global del ries-
go, mediante modelos multifactoriales, y predice el riesgo
global individual de forma ms precisa, facilitando as una
utilizacin ms eficiente de la medicacin antihipertensiva.
El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo inte-
gral del riesgo cardiovascular siendo necesaria la asociacin
con otras pautas teraputicas para reducir este riesgo.
Principios fundamentales del tratamiento farmacolgico
Dos hechos se consideran de suma importancia en el trata-
miento hipertensivo: el beneficio del tratamiento se asocia
fundamentalmente con el descenso de la PA y en la mayora
de los pacientes se requiere una asociacin medicamentosa
para conseguir los objetivos teraputicos deseables en el con-
trol de la PA.
El tratamiento farmacolgico se rige por las siguientes
normas:
1. El tratamiento antihipertensivo forma parte del trata-
miento integral del riesgo vascular.
2. El tratamiento es indefinido, lo que requiere informa-
cin clara y precisa al paciente para facilitar la adherencia te-
raputica.
3. El momento indicado para el inicio del tratamiento
farmacolgico se basar en las cifras de PA y en la estratifi-
cacin del riesgo.
4. La indicacin de un determinado tipo de frmaco ser
individualizada, valorando las indicaciones y efectos colate-
rales de cada uno de ellos.
5. Cualquier frmaco de los 5 grupos principales que
analizaremos es valido para iniciar el tratamiento. Es aconse-
jable iniciar el mismo con dosis bajas para minimizar los
efectos secundarios.
6. En pacientes con riesgo vascular aadido bajo o mo-
derado el tratamiento puede iniciarse con monoterapia a do-
sis progresivas pero teniendo presente que la monoterapia
controla no ms del 30% de los pacientes con HTA y es ne-
cesaria la asociacin teraputica.
7. El uso de combinaciones teraputicas sinrgicas opti-
miza la eficacia antihipertensiva y reduce la incidencia de
efectos secundarios de las dosis altas.
8. La asociacin de dos frmacos a dosis medias-bajas es
muy til como tratamiento inicial, protocolo planteado por di-
versas guas como alternativa a la monoterapia y siempre para
pacientes con PAS 20 mmHg o PAD 10 mmHg o los que,
con patologa asociada, requieran objetivos selectivos de PA.
9. Es muy conveniente utilizar frmacos de accin pro-
longada eficaces durante 24 horas y que permitan una dosis
nica diaria que faciliten la adherencia y el cumplimiento te-
raputico. Una adecuada cronoterapia puede permitir un
mejor control.
3054 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
10. Como norma bsica debe planificarse una reduccin
progresiva de la PA, comprobar la respuesta en 4-6 semanas
y, en caso de respuesta desfavorable o efectos colaterales im-
portantes, definir un cambio teraputico.
Frmacos
El arsenal teraputico antihipertensivo es amplio con dife-
rentes frmacos de distinto mecanismo de accin, aunque 5
grupos son los que se consideran de primera lnea en el tra-
tamiento de la HTA: diurticos, bloqueadores beta, inhibi-
dores de la enzima de conversin de la angiotensina II
(IECA), antagonistas de los receptores de AT II (ARA II) y
calcioantagonistas. Entre los frmacos que se pueden asociar
con los anteriores estn los bloqueadores beta alfaadrenrgi-
cos, frmacos de accin central y vasolidatadores.
Distintos parmetros deben marcar su indicacin: efecti-
vidad, tolerancia, patologa asociada, efectos secundarios,
coste e impacto sobre la calidad de vida.
Las directrices teraputicas marcadas por las distintas
guas25-30 sirven para uniformar y mejorar la prctica mdica
habitual con pequeas diferencias entre ellas. Las caracters-
ticas individuales de cada paciente requieren el conocimien-
to ordenado y preciso de pautas y medicacin.
Diurticos20,37-39. Son los frmacos antihipertensivos ms
antiguos y un grupo de los ms tiles. Tres son los tipos fun-
damentales en funcin de su lugar de accin: diurticos dis-
tales (tiazidas), diurticos de asa (furosemida y torasemida) e
inhibidores de la aldosterona (espironolactona, epleronona y
amiloride).
Las tiazidas son los diurticos de eleccin en el trata-
miento de la HTA salvo en caso de IR en cuya situacin se
utilizarn diurticos de asa ya que las tiazidas pierden su
efecto. Las ms utilizadas son hidroclorotiazida, clortalidona
y la indapamida que se presenta en una formulacin de libe-
racin sostenida. Con las dosis recomendadas en la actuali-
dad (12,5-25 mg/da) la incidencia de efectos secundarios es
pequea.
Los diurticos de asa deben reservarse para los pacientes
con insuficiencia renal o insuficiencia cardaca asociada.
Los inhibidores de la aldosterona, que inhiben la reabsor-
cin de Na en el tbulo distal, han demostrado alargar la su-
pervivencia y mejorar el pronstico de la insuficiencia card-
aca congestiva (ICC) o disfuncin ventricular postinfarto y
tienen adems propiedades antifibrticas y antiproliferativas,
especialmente a nivel cardaco y vascular. Amiloride slo se
utiliza en asociacin con tiazidas para evitar la hipopotasemia.
El papel de los diurticos como tratamiento antihiper-
tensivo de primera lnea se ha reforzado tras el estudio
ALLHAT20 donde la morbimortalidad cardiovascular fue si-
milar que con los frmacos a los frmacos comparados (lisi-
nopril y amlodipino).
Efectos secundarios. Son relativamente frecuentes siendo el
ms importante la hipopotasemia que aparece ms con diur-
ticos de asa que con diurticos tiazdicos. La hiperpotasemia
es ms frecuente con el uso de antialdosternicos, especial-
mente si se utilizan en combinacin con IECA, ARA II y en
pacientes con IR. La hipomagnesemia por prdidas urinarias,
58
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HIPERTENSIN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.
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CRITERIOS
DE RESPUESTA.
la hiperuricemia con los diurticos tiazdicos que intervienen
en la secrecin tubular, la hiperlipidemia, la impotencia y la
disminucin de la libido completan los efectos colaterales ms
importantes. Se ha evaluado la relacin entre el tratamiento
antihipertensivo y la aparicin de nuevos casos de diabetes
siendo esta incidencia ms frecuente con los diurticos.
Los diurticos son eficaces, econmicos y generalmente
bien tolerados en dosis bajas donde los efectos colaterales
son mnimos. No hay diferencia significativa en la morbi-
mortalidad respecto a otro grupo de frmacos y son los agen-
tes de eleccin en las asociaciones de frmacos antihiper-
tensivos. Los pacientes mayores con HSA y diabetes se
benefician especialmente de esta teraputica. Son bsicos en
el tratamiento de la insuficiencia cardaca y, fundamental-
mente en esta patologa, es necesario el control del potasio.
Bloqueadores beta. Este grupo de frmacos, cuyo primer re-
presentante utilizado como antihipertensivo fue propanolol, se
ha desarrollado posteriormente con un gran nmero de deri-
vados que difieren por sus propiedades farmacolgicas (cardio-
selectividad, actividad simpaticomimtica intrnseca, actividad
estabilizante de membrana, liposolubilidad, bloqueo alfa-beta
asociado). Los principales compuestos utilizados son atenolol,
bisoprolol, metropolol, propanolol, nebivolol, labetalol y car-
vedilol, estos dos con actividad de bloqueo alfa asociado.
Los bloqueadores beta han demostrado su efecto tanto
en monoterapia como asociados en el tratamiento de la HTA
y en la prevencin de sus complicaciones. La respuesta hipo-
tensora es mayor en hipertensos jvenes y del sexo masculi-
no. La indicacin ms selectiva es la hipertensin con renina
alta, gasto cardaco alto, taquiarritmias, cardiopata isqumi-
ca, insuficiencia cardaca e hipertiroidismo40. Debe pautarse
su prescripcin en dosis progresivas.
Efectos secundarios. Los ms importantes son los derivados de
su efecto cronotrpico negativo (bradicardia y depresin de la
conduccin auriculoventricular [AV]) y por ste puede hacer
empeorar la insuficiencia cardaca. El broncospasmo limita su
uso en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
y en el asma bronquial. La vasoconstriccin perifrica puede
potenciar la sintomatologa de una arteriopatia perifrica. A
nivel del sistema nervioso central, los que son liposolubles
pueden alterar el sueo o crear alteraciones de la esfera sexual.
En algunos pacientes aumentan los triglicridos y en los dia-
bticos pueden enmascarar las manifestaciones clnicas de una
hipoglucemia. Es preciso tener en cuenta que su asociacin
con verapamilo y diltiazem y digoxina aumenta el riesgo de
bradicardia o bloqueo en la insuficiencia cardaca. Los antiin-
flamatorios no asteroideos atenan su efectos hipotensor.
Inhibidores de la enzima de conversin de la angioten-
sina. Son actualmente los frmacos de primera eleccin en el
tratamiento de la HTA, ya que ofrecen una prevencin car-
diovascular primaria igual o superior a los frmacos clsicos
en el paciente hipertenso y mayor en pacientes con HTA,
DM, IR, ICC y en hipertensos de edad avanzada, es decir,
una de sus mayores ventajas es que pueden administrarse de
manera segura en la mayora de la situaciones en las que la
HTA se asocia a otras patologas41-43.
59
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SITUACIONES DE ESPECIAL RELEVANCIA
Su mecanismo de accin es debido a la inhibicin de la
formacin de angiotensina II (AT II), sin definir con preci-
sin si bloquea la AT II circulante o la generada a nivel tisu-
lar. Producen tambin una disminucin de la secrecin de al-
dosterona inducida por la AT II e impide la degradacin de
bradicinina aumentando los niveles de este vasodilatador.
Su combinacin teraputica es especialmente eficaz con
los diurticos ya que previenen la formacin de AT II, indu-
cida por la activacin de la secrecin de renina facilitada por
los diurticos19. Bloquean tambin el aumento reflejo de la
actividad del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA)
y del sistema nervioso simptico (SNS) cuando se asocian con
antagonistas del calcio.
El xito teraputico ha disparado la comercializacin de
un gran nmero de molculas de la misma familia con muy
pequeas diferencias entre s, estando disponibles en nuestro
pas: captopril, enalapril, quinapril, lisinopril, ramipril, pe-
rindopril, cilazapril, fosinopril, benazapril, trandolapril, es-
pirapril y delapril.
En pacientes de alto riesgo vascular mayores de 55 aos,
con antecedentes de episodios cardiovasculares o diabticos,
los IECA disminuyen la morbimortalidad cardiovascular y
total, incluso en ausencia de HTA, lo que sugiere un efecto
vasculoprotector de los IECA independiente de su accin
antihipertensiva43.
Los IECA ofrecen una nefroproteccin selectiva ya que
son eficaces en la prevencin primaria, secundaria y terciaria
de la nefropata diabtica fundamentalmente en la DM 1
pero tambin en la DM 2 y retrasan la progresin de la IR de
etiologa no diabtica18.
Son tratamiento bsico de la insuficiencia cardaca con-
gestiva aumentando la supervivencia. En prevencin secun-
daria han confirmado su eficacia postinfarto de miocardio,
sobre todo si existe disfuncin ventricular43,44 y asociados a
indapamida en los procesos cerebrovasculares19.
El inicio del tratamiento debe realizarse a dosis bajas con
aumento progresivo. Se recomienda monitorizar la creatini-
na y el potasio a los 15 das de iniciar el tratamiento para des-
cartar alteracin de la funcion renal e hiperpotasemia, es-
pecialmente en pacientes de edad avanzada, diabticos,
pacientes con IR, ICC y con enfermedad aterosclertica di-
fusa.
Efectos secundarios. Los ms importantes son: tos seca no
productiva que en ocasiones obliga a suspender el tratamien-
to, y angioedema, en general en las primeras dosis que refle-
ja probablemente un fenmeno de hipersensibilidad. En pa-
cientes con IR puede producir un deterioro, en general
transitorio, de la funcin renal que debe vigilarse. La hipo-
tensin ortosttica, de primeras dosis se observa en casos de
hipovolemia.
Estn contraindicados durante el embarazo y en la lac-
tancia. En la HTA vasculorrenal pueden precipitar un fraca-
so renal agudo en pacientes con estenosis bilateral de la arte-
ria renal o en los que tengan un solo rin.
Antagonistas de los receptores de la angiotensina II. Son
frmacos que producen un bloqueo del SRAA mediante el
antagonismo especfico del receptor AT I de la AT II. Se ha
Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 3055
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ACTUALIDAD CLNICO-TERAPUTICA (II)
sugerido que el bloqueo especfico de este receptor permiti-
ra el desplazamiento de estos frmacos a los otros subtipos
de receptores, con efectos antiproliferativos y proapoptti-
cos, ampliando su efecto teraputico. Tienen muchas carac-
tersticas afines a los IECA, pero los ARA II tienen un papel
propio como frmacos antihipertensivos de primera lnea en
la actualidad. Estn comercializados en nuestro pas: losar-
tn, valsartn, irbesartn, candesartn, telmisartn, eprosar-
tn y olmesartn. Progresivamente se ha estabilizado su do-
sificacin teraputica.
Son los antihipertensivos con mejor perfil de tolerancia.
En pacientes hipertensos de edad avanzada o con hiper-
trofia ventricular izquierda (HVI) ofrecen una proteccin
cardiovascular superior a los bloqueadores beta especialmen-
te en los diabticos46,47. Disminuyen fundamentalmente el
riesgo de ACV.
En pacientes con ICC representan una alternativa a los
IECA48. La asociacin de ambos tipos de frmacos no ofrece
un beneficio aadido. Por lo que respecta a la prevencin se-
cundaria, en pacientes con disfuncin ventricular postinfar-
to, su efecto es similar a los IECA siempre que se adminis-
tren a dosis adecuadas49.
La eficacia nefroprotectora de los ARA II ha sido objeti-
vada en la prevencin secundaria y terciaria de la nefropata
asociada a la DM 2 y la ADA estableci que los ARA II de-
ben ser los frmacos de primera eleccin en pacientes hiper-
tensos con DM 2 y la American Diabetes Association (ADA) es-
tableci que los ARA II deben ser los frmacos de primera
eleccin en pacientes hipertensos con DM 2 con insuficien-
cia renal y proteinuria. En nefropatas no diabticas los ARA
II reducen la proteinuria en comparacin con los antagonis-
tas del calcio pese a una reduccin idntica de la PA50.
La combinacin ms frecuente es con diurticos tiazdi-
cos, siendo la asociacin de IECA con antagonistas del calcio
igualmente eficaz.
Los efectos colaterales son mnimos y estn contraindi-
cados en el embarazo y en la lactancia.
Antagonistas del calcio. Existen tres grupos principales de
antagonistas del calcio: dihidropiridinas, benzodiazepinas (dil-
tiazem) y fenilalquilaminas (verapamilo).
El mecanismo de accin de estos frmacos es el bloqueo
de los canales lentos del calcio con descenso de la concentra-
cin del calcio citoslico en las clulas musculares lisas que
pierden su tono contrctil, disminuyen la resistencia vascular
y facilitan la vasodilatacin arteriolar.
El cambio sucesivo en su estructura qumica ha disminui-
do mucho sus efectos colaterales mediante el uso de produc-
tos de accin prolongada. El uso de los derivados dihidropi-
ridnicos como frmacos de primer escaln fue cuestionado
por posible aumento del riesgo coronario en comparacin
con otros frmacos. Sin embargo numerosos ensayos clnicos
han comprobado su eficacia en la reduccin de la morbimor-
talidad en la HTA. Varios estudios han demostrado tambin
una especial capacidad antiaterosclertica con respecto a
otros frmacos 51-53.
El verapamilo y el diltiazem tienen un efecto cronotrpi-
co negativo y reducen significativamente la frecuencia carda-
ca, por lo que estn contraindicados en pacientes con tras-
3056 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061
tornos de la conduccin y desaconsejados en la insuficiencia
cardaca.
Los efectos secundarios de los derivados dihidropiridni-
cos son producidos frecuentemente por la vasodilatacin ar-
teriolar y se manifiestan como cefalea, sofocacin y edemas
maleolares.
La experiencia con antagonistas del calcio de accin pro-
longada en los estudios comparativos frente al tratamiento cl-
sico no ha demostrado diferencias significativas y se ha objeti-
vado mayor eficacia en hipertensos de edad avanzada con HSA
y diabetes, en la prevencin primaria del ACV y en pacientes
con enfermedad coronaria establecida52,53. Es una buena op-
cin en pacientes con IR si existe contraindicacin para IECA
o ARA II o niveles bajos de actividad de la renina plasmtica54.
Presentan un buen perfil metablico: no alteran los io-
nes, lpidos e hidratos de carbono.
Bloqueadores alfa. Son frmacos heterogneos. Su primer
representante (prazosina) produca marcada hipotensin or-
tosttica, ms intensa en ancianos diabticos con sndrome
disautonmico y patologa cerebral y coronaria. La nueva
formulacin, de liberacin sostenida, ha atenuado mucho es-
tos efectos. Las indicaciones de este grupo farmacolgico
han sido la HTA con hipertrofia prosttica benigna y la
HTA con dislipidemia55. Estudios observacionales han per-
mitido mostrar una mayor incidencia de insuficiencia card-
aca respecto al grupo control con pacientes tratados con do-
sazoxina y por ello las guas establecen que el uso de este
grupo de frmacos debe ser en asociacin20.
Su principal efecto secundario es la hipotensin postural
aconsejando por ello, si se indica su uso, formulaciones re-
tardadas y administracin nocturna.
Frmacos de accin central. Estos frmacos ejercen su accin
a travs de la estimulacin de los receptores alfa-2-adrenrgi-
cos a nivel del sistema nervioso central reduciendo el tono sim-
ptico perifrico. En la actualidad slo se usa la alfa-metildopa
cuya indicacin de eleccin es la HTA en el embarazo.
Los efectos secundarios son importantes, entre los que se
incluyen: depresin, vrtigo, hipotensin ortosttica y se-
quedad de boca. Presentan marcadas interacciones farmaco-
lgicas con otros productos teraputicos.
Recientemente ha sido comercializada la moxonidina, es-
timulador de los receptores imidazolnicos, con muchos me-
nos efectos secundarios.
Vasodilatadores. Actan directamente sobre la pared vascu-
lar reduciendo las resistencias perifricas totales. La hidralazi-
na y el minoxidil son vasodilatadores disponibles por va oral.
Su uso queda limitado al tratamiento de la hipertensin arte-
rial refractaria asociados con otros frmacos hipotensores y,
en el caso de la hidralacina, a la HTA inducida por el emba-
razo. El inconveniente principal es la taquicardia refleja y au-
mento del gasto cardaco. Retienen sodio y agua por aumen-
to de la liberacin de renina. El principal efecto secundario de
la hidralazina es el efecto lupus like y el del minoxidil, el hir-
sutismo que limita su uso especialmente en mujeres.
Las tablas 4 y 5 resumen el tratamiento farmacolgico y
los efectos secundarios de la medicacin.
60
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HIPERTENSIN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

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TABLA 4
Tratamiento farmacolgico de la hipertensin arterial. Eleccin de frmacos segn la patologa asociada

Indicacin preferente Indicacin posible Contraindicacin evidente Contraindicacin posible

Diurticos Insuficiencia cardaca HTA sistlica Diabetes Gota Dislipidemia
aislada
Osteoporosis Embarazo
Edad avanzada
Hombre con actividad sexual
Bloqueadores beta Cardiopata isqumica Migraa Asma bronquial moderada-grave Arteriopata perifrica
Insuficiencia cardaca Hipertiroidismo EPOC moderada-grave Deportistas
Taquiarritmias Fibrilacin auricular Bloqueo AV grados 2-3 Actividad fsica importante
HTA por ciclosporina Depresin
Temblor esencial Dislipidemia
Calcioantagonistas HTA sistlica aislada Arteriopata perifrica Bloqueo AV grados 2-3 Insuficiencia cardaca
Edad avanzada Arteriopata cartida
Cardiopata isqumica Fibrilacin auricular
HTA por ciclosporina
HTA por tacrolimus
IECA Insuficiencia cardaca Prevencin secundaria de Embarazo
enfermedades cardiovasculares
Postinfarto de miocardio Estenosis bilateral
Proteinuria
Diabetes de arteria renal
Insuficiencia renal de etiologa no
Nefropata establecida en diabetes diabtica Hiperpotasemia
tipo 1 y nefropata incipiente en
diabetes tipos 1 y 2
Prevencin secundaria de ictus (con
tiazidas)
ARA II Nefropata incipiente y establecida Insuficiencia cardaca Embarazo Edema angineurtico con IECA
secundaria a diabetes tipo 2
Postinfarto de miocardio Estenosis bilateral de arteria renal
Hipertrofia VI
Insuficiencia renal Hiperpotasemia
Intolerancia a IECA por tos
Proteinuria
Bloqueadores alfa Hiperplasia benigna de prstata Dislipidemia Hipotensin ortosttica Insuficiencia cardaca
Modificada de la Gua Espaola de Hipertensin 2005.
HTA: hipertensin arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; AV: auriculoventricular; IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina, ARA II: antagonistas de los
receptores de la angiotensina II; VI: ventrculo izquierdo.

TABLA 5
Efectos secundarios especficos de clase de los frmacos antihipertensivos. Precauciones

Efectos secundarios Precauciones

Diurticos Hipopotasemia, hiperuricemia, alcalosis metablica, hiponatremia, Evitar su uso a dosis altas
hipernatremia, deshidratacin, dislipidemia, intolerancia a la glucosa,
impotencia Las tiazidas pierden su eficacia con insuficiencia renal moderada-avanzada
(creatinina plasmtica> 2 mg/dl o aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)
Hiperpotasemia (ahorradores de potasio)
Evitar ahorradores de potasio en insuficiencia renal
Bloqueadores beta Bradicardia, astenia, frialdad de extremidades, broncoconstriccin, En insuficiencia cardaca deben iniciarse con dosis mnimas y monitorizacin
dislipidemia, intolerancia a la glucosa clnica estrecha pues pueden agravar la enfermedad
No deben suspenderse de forma brusca
IECA Tos (5%-20%), hiperpotasemia, deterioro agudo de funcin renal, hipotensin Controlar creatinina y potasio sricos a los 7-14 das de iniciado el tratamiento
de primera dosis en pacientes con deplecin de volumen, rash, disgeusia, en casos de insuficiencia renal, diabetes, edad avanzada y enfermedad
edema angioneurtico aterosclertica
Precaucin en pacientes con claudicacin intermitente por la posible
coincidencia con estenosis de arterias renales
En pacientes con deplecin de volumen corregirla antes
ARA II Similares a IECA salvo la tos. El edema angioneurtico es muy poco Similares a IECA
frecuente
Calcioantagonistas Edemas en extremidades inferiores, cefalea, palpitaciones, sofocos, Evitar el uso de preparados de accin corta
enrojecimiento facial, nicturia, estreimiento con verapamil
Verapamil y diltiazem no deben usarse conjuntamente con bloqueadores beta
Bloqueadores alfa Hipotensin de primera dosis Administrar la primera dosis al acostarse
Hipotensin ortosttica En pacientes de edad avanzada y diabticos descartar hipotensin ortosttica
Tomada de la Gua Espaola de Hipertensin 2005.
IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

La decisin del inicio del tratamiento se basa en la estra-
tificacin del riesgo cardiovascular absoluto y no slo en las
cifras de PA tal y como se seal en la tabla 2.
Hasta ahora se haba considerado que el inicio del trata-
miento antihipertensivo deba siempre hacerse con monote-
rapia a dosis bajas y que las combinaciones deban limitarse
al fracaso de la monoterapia a dosis plenas.
Con algunas ventajas y desventajas parece hoy claro que
la mayor proporcin de pacientes requiere una terapia com-
binada. La figura 2 sugiere un esquema a seguir.

61 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 3057

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las modificaciones del estilo de vida

HTA son absolutamente necesarias.
3. Mediante el tratamiento an-
tihipertensivo es posible reducir el
Considerar:
Nivel de PA sin tratamiento nmero de acontecimientos car-
Ausencia o presencia de LOD o factores de riesgo diovasculares en pacientes de edad
avanzada con HSA56,57.
4. La reduccin de la presin
Agente nico Combinacin de dos frmacos
con dosis baja con dosis baja
arterial deber ser gradual.
Si no se obtiene 5. La presin arterial debe me-
PA objetivo dirse en bipedestacin con el fin
Agente anterior Cambiar a otro agente Agente anterior Aadir un tercer
de evaluar posibles efectos postura-
con dosis completa con dosis baja con dosis completa frmaco con les excesivos. La frecuencia de la
dosis baja hipotensin ortosttica aumenta
Si no se obtiene
PA objetivo con la edad y limitar el uso de de-
terminados frmacos (bloqueado-
Combinacin de dos Monoterapia Combinacin de dos o tres frmacos
o tres frmacos a dosis completa con dosis eficaces res alfa).
6. La terapia deber adaptarse
Fig. 2. Elegir entre monoterapia y terapia combinada. PA: presin arterial; LOD: lesin en rganos diana. To-
teniendo en cuenta los factores de
mada de J Hypertens. 2003;8:147. riesgo y enfermedades concomi-
tantes (frecuentes en personas de
edad avanzada).
Asociaciones-interacciones medicamentosas. Se ha pues- 7. Vigilar efectos metablicos y electrolticos (deplecin
to de manifiesto que es necesario el uso de combinaciones de salina-diurticos) y precaucin con los bloqueadores beta en
dos o ms antihipertensivos tanto para conseguir el control pacientes mayores de 75 aos.
deseable de la PA como para minimizar los efectos secunda- 8. Si es necesario, debern utilizarse dos o ms frmacos.
rios de cada uno de ellos por separado. 9. Descartar posibles interacciones medicamentosas.
Es evidente que no se consiguen los objetivos propuestos
en las guas teraputicas en un porcentaje superior al 30% Pacientes diabticos58-62. 1. La diabetes es un proceso car-
condicionado por el uso todava importante de monoterapia, diovascular en el seno de un trastorno metablico y su pro-
ya que cuando se usan asociaciones se consiguen controles nstico depende de mltiples factores.
superiores al 60%. 2. Fomentar las medidas de cambios de estilo de vida (en
Por ello, las guas internacionales25-29 proponen iniciar te- particular prdida de peso y reduccin de la ingesta de sal
rapia combinada para el tratamiento de los pacientes cuyo ob- en diabticos de tipo 2).
jetivo supere en ms de 20 mmHg los valores de PAS o en ms 3. La presin arterial objetivo deber estar por debajo de
de 10 mmHg los valores de PAD. Teniendo en cuenta estos 130/80 mmHg.
datos, supone iniciar tratamiento combinado de comienzo en 4. El tratamiento antihipertensivo combinado es un ele-
todos los pacientes con DM 2 (cuyo objetivo es PA < 130/80) mento fundamental en el control del riesgo micro y macro-
y los pacientes con HTA de grado moderado-grave. vascular del paciente diabtico.
El tratamiento farmacolgico combinado produce re-
ducciones de la PA superiores a las obtenidas con cualquiera
de los grupos de frmacos utilizados de forma aislada, alarga TABLA 6
la duracin del efecto antihipertensivo, permite la utilizacin Combinaciones farmacolgicas antihipertensivas eficaces
de dosis ms reducidas que en monoterapia, lo que minimi-
Combinaciones de dos frmacos
za la incidencia de efectos secundarios, y mejora el cumpli-
Diurtico e IECA
miento teraputico.
Diurtico y ARA II
En la tabla 6 se exponen las combinaciones con efecto si- Diurtico y bloqueadores beta
nrgico de dos y tres frmacos antihipertensivos y en la figu- Bloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridnico
ra 3 las indicaciones de la Gua 2003-SEH-SEC sobre las IECA y calcioantagonista
posibles combinaciones representndose en trazo grueso las Bloqueador beta y bloqueador alfa
combinaciones ms idneas.
Combinaciones de tres frmacos
Diurtico, IECA o ARA II y calcioantagonista
Enfoques teraputicos en condiciones especiales
Diurtico, IECA o ARA II y bloqueador beta o bloqueador alfa
Diurtico, bloqueador beta y calcioantagonista dihidropiridnico
Personas de edad avanzada. 1. El beneficio absoluto del
Diurtico, calcioantagonista y bloqueador alfa
tratamiento antihipertensivo en el paciente de edad avanza- Diurtico, bloqueador beta e hidralazina
da es superior al conseguido en los ms jvenes. Diurtico de asa, bloqueador beta y minoxidil
2. La mayora de los pacientes tienen niveles de renina IECA: inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina; ARA II: antagonistas de los
plasmtica bajos y una mayor sensibilidad a la sal, por lo que receptores de la angiotensina II.

3058 Medicine 2005; 9(46): 3050-3061 62

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Diurticos ARA II
Bloqueadores Calcioantagonistas
beta
Bloqueadores alfa IECA
Fig. 3. Combinaciones posibles de frmacos antihipertensivos. Las combina-
ciones ms relacionadas estn representadas por lneas continuas. Los fr-
macos representados en recuadros son los 5 grupos principales para el inicio
del tratamiento. Modificada de European Society of Hypertension-European
Society of Cardiology Guidelines Committee. ARA II: antagonistas de los re-
ceptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima conversora de
la angiotensina.
5. Todos los agentes antihipertensivos pueden utilizar-
se en combinacin. Un frmaco bsico ser un IECA o un
ARA II y el segundo frmaco de asociacin debe ser un diu-
rtico.
6. La proteccin renal para estas combinaciones es ms
selectiva con un IECA en la diabetes tipo 1 y un ARA II en
la diabetes tipo 2.
7. Deber investigarse la presencia de microalbuminuria
en la diabetes tipo 1 2, ya que es una indicacin para el tra-
tamiento antihipertensivo, especialmente mediante un blo-
queante del sistema reninaangiotensina, con independencia
de los valores de presin arterial.
Enfermedades cardacas48,63-66. Enfermedad coronaria. En
sujetos hipertensos un descenso progresivo y ptimo de la
PA puede condicionar la reduccin del nmero de crisis o in-
cluso la desaparicin de la angina.
1. En prevencin primaria no hay diferencias significati-
vas entre los diversos frmacos si bien tienen mejor perfil los
IECA y calcioantagonistas.
2. En prevencin secundaria los ms tiles son los blo-
queadores beta y calcioantagonistas de accin prolongada.
3. En pacientes que han sufrido un infarto agudo de
miocardio (IAM), los bloqueadores beta (carvedilol), IECA y
ARA II aumentan la supervivencia siendo los IECA los que
ms disminuyen la morbimortalidad.
Insuficiencia cardaca. La HTA sigue siendo uno de los fac-
tores patognicos ms constantes en el desarrollo y progre-
sin de la ICC.
En prevencin secundaria es necesario frenar la activa-
cin del eje RAA mediante IECA como primera y constante
lnea de actuacin comenzando por dosis bajas que pueden
aproximarse lo ms posible a las dosis que han demostrado su
eficacia. El bloqueo del SNS se realiza con bloqueadores beta
63
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en pacientes con ICC iniciando el tratamiento con el pacien-
te compensado, con dosis inicialmente pequeas y aumento
progresivo.
Los ARA II y los antialdosternicos representan una al-
ternativa y/o asociacin.
Los antagonistas del calcio pueden usarse en asociacin.
La HVI, lesin de rgano diana e ndice de factor pro-
nstico responden ms selectivamente a los IECA y ARA II,
siendo estos ltimos especialmente tiles67.
Se ha valorado una posible capacidad preventiva de la en-
trada en (arritmia cardaca por fibrilacin auricular (ACFA)
para los IECA y ARA II68.
Enfermedad cerebrovascular69-70. La HTA es el principal
factor de riesgo del ACV tanto isqumico como hemorrgi-
co, y un control idneo de la PA reduce la incidencia del ic-
tus en un 40%-45%.
1. En prevencin primaria se confiri una capacidad
preventiva a los diurticos y antagonistas del calcio pero se
ha demostrado ms eficaz con los ARA II en pacientes con
HVI y HSA.
2. En prevencin secundaria los datos son ms irregula-
res y se ha demostrado que la asociacin IECA + diurtico
disminuye el riesgo relativo de la recurrencia del ictus.
3. En la fase aguda del ictus, no se debe disminuir de for-
ma brusca e intensa la PA provoca un empeoramiento de la
isquemia.
Pacientes con deterioro en la funcin renal71-73. 1. La
proteccin renal precisa de un estricto control de la presin
arterial (hasta alcanzar niveles inferiores a 130/80 mmHg)
tanto en la diabetes como en la nefropata no diabtica.
2. Deber reducirse la proteinuria 0,5 g/24 h o el ndice
albmina/creatinina < 200 mg/g).
3. Para reducir la proteinuria es preciso utilizar un anta-
gonista del receptor de angiotensina o bien un IECA o la
combinacin de ambos, con controles analticos peridicos.
4. Para conseguir la PA objetivo, es necesaria la asocia-
cin farmacolgica cuyo segundo escaln de asociacin se-
ran los diurticos tiazdicos o de asa, segn funcin renal, y
en tercer escaln antagonistas del calcio y/o bloqueadores
beta.
5. Debe plantearse la posibilidad de utilizar una inter-
vencin teraputica integrada (antihipertensivos, estatinas,
terapia antiplaquetaria, etc.).
Enfermedad arterial perifrica74. Es una asociacin muy
frecuente con otra patologa cardiovascular.
1. Medidas higinico-dietticas (suprimir tabaco y suge-
rir vida activa).
2. Ningn grupo de frmacos es de primera eleccin
aunque suelen seleccionarse los antagonistas del calcio.
3. Estn contraindicados los bloqueadores beta no car-
dioselectivos.
4. Utilizacin prudente de los IECA con controles de
creatinina y potasio por posible coincidencia con enferme-
dad vasculorrenal.
5. Control de patologa asociada (diabetes, dislipidemia)
y antiagregacin.
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Hipertensin en el embarazo75,76. 1. En caso de mujeres

embarazadas con hipertensin previa: a) tratamiento no far-
6. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Jof-
fres M. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 european
macolgico cuando la presin arterial est entre 140-149/90-
99 mmHg; b) la reduccin de peso est contraindicada (aso-
7. Listerri JL, Rodrguez G, Alonso FJ, Lou S, Division JA, Santos JA, et al.
Control de la HTA en la poblacin hipertensa espaola atendida en Aten-
ciada a una reduccin de peso en el feto), y c) dosis bajas de
cido acetilsaliclico en mujeres con historial de preeclamsia.
8.
2. Los umbrales para iniciar un tratamiento antihiper-
tensivo son: presin arterial sistlica de 140 mmHg o diast-
9.
lica de 90 mmHg en la hipertensin gestacional o hiperten-
sin previa con daos en rganos.
10.
En otras circunstancias los umbrales son de l50/95
mmHg.
11.
Una presin arterial sistlica 170 o diastlica 110 al. The association between arterial hypertension obesity and hypercoles-
mmHg durante el embarazo deber considerarse una emer-
gencia (hospitalizacin urgente).
12.
3. Los frmacos que deben utilizarse son: metildopa, la-
betalol, antagonistas del calcio y, aunque son menos eficaces,
13.
bloqueadores beta.
4. Frmacos contraindicados: IECA, ARA II y diurticos
14.
en preeclampsia (excepto si hay fallo cardaco asociado).
15.
Hipertensin refractaria. 1. Definicin: cuando las medi-
das de cambios en el estilo de vida son correctas y la combi-
16.
nacin de al menos tres frmacos, en las dosis adecuadas uno
17.
de ellos diurtico, no han sido capaces de reducir la presin
arterial sistlica y diastlica a los niveles idneos. 1998;351:1755-62.
2.Causas: causas secundarias insospechadas; cumplimien-
18.
to sobre el plan teraputico; ingesta de frmacos que elevan
la presin arterial (esteroides, frmacos antiinflamatorios,
anticonceptivos orales, cocana, etc.); imposibilidad de modi-
19.
ficar el estilo de vida (aumento de peso, alcohol, etc.); sobre-
carga de volumen (insuficiente dosis de diurticos, insufi-
20.
ciencia renal, ingesta elevada de sal); apnea del sueo, y
requiere triple o cudruple asociacin medicamentosa y una
combinacin adecuada.
Los tratamientos de los factores de riesgo asociados (hi-
21.
polipidemiantes, antiagregacin) se tratarn en el apartado
correspondiente.
22.
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HIPERTENSIN ARTERIAL. RELEVANCIA EPIDEMIOLGICA. TRATAMIENTO FARMACOLGICO.

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