ANEXA 11

(Anexa nr. 26 la normele metodologice)

ADEVERIN
A. Date de identificare
Denumirea/Numele __________________________________________ Numr de nregistrare la angajator
Codul unic de nregistrare/codul fiscal _____________________ _____________data_________________
Cod CAEN ____________________________________________________
Adresa ________________________________________________________
Telefon/Fax ___________________________________________________
E-mail/Pagina de internet ____________________________________
B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj:
B.1.Pentru doamna/domnul ________________________________________ CNP _____________________________, care se
legitimeaz cu actul de identitate seria __________ numrul _________________ , sumele reprezentnd contribuia individual
i contribuia datorat de angajator la bugetul asigurarilor pentru somaj , potrivit prevederilor legale , in cotele prevazute
de lege , pentru ultimele luni in care s-au datorat aceste contributii sunt:

Baza de Suma Suma reprezentnd Numrul de Natura veniturilor

Nr. Luna i anul calcul reprezentnd contribuia nregistrare a din care este constituita
crt. (BC) contribuia datorat declaraiei lunare baza de calcul
individual de angajator validat
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
NOTE:
Se completeaz descresctor pentru maximum 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are obligaia de a vira n
contul bugetului asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
BC - baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX2 "Contribuii
sociale obligatorii" cap. I din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare.

Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei contribuiei individuale la bugetul
asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).
Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorat de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru persoana (aplicarea cotei contribuiei
datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj,
determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 "Contribuii sociale obligatorii" din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare, pentru
persoana respectiv.)
B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz):
[] ne regsim n una dintre situaiile prevzute la art. 34 alin. (2) din Legea nr. 76/2002 privind sistemul asigurrilor pentru omaj i
stimularea ocuprii forei de munc, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv _____________________________________________
perioada ___________________________________.
C. Date privind raporturile de munc/de serviciu/alte raporturi ale persoanei
Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau actul n baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art. 17 alin.
(1) lit.k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, numr i data _____________________________________________.
Data angajrii / stabilirii raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i
completrile ulterioare _____________________________________________.
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit. k) din Legea nr.
76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare ___________________________.
Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. i act normativ)_______________________________________.
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv, dup caz, raportul juridic prevzut la art. 17 alin. (1) lit.
k) din Legea nr. 76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, au fost suspendate*):
----------
*) Se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare.

Data de suspendare _________________________ data de ncetare a suspendrii _____________________motivul suspendrii**)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Data de suspendare _________________________data de ncetare a suspendrii ______________________motivul suspendrii**)

__________________________________________________________________________________________________________________________________

Data de suspendare _________________________ data de ncetare a suspendrii _____________________motivul suspendrii**)

__________________________________________________________________________________________________________________________________
----------
**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical.
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i, n conformitate cu
informaiile furnizate, o declar corect i complet.

Administrator/Director/Reprezentant legal, Compartimentul ________________________

Numele i prenumele, funcia Numele i prenumele, funcia
(n clar) (n clar)

_____________________________________________________________ ____________________________________________________

A SE CONSULTA :HOTRREA nr. 119 din 19 februarie 2014 pentru modificarea i completarea Normelor metodologice de aplicare a Legii nr. 76/2002
(MONITORUL OFICIAL nr. 197 din 20 martie 2014)