FI DE SEMNALARE A RISCULUI DE SEPARARE A COPILULUI DE FAMILIE

(pentru copii de vrst precolar i colar)

Instituia /Locul unde este completat:

Data ntocmirii fiei:
Numele persoanei care a ntocmit fia:
Data transmiterii:
Numele i prenumele copilului:
Numele i prenumele mamei:
Numele i prenumele tatlui:
Domiciliul prinilor:

Riscuri de separare

1. Copilul nu este recunoscut de tat da nu

2. Copilul prezint o igien zilnic precar da nu
3. Copilul prezint semne de maltratare da nu
4. Copilul este deprimat da nu
5. Copilul prezint semne de oboseal da nu
6. Copilul lipsete de la coal cel puin o zi pe sptmn da nu
7. Copilul nu are bani de buzunar da nu
8. Copilul nu este nsoit la scoal da nu
9. Copilul are mai mult de trei frai da nu
10. Cel puin unul dintre prini consum buturi alcoolice da nu
11. Cel puin unul dintre prini prezint o boal grav, cronic da nu
12. Copilul are dificulti de nvare da nu
13. Cel puin unul dintre prini a prsit ara/localitatea da nu
14. Copilul i familia sa locuiesc ntr-o locuin provizorie da nu
15. Copilul este agresiv cu ali copii da nu
16. Copilul nu particip la activiti extracolare da nu
17. Copilul provine dintr-o zon mrgina a localitii/cartierului da nu
18. Copilul are cel puin un frate care a abandonat coala da nu
19. Copilul are cel puin un frate care consum alcool/droguri da nu
20. Copilul are ce puin un printe sau frate analfabet da nu
21. Copilul are unul sau ambii prini care sunt n nchisoare da nu
22. Copilul locuiete cu rudele/ bunicii da nu
23. Copilul nu cunoate suficient limba da nu