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Mecanismo de la Hemostasia.
Plaquetas: morfologa y funciones. Trombocitopenias y
trombocitopatas y Sistema Fibrinoltico.

CURSO:

LABORATORIO CLNICO

SEMESTRE ACADMICO:

2016- I (VII CICLO)

UNIDAD: II

ALUMNOS:

BUSTAMANTE SOTO, ROSA

PEREZ PERALTA, LESLY
SOSA CAMPOS JESSICA
TABOADA LOZANO FERNANDO
VERA CARBAJAL, ANGELA
DOCENTE:
Dra. Roco Melndez Fernndez

Chiclayo, 15ABRIL DEL 2016

INTRODUCCIN
OBJETIVOS
Mecanismo de la hemostasia

Hemostasia primaria

La hemostasia primaria se inicia ante una lesin vascular, que produce una
contraccin del endotelio.

La vasoconstriccin es el resultado de la contraccin migena de los vasos

sanguneos iniciada por la lesin directa de la pared vascular por reflejos
nerviosos iniciados a partir de impulsos de dolor o sensoriales originados en los
vasos traumatizados o en tejidos cercanos. En los vasos de menor calibre, las
plaquetas se ocupan de la mayor parte de la vasoconstriccin al liberar el
vasoconstrictor tromboxano A2.

Luego va ocurrir adhesin de las plaquetas (a travs de la protena Ib-IX de la

membrana plaquetaria -GP Ib-) al colgeno gracias al factor von Willebrand (FvW).
Como consecuencia, las plaquetas producen:

-Cambio de forma, pasan de discos aplanados a esferas que emiten mltiples

seudpodos, y al mismo tiempo reorganizan el citoesqueleto celular.

- Liberacin de sustancias de los grnulos plaquetarios: ADP, serotonina, calcio,

con capacidad para atraer a ms plaquetas (agregacin plaquetaria).
- Sntesis de tromboxano A2 que produce todava mayor agregacin plaquetaria y
vasoconstriccin.
- Reordenamiento de fosfolpoprotena de la membrana plaquetaria con
capacidad para ligar factor X y activar el sistema de la coagulacin. El FvW
participa en la adhesin plaquetaria (unin plaquetas-colgeno) y es transportador
del FVIII.

- Agregacin plaquetaria Cuando las plaquetas son expuestas a alguno de los

agonistas que inician la activacin (ADP, TxA2. Trombina, colgeno), comienzan a
expresar glicoprotena IIb/IIIa en su superficie, que reconoce dos secuencias
presentes en el fibringeno y permite formar puentes entre plaquetas activadas.

El mecanismo de taponamiento plaquetario es extremadamente importante para

cerrar las roturas diminutas en los vasos sanguneos muy pequeos que ocurren
centenares de veces diariamente.
Hemostasia secundaria

Tambin llamada plasmtica, coagulacin propiamente dicha. Es un proceso que

modifica el estado lquido de la sangre dndola una estructura de tipo gel.
Consiste en la transformacin de una protena soluble, el fibringeno, en una
protena insoluble: la fibrina; formando una malla o red que encierra elementos
formes (cogulo), fortaleciendo as la unin entre plaquetas con el objeto de
impedir de forma definitiva la hemorragia.

El objetivo es la formacin de un cogulo estable de fibrina y para ello intervienen:

- Factores de la coagulacin (protenas plasmticas):

Factores vitamina K-dependientes (requieren vitamina K y calcio para desarrollar

su actividad biolgica) son: II, VII, IX y X, la protena C y la protena S.
Factores sensibles a la trombina (factor IIa): fibringeno o factor I, factor V, VIII y
XIII. Adems activa la protena C.
Factores del sistema de contacto: constituyen los primeros pasos de la
coagulacin. Son el factor XII, XI, quiningeno de alto peso molecular y la
precalicrena.

Otros: fosfolpidos plaquetarios y tisulares, calcio.

- Va de la coagulacin:
Va intrnseca: activacin secuencial de XII XI IX VIII.
Va extrnseca: activacin secuencial de factor tisular (TF) VII.
Va comn: activacin de X V II I (fibringeno) Ia (fibrina).

Hay una serie de sustancias inhibidoras de la coagulacin que limitan el

proceso. La ms importante es la antitrombina III (ATIII) que inhibe a la trombina y
al factor X activado (FXa). Otros inhibidores son la protena C y la protena S, que
se unen para inactivar al FV y al FVIII.

1. La formacin de protrombinasa o activador de protrombina.

Es el proceso inicial de la coagulacin se realiza a travs de mecanismos que

entran en juego mediante:
1) un traumatismo en la pared vascular y los tejidos adyacentes.
2) un traumatismo de la sangre.
3) un contacto de la sangre con las clulas endoteliales daadas o con el colgeno
y otros elementos del tejido situados fuera del vaso sanguneo.
En cada caso, esto conduce a la formacin del activador de la protrombina, que
despus convierte la protrombina en trombina y favorece todas las fases
siguientes de la coagulacin.

Se forma por dos vas en la cuales una serie de protenas plasmticas diferentes
llamadas factores de la coagulacin sangunea, desempean la funcin principal.
La mayora de estas protenas son formas inactivas de enzimas proteolticas.
Cuando se convierten en formas activas, sus acciones enzimticas causan
sucesivas reacciones en cascada del proceso de la coagulacin.

A. Va extrnseca de inicio de la coagulacin

La va extrnseca para iniciar la formacin del activador de la protrombina empieza
con un traumatismo de la pared vascular o de los tejidos extravasculares que
entran en contacto con la sangre. Se da por la activacin secuencial de los
factores XII, XI, IX, VIII, X y V.

1. Liberacin del factor tisular. El tejido traumatizado libera un complejo de

varios factores llamado factor tisular o tromboplastina tisular. Este factor se
compone por lo general de fosfolpidos procedentes de las membranas del tejido
ms un complejo lipoproteico que funciona principalmente como una enzima
proteoltica.

2. Activacin del factor X: participacin del factor VII y del factor tisular. Este
complejo lipoproteico del factor tisular forma complejos con el factor VII y, en
presencia de los iones calcio, ejerce una accin enzimtica sobre el factor X para
formar el factor X activado (Xa).

3. Efecto de Xa sobre la formacin del activador de la protrombina:

participacin del factor V. El factor X activado se combina inmediatamente con los
fosfolpidos tisulares que son parte de los factores tisulares o con fosfolpidos
adicionales liberados por las plaquetas y tambin con el factor V para formar el
complejo llamado activador de la protrombina. En unos pocos segundos, en
presencia de iones calcio (Ca++), esto divide la protrombina para formar la
trombina, y tiene lugar el proceso de coagulacin. Al principio, el factor V presente
en el complejo activador de la protrombina est inactivo, pero una vez que
empieza la coagulacin y empieza a formarse la trombina, la accin proteoltica de
la trombina activa al factor V. Este se vuelve entonces un acelerador fuerte
adicional de la activacin de la protrombina. As, en el complejo activador de la
protrombina final, el factor X activado es la proteasa real que escinde la
protrombina para formar la trombina; el factor V activado acelera mucho esta
actividad de proteasa, y los fosfolpidos de la plaqueta actan como un vehculo
que acelera ms el proceso. Hay que destacar especialmente el efecto de retro
alimentacin positiva de la trombina, que acta mediante el factor V para acelerar
todo el proceso una vez que empieza.
 B. Va intrnseca de inicio de la coagulacin
El segundo mecanismo para iniciar la formacin del activador de la protrombina, y
por tanto para iniciar la coagulacin, empieza con el traumatismo de la sangre o la
exposicin de la sangre al colgeno a partir de una pared vascular sangunea
traumatizada. Despus el proceso contina con la serie de reacciones en cascada.

1. El traumatismo sanguneo produce 1) la activacin del factor XII y 2) la

liberacin de los fosfolpidos plaquetarios. El traumatismo sanguneo o la
exposicin de la sangre al colgeno de la pared vascular altera dos factores
de la coagulacin importantes en la sangre: el factor XII y las plaquetas.
Cuando se altera el factor XII, por entrar en contacto con el colgeno o con
una superficie humedecible como un cristal, adquiere una configuracin
molecular nueva que lo convierte en una enzima proteoltica llamada
factor XII activado. Simultneamente, el trauma sanguneo daa
tambin las plaquetas debido a la adherencia al colgeno o a una superficie
humedecible (o por otro tipo de trastorno), y esto libera los fosfolpidos
plaquetarios que contienen la lipoprotena llamada factor plaquetario 3, que
tambin participa en las siguientes reacciones de la coagulacin.

2. Activacin del factor XI. El factor XII activado acta sobre el factor XI
activndolo, lo que constituye el segundo paso de la va intrnseca. Esta
 reaccin requiere tambin ciningeno de APM (alto peso molecular) y se
acelera con precalicrena.

3. Activacin del factor IX mediante el factor X I activado. El factor XI activado

acta despus sobre el factor IX para activarlo.

4. Activacin del factor X: funcin del factor VIII. El factor IX activado

actuando junto al factor VIII, los fosfolpidos plaquetarios y el factor 3 de las
plaquetas traumatizadas activa al factor X. Est claro que cuando el factor
VIII o las plaquetas escasean, este paso es deficiente. El factor VIII es el
que falta en una persona que tiene la hemofilia clsica, y por esta razn se
llama factor antihemoflico. Las plaquetas son el factor de coagulacin que
falta en la enfermedad hemorrgica llamada trombocitopenia.

5. Accin del factor X activado para formar el activador de la protrombina:

funcin del factor V Este paso en la va intrnseca es el mismo que el ltimo
pas en la va extrnseca. Es decir, el factor X activado se combina con el
factor V y la plaqueta o los fosfolpidos del tejido para formar el complejo
llamado activador de la protrombina. El activador de la protrombina inicia a
su vez en algunos segundos la divisin de la protrombina para formar la
trombina, poniendo de ese modo en funcionamiento el proceso final de la
coagulacin.
Las dos vas coinciden activando el factor X para a partir de este punto formar la
va final comn.
Este factor junto con el factor plaquetario 3, el calcio y el factor V forma un
complejo enzimtico denominado protrombinasa o activador de la protrombina.

2. Conversin de protrombina en trombina.

- Primero se forma el activador de la protrombina como resultado de la rotura de

un vaso sanguneo o de su lesin por sustancias especiales presentes en la
sangre.
- Segundo, el activador de la protrombina, en presencia de cantidades suficientes
de Ca2+ inico, convierte la protrombina en trombina.
- Tercero, la trombina polimeriza las molculas de fibringeno en fibras de fibrina
en otros 10 a 15 s. As, el factor limitador de la velocidad de la coagulacin
sangunea es generalmente la formacin del activador de la protrombina y no las
reacciones subsiguientes a partir de este punto, porque estas etapas finales
ocurren normalmente con rapidez para formar el propio coagulo.
Las plaquetas desempean tambin una funcin importante en la conversin de la
protrombina en trombina, porque gran parte de la protrombina se une a los
receptores de la protrombina en las plaquetas que ya se han unido al tejido
daado.

Conversin de Protrombina a Trombina

 3. Conversin de Fibringeno en Fibrina.

Accin de la trombina sobre el fibringeno para formar la fibrina. La trombina es

una enzima proteica con pocas capacidades proteolticas. Acta sobre el
fibringeno para eliminar cuatro pptidos de peso molecular bajo de cada
molcula de fibringeno, formando una molcula de monmero de fibrina que
tiene la capacidad automtica de polimerizarse con otras molculas de monmero
de fibrina para formar las fibras de fibrina. Por tanto, algunas molculas de
monmero de fibrina se polimerizan en segundos en fibras de fibrina grandes que
constituyen el retculo del coagulo sanguneo.

En los primeros estadios de la polimerizacin, las molculas de monmero de

fibrina se mantienen juntas mediante enlaces de hidrogeno no covalentes dbiles,
y las fibras recin formadas no se entrecruzan entre s; por tanto, el coagulo
resultante es dbil y adems puede romperse con facilidad. Pero ocurre otro
proceso durante los minutos siguientes que refuerza mucho el retculo de fibrina.
Esto tiene que ver con una sustancia llamada factor estabilizador de la fibrina que
se presenta en cantidades pequeas en las globulinas de plasma normal pero que
adems liberan las plaquetas atrapadas en el coagulo. Antes de que el factor
estabilizador de la fibrina pueda tener un efecto en las fibras de fibrina, debe
activarse por s mismo. La misma trombina que forma fibrina tambin activa al
factor estabilizador de la fibrina. Entonces esta sustancia activada opera como una
enzima para crear enlaces covalentes entre ms y ms molculas de monmero
de fibrina, as como mltiples entrecruzamientos entre las fibras de fibrina
adyacentes, de modo que contribuye enormemente a la fuerza tridimensional de la
malla de fibrina.
Conversin de Fibringeno en Fibrina
Formacin del Cogulo

Cogulo sanguneo. El coagulo se compone de una red de fibras de fibrina que

va en todas direcciones atrapando clulas sanguneas, plaquetas y plasma. Las
fibras de fibrina se adhieren adems a las superficies daadas de los vasos
sanguneos; por tanto, el coagulo sanguneo se hace adherente a cualquier brecha
vascular y de ese modo impide perdidas de sangre mayores.
 PLAQUETAS

Las plaquetas fueron observadas por primera vez en el ao 1842

Fueron caracterizadas como elementos de la sangre, en 1880.

Tambin se le conoce como trombocitos.

Las plaquetas son clulas producidas por los megacariocitos en la mdula sea
mediante el proceso de fragmentacin citoplasmtica, circulan por la sangre y
tiene un papel muy importante en la coagulacin.

Para ello forman nudos en la red de fibrina, liberan substancias importantes para
acelerar la coagulacin y aumentan la retraccin del cogulo sanguneo.

En las heridas las plaquetas aceleran la coagulacin, y adems al aglutinarse

obstruyen pequeos vasos, y engendran substancias que los contraen.

CARACTERISTICAS

Son fragmentos citoplasmticos pequeos, irregulares y carentes de ncleo.

El rango fisiolgico de las plaquetas es de 150-400 x 109/litro.

Miden de 2-3 m de dimetro.

Proviene de los derivados de la fragmentacin de sus clulas precursoras, los

megacariocitos.( proceso de formacin de las clulas sanguneas llamado
(trombopoyesis) en la mdula sea)

La produccin de megacariocitos y plaquetas est regulada por latrombopoyetina,

una hormona producida usualmente por el hgado y los riones.

Cada megacariocito produce entre 5.000 y 10.000 plaquetas.

La vida media de una plaqueta oscila entre 8 y 12 das

Alrededor de 1 x 1011 plaquetas de media son producidas cada da por un

adulto sano.

Normalmente tienen un aspecto redondeado y liso, pero cuando se activan

para conectarse unas con otras producen unas salientes puntiagudas y sus bordes
se hacen rugosos.

Las plaquetas son destruidas por fagocitosis en el bazo y por las clulas de
Kupffer en el hgado.
 Una reserva de plaquetas es almacenada en el bazo y son liberadas cuando se
necesitan por medio de contraccin esplnica mediada por el sistema nervioso
simptico.

PROPIEDADES FSICAS

Son extremadamente frgiles y se adhieren con facilidad a otros cuerpos cercanos

(linfocitos, eritrocitos, etc.) o se aglutinan entre ellas formando cogulos, de todos
los tamaos y formas.

Rpidamente se deforman y pronto se desintegran.

Existen anticoagulantes artificiales y otros que estn "incorporados" a la sangre

que las conservan en un buen estado.
En buen estado de conservacin son lanceoladas, no nucleadas, y miden de 2 a 4
m. Son poco densas y flotan en el plasma. De su masa seca, un 60% es protena
y un 15% de lpidos.

Decoloran el azul de metileno y parecen consumir oxgeno; aunque su

metabolismo no se conoce muy bien.

Funciones

Las plaquetas se aglutinan fcilmente en condiciones de laboratorio, y hasta en

condiciones naturales sobre partculas diversas; este "emplaquetamiento" parece
influir en acelerar la fagocitosis.
Las plaquetas desempean un papel importante en la hemostasia.

-En la coagulacin:
Forman nudos en la red de fibrina
Liberan substancias importantes para acelerarla

Aumentan la retraccin del cogulo sanguneo produciendo la trombostenina,

semejante a la actomiosnia del msculo.

La trombocitopenia coexiste generalmente con la tendencia a las hemorragias, y

algunos trastornos de la coagulacin como se observa en los casos de prpuras
hemorrgicas con trombocitopenia.

-En las heridas

Las plaquetas aceleran la coagulacin

Al aglutinarse obstruyen pequeos vasos, y engendran substancias que los

contraen.
La extirpacin del bazo, determina un aumento pasajero en la concentracin de
plaquetas en los animales normales; que es a menudo persistente en las prpuras
con trombocitopena.

Trombocitopenias

Concepto
Una trombocitopenia se define como la disminucin del nmero de plaquetas por
debajo del lmite inferior normal (150 x 109/L). Clnicamente, la trombocitopenia se
considera relevante cuando el recuento es inferior a 100 x 109/L.

Clasificacin

- Trombocitopenias centrales.
- Trombocitopenias perifricas: se produce una gran destruccin de plaquetas a
nivel perifrico. En la mdula sea aumenta el nmero de megacariocitos para
poder incrementar la produccin plaquetaria.

Trombocitopenia por frmacos

Los frmacos implicados son diurticos tiacdicos (los ms frecuentes),
heparina, quinidina, fenitona, sales de oro, etanol. Los mecanismos por los que
puede producirse son:

- Inhibicin directa de la produccin plaquetaria.

- Autoinmune.

La actitud teraputica ser suspender el frmaco y, en casos graves, administrar

esteroides.

Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)

Concepto

Es una enfermedad autoinmune mediada por autoanticuerpos de tipo IgG que se

unen a antgenos de la membrana plaquetaria (glucoprotenas Ib y IIb/IIIa) y
acortan su supervivencia por destruccin extravascular (fundamentalmente
esplnica). La destruccin en el bazo se produce debido a la existencia de
receptores para la fraccin constante de la IgG en los macrfagos esplnicos. Es
la causa ms frecuente de trombocitopenia en la prctica clnica y se puede
producir a cualquier edad.

Clnica
En la mayora de los casos se observan lesiones purpricas (petequias,
equimosis), pero puede haber hemorragias mucosas e, incluso, cerebrales (muy
raro). Podemos distinguir dos formas clnicas:

- PTI aguda: ms frecuente en nios, hasta un 80% aparece tras infecciones

vricas en vas respiratorias altas y asocian con frecuencia linfocitosis y eosinofilia.
La recuperacin suele ser espontnea y no recidivan.
- PTI crnica o enfermedad de Werlhof: en adultos jvenes, sobre todo mujeres y
recuperacin no espontnea en la mayora (90%). Suelen existir recurrencias de la
enfermedad.

Diagnstico

- Clnico y de exclusin (hay que descartar otras causas de trombocitopenia

inmune como lupus eritematoso sistmico, infeccin por VIH o linfoma).

- Deteccin de autoanticuerpos especficos en plasma (negativa en ms del 20%).

Tratamiento

- Esteroides (prednisona: 1-2 mg/kg/da): es el tratamiento inicial. Produce una

disminucin de la fagocitosis mediada por los macrfagos y de la sntesis de
autoanticuerpos. Un 70-90% de los pacientes presentan una buena respuesta
aunque la mayora recidiva en cuanto se suspende la corticoterapia.
- Esplenectoma (mejor por va laparoscpica): tratamiento de eleccin en casos
refractarios a esteroides o que precisan dosis tan elevadas de esteroides y
durante tanto tiempo, que producen efectos secundarios importantes. Con la
extirpacin del bazo se elimina el lugar principal de destruccin plaquetaria y de
sntesis de anticuerpos. El 80% de los pacientes presentan una buena respuesta
y, si reaparece la trombopenia, se pueden volver a administrar esteroides. Se
debe vacunar para prevenir las infecciones por grmenes encapsulados.
- Gammaglobulina intravenosa a altas dosis: indicada en situaciones urgentes
(Ej., hemorragia activa) y durante el embarazo. Bloquea los receptores para la
fraccin constante de la IgG situados en los macrfagos esplnicos, con lo cual no
se unen las plaquetas con la IgG y no son destruidas, elevando rpidamente su
nmero. La gammaglobulina tiene una vida media muy corta, por lo que su efecto
es poco duradero.

- Otros:

Andrgenos: disminuyen la expresin de los receptores para la fraccin

constante de la IgG situados en los macrfagos esplnicos, disminuyendo la
destruccin plaquetaria.
Inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina, vincristina,...
Plasmafresis: para eliminar los autoanticuerpos.
Rituximab (anti-CD20).
 Prpura Trombtica Trombocitopnica (PTT) o sndrome de
Moschcowitz

La prpura trombtica trombocitopnica o PTT o enfermedad de Moschcowitz,

cursa con la pentada de anemia hemoltica microangioptica con esquistocitos
(tpicos pero no patognomnicos), trombopenia con coagulacin normal, fiebre,
afectacin de SNC (obnubilacin, confusin, parlisis...) e insuficiencia renal
aguda por obstruccin de las arteriolas y capilares. La enfermedad se origina por
una acumulacin del Factor von Willebrand de alto peso molecular, que obstruye
arteriolas y capilares, atrapa a plaquetas y rompe los hemates. Estos acmulos
de FvW de alto peso molecular normalmente son escindidos por la protena
ADAMTS 13, que en estos casos est ausente (PTT familiar) o bien no
funcionante (por autoanticuerpos en las PTT espordicas, en embarazo.). El
tratamiento es realizacin de plasmafresis URGENTE. El SHU tiene una
patogenia bastante similar pero se autolimita al rin, produciendo insuficiencia
renal, anemia hemoltica con esquistocitos y trombopenia. En los nios se asocia
frecuentemente a infeccin por E. Coli
Sistema Fibrinoltico.
 Fibrinlisis

El sistema de fibrinlisis se activa al mismo tiempo que se forma el cogulo. El

activador tisular del plasmingeno (t-PA), el FXIIa y el sistema quinina-calicrena
hacen que el plasmingeno active a la plasmina, que destruye la fibrina formada
(como consecuencia se liberan productos solubles de degradacin
de la fibrina). De este modo se autolimita el proceso.

15.4.- Pruebas bsicas para el estudio de la hemostasia

- Para el estudio de la hemostasia primaria utilizamos:

Nmero de plaquetas, tiempo de hemorragia y PFA-100 (que estarn alterados).

Agregacin plaquetaria con diferentes agentes agonistas (ADP, colgeno,
trombina, adrenalina,...). Tambin se determina la agregacin inducida por
ristocetina.
Determinacin de niveles de factor de von Willebrand (FvW).

- Para el estudio de la hemostasia secundaria utilizamos:

TP, TTPa y TT (que pueden estar alterados).

Fibringeno (por el mtodo de Clauss).
Cuantificacin de factores de la coagulacin.
Deteccin de la presencia de anticoagulante circulante (Ej., sndrome
antifosfolpido) o inhibidores especficos (Ej., inhibidor de FVIII en pacientes
hemoflicos).
CONCLUSIONES
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS