ENFERMEDAD RENAL CRNICA

La enfermedad renal crnica (ERC) afecta a ms de 20 millones de estadounidenses, y ms de 500 000

tienen enfermedad renal terminal (IRC) (1-2). Las causas ms comunes de ERC son la diabetes y la
hipertensin. La ERC es un factor de riesgo independiente para las enfermedades cardiovasculares, la
disfuncin cognitiva, la hospitalizacin y la mortalidad por todas las causas. En los pacientes con ERC ms
antiguos, el riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad por todas las causas suele ser mayor que
el riesgo de progresin a la ERT y depende del nivel de la funcin renal, la proteinuria y la edad

Otras complicaciones de la ERC incluyen anomalas metablicas, como anemia, hiperparatiroidismo

secundario y trastornos electrolticos. Los principales objetivos del tratamiento incluyen disminuir la
disminucin de la funcin renal, prevenir las enfermedades cardiovasculares, tratar las complicaciones y
facilitar la transicin a la terapia de reemplazo renal cuando se indique. El manejo de estos pacientes
desafiantes se logra mejor mediante la colaboracin entre los proveedores de atencin primaria y los
nefrlogos

DETECCIN Y PREVENCIN

Qu pacientes tienen un mayor riesgo de ERC?

Las dos causas ms comunes de ERC en los Estados Unidos son la diabetes y la hipertensin. La Tabla 1
muestra otros factores de riesgo para la ERC.

Deberan los clnicos examinar a los pacientes para la ERC?

No se recomienda la deteccin universal de la ERC en adultos. De hecho, el Grupo de Trabajo de

Servicios Preventivos de los EE. UU. Recomienda contra el cribado en individuos asintomticos. Sin
embargo, los individuos con mayor riesgo de ERC deben ser examinados, como los mayores de 55 aos y
aquellos con hipertensin y diabetes

Cmo deben ser examinados los pacientes para detectar la ERC?

La prueba debe analizar los marcadores de dao renal y estimar la tasa de filtracin glomerular (TFG).
Por lo tanto, debe incluir una medicin de la creatinina srica para estimar GFR, anlisis de orina para
evaluar los leucocitos y los glbulos rojos, y la medicin de la protena de la orina utilizando estndar o
varillas de inmersin albuminspecific. Las personas que tienen un resultado positivo para la albmina o
la protena deben tener protena medida para calcular una relacin protena-creatinina o albmina-
creatinina (Tabla 2). Los pacientes con diabetes tipo 2 deben someterse a una prueba de deteccin de
albuminuria en una muestra de orina al momento del diagnstico y, a continuacin, utilizar anualmente>
30 mg / g de creatinina como indicador de un resultado positivo de la prueba.

Son tiles las medidas preventivas para los pacientes con mayor riesgo de ERC?

En los pacientes con diabetes, un buen control glucmico reduce el riesgo de ERC, y la hiperglucemia se
asocia con el desarrollo y progresin de la nefropata diabtica. Los pacientes diabticos deben utilizar
intervenciones dietticas, medicamentos hipoglucemiantes orales e insulina segn sea necesario para
mantener un nivel de hemoglobina (Hb) A1c de aproximadamente el 7%

Un total de 1375 participantes del DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) fue seguido como
parte del estudio observacional EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications). Ms
de 22 aos de seguimiento, la terapia intensiva de diabetes redujo la incidencia de una TFG <60 mL / min
/ 1,73m2 por 50 (IC del 95%, 18 - 69). En el Estudio de Diabetes Prospectivo del Reino Unido, 3867
pacientes con diabetes tipo 2 recin diagnosticada fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
convencional con un objetivo de glucemia en ayunas <270 mg / dL (15 mmol / L) o tratamiento intensivo
con un objetivo de glucemia en ayunas < 108 mg / dl (6 mmol / l). El nivel medio de HbA1c fue del 7,9%
en el grupo de tratamiento convencional y del 7,0% en el grupo de tratamiento intensivo. La
 Tabla 1. Factores de Riesgo para la microalbuminuria se desarroll en el 27% de los
Enfermedad Renal Crnica pacientes del grupo de tratamiento intensivo, en
Diabetes comparacin con el 39% de los pacientes del grupo
Hipertensin de tratamiento convencional (P = 0,033)
Enfermedades autoinmunes
La hipertensin es la segunda causa ms comn
Infecciones sistmicas
Infecciones del tracto urinario de ERC en los Estados Unidos y acelera la
Nefrolitiasis disminucin de la funcin renal
Obstruccin del tracto urinario inferior independientemente de la causa primaria. La
Hiperuricemia mayora de los pacientes con hipertensin
Lesin renal aguda deben mantener la presin arterial <140/90 mm
Antecedentes familiares de rin crnico Hg mediante la modificacin del estilo de vida y
enfermedad la terapia con frmacos antihipertensivos. Sin
Factores sociodemogrficos embargo, aunque el tratamiento de la
Edad avanzada hipertensin reduce el riesgo de eventos
Raza negra cardiovasculares, la reduccin de la presin
De fumar
arterial no reduce el riesgo de ERC
Uso intensivo de alcohol
Obesidad
Frmacos anti-inflamatorios no esteroideos

Tabla 2. Categoras de la relacin de la albmina de la orina y de la protena a la creatinina

Medida, mg / g Normal a Moderadamente Muy Aumentado
ligeramente Aumentado
aumentado
Relacin albmina- <30 30 300 300
creatinina
Relacin de protena <150 150 - 500 500
a creatinina

Deteccin y Prevencin ... Los pacientes mayores de 55 aos y aquellos con hipertensin y diabetes deben hacerse una prueba de ER

DIAGNOSTICO

Cul es la definicin de CKD?

Las directrices para la Mejora de los Resultados Mundiales de la Enfermedad Renal de 2012
(KDIGO) y la Fundacin Nacional del Rin (NKF) determinan la ERC como dao renal o un TFG
<60mL / min / 1.73 m2 por ms de 3 meses . Las directrices definen el dao renal como
anomalas funcionales de los riones (como proteinuria o albuminuria, o anomalas del
sedimento urinario, como eritrocitos dismrficos) o anomalas estructurales como se observa
en estudios de imagen

Si la definicin de KDIGO se aplica a los datos de la Encuesta Nacional de Exmenes de Salud y

Nutricin, ms de 20 millones de adultos estadounidenses tienen ERC (1). De 1999 a 2009, la
prevalencia de este trastorno aument en un 20% -25% segn las estimaciones del Sistema de
Datos Renales de los Estados Unidos

Cmo deben los clnicos estimar la TFG y la etapa de ERC?

El mtodo ms comn para estimar la TFG es la modificacin simplificada de la dieta en la

etiologa de la enfermedad renal (vase el recuadro). Una frmula ms reciente es la ecuacin
de la Colaboracin Epidemiolgica de la Enfermedad Renal Crnica (CKD-EPI) (ver la Caja). Esta
ecuacin, con mayor precisin, estima la TFG y clasifica con mayor precisin el riesgo de
mortalidad y de ESRD. La estimacin de la TFG permite una medida ms precisa de la funcin
renal que la creatinina srica sola, particularmente en pacientes de edad avanzada. Los clnicos
deben entonces clasificar el estadio de la ERC de acuerdo con la TFG estimada del paciente y la
proporcin de albmina / creatinina en la orina como se muestra en la Figura

Qu manifestaciones clnicas deben buscar los clnicos al evaluar pacientes que pueden
tener ERC?

La CKD de leve a moderada (FG estimada> 30 mL / min / 1,73 m2) suele ser un trastorno
asintomtico sin hallazgos fsicos especficos a la disminucin de la funcin renal. Sin embargo,
una cuidadosa historia y examen fsico puede revelar la causa de la ERC, y el examen debe
centrarse en los hallazgos asociados con la diabetes y la hipertensin, ya que son, con mucho,
las causas ms comunes de ERC. Los pacientes con diabetes de larga duracin y mal controlada
que tienen otras complicaciones diabticas, como la retinopata y la neuropata perifrica, es
probable que tengan nefropata diabtica, especialmente si tienen proteinuria. Del mismo
modo, es probable que los pacientes con hipertensin prolongada con retinopata hipertensiva
y antecedentes familiares de hipertensin y ERC tengan nefroesclerosis hipertensiva,
especialmente si el anlisis de orina revela una proteinuria mnima y no hay hematuria. Vale la
pena sealar que la presencia de hipertensin o diabetes no descarta otra causa de ERC, sobre
todo porque la hipertensin es una consecuencia de la ERC. Adems, es frecuentemente difcil
distinguir entre hipertensin y nefropata diabtica. Sin embargo, generalmente no se
recomienda una biopsia porque distinguir entre diabetes e hipertensin como la causa
subyacente de la ERC no cambia el manejo.

Si la hipertensin y la diabetes no estn presentes, una historia cuidadosa y un examen fsico

pueden revelar otras causas de ERC; Por ejemplo, una historia de insuficiencia cardaca o
cirrosis sugiere una disminucin de la perfusin renal a partir de la disminucin del volumen
intravascular efectivo, as como una lesin renal por inflamacin y activacin de los sistemas
simptico y renina-angiotensinaldosterona. La infeccin con el virus de la hepatitis B o C o VIH
puede causar ERC y proteinuria, por lo que los mdicos deben preguntar a todos los pacientes
sobre el uso de drogas intravenosas y el comportamiento sexual de alto riesgo. Una historia
familiar de enfermedad renal puede ser una pista para el diagnstico de la enfermedad renal
poliqustica, el sndrome de Alport (glomerulonefritis, ESRD y prdida de la audicin) o
enfermedad renal medular qustica. La frecuencia urinaria, la vacilacin, la incontinencia, la
nicturia, la disuria o la hematuria pueden reflejar la enfermedad del tracto urinario subyacente,
tal como obstruccin o infeccin. Una erupcin cutnea, artritis, mononeuropata o sntomas
sistmicos sugieren vasculitis o lupus. Los mdicos deben preguntar sobre diarrea reciente,
sangrado y deshidratacin porque la prdida de volumen puede disminuir la perfusin renal y
causar lesin renal aguda, lo que predispone a la ERC. Por ltimo, un historial de medicacin
completa de medicamentos recetados y sin receta puede revelar un medicamento que puede
causar ERC o requerir ajuste de dosis debido a la prdida de la funcin renal

El examen fsico debe incluir la medicin de la presin arterial y la comprobacin de la

ortostasis en pacientes con prdida reciente de lquido. El paciente tambin debe ser evaluado
para las erupciones cutneas y petequias, y el fondo debe ser examinado para la retinopata
diabtica (microaneurismas, hemorragias puntuales y manchas de algodn) o retinopata
hipertensiva (melladura atrioventricular, cableado de plata, tortuosidad, hemorragias,
exudados y papiledema) . El mdico debe evaluar al paciente en busca de insuficiencia cardaca
buscando estertores pulmonares, distensin venosa yugular, S3 y edema perifrico. Un soplo
renal sugiere estenosis de la arteria renal, y las articulaciones inflamadas sugieren vasculitis o
procesos autoinmunes. Asterixis y encefalopata pueden indicar uremia y la necesidad de
iniciar rpidamente la dilisis
Las categoras de GFR y albuminuria informan el riesgo de progresin. El color verde indica un
riesgo bajo, el amarillo indica un riesgo moderadamente elevado, el color naranja indica un alto
riesgo y el color rojo indica un riesgo muy alto. Los nmeros en cada caja son recomendaciones
para la frecuencia de monitoreo / ao. GFR = tasa de filtracin glomerular.

Qu pruebas de laboratorio e imgenes debe hacerse?

La TFG debe estimarse en todos los pacientes con ERC mediante la medicin de los niveles de
creatinina srica usando una de las ecuaciones mencionadas en el cuadro. La mayora de los
laboratorios informan rutinariamente la TFG estimada. Los electrolitos sricos (sodio, potasio,
cloruro y bicarbonato) deben ser medidos junto con un recuento sanguneo completo; perfil
lipdico; Y anlisis de orina para gravedad especfica, pH, glbulos rojos y recuentos de
leucocitos. En pacientes con una TFG <60 ml / min / 1,73 m2, se deben medir los niveles
sricos de calcio, fsforo, hormona paratiroidea y albmina. La ecografa renal debe realizarse
en todos los pacientes con ERC para buscar hidronefrosis, quistes y clculos, y evaluar la
ecogenicidad, el tamao y la simetra de los riones. Finalmente, si se sugiere por la historia, el
examen fsico y el anlisis de orina, los anticuerpos antinucleares deben medirse para evaluar
el lupus; Se deben realizar pruebas serolgicas para evaluar el virus de la hepatitis B y C y el
VIH; Los anticuerpos citoplsmicos antineutrfilos sricos deben medirse para evaluar la
vasculitis; Y la inmunoelectroforesis de la protena del suero y de la orina se debe hacer para
probar para el mieloma mltiple.

La proteinuria es til para diagnosticar la ERC y evaluar el pronstico, ya que es un predictor

independiente del riesgo de progresin de la enfermedad renal y la enfermedad cardiovascular
(32-33). La hematuria y otras anomalas del sedimento urinario tambin pueden ayudar en el
diagnstico diferencial de la ERC; Por ejemplo, los glbulos rojos dismrficos y especialmente
los glbulos rojos sugieren una enfermedad glomerular activa. Los pacientes con ERC estn en
alto riesgo de enfermedad cardiovascular (3-4), por lo que los factores de riesgo deben ser
evaluados a fondo; Dicha evaluacin incluye un perfil lipdico. Finalmente, se necesitan pruebas
de hipercaliemia, acidosis, hipocalcemia e hiperfosfatemia, especialmente en las etapas 4 y 5
de la ERC.

Cmo deberan los clnicos clasificar la ERC y construir un diagnstico diferencial?

Adems de clasificar a los pacientes por TFG y albuminuria, los clnicos deben determinar la
causa de la ERC basndose en la presencia o ausencia de enfermedad sistmica y la ubicacin
presunta del dao renal (glomerular, tubulointersticial, vascular o qustica). Para propsitos
prcticos, dada la alta prevalencia de diabetes e hipertensin en los Estados Unidos, los
mdicos pueden clasificar a los pacientes con ERC en 1 de 3 categoras amplias: enfermedad
renal diabtica; Enfermedad renal hipertensiva; Y enfermedad renal no hipertensiva, no
diabtica (2).

Cundo deben los mdicos considerar consultar con un nefrlogo para diagnosticar
pacientes con posible ERC?

Se debe obtener una consulta de nefrologa temprano en el curso de la evaluacin diagnstica

en pacientes con proteinuria persistente (relacin albmina-tocreatinina 300 mg / g), el
sndrome nefrtico (hematuria, proteinuria e hipertensin), hematuria sostenida O glbulos
rojos> 20 / campo de alta potencia), sin causa clara de ERC, o diabetes tipo 2 con proteinuria
pero sin retinopata o neuropata coexistente (12). Los pacientes cuya funcin renal disminuye
rpidamente (> 5 ml / min / 1,73 m2 por ao) tambin pueden beneficiarse de la consulta de
nefrologa. Estos pacientes pueden tener una causa menos comn de ERC, como nefropata
membranosa o nefritis lpica. Una biopsia de rin puede ser necesaria para un diagnstico
definitivo, y las terapias inmunosupresoras pueden ser tiles en estos pacientes.

Diagnstico ... La ERC se define como dao renal o un TFG <60 mL / min / 1,73 m2 por un
perodo mayor de 3 meses. La ERC debe clasificarse en base a los niveles de TFG y
albuminuria. El primer paso en el diagnstico es determinar si un paciente tiene nefropata
diabtica; Nefropata hipertensiva; O no diabtica, enfermedad renal no hipertensiva. La
historia y el examen fsico a menudo apuntan a una causa, pero un diagnstico requiere
varias pruebas de diagnstico, ultrasonografa renal, ya veces biopsia renal.

TRATAMIENTO
Qu terapias no farmacuticas deberan recomendar los mdicos?

El estilo de vida y las modificaciones dietticas son eficaces para tipos especficos de ERC. Los
clnicos deben aconsejar a todos los pacientes con ERC que dejen de fumar; Hacer ejercicio
durante 30 minutos la mayora de los das de la semana; Limitar el consumo de alcohol (1
bebida / da para las mujeres, 2 bebidas / da para hombres); Mantener el ndice de masa
corporal dentro del rango normal (18.5- 24.9 kg / m2); Y comer una dieta rica en frutas,
verduras y granos (34-35). La dieta DASH se recomienda para los pacientes con una TFG> 60 mL
/ min / 1,73 m2 y hipertensin arterial alta o hipertensin en estadio 1, pero no con TFG menor
(estadios 3 o 4 de CKD) porque contiene una dosis superior a la recomendada Cantidad de
protena, potasio y fsforo (34). Aunque la restriccin de sal en la poblacin general es
controvertida, los pacientes con ERC con hipertensin deben restringir su consumo de sal en la
dieta a <2,0 g / d (36). La mayora de los pacientes con ERC deben evitar dietas ricas en
protenas (> 1,3 g / kg / da) (12). Finalmente, los pacientes con ERC en estadio 4 5 deben
considerar una dieta baja en protenas (0,6 g / kg / da) bajo la gua de un dietista especializado
en enfermedad renal (37-40).
Qu frmacos y otros agentes causan lesin renal aguda en pacientes con ERC?

Los pacientes con ERC son mucho ms propensos a sufrir lesiones renales agudas por agentes
nefrotxicos que las personas con funcin renal normal. Por lo tanto, deben evitarse los
medicamentos nefrotxicos conocidos, como los antibiticos aminoglucsidos, la anfotericina
B, los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (41) y los agentes radiocontrastos. Si los
agentes radiocontrastantes son esenciales, se debe administrar bicarbonato sdico intravenoso
o solucin salina normal al 0,9% antes y despus del procedimiento para pacientes con riesgo
aumentado de nefropata por contraste (42-43). Dado el bajo riesgo y el potencial de beneficio,
la N-acetilcistena antes y despus de la induccin de radiocontrast puede administrarse a
pacientes de alto riesgo (44-45). La exposicin a altas dosis de contraste de gadolinio en
pacientes con DRC en estadio 4 o 5 tambin debe evitarse debido al riesgo de fibrosis sistmica
nefrognica (46). Por ltimo, aunque no necesariamente un riesgo de lesin renal, la
dosificacin de varios medicamentos debe ajustarse para evitar otros efectos adversos (47).

En un estudio de angioplastia primaria, 119 pacientes fueron asignados a una dosis doble de N-
acetilcistena, 116 pacientes a la dosis estndar de Nacetilcistena, y 119 pacientes a placebo.
Todos los pacientes recibieron lquidos intravenosos durante 12 horas despus del
procedimiento a una velocidad de 1 mL / kg / h. La nefropata inducida por el medio de
contraste, definida como un aumento de la creatinina srica de 25% o ms, se observ en el 8%
de los pacientes en el grupo de doble dosis, el 15% de los pacientes en el grupo de dosis
estndar y el 33% de los pacientes En el grupo placebo (P <0,001) (45). En ACT (acetilcistena
para el ensayo de nefropata inducida por contraste), 2308 pacientes sometidos a angiografa
fueron asignados aleatoriamente a acetilcistena 1200 mg o placebo dos veces al da para dos
dosis antes y dos dosis despus del procedimiento. La lesin renal aguda, definida como un
aumento de la creatinina srica 25%, se observ en el 12,7% de los pacientes del grupo de
acetilcistena y en el 12,7% de los pacientes del grupo control (p = 0,97).

Cul es el papel de la gestin de la presin arterial?

Los pacientes con ERC estn en alto riesgo de enfermedad cardiovascular, y el tratamiento de la
hipertensin reduce este riesgo (34). Los pacientes con ERC e hipertensin deben ser

Tratada a una presin sangunea meta <140/90 mm Hg (15, 36). En los pacientes con
proteinuria significativa, algunos nefrlogos tratan a una presin arterial meta <130/80 mm Hg,
y KDIGO sugiere un objetivo de presin arterial <130/80 mm Hg para pacientes con urinaria
albmina-creatinina> 30 mg / G (36).

El AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) registr 1094
afroamericanos con una TFG entre 20 y 65 mL / min / 1,73 m2. Los pacientes fueron asignados
aleatoriamente a una presin arterial baja de aproximadamente 125/75 mm Hg o una presin
sangunea objetivo habitual de 140/90 mm Hg y se trataron durante una mediana de 3,8 aos.
No hubo diferencias en la tasa de disminucin de la TFG entre los grupos objetivo de presin
arterial baja y habitual. Al final del ensayo, los participantes se inscribieron en un estudio
observacional. En el seguimiento a largo plazo, la razn de riesgo para el objetivo de presin
arterial baja en comparacin con el objetivo habitual de presin arterial fue 0.91 (IC, 0.77-1.08)
para la progresin de la enfermedad renal (duplicacin de la creatinina srica, ESRD o muerte).
Entre los participantes con una protena de la orina a la creatinina ratio> 0,22, la presin
arterial baja objetivo se asoci con un menor riesgo de progresin de la enfermedad renal. Sin
embargo, ms de dos tercios de los participantes tenan una razn 0,22, y no hubo diferencia
en la progresin de la enfermedad renal en este grupo (49 -50).

Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los

receptores de la angiotensina (ARA) deben ser los agentes antihipertensivos preferidos porque
mejoran los resultados en los riones en pacientes con ERC (17). La reduccin de los resultados
adversos renales con estos frmacos puede limitarse a pacientes con proteinuria que superen
0,5 g / da (51). Los pacientes con ERC e hipertensin a menudo requieren terapia de
combinacin para alcanzar las presiones sanguneas objetivo. Cuando se utiliza la terapia
combinada, los diurticos son importantes porque reducen el volumen de lquido extracelular,
la presin arterial y el riesgo de enfermedad cardiovascular en la ERC (4). Tambin potencian
los efectos de los inhibidores de la ECA, ARBs y otros agentes antihipertensivos. La eleccin del
diurtico depende del nivel de TFG: Debera utilizarse un diurtico de tipo tiazdico en
pacientes con una TFG 30 mL / min / 1,73 m2 y un diurtico de bucle, como la furosemida,
cuando la TFG sea <30 ml / min / 1,73 m2.

Cundo los mdicos deben prescribir los inhibidores de la ECA frente a los ARB?

Los inhibidores de la ECA y los ARAs disminuyen la progresin de la nefropata diabtica incluso
en pacientes sin hipertensin (52-54). Aunque los inhibidores de la ECA se han estudiado
principalmente en la diabetes tipo 1 y los ARB en la diabetes tipo 2, es razonable considerarlos
equivalentes para reducir el riesgo de progresin de la nefropata diabtica. Los inhibidores de
la ECA o ARBs deben ser prescritos a pacientes con ERC con hipertensin o diabetes que tengan
excrecin urinaria de albumina> 30 mg / da (55). En los pacientes con proteinuria no diabtica,
los inhibidores de la ECA o los ARAs disminuyen la proteinuria y reducen el riesgo de
duplicacin de la creatinina srica o de la ERT, independientemente de la hipertensin
subyacente (51, 56). No se recomienda la combinacin de terapia con inhibidores de la ECA-
ARA en pacientes con ERC debido al aumento del riesgo de eventos adversos renales e
hiperpotasemia (57-58). Los pacientes tratados con inhibidores de la ECA o ARAs necesitan ser
monitoreados de cerca para los efectos secundarios, especficamente la hipotensin, la
disminucin de la FG y la hiperpotasemia. Medir la presin sangunea, la TFG y el potasio
dentro de las 4 semanas siguientes al inicio del tratamiento o al ajuste de la dosis si se presenta
alguna de las siguientes: presin arterial sistlica inferior a 120 mm Hg o superior a 140 mm
Hg; TFG inferior a 60 ml / min por 1,73 m2; Una disminucin de la TFG superior al 15% en los
ltimos 2 meses; O un potasio superior a 4,5 mEq / l. De lo contrario, estas variables deben ser
revisadas dentro de las 12 semanas de iniciar o alterar la dosis de los inhibidores de la ECA o
ARA. En pacientes con ERC, la TFG puede declinar transitoriamente despus de iniciarse un
inhibidor de la ECA o ARB. Por lo general, es seguro continuar con la medicacin si la
disminucin de la TFG es <30% de la lnea base durante 4 meses y el nivel de potasio srico es
<5.5 mEq / L (34).

En un estudio prospectivo de pacientes con nefropata diabtica, 207 pacientes recibieron

captopril y 202 recibieron placebo. En un seguimiento mediano de aproximadamente 2,5 aos,
las concentraciones de creatinina srica se duplicaron en 25 pacientes del grupo de captopril,
en comparacin con 43 pacientes del grupo placebo (P = 0,007). El tratamiento con captopril
redujo el riesgo para el punto final combinado de muerte, dilisis y trasplante en un 50% (53).
IDNT (Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial), fue un estudio aleatorizado, doble ciego,
placebocontrolled que compar irbesartn con amlodipina e irbesartn con placebo en
pacientes hipertensos con diabetes tipo 2. En comparacin con la amlodipina, el irbesartn
redujo el riesgo de un resultado compuesto de duplicar los niveles de creatinina srica, la ESRD
y la muerte en un 23% (p = 0,02). En comparacin con el placebo, el irbesartn redujo el riesgo
del resultado compuesto en un 20% (P = 0,006); Tambin redujo la proteinuria ms que el
amlodipino y el placebo (59).

Cul es el papel del control glucmico en pacientes con diabetes y ERC?

La diabetes es la causa ms comn de ESRD en los Estados Unidos (2). El control glicmico
deficiente se asocia con el desarrollo y la progresin de la nefropata diabtica a travs de
alteraciones en la regeneracin tubuloglomerular, anomalas en el metabolismo de polioles y
formacin de productos finales de glicacin avanzada. Por lo tanto, los pacientes con diabetes y
ERC deben mantener un buen control glucmico para reducir la incidencia de proteinuria,
progresin de la ERC y posiblemente incluso reducir la incidencia de ERT (13). Sin embargo,

La ERC aumenta el riesgo de hipoglucemia. Adems, en el estudio ACCORD (Accin para el

Control del Riesgo Cardiovascular en la Diabetes), el tratamiento ms intenso se asoci con un
aumento de la mortalidad por todas las causas (61). Por lo tanto, la orientacin de un nivel de
HbA1c <7% ya no se sugiere; Las directrices actuales de la ERC recomiendan una meta de
alrededor del 7% (14). Por ltimo, se debe evitar la metformina en pacientes con ERC con un
TFG <30 mL / min / 1,73 m2 (62-63). El DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) incluy
1441 pacientes con diabetes tipo 1 que fueron asignados aleatoriamente a tratamiento
convencional con 1 o 2 inyecciones diarias de insulina y monitoreo diario de glucosa, terapia
intensiva con 3 o ms inyecciones diarias de insulina Bomba externa combinada con
autocontrol de los niveles de glucosa en sangre al menos 4 veces al da. El nivel promedio de
glucosa en sangre fue de 231 mg / dL (12,8 mmol / mL) con tratamiento convencional y 155 mg
/ dL (8,6 mmol / mL) con tratamiento intensivo. En el grupo de intervencin primaria
(compuesto por pacientes sin microalbuminuria, definida como> 40 mg / da), el tratamiento
intensivo redujo la incidencia de microalbuminuria en un 34% (P = 0,04). En el grupo de
intervencin secundaria (que consiste en pacientes con retinopata leve a moderada y 200
mg de albuminuria / da), el tratamiento intensivo redujo la incidencia de albuminuria (definida
como 300 mg / da) en un 56% (p = 0,01). 64). Al concluir el DCCT,

1375 participantes fueron seguidos como parte de la EDIC (Epidemiology of Diabetes

Interventions and Complications) estudio. A lo largo de una mediana de seguimiento de 22
aos, la terapia intensiva se asoci con una reduccin del 50% (CI, 18 - 69) en la incidencia de
alteracin de la TFG <60 ml / min / 1,73m2 en 2 visitas consecutivas.

Cmo deben los mdicos manejar las complicaciones metablicas?

Los pacientes con ERC desarrollan anomalas metablicas como resultado de la incapacidad de
los riones para mantener la homeostasis normal como gotas de filtracin glomerular y la
capacidad de los riones para sintetizar disminuciones de hormonas. Las principales
complicaciones metablicas de inters son la hiperfosfatemia y la deficiencia de vitamina D,
que conducen a hiperparatiroidismo secundario, hiperkalemia y acidosis metablica.
Vitamina D y metabolismo del fsforo
El metabolismo de la vitamina D y el fosfato estn fuera de balance en la CKD leve, pero los
trastornos significativos usualmente ocurren slo despus de que el TFG caiga por debajo de 30
a 40 mL / min / 1,73 m2. La hiperfosfatemia y la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D causan
hipocalcemia. La hiperfosfatemia, la deficiencia de 1,25-dihidroxivitamina D y la hipocalcemia
inducen hiperparatiroidismo secundario, asociado con osteodistrofia renal. Aunque carecemos
de estudios de alta calidad que muestren un beneficio a largo plazo, las pautas sugieren una
combinacin de restriccin de fsforo en la dieta, aglutinantes de fosfato y suplementos de
vitamina D con los objetivos de mantener calcio srico y fsforo dentro del rango normal, Los
niveles de hormona paratiroidea y la correccin de la deficiencia e insuficiencia de vitamina D
[25 (OH) D (calcidiol)].
Un estudio retrospectivo de cohortes no aleatorizado evalu el efecto del calcitriol (una forma
de vitamina D) en 1418 pacientes con ERC en estadio 3 o 4 e hiperparatiroidismo (nivel de
hormona paratiroidea> 70 pg / mL). Los autores coincidieron con los usuarios de calcitriol para
controlar a los participantes en edad, GFR, y el tiempo de la primera indicacin para el uso de
calcitriol. El calcitriol se asoci con una disminucin en la mortalidad por todas las causas
(cociente de riesgo, 0,74 [IC, 0,58 - 0,95]) despus del ajuste para mltiples factores, incluyendo
la edad; sexo; carrera; diabetes; enfermedad coronaria; presin sangunea sistlica; GFR; Y
niveles de hormona paratiroidea, albmina, calcio y fosfato.
Hipercalemia
La hiperpotasemia es una manifestacin tarda de la ERC. Las elevaciones leves ocurren en la
etapa 3, pero elevaciones peligrosas significativas usualmente ocurren slo en las etapas 4 y 5.
Los niveles normales deben mantenerse a travs de la restriccin diettica de potasio. Se
puede usar resina de sulfonato de poliestireno sdico, que se une al potasio en el intestino, si
es necesario. La hiperpotasemia severa (tpicamente> 6 mEq / L) o los cambios
electrocardiogrficos hiperkalmicos requieren accin urgente. El tratamiento de emergencia
incluye gluconato intravenoso de calcio inicialmente, glucosa intravenosa e insulina,
bicarbonato intravenoso si hay acidosis y sulfonato de poliestireno sdico. Si estas medidas
fallan, la hemodilisis puede ser necesaria.
Acidosis metablica
La ERC se asocia con la acidosis metablica, pero, como la hiperpotasemia, la acidosis
significativa es rara hasta que la TFG disminuye por debajo de 30 mL / min / 1,73 m2. La
acidosis metablica crnica contribuye a la progresin de la ERC, resistencia a la insulina,
disminucin de la aptitud cardiorrespiratoria y alteracin del metabolismo seo. A pesar de
una base de evidencia dbil, las guas recomiendan la terapia alcalina para pacientes con ERC
con bicarbonato srico <22 mmol / L para mantener los niveles sricos de bicarbonato dentro
del rango normal (12).

Cmo deben los clnicos manejar pacientes con anemia?

La anemia acompaa al empeoramiento de la ERC, ya que la produccin renal de
eritropoyetina disminuye. La anemia se asocia con disminucin de la calidad de vida,
hipertrofia ventricular izquierda y complicaciones cardiovasculares en pacientes con
ERC. Aunque es probable que los pacientes con anemia normoctica, normocrmica y un bajo
recuento de reticulocitos tengan anemia de ERC, la ERC no es necesariamente la nica causa de
la anemia. La evaluacin de pacientes con anemia y ERC debe incluir hemoglobina y
hematocrito, ndices de glbulos rojos, recuento de reticulocitos, hierro srico, porcentaje de
saturacin de transferrina, vitamina B12 y niveles de folato y ferritina srica. Los pacientes con
deficiencia de hierro deben ser evaluados para identificar posibles fuentes de sangrado.
Sobre la base de estudios que muestran mejora en el estado funcional pero no en la
mortalidad, las guas actuales sugieren que los mdicos consideran tratar a la mayora de los
pacientes con ERC con eritropoyetina cuando el nivel de hemoglobina est entre 9 y 10 g /
dL. Las reservas adecuadas de hierro son necesarias para el tratamiento exitoso de la anemia
de la ERC porque el hierro es esencial para la formacin de hemoglobina y la
eritropoyesis. Prescribir hierro oral o intravenoso segn sea necesario para mantener
almacenes adecuados de hierro (TSAT> 20% y ferritina srica> 100 ng / mL). La hemoglobina no
debe ser "normalizada", pero debe mantenerse a un nivel <11,5 g / dL. El objetivo de mayores
niveles de hemoglobina (> 13 g / dL) puede estar asociado con un aumento de los eventos
cardiovasculares. Los pacientes con cncer activo o antecedentes de accidente cerebrovascular
deben ser tratados con cuidado extra.
En TREAT, 4038 pacientes con diabetes, ERC y anemia fueron asignados aleatoriamente a
darbepoetina y una hemoglobina objetivo de 13 g / dL versus placebo con darbepoetina de
rescate, cuando los niveles de hemoglobina cayeron por debajo de 9 g / DL. No hubo
diferencias en la tasa de muerte o eventos cardiovasculares entre los grupos. Aunque ambos
grupos informaron mejora en la puntuacin FACT-Fatiga desde la lnea de base a 25 semanas,
la mejora fue mayor en el grupo darbepoetina-. Sin embargo, en comparacin con el grupo
placebo, el grupo que recibi darbepoetina- tuvo una razn de riesgo de accidente
cerebrovascular fatal o no fatal de 1,92 (IC, 1,38-2,68).

Cmo deben los clnicos tratar los factores de riesgo cardiovascular?

Los mdicos deben ser conscientes del elevado riesgo cardiovascular en pacientes con ERC y
reducir agresivamente los factores de riesgo para la aterosclerosis (3-4). Recomendaciones
estndar de estilo de vida-dejar de fumar, 30 minutos de ejercicio / da la mayora de los das
de la semana, la ingesta de alcohol limitada a 1 bebida / da para las mujeres y 2 bebidas / da
para los hombres y el ndice de masa corporal mantenido dentro del rango normal .
Adems de promover las medidas de estilo de vida, los factores de riesgo cardiovascular deben
ser evaluados midiendo la presin arterial, obteniendo un perfil de lpidos en ayunas y
evaluando la diabetes. La hipertensin y la diabetes deben ser tratadas. Deben seguirse las
directrices de la American College of Cardiology / American Heart Association para tratar el
colesterol alto, aunque con pocas excepciones: Dado el alto riesgo de enfermedad
cardiovascular entre los adultos de 50 aos o ms con las guas de ERC recomendamos el
tratamiento con estatina o estatina-ezetimiba Combinacin sin importar el nivel del colesterol y
no recomiendan dirigir niveles especficos del colesterol total o de la lipoprotena de baja
densidad en la mayora de los pacientes.
En el estudio SHARP (Estudio de Corazn y Proteccin Renal) aleatorizado, doble ciego, 4650
pacientes con ERC fueron asignados a simvastatina 20 mg ms ezetimiba 10 mg diarios y 4620
a placebo. Los eventos aterosclerticos mayores se redujeron en un 17% (IC, 6-26) en el grupo
de simvastatina-ezetimiba. Sin embargo, no se observaron diferencias en las tasas de infarto de
miocardio no fatal o muerte por enfermedad coronaria.

Cmo deben los mdicos supervisar a los pacientes con ERC?

La progresin de la ERC y sus complicaciones (anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo
secundario y desnutricin) deben ser monitoreadas con una evaluacin anual de la presin
arterial; Estimacin de la TFG; Y la medicin de los niveles de hemoglobina, potasio srico,
calcio, fsforo, hormona paratiroidea y albmina (6, 79 - 80). Se debe realizar una
monitorizacin ms frecuente en pacientes con ERC moderada a grave (Figura); Una historia de
rpido descenso de la funcin renal (> 5 ml / min / 1,73 m2 por ao); Factores de riesgo para
una progresin ms rpida (tabaquismo, hipertensin o diabetes mal controlada y
proteinuria); Exposicin a una causa conocida de lesin renal aguda, tal como colorante de
radiocontraste; O intervenciones teraputicas activas o cambiantes para tratar la ERC, la
hipertensin o la proteinuria.

Cules son las indicaciones para la terapia de reemplazo renal?

Las indicaciones comunes para iniciar la dilisis son la sobrecarga volumtrica que no responde
a diurticos, pericarditis, encefalopata urmica, hemorragia mayor secundaria a plaquetas
urmicas e hipertensin que no responde al tratamiento. La hipercalemia y la acidosis
metablica que no se pueden manejar mdicamente y los sntomas "urmicos" progresivos,
tales como fatiga, nuseas y vmitos, prdida del apetito, evidencia de desnutricin e
insomnio, tambin son indicaciones para el inicio de la terapia de reemplazo renal.

Cuando deben los mdicos consideran la posibilidad de consultar a un nefrlogo para

el tratamiento de pacientes con ERC?
El manejo de la CKD progresiva puede ser un desafo agradable para los internistas generales,
especialmente cuando se hace en asociacin con un nefrlogo. Los mdicos deben considerar
la posibilidad de consultar a un nefrlogo para el manejo de complicaciones de ERC avanzada,
como anemia, enfermedad sea e hipertensin. Los mdicos deben consultar a un nefrlogo
para la enfermedad renal avanzada o compleja para obtener asistencia en la formulacin o
implementacin de un plan de atencin. Adems, los nefrlogos deben participar en la toma
de decisiones teraputicas sobre las enfermedades complejas agudas o crnicas glomerulares y
tubulointersticiales, que a menudo requieren terapia inmunosupresora.
Los mdicos deben consultar a un nefrlogo cuando la dilisis se anticipa porque un cuerpo
sustancial de estudios observacionales muestra una fuerte asociacin entre la atencin por un
nefrlogo en los meses antes de la dilisis y la supervivencia en dilisis. A medida que avanza la
ERC, el nefrlogo debe ser consultado a ms tardar cuando la TFG disminuye primero a <30
mL / min / 1,73 m2. Un nefrlogo que est bien versado en los aspectos tcnicos de la terapia
de reemplazo renal puede discutir los mtodos de tratamiento para la ESRD, que puede incluir
hemodilisis, dilisis peritoneal o trasplante renal; Proporcionar asesoramiento, intervenciones
psicoeducativas y derivacin para la colocacin de fstulas; E iniciar la dilisis cuando sea
apropiado. Con el manejo adecuado de la ERC y la derivacin oportuna a un nefrlogo, los
pacientes con ERC pueden evitar hospitalizaciones e iniciar la dilisis en el contexto
ambulatorio o recibir un trasplante de rin preventivo.
En un estudio de cohortes prospectivo de 2195 pacientes con dilisis incidente, 730 pacientes
fueron remitidos a un nefrlogo <4 meses antes del inicio de la dilisis. Este grupo de referencia
tarda tuvo un riesgo 44% mayor de muerte al ao despus del inicio de la dilisis que los
pacientes remitidos antes de los 4 meses antes del inicio de la terapia de reemplazo renal
(proporcin de riesgo, 1,44 [CI, 1,15-1,80]. Un anlisis retrospectivo de 39 021 Veterans Health
Administration usuarios de la clnica con diabetes y etapa 3 o 4 CKD evalu la asociacin entre
el cuidado de un nefrlogo y la supervivencia en una mediana de 19,3 meses. En comparacin
con los pacientes que no realizaron visitas de nefrologa, los pacientes con 2, 3 y 5 visitas de
nefrologa tuvieron relaciones de riesgo ajustadas para la mortalidad de 0,80 (IC, 0,67-0,97),
0,68 (IC, 0,55-0,86) y 0,45 (IC 0,32) - 0,63), respectivamente.
Tratamiento ...: Los principales objetivos en el tratamiento de ERC son para frenar la
progresin de la enfermedad y prevenir complicaciones cardiovasculares. Para lograr estos
objetivos, la presin arterial debe mantenerse en pacientes con hipertensin y la glucemia
debe ser estrictamente controlada en pacientes con diabetes. El tratamiento de la hipertensin
con inhibidores de la ECA y ARB ayuda a preservar la funcin renal. El tratamiento de los
pacientes con ERC tambin implica el manejo cuidadoso de los trastornos electrolticos, el
hiperparatiroidismo secundario, la anemia y la desnutricin. A medida que avanza la ERC, la
derivacin a un nefrlogo para la asistencia en el tratamiento prepara al paciente para la
terapia de reemplazo renal y puede aumentar la supervivencia.

MEJORA DE LA PRCTICA
Qu recomiendan las organizaciones profesionales con respecto a la prevencin, la
deteccin, el diagnstico y el tratamiento de la ERC?
Muchas de las recomendaciones incluidas en esta revisin provienen de las directrices de la
Enfermedad Renal: Mejora de los Resultados Globales (KDIGO). Todas las directrices de KDIGO
estn disponibles en lnea en http://kdigo.org/home/guidelines/. Otras directrices de la ERC
estn disponibles a travs de los Asociados Renales del Reino Unido (www.renal.org), el grupo
nacional de orientacin de rin Australia-Nueva Zelanda, Cuidado de los Australasianos con
Insuficiencia Renal (www.cari.org.au) y la Sociedad Canadiense de Nefrologa (Www.csnscn.ca).

Qu medidas utilizan las partes interesadas para evaluar la calidad de la atencin

para los pacientes con ERC?
El National Quality Forum (NQF) ha establecido una serie de medidas de calidad
(www.qualityforum.org). Las siguientes medidas de calidad se aplican a la ERC en pacientes
adultos:
1. Porcentaje de pacientes menores de 75 aos de edad con diabetes evaluada para nefropata
(NQF n 0062).
2. Porcentaje de pacientes con nefropata no diabtica tratados con inhibidores de la ECA o
ARB (NQF n 0621).
3. Porcentaje de pacientes con diabetes e hipertensin tratados con IECA o ARA (NQF n 0546).
4. Porcentaje de pacientes con hipertensin arterial con presin arterial controlada a <140/90
mmHg (NQF n 0018).
5. Porcentaje de pacientes con ERC avanzada o ESRD que recibieron terapia con un agente
estimulante de la eritropoyesis con una hemoglobina 12,0 g / dL (NQF n 1666).