Sunteți pe pagina 1din 1

Stema unitii Anexa nr.

78
administrativ- ROMNIA
Model 2009 ITL 103
teritoriale Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........ Nr. ..........//20.


Adres/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

ANEX CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL


PRIVIND VERIFICAREA ELIGIBILITII SOLICITANILOR DE FONDURI EXTERNE
NERAMBURSABILE

Ca urmare a cererii nr............../................. i a verificrilor efectuate la nivelul


compartimentului de specialitate al autoritilor administraiei publice locale la nr. de rol nominal unic
.................., unde este nregistrat contribuabilul ....................................................................,
cu domiciliul fiscal/sediul n ROMNIA/.................................., judeul ................................................,
codul potal ............., municipiul/oraul/comuna ............................. satul/sectorul .................................,
str. .................................................................................., nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......, ap ........,
identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ...... nr. .............., C.I.F. *)...................................................,
tel./fax.........................................., e-mail ,se atest:
n semestrul anterior emiterii prezentului certificat de atestare fiscal, contribuabilul a
nregistrat urmtoarea situaie fiscal:
Nr. Denumirea creanei
crt. bugetare Semestrul I 20.... Semestrul II 20....
Datorat Achitat Diferen 1/6 din Datorat Achitat Diferen 1/6 din
suma suma
datorat datorat
0 1 2 3 4= col 2-col 3 5= col 2/6 6 7 8=col 6-col 7 9= col 6/6

Total:

Solicitantul se ncadreaz, din punct de vedere al obligaiilor de plat la bugetul local, la data
ntocmirii prezentului certificat de atestare fiscal, ntr-una din situaiile de mai jos:
obligaiile de plat scadente depesc 1/6 din totalul obligaiilor datorate n ultimul semestru
ncheiat.
obligaiile de plat scadente nu depesc 1/6 din totalul obligaiilor datorate n ultimul semestru
ncheiat.

Conductorul organului fiscal,


L.S..........................................
(prenumele, numele i semntura)

ntocmit azi data ..


.
(funcia, nume, prenume)

not: Se va elibera numai la solicitarea contribuabilului.

*)
Se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, dup caz); etc.